WO1995000197A1 - Instrument de traitement chirurgical d'un disque intervertebral par voie anterieure - Google Patents

Instrument de traitement chirurgical d'un disque intervertebral par voie anterieure Download PDF

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Olivier Cunci
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Definitions

  • the subject of the present invention is an instrument for the surgical treatment of an intervertebral disc by the anterior route, in particular by percutaneous nucleotomy, advantageously usable in the treatment by laparoscopic surgery of the lumbar disc situated between the fifth lumbar vertebra and the sacrum ( commonly called disc L5-S1).
  • intervertebral discs The treatment of intervertebral discs has recently developed thanks to, among other things, the techniques of percutaneous surgery which has in particular the advantage of being "non-invasive". Indeed this surgery causes, as well on the part of the patients as of the hospital or medical protection organizations, a very great interest. This interest is mainly due to the obtaining of a very appreciable improvement in the operating suites and to a significant reduction in hospitalization time. On the other hand, this surgery is relatively expensive in terms of equipment, and involves more advanced surgical specialization, both in the operating room and specially trained surgeons.
  • the principle of percutaneous nucleotomy consists of a puncture of the disc allowing the intra-disc pressure to be reduced and possibly the degenerated disc content to be removed, without having to perform a real surgical approach.
  • the nucleus is removed, either by using forceps (the most frequent case), or by means of a laser (technique currently under development) or by using a motorized system making it possible to fragment the disc and to vacuum up the debris.
  • the indications are essentially the com- nervous pressures by protrusions or herniated discs in the spinal column. Sciatica and herniated discs not excluded are indicated provided the patient is young and the posterior annulus healthy. Most often it is the last three lumbar discs: L3-L4 and especially L4-L5 and L5-S1, the hernia of these last two discs being responsible for most of the "common" disc sciatica. While many technical points remain controversial (need for a discoscope, manual or automated discectomy, etc.), an almost general consensus seems to have been acquired regarding the first percutaneous technique of lumbar discs: until now, for the all authors, the puncture of the disc must be performed postero-laterally, under radioscopic control. The treatment device penetrates at the posterolateral angle of the disc, avoiding the spinal nerve, which involves the use of local anesthesia.
  • the invention therefore aims to solve this problem by proposing a solution that is both simple and effective.
  • the surgical treatment instrument comprises a guide needle, at least two concentric rectilinear nesting tubes adapted to be threaded onto the guide needle and an external working tube, concentric with the aforementioned tubes.
  • the latter can slide in this outer tube which is provided at its apical end, intended to penetrate into the disc to be treated, with a means of ecarte ⁇ ment of the vertebrae contiguous to this disc and of maintaining this spacing during the surgical treatment.
  • proximal end is equipped with a manual grip handle.
  • the instrument according to the invention is specially adapted for the approach of the disc by the anterior route and no longer by the posterolateral route.
  • This instrument essentially consists of an assembly of concentric gigantic tubes, the external working tube of which is equipped with a means for spacing the vertebrae, or the fifth lumbar vertebra and the sacrum if it is the treatment of disc L5-S1. Thanks to this spacing, any untimely expulsion of the tube is avoided due to the intersomatic hyperpressure. Maintaining this ecarte ⁇ ment during the intervention makes it possible to easily perform the intervention on the disc, in particular a nucleotomy, quickly and efficiently, without harming the patient's anatomical environment.
  • the means of spacing and of keeping the vertebrae apart includes an olivette projecting from the outer tube and attached coaxially to the latter at its apical end.
  • This olivette has two symmetrical side plates, connected to two symmetrical rounded bosses, the distance between the two plates thus being less than the distance between the tops of the bosses, so that by rotation of the outer tube about 90 ° from its position in which the dishes are parallel to the general plane of the disc to be treated, the vertebral bodies below and overlying can be moved apart and kept in the apart position.
  • the outer tube is double and consists of two concentric tubular elements which can slide axially relative to each other
  • the grip handle is provided on the proximal end of the 'external tubular element, in the apical end of which is provided at least one lumen
  • the apical end of the inner element is provided with at least one elastically flexible blade, projecting externally from said element in the state free, retracted when the internal element is slidably introduced into the external element and projecting from the latter through the corresponding lumen in order to constitute said means for separating the vertebral bodies, when the external element is in the desired angular position between the vertebral bodies.
  • the spacing means are such that they oppose as little as possible the penetration of the tube into the patient's body, then into the disc to be treated. These means are arranged to be able to create a sufficient spacing of the neighboring vertebrae and to maintain this spacing safely during the nucleotomy operation.
  • the advantages of percutaneous nucleotomy are essentially the following: short intervention time, small scars, mobility preserved without fusion, and absence of fibrosis .
  • the anterior approach has the following: - absence of discomfort by the iliac crest in
  • Figure 1 is a longitudinal elevational view of a first embodiment of the surgical treatment instrument according to the invention, on a reduced scale.
  • Figure 2 is an elevational view along arrow K of the manual control handle 1 instru ⁇ ment of Fig.l.
  • Figure 3 is a partial longitudinal elevational view on an enlarged scale, of the apical end of one instrument of Fig.1 and 2, equipped with an embodiment of the spacing means of the vertebral bodies.
  • Figure 4 is a partial top view of the apical end of the outer tube shown in Fig.3.
  • Figure 5 is a schematic elevational view illustrating the principle of approaching the disc L5-S1 by means of the instrument of Figs. 1 to 4 and under laparoscopic control.
  • Figures 6 and 7 are schematic elevational views of the disc L5-S1, neighboring vertebral bodies and the two possible positions of the means for spacing these vertebral bodies by rotation of the working tube on
  • FIG. 8 is a cutaway perspective view, on a reduced scale, of a second embodiment of the external working tube of the instrument according to the invention, in which this tube is double and provided with a retractable device for the spacing of the vertebrae.
  • Figure 9 is a perspective view of the outer tube of Fig.7.
  • Figure 10 is a perspective view with cutaway of the inner tube of Fig.7.
  • Laparoscopy is the technique which allows the control of the advance and the positioning of the nucleotomy device constituted by the instrument according to the invention.
  • This technique is usual in visceral coeliosopic surgery, being frequently used for the small pelvis and the headland. Until now, it is practically unknown to orthopedic surgeons, this technique being able to open up other possibilities for the latter, such as arthrodesis.
  • the successive phases of the laparoscopic technique are recalled below for the record:
  • the location of the L5-S1 disc is done as in "open” surgery by pushing back the omentum, the transverse colon and the slender handles upwards.
  • the promontory is then easily recognized visually, because of its white color, and tactile by the particular elastic consistency of the intervertebral disc.
  • This instrument comprises a guide needle 1, at least two concentric straight nesting tubes and, in the example shown, five nesting tubes 2 , 3, 4, 5, 6, of increasing diameter from tube 2 to tube 6, adapted to be threaded on the guide needle 1 or trocar, and finally an outer working tube 7.
  • the latter is also concentric with the trocar 1 and the aforementioned tubes 2-6, in order to be able to slide on the last tube 6.
  • the proximal end of the working tube 7 is equipped with a manual grip handle 8, the surface of which is advantageously knurled. Its apical end, intended to penetrate into the disc to be treated, for example the disc 9 located between L5 and SI (Fig. 5 to 7), is provided with a means of spacing the vertebral bodies contiguous to this disc, and of maintaining this spacing during surgical treatment.
  • this spacing means comprises an olivette 11 projecting from the apical end of the working tube 7, to which it is fixed coaxially, being either attached to it by any suitable means, came out of this tube.
  • the olivette 11 can also be made from the same material as the working tube 7, or from a different material. This olivette
  • the 11 has two lateral plates 12 symmetrical with respect to the axis XX of the tube 7 and of the instrument as a whole, connected to two rounded bosses 13 symmetrical to one another with respect to the axis XX, and thus interposed between the plates 12.
  • the plates 12 are connected to the bosses 13 by rounded edges 14. The distance d. between dishes
  • the distance l x between the vertices 13a of the bosses 13 have a substantially oval outline, with a small axis l x and a large axis 1 2 , the ratio 1 2 / 1_ being advantageously, but not limiting - ment, equal to 2.
  • the five nesting tubes 2-6 have their tapered apical ends, but not sharp, and are advantageously graduated, in a manner known per se, as is the working tube 7 provided with graduations 15, 16. It is the same for trocar 1, all these graduations allow the surgeon to control the progression in the disc of the successive tubes of the instrument, thanks to a television screen 17 connected to a laparoscopic probe 18 introduced into the peritoneal cavity (Fig. 5) .
  • the working tube 7 has a length considerably shorter than that of the other tubes 2-6 and of the guide needle 1.
  • Trocar 1 must have minimum flexibility in the longitudinal and transverse directions, so as not to risk breaking if the tip comes into contact with a vertebral body, for example L5 or SI.
  • the tubes 1-6 are preferably metallic, since they must have their apical ends tapered to facilitate their progression in the flesh and the anatomical walls.
  • Intervention on the intervertebral disc, for example disc 9 located in position L5-S1, is carried out as follows:
  • the trocar 1 is introduced anteriorly until its end penetrates inside the disc 9 (FIG. 5). Its progress can be monitored by the surgeon on the television screen 7.
  • the trocar 1 is intended to serve as a guide for the following nesting tubes 2 to 6.
  • the first tube 2 is first threaded onto the guide trocar 1, then the tube 3 on tube 2, and so on to tube 6. Tubes 2 to 6 fit exactly into each other and enter the annulus by pushing back the peritoneal tissue, without cutting any vascular-nervous element . Because of their graduation, the surgeon can follow directly on one control screen 17 the penetration of the tubes into the disc 9, without it being necessary to carry out a radiographic control. This penetration must be the same as that of the trocar-guide 1.
  • the distance between the vertebral bodies L5 and SI then increases from d to lr and these remain maintained in this position thanks to the appropriate geometry of the olivette 11. The latter thus avoids any untimely expulsion from the tube caused by intersomatic hyperpressure, which would oppose quality nucleotomy.
  • the trocar-guide 1 and the tubes 2 to 6 being removed as indicated above, the surgeon can evacuate the disc contents by 1'hin of the working tube 7, by any suitable means such as forceps disc or curette.
  • the separation of the vertebral bodies must be carried out in a sufficiently controlled manner.
  • the spacing speed naturally depends on the speed of rotation of the working tube 7, but also on the ratio between the minor axis 1. and the major axis 1 2 of the oval section of the cam-cam 11.
  • the intervention ends with an abundant rinsing through the tube 7, which is then removed, and the hemostasis verified.
  • the laparoscopic instruments 18, 17 are also removed.
  • the anterior approach of the vertebral discs and particularly of the L5-S1 discs under laparoscopy is therefore relatively easy to perform, for surgeons. people trained in laparoscopic techniques. It solves some of the problems encountered when performing L5-S1 percutaneous nucleotomies.
  • the use of suitable equipment increases the safety of this approach and makes it possible to envisage an extension of its indications.
  • the outer tube 7 is replaced by a double tube made up of two concentric tubular elements 22 and 23 which can slide axially one compared to each other.
  • the outer tube 22 is provided at its proximal end with a control handle 8, while at least one lumen 24, preferably oblong and extending in the longitudinal direction of the tube, is formed at its apical end. Between the lumen 24 and the free end of the tube 22 is formed an inner annular shoulder 25, projecting into the tube 22.
  • the apical end of the inner tubular member 23 is provided with at least one elastically flexible blade 26, extending longitudinally, which projects outwardly from the tube 23 in its relaxed position.
  • Preferably two leaf springs 26 are thus positioned diametrically opposite on the tubular element 23, in order to cooperate with two rounded openings 24 of element 22.
  • the spring leaf or blades 26 are dimensioned so as to be able to pass through the corresponding lights 24 and protrude laterally from the tube 22, with sufficient elastic force when the tubular element 23 is engaged to slide inside the tubular element 22 until the blades res ⁇ spells 26, d ' initially retracted, reach opposite the lights 24 (position in FIG. 8) and relax elasti- only through them.
  • FIGS. 8 to 10 lie in particular in the total uniformity of the diameter of the outer tube 22 during its progression in the patient's body, and therefore in the removal of areas of higher resistance on the face outside of the tube.
  • the locking means 25 (which can be replaced by any equivalent means) makes it possible to safely maintain the projecting position of the flexible blades 26.
  • the invention is susceptible of various variant embodiments.
  • the number of nesting tubes (2-6) can vary, and the devices for separating the vertebral bodies described can be replaced by any equivalent means.
  • the olivette 11 can in particular be replaced by a single boss of thickness double that bosses 13 and the handle 8 can be replaced by a T.
  • the invention has the advantage of allowing the use of an external work tube with a diameter much larger than that of the tubes of the posterolateral channel used until now. , which does not exceed 5mm. Therefore it becomes possible to introduce into this outer tube a motorized extraction system by suction, with a diameter for example of 5mm, which was not possible until now. We can therefore use an outer tube whose diameter can reach the height of the disc.

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Abstract

Cet instrument comprend une aiguille-guide (1), au moins deux tubes gigognes concentriques (2-6) adaptés pour pouvoir être enfilés sur l'aiguille-guide et un tube extérieur (7) de travail concentrique aux tubes précités, l'extrémité apicale du tube (7) est pourvue d'un moyen (11) d'écartement des corps vertébraux contigus au disque et de maintien de cet écartement pendant le traitement chirurgical, tandis que son extrémité proximale est équipée d'une poignée (8) de préhension manuelle. La nucléotomie percutanée par voie antérieure effectuée grâce à cet instrument permet de réaliser aisément la ponction discale, notamment l'ablation du nucléus, de manière plus rapide et efficace que par la voie postéo-latérale classiquement utilisée, et ce sans nuire à l'environnement anatomique du patient.

Description

Instrument de tr-altement chirurgical d'un disque interverté¬ bral par voie antérieure.
La présente invention a pour objet un instrument de traitement chirurgical d'un disque intervertébral par voie antérieure, notamment par nucléotomie percutanée, avantageusement utilisable dans le traitement par chirur- gie coelioscopique du disque lombaire situé entre la cin¬ quième vertèbre lombaire et le sacrum (communément appelé disque L5-S1 ) .
Le traitement des disques intervertébraux s'est récemment développé grâce, entre autres, aux techniques de la chirurgie percutanée qui présente notamment 1 'avantage d'être "non invasive". En effet cette chirurgie provoque, aussi bien de la part des patients que des organismes hospitaliers ou de protection médicale, un très grand intérêt. Cet intérêt est principalement dû à l'obtention d'une amélioration très appréciable des suites opératoires et à une importante réduction du temps d'hospitalisation. En revanche, cette chirurgie est relativement onéreuse en matériel, et implique une spécialisation chirurgicale plus poussée, tant dans la salle d'opération que des chirur- giens spécialement formés.
Le principe de la nucléotomie percutanée consiste en une ponction du disque permettant de diminuer la pression intra-discale et éventuellement de retirer le contenu discal dégénéré, sans avoir à effectuer un vérita- ble abord chirurgical. Jusqu'à présent seul l'abord postéro-latéral sous contrôle radioscopique a été utilisé, le patient étant placé en position de décubitus ventral ou éventuellement latéral. Le nucléus est ôté, soit en utilisant une pince (cas le plus fréquent ) , soit au moyen d'un laser (technique en développement actuellement) ou en utilisant un système motorisé permettant de fragmenter le disque et d'aspirer les débris.
Les indications sont essentiellement les com- pressions nerveuses par protrusions ou hernies discales intra-rachidiennes. Les sciatiques et les hernies discales non exclues sont indiquées à condition que le patient soit jeune et 1 'annulus postérieur sain. Le plus souvent il s 'agit des trois derniers disques lombaires : L3-L4 et surtout L4-L5 et L5-S1, la hernie de ces deux derniers disques étant responsable de la plupart des sciatiques discales "communes". Si de nombreux points techniques restent controversés (nécessité d'un discoscope, discectomie manuelle ou automatisée etc), un consensus à peu près général paraît acquis en ce qui concerne la technique d'abord percutanée des disques lombaires : jusqu'à présent, pour la totalité des auteurs, la ponction du disque doit être effectuée par voie posté- ro-latérale, sous contrôle radioscopique. La pénétration du dispositif de traitement se fait à l'angle postéro- latéral du disque, en évitant le nerf rachidien, ce qui implique le recours à une anesthésie locale.
Les chirurgiens s'accordent généralement à reconnaître l'intérêt de cette technique opératoire, en raison de la relative facilité d'accès qu'elle confère, notamment pour les disques lombaires L3-L4 et L4-L5. En revanche, l'abord du disque L5-S1, disque qui fait ac¬ tuellement l'objet de près de la moitié des opérations des disques lombaires, est plus difficile, en raison du caractère beaucoup moins superficiel de ce segment rachi¬ dien et de la nécessité de contourner l'aile iliaque. C'est pourquoi on a proposé divers artifices spécifiques pour l'abord du disque L5-S1 : instrument courbe, incli- naison rachidienne etc. Mais le taux de grandes difficul¬ tés techniques ou même«,,d, échecs paraît néanmoins relative¬ ment élevé. Ces difficultés entraînent de plus une augmen¬ tation de la durée de l'intervention, de l'irradiation des patients ainsi que l'impossibilité d'utiliser des instru¬ ments de fort calibre.
L'invention a donc pour but de résoudre ce problème en proposant une solution à la fois simple et efficace.
Conformément à l'invention, l'instrument de traitement chirurgical comprend une aiguille-guide, au moins deux tubes gigognes concentriques rectilignes adaptés pour pouvoir être enfilés sur 1'aiguille-guide et un tube extérieur de travail, concentrique aux tubes précités. Ces derniers peuvent coulisser dans ce tube extérieur qui est pourvu à son extrémité apicale, destinée à pénétrer dans le disque à traiter, d'un moyen d'ecarte¬ ment des vertèbres contiguës à ce disque et de maintien de cet ecartement pendant le traitement chirurgical, tandis que son extrémité proximale est équipée d'une poignée de préhension manuelle.
Ainsi 1'instrument selon 1'invention est spécia¬ lement adapté pour 1'abord du disque par voie antérieure et non plus par voie postéro-latérale. Cet instrument est essentiellement constitué d'un assemblage de tubes gigo¬ gnes concentriques, dont le tube extérieur de travail est équipé d'un moyen d'ecartement des vertèbres, ou de la cinquième vertèbre lombaire et du sacrum s'il s'agit du traitement du disque L5-S1. Grâce à cet ecartement, on évite toute expulsion intempestive du tube du fait de 1 'hyperpression intersomatique. Le maintien de cet ecarte¬ ment pendant l'intervention permet d'exécuter aisément l'intervention sur le disque, notamment une nucléotomie, de manière efficace et rapide, sans nuire à l'environ¬ nement anatomique du patient.
Suivant un mode de réalisation de l'invention, le moyen d'ecartement et de maintien des vertèbres écartées comprend une olivette faisant saillie du tube extérieur et fixée coaxialement à ce dernier à son extrémité apicale. Cette olivette présente deux plats latéraux symétriques, reliés à deux bossages arrondis symétriques, la distance entre les deux plats étant ainsi inférieure à la distance entre les sommets des bossages, afin que par rotation du tube extérieur sur 90° environ à partir de sa position dans laquelle les plats sont parallèles au plan général du disque à traiter, les corps vertébraux sous et sus jacents puissent être écartés et maintenus en position écartée.
Suivant un autre mode de réalisation possible de l'invention, le tube extérieur est double et constitué de deux éléments tubulaires concentriques pouvant coulisser axialement l'un par rapport à l'autre, la poignée de préhension est prévue sur l'extrémité proximale de l'élé¬ ment tubulaire extérieur, dans l'extrémité apicale duquel est ménagée au moins une lumière, et l'extrémité apicale de 1'élément intérieur est pourvue d'au moins une lame flexible élastiquement, faisant saillie extérieurement audit élément à l'état libre, escamotée lorsque l'élément intérieur est introduit à coulisse dans l'élément exté¬ rieur et faisant saillie de ce dernier à travers la lumière correspondante afin de constituer ledit moyen d'ecartement des corps vertébraux, lorsque l'élément extérieur est dans la position angulaire voulue entre les corps vertébraux.
Dans les divers modes de réalisation possibles de l'invention, les moyens d'ecartement sont tels qu'ils s'opposent le moins possible à la pénétration du tube dans le corps du malade, puis dans le disque à traiter. Ces moyens sont agencés pour pouvoir créer un ecartement suffisant des vertèbres voisines et maintenir avec sécu¬ rité cet ecartement lors de l'opération de nucléotomie. Par rapport aux autres techniques chirurgicales que sont la discectomie avec instrumentation postérieure et la laminectomie sur L5, les avantages de la nucléotomie percutanée sont essentiellement les suivants : temps d'intervention court, petites cicatrices, mobilité con¬ servée sans fusion, et absence de fibrose.
Outre les avantages déjà indiqués ci-dessus de l'abord antérieur par rapport à l'abord postéro-latéral du disque, l'abord antérieur présente les suivants : - absence de gêne par la crête iliaque dans
1 'approche,
- meilleure décompression des racines nerveuses car le chirurgien a accès aux fragments du disque les plus gênants. L'invention sera maintenant décrite en référence aux dessins annexés qui en illustrent deux formes de réalisation à titre d'exemples non limitatifs.
La figure 1 est une vue en élévation longitudinale d'une première forme de réalisation de l'instrument de traitement chirurgical selon l'invention, à échelle réduite.
La figure 2 est une vue en élévation suivant la flèche K de la poignée de commande manuelle de 1 ' instru¬ ment de la Fig.l. La figure 3 est une vue en élévation longitudinale partielle à échelle agrandie, de l'extrémité apicale de 1 'instrument des Fig.1 et 2, équipée d'une forme de réalisation du moyen d'ecartement des corps vertébraux.
La figure 4 est une vue de dessus partielle de l'extrémité apicale du tube extérieur représenté à la Fig.3.
La figure 5 est une vue en élévation schématique illustrant le principe de l'abord du disque L5-S1 au moyen de l'instrument des Fig.l à 4 et sous contrôle laparosco- pique.
Les figures 6 et 7 sont des vues en élévation schématique du disque L5-S1, des corps vertébraux voisins et des deux positions possibles du moyen d'ecartement de ces corps vertébraux par rotation du tube de travail sur
90° environ.
La figure 8 est une vue en perspective avec arrachement, à échelle réduite, d'une seconde forme de réalisation du tube extérieur de travail de 1'instrument selon l'invention, dans laquelle ce tube est double et muni d'un dispositif escamotable pour l'ecartement des vertèbres.
La figure 9 est une vue en perspective du tube extérieur de la Fig.7.
La figure 10 est une vue en perspective avec arrachement du tube intérieur de la Fig.7.
La coelioscopie est la technique qui permet le contrôle de l'avancée et le positionnement du dispositif de nucléotomie constitué par 1'instrument selon 1 'inven¬ tion. Cette technique est habituelle en chirurgie coelios- copique viscérale, étant fréquemment mise en oeuvre pour le petit bassin et le promontoire. Jusqu'à présent elle n'est pratiquement pas connue des chirurgiens orthopé- distes, cette technique pouvant du reste ouvrir pour ces derniers d'autres possibilités telles que des arthrodèses. On rappelle ci-dessous pour mémoire les phases successives de la technique coelioscopique :
- Réalisation d'un pneu o-péritoine par insuf- flation de gaz carbonique au moyen d'un trocart ombilical.
- Introduction du matériel optique sur la ligne médiane sous-ombilicale.
- Mise en place par une incision de la fosse iliaque gauche, en dehors des vaisseaux épigastriques, d'un trocart permettant l'introduction du matériel chi¬ rurgical (pince à disséquer, ciseaux etc).
- Eventuellement par une incision symétrique du flanc droit, mise en place d'un aspirateur qui permet également de refouler les viscères.
- Mise en place d'un trocart sus-pubien médian avec l'aide d'un instrument pour perforer le péritoine. Le matériel optique est alors transféré dans ce trocart, et ainsi situé en face du promontoire.
Le repérage du disque L5-S1 se fait comme en chirurgie "ouverte" en refoulant l'épiploon, le colon transverse et les anses grêles vers le haut. Le promon¬ toire est alors facilement reconnu visuellement, du fait de sa couleur blanche, et tactilement par la consistance élastique particulière du disque intervertébral.
On décrira maintenant 1'instrument de traitement chirurgical pour la nucléotomie percutanée, représenté aux Fig.l à 7. Cet instrument comprend une aiguille-guide 1, au moins deux tubes gigognes concentriques rectilignes et, dans l'exemple représenté, cinq tubes gigognes 2, 3, 4, 5, 6, de diamètre croissant à partir du tube 2 jusqu'au tube 6, adaptés pour pouvoir être enfilés sur l'aiguille-guide 1 ou trocart, et enfin un tube extérieur de travail 7. Ce dernier est également concentrique au trocart 1 et aux tubes précités 2-6, afin de pouvoir coulisser sur le dernier tube 6.
L'extrémité proximale du tube de travail 7 est équipée d'une poignée de préhension manuelle 8, dont la surface est avantageusement moletée. Son extrémité api¬ cale, destinée à pénétrer dans le disque à traiter, par exemple le disque 9 situé entre L5 et SI (Fig.5 à 7), est pourvue d'un moyen d'ecartement des corps vertébraux contigus à ce disque, et de maintien de cet ecartement pendant le traitement chirurgical. Dans le mode de réa¬ lisation représenté, ce moyen d'ecartement comprend une olivette 11 faisant saillie de l'extrémité apicale du tube de travail 7, auquel elle est fixée coaxialement, en étant soit rapportée à celui-ci par tout moyen approprié, soit venue de matière avec ce tube. L'olivette 11 peut égale¬ ment être réalisée dans le même matériau que le tube de travail 7, ou dans un matériau différent. Cette olivette
11 présente deux plats latéraux 12 symétriques par rapport à l'axe XX du tube 7 et de l'instrument dans son ensemble, reliés à deux bossages arrondis 13 symétriques l'un de l'autre par rapport à l'axe XX, et ainsi interposés entre les plats 12. Les plats 12 sont raccordés aux bossages 13 par des bords arrondis 14. La distance d. entre les plats
12 est inférieure à la distance lx entre les sommets 13a des bossages 13. Ces derniers ont un contour sensiblement ovale, avec un petit axe lx et un grand axe 12, le rapport 12/1_ pouvant être avantageusement, mais non limitative- ment, égal à 2.
Les cinq tubes gigognes 2-6 ont leurs extrémités apicales effilées, mais non tranchantes, et sont avanta¬ geusement gradués, de manière connue en soi, ainsi que le tube de travail 7 pourvu de graduations 15, 16. Il en est de même pour le trocart 1, toutes ces graduations permet¬ tant au chirurgien de contrôler la progression dans le disque des tubes successifs de l'instrument, grâce à un écran de télévision 17 relié à une sonde coelioscopique 18 introduite dans la cavité péritonéale (Fig.5).
Le tube de travail 7 a une longueur nettement inférieure à celle des autres tubes 2-6 et de l'aiguille- guide 1. Le trocart 1 doit avoir une flexibilité minimale dans le sens longitudinal et le sens transversal, afin de ne pas risquer de se rompre si la pointe vient au contact d'un corps vertébral, par exemple L5 ou SI. Les tubes 1-6 sont de préférence métalliques, du fait qu'ils doivent avoir leur extrémité apicale effilée pour faciliter leur progression dans les chairs et les parois anatomiques.
L'intervention sur le disque inter-vertébral, par exemple le disque 9 situé en position L5-S1, s'effectue de la manière suivante :
1 ) on introduit par voie antérieure le trocart 1 jusqu'à ce que son extrémité pénètre à l'intérieur du disque 9 (Fig.5). Sa progression peut être contrôlée par le chirurgien sur l'écran de télévision 7. Le trocart 1 est destiné à servir de guide aux tubes gigognes suivants 2 à 6. On enfile d'abord le premier tube 2 sur le trocart guide 1, puis le tube 3 sur le tube 2, et ainsi de suite jusqu'au tube 6. Les tubes 2 à 6 s'emboîtent exactement les uns dans les autres et pénètrent dans 1'annulus en refoulant le tissu péritonéal, sans sectionner aucun élément vasculo-nerveux. Du fait de leur graduation, le chirurgien peut suivre directement sur 1 'écran de contrôle 17 la pénétration des tubes dans le disque 9, sans qu'il soit nécessaire d'effectuer un contrôle radiographique. Cette pénétration doit être la même que celle du trocart- guide 1.
2) Le tube de travail 7 est ensuite enfilé sur le tube 6. Il est plus court que les tubes précédents 2 à 6, afin de permettre de retirer plus aisément ces derniers du tube de travail 7. En effet une fois le tube 7 mis en place, les autres tubes font saillie de son extrémité proximale, au-delà de la poignée de commande 8.
3) Le chirurgien introduit l'extrémité apicale du tube de travail 7 dans le disque 9 dans sa position angulaire où les deux plats 12 sont à peu près parallèles au plan général du disque 9, donc dans la position angu¬ laire du tube 7 correspondant au moindre ecartement entre les corps vertébraux L5 et SI. Cette position angulaire peut être contrôlée par un repère visuel correspondant 19 ménagé diamétralement sur la poignée (Fig.2). Lorsque le repère 19 s'étend dans une position où il est sensiblement dans le plan général du disque intervertébral 9, il en est de même des plats 12, lesquels ainsi que les bords arron¬ dis 14 facilitent la progression et le positionnement cor¬ rect de 1'extrémité apicale du tube 7 entre les vertèbres. Les bossages 13 s'étendent donc alors sensiblement dans le plan du disque. 4) Il devient maintenant possible au chirurgien de procéder à l'ecartement des corps vertébraux, L5 et SI par exemple. Pour ce faire, le chirurgien fait tourner de 90° la poignée de commande 8, et par conséquent le tube 7 et l'olivette 11. Cette rotation est facilitée par les bords arrondis 14, et les deux bossages ou cames 13 viennent se placer dans un plan sensiblement perpendiculaire au plan général du disque 9. Un second repère 21 ménagé diamétra¬ lement sur la poignée 8, perpendiculairement au repère 19 permet au chirurgien de contrôler la position de l'oli- vette 11 entre les corps vertébraux L5 et SI : ce repère 21 est pratiquement perpendiculaire au plan général du disque 9 lorsque les bossages 13 sont eux-mêmes perpendi¬ culaires à ce plan. La distance entre les corps vertébraux L5 et SI augmente alors de d à ll r et ceux-ci restent maintenus dans cette position grâce à la géométrie ap¬ propriée de l'olivette 11. Cette dernière permet ainsi d'éviter toute expulsion intempestive du tube provoquée par 1 'hyperpression intersomatique, qui s'opposerait à une nucléotomie de qualité.
Le trocart-guide 1 et les tubes 2 à 6 étant retirés comme indiqué ci-dessus, le chirurgien peut évacuer le contenu discal par 1'intérieur du tube de travail 7, par tout moyen approprié tel que pince disque ou curette.
Il convient de préciser que l'ecartement des corps vertébraux doit être réalisé de façon suffisamment contrô¬ lée. La vitesse d'ecartement dépend bien entendu de la rapidité de rotation du tube de travail 7, mais aussi du rapport entre le petit axe 1. et le grand axe 12 de la section ovale de la came-olivette 11.
La mise en place des instruments qui paraissent nécessaires au chirurgien (arthroscope, laser, nucléotome etc) peut être réalisée en toute sécurité au travers du tube de travail 7. Cet abord permet d'accéder facilement, sans instruments spéciaux, au contenu herniaire.
L'intervention se termine par un rinçage abondant au travers du tube 7, qui est ensuite retiré, et l'hémos- tase vérifiée. Les instruments coelioscopiques 18, 17 sont également retirés.
Il a été constaté sur un certain nombre de patients que la douleur sciatique dont souffraient ceux-ci a totalement disparu à la suite de ces interventions. Au point de vue post-opératoire, le lever des patients a été autorisé 24 heures après l'opération, et leur retour au domicile s'est fait au troisième jour post-opératoire. Bien entendu, ces patients n'ont été contraints d'utiliser aucun moyen de contention externe ni de pratiquer une rééducation rachidienne.
L'abord antérieur des disques vertébraux et particulièrement des disques L5-S1 sous coelioscopie est donc de réalisation relativement aisée, pour les chirur- giens formés aux techniques coelioscopiques. Il permet de résoudre certains des problèmes rencontrés lors de la réalisation des nucléotomies percutanées L5-S1. L'utili¬ sation d'un matériel adapté augmente la sécurité de cet abord et permet d'envisager une extension de ses indica¬ tions.
Dans la seconde forme de réalisation de 1'ins¬ trument selon l'invention, représentée aux Fig.8 à 10, le tube extérieur 7 est remplacé par un tube double constitué de deux éléments tubulaires concentriques 22 et 23 pouvant coulisser axialement l'un par rapport à l'autre. Le tube extérieur 22 est pourvu à son extrémité proximale d'une poignée de commande 8, tandis qu'au moins une lumière 24, de préférence oblongue et s'étendant dans le sens longitu- dinal du tube, est formée à son extrémité apicale. Entre la lumière 24 et l'extrémité libre du tube 22 est ménagé un épaulement annulaire intérieur 25, faisant saillie dans le tube 22.
L'extrémité apicale de 1 'élément tubulaire intérieur 23 est pourvue d'au moins une lame 26 élasti- quement flexible, s'étendant longitudinalement, et qui fait saillie extérieurement du tube 23 dans sa position détendue. De préférence deux lames ressorts 26 sont ainsi positionnées de manière diamétralement opposée sur l'é- lément tubulaire 23, afin de coopérer avec deux lumières arrondies 24 de l'élément 22. La ou les lames ressorts 26 sont dimensionnées pour pouvoir traverser la ou les lumières correspondantes 24 et faire saillie latéralement au tube 22, avec une force élastique suffisante lorsque l'élément tubulaire 23 est engagé à coulisse à l'intérieur de l'élément tubulaire 22 jusqu'à ce que les lames res¬ sorts 26, d'abord escamotées, parviennent en regard des lumières 24 (position de la Fig.8) et se détendent élasti- quement à travers celles-ci. Dans cette position, l'extré¬ mité libre de 1 'élément tubulaire 23 vient en butée contre l'épaulement 25, qui bloque l'élément tubulaire 23 et la ou les lames ressorts 26 dans cette position. L'ensemble des deux éléments tubulaires 22 et 23 avec les lumières 24 et les lames ressorts 26 constitue un dispositif escamotable d'ecartement et de maintien des vertèbres. Après introduction du trocart-guide 1 et des tubes gigognes 2 à 6, le chirurgien enfile le tube exté- rieur 22 sur le tube 6 avec les lumières oblongues 24 positionnées en regard des corps vertébraux L5 et SI. Ensuite il retire les tubes 2 à 6, et introduit dans le tube 22 le tube intérieur 23 jusqu'à ce que les lames 26, escamotées à l'intérieur du 22, se détendent élastiquement à travers les lumières 24, au-delà desquelles elles restent en saillie en provoquant un ecartement des corps vertébraux voisins. Les corps vertébraux étant ainsi écartés, la suite de l'intervention se déroule de la même manière que précédemment décrit. L'avantage du mode de réalisation des Fig.8 à 10 réside notamment dans l'uniformité totale du diamètre du tube extérieur 22 lors de sa progression dans le corps du patient, et donc dans la suppression de zones de plus forte résistance sur la face extérieure du tube. On notera que le moyen de blocage 25 (qui peut être remplacé par tout moyen équivalent) permet de maintenir en toute sécurité la position en saillie des lames flexibles 26.
L'invention est susceptible de diverses variantes d'exécution. Ainsi notamment le nombre des tubes gigognes (2-6) peut varier, et les dispositifs d'ecartement des corps vertébraux décrits peuvent être remplacés par tout moyen équivalent. L'olivette 11 peut notamment être remplacée par un seul bossage d'épaisseur double de celle des bossages 13 et la poignée 8 peut être remplacée par un T.
Dans ses différents modes de réalisation possi¬ bles, l'invention présente l'avantage de permettre la mise en oeuvre d'un tube extérieur de travail de diamètre nettement plus élevé que celui des tubes de la voie postéro-latérale utilisés jusqu'à présent, qui ne dépas¬ sait pas 5mm. De ce fait il devient possible d'introduire dans ce tube extérieur un système motorisé d'extraction par aspiration, d'un diamètre par exemple de 5mm, ce qui n'était pas possible jusqu'à présent. On peut donc utili¬ ser un tube extérieur dont le diamètre peut atteindre la hauteur du disque.

Claims

REVENDICATIONS
1. Instrument de traitement chirurgical d'un disque intervertébral par voie antérieure, notamment du disque lombaire (9) situé entre le sacrum (SI) et la cin- quième vertèbre lombaire ( 5 ) , caractérisé en ce que cet instrument comprend une aiguille-guide ( 1 ), au moins deux tubes gigognes concentriques rectilignes (2-6) adaptés pour pouvoir être enfilés sur 1 'aiguille-guide et un tube extérieur (7) de travail, concentrique aux tubes précités et dans lequel ces derniers peuvent coulisser, ce tube extérieur étant pourvu à son extrémité apicale, destinée à pénétrer dans le disque à traiter, d'un moyen (11; 26, 24) d'ecartement des corps vertébraux contigus à ce disque et de maintien de cet ecartement (1. ) pendant le traitement chirurgical, tandis que son extrémité proximale est équipée d'une poignée (8) de préhension manuelle.
2. Instrument selon la revendication 1, caracté¬ risé en ce que le moyen d'ecartement et de maintien des corps vertébraux écartés comprend une olivette ( 11 ) faisant saillie du tube extérieur (7) et fixée coaxiale- ment à ce dernier, et cette olivette présente deux plats latéraux symétriques (12) reliés à deux bossages arrondis symétriques (13), la distance (d) entre les deux plats étant inférieure à la distance (1.) entre les sommets (13a) des bossages, afin que par rotation du tube extérieur sur 90 degrés environ à partir de sa position dans laquelle les plats sont parallèles au plan général du disque ( 9 ) à traiter, les corps vertébraux (L5, SI) sous et sus-jacents puissent être écartés et maintenus en position écartée.
3. Instrument selon la revendication 2, caracté¬ risé en ce que les plats (12) de l'olivette (11) sont raccordés aux bossages ( 13 ) par des bords arrondis ( 14 ) .
4. Instrument selon la revendication 2 ou 3, caractérisé en ce que les bossages ( 13 ) ont un profil sensiblement ovale, avec un rapport de leur grand axe (12) à leur petit axe (1.) égal par exemple à 2.
5. Instrument selon la revendication 1, caracté- risé en ce que le tube extérieur est double et constitué de deux éléments tubulaires (22, 23) concentriques pouvant coulisser axialement l'un par rapport à l'autre, la poignée de préhension (8) est prévue sur l'extrémité proximale de l'élément tubulaire extérieur (22), dans 1'extrémité apicale duquel est ménagée au moins une lumière (24), et l'extrémité apicale de l'élément inté¬ rieur (23) est pourvue d'au moins une lame (26) flexible élastiquement, faisant saillie extérieurement audit élément à l'état libre, escamotée lorsque l'élément intérieur (23) est introduit dans l'élément extérieur (22) et pouvant faire saillie de ce dernier à travers la lumière correspondante afin de constituer ledit moyen d'ecartement des corps vertébraux (L5, SI) lorsque l'é¬ lément extérieur est dans la position angulaire voulue entre les vertèbres.
6. Instrument selon la revendication 5, caracté¬ risé en ce qu'il est muni de moyens de butée (25) de l'élément tubulaire intérieur (23) dans l'élément exté¬ rieur (22) lorsque la lame flexible (26) est en saillie à travers la lumière associée (24) , par exemple un épau- lement annulaire (25) intérieur du tube extérieur (22), ménagé entre la lumière et son extrémité libre.
7. Instrument selon l'une quelconque des revendi¬ cations 1 à 6, caractérisé en ce que le tube extérieur (7) et le tube double de travail (22, 23) ont une longueur inférieure à celle des tubes intérieurs (1-6) afin de faciliter l'extraction de ceux-ci du tube extérieur ou du tube double.
8. Instrument selon la revendication 7, caracté¬ risé en ce que des repères (19, 21) permettant de con¬ trôler les positions angulaires du moyen (11; 26) d'é- cartement des corps vertébraux sont agencés sur la poignée (8) de préhension, ainsi que des graduations (15, 16) sur les tubes gigognes (2-6) pour le contrôle coelioscopique de leurs positions.
9. Instrument selon la revendication 1, caracté¬ risé en ce que le moyen d'ecartement et de maintien des corps vertébraux écartés comprend un bossage d'épaisseur appropriée à 1'ecartement souhaité.
10. Instrument selon l'une quelconque des revendi¬ cations 1 à 9, caractérisé en ce que le tube extérieur (7) a un diamètre pouvant atteindre la hauteur du disque (9) à traiter.
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