WO2008058417A2 - Verfahren und vorrichtung zur bestimmung des peep bei der beatmung eines patienten - Google Patents

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WO2008058417A2
WO2008058417A2 PCT/CH2007/000571 CH2007000571W WO2008058417A2 WO 2008058417 A2 WO2008058417 A2 WO 2008058417A2 CH 2007000571 W CH2007000571 W CH 2007000571W WO 2008058417 A2 WO2008058417 A2 WO 2008058417A2
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Hamilton Medical AG
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    • A61M16/021—Devices for influencing the respiratory system of patients by gas treatment, e.g. ventilators; Tracheal tubes operated by electrical means
    • A61M16/022—Control means therefor
    • A61M16/024—Control means therefor including calculation means, e.g. using a processor

Definitions

  • a PEEP Pulsitive EndExpiratory Pressure refers to a positive pressure that is generated artificially in the lung during ventilation, which is present after completion of exhalation. This pressure increases the mean airway pressure and residual functional capacity. A PEEP can help prevent collapse of the alveoli. By means of a PEEP, in many cases, the oxygen saturation of the blood can be improved. For these reasons, mechanical ventilation often uses at least moderate PEEP.
  • PEEP reduces the return of venous blood to the heart, which can reduce cardiac output.
  • a backflow into the upper and lower vena cava with corresponding pressure increases in upstream organs.
  • it may cause damage and functional limitations of the brain, liver, kidneys and others. Organs come.
  • the device according to the invention for automatically determining a patient-matched PEEP comprises sensors and suitable electronics. With these sensors and the sensor readings processing electronics can in a P / V maneuver, ie during which a ventilation pressure is increased and reduced again - or reduced by a high pressure level and then increased again -, a pressure-volume curve can be determined , Such a pressure-volume curve can be determined by any of the known methods known per se and with devices known per se. Reference is made in this regard to the state of the art, which is described in WO 03/037413 and also in DE 102005 000 964 B3.
  • the volume flowing into the lung of the patient is added to a respective ventilation pressure, and the outflowing volume is again subtracted.
  • the difference indicates approximately the volume recruited by the ventilation pressure.
  • the electronics are designed to form the difference between lung volumes specifically for ventilation pressure.
  • the lung volume during inhalation (“insufflation”: Vinf) is subtracted from the lung volume during exhalation (“deflation”: Vdef).
  • the electronics are further designed to determine a difference maximum and to determine a value of the ventilation pressure that prevails at a position of the difference curve defined in relation to the maximum.
  • a value for PEEP is calculated on the basis of the determined value of the ventilation pressure.
  • An appropriate determination of this relevant point of the difference curve is done by subtracting an amount from the maximum of the difference and looking for the points that have this reduced difference. Of the usually two such places, the one is taken, at which there is a lower ventilation pressure than the maximum.
  • An inventive determination of the appropriate for the patient PEEP due to the ventilation pressure, in which the volume difference Vdef -Vinf is close to the maximum, has the advantage that this value of the ventilation pressure can be calculated very easily and automatically.
  • the device is expediently equipped with a display on which the determined value for the PEEP can be displayed.
  • a device independent of a respirator is equipped with its own sensors. These can be ventilated, for example, into the breathing tubes of a ventilator Patients are inserted. With the ventilator, for example, a pressure ramp of 0 to 40 mbar and back can be driven. The PEEP is automatically determined and displayed. A doctor only needs to take it over and enter it into the ventilator. Instead of a pressure ramp, a flow can also be controlled. For example, a constant flow can be generated. However, it is also the volume associated with the pressure to capture.
  • the device may also use the sensors of a ventilator to perform the measurements necessary to calculate the PEEP.
  • a device bound to or integrated into a respirator uses the ventilator sensors and also the ventilator display.
  • the sensors may in this case be integrated in the ventilator or in the breathing tube.
  • the device can also be integrated into the ventilator in such a way that the determined value is automatically taken over by the ventilator.
  • An advantageous device therefore has an electronic connection to a respirator or its control. This connection serves the
  • the invention assumes that the determined value for the ventilation pressure, at which the volume difference is largest or almost largest, already corresponds very well to a patient-appropriate PEEP. It can therefore be taken over directly as PEEP to be set. However, it can not be ruled out that, at least in certain cases, a better adjustment will be achieved if the measured pressure is still mathematically adjusted. For this purpose, provision may be made for means to be present in the device in order to select or calculate different numerical values from a table in accordance with a clinical picture and / or a body index of the patient.
  • the electronics are then designed so that, for the determination of the PEEP, they calculate this value of the ventilation pressure with the numerical value chosen or calculated by the means mentioned, eg, multiplied, multiplied or corrected by the selected or calculated numerical value.
  • a PEEP or increased PEEP is not calculated in each case. Therefore, a limit value for the volume difference is determined, and the electronics only determine a PEEP or an increased PEEP 7 if the determined volume difference lies above this limit value. Volumetric differences below this limit then indicate that the PEEP may be left at its current level or may even be lowered.
  • This limit is expediently dimensioned as a function of a body index of the patient.
  • a body index for example, the body length or an ideal weight can be used.
  • Definition of the limit can be considered, or should be beneficial, are the clinical picture of the patient and the age of the patient, or whether the patient is a child or an adult.
  • the device is expediently provided with a time measuring device. This allows the control of time sequences.
  • the device is advantageously equipped to control the rise and fall of the ventilation pressure and to repeatedly trigger a determination of a new PEEP at intervals. It may be integrated into the ventilator or may have its own means for generating a pressure increase and decrease.
  • the device may be combined with a ventilator so that the ventilator automatically assumes the determined value for PEEP. This is possible even if the device is not part of the ventilator.
  • a pressure-volume curve is determined. This is determined, for example, by raising and lowering a ramp with the respiratory pressure, or by generating a constant flow, adding the volume inhaled in each case to the respective pressure and subtracting the exhaled volume from the respective volume of pressure. 2. Then the maximum volume difference (Vdef -Vinf) max is determined in the pressure-volume curve determined in this way.
  • the curve representing the difference may not have a unique vertex. It is therefore proposed that the appropriate PEEP is determined by searching for a maximum, from which a lower threshold is determined (selected or calculated as a function of age, size and / or clinical picture of the ventilated person, eg 5, 10, 20 or 50 ml below the maximum), and finally the lower of the two pressures is the PEEP, which prevail at the points where the difference of the volumes has this lower threshold.
  • a lower threshold is determined (selected or calculated as a function of age, size and / or clinical picture of the ventilated person, eg 5, 10, 20 or 50 ml below the maximum)
  • the lower of the two pressures is the PEEP, which prevail at the points where the difference of the volumes has this lower threshold.
  • two such locations will result, namely one with a higher pressure than the maximum and the one sought, in which a lower pressure than at the maximum prevails.
  • the lower value of the ventilation pressure becomes the starting point for the PEEP calculation, or is taken as PEEP.
  • both the maximum of the volume difference and the lowest value of the ventilation pressure to be based on the PEEP can be unambiguously determined.
  • this type of determination of the relevant ventilation pressure also allows a cancellation of the P / V maneuver on reaching the desired ventilation pressure.
  • the pressure in the lungs is first built up and then reduced again. During the reduction, the difference can be continuously calculated pressure-specific. As long as this difference increases, the new difference value is the maximum. When the values fall off, the highest value applies as the maximum, until a higher value is determined. Then the volume drops down to a defined threshold below of the maximum, then the prevailing pressure is the output value for PEEP determination or directly the pressure for the future PEEP setting.
  • This determined value can be taken directly as PEEP or, if necessary, also be corrected by calculation.
  • This computational correction value is e.g. a disease picture and / or a body index selected accordingly. This allows for individual consideration of the patient and his needs. If a PEEP is calculated, the pressure difference within which the volume difference values are within the mentioned bandwidth may be included in the calculation.
  • a limit value for the volume difference is determined. If the determined volume difference is above this limit, a new PEEP is determined or the current PEEP is increased according to the result. If the determined volume difference is below this limit, the old PEEP is retained or a PEEP reduction is made. A PEEP reduction due to the non-achievement of this limit is unnecessary if the pressure between the pressure and volume curve between zero and, for example, 40 mbar was varied. In this case, with a maximum volume difference that is below the threshold, the PEEP can be set to a predetermined minimum value. If, however, the limit value is exceeded, the newly found value of the ventilation pressure at the maximum volume difference is considered as PEEP or as the basis for the PEEP determination.
  • the extent of an increase in the PEEP or a reduction of the PEEP is limited by maximum values. Larger PEEP changes are then made in two or more temporally spaced steps. Such maximum values of the PEEP change, for example, remain at +5 mbar, (possibly also +8 or +10) mbar and at -2 or -3 mbar, (possibly also -5 or -8 mbar).
  • a PEEP determination can be triggered by medical personnel. The method can also be repeated automatically at intervals to determine the current PEEP.
  • the pressure ramp is started below the set PEEP, in particular at zero. This has the advantage that a deeper than the current PEEP can be determined.
  • the starting point may be selected at zero or at an intermediate value between zero and the set PEEP.
  • the pressure ramp is started at the previously set PEEP.
  • This variant has the advantage that no collapse of alveoli has to be taken into account. It has the disadvantage that no deeper PEEP can be determined. It may, however, be provided that a reduction of the PEEP is not made if a lower, second limit value of the volume difference is reached.
  • the value determined for PEEP can advantageously be set automatically on the ventilator. This achieves automatic regulation of the PEEP.
  • a recruitment maneuver is advantageously carried out and then ventilated with the determined higher PEEP. This is expedient in particular when the ventilation pressure is lowered below the previous PEEP when determining the new PEEP value.
  • Fig. 1 shows schematically a first P / V loop with a large difference between Vdef and Vinf.
  • Fig. 2 shows schematically the difference between Vdef and Vinf for the first P / V loop.
  • Fig. 3 shows schematically a second P / V loop with a small difference between Vdef and Vinf.
  • 4 schematically shows the difference between Vdef and Vinf for the second P / V loop.
  • Fig. 5 shows a first difference formation of values measured on a human.
  • Fig. 6 shows a second difference formation of values measured on another human.
  • Fig. 7 shows a flow chart for the determination of the PEEP from the P / V loop.
  • Fig. 8 shows a device independent of a ventilator for the
  • Figure 1 shows a P / V loop of a patient in which the lung is better ventilated with a PEEP.
  • the lower ascending branch is formed, in which the lung is inflated and in each case the volume of the injected air against the prevailing pressure is recorded.
  • the upper descending branch is caught as air escapes from the lungs, releasing pressure.
  • the large difference between the ascending lower branch and the descending upper branch suggests that the alveoli are collapsed at low ventilation pressure but open at higher ventilation pressure.
  • the appropriate PEEP is the pressure at which the largest volume difference between Vdef and Vinf is measured.
  • This position can be determined by a difference between Vdef and Vinf.
  • the same location is at a recruited volume (volume difference) with only one peak defined by the pressure at which the slope of the Vdef and Vinf curves are identical. It can therefore also the tangents looking for the curves and determining the pressure at which the tangents to the ascending and descending branches are parallel. Easier and safer, however, is the difference between the descending and the ascending branch. Even with curves with two vertices is obtained with this difference usually a single value for the
  • FIGS. 3 and 4 show the same parameters as in FIGS. 1 and 2.
  • the measurements revealed a relatively small difference between Vdef and Vinf. Recruitment of additional alveoli is not possible here. In such a patient, therefore, it is not necessary and not advisable to use an elevated PEEP.
  • FIGS. 5 and 6 show the volume difference diagrams of real measurements.
  • FIG. 5 shows the result of a lung in which an increase in PEEP does not lead to recruitment of alveoli.
  • Figure 6 shows a result of a lung requiring a PEEP of 12 mbar to keep most alveoli open. From this figure 6 it can be seen that a smoothing of the curve can be helpful in order to be able to determine a definite vertex.
  • a lower threshold value (Q) is also present at a defined distance from the vertex of (Vdef-Vmf).
  • the ventilation pressure which is used to determine the PEEP, is only determined when the difference in volume reaches this threshold. It is also possible to calculate the PEEP based on this ventilation pressure and the ventilation pressure at the vertex (e.g., lower pressure plus 1/3 of (upper pressure minus lower pressure).
  • FIG. 7 illustrates the process of determining the appropriate PEEP. It is assumed that ventilation with any PEEP (block 100). The end-tidal pressure may also be zero prior to such a PEEP determination. Now, a P / V maneuver is performed (block 101). For this purpose, one of several selectable types of pressure and the volume of air in the lungs increased and then reduced again. During this process, the lung volume is recorded in relation to the pressure. The upper value of the pressure used is for example 40 mbar. The lowest value can be at 0, between zero and PEEP (n) or the previous PEEP (n).
  • the difference of the lung volume is calculated and the maximum difference is determined (block 102). With the difference maximum and the threshold value Q is determined. If the maximum volume difference (or the threshold value Q) is determined, it is decided (diamond 103) whether this maximum volume difference (or the threshold value Q) exceeds the limit value k or not. If the determined volume difference is smaller than k, the previous end-expiratory pressure continues to be ventilated (block 110) or the PEEP is reduced. The process variants for reducing the PEEP are not shown in FIG.
  • a reduction of the PEEP is indicated in particular if the P / V loop was carried out only with pressures starting from the previously used PEEP. Criteria for PEEP reduction may be: value of adjusted PEEP, time since last PEEP increase, extent of last PEEP increase, clinical picture, age and body index of the patient, number of PEEP determinations without increase in PEEP.
  • a P / V maneuver can be used when determining the PEEP, starting from a lower pressure than the current PEEP (n). (eg two-thirds or half of PEEP (n)). If the new PEEP (n + 1) is lower than the previous PEEP (n), it goes without saying that this new PEEP (n + 1) is used in the further ventilation. In this way, the frequency of collapse and recapturing of the alveoli can be reduced and the value of the PEEP can be adjusted downwards if necessary.
  • block 104 shows that the new PEEP (n + 1) is determined based on the location of the threshold Q on the difference graph.
  • this new PEEP can be the pressure at which the difference maximum or the pressure Q was detected. He may also deviate from that, but is certainly calculated from one of these pressures.
  • a next decision is to determine if the pressure determined is above a first or below a second limit and must be taken to the appropriate limit (Rhombus 105). If the determined pressure for PEEP is eg 3 mbar, then PEEP (n + 1) is set to the lower limit of, for example, 5 mbar (block 106). If it exceeds 35 mbar, for example, it is set to this value.
  • a recruiting maneuver (block 108) is advantageously performed. This means that the pressure is raised and passed from an increased pressure to PEEP (n + l). This is necessary to open all the alveoli left open under this PEEP (n + l).
  • Such recruiting can also be achieved by a P / V maneuver.
  • a separate recruiting maneuver is not required if the difference takes place at the same time as the P / V maneuver and the pressure prevailing at the maximum volume difference (or at a certain distance from the maximum) is taken as PEEP and not undershot.
  • the device 11 shown in Figure 8 is equipped so that it can determine the PEEP according to the invention. It has a flow / pressure sensor 13, with the pressure and volume can be measured in a conventional manner. This is e.g. on the patient side arranged on a breathing tube 17 or integrated in the device. Through this breathing tube, the patient 19 is ventilated by means of the ventilator 15.
  • the device has a display 21 on which the determined value for PEEP is displayed.
  • the ventilator 15 is used to increase and lower the ventilation pressure. Pressure and volume are measured in the sensor 13 and calculated with the electronics of the device from the appropriate PEEP.
  • the broken line 23 shows an optional connection between the device according to the invention and the ventilator. Via this connection 23, the value for PEEP can be entered directly into the system of the ventilator and / or a P / V maneuver can be triggered.
  • the device 11 according to the invention is integrated in the ventilator 15.
  • the pressure source of the ventilator 15 and the pressure / flow sensor 13 of the ventilator is used.
  • the value for PEEP may be displayed on the display 21 and / or automatically used in ventilation.

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Abstract

Die Erfindung betrifft eine Vorrichtung zum automatisierten Ermitteln eines auf einen Patienten abgestimmten PEEP. Diese umfasst Sensoren und eine geeigneten Elektronik, um, während eines P/ V-Manövers eine Druck- Volumen-Kurve ermitteln zu können. Die Elektronik ist ausgelegt, um beatmungsdruckspezifisch die Differenz "Lungenvolumen beim Ausatmen (Vdef)" abzüglich "Lungenvolumen beim Einatmen (Vinf)" zu bilden und das Maximum dieser Differenz zu suchen. Es wird schliesslich der Beatmungsdruck ermittelt, bei welchem die Volumendifferenz einen in Relation zum Volumendifferenzmaximum definierten Wert aufweist. Aufgrund dieses ermittelten Werts des Beatmungsdrucks berechnet die Vorrichtung einen Wert für PEEP.

Description

Verfahren und Vorrichtung zur Bestimmung des PEEP bei der Beatmung eines
Patienten
Ein PEEP (Positive EndExpiratory Pressure) bezeichnet einen bei der Beatmung künstlich in der Lunge erzeugten positiven Druck, der nach Abschluss der Ausatmung (Exspiration) anliegt. Dieser Druck erhöht den Atemwegsmitteldruck und die funktionelle Residualkapazität. Ein PEEP kann dazu beitragen, einen Kollaps der Lungenbläschen zu verhindern. Mittels eines PEEP kann in vielen Fällen die Sauerstoff Sättigung des Blutes verbessert werden. Aus diesen Gründen wird bei der maschinellen Beatmung oft zumindest ein mäßiger PEEP verwendet.
Das Beatmen mit einem PEEP kann jedoch auch Nachteile haben. Durch die
Erhöhung des Drucks im Brustraum verringert PEEP den Rückfluss des venösen Blutes zum Herzen, wodurch das Herzzeitvolumen sinken kann. Umgekehrt entsteht ein Rückstau in die obere und die untere Hohlvene mit entsprechenden Druckerhöhungen in vorgeschalteten Organen. Abhängig von der Höhe des PEEP kann es dadurch zu Schädigungen und Funktionseinschränkungen von Gehirn, Leber, Nieren u.a. Organe kommen.
Moderne Beatmungsgeräte bieten detaillierte Einstell- und Messmöglichkeiten zur PEEP-Beatmung. Bei angepasster Einstellung des Druckes werden die Nachteile des positiven Druckes in der Ausatemphase (Gefahr des Barotraumas bei zu hohem PEEP-Niveau, Gefahr der Schädigung gesunder Lungenareale, Erhöhte rechtsventrikuläre Nachlast, Zunahme des intrakraniellen Drucks) durch die Vorteile (Vergrößerung der funktionellen Residualkapazität, dadurch Erhöhung der Gasaustauschfläche, Ventilations- Perfusion- Verhältnis, verminderte intrapulmonale Shunts, erhöhte Oxy genierung, Vermeidung von Atelektase, Verbesserung der Compliance, Reduktion eines Lungenödems) aufgewogen.
Es ist Aufgabe der Erfindung, eine Vorrichtung zu schaffen, mit der ein angemessener PEEP automatisch eruiert werden kann.
Eine diese Aufgabe erfindungsgemäss lösende Vorrichtung ist durch die Merkmale des Anspruchs 1 gekennzeichnet. Sie arbeitet nach dem erfindungsgemässen Verfahren gemäss Anspruch 14. Die erfindungsgemässe Vorrichtung zum automatisierten Ermitteln eines auf einen Patienten abgestimmten PEEP umfasst Sensoren und eine geeignete Elektronik. Mit diesen Sensoren und der die Sensormesswerte verarbeitenden Elektronik kann bei einem P/ V-Manöver, also während dem ein Beatmungsdruck erhöht und wieder reduziert wird - oder von einem hohen Druckniveau reduziert und danach wieder erhöht wird -, eine Druck- Volumen-Kurve ermittelt werden. Eine solche Druck-Volumenkurve kann mit jedem der dafür geeigneten, bekannten Verfahren und mit an sich bekannten Vorrichtungen ermittelt werden. Es wird hier diesbezüglich auf den Stand der Technik verwiesen, der in der WO 03/037413 und auch in der DE 102005 000 964 B3 beschrieben ist.
Zweckmässigerweise wird das dabei in die Lunge des Patienten einströmende Volumen zu einem jeweiligen Beatmungsdruck zugeordnet aufaddiert und das ausströmende Volumen wieder subtrahiert. Die Differenz gibt etwa das Volumen an, das durch den Beatmungsdruck rekrutiert wurde. Die Elektronik ist ausgelegt, um beatmungsdruckspezifisch die Differenz aus den Lungenvolumina zu bilden. Es wird Beatmungsdruckspezifisch jeweils vom Lungenvolumen beim Ausatmen („deflation": Vdef) das Lungenvolumen beim Einatmen („insufflation": Vinf) abgezogen. Die Elektronik ist ferner ausgelegt, um ein Differenzmaximum zu bestimmen, und einen Wert des Beatmungsdrucks zu ermitteln, der an einer in Relation zum Maximum definierten Stelle der Differenzkurve herrscht. Es wird in der Folge aufgrund des ermittelten Werts des Beatmungsdrucks ein Wert für PEEP errechnet. Eine zweckmässige Ermittlung dieser relevanten Stelle der Differenzkurve geschieht, indem ein Betrag vom Maximum der Differenz abgezogen wird, und die Stellen gesucht werden, die diese reduzierte Differenz aufweisen. Von den in der Regel zwei solchen Stellen, wird diejenige genommen, an der ein tieferer Beatmungsdruck herrscht als beim Maximum.
Eine erfindungsgemässe Ermittlung des für den Patienten angemessenen PEEP aufgrund des Beatmungsdruckes, bei welchem die Volumendifferenz Vdef -Vinf nahe am Maximum ist, hat den Vorteil, dass dieser Wert des Beatmungsdruckes sehr einfach und automatisiert errechnet werden kann.
Die Vorrichtung ist zweckmässigerweise mit einem Display ausgerüstet, auf dem der ermittelte Wert für den PEEP angezeigt werden kann. Eine von einem Beatmungsgerät unabhängige Vorrichtung ist mit eigenen Sensoren ausgestattet. Diese können beispielsweise in die Beatmungsschläuche eines beatmeten Patienten eingefügt werden. Mit dem Beatmungsgerät kann dann z.B. eine Druckrampe von 0 bis 40 mbar und zurück gefahren werden. Dabei wird der PEEP automatisch bestimmt und angezeigt. Ein Arzt braucht diesen lediglich noch zu übernehmen und dem Beatmungsgerät einzugeben. Anstelle einer Druckrampe kann auch ein Fluss gesteuert werden. Es kann beispielsweise ein konstanter Fluss generiert werden. Dabei ist jedoch ebenfalls das Volumen dem Druck zugeordnet zu erfassen.
Die Vorrichtung kann jedoch auch die Sensoren eines Beatmungsgeräts nutzen, um die für die Berechnung des PEEP notwendigen Messungen durchzuführen.
Eine an ein Beatmungsgerät gebundene, oder in dieses integrierte Vorrichtung nutzt selbstverständlich die Sensoren des Beatmungsgeräts und auch den Display des Beatmungsgeräts. Die Sensoren können in diesem Fall im Beatmungsgerät oder im Beatmungsschlauch integriert sein. Die Vorrichtung kann auch derart in das Beatmungsgerät integriert sein, dass der ermittelte Wert automatisch vom Beatmungsgerät übernommen wird.
Eine vorteilhaft Vorrichtung weist daher eine elektronische Verbindung zu einem Beatmungsgerät oder dessen Steuerung auf. Diese Verbindung dient der
Übertragung des ermittelten Werts für PEEP an den Display und/ oder bevorzugst an die Steuerung des Beatmungsgeräts.
Die Erfindung geht davon aus, dass der ermittelte Wert für den Beatmungsdruck, bei dem die Volumendifferenz am grössten oder nahezu am grössten ist, bereits sehr gut einem dem Patienten angemessenen PEEP entspricht. Er kann daher direkt als einzustellender PEEP übernommen werden. Es ist jedoch nicht auszuschliessen, dass zumindest in gewissen Fällen eine bessere Einstellung erreicht wird, wenn der gemessene Druck noch rechnerisch angepasst wird. Dafür kann vorgesehen sein, dass bei der Vorrichtung Mittel vorhanden sind, um einem Krankheitsbild und/ oder einem Körperindex des Patienten entsprechend unterschiedliche Zahlenwerte aus einer Tabelle zu wählen oder zu berechnen. Die Elektronik ist dann derart ausgelegt, dass sie zur Bestimmung des PEEP diesen Wert des Beatmungsdrucks mit dem durch erwähnte Mittel gewählten oder berechneten Zahlenwert verrechnet, z.B. potenziert, multipliziert oder um den gewählten oder berechneten Zahlenwert korrigiert. Vorteilhaft wird nicht in jedem Fall ein PEEP oder erhöhter PEEP errechnet. Es ist deshalb ein Grenzwert für die Volumendifferenz festgelegt, und die Elektronik ermittelt nur dann einen PEEP oder einen erhöhten PEEP7 wenn die ermittelte Volumendifferenz oberhalb dieses Grenzwerts liegt. Unterhalb dieser Grenze liegende Volumendifferenzen zeigen sodann an, dass der PEEP auf dem bisherigen Wert belassen oder eventuell sogar gesenkt werden kann.
Dieser Grenzwert ist zweckmässigerweise in Abhängigkeit eines Körperindexes des Patienten bemessen. Als Körperindex kann beispielsweise die Körperlänge oder ein Idealgewicht verwendet werden. Weitere Faktoren, die bei der
Festlegung des Grenzwerts berücksichtigt werden können, oder vorteilhaft sollen, sind das Krankheitsbild des Patienten und das Alter des Patienten, bzw. ob der Patient Kind oder erwachsen ist.
Die Vorrichtung ist zweckmässigerweise mit einer Zeitmesseinrichtung versehen. Diese erlaubt, die Steuerung von zeitlichen Abläufen. Die Vorrichtung ist vorteilhaft so ausgerüstet, dass sie den Anstieg und den Abfall des Beatmungsdruckes steuern und in zeitlichen Abständen wiederholt eine Bestimmung eines neuen PEEP auslösen kann. Sie kann dazu im Beatmungsgerät integriert sein oder eigene Mittel zur Generierung eines Druckanstiegs und - abfalles besitzen.
Die Vorrichtung kann mit einem Beatmungsgerät so kombiniert sein, dass das Beatmungsgerät den ermittelten Wert für PEEP automatisch übernimmt. Dies ist auch dann möglich, wenn die Vorrichtung nicht teil des Beatmungsgeräts ist.
Zweckmässig ist jedoch in Beatmungsgeräten mit automatisierter Anpassung der Beatmung an die Bedürfnisse des Patienten eine solche Vorrichtung zu integrieren.
Eine solche Vorrichtung arbeiten nach folgendem Verfahren. :
Zum automatischen Ermitteln eines auf einen Patienten abgestimmten PEEP wird 1. während der Durchführung eine P/V-Manövers eine Druck- Volumen- Kurve ermittelt. Diese wird ermittelt indem z.B. mit dem Beatmungsdruck eine Rampe hochgefahren und wieder hinunter gefahren wird, oder indem ein konstanter Fluss generiert wird, und das dabei eingeatmete Volumen dem jeweiligen Druck zugeordnet aufaddiert und das ausgeatmete Volumen dem jeweiligen Druck zugeordnet vom eingeatmeten Volumen wieder subtrahiert wird. 2. Dann wird bei der so ermittelten Druck- Volumen-Kurve das Maximum der Volumendifferenz (Vdef -Vinf)max ermittelt.
3. Sodann wird ein Wert für den Beatmungsdruck ermittelt, der an einer in Relation zum Maximum definierten Stelle der Differenzkurve gilt, 3. und schliesslich dieser ermittelte Wert des Beatmungsdrucks als Ausgangswert für eine Festlegung des PEEP genommen.
In der Praxis kann sich ergeben, das die Kurve, die die Differenz darstellt, keinen eindeutigen Scheitelpunkt hat. Es wird deshalb vorgeschlagen, dass der angemessene PEEP ermittelt wird, indem ein Maximum gesucht wird, von diesem ausgehend ein unterer Schwellwert festgelegt wird (gewählt oder errechnet in Abhängigkeit von Alter, Grosse und/ oder Krankheitsbild der beatmeten Person, z.B. 5, 10, 20 oder 50 ml unter dem Maximum), und schliesslich der tiefere der beiden Drücke dem PEEP zugrunde gelegt wird, welche an den Stellen herrschen, an denen die Differenz der Volumina diesen unteren Schwellwert aufweist. In der Regel werden sich zwei solche Stellen ergeben, nämlich eine mit einem höheren Druck als beim Maximum und die gesuchte, bei der ein niedrigerer Druck als beim Maximum herrscht. Der niedrigere Wert des Beatmungsdruckes wird zum Ausgangspunkt für die PEEP-Berechnung, oder wird als PEEP genommen.
Es ist auch möglich, dass sich mehrere solche Stellen ergeben. Es kann dann der niedrigere der beiden an das Maximum angrenzenden Werte genommen werden, oder es kann der niedrigste Wert genommen werden.
Wird das Maximum der Differenz erst nach Durchlaufen des gesamten P/ V- Manövers bestimmt, so kann sowohl das Maximum der Volumendifferenz als auch der niedrigste Wert des dem PEEP zugrunde zu legenden Beatmungsdrucks eindeutig bestimmt werden.
Diese Art der Festlegung des relevanten Beatmungsdruckes erlaubt aber auch ein Abbrechen des P/ V-Manövers bei Erreichen des gesuchten Beatmungsdrucks. Zweckmässigerweise wird dazu zuerst der Druck in der Lunge aufgebaut und danach wieder reduziert. Während dem Reduzieren kann laufend die Differenz druckspezifisch errechnet werden. Solange diese Differenz ansteigt, gilt jeweils der neue Differenzwert als Maximum. Beim Abfallen der Werte gilt jeweils der höchste Wert als Maximum, und zwar solange, bis ein höherer Wert ermittelt wird. Fällt dann das Volumen ab bis auf einen definierten Schwellwert unterhalb des Maximums, so ist der dann, herrschende Druck Ausgangswert zur PEEP- Bestimmung oder direkt der Druck für die zukünftige PEEP-Einstelhmg.
Es ist theoretisch möglich, dass diese Wert zu hoch liegt, weil später, bei geringerem Beatmungsdruck, noch ein höheres Maximum gemessen worden wäre. Wird jedoch der Betrag zwischen dem Maximum und dem unteren Schwellwert genügend gross genommen, so kann ein solcher erneuter Anstieg der Volumendifferenz praktisch ausgeschlossen werden.
Dieser ermittelte Wert kann direkt als PEEP genommen werden oder auch, wenn erforderlich, rechnerisch korrigiert werden. Dieser rechnerische Korrekturwert wird z.B. einem Krankheitsbild und/ oder einem Körperindex entsprechend gewählt. Dadurch kann individuell auf den Patienten und seine Bedürfnisse Rücksicht genommen werden. Falls ein PEEP berechnet wird, kann die Druckdifferenz, innerhalb welcher die Volumendifferenzwerte innerhalb der erwähnten Bandbreite liegen, in die Berechnung mit einfliessen.
Vorteilhaft wird ein Grenzwert für die Volumendifferenz festgelegt. Falls die ermittelte Volumendifferenz oberhalb dieses Grenzwerts liegt wird ein neuer PEEP ermittelt, bzw. der aktuelle PEEP dem Resultat entsprechend erhöht. Falls die ermittelte Volumendifferenz unterhalb dieses Grenzwerts liegt wird der alte PEEP beibehalten oder eine PEEP-Reduktion vorgenommen. Eine PEEP- Reduktion aufgrund des Nicht-Erreichens dieses Grenzwerts erübrigt sich, wenn bei der verwendeten Druck- Volumenkurve der Druck zwischen Null und beispielweise 40 mbar variiert wurde. In diesem Fall kann bei einer maximalen Volumendifferenz, die unterhalb des Grenzwerts liegt, der PEEP auf einen vorgegebenen Minimalwert gesetzt werden. Wird jedoch der Grenzwert überschritten, gilt der neu gefundene Wert des Beatmungsdruckes bei der maximalen Volumendifferenz als PEEP oder als Grundlage für die PEEP- Bestimmung.
Es kann vorgesehen sein, dass das Ausmass einer Erhöhung des PEEP bzw. einer Reduktion des PEEP durch Maximalwerte begrenzt ist. Es werden dann grossere PEEP- Veränderungen in zwei oder mehr zeitlich von einander beabstandeten Schritten vorgenommen. Solche Maximalwerte der PEEP- Veränderung bleiben beispielsweise bei +5 mbar, (möglicherweise auch +8 oder +10) mbar und bei -2 oder -3 mbar, (möglicherweise auch -5 oder -8 mbar). Eine PEEP-Bestimmung kann jeweils vom medizinischen Personal ausgelöst werden. Das Verfahren kann auch automatisiert in zeitlichen Abständen wiederholt werden, um den jeweils aktuellen PEEP festzustellen.
Bei einer automatisierten Wiederholung des Verfahrens gibt es zwei grundsätzlich unterschiedliche Vorgehensweisen. Es wird bei einer ersten Variante die Druckrampe unterhalb des eingestellten PEEP, insbesondere bei Null begonnen. Dies hat den Vorteil, dass auch ein tieferer als der gegenwärtige PEEP eruiert werden kann. Der Ausgangspunkt kann bei Null oder bei einem Zwischenwert zwischen Null und dem eingestellten PEEP gewählt sein.
Bei einer zweiten Variante wird die Druckrampe bei dem davor eingestellten PEEP begonnen. Diese Variante hat den Vorteil, dass keine Kollabierung von Lungenbläschen in Kauf genommen werden muss. Sie hat den Nachteil, dass kein tieferer PEEP ermittelt werden kann. Es kann indes vorgesehen sein, dass bei nicht Erreichen eines tieferen, zweiten Grenzwerts der Volumendifferenz eine Reduktion des PEEP vorgenommen wird.
Wird das erf indungsgemässe Verfahren in Kombination mit einer mechanischen Beatmung durchgeführt, so kann der ermittelte Wert für PEEP vorteilhaft automatisch am Beatmungsgerät eingestellt werden. Dadurch ist eine automatische Regelung des PEEP erreicht.
Bei einer Erhöhung des PEEP wird vorteilhaft ein Recruitment-Manöver ausgeführt und danach mit dem ermittelten höheren PEEP beatmet. Dies ist insbesondere dann zweckmässig, wenn bei der Ermittlung des neuen PEEP- Werts der Beatmungsdruck bis unter den bisherigen PEEP abgesenkt wird.
Es kann jedoch auch vorgesehen werden, beim Ausatmen eine Druckrampe zu fahren und die Reduktion des Beatmungsdruckes sofort zu stoppen, sobald das Volumendifferenzmaximum ermittelt wurde. Anschliessend wird mit dem neu ermittelten PEEP beatmet.
Kurzbeschreibung der Figuren: Fig. 1 zeigt schematisch eine erste P/V-Schlaufe mit grosser Differenz zwischen Vdef und Vinf . Fig. 2 zeigt schematisch die Differenzbildung zwischen Vdef und Vinf für die erste P/V-Schlaufe. Fig. 3 zeigt schematisch eine zweite P/ V-Schlaufe mit kleiner Differenz zwischen Vdef und Vinf . Fig. 4 zeigt schematisch die Differenzbildung zwischen Vdef und Vinf für die zweite P/V-Schlaufe. Fig. 5 zeigt eine erste Differenzbildung von an einem Menschen gemessenen Werten. Fig. 6 zeigt eine zweite Differenzbildung von an einem anderen Menschen gemessenen Werten.
Fig. 7 zeigt ein Flussdiagramm für die Bestimmung des PEEP anhand des P/V-Loops.
Fig. 8 zeigt eine von einem .Beatmungsgerät unabhängige Vorrichtung zur
Bestimmung des PEEP in der erfindungsgemässen Weise. Fig. 9 zeigt ein Beatmungsgerät mit einer darin integrierten, erfindungsgemässen Vorrichtung.
Anhand der in den Figuren 1 bis 4 dargestellten Diagramme wird im Folgenden die Erfindung im Detail beschrieben. Figur 1 zeigt eine P/V-Schlaufe eines Patienten, bei dem die Lunge besser mit einem PEEP beatmet wird. Der untere aufsteigende Ast wird gebildet, in dem die Lunge aufgebläht wird und jeweils das Volumen der eingeblasenen Luft gegenüber dem herrschenden Druck aufgezeichnet wird. Der obere absteigende Ast wird erfasst währenddem Luft aus der Lunge entweicht und so der Druck abgebaut wird. Dabei wird das in der Lunge verbleibende Luftvolumen in Relation zum herrschenden Druck aufgezeichnet, Die grosse Differenz zwischen dem aufsteigenden unteren Ast und dem absteigenden oberen Ast lässt darauf schliessen, dass Lungenbläschen bei geringem Beatmungsdruck kollabiert sind, aber bei höherem Beatmungsdruck geöffnet sind.
Für den Arzt stellt sich die Frage, bei welchem - möglichst tiefen - PEEP die einmal rekrutierten Lungenbläschen geöffnet bleiben. Es wurde gefunden, dass der angemessene PEEP sich in einem Diagramm gemäss Figur 1 an der Schlaufe ablesen lässt. Der angemessen PEEP ist der Druck, bei dem die grösste Volumendifferenz zwischen Vdef und Vinf bemessen wird.
Diese Stelle kann durch eine Differenzbildung zwischen Vdef und Vinf ermittelt werden. Die gleiche Stelle ist bei einem rekrutierten Volumen (Volumendifferenz) mit lediglich einem Peak definiert durch den Druck, bei welchem die Steigung der Vdef- und der Vinf -Kurve identisch ist. Es können daher auch die Tangenten an die Kurven gesucht und der Druck ermittelt werden, bei welchem die Tangenten an den aufsteigenden und den absteigenden Ast parallel sind. Einfacher und sicherer ist jedoch die Differenzbildung zwischen dem absteigenden und dem aufsteigenden Ast. Auch bei Kurven mit zwei Scheitelpunkten erhält man mit dieser Differenzbildung in aller Regel einen einzigen Wert für den
Beatmungsdruck, bei dem die Differenz Vdef-Vinf ein Maximum erreicht.
Diese Differenzbildung ist zudem sehr einfach zu rechnen und daher ist der Scheitelpunkt der Kurve gemäss Figur 2 - und mit diesem der gewünschte Wert für den PEEP - sehr rasch ermittelt. Der Druck, bei dem der Scheitelpunkt in Figur 2 liegt, definiert den Druck, der - als PEEP verwendet - geeignet ist, die Lungenbläschen geöffnet zu halten.
Es kann sich bei weiteren Versuchen zeigen, dass es notwendig ist, die gemessene Kurve zu glätten, um einen eindeutigen Scheitelpunkt feststellen zu können. Es kann sich weiter zeigen, dass es sich positiv auswirkt, zu diesem, beim Scheitelpunkt wirkenden Druck eine Druckreserve von beispielsweise 2mbar hinzu zu fügen, um einen geeigneten PEEP zu erhalten, oder dass ein optimaler PEEP sogar etwas gegenüber dem beim Scheitelpunkt herrschenden Druck reduziert werden kann.
In Figuren 3 und 4 sind die selben Parameter dargestellt wie in Figuren 1 und 2. Die Messungen ergaben aber eine relativ geringe Differenz zwischen Vdef und Vinf . Eine Rekrutierung von zusätzlichen Alveolen ist hier nicht möglich. Bei einem solchen Patienten, ist es deshalb nicht notwendig und nicht angezeigt, einen erhöhten PEEP zu verwenden.
Es gibt daher, und dies ist aus den Figuren 2 und 4 ersichtlich, einen Grenzwert für die Differenz Vdef-Vinf. Dieser Grenzwert hat den Betrag k. Der jeweilige Wert von k kann mit Vorteil abhängig vom Patienten (Körperindex) und seinem Krankheitsbild festgelegt sein.
Hat die ermittelte Volumendiff erenz einen maximalen Wert, der kleiner als k ist, so wird keine Korrektur des PEEP vorgenommen.
Lediglich bei einer Differenz, deren maximaler Wert grösser als k ist, wird ein PEEP festgesetzt. Diese Regel kann auch auf eine PEEP-Korrektur angewendet werden, bei der ein P/ V-Loop lediglich für die Drücke über dem eingestellten PEEP ermittelt wird. Hier kann ebenfalls der Grenzwert k angesetzt werden, um abzuklären, ob eine PEEP-Erhöhung zweckmässig ist. Dieser Grenzwert k liegt erfahrungsgemäss bei einem Erwachsenen durchschnittlich um 500 ml.
In Figuren 5 und 6 sind die Volumendifferenz- Diagramme von echten Messungen dargestellt. Die Figur 5 zeigt das Ergebnis einer Lunge, bei der eine Erhöhung des PEEP nicht zu einer Rekrutierung von Alveolen führt. Die Figur 6 zeigt ein Ergebnis einer Lunge, bei der ein PEEP um 12 mbar notwendig ist, um die meisten Lungenbläschen geöffnet zu halten. Aus dieser Figur 6 ist erkennbar, dass eine Glättung der Kurve hilfreich sein kann, um einen eindeutigen Scheitelpunkt feststellen zu können.
In Figur 6 ist ferner ein unterer Schwell wert (Q) in einem definierten Abstand zum Scheitelpunkt von (Vdef-Vmf) vorhanden. Der Beatmungsdruck, welcher der Ermittlung des PEEP zugrundegelegt wird, wird erst dann ermittelt, wenn die Differenz der Volumen diesen Schwellwert erreicht. Es kann auch der PEEP aufgrund dieses Beatmungsdruckes und des Beatmungsdruckes beim Scheitelpunkt errechnet werden (z.B. unterer Druck plus 1/3 von (oberer Druck minus unterer Druck).
Das in Figur 7 dargestellte Flussdiagramm illustriert den Ablauf beim Bestimmen des geeigneten PEEP. Es wird von einer Beatmung mit einem beliebigen PEEP ausgegangen (Block 100). Der endexspiratorische Druck kann vor einer solchen PEEP -Bestimmung auch Null sein. Nun wird ein P/ V-Manöver durchgeführt (Block 101). Dazu wird nach einer aus mehreren wählbaren Arten der Druck und das Luftvolumen in der Lunge erhöht und anschliessend wieder reduziert. Während diesem Vorgang wird das Lungenvolumen in Relation zum Druck aufgezeichnet. Der dabei verwendete obere Wert des verwendeten Druckes liegt beispielsweise bei 40 mbar. Der unterste Wert kann bei 0, zwischen Null und PEEP(n) oder beim bisherigen PEEP(n) liegen.
Anschliessend oder zeitgleich wird die Differenz des Lungenvolumens errechnet und die maximale Differenz bestimmt (Block 102). Mit dem Differenzmaximum ist auch der Schwellwert Q bestimmt. Ist die maximale Volumendifferenz (oder der Schwellwert Q) bestimmt, wird entschieden (Rhombus 103), ob diese maximale Volumendifferenz (oder der Schwellwert Q) den Grenzwert k übersteigt oder nicht. Ist die ermittelte Volumendifferenz kleiner als k, so wird mit dem bisherigen endexspiratorischen Druck weiter beatmet (Block 110) oder der PEEP reduziert. Die Ablaufvarianten für ein Reduzieren des PEEP sind in der Figur 7 nicht dargestellt.
Eine Reduktion des PEEP ist insbesondere dann angezeigt, wenn die P/ V- Schlaufe lediglich mit Drücken ab dem bisher verwendeten PEEP durchgeführt wurde. Kriterien zur PEEP-Reduktion können sein: Wert des eingestellten PEEP, Zeit seit letzter PEEP-Erhöhung, Ausmass der letzten PEEP-Erhöhung, Krankheitsbild, Alter und Körperindex des Patienten, Anzahl der PEEP- Bestimmungen ohne Erhöhung des PEEP.
Eine automatisierte PEEP-Reduktion kann vermieden werden, wenn das P/ V- Manöver mit Beatmungsdrücken unter dem gegenwärtig verwendeten PEEP beginnend (oder gar von Null weg) ausgeführt wird. Das so erhaltene Resultat ist unabhängig vom früher verwendeten PEEP.
Es ist deshalb sinnvoll das P/ V-Manöver in zeitlichen Intervallen (z.B. stündlich, 3-stündlich, 6-stündlich, täglich 1 bis 2 mal) durchzuführen. Dabei kann z.B. so lange ein P/ V-Manöver vom bisherigen PEEP ausgehend ausgeführt werden, als PEEP dabei jeweils erhöht zu werden braucht. Sollte dabei der auf erfindungsgemässe Art ermittelte angemessene PEEP nach mehreren (z.B. 3, 5 oder 8) Bestimmungen immer gleich bleiben, so kann danach bei der Bestimmung des PEEP ein P/ V- Manöver ausgehend von einem tieferen Druck als dem gegenwärtigen PEEP(n) ausgeführt werden (z.B. zwei Drittel oder die Hälfte von PEEP(n)). Falls dabei der neue PEEP(n+l) tiefer liegt als der bisherige PEEP(n), so wird selbstverständlich dieser neue PEEP(n+l) bei der weiteren Beatmung verwendet. Auf diese Art kann die Häufigkeit des Kollabierens und erneuten Rekrutierens der Lungenbläschen reduziert und der Wert des PEEP bei Bedarf dennoch nach unten korrigiert werden.
Zurück zu Figur 7. In Block 104 ist dargestellt, dass aufgrund des Ortes des Schwellwerts Q auf der Differenzkurve der neue PEEP(n+l) ermittelt wird. Dieser neue PEEP kann in der einfachsten Ausf ührung der Druck sein, bei dem das Differenzmaximum oder der Druck Q festgestellt wurde. Er kann auch davon abweichen, ist aber sicher von einem dieser Drücke ausgehend berechnet. Eine nächste Entscheidung ist die, festzustellen, ob der ermittelte Druck über einem ersten oder unter einem zweiten Grenzwert liegt und entsprechend auf den jeweiligen Grenzwert genommen werden muss (Rhombus 105). Ist der ermittelte Druck für PEEP z.B. 3 mbar, so wird PEEP(n+l) auf den unteren Grenzwert von beispielsweise 5mbar gesetzt (Block 106). Liegt er über beispielsweise 35 mbar, so wird er auf diesen Wert gesetzt.
In der Praxis wird sich weisen, ob eine solcher Grenzwert überhaupt notwendig ist. Es kann beispielsweise lediglich einseitig ein unterer Grenzwert notwendig sein, weil eine obere Begrenzung schon durch die obere Begrenzung des Druckes beim P/ V-Loop erreicht ist.
Wird jedoch festgestellt (Rhombus 107), dass der neue PEEP(n+l) höher ist als der bisherige PEEP(n), so wird mit Vorteil ein Rekrutierungsmanöver (Block 108) durchgeführt. Dies bedeutet, dass der Druck angehoben und von einem erhöhten Druck zum PEEP(n+l) gelangt wird. Dies ist erforderlich, um alle Lungenbläschen, die unter diesem PEEP(n+l) offen bleiben, zu öffnen. Eine solche Rekrutierung kann auch durch ein P/ V-Manöver erreicht werden. Ein gesondertes Rekrutierungsmanöver ist nicht erforderlich, wenn zeitgleich mit dem P/ V- Manöver die Differenzbildung abläuft und der Druck, der bei der maximalen Volumendifferenz (oder in einem bestimmten Abstand vom Maximum) herrscht, als PEEP genommen und nicht unterschritten wird.
Danach kann mit dem neuen PEEP(n+l) beatmet werden (Block 109).
Die in Figur 8 dargestellte Vorrichtung 11 ist so ausgerüstet, dass sie den PEEP erfindungsgemäss bestimmen kann. Sie besitzt einen Fluss/ Drucksensor 13, mit dem in an sich bekannter Weise Druck und Volumen gemessen werden kann. Dieser ist z.B. patientenseitig an einem Beatmungsschlauch 17 angeordnet oder im Gerät integriert. Durch diesen Beatmungsschlauch wird der Patient 19 mittels des Beatmungsgeräts 15 beatmet.
Die Vorrichtung hat einen Display 21, auf dem der ermittelte Wert für PEEP angezeigt ist. Für die Ermittlung des angemessenen PEEP wird mit dem Beatmungsgerät 15 der Beatmungsdruck erhöht und wieder erniedrigt. Druck und Volumen werden im Sensor 13 gemessen und mit der Elektronik der Vorrichtung daraus der geeignete PEEP errechnet. Durch die unterbrochene Linie 23 wird eine optionale Verbindung zwischen der erfindungsgemässen Vorrichtung und dem Beatmungsgerät dargestellt. Über diese Verbindung 23 kann der Wert für PEEP direkt in das System des Beatmungsgeräts eingegeben und/ oder ein P/V-Manöver ausgelöst werden.
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In Figur 9 ist die erfindungsgemässe Vorrichtung 11 im Beatmungsgerät 15 integriert. Für die Erstellung der P/V-Schlaufe wird die Druckquelle des Beatmungsgeräts 15 und der Druck-/ Flusssensor 13 des Beatmungsgeräts genutzt. Der Wert für PEEP kann auf dem Display 21 angezeigt werden, und/ oder l o automatisiert bei der Beatmung verwendet werden.

Claims

Patentansprüche
1. Vorrichtung zum automatisierten Ermitteln eines auf einen Patienten abgestimmten PEEP,
- welche Vorrichtung Sensoren (13) und eine geeigneten Elektronik umfasst, um, während der Durchführung eines P/V-Manövers eine Druck- Volumen-Kurve ermitteln zu können
- welche Elektronik ausgelegt ist, um beatmungsdruckspezifisch eine Differenzkurve der Volumina bei der Deflation und bei der Insufflation (Vdef-Vinf) zu bilden,
- ein Maximum dieser Differenzkurve zu suchen,
- einen Wert des Beatmungsdrucks bei einem in Relation zum Maximum definierten Volumen der Differenzkurve zu ermitteln,
- und aufgrund dieses ermittelten Werts des Beatmungsdrucks einen Wert für PEEP zu bestimmen.
2. Vorrichtung nach Anspruch 1, gekennzeichnet durch, einen Display (21) zur Anzeige des ermittelten Werts für PEEP.
3. Vorrichtung nach Anspruch 1 oder 2, gekennzeichnet durch eine elektronische Verbindung (23) zu einem Beatmungsgerät (15) zur Übertragung des ermittelten Werts für PEEP und/ oder zur Auslösung eines P/V-Manövers.
4. Vorrichtung nach Anspruch 3, gekennzeichnet durch eine elektronische Verbindung (23) zur Steuerung eines Beatmungsgeräts (15), um den ermittelten Wert für PEEP der Beatmung automatisch zugrunde zu legen.
5. Vorrichtung nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass dieser ermittelte Wert des Beatmungsdrucks als PEEP genommen wird.
6. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass Mittel vorhanden sind, um einem Krankheitsbild und/ oder einem Körperindex des Patienten entsprechend unterschiedliche Zahlenwerte aus einer Tabelle zu wählen oder zu berechnen, und die Elektronik derart ausgelegt ist, dass sie zur Bestimmung des PEEP diesen Wert des Beatmungsdrucks mit dem durch erwähnte Mittel gewählten oder berechneten Zahlenwert verrechnet.
7. Vorrichtung nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass ein Grenzwert für die Volumendifferenz festgelegt ist, und die Elektronik nur dann einen erhöhten PEEP ermittelt, wenn das Maximum (Vdef-Vinf)max der Volumendifferenz oberhalb dieses Grenzwerts liegt.
8. Vorrichtung nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, dass dieser Grenzwert in Abhängigkeit eines Körperindexes des Patienten und/ oder seines Krankheitsbildes bemessen ist.
9. Vorrichtung nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass der dem PEEP zugrunde zu legende Beatmungsdruck einer der Drücke unter dem beim Maximum herrschenden Druck , insbesondere der tiefste der Drücke ist, die an den Stellen herrschen, an denen die Differenzkurve einen um einen definierten Betrag unter dem Maximum liegenden Volumenwert aufweist.
10. Vorrichtung nach Anspruch 9, dadurch gekennzeichnet, dass dieser Betrag aufgrund des Grenzwerts gemäss Anspruch 7 oder 8, oder in Abhängigkeit eines Körperindexes des Patienten und/ oder seines Krankheitsbildes bemessen ist.
11. Vorrichtung nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass eine Zeitmessung vorhanden ist und die Vorrichtung ausgerüstet ist, um die Druckrampe des Beatmungsdruckes zu steuern und/ oder in zeitlichen Abständen wiederholt eine Bestimmung eines neuen PEEP auszulösen.
12. Vorrichtung nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Vorrichtung mit einem Beatmungsgerät (15) so kombiniert ist, dass das Beatmungsgerät (15) den ermittelten Wert für PEEP automatisch übernimmt.
13. Beatmungsgerät (15) umfassend eine Vorrichtung (11) gemäss einem der vorangehenden Ansprüche.
14. Verfahren zum automatischen Ermitteln eines auf einen Patienten abgestimmten PEEP, bei dem
- während der Durchführung eines P/ V-Manövers eine Druck- Volumen- Kurve ermittelt wird,
- bei der so ermittelten Druck- Volumenkurve ein Maximum der Volumendifferenz (Vdef-Vinf )max gesucht wird,
- den Wert des Beatmungsdrucks an einer in Relation zum Maximum (Vdef-Vinf)max definierten Stelle der Differenzkurve ermittelt wird,
- und schliesslich dieser ermittelte Wert des Beatmungsdrucks als Ausgangswert für eine Festlegung des PEEP genommen wird.
15. Verfahren nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass dieser Wert des Beatmungsdrucks als PEEP genommen wird.
16. Verfahren nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass dieser Wert mit einem Zahlenwert verrechnet wird, welcher Zahlenwert einem Krankheitsbild und/ oder einem Körperindex entsprechend gewählt oder errechnet wird.
17. Verfahren nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass ein Grenzwert für die Volumendifferenz festgelegt wird, und falls das Maximum (Vdef-Vinf)max der Volumendifferenz oberhalb dieses Grenzwerts liegt ein neuer PEEP ermittelt wird, und falls die ermittelte Volumendifferenz unterhalb dieses Grenzwerts liegt kein neuer PEEP ermittelt wird oder eine PEEP-Reduktion vorgenommen wird.
18. Verfahren nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Verfahren in zeitlichen Abständen wiederholt wird.
19. Verfahren nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass bei einer Wiederholung des Verfahrens gemäss Anspruch 1 das P/ V-Manöver ausgehend von einem Druck unterhalb des eingestellten PEEP, insbesondere ausgehend von Null, durchgeführt wird.
20. Verfahren nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass bei einer Wiederholung des Verfahrens gemäss Anspruch 1 das P/ V-Manöver bei dem davor eingestellten PEEP begonnen wird.
21. Verfahren nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Verfahren in Kombination mit einer mechanischen Beatmung durchgeführt wird, und am Beatmungsgerät der ermittelte Wert für PEEP automatisch eingestellt wird.
22. Verfahren nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass nach einer Ermittlung eines PEEP ein Recruitment- Manöver ausgeführt wird und danach mit dem ermittelten PEEP beatmet wird.
23. Verfahren nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Volumendifferenz während dem Durchführen des P/ V-Manövers berechnet wird und das P/ V-Manöver während der Deflation gestoppt wird, sobald das der in Relation zum Volumendifferenzmaximum (Vdef-Vinf)max definierte Volumenwert ermittelt ist, und dass anschliessend mit dem ermittelten PEEP beatmet wird.
24. Verfahren nach einem der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass ein dem PEEP zugrunde zu legender Druck einer der Drücke unter dem beim Maximum herrschenden Druck, insbesondere der tiefste der Drücke ist, welche bei derjenigen Volumendifferenz herrschen, die um einen definierten Betrag unter dem Volumendifferenzmaximum (Vdef-Vinf)max liegt.
25. Verfahren nach Anspruch 24, dadurch gekennzeichnet, dass dieser Betrag aufgrund des Grenzwerts gemäss Anspruch 17 oder in Abhängigkeit eines Körperindexes des Patienten und/ oder seines Krankheitsbildes bemessen wird.
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