BRPI0500983B1 - instrumento cirúrgico para cricotireoidostomia - Google Patents

Abstract

instrumento cirúrgico para cricotireoidostomia. a presente invenção proporciona um instrumento cirúrgico para realizar a cricotireoidostomia, que consiste em um tubo metálico, cilíndrico e curvo, com uma haste horizontal e um mandril de ponta cortante.

Description

INSTRUMENTO CIRÚRGICO PARA CRICOTIREOIDOSTOMIA

Campo de Invenção A presente invenção refere-se a um instrumento cirúrgico para realizar a cricotireoidostomia, procedimento cirúrgico para acessar as vias aéreas. O instrumento consiste em um tubo metálico, cilíndrico e curvo, com uma haste horizontal e um mandril de ponta cortante, a ser utilizado na área médica.

Antecedentes Da Invenção A cricotireoidostomia tem se mostrado um método cirúrgico eficiente nas emergências médicas, quando o suporte ventilatório se impõe como medida extrema para preservar a vida. A falta de um instrumento adequado ao procedimento pode provocar, nos pacientes a ela submetidos, complicações imediatas ou tardias.

Um instrumento adequado pode diminuir significativamente as complicações imediatas da cricotireoidostomia (sangramento, falso trajeto, lesão das paredes laríngeas), tão comuns quando se usa bisturi ou faca .

Cricotireoidostomia: Segundo DINGMAN & NATVIG (1983), a cricotireoidostomia (laringotomia intercricotireoidiana ou coniotomia) foi descrita inicialmente pelo cirurgião francês VICQ d'AZYR no século XVII. Posteriormente, foi detalhada por TANDLER em 1916 e popularizada nos Estados Unidos por SICHER (1949). A cricotireoidostomia é um procedimento cirúrgico para acessar as vias aéreas. Permite a aspiração de material obstrutivo da árvore respiratória, restabelecendo a ventilação de pacientes que tendem a evoluir rapidamente para hipóxia. Nesses casos, a desobstrução das vias aéreas deve ser feita preferencialmente pela intubação orotraqueal ou nasotraqueal, porém, quando não se puder executá-la ou existir contra-indicação, a cricotireoidostomia deverá ser obrigatoriamente realizada (ATLS, 1997).

Para os profissionais médicos que atendem urgências, como a obstrução das vias aéreas, a cricotireoidostomia é um recurso fundamental para garantir a sobrevida do paciente, uma vez que fornece rápida liberação dessas vias e não necessita de instrumento grande para realizá-la (EISELE, 2 000) .

Apesar disso, a literatura mostra que a cricotireoidostomia é acompanhada de complicações que lhe são inerentes. Assim, ISAACS & PEDERSEN (1997) citaram o sangramento e a dificuldade de encontrar as vias aéreas como complicações imediatas e, como complicações tardias, a paralisia das cordas vocais, a rouquidão e a presença de tecido de granulação no orifício da cricotireoidostomia. Outras complicações tardias devidas ao orifício, citadas por LIM et alli (1997), referem-se à limitação da elevação da Laringe e da abertura do esfíncter esofágico, o que dificulta a deglutição e facilita a aspiração de saliva e ai) ment.os .

No entanto, a cricotireoidostomia tem sido realizada com instrumentos nem sempre adequados, como bisturi a frio, faca ou canivete, que causam complicações (JACKSON, 1921; DAVIES, 1999; EISELE, 2000); além disso, o orifício não permanece aberto, pois suas paredes tendem a colabar, dificultando a ventilação e a aspiração (LIM et alli, 1997; MITCHELL, 1979) . A técnica atual para a realização da cricctireoidostomia inicia-se por incisão transversal na pele com bisturi, faca ou canivete (BRANTIGAN & GROW, 1976; JACKPON, 1921) . Depois da incisão do tecido subcutâneo e dos músculos infra-hióideos, expõe-se a membrana cricoti reóidea, que deve ser incisada transversalmente, e, pelo pertuito aberto, traspassa-se uma cânula de traqueostomia pequena, de número 3 ou 4 .

Na crícotireoidostomia realizada com bisturi, faca ou canivete, geralmente a incisão acaba alcançando toda a memb.ana cricotireóidea, ou seja, destrói a membrana, o músculo cricotireóideo, as artérias e os nervos laringeos ÍEISALE, 2000; DAVIES, 1999; JACKSON, 1921). Essa incisão exagerada é decorrente do uso de força necessária para vencer a resistência da pele, que é transferida para a membrana cricotireóidea. WEISS (1973) construiu um instrumento especifico, que era oco e reto, com mandril cortante, mas, segundo o próp io autor, lesava a parede posterior da laringe. Perl irava a membrana cricotireóidea depois de incisão cutânea com bisturi. KIS ELE (2000), que usava bisturi para realizar a cric tireoídostomia, lembrou que se encontram, na região, as irtérias cricotireóideas (ramo da artéria laríngea ántero-inferior), as veias jugulares anteriores e lobo piranldal da tireóide, acrescentando que poderia ocorrer hemorragia, infecção (celulite, pericondrite), lesões das estruturas (cordas vocais, cartilagens tireóide e cricóide, traquéia, esôfago, nervo recorrente), e que o procedimento prooiciava o aparecimento de disfonia, estenose subglótica e eri: isema subcutâneo. .iutra opção para permear as vias aéreas, a : * i:tτ ireoidostomia percutânea, foi apresentada por STEWART .989 e por DAVIES (1999), que usaram agulhas acopladas ao s; s · . . i de jato de ventilação, mas essa técnica é qe. r a i rnente adotada em ambiente hospitalar. ualmente para a técnica percutânea há "kits" específicos com fios guias e dilatadores, como "Nutrake" ou "G< ntc : te System". Porém, em nossa realidade assistencial, a n: . -cidade é que tais "kits" são caros e difíceis de serem cocidos. A patente US 4,677,978 refere-se a uma "agulha" oca, por aertro da qual passa um mandril-guia para permitir a nt a; durão de uma cânula. Inicialmente, é feita com bisturi uma o:são através da pele e da membrana cricotireóidea : a r,. u introdução de um dilatador oco no interior do qual é π i i uii.u do o cateter para passagem do ar. Este dispositivo •v 11π ikuco complexo, pois necessita de montagem prévia do ..; t . 1: , o que dificulta e pode "atrasar" os primeiros soco. ron ao paciente. Além disso, a introdução da agulha, que ' · ·· · · a, pode provocar ferimentos ao paciente, tanto na parece .nterior como posterior da traquéia, já que não p cs sui ; . rvat ura. )iii : o instrumento, apresentado por Louis Abelson na t . - cr oi"- 3, 1 82 , 663, também refere-se a uma agulha, porém, curva que penetra na sub-glote e na traquéia. A esta agulha ó ap.. Içado tubo de maior diâmetro, o que não ocorre no , rs vem c ira proposto. Além disso, como ocorre também na :aventai citada anteriormente, há necessidade de encaixes de va* :as peças para utilização de tal dispositivo, Carl. Lindholm na patente EP 0490851 Al apresenta um • ií ( >m parte cilíndrica que permanece fora do paciente e ou1 ri parte ovóide e encurvada que penetra na laringe e na i . Acoplado à parte ovóide existe um balão que é r,s i rio por um catéter externo. ,'i, Saxby Pridmore na patente AU-A 1-53, 882/79 upn.ser ra uma cânula fenestrada com 8 buracos, os quais ::es' i r am-se á ventilação, caso o orifício terminal se obst ruir . Ten ponta bizelada de 60° e haste horizontal que s-3 : r f , à cânula. A haste e a cânula se acoplam em um uabc metdiicc. Este cabo facilita a perfuração, segundo os a u t o - e s . A patente US 5,997,566, apresenta um fórceps para c:!:.;, ai um tubo endotraqueal no interior da traquéia pelo oELt.reic da cr icot i reiodos tomia . o documentos US 4,331,138 e US 4,291,690, ambos de unr: 'esoon, propõe uma cânula, que permanece posicionada r · :: i 'f ;ub-gLótico, sem alcançar a traquéia e neste local ,et.. psf>s para a ventilação, sendo que no invento aqui oi·' ipo: t: a cânula chega à traquéia. jc·: umento 6,402,770 BI apresenta um dispositivo com àmitui r-c ráteis acionadas por mola, para realizar incisão : ,i gaí j ic' a e inserção de cânula afim de promover a entrada :' cr. A. umplicações imediatas da cricoti reoidos tomia orada: literatura (sangramento, falso trajeto, não- l ient i i-1 cação das vias aéreas, lesão das paredes da . .ir.unge , que ocorrem durante o acesso às vias aéreas com :o .! os insi rumentos (EISELE, 2000), não foram verificadas com o uso do instrumento ora proposto.

Descrição Das Figuras A Figura IA ilustra uma vista lateral do mandril do instrumento cirúrgico da presente invenção; A Figura 1B ilustra uma vista frontal do mandril do instrumento cirúrgico da presente invenção; A Figura 2A ilustra uma vista lateral do tubo encurvado do instrumento cirúrgico da presente invenção;

Figura 2B ilustra uma vista frontal do tubo en· urvado do instrumento cirúrgico da presente invenção; A Figura 3 ilustra uma vista em perspectiva do mandril do instrumento cirúrgico da presente invenção; A Figuras 4 ilustra uma vista em perspectiva do tubo em. urvado com a haste horizontal do instrumento cirúrgico da presente invenção; A Figura 5 é uma vista ilustrativa do instrumento cirúrgico da presente invenção aplicado.

Descrição Detalhada Da Presente Invenção ú instrumento cirúrgico para cricotireoidostomia é constituído por: um tubo encurvado (1), metálico, de api rximadamente 6,5 mm de diâmetro, oco (5); uma haste hori/.ontal (6} com orifícios (2) em cada extremidade, para rix-ir := instrumento com cadarço no pescoço; no interior do tubo encurvado (1) contém um mandril (3) com ponta cortante de aproximadamente 4,5 mm de diâmetro; e ainda opcona Imente uma sonda de Foley e balão de ventilação (não rao s 1. r a d o 1 . u mandril (3) irá perfurar a pele e a membrana cri. cotireóidea enquanto o tubo cilíndrico (1) avança até o .n' · : í da laringe, mantendo a fístula aberta. A retirada do mandril (3} fornecerá uma via para a ventilação e asp.i ração . O cricotireóstomo, esterilizado, por exemplo, por óxido de etileno, será mantido em invólucro hermeticamente fechado. O tubo encurvado tem que ser mais estreito que a haste. A técnica padronizada para a cricotireoidostomia com o instrumento aqui apresentado compreende as seguintes etapas: • Romper o lacre do invólucro do instrumento cirúrgico apenas no momento do uso. • Pegar o instrumento com as duas mãos, uma de cada lado, pela haste horizontal (6), onde se insere o cadarço nos orifícios (2), apontando sua extremidade distai para o chão. • Posicionar-se ao lado do tórax do paciente, para aplicar ao instrumento o movimento no sentido crânio-caudal. • Promover a hiperextensão da cabeça do paciente, sempre que possivel, projetando a laringe para a frente. • Palpar as cartilagens tireóide e cricóíde. • Posicionar o instrumento no espaço entre as duas cartilagens (membrana cricotireóidea), paralelamente ao maior eixo da traquéia, executando o movimento de rotação no sentido crânio-caudal, para introduzi-lo no conduto laringotraqueal; e • Penetrar com o instrumento no conduto laringotraqueal até completar sua introdução, retirando em seguida, o mandril (3). • Fixar o instrumento com cadarço em volta do pescoço. A membrana cricotireóidea possui área de 70 a 90 mm2, tendo na linha mediana a extensão de 7,0 mm no sentido :râ i io-caudal, permitindo que o instrumento da presente :.nvnnção, com diâmetro de aproximadamente 6,5 mm, a perfure sem lesar as cartilagens vizinhas. Considerando-se que as «st: - uturas nobres (músculo cricotireóideo, artéria laríngea dnt-ro-inferior, artéria laríngea póstero-inferior, artéria cri; :otireóidea, nervos laríngeos superior e inferior) pas:;ara mais lateralmente a essa área central, o risco de hemorragia e de lesões neurológicas da laringe é diminuído, corr essa dimensão. : instrumento da presente invenção foi avaliado inidalmente em um cadáver e em um cão para estabelecer a our\atura que não traumatizasse as paredes laringo-'rauuea]. 0 comprimento do cricotireóstomo foi aumentado de 18,' para 78,0 mm, a fim de que tivesse maior estabilidade no conduto laringotraqueal. Essa providência serviu para evitar a exteriorização do cricotireóstomo durante a tosse, mas (· aumento do comprimento foi feito sem modificar sua o urvatura. O ângulo correto da curvatura é muito importante, pois perrite que seja evitado o falso trajeto e a lesão das paredes internas da laringe, principalmente a posterior, visto que seu diâmetro ântero-posterior é o mais estreito do conduto laringotraqueal, variando entre 7,5 a 10,0 mm em adultos, com variação de 0,5 mm, para menos, em mulheres, o que permite o uso do cricotireóstomo com 6,5 mm de diâmetro. Essa diferença de calibre, associada à curvatura adequada, diminuiría o risco de trauma das paredes internas do conduto laringotraqueal pela cânula, bem como a isquemia da região, por compressão. Essas adequações minimizariam o ris 10 de complicações tardias, como estenose, granuloma e par o: i. si. a das cordas vocais. O aumento do comprimento do instrumento não interfere na 'ent,lação, pois a oxiraetria média dos pacientes em que o ir,st rumento foi utilizado foi de 90%. Essa alteração foi out:a preocupação, pois aumentava, embora em pequena proporção, o espaço morto, o que podería comprometer a uxioenação do paciente em virtude do reduzido diâmetro de 1,5 mm ίο instrumento. P ira paciente obeso ou irradiado, com pouca mobilidade do pescoço, fez-se necessária outra adequação, uma voz que nesse caso não se conseguia perfurar a pele. Esse fato limitava a execução da técnica, que exigia bist u com lâmina de número 15 para cortar a pele, para posti-o i.or introdução do cricotireóstomo. O instrumento lunc.onon com o uso do bisturi, mas esse não era o ot;jet. i vc·, pois era necessário outro instrumento, o bisturi, além ao cricotireóstomo.

Para que o instrumento fosse capaz de cortar a pele de qualquer pessoa, magra ou obesa, o que era uma das propriedades previstas na metodologia, a superfície de corte do mandril (3) foi ampliada e o corte também foi colocado na extremidade distai da cânula. 5rn situações em que o paciente aspira sangue proveniente das vias aéreas superiores, o sangue, no conduto laringotraqueal, impede a entrada do 02. Para resolver essa situação, pode ser introduzida uma sonda de Foley de número 8 pela luz do instrumento e, em seguida, insi fiado o balonete. iuando o atendimento é feito com o instrumento da presente invenção, a perfuração é de apenas aproximadamente 6,5 mm de diâmetro e, se for aplicado na linha mediana, come preconizado, não alcançará as estruturas lesadas pelo histari. . Por isso, acreditamos que as complicações, como a paraiista de nervos ou a limitação da tensão das cordas vocais, resultantes de lesão do músculo cricotireóideo, leve-no ser reduzidas ou até mesmo abolidas. Outra vantagem com i emprego deste instrumento é que a estenose subglótica nác deverá ser tão frequente, porque o instrumento irá ocupa: somente de 33% a 43% do volume da subglote. Assim, o t rauna e a compressão das paredes subglóticas praticamente não ocorrerão. Além disso, a curvatura de 53° faz com que o excesso tia força aplicada para perfurar a pele promova a rotação / rânio-cauda1 do instrumento, fazendo-o penetrar na iar i r.qe o seguir pelo conduto laringotraqueal, sem falso ra jfctc e superpenetração, graças a barreira da haste metálica horizontal, pelo qual o instrumento é fixado ao pescoço. iom respeito à cricotireoidostomia, TUCKER (1979) ri firmou que ela não deveria ser feita em crianças, pois nelas u membrana cricotireóidea é muito pequena. Acreditamos que com um cricotireóstomo de menor diâmetro, de 2, j a 3,0 mm, por exemplo, e de menor comprimento, será possúceL obter o acesso às vias aéreas, manter a ventilação desejada e também diminuir consideravelmente o risco de este ncst.· subglótica, inclusive em crianças.

Assim construído, pode ser usado em pacientes em iminente risco de morte, quando foram feitas algumas mod.i í i cações, como o aumento do comprimento e da superfície de crte da extremidade distai do tubo e do mandril e o uso da sonda de Foley como alternativa pata impedir, quando necessário, a entrada de sangue no conduto laringotraqueal. tmbora a invenção aqui descrita seja a presentemente pre-erida, várias modificações e melhoramentos podem ser í ei:.f.s sem se afastar do espírito e escopo da invenção que sr. deimida pelas reivindicações em anexo.

Claims (2)

1- Instrumento cirúrgico para cricotireoidostomia, que compreende um cubo encurvado (1}, metálico contendo em seu interior um mandri.1 (3) caracterizado pelo fato de o tubo encurvado (1) apresentar uma. curvatura de 53°, ser oco, com um diâmetro de aproximadamente 6,5 mm, tendo era seu interior um mandril (3} com comprimento de 7 8 ram, com ponta cortante e diâmetro de aproximadamente 4,5 mm e uma haste horizontal (6) de comprimento de aproximadamente 71 mm, com orifício (2) em cada uma das extremidades.

2- Instrumento cirúrgico para cricotirecidostomia, de acordo com a reivindicação I, caracterizado pelo fato de que compreende, opcionalmente, uma sonda de Foley e baião de ventilação.