BRPI0711664A2 - dispositivo para substituir as cordas tendìneas de uma válvula atrioventricular - Google Patents
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Abstract
Dispositivo para substituir as cordas tendíneas de uma válvula atrioventricular. O presente invento descreve um dispositivo (10; 10'; 10"; 10"') para substituir as cordas tendíneas (CT) de uma válvula atrioventricular, que compreende uma extremidade cuspidal (1Oa; 1Oa'; 1Oa"; 1Oa"'), capaz de ser fixada ao longo de uma porção (C1P) da borda livre (FM) de uma cúspide (C1; AC1) de dita válvula atrioventricular, e uma extremidade apical (1Ob; 1Ob'; 1Ob"; 1Ob"'), capaz de ser apertada ao ápice de um músculo papilar (MP) de dita válvula atrioventricular, e uma pluralidade de elementos de corda (11; 11'; 11"; 11"') que se estendem entre dita extremidade cuspidal e dita extremidade apical. Os elementos de corda são unidos uns aos outros em pelo menos uma de ditas extremidades cuspidal e apical.
Description
Dispositivo para substituir as cordas tendíneas de uma válvula atrioventricular.
Refere-se o presente invento a um dispositivo para substituir as cordas tendíneas de uma válvula atrioventricular.
Como é sabido, dentro do coração a comunicação atrioventricular ocorre por meio de válvulas atrioventriculares, que são essencialmente válvulas sem retorno. Com referência à fig. 1, a válvula (VT) disposta no orifício atrioventricular que conecta o átrio direito (AD) ao ventrículo direito (VD) é chamada de válvula tricúspide, e a válvula (VM) disposta no orifício atrioventricular que conecta o átrio esquerdo (AS) ao ventrículo esquerdo (VS) é chamada de válvula mitral. A válvula tricúspide (VT) é formada por três folhetos ou cúspides (C) e a válvula mitral (VM) é formada por dois folhetos ou cúspides (C). Cada uma das válvulas atrioventriculares (VT) e (VM) compreende um anel (não visível) consistindo de um tecido fibroso ao qual as bases das cúspides estão conectadas. Também estão presentes partes de tecido muscular (MP), os assim chamados músculos papilares, que se projetam das paredes dos respectivos ventrículos (VS, VD). A partir da extremidade de cada uma das cúspides (C) se estende um feixe de fibras tensas (CT), as assim chamadas cordas tendíneas, que são ligadas aos músculos papilares (MP). A ativação da válvula ocorre passivamente. A tensão produzida nas cordas tendíneas (CT) pela concentração do músculo papilar (MP) no início da sístole balanceia o aumento na pressão íntraventricular que tenderia a levar a válvula a se abrir para dentro, originando um fluxo de retorno em direção ao átrio.
Com referência em particular à figura 2, o complexo da válvula mitral (VM) compreende o ânulo mitral (não visível), a cúspide anterior (C1) e a cúspide posterior (C2), a corda tendínea (CT) e os músculos papilares (MP) (visíveis na fig. 1). O ânulo mitral forma a base das cúspides mitrais (C1) e (C2) e é um anel elíptico que sofre variações durante o ciclo cardíaco, mudando de tamanho e sendo submetido a movimentos tridimensionais.
Quando a válvula está fechada, as duas cúspides, i.e. a cúspide posterior (C2) e a cúspide anterior (C1) têm substancialmente a mesma área. A área na superfície de ambas as cúspides (C1, C2) é igual a cerca de duas vezes a área do orifício mitral. Esta área extra de superfície das cúspides garante que o orifício seja coberto sob condições normais e permite compensação em casos patológicos. A cúspide anterior (C1) é ligeiramente maior que a cúspide posterior (C2) e tem um formato semicircular ou triangular. A cúspide posterior (C2) tem um formato ondulado e é geralmente dividida em três ou mais partes que são chamadas de ondulações ("scallops"). Essas conchas são geralmente indicadas por (P1), (P2) e (P3). Geralmente, também a cúspide anterior (C1) é dividida em três partes (A1), (A2) e (A3), correspondendo às ondulações da cúspide posterior (C2). Próximo à borda livre (FM) das cúspides (C1, C2), a superfície atrial destas cúspides é irregular com partes nodulares espessadas. Esta zona é geralmente chamada de zona áspera.
Parte das cordas tendíneas é afixada a uma extremidade do lado ventricular da zona áspera, ou em qualquer caso, próxima à borda livre da cúspide, correspondendo à linha de fechamento da válvula mitral (VM)1 e na outra extremidade da ponta de dois músculos papilares. Quando a válvula fechada é vista em perfil, a maioria da linha de fechamento está situada abaixo do plano da junção atrioventricular, de modo que a superfície atrial das cúspides tem uma configuração similar a sela. A área do orifício da válvula mitral no nível do ânulo mitral é de aproximadamente 6,5 cm2 para mulheres e 8 cm2 para homens. A circunferência do ânulo mitral é de aproximadamente 9 cm para mulheres e de 10 cm para homens.
Dentre as patologias que afetam a válvula mitral, há o assim chamado de prolapso. Por definição, o prolapso da válvula mitral é a situação em que as cúspides se estendem acima do plano da junção atrioventricular durante a sístole do ventrículo. A forma mais comum de prolapso ocorre quando a borda livre da cúspide afetada passa além da linha de fechamento da cúspide oposta com regurgitação inevitável. Uma das causas de prolapso é o rompimento das cordas tendíneas.
No passado, os cirurgiões tratavam válvulas com prolapso por meio de cirurgia do segmento em prolapso (principalmente para prolapso da cúspide posterior) ou, no caso em que o prolapso estivesse situado na cúspide anterior, por meio de transposição parcial de um segmento da cúspide posterior com cordas intactas para a cúspide anterior danificada correspondente. Entretanto, as técnicas de plástica mitral exigem uma grande experiência e têm uma longa curva de aprendizado.
Um outro aspecto importante consiste no fato de que a parte afetada neste tipo de prolapso mitral não é a cúspide, mas as cordas, e somente estas últimas precisam ser reparadas. Tem sido utilizadas cordas artificiais para esta finalidade com bons resultados; entretanto, uma quantidade considerável de controvérsia surgiu com relação à avaliação pré-operatória do comprimento exato da corda artificial. Além disso, quando é exigido o implante de várias cordas, para cada uma delas é exigido primeiramente realizar a fixação ao músculo papilar e então a medição da corda artificial aproximadamente igual ao comprimento da corda normal, e finalmente realizar a fixação à borda da cúspide. Conseqüentemente, há grandes obstáculos para o uso difundido desta técnica de reparo.
O objetivo do presente invento é portanto prover um dispositivo capaz de superar os problemas mencionados acima.
O presente invento, portanto, refere-se a um dispositivo para substituir as cordas tendíneas de uma válvula atrioventricular, caracterizado pelo fato de compreender uma extremidade cuspidal capaz de ser fixada ao longo de uma porção da borda livre de uma cúspide de dita válvula atrioventricular, e uma extremidade apical capaz de ser apertada a um ápice de um músculo papilar de dita válvula atrioventricular, e uma pluralidade de elementos de corda sendo conectados juntos em pelo menos uma de ditas extremidades cuspidal e apical.
Em tal dispositivo, os elementos de corda estão agrupados entre si em um feixe dentro do mesmo dispositivo. O número de operações necessárias para implantar o dispositivo é portanto consideravelmente reduzido.
As formas preferidas de realização do presente invento são definidas nas reivindicações dependentes.
Algumas formas de realização preferidas, porém não limitativas, do presente invento serão agora descritas com referência aos desenhos anexos nos quais:
- a figura 1 é uma vista esquemática e parcialmente seccionada de um coração humano;
- a figura 2 é uma vista de uma válvula mitral a partir do átrio esquerdo;
- a figura 3 é uma vista esquemática de uma primeira forma de realização de um dispositivo de substituição de acordo com o presente invento;
- a figura 4 é uma vista esquemática de uma cúspide da válvula mitral, conectada por meio das cordas tendíneas a um músculo papilar; e
- a figura 5 é uma ilustração similar àquela da figura 4, que mostra o dispositivo de acordo com a figura 3 em uma condição implantado;
- a figura 6 é uma ilustração esquemática de uma segunda forma de realização de um dispositivo de substituição de acordo com o presente invento;
- a figura 7 é uma representação esquemática de uma terceira forma de realização de um dispositivo de substituição de acordo com o presente invento;
- a figura 8 é uma representação esquemática de uma quarta forma de realização de um dispositivo de substituição de acordo com o presente invento; e
- a figura 9 é uma ilustração de uma quinta forma de realização de um dispositivo de substituição de acordo com o presente invento.
Com referência às figuras, estas mostram algumas formas de realização diferentes de um dispositivo de acordo com o presente invento, capaz de substituir as cordas tendíneas de uma válvula atrioventricular, em particular de uma válvula mitral. Como mostrado na figura 5 e como será esclarecido mais completamente abaixo, o dispositivo de acordo com o presente invento compreende uma extremidade cuspidal, que é capaz de ser fixada ao longo da porção da borda livre de uma cúspide de uma válvula atrioventricular, e uma extremidade apical, que é capaz de ser apertada a um ápice de um músculo papilar da válvula atrioventricular.
Com referência à figura 3, esta ilustra uma primeira forma de realização de um dispositivo (10) de acordo com o presente invento. O dispositivo (10) compreende uma extremidade cuspidal (10a), e uma extremidade apical (10b). Este dispositivo (10) também compreende uma pluralidade de elementos de corda (11) que têm um comprimento aproximadamente igual ao comprimento das cordas tendíneas naturais. O termo "elemento de corda" é entendido como um elemento longo, flexível e macio, tal como, por exemplo, um filamento, um cordão, uma corda com um diâmetro muito pequeno, etc. Os elementos de corda devem ser tão flexíveis e macios quanto possível de modo que não imponham restrições indesejáveis ao movimento das cúspides, mas são não obstante suficientemente fortes para reduzir o risco de rompimentos. Na forma de realização mostrada, o dispositivo (10) compreende seis elementos de corda (11). Estes elementos de corda têm um comprimento (1) de entre cerca de 22 mm e 26 mm. Na extremidade cuspidal (10a) do dispositivo (10), cada uma das cordas (11) é afixada, por sua extremidade (11a) a uma faixa de material flexível e macio (13), que é capaz de simular uma porção da borda livre de uma cúspide de uma válvula atrioventricular. Alternativamente, as cordas (11) podem ser formadas como uma peça com a faixa. A faixa (13) pode ter uma largura (w) de entre cerca de 18 mm e 24 mm e ter uma distância (d) entre as extremidades (11a) de cordas (11) adjacentes igual a 3 mm. As medidas indicadas aqui são, entretanto, providas por meio de exemplo e não devem ser consideradas como Iimitantes da invenção.
Na extremidade apical (10b) do dispositivo (10), as outras extremidades (11b) das cordas (11) são unidas a um membro unificador (15), que é capaz de simular o ápice de um músculo papilar. O método de unir as cordas não é essencial para o propósito do presente invento. Como uma alternativa ao membro unificador (15) mecânico, é possível contemplar, por exemplo, que as cordas (11) são unidas entre si por meio de cola ou são fundidas juntas ou são amarradas juntas para definir um ponto de união em que todas as cordas estão unidas.
O membro unificador (15) tem, estendendo-se a partir dele, um par de linhas (17) dotadas, nas suas extremidades livres, de agulhas (19) do tipo convencional.
O modo de uso do dispositivo (10) de acordo com o presente invento será agora descrito.
Afigura 4 mostra uma vista esquemática da cúspide anterior (C1) da válvula mitral (VM). Na vizinhança da borda livre (FM) da cúspide (C1), um feixe de cordas tendíneas (CT) (CTR) é conectado a esta cúspide e termina no ápice do músculo papilar (MP) correspondente à cúspide (C1). É assumido que as cordas (CTR) sejam rompidas. Esta situação causa o prolapso de uma porção (C1P) da cúspide (C1), que é ilustrada para fins explanatórios por meio de uma linha tracejada.
A figura 5 mostra o dispositivo (10) de acordo com o presente invento numa condição implantada, de modo a reparar o prolapso da cúspide (C1). As cordas rompidas (CTR) foram removidas de antemão. Afaixa (13) do dispositivo (10) é fixada, por exemplo por meio de uma sutura contínua, à borda (FM) da porção em prolapso (C1P) da cúspide (C1) da válvula mitral. Na outra extremidade das cordas (11), o membro unificador (15) das cordas (11) é fixado ao ápice do músculo papilar (MP) correspondente. Os fios (17) são introduzidos dentro do músculo papilar, de modo a passar através do ápice em direção à base do último e são amarrados juntos nas suas extremidades livres que emergem do músculo papilar (MP). As cordas (11) do dispositivo (10) substituem as cordas rompidas (CTR).
Afim de realizar a amarração do dispositivo (10) ao músculo papilar (MP), são usadas as agulhas (19). Por meio destas agulhas (19), com o uso de equipamento cirúrgico do tipo convencional, tal como fórceps, as linhas (17) fora introduzidas no músculo papilar (MP) e passaram para fora deste músculo. Uma vez que as agulhas (19) com as respectivas linhas (17) foram extraídas do músculo papilar (MP), as agulhas (19) foram cortadas e as extremidades livres das linhas (17) emergindo do músculo papilar foram amarradas uma à outra.
Como pode ser entendido, esta forma de realização do dispositivo de acordo com o presente invento não somente reproduz uma corda tendínea, mas também as extremidades de fixação, a saber a extremidade das cúspides e o ápice dos músculos papilares.
Se o comprimento do segmento em prolapso for menor que o comprimento da faixa (13) do dispositivo (10), é possível adaptar o dispositivo (10) simplesmente cortando fora uma ou mais das cordas (11) e a porção da faixa (13) em excesso.
Vice-versa, se o comprimento do segmento em prolapso for maior que o comprimento da faixa (13) do dispositivo (10), é possível usar vários dispositivos dispostos em uma linha ao longo da mesma cúspide.
Se, em vez disso, estiverem rompidas algumas cordas de ambas cúspides (C1) e (C2), que entretanto levam ao mesmo músculo papilar (MP), é possível usar dois dispositivos (10) voltados um para o outro e conectados por um lado à cúspide correspondente e pelo outro ao respectivo músculo papilar.
Com referência à figura 6, será agora descrita uma segunda forma de realização de um dispositivo (10') de acordo com o presente invento. As partes correspondentes àquelas da forma de realização anterior foram indicadas com os mesmos números de referência, com a adição de um apóstrofo e não serão adicionalmente descritas. O dispositivo (10') também compreende uma extremidade cuspidal (10a') e uma extremidade apical (10b'). O dispositivo (10') também compreende uma pluralidade de elementos de corda (11'). Na extremidade cuspidal (10a') do dispositivo (10'), os elementos de corda (11') são conectados a uma faixa de material flexível e macio (13'). Diferentemente da primeira forma de realização, na extremidade apical (10b1) do dispositivo (10') os elementos de corda (11') têm extremidades (11b') que são livres e não unidas. As extremidades livres (11b') são dotadas de agulhas (19') de tipo similar àquelas descritas com referência à forma de realização anterior.
Como pode ser entendido, o implante do dispositivo (10') da segunda forma de realização é ligeiramente diferente daquele do dispositivo (10) da primeira forma de realização no que diz respeito à extremidade apical do dispositivo. De fato, aqui, é necessário prender individualmente cada elemento de corda (11') ao ápice do músculo papilar, enquanto na forma de realização prévia era suficiente uma única operação para apertar todos os elementos de corda (11).
Com referência à figura 7, é agora descrita uma terceira forma de realização de um dispositivo (10") de acordo com o presente invento. As partes correspondentes àquelas da primeira forma de realização foram indicadas com os mesmos números de referência, com a adição de um apóstrofo duplo e não serão adicionalmente descritas. O dispositivo (10") também compreende uma extremidade cuspidal (10a") e uma extremidade apical (10b"). O dispositivo (10") também compreende uma pluralidade de elementos de corda (11"). Na extremidade apical (10b") do dispositivo (10") os elementos de corda (11') são unidos entre si. Diferentemente da primeira forma de realização, na extremidade cuspidal (10a") do dispositivo (10"), os elementos de corda (11") têm extremidades (11a") que são livres e não unidas. As extremidades livres (11a") são dotadas de agulhas (29") de tipo similar àquelas descritas acima.
Como pode ser entendido, o implante do dispositivo (10") da terceira forma de realização é ligeiramente diferente daquele do dispositivo (10) da primeira forma de realização no que diz respeito à extremidade cuspidal do dispositivo. De fato, aqui, é necessário prender individualmente cada elemento de corda (11') à borda livre da válvula cúspide, enquanto na primeira forma de realização era suficiente uma única operação para apertar todos os elementos de corda (11).
Embora o presente invento tenha sido descrito com referência ao tratamento de prolapso mitral, ele certamente não está limitado a esta aplicação, mas pode ser usado para todos os tipos de patologias que envolvem músculos papilares, cordas tendíneas e cúspides de válvulas.
Por exemplo, o invento é aplicável não somente para substituição de cordas tendíneas rompidas, mas também pode ser usado dentro de dispositivos de prótese mais complexos, tais como próteses de válvulas.
A este respeito, com referência à figura 8, é descrita uma quarta forma de realização do dispositivo (10"') do presente invento. As partes correspondentes àquelas da primeira forma de realização foram indicadas com os mesmos números de referência, com a adição de um apóstrofo triplo e não serão adicionalmente descritas. O dispositivo (10''') também compreende uma extremidade cuspidal (10a'''), e uma extremidade apical (10b'"). O dispositivo (10''') compreende adicionalmente uma pluralidade de elementos de corda (11''). Diferentemente da primeira forma de realização, o dispositivo (10''') forma parte de uma prótese de válvula atrioventricular de tipo convencional. Os elementos de corda (11''') são portanto conectados a uma parte móvel da prótese de válvula destinada a substituir uma cúspide (AC1, figura 8). Nas reivindicações, o termo "cúspide" pode portanto ser considerado como referindo tanto a uma cúspide de uma válvula natural e a uma parte móvel artificial de uma prótese atrioventricular, e o termo "válvula" pode se referir tanto a uma válvula natural como a uma prótese de válvula atrioventricular.
Com referência à figura 9, é agora descrita uma quinta forma de realização do presente invento. Esta forma de realização é substancialmente a mesma daquela da figura 3, e assim os mesmos números de referência foram usados. Portanto, o dispositivo (10) mostrado na figura 9 compreende uma extremidade cuspidal (10a) e uma extremidade apical (10b) e uma pluralidade de elementos de corda (11) tendo um comprimento aproximadamente igual ao comprimento das cordas tendíneas naturais. Na extremidade cuspidal (10a) do dispositivo (10), cada uma das cordas (11) é afixada por sua extremidade (11a) a uma faixa de material flexível e macio (13), que é capaz de simular uma porção da borda livre de uma cúspide da válvula atrioventricular. Alternativamente, as cordas (11) podem ser formadas em uma peça juntamente com a faixa.
O dispositivo de acordo com a figura 10 é diferente daquele da figura 3 somente com relação à configuração das extremidades (11b) das cordas na extremidade apical (10b).
De fato, na extremidade (10b) do dispositivo (10) de acordo com a figura 9, as extremidades (11b) de um grupo de cordas (11) são unidas entre si, enquanto as extremidades (11b) de um outro grupo de cordas (11) são unidas entre si, mas separadas daquelas do primeiro grupo. Na extremidade apical (10b) do dispositivo (10), as extremidades (11b) das cordas (11) de cada grupo são unidas entre si e a um membro unificador (15) capaz de simular o ápice de um músculo papilar.
O dispositivo (10) de acordo com a figura 9 também é adequado para o tratamento de regurgitação mitral isquêmica. Neste caso, não há prolapso da cúspide, mas retração do músculo papilar. Por exemplo, após um infarto do miocárdio, um músculo papilar retrai por 8 mm, exercendo uma força de tração sobre as cordas tendíneas e sobre a borda correspondente da cúspide, resultando numa insuficiência. Se a distância normal entre o ápice do músculo papilar e a borda da cúspide é de 24 mm, seria possível tratar este caso pelo implante de um dispositivo de 24 + 8 = 32 mm. Afaixa (13) do dispositivo (10) é capaz de ser fixada à borda da cúspide da válvula mitral. Na outra extremidade das cordas (11), o dispositivo (10) de acordo com a figura 9 é capaz de ser fixado ao ápice de dois músculos papilares separados, por exemplo por meio das agulhas de sutura. Vantajosamente, o centro (13b) da faixa (13) corresponde exatamente ao centro do folheto anterior ou posterior (centro de A2 ou P2). Isto é importante porque as cordas são distribuídas igualmente entre os dois músculos papilares.
O dispositivo de acordo com o presente invento, nas várias formas de realização descritas acima, pode ser feito em tamanhos diferentes (comprimento, distância entre o ápice do músculo papilar e a borda das cúspides). Isto representa uma simplificação principal pois uma vez determinada a distância do ápice do músculo papilar ao plano de coaptação normal dos folhetos, o cirurgião só precisa escolher um dispositivo de tamanho adequado. A distância pode ser calculada por meio de ecocardiografia, ressonância magnética nuclear ou durante o reparo da válvula.
Obviamente, sem modificar o princípio do presente invento, os detalhes de construção e as formas de realização podem ser em muito variados com relação àquilo que foi descrito e ilustrado, sem com isso fugir ao escopo do presente invento.
Claims (12)
1. "Dispositivo para substituir as cordas tendíneas de uma válvula atrioventricular", o dispositivo (10; 10'; 10"; 10"') sendo caracterizado pelo fato de compreender uma extremidade cuspidal (10a; 10a'; 10a"; 10a'"), capaz de ser fixada ao longo de uma porção (C1P) da borda livre (FM) de uma cúspide (C1; AC1) de dita válvula atrioventricular, e uma extremidade apical (10b; 10b'; 10b"; 10b'"), capaz de ser apertada ao ápice de um músculo papilar (MP) de dita válvula atrioventricular, e uma pluralidade de elementos de corda (11; 11'; 11"; 11"') que se estendem entre dita extremidade cuspidal e dita extremidade apical, em que ditos elementos de corda são unidos uns aos outros em pelo menos uma de ditas extremidades cuspidal e apical.
2. "Dispositivo", de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato que em dita extremidade apical (10b; 10b'; 10b"; 10b'") os elementos de corda (11; 11"; 11"') são unidos entre si num ponto de união (15; 15"; 15"'), e são providos meios de fixação (17, 19; 17", 19"; 17"', 19"') em dito ponto de junção a fim de prender dita pluralidade de cordas a dito ápice do músculo papilar (MP).
3. "Dispositivo", de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo fato que, em dito ponto de união, ditos elementos de corda são unidos entre si por meio de cola.
4. "Dispositivo", de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo fato que, em dito ponto de união, ditos elementos de corda são fundidos entre si.
5. "Dispositivo", de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo fato que, em dito ponto de união, ditos elementos de corda são amarrados entre si.
6. "Dispositivo", de acordo com as reivindicações de 2 a 5, caracterizado pelo fato que, em dito ponto de união, ditos elementos de corda são unidos entre si por meio de um membro unificador (15).
7. "Dispositivo", de acordo com as reivindicações de 2 a 6, caracterizado pelo fato que ditos meios de fixação compreendem um par de fios (17) capaz de ser introduzido dentro de um músculo papilar para passar através do ápice para a base deste último, para ser capaz de ser amarrado entre si na sua extremidade livre que emerge de dito músculo papilar.
8. "Dispositivo", de acordo com a reivindicação 7, caracterizado pelo fato que ditos fios são, nas suas respectivas extremidades livres, dotados de agulhas (19) para introduzir ditos fios no dito músculo papilar.
9. "Dispositivo", de acordo com as reivindicações de 1 a 8, caracterizado pelo fato que em dita extremidade cuspidal (10a; 10a'; 10a'") os elementos de corda (11; 11'; 11'") são conectados entre si por uma parte conectora (13; 13'; AC1) para ficarem espaçados uns dos outros.
10. "Dispositivo", de acordo com a reivindicação 9, caracterizado pelo fato de que cada elemento conector consiste de uma faixa (13; 13') capaz de ser fixada ao longo de uma porção (C1P) da borda livre (FM) de uma cúspide (C1).
11. "Dispositivo", de acordo com a reivindicação 10, caracterizado pelo fato que dita parte de faixa é formada como uma peça com ditos elementos de corda.
12. "Dispositivo", de acordo com a reivindicação 11, caracterizado pelo fato que ditos elementos de corda são afixados a dita parte de faixa.
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