BRPI0715829A2 - terapia de tumor com um anticorpo anti-vegf - Google Patents

Abstract

TERAPIA DE TUMOR COM UM ANTICORPO ANTI-VEGF. A presente invenção provê um processo de tratamento de um paciente sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente com um anticorpo anti-VEGF durante ou após tratamento com um anticorpo anti-HER2. A invenção também refere-se a correspondentes artigos de fabricação.

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "TERAPIA DE

TUMOR COM UM ANTICORPO ANTI-VEGF".

A presente invenção refere-se ao tratamento de um paciente

sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente com um anticorpo anti-VEGF

durante ou após tratamento com um anticorpo anti-HER2.

Antecedentes da Invenção

Angiogênese está implicada na patogênese de uma variedade

de distúrbios que incluem tumores sólidos, síndromes neovasculares intrao- culares como retinopatias proliferativas ou degeneração macular relacionada com idade (AMD), artrite reumatóide, e psoríase (Folkman et al., J. Biol- Chem. 267(1992) 10931-10934; Klagsbrun et al., Annu. Vide. Physiol. 53 (1991) 217-239; e Garner, A., Vascular diseases, In: Pathobiology of ocular disease, A dynamic approach, Garner, A., and Klintworth, G.K. (eds.), 2nd edition, Mareei Dekker, New York (1994), pp 1625-1710). No caso de tumo- res sólidos, a neovascularização permite que as células de tumor adquiram uma vantagem de crescimento e autonomia proliferativa comparadas às cé- lulas normais. Da mesma maneira, foi observada uma correlação entre den- sidade de micro - vasos em seções de tumores e paciente sobrevivente em câncer de mama assim como em vários outros tumores (Weidner et al., N. Engl. J. Méd. 3324 (1991) 1-8; Horak et al., Lancet 340 (1992) 1120-1124; e

Macchiarini et al., Lancet 340 (1992) 145-146).

Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) está envolvido na regulação de angiogênese normal e anormal e neovascularização asso- ciada com tumores e distúrbios intraoculares (Ferrara et al., Endocr. Vide. 18(1997) 4-25; Berkman et al., J. Clin. Invest. 91 (1993) 153-159; Brown et al., Human Pathol. 26(1995) 86-91; Brown et al., Câncer Res. 53 (1993) 7427-4735; Mattern et al., Brit. J. Câncer. 73 (1996) 931-934; e Dvorak et al., Am. J. Pathol. 146 (1995) 1029-1039). Anticorpos neutralizantes anti-VEGF suprimem o crescimento de uma variedade de linhas de células de tumor humanas em camundongos (Kim et al., Nature 362 (1993) 841-844; Warren et al., J. Clin.Invest. 95(1995) 1789-1797; Borgstrom et al., Câncer Res. 56 (4032-4039; e Melnyk et al., Câncer Res. 56 (1996) 921-924). WO 94/10202, WO 98/45332, WO 2005/00900 e WO 00/35956 referem-se a anticorpos contra VEGF. Anticorpo monoclonal humanizado bevacizumab (vendido o nome comercial Avastin®) é um anticorpo anti-VEGF usado em terapia de tumor e é o único agente anti - angiogênico aprovado para tratamento de

câncer (WO 98/45331).

HER2 é um membro da família de receptor de fator de cresci- mento epidérmico humano e possui atividade de proteína cinase em seu domínio citoplásmico. HER2 é superexpressa em células de tumor e está correlacionada com prognóstico e sobrevivência pobres. HER2 é por isso um alvo valioso de terapia de câncer de mama. Anticorpos contra HER2 são conhecidos de Takai N. et al., Câncer 104 (2005) 2701-2708; Yeon, C. H., et al., Invest New Drugs. 23 (2005) 391-409; Wong1 W. M., et al., Câncer Parct. 7 (1999) 48-50; Albanello1 J., et al., Drugs Today (Barc). 35 (1999) 931-46.

Trastuzumabe (comercializado sob o nome comercial Hercep- tin®) é um anticorpo monoclonal anti-HER2 usado para o tratamento de câncer de mama metastático de gene HER2 amplificado/HER2 superexpres- so. Estudos pré-clínicos demonstraram que o anticorpo tem atividade anti- tumor in vivo e in vitro. Além disso, aperfeiçoamento aditivo ou sinergístico de atividade antitumor de trastuzumabe foi observado em combinação com vários agentes tumor em modelos de camundongos. Em estudos clínicos, extensão de sobrevivência foi observada em pacientes de câncer de mama

metastático superexpressando HER2.

WO 2005/012531 descreve anticorpos que podem ser combina- dos com anticorpos anti-ErbB (por exemplo, Herceptina também conhecida como trastuzumabe) e/ou um anticorpo anti-VEGF (por exemplo, Avastina também conhecida como bevacizumab) no tratamento de câncer colorretal, câncer de mama metastático e câncer de rim. De acordo com WO 2005/063816, anticorpos anti-VEGF podem ser combinados com anticorpos anti-ErbB em um tratamento de câncer de mama metastático. De acordo com WO 98/45331, a eficácia de um anticorpo anti-VEGF em prevenção ou tratamento de doença pode ser aperfeiçoada através de administração de anticorpo em série ou em combinação com um outro agente que seja eficaz para aqueles propósitos, tal como um anticorpo capaz de se ligar ao receptor de HER2. WO 2005/00090 e WO 2003/077841 também mostram a combi- nação de anticorpos anti-VEGF com anticorpos anti-ErbB2 para terapia de tumor. Pegram, M.D., et al., Seminars in Oncology 29 (2002) 29-37, refere- se à combinação de anticorpos anti-ErbB2 com anticorpos anti-VEGF na terapia de câncer de mama.

Oncologistas clínicos estão de acordo que a falha de tratamento de câncer não é necessariamente causada pelo crescimento do tumor pri- mário, que é geralmente tratado com uso de cirurgia, mas antes pela disse- minação metastática em diferentes órgãos. A regressão de tumores primá- rios por diferentes fármacos citotóxico não é sempre indicativa para atividade anti-metastática per se. Ao contrário, a metástase aperfeiçoada foi observa- da em resposta a vários fármacos anticâncer (Geldof et al., Anticancer Res 8 (1988) 1335-40, Murphy, J., Clin. Oncol. 11 (1993) 199-201, e De Larco et al., Câncer Res. 61 (2001) 2857-61). Claramente existe uma necessidade de desenvolvimento de terapias de tratamento que alvejem não somente o tu- mor primário, mas também suprimama metástase. Estas atividades antime- tastáticas podem, por exemplo, ser avaliadas através do processo de acordo com Schneider, T. et al., Clin. Exp. Metas. 19 (2002) 571-582. Sumário da Invenção

A invenção compreende o uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para o tratamento de um paciente sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente, durante ou após tratamento com um anticorpo anti-HER2.

Uma modalidade acidional é o uso de um anticorpo anti-VEGF

para a fabricação de um medicamento para prevenção ou redução de me- tástase em um paciente, sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente, du- rante ou após tratamento com um anticorpo anti-HER2.

A invenção ainda compreende anticorpo anti-VEGF para tratar um paciente que sofre de câncer positivo HER2 recorrente, durante ou de- pois do tratamento com um anticorpo anti-HER2.

Uma modalidade adicional é um anticorpo anti-VEGF para pre- venir iu reduzir a mestátase em um paciente que sofre de câncer positivo HER2, durante ou depois do tratamento com anticorpo anti-HER2.

Preferiveimente o dito tratamento com um anticorpo anti-HER2 é uma monoterapia de primeira - linha com o dito anticorpo anti-HER2.

Preferiveimente o dito anticorpo anti-VEGF se liga ao mesmo

epitopo como bevacizumab.

Preferivelmente, o dito anticorpo anti-VEGF é bevacizumab.

Preferivelmente, o dito anticorpo anti-HER2 é trastuzumabe.

Em uma modalidade preferida, a invenção compreende coadmi- nistração do dito anticorpo anti-VEGF e o dito anticorpo anti-HER2 ao paci- ente.

A presente invenção ainda provê um artigo de fabricação com- preendendo um recipiente, uma composição dentro do recipiente compreen- dendo um anticorpo anti-VEGF e uma inserção de embalagem instruindo o usuário da composição a administrar o dito anticorpo anti-VEGF a um paci- ente sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente durante ou após trata- mento com um anticorpo anti-HER2. Descrição Detalhada da Invenção

O termo "VEGF" de acordo com a invenção refere-se ao fator de crescimento de célula endotelial vascular (Swiss-Prot Nq P 15692), formação de ligação alternativas (vide, por exemplo, Leung et al., Science, 246 (1980) 1306-1309, e Houck et al., Mol. Endocrin., 5 (1991) 1806-14 e fragmentos ativos, preferivelmente seus fragmentos N-terminais.

O termo "anticorpo anti-VEGF" de acordo com a invenção é um anticorpo que liga-se especificamente a VEGF e exibe uma atividade antian- giogenética. O anticorpo anti-VEGF humanizado preferido ou variante de um anticorpo anti-VEGF aqui se liga a VEGF humano com um valor Kd de não mais que cerca de 1x10 8M e preferivelmente não mais que cerca de 5x10" 9M. Preferivelmente o anticorpo anti-VEGF é um anticorpo monoclonal que se liga ao mesmo epitopo como anticorpo monoclonal anti-VEGF humaniza- do recombinante (bevacizumab) gerado de acordo com Presta et al., Câncer Res. 57 (1997)4593-4599. Um anticorpo preferido é bevacizumab. Anticor- pos anti-VEGF e processos para sua fabricação são, por exemplo, descritos em US 6 054 297, US 2003/0190317, US 6 632 926, US 6 884 879 e US 2005/0112126.

Bevacizumab compreende regiões de estrutura de IgGI humana que sofreram mutação e regiões determinantes de complementaridade de ligação de antígeno de um anticorpo monoclonal anti-hVEGF murino que bloqueia ligação de VEGF humano a seus receptores. Aproximadamente 93% das seqüências de aminoácidos de bevacizumab, incluindo a maioria das regiões de estrutura, são derivadas de IgGI humana, e cerca de 7% das seqüências são derivadas do anticorpo murino A4.6.1. Bevacizumab tem uma massa molecular de cerca de 149 000 daltons e é glicosilado. Bevaci- zumab e seu processo de preparação são descritos em EP 1325932.

O termo "HER2" de acordo com a invenção refere-se a receptor de fator de crescimento de 185 kDa também referido como neu e c-erbB-2 (Slamon et al„ Science 235 (1987) 177-182; Swiss-Prot P04626) cuja função é relacionada à transformação neoplástica em células de câncer de mama humano. Superexpressão desta proteína foi identificada em 20-30% de paci- entes de câncer de mama onde ela relaciona-se com doença regionalmente avançada, aumentada probabilidade de recorrência de tumor, e reduzida sobrevivência de paciente. Tanto quanto 30-40% de pacientes tendo cânce- res gástrico, endometrial, de glândula salivar, de pulmão de célula não- pequena, pancreático, de ovário, peritoneal, próstata, ou colorretal também

podem exibir superexpressão desta proteína.

O termo "anticorpo anti-HER2" de acordo com a invenção é um

anticorpo que liga-se especificamente ao memso epitopo de HER2 como o anticorpo anti-HER2 murino 4D5 descrito em Hudziak et al., Mol. Cell. Biol. 9 (1989) 1165-1172. Anticorpos anti-HER2 que se ligam ao "epitopo 4D5 de HER2", incluindo o próprio anticorpo 4D5 anti-HER, e processo para sua fa- bricação são, por exemplo, descritos em US 6 054 297, WO 89/06692, US 6 399 063, US 6 165 464, US 6 054 297, US 5 772 997, WO 2003/087131, WO 01/00245, WO 01/00238, WO 00/69460, WO 99/31140 e WO 98/17797. Em uma modalidade preferida da invenção, o anticorpo anti-HER2 é trastu-

30 zumabe, um anticorpo monoclonal anti-HER2 humanizado recombinante (uma versão humanizada do anticorpo anti-HER2 murino 4D5, referido como rhuMAb HER2 ou trastuzumabe) que foi clinicamente ativo em pacientes com cânceres de mama metastáticos superexpressando HER2 que recebe- ram terapia extensiva anticâncer anterior. (Baselga et al., J Clin. Oncol. 14 (1996) 737-744). Trastuzumabe e seu processo de preparação são descritos em EP 590058.

O "epitopo 4D5" é a região no domínio extracelular de ErbB2 ao qual o anticorpo 4D5 (ATCC CRL 10463) se liga. Este epitopo está próximo da região transmembrana de ErbB2. Para selecionar anticorpos que se ligam ao epitopo 4D5, um ensaio de bloqueio cruzado rotineiro tal como aquele descrito em Antibodies, A Laboratory Manual, Cold spring Harbor Laboratory, Ed. Harlow and David Lane (1988), pode ser realizado. Alternativamente, o mapeamento de epitopo pode ser realizado para avaliar se o anticorpo se liga ao epitopo 4D5 de ErbB2.

O termo "epitopo" como usado neste pedido de patente repre- senta uma determinante proteína capaz de específica ligação a um anticor- po. Epitopos usualmente consistem em grupamentos de superfície quimica- mente ativos de moléculas tais como aminoácidos ou cadeias laterais açúcar e usualmente têm específicas características estruturais tridimensionais, as- sim como específicas características de carga. Epitopos conformacionais e não-conformacionais são distinguidos em que a ligação aos anteriores mas não aos últimos é perdida na presença de solventes desnaturantes. Depen- dendo do tamanho do antígeno ao qual o epitopo pertença, mais de um epi- topo por antígeno podem ser disponíveis resultando da mesma maneira na possibilidade de mais de um sítio de ligação de anticorpo (=epitopo) por an- tígeno.

Anticorpos podem ser gerados contra, por exemplo, polipeptí- deos humanos, de camundongo ou rato. Anticorpos, tanto policlonais ou monoclonais, reconhecendo especificamente o antígeno-alvo são abrangi- dos pela invenção. Tais anticorpos são elevados usando técnicas imunológi- cas padrão conhecidas por aqueles versados na técnica. Anticorpos podem ser policlonais ou monoclonais ou podem ser produzidos recombinantemen- te tal como para um anticorpo humanizado. A determinação de se um anti- corpo não está ligando-se ao mesmo epitopo como um conhecido anticorpo terapêutico pode ser facilmente determinada em um sistema de teste com- petitivo.

Possível sobreposição de epitopos de dois anticorpos ligando-se ao mesmo antígeno-alvo pode ser detectada com o auxílio de um sistema de teste competitivo. Para este propósito, por exemplo, com o auxílio de um ensaio imuno de enzima, é testada a extensão na qual o novo anticorpo compete com o anticorpo conhecido pela ligação a um antígeno-alvo imobili- zado. Para este propósito, um antígeno-alvo apropriadamente imobilizado é incubado com o anticorpo conhecido em forma marcada e um excesso do anticorpo em questão. Através da detecção do marcador ligado ali pode ser facilmente determinada a extensão na qual o anticorpo em questão pode deslocar o anticorpo conhecido do sítio de ligação (= epitopo). Se há um deslocamento de mais que 10%, preferivelmente de mais que 20%, na mesma concentração ou em maiores concentrações, preferivelmente no ca- so de excesso de 105 vezes do anticorpo em questão, com referência ao anticorpo conhecido, então uma sobreposição de epitopos está presente. Isto significa que o anticorpo em questão liga-se ao mesmo epitopo como o anticorpo conhecido.

O termo "antígeno-alvo" refere-se a uma biomolécula que é liga- da por seu correspondente anticorpo terapêutico. A título de exemplo, o an- tígeno-alvo de um anticorpo terapêutico a HER2 (=ErbB2 ou ρ 185 neu), co- mo Herceptina ou Omnitarg, é HER2, de um anticorpo terapêutico para EG- Fr, como Erbitux, é EGFr, de um anticorpo terapêutico para VEGF, como Avastina, é VEGF. O antígeno-alvo pode ser um antígeno solúvel, isto é, secretado ou emitido ou um antígeno-alvo ligado a membrana (-célula).

Imunoensaios são bem-conhecidos por aqueles versados na técnica. Processos para modalidades de tais ensaios assim como aplicações práticas e procedimentos são resumidos em livros textos relacionados. E- xemplos de livros textos relacionados são Tijssen, P., Preparation of enzy- me-antibody or other enzyme-macromolecule conjugates, In: Practice and theory of enzyme immunoassays, Burdon, R.H. and v. Knippenberg, P.H. (eds.), Elsevier, Amsterdam (1990), pp. 221-278; e vários volumes de Colo- wick, S.P. and Caplan, N.O. (eds.), Methods in Enzymology, Academic Press, lidando com processos de detecção imunológica, especialmente vo- lumes 70, 73, 74, 84, 92 e 121.

O termo "superexpressão" da proteína receptora de HER2 é pre- tendido indicar um nível anormal de expressão da proteína receptora de HER2 em uma célula a partir de um tumor dentro de um específico tecido ou órgão do paciente em relação ao nível de expressão em uma célula normal daquele tecido ou órgão. Pacientes tendo um câncer caracterizado por su- perexpressão do receptor de HER2 podem ser determinados através de en- saios-padrão conhecidos na técnica. Preferivelmente superexpressão é me- dida em células fixadas de seções de tecido embutidas em parafina ou con- geladas usando detecção imuno histoquímica (IHC). Quando acoplada com manchamento histológico, a localização da proteína direcionada pode ser determinada e extensão de sua expressão dentro de um tumor pode ser medida qualitativamente e semi - quantitativamente. Tais ensaios de detec- ção IHC são conhecidos na técnica e incluem o Ensaio de Experimento Cli- nico (CTA), o teste LabCorp 4D5 comercialmente disponível, e o comercial- mente disponível DAKO HercepTest (DAKO, Carpinteria, Calif.). O último ensaio usa uma específica faixa de manchamento de célula de 0 a 3+ (0 sendo expressão normal, 3+ indicando a expressão positiva mais forte) para identificar cânceres tendo superexpressão da proteína HER2 (vide a infor- mação prescrevendo inteiramente Herceptina (trastuzumabe); setembro de 1998; Genentech, Inc., San Francisco, Calif.). Assim, pacientes tendo um câncer caracterizado por superexpressão da proteína HER2 na faixa de 1+, 2+, ou 3+, preferivelmente 2+ ou 3+, mais preferivelmente 3+ podem se be- neficiar dos processos de terapia da presente invenção. O termo "câncer positivo HER2" refere-se a uma doença de cân-

cer tal como câncer de mama, câncer gástrico, câncer endometrial, câncer de glândula salivar, câncer de pulmão de célula não-pequena, câncer pan- creático, câncer de ovário, câncer peritoneal, câncer de próstata, ou câncer colo - retal, que é caracterizado por superexpressão de proteína HER2.

O câncer positivo HER2 pode ser, por exemplo, câncer de pul- mão, câncer de pulmão de célula não-pequena (NSCL), câncer de pulmão de célula broncoalveolar, câncer de osso, câncer pancreático, câncer de pe- le, câncer de cabeça ou pescoço, melanoma cutâneo ou intraocular, câncer de útero, câncer de ovário, câncer de reto, câncer de região anal, câncer de estômago, câncer gástrico, câncer de cólon, câncer de mama, câncer de útero, carcinoma dos tubos de falópio, carcinoma do endométrio, carcinoma de cérvice, carcinoma de vagina, carcinoma de vulva, doença de Hodgkin, câncer do esôfago, câncer do intestino delgado, câncer do sistema endócri- no, câncer da glândula tiróide, câncer da glândula paratiróide, câncer da glândula adrenal, sarcoma de tecido macio, câncer da uretra, câncer do pê- nis, câncer de próstata, câncer da bexiga, câncer do rim ou uretra, carcino- ma de célula renal, carcinoma de pélvis renal, mesotelioma, câncer hepato- celular, câncer biliar, leucemia crônica ou aguda, Iinfomas linfocíticos, neo- plasmas do sistema nervoso central (CNS), tumores de eixo espinhal, glioma de tronco cerebral, glioblastoma multiforme, astrocitomas, schwannomas, ependimomas, meduloblastomas, meningiomas, carcinomas de células es- camosas, adenomas de pituitária, incluindo versões refratárias de quaisquer dos cânceres acima, ou uma combinação de um ou mais dos cânceres aci- ma. A condição ou lesão pré-cancerosa inclui, por exemplo, o grupo consis- tindo em Ieucoplasia oral, ceratose actínica (ceratose solar), pólipos pré- cancerosos do cólon ou reto, displasia epitelial gástrica, displasia adenoma- tosa, síndrome de câncer de cólon não-polipose hereditária (HNPCC), esô- fago de Barrett, displasia de bexiga, e condições cervicais pré-cancerosas. Em uma modalidade preferida, o câncer é um câncer de mama positivo HER2 recorrente, que é tratado preferivelmente durante ou após uma mono- terapia de primeira - linha com um anticorpo anti-HER2, onde o dito anticor- po anti-HER2 é preferivelmente trastuzumabe.

O termo "câncer de mama" refere-se ao crescimento descontro- lado de células de mama anormais. Ele inclui carcinoma dutal in situ, carci- noma dutal invasivo, carcinoma Iobular in situ, carcinoma Iobular invasivo, carcinoma medular, doença de Paget do mamilo, e câncer de mama metas- tático.

O termo "câncer recorrente" refere-se ao crescimento descontro- lado de células normais em tumores de pacientes que inicialmente respon- deram a prévia terapia, mas nos quais a resposta terapêutica não foi manti- da. O termo "câncer positivo HER2 recorrente" refere-se ao crescimento descontrolado de células anormais caracterizadas por superexpressão de proteína HER2 em pacientes de tumor que inicialmente responderam a pré- via terapia com um anticorpo anti-HER2, preferivelmente trastuzumabe, mas nos quais a resposta terapêutica não foi mantida durante tratamento com o dito anticorpo anti-HER2. Pacientes de tumores que inicialmente responde- ram a prévia terapia com um anticorpo anti-HER2, preferivelmente trastuzu- mabe, mas nos quais a resposta terapêutica não foi mantida são referidos como "recorrentes".

Resposta terapêutica (RE) é estabelecida baseada no julgamento médico de um profissional verificado pelos resultados a partir de dados clínicos e de laboratório que são geralmente conhecidos na técnica para avaliar tratamen- to de paciente. Tais dados podem ser obtidos, por exemplo, a partir de exa- me clínico, técnicas citológicas e histológicas, endoscopia e laparoscopia, ultrassom, explorações CT e MRI, raios χ de tórax e mamografia, e medição de concentração de marcadores de tumor. Como CEA, Cyfra, CA15-3, inter- Ieucina 8 e HER2 solúvel. Preferivelmente critérios RECIST podem ser usa- dos para determinar resposta de tumor (RE). (Therasse et al., J. Nat. Câncer Institute. 92 (2000) 205-216).

De acordo com estes critérios RECIST resposta de tumor para tumores sólidos (Therasse, et al., J. Nat. Câncer Institute. 92 (2000) 205- 216) é colocada em categorias dependendo da progressão ou regressão de volume dos tumores (por exemplo, medido via CT) em quatro níveis: respos- ta completa (CR) ou resposta parcial (PR), doença estável (SD) e doença progressiva (PD) (vide Tabela 1). Além disso a European Organization for Research and Treatment of Câncer (EORTC) propôs uma categorização em quatro níveis em dependência do metabolismo dos tumores medidos via to- mografia de emissão de positron 2-[18F]-flúor-2-desoxiglicose (FDG-PET) (Young H., et al., Eur J Canc 35 (1999) 1773-1782 e Kellof, G. J., et al., Clin Canc Res 11 (2005) 2785-2808); resposta metabólica completa (CMR) ou resposta metabólica parcial (PMR), doença metabólica estável (SMD) e do- ença metabólica progressiva (PMD) (vide Tabela 2). Tabela 1 :critérios-CT (acc. RECIST) critérios H., et al., 1773-1782)

Medição-CT: mudança em somas de diâmetros mais longos RECIST Desaparecimento: conformado em 4 semanas (após início de tratamento) CR 30% diminuição: confirmado em 4 semanas PR Nem critérios PR nem PD satisfeitos SD 20% aumento, nenhum CR, PR, SD documentado antes de doença aumentada PD Tabela 2: FDG-PET proposta (acc. Para EORTC, vide Young Eur J Canc 35 (1999)

Medição-PET Critérios FDG-PET propostos Resolução completa de tomada de tumor de 2-[18F]-flúor-2-desoxiglicose (FDG) CMR Redução de um mínimo de 15-25% de valor de tomada padronizado (SUV) após um ci- clo de tratamento, e de >25% após mais de um ciclo de tratamento PMR Aumento de valor de tomada padronizado (SUV) <25% ou diminuição de SUV <15%. Nenhum aumento visível de extensão de tomada de tumor FDG (>20% de dimensão mais longa) SMD Aumento de SUV>25%. Aumento visível de tomada de tumor FDG (>20% de dimensão mais longa). Aparecimento de nova tomada FDG em lesões metastáticas PMD

Assim, "Resposta (RE" e "Não-Resposta (NR)" de acordo com esta invenção são mais preferivelmente estabelecidas baseadas em dados adquiridos pela combinação de tomografia computadorizada (CT) e tomogra- fia de emissão de positron 2-[18F]-flúor-2-desoxiglicose (FDG-PET) (Kellof, G.J., et al., Clin Canc Res 11 (2005) 1785-2808 e Young H., et al., Eur J Canc 35 (1999) 1773-82) usando ambos critérios RECIST e FDG-PET des- critos acima. Da mesma maneira, Resposta (RE) e Não-Resposta (NR) de acordo com esta invenção são determinadas como se segue: resposta (RE): CR ou PR é estabelecida via critérios CT-RECIST (Tabe- la 1) e ao mesmo tempo CMR ou PMR é estabelecida via FDG-PET (Tabela 2). Assim Resposta (RE) significa um dos seguintes quatro casos para medi- ção de CT e PET combinada: CR e CMR, PR e PMR, CR e PMR, e PR e 15

CMR.

Não-Resposta (NR): SD ou PD é estabelecida via critérios CT-RECIST (Tabela 1) e ao mesmo tempo SMD ou PMD é estabelecida via FDG-PET (Tabela 2). Assim os seguintes quatro casos para medição de CT e PET combinadas significam não-resposta (NR): SD e SMD1 SD e PMD, PD e

SMD1 e PD e PMD.

Usualmente a resposta é determinada ao redor de 3 a 8 sema- nas, preferivelmente ao redor de 6 semanas, após início de tratamento. Esta determinação de resposta é usualmente repetida em intervalos de 4 a 8 se- manas, preferivelmente de 6 a 8 semanas. Quando na primeira determina- ção uma resposta (RE) significante foi identificada, então uma recorrência (que significa uma não-resposta (NR) após a primeira determinação) pode ser determinada mais cedo na segunda determinação de resposta. O trata- mento com o anticorpo anti-VEGF é iniciado mais cedo após a determinação de uma recorrência do câncer positivo HER2. Preferivelmente o tratamento com o anticorpo anti-VEGF de um paciente sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente é iniciado mais cedo após 12 semanas, mais preferivel- mente 15 semanas, e ainda mais preferivelmente após 18 semanas, a partir do ponto de tempo quando o tratamento com o dito anticorpo anti-HER2 foi iniciado. Em uma modalidade preferida, o câncer a ser tratado é um câncer positivo HER2 recorrente, preferivelmente câncer de mama positivo HER2

recorrente.

O termo "paciente, sofrendo de câncer positivo HER2 recorren- te" refere-se a um paciente, no qual Resposta (RE) é estabelecida após a primeira determinação de resposta, e no qual na segunda ou uma subse- quente determinação de resposta Não-Resposta (NR) é estabelecida.

Como aqui usado, o termo "paciente" preferivelmente refere-se a um humano em necessidade de tratamento para câncer, ou uma condição ou lesão pré-cancerosa. Entretanto, o termo "paciente" também pode referir- se a animais não-humanos, preferivelmente mamíferos tais como cães, ga- tos, cavalos, vacas, porcos, cabra e primatas não-humanos, entre outros, que estejam em necessidade de tratamento. O termo "grupo" refere-se a um grupo de pacientes assim como um subgrupo de pacientes.

A invenção compreende o uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para tratamento de um paciente sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente durante ou após tratamento com um anticorpo anti-HER2.

A invenção ainda compreende um anticorpo anti-VEGF para o tratamento de um paciente que sofre de câncer positivo HERZ recorrente, durante ou depois do tratamento com um anticorpo anti-HERZ. O anticorpo anti-VEGF é, preferivelmente, bevasizumab, o qual é preferivelmente admi- nistrado depois de uma monoterapia de primeira linha com transtuzumab.

Em uma modalidade preferida, a invenção compreende o uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para trata- mento de um paciente sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente durante tratamento com um anticorpo anti-HER2. Isto refere-se ao uso de um anti- corpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para tratamento de um paciente sofrendo de câncer positivo HERR2 recorrente compreendendo coadministração do dito anticorpo anti-VEGF e o dito anticorpo anti-HER2 ao paciente após a recorrência do câncer positivo para HER2. Assim, preferi- velmente o dito medicamento é administrado ao paciente durante tratamento com o dito anticorpo anti-HER2. Em uma modalidade preferida, a invenção compreende o uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um me- dicamento para tratamento de um paciente, sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente, durante uma monoterapia de primeira linha com um anti- corpo anti-HER2. Assim, preferivelmente o dito medicamento é administrado ao paciente durante uma monoterapia de primeira linha com o dito anticorpo anti-HER2.

Em uma modalidade preferida, a invenção compreende o uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para trata- mento de um paciente sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente após tratamento com um anticorpo anti-HER2. Isto refere-se ao uso de um anti- corpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para tratamento de um paciente sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente compreendendo administração do dito anticorpo anti-VEGF sozinho para o paciente após a recorrência do câncer positivo para HER2. Assim, preferivelmente o dito me- dicamento é administrado ao paciente após tratamento com o dito anticorpo anti-HER2. Em uma modalidade preferida, a invenção compreende o uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para trata- mento de um paciente, sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente, após uma monoterapia de primeira linha com um anticorpo anti-HER2. Assim, pre- ferivelmente o dito medicamento é administrado ao paciente após uma mo- noterapia de primeira linha com o dito anticorpo anti-HER2.

Preferivelmente o dito anticorpo anti-VEGF se liga ao mesmo epitopo como bevacizumab.

Preferivelmente o dito anticorpo anti-VEGF é bevacizumab.

Preferivelmente o dito anticorpo anti-HER2 é trastuzumabe. O termo "terapia de primeira linha" como aqui usado refere-se ao

primeiro tipo de terapia de fármaco dada para o tratamento de câncer ou metástase. Esta pode ser uma quimioterapia ou imunoterapia adjuvante ou neoadjuvante oferecida inicialmente seguindo diagnóstico e/ou cirurgia. O termo "quimioterapia ou imunoterapia adjuvante" como aqui usado refere-se a um tratamento após cirurgia com a intenção de prevenir a recorrência de câncer, o termo "quimioterapia ou imunoterapia neoadjuvante" como aqui usado refere-se a um tratamento dado antes de cirurgia com a idéia de dimi- nuir o tamanho de tumor. O termo "quimioterapia"como aqui usado refere-se a quimioterapia de câncer que é o uso de substâncias químicas ou bioquími- cas, como fármacos citotóxico como 5-flúor uracila, ou terapias direcionadas com anticorpos monoclonais como trastuzumabe, ou com inibidores de cina- se como erlotinibe, para tratar câncer.

O termo "monoterapia de primeira linha" como aqui usado refe- re-se à terapia de primeira linha como definida acima com um composto químico simples ou substância bioquímica (em contraste ao termo "terapia de combinação de primeira linha" que refere-se a uma terapia de primeira linha com duas ou mais substâncias químicas ou bioquímicas). Em uma modalidade preferida, a invenção compreende coadmi- nistração do dito anticorpo anti-VEGF e o dito anticorpo anti-HER2 ao paci- ente.

O termo "processo para fabricação de um medicamento" refere- se à fabricação de um medicamento para uso na indicação como aqui espe- cificada e em particular para uso no tratamento de tumores, metástases de tumores, ou câncer em geral.

A invenção ainda compreende um processo de tratamento de um paciente sofrendo de câncer positivo HER2 recorrente durante ou após tratamento com um anticorpo anti-HER2 compreendendo administração ao paciente de uma quantidade terapeuticamente eficaz de um anticorpo anti- VEGF.

Em uma modalidade preferida, a invenção compreende um pro- cesso de tratamento de um paciente sofrendo de câncer positivo HER2 re- corrente durante tratamento com um anticorpo anti-HER2 compreendendo coadministração ao paciente de uma quantidade terapeuticamente eficaz de um anticorpo anti-VEGF e o dito anticorpo anti-HER2 após a recorrência do câncer positivo HER2.

Em uma modalidade preferida, a invenção compreende um pro- cesso de tratamento de um paciente sofrendo de câncer positivo HER2 re- corrente após tratamento com um anticorpo anti-HER2 compreendendo ad- ministração ao paciente de uma quantidade terapeuticamente eficaz de um anticorpo anti-VEGF sozinho após a recorrência do câncer positivo HER2.

O termo "tratando" como aqui usado, a menos que de outro mo- do indicado, significa revertendo, aliviando, inibindo o progresso de, ou pre- venindo, tanto parcialmente como completamente, o crescimento de tumo- res, metástases de tumores, ou outras células causando câncer ou neoplás- ticas em um paciente. O termo "tratamento" como aqui usado, a menos que de outro modo indicado, refere-se ao ato de tratamento. A frase "um processo de tratamento" ou seu equivalente, quando

aplicado a, por exemplo, câncer refere-se a um procedimento de curso de ação que é desenhado para reduzir ou eliminar o número de células de cân- cer em um paciente, ou para aliviar os sintomas de um câncer. "Um proces- so de tratamento" de câncer ou um outro distúrbio proliferativo não significa necessariamente que as células de câncer ou outro distúrbio, de fato, serão eliminadas, que o número de células ou distúrbio será, de fato, reduzido, ou que os sintomas de um câncer ou outro distúrbio serão, de fato, aliviados. Freqüentemente, um processo de tratamento de câncer será realizado mesmo com uma baixa probabilidade de sucesso, mas que, dada a história médica e expectativa de sobrevivência estimada de um paciente, é não obs- tante julgado um curso de ação benéfico total. É auto-evidente que os anticorpos são administrados ao pacien-

te em quantidade terapeuticamente eficaz que é a quantidade do composto objeto ou combinação que elicitará a resposta biológica ou médica de um tecido, sistema, animal ou humano que está sendo buscada pelo pesquisa- dor, veterinário ou médico ou outro clínico. A quantidade de administração de anticorpo anti-VEGF ou de

coadministração de anticorpo anti-VEEGF e anti-HER2 e a cronometragem de administração dependerão do tipo (espécie, gênero, idade, peso, etc.) e condição do paciente sendo tratado e a severidade da doença ou condição sendo tratada. Usualmente dosagens típicas de anticorpo anti-VEGF e anti- HER2 como bevacizumab e trastuzumabe são usadas. Por exemplo, as do- sagens para administração dos anticorpos de acordo com a invenção podem ser de cerca de 1 pg/kg a 50 mg/kg (por exemplo, 0,1-20 mg/kg) de anticor- po por uma ou mais administrações separadas, ou através de infusão contí- nua. Uma dosagem diária típica pode variar de cerca de 1pg/kg a cerca de 100 mg/kg. Em um aspecto preferido, os anticorpos são administrados cada duas a três semanas, em uma dose variando de cerca de 1 mg/kg a cerca de 15 mg/kg. Uma dose preferidapara trastuzumabe é uma dose de carga de 4 mg/kg administrada como infusão contínua e subsequentes infusões de 3 semanas de 2 mg/kg a 6 mg/kg, preferivelmente 2 mg/kg, administradas co- mo infusão contínua até progressão de doença ser detectada. Uma dose preferida para bevacizumab é de 5 mg/kg a 15 mg/kg, preferivelmente 5 mg/kg a 10 mg/kg, e mais preferido 5 mg/kg, uma vez cada 14 dias como

25 uma infusão IV.

0 termo "durante tratamento com um anticorpo anti-HER2" refe- re-se à coadministração ou "Coadministrando" o anticorpo anti-VEGF que é administrado adicionalmente ao anticorpo anti-HER2. A "coadministração" significa que o anticorpo anti-VEGF é administrado adicionalmente ao anti- corpo anti-HER2 tanto simultaneamente como seqüencialmente. A coadmi- nistração pode ser simultânea ou seqüencial em qualquer ordem, onde pre- ferivelmente existe um período de tempo enquanto ambos (ou todos) agen- tes ativos exercem simultaneamente suas atividades biológicas. Quando ambos anticorpos são administrados simultaneamente a dose é administra- da no mesmo dia em uma administração, por exemplo, durante uma infusão contínua. Quando ambos anticorpos são administrados seqüencialmente a dose é administrada tanto no mesmo dia em duas administrações separa- das, por exemplo, duas infusões contínuas separadas, ou um dos anticorpos é administrado no dia 1 e o segundo anticorpo é administrado no dia 2 a dia 7, preferivelmente no dia 2 a 4. Os termos "coadministração" ou "coadminis- trando" com relação às doses de manutenção do anticorpo anti-VEGF e o anticorpo anti-HER2 significam que as doses de manutenção podem ser tan- to administradas simultaneamente, por exemplo, durante uma infusão contí- nua, se o ciclo de tratamento é apropriado para ambos anticorpos, ou as do- ses de manutenção são administradas seqüencialmente, tanto dentro de um ou vários dias, por exemplo, a dose de manutenção do anticorpo anti-HER2 é administrada cada 3 semanas, e a dose de manutenção do anticorpo anti- VEGF é administrada coda 2 semanas. Também outros ciclos de tratamen- to/usualmente de 1 a 4 semanas, preferivelmente de 2 a 3 semanas, tam- bém podem ser usados para ambos anticorpos.

O termo "após tratamento com um anticorpo anti-HER2" refere- se à administração do anticorpo anti-VEGF que é administrado após inter- rupção de tratamento com o anticorpo anti-HER2. Uma modalidade adicional é um anticorpo anti-VEGF para pre-

venção ou redução de mestástase HER2 recorrente, durante ou após trata- mento com um anticorpo ant-HER2. O anticorpo anti-VEGF é preferivelmen- te bevacizumab que é preferivelmente administrado após uma manoterapia de primeira linha com trastuzumab.

Em uma modalidade preferida, o medicamento é útil para reduzir metástase em um tal paciente, aumento de duração de sobrevivência de um tal paciente, aumento de progressão de sobrevivência livre de um tal pacien- te, aumento de duração de resposta, resultando em um aperfeiçoamento estatística e clinicamente significante do paciente tratado como medido pela duração de sobrevivência, progressão de sobrevivência livre, taxa de res- posta ou duração de resposta. Em uma modalidade preferida, o medicamen- to é útil para aumento de taxa de resposta em um grupo de pacientes.

Em uma modalidade preferida, o medicamento é útil para redu- ção de metástase em um paciente sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente durante tratamento com um anticorpo anti-HER2 através de co- administração do dito anticorpo anti-VEGF, preferivelmente bevacizumab, e o dito anticorpo anti-HER2, preferivelmente trastuzumabe, ao paciente.

Em uma modalidade preferida, a invenção compreende o uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para preven- ção ou redução de metástase em um paciente, sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente, durante ou após tratamento com um anticorpo anti- HER2.

Em uma modalidade preferida, a invenção compreende o uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para preven- ção ou redução de metástase em um paciente, sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente, durante tratamento com um anticorpo anti-HER2. Assim, preferivelmente o dito medicamento é administrado du-

rante tratamento com o dito anticorpo anti-HER2.

Em uma modalidade preferida, a invenção compreende o uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para preven- ção ou redução de metástase em um paciente sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente, durante uma monoterapia de primeira linha com um anticorpo anti-HER2.

Assim, preferivelmente o dito medicamento é administrado du- rante uma monoterapia de primeira linha com o dito anticorpo anti-HER2.

Em uma modalidade preferida, a invenção compreende o uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para preven- ção ou redução de metástase em um paciente, sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente, após tratamento com um anticorpo anti-HER2.

Assim, preferivelmente o dito medicamento é administrado após tratamento com o dito anticorpo anti-HER2.

Em uma modalidade preferida, a invenção compreende o uso de um anticor- po anti-VEGF para a fabricação de um medicamento para prevenção ou re- dução de metástase em um paciente sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente, após uma monoterapia de primeira linha com um anticorpo anti- HER2.

Assim, preferivelmente o dito medicamento é administrado após uma monoterapia de primeira linha com o dito anticorpo anti-HER2. O termo "metástase" de acordo com a invenção refere-se à

transmissão de células cancerosas do tumor primário para um ou mais sítios em qualquer lugar em um paciente. Meios para determinar se um câncer sofreu metástase são conhecidos na técnica e incluem exploração de osso, raios χ de tórax, exploração CAT, exploração MRI, e testes de marcadores de tumor.

Os termos "medicamento para prevenção de metástase" ou "medicamento para redução de metástase" como aqui usados referem-se ao uso do medicamento como um agente profilático contra metástase em paci- ente sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente desta maneira ini- bindo ou reduzindo ainda uma transmissão de células cancerosas do tumor primário para um ou mais sítios em qualquer lugar em um paciente. Isto sig- nifica que a metástase do tumor ou câncer primário, metastático, é preveni- da, retardada, ou inibida. Preferivelmente a metástase do fígado é prevenida ou reduzida, o que significa que transmissão metastática de células cance- rosas de tumor primário para o fígado é prevenida ou reduzida.

No contexto desta invenção, outros agentes ou compostos cito- tóxicos, quimioterapêuticos ou anticâncer, adicionais, que aperfeiçoam os efeitos de tais agentes podem ser usados no tratamento em combinação de anticorpo anti-VEGF mais anticorpo anti-HER2 ou no tratamento com anti- corpo anti-VEGF após falha de terapia anterior, preferivelmente uma anterior monoterapia de primeira linha, com um anticorpo anti-HER2 (istoi é, em um paciente sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente após tratamento com monoterapia de primeira linha com trastuzumabe). Preferivelmente, o tratamento de combinação com anticorpo anti-VEGF mais anticorpo anti- HER2 ou o tratamento com anticorpo anti-VEGF é usado sem tais agentes ou compostos citotóxicos, quimioterapêuticos ou anticâncer adicionais que

aperfeiçoam os efeitos de tais agentes.

Tais agentes incluem, por exemplo: agentes alquilantes ou agen- tes com uma ação alquilante, como ciclofosfamida (CTX; por exemplo, cyto- xan®), clorambucil (CHL; por exemplo, leukeran®), cisplatina (CisP; por e- xemplo, platinol®), busulfan (por exemplo, myleran®), melfalan, carmustina (BCNU), streptozotocina, trietilenomelamina (TEM), mitomicina C, e simila- res; antimetabolitos, como metotrexato (MTX), etoposida (VP16; por exem- plo, vepesid®), 6-mercapto purina (6MP), 6-tiocguanina (6TG), citarabina (Ara-C), 5-fluoro uracila (5-FU), capecitabina (por exemplo, Xeloda®), dacar- bazina (DTIC), e similares; antibióticos tais como actinomicina D, doxorrubi- cina (DXR; por exemplo, adriamycin®), daunorrubicina (daunomicina), bleo- micina, mitramicina e similares; alcalóides, como vinca alcalóides como vin- cristina (VCR)1 vinblastina, e similares; e outros agentes antitumor, como paclitaxel (por exemplo, taxol®) e derivados de paclitaxel, os agentes citos- táticos, glicocorticóides como dexametasona (DEX; por exemplo, deca- dron®) e corticosteróides como prednisona, inibidores de enzima nucleosí- deo como hidroxiuréia, enzimas de esgotamento de aminoácido como aspa- raginase, Ieucovorina e outros derivados de ácido fólico, e agentes antitumor similares, diversos. Os agentes que se seguem também podem ser usados como agentes adicionais: arnifostina (por exemplo, ethyol®), dactinomicina, mecloretamina (mostarda nitrogênio), estreptozocina, ciclofosfamida, Iomus- tina (CCNU), doxorrubicina Iipo (por exemplo, doxil), gemcitabina (por exem- plo, gemzar®), daunorrubicina Iipo (por exemplo, daunoxome®), procarbazi- na, mitomicina, docetaxel (por exemplo, taxotere®), aldesleucina, carboplati- na, oxaliplatina, cladribina, camptotecina, CPT 11 (irinotecano), 10-hidroxi 7- etil-camptotecina (SN38), floxuridina, fludarabina, ifosfamida, idarubicina, mesna, interferon beta, interferon alfa, mitoxantrona, topotecano, leuprolida, megestrol, melfalan, mercapto purina, plicamicina, mitotano, pegaspargase, pentostatina, pipobromano, plicamicina, tamoxifeno, teniposido, testolactona, tioguanina, tiotepa, mostarda uracila, vinorelbina, clorambucil. Preferivelmen- te o tratamento em combinação com anticorpo anti-VEGF mais anticorpo HER2 ou o tratamento com anticorpo anti-VEGF é usado sem tais agentes adicionais.

No contexto desta invenção, um agente anti-hormonal pode ser usado no tratamento em combinação de anticorpo anti-VEGF mais anticorpo anti-HER2 ou no tratamento com anticorpo anti-VEGF após falha de uma terapia anterior, preferivelmente uma anterior monoterapia de primeira linha, com um anticorpo anti-HER2 (isto é, em um paciente sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente). Como aqui usado, o termo "agente anti- hormonal" inclui compostos peptídicos ou orgânicos naturais ou sintéticos que atuam para regular ou inibir ação de hormônio sobre tumores. Agentes anti-hormonais incluem, por exemplo, antagonistas de receptor de esteróide, antiestrogênios como tamoxifeno, raloxifeno, 4(5)-imidazóis inibindo aroma- tase, outros inibidores de aromatase, 42-hidroxitamoxifeno, trioxifeno, ceoxi- feno, LY 117018, onapristona e toremifeno (por exemplo, Fareston®); anti- androgênios como flutamida, nilutamida, bicalutamida, leuprolida, e gosereli- na; e sais, ácidos ou derivados farmaceuticamente aceitáveis de qualquer um dos acima; agonistas e/ou antagonistas de hormônios glicoproteína tal como hormônio de estimulação de folículo (FSH), hormônio de estimulação de tiróide (TSH), e hormônio Iuteinizante (LH) e LHRH (hormônio de libera- ção - hormônio luteinizante); o acetato de goserelina agonista de LHRH, comercialmente disponível como Zoladex® (AstraZeneca); o antagonista de LHRH N-acetil-3-(2-naftalenil)-D-alanil-4-cloro-D-fenilalanil-3-(3-piridinil)-D- alanil-L-seril-N6-(3-piridinilcarbonil)-L-lisil-N6-(3-piridinilcarbonil)-D-lisil-L- leucil-N6-(1-metiletil)-L-lisil-L-prolina D-alaninamida (por exemplo, Antide®, Ares-Serono); o antagonista de LHRH acetato de ganirelix; os antiandrogê- nios esteroidais acetato de ciproterona (CPA) e acetato de megestrol, co- mercialmente disponível como Megace® (Bristol-Myers Oncology); o antian- drogênio não-esteroidal flutamida (2-metil-N-[4,20-nitro-3-(trifluorometil) fenil propanamida), comercialmente disponível como Eulexin® (Schering Corp.); o anti-androgênio não-esteroidal nilutamida, (5,5-dimetil-3-[4-nitro-3- (trifluormetil-4'-nitro fenil)-4,4-dimetil-imidazolidina-diona); e antagonistas para outros receptores não-permissivos, tais como antagonistas para RAR (receptor de ácido retinóico), RXR (receptor de retinóide X), TR (receptor de tiróide), VDR (receptor de vitamina D), e similares. Preferivelmente, o trata- mento em combinação de anticorpo anti-VEGF mais anticorpo anti-HER2 ou o tratamento com anticorpo anti-VEGF é usado sem al agente anti-hormonal adicional.

O uso dos agentes citotóxicos e outros anticâncer descrito acima em regimes de quimioterapia é geralmente bem caracterizado nas técnicas de terapia de câncer, e seu uso aqui cai sob as mesmas considerações para monitoração de tolerância e eficácia e para controle de vais e dosagens de administração, com alguns ajustes. Por exemplo, as reais dosagens dos a- gentes citotóxicos podem variar dependendo da resposta de célula cultivada do paciente determinada através do uso de métodos de histocultura. Geral- mente, a dosagem será reduzida comparada à quantidade usada na ausên- cia de outros agentes adicionais.

Típicas dosagens de um agente citotóxico efetivo podem estar nas faixas recomendadas pelo fabricante, e onde indicado por respostas in vitro ou respostas em modelos animais, podem ser reduzidas por até cerca de uma ordem de magnitude de concentração ou quantidade. Assim, a real dosagem dependerá do julgamento do médico, a condição do paciente, e a eficácia do método terapêutico baseado na capacidade de resposta in vitro das células malignas cultivadas primárias ou amostra de tecido histocultiva- do, ou as respostas observadas nos apropriados modelos animais.

No contexto desta invenção, adicionais agentes antiproliferativos podem ser usados no tratamento em combinação com anticorpo anti-VEGF mais anticorpo anti-HER2 ou no tratamento com anticorpo anti-VEGF após falha de uma terapia anterior, preferivelmente uma anterior monoterapia de primeira linha, com um anticorpo anti-HER2, incluindo, por exemplo: inibido- res da enzima proteína farnesil transferase e inibidores do receptor de tirosi- na cinase PDGFR, incluindo os compostos mostrados e reivindicados em patentes U.S. n5S 6.080.769, 6.194.438, 6.258.824, 6.586.447, 6.071.935, 6.495.564, 6.150.377, 6.596.735 e 6.479.513. e Publicação de patente inter- nacional WO 01/40217. Preferivelmente o tratamento em combinação com anticorpo anti-VEGF mais anticorpo anti-HER2 ou o tratamento com anticor- po anti-VEGF é usado sem tais agentes antiproliferativos adicionais.

No contexto desta invenção, uma quantidade eficaz de radiação ionizante pode ser realizada e/ou um radiofarmacêutico pode ser usado em adição ao tratamento de combinação com anticorpo anti-VEGF mais anticor- po anti-HER2 ou no tratamento com anticorpo anti-VEGF após falha de uma terapia anterior, preferivelmente uma anterior monoterapia de primeira linha, com um anticorpo anti-HER2 (isto é, em um paciente sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente). A fonte de radiação pode ser externa ou in- terna para o paciente sendo tratado. Quando a fonte é externa ao paciente, a terapia é conhecida como terapia de radiação de feixe externo (EBRT). Quando a fonte de radiação é interna para o paciente, o tratamento é cha- mado braquiterapia (BT). Átomos radioativos para uso no contexto desta invenção podem ser selecionados do grupo incluindo, mas não limitado a, rádio, césio-137, irídio-192, amerício-241, ouro-198, cobalto-57, cobre-67, tecnécio-99, iodo-123, iodo-131, e índio-111. Onde o inibidor de EGFR cina- se de acordo com esta invenção é um anticorpo, também é possível marcar o anticorpo com tais isótopos radioativos. Preferivelmente o tratamento em combinação com anticorpo anti-VEGF mais anticorpo anti-HER2 ou o trata- mento com anticorpo anti-VEGF é usado sem tal radiação ionizante.

Terapia de radiação é um tratamento padrão para controle de tumores não-ressecáveis ou inoperáveis e/ou metástases de tumor. Resul- tados aperfeiçoados foram vistos quando terapia de radiação foi combinada com quimioterapia. Terapia de radiação é baseada no princípio de que alta dose de radiação liberada para uma área-alvo resultará em morte de células reprodutivas em ambos os tecidos, de tumor e normais. O regime de dosa- gem de radiação é geralmente definido em termos de dose absorvida de ra- diação (Gy)1 tempo e fracionamento, e tem de ser cuidadosamente definido pelo oncologista. A quantidade de radiação que um paciente recebe depen- derá de várias considerações, mas as duas mais importantes são a localiza- ção do tumor em relação a outras estruturas críticas ou órgãos do corpo, e a extensão na qual o tumor foi disseminado. Um típico curso de tratamento para um paciente sofrendo terapia de radiação será um esquema de trata- mento sobre um período de 1 a 6 semanas, com uma dose total de entre 10 e 80 Gy administrada ao paciente em uma fração diária simples de cerca de 1,8 a 2,0 Gy, 5 dias por semana. Em uma modalidade preferida desta inven- ção há sinergia quando tumores em pacientes humanos são tratados com o tratamento em combinação da invenção e radiação. Em outras palavras, a inibição de crescimento de tumor por meio dos agentes compreendendo a combinação ou terapia simples da invenção é aperfeiçoada quando combi- nada com radiação, opcionalmente com adicionais agentes quimioterapêuti- cos ou anticâncer.

Parâmetros de terapias de radiação adjuvantes são, por exem- pio, contidos na publicação de patente internacional WO 99/60023.

Os anticorpos são administrados a um paciente de acordo com métodos conhecidos, através de administração intravenosa como uma quan- tidade relativamente grande ou através de infusão contínua sobre um perío- do de tempo, através de vias intramuscular, intraperitoneal, intracerebroes- pinhal, subcutânea, intra-articular, intrasinovial, ou intratecal. Administração intravenosa ou subcutânea dos anticorpos é preferida.

A presente invenção ainda provê um artigo de fabricação com- preendendo um recipiente, uma composição dentro do recipiente compreen- dendo um anticorpo anti-VEGF e uma inserção de embalagem instruindo o usuário da composição a administrar o dito anticorpo anti-VEGF a um paci- ente sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente durante ou após tra- tamento com um anticorpo anti-HER2. O termo "inserção de embalagem" refere-se a instruções usuais incluídas em embalagens comerciais de produtos terapêuticos, que podem incluir informação sobre as indicações, utilização, dosagem, administração, contraindicações e/ou avisos com relação ao uso de tais produtos terapêuti- cos.

Em uma modalidade preferida, os recipientes de artigo de fabri- cação ainda podem incluir um veículo farmaceuticamente aceitável. O artigo de fabricação ainda pode incluir um diluente estéril, que é preferivelmente estocado em um adicional recipiente separado.

Como aqui usado, um "veículo farmaceuticamente aceitável" é

pretendido incluir qualquer e todo material compatível com administração farmacêutica incluindo solventes, meios de dispersão, revestimentos, agen- tes antibacterianos e antifungos, agentes isotônicos e de retardo de absor- ção, e outros materiais e compostos compatíveis com administração farma- cêutica. Exceto tanto quanto quaisquer meios ou agentes convencionais se- jam incompatíveis com o composto ativo, seu uso nas composições da in- venção é contemplado. Compostos ativos suplementares também podem ser incorporados nas composições.

Os seguintes exemplos e figuras são providos para auxiliarem o entendimento da presente invenção, o verdadeiro escopo da qual é mostra- do nas reivindicações apostas. É entendido que modificações podem ser feitas nos procedimentos mostrados sem se fugir do espírito da invenção. Descrição das Figuras

Figura 1 Atividade antitumor de a) tratamento combinado de trastuzuma- be e bevacizumab e b) tratamento com bevacizumab sozinho sobre cresci- mento de tumor após falha de tratamento com trastuzumabe. Valores mé- dios de volume de tumor (mm3) plotados sobre o eixo-y; número de dias a- pós injeção de células de tumor plotado sobre o eixo x. A) Veículo (círculos), B) trastuzumabe em dose de carga de 30 mg/kg e dose de manutenção de 15 mg/kg uma vez por semana (quadrados). No dia 60 os animais de grupo B foram divididos em ainda três grupos B'(quadrados após dia 60), C e D. O tratamento com trastuzumabe sozinho foi mantido somente para Grupo B' com uma dose semanal de 15 mg/kg (dose de manutenção). C) a partir de dia 61 dose de manutenção de trastuzumabe de 15 mg/kg uma vez por se- mana em combinação com uma dose de tratamento de bevacizumab adicio- nal em 5 mg/kg duas vezes por semana (triângulos) e D) a partir de dia 61 bevacizumab em 5 mg/kg duas vezes por semana quando tratamento com trastuzumabe é interrompido (cruzes). Pontos de tempo quando um camun- dongo (*) ou mais camundongos (***) foram sacrificados baseado em crité- rios de término são indicados por um ou mais asteriscos (*). Figura 2 Efeito de (A) grupo veículo - nenhum tratamento, (B) tratamento com trastuzumabe sozinho (até dia 83), (C) (tratamento combinado com tras- tuzumabe e bevacizumab (dia 61 - dia 112) após tratamento com trastuzu- mabe sozinho (dia 27 - dia 60) e (D) tratamento com bevacizumab sozinho (dia 61 - dia 112) após tratamento com trastuzumabe sozinho (dia 27 - dia 60) sobre metástase de fígado. Valor médio de seqüência DNA Alu humano (pg/mL) quantificado a partir de tecido de fígado usando PCR de tempo - real e plotado sobre o eixo-y. Procedimentos Experimentais Introdução

O corrente estudo examinou a atividade antitumor de a) a com- binação de trastuzumabe e bevacizumab e b) o tratamento com bevacizu- mab sozinho, após a falha de tratamento com trastuzumabe sozinho em mo- delo de xenoenxerto de mama humano. Ainda alvos do estudo foram exami- nar os efeitos de tratamento sobre metástase. Agentes de Testes

Trastuzumabe foi provido como uma solução estoque de 25

mg/mL em Histidina-HCI, alfa-alfa trealose a (60 mM), Polysorb 0,01%, pH 6,0 (Herceptin®). Bevacizumab foi provido como uma solução estoque de 25 mg/mL em fosfato de Na, alfa - alfa trealose a (60 mM), Polysorb a 0,01%, pH 6,0 (Avastín®). Ambas as soluções foram diluídas apropriadamente em PBS para injeções.

Linhagem células e condições de cultura

A linha de célula de câncer de mama humano KPL-4 foi estabe- Iecida a partir de efusão pleural maligna de um paciente de câncer de mama com uma metástase de pele inflamatória e superexpressa receptores de fa- mília ErbB. (Kurebayashi et al., Br. J. Câncer 79 (1999) 707-17). Células de tumor são rotineiramente cultivadas em meio DMEM (PAA Laboratories, Áustria) suplementado com soro bovino fetal a % (PAA) e L-glutamina a 2 mM (Gibco) a 37°C em uma atmosfera saturada com água em 5% de CO2. Passagem de cultura é realizada com tripsina/EDTA 1x (PAA) dividindo duas vezes/semana. Passagem de célula P6 foi usada para estudo in vivo. Animais

Camundongos (C.B.-17) bege SCID; idade3 10-12 semanas;

peso de corpo 18-20g (Charles River1 Sulzfeld, Germany) são mantidos sob condição específica isenta de patógeno com ciclos diários de 12 horas de luz/12 horas de escuridão de acordo com diretrizes internacionais (GV- Solas; Felasa; TierschG). Após chegada, animais são alojados na parte de quarentena da instalação animal por uma semana para acostumarem-se ao novo ambiente e para observação. Monitoração contínua de saúde é reali- zada em base regular. Alimento de dieta (AIItromin) e água (acidulada pH 2,5-3) são providos ad libitum. Estudos de inibição de crescimento de tumor in vivo Células de tumor foram colhidas (tripsina-EDTA) de frascos de

cultura (Greiner TriFIask) e transferidas em 50 mL de meio de cultura, lava- das uma vez e novamente suspensas em PBS. Após uma adicional etapa de lavagem com PBS e filtração (cell strainer; Falcon 100 pm) o título final de célula foi ajustado para 0,75x108AmL. Suspensão de célula de tumor foi cui- dadosamente misturada com pipeta de transferência para evitar agregação de células. Anestesia foi realizada usando uma unidade de inalação Ste- phens para animais pequenos com câmara de pré-incubação (plexiglas), máscara de nariz de camundongo individual (silício) e Isoflurane (Pharmacia- Upjohn, Germany) em um sistema de circulação fechado. Dois dias antes de injeção a pele dos animais foi raspada. Para injeção de almofada gorda in- tramamária (i.m.f.p.), células foram injetadas ortotopicamente em um volume de 20 pL na almofada gorda mamária inguinal penúltima direita de cada ca- mundongo anestesiado. Para a implantação ortotópica, a suspensão de cé- lulas foi injetada através da pele sob o mamilo. Injeção de células de tumor corresponde a dia 1 do experimento. Monitoramento

Animais foram controlados diariamente para detecção de sinto-

mas clínicos de efeitos adversos. Para monitoração por todo o experimento, o peso de corpo dos animais foi documentado duas vezes por semana e o volume de tumor foi medido através de calibre duas vezes por semana. Vo- lume de tumor primário foi calculado de acordo com protocolo NCI (TV = 1/2ab2, onde a e b são diâmetros longo e curto de tamanho de tumor em mm, Teicher, B., Anticancer drug development guide, Humana Press, 5, (1997) 92). Valores de cálculos foram documentados como média e desvio padrão.

Tratamento de Animais Camundongos portando tumor foram randomizados quando o

volume de tumor foi grosseiramente 100 mm3 (n = 10 para cada grupo). Ca- da grupo foi emparelhado proximamente antes de tratamento, que começou 27 dias após injeção de células de tumor. Grupo A: grupo Veículo - recebeu mL/kg de tampão PBS intraperitonealmente (i.p.) uma vez por semana. Grupo B: Trastuzumabe foi administrado i.p. em uma dose de carga de 30 mg/kg, seguido por doses uma vez por semana de 15 mg/kg (dose de manu- tenção). No dia 60 os animais de Grupo B foram divididos em ainda três gru- pos B', C e D. O tratamento com trastuzumabe sozinho foi mantido somente para o Grupo B' com doses uma vez por semana de 15 mg/kg (dose de ma- nutenção). Grupo C: No dia 61, tratamento para o Grupo C foi comutado pa- ra um tratamento em combinação de trastuzumabe (15 mg/kg uma vez por semana i.p.) e bevacizumab (5 mg/kg duas vezes por semana i.p.). Grupo D: No dia 61, tratamento para grupo D foi comutado para uma monoterapia com bevacizumab (5 mg/kg duas vezes por semana i.p.) enquanto tratamento com trastuzumabe foi interrompido. Avaliação de Metástase

Disseminação de células de tumor no pulmão foi determinada em animais sacrificados. Metástase foi medida de acordo com Schneider, T., et al., Clin. Exp. Metas. 19(2002) 571-582. Resumidamente, tecido de pul- mão foi colhido e seqüências Alu humanas foram quantificadas por PCR de tempo real. Maiores níveis de DNA humano, quantificados por PCR de tem- po real, correspondem a maiores níveis de metástase. Resultados

O efeito de tratamento sobre crescimento de tumor primário é mostrado na Figura 1 e tabela 1. Tumores no grupo veículo (Grupo A) cres- ceram rapidamente e camundongos foram sacrificados 73 dias após injeção de células de tumor devido à ulceração de tumores e o desenvolvimento de sintomas clínicos. Tratamento com trastuzumabe (Grupo B) suprimiu signifi- cantemente crescimento de tumor; entretanto, tumores começaram a crescer novamente ao redor de dia 50. A mudança para tratamento de combinação com trastuzumabe e bevacizumab (Grupo C) assim como a comutação para monoterapia com bevacizumab (Grupo D) iniciando no dia 61, ambas resul- taram em completa inibição de crescimento de tumor durante a duração do experimento (dia 112) e tratamento foi bem tolerado. Tabela 1

Atividade antitumor de a) trastuzumabe e bevacizumab combinados e b) tra- tamento com bevacizumab sozinho sobre crescimento de tumor após falha de tratamento com trastuzumabe (dados para figura 1). Volume médio de tumor em mm3 é reportado e o desvio padrão (SD). 00 Γ- SD LO CO CO o CM CM CM Χί- CM Mudança de Trastuzumabe para monoterapia com Bevacizumab(D) h- CM Xt- CO O CO ο CJO Xf IO Ι 129 SD CO CO CM O CM IO •tf Xl- xr LO Xl" Mudança de Trastuzumabe para Trastuzumabe + Bevacizumab (C) O -tf O LO CO O CD τ— CD Xl- CO Xl- SD σ> CM CO CO σ> •tf O N O O OO CM OO CO O CM CO oo CM CO OO CO CO CM "tf CO LO CM OO IO CO r- xi" 00 00 Xt- Trastuzumabe (B +B') OO CO O τ— O O N CD CO CO CD CO τ— CM r-- O CM CO CO CM LO CO CO CD CO CO CD Tt LO CO LO 00 01 r- cõ CD S OO SD r-- CM CM xr CO CO OO O CO CO T— O CM CM 309 I 463 CD N Χί- CO CO CO CM O ■tf CD CO CO CO o Xf xr O CO CO Veículo (A) LO OO IO CO CO CO CD IO CO CM 10 CO CO CO O ^ CJJ IO ο CD CO ιο CO IO CD CM N σ> oo CD OO 1213 1015 Dia Is- CM CD CM 'vl- CO CO r— Xt- xi- xi OO Xi" IO IO LO OO to O CO CO CO LO CO o CO r- r-- C O 3 „ O α J- C D α 3 Γ"· D U - O ") α α J C 3 τ- 3 5 U - σ OC } C ■> Τ- D 5 LT α If ) C > r- CO > O I £ CL .C C <D £ F ·Ε C C D Π N 5 3 α w α £ Ε ι- C C φ π ^5 I CD 5 C ϊ CO C XJ C Ξ3 O Ξ E ? Ç 5 sl 3 3 > ) 1 i L f- CvJ κ ο IO CJ) O O Ο CM τ— CM Ο CM τ— CM Oi Tl- O τ— O SD CM σ> 00 Tt- 00 CM CM CD CD CM σ> CM O Tt- CO O CD 1— CTi O h- ιο τ— οο CD Mudança de Trastuzumabe para Trastuzumabe + Bevacizumah (Γ.) Oi ιο οο LO CO CD cn LO τ-" ιο CM Cvl CJ τΐ" CvJ Tf IO σ> τ— LO ι— Cvl CM Q ω ^ CO ^ LO 00 Trastuzumabe (Β +B') CD CD OO 1034 Q ω Veículo (A) Dia σ> Γ-» CO 00 Γ- ΟΟ σ> Tl- CD οο Ο) δ LO O CO O CvJ O efeito de tratamento sobre metástase no fígado é mostrado na figu- ra 2 e tabela 2. A combinação de trastuzumabe e bevacizumab após falha de tratamento com trastuzumabe resultou em uma aguda diminuição de me- tástase. Níveis de seqüências Alu humanas (correlacionando a invasão de células de tumor em tecido secundário) são significantemente menores em animais tratados com uma terapia de combinação por 31 dias iniciando no dia 61 comparados a animais tratados com veículo que foram sacrificados no dia 73. Também metástase foi suprimida em animais tratados com mono- terapia com trastuzumabe ou bevacizumab sacrificados no dia 83 ou 112, respectivamente. Este surpreendente efeito sobre metástase está em con- traste com o efeito visto com fármacos citotóxico (Geldof et al., Anticancer Res. 8 (1988) 1335-40, Murphy, J., Clin. Oncol. 11 (1993) 199-201, e De Larco et al., Câncer Res. 61 (2001) 2857-61). Tabela 2

Efeito de tratamento sobre metástase em fígado. ADN Alu foi quantificado por PCR de tempo real e é reportado para cada animal

animal.

Veículo (dia 73) Trastuzumabe(B +B') (dia 83) Bevacizumab (D) (dia 112) Trastuzumabe + Beva- cizumab (C) (dia 112) 41.750 21.000 12.250 7.155 51.400 10.550 7.405 6.785 54.500 26.600 45.600 15.500 ADN huma- 19.300 12.250 29.200 8.040 no [pg/ml] 6.545 37.900 7.640 8.305 48.550 25.050 22.900 7.740 Média 37.008 22.225 18.962 9.157

Claims (16)

1. Uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um me- dicamento para tratamento de um paciente, sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente, durante ou após tratamento com um anticorpo anti-HER2.

2. Uso de acordo com a reivindicação 1 caracterizado em que o dito medicamento é administrado ao paciente durante tratamento com um anticorpo anti-HER2.

3. Uso de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo fato de que o dito medicamento é administrado durante uma monoterapia de pri- meira linha com um anticorpo anti-HER2.

4. Uso de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que o dito medicamento é administrado após tratamento com um anticor- po anti-HER2.

5. Uso de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que o dito medicamento é administrado após uma monoterapia de primei- ra linha com um anticorpo anti-HER2.

6. Uso de um anticorpo anti-VEGF para a fabricação de um me- dicamento para prevenção ou redução de metástase em um paciente, so- frendo de câncer positivo para HER2 recorrente, durante ou após tratamento com um anticorpo anti-HER2.

7. Uso de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelo fato de que o dito medicamento é administrado durante tratamento com um anti- corpo anti-HER2.

8. Uso de acordo com a reivindicação 7, caracterizado pelo fato de que o dito medicamento é administrado durante uma monoterapia de pri- meira linha com um anticorpo anti-HER2.

9. Uso de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelo fato de que o dito medicamento é administrado após tratamento com um anticor- po anti-HER2.

10. Uso de acordo com a reivindicação 9, caracterizado pelo fato de que o dito medicamento é administrado após uma monoterapia de primei- ra linha com um anticorpo anti-HER2.

11. Uso de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 10,, caracterizado pelo fato de que o dito anti-VEGF é bevacizumab.

12. Uso de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 11,, caracterizado pelo fato de que o dito anticorpo anti-HER2 é trastuzumabe.

13. Anticorpo anti-VEGF para tratamento de um paciente, so- frendo de câncer positivo para HER2 recorrente, durante ou após tratamento com um anticorpo anti-HER2.

14. Anticorpo anti-VEGF para prevenção ou redução de metás- tase em um paciente, sofrendo de câncer positivo para HER2 recorrente, durante ou após tratamento com um anticorpo anti-HER2.

15. Anticorpo anti-VEGF de acordo com a reivindicação 13 ou 14, caracterizado pelo fato de que o referido anti-VEGF é bevacizumab o qual é administrado após uma monoterapia de primeira linha com transtu- zumab.

16. Artigo de fabricação caracterizado por compreender um reci- piente, uma composição dentro do recipiente compreendendo um anticorpo anti-VEGF e uma inserção de embalagem instruindo o usuário da composi- ção a administrar o dito anticorpo anti-VEGF a um paciente sofrendo de cân- cer positivo para HER2 recorrente durante ou após tratamento com um anti- corpo anti-HER2.