BRPI0716143A2 - Uso de tenecteplase para tratar derrame isquêmico agudo - Google Patents

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "USO DE TE- NECTEPLASE PARA TRATAR DERRAME ISQUÊMICO AGUDO".

Pedido Relacionado

Esse é um pedido não provisório depositado sob 37 CFR § 1,53(b), reivindicando prioridade sob 35 U.S.C. § 119(e) ao Pedido Provisó- rio U.S. Nq 60/823.868 depositado em 29 de agosto de 2006, seu conteúdo inteiro é aqui incorporado a título de referência.

Campo da Invenção

A invenção refere-se a um método para tratar derrame com um agente trombolítico, mais particularmente, um método para administrar te- necteplase em um certo regime de dosagem para tratar derrame isquêmico agudo.

Antecedentes da Invenção

O derrame é um termo geral para dano cerebral agudo resultan- 15 te de doença dos vasos sanguíneos. Esse apresenta um sério problema pa- ra a sociedade, com aproximadamente 500.000 pessoas morrendo ou se tornando permanentemente incapacitadas por derrame nos Estados Unidos por ano. O derrame pode ser classificado em duas categorias principais: der- rame hemorrágico (resultante de vazamento de sangue de fora dos vasos 20 sanguíneos normais) e derrame isquêmico (isquemia cerebral devido à au- sência de fornecimento de sangue); este pedido é considerado com o último.

O derrame isquêmico é responsável por aproximadamente um terço de todas as mortes em países industrializados e é a maior causa de séria incapacidade em longo prazo em adultos com mais de 45 anos de ida- 25 de. É lógico que há uma necessidade por farmacoterapia para tratar derrame isquêmico agudo. Percepções consideráveis foram obtidas nos mecanismos de derrame e a cascata de eventos que ocorre seguindo o derrame, há tam- bém um entendimento aperfeiçoado de lesões neuronais e morte celular.

Os três mecanismos principais de derrame isquêmico são trom- bose, embolismo, e hipoperfusão sistêmica (com isquemia resultante e hipo- xia). Em cada um desses tipos de derrame, a área do cérebro que morre como um resultado da ausência de fornecimento de sangue a essa é cha- mada um infarto. A obstrução de uma artéria cerebral resultante de um trombo que cresceu na parede de uma artéria cerebral é geralmente chama- da "trombose cerebral". Em embolismo cerebral, o material oclusivo bloque- ando a artéria cerebral aparece a jusante na circulação (por exemplo, uma 5 êmbolo é carregado do coração à artéria cerebral). Como é difícil discernir se um derrame é causado por trombose ou embolismo, o termo "tromboem- bolismo" é usado para cobrir ambos esses tipos de derrame. A hipoperfusão sistêmica pode aparecer como uma conseqüência de níveis de Iactato no sangue elevados, hematócritos reduzidos, baixa pressão sanguínea, ou in- 10 capacidade do coração bombear o sangue adequadamente.

Quando os sintomas de derrame duram menos de 24 horas e o paciente se recupera completamente, o paciente é dito como tendo passado por um ataque isquêmico transiente (TIA). Os sintomas de TIA são uma fa- lha temporária na fala, visão, sensação ou movimento. Como um TIA é fre- 15 quentemente pensado como um prelúdio para derrame completo, os pacien- tes que sofreram um TIA são candidatos para terapia profilática de derrame com agente anti-coagulação (por exemplo, coumarina e heparina) ou agen- tes antiplaqueta (tais como aspirina e ticlopidina), por exemplo.

O derrame isquêmico agudo (AIS) é um processo de doença heterogênea; a predição é claro, a recuperação, a incapacidade ou a morte é difícil. É tipicamente devido a uma lesão oclusiva arterial tromboembolítica aguda. A localização da lesão oclusiva arterial em derrame isquêmico agudo é relativamente heterogênea. Os agentes trombolíticos, tal como ativador de plasminogênio de tecido recombinante (rtPA), foram usados no tratamento de derrame tromboembolítico, e funcionam por Iise do trombo causando a isquemia. De fato, rtPA intravenoso (alteplase, ACTIVASE®) é o único fár- maco aprovado para o tratamento de derrame isquêmico agudo. O rtPA in- travenoso (0,9 mg/kg, máximo de 90 mg), com 10% da dose dados como um bolo seguido por uma infusão que dura 60 minutos, é o tratamento recomen- dado dentro de 3 horas de início de derrame isquêmico. Crê-se que esse fármaco seja mais útil se administrado tão logo possível após o derrame a- gudo (Gross e outros, Neurosurgery, 36:1172-1177 (1995); Ingall e outros, Stroke, 35: 2418-2424 (2004); The Atlantis, Ecass1 e NINDS rt-PA Study Group Investigators, Lancet, 363: 768-774 (2004)), para restaurar, ao menos parcialmente, o fluxo de sangue cerebral na região isquêmica e para susten- tar a viabilidade neuronal. Há evidencia adicional, entretanto, de que a admi- nistração no futuro, por meio de outros métodos, é eficaz, por exemplo, pelo uso de técnicas de imagem MR de perfusão e pesada em difusão e tecnolo- gia de perfusão CT. Tomsick, J. Vasc. Interv. Radiol., 15: S67-S76 (2004). Em adição, o tratamento baseado em cateter com ativador de plasminogênio de tecido intra-arterial (tPA) ou uroquinase sozinho ou com angioplastia de balão adjuvante/utilização de stent para aqueles pacientes inadequados para tratamento intravenoso de derrame isquêmico agudo foi bem sucedido. Ra- mee e outros, Stroke, 35: e109-e111 (2004). Um procedimento de tPA intra- arterial e intravenoso combinado para re-canalização em pacientes com der- rame isquêmico foi também proposto. The IMS Study Investigators, Stroke, 35:904-912(2004).

A trombólise, a Iise de um coágulo arterial cerebral com tPA em horas de início de sintoma de derrame isquêmico, foi aprovada para o trata- mento de derrame isquêmico agudo desde 1996. Dois outros agentes, pró- uroquinase (administração intra-arterial diretamente em trombo arterial M1 20 ou M2) e ancrod arterial, um agente de diminuição de fibrinogênio derivado do veneno da cobra pit viper da Malásia, mostraram benefício terapêutico, e podem estar disponíveis para terapia de derrame isquêmico agudo no futuro. O efeito de anticorpos anti-ICAM-1 em um modelo de derrame embólico em coelho seguido por trombólise com tPA também foi examinado (Bowes e 25 outros, Exp. Neurol., 119:215-219 (1993)). Embora tPA (30 minutos pós- isquemia) e anticorpo anti-ICAM-1 (cinco minutos pós-isquemia), cada um separadamente aperfeiçoou o resultado neurológico em relação aos contro- les, a administração de uma combinação dos dois compostos ao mesmo tempo não foi mais eficaz do que administrar qualquer composto sozinho. 30 Quando a trombólise foi retardada três horas seguindo o embolismo, nem tPA nem a combinação reduziu o dano neurológico. Experimentos em coe- lhos também mostraram que tPA (30 minutos pós-isquemia) e um anticorpo anti-CD18 (5 minutos pós-isquemia), cada um separadamente aperfeiçoou o resultado neurológico, embora a administração da combinação dos dois compostos ao mesmo tempo não foi mais eficaz do que a administração de qualquer composto sozinho (Bowes e outros, Neurology, 45:815-819 (1995)).

5 A combinação de anticorpo anti-ICAM-1 (15 minutos pós-isquemia) e tPA (2 horas pós-isquemia) estendeu a duração pós-isquemia na qual o tPA per- maneceu eficaz. Ou seja, a combinação foi eficaz em estender a janela tera- pêutica de tPA fora da janela terapêutica eficaz do tPA quando administrado sozinho em um coelho. Esse efeito foi também visto em ratos com tPA e um 10 inibidor de receptor de glicoproteína IIB/IIIA. Li e outros, Circulation, 107:2837-2843 (2003). As Publicações de Patente U.S. 2002/0081294 e U.S. 2004/0057951 descrevem a co-administração de um composto trombo- lítico e um anticorpo anti-CD18 para aumentar o fluxo sanguíneo em uma artéria relacionada ao infarto em um mamífero tal como um ser humano (por 15 exemplo, infarto agudo do miocárdio (IAM) em um mamífero com uma artéria coronária bloqueada ou derrame isquêmico focal causado por obstrução de uma artéria cerebral).

A Patente U.S. N5 6.541.452 descreve um inibidor de tPA asso- ciado ao cérebro e seu uso no tratamento de derrame. A Publicação de Pa- 20 tente U.S. 2004/0176347 descreve uma composição farmacêutica para tratar doenças isquêmicas cerebrais compreendendo um agente de aperfeiçoa- mento de função de astrócito e um agente trombolítico, preferencialmente tPA, como ingredientes ativos.

A tenecteplase (TNK, TNKASE®, Genentech1 Inc., São Francisco 25 do Sul, Califórnia) é uma variação geneticamente elaborada de tPA humano clonado e expresso em células de ovário de hamster Chinês. Keyt e outros, Proc. Natl. Acad. Sci USA, 91:3670-3674 (1994). Ver também Verstraete, Am. J. Med., 109:52-58 (2000) para uma visão geral de fármacos trombolíti- cos de terceira geração em geral. Aprovada nos Estados Unidos para uma 30 administração em único bolo em pacientes com IAM, a tenecteplase foi ela- borada para ter especificidade à fibrina aumentada e uma meia-vida aumen- tada comparada à alteplase. A tenecteplase e a alteplase foram equivalentes para mortalida- de em 30 dias quando a tenecteplase em único bolo foi comparada com a alteplase terapêutica (front-loaded) em infarto agudo do miocárdio no estudo randomizado em duplo-cegos ASSENT-2. A facilidade da administração da tenecteplase pode facilitar o tratamento mais rápido dentro e fora do hospi- tal. Van de Werf e outros, Lancet, 354: 716-722 (1999). Os resultados do estudo ASSENT-2 indicaram que a taxa de derrame total e mortalidade em dias foram diminuídas em pacientes fêmeas com mais de 75 anos de i- dade tratados com tenecteplase do que aqueles tratados com alteplase, em- bora a diferença não foi estatisticamente significativa. Concluiu-se que os pacientes fêmeas e os pacientes com mais de 75 anos de idade provavel- mente se beneficiarão mais de um agente trombolítico que é dado de acordo com um regime de dose ajustada por peso, por exemplo, tenecteplase. Ver- meer, Thrombsis Researsh, 103: Supplement 1, S101-S104 (30 de setembro de 2001). Outros fármacos trombolíticos que podem ser úteis no tratamento de IAM incluem estreptoquinase, uroquinase, anistreplase, alteplase, saru- plase, reteplase, lanoteplase, estafiloquinase, fibrolase, pró-uroquinase, e ativador de plasminogênio de morcego vampiro. Iqbal, Clinicai and Applied Thrombosis/Hemostasis, 6/1: 1-13 (2000). Dados de acompanhamento com tenecteplase indicam que ela mostra perfis de eficácia e tolerabilidade gerais similares aos da alteplase, com mortalidade comparável após um ano de acompanhamento. A tenecteplase tem uma vantagem aparente sobre a al- teplase em mortalidade reduzida em pacientes que recebem tratamento tar- dio e incidência reduzida de complicações de sangramento não cerebral em ASSENT-2. Dunn e Goa, Am J Cardiovasc Drugs 1 (1), 51-66 (2001).

Callahan e outros, HeartDrug 1/5: 281-290 (2001) é uma revisão determinando que ambos r-PA e tenecteplase são eficazes no tratamento de IAM quando dados como terapia por bolo, uma característica que pode facili- tar a iniciação do tratamento mais cedo bem como custos de tratamento infe- 30 riores. Em um estudo posterior, concluiu-se que os fármacos trombolíticos (reteplase, tenecteplase, alteplase e estreptoquinase) parecem ser de eficá- cia similar em reduzir a mortalidade, e os benefícios aparentes de alteplase acelerada em GUSTO-I são consistentes com esses. Dundar e outros, QJM, 96: 103-113 (2003). A tenecteplase revelou-se ser eficaz em tratar IAM em combinação com a heparina de baixo peso molecular - enoxaparina (ENOX) ou heparina não fracionada no ambiente pré-hospitalar em um estudo cha- 5 mado ASSENT-3 PLUS. A combinação de tenecteplase com ENOX reduz os eventos isquêmicos mais cedo, mas doses mais baixas de ENOX precisam ser testadas em pacientes idosos. Walletin e outros, Circulation, 108: 135- 142 (2003); Patente U.S. Ne 7.084.118.

No tratamento de derrame isquêmico, Jonas e outros, Annals of the New York Academy of Sciences, 939: 257-267 (2001) descreve o valor preditivo de modelos animais em avaliar a falha de agentes protetores neu- ronais contra o sucesso à trombólise. Os agentes reivindicados como sendo neuroprotetores em modelos de derrame animal falharam todos em estudos com seres humanos. A trombólise foi relatada como benéfica em derrame animal e ser humano. Em animais, o efeito de agentes neuroprotetores e de agentes trombolíticos no tamanho do infarto é dependente do tempo: a inici- ação precoce do tratamento funciona melhor; e o benefício é progressiva e eventualmente totalmente perdido com o atraso crescente de tempo do pri- meiro tratamento. Os dados do animal também mostram que, no todo, os efeitos benéficos dos agentes neuroprotetores são mais fracos, e são total- mente perdidos mais cedo, do que os dos agentes trombolíticos. Os dados de humanos mostram que os estudos que falharam dos agentes neuroprote- tores tiveram janelas de entrada que foram além das janelas de (qualquer) sucesso visto em testes desses agentes em animais. Em contraste, os estu- dos de trombólise humana restringiram uniformemente o tempo de entrada nas janelas nas quais esses agentes mostraram efeito benéfico em animais. Em exames clínicos de derrame, os agentes neuroprotetores falharam em produzir benefício porque seus efeitos, na melhor das hipóteses, são muito fracos, e eles foram usados em tempos preditáveis muito tardios a partir de modelos animais. A terapia trombolítica, tal como tenecteplase e uroquinase, que tem um efeito mais forte do que os agentes neuroprotetores em modelos animais, foi clinicamente usada durante a janela precoce de eficácia ótima, e resultados benéficos produzidos.

O campo de trombólise intravenosa e intra-arterial para o trata- mento de derrame isquêmico está avançando rapidamente. As limitações de agentes trombolíticos existentes produziram o desenvolvimento de novos 5 agentes trombolíticos pela última década, chamados agentes trombolíticos de terceira geração. Dois dos vários agentes trombolíticos de terceira gera- ção foram investigados para o tratamento de derrame isquêmico agudo e incluem tenecteplase e reteplase. Em virtude de modificações estruturais, os agentes trombolíticos de terceira geração têm meias-vidas mais longas e 10 maior penetração na matriz de trombo. O primeiro exame clínico humano prospectivo avaliou a segurança e eficácia da reteplase intra-arterial em 16 pacientes com derrame isquêmico que eram pobres candidatos para terapia com alteplase intravenosa. A recanalização quase completa ou completa foi observada após o tratamento em 88% dos pacientes. Espera-se que o de- 15 senvolvimento e o uso de agentes trombolíticos de terceira geração aumen- tem a taxa de re-canalização e recuperação clínica em pacientes com der- rame isquêmico. Qureshi e outros, Current Opinion in Investigational Drugs 3 (12): 1729-1732 (2002).

Por exemplo, a monteplase, um rtPA modificado, reduz o volume 20 de infarto e transformação hemorrágica em modelos de ratos com derrame embólico. Muramatsu e outros, Neurological Research, 24: 311-316 (2002). Outros fármacos de terceira geração incluem lanoteplase, plasmina ou uma forma truncada de plasmina (microplasmina), um agente trombolítico de a- ção direta com atividades terapêuticas neuroprotetoras relacionadas a agen- 25 tes não trombolíticos, ativador alfa-1 de plasminogênio recombinante da sali- va do morcego-vampiro (rDSPA), e um plasminogênio humano ativado por fibrina mutante (BB10153; British Biotech Inc.). Essas áreas de descoberta e desenvolvimento de fármacos são revisadas em Lapchak, Expert Opinion on Investigational Drugs 11: 1623-1632 (2002).

Um exame clínico com escalonamento de dose seqüencial du-

plo-cego, randomizado, multicentro chamado o estudo de derrame CLEAR está agora sendo conduzido para avaliar a segurança de eptifibatide, um heptapeptídeo cíclico intravenoso que seletivamente bloqueia o receptor de glicoproteína llb/llla de plaqueta, em combinação com rtPA de baixa dose em derrame isquêmico agudo tratado em três horas.

Foi proposto que a tenecteplase pode ser neuroprotetora se- guindo um derrame por causa de sua especificidade à fibrina aumentada sobre alteplase, sua resistência a PAI-1, e sua meia-vida biológica aumenta- da (18 contra 10 minutos para alteplase), características que levariam a me- nos hemorragias cerebrais do que a alteplase em pacientes com derrame.

Um estudo piloto de tenecteplase foi feito em 88 pacientes com 10 derrame isquêmico agudo arrolados de 2000 a 2003 usando quatro séries de doses de tenecteplase: 0,1, 0,2, 0,4 e 0,5 mg/kg. Não houve hemorragias intracranianas sintomáticas (HICs) nas três primeiras séries. Dois dos 13 pacientes tiveram HIC sintomático em 0,5 mg/kg, e houve HICs crescentes com doses crescentes (8% a 38%), com resultados similares ao grupo de 15 alteplase nos exames clínicos de derrame isquêmico agudo precoces. A te- necteplase está atualmente sendo testada em um estudo clínico de Fase Ilb controlado randomizado em pacientes com derrame isquêmico agudo usan- do 0,1 mg/kg de tenecteplase, 0,4 mg/kg de tenecteplase, e 0,9 mg/kg de rtPA.

Em um estudo precoce com animais, a atividade da tenecteplase

foi comparada com a da alteplase em modelos de coelho com derrame em- bólico e sangramento periférico. A infusão de alteplase ou administração por bolo da tenecteplase resultou em Iise de coágulo dependente de dose. A tenecteplase revelou-se ser uma ordem de magnitude mais potente do que a 25 alteplase em uma base miligrama por quilograma. Diferente da alteplase, a tenecteplase causou menos ativação sistêmica de plasminogênio e menos transformações hemorrágicas nesse modelo. A tenecteplase não estende os tempos de sangramento padrão. Os autores determinam que combinando-se a especificidade à fibrina aumentada com folga de plasma diminuída, é pos- 30 sível produzir um agente trombolítico (tenecteplase) que é mais conveniente e mais potente do que tPA tipo selvagem. De acordo com os autores, a re- dução significativa em conversões hemorrágicas pode ser atribuída à con- servação de plasminogênio sistêmico vista com essa molécula. Thomas e outros, Stroke, 25: 2072-2078 (1994).

Em outro estudo com animal, a tenecteplase em uma dose de uso de 0,6 mg/kg ou 1,5 mg/kg foi comparada com tPA tipo selvagem em um modelo de coelho com derrame embólico. Ambos o tPA tipo selvagem e a tenecteplase causaram trombólise na maioria dos indivíduos, e não diferiram um do outro. Nem a tenecteplase nem o tPA afetaram o tamanho das he- morragias. A tenecteplase mostra taxas comparáveis de recanalização com- parado ao tPA tipo selvagem em um modelo com derrame embólico. En- quanto o tPA aumenta a taxa de hemorragia, a hemorragia associada a tra- tamento com tenecteplase não é estatisticamente diferente comparado a controles ou o grupo de tPA. Os autores sugeriram que a tenecteplase se mostra uma esperança como um tratamento trombolítico alternativo para derrame, mas eles não poderiam demonstrar segurança aperfeiçoada com- parada ao tPA tipo selvagem. Chapman e outros, Stroke, 32: 748-52 (2001).

Estudos mais recentes em seres humanos indicam muitos para- lelos com estudos em animais, não somente na natureza dos eventos se- guindo isquemia, mas também em seu curso no tempo. Callaway, Current Neuropharmacology, 2/3: 277-294 (2004). A co-administração de NXY-059 20 (100 mg/kg) e tenecteplase (0,9 mg/kg) seis horas seguindo derrames embó- Iicos em coelhos melhora os escores de taxa clínica. Lapchak e outros, Ex- perimental Neurology, 188: 279-285 (agosto de 2004); Comment in Exp Neu- ro.; 188:195-199 (agosto de 2004). Wagner e Jauch, Experimental Neuro- logy, 188 (2): 195-199 (2004); Comment on Exp Neuro, 188(2): 279-85 25 (2004) descrevem a janela para tratamento de derrame agudo de agentes trombolíticos tal como tenecteplase mais terapias protetoras do sistema ner- voso central (SNC) tal como seqüestradores de radical livre, NXY 059, e óxi- dos de nitrogênio. Lapchak e outros, Experimental Neurology, 185: 154-159 (2004) descrevem uma comparação de tenecteplase com alteplase em esco- 30 res de taxa clínica seguindo derrames embólicos de pequeno coágulo em coelhos. O modelo de coelho com derrame embólico de pequeno coágulo (RSCEM) foi usado para uma análise de perfil de resposta à dose de tenec- teplase (0,1 mg/kg a 3,3 mg/kg) e alteplase (0,9 mg/kg a 3,3 mg/kg) dada intravenosamente 1 horas seguindo embolização.

Em estudos adicionais, a tenecteplase (0,9 mg/kg) ou alteplase (3,3 mg/kg) foi administrada 3 (ou 6) horas seguindo embolização para de- 5 terminar a janela terapêutica para os agentes trombolíticos. Para ambos os estudos, a análise comportamental foi conduzida 24 horas seguindo emboli- zação, permitindo a determinação da dose eficaz para derrame (P50) ou quantidade de coágulo (mg) que produz déficits neurológicos em 50% dos coelhos.

Esse estudo indica que a tenecteplase tem uma ampla faixa te-

rapêutica, uma janela terapêutica de ao menos 3 horas, e um efeito durável. Além disso, o perfil de segurança para a tenecteplase é similar ao da alte- plase. A tenecteplase não aumenta a taxa de hemorragia intracerebral (HIC) acima da produzida pela alteplase. Entretanto, a faixa terapêutica e a janela 15 terapêutica para a alteplase são mais limitadas do que para a tenecteplase. Esses estudos pré-clínicos sugerem que a tenecteplase tem um perfil farma- cológico melhor do que a alteplase e suporta investigação adicional de te- necteplase em exames clínicos duplo-cego randomizados em pacientes com derrame. Ver também Araujo e outros, Society for Neuroscience Abstract 20 Viewer and Itinerary Planner, Volume: 2003, Página: Resumo N- 102,2 (2003) Conferência: 33ã Reunião Anual da Sociedade de Neurociência, Nova Orleans, LA, Estados Unidos, 8-12 de novembro de 2003.

Há uma necessidade de fornecer um método para aperfeiçoar os resultados clínicos em derrame isquêmico agudo, tal como aumentando o fluxo sanguíneo cerebral e/ou reduzindo o tamanho do infarto, usando tenec- teplase.

Sumário da Invenção

Consequentemente, a invenção é como reivindicada. Em um aspecto, a invenção fornece um método para tratar derrame isquêmico agu- do em um ser humano compreendendo administrar tenecteplase ao ser hu- mano em uma dose total de aproximadamente 0,05 a 0,5 mg/kg, dada como

(a) uma dose por bolo inicial de aproximadamente 0,015 a 0,15 mg/kg, se- guida por infusão de uma quantidade igual à dose total menos a dose inicial por um período de aproximadamente 50 a 90 minutos, ou (b) um bolo so- mente. Convenientemente, a tenecteplase é administrada ao ser humano na forma de uma formulação farmaceuticamente aceitável, tal como aquela ela- 5 borada mais detalhadamente aqui. Preferencialmente a dose total é aproxi- madamente 0,2 a 0,3 mg/kg, mais preferencialmente e aproximadamente 0,25 mg/kg.

Em uma modalidade desse método, a dose total é dada como um bolo inicial seguido pela infusão. Preferencialmente, a dose inicial é a- proximadamente 0,08 a 0,12 mg/kg, mais preferencialmente, aproximada- mente 0,1 mg/kg por bolo, e/ou o período de infusão é aproximadamente 55 a 70 minutos, mais preferencialmente e aproximadamente 60 minutos. Em uma modalidade particularmente preferencial, a dose total é aproximada- mente 0,25 mg/kg, dada como uma dose inicial de aproximadamente 0,1 mg/kg por bolo, seguida por infusão de aproximadamente 0,15 mg/kg em aproximadamente 60 minutos. Em outra modalidade particularmente prefe- rencial, a tenecteplase é administrada ao ser humano em uma dose total de aproximadamente 0,25 mg/kg em aproximadamente 60 minutos, dada como um bolo inicial de aproximadamente 0,1 mg/kg por um minuto, seguida por infusão de aproximadamente 0,25 mg/kg pelo resto de aproximadamente 60 minutos.

Em outra modalidade desse método, a dose total é dada como um bolo somente. A dose total tipicamente é aproximadamente 0,05 a apro- ximadamente 0,5 mg/kg. Em uma modalidade preferencial, a dose total é aproximadamente 0,25 mg/kg.

Preferencialmente em ambos os métodos, a tenecteplase é ad- ministrada ao ser humano em um tempo entre aproximadamente 15 minutos e aproximadamente 20 minutos a partir do início do derrame isquêmico agu- do, mais preferencialmente entre aproximadamente 45 minutos e aproxima- 30 damente 6 horas, e ainda mais preferencialmente até não mais de aproxi- madamente 3 horas a partir do início do derrame isquêmico agudo. Em uma modalidade preferencial, o bolo é intravenoso e/ou a infusão é contínua. Em uma modalidade preferencial de ambos esses métodos, eles adicionalmente compreendem administrar ao ser humano uma quantidade eficaz de um segundo medicamento, sendo que o primeiro medicamento é tenecteplase. Esse segundo medicamento é preferencialmente um agente 5 neuroprotetor, um agente trombolítico, um antagonista de glicoproteína I- Ib/llla, ou um anticorpo anti-CD18. Esse segundo medicamento pode ser co- administrado ao ser humano ou antes, após ou simultaneamente com a te- necteplase. Tal segundo medicamento, por exemplo, pode ser administrado ao mamífero mais do que aproximadamente 3 horas após o início do derra- 10 me isquêmico (por exemplo, ao menos uma vez dentro de aproximadamente 3 a 8 horas e preferencialmente dentro de aproximadamente 3 a 6 horas a partir do início do derrame).

Em outro aspecto, a invenção fornece um kit compreendendo: um recipiente compreendendo tenecteplase, e instruções para usar a tenec- 15 teplase para tratar derrame isquêmico agudo em um ser humano adminis- trando a tenecteplase ao ser humano em uma dose total de aproximadamen- te 0,05 a 0,5 mg/kg, dado como (a) como dose por bolo inicial de aproxima- damente 0,015 a 0,15 mg/kg, seguido por infusão de uma quantidade igual à dose total menos a dose inicial por um período de aproximadamente 50 a 90 20 minutos, ou (b) um bolo.

Preferencialmente, a dose total é aproximadamente 0,2 a 0,3 mg/kg, mais preferencialmente e aproximadamente 0,25 mg/kg, e o bolo ini- cial é aproximadamente 0,08 a 0,12 mg/kg.

Em uma modalidade do kit, a dose total é dada como um bolo 25 inicial seguido pela infusão. Em uma modalidade preferencial, a dose total é aproximadamente 0,25 mg/kg, dada como uma dose inicial de aproximada- mente 0,1 mg/kg por bolo, seguida por infusão de aproximadamente 0,15 mg/kg durante 60 minutos. Em uma modalidade particularmente preferencial do kit, a dose total é aproximadamente 0,25 mg/kg, dada como uma dose 30 inicial de aproximadamente 0,1 mg/kg por bolo, seguida por infusão de apro- ximadamente 0,15 mg/kg durante aproximadamente 60 minutos. Em outra modalidade particularmente preferencial do kit, a tenecteplase é dada em uma dose total de aproximadamente 0,25 mg/kg em aproximadamente 60 minutos, dada como um bolo inicial de aproximadamente 0,1 mg/kg por um minuto, seguida por infusão de aproximadamente 0,25 mg/kg pelo resto dos 60 minutos.

Em outra modalidade do kit, a dose total é dada como um bolo

somente.

Os kits aqui preferencialmente e adicionalmente compreendem um recipiente compreendendo um segundo medicamento, onde as instru- ções incluem instruções para usar o segundo medicamento em combinação 10 com a tenecteplase para tratar derrame isquêmico em um ser humano admi- nistrando-se ao ser humano uma quantidade eficaz do segundo medicamen- to. O segundo medicamento preferencial é um agente neuroprotetor, um a- gente trombolítico, um antagonista de glicoproteína llb/llla, ou um anticorpo anti-CD18.

Breve Descrição dos Desenhos

A figura 1 mostra concentrações médias de ACTIVASE® (alte- plase) preditadas por modelo após 0,9 m/kg como um bolo de 10% por 1 minuto e 90% pelo restante de 1 hora. Esses foram os resultados de uma simulação com 1000 indivíduos. Os demográficos foram baseados nos ob- servados em um estudo piloto com derrame AIS.

A figura 2 mostra perfis farmacocinéticos (PK) preditados por modelo a partir de simulações com 1000 indivíduos comparando as concen- trações médias de alteplase (ACTIVASE®) preditadas por modelo com as concentrações médias de 5- a 95- percentual de tenecteplase (TNK) predi- 25 tadas por modelo a partir de um regime por bolo-infusão de 0,25 mg/kg. A simulação foi baseada em tenecteplase administrada como 0,25 mg/kg como bolo de 0,1 mg/kg por 1 minuto, 0,15 mg/kg pelo restante de uma hora. O 5S percentual de tenecteplase é a linha mais abaixo (e sólida) no gráfico, a Mé- dia de TNK é a linha pontilhada próxima à linha de Média de Activase, e o 30 95e percentual de TNK é a linha tracejada mais em cima. A concentração média de alteplase preditada por modelo foi baseada em 0,9 mg/kg (90 mg/kg máx.) como 10% por bolo e 90% pelo restante de uma hora (Média de Activase é a linha sólida que está plana e então cai após 60 minutos).

A figura 3 mostra perfis PK preditados por modelo a partir de simulações com 1000 indivíduos comparando as concentrações médias de alteplase (ACTIVASE®) preditada por modelo para um regime por bolo- 5 infusão com as concentrações médias de 59 e 95Q percentual de tenectepla- se (TNK) preditadas por modelo a partir de um regime somente por bolo de 0,25 mg/kg. O 5Q percentual de TNK é a linha mais abaixo (e sólida) no grá- fico, a Média de TNK é a linha pontilhada acima da linha de Média de Acti- vase, e o 95Q percentual de TNK é a linha tracejada mais em cima. A con- 10 centração média de alteplase preditada por modelo foi baseada em 0,9 mg/kg (90 mg/kg máx.) como 10% por bolo e 90% pelo restante de uma hora (Média de Activase é a linha sólida que está plana e então cai após 60 minu- tos).

Descrição Detalhada das Modalidades Preferenciais Definições

"Derrame" é definido aqui como um déficit neurológico causado por um acidente cerebrovascular (AVC), que rompe o fornecimento sanguí- neo ao cérebro por ao menos 24 horas. O derrame pode ocorrer de diferen- tes formas, incluindo derrame hemorrágico e derrame isquêmico, onde cada 20 um pode ser adicionalmente subdividido. Assim, por exemplo, o derrame hemorrágico pode ser caracterizado por um desenvolvimento repentino de déficit neurológico com HIC ou hemorragia subaracnóidea (SAH), enquanto subtipos de derrame isquêmico incluem derrames lacunar, tromboembólico e cardioembólico. O termo "derrame" é usado aqui no sentido mais amplo, e 25 inclui todas as formas de derrame, se especificamente listadas aqui ou não.

"Ataque isquêmico transitório" ou "TIA" é definido como um rom- pimento temporário no fornecimento sanguíneo ao cérebro, que é resolvido completamente dentro de 24 horas, e usualmente dura minutos a uma hora.

"Derrame isquêmico agudo" é definido aqui como um desenvol- vimento agudo de distúrbio focal ou global da função cerebral devido a trom- boembolismo durando mais de 24 horas ou levando à morte. Um derrame isquêmico focal agudo é o dano no cérebro causado por interrupção do for- necimento sanguíneo a uma região desse. O derrame isquêmico agudo de interesse aqui é geralmente causado por obstrução de qualquer uma ou mais das artérias, incluindo as artérias cerebrais principais (por exemplo, artéria cerebral intermediária, artéria cerebral anterior, artéria cerebral poste- 5 rior, artéria carótida interna, artéria vertebral ou artéria basilar), e artérias secundárias ou arteríolas. A "obstrução arterial" é geralmente um único êm- bolo ou trombo ou uma pluralidade de partículas de coágulo que obstruem as artérias primárias ou as artérias secundárias ou arteríolas.

O termo "hemorragia intraventricular" ou "IVH" é usado para se 10 referir ao sangramento dentro ou em torno dos ventrículos do cérebro. A IVH é frequentemente classificada em quatro graus: grau 1 - o sangramento o- corre em uma pequena área dos ventrículos; grau 2 - o sangramento tam- bém ocorre dentro dos ventrículos; grau 3 - os ventrículos são aumentados pelo sangue; grau 4 - o sangramento se estende no tecido cerebral em torno 15 dos ventrículos.

Por "aumentar o fluxo sanguíneo cerebral" ou "reduzir o tamanho do infarto" entende-se a ação de aperfeiçoar o resultado clínico induzindo um aumento estatística ou fisiologicamente significativo no fluxo sanguíneo cerebral e/ou uma redução estatística ou fisiologicamente significativa no 20 tamanho do infarto em um mamífero tratado em relação a um mamífero não tratado como determinado usando técnicas que são bem conhecidas na téc- nica, tal como imagem vascular, por exemplo. Preferencialmente, o fluxo sanguíneo cerebral como determinado 2 a 4 horas após a administração do antagonista é aumentado em ao menos 30% e preferencialmente ao menos 25 50% em relação a um mamífero não tratado. Desejavelmente, o tamanho do infarto medido 48 horas após a administração do antagonista será 20% me- nor e preferencialmente 50% menor do que o de um mamífero não tratado.

Um "infarto" é uma área de necrose em um tecido ou órgão, por exemplo, coração ou cérebro, resultante da obstrução da circulação local por um trombo ou êmbolo. O tamanho do infarto pode ser medido por métodos conhecidos.

Uma "artéria relacionada a infarto" é uma artéria que, quando ao menos parcialmente bloqueada por um trombo ou êmbolo, causa um infarto em um tecido ou órgão, por exemplo, coração ou cérebro.

"Tratamento" refere-se a ambos tratamento terapêutico e medi- das profiláticas ou preventivas. Aqueles em necessidade de tratamento in- 5 cluem os já com a desordem bem como aqueles nos quais a desordem está sendo prevenida. O preferencial aqui é o tratamento daqueles indivíduos que foram diagnosticados como tendo sofrido derrame, em particular, derrame isquêmico agudo.

Como usado aqui, o termo "tenecteplase", também conhecido 10 como TNK-tPA ou a marca TNKASE® de variante de ativador de plasmino- gênio em tecido, refere-se a uma variante de tPA designada tPA T103N, N117Q, K296A, H297A, R298A, R299A disponíveis a partir de Genentech, Inc. (São Francisco do Sul, CA), onde Thr103 de tPA tipo selvagem é muda- do para Asn (T103N), Asn117 de tPA tipo selvagem é mudado para Gln 15 (N117Q), e Lys-His-Arg-Arg (ID SEQ N5 1) 296-299 de tPA tipo selvagem é mudado para A1a-A1a-A1a-A1a (ID SEQ N5 2) (KHRR296-299AAAA). Ver a seção de antecedentes da invenção aqui e Patente U.S. Ng 5.612.029.

Uma "bula" é usada para se referir a instruções usualmente incluídas em embalagens comerciais de produtos terapêuticos, que contêm informação sobre as indicações, uso, dosagem, administração, contraindicações, outros produtos terapêuticos a serem combinados com o produto embalado, e/ou avisos considerando o uso de tais produtos terapêuticos, etc.

Um "medicamento" é um fármaco ativo para tratar derrame ou seus sintomas ou efeitos colaterais.

Um "segundo medicamento" é um que pode ser adicionado para

auxiliar o primeiro medicamento, tenecteplase, a tratar o derrame. Exemplos de tais segundos medicamentos incluem, sem limitação, aspirina, molécula de adesão intracelular (ICAM-1) e antagonistas de LFA-1 incluindo anticor- pos tais como enlimomabe (um anticorpo monoclonal anti-ICAM-1), e anti- 30 corpos anti-CD18 e anti-CD11, anticorpos antileucocíticos humanos tal como Hu23F2G, antagonistas de glicoproteína llb/llla tal como eptifibatide (INTE- GRELIN®) (um heptapeptídeo cíclico intravenoso que seletivamente bloqueia o receptor de glicoproteína llb/llla de plaqueta), inibidores de trombina direta, ultrassom externo ou local, restauração de coágulo mecânico ou inaceração, agentes fibrinolíticos, agentes de cicatrização de ferida neuronal tais como fator de crescimento de fibroblasto básico (Por exemplo, FIBLAST®), agen- 5 tes neuroprotetores tais como citicolina, magnésio, nalmefeno, dizocilpina, nimodipina, lamotrigina, sipatrigina, lubeluzol, mexiletina, clometiazol, agen- tes de bloqueio de canal de cálcio e sódio, antagonista de ácido beta-amino- 3-hidróxi-5-metilisoxazol-4-propiônico, um agonista de serotonina, um modu- Iador de canal de potássio transmembrana, agentes que inibem a ativação 10 de astrócitos (por exemplo, ONO 2506), antioxidantes (por exemplo, MCI- 186), anticorpos monoclonais antiadesão e antagonistas e anticorpos inibin- do a agregação de plaquetas tal como argatroban e abciximabe (REO- PRO®), feniltoína, óxidos de nitrogênio, terapias protetoras de SNC, seqües- tradores de radical livre tal como tirilazade, metabólitos de oxigênio reativo, e 15 antioxidantes, e outros agentes trombolíticos além de tenecteplase, como definido abaixo, tal como, por exemplo, complexo ativador de plaminogênio- estreptoquinase acilado (APSAC), ativador de uroquinase-plasminogênio de cadeia única (scu-PA), enzimas similares à trombina a partir de venenos de cobra tal como ancrod (preferencialmente um agente de diminuição de fibri- 20 nogênio intravenoso derivado do veneno da cobra pit viper da Malásia), es- treptoquinase (por exemplo, SAKSTAR™), uroquinase, anistreplase, altepla- se, saruplase, reteplase, Ianoteplase (SUN-9216; Genetics Institute Inc.), plasmina, uma forma truncada de plasmina (microplasmina; ThromboGenics Ltd.), um agente trombolítico de ação direta com atividades neuroprotetoras 25 relacionadas a não trombolíticos, ativador alfa-1 de plasminogênio de saliva de morcego vampiro recombinante (rDSPA) (Schering/Teijin Pharmaceuti- cals), um plasminogênio humano ativado por fibrina mutante (BB10153; Bri- tish Biotech Inc.), estafiloquinase, fibrolase, pró-uroquinase (administração intra-arterial diretamente em trombo arterial M1 ou M2), monteplase (rtPA 30 modificado), pamiteplase, tisoquinase, e ativador de plasminogênio de mor- cego vampiro, um agente de aperfeiçoamento de função de astrócito tal co- mo o descrito na Patente US 2004/0176347, um agente de aprisionamento de radical livre tal como NXY-059 (cerovive), clopidogrel, agente de bloqueio de receptor de ácido n-metil-dextro-aspártico, um agente anticonvulsivo, um inibidor de caspase 3, ((terc butilimino)metil)1,3(n-óxido benzenodissulfonato dissódico), ebseleno, peroxidase de glutationa, norfenazona, rovelizumabe, 5 lactacistina/beta-lactona, tsukubaenolide, ácido 4-fosfonometil pipecólico, eliprodil, anticorpos para gangliosídeo GM1, e variantes biologicamente ati- vos, sais, e derivados de quaisquer dos acima.

Um "agente trombolítico" é uma molécula que se separa e/ou dissolve um trombo. Os agentes trombolíticos exemplificados incluem es- 10 treptoquinase, complexo ativador de plasminogênio-estreptoquinase acilado (APSAC), uroquinase, ativador de uroquinase-plasminogênio de cadeia úni- ca (scu-PA), enzimas similares à trombina a partir de venenos de cobras tal como ancrod (Bell, W. "Defibrinogenating enzymes" em Colman e outros (Eds): Hemostasis and Thrombosis Lippincott, Filadélfia (1987) p. 886), tPA, 15 e variantes biologicamente ativos de cada um dos acima. Os agentes trom- bolíticos que podem ser usados nesta invenção são descritos, por exemplo, nas Patentes U.S. N2s 5.770.425, 5.770.426, 5.612.029, 5.520.911, 5.736.134, 5.728.567, 5.714.145, 5.840.564, 5.616.486, 5.411.871, 5.520.913, 5.262.170, e 5.108.901.

"Co-administração" ou "co-administrar" como usado aqui signifi-

ca a administração do segundo medicamento durante a janela terapêutica eficaz da tenecteplase administrada sozinha. Assim, o segundo medicamen- to pode ser administrado antes, ao mesmo tempo, ou após a tenecteplase. Dependendo do tipo do segundo medicamento, a administração do segundo 25 medicamento, tal como anticorpo anti-CD18, é preferencialmente iniciada a partir de aproximadamente 1 hora antes até imediatamente (1-15 minutos) antes, mais preferencialmente ao mesmo tempo do início da administração da tenecteplase. A co-administração também abrange a administração do segundo medicamento após o início da administração da tenecteplase, por 30 exemplo, aproximadamente 15-30 minutos após ou até aproximadamente 3 horas depois. A co-administração inclui a administração na forma de uma única formulação, onde os dois medicamentos podem ser, mas não têm que ser, fisicamente separados um do outro.

A "janela terapêutica eficaz" de tenecteplase administrada sozi- nha significa o período de tempo ou janela de tempo seguindo um infarto causado por bloqueio de uma artéria durante o qual a tenecteplase, quando 5 administrada sozinha, é eficaz em restabelecer a evidência de fluxo sanguí- neo na artéria em relação a um controle não recebendo a tenecteplase. A janela terapêutica eficaz é dependente da espécie para tenecteplase, mas pode ser prontamente determinada por testes padrão avaliando a eficácia da tenecteplase versus controles.

O termo "anticorpo anti-CD18" quando usado aqui refere-se a

um anticorpo que se liga a CD18 (preferencialmente CD18 humano) e inibe ou substancialmente reduz uma atividade biológica de CD18. Normalmente, o anticorpo bloqueará (parcial ou completamente) a capacidade de uma cé- lula (por exemplo, um neutrofil) expressando a subunidade de CD18 em sua superfície de célula para ligar ao endotélio.

Exemplos de anticorpos anti-CD18 incluem MHM23 (Hildreth e outros, (1983)); M18/2 (lgG2a; Sanches-Madrid e outros, Eur. J. Immunol. 13(3): 202-208 (1983)); H52 (American Type Culture Collection (ATCC) De- posit HB 10160); Mas191c e IOT18 (Vermont Desroches e outros, Scand. J. Immunol, 33(3): 277-286 (1991)); e NA-8 (WO 94/12214). O anticorpo prefe- rencial é o que se liga ao epítopo CD18 ao qual ou MHM23 ou H52 se liga. Preferencialmente, o anticorpo tem uma alta afinidade para o polipeptídeo de CD18. Em modalidades preferenciais, o anticorpo tem uma afinidade para o antígeno CD18 de aproximadamente 4 nM ou menos. Preferencialmente, a afinidade é aproximadamente 3 nM ou menos, e mais preferencialmente, aproximadamente 1 nM ou menos. Em certas modalidades, o anticorpo pode se ligar a uma região no domínio extracelular de CD18 que se associa com CD11b e o anticorpo pode também dissociar cadeias alfa e beta (por exem- plo, o anticorpo pode dissociar o complexo CD11b e CD18, como é o caso para o anticorpo MHM23).

II. Modos para Executar a Invenção

Em adição à intervenção anterior, o resultado do tratamento de derrame com agentes trombolíticos, tal como tenecteplase, e a sobrevida e a recuperação de pacientes com derrame seguindo o tratamento são intima- mente relacionadas à maneira na qual a terapia trombolítica é administrada. A presente invenção fornece um protocolo aperfeiçoado para o tratamento 5 de derrame, em particular, derrame isquêmico agudo, com tenecteplase. Os protocolos de tratamento e os regimes de dosagem da presente invenção resultam em perfis farmacocinéticos que oferecem máxima eficácia e segu- rança, e assim representam um avanço significativo na terapia trombolítica de derrame.

Em um aspecto, a invenção fornece um método para tratar der-

rame isquêmico agudo em um ser humano compreendendo administrar ao ser humano tenecteplase em uma dose total de aproximadamente 0,05 a 0,15 mg/kg (preferencialmente e aproximadamente 0,2 a 0,3 mg/kg, e mais preferencialmente e aproximadamente 0,25 mg/kg), dada como uma dose 15 inicial de aproximadamente 0,015 a 0,15 mg/kg por bolo (preferencialmente e aproximadamente 0,08 a 0,12 mg/kg por bolo, mais preferencialmente e aproximadamente 0,1 mg/kg por bolo), seguida por infusão da quantidade restante até o total de aproximadamente 0,05 a 0,5 mg/kg (preferencialmen- te e aproximadamente 0,2 a 0,3 mg/kg, mais preferencialmente e aproxima- 20 damente 0,25 mg/kg) por um período de aproximadamente 50 a 90 minutos, mais preferencialmente e aproximadamente 55 a 70 minutos, e mais prefe- rencialmente e aproximadamente 60 minutos. Por exemplo, se a dose total é aproximadamente 0,25 mg/kg de tenecteplase, então a dose por bolo inicial é preferencialmente e aproximadamente 0,1 mg/kg e a infusão subsequente 25 é aproximadamente 0,15 mg/kg. Com base nos experimentos atuais, esse é o regime mais preferencial, onde a infusão subsequente é dada por aproxi- madamente 60 minutos. Nota-se, entretanto, que a programação de dosa- gem mais preferencial deve variar dentro das faixas de dosagem especifica- das, dependendo de vários fatores, incluindo o tipo específico e a extensão 30 do derrame, a condição do paciente, o tempo decorrido a partir do início do derrame, e seus similares.

A infusão de tenecteplase pode seguir imediatamente após a dose por bolo estar completa, ou pode ser separada do término da dosagem por bolo em até aproximadamente 30 minutos, mas é preferencial iniciar a infusão imediatamente após a dose por bolo estar completa. Preferencial- mente, a injeção por bolo é intravenosa, mas ela pode ser injetada por ou- 5 tros meios tal como intra-arterialmente. Preferencialmente, a infusão é contí- nua por vias intravenosa, intramuscular, intraperitoneal, intracerebroespinhal, subcutânea, intra-articular, intrassinovial, ou intratecal, mas a infusão prefe- rencial é intravenosa.

Em um aspecto alternativo, o derrame isquêmico agudo é trata- 10 do em um ser humano administrando-se tenecteplase em uma dose total de aproximadamente 0,05 a 0,15 mg/kg, preferencialmente e aproximadamente 0,2 a 0,3 mg/kg, mais preferencialmente e aproximadamente 0,25 mg/kg, dada exclusivamente como uma dose por bolo. Preferencialmente, o bolo é intravenoso.

O derrame é uma condição séria e a terceira causa que leva à

morte nos Estados Unidos. Como a sobrevida e a extensão da recuperação são uma função do tempo de diagnóstico e intervenção, nos métodos da presente invenção observa-se que a tenecteplase será administrada a um paciente tão logo possível uma vez que a condição de derrame isquêmico 20 agudo foi diagnosticada ou é sugerida por déficit agudo no exame neurológi- co.

As apresentações clínicas iniciais de derrame isquêmico agudo tipicamente incluem uma ou mais de (1) alterações na consciência, tal como torpor ou coma, confusão ou agitação, perda de memória, ataques, e/ou de- 25 lírio; (2) dor de cabeça que é intensa ou raramente grave, está associada com nível diminuído de déficit de consciência/neurológico, e/ou inclui dor facial ou no pescoço intensa/rara; (3) afasia (fala incoerente ou dificuldade de entender a fala); (4) fraqueza ou assimetria facial; (5) descoordenação, fraqueza, paralisia, ou perda sensorial de um ou mais membros; (6) ataxia 30 (equilíbrio pobre, massividade, ou dificuldade de andar); (7) perda visual; e (8) vertigem intensa, visão dupla, perda de audição unilateral, náusea, vômi- to e/ou fotofobia. A presença de uma ou mais dessas manifestações deve ser uma indicação inicial de derrame isquêmico agudo, que pode ser verifi- cada por diagnóstico diferencial de acompanhamento e exame neurológico.

O exame neurológico e, opcionalmente, técnicas de neuroima- gem tais como tomografia computadorizada (CT) (incluindo CT de não con- 5 traste e CT de perfusão) e imagem de ressonância magnética (MRI) (incluin- do imagem pesada em difusão (DWI) e imagem de perfusão (PI)); imagem vascular (por exemplo, escaneamento dúplex e ultrassom Doppler transcra- niano e Doppler a laser); e angiografia (por exemplo, angiografia de subtra- ção digital computadorizada (DSA) e angiografia MR) bem como outras téc- 10 nicas invasivas ou não invasivas, são disponíveis para o diagnóstico de der- rame isquêmico agudo.

Há várias escalas disponíveis para avaliar a gravidade do der- rame. Essas incluem o índice Barthel (Mahoney e Barthel, Maryland State Medicai Journal, 14: 56-61 (1965)), a Escala de Rankin Modificada (Rankin, 15 Scot. Med., J. 2: 200-215 (1957); van Swieten e outros, Stroke, 19: 604-607 (1988); Duncan e outros, Stroke, 31: 1429-1438 (2000)), a Escala de Resul- tado de Glasgow (Jennett e Bond, Lancet, 1(7905):480-4 (1975); Teasdale, J. Neuro. Neurosurg. Psychiatry, 41: 603-610 (1978); Jennett e outros, Lan- cet, 1:480-484 (1995)), e o Instituto Nacional de Escala de Derrame de Saú- 20 de (NIHSS) (Brott e outros, Stroke, 20: 864-870 (1989)). Os métodos da pre- sente invenção são adequados para o tratamento de derrame isquêmico a- gudo de todos os estágios de gravidade.

Preferencialmente, a tenecteplase será administrada na dosa- gem e regime de dosagem ao menos uma vez a qualquer hora a partir de 25 imediatamente seguindo aproximadamente 24 horas após o início do derra- me. Em certas modalidades, a tenecteplase é primeiro administrada ao paci- ente entre aproximadamente 15 minutos (ou aproximadamente 30 ou 45 mi- nutos) a aproximadamente 20 horas (mais preferencialmente e aproximada- mente 10 horas, ou aproximadamente 6 horas, ou 3 horas, ou aproximada- 30 mente 90 minutos, ou aproximadamente 60 minutos) a partir do início do der- rame. Em uma modalidade particular, um paciente apresentando dentro de 3 horas do início dos sinais e sintomas consistentes com um derrame isquêmi- co agudo é submetido à terapia trombolítica com tenecteplase de acordo com a presente invenção.

No método aqui citado, um pode administrar ao paciente junto com a tenecteplase uma quantidade eficaz de um segundo medicamento (onde a tenecteplase é um primeiro medicamento). O segundo medicamento pode ser um ou mais medicamentos, e pode incluir, por exemplo, aqueles apresentados acima. Tais medicamentos preferenciais incluem agentes neu- roprotetores, agentes anticonvulsivos, um agente de aprisionamento de radi- cais livres, molécula de adesão intercelular (ICAM-1) e antagonistas de LFA- 1 tal como anticorpos anti-CD11a e anticorpos anti-CD18, antagonistas de glicoproteína llb/llla, agente de cicatrização de ferida neuronal, anticorpos inibindo a agregação e adesão de plaquetas, e anticorpos anti-leucocíticos humanos, ou outro agente trombolítico além da tenecteplase. Os mais prefe- renciais são agentes neuroprotetores, outros agentes trombolíticos, antago- nistas de glicoproteína llb/llla, e anticorpos anti-CD18.

Esses segundos medicamentos são geralmente usados nas mesmas dosagens e com vias de administração como usadas aqui anterior- mente ou aproximadamente de 1 a 99% das dosagens empregadas até ago- ra. Se tais segundos medicamentos são usados, preferencialmente, eles são 20 usados em quantidades menores do que se a tenecteplase não estivesse presente, especialmente em dosagens subsequentes além da dosagem ini- cial com tenecteplase, tal como para eliminar ou reduzir efeitos colaterais causados desse modo.

Quando um segundo medicamento é administrado em uma 25 quantidade eficaz com uma dosagem por bolo de tenecteplase, ele pode ser administrado com qualquer tal dosagem, por exemplo, somente com uma tal dosagem, ou com mais de uma tal dosagem. Em uma modalidade, o segun- do medicamento é administrado com a dosagem por bolo inicial. Em outra modalidade, o segundo medicamento é administrado com a primeira e a se- 30 gunda dosagens. Em ainda uma modalidade adicional, o segundo medica- mento é administrado com todas as dosagens de tenecteplase.

A administração combinada inclui a co-administração (adminis- tração simultânea), usando formulações separadas ou uma única formulação farmacêutica, e a administração consecutiva em qualquer ordem, onde pre- ferencialmente há um período de tempo enquanto ambos (ou todos) os a- gentes ativos exercem simultaneamente suas atividades biológicas. É prefe- 5 rencial que após a exposição inicial, a quantidade de tal agente é reduzida ou eliminada tal como para reduzir a exposição do indivíduo a um agente com efeitos colaterais tal como prednisona e ciclofosfamida.

Em adição, um dispositivo tal como dispositivo INTERCOOL® e/ou usando gelo externo em 33õ C ou uma temperatura similar pode ser empregado junto com a tenecteplase para tratar o derrame.

As formulações terapêuticas do tenecteplase são preparadas para armazenamento misturando-se a tenecteplase tendo o grau de pureza desejado com veículos fisiologicamente aceitáveis, excipientes ou estabili- zantes (Remington’s Pharmaceutical Sciences, 16â Edição, Osol, A. Ed. 15 (1980)), na forma de formulações Iiofilizadas ou soluções aquosas. Veículos, excipientes ou estabilizantes aceitáveis são não tóxicos a receptores nas dosagens e concentrações empregadas, e incluem tampões tal como fosfa- to, citrato e outros ácidos orgânico; antioxidantes incluindo ácido ascórbico; polipeptídeos de baixo peso molecular (menos de aproximadamente 10 resí- 20 duos); proteínas, tal como albumina de soro, gelatina ou imunoglobulinas; aminoácidos tal como glicina, glutamina, asparagina, histidina, arginina ou lisina; monossacarídeos, dissacarídeos e outros carboidratos incluindo glico- se, manose, trehalose ou dextrinas; agentes quelantes tal como EDTA; alco- óis de açúcar tal como manitol ou sorbitol; contra-íons de formação de sal tal 25 como sódio; e/ou tensoativos não iônicos tal como TWEEN®, PLURONICS® ou PEG.

Os ingredientes ativos podem também ser aprisionados em microcáp- sulas preparadas, por exemplo, por técnicas de coacervação ou por polime- rização interfacial, por exemplo, hidroximetilcelulose ou microcápsulas de 30 gelatina e microcápsulas de poli-(metilmetacrilato), respectivamente, em sis- temas de liberação de fármaco coloidais (por exemplo, lipossomos, microes- feras de albumina, microemulsões, nanopartículas e nanocápsulas) ou em macroemulsões. Tais técnicas são descritas em Remington’s Pharmaceuti- cal Sciences, 16ã Edição, Osol1 A. Ed. (1980).

As formulações a serem usadas para administração in vivo de- vem ser estéreis. Isso é prontamente executado por filtração através de 5 membranas de filtração estéreis, antes ou seguindo liofilização e reconstitui- ção.

As preparações de liberação sustentada podem ser emprega- das. Os exemplos adequados de preparações de liberação sustentada inclu- em matrizes semipermeáveis de polímeros hidrofóbicos sólidos contendo a tenecteplase, matrizes que estão na forma de artigos formados, por exem- plo, películas, ou microcápsulas. Exemplos de matrizes de liberação susten- tada incluem poliésteres, hidrogéis (por exemplo, poli(2-hidroxietil- metacrilato), ou poli(vinilálcool)), polilactídeos (Patente U.S. N5 3.773.919), copolímeros de ácido L-glutâmico e yetil-L-glutamato, acetato de etileno-vinil não degradável, copolímeros de ácido lático-ácido glicólico degradável tais como LUPRON DEPOT® (microesferas injetáveis compostas de copolímero de Ácido lático-ácido glicólico e acetato de leuprolida), e ácido poli-D-(-)-3- hidroxibutírico. Enquanto os polímeros tais como acetato de etileno-vinil e ácido lático-ácido glicólico habilitam a liberação de moléculas por mais de 100 dias, certos hidrogéis liberam proteínas por períodos de tempo mais cur- tos. Quando os anticorpos encapsulados permanecem no corpo por um lon- go tempo, eles podem desnaturar ou agregar como um resultado de exposi- ção à umidade em 37Q C, resultando em uma perda de atividade biológica e possíveis mudanças na imunogenicidade. As estratégias racionais podem ser desenvolvidas para estabilização dependendo do mecanismo envolvido. Por exemplo, se o mecanismo de agregação é descoberto como sendo for- mação de ligação S-S intermolecular através de intercâmbio de tio- dissulfeto, a estabilização pode ser alcançada modificando-se resíduos de sulfidril, liofilizando-se a partir de soluções ácidas, controlando-se o teor de umidade, usando-se aditivos apropriados, e desenvolvendo-se composições de matriz de polímero específicas.

As composições de tenecteplase de liberação sustentada tam- bém incluem tenecteplase aprisionada lipossomicamente. Os Iipossomas contendo a tenecteplase são preparados por métodos conhecidos na técni- ca, tal como descrito em Epstein e outros, Proc. Natl. Acad. Sei. USA, 82: 3688 (1985); Hwang e outros, Proc. Natl. Acad. Sei. USA, 77:4030 (1980); e 5 Patente U.S. N— 4.485.045 e 4.544.545. Normalmente, os Iipossomos são do tipo unilamelar pequeno no qual o teor de lipídeo é maior do que aproxi- madamente 30% mol. De colesterol, a proporção selecionada sendo ajusta- da para a terapia com tenecteplase ótima. Os Iipossomos com tempo de cir- culação intensificado são descritos na Patente U.S. Nq 5.013.556.

A dosagem exata total de tenecteplase a ser empregada, e

quanto é por bolo e quanto por infusão, ou se somente bolo deveria ser em- pregado, dependerá, por exemplo, da natureza exata do derrame a ser tra- tado, a gravidade e o curso do derrame, se a tenecteplase é administrada para propósitos preventivos ou terapêuticos, terapia anterior, o histórico clí- 15 nico do paciente e a resposta à tenecteplase, e a discrição do médico que está atendendo. O progresso dessa terapia é facilmente monitorado por téc- nicas convencionais e ensaios elaborados neste documento.

Em outra modalidade da invenção, são fornecidos artigos de fa- bricação e kits contendo materiais úteis para aperfeiçoar o resultado clínico em derrame. O artigo de fabricação compreende um recipiente com uma etiqueta. Os recipientes adequados incluem, por exemplo, garrafas, frascos e tubos de teste. Os recipientes podem ser formados a partir de uma varie- dade de materiais tais como vidro ou plástico. O recipiente mantém uma composição que é eficaz para tratar derrame como definida aqui e pode ter uma porta de acesso estéril (por exemplo, o recipiente pode ser uma bolsa de solução intravenosa ou um frasco tendo um tampão perfurável por uma agulha de injeção hipodérmica). O agente ativo na composição é tenectepla- se. A etiqueta no recipiente indica que a composição é usada para tratar der- rame como descrito acima, e pode também indicar direções para uso in vivo, tal como aquelas descritas acima.

Especificamente, em uma modalidade, o kit compreende um re- cipiente compreendendo tenecteplase e instruções para usá-la para tratar derrame isquêmico agudo em um ser humano administrando-se a tenecte- plase ao ser humano em uma dose total de aproximadamente 0,05 a 0,5 mg/kg, dada como (a) uma dose por bolo inicial de aproximadamente 0,015 a 0,15 mg/kg, seguida por infusão de uma quantidade igual à dose total me- 5 nos a dose inicial por um período de aproximadamente 50 a 90 minutos, ou (b) um bolo. Preferencialmente, a dose total é de aproximadamente 0,2 a 0,3 mg/kg, mais preferencialmente e aproximadamente 0,25 mg/kg, e a dose inicial sob opção (a) acima é aproximadamente de 0,08 a 0,12 mg/kg, mais preferencialmente e aproximadamente 0,1 mg/kg.

Em uma modalidade do kit, a dose total é dada como um bolo

inicial seguido pela infusão. Em uma modalidade preferencial, a dose total é aproximadamente 0,25 mg/kg, dada como uma dose inicial de aproximada- mente 0,1 mg/kg por bolo, seguida por infusão de aproximadamente 0,15 mg/kg durante aproximadamente 60 minutos.

Em outra modalidade do kit, a dose total é dada como um bolo.

Esses kits podem opcionalmente também compreender um reci- piente mantendo um segundo medicamento, onde as instruções incluem as direções para usar o segundo medicamento em combinação com a tenecte- plase para tratar derrame isquêmico em um ser humano administrando-se 20 ao ser humano uma quantidade eficaz do segundo medicamento. Os segun- dos medicamentos exemplificados e os preferenciais são notados acima.

Os kits da invenção podem também compreender outro recipien- te compreendendo um tampão farmaceuticamente aceitável, tal como solu- ção salina tamponada com fosfato, solução de Ringer, e solução de dextro- 25 se. Ele pode adicionalmente incluir outros materiais desejáveis a partir de um ponto de vista comercial e de usuário, incluindo outros tampões, diluen- tes, filtros, agulhas, seringas, e bulas com instruções de uso.

O seguinte exemplo é oferecido a título de ilustração e não a título de limitação. As descrições de todas as citações no relatório são ex- pressamente incorporadas aqui a título de referência.

Exemplo

Determinação do regime de dosagem de tenecteplase para o tratamento de derrame isquêmico agudo

Uma estratégia de dosagem que aperfeiçoa a segurança e efi- cácia do tratamento de AIS com tenecteplase foi desenvolvida executando- se modelagem PK.

5 Foi estabelecido que os resultados de eficácia com agentes

trombolíticos estão relacionados à dose e à concentração de ambos ACTI- VASE® (alteplase) (Gulba e outros, J. Am. Coll. Cardiol., 30/7 1611-1617 (1997); Tanswell e outros, J. Am. Coll. Cardiol., 19/5 1071-1075 (1992)) e TNKase (tenecteplase) (Wang-Clow e outros, Am. Heart J., 141/1 33-40 10 (2001); Tanswell e outros, Clin. Pharmacokinet., 41/15 1229-45 (2002)). Es- sa observação sugeriu que uma abordagem baseada em PK para a seleção de dose com trombolíticos seria apropriada. Ademais, a análise PK de um estudo PK e farmacodinâmico (PD) com coelhos sugeriu que a alteplase e a TNKase foram aproximadamente equipotentes quando comparando a área 15 sob a curva (AUC) e o tempo para 50% de Iise de coágulo (Thomas e outros, Stroke, 25/10 2072-2078 (1994)). Isso também foi concluído a partir do estu- do clínico TIMI1OB de pacientes IAM tratados com alteplase e TNKase, onde não somente os resultados de eficácia e segurança revelaram-se similares, mas também as concentrações de alteplase e TNKase nos pontos de tempo 20 chave de tratamento de 30 minutos e 90 minutos. Esses pontos no tempo foram importantes porque eles marcaram a mudança na taxa de infusão e o término da infusão de alteplase, respectivamente (Modi e outros, J. Clin. Pharm., 40/5: 508-515 (2000)). A partir disso, concluiu-se que um regime de dosagem de TNKase que recapitula o perfil de tempo de concentração bem 25 como a exposição de alteplase durante o período de tratamento (0 a 60 mi- nutos) resultaria em eficácia similar e segurança potencialmente aperfeiçoa- da em AIS por causa da relação entre a concentração de fármaco e a res- posta do fármaco, e por causa da eficácia similar em concentrações simila- res.

Consequentemente, a modelagem PK foi executada usando da-

dos PK de histórico de infarto agudo do miocárdio (IAM) com alteplase bem como dados de TNKase em IAM e derrame para uma dose apropriada for- necida de TNKase para AIS. Baseada na modelagem PK, uma dose de 0,25 mg/kg dada como 0,1 mg/kg por bolo, seguida por 0,15 mg/kg por infusão durante 60 minutos, foi o regime preferencial. Um bolo de 0,25 mg/kg foi a 2- escolha para uma dose de TNKase em uma estratégia de dosagem AIS.

5 Os regimes de dosagem de TNKase foram derivados usando

uma modelagem e abordagem de simulação pretendidas para recapitular o perfil de tempo de exposição e concentração de alteplase durante o período de tratamento associado com a dosagem USPI de 0,9 mg/kg (10% por bolo durante 1 minuto e 90% pelo restante de uma hora). Isso exigiu a construção 10 de uma alteplase estrutural e modelo de erro (modelo PK) com base em pa- râmetros e concentrações PK, e construção do modelo PK de população de TNKase (modelo PPK) a partir de dados PK internos de IAM e AIS.

Todos os cálculos foram executados usando o pacote de softwa- re de modelagem NONMEM Versão 5 (Beal, Boeckman, e guia do usuário de NONMEM Sheiner, 1988-1992. São Francisco, CA, Universidade da Cali- fórnia em São Francisco). A alteplase foi descrita como seguindo PKs de dois e três compartimentos (Seifried e outros, Thrombosis & Haemostasis, 61/3: 497-501 (1989); Tanswell e outros, Arzneimittelforschung, 41/12: 131 Ο- Ι 9 (1991); Tanswell e outros, Clin. Pharmacol. Ther., 46/2: 155-62 (1989); Tanswell e outros, J. Amer. College of Cardiology, 19/5: 1071-75 (1992); Tebbe e outros, The American Journal of Cardiology, 64/8: 448-53 (1989)). Um modelo de dois compartimentos foi escolhido porque ele foi descrito na literatura mais recentemente, e com o regime de dosagem front-loaded mais comumente usado (Neuhaus e outros, J. Am. Coll. Cardiol., 19/5: 885-891 (1992)). Os parâmetros PK bem como os desvios médio e padrão das con- centrações em 30 e 90 minutos foram também usados (Tanswell e outros, J. Am. Coll. Cardiol.m 19/5:1071-75 (1992)). Enquanto o modelo foi baseado em PK associado com o regime de dosagem IAM para alteplase, os parâme- tros PK foram considerados aproximações razoáveis para uso em simular concentrações que seriam alcançadas com a dosagem USPI de alteplase para AIS (Genentech). Os parâmetros modelo PK finais para alteplase usa- dos para simulações são resumidos na Tabela I. Tabela I

Parâmetros PK para Alteplase

Parâmetro Estimativa de Parâmetro de Resul¬ tado Modelo (CV) CL típico 518 mL/min (23%) Volume típico 3100 mL (20%) K12 0,0271 min1 (0%) K21 0,0113 min1 (0%) O modelo PPK para TNKase foi derivado usando dados de con-

centração de soro de paciente individual a partir do estudo TIMI1OB (Modi e outros, supra) e estudo piloto AIS de escalonamento de dose. Os dados combinados foram mais bem descritos usando um modelo de dois compar- timentos. Os resultados do modelo final são resumidos na Tabela II.

Tabela Il

Estimativas de Modelo Final para TNKase (Tenecteplase)

Parâmetro Estimativa de Parâmetro de Resul¬ tado Modelo (SEE) Método FOCE com INTER Ns de Concentrações 830 Função Objetiva 9778 CL típico 106 mL/min (3%) Peso em CL 0,377 (24%) Idade em CL -0,200 (40%) Vc típico 4070 mL (4,7%) K12 0,00249 min'1 (13%) K12 0,0102 min1 (8,7%) Linha de base 18,1 ng/mL (4,9%) (oCL 14,7% (28%) GoVc 15,4% (47%) ω Linha de Base 33,3% (22%) σ prop 31,5% (1,0%) σ add ~0 mg/mL K10 0,02604 dia-1 Como o ensaio PK para TNKase não distinguiu tPA endógeno da TNKase administrada, um parâmetro de linha de base foi incluído no mo- delo para capturar níveis de tPA endógeno. O peso e a idade foram incluídos

como covariantes na folga (CL) de acordo com a fórmula:

-0,200

CL é a estimativa de população de CL, CLj é o CL individual, WTj é o peso individual com 81,8 como peso médio, e IDADEj é a idade individu- al com 58 como a idade média. O modelo PPK para TNKase foi então usado para estimativas de regime de dosagem AIS e simulações de regimes de 10 dosagem candidatos em um esforço para produzir perfis de concentração- tempo similares e expor o que foi predito para alteplase.

A base para os regimes de dosagem de TNKase foi o perfil de concentração-tempo e exposição do regime de dosagem USPO para alte- plase durante o período de tratamento de 60 minutos (figura 1). A estratégia 15 foi usar isso como um alvo aproximado para dosagem de TNKase. A figura 1 sugeriu que o bolo de 10% de alteplase resulte em concentrações de fárma- co quase em regime permanente, seguidas por uma concentração claramen- te constante de alteplase pelos restantes 60 minutos. Os valores de concen- tração média estimados por modelo obtidos em intervalos de dois minutos a 20 partir de 2 a 60 minutos foram então usados para calcular a concentração eficaz média (programa de computador JMP versão 5.1.2003) (SAS Institute Inc.) e a AUC.

Baseado no perfil tempo-concentração observado, o primeiro regime de TNKase para derrame incluiu um bolo seguido por uma infusão constante. A dose por bolo exigida para obter a concentração eficaz média foi derivada pela seguinte fórmula:

Dose por bolo = Vdx Ceficaz em que:

vd = volume de população Ceficaz = concentração eficaz média de alteplase

A concentração eficaz média de alteplase e Vd (volume de popu- lação) de TNKase foram ~ 1800 ng/mL e 4072 mL, respectivamente, exigin- do uma dose por bolo de TNKase aproximada de 0,1047 mg/kg.

A exposição de alteplase foi definida como 0 a 60 minutos de AUC. A dose de TNKase exigida para obter uma exposição similar durante o período de dosagem de 60 minutos foi derivada da seguinte fórmula:

Dose de TNKase total = A^CActlva?l C L TNKase

em que:

AUCActivase = AUC de alteplase durante o período de tratamento de 0 a 60 minutos.

CLTNKase = Folga de população de TNKase A AUC de alteplase durante o período de dosagem de 60 minu-

tos foi calculada pela seguinte fórmula:

AUC de Alteplase = Ceticaz x 60 minutos

em que:

Cetieaz= Concentração eficaz média de alteplase de 0 a 60 minu-

tos

A concentração eficaz média para alteplase foi aproximadamen- te 1800 ng/mL, resultando em uma AUC de 108.000 ng*min/mL. Com a folga de população de TNKase de 105 mUmin, a dose de TNKase total exigida para manter uma concentração e exposição se aproximando da concentra- ção eficaz foi 0,16 mg/kg administrada por 1 hora.

Uma dose mais clinicamente aplicável de 0,1 mg/kg por bolo e

0,15 mg/kg por infusão por 60 minutos foi identificada a partir da dose por bolo de 0,1047 calculada e a infusão de 60 minutos de 0,16 mg/kg e testada em uma simulação com 1000 indivíduos. A figura 2 mostra como as concen- trações de 5e e 959 percentuais médias a partir desse regime comparadas às concentrações preditadas por modelo para alteplase.

A AUC para o período de tratamento de 0 a 60 minutos, perío- dos de pós-tratamento de 60 a 120 minutos, e a AUC geral de 0 a 120 minu- tos foram calculados usando o programa de computador WinNonIin versão 3.0 2001 (WinNonIin) e resumidos na Tabela III.

Tabela Ill

AUC e Comparações de Concentração para TNKase em Regime de Dosagem por Bolo/Infusão de 0,25 mg/kg

Alteplase 0,25 mg/kg TNKase AUC* % AUC* % % Alteplase (Média) AUC (Média) AUC AUC AUC (0-60) 107941 87 111102 66 103 AUC (60-120) 15487 13 57809 34 376 AUC (0-120) 123428 100 168911 100 137 Concentrações Médias Alteplase 0,25 mg/kg de TNKase C2 minutos 1959 1934 C30 minutos 1824 1874 Οβο minutos 1871 1877 *AUC - Área sob a curva

Baseados nesses resultados, uma dose de TNKase de 0,25 mg/kg administrada como 0,1 mg/kg por bolo por 1 minuto e 0,15 mg/kg pelo 5 restante de 1 hora foi determinada como um regime de dosagem apropriado para TNKase em AIS.

Os regimes de dosagem adicionais foram considerados para determinar se resultados poderiam ser melhorados. Nos estudos clínicos levando à aprovação de alteplase em derrame, o sangramento foi a toxicici- dade de limitação de dose. Entretanto, a literatura de IAM sugeriu que con- centrações mais altas de trombolíticos podem aperfeiçoar a Iise de coágulo. Essa relação de exposição à resposta foi observada em ao menos dois es- tudos onde a alteplase foi administrada como um regime de dosagem front- loaded, resultando em resultados aperfeiçoados em IAM (Gulba e outros, acima; Neuhaus e outros, acima). Como a especificidade à fibrina de TNKa- se poderia teoricamente permitir doses mais altas com menos efeito em fi- brinogênio e subsequente risco de sangramento, um regime de dosagem por bolo de 0,25 mg/kg foi considerado. A intenção foi administrar doses mais altas precocemente para aperfeiçoar a Iise de coágulo (consistente com o que foi observado com alteplase em IAM) sem alterar fibrinogênio ou aumen- tar o risco de sangramento. Esse regime por bolo também reduziria a expo- sição de baixo nível em pontos no tempo posteriores observados com o re- gime por bolo-infusão.

A figura 3 mostra as concentrações médias de alteplase predita- 5 das por modelo com as concentrações médias de 5Q e 95s percentual de TNKase preditado por modelo a partir do regime de 0,25 mg/kg por bolo. A Tabela IV resume os valores AUC e compara as concentrações em pontos no tempo chaves. Em geral, as curvas de exposição e concentração - tempo observadas a partir da simulação de um bolo de 0,25 mg/kg sugeriram que 10 esse regime para tratamento somente por bolo foi apropriado.

Tabela IV

AUC e Comparações de Concentração para TNKase em regime de dosa- gem somente por bolo de 0,25 mg/kg

Alteplase 0,25 mg/kg TNKase AUC* % AUC* % % Alteplase (Média) AUC (Média) AUC AUC AUC (0-60) 107941 87 140191 81 130 AUC (60-120) 15487 13 33242 19 215 AUC (0-120) 123428 100 173433 100 141 Concentrações Médias Alteplase 0,25 mg/kg de TNKase C2 minutos 1959 4595 C30 minutos 1824 2163 C60 minutos 1871 1002 Em resumo, os regimes de dosagem por bolo-infusão e somente

por bolo de TNKase para uso no tratamento de derrame isquêmico agudo foram determinados usando modelagem farmacocinética e simulação. Esses regimes de dosagem foram designados para fornecer segurança e eficácia aperfeiçoada a partir de tenecteplase se comparado à alteplase quando ad- ministrada a pacientes com AIS.

Enquanto a invenção foi necessariamente descrita em conjunto

com as modalidades preferenciais e exemplos de trabalho específicos, um versado na técnica, depois de Ier o reletório anterior, será capaz de efetuar várias mudanças, substituições de equivalentes, e alterações ao assunto em questão apresentado aqui, sem abandonar o espírito e escopo dessas. Por- tanto, a invenção pode ser praticada em formas além daquelas especifica- 5 mente descritas aqui. Pretende-se, portanto, que a proteção garantida por cartas de patente seja limitada somente pelas reivindicações em anexo e equivalentes dessas.

Claims (25)

1. Método para tratar derrame isquêmico agudo em um ser hu- mano compreendendo administrar tenecteplase ao ser humano em uma do- se total de aproximadamente 0,05 a 0,5 mg/kg, dada como (a) uma dose por bolo inicial de aproximadamente 0,05 a 0,15 mg/kg, seguida por infusão de uma quantidade igual à dose total menos a dose inicial por um período de aproximadamente 50 a 90 minutos, ou (b) um bolo.

2. Método, de acordo com a reivindicação 1, onde a dose total é aproximadamente 0,2 a 0,3 mg/kg.

3. Método, de acordo com a reivindicação 1 ou 2, onde a dose total é aproximadamente 0,25 mg/kg.

4. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 3, onde a dose total é dada como um bolo inicial seguido pela infusão.

5. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 4, onde a dose inicial é aproximadamente 0,08 a 0,12 mg/kg por bolo.

6. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 5, onde a dose inicial é aproximadamente 0,1 mg/kg por bolo.

7. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 6, onde o período de infusão é aproximadamente 55 a 70 minutos.

8. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 7, onde o período de infusão é aproximadamente 60 minutos.

9. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 8, onde a dose total é aproximadamente 0,25 mg/kg, dada como um bolo inicial de aproximadamente 0,1 mg/kg, seguida por infusão de aproximada- mente 0,15 mg/kg durante aproximadamente 60 minutos.

10. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 3, onde a dose total é dada como um bolo.

11. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 10, onde a tenecteplase é administrada ao ser humano em um tempo entre aproximadamente 15 minutos e 20 horas a partir do início do derrame is- quêmico agudo.

12. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a . 11,onde a tenecteplase é administrada ao ser humano em um tempo entre aproximadamente 30 minutos e 6 horas a partir do início do derrame isquê- mico agudo.

13. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a12, onde a tenecteplase é administrada ao ser humano em um tempo entre aproximadamente 30 minutos e 3 horas a partir do início do derrame isquê- mico agudo.

14. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 13, onde o bolo é intravenoso.

15. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 14, adicionalmente compreendendo administrar ao ser humano uma quanti- dade eficaz de um segundo medicamento, onde o primeiro medicamento é tenecteplase.

16. Método, de acordo com a reivindicação 15, onde o segundo medicamento é um agente neuroprotetor, um agente trombolítico, um anta- gonista de glicoproteína llb/llla, ou um anticorpo anti-CD18.

17. Kit compreendendo: (a) um recipiente compreendendo tenecteplase; e (b) instruções para usar a tenecteplase para tratar derrame is- quêmico agudo em um ser humano administrando-se a tenecteplase ao ser humano em uma dose total de aproximadamente 0,05 a 0,5 mg/kg, dada como (a) uma dose por bolo inicial de aproximadamente 0,05 a 0,15 mg/kg, seguida por infusão de uma quantidade igual à dose total menos a dose ini- cial por um período de aproximadamente 50 a 90 minutos, ou (b) um bolo.

18. Kit, de acordo com a reivindicação 17, onde a dose total é aproximadamente 0,2 a 0,3 mg/kg.

19. Kit, de acordo com a reivindicação 17 ou 18, onde a dose total é aproximadamente 0,25 mg/kg.

20. Kit, de acordo com qualquer uma das reivindicações 17 a 19, onde a dose total é dada como um bolo inicial seguida pela infusão.

21. Kit, de acordo com qualquer uma das reivindicações 17 a 20, onde a dose por bolo inicial é aproximadamente 0,08 a 0,12 mg/kg.

22. Kit, de acordo com qualquer uma das reivindicações 17 a 21, onde a dose total é aproximadamente 0,25 mg/kg, dada como um bolo inicial de aproximadamente 0,1 mg/kg, seguida por infusão de aproximadamente 0,15 mg/kg durante aproximadamente 60 minutos.

23. Kit, de acordo com qualquer uma das reivindicações 17 a 19, onde a dose total é dada como um bolo.

24. Kit, de acordo com qualquer uma das reivindicações 17 a 23, adicionalmente compreendendo um recipiente com um segundo medicamen- to, onde as instruções incluem instruções para usar o segundo medicamento em combinação com a tenecteplase para tratar derrame isquêmico agudo em um ser humano administrando-se ao ser humano uma quantidade eficaz do segundo medicamento.

25. Kit, de acordo com a reivindicação 24, onde o segundo me- dicamento é um agente neuroprotetor, um agente trombolítico, um antago- nista de glicoproteína llb/llla, ou um anticorpo anti-CD18.