BRPI0717099A2

BRPI0717099A2 - Método de otimização do tratamento de leucemia filadélfia-positiva com inibidores de abl tirosina quinase

Info

Publication number: BRPI0717099A2
Application number: BRPI0717099-8A
Authority: BR
Inventors: Insa Gathmann; Francois-Xavier Mahon; Mathieu Molimard; Stephane Picard; Yanfeng Wang
Original assignee: Novartis Ag
Priority date: 2006-09-22
Filing date: 2007-09-20
Publication date: 2013-10-15
Also published as: KR20090065512A; TN2009000094A1; WO2008036792A3; IL197296A; EP2068938A2; JP2010504353A; CA2662977A1; HK1133194A1; TW200822926A; EP2251042A3; WO2008036792A2; ATE495761T1; CY1111356T1; EP2068938B1; DK2068938T3; NO20091490L; US20090281113A1; PT2068938E; JP5735742B2; US20170007605A1

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "MÉTODO DE OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE LEUCEMIA FILADÉLFIA-POSITIVA COM INIBIDORES DE ABL TIROSINA QUINASE".

A presente invenção refere-se a um método de tratamento de leucemia Filadélfia-positiva (leucemia Ph+) em uma população de pacientes humanos. Em um aspecto particular, a presente invenção refere-se a um método de tratamento de leucemia mielóide crônica (CML) em uma popula- ção de pacientes humanos.

Na CML1 uma translocação cromossômica reciprocamente ba- Ianceada em células-tronco hematopoiéticas (HSCs) produz o gene híbrido BCR-ABL. Este codifica a proteína de fusão oncogênica Bcr-Abl. Enquanto ABL codifica uma proteína tirosina quinase rigidamente regulada, que de- sempenha um papel fundamental na regulação da proliferação celular, ade- rência e apoptose, o gene de fusão BCR-ABL codifica uma quinase constitu- tivamente ativada, que transforma HSCs para produzir um fenótipo que exi- be proliferação clonal desregulada, reduzida capacidade de aderir ao estro- ma da medula óssea e uma resposta apoptótica reduzida a estímulos muta- gênicos, o que permite que acumule transformações progressivamente mais malignas. Os granulócitos resultantes são incapazes de desenvolver-se em linfócitos maduros e são liberados na circulação, levando a uma deficiência de células maduras e maior suscetibilidade a infecções. Foram descritos ini- bidores competitivos com ATP de Bcr-Abl que impedem que a quinase ative vias mitogênicas e anti-apoptóticas (por exemplo, P-3 quinase e STAT5), levando à morte de células com o fenótipo BCR-ABL e, dessa forma, propor- cionando uma terapia mais eficaz contra CML.

Em maio de 2001, o sal mesilato de N-{5-[4-(4-metil-piperazino- metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina (mesilato de Imatinib, STI571, Glivec®) foi aprovado pelo FDA para o tratamento de CML em pacientes que tenham sido incapazes de beneficiar-se da terapia com IFN-alfa. Já em junho de 2000, os primeiros pacientes com CML foram arro- lados no Estudo Randomizado Internacional de Interferon e STI571 (IRIS). Esse ambicioso ensaio de fase 3 foi único tanto em tamanho, quanto em escopo. Os investigadores do IRIS recrutaram mais de 1.000 pacientes em 16 países para conduzir uma comparação cabeça a cabeça entre Glivec e interferon-alfa (S.G. 0'Brien, F. Guilhot1 R.A. Larson1 et al, N. Engl. J. Med. 2003, 348: 994-1004). Imatinib a uma dose de 400 mg ao dia mostrou eficá- cia superior a IFN+Ara-C para pacientes recém diagnosticados com CML em fase crônica (CML-CP). Recentemente, dados de acompanhamento de IRIS de cinco anos indicaram uma taxa cumulativa estimada de resposta citoge- nética completa (CCR) de 87% entre pacientes que receberam imatinib de primeira linha e uma sobrevivência global de 89% (Druker BJ1 Guilhot F, O1Brien SG, et al em nome dos Investigadores do IRIS. Five-Year Follow-up of Imatinib Therapy for Newly Diagnosed Myeloid Leukemia in Chronic- Phase Shows Sustained Responses and High Overall Survival. New Eng J Med 2006; 355:2408-17). Notavelmente, nenhum paciente que atingiu a CCR e uma resposta molecular maior (MMR) até 18 meses após o início da terapia progrediu para a fase acelerada ou blástica em 60 meses.

Ainda assim, respostas variáveis ao mesilato de Imatinib no tra- tamento de CML crônica são incompletamente entendidas. Estudos anterio- res focalizaram nos mecanismos celulares de resistência a Imatinib. Embora a monitorização farmacocinética seja amplamente usada em diferentes es- pecialidades médicas, como neurologia, cardiologia e psiquiatria, raramente foi aplicado na prática da oncologia clínica. Estudos farmacocinéticos em pacientes com CML que foram tratados com mesilato de Imatinib mostraram que as concentrações plasmáticas de vale de Imatinib estão correlacionadas com a dose de mesilato de Imatinib, ao passo que o peso corporal ou super- fície corporal são de pequena importância. Peng et al. determinaram as con- centrações plasmáticas de vale de Imatinib e ajustaram o regime de Imatinib de acordo com parâmetros de concentração plasmática (Peng B., Hayes M., Resta, D. et al, J. Clin. Oncol. 2004, 22, 935-942). Mahon et al. (Blood. 106(11, Part 1). Nov. 16 2005. 565A) mediram a concentração sangüínea de Imatinib no suporte do regime de tratamento.

A presente invenção refere-se a um método para minimizar ou evitar as questões de tolerabilidade, falta de eficácia e o risco de relapso em pacientes humanos com CML que sejam tratados com um inibidor da Bcr- Abl tirosina quinase. Com base na análise de um estudo conduzido na Uni- versidade de Bordeaux e nos dados do estudo IRIS correlacionando dados farmacocinéticos com com a resposta citogenética e molecular em pacientes recém diagnosticados com CML na fase crônica (CML-CP)1 descobriu-se agora surpreendentemente que o tratamento de CML usando um inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase pode ser otimizado por ajuste da dose do inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase aplicada a um paciente individual de maneira que se atinja um nível plasmático mínimo de vale específico (Cmin) em cada paci- ente único. Um ajuste individual para cada paciente é requerido em vista da alta intervariabilidade nos pacientes dos valores de Cmin com a administra- ção da mesma dose do inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase a cada paciente no estudo IRIS. A presente invenção descreve pela primeira vez um crono- grama de tratamento individualizado para pacientes únicos com CML com base em um limiar inferior de Cmin, que se demonstrou estar correlacionado com uma maior chance de sobrevivência.

A CML pertence ao grupo da leucemia Ph+. Os resultados obti- dos com a população de pacientes com CML aqui descritos podem ser dire- tamente transferidos para o grupo inteiro de Ieucemias Ph+. A razão para isso é que o aspecto característico de Ieucemias Ph+ é a existência do cro- mossomo Filadélfia que causa a proteína de fusão Bcr-Abl. Esta proteína é o alvo de todos os inibidores de Bcr-Abl.

A abreviação "Ph+ ALL", conforme aqui usada, designa leucemia linfoblástica aguda cromossomo Filadélfia positiva.

O termo "resposta molecular maior (MMR)", conforme aqui usa- do, significa uma redução de 3 Iogaritmos em transcritos de BCR-ABL, quan- tificada a partir de sangue periférico usando-se reação em cadeia de polime- rase com transcriptase reversa quantitativa em tempo real, de preferência após 12 meses de terapia, por exemplo, 12 meses de terapia com mesilato de Imatinib.

O termo "resposta citogênica completa (CCR)", conforme aqui usado, significa 0% de metafases cromossomo Filadélfia positivas entre pelo menos 20 ou 25 células em metafase no aspirado de medula óssea (Colom- bat M, Fort MP1 Chollet C, et al. Molecular remission in chronic myeloid Ieu- kemia pacientes with sustained complete cytogenetic remission after imatinib mesylate treatment. Haematologica 2006;91:162-8.)·

O termo "método de tratamento", conforme aqui usado, também refere-se a um método de prevenção das doenças aqui mencionadas, isto é, a administração profilática de uma composição farmacêutica compreenden- do um inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase a pacientes saudáveis para pre- venir o desenvolvimento das doenças aqui mencionadas.

Os termos "ajuste da dose" e "a dose de ... é ajustada", confor- me aqui usados, designam, de preferência, que a dose mencionada é au- mentada ou diminuída. Em um sentido mais amplo da invenção, os termos "ajuste da dose" e a "dose de ... é ajustada" engloba uma situação em que a dose permanece inalterada.

O termo "inibidor da Bcr-Abl tirosina quinase", conforme aqui usado, refere-se a compostos orgânicos que mostrem inibição de c-Abl ou Bcr-Abl de Iisados de células transfectadas com um valor de IC50 abaixo de 0,1 μΜ em ensaios de quinase in vitro realizados com imunoprecipitados em um ensaio conforme descrito por B.J. Druker et al in Nat. Med. 1996, 2, 561- 566.

Portanto, em um sentido mais amplo, a presente invenção refe- re-se a um método de tratamento de leucemia Ph+, como CML ou Ph+ ALL, em uma população de pacientes humanos compreendendo as etapas de:

(a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de um inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou seu sal farmaceuticamente aceitável a pacientes humanos que sofram de uma leucemia Ph+,

(b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue dos ditos pa- cientes,

(c) determinação do nível plasmático de vale (Cmin) do inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou de seu metabolito, assim como das taxas de MMR,

(d) avaliação do potencial discriminatório de concentrações plasmáticas de vale para MMR e identificação de um limiar de Cmin para sensibilidade e especificidade ótimas, por exemplo, por análise de curva de Característica Operacional Receptora (ROC), e

(e) ajuste da dose do inibidor da Bcr-Abl tirosina quinase ou seu sal farmaceuticamente aceitável aplicada aos pacientes individuais da dita população de pacientes e, opcionalmente, pacientes futuros que sofram de uma leucemia Ph+, de maneira que se atinja uma Cmin em cada paciente único igual a ou maior que o limiar de Cmin obtido na etapa (d).

Mais especificamente, a presente invenção refere-se a um mé- todo de tratamento de CML em uma população de pacientes humanos com- preendendo as etapas de:

(a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de um inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou seu sal farmaceuticamente aceitável a pacientes humanos com CML necessitados, (b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue dos ditos pa-

cientes,

(c) determinação da Cmin do inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou de seu metabolito, assim como das taxas de MMR,

(d) avaliação do potencial discriminatório de concentrações plasmáticas de vale para MMR e identificação de um limiar de Cmin para

sensibilidade e especificidade ótimas, por exemplo, por análise de curva ROC, e

(e) ajuste da dose do inibidor da Bcr-Abl tirosina quinase ou seu sal farmaceuticamente aceitável aplicada aos pacientes individuais da dita

população de pacientes e, opcionalmente pacientes futuros de CML, de ma- neira que se atinja uma Cmin em cada paciente único igual a ou maior que o limiar de Cmin obtido na etapa (d).

Pela metodologia acima descrita, descobriu-se que o limiar de Cmin para o inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase Imatinib deve ser de cerca de 800 ng/mL, mais preferivelmente de cerca de 1.000 ng/mL. O limite supe- rior do nível plasmático corresponde ao nível logo abaixo do nível sangüíneo que causa toxicidades limitadoras de dose (DLT) em um paciente individual. Tipicamente, a faixa superior observada é de cerca de 3.500 ng/mL, às ve- zes de cerca de 3.000 ng/mL.

Portanto, em ainda outro aspecto, a presente invenção refere-se a um método de tratamento de uma leucemia Ph+, particularmente CML ou Ph+ ALL, em um paciente humano compreendendo as etapas de:

(a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de Imatinib ou seu sal farmaceuticamente aceitável, por exemplo, uma dose oral diária de 400 mg ou 800 mg do sal mono-mesilato de Imatinib, ao paci- ente humano que sofra de uma leucemia Ph+,

(b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue do dito pacien- te, por exemplo, nos primeiros 12 meses de tratamento,

(c) determinação da Cmin de Imatinib, e

(d) ajuste da dose de Imatinib ou seu sal farmaceuticamente a- ceitável de maneira que uma Cmin de pelo menos 800 ng/mL, particularmen- te entre cerca de 800 e cerca de 3.500 ng/mL, de preferência uma Cmin en- tre 1.000 e cerca de 3.000 ng/mL, de Imatinib seja atingida no dito paciente.

Em um sentido mais amplo, a presente invenção descreve um método de tratamento de uma leucemia Ph+, particularmente CML ou Ph+ ALL, em um paciente humano, em que a dose de Imatinib ou seu sal farma- ceuticamente aceitável é ajustada de maneira que uma Cmin de pelo menos 800 ng/mL, particularmente entre cerca de 800 e cerca de 3.500 ng/mL, de preferência uma Cmin entre 1.000 e cerca de 3.000 ng/mL, de Imatinib seja mantida no dito paciente.

Mais especificamente, a presente invenção refere-se a um mé- todo de tratamento de CML em um paciente humano compreendendo as etapas de:

(a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de Imatinib ou seu sal farmaceuticamente aceitável ao paciente humano com CML necessitado,

(b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue do dito pacien- te, por exemplo, nos primeiros 12 meses, particularmente nos primeiros 3 meses, mais particularmente nos primeiros 30 dias, de tratamento, (c) determinação do nível plasmático de vale (Cmin) de Imatinib,

e

(d) ajuste da dose de Imatinib ou seu sal farmaceuticamente a- ceitável de maneira que uma Cmin de pelo menos 800 ng/mL, particularmen-

te entre cerca de 800 e cerca de 3.500 ng/mL de Imatinib seja atingida no dito paciente.

Neste último método, a dose do sal farmaceuticamente aceitável de Imatinib é ajustada de preferência de maneira que uma Cmin entre cerca de 1.000 e cerca de 3.000 ng/mL de Imatinib seja atingida no dito paciente, mais preferivelmente uma Cmin de cerca de 1.000 ng/mL.

Imatinib sofre metabolismo pelo sistema citocromo P450, CYP3A4 é a principal isoenzima responsável pelo metabolismo de imatinib, embora CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9 e CYP2C19 também contribuam em pequena medida. Observa-se um importante metabolito, N-{5-[4-(piperazino- metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina

(CGP74588), no sangue, que tem uma atividade biológica similar ao Imatinib e representa aproximadamente 20% do nível plasmático do fármaco de ori- gem nos pacientes. Devido à variabilidade intrínseca da atividade da enzima CYP (Wilkinson GR, J Pharmacokinet Biopharm. 1996; 24:475-90), foi rela- tada uma alta variabilidade inter-pacientes na exposição a imatinib em paci- entes com CML (Peng BM Hayes M, Resta D, et al. J Clin Oncol. 2004;22:935-42). Demonstrou-se que fármacos que inibem ou induzem a isozima CYP3A4 influenciam a farmacocinética do imatinib (Bolton AE1 Peng B, Hubert M, et al. Câncer Chemother Pharmacol. 2004;53:102-106; Dutreix C, Peng B, Mehring G, et al. Câncer Chemother Pharmacol. 2004;54:290- 294; Smith PF, Bullock JM, Booker BM, et al. Pharmacother. 2004;24(11):1508-1514; Frye RF1 Fitzgerald SM, Lagattuta TF, Hruska MW, Egorin MJ. Clin Pharmacol Thr. 2004;76:323-329).

Portanto, em uma modalidade alternativa, a presente invenção descreve um método de tratamento de CML em um paciente humano com- preendendo as etapas de:

(b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue do dito pacien- te nos primeiros 12 meses, particularmente nos primeiros 3 meses, mais par- ticularmente nos primeiros 30 dias de tratamento,

(c) determinação do valor de Cmin de N-{5-[4-(piperazino-metil)- benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina (CGP74588), e

(d) ajuste da dose de Imatinib ou seu sal farmaceuticamente a- ceitável de maneira que um valor de Cmin de pelo menos 150, particular- mente entre cerca de 150 e cerca de 800 ng/mL de N-{5-[4-(piperazino- metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina seja atingido no dito paciente.

Nesse último método, a dose do sal farmaceuticamente aceitável de Imatinib é ajustada de maneira que uma Cmin entre cerca de 250 e cerca de 700 ng/mL de N-{5-[4-(piperazino-metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3- piridil)-2-pirimidina-amina seja atingida no dito paciente.

Além disso, a presente invenção refere-se ao uso de um inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou seu sal farmaceuticamente aceitável para a fabricação de um medicamento para o tratamento de uma leucemia Ph+, em que:

(a) uma quantidade fixa predeterminada do inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou seu sal farmaceuticamente aceitável é administrada a pacientes humanos que sofram de uma leucemia Ph+,

(b) pelo menos uma amostra de sangue é coletada dos ditos pa- cientes,

(c) o nível plasmático de vale (Cmin) do inibidor de Bcr-Abl tiro- sina quinase ou de seu metabolito, assim como das taxas de MMR é deter- minado,

(d) um potencial discriminatório de concentrações plasmáticas de vale para MMR e a identificação de um limiar de Cmin para sensibilidade e especificidade ótimas são avaliados, e

(e) a dose do inibidor da Bcr-Abl tirosina quinase ou seu sal far- maceuticamente aceitável aplicada aos pacientes individuais da dita popula- ção de pacientes e, opcionalmente, futuros pacientes que sofram de uma leucemia Ph+ é ajustada de maneira que se atinja uma Cmin em cada paci- ente único igual a ou maior que o limiar de Cmin obtido na etapa (d). A Ieu- cernia Ph+ é, de preferência, CML ou Ph+ ALL. A pelo menos uma amostra de sangue é coletada nos primeiros 12 meses de tratamento, particularmen- te nos primeiros 3 meses, em particular dentro dos primeiros 30 dias de tra- tamento.

Além disso, a presente invenção refere-se ao uso de Imatinib ou

seu sal farmaceuticamente aceitável para a fabricação de um medicamento para o tratamento de uma leucemia Ph+, em que:

(a) uma quantidade fixa predeterminada de Imatinib ou seu sal farmaceuticamente aceitável, por exemplo, uma dose oral diária de 400 mg ou 800 mg do sal mono-mesilato de Imatinib, é administrada ao paciente

humano que sofra de uma leucemia Ph+,

(b) pelo menos uma amostra de sangue do dito paciente é cole- tada nos primeiros 12 meses, particularmente nos primeiros 3 meses, por exemplo, nos primeiros 30 dias, de tratamento,

(c) o nível plasmático de vale (Cmin) de Imatinib é determinado,

e

(d) a dose de Imatinib ou seu sal farmaceuticamente aceitável é ajustada de maneira que uma Cmin de pelo menos cerca de 800, particular- mente entre cerca de 800 e cerca de 3.500, ng/mL de Imatinib, em particular entre cerca de 1.000 e cerca de 3.000 ng/mL de Imatinib, seja atingida no

dito paciente. A leucemia Ph+ é Ph+ ALL cromossomo Filadélfia ou, de pre- ferência, CML.

Em outro aspecto, a presente invenção refere-se ao uso de Ima- tinib ou seu sal farmaceuticamente aceitável para a fabricação de um medi- camento para o tratamento de uma leucemia Ph+, em que:

(a) uma quantidade fixa predeterminada de Imatinib ou seu sal

farmaceuticamente aceitável, por exemplo, uma dose oral diária de 400 mg ou 800 mg do sal mono-mesilato de Imatinib, é administrada ao paciente humano que sofra de uma leucemia Ph+,

(b) pelo menos uma amostra de sangue do dito paciente é cole- tada nos primeiros 12 meses, particularmente nos primeiros 3 meses, por exemplo, nos primeiros 30 dias, de tratamento, (c) o nível plasmático de vale (Cmin) of N-{5-[4-(piperazino-

metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina é determina- do, e

(d) a dose de Imatinib ou seu sal farmaceuticamente aceitável é ajustada de maneira que uma Cmin de pelo menos cerca de 150, particular- mente entre cerca de 150 e cerca de 800, ng/mL, de preferência entre cerca de 250 e cerca de 700 ng/mL, de N-{5-[4-(piperazino-metil)-benzoilamido]-2- metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina seja atingida no dito paciente.

Em uma modalidade da presente invenção, a quantidade fixa predeterminada aqui mencionada na etapa (a) representa uma quantidade terapeuticamente eficaz.

Em toda a presente invenção, de preferência, o sal mono- mesilato de Imatinib é usado na etapa (a), por exemplo, em uma dose diária oral entre cerca de 200 e cerca de 800 mg, de preferência em uma dose diá- ria de cerca de 400 mg. Os métodos aqui descritos são particularmente benéficos para

pacientes com CML com uma contagem Sokal Intermediária (ISS). Métodos para determinar ISS são bem conhecidos por aqueles versados na técnica.

Outro importante aspecto da presente invenção é o uso de Ima- tinib ou seu sal farmaceuticamente aceitável, particularmente mesilato de Imatinib, para a fabricação de um medicamento para o tratamento de uma leucemia Ph+, em que a dose do sal farmaceuticamente aceitável é ajustada de maneira que uma Cmin de pelo menos 800 ng/mL, por exemplo, cerca de 1.000 ng/mL, de Imatinib seja mantida no dito paciente.

Breve discussão das figuras Figura 1: Análise de curva ROC. A análise de curva de caracte-

rística operacional receptora (ROC) foi realizada para avaliar-se um potenci- al discriminatório de concentrações plasmáticas de vale de Imatinib para MMR e para identificar um limiar plasmático de sensibilidade e especificida- de ótimas. A área sob a curva ROC (AUC) foi de 0,775, com as melhores sensibilidade (76,5 por cento) e especificidade (70,6 por cento) a um limiar plasmático de 1.002 ng por mililitro. Esse limiar de 1.002 ng por mililitro esta- va significativamente associado à presença de MMR (razão de probabilida- des ajustada, 7,83; 95 por cento de intervalo de confiança, 2,58 a 23,76; P < 0,001).

Figura 2: Gráfico de caixa. MMR significa resposta molecular maior (redução de 3 Iog nos níveis de transcrito de BCR-ABL). O gráfico mostra a dispersão em torno da mediana, para pacientes com MMR (34 pa- cientes, mediana = 1.350,2 ng por mililitro) e aqueles sem (34 pacientes, mediana = 885,5 ng por mililitro). A linha através de cada caixa é a mediana. A borda inferior é o primeiro quartil, e a borda superior é o terceiro quartil. As barras de erro representam valores mínimo e máximo. A linha inferior mostra a concentração alvo de 493,6 ng por mililitro (1 micromol por litro) requerida para resultar em morte celular BCR-ABL-pos\t\va in vitro. A linha superior mostra o limiar plasmático eficiente de 1.002 ng por mililitro para concentra- ções de vale de Imatinib no tratamento de CML.

A figura 3 mostra a variabilidade do nível de Cmin de Imatinib observado no estudo IRIS em pacientes que obtêm todos a mesma dose diária de 400 mg de mesilato de Imatinib.

A figura 4 mostra a distribuição dos níveis de vale de Imatinib a 400 mg ao dia no Dia 29 (n = 351).

A figura 5 mostra o nível de vale de Imatinib por peso corporal (BW) ou área de superfície corporal (BSA).

A figura 6 mostra CCR ou MMR por nível de vale de imatinib

(Dia 29).

A figura 7 mostra os níveis plasmáticos de vale correspondentes ao atingimento de CCR e não-CCR em pacientes com CML-CP. As paredes superior e inferior de cada caixa representam os 75° e 25° percentis. Os fios (barras de erro) acima e abaixo da caixa indicam os 90° e 10° percentis, e os pontos representam os 95° e 5o percentis. A figura 8 representa a sobrevivência livre de eventos (EFS) a- grupada com base nos quartis de nível de vale de Imatinib PK. O grupo Q1 é representado pela linha mais baixa, os grupos Q2-Q3 correspondem à linha no meio, e o grupo Q4 é representado pela linha mais alta.

Inibidores de Bcr-Abl tirosina quinase utilizáveis na presente in- venção são, por exemplo, compostos de fórmula I,

R3

em que:

Ri é 4-pirazinila; 1 -metil-1 H-pirrolila; fenila amino- ou amino- alquil inferior-substituída, em que o grupo amino em cada caso é livre, alqui- Iado ou acilado; 1 H-indolila ou 1H-imidazolila ligada em um átomo de carbo- no do anel de cinco elementos; ou piridila não-substituída ou alquil inferior- substituída ligada em um átomo de carbono do anel e não-substituída ou substituída no átomo de nitrogênio por oxigênio;

R2 e R3 são, cada um independentemente entre si, hidrogênio ou alquila inferior;

um ou dois dos radicais R4, R5, R6, R7 e R8 são, cada um, nitro, alcóxi inferior flúor-substituído ou um radical de fórmula II: -N(Rg)-C(=X)-(Y)n-Rio (II),

em que:

R9 é hidrogênio ou alquila inferior,

X é oxo, tio, imino, N-alquil inferior-imino, hidroximino ou O-alquil inferior-hidroximino,

Y é oxigênio ou o grupo NH,

η é O ou 1, e

R10 é um radical alifático com pelo menos 5 átomos de carbono, ou um radical aromático, aromático-alifático, cicloalifático, cicloalifático- alifático, heterocíclico ou heterocíclico-alifático, e os radicais R4, Rs, R6, R7 e Rs restantes são, cada um inde- pendentemente dos outros, hidrogênio, alquila inferior que seja não- substituída ou substituída por amino livre ou alquilado, piperazinila, piperidi- nila, pirrolidinila ou por morfolinila, ou alcanoila inferior, trifluorometila, hidróxi livre, eterificado ou esterificado, amino livre, alquilado ou acilado ou carbóxi livre ou esterificado,

ou de um sal desse composto com pelo menos um grupo forma- dor de sal.

Os compostos de fórmula I são genérica e especificamente des- critos no pedido de patente US 5.521.184, em particular nas reivindicações de compostos e nos produtos finais dos exemplos de trabalho, cuja matéria é aqui incorporada no presente pedido por referência. Na definição acima do composto de fórmula I, os radicais e símbolos têm os significados conforme fornecidos na US 5.521.184. De preferência, o composto de fórmula I é 4-(4- metilpiperazin-1-ilmetil)-N-[4-metil·3-(4-(piridin-3-il)pirimidin-2-ilamino)feni benzamida (lmatinib). Imatinib também pode ser preparada de acordo com os processos descritos no W003/066613.

Para fins da presente invenção, Imatinib é, de preferência, apli- cado na forma de seu sal mono-mesilato. Mono-mesilato de Imatinib também pode ser preparado de acordo com os processos apresentados na US 6.894.051, cuja matéria é aqui incorporada no presente pedido por referên- cia. Também estão compreendidos os correspondentes polimorfos, por e- xemplo, modificações cristalinas, que são ali expostos.

Na etapa (a) do método acima descrito, em particular uma dose diária entre cerca de 200 e cerca de 800 mg, por exemplo, 400 mg, do sal mono-mesilato de Imatinib é administrada por via oral. Mono-mesilato de Imatinib pode ser administrado nas formas de dosagem descritas em US 5.521.184, US 6.894.051, US 2005-0267125 ou W02006/121941.

Inibidores da Bcr-Abl tirosina quinase adequados adicionais que são úteis para a presente invenção são apresentados em US 2006-0142577, W02004/005281, W02005/123719, W02006/034833 e W02000/62778. Es- te último pedido de patente descreve o Dasatanib (BMS 354825). Em uma modalidade da presente invenção, Dasatanib é usado como o inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase nos métodos aqui descritos.

A coleta de uma amostra de sangue de pacientes com CML re- querida na etapa (b) dos métodos aqui descritos pode ser realizada por pro- cedimentos padronizados no estado da técnica. Um procedimento adequado para a determinação do nível plasmático de vale Cmin de Imatinib e N-{5-[4- (piperazino-metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina foi descrito por R. Bakhtiar R et al., em J Chromatogr B Analyt Technol Bio- med Life Sei. 2002 Mar 5;768(2):325-40.

Exemplos

Os exemplos a seguir são ilustrativos, mas não servem para limi- tar o escopo da invenção aqui descrita. Os exemplos pretendem apenas su- gerir um método de prática da presente invenção. As quantidades de ingre- dientes, representadas pela porcentagem em peso da composição farma- cêutica, usadas em cada exemplo são apresentadas abaixo. Exemplo 1 - Projeto do Estudo, Análise Estatística e Resultados Estudo Bordeaux Pacientes

Os pacientes incluídos no estudo estavam com CML de fase crônica ou fase acelerada. Foram acompanhados no Departamento de He- matologia e Doenças Sangüíneas do Centro Hospitalar de Bordeaux (CHU de Bordeaux) e no Instituto Bergonié, Centro Regional de Câncer. Todos os pacientes foram tratados por via oral com mesilato de Imatinib em dose pa- drão (isto é, 400 mg ou 600 mg uma vez ao dia para pacientes com CML de fase crônica ou de fase acelerada, respectivamente) durante pelo menos 12 meses. Na população de estudo, as coletas de amostras de sangue foram realizadas entre junho de 2004 e março de 2006, para testar a associação entre as concentrações plasmáticas de vale de Imatinib e a resposta ao tra- tamento. Os critérios de exclusão foram o início da terapia com mesilato de Imatinib menos de um ano antes, crise blástica antes ou durante a terapia com mesilato de Imatinib, coleta de sangue realizada fora dos limites de tempo da concentração de vale, má aceitação do tratamento, identificação de mutação(ões) genética(s) no domínio quinase de Bcr-Abl. Quantificação da Resposta à Terapia

A resposta citogenética à terapia com mesilato de Imatinib foi avaliada usando-se uma análise citogenética convencional de metafases de medula óssea. Os citogenéticos responsivos foram definidos como lendo CCR1 isto é, O por cento de metafases cromossomo Filadélfia-positivas entre pelo menos 25 céllas em metafase no aspirado de medula óssea (Colombat M, Fort MP1 Chollet C, et al. Haematologica 2006;91:162-8.). Um ensaio de reação em cadeia de polimerase com transcriptase reversa quantitativo em tempo real foi usado para avaliar os níveis de transcrito de BCR-ABL e quan- tificar a resposta molecular (Colombat M, Fort MP, Chollet C1 et al. veja aci- ma). Resumidamente, coletou-se sangue periférico anticoagulado com ED- TA para realizar extração de RNA seguida por reação em cadeia de polime- rase com transcriptase reversa quantitativa em tempo real. O RNA total foi extraído de células de sangue periférico de pacientes usando-se métodos padronizados. A quantificação dos transcritos de BCR-ABL foi realizada de acordo com recomendações recentemente propostas para a harmonização dos resultados (Hughes TP1 Deininger M, Hochhaus A, et al. Blood 2006;108:28-37.). Portanto, os resultados foram dados usando-se o gene ABL como o gene de controle e foram expressos a porcentagem de BCR- ABL / ABL. Calculou-se uma linha basal padronizada por medição da razão de BCR-ABL / ABL em 40 pacientes com CML em fase crônica do sangue coletado antes de qualquer tratamento. Para cada amostra, essa linha basal foi usada para avaliar e determinar a redução de transcrito de BCR-ABL. Uma MMR foi definida como uma redução nos níveis de transcrito de BCR- ABL de pelo menos 3 Iog após 12 meses de terapia com mesilato de Imati- nib (Hughes TP, Kaeda J, Branford S, et al. International Randomised Study of Interferon versus STI571 (IRIS) Study Group. N Engl J Med 2003;349:1423-32.). Quantificação das Concentrações Plasmáticas de Vale de Imatinib

As amostras de sangue para a quantificação plasmática de Ima- tinib foram coletadas em estado constante entre 21 e 27 horas após a última administração do fármaco. As concentrações plasmáticas de vale de Imatinib foram determinadas usando-se cromatografia líquida de alto desempenho acoplada a espectrometria de massa em tandem com eletropulverização- ionização (Titier K, Picard S, Ducint D, et al. Ther Drug Monit 2005;27:634- 40. [Erratum, Ther Drug Monit 2005;27:810.]). Amostras de referência puras de mesilato de Imatinib e seu padrão interno (lmatinib-D8) foram gentilmente doadas pela Novartis (Rueil-Malmaison, França). A preparação da amostra consistiu em uma extração líquido-líquido, realizada com 200 microlitros de plasma. Então, 5 microlitros de extrato foram injetados no sistema cromato- gráfico. A unidade de cromatografia líquida de alto desempenho consistiu em um módulo de separação Alliance® 2690 (Waters, Milford1 MA1 USA) pilota- do pelo software Masslynx®. Imatinib e lmatinib-D8 foram separados em uma coluna de fase reversa (X-Terra® RP18, [100 χ 2,1 milímetros, 5 mi- crômetros], Waters) com um gradiente de tampão acetonitrila-formiato. O tempo de operação total da análise foi de 6 minutos a uma taxa de fluxo de 0,3 mililitro por minuto. A quantificação de Imatinib foi realizada usando-se espectrometria de massa em tandem (QuattroMicro®, Watters, Milford MA1 EUA), com uma interface de eletropulverização-ionização no modo iônico positivo. A tensão do cone foi estabelecida em 40 volts para Imatinib e seu padrão interno, e a energia de colisão foi estabelecida em 30 elétron volts para os dois compostos. Imatinib e lmatinib-D8 foram detectados em transi- ções de monitorização de reação múltiplas. Para quantificar o Imatinib1 a área de pico correspondente à reação m/z 494,2 -> 394,1 (Imatinib) foi me- dida com relação à da reação m/z 502,2 394,1 (padrão interno). A identifi- cação de Imatinib foi confirmada por uma segunda transição de monitoriza- ção de reação múltipla específica: m/z 494,2 217,2. Análise Estatística

Com relação a variáveis quantitativas, as comparações de mé- dias entre dois grupos foram realizadas usando-se o teste t de Student ou o teste de postos de Wilcoxon1 quando apropriado. Na presença de mais do que dois grupos, usou-se uma análise de variância ou um teste de Kruskal- Wallis. Com relação a variáveis qualitativas, as comparações de proporções foram realizadas usando-se umt este de χ2 ou teste de Fisher exato, quando apropriado. Em estado constante, a variabilidade nas concentrações plasmá- ticas de vale de Imatinib foi expressa pelos seguintes parâmetros: concen- trações plasmáticas de vale médias, desvio padrão (50), coeficiente de vari- ação, mediana, primeiro e terceiro quartis, concentrações plasmáticas de vale máxima e mínima medidas.

Para CCR e MMR sucessivamente, o grupo dos que respondem e o grupo de pacientes que não responderam foram comparados com rela- ção a suas concentrações plasmáticas de vale médias de lmatinib. Uma possível associação foi investigada entre MMR e as seguintes variáveis: ca- racterísticas quantitativas, como idade e contagem de Sokal; e característi- cas qualitativas, como sexo, grupo de risco de Sokal, CML de fase acelerada no início da terapia com mesilato de lmatinib, administração de interferon antes do tratamento com mesilato de lmatinib, nível de dose diária de mesi- lato de lmatinib. Avaliou-se qualquer relação entre os níveis de transcrito de BCR-ABL e a faixa de tempo da data de início do tratamento com mesilato de lmatinib à data de análise molecular.

A análise de curva ROC foi realizada com um modelo de regres- são logística de multivariáveis, ajustado para idade e sexo, para avaliar o potencial discriminatório de concentrações plasmáticas de vale de lmatinib para MMR1 e para identificar um limiar plasmático para sensibilidade e espe- cificidade ótimas. Os resultados foram expressos como a razão de probabili- dades ajustada; 95 por cento de intervalo de confiança; valor P do teste de Wald.

Os valores P de dois lados foram relatados para testes estatísti- cos (P < 0,05 indicou significância). Todas as análises foram feitas usando- se o Software SAS (versão 9.1, Cary, NC, EUA). Pacientes Incluídos para Investigação

Noventa e cinco pacientes com CML foram considerados para participação no estudo. Um paciente foi excluído, porque encontrava-se em crise blástica. Vinte e quatro pacientes foram excluídos por causa de uma coleta de sangue inadequada, isto é, realizada foram dos limites tmeporais para a determinação da concentração de vale de imatinib. Um paciente foi excluído por causa da má aceitação reconhecida à terapia com imatinib: es- se paciente foi incapaz de responder hematologicamente e tinha níveis plasmáticas de Imatinib abaixo de 10 ng por mililitro. Um.paciente foi excluí- do porque uma mutação G250E foi identificada no domínio quinase de Bcr- Abl. Finalmente, 68 pacientes com CML foram incluídos para investigação. Cinqüenta pacientes e 18 pacientes foram respectivamente tratados com 400 mg e 600 mg de imatinib uma vez ao dia.

Variabilidade nas Concentrações Plasmáticas de Vale de Imatinib entre os Pacientes

As variações nas concentrações plasmáticas de vale de Imatinib para cada regime de dose diária de mesilato de Imatinib (400 mg e 600 mg) são mostradas na Tabela 1.1. Essas concentrações de Imatinib eram alta- mente variáveis, variando de 181 a 2.47 ng por mililitro, confirmando a alta variabilidade anteriormente descrita entre sujeitos nas concentrações plas- máticas de vale de Imatinib para uma dada dose diária (Peng B, Hayes M, Resta D, et al. J Clin Oncol 2004;22:935-42.)

Tabela 1.1 Variabilidade nas concentrações plasmáticas de vale de Imatinib entre os pacientes (n = 68)*.

.. ,. Λ + Λ . Mini- Máxi- Mediana Q 25 T Q 75 $

mo mo

400 mg 1058 557 52,6 997 722 1285 181 2947 600 mg 1444 710 49,2 1315 902 1629 603 2922

* Os parâmetros de variações nas concentrações plasmáticas de vale de Imatinib são expressos em ng por mililitro e relatados para cada regime de dose diária de mesilato de Imatinib: 400 mg (50 pacientes) e 600 mg (18 pa- cientes). Esses dados resultam da análise de coletas de amostras de san- gue (usando-se cromatografia líquida de alto desempenho acoplada a es- pectrometria de massa em tandem com eletropulverização-ionização), reali-

Dispersao em torno da média

Valor

dose SD § CV!

médio

Nível de dose diária zada, em estado constante, nos 68 pacientes com CML incluídos no estudo. T Q 25 é o primeiro quartil. φ Q 75 é o terceiro quartil. § SD é o desvio padrão.

! CV é o coeficiente de variação expresso em porcentagem.

Características dos Pacientes de Acordo com as Respostas a Imatinib

Dos 68 pacientes com CML incluídos para investigação, 56 atin- giram uma CCR após pelo menos um ano de tratamento. As concentrações plasmáticas de vale médias (± DP) de Imatinib foram de 1.123,3 ± 616,6 ng por mililitro e 694,2 ± 556,0 rig por mililitro em pacientes with CCR (56 paci- entes) e sem CCR (12 pacientes), respectivamente (P = 0,02). Com relação à resposta molecular, as principais características dos 68 pacientes com CML, classificados como aqueles com ou sem MMR, estão resumidas na Tabela 1.2. As concentrações plasmáticas de vale médias de Imatinib foram significativamente maiores no grupo com MMR (1.452,1 ± 649,1 ng por milili- tro) do que no grupo sem (869,3 ± 427,5 ng por mililitro, P < 0,001). Nenhu- ma diferença significativa foi encontrada na dose diária de mesilato de Imati- nib entre pacientes com ou sem MMR. Além disso, a MMR a Imatinib não estava relacionada às seguintes características: dados clínicos (idade, sexo), CML de fase acelerada no início da terapia com mesilato de Imatinib, admi- nistração de interferon antes do tratamento com mesilato de Imatinib. Além disso, a MMR ao tratamento não estava estatisticamente associada ao tem- po decorrido entre o início da terapia com mesilato de Imatinib e a análise molecular: os valores médios (± DP) foram de 986,5 ± 427 dias e 966,5 ± 560 dias nos grupos com e sem MMR, respectivamente (P = 0,87). Quatro grupos de pacientes foram comparados de acordo com os dados de sua a- nálise molecular (usando um teste de Kruskal-Wallis): dentro 560 dias do início do tratamento com mesilato de Imatinib (16 pacientes), entre 560 e 900 dias após o início do tratamento com mesilato de Imatinib (18 pacien- tes), entre 900 e 1325 dias após (17 pacientes), mais de 1325 dias após o início do tratamento com mesilato de Imatinib (17 pacientes). O teste mos- trou que não havia diferença significativa nos níveis de transcrito de BCR- ABL entre os quatro grupos (P = 0,48). A taxa de resposta molecular não era, portanto, dependente do tempo em nossa investigação. Tabela 1.2. Características dos pacientes de acordo com a resposta molecu- lar à terapia com Imatinib.

Sem MMR * Com MMR Valor P T

No

Características ' dados § No, dados

Características quantitativas

Concentrações plas-

máticas de vale de 34 869,3 ±427,5 34 1452,1 ±649,1 <0,001 imatinib j

Idade 34 50,7 ± 13,6 34 51,7 ±13,7 0,76

ContagemdeSokaI 32 0,9 ±0,4 33 1,0 ±0,4 0,33

Características qua- litativas

Sexo 0,09

Masculino 24 70,6 17 50,0

Feminino 10 29,4 17 50,0

Grupo de risco de

o Λ °'69

Sokal

<0,8 15 44,1 14 41,2

[0,8-1,2] 12 35,3 11 32,4

> 1,2 5 14,7 8 23,5 Cont. da tabela 1.2.

CML de fase acele- rada

não 26 76,5 24 70,6

sim 8 23,5 10 29,4

Interferon antes do imatinib

não 15 44,1 13 38,2

sim 19 55,9 21 61,8

Dose diária de ima- tinib

400 mg 25 73,5 25 73,5

600 mg 9 26,5 9 26,5

0,58

0,62

1,00

* MMR significa resposta molecular maior (redução de 3 Iog nos níveis de

transcrito de BCR-ABL). As principais características dos 68 pacientes com

CML são classificadas em com ou sem MMR.

TO valor P foi avaliado usando-se o teste t de Student para variáveis quanti-

tativas e o teste do χ2 para variáveis qualitativas.

$ Número é o número de pacientes.

§ Os dados são valores médios (± desvio padrão) para características quan-

titativas. Os dados são proporções em porcentagem para características

qualitativas.

j As concentrações plasmáticas de vale de Imatinib estão expressas em ng

por mililitro.

Limiar Plasmático de Vale de Imatinib para a Resposta Molecular Maior

A análise de curva ROC de concentração-efeito testou o poten-

ciai discriminatório de concentrações plasmáticas de vale de Imatinib para MMR (figura 1). Para esta última, a área sob a curva ROC era de 0,775, com melhores sensibilidade (76,5 por cento) e especificidade (70,6 por cento) a um limiar plasmático de 1.002 ng de Imatinib por mililitro. Esse limiar de 1.002 ng por mililitro estava significativamente associado à presença de MMR (razão de probabilidades ajustada, 7,83; 95 por cento de intervalo de confiança, 2,58 a 23,76; P < 0,001). Gráficos de caixas concentrações plas- máticas de vale de Imatinib mostraram a dispersão em torno da mediana (figura 2) para pacientes com MMR (34 pacientes, mediana = 1350,2 ng por mililitro) e aqueles sem (34 pacientes, mediana = 885,5 ng por mililitro). No grupo com MMR1 26 pacientes (76,5 por cento) dos 34 pacientes tinham concentrações plasmáticas de vale de Imatinib excedendo o limiar de 1.002 ng por mililitro, e não havia nenhum paciente com concentrações plasmáti- cas de vale de Imatinib abaixo de 493,6 ng por mililitro (1 micromol por litro), que é a concentração alvo inicialmente descrita requerida para resultar em morte celular BCR-ABL-pos\t\va in vitro. No grupo sem MMR, 24 pacientes (70,6 por cento) dos 34 pacientes tinham concentrações plasmáticas de vale de Imatinib abaixo do limiar de 1.002 ng por mililitro, e havia 7 pacientes (20,6 por cento) com concentrações plasmáticas de vale de Imatinib abaixo de 493,6 ng por mililitro (1 micromol por litro). Exemplo 2 - Análise dos Dados do Estudo IRIS

Nesse estudo, os níveis plasmáticos de vale de Imatinib em es- tado constante após o primeiro mês de tratamento (Dia 29) mostraram-se um prognóstico covariado significativo para respostas clínicas de longo pra- zo em pacientes com CML.

A variabilidade da exposição a Imatinib tem implicações clínicas. O atingimento de uma CCR é um substituto validado do benefício clínico em CML e uma medida apropriada da eficácia antileucêmica inicial. Os tempos para CCR e para MMR nos pacientes com CCR foram significativamente diferentes entre pacientes com diferentes exposições plasmáticas a Imatinib agrupados em quartis (p < 0,025). Pacientes que atingem CCR por um ano tiveram concentrações de estado constante de Imatinib após um mês que eram mais elevadas que a daqueles que não atingiram CCR. Os valores globais de Cmjn eram mais elevados de maneira estatisticamente significativa em pacientes que atingiram CCR durante o estudo (média de 1.009 ng/mL versus 812 ng/mL). Assim, a manutenção de um nível de vale de Imatinib em ou acima de 1.000 ng/mL poderia ser importante para a CCR. Esse resulta- do é consistente com o valor de limiar de cerca de 100 ng/mL encontrado no Exemplo 1.

Nessa análise, considerou-se que os pacientes mantiveram a adesão à terapia com Imatinib, tanto durante o primeiro, quanto nos meses subsequentes. Entretanto, essa é uma variável desconhecida, embora os pacientes se submetessem a registros de dosagem durante esse ensaio. Embora a adesão à terapia seja uma determinante crítica para a precisão e validade da análise farmacocinética, foi razoável considerar que os níveis plasmáticos de Imatinib e CGP74588 estavam em estado constante no dia 29 nesse estudo clínico bem monitorizado. Os pacientes arrolados nesse estudo foram recém diagnosticados com doença com risco de vida e nos estágios precoces do tratamento - um ponto quando há grande incentivo para tomar doses diárias de Imatinib, um fármaco relativamente bem tolera- do. Altos níveis de não-adesão a Imatinib nesse estudo eram improváveis para a maioria dos pacientes. Dos 553 pacientes arrolados no braço de tra- tamento com Imatinib, quase 20% dos pacientes tiveram um escalonamento da dose por alguma razão clínica para doses diárias de 600 - 800 mg, o tempo mediano para o escalonamento da dose foi de 22 meses (dados não- mostrados). A não-adesão ao Imatinib foi documentada em pacientes com CML e poderia ter impacto sobre as respostas clínicas e a correlação entre a resposta clínica e a exposição de vale a PK.

Descobriu-se uma correlação entre as taxas de MMR e a expo- sição a Imatinib. A taxa de MMR estimada foi significativamente menor em pacientes com baixos níveis de Imatinib; apenas uma estimativa de 25% de todos os pacientes com níveis de Imatinib < 647 ng/mL atingiram uma MMR em 1 ano, ao passo que 40% dos pacientes com níveis de Imatinib mais ele- vados atingiram essa resposta em 1 ano. Em 4 anos, uma estimativa de 53% dos pacientes em Q1 tinham atingido MMR, a despeito dos baixos ní- veis de Imatinib em estado constante (dia 29) em comparação com 80% dos pacientes em Q4 (e 72% dos pacientes dentro da faixa interquartil, IQ). A MMR é prognostica para a eficácia e sobrevivência a longo prazo. Pacientes que não apresentam MMR têm taxas aumentadas de progressão da doença. Assim, um ajuste precoce da dose para pacientes com baixos níveis de Ima- tinib em estado constante pode melhorar a eficácia a longo prazo.

Além das taxas de resposta CCR e MMR1 o nível de vale de ima- tinib PK pareceu estar ligeiramente correlacionado com uma sobrevivência livre de eventos (EFS), embora não fosse conseguida nenhuma diferença estatisticamente significativa. A sobrevivência livre de eventos é um evento complicado, que poderia ser confundido com muitos fatores diferentes, como acessibilidade a outros tratamentos, escalonamento da dose intrapaciente em um período posterior do período de tratamento etc. Todavia, pacientes com um baixo nível de vale de Imatinib tendem a ter uma EFS pior do que pacientes com níveis mais elevados de Imatinib. Como esperado, a exposi- ção a Imatinib estava correlacionada com a taxa de descontinuação. Os pa- cientes no quartil inferior tinham uma taxa de descontinuação mais elevada do que nos quartis intermediário e superior. Interessantemente, uma das razões para a descontinuação estava relacionada a um efeito terapêutico insatisfatório, o que era consistente com os achados da análise de correla- ção entre a resposta clínica (CCR ou MMR) e as concentrações de quartis de imatinib.

O relatório descreve o nível de vale de Imatinib em estado cons- tante. Resultados similares foram observados para o principal metabolito ativo, CGP74588. Entretanto, considerando-se a contribuição relativamente pequena do metabolito para a exposição a Imatinib (< 20%), a medição do fármaco de origem no plasma representa o principal componente ativo para a atividade biológica. Se o metabolismo de Imatinib fosse alterado, por e- xemplo, por um indutor ou inibidor de CYP, poderia ser necessária a medi- ção tanto de Imatinib, quanto do metabolito.

Em conclusão, a exposição plasmática em estado constante a Imatinib medida após o primeiro mês de tratamento com uma dose padrão de 400 mg correlacionou-se com as respostas citogenéticas e moleculares de longo prazo. A demografia dos pacientes, incluindo idade, sexo e tama- nho corporal, tem impacto mínimo sobre a exposição plasmática a Imatinib considerando-se a grande variabilidade de interpacientes da exposição. A manutenção dos níveis plasmáticos de vale em ou acima da concentração da população média de aproximadamente 1.000 ng/mL pode ser importante para a resposta CCR e MMR1 sobrevivência livre e eficácia terapêutica satis- fatória em pacientes com CML de fase crônica. Quaisquer fatores que pos- sam afetar a exposição a Imatinib, como absorção de fármaco, metabolismo e interações entre medicamentos prescritos, podem, dessa forma, ter impac- to sobre a capacidade de atingir-se um benefício terapêutico máximo. Infor- mações referentes à exposição sangüínea a Imatinib durante a terapia têm o potencial de servir de valiosa ferramenta e merecem uma validação prospec- tiva.

Métodos

Os pacientes incluídos nessa análise foram arrolados no ensaio IRIS e aleatoriamente distribuídos em tratamento inicial com Imatinib a 400 mg/dia. O projeto do estudo e as características dos pacientes para todos os 553 pacientes randomizados para Imatinib, incluindo idade, sexo, peso cor- poral, área de superfície corporal, assim como resultados, foram anterior- mente descritos (0'Brien SG, Guilhot F, Larson RA, et al. N Eng J Med. 2003;348:994-1004.). As taxas de CCR (definida como 0% de células em metafase

Ph+ de pelo menos 20 examinadas) na população de estudo e a resposta molecular maior (MMR, definida como > redução de 3 Iog na razão BCR- ABL/BCR a partir de uma linha basal padronizada) em sujeitos que atingiram CCR antes foram anteriormente relatadas (0'Brien SG1 Guilhot F, Larson RA, et al., veja acima).

Este exemplo focaliza os 351 pacientes com medições de PK disponíveis. A sobrevivência livre de eventos (EFS) foi avaliada durante até anos e foi medida do arrolamento no ensaio clínico até qualquer um dos seguintes eventos: morte por qualquer causa, perda de uma MMR, perda de uma resposta hematológica completa ou progressão para a fase acelerada ou blástica. Os pacientes vivos foram contados quanto à sobrevivência no último acompanhamento. As CCR foram avaliadas em até 5 anos. O atingi- mento de MMR só foi analisado até 24 meses após o início do tratamento, devido aos limitados dados nesse ponto. A disposição dos pacientes (com informações de PK disponíveis) e as razões para descontinuar após 5 anos de tratamento foram tabeladas com relação a uma troca para outro braço de tratamento, eventos adversos, efeito terapêutico insatisfatório e outras ra- zões (incluindo procedimento anormal, não requerer mais o fármaco do es- tudo (BMT), violação do protocolo, retirada do consentimento do sujeito, per- da de acompanhamento e morte). Análise da Amostra Farmacocinética

As amostras de sangue foram coletadas antes da dosagem com Imatinib no dia 2 (isto é, 24 horas após a primeira dose) e novamente no dia 29 (nível de vale em estado constante). As concentrações plasmáticas de Imatinib e CGP74588 foram determinadas por cromatografia líquida e espec- trometria de massa em tandem (LC/MS/MS). O limite de quantificação foi de ng/mL tanto para Imatinib1 quanto para CGP74588; o ensaio foi completa- mente validado (Bakhtiar R1 Lohne J, Ramos L, Khemani L, Hayes M, Tse F; J Chromatog B Anal Technol Biomed Life Sei. 2002;768:325-40). A exatidão e a precisão foram de 104% ± 6% no limite inferior de quantificação e de 99% ± 5% a 108% ± 5% por toda a faixa de concentração de 4 - 10.000 ng/ml.

Análise dos Dados

As concentrações plasmáticas de vale (valor Cmin) de Imatinib e de seu metabolito após a primeira dose e em estado constante foram anali- sadas, e a análise de correlação foi realizada retrospectivamente com res- postas clínicas incluindo CCR e MMR1 assim como a disposição do paciente após 2 e 5 anos de tratamento. Avaliou-se a correlação dos níveis de vale de PK com a idade, sexo, peso corporal e área de superfície corporal. Os níveis plasmáticos de vale tanto de Imatinib, quanto de CGP74588 nos dias 2 e 29 foram agrupados em quatro quartis. O quartil inferior (Q1) inclui dados de 25% dos pacientes com os menores valores de concentração observados, ao passo que os quartis Q2 e Q3 estenderam-se 25% abaixo e acima da concentração mediana, respectivamente. O quartil superior (Q4) inclui os 25% dos pacientes com os valores de concentração mais elevados. Os 50% centrais desses dados, isto é, excluindo Q1 e Q4, foram combinados para todas as análises e são conjuntamente chamados de quartis intermediários (IQ). Esses três grupos (Q1, IQ e Q4) foram usados para estratificação, co- mo apropriado. As taxas de resposta citogenética e molecular foram estima- das usando-se o método de Kaplan-Meier, e os estratos foram exploratoria- mente comparados pelo teste de grau log. A correlação entre os níveis de vale e as variáveis demográficas foi avaliada por meio do coeficiente de cor- relação de grau de Spearman. Resultados

Demografia e níveis plasmáticos de vale de Imatinib e seu metabolito

Dados farmacocinéticos estavam disponíveis de um total de 351 pacientes (221 homens e 130 mulheres). O peso corporal médio foi de 85,9 ± 16,8 (SD) kg para homens (mediana, 83,6, e faixa, 52,9 a 163,3) e 72,4 ± 18,1 kg para mulheres (mediana, 68,9, e faixa, 40,0 a 133,0). A área de su- perfície corporal (BSA) foi de 2,0 ± 0,2 m2 para homens (mediana, 2,0 e fai- xa, 1,53 a 2,8) e 1,8 ± 0,2 m2 para mulheres (mediana, 1,75 e faixa, 1,35 a 2,54). A idade mediana da população foi de 50 anos (faixa, 18 a 70 anos). Dos 351 pacientes que tiveram amostras avaliáveis no subestudo de PK, 238 permanecem no estudo (67,8%), 10 atravessaram (2,8%), 113 (32,2%) descontinuaram o Imatinib no estudo por causa de efeitos terapêuticos insa- tisfatórios (n = 51,14,5%), eventos adversos (n = 15, 4,3%), morte (n = 6, 1,7%), transplante de medula óssea (n = 11, 3,1%), retirada do consentimen- to (n = 15, 4,3%), ou outras razões, como procedimentos anormais, violação do protocolo, perda de acompanhamento ou problemas administrativos (n = 15,4,3%).

Após a 1a (primeira) dose de 400 mg, as concentrações de vale em 24 horas de Imatinib e CGP74588 foram de 517,7 ± 369,6 ng/mL e 82,7 ± 47,4 ng/mL, respectivamente. No dia 29, as concentrações de vale de Ima- tinib e CGP74588 foram de 979,0 ± 529,6 ng/mL e 241,9 ± 105,5 ng/mL, respectivamente; a razão de concentração de metabolito para fármaco de origem foi de 0,268 ± 0,085 (n = 351). Com base nos níveis de vale nos dias 2 e 29 no mesmo sujeito, a razão de acúmulo para estado constante foi es- timada como sendo de 2,21 ± 1,15 para Imatinib e 3,38 ± 1,54 para CGP74588. A distribuição das concentrações de vale de Imatinib em estado constante é mostrada na figura 4. Havia 19 pacientes com níveis de vale no Dia 29 > 2.000 ng/mL incluídos no 4o quartil para análise.

O nível plasmático de vale de Imatinib foi ligeiramente mais ele- vado em mulheres do que em homens (1.078 ± 514,5 ng/mL versus 921 ± 530,8 ng/mL, respectivamente, e diferia em 17,2%), provavelmente devido a diferenças de peso corporal (18,7%) entre os sexos. Os níveis plasmáticos de vale do metabolito CGP74588 seguiram um padrão similar, ao passo que a razão de metabolito/fármaco de origem era a mesma em homens em mu- lheres. Havia uma fraca correlação entre os níveis de vale em estado cons- tante de Imatinib e tanto o peso corporal (r2 = 0,015), quanto a BSA (r2 = 0,038), conforme mostrado na figura 5. Considerando-se uma relação linear simples entre o peso corporal e o nível de vale, um aumento de 40 kg para 120 kg no peso resultaria em uma diminuição estimada no nível de vale de aproximadamente 280 ng/mL. Também havia uma fraca correlação entre os níveis de vale (ou razão de metabolito/fármaco de origem) e a idade dos pa- cientes (r2 = 0,02). Novamente tomando-se a hipótese simplificadora de rela- ção linear, os níveis de vale de Imatinib aumentaram em 295 ng/mL quando a idade aumentou de 20 anos para 70 anos. Entretanto, devido à grande variabilidade no nível plasmático de vale entre indivíduos, esses efeitos da idade, sexo e BW ou BSA na exposição de vale a Imatinib provavelmente não são clinicamente significativos. Correlação da exposição a PK com as respostas clínicas

A tabela 2.1 relaciona os níveis de vale em estado constante de Imatinib, CGP74588 e sua razão agrupada por quartis. As exposições de vale em Q2 e Q3 foram combinadas como IQ para representar os 50% cen- trais da população. A figura 6 (painel superior) mostra que as taxas de res- posta CCR em 5 anos foram significativamente diferentes entre diferentes quartis de nível de vale de Imatinib (p = 0,0125). A diferença foi atribuída principalmente a uma menor taxa de CCR no grupo Q1 (p = 0,005, Q1 ver- sus outros). Uma tendência similar foi observada para taxas de MMR em 2 anos com relação aos níveis plasmáticos de exposição em estado constante. Pacientes em Q1 tinham uma menor taxa de MMR do que os outros grupos combinados, embora uma diferença não-estatisticamente significativa fosse atingida entre os três grupos de quartis individuais (p = 0,08). A exposição de vale a imatinib em pacientes que finalmente atingiram CCR foi significati- vamente maior do que a dos que não atingiram CCR, 1.009 ± 544 ng/mL versus 812 ± 409 ng/mL, respectivamente (p = 0,01 figura 7). Nenhuma dife- rença significativa na exposição a PK foi observada entre responsivos MMR e não-responsivos MMR. A análise estatística das taxas de MMR foi realiza- da até 24 meses devido aos dados limitados depois disso.

Parecia haver uma tendência na sobrevivência livre de eventos (EFS) com relação aos níveis de vale de Imatinib, uma EFS relativamente pior no grupo Q1 do que em outros quartis. Entretanto, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi conseguida com o conjunto de dados dispo- níveis (figura 8). Observou-se uma tendência similar de correlação entre a disposição dos pacientes (ou descontinuação) e os níveis de vale de PK (Tabela 2.3). Após 2 anos de tratamento, o número de pacientes continuan- do foi baixo no grupo Q1, 75,9%, em comparação com 84,3% e 89,5% nos grupos IQ e Q4. Após 5 anos de tratamento, o número de pacientes continu- ando foi de 58,6%, 72,5% e 76,7% para Q1, IQ e Q4, respectivamente. A principal razão para a descontinuação parece estar relacionada a efeitos terapêuticos insatisfatórios, 10,3%, 6,2% e 4,7% em Q1, IQ, e Q4, respecti- vamente, após 2 anos de tratamento, e 18,4%, 14,6% e 8,1%, respectiva- mente, após 5 anos de tratamento. A taxa de descontinuação relacionada a eventos adversos ou morte era similar entre os diferentes grupos de quartis após 2 ou 4 anos de tratamento. Não houve pacientes no grupo Q4 que pas- saram para outro braço de tratamento (braço de Interferon), em comparação com 4,6% e 3,4% nos grupos Q1 e IQ, respectivamente. A troca ocorreu principalmente nos primeiros um ou dois anos após o início do tratamento.

A resposta clínica (CCR, MMR ou sobrevivência) ou a disposi- ção do paciente também estava correlacionada com os níveis de vale do metabolito CGP74588, desde que os níveis de fármaco de origem e de me- tabolito estavam altamente correlacionados (0,76, coeficiente de correlação de Spearman). O nível plasmático de vale após a 1a dose também mostrou uma correlação com as respostas de CCR e MMR1 mas pareciam ser menos preditivas que o nível de vale em estado constante.

Tabela 2.1 Níveis de vale em estado constante (Média (± DP) [faixa]) de Imatinib e CGP74588 por quartis

Dados do dia 29 Global N = 351 Quartil 1 N = 87 Quartis 2 e 3 N = 178 Quartil 4 N = 86 Imatinib (ng/mL) 979 (±529,6) [153, 3910] 490 (±119,7) [153, 644] 889 (±148,2) [647, 1170] 1661 (±602,0) [1180, 3910] CGP74588 (ng/mL) 242 (±105,5) [50,2, 841] 153 (±48,5) [50,2, 322] 236 (±65,8) [105, 455] 343 (±126,1) [160, 841] CGP74588/lmatinib 0,27(±0,085) [0,11, 0,84] 0,32 (±0,106) [0,15, 0,84] 0,27 (±0,068) [0,11,0,51] 0,21 (±0,052) [0,13, 0,36]

Tabela 2.2 Taxas de CCR e MMR (%) em diferentes quartis de nível de vale de Imatinib em estado constante

Resultados Quartil 1 (n = 87) Quartis 2 e 3 (n = 178) Quartil 4 (n = 86) CCR (%[95% Cl]) 1 ano 2 anos 4 anos 59 [48, 70]* 73 [63, 83] 81 [71, 91] 71 [64, 78] 80 [73, 86] 87 [81, 93] 73 [63, 83] 84 [75, 92] 89 [82, 96] MMR (%) em pts, com CCR 1 ano 2 anos 4 anos 43 [28, 59] 63 [49, 78] 65 [50, 80] 56 [47, 66] 78 [69, 86] 83 [75, 91] 55 [41, 68] 86 [76, 96] 90 [81, 100] Tempo para CCR (Mês [95% Cl]) 8,3 [2,7, 56,9] 5,7 [2,7, 50,4] 5,6 [2,8, 55,3] Tempo para MMR em pts, com CCR (meses) 16,7 [2,8, 59,0] 11,5 [2,7, 59,0] 12,2 [2,8, 52,4]

Tabela 2.3 Disposição dos pacientes após 2 e 5 anos de tratamento agrupa- da com base no nível de vale de Imatinib em estado constante Quartil 1 Quartis 2 e 3 Quartil 4 Resultados (n = 87) (n = 178) (η = 86) η (%) η (%) n(%) Disposição após 2 anos Número de pacientes conti- nuando 66 (75,9) 150 (84,3) 77 (89,5) Atravessaram para outro braço de tratamento 4 (4,6) 6 (3,4) 0(0) Descontinuaram o tratamento 1. Efeito insatisfatório 9(10,3) 11 (6,2) 4 (4,7) 2. Evento(s) adverso(s) 3 (3,4) 5 (2,8) 2 (2,3) 3. Morte O 3(1,7) 1 (1,2) 4. Outros* 9(10,3) 9(5,1) 2 (2,3) Disposição após 5 anos Número de pacientes conti- nuando 51 (58,6) 129 (72,5) 66 (76,7) Atravessaram para outro braço de tratamento 4 (4,6) 6 (3,4) 0(0) Descontinuaram o tratamento 1. Efeito insatisfatório 16 (18,4) 26 (14,6) 7(8,1) 2. Evento(s) adverso(s) 4 (4,6) 5 (2,8) 6 (7,0) 3. Morte 1 (1,1) 4 (2,2) 1 (1.2) 4. Outros* 15(17,2) 14 (7,9) 6 (7,0)

"Outros incluem: procedimento anormal, não requer mais fármaco do estudo (BMT), violação do protocolo, retirada do consentimento do sujeito, perda de acompanhamento, problemas administrativos.

Claims

1. Método de tratamento de leucemia Filadélfia positiva (Ph+) em uma população de pacientes humanos compreendendo as etapas de: (a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de um inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo a pacientes humanos que sofram de uma leucemia Ph+, (b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue dos ditos pa- cientes, (c) determinação do nível plasmático de vale (Cmin) do inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou de seu metabolito, assim como das taxas de MMR, (d) avaliação do potencial discriminatório de concentrações plasmáticas de vale para MMR e identificação de um limiar de Cmin para sensibilidade e especificidade ótimas, e (e) ajuste da dose do inibidor da Bcr-Abl tirosina quinase ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo aplicada aos pacientes individuais da dita população de pacientes e, opcionalmente, pacientes futuros que so- fram de uma leucemia Ph+, de maneira que se atinja uma Cmin em cada paciente único igual a ou maior que o limiar de Cmin obtido na etapa (d).

2. Método de tratamento de leucemia mielóide crônica (CML) em uma população de pacientes humanos compreendendo as etapas de: (a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de um inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo a pacientes humanos com CML necessitados, (b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue dos ditos pa- cientes, (c) determinação do nível plasmático de vale (Cmin) do inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou de seu metabolito, assim como das taxas de MMR, (d) avaliação do potencial discriminatório de concentrações plasmáticas de vale para MMR e identificação de um limiar de Cmin para sensibilidade e especificidade ótimas, por exemplo, por análise de curva de Característica Operacional Receptora (ROC)1 e (e) ajuste da dose do inibidor da Bcr-Abl tirosina quinase ou seu sal farmaceuticamente aceitável do mesmo aplicada aos pacientes individu- ais da dita população de pacientes e, opcionalmente pacientes futuros de CML1 de maneira que se atinja uma Cmin em cada paciente único igual a ou maior que o limiar de Cmin obtido na etapa (d).

3. Método, de acordo com a reivindicação 2, em que a pelo me- nos uma amostra de sangue é coletada nos primeiros 12 meses de trata- mento, particularmente nos primeiros 3 meses.

4. Método, de acordo com a reivindicação 2, em que a pelo me- nos uma amostra de sangue é coletada nos primeiros 30 dias de tratamento.

5. Método de tratamento de leucemia linfoblástica aguda cro- mossomo Filadélfia positiva (Ph+ ALL) em uma população de pacientes hu- manos compreendendo as etapas de: (a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de um inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo a pacientes humanos com Ph+ ALL necessitados, (b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue dos ditos pa- cientes, (c) determinação do nível plasmático de vale (Cmin) do inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou do metabolito do mesmo, assim como das taxas de MMR, (d) avaliação do potencial discriminatório de concentrações plasmáticas de vale para MMR e identificação de um limiar de Cmin para sensibilidade e especificidade ótimas, por exemplo, por análise de curva de Característica Operacional Receptora (ROC), e (e) ajuste da dose do inibidor da Bcr-Abl tirosina quinase ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo aplicada aos pacientes individuais da dita população de pacientes e, opcionalmente, futuros pacientes com Ph+ ALL, de maneira que se atinja uma Cmin em cada paciente único igual a ou maior que o limiar de Cmin obtido na etapa (d).

6. Método, de acordo com a reivindicação 5, em que a pelo me- nos uma amostra de sangue é coletada nos primeiros 12 meses de trata- mento, particularmente nos primeiros 3 meses.

7. Método, de acordo com a reivindicação 5, em que a pelo me- nos uma amostra de sangue é coletada nos primeiros 30 dias de tratamento.

8. Método de tratamento de uma leucemia Ph+ em um paciente humano compreendendo as etapas de: (a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo ao paciente humano que sofra de uma leucemia Ph+, (b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue do dito pacien- te nos primeiros 12 meses de tratamento, (c) determinação do nível plasmático de vale (Cmin) de Imatinib, e (d) ajuste da dose de Imatinib ou seu sal farmaceuticamente a- ceitável do mesmo de maneira que uma Cmin de pelo menos cerca de 800 ng/mL de Imatinib seja atingida no dito paciente.

9. Método, de acordo com a reivindicação 8, em que a dose de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo é ajustada de manei- ra que uma Cmin entre cerca de 1.000 e cerca de 3.000 ng/mL de Imatinib seja atingida no dito paciente.

10. Método de tratamento de leucemia mielóide crônica (CML) em um paciente humano compreendendo as etapas de: (a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo ao paciente humano com CML necessitado, (b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue do dito pacien- te nos primeiros 12 meses de tratamento, (c) determinação do nível plasmático de vale (Cmin) de Imatinib, e (d) ajuste da dose de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitá- vel do mesmo de maneira que uma Cmin de pelo menos cerca de 800, parti- cularmente entre cerca de 800 e cerca de 3.500, ng/mL de Imatinib seja a- tingida no dito paciente.

11. Método, de acordo com a reivindicação 10, em que a dose de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável é ajustada de maneira que uma Cmin entre cerca de 1.000 e cerca de 3.000 ng/mL de Imatinib seja a- tingida no dito paciente.

12. Método, de acordo com a reivindicação 10 ou 11, em que se administra o sal mono-mesilato de Imatinib.

13. Método, de acordo com a reivindicação 12, em que, na etapa (a), uma dose diária entre cerca de 200 e cerca de 800 mg do sal mono- mesilato de Imatinib é administrada por via oral.

14. Método, de acordo com a reivindicação 12, em que, na etapa (a), uma dose diária de cerca de 400 mg do sal mono-mesilato de Imatinib é administrada por via oral.

15. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 10 a 14, em que a pelo menos uma amostra de sangue é coletada nos primei- ros 3 meses de tratamento.

16. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 10 a 14, em que a pelo menos uma amostra de sangue é coletada nos primei- ros 30 dias de tratamento.

17. Método de tratamento de leucemia linfoblástica aguda cro- mossomo Filadélfia positiva (Ph+ ALL) em um paciente humano compreen- dendo as etapas de: (a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo ao paciente humano com Ph+ ALL necessitando do mesmo, (b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue do dito pacien- te nos primeiros 12 meses de tratamento, (c) determinação do nível plasmático de vale (Cmin) de Imatinib, e (d) ajuste da dose de Imatinib ou seu sal farmaceuticamente a- ceitável do mesmo de maneira que uma Cmin de pelo menos cerca de 800, particularmente entre cerca de 800 e cerca de 3.500, ng/mL de Imatinib seja atingida no dito paciente.

18. Método, de acordo com a reivindicação 17, em que a dose de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo é ajustada de maneira que uma Cmin entre cerca de 1.000 e cerca de 3.000 ng/mL de Imatinib seja atingida no dito paciente.

19. Método, de acordo com a reivindicação 17 ou 18, em que se administra o sal mono-mesilato de Imatinib.

20. Método, de acordo com a reivindicação 19, em que, na etapa (a), uma dose diária entre cerca de 200 e cerca de 800 mg do sal mono- mesilato de Imatinib é administrada por via oral.

21. Método, de acordo com a reivindicação 19, em que, na etapa (a), uma dose diária de cerca de 400 mg do sal mono-mesilato de Imatinib é administrada por via oral.

22. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 17 a 21, em que a pelo menos uma amostra de sangue é coletada nos primei- ros 3 meses de tratamento.

23. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 17 a 21, em que a pelo menos uma amostra de sangue é coletada nos primei- ros 30 dias de tratamento.

24. Método de tratamento de leucemia mielóide crônica (CML) em um paciente humano compreendendo as etapas de: (a) administração de uma quantidade fixa predeterminada de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo ao paciente humano com CML necessitado, (b) coleta de pelo menos uma amostra de sangue do dito pacien- te nos primeiros 12 meses de tratamento, (c) determinação do nível plasmático de vale (Cmin) de N-{5-[4- (piperazino-metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina e (d) ajuste da dose de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitá- vel do mesmo de maneira que uma Cmin de pelo menos cerca de 150, parti- cularmente entre cerca de 150 e cerca de 800, ng/mL de N-{5-[4-(piperazino- metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina seja atingida no dito paciente.

25. Método, de acordo com a reivindicação 24, em que a dose do sal farmaceuticamente aceitável de Imatinib é ajustada de maneira que uma Cmin entre cerca de 250 e cerca de 700 ng/mL de N-{5-[4-(piperazino- metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina seja atingida no dito paciente.

26. Método, de acordo com a reivindicação 24 ou 25, em que se administra o sal mono-mesilato de Imatinib.

27. Método, de acordo com a reivindicação 26 em que, na etapa (a), uma dose diária entre cerca de 200 e cerca de 800 mg do sal mono- mesilato de Imatinib é administrada por via oral.

28. Método, de acordo com a reivindicação 26 em que, na etapa (a), uma dose diária de cerca de 400 mg do sal mono-mesilato de Imatinib é administrada por via oral.

29. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 24 a 28, em que a pelo menos uma amostra de sangue é coletada nos primei- ros 3 meses de tratamento.

30. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 24 a 28, em que a pelo menos uma amostra de sangue é coletada nos primei- ros 30 dias de tratamento.

31. Método, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 30, em que o ajuste de dose só é aplicado a pacientes com uma contagem Sokal intermediária (ISS).

32. Método de tratamento de uma leucemia Ph+ em um paciente humano necessitado, em que a dose de Imatinib ou o sal farmaceuticamente aceitável do mesmo é ajustada de maneira que uma Cmin de pelo menos 800 ng/mL de Imatinib seja mantida no dito paciente.

33. Método, de acordo com a reivindicação 32, em que se admi- nistra o sal mono-mesilato de Imatinib.

34. Uso de um inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou sal farma- ceuticamente aceitável do mesmo para a fabricação de um medicamento para o tratamento de uma leucemia Ph+, em que: (a) uma quantidade fixa predeterminada do inibidor de Bcr-Abl tirosina quinase ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo é administra- da a pacientes humanos que sofram de uma leucemia Ph+, (b) pelo menos uma amostra de sangue é coletada dos ditos pa- cientes, (c) o nível plasmático de vale (Cmin) do inibidor de Bcr-Abl tiro- sina quinase ou de seu metabolito, assim como das taxas de MMR é deter- minado, (d) um potencial discriminatório de concentrações plasmáticas de vale para MMR e identificação de um limiar de Cmin para sensibilidade e especificidade ótimas são avaliados, e (e) a dose do inibidor da Bcr-Abl tirosina quinase ou sal farma- ceuticamente aceitável do mesmo aplicada aos pacientes individuais da dita população de pacientes e, opcionalmente, futuros pacientes que sofram de uma leucemia Ph+ é ajustada de maneira que se atinja uma Cmin em cada paciente único igual a ou maior que o limiar de Cmin obtido na etapa (d).

35. Uso, de acordo com a reivindicação 34, em que a leucemia Ph+ é leucemia mielóide crônica (CML).

36. Uso, de acordo com a reivindicação 34, em que a leucemia Ph+ é leucemia linfoblástica aguda cromossomo Filadélfia positiva (Ph+ ALL).

37. Uso, de acordo com a reivindicação 35 ou 36, em que a pelo menos uma amostra de sangue é coletada nos primeiros 12 meses de tra- tamento, particularmente nos primeiros 3 meses.

38. Uso, de acordo com a reivindicação 35 ou 36, em que a pelo menos uma amostra de sangue é coletada nos primeiros 30 dias de trata- mento.

39. Uso de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo para a fabricação de um medicamento para o tratamento de uma leucemia Ph+, em que: (a) uma quantidade fixa predeterminada de Imatinib ou sal far- maceuticamente aceitável do mesmo é administrada ao paciente humano que sofra de uma leucemia Ph+, (b) pelo menos uma amostra de sangue do dito paciente é cole- tada nos primeiros 12 meses de tratamento, (c) o nível plasmático de vale (Cmin) de Imatinib é determinado, e (d) a dose de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo é ajustada de maneira que uma Cmin de pelo menos cerca de 800 ng/mL de Imatinib seja atingida no dito paciente.

40. Uso, de acordo com a reivindicação 39, em que a dose do sal farmaceuticamente aceitável de Imatinib é ajustada de maneira que uma Cmin entre cerca de 1.000 e cerca de 3.000 ng/mL de Imatinib seja atingida no dito paciente.

41. Uso, de acordo com a reivindicação 39 ou 40, em que a leu- cemia Ph+ é leucemia linfoblástica aguda cromossomo Filadélfia positiva (Ph+ ALL) ou leucemia mielóide crônica (CML).

42. Uso de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo para a fabricação de um medicamento para o tratamento de uma leucemia Ph+, em que: (a) uma quantidade fixa predeterminada de Imatinib ou sal far- maceuticamente aceitável do mesmo é administrada ao paciente humano que sofra de uma leucemia Ph+, (b) pelo menos uma amostra de sangue do dito paciente é cole- tada nos primeiros 12 meses de tratamento, (c) o nível plasmático de vale (Cmin) de N-{5-[4-(piperazino- metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina é determina- do, e (d) a dose de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo é ajustada de maneira que uma Cmin de pelo menos cerca de 150 ng/mL de N-{5-[4-(piperazino-metil)-benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2- pirimidina-amina seja atingida no dito paciente.

43. Uso, de acordo com a reivindicação 42, em que a dose do sal farmaceuticamente aceitável de Imatinib é ajustada de maneira que uma Cmin entre cerca de 250 e cerca de 700 ng/mL de N-{5-[4-(piperazino-metil)- benzoilamido]-2-metilfenil}-4-(3-piridil)-2-pirimidina-amina seja atingida no dito paciente.

44. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindicações 34 a 43, em que se administra o sal mono-mesilato de Imatinib.

45. Uso, de acordo com a reivindicação 44, em que, na etapa (a), uma dose diária entre cerca de 200 e cerca de 800 mg do sal mono- mesilato de Imatinib é administrada por via oral.

46. Uso, de acordo com a reivindicação 44, em que, na etapa (a), uma dose diária de cerca de 400 mg do sal mono-mesilato de Imatinib é administrada por via oral.

47. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindicações 34 a 46, em que o ajuste de dose só é aplicado a pacientes com uma contagem Sokal intermediária (ISS).

48. Uso de Imatinib ou sal farmaceuticamente aceitável do mesmo para a fabricação de um medicamento para o tratamento de uma leucemia Ph+, em que a dose de seu sal farmaceuticalmente aceitável é a- justada de maneira que uma Cmin de pelo menos 800 ng/mL de Imatinib seja mantida no dito paciente.