BRPI0921482B1 - Uso de uma construção de anticorpo de cadeia simples biespecífica cd19xcd3 no tratamento de leucemia linfoblástica aguda - Google Patents

Abstract

USO DE UM CONSTRUCTO DE ANTICORPO DE CADEIA SIMPLES BIESPECÍFICA PARA CD19XCD3 NO TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA. A presente invenção se refere ao uso construto de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19XCD3 na preparação de uma composição farmacêutica utilizável no tratamento, alívio ou eliminação de leucemia linfoblástica aguda (ALL) em que paciente adulto que precisa do mesmo.

Description

[0001] A presente invenção refere-se a um método para o tratamento, alívio ou eliminação de leucemia linfoblástica aguda (Acute Lymphoblastic Leukemia - ALL), o método compreendendo a administração de uma composição farmacêutica compreendendo uma construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 a um paciente adulto que precisa da mesma.

[0002] Leucemias são proliferações neoplásicas clonais de células hematopoiéticas imaturas que são caracterizadas por diferenciação anormal ou interrompida. Células leucêmicas se acumulam na medula óssea, por fim, substituindo a maioria das células hematopoiéticas normais. Isso resulta em falha da medula óssea e suas consequências de anemia, hemorragia e infecção. Células leucêmicas circulam no sangue e outros tecidos por todo o corpo (DeVita, Hellmann, Rosenberg. Cancer: principles and practice of oncology. Oitava Edição. Library of Congress Cataloging-in-Publication Data, ISBN 0-781-72387-6). As leucemias agudas, as quais podem ser amplamente agrupadas como linfoblásticas ou mieloblásticas, podem ser identificadas fenotipicamente e geneticamente, e são caracterizadas por um curso clínico rápido, requerendo tratamento imediato. Leucemias agudas são derivadas de células progenitoras hematopoiéticas precocemente. Em contraste, leucemias crônicas têm o fenótipo e caráter biológico de células mais maduras (DeVita et al., loc. cit.). A leucemia linfoblástica aguda (ALL) se distingue dos linfomas porque os últimos se assemelham mais às células linfoides maduras e, tipicamente, residem nos nódulos linfáticos, baço ou outros locais extramedulares antes de disseminação para a medula óssea. Determinados linfomas, tais como linfomas linfoblásticos ou linfomas de Burkitt, retêm características de leucemias e linfomas, mas são derivados de células progenitoras imaturas e requerem terapia similar àquela usada para a leucemia linfoblástica aguda (ALL). Outros linfomas, contudo, podem disseminar amplamente para o sangue e medula óssea e, em tal fase, podem ser descritos como linfomas leucêmicos, mas não são leucemias verdadeiras (De Vita et al., loc. cit.). Leucemia linfoblástica aguda é uma malignidade relativamente rara. A incidência total de leucemia linfoblástica aguda (ALL) é de 1.1/100.000 por ano. A incidência tem seu pico durante a infância, diminuindo continuamente com o aumento da idade. Da idade de 35 anos em diante, a incidência se eleva novamente e um segundo pico é observado começando a partir da idade de 80 anos (2,3/100.000 por ano) (Hoelzer e Gokbuget; Der Onkologe 12 (2006); 983-1002). Embora, a etiologia da leucemia linfoblástica aguda (ALL) não seja clara, ela é um dos neoplasmas mais cuidadosamente estudados e melhor caracterizados. Os subgrupos de leucemia linfoblástica aguda (ALL) são definidos principalmente por meio de imunofenotipificação, citogenética e genética molecular. A leucemia linfoblástica aguda (ALL) de linhagem B, com 74% dos casos, compreende a maioria das ALL's. Setenta por cento de todas as ALL's são ALL's de células B precursoras e 4% são ALL's de células B maduras. ALL's de linhagem T abrangem 26% de todas as ALL's (Hoelzer e Gokbuget; Der Onkologe 12 (2006); 983-1002).

[0003] No início da década de 1980, a leucemia linfoblástica aguda (ALL) em adultos era uma doença raramente curável com uma sobrevivência global de menos de 10%. Após o uso de regimes adaptados administrados por grupos pediátricos, os resultados melhoraram para 30-40%. Um período de estagnação seguida com melhora apenas em subgrupos distintos. Contudo, nos últimos cinco anos, progresso foi feito no diagnóstico molecular de leucemia linfoblástica aguda (ALL). Transplante de células-tronco (Stem Cell Transplantation - SCT) melhorou os resultados de leucemia linfoblástica aguda (ALL) e tornou o tratamento mais viável. Embora vários novos fármacos objetivados estejam sob avaliação, terapias objetivadas específicas para leucemia linfoblástica aguda (ALL) ainda não estão disponíveis. Diagnóstico e classificação rápidos de leucemia linfoblástica aguda (ALL) são crescentemente importantes para identificar subconjuntos prognósticos e genética molecular que serão o foco de tratamento objetivado (Hoelzer e Gokbuget; Hematology (2006); 133-141). O cromossomo Philadelphia (Ph), o resultado de uma translocação recíproca que funde o proto-oncogene abl do cromossomo 9 com as sequências da região de agrupamento de ruptura sobre o cromossomo 22, foi a primeira translocação neoplasma específica a ser identificada. Translocação (9;22) é a aberração genética mais frequente em leucemia linfoblástica aguda (ALL) em adultos. Ela é encontrada em 20-30% dos pacientes. A incidência aumenta com a idade, se aproximando de 50% em pacientes com mais de 50 anos. Em estudos clínicos anteriores, pacientes mais velhos eram sub-representados em virtude da futilidade percebida do tratamento, mas esse padrão está mudando com a disponibilidade de novas opções de tratamento promissoras. Notavelmente, ela é encontrada quase que exclusivamente em leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras CD10+ (c-ALL e ALL pré-B); relatos raros de sua presença de ALL de linhagem T podem representar a leucemia mieloide crônica (Chronic Myeloid Leukemia - CML) em crise de blasto linfoide ao invés de ALL Ph+ bona fide. Clinicamente, os pacientes apresentam uma contagem de células sanguíneas brancas (White Blood Cell - WBC) variável, expressão de antígenos CD19, CD10 e CD34 na superfície e co-expressão frequente de marcadores mieloides, por exemplo, CD13 e CD33, têm um risco aumentado de desenvolver leucemia meningeal. O prognóstico de pacientes adultos com ALL Ph+ tratados apenas com quimioterapia é pobre, com uma probabilidade de menos de 10% de sobrevivência a longo prazo.

[0004] Em virtude dos resultados sombrios com quimioterapia, transplante de células-tronco hematopoiéticas (Hematopoietic Stem Cell Transplantation - HSCT) alogeneico é atualmente considerado como sendo o tratamento de escolha em ALL Ph+ em adultos. Taxas de sobrevivência a longo prazo de 12% a 65% foram reportadas para pacientes que sofrem de SCT na primeira remissão completa (Complete Remission - CR), indicando que esse procedimento é potencialmente curativo. Contudo, aproximadamente 30% desses pacientes experimentais reincidem (Ottmann e Wassmann; Hematology (2005), 118-122). A presença de células leucêmicas abaixo do limite de detecção citológica (5% de células leucêmicas) é definida como doença residual mínima (Minimal Residual Disease - MRD). Se nenhuma MRD é detectável (<10-4, isto é, < 1 célula leucêmica por 104 células de medula óssea), uma remissão molecular completa é atingida. Nos últimos anos, uma série de estudos retrospectivos mostrou que a MRD em leucemia linfoblástica aguda em adultos é um fator prognóstico independente, conforme já demonstrado para leucemia na infância. Ferramentas diagnósticas para MRD são reação em cadeia de polimerase (Polymerase Chain Reaction - PCR) e/ou citometria de fluxo. Análise por PCR pode detectar transcritos de fusão, tal como bcr/abl e rearranjos clonais individuais de imunoglobulinas (IgH) e/ou genes receptores de células T (T-cell Receptor Genes - TCR). Cerca de 25% dos pacientes com doença residual mínima (MRD) definida por rearranjo compreendem um grupo de alto risco, com uma taxa de reincidência de 94% dentro de 3 anos. Em geral, a diminuição na MRD ocorre mais lentamente em adultos do que em crianças. Decidir intensificar o tratamento por meio de transplante de células-tronco sanguíneas periféricas (Peripheral Blood Stem Cell Transplantation - PBSCT) alogeneico, portanto, é muito imediatamente após tratamento de indução. Contudo, após início de consolidação, doença residual mínima (MRD) em qualquer ponto de tempo está associada a um alto risco de reincidência (Brüggemann et al., Blood 107 (2006), 1116-1123; Raff et al., Blood 109 (2007), 910-915).

[0005] O tratamento de pacientes adultos com leucemia linfoblástica aguda (ALL) está se tornando crescentemente complexo, uma vez que protocolos de tratamento diversos são introduzidos para diferentes subtipos da doença, refletindo a intenção de configurar, de modo ótimo, a terapia às entidades da doença adaptadas a um risco específico. Aprimoramentos recentes foram obtidos mediante introdução de novos princípios terapêuticos, tais como a adição precoce do inibidor de tirosina quinase imatinib em ALL Ph-positiva (Ph+) (Lee et al., Blood 102 (2003), 3068-3070) ou o uso do anticorpo anti-CD20 rituximab em casos CD20+ de ALL de linhagem B (vide, por exemplo, Griffin et al., Pediatr Blood Cancer 2008). Aprimoramentos diagnósticos foram obtidos avaliando o nível de doença residual mínima (MRD) por meio de métodos de genética molecular ou citometria de fluxo, os quais mostraram ser prognósticos dos resultados em uma série de estudos em crianças (vide, por exemplo, Cave et al., N. Engl. J. Med. 339 (1998), 591-598) e adultos (vide, por exemplo, Brüggemann et al., Blood 107 (2006), 1116-1123). As taxas de sobrevivência com protocolos de tratamento modernos para leucemia linfoblástica aguda (ALL) em pacientes adultos têm atingido um platô, onde o benefício potencial de regimes quimioterapêuticos mais agressivos é frequentemente compensado por uma mortalidade excessiva em virtude de complicações, tornando os esforços para individualizar o tratamento ainda mais importante. Enquanto que pacientes de alto risco sem fatores de risco convencionais, que têm uma chance de mais de 50% de sobrevivência a longo prazo com quimioterapia apenas (Hoelzer et al., Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program 1 (2002), 162-192) sejam potencialmente colocados em risco desnecessário pela terapia intensificada e prolongada, os resultados em pacientes com leucemia linfoblástica aguda (ALL) reincidente são extremamente pobres, mesmo se uma segunda remissão é obtida. Em um estudo recente, monitoramento de doença residual mínima (MRD) durante o primeiro ano de quimioterapia intensiva levou a uma estratificação de risco baseada na MRD (Brüggemann et al. (2006), loc. cit.). Essa classificação permitiu a identificação de um grupo de baixo risco para MRD consistindo de cerca de 10% de pacientes com uma chance mínima de reincidência em 3 anos, um grupo de alto risco para MRD de cerca de 25% de pacientes com um risco de quase 100% de reincidência e um grupo de risco intermediário para MRD. No último grupo, cerca de 30% dos pacientes eventualmente apresentarão reincidência, a despeito de se tornarem MRD negativos ou atingirem níveis de MRD abaixo de 10-4 no final do primeiro ano de terapia.

[0006] Esses dados mostram que a leucemia linfoblástica aguda (ALL) permanece, para a maioria dos pacientes, uma doença fulminante e incurável. À luz disso, há uma necessidade urgente de terapias aprimoradas para ALL.

[0007] A presente invenção proporciona um método para o tratamento, alívio ou eliminação de leucemia linfoblástica aguda (ALL), o método compreendendo a administração de uma composição farmacêutica compreendendo uma construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 a um paciente adulto que precisa da mesma. Em uma modalidade preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, a referida leucemia linfoblástica aguda (ALL) é leucemia linfoblástica aguda (ALL) de linhagem B, de preferência leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras. A leucemia linfoblástica aguda (ALL) de linhagem B compreende a maioria das ALL's, com 74% dos casos. Setenta por cento de todas as ALL's são ALL's de células B precursoras e 4% são ALL's de células B maduras. Uma vez que o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 descrito aqui é dirigido contra o marcador CD19 associado às células B, o referido anticorpo é particularmente adequado como um agente terapêutico para leucemia linfoblástica aguda de linhagem B, de preferência para ALL's de células B precursoras, as quais podem ser ainda subdivididas em ALL pró-B, ALL pré-B e ALL comum (cALL).

[0008] A administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 (também denominado blinatumomab ou MT103) descrito em maiores detalhes abaixo fornece, pela primeira vez, uma abordagem terapêutica a qual permite o tratamento de doença residual mínima em pacientes com leucemia linfoblástica aguda (ALL). Conforme mostrado nos exemplos a seguir e ilustrado pela figura 1, o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 (a sequência de ácido nucleico e sequência de aminoácido do qual são representadas em SEQ ID NOs: 2 e 1, respectivamente) foi criado para ligar células T à células-alvos expressando CD19, resultando em uma resposta de células T citotóxicas não restrita e ativação de células T. Recentemente, um estudo em fase I demonstrou atividade clínica significativa do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 em linfoma não-Hodgkin (Non-Hodgkin’s Lymphoma - NHL) de células B reincidente (Bargou et al., Science 321 (2008): 974-7). Baseado nesses resultados, um estudo em fase II foi criado em colaboração com o German Multicenter Study Group on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia (GMALL) para investigar a eficácia, segurança e tolerabilidade do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 em pacientes com leucemia linfoblástica aguda (ALL) que obtiveram uma remissão hematológica completa, mas ainda tinham doença residual mínima (MRD). MRD é um fator prognóstico independente que reflete a resistência primária a fármaco e está associada a um alto risco de reincidência após início de consolidação. MRD foi medida com métodos padrão através de detecção quantitativa de rearranjos individuais de imunoglobulina ou rearranjos de receptor de células T (TCR), translocações t (4;11) ou através de transcritos de fusão bcr/abl (vide, por exemplo, Van der Velden et al., Leukemia 18 (2004), 1971-80). A população de estudo inclui pacientes adultos com leucemia linfoblástica aguda (ALL) de células B que mostram um sinal de bcr/abl ou sinal de t(4;11), acima do limite de detecção e/ou pelo menos um marcador por meio de rearranjo com uma sensibilidade de >10-4. O endpoint primário do estudo em fase II, em andamento é a taxa de conversão para o estado negativo para doença residual mínima (MRD), conforme definido por um sinal de bcr/abl ou t(4;11) abaixo do limite de detecção e/ou mediante detecção de rearranjos individuais de genes de imunoglobulina ou receptor de células T (TCR) abaixo de 104. Um ciclo de tratamento do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é uma infusão intravenosa contínua de 4 semanas, o qual pode ser seguido por transplante de células-tronco hematopoiéticas alogeneico, após o primeiro ciclo ou ciclos repetidos, após um intervalo sem tratamento de 2 semanas. A dosagem de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é de 15 microgramas/m2/24 horas, pelo que um escalonamento de dose intrapaciente até 30 microgramas/m2/24 horas é permitido. O estado de doença residual mínima (MRD) é controlado após o ciclo de tratamento. Pacientes que obtêm negatividade para MRD poderiam receber ciclos de tratamento adicionais.

[0009] Até o momento, dezessete pacientes adultos com ALL foram tratados ou ainda estão sob tratamento com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3. 14 pacientes receberam o nível de dose de 15 microgramas/m2/24 horas de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3, enquanto que em três pacientes, a dose foi escalonada de 15 para 30 microgramas/m2/24 horas, após o primeiro ou outros ciclos de tratamento. Todos esses pacientes com ALL tinham doença residual mínima (MRD): onze deles tinham MRD através de rearranjos de imunoglobulina ou TCR, dois pacientes tinham translocações t(4;11) e quatro pacientes tinham transcritos de fusão bcr/abl.

[00010] Como um resultado, a resposta de MRD era passível de avaliação em 16 de 17 pacientes. 13 de 16 pacientes se tornaram MRD negativos, o que corresponde a uma taxa de resposta molecular completa extraordinária de 81%. Mais especificamente, em nove de onze pacientes com rearranjos de imunoglobulina ou TCR, em um de dois pacientes com translocações t(4;11) e em três de quatro pacientes com transcritos de bcr/abl, MRD negatividade pôde ser obtida. A duração mais longa de MRD negatividade observada até o momento em um paciente que não recebeu um transplante após o tratamento com anticorpo é de 41 semanas. Outro paciente tratado com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 com uma MRD negatividade de 23/06/2008 a 27/10/2008 e que recebeu um transplante de células- tronco alogeneico com sucesso após isso está livre de reincidência até o momento.

[00011] Notavelmente, os pacientes bcr/abl que puderam ser tratados com sucesso com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 eram resistentes ou intolerantes aos inibidores de tirosina quinase imatinib e/ou dasatinib no regime de tratamento de ALL anterior. Por exemplo, um dos respondedores bcr/abl ao tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3, agora proporciona pela primeira vez, uma terapia para pacientes com ALL resistentes à imatinib e/ou dasatinib com transcritos bcr/abl. Apenas três de um total de 17 pacientes não se tornaram MRD negativos. Contudo, em dois deles, doença estável pôde ser obtida. Apenas um paciente teve uma reincidência testicular, seguido por uma reincidência hematológica, após 19 semanas de MRD negatividade. Um paciente não foi passível de avaliação em virtude de um grave evento adverso (Serious Adverse Event - SAE) no dia 2 de estudo.

[00012] Em resumo, uma taxa de resposta molecular completa absolutamente excepcional de 81% pôde ser obtida em pacientes adultos com ALL de células B precursoras, quando de tratamento com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3. A atividade do anticorpo mencionado pôde ser observada em todos os subconjuntos de pacientes com ALL tratados, incluindo pacientes bcr/abl resistentes aos inibidores de tirosina quinase (T315I) e pacientes com translocações t (4;11). Esses subconjuntos de pacientes com ALL são, em geral, considerados incuráveis pela terapia convencional para ALL padrão, exceto quanto à opção de HSCT alogeneico. Além disso, tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 mostra um perfil de toxicidade favorável, em contraste às terapias convencionais para ALL, tal como quimioterapia. À luz disso, a administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 proporciona uma opção de tratamento nova e vantajosa para leucemia linfoblástica aguda (ALL), em particular para casos nos quais a ALL é resistente à terapia convencional para ALL, tal como quimioterapia e/ou HSCT alogeneico. Além disso, a administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3, agora proporciona pela primeira vez, uma terapia para ALL MRD-positiva.

[00013] O método da presente invenção proporciona as principais vantagens a seguir: 1. Menos efeitos adversos do que as terapias convencionais para leucemia linfoblástica aguda (ALL), incluindo quimioterapia ou HSCT alogeneico. Terapias convencionais para ALL estão associadas a riscos consideráveis para a saúde dos pacientes; vide, por exemplo, Schmoll, Hoffken, Possinger: Kompendium Internistische Onkologie, S. 2660 ff.; 4. Auflage, Springer Medizin Verlag Heidelberg). 2. Embora HSCT alogeneico seja atualmente considerado como sendo o tratamento de escolha de ALL Ph+ em adultos, aproximadamente um terço da reincidência dos pacientes transplantados. Pacientes com ALL Ph+ trazem o risco mais alto de uma reincidência entre todos os pacientes dentro dos subtipos de ALL. Conforme mostrado nos exemplos a seguir, a administração de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é especificamente apropriada para pacientes adultos com ALL com doença residual mínima (MRD). Isso responde pela doença residual mínima (MRD) definida pela translocação do cromossomo Philadelphia, bem como MRD definida por rearranjo de imunoglobulina ou TCR ou t(4;11). Pacientes adultos com leucemia linfoblástica aguda (ALL), não elegíveis para transplante de medula óssea trazendo t(4;11) ou pacientes com ALL Ph+ resistentes eram, até o momento, considerados incuráveis. Os métodos e meios farmacêuticos da invenção, portanto, proporcionam uma abordagem terapêutica para o tratamento, alívio ou eliminação de MRD em ALL em adultos, desse modo, reduzindo ou eliminando o risco de uma reincidência para o paciente. É digno de nota que o tratamento curativo para pacientes com ALL MRD-positivos ainda não tenha estado disponível até agora. 3. Em particular, o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 pode ser usado para terapia de leucemia linfoblástica aguda (ALL) MRD-positiva resistente à terapia convencional para ALL, tal como quimioterapia, administração de inibidores de tirosina quinase e/ou HSCT. 4. O anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 não apenas pode substituir as terapias convencionais para leucemia linfoblástica aguda (ALL) em pacientes não elegíveis para HSCT alogeneico, como também pode ser usado para converter pacientes com ALL elegíveis para o referido transplante em pacientes com um estado negativo para MRD, uma vez que pacientes MRD- negativos têm um menor risco de reincidência após transplante do que pacientes MRD-positivos. 5. A alta atividade citotóxica do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 permite a eliminação de células leucêmicas na medula óssea.

[00014] Leucemia linfoblástica aguda (ALL), incluindo leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras e outros tipos de ALL de linhagem B (células) e tratamentos para a mesma são revistos, por exemplo, em Pui e Evans, N. Engl. J. Med. 354 (2006), 166-178; Hoelzer e Gokbuget; Hematology (2006); 133-141; ou Apostolidou et al., Drugs 67 (2007), 2153-2171. Informação com relação à ALL pode também ser encontrada, por exemplo, em http://www.cancer.gov, http://www.wikipedia.org ou http://www.leukemia-lymphoma.org.

[00015] O termo "anticorpo com uma única cadeia biespecífica" ou "anticorpo biespecífico com uma única cadeia" ou termos relacionados, de acordo com a presente invenção, significa construções de anticorpo resultantes da união de pelo menos duas regiões variáveis de anticorpo em uma única cadeia polipeptídica desprovida da(s) porção(ões) constante e/ou Fc presente(s) em imunoglobulinas completas. Um "ligante", conforme usado aqui, conecta domínios V da mesma especificidade, enquanto que um "espaçador", conforme usado aqui, conecta domínios V de especificidades diferentes. Por exemplo, um anticorpo com uma única cadeia biespecífica pode ser uma construção com um total de duas regiões variáveis de anticorpo, por exemplo, duas regiões VH, cada uma capaz de ligação específica a um antígeno distinto e conectada uma à outra, através de um espaçador polipeptídico sintético curto (usualmente de menos de 10 aminoácidos), de modo que as duas regiões variáveis de anticorpo com seu espaçador interposto existam como uma única cadeia polipeptídica contínua. Outro exemplo de um anticorpo com uma única cadeia biespecífica pode ser uma única cadeia polipeptídica com três regiões variáveis de anticorpo. Aqui, duas regiões variáveis de anticorpo, por exemplo, uma VH e uma VL, podem compor um scFv, em que as duas regiões variáveis de anticorpo são conectadas uma à outra via um ligante polipeptídico sintético, a última delas frequentemente sendo manipulada geneticamente de modo a ser minimamente imunogênico, ao mesmo tempo em que permanece maximamente resistente à proteólise. Esse scFv é capaz de se ligar especificamente a um antígeno particular e é conectado a uma outra região variável de anticorpo, por exemplo, uma região VH, capaz de ligação a um antígeno diferente daquele que seria ligado pelo scFv. Ainda outro exemplo de um anticorpo com uma única cadeia biespecíficapode ser uma cadeia polipeptídica única com quatro regiões variáveis de anticorpo. Aqui, as primeiras duas regiões variáveis de anticorpo, por exemplo, uma região VH e uma região VL, podem formar um scFv capaz de ligação a um antígeno, enquanto que as segundas região VH e região VL podem ser formar um segundo scFv capaz de ligação a um outro antígeno. Dentro de uma cadeia polipeptídica única contígua, regiões variáveis de anticorpo individuais de uma especificidade podem, vantajosamente, ser separadas por um ligante polipeptídico sintético, conforme descrito acima, enquanto que os respectivos scFvs podem, vantajosamente, ser separados por um espaçador polipeptídico curto, conforme descrito acima. Exemplos não limitativos de anticorpos com uma única cadeia biespecífica, bem como métodos para produção dos mesmos são mostrados nos documentos WO 99/54440, WO 2004/106381, WO 2007/068354, Mack, J. Immunol. (1997), 158, 3965-70; Mack, PNAS, (1995), 92, 7021-5; Kufer, Cancer Immunol. Immunother., (1997), 45, 193-7; Loffler, Blood, (2000), 95, 6, 2098-103; Brühl, J. Immunol., (2001), 166, 2420-2426.

[00016] Conforme usado aqui “CD3” denota um antígeno que é expresso sobre células T, de preferência células T humanas como parte de um complexo receptor de células T multimolecular, o CD3 consistindo de cinco cadeias diferentes: CD3-epsilon, CD3-gama, CD3- delta, CD3-eta e CD3 zeta. Agrupamento de CD3 sobre células T, por exemplo, por anticorpos anti-CD3 leva à ativação de células T similar à ligação de um antígeno, mas independente da especificidade clonal do subconjunto de células T. Assim, o termo "anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3", conforme usado aqui, refere-se a uma construção CD3específica capaz de ligação ao complexo de CD3 humano expresso sobre células T humanas e capaz de indução de eliminação/lise de células alvo, em que tais células alvo trazem/mostram um antígeno o qual é ligado pela outra porção de ligação nãoCD3 do anticorpo com uma única cadeia biespecífica. Ligação do complexo CD3 por ligantes CD3específicos (por exemplo, um anticorpo com uma única cadeia biespecífica, conforme administrado de acordo com os meios e métodos farmacêuticos da invenção) leva à ativação de células T, conforme conhecido na técnica; vide, por exemplo, documentos WO 99/54440 ou WO 2007/068354. Consequentemente, uma construção apropriada para os meios e métodos farmacêuticos da invenção é, vantajosamente, capaz de eliminação/lise de células alvo in vivo e/ou in vitro. Células alvo correspondentes compreendem expressão de um antígeno tumoral, tal como CD19, o qual é reconhecido pela segunda especificidade (isto é, a porção de ligação nãoCD3 do anticorpo com uma única cadeia biespecífica) da construção mencionada. De preferência, a referida segunda especificidade é pelo CD19 humano, o qual já foi descrito nos documentos WO 99/54440, WO 2004/106381 ou WO 2007/068354. De acordo com essa modalidade, cada porção antígeno-específica do anticorpo com uma única cadeia biespecífica compreende uma região VH de anticorpo e uma região VL de anticorpo. Uma variante vantajosa desse anticorpo com uma única cadeia biespecífica é do N-terminal para o C-terminal: VL(CD19)-VH(CD19)-VH(CD3)-VL(CD3) (SEQ ID NO: 1)

[00017] Dentro do significado da invenção, o termo “ligação específica" ou termos relacionados, tal como "especificidade", deve ser entendido como sendo caracterizado primariamente por dois parâmetros: um parâmetro qualitativo (o epítopo de ligação ou onde um anticorpo se liga) e um parâmetro quantitativo (a afinidade de ligação ou quão fortemente esse anticorpo se liga). Qual epítopo é ligado por um anticorpo pode, vantajosamente, ser determinado, por exemplo, através da metodologia FACS, ELISA, mapeamento de epítopo por pontos peptídicos ou espectroscopia de massa. A resistência de ligação de um anticorpo a um epítopo particular pode ser determinada, vantajosamente, por exemplo, através das metodologias conhecidas Biacore e/ou ELISA. Uma combinação de tais técnicas permite o cálculo de uma proporção sinal:ruído como uma medida representativa de especificidade de ligação. Em tal proporção sinal:ruído, o sinal representa a resistência de ligação do anticorpo ao epítopo de interesse, enquanto que o ruído representa a resistência de ligação do anticorpo a outros epítopos não relacionados diferentes do epítopo de interesse. Uma proporção sinal:ruído, por exemplo, de pelo menos 50, mas de preferência cerca de 80 para um respectivo epítopo de interesse, conforme determinado, por exemplo, pelo Biacore, ELISA ou FACS, pode ser tomada como uma indicação de que o anticorpo avaliado se liga ao epítopo de interesse de uma maneira específica, isto é, é um "ligante específico". O termo "ligação a/interação com" também pode referir-se a um epítopo conformacional, um epítopo estrutural ou um epítopo descontínuo consistindo de duas, ou mesmo mais regiões das moléculas alvo humanas ou partes das mesmas. Um epítopo conformacional é definido por duas ou mais sequências de aminoácido distintas separadas na sequência primária, as quais ficam juntas sobre a superfície da molécula quando o polipeptídeo se enovela à proteína nativa (Sela, (1969) Science 166, 1365 e Laver, (1990) Cell 61, 553-6). O termo "epítopo descontínuo" significa epítopos não lineares que são montados a partir de resíduos de porções distantes da cadeia polipeptídica. Esses resíduos ficam juntos sobre a superfície da molécula quando a cadeia polipeptídica se enovela em uma estrutura tridimensional para constituir um epítopo conformacional/estrutural.

[00018] O termo "tratamento", conforme usado aqui significa, no sentido mais amplo, procedimentos ou aplicações médicas que se destinam a curar uma enfermidade. No presente caso, a administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 (preparado para administração a um paciente adulto com ALL), conforme descrito aqui, é para o tratamento, alívio ou eliminação da doença ALL em pacientes adultos.

[00019] O termo "paciente", conforme usado aqui, refere-se a um paciente adulto humano. O termo "ALL em adultos" ou "paciente adulto com ALL", conforme mencionado aqui, denota adultos com mais de 18 anos de idade, isto é, pacientes com idade de 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 35, 40 ou 50 anos ou mais. Mesmo pacientes com 70, 75, 80, 85, 90, 100 anos ou mais podem ser tratados por meio dos métodos e meios da invenção. A idade indicada deve ser entendida como a idade do adulto no diagnóstico da doença ALL.

[00020] O termo "alívio", conforme usado aqui, é sinônimo de melhora. Se a condição de um paciente adulto com ALL mostra alívio, o paciente está claramente melhor - há alguma melhora em sua condição. Por exemplo, pode haver uma melhora na condição do paciente com ALL se uma estabilização da doença ALL pode ser obtida (também denominada doença estável), isto é, a doença ALL não é mais progressiva. Ainda melhor, leucemia linfoblástica aguda (ALL) MRD positiva é convertida em um estado MRD negativo.

[00021] O termo "eliminação", conforme usado aqui, significa a remoção de células leucêmicas do corpo de um paciente adulto com ALL. Conforme mostrado no exemplo a seguir, administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é capaz de converter leucemia linfoblástica aguda (ALL) MRD positiva em um estado MRD negativo em vários subtipos de ALL.

[00022] O termo "administração", conforme usado aqui, significa a administração de uma dose terapeuticamente eficaz do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 a um indivíduo, isto é, um paciente humano. De preferência, o paciente com ALL é um paciente adulto, conforme definido aqui.

[00023] Por "quantidade terapeuticamente eficaz" entenda-se uma dose que produz os efeitos para os quais ela é administrada, de preferência a conversão de um estado de leucemia linfoblástica aguda (ALL) doença residual mínima (MRD)-positiva para um estado de ALL MRD-negativa. A dose exata dependerá da finalidade do tratamento e será determinada por aqueles versados na técnica usando técnicas conhecidas. Conforme é conhecido na técnica e descrito acima, ajustes de distribuição sistêmica versus localizada, idade, peso corporal, saúde geral, sexo, dieta, momento de administração, interação de fármaco e a gravidade da condição podem ser necessários e serão determinados com experimentação de rotina por aqueles versados no campo.

[00024] O atendimento médico e fatores clínicos determinarão o regime de dosagem. Conforme são bem conhecidas na técnica médica, as dosagens para qualquer paciente dependem de muitos fatores, incluindo o tamanho do paciente, área de superfície corporal, idade, o composto que está sendo administrado em particular, seco, momento e via de administração, estado geral de saúde e outros fármacos que estão sendo administrados concorrentemente.

[00025] Conforme são bem conhecidas na técnica médica, as dosagens para qualquer paciente dependem de muitos fatores, incluindo o tamanho do paciente adulto, área de superfície corporal, idade, o composto que está sendo administrado em particular, sexo, momento e via de administração, estado geral de saúde e outros fármacos que estão sendo administrados concorrentemente. Uma dose típica pode estar, por exemplo, nas faixas apresentadas nas modalidades da invenção e nos exemplos em anexo; contudo, doses abaixo ou acima dessa faixa exemplificativa são consideradas, especialmente levando-se em conta os fatores antes mencionados.

[00026] O termo "infusão contínua" refere-se a uma infusão a qual é deixada prosseguir permanentemente durante um período de tempo, isto é, sem interrupção. "Infusão contínua" refere-se a uma infusão permanentemente administrada. Consequentemente, no contexto da invenção, os termos "permanente" e "contínua" são usados como sinônimos. Dentro do significado da invenção, por exemplo, o termo "infusão contínua de 4 semanas" denota uma situação na qual o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 usado nos meios e métodos farmacêuticos, de acordo com a invenção é continuamente administrado ao corpo de um paciente adulto durante um período de 4 semanas de um modo sustentado, constante por todo o período requerido nos meios e métodos farmacêuticos da invenção. Esquemas de administração contínua do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 são descritos em maiores detalhes no documento WO 2007/068354. Uma interrupção da introdução do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é evitada, isto é, uma transição de um estado no qual esse anticorpo está sendo administrado ao corpo do paciente para um estado no qual o anticorpo não está mais sendo administrado ao corpo do paciente, não ocorre significativamente durante todo o período de administração requerido pelos meios e métodos farmacêuticos da invenção, por outras razões que não há reposição do fornecimento de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 que está sendo administrada ou intervenções médicas as quais se tornem necessárias e semelhantes. Na medida em que tal reposição necessária leva a uma interrupção temporária da introdução do anticorpo administrado, tal administração ainda será entendida como sendo "não interrompida" ou "permanente" no sentido dos meios e métodos farmacêuticos de acordo com a invenção. Na maioria dos casos, tal reposição geralmente será de uma duração curta, de modo que o tempo durante o qual o anticorpo não está sendo introduzido no corpo do paciente será muito pequeno quando comparado com o tempo planejado para o regime de administração global de acordo com os meios e métodos farmacêuticos de acordo com a invenção. De acordo com a invenção, um ciclo de tratamento deve ser entendido como uma infusão contínua de 4 semanas do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 ao paciente adulto com ALL, seguido por um intervalo sem tratamento de 2 semanas. Pode ocorrer que, quando de interrupção de MRD do(s) paciente(s) tratado(s) após uma administração contínua de 4 semanas ou um ciclo de tratamento, uma resposta mínima ou resposta parcial ao tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica diagnosticada. Nesse caso, a administração contínua pode ser prolongada por mais um, dois, três, quatro, cinco ou mesmo até dez ciclos de tratamento de forma a obter um melhor resultado terapêutico, por exemplo, doença estável ou mesmo uma resposta completa. De preferência, a referida resposta completa é MRD-negatividade. Em uma modalidade alternativa, a infusão contínua de 4 semanas do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 ao paciente adulto com ALL pode ser seguido por HSCT alogeneico. Considera-se também que um paciente tratado por um, dois, três, quatro ou mesmo mais ciclos de tratamento, conforme apresentado acima, pode receber um transplante HSCT alogeneico após o(s) mesmo(s).

[00027] Conforme mostrado no exemplo a seguir, 13 de 16 pacientes adultos com ALL se tornaram MRD negativos quando de tratamento com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3, o qual corresponde a uma taxa de resposta molecular completa extraordinária de 81%. Mais especificamente, em nove de onze pacientes com rearranjos de imunoglobulina ou TCR, um de dois pacientes com translocações t(4;11) e três de quatro pacientes com transcritos bcr/abl MRD-negatividade puderam ser obtidos. De preferência, o principal objetivo global da administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3, quer isoladamente ou em combinação com HSCT alogeneico, a um paciente adulto com ALL é a conversão de um estado MRD positivo para um estado MRD negativo, conforme definido aqui.

[00028] Administração ininterrupta contínua do anticorpo com uma única cadeia biespecífica de acordo com os meios e métodos farmacêuticos da invenção, durante períodos de tempo mais longos permite a ativação de células T vantajosa mencionada nos exemplos para exercer seu efeito, durante um tempo suficiente para eliminar vantajosamente todas as células doentes do corpo. Uma vez que a taxa de anticorpo com uma única cadeia biespecífica ininterruptamente administrada é mantida baixa, aplicação de agente terapêutico pode ser continuada mais tempo sem o risco de efeitos colaterais prejudiciais para o paciente.

[00029] O anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3, conforme usado aqui está, vantajosamente, na forma de uma composição farmacêutica para administração a um paciente humano diagnosticado com leucemia linfoblástica aguda (ALL). O paciente humano é, de preferência, um adulto, conforme definido aqui abaixo. Embora o anticorpo com uma única cadeia biespecífica, conforme usado aqui, possa ser administrado isoladamente, é preferida a administração em um veículo farmaceuticamente aceitável. Exemplos de veículos farmacêuticos adequados são bem conhecidos na técnica e incluem soluções salinas tamponadas de fosfato, água, lipossomos, vários tipos de agentes de umedecimento, soluções estéreis, etc. Composições compreendendo tais veículos podem ser formuladas através de métodos convencionais bem conhecidos. Essas composições farmacêuticas podem ser administradas a um indivíduo em uma dose adequada. O regime de dosagem será determinado pelo médico que faz o atendimento e fatores clínicos. Conforme é bem conhecido na técnica médica, dosagens para qualquer paciente depende de muitos fatores, incluindo o tamanho do paciente, área de superfície corporal, idade, o composto a ser administrado em particular, sexo, tempo e via de administração, saúde geral e outros fármacos que estão sendo administrados concorrentemente. Preparados para administração parenteral incluem soluções ou suspensões aquosas ou não aquosas. Exemplos de solventes não aquosos são propileno glicol, polietileno glicol e ésteres orgânicos injetáveis, tal como oleato de etila. Veículos aquosos incluem água, soluções ou suspensões aquosas, incluindo solução salina e meios tamponados. Veículos parenterais incluem solução de cloreto de sódio, dextrose de Ringer, dextrose e cloreto de sódio ou Ringer lactada. Veículos intravenosos incluem repositores de fluido e nutrientes, repositores de eletrólito (tais como aqueles baseados em dextrose de Ringer) e semelhantes. Conservantes e outros aditivos também podem estar presentes tais como, por exemplo, antimicrobianos, antioxidantes, agentes de quelação e gases inertes e semelhantes. Além disso, a composição poderia compreender veículos proteináceos tais como, por exemplo, albumina de soro ou imunoglobulina, de preferência de origem humana. Considera-se que a composição poderia compreender, além do anticorpo com uma única cadeia biespecífica, outros agentes biologicamente ativos, dependendo do uso pretendido da composição farmacêutica. Tais agentes poderiam ser agentes que atuam como citostáticos, agentes que previnem a hiperuricemia, agentes que inibem reações imunes (por exemplo, corticosteroides, FK506), fármacos que atuam sobre o sistema circulatório e/ou agentes, tais como moléculas co-estimulatórias de células T ou citocinas conhecidas no campo.

[00030] De preferência, o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3, conforme definido aqui, é formulado em um tampão, um estabilizante e um tensoativo. O tampão pode ser um tampão de fosfato, citrato, succinato ou acetato. O estabilizante pode ser (um) aminoácido(s) e/ou um açúcar. Os tensoativos podem ser detergentes, PEG's ou semelhante. Mais preferivelmente, o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3, conforme definido aqui, é formulado em citrato, lisina, trealose e Tween 80. Como um diluente para a composição farmacêutica da invenção, solução salina isotônica e Tween 80 são preferidos.

[00031] De preferência, nos usos ou métodos da invenção, a composição farmacêutica tem de ser administrada a um paciente adulto humano diagnosticado com leucemia linfoblástica aguda (ALL).

[00032] O sucesso da terapia com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 pode ser monitorado por meio de métodos padrão estabelecidos para as respectivas entidades doentias:

[00033] Para terapia de ALL de células B, Seleção de Células Ativada por Fluorescência (Fluorescence Activated Cell Sorting - FACS), aspiração da medula óssea e vários parâmetros de química clínica específicos para leucemia e outros métodos padrão estabelecidos podem ser usados. Métodos e meios para a determinação do estado de doença residual mínima (MRD) foram descritos acima.

[00034] Citotoxicidade pode ser detectada por meio de métodos conhecidos na técnica e métodos conforme ilustrado, por exemplo, nos documentos WO 99/54440, WO 2004/106381, WO 2007/068354.

[00035] Em uma modalidade preferida, a leucemia linfoblástica aguda (ALL) do(s) paciente(s) adulto(s) é resistente à quimioterapia, de preferência resistente à quimioterapia com relação à MRD (isto é, a MRD nesses pacientes com ALL é resistente à quimioterapia). Ainda mais preferivelmente, a leucemia linfoblástica aguda (ALL) é resistente à quimioterapia em pacientes não elegíveis para HSCT alogeneico.

[00036] O termo "quimioterapia", conforme usado aqui, denota quimioterapia usada para o tratamento de leucemia linfoblástica aguda (ALL). Quimioterapia é o tratamento inicial de escolha para ALL. A maioria dos pacientes com ALL termina recebendo uma combinação de diferentes tratamentos. No tratamento de ALL, não há opções cirúrgicas em virtude da distribuição ampla no corpo das células malignas. Em geral, quimioterapia citotóxica para ALL combina múltiplos fármacos antileucêmicos em várias combinações. Quimioterapia para ALL consiste de três fases: indução de remissão, intensificação e terapia de manutenção. Quimioterapia é também indicada para proteger o sistema nervoso central de leucemia. O objetivo da indução de remissão é matar rapidamente a maioria das células tumorais e levar o paciente à remissão. Isso é definido com a presença de menos de 5% de blastos leucêmicos na medula óssea (conforme determinado por meio de microscopia luminosa), células sanguíneas normais e ausência de células tumorais no sangue, e ausência de outros sinais e sintomas da doença. Por exemplo, uma combinação de Prednisolona ou dexametasona (em crianças), vincristina, asparaginase e daunorubicina (em ALL em adultos) é usada para induzir à remissão. Intensificação usa altas doses de quimioterapia intravenosa com múltiplos fármacos para reduzir ainda mais a carga tumoral. Protocolos de intensificação típicos usam vincristina, ciclofosfamida, citarabina, daunorubicina, etoposídeo, tioguanina ou mercaptopurina como blocos em diferentes combinações. Uma vez que as células de ALL algumas vezes penetram no sistema nervoso central (Central Nervous System - CNS), a maioria dos protocolos inclui distribuição de quimioterapia ao fluido do CNS (denominada quimioterapia intratecal). Alguns centros distribuem o fármaco através do reservatório Ommaya (um dispositivo cirurgicamente colocado sob o escalpo e usado para distribuir fármacos ao fluido do CNS e extrair fluido do CNS para vários testes). Outros centros realizam punções lombares múltiplas, conforme necessário, para testagem e distribuição de tratamento. Metotrexato ou citarabina intratecal é usualmente utilizado para essa finalidade. O objetivo de terapia de manutenção é matar qualquer célula residual que não foi morta pelos regimes de indução de remissão e intensificação. Embora tais células sejam poucas, elas ainda causarão reincidência se não erradicadas. Para essa finalidade, mercaptopurina oral diariamente, metotrexato oral uma vez por semana, um curso mensal de 5 dias de vincristina intravenosa e corticosteroides orais são usualmente utilizados. A duração de terapia de manutenção é de 3 anos para meninos, 2 anos para meninas e adultos. A reincidência no sistema nervoso central é tratada com administração intratecal de hidrocortisona, metotrexato e citarabina (Hoffbrand et al., Essential Hematology, Blackwell, 5a edição, 2006). Uma vez que os regimes de quimioterapia podem ser intensivos e prolongados (frequentemente acima de 2 anos no caso dos protocolos GMALL UKALL, HyperCVAD ou CALGB; cerca de 3 anos para homens com protocolos COG), muitos pacientes têm um cateter intravenoso inserido em uma grande veia (denominado um cateter venoso central ou uma tubulação de Hickman) ou um Portacath (um orifício em formato de cone com uma ponta de silicone que é cirugicamente implantado sob a pele, usualmente próximo do osso da clavícula).

[00037] Quimioterapia para ALL foi descrita, por exemplo, em Schmoll, Hoffken, Possinger (loc. cit.).

[00038] À luz do acima, o termo "resistente à quimioterapia", conforme usado aqui, denota resistência das células de leucemia linfoblástica aguda à quimioterapia.

[00039] Pacientes podem experimentar uma recorrência de ALL após a terapia inicial e/ou se tornar resistentes à quimioterapia após tratamento. Pacientes com ALL que são resistentes à quimioterapia têm um prognóstico acentuadamente pobre. Em particular, o prognóstico de pacientes adultos com ALL Ph+ tratados apenas com quimioterapia é pobre, com uma probabilidade de menos de 10% de sobrevivência a longo prazo. Uma vez que os métodos e meios farmacêuticos da invenção são capazes de tornar os pacientes adultos com ALL MRD- negativos, eles são particularmente úteis para o tratamento de pacientes com ALL resistente à quimioterapia.

[00040] O termo "transplante de células-tronco hematopoiéticas alogeneico", conforme usado aqui, significa transplante de células- tronco hematopoiética alogeneico (HSCT) ou transplante de medula óssea (Bone Marrow Transplantation - BMT), o qual é um procedimento médico no campo de hematologia e oncologia que envolve transplante de células-tronco hematopoiéticas (HSCs). Ele é mais frequentemente conduzido em pacientes com doenças dos nódulos linfáticos, sangue ou medula óssea, tal como ALL. HSCT alogeneico é um procedimento no qual uma pessoa recebe células-tronco que formam sangue (células das quais todas as células sanguíneas se desenvolvem) a partir de um doador geneticamente similar, mas não idêntico. Esse é frequentemente um parente próximo, tal como mãe, pai, irmã ou irmão, mas também poderia ser um doador não relacionado. A maioria dos pacientes com HSCTs são pacientes com leucemia (por exemplo, ALL) que se beneficiariam de tratamento com altas doses de quimioterapia ou irradiação corporal total. Contudo, HSCT alogeneico continua sendo um tratamento de risco e tóxico.

[00041] O termo "não elegível para HSCT", conforme usado aqui, significa aqueles pacientes adultos para os quais HSCT alogeneico não é o tratamento de escolha para ALL, por exemplo, em virtude de razões médicas. Por exemplo, pode ocorrer que nenhum doador apropriado esteja disponível ou o paciente tenha excedido o limite máximo de idade. Conforme mostrado no exemplo a seguir, todos os pacientes eram resistentes à quimioterapia ou, no caso de ALL Ph+, também resistentes ou intolerantes à tirosina quinase, antes de inclusão no estudo. Oito pacientes tratados com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 eram não elegíveis para HSCT alogeneico tais como, por exemplo, os pacientes 111-003, 108-002, 109-006 ou 109007.

[00042] Até o momento, ALL significava uma sentença de morte para pacientes resistentes à quimioterapia e não elegíveis para HSCT alogeneico. Os métodos e meios farmacêuticos da invenção proporcionam, pela primeira vez, uma terapia para essa população de pacientes pelo fato de que eles eliminam a doença residual mínima (MRD) a qual, de outro modo, causaria uma reincidência e morte dos referidos pacientes.

[00043] Em uma modalidade alternativa dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, o referido método é seguido por transplante de células-tronco hematopoiéticas alogeneico ou o referido método substitui o transplante de células-tronco hematopoiéticas alogeneico em pacientes adultos elegíveis para HSCT alogeneico.

[00044] O termo "elegível para HSCT alogeneico", conforme usado aqui, significa que HSCT alogeneico é a terapia requerida para o paciente adulto com ALL. Em casos onde o paciente com ALL é elegível para HSCT alogeneico, as duas situações a seguir podem ser consideradas. Primeiro, em uma modalidade dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, a administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 (isoladamente ou, de preferência, como uma composição farmacêutica) pode ser usada para substituir HSCT alogeneico usado como uma terapia convencional para pacientes adultos com ALL elegíveis para transplante. Desse modo, os métodos e meios farmacêuticos da invenção podem evitar os riscos para a saúde para pacientes com ALL associados ao transplante de células-tronco hematopoiética alogeneico. Além disso, 30% dos pacientes com ALL transplantados usualmente têm reincidência após transplante. Assim, os métodos e meios farmacêuticos da invenção podem ser usados para tratar esses pacientes. Em uma modalidade alternativa, a infusão contínua do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 ao paciente adulto com ALL pode ser seguido por um transplante de células-tronco hematopoiética alogeneico. Nessa modalidade, a administração de uma composição farmacêutica compreendendo a construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 pode ser usada para converter pacientes com ALL elegíveis para transplante a um estado MRD-negativo antes que eles recebam o transplante. Assim, os métodos e meios farmacêuticos da invenção podem ser usados de forma a eliminar a MRD, o que leva a um menor risco de reincidência do que o tratamento de transplante de pacientes MRD-positivos. O exemplo apresenta um paciente que foi primeiro convertido ao estado MRD-negativo quando de tratamento com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3, seguido por um transplante alogeneico. Até o momento, esse paciente ainda é MRD negativo, com duração de MRD-negatividade de 47 semanas até o momento.

[00045] Também está dentro do escopo dos métodos e meios farmacêuticos da invenção que a construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 seja administrada a pacientes adultos com ALL que tenham recebido um HSCT alogeneico e tiveram reincidência depois.

[00046] Em outra modalidade preferida, os métodos e meios farmacêuticos da invenção são para o tratamento, alívio ou eliminação de doença residual mínima (MRD) em um paciente adulto com leucemia linfoblástica aguda (ALL).

[00047] O termo "doença residual mínima (MRD)", conforme definido aqui, denota um estado doentio após tratamento, por exemplo, com produtos quimioterapêuticos quando células leucêmicas não podem ser mais encontradas na medula óssea através de métodos de microscopia eletrônica. Testes mais sensíveis, tais como citometria de fluxo (métodos baseados em FACS) ou reação em cadeia de polimerase (PCR) têm de ser usados de forma a encontrar evidência de que células leucêmicas permanecem na medula óssea do paciente com ALL. Mais especificamente, a presença de células leucêmicas abaixo do limite de detecção citológica (5% de células leucêmicas) é definida como doença residual mínima (MRD). Se nenhuma MRD é detectável (<10-4, isto é, menos de 1 célula leucêmica por 104 células de medula óssea detectáveis), uma remissão molecular completa é atingida. Um "estado MRD positivo", conforme definido aqui, significa um sinal de bcr/abl ou sinal de t(4;11) acima do limite de detecção e/ou por rearranjos individuais de genes de imunoglobulina ou receptor de células T (TCR) acima de 10-4. Um "estado MRD negativo", conforme definido aqui, significa um sinal de bcr/abl ou um sinal de translocação de t (4;11) abaixo do limite de detecção ou por rearranjos individuais de genes de imunoglobulina ou receptor de células T (TCR) abaixo de 10-4. O estado de MRD pode ser medido por meio de análise FACS ou PCR, pelo fato de que os rearranjos individuais de genes de imunoglobulina ou rearranjos de receptor de células T (TCR) ou transcritos de fusão bcr/abl ou t (4;11) são quantitativamente detectados. Por exemplo, análise por PCR pode detectar transcritos de fusão tais como bcr/abl ou translocações de t (4;11) e rearranjos clonais individuais de genes de imunoglobulina (IgH) e/ou receptor de células T (TCR).

[00048] Anormalidades cromossômicas recorrentes nas células malignas de pacientes com leucemia linfoblástica aguda são características da doença (Harrison e Foroni, Rev. Clin. Exp. Hematol. 6 (2002), 91-113). Anormalidades específicas as quais são frequentemente indicativas de lesões moleculares consistentes subjacentes podem auxiliar ou mesmo estabelecer o diagnóstico e determinar a terapia ótima. Em ALL na infância, numerosos subgrupos citogenéticos de bom e alto risco foram identificados, os quais são regularmente usados para estratificar os pacientes às terapias particulares (Pui e Evans, N. Engl. J. Med. 354 (2006), 166-178). Contudo, em ALL em adultos, o papel da citogenética no tratamento de pacientes tem estado grandemente focalizado na presença do cromossomo Philadelphia (Ph), o qual usualmente surge de t(9;22)(q34;q11.2) e resulta em fusão BCR-ABL (bcr/abl) (Faderl et al., Blood 91 (1998), 3995-4019). Embora a incidência global de ALL Ph+ em adultos seja de aproximadamente 25%, ele está correlacionado à idade e se eleva para mais de 50% entre pacientes com idade de mais de 55 anos (Appelbaum, American Society of Clinical Oncology 2005 education book. Alexandria: ASCO, 2005: 528-532). Outras translocações citogenéticas associadas à anormalidades genéticas moleculares específicas em leucemia linfoblástica aguda (ALL) são mostradas na tabela 1.

[00049] Citogenética tem sido crescentemente reconhecida como um prognóstico importante dos resultados em ALL (Moormann et al., Blood 109 (2007), 3189-97).

[00050] Alguns subtipos de citogenética têm um prognóstico pior do que outros. Esses incluem, por exemplo: (i) Uma translocação entre os cromossomos 9 e 22, o cromossomo Philadelphia (Ph+), ocorre em cerca de 20% dos casos de ALL em adultos e 5% em pediátricos. (ii) Uma translocação entre os cromossomos 4 e 11 ocorre em cerca de 4% dos casos e é mais comum em bebês por volta de 12 meses.

[00051] Rearranjos de genes de imunoglobulina ou rearranjos de receptor de células T (TCR) e seu papel em ALL foram descritos no campo (vide, por exemplo, Szczepanski et al., Leukemia 12 (1998), 1081-1088).

[00052] Em outra modalidade específica dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, o referido paciente adulto é MRD-positivo em remissão hematológica completa.

[00053] O termo "remissão" ou "remissão hematológica", conforme usado aqui, deve ser entendido como não tendo evidência de doença após tratamento, por exemplo, após quimioterapia ou transplante. Isso significa que a medula óssea contém menos de 5% de células de blasto conforme determinado por meio de microscopia luminosa, as contagens de células sanguíneas estão dentro dos limites normais e não há sinais ou sintomas da doença ALL. Uma remissão molecular completa significa que não há evidência de células leucêmicas em biópsias da medula óssea, mesmo quando usando testes muito sensíveis, tal como PCR. Dito em outras palavras: se nenhuma MRD é detectável (<10-4, isto é, 1 célula leucêmica por 104 células de medula óssea), uma remissão molecular completa é atingida.

[00054] Após remissão completa da(s) lesão(ões) leucêmica(s) em um paciente humano adulto com ALL através de tratamento quimioterapêutico ou transplante de células-tronco hematopoiéticas alogeneico, pode ocorrer que nenhuma célula leucêmica tenha sido eliminada do corpo. Contudo, essas células tumorais restantes podem dar origem à leucemia recorrente. Os meios e métodos farmacêuticos da invenção podem ser usados para matar essas células tumorais restantes, de forma a prevenir a recorrência da leucemia (originária das células leucêmicas ocultas restantes no corpo após terapia primária). Desse forma, os meios e métodos farmacêuticos ajudam a prevenir reincidência da doença em pacientes adultos com ALL.

[00055] Em outra modalidade preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, a administração da referida composição farmacêutica converte leucemia linfoblástica aguda (ALL) MRD positiva para um estado MRD negativo.

[00056] Em outra modalidade preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, MRD é medida com detecção quantitativa de rearranjos individuais de genes de imunoglobulina ou rearranjos de receptor de células T (TCR) ou transcritos de fusão bcr/abl ou t(4;11) usando análise por PCR ou FACS.

[00057] Conforme mostrado nos exemplos a seguir, a administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é especificamente apropriada para pacientes adultos com doença residual mínima (MRD). Isso significa doença residual mínima (MRD) definida pela translocação do cromossomo Philadelphia ou t (4;11), bem como MRD definida por rearranjos de imunoglobulina ou TCR. Os métodos e meios farmacêuticos da invenção, portanto, proporcionam uma abordagem terapêutica para o tratamento, alívio ou eliminação de MRD, desse modo, reduzindo ou mesmo eliminando o risco de reincidência para o paciente adulto. Notavelmente, tratamento curativo de MRD em pacientes com ALL ainda não estava disponível até o momento.

[00058] Em outra modalidade preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, o referido paciente mostra um sinal de bcr/abl ou um sinal de t (4;11) acima do limite de detecção e/ou pelo menos um marcador por meio de arranjo com uma sensibilidade de >10-4.

[00059] O termo "sinal de bcr/abl ou sinal de translocação de leucemia linfoblástica aguda (ALL) acima do limite de detecção", conforme usado aqui, entenda-se que análise por PCR ou FACS leva a um sinal de bcr/abl ou sinal de t (4;11) detectável.

[00060] Em outra modalidade preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, o tempo para reincidência molecular (detectável através dos ensaios descritos acima) é mais de 4 meses.

[00061] O termo "reincidência molecular", conforme usado aqui, significa que o referido paciente mostra um sinal de bcr/abl ou translocação de t (4;11) acima do limite de detecção e/ou pelo menos um marcador através de rearranjo com uma sensibilidade de >10-4.

[00062] O termo "com uma sensibilidade de >10-4", conforme usado aqui, significa que uma ou mais células leucêmicas podem ser detectadas em 10.000 células, em particular células da medula óssea.

[00063] Em outra modalidade preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, as regiões de cadeia pesada variável (VH) correspondentes e as regiões de cadeia leve variável (VL) correspondentes na referida construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 são rearranjadas, do N-terminal para o C-terminal, na ordem VL(CD19)-VH(CD19)-VH(CD3)-VL(CD3).

[00064] As regiões de cadeia pesada variável (VH) correspondentes e as regiões de cadeia leve variável (VL) correspondentes dos domínios de ligação de CD3 e CD19 do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 são mostradas em SEQ ID NOs: 3 a 10, respectivamente. As regiões CDR correspondentes das respectivas regiões VH e VL do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 mencionado são mostradas em SEQ ID NOs: 11 a 22.

[00065] Em outra modalidade preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, a referida construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 compreende uma sequência de aminoácido conforme apresentada em SEQ ID NO: 1 ou uma sequência de aminoácido pelo menos 90%, de preferência pelo menos 95% idêntica à SEQ ID NO: 1.

[00066] A invenção descreve uma molécula de anticorpo com uma única cadeia biespecífica compreendendo uma sequência de aminoácido conforme representado em SEQ ID NO: 1, bem como uma sequência de aminoácido pelo menos 90% ou, de preferência, 95% idêntica, mais preferivelmente pelo menos 96, 97, 98 ou 99% idêntica à sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 1. A invenção também descreve a sequência de ácido nucleico correspondente, conforme representado em SEQ ID NO: 2, bem como uma sequência de ácido nucleico pelo menos 90%, de preferência 95% idêntica, mais preferivelmente, pelo menos 96, 97, 98 ou 99% idêntica à sequência de ácido nucleico mostrada em SEQ ID NO: 2. Deve ser entendido que a identidade de sequência é determinada sobre toda a sequência de nucleotídeo ou aminoácido. Além disso, deve ser entendido que uma molécula de anticorpo com uma única cadeia biespecífica compreendendo uma sequência de aminoácido pelo menos 90% ou, de preferência, 95% idêntica, mais preferivelmente, pelo menos 96, 97, 98 ou 99% idêntica à sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 1 contém todas as sequências CDR mostradas em SEQ ID NOs: 11 a 22. Para alinhamentos de sequência, por exemplo, os programas Gap ou BestFit podem ser usados (Needleman e Wunsch J. Mol. Biol. 48 (1970), 443453; Smith e Waterman, Adv. Appl. Math 2 (1981), 482-489), o qual está contido no pacote de software GCG (Genetics Computer Group, 575 Science Drive, Madison, Wisconsin, EUA 53711 (1991). É um método de rotina para aqueles versados na técnica determinarem e identificarem uma sequência de nucleotídeo ou aminoácido tendo, por exemplo, 90%, 95%, 96%, 97%, 98% ou 99% de identidade de sequência às sequências de nucleotídeo ou aminoácido do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 descrita aqui. Por exemplo, de acordo com a hipótese de Crick's Wobble, a base 5' sobre o anti-códon não está tão espacialmente confinada quanto as outras duas bases e, assim, pode ter emparelhamento de base fora do padrão. Dito em outras palavras: a terceira posição em uma tripla de códon pode variar, de modo que duas triplas, as quais diferem nessa terceira posição, podem codificar o mesmo resíduo de aminoácido. A referida hipótese é bem conhecida por aqueles versados na técnica (vide, por exemplo, http://en.wikipedia.org/wiki/WobbleHypothesis; Crick, J Mol Biol 19 (1966): 548-55).

[00067] Em outra modalidade preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, um ciclo de tratamento é uma infusão contínua de 4 semanas, seguido por ciclos repetidos após um intervalo sem tratamento de 2 semanas ou por um transplante de células-tronco hematopoiéticas alogeneico.

[00068] Em outra modalidade preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, o ciclo de tratamento é repetido pelo menos três vezes, de preferência quatro, cinco, seis, sete ou mesmo até dez vezes após determinação de um estado MRD negativo (consolidação).

[00069] Em outra modalidade preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, a construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica tem de ser administrada em uma dose diária de 10 μg a 100 μg por metro quadrado de área de superfície corporal do paciente.

[00070] Conforme usado aqui, uma faixa de dose a qual é definida como "X a Y" é igual a uma faixa de dose a qual é definida como "entre X e Y". A faixa inclui o limite máximo e também o limite mínimo. Isso significa, por exemplo, que uma dose diária de 10 μg a 100 μg por metro quadrado de área de superfície corporal inclui "10 μg" e "100 μg".

[00071] Em uma modalidade ainda mais preferida dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, a construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 tem de ser administrada em uma dose diária de 15 μg, 30 μg, 60 μg ou 90 μg por metro quadrado de área de superfície corporal do paciente. Ainda mais preferivelmente, o referido anticorpo tem de ser administrado em uma dose diária de 15 a 30 μg por metro quadrado de área de superfície corporal do paciente, mais preferivelmente em uma dose diária de 15 ou 30 μg por metro quadrado de área de superfície corporal do paciente.

[00072] A área de superfície corporal média de um paciente adulto é aqui calculada, no contexto do método ou uso farmacêutico de acordo com a invenção, como estando em uma faixa de 1,7 a 2,2 m2.

[00073] Vantajosamente, a composição farmacêutica compreendendo o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3, conforme descrito aqui, ainda compreende opcionalmente (a) tampão(ões) de reação, soluções de armazenamento e/ou reagentes restantes ou materiais requeridos para o método ou uso mencionado. Além disso, os referidos componentes podem ser embalados individualmente em frascos ou garrafas ou em combinação em recipientes ou unidades com múltiplos recipientes.

[00074] De forma a avaliar a segurança e tolerabilidade do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 conforme descrito aqui, o composto tem de ser administrado por meio de infusão contínua a longo prazo.

[00075] Descobriu-se que os efeitos benéficos e inesperados dos meios e métodos farmacêuticos da invenção podem ser obtidos por meio de administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 em uma dose diária de 10 microgramas a 100 microgramas por metro quadrado de área de superfície corporal. A dose diária pode ser mantida constante durante o período de administração. Contudo, também está dentro do âmbito dessa modalidade que o(s) dia(s) inicial(is) do período de infusão que uma dose menor de anticorpo com uma única cadeia biespecífica seja administrada ("dose inicial") antes dos métodos farmacêuticos descritos aqui, enquanto que, durante o período de infusão restante, uma dose maior ("dose de manutenção") seja aplicada. Por exemplo, 5 microgramas de anticorpo com uma única cadeia biespecífica por metro quadrado de área de superfície corporal podem ser administrados no(s) primeiro(s) dia(s) do período de infusão, seguido por administração de 15 microgramas por metro quadrado de área de superfície corporal como dose diária durante o período restante de tratamento. Ou 15 microgramas de anticorpo com uma única cadeia biespecífica por metro quadrado de área de superfície corporal podem ser administrados no(s) primeiro(s) dia(s) do período de infusão, seguido por administração de 30 ou 45 microgramas por metro quadrado de área de superfície corporal como dose diária durante o período restante de tratamento. A dose inicial pode ser administrada durante um, dois ou mais dias, ou mesmo durante uma semana (sete dias). Considera-se também que 5 microgramas de anticorpo com uma única cadeia biespecífica por metro quadrado de área de superfície corporal podem ser administrados no(s) primeiro(s) dia(s) do período de infusão, seguido por administração de 15 microgramas por metro quadrado de área de superfície corporal no(s) dia(s) seguinte(s) do período de infusão, seguido por administração de 45 microgramas por metro quadrado de área de superfície corporal como dose diária (manutenção), durante o período de tratamento restante. A área de superfície corporal média de um paciente adulto é aqui calculada, no contexto do método ou uso farmacêutico de acordo com a invenção, como estando em uma faixa de 1,7 a 2,2 m2.

[00076] Em outra modalidade dos métodos e usos da invenção, a dose é escalonada após o primeiro ou outros ciclos de tratamento, por exemplo, de 15 para 30 ou 60 ou mesmo 90 microgramas/m2/24 horas.

[00077] A administração ininterrupta do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 pode ser intravenosa, parenteral, subcutânea, transdérmica, intraperitoneal, intramuscular ou pulmonar. O modo intravenoso de administração será, na maioria dos casos, o modo de escolha para administração ininterrupta do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 e, conforme possa ser o caso, para co-administração de um agente farmacêutico como parte de um regime de co-terapia. Como tal, administração intravenosa é especialmente preferida. Nesse caso, um dispositivo de medição adequado, tal como o modelo de bomba de infusão multiterapia 6060 fabricado pela Baxter pode ser vantajosamente escolhido. Qualquer que seja o dispositivo de medição escolhido, ele deverá ser de um design e construção tais de forma a minimizar, ou melhor, excluir uma interrupção de administração do agente terapêutico no caso de troca de cartucho e/ou troca ou recarga da bateria. Isso pode ser realizado, por exemplo, escolhendo um dispositivo com um reservatório secundário de solução de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 além do cartucho a ser trocado, de modo que a infusão contínua, a partir desse segundo reservatório para o paciente pode continuar, mesmo enquanto o cartucho vazio ou quase vazio é removido e substituído por um novo.

[00078] Um modo de administração intravenosa e, conforme possa ser o caso, de coadministração como parte de um regime de co-terapia, envolve o implante de uma bomba no corpo do paciente para medição de tal administração. Aqueles versados na técnica têm ciência de tais bombas de medição, por exemplo, o modelo 6060 fabricado pela Baxter, conforme apresentado acima.

[00079] Como um exemplo não limitativo, pode ocorrer que administração ininterrupta, isto é, contínua, seja obtida por um sistema de pequena bomba usado por ou implantado no paciente para medição do influxo de agente terapêutico no corpo do paciente. Tais sistemas de bomba são, em geral, conhecidos no campo e contam comumente com troca periódica de cartuchos contendo o agente terapêutico a ser infundido. Quando trocando o cartucho em tal sistema de bomba, pode acontecer uma interrupção temporária do fluxo de outro modo ininterrupto de agente terapêutico ao corpo do paciente. Em tal caso, a fase de administração antes de substituição do cartucho e a fase de administração após substituição do cartucho ainda serão consideradas, dentro do significado dos métodos e meios farmacêuticos da invenção, como uma "administração ininterrupta" de tal agente terapêutico. O mesmo se aplicará às administrações a longo prazo nas quais o cartucho requererá substituição mais de uma vez ou nas quais as baterias que suprem a bomba requererão substituição, levando a uma interrupção temporária do fluxo de solução terapêutica no corpo do paciente.

[00080] Medidas apropriadas também deverão ser tomadas para minimizar o perigo de infecção no local de perfuração para administração no corpo do paciente, uma vez que tais feridas, a longo prazo, são especialmente propensas a tal infecção. O acima também se aplica à administração intramuscular via um sistema de distribuição similar.

[00081] A administração contínua pode ser transdérmica por meio de um emplastro usado sobre a pele e trocado em intervalos. Aqueles versados na técnica têm ciência de sistemas de emplastro para distribuição de fármaco adequados para essa finalidade. Deve-se mencionar que a administração transdérmica é especialmente passível de administração ininterrupta, uma vez que a troca de um primeiro emplastro esgotado possa, de modo vantajoso, ser realizada simultaneamente com a colocação de um segundo emplastro novo, por exemplo, sobre a superfície da pele imediatamente adjacente ao primeiro emplastro esgotado e imediatamente antes de remoção do primeiro emplastro esgotado. Problemas de interrupção de fluxo ou falha da bateria não surgem.

[00082] Em outra modalidade preferida, a administração contínua é realizada através de uma via pulmonar, por exemplo, via um tubo usado em uma ou ambas as narinas do nariz, o tubo sendo conectado a um tanque pressurizado, o conteúdo do qual é precisamente medido.

[00083] Além disso, a invenção refere-se a uma construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 para o tratamento, alívio ou eliminação de leucemia linfoblástica aguda (ALL). A invenção refere-se ainda ao uso de uma construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 para o preparo de uma composição farmacêutica para o tratamento, alívio ou eliminação de leucemia linfoblástica aguda (ALL). De preferência, a referida leucemia linfoblástica aguda (ALL) é leucemia linfoblástica aguda de linhagem B, mais preferivelmente leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras.

[00084] Em uma modalidade preferida dos usos médicos mencionados, a referida leucemia linfoblástica aguda (ALL) é resistente à quimioterapia em pacientes não elegíveis para HSCT alogeneico.

[00085] Em uma modalidade alternativa dos usos médicos mencionados, a administração da construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é seguida por HSCT alogeneico ou o referido uso substitui o HSCT alogeneico em pacientes elegíveis para HSCT alogeneico.

[00086] Em outra modalidade preferida dos usos médicos mencionados, a construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é para o tratamento, alívio ou eliminação de doença residual mínima (MRD) em um paciente com leucemia linfoblástica aguda (ALL). De preferência, o referido paciente é MRD- positivo em remissão hematológica completa.

[00087] Em outra modalidade preferida dos usos médicos mencionados, a administração do referido anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 resulta em doença estável ou converte leucemia linfoblástica aguda (ALL) MRD positiva para um estado MRD negativo.

[00088] De preferência, MRD é medida com detecção quantitativa de rearranjos individuais de genes de imunoglobulina ou rearranjos de receptor de células T (TCR) ou transcritos de fusão bcr/abl ou 1 t(4;11) usando análise por PCR ou FACS.

[00089] Ainda mais preferivelmente, o paciente com ALL mostra um sinal de bcr/abl ou t(4;11) acima do limite de detecção e/ou pelo menos um marcador através de rearranjo com uma sensibilidade de >10-4.

[00090] Em outra modalidade preferida dos usos médicos mencionados, o tempo para reincidência molecular detectável por meio dos métodos de detecção indicados é mais de 4 meses.

[00091] Em outra modalidade preferida dos usos médicos mencionados, as regiões de cadeia pesada (VH) correspondentes e as regiões de cadeia leve variável (VL) correspondentes na referida construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 são arranjadas, do N-terminal para o C-terminal, na ordem VL(CD19)- VH(CD19)-VH(CD3)-VL(CD3).

[00092] De preferência, a referida construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 compreende uma sequência de aminoácido conforme apresentada em SEQ ID NO: 1 ou uma sequência de aminoácido pelo menos 90%, de preferência 95% idêntica à SEQ ID NO: 1.

[00093] Em outra modalidade preferida dos usos médicos mencionados, um ciclo de tratamento é uma infusão contínua de 4 semanas, seguido por ciclos repetidos após um intervalo sem tratamento de 2 semanas.

[00094] De preferência, o ciclo de tratamento é repetido pelo menos três vezes após determinação de um estado MRD negativo (consolidação).

[00095] Em outra modalidade preferida dos usos médicos mencionados, a construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 tem de ser administrada em uma dose diária de 10 μg a 100 μg por metro quadrado de área de superfície corporal do paciente.

[00096] De preferência, a construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 tem de ser administrada em uma dose diária de 15 μg a 30 μg por metro quadrado de área de superfície corporal do paciente.

[00097] As definições e explicações fornecidas com relação aos métodos e meios farmacêuticos da invenção se aplicam, mutatis mutandis, aos usos médicos da construção de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 descrita aqui.

[00098] As figuras mostram: Figura 1. Modo de ação do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3. O anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 (blinatumomab ou MT103) redireciona células T citotóxicas CD3-positivas para eliminar células de leucemia linfoblástica aguda trazendo o antígeno CD19. Figura 2. Exemplo de curso de doença residual mínima (MRD). Medição baseada em PCR de rearranjo de TCR (MRD) no paciente com leucemia linfoblástica aguda (ALL) comum 109-002 mostra uma MRD positividade antes de tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 e MRD negatividade em andamento começando após o 1° ciclo com anticorpo com uma única cadeia biespecíficaCD19xCD3. Figura 3. Cinética de células T CD4 e CD8 do paciente 109002 durante o ciclo 1 de tratamento. Exemplo representativo de farmacodinâmica, mostrando rápida redistribuição de células T e um aumento principalmente no número de células T CD8 citotóxicas. Figura 4. Cinética de subconjuntos de células T do paciente 109-002 durante o ciclo 1 de tratamento. Exemplo representativo de farmacodinâmica, mostrando rápida redistribuição das células T e expansão de células T efetuadoras de memória (T Effector Memory - TEM). Células T "naive" não são expandidas. Figura 5. Os primeiros quatro pacientes que foram arrolados no estudo de fase II. Todos os pacientes tinham recebido anteriormente regimes de quimioterapia padrão para ALL de acordo com protocolos GMALL, incluindo pelo menos um tratamento de consolidação. Figura 6. Respostas de doença residual mínima (MRD) nos pacientes com ALL indicados (isto é, os primeiros quatro pacientes arrolados no estudo de fase II) após o primeiro ciclo de tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3. Figura 7. Atualização das respostas de doença residual mínima (MRD). Em nove de onze pacientes com rearranjos de imunoglobulina ou TCR, em um de dois pacientes com translocações e em três de quatro pacientes com trancritos bcr/abl, MRDnegatividade pôde ser obtida. Em resumo, 13 de 16 pacientes passíveis de avaliação (81%) se tornaram MRD negativos. Figura 8. Duração de doença residual mínima (MRD)- negatividade (estado em 25/05/2009). A duração mais longa de MRD- negatividade observada até o momento no paciente 108-001 que não recebeu um transplante após o tratamento com anticorpo é de 41 semanas. O paciente 111-001 com MRD-negatividade de 23/06/2008 a 27/10/2009 após tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 e que recebeu um transplante de células-tronco hematopoiética alogeneico de sucesso está sem reincidência até o momento. A seta significa que a resposta ainda está em andamento (estado em 25 de Maio de 2009). O paciente 109-002 (*) teve uma reincidência testicular, seguido por reincidência hematologia após 19 semanas de MRD-negatividade.

[00099] A invenção é ainda ilustrada por meio do exemplo a seguir: Exemplo: 1. A geração, expressão e atividade citotóxica do anticorpo com uma única cadeia biespecífico cadeia biespecífica CD19xCD3 foram descritas no documento WO 99/54440. As sequências de aminoácido e ácido nucleico correspondentes do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 são mostradas em SEQ ID NOs: 1 e 2, respectivamente. As regiões VH e VL do domínio de ligação a CD3 do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 são mostradas em SEQ ID NOs: 7 a 10, respectivamente, enquanto que as regiões VH e VL do domínio de ligação a CD19 do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 são mostradas em SEQ ID NOs: 3 a 6, respectivamente. As regiões CDR correspondentes são mostradas em SEQ ID NOs: 11 a 22. 2. Um experimento em fase 1 em andamento em pacientes com B-NHL com reincidência mostra alta taxa de resposta a 60 μg/m2/dia de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3. As respostas têm uma duração de até mais de 12 meses (andamento em vários pacientes). Remoção de células B-NHL infiltrantes na medula óssea começou a 15 μg/m2/dia (Bargou et al., Science 2008). 3. Baseado nesses resultados, um estudo de escalonamento de dose em fase II foi criado em colaboração com o German Multicenter Study Group on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia (GMALL) para investigar a eficácia, segurança e tolerabilidade do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 em adultos (não transplantados) pacientes com leucemia linfoblástica aguda (ALL) que obtiveram uma remissão hematologia completa, mas permaneceram doença residual mínima (MRD)-positivo. MRD é um fator prognóstico independente que reflete a resistência primária a fármaco e está associada a um alto risco de reincidência após início de consolidação. Isso se aplica para ALL Ph+/BCR-ABL-positiva e -negativa. MRD foi medida com métodos padronizados através de detecção quantitativa de rearranjos individuais de imunoglobulina ou receptor de células T (TCR), ou transcritos de fusão bcr/abl ou translocações t(4;11). A população de estudo inclui pacientes adultos com leucemia linfoblástica aguda (ALL) de células B precursoras que mostram um sinal de bcr/abl ou translocação t (4;11) acima do limite de detecção e/ou pelo menos um marcador através de rearranjo com uma sensibilidade de >10-4. Mais especificamente, os principais critérios de inclusão incluíam: - Pacientes com ALL de células B precursoras em remissão hematológica completa com falha molecular ou reincidência molecular começando a qualquer momento após consolidação 1 de terapia de primeira linha dentro de protocolos padrões. - Pacientes devem ter um marcador molecular para avaliação de doença residual mínima o qual é bcr/abl ou uma translocação t (4;11) em qualquer nível de detecção ou rearranjos individuais de genes de imunoglobulina ou TCR medido por meio de um ensaio com uma sensibilidade de no mínimo 10-4 e faixa quantitativa de 10-4 para pelo menos um marcador.

[000100] O endpoint primário do estudo de fase II (em andamento) é a taxa de conversão para o estado de doença residual mínima (MRD), conforme definido por um sinal de bcr/abl ou translocação t (4;11) abaixo do limite de detecção e/ou através de detecção de rearranjos individuais de genes de imunoglobulina ou receptor de células T (TCR) abaixo de 10-4. Endpoints secundários são tempo para reincidência hematológica, tempo para progressão de MRD e tempo para reincidência molecular.

[000101] Um ciclo de tratamento do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é uma infusão intravenosa contínua de 4 semanas, a qual pode ser seguida por transplante de células-tronco hematopoiética alogeneico após o primeiro ciclo ou outros ciclos, ou ciclos repetidos após um intervalo sem tratamento de 2 semanas. O estado de doença residual mínima (MRD) é controlado após cada ciclo de tratamento. O nível de dose inicial é de 15 microgramas/m2/24 horas, o qual pode ser escalonado para 30 microgramas/m2/24 horas e níveis de dose maiores (60 microgramas/m2/24 horas ou 90 microgramas/m2/24 horas) baseado em dados de atividade clínica e segurança. Para design estatístico, o design em dois estágios MinMax de Simon (14 a 21 pacientes) foi usado.

[000102] A seguir, os dados dos primeiros quatro pacientes arrolados no estudo são apresentados exemplificativamente em maiores detalhes. Esses quatro pacientes, com idade de 31, 57, 62 e 65 anos, receberam o nível de dose inicial de 15 microgramas/m2/24 horas. Conforme mostrado na figura 5, os pacientes nos 111001, 109002 e 110002 foram diagnosticados com c-ALL, enquanto que o paciente no 108001 é um paciente com ALL pré-B. Os quatro pacientes tinham recebido anteriormente regimes padrões de quimioterapia para ALL de acordo com protocolos GMALL, incluindo pelo menos um tratamento de consolidação. Todos eles eram resistentes à quimioterapia com relação à doença residual mínima (MRD). Mais especificamente, todos os pacientes eram MRD-positivo em remissão hematológica completa. Os pacientes nos 110002, 108001 e 109002 não eram elegíveis para transplante de células-tronco hematopoiética alogeneico, enquanto que o paciente no 111001 era elegível para o referido transplante.

[000103] Conforme mostrado na figura 6, três dos 4 primeiros pacientes arrolados no estudo tinham doença residual mínima (MRD) através de rearranjos de imunoglobulina ou TCR a níveis de 10-4 (paciente no 111001), 10-3 (paciente no 108001) e 10-1 (paciente no 109002) e um paciente (paciente no 110002) tinha MRD, através de transcritos de fusão bcr/abl, em um nível de 10-4. Três dos 3 pacientes, isto é, pacientes nos 111001, 108001 e 109002 com rearranjos de imunoglobulina ou TCR se tornaram MRD negativo após o primeiro ciclo de tratamento, independentemente do nível de MRD positividade na linha de base. O paciente no 111001, o único dos quatro pacientes elegíveis para transplante de células-tronco hematopoiética alogeneico, recebeu um transplante após ter sido convertido em MRD negatividade quando de tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3.

[000104] A figura 2 fornece um exemplo de curso de doença residual mínima (MRD) no paciente 109002. Medição baseada em PCR de rearranjo de TCR (MRD) no paciente 109002 com leucemia linfoblástica aguda comum (cALL) mostra uma MRD positividade antes de tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 (Blinatumomab) e MRD negatividade começando após o 1° ciclo com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 e durante até a semana 19. Após o que, o paciente teve uma reincidência testicular, seguido por uma reincidência hematológica.

[000105] O outro paciente, tendo no.110002, tinha um nível de bcr/abl estável sem sinais de reincidência hematológica após o ciclo de tratamento inicial; vide figura 6.

[000106] O tratamento dos pacientes com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 foi bem tolerado, exceto quanto à febre nos primeiros 3 dias de tratamento, nenhuma toxicidade clinicamente significativa foi registrada.

[000107] Enquanto isso, dezessete pacientes adultos foram tratados ou ainda estão sob tratamento com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 até o momento. Todos os pacientes eram resistentes às terapias convencionais para ALL, incluindo quimioterapia, antes de tratamento com anticorpo. Nenhum deles recebeu um transplante de células-tronco hematopoiética alogeneico antes de tratamento com anticorpo. A idade média dos pacientes era de 48 anos, oscilando de 20 a 77 anos. Dez dos pacientes eram mulheres, sete eram homens. 14 pacientes receberam o nível de dose de 15 microgramas/m2/24 horas de anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 enquanto que, em três pacientes, a dose foi escalonada de 15 para 30 microgramas/m2/24 horas após o primeiro ou outros ciclos de tratamento: no paciente 109-004, o escalonamento de dose foi realizado após o segundo ciclo de tratamento (com um total de três ciclos de tratamento, seguido por transplante de células-tronco hematopoiética alogeneico), no paciente 109-003 após o terceiro ciclo de tratamento (com um total de quatro ciclos de tratamento) e, no paciente 110-002, após o sexto ciclo de tratamento (com um total de sete ciclos de tratamento). Onze desses pacientes tinham doença residual mínima (MRD) através de rearranjos de imunoglobulina ou TCR, dois pacientes tinham translocações t(4;11) e quatro pacientes tinham transcritos de fusão bcr/abl.

[000108] Como um resultado, a resposta de MRD era passível de avaliação em 16 de 17 pacientes. Conforme mostrado na figura 17, 1 de 16 pacientes passíveis de avaliação se tornaram MRD negativos, o que corresponde a uma taxa de resposta molecular completa extraordinária de 81%. Mais especificamente, em nove de onze pacientes com rearranjos de imunoglobulina ou TCR, um de dois pacientes com translocações t(4;11) e três de quatro pacientes com transcritos de bcr/abl, MRD negatividade pôde ser obtida. Conforme mostrado na figura 8, a duração mais longa de MRD-negatividade no paciente 108001 que não recebeu um transplante após o tratamento com anticorpo observado até o momento é de 41 semanas. Outro paciente com MRD negatividade de 23/06/2008 a 27/10/2008 e que recebeu um transplante de células-tronco hematopoiética alogeneico após o tratamento com anticorpo está sem reincidência até o momento; veja paciente 111-001 na figura 8. Notavelmente, os pacientes bcr/abl que puderam ser tratados com sucesso com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 eram resistentes ou intolerantes aos inibidores de tirosina quinase imatinib e/ou dasatinib em um regime anterior de tratamento de ALL. Em particular, um dos respondedores bcr/abl ao tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 tinha uma mutação T315I, a qual é resistente à terapia por inibidores de tirosina quinase. Assim, a administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 agora proporciona, pela primeira vez, uma terapia para pacientes com ALL resistente ao dasatinib com transcritos de bcr/abl. Apenas três de um total de 17 pacientes não se tornaram MRD negativo. Contudo, em dois deles, doença estável pôde ser obtida. Apenas um paciente com doença estável inicial teve uma reincidência hematológica no terceiro ciclo de tratamento. Um paciente não foi avaliado em virtude de SAE no dia 2 de estudo.

[000109] Em resumo, uma taxa de resposta molecular completa absolutamente excepcional de 81% pôde ser obtida em pacientes com ALL de células B precursoras quando de tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3. A atividade do anticorpo mencionado pôde ser observada em todos os subconjuntos de pacientes tratados, incluindo pacientes bcr/abl resistentes aos inibidores de tirosina quinase (T315I) e pacientes com translocações t (4;11). Além disso, tratamento com anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 mostra um perfil de toxicidade favorável, em contraste às terapias convencionais para ALL, tal como quimioterapia. À luz disso, a administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 descrita aqui proporciona uma opção de tratamento nova e vantajosa para leucemia linfoblástica aguda (ALL), em particular para casos nos quais a ALL é resistente à terapia convencional para ALL, tal como quimioterapia. Além disso, a administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 agora proporciona, pela primeira vez, uma terapia para ALL MRD-positiva.

[000110] Esses resultados atualizados indicam que tratamento de pacientes com leucemia linfoblástica aguda (ALL) com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é capaz de converter a leucemia linfoblástica aguda (ALL) positiva para doença residual mínima (MRD) para um estado MRD negativo (conforme exemplificado por pacientes com ALL com rearranjos de imunoglobulina ou TCR, transcritos de bcr/abl ou translocações de t(4;11)) e que esse tratamento é bem tolerado. À luz disso, a administração do anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 descrita aqui, proporciona uma opção de tratamento alternativa, especialmente para leucemia linfoblástica aguda (ALL) em adultos, em particular ALL resistente à terapia convencional para ALL, tal como quimioterapia e/ou HSCT. Tratamento com o anticorpo com uma única cadeia biespecífica CD19xCD3 é especialmente vantajoso para o tratamento de ALL MRD- positiva.

Claims (9)

1. Uso de uma construção de anticorpo de cadeia simples biespecífica CD19xCD3 como demonstrado em SEQ ID NO: 1, caracterizado pelo fato de que é para fabricação de uma composição farmacêutica para a conversão do status positivo para a doença residual mínima (MRD) em um status negativo para MRD no tratamento, alívio ou eliminação de leucemia linfoblástica aguda (ALL) de precursor B em um paciente adulto, em que a referida composição farmacêutica é fabricada para o uso do construto de anticorpo de cadeia simples biespecífico CD19xCD3 em uma dose diária de 15 μg, 30 μg, 60 μg ou 90 μg por metro quadrado de área de superfície corporal do paciente.

2. Uso de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que a referida ALL de precursor B é ALL pro-B, ALL pre-B ou ALL comum (c ALL).

3. Uso de acordo com a reivindicação 1 ou 2, caracterizado pelo fato de que a referida leucemia linfoblástica aguda (ALL) é refratária à quimioterapia em pacientes não elegíveis para transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas.

4. Uso de acordo com a reivindicação 1 ou 2, caracterizado pelo fato de que o referido uso é para a substituição do transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas em pacientes elegíveis para transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas.

5. Uso de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que o referido paciente é positivo para MRD em remissão hematológica completa.

6. Uso de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 5, caracterizado pelo fato de que MRD é medida com detecção quantitativa de rearranjos individuais de genes de imunoglobulina ou rearranjos de receptor de células T (TCR), ou por transcritos de fusão bcr/abl ou por translocações t(4;11) usando análise por PCR ou FACS.

7. Uso de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelo fato de que o paciente com ALL apresenta um sinal de bcr/abl ou de translocação t(4;11) acima do limite de detecção e/ou pelo menos um marcador através de rearranjo com uma sensibilidade de >10-4.

8. Uso de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 7, caracterizado pelo fato de que o tempo para reincidência molecular, detectável através de detecção quantitativa de rearranjos individuais de genes da imunoglobulina ou rearranjos do receptor de células T (TCR), ou através de transcritos de fusão bcr/abl, ou através de translocações t(4;11) usando análise por PCR ou FACS, é de mais de 4 meses.

9. Uso de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que a referida composição farmacêutica é preparada para o uso da construção de anticorpo de cadeia simples biespecífica para CD19xCD3 em uma dose diária de 15 μg a 30 μg por metro quadrado de área de superfície corporal do paciente.

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