CZ20001476A3 - Materiály pro léčbu a prevenci zánětu mukózní tkáně - Google Patents

Abstract

Materiály pro léčbu a prevenci neinvazivní houbamiindukované mukozitidy, pro diagnózu neinvazivní houbami indukované rinosinusitidy a pro kultivaci neinvazivních hub ze vzorku savčího mukusu, stejně tak jako specifické antifungální přípravky a lékařské nástroje pro léčbu a prevenci neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy. Řešení dále poskytuje materiály pro léčbu a prevenci dalších stavů neinvazivními houbami indukované mukozitidy jako je chronická otitis media, chronická kolitida a Crohnova choroba a pro léčbu a prevenci chronického astmatu.

Description

Vynález se týká materiálů zahrnutých v léčbě a prevenci neinvazivními houbamiindukovaného zánětu mukózní tkáně jakož i astmatických symptomů.

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY

Mukozitida, tedy zánět mukózní tkáně, je závažný medicínský problém, který celosvětově postihuje miliony lidí. Například konzervativní odhady uvádí, že mezi 20-40 miliony Američanů trpí chronickou rinosinusitidou, tedy zánětem nosní dutiny a/nebo paranasálních dutin.

Většinou je příčina chronického zánětu dutin neznámá. Avšak u malého procenta pacientů se zdá, že jsou zapojeny neinvazivní fungální organismy žijící vmukóze. Pacienti s těmito stavy, nyní známými pod názvem alergická fungální sinusitida (AFS), byli prvně popsáni na začátku 80. let (Miller JW a spol., Prod. Scot. Thor. Soc. 36: 710 (1981) a Katzenstein ALA a spol., J. Allergy Clin. Immunol. 72: 89-93 (1983)). Konkrétně 3 až 8 procent případů chronické rinosinusitidy, které vyžadují chirurgický zákrok z důvodu zablokování nosu tvorbou polypů, bylo klasifikováno jako AFS. Ve zkratce, AFS je diagnostikován přítomností zhuštěného hlenu v nosní/paranasální dutině. Typicky tento hlen obsahuje shluky nebo povlaky nekrotických eosinofílů, Charcot-Leydenových krystalů a neinvazivních fungálních hyf. Kromě toho mají pacienti s AFS typicky ve své minulosti nasální/paranasální polypózu a mohli prodělat několik operací. Zánět může postihovat všechny nasální/paranasální dutiny, ale může být také asymetrický, kdy postihuje pouze jednu stranu. Snímky z počítačové tomografie mají u pacientů s AFS typický vzhled a často odhalí poškození kosti v přilehlých strukturách. Skutečně se ukázalo, že destrukce kosti přiléhající k dutinám a nosním oblastem se pohybuje od 19 do 80 procent.

Ačkoliv se zdá, že jsou fungální organismy příčinným agens u AFS, úspěšná léčba chybí.

V současné době postupují pacienti AFS stejně tak jako s chronickou rinosinusitidou chirurgickou léčbu s nebo bez terapie steroidy. Operace pomáhá vyčistit nasální/paranasální dutiny, když jsou zablokovány polypy a steroidní terapie pomáhá kontrolovat zánětlivé odpovědi, u kterých se má za to, že zapříčiňují destrukci tkáně a kosti. Bohužel pacienti léčení • · • · • ·· • · jen operací téměř vždy zažívají rekurentní symptomy rinosinusitidy a další růst polypů. Kromě toho je dlouhodobé používání steroidů spojeno se závažnými vedlejšími účinky a vynechání terapie steroidy vede k rekurentním příhodám rinosinusitidy. Z těchto důvodů lidé trpící stavy chronické rinosinusitidy typicky zažívají opakované cykly intenzivního zánětu, operace a terapie steroidy, po kterých následuje rekurentní intenzivní zánět. Proto ani operace, ani terapie steroidy nejsou obzvláště účinné nebo přijatelné jako dlouhodobá léčba pro stavy chronické rinosinusitidy.

Souhrn

Předkládaný vynález se obecně týká způsobů a materiálů pro léčbu a prevenci neinvazivními houbami-indukované mukozitidy. Termín „mukozitida“, tak jak je zde používán, znamená zánět, jako opak k infekci, mukózní membrány. Tento vynález je založen na objevu, že stav známý jako AFS může být úspěšně léčen použitím antifúngálních látek v množství, ve frekvenci a po určitou dobu, aby se účinně redukoval zánět vyvolaný přítomností fúngálních organismů v nasálním/paranasálním hlenu. Kromě toho je tento vynález založen na objevu, že použití antifúngálních látek v množství, ve frekvenci a po určitou dobu, kdy se účinným způsobem udržuje redukovaná úroveň fúngálních organismů v nasálním/paranasálním hlenu, může zabraňovat symptomům AFS. Konkrétně vynález obsahuje podávání antifúngálních látek savci tak, že antifúngální látka je v kontaktu se savčím hlenem a redukuje přítomnost fúngálních organismů v hlenu. Navíc tím, že se jedná o jediný známý způsob pro úspěšnou léčbu a prevenci AFS, je použití antifúngální látky zejména výhodné pro pacienty v porovnání s jinými, v současné době dostupnými medicínskými postupy pro léčbu AFS jako je chirurgická léčba a terapie steroidy. Takové medicínské postupy mají vedlejší účinky, mohou být drahé a mohou být pro pacienty nepohodlné.

Tento vynález je založen také na objevu, že většina, pokud ne všechny, případy chronické rinosinusitidy mají fúngální etiologii a že většina, ne-li všechny, případy chronické rinosinusitidy mohou být léčeny použitím antifúngálních látek v množství, ve frekvenci a po určitou dobu, aby se účinně redukovala přítomnost fúngálních organismů v nasálním/paranasálním hlenu. Kromě toho použití anti-fúngálních látek v množství, ve frekvenci a po určitou dobu, kdy se účinným způsobem udržuje redukovaná úroveň fúngálních organismů v nasálním/paranasálním hlenu, může zabraňovat symptomům AFS.

Tento objev je proti současnému porozumění chronické rinosinusitidě a má dalekosáhlé důsledky pro medicínu. Například řada článků medicínského výzkumu ukazuje, že kolem tří až osmi procent případů chronické rinosinusitidy, která vyžaduje operaci, je AFS, stav • · · · ···· ···· • · · · ···· » « · · • ······ · · ··· ·· · • · · ···· ···· rinosinusitidy mající neinvazivní fungální etiologii. Ve skutečnosti se za posledních patnáct let objevuje v literatuře pouze méně než 150 případů AFS. Je zaznamenáno, že za nedostatek porozumění pro neinvazivní fungální etiologii stavů chronické rinosinusitidy mohlo být způsobeno tím, že pacienti jsou často postiženi bakteriálními infekcemi (tzn. invazivními bakteriemi). Pravděpodobně poškození tkáně zánětem vyvolaným neinvazivními houbami má za následek vyšší výskyt bakteriálních infekcí v těchto poškozených oblastech. Proto by překrývající bakteriální infekce u postižených pacientů mohla maskovat prvotní příčinu, fungální organismus v hlenu.

Pro účely tohoto vynálezu termín „neinvazivními houbami-indukovaná rinosinusitida“ zahrnuje AFS stejně tak jako další nasální-paranasální stavy mukozitidy, které mají neinvazivní fungální etiologii.

Léčba a prevence neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy, ať už je diagnostikována jako AFS nebo jakýkoliv jiný stav rinosinusitidy mající neinvazivní fungální etiologii, použitím antifungálních látek obchází potřebu chirurgické léčby a steroidní terapie, které indukují významnou bolest a utrpení pacienta. Navíc použití antifungálních látek k léčbě a prevenci neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy vlastně zaměřuje léčbu proti etiologickému agens (tj. houbě), na rozdíl od chirurgické léčby, steroidní terapie a antibakteriální léčby.

Termín „chronický“, jak se zde používá, vyjadřuje potíže přetrvávající přinejmenším po dobu tří měsíců. Je třeba rozumět tomu, že potíže, které jsou léčeny zde popsaným způsobem a stanou se asymptomatickými, mohou být klasifikovány jako chronické. Tudíž chronické potíže mohou být symptomatické nebo asymptomatické.

Tento vynález je také založen na základě jiného, stejně závažného objevu, že chronické symptomy astmatu mohou být úspěšně léčeny a lze jim předcházet použitím antifungálních látek v množství, frekvenci a po dobu efektivní pro omezení přítomnosti fungálních organismů v mukóze dýchacích cest. Z uvedených vynálezů je také zřejmé, že antifungální látky mohou být podány přímo do dýchacích cest v plicích pro léčbu chronického astmatu. Opět jsou tyto vynálezy v rozporu se současným porozuměním chronickému astmatu a mají dalekosáhlé klinické dopady. Dohromady mohou tyto významné vědecké objevy umožnit velké populaci zažít šťastnější, zdravější a produktivnější život.

Konkrétně vynález poskytuje metody a materiály pro léčbu a prevenci širokého spektra zánětlivých mukózních chorob použitím antifungálních látek. Použití antifungálních látek je bezpečná a vysoce účinný léčebný přístup, který obsahuje mukózní podání antifungálních látek v množství, frekvenci a po dobu efektivní pro omezení, prevenci nebo eliminaci • · · · · » · * ···« ···· ···· «··« • ···♦·· · · · · · « · · • · · to · · · · · · ·· · · ·· * · · · ·· neinvazivními houbami-indukované mukozitidy. Termín „mukózní podání“, jak je zde používáno, se vztahuje na jakýkoliv typ podání, kdy je podávaná látka umístěna do kontaktu s mukusem. Tento vynález také zajišťuje specifické antifungální formulace, které mohou být aplikovány do různých částí savce, který má mukus. Kromě toho poskytuje vynález medicínské nástroje, které mohou být použity pro aplikaci antifungálních formulací. Tyto nástroje jsou obzvláště výhodné, protože mohou být použity individuálně pro podání účinné dávky určité antifungální formulace do vhodné oblasti těla. Dále vynález poskytuje vylepšené metody a materiály pro sběr a kultivaci fungálních organismů zmukózních vzorků. Tyto kultivační techniky mohou být použity pro sledování počtu fungálních druhů vmukusu během určitého antifungálního léčebného režimu. Kromě toho tyto metody pro sběr a kultivaci hub jsou užitečné k identifikaci genotypu a fenotypu specifického fungálního organismu, který vyvolává neinvazivními houbamí-indukovanou mukozítidu. Identifikace a charakterizace neinvazivních fungálních organismů nalezených v určité individuálním mukusu může pomoci klinickým lékařům při určení vhodné léčby a profylaktických postupů. Například může tato informace pomoci určit specifickou antifungální látku, množství a způsob jejího podání a počet aplikací, které se mají použít, stejně tak jako možné kombinační terapie, které mohou obsahovat další medikace a postupy jako jsou steroidy, antibakteriální látky a operace.

Obecně, vynález charakterizuje metody léčby savce (např. člověka), který má neinvazivními houbami-indukovanou rinosinusitidu. Tato metoda zahrnuje přímé mukózní podání formulace do části savčích nasálních-paranasálních oblastí v množství, frekvenci a po dobu efektivní pro omezení nebo eliminaci neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy. Tato formulace obsahuje antifungální látku nebo množství antifungálních látek a může být v pevné, kapalné nebo aerosolové formě (např. prášek, krystalická substance, gel, pasta, mast, krém, roztok, suspenze, částečná kapalina, sprej, rozprášenou látku, mlhovinu z látky, atomizovanou páru, aerosol a tinkturu). Kromě toho může být formulace ve formě vhodné pro mukózní podání samotným člověkem.

Dále může formulace obsahovat farmaceuticky akceptovatelné vodné vehikulum (např. fyziologický roztok a voda). Například kapalná forma formulace může obsahovat okolo 0,00001 procent až 20 procent antifungální látky, jak je určeno vahou antifungální látky v poměru k objemu vehikula. Kromě toho může formulace obsahovat okolo 0,01 ng až 1000 mg antifungální látky (např. amfotericin B) na litr u některých provedení vynálezu , nebo okolo 1 ng až 500 mg antifungální látky na litr v jiných provedeních vynálezu. Kromě toho účinné množství těchto vodných formulací může být okolo 0,01 ml až 1 litr formulace na • · • · • 4 4 · 4 · · · • 4····· 44 4 • 4 4 4 4 « ·

4 4 4 4 * 4 nosní dírku u některých provedení vynálezu, nebo kolem 5 ml až 100 ml formulace na nosní dírku v ještě jiných provedeních vynálezu. Eventuálně, účinné množství formulace může být okolo 0,01 ng až 1000 mg antifungální látky na kg tělesné váhy v některých provedeních vynálezu nebo 1 ng až 500 mg antifungální látky na kg tělesné váhy v jiných provedeních vynálezu. Účinné množství formulace může se může změnit nebo zůstat stejné během efektivního trvání. Účinná frekvence přímého mukózního podání se může pohybovat od čtyřikrát za den až po jednou za dva týdny v některých provedeních vynálezu, nebo dvakrát denně u ještě jiných provedení vynálezu. Kromě toho, účinná frekvence u přímého mukózního podávání může být vyšší než jedenkrát za den nebo vyšší než jedenkrát za týden. Účinné trvání může být větší než 7, 14, 30, 60 nebo 90 dní.

” Savec může být atopický nebo neatopický a může být imunokompetentní nebo imunokompromitovaný. Kromě toho neinvazivními houbami-indukovaná rinosinusitida může být charakterizována tvorbou polypů nebo polypoidními změnami. Neinvazivními houbamiindukovaná rinosinusitida může být také chronickým stavem. Mukózní podání může být zavodněním alespoň části nasální-paranasální oblasti kapalnou formou přípravku. Eventuálně může mukózní podání zahrnovat aplikaci aerosolové formy přípravku alespoň na část nasálníparanasální anatomie. Antifungální látka může být v pevné, kapalné nebo aerosolové formě. Kromě toho může být antifungální látkou polyenové makrolidum, tetraenové makrolidum, pentaenové makrolidum, fluorovaný pyrimidin, imidazol, azol, triazol, halogenový fenolový éter, thiokarbamát, alylamin, sterolový inhibitor a látku, která přerušuje složky buněčné stěny hub. Takové antifungální látky zahrnují amfotericin B, ťlucytosin, ketokonazol, mikonazol, itrakonazol, flukonazol, gríseofulvin, klotrimazol, ekonazol, terkonazol, butokonazol, oxikonazol, sulkonazol, saperkonazol, vorikonazol, ciclopirox olamin, haloprogin, tolnaftát, naftifín, hydrochlorid terbinafinu, morfoliny, nystatin, natamycin, butenafin, undecylenovou kyselinu, Whitefíeldovu mast, kyselinu propionovou a kyselinu kaprylovou. Kromě antifungální látky může přípravek také bez omezení obsahovat farmaceuticky přijatelné vodné vehikulum, farmaceuticky přijatelné pevné vehikulum, steroid, mukolytickou látku, antibakteriální látku, protizánětlivou látku, imunosupresivum, dilatátor, vasokonstriktor, -dekongestivní látku, inhibitor leukotrienů, anticholinergní látku, antihistaminikum, terapeutickou látku a jejich kombinaci.

Metoda může také zahrnovat podání druhého přípravku, který obsahuje, bez omezení, antifungální látku, antibakteriální látku, steroid, mukolytickou látku, protizánětlivou látku, imunosupresivum, dilatační látku, vasokonstrikční látku, dekongestivní látku, inhibitor leukotrienů, anticholinergní látku, antihistaminikum, terapeutickou látku nebo jejich kombinaci. Metoda může rovněž zahrnovat další krok po přímém mukózním podání. Tento další krok může být profylaktické mukózní podání profylaktického přípravku savci v množství, frekvenci a po dobu efektivní pro prevenci neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy. Tato profylaktická formulace také obsahuje antifungální látku a může být v pevné, kapalné nebo aerosolové formě (např. prášek, krystalická substance, gel, pasta, mast, krém, roztok, suspenze, částečná kapalina, sprej, rozprášená látka, mlhovina z látky, atomizovaná pára, aerosol, tinktura, pilulka, kapsle, tableta a gelová kapsle). Kromě toho může být profylaktické mukózní podání přímým nebo nepřímým mukózním podáním. Například profylaktické mukózní podání může být propláchnutí alespoň části nasálníparanasální anatomie kapalnou formou profylaktického přípravku, aplikace aerosolové formy profylaktického přípravku alespoň do jedné části nasální-paranasální anatomie nebo orální podání profylaktického přípravku savci ve formě pevné nebo kapalné.

Rozumí se, že každá další charakteristika vynálezu popsaná výše může být aplikována na následující další provedení a aspekty vynálezu. Například metody pro profylaktickou léčbu savců, kteří jsou ohroženi rozvojem neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy, a metody pro léčbu astmatu, mohou využívat přípravek, ve kterém představuje antifungální látka 0,00001 procent až 20 procent dle váhy nebo objemu přípravku a tak dále.

V jiném provedení vynález představuje metodu profylaktické léčby savce, který je ohrožen rozvojem neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy. Tato metoda zahrnuje mukózní podání přípravku savci v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při prevenci neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy. Tento přípravek obsahuje antifungální látku.

Jiné provedení vynálezu představuje metodu pro léčbu savce, který má neinvazivními houbami-indukovanou rinosinusitidu. Tato metoda obsahuje kroky k identifikování (např. diagnóze) savce, a přímé mukózní podání přípravku alespoň do části nasální-paranasální anatomie savce v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná pro redukci či eliminaci neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy. Tento přípravek obsahuje antifungální látku.

Jiné provedení vynálezu představuje metodu profylaktické léčby savce ohroženého rozvojem neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy. Tato metoda zahrnuje kroky k identifikování (např. diagnóze) savce a mukózní podání přípravku alespoň do části nasálníparanasální anatomie savce v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná pro prevenci neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy. Tento přípravek obsahuje antifungální látku.

Ί

Ν jiném provedení vynález představuje metodu pro léčbu savce trpícího astmatem. Tato metoda zahrnuje přímé mukózní podání přípravku alespoň do části dýchacích cest (například nasální-paranasální dýchací cesty a plicní dýchací cesty) savce v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná pro redukci či eliminaci příznaků astmatu. Tento přípravek obsahuje antifungální látku. Přímé mukózní podání může být proplachování nasální-paranasální anatomie savce tekutou formou přípravku. Alternativně může být přímým mukózním podáním inhalace přípravku přes savčí ústa nebo nos. Kromě toho může metoda obsahovat další krok po přímém mukózním podání. Tento další krok může být profýlaktické mukózní podání profylaktického přípravku savci v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná pro prevenci příznaků astmatu. Tento profylaktický přípravek také obsahuje antifungální látku.

V jiném provedení vynález představuje metodu pro profylaktickou léčbu savce ohroženého rozvojem astmatu. Tato metoda zahrnuje mukózní podání přípravku alespoň do části dýchacích cest (například nasální-paranasální dýchací cesty a plicní dýchací cesty) savce v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná pro prevenci příznaků astmatu. Tento přípravek obsahuje antifungální látku.

Jiné provedení vynálezu představuje metodu léčby savce trpícího astmatem. Tato metoda zahrnuje kroky k identifikování (např. diagnóze) savce a přímé mukózní podání přípravku alespoň do části dýchacích cest (například nasální-paranasální dýchací cesty a plicní dýchací cesty) savce v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná pro redukci nebo eliminaci příznaků astmatu. Tento přípravek obsahuje antifungální látku.

Jiné provedení vynálezu představuje metodu pro profylaktickou léčbu savce ohroženého rozvojem astmatu. Tato metoda zahrnuje kroky pro identifikování (např. diagnóza) savce a mukózní podání přípravku alespoň do části dýchacích cest (například nasální-paranasální dýchací cesty a plicní dýchací cesty) savce v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná pro redukci či eliminaci příznaků astmatu. Tento přípravek obsahuje antifungální látku.

V jiném provedení vynález představuje metodu pro léčbu savce trpícího neinvazivními houbami indukovanou intestinální mukozitidou (např. chronickou kolitidou a Crohnovou chorobou). Tato metoda zahrnuje mukózní podání přípravku savci v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při redukci nebo eliminaci příznaků neinvazivními houbami-indukované intestinální mukozitidy. Tento přípravek obsahuje antifungální látku a může být ve formě kapsle s regulovaným uvolňováním (např. kapsle s pH-regulovaným nebo časověregulovaným uvolňováním). Mukózním podáním může být orální aplikace přípravku do trávícího traktu savce. Alternativně může být mukózní podání aplikace přípravku do trávícího traktu savce pomocí klystýru.

V jiném provedení vynález představuje metodu pro profylaktickou léčbu savce ohroženého rozvojem neinvazivními houbami indukované intestinální mukozitidy (např. chronické kolitidy a Crohnovy choroby). Tato metoda zahrnuje mukózní podání přípravku savci v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při prevenci příznaků neinvazivními houbami-indukované intestinální mukozitidy. Tento přípravek obsahuje antifúngální látku.

Jiné provedení vynálezu představuje metodu pro léčbu savce trpícího neinvazivními houbami indukovaným zánětem středního ucha. Tato metoda zahrnuje mukózní podání přípravku savci v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při redukci nebo eliminaci neinvazivními houbami-indukovaného zánětu středního ucha. Tento přípravek obsahuje antifúngální látku. Mukózním podáním může být aplikace přípravku do středního ucha savce. Například tekutá forma přípravku může být použita k propláchnutí středního ucha, jestliže je tympanická membrána zvýšená nebo intaktní. Alternativně může být přípravek injikován do středního ucha nebo může být k penetraci tympanické membrány využito myringotomie. Kromě toho mohou být k přemostění tympanické membrány použity myringotomické trubičky. Dále může být přípravek mukózně podán do středního ucha přes nos a Eustachovu trubici.

V jiném provedení vynález představuje metodu pro profylaktickou léčbu savce ohroženého rozvojem neinvazivními houbami indukovaného zánětu středního ucha. Tato metoda zahrnuje mukózní podání přípravku savci v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při prevenci příznaků neinvazivními houbami-indukovaného zánětu středního ucha. Tento přípravek obsahuje antifúngální látku.

V jiném aspektu vynález představuje předmět výroby, který obsahuje obalový materiál (např. krabičky, obaly, lahvičky a. další nádobky) a přípravek obsažený v obalovém materiálu. Tento přípravek obsahuje antifúngální látku. Obalový materiál obsahuje etiketu nebo příbalový leták ukazující, že přípravek může být přímým způsobem mukózně podán alespoň do části nasální-paranasální anatomie savce trpícího neinvazivními houbami-indukovanou rinosinusitidou v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při redukci nebo eliminaci neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy.

V jiném provedení vynález představuje předmět výroby, který obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v obalovém materiálu. Tento přípravek obsahuje antifúngální látku. Obalový materiál obsahuje etiketu nebo příbalový leták ukazující, že přípravek může být přímým způsobem mukózně podán alespoň do části nasální-paranasální anatomie savce trpícího neinvazivními houbami-indukovanou rinosinusitidou v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při prevenci neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy.

; i ; :.ť < y

I f ··· · » I « ·»· r>

• · · <· · · » »11 • · »* »* »* · · ·»

V jiném provedení vynález představuje předmět výroby, který obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v obalovém materiálu. Tento přípravek obsahuje antifungální látku. Obalový materiál obsahuje etiketu nebo příbalový leták ukazující, že přípravek může být přímým způsobem mukózně podán alespoň do části dýchacích cest savce trpícího astmatem v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při redukci nebo eliminaci příznaků astmatu.

V jiném provedení vynález představuje předmět výroby, který obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v obalovém materiálu. Tento přípravek obsahuje antifungální látku. Obalový materiál obsahuje etiketu nebo příbalový leták ukazující, že přípravek může být mukózně podán alespoň do části dýchacích cest savce ohroženého rozvojem astmatu v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při prevenci příznaků astmatu.

Jiné provedení vynálezu představuje předmět výroby, kteiý obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v obalovém materiálu. Tento přípravek obsahuje antifungální látku.

Obalový materiál obsahuje etiketu nebo příbalový leták ukazující, že přípravek může být mukózně podán savci trpícímu neinvazivními houbamí-indukovanou intestínální mukozitidou v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při redukci nebo eliminaci příznaků neinvazivními houbami-indukované intestínální mukozitidy.

Jiné provedení vynálezu představuje předmět výroby, který obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v obalovém materiálu. Tento přípravek obsahuje antifungální látku. Obalový materiál obsahuje etiketu nebo příbalový leták ukazující, že přípravek může být mukózně podán savci ohroženému rozvojem neinvazivními houbami-indukované intestínální mukozitidy v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při prevenci příznaků neinvazivními houbami-indukované intestínální mukozitidy.

Jiné provedení vynálezu představuje předmět výroby, který obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v obalovém materiálu. Tento přípravek obsahuje antifungální látku. Obalový materiál obsahuje etiketu nebo příbalový leták ukazující, že přípravek může být mukózně podán savci trpícímu neinvazivními houbami-indukovaným zánětem středního ucha v množství, frekvenci a po dobu, která je účinná při redukci nebo eliminaci příznaků neinvazivními houbami-indukovaného zánětu středního ucha.

V jiném aspektu vynález představuje použití antifungální látky pro výrobu léku pro léčbu nebo prevenci neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy.

V jiném aspektu vynález představuje použití antifungální látky pro výrobu léku pro léčbu nebo prevenci příznaků astmatu.

V jiném aspektu vynález představuje použití antifungální látky pro výrobu léku pro léčbu nebo prevenci neinvazivními houbami-indukované intestínální mukozitidy.

V jiném aspektu vynález představuje použití antifungální látky pro výrobu léku pro léčbu nebo prevenci neinvazivními houbami-indukovaného zánětu středního ucha.

V jiném aspektu vynález představuje antifungální přípravek obsahující antifungální látku, ochucovadlo a vodu. Voda tvoří nejméně okolo 50 % přípravku. Například voda může tvořit přinejmenším 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 nebo 99 procent přípravku.

V jiném provedení vynález představuje antifungální přípravek obsahující itrakonazol a vodu. Itrakonazol je rozpuštěn v přípravku v koncentraci vyšší než okolo 25 pg per ml. Například itrakonazol může být rozpuštěn v přípravku v koncentraci vyšší než asi 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140, 150, 160, 170 nebo 180 pg per ml. Kromě toho voda tvoří nejméně okolo 50 % přípravku. Například voda může tvořit přinejmenším 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 nebo 99 procent přípravku. Přípravek může také obsahovat polyethylen glykol (např. PEG-200, PEG-400, PEG-800 atd ). Přípravek může také obsahovat ochucovadlo (např. peprmintový olej, třešňové aroma, sirup a tak podobně).

V jiném provedení vynález představuje antifungální přípravek obsahující itrakonazol a vodu. Itrakonazol je v přípravku v suspenzi s koncentrací vyšší než okolo 25 pg per ml. Například itrakonazol může být v přípravku v suspenzi o koncentraci vyšší než asi 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140, 150, 160, 170 nebo 180 pg per ml. Kromě toho voda tvoří nejméně okolo 50 % přípravku. Například voda může tvořit přinejmenším 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 nebo 99 procent přípravku. Přípravek může také obsahovat polyethylen glykol (např. PEG-200, PEG-400, PEG-800 atd). Přípravek může také obsahovat ochucovadlo (např. peprmintový olej, třešňové aroma, sirup a tak podobně).

V jiném provedení vynález představuje antifungální přípravek obsahující antifungální látku, ochucovadlo a vodu. Voda tvoří nejméně okolo 50 % přípravku. Například voda může tvořit přinejmenším 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 nebo 99 procent přípravku. Kromě toho antifungální látkou může být amfotericin B, ketokonazol, saperkonazol, vorikonazol, flucytosin, mikonazol, flukonazol, griseoťulvin, klotrimazol, ekonazol, terkonazol, butokonazol, oxíkonazol, sulkonazol, ciclopirox olamin, haloprogin, tolnaftát, naftifm, hydrochlorid terbinafinu, morfoliny, nystatin, natamycin, butenafm, undecylenová kyselina, Whitefieldova mast, kyselina propionová a kyselina kaprylová.

V jiném aspektu vynález představuje metodu výroby antifungálního přípravku. Přípravek obsahuje itrakonazol a vodu. Itrakonazol je rozpuštěn v přípravku v koncentraci vyšší než okolo 25 pg per ml. Například itrakonazol může být rozpuštěn v přípravku v koncentraci vyšší než asi 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140, 150, 160, 170 nebo 180 pg * * Φ

9 9

Φ 9 ·

Φ · Φ «· φφ ·* • * φ φ φφφ φ φ φφφφ • φ φ ♦ Φ φφ φφ φ φ « φ φ • φ · φ φ φ φφ φ· φ· per ml. Kromě toho voda tvoří nejméně okolo 50 % přípravku. Například voda může tvořit přinejmenším 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 nebo 99 procent přípravku. Metoda zahrnuje přidání vody do zásobního roztoku obsahujícího itrakonazol.

V dalším aspektu vynález představuje metodu pro kultivaci hub ze savčího mukusu. Metoda zahrnuje 1) kontakt mukusu s mukolytickou látkou, aby se snížila viskozita mukusu, 2) separaci hub z mukusu s redukovanou viskozitou, 3) kontakt separovaných hub s houbovým růstovým médiem, aby se vytvořila kultura hub, 4) inkubaci houbové kultury tak, aby separovaná kultura rostla.

V jiném aspektu vynález představuje metodu pro získání houbového antigenu. Metoda zahrnuje 1) kontakt mukusu s mukolytickou látkou, aby se snížila viskozita mukusu, 2) separaci hub z mukusu s redukovanou viskozitou, 3) kontakt separovaných hub s houbovým růstovým médiem, aby se vytvořila kultura hub, 4) inkubaci houbové kultury tak, aby separovaná kultura rostla, a 5) izolaci antigenu z kultivovaných hub.

V jiném aspektu vynález představuje metodu pro produkci protilátek specifických pro houby. Metoda zahrnuje 1) kontakt mukusu s mukolytickou látkou, aby se snížila viskozita mukusu, 2) separaci hub z mukusu s redukovanou viskozitou, 3) kontakt separovaných hub s houbovým růstovým médiem, aby se vytvořila kultura hub, 4) inkubaci houbové kultury tak, aby separovaná kultura rostla, 5) izolaci antigenu z kultivovaných hub, a 6) imunizaci zvířete houbovým antigenem, aby se vytvořily protilátky.

V jiném aspektu vynález představuje přístroj shromažďující nasální mukus. Přístroj obsahuje zásobník sebraného materiálu, sběrnou trubici a spojovací část. Zásobník sebraného materiálu je vhodný shromažďování mukusu. Sběrná trubice prodlužuje zásobník sebraného materiálu a určuje distální konec a lumen tak, že mukus může procházet lumen z distálního konce sběrné trubice do zásobníku sebraného materiálu. Sběmá trubice je obvykle flexibilní alespoň na části délky trubice, aby profesionál mohl během procesu sbírání materiálu selektivně manipulovat sběrnou trubicí do požadované konfigurace. Dále je sběrná trubice většinou tvarovatelná, což znamená, že si obvykle drží požadovanou konfiguraci, dokud profesionál neprovede další manipulaci se sběrnou trubicí, aby dosáhl jiné konfigurace. Spojovací část začíná u zásobníku sebraného materiálu a určuje druhé lumen, kterým se komunikuje s vnitřkem zásobníku sebraného materiálu. Spojovací část je adaptována tak, aby byla schopna snést vakuový zdroj. Kromě toho přístroj může dále obsahovat záklopku, která seřizuje otvírání druhého lumen. Zásobník sebraného materiálu může být odnímatelný od sběrné trubice a spojovací části.

V jiném aspektu vynález představuje farmaceutický přípravek obsahující antifúngální látku.

• ♦ ♦ · »»·· « » · τ ♦··· ··«« « » · • * «*· ♦ « ( * · » a a , a • » · · » a a a * t « • · ·· ♦» ·» a a a«

V jiném provedení vynález představuje farmaceutický přípravek obsahující antifungální látku a mukolytické agens.

Jiné provedení představuje farmaceutický přípravek obsahující antifungální látku a steroid.

Jiné provedení představuje farmaceutický přípravek obsahující antifungální látku a dekongestivní látku.

Jiné provedení představuje farmaceutický přípravek obsahující antifungální látku a antibiotikum.

Jiné provedení představuje farmaceutický přípravek obsahující antifungální látku a protizánětlivou látku.

Jiné provedení představuje farmaceutický přípravek obsahující antifungální látku a antihistaminikum.

Jiné provedení představuje farmaceutický přípravek obsahující antifungální látku a anticholinergní látku.

Jiné provedení představuje farmaceutický přípravek obsahující antifungální látku a inhibitor leukotrienu.

V jiném aspektu vynález představuje přípravek pro ovlivnění imunitní odpovědi savce na houby, charakterizovaný látkou vytvořenou pro přímé mukózní podání na savčí mukus a mající antifungální prostředky k eliminaci nebo redukci hub pod prahovou úroveň, kdy už houba přestává aktivovat migraci eosinofilů do postižené oblasti.

V jiném aspektu vynález představuje farmaceutický přípravek pro léčbu stavů souvisejících s houbami v nasální-sinusové oblasti, pulmonální oblasti, oblasti ucha nebo intestinální oblasti savčího pacienta, přičemž uvedený přípravek je tvořen efektivní dávkou antifungální látky, jak je zde popisováno.

V jiném aspektu vynález představuje farmaceutický přípravek pro léčbu stavů souvisejících s houbami v nasální-sinusové oblasti, pulmonální oblasti, oblasti ucha nebo intestinální oblasti savčího pacienta, přičemž uvedený přípravek je tvořen efektivní dávkou antifungální látky a alespoň jedné další zde popisované látky nebo inhibitoru.

V jiném aspektu vynález představuje farmaceutický přípravek pro léčbu stavů souvisejících s houbami v nasální-sinusové oblasti, pulmonální oblasti, oblasti ucha nebo intestinální oblasti savčího pacienta, přičemž uvedený přípravek je tvořen efektivní dávkou antifungální látky, která je vhodná pro dlouhodobé použití v nasální-paranasální oblasti.

V jiném aspektu vynález představuje medikaci tvořenou mukolytickou látkou a antifungální látkou, jak je zde popsáno, pro léčbu sinusitidy, astmatu, zánětu středního ucha nebo kolítidy pacientů.

• * • to • · • tototo totototo · • to·· ···· · to · to·· ·· ·· · · to ·· · ···· · to· ·· to· ·*

V jiném aspektu vynález představuje vyplachovací medikaci pro léčbu zanícené nasální oblasti, plicní oblasti, oblasti ucha nebo intestinální oblasti pacienta, kde příčinou zanícené nasální oblasti, plicní oblasti, oblasti ucha a intestinální oblasti je přítomnost houby, a medikace je tvořena efektivní dávkou antifúngální látky a steroidu, jak je zde popsáno.

V jiném aspektu vynález představuje vyplachovací medikaci pro léčbu zanícené nasální oblasti, plicní oblasti, oblasti ucha nebo intestinální oblasti pacienta, kde příčinou zanícené nasální oblasti, plicní oblasti, oblasti ucha a intestinální oblasti je přítomnost houby, a medikace je tvořena efektivní dávkou antifúngální látky a mukolytického agens, jak je zde popsáno.

V jiném aspektu vynález představuje vyplachovací medikaci pro léčbu zanícené nasální oblasti, plicní oblasti, oblasti ucha nebo intestinální oblasti pacienta, kde příčinou zanícené nasální oblasti, plicní oblasti, oblasti ucha a intestinální oblasti je přítomnost houby, a medikace je tvořena efektivní dávkou steroidu a mukolytického agens, jak je zde popsáno.

V jiném aspektu vynález představuje vyplachovací medikaci pro léčbu zanícené nasální oblasti, plicní oblasti, oblasti ucha nebo intestinální oblasti pacienta, kde příčinou zanícené nasální oblasti, plicní oblasti, oblasti ucha a intestinální oblasti je přítomnost houby, a medikace je tvořena efektivními dávkami antifúngální látky, steroidu a mukolytického agens, jak je zde popsáno.

V jiném aspektu vynález představuje vyplachovací medikaci pro léčbu zanícené nasální oblasti, plicní oblasti, oblasti ucha nebo intestinální oblasti pacienta, kde příčinou zanícené nasální oblasti, plicní oblasti, oblasti ucha a intestinální oblasti je přítomnost houby, a medikace je tvořena efektivní dávkou alespoň jednoho léčiva vybraného ze skupiny sestávající se z antifúngální látky, steroidu, mukolytického agens nebo jejich jakékoliv kombinace, jak je zde popsáno.

Pokud není určeno jinak, všechny zde užívané technické a vědecké termíny mají stejný význam, jak tomu obecně rozumí lidé pracující v oboru, kterých se vynález týká. Ačkoliv mohou být v praxi a při testování tohoto vynálezu použity metody podobné nebo shodné se zde popisovanými, níže jsou popsány vhodné metody a materiály. Všechny publikace, patentové žádosti a další odkazy zde zmiňované jsou vloženy s referencemi v jejich úplnosti.

V případě rozporu se bude předkládaná specifikace, včetně definicí, kontrolovat. Kromě toho, materiály, metody a příklady jsou pouze ilustrativní a nejsou úmyslně limitující.

Další charakteristiky a výhody vynálezu budou zřejmé z následného detailního popisu a z nároků.

9« 99 • ··

POPIS OBRÁZKŮ

99 »9

9 9 9 9 • 9 9 9 9 • 9 999 99 99

9 9 9 9 9

99 99

9 9 9 • 99 9 9 9

9 9 9 9 · 9 -9

Obrázek 1 je CT snímek pacienta s bilaterální chronickou rinosinusitidou.

Obrázek 2 je CT snímek pacienta z obrázku 1, po 4 měsících od léčby antifungálními průplachy.

Obrázek 3 je schéma ukazující přístroj k odebírání mukusu.

Obrázek 4 je schéma ukazující přístroj k odebírání mukusu.

PODSTATA VYNÁLEZU

DETAILNÍ POPIS

Vynález zahrnuje metody a materiály pro léčbu a prevenci neinvazivními houbamiindukované mukozitidy. Konkrétně vynález zahrnuje mukózní podání antifungální látky v množství, frekvenci a po dobu účinnou k prevenci, redukci nebo eliminaci chronické neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy. Tento vynález také poskytuje metody a materiály pro diagnostiku chronické neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy a pro kultivaci neinvazivních hub ze vzorku savčího mukusu stejně tak jako specifické antifungální přípravky a medicínské nástroje pro léčbu a prevenci neinvazivními houbami-indukované rinosinusitidy. Kromě toho vynález poskytuje metody a materiály pro léčbu a prevenci dalších stavů neinvazivními houbami-indukované mukozitidy jako je chronický zánět středního ucha, chronická kolitida a Crohnova choroba. Dále vynález zahrnuje metody a materiály pro léčbu a prevenci příznaků chronického astmatu.

Ačkoliv není limitován na jakýkoliv určitý způsob účinku, předkládaný vynález zahrnující léčbu a prevenci neinvazivními houbami-indukovaného zánětu mukózní tkáně při použití antifungální látky je založen na následujících předpokládaných mechanismech progrese choroby, které jsou odvozeny ze zde zmiňovaných objevů. Obecně většina ne-li všechna individua mají fungální organismy žijící v jejich mukusu. Normálně většina individuí tyto neinvazivní organismy toleruje a žije normální život bez choroby. Z neznámých příčin některá individua tyto houbové organismy netolerují a začínají proti nim vyvíjet imunitní odpověď. Jak se imunitní odpověď stupňuje, dochází k akumulaci eosinofilů v lokální tkáni. Tato akumulace eosinofilů může přispívat k tvorbě blokující tkáňové masy (např. polypů a polypoidních struktur), stejně tak jako k transmigraci aktivovaných eosinofilů z tkání (uvnitř

ΦΦ «« * φ φ φ φ φ φ φ φ · φφφ φ φ φ φ φφ ·φ ·· »« φφ ♦· φ φ φ · · · φ • φφ φφφφ φ * φφφ φφ φ • · · φ φ φ φ ·♦ *· φ φ φ» těla) do mukusu (vně těla). Zdá se, že tyto překážky z tkáňové masy zabraňují normálnímu pročišťování dutiny a mohou tak usnadňovat další růst hub. Jakmile jsou jednou eosinofily uvnitř mukusu, mohou uvolnit obsah jejich granulí pravděpodobně po aktivaci povrchových Fc receptorů. Eosinofílní granula obsahují mnoho toxických molekul jako je eosinofilní kationtový protein (ECP), eosinofilní peroxidáza (EPO) a hlavní zásaditý protein (MBP). Po uvolnění mohou tyto toxické molekuly poškodit jak cílový cizí mikroorganismus (např. houbu) stejně tak jako vlastní tkáně. Stupeň poškození vyvolaný akumulací eosinofilů a degranulací eosinofilů se výrazně liší, od lehké zánětlivé bolesti a nepohodlí až k významným strukturálním abnormalitám jako je tkáňová a kostní destrukce a tvorba polypů, polypoidních struktur a jiných zduřenin. Jak jsou jednou vlastní tkáně poškozeny, individuum může mít rovněž zvýšenou senzitivitu k bakteriálním infekcím. Proto většina, když ne všechny, charakteristické zánětlivé odpovědi, vyplývající poškození a následné bakteriální infekce je vlastně spuštěna neinvazivními houbovými organismy. Je známo, že houbové organismy mohou být pozorovány ve tkáni za extrémních stavů mukozitidy v poškozené tkáni a kosti jednoduše z důvodu, že byla zničena nebo poškozena bariéra (např. epitelium) mezi vnitřní a vnější částí těla. V těchto situacích pouhé pozorování přítomnosti malého počtu houbových organismů v lokalizované oblasti tkáňového poškození nezabraňuje skutečnosti, že chorobou je neinvazivními houbami-indukovaná mukozitida a ne infekce.

Objev, že většina, ne-li všechny, případy chronické rinosinusitidy je vyvoláno neinvazivními houbovými organismy předpokládá, že jiné chronické zánětlivé stavy jako je chronický zánět středního ucha, chronická kolitida a Crohnova choroba, jsou s největší pravděpodobností vyvolány neinvazivními houbovými organismy žijícími v mukusu. Navíc objev, že neinvazivními houbami-indukovaná rinosinusitida může být úspěšně léčena a omezena antifungálními látkami po mukózním podání v účinném množství, v účinné frekvenci a po účinnou dobu předpokládá, že tyto další stavy neinvazivními houbami indukované mukozitidy mohou být také léčeny a omezeny antifungálními látkami, pokud jsou použity vhodným způsobem tak, jak je zde popsáno. Dále objev, že příznaky chronického astmatu mohou být léčeny a omezeny antifungálními látkami, pokud jsou přímo mukózně podány do dýchacích cest pomocí nasálního-paranasálního proplachování, předpokládá, že antifungální látky mohou být efektivní jsou-li přímo mukózně podány do dýchacích cest inhalací přes nos nebo ústa. Proto metody a materiály zde popisované představují potenciální léčbu pro miliony lidí trpících chronickou rinosinusitidou, chronickými záněty středního ucha, chronickou kolitidou, Crohnovou chorobou a stavy neinvazivními houbami indukované mukozitidy stejně tak jako chronickým astmatem.

♦ · • · · » ♦··. , · · · ··»· ··♦« · · , * » · *·· · · ,« *·* «· , • · ♦ · ·. . ·««» ·· ·· ·· »· ·· ··

Jak je popsáno výše, neinvazivními houbami indukované mukozitida je zánět, ne infekce. Obecně jsou záněty zásadně a klinicky rozdílné od infekcí. Infekce je definována jako růst organismu ve tkáni. Navíc je infekce charakterizována jako invazivní choroba, což znamená, že infekční organismus vstupuje do tkáně hostitele a pak spouští hostitelovu imunitní odpověď a/nebo vyvolává poškození. Proto je role infekčního organismu typická pro invazivní patogen. Kromě toho může být infikovaný hostitel imunokompetentní nebo imunokompromitovaný. Je-li infikovaný hostitel imunokompromitovaný, infekce je často nazývána „oportunní“ infekcí. Dále může být infekce akutní nebo chronická v závislosti na mnoha faktorech jako je kompetence imunitního systému infikovaného individua, charakter invazivního patogenu a dostupnost medicínské léčby.

Naproti tomu zánět je charakterizován jako lokalizovaná protektivní odpověď, která slouží k destrukci, zmírnění a/nebo odstranění poškozujícího agens. Kromě toho vyvolává typická zánětlivá odpověď začervenání, otok, teplo a bolest. V případě neinvazivními houbami indukované mukozitidy je lokalizovaná protektivní odpověď namířena proti neinvazivním houbovým organismům žijícím vně tkáně (např. v mukusu). Typické je, že některá individua trpící neinvazivními houbami indukovanou mukozitidou jsou atopická a/nebo imunokompetentní. Navíc role poškozujícího agens (tzn. houby) je stejná jako role neinvazivního alergenu. Proto neinvazivními houbami indukovaná mukozitida je alergická reakce rozpoutaná imunitním systémem individua proti houbovému organismu žijícímu vně tkáně individua.

Jak je zde popsáno, vynález poskytuje metody a materiály, které redukují přítomnost houbových organismů v mukusu na úroveň a po takovou dobu, že charakteristická zánětlivá odpověď a vznikající poškození spojené s mukozitidou jsou zastaveny, léčeny nebo omezeny. Pro účely srozumitelnosti, redukce houbového organismu v mukusu k léčbě nebo prevenci mukozitidy je podobná odstranění alergenu (např. pylu) z dosahu individua trpícího alergickou reakcí (např. sennou rýmou). Znovu, alergická reakce proti například pylu není infekcí, ale zánětem. Navíc jednoduchost tohoto vynálezu zdůrazňuje dalekosáhlé klinické důsledky, které tyto objevy následují. Například jakmile kliničtí lékaři pochopí, že většina, ne-li všechny případy chronické rinosinusitidy, jsou vyvolány neinvazivními houbovými organismy v nasálním-paranasálním mukusu s pomocí metod a materiálů zde popsaných, pak budou miliony lidí žít zdravější, šťastnější a produktivnější životy.

Identifikace neinvazivními houbami indukované mukozitidy «9

99 • · · · · Φ 9 9 9 9 φ ' ' 9

Φ·Φ9 · · 99 « « · « • Φ 99Φ 99 99 9 9» 99 9 • · ♦ * 9 · 9 *999 ♦· »· Φ· ♦ · 9« 99

Neinvazivními houbami indukovaná mukozitida je definována jako zánět mukózní tkáně indukovaný neinvazivním houbovým organismem. Příklady mukózní tkáně zahrnují, ale neomezují se jen na ně, mukózu úst, střeva, nosních cest, paranasálních sinů, dýchacích cest v plicích, trachey středního ucha, Eustachovy trubice, pochvy a močové trubice. Obecně může být zánět mukózní tkáně určen použitím jakékoliv metody běžně známé kvalifikovaným odborníkům. Například zánět mukózní tkáně může být u individua identifikován po vyšetření tkáňové biopsie a rovněž vizuálním vyšetřením, endoskopickou analýzou a zobrazovacími technikami (např. roentgenem, CT snímkováním a snímky z magnetické rezonance (MRI)), protože různé mukózní oblasti se zánětem mají tendenci vykazovat abnormální charakteristiky.

K určení toho, jestli je konkrétní mukozitida neinvazivními houbami indukovanou mukozitidou, lze použít mnoha diagnostických metod. Obecně takové diagnostické metody zahrnují bez omezení zhodnocení medicínské historie individuí před medicínskou léčbou, diskusi s pacientem a jeho prohlédnutí, sběr a analýzu biologických vzorků z ovlivněného individua.

Zhodnocení medicínské historie individua může být nápomocné při určení toho, jestli je konkrétní mukozitida neinvazivními houbami indukovanou mukozitidou, protože takové záněty jsou typicky rekurentní a chronické. A tak známky předchozích epizod neinvazivními houbami indukovaných mukozitid by naznačovaly, že nynější mukozitida je rovněž neinvazivními houbami indukovanou mukozitidou. Další užitečné informace v medicínské historii individua by mohly obsahovat bez omezení alergie, operace a jiné choroby jako cystická fibróza a ciliární syndromy dismotility.

Diskuse a zhodnocení postiženého individua mohou také pomoci identifikovat neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu. Například individua trpící symptomy chronické mukozitidy jako jsou blokády dýchacích cest, ztráta čichu, ztráta slyšení, dýchavičnost, dušnost, kašlání, bolest hlavy a lícní tlak, mohou mít neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu. Kromě toho neinvazivními houbami indukovaná mukozitida může být vyloučena u individuí, která vykazují příznaky infekce jako je horečka, houbová diseminace, fungemie, zvýšení polymorfonukleárních leukocytů a akutní nástup. Je známo, že rekurentní bakteriální infekce mohou ukazovat na podkladové stavy neinvazivními houbami indukované mukozitidy, protože chronický zánět může vést k destrukci epitelia a tím zvýšit sensitivitu individua k bakteriální infekci. Dále mohou být provedeny různé diagnostické testy, aby se pomohlo při identifikaci neinvazivními houbami indukované mukozitidy. Například běžné alergické testy používající panel houbových a nehoubových antigenů může ·· • * · · * toto to to ·· · to · > · to· toto • to to· «· « · « to • ·· · • · ··· to • · · to· ·· být použit k určení toho, jestli je individuum atopické, protože některé případy neinvazivními houbami indukované mukozitidy zahrnují atopická individua. Dále mohou být k identifikaci neinvazivními houbami indukované mukozitidy použity imunologické testy na přítomnost protilátek proti houbovým antigenům, testy na abnormální pulmonální funkce snebo bez metacholinu, audiogramy a tympanogramy.

Sběr a analýza biologických vzorků z postižených subjektů může pomoci identifikovat neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu. Obecně mohou být biologické vzorky jako je mukus, stolice, moč, sputum a krev odebírány a analyzovány na znaky, které indikují zapojení neinvazivních houbových organismů. Takové znaky mohou bez omezení zahrnovat přítomnost antigenního markéru pro neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu; přítomnost eosinofilů, eosinofilních produktů (např. MPB a ECP), protilátek, houbových antigenň nebo fungálních organismů ve vzorcích mukusu, stolice, moči, sputa; a nepřítomnost houbových organismů ve vzorcích krve. Například identifikace alergického mukusu (tzn. mukusu, který obsahuje důkaz o přítomnosti eosinofilů) může indikovat neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu. Takový důkaz přítomnosti eosinofilů zahrnuje bez omezení přítomnost intaktních eosinofilů, nekrotických eosinofilů a produktů eosinofilů. Je známo mnoho způsobů pro detekci přítomnosti těchto různých znaků a markérů v biologických vzorcích, které mohou být využity. Například přítomnost eosinofilů v alergickém mukusu může být zjištěna použitím značení hematoxylin/eosin s následným mikroskopickým zkoumáním.

Kromě toho může být sebrána a analyzována tkáňová biopsie na nepřítomnost invazivních hub. Jak bylo uvedeno výše, mohou být fungální organismy pozorovány za extrémních podmínek mukozitidy při destrukci tkáně nebo kosti, když se sleduje tkáňová biopsie, jednoduše proto, že je destruována nebo poškozena bariéra (tzn. epitelium) mezi vnitřním a vnějším prostředím. V těchto situacích pouhá přítomnost malých množství fungálních organismů v lokalizované oblasti tkáně nemusí nutně znamenat, že choroba není neinvazivními houbami indukovanou mukozitidou.

Dále mohou být k detekci přítomnosti různých znaků neinvazivními houbami indukované mukozitidy v biologických vzorcích použity testy na imunologickém základě. Je známo mnoho testů na imunologickém základě včetně, ale bez omezení, ELISA metody a radioalergosorbčního testu (RAST). Metody používající RAST jsou popsány například vMcRury J a spol. (Clin Exp Immunol 65: 631-638 (1986)), Mabry RL a Manning S (Otolaryngol Head Neck Surg. 113: 721-723 (1995)) a Lynch NR a spol. (Int Arch Allergy Immunol 114: 59-67 (1997)). Testy na imunologickém základě mohou používat polyklonální • * « · • · · t • · ♦·· 9 • · * ♦ · ·· ·· 99 99 * J * · » * * • · ·* ♦ · · • * » * · · « · • « » · · · · ·· ♦· *· protilátky, monoklonální protilátky nebo jejich fragmenty, které mají specifítu pro antigen, který může být použit jako diagnostický markér pro neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu. Například monoklonální protilátky mající specifítu pro fungální organismy, o kterých se ví, že vyvolávají neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu, mohou být produkovány a používány k vyšetření biologických vzorků. Takové protilátky mohou být produkovány využitím metod publikovaných jinde (Zeidan a spol., Experimental Approaches in Biochemistry and Molecular Biology, William C. Brown Publisher (1996) a Seaver, Commercial Production of Monoclonal Antibodies: A Guide for Scale-Up, Marcel Dekker lne., New York, NY (1987)). V krátkosti, myš může být imunizována vzorkem izolátu fungálního organismu. Po několika týdnech mohou být lymfocyty ze sleziny imunizovaných myší získány a fúzovány smyelomovými buňkami za vzniku hybridomových buněk. Hybridomy vykazující specifítu pro imunizační fungální izolát mohou být pak izolovány a mohou být připraveny monoklonální protilátky.

Protože specifické metody a materiály použité k identifikaci neinvazivními houbami indukované mukozitidy mohou být různé v závislosti na konkrétním umístění mukozitidy, je níže poskytnut detailnější popis pro několik příkladů mukózní tkáně.

1. Nasální-paranasální dutiny

Externí kostra nosu je tvořena dvěma podlouhlými nosními kostmi. Jedna nosní kost je umístěna na každé straně střední příčky s dvěma kostmi formujícími klenutý příčný řez. Nosní přepážka rozděluje nosní dutinu v polovině. Laterální nosní stěna má tři spirály, které zvětšují mukózní povrch nosní dutiny a vestibulů. Nosní vestibul je ohraničen nosní přepážkou a laterální stěnou. Tato velká oblast povrchu spirál a nosní přepážky zprostředkovává extenzivní kontakt s vdechnutým vzduchem, čímž usnadňuje zvlhčení, odstranění částic a regulaci teploty vdechovaného vzduchu.

Paranasální siny jsou prostory, které jsou v kontaktu se vzduchem, a spojují nosní dutinu prostřednictvím otvorů a ústí. Ačkoliv jsou párové, paranasální siny jsou obvykle asymetrické ve tvaru a umístění a zahrnují maxilární, frontální, etmoidální a klínové siny. Předpokládané funkce paranasálních sinů zahrnují odlehčení kostí lebky, poskytnutí mukusu pro nosní dutinu a působí jako rezonanční komory pro tvorbu zvuku. Maxilární siny jsou největší z paranasálních sinů. Každý maxilární sinus je umístěn v maxile a otvírá se do středního průchodu. Frontální siny jsou umístěny ve frontální kosti a jsou nad a v rovině očního důlku. Frontální sin se také otvírají do středního průchodu. Etmoidní siny jsou početné s nepravidelným tvarem vzduchových prostor, které se otvírají do středních a vyšších průchodů.

»4

4 4

4 4

4 4 * 4

4 4 • 4 « «44

4 • 4 « 4 4

4

4 *

4 4 «4

4 4

Klínový sinus je v klínové kosti a je posteriomí jak vzhledem k oku, tak vzhledem k horní části nosní dutiny. Klínový sinus ústí do horního průchodu. Mukózní tkáň (mukóza) lemuje jak nosní dutinu, tak paranasální siny a obecně je tvořen epiteliální vrstvou, konektivní tkání a mukózními žlázkami. Vrstva mukusu normálně kryje mukózu. Mukus, který je sekretován z mukózy, slouží k zachytávání částic a zabraňuje dehydrataci nasální a paranasální tkáně, které jsou jinak vystaveny vzduchu. Mukus je normálně transportován ciliemi směrem k nosohltanu a pak je polknut.

Subjekty trpící rinosinusitidou mohou být identifikovány použitím metod obecně známých v této oblasti. Symptomy rinosinusitidy zahrnují, bez omezení, obstrukci nosních dýchacích cest, ztrátu čichu, lícní bolest, bolest hlavy, postnasální vytékání a rinoreu. Přítomnost hustého mukusu nebo vizuální identifikace nasálních nebo paranasálních obstrukci s mukusem nebo polypy po vyšetření často indikuje stavy rinosinusitidy. Nosní polypy jsou výrůstky z nasálníparanasální mukózy, které jsou typicky hladké, želatinózní, semi-průhledné, s okrouhlým nebo hruškovitým tvarem, a vybledlé. Obecně jsou nosní polypy umístěny v laterální stěně nosu, obvykle ve středním průchodu nebo podél středních a horních spirál. Většina nosních polypů vzniká z etmoidního sinu, ale některé polypy mají původ v maxilárních klínových sinech. Masa nosních polypů je tvořena hlavně edematózní tekutinou s rozptýlenými fibrózními buňkami a řídkými mukózními žlázkami. Povrchové epitelium nasálních a paranasálních polypů obecně odhaluje squamózní metaplázie. Eosinofily jsou obvykle přítomny v polypech ve střední či vysokých počtech a je známo, že tekutina nosních polypů obsahuje větší než normální koncentraci protilátek IgA, IgE, IgG a IgM stejně tak jako abnormálně vysokou koncentraci IL-5, cytokinů, který přispívá k aktivaci a přežívání eosinofílů. Jak je zde ukázáno, přítomnost nosních polypů není rizikovým faktorem pro rinosinusitidu, ale spíše konečným stadie chronického zánětu.

Následující metody a materiály mohou být použity k identifikaci subjektů trpících neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidou. Jak je popsáno výše, stav známý jako AFS je stavem neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy. Proto jakákoliv v oboru známá metoda, která je používaná k identifikaci AFS, může být využita při identifikaci neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy (Cody DT a spol., Laryngoscope 104: 1074-1079 (1994) aKupferberg SB a spol., Otolaryngol. Head Neck Surg 117: 35-41 (1997)). Například neinvazivními houbami indukovaná rinosinusitida může být odhalena přítomností zahuštěného mukusu, který obsahuje shluky nebo povlaky nekrotických eosinofílů, CharcotLeydenových krystalů a neinvazivních ťungálních hyf. Kromě toho mohou být k identifikaci neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy použity analýzy obrázků jako je MRI a CT,

9 9

9 9

9 9

9 9 «· • * * 9

9 9 9

9 999 9

9 9

99

9 9

9

9 9

9 9

9

99 protože tyto stavy typicky vykazují charakteristický vzhled a často způsobují rozklad kosti v přiléhajících strukturách (Quiraishi a spol., Otolaryngol. Head Neck Surg. 117: 29-34, (1997); Manning a spol., Laryngoscope 107. 170-176 (1997); Kinsella a spol., Head and Neck 18: 211-217, (1996); Allbery a spol., RadioGraphics 15: 1311-1327 (1995); Roth MR, Ear, Nose and Throat J. 73: 928-930 (1994); a Bartynski a spol., Otolaryngol. Head Neck Surg. 103: 32-39 (1990)). Dále subjekty s neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidou mohou mít v historii nasální-paranasální polypózu a mohli podstoupit četné operace.

Výsledky používající v současné době dostupné diagnostické metody indikují, že kolem tří až osmi procent chronických případů rinosinusitidy, které vyžadují operaci, jsou případy AFS.

Obecně, tyto současné AFS diagnostické metody zahrnují kritéria jako je přítomnost charakteristického vzhledu na CT obrázcích, přítomnost alergického mukusu a přítomnost fúngálních organismů ve vzorcích mukusu jak je potvrzeno buď histologicky nebo růstem hub v kultuře. Předkládaný vynález ukazuje, že více než 90 % všech případů chronické rinosinusitidy má fúngální etiologii na základě lepšího porozumění chronické rinosinusitidě, vylepšených diagnostických procedur a obdivuhodné míře úspěšných přístupů antifúngální léčby, které jsou zde popsané. Kromě toho předkládaný vynález ukazuje, že schopnost vypěstovat fúngální organismy ze vzorků mukusu není užitečným kritériem pro diagnózu stavů neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy, jako je AFS, protože většina, ne-li všechny, lidské subjekty mají v jejich nasálním-paranasálním mukusu houbové organismy (viz Příklad 1). Je však známo, že sběr, analýza a/nebo kultivace fúngálních organismů ze vzorků nasálního-paranasálního mukusu může poskytnout užitečnou diagnostickou informaci. Taková informace může zahrnovat, bez omezení, informaci o úrovni fúngálních organismů a počtu různých fúngálních druhů přítomných v určitém mukózním vzorku.

Zdá se, že ke ztrátě porozumění pro neinvazivní houbovou etiologii stavů chronické rinosinusitidy, došlo z několika důvodů. Zaprvé, zdá se, že spolehnutí se na neadekvátní odběr mukusu a kultivační techniky hub vedlo k chybné interpretaci negativních výsledků houbového růstu. Jak je zde ukázáno, tyto negativní výsledky byly s největší pravděpodobností falešně negativní výsledky, protože fúngální organismy mohou být pěstovány ze vzorků nasálního-paranasálního mukusu odebraného většině lidí, ne-li všem. Následně schopnost kultivace fúngálních organismů ze vzorků nasálního-paranasálního mukusu jako diagnostické kritérium pro stav neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy, včetně AFS, je v podstatě nesmyslná. Zadruhé, kliničtí lékaři během operace rutinně odmývají nebo znehodnocují mukus z nasálních-paranasálních dutin před odstraněním a vyšetřením polypů na přítomnost alergického mukusu. Proto neúspěch při nalezení ·· • · · ♦ · · • · • · ·· ·· ·· • 9 ·· ·· ··· · ·· • · · • · • · · • · · ·· ·· ·· ·· • · 4 • · · • 9 · alergického mukusu je nejpravděpodobněji způsoben opomenutím odebrat vhodné médium, ve kterém by se vyšetřil. To mohlo naopak vést k široce akceptovatelné medicínské teorii, že polypóza je zapříčiněna jistými zánětlivými stavy v nasální-paranasální dutině. Jak bylo diskutováno výše, polypóza může být považována za výsledek konečného stadia chronického zánětu. Zatřetí, stavy chronického zánětu, jak jsou zde popsány, mohly vést k rekurentním bakteriálním infekcím, které mohly maskovat podkladový stav neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy. Navíc jakákoliv dočasná úleva pozorovaná po antibakteriální léčbě mohla komplikovat diagnózu stavu majícího neinvazivní houbovou etiologii.

Navzdory všemu, předkládaný vynález učí, že speciální péče musí být věnována ochraně mukusu pro analýzu a že přítomnost alergického mukusu může být použita pro identifikaci neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy. Kromě toho, rekurentní bakteriální infekce v nasálních-paranasálních dutinách mohou indikovat neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidu.

Jakékoliv individuum, které mělo předchozí příhodu s rinosinusitidou, je v nebezpečí rozvoje neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy. Kromě toho, starší individua mající cystickou fibrózu, astma a v rodinné historii nosní problémy nebo alergie mohou být v nebezpečí rozvoje neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy. Dále individua, která jsou vystavena signifikantní úrovni alergenů (např. houbovým sporám, pylu a chemikáliím) mohou být v nebezpečí rozvoje neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy.

2. Střední ucho

Ucho může být rozděleno na tři části: vnější ucho, střední ucho a vnitřní ucho. Střední ucho je dutina, která je spojena s nosohltanem Eustachovou trubicí. Kromě toho je střední ucho odděleno od otvoru vnějšího ucha tympanickou membránou a obsahuje řetěz tří malých kostí, které spojují tympanickou membránu s vnitřním uchem. Mukózní tkáň lemuje většinu prostoru středního ucha.

Subjekty, které trpí záněty mukózní tkáně středního ucha (otitis media) mohou být identifikovány na základě medicínské historie postižení středního ucha, vizuálním vyšetřením, tkáňovou biopsií a příznaky jako je ztráta sluchu, výtok z ucha a výpotek středního ucha.

Obecně, neinvazivními houbami indukovaný stav otitis media může být identifikován 1) sběrem a analýzou tekutiny nebo vzorku mukusu ze středního ucha na fungální organismy a přítomnost eosinofilů, 2) analýzou tkáňové biopsie na neinvazivní fungální organismy, 3) audiogramem shodným s vodivou ztrátou sluchu a 4) plochým tympanogramem. Na rozdíl od nasálního-paranasálního mukusu, identifikace přítomnosti fungálního organismu ve vzorcích odebraných ze středního ucha může indikovat neinvazivními houbami indukovaný zánětlivý stav, protože střední ucho je normálně velmi sterilní.

Jakýkoliv subjekt, kteiý měl předchozí případ otitis media je v nebezpečí rozvoje neinvazivními houbami indukované otitis media. Kromě toho, mladé subjekty (např. kojenci a batolata) stejně tak jako subjekty mající v rodinné historii ušní problémy nebo alergie mohou být v nebezpečí rozvoje neinvazivními houbami indukované otitis media.

3. Střeva

Mukózní tkáň lemuje jak tenké, tak tlusté střevo. Individua trpící záněty střeva (např. ulcerativní kolitida a Crohnova choroba) mohou být identifikována použitím metod a materiálů obecně známých v oboru. Například, analýza tkáňové biopsie stejně tak jako endoskopická analýza mohou být použity k identifikaci stavu intestinální mukozitidy jako je intestinální polypóza. Kromě toho mohou zánět střeva indikovat symptomy jako průjem, abdominální křeče, plynatost a nausea.

Obecně neinvazivními houbami indukovaná střevní mukozitida může být identifikována přítomností fungálních organismů, eosinofilů nebo produktů eosinofilů ve vzorcích stolice. Navíc mohou tkáňové biopsie odhalující přítomnost neinvazivních houbových organismů indikovat stav neinvazivními houbami indukované střevní mukozitidy.

Jakékoliv individuum, které mělo předchozí případ střevního zánětu, je v nebezpečí rozvoje neinvazivními houbami indukované střevní mukozitidy. Kromě toho, starší individua mající v rodinné historii problémy strávením, intestinální polypózu nebo alergie mohou být v nebezpečí rozvoje neinvazivními houbami indukované střevní mukozitidy.

Fungální organismy

Jakýkoliv fungální organismus žijící v mukusu savce může být neinvazivním houbovým organismem, kteiý je schopen indukovat mukozitidu, protože pouhá přítomnost organismu v mukusu netolerantního individua vyvolává zánět. Například všechny dříve identifikované fungální organismy ve vzorcích mukusu z pacientů sAFS mohou být neinvazivními houbovými organismy schopnými indukovat neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu, včetně, ale bez omezení, Absidia, Aspergillus flavus, Aspergillus ťumigatus, Aspergillus glaucus, Aspergillus nidulans, Aspergillus versicolor, Altemaria, Basidiobolus, Bipolaris, Candida albicans, Candida lypolytica, Candida parapsilosis, Cladosporium, Conidiobolus, Cunninahamella, Curvularia, Dreschlera, Exserohilum, Fusarium, Malbranchia, Paecilomvces, Penicillium, Pseudallescheria, Rhizopus, Schizophylum a Sporothrix. Kromě toho, fungální organismy, které doposud nebyly identifikovány ve vzorcích mukusu z pacientů s pozitivní diagnózou na AFS mohou být neinvazivními houbovými organismy schopnými vyvolat neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu včetně, bez omezení, Acremonium, Arachniotus citrinus, Aurobasidioum, Beauveria, Chaetomium, Chryosporium, Epicoccum, Exophilia jeanselmei, Geotrichum, Oidiodendron, Phoma, Pithomyces, Rhinocladiella, Rhodoturula, Sagrahamala, Scolebasidium, Scopulariopsis, Ustilago, Trichoderma a Zygomycete. Seznam dalších fungálních organismů, které mohou být neinvazivními houbovými organismy schopnými vyvolat neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu, mohou být nalezeny ve většině taxonomických mykologických knih.

Sběr vzorků mukusu

Obecně může být mukus sbírán z povrchu jakékoliv mukózní tkáně při použití sběrného roztoku kpromytí dutiny obsahující mukus. Správné techniky odběru mukusu by měly maximalizovat opětovné získán sběrného roztoku obsahujícího mukus tím, že umožní dostatečnou penetraci do správných anatomických dutin, a měly by minimalizovat absorpci sběrného roztoku individuem. Mohou být použity vasokonstrikční látky k maximalizaci odběru mukusu a mukolytické látky mohou být využity k rozpuštění obstrukčního mukusu tak, aby byla zesílena penetrace sběrného roztoku.

Proto, před odběrem mukózního vzorku, může být subjekt léčen vasokonstrikční látkou a/nebo mukolytickou látkou tak, aby byla indukována dostatečná vasokonstrikce a/nebo mukolytické působení v určité oblasti. Vhodnou vasokonstrikční látky mohou zahrnovat, bez omezení, hydrochlorid fenylefrinu (NEO-SYNEPHRINE®; Sanofí Pharmaceuticals), kokain a epinefrin. Mukolytickým agens je jakákoliv látka, která rozpouští mukus tak, že může být pacientovi odebrán. Vhodné mukolytické látky mohou zahrnovat, bez omezení, N-acetyl-Lcystein (MUCOSIL™; Dey Laboratories) a rekombinantní lidskou Dnázu (PULMOZYME®; Genentech, lne.). Jakékoliv podané vasokonstrikční látce nebo mukolytickému agens by měl být ponechán dostatečný čas k působení po podání, jako například dvě až pět minut.

Následující metody a materiály mohou být použity k odběru vzorků nasálníhoparanasálního mukusu. Zaprvé, individuum je připraveno na příjem sběrného roztoku alespoň do jedné nosní dírky nebo nasální-paranasální dutiny pokynem k inhalaci a snížení brady nebo jiným způsobem zabránit úniku tekutin ven z úst dolů do jícnu. U vertikálně sedících či stojících individuí mají tyto manévry tendenci minimalizovat ztrátu nebo polknutí sběrného roztoku. Jiné manévry jsou také možné za předpokladu, že je dosaženo tohoto cíle. Zadruhé, • · · · · · · « ·· ·· ·· ·· je vytvořen injekční a sběrný systém. Obecně, konfigurace je taková, že sběrný roztok může být podán do nozder subjektu a pak efektivně odebrán do zásobníku. Injekční systém může být, bez omezení, stříkačka se zahnutou tupou jehlou nebo montovací trubička. Zásobníkem může být jakýkoliv typ nádobky, která udrží kapalinu. Kromě toho, zásobníkem může být, bez omezení, taková zásobní nádoba, která je vhodná pro použití jako transportní nebo těsnící aparát, aby mohl být odebraný vzorek manipulován nebo přepravován. Tyto zásobníky mohou také obsahovat látky jako jsou ochranné či antibakteriální látky v závislosti na požadovaném použití odebraného vzorku. Zatřetí, sběrný roztok je podán do nosní dírky subjektu a je odebrán. Před podáním může být subjekt instruován, aby sběrný roztok vypudil po té, kdy ucítí, že tekutina je v nasální-paranasální dutině. Během podání může být sběrný roztok násilně injikován alespoň do jedné nosní dírky nebo do půlky nasální-paranasální anatomie. Objem sběrného roztoku se může lišit podle individua nebo podle stavu mukozitidy. Například objem tekutiny může být, bez omezení, mezi 0,1 ml až 100 ml nebo více, a konkrétně mezi 0,1 ml a 25 ml. Sběrný roztok může být, bez omezení, solný roztok, voda, nebo jakýkoliv jiný vyhovující roztok vhodný pro kontakt s mukózní tkání. Navíc, sběrný roztok může obsahovat další látky, které mohou být užitečné pro odběr mukusu jako je mukolytická látka.

Jeden cíl sběrného roztoku je uvolnit a odstranit mukus z dutin obsahujících mukus. Kromě toho, že sběrný roztok funguje jako přirozené promývací agens, penetrující efekt mukolytické látky ve sběrném roztoku může pomoci zkapalnit hustý obstruktivní mukus. Dále kombinace síly podání spolu s téměř simultánním vytlačením pod tlakem mohou pomoci uvolnit a sebrat mukus. Typicky, může být sběrný roztok podán během periody kratší než 5 vteřin na jednu stranu. Navíc může být sběrný roztok podán během periody kratší než 3 vteřiny na jednu stranu. Alternativně časová perioda pro podání sběrného roztoku může být prodloužena na víc než 5 vteřin v závislosti na specifických faktorech jako je stupeň zánětu, přítomnost obstrukcí a velikost individua. Kromě toho, delší než 5 vteřinové podání může být využito, když jsou požadovány velmi malé objemy nebo pramínky sběrného roztoku.

Jiné sběrné procedury mohou být také použity k odběru mukózních vzorků, obzvláště pokud individuum není schopno vyhovět či zvládnout proceduru s tekutým odběrem. Takové další procedury jsou dobře známé v oboru a zahrnují, bez omezení, chirurgické odstranění mukusu, výtěr nebo proceduru mechanického získání mukusu a tlakové nebo vakuové systémy, které extrahují mukus. Kromě toho tyto další odběrné procedury, stejně tak jako metody a materiály zde popisované, mohou být modifikovány nebo upravené, aby se získaly biologické tekutiny z jiných oblastí těla, jako je střední ucho nebo střevo.

9

9 ·· ·· ► · · <

» 9 · 1

Poté, co je mukus odebrán, může být vzorek analyzována přítomnost markérů, které indikují zapojení neinvazivními houbami indukované mukozitidy. Například může být vzorek mukusu zkoumán na přítomnost alergického mukusu. Navíc mohou být fungální organismy kultivovány a analyzovány z mukózního vzorku s využitím technik zde popisovaných, stejně tak jako technik známých v oboru.

Obrázky 3 a 4 zobrazují příklad nástroje 10 pro nasátí a shromáždění mukusu a dalších tekutin. Nástroj 10 je tvořen horní součástí 12, zásobníkem sebraného vzorku 14 a sběrnou trubicí 16. Horní součástka 12 pak obsahuje centrální část 22, šroubovací část 24, spojovací část 26 a trubici přijímající součástku 28. Centrální část může obecně definovat otvor 29 v ní. Záklopka 30 je operativně uspořádána v otvoru 29. Šroubovací část 24 se může protáhnout dolů z centrální pozice 22. Spojovací část 26 se prodlužuje radiálně z centrální pozice 22, je obecně cirkulámí na příčném řezu v tomto provedení a definuje kanál 32. Kanál 32 spojuje externí část nástroje 10 sjeho interní částí. Trubice přijímající součástku 28 se obecně prodlužuje radiálně od centrální části 22. Trubice přijímající součástku 28 je umístěna obecně na opačné straně vzhledem ke spojovací části 26 v tomto provedení. Trubice přijímající součástku 28 definuje kanál 34. Jako u kanálu 32, kanál 34 spojuje externí část nástroje 10 sjeho interní částí.

V tomto provedení je zásobník 14 nasazen na šroubovací část 24. Avšak zásobník 14 může být na centrální pozici 22 zajištěn jakýmkoliv známým způsobem. Ačkoliv je zobrazeno kónicky tvarované dno konfigurace, zásobník 14 může mít různé konfigurace a bude mít platnost v rámci tohoto vynálezu. Sběrná trubice 16 se rozšiřuje směrem od a je uspořádána v kanálu 34. Délka trubice 16 může být umístěna do vnitřní části zásobníku 14, aby se usnadnilo vložení sebraného materiálu. Sběrná trubice 16 definuje lumen 36, skrz které putuje sebraný mukus. V jednom provedení je trubice 16 tvořena flexibilním paměťovým průměrem, aby se usnadnila adaptace na různou anatomii pacientů. To znamená, že trubice zůstává ustavena do požadované a flexibilní konfigurace, například jak je zobrazeno čárkovanou linií na obrázku 3. Další prostředky usnadňující průchod mukusu skrz sběrnou trubici a nástroj 10 mohou zahrnovat trubici či zařízení, která mají materiál takového charakteru, že je minimalizována adherence mukusu k němu.

V jednom provedení je nástroj 10 určen pro jednorázové použití. Nástroj 10 může být vyroben z mnoha materiálů, avšak mohou být použity syntetické kaučuky jako je polyethylen. Spojovací část 26 spojuje přístroj 10 s vakuovou hadicí 38. Tudíž spojovací část 26 může mít vnější konfiguraci takovou, že výsledkem je neprodyšné přilnutí k vakuové hadici. Záklopka 30 upravuje množství vakua, které je ve styku skrz lumen 36. Úpravou záklopky 30 může být

aplikováno zvětšující se nebo zmenšující se množství vakua. V tomto příkladu záklopka 30 většinou zahrnuje zužující se štěrbinu, která má posuvnou část. Posuvná část může být upravena jiným uživatelem tak, že je vystavena celá, žádná nebo jen část zužující se štěrbiny, čímž se upravuje vakuum procházející skrz lumen 36. Pro tento vynález jsou však platné I další prostředky k upravení regulace vakua. Jiný příklad zahrnuje „IV“ typ záklopky, která využívá válcovou záklopku, aby se upravil tah nebo sběrná trubice.

Oproti jiným nástrojům trubice přijímající součástku 28 a sběrnou trubici 16 se prodlužují většinou kolmo od podélné osy zásobníku 14. To umožňuje uživatelům lépe upravit pozici sběrné trubice 16, když se získává mukus nebo další tekutiny. Ví se, že další sběrné zásobníky, které se pohodlně přizpůsobují obličejové anatomii pacienta a které mohou být udržovány na správném místě pacientem nebo poskytovatelem zdravotní péče, mají platnost v rámci tohoto vynálezu. Taková provedení mohou záviset na vakuu, závažnosti nebo jiným sběrných mechanismech za předpokladu, že umožňují rychlý vstup pro tekutiny, které mají být pacientovi injikovány, a zároveň simultánně umožňují odvodnění nebo odstranění tekutin a mukusu z pacienta.

V tomto provedení má lumen 36 průměr 1 mm až 10 mm a celkovou délku 5 až 50 cm. Zásobník 14 z příkladu má většinou průměr 1“ až 3“ a délku 3“ až 6“, ačkoliv různé další velikosti mohou být užitečné.

Nástroj 10 je s výhodou používán k získání mukusu a vzorků tekutiny z pacientovi nosní, paranasální nebo pulmonální anatomie. K získání mukusu nebo vzorků tekutiny je nástroj 10 spojen se zdrojem vakua a záklopka 30 je upravena dle požadavků. Trubice 16 je konfigurována do požadované pozice. Pak je trubice 16 vložena do části pacientovi anatomie, ze které má být odebrán mukus nebo tekutina. Záklopka 30 je dále upravena, jak je potřeba, aby byl získán vzorek a zároveň zajištěna bezpečnost pacienta. Získaný mukus nebo tekutina se shromažďuje v zásobníku 14. Jakmile je odběr dokončen, zásobník 14 může být uvolněn z horní části 12 pro uskladnění nebo přepravu získaného mukusu nebo vzorku tekutiny.

Kultivace fungálních organismů ze vzorků mukusu

Vzorek mukusu může být připraven pro kultivaci fungálních organismů tím, že se na vzorek působí mukolytickou látkou jako je N-acetyl-L-cystein nebo dithiothreitol (DTT), aby se zesílilo nebo usnadnilo další zkapalnění mukusu. Po přidání mukolytické látky může být vzorek mukusu smíšen a inkubován za laboratorní teploty. Toto zkapalnění umožňuje uvolnění fungálních organismů přítomných v mukusu. Jakmile je zkapalněn, mukus lze izolovat centrifugací nebo jinými prostředky, protože mukus typicky tvoří vrstvu oddělenou • · · * · · • · · · · ♦ * • · · · · · • · ····· ·· od zbytku roztoku (tj. od sběrného roztoku). Jakmile je izolován, mukus může být smíchán a jeho část vložena do vhodného fimgálního růstového média jako jsou misky s agarovým růstovým médiem. Fungální růstové médium je jakékoliv médium, které podporuje růst fungálních organismů, včetně, bez omezení, RPMI-1649, Dulbeccos modified eagles medium (DMEM), inhibiční plísňový agar (IMA) a Bay agar. Fungální růstové médium může obsahovat antibakteriální látky (např. chloramfenikol a ciprofloxacin), aby se zabránilo růstu bakterií.

Jakmile je zkapalněný mukus dán do kontaktu s vhodným fungálním růstovým médiem, kultury se inkubují při optimální teplotě, například mezi 20 °C a 37 °C a v některých případech mezi 25 °C a 35 °C. Optimální teplota může být zjištěna umístěním duplicitních kultur se stejnou úrovní růstu do různých teplot. Typicky jsou kultury inkubovány kolem 35 dní při 30 °C. Jakmile je pozorován fungální růst, metodami známými v oboru se určí druh houby a charakterizuje se fenotyp a genotyp každého fúngálního izolátu. Například může být fungální izolát prozkoumán, aby se zjistila rezistence na léčiva nebo vlastnosti týkající se citlivosti na léčiva.

Léčba a prevence neinvazivními houbami-indukované mukozitidy

Antifungální látky mohou být savci mukózně podány v množství, frekvenci a po dobu efektivní pro léčbu nebo prevenci neinvazivními houbami indukované mukozitidy. „Antifungální látka“ je jakékoliv agens, které je účinné proti fungálním organismům. Například antifungální látkou je jakékoliv agens, které zabraňuje růstu nebo zabíjí fungální organismy, jako jsou antifungální polyenová makrolida, tetraenová makrolida, pentaenová makrolida, fluorované pyrimidiny, imidazoly, triazoly, azoly, halogenované fenolové étery, thiokarbamáty a allylaminy. Kromě toho mohou být antifungální látkou taková agens, která se vkládají mezi komponenty fungální buněčné stěny, nebo fungují jako inhibitory sterolu. Specifické antifungální látky v rámci tohoto vynálezu zahrnují, bez omezení, amfotericin B, flucytosin, ketokonazol, mikonazol, itrakonazol, flukonazol, griseofúlvin, klotrimazol, ekonazol, terkonazol, butokonazol, oxikonazol, sulkonazol, saperkonazol, vorikonazol, ciclopirox olamin, haloprogin, tolnaftát, naftifin, nystatin, natamycin, hydrochlorid terbinafinu, butenafin, undecylenovou kyselinu, Whitefieldovu mast, kyselinu propionovou a kyselinu kaprylovou stejně tak jako ty látky, které mohou být metodami známými v oboru identifikovány jako antifungální látky. Je známo, že určitý pacient může chytit fungální organismus, který je rezistentní ke konkrétní antifungální látce. V takovém případě zahrnuje důležitý aspekt tohoto vynálezu léčbu takového pacienta účinnou antifungální látkou (např.

toto • to • ·· · toto to · · • · · to • · to · to · antifungální látkou, která zabraňuje růstu nebo zabíjí fungální organismus působící jako etiologické agens). Takové fungální organismy působící jako etiologické agens lze identifikovat použitím zde popsaných sběrných či kultivačních metod.

Termín „mukózní podání“, jak je zde popisován, se vztahuje na jakýkoliv typ podání, při kterém je podávaná látka umístěna do kontaktu s mukusem. Proto jakákoliv intravenózně podaná látka, která nevystupuje z krevního řečiště, není považována za mukózně podanou látku, protože látka není v kontaktu s mukusem. Kromě toho termín „mukózní podání“ může být rozdělen na „přímé“ a „nepřímé“ mukózní podání. Termín „přímé mukózní podání“, jak se zde užívá, znamená jakýkoliv typ podání, kdy je podávaná látka umístěna do přímého kontaktu s cílovým mukusem ještě předtím, než projde skrz epitel. Pro účely tohoto vynálezu se rozumí, že injekce látky do dutiny obsahující mukus, je považována za přímé mukózní podání, jestliže je látka v kontaktu s mukusem, ačkoliv injekční prostředek (např. jehla, trubice nebo katétr) může být použit k průchodu skrz epitel. Tak použití jehly k obejití tympanické membrány a injekci látky do středního ucha je považováno za přímé mukózní podání, které je cíleno na mukus středního ucha.

Z toho vyplývá, že jakákoliv intravenózně podaná látka, která následně vystupuje z krevního řečiště, prostupuje epitelem a dostává se do kontaktu s mukusem není považována za látku přímo mukózně podanou, protože látka prochází epitelem ještě před tím, než je v kontaktu s mukusem. V tomto případě je však podaná látka považována za nepřímo mukózně podanou látku, protože termín „nepřímé mukózní podání“ znamená jakýkoliv typ podání, který umísťuje podávanou látku do kontaktu s cílovým mukusem až potom, co látka projde epitelem. Opět použití injekčních prostředků jako je jehla, trubice nebo katétr k dopravení látky přes epitel nemusí nutně znamenat, že podání je nepřímé mukózní podání.

Z toho také vyplývá, že orální podání může být buď přímé nebo nepřímé mukózní podání v závislosti na cílovém mukusu. Například látka může být polknuta a pak cestuje jícnem, žaludkem a tenkým střevem, aby se dostala do přímého kontaktu s mukusem v tlustém střevě, bez toho, aby procházela epitelem (tzn. přímé mukózní podání). Zrovna tak orálně podaná látka může být absorbována ve střevě, akumuluje se systemicky a prostupuje nosním epitelem, aby se dostala do kontaktu s nosní mukusem (tzn. nepřímé mukózní podání). Proto přímý a nepřímý charakter mukózního podání závisí na specifickém způsobu podání stejně tak jako na specifickém umístění cílového mukusu. Typický způsob přímého a nepřímého mukózního podání pro různá umístění mukusu savce je popsán níže.

Účinné množství antifungální látky nebo přípravku obsahujícího antifungální látku může být jakékoliv množství, které redukuje, zabraňuje nebo eliminuje neinvazivními houbami

99

9 9

9 9

9 9

9 9

99 • 9

99 9

9

9 99

9 9 9

9 99

9 9 9

9 9 9

9 99 indukovanou mukozitidu po mukózním podání savci bez toho, aby u savce vyvolávalo signifikantní toxicitu. Typicky, účinné množství může být jakékoliv množství větší nebo stejné jako minimální inhibiční koncentrace (MIC) pro fungální organismus nebo izolát přítomný v určitém mukusu individua, a která u individua neindukuje signifikantní toxicitu po mukózním podání. Některé antifungální látky mohou mít relativně velké koncentrační rozmezí, které je účinné, zatímco jiné mohou mít relativně úzké koncentrační rozmezí. Navíc se účinné množství může lišit v závislosti na specifickém antifungálním organismu nebo izolátu, protože určité organismy a izoláty jsou více či méně citlivé na určitou antifungální látku. Taková účinná množství mohou být určena pro individuální antifungální látky s pomocí obecně dostupných nebo lehce zjistitelných informací zahrnujících antifungální účinnou koncentraci, toxické koncentrace pro zvířata a stupeň permeability tkání. Například netoxické antifungální látky mohou být typicky přímo nebo nepřímo mukózně podány v jakémkoliv množství, které v mukusu vykazuje antifungální aktivitu. Navíc antifungální látky, které neprochází mukózní epitel mohou být typicky přímo mukózně podány v jakémkoliv množství, které v mukusu vykazuje antifungální aktivitu. S využitím zde poskytnutých informací mohou být tato účinná množství také určena rutinními experimenty in vitro a i vivo. Například pacient vykazující stav neinvazivními houbami indukované mukozitidy může dostat přímo mukózně podanou antifungální látku v množství blízkém MIC vypočítané z in vitro analýzy. Jestliže pacient neodpovídá, pak může být množství kupříkladu desetkrát zvýšeno. Po obdržení této vyšší dávky může být u pacienta sledována jak odpovídavost na léčbu, tak příznaky toxicity, a podle toho přizpůsobeno dávkování.

Pro amfotericin B může být účinné množství 0,01 ng až 1000 mg na kg tělesné hmotnosti savce na jedno podání, pokud jde o přímé mukózní podání. Pokud je použit jako nosní proplachovací roztok, může být účinné množství 0,01 ml až 1 1 na nosní dírku na jedno podání roztoku obsahujícího 0,01 mg amfotericinu B na litr až 1000 mg amfotericinu B na litr. Alternativně, účinné množství může být 20 ml na nosní dírku na jedno podání (např. dvakrát až čtyřikrát denně) proplachovacího roztoku obsahujícího 100 mg amfotericinu B na litr fyziologického roztoku nebo vody. Typicky, fyziologický roztok nebo voda jsou sterilní. Účinné množství může zůstávat konstantní nebo může být upraveno jako pohyblivá stupnice nebo variabilní dávka v závislosti na individuální odpovědi na léčbu. Účinná množství pro jiné antifungální látky mohou být zjištěna osobou s řádnými znalostmi v oboru využitím rutinních experimentů s ohledem na četné, zde popisované výuky.

Typicky, účinné množství jakékoliv přímo mukózně podané antifungální látky (např. itrakonazol, ketokonazol a vorikonazol) může být 0,01 ng až 1000 mg na kg tělesné hmotnosti • *· ♦ · · • · · > *· savce na jedno podání. Hodnoty MIC pro vorikonazol jsou v rozmezí 0,003 pg/ml až 4 pg/ml v závislosti na testovaném specifickém fungálním organismu či izolátu. Pro flukonazol se hodnoty MIC pohybují v rozmezí 0,25 pg/ml až více než 64 pg/ml.

Aby se pomohlo určit účinné množství různých antifungálních látek, může být užitečné odvolávat se na ekvivalent účinného množství na základě účinného množství běžné antifungální látky. Například přímé mukózní podání asi 20 ml proplachovacího roztoku s amfotericinem B obsahujícího 100 mg amfotericinu B na litr do nosní dírky na podání (např. dvakrát denně) je zde ukázáno jako účinné množství. Účinky dosažené tímto efektivním množstvím mohou být využity jako referenční bod k porovnání účinků pozorovaných u jiných antifungálních látek použitých při různých koncentracích. Jakmile se pozoruje shodný účinek, může být určeno specifické efektivní množství pro tuto konkrétní antifungální látku. V tomto případě bude toto určité množství pojmenováno jako ekvivalent účinného množství amfotericinu B.

Vlastní efektivní množství použité pro určitou aplikaci mohou ovlivňovat různé faktory. Například frekvence mukózního podávání, délka léčby, kombinace s dalšími antifungálními látkami a anatomické utváření léčené oblasti mohou vyžadovat zvýšení nebo snížení vlastního účinného mukózně podaného množství.

Frekvence mukózního podání může být jakákoliv frekvence, která redukuje, zabraňuje či eliminuje neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu u savce bez vzniku signifikantní toxicity pro savce. Například frekvence mukózního podání může být dvakrát denně až jednou týdně. Navíc může frekvence mukózního podání zůstávat konstantní nebo se může v průběhu léčby měnit. Podobně jako účinné množství mohou frekvenci mukózního podání použitého pro určitou aplikaci ovlivnit různé faktory. Například účinné množství, trvání léčby, kombinace s jinými antifungálními látkami, místo podání, stupeň zánětu a anatomické utváření léčené oblasti mohou vyžadovat zvýšení či snížení frekvence mukózního podání.

Účinné trvání mukózního podávání antifungální látky může být jakékoliv trvání, které redukuje, zabraňuje či eliminuje neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu u savce bez vzniku signifikantní toxicity pro savce. Tak účinné trvání může být v rozmezí několika dnů, týdnů, měsíců nebo let. Většinou je účinné trvání pro léčbu neinvazivními houbami indukované mukozitidy v rozmezí několika dnů až několika měsíců. Avšak jakmile je antifungální aplikace zastavena, může se neinvazivními houbami indukovaná mukozitida vrátit. Proto může být doba účinného trvání pro prevenci neinvazivními houbami indukované mukozitidy trvat v některých případech po celou dobu života individua.

tt tttt tt • ·· · • · ··· • * · • tt ·· • tttttt · tt · tttt · • · · 9 9 9 • tttttt · •· tttt · ·

Pro ty anatomické oblasti, které jsou méně senzitivní na repopulační faktory fungálních organismů (např. lidské střední ucho s neporušenou tympanickou membránou), může být doba účinného trvání v rozmezí 10 až 30 dní. U méně sterilních prostředí jako je nasálníparanasální oblast, může být doba účinného trvání v rozmezí 30 dní až více než 80 dní. V respiračním nebo trávícím traktu může být doba účinného trvání v rozmezí 10 dní až 30 dní, nebo i více než 90 dní. Opět, profylaktická léčba má typicky delší průběh a může trvat po celou dobu života individua.

Vlastní účinné trvání použité pro určitou léčbu nebo preventivní režim mohou ovlivňovat četné faktory. Například účinné trvání může kolísat spolu s frekvencí podání antifungální látky, účinným množstvím antifungální látky, kombinací rozmanitých antifungálních látek, s místem podání, stupněm zánětu a anatomickým utvářením léčené oblasti. Dále použitá specifická antifungální látka může ovlivnit vlastní účinné trvání. Například účinné trvání pro léčbu neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy může být 30 dní pro amfotericin B a okolo 7 dní pro itrakonazol.

Ví se, že mohou být sestaveny diagnostické algoritmické metody k určení nebo vyjádření účinné dávky, délky trvání a frekvence podání.

Přípravky obsahující alespoň jednu antifungální látku Přípravky obsahující alespoň jednu antifungální látku mohou být v jakékoliv formě za předpokladu, že přípravek může být mukózně podán v množství, frekvencí a po dobu efektivní pro prevenci, redukci nebo eliminaci neinvazivními houbami indukované mukozitidy. Například přípravek platný v rámci tohoto vynálezu může být v pevné, kapalné a/nebo aerosolové formě včetně forem jako je, bez omezení, prášek, krystalická substance, gel, pasta, mast, krém, roztok, suspenze, částečná kapalina, sprej, rozprášená látka, mlhovina z látky, atomizovaná pára, tinktura, pilulka, kapsle, tableta a gelová kapsle. Kromě toho může přípravek obsahovat koktejl antifungálních látek. Například přípravek platný v rámci tohoto vynálezu může obsahovat, bez omezení, jednu, dvě, tři, čtyři, pět nebo více různých antifungálních látek. Dále přípravek platný v rámci tohoto vynálezu může obsahovat další ingredience včetně, bez omezení, farmaceuticky přijatelných vodných přísad, farmaceuticky přijatelných pevných přísad, steroidů, mukolytických látek, antibakteriálních látek, protizánětlivých látek, imunosupresiv, dilatačních látek, vasokonstrikčních látek, dekongestivních látek, inhibitorů leukotrienů, anticholinergních látek, antihistaminik, terapeutických látek a jejich kombinací. Kromě toho může přípravek obsahovat jakoukoliv jednu nebo více látek, o kterých se ví, že jsou účinné při potlačení dávivého reflexu savců.

to to *··* «·»· « . · *«« · · · ♦ · « · «· « ···· »

Farmaceuticky přijatelná vodná přísada může být například jakýkoliv tekutý roztok, *fcterý je schopen rozpustit antifúngální látku a není toxický pro konkrétní individuum, které dostává přípravek. Příklady farmaceuticky přijatelných vodných přísad zahrnují, bez omezení, fyziologický roztok, vodu a kyselinu octovou. Typické je, že jsou farmaceuticky přijatelné vodné přísady sterilní. Farmaceuticky přijatelné pevné přísady mohou být vytvořeny tak, že je antifúngální látka vhodná pro orální podání. Například kapsle nebo tablety mohou obsahovat • to • to ::

• · antifúngální látku v enterické formě. Dávka poskytovaná každou kapslí nebo tabletou se může lišit, protože účinného množství může být dosaženo podáním buď jedné nebo více kapslí či tablet. Jakýkoliv dobře známý farmaceuticky přijatelný materiál jako jsou deriváty želatiny a celulózy mohou být použity jako farmaceuticky přijatelné pevné přísady. Navíc farmaceuticky přijatelná pevná přísada může být pevný nosič, včetně, bez omezení, škrob, cukr nebo bentonit. Dále může tabletový nebo pilulkový přípravek antifúngální látky následovat konvenční postupy, které využívají pevných nosičů, lubrikantů a podobně.

Steroidy mohou představovat jakékoliv látky obsahující hydrocyklopentanofenantrenovou kruhovou strukturu. Příklady steroidů zahrnují, bez omezení, prednison, dexametazon a hydrokortizon. Mukolytickými látkami mohou být jakékoliv látky, které zkapalňují mukus. Vhodné mukolytické látky mohou zahrnovat, bez omezení, N-acetyl-L-cystein (MUCOSIL™; Dey Laboratories) a rekombinantní lidskou Dnázu (PULMOZYME®; Genentech, lne.). Antibakteriálními látkami mohou být jakékoliv látky, které jsou účinné proti bakteriím jako je penicilín, erytromycin, neomycin, gentamicin a klindamycin. Protizánětlivou látkou může být jakákoliv látka, která působí proti zánětu, jako je ibuprofen a kyselina salicylová. Imunosupresivem může být jakákoliv látka, která potlačuje nebo zasahuje do normálních imunitních fúnkcí jako je cyklosporin. Dilatační látkou může být jakákoliv látka, která způsobuje rozšíření otvoru jako je albuterol. Vasokonstrikční látkou může být jakákoliv látka, která stahuje nebo zužuje krevní cévy jako je hydrochlorid fenylefrinu (NEOSYNEPHRINE®; Sanofi Pharmaceuticals), kokain a epinefrin. Dekongestivní látkou může být jakákoliv látka, která působí tak, že redukuje nasální-paranasální překrvení nebo zduření jako je hydrochlorid pseudoefedrinu, fenylpropanolamin a oxymetazolin. Inhibitor Ieukotrienů může být jakákoliv látka, která inhibuje ťúnkci nebo syntézu leukotrienů, jako je Azelastin®. Anticholinergní látkou může být jakákoliv látka, která blokuje parasympatické nervové impulsy, jako je ipratropium bromid. Antihistaminikem může být jakákoliv látka, která působí proti účinku histaminu nebo proti jeho uvolnění z buněk (např. mastocytů), jako je terfenadin a astemizol.

44 • 4 4 »

4 4 4 ·*· ·

4 4 4

44

4· • · · 4 • · 4 4 • 4 444

4 · ··

4 4 4 ♦ 44

4 4 4 4

4 4 4

44

Terapeutickou látkou může být jakákoliv látka, která má po podání terapeutický účinek. Terapeutickou látkou může být například jakákoliv látka, která blokuje nebo zasahuje do interakce eosinofílů s imunoglobulinem navázaným na fungální antigen například zacílením na interakce Fc receptoru nebo receptoru pro lektinové faktory S-typu (např. galektin-3). Takové látky mohou zahrnovat, bez omezení, protilátky jako je IgE, IgA, IgG, IgM a IgD, stejně tak jako protilátkové fragmenty jako Fab, F(ab')2, FcyRI, FcyRII, FcaR, FcsRII a FcsRI.

Mukózní podání směrované na nasální-paranasální oblast

Mukózní podání látky do nasální-paranasální oblasti může být jakýkoliv typ podání, který umísťuje látku do kontaktu s nasálním-paranasálním mukusem. Přímé mukózní podání do nasální-paranasální oblasti může zahrnovat, bez omezení, nosní průplach, nosní sprej, nosní inhalaci a nosní váček například se saturovanou gázou za předpokladu, že podaná látka se dostává do kontaktu s nasálním-paranasálním mukusem před tím, než projde skrz epitel. Kromě toho injekce do nasální-paranasální dutiny s použitím například jehly nebo katétru je považována za přímé mukózní podání za předpokladu, že podaná látka se dostává do kontaktu s nasálním-paranasálním mukusem po opuštění jehly nebo katétru, ale před tím, než projde skrz epitel. K přímému mukóznímu podání látky do nasální-paranasální oblasti může být využito jakéhokoliv nástroje včetně, bez omezení, stříkačka baňka, inhalátor, plechovka, sprej, rozprašovač a maska. K navlhčení nasální-paranasální oblasti tekutou formou přípravku obsahujícího antifungální látku , může být použita například 20 ml baňka. Taková tekutá forma přípravku může být skladována při -20oC, OoC nebo při pokojové teplotě. Je li skladován za teploty nižší než pokojové, přípravek se typicky zahřeje před aplikací do nasálních - paranasálních dutin.

Nepřímé mukózní podání do nasálních - paranasálních oblastí může zahrnovat, bez omezení, orální, intravenózní, intradermální a intraperitoneální podání za předpokladu, že podávaná látka je v kontaktu s nasálním - paranasálním mukusem. Navíc může být k nepřímému mukóznímu podání do nasálních, paranasálních oblastí použito jakéhokoliv nástroje včetně, bez omezení, stříkačky a kapsle s regulovaným uvolňování.

Ví se, že způsob podání může ovlivnit účinné množství a trvání léčby antifungálními látkami, stejně tak, jako četnost mukózního podání. Např. orálně mukózně podaná antifungální látka může vyžadovat vyšší koncentrace, aby se dopravilo účinné množství do nasálního - paranasálního mukusu, než přímé mukózní podání pomocí nosních průplachů.

·» ·* ·· .··..* · ··.· ;

: :.. .. ♦ · ·

Mukózní podání směrované do plicních dýchacích cest Dýchací cestou je jakákoliv část savčí anatomie, jíž prochází vzduch během dýchání včetně úst, nosních cest, trachey, průdušek a bronchiálních trubiček. Plicní dýchací cestou je jakákoliv oblast plic, kterou prochází vzduch lemovaná mukózou včetně průdušek a bronchiálních trubiček. Mukózní podání látky do plicních dýchacích cest , může být jakýmkoliv typem podání, které umísťuje látku do kontaktu s mukusem plicních dýchacích cest. Přímé mukózní podání do plicních dýchacích cest může zahrnovat, bez omezení inhalace nosní spreje a nosní průplachy za předpokladu, že podávaná látka se dostává do kontaktu s mukusem plicních dýchacích cest před tím, než projde epitelem. Kromě toho injekce do plicních dýchacích cest s použitím například jehly nebo katetru je považována za přímé mukózní podání za předpokladu, že podávaná látka se dostává do kontaktu s mukusem plicních dýchacích cest po opuštění jehly nebo katétru a před tím, než projde skrz epitel. K přímému mukóznímu podání látky do plicních dýchacích cest může být použit jakýkoliv nástroj včetně, bez omezení, stříkačky, baňky, inhalátoru, rozprašovače, aerosolové plechovky, spreje a masky.

Nepřímé mukózní podání do plicních dýchacích cest může zahrnovat, bez omezení, orální, intravenózní, intradermální a intraperitoneální podání za předpokladu, že podávaná látka je v kontaktu s plicními dýchacími cestami potom, co projde epitelem. Kromě toho může být k nepřímému mukóznímu podání látky do plicních dýchacích cest použito jakéhokoliv nástroje včetně, bez omezení, stříkačky a kapslí s regulovaným uvolňováním.

Je známo, že určitý způsob podání může ovlivnit účinné množství a trvání léčby antifungálními látkami, stejně tak jako frekvence mukózního podání. Například enterické mukózní podání antifungální látky může vyžadovat vyšší koncentraci, aby se do mukusu plicních dýchacích cest dopravilo účinné množství, než přímé mukózní podání inhalací skrz ústa nebo nos.

Rozumí se, že přímé a nepřímé mukózní podání do dýchacích cest včetně trachey, nosních cest a úst, může být pomocí metod a materiálů popisovaných zde pro plicní dýchací cesty.

Mukózní podání směrované do středního ucha Mukózní podání látky do středního ucha může být jakýkoliv typ podání, který umísťuje látku do kontaktu s mukusem středního ucha. Přímé mukózní podání do středního ucha může zahrnovat, bez omezení, ušní kapky nebo ušní výplachy za předpokladu, že podávaná látka se dostává do kontaktu s mukusem středního ucha před tím, než projde skrz epitel. Například jeli tympanická membrána poškozena nebo jinak propíchnuta, pak bude ušní výplach .« «· ·» »· ·· , . , · .··· ·· ί ϊ Σ . . · ·· · · * * ··· ·· ·· ♦·· · * · · · · · · · · ·« ·* »· ·· ·· považován za přímé mukózní podání za předpokladu, že podávaná látka se dostává do kontaktu s mukusem středního ucha. Kromě toho injekce do středního ucha pomocí například jehly nebo myringotomické trubičky je považována za přímé mukózní podání za předpokladu, že podávaná látka se dostává do kontaktu s mukusem středního ucha po té, co opustí jehlu nebo trubičku a před tím, než projde skrz epitel. Jakýkoliv nástroj může být použit k přímému mukóznímu podání látky do středního ucha včetně, bez omezení, stříkačky a baňky.

Nepřímé mukózní podání do středního ucha zahrnuje, bez omezení, orální, intravenózní, intradermální a intraperitoneální podání za předpokladu, že podávaná látka se dostává do kontaktu s mukusem středního ucha po té, co projde skrz epitel. Kromě toho, jakýkoliv nástroj může být použit k nepřímému mukóznímu podání látky do středního ucha včetně, bez omezení, stříkačky a kapsle s regulovaným uvolňováním.

Ví se, že určitý způsob podání může ovlivnit účinné množství a trvání léčby antifungálními látkami, stejně tak, jako četnost mukózního podání. Např. orálně mukózně podaná antifungální látka může vyžadovat vyšší koncentrace, aby se dopravilo účinné množství do mukusu středního ucha než přímé mukózní podání pomocí injekce do středního ucha.

Mukózní podání směrované do střeva

Mukózní podání látky do střeva může být jakýkoliv typ podání, který umísťuje látku do kontaktu s mukusem střeva. Přímé mukózní podání do střeva může zahrnovat, bez omezení, orální nebo klystýrové podání za předpokladu, že podávaná látka se dostává do kontaktu s mukusem střeva před tím, než projde skrz epitel. Kromě toho injekce do trávícího traktu pomocí například jehly nebo katétru je považována za přímé mukózní podání za předpokladu, že podávaná látka se dostává do kontaktu s mukusem střeva po té, co opustí jehlu nebo katétr a před tím, než projde skrz epitel. Jakýkoliv nástroj může být použit k přímému mukóznímu podání látky do střeva včetně, bez omezení, stříkačky a kapsle s regulovaným uvolňováním. Například antifungální látka může být formulována do kapsle s regulovaným uvolňováním tak, že se antifungální látka uvolňuje po té, co projde například žaludkem (např. kapsle s pH regulovaným uvolňováním a časově regulovaným uvolňováním).

Nepřímé mukózní podání do střeva zahrnuje, bez omezení, orální, intravenózní, intradermální a intraperitoneální podání za předpokladu, že podávaná látka se dostává do kontaktu s mukusem střeva po té, co projde skrz epitel. Kromě toho, jakýkoliv nástroj může být použit k nepřímému mukóznímu podání látky do střeva včetně, bez omezení, stříkačky.

Ví se, že určitý způsob podání může ovlivnit účinné množství a trvání léčby antifungálními látkami, stejně tak, jako četnost mukózního podání. Např. orálně mukózně podaná antifúngální látka může vyžadovat vyšší koncentrace, aby se dopravilo účinné množství do mukusu střeva než přímé mukózní podání pomocí klystýru.

ΦΦ ·· φ φ φ φ φ φ φ · φ φ φφφ φ φ φ φ φφ φφ •ΦΦΦ φφφφ • φ φφ φφφφ φ φφ φφφ · φ φ φφφφ φφφφ Φ· φφ φφ ··

Další léčebné postupy

Další léčebné postupy mohou být použity v kombinaci s přípravky obsahujícími antifúngální látku, aby pomohly zesílit léčbu nebo prevenci stavů neinvazivními houbami indukované mukozitidy. Takové další léčebné postupy zahrnují, bez omezení, chirurgické zákroky a podání druhého přípravku. Chirurgické zákroky mohou zahrnovat, bez omezení, odstranění polypoidního růstu nebo jiných zduřenin, fyzické otevření dutiny a vložení katétru a podobně. Druhý přípravek může zahrnovat, bez omezení, antifúngální látky, mukolytické látky, antibakteriální látky, protizánětlivé látky, imunosupresiva, dilatační látky, vasokonstrikční látky, dekongestivních látky, steroidy, anticholinergní látky, inhibitory leukotrienů, antihistaminika, terapeutické látky a jejich kombinace. Kromě toho může být tento druhý přípravek podán savci jakýmkoliv způsobem. Například může být druhý přípravek dopraven do savce orálně, intraperitoneálně, intradermálně, intravenózně, subkutánně, intramuskulámě, lokálně, intranasálně a intrabronchiálně

Léčba a prevence astmatu

Astma lze charakterizovat paradoxním zúžením průdušek (plicních průchodů) tak, že se dýchání stává obtížným. Subjekty trpící astmatem vykazují příznaky jako je hvízdání, obtížné dýchání (obzvláště vytlačení vzduchu), dušnost a těsnost na prsou. Faktory, které mohou astma zhoršit, zahrnují rychlé změny teplot nebo vlhkosti, alergie, infekce horních cest dýchacích, cvičení, stres a kouření. Subjekty trpící astmatem lze identifikovat pomocí jakýchkoliv známých odborných metod. Obecně může být astma diagnostikováno, bez omezení, pulmonálním funkčním testem (zvýšená rezistence dýchacích cest) snebo bez provokace dýchacích cest (např. metacholinovým provokačním testem), rentgenem plic a poslechem na prsou.

Subjekty ohrožené rozvojem astmatu mohou zahrnovat, bez omezení, ta individua, která měla v minulosti záchvaty astmatu. Kromě toho mohou být rozvojem astmatu ohroženi starší jedinci, jedinci s cystickou fibrózou, chronickou rinosinusitidou s nebo bez růstu nasálníchparanasálních polypů, citlivost na aspirin nebo s rodinnou historií týkající se respiračních problémů nebo alergií, a individua vystavená signifikantní hladině alergenů (např. fungálním sporám, pylu a chemikáliím) neb iritačním látkám.

φφ φφ • (* · · • Φ e ♦ • Φ Φ·Φ φ « · φφ ·· ·· ·Φ φ Φ · φ

Φ · ΦΦ

Φ Φ Φ Φ φ φ φ Φ φ Φ «φ φ» ·♦

Φ Φ Φ Φ • φ Φ Φ φ Φ Φ Φ · φ φ φ φ φφ ΦΦ

Subjekty s chronickým astmatem mohou být léčeny přímým mukózním podáním antifungální látky alespoň do části dýchacích cest v množství, frekvenci a v trvání, které je účinné při redukci nebo eliminaci příznaků astmatu. Takové přímé mukózní podání může být podobné metodám a materiálům popisovaným zde při léčbě a prevenci neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy, protože nasální-paranasální dutiny jsou dýchacími cestami. Například nosní spreje a nosní průplachy mohou být použity k přímému mukóznímu podání antifungální látky na mukus dýchacích cest. Kromě toho mohou být subjekty s chronickým astmatem léčeny přímým mukózním podáním antifungální látky alespoň do části plicní ch dýchacích cest v množství, frekvenci a v trvání, které je účinné při redukci nebo eliminaci příznaků astmatu. Například aerosolové nebo práškové formy antifungální látky mohou být přímo mukózně podány na mukus plicních dýchacích cest inhalací skrz ústa nebo nos.

Dále mohou být individua ohrožená chronickým astmatem profylaktický léčena mukózním podáním antifungální látky alespoň do části dýchacích cest v množství, frekvenci a v trvání, které je účinné při prevenci příznaků astmatu. Opět, taková profylaktická léčba může být podobná metodám a materiálům popisovaným zde při léčbě a prevenci neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy.

Vynález bude dále popsán v následujících příkladech, které neomezují rámec vynálezu popisovaný v nárocích.

PŘÍKLADY PROVEDENÍ VYNÁLEZU

Přiklad I- Odběr a analýza vzorků mukusu

Následující metody a materiály byly použity k odběru a analýze mukusu z 202 pacientů. Před odběrem mukusu bylo každému pacientovi nařízeno inhalovat a pak sklonit bradu směrem k prsům, aby se minimalizovalo nebo zabránilo odtoku sběrného roztoku z nasálníchparanasálních průchodů přes normální drenáž vzadu na hrdle. Sběrný roztok byl bud’ sterilní fyziologický roztok nebo sterilní voda. Navíc byl každý pacient umístěn tak, aby bylo minimalizováno nebo zabráněno odtoku sběrné tekutiny z nosních průchodů. Některým pacientům byla podána vasokonstrikční látka jako je hydrochlorid fenylefrinu (1-2 vstřiky do nosní dírky) nebo kokain (místní tekutina nebo prášek, méně než čtyři mg na kg tělesné hmotnosti). Někteří pacienti dostali ve spreji okolo tří ml 20% roztoku N-acetyl-L-cysteinu.

« · · • 4 4

9 • 9 94

94 9 ··

9 9

99

9 9

9 9

49

9 9

9 9

4 9 9

9 4

Pacientům, kteří dostali obě látky, byla nejprve podána vasokonstrikční látka a pak po dvou minutách N-acetyl-L-cystein.

Jakmile byl pacient připraven, umístila se mu sběrná nádobka pod nosní dírku nebo dírky, ze kterých se má vzorek mukusu odebrat. Injekční zařízení jako je stříkačce podobný nástroj s trubicovou sestavou nebo tupou ohnutou jehlou se pak umístilo do jedné z pacientových nosních dírek nebo do paranasální oblasti tak, že sběrný roztok může být vytlačen skrz pacientovu nasální-paranasální oblast. V některých případech se pak injikovalo 5 až 30 ml sběrného roztoku do nosní dírky během časového intervalu 0,5 až 5 vteřin. Ve většině případů se injikovalo 10 až 20 ml sběrného roztoku do nosní dírky během časového intervalu 0,5 až 3 vteřiny.

Většinou každý pacient vyfoukl nebo prudce vytlačil sběrný roztok buď simultánně, jak byl injikován, nebo po té, kdy ucítil jeho vstup do nosní dírky. Toto prudké vytlačení injikovaného sběrného roztoku signifikantně přispělo k uvolnění mukusu v pacientově nasálním-paranasálním lumen. Dále se věnovala speciální péče tomu, aby se redukovala nebo aby se zabránilo ztrátě objemu sběrného vzorku. Jakmile byl sběrný roztok s obsahující mukus z nosní dírky pacienta vytlačen, by shromážděn do sběrné nádobky umístěné pod nosní dírkou. Po té, co byl nasální-paranasální mukus odebrán, došlo ke kultivaci mukusu dvěma následujícími metodami. V první metodě se přidal 1 ml 20% roztoku N-acetyl-L-cysteinu do asi 10 ml získaného sběrného roztoku obsahujícího mukus. Tato směs se pak 30 vteřin protřepávala a inkubovala 15 minut při pokojové teplotě. Po inkubaci se směs centrifugovala v 50 ml zkumavce 5 minut při 4800 rpm. Po separaci se supernatant odstranil a zbývající mukus se 30 vteřin protřepával. Pak se přidalo 0,5 ml izolovaného mukusu na každou kultivační misku, jednu IMA misku obsahující chloramfenikol a jednu IMA misku obsahující ciprofloxacin. Misky se pak inkubovaly ve 30 °C a odečítaly se jako rutinní fungální kultury. Růst individuálních izolátů se pozoroval po 2 až 35 dnech.

U druhé metody se 10 ml DTT naředilo 90 ml sterilní destilované vody. Stejné množství tohoto čerstvě naředěného DTT roztoku se přidalo k získanému sběrnému roztoku obsahujícímu mukus a inkubovalo se 15 minut při pokojové teplotě. Po inkubaci se směs centrifugovala v 50 ml zkumavce 10 minut při 3000 rpm. Po separaci se supernatant odstranil a zbývající mukus se 30 vteřin protřepával. Pak se přidalo 0,5 ml izolovaného mukusu na každou kultivační misku, jednu IMA misku obsahující chloramfenikol a jednu IMA misku obsahující ciprofloxacin. Misky se pak inkubovaly ve 30 °C a odečítaly se jako rutinní fungální kultury. Růst individuálních izolátů se pozoroval po 2 až 35 dnech.

·« <* · · · · • · • · ·· ·« ··· ·· r· ·· • · · · • · ·« • ♦ · · « · · · ·« ·· • 9 ·· • ♦ · · • · · · • «· · • · * · ·· ··

Jakmile byl pozorován fungální růst, organismus se identifikoval pomocí standardních mykologických technik včetně technik vizuálních, histologických a imunologických. Identifikované fungální rody a druhy zahrnovaly mnoho fungálních organismů dříve izolovaných zAFS pacientů, jako je Absidia, Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Aspergillus glaucus, Aspergillus nidulans, Aspergillus versicolor, Alternaria, Basidiobolus, Bipolaris, Candida albicans, Candida lypolytica, Candida parapsilosis, Cladosporium, Conidiobolus, Cunninahamella, Curvularia, Dreschlera, Exserohilum, Fusarium, Malbranchia, Paecilomvces, Penicillium, Pseudallescheria, Rhizopus, Schizophylum a Sporothrix. Kromě toho, fungální organismy, které doposud nebyly identifikovány ve vzorcích mukusu z pacientů s pozitivní diagnózou na AFS mohou být neinvazivními houbovými organismy schopnými vyvolat neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu včetně, bez omezení, Acremonium, Arachniotus citrinus, Aurobasidioum, Beauveria, Chaetomium, Chryosporium, Epicoccum, Exophilia jeanselmei, Geotrichum, Oidiodendron, Phoma, Pithomyces, Rhinocladiella, Rhodoturula, Sagrahamala, Scolebasidium, Scopulariopsis, Ustilago, Trichoderma a Zygomycete.

Aby se určila optimální teplota pro kultivaci fungálních organismů vyvolávajících neinvazivními houbami indukovanou mukozitidu, kultivovaly se zkapalněné vzorky mukusu ze dvou pacientů na IMA miskách obsahujících buď chloramfenikol nebo ciprofloxacin. Dvě misky (jedna obsahující chloramfenikol a jedna obsahující ciprofloxacin) pro každý vzorek se inkubovaly při 25, 28, 30, 32, 33, 35 a 37 °C. Každá miska se vizuálně kontrolovala na fungální růst a vývoj každý druhý den během dvou až 35 dní ode dne kultivace. Odečty byly pro každou teplotu zprůměrovány, čímž se získal odhad optimální teploty pro vyklíčení spor a následný růst a vývoj fungálních organismů. Výsledky ukazovaly, že optimální teplota pro fungální růst se lišila v závislosti na konkrétním fungálním druhu nebo izolátu. Obecně lze říci, že teplota 30 °C podporovala růst největšího počtu fungálních druhů a izolátů.

Následující postup byl použit pro určení účinné antifungální látky, stejně tak jako účinné koncentrace antifimgální látky tak, že fungální organismus izolovaný z pacienta neroste nebo je zabit.

Sedmnáct fungálních izolátů bylo shromážděno z osmi pacientů s rinosinusitidou a testovaly se na citlivost k amfotericinu B, ketokonazolu a itrakonazolu. Každá antifungální látka se testovala na těchto fungálních izolátech s využitím makrobujónové ředící techniky podle protokolu Národní komise pro klinické laboratorní standardy (NCCLS). Odečty MIC po 48 hodinách se zaznamenaly a interpretovaly podle NCCLS směrnic tak, že se kultura označila za citlivou, přechodnou a rezistentní k antifungální látce při testovaných • · · * * · · • · · · J ϊ ·*·· · · · · · ·-···· koncentracích. Výsledky tohoto postupu poskytly odhady účinnosti antifungální látky proti konkrétnímu fungálnímu izolátu in vitro. Bylo zjištěno, že většinou byly hodnoty MIC pro tyto antifungální látky pro každý izolát v širokém rozmezí od 0,03 do 100 pg/ml (tabulka I).

Tabulka I. Fungální organismy izolované ze 64 z 66 studovaných pacientů s rinosinusitidou včetně 17 hodnot MIC pro amfotericin B, ketokonazol a itrakonazol u vybraných izolátů z osmí pacientů s rinosinusitidou.

Fungální organismus	Počet druhů/izolátů	Amfotericin B MIC(pg/ml)	Ketokonazol MIC (pg/ml)	Itrakonazol MIC (pg/ml)
Acremonium	1	0,2	1,56	Neg*
Altemaiia	40	0,8	3,13	Neg
		>5	12,5	Neg
Aiachniotus citrinus	2
Aspergillus	21
Aurobasidium	2
Candida	13	0,2	50	0,03
		0,4	1,56	neg
		0,1	0,39	neg
		0,2	>100	neg
Cladosporium	21	3	1,56	neg
		0,4	0,05	neg
		0,1	0,05	0,125
Chryosporium	1
Epicoccum	6
Exophilium Jeanselmei	2
Fusarium	18	>5	>100	37 °C**
		2	100	1
		>5	12,5	>16
Geotrichum	5	0,1	0,05	37 °C
Mucor	2
Oididendron	1
Paecilomyces lilacinus	2
Papularia	1
Penicillium	30	0,4	3,13	0,5
		1	1,56	0,25
Phoma	1
Pithomyces	2
Rhodoturula	1
Scolebasidium	1
Trichoderma	3	4	50	37 °C
Ustilago	2
Neidentifikovaný (2 monila,	7
3 dermatózni)

*, neg znamená, že organismus nerostl v testovaném médiu (PEG 400); ** 37 °C znamená, že organismus nerostl při 37 °C.

··· · · • · • · ⁴ • · · • · · ·

Následující studie byla provedena, aby se zjistila frekvence stavů rinosinusitidy s neinvazivní houbovou etiologií. Pro tuto studii byla použita následující kritéria pro určení toho, má-li pacient neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidu: 1) přítomnost pozorovatelné choroby v nasální-paranasální oblasti, 2) přítomnost alergického mukusu a 3) přítomnost fungálních organismů v nasálním-paranasálním mukusu. Každý pacient podstoupil CT skenování s využitím standardních postupů, aby se zjistila přítomnost pozorovatelné choroby v jejich nasální-paranasální oblasti. Aby se zjistila přítomnost alergického mukusu, byl odebrán chirurgicky vzorek z každého pacienta a ten byl histologicky prozkoumán. Je uvedeno, že byla věnována speciální péče odběru každého chirurgického vzorku, aby se zajistilo, že nebyly smyty vzorky mukusu. Ke zjištění přítomnosti fungálních organismů v nasálním-paranasálním mukusu byly použity zde popsané metody a materiály pro odběr a kultivaci fungálních organismů z pacientova mukusu.

Do studie vstoupilo sedmdesát tři pacientů. Věk těchto pacientů se pohyboval v rozmezí od 13 do 73 let, s průměrem 50,1 let. 39 ze 73 pacientů bylo žen a 34 bylo mužů. Počet předchozích chirurgických zákroků souvisejících s rinosinusitidou u každého pacienta se pohyboval v rozmezí 0 až 25, s průměrem 3,41 operace na pacienta. 70 ze 73 pacientů dříve prodělalo rekurenci polypózy a rinosinusitidy.

Sedm pacientů bylo následně vyřazeno ze studie z důvodu nedostatku přijatelného vzorku mukusu. Ze zbývajících 66 pacientů jich 66 (100 %) bylo diagnostikováno jako CT-skenpozitivní, 62 (94 %) mělo diagnostikovánu pozitivní přítomnost alergického mukusu a 64 (97 %) mělo pozitivní fungální kultury. Celkově mělo 60 (91 %) ze 66 případů rinosinusitidy všechna tři kritéria. Jinými slovy 91 % ze 66 hodnocených pacientů s rinosinusitidou mělo na základě výše uvedených kritérií neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidu. Těchto 91 % reprezentuje dramatické zvýšení počtu případů rinosinusitidy zahrnujících neinvazivními houbové organismy. Například početné medicínské výzkumné články uvádějí, že kolem 3-8 % případů chronické rinosinusitidy, které vyžadují chirurgický zákrok, jsou AFS případy, stavy rinosinusitidy mající neinvazivní houbovou etiologii. Zde prezentované výsledky tedy ukazují, že zapojení neinvazivních houbových organismů ve stavech rinosinusitidy je mnohem rozšířenější než se původně uznávalo.

Celkem bylo identifikováno 25 různých fungálních druhů ze vzorků mukusu pacientů s touto neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidou. Bylo detekováno 16 organismů, které nikdy nebyly popsány v souvislosti sAFS, ze 64 vzorků mukusu, které vykazovaly fungální růst. Rozmezí se pohybovalo od 1 do 7 fungálních organismů na pacienta s průměrem okolo 2,9 fungálních druhů na pacienta. V 63 % kultur byla Alternaria, ve 47 %

9 • 9

9 *

• · • 9 ♦·

Penicillium, ve 33 % Cladosporium, ve 33 % Aspergillus, ve 28 % Fusarium a ve 20 %

Candida.

V separátní studii se zde popsaným způsobem odebíral a analyzoval mukus 12 kontrolních subjektů (tzn. osob bez chronické rinosinusitidy). Všech 12 (100 %) mělo pozitivní fungální kultury. Konkrétně se vykultivovalo sedm různých fungálních organismů s průměrem 2,25 různých fungálních organismů na osobu a rozmezí bylo 1 až 4. V 50 % kultur bylo Cladosporium, ve 42 % Altemaria, ve 33 % Geotrichum, ve 33 % Aspergillus, ve 25 % Penicillium, v 8 % Acremonium a v 8 % Candida. Tyto výsledky ukazují, že fungální organismy žijí v nasálním-paranasálním mukusu většiny, ne-li všech, lidí.

Příklad 2 - Léčba a prevence neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy

132 pacientů s rinosinusitidou bylo přihlášeno do studie, aby se zhodnotilo použití antifungální látky k léčbě neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy. Po diagnostické analýze mělo 125 (95 %) ze 132 pacientů následující kritéria: 1) přítomnost pozorovatelné choroby v nasální-paranasální oblasti, jak bylo dokázáno CT skenem, 2) přítomnost alergického mukusu, jak bylo dokázáno histologickým vyšetřením chirurgického vzorku a 3) přítomnost fúngálního organismu v nasálním-paranasálním mukusu, jak bylo dokázáno vykultivovat fungální organismus ze vzorku mukusu. 125 pacientů s neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidou začalo být antiťungálně léčeno 20 ml roztoku amfotericinu B na nosní dírku, dvakrát až čtyřikrát denně alespoň po dobu 3 měsíců. Koncentrace amfotericinu B v roztoku byla 100 mg na litr fyziologického roztoku nebo vody. Pacient používal 20 ml baňku k mukóznímu podání roztoku amfotericinu B do nasální-paranasální oblasti pacienta. Data byla zpracována pro 53 pacientů, kteří se vrátili na analýzu jejich 3 měsíčního sledování. Kromě dotazování pacienta, analýzy CT skenu, vizuálního vyšetření a fungální kultivační analýzy se používaly dva typy hodnocení, aby se posoudil úspěch léčby: endoskopické hodnocení a hodnocení příznaků pacienta. Tato hodnocení se posuzovala následovně:

Endoskopické hodnocení:

Stupeň 0: žádný důkaz choroby

Stupeň 1: polypoidní změny/polypy pozorovány pouze endoskopií Stupeň 2: polypy ve středním meatu Stupeň 3: polypy vyplňující nosní dutinu

Hodnocení příznaků pacienta:

ί · · · ::. . · · · ·

·..· ..· ..........

Stupeň - 2: velmi špatný/mnohem horší

Stupeň - 1: špatný/horší

Stupeň 0: bazální hladina/beze změny

Stupeň 1: dobíý/zlepšeni

Stupeň 2: velmi dobrý/bez příznaků

Endoskopické hodnocení odhalilo, že 33 z 53 pacientů se po 3 měsících dostalo ze stupňů 2 nebo 3 na stupeň 0. 6 z těchto 33 případů nevykazujících chorobu bylo potvrzeno CT skenem. Například jeden pacient bez chirurgického zákroku z poslední doby, který nebral steroidy, byl diagnostikován s bilaterální rinosinusitidou a CT sken odhalil bilaterální postižení (obrázek

1). Pacient pak dostal jako léčbu 20 ml roztoku amfotericinu B (léé mg/1) na nosní dírku dvakrát denně. Po 4 měsících kontinuální antifungální léčby byl proveden CT sken a ukázalo se kompletní vymizení opacity a příznaků charakteristických pro rinosinusitidu (obrázek 2).

z 53 pacientů se dostalo ze stavu 2 nebo 3 podle endoskopického hodnocení na stav 1 po 3 měsících. Zbývajících 9 pacientů na léčbu neodpovídalo. 5 z 9 neodpovídajících pacientů již dříve shromáždilo vzorky mukusu, které byly k dispozici pro hodnocení. Analýza těchto pěti dostupných vzorků ukázala, že všech 5 pacientů mělo v jejich mukusu fungální organismy, které byly rezistentní na amfotericin B, tedy antifungální látku použitou při léčbě.

Hodnocení pacientových příznaků odhalilo, že 44 z 53 pacientů se ohodnotilo po léčbě na stupeň 2, 3 z 53 na stupeň 1 a 6 z 53 na stupeň 0. 9 pacientů, kteří si dali stupeň 1 nebo 0 bylo shodných s 9 pacienty, kteří po endoskopickém hodnocení nevykazovali žádnou odpověď, z nichž u 5 se ukázalo, že mají fungální organismy rezistentní na amfotericin Β. V následné revizi dalších pacientů se ukázalo, že několik neodpovídajících pacientů nemá fungální organismy rezistentní na amfotericin B.

Kromě toho několik pacientů mělo mukus odebraný a analyzovaný před antifungální léčbou a po ní. Porovnáním výsledků z hodnocení vzorků mukusu před antifungální léčbou a po ní se zjistilo, že počet různých ťungálních druhů byl u těchto pacientů po antifungální léčbě pozoruhodně redukován, jak bylo zjištěno kultivačními technikami ťungálních organismů. Pacienti s rinosinusitidou byli tedy asymptomatičtí a měli méně hub ve svém mukusu po léčbě antifungální látkou.

V separátní jedinečné studii byl diagnostikován pacient s rinosinusitidou v levém paranasálním sinu, protože CT sken ukázal zánětlivé onemocnění charakterizované zakalením spojeným s rinosinusitidou v levém paranasálním sinu. RAST test na Alternarii ukázal 6,23 kilo jednotek na litr (KU/1) a bilaterální fungální kultury potvrdily růst Altemarie v každé nosní dírce. Avšak pouze levá nasální-paranasální strana byla operována spolu sintraoperativní a post-operativní léčbou 20 ml roztoku amfotericinu B (100 mg/l) dvakrát až čtyřikrát denně. Při každé post-operativní návštěvě byly levé paranasální siny pacienta bez choroby. Avšak odečet RAST, vzatý 8-10 týdnů po vymizení příznaků rinosinusitidy v levých sinech pacienta, byl 7,16 KU/1. To představuje narůst v porovnání s prvním odečtem RAST. 6 měsíců po operaci byla u pacienta diagnostikována rinosinusitida v pravých paranasálních sinech na základě CT skenu a odečet RAST 10,0 KU/1 na Altemarii. Po operaci pacientových pravých paranasálních sinů a po antifungální léčbě na obou stranách pomocí 20 ml roztoku amfotericinu B (100 mg/l) na nosní dírku dvakrát až čtyřikrát denně po dobu 7 týdnů zůstal pacient bez příznaků a měl odečet RAST 4,47 KU/1. Šest měsíců po poslední operaci zůstával pacient bez choroby, jak bylo dokázáno CT skenem.

Společně tyto výsledky ukazují, že vhodné proplachování se správně podanou antifungální látkou na jednu stranu má za následek zabránění zánětlivému procesu na této straně. Kromě toho předtím detekované fimgální zatížení na původně neléčené straně (pravá strana) bylo dostatečné pro případné vyvolání přítomnosti vizuálních nebo hmatatelných příznaků rinosinusitidy na této původně neléčené straně. Dále fungální organismy přítomné na této původně neléčené straně (pravá strana) indukovaly vysoké titry IgE, jak se ukázalo v odečtech IgE z RAST testů, nezávisle na souběžné redukci fungálních organismů z důvodu antifungální léčby aplikované na levé straně. V tomto případě byla pozorována redukce IgE odečtů z RAST testů pouze po proplachování obou stran antifungální látkou.

Redukce IgE a prevence příznaků choroby tedy koincidovala s léčbou pomocí antifungální látky na obou stranách.

Aby se dále zhodnotilo použití antifungální látky v léčbě neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy, byly shromažďovány pacientovy informace pro každého pacienta, který se po týdenní periodě vracel do ordinace lékaře. Do této studie byli přijati pouze ti pacienti, kteří byli již předtím viděni a byli instruováni o použití nosních průplachů antiťungálním amfotericinem B.

Během týdenní periody se do ordinace lékaře vrátilo 20 pacientů (tabulka II). Průměrný věk navrátivších se pacientů byl 47 let (v rozmezí 16-74 let). Pacienti používali průplachy amfotericinem B průměrně po obu 6 měsíců (v rozmezí 1-16 měsíců). Někteří pacienti prodělali nosní operaci v posledním měsíci, jiní takovou operaci nikdy neprodělali. Kromě toho používali někteří pacienti lokální nebo systemickou terapii steroidy. Dále někteří pacienti užívali kromě antifungálních průplachů ještě antibiotické nosní průplachy. Antibakteriální roztok obsahoval 80 mg gentamicinu na litr fyziologického roztoku (Wílsonův roztok).

• Φ φ Φ φ Φ φ Φ • Φ · • φ · φ ··· ♦ Φ ·· » · · · » · ·· » · · «

Někteří pacienti smísili antibakteriální roztok s antifungálním roztokem a pak provedli nosní průplach, zatímco jiní užívali každý z roztoků odděleně v po sobě jdoucím pořadí. Někteří pacienti také měli další choroby včetně astmatu (15 z 20 pacientů) a kolitidy (2 ze 20 pacientů).

Po endoskopickém hodnocení měla většina pacientů pozorovatelné zlepšení jejich stavu neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy. Tato pozorovatelná zlepšení korelovala se zlepšením skóre příznaků, udávaného pacienty. Jeden pacient přestal s nosními průplachy amfotericinem B po dvou měsících. Po 8 měsících pacient vykazoval rekurentní příznaky stavu neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy. Dva další pacienti přeskočili z roztoku amfotericinu B (trvání: 3 měsíce; frekvence: dvakrát denně) na roztok itrakonazolu (trvání: 1 měsíc; frekvence: dvakrát denně). Jeden se cítil po pouhých sedmi dnech užívání roztoku itrakonazolu lépe. Společně tyto výsledky ukazují, že antifungální látky mohou být účinně použity při léčbě neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy.

Tabulka II: Data o pacientech získaná během týdenní periody

Věk	Trvání (Amfo)	Frekvence	Poslední operace	Steroidní terapie	Jiné choroby	Endoskopické skóre	Skóre příznaků
	B	A	B	A
59	3 měs1	2 x denně	2 měs	Ne	astma	NA	NA	-1	1
40	1 měs	2 x denně	Ne	Ano8	Astma Kolitida	2	1	-1	+2
63	4 měs	1x denně	4 měs	Ne	Kolitida	1	0	-1	+1
16	12 měs2	1 x denně	26 měs	Místní	Astma	2	0	-1	+2
44	12 měs2	2 x denně	9 měs	Ne	Astma	3	0	-1	+1
40	2 měs3	2 x denně	12 měs	Ne	Ne	3	3	-1	0
23	16 měs	2 x denně	10 měs	Ne	Astma	3	0	-1	+1
48	4 měs	2 x denně	> 10 let	Místní	Ne	2	0	-1	0
50	4 měs	2 x denně	4 měs	Ne	Astma	1	0	-1	+1
45	2 měs	2 x denně	Ne	Místní	Astma	1	NA	-1	0
74	2 měs	2 x denně	>4 roky	Místní	Ne	2	NA	-1	+1
57	2 měs	2 x denně	1 měs	systémové místní	Astma	2	0	-1	+2
16	12 měs4	1 x denně	12 měs	Ne	Astma12	3	0	-1	+2
71	7 měs	2 x denně	> 6 let	Ne	Astma	3	3	-2	-2
38	12 měs	2 x denně	>6 let	Ano5	Astma	3	3	-1	0
38	5 měs	2 x denně	28 měs	Ne	Astma	0	0	-2	+2
66	13 měs	2 x denně	>4 roky	Místní	Ne	3	3	-2	0
70	3 měs5	2 x denně	> 2 roky	Systém.10 Místní	Astma	3	3	-2	+1
32	3 měs6	2 x denně	5 měs	Ne	Astma	3	1	-2	+2
47	2 měs'	2 x denně	> 3 roky	Systém.11 místní	Astma	3	0	-2	0

B, před antifungální léčbou; A, po antifungální léčbě • 9 · *

9 » ♦

9 9 ·

9 · ·

99

9· • * · • · také promýváno Wilsonovým roztokem (80 mg gentamicinu na litr fyziologického roztoku) dvakrát denně také střídavě promýváno Wilsonovým roztokem přestal s nosními průplachy před 8 měsíci a nemoc se vrátila také promýváno Wilsonovým roztokem (80 mg gentamicinu na litr fyziologického roztoku) 1 x denně cítil se lépe sedm dní po přechodu z proplachovacích roztoků s amfotericinem B (trvání: 3 měsíce; frekvence: dvakrát denně) na itrakonazol (trvání: 1 měsíc; frekvence: dvakrát denně).

změnil průplachy na itrakonazol (trvání: 1 měsíc; frekvence: dvakrát denně) po 3 měsících na amfotericinu také promýváno Wilsonovým roztokem (trvání 1 rok) dostal před 1 měsícem Kenalog 40IM Medval Dose Pack dostal před 6 měsíci Kenalog Shot dostal Prednison na 1 týden měl systemickou steroidovou léčbu po dobu 3 let přestal brát teofylin a tylade po začátku antifungálních průplachů

Příklad 3: Léčba a prevence neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy u pacientů bez předchozí nosní operace

Následující 3 pacienti s neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidou neprodělali předchozí nosní operaci.

U 61 let staré ženy byla diagnostikována neinvazivními houbami indukovaná rinosinusitida a pacientka byla instruována, aby prováděla průplachy amfotericinem B dvakrát denně. Endoskopická analýza před začátkem léčby odhalila, že její nosní dutina je zaplněna polypy (endoskopické skóre 3) a pacientka se sama hodnotila na příznakové skóre -1. Po užívání průplachů amfotericinem B po dobu 14 měsíců neodhalila endoskopická analýza žádný důkaz choroby (endoskopické skóre 0) a pacientka si udělila příznakové skóre +2.

U 64 let staré ženy byla diagnostikována neinvazivními houbami indukovaná rinosinusitida a pacientka byla instruována, aby prováděla průplachy amfotericinem B dvakrát denně, což bylo později změněno na 4 x denně. Endoskopická analýza před začátkem léčby odhalila polypoidní změny (endoskopické skóre 1) a pacientka se sama hodnotila na příznakové skóre -1. Po užívání průplachů amfotericinem B po dobu 16 měsíců neodhalila endoskopická analýza žádný důkaz choroby (endoskopické skóre 0) a pacientka si udělila příznakové skóre +2.

U 54 let starého muže byla diagnostikována neinvazivními houbami indukovaná rinosinusitida a pacient byl instruován, aby prováděl průplachy amfotericinem B dvakrát denně. Pacient dostával každé 3 až 8 měsíců intramuskulární injekce steroidů, přičemž poslední injekce byla podána asi 7 měsíců před začátkem průplachů amfotericinem B. Endoskopická analýza před začátkem léčby neodhalila důkaz choroby (endoskopické skóre 0), ale pacient sám sebe hodnotil na příznakové skóre -1. Po užívání průplachů amfotericinem B po dobu 4 měsíců neodhalila endoskopická analýza žádný důkaz choroby (endoskopické skóre 0), avšak pacient si udělil příznakové skóre +1.

Příklad 4 - Snížení eosinofilie použitím antifúngální léčby

U 67 let staré ženy byla diagnostikována neinvazivními houbami indukovaná rinosinusitida a pacientka byla instruována, aby prováděla průplachy amfotericinem B dvakrát denně. Po 9 měsících průplachů amfotericinem B podstoupil pacient operaci sinů kvůli dalšímu zlepšení. Během operace se odebraly mukózní biopsie a porovnával se počet eosinofilů s počty z biopsií získaných odebraných z pacientů během operace, ale před antifúngální léčbou.

Počet eosinofilů ve všech mukózních biopsiích ze všech sinů, kromě frontálních, byl po antifúngální léčbě snížen (< 5%). Počet eosinofilů v biopsii z frontálního sinu byl 10 %. Kromě toho byl přítomen alergický mukus ve frontálním sinu, pravděpodobně proto, že se do frontálního sinu výplach amfotericinem B nedostal z důvodu obstrukce frontálního sinu. Dříve pozorovaná hypereosinofilie se tedy snížila na normál ve všech léčených oblastech sinů.

Přiklad 5 - Léčba a prevence příznaků chronického astmatu z 53 pacientů ve studii popsané v příkladu 2 mělo dříve diagnostikováno chronické astma. Po 3 měsících antifúngální léčby 28 z 37 astmatických pacientů po dotazu uvádělo zlepšení nebo úplné vymizení příznaků astmatu. 4 pacienti z těchto 28 byli analyzováni použitím pulmonálního funkčního testu po antifúngální léčbě, protože poodstoupili podobný test před antifúngální léčbou. Porovnáním výsledků před a po antifúngální léčbě se potvrdilo, že všichni čtyři tito astmatičtí pacienti měli zlepšenou pulmonální funkci. Kromě toho 26 z 28 pacientů, kteří již dále nevykazovali astmatické příznaky, ukončilo užíváni jejich léků proti astmatu. 23 z těchto 26 pacientů užívalo před antifúngální léčbou na astma systemicky steroidy, ale žádný pak následně steroidy nebral po začátku antifúngální léčby.

V separátní studii byly odebrány 7 astmatickým pacientům vzorky sputa z plic. Kultivační analýza těchto vzorků odhalila přítomnost fúngálních organismů v každém vzorku. Konkrétně se vykultivovaly Candida albicans, Penicillium, Fusarium, Scopulariopsis, Cryptococcus, ·· ·· • to · • ··· • toto • to « • ♦· ♦ ·· • ·· • ·· toto • to

Cladosporium, Aspergillus, Aspergillus fumigatus, Aspergillus nidulans a kvasinky. Počet různých fungálních druhů kultivovaných z každého sputa se pohyboval od 1 do 5.

Příklad 6 - Přípravky itrakonazolu

Přípravky itrakonazolu byly vytvořeny rozpuštěním itrakonazolu v polyetyleglykolu (PEG), aby se získal zásobní roztok itrakonazolu. Itrakonazol se získal ze 100 mg kapslí itrakonazolu (Janssen Pharmaceutica, lne.). Typicky se k rozpuštění itrakonazolu použil PEG 400. Jakmile se rozpustil, zásobní roztok se přefiltroval, aby se odstranil jakýkoliv nerozpustný materiál. Pak byl zásobní roztok připraven pro použití naředěním sterilní vodou.

Konkrétně se otevřelo dvacet 100 mg kapslí itrakonazolu a kuličky s itrakonazolem se umístily do kalibrovaného válce. Přidal se jeden litr zahřátého (70 °C) PEG-400 do kalibrovaného válce obsahujícího itrakonazol. Směs se pak dala na míchací zahřívanou plotnu a pokračovalo se 30 minut při 70 °C. Po 30 minutách se horká směs přefiltrovala do skleněné nádobky a nechala se vychladnout na pokojovou teplotu. Jakmile zchladla, dalo se 100 ml přefiltrovaného roztoku do prázdné plastikové lahvičky. Pak se přidalo 900 ml sterilní vody a směs se protřepala. Po protřepání se přidala jedna kapka aromatické látky (peprmintový olej). Tímto postupem se typicky získal roztok obsahující od 98,8 pg do 111 pg itrakonazolu na ml.

Následující koncentrace itrakonazolu byly zjištěny pomocí HPLC u každého uvedeného roztoku (tabulka III).

Tabulka III. Koncentrace itrakonazolu v roztoku.

Roztok	Koncentrace rozpustného itrakonazolu (pg/ml)
2000 mg itrakonazolu z kapslí do 11 PEG-400 (zásobní roztok)	1839
100 ml zásobního roztoku naředěno 900 ml sterilní vody	113
500 mg prášku itrakonazolu „AS“ do 250 ml PEG-400 (zásobní	1951
roztok) 100 ml zásobního roztoku naředěno 900 ml sterilní vody	85
2000 mg itrakonazolu z kapslí do 11 PEG-400 (zásobní roztok) 100 ml zásobního roztoku + 150 ml PEG-400 naředěno 750 ml sterilní vody	179
2000 mg itrakonazolu z kapslí do 11 PEG-400 (zásobní roztok) 100 ml zásobního roztoku + 25 ml PEG-400 naředěno 875 ml sterilní vody	155

• tt • · • tttt · tt • ·

• · • tt • · • tt «

·· • · • · • · • · tttt tttt • tt ··

Byl také vyroben přípravek itrakonazolu obsahující steroid. Konkrétně, obsah dvou PULMICORT 200 pg inhalátorů (celkem asi 91 pg budesonidu) se přidal k zásobnímu roztoku itrakonazol PEG-400 při 70 °C po dobu 15 minut. Budesonid se přidal asi 5 minut po té, co se rozpustil prášek itrakonazolu v PEG-400. Po ochlazení na pokojovou teplotu došlo k jistému vysrážení. Nerozpustný materiál se odstranil filtrací roztoku přes jemný papírový filtr za vakua. Filtr se vysušil a zachycený precipitát se zvážil (36-40 pg). V roztoku/jemné suspenzi tedy zbylo 5é až 54 pg steroidů.

Příklad 7- Léčba a prevence neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy pomocí itrakonazolu

Tři pacienti s neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidou (muž ve věku 33 let a 70 let a žena ve věku 57 let) byli instruováni, aby prováděli nosní průplachy roztokem itrakonazolu. Roztok itrakonazolu obsahoval asi 100 mg itrakonazolu na litr roztoku (10% PEG-400 ve sterilní vodě) a byl připraven zde popisovaným způsobem. Dva pacienti byli instruováni, aby prováděli průplachy itrakonazolem, protože neodpovídali na průplachy amfotericinem B. Každý pacient uváděl výrazné zlepšení příznaků během dvou týdnů po začátku průplachů itrakonazolem (skóre příznaků: -1 na +2 a -1 na +1). 16 dní po začátku průplachů itrakonazolem vykazoval jeden z těchto dvou pacientů zlepšení, které bylo odhaleno endoskopickou analýzou (endoskopické skóre: z 1 na 0 pro pravou stranu a z 1 na 1 pro levou stranu). Kromě toho tato pacientka uvedla, že se jí výrazně zlepšily příznaky astmatu a omezila léky proti astmatu (Flovent a Servent) z dávky 2 x denně na 1 x denně.

Třetí pacient byl instruován, aby prováděl průplachy itrakonazolem, protože měl nežádoucí lokální reakci na amfotericin B (pocity pálení). Po léčbě itrakonazolem pacient uváděl zlepšení příznaků (skóre příznaků: z -1 na 0). Kromě toho neměl pacient žádné nežádoucí lokální reakce nebo problémy s průplachy itrakonazolem.

Příklad 8 - Léčba a prevence příznaků chronického astmatu pomocí itrakonazolu let starý běloch bez historie nebo příznaků chronické rinosinusitidy vykazoval výrazné příznaky astmatu navzdory medicínské terapii systemickými a lokálními steroidy I přes časté používání bronchodilatačních látek. Byly mu odebrány a analyzovány vzorky sputa a nasálního-paranasálního mukusu. Kultivační analýza odhalila přítomnost Candida albicans ve ·· ·· ·* • · ♦ ·· · • *♦· • · to • · t

· ·· to· to· · • ·· • · · • · · • to ·· • to • · • to ·· ·· sput a druhy Penicillium, Geotrichu, Alternaria a Cladosporium v nasálním-paranasálním mukusu.

Pacient začal antifúngální léčbu 20 ml roztoku itrakonazolu na nosní dírku dvakrát denně. Koncentrace itrakonazolu v roztoku byla 100 mg/1. Po několika týdnech pacient dostal svou poslední kůru systemickými steroidy. Dva měsíce po zastavení systemických steroidů pacient přestal také s užíváním bronchodilatačních látek. Od zastavení veškeré terapie steroidy se dramaticky zlepšily pacientovy příznaky. Pacient konkrétně uváděl, že nezažívá žádné příhody související s krácením dechu a hvízdáním během celých pěti měsíců od úplného zastavení therapie steroidy.

Objektivní analýza také ukázala dramatické zlepšení. Ve studii provedené před antifúngální léčbou vykazoval pacient abnormální pulmonální funkce. Po sedmi měsících kontinuálních antifungálních průplachů, jak bylo popsáno, s tím, že poslední 4-5 měsíců bylo bez therapie steroidy, vykazoval pacient zlepšené pulmonální funkce. Konkrétně vynucená vitální kapacita (FVC) plic se zlepšila z 3,99 litru před léčbou na 4,80 litru po léčbě, což odpovídá zvýšení

20,3 %; vynucený expirační objem během jedné vteřiny (FEV1), což je markér pro úroveň rezistence dolních dýchacích cest, se zlepšil z 3,34 litru před léčbou na 4,27 litru po léčbě, což odpovídá nárůstu o 27,84 %;, maximální vynucený výdech (FEVmax) se zlepšil z 9,1 litru na sekundu před léčbou na 12,6 litru po léčbě, což odpovídalo zvýšení o 38,46 %, a maximální úmyslná ventilace (MW) se zlepšila ze 119 litrů za minutu před léčbou na 156 litrů za minutu po léčbě, což odpovídá nárůstu o 31,90 %.

V souhrnu objektivní markéry ukázaly zlepšení pulmonálních funkcí mezi 20,3 % a 38,46 %, navzdory tomu, že během posledních 4-5 měsíců nebyla používána jiná lékařská terapie než antifúngální nosní průplachy. Tyto výsledky naznačují, že příznaky chronického astmatu mohou být léčeny a může jim být zabráněno mukózním podáním antifungálních látek do dýchacích cest.

Po nějaké době, kdy se pacientovy příznaky astmatu zlepšily, přestal pacient provádět průplachy itrakonazolem. Po 4-6 týdnech, kdy pacient neprováděl průplachy itrakonazolem, se příznaky astmatu vrátily. V tuto chvíli pacient inhaloval steroidy pouze proto, aby měl pod kontrolou příznaky astmatu. Po 4-6 týdnech změnil používání inhalátoru se steroidy na inhalátor s práškovým itrakonazolem. Pacient byl konkrétně instruován, aby inhaloval asi 400 pg čistého itrakonazolu na den pomocí práškového inhalátoru. Práškový itrakonazol byla autentická látka „AS“ (Janssen Pharmaceutica, lne.) Inhalátor byl Pulmicort 200 pg TURBOHALER® vyrobený firmou ASTRA pharmaceuticals. Tento inhalátor byl vytvořen pro dávkování budesonidového inhalačního prášku, ale byl upraven pro podání itrakonazolu.

φφ ·· ·· ··. , · · · » » φ * ; ♦ ··· • · · •« · * φ* ···« · « · < * ♦ φ*· » > · · • · · * •φ ·· • * t φ · · • · τ φ φ · φ· •φ

Pacient byl po dobu 4 týdnů asymptomatický a pokračoval v užívání léčby práškovým itrakonazolem. Pacient také původně měl alespoň jeden nosní polyp. Životnost tohoto polypu se viditelně snížila po druhém týdnu léčby.

Jiný astmatický pacient byl také instruován, aby inhaloval 200 μg čistého itrakonazolu na den s pomocí upraveného inhalátoru Pulmicort 200 pg TURBOHALER®. Asi po dvou týdnech se stav pacienta výrazně zlepšil. Pacient pokračoval v léčbě.

Astmatický pacient s neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidou byl léčen itrakonazolem pomocí rozprašovače. Konkrétně se aplikovaly asi 2 ml roztoku itrakonazolu (10 mg itrakonazolu na ml PEG-400) na den v rozprašovači. Jednalo se o vzduchem tlakovaný rozprašovač PULMO-MATE od firmy DeVillbis. Asi po dvou týdnech pacient vykazoval zlepšení jak astmatu, tak neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy, jak bylo dokázáno celkovým zlepšením skóre příznaků. Zlepšení byla také zaznamenána po jednom týdnu.

Přiklad 9 - Identifikace neinvazivními houbami indukované otitis media Mukózní vzorky ze středního ucha byly odebrány ze tří pacientů s diagnózou chronického zánětu středního ucha pomocí nasávací jímky. Kultivační analýza vzorků odhalila přítomnost fungálních organismů. Konkrétně, vzorek mukusu z prvního pacienta byl pozitivní na druhy Candida a Trichophyton rubrum, vzorek mukusu z druhého pacienta byl pozitivní na druhy Penicillium a vzorek mukusu ze třetího pacienta byl pozitivní na druhy Aspergillus. Kromě toho odhalila mikroskopická analýza v každém vzorku mukusu velké množství degenerujících eosinofílů. Výsledky tedy ukazují, že chronický zánět středního ucha je velmi pravděpodobně vyvolán neinvazivními houbovými organismy. Navíc se zdá, že chronický zánět středního ucha je neinvazivními houbami indukovanou mukozitidou, která může být léčena a může jí být zabráněno zde popisovanými postupy.

Příklad 10 - Léčba neinvazivními houbami indukované střevní mukozitidy Tři z pěti pacientů s chronickou rinosinusitidou uvedli, že měli kolitidu. Dva pacienti začali antifungální léčbu jednou kapslí itrakonazolu (poskytnuto Janssen Pharmaceutica, Inc.) na den. Kapsle obsahovala 100 mg itrakonazolu. Každý pacient byl instruován, aby si bral kapsli před spaním, minimálně dvě hodiny po posledním jídle a bez koly. Potrava a nápoje z koly zvyšují absorpci léků. Je-li užívánjak je popsáno, pak okolo 50 % itrakonazolu by mělo zůstat ve střevním lumen pro léčbu příznaků neinvazivními houbami indukované střevní mukozitidy.

· *

«9 ·♦ ** ·« 19 9 9 • ♦ ··

JINÁ PROVEDENÍ

Rozumí se, že zatímco byl vynález popsán ve shodě s jeho detailním popisem, následný popis je určen k tomu, aby ilustroval a ne omezil rozsah působnosti vynálezu, který je definován možnostmi v připojených nárocích. Další aspekty, výhody a modifikace patří do rozsahu následujících nároků.

Claims (68)

1. Výrobek, vyznačující se tím, že obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v uvedeném obalovém materiálu, přičemž uvedený přípravek obsahuje antifungální látku a uvedený obalový materiál obsahuje nálepku nebo příbalový leták, který uvádí, že uvedený přípravek může být přímo mukózně podán alespoň do části nasální-paranasální anatomie savce s neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidou v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro redukci či eliminaci uvedené neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy.

2. Výrobek, vyznačující se tím, že obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v uvedeném obalovém materiálu, přičemž uvedený přípravek obsahuje antifungální látku a uvedený obalový materiál obsahuje nálepku nebo příbalový leták, který uvádí, že uvedený přípravek může být mukózně podán alespoň do části nasální-paranasální anatomie savce ohroženého neinvazivními houbami indukovanou rinosinusitidou v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro prevenci uvedené neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy.

3. Výrobek, vyznačující se tím, že obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v uvedeném obalovém materiálu, přičemž uvedený přípravek obsahuje antifungální látku a uvedený obalový materiál obsahuje nálepku nebo příbalový leták, který uvádí, že uvedený přípravek může být přímo mukózně podán alespoň do části dýchacích cest savce s astmatem v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro redukci či eliminaci příznaků uvedeného astmatu.

4. Výrobek, vyznačující se tím, že obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v uvedeném obalovém materiálu, přičemž uvedený přípravek obsahuje antifungální látku a uvedený obalový materiál obsahuje nálepku nebo příbalový leták, který uvádí, že uvedený přípravek může být mukózně podán alespoň do části dýchacích cest savce ohroženého rozvojem astmatu v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro prevenci příznaků uvedeného astmatu.

5. Výrobek, vyznačující se tím, že obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v uvedeném obalovém materiálu, přičemž uvedený přípravek obsahuje antifungální látku a uvedený obalový materiál obsahuje nálepku nebo příbalový leták, který uvádí, že uvedený přípravek může být mukózně podán savci s neinvazivními houbami indukovanou intestínální mukozitidou v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro redukci či eliminaci uvedené neinvazivními houbami indukované intestinální mukozitidy.

6. Výrobek, vyznačující se tím, že obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v uvedeném obalovém materiálu, přičemž uvedený přípravek obsahuje antifungální látku a uvedený obalový materiál obsahuje nálepku nebo příbalový leták, který uvádí, že uvedený přípravek může být mukózně podán savci ohroženému rozvojem neinvazivními houbami indukovanou intestinální mukozitidou v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro prevenci uvedené neinvazivními houbami indukované intestinální mukozitidy.

7. Výrobek, vyznačující se tím, že obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v uvedeném obalovém materiálu, přičemž uvedený přípravek obsahuje antifungální látku a uvedený obalový materiál obsahuje nálepku nebo příbalový leták, který uvádí, že uvedený přípravek může být mukózně podán savci s neinvazivními houbami indukovanou otitis media v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro redukci či eliminaci uvedené neinvazivními houbami indukované otitis media.

8. Výrobek, vyznačující se tím, že obsahuje obalový materiál a přípravek obsažený v uvedeném obalovém materiálu, přičemž uvedený přípravek obsahuje antifungální látku a uvedený obalový materiál obsahuje nálepku nebo příbalový leták, který uvádí, že uvedený přípravek může být mukózně podán savci ohroženému rozvojem neinvazivními houbami indukovanou otitis media v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro prevenci uvedené neinvazivními houbami indukované otitis media.

9. Použití antifungální látky pro výrobu léčiva pro léčení nebo prevenci neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy.

10. Použití podle nároku 9, přičemž uvedené léčivo je mukózně podáno alespoň do části nasální-paranasální anatomie savce v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro redukci, eliminaci či prevenci uvedené neinvazivními houbami indukované rinosinusitidy.

11. Použití podle nároku 10, přičemž uvedené mukózní podání je přímé mukózní podání.

12. Použití podle nároku 11, kde přímé mukózní podání představuje proplachování uvedené nasální-paranasální anatomie kapalnou formou řečeného léčiva.

13. Použití podle nároku 11, kde uvedené přímé mukózní podání představuje aplikaci aerosolové formy uvedeného léčiva do uvedené nasální-paranasální anatomie.

14. Použití podle nároku 11, kde uvedené přímé mukózní podám představuje aplikaci práškové formy uvedeného léčiva do uvedené nasální-paranasální anatomie.

15. Použití podle nároku 10, kde uvedené účinné množství zahrnuje 0,01 ml až 1 litr uvedeného přípravku na nosní dírku uvedeného savce.

16. Použití podle nároku 10, kde uvedené účinné množství léčiva zůstává konstantní během uvedené doby účinného trvání.

17. Použití podle nároku 10, kde účinná frekvence mukózního podávání se pohybuje od čtyřikrát denně až pojednou za dva týdny.

18. Použití podle nároku 10, kde uvedená doba účinného trvání je delší než 7 dní.

19. Použití podle nároku 9, kde neinvazivními houbami indukovaná rinosinusitida je charakterizována tvorbou polypů nebo polypoidními změnami.

20. Použití podle nároku 9, kde neinvazivními houbami indukovaná rinosinusitida je chronická.

21. Použití podle nároku 9, kde léčivo je v pevné, kapalné nebo plynné formě.

22. Použití podle nároku 9, kde léčivo je ve formě vybrané ze skupiny sestávající se z prášku, krystalické substance, gelu, pasty, masti, krému, roztoku, suspenze, částečné kapaliny, spreje, mlhoviny, mlhy, atomizované páry, aerosolu a tinktury.

23. Použití podle nároku 9, kde antifungální látka obsahuje makrolidum.

24. Použití podle nároku 9, kde antifungální látka obsahuje azol.

25. Použití podle nároku 9, kde antifungální látka obsahuje antifungální látku vybranou ze

NEt skupiny, kterou tvoří amfotericin B, ketokonazol, itrakonazol, saperkonazol, vorikonazol, NN M/n Ni&j ít/A Ní/i ‘iýH flucytosin, mikonazol, flukonazol, griseofulvin, klotrimazol, ekonazol, terkonazol, n/ν N/zN Ε/'Νι butokonazol, oxikonazol, sulkonazol, ciclopirox olamin, haloprogin, tolnaftát, naftifin, tyiíwf i/iN? mmu hydrochlorid terbinafinu, morfoliny, nystatin, natamycin, butenafin, undecylenová kyselina, Whitefieldova mast, kyselina propionová a kyselina kaprylová.

26. Použití podle nároku 9, kde léčivo zahrnuje farmaceuticky přijatelné vodné vehikulum.

27. Použití podle nároku 26, kde uvedené léčivo obsahuje 1 ng až 500 mg uvedené antifungální látky na litr.

28. Použití podle nároku 26, kde léčivo obsahuje 100 mg uvedené antifungální látky na litr.

29. Použití podle nároku 9, kde léčivo obsahuje 0,01 ng až 1000 mg uvedené antifungální látky na litr.

30. Použití podle nároku 9, kde léčivo obsahuje rozmanité antifungální látky.

31. Použití podle nároku 9, kde léčivo obsahuje látku vybranou ze skupiny, kterou tvoří farmaceuticky přijatelné vodné vehikulum, farmaceuticky přijatelné pevné vehikulum, mukolytická látka, antibakteriální látka, protizánětlivá látka, imunosupresivum, dilatační látka, vasokonstrikční látka, steroidy a terapeutická látka.

32. Použití antifungální látky pro výrobu léčiva pro léčbu nebo prevenci astmatu.

33. Použití podle nároku 32, kde uvedené léčivo je mukózně podáno alespoň do části dýchacích cest uvedeného savce v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro redukci, eliminaci či prevenci příznaků uvedeného astmatu.

34. Použití antifungální látky pro výrobu léčiva pro léčbu nebo prevenci neinvazivními houbami indukované intestinální mukozitidy.

*)

35. Použití podle nároku 34, kde léčivo je mukózně podáno savci v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro redukci, eliminaci či prevenci uvedené neinvazivními houbami indukované intestinální mukozitidy.

36. Použití antifungální látky pro výrobu léčiva pro léčbu nebo prevenci neinvazivními houbami indukované otitis media.

37. Použití podle nároku 36, kde léčivo je mukózně podáno savci v množství, ve frekvenci a po dobu účinnou pro redukci, eliminaci či prevenci příznaků uvedené neinvazivními houbami indukované otitis media.

38. Antifungální přípravek, vyznačující se tím, že obsahuje antifungální látku, aromatickou látku a vodu, přičemž uvedená voda tvoří alespoň 50 % uvedeného přípravku.

39. Antifungální přípravek podle nároku 38, vyznačující se tím, že uvedená voda tvoří alespoň 75 % uvedeného přípravku.

40. Antifungální přípravek podle nároku 38, vyznačující se tím, že uvedená voda tvoří alespoň 85 % uvedeného přípravku.

41. Antifungální přípravek, vyznačující se tím, že obsahuje antifungální látku, aromatickou látku a vodu, přičemž uvedená voda tvoří alespoň 50 % uvedeného přípravku a uvedená antifungální látka obsahuje antifungální látku vybranou ze skupiny, kterou tvoří amfotericin B, ketokonazol, itrakonazol, saperkonazol, vorikonazol, flucytosin, mikonazol, flukonazol, griseofulvin, klotrimazol, ekonazol, terkonazol, butokonazol, oxikonazol, sulkonazol, ciclopirox olamin, haloprogin, tolnaftát, naftifin, hydrochlorid terbinafmu, morfoliny, nystatin, natamycin, butenafin, undecylenová kyselina, Whitefieldova mast, kyselina propionová a kyselina kaprylová.

42. Antifungální přípravek, vyznačující se tím, že obsahuje itrakonazol a vodu, přičemž itrakonazol je rozpuštěn v uvedeném přípravku v koncentraci vyšší než 25 pg na ml a uvedená voda tvoří alespoň 50 % uvedeného přípravku.

φ · · · · · • · φ « · • « · φ φ φ φ φ φ · φ ···· · φ ··

43. Antifúngální přípravek podle nároku 42, vyznačující se tím, že obsahuje polyethylen glykol.

44. Antifúngální přípravek podle nároku 42, vyznačující se tím, že obsahuje aromatickou látku.

45. Antifúngální přípravek, vyznačující se tím, že obsahuje itrakonazol a vodu, přičemž itrakonazol je v suspenzi v uvedeném přípravku v koncentraci vyšší než 25 pg na ml a uvedená voda tvoří alespoň 50 % uvedeného přípravku.

46. Způsob výroby antifungálního přípravku, přičemž uvedený přípravek obsahuje itrakonazol a vodu a itrakonazol se rozpustí v uvedeném přípravku v koncentraci vyšší než 25 pg na ml a voda tvoří alespoň 50 % uvedeného přípravku, vyznačující se tím, že způsob zahrnuje přidání uvedené vody do zásobního roztoku obsahujícího uvedený itrakonazol.

47. Způsob kultivace hub ze savčího mukusu, vyznačující se tím, že zahrnuje:

a) působení mukolytické látky na uvedený mukus, aby se snížila viskozita tohoto mukusu

b) separaci uvedené houby z tohoto mukusu se sníženou viskozitou

c) kontakt uvedené separované houby s houbovým růstovým médiem, aby se vytvořila fúngální kultura, a

d) inkubaci uvedené houbové kultury tak, že uvedená separovaná houba roste.

48. Způsob získání fungálního antigenu, vyznačující se tím, že zahrnuje:

a) působení mukolytické látky na uvedený mukus, aby se snížila viskozita tohoto mukusu

b) separaci uvedené houby z tohoto mukusu se sníženou viskozitou

c) kontakt uvedené separované houby s houbovým růstovým médiem, aby se vytvořila fúngální kultura

d) inkubaci uvedené houbové kultury tak, že uvedená separovaná houba roste, a

e) izolaci uvedeného antigenu z uvedených kultivovaných hub.

49. Způsob pro produkování protilátek specifických pro houby, vyznačující se tím, že zahrnuje:

a) působení mukolytické látky na uvedený mukus, aby se snížila viskozita tohoto mukusu

b) separaci uvedené houby z tohoto mukusu se sníženou viskozitou

c) kontakt uvedené separované houby s houbovým růstovým médiem, aby se vytvořila fungální kultura

d) inkubaci uvedené houbové kultury tak, že uvedená separovaná houba roste

e) izolaci uvedeného antigenu z uvedených kultivovaných hub, a

f) imunizaci zvířete uvedeným antigenem, aby se vytvořila uvedená protilátka.

50. Nástroj k odběru nosního mukusu, vyznačující se tím, že obsahuje:

a) odběrnou nádobku, přičemž uvedená odběrná nádobka je vhodná pro uchování mukusu,

b) odběrnou trubičku vystupující z uvedené odběrné nádobky, přičemž tato odběrná trubička definuje distální konec a lumen tak, že mukus může procházet uvedeným lumen z distálmho konce uvedené sběrné trubičky do uvedené odběrné nádobky, přičemž odběrná trubička je většinou flexibilní alespoň kolem určité délky uvedené odběrné trubičky tak, že profesionál může během odběru selektivně manipulovat uvedenou odběrnou trubičkou do požadované konfigurace, přičemž odběrná trubička je dále tvarovatelná tak, že si uvedená odběrná trubička obecně podrží uvedenou požadovanou konfiguraci, dokud profesionál nezačne manipulovat uvedenou odběrnou trubičkou, aby dostal jinou konfiguraci, a

c) spojovací část vystupující z uvedené odběrné nádobky, kde uvedená spojovací část definuje sekundární lumen, které komunikuje s vnitřkem uvedené odběrné nádobky, přičemž uvedená spojovací část je upravena, aby na ní šel připojit zdroj vakua.

51. Nástroj podle nároku 50, vyznačující se tím, že obsahuje záklopku, která reguluje otvírání uvedeného sekundárního lumen.

52. Nástroj podle nároku 50, vyznačující se tím, že odběrná nádobka je odnímatelná od uvedené odběrné trubičky a uvedené spojovací části.

53. Farmaceutická směs, vyznačující se tím, že obsahuje antifungální látku.

54. Farmaceutická směs, vyznačující se tím, že obsahuje antifungální látku a mukolytickou látku.

55. Farmaceutická směs, vyznačující se tím, že obsahuje antifungální látku a steroid.

tt · · · • · · ·

56. Farmaceutická směs, vyznačující se tím, že obsahuje antifungální látku a dekongestivní látku.

57. Farmaceutická směs, vyznačující se tím, že obsahuje antifungální látku a antibiotikum.

58. Farmaceutická směs, vyznačující se tím, že obsahuje antifungální látku a protizánětlivou látku.

59. Směs pro léčbu imunitní odpovědi na houby u savce, vyznačující se tím, obsahuje látku vytvořenou pro přímé mukózní podání do savčího mukusu, která má antifungální prostředky pro eliminaci nebo redukci houby na podprahovou úroveň, přičemž houba přestává aktivovat migraci eosinofilů do postižené oblasti.

60. Farmaceutická směs pro léčbu stavů souvisejících s houbami v nasální sinusové oblasti, pulmonální oblasti, ušní oblasti nebo v oblasti střeva savčího pacienta, vyznačující se tím, že obsahuje účinnou dávku antifungální látky, jak zde bylo popsáno.

61. Farmaceutická směs pro léčbu stavů souvisejících s houbami v nosní-sinusové oblasti, pulmonální oblasti, ušní oblasti nebo v oblasti střeva savčího pacienta, vyznačující se tím, že obsahuje účinnou dávku antifungální látky a alespoň jednu další látku nebo inhibitor, jak zde bylo popsáno.

62. Farmaceutická směs pro léčbu stavů souvisejících s houbami v nasální sinusové oblasti, pulmonální oblasti, ušní oblasti nebo v oblasti střeva savčího pacienta, vyznačující se tím, že obsahuje účinnou dávku antifungální látky vhodné pro dlouhodobé použití v nosní-sinusové oblasti.

63. Léčivo pro léčbu sinusitidy, astmatu, otitis media nebo kolitidy pacienta, vyznačující se tím, že obsahuje mukolytickou látku; a antifungální látku, jak zde bylo popsáno.

64. Léčivo k průplachům pro léčbu zanícené nosní oblasti, plicní oblasti, ušní oblasti a oblasti střeva pacienta, přičemž zanícená nosní oblast, plicní oblast, ušní oblast a oblast střeva je způsobena přítomností houby, vyznačující se tím, že léčivo obsahuje účinné dávky antifungální látky a steroidů, jak zde bylo popsáno.

65. Léčivo k průplachům pro léčbu zanícené nosní oblasti, plicní oblasti, ušní oblasti a oblasti střeva pacienta, přičemž zanícená nosní oblast, plicní oblast, ušní oblast a oblast střeva je způsobena přítomností houby, vyznačující se tím, že léčivo obsahuje účinné dávky antifungální látky a mukolytické látky, jak zde bylo popsáno.

66. Léčivo k průplachům pro léčbu zanícené nosní oblasti, plicní oblasti, ušní oblasti a oblasti střeva pacienta, přičemž zanícená nosní oblast, plicní oblast, ušní oblast a oblast střeva je způsobena přítomností houby, vyznačující se tím, že léčivo obsahuje účinné dávky mukolytické látky a steroidu, jak zde bylo popsáno.

67. Léčivo k průplachům pro léčbu zanícené nosní oblasti, plicní oblasti, ušní oblasti a oblasti střeva pacienta, přičemž zanícená nosní oblast, plicní oblast, ušní oblast a oblast střeva je způsobena přítomností houby, vyznačující se tím, že léčivo obsahuje účinné dávky antifungální látky, steroidu a mukolytické látky, jak zde bylo popsáno.

68. Léčivo k průplachům pro léčbu zanícené nosní oblasti, plicní oblasti, ušní oblasti a oblasti střeva pacienta, přičemž zanícená nosní oblast, plicní oblast, ušní oblast a oblast střeva je způsobena přítomností houby, vyznačující se tím, že léčivo obsahuje účinnou dávku alespoň jednoho léčiva vybraného ze skupiny, kterou tvoří antifungální látka, steroid, mukolytická látka a jejich jakákoliv kombinace, jak zde bylo popsáno.