CZ291803B6 - Farmaceutický prostředek pro terapeutické zvládnutí stavu závislého na gonádových steroidech - Google Patents

Abstract

Je pops no pou it antagonisty GnRH pro v²robu farmaceutick ho prost°edku pro terapeutick zvl dnut stavu z visl ho na gon dov²ch steroidech u savce sn en m p° vodu estrogen pomoc pod v n antagonisty GnRH v mno stv , kter · inn potla proliferaci endometri ln tk n bez podstatn ho zastaven produkce endogenn ho estrogenu.\

Description

Farmaceutický prostředek pro terapeutické zvládnutí stavu závislého na gonádových steroidech

Oblast techniky

Vynález se týká použití antagonisty GnRH pro přípravu farmaceutického prostředku pro terapeutické zvládnutí stavů závislých na gonádových steroidech a způsobu stanovení optimální hladiny estradiolu a dávky antagonisty hormonu uvolňujícího gonadotropiny (GnRH) pomocí progesteronového provokačního testu.

Dosavadní stav techniky

Endometrióza je ektopická přítomnost žláz a tkání endometriálního typu na místech, která jsou vně dělohy. Tento ektopický výskyt endometriální tkáně často tvoří cysty obsahující pozměněnou krev. Pro miliony žen na celém světě tento stav ústí v ochromující bolest a objevuje se zejména ve spojení s měsíční proliferací endometriální tkáně. Je to často celoživotní stav, někdy spojený s neplodností.

Endometrióza může být léčena různými léčebnými postupy, ale žádný z nich není dostatečně bezpečný nebo účinný pro dlouhodobé léčení dlouhé šest měsíců a více. Snad nejstarší léčebný postup s prokazatelným účinkem je podávání progestinu buď injekčně, nebo v kombinaci sperorálními kontraceptivy. Avšak dlouhodobé podávání progestinu je spojeno s mnoha nežádoucími vedlejšími účinky, jakož i spornou účinností, a ve Spojených Státech nebylo povoleno.

Syntetický steroid odvozený od ethisteronu, jmenovitě 17-a-pregna-2,4-dien-20-yno[2,3-d]isoxazol-17-ol, také známý pod jménem danazol a prodávaný pod obchodní značkou Danocrine, je účinnou medikací pro léčení endometriózy produkující hypoesterogenní prostředí. Bohužel tento lék má také mnoho androgenních vedlejších účinků. Kromě vazomotorického zrudnutí doprovázejícího depleci estrogenů způsobuje přírůstek na váze, křeče dlouhých svalů, atrofii prsů, návaly horka, střídání nálad, olej ovitou kůži, depresi, otoky, akné, únavu, hirsutismus, změny libida, bolesti hlavy, vyrážku a prohloubení hlasu.

Jedním z nejúčinnějších postupů pro léčbu endometriózy je podávání agonisty hormonu uvolňujícího gonadotropiny, který potlačuje sekreci pituitámího gonadotropinu, a tudíž navozuje stav preverzibilní pseudomenopauzy, tj. podávání dávky regulující směrem dolů. Ačkoliv individuální odezva kolísá, v průběhu pouhých tří měsíců od začátku léčby endometriotické léze spojené s endometriózou obvykle rychle ustupují a zmenšují se. Po ukončení léčby se bolest často vrací a během několika měsíců po návratu normálních menstruačních cyklů se endometrióza znovu objeví. Lék může být také použit při léčbě děložních fíbroidních tumorů (leiomyomů).

Hlavní nevýhoda této dlouhodobé léčby je řada vedlejších účinků pramenících z protrahovaného vážného hypoestrogenismu nebo pseudomenopauzálního stavu navozeného vážnou depleci estrogenů, jmenovitě návaly horka, úbytek kostní tkáně a ztráta kardiovaskulární ochrany poskytované estrogeny. Zatímco individuální odezva opět kolísá, úbytek kostní tkáně obyčejně začíná být měřitelný po třech měsících léčby a u nejvíce citlivých pacientů se někdy stává vysoce významný po šesti měsících léčby. Zvážíme-li prospěch a riziko, je tento vedlejší účinek na úbytek kostní tkáně zcela nepřijatelný, což vyplývá z faktu, že index úmrtnosti žen v menopauze, poté co zažily zlomeninu kyčelního kloubu v důsledku osteoporózy, je 3,2 let. Kvůli tomuto vedlejšímu účinku United States Food & Drug Administration (FDA) zakazuje jakékoliv podávání analogu hormonu uvolňujícího gonadotropiny delší než šest měsíců celkového podávání. Jinými slovy, podle klasifikačního požadavku FDA lék nemůže být znovu podáván po období vysazení.

-1 CZ 291803 B6

Podstata zájmu o léčbu agonistou GnRH je založena na poznání, že protrahovaný hypoestrogenní stav u žen reproduktivního věku může mít za následek vedlejší účinky rostoucí deplece estrogenů, zejména zrychlený úbytek kostní tkáně, potenciálně vrcholící ve zvýšeném riziku výskytu osteoporózy a zlomenin. Pacientky dostávající dávku agonisty GnRH regulující „ směrem dolů“ mají celkově nedostatečné hladiny estrogenů blížící se postmenopauzálním poměrům. Tyto vztahy motivovaly klinické studie léčebných režimů typu „přidání zpět“ („add back“) založených na „hypotéze estrogenového prahu“, ve kterých pacientky mající klinicky významné děložní fíbroidy užívaly jako medikaci agonistu GnRH v kombinaci se substituční léčbou estrogeny a progestinem v nízké dávce, přičemž druhý způsob je podobný běžným postmenopauzálním léčebným režimům. Cílem bylo dosáhnout postačující snížení endogenní ovariální sekrece estrogenů pomoci agonisty spolu s exogenním doplňkem estrogenů a progestinu, takže se neztratí klinický přínos v důsledku hormonové substituce při léčebném režimu „přidání zpět“.

Vědecká literatura také popisuje jako účinné eventuální použití antagonistů hormonu uvolňujícího gonadotropiny v klinické léčbě endometriózy a. děložních leiomyomů. Například Gordon a kol., Suppression of Ovarian Estradiol Secretion by a Single Injection of Antide in Monkeys Follicular Phase: Intermediate, Sustained and Reversible Actions, J. Clin. Endocrin. Metab., 73 : 1 262 (1991), studovali účinky antagonisty GnRH antidu a autoři usuzovali, že antagonista, je-li podán vjedné postačující dávce, by mohl navodit okamžitou a trvalou inhibici osy hypofyza-ovarium. Vytvořené hypoestrogenní prostředí bylo postačující pro očekávání, že léčení pacientek by poskytlo kontrolu různých stavů závislých na gonádových steroidech, jako je endometrióza a děložní leiomyomy, bez prodlení a možných následků běžné recidivy a reakce při regulaci směrem dolů při zahájení léčby agonistou GnRH. Avšak autoři také naznačují, že by byl vysoce žádoucí přípravek, který by mohl poskytnout větší kontrolu biologické dostupnosti a, jako následek, menší kolísání v reakci jednotlivců.

Léčba antagonistou v předkládaném vynálezu vychází z poznatku, že na rozdíl od agonistických produktů, které působí kompletní inhibici receptorového systému GnRH pomocí regulace směrem dolů, antagonisté si monopolizují receptory GnRH kompetitivním obsazováním, a tím dosahují různé stupně inhibice, které jsou závislé na dávce. Tudíž je možné příslušnou dávkou antagonisty GnRH udržet tonickou sekreci ovariálního estradiolu na mírné hladině, která je dostatečně snížena, aby kontrolovala gynekologické problémy závislé na estrogenech, jako je endometrióza, ale je stále natolik vysoká, aby zabránila dlouhodobým následným nemocem ze zjištěné deplece estrogenů.

Je zapotřebí, aby byla poskytnuta dávka a/nebo léčebný režim pro antagonistů GnRH, který bude zajišťovat optimalizovanou hladinu sérové koncentrace estrogenů. Jak je poznamenáno v článku Gordona a kol. zmíněno výše, odpověď na konkrétního antagonistů GnRH kolísá od jednotlivce k jednotlivci. Proto musí být dávkování antagonisty GnRH u každého jednotlivce upraveno, aby se dosáhl přiměřený stupeň sekrece estrogenů. Tudíž je také zapotřebí konvenční způsob pro určování, zda byla ustanovena přiměřená estrogenová hladina.

Je nutné si uvědomit, že se vyskytuje určitý počet léčebných režimů, ve kterých je žádoucí udržet tonickou sekreci ovariálního estrogenů. Příkladem jsou endometrióza a leiomyomy. Existuje hladina přípravku, která je přiměřeně bezpečná (tj. zabraňuje menopauzálním vedlejším účinkům jako je úbytek kostní tkáně) a účinná (tj. léčení nemoci) při dlouhodobém léčebném zvládnutí stavů závislých na gonádových steroidech. Předkládaný vynález poskytuje tuto hladinu a způsob, jak ji zajistit.

Podstata vynálezu

Tento vynález se široce týká terapeutického zvládnutí stavů závislých na estrogenech jako jsou endometrióza, děložní leiomyomy, premenstruální syndrom a dysfunkční děložní krvácení. Vynález se zejména týká antagonisty GnRH pro přípravu farmaceutického prostředku pro

-2CZ 291803 B6 terapeutické zvládnutí stavu závislého na gonádových steroidech u savce, kterým je menstruující samice, snížením přívodu estrogenu v množství, které účinně potlačí proliferaci endometriální tkáně bez podstatného zastavení produkce endogenního estrogenu, ale je neúčinné k tomu, aby podstatně zastavil produkci estrogenu, to jest, v podstatě neúčinném navodit kastrační hladinu endogenního estrogenu. V obzvláště výhodných ztělesněních vynálezu se antagonista GnRH poskytuje v množství dovolujícím produkci endogenního estrogenu dostatečnou ktomu, aby vytvářela a udržovala sérovou koncentraci estradiolu v rozmezí 30 až 50 pg/ml a výhodně 35 až 45 pg/ml.

Tento vynález také poskytuje způsob stanovení, zda hypoestrogenní prostředí u jednotlivého savce je takové, že koncentrace estradiolu byla potlačena na optimalizovanou hladinu přiměřenou terapeutickému zvládnutí stavu závislého na gonádových steroidech podáváním antagonisty GnRH v daném dávkování stanoveném titrací, např. provedením progesteronového provokačního testu u tohoto jedince.

Ve shodě s předkládaným vynálezem se poskytuje použití antagonistů GnRH ve farmaceutickém prostředku v dávce, která je účinná k tomu, aby potlačovala proliferaci endometriální tkáně umenstruující samice, ale je neúčinná ktomu, aby podstatně zastavila produkci endogenního estrogenu. Zatímco množství antagonisty GnRH poskytnutého v prostředku a dávka mohou kolísat ve shodě s jednotlivými subjekty, množství antagonisty v prostředku a dávka jsou všeobecně upraveny tak, aby sérový estradiol za 24 hodin dosáhl rozmezí 30 až 50 a výhodně 35 až 45 pg/ml.

Usuzuje se, že snižování hladiny sérového estradiolu má žádoucí účinek na potlačení proliferace endometriální tkáně u menstruující samice. Avšak je zde průvodní problém, že není zajištěn dostatek estrogenů, který by zmírnil, zabránil nebo ochránil proti symptomům při stavu podobném menopauze spojeném s hladinou estrogenů podobnou kastrační hladině. Například vedlejší příznaky zdeplece estrogenů se objeví, když hladina endogenního estrogenu poklesne pod 15 pg/ml. Až dosud bylo možné vyhnout se těmto vedlejším účinkům při depleci endogenního estrogenu pouze přidáním estrogenu, tj. takzvaná léčba „přidání zpět“ („add back therapy“). Jedině předkládaný vynález poskytuje zvládnutí stavů závislých na gonádových steroidech při udržení sérových hladin endogenního estradiolu nejméně 30 pg/ml bez spoléhání na „přidání zpět“ estrogenu.

Klinické zvládnutí určitých gynekologických chorob, které jsou závislé na estrogenech, jako je endometrióza, je složitější než prostý nedostatek estrogenů u pacientky. Ve skutečnosti postižení těžkou hypoestrogenemií po protrahované období nezpůsobuje pacientkám pouze nepříjemnou situaci se symptomy centrálního nedostatku estrogenů, ale riskuje zrychlení úbytku denzity kostní tkáně a zvýšení kardiovaskulárních rizikových faktorů, které jsou spojeny s protrahovaným nedostatkem estrogenů.

Optimální léčebné podmínky mohou umožnit klinické zvládnutí těchto poruch, omezit na úroveň, která je terapeuticky prospěšná (např. bolest v oblasti pánve z ektopických endometriálních lézí je znatelně snížena nebo odstraněna), přičemž to, že se simultánně reziduální (bazální) sekrece estrogenů vaječníky nad kastrační minimum (podobné menopauze), přispívá k dobrému zdravotnímu stavu.

Tento přístup je nadřazen estrogen-progestinové „přidání zpět“ léčbě, protože použití antagonisty GnRH ve farmaceutickém prostředkuje upraveno individuálním potřebám, které se projevují jak hladinami reziduálních estrogenů v krvi, tak tím, zdaje endometriální proliferace dostatečná, aby umožnila krvácení z odnětí hormonu po krátké kúře léčby progesteronem.

Souhrnem, tato technologie dovoluje praktický způsob, kde hladina estrogenů jsou dostatečně nízké k dosažení léčebného přínosu ze sníženého přívodu estrogenů, ale dostatečně vysoké, aby minimalizovaly nebo se vyhnuly následkům dlouhodobého nedostatku estrogenů.

-3CZ 291803 B6

Při úvahách o určení přiměřeného dávkování je důležité rozpoznat, že jednoduché měření sekreční hladiny estradiolu nemusí poskytnout dostatečnou informaci. Bylo nyní zjištěno, že od jedince k jedinci kolísá nejenom sekreční hladina estradiolu jako reakce na podanou dávku antagonisty GnRH, ale také dávkování antagonisty, které je postačující k tomu, aby u jedince způsobilo manifestní amenoreu, se od osoby k osobě mění. Z tohoto důvodu se konstatuje, že určení dávkování by se mělo provádět titrací dávky antagonisty GnRH, například za použití progesteronového provokačního testu.

Podle toho je na základě vynálezu zvládnutí stavu závislého na gonádových steroidech provedeno podáváním antagonisty GnRH jedinci a pak se titruje vybraná dávka a/nebo léčebný režim antagonisty tak, že se dosáhne optimální hypoestrogenní prostředí.

Hormon uvolňující gonadotropiny je malý polypeptid produkovaný v hypotalamu a někdy se nazývá gonadotropický uvolňovací hormon, hormon uvolňující luteinizační hormon, GnRH nebo LHRH. V předkládaném vynálezu jsou zahrnuty ty analogy nebo peptomimetika tohoto polypeptidu, které jsou antagonisty.

Příklady antagonisty hormonu uvolňujícího gonadotropiny mohou být nalezeny, mezi jiným, v patentech Spojených Států, 4 409 208, 4 547 370, 4 565 804, 4 569 927, a 4 619 914, 5 198 533 a WO 89/01 944, jejichž význaky jsou zahrnuty v odkazech. Příklady takových antagonistů zahrnují Azaline B, Antide (dekapeptid vyjádřený vzorcem D-Ac-D-2-Nal¹-DpClPhe²-D-3-Pal³-Ser⁴-NiLys⁵-D-NicLys⁶-Leu⁷-ILys⁷-ILys⁸-Pro⁹-D-Ala¹⁰), [Ac-D4ClDPhe¹, D4ClDPhe², DTrp³, DArg⁶, DAla¹⁰] GnRH, [Ac-4ClDPhe², D3Pal³, Arg⁵, D2Nal⁶, DAla¹⁰] GnRH, [Ac-D2-Nal¹, 4ClDPhe², DTrp³, DArg⁶, DAla¹⁰] GnRH, [Ac-D2Nal‘, 4FDPhe², DTrp³, DArg⁶] GnRH, [Ac-D2Nal’, 4ClDPhe², DTrp³, DhArg(Et₂)⁶, DAla¹⁰], GnRH a [Ac-Nal¹, DME4ClPhe², DPal³, Ser⁴, Tyr⁵, DArg⁶, Leu⁷, ILys⁸, Pro⁹, DAla¹⁰] GnRH.

Antagonisté hormonu uvolňujícího gonadotropiny použité v předkládaném vynálezu mohou být podávány ve formě farmaceuticky přijatelných netoxických solí nebo komplexů. Soli zahrnující kyselé soli jako jsou například hydrochlorid, hydrobromid, sulfát, fosfát, nitrát, oxalát, fumarát, glukonát, tanát, maleát, acetát, benzoát, sukcinát, alginát, malát, askorbát, tartarát apod. Komplexy mohou být s kovy jako například zinek, baryum, kalcium, magnézium, aluminium apod.

Může být použit jakýkoliv známý antagonista GnRH. Způsob podávání až dosud používaný pro podobná léčiva, tj. antagonisty GnRH, může být také využit v praxi předkládaného vynálezu nahrazující dříve užívaný přípravek antagonistou. Způsob podání může být jakýkoliv konvenční způsob, kde je analog aktivní, například perorálně, intravenózně, subkutánně, intramuskulámě, sublingválně, perkutánně, rektálně, intranazálně nebo intravaginálně. Podobně forma podání může být tableta, dražé, kapsle, pilulka, nosní aerosol, aerosol a pod.

Z čistě praktické zásady je počáteční množství podávaného antagonisty hormonu uvolňujícího gonadotropiny dostatečné k nastavení cirkulujícího estrogenu na hodnotu v cílovém rozmezí 25 až 50 pg/ml. V závislosti na konkrétním použitém antagonistovi je počáteční dávka obyčejně od 0,001 do 0,5 mg/kg na den při intramuskulámím podávání, ale tato dávka může široce kolísat v závislosti na způsobu podávání a konkrétní podávané sloučenině. Podávání léků může být periodické, to znamená na týdenní nebo měsíční bázi, nebo kontinuální, na denní bázi. Denní aplikace se preferuje, protože je pravděpodobnější, že pacienti se řídí léčebným režimem a nezapomínají či nepřehlížejí periodický rozpis dávkování. Použití depotního podávání může být výhodné a může zvýšit pacientovu ochotu ke spolupráci.

Zdali je množství podávaného antagonisty dostatečné ke zvládnutí stavu závislého na gonádových steroidech bude snadno a jednoduše zjevné sledováním zevních projevů. Například nepřítomnost bolesti naznačuje, že dávkování antagonisty GnRH je dostatečné pro zvládnutí

-4CZ 291803 B6 eňdometriózy. Aby se zjistilo, zda je dávkování přiměřené pro optimalizaci tonické koncentrace estradiolu, se provádí progesteronový provokační test. Test per se a způsob, jakým se provádí, je dobře znám. Viz například, Abbasi a kol. „Predicting the Predisposition to Osteoporosis“, JAMA, 255: 1 600 (1986) a Kletzky a kol. „Clinical categorization of patients with secondary amenorrhea using progesterone-induced uterine bleeding and measurement of sérum gonadotropin levels“, Am. J. Obstet. Gynecol., 121 : 695 (1975). Obecně řečeno, po krátkou dobu se podává dávka progesteronu nebo syntetického progestinu, například 7 až 14 dnů, a když se progestin odebere, sleduje se výskyt nebo nepřítomnost následného krvácení z odnětí hormonu. Výskyt krvácení z odnětí hormonu je známkou, že koncentrace estradiolu zůstala postačující pro stimulaci endometria, a proto nebyla podstatně snížena. V tomto případě by dávkování antagonisty GnRH mělo být zvýšeno. Naopak nepřítomnost krvácení z odnětí hormonu naznačuje, že byl dosažen stav amenorey a že hladina estradiolu je buď přiměřená, nebo příliš nízká. Ve druhém případě může být množství antagonisty GnRH sníženo a provokační test se opakuje. Cyklus podání antagonisty a provokačního testu se může opakovat, dokud se neurčí příslušná koncentrace antagonisty, která se bude podávat.

Progesteron může být podáván v jakémkoliv vhodném farmaceutickém přípravku. Takové přípravky obsahují například progestin a vhodný nosič v pevných lékových dávkovačích formách, které zahrnují tablety, kapsle, oplatky, pelety, pilulky, prášky nebo granule; mí smí lékové formy, které zahrnují roztoky, pudry, tekuté emulze, tekuté suspenze, polopevné látky, mazání, pasty, krémy, gely nebo želé a pěny; a parenterální lékové formy, které zahrnují roztoky, suspenze, emulze nebo suchý prášek obsahující účinné množství progesteronu. V oboru je známo, že aktivní složka, progestin, může být obsažena v takových směsích látek navíc k farmaceuticky přijatelným ředidlům, plnidlům, dezintegrátorům, pojidlům, lubrikantům, surfaktantům, hydrofobním nosičům, ve vodě rozpustným nosičům, emulgátorům, pufrům, zvlhčovačům, rozpouštědlům, konzervačním prostředkům a dalším prostředkům zvyšujícím léčivou podstatu. Prostředky a metody podávání jsou v oboru známy a odborník si může vyhledat další údaje ve farmakologické literatuře. Například může nahlédnout do „Modem Pharmaceutics“, Bankéř & Rhodes, Marcel Dekker, lne. 1979; „Goodman & Gilmaifs The Pharmaceutical Basis of Therapeutics“, 6. vydání, MacMillan Publishing Co., New York 1980. Rovněž pro provokační test na amenoreu mohou být podobně užity analogy progestinu, které napodobují biologickou aktivitu samotného progesteronu.

Aplikace složek, přípravků a způsobů předkládaného vynálezu pro léčebné a/nebo farmaceutické použití, která jsou popsána v tomto textu, může být uskutečněna jakýmkoliv klinickým, lékařským nebo farmaceutickým způsobem, jak jsou odborníkům v současnosti či výhledově známy.

Předkládaný vynález poprvé uskutečňuje léčení stavů závislých na gonádových steroidech při udržení produkce dostatečného endogenního estrogenu ke zmírnění vedlejších účinků estrogenové deplece. Předkládaný vynález stanovuje nekastrující dávku antagonisty GnRH, která je titrována, aby zajistila snížení endogenního estrogenu postačující k potlačení proliferace endometriální tkáně u menstruující samice, ale nebyla účinná pro podstatné zastavení produkce endogenního estrogenu. Tato dávka je účinná pro zajištění estrogenu v séru v cílovém rozmezí od 30 do 50 a výhodně od 35 do 45 pg/ml, které zmírňuje menopauzální symptomy jako je úbytek kostní tkáně, návaly horka apod. Titrace dávky antagonisty GnRH byla poprvé uskutečněna způsobem popsaným výše, testem krvácení z odnětí progestinu. Chybění krvácení po odnětí progestinu lékaři naznačuje, že byla poskytnuta dávka antagonisty GnRH postačující pro potlačení endogenního estrogenu na úroveň dostatečně nízkou k tomu, aby utlumila proliferaci endometriální tkáně. Jak hladiny cirkulujícího estrogenu, tak odpověď pacientky na reziduální (bazální) ovariální produkci estrogenu indukují uspokojivý přívod endogenního estrogenu.

-5CZ 291803 B6

Přěhléd obrázků na výkresech

Obrázek 1 ilustruje, že reziduální sekrece ovariálního estrogenů je závislá na dávkách antagonisty GnRH a že se stupeň potlačení stabilizuje během 7 až 10 dnů od zahájení léčby.

Obrázek 2 ilustruje, že u populací menstruujících opic mohou být vyladěny požadované hladiny částečného potlačení sekrece ovariálního estrogenů.

Příklady provedení vynálezu

Za účelem dále ilustrovat předkládaný vynález byla provedena níže popsaná studie. Avšak je nutné si uvědomit, že tato studie je pouze ilustrativní a nezamýšlí omezovat rozsah vynálezu.

Ve studii bylo použito jedenáct samic cynomolgních opic, které měly pravidelné a pravděpodobně ovulační menstruační cykly. Tělesná váha se určovala jednou za měsíc. Menstruační krvácení a špinění se zaznamenávalo denně vizuální prohlídkou externích genitálií a vaginálními výtěry za použití vatové štětičky navlhčené fyziologickým roztokem. Z femorálních cév se odebíraly krevní vzorky a sérum se skladovalo pro následné stanovení estradiolu a progesteronu metodou RIA. Koeficienty variace těchto testů byly: 7,4 a 11,1 (uvnitř souboru a mezi soubory), 7,0 a 10,9 %. Použitý antagonista GnRH (GnRHant) byl Nal-Glu: [Ac-D2NAL, 4ClDPhe², D3Pal³, Arg⁵, DGlu⁶ (AA), DAla¹⁰] - GnRH.

VI. části studie bylo cílem provést krátkou studii pro nalezení dávky, která ukázala reziduální hladinu sérového estradiolu u nekastrovaných opic, které dříve projevovaly pravidelné menstruační cykly. Specificky se vyhledávala přibližná hodnota minimální intramuskulámí (i.m.) dávky Nal-Glu, která by postačovala k potlačení hladin cirkulujícího estradiolu do cílového rozmezí: méně než 45 pg/ml, ale více než 35 pg/ml. Počínaje druhý den menstruačního cyklu byl mezi 9. a 10. hodinou ranní podáván Nal-Glu GnRHant jako suspenze v sezamovém oleji v dávkách 0,1 (n=5) a 0,3 mg/kg (n=6) po dobu 14 dnů. Femorální krev se získávala denně vketaminové anestezii. Vyšetření RIA sérového estradiolu ukazovalo, že zatímco dávka 0,1 mg/kg často vytvářela koncentrace cirkulujícího estradiolu blízko cílového rozmezí (35 až 45 pg/ml), dávka 0,3 mg/kg byla příliš vysoká, to jest hladiny sérového estradiolu byly převážně pod 30 pg/ml. V souladu s tím bylo ve Π. části studie dávkování Nal-Glu GnRHant sníženo.

Po 60 denním eliminačním intervalu měl experimentální projekt Π. části studie dva úkoly:

1. pokusit se titrovat dávku GnRHant u jednotlivých opic tak, aby byla reziduální sekrece ovariálního estrogenů často v cílovém rozmezí (estradiol od 35 do 45 pg/ml) a v tak mnoha krevních vzorcích jak je možné, 2. provést periodické progesteronové provokační testy, kdy krvácení z odnětí hormonu indikuje významnou endometriální proliferaci navozenou estrogeny (tj. nadměrný estrogenní vliv) v porovnání samenoreou (nepřítomnost krvácení z odnětí progesteronu) jako ukazatelem, že dávka GnRHant a, jako následek, tonická produkce ovariálního estrogenů svědčí pro kontrolované estrogenní prostředí.

Projekt byl progresivní v tom, že všech jedenáct opic nejprve dostalo Nal-Glu GnRHant v dávce 0,05 mg/kg, která začala druhý den menstruačního cyklu a pokračovala denně, dokud výsledky progesteronového provokačního testu a hladiny estradiolu v oběhu neukázaly potřebu zvýšení dávky. Současně byl během léčení Nal-Glu GnRHant subkutánně (s.c.) po dobu od 20. do 30. dne vložen pár silastických implantátů naplněných progesteronem, a poté odstraněn. Jestliže během příštího týdne nastala menstruace z odnětí hormonu, byla individuální dávka Nal-Glu zvýšena na 0,1 mg/kg denně. V 50. den léčby GnRHant byl u všech opic opakován desetidenní progesteronový provokační test. Ty opice, které měly amenoreu, zůstaly na téže dávce Nal-Glu, jakákoliv „krvácivá“ byla přesunuta na vyšší dávku GnRHant 0,2 mg/kg denně během 90. dne léčby se závěrečným progesteronovým provokačním testem provedeným u všech opic v 80. až 90. dnu. Opět byla zaznamenávána amenorea nebo krvácení z odnětí hormonu.

-6CZ 291803 B6

Z hlediska definice krvácení z odnětí hormonu se zaznamenávalo, když se na zevních genitáliích vyskytla krev dva nebo více po sobě jdoucí dny v týdnu následujícím odnětím progesteronu. Za špinění se počítalo, když krev byla patrná pouze zabarvením vatové štětičky vložené do vagíny.

Krevní vzorky z femorální žíly se odebíraly každých 10 dnů po dobu studie pro RIA stanovení estradiolu a progesteronu.

Data ilustrovaná obr. 1 zobrazující účinek dvou dávek Nal-Glu GnRHant na hladiny cirkulujícího estradiolu u opic po 14 denní léčebný interval, počínaje druhý den menstruačního cyklu. Za povšimnutí stojí, že dávka 0,1 mg/kgi.m. denně vedla ke skoro všem průměrným hodnotám v cílovém rozmezí 35 až 45 pg/ml tonického estradiolu. Ačkoliv se tato dávka Nal-Glu jeví být téměř optimální, průměrné hodnoty zakrývají důležité individuální rozdíly, kde některá data naznačují, že pro některé opice, jejichž hladiny sérového estradiolu byly převážně <25 pg/ml, je tato dávka GnRHant 0,1 mg/kg i.m. příliš vysoká. Alternativně jiné opice vyžadovaly pro dosažení odpovídajících hladin estradiolu pod 45 pg/ml vyšší dávku GnRHant. Navíc tato studie hledající dávku jasně naznačuje, že Nal-Glu GnRHant bylo při dávkování 0,3 mg/kg i.m. denně příliš mnoho. Vskutku, hladiny sérového estradiolu byly okamžitě sníženy hodně pod cílové rozmezí (dokonce < 20 pg/ml) a snižování pokračovalo ještě během 14 denní léčby.

Na základě těchto předběžných nálezů byl navržen takový individualizovaný postupný léčebný režim podávání GnRHant, aby se u každé opice vytitrovala optimální denní dávka Nal-Glu. Při počáteční dávce 0,05 mg/kg i.m. se pouze u dvou opic projevila amenorea z odnětí hormonu po prvním progesteronovém provokačním testu (viz Tab. 1 dole). Obr. 2 ukazuje, že se průměrné hladiny jejich sérového estradiolu pohybovaly v cílovém rozmezí nebo blízko něj. U devíti dalších opic se projevila zjištěná menstruace z odnětí hormonu. Tyto výsledky potvrzují přiměřenost desetidenního léčení progesteronem cestou s.c. silastických implantátů. V závěrečný den po třech léčebných kúrách byl sérový progesteron 6,4 ± 0,6 ng/ml. V 31. den byly dalším devíti samicím zvýšeny dávky Nal-Glu, takže nyní dostávaly 0,1 mg/kg i.m. denně. Výsledkem druhého progesteronového provokačního testu bylo, že amenorey bylo dosaženo u 8 z 9 opic, jedna vykazovala zřetelné menstruační krvácení. Ty dvě, které setrvaly na dávce 0,05 mg/kg GnRHant, zůstaly po odnětí progesteronu amenoroické. Obr. 2 ilustruje, že zvýšení dávky NalGlu těmto 8 opicím zmírnilo průměrné koncentrace jejich sérového estradiolu na přibližně 40 pg/ml.

Jediné rezistentní opici byla změněna dávka Nal-Glu na 0,2 mg/kg i.m. denně (viz Obr. 2). Výsledkem bylo nadměrné snížení estradiolu na konečné hodnoty pod 20 pg/ml. Výsledkem třetího progesteronového provokačního testu bylo, že u všech jedenácti opic byla dosažena nebo udržena amenorea, s průměrnými hladinami cirkulujícího estradiolu v cílovém rozmezí nebo blízko něj u všech samic, kromě té, které byla podávána dávka 0,2 mg/kg i.m. denně.

Tabulka 1

Týden odnětí progesteronu (dny)	Počet opic na dávku (mg/kg i.m. denně)	Dosažená amenorea (opice)	Výskyt špinění (dny)
0,05	0,1	0,2
31-37	11		-	2/11	13
61-67	2	8	-	10/11	12
91-97	2	8	1	11/11	0

Výsledky získané v této studii s primáty dokazují prospěšnost titrace individualizovaných dávek GnRHant k amenoree, při udržené tonické sekreci ovariálního estrogenů v prostředí vhodném pro dlouhodobé léčebné režimy. Například závislost endometriózy na estrogenech může být

-7CZ 291803 B6 kontrolována udržováním sérového estradiolu na hladinách, které nestimulují proliferaci endometriálních buněk (mitogeneze) ani v děloze ani ektopicky. Současně je snížení hladin estradiolu v oběhu zcela mírné a může být titrováno blízko hodnoty 40 pg/ml nebo lehce pod, individuálním nastavením dávky GnRHant, v závislosti na tom, zda progesteronový provokační test má za následek amenoreu z odnětí hormonu. Tento léčebný režim přispívá k dosažení amenorey při nejnižší účinné dávce GnRHant, zatímco zajišťuje mírné hladiny endogenního estradiolu a odvrací klinicky manifestní hypoestrogenismus. Proto jsou oprávněné dlouhodobé intervaly léčení, titrace dávky samotného GnRHant vskutku umožňuje několik let léčby místo šestiměsíčního omezení kvůli vážnému nedostatku estrogenů, jaký nastává při použití agonisty GnŘH jako inhibitoru typu „téměř všechno nebo nic“.

Data jasně ukazují potřebu vysoce individualizovaného léčebného režimu užívajícího GnRHant. Tento nový léčebný přístup je výhodnější než léčba samotným agonistou GnRH nebo agonistou GnRH a „přidání zpěť‘HRT: za prvé protože se vyhýbá složitosti a snižuje náklady při dvou překrývajících se léčebných režimech, za druhé protože jsou odvráceny možné špatné účinky exogenních estrogen-progestinových léčebných režimů na metabolismus. Za povšimnutí stojí, že při titraci každé jednotlivé opice k amenoree, mitogenní klidové stadium endometria potlačuje potřebu progestinové léčby pro zabránění nadměrné expozici estrogenům, a následkem toho se nemusí čelit přidruženým rizikům endometriální hyperplazie nebo endometriálního karcinomu. Z toho vyplývá, že řada gynekologických poruch, které jsou v podstatě závislé na estrogenech, může být léčebně zvládnuta titraci pacientek na nejnižší dávku GnRHant potřebnou k dosažení individuálního prahu pro vyvolání amenorey. Tento léčebný režim zachovává značný stupeň endogenní produkce ovariálního estrogenu, který může udržet kostní denzitu a kardiovaskulární zdraví, stejně tak, jako zmírnit návaly horka. Proto titrace individualizovaných dávek GnRH k amenoree s udržením tonického estradiolu v oběhu může umožnit dlouhodobé kúry léčení, které se vystříhají obětování buď terapeutické účinnosti kontrolovaného estrogenového prostředí, nebo pozitivních dimenzí účinku estrogenů pro zachování celkového zdraví ženy.

Předkládaný vynález je možno různě měnit a modifikovat, aniž by došlo k odchýlení od základní myšlenky vynálezu. Různá ztělesnění, která byla popsána a ilustrována výše, jsou zamýšlena pouze jako reprezentativní a nikoliv omezující.

Průmyslová využitelnost

Předkládaný vynález poskytuje farmaceutický prostředek pro terapeutické zvládnutí stavů závislých na gonádových steroidech podáváním antagonisty hormonu uvolňujícího gonadotropiny (GnRH). Dále poskytuje způsob stanovení optimální hladiny estradiolu pomocí titrace dávky GnRH provedením progesteronového provokačního testu. Použití podle předkládaného vynálezu antagonisty GnRH ve farmaceutickém prostředku potlačuje nežádoucí vedlejší účinky při hypoestrogenismu typickém pro dřívější způsoby léčby.

Claims (10)

1. PATENTOVÉ NÁROKY

   1. Použití antagonisty GuRH pro přípravu farmaceutického prostředku pro terapeutické zvládnutí stavu závislého na gonádových steroidech u savce snížením přívodu estrogenu v množství, které účinně potlačí proliferaci endometriální tkáně bez podstatného zastavení produkce endogenního estrogenu.
2. 2. Použití podle nároku 1, kde savec je menstruující samice.
3. 3. Použití podle nároku 2, pro přípravu prostředku, kde množství podávaného antagonisty GnRH samici ve stanovené dávkové hladině je určeno provedením progesteronového provokačního testu u této samice.
4. 4. Použití podle nároku 3, kde podávaná dávka antagonisty GnRH se mění po provokačním testu a provádí se další provokační test u této samice.
5. 5. Použití podle nároku 4, kde série změny dávky a dalšího provokačního testu se provede více nežjednou.
6. 6. Použití podle nároku 1, pro přípravu prostředku kde dávka je podávána několikrát kumulativně v množství, které účinně potlačí proliferaci endometriální tkáně aniž by bylo kumulativní množství dostatečné k navození hladiny estrogenu podobné hladině po kastraci.
7. 7. Použití podle nároku 6, kde množství, které účinně inhibuje proliferaci endometriální tkáně, účinně zabrání krvácení z odnětí hormonu jako reakce na progesteronový provokační test.
8. 8. Použití podle nároku 1, pro přípravu prostředku, kde se antagonista GnRH poskytuje v množství, které účinně zajistí průměrnou hladinu sérového estradiolu během 24 hodin 30 až 50 pg/ml.
9. 9. Použití podle nároku 8, kde se antagonista GnRH poskytuje v množství, které účinně zajistí průměrnou hladinu sérového estradiolu během 24 hodin 30 až 45 pg/ml.
10. 10. Použití podle nároků 1 až 9, pro přípravu prostředku, pro léčení endometriózy a leiomyomu.