DE68929007T2

DE68929007T2 - Schrittmacher mit anpassbarer Schlagzahl

Info

Publication number: DE68929007T2
Application number: DE68929007T
Authority: DE
Inventors: Leland Milton Lewis; Jayne Alison Morris-Thurgood; Stuart Charles Webb
Original assignee: MORRIS THURGOOD JAYNE ALISON
Current assignee: MORRIS THURGOOD JAYNE ALISON
Priority date: 1988-01-14
Filing date: 1989-01-11
Publication date: 1999-12-23
Anticipated expiration: 2009-01-12
Also published as: GB8900583D0; EP0324598B1; GB2214813A; CA1327233C; GB8800810D0; GB2213729B; US4966146A; DE68929007D1; EP0324598A3; EP0324598A2; GB2213729A

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft einen Herzschrittmacher.
Bei dem normalen gesunden Individuum ändert sich die Ausgabe von Blut durch das Herz kontinuierlich, um die metabolischen Anforderungen des Körpers zu erfüllen. Die Herzförderleistung ändert sich bei Variationen in der Herzfrequenz und dem bei jedem Herzschlag gepumpten Blutvolumen. Die Herzförderleistung ist das Produkt dieser beiden Variablen. Während anstrengender Betätigung kann eine vier- oder fünffache Vergrößerung der Herzförderleistung erforderlich sein. Ungefähr 75% dieser Vergrößerung wird durch Erhöhung der Herzfrequenz erreicht.
Patienten mit Herzkrankheiten, die sehr langsame Herzfrequenzen zur Folge haben, benötigen oft Behandlung in Form eines implantierten künstlichen Schrittmachers. Dieser besteht aus einem kleinen elektrischen Impulsgenerator, der mit dem Herz durch eine isolierte Elektrodenleitung verbunden ist, welche gewöhnlich in der rechten Herzkammer angeordnet wird.
Bis vor kurzem waren die Mehrzahl solche Schrittmacher relativ einfache Geräte, die eine konstante Reizfrequenz lie ferten. Diese leiden unter dem Nachteil, daß sie nicht in der Lage sind, die Herzfrequenz während Bewegung zu erhöhen, wodurch das Ausmaß der Belastung begrenzt wird, die der Patienten ausführen kann. Dieser Nachteil hat zur Entwicklung von zwei Formen von Schrittmachern geführt, die die Reizfrequenz bei Bewegung vergrößern können. Das "ideale" System stellt ein Zweikammer-Schrittmacher dar, bei dem eine zweite Leitung in die rechte Herzvorkammer implantiert ist. Diese detektiert die Frequenz des natürlichen Schrittmachers des Herzens und versetzt den künstlichen Schrittmacher in die Lage, normale physiologische Änderungen der Herzfrequenz zu liefern. Solche Systeme sind jedoch für viele Patienten nicht geeignet und weisen weiter inhärente technische und wirtschaftliche Nachteile auf.
Ein alternativer Ansatz, der während der letzten Jahre entwickelt worden ist, ist der Einkammer-Schrittmacher mit Frequenzanpassung. Die grundlegenden Prinzipien dieses Gerätes sind wie folgt.
(A) Ein Sensor wird verwendet, um Änderungen einer biologischen Variablen zu detektieren, die direkt oder indirekt proportional zum dem Niveau von metabolischer Aktivität im Körper sind. Evoziertes QT-Intervall, Atemfrequenz, gemischte venöse Temperatur und Körpervibration sind die Hauptvariablen, die durch derzeit erhältliche Schrittmacher mit Frequenzanpassung erfaßt werden.
(B) Das Ausgangssignal von dem Sensor wird durch ein elektronisches Schaltsystem verarbeitet, um ein Signal zu erzeugen, das zum Ändern der durch den Schrittmacher bereitgestellten Reizfrequenz verwendet werden kann. Dieses Schaltsystem ist so ausgeführt, daß es eine Reihe mathematischer und logischer Funktionen ausführt, die zusammengefaßt als Frequenzanpassungsalgorithmus bekannt sind.
Die beiden grundlegenden Funktionen sind:
i) Setzen des Erkennungswerts innerhalb des Schrittmachers für die Amplitude des Sensorsignals, der überstiegen werden muß, damit eine Erhöhung der Schrittfrequenz veranlaßt wird (Schwellenwert).
ii) Bestimmen des genauen mathematischen Verhältnisses zwischen Änderungen des Sensorsignals 5 und der durch den Schrittmacher bereitzustellenden Änderung der Schrittfrequenz R (die Steigung dR/dS).
Konventionelle Frequenzanpassungsalgorithmen enthalten einen Bereich von Werten sowohl für die Schwellenwert- als auch die Steigungsfunktionen. Diese Werte können durch telemetrierte Anweisungen von einem externen Programmierer ausgewählt werden. Der Programmierer wird auch verwendet, um die minimalen und maximalen Frequenzen auszuwählen, die der Schrittmacher erzeugen wird, und um eine Anzahl anderer Aspekte der Schrittmacherfunktion so wie Impulsamplitude und -dauer zu ändern.
Das Ziel von Schrittmachern mit Frequenzanpassung besteht darin, Änderungen der Herzfrequenz zu liefern, die an die variierenden physiologischen Anforderungen einzelner Patienten angepaßt sind. Die konventionelle Programmierungsabfolge, die beim Versuch des Erreichens einer solchen Anpassung erforderlich ist, ist wie folgt:
1) Arbiträre Auswahl von Werten für Schwellenwert und Steigung.
2) Klinische Bewertung der resultierenden Frequenzreaktion. Schrittfrequenz muß überwacht werden, während der Patient verschiedene Niveaus körperlicher Bewegung ausführt, z. B. während Ruhe und während Durchführung eines Aktivitätstests.
3) Wenn eine ungeeignete Reaktion detektiert wird, müssen neue Werte für die Schwellenwert- und/oder Steigungsfunktionen ausgewählt werden und die klinische Bewertung muß erneut durchgeführt werden.
Die letzten beiden Schritte der Programmierabfolge müssen möglicherweise viele Male wiederholt werden, bevor eine optimale Frequenzanpassung erreicht ist. Dieser komplexe Vorgang ist zeitaufwendig und daher nachteilhaft sowohl für den Patienten als auch das zuständige medizinische Personal.
Mit dem Ziel, diese Probleme abzuschwächen, schafft die Erfindung einen Schrittmacher und ein Verfahren zum Einstellen eines Schrittmachers, wie in den Patentansprüchen definiert.
Die Europäische Patentanmeldung EP-A-0,299,208, die nach dem Prioritätsdatum der vorliegenden Anmeldung veröffentlicht wurde, offenbart ein Verfahren zum Finden von Frequenzanpassungs-Parametereinstellungen in einem funktionellen Verhältnis zwischen einem Sensorsignal und einer Reizfrequenz eines Schrittmachers.
Daher wird der vorliegenden Erfindung zufolge ein Schrittmacher geschaffen, wie er in Anspruch 1 ausgeführt ist.
Das Sensorsignal kann durch irgendeine Form eines biologischen Sensors erzeugt werden.
Die europäische Patentbeschreibung Nr. EP-A-0,080,348 offenbart einen Schrittmacher, bei dem ein Aktivitätssignal dem Schrittmacher zum Ändern des Austrittsintervalls zugeführt wird. Die Steigung für die Funktion, die die Frequenz des Schrittmachers begrenzt, ist programmierbar.
Die Anmelder berücksichtigen auch die Offenbarung von EP 0,299,208 einem Dokument, das unter die Bedingungen von Art. 54(3) EPÜ für die benannten Vertragsstaaten DE FR GB NL SE fällt. In EP 299208 wird Einstellung erreicht, indem der Patient veranlaßt wird, zwei verschiedene Bewegungsniveaus auszuführen, während denen Messungen durchgeführt werden, und anschließend Berechnungen von Konstanten für den Frequenzreaktionsalgorithmus vorgenommen werden. Die geeignete Funktion wird dann in dem Schrittmacher eingestellt.
Eine illustrative Ausführungsform des Schrittmachers enthält Maßnahmen zu Anpassen von zwei Parametern des Frequenzanpassungsalgorithmus. Diese Parameter sind, zum Beispiel, Schwellenwert und Steigung.

Einstellung des Schwellenwertes

Der gesetzte Schwellenwert eines Frequenzanpassungsalgorithmus stellt die kleinste Signalamplitude von dem Sensor dar, die einen Anstieg der Schrittfrequenz auslösen muß. Signale unter diesem Wert werden ignoriert, und unter diesen Bedingungen wird der Schrittmacher weiter bei seiner vorbestimmten minimalen Frequenz arbeiten. Ein praktisches Verfahren in Übereinstimmung mit der Ausführungsform der Erfindung zum Auswählen eines geeigneten Schwellenwertes für individuelle Patienten besteht darin, den Änderungsbereich hinsichtlich der Amplitude des eingehenden Sensorsignals unter Ruhebedingungen zu messen. Einmal erhalten, wird diese Messung als der Schwellenwert zum Initiieren einer Frequenzanpassung gespeichert.
Der erste Schritt beim Programmieren des Frequenzanpassungsalgorithmus der illustrativen Ausführungsform ist die Aktivierung eines "Schwellenwertauswahl"-Modus mittels einer telemetrierten Anweisung von einem externen Programmierer.
Während "Schwellenwertauswahl" durchgeführt wird, wird der Patient unter Ruhebedingungen gehalten. Das Stadium dauert einige Minuten, um sicherzustellen, daß eine hinreichende Probe von Ruhesignalen überwacht worden ist. Programmierte Deaktivierung des "Schwellenwertauswahl"-Modus verursacht, daß das während dieser Zeitspanne gemessene maximale Sensorsignal elektrisch innerhalb des Schrittmachers für Verwendung durch den Frequenzanpassungsalgorithmus gespeichert wird. Der gespeicherte Wert kann in dieser Form verwendet werden, er kann jedoch auch in vorbestimmter Weise erhöht oder verringert werden, um den funktionellen Anforderungen jedes unterschiedlichen biologischen Sensorsystems zu entsprechen, auf das er angewendet wird.

Einstellung der Steigung

Es ist möglich, die Berechnung geeigneter "Zielherzfrequenzen" für einen Frequenzanpassungsalgorithmus unter einer breiten Vielfalt von Bedingungen zu erreichen, denn:
1) Eine jegliche gegebene Form normaler täglicher Bewegung (so wie Gehen oder Treppensteigen) wird bei der Mehrzahl der normalen individuellen Versuchspersonen ungefähr die gleiche Herzfrequenzreaktion hervorrufen.
2) Wenn eine individuelle Person zunehmend ansteigende Niveaus von Anstrengung (so wie Tretradtraining) unternimmt, dann liegt ein ungefähr lineares Verhältnis zwischen dem Anstrengungsniveau und dem sich ergebenden Anstieg der Herzfrequenz vor.
Nachdem der Wert der Steigung, die zum Erreichen einer geeigneten Herzfrequenz für irgendein gegebenes Anstrengungsniveau erforderlich ist, richtig ausgewählt worden ist, werden physiologisch geeignete Frequenzen bei allen unterschiedlichen Bewegungsniveaus erzeugt.
Die Steigungsauswahlschaltung in der illustrativen Ausführungsform des Schrittmachers variiert automatisch die Steigung zwischen voreingestellten minimalen und maximalen Grenzen. Der externe Programmierer wird verwendet werden, um dem Frequenzanpassungsalgorithmus eine "Zielfrequenz" zu geben, die geeignet für ein gegebenes Anstrengungsniveau ist und gleichzeitig, um den "Steigungsauswahl"-Modus zu aktivieren. Der Patient beginnt dann die für ihn gewählte Bewegungsart und nach einer festgelegten Verzögerung von sagen wir zwei Minuten (um physiologische Gleichgewichtsausbildung zuzulassen) wird die Neigung der Steigung zunehmend von ihrem minimalen Wert zu einem Wert vergrößert, bei dem die Frequenz des Schrittmachers mit der "Zielfrequenz" zusammenfällt. Nachdem dies erfolgt ist, wird der "Steigungsauswahl"-Modus automatisch beendet und der Wert der gewählten Steigung wird für Verwendung in dem Frequenzanpassungsalgorithmus gespeichert.
Durch Vereinfachen und Automatisieren des schnellen Setzens der Variablen für den Frequenzanpassungsalgorithmus bei jeder einzelnen, ein Implantat tragenden Person, bietet dieses System Verbesserungen sowohl in funktioneller als auch wirtschaftlicher Hinsicht. Außerdem kann die Wahrscheinlichkeit des Auftretens irgendeines Bedienungsfehlers verringert werden.
Für ein besseres Verständnis der vorliegenden Erfindung und zur Darstellung, wie dieselbe in die Praxis umgesetzt werden kann, soll nun beispielhaft auf die beigefügten Zeichnungen Bezug genommen werden, in denen
Fig. 1 ein Kurvenbild ist, das die Form eines Frequenzanpassungsalgorithmus darstellt, und
Fig. 2 ein schematisches Blockdiagramm eines illustrativen Schrittmachers mit Frequenzanpassung gemäß der vorliegenden Erfindung ist.
Der in Fig. 2 gezeigte illustrative implantierbare Schrittmacher mit Frequenzanpassung umfaßt eine hermetisch abgedichtete Hülle 1, die eine Energiequelle 2 (z. B. eine Batterie), einen Aktivitätssensor 3, einen Sensorprozessor 4, eine Schaltung 5, die einen Frequenzanpassungsalgorithmus definiert, und eine Stimulierschaltung 6 enthält. Eine Leitung 7 erstreckt sich von der Stimulierchaltung 6 durch die Wand der Hülle zu einer Schrittelektrode (nicht gezeigt) zum Anlegen eines elektrischen Reizes an das Herz des Benutzers des Schrittmachers. Zur Vereinfachung sind die Verbindungen von der Energiequelle zu den verschiedenen Schaltungen nicht gezeigt.
Es soll zuerst ein Normalbetrieb des Schrittmachers beschrieben werden. Zum Zwecke dieser illustrativen Beschreibung wird angenommen, daß der Sensor 3 Körpervibration erfaßt, obwohl die Prinzipien der vorliegenden Erfindung bei der Verwendung aller Arten biologischer Sensoren und nicht nur einem Körpervibrationssensor angewandt werden können.
Der Aktivitässensor 3 detektiert Körpervibration, um ein das Anstrengungsniveau des Benutzers repräsentierendes Aktivitätssignal zu erzeugen. Das Aktivitätssignal wird durch den Prozessor 4 verstärkt und verarbeitet, um das Signal geeigneter für die Verarbeitung in der Schaltung 5 zu machen.
Die Schaltung 5 führt den Frequenzanpassungsalgorithmus aus; das heißt die Funktion, die das durch die Aktivitätssignale repräsentierte Anstrengungsniveau in Beziehung zu der Schrittfrequenz (R) des Schrittmachers setzt. Wie in Fig. 1 gezeigt, definiert der Algorithmus eine konstante Schrittfrequenz, bis die Amplitude des verarbeiteten Akti vitätssignals S einen Schwellenwert erreicht. Die Schrittfrequenz R ändert sich dann gemäß einem mathematischen Verhältnis (z. B. linear) mit der Amplitude des verarbeiteten Aktivitätssignals mit einer Steigung dR/dS. Die Schrittfrequenz R hat einen programmierbaren maximalen Wert (der nicht in dem Kurvenbild angezeigt ist).
Das Ausgangssignal aus der Schaltung 5 ist ein Frequenzsignal, das die Schrittfrequenz R repräsentiert, welche für das durch das Aktivitätssignal S repräsentierte Anstrengungsniveau des Benutzers passend ist. Die Stimulierschaltung 6 reagiert auf das Frequenzsignal, um einen elektrischen Reiz durch die Schrittelektrode 7 an das Herz des Benutzers zu liefern. Die Leitung 7 ist eine unipolare oder bipolare transvenöse Standard-Schrittleitung. Eine Erfassungsschaltung 8 wird verwendet, um das spezifische Herzverhalten des Benutzers zu überwachen. Wenn das Herz des Benutzers spontan bei einer Frequenz schlägt, die höher als die Schrittfrequenz R ist, wird das Ausgangssignal der Stimulierschaltung 6 des Schrittmachers gehemmt werden. Der Schrittmacher wird folglich bei Bedarf so arbeiten, daß er nur dann das Herz des Benutzers stimulieren wird zu schlagen, wenn die inhärente natürliche Herzfrequenz unter die physiologisch passende Frequenz R fällt.
Der Aktivitätssensor ist in Fig. 2 innerhalb der Hülle 1 gezeigt. Er kann sich außerhalb der Hülle befinden, wobei er mit derselben über ein Leitung verbunden ist. Der Sensor kann auf andere Reize als Körpervibration reagieren. Beispiele umfassen, wie bekannt, Körperbewegung, Atemfrequenz, evozierter QT-Intervall, gemischte venöse Sauerstoffsättigung, rechter Kammerdruck und/oder -abmessungen, und pH-Wert.
Der Erfindung zufolge sind der Schwellenwert und die Steigung des Frequenzanspassungsalgorithmus automatisch einstellbar, wenn der Schrittmacher in einen Programmiermodus gesetzt wird. Um den Schrittmacher in den Programmiermodus zu setzen und um dem Schrittmacher Programmierinformation zuzuführen, sind in der Hülle 1 ein Telemetrieempfänger und -sender 9, eine Telemetrieantenne 10 und ein Zungenrelais 11 vorgesehen. Der Empfänger und Sender 9 sind inoperativ, bis das Zungenrelais 11 durch einen externen Magneten 12 betätigt wird. In den Betriebszustand versetzt kann der Empfänger 9 auf Anweisungen und Informationen reagieren, die zu demselben durch einen externen Programmierer 13 übertragen werden (ohne Verwendung einer physikalischen Verbindung zwischen dem Empfänger und Programmierer). Der Sender und Empfänger sind zum Beispiel durch Hochfrequenztelemetrie verbunden.
Zum Setzen des Schwellenwertes veranlaßt der Programmierer 13 den Empfänger 9, den Schalter 14 zu aktivieren, so daß das Ausgangssignal des Sensorprozessors 4 aus dem Schaltsystem 5 einem Schwellenwertgenerator 15 zugeführt wird. Der Generator 15 mißt die Spitzenamplitude des verarbeiteten Signals über den Zeitraum, in dem der Schrittmacher sich im "Schwellenwertauswahl"-Modus befindet. Der Spitzenwert wird im Generator zur Verwendung entweder unverändert oder in modifizierter Form als der Schwellenwert für den Algorithmus gespeichert. Die Modifizierung kann in einer Absenkung oder Erhöhung des Spitzenwerts bestehen. Wenn der Schwellenwertauswahlmodus durch den Programmierer abgewählt wird, verbindet der Schalter 14 die Schaltung 5 wieder mit dem Prozessor 4. Immer, wenn der Schrittmacher im Schwellenwertauswahlmodus arbeitet, wird die Stimulierschaltung 6 aktiv bleiben, wobei ein Schrittreiz auf Anfrage bei der programmierten minimalen Frequenz geliefert wird.
Während des Schwellenwertauswahlmodus wird der Benutzer des Schrittmachers mehrere Minuten in einem Ruhezustand gehalten, um sicherzustellen, daß der Schwellenwertgenerator 15 das Ruhewert-Aktivitätssignal S für eine hinreichende Zeit prüft. Der Schwellenwert wird auf diese Weise durch das tatsächliche Ruhewert-Aktivitätssignal bestimmt, das durch den Benutzer erzeugt wird.
Zum Setzen der Steigung dR/dS veranlaßt der Programmierer 13 den Empfänger 9, einen Steigungswertgenerator 16 zu betätigen, der anfangs auf einen vorbestimmten Anfangswert der Steigung gesetzt wird. Dieser Wert kann ein minimaler Wert, z. B. null sein. Der Programmierer überträgt weiter einen Zielwert der Schrittfrequenz R, der in einem Speicher 17 gespeichert ist. Der Zielwert ist ein vorbestimmter Wert einer Schrittfrequenz, der als passend für ein bestimmtes Anstrengungsniveau des Benutzers gewählt wird.
Der Benutzer führt das gewählte Anstrengungsniveau aus. Das Frequenzsignal, das die als Reaktion auf das resultierende Aktivitätssignal S erzeugte Schrittfrequenz R repräsentiert, wird in einer Vergleichseinrichtung 18 mit der Zielfrequenz im Speicher 17 verglichen. Der Wert der durch den Generator 16 erzeugten Steigung wird angepaßt, bis die tatsächliche Schrittfrequenz gleich der Zielfrequenz ist. Bei Erreichen von Gleichheit wird der Steigungswert im Generator 16 gespeichert. Die Anpassung der Steigung endet dann, vorzugsweise automatisch. Der gespeicherte Steigungswert steuert dann den Frequenzanpassungsalgorithmus bei normalem Betrieb des Schrittmachers.
Die Stimulierschaltung 6 und die Erfassungsschaltung 8 kann auch durch den externen Programmierer programmiert werden. Die Schaltungen 6, 8 können unabhängig von der Schaltung 5 arbeiten, um eine Schrittfrequenz eines konstanten Bedarfs bereitzustellen, die durch den Programmierer bestimmt wird. Eines oder mehrere der funktionellen Parameter der Schaltungen 6, 8 sind durch Verwendung des Programmierers 13 über einen voreingestellten Wertbereich variabel.
Diese Parameter umfassen Impulsamplitude und -dauer, Empfindlichkeit und refraktäre Periode.
Bei einer bevorzugten Ausführungsform der Erfindung können der Programmierer 13 und der Schrittmacher betätigt werden, um die folgenden Betriebsmodi und Parameter zu steuern:
(a) Modus - "Konstante Frequenz", "Frequenzanpassung", "Schwellenwertauswahl" und "Steigungsauswahl".
(b) Minimale Schrittfrequenz - für "Konstante Frequenz" oder "Frequenzanpassungs"-Modi.
(c) Maximale Schrittfrequenz - nur für "Frequenzanpassung"- Modus.
(d) "Zielherzfrequenz - jeder gewählte Wert zwischen (b) und (c).
(e) Schrittmacherstimulierung und Erfassen von Parametern
(f) Telemetriefunktion - den Schrittmacher in die Lage versetzen, die Werte aller programmierbaren Parameter zu dem externen Programmierer heraus zu übertragen.
Obwohl die Prinzipien von automatischer Steigung und Schwellenwertauswahl auf alle Formen durch Sensoren modulierter Schrittmacher mit Frequenzanpassung angewendet werden können, werden die technischen Details ein Ausmaß an Modifikation erfordern, um den funktionellen Anforderungen verschiedener Sensortypen zu entsprechen. Daher wird im Fall von Atmung erfassenden Schrittmachern die Funktion des Schwellenwertgenerators sein, die Amplitude der Änderungen in Brustkorbwandimpedanz zu messen, die unter Ruhebedingungen detektiert werden. Wenn dieser Wert bestimmt ist, wird er um einer vorbestimmte Höhe verkleinert werden, bevor er für anschließende Verwendung als der Schwellenwert für den Frequenzanpassungsalgorithmus verwendet wird.
Modifizierungen dieser Art werden für jeden unterschiedlichen Sensortyp erforderlich sein. Umfangreichere Änderungen werden erforderlich sein, wenn das automatische Schaltungssystem in komplexe Schrittsysteme der zweiten Generation mit zwei oder mehr gleichzeitigen Sensoreingaben eingebaut wird, es werden jedoch weiterhin die gleichen grundlegenden Prinzipien zutreffen.
Obwohl eine Ausführungsform der Erfindung illustrativ so beschrieben wurde, das automatische Einstellung von zwei Parametern, z. B. Steigung und Schwellenwert ermöglicht ist, könnten andere Ausführungsformen automatische Anpassung nur eines Parameters, z. B. Steigung oder Schwellenwert erlauben.

Claims

1. Schrittmacher, umfassend Mittel (3, 4) zum Erzeugen eines ersten Signals, daß von einer erfaßten Körpervariablen abhängt, die das Aktivitätsniveau eines Benutzers anzeigt;

Mittel (5), die die Schrittfrequenz in Abhängigkeit von einem zweiten Signal steuern, das mit dem ersten Signal über eine Funktion verknüpft ist;

Mittel (17) zum Speichern eines Wertes, der representativ für einen Wert des zweiten Signales ist, der eine Zielherzfrequenz darstellt, die für ein vorgegebenes Trainingsniveau geeignet ist, und

Mittel (16), die in einem Programmiermodus des Schrittmachers betätigbar sind, um die genannte Funktion in Abhängigkeit von einer vorgegebenen Körperübungsroutine solange zu ändern, bis die Funktion derart ist, daß sie in Abhängigkeit von dem vorgegebenen Trainingsniveau bewirkt, daß das zweite Signal gleich der Zielherzfrequenz wird, und zum anschließenden Setzen des Wertes der Funktion derart, daß im Normalbetrieb des Schrittmachers das zweite Signal die Schrittfrequenz so steuert, daß sie die Zielherzfrequenz als Antwort auf das vorgegebene Körperübungsniveau erreicht.

2. Schrittmacher nach Anspruch 1, bei dem die Funktion über einen Bereich von Werten des ersten Signals linear verläuft und daß die Veränderungsmittel (16) die Steigung der linearen Funktion verändert.

3. Schrittmacher nach jedem vorangehenden Anspruch, mit Empfangsmitteln (9, 10) für Empfang durch Telemetrierung des in dem Speichermittel (17) zu speichernden Wertes.

4. Schrittmacher nach jedem vorangehenden Anspruch, der so eingerichtet ist, daß die Schrittfrequenz nicht über einen Ruhewert erhöht wird, bis das erste Signal einen Schwellenwert übersteigt.

5. Schrittmacher nach Anspruch 4, mit einer wahlweise betätigbaren Einrichtung (15) zum Setzen des Schwellenwertes, wobei die Einrichtung zum Setzen des Schwellenwertes (15) betätigbar ist, um Veränderungen des ersten Signals während der Ruhe des Benutzers zu erfassen und den Schwellenwert in Abhängigkeit von diesen Veränderungen auszuwählen.

6. Schrittmacher nach Anspruch 5, bei der die Einrichtung zum Setzen des Schwellenwertes (15) so betätigbar ist, daß sie den Spitzenwert des ersten Signales, der bei dessen Veränderungen während der Ruhe des Benutzers auftritt, speichert und den Schwellenwert in Abhängigkeit von dem gespeicherten Spitzenwert setzt.

7. Schrittmacher nach einem der Ansprüche 1 bis 6, bei der die Mittel zum Erzeugen des ersten Signals einen Sensor zum Erfassen des evozierten QT-Intervalls umfassen.

8. Schrittmacher nach einem der Ansprüche 1 bis 6, bei der die Mittel zum Erzeugen des ersten Signals einen Sensor zum Erfassen der Atemfrequenz umfassen.

9. Schrittmacher nach einem der Ansprüche 1 bis 6, bei der die Mittel zum Erzeugen des ersten Signals einen Sensor zum Erfassen der gemischten venösen Temperatur umfassen.

10. Schrittmacher nach einem der Ansprüche 1 bis 6, bei der die Mittel (3, 4) zum Erzeugen des ersten Signals einen Sensor (3) zum Erfassen der Körpervibration umfassen.