ES2202220T3 - Combinacion de trimebutina con un analgesico opioide. - Google Patents

Abstract

Un producto que comprende trimebutina [2- dimetilamino-2-fenilbutil-3, 4, 5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus correspondientes estereoisómeros, y un analgésico opioide.

Description

Combinación de trimebutina con un analgésico opioide.

Campo de la invención

El campo de la invención está relacionado con productos para prevenir y/o tratar el dolor. Más particularmente, la invención trata de una combinación de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato] o sus correspondientes estereoisómeros, con un analgésico opioide para prevenir y/o tratar el dolor y la nocicepción.

Antecedentes de la invención

Desde 1969, en muchos países se ha usado trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato; TMB] para el tratamiento de enfermedades intestinales funcionales, incluyendo el síndrome del intestino irritable (SII). La eficacia del compuesto para aliviar el dolor abdominal se ha demostrado en varios estudios clínicos usando protocolos terapéuticos diferentes (Lüttecke, 1980; Moshal y Herron, 1979, Toussaint y col., 1981; Ghidini y col., 1986). Se descubrió que la trimebutina mostraba una débil actividad agonista de los receptores opioides en el cerebro de ratas y de cobayas (Roman y col, 1987) o en el intestino canino (Allescher y col., 1991), sin selectividad para ninguno de los subtipos \mu \Delta \kappa. esta débil actividad se confirmó al usar fragmentos de intestino aislados tras estimulación transmural (Pascaud y col., 1987). Esta propiedad podría ser responsable de la acción moduladora de la trimebutina sobre la motilidad intestinal en perros en ayunas. La trimebutina administrada por vía intravenosa u oral retrasa la aparición de una fase II del complejo motor migratorio (CMM) en el estómago y en el duodeno mediante la inducción de una fase III prematura, migrando por todo el intestino (Bueno y col., 1987). En el ser humano, la trimebutina estimula la motilidad intestinal tanto en ayunas como alimentado (Grandjouan y col., 1989). Además, la trimebutina invierte el efecto del estrés sobre la motilidad yeyunal (Delis y col., 1994).

Más recientemente, se ha demostrado que la trimebutina influye sobre la actividad de los aferentes viscerales disminuyendo la intensidad del reflejo rectocolónico en ratas, como se pone de manifiesto por la inhibición de la motilidad colónica secundaria a una distensión rectal (Julia y col., 1996). Este resultado puede estar relacionado con los efectos beneficiosos que se ha descubierto que tiene la trimebutina sobre pacientes con SII y más específicamente, en el tratamiento de ataques de dolor abdominal.

El dolor se ha definido como la experiencia sensitiva percibida por el tejido nervioso distinta a las sensaciones como el tacto, la presión, el calor o el frío.

Aunque la definición exacta es difícil debido a la gran variedad e sensaciones así como a la variación en la percepción del dolor entre individuos diferentes, se puede clasificar en tres categorías; dolor agudo, dolor inflamatorio y dolor crónico.

Generalmente hablando, los médicos y los pacientes están a la espera de la aparición de compuestos más eficaces y seguros para el tratamiento y/o prevención del dolor. El caso principal es el dolor crónico, donde el acuerdo general (9º Congreso Mundial sobre el Dolor, Viena, agosto 1999) es que hay una necesidad médica sin cumplir de su tratamiento. En muchos casos, los AINE y los opioides son bastante ineficaces. Los antidepresivos están siendo usados y su eficacia es inconstante (50%-60%). Ciertos anticonvulsivos (carbamazepina, clonazepam, baclofen) pueden ser activos. En los casos extremos, la capsaicina y los anestésicos locales están siendo probados. Sin embargo, ninguno de estos abordajes es satisfactorio y algunos pacientes son refractarios a todos ellos. En algunos casos, como en la neuralgia del trigémino, la neurocirugía (termocoagulación diferencial del ganglio de Gasse sigue siendo el único camino para aliviar el dolor).

En este contexto, mediante estudios clínicos y con animales se ha demostrado que el tratamiento concomitante con opiáceos y bupicaína mejora la magnitud y la duración del alivio del dolor comparado con los efectos de cada fármaco administrados de forma separada (Meert y Melis, 1992).

Además, dado que se cree que los receptores de glutamato del tipo NMDA (N-metil-D-aspartato) desempeñan un papel central en la transmisión de señales excitatorias procedentes de neuronas sensitivas primarias hacia el cerebro a través de la médula espinal (Dickerson y col., 1990), se han desarrollado algunas estrategias para el tratamiento del dolor administrando una combinación de antagonistas NMDA y un analgésico opioide (WO 99/44610). Por desgracia, se ha informado acerca de que algunos productos como el dextrometorfano inducen efectos secundarios inaceptables.

Desde un punto de vista inicial de la descripción de las propiedades farmacológicas de la trimebutina y de la N-monodesmetiltrimebutina (Roman y col., J. Pharm. Exp. Ther., Vol.289, nº3, 1999, págs. 1391-1397), los inventores encontraron, como se confirma en la presente solicitud, que la trimebutina tiene una acción inhibitoria sobre la liberación de glutamato a través del bloqueo de los canales de sodio, y también es capaz de actuar como anestésico local con una potencia 17 veces mayor que la lidocaína. Sorprendentemente, los inventores han demostrado que la trimebutina o sus estereoisómeros, que es una antagonista de los receptores no NMDA, administrada en combinación con un analgésico opioide, por un lado, tiene una acción inhibidora del dolor con una potenciación de la acción del analgésico opioide y, por otro lado, reduce los indeseados efectos secundarios de dicho analgésico opioide, entre ellos la dependencia del fármaco y el estreñimiento. De hecho, no existen enseñanzas generales en la materia que sugieran una combinación de trimebutina o sus estereoisómeros con un analgésico opioide.

De acuerdo con estos resultados, se demuestra que la trimebutina puede ejercer una acción sobre las afecciones dolorosas distintas del dolor visceral, lo que confirma que la trimebutina es útil en el tratamiento y/o prevención del dolor.

Resumen de la invención

La invención trata de un producto que comprende trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato] o sus estereoisómeros correspondientes y un analgésico opioide. Los componentes de dicho producto pueden usarse de forma simultánea, por separado o consecutivamente, en forma de una preparación combinada, en el tratamiento y/o prevención del dolor y/o la nocicepción.

Asimismo, la invención trata de un producto que comprende trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus correspondientes estereoisómeros, y un analgésico opioide, en forma de un producto combinado para su uso, simultáneo, por separado, consecutivo o de liberación prolongada, en el tratamiento o prevención del dolor o como anestésico.

En el contexto de la invención, el término dolor puede significar nocicepción, hiperalgesia, alodinia, dolor relacionado con estados de hipersensibilidad central, dolor somático, dolor visceral, dolor agudo, dolor crónico, dolor en el postoperatorio, cefalea, dolor inflamatorio, dolor neurológico, dolor musculoesquelético, dolor relacionado con neoplasias o dolor vascular.

En el contexto de la invención, el término anestesia puede significar anestesia local o general, preferiblemente anestesia local.

A este respecto, el analgésico opioide preferiblemente es morfina, pero también puede seleccionarse de entre codeína, dihidrocodeína, diacetilmorfina, hidrocodona, hidromorfona, levorfanol, onixomorfona, alfentanilo, buprenorfina, butorfanol, fentanilo, sulfentanilo, meperidina, metadona, nalbufina, propoxifeno y pentazocina o sales aceptables de los mismos.

La invención proporciona también una composición farmacéutica que comprende trimebutina o sus estereoisómeros correspondientes y un analgésico opioide con al menos un vehículo o excipiente farmacéutico.

Asimismo, la invención proporciona una composición farmacéutica, agregado, asociación o mezcla, que comprende trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes, y un analgésico opioide con al menos un vehículo o excipiente farmacéutico.

Otra forma de realización de la invención es el uso de trimebutina o de sus estereoisómeros correspondientes y un analgésico opioide para la preparación de un medicamento que comprende trimebutina y dicho analgésico opioide en una forma de dosificación única o en una forma de dosificación separada, que pueden usarse de forma simultánea, por separado o consecutivamente, en el tratamiento y/o prevención del dolor y/o la nocicepción. A este respecto, la presente invención es útil para prevenir y/o tratar el dolor agudo, el dolor inflamatorio y/o el dolor crónico.

Otra forma de realización de la invención es el uso de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes, y un analgésico opioide para preparar un medicamento.

Otra forma de realización de la invención es el uso de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes, y un analgésico opioide para preparar un medicamento para el tratamiento o prevención del dolor.

Otra forma de realización de la invención es el uso de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes, asociados con un analgésico opioide para preparar un medicamento para reducir la dosis de dicho analgésico opioide.

Otra forma de realización de la invención es el uso de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetiltrimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes, asociados con un analgésico opioide para preparar un medicamento para reducir al menos uno de los efectos secundarios o inconvenientes de dicho analgésico opioide.

En el contexto de la invención, efectos secundarios o inconvenientes pueden ser sedación, depresión respiratoria, disminución de la motilidad gastrointestinal, estreñimiento, náuseas, tolerancia, dependencia, toxicidad o vómitos.

En el contexto de la invención, la trimebutina se administra a una dosis de entre 50 a 900 mg/día y preferiblemente de 300 a 600 mg/día, y el analgésico opioide se administra a una dosis de entre 0,01 a 250 mg/día, dependiendo del analgésico opioide seleccionado.

Preferiblemente, el analgésico opioide es morfina, administrada a una dosis de entre 2 a 220 mg/día.

La invención trata también de un procedimiento para la preparación de una composición farmacéutica que comprende trimebutina o sus estereoisómeros y un analgésico opioide, en el que dicho procedimiento comprende asociar la trimebutina y el analgésico opioide con un vehículo o excipiente farmacéuticamente aceptable.

Asimismo, la invención trata de un procedimiento para preparar una composición farmacéutica que comprende trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes, y un analgésico opioide, en el que dicho procedimiento comprende asociar la trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes y el analgésico opioide, con un vehículo o excipiente farmacéuticamente aceptable.

Descripción de las figuras

Figura 1: efecto de TMB (A), sin TMB (B) y sus correspondientes estereoisómeros sobre la unión de batrachotoxi-
na-[_{3}H] con sinaptosomas corticales de rata. Las membranas se incuban con concentraciones crecientes de los fármacos en prueba en presencia de 25 \mug de veneno de escorpión y batrachotoxina-[_{3}H] 10 nM. La unión inespecífica se determina en presencia de veratridina 0,3 mM. Después de 90 minutos de incubación a 25ºC, el ligando unido es separado del ligando libre mediante filtración al vacío con filtros GF/B. La unión específica en presencia de compuestos de prueba se calcula como el porcentaje de unión control determinada en ausencia de inhibidores. Los valores representados son la media \pmEME de al menos 3 determinaciones independientes realizadas por duplicado.

Figura 2: efecto de TMB (A), sin TMB (B) y sus correspondientes estereoisómeros sobre la liberación de glutamato inducida por veratridina en láminas de médula espinal de rata. En las mismas condiciones se prueban morfina y bupicaína (C). Los resultados son las medias \pmEME de al menos 10 determinaciones. Las láminas se SUPERFUSED 15 minutos con el compuesto de prueba antes de la estimulación con veratridina (40 \muM). Se procede a medir la radioactividad recogida en fracciones de 5 minutos durante 30 minutos tras la estimulación y el efecto del compuesto se determina comparando la cantidad de radioactividad acumulada liberada con la obtenida en células superfused con solo tampón. *P< 0,05; **P<0,01; ***P<0,001, mediante t de Student.

Figura 3: Efecto de la TMB sobre corrientes de sodio, medido en neuronas DRG. (A) Inducción de corriente de Na^{+} hacia el interior inducida cada 10 segundos escalonando el potencial de membrana de -80 mV a -10 mV. La TMB se aplica localmente durante 20 segundos a 0,1 \muM (hilera superior) y a 1 \muM (hilera inferior). (B) Corriente de sodio antes (control) y durante la perfusión de TMB (misma célula que en A). (C) Corriente de sodio máxima frente al potencial de pulso en el suero salino control y en presencia de TMB a las concentraciones indicadas. La disminución del pico de corriente de sodio se produjo homotéticamente. (D) relación dosis-respuesta de los efectos de la TMB sobre la corriente de Na^{+} DRG. Los resultados se expresan como la parte de la corriente de Na^{+} (corriente de Na^{+} máxima relativa) persistente en presencia del bloqueante. Cada punto es la media \pm EME de 4 a 6 experimentos. Curva continua: mejor ajuste a la función de Hill con CI_{50} = 0,69 \muM, y n_{H} = 1,02.

Figura 4: Efecto anestésico local de TMB (A) y lidocaína (B) determinado en el reflejo corneal de conejos. Los valores representan la mediana del porcentaje de inhibición del reflejo corneal calculado para cada grupo de 10 estimulaciones. El eje x representa el tiempo (en minutos) tras las instilaciones. *P< 0,05; **P<0,01, comparado con el grupo control tratado con el vehículo (U test de Mann-Whitney).

Figura 5: El porcentaje de actividad analgésica antes y después del tratamiento se calcula según c) del ejemplo 5 en 5 grupos diferentes de animales, llamados respectivamente sin tratar, control, T1, T2 y T3, en el gráfico de esta figura. El grupo denominado en el gráfico "sin tratar" recibe, en primer lugar, solución salina y, después, un tratamiento con un vehículo sin morfina o trimebutina. El grupo denominado en el gráfico "control", recibe, en primer lugar PGE2 y, después, un tratamiento con un vehículo sin morfina o trimebutina. El grupo denominado en el gráfico T1 recibe en primer lugar PGE2 y, después, un tratamiento con 0,3 mg/kg de morfina. El grupo denominado en el gráfico T2 recibe en primer lugar PGE2 y, después, un tratamiento con 100 mg/kg de trimebutina. . El grupo denominado en el gráfico T3 recibe en primer lugar PGE2 y, después, un tratamiento con 0,3 mg/kg de morfina y 100 mg/kg de trimebutina.

Figura 6: El porcentaje de actividad analgésica antes y después del tratamiento se calcula según c) del ejemplo 5 en 6 grupos diferentes de animales, llamados respectivamente sin tratar, control, M1, M2, M3 y M4, en el gráfico de esta figura. El grupo denominado en el gráfico "sin tratar" recibe, en primer lugar, solución salina y, después, un tratamiento con un vehículo sin morfina o trimebutina. El grupo denominado en el gráfico "control", recibe, en primer lugar PGE2 y, después, un tratamiento con un vehículo sin morfina o trimebutina. El grupo denominado en el gráfico M1 recibe en primer lugar PGE2 y, después, un tratamiento con 0,3 mg/kg de morfina. El grupo denominado en el gráfico M2 recibe en primer lugar PGE2 y, después, un tratamiento con 1 mg/kg de morfina. El grupo denominado en el gráfico M3 recibe en primer lugar PGE2 y, después, un tratamiento con 3 mg/kg de morfina. El grupo denominado en el gráfico M4 recibe en primer lugar PGE2 y, después, un tratamiento con 6 mg/kg de morfina.

Descripción detallada de la invención

Tras haber determinado que la trimebutina es capaz de inhibir la liberación de glutamato implicada en la transmisión del estímulo nociceptivo, bloqueando los canales de sodio, los inventores han confirmado que la trimebutina puede actuar como anestésico local y sorprendentemente, con una potencia realmente mayor que la de la lidocaína. Asimismo, han establecido que una administración combinada de trimebutina o sus estereoisómeros con un analgésico opioide tiene un efecto potenciador en el tratamiento y/o prevención del dolor.

Por tanto, la invención trata de un producto que comprende trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes, y un analgésico opioide como un producto combinado para el uso simultáneo, por separado, consecutivo o de liberación prolongada, en el tratamiento o prevención del dolor o como anestesia.

En el contexto de la invención, el término anestesia puede referirse a anestesia local o general, preferiblemente anestesia local.

A este respecto, la invención proporciona un producto que comprende trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato] o sus estereoisómeros correspondientes, y un analgésico opioide para responder o cubrir la necesidad de alivio de dolor de un compuesto siempre más eficaz y seguro.

A este respecto, los componentes de dicho producto pueden usarse de forma simultánea, por separado o consecutivamente, para el tratamiento y/o prevención del dolor y/o la nocicepción.

Se ha demostrado que la trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato, TMB] es activa en el alivio del dolor abdominal en seres humanos.

Además, se sabe que en seres humanos, tras la administración oral o intravenosa (iv) de trimebutina, esta última sirve como precursor metabólico de la N-desmetil trimebutina (Nor-TMB). Esto indica que la trimebutina está actuando como bioprecursor de la Nor-TMB, lo que quiere decir que mediante la acción de enzimashepáticas, el bioprecursor trimebutina es metabolizado, dando lugar a una nueva molécula.

De hecho, la administración de trimebutina a seres humanos conduce a la exposición concomitante de trimebutina, Nor-TMB y otros metabolitos. Por tanto, estos compuestos, y particularmente la trimebutina y la Nor-TMB, son capaces de provocar juntas sus propiedades (antinociceptivas).

Por consiguiente, se entiende que la N-desmetil trimebutina (Nor-TMB) comprende los estereoisómeros (S) N-desmetil trimebutina y (R) N-desmetil trimebutina y el correspondiente racemato.

Los analgésicos opioides están bien establecidos como una clase de agentes analgésicos. En ocasiones también se denomina opiáceos, sin embargo este término debe reservarse para las sustancias químicas relacionadas con la morfina. Generalmente se acepta el término opioide para referirse, en sentido amplio, a todos los fármacos, sintéticos o naturales, con acciones de tipo morfina.

Los analgésicos opioides sintéticos o semisintéticos son derivados de cinco clases químicas de compuestos: fenantrenos, fenilheptilaminas, fenilpiperidinas, morfinanos y benzomorfanos.

En el contexto de la invención, el analgésico opioide se selecciona entre morfina, codeína, dihidrocodeína, diacetilmorfina, hidrocodona, hidromorfona, levorfanol, onixmorfona, alfentanilo, buprenorfina, butorfanol, fentanilo, sulfentanilo, meperidina, metadona, nalbufina, propoxifeno y pentazocina, o sales aceptables de los mismos. Preferiblemente, el analgésico opioide es morfina o una sal aceptable de la misma.

De todos los analgésicos opioides, la morfina sigue siendo el más usado y, a este respecto, es un compuesto arquetipo. Por desgracia, aparte de sus útiles propiedades terapéuticas, la morfina también tiene una serie de inconvenientes, incluyendo sedación, depresión respiratoria, disminución de la motilidad gastrointestinal (que produce estreñimiento) y, en algunos individuos, es posible que produzca náuseas y vómitos. Otro inconveniente acerca del cual se ha informado siempre es el desarrollo de tolerancia y dependencia física, lo que limita el uso clínico de tal compuesto. Por consiguiente, existe una necesidad de desarrollar procedimientos que permitan a los médicos usar dosis menores de analgésicos opioides como la morfina, reduciendo por tanto la posibilidad de aparición de efectos adversos, incluidos el desarrollo de tolerancia y de dependencia y, por tanto, evitando dos problemas principales: la necesidad de escalonar o aumentar las dosis en los casos de tratamiento a largo plazo, que conduce a la aparición de efectos secundarios y el riesgo de síndrome de abstinencia asociado con la interrupción de la administración.

Por primera vez, la invención muestra que existe un gran interés en aplicar juntos trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes, y un analgésico opioide, para obtener nuevos efectos comunes. Este nuevo tipo de asociación tiene propiedades interesantes e inesperadas que consisten en:

\newpage

- reducción o supresión de los inconvenientes de los analgésicos opioides y/o

- potenciación del efecto o de la eficacia de la trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes por el analgésico opioide y recíprocamente, y/o

-sinergia, entre la trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi- benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes y el analgésico opioide.

Por tanto, la invención trata del uso de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes en asociación con un analgésico opioide para preparar un medicamento para reducir la dosis de dicho analgésico opioide. La trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], la N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros asociados con el analgésico opioide correspondientes pueden administrarse de forma simultánea, por separado o consecutivamente.

La asociación de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes con un analgésico opioide permite reducir de forma drástica la dosis de analgésico opioide comparada con la dosis de analgésico opioide necesaria cuando el analgésico opioide no se usa asociado. El uso de una dosis reducida del analgésico opioide, en particular para disminuir o suprimir los efectos secundarios del analgésico opioide.

Por tanto, la dosis del analgésico opioide cuando se usa en asociación con trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes, puede reducirse en un 10%-99% frente a la dosis de analgésico opioide necesaria cuando el analgésico opioide no se usa asociado.

La asociación de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes con el analgésico opioide, permite el aumento de eficacia de este analgésico opioide en el tratamiento del dolor. La eficacia se puede ver multiplicada por al menos tres.

La asociación de un analgésico opioide con trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes, permite el aumento de eficacia de la trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], la N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes en el tratamiento del dolor. La eficacia se puede ver multiplicada por al menos tres.

La invención también trata del uso de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], la N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes en asociación con un analgésico opioide para preparar un medicamento para reducir al menos uno de los efectos secundarios o inconvenientes de dicho analgésico opioide.

En el contexto de la invención, un efecto secundario o un inconveniente puede ser toxicidad, tolerancia, dependencia física, sedación, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, estreñimiento, náuseas o vómitos.

La presente invención trata del uso de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes y un analgésico opioide para preparar un medicamento.

Asimismo, la invención trata del uso de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes y un analgésico opioide para preparar un medicamento para el tratamiento o prevención del dolor.

La presente invención también trata de forma ventajosa del uso de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato] o sus correspondientes estereoisómeros y un analgésico opioide para la preparación de un medicamento para prevenir y/o tratar el dolor y/o la nocicepción. En consecuencia, los compuestos de la preparación combinada se usan de forma simultánea, por separado o consecutivamente, en el tratamiento y/o prevención del dolor y/o la nocicepción. Se entiende que el término "dolor" comprende cualquier tipo de dolor de cualquier etiología.

Más particularmente, la invención es útil para prevenir y/o tratar el dolor agudo, así como cualquier dolor inflamatorio (visceral o somático) y el dolor crónico.

Un hecho interesante es que los inventores han establecido que la trimebutina y sus metabolitos, denominados en lo sucesivo Nor-TMB (y preferiblemente el enantiómero-(S)), que es uno de los principales metabolitos en los seres humanos, inhiben la liberación de glutamato en las láminas de médula espinal de ratas, mediante el bloqueo de los canales de sodio. En especial, la trimebutina, sus estereoisómeros y la Nor-TMB se han estudiado para determinar su afinidad por los canales de sodio marcados con [^{3}H]-batrachotoxina, su efecto sobre las corrientes de sodio en las neuronas ganglionares de la raíz dorsal en ratas, sobre la liberación de glutamato inducida por veretradina por las láminas de médula espinal de ratas.

Estos resultados son particularmente interesantes, ya que el glutamato y los aminoácidos excitotóxicos (EAA) desempeñan un papel principal, puesto de manifiesto por Dickeson y col., 1995, en el establecimiento de alteraciones hiperalgésicas o alodínicas. A partir de este descubrimiento, se han establecido estrategias para encontrar fármacos analgésicos nuevos basados en la inhibición de los receptores de glutamato y de EAA. La mayoría de los inhibidores que se han generado mediante estas estrategias no pueden usarse en seres humanos por razones de seguridad y, en la actualidad, parece ser que el bloqueo de los receptores de glutamato es una forma complicada de descubrir fármacos.

Además, los resultados comunicados en los ejemplos de muestran que la trimebutina, sus estereoisómeros y sus metabolitos exhiben actividad analgésica y un efecto inhibidor del dolor, particularmente del dolor inflamatorio y del dolor crónico.

En el contexto de la invención, el término dolor puede significar nocicepción, hiperalgesia, alodinia, dolor relacionado con alteraciones de hipersensibilidad central, dolor somático, dolor visceral, dolor agudo, dolor crónico, dolor postoperatorio, cefalea, dolor inflamatorio, dolor neurológico, dolor musculoesquelético, dolor relacionado con neoplasias o dolor vascular.

Entre los ejemplos de dolor agudo se incluyen, particularmente, los dolores postoperatorios y las cefaleas.

EL dolor inflamatorio incluye cualquier dolor con un componente inflamatorio, tales como artritis, poliartritis, espondilartritis, dolor musculoesquelético como el dolor osteotraumático, así como el dolor causado por el fenómeno del miembro fantasma, dolor de espalda, dolor vertebral, fallo de la cirugía de reducción de hernia discal, dolor postoperatorio, dolor reumático, dolor dental y dismenorrea.

El dolor crónico, según la definición propuesta por la Asociación internacional para el estudio del dolor, es un dolor persistente transcurrido el tiempo normal de curación del tejido (se ha sugerido que este tiempo es de tres meses) (International Association for the Study of Pain, classification of chronic pain. Pain, 1986, Supp. 3, S1-S226), y esto implica un punto de transición desde el dolor agudo.

En consecuencia y dado que el dolor crónico se debe a la hiperalgesia (Dickenson y col., 1995), la presente invención es también útil para la prevención y/o tratamiento de la hiperalgesia o del dolor relacionado con trastornos de hipersensibilidad central.

Entre los ejemplos de dolor crónico se incluye el dolor neurológico, tales como neuropatías, polineuropatías, incluidas las relacionadas con diabetes, cefaleas, traumatismo, neuralgias, incluidas neuralgia tras infección por virus zoster y neuralgia del trigémino, algiodistrofia, dolor relacionado con el VIH, dolor relacionado con neoplasias, dolor vascular como por ejemplo dolor causado por el Síndrome de Raynaud, enfermedad de Horton, arteritis, úlceras varicosas.

En el contexto de la invención, la trimebutina se administra a una dosis de entre 50 a 900 mg/día y, preferiblemente, entre 300 a 600 mg/día (hombre de peso medio 70 kg).

El analgésico opioide se administra a una dosis igual a las dosis convencionales establecidas para tal analgésico, pero preferiblemente a un nivel reducido de acuerdo con la presente invención. Niveles de dosificación adecuados dependen del efecto analgésico del analgésico opioide escogido, pero los niveles de dosificación típicos se encuentran entre aproximadamente 0,001 a 25 mg/kg al día, preferiblemente entre 0,005 a 10 mg/kg al día, y especialmente entre 0,005 a 5 mg/kg al día o entre 0,01 a 250 mg/kg (hombre de peso medio 70 kg), dependiendo del analgésico opioide escogido. El compuesto puede administrarse hasta 6 veces al día y preferiblemente de 1 a 4 veces al día.

Por ejemplo, las dosis pueden ser: para morfina, preferiblemente entre 2 y 220 mg/día, para codeína entre 20 a 60 mg/día, para fentanilo, entre 0,1 a 1 mg/24 horas, para droperidol, entre 2 a 10 mg/día, para oxicodona, entre 20 a 80 mg cada 4 horas (hombre de peso medio 70 kg).

Cuando se administra para un tratamiento combinatorio o en combinación, ya sea como una única o como varias composiciones farmacéuticas separadas, la trimebutina o sus estereoisómeros y el analgésico opioide se presentan en una proporción consistente con la manifestación del efecto deseado. En particular, la proporción en peso entre la trimebutina y el analgésico opioide será, de forma adecuada, aproximadamente 1 a 1. Preferiblemente, esta proporción será entre 0,0001 a 1 y 1.000 a 1, especialmente entre 0,01 a 1 y 100 a 1.

En otro aspecto de la invención, se proporciona una composición farmacéutica que comprende trimebutina o sus estereoisómeros correspondientes y un analgésico opioide.

Se proporciona una composición farmacéutica, agregado, asociación o mezcla, que comprende trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes y un analgésico opioide, con al menos un vehículo o excipiente farmacéutico.

En este contexto, la trimebutina proporcionada en una composición farmacéutica en combinación con un analgésico opioide es útil para prevenir y/o tratar las clases de dolor mencionados anteriormente. Entre las composiciones farmacéuticas se incluyen trimebutina y/o sus correspondientes estereoisómeros, incluyendo sus sales, y se producen formulando los compuestos activos en una unidad de dosificación con al menos un vehículo o excipiente sólido o líquido farmacéuticamente aceptable.

Cuando sea adecuado formar una sal, las sales farmacéuticamente aceptables incluyen acetato, bencenosulfonato, benzoato, bitartrato, acetato de calcio, camsilato, carbonato, citrato, edetato, edisilato, estolato, esilato, fumarato, glucetato, gluconato, glutamato, glicoloilarsanilato, hexilresorcinato, hidrabamina, bromhidrato, clorhidrato, hidrógenocarbonato, hidroxinaftoato, yoduro, isetionato, lactato, lactobionato, malato, maleato, mandelato, mesilato, metilnitrato, metilsulfato, mucato, napsilato, nitrato, pamoato (embonato), pantotenato, fosfato/difosfato, poligalacturonato, salicilato, estearato, subacetato, succinato o hemisuccinato, sulfato o hemisulfato, tanato, tartrato o hemitartrato, teoclato, trietiyoduro, benzatina, cloroprocaína, colina, dietanolamina, etilendiamina, meglumina, procaína, aluminio, amonio, tetrametilamonio, calcio, litio, magnesio, potasio, sodio y zinc. (Véase también "Pharmaceuticals salts", Berge S.M. y col., (1997) J. Pharm. Sci. 66: 1-19, incorporado en la presente invención en las referencias).

Las sales de los analgésicos opioides también se preparan según procedimientos bien conocidos, y se prefieren dichas sales adecuadas para administrar por vía oral o parenteral.

Entre las formas de dosificación sólidas para la administración oral se incluyen cápsulas, comprimidos, píldoras, polvos y granulados. En tales formas de dosificación sólidas, los componentes activos se mezclan con al menos un excipiente (o vehículo) inerte habitual, tales como citrato de sodio o fosfato dicálcico o (a) agentes de relleno o expansores, tales como almidones, lactosa, sacarosa, glucosa, manitol y ácido silícico, (b) ligantes, como por ejemplo, carboximetilcelulosa, alginatos, gelatina, polivinilpirrolidona, sacarosa y goma arábiga, (c) humectantes, como por ejemplo, glicerol, (d) agentes desintegrantes, como por ejemplo, agar-agar, carbonato cálcico, almidón de patata o de tapioca, ácido algínico, ciertos silicatos complejos y carbonato de sodio, (e) retardantes de la solución, como por ejemplo, parafina, (f) aceleradores de la absorción, como por ejemplo, compuestos de amonio cuaternarios, (g) agentes hidratantes, como por ejemplo, alcohol cetílico y monoestearato de glicerol, (h) adsorbentes, como por ejemplo, caolín y bentonita y (i) lubricantes, como por ejemplo, talco, estearato cálcico, estearato de magnesio, polietilenglicoles sólidos, laurilsulfato sódico o mezclas de los mismos. En el caso de las cápsulas, los comprimidos y las píldoras, las formas de dosificación pueden también comprender agentes tampón.

También se pueden usar composiciones sólidas de un tipo similar como rellenos en cápsulas de gelatina de interior blando o duro, usando tales excipientes como lactosa, así como polietilenglicoles de alto peso molecular y similares.

Formas de dosificación sólidas como comprimidos, grageas, cápsulas, píldoras y gránulos, pueden prepararse con recubrimientos y cubiertas, tales como recubrimientos entéricos y otros bien conocidos en la técnica. Los componentes activos también pueden estar en formas microencapsuladas, si es necesario, con uno o más de los excipientes entes mencionados.

Las formas de dosificación líquidas para administración oral incluyen emulsiones, soluciones, suspensiones, jarabes y elixires farmacéuticamente aceptables. Además de trimebutina y/o el analgésico opioide, las formas de dosificación líquidas pueden contener diluyentes inertes de uso habitual en la técnica, tales como agua u otros solventes, agentes solubilizantes y emulsionantes, como por ejemplo, alcohol etílico, alcohol isopropílico, carbonato de etilo, acetato de etilo, alcohol bencílico y similares.

Las composiciones adecuadas para la inyección parenteral pueden comprender soluciones acuosas o no acuosas estériles fisiológicamente aceptables, dispersiones, suspensiones o emulsiones y polvos estériles para su reconstitución en soluciones inyectables estériles o dispersiones. Entre los ejemplos de portadores líquidos adecuados, diluyentes, solventes o vehículos se incluyen agua, etanol, polioles (polipropilenglicol, polietilenglicol, glicerol y similares) y mezclas adecuadas de los mismos.

Estas composiciones pueden también contener adjuvantes tales como conservantes, hidratantes, emulsionantes y dispersantes. La prevención de la acción de microorganismos se puede asegurar mediante varios agentes antibacterianos y antifúngicos, por ejemplo, parabenes, clorobutanol, fenol, ácido sórbico y similares. Asimismo, puede ser deseable incluir agentes isotónicos, por ejemplo, azúcares, cloruro sódico y similares.

Preferiblemente, la composición es en forma de dosificación unitaria. En tal forma, la preparación se divide en dosis unitarias que contienen las cantidades adecuadas de trimebutina y/o el analgésico opioide. La forma de dosificación unitaria puede ser una preparación envasada, conteniendo el envase pequeñas cantidades de la preparación, por ejemplo, comprimidos, cápsulas y polvos envasados en viales o ampollas. La forma de dosificación unitaria también puede ser una cápsula, una oblea o un comprimido, o puede ser el número adecuado de cualquiera de estas formas envasadas. Algunos ejemplos de formas de dosificación unitaria son comprimidos, cápsulas, píldoras, polvos, supositorios, soluciones orales acuosas o no acuosas y suspensiones, y soluciones parenterales envasados en envases con uno cualquiera o con algún número más elevado de unidades de dosificación que puedan subdividirse en dosis individuales.

Las vías de administración son preferiblemente las vías oral o parenteral, y en especial, las vías de inyección, particularmente incluyendo la vía de inyección intavenosa y la vía de inyección epidural. Sin embargo, cualquier vía compatible, como las vías subcutánea, intramuscular, intratecal, intraperitoneal, también pueden considerarse en el contexto de la presente invención.

La invención también trata de un procedimiento para la preparación de una composición farmacéutica que comprende trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes y un analgésico opioide, y dicho procedimiento comprende asociar la trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], la N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus estereoisómeros correspondientes y el analgésico opioide con un vehículo o excipiente farmacéuticamente aceptables.

Otra forma de realización de la invención proporciona un procedimiento para la preparación de una composición farmacéutica que comprende trimebutina o sus estereoisómeros y un analgésico opioide, y dicho procedimiento comprende asociar la trimebutina y el analgésico opioide con un vehículo o excipiente farmacéuticamente aceptable.

Los datos bioquímicos y farmacológicos aportados en los ejemplos permiten una mejor comprensión del mecanismo de acción de la trimebutina combinada con un analgésico opioide. Respaldan la asunción de que, además de sus efectos reguladores sobre la motilidad colónica ya comunicados en el pasado y que ya se han relacionado con sus propiedades opioideas débiles, la trimebutina está dotada de propiedades antinociceptivas, debidas a su efecto bloqueante de los canales de Na^{+}. Estas nuevas propiedades de la TMB explican cómo este compuesto combinado con un analgésico opioide es un procedimiento útil para prevenir y/o tratar el dolor.

La presente invención se describe en los siguientes ejemplos, sin limitar el alcance de la invención.

Ejemplos Materiales y métodos Animales

En este experimento se usan ratas macho Sprague-Dawley (IFFA Credo, Saint Germain sur l'Abresle, Francia), de peso 225-250 g (experimentos de unión con [^{3}H]-batrachotoxina) o 350-375 g (experimentos de liberación de glutamato), o ratas gestantes (experimentos electrofisiológicos), cuidados de acuerdo con las directrices institucionales para el bienestar del animal: temperatura 21 \pm 3ºC; luz/oscuridad: 12h/12h.

Fármacos y medios

El maleato de trimebutina, la trimebutina-(S), la trimebutina-(R) se sintetizan según el procedimiento descrito en la patente francesa FR 2.369M (1962) y en la solicitud de patente japonesa publicada con el número 13416 (1980), incorporadas en la presente invención como referencias.

La flunaricina, el ácido L-glutámico, el clorhidrato de lidocaína, la bupicaína, la tripsina y el DMEM-F12 se obtienen de Sigma (St Quentin Fallavier, Francia), la morfina de Francopia (Gentilly, Francia), la veratridina de RBI, Bioblock Scientific (Illkirch, Francia), la gentamicina de Boehringer Mannheim S.A. (Meylan, Francia). Todos los reactivos usados para la preparación de tampones y soluciones son de grado analítico de Merck (Merck-Clevenot, Nogent sur Marne, Francia).

El maleato de (S)-N-desmetil-TMB se sintetiza según el procedimiento descrito en el documento WO 99/01417 y se incorporan en la presente invención como referencia.

El ácido L-[G-^{3}H]-glutámico (49 Ci/mmol) es de Amersham (Les Ulis, Francia). El medio Eagle modificado de Dulbecco, el medio neurobasal y el suero bovino fetal se obtuvieron de Gibco, Life Technologies S.A.R.L. (Cergy Pontoise, Francia). El suero de caballo procedía de Seromed, (Berlín, Alemania).

Ejemplo 1 Unión a [^{3}H]-batrachotoxina

El propósito de la presente invención es determinar la afinidad de los compuestos probados por los sitios de unión de la [^{3}H]-batrachotoxina en sinaptosomas corticales de rata, representando el sitio 2 del canal de sodio.

1.1. Materiales y métodos a) Membranas sinaptosomales

Cortes cerebrales procedentes de ratas Sprague-Dawlwy se homogeneizan en un homogeneizador de vidrio-teflón en 10 volúmenes de sacarosa 0,32 M helada, K_{2}HPO_{4} 5 mM(pH, 7,4 a 4ºC). El homogeneizado se centrifuga a 1.000 g durante 10 minutos; el precipitado nuevo se resuspende en el mismo volumen de sacarosa y se vuelve a centrifugar. El precipitado nuevo se desecha y los dos sobrenadantes resultantes de estas dos centrifugaciones se mezclan y centrifugan a 20.000 g durante 10 minutos. El precipitado resultante se resuspende en un tampón de ensayo sin sodio que contiene HEPES 5 mM (ácido N-2-hidroxietilpiperazina-N'-2-etanosulfónico), KCl 5,4 mM, MgSO_{4} 0,8 mM, glucosa 5,5 mM y cloruro de colina 130 mM (pH 7,4 a 25ºC).

b) Experimento de unión

Los ensayos de unión se inician con la adición de 150-200 \mug de proteínas sinaptosomales a un tampón de ensayo con 25 \mug de veneno de escorpión (Leireus quinquestriatus), 0,1% de BSA, 10 mM de [^{3}H]-batrachotoxina y fármacos de prueba a varias concentraciones (250 \mul de volumen final). La unión inespecífica se determina en presencia de veratridina 0,3 mM. Las reacciones se incuban durante 90 minutos a 25ºC y el ligando unido se separa del libre mediante filtración al vacío con filtros GF/B (Filtermate/Packard). Los filtros se lavan con 2 x 5 ml de tampón (HEPES 5 mM, CaCl_{2} 1,8 mM, MgSO_{4} 0,8 mM, cloruro de colina 130 mM, BSA 0,01%; pH 7,4 a 25ºC) y el ligando unido se estima usando espectrometría de centelleo líquido (Topcount, Packard).

c) Cálculos

En todos los experimentos para detectar el desplazamiento de la unión de la [^{3}H]-batrachotoxina por fármacos sin marcar, las curvas concentración-respuesta se generan usando seis concentraciones de los fármacos. Todos los ensayos se realizan al menos tres veces, y cada determinación se efectúa por duplicado. Los datos se expresan como los valores medios \pm EME de al menos tres determinaciones. Las curvas de desplazamiento son ajustes generados por el software Graph-Pad. Los gráficos de desplazamiento se analizan mediante análisis de regresión no lineal usando el programa informático LIGAND (McPherson, 1985). Estos análisis generaron valores de coeficiente de Hill (\eta_{H}) y de CI_{50}. Los valores de K_{i} se calculan a partir de los valores de CI_{50} usando la relación Cheng-Prusoff (1973).

1.2. Resultados

Los resultados presentados en la Figura 1 (A) y (B) muestran que la trimebutina, sus estereoisómeros y sus metabolitos desplazan a la [^{3}H]-batrachotoxina se sus sitios de unión a los sinaptosomas corticales de ratas con potencias situadas entre la de la bupivacaína (Ki = 7,14 \pm 0,096) y la de flunarizina (Ki = 0,38 \pm 0,05 \muM). Para todos los compuestos, el desplazamiento de la [^{3}H]-batrachotoxina es completa y el coeficiente de Hill calculado es cercano a 1 (fig.1).

La afinidad de la trimebutina se determina por Ki = 2,66 \pm 0,15 \muM. Para este compuesto, no manifiesta estereoselectividad, ya que los estereoisómeros correspondientes exhiben afinidades similares a las de los racematos. Los valores para los enantiómeros (S) y (R) son: Ki = 3,31 \pm 0,36 \muM y Ki = 2,89 \pm 0,88 \muM, respectivamente.

Para el compuesto Nor-TMB, los valores para los enantiómeros (S) y (R) son: Ki = 0,80 \pm 0,04 \muM y Ki = 1,26 \pm 0,07 \muM, respectivamente.

Por tanto, la presente invención demuestra que los compuestos trimebutina, Nor-TMB y los estereoisómeros correspondientes exhiben afinidad por los sitios de unión de la [^{3}H]-batrachotoxina del mismo orden de magnitud que la que presentan la bupivacaína o la flunarizina, dos bloqueantes de los canales de sodio.

Ejemplo 2 Liberación de glutamato-[^{3}H]

El propósito del presente ejemplo es determinar la capacidad de la trimebutina y sus metabolitos para inhibir la liberación de glutamato de láminas de médula espinal de ratas.

Este ejemplo muestra que la trimebutina, sus metabolitos y sus estereoisómeros correspondientes inhiben in vitro la liberación de glutamato inducida por veratridina. Se sabe que la veratridina induce la liberación de glutamato activando los canales de Na^{+} dependientes de voltaje, lo que da lugar a un flujo de entrada de Na^{+} con la consiguiente reducción del gradiente transmembrana (Wermelskirchen y col., 1992).

2.1. Materiales y métodos a) Tampones

Se preparan dos tampones: un tampón de incorporación (solución de Krebs modificada: NaCl 119 mM, KCl 5 mM, CaCl_{2} 0,75 mM, MgSO_{4} 1,2 mM, NaH_{2}PO_{4} 1mM, HEPES 25 mM, NaHCO_{3} 1 mM, D.glucosa 11 mM, EDTA 67 \muM, ácido L-ascórbico 1,1 mM (pH 7,4), con 95% de O_{2} y 5% de CO_{2}) y un tampón de superfusión idéntico al tampón de incorporación pero sin EDTA ni ácido ascórbico. Los compuestos que se van a probar y la veratridina se diluyen en este tampón de superfusión.

b) Láminas de médula espinal de rata

Después de decapitar a los animales, tras una laminectomía lumbosacra, se aísla un segmento de médula espinal lumbar de 1,5 cm y se sumerge en solución de Krebs modificada helada gaseada con 95% de O_{2} y 5% de CO_{2}. Después de eliminar la duramadre, se cortan todas las raíces ventrales y dorsales a nivel de la raíz de la zona de entrada. Las láminas (bloques cúbicos de 250 \mum de grosor) se preparan usando tres secciones sucesivas realizadas con un cuchillo tisular McIllwain.

c) Experimentos de superfusión

Las láminas se incuban durante 5 minutos a 30ºC en 5 ml de tampón de incorporación mantenido en oxigenación y que contiene ácido L-glutámico 10 \muM y ácido glutámico-[^{3}H]4\muCi/ml. Tras la incubación, las láminas se transfieren a cámaras de superfusión en un aparato de superfusión automático (Brandel). El aparato consiste en un dispositivo de 20 cámaras que permite la realización simultánea de 20 experimentos y controlar la secuencia de tampones usada en la superfusión programándola en un ordenador Apple IIe. Este sistema posibilita probar varios grupos experimentales a la vez (4 grupos de 5 cámaras). Tras un periodo de lavado de 45 minutos, a una velocidad de flujo de 0,5 ml/min, al medio de superfusión se añade veratridina (40 \muM) durante 5 minutos. Cuando se prueban los fármacos (trimebutina y sus estereoisómeros), éstos se añaden al medio se superfusión 15 minutos antes y también durante la aplicación de veratridina. Las fracciones del superperfundido correspondientes a 5 minutos se recogen durante los 30 minutos posteriores a la estimulación. Al final del recorrido (RUN), las láminas se retiran de las cámaras y se añaden 2,5 ml de líquido de centelleo (Hionic Fluor, Packard) a las láminas y a cada una de las fracciones. La radioactividad se determinan usando espectroscopia de centelleo líquida (Minaxi, Packard). Se asume que la radioactividad se debe, principalmente, a la descarga de glutamato-[^{3}H] (Turner y Dunlap, 1989).

d) Análisis de datos

Todos los valores se expresan como la media \pm EME de al menos 5 determinaciones. La liberación de radioactividad por cada fracción se expresa en términos de liberación fraccional calculada dividiendo la radioactividad en cada fracción por la cantidad remanente en el filtro. La estimulación producida por veratridina se cuantifica acumulando la liberación de radioactividad medida en las fracciones recogidas tras la estimulación. El efecto de los compuestos probados se evalúa como el porcentaje de la inhibición comparando las cantidades totales de la radioactividad liberada en las cámaras control con aquéllas liberadas en las cámaras sometidas a superfusión con los compuestos de prueba. A partir de estos porcentajes de inhibición, los valores CI_{50} se calculan representando los valores de unidad de probabilidad de inhibición frente a los valores log de las concentraciones. Los análisis estadísticos se realizan usando una t de Student de dos colas no pareado. Las diferencias estadísticas se consideran significativas cuando P<0,05.

2.2. Resultados

Los resultados presentados en la figura 2 demuestran que la trimebutina inhibía de forma dosis dependiente la liberación de glutamato inducida por veratridina, a unas concentraciones superiores a 60 \muM (fig. 2A). Además, se podían alcanzar porcentajes de inhibición del 50% al 60% a concentraciones tan altas como de 100 \muM. La (R)-trimebutina presentó un perfil similar al racemato, mientras que la (S)-trimebutina presentó una inhibición siginificativa de la concentración de 3 \muM (fig. 2A). La CI_{50} estimada es de 15,2 \muM para la (S)-trimebutina, mientras que para la trimebutina y para la (R)-trimebutina no se pudo calcular (CI_{50}> 100 \muM). El efecto inhibidor de la Nor-TMB y sus estereoisómeros (fig. 2B) fue significativo (p<0,01) a 3, 10 y 30 \muM, y el valor de CI_{50} fue de 8,4 \muM. La (S)-Nor-TMB exhibió una actividad (CI_{50}= 6,3 \muM) similar a al del racemato y también parecida a la del segundo enantiómero (R)-Nor-TMB (CI_{50}= 16,3 \muM). Estos resultados son consistentes con los resultados de otros artículos que comunican que los compuestos que inactivan los canales de Na^{+} dependientes de voltaje impiden la liberación de glutamato inducida por veratridina in vitro e in vivo (Lees y Leach, 1993).

Cuando se evaluó la bupivacaína en las mismas condiciones experimentales (fig. 2C), se estimó un valor de CI_{50} de 8,2 \muM.

En este paradigma, se encuentra que la morfina es inactiva hasta 100 \muM (fig. 2C). La ausencia de efecto de la morfina en este modelo sugiere que los efectos de la trimebutina sobre la liberación de glutamato no se deben a las propiedades opioideas de los compuestos demostradas en estudios previos (Roman y col., 1987).

Estos resultados demuestran de forma importante que la trimebutina exhibe mayores actividades que la bupivacaína.

Este ejemplo es bastante importante, dado el papel crucial del glutamato y de los aminoácidos excitadores (AEE) en la transmisión del mensaje nociceptivo y, más particularmente, en las alteraciones hiperalgésicas. A este respecto, el hallazgo de que la TMB y sus metabolitos son capaces de reducir las concentraciones extracelulares de glutamato inhibiendo su liberación de los reservorios presinápticos, representa una propiedad estimulante de la TMB en su uso terapéutico como agente analgésico.

Ejemplo 3 Experimentos electrofisiológicos

El propósito de este ejemplo es el estudio de los efectos de la trimebutina de sus estereoisómeros sobre las corrientes de sodio.

3.1. Materiales y métodos a) Neuronas DRG

Los experimentos sobre las corrientes de sodio se realizan usando ganglios de raíces dorsales de rata (DRG) escindidos de embriones de rata de 14 a 15 días. Los métodos usados para aislar y cultivar las células derivan de aquéllos descritos por Valmier y col. (1989). Se procede a matar a las ratas Sprague-Dawley preñadas intoduciéndolas en una atmósfera de CO_{2} durante 5-6 minutos. Se procede a retirar de forma aséptica tres o cinco embriones, que se colocan en una placa Petri que contiene el siguiente medio B complementado con antibióticos (estreptomicina, 50 \mug/ml; penicilina, 50 U/ml). El medio B contenía (en mM): 137 NaCl, 5,4 KCl, 0,4 Na_{2}HPO_{4}, 0,8 MgSO_{4}, 0,8 MgCl_{2}, 1,8 CaCl_{2}, 6 glucosa, 10 HEPES. Los ganglios de raíz dorsal se retiran de la médula espinal escindida y se digieren durante 6 minutos en 2 ml de medio Eagle modificado de Dulbecco que contiene 01% de tripsina. Las células se disocian mecánicamente mediante pipetas Pasteur pulidas con fuego y se siembran en placas revestidas con poliornitina-laminina. El medio de cultivo es el medio Neurobasal que contenía glutamina 0,5 mM y glutamato 25 \muM. Las células se incuban a 37ºC en CO_{2} al 5%. Los experimentos electrofisiológicos se realizan desde 4-6 horas hasta 24 horas tras la siembra.

b) Electrofisiología

Se realizan experimentos de pinzamiento en parche convencionales con células enteras, a temperatura ambiente, usando un amplificador de pinzamiento en parche EPC7 (Lista). Las neuronas DRG se bañan en un medio derivado de Hanks que contenía (en mM): 143 NaCl; 10 CaCl_{2}; 5,6 KCl, 2 MgCl_{2}, 5 glucosa y 10 HEPES, pH ajustado a un valor de 7,4 con NaOH (osmolaridad, 300-310 mosm/l). Para registrar la corriente de sodio, el calcio se reemplaza con Mg^{2+} en presencia de TEA (tetraetilamonio) 10 mM. Las placas de elctrodos usados para registrar las corrientes se llenan con el siguiente suero salino (en mM): 140 CsCl, 1,1 EGTA (etilenglicol-bis(\beta-aminoetiléter) ácido tetracético-N, N, N', N'), 5 HEPES, 2 MgCl2, pH ajustado a 7,2-7,3 con CsOH (osmolaridad, 290 mosm/l). Los electrodos se extraen en 4 etapas de los capilares de vidrio 1,5 mM (GC 150 TF, Clark Electromedical Instruments) usando un extractor P87 (Sutter Instruments) y se pulen con fuego. La resistencia periférica es de 2-3 M\Omega.

Los fármacos se disuelven en el medio de baño (de soluciones almacenadas a 10^{-2} M en DMSO (dimetilsulfóxido) y se aplican mediante eyección a presión (Pneumatic Picopump PV820, WPI) de pipetas de vidrio (diámetro exterior 10-20 \mum) localizadas a 50-60 \mum de la célula registrada.

c) Cálculos

Los datos se prueban a 2kHz. El software para la estimulación, la adquisición y el análisis es propio. Las curvas dosis-respuesta se construyen con varias concentraciones de fármacos separadas por periodos de lavado. Cada punto es la media \pm EME de 3 a 6 experimentos.

Los puntos experimentales se ajustan a la curva teórica de Hill usando el programa de mínimos cuadrados de Minsq: y=1/(1 + [X]^{n}/CI_{50}^{n}), donde y es la fracción de corriente de Na^{+} que persiste en presencia del fármaco aplicado a la concentración [X], CI_{50} es la concentración de fármaco que bloquea la mitad de la corriente de Na^{+}, y n es el coeficiente de Hill correspondiente al número de fármacos requerido para bloquear un canal de Na^{+}.

3.2. Resultados

En la figura 3A se muestran los efectos de las sucesivas aplicaciones de 20 seg de trimebutina a 0,1 y 1 \muM sobre la corriente de sodio de una neurona DRG. En este experimento representativo, la TMB indujo un bloqueo reversible de la corriente equivalente a 13% y 61% a 0,1 \muM y 1 \muM, respectivamente. El bloqueo se produjo sin ningún signo de cambios en la cinética de la corriente (fig. 3B) ni en la dependencia de voltaje (fig. 3C). La curva dosis-respuesta obtenida aplicando 0,01, 0,1, 1 y 10 \muM de trimebutina se muestra en la figura 3(D), como una gráfica de la parte de la corriente remanente en presencia del bloqueante.

Los parámetros de inhibición calculados a partir de esta curva son: CI_{50}= 1,05 \pm 0,09 y n_{H}= 1,09 \pm 0,10. Los parámetros calculados para la Nor-TMB son muy similares. Se realiza un estudio de la cinética usando (R,S)-TMB. La tasa de desbloqueo k_{off} se determina a partir de la constante de tiempo \tau_{off}= 34 \pm 4 seg (n= 6) de la recuperación exponencial del bloqueo: k_{off}= 1/\tau_{off}= 29.10^{-3} seg^{-1}.

\newpage

La tasa de bloqueo k_{on} se deduce a partir de K_{D}= k_{off}/ k_{on}; k_{on}= 35-40.10^{-3} seg^{-1} \muM^{-1}. Estas tasas de reacción definieron los 3 fármacos como bloqueantes rápidos de canales de Na^{+}; por ejemplo, 10 \muM de (R,S)-TMB bloqueaba los canales con una constante de tiempo de 2,2 seg.

Estos datos electrofisiológicos confirman los resultados de los experimentos de unión a la [^{3}H]-batrachotoxina (ejemplo 1) y de liberación de glutamato (ejemplo 2), lo que demuestra que la TMB, sus estereoisómeros y sus metabolitos bloquean de forma reversible las corrientes de sodio en las neuronas DRG, con una CI_{50} de alrededor de 1 \muM. Dado que el coeficiente de Hill es de aproximadamente 1, el bloqueo pareció ocurrir de acuerdo a una simple reacción bimolecular, es decir, una molécula de bloqueante interaccionando con un sitio en el canal de Na^{+}. Por tanto, el valor de CI_{50} midió la constante de disociación K_{D} de los bloqueantes.

Por consiguiente, los efectos de la trimebutina y compuestos relacionados sobre las corrientes de Na^{+}, que parecen ser los responsables del efecto inhibidor sobre la liberación de glutamato, indica un posible efecto terapéutico de estos compuestos para el dolor.

Se sabe que los bloqueantes de los canales de sodio, como los anestésicos locales, bloquean la generación y conducción de los impulsos nerviosos inhibiendo la corriente a través de los canales de Na^{+} dependientes de voltaje en la membrana de la neurona (Strichartz y Ritchie, 1987). El efecto de la TMB y compuestos relacionados sobre las corrientes de Na^{+}, que probablemente son responsables del efecto inhibidor de la liberación de glutamato, indica un posible efecto terapéutico para el dolor de estos compuestos.

Ejemplo 4 Pruebas del reflejo corneal en conejos

El objetivo se este ejemplo es demostrar las propiedades de anestésico local de la trimebutina o de sus estereoisómeros en comparación con un agente anestésico local de referencia, como la lidocaína.

4.1. Materiales y métodos a) Animales

Se usaron conejos blancos New-Zealand (CEGAV, Les Hauts Noës, Saint Mars dÉgrenne, Francia), de peso 1,9-2,7 kg. Los animales se colocaron en jaulas individuales en una casa de animales con aire acondicionado (17ºC-21ºC) con una humedad relativa de entre 45% y 65% y con un ciclo artificial de día/noche (12h-12h), encendiendo la luz a las 7:30 de la mañana.

b) Pruebas del reflejo corneal

Las sustancias de prueba se administran como soluciones en agua estéril (Baxter, Maurepas, Francia). Las concentraciones de las sustancias de prueba de expresan en forma de porcentajes (peso/volumen) del compuesto activo (forma base). Cada sustancia de prueba a cada concentración, se prueba en los dos ojos de 5 animales (es decir, 10 medidas por sustancia y por concentración). El día del estudio, los animales se introducen en jaulas de restricción en una habitación silenciosa. Entre veinte y 30 minutos más tarde, se realiza una primera medición de la sensibilidad corneal. Cualquier animal con insensibilidad corneal total o parcial o con cualquier lesión ocular previas a la administración se excluye del estudio. Inmediatamente antes de la primera medición, se aplican a la córnea 2 x 50 \mul de las sustancias de prueba o sus vehículos. Las dos instilaciones se llevaron a cabo en cada ojo con un intervalo de un minuto. La sensibilidad corneal se mide a continuación a 5, 10, 20, 30, 40, 50 y 60 minutos tras las instilaciones, y después, a 2, 3 y 4 horas después de las instilaciones. La sensibilidad corneal se mide tocando con suavidad el centro de la córnea con un hilo de nylón con forma de bucle (0,3 mm de diámetro).Para cada medición, esta operación se repite 10 veces a intervalos regulares de 2 segundos. El número de estimulaciones que producen un reflejo corneal se registra para cada grupo y para cada ojo.

c) Análisis de datos

Los resultados se expresan como el porcentaje de inhibición del reflejo corneal calculado para cada grupo de 10 estimulaciones:

%inhibición del reflejo corneal = 10 - (número de estimulaciones inductoras de un reflejo corneal) x 10

Para cada grupo de experimentos, se determinan los valores medios. Los efectos de los compuestos de prueba se comparan con aquéllos del vehículo usando un test U no paramétrico de Mann-Whitney a cada tiempo de medida. Las curvas bajos las áreas se calculan durante el periodo de los primeros 60 minutos tras la instilación de cada animal y cada concentración mediante el método del trapecio de Bourget y col., 1993. La potencia relativa de la TMB se compara con al del clorhidrato de lidocaína a partir de las áreas bajo las curvas usando un análisis de la covarianza.

4.2. Resultados

LA TMB produjo un efecto anestésico local dependiente de la dosis sobre la córnea de conejos (fig. 4A). Los primeros efectos significativos se obtuvieron usando la concentración 0,1% y duró 20 minutos. Una instilación de TMB 0,3% o de 1% produjo una anestesia local completa de una duración superior a 60 minutos. En las mismas condiciones experimentales, se encontró que la lidocaína era inactiva (fig. 4B) hasta la concentración de 0,3%. A la concentración de 6%, el efecto anestésico local fue completo solo durante 25 minutos, y 60 minutos tras la instilación no había inhibición del reflejo corneal.

Al comparar las áreas bajo las curvas, calculamos que la TMB mostraba una potencia 17 veces mayor a la de la lidocaína.

Ejemplo 5 Hiperalgesia inducida por PGE_{2}

El objetivo de este estudio es evaluar la actividad antihiperalgésica de la TMB, sus estereoisómeros y sus metabolitos combinados con un analgésico opioide en la hiperalgesia inducida por prostaglandina E_{2} (PGE_{2}) en ratas.

a) Animales

Las pruebas se llevan a cabo con ratas macho Sprague-Dawley (100-120 gramos) al llegar. Se albergan a razón de 5 por jaula y se aclimatan a las condiciones de la habitación donde se encuentran los animales durante 5 días, con ciclos día/noche de 12/12 y a una temperatura ambiente constante de 22ºC. Se proporciona alimento y bebida a voluntad.

b) Prueba

Se prepara una solución de PGE_{2} (1mg/m) como una solución de reserva en una alcohol al 10% (v/v) en suero salino apirógeno estéril y se almacena a 4ºC durante 4 días.

Una solución de PGE_{2} (1 \mug/ml) se prepara en el momento dos veces al día, en suero salino y se inyectan 100 \mul por vía subplantar en la pata izquierda de la rata, dos veces al día durante 4 días. Usando este protocolo, la hiperalgesia persiste durante al menso una semana tras la finalización de los cuatro días de tratamiento.

A los animales control (grupos sin tratar o con suero salino) se les administra suero salino estéril en vez de PGE_{2} en las mismas condiciones experimentales.

La hiperalgesia se mide mediante la prueba de Randall y Selitto (Randall y Selitto, 1957), usando un analgesímetro (Ugo Basile). El analgesímetro es básicamente un dispositivo que ejerce una fuerza que aumenta a una velocidad constante. La fuerza se aplica a la pata del animal colocado en una pequeña columna, bajo un impulsor en forma de cono. El operario aprieta un pedal de cambio para encender el mecanismo que ejerce la fuerza. El umbral de nocicepción (véase umbral en las figuras 5 y 6) se define como la fuerza, expresada en gramos, a la que la rata retira la pata. El umbral se determina antes y después del tratamiento.

Los fármacos (trimebutina y/o morfina) se administran

por vía subcutánea, 30 minutos antes de la segunda determinación, que se realiza después del tratamiento.

Los animales control (grupos que han recibido suero salino o sin tratar o tratados con PGE_{2}) recibieron el vehículo adecuado sin el fármaco (trimebutina y/o morfina), en las mismas condiciones experimentales.

El grupo sin tratar se denomina grupo salino o sin tratar en c) más adelante y corresponde al grupo de animales que recibieron suero salino en vez de PGE_{2} y que recibieron el vehículo sin el o los fármacos.

El grupo tratado con PGE_{2} se denomina grupo PGE_{2}/vehículo en c) más adelante y corresponde al grupo de animales que recibieron PGE_{2} y que recibieron el vehículo sin el o los fármacos.

En un primer tratamiento (denominado T1 en la figura 5), la morfina se administró sola a una dosis de 0,3 mg/kg.

En un segundo tratamiento (denominado T2 en la figura 5), se administró trimebutina sola a una dosis de 100 mg/kg.

En un tercer tratamiento (denominado T3 en la figura 5), la morfina se administró a una dosis de 0,3 mg/kg, asociada con trimebutina administrada a una dosis de 100 mg/kg.

En otro experimento, cuyos resultados se representan en la figura 6, los animales se habían tratado con morfina sola a diferentes dosis para evaluar el efecto potenciador y/o sinérgico de la trimebutina sobre la morfina.

c) Análisis de los datos

Los datos se presentan como la media \pm EME.

El nivel de significación estadística se determina con una t de Student (Tallarida y Murray, 1987) para muestras pareadas, y las diferencias con valores de p<0,05 se consideran estadísticamente significativas.

El porcentaje de actividad antinociceptiva o analgésica se calcula de la siguiente manera:

media PGE_{2} /grupo tratado		media PGE_{2} /grupo vehículo
tras tratamiento con fármaco	-	tras tratamiento con vehículo
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100
media salino/grupo vehículo	-	media PEG_{2}/grupo vehículo
tras tratamiento con vehículo		tras tratamiento con vehículo

d) Resultados

Los resultados de los estudios citados se representan en la figura 5 y se resumen en la siguiente tabla.

El porcentaje de actividad analgésica se calcula como se explicó en el apartado c), anteriormente.

	% actividad analgésica
Morfina 0,3 mg/kg	22%
(T1 de la figura 5)
Morfina 3 mg/kg	64%
(M3 de la figura 6)
Trimebutina 100 mg/kg	27%
(T2 de la figura 5)
Morfina 0,3 mg/kg	57%
+ Trimebutina 100 mg/kg
(T3 de la figura 5)

La actividad antinociceptiva de la asociación morfina-trimebutina no es estadísticamente diferente de la actividad nociceptiva obtenida con una dosis de morfina 10 veces mayor (0,3 mg/kg morfina + trimebutina = 3 mg/kg de morfina; figura 6).

Estos resultados muestran la gran ventaja de la asociación para disminuir los efectos secundarios de la morfina (tolerancia, dependencia, estreñimiento y depresión respiratoria) y para mantener una actividad analgésica significativa.

Estos resultados muestran el efecto intensificador que ejerce la trimebutina sobre el efecto analgésico de la morfina y viceversa. Además, estos resultados muestran el efecto sinérgico de la trimebutina sobre la morfina y viceversa. De hecho, la adición de trimebutina a una dosis específica de morfina triplica la actividad antinociceptiva comparada con la actividad antinociceptiva obtenida con la misma dosis de morfina usada sola. La adición de morfina a una dosis específica de trimebutina duplica la actividad antinociceptiva comparada con la actividad antinociceptiva obtenida con la misma dosis de trimebutina usada sola.

Ejemplo 6 Mononeuropatía en ratas

El objetivo del estudio es evaluar la TMB, sus estereoisómeros y sus metabolitos combinados con un analgésico opioide en un modelo de neuropatía de ratas.

Estos estudios se realizan siguiendo las directrices éticas del Comité para la investigación y asuntos éticos de la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP). En particular, la duración de los experimentos es lo más corta posible y el número de animales se mantiene al mínimo.

a) Animales

Se usaron 45 ratas macho Sprague-Dawley (Charles River Francia, nombre de la cepa Crl: CD(SD)BR), con un peso inicial de 175-200 g. Las ratas se alojaron en los centros de experimentación durante una semana antes de los experimentos. Se mantuvieron en un ciclo luz/oscuridad de 12 horas y con acceso libre al alimento estándar del laboratorio y al agua corriente, a una temperatura ambiente de 20-22ºC.

b) Cirugía

La mononeuropatía periférica unilateral es producida en la extremidad trasera derecha, según el procedimiento descrito por Bennett y Xie, 1988 y Attal y col., 1990. Las ratas se anestesian con fenobarbital sódico (Nembutal, 50 mg/kg, por vía intraperitoneal). El nervio ciático común queda expuesto mediante disección cerrada a nivel del muslo medio; alrededor del nervio se colocan cuatro ligaduras (hilo (CATGUT)crómico 5-0, con espacios de 1 mm aproximadamente).

c) Pruebas de antinocepción

Los experimentos se llevan a cabo en una habitación en silencio. Los animales no se han aclimatado anteriormente a las situaciones de prueba. La persona encargada del experimento no está al corriente de los fármacos ni las dosis usadas. Cada animal recibe los fármacos solo una vez y es usado solo en un experimento. La acción antinociceptiva se determina midiendo el umbral de vocalización provocado por la presión en el nervio dañado y en la pata trasera contralateral, usando el analgesímetro Ugo Basile (Comerio, Italia). Este instrumento genera una fuerza mecánica que aumenta de forma lineal aplicada por una punta de plástico de forma redondeada (diámetro = 1 mm) en la superficie dorsal de la pata. La punta se coloca entre el tercer y cuarto metatarso (en el territorio del nervio ciático) y la fuerza se aplica hasta que la rata chilla. Para cada rata, antes de la inyección de los fármacos se determina un umbral de control (media de dos umbrales consecutivos estables expresada en gramos). Los umbrales de vocalización se miden cada 10 minutos, hasta que vuelven al nivel de los valores control.

d) Análisis de datos

Los datos se expresan como medias \pm EME. Las áreas bajo las curvas (AUC) se calculan usando la norma del trapecio. La significación estadística de los datos se analiza mediante análisis de la varianza de una vía (ANOVA). A continuación, las significaciones observadas se confirman mediante un test de Tukey. Se realiza una regresión simple (modelo lineal) para establecer loe efectos dependientes de la dosis. Los análisis estadísticos se llevan a cabo usando un programa informático estadístico (Statgraphics Plus, Manugistics, Rockville, MD). Como criterio de significación estadística se usa una p<0,05.

Bibliografía

Allescher HD, Ahmad S, Classen M y Daniel EE (1991). Interaction of trimebutine and JO-1196 (fedotozine) with opioid receptors in the canine ileum. J Pharmacol Exp Ther 257: 836-842.

Attal, N., Jazat, F., Kayser, V. y Guilbaud, G., Further evidence for "pain-related" behaviours in a model of unilateral peripheral mononeuropathy, Pain, 41 (1990) 235-251.

Battaglia G y Rustioni A (1988) Coexistence of glutamate and substance P in dorsal root ganglion cells of the rat and monkey. J Comp Neurol 27: 302-312.

Bean BO, Cohen CJ y Tsien RW (1983) Lidocaine block of cardiac sodium channels. J Gen Physiol 81: 613-642.

Bennett, G.J. y Xie, Y.K., A peripheral mononeuropathy in rat that produces disorders of pain sensation like those seen in man [see comments], Pain, 33 (1988) 87-107.

Bourget P and Delouis JM (1993) Review of a technic for the estimation of area under the concentration curve in pharmacokinetic analysis. Therapie 48: 1-5.

Bradette M, Delavux M, Stautmont G, Fioramonti G, Bueno L y Frexinos J (1994) Evaluation of colonic sensory thresholds in IBS patients using a barostat: definition of optimal conditions and comparison with healthy subjects. Dig Dis Sci 39: 449-57.

Bueno L, Honde C, Pascaud X y Junien JL (1987) Effects of orally versus parenterally administrated trimebutine on gatrointestinal and colonic motility in dogs. Gastroenterol Clin Biol 11: 90B-93B.

Calcutt N.A., Jorge, M.C., Yaksh T.L. y Chaplan, S.R., Tactile allodynia and formalin hyperalgesia in streptozotocin-diabetic rats: effects of insulin, aldose reductase inhibition and lidocaine, Pain, 68 (1996) 293-299.

Cheng YC y Prusoff WH (1973) Relationship between the inhibition constant (Ki) and the concentration of inhibitor which causes 50 percent inhibition (IC_{50}) of an enzymatic reaction. Biochem Pharmacol 22: 3099-4002.

Coderre TJ y Melzack R (1992) The contribution of excitatory aminoacids to central sensitization and persisten nocicepcion after formalin-induced tissue injury. J Neurosci 12: 3665-3670.

Courteix, C., Eschalier, A. y Lavarenne, J., Streptozocin-induced diabetic rats: bahavioural evidence for a model of chronic pain, Pain, 53 (1993) 81-88.

Delis C, Walker EA, Castillo FD, Evans DF, Wingate DL, Allouche S y Van Egroo LD (1994) The effect of stress and opioid agonist on postprandial motor activity in the human samll bowel Digestive disease week (a) Abstract AGA, New Orleans, EE.UU. (b) Gastroenterology 106: A485.

Dickenson AH (1995) Spinal cord pharmacology of pain. British Journal of Anesthesia. 75: 193-200.

Dray A, Urban L y Dickenson A (1994) Pharmacology of chronic pain. Trends in Pharmacological Sciences 15: 190-197.

Frexinos J, Fioramonti y Bueno L (1985) Effect of trimebutine on colonic myoelectrical activity in IBS patientes. Eur J Clin Pharmacol 28: 181-185.

Ghidini O, Saponati G y Intrieri L (1986) Single drug treatment for irritable colon: rociverine versus trimebutine maleate. Curr Ther Res 39: 541-548.

Grandjouan S, Chaussade S, Couturier D, Thierman-Duffaud D y Henry JF (1989) A comparison of metoclopramide and trimebutine on small bowel motility in humans. Aliment Pharmacol Ther 3: 387-393.

Julia V, Coelho AM, Rouzade MI, Allouche S y Bueno L (1996) Influence de la trimébutine (Débridat) sur l'hypomotricité colique et les crampes abdominales liées àgrave; la distension rectale chez le rat. Med Chir Dig 25: 239-242.

Lees G y Leach MJ (1993) Studies on the mechanism of action of the novel anticonvulasnat lamotrigine (lamictal) using primary neuroglial cultures from rat cortex. Brain Res. 612: 190-199.

Lüttecke K (1980) A three part controlled study of trimebutine in the treatment of irritable colon syndrome. Cur Med Res Op 6: 437-443.

Mao J, Price DD, Hayes RL, Lu J, Mayer DJ y Frenk H (1993) Intrathecal treatmento with dextrorphan or ketamine potently reduces pain-related behaviors in a rat model of peripheral mononeuropathy. Brain Research 605: 164-168.

McPherson GA (1985) Analysis of radioligand binding experiments: a collection of computer programs for the IBM PC. J Pharmacol Methods 14: 213-228.

Meert TF y Melis W (1992) Interactions between epidurally and intrathecally administered sufentanil and bupivacaine in hidroxypropyk-\beta-cyclodextrin in the rat. Acta Anesthesiol Belg 43: 79-89.

Meunier P (1980) Effect de la trimébutine sur la motircité colique dans les colopathies. Abstrac, Gastroenterol Clin Biol 4: 261A.

Moshal MG y Herron M (1979) A clinical trial of trimebutine in spastic colon. J Int Med Res 7: 231-234.

Pascaud X, Roma F, Petoux F, Vauche D y Junien JL (1987) Action de la trimebutine sur la motricité gastro-intestinale. Gastroenterol Clin Biol 11: 77B- 81B.

Randall, L. y Selitto, J.L. (1957) Arch. Int. Pharmacodyn., 4, 409-419.

Rawal N (1990) Indications for the use of intaspinal opioids, in Spinal Narcotics (Rawal N y Commbs DW eds) págs. 43-61, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht.

Reboa G, Bertoglio V, Terrizzi A y Parodi E -81976) L'azione della trimebutina sull'attivita elettrica e manometrica del colon normale e patologico. Riv Gastroenterol 28: 1-16.

Roman F, Pascaud X, Taylor E y Junien JL (1987) Interactions of trimebutine with guinea pig opioid receptors. J Pharm Pharmacol 39: 404-407.

Sanguinetti MC y Kass RS (1984) Voltage-dependent block of calcium channel current in the calf cardia purkinje fiber by dihydropyridine calcium channel antagonists. Circ Res 55 (3): 336-348.

\newpage

Schang JC, Devroede G y Pilote M (1993) Effect of trimebutine on colonic function in patients with chronic idiopathic constipation: evidence for the need of a physiologic rather than clinical selection. Dis Colon Rectum 36: 330-336.

Strichartz G y Ritchie J (1987) The action of local anesthesics on ion channels of excitable tissues in Local anaesthesics Handbook of experimental Pharmacology (Strichartz G ed) págs. 21-52, Springer-Verlag, Heidelberg.

Tallarida R. J. y Murray R.B. (1987) Manual of Pharmacological Calculations with Computer programs.

Taniyama K, Sano I, Nakayama S, Matsuyama S, Takeda K, Yoshihara C y Tanaka (1991) Dual effect of trimebutine on cobtractility of the guinea pig ileum via the opioid receptors. Gastroenterology 101: 1579-1587.

Tomlinson, K.C., Gardiner S.M., Hebden, R.A. y Bennett, T., Functional consequences of streptozotocin-induced diabetes mellitus, with a particular reference to the cardiovascular system, Pharmacol Rev, 44 (1992) 103-150.

Toussaint J, Cremer M y Pintens H (1981) Etude en simple aveugle de trimébutine et de la mébévérine dans le côlon irritable et la dyspepsie Acta ther 7: 261-268.

Triggle DJ (1997) Stereoselectivity of drug action [review]. Drug Discovery Today 2: 138-147.

Turner TJ y Dunlap K (1995) Prolonged time course of glutamate release from nerve terminals: relationship between stimulus duration and the secretory event. J Neurochem 64: 2022-2033.

Urban L, Thompson SWN y Dray A (1994) Modulations of spinal excitability: co- operation between neurokinin and excitatory amino acid neurotansmitters. Trends Neurosci 17 (10): 432-438.

Valmier J, Simmoneau M y Boisseau S (1989) Expression of voltage-dependent sodium and transient potassium currents in an identified subpopulation of dorsal root ganglion cells acutely isolated from 12-day-old mouse embryos. Pflügers Arch 414: 360-368.

Wermelskirchen S, Wilffert B y Peters TJ (1992) Veratridine-imnduced intoxication: an in vitro model for the characterization of anti-ischemic compunds. Basic Clin Physiol Pharmacol 3: 293-321.

Claims (10)

1. Un producto que comprende trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato], N-desmetil trimebutina, al menos uno de sus metabolitos o al menos uno de sus correspondientes estereoisómeros, y un analgésico opioide.

2. Un producto según la reivindicación 1, en el que los compuestos pueden usarse de forma simultánea, por separado o consecutivamente, en el tratamiento y/o prevención del dolor y/o la nocicepción.

3. Un producto según la reivindicación 1, en el que el analgésico opioide se escoge entre morfina, codeína, dihidrocodeína, diacetilmorfina, hidrocodona, hidromorfona, levorfanol, onixmorfona, alfentanilo, buprenorfina, butorfanol, fentanilo, sulfentanilo, meperidina, metadona, nalbufina, propoxifeno y pentazocina o sales aceptables de los mismos.

4. Un producto según la reivindicación 3, en el que el analgésico opioide es morfina o una sal aceptable de la misma.

5. Una composición farmacéutica que comprende trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato] o sus correspondientes estereoisómeros y un analgésico opioide, con al menos un vehículo o excipiente farmacéutico.

6. Uso de trimebutina [2-dimetilamino-2-fenilbutil-3,4,5-trimetoxi-benzoato hidrógeno maleato] o sus correspondientes estereoisómeros y un analgésico opioide para la preparación de un medicamento para prevenir y/o tratar el dolor y/o la nocicepción.

7. Uso según la reivindicación 6, para la administración simultánea, por separado o consecutiva, en el tratamiento y/o prevención del dolor y/o la nocicepción.

8. Uso según la reivindicación 6, para la preparación de un medicamento para prevenir y/o tratar el dolor agudo.

9. Uso según la reivindicación 6, para la preparación de un medicamento para prevenir y/o tratar el dolor inflamatorio.

10. Uso según la reivindicación 6, para la preparación de un medicamento para prevenir y/o tratar el dolor crónico.