ES2260927T3 - Sistema de fijacion vertebral de angulo variable. - Google Patents
Sistema de fijacion vertebral de angulo variable.Info
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Abstract
Sistema de fijación para columna vertebral comprendiendo: A) un soporte longitudinal pudiendo ser posicionado a lo largo de una columna vertebral; B) un elemento de fijación (14) provisto de un extremo fileteado destinado a encajar con una vertebra; y C) un elemento conector (12) permitiendo el conectar el elemento de fijación (14) al soporte longitudinal, presentando el elemento conector (12): D) un canal (26) extendiendose a través de las caras laterales del elemento de conexión (12) y permitiendo el recibir al soporte longitudinal; E) una abertura (32) desplazada lateralmente con respecto de dicho canal (26) y extendiendose a través de la cara superior y de la cara inferior del elemento de conexión (12), para la recepción del elemento de fijación (14); F) un órgano de sujeción del elemento de fijación, el cual permite el bloquear al elemento de fijación (14) en la abertura (32), y ello según un ángulo determinado escogido por el cirujano con respecto al elemento de conexión y al soportelongitudinal; G) el sistema de fijación de la columna vertebral comprende además un órgano de sujeción del soporte longitudinal permitiendo el bloquear el soporte longitudinal en el canal (26); H) el elemento de fijación (14) presenta una cabeza hemisférica (22); caracterizado porque: I) el canal (26) presenta una sección transversal esencialmente oval con el fin de que el soporte longitudinal pueda ser posicionado en el canal (26) en las posiciones reservadas
Description
Sistema de fijación vertebral de ángulo
variable.
La presente invención esta dirigida hacia un
sistema de fijación vertebral y, en particular a un sistema que
comprende un dispositivo de fijación vertebral de ángulo variable de
acuerdo con la definición de la Reivindicación 1.
Una estabilización de la columna vertebral es a
menudo requerida a la continuación de un traumatismo, de un tumor o
de patologías degenerativas. Aunque cada zona de la columna
vertebral presenta tratamientos clínicos particulares, una fijación
posterior de la columna cervical es particularmente molesta. La
anatomía de la columna cervical hace técnicamente a este zona
difícil de tratar. De forma especifica, varias estructuras neurales
y vasculares vitales incluyendo las arterias vertebrales, las raíces
nerviosas y la médula espinal deben de ser evitadas durante una
cirugía.
Los procedimientos corrientes de estabilización
cervical posterior comprenden el utilizar un hilo o un cable
metálico y unos sistemas de tornillos y placas. Los sistemas de
hilos y de placas presentan los dos limitaciones. Por ejemplo en
determinadas aplicaciones clínicas tales como las patologías
occipitales-cervicales y
cervicales-torácicas, la posición fija de los
orificios para los tornillos de la placa hacen la alineación del
tornillo difícil y puede comprender la estabilización lograda.
Con el fin de atenuar los problemas asociados a
la posición de los orificios de atornillado fijos, unos dispositivos
permitiendo una variabilidad del emplazamiento de los tornillos
están disponibles. Por ejemplo, la patente de Estados Unidos no. 5
735 852 describe una pinza que puede ser situada no importa donde a
lo largo de un vástago. Un problema con este sistema y diseños
similares es que la pinza presenta una superficie destinada a los
orificios de atornillado orientada en un ángulo fijo con respecto
del vástago. Como resultado, estos sistemas no suministran a menudo
un inclinación suficiente del tornillo para adaptarse a unas
patologías degenerativas complejas.
Sistemas de tornillo de ángulo variable están
igualmente disponibles de forma corriente. La patente de Estados
Unidos No. 5 549.608 describe un tornillo de bloqueo
poli-axial y un dispositivo de elemento de conexión
para utilizar con un aparato de fijación del vástago. Puesto que el
vástago está situado en la parte superior del tornillo después de
que el dispositivo ha sido montado, el dispositivo descrito en la
patente '608 presenta un perfil alto y no permite una fijación
independiente del tornillo y del vástago. Sin la independencia de la
fijación del tornillo y del vástago, una determinada capacidad de
regulación es perdida con la capacidad de una compresión o de una
distorsión a lo largo del vástago. Además, si uno de los componentes
se afloja, toda la construcción se afloja igualmente.
El dispositivo de fijación de osteosíntesis
descrito en la patente de los Estados Unidos No. 5 501684 comprende
las características definidas en el preámbulo de la Reivindicación
1. El mismo requiere que el vástago sea fileteado a través de un
canal más que hacer deslizar simplemente el vástago a través de una
abertura sobre el lateral o la parte superior del dispositivo. Hay
que señalar también que los dispositivos de las patentes '684 y 608
han sido concebidos para ser utilizados en las regiones lumbares y
sacrales de la columna vertebral.
La patente de los Estados Unidos Nr. 5 643 259
describe un instrumento de fijación sobre la columna vertebral
destinado a la columna cervical. Puesto que el instrumento descrito
en la Patente '259 descansa sobre un mecanismo de manguito para
fijar el vástago y el tornillo al elemento de conexión, es difícil
de alinear a la vez el manguito y el elemento de conexión. Además,
cuando varios elementos de conexión son utilizados, la lineación es
todavía más difícil y una distorsión imprevista entre los niveles
puede producirse durante la unión de los manguitos del vástago a los
elementos de conexión. Debido al espacio limitado entre las
vertebras adyacentes de la zona cervical de la columna vertebral,
puede no ser suficiente el espacio entre los elementos de conexión
para permitir el emplazamiento de los manguitos. Además la
orientación óptima del sistema de la patente '259 es limitada por la
incapacidad de hacer girar el tornillo alrededor de un eje paralelo
al vástago, es decir que el sistema suministra solamente dos grados
de libertad, resultando posiblemente en la necesidad de doblar el
vástago con el fin de que el mismo se ajuste al interior del
elemento de conexión. Puesto que el sistema de la patente '259
depende de la amplitud de hacer deslizar el mecanismo de manguito a
lo largo del vástago cuando se fija el vástago al elemento de
conexión, el hecho de que el vástago pueda deber ser curvado para
tener en cuenta el tercer grado de libertad perdido puede impedir el
funcionamiento correcto de este mecanismo de manguito y el vástago
puede no ser bloqueado de forma segura. Finalmente, los procesos de
ensamblado y desensamblado son fastidiosos y requieren unos
instrumentos complicados.
Otro dispositivo de fijación para hueso
destinado a una cirugía ortopédica es descrito en el documento US 5
613 968 LIN. Este dispositivo conocido comprende un anillo de
fijación donde una parte de fijación puede deslizarse axialmente
sobre un vástago longitudinal, un elemento de fijación fileteado,
por ejemplo un tornillo para hueso o pedículo, un elemento de
bloqueo y una tuerca de bloqueo, de forma que fijando la tuerca de
fijación el elemento de fijación es bloqueado sobre el anillo de
fijación por medio del elemento de fijación y la parte de fijación
del anillo de fijación es comprimida y fijada así al vástago
longitudinal.
Otro dispositivo de fijación del hueso es
también descrito en el documento WO 96/28104 YOSHIMI. Este aparato
conocido comprende un elemento de fijación sobre el hueso, por
ejemplo un tornillo para hueso o pedículo, un elemento de vástago
longitudinal y un elemento de acoplamiento, de forma que el elemento
de acoplamiento comprende un primer canal para recibir una parte del
elemento de fijación sobre el hueso y un segundo canal para recibir
una parte del vástago longitudinal.
Dos de estos dispositivos conocidos de fijación
sobre el hueso presentan el inconveniente de que el vástago
longitudinal no puede ser insertado en la parte de fijación del
anillo de fijación del documento US 5 613 968 LIN o en el elemento
de acoplamiento del documento WO 96/28104 YOSHIMI una vez que el
tornillo destinado al hueso o pedículo ha sido implantado.
Como la descripción precedente ilustra, existe
una necesidad para un aparato de fijación mejorado destinado a la
estabilización de la columna cervical.
La invención resuelve el problema presentado con
un sistema de fijación vertebral y, en particular, con un sistema
que incluye un dispositivo de fijación vertebral de ángulo variable
que presenta las características de la Reivindicación 1.
El sistema de fijación vertebral de acuerdo con
la presente invención comprende un elemento longitudinal pudiendo
ser posicionado a lo largo de una columna vertebral; un sujetador
teniendo un extremo fileteado sirviendo para encajar una vertebra: y
un elemento de conexión para conectar el sujetador y el elemento
longitudinal. El elemento de conexión comprende un canal
extendiéndose a través de unas superficies laterales del elemento de
conexión para recibir al elemento longitudinal; una abertura
desplazada lateralmente a partir del canal y extendiéndose a través
de las superficies superior e inferior del elemento de conexión para
recibir el sujetador; y un elemento de bloqueo del sujetador para
fijar el sujetador en la abertura siguiendo un ángulo seleccionado
por el cirujano con respecto del elemento de conexión y el elemento
longitudinal. El sistema comprende, además, un elemento de bloqueo
longitudinal para fijar el elemento longitudinal en el canal.
El canal presenta una sección transversal
configurada esencialmente en ovalo para permitir el posicionar el
elemento longitudinal en el canal en localizaciones distintas. El
canal se extiende a través de las superficies laterales del elemento
de conexión para permitir una inserción del elemento longitudinal en
el canal.
La Figura 1, es una vista lateral de una primera
forma de realización del sistema de fijación vertebral según la
técnica anterior;
La Figura 2, es una vista lateral despiezada del
sistema de la figura 1;
La Figura 3, es una vista lateral del elemento
de conexión de las figuras 1 y 2;
La Figura 4, es una vista lateral de un elemento
de conexión de acuerdo con la invención que permite a un vástago ser
situado en dos posiciones diferentes en el elemento de conexión;
Las Figuras 5 a 15, no representan la invención
tal como es definida en las reivindicaciones.
La Figura 5, es una vista lateral de un elemento
de conexión colocado por arriba.
La Figura 6, es una vista en sección transversal
de otro sistema de fijación vertebral;
La Figura 7, es una vista lateral de una forma
diferente de realización del sistema de fijación vertebral;
La Figura 8, es una vista en sección transversal
del sistema de la figura 7;
La Figura 9, es una vista lateral de otro
sistema de fijación vertebral con una sección transversal
parcial;
La Figura 10, es una vista en planta del sistema
de la Figura 9;
La Figura 11, es una vista en planta despiezada
de otro sistema de fijación vertebral;
La Figura 12, es una vista lateral de un
elemento de conexión de colocación lateral;
La Figura 13, es una vista lateral despiezada
del elemento de conexión de la Figura 12;
La Figura 14, es una vista en planta de otro
sistema de fijación vertebral, y
La Figura 15, es otra vista en planta del
sistema de la figura 14.
Las Figuras 1 y 2 representan una primera forma
de realización del sistema de fijación vertebral de la técnica
anterior. Aun cuando la discusión de esta forma de realización y de
otras formas de realización sea centrada sobre una fijación a nivel
cervical, debe de señalarse que el sistema de fijación vertebral
puede ser utilizado en otras zonas de la columna vertebral. El
sistema (10) comprende un elemento de conexión (12) para conectar un
sujetador (14) a un vástago (16). De forma habitual, al menos dos
sujetadores y al menos dos elementos de conexión correspondientes
(12) son utilizados con un vástago (16). El sujetador (14) posee un
vástago dotado de una pluralidad de fileteado (20) y de una cabeza
hemiesférica (22) provista de un acoplamiento (24) para una fijación
por medio de un destornillador o de otro dispositivo que sirve para
atornillar el sujetador (14) en una vertebra. Como se describe con
mayor detalle a continuación, el sujetador (14) puede ser situado en
el hueso antes que los otros componentes del sistema (10). Esto da
como resultado un posicionamiento independiente y óptimo del
sujetador (14) de acuerdo con la situación clínica, la anatomía del
paciente y la preferencia del cirujano.
El elemento de conexión (12) presenta un canal
(26) configurado y dimensionado para recibir al vástago (16). Un
orificio roscado (28) (figura 3) entrecorta el canal (26) de forma
que cuando un tornillo establecido (30) es roscado en el orificio
roscado (28) el vástago es fijado en el canal (26). El elemento de
conexión (12) presenta una abertura cónica (32)(figura 3) para
recibir un capuchón (34) El capuchón (34) tiene una falda (36) que
presenta una superficie exterior (38) cónica para adaptarse
estrechamente en dimensión y en forma con la abertura cónica (32).
Una superficie interior (40) del capuchón (34) es hemisférica para
adaptarse estrechamente en dimensión y en forma con la cabeza (32)
del sujetador (14). La superficie exterior (38) comprende una
pluralidad de hendiduras (42) de forma que cuando la cabeza (22) es
insertada en la falda (36), la falda (36) puede flexionar hacia el
exterior hasta que la cabeza (22) sea de nivel con la superficie
interior (40) punto al nivel del cual la falda flexiona hacia atrás.
De forma típica, una inserción correcta de la cabeza (22) en la
falda (36) es determinada por una reacción audible (es decir un
clic) y o táctil. Una vez que la cabeza (22) es instalada en la
falda (36), la cabeza y la superficie interna (40) funcionan como
una articulación esférica, de forma que el sujetador (14) puede
girar alrededor de la falda (36).
La libertad de rotación del sujetador (14)
permite una variabilidad de tres dimensiones del sujetador (14) con
respecto del elemento de conexión (12) y al vástago . De esta forma
el sistema (10) puede ser situado según una orientación cualquiera
que desee el cirujano con vistas a conformar el sistema (10) a la
anatomía del paciente. Otra ventaja de la libertad de rotación es
que los sujetadores (14) y los elementos de conexión (12) pueden ser
conectados sin necesidad de contornear, es decir de curvar, el
vástago (16). Esto simplifica el procedimiento quirúrgico, reduce el
tiempo de operación e impide indebidos stress o daños al vástago
(16) provocados por la curvatura.
El capuchón (34) tiene también un segmento
roscado (34). Cuando una tuerca (34) es atornillada sobre la sección
fileteada (44), el capuchón (34) es insertado en la abertura cónica
(32). Puesto que el capuchón (34) es insertado en la abertura cónica
(32), la dimensión de las ranuras (42) es reducida y la camisa (36)
es comprimida. La compresión de la camisa (36) fija la cabeza (22)
en la camisa (36) al nivel de una posición fija. Puesto que el
sujetador (14) y el vástago (15) son fijados al elemento de conexión
(12) por dos mecanismos distintos, el sujetador (14) puede antes de
ser fijado a la vertebra en el emplazamiento adecuado y siguiendo el
ángulo adecuado y fijado a continuación al elemento de conexión
(12) antes de que el vástago (16) sea fijado al elemento de
conexión (12). La fijación del sujetador (14) al elemento de
conexión (12) antes de fijar el vástago (16) permite una compresión
o una distorsión óptima de las vertebras a lo largo del vástago (16)
sin sacrificar la orientación óptima del elemento de conexión (12) y
del sujetador (14) ya obtenida. La fijación separada del sujetador
(14) al elemento de conexión (12) y del vástago (16) al elemento de
conexión (12) adicionan igualmente una seguridad significativa al
sistema (10) Esto es debido al hecho de que el tornillo de sujeción
(30) y la tuerca (46) deberán de ser aflojados para desestabilizar
completamente al sistema (10). En los diseños en los cuales el
vástago descansa sobre la parte superior del tornillo, un
aflojamiento de uno cualquiera de los elementos apilados puede dar
como resultado un fallo completo de todo el implante. En una
comparación suplementaria con los diseños en los cuales el vástago
esta situado superior al tornillo, el desplazamiento lateralmente
del sujetador (14) con respecto del vástago (16) reduce el perfil
del sistema (10).
La Figura 4, representa la invención con un
elemento de conexión (48) que puede ser utilizado con el sistema
(10). El elemento de conexión (48) comprende dos canales (50) y
(52). En función de la aplicación clínica, el vástago (16) puede ser
insertado en el canal (50) o el canal (52).
La Figura 5, representa otro elemento de
conexión (54) que puede ser utilizado con el sistema (10). Un canal
(56) sobre el elemento de conexión (54) esta abierto sobre la parte
superior de forma que el vástago (16) puede ser insertado en el
canal (56) desde la parte superior. Como en el caso con el elemento
de conexión (12) un tornillo de sujeción (no representado) fileteado
en el orificio roscado (28) fija el vástago (16) al canal (56). El
diseño de carga superior del elemento de conexión (54) facilita la
inserción del vástago (16) en el canal (56) después de que el
elemento de conexión (54) y el sujetador (14) son posicionados
correctamente. Puesto que el vástago (16) no obstruye la zona
alrededor del elemento de conexión (54), el diseño de carga
superior permite igualmente al cirujano guarnecer más fácilmente la
zona alrededor del elemento de conexión con el injerto oseo o con
otro material osteo-conductor para facilitar la
formación del nuevo hueso.
La Figura 6, representa un sistema (58). El
sistema (58) presenta un elemento de conexión (60) que, como
elemento de conexión (54) suministra una colocación por la parte
superior para el vástago (16). El elemento de conexión (60)
comprende un estribo (62) dimensionado para recibir un manguito
(64). Puesto que el manguito (64) esta configurado y dimensionado
para recibir una parte del vástago (16), el manguito (64) insertado
en el estribo (62) fija a el vástago (16) al elemento de conexión
(60). Cualquier diseño adecuado del manguito que ajuste de forma
fija en el estribo (62) y aloje de forma apretada al vástago (16) al
elemento de conexión (60) puede ser utilizado. Un ejemplo de un
manguito de esta clase es el manguito descrito en la patente US No.
5 643 259. Un capuchón (66) del sistema (58) difiere igualmente del
capuchón (34) del sistema (10). El capuchón comprende unos
fileteados interiores (68) ( más que una sección fileteada (44)) que
se adaptan a la parte superior del tornillo (70) (en lugar de la
tuerca (46)) para insertar el capuchón (66) en la abertura cónica
(32).
Las figuras 7 y 8 representan un sistema de
carga superior (72). Un elemento de conexión (74) comprende un
estribo (76) dimensionado para recibir al vástago (16). Con el fin
de fijar el vástago (16) en el interior del canal (26), y al
contrario del sistema (10) en el cual el tornillo de sujeción (30)
fija al vástago (16) en el canal (26), en esta forma de realización
una parte superior fileteada (80) se adapta a las paredes roscadas
(82) del estribo (76) para empujar una placa (78) contra el vástago
(16).
Las Figuras 9 y 10, representan un sistema (84).
El sistema (84) presenta un diseño de colocación lateral, es decir
que el vástago (16) desliza en un elemento de conexión (86) a partir
de un lado. El tornillo de sujeción (30) fija el vástago (16) a un
estribo (88) El concepto de colocación lateral del elemento de
conexión (86) facilita la inserción del vástago (16) en el estribo
(88) después de que el elemento de conexión (86) y sujetador (14)
son posicionados correctamente. Puesto que el vástago (16) no
obstruye la zona situada alrededor del elemento de conexión (86),
el concepto de colocación lateral permite igualmente al cirujano de
guarnecer más fácilmente la zona situada alrededor del elemento de
conexión (86) con el injerto oseo o con otro material
osteo-conductor para incrementar la formación del
nuevo hueso.
Otro sistema de colocación lateral (90) con un
elemento de conexión (92) es representado en la Figura 11. El
vástago (16), el estribo (88) y la forma según la cual el tornillo
de fijación (30) fija el vástago (16) al elemento de conexión (92)
son idénticos al sistema (84) de las figuras 9 y 10. Sin embargo, un
sujetador (94) es fijado al elemento de conexión (92) utilizando un
mecanismo de bloqueo esférico. Un mecanismo de bloqueo esférico de
esta clase es descrito en la Patente de Estados Unidos 5 501 684. El
sujetador (94) comprende un vástago (18) dotado de una pluralidad de
fileteados (20) de una sección cónica intermediaria (96), y de una
cabeza cilíndrica fileteada (98) El bloqueo esférico (100) comprende
un orificio taladrado cónico (102) destinado a recibir la sección
cónica intermedia (96) del sujetador. El bloqueo esférico (100) esta
configurado como una concha esférica y esta dotado de hendiduras
(104) para permitir al orificio taladrado (102) de ser comprimido
contra la sección intermediaria (98) durante la aplicación de una
fuerza de compresión. Como resultado cuando una tuerca se aprieta
sobre las nervaduras de la cabeza cilíndrica (98) provista de un
bloqueo esférico (100) y de una sección intermediaria (96) insertada
en un orificio de pasaje (108), el sujetador es fijado al elemento
de conexión (92).
Las figuras 12 y 13 representan un sistema de
colocación lateral (110). El elemento de conexión (112) esta
provisto de un vástago fileteado (114) sobre la cual una pantalla
(116) se desliza con el fin de retener el vástago (16) en el canal
(26). Una tuerca (118) fija la pantalla (116) al vástago fileteado
(114).
En todas las realizaciones descritas
anteriormente y mostradas en las Figuras 1-13, el
canal para el vástago se extiende perpendicularmente a la abertura
destinada al sujetador. Sin embargo, como ello es representado en
las Figuras 14 y 15, el canal (26) destinado al vástago (16) puede
ser orientado de acuerdo con un ángulo que no es perpendicular a la
abertura (32) para el sujetador (14). Esta configuración es útil si
una inclinación más grande que aquella suministrada por el mecanismo
de fijación del sujetador es deseada. Ello es particularmente útil
para las exigencias de inclinación de tornillos
trans-articulares.
Aun cuando es aparente que las realizaciones
ilustrativas de la invención aquí descritas dan satisfacción a los
objetivos anunciados anteriormente, sera de apreciar que numerosas
modificaciones y otras formas de realización pueden ser consideradas
por los especialistas de la técnica. En consecuencia, sera entendido
que las reivindicaciones anexas están concebidas para cubrir el
conjunto de estas modificaciones y que estas realizaciones quedaran
comprendidas dentro del alcance de la presente invención.
Claims (7)
1. Sistema de fijación para columna vertebral
comprendiendo:
A) un soporte longitudinal pudiendo ser
posicionado a lo largo de una columna vertebral;
B) un elemento de fijación (14) provisto de un
extremo fileteado destinado a encajar con una vertebra; y
C) un elemento conector (12) permitiendo el
conectar el elemento de fijación (14) al soporte longitudinal,
presentando el elemento conector (12):
D) un canal (26) extendiendose a través de las
caras laterales del elemento de conexión (12) y permitiendo el
recibir al soporte longitudinal;
E) una abertura (32) desplazada lateralmente con
respecto de dicho canal (26) y extendiendose a través de la cara
superior y de la cara inferior del elemento de conexión (12), para
la recepción del elemento de fijación (14);
F) un órgano de sujeción del elemento de
fijación, el cual permite el bloquear al elemento de fijación (14)
en la abertura (32), y ello según un ángulo determinado escogido por
el cirujano con respecto al elemento de conexión y al soporte
longitudinal;
G) el sistema de fijación de la columna
vertebral comprende además un órgano de sujeción del soporte
longitudinal permitiendo el bloquear el soporte longitudinal en el
canal (26);
H) el elemento de fijación (14) presenta una
cabeza hemisférica (22);
caracterizado porque:
I) el canal (26) presenta una sección
transversal esencialmente oval con el fin de que el soporte
longitudinal pueda ser posicionado en el canal (26) en las
posiciones reservadas
2. Sistema de acuerdo con la Reivindicación 1,
en el cual el elemento de conexión (12) comprende además un órgano
de fijación del soporte longitudinal, el cual permite el bloquear el
soporte longitudinal en el canal (26).
3. Sistema de acuerdo con las Reivindicaciones 1
o 2, en el cual el elemento conector (12) conecta al soporte
longitudinal y al elemento de fijación (14) según un ángulo
cualquiera seleccionado por el cirujano entre una pluralidad de
ángulos y obtenido haciendo pivotar el elemento conector (12) con
respecto al elemento de fijación (14).
4. Sistema de acuerdo con una de las
Reivindicaciones 1 a 3, en el cual la abertura (32) esta inclinada
de forma cónica, de manera que su anchura se incrementa hacia la
cara inferior del elemento de conexión (12).
5. Sistema de acuerdo con la Reivindicación 4,
en el cual el elemento de fijación comprende un sombrero (34)
provisto de una camisa (36), la cual presenta una cara exterior
cónica (38) en la cual el tamaño y la forma se corresponden
estrechamente con la abertura cónica (32).
6. Sistema de acuerdo con una de las
Reivindicaciones 1 a 5, en el cual la cara interior (40) del
sombrero (34) es de forma hemisférica y corresponde estrechamente en
tamaño y forma a la cabeza esférica (22).
7. Sistema de acuerdo con la Reivindicación 6,
en el cual el sombrero (34) está provisto de una pluralidad de
hendiduras (42), de forma que, cuando la cabeza (22) es insertada en
la camisa (36),la camisa (36) puede flexionar elásticamente hacia el
exterior hasta que la cabeza (22) se encuentra bien ajustada en la
cara interior (40), flexionando la camisa (36) en ese momento hacia
atrás para retomar su posición inicial.
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