ES2281431T3

ES2281431T3 - Terapia de combinacion con antagonista epoxi-esteroidal de aldosterona y bloqueador de los canales de calcio para tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva.

Info

Publication number: ES2281431T3
Application number: ES01956001T
Authority: ES
Inventors: Joseph R. Schuh; Susan Garthwaite
Original assignee: Pharmacia LLC
Current assignee: Pharmacia LLC
Priority date: 2000-07-27
Filing date: 2001-07-27
Publication date: 2007-10-01
Anticipated expiration: 2021-07-27
Also published as: DE60127410T2; WO2002009761A2; HK1051651A1; ATE357257T1; CA2415826A1; US20030055027A1; EP1303305B1; WO2002009761A3; AU7804501A; DE60127410D1; AU2001278045B2; WO2002009761A9; JP2004505061A; US20020042405A1; EP1303305A2

Abstract

Una combinación que comprende una primera cantidad de eplerenona y una segunda cantidad de un bloqueador de los canales de calcio, en donde la eplerenona y el bloqueador de los canales de calcio juntos comprenden una cantidad terapéuticamente eficaz de la eplerenona y el bloqueador de los canales de calcio, y en donde el bloqueador de los canales de calcio se selecciona del grupo constituido por amlodipino, nifedipino, verapamil, nicardipino, diltiazem, isradipino, nisoldipino, bepridil, nitrendipino y sales farmacéuticamente aceptables de los mismos, y en donde la eplerenona comprende eplerenona cristalina Forma L que tiene un sistema cristalino monoclínico y un espectro de difracción de rayos X en polvo con un pico a 8, 0 ñ 0, 2 grados 2theta.

Description

Terapia de combinación con antagonista epoxi-esteroidal de aldosterona y bloqueador de los canales de calcio para tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva.

Campo de la invención

Combinaciones de un antagonista epoxi-esteroidal del receptor de aldosterona y un bloqueador de los canales de calcio se describen para uso en el tratamiento de trastornos circulatorios, que incluyen enfermedades cardiovasculares tales como hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia cardiaca, cirrosis y ascitis. Son particularmente interesantes las terapias que utilizan el compuesto antagonista esteroidal del receptor de aldosterona que contiene grupo epoxi epoximexrenona en combinación con un compuesto bloqueador de los canales de calcio.

Antecedentes de la invención

La insuficiencia del miocardio (cardiaca), tanto si es consecuencia de un infarto previo de miocardio, de enfermedad cardiaca asociada con hipertensión, o de cardiomiopatía primaria, es un problema sanitario importante de proporciones mundiales. La incidencia de la insuficiencia cardiaca sintomática ha aumentado continuamente a lo largo de las últimas décadas.

En términos clínicos, la insuficiencia cardiaca descompensada está constituida por una constelación de signos y síntomas que procede de los órganos congestionados y tejidos hipoperfundidos para formar el síndrome de la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF). La congestión está causada en gran parte por presión venosa incrementada y por excreción inadecuada de sodio (Na^{+}), con relación a la ingestión dietética de Na^{+}, y está relacionada de modo importante con los niveles circulantes de aldosterona (ALDO). Una retención anormal de Na. ocurre por la vía de las células tubulares epiteliales a lo largo de la nefrona, que incluyen la porción final del túbulo distal y los conductos colectores corticales, donde están presentes sitios receptores de ALDO.

ALDO es la hormona mineralocorticoide más potente del cuerpo. Como conlleva el término mineralocorticoide, esta hormona esteroidal tiene actividad reguladora de los minerales. La misma promueve la reabsorción de Na^{+} no sólo en el riñón, sino también desde el tracto gastrointestinal inferior y las glándulas salivares y sudoríparas, cada una de las cuales representa tejidos clásicos sensibles a ALDO. ALDO regula el Na^{+} y la resorción de agua a expensas de la excreción de potasio (K^{+}) y magnesio (Mg^{2+}).

ALDO puede provocar también respuestas en células no epiteliales. Provocadas por una elevación crónica en el nivel de ALDO en plasma que es inadecuada con relación a la ingestión dietética de Na^{+}, estas respuestas pueden tener consecuencias adversas sobre la estructura del sistema cardiovascular. Por tanto, ALDO puede contribuir a la naturaleza progresiva de la insuficiencia del miocardio por razones múltiples.

Son múltiples los factores que regulan la síntesis y el metabolismo de ALDO, muchos de los cuales están operativos en el paciente con insuficiencia de miocardio. Éstos incluyen factores dependientes así como no dependientes de renina (tales como K^{+}, ACTH) que promueven la síntesis de ALDO. El flujo sanguíneo hepático, por regulación del aclaramiento de ALDO circulante, contribuye a determinar su concentración en plasma, un factor importante en la insuficiencia cardiaca caracterizada por reducción del gasto cardiaco y el flujo sanguíneo hepático.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) es uno de los mecanismos hormonales implicados en la regulación de la homeostasis presión/volumen y también en el desarrollo de la hipertensión. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona comienza con la secreción de renina por las células yuxtaglomerulares del riñón y culmina en la formación de angiotensina II, la especie activa primaria de este sistema. Este octapéptido, angiotensina II, es un vasoconstrictor potente y produce también otros efectos fisiológicos tales como estimulación de la secreción de aldosterona, promoción de la retención de sodio y fluidos, inhibición de la secreción de renina, aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, estimulación de la secreción de vasopresina, provocación del efecto inotrópico cardiaco positivo y modulación de otros sistemas hormonales.

Además de la aldosterona, los canales de calcio juegan un papel importante en la insuficiencia cardiaca. Tanto en el tejido vascular como en el cardiaco, la contracción de las células musculares ocurre cuando las células se despolarizan del aflujo de calcio a través de los canales de calcio en la célula. El calcio citosólico incrementado se fija a la calmodulina, activando la quinasa de cadena ligera de miosina que fosforila la miosina. La miosina fosforilada puede interaccionar luego con actina, dando como resultado la contracción muscular. Los bloqueadores de los canales de calcio inhiben la contracción muscular y promueven la relajación. En la musculatura lisa vascular, esto da como resultado dilatación de los vasos, presión sanguínea reducida (efecto anti-hipertensivo) y una reducción en la fuerza requerida para bombear la sangre por el corazón. Los bloqueadores de los canales de calcio actúan también sobre el corazón mejorando el llenado por favorecer la relajación del músculo cardiaco en la diástole. Sin embargo, los bloqueadores de los canales de calcio reducen también la fuerza de contracción durante la sístole (inotropía negativa) y por consiguiente no son en muchos casos el fármaco de elección para tratamiento de la insuficiencia
cardiaca.

Se conocen muchos fármacos bloqueadores del receptor de aldosterona. Por ejemplo, la espironolactona es un fármaco que actúa al nivel del receptor mineralocorticoide por inhibir competitivamente la fijación de aldosterona. Este compuesto esteroidal ha sido utilizado para bloquear el transporte de sodio dependiente de aldosterona en el túbulo distal del riñón a fin de reducir el edema y tratar la hipertensión esencial y el hiperaldosteronismo primario [F. Mantero et al, Clin. Sci. Mol. Med., 45 (Suppl 1), 219s-224s (1973)]. La espironolactona se utiliza también comúnmente en el tratamiento de otras enfermedades relacionadas con hiperaldosterona tales como cirrosis hepática e insuficiencia cardiaca congestiva [F.J. Saunders et al, Aldactone; Spironolactone: A Comprehensive Review, Searle, Nueva York (1978)]. Dosis progresivamente crecientes de espirolactona desde 1 mg a 400 mg por día [es decir, 1 mg/día, 5 mg/día, 20 mg/día] se administraron a un paciente intolerante a la espironolactona para tratar la ascitis relacionada con cirrosis [P.A. Greenberger et al, N. Eng. Reg. Allergy Proc., 7(4), 343-345 (julio-agosto, 1986)]. Se ha reconocido que el desarrollo de la fibrosis miocárdica es sensible a los niveles circulantes tanto de angiotensina II como de aldosterona, y que el antagonista de aldosterona espironolactona previene la fibrosis miocárdica en modelos animales, ligando con ello la aldosterona a una deposición excesiva de colágeno [D. Klug et al, Am. J. Cardiol., 71(3), 46A-54A (1993)]. Se ha demostrado que la espirolactona previene la fibrosis en modelos animales con indiferencia del desarrollo de hipertrofia del ventrículo izquierdo y de la presencia de hipertensión [C.G. Brilla et al, J. Mol. Cell Cardiol., 25(5), 563-575 (1993)]. La espirolactona a una dosis comprendida entre 25 mg y 100 mg al día se utiliza para tratar la hipopotasemia inducida por diuréticos, cuando se consideran inadecuados suplementos de potasio administrados por vía oral u otros regímenes economizadores de potasio [Physicians' Desk Reference, edición 46ª, p. 2153, Medical Economics Company Inc., Montvale, N.J. (1992)].

Otra serie de antagonistas del receptor de aldosterona de tipo esteroidal se ilustra por los derivados de espironolactona que contienen grupo epoxi. Por ejemplo, la patente U.S. No. 4.559.332 expedida a Grob et al describe derivados de espirolactona que contienen 9a,11a-epoxi como antagonistas de aldosterona útiles como diuréticos. Estos esteroides 9a,11a-epoxi han sido evaluados respecto a efectos endocrinos en comparación con espironolactona [M. de Gasparo et al, J. Pharm. Exp. Ther., 240(2) 650-656 (1997)].

Sumario de la invención

Una terapia de combinación que comprende una cantidad terapéuticamente eficaz de un antagonista epoxi-esteroidal del receptor de aldosterona y una cantidad terapéuticamente eficaz de un bloqueador de los canales de calcio es útil para tratar trastornos circulatorios, con inclusión de trastornos cardiovasculares tales como hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis y ascitis.

La expresión "bloqueador de los canales de calcio" tiene por objeto abarcar uno o más compuestos o agentes que tienen la capacidad de interaccionar con y bloquear el transporte de calcio a través de los canales de calcio localizados en diversos tejidos del cuerpo humano que están asociados con la mediación de una o más funciones o sucesos biológicos tales como la contracción de la musculatura lisa o del músculo cardiaco como se define en la reivindicación 1.

La expresión "antagonista epoxi-esteroidal del receptor de aldosterona" tiene por objeto denotar un agente o un compuesto caracterizado por un núcleo de tipo esteroide y que tiene un resto epoxi unido al núcleo, agente o compuesto que se fija al receptor de aldosterona, como un inhibidor competitivo de la acción de la aldosterona propiamente dicha en el sitio receptor, de tal modo que modula la actividad de aldosterona mediada por el receptor.

La expresión "terapia de combinación", en la definición del uso de un bloqueador de los canales de calcio y un antagonista epoxi-esteroidal del receptor de aldosterona, tiene por objeto abarcar la administración de cada tipo de compuesto de un modo secuencial en un régimen que proporcionará los efectos beneficiosos de la combinación de fármacos, y tiene por objeto abarcar la co-administración de los agentes antagonistas de una manera sustancialmente simultánea, por ejemplo en una cápsula que tiene una relación fija de ingredientes activos o en cápsulas múltiples separadas para cada agente antagonista.

La expresión "terapéuticamente eficaz" tiene por objeto calificar la cantidad de cada agente antagonista para uso en la terapia de combinación que alcanzará la meta de reducción de la hipertensión con mejora en la suficiencia cardiaca por reducción o prevención, por ejemplo, de la progresión de la insuficiencia cardiaca congestiva.

Para una combinación de agente bloqueador de los canales de calcio y un agente antagonista de ALDO, los agentes deberían utilizarse en combinación en un intervalo de relaciones en peso de aproximadamente 1:0,5 a aproximadamente 1:20 del agente bloqueador de los canales de calcio al agente antagonista del receptor de aldosterona. Un intervalo preferido de estos dos agentes (bloqueadores de los canales de calcio-a-antagonista de ALDO) sería de aproximadamente 1:1 a aproximadamente 1:15, mientras que un intervalo más preferido sería de aproximadamente 1:1 a aproximadamente 1:5, dependiendo finalmente de la selección del bloqueador de los canales de calcio y el antagonista de ALDO.

Breve descripción de los dibujos

Fig. 1-A muestra espectros de difracción de rayos X en polvo de la eplerenona Forma H.

Fig. 1-B muestra espectros de difracción de rayos X en polvo de la eplerenona Forma L.

Fig. 1-C muestra espectros de difracción de rayos X en polvo del solvato de eplerenona con metil-etil-cetona.

Fig. 2-A muestra un termograma por calorimetría de barrido diferencial (DSC) de Forma L no molida cristalizada directamente en metil-etil-cetona.

Fig. 2-B muestra un termograma por calorimetría de barrido diferencial (DSC) de Forma L no molida preparada por desolvatación de un solvato obtenido por cristalización de una eplerenona de alta pureza en metil-etil-cetona.

Fig. 2-C muestra un termograma por calorimetría de barrido diferencial (DSC) de Forma L preparada por cristalización de un solvato de una solución de eplerenona de alta pureza en metil-etil-cetona, desolvatación del solvato para producir la Forma L, y molienda de la Forma L resultante.

Fig. 2-D muestra un termograma por calorimetría de barrido diferencial (DSC) de Forma H no molida preparada por desolvatación de un solvato obtenido por digestión de eplerenona de baja pureza en disolventes apropiados.

Fig. 2-E muestra un termograma DSC para el solvato con metil-etil-cetona.

Fig. 3-A muestra los espectros infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) de eplerenona Forma H.

Fig. 3-B muestra los espectros infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) de la eplerenona Forma L.

Fig. 3-C muestra los espectros infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) del solvato de eplerenona con metil-etil-cetona.

Fig. 3-D muestra los espectros infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) de eplerenona en solución clorofórmica.

Fig. 4 muestra los espectros ^{13}C NMR para la Forma H de eplerenona.

Fig. 5 muestra los espectros ^{13}C NMR para L de eplerenona.

Fig. 6-A muestra el perfil del análisis termogravimétrico para el solvato con metil-etil-cetona.

Fig. 7 muestra un espectro de difracción de rayos X en polvo de una forma cristalina de 7-metil-hidrógeno-4\alpha,5\alpha:9\alpha,11\alpha-diepoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregnano-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona aislada de metil-etil-cetona.

Fig. 8 muestra un espectro de difracción de rayos X en polvo de la forma cristalina de 7-metil-hidrógeno-11\alpha,12\alpha-epoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregn-4-eno-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona aislada en isopropanol.

Fig. 9 muestra un espectro de difracción de rayos X en polvo de la forma cristalina de 7-metil-hidrógeno-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregna-4,9(11)-dieno-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona aislada en n-butanol.

Fig. 10 muestra los espectros de difracción de rayos X en polvo para la torta húmeda (solvato con metil-etil-cetona) obtenida a partir de cristalizaciones en metil-etil-cetona impurificada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 3%, y (d) 5% de diepóxido.

Fig. 11 muestra los espectros de difracción de rayos X en polvo para los sólidos secos obtenidos a partir de cristalizaciones en metil-etil-cetona impurificada (a) 0%, (b) 1%, (c) 3%, (d) 5% de con diepóxido.

Fig. 12 muestra los espectros de difracción de rayos X en polvo para los sólidos secos procedentes de la cristalización en metil-etil-cetona con 3% de impurificación de diepóxido (a) sin molienda del solvato antes del secado, y (b) con molienda del solvato antes del secado.

Fig. 13 muestra los espectros de difracción de rayos X en polvo para la torna húmeda (solvato en metil-etil-cetona) obtenida a partir de cristalizaciones en metil-etil-cetona impurificada con (a), 0%, (b) 1%, (c) 5%, y (d) 10% de 11,12-epóxido.

Fig. 14 muestra los espectros de difracción de rayos X en polvo para los sólidos secos obtenidos a partir de cristalizaciones en metil-etil-cetona impurificada con (a), 0%, (b) 1%, (c) 5%, y (d) 10% de 11,12-epóxido.

Fig. 15 muestra un gráfico cúbico de pureza del producto, pureza de la materia prima, velocidad de enfriamiento y temperatura de punto final, basado en los datos consignados en la Tabla X-7A.

Fig. 16 muestra un gráfico semi-normal preparado utilizando el gráfico cúbico de Fig. 18 para determinar aquellas variables que tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la pureza del material final.

Fig. 17 es un gráfico de interacción basado en los resultados consignados en la Tabla X-7A que muestra la interacción entre la pureza de la materia prima y la velocidad de enfriamiento sobre la pureza del material final.

Fig. 18 muestra un gráfico cúbico de fracción en peso de Forma H, pureza de la materia prima, velocidad de enfriamiento y temperatura de punto final, basado en los datos consignados en la Tabla X-7A.

Fig. 19 muestra un gráfico semi-normal preparado utilizando el gráfico cúbico de Fig. 21 para determinar aquellas variables que tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la pureza del material final.

Fig. 20 es un gráfico de interacción basado en los resultados consignados en la Tabla X-7A que muestra la interacción entre la pureza de la materia prima y la temperatura de punto final sobre la pureza del material final.

Fig. 21 muestra un espectro de difracción de rayos X de la eplerenona amorfa.

Fig. 22 muestra un termograma DSC de la eplerenona amorfa.

Fig. 23 muestra un estudio esquemático de una prueba clínica de terapia con CCB + eplerenona.

Fig. 24 muestra datos demográficos de línea de referencia para pacientes incluidos en una prueba clínica de terapia con CCB + eplerenona.

Fig. 25 muestra los parámetros de línea de referencia para pacientes incluidos en una prueba clínica de terapia con CCB + eplerenona.

Fig. 26 muestra el cambio medio de la presión sanguínea al cabo de 8 semanas para pacientes incluidos en una prueba clínica de terapia con CCB + eplerenona.

Fig. 27 muestra el cambio medio de la presión sanguínea bisemanal durante 8 semanas para pacientes incluidos en una prueba clínica de terapia con CCB + eplerenona.

Fig. 28 muestra el cambio en los niveles de renina y aldosterona para pacientes incluidos en una prueba clínica de terapia con CCB + eplerenona.

Fig. 29 muestra la incidencia de efectos adversos para los pacientes incluidos en una prueba clínica de terapia con CCB + eplerenona.

Descripción detallada de la invención

En otra realización, el antagonista del receptor de aldosterona es distinto de un antagonista epoxi-esteroidal del receptor de aldosterona, tal como espironolactona. Tales compuestos antagonistas del receptor de aldosterona de tipo espirolactona exentos de grupo epoxi se describen en el documento WO 96/40258, incorporado en esta memoria por referencia. Realizaciones correspondientes incluyen composiciones farmacéuticas, métodos de tratamiento y kits, en donde el antagonista del receptor de aldosterona es distinto de un antagonista epoxi-esteroidal del receptor de aldosterona.

Las Tablas 2 y 3 siguientes describen compuestos bloqueadores de los canales de calcio que pueden utilizarse en la terapia de combinación. Cada documento de patente publicado enumerado en las Tablas 2 y 3 describe la preparación química del compuesto bloqueador de los canales de calcio asociados así como las propiedades biológicas de dicho compuesto.

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(Tabla pasa a página siguiente)

TABLA 2

1

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El bloqueador de los canales de calcio se selecciona del grupo constituido por amlodipino, nifedipino, verapamil HCl, nicardipino HCl, diltiazem HCl, isradipino, nisoldipino y bepridil HCl.

La terapia de combinación de la invención sería útil en el tratamiento de una diversidad de trastornos circulatorios, que incluyen trastornos cardiovasculares, tales como hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrosis de miocardio e hipertrofia cardiaca. La terapia de combinación podría ser útil también con terapias adjuntas. Por ejemplo, la terapia de combinación puede utilizarse en combinación con otros fármacos, tales como un diurético, para favorecer el tratamiento de la hipertensión. La terapia de combinación podría ser útil también con terapias adjuntas que comprenden tres o más compuestos seleccionados de uno o más bloqueadores de los canales de calcio en combinación con uno o más antagonistas del receptor de aldosterona.

Estudios previos han demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio pueden utilizarse con éxito para tratar la hipertensión, por prevención de la contracción de los músculos lisos vasculares y dilatación de los vasos sanguíneos. En la insuficiencia cardiaca, este efecto reduce la carga de presión sobre el corazón bombeante, mejorando la eficiencia circulatoria. Los bloqueadores de los canales de calcio pueden mejorar también el llenado diastólico por relajación de los músculos cardiacos. No obstante, este efecto sobre el miocardio da también como resultado una contracción reducida, que reduce la capacidad del corazón para bombear la sangre, contribuyendo así adicionalmente a la insuficiencia cardiaca. Como resultado de este y otros mecanismos, los bloqueadores de los canales de calcio pueden tener efectos adversos sobre el corazón, empeorando los síntomas de un paciente y conduciendo a una mortalidad incrementada. Este puede ser especialmente el caso cuando los pacientes tienen disfunción sistólica o padecen insuficiencia cardiaca debida a enfermedad isquémica o infarto de miocardio. Adicionalmente, el uso de bloqueadores de los canales de calcio puede dar como resultado la activación de diversos factores neurohormonales. Por ejemplo, un flujo sanguíneo reducido a los riñones debido a vasodilatación inducida por bloqueadores de los canales de calcio, puede dar como resultado la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que conduce a niveles neurohormonales circulantes incrementados, con inclusión de aldosterona.

De acuerdo con ello, la co-administración del antagonista epoxi-esteroidal de aldosterona eplerenona mejora las consecuencias patógenas de un bloqueador de los canales de calcio por la acción conjunta de los dos componentes activos.

Definiciones

Se incluyen también en la combinación de la invención las formas isómeras de los compuestos bloqueadores de los canales de calcio arriba descritos y los compuestos antagonistas epoxi-esteroidales del receptor de aldosterona, con inclusión de diastereoisómeros, regioisómeros y las sales farmacéuticamente aceptables de los mismos. La expresión "sales farmacéuticamente aceptables" abarca sales utilizadas comúnmente para formar sales de metal alcalino y para formar sales de adición de ácidos libres o bases libres. La naturaleza de la sal no es crítica, con tal que la misma sea farmacéuticamente aceptable. Sales de adición de ácido farmacéuticamente aceptables adecuadas pueden prepararse a partir de un ácido inorgánico o de un ácido orgánico. Ejemplos de tales ácidos inorgánicos son los ácidos clorhídrico, bromhídrico, yodhídrico, nítrico, carbónico, sulfúrico y fosfórico. Ácidos orgánicos apropiados pueden seleccionarse de las clases de ácidos orgánicos alifáticos, cicloalifáticos, aromáticos, aralifáticos, heterocíclicos, carboxílicos y sulfónicos, ejemplos de los cuales son los ácidos fórmico, acético, propiónico, succínico, glicólico, glucónico, láctico, málico, tartárico, cítrico, ascórbico, glucurónico, maleico, fumárico, pirúvico, aspártico, glutámico, benzoico, antranílico, p-hidroxibenzoico, salicílico, fenilacético, mandélico, embónico (pamoico), metanosulfónico, etanosulfónico, 2-hidroxietanosulfónico, pantoténico, bencenosulfónico, toluenosulfónico, sulfanílico, mesílico, ciclohexilaminosulfónico, esteárico, algénico, b-hidroxibutírico, malónico, galactárico y galacturónico. Sales de adición de base farmacéuticamente aceptables adecuadas incluyen sales metálicas producidas a partir de aluminio, calcio, litio, magnesio, potasio, sodio y cinc o sales orgánicas producidas a partir de N,N'-dibenciletilenodiamina, cloroprocaína, colina, dietanol-amina, etilenodiamina, meglumina (N-metilglucamina) y procaína. Todas estas sales pueden prepararse por medios convencionales a partir del compuesto correspondiente haciendo reaccionar, por ejemplo, el ácido o base apropiado(a) con dicho compuesto.

Mecanismo de Acción

Sin adherirse a un mecanismo de acción específico para la presente terapia de combinación, se supone que la administración de estos antagonistas del receptor de aldosterona seleccionados y bloqueadores de los canales de calcio en combinación es eficaz debido a las respuestas simultáneas y interrelacionadas de los tejidos y/u órganos a estas dos clases distintas de fármacos: regulación decreciente acusada de los efectos genéticos estimulados por la aldosterona en respuesta al antagonista de aldosterona e inhibición potente del transporte de calcio, en respuesta a los bloqueadores de los canales de calcio. Un ejemplo no limitante de un mecanismo interrelacionado sería una disminución en la rigidez vascular inducida por la aldosterona debida a efectos mecánicos, tales como fibrosis, combinada con efectos vasodilatadores sobre la musculatura lisa vascular causados por los bloqueadores de los canales de calcio. Un efecto de este tipo podría proporcionar un beneficio cooperativo al uso terapéutico de un antagonista del receptor de aldosterona.

Ventajas de la Terapia de Combinación

Los antagonistas del receptor de aldosterona y bloqueadores de los canales de calcio seleccionados de la presente invención actúan en combinación para proporcionar un beneficio mayor que el aditivo. Por ejemplo, la administración de una combinación de un antagonista del receptor de aldosterona y un bloqueador de los canales de calcio puede dar como resultado la reducción cuasi-simultánea en los efectos patógenos de factores de riesgo múltiples para la ateroesclerosis, tales como niveles elevados de aldosterona, presión sanguínea elevada, disfunción endotelial, formación y rotura de la placa, etc.

Los métodos de esta invención proporcionan también la profilaxis y/o el tratamiento eficaces de afecciones patológicas con efectos secundarios reducidos en comparación con métodos convencionales conocidos en la técnica. Por ejemplo, la administración de bloqueadores de los canales de calcio puede dar como resultado efectos secundarios tales como, pero sin carácter limitante, hipotensión, edema periférico y mareo. La reducción de las dosis del bloqueador de los canales de calcio en la presente terapia de combinación por debajo de las dosis terapéuticas convencionales minimizará, o incluso eliminará, el perfil de efectos secundarios asociado con la presente terapia de combinación con relación a los perfiles de efectos secundarios asociados con, por ejemplo, la administración monoterapéutica de bloqueadores de los canales de calcio. Los efectos secundarios asociados con los bloqueadores de los canales de calcio son típicamente dependientes de la dosis y, por tanto, su incidencia aumenta a dosis mayores. De acuerdo con ello, niveles inferiores eficaces de los bloqueadores de los canales de calcio darán como resultado menos efectos secundarios que los observados con dosis mayores de bloqueadores de los canales de calcio en monoterapia o reducirán la severidad de tales efectos secundarios. Adicionalmente, el uso de un antagonista de aldosterona puede proporcionar un beneficio directo en la prevención o el tratamiento de estos efectos secundarios, tal como la reducción del edema periférico.

Otros beneficios de la presente terapia de combinación incluyen, pero sin carácter limitante, el uso de un grupo seleccionado de antagonistas del receptor de aldosterona que proporcionan un comienzo relativamente rápido del efecto terapéutico y una duración de acción relativamente larga. Por ejemplo, una dosis simple de uno de los antagonistas del receptor de aldosterona seleccionados puede mantenerse asociada con el receptor de aldosterona de una manera que puede proporcionar un bloqueo sostenido de la activación de los receptores mineralocorticoides. Otro beneficio de la presente terapia de combinación incluye, pero sin carácter limitante, el uso de eplerenona, que actúa como antagonista de aldosterona altamente selectivo, con efectos secundarios reducidos que pueden estar causados por los antagonistas de aldosterona que exhiben una fijación no selectiva a los receptores no-mineralocorticoides, tales como receptores de andrógenos o progesterona.

Ventajas adicionales de la presente terapia de combinación incluyen, pero sin carácter limitante, el uso de los métodos de esta invención para tratar individuos que pertenecen a uno o más grupos étnicos específicos que son particularmente sensibles a los regímenes terapéuticos descritos. Así, por ejemplo, individuos de ascendencia africana o asiática pueden beneficiarse particularmente de la terapia de combinación de un antagonista de aldosterona y un bloqueador de los canales de calcio para tratar o prevenir un trastorno cardiovascular.

Evaluación biológica

La insuficiencia cardiaca congestiva humana (CHF) es una afección compleja iniciada usualmente por hipertensión vascular o por un infarto de miocardio (MI). Con objeto de comprobar la eficacia probable de una terapia de combinación para la CHF, es importante determinar la potencia de los componentes en varios ensayos. De acuerdo con ello, en los Ensayos "A" y "B", puede determinarse la actividad del bloqueador de los canales de calcio. En los Ensayos "C" y "D" se describe un método para evaluar una terapia de combinación de la invención, es decir, un bloqueador de los canales de calcio y un antagonista epoxi-esteroidal del receptor de aldosterona. La eficacia de los fármacos individuales, epoximexrenona y un bloqueador de los canales de calcio, y de estos fármacos administrados juntos a diversas dosis, se evalúa en modelos de hipertensión y CHF en roedores utilizando alteraciones quirúrgicas para inducir hipertensión o un MI. Los métodos de tales ensayos se describen a continuación.

Adicionalmente, pueden utilizarse pruebas clínicas para evaluar la terapia con antagonistas de aldosterona en humanos. Se han publicado numerosos ejemplos de tales ensayos terapéuticos, que incluyen los del estudio RALES 003 descrito en American Journal of Cardiology 78, 902-907 (1996) o el estudio RALES 004 descrito en New England Journal of Medicine 341, 709-717 (1999).

Ensayo A

Respuesta In Vitro de la Musculatura Lisa Vascular al Bloqueador de los Canales de Calcio

Aortas torácicas, extirpadas de ratas macho Sprague-Dawley (350-550 g), se diseccionan dejándolas libres del tejido conectivo circundante, y se cortan en segmentos anulares cada uno de los cuales tiene aproximadamente una longitud de 2-3 mm. Los anillos de musculatura lisa se montan para registro de la tensión isométrica en un baño de órganos lleno con 10 ml de solución Krebs-Henseleit (K-H), pH 7,4). Esta solución de baño se mantiene a 37ºC y se borbotea con 95% O_{2}/5% CO_{2}. Las tiras se estiran a una tensión de 2 g y se deja que alcancen el equilibrio. Los cambios de tensión isométrica se monitorizan utilizando un transductor isométrico y se registran en un registrador potenciométrico. Se produce una precontracción por cambio de la solución a K^{+} 30 mM. Se mantiene la contracción durante 30 min, y la preparación se leva con solución Krebs-Henseleit. Después de 60 minutos, se induce una contracción de la misma manera que se ha descrito arriba. Subsiguientemente, se añade un compuesto de ensayo para obtener una curva concentración-respuesta. Tomando la contracción para K^{+} 30 mM como 100%, la concentración del fármaco para la cual la contracción se reduce al 50% es el valor CI_{50}.

Ensayo B

Ensayo de Respuesta Presora Intragástrica In Vivo

Ratas macho Sprague-Dawley que pesan 225-300 gramos se anestesian con metohexital (30 mg/kg, i.p.) y se implantan catéteres en la arteria y la vena femorales. Los catéteres se tunelizan subcutáneamente para salir por la región dorsal, por detrás de la cabeza y entre los omóplatos. Se llenan los catéteres con heparina (1000 unidades/ml de solución salina). Se devuelven las ratas a su jaula y se les proporciona comida normal para ratas y agua ad libitum. Después de la recuperación total de la cirugía (3-4 días), se ponen las ratas en recipientes Lucite y se conecta la línea arterial a un transductor de presión. Se registra la presión arterial en un polígrafo Gould (mm Hg). Se administra angiotensina II como un bolus de 30 ng/kg por la vía del catéter venoso suministrado en un volumen de 50 \mul con un lavado de solución salina de 0,2 ml. La respuesta presora en mm Hg se mide por la diferencia desde la presión arterial previa a la inyección a la presión máxima alcanzada. La inyección de AII se repite cada 10 minutos hasta que tres inyecciones consecutivas producen respuestas que se diferencian menos de 4 mm Hg unas de otras. Estas tres respuestas se promedian luego y representan la respuesta de control a AII. Se suspende el compuesto de prueba en metilcelulosa al 0,5% en agua y se administra por sonda esofágica. El volumen administrado es 2 ml/kg de peso corporal. Se administran inyecciones de bolus de angiotensina II a los 30, 45, 60, 75, 120, 150 y 180 minutos después de la sonda esofágica. Se mide para cada momento la respuesta presora a AII. Se devuelven luego las ratas a su jaula para pruebas futuras. Se deja un mínimo de 3 días entre tests. Se calcula la inhibición porcentual para cada momento después de la administración de la sonda esofágica por la fórmula siguiente [(Respuesta de Control - Respuesta del momento)/Respuesta de Control] x 100.

Ensayo "C"

Modelo de Rata Hipertensa

Se hacen hipertensas ratas macho poniendo un clip de plata con una abertura de 240 micrómetros en la arteria renal izquierda, dejando intacto el riñón contralateral. Controles falsamente tratados se someten al mismo procedimiento pero sin fijación de la pinza. Una semana antes de la cirugía, los animales a hacer hipertensivos se dividen en grupos separados y se inicia el tratamiento con el fármaco. Se administran a grupos de animales vehículo, bloqueador de los canales de calcio solo, epoximexrenona sola, y combinaciones de bloqueador de los canales de calcio y epoximexrenona a diversas dosis:

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Después de 12 a 24 semanas, se evalúan la presión sanguínea sistólica y diastólica, la presión diastólica en el extremo del ventrículo izquierdo, la relación dP/dt para el ventrículo izquierdo, y la frecuencia cardiaca. Se extraen los corazones, se pesan, se miden y se fijan en formalina. Se evalúa el contenido de colágeno de las secciones cardíacas utilizando análisis de imágenes computerizado de secciones teñidas con picrosirius. Sería de esperar que las ratas tratadas con una terapia de combinación de componente bloqueador de los canales de calcio y epoximexrenona, en comparación con las ratas tratadas con cualquiera de los componentes solo, exhiban mejoras en la eficiencia
cardiaca.

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Ensayo "D"

Modelo de Infarto de Miocardio en la Rata

Se anestesian ratas macho y se exterioriza el corazón después de una toracotomía lateral izquierda. Se liga con una sutura la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Se cierra el tórax y se recupera el animal. Los animales tratados falsamente tienen la sutura atravesada sin ligación. Una semana antes de la cirugía, los animales que van a sufrir el infarto se dividen en grupos separados y se inicia el tratamiento con el fármaco. Se administran a los distintos grupos de animales vehículo, bloqueador de los canales de calcio solo, epoximexrenona sola, y combinaciones de bloqueador de los canales de calcio y epoximexrenona, a diversas dosis, como sigue:

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Al cabo de 6 semanas, se evalúan la presión sanguínea sistólica y diastólica, la presión diastólica en el extremo del ventrículo izquierdo, la relación dP/dt para el ventrículo izquierdo, y la frecuencia cardiaca. Se extraen los corazones, se pesan, se miden y se fijan en formalina. Se evalúa el contenido de colágeno de las secciones cardíacas utilizando análisis computerizado de imágenes de secciones teñidas con picrosirius. Sería de esperar que las ratas tratadas con una terapia de combinación de componente bloqueador de los canales de calcio y epoximexrenona, en comparación con las ratas tratadas con cualquiera de los componentes solo, exhiban mejoras en la eficiencia cardiaca.

La administración del bloqueador de los canales de calcio y el antagonista del receptor de aldosterona puede realizarse secuencialmente en formulaciones separadas, o puede realizarse por administración simultánea en una formulación o formulaciones separadas. La administración puede realizarse por vía oral, o por inyección intravenosa, intramuscular o subcutánea. La formulación puede encontrarse en la forma de un bolus, o en forma de soluciones o suspensiones de inyección isotónicas estériles acuosas o no acuosas. Estas soluciones y suspensiones pueden prepararse a partir de polvos o gránulos estériles que tienen uno o más vehículos o diluyentes farmacéuticamente aceptables, o un aglutinante tal como gelatina o hidroxipropil-metil-celulosa, junto con uno o más de un lubricante, conservante, agente tensioactivo o dispersante.

Para administración oral, la composición farmacéutica puede encontrarse en forma de, por ejemplo, una tableta, cápsula, suspensión o líquido. La composición farmacéutica se fabrica preferiblemente en forma de una unidad de dosificación que contiene una cantidad particular del ingrediente activo. Ejemplos de tales unidades de dosificación son tabletas o cápsulas. Éstas pueden contener ventajosamente una cantidad de cada ingrediente activo de aproximadamente 1 a 250 mg, con preferencia de aproximadamente 25 a 150 mg. Una dosis diaria adecuada para un mamífero puede variar ampliamente, dependiendo del estado del paciente y otros factores. Sin embargo, puede ser apropiada una dosis de aproximadamente 0,01 a 30 mg/kg de peso corporal, en particular de aproximadamente 1 a 15 mg/kg de peso corporal.

Los ingredientes activos pueden administrarse también por inyección como una composición en la cual, por ejemplo, pueden utilizarse solución salina, dextrosa o agua como vehículo adecuado. Una dosis diaria adecuada de cada componente activo es de aproximadamente 0,01 a 15 mg/kg de peso corporal inyectada por día en dosis múltiples dependiendo de la enfermedad de que se trate. Una dosis diaria preferida sería desde aproximadamente 1 a 10 mg/kg de peso corporal. Compuestos indicados para terapia profiláctica se administran preferiblemente en una dosis diaria comprendida por lo general en un intervalo que va desde aproximadamente 0,1 mg a aproximadamente 15 mg por kilogramo de peso corporal al día. Una dosificación más preferida estará comprendida en un intervalo de aproximadamente 1 mg a aproximadamente 15 mg por kilogramo de peso corporal. Es muy preferida una dosis dentro de un intervalo de aproximadamente 1 a aproximadamente 10 mg por kilogramo de peso corporal al día. Una dosis adecuada puede administrarse en sub-dosis múltiples al día. Estas sub-dosis pueden administrarse en formas de dosificación unitarias. Típicamente, una dosis o sub-dosis puede contener desde aproximadamente 1 mg a aproximadamente 100 mg de compuesto activo por forma de dosificación unitaria. Una dosificación más preferida contendrá desde aproximadamente 2 mg a aproximadamente 50 mg de compuesto activo por forma de dosis unitaria. Es muy preferida una forma de dosificación que contiene desde aproximadamente 3 mg a aproximadamente 25 mg de compuesto activo por dosis unitaria.

En terapia de combinación, el antagonista del receptor de aldosterona puede estar presente en una cantidad comprendida en un intervalo de aproximadamente 5 mg a aproximadamente 400 mg, y el bloqueador de los canales de calcio puede estar presente en una cantidad comprendida en un intervalo de aproximadamente 1 mg a aproximadamente 200 mg, lo que representa relaciones de antagonista de aldosterona a bloqueador de los canales de calcio comprendidas entre aproximadamente 400:1 y aproximadamente 1:40.

En una terapia de combinación preferida, el antagonista del receptor de aldosterona puede estar presente en una cantidad comprendida en un intervalo que va desde aproximadamente 10 mg a aproximadamente 200 mg, y el bloqueador de los canales de calcio puede estar presente en una cantidad comprendida en un intervalo de aproximadamente 5 mg a aproximadamente 100 mg, lo que representa relaciones de antagonista de aldosterona a bloqueador de los canales de calcio comprendidas entre aproximadamente 40:1 y aproximadamente 1:10.

En una terapia de combinación más preferida, el antagonista del receptor de aldosterona puede estar presente en una cantidad comprendida en un intervalo que va desde aproximadamente 20 mg a aproximadamente 100 mg, y el bloqueador de los canales de calcio puede estar presente en una cantidad comprendida en un intervalo de aproximadamente 10 mg a aproximadamente 80 mg, lo que representa relaciones de antagonista de aldosterona a bloqueador de los canales de calcio que van desde aproximadamente 10:1 a aproximadamente 1:4.

El régimen de dosificación para tratar una condición de enfermedad con la terapia de combinación de esta invención se selecciona de acuerdo con una diversidad de factores, que incluyen el tipo, edad, peso, sexo y estado médico del paciente, la gravedad de la enfermedad, la ruta de administración, y el compuesto particular empleado, por lo que puede variar ampliamente.

Para propósitos terapéuticos, los componentes activos de esta invención de terapia de combinación se combinan ordinariamente con uno o más adyuvantes apropiados para la ruta de administración indicada. Si se administran por vía oral, los componentes pueden mezclarse con lactosa, sacarosa, polvo de almidón, ésteres de celulosa de ácidos alcanoicos, alquil-ésteres de celulosa, talco, ácido esteárico, estearato de magnesio, óxido de magnesio, sales de sodio y calcio de ácidos fosfórico y sulfúrico, gelatina, goma arábiga, alginato de sodio, polivinilpirrolidona, y/o poli(alcohol vinílico), y convertirse luego en tabletas o encapsularse para administración conveniente. Tales cápsulas o tabletas pueden contener una formulación de liberación controlada como la que puede proporcionarse en una dispersión de compuesto activo en hidroxipropilmetil-celulosa. Las formulaciones para administración parenteral pueden encontrarse en la forma de soluciones o suspensiones de inyección estériles isotónicas acuosas o no acuosas. Estas soluciones y suspensiones pueden prepararse a partir de polvos o gránulos estériles que tienen uno o más de los vehículos o diluyentes mencionados para uso en las formulaciones para administración oral. Los componentes pueden estar disueltos en agua, polietilen-glicol, propilen-glicol, etanol, aceite de maíz, aceite de algodón, aceite de cacahuete, aceite de sésamo, alcohol bencílico, cloruro de sodio, y/o diversos tampones. Otros adyuvantes y modos de administración son perfecta y ampliamente conocidos en la técnica farmacéutica.

La presente invención comprende adicionalmente kits que son adecuados para uso en la realización de los métodos de tratamiento y/o profilaxis arriba descritos. En una realización, el kit contiene una primera forma de dosificación que comprende uno o más de los antagonistas epoxi-esteroidales de aldosterona identificados previamente, y una segunda forma de dosificación que comprende un bloqueador de los canales de calcio identificado en la Tabla 2 ó 3 en cantidades suficientes para la realización de los métodos de la presente invención. Preferiblemente, la primera forma de dosificación y la segunda forma de dosificación juntas comprenden una cantidad terapéuticamente eficaz de los inhibidores.

Formas de Estado Sólido de los Antagonistas Epoxi-Esteroidales de Aldosterona

Los métodos de la presente invención abarcan la administración de una cantidad terapéuticamente eficaz de eplerenona Formas de estado sólidas, sea como una o más formas de estado sólido per se o en la forma de una composición farmacéutica que comprende una o más formas de estado sólido de eplerenona.

En una realización, la eplerenona administrada de acuerdo con los métodos de la presente invención es una forma cristalina no solvatada de eplerenona que tiene el espectro de difracción de rayos X en polvo indicado a continuación en la Tabla 1A (a la que se hace referencia en esta memoria como el "polimorfo de punto de fusión más alto" o "Forma H").

En otra realización, la eplerenona se administra en la forma de una composición farmacéutica en la cual la cantidad total de eplerenona contenida en la composición está presente como Forma H de fase pura.

En otra realización, la eplerenona se administra en la forma de una composición farmacéutica en la cual la cantidad total de eplerenona contenida en al composición está presente como Forma L de fase pura.

En otra realización, la eplerenona se administra en la forma de una composición farmacéutica en la cual la composición comprende una primera forma de estado sólido de eplerenona y una segunda forma de estado sólido de eplerenona, y las formas primera y segunda de estado sólido de eplerenona se seleccionan de Forma H y
Forma L.

En general, la relación en peso de dicha primera forma de estado sólido a dicha segunda forma de estado sólido es de modo preferible al menos aproximadamente 1:9, con preferencia aproximadamente 1:1, de modo más preferible al menos aproximadamente 2:1, de modo más preferible al menos aproximadamente 5:1, y de modo todavía más preferible al menos aproximadamente 9:1.

En otra realización, la eplerenona se administra en la forma de una composición farmacéutica en la cual la composición comprende a la vez Forma H y Forma L. La relación de la cantidad de Forma L a Forma H en la composición está comprendida por regla general entre aproximadamente 1:20 y aproximadamente 20:1. En otras realizaciones, por ejemplo, esta relación está comprendida entre aproximadamente 10:1 y aproximadamente 1:10; aproximadamente 5:1 a aproximadamente 1:5; aproximadamente 2:1 a aproximadamente 1:2; o aproximadamente 1:1.

Aunque cada una de las realizaciones anteriores puede abarcar la administración de una forma de estado sólido de eplerenona a lo largo de un amplio intervalo de tamaños de partícula de eplerenona, se ha descubierto que el acoplamiento de la selección de la forma de estado sólido de eplerenona con una reducción del tamaño de partícula de la eplerenona puede mejorar la biodisponibilidad de la eplerenona no formulada y composiciones farmacéuticas que comprenden dicha forma de estado sólido de eplerenona.

En una realización de este tipo, el tamaño de partícula D_{90} de la eplerenona no formulada o la eplerenona utilizada como materia prima en la composición farmacéutica es por regla general menor que aproximadamente 400 micrómetros, con preferencia menor que aproximadamente 200 micrómetros, de modo más preferible menor que aproximadamente 150 micrómetros, de modo todavía más preferible menor que aproximadamente 100 micrómetros, y de modo todavía más preferible menor que aproximadamente 90 micrómetros. En otra realización, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre aproximadamente 40 micrómetros y aproximadamente 100 micrómetros. En otra realización, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre aproximadamente 30 micrómetros y aproximadamente 50 micrómetros. En otra realización, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre aproximadamente 50 micrómetros y aproximadamente 150 micrómetros. En otra realización, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre aproximadamente 75 micrómetros y aproximadamente 125 micrómetros.

En otra realización de este tipo, el tamaño de partícula D_{90} de la eplerenona no formulada o de la eplerenona utilizada como materia prima en la composición farmacéutica es por lo general menor que aproximadamente 15 micrómetros, con preferencia menor que aproximadamente 1 micrómetro, de modo todavía más preferible menor que aproximadamente 800 nm, de modo todavía más preferible menor que aproximadamente 600 nm, y de modo todavía más preferible menor que aproximadamente 400 nm. En otra realización, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre aproximadamente 10 nm y aproximadamente 1 micrómetro. En otra realización, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre aproximadamente 100 nm y aproximadamente 800 nm. En otra realización, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre aproximadamente 200 nm y aproximadamente 600 nm. En otra realización, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre aproximadamente 400 nm y aproximadamente 800 nm.

Las formas de estado sólido de eplerenona que tienen un tamaño de partícula menor que aproximadamente 15 micrómetros pueden prepararse de acuerdo con métodos aplicables de reducción del tamaño de partícula conocidos en la técnica. Dichos métodos incluyen, pero sin carácter limitante, los descritos en las patentes U.S. 5.145.684, 5.318.767, 5.384.124 y 5.747.001. Las patentes U.S. 5.145.684, 5.318.667, 5.384.124 y 5.747.001 se incorporan expresamente por referencia como si se expusieran plenamente en toda su extensión. De acuerdo con el método de la patente U.S. 5.145.684, por ejemplo, se preparan partículas de tamaño adecuado por dispersión de la eplerenona en un medio de dispersión líquido y molienda húmeda de la mezcla en presencia de medios de molienda para reducir las partículas al tamaño deseado. En caso necesario o ventajoso, las partículas pueden reducirse en tamaño en presencia de un modificador de la superficie.

Definiciones

El término "amorfo" tal como se aplica a la eplerenona hace referencia a un estado sólido en el cual las moléculas de eplerenona están presentes en una disposición desordenada y no forman una red cristalina o celdilla unitaria distinguible. Cuando se somete a difracción de rayos X en polvo, la eplerenona amorfa no produce pico alguno cristalino característico.

Donde se hace referencia en esta solicitud al "punto de ebullición" de una sustancia o solución, el término "punto de ebullición" es el punto de ebullición de la sustancia o solución en las condiciones de proceso aplicables.

El término "forma cristalina", tal como se aplica a la eplerenona, hace referencia a una forma de estado sólido en la cual las moléculas de eplerenona están dispuestas formando una red cristalina distinguible (i) que comprende celdillas unitarias distinguibles, y (ii) que produce picos de difracción cuando se somete a radiación de rayos X.

El término "cristalización", tal como se utiliza a lo largo de esta memoria descriptiva, puede hacer referencia a cristalización y/o recristalización dependiendo de las circunstancias aplicables referentes a la preparación de la materia prima eplerenona.

El término "digestión" significa un proceso en el cual un lodo de eplerenona sólida en un disolvente o mezcla de disolventes se calienta a la temperatura del punto de ebullición del disolvente o mezcla de disolventes en las condiciones de proceso aplicables.

El término "cristalización directa", tal como se utiliza en esta memoria, hace referencia a la cristalización de eplerenona directamente a partir de un disolvente adecuado sin la formación y desolvatación de una forma de estado sólido de eplerenona cristalina solvatada intermedia.

El término "tamaño de partícula", tal como se utiliza en esta memoria, hace referencia al tamaño de partícula tal como se mide por métodos convencionales de medida de tamaño de partícula bien conocidos en la técnica, tales como dispersión de luz láser, fraccionamiento de flujo de campos de sedimentación, espectroscopia de correlación fotónica, o centrifugación de disco. El término "tamaño de partícula D_{90}" significa el tamaño de partícula de al menos 90% de las partículas tal como se mide por técnicas convencionales de medida del tamaño de partícula.

El término "pureza" significa la pureza química de la eplerenona de acuerdo con el ensayo HPLC convencional. Tal como se utiliza en esta memoria, "eplerenona de baja pureza" significa generalmente eplerenona que contiene una cantidad eficaz de un promotor de crecimiento de Forma H y/o un inhibidor del crecimiento de Forma L. Tal como se utiliza en esta memoria, "eplerenona de alta pureza" significa generalmente eplerenona que no contiene, o contiene menos de una cantidad eficaz de, un promotor del crecimiento de la Forma H y/o un inhibidor del crecimiento de la Forma L.

El término "pureza de fase" significa la pureza del estado sólido de eplerenona con relación a una forma cristalina o amorfa particular de la eplerenona como se determina por los métodos analíticos de espectroscopia infrarroja descritos en esta memoria.

El término "XPRD" significa difracción de rayos X en polvo.

El término "T_{m}" significa temperatura de fusión.

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Caracterización de la Forma de Estado Sólido 1. Conformación Molecular

El análisis de rayos X de monocristales indica que la conformación molecular de la eplerenona difiere entre la Forma H y la Forma L, particularmente con respecto a la orientación del grupo éster en la posición 7 del anillo esteroidal. La orientación del grupo éster puede definirse por el ángulo de torsión C8-C7-C23-C02.

En la red cristalina de la Forma H, la molécula de eplerenona adopta una conformación en la cual el grupo metoxi del éster está alineado aproximadamente con el enlace C-H en la posición 7 y el grupo carbonilo está posicionado aproximadamente en el centro del anillo esteroidal B. El ángulo de torsión C8-C7-C23-02 es aproximadamente -73,0º en esta conformación. En esta orientación, el átomo de oxígeno del carbonilo del grupo éster (01) está en contacto íntimo con el átomo de oxígeno del anillo epóxido 9,11 (04). La distancia 01-04 es aproximadamente 2,97 \ring{A}, que es inmediatamente inferior a la distancia de contacto de van der Waals de 3,0 \ring{A} (suponiendo radios de van der Waals de 1,5 \ring{A} para el oxígeno).

En la red cristalina de la Forma L, la molécula de eplerenona adopta una conformación en la cual el grupo éster está rotado aproximadamente 150º con relación al de la Forma H que tiene un ángulo de torsión C8-C7-C23-02 de aproximadamente +76,9º. En esta orientación, el grupo metoxi del éster está dirigido hacia el segmento de alqueno 4,5 del anillo esteroidal A. En esta orientación, la distancia entre cualquier átomo de oxígeno del grupo éster (01, 02) y el átomo de oxígeno del anillo de epóxido 9,11 está incrementada con relación a la distancia determinada para la Forma H. La distancia 02-04 es aproximadamente 3,04 \ring{A}, cayendo inmediatamente por encima de la distancia de contacto de van der Waals. La distancia 01-04 es aproximadamente 3,45 \ring{A}.

La molécula de eplerenona parece adoptar una conformación característica de la Forma L en las formas cristalinas solvatadas analizadas por difracción de rayos X de monocristales hasta la fecha.

2. Difracción de rayos X en polvo

Las diversas formas cristalinas de eplerenona se analizaron con un Difractómetro de Polvos Siemens D5000 o un Difractómetro Inel Multipurpose. Para el difractómetro de polvos Siemens D500, los datos brutos se midieron para valores 2q de 2 a 50, con escalones de 0,020 y periodos de paso de 2 segundos. Para el difractómetro Inel Multipurpose, las muestras se pusieron en un colector de muestras de aluminio y los datos brutos se recogieron durante 30 minutos para todos los valores 2 theta simultáneamente.

Las Tablas 4, 5 y 6 presentan los parámetros significativos de los picos principales en términos de valores 2q e intensidades para las formas cristalinas de eplerenona Forma H (preparada por desolvatación del solvato en etanol obtenido por digestión de eplerenona de baja pureza), Forma L (preparada por desolvatación del solvato en metil-etil-cetona obtenido por recristalización de eplerenona de alta pureza), y solvato de metil-etil-cetona (preparado por conversión en lodo a la temperatura ambiente de eplerenona de alta pureza en metil-etil-cetona), respectivamente (por radiación de rayos X a una longitud de onda de 1,54056 Angstroms).

Desplazamientos menores en el posicionamiento de los picos pueden estar presentes en los espectros de difracción de la Forma H y la Forma L como resultado de imperfecciones en el espaciamiento de los planos de difracción de los cristales debido a la ruta de fabricación de la Forma H y la Forma L (es decir, la desolvatación de un solvato). Adicionalmente, la Forma H se aisla a partir de un solvato preparado por digestión de eplerenona bruta. Este método da como resultado una pureza química global menor (aproximadamente 90%) de la Forma H. Finalmente, se espera que las formas solvatadas de eplerenona muestren cierto desplazamiento en la posición de los picos de difracción debido a la movilidad incrementada de las moléculas de disolvente en el interior de los canales de disolvente de la red cristalina.

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(Tabla pasa a página siguiente)

TABLA 4 Datos de la forma H

6

TABLA 5 Datos de la forma L

7

TABLA 6 Datos para metil-etil-cetona

8

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Ejemplos gráficos de los espectros de difracción de rayos X para la Forma H, la Forma L y las formas cristalinas de los solvatos en metil-etil-cetona de eplerenona se muestran en Figs. 1-A, 1-B, y 1-C, respectivamente. La Forma H muestra picos distinguibles a 7,0 \pm 0,2, 8,3 \pm 0,2, y 12,0 \pm 0,2 grados 2 theta. La Forma L muestra picos distinguibles a 8,0 \pm 0,2, 12,4 \pm 0,2, 12,8 \pm 0,2 y 13,0 \pm 0,2 grados 2 theta. La forma cristalina solvatada en metil-etil-cetona muestra picos distinguibles a 7,6 \pm 0,2, 7,8 \pm 0,2 y 13,6 \pm 0,2 grados 2 theta.

3. Temperatura de Fusión/Descomposición

Las temperaturas de fusión y/o descomposición de las formas cristalinas de eplerenona no solvatadas se determinaron utilizando un calorímetro de barrido diferencial TA Instruments 2920. Cada muestra (1-2 mg) se puso en una bandeja de aluminio cerrada herméticamente o no y se calentó a 10ºC/minuto. Los intervalos de fusión/descomposición se definieron a partir del comienzo extrapolado para el máximo de la endotermia fusión/descomposición.

La fusión de las formas cristalinas de eplerenona no solvatadas (Forma H y Forma L) se asociaba con la descomposición química y pérdida de disolvente atrapado por la red cristalina. La temperatura de fusión/descomposición se veía afectada también por la manipulación del sólido antes del análisis. Por ejemplo, la Forma L no molida (tamaño de partícula aproximado D_{90} de aproximadamente 180-450 micrómetros) preparada por cristalización directa en un disolvente apropiado o por desolvatación de un solvato obtenido por cristalización de eplerenona de alta pureza en un disolvente o mezcla de disolventes apropiados tenía por regla general un intervalo de fusión de aproximadamente 237-242ºC. La Forma L molida (tamaño de partícula aproximado D_{90} de aproximadamente 80-100 micrómetros) (Forma L preparada por cristalización de un solvato a partir de una solución de eplerenona de alta pureza en un disolvente o mezcla de disolventes apropiado(a), desolvatación del solvato para producir la Forma L, y molienda de la Forma L resultante) tenía por regla general un intervalo de fusión/descomposición inferior y más ancho de aproximadamente 223-234ºC. La Forma H no molida (tamaño de partícula aproximado D_{90} de aproximadamente 180-450 micrómetros) preparada por desolvatación de un solvato obtenido por digestión de eplerenona de baja pureza, tenía por regla general un intervalo de fusión/descomposición mayor, de aproximadamente 247-251ºC. Ejemplos de los termogramas DSC de (a) Forma L no molida cristalizada directamente en metil-etil-cetona, (b) Forma L no molida preparada por desolvatación de un solvato obtenido por cristalización de una eplerenona de alta pureza en metil-etil-cetona, (c) Forma L preparada por molienda de un solvato desolvatado obtenido por cristalización de eplerenona de alta pureza en metil-etil-cetona y (d) Forma H no molida preparada por desolvatación de un solvato obtenido por digestión de eplerenona de baja pureza en metil-etil-cetona, se dan en las Figuras 2-A, 2-B, 2-C y 2-D, respectiva-
mente.

Los termogramas DSC de formas solvatadas de eplerenona se determinaron utilizando un calorímetro de barrido diferencial Perkin Elmer Pyris 1. Cada muestra (1-10 mg) se puso en una bandeja de aluminio sin cerrar y se calentó a 10ºC/minuto. Uno o más sucesos endotérmicos a temperaturas inferiores se asociaron con cambios de entalpía que ocurrían a medida que se perdía disolvente de la red cristalina del solvato. La endotermia o endotermias de temperatura máximas se asociaron con la fusión/descomposición de la eplerenona Forma L o Forma H. Un ejemplo del termograma DSC para la forma cristalina solvatada en metil-etil-cetona de eplerenona se muestra en Fig. 2-E.

4. Espectroscopia de Absorción Infrarroja

Los espectros de absorción en el infrarrojo de las formas no solvatadas de eplerenona (Forma H y Forma L) se obtuvieron con un espectrofotómetro Nicolet DRIFT (transformada de Fourier con reflectancia difusa en el infrarrojo) Magna Systems 550. Se utilizaron un sistema Colector Spectra-Tech y una copa de micromuestras. Las muestras (5%) se analizaron en bromuro de potasio y se escanearon desde 400 a 4000 cm^{-1}. Los espectros de absorción en el infrarrojo de eplerenona en solución clorofórmica diluida (al 3%) o en las formas cristalinas solvatadas se obtuvieron con un espectrofotómetro Bio-rad FTS-45. Las muestras de solución clorofórmica se analizaron utilizando una celdilla de solución de recorrido de 0,2 mm con placas salinas de cloruro de sodio. Los espectros FTIR de los solvatos se recogieron utilizando un accesorio IBM micro-MIR (reflectancia interna múltiple). Las muestras se escanearon desde 400 a 4000 cm^{-1}. Los ejemplos de los espectros de absorción en el infrarrojo de (a) Forma H, (b) Forma L, (c) el solvato con metil-etil-cetona, y (d) eplerenona en solución clorofórmica se muestran en las Figuras 3-A, 3-B, 3-C y 3-D, respectivamente.

La Tabla 7 presenta bandas de absorción ilustrativas para eplerenona Forma H, la Forma L, y las formas cristalinas del solvato con metil-etil-cetona. Se presentan también bandas de absorción ilustrativas para eplerenona en solución clorofórmica, para comparación. Se observaron diferencias entre la Forma H y, o bien la Forma L, o el solvato con metil-etil-cetona, por ejemplo, en la región del carbonilo del espectro. La Forma H tiene una tensión de éster-carbonilo de aproximadamente 1739 cm^{-1}, mientras que la Forma L y el solvato con metil-etil-cetona tienen la tensión correspondiente a aproximadamente 1724 y 1722 cm^{-1}, respectivamente. La tensión éster-carbonilo aparece a aproximadamente 1727 cm^{-1} en la eplerenona en solución clorofórmica. El cambio en la frecuencia de tensionamiento del éster-carbonilo entre la Forma H y la Forma L refleja el cambio de orientación del grupo éster entre las dos formas cristalinas. Adicionalmente, la tensión del éster de la cetona conjugada en el anillo del esteroide A se desplaza desde aproximadamente 1664-1667 cm^{-1} en la Forma H o el solvato con metil-etil-cetona a aproximadamente 1655 cm^{-1} en la Forma L. La tensión del carbonilo correspondiente ocurre a aproximadamente 1665 cm^{-1} en solución
diluida.

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Otra diferencia entre la Forma H y la Forma L se observó en la región de la flexión C-H. La Forma H tiene una absorción a aproximadamente 1399 cm^{-1}, que no se observa en la Forma L, el solvato con metil-etil-cetona, o la eplerenona en solución clorofórmica. La tensión de 1399 cm^{-1} ocurre en la región de CH_{2} que corta a modo de tijera para los grupos metileno C2 y C21 adyacentes a los grupos carbonilo.

TABLA 7

9

5. Resonancia Magnética Nuclear

Los espectros ^{13}C NMR se obtuvieron para un campo de 31,94 MHz. Los ejemplos de los espectros ^{13}C NMR de la eplerenona Forma H y Forma L se muestran en las Figs. 4 y 5, respectivamente. La eplerenona Forma H analizada para obtener los datos reflejados en Fig. 4 no era una fase pura e incluía una pequeña cantidad de eplerenona Forma L. La Forma H se distingue muy claramente por las resonancias del carbono a aproximadamente 64,8 ppm, 24,7 ppm y 19,2 ppm. La Forma L se distingue muy claramente por las resonancias del carbono a aproximadamente 67,1 ppm, y 16,0 ppm.

6. Termogravimetría

El análisis termogravimétrico de los solvatos se realizó utilizando un analizador termogravimétrico TA Instruments TGA 2950. Las muestras se pusieron en una bandeja de aluminio sin cerrar bajo purga con nitrógeno. La temperatura inicial era 25ºC, aumentando la temperatura a una tasa de aproximadamente 10ºC/minuto. Un ejemplo del perfil de análisis termogravimétrico para el solvato con metil-etil-cetona se muestra en Fig. 6-A.

7. Parámetros de la Celdilla Unitaria

Las Tablas 8, 9 y 10 siguientes resumen los parámetros de la celdilla unitaria determinados para Forma H, Forma L, y varias formas cristalinas solvatadas.

TABLA 8

10

TABLA 9

11

: ^{1}Las moléculas del solvato no se refinaron completamente debido al desorden de las moléculas de disolvente en los canales.

TABLA 10

12

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La información adicional sobre las formas cristalinas solvatadas seleccionadas de eplerenona se consigna a continuación en la Tabla 11. Los datos de la celdilla unitaria consignados en la Tabla 8 anterior para el solvato con metil-etil-cetona son también representativos de los parámetros de la celdilla unitaria para muchos de estos solvatos cristalinos de eplerenona adicionales. La mayor parte de los solvatos cristalinos de eplerenona ensayados son sustancialmente isoestructurales unos con respecto a otros. Si bien puede existir cierto pequeño desplazamiento en los picos de difracción de los rayos X en polvo de una forma cristalina solvatada a la siguiente debido al tamaño de la molécula de disolvente incorporada, los espectros de difracción globales son sustancialmente los mismos, y los parámetros de la celdilla unitaria y las posiciones moleculares son sustancialmente idénticos para la mayoría de los solvatos ensayados.

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TABLA 11

13

14

: Definida como la temperatura de desolvatación extrapolada a partir del paso final de pérdida de peso de disolvente como se determinó por análisis termogravimétrico a una tasa de calentamiento de 10ºC/minuto bajo purga con nitrógeno. Sin embargo, Las temperaturas de desolvatación, pueden verse afectadas por el método de fabricación del solvato. Diferentes métodos pueden producir números diferentes de sitios de formación de núcleos capaces de iniciar la desolvatación en el solvato a temperaturas inferiores.

La celdilla unitaria deL solvato está compuesta de cuatro moléculas de eplerenona. La estequiometría de las moléculas de eplerenona y las moléculas de disolvente en la celdilla unitaria se consigna también en la Tabla 11 anterior para cierto número de solvatos. La celdilla unitaria de la Forma H está compuesta de cuatro moléculas de eplerenona. La celdilla unitaria de la Forma L está compuesta de dos moléculas de eplerenona. Las celdillas unitarias del solvato se convierten durante la desolvatación en celdillas unitarias de Forma H y/o Forma L cuando las moléculas de eplerenona sufren traslación y rotación para llenar los espacios dejados por las moléculas de disolvente. La Tabla 11 consigna también las temperaturas de desolvatación para cierto número de solvatos diferentes.

8. Propiedades Cristalinas de las Moléculas de Impurezas

Las impurezas seleccionadas en la eplerenona pueden inducir la formación de Forma H durante la desolvatación del solvato. en particular, se evaluó el efecto de las dos moléculas de impurezas siguientes: 7-metil-hidrógeno-4\alpha,5\alpha:9\alpha,11\alpha-diepoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-preg-nano-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona 3 ("diepóxido"); y 7-metil-hidrógeno-11\alpha,12\alpha-epoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregn-4-eno-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona 4 (el "11,12-epóxido").

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El efecto de estas moléculas de impurezas sobre la forma cristalina de eplerenona resultante de la desolvatación se describe con mayor detalle en los ejemplos de esta solicitud.

Dada la semejanza en la estructura de los monocristales de 7-metil-hidrógeno-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregn-4,9(11)dieno-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona 5 (la "olefina 9-11") y la Forma H, se supone que la olefina 9-11 puede inducir también la formación de Forma H durante la desolvatación del solvato.

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El diepóxido, la olefina 11-12 y la olefina 9-11 puede prepararse como se indica, por ejemplo, en los Ejemplos 47C, 47B y 37H de Ng et al., WO98/25948, respectivamente.

Se aisló una forma de monocristal para cada compuesto de impureza. Los espectros de difracción de rayos X en polvo representativos para las formas cristalinas aisladas para el diepóxido, el 11,12-epóxido y la olefina 9,11 se dan en Figs. 9, 10 y 11, respectivamente. El espectro de difracción de rayos X en polvo de cada molécula de impureza es similar al espectro de difracción de rayos X en polvo de la Forma H, lo que sugiere que la Forma H y los tres compuestos de impurezas tienen estructuras de monocristales similares.

Los monocristales de cada compuesto de impureza se aislaron también y se sometieron a determinación de la estructura por rayos X para verificar que estos tres compuestos adoptan estructuras de monocristal similares a la de la Forma H. Se aislaron monocristales del diepóxido a partir de metil-etil-cetona. Se aislaron monocristales del di11,12-epóxido a partir de isopropanol. Los monocristales de la olefina 9,11 se aislaron a partir de n-butanol. Los datos de estructura de los cristales determinados para la forma cristalina de cada compuesto de impureza se dan en la Tabla 12. El sistema cristalino resultante y los parámetros de las celdillas eran sustancialmente los mismos para las formas cristalinas de la Forma H, el diepóxido, el 11,12-epóxido y la olefina 9,11.

TABLA 12

18

Los cuatro compuestos consignados en la Tabla 12 cristalizan en el mismo grupo espacial y tienen parámetros de celdilla similares (es decir, son isoestructurales). Se supone que el diepóxido, el 11,12-epóxido y la olefina 9,11 adoptan una conformación de Forma H. La facilidad de aislamiento relativa de un empaquetamiento de Forma H (directamente a partir de una solución) para compuesto impureza, indica que la red de Forma H es un modo de empaquetamiento estable para esta serie de compuestos estructuralmente similares.

Preparación de la Eplerenona

El materia prima eplerenona utilizado para preparar las nuevas formas cristalinas de la presente invención puede prepararse utilizando los métodos expuestos en Ng et al., WO97/21720; y Ng et al., WO98/25948, particularmente el esquema 1 expuesto en WO97/21720 y WO98/25948.

Preparación de Formas Cristalinas 1. Preparación de la Forma Cristalina Solvatada

Las formas cristalinas solvatadas de eplerenona pueden prepararse por cristalización de eplerenona a partir de un disolvente adecuado o una mezcla de disolventes adecuados. Un disolvente adecuado o mezcla de disolventes adecuados comprende generalmente un disolvente orgánico o una mezcla de disolventes orgánicos que solubiliza la eplerenona junto con cualesquiera impurezas a una temperatura elevada pero, al enfriar, cristaliza preferentemente el solvato. La solubilidad de la eplerenona en tales disolventes o mezclas de disolventes es por lo general aproximadamente 5 a aproximadamente 200 mg/ml a la temperatura ambiente. El disolvente o las mezclas de disolventes se seleccionan preferiblemente de los disolventes utilizados previamente en el proceso para preparar el materia prima eplerenona, particularmente aquellos disolventes que serían farmacéuticamente aceptables si estuvieran contenidos en la composición farmacéutica final que comprende la forma cristalina de eplerenona. Por ejemplo, un sistema de disolvente que comprende cloruro de metileno que produce un solvato que contiene cloruro de metileno no es deseable por regla general.

Cada disolvente utilizado es preferiblemente un disolvente farmacéuticamente aceptable, particularmente un disolvente de Clase 2 o Clase 3 como se define en "Impurities: Guideline for Residual Solvents", International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use recomendado para adopción en el Paso 4 del proceso ICH el 17 de julio de 1997 por el Comité de Dirección de ICH). Todavía más preferiblemente, el disolvente o la mezcla de disolventes se selecciona del grupo constituido por metil-etil-cetona, 1-propanol, 2-pentanona, ácido acético, acetona, acetato de butilo, cloroformo, etanol, isobutanol, acetato de isobutilo, acetato de metilo, propionato de etilo, n-butanol, n-octanol, isopropanol, acetato de propilo, propilen-glicol, t-butanol, tetrahidrofurano, tolueno, metanol y acetato de t-butilo. De modo todavía más preferible, el disolvente se selecciona del grupo constituido por metil-etilcetona y etanol.

Para preparar la forma cristalina solvatada de eplerenona, se disuelve una cantidad de la materia prima eplerenona en un volumen del disolvente y se enfría hasta que se forman cristales. La temperatura del disolvente a la que se añade la eplerenona al disolvente se seleccionará por regla general basándose en la curva de solubilidad del disolvente o la mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, esta temperatura del disolvente es por regla general al menos aproximadamente 25ºC, con preferencia desde aproximadamente 30ºC hasta el punto de ebullición del disolvente, y de modo más preferible desde aproximadamente 25ºC por debajo del punto de ebullición del disolvente hasta el punto de ebullición del disolvente.

Alternativamente, puede añadirse disolvente caliente a la eplerenona y la mezcla puede enfriarse hasta que se forman cristales. La temperatura del disolvente en el momento de añadirse a la eplerenona se seleccionará por regla general basándose en la curva de solubilidad del disolvente o la mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, la temperatura del disolvente es típicamente al menos 25ºC, con preferencia desde aproximadamente 50ºC hasta el punto de ebullición del disolvente, y de modo más preferible desde aproximadamente 15ºC por debajo del punto de ebullición del disolventes hasta el punto de ebullición del disolvente.

La cantidad de la materia prima eplerenona mezclada con un volumen dado de disolvente dependerá análogamente de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Típicamente, la cantidad de eplerenona añadida al disolvente no se solubilizará por completo en dicho volumen de disolvente a la temperatura ambiente. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, la cantidad de materia prima eplerenona mezclada con un volumen dado del disolvente es por regla general al menos aproximadamente 1,5 a aproximadamente 4,0 veces, con preferencia aproximadamente 2,0 a aproximadamente 3,5 veces, y de modo más preferible aproximadamente 2,5 veces la cantidad de eplerenona que se solubilizará en dicho volumen de disolvente a la temperatura ambiente.

Después que se ha solubilizado completamente el materia prima eplerenona en el disolvente, la solución se enfría por regla general lentamente para cristalizar la forma cristalina solvatada de eplerenona. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, la solución se enfría a un ritmo más lento que aproximadamente 20ºC/minuto, con preferencia a un ritmo de aproximadamente 10ºC/minuto o más lento, de modo más preferible a un ritmo de aproximadamente 5ºC/minuto o más lento, y de modo todavía más preferible a un ritmo de aproximadamente 1ºC/minuto o más lento.

La temperatura de punto final a la cual se cosecha la forma cristalina solvatada dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, la temperatura de punto de final es por lo general menor que aproximadamente 25ºC, con preferencia menor que aproximadamente 5ºC, y de modo más preferible menor que aproximadamente -5ºC. La disminución de la temperatura de punto final favorece por lo general la formación de la forma cristalina solvatada.

Alternativamente, pueden utilizarse otras técnicas para preparar el solvato. Ejemplos de tales técnicas incluyen, pero sin carácter limitante, (i) disolución de la materia prima eplerenona en un disolvente y añadir un co-disolvente para favorecer la cristalización de la forma cristalina solvatada, (ii) crecimiento del solvato por difusión de vapores, (iii) aislamiento del solvato por evaporación, por ejemplo evaporación rotativa, y (iv) conversión de lodo.

Los cristales de la forma cristalina solvatada preparados como se ha descrito arriba pueden separarse del disolvente por cualquier medio convencional adecuado, por ejemplo por filtración o centrifugación. La agitación incrementada del sistema disolvente durante la cristalización da generalmente como resultado tamaños de partícula cristalina menores.

2. Preparación de la Forma L a Partir del Solvato

La eplerenona Forma L puede prepararse directamente a partir de la forma cristalina solvatada por desolvatación. La desolvatación puede realizarse por cualesquiera medios de desolvatación adecuados tales como, pero sin carácter limitante, calentamiento del solvato, reducción de la presión ambiente alrededor del solvato, o combinaciones de los mismos. Si el solvato se calienta para eliminar el disolvente, por ejemplo en un horno, la temperatura del solvato durante este proceso no excede típicamente de la temperatura de transición enantiotrópica para la Forma H y la Forma L. Preferiblemente, esta temperatura no sobrepasa aproximadamente 150ºC.

La presión de desolvatación y el tiempo de desolvatación no son estrechamente críticos. La presión de desolvatación es con preferencia aproximadamente una atmósfera o menos. Sin embargo, a medida que se reduce la presión de desolvatación, se reducen también la temperatura a la que puede realizarse la desolvatación y/o el tiempo de desolvatación. Particularmente para solvatos que tienen temperaturas de desolvatación más altas, el secado a vacío permitirá el uso de temperaturas de secado inferiores. El tiempo de solvatación precisa ser sólo suficiente para permitir que la desolvatación, y por tanto la formación de la Forma L, llegue a su culminación.

Para asegurar la preparación de un producto que comprende sustancialmente en su totalidad Forma L, la materia prima eplerenona es típicamente una eplerenona de alta pureza, con preferencia eplerenona sustancialmente pura. La materia prima eplerenona utilizado para preparar eplerenona Forma L tiene por regla general una pureza de al menos 90%, preferiblemente al menos una pureza de 95%, y de modo más preferible una pureza de al menos 99%. Como se expone con mayor detalle en otro lugar de esta solicitud, ciertas impurezas en la materia prima eplerenona pueden afectar desfavorablemente al rendimiento y el contenido de Forma L del producto obtenido por el proceso.

El producto eplerenona cristalizado preparado de esta manera a partir de un materia prima eplerenona de alta pureza comprende por lo general al menos 10% de Forma L, preferiblemente al menos 50% de Forma L, más preferiblemente al menos 75% de Forma L, todavía más preferiblemente al menos 90% de Forma L, de modo aún más preferible al menos aproximadamente 95% de Forma L, y de modo todavía más preferible Forma L de fase sustancialmente pura.

3. Preparación de Forma H a Partir del Solvato

Un producto que comprende Forma H puede prepararse sustancialmente del mismo modo que se ha expuesto anteriormente para la preparación de Forma L por (i) utilización de una materia prima eplerenona de baja pureza en lugar de una materia prima eplerenona de alta pureza, (ii) sembrar el sistema disolvente con cristales de Forma H de fase pura, o (iii) una combinación de (i) y (ii).

A. Uso de Impurezas como Promotores e Inhibidores del Crecimiento

La presencia y cantidad de impurezas seleccionadas en la materia prima eplerenona, más bien que la cantidad total de todas las impurezas en la materia prima eplerenona, afecta al potencial para la formación de cristales de Forma H durante la desolvatación del solvato. La impureza seleccionada es generalmente un promotor del crecimiento de Forma H o inhibidor del crecimiento de Forma L. La misma puede estar contenida en la materia prima eplerenona, contenida en el disolvente o mezcla de disolventes antes de la adición de la materia prima eplerenona, y/o puede añadirse al disolvente o mezcla de disolventes después de la adición de la materia prima eplerenona. Bonafede et al., "Selective Nucleation and Growth of an Organic Polymorph by Ledge-Directed Epitaxy on a Molecular Crystal Substrate", J. Amer. Chem. Soc., Vol. 117, No. 30 (2 de agosto de 1995) discute el uso de promotores del crecimiento e inhibidores del crecimiento en sistemas polimorfos y se incorpora en esta memoria por referencia. Para la presente invención, la impureza comprende por lo general un compuesto que tiene una estructura de monocristal sustancialmente idéntica a la estructura de monocristal de Forma H. La impureza es preferiblemente un compuesto que tiene un espectro de difracción de rayos X en polvo sustancialmente idéntico al espectro de difracción de rayos X en polvo de la Forma H, y más preferiblemente se selecciona del grupo constituido por el diepóxido, el 11,12-epóxido, la olefina 9,11 y combinaciones de los mismos.

La cantidad de impureza necesaria para preparar cristales de Forma H puede depender típicamente, en parte, del disolvente o mezcla de disolventes y de la solubilidad de la impureza con relación a la eplerenona. En la cristalización de la Forma H a partir de un disolvente metil-etil-cetona, por ejemplo, la relación en peso del diepóxido a materia prima eplerenona de baja pureza es por lo general al menos aproximadamente 1:100, con preferencia al menos aproximadamente 3:100, de modo más preferible comprendida entre aproximadamente 3:100 y aproximadamente 1:5, y de modo todavía más preferible entre aproximadamente 3:100 y aproximadamente 1:10. El 11,12-epóxido tiene una solubilidad mayor en metil-etil-cetona que el diepóxido, y generalmente requiere una cantidad mayor de la que es necesaria generalmente para preparar cristales de la Forma H. En los casos en que la impureza comprende el 11,12-epóxido, la relación en peso del diepóxido a la materia prima eplerenona de baja pureza es por lo general al menos aproximadamente 1:5, de modo más preferible al menos aproximadamente 3:25, y de modo todavía más preferible entre aproximadamente 3:25 y aproximadamente 1:5. En los casos en que se utilizan a la vez las impurezas de diepóxido y 11,12-epóxido en la preparación de los cristales de la Forma H, la relación en peso de cada impureza al materia prima eplerenona puede ser menor que la relación correspondiente cuando se utiliza solamente dicha impureza en la preparación de los cristales de la Forma H.

Generalmente se obtiene una mezcla de Forma H y Forma L cuando se desolvata un solvato que comprende la impureza seleccionada. La fracción en peso de Forma H en el producto resultante de la desolvatación inicial del solvato es por lo general menor que aproximadamente 50%. El tratamiento ulterior de este producto por cristalización o digestión, como se expone más adelante, aumentará por lo general la fracción en peso de Forma L en el producto.

D. Siembra

Los cristales de Forma H pueden prepararse también por siembra del sistema disolvente con cristales de Forma H en fase pura (o un promotor del crecimiento de Forma H y/o un inhibidor de crecimiento de Forma L como se ha expuesto previamente arriba) antes de la cristalización de la eplerenona. La materia prima eplerenona puede ser una eplerenona de baja pureza o una eplerenona de alta pureza. Cuando el solvato resultante preparado a partir de cualquier materia prima se desolvata, la fracción en peso de Forma H en el producto es por lo general al menos aproximadamente 70% y puede ser tan grande como aproximadamente 100%.

La relación en peso de cristales de siembra de Forma H añadidos al sistema disolvente al materia prima eplerenona añadido al sistema disolvente es por lo general al menos aproximadamente 0,75:100, estando comprendida con preferencia entre aproximadamente 0,75:100 y aproximadamente 1:20, y de modo más preferible entre aproximadamente 1:100 y 1:50. Los cristales de siembra de la Forma H pueden prepararse por cualquiera de los métodos expuestos en esta solicitud para la preparación de cristales de la Forma H, en particular la preparación de cristales de Forma H por digestión como se expone más adelante.

Los cristales de siembra de Forma H pueden añadirse de una vez, en adiciones múltiples o de modo sustancialmente continuo a lo largo de un periodo de tiempo. Sin embargo, la adición de los cristales de siembra de Forma H, se completa por lo general antes que la eplerenona comience a cristalizar de la solución, es decir, que la siembra se completa antes que se alcance el punto de enturbiamiento (el extremo inferior de la zona metaestable). La siembra se realiza típicamente cuando la temperatura de la solución está comprendida entre aproximadamente 0,5ºC por encima del punto de enturbiamiento y aproximadamente 10ºC por encima del punto de enturbiamiento, con preferencia dentro de aproximadamente 2ºC a aproximadamente 3ºC por encima del punto de enturbiamiento. A medida que la temperatura a la que se añaden los cristales de siembra aumenta por encima del punto de enturbiamiento, la cantidad de cristales de siembra necesaria para la cristalización de los cristales de Forma H aumenta por regla general.

La siembra se realiza preferiblemente no sólo por encima del punto de enturbiamiento, sino dentro de la zona metaestable. Tanto el punto de enturbiamiento como la zona metaestable dependen de la solubilidad y concentración de la eplerenona en el disolvente o la mezcla de disolventes. Para una dilución de 12 volúmenes de metil-etil-cetona, por ejemplo, el extremo superior de la zona metaestable está comprendido por lo general entre aproximadamente 70ºC y aproximadamente 73ºC, y el extremo inferior de la zona metaestable (es decir, el punto de enturbiamiento) está comprendido entre aproximadamente 57ºC y 63ºC. Para una concentración de 8 volúmenes de metil-etil-cetona, la zona metaestable es aún más estrecha, debido a que la solución está sobresaturada. A esta concentración, el punto de enturbiamiento de la solución ocurre a aproximadamente 75ºC hasta aproximadamente 76ºC. Dado que el punto de ebullición de la metil-etil-cetona es aproximadamente 80ºC en las condiciones del ambiente, la siembra para esta solución se realiza por lo general entre aproximadamente 76,5ºC y el punto de ebullición.

Un ejemplo ilustrativo no limitante de siembra con Forma H se expone más adelante en el Ejemplo 7.

El producto eplerenona cristalizado obtenido utilizando un promotor del crecimiento de la Forma H o inhibidor del crecimiento de la Forma L, y/o siembra de la Forma H comprende generalmente al menos 2% de Forma H, con preferencia al menos 5% de Forma H, más preferiblemente al menos 7% de Forma H, y de modo todavía más preferible al menos aproximadamente 10% de Forma H. El producto eplerenona cristalizado remanente es por lo general Forma L.

C. Forma H Preparada por Molienda de Eplerenona

En otra alternativa adicional, se ha descubierto que una pequeña cantidad de Forma H puede prepararse por molienda adecuada de eplerenona. Se han observado concentraciones de Forma H en la eplerenona molida tan altas como aproximadamente 3%.

4. Preparación de Forma L a Partir de Solvato Preparado a Partir de Eplerenona de Baja Pureza

Como se ha expuesto anteriormente, la cristalización de eplerenona de baja pureza para formar un solvato seguida por desolvatación del solvato da generalmente como resultado un producto que comprende a la vez Forma H y Forma L. Un producto que tiene un contenido mayor de Forma L puede prepararse a partir de eplerenona de baja pureza sustancialmente del mismo modo que se ha expuesto anteriormente para la preparación de la Forma H por siembra del sistema disolvente con cristales de Forma L fase pura, o por utilización de un promotor del crecimiento de la Forma L y/o inhibidor del crecimiento de la Forma H. El protocolo de siembra y la relación en peso de la cantidad de cristales de siembra de Forma L añadidos al sistema disolvente a la cantidad de la materia prima eplerenona añadida al sistema disolvente son por regla general similares a las relaciones expuestas previamente arriba para la preparación de eplerenona Forma H por siembra con cristales de Forma H fase pura.

El producto eplerenona cristalizado preparado de este modo comprende por lo general al menos 10% de Forma L, preferiblemente al menos 50% de Forma L, más preferiblemente al menos 75% de Forma L, más preferiblemente al menos 90% de Forma L, de modo todavía más preferible al menos aproximadamente 95% de Forma L, y de modo todavía más preferible Forma L sustancialmente de fase pura.

Los protocolos de siembra descritos en esta sección y en la sección anterior con relación a la preparación de eplerenona Forma H pueden permitir también un control mejorado del tamaño de partícula de la eplerenona cristalizada.

5. Cristalización de Forma L Directamente a Partir de la Solución

La eplerenona Forma L puede prepararse también por la cristalización directa de eplerenona a partir de un disolvente o mezcla de disolventes adecuado(a) sin formación de un solvato intermedio y sin la necesidad consiguiente de desolvatación. Típicamente, (i) el disolvente tiene un tamaño molecular que es incompatible con el espacio de canal disponible en la red cristalina del solvato, (ii) la eplerenona y cualesquiera impurezas son solubles en el disolvente a temperaturas elevadas, y (iii) después de enfriar, se produce como resultado la cristalización de la eplerenona Forma L no solvatada. La solubilidad de la eplerenona en el disolvente o mezcla de disolventes es por lo general aproximadamente 5 a aproximadamente 200 mg/ml a la temperatura ambiente. El disolvente o la mezcla de disolventes comprenden preferiblemente uno o más disolventes seleccionados del grupo constituido por metanol, acetato de etilo, acetato de isopropilo, acetonitrilo, nitrobenceno, agua y etil-benceno.

Para cristalizar la eplerenona Forma L directamente a partir de la solución, una cantidad de la materia prima eplerenona se solubiliza en un volumen del disolvente y se enfría hasta que se forman cristales. La temperatura del disolvente a la que se añade la eplerenona al disolvente se seleccionará generalmente basándose en la curva de solubilidad del disolvente o la mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, esta temperatura del disolvente es por lo general al menos aproximadamente 25ºC, con preferencia desde aproximadamente 30ºC hasta el punto de ebullición del disolvente, y de modo más preferible desde aproximadamente 25ºC por debajo del punto de ebullición del disolvente hasta el punto de ebullición del disolvente.

Alternativamente, el disolvente caliente puede añadirse a la eplerenona y la mezcla puede enfriarse hasta que se forman cristales. La temperatura del disolvente en el momento en que se añade el mismo a la eplerenona se seleccionará generalmente basándose en la curva de solubilidad del disolvente o la mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, la temperatura del disolvente es típicamente al menos 25ºC, con preferencia desde aproximadamente 50ºC hasta el punto de ebullición del disolvente, y de modo más preferible desde aproximadamente 15ºC por debajo del punto de ebullición del disolvente hasta el punto de ebullición del disolvente.

La cantidad de la materia prima eplerenona mezclada con un volumen dado de disolvente dependerá asimismo de la curva de solubilidad del disolvente o la mezcla de disolventes. Típicamente, la cantidad de eplerenona añadida al disolvente no se disolverá por completo en dicho volumen de disolvente a la temperatura ambiente. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, la cantidad de material de eplerenona mezclada con un volumen dado de disolvente es por lo general al menos aproximadamente 1,5 a aproximadamente 4,0 veces, con preferencia aproximadamente 2,0 a aproximadamente 3,5 veces, y de modo más preferible aproximadamente 2,5 veces, la cantidad de eplerenona que se disolverá en dicho volumen de disolvente a la temperatura ambiente.

Para asegurar la preparación de un producto que comprende sustancialmente Forma L de fase pura, la materia prima eplerenona es generalmente una eplerenona de alta pureza. El materia prima eplerenona tiene preferiblemente al menos una pureza de 65%, más preferiblemente al menos una pureza de 90%, todavía más preferiblemente al menos una pureza de 98% y aún más preferiblemente al menos una pureza de 99%.

Después que el materia prima eplerenona se ha disuelto por completo el disolvente, la solución se enfría por lo general lentamente para cristalizar la forma cristalina solvatada de eplerenona. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, la solución se enfría a un ritmo más lento que aproximadamente 1,0ºC/minuto, preferiblemente a un ritmo de aproximadamente 0,2ºC/minuto o más lento, y de modo más preferible a un ritmo comprendido entre aproximadamente 5ºC/minuto y aproximadamente 0,1ºC/minuto.

La temperatura del punto final a la que se cosechan los cristales de la Forma L dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, la temperatura de punto final es por lo general menor que aproximadamente 25ºC, con preferencia menor que aproximadamente 5ºC, y de modo más preferible menor que aproximadamente -5ºC.

Alternativamente, pueden utilizarse otras técnicas para preparar los cristales de Forma L. Ejemplos de dichas técnicas incluyen, pero sin carácter limitante, (i) disolver el materia prima eplerenona en un disolvente y añadir un co-disolvente para favorecer la cristalización de la eplerenona Forma L, (ii) crecimiento de eplerenona Forma L por difusión de vapores, (iii) aislamiento de la eplerenona Forma L por evaporación, por ejemplo evaporación rotativa, y (iv) conversión en lodo.

Los cristales de la forma cristalina solvatada preparados como se ha descrito arriba pueden separarse del disolvente por cualquier medio convencional adecuado por ejemplo por filtración o centrifugación.

Adicionalmente, la eplerenona Forma L puede prepararse también por digestión (como se describe más adelante) de un lodo de eplerenona de alta pureza en metil-etil-cetona y filtración de la eplerenona digerida a la temperatura del punto de ebullición del lodo.

6. Preparación de Forma H Directamente a Partir de la Solución

Se supone que si la cristalización se realiza por encima de la temperatura de transición enantiotrópica (T_{t}) para la Forma H y la Forma L, en particular si están presentes promotores del crecimiento de Forma H o inhibidores del crecimiento de Forma L, o si el disolvente se siembra con cristales de Forma H de fase pura, la Forma H debería cristalizar directamente a partir de la solución, dado que la Forma H es más estable a estas temperaturas más altas. El sistema disolvente utilizado comprende preferiblemente un disolvente de punto de ebullición alto tal como nitrobenceno. Promotores del crecimiento de la Forma H adecuados incluían, pero sin carácter limitante, el diepóxido y la olefina-11,12.

7. Digestión de Eplerenona con un Disolvente

Las formas cristalinas solvatadas, Forma H y Forma L de Eplerenona pueden prepararse también por digestión de un materia prima eplerenona en un disolvente o mezcla de disolventes adecuado(s). En el proceso de digestión, un lodo de eplerenona se calienta a la temperatura del punto de ebullición del disolvente o la mezcla de disolventes. Por ejemplo, una cantidad de materia prima eplerenona se combina con un volumen de disolvente o mezcla de disolventes, se calienta a reflujo, y el destilado se separa mientras se añade una cantidad adicional del disolvente al mismo tiempo que se separa el destilado. Alternativamente, el destilado puede condensarse y reciclarse sin la adición de más disolvente durante el proceso de digestión. Típicamente, una vez que se ha separado el volumen original de disolvente o se ha condensado y reciclado, se enfría el lodo y se forman cristales solvatados. Los cristales solvatados pueden separarse del disolvente por cualquier medio convencional adecuado, por ejemplo por filtración o centrifugación. La desolvatación del solvato como se ha descrito previamente produce o bien Forma H o Forma L de eplerenona dependiendo de la presencia o ausencia de las impurezas seleccionadas en los cristales solvatados.

Un disolvente o mezcla de disolventes adecuado(a) comprende generalmente uno o más de los disolventes previamente descritos en esta memoria. El disolvente puede seleccionarse, por ejemplo, del grupo constituido por metil-etil-cetona y etanol.

La cantidad de la materia prima eplerenona añadida al disolvente utilizado en el proceso de digestión es generalmente suficiente para mantener un lodo (es decir, la eplerenona en el disolvente o mezcla de disolventes no está disuelta por completo) a la temperatura del punto de ebullición del disolvente o la mezcla de disolventes. Valores ilustrativos incluyen, pero sin carácter limitante, aproximadamente un gramo de eplerenona por cada cuatro ml de metil-etil-cetona y aproximadamente un gramo de eplerenona por cada ocho ml de etanol.

La solución se enfría por regla general lentamente una vez se ha renovado totalmente el disolvente para cristalizar la forma cristalina solvatada de eplerenona. Para los disolventes ensayados, por ejemplo, la solución se enfría a un ritmo más lento que aproximadamente 20ºC/minuto, con preferencia aproximadamente 10ºC/minuto o más lento, de modo más preferible aproximadamente 5ºC/minuto o más lento, y de modo todavía más preferible aproximadamente 1ºC/minuto o más lento.

La temperatura del punto final a la que se cosecha la forma cristalina solvatada dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en esta memoria, por ejemplo, la temperatura de punto final es por lo general menor que aproximadamente 25ºC, con preferencia menor que aproximadamente 5ºC, y de modo más preferible menor que aproximadamente -5ºC.

Si se desea un producto que comprende fundamental o exclusivamente Forma L, se digiere típicamente una materia prima eplerenona de alta pureza. El materia prima eplerenona de alta pureza tiene preferiblemente una pureza de al menos 98%, más preferiblemente una pureza de 99%, y todavía más preferiblemente una pureza de al menos 99,5%. El producto eplerenona digerido preparado de esta manera comprende generalmente al menos 10% de Forma L, preferiblemente al menos 50% de Forma L, más preferiblemente al menos 75% de Forma L, más preferiblemente al menos 90% de Forma L, de modo todavía más preferible al menos aproximadamente 95% en Forma L, y de modo aún más preferible sustancialmente Forma L de fase pura.

Si se desea un producto que comprende fundamental o exclusivamente Forma H, se digiere típicamente una materia prima eplerenona de baja pureza. El materia prima eplerenona de baja pureza contiene generalmente sólo tanto promotor del crecimiento de la Forma H y/o inhibidor del crecimiento de la Forma L como sea necesario para producir Forma H. preferiblemente, el materia prima eplerenona de baja pureza tiene una pureza de al menos 65%, más preferiblemente al menos una pureza de 75%, y todavía más preferiblemente al menos una pureza de 80%. El producto eplerenona digerido preparado de esta manera comprende generalmente al menos 10% de Forma H, preferiblemente al menos 50% de Forma H, más preferiblemente al menos 75% de Forma H, más preferiblemente al menos 90% de Forma H, de modo todavía más preferible al menos aproximadamente 95% de Forma H y de modo aún más preferible sustancialmente Forma H de fase pura.

8. Preparación de Eplerenona Amorfa

Puede prepararse eplerenona amorfa en pequeñas cantidades por porfirización adecuada de eplerenona sólida, por ejemplo por trituración, molienda y/o micronización. La eplerenona amorfa de fase pura puede prepararse, por ejemplo, por liofilización de una solución de eplerenona, particularmente una solución acuosa de eplerenona. Estos procesos se ilustran en los Ejemplos 13 y 14 más adelante.

Ejemplos Prácticos

Los ejemplos siguientes contienen descripciones detalladas de los métodos de preparación de las diversas formas de estado sólido de eplerenona descritas en esta solicitud. Estas descripciones detalladas caen dentro del alcance, y sirven para ilustrar la invención. Estas descripciones detalladas se presentan únicamente para propósitos ilustrativos y no deben entenderse como una restricción del alcance de la invención. Todas las partes se expresan en peso y las temperaturas están en grados centígrados a no ser que se indique otra cosa. El materia prima eplerenona utilizado en cada uno de los ejemplos siguientes se preparó de acuerdo con el esquema 1 expuesto en Ng et al., WO98/25948.

Ejemplo 1 Preparación de (a) solvato con metil-etil-cetona a partir de materia prima eplerenona de alta pureza y (b) eplerenona cristalina forma l a partir del solvato resultante A. Preparación del Solvato con Metil-Etil-Cetona

Eplerenona de alta pureza (437 mg; pureza mayor que 99% con menos de 0,2% de diepóxido y 11,12-epóxido presente) se disolvió en 10 ml de metil-etil-cetona por calentamiento a ebullición sobre una placa caliente con agitación magnética a 900 rpm. La solución resultante se dejó enfriar a la temperatura ambiente con agitación magnética continua. Una vez a la temperatura ambiente, la solución se transfirió a un baño de 1ºC con mantenimiento de la agitación durante una hora. Después de una hora, el solvato de metil-etil-cetona sólido se recogió por filtración a vacío.

B. Preparación de Eplerenona Cristalina Forma L

El solvato de metil-etil-cetona sólido preparado en el Paso A anterior se secó en un horno a 100ºC durante 4 horas a la presión ambiente. Se determinó que el sólido seco era Forma L pura por análisis DSC y XPRD.

Ejemplo 2 Preparación de solvatos adicionales a partir de materia prima eplerenona de alta pureza

Se prepararon formas cristalinas solvatadas adicionales reemplazando metil-etil-cetona con uno de los siguientes disolventes: n-propanol, 2-pentanona, ácido acético, acetona, acetato de butilo, cloroformo, etanol, isobutanol, acetato de isobutilo, isopropanol, acetato de metilo, propionato de etilo, n-butanol, n-octanol, acetato de propilo, propilen-glicol, t-butanol, tetrahidrofurano, y tolueno, y realizando la cristalización sustancialmente como se ha descrito arriba en el Paso A del Ejemplo 1. Se formó eplerenona Forma L a partir de cada uno de los solvatos sustancialmente como se describe en el Paso B del Ejemplo 1.

Ejemplo 3 Preparación de Solvato de Metil-Etil-Cetona por Crecimiento con Difusión de Vapores

Se disolvió eplerenona (400 mg; pureza mayor que 99,9%) en 20 ml de metil-etil-cetona por calentamiento en una plancha caliente para formar una solución stock. Se transfirió una cantidad de 8 ml de la solución stock a un primer vial de centelleo de 20 ml y se diluyó a 10 ml con metil-etil-cetona (80%). Se transfirió una cantidad de 10 ml de la solución stock a un segundo vial de centelleo de 20 ml y se diluyó a 10 ml con metil-etil-cetona (40%). Los dos ml finales de la solución stock se diluyeron a 10 ml con metil-etil-cetona (20%). Los 4 viales que contenían las diluciones se transfirieron a un vaso de desecador que contenía una pequeña cantidad de hexano como anti-disolvente. El vaso de desecador se cerró herméticamente y se dejó difundir el vapor de hexano en las soluciones de metil-etil-cetona. Al día siguiente, crecían cristales de solvato de metil-etil-cetona en la muestra de dilución al 80%.

Ejemplo 4 Preparación de Solvato de Metil-Etil-Cetona por Evaporación Rotativa

Aproximadamente 400 mg de eplerenona (pureza mayor que 99,9%) se pesan en un matraz de fondo redondo de 200 ml. Se añade disolvente (150 ml) al matraz y, en caso necesario, se calienta moderadamente a la solución hasta que se disuelve el sólido. La solución clara resultante se pone en un evaporador rotativo Buchi con una temperatura de baño de aproximadamente 85ºC y se elimina el disolvente a vacío. La eliminación del disolvente se detiene cuando quedan aproximadamente 10 ml de disolvente en el matraz de fondo redondo. Los sólidos resultantes se analizan por un método apropiado (XPRD, DSC, TGA, microscopía, etc.) para determinación de la forma.

Ejemplo 5 Conversión del Lodo

Aproximadamente 150 mg de eplerenona Forma L y 150 mg de eplerenona Forma H se añadieron a 5 ml de acetato de etilo. El lodo resultante se mantuvo en agitación a 300 rpm (agitación magnética) durante una noche. Al día siguiente, se recogió una muestra del sólido por filtración. El análisis de la muestra por XPRD indicó que la muestra estaba compuesta totalmente por eplerenona Forma L.

Ejemplo 6 Preparación de (a) solvato a partir de materia prima eplerenona de baja pureza y (b) eplerenona cristalina de Forma H a partir del solvato resultante

Muestras que contenían cantidades variables de la impureza 7-metil-hidrógeno-4\alpha,5\alpha:9\alpha,11\alpha-diepoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregnano-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona (el "diepóxido") o la impureza 7-metil-hidrógeno-11\alpha,12\alpha-epoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregn-4-eno-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona (el "11,12-epóxido") se prepararon por adición de la cantidad deseada de la impureza a un vial de centelleo de 7 ml junto con una cantidad de eplerenona suficiente para proporcionar una masa de muestra total de 100 mg. El porcentaje en peso del diepóxido o el 11,12-epóxido en cada muestra se da en las Tablas X-6A y X-6B, respectivamente. Se añadió un agitador magnético de tipo micro-pulga a cada vial de centelleo junto con 1 ml de metil-etil-cetona. Los viales se taparon sin apretar y el sólido se disolvió por calentamiento a reflujo sobre una plancha caliente con agitación magnética. Una vez se disolvieron los sólidos, se dejaron enfriar las soluciones a la temperatura ambiente en la plancha caliente. La agitación magnética se mantuvo durante el periodo de enfriamiento. Después que las soluciones alcanzaron la temperatura ambiente, se recogieron los sólidos por filtración a vacío y se analizaron inmediatamente por difracción de rayos X en polvo (XPRD). Los sólidos se pusieron luego en un horno a 100ºC y se secaron durante una hora a la presión ambiente. Los sólidos secos se analizaron por XPRD respecto al contenido de Forma H por monitorización del área del pico de difracción de Forma H a aproximadamente 12,1 grados 2 theta. Todos los espectros de difracción XPRD se registraron utilizando un Difractómetro Inel Multipropose.

TABLA X-6A

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TABLA X-6B

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A. Resultados del diepóxido

La Fig. 13 muestra que los espectros de difracción de rayos X en polvo para la torta húmeda (solvato de metil-etil-cetona) obtenida a partir de las cristalizaciones en metil-etil-cetona impurificadas con (a) 0%, (b) 1%, (c) 3%, y (d) 5% de diepóxido. Las intensidades de los picos se han normalizado para facilidad de comparación. No está presente pico alguno característico de la Forma H o del diepóxido en los espectros de difracción. Los espectros son característicos del solvato con metil-etil-cetona de la eplerenona.

Fig. 14 muestra los espectros de difracción de rayos X en polvo para los sólidos secos obtenidos a partir de las cristalizaciones en metil-etil-cetona impurificadas con (a) 0%, (b) 1%, (c) 3%, (d) 5% de diepóxido. Las intensidades de los picos se han normalizado para facilidad de comparación. No se detectó cantidad alguna de Forma H para las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones en metil-etil-cetona realizadas a niveles de impurificación de 0 y 1%. Se detectó Forma H en las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones en metil-etil-cetona realizadas a niveles de impurificación de 3% y 5%. El área para el pico de difracción de la Forma H a aproximadamente 12,1 grados 2 theta y el contenido estimado de Forma H para cada muestra se dan a continuación en la Tabla X-6C.

TABLA X-6C

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Los resultados consignados en la Tabla X-6C confirman que la presencia del diepóxido afecta a la formación de Forma H durante la desolvatación. Estos resultados indican que el diepóxido es eficaz para inducir la formación de eplerenona Forma H cuando se incorpora el mismo en y/o se adsorbe sobre los cristales del solvato de metil-etil-cetona.

El experimento de impurificación con 3% de diepóxido se repitió para analizar el impacto de la ruta de preparación sobre la cantidad de Forma H formada durante la desolvatación. En este experimento, el solvato de metil-etil-cetona obtenido a partir de la cristalización impurificada se dividió en dos porciones. La primera porción se dejó sin tratar mientras que la segunda porción se molió ligeramente en un mortero con mano para inducir un nivel mayor de defectos en los cristales. Las dos porciones se secaron ambas a 100ºC durante una hora a la presión ambiente. Los sólidos secos se analizaron por XPRD. Los espectros XPRD se dan en Fig. 15 para los sólidos secos procedentes de la cristalización en metil-etil-cetona con 3% de impurificación de diepóxido (a) sin molienda del solvato antes del secado, y (b) con molienda del solvato antes del secado. Los espectros XPRD indicaban una mayor cantidad de Forma H en la muestra molida con relación a la muestra sin moler. Estos resultados sugieren que las condiciones en las cuales se aisla y se manipula el solvato de metil-etil-cetona pueden afectar a la forma de los cristales que resulta de la
desolvatación.

B. Resultados de 11,12-Epóxido

Fig. 16 muestra los espectros de difracción de rayos X en polvo para la torta húmeda (solvato de metil-etil-cetona) obtenida a partir de las cristalizaciones en metil-etil-cetona impurificada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 5%, y(d) 10% de 11,12-epóxido. Las intensidades de los picos se han normalizado para facilidad de comparación. No está presente pico alguno característico de la Forma H o del 11,12-epóxido en los espectros de difracción. Los espectros son característicos del solvato de la eplerenona con metil-etil-cetona.

Fig. 17 muestra los espectros de difracción de rayos X en polvo para los sólidos secos obtenidos a partir de las cristalizaciones en metil-etil-cetona impurificada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 5%, (d) 10% de 11,12-epóxido. Las intensidades de los picos se han normalizado para facilidad de comparación. No está presente Forma H alguna para las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones en metil-etil-cetona realizadas a niveles de impurificación de 0, 1% y 5%. Se detectó Forma H en las muestras secas correspondientes a la cristalización en metil-etil-cetona realizada a un nivel de impurificación de 10%. El área para el pico de difracción de la Forma H para 12,1 grados 2 theta y el contenido estimado de Forma H para cada muestra se dan en la Tabla X-6D.

TABLA X-6D

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Los resultados consignados en la Tabla X-6D confirman que la presencia del 11,12-epóxido afecta a la formación de Forma H durante la desolvatación. El porcentaje de impureza en la cristalización en metil-etil-cetona requerido para inducir la formación de eplerenona Forma H parece ser mayor para el 11,12-epóxido que para el
diepóxido.

Ejemplo 7 Efecto de la Cristalización y el Secado Sobre la Forma Cristalina Final

Se realizaron los cuatro experimentos siguientes que analizaban el efecto de la cristalización y el secado sobre la forma cristalina final: (i) cristalización de eplerenona en metil-etil-cetona (diseño estadístico del experimento 2^{3} + 3), (ii) cristalización del residuo de aguas madres de baja calidad, (iii) cristalización de la eplerenona de alta pureza con siembra de Forma H, y (iv) cristalización de eplerenona de baja pureza con siembra de Forma L. Las variables en el diseño de los experimentos incluían velocidad de enfriamiento, nivel de pureza de la materia prima, y temperatura de punto final de la cristalización. Para los propósitos de este ejemplo, la eplerenona de alta pureza se definió como eplerenona molida ultra-pura (el análisis HPLC demostró que este material tenía una pureza de 100,8%) y la eplerenona de baja pureza se definió como eplerenona con 89% de pureza. Para preparar la eplerenona de baja pureza, se analizaron las aguas madres retiradas del proceso para la preparación de eplerenona, y se mezclaron para producir un material que estaba constituido por un 61,1% de eplerenona, 12,8% de diepóxido y 7,6% de 11,12-epóxido. Este material se mezcló luego con una cantidad suficiente de eplerenona de alta pureza para dar la eplerenona
de 89%.

A. Cristalización en Metil-Etil-Cetona

En el experimento de cristalización en metil-etil-cetona, todas las operaciones se realizaron utilizando 60 g de eplerenona de alta pureza. El punto final alto se definió como 45ºC y el punto final bajo se definió como 5ºC. La velocidad de enfriamiento alta se definió como enfriamiento a 3ºC/minuto y la velocidad de enfriamiento baja se definió como enfriamiento a 0,1ºC/minuto. Los puntos centrales eran enfriamiento a 1,5ºC/minuto, eplerenona con 94,5% de pureza, y un punto final de 25ºC.

Después de tomar una lectura de fondo con el equipo FTIR, se cargaron 250 ml de metil-etil-cetona en un reactor MP10 Mettler RC-1 de 1 l, y se agitó a 100 rpm. Después de varios barridos, se cargó la eplerenona en el reactor seguida por 470 ml adicionales de metil-etil-cetona. Se aumentó la agitación a 500 rpm para suspender los sólidos y se incrementó la temperatura del lote a 80ºC. La temperatura del lote se mantuvo a 80ºC para asegurar la disolución de la eplerenona. Por regla general eran visibles motas negras o blancas en la solución transparente resultante. La temperatura del lote se enfrió luego gradualmente a la velocidad deseada hasta el punto final deseado, donde se mantuvo durante una hora antes de ser desplazado a un matraz de transferencia y filtrado. El reactor de lavado a vacío, el matraz de transferencia y la torta se lavaron luego con 120 ml de metil-etil-cetona. Una vez se desplazó el lavado a través de la torta, se paró. Se secaron aproximadamente 10 gramos de cada torta húmeda en un horno de vacío en condiciones nominales de 75ºC con una ligera purga de nitrógeno. Para los experimentos "alto, alto, alto" y "bajo, bajo, bajo" descritos a continuación, el secado en lecho fluido se realizó en condiciones alta y baja. El secado en lecho fluido alto se definió como 100ºC con un ajuste de la soplante de "4" mientras que el secado en lecho fluido bajo se definió como 40ºC con un ajuste de la soplante de "1".

B. Cristalización del Residuo de Aguas Madres de Calidad Baja

En la cristalización del experimento del residuo de aguas madres de calidad baja, 60 g del material con 61,1% de pureza y 720 ml de metil-etil-cetona se cargaron directamente a un reactor MP10 Mettler RC-1 de 1 l. El material que tenía 61,1% de pureza no se mezcló con eplerenona de alta pureza antes de cargarlo al rector. La mezcla resultante se calentó a 80ºC y era un lodo opaco a dicha temperatura. La cristalización continuó y la mezcla se filtró a 45ºC en condiciones de enfriamiento rápido.

C. Siembra de la Forma H

En el experimento de siembra de Forma H, 60 g de eplerenona pura (100,8%), y 720 ml de metil-etil-cetona se cargaron en un reactor MP10 Mettler RC-1 de 1 l. La mezcla se calentó a 80ºC y se enfrió luego a 25ºC a un ritmo de 1,5ºC/minuto. Cuando la solución se hubo enfriado a 62ºC, se sembró con 3 g de cristales de Forma H de fase pura para iniciar la cristalización. Los cristales de siembra de Forma H se prepararon por el proceso de digestión descrito en el Ejemplo 9 más adelante.

D. Siembra de Forma L

En el experimento de siembra de Forma L, se cargaron 66,6 g de eplerenona de 89,3% (preparada por mezcla de 48,3 g de eplerenona de 100% con 18,3 g de eplerenona de 61,1%) y 720 ml de metil-etil-cetona en un reactor MP10 Mettler RC-1 de 1 l. La mezcla se calentó a 80ºC y se enfrió luego a 25ºC a un ritmo de 1,5ºC/minuto. Cuando la solución se hubo enfriado a 63ºC, se sembró la misma con 3 g de cristales de Forma L fase pura para iniciar la cristalización. Los cristales de siembra de Forma L se prepararon por el proceso de cristalización y desolvatación descrito en el Ejemplo 1 anteriormente.

Los resultados de los experimentos se consignan en la Tabla X-7A. En el experimento de cristalización n+1, la Forma H se detectó únicamente en los experimentos que emplearon eplerenona de baja pureza en donde el producto contenía el diepóxido. Se observaron también niveles elevados del diepóxido en el producto final con velocidades de enfriamiento mayores.

La cristalización del experimento con el residuo de aguas madres de baja calidad produjo un material de calidad deficiente que parecía ser una mezcla del diepóxido y la Forma H cuando se analizó por difracción de rayos X en polvo.

El experimento de siembra de Forma H (en el cual se sembró eplerenona de alta pureza con Forma H) proporcionó un producto que estaba constituido en un 77% por Forma H sobre la base del análisis por difracción de rayos X en polvo, pero totalmente por Forma H basándose en DSC. El modelo de difracción de rayos X en polvo, sin embargo, no se había ensayado para linealidad más allá de aproximadamente 15% de Forma H. Este experimento fue el único de los cuatro experimentos de este ejemplo en el que se creó Forma H en ausencia del diepóxido.

El experimento de siembra de Forma L (en el que se sembró eplerenona de baja pureza con Forma L) proporcionó un producto que era enteramente Forma L.

Los datos obtenidos para el secado en lecho fluido alto de eplerenona parecían corresponder a los datos obtenidos para el secado en horno de vacío. Los secados en lecho fluido bajo proporcionaron resultados que diferían de los de los secados en horno de vacío.

TABLA X-7A

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	^{1} Velocidad de enfriamiento: (+) = 3ºC/min; (0) = 1,5ºC/min; y (-) = 0,1ºC/min.
	^{2} Punto final de enfriamiento: (+) = 45ºC; (0) = 25ºC; (-) = 5ºC).
	^{3} \begin{minipage}[t]{148mm}Nivel de impurezas: (+) = materia prima, eplerenona con 89,3% de pureza; (++) = materia prima, eplerenona con 61,1% de pureza; (0) = materia prima, eplerenona con 100,8% de pureza; y (-) = materia prima, eplerenona con 94,5% de pureza.\end{minipage}
	^{4} Porcentaje en peso después de secar el solvato en un horno de vacío a 75ºC.
	^{5} Parece ser una mezcla de Forma H y diepóxido cuando se analiza por XPRD.
	^{6} Parece ser 77% de Forma H cuando se analiza por XPRD y 100% Forma H cuando se analiza por DSC.

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A. Pureza de los Materiales

Un gráfico cúbico de pureza del producto, pureza de la materia prima, velocidad de enfriamiento y temperatura de punto final basado en los datos consignados en la Tabla X-7A se muestra en Fig. 18. El gráfico cúbico sugiere que el uso de un material de mayor pureza al comienzo de la cristalización proporcionará un producto de pureza mayor. La temperatura de punto final de la cristalización no parece afectar en gran medida a la pureza del producto. En cambio, la velocidad de enfriamiento parece conducir a un producto con pureza ligeramente menor, resultante de una velocidad de enfriamiento más rápida. De hecho, el nivel de diepóxido era generalmente mayor con velocidades de enfriamiento más rápidas.

Fig. 19 muestra un gráfico semi-normal que se preparó utilizando los resultados del gráfico cúbico para determinar qué variables, en su caso, tenían un efecto estadísticamente significativo sobre la pureza del producto. La pureza de la materia prima tenía el efecto estadísticamente significativo mayor sobre la pureza del producto, aunque la velocidad de enfriamiento y la interacción entre velocidad de enfriamiento y pureza de la materia prima se apreciaban también como efectos estadísticamente significativos.

Fig. 20 es un gráfico de interacción basado en estos resultados y que muestra la interacción entre la pureza de la materia prima y la velocidad de enfriamiento sobre la pureza del producto. Con la eplerenona de alta pureza (materia prima eplerenona de 100,8%) la velocidad de enfriamiento parece tener poco o ningún efecto sobre la pureza final. En cambio, con la eplerenona de baja pureza (materia prima eplerenona de 89,3%), la pureza del producto decrece a medida que aumenta la velocidad de enfriamiento. Este resultado sugiere que cristalizan más impurezas en las cristalizaciones de eplerenona conducidas a velocidades de enfriamiento mayores.

B. Contenido de Forma H

En Fig. 21 se muestra un gráfico cúbico de fracción en peso de Forma H, pureza del producto materia prima, velocidad de enfriamiento y temperatura de punto final basada en los datos consignados en la Tabla X-7A. El gráfico cúbico sugiere que el uso de una eplerenona de mayor pureza al comienzo de la cristalización producirá una menor cantidad de Forma H. La temperatura del punto final de la cristalización parece tener también efecto sobre la forma del producto final. La velocidad de enfriamiento no parece afectar notablemente a la formación de Forma H, aunque algo de Forma H puede resultar del enfriamiento más rápido a la temperatura de punto final baja en presencia de impurezas.

Fig. 22 muestra un gráfico semi-normal que se preparó utilizando los resultados del gráfico cúbico para determinar qué variables, en su caso, tenían un efecto estadísticamente significativo sobre la cantidad de Forma H en el material final. La pureza de la materia prima, la temperatura de punto final de la cristalización y la interacción entre las dos variables se apreciaron como efectos estadísticamente significativos.

Fig. 3 es un gráfico de interacción basado en estos resultados y que muestra la interacción entre la pureza de la materia prima y la temperatura de punto final sobre el contenido final de Forma H. Con la eplerenona de alta pureza (materia prima eplerenona de 100,8%), la temperatura de punto final parece tener poco efecto sobre el contenido de Forma H. No se produjo cantidad alguna de Forma H en ningún caso con eplerenona pura. En cambio, con eplerenona de baja pureza (materia prima eplerenona de 89,3%), estaba presente Forma H en ambos casos, produciéndose significativamente más Forma H a temperaturas de punto final más altas.

La Tabla X-7B consigna la fracción en peso de Forma H medida en materiales secados utilizando un lecho fluido (Secador de Lecho Fluido Hi-Speed LAB-LINE/P.R.L., Lab-Line Instruments, Inc.) o un horno de vacío (Horno de Secado a Vacío Baxter Scientific Products, Modelo DP-32). Se observó un contenido similar de Forma H para materiales comparables secados tanto en el lecho fluido alto como en el horno de vacío. Se observó una diferencia, no obstante, para materiales comparables secados en el lecho fluido bajo con relación al horno de vacío.

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TABLA X-7B

27

Ejemplo 8 Cristalización de una Mezcla de Forma H y Forma L a Partir de Metil-Etil-Cetona para Preparar un Solvato, y (b) Desolvatación del Solvato para Preparar Forma L

Se combinó eplerenona Forma H (10 g) con 80 ml de metil-etil-cetona. La mezcla se calentó a reflujo (79ºC) y se agitó a esta temperatura durante aproximadamente 30 minutos. El lodo resultante se enfrió luego con un protocolo escalonado de punto de retención manteniendo el lodo a 65ºC, 50ºC, 35ºC y 25ºC durante aproximadamente 90 minutos a cada temperatura. Se filtró el lodo y se lavó con aproximadamente 20 ml de metil-etil-cetona. El sólido aislado se secó inicialmente en el filtro y luego en un horno de vacío a 40-50ºC. El secado se completó en el horno de vacío a 50-100ºC. El sólido desolvatado se obtuvo con un 82% de recuperación. Los procedimientos XPRD, MIR y DSC confirmaron que el sólido tenía una estructura cristalina Forma L.

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Ejemplo 9 Digestión de la materia prima Eplerenona de Baja Pureza con un Disolvente para Preparar Forma H A. Digestión con Disolvente Etanol

Se combinó eplerenona de baja pureza (24,6 g; 64% en peso de pureza por HPLC) con 126 ml de etanol 3A. Se calentó el lodo a reflujo y se eliminó el destilado. Se añadieron simultáneamente 126 ml adicionales de etanol 3A a medida que se retiraban 126 ml del disolvente por destilación atmosférica. Una vez completada la renovación del disolvente, la mezcla se enfrió a 25ºC y se agitó durante una hora. Se filtró el sólido y se lavó con etanol 3A. El sólido se secó al aire para dar el solvato de etanol. El solvato se secó ulteriormente en un horno de vacío a 90-100ºC durante 6 horas para obtener 14,9 g de eplerenona Forma H.

B. Digestión con Disolvente Metil-Etil-Cetona

En un proceso de digestión alternativo, se digirió 1 gramo de eplerenona de baja pureza (pureza aproximada 65%) en 4 ml de metil-etil-cetona durante dos horas. Al cabo de las dos horas, se dejó enfriar la mezcla a la temperatura ambiente. Una vez enfriado, se recogió el sólido por filtración a vacío y se determinó que era el solvato de metil-etil-cetona por análisis XPRD. Se secó el sólido a 100ºC durante 30 a 60 minutos. Se determinó que los sólidos secos eran Forma H pura por XPRD.

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Ejemplo 10 Digestión de Materia prima Eplerenona de Alta Pureza con un Disolvente para Preparar Forma L A. Digestión con Disolvente Etanol

Se digirió eplerenona de alta pureza (1 gramo) en 8 ml de etanol durante aproximadamente 2 horas. La solución se dejo enfriar luego a la temperatura ambiente y los sólidos se recogieron por filtración a vacío. El análisis de los sólidos por XPRD inmediatamente después de la filtración indicó que los sólidos eran un solvato (probablemente el solvato de etanol). Los sólidos se secaron subsiguientemente a 100ºC a la presión atmosférica durante 30 minutos. El sólido seco se analizó por XPRD y se determinó que era predominantemente Forma L (no se detectó cantidad alguna de Forma H).

B. Digestión con Disolvente Metil-Etil-Cetona

Se digirió eplerenona de alta pureza (1 gramo) en 4 ml de metil-etil-cetona durante 2 horas. Después de las 2 horas, se dejo enfriar la solución a la temperatura ambiente y se recogieron los sólidos por filtración a vacío. El sólido se analizó inmediatamente por XPRD y se determinó que era un solvato de eplerenona (probablemente el solvato con metil-etil-cetona). El solvato se secó subsiguientemente a 100ºC a la presión atmosférica durante 30 a 60 minutos. Los sólidos secos se analizaron por XPRD y se determinó que eran principalmente Forma L sin que estuviera presente pico de difracción alguno para Forma H.

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Ejemplo 11 Cristalización de Forma L Directamente a Partir de la Solución

Procedimiento A: Se disolvió eplerenona (2,5 g) en acetato de etilo por calentamiento a 75ºC. Una vez se hubo disuelto la eplerenona, se mantuvo la solución a 75ºC durante 30 minutos para asegurar la disolución completa. La solución se enfrió luego a 1ºC/min hasta 13ºC. Una vez a 13ºC, se dejó el lodo en agitación durante 2 horas a 750 rpm con un agitador suspendido. Los cristales se recogieron por filtración a vacío y se secaron en un horno de vacío a 40ºC durante una hora. El espectro XPRD y el termograma DSC del sólido eran característicos de la eplerenona Forma L. El análisis termogravimétrico (TGA) del sólido indicó la ausencia de pérdida de peso del sólido hasta 200ºC.

Procedimiento B: En un procedimiento alternativo, se disolvieron 2 g de eplerenona en 350 ml de acetonitrilo/agua 15/85% por calentamiento sobre una plancha caliente con agitación magnética. Una vez se hubo disuelto la eplerenona, se dejó enfriar la solución a la temperatura ambiente durante una noche con agitación magnética. El sólido resultante se recogió por filtración a vacío. Los cristales eran birrefringentes y tenían un habito cristalino laminar triangular. El sólido tenía análisis XPRD y DSC característicos de eplerenona Forma L. El análisis TGA indicó la ausencia de pérdida de peso hasta 200ºC.

Procedimiento C: En un procedimiento alternativo, se pusieron 640 mg de eplerenona en un matraz de 50 ml con 20 ml de etil-benceno. El lodo resultante se calentó a 116ºC y se convirtió en una solución clara. La solución clara se enfrió a 25ºC durante 30 minutos. La formación de núcleos comenzó a 84ºC durante el periodo de enfriamiento. Los sólidos resultantes se filtraron de la solución y se secaron al aire para dar 530 mg de sólidos (83% de recuperación). La microscopía con platina caliente y la XPRD confirmaron que los sólidos eran cristales de Forma L.

Procedimiento D: En un procedimiento alternativo, se añadieron 1,55 g de eplerenona a 2,0 ml de nitrobenceno y se calentaron a 200ºC. El lodo resultante se agitó durante una noche a 200ºC. La solución se dejó enfriar a la temperatura ambiente (convección natural de aire) al día siguiente y se aisló el sólido. Se determinó que el sólido era eplerenona Forma L por XPRD y microscopía con luz polarizada.

Procedimiento E: En un procedimiento alternativo, se añadieron 5,0 g de eplerenona (pureza mayor que 99%) a 82 g de metanol (104 ml). Bajo acción de agitación (210 rpm), se calentó la solución a 60ºC y se mantuvo a dicha temperatura durante 20 minutos para asegurar disolución completa. La solución se enfrió luego a -5ºC a un ritmo de 0,16ºC/minuto con agitación. Los cristales se recogieron por filtración y se secaron en un horno de vacío a 40ºC durante 20 horas. Se determinó que los sólidos secos eran eplerenona Forma L pura por análisis DSC y XPRD.

Procedimiento F: En un procedimiento alternativo, se añadieron 6,0 g de eplerenona (solvato con etanol que contenía 9% de etanol y tenía una pureza corregida de 95,2%) a 82 g de metanol (104 ml). Bajo acción de agitación (210 rpm), se calentó la solución a 60ºC y se mantuvo a dicha temperatura durante 20 minutos para asegurar la disolución completa. La solución se enfrió luego a 50ºC a un ritmo de 0,14ºC/minuto y se mantuvo luego a dicha temperatura durante aproximadamente 2,5 horas. La solución se enfrió luego a -5ºC a un ritmo de 0,13ºC/minuto con agitación. Los cristales se recogieron por filtración y se secaron en un horno de vacío a 40ºC durante 16 horas. Se determinó que los sólidos secos eran eplerenona Forma L pura por análisis DSC y XPRD.

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Ejemplo 12 Cristalización de Forma H Directamente a Partir de la Solución

Se añadieron 150,5 mg de diepóxido y 2,85 g de eplerenona a 1,5 ml de nitrobenceno. La mezcla se agitó magnéticamente a 200ºC durante varias horas. El lodo se dejó enfriar luego a la temperatura ambiente por convección natural del aire. La muestra se secó y se analizó por microscopía con luz polarizada y XPRD. La XPRD indicó que la muestra era una mezcla de Forma H y Forma L. Los cristales eran translúcidos al microscopio, indicando que la desolvatación (y la conversión en Forma H o Forma L) no tenía lugar.

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Ejemplo 13 Preparación de Eplerenona Amorfa por Porfirización

Aproximadamente la mitad de un recipiente de acero Wig-L-Bug se llenó con aproximadamente 60 g de eplerenona (pureza mayor que 99,9%). Se pusieron una bola de acero y un tapón sobre el recipiente de la muestra y se agitó durante 30 segundos por medio del aparato Wig-L-Bug. Se retiró por rascado la eplerenona de la superficie del recipiente Wig-L-Bug y se agitó el recipiente durante 30 segundos más. El sólido resultante se analizó por XPRD y DSC, encontrándose que era una mezcla de eplerenona amorfa y eplerenona cristalina Forma L.

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Ejemplo 14 Preparación de Material Amorfo por Liofilización

Aproximadamente 100 mg de eplerenona bruta se pesaron en un vaso de precipitados que contenía 400 ml de agua. La solución se calentó ligeramente durante 5 minutos, se trató luego por ultrasonidos y se calentó con agitación durante 5 minutos más. Aproximadamente 350 ml de la solución de eplerenona se filtraron a un matraz de fondo redondo de 1000 ml que contenía 50 ml de agua por HPLC. La solución se congeló súbitamente en un baño de hielo seco/acetona durante un periodo de tiempo de 1 a 2 minutos. El matraz se conectó a un liofilizador LabConco Freezone 4.5 y se secó durante una noche. Los sólidos contenidos en el matraz se transfirieron a una pequeña botella de color pardo. Se observó una pequeña parte alícuota bajo microscopía con luz polarizada a 10X, 1,25X "Optivar" en aceite de Cargille (1,404) y se observó que estaba constituida al menos en un 95% por eplerenona amorfa. Las Figuras 24 y 25 muestran el espectro XPRD y el termograma DSC obtenidos para la eplerenona amorfa. El pico observado a 39 grados 2 theta en la Figura 24 es atribuible al recipiente de muestra de aluminio.

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Ejemplo 15 Composición Polimórfica de Eplerenona

Se preparan tabletas que contienen dosis de 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg de eplerenona Forma L y que tienen la composición siguiente:

29

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Ejemplo 16 Composición Polimórfica de Eplerenona

Se prepararon cápsulas (cápsula de gelatina dura, #0) que contienen una dosis de 100 mg de eplerenona y tiene la composición siguiente:

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Ejemplo 17 Composición Polimórfica de Eplerenona

Se preparan cápsulas (cápsula de gelatina dura, tamaño #0) que contienen una dosis de 200 mg de eplerenona y tienen composición siguiente:

31

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Ejemplo 18 Preparación de Eplerenona Molida

Un solvato seco con metil-etil-cetona se disgrega primeramente por paso del solvato a través de un tamiz de malla 20 en un molino Fitzmill. El sólido disgregado se somete luego a molienda con husillos utilizando un molino de husillos con discos dentados Alpine Hosakawa que opera bajo enfriamiento con nitrógeno líquido a una velocidad de alimentación de aproximadamente 250 kilogramos/hora. La molienda con husillos produce eplerenona molida con un tamaño D_{90} de aproximadamente 65-100 micrómetros.

Ejemplo 19 Estudio clínico: Un estudio de comparación doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de la seguridad y efecto antihipertensivo de eplerenona versus placebo cuando se co-administra con un bloqueador de los canales de calcio Resumen

Los objetivos de este estudio son evaluar la seguridad y tolerabilidad, así como el efecto antihipertensivo, de la eplerenona cuando se administra en combinación con un bloqueador de los canales de calcio (CCB) en pacientes con hipertensión ligera a moderada.

Esta prueba multicentro de grupos paralelos, aleatorizada, de tipo doble ciego, controlada y realizada con placebo, que implica un mínimo de 120 pacientes distribuidos aleatoriamente con hipertensión (presión sanguínea diastólica sentado [seDBP] \geq 95 mmHg y < 110 mmHg y BP sistólica en reposo [seSBP] < 180 mmHg mientras se tomaba un CCB) consistirá en un periodo de selección de pretratamiento de 1 a 2 semanas seguido por un periodo de marcha simple ciego con placebo durante 2 a 4 semanas y un periodo de tratamiento doble ciego de 8 semanas. Los pacientes elegibles serán pacientes que reciben actualmente un CCB como parte de su medicación antihipertensiva. Una vez completado el periodo de ensayo simple ciego con placebo, los pacientes elegibles se distribuirán aleatoriamente para recibir eplerenona o placebo, siendo la relación de pacientes distribuidos aleatoriamente 1:1 de eplerenona a placebo. Los pacientes recibirán 50 mg de eplerenona o placebo además de una dosis fija de CCB. Si la BP se descontrola (DBP \geq 90 mmHg) en la Semana 2, la dosis de la medicación del estudio se aumentará a 100 mg de eplerenona o placebo. La dosis no se cambiará para los pacientes con control de BP adecuado. Si la BP se descontrola en la Semana 4 y la dosis de la medicación del estudio no se ha incrementado en la Semana 2, se incrementará la dosis a 100 mg de eplerenona o placebo. Si la dosis se ha incrementado en la Semana 2, el paciente se reevaluará en la Semana 6. Si la BP está descontrolada en la Semana 6 y la dosis de la medicación del estudio no se ha aumentado en la Semana 2 o la Semana 4, se aumentará la dosis a 100 mg de eplerenona o placebo. Si la BP está descontrolada en la Semana 6 y la dosis se ha aumentado en la Semana 2 o la Semana 4, el paciente debe excluirse del estudio. Si se presenta hipotensión sintomática (es decir, aturdimiento, mareo, o síncope asociado con BP baja) en cualquier momento durante el estudio, o si la DBP es \geq 110 mmHg o la SBP es \geq 18 mmHg en cualquier momento durante la prueba, el paciente debe ser excluido. Los pacientes recibirán la medicación del estudio para un total de 8 semanas.

Los pacientes volverán a la clínica para evaluaciones en las Semanas 0 (línea de referencia), 2, 4, 6, 8 y 9. En cada visita se evaluarán la frecuencia cardiaca, la BP, los sucesos adversos y la medicación concomitante. Las evaluaciones de hematología y bioquímica, así como el análisis de orina para seguridad, se realizarán en las Semanas 0, 8, y 9. Los niveles de potasio en suero se determinarán en las Semanas 0 (línea de referencia), 2, 4, 6, 8, y 9. En las Semanas 0 y 8 se determinarán renina en plasma, aldosterona en suero, y cortisol en plasma. En la selección y en la semana 9 se realizarán un electrocardiograma de 12 derivaciones y examen físico.

Las variables fundamentales de análisis serán:

1.: El cambio medio con respecto a la línea de referencia de la DBP mínima con manguito en la Semana 8 entre el grupo de tratamiento que recibe CCB solo y el grupo que recibe CCB en combinación con eplerenona, es decir, CCB más eplerenona versus CCB más placebo,

2.: sucesos adversos comunicados graves y no graves, signos vitales, exámenes físicos, electrocardiogramas entre el grupo de tratamiento con CCB solo y el administrado en combinación con eplerenona.

Variables secundarias del análisis serán:

1.: El cambio medio respecto a la línea de referencia de la SBP mínima con manguito en la Semana 8 entre el grupo de tratamiento con CCB solo y el grupo administrado en combinación con eplerenona.

2.: Cambio medio respecto a la línea de referencia del análisis de seguridad del laboratorio (sodio, potasio, magnesio, BUN, creatinina, y ácido úrico en suero), glucosa y lípidos (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, y triglicéridos) en plasma entre el grupo de tratamiento con CCB solo y el administrado en combinación con eplerenona.

3.: El cambio medio respecto a la línea de referencia de renina en plasma, aldosterona en suero, y cortisol en plasma en la Semana 8 entre el grupo de tratamiento con CCB solo y el administrado en combinación con eplerenona.

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1.0 Introducción

Una dosis baja de un fármaco antihipertensivo único es el tratamiento farmacológico inicial usual para la hipertensión. Si la presión sanguínea (BP) no se controla adecuadamente, puede aumentarse la dosis del agente único. No obstante, dado que la hipertensión es una enfermedad multifactorial, que puede implicar los sistemas cardiaco, renal, endocrino, vascular periférico, y nervioso central, la monoterapia para la hipertensión no proporciona en muchos casos un control adecuado de la BP. Adicionalmente, dosis más altas de un solo fármaco pueden producir efectos secundarios intolerables, tales como empobrecimiento en potasio con diuréticos, tos con los inhibidores de la enzima convertidora de las angiotensinas (ACE), vasodilatación con los bloqueadores de los canales de calcio (CCBs).

Por estas razones, una combinación de dos fármacos puede ser de importancia fundamental para el tratamiento de la hipertensión, con adición de un segundo fármaco con un mecanismo de acción diferente para los pacientes con respuesta inadecuada a la monoterapia inicial. La utilización de dosis menores de dos fármacos con mecanismos diferentes en combinación atacará la patología de la hipertensión desde dos enfoques mecanísticos diferentes, y puede reducir los efectos secundarios observados con dosis monoterapéuticas mayores. La elección de la terapia inicial de fármacos para un paciente hipertensivo individual debería estar basada en factores coexistentes tales como edad, raza, y enfermedades concurrentes. El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) juega un papel principal en el desarrollo y la progresión de la hipertensión. En ejemplos no limitantes de estudios clínicos y preclínicos, la aldosterona ha sido asociada a BP alta, hipertrofia cardiaca, fibrosis cardiaca y vascular, y arritmias ventriculares. En pacientes con insuficiencia cardiaca, los niveles altos de aldosterona parecían corresponderse con una mortalidad incrementada en dichos pacientes. Adicionalmente, se han detectado niveles notables de aldosterona en plasma en una mayoría de pacientes a pesar de recibir tratamiento crónico con inhibidores de la ACE. En esta situación se presenta un fenómeno de escape, que podría contribuir a la alta tasa de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Por estas razones, un antagonista de la aldosterona que pueda controlar la BP al tiempo que protege el corazón contra los efectos directos de la aldosterona puede ser particularmente eficaz como agente antihipertensivo.

Usualmente la aldosterona no se controla por completo por tratamiento con fármacos, es decir, por ejemplo con antagonistas de la angiotensina-II, inhibidores de la ACE, diuréticos, Beta-Bloqueadores (BB), o antagonistas del calcio. Por esta razón, la terapia de combinación con uno de estos fármacos, junto con un antagonista de la aldosterona, podría ser ventajosa como enfoque terapéutico válido en pacientes que están recibiendo monoterapia.

La eplerenona es un antimineralocorticoide basado en un núcleo esteroidal que actúa como un inhibidor competitivo y selectivo de la aldosterona en sitios receptores de aldosterona en diversos tejidos repartidos por todo el cuerpo. La presencia del grupo 9,11-epóxido en la eplerenona da como resultado una reducción significativa de la acción progestacional y antiandrogénica de la molécula comparada con la espironolactona al tiempo que preserva sus propiedades bloqueadores del receptor de aldosterona. El alto grado de selectividad de la eplerenona para el receptor de aldosterona y su baja afinidad de fijación para el receptor de progesterona y de andrógenos (menor que 1% y 0,1% el de la espironolactona en los receptores respectivos) se espera que proporcione un mejor perfil farmacológico global.

Este estudio se ha diseñado para determinar la seguridad del uso concurrente de un CCB con eplerenona, y determinar la eficacia añadida de la eplerenona en pacientes que reciben un CCB.

2.0 Objetivos 2.1 Objetivos Primarios

Los objetivos primarios de este estudio son:

1.: Determinar el efecto antihipertensivo de la eplerenona cuando se añade a una dosis fija de un CCB versus este fármaco administrado solo tal como se mide por la BP diastólica baja en reposo con manguito (seDBP) en la Semana 8.

2.: Evaluar la seguridad y tolerabilidad de la eplerenona cuando se administra en combinación con una dosis fija de un CCB tal como se evalúa por sucesos adversos consignados graves y no graves, examen físico, signos vitales, y electrocardiograma.

2.2 Objetivos secundarios

Los objetivos secundarios de este estudio son:

1.: Determinar el efecto antihipertensivo de la eplerenona cuando se añade a una dosis fija de un CCB versus este fármaco administrado solo tal como se mide por la BP sistólica baja en reposo con manguito (seSBP) en la Semana 8.

2.: Evaluar la seguridad y tolerabilidad de la eplerenona cuando se administra en combinación con una dosis fija de un CCB tal como se evalúa por análisis en laboratorio de suero, potasio, magnesio, BUN, creatinina, y ácido úrico en suero así como de glucosa y lípidos en plasma (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, y triglicéridos).

3.: Evaluar el efecto sobre la renina en plasma, aldosterona en suero, y cortisol en plasma de la eplerenona cuando se añade a una dosis estable de un CCB versus este fármaco administrado solo.

3.0 Materiales y métodos 3.1 Diseño y Procedimientos del Estudio

Esta prueba multicentro de grupos paralelos, aleatorizada, de tipo doble ciego, controlada con placebo, realizada con placebo, y que implica un mínimo de 120 pacientes distribuidos aleatoriamente con hipertensión ligera a moderada, está diseñada para comparar la seguridad y tolerabilidad así como el efecto antihipertensivo de la eplerenona cuando se administra en combinación con una dosis fija de un CCB frente a este fármaco administrado solo.

El estudio consistirá en un periodo de selección de pretratamiento de 1 a 2 semanas seguido por un periodo de tratamiento simple ciego de ensayo con placebo de 2 a 4 semanas, antes de la distribución aleatoria para un periodo de tratamiento doble ciego de 8 semanas.

Los pacientes elegibles serán pacientes que reciben actualmente un CCB solo, o que reciben un CCB como parte de su medicación antihipertensiva. Una vez completado el periodo de ensayo simple ciego con placebo, los pacientes elegibles se distribuirán aleatoriamente para recibir eplerenona o placebo si satisfacen los criterios para la fase de tratamiento doble ciego; la relación de pacientes distribuidos aleatoriamente será 1:1 de eplerenona a placebo. Los pacientes recibirán 50 mg de eplerenona o placebo además de una dosis fija de CCB durante las dos primeras semanas del tratamiento doble ciego. Si la BP se descontrola (DBP \geq 90 mmHg) en la Semana 2, la dosis de la medicación del estudio se aumentará a 100 mg de eplerenona o placebo. La dosis no se cambiará para los pacientes con control de BP adecuado. Si la BP se descontrola en la Semana 4 y la dosis de la medicación del estudio no se ha incrementado en la Semana 2, se incrementará la dosis a 100 mg de eplerenona o placebo. Si la dosis se ha incrementado en la Semana 2, el paciente se reevaluará en la Semana 6. La dosis de la medicación del estudio no se cambiará para los pacientes con control de BP adecuado. Si la BP está descontrolada en la Semana 6 y la dosis de la medicación del estudio no se ha aumentado en la Semana 2 o la Semana 4, se aumentará la dosis a 100 mg de eplerenona o placebo. Si la BP está descontrolada en la Semana 6 y la dosis se ha aumentado en la Semana 2 o la Semana 4, el paciente debe excluirse del estudio. La dosis de la medicación del estudio no se cambiará para los pacientes con control de BP adecuado. Si se presenta hipotensión sintomática (es decir, aturdimiento, mareo, o síncope asociado con BP baja) en cualquier momento durante el estudio, o si la DBP es \geq 110 mmHg o la SBP es \geq 18 mmHg en cualquier momento durante la prueba, el paciente debe ser excluido. Los pacientes recibirán la medicación del estudio para un total de 8 semanas.

Los pacientes volverán a la clínica para evaluaciones en las Semanas 0, 2, 4, 6, 8 y 9. En cada visita se evaluarán la frecuencia cardiaca, la BP, los sucesos adversos y la medicación concomitante. Las evaluaciones de hematología y bioquímica, así como el análisis de orina para seguridad, se realizarán en las Semanas 0, 8, y 9. Los niveles de potasio en suero se determinarán en las Semanas 0, 2, 4, 6, 8, y 9. En las Semanas 0 y 8 se determinarán renina en plasma, aldosterona en suero, y cortisol en plasma. En la selección y en la semana 9 se realizarán un electrocardiograma de 12 derivaciones y examen físico.

Véase la Figura 23 para el Esquema de Protocolo de la Prueba Clínica.

3.2 Población de Estudio 3.2.a Inscripción de los Pacientes

Un total de 60 pacientes distribuidos aleatoriamente por grupo es suficiente para proporcionar una potencia de 90% para detectar una diferencia de al menos 4,8 mmHg en la seDBP entre grupos de tratamiento con una desviación estándar de 8,0 mmHg y un test de contraste bilateral al nivel de 5%.

3.2.b Criterios para la Inclusión 3.2.b.1 Criterios para Inclusión en el Periodo de Selección

1.: El paciente es un varón o hembra no embarazada de edad \geq 18 y \leq 85 años.

2.: Si el paciente es una mujer, la misma es post-menopáusica, o si tiene posibilidad de quedar embarazada, la misma estará utilizando anticonceptivos adecuados (métodos hormonales o de barrera, v.g., diafragma, IUD, etc.), o es quirúrgicamente estéril, y no está amantando. La abstinencia no es una forma aceptable de anticoncepción.

3.: El paciente está tomando una dosis fija de un CCB como parte de su terapia antihipertensiva y tiene una historia de hipertensión ligera a moderada o el paciente está tomando una dosis fija de un CCB solo y padece hipertensión, definida como seDBP \geq 95 mmHg y < 110 mmHg y seSBP < 180 mmHg.

4.: El paciente está bien dispuesto y es capaz de participar en este estudio durante 15 semanas.

5.: El paciente ha proporcionado consentimiento con conocimiento de causa previo a la realización de cualquier test o procedimiento, o cambio de la medicación, para este estudio.

3.2.b.2 Criterios para Inclusión en el Periodo de Ensayo Simple Ciego con Placebo

A fin de ser incluido en el periodo de ensayo simple ciego con placebo, los pacientes deben cumplir los criterios siguientes:

1.: La terapia antihipertensiva previa, si existía, ha sido suprimida, con la excepción de una dosis fija de un CCB.

2.: El paciente tiene un ECG sin arritmia alguna que requiera tratamiento.

3.: El paciente no tiene valores clínicos de laboratorio anormales clínicamente significativos que en opinión del Investigador excluyan al paciente de participar en condiciones de seguridad en este estudio.

4.: El paciente tiene un nivel de potasio en suero \geq 3,0 mEq/l y \leq 5,0 mEq/l.

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3.2.b.3 Criterios para Inclusión en el Periodo Aleatorizado Doble Ciego

Después de haberse completado las 2 a 4 semanas del tratamiento de ensayo con placebo, los pacientes deben satisfacer los criterios siguientes:

1.: El paciente tiene una hipertensión ligera a moderada definida como seDBP mínima media con manguito \geq 95 mmHg y < 110 mmHg, evaluada como se describe en el Apéndice 4.

2.: El paciente está siendo tratado con una dosis fija de un solo CCB.

3.: El paciente tiene una seSBP media con manguito < 180 mmHg, evaluada como se describe en el Apéndice 4.

4.: El cumplimiento con las instrucciones de dosificación de la medicación durante el periodo de ensayo simple ciego con placebo estaba comprendido entre 80% y 120% tal como se midió por cómputo de píldoras.

5.: Si el paciente es una mujer con potencial de quedar embarazada, la misma ha dado un resultado negativo en el test de embarazo en orina (realizado en la clínica) y un resultado negativo en el test de embarazo en suero dentro de las 72 horas anteriores a la primera dosis programada del fármaco del estudio.

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3.2.c Criterios para Exclusión

1.: Se sabe que el paciente padece hipertensión secundaria (v.g. enfermedad renal, renovascular, o adenocortical, feocromocitoma, síndrome de Cushing, aldosteronismo primario, iatrogénico), hipertensión severa, o hipertensión maligna.

2.: El paciente tiene una historia de infarto de miocardio, revascularización coronaria, angina de pecho inestable o arritmia que requirió tratamiento dentro de los últimos 6 meses.

3.: El paciente padece una enfermedad aórtica o valvular mitral grave que requiere tratamiento médico o que causa alteraciones hemodinámicamente significativas.

4.: El paciente tiene una historia de insuficiencia cardiaca congestiva de clase II-IV (New York Heart Association) que requiere tratamiento médico o que causa alteraciones valvulares hemodinámicamente significativas.

5.: El paciente tiene una historia de derrame cerebral o ataque isquémico transitorio dentro de los últimos 6 meses o presencia conocida de estenosis hemodinámicamente significativa de las arterias que riegan el cerebro.

6.: El paciente padece diabetes mellitus tipo 1 o diabetes mellitus tipo 2 sin controlar definida como un valor HbA_{1C} > 8,5%, o requiere tratamiento con insulina.

7.: El paciente tiene SGPT/ALT y/o SGOT/AST > 2 veces el límite superior del intervalo normal, y/o \gamma-GT > 3 veces el límite superior del intervalo normal, y/o bilirrubina en suero > 2,5 mg/dl, y/o albúmina en suero < 2,5 g/dl.

8.: El paciente tiene un nivel de creatinina en suero > 1,5 mg/dl para varones, y > 1,3 mg/dl para mujeres.

9.: El paciente tiene un nivel de potasio en suero > 5,0 mEq/l.

10.: El paciente tiene valores de laboratorio clínicos anormales que, en la opinión del Investigador, excluyen al paciente de participar en condiciones de seguridad en este estudio.

11.: El paciente presenta evidencia actual de problemas de abuso de alcohol o drogas que, en la opinión del Investigador, pueden excluir al paciente de particular en este estudio.

12.: El paciente presenta cualquier condición que, en opinión del Investigador, hace que la participación en este estudio no sea conveniente para el paciente.

13.: El paciente tiene hipersensibilidad conocida a la eplerenona.

14.: El paciente tiene una historia conocida de intolerancia o reacción alérgica a los CCBs.

15.: El paciente padece un trastorno orgánico severo o ha sufrido cirugía o enfermedad del tracto gastrointestinal que, en la opinión del investigador, puede interferir con la absorción, farmacocinética, o eliminación de la medicación del estudio o el CCB.

16.: El paciente presenta psicosis crónicas o condiciones de comportamiento que podrían limitar la capacidad del paciente para cumplir con los requerimientos de este estudio.

17.: El paciente exhibe una condición comórbida que podría dar como resultado muerte durante el periodo de prueba de 15 semanas (v.g., cáncer terminal, SIDA, etc.).

18.: El paciente ha recibido cualquier medicación de investigación en los últimos 30 días antes de la primera dosis de la medicación del estudio o está programado para recibir un fármaco de investigación distinto de eplerenona durante el curso de este estudio.

19.: El paciente ha sido admitido previamente al estudio.

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3.3 Procedimientos de distribución aleatoria

Después de la estratificación, los pacientes serán asignados en cada sitio a una rama de tratamiento doble ciego en el orden en que los mismos satisfacen los criterios para distribución aleatoria doble ciega (véase la Sección 3.2.b.3), para recibir su tratamiento asignado de acuerdo con un protocolo de distribución aleatoria generado por ordenador, preparado en Pharmacia antes del comienzo del estudio.

3.4 Descripción de los suministros clínicos

Pharmacia proporcionará la medicación del estudio siguiente, que debe tomarse por vía oral:

1.: Eplerenona, tabletas de 50 mg

2.: Placebo adecuado para eplerenona, tabletas de 50 mg

El CCB será prescrito por el Investigador y suministrado por el paciente.

Para la fase de simple ciego, la medicación de placebo será suministrada en frascos, cada uno de los cuales contendrá tratamiento para dos semanas (18 tabletas/botella). Los pacientes serán instruidos para tomar una tableta de la botella A y una tableta de la botella B de la cada mañana.

Para la fase de tratamiento doble ciego, se suministrarán eplerenona y/o placebo adecuado en frascos para tratamiento de dos semanas. Los cómputos de los frascos serán 18 tabletas por botella. Los pacientes serán instruidos para tomar una tableta del frasco A y una tableta del frasco B cada mañana.

Para el tratamiento tanto de entrada como doble ciego, los dos frascos (A y B) se dispondrán en una caja de cartón. La caja será suministrada en la visita apropiada. La visita y el nivel de dosis estarán indicados en la caja y es responsabilidad del Investigador seleccionar el nivel de dosis apropiado (50 mg o 100 mg) basado en las necesidades de titulación del paciente.

Toda la medicación del estudio debe guardarse de acuerdo con condiciones de almacenamiento marcadas en un área segura con acceso limitado antes de la entrega al paciente y mantenerse con el paciente en un hogar exento de extremos ambientales. Cuando la investigación se completa o se interrumpe, los suministros no utilizados del fármaco deben devolverse de acuerdo con las instrucciones del monitor de Pharmacia, o de monitores designados por Pharmacia. Los pacientes deben ser instruidos para devolver todas la medicación no utilizada al sitio.

3.5 Administración del Fármaco

La medicación del estudio debe tomarse a la misma hora del día (por la mañana) y puede tomarse sin relación alguna con la hora de las comidas. A todo lo largo del periodo de tratamiento simple y doble ciego, el paciente continuará tomando una dosis fija de un CCB.

Los pacientes serán instruidos para tomar la medicación cada día y tomar una tableta de cada botella A y B diariamente. No obstante, el día antes de las visitas del estudio, se instruye al paciente en el sentido de que tome la dosis de la medicación del estudio (todos los fármacos: eplerenona o placebo AND CCB) 24 horas \pm 1 hora antes del momento de cita en la clínica y no tome la dosis de la medicación del estudio el día de la visita. La dosis se administrará en la clínica cuando se completen todos los procedimientos de la visita de estudio.

Si se omite la hora de dosificación por la mañana puede tomarse una dosis por la tarde.

Si se omite la hora de dosificación por la mañana el día antes de la visita programada a la clínica, el paciente debe llamar al sitio del estudio para reprogramar la visita a la consulta en caso necesario a fin de asegurar que se obtienen las medidas de BP mínima. Los pacientes serán instruidos en cuanto a la toma de la dosis de la medicación del estudio (todos los fármacos: eplerenona o placebo y ICCB) 24 horas \pm 1 hora antes de la hora de ingreso en la clínica. En ningún momento debería un paciente tomar una dosis doble de la medicación del estudio para compensar la falta de una dosis.

Junto con el suministro de los fármacos de estudio, se proporcionará una tarjeta-diario de medicación al paciente para registrar la hora diaria de administración del fármaco del estudio.

3.6 Titulación del fármaco del estudio

En cualquier momento durante el estudio, si un paciente experimenta hipotensión sintomática (es decir, delirio, mareos, o síncope con BP baja asociada), el paciente debe ser excluido del estudio. El paciente debe ser excluido también del estudio en caso de una DBP \geq 110 mmHg o una SBP \geq 180 mmHg en cualquier momento durante el estudio.

Los pacientes recibirán eplerenona de 50 mg o placebo durante las dos primeras semanas del tratamiento doble ciego.

Si la BP se descontrola (DBP \geq 90 mmHg) en la Semana 2, la dosis de la medicación del estudio se aumentará a eplerenona 100 mg o placebo. La dosis no se modificará para los pacientes con control de DBP adecuado.

En la Semana 4, si la BP está descontrolada y la dosis de la medicación del estudio no se ha incrementado en la Semana 2, se incrementará la dosis a 100 mg de eplerenona o placebo. Si la dosis se ha incrementado en la Semana 2, el paciente se reevaluará en la Semana 6. La dosis de la medicación del estudio no se cambiará para los pacientes con control de BP adecuado. Si la BP está descontrolada en la Semana 6 y la dosis de la medicación del estudio no se ha aumentado en la Semana 2 o la Semana 4, se aumentará la dosis a 100 mg de eplerenona o placebo. Si la dosis se ha aumentado en la Semana 2 o la Semana 4, el paciente debe excluirse del estudio. La dosis de la medicación del estudio no se cambiará para los pacientes con control de BP adecuado.

4.0 Plan del estudio 1. Periodo de Pretratamiento de la Visita 1 (Examen de Selección)

El Periodo de Pretratamiento (Visita 1) se define como las una o dos semanas antes de entrar en el Periodo de Ejecución Simple Ciego con Placebo.

El paciente debería recibir un CCB durante este periodo de selección.

Debe obtenerse consentimiento con conocimiento de causa para cada paciente antes de cualquier procedimiento relacionado con el estudio o cambio en medicación para el propósito de este estudio.

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4.1.a Historia Médica, Examen Físico, Frecuencia Cardiaca, Presión Sanguínea y Electrocardiograma

La historia médica se tomará no más de dos semanas antes de la iniciación del tratamiento simple ciego.

El examen físico se realizará también durante este periodo de pretratamiento.

La frecuencia cardiaca y la presión sanguínea en reposo se medirán utilizando un esfigmomanómetro de columna de mercurio bien calibrado. El brazo a utilizar para todas las medidas de BP durante el estudio se determinará en esta visita.

El electrocardiograma (12 derivaciones) se realizará siempre después de haber completado las medidas de la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca.

Los criterios de inclusión/exclusión se revisarán y utilizarán para determinar la elegibilidad potencial de cada paciente para el estudio.

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4.1.b Pruebas Clínicas de Laboratorio - Hematología y Bioquímica

Se realizarán tests clínicos en ayunas en el laboratorio de seguridad para los parámetros siguientes:

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Hematología

\quad: WBC con cómputo diferencial de plaquetas (no es aceptable la estimación)

\quad: RBC

\quad: Hemoglobina

\quad: Hematócrito

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Sangre entera (solamente en el momento de la selección)

\quad: Hemoglobina A_{1C}

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\quad: Bioquímica

Sodio: Ácido úrico

Potasio: Glucosa en ayunas

Cloruro: Fosfatasa alcalina

Calcio: SGOT o (AST)

Fósforo (inorgánico): SGPT (ALT)

Urea (BUN): Creatina-quinasa

Creatinina: Magnesio

Proteína total: HCO_{3}^{-}

Bilirrubina total: Colesterol total

Albúmina: Colesterol HDL

\quad: Colesterol LDL (medida directa)

\quad: Triglicéridos

\quad: \gamma-GT

\quad: Test de Embarazo en Suero (en la semana 0 antes del Tratamiento Doble Ciego, únicamente en mujeres en edad potencial de quedar embarazadas).

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4.1.c Tests Clínicos de Laboratorio - Análisis de Orina

El análisis de orina se realizará para los parámetros siguientes:

Análisis de orina

pH: Proteína

Densidad relativa: Glucosa

WBC: Cetonas

RBC: Bilirrubina

\quad: Test de Embarazo en Orina (en la semana 0 antes del Tratamiento Doble Ciego, únicamente en mujeres con posibilidad de quedar embarazadas).

El Investigador revisará todos los resultados de los tests de laboratorio y el informe inicial de cada laboratorio: cualquier valor anormal se anotará para indicar si el mismo se considera o no clínicamente importante o relevante y requiere intervención clínica. Cualesquiera valores anormales anteriores al tratamiento que requieran intervención clínica o que el Investigador considere clínicamente significativos excluirán al paciente de la participación en el estudio. Todos los tests de laboratorio (con la excepción del test de embarazo en orina) serán realizados por el laboratorio central designado. Las instrucciones y materiales para recogida y transporte de muestras se proporcionarán a cada centro de estudio por el laboratorio central.

4.1.d Medicaciones Concurrentes

Las medicaciones siguientes no están permitidas durante este estudio:

1.: Otros antihipertensivos por cualquier vía con la excepción de un CCB, v.g., diuréticos, \alpha-bloqueadores, inhibidores de la ACE, o inhibidores AII. Citrato de sildenafil (Viagra®), teofilina y papaverina no deben tomarse dentro de las 24 horas antes de la evaluación de la BP.

2.: Nitratos, con la excepción siguiente: Los pacien-tes que presenten angina estable y no hayan cambiado su dosificación de nitrato dentro de las 12 últimas semanas (es decir, que se encuentren en una dosis de mantenimiento estable) pueden ser elegidos para esta prueba.

3.: Agentes antiarrítmicos durante más de dos semanas.

4.: Glucocorticoides distintos de los de uso tópico; se permite la terapia de reposición de estrógenos.

5.: Mineralocorticoides.

6.: Agentes inmunosupresores o citotóxicos.

7.: No están permitidos los agentes beta-bloqueadores y agentes alfa-bloqueadores utilizados para el tratamiento de la hipertrofia prostática (v.g. terazosín.HCl).

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Se requiere un solo CCB. El fármaco antihipertensivo específico es elección del Investigador.

Cualquier medicación no enumerada en la sección anterior está permitida si, en la opinión del Investigador, es necesaria. Los pacientes deben evitar cualquier medicación adicional (con inclusión de fármacos de venta sin receta) sin aprobación previa del Investigador. Para todas las medicaciones concomitantes, la dosis, las fechas de comienzo y de cese, la indicación, y todos los cambios en medicaciones concomitantes deben ser registrados en el CRF apropiado.

Los pacientes serán instruidos también en el sentido de advertir al Investigador si se produce un cambio en sus hábitos normales de toma usual de cafeína (café, té, cola) y/o nicotina (fumar cigarrillos, cigarros puros, o fumar en pipa, masticar tabaco).

4.1.e Admisión de los Pacientes en el Ensayo Simple Ciego con Placebo y Suspensión de la Medicación Anti-hipertensiva

Después de completarse satisfactoriamente la selección inicial, y si el paciente está tomando actualmente medicaciones antihipertensivas distintas de un CCB, el Investigador retirará o reducirá progresivamente la medicación anti-hipertensiva del paciente de tal manera que en la Visita 2A (al comienzo del periodo de ensayo con placebo) el paciente no estará tomando ninguna medicación anti-hipertensiva distinta de un CCB. Es responsabilidad del Investigador determinar la necesidad de y el programa de reducción progresiva para evitar efectos de abstinencia. Los pacientes que hayan recibido espironolactona, guanetidina, o reserpina deben haber abandonado la medicación durante al menos 30 días antes de la distribución aleatoria en el Periodo de Tratamiento Doble Ciego.

4.2 Periodo de Ensayo Simple Ciego con Placebo

El Periodo de Ensayo Simple Ciego con Placebo se define como las 2 a 4 semanas antes de la distribución aleatoria a la medicación del estudio.

4.2.a Visita 2A. Entrega de la Medicación para el Periodo Simple Ciego (Semanas -4 a -2)

Los pacientes que pasan satisfactoriamente los exámenes de selección serán citados a volver para la Visita 2A. Durante la Visita 2A, se medirán la frecuencia cardíaca del paciente y la BP en reposo por un esfigmomanómetro de columna de mercurio y se registrará la medicación concomitante. El paciente será cualificado para la entrada en el Periodo de Ensayo Simple Ciego con Placebo basándose en los criterios de inclusión. Se suministrará a los pacientes cualificados la medicación del estudio (2 frascos, cada uno de los cuales contiene 18 tabletas) en la modalidad de simple ciego, es decir, los pacientes no estarán advertidos de que la medicación es placebo. El personal del centro de estudio debe seguir procedimientos tales que el paciente no llegue a conocer la identidad de la medicación del estudio durante este periodo. Se asignarán a los pacientes números de 4 dígitos en secuencia para el ensayo simple ciego con placebo y no serán distribuidos aleatoriamente esta vez. Cada paciente se identificará por sus iniciales primera, intermedia, y final. Si el paciente no posee ninguna inicial intermedia, se utilizará un guión.

Todos los pacientes se someterán a regímenes idénticos de placebo de una tableta de cada botella por la mañana junto con su CCB. Este régimen de dosificación continuará hasta la Visita 3, es decir, durante 2 a 4 Semanas \pm 3 Días (11 a 31 días) con la excepción del día de las visitas a la clínica. Los pacientes no deben tomar su dosis diaria de la medicación del estudio, CCB antes de su visita a la clínica el día de la visita. Esta dosis debe administrarse en la clínica después que se han completado todos los procedimientos del estudio.

Los pacientes serán instruidos en cuanto al modo de tomar su medicación del estudio y su CCB prescrito. Se darán a los pacientes tarjetas-diario de medicación y se les pedirá que vuelvan para la visita siguiente dos semanas después con cualquier medicación remanente y su tarjeta-diario de medicación rellenada.

4.2.b Visita 2B. Periodo de Ensayo Simple Ciego con Placebo (Semanas -2 a 0 \pm 3 Días)

Los pacientes volverán para la Visita 2B a fin de registrar sus medidas de BP mínima (como se ha descrita arriba), frecuencia cardíaca, medicaciones concomitantes y sucesos adversos, y comprobar el cumplimiento de la medicación del estudio. Los pacientes tomarán su medicación del estudio en la clínica después que se completen todos los procedimientos del estudio. Esta visita servirá como seguridad y comprobación del cumplimiento de la medicación.

Si los pacientes cumplen los requisitos de entrada en esta visita, los mismos pueden distribuirse aleatoriamente para el tratamiento doble ciego en este momento, y la visita se designará como Visita 3 (es decir, la Visita 2B no es aplicable). En este momento se realizarán los procedimientos descritos en la sección 4.2.c.

Si los pacientes no cumplen los requisitos de entrada en esta visita, se les suministrará la medicación del estudio (dos frascos, cada uno de los cuales contiene 18 tabletas) en la modalidad de simple ciego, es decir, los pacientes no serán advertidos de que la medicación es placebo. El personal del centro de estudio debe seguir procedimientos tales que el paciente no llegue a conocer la identidad de la medicación del estudio durante este periodo. Se instruirá a los pacientes acerca del modo de tomar su medicación del estudio, se les pedirá que vuelvan después de dos semanas para la Visita 3, y esta visita será designada como Visita 2B.

4.2.c Visita 3. Visita de Referencia de Cualificación y Distribución Aleatoria (Día 0 \pm 3 Días)

En la Visita 3 (Día 0), los pacientes serán evaluados respecto a elegibilidad para el Periodo Doble Ciego aleatorizado. Las evaluaciones de la Visita 3 incluyen:

1.: Frecuencia cardíaca y BP en reposo con manguito por esfigmomanómetro de columna de mercurio.

2.: Extracción de sangre en laboratorio de seguridad de la clínica en ayunas.

3.: Muestra de orina de seguridad de la clínica para análisis de orina.

4.: Test de embarazo en orina (realizado en la clínica) y test de embarazo en suero, únicamente mujeres en edad potencial de quedar embarazadas.

5.: Muestras de sangre para aldosterona en suero, renina en plasma, y cortisol en plasma. Estas muestras de hormonas se extraerán después que el paciente ha permanecido en reposo en posición supina durante 30 minutos por la mañana antes de las 10 y antes de la dosificación.

6.: Registro de cualesquiera sucesos adversos.

7.: Registro de cualesquiera nuevas medicaciones concurrentes tomadas durante el periodo de tratamiento simple ciego.

8.: Registro de cómputo de fármacos y cumplimiento por el paciente; el personal de estudio contará la medicación devuelta para comprobar el porcentaje de cumplimiento. Para la cualificación para la distribución aleatoria doble ciega, el cumplimiento de la medicación por el paciente debe estar comprendido entre 80% y 120%.

9.: Administración de la primera dosis de la medicación del estudio doble ciego.

El Investigador distribuirá aleatoriamente al paciente para la medicación del estudio Doble Ciego si:

1.: La DBP media en reposo del paciente durante dos lecturas consecutivas tomadas con espaciamiento de 3 a 5 minutos es \geq 95 mmHg y < 110 mmHg, y la SBP media en reposo es < 180 mmHg.

2.: Los valores del laboratorio de seguridad de la clínica estaban todos ellos dentro de los intervalos aceptados por el protocolo o en la opinión del Investigador no eran clínicamente significativos.

: Téngase en cuenta lo siguiente: Los valores de laboratorio descritos en los Criterios de Exclusión deben estar comprendidos dentro de los intervalos indicados para la cualificación de distribución aleatoria.

Si no se cumplen los criterios anteriores, el paciente será excluido del estudio.

Se asignará a cada paciente elegible el número de paciente doble ciego de cuatro dígitos inmediatamente disponible y recibirá el tratamiento asignado a dicho número por un protocolo de distribución aleatoria generado por ordenador, preparado en Pharmacia antes del comienzo del estudio.

Los pacientes recibirán un suministro de la medicación del estudio doble ciego para dos semanas y, nuevamente, serán instruidos en cuanto a tomar todas las píldoras cada día por la mañana. Se entregará con la medicación una tarjeta-diario de medicación. El paciente tomará la primera dosis en la clínica.

Los pacientes serán instruidos para volver al cabo de dos semanas para ingreso por la mañana. Se les ordenará que no tomen ninguna de sus dosis de la mañana de la medicación del estudio o CCB antes de entrar en la clínica.

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4.3 Periodo de Tratamiento Aleatorizado Doble Ciego 4.3.a Visita 4 (dos Semanas \pm 3 Días Después de la Distribución Aleatoria)

Los procedimientos siguientes se llevarán a cabo después de dos semanas del tratamiento doble ciego:

1.: Frecuencia cardíaca y BP en reposo con manguito por esfigmomanómetro de columna de mercurio. Extracción de sangre para nivel de potasio.

2.: Registro de sucesos adversos.

3.: Registro de nuevas medicaciones o cambios en las medicaciones concurrentes.

4.: Recuento de las medicaciones devueltas y registro del cumplimiento.

5.: Administración de la medicación del estudio después que se han completado todos los procedimientos del estudio. En esta visita, si la BP está descontrolada (DBP \geq 90 mmHg), la dosis de la medicación del estudio se incrementará a eplerenona 100 mg o placebo. La dosis no se cambiará para los pacientes con control de BP adecuado.

6.: Dispensación de un suministro para dos semanas de la medicación del estudio con tarjeta-diario de medicación.

Se pedirá a los pacientes que vuelvan a cabo de dos semanas para la Visita 5 y se les ordenará que no tomen su dosis de la mañana de la medicación del estudio o el CCB antes de entrar en la clínica.

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4.3.b Visita 5 (4 Semanas \pm 3 Días Después de la Distribución Aleatoria)

Se realizarán los procedimientos siguientes después de 4 semanas de tratamiento doble ciego:

2.: Extracción de sangre para nivel de potasio.

3.: Registro de sucesos adversos.

4.: Registro de nuevas medicaciones o cambios en las medicaciones concurrentes.

5.: Recuento de las medicaciones devueltas y registro del cumplimiento.

6.: Administración de la medicación del estudio después que se han completado todos los procedimientos del estudio. En esta visita, si la BP está descontrolada (DBP \geq 90 mmHg), la dosis de la medicación del estudio se incrementará a 100 mg de eplerenona o placebo si no se hizo en la Semana 2. Si la dosis de la medicación del estudio se aumentó en la Semana 2 y la BP está incontrolada, el paciente será reevaluado en la Semana 6. La dosis no se cambiará para los pacientes con control DBP adecuado.

7.: Dispensación de un suministro de la medicación del estudio para dos semanas con tarjeta-diario de medicación.

Se pedirá a los pacientes que vuelvan a cabo de dos semanas para la Visita 6 y se les ordenará que no tomen su dosis de la mañana de la medicación del estudio o el CCB antes de entrar en la clínica.

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4.3.c Visita 6 (6 Semanas \pm 3 Días después de la distribución aleatoria)

Se realizarán los procedimientos siguientes después de 6 semanas de tratamiento doble ciego:

2.: Extracción de sangre para nivel de potasio.

3.: Registro de sucesos adversos.

5.: Recuento de las medicaciones devueltas y registro del cumplimiento.

6.: Administración de la medicación del estudio después que se han completado todos los procedimientos del estudio. En esta visita, si la BP está descontrolada (DBP \geq 90 mmHg) y la dosis no se aumentó en la Semana 2 ó 4, se incrementará la dosis de la medicación del estudio a 100 mg de eplerenona o placebo. Si la dosis se incrementó en la Semana 2 o la Semana 4, el paciente debe excluirse del estudio. Los pacientes excluidos del estudio se someterán a los procedimientos descritos en la Sección 4.5, Visita Final, extracción de sangre para los niveles de renina en plasma, aldosterona en suero, y cortisona en plasma y evaluación del cumplimiento.

Se pedirá a los pacientes que vuelvan a cabo de dos semanas para la Visita 7 y se les ordenará que no tomen su dosis de la mañana de la medicación del estudio o el CCB antes de entrar en la clínica.

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4.3.d Visita 7 (8 Semanas \pm 3 Días Después de la Distribución Aleatoria)

Se realizarán los procedimientos siguientes después de 8 semanas de tratamiento doble ciego:

2.: Extracción de sangre en el laboratorio de seguridad de la clínica en ayunas.

3.: Muestra de orina de seguridad de la clínica para análisis de orina.

4.: Muestras de sangre para aldosterona en suero, renina en plasma, y cortisona en plasma. Estas muestras de hormonas se tomarán después que el paciente se ha mantenido en reposo en posición supina durante 30 minutos por la mañana antes de las 10.

5.: Registro de sucesos adversos.

6.: Registro de nuevas medicaciones o cambios en las medicaciones concurrentes.

7.: Recuento de las medicaciones devueltas y registro del cumplimiento.

Se pedirá a los pacientes que vuelvan al cabo de una semana para la Visita 8, Visita Final.

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1. Periodo Post-Tratamiento 4.4.a Visita 8 (9 Semanas \pm 3 Días Después de la Distribución Aleatoria) o Visita Final

El paciente volverá a la clínica para las evaluaciones de la Visita Final. Se realizarán las evaluaciones siguientes:

2.: Examen físico.

3.: Electrocardiograma de 12 derivaciones.

4.: Extracción de sangre en el laboratorio de seguridad de la clínica en ayunas.

5.: Muestra de orina de seguridad de la clínica para análisis de orina.

6.: Registro de sucesos adversos.

7.: Registro de nuevas medicaciones o cambios en las medicaciones concurrentes.

Cualesquiera hallazgos anormales en la evaluación final deberían ser examinados por el Investigador hasta ser resueltos satisfactoriamente, y estos hallazgos de seguimiento deben ser comunicados a Pharmacia.

4.5 Criterios para Interrupción

Un paciente será excluido por cualquiera de las causas siguientes:

1.: incapacidad de tolerar la medicación del estudio;

2.: hipotensión sintomática (es decir, mareo, aturdimiento o síncope con BP baja asociada); aunque no exista evidencia alguna de estudios preclínicos en el sentido de que el efecto de la eplerenona se vea potenciado por co-administración con un CCB, algunos de estos agentes comparten un camino metabólico común de citocromo. Los pacientes deberían ser instruidos con relación a los síntomas de hipotensión ortostática y avisados en el sentido de que comuniquen cualesquiera cuestiones o síntomas al Investigador del estudio;

3.: hipertensión lábil en el periodo de tratamiento simple ciego o en la línea de referencia (Visitas 2A, 2B o 3);

4.: DBP \geq 90 mmHg en la Semana 6 si la dosis de la medicación del estudio se ha aumentado en la Semana 2 o en la Semana 4;

5.: DBP \geq 110 mmHg o SBP \geq 180 mmHg en cualquier momento;

6.: nivel de potasio en suero y valor repetido > 5,5 mEq/l en cualquier momento;

7.: fallo del tratamiento y necesidad de prescribir otras medicaciones antihipertensivas;

8.: aparición de sucesos adversos no relacionados con la medicación del estudio o enfermedad intercurrente que hace imposible la participación en el estudio;

9.: el paciente desarrolla una arritmia que requiere intervención médica durante más de dos semanas;

10.: test positivo de embarazo en suero u orina para una mujer en edad potencial de quedar embarazada en cualquier momento. Tales pacientes deben ser excluidos inmediatamente de la participación en el estudio.

11.: Razones administrativas;

12.: cualquier otra razón que, en la opinión del Investigador, conduzca a proteger el mejor interés del paciente;

13.: demanda del paciente en el sentido de retirarse. El paciente tiene derecho a retirarse en cualquier momento por cualquier razón.

Debe quedar entendido por todos que las retiradas excesivas del estudio pueden hacer el estudio ininterpretable; por esta razón, debería evitarse la exclusión innecesaria de pacientes. La descripción clara de los procedimientos de la prueba a los pacientes y su comprensión del Impreso de Consentimiento Informado en la Visita 1 no sólo es obligada, sino crucial para reducir exclusiones innecesarias.

4.6 Exclusión de un Paciente Antes de la Finalización del Estudio

Los pacientes excluidos del estudio durante el periodo de tratamiento Simple Ciego se someterán a un examen físico final, medidas de la frecuencia cardíaca y la BP, y tests de seguridad en el laboratorio de la clínica. Los pacientes excluidos del periodo de tratamiento Simple Ciego serán reemplazados. La razón para la exclusión debe incluirse también en el CRF "Final del Estudio".

Los pacientes distribuidos aleatoriamente excluidos del estudio se someterán a los procedimientos descritos en la Sección 4.4. Visita Final, extracción de sangre para niveles de renina en plasma, aldosterona en suero, y cortisol en plasma y evaluación del cumplimiento de la medicación. Se completarán los CRFs apropiados. Adicionalmente, la razón para la exclusión debe incluirse en el CRF "Final del Estudio". Todos los datos acerca del paciente antes de la suspensión se pondrán a disposición de Pharmacia.

Los pacientes distribuidos aleatoriamente excluidos del estudio no se reemplazarán.

5.0 Estadísticas 5.1 Justificación del Tamaño de la Muestra

El objetivo de eficacia primario es determinar el efecto antihipertensivo de la eplerenona cuando se añade a una dosis fija de un bloqueador de los canales de calcio versus este fármaco administrado solo tal como se mide por la seDBP mínima con manguito en la Semana 8. La diferencia del tratamiento será evaluada basándose en el cambio medio desde la línea de referencia en la DBP mínima con manguito ajustada en la Semana 8. Un tamaño de muestra de 60 pacientes por grupo proporcionará una potencia del 90% para detectar una diferencia de al menos 4,8 mmHg en la seDBP entre los grupos de tratamiento con un test de contraste bilateral al nivel de significación de 5%. En este caso se supone una desviación estándar de 8 mmHg.

5.2 Descripción de los Métodos Estadísticos

Todos los pacientes distribuidos aleatoriamente con al menos una evaluación después de la línea de referencia serán incluidos en el análisis de eficacia (población que se intenta tratar). En cada análisis, los valores omitidos serán imputados utilizando el método de la última observación realizada (LOCF). El análisis de seguridad se concentrará en todos los pacientes distribuidos aleatoriamente que tomaron al menos una dosis de la medicación del estudio (población de seguridad).

La comparabilidad de los grupos de tratamiento con respecto a la línea de referencia y los factores demográficos será examinada utilizando análisis de la varianza de una vía para las variables continuas (v.g., edad, seDBP) o tests Pearson de chi cuadrado para las variables categóricas (v.g., sexo, raza).

En cada momento de observación, se obtendrán dos medidas de la BP en reposo para cada paciente. Todas las estadísticas descriptivas y análisis deductivos estarán basados en el valor medio de estos dos valores.

5.3 Análisis de Eficacia

La meta del análisis de eficacia es caracterizar las diferencias en respuesta a la eplerenona cuando se añade a una dosis estable de un CCB versus este fármaco administrado solo después de 8 semanas de tratamiento. Las diferencias de tratamiento se estimarán sobre la base de la siguiente medida primaria de eficacia:

\bullet: Cambio medio con respecto a la línea de referencia en la DBP en reposo mínima con manguito en la Semana 8;

y la medida secundaria de eficacia:

\bullet: Cambio medio con respecto a la línea de referencia en la SBP en reposo mínima con manguito en la Semana 8.

Las evaluaciones de BP se analizarán en cada visita utilizando análisis de covarianza de dos vías (ANCOVA) con la medida de la línea de referencia como la covariante y tratamiento y centro como factores. La variable de respuesta será el cambio respecto a la línea de referencia. Antes de implementar el modelo ANCOVA final, la suposición de homogeneidad de las pendientes de las covariantes de tratamiento se ensayará con un modelo ANCOVA que incluye efectos para la línea de referencia, tratamiento, e interacción tratamiento-por-línea de referencia.

Para prevenir los efectos aberrantes de los desequilibrios severos en los cómputos de pacientes entre centros, los centros pequeños se agruparán antes del análisis. Se utilizará el algoritmo siguiente para la agrupación. Los centros pequeños se definirán como aquéllos en los cuales la inscripción total era menor que la mitad de la del centro mayor. Dentro de este grupo, los centros se agruparán desde el mayor al menor hasta que el número de pacientes en el centro agrupado sea mayor que la mitad del número de pacientes en el centro mayor. Cualesquiera centros sobrantes de este procedimiento sin un número suficiente de pacientes para formar un centro agrupado se agruparán con el centro mayor.

Las comparaciones de tratamiento estarán basadas en medios ajustados obtenidos por la vía de un análisis SAS tipo III con valor de línea de referencia, tratamiento, y centro en el modelo. Obsérvese que el análisis tipo III asigna un peso igual a cada centro, una vez agrupados los centros pequeños como se ha descrito arriba. Se realizará un test preliminar de interacción de tratamiento entre centros para evaluar la consistencia de los efectos del tratamiento en los distintos centros. Si el valor p para la interacción es 0,10 o menor, las diferencias entre tratamientos de los distintos centros se examinarán para determinar la fuente de la interacción.

Además del análisis LOCF arriba descrito, para examinar el efecto de la interrupción temprana y las visitas omitidas en cuanto a los resultados de eficacia, se realizarán análisis por tiempo programado hasta la Semana 8. Adicionalmente, el punto final del estudio se definirá como la última medida de BP obtenida para un paciente durante el periodo de tratamiento doble ciego de 8 semanas. Las medidas de BP tomadas en la última visita del periodo simple ciego con placebo se utilizarán como los valores de línea de referencia.

Se presentará la distribución de los pacientes de acuerdo con los niveles de dosificación en cada visita del periodo de tratamiento doble ciego. En caso apropiado, se utilizarán gráficos para presentar las variables de eficacia (v.g., tasas de respuesta y valores medios) en cada visita del estudio para todos los pacientes evaluados y en el subconjunto de pacientes que completen el estudio.

5.3.a Evaluaciones Especiales de Laboratorio

Las variables de laboratorio siguientes abordan objetivos secundarios del estudio y serán analizadas utilizando los métodos ANCOVA descritos previamente. Se examinarán los cambios medios respecto a la línea de referencia para:

\bullet: electrólitos en suero (potasio, sodio y magnesio en suero);

\bullet: BUN, creatinina y ácido úrico;

\bullet: glucosa y lípidos (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, y triglicéridos) en plasma;

\bullet: renina en plasma, aldosterona en suero, y cortisol en plasma.

La correlación entre los cambios en BP y tests del laboratorio de pretratamiento (niveles de aldosterona, potasio, sodio, y creatinina) se estimará y comparará entre los grupos de tratamiento en la Semana 8 utilizando tests Z normales.

5.4 Análisis de Seguridad

Todos los pacientes que se distribuyen aleatoriamente para el estudio y toman al menos una dosis del tratamiento doble ciego se incluirán en el análisis de seguridad.

5.4.a Síntomas y Sucesos Adversos

Todos los sucesos adversos se codificarán y resumirán por grupo de tratamiento. La incidencia de los sucesos adversos emergentes del tratamiento se tabulará por grupo de tratamiento y sistema del cuerpo. La incidencia de sucesos adversos emergentes del tratamiento se presentará también por gravedad y asignación. Adicionalmente, se tabulará la incidencia de sucesos adversos que causen exclusión y sucesos adversos graves.

5.4.b Signos Vitales

Los signos vitales se enumerarán y resumirán por tiempo protocolizado y tratamiento. No están previstas comparaciones formales de tratamiento para estos datos distintas de los análisis de las presiones sanguíneas mínimas con manguito.

5.4.c Tests Clínicos de Laboratorio

Los datos clínicos de laboratorio se resumirán y se compararán los grupos de tratamiento. Dentro de los grupos de tratamiento, se analizarán los cambios desde antes del tratamiento a después del tratamiento utilizando un test t apareado. Las diferencias entre los grupos de tratamiento se evaluarán utilizando análisis de covarianza con el valor anterior al tratamiento como covariante. Se utilizarán tablas de desplazamiento para representar gráficamente el desplazamiento en los valores de laboratorio. Estas tablas de desplazamiento capturarán aquellos valores de laboratorio que son altos o bajos de modo clínicamente importante, sea antes del tratamiento o después del tratamiento. Se tabulará la incidencia de los resultados de laboratorio clínicamente relevantes por grupo de tratamiento.

6.0 Metodología para las medidas de presión sanguínea con manguito

Debe utilizarse el procedimiento siguiente para la medida de la BP con manguito. Las condiciones deben mantenerse constantes de una visita a otra con inclusión del observador, el mismo brazo (véase 6.1 más adelante), el tamaño del manguito, la silla, la localización, la temperatura, el nivel de ruido, etc.

1.: La BP se medirá utilizando un esfigmomanómetro manual de columna de mercurio bien calibrado.

2.: Debe utilizarse un manguito de tamaño para adultos estándar para todos los pacientes con una circunferencia de brazo de 24 a 32 cm. Debe utilizarse un manguito de tamaño para adultos grande con una vejiga de 15 x 33 cm para todos los pacientes que tengan una circunferencia de brazo de 33 a 42 cm. Debe utilizarse un manguito de muslo para los pacientes que excedan del límite de circunferencia de brazo de 42 cm del manguito de tamaño para adultos grande.

3.: La velocidad de descenso de la columna de mercurio no debe sobrepasar 2 mm/s. Para las medidas de BP sistólica, se registrará la aparición de los ruidos de Korotkoff (Fase I). Para las medidas de BP diastólica, se registrará la desaparición de los ruidos de Korotkoff (Fase V). Se utilizarán los ruidos de Korotkoff IV para determinar la BP diastólica en los pacientes con ruidos de Korotkoff menores que 50 mmHg. El manguito debe desinflarse por completo entre medidas.

6.1 Metodología de la medida de la presión sanguínea antes del tratamiento (examen de selección)

1.: Se obtendrán tres medidas de BP espaciadas 3 a 5 minutos en un mismo brazo. Se desechará la primera lectura, y se obtendrá el promedio (valor medio) de las medidas segunda y tercera. Se repetirán las tres medidas en el brazo opuesto. Se desechará la primera lectura, y se obtendrá el promedio (valor medio) de las medidas segunda y tercera. El brazo con la DBP media más alta será el brazo utilizado para todas las medidas de BP subsiguientes durante toda la duración de la prueba. Las medidas segunda y tercera, la media de dichas medidas, y el brazo (v.g., derecho o izquierdo) se registrarán en el CRF.

2.: La frecuencia cardíaca se medirá dos veces durante un mínimo de 30 segundos, y se registrará en el CRF el promedio de dos medidas para la frecuencia cardíaca.

3.: Solamente en la Visita de Selección se obtendrá la BP en pie después que el paciente ha permanecido sentado durante al menos 5 minutos y se mantiene luego en pie durante 3 a 5 minutos con la mano apoyada adecuadamente.

6.2 Metodología de medida de la presión sanguínea durante el periodo de tratamiento (visitas 2-9)

1.: Para evaluación de la BP en reposo en las Visitas 2a, 2b y 3, el paciente se sentará en una silla con el brazo apoyado por un apoyo de brazo próximo al nivel de la silla, y será instruido en cuanto a mantenerse quieto durante al menos 5 minutos. Después de 5 minutos, se tomará la primera lectura de la BP. La medida de BP se repetirá después de 3 a 5 minutos. Si la diferencia en BP diastólica entre estas dos medidas consecutivas es \leq 5 mmHg, se registrarán ambos valores en el CRF. Adicionalmente, se calculará el promedio de estos dos valores y se registrará en el CRF (v.g., DBP media y SBP media). Si la BP diastólica en estas dos medidas consecutivas difiere en más de 5 mmHg, las medidas deben repetirse después de dejar que el paciente permanezca en reposo durante al menos 15 minutos. Si la diferencia en BP diastólica entre estas dos medidas es \leq 5 mmHg, se registrarán ambos valores en el CRF. Adicionalmente, el promedio de estos dos valores se calculará y se registrará en el CRF (v.g., DBP media y SBP media). Si se observa todavía una diferencia > 5 mmHg, el paciente debe considerarse como hipertenso lábil y no debe incluirse en el estudio.

2.: Para evaluación de la BP en reposo en las Visitas 4 a 9, el paciente se sentará en una silla con el brazo soportado por un apoyo de brazo próximo al nivel de la silla, y será instruido respecto a mantenerse quieto durante al menos 5 minutos. Después de 5 minutos, se tomará la primera lectura de BP. La medida de BP se repetirá después de 5 minutos. Ambas medidas se registrarán en el CRF. Adicionalmente, se calculará el promedio de estos dos valores y se registrará en el CRF (v.g., DBP media y SBP media). Al contrario de las Visitas 2A, 2B y 3 anteriores, la diferencia entre estas dos medidas no obligará a una tercera medida de BP. El paciente debería estar inadvertido de esto y, de hecho, debe decírsele que puede ser necesaria otra medida como lo fue en las Visitas 2a, 2b y 3.

3.: Se medirá la frecuencia cardíaca dos veces durante un mínimo de 30 segundos, y se registrará el promedio de las dos medidas para la frecuencia cardíaca en el CRF.

Resultados

El estudio arriba descrito se condujo como se reseña en la Figura 23. Los pacientes hipertensos tratados con un CCB se dividieron aleatoriamente en dos grupos constituidos por 67 pacientes que recibieron un placebo y 70 pacientes que recibieron eplerenona. Como se muestra en la Figura 24, la edad media para el grupo de placebo era 60,2 años, mientras que el grupo de eplerenona tenía una edad media de 58,0 años. La representación por sexos estaba dividida prácticamente por igual en ambos grupos de tratamiento, siendo los caucásicos el grupo étnico predominante.

Inicialmente, no había diferencia significativa alguna entre los dos grupos para los parámetros de la línea de referencia, tales como peso corporal del paciente, presión sanguínea sistólica, presión sanguínea diastólica o frecuencia cardiaca (véase la Figura 25). Después de 8 semanas, los pacientes que recibieron terapia a la vez con eplerenona y CCB, exhibían una reducción significativa en la presión sanguínea sistólica, comparada con el grupo de monoterapia que recibió CCB y placebo (véanse las Figuras 26 y 27). El cambio en la presión sanguínea diastólica media era también mayor para el grupo de terapia dual, comparado con la monoterapia, pero esta diferencia no alcanzaba significación estadística durante el estudio de ocho semanas (véanse las Figuras 26 y 27).

Los niveles de renina activa y aldosterona exhibían un aumento mayor para los pacientes que recibieron CCB y eplerenona, en comparación con CCB y placebo (véase la Figura 28). Esta diferencia es debida probablemente a la mayor disminución en la presión sanguínea observada también con la terapia dual, en comparación con la monoterapia (véanse las Figuras 26 y 27), proporcionando así una demostración adicional de la eficacia de la combinación de eplerenona con un CCB. Además de la eficacia aumentada, no se registró ningún suceso adverso grave por la adición de eplerenona a la terapia con CCB (véase la Figura 29).

Estos resultados demuestran:

\bullet: la eficacia terapéutica y seguridad cuando se combina eplerenona con un CCB, y

\bullet: el beneficio terapéutico del tratamiento de combinación sobre un régimen monoterapéutico.

Ejemplo 20 Estudio clinico: Seguridad y eficacia de la eplerenona cuando se co-administra con un bloqueador de los canales de calcio en pacientes con insuficiencia cardiaca después de un infarto de miocardio agudo

Se lleva a cabo una prueba clínica para comparar el efecto de la terapia de eplerenona más bloqueador de los canales de calcio (CCB) versus terapia con placebo más CCB sobre la tasa de mortalidad de todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca (HF) después de un infarto de miocardio agudo (AMI). Los puntos finales secundarios incluyen morbilidad y mortalidad cardiovasculares. El estudio es una prueba multicentro de grupos paralelos, aleatorizada, de tipo doble ciego, de dos ramas controlada con placebo, y que continuará hasta que se produzcan 1012 fallecimientos, lo que se estima requiere aproximadamente 6.200 pacientes distribuidos aleatoriamente seguidos durante un promedio de aproximadamente 2,5 años.

Los pacientes elegibles para este estudio tendrán (1) AMI (el suceso índice) documentado por (a) enzimas cardíacas anormales (creatina-fosfoquinasa [CPK] >2 x límite superior del intervalo normal [ULN] y/o CPK-MB >10% de CPK total), y (b) un electrocardiograma (ECG) de evolución diagnóstico de MI (cambios progresivos en el segmento ST y onda T compatible con AMI con o sin la presencia de ondas Q patológicas); y (2) disfunción del ventrículo izquierdo (LV), demostrada por fracción de eyección LV (LVEF) = 40% determinada después de AMI y antes de la distribución aleatoria; y (3) evidencia clínica de HF documentada por al menos uno de los siguientes: (a) edema pulmonar (crepitaciones post-tusivas bilaterales que se extienden al menos 1/3 del camino hacia los campos pulmonares en ausencia de enfermedad pulmonar crónica significativa); o (b) rayos X de tórax que exhiben congestión pulmonar venosa con edema intersticial o alveolar; o (c) evidencia por auscultación de un tercer ruido cardíaco (S_{3}) con taquicardia persistente (>100 latidos por minuto). Los pacientes elegibles pueden identificarse para inclusión en cualquier momento después de la evaluación en sala de urgencias y diagnóstico presumible de AMI con HF. Los pacientes que se cualifiquen para este estudio se distribuirán aleatoriamente entre 3 días (> 48 horas) y 10 días después de AMI si su estado clínico es estable, v.g. sin vasopresores, inotropos, bomba de balón intra-aórtico, hipotensión (presión sanguínea sistólica [SPP] <90 mmHg), o dolor torácico recurrente que conduzca probablemente a arteriografía coronaria aguda. Se excluyen los pacientes con desfibriladores cardíacos implantados.

Los pacientes recibirán terapia con CCB y pueden haber recibido anticoagulantes y agentes antiplaquetarios, y pueden haber recibido trombolíticos o angioplastia de emergencia. Los pacientes se distribuirán aleatoriamente para recibir eplerenona 25 mg QD (una vez al día) o placebo. Al cabo de 4 semanas, la dosis del fármaco del estudio se aumentará a 50 mg QD (dos tabletas) si el potasio en suero es <5,0 mEq/l. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es mayor que 5,5 mEq/l pero menor que 6,0 mEq/l, la dosis del fármaco del estudio se reducirá al nivel de dosis inferior inmediato, es decir, 50 mg QD a 25 mg QD (una tableta), 25 mg QD a 25 mg QOD (en días alternos), o 25 mg QOD a suspensión temporal. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es = 6,0 mEq/l, la medicación del estudio debe suspenderse temporalmente, y puede restablecerse a 25 mg QOD cuando el potasio en suero sea < 5,5 mEq/l. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es persistentemente igual a 6,0 mEq/L, la medicación del estudio debería suspenderse permanentemente. Si el paciente llega a hacerse intolerante a la medicación del estudio, deberían considerarse las alteraciones en la dosis de medicaciones concomitantes antes de ajustar la dosis de la medicación del estudio. El potasio en suero se determinará a las 48 horas después de la iniciación del tratamiento, al cabo de 1 y 5 semanas, para todas las restantes visitas programadas del estudio, y dentro de una semana después de cualquier cambio de dosis.

Las visitas de estudio ocurrirán en la selección, línea de referencia (distribución aleatoria), 1 a 4 semanas, 3 meses, y cada 3 meses después de ello hasta que se termine el estudio. La historia médica, las enzimas cardíacas, la clase Killip, el tiempo hasta la reperfusión (en caso aplicable), la documentación de AMI y de HF, la determinación de LVEF, y un test de embarazo en suero para las mujeres con potencial de quedar embarazadas se realizarán en el momento de la selección. Un examen físico y un ECG de doce derivaciones se realizarán en la selección y en la visita final (cesación del fármaco del estudio). Las evaluaciones de hematología y bioquímica y el análisis de orina para seguridad se realizarán en la selección, la Semana 4, los meses 3 y 6, y cada 6 meses después de ello hasta la finalización del estudio. Una muestra adicional de sangre para análisis de DNA se recogerá durante la selección. Los signos vitales (frecuencia cardiaca y BP en reposo), la clase funcional según la Asociación del Corazón de Nueva Cork (NYHA), los sucesos adversos, y las medicaciones concurrentes seleccionadas se registrarán en cada visita. Se completarán evaluaciones de la calidad de vida durante la selección, en la Semana 4, los Meses 3, 6, y 12, y en la visita final. Cualesquiera pacientes distribuidos aleatoriamente serán seguidos por puntos finales cada tres meses hasta la finalización del estudio.

El punto final primario es cualquier causa de mortalidad. La prueba está estructurada para detectar una reducción de 18,5% en cualquier causa de mortalidad, y requiere 1012 fallecimientos antes de la terminación del estudio. Puntos finales secundarios incluyen (1) mortalidad cardiovascular; (2) muerte cardíaca repentina; (3) muerte debida a insuficiencia cardíaca progresiva; (4) hospitalizaciones de cualquier causa; (5) hospitalizaciones cardiovasculares; (6) hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca; (7) mortalidad de cualquier causa más hospitalizaciones de cualquier causa; (8) mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones cardiovasculares; (9) mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca; (10) nuevo diagnóstico de fibrilación atrial; (11) hospitalización por AMI recurrente no fatal y AMI fatal; (12) hospitalización por derrame cerebral; y (13) calidad de vida.

El objetivo primario de este estudio es comparar el efecto de la terapia con eplerenona más CCB versus la terapia con placebo más CCB, sobre la tasa de mortalidad de todas las causas en pacientes con insuficiencia cardiaca después de AMI. Los objetivos secundarios de este estudio son comparar los dos grupos de tratamiento respecto a (1) mortalidad cardiovascular; (2) muerte cardiaca repentina; (3) muerte debida a insuficiencia cardiaca progresiva; (4) hospitalizaciones por todas las causas; (5) hospitalizaciones cardiovasculares; (6) hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca; (7) mortalidad de cualquier causa más hospitalizaciones de cualquier causa; (8) mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones cardiovasculares; (9) mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca; (10) nuevo diagnóstico de fibrilación atrial; (11) hospitalización por AMI recurrente no fatal y AMI fatal; (12) hospitalización por derrame cerebral; y (13) calidad de vida. Los pacientes recibirán eplerenona 25 mg QD o placebo (una tableta durante las 4 primeras semanas del tratamiento. Al cabo de 4 semanas, la dosis del fármaco del estudio se aumentará a 50 mg QD (dos tabletas) si el potasio en suero es < 5,0 mEq/l. Si el potasio en suero es = 5,0 mEq/l en la Semana 4 pero < 5,0 mEq/l en la Semana 5, la dosis del fármaco del estudio se aumentará a 50 mg QD (dos tabletas). En este caso, el potasio en suero debe comprobarse en la Semana 6. Se determinará el potasio en suero a las 48 horas después de la iniciación del tratamiento, al cabo de 1 y 5 semanas, y dentro de una semana después de cualquier cambio de dosis. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es > 5,5 mEq/l, la dosis del fármaco del estudio se reducirá al nivel de dosis inmediato inferior, es decir, 50 mg QD a 25 mg QD, 25 mg QD a 25 mg QOD, o 25 mg QOD a interrupción temporal. La medicación del estudio debe restablecerse a 25 mg QOD cuando el nivel de potasio en suero es < 5,5 mEq/l y aumenta. El nivel de potasio puede repetirse si se cree que el aumento de potasio es espurio (es decir, debido a hemólisis o dosificación reciente con un suplemento de potasio).

Si el paciente se vuelve intolerante a la mediación de estudio, deberían considerarse las alteraciones en la dosis de medicaciones concomitantes (v.g., suplementos de potasio, ACE-I, etc.) antes de ajustar la dosis de la medicación del estudio. Si en cualquier momento durante el estudio el nivel de potasio en suero es = 6,0 mEq/l, debe suspenderse temporalmente la medicación del estudio. Si el nivel de potasio en suero es persistentemente = 6,0 mEq/l, debe interrumpirse la toma de la medicación del estudio por el paciente. Si se observan niveles elevados de potasio < 6,0 mEq/l, deben interrumpirse los suplementos de potasio, en su caso, y el paciente debe continuar recibiendo la medicación del estudio. Si la medicación del estudio se interrumpe, deben revisarse las medicaciones concurrentes y ajustarse las dosis si es posible de acuerdo con la buena práctica clínica.

Se realizarán análisis de subgrupo de los puntos finales primario y secundario. Los subgrupos estarán basados en registros de línea de referencia de raza (negro, no negro), sexo, edad, presencia de diabetes, fracción de eyección, potasio en suero, creatinina en suero, AMI primero versus subsiguientes, clase Killip, y estatus de reperfusión, historia de hipertensión, historia de HF, historia del hábito de fumar, historia de angina, tiempo desde el AMI índice hasta la distribución aleatoria, y región geográfica. Los subgrupos basados en medidas continuas tales como edad, fracción de eyección, potasio en suero, y creatinina en suero serán dicotomizados al valor medio.

Resultados

Se espera que la terapia de combinación de eplerenona más un CCB proporcione un beneficio terapéutico con respecto a la terapia con CCB sola. Debe observarse la mejora en el punto final primario de mortalidad de todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca después de AMI, con relación al régimen monoterapéutico. Se esperan también efectos beneficiosos para los puntos finales secundarios, cuando se compara la eplerenona más CCB versus CCB solo. Así pues, pueden esperarse reducciones en

(1): mortalidad cardiovascular;

(2): muerte cardiaca repentina;

(3): muerte debida a insuficiencia cardiaca progresiva;

(4): hospitalizaciones de todas las causas;

(5): hospitalizaciones cardiovasculares;

(6): hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca;

(7): mortalidad de todas las causas más hospitalizaciones de todas las causas;

(8): mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones cardiovasculares;

(9): mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca;

(10): nuevo diagnóstico de fibrilación atrial;

(11): hospitalización por AMI recurrente no fatal y AMI fatal;

(12): hospitalización por derrame cerebral; y una me jora en

(13): calidad de vida.

Aunque esta invención se ha descrito con respecto a realizaciones específicas, los detalles de estas realizaciones no deben considerarse como limitaciones.

Claims

1. Una combinación que comprende una primera cantidad de eplerenona y una segunda cantidad de un bloqueador de los canales de calcio, en donde la eplerenona y el bloqueador de los canales de calcio juntos comprenden una cantidad terapéuticamente eficaz de la eplerenona y el bloqueador de los canales de calcio, y en donde el bloqueador de los canales de calcio se selecciona del grupo constituido por amlodipino, nifedipino, verapamil, nicardipino, diltiazem, isradipino, nisoldipino, bepridil, nitrendipino y sales farmacéuticamente aceptables de los mismos, y en donde la eplerenona comprende eplerenona cristalina Forma L que tiene un sistema cristalino monoclínico y un espectro de difracción de rayos X en polvo con un pico a 8,0 \pm 0,2 grados 2\theta.

2. La combinación de la reivindicación 1, en donde la eplerenona es eplerenona cristalina Forma L presente en una cantidad detectable.

3. La combinación de la reivindicación 1, en donde al menos aproximadamente 90% de la eplerenona está presente como eplerenona cristalina Forma L.

4. La combinación de la reivindicación 1, en donde sustancialmente la totalidad de la eplerenona está presente como eplerenona cristalina Forma L.

5. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, en donde el resto de la eplerenona está constituido por una o más de (i) eplerenona cristalina Forma H, (ii) una forma cristalina solvatada de eplerenona y (iii) eplerenona amorfa, en donde la eplerenona cristalina Forma H tiene un sistema cristalino ortorrómbico y el espectro de difracción de rayos X en polvo con un pico a 12,0 \pm 0,2 grados 2\theta.

6. Una combinación que comprende una primera cantidad de eplerenona y una segunda cantidad de un bloqueador de los canales de calcio, en donde la eplerenona y el bloqueador de los canales de calcio juntos comprenden una cantidad terapéuticamente eficaz de la eplerenona y el bloqueador de los canales de calcio, y en donde el bloqueador de los canales de calcio se selecciona del grupo constituido por amlodipino, nifedipino, verapamil, nicardipino, diltiazem, isradipino, nisoldipino, bepridil, y nitrendipino, y en donde la eplerenona comprende eplerenona cristalina Forma H que tiene un sistema cristalino ortorrómbico y un espectro de difracción de rayos X en polvo con un pico a 12,0 \pm 0,2 grados 2\theta.

7. La combinación de la reivindicación 6 en donde la eplerenona es eplerenona cristalina Forma H presente en una cantidad detectable.

8. La combinación de la reivindicación 6, en donde al menos aproximadamente 90% de la eplerenona está presente como eplerenona cristalina Forma H.

9. La combinación de la reivindicación 6 en donde sustancialmente la totalidad de la eplerenona está presente como eplerenona cristalina Forma H.

10. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 6 a 9, en donde el resto de la eplerenona está constituido por una o más de (i) eplerenona cristalina Forma L, (ii) una forma cristalina solvatada de eplerenona y (iii) eplerenona amorfa, en donde la eplerenona cristalina Forma L tiene un sistema cristalino monoclínico y un espectro de difracción de rayos X en polvo con un pico a 8,0 \pm 0,2 grados 2\theta.

11. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, caracterizada adicionalmente porque el bloqueador de los canales de calcio y la eplerenona están presentes en la combinación en un intervalo de relaciones en peso de aproximadamente 1 a 1 a aproximadamente 1 a 20 del bloqueador de los canales de calcio a la eplerenona.

12. La combinación de la reivindicación 11, en donde el intervalo de relaciones en peso es de aproximadamente 1 a 5 a aproximadamente 1 a 15.

13. La combinación de la reivindicación 12, en donde la relación en peso es aproximadamente 1 a 10.

14. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde el bloqueador de los canales de calcio comprende verapamil o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.

15. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde el bloqueador de los canales de calcio comprende nifedipino o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.

16. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde el bloqueador de los canales de calcio comprende diltiazem o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.

17. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde el bloqueador de los canales de calcio comprende amlodipino o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.

18. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde el bloqueador de los canales de calcio comprende nisoldipino o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.

19. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde el bloqueador de los canales de calcio comprende bepridil o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.

20. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde el bloqueador de los canales de calcio comprende nicardipino o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.

21. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde el bloqueador de los canales de calcio comprende isradipino o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.

22. La combinación de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde el bloqueador de los canales de calcio comprende nitrendipino o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.

23. Una composición farmacéutica que comprende una primera cantidad de eplerenona y una segunda cantidad de un bloqueador de los canales de calcio y uno o más excipientes farmacéuticamente aceptables, en donde la eplerenona y el bloqueador de los canales de calcio juntos comprenden una cantidad terapéuticamente eficaz de la eplerenona y el bloqueador de los canales de calcio, y en donde el bloqueador de los canales de calcio se selecciona del grupo constituido por amlodipino, nifedipino, verapamil, nicardipino, diltiazem, isradipino, nisoldipino, bepridil, y nitrendipino, y en donde la eplerenona comprende eplerenona cristalina Forma L que tiene un sistema cristalino monoclínico y un espectro de difracción de rayos X en polvo con un pico a 8,0 \pm 0,2 grados 2\theta.

24. La composición de la reivindicación 23, en donde la eplerenona es eplerenona cristalina Forma L presente en una cantidad detectable.

25. La composición de la reivindicación 23, en donde al menos aproximadamente 90% de la eplerenona está presente como eplerenona cristalina Forma L.

26. La composición de la reivindicación 23, en donde sustancialmente la totalidad de la eplerenona está presente como eplerenona cristalina Forma L.

27. La composición de cualquiera de las reivindicaciones 23 a 26, en donde el resto de la eplerenona está constituido por una o más de (i) eplerenona cristalina Forma H, (ii) una forma cristalina solvatada de eplerenona y (iii) eplerenona amorfa, en donde la eplerenona cristalina Forma H tiene un sistema cristalino ortorrómbico y un espectro de difracción de rayos X en polvo con un pico a 12,0 \pm 0,2 grados 2\theta.

28. Una composición que comprende una primera cantidad de eplerenona y una segunda cantidad de un bloqueador de los canales de calcio, en donde la eplerenona y el bloqueador de los canales de calcio juntos comprenden una cantidad terapéuticamente eficaz de la eplerenona y el bloqueador de los canales de calcio, y en donde el bloqueador de los canales de calcio se selecciona del grupo constituido por amlopidina, nifedipino, verapamil, nicardipino, diltiazem, isradipino, nisoldipino, bepridil, y nitrendipino, y en donde la eplerenona comprende eplerenona cristalina Forma H que tiene un sistema cristalino ortorrómbico y un espectro de difracción de rayos X en polvo con un pico a 12,0 \pm 0,2 grados 2\theta.

29. La composición de la reivindicación 28, en donde la eplerenona es eplerenona cristalina Forma H presente en una cantidad detectable.

30. La composición de la reivindicación 28, en donde al menos aproximadamente 90% de la eplerenona está presente como eplerenona cristalina Forma H.

31. La composición de la reivindicación 28, en donde sustancialmente la totalidad de la eplerenona está presente como eplerenona cristalina Forma H.

32. La composición de cualquiera de las reivindicaciones 28 a 31, en donde el resto de la eplerenona está constituido por una o más de (i) eplerenona cristalina Forma L, (ii) una forma cristalina solvatada de eplerenona y (iii) eplerenona amorfa, en donde la eplerenona cristalina Forma L tiene un sistema cristalino monoclínico y un espectro de difracción de rayos X en polvo con un pico a 8,0 \pm 0,2 grados 2\theta.