ES2300681T3 - Procedimiento para el diagnostico y tratamiento de pacientes criticos con endotelina, agonistas de endotelina y antagonistas de adrenomedulina. - Google Patents
Procedimiento para el diagnostico y tratamiento de pacientes criticos con endotelina, agonistas de endotelina y antagonistas de adrenomedulina. Download PDFInfo
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Abstract
Procedimiento in vitro para diagnosticar en un paciente crítico el posible desarrollo o la presencia de una crisis potencial mortal que se manifiesta como deficiencia de endotelina ("síndrome de endotelina baja" o "SEB"), que comprende - determinar in vitro en una muestra de un fluido corporal del paciente la concentración de uno o más fragmentos de pro-adrenomedulina (pro-ADM) que se producen fisiológicamente formados concomitantemente con la formación de la adrenomedulina activa y no comprendiéndola, - determinar concomitantemente in vitro en dicho fluido corporal del paciente la concentración de uno o más fragmentos de pro-endotelina (pro-END) que se producen fisiológicamente formados concomitantemente con la formación de la endotelina activa y no comprendiéndola, - usar las concentraciones medidas para calcular una relación pro-ADM/pro-END, - usar la relación calculada, opcionalmente en combinación con la concentración medida de pro-ADM sola, para una evaluación del desarrollo o presencia de dicho estado de choque potencialmente mortal que se manifiesta como deficiencia de endotelina.
Description
Procedimiento para el diagnóstico y tratamiento
de pacientes críticos con endotelina, agonistas de endotelina y
antagonistas de adrenomedulina.
La presente invención se refiere a novedosos
procedimientos diagnósticos útiles para el diagnóstico de un grupo
de enfermedades graves potencialmente mortales. También puede
considerarse que invención también se refiere al campo de la
medicina de cuidados intensivos.
Más especialmente, la invención se basa en el
sorprendente hallazgo de que la liberación fisiológica de dos tipos
de péptidos vasoactivos diferentes, concretamente de péptidos de las
familias de adrenomedulina y endotelina, para los que ya se
notificó que podían encontrarse elevados durante estados
potencialmente mortales como por ejemplo sepsis y otros estados
graves, si se consideran combinados, proporcionan información nueva
y sumamente relevante sobre el estado actual de un paciente crítico
y su pronóstico. Un desequilibrio detectado de los péptidos de
dichas familias, al menos si se determina por medio de
procedimientos adecuados que proporcionan información sobre la
liberación de dichos péptidos en vez de sobre su nivel actual en un
fluido corporal, por encima de ciertos niveles de concentración
umbral crítica en la circulación del paciente, permite que un
médico intervenga y restablezca dicho equilibrio de manera que el
paciente tenga una oportunidad para recuperarse de una crisis aguda
que, de otra manera, conduciría a su muerte.
Las enfermedades para las que se contempla que
la invención es de alto valor diagnóstico y terapéutico comprenden
sepsis, SRIS, choque séptico, FMO (fallo multiorgánico), infecciones
sistemáticas graves o locales, especialmente infecciones
bacterianas, peritonitis, pancreatitis, inflamación local y/o
sistémica, meningitis, traumatismo, ruptura de aneurisma aórtica,
intoxicación, endotoxinemia, anuria, insuficiencia renal,
hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, arteriosclerosis,
varios tipos de cáncer, por ejemplo cáncer colorrectal,
insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades cardiovasculares,
enfermedad de las arterias coronarias, isquemia, efectos
antiarrítmicos, insuficiencia renal y/o cardiaca, lesión de órganos
y enfermedades relacionadas con el crecimiento, y otras.
La invención se basa en el sorprendente hallazgo
de que altos niveles de péptidos vasoactivos de la familia de
endotelina, que pueden determinarse midiendo péptidos que indican
una alta liberación fisiológica de potentes vasoconstrictores como
endotelina-1, en paciente críticos con altos niveles
de adrenomedulina pueden ejercer un efecto beneficioso
potencialmente salvavidas. En la bibliografía científica, en la que
ocasionalmente pueden encontrarse especulaciones sobre un
comportamiento antagonista de péptidos de adrenomedulina y
endotelina, altas concentraciones de los vasoconstrictores de la
familia de endotelina se consideran constantemente como peligrosas
y no deseables. Por el contrario, altos niveles de adrenomedulina se
consideran positivos. Un ejemplo de tales especulaciones se
encuentra en la publicación de Takayuki Shindo y col., Hypotension
and Resistance to Lipopolysaccharide-Induced Shock
in Transgenic Mice Overexpressing Adrenomedullin in Their
Vasculature, en: Circulation. 2000;
101:2309-2316.
En un artículo de Zheng H. y col., octubre de
2001, accesible a través de la base de datos Medline, base de datos
XP002352776 de la biblioteca nacional de medicina de los US. (NLM),
nº de acceso a la NLM 11774814, los resultados de la medición de
cambios de las concentraciones de los péptidos vasoactivos ADM y ET,
respectivamente, se siguieron en pacientes quemados mediante la
medición de ambos péptidos usando ensayos de RIA específicos para
ambos péptidos vasoactivos como tales.
Lo que se encontró fue que las concentraciones
de tanto ADM como ET se correlacionaban positivamente con la
superficie quemada de los pacientes. Las concentraciones alcanzaron
su nivel más alto a 6 PBH (ET) y 12 PBH (ADM) y después de esto
volvieron gradualmente a normales. La relación de ET respecto a ADN
es "próxima a normal" en el momento inicial más crítico de la
quemadura (6 PBH). Después, ET disminuye algo más pronto que ADM,
que conduce a una disminución moderada de la relación ET/ADM.
Se curaron todos los pacientes enrolados en el
estudio. Al final del artículo, los autores sugieren el uso de ADM
exógena como nuevo agente terapéutico ya que llegan a la conclusión
de que ADM desempeña "un papel importante en la prevención y cura
de choque complicado".
En el artículo de Fei Xu-Xing y
col. publicado en Zhonghua Xinxueguanbing Zazhi, volumen 31, nº 8,
agosto de 2003 (2003-08), páginas
600-602, XP008053669 ISSN:
0253-3758, las concentraciones del fragmento de
pro-AMP PAMP y otros péptidos vasoactivos se
determinan en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y se
encontró que la concentración de PAMP era elevada. Los autores
extrajeron la conclusión usual de que la "elevación del nivel de
PAMP en plasma puede desempeñar el papel protector para pacientes
con IC".
Los solicitantes han determinado la formación o
liberación de péptidos de las familias de adrenomedulina y
endotelina en pacientes críticos usando nuevos ensayos que miden
reactividades inmunológicas de prohormonas (propéptido) que
proporcionan información sobre la liberación fisiológica de ambos
tipos de péptidos en vez de sobre los niveles actuales de los
péptidos "maduros" en la circulación, y encontraron que, en
ciertas circunstancias explicadas más adelante en más detalle en
los ejemplos a propósito de los resultados de mediciones de sueros
de pacientes críticos, una disminución drástica de la formación de
endotelina medible, aunque al mismo tiempo los niveles de
adrenomedulina liberada son críticamente altos, precede la muerte de
tales pacientes.
Basado en dichos hallazgos, los solicitantes han
definido un estado llamado "síndrome de endotelina baja" (a
continuación brevemente SEB) o "síndrome de deficiencia de
endotelina" que se caracteriza por un cambio potencialmente
mortal en la fase de liberación de endotelina (más especialmente de
"endotelina-r" o "END-r"
como se define más adelante) en relación con la liberación de
adrenomedulina (más especialmente
"adrenomedulina-r" o
"ADM-r" como se define más adelante). Dicho
síndrome se caracteriza por una alta tasa de liberación sistémica
del vasodilatador adrenomedulina y, concomitantemente, por una tasa
de liberación insuficiente del vasoconstrictor endotelina
(END-r). La consecuencia de tal desajuste es una vasodilatación incontrolable y un aporte insuficiente de sangre a uno o más órganos, es decir, un fallo de un único órgano o multiorgánico.
(END-r). La consecuencia de tal desajuste es una vasodilatación incontrolable y un aporte insuficiente de sangre a uno o más órganos, es decir, un fallo de un único órgano o multiorgánico.
En la presente solicitud, el sufijo "-r"
usado en términos como END-r o ADM-r
representa "liberado". Significa que el parámetro en cuestión
no es la concentración en suero o plasma medible actual, más o menos
momentánea o fugaz, de la biomolécula biológicamente active
(péptido maduro) en cuestión, sino que refleja su liberación
acumulada durante un periodo de tiempo más largo. Puede medirse
directamente, por ejemplo, midiendo un fragmento de péptido formado
a partir del péptido precursor fisiológico (prepro o propéptido o
prepro o prohormona) concomitantemente con la formación de la
biomolécula activa, cuyo fragmento, sin embargo, tiene una semivida
considerablemente más larga en la circulación (una degradación o
velocidad de eliminación considerablemente más lenta) que la
biomolécula activa. Ensayos para medir ADM-r se
describen en la temprana solicitud de patente en tramitación junto
con la presente del solicitante PCT/EP04/00806 "Determinación de
un péptido parcial de proadrenomedulina en la región media en
líquidos biológicos para fines diagnósticos, así como inmunoensayos
para la realización de una determinación tal". Ensayos para medir
END-r se describen en la temprana solicitud de
patente en tramitación junto con la presente del solicitante
EP04003295.5 "Procedimiento para la determinación de la formación
de endotelinas para fines de diagnóstico médico, así como
anticuerpos y kits para la realización de un procedimiento tal".
Los ejemplos 1 a 6 de la presente solicitud pueden considerarse como
pasajes de ambas solicitudes para proporcionar en la presente
solicitud una descripción habilitante.
Tanto la formación o liberación de
adrenomedulina como de endotelina medible (ADM-r y
END-r) son parte de las mediciones combinadas
relevantes según la presente invención. Como parámetro relevante
puede definirse una "relación" de ambas. Se explica en más
detalle más adelante.
La invención, según uno de sus aspectos, se
refiere al uso de la "relación" de
ADM-r/END-r, en particular una
relación pro-adrenomedulina
(pro-ADM)/proendotelina (pro-END) o
fragmentos o combinaciones de las mismas, para el diagnóstico de
síndrome de endotelina baja (SEB) en paciente críticos afectados por
una de las enfermedades/estados enumerados anteriormente. Más
especialmente, la invención se refiere a la medición de dicha
relación para el control y pronóstico de la evolución de tal
enfermedad, para la evaluación del riesgo de mortalidad solo y/o en
combinación con un programa informático respectivo.
En una de sus realizaciones preferidas, la
invención se refiere a incluye más información clínica y/u otra
información para la evaluación de tal riesgo.
SEB puede comprender, pero no se limita a, la
asociación de enfermedades como aquellas mencionadas
anteriormente.
ADM-r y END-r se
miden normalmente determinando en fluidos corporales adecuados,
especialmente en la circulación (suero, plasma, sangre completa),
un fragmento relativamente constante de sus péptidos precursores
fisiológicos (prepro o propéptidos o prepro o prohormonas). Por
tanto, lo que se mide también puede considerarse como reactividad
inmunológica de propéptido (reactividad inmunológica de prohormona).
Los términos pro-ADM y pro-END se
refieren a tal reactividad inmunológica medible y también debe
comprender secuencias de aminoácidos que muestran al menos el 75%
de homología, se prefiere al menos el 80% de homología, más
preferido al menos el 90% de homología a pro-ADM o
pro-END, sus fragmentos o precursores.
El término diagnóstico también comprende
pronóstico, pronóstico precoz y control de la evolución.
Los hallazgos de la presente invención permiten
el uso de formas de endotelina que tienen actividad
vasoconstrictora, más particular de END-1 y/o
END-grande, además de opcionalmente de agonistas de
END (moléculas que se unen al receptor de END y que ejercen allí el
mismo efecto o similares que la endotelina vasoactiva) y/o
antagonistas de ADM (moléculas que se unen al receptor de ADM y que
bloquean allí los efectos como la adrenomedulina vasoactiva) para
la preparación de un medicamento para el tratamiento de SEB y/o
enfermedades que comprenden aquellas mencionadas anteriormente. SEB
puede considerarse como un trastorno metabólico agudo que implica un
desequilibrio de ciertas moléculas efectoras potentes. Los efectos
perjudiciales de una falta de dicha molécula fisiológica activa
pueden superarse aplicando a un paciente la molécula fisiológica
activa para restablecer el equilibrio requerido, similar a la
administración de insulina a un paciente de diabetes. Las moléculas
implicadas en SEB son adrenomedulina (ADM) y endotelina (END). En
pacientes con sepsis, las tasas de liberación de endotelina y
adrenomedulina están aumentadas por encima de lo normal, dependiendo
de la gravedad de la enfermedad (Fig. 1 y 2). En un estado muy
grave de sepsis que precede a la muerte, según la presente invención
se encontró sorprendentemente que la concentración de endotelina
disminuye drásticamente (Fig. 3 y 4). Por consiguiente, esto
condujo, en vista de las altas concentraciones constantes de ADM, a
una drástica disminución en la tensión arterial. Esa drástica
disminución en la tensión arterial producida por la falta de
endotelina (SEB) conduce frecuentemente a la muerte del paciente
como se describe en la presente invención.
Con respecto al conocimiento publicado referente
a adrenomedulina y endotelina, se hace referencia a las dos
solicitudes más tempranas mencionadas anteriormente. Además, también
se hace referencia a la solicitud de patente más temprana del
solicitante revelante para la determinación de
pro-ADM y pro-END en sepsis,
publicada, entre otros, como el documento WO00/22439. Lo siguiente
resume los hechos más importantes.
La adrenomedulina (ADM) se describió por primera
vez en 1993 como un nuevo péptido hipotensor que contenía 52
aminoácidos que se aisló a partir de una fenocromocitoma. En el
mismo año se describió la proteína precursora preproadrenomedulina
(pre-pro-ADM) que contenía 185
aminoácidos. La proteína precursora contiene una secuencia señal de
21 aminoácidos en su extremo N-terminal. ADM
comprende las posiciones 95-146 de la secuencia de
aminoácidos de pre-pro-ADM y es un
producto de escisión de la misma. Otro producto de escisión es PAMP,
un péptido de 20 aminoácido que comprende las posiciones
22-41 que siguen a los 21 aminoácidos del péptido
señal.
Hasta ahora, ADM y PAMP se conocen por
influenciar la tensión arterial. ADM es un potente vasodilatador, se
supone que el efecto hipotensor está localizado en la parte del
extremo C-terminal de ADM. Por el contrario, las
secuencias de péptidos en el extremo N-terminal
muestran efectos hipertensores. También se mostró que PAMP tenía un
efecto hipotensor, aún cuando el mecanismo de acción parece ser
diferente.
A propósito de la discusión de aspectos
terapéuticos, el término "endotelina" (END) comprende
generalmente formas de endotelina con actividad vasoconstrictora,
especialmente endotelina-1 (END-1) y
su precursor endotelina grande, pero también puede comprender
moléculas relacionadas como por ejemplo endotelina-2
(END-2) o endotelina-3
(END-3), además de sus precursores.
A propósito de las determinaciones analíticas,
"endotelina" significa generalmente END-r como
se define anteriormente. Los valores absolutos de concentraciones
medibles, y por supuesto las relaciones de concentraciones medibles,
están influidas por, por ejemplo, las especies moleculares medidas
en realidad, por las unidades en las que se expresan las mediciones
y por el calibrado de los ensayos usados. Los valores numéricos
absolutos notificados en la presente solicitud sólo son relevantes
para los diseños de ensayos descritos en este documento. Debido a
que pueden tener que adaptarse si, por ejemplo, se mide otro analito
o cambian los detalles de su determinación, no es práctico expresar
los resultados de la presente invención en valores numéricos
absolutos. Sin embargo, siguiendo las enseñanzas de la presente
solicitud, que incluyen la puntuación descrita de los resultados
medidos, el experto puede determinar fácilmente los números y
relaciones relevantes para cualquier procedimiento de determinación
modificado.
Endotelina-1 comprende 21
aminoácidos y es el vasoconstrictor conocido más potente. Existen 3
isoformas de END: endotelina-1
(END-1), endotelina-2
(END-2) y endotelina-3
(END-3), END-1 está presente en las
concentraciones más altas y es la más potente.
Endotelina-1 se sintetiza en las células
endoteliales, en el pulmón, corazón, riñón y cerebro. El producto
de traducción primario del gen de endotelina-1
humana es preproendotelina-1, que comprende 212
aminoácidos. En la ruta secretora, la peptidasa señal elimina la
secuencia señal corta del extremo N-terminal, que
comprende 17 aminoácidos. La proendotelina resultante se procesa
posteriormente hasta una endotelina grande todavía biológicamente
inactiva, que comprende 38 aminoácidos, mediante la proteasa
furina, que puede encontrarse en la circulación. La
endotelina-1 madura biológicamente activa se forma a
partir de endotelina grande mediante enzima conversora de
endotelinas. La endotelina ejerce su efecto biológico uniéndose a
receptores específicos que están localizados en las células
musculares, miocitos y fibroblastos. La unión produce el flujo de
calcio, activación de fosfolipasa C e inhibición de ATPasa de Na/K.
Además del efecto vasoconstrictor, la endotelina también regula el
crecimiento.
La concentración de ADM en la circulación
sanguínea y otros fluidos biológicos disminuye significativamente
en una variedad de enfermedades como insuficiencia cardiaca
congestiva, infarto de miocardio, enfermedades renales,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, en la fase aguda de
choque, sepsis, choque séptico, fallo multiorgánico. Las
concentraciones de PAMP también aumentan en algunas de las
enfermedades/trastornos anteriormente mencionados; sin embargo, el
nivel en plasma disminuye con respecto a ADM. Se sabe que en sepsis
y choque séptico se observan concentraciones anormalmente altas de
ADM. Este hallazgo está relacionado con los cambios hemodinámicos
que son típicos durante la evolución de la enfermedad en pacientes
con sepsis y otras enfermedades graves como SRIS.
Se mostraron concentraciones elevadas de
endotelina-1 y endotelina grande en plasma para
varias enfermedades que comprenden enfermedades cardiovasculares
que comprenden hipertensión pulmonar, arteriosclerosis,
insuficiencia cardiaca congestiva, infarto cardiaco, sepsis, choque
séptico y cáncer.
Una causa importante de mortalidad debida a
sepsis es el denominado fallo multiorgánico, que se produce por una
vasodilatación sistémica, que incluye una disminución de la tensión
arterial y una pérdida de prioridad en el suministro de órganos y
tejidos individuales. Se cree que la endotelina desempeña un papel
en el grado de gravedad de sepsis y desempeña un papel en la
mortalidad de sepsis.
La presente invención se refiere en uno de sus
aspectos al diagnóstico de SEB y/o enfermedades asociadas que
comprenden aquellas mencionadas anteriormente. La presente invención
se refiere además a la determinación concomitante de los niveles de
END-r y ADM-r, más especialmente de
pro-END y pro-ADM y/o sus
fragmentos. La medición combinada permite el cálculo de una
relación y/o un algoritmo y el uso de una relación y/o algoritmo
tal derivado para el diagnóstico, predicción, pronóstico de la
evolución de la gravedad y el riesgo de mortalidad de SEB y/o las
enfermedades anteriormente mencionadas (Fig. 1 y 2).
La invención se basa en el sorprendente hallazgo
de que ambos valores de pro-ADM y
pro-END están en aumento en pacientes durante la
evolución de la enfermedad, en la que los valores de
pro-ADM están aumentando por encima de aquellos de
pro-END, conduciendo a un aumento de la relación
global pro-ADM/pro-END hasta un día
antes del fallecimiento.
Sin embargo, más sorprendentemente, la
concentración de endotelina disminuye drásticamente en el día de la
muerte. Por consiguiente la relación y/o el algoritmo de
pro-ADM/pro-END aumentan
espectacularmente (Fig. 3 y 4).
Por tanto, la determinación de ADM, más
especialmente ADM-r, además de END, más
especialmente END-r, proporciona información sobre
el estado de salud de un paciente crítico, especialmente con
respecto al desarrollo de una crisis potencialmente mortal que
requiere una intervención. Esto se explica más completamente
refiriéndose a los siguientes hallazgos analíticos y los resultados
mostrados en la Tabla 1 (véase el Ejemplo 8) y las figuras:
se incluyeron 149 pacientes en un estudio, que
se ingresaron en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y
desarrollaron una sepsis durante su estancia en la UCI.
Cada día de su estancia en la UCI
(3-29 días) se obtuvo EDTA-plasma de
los pacientes. El plasma se almacenó a -20ºC hasta más uso.
Los valores de pro-ADM y
pro-END se determinaron usando un ensayo en tubo
recubierto como se describe en las tempranas solicitudes de patente
en tramitación junto con la presente del solicitante ya mencionado
anteriormente. Para los ensayos se usaron péptidos sintetizados
para producir antígenos y se inyectaron en animales para producir
anticuerpos contra los diferentes péptidos como se describe
anteriormente. En una realización preferida, los péptidos se
ligaron a la proteína portadora hemocianina de lapa californiana
usando MBS (éster de
m-maleimidobenzoil-N-hidroxisuccinimida)
y se usaron para la inmunización de ovejas.
Más particular, se sintetizaron secuencias de
aminoácidos de péptidos parciales 83-94
[SSPDAARIRVKR= ID de Secuencia 2] y 69-86
[RPQDMKGASRS-PEDSSPD = ID de Secuencia 3] de
pre-pro-ADM 1-185
[ID de Secuencia 1], además del péptido parcial
168-181 [RSSEEHLRQTRSET = ID de Secuencia 6] y
200-212 [SRERYVTHNRAHW = ID de Secuencia 7] de
pre-pro-END 1-212
[ID de Secuencia 5]. Estas secuencias están comprendidas en
pre-pro-ADM 1-185 y
pre-pro-END 1-212.
A cada péptido se añadió un resto de cisteína aminoterminal. Los
péptidos se conjugaron a una hemocianina y los anticuerpos se
produjeron en los péptidos anteriormente mencionados en ovejas como
se describe anteriormente. Los anticuerpos policlonales se
obtuvieron contra los péptidos anteriormente mencionados. Los
anticuerpos se purificaron. En una realización preferida, esto se
logró mediante cromatografía de afinidad específica para ligandos
acoplando los péptidos mediante el resto de cisteína aminoterminal a
gel SulfoLink de Pierce (Boston, USA.) según los procedimientos de
Pierce. Además, los anticuerpos se marcaron con un marcador para
permitir la detección. El marcador usado es preferentemente un
marcador luminiscente y todavía más preferido un marcador
quimioluminiscente como se describe anteriormente.
El experto en la materia conoce procedimientos
para la detección de la unión del anticuerpo a la molécula
respectiva, que comprenden inmunoensayos tipo sándwich,
radioinmunoanálisis, ELISA o pruebas de punto de cuidado.
Preferentemente, según la invención la unión del anticuerpo a la
diana se detecta mediante quimioluminiscencia.
La detección y la determinación de la
concentración de pro-ADM y pro-END
pueden realizarse en diversos fluidos corporales, tejidos y otros
biomateriales, pero preferentemente se realiza en suero o plasma.
Puede tener lugar en diversos estados de todos los tipos de
enfermedades como se ejemplifican anteriormente, que pueden
conducir a SEB, sepsis, choque séptico, SRIS y estados graves
relacionados.
La invención usa además el cambio significativo
de concentraciones de proteínas precursoras en fluidos corporales,
tejido y otros biomateriales en enfermedad o trastorno, en
particular en un estado grave de enfermedad acompañada por SEB como
complicación aguda.
AMD-r, si se mide como se
describe en este documento, está presente en plasma de individuos
sanos a concentraciones de < 1 nmol/l (mediana: 0,7). Las
personas críticas que sobrevivieron a sepsis muestran una
concentración de ADM-r significativamente elevada
(mediana 3,1). La mediana de pacientes moribundos aumenta
significativamente con respecto al grupo de pacientes
supervivientes (mediana 11,8/17,1/17,7; 2 días antes del
fallecimiento/un día antes del fallecimiento/en el día de la
muerte, respectivamente, Fig. 1).
La concentración de END-r como
un supuesto antagonista de ADM, si se mide como se describe en este
documento, aumenta de una mediana de 0,035 nmol/l de plasma a 0,054
nmol/l en pacientes supervivientes. La concentración en pacientes
moribundos aumenta adicionalmente hasta 0,096 y 0,133 nmol/l dos
días antes del fallecimiento y un día antes del fallecimiento,
respectivamente. Pero sorprendentemente, la concentración de
END-r disminuye drásticamente en el día de la
muerte (mediana 0,064 nmol/l, Fig. 2).
\newpage
Estos hallazgos pueden correlacionarse con el
pronóstico de supervivencia en un estado grave de SEB u otras
enfermedades que comprenden aquellas mencionadas anteriormente
mediante la determinación de la concentración de
ADM-r y END-r y la formación, como
parámetro adicional, de una relación de las proteínas anteriormente
mencionadas y/o un algoritmo de las mismas.
En primer lugar, la concentración de
ADM-r sola se usó para determinar el pronóstico de
supervivencia (Tabla 1 y Fig. 1). La columna 2 (especificidad)
muestra el número de pacientes supervivientes que tienen una
concentración inferior a 17 nmol/l de suero/plasma de
ADM-r, es decir, 117 de los 126 pacientes tienen una
concentración inferior a 17 nmol/l, 102 pacientes una concentración
inferior a 8 nmol/l. Por tanto, AMD-r muestra una
especificidad del 93% para supervivencia a un límite de 17 nmol/l y
el 81% a un límite de 8 nmol/l.
El límite inferior de mortalidad se determina
del siguiente modo: 23 pacientes murieron durante su estancia en la
UCI. A un valor límite de 17 nmol/l de ADM-r, seis
pacientes (26% = límite inferior de mortalidad) mostraron
concentraciones superiores a 17 nmol/l dos días antes del
fallecimiento, 12 pacientes (52%) un día antes del fallecimiento y
13 pacientes (57%) en el día de la muerte. A un valor límite a 8
nmol/l, 19 (83%) de los 23 pacientes mostraron concentraciones
superiores a 8 nmol/l de ADM-r dos días antes del
fallecimiento, 21 pacientes (91%) un día antes del fallecimiento y
19 pacientes (83%) en el día de la muerte (Tabla 1; véase el Ejemplo
8).
Por tanto, un valor límite a 8 nmol/l de
ADM-r (es decir, excluyendo los pacientes que tienen
una concentración inferior a 8 nmol/l de ADM-r)
incluye la mayoría de los pacientes que murieron durante su estancia
en la UCI.
Además, como han encontrado los inventores, la
relación de ADM-r/END-r según la
presente invención forma un parámetro adicional de alta validez a
propósito del pronóstico de pacientes sépticos en UCI.
Sorprendentemente, dicha relación aumenta
durante la evolución de la enfermedad, e incluso más
sorprendentemente, la relación aumenta espectacularmente en el día
de la muerte. Según los resultados se describen la especificidad y
el límite inferior de supervivencia y mortalidad, respectivamente,
de SEB y diversas otras enfermedades que comprenden aquellas
mencionadas anteriormente, además del pronóstico de gravedad de
enfermedad y riesgo de mortalidad.
Las relaciones medidas de
AMD-r/END-r se muestran en la Tabla
1 y la Fig. 3. La relación
ADM-r/END-r en individuos sanos
tiene un valor máximo de aproximadamente 50 (mediana 20). La mediana
de pacientes supervivientes en la UCI aumenta hasta 56. Pueden
observarse más aumentos significativos dos días (mediana 135) y un
día (mediana 129) antes del fallecimiento y un aumento
sorprendentemente espectacular en el día de la muerte a una mediana
de 336. El pronóstico a una especificidad del 76% (Tabla 1, es
decir, pacientes incluidos aquellos que tienen una concentración de
ADM-r inferior a 43 nmol/l) es del 91% dos días
antes del fallecimiento, el 96% un día antes del fallecimiento y el
87% en el día de la muerte (Tabla 1 y Fig. 3). A una especificidad
mayor del 93%, (es decir, pacientes incluidos aquellos que tienen
una concentración de ADM-r inferior a 18 nmol/l),
sólo es posible un pronóstico en el día de la muerte que tiene un
límite inferior del 61% (Tabla 1).
De los resultados puede deducirse
sorprendentemente que la amenaza de vida en SEB sólo está presente a
altas concentraciones de ADM, ya que debe alcanzarse un alto
potencial de vasodilatación. Sólo se toleran altas concentraciones
de ADM si son superadas por la concentración de END respectiva.
Para un análisis adicional de los resultados,
los pacientes se seleccionaron adicionalmente:
1. Según la concentración de
AMD-r (>8 nmol/l) y
2. Según la relación de
ADM-r/END-r (Fig. 4).
\vskip1.000000\baselineskip
Se mostró que una alta proporción de pacientes
supervivientes con una concentración de ADM-r > 8
nmol/l a un día de su estancia en la UCI, N=24, tuvo una relación
inferior a 90 (N=15) y, por tanto, se aseguró su supervivencia. Sin
embargo, según esa suposición, los pacientes moribundos también se
incluirían con una alta probabilidad de 2 días antes de su muerte
(límite inferior del 87% dos días antes del fallecimiento/91% un
día antes del fallecimiento/78% en el día de la muerte).
Considerando la suma de pacientes incluidos en el estudio (126
pacientes supervivientes), la especificidad podría elevarse
sorprendentemente al 93%.
El análisis secuencial de ADM-r,
END-r y la relación y/o el algoritmo de
ADM-r/END-r a una especificidad
igualmente alta (93%) muestra sorprendentemente un límite inferior
más alto para el pronóstico (87%/91%/78%) que el análisis de
ADM-r solo (26%/52%/57%) o la relación sola (0/0/61)
(valores 2 días antes de la muerte/1 día antes de la muerte/día de
la muerte, respectivamente).
Por consiguiente, la invención también se
refiere a la detección, detección precoz, determinación de gravedad,
control de la evolución y pronóstico de las enfermedades/trastornos
mencionados anteriormente usando dicha relación o el algoritmo
determinado.
\newpage
En este contexto, la invención contempla el uso
de un programa informático para usar los datos recibidos de la
relación para la detección, detección precoz, determinación de
gravedad, control de la evolución y pronóstico de SEB y/o las
enfermedades mencionadas anteriormente.
Para llevar a cabo las mediciones como se tratan
anteriormente, ventajosamente pueden usarse ensayos para
ADM-r y END-r, como se describen en
las tempranas solicitudes de patente en tramitación junto con la
presente del solicitante mencionadas anteriormente, y los kits
correspondientes.
A diferencia del estado de la técnica, la
invención describe el sorprendente hallazgo de que concentraciones
elevadas de endotelina (especialmente si se determina como
END-r) son beneficiosas para un paciente que tiene
concentraciones sumamente elevadas de ADM-r, ya que
normalmente se encuentran en pacientes en estados graves como por
ejemplo sepsis y las enfermedades relacionadas mencionadas
anteriormente. En otras palabras, los resultados muestran que altos
niveles de END-r permiten a un paciente tolerar
altos niveles de ADM-r, si no mortales, típicos de
estados como sepsis, de manera que puede evitarse la muerte.
Brevemente, altos niveles de ADM pueden superarse aparentemente por
niveles fisiológicos de END suficientemente altos.
Una disminución medible de
END-r, o END en suero, en tal paciente crítico
constituye una claro indicio clínico que indica un alto riesgo de
muerte de pacientes que tienen altos niveles de
ADM-r. La repentina disminución observada de
END-r y END medibles, respectivamente, puede
interpretarse como un indicio de un agotamiento de las reservas
celulares de precursores de END bajo el estrés fisiológico de un
estado como sepsis, o de un incapacidad de la maquinaria molecular
fisiológica que produce END y sus precursores para mantener la
producción continuada paralela de ADM y/o para superar la
continuada acción vasodilatadora de altas concentraciones de
ADM.
Por consiguiente, se sugiere la administración
de formas de endotelina vasoconstrictora, especialmente de
END-1 y/o END-grande, a paciente
críticos que tienen altos niveles medidos de ADM-r
para reponer externamente la END activa en tales pacientes.
"Formas de endotelina vasoconstrictora" pretenden incluir
formas de endotelina que actúan directamente como
END-1, además de precursores como
END-grande que como tales son inactivos, pero
inmediatamente se convierten en una forma activa cuando se
introducen en la circulación de un paciente humano.
La administración de endotelina en escenarios
clínicos, como por ejemplo en UCI (unidades de cuidado intensivo),
puede ir precedida de un análisis de las concentraciones actuales de
ADM-r, END-r y una determinación de
la "relación" tratada anteriormente. Sin embargo, tal medición
y análisis precedentes no deben considerarse como un requisito
previo indispensable para la administración de endotelina.
En escenarios sanitarios, por ejemplo en una
UCI, puede que no haya tiempo suficiente para esperar los resultados
de mediciones de biomoléculas, como por ejemplo
ADM-r y END-r, antes de tomarse una
decisión en lo que se refiere a una intervención terapéutica. Por
tanto, se prevé administrar endotelina activa a paciente críticos
en respuesta a cambios característicos de otros parámetros
fisiológicos que son indicativos del síndrome de endotelina baja
(SEB) subyacente. Tales parámetros pueden ser medidas de variables
fisiológicas como tensión arterial, temperatura corporal,
frecuencia de pulso y parámetros similares como se usan para
monitorizar el estado de un paciente séptico. Conociendo el efecto
beneficioso de una administración de endotelina, tal administración
puede efectuarse basándose en datos clínicos puramente
empíricos.
Sin embargo, es posible administrar endotelina
en respuesta a una medición cuantitativa o semicuantitativa de
ADM-r sola, es decir, cuando el nivel de ADM llega a
ser críticamente alto. En vista de la necesidad de tomar una rápida
decisión, puede preferirse realizar la determinación de
ADM-r en UCI con dispositivos de medición de POC
(punto de cuidado), por ejemplo dispositivos del tipo
inmunocromatográfico o dispositivos con sondas electroquímicas que
producen rápidamente lecturas de la concentración de interés,
obtener una lectura al menos semicuantitativa que permita una
evaluación de los niveles actuales de ADM-r en un
paciente y tomar una decisión para la administración intravenosa de
endotelina. Los dispositivos de medición de POC adecuados son muy
conocidos para el experto. Un ejemplo de un diseño adecuado es el
dispositivo de prueba rápida PCT-Q® que puede
obtenerse de B.R.A.H.M.S Aktiengesellschaft para la rápida
determinación del POC de procalcitonina (PCT), por ejemplo, en una
estancia hospitalaria.
También es posible administrar endotelina a
pacientes que se monitorizan continuamente para la(s)
concentra-
ción(es) de una o más de las biomoléculas relevantes, u otros parámetros clínicos relevantes.
ción(es) de una o más de las biomoléculas relevantes, u otros parámetros clínicos relevantes.
Como se establece anteriormente, en un contexto
terapéutico "endotelina" significa formas de endotelina con
actividad vasoconstrictora, especialmente
endotelina-1 (END-1) y su precursor
endotelina grande, pero el término también puede extenderse a
moléculas relacionadas de actividad similar, como por ejemplo
endotelina-2 (END-2) o
endotelina-3 (END-3), además de sus
precursores.
La administración de la END-1
más activa que actúa directamente en el momento se considera
preferida en situaciones de cuidado crítico. Preferentemente, tal
administración es una administración intravenosa por infusión o
inyección, usando una formulación líquida (disolución o dispersión)
que contiene una concentración adecuada de END-1
junto con vehículos farmacéuticamente aceptables, etc. Tal
formulación líquida (medicamento) puede contener todos los
excipientes farmacéuticamente aceptables y útiles, estabilizadores y
otros componentes adecuados para tal tipo de administración y para
mantener un estado estable dentro de la formulación administrada
durante el tiempo de infusión.
Además, es posible administrar, o coadministrar,
formas de acción más lenta de endotelinas, por ejemplo mezclas de
formas de acción rápida y de acción más lenta. Las formas de acción
más lenta, por ejemplo en forma de END-grande,
pueden proporcionar un perfil farmacocinético más uniforme y una
acción duradera de endotelinas. Tales formas pueden ser más
adecuadas para inyección, mientras que para administración por
infusión se prefieren las formas que actúan directamente.
Además, es posible administrar agonistas de
endotelina en lugar de, o junto con, endotelinas vasoconstrictoras
para lograr efectos especiales, por ejemplo un perfil
farmacocinético favorable, o para ayudar al paciente en situaciones
en las que se ha sobrevivido a la fase aguda más critica.
Además, debido a que la influencia
potencialmente mortal para el paciente no es la falta de endotelina
en sí, sino la acción vasodilatadora de altas concentraciones de
ADM (ADM-r), también es posible usar, en lugar de
endotelina y/o agonistas de endotelina, o en combinación con ellos,
antagonistas de adrenomedulina, es decir, moléculas que impiden o
atenúan la acción vasodilatadora de adrenomedulina, por ejemplo
mediante el bloqueo de sus receptores relevantes, o sustancias que
impiden la unión de adrenomedulina a su receptor (por ejemplo
aglutinantes específicos como por ejemplo anticuerpos que se unen a
adrenomedulina y bloquean sus sitios de unión de receptores;
"neutralización inmunológica"). Tal uso, o uso combinado, que
incluye un uso separado posterior o precedente, puede desearse en
ciertos casos, por ejemplo, para mejorar el éxito terapéutico, o
para evitar estrés fisiológico no deseado o efectos secundarios.
La invención permite el uso de formas de
endotelina con actividad vasoconstrictora, más especialmente
END-1 y/o END-grande, además de
agonistas de END, para la preparación de un medicamento para el
tratamiento de SEB y otros estados y enfermedades que comprenden
aquellas mencionadas anteriormente. En particular,
endotelina-1, endotelina grande y/o cualquier
agonista del receptor de endotelina 1 se usan como principios
activos para preparar medicamentos para administrarlos a un
paciente crítico. Preferentemente, el medicamento es una formulación
líquida para administración intravenosa por infusión, por ejemplo
mediante un catéter, o mediante inyección.
No parece que existan en la bibliografía
científica propuestas de uso de endotelina vasoconstrictora para
fines médicos. Por tanto, el uso propuesto puede considerarse
aparentemente como primer uso médico.
En medicamentos como se trata anteriormente, la
END activa mencionada pueden usarse, como es costumbre en la
técnica, en formulaciones líquidas que contienen concentraciones
adecuadas de, por ejemplo, vehículos, estabilizadores, nutrientes,
electrolitos, sales disueltas, agentes osmóticos para proporcionar
condiciones isotónicas, tampones y/o disolventes apropiados y otros
adyuvantes y excipientes adecuados para administración en un
paciente.
La Fig. 1 muestra la concentración de
ADM-r en plasma de 40 individuos de control sanos,
126 pacientes supervivientes en la UCI y 23 pacientes, dos días y
un día antes de la muerte y en el día de la muerte;
la Fig. 2 muestra la concentración de
END-r en plasma de 40 individuos de control sanos,
126 pacientes supervivientes en la UCI y 23 pacientes, dos días y
un día antes de la muerte y en el día de la muerte;
la Fig. 3 muestra la relación de
ADM-r/END-r en plasma de 40
individuos de control sanos, 126 pacientes supervivientes en la UCI
y 23 pacientes, dos días y un día antes de la muerte y en el día de
la muerte;
la Fig. 4 muestra la relación de
ADM-r/END-r que sólo incluye
pacientes que tienen una concentración de ADM-r
> 8 nmol/l en plasma; siendo 24 pacientes supervivientes en la
UCI y otros 20 pacientes, dos días y un día antes de la muerte y en
el día de la muerte.
Ejemplo
1
Se añadió un resto de cisteína
N-terminal a péptidos sintetizados de
pro-ADM y pro-END humana. Se
purificaron usando espectrometría de masas y la calidad se controló
usando HPLC de fase inversa y se liofilizaron en alícuotas (Jerini
AG, Berlín, Alemania) según procedimientos habituales conocidos para
el experto en la materia.
Ejemplo
2
Los péptidos de ID de secuencia
1-4 se conjugaron a la proteína portadora KLH
(hemocianina de lapa californiana) mediante MBS (éster de
maleimidobenzoil-N-hidroxisuccinimida)
según los protocolos para "reticulaciones de ésteres de
NHS-maleimida" de PIERCE, Rockford, IL, USA. Las
ovejas se inmunizaron recibiendo 100 \mug de conjugado (\mug
según el contenido de péptido del conjugado). Empezando en el mes 4
después de la inmunización, cada cuatro semanas se extrajeron 700
ml de sangre a cada oveja y el antisuero se obtuvo mediante
centrifugación. La conjugación, inmunizaciones y producción de
antisueros se hicieron por MicroPharm, Carmerthensshire, UK.
Ejemplo
3
Los anticuerpos policlonales de oveja se
purificaron usando purificación de afinidad específica para
ligandos. Para esa etapa, los
Cys(0)-péptidos se ligaron a gel SulfoLink
suministrado por Pierce (Boston, USA.). La unión se produjo según
el protocolo de Pierce. Se añadieron 5 mg de péptido por cada 5 ml
de gel.
En resumen, las columnas se lavaron tres veces
con 10 ml de tampón de elución (ácido cítrico 50 mM, pH 2,2) y
tampón de unión (fosfato de sodio 100 mM, Tween al 0,1%, pH 6,8). Se
filtraron 100 ml de antisuero de oveja usando un diámetro de filtro
de 0,2 \mum y se añadió al material de la columna. El gel se eluyó
cuantitativamente con 10 ml de tampón de unión. El material se
incubó durante la noche a temperatura ambiente mediante rotación
suave. El material se transfirió a columnas vacías (NAP 25,
Pharmacia, vaciadas). Los eluatos se desecharon. Posteriormente,
las columnas se lavaron con 250 ml de tampón de unión sin proteína
(contenido de proteína del eluato lavado < 0,02, A280 nm). El
tampón de elución se añadió a las columnas lavadas y se recogieron
fracciones de 1 ml. El contenido de proteína de cada fracción se
determinó mediante el procedimiento de BCA (según el protocolo de
PIERCE, Rockford, IL, USA.). Se reunieron las fracciones de un
contenido de proteína > 0,8 mg/ml.
Ejemplo
4
Se volvieron a tamponar 500 \mul de
anticuerpos purificados por afinidad producidos contra los péptidos
de ID de secuencia 1-4 en 1 ml de tampón fosfato de
potasio 100 mM (pH 8,0) mediante una columna de filtración en gel
NAP-5 (Pharmacia) según el protocolo de
Pharmacia.
Para el marcado con un marcador
quimioluminiscente se añadieron 10 \mul de éster de NHS de
acridinio MA70 (1 mg/ml; Hoechst Behring) a 67 \mul de disolución
de anticuerpo y se incubó durante 15 minutos a temperatura
ambiente. La disolución se volvió a tamponar en 1 ml de disolvente A
(fosfato de potasio 50 mM, NaCl 100 mM, pH 7,4) en una columna de
filtración en gel NAP-5 según los protocolos de
Pharmacia, se eluyeron partículas de bajo peso molecular. Para la
elución de marcas sin unir se realizó una HPLC de filtración en gel
(columna: Waters Protein Pak SW300). La muestra se añadió y se
cromatografía a una velocidad de flujo de 1 ml/minuto en disolvente
A. La muestra se midió a una longitud de onda de 280 y 368 nm para
determinar el grado de marcado. La relación de absorción 368/280 nm
tuvo un pico de 1,0. Las fracciones que contenían anticuerpos
monoméricos se recogieron (tiempo de retención 8-10
minutos) y se absorbieron en 3 ml de fosfato de sodio 100 mM, NaCl
150 mM, 5% de albúmina de suero bovino, 0,1% de azida sódica, pH
7,4).
El anticuerpo marcado se usó en un ensayo tipo
sándwich, además de en diferentes ensayos como ensayos de SPALT.
Ejemplo
5
Para un ensayo de tipo sándwich, los anticuerpos
purificados contra los péptidos de ID de secuencia
1-4 se inmovilizaron sobre tubos de poliestireno
irradiados (Greiner, Alemania). Para ese procedimiento, las
disoluciones de anticuerpo se diluyeron a una concentración de
proteína de 6,7 \mug/ml con Tris 50 mM, NaCl 100 mM, pH 7,8. Por
tubo se pipetearon 300 \mul de disolución de proteína diluida.
Éstos se incubaron durante 20 horas a temperatura ambiente, la
disolución se eliminó. Luego se añadieron 4,2 ml de disolución de
fosfato de sodio 10 mM, 2% de Karion FP, 0,3% de albúmina de suero
bovino, pH 6,5, a cada tubo. Después de 20 horas, la disolución se
eliminó y los tubos se secaron en una secadora a vacío. El
procedimiento también puede realizarse como ensayo de tipo sándwich
inverso según procedimientos conocidos para un experto en la
materia.
Ejemplo
6
Se usó el siguiente tampón de ensayo: fosfato de
sodio 100 mM, NaCl 150 mM, 5% de albúmina de suero bovino, 0,1% de
IgG de oveja no especificada, 0,1% de azida sódica, pH 7,4.
Se determinó el contenido de proteína de
EDTA-plasma de individuos sanos y pacientes de
diversas enfermedades/enfermedades mencionadas anteriormente.
Se pipetearon (10 \mul de ADM y 50 \mul de
END-r) en los tubos que contenían el
EDTA-plasma de anticuerpos inmovilizados de
pacientes. A cada tubo se añadieron 200 \mul de PBS (solución
salina tamponada con fosfato), 0,1% de albúmina de suero bovino y
se incubaron a temperatura ambiente durante 2 horas. Después de
lavar 3 veces con 4 ml de PBS, 200 \mul de anticuerpo policlonal
de oveja marcado con éster de acridinio (purificado por afinidad,
obtenido contra el péptido 83-94 [ID de Secuencia 2]
y 69-86 [ID de Secuencia 3] de
pre-pro-ADM 1-185,
además del péptido parcial 168-181 [RSSEEHLRQTRSET =
ID de Secuencia 6] y 200-212 [SRERYVTHNRAHW = ID de
Secuencia 7] de pre-pro-END
1-212, 20 ng de cada uno en PBS, 0,1% de albúmina de
suero bovino), respectivamente. Después de incubación adicional de
2 horas a temperatura ambiente, los anticuerpos marcados no unidos
se eliminan lavando 5 veces con 2 ml de PBS cada vez. El anticuerpo
marcado unido al tubo se cuantificó midiendo la luminiscencia en un
luminómetro (Berthold LB 952T/16).
Los valores individuales medidos se
cuantificaron según una curva de calibración habitual que se
estableció usando diluciones definidas de
pre-pro-ADM 45-92 y
pre-pro-END 169-212
sintetizadas como disoluciones patrón.
Ejemplo
7
En el estudio se incluyeron 149 pacientes que
estaban en la unidad de cuidados intensivos por diferentes razones
y que desarrollaron una sepsis durante su estancia en la unidad de
cuidados intensivos (criterios: www.talessin.de/scripte/
medizin/sepsisl.html). Cada día durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos (3-29 días) se obtuvo EDTA-plasma de los pacientes y se almacenó a -20ºC hasta más uso.
medizin/sepsisl.html). Cada día durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos (3-29 días) se obtuvo EDTA-plasma de los pacientes y se almacenó a -20ºC hasta más uso.
ADM-r está presente en el plasma
de individuos sanos a concentraciones de < 1 nmol/l (mediana:
0,7). Las personas críticamente enfermas que sobrevivieron una
sepsis muestran una concentración de ADM-r
significativamente elevada (mediana 3,1). La mediana de pacientes
moribundos aumenta significativamente con respecto al grupo de
pacientes supervivientes (mediana 11,8/17,1/17,7; 2 días antes del
fallecimiento/un día antes del fallecimiento/en el día de la
muerte, respectivamente, Fig. 1).
La concentración de END-r
(pro-END) como un supuesto agonista de ADM aumenta
de una mediana de 0,035 nmol/l de plasma a 0,054 nmol/l en
pacientes supervivientes. La concentración también aumenta hasta
0,096 y 0,133 nmol/l dos días antes del fallecimiento y un día
antes del fallecimiento, respectivamente. Sorprendentemente, la
concentración de END-r disminuye drásticamente en el
día de la muerte (mediana 0,064 nmol/l, Fig. 2).
Ejemplo
8
La concentración de ADM-r se usó
para determinar el pronóstico de supervivencia (Tabla 1 y Fig. 1).
La columna 2 de la Tabla 1 (especificidad) muestra el número de
pacientes supervivientes que tienen una concentración inferior a 17
nmol/l de plasma de ADM-r, es decir, 117 de 126
pacientes tienen una concentración inferior a 17 nmol/l, 102
pacientes una concentración inferior a 8 nmol/l. Por tanto,
ADM-r muestra una especificidad del 93% para
supervivencia a un límite de 17 nmol/l y el 81% a un límite de 8
nmol/l. El límite inferior de mortalidad se determina del siguiente
modo: 23 pacientes murieron durante su estancia en la UCI. A un
valor límite de 17 nmol/l de ADM-r, seis pacientes
(26% = límite inferior de mortalidad) mostraron concentraciones
superiores a 17 nmol/l dos días antes del fallecimiento, 12
pacientes (52%) un día antes del fallecimiento y 13 pacientes (57%)
en el día de la muerte. A un valor límite a 8 nmol/l, 19 (83%) de
los 23 pacientes mostraron concentraciones superiores a 8 nmol/l de
ADM-r dos días antes del fallecimiento, 21 pacientes
(91%) un día antes del fallecimiento y 19 pacientes (83%) en el día
de la muerte (Tabla 1).
Por tanto, un valor límite a 8 nmol/l de
ADM-r, es decir, que excluye los pacientes que
tienen una concentración inferior a 8 nmol/l de
ADM-r, incluye la mayoría de los pacientes que
murieron durante su estancia en la UCI.
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip1.000000\baselineskip
\newpage
Ejemplo
9
La relación de
ADM-r/END-r se muestra en la Tabla 1
y Fig. 3. La relación ADM-r/END-r en
individuos sanos tiene un valor máximo de aproximadamente 50
(mediana 20). La mediana de pacientes supervivientes en la UCI
aumenta hasta 56. Pueden observarse más aumentos significativos dos
días (mediana 135) y un día (mediana 129) antes del fallecimiento y
un aumento sorprendentemente espectacular en el día de la muerte a
una mediana de 336. El pronóstico a una especificidad del 76%
(Tabla 1, es decir, pacientes incluidos aquellos que tienen una
concentración de ADM-r inferior a 43 nmol/l) es del
91% dos días antes del fallecimiento, el 96% un día antes del
fallecimiento y el 87% en el día de la muerte (Tabla 1 y Fig. 3). A
una especificidad mayor del 93%, es decir, pacientes incluidos
aquellos que tienen una concentración de ADM-r
inferior a 18 nmol/l, sólo es posible un pronóstico en el día de la
muerte que tiene un límite inferior del 61% (Tabla 1).
Ejemplo
10
Por tanto, los pacientes se seleccionaron
adicionalmente según la concentración de ADM (>8 nmol/l) y según
la relación de ADM-r/END-r (Fig.
4).
Se mostró que una alta proporción de pacientes
supervivientes con una concentración de ADM-r > 8
nmol/l a un día de su estancia en la UCI, N=24, tuvo una relación
inferior a 90 (N=15) y, por tanto, se aseguró su supervivencia. Sin
embargo, según esa suposición, los pacientes moribundos también se
incluirían con una alta probabilidad de 2 días antes de su muerte
(límite inferior del 87% dos días antes del fallecimiento/91% un
día antes del fallecimiento/78% en el día de la muerte).
Considerando la suma de pacientes incluidos en el estudio (126
pacientes supervivientes), la especificidad podría elevarse
sorprendentemente al 93%.
Por tanto, el análisis secuencial de
ADM-r, END-r y la relación y o
algoritmo de ADM-r/END-r a una
especificidad igualmente alta (93%) muestra sorprendentemente un
límite inferior más alto para el pronóstico (87%/91%/78%) que el
análisis de ADM (26%/52%/57%) o relación (0/0/61) en sus propios
(valores 2 días antes de la muerte/un día antes de la muerte/día de
la muerte respectivamente).
<110> B.R.A.H.M.S Aktiengesellschaft
\vskip0.400000\baselineskip
<120> Procedimientos para el diagnóstico y
tratamiento de pacientes críticos y el uso de endotelina y
agonistas de endotelina con actividad vasoconstrictora para la
preparación de medicamentos para el tratamiento de pacientes
críticos
\vskip0.400000\baselineskip
<130> 4278 EP
\vskip0.400000\baselineskip
<160> 8
\vskip0.400000\baselineskip
<170> PatentIn versión 3.2
\vskip0.400000\baselineskip
<210> 1
\vskip0.400000\baselineskip
<211> 185
\vskip0.400000\baselineskip
<212> PRT
\vskip0.400000\baselineskip
<213> Artificial
\vskip0.400000\baselineskip
<220>
\vskip0.400000\baselineskip
<223> secuencia sintética
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<400> 1
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<210> 2
\vskip0.400000\baselineskip
<211> 11
\vskip0.400000\baselineskip
<212> PRT
\vskip0.400000\baselineskip
<213> Artificial
\vskip0.400000\baselineskip
<220>
\vskip0.400000\baselineskip
<223> secuencia sintética
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<400> 2
\vskip1.000000\baselineskip
\sa{Ser Pro Asp Ala Ala Arg Ile Arg Val Lys
Arg}
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<210> 3
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<211> 16
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<212> PRT
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<213> Artificial
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<220>
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<223> secuencia sintética
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<400> 3
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\sa{Arg Pro Gln Asp Met Lys Gly Ala Ser Arg Ser
Pro Glu Asp Ser Ser}
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<213> Artificial
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<220>
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<223> secuencia sintética
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<400> 5
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<210> 6
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<400> 6
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\sa{Arg Ser Ser Glu Glu His Leu Arg Gln Thr Arg
Ser Glu Thr}
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<400> 7
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\sa{Ser Arg Glu Arg Tyr Val Thr His Asn Arg Ala
His Trp}
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<400> 8
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Claims (10)
1. Procedimiento in vitro para
diagnosticar en un paciente crítico el posible desarrollo o la
presencia de una crisis potencial mortal que se manifiesta como
deficiencia de endotelina ("síndrome de endotelina baja" o
"SEB"), que comprende
- -
- determinar in vitro en una muestra de un fluido corporal del paciente la concentración de uno o más fragmentos de pro-adrenomedulina (pro-ADM) que se producen fisiológicamente formados concomitantemente con la formación de la adrenomedulina activa y no comprendiéndola,
- -
- determinar concomitantemente in vitro en dicho fluido corporal del paciente la concentración de uno o más fragmentos de pro-endotelina (pro-END) que se producen fisiológicamente formados concomitantemente con la formación de la endotelina activa y no comprendiéndola,
- -
- usar las concentraciones medidas para calcular una relación pro-ADM/pro-END,
- -
- usar la relación calculada, opcionalmente en combinación con la concentración medida de pro-ADM sola, para una evaluación del desarrollo o presencia de dicho estado de choque potencialmente mortal que se manifiesta como deficiencia de endotelina.
2. Procedimiento según la reivindicación 1, en
el que dicha relación se usa en la evolución de la evaluación de un
riesgo de mortalidad.
3. Procedimiento según las reivindicaciones 1 ó
2, en el que el fluido corporal es plasma, suero, sangre, líquido u
orina.
4. Procedimiento según cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 3, en el que el paciente es un paciente en una
unidad de cuidados intensivos (UCI) ingresado en la UCI con un
diagnóstico de uno o más de sepsis, SRIS, choque séptico, fallo
multiorgánico, infecciones sistémicas o locales, infecciones
bacterianas, enfermedad cardiaca, peritonitis, pancreatitis,
inflamación local y/o sistémica, meningitis, traumatismo, ruptura de
aneurisma aórtica, intoxicación, endotoxinemia, anuria,
insuficiencia renal, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar,
arteriosclerosis, cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad cardiovascular, enfermedad de las arterias coronarias,
isquemia, efectos antiarrítmicos, cáncer que comprende cáncer
colorrectal, renal y/o insuficiencia cardiaca, lesión de
órganos.
5. Procedimiento según cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 4, en el que la molécula de
pro-ADM y/o la molécula de pro-END
se determinan usando un ensayo inmunodiagnóstico selectivo que
reconoce un fragmento que se produce fisiológicamente que no
comprende la ADM y END vasoactiva madura, respectivamente.
6. Procedimiento según la reivindicación 6, en
el que en los ensayos para la determinación de
pro-ADM y pro-END se usan
combinaciones de anticuerpos selectivos, y en el que al menos uno de
los anticuerpos que se une específicamente al fragmento que se
produce fisiológicamente se inmoviliza sobre una fase sólida y al
menos un segundo anticuerpo que se une específicamente a otra parte
del mismo fragmento se usa para la detección de dicho fragmento
unido a la fase sólida.
7. Procedimiento según la reivindicación 10, en
el que el segundo anticuerpo usado para la detección se marca con
un marcador luminiscente.
8. Procedimiento según cualquiera de las
reivindicaciones precedentes, en el que el fragmento de
pro-ADM determinado es un péptido que tiene la
secuencia de aminoácidos según ID SEC Nº 2 ó 3, y el fragmento de
pro-END determinado es un péptido que tiene la
secuencia de aminoácidos según ID SEC Nº 6 ó 7.
9. Procedimiento según cualquiera de las
reivindicaciones precedentes, en el que la determinación de
pro-adrenomedulina o su fragmento que se produce
fisiológicamente se realiza como determinación semicuantitativa
usando un dispositivo de medición de POC inmunocromatográfico.
10. Procedimiento según cualquiera de las
reivindicaciones precedentes, en el que para el cálculo de la
relación, para el uso de la relación para fines diagnósticos y
pronósticos y para clasificar pacientes en grupos de puntuaciones
se usan algoritmos y programas informáticos adecuados,
respectivamente.
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