ES2303588T3 - Ensayo de citocapacidad. - Google Patents
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Abstract
Un método para determinar la citocapacidad hematopoyética de un sujeto, que comprende las etapas de: a) determinar la cantidad de leucocitos presentes en una muestra de sangre obtenida a partir de un sujeto, donde dicho sujeto se ha sometido a la administración de una sola dosis de G-CSF y se ha mantenido durante un periodo de tiempo suficiente para permitir la movilización o liberación de los leucocitos procedentes de tejidos de producción o de almacenamiento hematopoyético, y de sitios de marginación al interior de la sangre; y b) determinar la citocapacidad hematopoyética evaluando la cantidad de leucocitos determinada en la etapa (a) en relación con la cantidad de leucocitos que se han movilizado o liberado en un sujeto de control, donde dicho sujeto de control se selecciona entre el grupo consistente en sujetos que tienen (i) un alto riesgo de padecer una enfermedad, trastorno o complicación asociada con una quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de células hematopoyéticas, (ii) un riesgo intermedio de padecer una enfermedad, trastorno o complicación asociada con una quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de células hematopoyéticas o (iii) un bajo riesgo de padecer una enfermedad, trastorno o complicación asociada con una quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de células hematopoyéticas.
Description
Ensayo de citocapacidad.
La presente invención se refiere a un método
para determinar la citocapacidad hematopoyética de un sujeto, que
comprende las etapas de: (a) determinar la cantidad de leucocitos
presentes en una muestra de sangre obtenida a partir de un sujeto,
habiéndose sometido dicho sujeto a la administración de una única
dosis de G-CSF y habiéndose mantenido durante un
periodo de tiempo suficiente para permitir la movilización o
liberación de los leucocitos procedentes de la producción
hematopoyética, de tejidos de almacenamiento y de sitios de
marginación al interior de la sangre; y (b) determinar la
citocapacidad hematopoyética evaluando la cantidad de leucocitos
determinada en la etapa (a) en relación con la cantidad de
leucocitos que se han movilizado o liberado en un sujeto de
control, seleccionándose dicho sujeto de control entre el grupo
consistente en sujetos que tienen (i) un alto riesgo de padecer una
enfermedad, trastorno o complicación asociada con una quimioterapia
citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de células
hematopoyéticas, (ii) un riesgo intermedio de padecer una
enfermedad, trastorno o complicación asociada con una quimioterapia
citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de células
hematopoyéticas o (iii) un bajo riesgo de padecer una enfermedad,
trastorno o complicación asociada con una quimioterapia citotóxica
de alta dosis y/o con un trasplante de células hematopoyéticas. La
presente invención también se refiere a un método para seleccionar
una profilaxis o terapia antimicrobiana adecuada, una profilaxis o
terapia adecuada para la fiebre neutropénica, una cantidad adecuada
de células CD34^{+} para trasplante, una cantidad adecuada de un
factor de crecimiento hematopoyético para un sujeto o un nivel
adecuado de cuidados paliativos. Finalmente, la presente invención
incluye el uso de leucocitos obtenidos a partir de un sujeto para
la preparación de una composición de diagnóstico para diagnosticar
una susceptibilidad a padecer una enfermedad, trastorno o
complicación asociada con una terapia citotóxica de alta dosis y/o
con un trasplante de células hematopoyéticas en dicho sujeto, donde
dicho sujeto se ha sometido a la administración de una única dosis
de G-CSF y se ha mantenido durante un periodo de
tiempo suficiente para permitir la movilización o liberación de los
leucocitos procedentes de la producción hematopoyética, de tejidos
de almacenamiento y de sitios de marginación al interior de la
sangre.
La mielosupresión y la recuperación
hematopoyética después de una quimioterapia citotóxica para
malignidades es el determinante principal de la morbilidad y
mortalidad relacionadas con el tratamiento (Bodey 1966; Link 1994).
El trasplante de células progenitoras y de células madre
hematopoyéticas autólogas recogidas a partir de médula ósea o de
sangre periférica puede salvar las funciones hematopoyéticas del
hospedador después de una terapia de alta dosis. La terapia de alta
dosis mostró un control favorable de la enfermedad y supervivencia
en pacientes con linfoma o mieloma múltiple (Philip 1995; Attal
1996; Barlogie 1997; Lenhoff 2000). El uso de células madre de
sangre periférica (PBSC) movilizadas ha reemplazado casi
completamente al uso de la médula ósea autóloga como injerto debido
a que se consigue un prendimiento más rápido (Beyer 1995; Schmitz
1996). El número de células CD34^{+} en el injerto de PBSC es un
marcador de la cantidad de células madre y progenitoras y está
relacionado con la recuperación hematopoyética. Aunque el número de
células CD34^{+} puede determinarse de forma precisa, sigue
habiendo una gran variabilidad en la predicción de la recuperación
hematopoyética (Bensinger 1995; Tricot 1995; Weaver 1995; Ketterer
1998). Los factores del hospedador que juegan un papel en la
recuperación hematopoyética después de la terapia citotóxica no
están bien definidos (Tricot 1995; Bolwell 1997).
La neutropenia después de una terapia de alta
dosis normalmente es de corta duración cuando se usan PBSC
movilizadas, aunque es severa durante algunos días. En la mayoría
de los pacientes aparece fiebre neutropénica que indica infección
(Kolbe 1997; Reich 2001). El curso clínico de infección es variable
y en una proporción de los pacientes las complicaciones pueden
llegar a poner en peligro la vida del paciente.
El factor estimulador de colonias de
granulocitos (G-CSF) es un factor de crecimiento
hematopoyético específico para la producción y función de los
neutrófilos. Aumenta la velocidad de proliferación de las células
progenitoras de neutrófilos en la médula ósea y acelera la
maduración de los neutrófilos (Lord 1989). Las aplicaciones
principales del G-CSF hoy en día son reducir el
riesgo de fiebre neutropénica y movilizar las PBSC (Ozer 2000).
Si es posible, puede usarse una evaluación del
riesgo de un sujeto sometido a mielosupresión para definir
diferentes niveles de cuidados paliativos, para estratificar la
aplicación y dosis de factores de crecimiento hematopoyético y la
intensidad y duración de la profilaxis y terapia antimicrobiana.
De esta manera, el problema técnico fundamental
para la presente invención es proporcionar medios y métodos para la
predicción, diagnóstico, pronostico y tratamiento de enfermedades,
trastornos o complicaciones asociadas con una quimioterapia
citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de células
hematopoyéticas, evitándose, mejorándose o tratándose de manera
adecuada los efectos secundarios indeseables mencionados
anteriormente.
El problema técnico que subyace a la presente
invención se resuelve por las realizaciones caracterizadas en las
reivindicaciones.
Por consiguiente, la presente invención se
refiere a un método para determinar la citocapacidad hematopoyética
de un sujeto, que comprende las etapas de:
(a) determinar la cantidad de leucocitos
presentes en una muestra de sangre obtenida a partir de un sujeto,
donde dicho sujeto se ha sometido a la administración de una única
dosis de G-CSF y se ha mantenido durante un periodo
de tiempo suficiente para permitir la movilización o liberación de
los leucocitos procedentes de la producción hematopoyética, de
tejidos de almacenamiento o de sitios de marginación al interior de
la sangre; y
(b) determinar la citocapacidad hematopoyética
evaluando la cantidad de leucocitos determinada en la etapa (a) en
relación con la cantidad de leucocitos que se han movilizado o
liberado en un sujeto de control, donde dicho sujeto de control se
selecciona entre el grupo consistente en sujetos que tienen (i) un
alto riesgo de padecer una enfermedad, trastorno o complicación
asociada con una quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un
trasplante de células hematopoyéticas, (ii) un riesgo intermedio de
padecer una enfermedad, trastorno o complicación asociada con una
quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de
células hematopoyéticas o (iii) un bajo riesgo de padecer una
enfermedad, trastorno o complicación asociada con una quimioterapia
citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de células
hematopoyéticas o una susceptibilidad a padecer dicha enfermedad,
trastorno o complicación.
En una realización preferida, la invención se
refiere al método anterior en el que en la etapa (b), el sujeto de
control es un sujeto sano. En otra realización preferida de la
invención, la evaluación se realiza por comparación del número de
leucocitos determinado en la etapa (a) con un número o intervalo de
números de leucocitos almacenados de un sujeto de control o de
varios sujetos de control, que son preferiblemente (a) sujetos
sanos.
Además, la presente invención prevé que en la
etapa (b) la cantidad de leucocitos esté presente en una muestra de
sangre procedente del sujeto de control en el que se han movilizado
o liberado dichos leucocitos.
La expresión "citocapacidad hematopoyética"
se refiere a un valor que es predictivo para el diagnóstico,
pronostico y tratamiento de enfermedades, trastornos o
complicaciones asociadas con una quimioterapia citotóxica de alta
dosis y/o con un trasplante de células hematopoyéticas. Dicho valor
puede determinarse como se describe más adelante y en los ejemplos
adjuntos. Representa los leucocitos que se inducen debido a la
administración de una única dosis de G-CSF en un
sujeto después de someter al sujeto a terapias citotóxicas, tales
como quimioterapia de alta dosis. La citocapacidad hematopoyética
expresa el impacto de los picos de leucocitos inducidos en una
categorización y/o escala relativa. La citocapacidad hematopoyética
puede calcularse categorizando la distribución de los picos de
leucocitos en percentil <25, percentil >25, percentil <50,
percentil >50, percentil <75 y percentil >75, o por una
transformación en valores relativos con respecto a la mediana de la
distribución que puede establecerse como 1,0; véanse también los
ejemplos adjuntos.
El término "leucocitos" incluye los
linfocitos B y T, granulocitos (eosinófilos, neutrófilos,
basófilos), monocitos y macrófagos, así como precursores de los
mismos o células que proceden de ellos.
El término "sujeto", como se usa de acuerdo
con esta invención, se refiere a animales, preferiblemente
vertebrados y seres humanos.
El término "administración", como se usa en
este documento, se refiere a todos los modos adecuados de
administración para una proteína o polipéptido, tal como
G-CSF. Estos modos de administración comprenden la
administración intravenosa y subcutánea de G-CSF.
Además, la sustancia puede administrarse en combinación con otras
sustancias en una composición farmacéutica común o como
composiciones farmacéuticas separadas.
La expresión "una sola dosis" significa que
el G-CSF se administra al paciente en un intervalo
de tiempo definido antes de la determinación de la citocapacidad
hematopoyética y de etapas adicionales de tratamiento médico, tal
como el trasplante de PBSC, tratamiento con factor de crecimiento
hematopoyético o tratamiento antimicrobiano del sujeto. Sin
embargo, dicha expresión no requiere necesariamente que el
G-CSF se administre sólo una vez, sino que la dosis
única de G-CSF también puede administrarse en varias
etapas de forma independiente. La dosis única de
G-CSF a administrar de acuerdo con el método de la
invención puede proporcionarse antes, durante o después de la
terapia citotóxica. Preferiblemente, dicha dosis única se administra
después de haber administrado la terapia citotóxica. La
administración de dicha dosis única de G-CSF durante
la terapia citotóxica se contempla preferiblemente cuando el curso
de dicha terapia citotóxica comprende varias administraciones del
agente o agentes terapéuticos para dicha terapia citotóxica, de
forma que dicha dosis única de G-CSF se administra
cuando se ha realizado una primera administración de una dosis de un
agente terapéutico para dicha terapia citotóxica, pero antes de
haber administrado la última dosis del mismo o de otro agente
terapéutico para dicha terapia citotóxica. Más preferiblemente,
dicho periodo de tiempo está en el intervalo de aproximadamente 1 a
aproximadamente 120 horas. Aun más preferiblemente, dicho periodo de
tiempo es de aproximadamente 1 hora, aproximadamente 2 horas,
aproximadamente 6 horas, aproximadamente 10 horas, aproximadamente
12 horas, aproximadamente 14 horas o aproximadamente 18 horas.
En otra realización de la invención, la dosis
única de G-CSF puede haberse administrado
independientemente de una terapia citotóxica y/o de un trasplante
de células hematopoyéticas. Por lo tanto, la expresión
"citocapacidad hematopoyética" también puede hacer referencia
a un valor que es predictivo del diagnóstico, pronóstico y
tratamiento de enfermedades, trastornos o complicaciones asociadas
con una infección. Dicho valor puede determinarse como se describe
más adelante y en los ejemplos adjuntos, independientemente del
tratamiento previo del paciente con una terapia citotóxica y/o con
un trasplante de células hematopoyéticas. Representa a los
leucocitos que se inducen debido a la administración de una única
dosis de G-CSF en un sujeto. La citocapacidad
hematopoyética expresa el impacto de los picos de leucocitos
inducidos en una escala relativa. La citocapacidad hematopoyética
puede calcularse categorizando la distribución de los picos de
leucocitos en percentil <25, percentil >25, percentil <50,
percentil >50, percentil <75 y percentil >75, o por una
transformación en valores relativos con respecto a la mediana de la
distribución que puede fijarse como 1,0; véanse también los ejemplos
adjuntos. Además, la expresión "una única dosis" también puede
hacer referencia a que el G-CSF se administra al
sujeto en un intervalo de tiempo definido antes de la determinación
de la citocapacidad hematopoyética independientemente de etapas
adicionales de tratamiento médico, tal como el tratamiento con
factor de crecimiento hematopoyético o tratamiento antimicrobiano o
trasplante hematopoyético en el sujeto. Dicho término no requiere
necesariamente que el G-CSF se administre una sola
vez, sino que la única dosis de G-CSF también puede
administrarse en varias etapas.
La única dosis de G-CSF a
administrar de acuerdo con el método de la invención puede
administrarse independientemente de la terapia citotóxica y/o sin
ninguna terapia citotóxica.
El término "G-CSF" se
refiere a polipéptidos o proteínas que tienen la actividad biológica
de un factor estimulador de colonias de granulocitos como se
describe en Filgrastim (r-metHu
G-CSF) in clinical practice, Eds. George Morstyn,
Segunda Edición 1998, Marcel Dekker Inc., Nueva York; Kubota 1990;
Asano 1991; Welte 1996. Los términos polipéptido y proteína se usan
como sinónimos en el presente documento. Preferiblemente, dichas
proteínas o polipéptidos G-CSF tienen una secuencia
de aminoácidos de al menos la secuencia madura de
G-CSF como se muestra en el número de acceso del
Genbank CAA27291 (SEC ID Nº: 1) o CAA27290 (SEC ID Nº: 2), donde los
aminoácidos 1 a 30 corresponden a la secuencia señal y los
aminoácidos 31 a 207 corresponden al polipéptido maduro responsable
de la actividad biológica de G-CSF. Además, la
secuencia de aminoácidos mostrada en el número de acceso del
Genbank CAA01330 (SEC ID Nº: 3) o CAA01319 (SEC ID Nº: 4) también
corresponde al polipéptido G-CSF maduro. En el
mercado están disponibles composiciones de G-CSF
terapéuticamente adecuadas y se describen con detalle más adelante.
Los polipéptidos o proteínas G-CSF, además,
comprenden variantes moleculares que tienen una secuencia de
aminoácidos que tiene una identidad de al menos un 70%, al menos un
80%, al menos un 85%, al menos un 90%, al menos un 92%, al menos un
95%, al menos un 96%, al menos un 97%, al menos un 98% o al menos
un 99% con una cualquiera de las secuencias mencionadas
anteriormente. En una realización preferida de la invención, puede
usarse una variante de G-CSF que tiene cualquiera de
las secuencias proporcionadas en el documento EP0459630. Además,
puede prepararse una secuencia modificada de G-CSF
de acuerdo con las enseñanzas del documento EP0459630, y el
G-CSF preparado de esta manera puede usarse de
acuerdo con la presente invención. Preferiblemente, dichas
variantes moleculares tienen las actividades biológicas de
G-CSF descritas anteriormente. Además, también se
incluyen de acuerdo con el método de la presente invención
fragmentos de G-CSF que tienen las actividades
biológicas de G-CSF descritas anteriormente. Estos
fragmentos pueden comprender deleciones N- y
C-terminales de los polipéptidos
G-CSF maduros. Finalmente, también se encuentran
dentro del alcance del método de la presente invención proteínas de
fusión de las proteínas G-CSF mencionadas
anteriormente, variantes moleculares o fragmentos de las mismas.
Dichas proteínas de fusión comprenden, además de dichas proteínas
G-CSF, variantes moleculares o fragmentos de las
mismas además de secuencias de aminoácidos que pueden proceder de
proteínas que no están relacionadas con G-CSF, tales
como anticuerpos. Sin embargo, dichas proteínas de fusión tienen
que presentar las actividades biológicas de G-CSF
mencionadas en este documento. La presente invención también
incluye todas las modificaciones químicas adecuadas de las proteínas
y polipéptidos mencionados anteriormente tales como pegilación. El
proceso de pegilación es conocido para el especialista en la
técnica. El documento US 6.166.183 enseña un G-CSF
humano pegilado, su producción y sus usos.
Las proteínas o polipéptidos mencionados
anteriormente pueden administrarse en un diluyente adecuado. El
diluyente se selecciona de manera que no afecte a la actividad
biológica de la combinación. Son ejemplos de estos diluyentes agua
destilada, solución fisiológica salina, solución de Ringer, solución
de dextrosa y solución de Hank. Además, la composición o
formulación farmacéutica también puede incluir otros vehículos,
adyuvantes o estabilizantes no tóxicos, no terapéuticos y no
inmunogénicos, y similares.
Además, dichas proteínas o polipéptidos pueden
coadministrarse con otros agentes terapéuticos tales como medicación
convencional, agentes antimicrobianos, anticuerpos monoclonales y
otros factores de desarrollo o de crecimiento recombinantes.
Se entiende que el término "antimicrobiano"
incluye agentes terapéuticos para la profilaxis o tratamiento de
enfermedades, trastornos y/o complicaciones asociadas con
infecciones bacterianas, fúngicas, virales, protozoarias o
parasitarias.
La expresión "un periodo de tiempo suficiente
para permitir la movilización o liberación de los leucocitos" se
refiere al periodo de tiempo que necesitan los leucocitos para
activarse por el G-CSF y el periodo de tiempo que
necesitan para movilizarse y entrar en la sangre. Dicho periodo de
tiempo puede variar entre diferentes clases de sujetos y también
entre diferentes individuos de una clase de sujetos. Sin embargo, el
especialista en la técnica puede adoptar fácilmente el método de la
invención sin más.
La expresión "producción hematopoyética y
tejidos de almacenamiento y sitios de marginación" incluye
tejidos y órganos que pueden producir, almacenar o albergar
leucocitos. Estos tejidos u órganos o sitios comprenden, entre
otros, hígado, médula ósea, bazo, órganos linfáticos, pulmón, piel,
endotelio vascular o la microcirculación.
El término "evaluación" incluye relacionar
la cantidad de leucocitos determinada en la etapa (a) del método de
la invención con la cantidad de leucocitos que se han movilizado o
liberado en un sujeto de control, donde se sabe que dicho sujeto de
control tiene un riesgo definido de una enfermedad, trastorno o
complicación asociada con una quimioterapia citotóxica de alta
dosis y/o con un trasplante de células hematopoyéticas o una
susceptibilidad a padecer dicha enfermedad, trastorno o
complicación. Preferiblemente, dicha evaluación se consigue
comparando dichas cantidades de leucocitos o un valor estático
obtenido a partir de las mismas. Los valores estadísticos adecuados
y su cálculo son bien conocidos en la técnica y comprenden, entre
otros, la mediana y la distribución. Además, puede realizarse un
método detallado de cómo realizar la evaluación de acuerdo con la
presente invención como se describe en los ejemplos adjuntos. Más
preferiblemente, como se muestra en los ejemplos adjuntos, la
evaluación se realiza comparando la cantidad determinada de
leucocitos con grupos de control categorizados que tienen un riesgo
definido de padecer las enfermedades, trastornos o complicaciones
mencionadas anteriormente o las susceptibilidades a padecer dichas
enfermedades, trastornos o complicaciones.
La expresión "sujeto de control" se refiere
a sujetos para los que se ha establecido la citocapacidad
hematopoyética por el método de la invención y para los que se
conoce el riesgo de padecer una enfermedad, trastorno, complicación
o la susceptibilidad a padecer dicha enfermedad, trastorno o
complicación a partir de fuentes previas de estimación de riesgo
basadas en la experiencia. La expresión "grupo de control" se
refiere a un grupo de sujetos de control que se ajustan en la misma
categoría de riesgo de padecer una enfermedad, trastorno,
complicación o de susceptibilidad a padecer dicha enfermedad,
trastorno o complicación mencionada de acuerdo con esta
invención.
La expresión "alto riesgo", "riesgo
intermedio" y "bajo riesgo" se refiere a diferencias en la
predisposición individual para el desarrollo de una enfermedad,
trastorno, complicación o susceptibilidad a padecer dicha
enfermedad, trastorno o complicación, preferiblemente después de que
un sujeto se haya tratado por medio de una de las terapias
mencionadas más adelante, tal como una quimioterapia de alta dosis.
Dicho riesgo alto, intermedio o bajo puede analizarse
estadísticamente. Preferiblemente, las diferencias entre un sujeto o
un grupo de sujetos que tienen un riesgo alto, intermedio o bajo
son estadísticamente significativas. Esto puede evaluarse por
técnicas estadísticas bien conocidas que incluyen el ensayo t de
Student, el ensayo Chi^{2}, el ensayo de
Wilcoxon-Mann-Whitney, el ensayo de
Kurskal-Wallis o el ensayo exacto de Fisher, el
ensayo de rangos logarítmicos, análisis de regresión logística o
modelos Cox. Más preferiblemente, los grupos de riesgo se analizan
como se describe en los ejemplos adjuntos donde se realiza un
análisis de exploración de los datos y se forman los grupos de
riesgo con respecto a la mediana, los percentiles del 25% y del 75%.
Basándose en este análisis, pueden definirse valores límite de
escala relativa para la formación de grupos de riesgo. Dentro de
los grupos que han recibido quimioterapias similares o idénticas,
también pueden usarse los valores absolutos de leucocitos como
límites. La expresión "quimioterapias similares o idénticas"
preferiblemente se refiere a las quimioterapias en las que se
consigue esencialmente el mismo grado de mielosupresión
esencialmente en el mismo punto de tiempo. Las diferencias en las
variables continuas de los grupos se ensayan por el ensayo de
Wilcoxon-Mann-Whitney o el ensayo de
Kurskal-Wallis dependiendo del número de grupos a
comparar. Para categorías nominales u ordenadas, se aplica el
ensayo exacto de Fisher o el ensayo Chi^{2}. Sin más, el
especialista en la técnica puede realizar análisis multivariantes
con versiones estratificadas de los ensayos mencionados
anteriormente o modelos Cox para examinar el impacto independiente
de factores predictivos y establecer los diferentes grupos de
riesgo.
La expresión "enfermedad, trastorno o
complicación asociada con una quimioterapia citotóxica de alta dosis
y/o con un trasplante de células hematopoyéticas o susceptibilidad
a padecer dicha enfermedad, trastorno o complicación" comprende
las enfermedades, trastornos o complicaciones que, según se ha
notificado, se producen o están asociadas con el procedimiento.
Preferiblemente, estas enfermedades, trastornos o complicaciones
comprenden las mencionadas explícitamente más adelante.
Ventajosamente, de acuerdo con la presente
invención se ha descubierto que puede generarse un valor predictivo
de la evaluación del riesgo de padecer enfermedades, trastornos o
complicaciones asociadas con una quimioterapia citotóxica de alta
dosis y/o con un trasplante de células hematopoyéticas, debido a la
determinación del pico de leucocitos que se genera por
G-CSF en un sujeto que se ha tratado por medio de
una quimioterapia citotóxica. En las horas posteriores a la
administración de G-CSF, los leucocitos entran en la
circulación. De acuerdo con la presente invención, se ha observado
que un pico de leucocitos después de una única dosis de
G-CSF administrada después de una terapia de alta
dosis y después de un trasplante autólogo de células madre de sangre
periférica (PBSC) se correlaciona con la recuperación
hematopoyética. La hibridación in situ con fluorescencia
(FISH) para el cromosoma XY en leucocitos sanguíneos en receptores
de trasplantes hematopoyéticos alogénicos del mismo sexo, ha
demostrado que los leucocitos de sangre periférica en este punto
temprano después del trasplante y bajo la administración de
G-CSF son principalmente del hospedador y no
proceden del trasplante (Arseniev 1997). Para excluir
adicionalmente cualquier contribución del autoinjerto a este
fenómeno, se ha administrado G-CSF antes del
trasplante autólogo y se ha investigado si los picos de leucocitos
transitorios inducidos eran una medida funcional de la capacidad
hematopoyética del hospedador y pronosticarían la recuperación
hematopoyética y las variables relacionadas después de la
quimioterapia citotóxica de alta dosis.
El valor de los picos de leucocitos tempranos en
la circulación después de una única dosis de G-CSF
tras una quimioterapia de alta dosis predecía la duración y
gravedad de la neutropenia y leucopenia y el porcentaje de
recuperación de la hematopoyesis del hospedador. Los parámetros
hematológicos evaluados después del ensayo de citocapacidad
preferiblemente son uno o más de los siguientes: el tiempo
transcurrido hasta la recuperación de neutrófilos y plaquetas y
también la duración de leucopenia <1000/\mul, la duración de
neutropenia <500/\mul y el nivel residual de
neutrófilos/leucocitos en la sangre durante la mielosupresión.
Sorprendentemente, las correlaciones entre el ensayo de
citocapacidad y estos parámetros hematológicos que se consideran
asociados con la morbilidad y la mortalidad por mielosupresión eran
muy significativas. Por lo tanto, el ensayo de citocapacidad
parecía proporcionar una medida de la capacidad de la hematopoyesis
del hospedador para solucionar los efectos de la terapia
citotóxica. Preferiblemente, en el punto de tiempo del ensayo de
citocapacidad, los recuentos de células sanguíneas aún son normales
o están próximos a los niveles normales y los resultados del ensayo
pueden considerarse ventajosamente para el tratamiento del periodo
de tiempo de mielosupresión y/o el trasplante.
El ensayo de citocapacidad puede usarse en un
punto de tiempo antes, durante o después de la terapia citotóxica.
El ensayo de citocapacidad proporciona una predicción con respecto a
la evaluación de la posibilidad de padecer un trastorno,
complicación y/o enfermedad. Esta predicción puede usarse
ventajosamente para decidir si se detiene la terapia y/o se
modifica el tratamiento. De esta manera, después de medir valores
del ensayo de citocapacidad muy bajos, puede decidirse no
administrar una terapia citotóxica (adicional) y/o un trasplante.
Como alternativa, preferiblemente, cuando se miden valores del
ensayo de citocapacidad de bajos a medios, puede decidirse
modificar la terapia. Por ejemplo, la terapia citotóxica puede
modificarse, por ejemplo, reduciendo la dosis de uno o más de los
agentes citotóxicos usados y/u omitiendo al menos uno de estos
agentes, y/o cambiando a otro protocolo de selección de agentes
citotóxicos y/o dosis y régimen de administración, de tal forma que
la terapia citotóxica tenga un efecto menos supresor sobre el
sistema hematopoyético del paciente. Además, cuando se realiza un
trasplante, puede contemplarse que es necesario un mayor número de
células CD34^{+} para reconstituir el sistema hematopoyético del
paciente. Además, como alternativa o adicionalmente, puede
considerarse el trasplante de células madre hematopoyéticas
alogénicas o autólogas para reconstituir (de forma más rápida) el
sistema hematopoyético del paciente. Además, puede modificarse el
tratamiento convencional de antibióticos administrado habitualmente
para incluir más antibióticos, antibióticos diferentes y/o mayores
dosis de tratamiento de antibióticos, para prevenir y/o tratar de
forma más eficaz la infección y las complicaciones, trastornos,
enfermedades y/o afecciones asociadas. El término
"antibiótico", como se entiende en este documento, comprende
sustancias eficaces contra bacterias, parásitos, protozoos, hongos
y/o
virus.
virus.
Cuando se comparan los números de leucocitos
obtenidos a partir de diferentes pacientes o grupos de pacientes,
puede realizarse una normalización de los valores. Para este fin,
puede usarse una escala relativa de forma que sólo se compare el
aumento relativo en número. Como alternativa o en combinación, puede
usarse una categorización, por ejemplo, tal como la categorización
usada en los ejemplos presentados más adelante donde los valores se
categorizan en cuartiles. En otra realización de la invención, la
normalización se realiza basándose en el grado de mielosupresión
conseguida por quimioterapia citotóxica y/o que está presente en el
paciente y/o en el sujeto de control. Usando este tipo de
normalización, pueden compararse ventajosamente diferentes grupos
de pacientes con diferentes grados de mielosupresión en el punto de
tiempo de evaluación de la citocapacidad.
Al aumentar el intervalo de tiempo entre el
inicio de la quimioterapia citotóxica y la única dosis de
G-CSF, se reducirá la mediana de los picos de
leucocitos inducidos por el ensayo debido a que se reduce la
disponibilidad de células sanguíneas maduras. Sin embargo, esto no
afecta al porcentaje de recuperación hematopoyética. Para tener
esto en consideración, los picos de leucocitos pueden evaluarse en
una escala relativa separadamente para grupos de regímenes
similares. Estos valores relativos con respecto a la mediana de la
distribución constituyen resultados del ensayo de citocapacidad
continuos como se ha descrito anteriormente.
El propio ensayo de citocapacidad es
independiente del trasplante de células madre de sangre periférica
(PBSC) ya que el ensayo se realiza antes de la transfusión de las
PBSC crioconservadas. El trasplante de PBSC autólogas repone las
reservas de células progenitoras empobrecidas por la quimioterapia.
En análisis multivariantes, el ensayo de citocapacidad era
independiente del efecto de la dosis de células PBSC CD34^{+} en
la predicción de la recuperación hematopoyética.
La rápida recuperación hematopoyética con el uso
de PBSC movilizadas después de una quimioterapia de alta dosis
(Beyer 1995; Schmitz 1996) y la buena tolerancia asociada y la baja
mortalidad relacionada con el tratamiento por debajo del 5% ha
suscitado interés en realizar autoinjertos con asistencia
ambulatoria (Meisenberg 1997; Hermann 1999; Palumbo 1999). Con un
ensayo de citocapacidad >1,0 y cuando se trasplanta al menos una
dosis convencional de células CD34^{+} (>2,5x10^{6}/kg), se
sugiere la asistencia ambulatoria como una posibilidad (véanse
también los Ejemplos 3-5 presentados más adelante).
En este grupo favorable, había una recuperación óptima de
neutrófilos y plaquetas, que se completó en 10 y 12 días,
respectivamente. Por lo tanto, en este grupo, la recuperación
hematopoyética se produjo sin retraso y hubo un riesgo
significativamente menor de infección y una necesidad menor de
terapia antimicrobiana. Ventajosamente, con la disponibilidad del
ensayo de citocapacidad, puede determinarse el número de células
CD34^{+} umbral que es necesario trasplantar para conseguir una
recuperación hematopoyética favorable. La fiebre neutropénica
frecuentemente es el primer signo y rasgo de infección en pacientes
con cáncer después de una quimioterapia citotóxica. Está asociada
con un porcentaje de complicaciones significativo y normalmente
lleva a la hospitalización y a una terapia antimicrobiana
intravenosa de amplio espectro empírica como cuidado estándar (Pizzo
1993). Se han desarrollado modelos de riesgo que incorporan una
diversidad de características clínicas para definir el riesgo de
complicación para pacientes con fiebre neutropénica (Talcott 1992;
Klastersky 2000). Los pacientes de bajo riesgo eran candidatos para
la terapia antimicrobiana oral empírica (Kern 1999; Freifeld 1999) o
el tratamiento ambulatorio (Talcott 1994; Rubenstein 1993).
Claramente, la intensidad de la quimioterapia es un factor de riesgo
importante para la fiebre neutropénica, pero también de la
susceptibilidad individual a adquirir una infección. El bajo
recuento de linfocitos después de la quimioterapia predecía la
aparición de fiebre neutropénica (Blay, 1996). El punto más bajo de
neutrófilos después de un primer ciclo de quimioterapia predecía la
neutropenia posterior, produciéndose reducciones de la dosis de
quimioterapia o retrasos del tratamiento en ciclos posteriores
(Silber, 1998). El ensayo de citocapacidad, sin embargo, induce una
elevación en el recuento de leucocitos sanguíneos antes de la
mielosupresión. En la investigación subyacente a la presente
invención, el ensayo de citocapacidad fue el elemento de predicción
principal para la aparición de fiebre neutropénica, infección
documentada y la terapia antimicrobiana intravenosa requerida.
Incluso cuando se excluyeron del análisis casos que habían recibido
\leq2,5 x 10^{6} células CD34^{+}/kg y que, por lo tanto,
constituyen un grupo favorable, la relación directa continua
observada entre el ensayo de citocapacidad y la ausencia de fiebre
neutropénica y/o la infección documentada y la relación inversa con
la necesidad de terapia antimicrobiana no cambiaron. El ensayo de
citocapacidad puede proporcionar al médico información adicional en
relación con el riesgo de infección para un paciente individual. El
ensayo de citocapacidad también proporciona un instrumento para la
estratificación del riesgo.
Basándose en la investigación subyacente a la
presente invención, se ha establecido el método de la presente
invención que puede predecir la recuperación hematopoyética
independientemente del efecto de la dosis de células CD34^{+}
trasplantadas y que puede predecir el riesgo de infección después de
una quimioterapia citotóxica de alta dosis. Además, el ensayo de
citocapacidad de la presente invención puede estratificar la
aplicación y dosis de factores de crecimiento hematopoyéticos, el
número de células CD34^{+} a trasplantar, la intensidad y
duración de la profilaxis y terapia antimicrobiana y el nivel de
cuidados para el paciente sometido a mielosupresión. La invención
también incluye un ensayo de citocapacidad en diferentes formas de
mielo- o inmunosupresión debido al tratamiento médico, infección o
enfermedades o trastornos primarios y secundarios de la médula
ósea.
Por lo tanto, de acuerdo con la presente
invención se contempla un método de profilaxis de una infección en
sujetos sometidos a mielosupresión, en general, por medio de la
aplicación del ensayo de citocapacidad y la determinación de una
terapia antimicrobiana, antifúngica y/o antiviral adecuada de
acuerdo con los resultados del ensayo de citocapacidad,
opcionalmente considerando datos adicionales sobre la salud general
o el estado patológico del paciente y, opcionalmente, sus
parientes. La terapia antifúngica, antimicrobiana y/o antiviral
puede administrarse como tratamiento preventivo y/o terapéutico. Por
ejemplo, en el caso de una infección crónica, puede decidirse que
el paciente, basándose en los resultados del ensayo de citocapacidad
y, opcionalmente, en datos adicionales sobre la salud general o
estado patológico del paciente y, opcionalmente, sus pacientes, no
puede combatir de forma eficaz la infección. Por consiguiente, puede
iniciarse un tratamiento terapéutico.
Además, basándose en los bajos resultados del
ensayo de citocapacidad, puede decidirse tratar el sistema
hematopoyético y/o inmune del paciente, en lugar de tratar una
infección o prevenir una infección por profilaxis. Para este fin,
puede considerarse el trasplante de células madre hematopoyéticas o
la administración de factores de crecimiento hematopoyéticos, como
una sola dosis o como dosis consecutivas o como un tratamiento a
largo plazo. Uno de estos factores de crecimiento hematopoyéticos
es G-CSF. Otros factores incluyen trombopoyetina,
GM-CSF, factor de células madre, ligando Flt3,
eritropoyetina y KGF.
La presente invención también se refiere a un
método para seleccionar una profilaxis o terapia antimicrobiana
adecuada para un sujeto, donde dicho método comprende las etapas del
método mencionado anteriormente y la etapa adicional (c) de
seleccionar una profilaxis o terapia antimicrobiana adecuada para
dicho sujeto basándose en los resultados obtenidos en la etapa
(b).
Las definiciones y explicaciones de los términos
y expresiones realizadas anteriormente se aplican mutatis
mutandis.
La expresión "profilaxis o terapia
antimicrobiana adecuada" incluye tratamientos médicos que
previenen la infección microbiana de forma eficaz o que permiten un
tratamiento eficaz de dicha infección.
En una realización preferida de la invención,
dicha profilaxis o terapia es una profilaxis o terapia para el
tratamiento, prevención o mejora de una infección.
En una realización incluso más preferida de la
invención, dicha infección se selecciona entre el grupo de
infecciones fúngicas, virales, protozoarias, parasitarias y
bacterianas.
En otra realización preferida de la presente
invención, la infección se selecciona entre el grupo consistente en
neumonía, infección fúngica invasiva, enterocolitis, infección de
tejidos blandos y sepsis.
Dichos tratamientos médicos pueden comprender la
administración de agentes antimicrobianos u otras sustancias, tales
como ciprofloxacina, anfotericina B, fluconazol,
trimetoprimsulfametoxazol, aciclovir, piperacilina/tazobactam,
gentamicina, meropenem, vancomicina o cualquier combinación
administrada simultáneamente o después de dichos agentes
antimicrobianos o sustancias. Pueden administrarse muchos otros
agentes antimicrobianos o sustancias. Además, pueden administrarse
preparaciones de células tales como transfusiones de granulocitos u
otras. La dosificación y el programa de administración de dichos
agentes antimicrobianos u otros tratamientos médicos dependen de si
se desea conseguir una profilaxis o terapia de las infecciones
microbianas. Además, el médico también debe considerar los agentes
infecciosos que se esperan y los agentes infecciosos que se aíslan a
partir del paciente. Un valor crítico para una profilaxis o terapia
antimicrobiana adecuada es la capacidad del sujeto de recuperación
hematopoyética. Estas consideraciones se han realizado hasta ahora
basándose en datos empíricos. Gracias a la presente invención puede
determinarse la citocapacidad hematopoyética como marca crítica de
la recuperación hematopoyética y el riesgo de infección en un
sujeto y se puede seleccionar una profilaxis y terapia adecuada sin
basarse simplemente en datos empíricos y medios.
Además, la presente invención se refiere a un
método para seleccionar una profilaxis o terapia adecuada para la
fiebre neutropénica en un sujeto, donde dicho método comprende las
etapas del método mencionado anteriormente y la etapa adicional (c)
de seleccionar una profilaxis o terapia adecuada para la fiebre
neutropénica basándose en los resultados obtenidos en la etapa
(b).
Las definiciones y explicaciones de los términos
y expresiones realizadas anteriormente se aplican mutatis
mutandis.
La expresión "profilaxis o terapia adecuada
para la fiebre neutropénica" incluye tratamientos médicos que
previenen la fiebre neutropénica eficazmente o que permiten un
tratamiento eficaz de dicha fiebre. Dichos tratamientos médicos
pueden usar la administración oral o intravenosa de un solo agente
antimicrobiano o de combinaciones de agentes antimicrobianos, o
terapias biológicas humorales o celulares. Preferiblemente, una
profilaxis o terapia adecuada para la fiebre neutropénica implica la
administración de factores de desarrollo y de crecimiento
recombinantes o citoquinas tales como G-CSF y otros,
como un tratamiento individual o en combinaciones en diferentes
dosificaciones y programas. Más preferiblemente, dichos factores del
desarrollo y del crecimiento recombinantes o citoquinas se
administran profilácticamente. Un valor critico para una profilaxis
o terapia adecuada de la fiebre neutropénica es la capacidad del
sujeto de recuperación hematopoyética. Estas consideraciones se han
realizado hasta ahora basándose en datos empíricos.
Gracias a la presente invención, puede
determinarse la citocapacidad hematopoyética como señal crítica de
recuperación hematopoyética y el riesgo de infección en un sujeto, y
se puede seleccionar una profilaxis y terapia adecuada de fiebre
neutropénica sin basarse simplemente en datos empíricos y
medios.
Además, la presente invención se refiere a un
método para seleccionar una cantidad adecuada de células madre
hematopoyéticas, preferiblemente células CD34^{+} a transfundir
para la terapia de un sujeto, donde dicho método comprende las
etapas del método de la reivindicación 1 y la etapa adicional (c) de
seleccionar la cantidad de dichas células a transfundir para la
terapia de un sujeto basándose en los resultados obtenidos en la
etapa (b).
Las definiciones y explicaciones de los términos
y expresiones realizadas anteriormente se aplican mutatis
mutandis.
La expresión "una cantidad adecuada de células
madre hematopoyéticas, preferiblemente células CD34^{+} para la
terapia" se refiere a una cantidad de dichas células que permite
una recuperación hematopoyética eficaz.
Además, la presente invención se refiere a un
método para seleccionar una cantidad adecuada de un factor de
crecimiento hematopoyético o citoquina para el tratamiento de un
sujeto, donde dicho método comprende las etapas del método
mencionado anteriormente y la etapa adicional (c) de seleccionar una
cantidad adecuada de un factor de crecimiento hematopoyético o
citoquina para el tratamiento de dicho sujeto basándose en los
resultados obtenidos en la etapa (b).
Las definiciones y explicaciones de los términos
y expresiones realizadas anteriormente se aplican mutatis
mutandis.
La expresión "una cantidad adecuada de un
factor de crecimiento hematopoyético o citoquina" se refiere a
una cantidad de un factor de crecimiento hematopoyético que
sostiene eficazmente la recuperación hematopoyética.
Preferiblemente, dicho factor de crecimiento hematopoyético es
G-CSF u otros factores tales como
GM-CSF, eritropoyetina, factor de células madre,
trombopoyetina o KGF. Más preferiblemente, una dosis adecuada de
G-CSF es de aproximadamente 5 \mug/mg por día
aplicados por vía subcutánea.
Los métodos de la presente invención incluyen
aplicaciones in vitro.
La presente invención también comprende un
método para determinar la citocapacidad hematopoyética de un sujeto,
que comprende las etapas de:
(c) determinar un parámetro, preferiblemente un
parámetro de una muestra, preferiblemente un fluido corporal,
preferiblemente sangre o una muestra derivada de sangre, donde el
parámetro preferiblemente es un marcador de una población o
subpoblación de células, preferiblemente células hematopoyéticas, en
dicha muestra obtenida a partir de un mamífero, donde dicho
mamífero se ha sometido a la administración de una única dosis de un
factor de crecimiento hematopoyético, preferiblemente
G-CSF, y se mantenido durante un periodo de tiempo
suficiente para permitir la movilización o liberación de leucocitos
procedentes de la producción hematopoyética, de tejidos de
almacenamiento y de sitios de marginación al interior de la sangre;
y
(d) determinar la citocapacidad hematopoyética
evaluando el valor del parámetro determinado en la etapa (a) con el
valor del parámetro medido de una manera similar en un mamífero de
control, donde dicho mamífero de control se selecciona entre el
grupo consistente en mamíferos que tienen (i) un alto riesgo de
padecer una enfermedad, trastorno o complicación asociada con una
quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de
células hematopoyéticas, (ii) un riesgo intermedio de padecer una
enfermedad, trastorno o complicación asociada con una quimioterapia
citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de células
hematopoyéticas o (iii) un bajo riesgo de padecer una enfermedad,
trastorno o complicación asociada con una quimioterapia citotóxica
de alta dosis y/o con un trasplante de células hematopoyéticas.
Incluso más preferiblemente, dicho mamífero es
un ser humano. Más preferiblemente, dicho marcador es un marcador
asociado a células T o un marcador asociado a células B. Se
especifican marcadores dentro del ámbito de la presente invención,
por ejemplo, en el Ejemplo 7.
Finalmente, se describe un método para tratar
una enfermedad, trastorno o complicación asociada con una
quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de
células hematopoyéticas o una susceptibilidad a padecer dicha
enfermedad, trastorno o complicación en un sujeto como se especifica
en este documento, que comprende las etapas de los métodos
especificados en el presente documento y la etapa adicional de
administrar a dicho paciente (i) un agente profiláctico o
terapéutico antimicrobiano adecuado en una cantidad eficaz, (ii) un
agente adecuado para la profilaxis o terapia de la fiebre
neutropénica en una cantidad eficaz, (iii) una cantidad eficaz de
células madre hematopoyéticas, preferiblemente células CD34^{+} o
(iv) una cantidad eficaz de un factor de crecimiento
hematopoyético.
Las definiciones y explicaciones de los términos
y expresiones realizadas anteriormente se aplican mutatis
mutandis.
El régimen de dosificación para dicha
administración de un agente, células o factores de crecimiento se
determinará por el médico a cargo del caso y otros factores
clínicos; preferiblemente de acuerdo con uno cualquiera de los
métodos descritos anteriormente. Como es bien conocido en las
técnicas médicas, las dosificaciones para cualquier paciente
dependen de muchos factores incluyendo las dimensiones del paciente,
el área de superficie corporal, la edad, el compuesto particular a
administrar, el sexo, el momento y la vía de administración, el
estado de salud general, y otros fármacos que se estén administrando
de forma concurrente. El progreso puede controlarse por medio de
una evaluación periódica.
La presente invención incluye el uso de
leucocitos obtenidos a partir de un sujeto para el diagnóstico in
vitro de la susceptibilidad a padecer una enfermedad, trastorno
o complicación asociada con una quimioterapia citotóxica de alta
dosis y/o con un trasplante de células hematopoyéticas en dicho
sujeto, donde dicho sujeto se ha sometido a la administración de
una dosis de G-CSF y se ha mantenido durante un
periodo de tiempo suficiente para permitir la movilización o
liberación de los leucocitos procedentes de la producción
hematopoyética, de tejidos de almacenamiento y de sitios de
marginación al interior de la sangre, y donde la citocapacidad
hematopoyética se determina por el método de la reivindicación
1.
Las definiciones y explicaciones de los términos
y expresiones realizadas anteriormente se aplican mutatis
mutandis. La expresión "composición de diagnóstico" se
refiere a una entidad de los leucocitos obtenidos a partir de dicho
sujeto que permite la determinación de un valor terapéutico o de
pronóstico de dichos leucocitos, preferiblemente su número absoluto
o relativo en un volumen de sangre dado. Dependiendo del método
determinación del número de leucocitos, dichas células pueden
pretratarse, por ejemplo, por análisis de separación de células
activadas por fluorescencia (FACS) o pueden aplicarse a un
dispositivo de recuento adecuado tal como un portaobjetos de
recuento. Estas medidas de pretratamiento son bien conocidas en la
técnica.
A la luz de lo anterior, en una realización
preferida del método o el uso de la invención, dicha enfermedad,
trastorno o complicación asociada con una quimioterapia citotóxica
de alta dosis y/o con un trasplante de células hematopoyéticas es
fiebre neutropénica, infección microbiana, retraso de la
recuperación hematopoyética, hemorragia, inmunosupresión, efectos
inmunológicos dirigidos contra el hospedador, alto nivel de cuidados
paliativos, morbilidad y mortalidad.
En otra realización preferida del método o el
uso de la invención, dicho sujeto es un ser humano.
En otra realización preferida del método o el
uso de la invención, dicho sujeto se ha sometido a una quimioterapia
de alta dosis.
La expresión "quimioterapia de alta dosis"
se refiere a la dosificación e intensidad de quimioterapia que se
considera "alta dosis" cuando se produce una mielosupresión
significativa con recuentos de plaquetas y de leucocitos de sangre
periférica significativamente reducidos y un mayor riesgo de
infección. Dependiendo de la dosificación de las sustancias
quimioterapéuticas, puede ser necesario o no un trasplante de PBSC.
A menudo, el G-CSF o el GM-CSF se
aplican después de una quimioterapia de alta dosis y se necesitan
transfusiones de glóbulos rojos o plaquetas.
Más preferiblemente, dicha quimioterapia de alta
dosis comprende la administración de de melfalán, busulfán,
ciclofosfamida, carmustina, etopósido y citarabina u otras
sustancias quimioterapéuticas. En la quimioterapia de alta dosis,
pueden aplicarse dosificaciones aumentadas a escala. Los regímenes
de alta dosis pueden consistir en una combinación de sustancias en
dosificaciones aumentadas a escala con sustancias en dosificaciones
convencionales. Para una inmunosupresión adicional en quimioterapia
de alta dosis, en los regímenes puede incluirse globulina
anti-timocitos (ATG) o globulina
anti-linfocitos (ALG).
En otra realización más preferida del método o
el uso de la invención, dicho sujeto se ha sometido a una
quimioterapia mielosupresora.
La expresión "quimioterapia mielosupresora"
se refiere al efecto de la quimioterapia sobre las funciones de la
médula ósea. Una quimioterapia es mielosupresora cuando el recuento
de leucocitos en sangre periférica y posiblemente el recuento de
plaquetas se reducen durante un periodo de tiempo limitado y se
recuperan posteriormente de manera espontánea o bajo estimulación
por el factor de crecimiento hematopoyético. Dependiendo del grado
de mielosupresión puede haber un mayor riesgo de infección.
Más preferiblemente, dicha terapia
mielosupresora comprende la administración de ciclofosfamida,
etopósido, carmustina, citarabina, melfalán, busulfán,
doxorubicina, epirubicina, paclitaxel, docetaxel, tiotepa,
fludarabina, vincristina, bendamustina, cisplatino, carboplatino,
daunorubicina, fluorouracilo, gemcitabina, idarubicina, ifosfamida,
irinotecan, metotrexato, mitoxantrona, oxaliplatino, treosulfán,
vinblastina y vinorelbina. También pueden administrarse otras
sustancias quimioterapéuticas.
En otra realización preferida del método o el
uso de la invención, dicho sujeto se ha sometido a radioterapia,
padece una enfermedad de médula ósea primaria o secundaria, una
enfermedad autoinmune, una enfermedad hereditaria o un trastorno o
infección.
El término "radioterapia" se refiere a
cualquier aplicación terapéutica de radiación iónica. Dicha
radiación puede ser radiación radiactiva incluyendo electrones
rápidos, neutrones, protones o mesones Pi, microondas, IR y
radiación UV. Preferiblemente, dicha radiación se usa para tratar
cáncer o enfermedades hematopoyéticas malignas.
La expresión "enfermedad primaria de médula
ósea" incluye las enfermedades y trastornos que afectan
principalmente a las células de la médula ósea. Son ejemplos de
dichas enfermedades o trastornos leucemias agudas o crónicas,
mielodisplasia, anemia aplásica, neutropenia congénita, neutropenia
cíclica, neutropenia idiopática y neutropenia autoinmune.
La expresión "enfermedades secundarias de la
médula ósea" incluye las enfermedades y trastornos en los que la
médula ósea está implicada de manera secundaria, tal como en el caso
de metástasis en médula ósea de un cáncer.
La expresión "enfermedad autoinmune" se
refiere a las enfermedades que están asociadas con la presencia de
anticuerpos en un paciente. Son ejemplos de dichas enfermedades o
trastornos artritis reumatoide o lupus eritemato-
so.
so.
La expresión "enfermedad o trastorno
hereditario" incluye todas las enfermedades o trastornos que se
producen por defectos genéticos que se transmitirán a través de la
línea germinal. Más preferiblemente, dicha enfermedad o trastorno
hereditario dentro del alcance de esta invención es la neutropenia
cíclica, el síndrome de Kostmann, el síndrome de Shwachman y la
enfermedad de Gaucher.
El término "infección" preferiblemente
incluye las infecciones que pueden producir afecciones que ponen en
peligro la vida del sujeto. Las infecciones pueden producir una
disfunción grave de órganos e insuficiencia de órganos en el
hospedador sometido a mielosupresión. Estas infecciones pueden
producirse por bacterias, virus, hongos, protozoos y parásitos
tales como estafilococos, estreptococos, enterococos, escherichia
coli, especies de Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa, especies de Candida, especies de
Aspergillus, Pneumocystis carinii, citomegalovirus,
virus del herpes, virus respiratorios y muchos otros agentes
microbianos. El especialista en la técnica entenderá que con un
paciente sometido a mielosupresión, cualquier infección puede poner
en peligro la vida. Sin embargo, también debe entenderse que por la
presente invención también se contemplan realizaciones en las que
la infección que se va a tratar, mejorar y/o prevenir puede no poner
en peligro la vida o puede no conducir a afecciones que ponen en
peligro la vida. Sin embargo, la aplicación del ensayo de
citocapacidad en dicho sujeto puede llevar al médico a cargo del
caso a considerar el tratamiento, prevención y/o mejora de dicha
infección.
De acuerdo con lo mencionado anteriormente, la
invención proporciona un método para determinar la citocapacidad
hematopoyética de un sujeto, que comprende las etapas de:
(a) determinar la cantidad de leucocitos
presentes en una muestra de sangre obtenida a partir de un sujeto,
donde dicho sujeto se ha sometido a la administración de una única
dosis de G-CSF y se ha mantenido durante un periodo
de tiempo suficiente para permitir la movilización o liberación de
los leucocitos procedentes de la producción hematopoyética, de
tejidos de almacenamiento y de sitios de marginación al interior de
la sangre; y
(b) determinar la citocapacidad hematopoyética
evaluando la cantidad de leucocitos determinada en la etapa (a) en
relación con la cantidad de leucocitos que se han movilizado o
liberado en un sujeto de control.
La invención preferiblemente proporciona el
método anterior que comprende además una etapa (c) donde (c)
comprende seleccionar una profilaxis o terapia antimicrobiana
adecuada, o un tratamiento con factor de crecimiento hematopoyético,
para dicho sujeto basándose en los resultados obtenidos en la etapa
(b).
El sujeto de control anterior puede ser un
sujeto de control sano. Preferiblemente, el sujeto de control se
selecciona entre el grupo consistente en sujetos que tienen (i) un
alto riesgo de padecer una enfermedad, trastorno o complicación
asociada con una quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un
trasplante de células hematopoyéticas, (ii) un riesgo intermedio de
padecer una enfermedad, trastorno o complicación asociada con una
quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de
células hematopoyéticas o (iii) un bajo riesgo de padecer una
enfermedad, trastorno o complicación asociada con una quimioterapia
citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de células
hematopoyéticas.
En otra realización más preferida del método o
uso de la invención, dicho G-CSF es filgrastim
(Neupogen^{TM}; Amgen Inc., Thousand Oaks, CA, USA) o lenograstim
(Granocyte^{TM}; Chugai, Japón). Dichas preparaciones de
G-CSF están disponibles en el mercado y se han
aprobado por las administraciones de regulación de fármacos para
tratamientos médicos. De esta manera, se prefiere la aplicación de
dichas preparaciones para los métodos y usos de esta invención.
Preferiblemente, dicha dosis de
G-CSF se selecciona entre un intervalo de
aproximadamente 1 a aproximadamente 100 \mug/kg de peso corporal
de dicho sujeto. Más preferiblemente, la dosis de
G-CSF se selecciona entre un intervalo de
aproximadamente 1 a aproximadamente 20 \mug/kg de peso corporal de
dicho sujeto.
También más preferiblemente, dicha dosis de
G-CSF es 1,0, 2,5, 5, 7,5, 10 ó 15 \mug/kg de peso
corporal de dicho sujeto.
Más preferiblemente, la dosis de
G-CSF se selecciona entre un intervalo de
aproximadamente 15 a aproximadamente 30, 60 y aproximadamente 100
\mug/kg de peso corporal de dicho sujeto. Aún más preferiblemente,
la dosis de G-CSF se selecciona entre un intervalo
de aproximadamente 20 a aproximadamente 30, 60 y aproximadamente
100 \mug/kg de peso corporal de dicho sujeto. Sin limitarse por
ninguna teoría, los inventores creen que dosis mayores de
G-CSF (de aproximadamente 15 \mug/kg de peso
corporal de dicho sujeto o mayores) conducen a una diferenciación
más pronunciada de los pacientes y, por lo tanto, pueden mejorar el
valor predictivo del ensayo de citocapacidad. Esto puede ocurrir
especialmente en el caso de pacientes que no se han sometido a un
tratamiento de alta dosis o en el caso de sujetos sanos. Si se usa
una dosificación alternativa, por ejemplo, basada en el área de
superficie corporal, se suponen cantidades absolutas similares de
G-CSF.
En una realización más preferida del método o el
uso de la invención, dicho tiempo suficiente para permitir la
movilización o liberación de los leucocitos está en el intervalo de
1 a 120 horas.
También más preferiblemente, dicho tiempo
suficiente para permitir la movilización o liberación de los
leucocitos es de al menos 1 hora, al menos 2 horas, al menos 6
horas, al menos 10 horas, al menos 12 horas, al menos 14 horas o al
menos 18 horas.
A lo largo del texto de esta memoria descriptiva
se citan varios documentos. Pueden encontrarse citas bibliográficas
completas al final de la memoria descriptiva inmediatamente antes de
las reivindicaciones.
Las figuras muestran:
Figura 1: Pico de leucocitos después de una sola
dosis de G-CSF y evolución de los leucocitos. El
pico de leucocitos inducido por G-CSF se observó
(día 0) en un paciente con mieloma múltiple de esta serie que
recibió un tratamiento de melfalán de alta dosis. Se realizó un
trasplante de PBSC autólogo aproximadamente 1 hora después de la
medición del pico de leucocitos. HDT, quimioterapia de alta
dosis.
Figura 2: La independencia del ensayo de
citocapacidad del número de células CD34^{+} en la predicción de
la recuperación de neutrófilos y de plaquetas. Se muestra la
cinética de la recuperación de neutrófilos (recuento absoluto de
neutrófilos, ANC) (izquierda) y de plaquetas (PLT) (derecha) para
distintos niveles de células CD34^{+}. Dentro del nivel de
células CD34^{+} respectivo, se realizó una estratificación para
el ensayo de citocapacidad (\leq mediana, >mediana). Se usó un
ensayo de rangos logarítmicos (log-rank)
estratificado para investigar la predicción independiente de la
recuperación hematopoyética por el ensayo de citocapacidad sobre
los tres niveles de células CD34^{+} indicados.
Figura 3: Predicción de fiebre >38,0ºC y de
terapia antimicrobiana por el ensayo de citocapacidad. Las
categorías del ensayo de citocapacidad se basan en la escala
relativa establecida donde la mediana de la distribución de picos
de leucocitos se fijó como 1,0. Se presentan la proporción de casos
dentro de las categorías sin fiebre >38,0ºC (A) y la mediana
correspondiente de los días de terapia antimicrobiana intravenosa
(B). En el lado izquierdo, se muestran los datos para el número
entero de casos, y en el lado derecho se excluyeron los casos que
habían recibido un número de células CD34^{+} \leq 2,5 x
10^{6}/kg.
Figura 4: La liberación de la reacción de
G-CSF. Se administró una sola dosis de
G-CSF (5 \mug/kg) aproximadamente 30 horas
después de finalizar la quimioterapia de alta dosis. El pico de
leucocitos inducido que se muestra para cinco pacientes diferentes
se midió después de 12-14 horas. Posteriormente se
realizó el trasplante de células madre sanguínea autólogas.
Figura 5: Distribución de picos de glóbulos
blancos (WBC) que representan la reacción de G-CSF
ordenada de acuerdo con la magnitud (A) y correlación de la
reacción de G-CSF con el porcentaje de infecciones
documentadas (B).
La presente invención se ilustra haciendo
referencia a los siguientes ejemplos biológicos que son simplemente
ilustrativos y no deben considerarse limitantes del alcance de la
presente invención.
\vskip1.000000\baselineskip
Ejemplo
1
Ochenta y siete pacientes con mieloma múltiple
(MM) y linfoma no Hodgkin (NHL) o enfermedad de Hodgkin (HD)
recidivante recibieron una terapia de alta dosis con regímenes
convencionales (Philip 1995; Barlogie 1997; Weaver 1998; Linch
1993, Palumbo 1999) seguidos de una sola dosis de
G-CSF antes del trasplante de células madre de
sangre periférica (PBSC) autólogas en una institución. Los pacientes
dieron el consentimiento informado.
Las características de los pacientes se
presentan en la tabla 1.
En la inmensa mayoría de pacientes, para la
movilización se usó el régimen IEV con G-CSF. El
régimen IEV consiste en ifosfamida a 2500 mg/m^{2} por vía
intravenosa los días 1-3, epirubicina a 100
mg/m^{2} por vía intravenosa el día 1 y etopósido a 150
mg/m^{2} por vía intravenosa los días 1-3 seguido
de G-CSF (filgrastim; Amgen, Thousand Oaks, CA,
USA) a una dosis de 5 \mug/kg por vía subcutánea diariamente desde
el día 5 hasta la finalización de la recolección de PBSC. Aparte de
las reducciones de las dosis individuales, los pacientes con MM a
una edad \geq 60 años recibieron IEV en una dosificación del 75%
desde 2000. Las PBSC se recogieron cuando el recuento de leucocitos
estimulados por G-CSF después del punto más bajo
(nadir) se elevó hasta 5000-10000/\mul o un valor
superior usando un separador de células COBE Spectra (COBE,
Heimstetten, Alemania) o un separador de células AS104 (Fresenius,
St. Wendel, Alemania) y programas convencionales. En 20 pacientes
(23%) con MM o NHL de bajo grado, las PBSC recogidas de una sola
leucaféresis se sometieron a separación inmunomagnética de células
B (MaxSep, Baxter Immunotherapy, Unterschleissheim, Alemania)
inmediatamente después de la recolección. Las PBSC se mezclaron con
un volumen igual de una solución de congelación que se preparó con
HSA al 5% y DMSO al 100% (Cryoserv, Tera Pharmaceuticals, Midvale,
UT, USA) (4:1). La concentración final de DMSO fue del 10%. Después
de una congelación de velocidad controlada por ordenador, las bolsas
que contenían las PBSC se almacenaron en la fase de vapor de
nitrógeno
líquido.
líquido.
La determinación de las células CD34^{+} se
realizó de acuerdo con las directrices de ISHAGE (Sutherland 1993)
usando un citómetro de flujo FACScan (BD, Mountain View, CA, USA) o
EPICS XL-MCL (Electronics, Miami, FL, USA) equipado
con un láser de argón. Se incubó sangre entera durante 30 minutos a
4ºC en la oscuridad con el anticuerpo monoclonal
anti-CD34 conjugado con PE y el anticuerpo
monoclonal anti-CD45 conjugado con FITC seguido de
un lavado y lisis de glóbulos rojos (BD). Antes de 1998 se
analizaron 20000 células, y posteriormente 75000 células. Para
excluir los desechos celulares, las plaquetas, los glóbulos rojos
que quedaban y las células CD45 negativas, se usó un gráfico de
dispersión frontal frente a puntos de fluorescencia de CD45. Después
se definió la población de células CD34^{+}/CD45^{+} doble
positiva y se sometieron a una técnica backgate para la baja
expresión de CD45 y las bajas propiedades de dispersión lateral. El
porcentaje de las células CD34^{+} definidas de esta manera se
multiplicó por el contenido total de células nucleadas del producto
de aféresis para dar como resultado el número absoluto de células
CD34^{+} más recogidas. El contenido de células nucleadas se
determinó por recuento automático de células usando un Coulter STKS
(Coulter, Miami, FL, USA). El anticuerpo anti-CD34
(HPCA-2), el anticuerpo anti-CD45
(2D1) y los controles de isotipo usados procedían de BD.
Cincuenta y ocho pacientes con MM (67%) se
trataron de acuerdo con el concepto de "Terapia Total" de
Barlogie (Barlogie 1997) y recibieron melfalán en tándem a 200
mg/m^{2} (MEL200) en un periodo de 3-6 meses o a
una edad comprendida entre los 60 y 70 años se trataron con
melfalán en tándem a 100 mg/m^{2} (MEL100) de acuerdo con Palumbo
(Palumbo 1999). Los pacientes más jóvenes con MM que no alcanzaron
una remisión parcial después de la primera administración de
melfalán a 200 mg/m^{2} recibieron busulfán a
12-16 mg/kg y ciclofosfamida a 120 mg/kg como un
segundo tratamiento de alta dosis (BUCY). Veintinueve pacientes con
NHL o HD recidivante (33%) se trataron con busulfán a 16 mg/kg y
ciclofosfamida a 120 mg/kg (BUCY) o con carmustina a 300 mg/m^{2},
etopósido a 800 mg/m^{2}, citarabina a 800 mg/m^{2} y
ciclofosfamida a 140 mg/kg (BEAC) (Philip 1995) o con carmustina a
300 mg/m^{2}, etopósido a 800 mg/m^{2}, citarabina a 1600
mg/m^{2} y melfalán a 140 mg/m^{2} (BEAM) (Linch 1993). La
distribución de los regímenes de alta dosis se muestra en la tabla
1. Se realizó un trasplante autólogo de PBSC 48-60
horas después de la última dosis de quimioterapia. Los productos de
PBSC se descongelaron en un baño de agua a 37ºC en la cabecera y se
volvieron a infundir a través de un catéter venoso central después
de la adición de 20 ml de
ACD-A.
ACD-A.
El G-CSF se administró siempre
más de 24 horas después de la última infusión de quimioterapia,
según se recomienda (Ozer 2000). El G-CSF humano
recombinante administrado por vía subcutánea después de la
quimioterapia de alta dosis fue filgrastim (Amgen, Thousand Oaks,
CA, USA) en 113 casos y lenograstim (Chugai, Japón) en 9 casos. La
única inyección de G-CSF evaluada se administró la
tarde previa al autoinjerto de PBSC a una dosis de 5 \mug/kg. Los
picos de leucocitos inducidos se detectaron con los ensayos
rutinarios de sangre a la mañana siguiente, aproximadamente 14
horas después de la única dosis de G-CSF. El
trasplante de PBSC autólogas se realizó aproximadamente 1 hora
después del ensayo rutinario de sangre. Desde el día posterior al
trasplante de PBSC, se administró G-CSF diariamente
a una dosis de 5 \mug/kg hasta que los recuentos de leucocitos
estuvieron comprendidos entre 5.000/\mul y 10.000/\mul después
de la aplasia. Se realizaron recuentos rutinarios de células
sanguíneas incluyendo un recuento diferencial en un Coulter STKS
(Coulter, Miami, FL, USA) diariamente desde el inicio de la terapia
de alta dosis hasta que los pacientes dejaron el hospital.
Todos los pacientes se hospitalizaron durante la
fase de terapia de alta dosis, la fase de autoinjerto y la fase
posterior al trasplante. La profilaxis antimicrobiana consistía en
lo siguiente: desde el momento del autoinjerto hasta la
recuperación de neutrófilos, se administraron 250 mg de
ciprofloxacina 2 veces al día. Se administró 1 ml de suspensión
oral de anfotericina B 4 veces durante la estancia entera en el
hospital o, como alternativa, en el caso de intolerancia a
anfotericina oral, se administraron 100 mg de fuconazol oral una
vez al día. La profilaxis de neumonitis por Pneumocystis
carinii se inició durante la administración de la quimioterapia
de alta dosis con trimetoprim/sulfametoxazol a 160 mg/800 mg, 2 x 1
al día y se continuó después de la recuperación de neutrófilos con
2 x 1 dos días consecutivos por semana durante 6 meses. En caso de
intolerancia a trimetoprim/sulfametoxazol, como alternativa se
realizó una inhalación de pentamidina con 300 mg cada 4 semanas
durante 6 meses desde el autoinjerto. Se administró aciclovir
intravenoso a una dosis de 2 x 500 mg desde el inicio de la terapia
de alta dosis hasta la recuperación de los neutrófilos. Los
productos de glóbulos rojos y las plaquetas de un solo donante se
sustituyeron para mantener un nivel de hemoglobina por encima de 80
g/l y un recuento de plaquetas por encima de 10000/\mul. Todos los
productos de células sanguíneas fueron negativos para CMV, se
irradiaron con 30 Gy y se transfundieron a través de un filtro de
reducción de leucocitos. La terapia antimicrobiana intravenosa
empírica se inició durante la neutropenia después de una sola
temperatura oral >38,5ºC o cuando se presentó fiebre >38,0ºC
al menos durante 1 hora y se realizó de acuerdo con las directrices
publicadas previamente (Hughes 1997). El tratamiento inicial se
realizó con piperacilina/tazobactam más gentamicina. Se realizó un
aumento de escala con meropenem/vancomicina. Si la fiebre persistía
en los días 5-7, se añadía anfotericina intravenosa
B. El tratamiento antimicrobiano se continuó hasta la recuperación
de los neutrófilos y al menos 24 horas después de la resolución de
la fiebre. Los pacientes abandonaron el hospital después de la
recuperación de los neutrófilos y las plaquetas y después de cesar
la terapia
antimicrobiana.
antimicrobiana.
La recuperación de neutrófilos se definió como
el primer día con un recuento de neutrófilos por encima de
500/\mul desde el día del autoinjerto. La recuperación de
plaquetas se definió como el primer día con un recuento de
plaquetas sin sustituir por encima de 20000/\mul desde el día del
autoinjerto. Se registraron la aparición de fiebre >38,0ºC, el
número de días con fiebre >38,0ºC y los días con terapia
antimicrobiana intravenosa hasta que los pacientes salieron del
hospital.
Los objetivos de esta investigación fueron
correlacionar el pico de leucocitos inducidos por
G-CSF con la recuperación de neutrófilos y
plaquetas, la incidencia de fiebre neutropénica y la duración de
terapia antimicrobiana intravenosa y comparar estas correlaciones
con las obtenidas para el contenido de células CD34^{+} del
autoinjerto de PBSC. Todos los análisis presentados (excepto las
características demográficas y las características basales de la
enfermedad) se basan en los cursos de trasplante como unidades de
observación.
Los porcentajes de recuperación de neutrófilos y
plaquetas a lo largo del tiempo se estimaron usando el método de
producto-límite de acuerdo con Kaplan y Meier (1958)
y los subgrupos de pronóstico se compararon usando el ensayo de
rangos logarítmicos (Peto 1972). Las diferencias en variables
continuas entre los grupos de pronóstico se ensayaron por análisis
de Wilcoxon-Mann-Whitney o
Kruskal-Wallis dependiendo del número de grupos. En
caso de categorías nominales u ordenadas, se aplicaron el ensayo
exactos de Fisher o el ensayo chi^{2} para tendencias. El
análisis multivariante se realizó con versiones estratificadas de
los ensayos respectivos o modelos Cox (Cox 1972) para examinar el
impacto independiente de los factores predictivos con respecto a los
diferentes criterios de valoración. Todos los valores de p
indicados proceden de ensayos bilaterales.
Se investigó una sola inyección subcutánea de
G-CSF (5 \mug/kg) después de 122 cursos de
quimioterapia de alta dosis en 87 pacientes con mieloma múltiple o
linfoma. Los picos de leucocitos de sangre periférica inducidos se
detectaron con ensayos sanguíneos rutinarios aproximadamente 14
horas después. Estos picos de leucocitos (figura 1) consistían en
aproximadamente 90% de neutrófilos. Las características de los
pacientes y de los tratamientos se presentan en la tabla 1, y los
picos de leucocitos inducidos, la recuperación de neutrófilos y de
plaqueta, la ausencia de fiebre >38,0ºC y la necesidad de una
terapia antimicrobiana intravenosa se presentan en la tabla 2. El
intervalo de tiempo entre el inicio de la quimioterapia intravenosa
y la única inyección de G-CSF tuvo un efecto sobre
la mediana de los picos de leucocitos inducidos. Sin embargo, la
administración oral de busulfán durante 4 días en el régimen BUCY,
que precedía a la administración intravenosa de ciclofosfamida de 2
días, no redujo los picos de leucocitos en comparación con el
régimen MEL con una administración intravenosa de dos días
de
melfalán.
melfalán.
En caso de la terapia de alta dosis de BUCY y
MEL, con un intervalo de 2,5 días entre el inicio de la
quimioterapia intravenosa y la única dosis de
G-CSF, la mediana de picos de leucocitos fue de
16.200/\mul. En el caso de la terapia de alta dosis BEAM y BEAC,
con un intervalo de 6,5 días, la mediana de picos de leucocitos fue
de 4.100/\mul, que era 4 veces menor. Sin embargo, los objetivos
observados de este análisis fueron comparables entre el grupo
BUCY/MEL y el grupo BEAC/BEAM (tabla 2). Esto sugirió evaluar los
picos de leucocitos en una escala relativa que se definió por la
mediana (fijada como 1,0) de la distribución y se aplicó sobre el
grupo BUCY/MEL y el grupo BEAC/BEAM. Para el análisis estadístico,
se usaron categorizaciones de los valores de picos de leucocitos
por debajo (percentil \leq50) y por encima (percentil >50) de
la mediana y posteriormente dentro del percentil \leq25,
percentil >25-\leq50 y percentil >50. Los
valores orientados por la mediana enteros en la escala relativa
correspondientes al mínimo, percentil 25, percentil 50 y máximo
fueron de 0,15, 0,77, 1,0 y 3,66, respectivamente. El ensayo se
denomina ensayo de citocapacidad.
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Ejemplo
2
La mediana del tiempo transcurrido hasta la
recuperación de neutrófilos (>500/\mul) y plaquetas
(>20.000/\mul) fue de 9 y 10 días, respectivamente. El ensayo
de citocapacidad predijo la recuperación de neutrófilos (p = 0,001)
y de plaquetas (p <0,0001) (tabla 3). De manera interesante, para
el recuento de leucocitos antes del ensayo, se encontró una
correlación significativa límite con la recuperación de neutrófilos
(p = 0,06) pero no una correlación con la recuperación de plaquetas
(p = 0,4). El número de células CD34^{+} en el injerto autólogo
de PBSC también predijo la recuperación de neutrófilos (p
<0,0001) y la recuperación de plaquetas (p <0,0001) (tabla 3)
como era de esperar.
El propio ensayo de citocapacidad era
independiente del autoinjerto de PBSC ya que el ensayo se realizó
antes de transfundir las PBSC autólogas crioconservadas. La
correlación entre los picos de leucocitos inducidos y el número de
células CD34^{+} era débil (r = 0,226; p = 0,01). En un análisis
multivariante, realizado como el ensayo de rangos logarítmicos
estratificado, el impacto independiente del ensayo de citocapacidad
(\leqmediana, >mediana) en la predicción de la recuperación de
neutrófilos (p = 0,03) y en la recuperación de plaquetas (p = 0,01)
pudo seguirse por los diferentes niveles de CD34, aumentó con un
menor número de células CD34^{+} y modificó el efecto de la dosis
de células CD34^{+} del autoinjerto de PBSC. En un modelo Cox en
el que se incluyó como variable cuantitativa el número de células
CD34^{+} del autoinjerto, se confirmó el impacto independiente
del ensayo de citocapacidad sobre la recuperación de neutrófilos (p
= 0,05) y de plaquetas (p = 0,0007).
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Ejemplo
3
El propio ensayo de citocapacidad era
independiente del trasplante de PBSC, ya que el ensayo se realizó
antes de la transfusión de las PBSC crioconservadas. En un análisis
multivariante, el ensayo de citocapacidad independientemente del
efecto de la dosis de las células PBSC CD34^{+} predijo la
recuperación hematopoyética. Esto podía tener consecuencias
prácticas para elegir una dosis umbral de células CD34^{+} para el
trasplante. Con un ensayo de citocapacidad >1,0, el trasplante
de >2,5 x 10^{6} células CD34^{+}/kg fue suficiente para
conseguir una recuperación favorable de neutrófilos y plaquetas,
completada en 10 y 12 días, respectivamente. En los casos con un
ensayo de citocapacidad <1,0, el mayor riesgo de una recuperación
hematopoyética retardada sugeriría el uso de un mayor número de
células CD34^{+}.
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Ejemplo
4
No apareció fiebre >38,0ºC en 55 de 122
procedimientos (45%). La mediana del número de días con fiebre
>38,0ºC fue un día y la terapia antimicrobiana intravenosa se
administró durante una mediana de 4 días. El ensayo de
citocapacidad se correlacionaba con la ausencia de fiebre (p = 0,03)
y la mediana de la duración de la terapia antimicrobiana
intravenosa (p = 0,03) (tabla 3). La búsqueda de una correlación de
número de células CD34^{+} en el autoinjerto de PBSC con la
ausencia de fiebre >38,0ºC mostró una tendencia (p = 0,07), pero
no se encontró correlación con la terapia antimicrobiana intravenosa
(p = 0,3). Tanto el ensayo de citocapacidad como el número de
células CD34^{+} se correlacionaba con la duración de leucopenia
<1000/\mul (p <0,0001), mientras que sólo el ensayo de
citocapacidad se correlacionaba con la gravedad de leucopenia (p =
0,02). Se observó una relación directa continua entre el ensayo de
citocapacidad y la ausencia de fiebre y una relación inversa con la
necesidad de terapia antimicrobiana intravenosa (figura 3). Para el
subgrupo con un bajo ensayo de citocapacidad <0,6, la ausencia
de fiebre fue sólo del 21%, mientras que en el subgrupo con alto
ensayo de citocapacidad >2,0, la ausencia de fiebre fue del 80%.
La exclusión de casos que habían recibido un autoinjerto de PBSC
con un bajo número de células CD34^{+} (\leq 2,5 x 10^{6}/kg)
y que, por lo tanto, representan un grupo desfavorable del análisis
no cambió esta correlación (figura 3). Se produjeron tres muertes
relacionadas con el tratamiento. Éstas se debieron a sepsis. El
ensayo de citocapacidad en las tres muertes relacionadas con el
tratamiento fue de 0,15, 0,77 y 1,0.
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Ejemplo
5
La rápida recuperación hematopoyética con el uso
de PBSC movilizadas después de la quimioterapia de alta dosis y la
buena tolerancia asociada y la baja mortalidad relacionada con el
tratamiento por debajo del 5% han aumentado el interés en realizar
autoinjertos con atención ambulatoria. Con un ensayo de
citocapacidad >1,0 en combinación con una dosis convencional de
células CD34^{+} (>2,5 x 10^{6}/kg), se sugirió la atención
ambulatoria como posibilidad. Esta constelación se asoció con una
recuperación hematopoyética óptima (figura 2) y un menor riesgo de
infección (figura 3).
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Ejemplo
6
Para la edad, sexo, diagnóstico y pretratamiento
con quimioterapia y radioterapia, no se encontró ninguna
correlación significativa con el ensayo de citocapacidad o el número
de células CD34^{+} en los autoinjertos de PBSC.
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Ejemplo
7
El ensayo de citocapacidad de acuerdo con lo
descrito anteriormente en este documento implica la medición de
parámetros de un mamífero o de parámetros derivados de una muestra
procedente de un mamífero que se correlacionan con la recuperación
hematopoyética, donde el mamífero se ha sometido a la administración
de un factor de crecimiento hematopoyético. El parámetro
preferiblemente es el recuento de glóbulos blancos o el recuento de
leucocitos. Los valores absolutos del parámetro medido, como se ha
descrito anteriormente, preferiblemente se evalúan en una escala
relativa que se define por la mediana (fijada como 1,0) de la
distribución dentro de un grupo tratamiento, es decir, dentro de un
grupo de mamíferos que reciben un tratamiento similar o idéntico. La
expresión "tratamiento similar o idéntico" preferiblemente se
refiere al régimen de tratamiento que comprende las dosis de
radioterapia y quimioterapia, y las veces que se realiza la
administración y los tipos de fármacos usados. Los parámetros
preferiblemente se miden en una muestra procedente del mamífero, tal
como un fluido corporal o una biopsia. La biopsia preferiblemente
se toma de un sitio que contiene, en un mamífero sano, células
inmunológicamente activas. Las células son preferiblemente células
T, células B, granulocitos, plaquetas, monocitos, células NK y
células similares. Las células pueden proceder de una fase temprana
o tardía en el desarrollo y/o diferenciación celular. El fluido
corporal preferiblemente es sangre o procede de la sangre. El
mamífero preferiblemente es un ser humano. El factor de crecimiento
preferiblemente es G-CSF o un factor de crecimiento
de actividad similar en la estimulación del sistema hematopoyético.
Por ejemplo, pueden presentar esta actividad angiotensina y/o
péptidos derivados de angiotensina (Rodgers et al., Cancer
Chemother Pharmacol 49(5):403-11,2002),
interleuquina-1 beta (Lebedev et al.,
Radiats Biol Radioecol 42(1):60-4, 2002),
interleuquina-8 (Terashima et al., Blood
92(3): 1062-69, 1998; Laterveer et
al., Blood 85(8):2269-75,1995; Laterveer
et al., Blood 87(2):781-88,1996) e
interleuquina-11 (Saitoh et al., Cytokine
13(5):287-94 2001). La actividad estimuladora
del sistema hematopoyético puede variar de un factor a otro. Por
ejemplo, la interleuquina-11 preferiblemente actúa
sobre la megacariopoyesis. Además, factores no peptídicos tales
como el PGG-glucano pueden actuar para estimular la
hematopoyesis (Turnbull et al., Acta Haematol
102(2):66-71, 1999).
Los factores que pueden medirse incluyen el
recuento celular. Éste preferiblemente se mide en una muestra
derivada del mamífero, preferiblemente un ser humano, siendo
preferiblemente la muestra una muestra de sangre o una muestra
derivada de sangre. La muestra derivada de sangre preferiblemente
contiene glóbulos blancos, también preferiblemente leucocitos. Las
células contadas preferiblemente son células T, células NK,
granulocitos, células eosinófilas, monocitos, neutrófilos,
trombocitos, linfocitos, células B y similares. Las células contadas
preferiblemente son de origen hematopoyético, más preferiblemente
células que proceden de células precursoras y/o células
madre.
madre.
El parámetro también puede derivar de la
medición de un marcador, preferiblemente un marcador de la
superficie celular. Estos marcadores incluyen CD3, CD4, CD8, CD20,
B7, CD45, CD34, CD36, CD56, CD19, CD20-24, CD25,
CD37, CD79 alfa y/o beta, CD2, CD5, CD7, CD43, CD45 (antígeno común
de leucocitos LAK), CD45R0, CD56, dispersión lateral de citometría
de flujo, dispersión frontal de citometría de flujo, marcadores
S-100 que reaccionan con todas las células
linfoides, CD30, CD45RA, CD74, CDw75, CDw76, CD79, cadena ligera
kappa y cadena ligera lambda. Otros marcadores son los que están
asociados con la proliferación celular, por ejemplo, el marcador
Ki-67. Otros marcadores están asociados con la
muerte celular, preferiblemente apoptosis o necrosis. El
especialista en la técnica conoce varios marcadores o métodos para
la detección de apoptosis. Por ejemplo, la anexina V, marcadores de
peso molecular de ADN, la condensación del núcleo, la fragmentación
del núcleo, el marcaje de ADN monocatenario, la liberación del
citocromo c y la escisión de sustratos (por ejemplo, PARP) por
caspasas, son marcadores asociados con la apoptosis.
Preferiblemente, puede emplearse marcaje con anexina V o el ensayo
de actividad de caspasa
3/7.
3/7.
La determinación y/o medición de los parámetros
anteriores está dentro del conocimiento del especialista en la
técnica. Por ejemplo, se dispone de ensayos para los marcadores de
proteínas en la superficie y en el interior de las células
mencionados anteriormente en Dako Cytomation Denmark A/S,
Produktionsvej 42, 2600 Glostrup, Dinamarca, o una filial de esta
compañía.
Por lo tanto, puede encontrarse una correlación
con cualquiera de los marcadores anteriores, llevando a cabo el
ensayo de citocapacidad descrito en el ejemplo 1 anterior usando
como parámetro adicional el marcador descrito anteriormente. El
parámetro adicional después se correlaciona con la recuperación
hematopoyética de una manera similar al recuento de leucocitos,
cuya correlación con la recuperación hematopoyética se describe en
el ejemplo 1 indicado anteriormente. Se prefiere una correlación
mejor que la del recuento de leucocitos con la recuperación
hematopoyética y/o con los factores relacionados con la terapia y
con los resultados descritos en los ejemplos de este documento.
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Ejemplo
8
La investigación se realizó en 86 pacientes con
mieloma múltiple (MM) o linfoma recidivante (LYM). 49 pacientes
(57%) eran hombres y 37 pacientes (43%) eran mujeres. La edad media
era de 53 años (intervalo 18-68 años). Antes de la
terapia de alta dosis, los pacientes habían recibido una mediana de
seis ciclos de quimioterapia (intervalo 0-25
ciclos). Se había administrado radioterapia a 29 pacientes (34%).
Los pacientes dieron un consentimiento informado de su tratamiento.
Este grupo de pacientes coincide parcialmente con el grupo de
pacientes de los ejemplos
1-6.
1-6.
En la inmensa mayoría de pacientes, para la
movilización de células madre se usó el régimen IEV con
G-CSF. El régimen IEV consiste en ifosfamida a 2500
mg/m^{2} por vía intravenosa los días 1-3,
epirubicina a 100 mg/m^{2} por vía intravenosa el día 1 y
etopósido a 150 mg/m^{2} por vía intravenosa los días
1-3 seguido de G-CSF (filgrastim;
Amgen, Thousand Oaks, CA, USA) a una dosis de 5 \mug/kg por vía
subcutánea diariamente desde el día 5 hasta la finalización de la
recolección de las células madre sanguíneas. Aparte de las
reducciones de las dosis individuales, los pacientes con MM y una
edad \geq 60 años recibieron IEV en una dosificación del 75%
desde 2000. Las PBSC se recogieron cuando el recuento de leucocitos
estimulados por G-CSF después del punto más bajo
(nadir) se elevó hasta 5000-10000/\mul o un valor
superior usando un separador de células COBE Spectra (COBE,
Heimstetten, Alemania) o un separador de células AS104 (Fresenius,
St. Wendel, Alemania) y programas convencionales. En algunos casos,
las células madre sanguíneas recogidas de una sola leucaféresis se
sometieron a separación inmunomagnética de células B (MaxSep, Baxter
Immunotherapy, Unterschleissheim, Alemania) inmediatamente después
de la recolección. Las células madre sanguíneas se mezclaron con un
volumen igual de una solución de congelación que se preparó con HSA
al 5% y DMSO al 100% (Cryoserv, Tera Pharmaceuticals, Midvale, UT,
USA) (4:1). La concentración final de DMSO fue del 10%. Después de
una congelación de velocidad controlada por ordenador, las bolsas
que contenían las células madre sanguíneas se almacenaron en la fase
de vapor de nitrógeno
líquido.
líquido.
La determinación de las células CD34^{+} se
realizó de acuerdo con las directrices de ISHAGE (Sutherland 1993)
usando un citómetro de flujo FACScan (BD, Mountain View, CA, USA) o
EPICS XL-MCL (Electronics, Miami, FL, USA) equipado
con un láser de argón. Se incubó sangre entera durante 30 minutos a
4ºC en la oscuridad con el anticuerpo monoclonal
anti-CD34 conjugado con PE y el anticuerpo
monoclonal anti-CD45 conjugado con FITC seguido de
un lavado y lisis de glóbulos rojos (BD). Antes de 1998 se
analizaron 20000 células, y posteriormente 75000 células. Para
excluir los desechos celulares, las plaquetas, los glóbulos rojos
que quedaban y todas las células CD45 negativas, se usó un gráfico
de dispersión frontal frente a puntos de fluorescencia de CD45.
Después se definió la población de células CD34^{+}/CD45^{+}
doble positiva y se sometieron a una técnica backgate para la baja
expresión de CD45 y las bajas propiedades de dispersión lateral. El
porcentaje de las células CD34^{+} definidas de esta manera se
multiplicó por el contenido total de células nucleadas del producto
de aféresis para dar como resultado el número absoluto de células
CD34^{+} más recogidas. El contenido de células nucleadas se
determinó por recuento automático de células usando un Coulter STKS
(Coulter, Miami, FL, USA). El anticuerpo anti-CD34
(HPCA-2), el anticuerpo anti-CD45
(2D1) y los controles de isotipo usados procedían de BD.
Se investigaron 128 cursos de quimioterapia de
alta dosis en los 86 pacientes. Se aplicó melfalán a 200 mg/m^{2}
(MEL200) (Barlogie et al. 1997) en 88 procedimientos (69%),
melfalán a 100 mg/m^{2} (MEL100) (Palumbo et al. 1999) en
18 procedimientos (14%) y BUCY en 22 procedimientos (17%) (Schiller
et al. 1994; Weaver et al. 1999). Se realizó un
trasplante de células madre sanguíneas autólogas 48 horas después de
la última dosis de quimioterapia.
El G-CSF humano recombinante
administrado por vía subcutánea después de la quimioterapia de alta
dosis fue filgrastim (Amgen, Thousand Oaks, CA, USA) en 121 casos y
lenograstim (Chugai, Japón) en 7 casos. La única inyección de
G-CSF evaluada se administró la tarde previa al
trasplante de células madre sanguíneas autólogas a una dosis de 5
\mug/kg, aproximadamente 30 horas después de la última infusión de
quimioterapia. Los picos de WBC inducidos se midieron con los
ensayos sanguíneos rutinarios a la mañana siguiente, de 12 a 14
horas después de la única dosis de G-CSF. El
trasplante autólogo de células madre sanguíneas se realizó
aproximadamente 2 horas después del ensayo sanguíneo rutinario.
Desde el día posterior al trasplante, el G-CSF se
administró diariamente a una dosis de 5 \mug/kg hasta que los
recuentos de WBC posteriores al punto más bajo (nadir) estuvieron
comprendidos entre 5000/\mul y 10000/\mul. Los recuentos
rutinarios de células sanguíneas, incluyendo el recuento
diferencial, se realizaron en un Coulter STKS (Coulter, Miami, FL,
USA) diariamente desde el inicio de la terapia de alta dosis hasta
que los pacientes dejaron el hospital.
Todos los pacientes se hospitalizaron durante la
fase de terapia de alta dosis, la fase de autoinjerto y la fase
posterior al trasplante. La profilaxis antimicrobiana consistía en
lo siguiente: desde el momento del autoinjerto hasta la
recuperación de neutrófilos, se administraron 250 mg de
ciprofloxacina 2 veces al día. Se administró 1 ml de suspensión
oral de anfotericina B 4 veces durante la estancia entera en el
hospital o, como alternativa, en el caso de intolerancia a
anfotericina oral, se administraron 100 mg de fuconazol oral una
vez al día. La profilaxis de neumonitis por Pneumocystis
carinii se inició durante la administración de la quimioterapia
de alta dosis con trimetoprim/sulfametoxazol a 160 mg/800 mg, 2 x 1
al día, se interrumpió antes del trasplante y se continuó después
de la recuperación de neutrófilos con 2 x 1 dos días consecutivos
por semana durante 6 meses. En caso de intolerancia a
trimetoprim/sulfametoxazol, como alternativa se realizó una
inhalación de pentamidina con 300 mg cada 4 semanas durante 6 meses
desde el autoinjerto. Se administró aciclovir intravenoso a una
dosis de 2 x 500 mg desde el inicio de la terapia de alta dosis
hasta la recuperación de los neutrófilos. Los productos de glóbulos
rojos y las plaquetas de un solo donante se sustituyeron para
mantener un nivel de hemoglobina por encima de 80 g/l y un recuento
de plaquetas por encima de 10000/\mul. Todos los productos de
células sanguíneas fueron negativos para CMV, se irradiaron con 30
Gy y se transfundieron a través de un filtro de reducción de
leucocitos. La terapia antimicrobiana intravenosa empírica se inició
durante la neutropenia después de una sola temperatura oral
>38,5ºC o cuando se presentó fiebre >38,0ºC al menos durante
1 hora y se realizó de acuerdo con las directrices publicadas
previamente (Hughes 1997). El tratamiento inicial se realizó con
piperacilina/tazobactam más gentamicina. Se realizó un aumento de
escala con meropenem/vancomicina. Si la fiebre persistía en los
días 5-7, se añadía anfotericina intravenosa B. El
tratamiento antimicrobiano se continuó hasta la recuperación de los
neutrófilos y al menos 24 horas después de la resolución de la
fiebre. Los pacientes abandonaron el hospital después de la
recuperación de los neutrófilos y las plaquetas y después de cesar
la terapia
antimicrobiana.
antimicrobiana.
La recuperación de neutrófilos se definió como
el primer día con un recuento de neutrófilos por encima de
500/\mul desde el día del autoinjerto. La recuperación de
plaquetas se definió como el primer día con un recuento de
plaquetas sin sustituir por encima de 20000/\mul desde el día del
autoinjerto. El periodo de observación fue desde la terapia de alta
dosis hasta que los pacientes salieron del hospital. La evaluación
de la infección se realizó de acuerdo con criterios publicados
previamente (Link et al. 1994).
Los objetivos de esta investigación fueron
correlacionar el pico de WBC inducido como indicador de la reacción
de G-CSF con la recuperación de neutrófilos y
plaquetas y el porcentaje y tipo de infección, y comparar estas
correlaciones con las obtenidas para el número de células CD34^{+}
en el autoinjerto autólogo de células madre sanguíneas. Todos los
análisis presentados (excepto las características demográficas y
basales de la enfermedad) se basan en cursos de trasplante como
unidades de observación.
Los porcentajes de recuperación de neutrófilos y
plaquetas a lo largo del tiempo se estimaron usando el método de
producto-límite de acuerdo con Kaplan y Meier
(Kaplan y Meier, 1958) y se compararon subgrupos de pronóstico por
medio del uso del ensayo de rangos logarítmicos (Peto y Peto, 1972).
Las diferencias en variables continuas entre grupos de pronóstico
se ensayaron por el análisis de
Wilcoxon-Mann-Whitney o de
Kruskal-Wallis, dependiendo del número de grupos.
En caso de categorías nominales u ordenadas, se aplicaron el ensayo
exacto de Fisher o ensayos chi^{2} para tendencias. Para examinar
el impacto independiente de los factores predictivos con respecto a
los diferentes criterios de valoración, se realizaron análisis
multivariantes con versiones estratificadas de los ensayos
respectivos, modelos Cox (Cox, 1972) o modelos de regresión
logística dependiendo de la naturaleza de la variable del
resultado. Todos los valores de p indicados proceden de ensayos
bilaterales.
Se administró una sola inyección subcutánea de
G-CSF (5 \mug/kg) en un punto temprano después de
128 cursos de quimioterapia de alta dosis en 86 pacientes con
mieloma múltiple o linfoma.
En este punto de tiempo, la mediana del recuento
de WBC fue de 4100/\mul (intervalo
1800-10700/\mul) y la mediana del recuento de
plaquetas fue de 197000/\mul (intervalo
24000-640000/\mul). El pico de WBC inducido por
G-CSF se midió 12-14 horas después.
Estos picos de WBC transitorios tenían una diferente magnitud
(figura 4) y estaban constituidos aproximadamente por 90% de
neutrófilos. La mediana del pico de WBC era 17400/\mul (intervalo
3300-60600/\mul). La distribución de picos de WBC
se muestra en la figura 5A. No se detectaron células formadoras de
colonias o células CD34^{+} dentro de estos picos de WBC. Después
del pico de WBC, los recuentos de WBC se redujeron y se produjo
leucopenia severa (<200/\mul) en todos los casos.
Se realizó un trasplante autólogo de células
madre sanguíneas después de medir la reacción de
G-CSF con una mediana de 3,92 x 10^{6} células
CD34^{+}/kg (intervalo 0,9-21,2). El tiempo
transcurrido hasta el prendimiento de los neutrófilos
(>500/\mul) era una mediana de 9 días (intervalo
8-12) y el tiempo transcurrido hasta el
prendimiento de las plaquetas (>20000/\mul) era una mediana de
10 días (intervalo 8-25).
La reacción de G-CSF predijo el
prendimiento de neutrófilos (p<0,0001) y de plaquetas
(p<0,0001) (tabla 4). El número de células CD34^{+}
trasplantadas también predijo el prendimiento de neutrófilos
(p<0,0001) y plaquetas (p<0,0001), como era de esperar. Otras
características de los pacientes o del tratamiento y el recuento de
WBC antes de G-CSF no se correlacionaban con la
recuperación hematopoyética (tabla 4). La correlación entre la
reacción de G-CSF y el número de células CD34^{+}
era débil (r = 0,21; p = 0,02). En un análisis multivariante en un
modelo Cox, la predicción de la recuperación hematopoyética por la
reacción de G-CSF era independiente del efecto de
las células CD34^{+} trasplantadas (tabla 5).
Se produjo fiebre >38,0ºC en 69 de 128
procedimientos (54%). Se documentaron infecciones en 29
procedimientos (23%). La reacción de G-CSF predecía
de forma muy significativa el porcentaje de infecciones documentadas
(p<0,0001). La leucopenia <1000/\mul duró una mediana de 5
días (intervalo 3-11). Como podía esperarse,
también la duración de la leucopenia se correlacionaba con el
porcentaje de infecciones documentadas (p=0,003). En el análisis
multivariante realizado como regresión logística, la reacción de
G-CSF era independiente de la duración de la
leucopenia en la predicción de la infección y surgía como el factor
de pronostico dominante (p<0,0001) (tabla 5). No hubo
correlación entre el porcentaje de infección documentada y el número
de células CD34^{+} trasplantadas u otras características de los
pacientes y del tratamiento (tabla 4). Varios factores se
correlacionaban con la aparición de fiebre, pero ninguno de estos
retenía un significado independiente en el análisis
multivariante.
La inmensa mayoría de infecciones documentadas
(86%) se produjeron a una baja reacción de G-CSF
(figura 5 y tabla 6). Los aislados bacterianos de la corriente
sanguínea eran predominantemente estafilococos negativos para
coagulasa. Además, la mayoría de neumonías (83%) y todas las
infecciones fúngicas invasivas y las muertes relacionadas con el
tratamiento estaban asociadas con una baja reacción de
G-CSF.
En 39 pacientes en los que se analizó un primer
y segundo curso de quimioterapia de alta dosis, la reacción de
G-CSF se redujo desde una mediana de 21700
WBC/\mul (intervalo 6400-59300/\mul) después de
la primera quimioterapia a una mediana de 15600 WBC/\mul
(intervalo 3300-24800/\mul) después de la segunda
quimioterapia de alta dosis. Al mismo tiempo, la proporción de
infección documentada aumento en un 38%.
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip1.000000\baselineskip
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\vskip1.000000\baselineskip
En esta investigación se descubrió que la
reacción del hospedador a una sola dosis de G-CSF
farmacológico antes de una fase de mielosupresión puede ser una
predicción de funciones hematopoyéticas críticas durante el curso y
para superar la mielosupresión. Esto destaca el potencial del
G-CSF y sugiere que el G-CSF podría
usarse en un procedimiento de diagnóstico para evaluar y predecir la
capacidad de los mecanismos de defensa del hospedador para combatir
infecciones y compensar la citopenia antes de una manifestación de
mielosupresión, lo cual no era posible hasta ahora. La reacción de
G-CSF provoca una movilización de leucocitos por
dirección al microentorno de la médula ósea y representa
directamente una respuesta de células efectoras. Esto es
conceptualmente diferente de la medición de los niveles de
citoquinas. La investigación de los presentes solicitantes sugiere
una capacidad del microentorno de defensa del hospedador que
aparentemente puede fijarse como objetivo y ensayarse por
G-CSF farmacológico
in vivo.
in vivo.
El número de células CD34^{+} trasplantadas es
el factor relevante principal para el prendimiento de células madre
después de una quimioterapia de alta dosis (Bensinger et al.
1995; Tricot et al. 1995; Weaver et al. 1995;
Ketterer et al. 1988). Esto se confirmó en el presente
estudio. Sin embargo, la reacción de G-CSF predijo
el prendimiento de células madre independientemente del número de
células CD34^{+} trasplantadas. Por lo tanto, la reacción de
G-CSF representa un factor independiente importante
para la recuperación hematopoyética que se mantiene durante la
reformación de un microentorno hematopoyético funcional después del
trasplante autólogo de células
madre.
madre.
La duración de la leucopenia es un factor
conocido importante del riesgo de infección en el hospedador
sometido a mielosupresión (Bodey et al. 1966). Esto pudo
recapitularse en el estudio de los presentes solicitantes.
Sin embargo, la reacción de
G-CSF era independiente de la duración de la
leucopenia en la predicción de la infección y surgía como un factor
de pronóstico dominante (p<0,0001). El G-CSF es
el mediador central en la respuesta del hospedador a la neutropenia
e infección (Watari et al. 1989; Kawakami et al.
1990). La respuesta de leucocitos del hospedador provocada por
G-CSF farmacológico posiblemente era un reflejo
prematuro del potencial de esta "reacción de emergencia"
inducible por G-CSF durante la mielosupresión. En
cuando al número de células CD34^{+} trasplantadas, no se
encontró ninguna correlación con el porcentaje de infecciones
documentadas (p=0,79). Siempre que se produce un prendimiento de
neutrófilos regular, parece no haber ningún impacto adicional del
número de células CD34^{+} sobre el porcentaje de infección.
Los experimentos en ratones revelan la
influencia de G-CSF sobre la funcionalidad del
microentorno. En ratones transgénicos que expresaban
constitutivamente altos niveles de G-CSF humano, la
megacariocitopoyesis en la médula ósea aumentó aunque al
G-CSF no se le había asignado un papel específico en
la megacariocitopoyesis (Fujita et al. 2001). En
experimentos de trasplante, se demostró que este aumento de la
megacariocitopoyesis era dependiente de cambios microambientales
inducidos por G-CSF humano transgénico. Este
microentorno alterado cualitativamente permitió una recuperación de
plaquetas más rápida después del trasplante hematopoyético. Esto se
ajusta al descubrimiento clínico de los presentes solicitantes de
que la reacción de G-CSF es un factor de predicción
independiente de la recuperación de las plaquetas. En ratones
knock-out para G-CSF, que no
expresaban G-CSF, se encontró una neutropenia
crónica, una disminución de células progenitoras, una reducción de
la movilidad rápida de leucocitos por una única dosis farmacológica
de G-CSF y una mayor susceptibilidad a infección
experimental (Lieschke et al. 1994). Estos descubrimientos
corresponden, en parte, a las observaciones de los presentes
solicitantes en pacientes con una baja reacción de
G-CSF. Se podría especular que los efectos en el
desarrollo de G-CSF sobre el microentorno se
reflejan en la reacción de G-CSF-.
La situación de quimioterapia de alta dosis
favoreció de forma similar la identificación del potencial
predictivo de la reacción de G-CSF debido al alto
grado de mielosupresión, el mayor número de episodios infecciosos
asociados y el preciso control de los pacientes en el hospital. A
diferencia de la observación pasiva del punto más bajo (nadir) de
neutrófilos durante la mielosupresión posterior a la quimioterapia
para extraer conclusiones sobre sucesos neutropénicos en el curso
adicional de terapia (Silber et al. 1998), la reacción de
G-CSF puede evaluarse a recuentos normales de WBC y
evidentemente depende de la presencia de leucocitos movilizables en
la médula ósea. Los picos de leucocitos en parte muy altos y su alta
variabilidad en la presente investigación sugiere un efecto de
movilización máximo que permite reconocer diferencias entre
pacientes. La quimioterapia de alta dosis administrada
inmediatamente antes probablemente ejerció un efecto de cebado para
la movilización con G-CSF, ya que los efectos de
movilización fuertes observados normalmente no se observan a una
dosis de G-CSF de 5 \mug/kg. Los efectos del
G-CSF farmacológico son dependientes de la dosis. Se
observa un fuerte efecto de movilización durante la hematopoyesis
en estado estacionario o después de una quimioterapia convencional
sólo a dosis de G-CSF de 10 \mug/kg o superiores
(Morstyn et al. 1988; Morstyn et al. 1989).
Aproximadamente un tercio de los trasplantes
antólogos de células madre sanguíneas de todo el mundo se realizan
para tratar el mieloma múltiple. La inmensa mayoría de estos
pacientes reciben melfalán o busulfán/ciclofosfamida como
quimioterapia de alta dosis antes del trasplante, según se aplicó en
la presente investigación. En estos pacientes, la reacción de
G-CSF podría proporcionar una base para administrar
cuidados paliativos estratificados en relación con el riesgo en
ensayos clínicos controlados (Meisenberg et al. 1997;
Herrmann et al. 1999; Kern et al. 1999; Freifeld
et al. 1999). Además, la reacción de G-CSF
podría participar en otras áreas tales como la quimioterapia sin
trasplante de células madre para tumores sólidos. Seria interesante
investigar si la necesidad real de G-CSF
farmacológico puede determinarse basándose en la reacción de
G-CSF. La reacción de G-CSF también
podría contribuir al desarrollo de nuevas estrategias profilácticas
contra infecciones (Noursadeghi et al. 2002).
\global\parskip0.900000\baselineskip
Ejemplo
9
El siguiente análisis se realizó en los casos
del ejemplo 8. El ensayo de citocapacidad (pico de WBC) predice la
duración de la leucopenia y la neutropenia (tabla 7).
Ejemplo
10
Los siguientes datos (tabla 8) se basan en los
casos del ejemplo 8.
\vskip1.000000\baselineskip
\newpage
\global\parskip1.000000\baselineskip
Ejemplo
11
Cuarenta y ocho pacientes con linfoma o mieloma
múltiple recibieron la quimioterapia IEV seguida de
G-CSF para la reducción del tumor y la movilización
de células madre como se específica en el ejemplo 8. La primera
inyección de G-CSF se administró el día 5 del
régimen y el pico de leucocitos inducido el día 6 se tomó como
ensayo de citocapacidad. El recuento de leucocitos se elevó desde
una mediana de 5000/\mul (intervalo
1500-8200/\mul) a una mediana de 10100/\mul
(intervalo 300-46700/\mul). La graduación del pico
de leucocitos predijo el riesgo de fiebre e infección (p<0.05)
(tabla 9) durante la siguiente fase de mielosupresión. No se realizó
un trasplante
hematopoyético.
hematopoyético.
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip1.000000\baselineskip
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\global\parskip0.000000\baselineskip
<110> LMU-München
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<120> Un ensayo de citocapacidad para la
predicción de la recuperación hematopoyética, fiebre neutropénica y
tratamiento antimicrobiano después de una quimioterapia citotóxica
de alta dosis
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<130> F 2748 EP
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<160> 4
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<170> PatentIn version 3.1
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<210> 1
\vskip0.400000\baselineskip
<211> 207
\vskip0.400000\baselineskip
<212> PRT
\vskip0.400000\baselineskip
<213> Homo sapiens
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<400> 1
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip1.000000\baselineskip
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\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<210> 2
\vskip0.400000\baselineskip
<211> 204
\vskip0.400000\baselineskip
<212> PRT
\vskip0.400000\baselineskip
<213> Homo sapiens
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<400> 2
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\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<210> 3
\vskip0.400000\baselineskip
<211> 174
\vskip0.400000\baselineskip
<212> PRT
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<213> Homo sapiens
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<400> 3
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<212> PRT
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<213> Homo sapiens
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip0.400000\baselineskip
<400> 4
\vskip1.000000\baselineskip
Claims (21)
1. Un método para determinar la citocapacidad
hematopoyética de un sujeto, que comprende las etapas de:
a) determinar la cantidad de leucocitos
presentes en una muestra de sangre obtenida a partir de un sujeto,
donde dicho sujeto se ha sometido a la administración de una sola
dosis de G-CSF y se ha mantenido durante un periodo
de tiempo suficiente para permitir la movilización o liberación de
los leucocitos procedentes de tejidos de producción o de
almacenamiento hematopoyético, y de sitios de marginación al
interior de la sangre; y
b) determinar la citocapacidad hematopoyética
evaluando la cantidad de leucocitos determinada en la etapa (a) en
relación con la cantidad de leucocitos que se han movilizado o
liberado en un sujeto de control, donde dicho sujeto de control se
selecciona entre el grupo consistente en sujetos que tienen (i) un
alto riesgo de padecer una enfermedad, trastorno o complicación
asociada con una quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un
trasplante de células hematopoyéticas, (ii) un riesgo intermedio de
padecer una enfermedad, trastorno o complicación asociada con una
quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de
células hematopoyéticas o (iii) un bajo riesgo de padecer una
enfermedad, trastorno o complicación asociada con una quimioterapia
citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de células
hematopoyéticas.
2. Un método para seleccionar una profilaxis o
terapia antimicrobiana adecuada para un sujeto, donde dicho método
comprende las etapas del método de la reivindicación 1 y la etapa
adicional (c) de seleccionar una profilaxis o terapia
antimicrobiana adecuada para dicho sujeto basándose en los
resultados obtenidos en la etapa (b).
3. Un método de acuerdo con la reivindicación
2, en el que dicha profilaxis o terapia es una profilaxis o terapia
para el tratamiento, prevención o mejora de una infección.
4. Un método de acuerdo con la reivindicación
3, donde dicha infección se selecciona entre el grupo de infecciones
fúngicas, virales, protozoarias, parasitarias y bacterianas.
5. Un método de acuerdo con la reivindicación
3, donde dicha infección se selecciona entre el grupo consistente
en neumonía, infección fúngica invasiva, enterocolitis, infección de
tejidos blandos y sepsis.
6. Un método para seleccionar una profilaxis o
terapia adecuada para fiebre neutropénica en un sujeto, donde dicho
método comprende las etapas del método de la reivindicación 1 y la
etapa adicional (c) de seleccionar una profilaxis o terapia
adecuada para la fiebre neutropénica para dicho sujeto basándose en
los resultados obtenidos en la etapa (b).
7. Un método para seleccionar una cantidad
adecuada de células madre hematopoyéticas, preferiblemente células
CD34^{+} a transfundir para la terapia de un sujeto, donde dicho
método comprende las etapas del método de la reivindicación 1 y la
etapa adicional (c) de seleccionar la cantidad de dichas células a
transfundir para la terapia de un sujeto basándose en los
resultados obtenidos en la etapa (b).
8. Un método para seleccionar una cantidad
adecuada de un factor de crecimiento hematopoyético o citoquina
para el tratamiento de un sujeto, donde dicho método comprende las
etapas del método de la reivindicación 1 y la etapa adicional (c)
de seleccionar una cantidad adecuada de un factor de crecimiento
hematopoyético o citoquina para el tratamiento de dicho sujeto
basándose en los resultados obtenidos en la etapa (b).
9. Uso de leucocitos obtenidos a partir de un
sujeto para el diagnóstico in vitro de una susceptibilidad a
padecer una enfermedad, trastorno o complicación asociada con una
quimioterapia citotóxica de alta dosis y/o con un trasplante de
células hematopoyéticas en dicho sujeto, donde dicho sujeto se ha
sometido a la administración de una dosis de G-CSF
y se ha mantenido durante un periodo de tiempo suficiente para
permitir la movilización o liberación de los leucocitos procedentes
de la producción hematopoyética, de tejidos de almacenamiento y de
sitios de marginación al interior de la sangre, y donde la
citocapacidad hematopoyética se determina por el método de la
reivindicación
1.
1.
10. El método de la reivindicación 1 o el uso
de la reivindicación 9, donde dicha enfermedad, trastorno o
complicación asociada con una quimioterapia citotóxica de alta dosis
y/o con un trasplante de células hematopoyéticas es fiebre
neutropénica, infección microbiana, retraso de la recuperación
hematopoyética, hemorragia, inmunosupresión, efectos inmunológicos
dirigidos contra el hospedador, alto nivel de un cuidados
paliativos, morbilidad y mortalidad.
11. El método de una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8 o el uso de la reivindicación 9 ó 10, donde
dicho sujeto es un ser humano.
12. El método de una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8, el uso de la reivindicación 9 ó 10 o el
método o uso de la reivindicación 11, donde dicho sujeto se ha
sometido a una quimioterapia de alta dosis.
13. El método o uso de la reivindicación 12,
donde dicha quimioterapia de alta dosis comprende la administración
de melfalán, busulfán, ciclofosfamida, carmustina, etopósido o
citarabina.
14. El método de una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8, el uso de la reivindicación 9 ó 10 o el
método o uso de la reivindicación 11, donde dicho sujeto se ha
sometido a quimioterapia mielosupresora.
15. El método o uso de la reivindicación 14,
donde dicha terapia mielosupresora comprende la administración de
ciclofosfamida, etopósido, carmustina, citarabina, melfalán,
busulfán, doxorubicina, epirubicina, paclitaxel, docetaxel,
tiotepa, fludarabina, vincristina, bendamustina, cisplatino,
carboplatino, daunorubicina, fluorouracilo, gemcitabina,
idarubicina, ifosfamida, irinotecan, metotrexato, mitoxantrona,
oxaliplatino, treosulfan, vinblastina o vinorelbina.
16. El método de una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8, el uso de la reivindicación 9 ó 10 o el
método o uso de la reivindicación 11, donde dicho sujeto se ha
sometido a radioterapia, padece una enfermedad de médula ósea
primaria o secundaria, una enfermedad autoinmune, una enfermedad
hereditaria, un trastorno o una infección.
17. El método de una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8, el uso de la reivindicación 9 ó 10 o el
método o uso de una cualquiera de las reivindicaciones 11 a 16,
donde dicho G-CSF es filgrastim (Neupogen^{TM};
Amgen Inc., Thousand Oaks, CA, USA) o lenograstim
(Grano-cyte^{TM}; Chugai, Japón).
18. El método de una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8, el uso de la reivindicación 9 ó 10 o el
método o uso de una cualquiera de las reivindicaciones 11 a 17,
donde dicha dosis de G-CSF se selecciona entre un
intervalo de 1 a 20 \mug/kg de peso corporal de dicho sujeto.
19. El método de una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8, el uso de la reivindicación 9 ó 10 o el
método o uso de una cualquiera de las reivindicaciones 11 a 17,
donde dicha dosis de G-CSF es 1,0, 2,5, 5, 7,5 o 10
\mug/kg de peso corporal de dicho sujeto.
20. El método de una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8, el uso de la reivindicación 9 ó 10 o el
método o uso de una cualquiera de las reivindicaciones 11 a 19,
donde dicho periodo de tiempo suficiente para permitir la
movilización o liberación de los leucocitos está en el intervalo de
1 a 120 horas.
21. El método de una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8, el uso de la reivindicación 9 ó 10 o el
método o uso de una cualquiera de las reivindicaciones 11 a 19,
donde dicho periodo de tiempo suficiente para permitir la
movilización o liberación de los leucocitos es de al menos 1 hora,
al menos 2 horas, al menos 6 horas, al menos 10 horas, al menos 12
horas, al menos 14 horas o al menos 18 horas.
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