ES2538428B1 - Dispositivo endoscópico para el abordaje perineal del cáncer de recto - Google Patents
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Abstract
Dispositivo endoscópico para el abordaje perineal del cáncer de recto.#La invención describe un nuevo dispositivo (1) especialmente diseñado para llevar a cabo un nuevo abordaje quirúrgico para la amputación del recto en casos de cáncer que comprende un tubo (2) endoscópico circular y una tapa (3) acoplable a un extremo proximal del tubo (2) endoscópico, donde el diámetro del tubo (2) es mayor que el diámetro del recto de un paciente y donde una porción (3a) interna de la tapa (3) es giratoria con relación una porción (3b) externa de dicha tapa (3) que es acoplable al tubo (2) endoscópico, comprendiendo la porción (3a) interna de la tapa (3) un puerto (4) central dotado de una articulación (5) esférica a la que está acoplado un tubo (6) para alojar un medio óptico de visualización y una pluralidad de puertos (7) periféricos de trabajo para la introducción de instrumental laparoscópico.
Description
DESCRIPCIÓN
Dispositivo endoscópico para el abordaje perineal del cáncer de recto
5 OBJETO DE LA INVENCIÓN
La presente invención pertenece al campo de la cirugía, y más concretamente al abordaje perineal de la cirugía de resección del recto.
10 El objeto de la presente invención es un nuevo dispositivo especialmente diseñado para llevar a cabo un nuevo abordaje quirúrgico para la amputación del recto en casos de cáncer.
ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN
15 El cáncer colorectal es una enfermedad prevalente con importantes connotaciones socioeconómicas. En los países occidentales ocupa el segundo lugar en incidencia después del cáncer de pulmón en el hombre y del cáncer de mama en la mujer, suponiendo aproximadamente el 10-15% de todos los cánceres.
20 El mejor conocimiento de la naturaleza de la enfermedad, las mejoras de técnica quirúrgica, y el desarrollo de tratamientos oncológicos han permitido importantes avances en el tratamiento de este proceso. Especialmente complejo es el abordaje quirúrgico para la extirpación del recto debido a su localización anatómica dentro del marco óseo de la pelvis. Tales procedimientos presentan una morbimortalidad no despreciable, así como secuelas
25 (colostomía, alteración de la función defectoria, disfunción sexual e urinaria) que suponen una merma en la calidad de vida.
La amputación abdominoperineal (AAP) de recto fue descrita inicialmente por Ernest Miles en 1908. La cirugía oncológica de recto inferior debía resecar recto, esfínteres, músculos
30 elevadores del ano, grasa isquirectal, peritoneo pélvico y ganglios adyacentes del mesorecto. Esta operación debía limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico. En la actualidad esta intervención se lleva a cabo en 2 fases o tiempos de acuerdo con la técnica denominada Excisión Abdominoperineal Extraelevadora (ELAPE).
35 La primera fase de la técnica ELAPE se realiza por vía abdominal con el paciente colocado en posición de decúbito supino (tumbado boca arriba) y consiste en llevar a cabo la
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disección y sección del recto intraperitoneal (dentro del abdomen) con ligadura alta del pedículo vascular, practicándose posteriormente una colostomía. Esta operación puede realizarse bien por vía laparoscópica o bien mediante cirugía abierta practicando una ligadura alta del pedículo vascular.
La segunda fase de la técnica ELAPE se lleva a cabo por vía perineal con el paciente colocado en posición de decúbito prono (tumbado boca abajo) y consiste en llevar a cabo la disección del recto comenzando desde la piel perianal. Para ello, se realiza una incisión circular de la piel perianal que permite acceder al tejido perirrectal realizando una exéresis cilíndrica incluyendo en bloque los siguientes elementos: recto, grasa mesorectal y músculos elevadores. Posteriormente, se extrae la pieza completa por el perineo.
La Fig. 1 muestra esquemáticamente las zonas a las que se accede por vía abdominal y por vía perineal. Concretamente, la disección de las zonas marcadas como "abdominal" y "retroperineal" se lleva a cabo en la primera fase por vía abdominal, mientras que la disección de la zona marcada como "pélvico" se lleva a cabo en la segunda fase por vía perineal. La Fig. 7 muestra otro esquema donde se han representado las líneas de resección que se llevan a cabo por vía abdominal y por vía perineal.
Actualmente, la segunda parte de la técnica ELAPE se lleva a cabo sin ayuda de instrumentos quirúrgicos específicos. Básicamente, se realiza una incisión circunferencial alrededor del ano y se van desecando los tejidos del paciente a medida que se avanza hacia el interior hasta encontrarse con la línea de resección que se realizó previamente en la primera parte por vía abdominal. A continuación, se extrae la pieza completa por vía perineal. Sin embargo, con este procedimiento a medida que se va progresando hacia el interior de la especie de "pozo" que constituye el campo quirúrgico, la visibilidad y accesibilidad van empeorando hasta constituir una importante limitación. En primer lugar, se produce una importante falta de luminosidad al tratarse de un campo reducido y cada vez más profundo. Además, resulta necesaria la asistencia de un ayudante ubicado a la espalda del cirujano para separar la incisión. Por otro lado, no es viable realizar la segunda fase de la técnica ELAPE con el paciente en decúbito supino debido a limitaciones relacionadas con las anteriores, como por ejemplo el inconveniente de que el cirujano se vea obligado a operar sentado entre las piernas del paciente, o la aparición de dificultades para visualizar la cara anterior del recto colindante con la próstata o vagina, lo que requiere que el cirujano descienda aún más sobre el nivel del campo operatorio para poder mirar "hacia arriba". Todo ello conlleva un mayor riesgo de perforación de recto lo cual se asocia a mayor índice
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de recidiva tumoral.
La consecuencia de todos estos inconvenientes es que, después de realizar la primera fase de la técnica ELAPE con el paciente en decúbito supino, resulta imprescindible cambiar al paciente de posición para llevar a cabo la segunda fase con el paciente en posición de decúbito prono. El cambio de posición del paciente durante una operación quirúrgica es en general desaconsejable debido a los riesgos asociados y alarga la duración de la operación. Además, aunque el cambio de posición del paciente resuelve parcialmente algunos de los inconvenientes mencionados, persisten los problemas relacionados con falta de visibilidad y accesibilidad a medida se va progresando hacia zonas más profundas por debajo del plano oseo sacrocoxigeo o encima de los músculos elevadores.
DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN
El inventor de la presente solicitud ha desarrollado una nueva técnica denominada Excisión Perineal Extraelevadora endoscópica (ELPEe) que se desarrolla con el paciente situado en todo momento en posición de decúbito supino. Como consecuencia, la técnica ELPEe no sólo evita la necesidad de cambiar de posición al paciente durante la operación, sino que además permite realizar ambas fases abdominal y perineal simultáneamente, reduciendo así la duración de la operación.
El desarrollo de la técnica ELPEe para la disección del recto en la fase perineal implica el uso de un novedoso dispositivo endoscópico especialmente diseñado para proporcionar acceso a la zona exterior del recto del paciente. Este nuevo dispositivo proporciona una mejor visibilidad y luminosidad de la zona profunda del campo operatorio, además de permitir un acceso distal más sencillo, lo que conlleva una disminución en las posibilidades de perforación rectal que aumentan el índice de recidiva.
Actualmente existen algunos dispositivos endoscópicos para realizar operaciones quirúrgicas desde el interior del recto del paciente. Por ejemplo, se puede mencionar el dispositivo conocido como TEO (Transanal Endoscopic Operations) fabricado por la empresa Karl Storz. Este dispositivo está formado fundamentalmente por un tubo delgado dotado de una serie de puertos para la introducción de instrumental laparoscópico y un medio de visualización de tipo óptico que está dotado de un visor. El TEO está diseñado para introducirse a través del ano del paciente con el objeto de proporcionar al cirujano un acceso al interior del recto, por ejemplo para llevar a cabo la extirpación de pólipos o
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tumores rectales que solo afectan a la pared resecando un parche de ésta. La Fig. 2 muestra esquemáticamente la posición que adopta un dispositivo TEO durante una operación quirúrgica.
Sin embargo, este tipo de dispositivos no es útil para realizar una técnica como la ELAPE, donde la donde la resección ha de realizarse en el exterior del recto, y que implica la extirpación de esfínteres y la creación de una colostomía. Las diferencias entre el dispositivo TEO y el dispositivo descrito en el presente documento quedarán claras a partir de la siguiente descripción.
El dispositivo para la excisión extraelevadora perineal endoscópica (ELPEe) del recto de acuerdo con la presente invención comprende fundamentalmente un tubo endoscópico circular y una tapa acoplable a un extremo proximal del tubo, siendo el diámetro del tubo mayor que el diámetro del recto de un paciente para permitir al cirujano el acceso al exterior del recto del paciente. Además, una porción interna de la tapa es giratoria con relación una porción externa de dicha tapa que es acoplable al tubo endoscópico, y la porción interna comprende un puerto central dotado de una articulación esférica a la que está acoplado un conducto para alojar un medio óptico de visualización y una pluralidad de puertos periféricos de trabajo para la introducción de instrumental laparoscópico.
Al ser el diámetro del tubo mayor que el diámetro del recto del paciente, se puede acceder a las paredes externas del recto para realizar su escisión desde el exterior. Este hecho, unido al uso del conducto con la rótula esférica orientable para el medio óptico de visualización, permiten mejorar enormemente la visibilidad durante la operación. Además, el propio tubo ejerce una función de contención de los tejidos del paciente, consiguiéndose una ampliación del campo quirúrgico y una mejor accesibilidad al mismo.
Preferentemente, el tubo tiene un diámetro de entre 7 cm y 14 cm y una longitud de entre 10 cm y 17 cm. De acuerdo con estas medidas, los puertos periféricos situados en la periferia de la porción interna de la tapa pueden estar ubicados a una distancia de entre 3 cm y 7 cm del centro de la tapa. Puesto que el recto del paciente tiene normalmente un diámetro de unos 3-4 cm, los puertos periféricos permiten así que el instrumental laparoscópico introducido a través de los mismos acceda a la pared externa del mismo.
Preferentemente, el dispositivo de la invención comprende además el propio medio óptico de visualización dispuesto dentro del conducto acoplado a la rótula esférica. En ese caso, el
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medio óptico de visualización está formado por un tubo telescópico dotado de una óptica de visualización y una fuente luminosa. Más preferentemente, el medio óptico de visualización es conectable a una cámara HD o 3D que permite la visualización de las imágenes obtenidas a través de un monitor.
En otra realización preferida de la invención, el dispositivo comprende medios para inmovilizar porción interna en varias posiciones de rotación con relación a la porción externa. Estos medios pueden implementarse de diferentes modos. Por ejemplo, la porción interna y la porción externa pueden estar dotadas de dientes complementarios de manera que el giro de una con relación a la otra se realice según un número finito de posiciones que requieran la aplicación de una determinada fuerza para pasar de unas a otras. En otra opción alternativa, puede implementarse un elemento de trinquete de bloquee el giro de la porción interna con relación a la externa, por ejemplo cuando se pulsa un botón.
Por otro lado, el uso de instrumental de electrocoagulación o sección por ultrasonidos y similares provocan la generación de humos y gases de combustión que es necesario evacuar. Además, en este tipo de operaciones es habitual insuflar CO2 con el objeto de crear un espacio que facilite la disección y separación de tejidos del paciente. Por ello, en otra realización preferida de la invención el tubo endoscópico comprende además un primer puerto auxiliar para la insuflación de CO2 y un segundo puerto auxiliar para la extracción de humos.
Para evitar la pérdida de CO2 del interior del paciente, en una realización preferida del dispositivo de la invención un extremo distal del tubo se utiliza también una anilla adhesiva acoplable al extremo distal del tubo endoscópico para minimizar fugas de CO2. Esta anilla puede estar hecha de uno de los siguientes materiales: goma, espuma, gel, y una combinación de los mismos.
Los puertos periféricos de entrada de instrumental laparoscópico también deben estar diseñados para minimizar las fugas de CO2. Para ello, preferentemente cuentan con unos manguitos de goma dotados de válvulas. Por ejemplo, estos manguitos pueden estar formados por un cilindro de caucho o goma dotado de un par de rebordes circulares diametrales para su acoplamiento al puerto periférico correspondiente.
Además, para sujetar el dispositivo de la invención durante el tiempo que dura la operación, éste preferentemente comprende un mecanismo articulado que tiene un primer extremo acoplable al tubo endoscópico y un segundo extremo acoplable a una mesa quirúrgica. Así, una vez situado el dispositivo en una determinada posición, se inmovilizan las articulaciones del sistema articulado para que el dispositivo no se mueva hasta que sea necesario.
5 BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS
La Fig. 1 muestra esquemáticamente los tejidos a los que se accede por vía abdominal y por vía perineal durante la técnica ELAPE conocida.
10 La Fig. 2 muestra esquemáticamente la posición de un dispositivo TEO de acuerdo con la técnica anterior durante una operación quirúrgica.
La Fig. 3 muestra una vista en perspectiva de un ejemplo de dispositivo de acuerdo con la presente invención.
15 La Fig. 4 muestra una vista frontal del dispositivo del ejemplo de dispositivo de la figura anterior.
La Fig. 5 muestra una sección longitudinal del ejemplo de dispositivo de las figuras 20 anteriores.
Las Figs. 6a, 6b y 6c muestran respectivamente detalles de la conexión del medio óptico de visualización a una cámara HD y de los manguitos de goma de los puertos periféricos.
25 La Fig. 7 muestra esquemáticamente las líneas de resección que se realizan por vía abdominal y por vía perineal según la técnica ELAPE y ELPEe.
La Fig. 8 muestra esquemáticamente la posición del dispositivo según la invención durante una operación de amputación de recto según la técnica ELPEe descrita en este documento. 30
REALIZACIÓN PREFERENTE DE LA INVENCIÓN
Se describe a continuación el dispositivo (1) de la invención con ayuda de las figuras adjuntas. Las Figs. 3-5 muestran sendas vistas en perspectiva, frontal y de sección 35 longitudinal de un ejemplo de dispositivo (1) de acuerdo con la invención. Se aprecia cómo el dispositivo (1) está formado por un tubo (2) endoscópico de 7 cm de diámetro y 14 cm de
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longitud a cuyo extremo proximal se acopla una tapa (3). Por ejemplo, la tapa (3) puede acoplarse al tubo (2) mediante rosca, como se aprecia en la Fig. 5. A su vez, la tapa (3) está formada por dos partes que pueden girar una con relación a la otra: una porción (3a) interna, que tiene un puerto (4) central y cuatro puertos (7) periféricos, y una porción (3b) externa que es la que se acopla mediante rosca al tubo (2).
Cuando en este ejemplo se rosca la porción (3b) externa al tubo (2) hasta formar una unión rígida entre ambas piezas, la porción (3a) interna que en este ejemplo abarca casi la totalidad de la superficie interior de la tapa (3) circular puede girar con relación al tubo (2). Como consecuencia, la posición relativa de los puertos (7) periféricos con relación al tubo
(2) cambia, a la vez que se mantiene la posición del puerto (4) central al que está acoplado el conducto (6) por medio de la articulación (5) esférica. Esto permite cambiar la posición relativa de los instrumentos laparoscópicos que se introducen por esos puertos (7) con relación al recto del paciente. Además, como dichos puertos (7) están ubicados a una distancia de unos 4cm con relación al centro de la porción (3a) interna de la tapa (3), se puede acceder a la parte externa del recto. El diámetro de los puertos (7) periféricos puede ser de entre 1,5-3 cm.
Los puertos (7) están dotados de unos manguitos (13) que sirven para evitar la salida de CO2. Estos manguitos (13), que se han dibujado con mayor detalle en las Figs. 6b y 6c, son diferentes de los utilizados en la técnica anterior que estaban formados por dos piezas que se debían acoplar a los puertos (7) respectivamente por el lado interno de la tapa (3) y por el lado externo de la tapa (3). En este caso, los manguitos (13) están constituidos por una única pieza que tiene dos rebordes radiales que impiden que se salgan del puerto (7) al que estén acoplados. Uno de los extremos del manguito (13) tiene un orificio de 5 o 12mm para insertar el instrumento laparoscópico en cuestión, mientras que el extremo opuesto tiene una pequeña válvula que impide la salida de CO2.
Además, el dispositivo (1) de la invención tiene en la periferia del tubo (2) un primer puerto
(8) auxiliar destinado a la insuflación de CO2 y un segundo puerto (9) auxiliar destinado a la aspiración de humos y gases.
Como se aprecia en la Fig. 6a, el medio óptico de visualización que se introduce en el conducto (6) está formado por un tubo telescópico dotado de una óptica de 0º-30º y un medio de iluminación (no mostrado), que puede estar implementado por un cable de luz de fibra de vidrio. Además, como se puede observar en el extremo proximal del medio óptico de
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visualización hay una conexión para enviar las imágenes a una cámara HD, y posteriormente a un procesador dotado de una pantalla. Esto es ventajoso con relación a la técnica anterior, ya que se evita que el cirujano tenga que mantener la vista a la altura de la incisión perineal, lo que en ocasiones es engorroso por la posición del paciente.
El dispositivo (1) de este ejemplo también comprende una anilla (12) adhesiva de gel que se coloca sobre el extremo distal del tubo (2) para hermetizar aún mejor antes posibles escapes de CO2.
La Fig. 7 muestra un esquema aproximado de las líneas de resección para la amputación del recto según la técnica ELAPE. Se aprecia el recto, cuya pared está formada en su extremo próximo a la piel por los esfínteres externo e interno. En la zona exterior a los esfínteres se ha representado con línea discontinua la línea de disección en la grasa isquiorectal hasta llegar a la inserción de los músculos elevadores en la pelvis. Una vez seccionados estos músculos, se llega hasta la grasa mesorectal cuyo plano ha sido disecado por vía abdominal en la primera fase del ELAPE, y se puede proceder a la extracción de la pieza completa.
La nueva técnica ELPEe sigue fundamentalmente las mismas líneas de resección que la técnica ELAPE, aunque el procedimiento es completamente diferente. La nueva ténica ELPEe comienza con la realización de una incisión alrededor de la pared rectal, y a continuación se progresa hacia el interior por la grasa isquiorectal. Cuando se llega a un punto en que la visión es difícil debido a la posición del paciente y a la profundidad del campo operatorio, se coloca el dispositivo (1) de la invención en el interior de la incisión (pero por fuera del recto), y se continúa la disección alrededor de la pared rectal con mejor visión y luminosidad. El dispositivo (1) no sólo mejora la visibilidad y luminosidad, sino que además sirve como sostén de los tejidos del paciente y permite conseguir un campo quirúrgico más abierto. Se continúa la disección hacia el interior hasta seccionar los músculos elevadores e incluso disecar la grasa mesorectal. Por último, se alcanza el punto de unión con la disección simultánea que realiza otro cirujano por vía abdominal.
La Fig. 8 muestra esquemáticamente la posición que adopta el dispositivo (1) de la invención durante una intervención quirúrgica según la técnica ELPEe. Se observa cómo al tener el dispositivo (1) un diámetro mayor que el diámetro del recto, se proporciona al cirujano acceso a la zona exterior del mismo. En la Fig. 8 se aprecia cómo unas pinzas y un bisturí que se introducen por los orificios (7) perimetrales del dispositivo (1) de la invención tienen acceso a la pared exterior del recto para efectuar la resección. Se aprecia también cómo el medio de visualización alojado dentro del tubo (6) está conectado a un cable que envía las imágenes obtenidas a la cámara HD y posteriormente a una pantalla donde se muestran las imágenes en tiempo real. También se puede ver el puerto (8) auxiliar a través
5 del cual se lleva a cabo la insuflación de CO2 y el puerto (9) auxiliar a través del cual se extraen los humos generados durante la operación.
Nótese que el dispositivo TEO mencionado previamente en este documento y representado en la Fig. 2 no es útil para llevar a cabo el procedimiento ELPEe. Entre otros motivos, su
10 diámetro es mucho menor debido a que está destinado a pasar a través del ano hasta introducirse en el interior del recto, como se aprecia en la Fig. 2. Además, no tiene ninguna porción de tapa giratoria, siendo las posiciones de sus puertos de entrada de instrumental laparoscópico fijas.
15 A continuación, se describirán brevemente los pasos principales para llevar a cabo esta operación de acuerdo con la técnica ELPEe:
1) El abordaje abdominal apenas varía con relación al ELAPE, pudiéndose realizar por laparóscopia o cirugía abierta. En todo caso, al realizarse el abordaje perineal 20 simultáneamente sin cambiar la posición del paciente, puede terminarse la disección
mesorectal más alta.
2) El abordaje perineal se inicia con una incisión circular en la piel perianal, alrededor de la pared rectal se progresa por la grasa isquiorectal, seccionando músculos 25 anococcigeos y disecando los centímetros iniciales de la cara anterior del recto .
3) Pasados los primeros centímetros de disección, cuando se dificulta la visión por la posición del paciente y la profundidad del campo operatorio, se coloca el dispositivo
(1) en el interior de la incisión y se continúa la disección alrededor de la pared rectal 30 con mejor visión y luminosidad .
4) Se progresa de forma circunferencial llegando a seccionar los músculos elevadores en su inserción pélvica e incluso disecando la grasa mesorectal hasta que se llega hasta la disección simultánea que realiza otro cirujano por vía abdominal.
35 5) Por último, se retira el dispositivo (1) y se extrae la pieza por vía perineal. 10
Claims (11)
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imagen1 REIVINDICACIONES1. Dispositivo (1) endóscopico para el abordaje perineal del cáncer de recto, que comprende un tubo (2) endoscópico circular y una tapa (3) acoplable a un extremo proximal del tubo (2) 5 endoscópico, caracterizado porque el diámetro del tubo (2) es mayor que el diámetro del recto de un paciente y porque una porción (3a) interna de la tapa (3) es giratoria con relación una porción (3b) externa de dicha tapa (3) que es acoplable al tubo (2) endoscópico, comprendiendo la porción (3a) interna de la tapa (3) un puerto (4) central dotado de una articulación (5) esférica a la que está acoplado un conducto (6) para alojar un medio óptico10 de visualización y una pluralidad de puertos (7) periféricos de trabajo para la introducción de instrumental laparoscópico. - 2. Dispositivo (1) de acuerdo con la reivindicación 1, donde el tubo (2) endoscópico tiene undiámetro de entre 7 cm y 14 cm y una longitud de entre 10 cm y 17 cm. 15
- 3. Dispositivo (1) de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, donde los puertos (7) periféricos están situados a una distancia de entre 3 cm y 7 cm del centro de la tapa (3).20 4. Dispositivo (1) de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que comprende cuatro puertos (7) periféricos de trabajo.
- 5. Dispositivo (1) de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, donde lospuertos (7) periféricos comprenden manguitos (13) de goma con válvulas para evitar fugas 25 de CO2.
- 6. Dispositivo (1) de acuerdo con la reivindicación 5, donde los manguitos (13) están formados por un cilindro de caucho o goma dotado de un par de rebordes circulares diametrales para su acoplamiento al puerto (7) periférico correspondiente.30
- 7. Dispositivo (1) de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que además comprende medios para inmovilizar la porción (3a) interna de la tapa (3) en varias posiciones de rotación con relación a la porción (3b) externa.35 8. Dispositivo (1) de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que además comprende el medio óptico de visualización alojado en el conducto (6), donde el medio11
imagen2 óptico de visualización comprende un tubo telescópico dotado de una óptica de visualización y una fuente luminosa. - 9. Dispositivo (1) de acuerdo con la reivindicación 8, donde el medio óptico de visualización5 es conectable a una cámara HD o 3D que permite la visualización de las imágenes obtenidas a través de un monitor.
- 10. Dispositivo (1) de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, donde eltubo (2) endoscópico comprende además un primer puerto (8) auxiliar para la insuflación de 10 CO2 y un segundo puerto (9) auxiliar para la extracción de humos.
- 11. Dispositivo (1) de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que además comprende un mecanismo (10) articulado que tiene un primer extremo acoplable al tubo (2) endoscópico y un segundo extremo acoplable a una mesa quirúrgica.15
- 12. Dispositivo (1) de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que además comprende una anilla (12) adhesiva acoplable al extremo distal del tubo (2) endoscópico para minimizar fugas de CO2.20 13. Dispositivo (1) de acuerdo con la reivindicación 12, donde la anilla (12) adhesiva está hecha de uno de los materiales de la siguiente lista: goma, espuma, gel, y una combinación de los mismos.
- 14. Dispositivo (1) de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, donde el 25 diámetro de los puertos (7) periféricos es de entre 1,5-3 cm.12
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