ES3052035T3 - Methods of treating pah with combinations of ralinepag and riociguat - Google Patents

Abstract

La presente divulgación abarca combinaciones de ralinepag con un agente que eleva el cGMP o un prostanoide, como riociguat, treprostinil o iloprost, para el tratamiento de la HAP. La terapia combinada divulgada ofrece ventajas como mayor eficacia, mayor seguridad, dosis y/o frecuencia reducidas de ralinepag y/o riociguat, dosis y/o frecuencia reducidas de ralinepag y/o treprostinil, y dosis y/o frecuencia reducidas de ralinepag y/o iloprost. En algunas realizaciones, la eficacia clínica de una combinación de dosis reducida es aditiva o sinérgica en comparación con la proporcionada por las monoterapias correspondientes de ralinepag, riociguat, treprostinil y/o iloprost. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

[0001] DESCRIPCIÓN

[0002] Métodos de tratamiento de la HAP con combinaciones de ralinepag y riociguat

[0003] Campo de la invención

[0004] La presente invención se refiere a combinaciones de ralinepag (también conocido como APD811) y el estimulador de la guanilato ciclasa soluble (GCs) riociguat para su uso en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), que incluyen: HAP idiopática; HAP familiar; HAP asociada a: una enfermedad vascular por colágeno, una cardiopatía congénita, hipertensión portal, infección por VIH, ingestión de una droga o toxina, telangiectasia hemorrágica hereditaria, esplenectomía, enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP); y HAP con afectación venosa o capilar significativa.

[0005] Antecedentes

[0006] La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad inflamatoria de remodelación vascular, altamente proliferativa, que conduce a la insuficiencia cardíaca derecha y a la muerte. La farmacología pulmonar de la prostaciclina (epoprostenol) sigue siendo un área de considerable interés debido al uso del epoprostenol y sus miméticos estables en el tratamiento de la HAP. Los compuestos prostanoides iloprost (i.v., inhalado) y treprostinilo (subcutáneo, i.v, inhalado) se utilizan ampliamente en el tratamiento de esta enfermedad. Dadas las complicaciones que plantean las vías de administración anteriores, se están buscando terapias orales de éxito para usarlas en fases más tempranas del proceso de la enfermedad con una eficacia y/o resultados mejores con esta clase de compuestos (McLaughlinet al., 2009; Clapp y Gurung, 2015).

[0007] Beraprost oral (que contiene varios isómeros de beraprost), solo está autorizado en Japón y Corea (Vachiery, 2011) y parece tener una eficacia clínica limitada (Barstet al., 2003). El treprostinilo oral acaba de recibir la aprobación de la FDA, aunque actualmente no está claro si la formulación oral se acercará a la eficacia clínica observada con los métodos de administración subcutánea o i.v. (Tapsonet al., 2013). Selexipag (NS-304), es un agonista no prostanoide del receptor IP oral (Skoro-Sajer & Lang, 2014; Sitbonet al., 2015). Es un derivado no prostanoide de la difenilpirazina cuyo metabolito activo, MRE-269 (también conocido como ACT-333679), se ha descrito como un agonista altamente selectivo del receptor IP (Kuwanoet al., 2007). El MRE-269 se une fuertemente al receptor IP humano (K<i>= 20 nM), mientras que el selexipag tiene mucha menos afinidad por este receptor (K<i>= 260 nM); sin embargo, ambos tienen poca afinidad de unión por otros receptores prostanoides (K<i>• 2,6 µM).

[0008] En células de músculo liso de arteria pulmonar humana (CMLAP) normales, el receptor IP, a través de la generación de AMP cíclico (AMPc) parece ser el principal mediador de las respuestas antiproliferativas al treprostinilo y al iloprost (Whartonet al., 2000; Clappet al., 2002; Falcettiet al., 2010). Por el contrario, en las CMLAP humanas aisladas de pacientes con HAPI, ni el receptor IP ni el AMPc parecen ser los principales mediadores de los efectos antiproliferativos de treprostinilo e iloprost, al menos en las concentraciones estudiadas (Falcettiet al., 2010). Por lo tanto, no existe ninguna indicación clara en la bibliografía científica sobre la eficacia de los fármacos selectivos para los receptores IP en una enfermedad en la que la expresión de los receptores IP es menor, como sucede en los pacientes con HAP (Laiet al., 2008; Falcettiet al., 2010).

[0009] Ralinepag (ácido 2-(((1r,4r)-4-(((4-clorofenil)(fenil)carbamoiloxi)metil)ciclohexil)metoxi)acético, también conocido como APD811) es un agonista no prostanoide del receptor (IP) de la prostaciclina disponible por vía oral para tratar diversas afecciones como se describe en el presente documento, por ejemplo, enfermedades vasoespásticas tales como la HAP. Ralinepag se divulga en la publicación de patente de Estados Unidos n.º 2011/0053958.

[0010] Ralinepag se está evaluando actualmente como monoterapia oral para el tratamiento de afecciones tales como la HAP. En un ensayo clínico reciente, los pacientes fueron sometidos a una valoración de ralinepag para establecer la dosis tolerable. Los posibles métodos de administración del ralinepag comprenden una dosis inicial baja, una o dos veces al día, a continuación, la escalada de la dosis durante un período de, normalmente, semanas, aumentando gradualmente la dosis de ralinepag y/o la frecuencia de administración hasta alcanzar la dosis diaria máxima tolerable. La necesidad de aumentar la dosis puede retrasar la administración al paciente de la dosis terapéutica máxima tolerable deseada, retrasando de este modo los posibles beneficios clínicos. Además, la necesidad de administrar varias dosis diarias resulta incómoda y puede reducir el cumplimiento terapéutico del paciente. Por lo tanto, sería deseable proporcionar métodos de administración de ralinepag en los que se reduzca o elimine el ajuste de dosis, y/o se reduzca o elimine la necesidad de múltiples dosis diarias. Además, sería deseable proporcionar métodos para potenciar los efectos terapéuticos del ralinepag y/o un compuesto coadministrado minimizando al mismo tiempo los efectos secundarios, por ejemplo, logrando la eficacia clínica con una dosis menor de uno o más compuestos. Un método así aportaría claros beneficios clínicos, así como el cumplimiento del paciente con el tratamiento. La presente divulgación proporciona tratamientos y métodos de administración mejorados de ralinepag, en particular para el tratamiento de la HAP y afecciones relacionadas.

[0011] El documento WO 2016/065103 A1 (Arena Pharmaceuticals, Inc.; 28 de abril de 2016) describe el uso del ácido 2-(((1r,4r)-4-(((4-clorofenil)(fenil)carbamoiloxi)metil)ciclohexil)metoxi)acético (denominado en el presente documento Compuesto 1; también conocido como APD811 y ralinepag) para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP).

[0012] Drogalis-Kimet al., Progress in Pediatric Cardiology, 13 de mayo de 2016, Vol. 43, págs. 71-80, describe estudios relativos a la hipertensión pulmonar (HP), incluidos los mecanismos de la enfermedad y las modalidades de tratamiento.

[0013] El documento WO 2009/117095 A1 (Arena Pharmaceuticals, Inc.; 24 de septiembre de 2009) describe determinados compuestos de la siguiente fórmula para su uso en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP):

[0016]

[0018] El documento WO 2011/037613 A1 (Arena Pharmaceuticals, Inc.; 31 de marzo de 2011) describe métodos para la preparación del ácido 2-(((1r,4r)-4-(((4-clorofenil)(fenil)carbamoiloxi)metil)ciclohexil)metoxi)acético (denominado en el presente documento Compuesto I; también conocido como APD811 y ralinepag) y sus formas cristalinas, y para su uso en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP).

[0019] Puglieseet al., Integrated Blood Pressure Control, 25 de enero de 2016, Vol.9, págs.1-7, describe el uso clínico de treprostinilo oral de liberación lenta en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar.

[0020] Sumario de la invención

[0021] Un primer aspecto de la invención es ralinepag, o una sal, hidrato o solvato farmacéuticamente aceptable del mismo, para su uso en un método de tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) o de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC),

[0022] junto con un estimulador de la guanilato ciclasa soluble (GCs),

[0023] en donde el estimulador de la GCs es riociguat.

[0024] En una realización, el método comprende la coadministración de ralinepag y riociguat.

[0025] En una realización, la cantidad de riociguat se selecciona de 0,5, 1, 1,5, 2 y 2,5 mg.

[0026] En una realización, la cantidad de riociguat se administra una vez al día.

[0027] En una realización, la cantidad de riociguat se administra dos veces al día.

[0028] En una realización, la cantidad de riociguat se administra tres veces al día.

[0029] En una realización, la cantidad de ralinepag se selecciona de 0,02, 0,04, 0,06, 0,08, 0,1, 0,12, 0,14, 0,16, 0,18, 0,2, 0,22, 0,24, 0,26, 0,28, 0,3, 0,32, 0,34, 0,36, 0,38, 0,4, 0,42, 0,44, 0,46, 0,48, 0,5, 0,52, 0,54, 0,56, 0,58 y 0,6 mg. En una realización, la cantidad de ralinepag se selecciona de 0,01, 0,02, 0,03, 0,04, 0,05, 0,06, 0,07, 0,08, 0,09, 0,1, 0,11, 0,12, 0,13, 0,14, 0,15, 0,16, 0,17, 0,18, 0,19, 0,2, 0,21, 0,22, 0,23, 0,24, 0,25, 0,26, 0,27, 0,28, 0,29 y 0,3 mg. En una realización, la cantidad de ralinepag se selecciona de 0,01 mg, 0,02 mg, 0,025 mg, 0,03 mg, 0,04 mg, 0,05 mg, 0,06 mg, 0,065 mg, 0,07 mg, 0,075 mg, 0,08 mg, 0,09 mg, 0,1 mg, 0,12 mg, 0,15 mg, 0,16 mg, 0,2 mg, 0,25 mg, 0,3 mg, 0,35 mg, 0,4 mg, 0,45 mg, 0,5 mg, 0,55 mg, 0,6 mg, 0,65 mg, 0,7 mg, 0,75 mg, 0,8 mg, 0,85 mg, 0,9 mg, 0,95 mg y 1,0 mg al día.

[0030] En una realización, la cantidad de ralinepag se administra una vez al día.

[0031] En una realización, la cantidad de ralinepag se administra dos veces al día.

[0032] En una realización, el método es un método de tratamiento de la HAP.

[0033] En una realización, la HAP es:

[0034] HAP idiopática;

[0035] HAP familiar;

[0036] HAP asociada a: una enfermedad vascular por colágeno, una cardiopatía congénita, hipertensión portal, infección por VIH, ingestión de una droga o toxina, telangiectasia hemorrágica hereditaria, esplenectomía, enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP); o

[0037] HAP con afectación venosa o capilar significativa.

[0038] En una realización, la HAP es una HAP idiopática.

[0039] En una realización, la HAP es familiar.

[0040] En una realización, la HAP es HAP asociada con: una enfermedad vascular por colágeno, una cardiopatía congénita, hipertensión portal, infección por VIH, ingestión de una droga o toxina, telangiectasia hemorrágica hereditaria, esplenectomía, enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP).

[0041] En una realización, la HAP es una HAP con afectación venosa o capilar significativa.

[0042] En una realización, el método es un método de tratamiento de la HPTEC.

[0043] Un segundo aspecto de la invención es ralinepag y riociguat para su uso en un método de tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP).

[0044] En una realización, la cantidad de riociguat se selecciona de 0,25, 0,5, 0,75, 1, 1,25, 1,5, 1,75, 2, 2,25, 2,5, 2,75, 3, 3,25, 3,5, 3,75, 4, 4,25, 4,5, 4,75 y 5 mg.

[0045] En una realización, la cantidad de ralinepag se selecciona de 0,01 mg, 0,02 mg, 0,025 mg, 0,03 mg, 0,04 mg, 0,05 mg, 0,06 mg, 0,065 mg, 0,07 mg, 0,075 mg, 0,08 mg, 0,09 mg, 0,1 mg, 0,12 mg, 0,15 mg, 0,16 mg, 0,2 mg, 0,25 mg, 0,3 mg, 0,35 mg, 0,4 mg, 0,45 mg, 0,5 mg, 0,55 mg, 0,6 mg, 0,65 mg, 0,7 mg, 0,75 mg, 0,8 mg, 0,85 mg, 0,9 mg, 0,95 mg y 1,0 mg.

[0046] Breve descripción de la invención

[0047] Las referencias a los métodos de tratamiento mediante terapia o cirugía o a métodos de diagnósticoin vivoen la presente descripción han de interpretarse como referencias a compuestos, composiciones farmacéuticas y medicamentos para su uso en esos métodos.

[0048] La presente divulgación se refiere ageneralmenteun método para disminuir la proliferación celular (p. ej., de células de músculo liso de la arteria pulmonar (CMLAP)), en un paciente que lo necesite, que comprende administrar una cantidad terapéuticamente eficaz de ralinepag o una sal, hidrato o solvato farmacéuticamente aceptable del mismo, junto con una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más de un agente elevador del GMPc, un agente elevador del AMPc, un prostanoide, o un agonista del receptor de prostaciclina, y más específicamente, el modulador de la guanilato ciclasa soluble riociguat.

[0049] En algunas realizaciones, la coadministración de ralinepag con riociguat no requiere la valoración de ralinepag. En algunas realizaciones, la coadministración de ralinepag con riociguat no requiere la valoración de riociguat.

[0050] En diversas realizaciones, la coadministración de ralinepag con riociguat no requiere tantas etapas como un esquema de valoración estándar (por ejemplo, el esquema de valoración proporcionado en la ficha técnica para la monoterapia) para uno o ambos agentes coadministrados. En diversas realizaciones, la coadministración de ralinepag con riociguat permite una dosis inicial más alta que un esquema de valoración estándar (por ejemplo, el esquema de valoración proporcionado en la ficha técnica del producto para la monoterapia) para uno o ambos agentes coadministrados. En diversas realizaciones, la dosis diaria de ralinepag junto con riociguat es de al menos aproximadamente 0,01 mg, 0,02 mg, 0,03 mg, 0,04 mg, 0,05 mg, 0,06 mg, 0,07 mg, 0,08 mg, 0,09 mg, 0,1 mg, 0,11 mg, 0,12 mg, 0,13 mg, 0,14 mg, 0,15 mg, 0,16 mg, 0,17 mg, 0,18 mg, 0,19 mg, 0,2 mg, 0,21 mg, 0,22 mg, 0,23 mg, 0,24 mg, 0,25 mg, 0,26 mg, 0,27 mg, 0,28 mg, 0,29 mg o 0,3 mg (dosis equivalente) menos que la cantidad terapéutica equivalente de ralinepag en ausencia de coadministración de riociguat.

[0051] En diversas realizaciones, la coadministración de ralinepag con riociguat proporciona una dosis diaria reducida de ralinepag y/o riociguat respecto a las dosis diarias de ralinepag y/o riociguat que proporcionan un efecto clínico equivalente.

[0052] En diversas realizaciones, ralinepag se coadministra con riociguat.

[0053] En diversas realizaciones, la cantidad de ralinepag es, o es aproximadamente, 0,02, 0,0250,04, 0,05, 0,06, 0,075, 0,08, 0,1, 0,12, 0,125, 0,14, 0,15, 0,16, 0,175, 0,18, 0,2, 0,22, 0,24, 0,25, 0,26, 0,275, 0,28, 0,3, 0,32, 0,325, 0,34, 0,35, 0,36, 0,375, 0,38, 0,4, 0,42, 0,44, 0,45, 0,46, 0,48, 0,5, 0,52, 0,54, 0,56, 0,58, 0,6.0,625, 0,65, 0,675, 0,7, 0,725, 0,75, 0,775, 0,8, 0,825, 0,85, 0,875, 0,9, 0,925, 0,95, 0,975, o 1,0 mg, o un intervalo de cualesquiera dos de dichas cantidades. Por ejemplo, en diversas realizaciones, la cantidad de ralinepag es, o es aproximadamente, 0,05-0,6 mg. En varias realizaciones, la cantidad de ralinepag es, o es aproximadamente, 0,05-0,75 mg.

[0054] En diversas realizaciones, la cantidad de ralinepag es, o es aproximadamente, 0,02, 0,025, 0,04, 0,05, 0,06, 0,075, 0,08, 0,1, 0,12, 0,125, 0,14, 0,15, 0,16, 0,175, 0,18, 0,2, 0,22, 0,24, 0,25, 0,26, 0,275, 0,28, 0,3, 0,32, 0,325, 0,34, 0,35, 0,36, 0,375, 0,38, 0,4, 0,42, 0,44, 0,45, 0,46, 0,48, 0,5, 0,52, 0,54, 0,56, 0,58, 0,6.0,625, 0,65, 0,675, 0,7, 0,725, 0,75, 0,775, 0,8, 0,825, 0,85, 0,875, 0,9, 0,925, 0,95, 0,975 o 1,0 mg al día, o un intervalo de cualesquiera dos de dichas cantidades. Por ejemplo, en diversas realizaciones, la cantidad de ralinepag es, o es aproximadamente, 0,05-0,6 mg al día.

[0055] En diversas realizaciones, la cantidad de ralinepag es, o es aproximadamente, 0,02, 0,025, 0,04, 0,05, 0,06, 0,075, 0,08, 0,1, 0,12, 0,125, 0,14, 0,15, 0,16, 0,175, 0,18, 0,2, 0,22, 0,24, 0,25, 0,26, 0,275, 0,28, 0,3, 0,32, 0,325, 0,34, 0,35, 0,36, 0,375, 0,38, 0,4, 0,42, 0,44, 0,45, 0,46, 0,48, 0,5, 0,52, 0,54, 0,56, 0,58, 0,6 mg, 06,25, 0,65, 0,675, 0,7, 0,725, 0,75, 0,775, 0,8, 0,825, 0,85, 0,875, 0,9, 0,925, 0,95, 0,975, o 1,0 mg una vez al día (QD), o un intervalo de cualesquiera dos de dichas cantidades. Por ejemplo, en diversas realizaciones, la cantidad de ralinepag es, o es aproximadamente, 0,05-0,6 mg QD.

[0056] En diversas realizaciones, la cantidad de ralinepag es, o es aproximadamente, 0,01, 0,02, 0,025, 0,03, 0,04, 0,05, 0,06, 0,07, 0,075, 0,08, 0,09, 0,1, 0,11, 0,12, 0,125, 0,13, 0,14, 0,15, 0,16, 0,17, 0,175, 0,18, 0,19, 0,2, 0,21, 0,22, 0,23, 0,24, 0,25, 0,26, 0,27, 0,275, 0,28, 0,29, 0,3, 0,325, 0,35, 0,375, 0,4, 0,425, 0,45, 0,475, o 0,5 mg dos veces al día (BID), o un intervalo de cualesquiera dos de dichas cantidades. Por ejemplo, en diversas realizaciones, la cantidad de ralinepag es, o es aproximadamente, 0,05-0,3 mg BID.

[0057] En diversas realizaciones, la cantidad de ralinepag es, o es aproximadamente, 0,01, 0,02, 0,025, 0,03, 0,04, 0,05, 0,06, 0,07, 0,075, 0,08, 0,09 o 0,1 mg cada dos días.

[0058] En diversas realizaciones, la cantidad de riociguat es, o es aproximadamente, 0,25, 0,5, 0,75, 1, 1,25, 1,5, 1,75, 2, 2,25, 2,5, 2,75, 3, 3,25, 3,5, 3,75, 4, 4,25, 4,5, 4,75 o 5 mg, o un intervalo de cualesquiera dos de dichas cantidades. Por ejemplo, en diversas realizaciones, la cantidad de riociguat es, o es aproximadamente, 0,5 a 2,5 mg.

[0059] En diversas realizaciones, la cantidad de riociguat es, o es aproximadamente, 0,25, 0,5, 0,75, 1, 1,25, 1,5, 1,75, 2, 2,25, 2,5, 2,75, 3, 3,25, 3,5, 3,75, 4, 4,25, 4,5, 4,75 o 5 mg al día, o de tal manera que en un intervalo de dos de estas cantidades. Por ejemplo, en diversas realizaciones, la cantidad de riociguat es, o es aproximadamente, de 0,5 a 2,5 mg al día.

[0060] En diversas realizaciones, la cantidad de riociguat es, o es aproximadamente, 0,25, 0,5, 0,75, 1, 1,25, 1,5, 1,75, 2, 2,25, 2,5, 2,75, 3, 3,25, 3,5, 3,75, 4, 4,25, 4,5, 4,75 o 5 mg una vez al día (QD), o un intervalo de cualesquiera dos de dichas cantidades. Por ejemplo, en diversas realizaciones, la cantidad de riociguat es, o es aproximadamente, de 0,5 a 2,5 mg una vez al día. En diversas realizaciones, el riociguat se administra dos veces al día. En diversas realizaciones, el riociguat se administra tres veces al día.

[0061] En diversas realizaciones, la cantidad de riociguat es, o es aproximadamente, 0,25, 0,5, 0,75, 1, 1,25, 1,5, 1,75, 2, 2,25 o 2,5 mg dos veces al día (BID), o un intervalo de cualesquiera dos de dichas cantidades.

[0062] En diversas realizaciones, la cantidad de riociguat es de 0,5, 1, 1,5, 2 o 2,5 mg tres veces al día (TID), o un intervalo de cualesquiera dos de dichas cantidades.

[0063] En diversas realizaciones, la cantidad de riociguat es inferior a o igual a 0,25, 0,5, 0,75, 1, 1,25, 1,5, 1,75, 2, 2,25, 2,5, 2,75, 3, 3,25, 3,5, 3,75, 4, 4,25, 4,5, 4,75, o 5 mg.

[0064] En diversas realizaciones, el riociguat se presenta en forma inhalada. En diversas realizaciones, el riociguat se presenta en forma intravenosa. En diversas realizaciones, el riociguat se presenta en forma oral.

[0065] En algunas realizaciones, la cantidad terapéuticamente eficaz de ralinepag es la dosis inicial. En algunas realizaciones, la cantidad terapéuticamente eficaz de ralinepag es la dosis más alta tolerada. En algunas realizaciones, la cantidad terapéuticamente eficaz de ralinepag es la dosis máxima. En algunas realizaciones, la cantidad terapéuticamente eficaz de ralinepag es la dosis máxima tolerada. En algunas realizaciones, la cantidad terapéuticamente eficaz de ralinepag es una dosis de mantenimiento.

[0066] En algunas realizaciones, la dosis inicial es para un paciente. En algunas realizaciones, la dosis inicial es para una población de pacientes. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada es para un paciente. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada es para una población de pacientes. En algunas realizaciones, la dosis máxima es para un paciente. En algunas realizaciones, la dosis máxima es para una población de pacientes. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada es para un paciente. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada es para una población de pacientes. En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento es para un paciente. En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento es para una población de pacientes.

[0067] En algunas realizaciones, la dosis inicial de ralinepag se selecciona de, o de aproximadamente, 0,01, 0,02, 0,025, 0,03, 0,04, 0,05, 0,06, 0,07, 0,075, 0,08, 0,09 o 0,1 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis inicial de ralinepag es de 0,01 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis inicial de ralinepag es de 0,02 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis inicial de ralinepag es de 0,05 mg al día.

[0068] En algunas realizaciones, la dosis de ralinepag se aumenta a intervalos semanales de 0,05 mg al día hasta la dosis más alta tolerada de hasta 0,8 mg al día.

[0069] En algunas realizaciones, la dosis de ralinepag se incrementa a intervalos semanales. En algunas realizaciones, la dosis de ralinepag se incrementa a intervalos bimensuales.

[0070] En algunas realizaciones, la dosis de ralinepag se aumenta en una cantidad seleccionada de 0,02 mg, 0,05 mg y 0,75 mg y 0,1 mg al día.

[0071] En algunas realizaciones, la dosis de ralinepag se aumenta a intervalos semanales en una cantidad seleccionada de 0,02 mg, 0,05 mg y 0,75 mg, y 0,1 mg al día.

[0072] En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag se selecciona de, o de aproximadamente, 0,4 mg, 0,45 mg, 0,5 mg, 0,6 mg, 0,65 mg, 0,7 mg, 0,75 mg, 0,8 mg, 0,85 mg, 0,9 mg, 0,95 mg y 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag es de 0,6 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag es de 0,75 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag es de 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag es de 0,4 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag es de 0,6 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag es de 0,6 a 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag es de 0,65 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag es de 0,65 a 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag es superior a 0,4 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis más alta tolerada de ralinepag es superior a 0,6 mg al día.

[0073] En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag se selecciona de, o de aproximadamente, 0,4 mg, 0,45 mg, 0,5 mg, 0,6 mg, 0,65 mg, 0,7 mg, 0,75 mg, 0,8 mg, 0,85 mg, 0,9 mg, 0,95 mg y 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,6 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,75 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,4 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,6 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,6 a 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,65 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,65 a 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es superior a 0,4 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es superior a 0,6 mg al día.

[0074] En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag se selecciona de, o de aproximadamente, 0,4 mg, 0,45 mg, 0,5 mg, 0,6 mg, 0,65 mg, 0,7 mg, 0,75 mg, 0,8 mg, 0,85 mg, 0,9 mg, 0,95 mg y 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es de 0,6 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es de 0,75 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es de 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es de 0,75 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es de 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es de 0,4 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es de 0,6 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es de 0,6 a 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es de 0,65 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es de 0,65 a 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es superior a 0,4 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima tolerada de ralinepag es superior a 0,6 mg al día.

[0075] En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag en una forma farmacéutica se selecciona de, o de aproximadamente, 0,4 mg, 0,45 mg, 0,5 mg, 0,6 mg, 0,65 mg, 0,7 mg, 0,75 mg, 0,8 mg, 0,85 mg, 0,9 mg, 0,95 mg y 1,0 mg. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag en una forma farmacéutica es de 0,6 mg. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag en una forma farmacéutica es de 0,75 mg. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag en una forma farmacéutica es de 0,8 mg. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,4 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,6 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,6 a 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,65 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es de 0,65 a 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es superior a 0,4 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis máxima de ralinepag es superior a 0,6 mg al día.

[0076] En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento de ralinepag se selecciona de, o de aproximadamente, 0,01 mg, 0,02 mg, 0,025 mg, 0,03 mg, 0,04 mg, 0,05 mg, 0,06 mg, 0,065 mg, 0,07 mg, 0,075 mg, 0,08 mg, 0,09 mg, 0,1 mg, 0,12 mg, 0,15 mg, 0,16 mg, 0,2 mg, 0,25 mg, 0,3 mg, 0,35 mg, 0,4 mg, 0,45 mg, 0,5 mg, 0,55 mg, 0,6 mg, 0,65 mg, 0,7 mg, 0,75 mg, 0,8 mg, 0,85 mg, 0,9 mg, 0,95 mg y 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento de ralinepag es de 0,4 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento de ralinepag es de 0,6 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento de ralinepag es de 0,6 a 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento de ralinepag es de 0,65 a 1,0 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento de ralinepag es de 0,65 a 0,8 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento de ralinepag se determina mediante la tolerabilidad. En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento de ralinepag es superior a 0,4 mg al día. En algunas realizaciones, la dosis de mantenimiento de ralinepag es superior a 0,6 mg al día.

[0078] En algunas realizaciones, en un paciente que recibe una dosis de ralinepag que no se puede tolerar, la dosis de ralinepag se reduce a la dosis tolerada previamente. En algunas realizaciones, la dosis tolerada previamente es la dosis máxima tolerada por el paciente.

[0080] En algunas realizaciones, la cantidad de ralinepag se ajusta para tener en cuenta una diferencia de bioequivalencia entre una forma de liberación inmediata y una forma de liberación lenta. Por ejemplo, en algunas realizaciones, se suministran 0,8 mg de ralinepag en una forma farmacéutica de liberación lenta para equiparar dos formas farmacéuticas de liberación inmediata de 0,3 mg de ralinepag, donde la forma farmacéutica de liberación lenta tiene menos del 100 % de bioequivalencia con las formas farmacéuticas de liberación inmediata.

[0082] En algunas realizaciones, una cantidad terapéuticamente eficaz es adecuada para su administración una vez al día. En algunas realizaciones, una cantidad terapéuticamente eficaz es adecuada para su administración dos veces al día. En algunas realizaciones, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz una vez al día. En algunas realizaciones, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz dos veces al día.

[0084] En diversas realizaciones, ralinepag se valora. En diversas realizaciones, riociguat se valora. En diversas realizaciones, tanto el ralinepag como el riociguat se valoran. En algunas realizaciones, riociguat se valora de acuerdo con la ficha técnica aprobada por una autoridad reguladora (tal como la FDA de EE.UU., véase, ficha técnica de ADEMPAS<®>).

[0086] En diversas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de la HAP, por ejemplo, HAP idiopática; HAP hereditaria; HAP familiar; HAP asociada a: una enfermedad vascular por colágeno, una cardiopatía congénita, una cardiopatía congénita con derivaciones reparadas, hipertensión portal, enfermedad del tejido conjuntivo, infección por VIH, ingestión de una droga o toxina, telangiectasia hemorrágica hereditaria, esplenectomía, enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP); y HAP con afectación venosa o capilar significativa. En algunas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de sujetos humanos con HAP sintomática. En algunas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de sujetos humanos con HAP, Clase funcional I de la OMS. En algunas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de sujetos humanos con HAP, Clase funcional II de la OMS. En algunas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de sujetos humanos con HAP, Clase funcional III de la OMS. En algunas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de sujetos humanos con HAP, Clase funcional IV de la OMS. En algunas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de sujetos humanos con HAP, Grupo I de la OMS. En ciertas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de pacientes con HAP con síntomas de clase funcional II-III de la OMS. En diversas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC). En diversas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de la HPTEC persistente/recurrente (grupo 4 de la OMS) después del tratamiento quirúrgico. En diversas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de la HPTEC inoperable para mejorar la capacidad de ejercicio y/o la clase funcional de la OMS. En diversas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para el tratamiento de la HAP (Grupo 1 de la OMS) con el fin de mejorar la capacidad de ejercicio. En diversas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para mejorar la clase funcional de la OMS y/o para retrasar el empeoramiento clínico. En diversas realizaciones, los métodos de coadministración divulgados en el presente documento son útiles para retrasar la progresión de la enfermedad y/o reducir el riesgo de hospitalización por HAP.

[0088] Breve descripción de los dibujos

[0090] LasFiguras 1A-1Fmuestran los efectos antiproliferativos de ralinepag junto con riociguat 100 nM. Las células en parada de crecimiento se incubaron durante 96 horas en medio basal de músculo liso humano (SMBM) que contenía FBS al 9 % ± DMSO al 0,1 %, FBS más ralinepag y DMSO en ausencia o presencia de riociguat 100 nM y SMBM solo (control de tiempo). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida por FBS y DMSO, que se tomaron como la respuesta a FBS y DMSO menos el control de tiempo (= 100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en presencia de ralinepag y disolvente ± riociguat se muestran como % de cambio en la proliferación celular respecto a la respuesta a FBS solo. Los datos se ajustaron utilizando una rutina de ajuste de curvas sigmoidales de pendiente variable en GraphPad y se muestran los parámetros de cada ajuste. Los datos proceden de 5 aislados de células de pacientes individuales. * = P < 0,05, en comparación con ralinepag solo; ANOVA bidireccional con prueba de Bonferroni a posteriori. LaFigura 2muestra que ralinepag es un inhibidor más eficaz de la proliferación inducida por suero en CMLAP humanas procedentes de pacientes con HAP en presencia de riociguat. Efectos antiproliferativos medios de dosis crecientes de ralinepag en ausencia (A) y presencia de riociguat 100 nM (B). Las CMLAP humanas se cultivaron en suero (FBS) al 9 % y DMSO al 0,1 % durante 4 días ± fármaco(s). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida por FBS y DMSO, que se tomó como la respuesta a FBS menos el control de tiempo (= 100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en la presencia de ralinepag y disolvente ± riociguat se muestran como % de cambio en la proliferación celular respecto a la respuesta a FBS solo. En el gráfico se muestra también el efecto de riociguat (100 nM) en presencia de un medio de crecimiento que contiene disolvente * = P < 0,05, *** = P < 0,001 en comparación con el control (FBS y DMSO); ANOVA unidireccional con prueba de Bonferroni a posteriori (n = 5).

[0091] LasFiguras 3A-3Fmuestran los efectos antiproliferativos de ralinepag junto con sildenafilo 100 nM. Las células en parada de crecimiento se incubaron durante 96 horas en medio basal de músculo liso humano (SMBM) que contenía FBS al 9 % ± DMSO al 0,1 %, FBS más ralinepag y DMSO en ausencia y presencia de sildenafilo 100 nM o SMBM solo (control de tiempo). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida únicamente por FBS, que se tomó como la respuesta a FBS menos el control de tiempo (= 100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en presencia de ralinepag más disolvente se muestran como % de cambio en la proliferación celular con respecto a la respuesta a FBS solo. Los datos se ajustaron utilizando una rutina de ajuste de curvas sigmoidales de pendiente variable en GraphPad y se muestran los parámetros de cada ajuste. Los datos proceden de 5 aislados de células de pacientes individuales.

[0092] LaFigura 4muestra el efecto del sildenafilo sobre la respuesta antiproliferativa de ralinepag en CMLAP humanas procedentes de pacientes con HAP. Efectos antiproliferativos medios de dosis crecientes de ralinepag en ausencia (A) y presencia de sildenafilo 100 nM (B). Las CMLAP humanas se cultivaron en suero (FBS) al 9 % y DMSO al 0,1 % durante 4 días ± fármaco(s). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida únicamente por FBS, que se tomó como la respuesta a FBS menos el control de tiempo (= 100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en presencia de ralinepag y disolvente ± sildenafilo se muestran como % de cambio en la proliferación celular con respecto a la respuesta a FBS solo. En el gráfico se muestra el efecto de sildenafilo (Sild; 100 nM) en presencia de un medio de crecimiento que contiene disolvente. *= P < 0,05, **= P <0,01, *** = P < 0,001 en comparación con el control (FBS y DMSO); ANOVA unidireccional con prueba de Bonferroni a posteriori (n = 5).

[0093] LasFiguras 5A-5Fmuestran los efectos antiproliferativos de ralinepag junto con treprostinilo 100 nM. Las células en parada de crecimiento se incubaron durante 96 horas en medio basal de músculo liso humano (SMBM) que contenía FBS al 9 % ± DMSO al 0,1 %, FBS más ralinepag y DMSO en ausencia y presencia de treprostinilo 100 nM o SMBM solo (control de tiempo). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida únicamente por FBS, que se tomó como la respuesta a FBS menos el control de tiempo (= 100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en presencia de ralinepag más disolvente se muestran como % de cambio en la proliferación celular con respecto a la respuesta a FBS solo. Los datos se ajustaron utilizando una rutina de ajuste de curvas sigmoidales de pendiente variable en GraphPad y se muestran los parámetros de cada ajuste. Los datos proceden de 5 aislados de células de pacientes individuales. LaFigura 6muestra que ralinepag es un inhibidor más eficaz de la proliferación inducida por suero en las CMLAP humanas procedentes de pacientes con HAP en presencia de treprostinilo. Efectos antiproliferativos medios de dosis crecientes de ralinepag en ausencia (A) y presencia de treprostinilo 100 nM (B). Las CMLAP humanas se cultivaron en suero (FBS) al 9 % y DMSO al 0,1 % durante 4 días ± fármaco(s). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida únicamente por FBS, que se tomó como la respuesta a FBS menos el control de tiempo (= 100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en presencia de ralinepag y disolvente ± treprostinilo se muestran como % de cambio en la proliferación celular con respecto a la respuesta a FBS solo. En el gráfico se muestra también el efecto del treprostinilo (Trep; 100 nM) en presencia de un medio de crecimiento que contiene disolvente * = P < 0,05, ** = P < 0,01, *** = P < 0,001 en comparación con el control (FBS y DMSO); ANOVA unidireccional con prueba de Bonferroni a posteriori (n = 5). LasFiguras 7A-7Fmuestran los efectos antiproliferativos de ralinepag junto con macitentán 100 nM. Las células en parada de crecimiento se incubaron durante 96 horas en medio basal de músculo liso humano (SMBM) que contenía FBS al 9 % ± DMSO al 0,1 %, FBS más ralinepag y DMSO en ausencia y presencia de macitentán 100 nM o SMBM solo (control de tiempo). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida únicamente por FBS, que se tomó como la respuesta a FBS menos el control de tiempo (= 100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en presencia de ralinepag más disolvente se muestran como % de cambio en la proliferación celular con respecto a la respuesta a FBS solo. Los datos se ajustaron utilizando una rutina de ajuste de curvas sigmoidales de pendiente variable en GraphPad y se muestran los parámetros de cada ajuste. Los datos proceden de 5 aislados de células de pacientes individuales.

[0094] LaFigura 8muestra el efecto de macitentán sobre la respuesta antiproliferativa de ralinepag en CMLAP humanas procedentes de pacientes con HAP. Efectos antiproliferativos medios de dosis crecientes de ralinepag en ausencia (A) y presencia de macitentán 100 mM (B). Las CMLAP humanas se cultivaron en suero (FBS) al 9 % y DMSO al 0,1 % durante 4 días ± fármaco(s). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida únicamente por FBS, que se tomó como la respuesta a FBS menos el control de tiempo (= 100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en presencia de ralinepag y disolvente ± macitentán se muestran como % de cambio en la proliferación celular con respecto a la respuesta a FBS solo. En el gráfico se muestra el efecto del macitentán (Maci; 100 nM) en presencia de un medio de crecimiento que contiene disolvente. *= P < 0,05, **= P <0,01, *** = P < 0,001 en comparación con el control (FBS y DMSO); ANOVA unidireccional con prueba de Bonferroni a posteriori (n = 5).

[0095] LasFiguras 9A-9Fmuestran los efectos antiproliferativos de ralinepag junto con bosentán 100 nM. Las células en parada de crecimiento se incubaron durante 96 horas en medio basal de músculo liso humano (SMBM) que contenía FBS al 9 % ± DMSO al 0,1 %, FBS más ralinepag y DMSO en ausencia y presencia de bosentán 100 nM o SMBM solo (control de tiempo). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida únicamente por FBS, que se tomó como la respuesta a FBS menos el control de tiempo (= 100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en presencia de ralinepag más disolvente se muestran como % de cambio en la proliferación celular con respecto a la respuesta a FBS solo. Los datos se ajustaron utilizando una rutina de ajuste de curvas sigmoidales de pendiente variable en GraphPad y se muestran los parámetros de cada ajuste. Los datos proceden de 5 aislados de células de pacientes individuales.

[0096] LaFigura 10muestra el efecto de bosentán sobre la respuesta antiproliferativa de ralinepag en CMLAP humanas procedentes de pacientes con HAP. Efectos antiproliferativos medios de dosis crecientes de ralinepag en ausencia (A) y presencia de bosentán 100 nM (B). Las CMLAP humanas se cultivaron en suero (FBS) al 9 % y DMSO al 0,1 % durante 4 días ± fármaco(s). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida únicamente por FBS, que se tomó como la respuesta a FBS menos el control de tiempo (= 100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en presencia de ralinepag y disolvente ± bosentán se muestran como % de cambio en la proliferación celular con respecto a la respuesta a FBS solo. En el gráfico se muestra el efecto del bosentán (Bos; 100 nM) en presencia de un medio de crecimiento que contiene disolvente. *= P < 0,05, **= P <0,01, *** = P < 0,001 en comparación con el control (FBS y DMSO); ANOVA unidireccional con prueba de Bonferroni a posteriori (n = 5).

[0097] LasFiguras 11A-11Emuestran combinaciones de terapias para la HAP con ralinepag sobre la proliferación celular en células CMLAP humanas. Las comparaciones se realizaron en células derivadas de los mismos pacientes con HAP y pase y que habían sido cultivadas en suero al 9 % (FBS) y DMSO al 0,1 % durante 4 días y tratadas con ralinepag ± riociguat (A), sildenafilo (B), treprostinilo (C), macitentán (D), o bosentán (E). La proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida por FBS más disolvente. Los datos se muestran como media ± E.E.M. en el ajuste utilizando una rutina de ajuste de curva sigmoidal de pendiente variable en Graph Pad, con los parámetros de cada ajuste mostrados. * = P < 0,05 en comparación con ralinepag solo; ANOVA unidireccional con prueba de Bonferroni a posteriori (n = 5).

[0098] LaFigura 12muestra comparaciones de diferentes combinaciones de fármacos para la HAP con ralinepag sobre la proliferación celular en CMLAP humanas procedentes de pacientes con HAP. Los datos se muestran como media ± E.E.M. y se han tomado de lasFiguras 1, 3, 5, 7,y9. Se comparan los efectos dependientes de la concentración de ralinepag sobre el crecimiento inducido por suero cuando este fármaco se combinó con bosentán 100 nM, macitentán, sildenafilo, treprostinilo o riociguat. * = P <0,05, ** = P < 0,01 en comparación con ralinepag; ANOVA bidireccional con prueba de Bonferroni a posteriori.

[0100] Descripción detallada de la invención

[0102] De nuevo, las referencias a los métodos de tratamiento mediante terapia o cirugía o a métodos de diagnósticoin vivoen la presente descripción han de interpretarse como referencias a compuestos, composiciones farmacéuticas y medicamentos para su uso en esos métodos.

[0104] Se describen en el presente documento métodos de administración de ralinepag mejorados a pacientes que lo necesitan, particularmente para los pacientes que padecen HAP en sus múltiples formas, por ejemplo, HAP idiopática; HAP familiar; HAP asociada a: una enfermedad vascular por colágeno, una cardiopatía congénita, hipertensión portal, infección por VIH, ingestión de una droga o toxina, telangiectasia hemorrágica hereditaria, esplenectomía, enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP); y HAP con afectación venosa o capilar significativa.

[0106] La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad potencialmente mortal caracterizada por una vasculopatía pulmonar progresiva que da lugar a una hipertrofia del ventrículo derecho. Si no se trata, se produce insuficiencia cardíaca derecha. La prostaciclina, que tiene efectos vasodilatadores y antiproliferativos sobre la vasculatura pulmonar, ha resultado ser baja en pacientes con HAP en comparación con los controles normales. La administración exógena de prostaciclina o un análogo de prostaciclina, p. ej., prostanoides tales como treprostinilo, iloprost y beraprost se ha usado para tratar la HAP. Sin embargo la prostaciclina, el treprostinilo y el iloprost no son activos por vía oral y deben administrarse por vía intravenosa. Aunque el beraprost es activo por vía oral, no ha sido aprobado en Europa ni en Estados Unidos.

[0108] Selexipag (2-{4-[(5,6-difenilpirazin-2-il)(propan-2-il)amino]butoxi}-N-(metanosulfonil)acetamida) y su metabolito activo ácido carboxílico libre, MRE-269, también son conocidos para el tratamiento de la HAP. Sin embargo, estos fármacos son caros y tienen una semivida relativamente corta que oscila entre ~8, 3-4 y 0,5 horas, respectivamentein vivo(Kuwanoet al., 2007; Clapp y Gurung, 2015). Por el contrario, e independientemente de la dosis, ralinepag tiene una semivida plasmática relativamente larga. Por lo tanto, ralinepag tiene el potencial de proporcionar una eficacia terapéutica mejorada en el tratamiento de la HAP (y afecciones relacionadas como se describe en el presente documento) en comparación con agentes terapéuticos conocidos.

[0110] La síntesis de ralinepag, y sales, hidratos, polimorfos y solvatos farmacéuticamente aceptables del mismo, y una descripción general de las formulaciones farmacéuticas y métodos de tratamiento se divulgan en, p. ej., solicitudes de Estados Unidos N.º 12/933.196 (publicada como US 2011/0053958; concedida como US 8.895.776). Los métodos de tratamiento, incluyendo métodos de valoración de ralinepag se divulgan en el documento PCT/US 2015/056824 (publicado como WO 2016/065103). En esta última solicitud se describen detalladamente diversos métodos para optimizar la dosis para un paciente que necesita tratamiento con ralinepag. En diversas realizaciones, la dosis inicial de ralinepag equivale a 0,01 mg de la forma ácida libre (se denomina dosis equivalente a 0,01 mg), y se administra una vez al día (QD) o dos veces al día (BID). Si se tolera esta dosis, se aumenta la frecuencia de dosificación en la segunda semana (p. ej., de dosificación QD a BID), y/o se aumenta la cantidad de ralinepag, p. ej., a partir de una dosis inicial equivalente a 0,01 mg BID, en incrementos semanales de p. ej., 0,01 mg (dosis equivalente) hasta una dosis BID de 0,3 mg de ralinepag.

[0112] Como se usa en el presente documento, se dice que un paciente "tolera" una dosis de un compuesto, tal como ralinepag, si la administración de esa dosis al paciente no da lugar a un acontecimiento adverso o una combinación de acontecimientos adversos inaceptables. Un experto en la materia comprenderá que la tolerancia es subjetiva y que la cantidad tolerable para un paciente puede ser intolerable para otro. Normalmente, la tolerancia refleja un equilibrio subjetivo entre los beneficios clínicos de la dosis con respecto a cualquier acontecimiento adverso. Como se describe en el presente documento, "acontecimientos adversos" se refiere a síntomas clínicos no deseados o no deseables asociados al tratamiento con el compuesto. Con respecto a ralinepag, los efectos adversos típicos incluyen cefalea, náuseas, vómitos, dolor de mandíbula, enrojecimiento, frecuencia anómala del pulso, intervalo QT anómalo, una presión arterial sistólica en sedestación superior a aproximadamente 160 mmHg, una presión arterial diastólica en sedestación superior a aproximadamente 100 mmHg, una presión arterial sistólica inferior a aproximadamente 90 mmHg, dolor abdominal, hemorragia nasal, mialgias, sensación de calor, palpitaciones, mareo, picor, diarrea, presión en el pecho, dolores en las articulaciones, sensación de pinchazos u hormigueos en la piel, dolor torácico, molestias en el pecho, eritema o combinaciones de cualquiera de los anteriores.

[0114] Una "dosis optimizada" o "dosis óptima" se refiere a una dosis terapéutica, normalmente la dosis terapéutica más alta del compuesto (o sales, solvato, hidratos, etc. farmacéuticamente aceptables del mismo) que produzca los máximos beneficios clínicos deseados para el paciente, al tiempo que se minimizan los efectos secundarios intolerables (p. ej., acontecimientos adversos). Un experto en la materia reconocerá que la dosis óptima puede variar de un paciente a otro, o incluso a lo largo del tiempo para un paciente específico.

[0116] La necesidad de valorar ralinepag para minimizar los efectos secundarios e identificar la dosis optimizada u óptima puede llevar mucho tiempo. Por ejemplo, en muchas realizaciones puede requerirse de dos a aproximadamente nueve semanas de valoración (es decir, aumento gradual de la dosis y/o frecuencia de dosificación, normalmente semanal) para determinar la dosis óptima de ralinepag. Durante este periodo de valoración, el paciente puede permanecer con una dosis subóptima durante un periodo de tiempo considerable, lo que resulta no deseable. Dada la gravedad de la HAP, sería muy deseable alcanzar la dosis óptima lo antes posible. Asimismo, para mejorar el cumplimiento de los pacientes, sería deseable administrar ralinepag en una pauta QD en lugar de una pauta BID.

[0118] Como se describe en el presente documento, la coadministración de ralinepag con riociguat proporciona ventajas inesperadas. En concreto, esta combinación proporciona mejoras sustanciales. En algunas realizaciones, la mejora permite una eficacia superior en comparación con cualquiera de las dos monoterapias. En algunas realizaciones, la mejora permite reducir la dosificación de ralinepag y/o riociguat. Como alternativa, o además, debido a que tales combinaciones proporcionan una mejora sustancial, pueden obtenerse resultados clínicos óptimos con dosis más bajas de ralinepag y/o riociguat (en comparación con las respectivas monoterapias), proporcionando de este modo los beneficios clínicos de un método de tratamiento en monoterapia pero con efectos secundarios reducidos. Como alternativa, las combinaciones del presente método pueden proporcionar tanto una mejoría clínica como una reducción de los efectos secundarios.

[0120] El beneficio clínico deseado puede medirse mediante cualquier métrica clínica adecuada o usada en la técnica para medir la mejoría en un paciente. Por ejemplo, un beneficio clínico podría ser, p. ej., un aumento de al menos 40 metros medido mediante la "prueba de la marcha de seis minutos" (6MWT) de acuerdo con las directrices de la Sociedad Estadounidense del Tórax para la prueba de la marcha de seis minutos divulgada en Am. J. Respir. Crit.Care Med. Vol.166, pág.111-117, 2002; DOl: 10.1164/rccm.166/1/111. Beneficio clínico "equivalente" o sustancialmente similar significa un beneficio clínico medido con los medios clínicos convencionales, por ejemplo, medido mediante la prueba 6MWT, que proporciona sustancialmente el mismo resultado en un paciente por lo demás idéntico, o en el mismo paciente, al comparar la terapia combinada de ralinepag y riociguat, en comparación con un paciente idéntico (características fisiológicas similares, presentación clínica y respuesta al ralinepag) que experimentan un nivel similar de acontecimientos adversos o efectos secundarios.

[0122] En algunas realizaciones, la coadministración de ralinepag y riociguat como se describe en el presente documento proporciona una mejora del beneficio clínico en comparación con la monoterapia con ralinepag utilizando la misma dosis o una dosis superior de ralinepag. Por ejemplo, la terapia combinada como se describe en el presente documento puede presentar un aumento del beneficio clínico utilizando la métrica 6MWT de al menos aproximadamente 5 m, al menos aproximadamente 10 m, al menos aproximadamente 15 m, al menos aproximadamente 20 m, al menos aproximadamente 25 m, o al menos aproximadamente 30 m en comparación con la misma dosis diaria administrada a un paciente por lo demás idéntico utilizando una monoterapia con ralinepag (es decir, sin riociguat).

[0123] De forma análoga, como se describe en el presente documento, con la coadministración de ralinepag con riociguat, la dosis de riociguat puede reducirse con respecto a la cantidad necesaria para lograr un efecto terapéutico equivalente en un paciente por lo demás idéntico al que se administre riociguat como monoterapia (es decir, sin ralinepag). Por ejemplo, como se analiza en el presente documento, la dosis de riociguat puede reducirse en aproximadamente un 1 %, aproximadamente un 5 %, aproximadamente un 10 %, aproximadamente un 15 %, aproximadamente un 20 %, aproximadamente un 25 %, aproximadamente un 30 %, aproximadamente un 35 %, aproximadamente un 40 %, aproximadamente un 45 % o aproximadamente un 50 %, con respecto a la dosis requerida sin ralinepag, a la vez que se logra un nivel similar de eficacia clínica, por ejemplo, según la medición de la prueba 6MWT y/o el nivel de efectos secundarios. Como alternativa, la combinación de ralinepag y riociguat proporciona una mejora de la eficacia, p. ej., según la medición de la prueba 6MWT (de al menos aproximadamente 5 m, al menos aproximadamente 10 m, al menos aproximadamente 15 m, al menos aproximadamente 20 m, al menos aproximadamente 25 m, o al menos aproximadamente 30 m) en comparación con un paciente al que se administran niveles similares de agonista riociguat sin ralinepag.

[0125] En una realización, cuando se coadministra ralinepag con riociguat, pueden administrarse dosis significativamente menores de ralinepag en la terapia combinada en comparación con la cantidad requerida en una monoterapia con ralinepag para lograr el mismo beneficio clínico o uno sustancialmente similar en pacientes por lo demás idénticos (o en el mismo paciente). Es decir, la combinación de ralinepag y riociguat actúa de forma sinérgica, de modo que los efectos clínicos del ralinepag se potencian o mejoran con la coadministración de riociguat. Por ejemplo, la dosis diaria de ralinepag requerida en la terapia combinada descrito en el presente documento puede ser al menos de aproximadamente 0,01 mg, 0,02 mg, 0,03 mg, 0,04 mg, 0,05 mg, 0,06 mg, 0,07 mg, 0,08 mg, 0,09 mg, 0,1 mg, 0,15 mg, 0,2 mg, 0,225 mg, 0,25 mg, 0,275 mg, o 0,3 mg inferior a la dosis diaria de ralinepag requerida en una monoterapia para lograr un beneficio clínico equivalente o sustancialmente el mismo en un paciente por lo demás idéntico (o en el mismo paciente). La dosis diaria puede proporcionarse según un protocolo de dosificación QD o BID.

[0126] En otras realizaciones, cuando se coadministra ralinepag con riociguat, en la terapia combinada puede administrarse la misma dosis de ralinepag que podría administrarse en monoterapia con ralinepag. Sin embargo, en la terapia combinada, se proporciona un beneficio clínico sustancial, p. ej., según la medición de la prueba 6MWT (de al menos aproximadamente 5 m, al menos aproximadamente 10 m, al menos aproximadamente 15 m, al menos aproximadamente 20 m, al menos aproximadamente 25 m, o al menos aproximadamente 30 m) con un perfil de efectos secundarios sustancialmente similar (es decir, comparando la terapia combinada con la monoterapia en pacientes por lo demás idénticos, o en el mismo paciente).

[0128] En aún otras realizaciones, la combinación de dosis significativamente más bajas de ralinepag y dosis reducidas de riociguat proporciona beneficios clínicos equivalentes o sustancialmente similares. Por ejemplo, la dosis diaria de ralinepag requerida en la terapia combinada descrita en el presente documento puede ser al menos de aproximadamente 0,01 mg, 0,02 mg, 0,03 mg, 0,04 mg, 0,05 mg, 0,06 mg, 0,07 mg, 0,08 mg, 0,09 mg, 0,1 mg, 0,15 mg, 0,2 mg, 0,225 mg, 0,25 mg, 0,275 mg, o 0,3 mg inferior a la dosis de ralinepag requerida en una monoterapia para lograr el mismo o sustancialmente el mismo beneficio clínico en un paciente por lo demás idéntico (o en el mismo paciente). La dosis diaria de riociguat puede reducirse en aproximadamente un 1 %, aproximadamente un 5 %, aproximadamente un 10 %, aproximadamente un 15 %, aproximadamente un 20 %, aproximadamente un 25 %, aproximadamente un 30 %, aproximadamente un 35 %, aproximadamente un 40 %, aproximadamente un 45 % o aproximadamente un 50 %, con respecto a la dosis requerida en una monoterapia sin ralinepag para lograr un beneficio clínico equivalente o sustancialmente el mismo en un paciente idéntico (o en el mismo paciente). Por ejemplo, la dosis diaria de riociguat requerida en la terapia combinada descrita en el presente documento puede ser al menos de aproximadamente 0,1 mg, 0,2 mg, 0,3 mg, 0,4 mg, 0,5 mg, 0,6 mg, 0,7 mg, 0,8 mg, 0,9 mg, 1,0 mg, 1,25 mg, 1,5 mg, 1,75 mg, o 2 mg inferior a la dosis de riociguat requerida para un beneficio clínico y/o perfil de acontecimientos adversos equivalente. La dosis diaria puede proporcionarse según los protocolos de dosificación QD o BID.

[0130] En algunas realizaciones, una cantidad terapéuticamente eficaz de ralinepag se administra simultáneamente con riociguat de tal manera que cantidades terapéuticamente eficaces de ralinepag y riociguat están ambas presentes dentro de la paciente y ejercen sus efectos terapéuticos al mismo tiempo. Ralinepag puede administrarse antes de, simultáneamente o posteriormente a riociguat. Si ralinepag y riociguat se administran al mismo tiempo, estos pueden administrarse por separado en diferentes formas farmacéuticas o, en algunas realizaciones, en una forma farmacéutica combinada. Si se administran en formas farmacéuticas separadas, el ralinepag puede administrarse por vía oral en forma de comprimido o cápsula, y el riociguat puede administrarse por vía oral (si existen o son posibles formas farmacéuticas orales) o como forma farmacéutica intravenosa o subcutánea. En algunas realizaciones, el ralinepag puede administrarse también como una forma farmacéutica inyectable o intravenosa.

[0132] En una realización, ralinepag se coadministra con riociguat. En otra realización, ralinepag se coadministra con riociguat y treprostinilo. En otra realización, ralinepag se coadministra con riociguat e iloprost.

[0134] Ralinepag es un agonista altamente selectivo del receptor IP. En células de músculo liso de arteria pulmonar humana (CMLAP) normales, el receptor IP, a través de la generación de AMP cíclico parece ser el principal mediador de las respuestas antiproliferativas al treprostinilo y al iloprost (Whartonet al.,2000; Clappet al.,2002; Falcettiet al.,2010).

[0135] Por el contrario, en CMLAP humanas aisladas de pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI), ni el receptor IP ni el AMP cíclico parecen ser los principales mediadores de los efectos antiproliferativos del treprostinilo y el iloprost, al menos en las concentraciones estudiadas (Falcettiet al.,2010).

[0136] Los efectos funcionales del ralinepag en arterias pulmonares o células de microvasos de tejido normal o de pacientes con HAP eran desconocidos hasta entonces, y por tanto el comportamiento farmacológico de tales agonistas selectivos de IP en la circulación pulmonar era impredecible. Por lo tanto, ralinepag se evaluó con otros fármacos prostaciclínicos (que se espera que tengan efectos diversos a través de la activación de dianas adicionales, incluyendo otros receptores de prostanoides (Clapp & Gurung, 2015)) para determinar cómo se compara en su capacidad para generar AMPc e inhibir la proliferación del músculo liso en CMLAP aisladas de pacientes con HAP.

[0137] Estudios biológicos

[0138] En el presente documento se evaluaron los efectos de las combinaciones de ralinepag con antagonistas de los receptores de endotelina-1 (ERA), inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE 5), o agentes elevadores del AMPc/GMPc (p. ej., activadores solubles de la guanilato ciclasa).

[0139] Origen del tejido pulmonar de pacientes hipertensos y normales

[0140] Se obtuvieron muestras de tejido pulmonar de pacientes con HAP del grupo 1 o HAP del grupo 3 (HAP asociada a enfermedades pulmonares) que estaban siendo sometidos a un trasplante tras un tratamiento fallido o que habían fallecido. Para las muestras de control se usaron pulmones de donantes considerados no aptos para trasplante o procedentes de resección pulmonar por sospecha de neoplasia maligna (Benyahiaet al.,2013).

[0141] Las líneas celulares primarias de CMLAP distales de pacientes con HAP se derivaron de pulmones explantados como se ha descrito previamente (Falcettiet al.,2010; Bubbet al.,2014). Estas células tienen una capacidad proliferativa anormal cuando crecen en cultivo (Zhanget al.,2007; Falcettiet al.,2010). Las células congeladas se revivieron y cultivaron en medio basal-2 de músculo liso humano (SMBM; Lonza, Slough, Reino Unido) suplementado con suero fetal bovino (FBS) al 9 % a 37 °C en una atmósfera humidificada con un 5 % de CO<2>. Después de alcanzar la confluencia, las células se lavaron con solución salina tamponada con fosfato (PBS) y se trataron con tripsina-EDTA para su posterior pase. Para los experimentos solo se utilizaron células entre los pases 3 y 10.

[0142] Ensayos de AMP cíclico

[0143] Las CMLAP humanas de pacientes con HAP se cultivaron hasta un 70-80 % de confluencia en placas de 12 pocillos en DMEM/F12 con suero bovino fetal (FBS) al 9 %, penicilina (50U/ml)/estreptomicina (50 µg/ml). Para evaluar el curso temporal de la elevación del AMPc, se estimularon con ralinepag 100 nM durante tiempos variables (0,5, 1, 2, 4, 8, 24, 48 horas). Esta dosis de ralinepag se eligió basándose en su cercanía a la CE<50>para la generación de AMPc en experimentos preliminares. En otros experimentos, se añadió el agonista del receptor IP durante un tiempo especificado (60 minutos) en un intervalo de concentración completo (0,1-10.000 nM) en ausencia y presencia de 1 µM del antagonista del receptor IP, RO-1138452. El antagonista se añade 30 minutos antes y se mantiene durante todo el tiempo.

[0144] Para extraer AMP cíclico, se aspiró el medio y las células CMLAP se incubaron en HCl 0,1 M durante 20 minutos en hielo, tras lo cual se centrifugaron a 1000 g durante 10 minutos a 4 °C. La concentración de proteínas en el sobrenadante se determinó mediante un ensayo de proteínas basado en Bradford (BCA, Novagen, EmD Chemicals, CA, EE. UU.). El AMP cíclico intracelular se midió utilizando un kit de inmunoensayo enzimático competitivo en placa de 96 pocillos (ADI-900-163, Enzo Life Sciences, Exeter, Reino Unido) y el ensayo se realizó siguiendo las instrucciones del fabricante. Cada muestra se analizó por duplicado y los datos se expresaron como μmol de AMPc por mg de proteína total para cada muestra individual. Los niveles basales se restaron de cada punto de referencia de concentración de agonista. Dada la gran variación (~15 veces) en la generación de AMPc a partir de diferentes muestras de pacientes, los datos también se normalizaron a la respuesta máxima de AMP cíclico (asignada al 100 %) en cada célula aislada.

[0145] Ensayos de proliferación celular

[0146] Se evaluaron los efectos dependientes de la concentración de los agonistas del receptor IP comparativos sobre la proliferación celular en CMLAP humanas derivadas de pacientes con HAP. Las células se sembraron en placas de 96 pocillos a una densidad de 1 x 10<4>células/ml y se cultivaron a 37 °C en un incubador de CO<2>humidificado en medio basal-2 de músculo liso humano (SMBM; Lonza) que contiene FBS al 9 % y penicilina-estreptomicina (Pen/Strep; 50 unidades/ml). Después de 24 horas, se detuvo el crecimiento de las células incubándolas durante 48 horas en medio fresco sin adición de suero. A continuación se retiraron los medios, se sustituyeron por SMBM humano que contenía suero al 9 % con o sin DMSO al 0,1 % en ausencia y presencia del agonista del receptor IP (ya sea ralinepag, iloprost, treprostinilo o MRE-269) y las células se trataron con el agonista del receptor IP durante 4 días en el intervalo de concentración (10-12-10<-5>M). Las respuestas se compararon directamente en células que contenían el antagonista del receptor IP, RO-1138452 (1µM), que se añadió a las células 30-60 minutos antes de la adición del agonista de IP y que se mantuvo durante todo el experimento. Las células incubadas sin adición de suero durante el mismo periodo de tiempo (4 días) actuaron como control de tiempo.

[0147] La proliferación celular se obtuvo utilizando un kit de proliferación MTS (Promega), un método colorimétrico para determinar el número de células viables que se basa en la escisión de la sal de tetrazolio MTS en formazán por las deshidrogenasas mitocondriales celulares. Un aumento del número de células conlleva un aumento proporcional de la cantidad de colorante formazán formado, que se cuantifica midiendo la absorbancia de la solución colorante a 490 nm. En cada caso, la absorbancia de fondo se corrigió restando la absorbancia media de los pocillos de control "sin células" de todos los demás valores de absorbancia.

[0148] A continuación, la proliferación celular se normalizó con respecto a la respuesta de crecimiento inducida únicamente por FBS, que se tomó como la respuesta a FBS menos el control de tiempo (=100 % de crecimiento a los 4 días). Las respuestas de crecimiento inducidas en presencia de disolvente ± fármacos se muestran como % de cambio en la proliferación celular con respecto a la respuesta a FBS solo en todas las figuras.

[0149] Materiales, reactivos, equipos

[0150] Ÿ Medio basal-2 de músculo liso humano (Lonza, Slough, Reino Unido; n.º de cat. CC-3181)

[0151] Ÿ DMEM/F12 (Life Technologies, Paisley, RU; n.º de cat.11320-074)

[0152] Ÿ Suero bovino fetal (FBS) sudamericano; Invitrogen, n.º de cat.10270106)

[0153] Ÿ Penicilina-estreptomicina Pen/Strep (5000 unidades/ml; Life Technologies, Paisley, RU; n.º de cat.15070-063) Ÿ Solución salina estéril tamponada con fosfato libre de Ca2+/Mg2+ (PBS; Life Technologies, n.º de cat.10010-056) Ÿ Solución estéril de tripsina/ EDTA (0,05 %; Life Technologies, n.º de cat.25300-054)

[0154] Ÿ Dimetilsulfóxido estéril (DMSO; Sigma-Aldrich, n.º de cat. D2650)

[0155] Ÿ MRE-269 ([ácido 4[(5,6difenilpirazinil)(1metiletil) amino]butoxi]acético (CAY10010412), iloprost (isómero R/S 50:50; CAY 18215), treprostinilo (CAY10162) y RO-1138452 (antagonista del receptor IP; CAY 10441), riociguat (n.º de cat. 2644-5), citrato de sildenafilo (n.º de cat. 2872-10), macitentán (n.º de cat. M009) y treprostinilo (CAY10162) se adquirieron a Cambridge Bioscience, Reino Unido (distribuidor de Cayman Chemical Co). Bosentán (n.º de cat.11731) se adquirió a Cayman Chemicals Company (EE. UU.).

[0156] Ÿ El iloprost vino disuelto en acetato de metilo que se desechó y se sustituyó por DMSO para obtener una solución madre de 10 mM. Todas las demás soluciones madre se prepararon en DMSO (treprostinilo, RO-1138452, ralinepag, MRE-269) hasta una concentración final de 10 mM. Los fármacos se diluyeron en serie en el medio de crecimiento, manteniéndose constante la concentración de disolvente en cada pocillo al 0,11 % independientemente de la concentración del agente añadido.

[0157] Ÿ Kit de inmunoensayo enzimático competitivo de AMPc en placa de 96 pocillos (ADI-900-163, Enzo Life Sciences, Exeter, Reino Unido)

[0158] Ÿ Kit de ensayo de proliferación celular (MTS, Promega, Reino Unido, n.º de cat. G5421)

[0159] Ÿ Kit de ensayo de proteínas BCA (ácido bicinconínico) (n.º de cat.71285-3; Novagen, Merck Millipore, Nottingham, Reino Unido)

[0160] Ÿ Incubador de cultivos celulares de CO2 Galaxy R (WolfLabs Ltd, York Reino Unido)

[0161] Ÿ Lector de microplacas Tecan Genios (Tecan Group Ltd, Männedorf, Alemania)

[0162] Ÿ Lector de microplacas OpsysMRTM (Dynex Technology, Chantilly, VA, EE. UU.)

[0163] Análisis de datos y estadístico

[0164] Todos los datos se presentan como media ± error estándar de la media (E.E.M) de al menos 5 observaciones. Las curvas de concentración logarítmica de los agonistas se construyeron y ajustaron utilizando la rutina de ajuste no lineal de GraphPad Prism 4 o 6 (San Diego, CA, EE. UU.). La concentración de agonista que provoca el 50 % de la respuesta máxima (E<máx>) se expresó como el logaritmo negativo (pCE<50>) y se calculó la CE<50>media. El análisis estadístico se realizó mediante ANOVA unidireccional o bidireccional con corrección a posteriori según se indica en las leyendas de las figuras. Los valores dep< 0,05 se consideran estadísticamente significativos.

[0165] Efectos antiproliferativos del ralinepag junto con agentes elevadores del GMP cíclico y el AMP cíclico o antagonistas de la endotelina-1

[0166] Se compararon los efectos antiproliferativos de ralinepag en células de músculo liso de arteria pulmonar humanas (CMLAP) procedentes de pacientes con HAP con otros miméticos de la prostaciclina, y se compararon junto con un antagonista del receptor de endotelina-1 (ARE), un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) o un activador de la guanilato ciclasa soluble (GCs).

[0167] Ralinepag y MRE-269 se comportaron como agonistas selectivos del receptor IP en ensayos de AMP cíclico y proliferación celular en CMLAP humanas de pacientes con HAP, produciendo el ralinepag 2 veces más AMP cíclico y 10 veces más efectos antiproliferación. Tanto el ralinepag como el MRE-269 produjeron efectos máximos más débiles en los ensayos de AMP cíclico y proliferación celular que el treprostinilo. Treprostinilo e iloprost presentaron inhibición de la proliferación celular a través de mecanismos independientes de IP.

[0168] Efectos antiproliferativos de ralinepag junto con riociguat

[0169] En laFigura 1se muestran los efectos antiproliferativos dependientes de la concentración de ralinepag en ausencia y presencia de riociguat 100 nM en CMLAP humanas cultivadas en suero al 9 % y DMSO al 0,1 % durante cuatro días. En cuatro de los cinco aislados celulares, hubo una mayor inhibición del crecimiento celular cuando se combinó riociguat con ralinepag en comparación con ralinepag solo. A partir de los datos medios, en general, ralinepag fue más eficaz en presencia de riociguat en todo el intervalo de concentraciones (0,01-10.000 nM), siendo significativamente más eficaz a partir de 10 nM (P<0,05), ANOVA bidireccional, con corrección de Bonferroni a posteriori).

[0170] Riociguat solo (100 nM) causó una inhibición significativa (~15 %) de la proliferación celular en comparación con FBS y DMSO. A 100 nm, ralinepag inhibió el crecimiento en un 28 %(Figura 2A), lo que supuso casi el doble de la inhibición inducida por la misma dosis de riociguat(Figura 2B). Sin embargo, en presencia de riociguat 100 nM, la inhibición significativa del crecimiento celular se produjo a una dosis 100 veces inferior (0,01 nM) de ralinepag. Esto sugiere que los agentes trabajan en vías separadas para mejorar la inhibición de la proliferación-riociguat a través de GMPc (Langet al.,2012) y ralinepag a través del receptor IP y la generación de AMPc (la proliferación fue completamente inhibida por el antagonista del receptor IP RO1138452 en los experimentos proporcionados en este documento). La potenciación se produjo a concentraciones subnanomolares de ralinepag. A las dosis más altas de ralinepag, la inhibición del crecimiento celular parecía ser mayor de lo previsto de efectos aditivos.

[0171] Se ha demostrado que riociguat induce la apoptosis e inhibe la proliferación de las células de la arteria pulmonar asociada a una regulación al alza de la expresión de guanililo soluble y a un aumento de la producción de GMP cíclico (Langet al.,2012). Por lo tanto, la potenciación de los efectos del ralinepag por el riociguat puede deberse a la elevación de los niveles de AMP cíclico en respuesta a la inhibición de la PDE3 dependiente del GMP cíclico, una isoforma conocida por regular la generación de AMPc inducida por agonistas del receptor IP (Knebelet al.,2013). Experimentos anteriores demostraron que riociguat era la combinación antiproliferativa más eficaz con treprostinilo en comparación con los inhibidores de la PDE5 o los ARE en CMLAP humanas de pacientes con HAP (Patelet al.,2014). Sin embargo, los efectos combinados fueron menores de lo previsto si son aditivos. Ambos agentes pueden actuar en vías separadas (GMP cíclico y la vía del receptor IP/ AMPc) con cierto cruce en cuanto al mecanismo de inhibición del crecimiento. Por ejemplo, la inhibición del crecimiento celular mediante la inhibición de la fosfatasa dependiente de calcio, calcineurina, podría producirse tanto a través del GMP cíclico como del AMP cíclico (Jabret al.,2007; Luet al.,2013).

[0172] Efectos antiproliferativos de ralinepag junto con sildenafilo

[0173] En la Figura 3 se muestran los efectos antiproliferativos dependientes de la concentración de ralinepag en ausencia y presencia de sildenafilo 100 nM en CMLAP humanas cultivadas en suero al 9 % y DMSO al 0,1 % durante cuatro días. En cuatro de los cinco aislados celulares, hubo una mayor inhibición del crecimiento celular cuando se combinó sildenafilo con ralinepag en comparación con ralinepag solo. Ralinepag demostró ser significativamente (P<0,001, ANOVA bidireccional) más eficaz en presencia de sildenafilo en todo el intervalo de concentraciones (0,01 -10.000 nM), aunque no se halló significación en dosis individuales del fármaco con un análisis a posteriori de Bonferroni. Los efectos antiproliferativos medios de ralinepag en ausencia y presencia de sildenafilo 100 mM en comparación con las respuestas al suero al 9 % y al DMSO al 0,1 % solos se muestran en laFigura 4. A diferencia del riociguat, el sildenafilo (100 nM) no inhibió significativamente el crecimiento inducido por el suero. Sin embargo, junto con ralinepag, se produjo una mayor inhibición del crecimiento celular en comparación con el ralinepag solo. Con ralinepag 1 nM, el crecimiento se inhibió en un 14 %, aumentando al 27 % en presencia de sildenafilo, aunque la magnitud de estos cambios fue menor con la dosis más alta (10 µM) probada (56 % de inhibición del crecimiento celular frente al 50 %).

[0174] El efecto potenciador del sildenafilo resultó ser menor que el observado con riociguat. Esto puede deberse a que el riociguat es un activador directo de la guanilato ciclasa, produciendo un mayor aumento del GMP cíclico que el sildenafilo, lo que se espera que aumente los niveles basales de GMP cíclico. Asimismo, en tres de los cinco aislados celulares, los efectos antiproliferativos de la combinación de fármacos disminuyeron con dosis más altas de ralinepag, lo que concuerda con un cierto solapamiento de los mecanismos posteriores de los inhibidores de la PDE5 y los agonistas de los receptores IP. De hecho, sildenafilo inhibe la proliferación celular en parte a través de la activación de PPAR• (Wanget al.,2013), un mecanismo que se sabe subyace a los efectos antiproliferativos de treprostinilo en estas células de músculo liso pulmonares (Falcettiet al.,2010). En el caso del sildenafilo, es probable que la dosis utilizada en estos experimentos sea inferior a la dosis terapéutica, ya que las concentraciones plasmáticas máximas de este fármaco en pacientes eran de 1500 nM (Burgesset al.,2008). Es, sin embargo, muy superior a la K<i>de inhibición de la PDE5 descrita para el sildenafilo, que, según se indica, es de 1-3 nM (Ballardet al.,1998). A 100 nm, también es probable que el sildenafilo inhiba la actividad de la PDE1 y la PDE6 (K<i>40 nM y 10 nM, respectivamente), por lo que su modo de acción terapéutica puede no estar totalmente relacionado con la inhibición de la PDE5 (Bischoff, 2004).

[0175] Efectos antiproliferativos de ralinepag junto con treprostinilo

[0176] En laFigura 5se muestran los efectos antiproliferativos de ralinepag en ausencia y presencia de treprostinilo 100 nM en CMLAP humanas cultivadas en suero al 9 % y DMSO al 0,1 % durante 4 días. En cuatro de los cinco aislados celulares, se produjo una mayor inhibición del crecimiento celular cuando el treprostinilo se combinó con el ralinepag en comparación con el ralinepag solo. A partir de los datos medios, en su conjunto, el ralinepag pareció más eficaz en presencia de treprostinilo en todo el intervalo de concentraciones (P<0,001, ANOVA bidireccional), aunque solo la dosis más alta (10 µM) de ralinepag fue significativamente potenciada por treprostinilo en una prueba a posteriori (P<0,05, ANOVA bidireccional con corrección de Bonferroni).

[0178] En la Figura 6 se muestran la media de los efectos antiproliferativos de ralinepag en ausencia y presencia de treprostinilo 100 mM en comparación con las respuestas al suero al 9 % y DMS al 0,1 % solos. El treprostinilo inhibió significativamente el crecimiento a 100 nM en comparación con el suero y el DMSO solos. Junto con ralinepag, la inhibición significativa del crecimiento celular se produjo a una dosis 10 veces inferior (0,1 nM) de ralinepag. A la dosis más alta probada (10 µM), ralinepag produjo una inhibición del crecimiento celular del 69 %, frente al 50 % en ausencia de treprostinilo. Esta mayor inhibición de la proliferación celular inducida por el suero puede explicarse en parte por la magnitud de la inhibición inducida por el treprostinilo solo, y sugiere que ambos agentes están inhibiendo la proliferación celular a través de vías separadas.

[0180] El hecho de que treprostinilo potenciara las respuestas del ralinepag podría resultar sorprendente, dado que ambos agentes son agonistas de IP y presumiblemente activarían la misma vía para inhibir la proliferación celular. El treprostinilo es también un potente activador de los receptores EP2 y DP1 (revisado en Clapp y Gurung, 2015), lo que puede explicar la mayor respuesta al ralinepag en presencia de treprostinilo. En los experimentos presentados en el presente documento, se observó que las respuestas antiproliferativas al treprostinilo solo eran débilmente inhibidas por un antagonista del receptor IP, mientras que las respuestas al ralinepag se inhibieron por completo.

[0182] Efectos antiproliferativos de ralinepag junto con antagonistas del receptor de endotelina-1 (ERA)

[0184] En laFigura 7se muestran los efectos antiproliferativos de ralinepag en ausencia y presencia de macitentán 100 mM en CMLAP humanas cultivadas en suero al 9 % y DMSO al 0,1 % durante 4 días. El macitentán (100 nM) solo afectó débilmente a las respuestas al ralinepag cuando se combinaba, y en dos de los cinco aislados celulares, no potenció los efectos antiproliferativos en ninguna de las concentraciones de ralinepag investigadas. En los otros tres aislados celulares, se observó una tendencia a una mayor inhibición del crecimiento celular, que era más evidente en las dosis más bajas de ralinepag cuando se combinaba con macitentán 100 nM. Sin embargo, en conjunto a partir de los datos medios, ralinepag no fue significativamente más eficaz en presencia de macitentán en comparación con ralinepag solo.

[0186] En laFigura 8se muestran los efectos antiproliferativos medios de ralinepag en ausencia y presencia de macitentán 100 nM en comparación con las respuestas al suero al 9 % y al DMSO al 0,1 % solos. El macitentán solo (100 nM) causó una inhibición significativa (~12 %) de la proliferación celular en comparación con el suero y el DMSO. Asimismo, junto con macitentán, ralinepag inhibió la proliferación celular a una dosis 10 veces inferior (0,1 nM) en comparación con el ralinepag solo. A concentraciones más altas de ralinepag (>10 nM), los efectos convergieron, de tal manera que las respuestas al ralinepag fueron similares en ausencia o presencia de macitentán.

[0188] Los modos de acción de estos dos fármacos pueden solaparse, por lo que no aportan ningún beneficio añadido real cuando se combinan. El macitentán es un antagonista mixto de la ET-1, inhibiendo la unión a los receptores ETA y ETB con un valor CI<50>medio de 0,5 nM y 391 nM, respectivamente (Iglarzet al.,2014). Así, a la concentración utilizada, macitentán inhibiría predominantemente los receptores ETA, receptores conocidos por contribuir a la proliferación celular inducida por ET-1 de las CMLAP distales humanas (Zamoraet al.,1993; Davieet al.,2002). Por otra parte, los análogos de la prostaciclina inhiben la liberación de ET-1 inducida por el suero o el factor de crecimiento transformante • (TGF-•) en las CMLAP distales humanas, y se postula que tal mecanismo subyace en parte a los efectos antiproliferativos de los análogos de la prostaciclina en las CMLAP humanas normales (Wortet al.,2001; Davieet al.,2002).

[0190] En laFigura 9se muestran los efectos antiproliferativos de ralinepag en ausencia y presencia de bosentán 100 nM en CMLAP humanas cultivadas en suero al 9 % y DMSO al 0,1 % durante 4 días. A diferencia de los demás fármacos para la HAP, bosentán no potenció la respuesta antiproliferativa al ralinepag en cuatro de los cinco aislados celulares, y en un aislado celular, en realidad disminuyó su respuesta. En general, a partir de los datos medios, ralinepag no fue más eficaz en presencia de bosentán en toda la concentración. En laFigura 10se muestran la media de los efectos antiproliferativos de ralinepag en ausencia y presencia de bosentán 100 nM en comparación con las respuestas al suero al 9 % y al DMSO al 0,1 % solos. A diferencia del macitentán, bosentán (100 nM) no causó una inhibición significativa de la proliferación celular en comparación con el suero y el DMSO solos. Asimismo, junto con ralinepag, bosentán no aumentó la inhibición de la proliferación celular en comparación con ralinepag solo, tampoco disminuyó la concentración (1 nM), a la que el ralinepag empezó a inhibir significativamente la proliferación celular, como se observó con todos los demás agentes (riociguat, treprostinilo y macitentán). Por lo tanto, el bosentán parece tener menos efecto inhibidor de la proliferación celular que el macitentán, posiblemente está relacionado con su menor potencia en el receptor ETA y/o la selectividad diferencial del receptor ET-1. Mientras que el bosentán es, como el macitentán, un antagonista mixto de los receptores ET-1, su relación entre potencia y selectividad frente a los receptores ETA y ETB es algo diferente, al igual que su cinética de receptor. El bosentán tiene una potencia 10 veces menor que el macitentán, con una Ki de 4 nM para el receptor ETA, pero solo tiene una relación de selectividad ETNETB de ~20 (Davieet al.,2009), en comparación con una relación de selectividad de 780 para macitentán (Iglarzet al.,2014).

[0191] Comparaciones de diferentes combinaciones de fármacos para la HAP con ralinepag

[0192] Parece que los agentes elevadores del GMPc y el treprostinilo se combinan con el ralinepag para proporcionar un mayor efecto antiproliferativo, mientras que los ETRA no potencian significativamente los efectos del ralinepag sobre la proliferación celular(Figura 11). Con ralinepag 10 nM, el crecimiento se inhibió en un 45 % cuando se combinó con riociguat y solo en un 21 % en presencia de bosentán(Figura 12). Sin embargo, en comparación con el riociguat, y en menor medida con el treprostinilo, se observó un efecto potenciador menor con el sildenafilo (sin diferencias significativas con una prueba a posteriori, aunque existe una interacción farmacológica significativa). Un resumen de los efectos antiproliferativos de ralinepag en ausencia y presencia de diferentes terapias para la HAP, donde se obtuvieron los valores CE<50>y E<máx>para cada ajuste individual (utilizando los datos contenidos en lasFiguras 1, 3, 5, 7,y9) se presentan como la media ± E.E.M en laTabla 1. LaTabla 1muestra que el ralinepag es ~2,5-5 veces más potente en presencia de riociguat y sildenafilo, respectivamente (CE<50>= 10 nM y 5 nM). En general, ralinepag produce una respuesta máxima significativamente mayor en presencia de riociguat o treprostinilo, pero no cuando se combina con otros tratamientos para la HAP. En laTabla 2se presenta un análisis en el que los valores CE<50>y E<máx>se obtuvieron a partir de ajustes con los datos medios(Figura 11). La CE<50>del ralinepag es ligeramente superior a la de los ajustes individuales (44 nM frente a 25 nM), aunque la potencia se multiplicó por 8 en presencia de riociguat y sildenafilo. Ralinepag siguió produciendo una respuesta máxima significativamente mayor en presencia de riociguat o treprostinilo, pero no con las otras terapias para la HAP.

[0193] Tabla 1. Efectos antiproliferativos medios de ralinepag junto con otros fármacos para la HAP (log CE<50>y Emáx extra olados de austes individuales

[0195]

[0197] Tabla 2. Efectos antiproliferativos medios de ralinepag junto con otros fármacos para la HAP (log CE<50>y Emáx extra olados a artir de austes medios

[0199]

[0201] Ensayo clínico

[0202] Se realizó un estudio aleatorizado de 22 semanas, doble ciego, controlado con placebo con un periodo de ajuste posológico de hasta 9 semanas. Sesenta y un pacientes se aleatorizaron en una proporción 2:1 a ralinepag y a placebo. Las mediciones de cateterismo cardíaco derecho (RHC, por sus siglas en inglés) se obtuvieron antes del día 1 del estudio del período de ajuste de la dosis y en la semana 22. Se obtuvieron y registraron los siguientes valores: presión arterial pulmonar (PAP) (sistólica, diastólica y media), frecuencia cardíaca (HR, por sus siglas en inglés), presión auricular derecha (PAD), presión de enclavamiento capilar pulmonar (PECP) presión ventricular derecha (PVD) y gasto cardíaco (GC), resistencia vascular pulmonar (RVP), saturación de oxígeno arterial y venosa mixta (FiO2) (si corresponde). La resistencia vascular sistémica (SVR, por sus siglas en inglés) se estimó a partir de las mediciones de la presión arterial. Todos los pacientes recibían tratamiento de fondo para la HAP con un antagonista del receptor de la endotelina, inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 o activador soluble de la guanilato ciclasa, solos o en combinación.

[0203] El criterio principal de valoración de la eficacia del estudio fue el cambio desde el valor basal en la RVP tras 22 semanas de tratamiento. Los análisis adicionales incluyeron el cambio desde el valor basal en la prueba 6 MWD tras 22 semanas de tratamiento, la hemodinámica, la seguridad y la tolerabilidad. Ralinepag se administró como una cápsula en concentraciones de dosis de 0,01, 0,02, 0,03, 0,04 y 0,10 mg.

[0205] La dosis inicial de ralinepag fue de 0,01 mg dos veces al día. La dosis de ralinepag se ajustó de acuerdo con la tolerabilidad del paciente. Si se toleraba la dosis inicial (0,01 mg dos veces al día), entonces, la dosis se incrementaba una vez a la semana de la siguiente manera: 0,02 mg dos veces al día, 0,03 mg dos veces al día, 0,04 mg dos veces al día, 0,06 mg dos veces al día, 0,08 mg, 0,1 mg dos veces al día, 0,2 mg dos veces al día y 0,3 mg dos veces al día. La dosis se aumentó opcionalmente hasta una posible dosis máxima diaria total de 0,6 mg (0,3 mg dos veces al día), dependiendo de la tolerabilidad. Si no se toleraba una dosis, ralinepag se reducía opcionalmente al nivel de dosis anterior. Si no se toleraba la dosis inicial de 0,01 mg dos veces al día, la dosificación se reducía opcionalmente a 0,01 mg una vez al día.

[0207] Ralinepag alcanzó el criterio principal de valoración con un cambio estadísticamente significativo desde el valor basal en la resistencia vascular pulmonar (PVR) en comparación con el placebo. Ralinepag también demostró una mejora numérica en la distancia de la marcha de 6 minutos (6MWD). Los acontecimientos adversos observados en el estudio fueron consistentes con otros tratamientos con prostaciclinas para el control de la HAP. La distribución de las dosis de mantenimiento para los pacientes que recibieron ralinepag fue la siguiente: 0,02 mg (n = 1), 0,03 mg (n = 1), 0,04 mg (n = 0), 0,06 mg (n = 3), 0,08 mg (n = 3), 0,12 mg (n = 5), 0,16 mg (n = 4), 0,2 mg (n = 6), 0,4 mg (n= 12), y 0,6 mg (n = 5).

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Claims (21)

1. REIVINDICACIONES

1. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso en un método de tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) o de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC),

junto con un estimulador de la guanilato ciclasa soluble (GCs),

en donde el estimulador de la GCs es riociguat.

2. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con la reivindicación 1,

en donde el método comprende la coadministración de ralinepag y riociguat.

3. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptable del mismo, para su uso de acuerdo con la reivindicación 2,

en donde la cantidad de riociguat se selecciona de 0,5, 1, 1,5, 2 y 2,5 mg.

4. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con la reivindicación 3,

en donde la cantidad de riociguat se administra una vez al día.

5. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con la reivindicación 3,

en donde la cantidad de riociguat se administra dos veces al día.

6. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con la reivindicación 3,

en donde la cantidad de riociguat se administra tres veces al día.

7. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo,

para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6,

en donde la cantidad de ralinepag se selecciona de 0,02, 0,04, 0,06, 0,08, 0,1, 0,12, 0,14, 0,16, 0,18, 0,2, 0,22, 0,24, 0,26, 0,28, 0,3, 0,32, 0,34, 0,36, 0,38, 0,4, 0,42, 0,44, 0,46, 0,48, 0,5, 0,52, 0,54, 0,56, 0,58 y 0,6 mg.

8. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo,

para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6,

en donde la cantidad de ralinepag se selecciona de 0,01, 0,02, 0,03, 0,04, 0,05, 0,06, 0,07, 0,08, 0,09, 0,1, 0,11, 0,12, 0,13, 0,14, 0,15, 0,16, 0,17, 0,18, 0,19, 0,2, 0,21, 0,22, 0,23, 0,24, 0,25, 0,26, 0,27, 0,28, 0,29 y 0,3 mg.

9. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo,

para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6,

en donde la cantidad de ralinepag se selecciona de 0,01 mg, 0,02 mg, 0,025 mg, 0,03 mg, 0,04 mg, 0,05 mg, 0,06 mg, 0,065 mg, 0,07 mg, 0,075 mg, 0,08 mg, 0,09 mg, 0,1 mg, 0,12 mg, 0,15 mg, 0,16 mg, 0,2 mg, 0,25 mg, 0,3 mg, 0,35 mg, 0,4 mg, 0,45 mg, 0,5 mg, 0,55 mg, 0,6 mg, 0,65 mg, 0,7 mg, 0,75 mg, 0,8 mg, 0,85 mg, 0,9 mg, 0,95 mg y 1,0 mg al día.

10. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 7 a 9,

en donde la cantidad de ralinepag se administra una vez al día.

11. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 7 a 9,

en donde la cantidad de ralinepag se administra dos veces al día.

12. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 11,

en un método de tratamiento de la HAP.

13. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo,

para su uso de acuerdo con la reivindicación 12, en donde la HAP es:

HAP idiopática;

HAP familiar;

HAP asociada a: una enfermedad vascular por colágeno, una cardiopatía congénita, hipertensión portal, infección por VIH, ingestión de una droga o toxina, telangiectasia hemorrágica hereditaria, esplenectomía, enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP); o

HAP con afectación venosa o capilar significativa.

14. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con la reivindicación 12, en donde la HAP es:

HAP idiopática.

15. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con la reivindicación 12, en donde la HAP es:

HAP familiar.

16. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo,

para su uso de acuerdo con la reivindicación 12, en donde la HAP es:

HAP asociada a: una enfermedad vascular por colágeno, una cardiopatía congénita, hipertensión portal, infección por VIH, ingestión de una droga o toxina, telangiectasia hemorrágica hereditaria, esplenectomía, enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP).

17. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con la reivindicación 12, en donde la HAP es:

HAP con afectación venosa o capilar significativa.

18. Ralinepag o una sal, un hidrato o un solvato farmacéuticamente aceptables del mismo, para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 11,

en un método de tratamiento de la HPTEC.

19. Ralinepag y riociguat para su uso en un método de tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP). 20. Ralinepag y riociguat para su uso de acuerdo con la reivindicación 19,

en donde la cantidad de riociguat se selecciona de 0,25, 0,5, 0,75, 1, 1,25, 1,5, 1,75, 2, 2,25, 2,5, 2,75, 3, 3,25, 3,5, 3,75, 4, 4,25, 4,5, 4,75 y 5 mg.

21. Ralinepag y riociguat para su uso de acuerdo con las reivindicaciones 19 o 20,

en donde la cantidad de ralinepag se selecciona de 0,01 mg, 0,02 mg, 0,025 mg, 0,03 mg, 0,04 mg, 0,05 mg, 0,06 mg, 0,065 mg, 0,07 mg, 0,075 mg, 0,08 mg, 0,09 mg, 0,1 mg, 0,12 mg, 0,15 mg, 0,16 mg, 0,2 mg, 0,25 mg, 0,3 mg, 0,35 mg, 0,4 mg, 0,45 mg, 0,5 mg, 0,55 mg, 0,6 mg, 0,65 mg, 0,7 mg, 0,75 mg, 0,8 mg, 0,85 mg, 0,9 mg, 0,95 mg y 1,0 mg.