JP2000511785A - 腹腔鏡検査チューブ配置方法 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 体壁（２８）を通して中空体内器官（１１）へチューブ（４２）を配置する方法が提供される。この方法は、腹腔鏡検査法を行うこと、複数の収縮装置導入器（１６）を体壁（２８）を通して挿入すること、同様な複数の収縮装置（１４）を体壁に収縮装置導入器（１６）によって固定すること、体内器官（１１）を体壁（２８）の内面に固定すること、及びチューブ（４２）を体壁を通して器官（１１）へ挿入すること；並びに、チューブ（４２）を器官（１１）に固定することを含む。２つの使用において、この方法は胃フィステル形成術又は空腸フィステル形成術によって用いられ得る。

Description

【発明の詳細な説明】 腹腔鏡検査チューブ配置方法 発明の分野 本発明は、体壁を通して中空体内器官にチューブを配置する腹腔鏡検査方法に 関する。特に、胃フィステル形成術により胃に、又は空腸フィステル形成術によ り小腸に、栄養供給チューブを腹腔鏡検査法的に配置することに関する。 発明の背景 衰弱した患者における長期の外部栄養供給は、胃フィステル形成術又は空腸フ ィステル形成術によって、恐らく最も達成されている。この２つの間を比較する と、胃フィステル形成術による胃を通した栄養供給は、空腸フィステル形成術に よって小腸の空腸フィステル形成部分を通すよりも容易である。これは、ボーラ ス栄養供給のための貯蔵所を胃が提供するためである。また、浸透性の下痢に関 する問題に遭遇する機会が少ない。胃フィステル形成術の必要性は、患者が、栄 養供給を又は閉塞している胃の通気を要求するときである。 これらの手法は、いずれも、慣用の外科的技術即ち切開手術によって実施され ることができる。しかし、このような切開手法の侵襲及び外傷がよく知られてい る。切開胃フィステル形成術に固有の問題の幾つかを回避するために、経皮内視 鏡胃フィステル形成手法が開発されている。経皮内視鏡胃フィステル形成手法に よると、内視鏡は食道を下り、胃内部に配置される。内視鏡は、体外壁を通して 導入器が挿入されて、胃の内壁を観察するために用いられる。同様に、胃の内壁 の観察は、また、チューブ導入器によるチューブの配置を容易にする。従って内 部の胃壁が観察される一方で、チューブ導入器は、腹腔ではなく胃の中で、直接 、観察される。 しかしながら、ある状況では、経皮内視鏡胃フィステル形成術を行うことがで きない。このような状況の１つは、患者が胃フィステル形成術を必要とするが、 例えば喉頭若しくは食道の癌による食道内の障害物のために、行うことができな い又は達成することができない状況である。他の状況は内視鏡医が充足していな い場合である。更に他の状況は、食道逆流又は吸引性肺炎の履歴を有する患者の 場合である。これらの後者の患者には、空腸フィステル形成術が必要とされ得る 。しかし、経皮内視鏡胃フィステル形成術と同様の技術を用いて実施される空腸 フィステル形成術は、高い合併症発生率のため満足されていない。従って、空腸 フィステル形成術は、開腹術によって、慣習上、配置されている。 縫糸を有する長針を用いて、体壁を通して腹腔鏡検査法的に空腸フィステル形 成術を実施するための試みが成されている。レーガン(Regan)とスカロウ(Scarro w)、“Laparoscopic Jejunostomy”、Endoscopy,1990,pp.39-40を参照のこと。 持針器も体壁を通過し、その後、空腸を腹壁に縫合し、再び体壁を通して針を上 方に引き上げるように操作される。この手法は欠点を有する。結局、この手法は 、かなり難しく且つ、特に体壁が厚い場合に、時間がかかる。長く真っ直ぐな針 を用いた小腸及び腹壁の内視法による直接縫合の難しい技術を必要とする。また 、持針器を入れるために、体壁に他の開口を形成する必要がある。また更に、栄 養供給チューブは、穿刺創を通して配置される。この穿刺創は、大小に調節され 得る。 発明の概要及び目的 本発明の第１の目的は、体外壁を通して中空器官中にチューブを配置する方法 を提供することであり、これには、前述の外科方法に関して遭遇する問題を有し ない。 更に、体内器官におけるチューブの配置のための外科部位が直接視野にあるよ うな、チューブの配置方法を提供することを目的とする。 また更に本発明の目的は、患者の食道を通過する必要がないような方法を提供 することである。 更に、腹腔鏡検査法が今まで通り実施されている例えば腹診査若しくは生検の ような状況に有利になるように腹腔鏡検査法を用いるような方法を提供すること を目的とする。 更に、空気による器官の通気法によって中空器官へのアクセスを改良するよう な方法を提供することを目的とする。 また更に、胃フィステル形成術又は空腸フィステル形成術のための腹腔鏡検査 法を提供することを目的とする。 本発明に係る方法は、体内器官へのアクセスを提供するために、体外壁を通る 位置に腹腔鏡検査法を実施することを広く含む。その後、複数の収縮装置導入器 が体外壁を通って挿入される。その後、同様の複数の収縮装置が導入器によって 体内器官に固定される。 ちなみに、収縮装置は、都合上、米国特許第４，７０５，０４０号に開示され 又は請求されているような“Ｔ”ファスナーとし得る。該特許の開示内容を、こ こに援用して本文の一部とする。援用された特許は、張糸即ち縫糸に連結された Ｔファスナー収縮装置の形態の保持装置を有する導入器の形態であり、中空且つ 細孔を有する針を開示している。Ｔファスナーは、針が中空器官に貫入した後、 導入器から放出されるように適用される。該器官は、綿撒布及びワッシャを含む 体の外側における支持手段によって体の外側で、糸の張りを調節することによっ て固定される。 その後、体内器官は収縮装置によって体外壁の内面に固定される。最後に、チ ューブは体壁を通して器官へ挿入される。これを行うために、Ｊガイドワイヤの ようなチューブ導入器が体壁を通して最初に導入される。そこにバルーンを有す るチューブは、チューブ導入器の上を器官へ通される。或いは、剥離する中空導 入器を用いることができ、チューブは、導入器の内部を通って器官へ通過する。 その後バルーンは膨らまされてチューブ導入器が体内から取り出される。或いは 、チューブがバルーンを含まなければ、チューブは縫合によって固定され得る。 腹腔鏡検査法を用いた本発明に係る方法は、侵襲性が少ないことに加えて、い くつかの利点を有する。これらは：減少された麻酔薬の必要性；低下した合計コ スト；より迅速な腸内栄養供給；及び改良された見栄えである。更にこの手法は 、チューブ導入器及び、チューブの侵入のためのより小さく且つより制御可能な 穴を作製する拡張器を用いる。 更に他の目的及び利点は、後述する説明及び請求の範囲によって、より容易に 明らかとなるであろう。図面の簡単な説明 図１は、体の側面部分図であり、胃フィステル形成部位の位置を確定するステ ップを示している。 図２は、体壁の部分の側面図であり、細孔付き針の形態を採る収縮装置導入器 によって体壁及び胃壁を通して挿入されているＴファスナー収縮装置を示してい る。 図３は、前記と同一の側面図であり、胃壁の下に通された導入器針を示してい る。 図４は、前記と同一の拡大側面図であり、収縮装置に引き上げられることによ って腹壁に接触するように引張られた胃壁を示している。 図５は、図１と同様の側面図であり、腹壁に接触された胃と、Ｊガイドワイヤ を通すための配置にある針とが示されている。 図６は、前記と同一の図であり、Ｊガイドラインを腹壁を通して胃の内腔へ通 る拡張器と、腹壁から下に離間した胃壁とが示されている。 図７は、前記と同一の図であり、Ｊガイドワイヤチューブ導入器の上のより大 きな拡張器の使用と、腹壁に接触された胃を示している。 図８は、前記と同一の図であり、Ｊガイドワイヤ導入器の上の胃フィステル形 成チューブの配置を示している。 更に、図９は、体壁の一部の側面図であり、十分に配置された胃フィステル形 成チューブと、腹壁に胃を固定する位置にある収縮装置を示している。 詳細な説明 図面に戻って、本発明の方法をここで説明する。この方法は、一般に体腔内に 位置する中空体内器官に適用される。説明のために、胃を参照し、腹腔鏡検査の 胃フィステル形成術を実施することによって説明され得る。腹腔鏡検査胃フィス テル形成術は、後述のように実施される： 胃フィステル形成部位の選択及び準備 術前準備は、通常の腹腔鏡検査外科手術にように経鼻胃チューブ（随意）、気 管内挿管、通気及び麻酔の導入が含まれる。その後、腹腔は、針吸引法又は１０ ccの生理食塩水の注入法によって正しい位置の確定をした後、ヴェレス(Veress) 針によって１５mmHgで通気される。通気の際に示され得る血液の吸引、余計な圧 力を必要とする注入、又は腹の非対象的な拡張は、針が適正な位置にないことを 示している。正しくない位置が確認されると、針は取り出され、異なる位置が選 択される。次いで、トロカールが臍下に配置される。腹腔鏡が挿入され、診断腹 腔鏡検査法が実施される。胃は、胃とのアクセスを改良するために経鼻胃チュー ブを経て通気される。腹の内容は腹腔鏡検査的に確認され、胃とのアクセスの可 能性が確められる。胃が腸によって不明瞭な場合には、１又は２つの５mmの腹腔 鏡トロカールが、これを通してグラスパ（掴み器）を挿入するために、腹壁を通 して挿入される。グラスパは、胃フィステル形成チューブを配置するために、胃 を視野内に持ってくるように操作される。胃フィステル形成部位の位置は、図１ に示されるように、腹腔鏡検査法的に調べられる指の押し当てによって、腹壁１ ０について外側から及び前側の胃壁１２について内側から決定される。経鼻胃チ ューブは、この図では１３で示されている。 Ｔファスナーの配置 １又は２つの５mmの腹腔鏡検査トロカールは、必要ならば、Ｔファスナーを配 置する間に胃１１を保持するグラスパのためのアクセスを提供するために、上部 腹壁を通して挿入される。胃が腸によって不明瞭な場合には、グラスパが胃フィ ステル形成チューブを配置するために、視野へ胃１１を持ってくるように用いら れる。２×２ガーゼの中央が挿入部位の上に配置される。Ｔファスナーは、２× ２ガーゼの各端部の中央で挿入される。Ｔファスナーを有する細孔付き針が予め セットされ、白グロメットがチェックされる。それはスタイレットの端部に位置 されなければならない。気腹術が７〜１０mmHgまで減少され、胃が前側腹壁まで 引き上けられる。予めセットされている細孔付き針は、４つのＴファスナー部位 の最も前端を通って、緩やかであるかしっかりとした差し込みで挿入される。セ ットされたＴファスナー１６の針１４は、図２に示されるように、必要があれば 胃を安定化するためにグラスパを用いて胃壁を通して挿入される。これは、針が 他の体内気管を偶発的に通過しないように、腹腔鏡検査による直接観察下で行わ れる。 針が胃の粘膜表面下に達したときに、抵抗が急激に失われ胃壁は針によっても はや窪むことはない。針が胃粘膜を貫通しない場合は、“Ｔ”は前進しないであ ろう。スタイレットの白グロメット１８は、図３に示されるように、Ｔファスナ ー１６をスロットから移動するように叩かれる。針１４及びスタイレット２０は 、同時に引き出され、一方、胃粘膜２２に接するまでＴファスナー１６を緩やか に引き続ける。縫糸２４の張りは、Ｔファスナー１６が胃粘膜２２に対して引か れていることを示している。Ｔファスナーが偶発的に腹腔２６へ移動された場合 には、グラスパを用いて回収されることができる。Ｔファスナーが胃壁を上方に 変形させるまで、前側の腹壁に向かって引き上げながら、Ｔファスナーにおいて 張りを維持する。胃壁と前側の腹壁２８との間にわずかな距離を保ち、腹腔鏡３ ０を通した直接視野の下で、Ｔファスナー各々を次々と配置することができる。 この手法において、この地点で腹壁に対してぴったりするようにＴファスナーを 引くことは、Ｔファスナーを配置するために必要な映像化の必要性を減らす。こ の手法は、他の３つのＴファスナーに対して繰り返され、胃の小弯の付近の１本 で始まり、大弯の付近の１本で終わる。結局、４本のＴファスナー全てが四角型 に適当に配置された後、胃の前側壁１２を前側の腹壁２８に対してぴったりと固 定されるように縫糸が引かれる。助手は、本文中で後述するように、小孔路を形 成しながら及び胃フィステル形成チューブを挿入しながら、Ｔファスナー又はＴ ファスナーを保持するクランプを保持しなければならない。 小孔路の形成 図４及び５で示されるように、腹壁に接触された胃と共に、１８Ｇａ無細孔針 ３２は、胃の内腔３４へ経皮的に挿入される。挿入の最もよい角度は、皮膚の表 面に対して垂直である。針を通った空気の損失を最小にするために、針ハブ３６ は、対象となる図に示されるように指で、又はシリンジで覆われる。 図６に示されるようにＪガイドワイヤ３８は、１８Ｇａ針を経て胃の内腔３４ に通り、その後１８Ｇａ針は引き抜かれて捨てられ、Ｊガイドワイヤがその場に 残される。Ｊガイドワイヤ３８が胃の中にあることを確認するために、図示され るようにＴファスナー１６を軽く緩めることによって胃が下げられ、その後、助 手が腹壁に胃をぴったりと接触するように、Ｔファスナーを再び引く。メスの刃 が、皮下層及び筋系の筋膜を経て下方へ、Ｊガイドワイヤの脇を拡張する小さい 皮膚切開を形成するために用いられる。次のステップではＪガイドワイヤの使用 を必要とし、Ｊガイドワイヤの引上げ及びその移動をしないように処置が施され る。Ｊガイドワイヤがよじれ始めないように、皮膚に対して垂直を維持するよう に拡張させている間に処置が施される。水溶性離型剤によって最も小さい一連の 拡張器４０の外面を滑らかにした後、Ｊガイドワイヤを通し、矢印方向に緩やか であるがしっかりと下方の前後運動が、図７に示されるように、胃粘膜へ経路を 形成するために用いられる。その後、Ｊガイドワイヤを移動しないように注意し ながら、拡張器は引き出される。それから２２フレンチ小孔が形成されるまで、 より大きな一連の拡張器を漸進的に用いて該ステップが繰り返される。 胃フィステル形成チューブの挿入 胃フィステル形成チューブ４２は、皮膚ディスク４４をチューブの上部に摺動 させることによって準備される。スタイレットの先端を水溶性離型剤によって滑 らかにした後、スタイレットは胃フィステル形成チューブ内へ挿入される。スタ イレットのハブがチューブの供給口にしっかりと配置される。スタイレットのテ ーパ状遠位先端部は、チューブの遠位供給口から突き出される。胃フィステル形 成チューブの外面を水溶性離型剤によって滑らかにした後、スタイレット補剛チ ューブはＪガイドワイヤの上を通り、緩やかであるがしっかりした下方への前後 運動がチューブを胃粘膜に挿入するために用いられる。胃フィステル形成チュー ブにおけるバルーン４６は１５ccの蒸留水又は生理食塩水で満たされる。空気は バルーンを満たすために用いるべきでない。バルーン全体が胃の内部にあること を腹腔鏡検査的に確認するため、胃は図８に示されるようにＴファスナー１６を 緩めることによって前側腹壁２８から下げられる。適当なチューブ配置の視覚的 な確認の後、Ｔファスナーは腹壁に対してぴったりと裏打ちするように胃を引く ため、再び引っ張られる。各Ｔファスナーは、ナイロンワッシャ４８を綿撒布５ ０に対して下方に摺動させ、正しい位置にＴファスナーを固定するために、図示 していないが、止血鉗子のような鉗子を用いてアルミニウムクリンプをクリンピ ングすることによって安定化される。余計な縫糸は全て切り離される。Ｊガイド ワイヤはスタイレットと共に取り出される。チューブのわずかな出し入れ操作を 可能にするために、皮膚ディスク４４はチューブを下方に摺動させ、腹壁１０の 皮膚に対して緩やかに密着させる。 胃フィステル形成チューブの供給口は、それを通して生理食塩水を注入するこ とによって試験することができる。腹腔鏡医はこの部位の回りに漏れがないこと を確認しなければならない。気腹がガス抜きされ、その後腹腔鏡及び経鼻胃チュ ーブが取り出される。１０日〜２週間後に、胃は前側腹壁に通常十分に付着され る。４つのＴファスナーのための縫糸は皮膚レベルで切断されることができ、１ cmステンレススチール“Ｔ”が胃及び腸へ通されることを可能にする。 腹腔鏡空腸フィステル形成術の方法は、腹腔鏡胃フィステル形成術の場合と同 様である。しかし腹腔鏡検査ステップが実施される前に、近位の空腸が１以上の 後述の技術によって同定される：即ち、（１）患者の位置を変える（例えば逆ト レンデレンブルク体位）；（２）必要ならば、近位の空腸から離すように網及び 横行結腸を持ち上げるための追加グラスパのために、追加のトロカールを挿入す る；（３）胃と近位空腸を可能であれば挿管及び通気を行う；（４）必要であれ ば近位空腸へ長内視鏡を配置する。 空気は空腸へ第１のＴファスナーの針導入器を通して導入されることができる 。これは残りのＴファスナーの配置を容易にし、背壁の偶発的貫通を回避する。 空腸フィステル形成チューブの先端は空腸フィステル形成の下約６〜１０cmに配 置され、チューブは遠位方向に向けられる。それは皮膚にしっかりと留めらるべ きである。或いは、チューブは管内バルーンによって固定され得る。低プロファ イルのバルーン例えばディスク形態が使用される。造影剤は空腸フィステル形成 チューブに正確な位置及び漏れが生じていないかを確認するために注入され得る 。空腸フィステル形成チューブの配置は補剛導入器の上又は剥離される中空導入 器の内側で、行われることができる。 本発明は好ましい特定具体例と関連して説明されるが、説明及び実施例は説明 を意図しており、発明の範囲を制限するものではなく、本発明は添付されている 請求の範囲によって規定されるものであるということが理解されなければならな い。

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (81)指定国 ＥＰ(ＡＴ，ＢＥ，ＣＨ，ＤＥ， ＤＫ，ＥＳ，ＦＲ，ＧＢ，ＧＲ，ＩＥ，ＩＴ，ＬＵ，Ｍ Ｃ，ＮＬ，ＳＥ)，ＯＡ(ＢＦ，ＢＪ，ＣＦ，ＣＧ，ＣＩ ，ＣＭ，ＧＡ，ＧＮ，ＭＬ，ＭＲ，ＳＮ，ＴＤ，ＴＧ) ，ＡＴ，ＡＵ，ＢＢ，ＢＧ，ＢＲ，ＣＡ，ＣＨ，ＣＳ， ＤＥ，ＤＫ，ＥＳ，ＦＩ，ＧＢ，ＨＵ，ＪＰ，ＫＰ，Ｋ Ｒ，ＬＫ，ＬＵ，ＭＧ，ＭＮ，ＭＷ，ＮＬ，ＮＯ，ＰＬ ，ＲＯ，ＲＵ，ＳＤ，ＳＥ (72)発明者 ウェイ、ローレンス ダブリュ. アメリカ合衆国 94121 カリフォルニア 州 サンフランシスコ クレメント スト リート 4150

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １． 体内器官に並置されると共にそこから空隙によって離間された内面と 体の外側にある外面とを有する体壁を通して中空体内器官にチューブを配置する 方法であって、 （ａ）該器官を直接視野の下に持ってくるように、ある位置の体壁を通した腹 腔鏡検査を実施するステップ； （ｂ）複数の収縮装置導入器を直接視野下で該体壁を通して該空隙へ次いで該 器官へ挿入するステップ； （ｃ）同様な複数の収縮装置を該導入器によって該器官に固定するステップ； （ｄ）該収縮装置によって該内面に関連して接触している該体内器官を固定す るステップ； （ｅ）中空チューブを該体壁を通して該体内器官へ挿入するステップ；並びに 、 （ｆ）該チューブを該体内器官中に固定するステップ、 を含む当該配置方法。 ２． 前記ステップ（ｅ）が、 （ａ）チューブ導入器を前記体壁を通して前記器官内へ挿入すること； （ｂ）その上にバルーンを有するチューブを該バルーンが前記中空器官内部に 入るまで前記チューブ導入器の上を通すこと； を含む請求の範囲第１項に記載の方法。 ３． 前記ステップ（ｆ）が、 （ａ）前記バルーンを、前記チューブを前記器官内部に固定されるように膨ら ませるステップ；及び、 （ｂ）前記チューブ導入器を前記体内から取り出すステップ、 を含む請求の範囲第２項に記載の方法。 ４． 前記チューブ導入器が前記体壁に孔を形成すると共に第１の収縮器に よって該孔を拡大するステップを更に含む請求の範囲第２項に記載の方法。 ５． 一連の漸進的により大きい収縮器を前記孔の漸進的な拡大のために用 いるステップを更に含む請求の範囲第４項に記載の方法。 ６． 前記収縮装置を前記器官に固定するステップの後に、前記収縮装置導 入器を前記体内から取り出すステップを含む請求の範囲第１項に記載の方法。 ７． 前記体内器官を前記複数の収縮装置の固定ステップの前に通気するス テップを含む請求の範囲第１項に記載の方法。 ８． 前記体内から前記チューブ導入器の取り出しを更に含む請求の範囲第 １項に記載の方法。 ９． 前記体内器官が胃であり、前記体壁が腹壁であり、前記空隙が腹腔で あって、それによって胃フィステル形成術が実施される請求の範囲項１項に記載 の方法。 １０． 前記体内器官が小腸である請求の範囲第１項に記載の方法。 １１． 前記中空チューブが小腸の空腸部分へ挿入され、それによって空腸フ ィステル形成術が実施される請求の範囲第１０項に記載の方法。 １２． 前記収縮装置導入器が細孔付き針であり、前記収縮装置がＴファスナ ーである請求の範囲第１項に記載の方法。 １３． 前記チューブ導入器がＪガイドワイヤである請求の範囲第２項に記載 の方法。 １４． 前記チューブ導入器が剥離する中空導入器である請求の範囲第２項に 記載の方法。 １５． 内面及び外面を有する体壁を通して中空体内器官にチューブを配置す る方法であって、 （ａ）該器官を直接視野の下に持ってくるように、ある位置の体壁を通した腹 腔鏡検査を実施するステップ； （ｂ）複数の収縮装置導入器を該体壁を通して挿入するステップ； （ｃ）複数の収縮装置を該導入器によって該器官に固定するステップ； （ｄ）該収縮装置によって該内面に該体内器官をつなぐステップ： （ｅ）チューブ導入器を該体壁を通して該器官へ挿入するステップ； （ｆ）その上にバルーンを有するチューブを該バルーンが前記器官内部に入る まで該チューブ導入器の上を通すステップ； （ｇ）該バルーンを、該チューブを該器官中に固定するために膨らませるステ ップ；及び、 （ｈ）該チューブ導入器を該体内から取り出すステップ、 を含む当該方法。