JPH0417669B2 - - Google Patents

Description

【発明の詳細な説明】 本発明は、人体に植え込まれて心臓の働きを監
視し必要に応じて心臓組織に刺激を与えて心臓の
正しい機能を維持するのに用いられるペースメー
カに係る。特に、本発明は、ペーサ（ペースメー
カ）により持続される頻拍を回避するように作動
すると共に、本来的に高頻度の心房活動が持続さ
れるのに応答して心室刺激の頻度を制御するよう
に自動的に作動するようなマイクロプロセツサ制
御式のペースメーカに係る。

心臓筋肉は、心房及び心室において生じる電気
的な事象に応じてポンプ機能を与えることが知ら
れている。心臓は、導電性の組織が心房と心室と
を接続して２つの領域間で電気信号を伝達する経
路をなすように構成されている。心臓が正常に機
能する際には、心房において自然の心房事象が自
発的に生じ、そして典型的にAVインターバルと
示される時間間隔の後に心室において対応する心
室事象が生じる。心室事象が自然に生じた後、心
房において新たな心房事象が自然に生じ、それに
続く心室事象を生じさせる。このように心房及び
心室において電気的事象が同期して生じることに
より、心臓は律動的に膨張及び収縮を繰り返し、
人体全体に血液を送る。

心臓に疾病がある場合には、心房事象と心室事
象とが所要の同期をとつて自然に発生せず、それ
故、心臓のポンプ作用は不規則なものとなり、人
体に必要とされる血液の循環が効果的に与えられ
ない。然し、心房及び心室のいずれか片方又は両
方に同期のとられた刺激電圧信号を与えて心臓の
歩調をとるようなペースメーカ装置を植え込むこ
とにより、このような疾病のある心臓において
も、その活動に所要の同期を維持することができ
る。

ペースメーカの初期の開発段階においては、心
房又は心室のいずれかに生じる自然の電気的活動
に拘りなく心室を非同期で刺激するようにペース
メーカが用いられていた。このやり方は簡単であ
るという利点があるが、歩調どりされる心室事象
が自然の心室事象と相互作用して心臓を危険な細
動状態に至らせるという点で相当に危険なもので
あつた。

歩調どりの技術が進むにつれて、自然の心房及
び心室活動の発生を感知して、必要な時だけ心房
又は心室のいずれかにおいて心臓の歩調どりを行
ない心臓の適正機能を維持するような回路がペー
スメーカに設けられた。

現在、或る場合には、心房及び心室の電気的事
象を感知しそしてこれに応じて心房及び心室の歩
調どりを行なうようなDDDモードとして知られ
ているやり方で２室ペーサを作動させることが所
望される。又、心房及び心室の電気的事象を感知
して心室の歩調どりを行なうようにVDDモード
でペーサを作動してもよい。又、心臓についての
特定の要求に応じて、心房又は心室のいずれかに
おいて感知を行なつたり或いは歩調どりを行なつ
たりするように、その他のペーサ作動モードが用
いられる。

DDDモード又はVDDモードで作動するペース
メーカは、或る環境条件の下では、危険な頻拍状
態を持続させるということが分つた。ペーサによ
り持続される頻拍状態とは、ペーサが持続時間中
に危険な程の高い頻度で心室を誤つて刺激するよ
うな歩調どり作動状態として定義される。

ペーサにより持続される頻拍は、心房と心室と
の間の接続組織が心室から心房へ戻り電気信号を
伝達できる時間に心室事象が生じた時に開始され
る。心室信号が心房へ送られると、心房にスプリ
アス電気信号が形成され、ペーサにはこれが自然
の心房事象であるかのようにみえる。ペーサはこ
のスプリアス戻り心房信号を感知し、この信号の
後のプログラムされたAV時間に心室の歩調どり
を行なう。歩調どりされた心室の信号は心房に送
られ、ここで再びペーサにより自然の心房事象と
して誤つて検出される。それ故、ペーサは、心室
と心房との間の信号戻り伝達時間とプログラムさ
れたAVインターバルとの和で定められた比較的
高い頻度で心室の歩調どりを続ける。この高い頻
度はペーサにより無限に持続される。というの
は、信号戻り伝達により、ペーサは高頻度の心房
事象と思われるものを検出し、これらのスプリア
ス心房事象に追従して、これに対応する高頻度の
心室歩調どり信号を発生するからである。ペーサ
により持続される頻拍状態では、患者にとつて非
常に危険な程、心臓が過度に刺激される。

そこで、本発明の目的は、ペーサにより持続さ
れる頻拍を回避するように作動するペースメーカ
を提供することである。

本発明の更に別の目的は、ペーサにより持続さ
れる頻拍状態が生じた時にこの状態から脱する手
段を有したペースメーカを提供することである。

公知技術の問題を解消すると共に本発明の目的
を達成するため、本発明のペースメーカは、心室
及び心房の歩調どりのタイミングを制御するよう
にプログラムされたマイクロプロセツサを備えて
いる。このマイクロプロセツサは、頻拍誘発状態
が検出された時に心房不応（refractory）インタ
ーバルを１つのペーサ作動サイクルだけ延ばすよ
うに作動する。

例えば、歩調どりもしくは感知された心室事象
の後に早期心室収縮（PVC）が検出された場合
には、このPVCにより発生された戻り心房信号
が不応インターバル内に入り、これにより心室の
歩調どりを開始させないように、心房不応インタ
ーバルが延ばされる。又、心房不応インターバル
は、ノイズ反転の後、プログラムされたモード変
更の後、テレメトリー送信中の一定頻度歩調どり
の後、或いは心房又は心室の片方又は両方が一定
頻度で歩調どりされるようなペーサ作動モードか
ら退出した後にも延長される。又、心房不応イン
ターバルは、VDDモードにおいて、手前の感知
心房事象が生じない場合に心室が歩調どりされた
時にも延長される。

以下、同様の部分が同じ参照文字で示された添
付図面を参照しながら本発明の好ましい実施例に
ついて詳細に説明する。

第１図は本発明のペースメーカの好ましい実施
例の主要素を示すブロツク図である。第１図に示
されたように、このペースメーカは、感知された
心房及び心室状態に基いて心臓に心房及び心室歩
調どりパルスを与えるようにプログラムされたマ
イクロプロセツサ１を備えている。作動に際し、
例えば単極又は双極形式のものである心房電極３
と、これも又単極又は双極形式のものである心室
電極５は、公知のやり方で心房及び心室に各々接
続される。信号は電極３及び５によつて感知され
て各々の感知増巾器７及び９に送られ、これらの
増巾器は増巾された信号をマイクロプロセツサ１
に送る。

例えばVDDモードやDDDモードのような特定
の作動モードにおいては、マイクロプロセツサ１
は心房及び心室の電気信号を監視するように作動
される。作動に際し、ペーサは、感知もしくは歩
調どりされた心室事象の後に予め定められた時間
続くVAインターバルを定める。更に、ペーサ
は、感知もしくは歩調どりされた心房事象の後、
或いはペーサがVDDモードで作動している場合
には上記VAインターバルの終了時から予め定め
られた時間続くAVインターバルも定める。VDD
及びDDDモードにおいては、マイクロプロセツ
サ１は心室出力回路１１及びこれに対応する電圧
マルチプライヤ１３を作動し、リード５を介して
心室の歩調どりを行なう。AVインターバル内に
心室事象が感知されない場合にはAVインターバ
ルの終りに心室の歩調どりが行なわれる。このイ
ンターバル内に心室事象が感知された場合には、
AVインターバルの終りに心室の歩調どりは行な
われない。

DDDモードにおいては、心房出力回路１５が
これに関連した電圧マルチプライヤ１７と共に作
動されて、心房電極３を経て心房の歩調どりを行
なう。作動に際し、心房事象が感知されるか又は
心房が歩調どりされた後のVAインターバル内に
自然の心房事象又は心室事象が感知されない場合
には、心房の歩調どりが行なわれる。このインタ
ーバル内に心房事象が感知された場合には、心房
の歩調どりは行なわれない。

DDDモード及びVDDモードの両方において
は、感知された心房事象或いはVAインターバル
の時間切れから、感知もしくは歩調どりされた心
室事象後の予め定められた時間までの時間とし
て、心房不応インターバルが設けられる。これら
の心房不応インターバル内にもし心房事象が生じ
たとしてもこれらの心房事象はペーサにより無視
される。同様に、感知もしくは歩調どりされた心
室事象の後の時間として心室不応時間が定められ
る。ペーサはこの心室不応時間内に検出された信
号を無視する。

第１図のペーサシステムは、VDDモードや
DDDモード以外のモードでも作動することがで
きる。然し乍ら、本発明ではVDDモード及び
DDDモードの作動が特に重要であり、それ故、
本発明の歩調どりシステムの作動はこれらのモー
ドについてのみ以下に説明する。

VDDモード及びDDDモードで作動するペーサ
は、心室から心房への信号の戻り伝達によつて危
険な頻拍状態を持続させることがある。このよう
な戻り伝達は、心房と心室との間の持続組織が導
電性である時及び特性戻り伝達時間がペーサの心
房不応インターバルから外れた時に心室が歩調ど
りされるか又は心室事象が感知された場合に生じ
る。心室と心房との間の戻り伝達がこのような条
件の下で生じた場合には、ペーサがスプリアスな
戻り心房事象を検出し、次々の戻り心房事象によ
つて高頻度の心室歩調どりを行なわせるような歩
調どりモードにそれ自身を留まらせる。戻り心房
事象の検出により生じる高頻度の心室歩調どりは
患者にとつて危険なものであり、これを回避する
か或いはこれが始まつた時に遮断しなければなら
ない。

第２図は、信号戻り伝達及びこれに関連した不
所望なペーサ持続頻拍を開始させるような心房事
象及び心室事象のタイミング図である。第２図に
示されたように、心房は１９において歩調どりさ
れ、そしてプログラムされたAV遅延の後に、心
室が２１において歩調どりされる。１９における
心房事象の発生と２１におけるAV遅延の時間切
れとの間に自然の心室事象が検出されなかつたた
めにAV遅延の終りに心室が歩調どりされたとい
うことが理解されよう。

本発明を分かり易くするため第２図のAV遅延
を150ミリ秒とする。この150ミリ秒は解説上この
ように示すものであつてこれに限定されるもので
はない。作動に際し、ペーサは例えば50ミリ秒な
いし300ミリ秒の所望の範囲内のAV遅延を与え
るように典型的にプログラムされる。然し乍ら、
本発明の範囲から逸脱せずに別の値を用いること
もできる。

以下、本発明を分かり易くするために種々のプ
ログラムされた時間に対する特定の代表的な値を
一例として述べるが、各々の場合において、これ
らの値は解説上与えられたものであつて本発明を
これに限定するものでないことを理解されたい。

第２図に示されたように、心室の歩調どりの約
250ミリ秒後に早期心室収縮２２（PVC）が生じ
る。このPVCはその手前の心房事象のAVインタ
ーバルから外れて生じる心室事象として定められ
る。PVCが生じるまでの指示された250ミリ秒の
時間は、PVCの発生を予想することのできる時
間フレームを説明するためのものである。然し乍
ら、本発明の精神から逸脱せずにPVCが別のイ
ンターバルで生じてもよい。

PVCが生じる時には、心房と心室との間の組
織が導電性となり、それ故、PVC信号は約250ミ
リ秒と予想される戻り時間にわたつて心室から心
房へと伝達される。従つて、心室にPVCが生じ
た後の約250ミリ秒の時間に、戻り心房事象２３
が心房に現われる。第２図に示されたように、こ
の戻り心房事象は、例えばPVCが生じた後の200
ミリ秒の時間中続くプログラムされた心房不応イ
ンターバルから外れたところで生じる。

戻り心房事象２３は、心房不応インターバル以
外のところで生じるので、VDDモード又はDDD
モードで作動するペースメーカによつて検出され
る。その後、ペーサはAVインターバルが時間切
れすると、25において心室の歩調どりを行なう。
この歩調どりされた心室事象２５の信号は戻り伝
達によつて心房へ伝達されて、次の戻り心房事象
２７を形成するが、これは歩調どりされた心室事
象２５の心房不応インターバル以外のところで生
じる。

上記した作動によりペースメーカに追従するス
プリアスな戻り心房事象が生じ、それ故、心室は
400ミリ秒のインターバル即ち150鼓動／分という
頻度で歩調どりされる。戻り伝達が生じる限りペ
ースメーカはこの頻拍状態を持続させる。このよ
うな高い心拍数はもちろん患者にとつて非常に危
険なものである。

第２図に示された心房不応インターバルは全心
房不応インターバルの１部分に適ぎないことを理
解されたい。即ち、全心房不応インターバルは、
感知された心房事象或いはVAインターバルの終
りからそれに対応する感知もしくは歩調どりされ
た心室事象の後のプログラムされた時間まで続
く。然し乍ら、本発明を分かり易くするため、心
室事象から続く心房不応インターバルの部分しか
示してない。この部分の長さは例えば200〜570ミ
リ秒の範囲内でプログラムされる。

第１図のペースメーカは、PVCが存在する際
にペーサによる持続頻拍を回避するように作動さ
れる。第３図は心房及び心室事象と、第２図の頻
拍誘発状態を回避するために設けられた関連ペー
サタイミングインターバルとを示しているタイミ
ング図である。

第３図に示されたように、心房の歩調どり１９
及びこれに関連した心室の歩調どり２１は第２図
について述べたように行なわれる。その後、第２
図に示された時間にPVC２２が生じ、これが伝
達されて戻り心房事象２３が与えられる。然し乍
ら、第１図のペーサはPVCが検出された時に心
房不応インターバルを延ばすようにプログラムさ
れている。従つて、第３図に示されたように、例
えば100ミリ秒の心房不応インターバルの延長に
より全心房不応インターバルは300ミリ秒となり、
それ故、戻り心房事象２３はこのインターバルに
含まれることになる。ペーサのマイクロプロセツ
サはこの延長された心房不応インターバル内に入
る心房事象を実際上無視するので、戻り心房事象
２３によつてペーサが心室のペースどりを行なう
ことはない。ペースメーカの次の作動サイクルに
おいては、心房不応インターバルがそのプログラ
ムされた公称値200ミリ秒に戻され、その後PVC
又は他の頻拍誘発状態が感知されるか又は別の公
称心房不応インターバル延長値が選択されるま
で、この値に維持される。

心房不応インターバル延長値100ミリ秒は解説
のためのものであることを理解されたい。本発明
は、100ミリ秒より長い延長値又は短い延長値の
使用も含む。一般的には、心房不応インターバル
の延長は、プログラムされた心房不応インターバ
ルの値とこの延長値との和が、予想される戻り伝
達時間より大きくなるように選択しなければなら
ない。従つて、第３図の例では、心房不応インタ
ーバルとその延長値との和が300ミリ秒であり、
これは予想される戻り伝達時間250ミリ秒より明
らかに大きい。

第３図についは、PVCが検出された後、プロ
グラムされたVAインターバル例えば650ミリ秒
が時間切れすることに注意されたい。このプログ
ラムされたVAインターバル内に心房事象が感知
されずそしてペーサがDDDモードで作動してい
る場合には、２９で示されたように心房の歩調ど
りが行なわれる。VAインターバル内に心房事象
が検出された場合には、心房の歩調どりが禁止さ
れる。もちろん、VAインターバルは心房の歩調
どり２９或いはVAインターバル内に生じる自然
の心房事象のいずれかによつて開始される。

第４図は更に別の頻拍持続モードを示してい
る。特に、第４図は、VDDモードの歩調どりに
おいて心房徐脈の状態の下でペーサによる持続頻
拍がいかにして始まるかを示している。即ち、ペ
ーサによる持続頻拍は、次々の心房事象間のイン
ターバルが、予想される信号戻り伝達時間と、プ
ログラムされた公称心室歩調どり速度−例えば第
４図では800ミリ秒−との和を越える時に始まる。

第４図に示されたように、心房事象３１が感知
されると、例えば150ミリ秒のAV遅延の後に心
室歩調どり事象３３が開始される。心房の活動速
度は、プログラムされた公称心室歩調どりインタ
ーバル800ミリ秒が、その次の自然心房事象が検
出される前に時間切れするようなゆつくりとした
ものである。この場合にはペーサがVDDモード
で作動され、それ故、ペーサは心房の歩調どりを
行なわないことが明らかである。従つて、800ミ
リ秒の公称心室歩調どりインターバルの終りに、
感知もしくは歩調どりされる心房事象はなく、そ
れ故、心室は３５において歩調どりされる。心房
と心室との間の組織は導電性であるから、歩調ど
り３５によつて信号戻り伝達が生じる。従つて、
歩調どりされた心室事象３５の250ミリ秒後に心
房に戻り事象３７が現われる。この事象３７は
200ミリ秒の心房不応インターバル以外のところ
で生じるので、ペーサによる持続頻拍が生じる。

第４図に示されたように、本発明のペーサは、
第４図の状態が感知された時に心房不応インター
バルを延長することによつて、ペーサによる持続
頻拍を回避する。即ち、ペーサは、これがVDD
モードで作動している時には心房不応インターバ
ルを１サイクル延長させ、その手前の心房事象を
感知することなく心室の歩調どりを行なう。

第５図、第６Ａ図及び第６Ｂ図は、ペーサが一
定頻度モードで作動していて、VDD又はDDDモ
ードのような新たな歩調どりモードがプログラム
された時に、ペーサによる持続頻拍をいかにして
回避できるかを説明するものである。ここに示す
状態は、ノイズ反転の後、或いはテレメトリー送
信中の一定頻度歩調どりの後に生じるペーサによ
る持続頻拍の回避にも適用できる。

第５図に示されたように、心房事象が感知され
ないモードでペーサが作動している間に自然の心
房事象３９が生じる。その後、心房の状態が感知
されるVDD又はDDDモードにペーサモードが切
換えられる。これらの条件の下では、心房と心室
との持続組織が導電性となつた後（即ち、最後の
心房事象の約300ミリ秒後）に40において心室が
歩調どりされるか或いは自然の心室事象が生じた
場合に、戻り伝達を行うことができる。この戻り
伝達により戻り心房事象４２がペーサによつて感
知されるが、ペーサはその心房不応インターバル
を延長することにより頻拍持続を回避する。

本発明のペーサは、第５図の状態に対しては、
ペーサが一定頻度の歩調どりモードから出た時に
心房不応インターバルを１サイクル延長すること
により持続頻拍を回避する。

第６Ａ図においては、自発的な心房事象４１が
生じ、その後、心房の一定頻度の歩調どりが４３
において行われるが、心房はまだ不応状態であ
る。説明上、心房の歩調どり４３は、自発的な心
房事象４１の200ミリ秒後に行われるように示さ
れている。次いで、例えば150ミリ秒のAV遅延
の後に心室の歩調どりが行なわれる。心室の歩調
どり４４により戻り心房事象４５が生じる。第６
Ａ図に示されたように、ペーサが一定頻度の歩調
どりモードから退出した時に心房不応インターバ
ルが延長され、それ故、ペーサにより持続される
頻拍が回避される。

第６Ｂ図は、自発的な心房事象６２の後に自発
的な心室事象６４が生じる場合の一定頻度歩調ど
りモードを示している。次いで、心室の一定頻度
歩調どりが６６において行われ、信号戻り伝達に
よつてスプリアスな心房事象６８が発生される。
ペーサがこの一定頻度歩調どりモードから退出し
た時に心房不応インターバルを延長することによ
り、ペーサによる持続頻拍が回避される。

本発明のペーサは、心房事象の発生頻度がプロ
グラムされた心室頻度限界を越えない限り、自然
の心房事象により定められる頻度で心室の歩調ど
りを行なうように作動する。プログラムされた最
大の心室頻度限界は最小の心室頻度限界インター
バル（VLMT）に相当する。作動に際し、心房
−心房信号間隔が心室頻度限界インターバルより
短い時には、ペーサが心室頻度限界で心室の歩調
どりを開始する。

第７図は心房及び心室事象と、比較的高頻度の
心房事象が存在する場合に生じる関連ペーサタイ
ミングインターバルとを示している。従つて、第
７図に示されたように、自然の心房事象４７がペ
ーサによつて検出され、例えば150ミリ秒のAV
遅延の後に、心室が４９において歩調どりされ
る。その後、例えば200ミリ秒の心房不応インタ
ーバルが時間切れし、次の心房事象５１が最初の
心房事象４７の約475ミリ秒後に検出される。

この点においては、心室頻度限界インターバル
VLMTが500ミリ秒の頻度インターバル上限値
（URL）にプログラムされているものと仮定す
る。この値は解説上選択されたものであり、本発
明の範囲をこれに限定するものではない。例えば
頻度上限は約330ミリ秒から650ミリ秒までにセツ
トすることができる。

第２の心房事象５１が検出された後、150ミリ
秒のAV遅延インターバルが時間切れし、この時
点でペーサは止室を歩調どりすることが予想され
る。然し乍ら、この歩調どりは500ミリ秒の定め
られたVLMT内に入らないので、この時点では
心室が歩調どりされない。それ故、ペーサは、そ
の手前の心室歩調どり点４９より500ミリ秒（即
ちURLインターバル）後の点５３において心室
を歩調どりするように待期する。

475ミリ秒のインターバルで次々の心房事象５
５，５７，５９及び６１が生じる。従つて、これ
らの心房事象はVLMTにより定められた頻度よ
り非常に高い頻度で生じる。ペーサは高い頻度で
生じる次々の心房事象に応答してVLMTのURL
値で歩調をとり続けるようにプログラムすること
ができる。然し乍ら、或る状態においては、心房
事象が高い頻度で自然に生じる場合に心室頻度限
界インターバルVLMTを或る増分で増加させる
のが便利であると分つた。従つて、心房事象が高
い頻度で生じる場合にペーサが歩調どり頻度を
徐々に下げていくところの下限頻度を定めるよう
に後退頻度限界インターバル（FLBK）がプログ
ラムされる。説明上、この後退頻度限界インター
バル値は以下650ミリ秒にプログラムされている
ものとする。もちろん、この値は本発明をこれに
限定するものではないことを理解されたい。例え
ば、本発明のペーサは330ミリ秒から650ミリ秒ま
での後退頻度限界インターバル値を定めるように
プログラムできるが、この後退頻度限界値は頻度
上限値URLに等しいか又はこれより大きくなけ
ればならないことを理解されたい。

従つて、例えば、後退頻度値FLBKが頻度上限
値URLと同じ値にプログラムされた場合には、
高頻度の心房事象が生じる限りペーサは頻度上限
値の頻度で心室の歩調どりを行う。或いは又、後
退頻度値が頻度上限値より低い値にプログラムさ
れた場合には、心室頻度限界インターバル
VLMTは、高頻度の心房事象が存在する際に、
その最初の頻度上限値から後退頻度限界値まで或
る増分で減少される。

第７図は、頻度上限インターバル値URLが500
ミリ秒にプログラムされ、後退頻度限界インター
バルFLBKが650ミリ秒にプログラムされ、そし
てペーサが心室頻度限界インターバルVLMTを
10ミリ秒という増分(1)で増加させることによつて
後退するようにプログラムされた時に生じる心房
及び心室タイミング事象を示している。本発明を
分かり容くするため10ミリ秒の増分が一例として
与えられている。然し乍ら、本発明から逸脱せず
に別の増分量を用いてもよいことが明らかであろ
う。例えば、ペーサは、2.5ミリ秒から100ミリ秒
の後退増分を定めるようにプログラムすることが
できる。

心室歩調どり５３が行われる時には、既に
URLに等しいものとして定められた心室頻度限
界インターバルVLMTが今度は、URL＋１即ち
510ミリ秒に増加される。従つて、心房事象５１
の後に心房事象５５が生じた時には、心室頻度イ
ンターバルVLMTが510ミリ秒で時間切れし、次
いでペーサは５６において心室の歩調どりを行
う。５６において心室の歩調どりが行われると、
心室頻度限界インターバルVLMTは再び520ミリ
秒に増加され、それ故、心房事象５７が検出され
た時には、520ミリ秒のインターバルで心室の歩
調どり５８が行われる。

心室頻度限界VLMTは心室が５８において歩
調どりされる時までに530ミリ秒まで増加され、
その後、心房事象５９により心室の歩調どりが６
０において行われるが、これはその手前の心室歩
調どり点５８よりも530ミリ秒後である。心室歩
調どり６０が行われると、心室頻度限界VLMT
は540ミリ秒に増加され、手前の心室歩調どりの
場合と同様に、200ミリ秒の心房不応インターバ
ルが時間切れする。

心房事象６１は心室歩調どり６０の後の心房不
応インターバル中に生じ、従つてこの心房事象６
１はペーサにより無視される。ペーサは、心室歩
調どり６０より540ミリ秒後に生じる点６３にお
いては心室の歩調どりを行わない。心室歩調どり
のこの欠落はウエンケバツハ特性として知られて
おり、これは、心室頻度限界より低い平均頻度に
おいてペーサの周期的な再同期とりを確保するの
で、この作動において好都合なものである。

６３において心室の歩調どりが行われない時に
は、手前の心室歩調どり点６０において開始され
たVAインターバルが時間切れする。上記したよ
うに、心房事象がVAインターバル内に検出され
ない場合には、DDDモードで作動しているペー
サが心房の歩調どりを行う。実際上の問題とし
て、ペーサが後退モードで作動している時には、
高い頻度の心房事象が存在することが知られてお
り、それ故、心室歩調どりの禁止点６３の後の比
較的短い時間内に心房事象が検出されることが予
想される。従つて、後退モードで作動している時
には、心房事象を検出する付加的な時間を考慮す
るようにVAインターバルを増加しなければなら
ないと判断されている。そこで、ペーサが心室頻
度限界VLMTで作動している限り、ペーサは例
えば300ミリ秒の付加的な遅延をVAインターバ
ルに加えるようにプログラムされる。

従つて、第７図を参照すれば、心室歩調どり事
象４９の直後のVAインターバルは、例えば公称
値650ミリ秒と定められる。然し乍ら、心室歩調
どり点５３及び心室頻度限界でのその後の心室歩
調どり点の時間までに、VAインターバルは950
ミリ秒に増加される。それ故、VAインターバル
は第７図に示されたように心室歩調どり点６０か
ら950ミリ秒続く。この950ミリ秒のVAインター
バルは、ここに示す例では、その後の自発的な心
房事象６５を検出できるようにするに充分なもの
である。それ故、心房の活動頻度が高いまゝであ
れば、ペーサは確実にこの心房事象に追従する。

VAインターバルに対する300ミリ秒の増分は、
本発明の範囲をこれに限定するものではないこと
を理解されたい。300ミリ秒のインターバルは、
指示された所望の心房事象感知を一般に与える量
として選択されたものである。

感知された心房事象６５に続くAV遅延の後に
心室は６７において歩調どりされる。心室は心室
頻度限界インターバルで歩調どりされていないの
で、心室頻度限界インターバルVLMTはそれま
でに増加されていない。従つて、心室が６７にお
いて歩調どりされる時には心室頻度限界インター
バルVLMTは540ミリ秒のまゝである。心室頻度
限界VLMTは６９において次の心室歩調どりが
行われるまでに550ミリ秒に増加される。

指示された高頻度の心房事象が生じる限り、心
室頻度限界インターバルVLMTは650ミリ秒の後
退頻度に達するまで増加し続ける。後退頻度に達
すると、心室は高頻度の心房事象が生じる限り後
退頻度で歩調どりされ、更に、前記したように、
心室の歩調どりは周期的に欠落される。

第８図は、第７図を参照して説明した後退モー
ドからペーサを解除させるために行われる心房及
び心室歩調どり事象のタイミング図である。従つ
て、前記したように、心房事象４７の感知により
４９において心室歩調どりが開始され、そしその
後すぐに生じる心房事象５１により、上記の歩調
どり事象４９よりも500ミリ秒（即ち、URLイン
ターバル）後の点５３において心室の歩調どりが
行われる。その後、第７図について述べたように
心室歩調どり５６が行われる。

然し乍ら、心室頻度限界インターバルVLMT
（即ち、この例では520ミリ秒の）より長い増加さ
れたインターバルで心房事象７１が生じた場合に
は、ペーサがこの心房事象７１に追従し、通常の
プログラムされたAV遅延の後に７３において心
室の歩調どりを行う。

ペーサは、ここで定められた520ミリ秒の心室
頻度限界インターバルTLMTより長い１つのイ
ンターバルにおいて心室の感知又は歩調どりが生
じたことに注目するようプログラムされる。更
に、心室歩調どり点７３では心室頻度限界インタ
ーバルVLMTが増加されない。なぜならば、こ
の歩調どり点７３は心室頻度限界より小さな頻度
の心房事象を追従することによつて形成されたも
のだからである。

又、520ミリ秒という定められた心室頻度限界
インターバルVLMTより長いインターバルにお
いて次の心房事象７５が検出された場合には、
AV遅延の後に７６において心室が歩調どりされ
る。ペーサは、ここに定める心室頻度限界より低
い頻度で第２の心室事象が検出されるか又はその
歩調どり事象が検出された時には、心室頻度限界
インターバルVLMTを500ミリ秒という頻度上限
URLにリセツトするようにプログラムされる。
従つて、心室歩調どり７６が行われる時までに、
心室頻度限界インターバルVLMTは再び500ミリ
秒の頻度上限にされる。その後心房頻度が頻度上
限インターバルURLにより定められた頻度より
増加した場合には、心室頻度限界インターバルの
リセツトによりペーサは第７図に示されたように
応答させられる。

比較的低い頻度の２つの心室歩調どりを用いる
というテスト条件は、心房事象がここに定めた心
室頻度限界より高い頻度からそれより低い頻度へ
と変つた時に後退モードを遮断する適当な手段と
して選択されたということを理解されたい。本発
明の精神から逸脱することなく、心室頻度限界を
リセツトする条件として、別の個数の心室事象感
知もしくは低頻度歩調どりを使用することもでき
る。第８図について述べた作動は、心房の活動頻
度がペーサの追従範囲内まで下つた時に後退モー
ドから退出する手段をなすことが今や明らかであ
ろう。

ペーサはペーサにより誘発された頻拍を回避す
るように働くが、ごくまれな例として、ペーサは
心室から心房への戻り伝達により頻拍を維持する
ことがある。従つて、ペーサにより誘発されるこ
のような頻拍が生じた場合にここから抜け出す手
段を設けることが必要である。

第９図は、心房及び心室事象と、ペーサが頻拍
持続状態から抜け出す時に生じる関連ペーサイン
ターバルとを示している。第９図に示されたよう
に、７７において心室の歩調どりが行われ、これ
による戻り伝達によつてスプリアスな心房事象７
９が与えられることから頻拍が始まるものと仮定
する。第２図について述べたように、戻り伝達及
びこれに続いて行われる心室歩調どりにより、
400ミリ秒の心房−心房事象インターバルが生じ
る。これはペーサに対して定められた頻度上限イ
ンターバルURLより短い。それ故、第８図につ
いて説明したように、ペーサは後退モードで作動
して、心室頻度限界インターバルVLMTを後退
インターバルFLBKに向つて或る増巾で増加させ
る。

ペーサが後退モードで作動している時には、心
室頻度限界インターバルVLMTにおいて生じる
各々の心室歩調どりがカウントされる。従つて、
心室頻度限界インターバルVLMTで最初の心室
歩調どり８１が行われることによりカウント変数
BRKCNTが１に増加される。８３において行わ
れる心室歩調どりによつてカウント15に達するま
で、次々の心室歩調どりによりカウントが増加さ
れる。カウント15に達すると、ペーサは点８５に
おいて行われる次の心室歩調どりを禁止し、この
時点でカウントをゼロにリセツトする。

ペーサは８５において行われる心室歩調どりを
１回欠落させることにより戻り導通を除去し、そ
れ故、次に生じる自発的な心房事象に追従するこ
ともできるし、或いは点８５で開始されたVA遅
延の後に心房事象が感知されない場合には心房の
歩調どりを行うこともできる（即ち、ペーサが
DDDモードで作動している場合）。

第９図のモードは、おそらく通常はペーサによ
る持続頻拍が生じた場合に行われることが明らか
であり、それ故、８５において心室歩調どりを欠
落させた後に自発的な高頻度心房事象が生じると
仮定することはできない。従つて、VAインター
バルを950ミリ秒という延長した値に維持する理
由がなくなる。

心室頻度限界インターバルVLMTは、ペーサ
による持続頻拍状態から抜け出すために心室事象
が禁止された時には増加されないことを理解され
たい。第９図のタイミング図の場合にも、点８３
において後退頻度に達したために、心室頻度限界
インターバルが増加されない。更に、ペーサは、
心室事象８３と、禁止された心室歩調どり８５に
続く心室事象８７との間のインターバルを、心室
頻度限界インターバルVLMTより大きなインタ
ーバルとしてカウントする。従つて、心室歩調ど
り８７に続く心室事象が、心室頻度限界インター
バルより大きなインターバルで生じた場合には、
第８図について述べたように、心室頻度限界イン
ターバルVLMTが500ミリ秒の頻度上限URLに
リセツトされる。

本発明のペーサは、ペーサにより持続される頻
拍を回避するように作動すると共に、このような
頻拍が生じた場合にこれから抜け出せるようにす
る手段をなすことが今や理解されよう。更に、本
発明のペーサは、高頻度で心房事象が生じる際に
心室の歩調どり頻度を下げるように作動すると共
に、定められた心室頻度限界より低い平均心室頻
度においてペーサの再同期とりを確実に行うよう
にウエンケバツハ形態で作動する。

上記した効果的な歩調どりモード及び近代的な
ペーサとして必要とされる他のモードでペーサを
作動させるのに必要な論理機能を果たす論理回路
ハードウエアでペーサを設計することも可能であ
る。然し乍ら、このような進歩した歩調どりシス
テムに必要とされる複雑な論理判断が与えられる
と、比較的能力の低いマイクロプロセツサで制御
されるペーサを形成するのが好ましいことにな
る。又、この好ましいペーサは、設計の融通性を
拡張するものである。というのは、論理ハードウ
エアを設計し直すのではなく操作プログラムを変
更するだけでペーサの歩調どり機能を容易に変更
できるからである。

従つて、第１図に示されたように、好ましい歩
調どり装置は、上記の機能を果たすようにプログ
ラムされたマイクロプロセツサ１によつて制御さ
れる。本発明の特徴を発揮するように作動するマ
ルチモードペーサに必要とされる論理判断につい
て示した一連のフローチヤートを参照しマイクロ
プロセツサのプログラミングについて以下に説明
する。

これらのフローチヤートはペーサのプログラミ
ングを行うことのできる好ましい方法を表わして
いることが明らかである。然し乍ら、ここに述べ
るプログラムは本発明の範囲を限定するものでは
ない。

第１０図は、上記した特徴を発揮するように作
動するマイクロプロセツサプログラムのフローチ
ヤートの１部分である。一般に、マイクロプロセ
ツサは、以下で“スリープ（休眠）状態”と称す
る状態を周期的に維持することにより電力消費を
最小限にするように作動することが理解されよ
う。このスリープ状態においては、マイクロプロ
セツサが本質的にオフにされてコードを実行しな
いが、種々のタイマが作動されると共に心室及び
心房センサが作動されて“ウエイク・アツプ（目
ざめ）”状態を決定し、この状態においてはマイ
クロプロセツサがオンにされてコードを実行し、
これにより、システムを作動するための論理判断
をなす。システムのプログラムは、ペーサシステ
ムの特定の作動条件を示す作動状態に分けられ
る。ペーサの作動状態はFLAGと示された変数の
内容によつて指示される。

プログラムは、プログラムコードの種々の点に
おいて、FLAGに質問して、ペーサの作動状態を
判断する。コート内の種々の論理判断のタイミン
グをとるために多数のタイマが質問される。又、
心房事象又は心室事象の発生を登録するラツチに
よつて外部の条件が指示される。

第１０図を説明すれば、マイクロプロセツサが
スリープポイント１００と示されたスリープ状態
にある状態でペーサの作動が開始されるものとす
る。このスリープ状態においては、マイクロプロ
セツサの全ての論理作動が終了され、マイクロプ
ロセツサは予め定められた特定のウエイクアツプ
事象が生じた時にのみ作動される。

この点においては、説明上、マイクロプロセツ
サは心室を歩調どりするか又は心室事象を感知し
た後にスリープ状態に達しているものと仮定す
る。それ故、マイクロプロセツサはスリープ状態
を開始するためにスタート点１０１を通過してい
ると共に、更に、ノイズ事象カウントNCMTを
所定の最大のノイズ感知事象数NMAX1、例え
ば９、に等しくセツトしている。

FLAGは、ペーサシステムが状態０−ノイズ感
知時間−で作動していることを指示するためにゼ
ロにセツトされている。非生理学的フラグNP
FLAGは、非生理学的テストインターバル中に心
室事象がプログラムによつて検出されていないこ
とを指示するためにゼロにセツトされている。例
えば、136ミリ秒のノイズ感知インターバルが時
間切れした時にタイマT3がペーサをウエイク・
アツプさせるように、ウエイク・アツプビツト
T3Wが作動可能にされる。カウンタT3は心室の
歩調どり又は心室事象の感知によつて既にセツト
されており、それ故、その時間切れ状態にタイミ
ングがとられている。ペーサは、上記の条件が設
定され且つ又ウエイク・アツプビツトT2Wがオ
フにされた状態で１００においてスリープ状態に
リセツトされ、従つて関連タイマT2が時間切れ
してもペーサはウエイク・アツプされない。

T3が時間切れする前に心室事象が感知された
場合には、ペーサのハードウエアが心室ラツチＶ
LATCHをセツトすると共にマイクロプロセツ
サが作動状態にされる。それ故、マイクロプロセ
ツサはそのスリープ状態１００から退出し、第１
０図に示されたように、１０３において、Ｖ
LATCHの状態を盾問するテスト要求ステツプを
実行する。Ｖ LATCHはセツトされているの
で、プログラムは１０５においてＶ LATCHを
クリヤし、次いで、マイクロプロセツサシステム
がノイズ感知時間（即ち、FLAG＝０）状態で作
動しているか、或いはFLAG＝１で示された“静
止時間”状態で作動しているかを決定する。
FLAGは既にゼロにセツトされているので、プロ
グラムは点１０７に分岐し、心室で感知された信
号がノイズであるかどうかを指示するノイズテス
トコードを実行する。

第１０図に示されたように、プログラムは先ず
変数NCNTをテストする。NCNTがゼロの場合
には、ノイズが検出され、従つてプログラムは第
１１図の点１０９へ分岐してノイズ反転コードを
実行する。NCNTがゼロでない場合には、ノイ
ズが識別されておらず、従つてプログラムはタイ
マT5が時間切れしたかどうかを決定するためノ
イズ検出タイマT5をテストする。タイマT5は所
望のノイズ感知インターバルを計時するようにセ
ツトされてもよい。説明上、タイマT5は10ミリ
秒のインターバルを計時するようにセツトされる
ものと仮定する。ノイズ感知コードを通る最初の
バスにおいてタイマT5は時間切れし、それ故、
NCNTは８に減少され、タイマT5はリセツトさ
れて、新たな10ミリ秒インターバルを計時し始め
る。

タイマT5が計時を始めるようにセツトされた
後、FLAGの状態がチエツクされ、FLAGはまだ
ゼロに等しいので、プロセツサはスリープ状態に
復帰する。別の心室事象が検出された場合には、
ペーサのハードウエアが再びＶ LATCHをセツ
トし、プロセツサをウエイクアツプさせる。プロ
セツサはウエイクアツプすると、Ｖ LATCHを
チエツクし、これがセツトされていることを知る
と、ステツプ105においてＶ LATCHをクリヤ
するように分岐し、FLAGをテストし、FLAGは
ゼロであるから、ステツプ107のノイズテストコ
ードに分岐する。前記したように、NCNTは既
に８に減少されており、それ故、NCNTはゼロ
でないから、タイマT5がチエツクされる。タイ
マT5が時間切れした場合には、再びNCNTが減
少される。その後、タイマT5はその10ミリ秒の
インターバルを計時し始めるように復帰され、プ
ロセツサはスリープ状態に戻される。

上記したようにして更に別のノイズスパイクが
検出された場合には、NCNTが順次にゼロまで
減少され、プログラム制御は第１１図のノイズ反
転コード１０９へ移行される。この場合、変数
ARのプログラムされた心房不応インターバル
は、１１１において、プログラムされた延長値
EXTARまで延長される。EXTARは最初にプロ
グラムされた心房不応インターバルと、選択され
た心房不応延長値との和に等しい。第３図、第５
図、第６Ａ図、及び第６Ｂ図のタイミング図につ
いて説明したように、心房不応インターバルの延
長はノイズ反転モードで行なわれる。

ノイズ反転モードにおいては、タイマT1の時
間切れを除く全ての時間切れ条件が不能化され、
ノイズカウンタNSCNTはノイズの到来が検出さ
れたことを示すように増加され、状態インジケー
タSTATUSは001にセツトされ、心房及び心室
事象感知増巾器の論理回路は不応状態にされ、そ
してタイマT1がAV遅延を計時しているかVA遅
延を計時しているかを決定するために変数VAF
がチエツクされる。VAFが２に等しい場合には、
タイマT1はVA遅延を計時したところである。然
し乍ら、VAFが１に等しい場合には、タイマT1
はAV遅延を計時中であり、そしてVAFが０に等
しい場合にはタイマT1はAV遅延を計時中であ
る。この場合には、説明上、タイマT1がその手
前の歩調どりサイクルからのVAインターバルを
計時している間に（即ち、VAF＝０）、ノイズ状
態が検出されたものと仮定する。それ故、ペーサ
は１１０においてスリープ状態に復帰される。タ
イマT1がVA遅延を計時する時には、マイクロプ
ロセツサがウエイクアツプし、第１７図の心房歩
調どりプログラム区分に移行する。この区分のコ
ードは、タイマT1でAV遅延を計時し始めるため
に実行されると共に、ペーサがDDDモードで作
動している場合に心房を非同調で歩調どりするた
めに実行される。ペーサがDDDモードで作動し
ていない場合には、プログラムが点２４３に移行
し、FLAGを５にし、STATUSを101にし、そし
て心房増巾器を作動不能にする。というのは、心
房が歩調どりされないからである。その後、ペー
サはスリープ状態に戻され、AV遅延の時間切れ
を待期する。ノイズが検出される限り、ペーサは
心房（DDDモードにおいて）及び心室を非同期
で歩調どりすることに注意されたい。

タイマT1がAV遅延を計時した時に第１１図の
ノイズ反転プログラム区分に入る場合には、
VAFが１に等しくなり、それ故、マイクロプロ
セツサは１１２においてスリープ状態に入る。タ
イマT1がAV遅延を計時した時には、プロセツサ
がウエイクアツプし、心室を歩調どりしなければ
ならないことを確認し、タイマT3をノイズ感知
時間例えば136ミリ秒にセツトし、そして第９図
のタイミング図について述べたように心室が定め
られた心室頻度限界において第１５回歩調どりさ
れたかどうかを決定するように変数BRKCNTを
チエツクする。この点において、BRKCNTが15
に等しくないと仮定すれば、心室の歩調どりが行
なわれ、タイマT2がVLMTの内容を計時するよ
うにセツトされ、プロセツサは別の感知された心
室事象中ウエイクアツプせず、次いでスリープ状
態に入り、例えば20ミリ秒の短いキヤパシタ放
電・ブランキングインターバルを計時するタイマ
T4が時間切れすることのみによつてウエイクア
ツプされるように構成される。インターバルが完
了した後、状態レジスタSTATUSが010にセツ
トされ、プログラムの制御は第１０図に示された
ようにスタート点１０１へ復帰される。その後、
NCNT、FLAG及びT3W及びT2Wビツトが上記
したようにセツトされそしてプロセツサはスリー
プ状態に復帰さたた。

ペーサがノイズを感知せずに136ミリ秒のノイ
ズ感知時間で作動される場合には、T3タイマの
時間切れによつてウエイクアツプされる。それ
故、プロセツサがウエイクアツプし、VLATCH
をチエツクする。心室事象が検出されないと仮定
すれば、プロセツサは次いでＡ LATCHをチエ
ツクしようとする。心房事象を検出することはで
きないので、プロセツサは次いで第１３Ａ図のス
テツプ113においてタイマT3の状態をチエツク
し、このタイマが時間切れしたかどうかを決定す
る。タイマT3は時間切れしているので、プログ
ラム制御はステツプ115のFLAGテストへ移行し、
ここでFLAGが０であることが決定される。それ
故、制御は第１２図のステツプ117のスタート休
止時間プログラムセグメントSTQTMへ移行す
る。プログラム制御が第１２図のコードに入るこ
とにより、プロセツサの“休止時間”状態がスタ
ートする。従つて、FLAGが１にセツトされて、
プロセツサがその休止時間状態で作動しているこ
とを指示すると共に、タイマT3が例えば64ミリ
秒の休止時間インターバルQTを計時し始めるよ
うにセツトされる。

その後、一時的なパラメータ値をペーサに与え
るようなモードでペーサが作動されているかどう
かを決定するように種々のテストが行なわれる。
例えば、このような一時的な値は、一時的な心房
又は心室パルス巾もしくは感知及び振巾ワードを
含む。ペーサが一時的なデータでプログラムされ
ていない場合には、プログラム制御は、ペーサの
増巾器の入力感度及び出力刺激パルスのパラメー
タを定めるデータのロード作動に移行される。こ
の点において、心房及び心室感知増巾回路が不応
状態にされる。次いで、ペーサのテレメトリー制
御ビツトTELEM CNTがテストされて、ペーサ
がテレメトリー送信状態で作動しているかどうか
が決定される。TELEMが０の場合には、テレメ
トリー送信さるべきであり、それ故、第３図、第
５図、第６Ａ図及び第６Ｂ図のタイミング図につ
いて説明したように心房不応インターバルARが
EXTARに延長される。次いでプロセスは、テレ
メトリー送信を行ないそして一定頻度で心臓の歩
調どりを行なうように作動する。テレメトリーモ
ードが完了した時にはプログラム制御が通常の作
動に戻される。

テレメトリーモードが選択されない場合には、
制御変数TCNTL1がテストされる。この
TCNTL1がゼロに等しくない場合には、新たな
モードコマンドがあり、それ故、プログラム制御
は、新たに選択されたペーサモードTCNTL1を
変数CNTRL1にロードする動作へ移行され、そ
の後TCNTL1がクリヤされる。次いで、プログ
ラムされたモード変更により、心房不応インター
バルARがEXTARに延長される。心房不応イン
ターバルのこの延長は、第３図、第５図、第６Ａ
図及び第６Ｂ図について説明したように、ペーサ
により持続される頻拍を回避するために必要とさ
れる。

モード変更がなかつた場合には、TCNTL1が
ゼロに等しく、それ故、制御は状態レジスタ
STATUSの内容をチエツクするコードへと移行
される。STATUSが011に等しい場合には、そ
の手前のタイミングサイクル中にペーサが心房を
感知せず、心室の歩調どりを行なつたことが分か
る。この場合には、タイマT1は、心室歩調どり
後に定められたVA遅延を計時し始めるようにセ
ツトされる。その後、Ｘレジスタは３バイト診断
カウンタのアドレスに等しくセツトされ、この診
断カウンタは011のSTATUS値により指示され
た事象の発生をカウントするのに用いられる。そ
の後、プログラム制御は、VDDモードが選択さ
れたかどうかを決定するテストステツプ121へ移
行される。VDDモードが選択された場合には、
第４図について定めた条件の下でペーサによる持
続頻拍を回避するためにステツプ123において心
房不応インターバルが延長される。即ち、ペーサ
がVDDモードで作動しており、そしてその手前
の心房事象によつて作動されることなく心室が歩
調どりされたということが（状態レジスタのテス
トにより）決定された時に、心房不応インターバ
ルが延長される。

次いで、Ｘによりアドレスされる診断レジスタ
を増加させるためにサブルーチンINCRが呼び出
される。増加によつてこのレジスタがオーバーフ
ローするか、或いはこのサブルーチンにより増加
される別の診断レジスタが既にそのオーバーフロ
ー点に達している場合には、レジスタが増加され
ない。その後、STATUSレジスタは000にセツ
トされ、VAFビツトはゼロにセツトされ、
NCNT変数はNMAX2の値にセツトされ、これ
はノイズとして確認される休止時間中の最小事象
数７を定めるものである。タイマT1がVA遅延を
計時していることを指示するためVAFがゼロに
等しくセツトされることを理解されたい。その
後、心房及び心室入力増巾器に対する論理回路
が、一般的にENBLE及びENBLVと示されたコ
ードによつて作動可能にされる。次いで制御は第
１０図の制御点１０２へ復帰し、それ故、プロセ
ツサはスリープ状態に入る。

第１２図を説明すれば、状態レジスタが011に
等しくない場合には、プログラム制御が点１２５
へ移行され、ここでは、歩調どり後の上記VAイ
ンターバルより長いVAインターバルがタイマT1
にロードされる。感知事象後の長いインターバル
は、頻度ヒステリシスが所望される場合にのみ、
ペーサのVVI及びAAI作動モードにおいて与え
られる。

T1タイマがロードされた後、STATUSレジス
タが再びチエツクされる。状態が001に等しい場
合には、ペーサが心房の歩調どりを行なつており
そしてその後心室の感知を行なつていることが分
かる。この場合は、DDDモードに対して心房の
歩調どりが行なわれそして心室の感知が行なわれ
たことを指示する３バイト診断カウンタのアドレ
スがＸレジスタにロードされる。VDDモードの
場合には、診断カウンタは、心房において感知事
象がなかつたこと及び心室において感知事象があ
つたことを指示する。その後、点１２１におい
て、ペーサの作動モードが再びテストされる。ペ
ーサがVDDモードで作動している場合には、心
室の感知事象を生じさせる心房事象がないような
条件の下で、ペーサによる持続頻拍状態を回避す
るために、１２３において心房不応インターバル
ARが延長される。その後、プログラムの作動は
上記したように続けられる。

第１２図を説明すれば、STATUSが001に等
しくない場合には、これが１２７においてテスト
され、そしてSTATUSが000に等しい場合には、
プログラムされたAVインターバルから外れたと
ころで心室事象が感知されたことが分かる。従つ
てPVCが検出されたことが分かる。心房に感知
事象がないようなペーサモードの場合には、プロ
グラム制御が点１２９へ移行される。というの
は、感知された心室事象が早目の心室収縮がある
かどうかがプログラムにとつて分からないからで
ある。然し乍ら、ペーサが心房事象を感知した場
合には、プログラム制御が点１３１へ移行され、
対応する心房感知事象がない時に心室事象が検出
されたこと、ひいてはこの心室事象がPVCであ
ることを指示する。従つて、第２図及び第３図に
ついて述べたように、ペーサにより持続される頻
拍を回避するように、心房不応インターバルAR
がEXTARに延長される。Ｘポインタには、
PVC事象をカウントする診断カウンタのアドレ
スがロードされる。次いで、プログラム制御は、
診断カウンタを増加し、STATUS及びVAFビツ
トをクリヤし、NCNTをNMAX2にセツトし、
そして心房及び心室入力増巾器を前記したように
作動可能にするという動作に移行される。

STATUSが000に等しくない場合には、制御
がステツプ133へと進み、STATUSが101に等し
いかどうかが決定される。これが101に等しけれ
ば、感知された心房事象及びこれに対応する感知
された心室事象があり、それ故、心房又は心室の
いずれをも歩調どりする必要がない。Ｘには、こ
の事象をカウントする診断カウンタのアドレスが
ロードされる。プログラム制御は上記したように
移行される。STATUSが101に等しくない場合
には、心房事象が感知されそして心室の歩調どり
が行なわれている。それ故、Ｘにはこの事象をカ
ウントする診断レジスタのアドレスがロードさ
れ、次いでプログラム制御は前記したように移行
される。

上記したSTATUSチエツクプログラム区分
は、ペーサの作動状態を指示する診断カウンタを
セツトするために設けられていることが今や理解
されよう。これは、ペーサの作動経過を例えば医
師によつて決定できるように行なわれる。

ノイズ感知インターバル（即ち、状態０）、休
止時間インターバル（即ち、状態１）及び心房不
応インターバルARは、歩調どりもしくは感知さ
れた心室事象から続く心房不応インターバルの
次々の部分であることが理解されよう。

ペーサが休止時間インターバルで作動している
限り、FLAGは１に等しくセツトされる。それ
故、第１２図のプログラムステツプを実行した後
にペーサがスリープ状態に復帰すると、休止時間
中に生じる心房事象又は心室事象の感知によつて
ペーサがウエイク・アツプされる。休止時間に心
室事象が生じる場合には、マイクロプロセツサが
ウエイク・アツプし、Ｖ LATCHの設定を検出
する。それ故、プロセツサは第１０図に示された
ようにラツチをクリヤし、ステツプ107のノイズ
感知コードへプログラムが移行して、タイマT5
をチエツクすると共に、変数NCNTを上記した
ように減少させる。然し乍ら、タイマT5が10ミ
リ秒のノイズ確認インターバルの計時を開始する
ように復帰した後、FLAGがテストされ、そして
プログラム制御は、タイマT3をセツトして付加
的な64ミリ秒の休止時間QTの計時を開始するよ
うな作動へ移行される。次いでペーサはスリープ
状態に入り、ここでは感知された信号によつてペ
ーサをウエイクアツプすることができる。このよ
うな信号が９個検出されると、変数NCNTがゼ
ロに減少され、そしてプログラム制御は第１１図
のノイズ反転コードへと移行される。心房事象が
検出されると、同じノイズ検出作動を行なわせる
ことができる。前記したように、その後、ノイズ
が検出される限り、DDDモードでは心房が、そ
して又心室が、一定の頻度で歩調どりされる。

休止時間中に信号が感知されない場合には、タ
イマT3が64ミリ秒のインターバルを計時し終え、
マイクロプロセツサはウエイク・アツプして、第
１３Ａ図のT3テストステツプ113に入る。タイマ
T3が時間切れした場合には、プログラム制御が
ステツプ115のFLAGテストに移行される。
FLAGは今や１に等しいので、次いでプログラム
制御はステツプ139のFLAGテストに移行される。
その後、プログラム制御は第１３Ｂ図のテストス
テツプ141に移行され、ここで、ペーサが心室事
象を感知しているかどうかが決定される。タイマ
T3が時間切れし、そしてペーサが心室事象を感
知している場合には、心室感知リードにかかる電
圧入力が１４３においてチエツクされ、もしこの
電圧が高レベルであれば、この電圧が低下するま
で休止時間が続く（第１０図の点１０７へ移行す
ることにより）。この感知された高い電圧は、ペ
ーサが感知された心室事象の中間にあり、従つて
心室事象の完了を待期するための付加的な休止時
間を考慮する必要があることを指示する。心室感
知リードに現われる電圧が高レベルでない場合に
は、プログラムステツプ145において、ペーサが
心房事象を感知しているかどうかが決定される。
ペーサが心房事象を感知している場合には、心房
リードに現われる電圧がチエツクされ、もしこれ
が高レベルであれば、心房事象の感知が終了する
に充分な時間を考慮するように休止時間が続けら
れる。心房入力リードに現われる電圧が高レベル
でない場合には、心室感知の開始後に心房チヤン
ネルを不応状態のままにしておくかどうかを決定
するため、心房不応インターバルARがチエツク
される。このインターバルARがゼロに等しくな
ければ、プログラムは、心室不応インターバルの
終了点を越えて続くような心房不応インターバル
を開始させる。

心房不応インターバルがゼロの場合には、この
インターバルが、次のサイクルに対してプログラ
ムされた公称値PROGARにセツトされ、そして
FLAGはARインターバルに続くプログラム感知
周期を指示するように３にセツトされる。次い
で、カウンタT3のウエイク・アツプビツトT3W
が作動不能にされる。というのは、この時点で
は、タイマT3が当該インターバルを計時してい
ないからである。その後、マイクロプロセツサは
スリープ状態に復帰する。

FLAGが３に等しい時にマイクロプロセツサが
スリープ状態にある場合には、タイマT1がVAイ
ンターバルを計時し終えるか或いは心室又は心房
事象が感知されるかのいずれかによつてマイクロ
プロセツサがウエイク・アツプされる。心室事象
が生じる場合には、マイクロプロセツサがウエイ
ク・アツプし、第１０図にステツプ103のＶ
LATCHテストは、心室事象が感知されたことを
指示する。その後、Ｖ LATCHがクリヤされ、
FLAGは３であるから、ビツトT2Wがステツプ
147において作動可能にされ、従つてタイマT2の
時間切れをテストすることができる。その後、ス
テツプ149において、ペーサは、AATモードで作
動しているかVVTモードで作動しているかを調
べるためにチエツクを行なう。ペーサがこれらモ
ードのいずれかで作動している場合には、プログ
ラム制御が第１１図のコードに移行され、心房又
は心室の適当な方が歩調どりされる。然し乍ら、
ペーサがVDDモード又はDDDモードで作動して
いる場合には、プログラム制御がステツプ151の
T2タイマテストへと進む。この点においては、
ペーサの心室頻度限界（VLMT）を計時するた
めにタイマT2が使用されていることを理解され
たい。タイマT2が時間切れした場合には、ペー
サはその時定められた心室頻度限界インターバル
よりも長いインターバル内にあることが分かる。

タイマT2が時間切れした場合には、プログラ
ム制御が第１４図のURLDECサブルーチンへと
移行され、ここでは、その時定められた心室頻度
限界インターバルVLMTが予め定められている
頻度上限値URLより長いかどうかを決定するた
めにステツプ153においてフラグVEがテストされ
る。VEが１であれば、VLMTはURLより長く、
それ故、プログラム制御はステツプ155のテスト
へと移行され、ここでは、心室が上記定められた
心室頻度限界インターバルVLMTで最後のサイ
クルに歩調どりされたかどうかが決定される。こ
のテストは、最終鼓動高速ビツト（LBF）の状
態を盾問することによつて行なわれる。この
LBFがゼロに等しい場合には、その手前の心室
歩調どりインターバルが上記の定められた心室頻
度限界インターバルVLMTより長く、それ故、
手前の歩調どりはゆつくりとした歩調どりであつ
たことになる。然し乍ら、LBFが１に等しい場
合には、手前の心室歩調どりが上記の定められた
心室頻度限界インターバルVLMTで行なわれ、
それ故、手前の心室歩調どりが高速の歩調どりで
あつたということになる。

LBFが１に等しい場合には、その手前の心室
歩調どりが上記の定められた心室頻度限界インタ
ーバルで行なわれ、それ故、第８図の心室歩調ど
り点７３により示されたように、それ以前にゆつ
くりとした歩調どりも感知も行なわれていないこ
とになる。この場合は、その時の心室歩調どりが
ゆつくりとしたものでありそしてその手前の心室
歩調どりが高速のものであることを指示するよう
に、LBFがゼロに等しくセツトさる。その後、
心室頻度限界での心室歩調どりに対するカウンタ
BRKCNTがゼロにセツトされる。というのは、
今度は比較的ゆつくりとした心室鼓動が生じたか
らである。その後、プログラム制御は第１０図の
ステツプ159へ移行され、ここでは、第１５図の
SINCRMサブルーチンが呼び出される。

このSINCRMサブルーチンは、適当な診断カ
ウンタをアクセスしてこれを増加させるためにＸ
に記憶されたアドレスに適用される。この点では
Ｘがゼロであるので、プログラム制御は何の処理
も行なわずに第１０図のフラグテストステツプ
233へ移行される。

手前の心室事象が、上記の定められた心室頻度
限界よりゆつくりとした頻度で生じた場合には、
URLDECサブルーチンが呼び出された時にLBF
がゼロに等しくされる。この場合には、第１４図
のテストステツプ155によりプログラム制御は点
１６１へと進み、その時の心室事象及びその手前
の心室事象が心室頻度限界より低い頻度で生じた
ことが指示される。従つて、例えば、プログラム
制御は第８図の心室歩調どり７６が行なわれた時
に点１６１へ移行される。第８図について説明し
たように、上記の定められた心室頻度限界インタ
ーバルVLMTより大きなインターバルで発生す
る２つの連続した心室事象により、この心室頻度
限界インターバルは予め定められた頻度上限値
URLにリセツトされる。従つて、第１４図に示
されたように、プログラム制御は点１６１から進
んで、VEフラグをクリヤすると共に、心室頻度
限界インターバルVLMTを頻度上限値URLにセ
ツトする。フラグVEはゼロにセツトされ、心室
頻度限界インターバルVLMTが今や頻度上限値
URLより長くはないことが指示される。更に、
高頻度診断カウンタのアドレスがＸにロードされ
る。

高頻度診断カウンタ（HRCNT）のアドレス
がＸにロードされると、ペーサが心室頻度限界で
の心室歩調どりを記録したということを示すため
にカウンタを増加することのできる条件が設定さ
れる。次いで、プログラム制御は第１０図の点１
５９へ復帰され、Ｘによりアドレスされた診断レ
ジスタを増加するためにサブルーチンSINCRM
が呼び出される。

VLMTがURLにリセツトされた後に低頻度の
心室鼓動が生じることによつて第１４図のコード
に入つた場合には、ステツプ153のテストにより、
VLMTがURL以下であることが決定され、従つ
てプログラム制御はこのサブルーチンから出るよ
うに移行される。この論理分岐は、ペーサが心室
頻度限界より大きな頻度で生じる心房事象を検出
し、次いで、２つの連続した心室歩調どりが心室
頻度限界より小さい頻度で行なわれるような程度
にまで心房頻度が下つたことをペーサが検出した
時にのみ、高頻度診断カウンタレジスタ
HRCNTが増加されるよう確保するために必要
とされる。

以上に述べたように、プログラム制御が第１０
図の点１５９に移行された時には、Ｘのアドレス
で定められた診断カウンタを増加するために第１
５図のサブルーチンSINCRMが呼び出される。
第１５図に示されたように、Ｘがゼロでない場合
には、Ｘレジスタのアドレスにより定められたカ
ウンタのカウント状態がペーサのアキユムレータ
にロードされる。次いで、カウンタが増加され、
オーバーフローがなければ、増加された値がカウ
ンタにロードされ、プログラム制御は第１０図の
フローチヤートのFLAGテスト２３３に復帰す
る。オーバーフローがあれば、診断レジスタの手
前の値が保持される。

従つて、例えば、第１４図のサブルーチンを働
かせて、高頻度診断カウントのアドレスをＸにロ
ードする場合には、第１５図のサブルーチンが呼
び出されて、カウンタが増加され、これにより高
頻度心房事象の発生を指示する。カウンタはこの
ような高頻度事象が発生するたびに増加され、特
定の患者に対してこのような事象の経過を判断す
るようにアクセスされる。

第１５図のサブルーチンにより診断カウンタの
増加が完了されるか或いはカウンタにオーバーフ
ローが生じたことが決定された後、第１０図のス
テツプ233においてFLAGがテストされ、ペーサ
が状態４で作動しているかどうかが決定される。
状態４はペーサの非生理学的遅延を計時するのに
用いられる。上記したように、ペーサはその時状
態３で作動しており、それ故、プログラム制御は
心房入力を不応状態にする動作へ移行され、そし
て１６９において一時的なマーカビツトをチエツ
クして、心室事象の感知を指示するためにペーサ
が25マイクロ秒パルスの発生を要求したかどうか
が決定される。マーカビツトが１に等しい場合に
は、心室事象の検出を指示するようにパルスが発
生され、そしてマーカビツトが１に等しくない場
合には、マーカパルスは発生されない。

その後、タイマT3は、例えば136ミリ秒のノイ
ズ感知時間NSTMにセツトされる。又、タイマ
T2はその時定められている心室頻度限界インタ
ーバルVLMTを計時し始めるようにセツトされ
る。次いで、プログラム制御は第１０図のスター
トステツプ101に復帰される。FLAG、NCNT、
NP、T3W及びT2Wは上記したようにセツトさ
れ、マイクロプロセツサは１００においてスリー
プ状態に復帰し、ノイズ感知時間の時間切れ或い
は心室事象の検出を待期する。上記条件の下での
プログラム制御の移行は、ペーサの非生理学的イ
ンターバルから外れたところで適当な心室事象が
感知されたことを指示することが理解されよう。

FLAGが３に等しくそしてT2が時間切れして
いない時に心室事象が感知された場合には、定め
られた心室頻度限界インターバルVLMTより短
いインターバルで“高速”心室事象が生じたこと
が分かる。この場合には、プログラム制御が
FLAGテスト２３３へと移行され、FLAGは３で
あるから、プログラム制御はマーカビツトコード
を経、第１０図のスタートステツプ101を経て、
スリープ状態１００へ進む。FLAG、NCNT、
NP、T3W及びT2Wは上記したようにセツトさ
れる。

状態１の休止時間中にタイマT3が時間切れし
た場合には、マイクロプロセツサがそのスリープ
状態から退出し、そしてプログラムは第１３Ａ図
の点１１３へと進み、ここでタイマT3がテスト
されることが想起されよう。タイマT3が上記し
たように時間切れした場合には、プログラム制御
はFLAGが１に等しいかどうかのテストステツプ
139へ移行される。FLAGは１に等しいので、プ
ログラム制御は第１３Ｂ図の判断ステツプ141な
いし146へと進み、ペーサが心室及び心房におい
て感知しているかどうかを決定すると共に、いず
れかの場合に感知リードが高電圧レベルである場
合には休止時間を続ける。その後、ARの内容が
テストされる。ARがゼロに等しくない場合に
は、FLAGが２にセツトされ、タイマT3がARに
セツトされ、そして心房のウエイク・アツプビツ
トAWが作動不能にされる。ARの内容がゼロに
等しい場合には、心房不応時間が心室不応時間と
同時に終了し、それ故、FLAGは３にセツトさ
れ、次のタイミングサイクルのAVインターバル
はPROGARのプログラム値にセツトされる。次
いでT3Wが作動不能にされ、T3はマイクロプロ
セツサをウエイクアツプしない。このようになる
理由は、T3がそれに関連するものを何も計時し
ない。ARのテスト及びこれに関連したプログラ
ムステツプの後、マイクロプロセツサはスリープ
状態に入る。

ARがゼロに等しくなくそしてその後タイマT3
が時間切れした場合には、プロセツサがウエイク
アツプし、プログラム制御は第１３Ａ図のT3時
間切れテスト１１３へ移行する。T3は時間切れ
しているので、プログラム制御はFLAGテスト１
９１へと進む。FLAGは２に等しいので、プログ
ラムは、次いで、第１３Ｂ図のステツプ162にお
いて、ペーサが心房事象を感知するモードで作動
しているかどうかを決定する。例えば、ペーサが
VDD又はDDDモードで作動している場合には、
ペーサが心房事象を感知し、それ故、プログラム
は点１９３へ制御を移行させ、ここでは、心房入
力感知リードにかゝる電圧レベルがチエツクされ
る。高い電圧が検出された場合には心房事象が尚
もリードにおいて感知される。それ故、第１０図
のSTQTへ移行し、インターバルQT（64ミリ秒）
をタイマT3にロードし、次いでマイクロプロセ
ツサをスリープ状態に入れることによつてAR時
間が延長される。その後、T3が時間切れしそし
てマイクロプロセツサがウエイク・アツプした時
に、プログラム制御が前記した形態で第１３Ｂ図
のプログラム点１９３へ移行される。この時、心
房入力リードには高レベル信号がなく、それ故、
AWビツトが作動可能にされ、従つてプロセツサ
は心房事象が検出された場合にウエイク・アツプ
する。もちろん、ここでAWビツトが作動可能に
される。というのは、プロセツサが心房不応イン
ターバルから外れたところで作動し（即ち、タイ
マT3が心房不応インターバルの計時を終え）、そ
れ故、心房事象を感知しなければならないからで
ある。ペーサは、最後の心室事象が心室頻度限界
で歩調どりされたものであるかどうかを決定する
ためにLBFビツトをチエツクし、もしそうであ
れば（即ち、LBF＝１）、VAインターバルが300
ミリ秒増加される。VAインターバルの増加され
た値が次いでタイマT1にロードされ、従つてタ
イマはこの延長されたVAインターバルの計時を
始めることができる。VAインターバルのこの増
加は、第７図のタイミング図に関連して既に説明
した。この場合、VAインターバルは、心室頻度
限界で心室歩調どりが行なわれた時に300ミリ秒
増加されたことを想起されたい。

T1がその増加されたVAインターバルにセツト
された後、プログラムは心房不応インターバル
ARをそのプログラムされた値に等しくセツト
し、心房不応時間を越えるので、FLAGは３に等
しくセツトされそしてT3Wビツトが作動不能に
され、従つてマイクロプロセツサはT3が時間切
れするまでウエイク・アツプしない。この点にお
いてはT3がそれに関連したものを何も計時しな
いので、T3Wが作動不能にされる。その後、マ
イクロプロセツサはスリープ状態に入れられ、
T1がVA遅延を計時できるようにされる。VAイ
ンターバルの計時中に心房事象が検出された場合
には、ペーサが心房の歩調どりを行なわないこと
が今や理解されよう。然し乍ら、VAインターバ
ル中に心房事象が検出されない場合には、ペーサ
がDDDモードで作動しそしてPVCが検出されな
いと仮定すれば、ペーサはVAインターバルの終
りに心房の歩調どりを行なう。

ペーサが状態２において作動しそして又心房事
象を感知しないモードでも作動している場合に
は、第１３Ｂ図のテストステツプ162によりプロ
グラム制御はステツプ193の電圧テストを経て、
AWビツトが作動可能にされる点へと移行され
る。この移行は心房入力に現われる電圧のテスト
を回避するものである。というのは、ペーサが心
房を監視していない時にはテストを行なつても意
味がないからである。

マイクロプロセツサがスリープ状態にあり、
T1のVA遅延が時間切れした時には、心房事象を
感知することができる。心房事象が感知された場
合には、プロセツサがウエイクアツプし、プログ
ラムは第１３Ａ図の点２００へ進み、ここでは
ALATCHの状態がテストされる。ALATCHは
心房事象が感知された結果として作動されてお
り、それ故、プログラムは２０１においてラツチ
をクリヤし、そしてFLAGの状態をチエツクす
る。FLAGが１に等しい場合には、ペーサの休止
時間中に心房事象が感知されており、それ故、感
知された事象はノイズとして認識される。従つ
て、プログラムは第１０図のノイズ感知コード１
０７へ進み、ノイズが存在する際には休止時間が
再開される。

FLAGが１に等しくない場合には、感知された
心房事象が適当な心房事象であると仮定し、従つ
てタイマT3が２０３においてロードされ、心房
事象感知後にAV遅延を計時し始める。その後、
心房事象が感知されたことを指示するためにマー
キングパルスを発生すべきであるかどうかを決定
するためTEMP BIT3がチエツクされる。この
ビツトが１に等しい場合には、MARKPACEサ
ブルーチンによつて25マイクロ秒パルスが発生さ
れ、その後、AV遅延が時間切れした時にプロセ
ツサがウエイク・アツプするようにビツトT3W
が作動可能にされる。このビツトが１に等しくな
い場合には、MARKPACEサブルーチンが呼び
出されず、T3がAV遅延を計時し始めた直後に
T3Wビツトが作動可能にされる。心房事象感知
後のAV遅延を計時するようにペーサが状態６で
作動していることを指示するためFLAGが６に等
しくセツトされる。

その後、状態レジスタSTATUSは、プロセツ
サが心房事象を丁度感知したことを指示するため
１０１に等しくセツトされる。次いで、心房増巾
器が作動不能にされる。というのは、AV遅延の
計時中にはペーサが心房不応状態にあるからであ
る。プロセツサはそのスリープ状態に復帰し、
T3がAVインターバルを計時し終えるのを待期す
る。

T3が時間切れすると、マイクロプロセツサは
ウエイク・アツプし、第１３Ａ図のプログラム点
１１３においてT3が時間切れしたことを認識す
る。T3の時間切れ状態によりプログラムは
FLAGの状態をチエツクし、FLAGは６に等しい
ので、プログラムは点２０５に分岐し、心室に対
する歩調どり条件を設定する。それ故、T2Wビ
ツトが作動可能にされ、プロセツサはタイマT2
をテストして、心室頻度限界インターバルが時間
切れしたかどうかを決定する。

次いでT2が１０８においてチエツクされ、こ
れが時間切れしたかどうかが決定される。この
T2が時間切れした場合には、AV遅延が、その時
定められている心室頻度限界インターバル後の時
間に時間切れする。従つて、行なわれるべき心室
歩調どりは心室頻度限界より小さい頻度で行なわ
れ、それ故、この心室歩調どりは比較的“低”頻
度である。それ故、ペーサは心房事象に追従し、
心室頻度限界より低い頻度で心室の歩調どりを行
なうことが分かろう。従つて、第１４図について
既に述べたURLDECサブルーチンが呼び出され
て、その時の低頻度心室歩調どりが、心室頻度限
界での手前の心室歩調どり後に生じた第１の低頻
度心室歩調どりであるか、第２の低頻度心室歩調
どりであるかが決定される。次いで第１５図のサ
ブルーチンが呼び出され、心室頻度限界での手前
の心室歩調どり後に第２の低頻度心室インターバ
ルが生じた場合には高頻度カウント診断レジスタ
が増加される。次いでプログラム制御は第１１図
の点２０９へ移行され、その後、T3がノイズ感
知時間の計時を開始するようにセツトされ、T1
が非機能遅延インターバルを計時するようにセツ
トされ、変数BRKCNTが前記したようにチエツ
クされ、このBRKCNTが15に等しくない場合に
は心室の歩調どりが行なわれる。

低頻度の心室歩調どりを行なうべきであるよう
なここに述べる条件の下では、変数BRKCNTが
０に等しいことを理解されたい。従つて、心室の
歩調どりが行なわれ、状態レジスタSTATUSが
ビツトパターン010と論理和され、これは
STATUSの中央ビツトを１にセツトする。次い
でペーサは第１０図のスタートステツプ101に復
帰し、その後、変数をセツトし、前記したように
スリープ状態に復帰する。

変数BRKCNTが15に等しくされていた場合に
は、この変数がゼロに等しくセツトされそして
FLAGが８にセツトされて、プロセツサが心室歩
調どりをスキツプしようとしていたこと、ひいて
はプロセツサが心房又は心室での感知を待期して
いたことを指示する。その後、AWビツトが作動
可能にされ、従つてプロセツサは自然の心房事象
が検出された場合にウエイク・アツプする。次い
でプログラム制御は第１０図のSKPPAC点２１
１に復帰し、その後非生理学的フラグがゼロにセ
ツトされ、ビツトT3Wが作動可能にされ、ビツ
トT2Wが作動不能にされ、そしてプロセツサが
スリープ状態に入るようにされる。

すぐ手前のプログラムシーケンスは、心房事象
の検出、プログラム状態６の次の開始、並びに
T3のAV遅延及びT2の心室頻度限界インターバ
ルの時間切れによつて開始されたことを想起され
たい。然し乍ら、T3が状態６で時間切れし、そ
して第１３Ａ図のT2テストステツプ108により
T2が時間切れしていないことが示された場合に
は、第７図のタイミング図に示されたように、そ
の時定められている心室頻度限界インターバル内
でAV遅延が時間切れしたことが分かる。それ
故、プログラム制御は点２１３へ移行され、ここ
ではFLAGが７に等しくセツトされ、心室頻度限
界インターバルが時間切れするのを待期するため
にAV遅延時間を延長しなければならないような
状態でプロセツサが作動していることを指示す
る。FLAGが７に等しくセツトされた後、プロセ
ツサはスリープ状態に復帰し、T2の時間切れ或
いは心室事象の感知を待期する。

T2が時間切れした時には、プロセツサがウエ
イク・アツプし、第１０図、第１３Ａ図及び第１
６図に示されたように、Ｖ LATCH、Ａ
LATCH、タイマT3を順次テストすると共に最
後に第１６図の２１５においてタイマT2をテス
トする。タイマT2は時間切れしておりそして
T2Wビツトがセツトされているので、プロセツ
サは２１６においてBRKCNTを増加させ、その
時定められている心室頻度限界で心室歩調どりが
行なわれようとしていることを指示する。次いで
プログラムは、心室頻度限界インターバル
VLMTがその時後退頻度限界値FLBKに等しい
かどうかを判断する。心室頻度限界インターバル
VLMTが後退頻度限界値に等しくない場合には、
第７図のタイミング図について既に説明したよう
に、プログラムにより心室頻度限界が量Ｉだけ増
加される。その後、プログラムはこの追加増分量
により心室頻度限界インターバルVLMTがプロ
グラムされた後退値FLBKより大きくなつたかど
うかを調べるためにチエツクを行なう。もし大き
ければ、心室頻度限界VLMTが後退頻度限界値
に等しくセツトされ、そしてもし大きくなけれ
ば、VLMTの増加値が保持される。

その後、フラグビツトVEが１に等しくセツト
され、心室頻度限界がURL値に対して延長され
たことを指示する。心室頻度限界インターバル
VLMTがプログラムされた頻度上限インターバ
ルURLより大きいかどうかを判断するようにVE
ビツトが第１４図のサブルーチンでチエツクされ
たことが想起されよう。もちろん、VEが１に等
しい場合には、VLMTが頻度上限値URLより大
きい量まで増加されていることが分かる。VEが
セツトされた後、最終鼓動高速ビツトLBFが１
に等しくセツトされて、その時の心室歩調どりが
心室頻度限界で行なわれそれ故低頻度歩調どりで
ないということを指示する。心室頻度限界で心室
の歩調どりを行なつた後に２つの低頻度の心室歩
調どり事象もしくは感知事象が生じたかどうかを
判断するようにLBFビツトが第１４図のサブル
ーチンでチエツクされたことが想起されよう。

LBFビツトがセツトされた後、プログラム制
御は、心室の歩調どりを行なうために第１１図の
PCV点２０９に復帰する。前記したように、コ
ードが実行されて、ノイズ感知インターバルを計
時するようにT3をセツトし、そして遅延インタ
ーバルを計時するようにT1がセツトされる。心
室頻度限界で15回の心室歩調どりが行なわれたか
どうかを決定するために変数BRKCNTがチエツ
クされる。もし15回の歩調どりが行なわれた場合
には、第９図について既に説明したように、心室
歩調どりがスキツプされる。

第１６図のT2テスト点２１５でT2が時間切れ
したことがプログラムによつて決定されそして心
室頻度限界インターバルVLMTが後退頻度限界
値FLBKに等しい場合には、VLMTがそれ以上
増加されず、それ故、プログラム制御は上記の
VLMT増加コードを経て分岐され、次いでVE及
びLBFビツトをセツトすると共に上記したよう
に心室の歩調どりを行なうことを理解されたい。

第１１図に示されたようにBRKCNTが15にな
ることによりFLAGが８に等しくセツトされた場
合には、プログラム制御が第１０図のSKPPAC
に移行され、ペーサは心室歩調どりをスキツプ
し、スリープ状態に入る。その後、T3は、例え
ば136ミリ秒のノイズ感知インターバルを計時す
る。T3が時間切れすると、プロセツサはウエイ
ク・アツプし、第１３Ａ図のT3テスト１１３に
よりFLAGの状態がチエツクされる。ステツプ
194においてFLAGが８でないことが分かると、
FLAGの値を識別できず、それ故、プログラムは
作動を再開させる公称スタートステツプへと分岐
する。FLAGが８の場合には、心室歩調どりが禁
止された時点の約136ミリ秒後にタイマT1がVA
遅延を計時し始めるようにセツトされる（第９図
の点８５及び定められたVAインターバル参照）。
その後、FLAGが３に等しくセツトされ（第１３
Ｂ図）、T3Wビツトが作動不能にされ、従つてプ
ロセツサはT3の時間切れの際にウエイク・アツ
プせず、次いでプロセツサはスリープ状態に入
る。

タイマT1は、前記したように、感知もしくは
歩調どりされた心室事象に続くVA遅延を計時す
るのに用いられる。マイクロプロセツサがスリー
プ状態にある間にT1が時間切れした場合には、
プロセツサがウエイク・アツプし、タイマT3、
T2、T1、及びＶ LATCH、Ａ LATCHの状
態をチエツクする。第１６図の２２１に示された
ように、T1がチエツクされた時には、これが時
間切れされたことを決定され、それ故、T1が遅
延インターバルを計時するようにセツトされ、そ
してFLAGの状態がチエツクされる。FLAGが１
に等しい場合には、ペーサが休止時間中にある間
にVA遅延が時間切れし、それ故、ノイズが生じ
たことが分かる。診断カウンタNSCNTはノイズ
遮断が生じたことを示すように増加され、ノイズ
が存在するために心室増巾器が作動不能にされ
る。その後、心房不応インターバルARが
EXTARに延長される。というのは、ペーサがノ
イズ反転モードで作動しているからである。ペー
サが最終的にノイズ反転モードから退出する時に
は、ペーサがVDDモード又はDDDモードのいず
れで作動している場合でも、ペーサにより持続さ
れる頻拍状態を回避しなければならない。T1は
ノイズ反転状態において時間切れしているので、
ペーサは心室を非同期で歩調どりするように切換
えられる。

T3の休止時間が時間切れする際にプロセツサ
がウエイク・アツプしないようにするため、第１
６図の２２３においてT3Wビツトが作動不能に
される。従つて、T3Wを作動不能にすることに
より、ペーサは、継続する休止時間又は心房不応
時間の計時を無視する。次いで、タイマT1は、
第１７図のステツプ231において、AV遅延の計
時を始めるようにセツトされ、そしてステツプ
241において、ペーサが心房の歩調どりを行なう
ように作動しているかどうかを判断するためペー
サのモードがチエツクされる。

ペーサが心房の歩調どりを行なうように作動し
ている場合には、ペーサの回路が心室ブランキン
グインターバルを開始するように構成され、そし
てタイマT3は非生理学的遅延の計時を開始する
ようにロードされる。その後、心房が２２５にお
いて歩調どりされ、状態レジスタSTATUSが
001にセツトされて、心房が歩調どりされたこと
を指示すると共に、タイマT4は心室事象に対す
る最初のブランキングインターバルの計時を始め
るようにロードされる。その後、プロセツサはタ
イマT4が最初のブランキングインターバルの終
了を計時するまでスリープ状態に入り、その後タ
イマT4は第２のブランキングインターバルの計
時を始めるようにセツトされ、そしてFLAGが４
に等しくセツトされて、ペーサが非生理学的遅延
を計時する状態で作動することを指示する。その
後、心房増巾器が作動不能にされ、マイクロプロ
セツサは第２のブランキングインターバルの終了
までスリープ状態に維持される。その後、T3W
ビツトが作動可能にされ、従つてペーサは、スリ
ープ状態に入ると、T3が非生理学的AV遅延の計
時を完了した時にウエイク・アツプする。この
時、スリープ状態となる。

タイマT3が非生理学的AV遅延を計時し終える
時には、第１３Ａ図のT3テストステツプ113によ
りプログラム制御は点２２５に移行し、FLAGが
４に等しいことが決定される。この点において
は、T3が非生理学的AV遅延を計時し終えたこと
が分かるが、この遅延中に信号が検出されたかど
うかは分らない。それ故、非生理学的フラグNP
FLAGがチエツクされて、非生理学的遅延中に信
号が検出されたかどうかが判断される。NP
FLAGが１に等しい場合には、非生理学的遅延中
に信号が検出されており、それ故、非生理学的心
室歩調どりインターバル（NPVI）により定めら
れた時間に心室の歩調どりを行なわねばならな
い。上記インターバル（NPVI）は、非生理学的
遅延中に心室事象が検出された時に心室歩調どり
時間を独立して定めるものである。従つてFLAG
は９に等しくセツトされ、T3はNPVIを計時し
終えるようにセツトされ、T3Wは作動可能にさ
れそしてプロセツサはスリープ状態に入る。

T3が時間切れした時には、プログラム制御が
第１３Ａ図のFLAGテスト１９６へ移行され、
FLAGは９に等しいので、T2Wビツトが作動可
能にされて、タイマT2のテストを行なえるよう
にする。タイマT2は、ステツプ108において、心
室頻度限界インターバルが時間切れしたかどうか
を決定するようにチエツクされる。もし時間切れ
していなければ、２１３においてFLAGが７にセ
ツトされて、AV遅延を延長し、ひいては、タイ
マT2が心室頻度限界インターバルを計時し終え
るまで待期させるようにする。或いは又、T2が
時間切れした場合には、上記したように第１４図
及び第１５図のサブルーチンが呼び出され、第１
１図に示されたように心室が歩調どりされる。

第１３Ａ図のフラグエツクスステツプ225の後
に、NP FLAGが１に等しくないことが決定され
た場合には、非生理学的VAインターバル中に信
号が検出されなかつたことになる。それ故、マイ
クロプロセツサが歩調どり心房事象の後にAV遅
延の計時を必要とする状態で作動していることを
指示するように、FLAGが229において５にセツ
トされる。その後、プログラム制御は第１０図の
点１０２へ復帰し、プロセツサはスリープ状態に
入る。第１７図の点２３１で開始されたAV遅延
の残り部分をタイマT1が計時し終えた時にプロ
セツサがウエイクアツプされる。

非生理学的AV遅延が時間切れしそして心室信
号が感知された時には、マイクロプロセツサがウ
エイクアツプし、第１０図のＶ LATCH１０３
をチエツクすることが今や理解されよう。その
後、プロセツサは１０５においてＶ LATCHを
クリヤし、FLAGをチエツクする。第１０図の点
２３３においてFLAGが４に等しいことが決定さ
れ、それ故、NP FLAGビツトがセツトされる。
このビツトがセツトされる理由は、非生理学的
AVインターバル内に心室信号が検出されたため
である。その後、心室感知増巾器が作動不能にさ
れて、心室感知回路を不応状態にし、心室事象の
際にウエイク・アツプできないようにする。この
点においては、自然の心室事象が検出されないよ
うに心室不応状態が開始されることが明らかであ
ろう。このようにされる理由は、非生理学的AV
遅延中に事象が検出された時には、上記したよう
に、非生理学的遅延の終わり、もしくはこの遅延
よりも或る予め定められた時間だけ後に、ペーサ
が心室を歩調どりするように切換えられるからで
ある。

心室回路が不応状態にされた後、ビツトT2W
が作動不能にされ、従つて心室頻度限界タイマ
T2が時間切れした時にマイクロプロセツサがウ
エイク・アツプしないようにされる。その後、プ
ロセツサはスリープ状態に入り、T3による非生
理学的AV遅延の時間切れを待期する。

以上の説明から、第１６図の点２２１において
タイマT1がVA又はAV遅延を計時し終えたと決
定されたことが想起されよう。その後FLAGが１
に等しいことが決定され、そして第１７図の２４
１において、心房が歩調どりされるようなモード
でペーサが作動していることが決定された。点２
４１において、心房が歩調どりされないようなモ
ードでペーサが作動していると決定された場合に
は、プログラム制御が点２４３へ移行され、
FLAGが５にセツトされる。その後、状態レジス
タSTATUSはこの点における適当な状態を指示
するように001に等しくセツトされ、心房感知増
巾器が作動下能にされる。というのは、プログラ
ムがこの時点において心房不応インターバルを定
めているからである。次いで、マイクロプロセツ
サはスリープ状態に入り、T1がAV遅延を計時し
終えるのを待期する。

T1がVA又はAV遅延を計時し終える場合に
は、マイクロプロセツサがウエイク・アツプし、
プログラム制御が第１６図の点２２１に移行さ
れ、ここで、T1が時間切れしたことが決定され
る。その後、T1が遅延インターバルを計時する
ようにセツトされ、FLAGが１に等しくない場合
には、変数VAFが２４５において増加される。
VAFが２に等しい場合には、タイマT1がAV遅
延を計時し終えたことが理解されよう。VAFが
ゼロに等しい時には、タイマT1はVAインターバ
ル計時し終えている。VAFが１に増加された時
には、T1がVA遅延を計時するようにセツトされ
る。それ故、VAFが１に等しい限り、タイマT1
はAV遅延を計時する。

VAFが増加された後、FLAGがチエツクされ、
これが２に等しいかどうかが決定される。FLAG
が２に等しい場合には、VA遅延が時間切れして
おり、心房において何も感知されない。この場
合、或る種のノイズが生じたことが分かる。従つ
て、プログラムは点２２３に移行し、ビツト
T3Wが作動不能にされ、これにより心房不応イ
ンターバルに対するT3の残り時間が無視される。
その後、T1はAV遅延を計時するようにセツトさ
れ、第１７図の２４１において、心房を歩調どり
するかどうかがプログラムにより判断される。こ
の判断の結果については既に詳細に説明したか
ら、ここでは充分に理解されよう。

VAFを増加した後に、FLAGが２に等しくな
い場合には、これが３に等しいかどうか決定する
ようにこのFLAGがテストされる。FLAGが３に
等しい場合には、T1がVA遅延を計時し終えてお
り、VA遅延中心房には何も感知されない。従つ
てこの点においては心房の歩調どりを行なうこと
が必要である。それ故、プログラム制御が点２３
１へ移行され、タイマT1の作動を開始して、AV
遅延を計時し、次いでプログラムは点２４１へと
進み、心房を歩調どりできるようなモードでペー
サが作動しているかどうかを判断する。その後の
ステツプは既に詳細に説明した通りである。

第１６図に示されたように、タイマT1がその
インターバルを計時し終えておりそしてFLAGが
３に等しくない場合には、FLAGが４に等しいか
どうかを調べるようにプログラムによりチエツク
が行なわれる。FLAGが４に等しい場合には、非
生理学的インターバルがAV遅延より大きく、そ
れ故、ペーサは切換えられたモードで作動する
（即ち、ペーサは常に心房事象の後に心室の歩調
どりが続くように作動する）。次いで、プログラ
ムは第１４図及び第１５図のサブルーチンを呼び
出し、２つの直前の心室歩調どり又は感知事象が
心室頻度限界インターバルより長いインターバル
で生じたかどうかが決定される。その後、心室は
第１１図に示したように歩調どりされる。

第１６図に示されたように、T1が時間切れし
そしてFLAGが４に等しくない場合には、FLAG
が５に等しいかどうか決定するようにプログラム
がチエツクされる。FLAGが５に等しい場合に
は、T1がAVインターバルを計時し終えているこ
とが分かると共に、ペーサが心房を歩調どりして
おり、心室事象を感知していないことが分かる。
従つて、プログラム制御は第１４図及び第１５図
のサブルーチンを呼び出すように移行され、第１
１図に示されたように心室を歩調どりする。
FLAGが５に等しくない場合には、ペーサは
VAFが１に等しいかどうかを決定するようにチ
エツクを行なう。VAFが１に等しい場合にはVA
インターバルが丁度終了したところであり、タイ
マT1はAV遅延の計時を開始するようにセツトさ
れる。然し乍ら、VAFが１に等しくない場合に
は、タイマT1が非機能遅延の計時を始めるよう
にセツトされる。いずれにせよ、プロセツサはス
リープ状態に復帰して、ウエイク・アツプ事象の
感知又は時間切れ状態を待期する。

本発明の効果的な歩調どり機能を達成する手段
を説明するために、第１図のシステムのマイクロ
プロセツサプログラムを詳細に述べた。然し乍
ら、プログラムステツプ及びインターバルの値は
解説のために与えられたものに過ぎず、本発明の
範囲をこれらに限定するものではない。従つて、
本発明はその精神又は本質的な特徴から逸脱する
ことなく別の特定の形態で実施してもよい。それ
故、ここに示す実施例はあらゆる点で解説のため
のものと考え、本発明の範囲を何ら限定するもの
ではない。本発明の範囲は特許請求の範囲によつ
て規定される。従つて、特許請求の範囲内に含ま
れるような変更は全て本発明に包含されるものと
する。

【図面の簡単な説明】

第１図は本発明の心臓ペーサの主たる要素のブ
ロツク図、第２図はPVCに関連して発生してペ
ーサによる持続頻拍を生じさせるような心房事象
及び心室事象のタイミング図、第３図は心房及び
心室事象と、第２図のペーサによる持続頻拍を防
止するために設けられた関連ペーサインターバル
とのタイミング図、第４図は心房及び心室事象
と、VDD歩調どりモード中に戻り伝達時間とプ
ログラムされた心室歩調どり速度との和によつて
定められた頻度よりも本来の心房頻度が低下した
時にペーサによる持続頻拍を防止する関連ペーサ
インターバルとを示したタイミング図、第５図、
第６Ａ図及び第６Ｂ図は心房及び心室事象と、ノ
イズ反転の後、新たな歩調どりモードがプログラ
ムされた時、及びテレメトリー送信中の一定頻度
の歩調どりの後に、ペーサによる持続頻拍を防止
する関連ペーサインターバルとを示すタイミング
図、第７図は心房及び心室事象と、高い心房活動
頻度に応答して心室歩調どり頻度限界を下げるた
めに設けられた関連ペーサインターバルとを示す
図、第８図は心房及び心室事象と、心室歩調どり
頻度限界を下限値から上限値へと戻すために生じ
る関連ペーサインターバルとを示す図、第９図は
心房及び心室事象と、ペーサがペーサによる持続
頻拍から脱するように作動する時に生じるペーサ
インターバルとを示す図、第１０図ないし第１７
図は本発明のペースメーカの歩調どり方式を実施
するために必要とされるマイクロプロセツサプロ
グラムステツプを示すフローチヤートである。 １……マイクロプロセツサ、３……心房電極、
５……心室電極、７，９……感知増巾器、１１…
…心室出力回路、１３……電圧マルチプライヤ、
１５……心房出力回路、１７……電圧マルチプラ
イヤ。

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １ 心房の電気的事象の発生を感知する手段(3)
   と、心房の電気的事象が感知された後に予め定め
   られた時間インターバルで心室の歩調どりを行な
   う手段(11)と、心房に電気的事象が生じても心室が
   歩調どりされないような心房不応時間を定める手
   段(1)とを備える、心臓の活動を監視し、心臓の歩
   調どりを行なうペースメーカにおいて、心室の電
   気信号が心房に伝達されうるような少なくとも１
   つの状態を検出する手段(1)と、上記少なくとも１
   つの状態が検出された時に、電気信号が心室から
   戻り伝達によつて心房へ導通されるのに要する時
   間より長い時間まで上記心房不応時間を延長し、
   心室から心房に導通されるような電気信号がこの
   延長された心房不応時間内に入るようにすると共
   にこれによつて心室を歩調どりさせないようにす
   る手段(1)とを備えることを特徴とするペースメー
   カ。 ２ 心室の電気的事象を感知する手段(5)を更に備
   え、上記少なくとも１つの状態を検出する上記手
   段(1)は、手前の心房事象の上記予め定められた時
   間インターバル以外のところで生じる心室の電気
   的事象に応答する手段を備えた特許請求の範囲第
   １項に記載のペースメーカ。 ３ 上記少なくとも１つの状態を検出する上記手
   段(1)は、心室歩調どり後の早期心室収縮を感知す
   る手段を備えた特許請求の範囲第１項または第２
   項に記載のペースメーカ。 ４ 上記少なくとも１つの状態を感知する上記手
   段(1)は、感知された心房事象がない際に心室の歩
   調どりを行なうところの公称心室歩調どり頻度を
   選択する手段と、上記公称心室歩調どり頻度と、
   VDD歩調どりモードの際に心室から心房へ電気
   信号が戻り伝達するのに必要とされる時間とによ
   つて定められた頻度より低い心房頻度を感知する
   手段とを備えている特許請求の範囲第１項または
   第２項または第３項に記載のペースメーカ。 ５ 上記少なくとも１つの状態を検出する上記手
   段(1)は、VDD歩調どりモードにおいて心房徐脈
   を感知する手段を備えている特許請求の範囲第１
   項から第４項のうちのいずれかに記載のペースメ
   ーカ。 ６ 上記少なくとも１つの状態を検出する上記手
   段(1)は、手前の心房事象感知により開始されたも
   のではない心室歩調どりを感知する手段を備えて
   いる特許請求の範囲第１項から第５項のうちのい
   ずれかに記載のペースメーカ。 ７ 別々の歩調どり及び感知モードで選択的に作
   動する手段を備え、上記少なくとも１つの状態を
   感知する上記手段(1)は、歩調どり又は感知モード
   の変更を感知する手段を備えた特許請求の範囲第
   １項から第６項のうちのいずれかに記載のペース
   メーカ。 ８ 感知されたノイズに応答して心室を非同期で
   歩調どりするようにノイズ反転モードで作動する
   と共に、ノイズが感知されない時には少なくとも
   １つの他の感知・歩調どりモードで作動する手段
   を備え、上記少なくとも１つの状態を検出する上
   記手段(1)は、上記ノイズ反転モードから上記少な
   くとも１つの他のモードへの変更を感知する手段
   を備えている特許請求の範囲第７項に記載のペー
   スメーカ。 ９ テレメトリー信号を送信しそして心室を非同
   期で歩調どりするようにテレメトリーモードで作
   動すると共に、テレメトリー信号が送信されない
   時には少なくとも１つの他の感知・歩調どりモー
   ドで作動するような手段を備え、上記少なくとも
   １つの状態を検出する上記手段(1)は、上記テレメ
   トリーモードから上記少なくとも１つの他のモー
   ドへの変更を感知する手段を備えている特許請求
   の範囲第７項または第８項に記載のペースメー
   カ。