JPH06501181A - 危険管理フォームを生成するための危険管理システム - Google Patents

Abstract

(57)【要約】本公報は電子出願前の出願データであるため要約のデータは記録されません。

Description

【発明の詳細な説明】 危険管理フオームを生成するための危険管理システム１五二１Ｊ この発明は、保健医療を実施する環境において使用するための危険管理システム に関する。

医療を提供するためのコストの上昇と高額の誤診訴訟を起こされる危険の増大に 対応するために、病院の管理者にとって危機管理が重要になった。このことは、 しばしば病院の資源のかなりの部分がその目的を達成するために当てられている ことを説明する。一般的に、病院の危険管理プログラムの担当者は、２つの主要 な目的を持つ、その目的の１つは、とりわけ、実際に誤診が発生する本物の危険 と、根拠の無い誤診賠償要求に対して十分に対抗できるようにするために必要と される相当の注意についての適当な規準と満たす手続きにしたがった手順または 証拠物件が無いことが原因で、病院が最も大きく危険にさらされている面を知る ことである。もう１つの目的は、第１の目的から派生する。それは、病院の脆弱 面分縮小するような病院の慣行または手続きの変更を実現することである。その ような変更には、例えば、実際の誤診が起こらないようにするための措置を取る こと、また単にはらうべき注意についての規準が守られかつそれが証明できるよ うにすることも含まれる。

このような危険管理プログラムの重要さは、そのような脆弱さに起因する金銭上 の損失に対して病院と保険契約を結ぶ保険会社が、とりわけよく認識している。

誤診の賠償要求が実際に認められるか、最終的に理由がないことが証明されるか どうかにかかわらず、誤診訴訟の高頷の費用を支払わなければならないのは、ふ つう保険会社である。またこのような訴訟から生じる判決にしたがって支払うの も保険会社である。予想できるように、病院が誤診保険の保険会社に払う保険料 は、このような賠償請求にたいする病院の脆弱さを反映する。そして、驚くには あたらないが、保険料のレベルは、しばしば、病院がその危険管理の責任をどれ だけ真剣に考慮しているかに、非常に大きく依存する。

丸五二１Ｊ 一般的に、１面において、本発明は心臓に間層がおきている可能性のある患者を 受け入れる保健医療施設において使用するための危険管理システムである。この システムは、患者の心電計測定信号から導出された入力を受けるための第１の入 力ポート：この入力を用いてその患者がある特定の心臓の状態を持つ確率を計算 するための予測器；患者の計算された確率と他の臨床およびＥＣＧに関する検査 結果を報告する危険管理フオームを作成するプリンタを含む、このフオームは、 その患者を評価している者にその患者の評価に関係する追加情報を記入すること を要求する科目を含む、計算された確率は、その値がそのとり得る値の全範囲よ りも小さい予め選定された範囲内のときにだけ前記フオームを作成すべく前記プ リンクを作動開始させる。

好ましい実施例は次の特徴を含む、このシステムはさらに、患者の心電波形を生 成するための心電計と、その心電計の波形を解析し、心電計から導出された入力 を生成するための波形解析器を含む、特定の心臓の状態は、急性心臓虚血である 。予め選定された範囲は、予め選定された正の零でない下限よりも大きいすべて の可能な確率を含んでもよいし、そのような下限よりも大きいある範囲（例えば 、約５０≦から約５５％）の確率を含んでもよい、さらに、このシステムは、＠ 者の検査データに関する入力を受け取るための第２の入力を含み、またその予測 器が、患者がある特定の心臓の状態にある確率を計算するために前記心電計から 導出された入力と共に前記検査データ入力を利用するように設けられている。さ らにこのシステムは、計１された確率の値によらず、使用者が、プリンタにフオ ームを作成させることができるようにするための手段を含む。

好ましい実施例ではまた、予測器が、急性心臓虚血の確率を計算するために、実 際の臨床により得られた知識の経験的な数字モデルを使用する。特に、予測器が 、急性心臓虚血の確率を計算するために、多変数のロジスティック分布による回 帰モデルを使用する。

一般的に、もう１つの面において、本発明は、心臓に問題がおきている可能性の ある患者を受け入れる保健医療環境において危険を管理するための方法である。

この方法は、患者の容態を測定するために心電計を使用すること；心電計による 患者の容懇の測定信号から入力信号を生成すること；その入力信号から、患者が ある特定の心臓の状態を持つ確率を計算するために予測器を使用する二と：患者 の計算された確率および池の臨床およびＥＣＧに間する検査結果を報告する危険 管理フオームの作成′４：開始させるために、計算された確率を使用することを 含む、このフオームはまた、その患者を評価している者にその患者の評価に関係 する追加情報を記入することを要求する科目を含む、計算された確率は、その値 がそのとり得る値の全範囲よりも小さい予め選定された範囲内のときにだけ前記 フオームを作成すべく、前記プリンタを作動開始させる。

この危険管理システムの利点は、ふり分は時に、入院／′退院の決定の正しさに 対して後に抗議を受けるより大きな危険がある心臓患者にないしてだけ患者評価 フオームを作成することである。このフオームは、入院させるか退院させるかの 決定する前に即時に作成される。そして入院７／退院の決定の根拠を提供する幾 つかの情報、例えば、急性心臓虚血の計算された確率や、他の検査およびＥＣＧ の結果などを文書化する。

このフオームは、入院／退院の決定がそれに基づいて行われた証拠の保すするこ と、および誤った決定を行ったことにたいして抗議を受けるより大きな危険があ る１部の患者にたいして印とつけることを含む、唆つかの有利な機能を果す、さ らに、このフオームは、医師が、入院／退院の決定が微妙である患者をいかにす べきか決定するときに、特別の注意を払うことを助長する。この危険管理システ ムは、入院７／退院内決定の文書化がそれほど役に立たないような心ｉｌｌ！！ 者にない１−ではフオームを作成しないという、追加め利点がある。したがって 、このシステムは、かならずしも医療スタッフの負担を増すわけではない。

他の利点および特徴は、次の好ましい実施例の説明と請求範囲とから明らかにな るであろう。

１炙之１） 図１を参照すると、例えば病院の患者のふるい分は室において使用するための危 険管理システム２において、を極６を持つ心電計４が、心臓に問題がある疑があ る患者８の心臓の活動とＩＩ測する２心電計４は、患者の心臓の活動のＥＣＧ　 （心電図）記録を作成し、また電ｆｆ１６を通して受け取った信号から１２の出 力信号１２を生成する。波形解析器１４は出力信号１２を受け取り、それらの波 形を解析して予め決められた特徴、ｆ！４えばＱ波の存在、Ｓ−Ｔ部分の上昇お よび７／または下降の存在とのレベル、上昇したＴ波の存在、および／または反 転したまたは平坦なＴ波の存在を調べる。解析器１４は、その解析の結果をデジ タル的に符合化して特徴認識信号１６を生成する。この特徴認識信号１６は、予 測器２０に送られる。

商業的に入手可能なコンピュータにより補助された心電計のなかには、心電計４ と波形解析器１４の両方の機能を併せ持ち、したがって心電計４および波形解析 器１４として使用できるものがある。ＨＰ（ヒューレ・１トバツカード）のＰａ ｇｅｗｒｉ　ｔｅｒは、このような装置の１例である。このような装置の信号解 析部は、ＩＩＮえばこれもまたＨＰから入手可能なＥＩｅｃｔｒｏＣａｒｄｉｏ ｇｒａｐｈ言語（ＥＣＬ）と使って、心電計からの誘導信号に、ある特徴が含ま れるかどうか認識するようにプログラムすることができる、また、或それとわが る波形の特徴の存在に基づいて、心筋梗！１（ＭＩ＞の場所を決定するようにプ ログラムすることもできる。

患者を最初に評価するふるい分は担当者１例えば看護婦は、患者から他の関係す る情報を決定し、この情報をキーボード２２から予測器２０に入力する。他の関 係する検査情報には、例えば１色者の年齢、性、ｍ部または左腕の痛みまたは圧 迫を感じているかどうか、および胸部または左腕の痛みがｔ者の主な病訴である がどうか。

などが含まれる。

認識信号１６とキーボード２２から入力された検査情報に基づいて、予測器２０ は、患者８が急性心ｍ４ＩｒＩＬ（局所性貧血）を起こしている確率を計算する 。この計算を行うために２次の形の多変数のロジスティック分布を用いた回帰方 程式によって表される。

Ｐｍ２Ｏ３［１−（１＋ｅ”　）　−’　コ　（式　ｌ　）Ｚ　Ｆ　ｂ　ｏ＋　 Σ、ｂ、Ｘ、　（式２）Ｐは急性心臓虚血の確率である。

Ｘｌ（１≦ｉ≦ｎ）はｎ１ｌｌの独立なＥＣＧおよび検査を表す変数である。

ｂｅは１番目の独立な変数Ｘ１に対するの係数であ計算された確率が予め決めら れた範囲（例えば　５９６〜５５％）内のときは、予測器２０はプリンタから図 ２に示すような危険管理フオームｌＯＯを打ち出す、計算された確率が予め選択 された範囲外のときは、危険管理システム２は、！！者のＥＣＧグラフを作成し 、計算された確率を報告するが、その患者にないしてはフオーム１００を作成し ない、システム２は、看護婦が計算された確率が予め選択された範囲外である患 者にないしてもフオーム１００を作成するようにシステム２を動作させることが できる機能、あるいは特定の症候を訴えるすべての患者（例えば、主な病訴が胸 部または左腕の痛みまたは不快感であるような患者）にたいして自動的にフオー ム１００を作成する機能を含んでらよい、フオーム１００は、その後、患者の評 価の残りの過程をずっと患者と共に送られ、Ｉｋ後に患者の医療記録に組み入れ られる。

フオーム１００は、予測器２０によって計算された急性虚血の可能性を報告する （欄１１０参照）、また池の情報、または入院／退院の決定に関係するいくつか の種類の情報に対する要求を含んでもよい、ｆ！４えば、フオーム１００は、” 心電計による検査結果“という見出しのちとに、心電計の結果を報告する４フオ ーム１００のこの領域の項目のいくつかは、予測器２０により自動的に記入さｈ （Ｎえば、Ｑ波、ＳＴ部分およびＴ波に関係する測定）、作成されたフオームに 現われる。他の項目は、患者を評価する看護婦や医師によって記入される。

フオーム１００はまた。検査情報１ｇ／４えば、患者の心臓虚血の可能性を検査 するために予測器２０により必要とされた情報を、自動的に報告する。この種類 の情報には、患者の年齢および性、患者が陶または左腕の痛みまたは不快感を感 じているか、などが含まれる。

フオーム１００は、患者の評価の過程で誰かによって記入されなければならない さらに晩つかのｆ４＠、および患者の完全な評価のために必要であると考えられ る科目を含んでもよい、これらの科目のうちの幾つかは、患者を最初に評価する 看護婦によって記入されるが、池の科目は、最初のｙ優の浸て゛患者が差し向け られた医師によって記入される。ｒ？４えば、ｌａ護婦または医師が、”鞠部不 快感て゛ない場合の主な病訴”という見出しの科目のところに轡、者の主な病訴 を記入し、”胸痛または胸部の病訴”という見出しの科目のところに痛みの痘状 を記入し、また患者がそれ以前の心臓発作を告げた否か、ニトログリセリンを使 っている否か、心電図の測定時に胸部の痛みを感じていたか否かの該当する４角 に印を付ける。さらにフオーム１００は、医師に患者のＥＣＧを評価し、患者の 心臓の律動（例えばＮＳＲ，ＡＦ／ＳＶＴ、ＶＴ／ＶＦ、その他）に関する医師 の結論を報告し、またその他の心臓の疾、Ｉ！１．　（例えばＰＶＣ，ＬＶＨ， 脚ブロック。

その他）の存在を診断することを要求する。これらの項目は、患者の評価の適切 さを向上させ、かつ誤診訴訟の場合にしばしば役に立つ重要な特徴についての証 拠文書となるように、選択されている。

最後にフオーム１００は、評価の結果を報告するための部分を含む、患者は入院 させるべきか否か５そして入院させる場合には１色者はどのような種だの治ｌ！ ！を受けるべきか（例えば、集中治療、中間気中治療、または病室）に関するふ るい分けの決定を報告するための場所がある。また患者に与えるべき指示を記入 するためのもう１つの場所がある。

フオーム１００に報告されている急性心臓虚血の確率は、患者の容態の重さの重 要な指標を与え、したがって患者にたいして入院を指示するかどうかの決定にお ける重要な因子になる。入院の望ましさは、この確率が大きくなるにつれて増大 する。この確率があるレベル（例えば５５％）よりも大きくなると、患者が入院 を許される可能性が１００　％に近づ＜、ａ方、確率がもう１つのレベル（例え ば５〜Ｉ　Ｑ　％　）よりも小さくなると、患者が医療施設から退院させられる 可能性が１００％に近づく。

これらのレベルは、これまでに複数の病院において集められたデータに基づいて 決められるが、もちろん、固定した閾値ではなく、予測器２０を使うことによっ て導き出される各病院の環境における経験を反映するように変化する。

フオームの印刷を引き起こす、予め選定される確率の範囲は、もし家に帰された ら心筋梗塞を引き起こす可能性が無視できない人々（例えば、急性虚血である可 能性が５％以上の人々）を含み、家に帰される可能性が殆んどない患者（例えば 、５５％以上の人々）を除くように、選ばれる。すなわち予め選定される範囲は 、危険管理の観点から、入院／退院の決定の文書の作成が最も必要とされる患者 を含む、この予め決められる範囲の各端の閾値を設定するための規準は、より多 くの文書の作成と処理のコストと負担と、そのような文書分利用したり保管した りすることにより得られる利益の均衡を考慮している　したがってこれらの閾値 は、危険管理システムが使用される個ｑの医療供給者の環境と経験を反映し、変 更する二ともできる。

救急室の環境では、このような文書を使用するコストの１つは、１ばしば既に重 い負担がかかつている救急室のスタッフにさらに負担をかけることである１重態 の患者の治療ですでに手一杯のスタ・ソフに、さらに仕事（例えば、不必要な文 書に記入すること）を追加することは、避けることが望ましい、さらに、スタッ フが患者のかなり大きな割合にとってしばしば不必要であると感じている文書を 要求することは、そのような文書が最も必要な患者にたいして文書が作成されな くなる可能性を増大させる。

これらのコストがかかる代りに、少なくとも３つのすぐにわかる利益がある。第 １は、心臓患者の１部にないする文書の作成は、それらの患者に全ての心臓患者 から異なるものとして印を付けることである２、！！者に印をつけ、医師にそれ らの患者にないする文書の＠理や記入を要求することは、医師による、よりいっ そう他者の目を気にしたその患者の評価を助長する認識の相互作用を誘発し、そ れによって医師が誤った決定を行う危険分低下させる。すなわち１文書の作成は 、誤った決定が行われる危険がより大きくなりやすい場合に、患者を帰すという 誤った決定がなされる危険を少なくするのに役に立つ。

第２に、そのような働者に印をつけることは、品質の保証を助ける。すなわち、 第３者つまり病院が、より危険度の高い患者のグループの識別、そのグループに たいしてなされる入院／′退院の決定の評価、そうするのが適当なときに医師に 対して彼がそれ以後に行う評価をどのようにして向上させるべきかについてフィ ードパ・ツクを提供することが容易になる。第３に、この文書により、誤った退 院の決定のために誤診責任が発生する危険が最も高い心臓患者の１部のグループ にたいする入院／退院の決定の根拠になった情報が記録される。すなわちこの文 書は、退院が許されるべきでなかったという告訴にないする抗弁において使用す る可能性に備えて、入院／退院の決定の根拠となった情報を証拠として保存する 。またこの種の危険管理により、誤診保険の保険料が安くなる。

方程式１において使用される実際の係数は、図３に示されている。ａＩ準的なロ ジスティック回帰モデルの作成は、係数の見積りのために最尤法を用い、ＢＭＤ Ｐ　ＬＲおよびＳＡＳ　Ｌｏｇｊｓｔプログラムを使って行った４例えば、５Ｌ ＩＧＩ　Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ、Ｌｉｂｒａｒｙ　Ｕｓｅｒ’ｓ　Ｇｕｉｄｅ、 　ＳＡＳ　Ｉｎ５ｔｊｔｕｔｅ、ｐ、１８１−２０２．　１９８３の中のＮ、Ｃ ，Ｃａｒｙ、およびり、Ｅｎｇｅ　Ｉｍａｎ　ＰＬＲＳｔｅｐｗｉｓｅ　Ｌｏｇ ｉｓｔｉｃ　Ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ″、ＢＭＤＰ　ｐｕｂｌｉｓｈｅｒｓ。

Ｗｅｓｔｗｏｏｄ、　Ｃａ１ｉｆｏｒｎｉａ８参照して戴きたい、係数は、先見 的に収集された、８蕨疾患を暗示する胸痛、！、切れ、その他の症候のためにニ ュー　イ。

ングランドの病院で診られた３４５３人の病院の救急室の愚者の臨床データに基 づいて計１された２図３において、左欄は変数Ｘ１の名前を示し、中央の欄は名 前を付けられた変数にたいする係数ｂ１の値を指定し、右欄は変数Ｘ１が取るこ とができる値を示す、変数については、変数×１のための最も大きな値だけが使 用されていることに注意されたい、またＥＣＧ所見は、少なくとも２つの誘導に おいて存在しなければならない（Ｓ−Ｔ部およびＴ部の変化は、それらが右また は左の完全脚ブロック、左心室肥大、または脈拍調整されたＱＲ５にたいして２ 次的であるとき”正常”である）、−人のを者につきＳ−Ｔ部およびＴ波のそれ ぞれに対して、上昇を優先して、１８ｉＷの異常だけが符合化される（ＴＷＩＳ ＴＤＥＰ）、１ｍ　＝　０．１　ｍＶの１準的なＥＣＧ目盛を用い、偏位は組単 位で表す。

２３２０人の救急室の患者に計画的に適用したとき。

予測器２０は非常に良好な診断成績を残した。そのレシーバ−・オペレーティン グ特性（ＲＯＣ）曲線は０．８８であり、ＲＯＣ曲線の方向は医師の能力に匹敵 する性能を示唆している。（実際に、臨床試験からの証拠は。

医師の臨床判断と組み合せると、その結果得られる診断の正確さは、予測器また は医師が単独の場合よりも高いことを示した。）急性虚血と持つ予測された可能 性と観察された確率の関係の修きは１．１１であり、回帰のＲ２は０．９７であ った。（１，０の傾きは完全なキヤリブレーシヨンを表す、）予測器が予測した 急性虚血の割合と実際の急性虚血の割合の関係の相関係数は０．９９　（Ｐ＜０ ．０００１）であった。

その他の実施例は、次の請求項のうちに記載されている。

胸痛または可能性のあるＭ＋のチェックリスト痛み７′不快感：　口あり、主訴 　口あり、主訴ではない　口なし胸部の不快感でないときの主訴： 胸痛または主訴の特徴 特徴：　持続時間・ 次のことによりひどくなる二　次のことにより軽くなる：虚血を示唆するか：　 ロする　口いくらか　口しない所見： 仏者の以前の心臓発作の報告・　口あり　口なし患者の以前のＮＴＧの使用の報 告：　口あり　口なし心電計所見（ＡＶＲを除く）： ＥＣ０時の胸痛：　口あり　口あり、ただしよくなった　口なし拍動：　口ＮＳ Ｒ口ＡＦ／ＳＶＴ　ＯＶＴ／ＶＴ　口その他Ｑ波：　口なし 口Ｒ波の進行不良 口あり、ただしただ１つのＱ波または”小さな”Ｑ波だけ口あり、２以上のかな り大きなＱ波 ＳＴ部＠二　口異常なし 口直伸または下降／上昇、２以上の誘導において〈１■口上昇／下降、２以上の 誘導において≧１閤Ｔ波５・　口異常なし 口平坦または反転、２以上の誘導においてく１１口反転、２以上の誘導において ≧１１ ０２以上の誘導において”異常に尖っている“　（尖頭があり、Ｒ波の幅の少な くとも５０％） その他：　口ＰＶＣｓ　口ＬＶＨ０脚ブロック　ロその他：□前ＥＣＧとの比較 ：　０変化なし　０変化あり・ふり分けの決定：　口ＣＣＵ／ＩＣＵ　口中閏萬 中治療　口病室　口帰宅ｌ！１２ −ｍ−−ＩＡｅｍ’ｔ””””　ＰＣｒ／ＵＳ９１１０６８４２’ｍ＋ｗｔｍ＋ ｍ　Ａ＋＋−一−１ｍ−Ｋτ／ＩＪＳ９１／αｉｖ２

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １．心臓に問題がおきている可能性のある患者を受け入れる保健医療施設におい て使用するための危険管理システムであって、 患者の心電計測定から導出された入力を受けるための第１の入力ポート； この入力を用いてその患者がもる特定の心臓の状態を持つ確率を計算するための 予測器； 患者の計算された確率および他の臨床およびＥＣＧに関する検査結果を報告する 危険管理フォームを作成するプリンタ、ただし前記フォームはその患者を評価し ている者にその患者の評価に関係する追加情報を記入することを要求する科目を 含み、前記計算された確率はその値がそのとり得る値の全範囲よりも小さい予め 選定された範囲内のときにだけ前記フォームを作成すべく前記プリンタを作動開 始させる、 を含むシステム。 ２．さらに、患者の心電波形を生成するための心電計と、その心電波形を解析し 前記心電計から導出された入力を生成するための波形解析器を含む、請求項１の システム。 ３．前記特定の心臓の状態が急性心臓虚血である、請求項１または２のシステム 。 ４．前記予め選定された範囲が、予め選定された正の零でない下限よりも大きい すべての可能な確率を含む、請求項１のシステム。 ５．前記予め選定された範囲が、約５％から約５５％の範囲である、請求項１の システム。 ６．前記予測器が、急性心臓虚血の確率を計算するために、実際の臨床により得 られた知識の経験的な数字モデルを使用する、請求項３のシステム。 ７．前記予測器が、急性心臓虚血の確率を計算するために、回帰モデルを使用す る、請求項６のシステム、８．前記予測器が、急性心臓虚血の確率を計算するた めに、ロジスティック分布による回帰モデルを使用する、請求項７のシステム。 ９．さらに患者の検査データに関する入力を受け取るための第２の入力を含み、 前記予測器が、患者がある特定の心臓の状態にある確率を計算するために、前記 心電計から導出された入力と共に、前記検査データ入力を利用するように設けら れている、請求項１のシステム。 １０．前記計算された確率の値によらずユーザが前記プリンタに前記フォームを 作成させることができるようにするための手段を含む、請求項１のシステム１１ ．心臓に問題がおきている可能性のある患者を受け入れる保健医療環境における 危険管理のための方法であって、 患者の容態を測定するために心電計を使用すること；心電計による患者の容態の 測定信号から入力信号を生成すること； その入力信号から、患者がある特定の心臓の状態を持つ確率を計算するために予 測器を使用すること；患者の計算された確率および他の臨床およびＥＣＧに関す る検査結果を報告する危険管理フォームの作成を開始させるために、計算された 確率を使用すること、ただし前記フォームはまたその患者を評価している者にそ の患者の評価に関係する追加情報を記入することを要求する科目を含み、前記計 算された確率はその値がそのとり得る値の金範囲よりも小さい予め選定された範 囲内のときにだけ前記フォームを作成すべく前記プリンタを作動開始させる、 を含む方法。