JPH09501065A

JPH09501065A - 渦巻き状移植片の調製および移植法並びにそのための外科用機器

Info

Publication number: JPH09501065A
Application number: JP52099594A
Authority: JP
Inventors: マーティンエスシルヴァーマン
Original assignee: フォトジェネシスインコーポレイテッド
Priority date: 1993-03-16
Filing date: 1993-09-10
Publication date: 1997-02-04
Also published as: EP0713377A1; KR100319989B1; ATE179318T1; NZ256280A; WO1994021205A1; CA2158443A1; DE69324709T2; FI954366A0; KR960700669A; DE69324709D1; IL107497A0; BR9307850A; AU685063B2; IL107497A; CA2158443C; SG49754A1; EP0713377B1; AU4858993A; FI954366A7

Abstract

(57)【要約】被移植体の眼の網膜下領域に移植片を移植する方法であって、同一の型の正常な組織内に存在する場合と同様の構成および細胞極性を維持するように、該ドナー組織から一群の細胞を収穫することにより、該移植片を調製する工程を含む。該一群の細胞はシート−状の形状にあり、かつ実質的に体温において溶解する非−毒性の可撓性組成物を含有する比較的薄い可撓性で柔軟性の担体と組み合わされて、移植片を形成する。該移植片は、該細胞の該構成および極性を損なうことなく巻くことにより渦巻き体(76)を形成するのに十分に可撓性で柔軟性である。この方法は、更に該移植片を巻いて、相互に自由な渦巻き体(76)の渦巻きを有し、後に該渦巻き体(76)の巻き戻しにより実質的にその元のシート−状の形状を回復する工程をも含む。被移植体の眼に該渦巻き体(76)を挿入するための切開部を形成する。該眼の切開部は、巻かれていないシート−状の形状にある該移植片の挿入に必要とされるであろう切開部よりも小さい。まず、該渦巻き体の一端を、該切開部を通して、該被移植体の眼に挿入し、かつ該眼の網膜とその下部の組織との間の位置に移す。該渦巻き体(76)は、その挿入後に、巻き戻されて、該被移植体の眼の該網膜とその下部の組織との間に、シート−状の形状で存在する。次いで、該切開部は閉じられる。

Description

【発明の詳細な説明】渦巻き状移植片の調製および移植法並びにそのための外科用機器発明の背景本発明は、一般的に外科用機器および外科技術に関連する。より詳しくは、本発明は、渦巻き状の形状をもつ網膜細胞、上皮組織および／または脈絡膜組織のシートを、眼の標準的なサイズの切開部を通して移植するための外科器具、眼の網膜下領域に移植するための移植片、かかる移植用の移植片の調製方法および網膜、網膜色素上皮層および脈絡膜変性を回復させる方法に関するものである。該網膜は、眼の後部を整列させ、水晶体によって形成された像を受け取り、この像を神経インパルスに変換し、かつ視覚神経によりこの情報を脳に搬送する、知覚上の上皮表面である。この網膜は、多数の層、即ち神経節細胞層、内部叢状層、内部核層、外部叢状層、外部核層、光受容体内部セグメントおよび外部セグメントを含む。該外部核層は該光受容体細胞の細胞本体を構成し、該内部および外部セグメントは該細胞本体の延長である。脈絡膜は、大きな分枝した色素細胞を含む脈管膜であり、該色素細胞は脊椎動物の眼の網膜と強膜との間にある。脈絡膜と網膜との間に密接して網膜色素上皮があり、これは光受容体細胞との緊密な構造的並びに機能的な関連性をもっている。視覚消失の幾つかの型は、網膜、網膜色素上皮、脈絡膜における傷害または恐らく他の要因（例えば、高強度光、網膜剥離、眼球内出血）によって生ずる光受容体細胞の喪失に主として関連している。幾つかの網膜変質疾患においては、選択的な細胞群の喪失がある。より具体的には、マキュル斑変質および色素性網膜炎では、網膜の光受容体が変質し、一方で網膜における他の細胞並びに網膜の中枢神経系の接続は維持されている。以前は回復不能に損傷を受けた網膜であると考えられたものを回復させようとする努力において、研究者等は種々の型の移植片および移植技術を示唆したが、変質網膜を回復させるための効果的な方法を与えていない。眼に対する網膜細胞の移植は、ロヨ(Royo)等，Growth，1959，23，pp．313-33 6による報告に見出すことができ、この報告では、胚の網膜を母性の眼の前眼房に移植した。光受容体を包含する種々の細胞が生存可能であることを報告した。後に、デルセロ(del Cerro)はこれらの実験を再現し、かつ進展させた（デルセロ等，Invest．Ophthalmol．Vis．Sci.，1985， 26, pp．1182-1185）。その直ぐ後に、ターナー(Turner)等，Dev．Brain Res.，1986， 26, pp．91-104は、新生児の網膜組織が、網膜創傷に移植可能であることを示した。関連する研究において、シモンズ(Simmons)等，Soc．Neurosci．Abstr.，1984 ， 10, p．668は、胚の網膜が頭蓋内移植可能であり、生存可能で、かなりの正常な分化を示し、中枢神経構造を発達させることができ、かつこれらの構造を光 −依存性様式で活性化することを立証した。その上に、これらの頭蓋内移植は、被移植体の神経系によって媒介される、光−依存性の挙動性応答（瞳孔反射）を誘発することができた(クラッセン(Klassen)等，Exp．Neurol.，1988，102, pp ．102-108およびクラッセン等，Proc．Natl．Acad．Sci．USA，1987，84，PP．6 958-6960)。リー＆ターナー(Li and Turner)は、Exp．Eye Res.，1988， 47, p．911において、RCS変質ラットの治療的研究として、網膜色素上皮(RPE)を網膜下空間に移植して、障害のある変異RPE細胞をその健康な野性型の等価物で置換することを提案した。彼等の研究によれば、RPEを６〜８日令の黒い目をもつラットから単離し、かつ強膜および脈絡膜を透過する病巣パラダイム(lesion paradigm)を利用することにより、網膜下の空間に移植した。RPE１ml(40,000-60,000細胞)を、切開部位における該網膜下空間に、10mlの注射器によって注入した。該注射器には30ゲージの注射針を取り付けた。しかしながら、この方法は、移植にとって望ましいドナー網膜色素上皮の細胞極性および自然の構成を破壊する。デルセロ(del Cerro)等は、Invest．Ophthalmol．Vis．Sci.，1985， 26, pp ．1182-1185において、組織ストリップを前眼房または該被移植体の網膜に移植する方法を報告している。このストリップはドナーの眼由来の神経性網膜を切除することにより調製した。次に、この網膜を適当な組織ストリップに切断し、次いでこれらを、30ゲージの注射針またはマイクロピペットによって所定の位置に注入した。ここで、該ストリップの幅は該注射針の内径(250μm)に制限され、かつ該ストリップの長さは１mm未満であった。デルセロは、眼内移植した網膜ストリップが生存性であることを報告しているが、該手順は幾つかの明白な限界をもつことに注目している。例えば、デルセロの技術は正に欠落した細胞（例えば、光受容体）の置換を可能としないが、常に網膜細胞の混合物を包含する。かくして、このような移植によっては、特定の細胞群（例えば光受容体）の欠落する変質網膜の適切な再生は不可能である。デルセロ(del Cerro)等は、またNeurosci．Lett.，1988， 92, pp．21-26において、分解された神経性網膜細胞の移植手順をも報告している。この手順においては、ドナー網膜を小片に切断し、トリプシン中で15分間インキュベートし、細長く引き伸ばされたピペットを通して吸引することにより、単一細胞懸濁液に粉砕している。上記リー＆ターナーの方法と比較して、この方法はドナー外部核層を含む該移植片の系統化された自然の構成を破壊し、光受容体の、色素上皮に導かれる外部セグメントおよび外部叢状層と面するシナプス端部との厳密な構成が失われる。更に、他の網膜細胞由来の任意の所定の網膜細胞（例えば、光受容体）群の単離並びに精製手段は何等示されなかった。本発明者は、妥当な程度の視力を回復するためには、系統化された外部核層構造中に光受容体を維持する必要があるものと考えている。この結論は、周知の光受容体の光学的特性（外部セグメントは光ガイドとして機能する）および襞または類似の、微小の網膜幾何形状における破壊が著しく視力を低下する可能性があるという臨床的証拠に基くものである。発明の概要従って、本発明の目的のうち、ドナーの眼から収穫した組織の比較的大きな拡がりを保存する方法を提供し、収穫した組織の比較的大きな拡がりを、眼における標準的なサイズの切開部に該収穫した組織を挿入し得るように形成する方法を提供し、該収穫時点において該細胞の極性および構成を該移植片に維持する方法を提供し、また移植片を眼の網膜下領域に移植する方法を提供することを特に明記することができる。更に、本発明の幾つかの目的および特徴の中で、変質網膜の再生または遺伝性のまたは後天性の、杵状体の段階的喪失および場合によっては後の錐状体の変質、機能不全および／または喪失を生ずる網膜疾患に罹った個体の内在性の光受容体細胞の回復において使用するための移植片の提供、および移植に際して、該光受容体の極性組織化および隣接する外部叢状(plexiform)層を含む軸索のシナプス後部ターゲットの極近傍を維持することによって、該光受容体軸索の再成長を容易にする移植片の提供を特に明記することができる。更に、本発明の幾つかの目的および特徴の中で、標準的なサイズの切開部に挿入するための該移植片を生成する、上記移植法で使用するための外科用器具の提供、および適当な網膜配置を可能とし、かつ該外科装置を眼に配置する前およびその際に、光受容体、網膜色素上皮組織、脈絡膜組織および／またはブルック膜を損傷しないように保護するための、上記移植法で使用する外科器具の提供を特に明記することができる。一般に、この移植法は、シート状形態をもつ移植可能な材料を螺旋状に巻いて渦巻き体を形成する工程を含む。この渦巻き体の各渦巻きは相互に自由であり、後に該移植可能な材料の巻き戻しにより、実質上元のシート状の形態に戻される。該渦巻き体を挿入するために、被移植体の眼の網膜とその下部の組織との間の位置まで該眼を切開する。この切開は、巻き戻されたシート状形態にある該移植可能な物質の挿入に必要とされるであろう切開よりも小さい。該渦巻き体の一端部を、まず該切開部を介して、該被移植体の眼の網膜とその下部の組織との間の位置に挿入する。該渦巻き体の挿入後これを巻き戻し、シート状形態で該被移植体の眼の網膜とその下部の組織との間に配置させ、次いで該切開部を閉じる。本発明の移植用移植片は、非−毒性かつ可撓性組成物の層と螺旋状に巻かれて渦巻き体を形成する移植すべき物質とを含み、該組成物は実質的に体温において溶解する。この渦巻き体は、まずその断面積と一致するような寸法とされた切開部を介して、移植すべき位置にその一端が挿入され、次いで巻き戻されて該移植部位にシート状の形状で存在することができる。一般的に、渦巻き体を形成する器具は、一端において開放され、ロートをもつ管状体を含む。まず該管状体の該開放端部において、担体の一端が該管状体内に入り、かつ該ロート中およびこれを介して、該管状体に沿って供給される。該ロートを介して該担体が供給される際の該担体と該ロートの内面との嵌合により、該担体が巻かれて該渦巻き体を生成する。本発明の他の目的並びに特徴の一部は以下において明らかとなり、またその一部は以下において指摘される。図面の簡単な説明第１図は、実施例１に示されたような、正常なラットの網膜のクライオスタット断面の写真である。第２図は、実施例１に示されたような、一定の暗視野照明後に視覚消失状態とされたラット網膜の写真である。第３図は、ドナー網膜の模式的な図である。第４図は、伸ばされた網膜の模式的な図である。第５図は、基板上に載せられ、伸ばされた網膜の模式的な図である。第６図は、基板上に載せられた、薄片化された網膜の模式的な図である。第７図は、支持、安定化基板上に載せられた網膜断片を含む積層体の模式的な図である。第８図は、第７図の積層体の模式的平面図であり、光受容体細胞層と支持、安定化基板とを含む移植片（破線）を示すものである。第９図は、スペーサを設けたプレート上に載せられた移植片を示す模式的な図である。第10図は、カバープレートを有し、溶融ゼラチンの注入されたプレート上に載せられた移植片を示す模式的な図である。第11図は、横方向にずらされた上部プレートを示す模式的な図である。第12図は、得られた移植片を示す模式的な図である。第13図は、薄く裂かれた該移植片を示す模式的な図である。第14図は、移植のために該プレートから分離され、該薄く裂かれた移植片を示す模式的な図である。第15図は、渦巻き体の斜視図である。第16図は、該移植片を螺旋状に巻き、かつこれを移植するための器具の側面図であり、該巻かれた移植片は該器具のロート内にある。第17図は、該器具の側面図であって、該器具はその外部に付着した内腔を有する。第18図は、該渦巻き体を前進させるプランジャーを有する該器具の側面図である。第19図は、パースプレーナ(pars plana)外科法を示す、眼を通る水平断面であり、該器具が部分的に眼を横切って伸びている。第20図は、パースプレーナ外科法を示す、眼を通る水平断面であり、該器具がブレブ内に挿入されている。第21図は、第16図のライン21−21に沿って取った水平断面であり、該器具内の湾曲部を示す。対応する参照番号は、該添付図の幾つかを通じて、対応する部分を示す。詳細な説明本明細書で使用する用語「ドナー」とは、被移植体に関連する同一のまたは異なる生物を意味し、また用語「ドナー組織」とは、該被移植体に関連する同一のまたは異なる生物から収穫した組織を意味するものとする。視覚消失の幾つかの型、例えば色素性網膜炎、網膜剥離、斑性(macular)疾患および光−暴露に関連する視覚消失は、眼内の光受容体の喪失に主として関連している。しかしながら、この光受容体の破壊は、必ずしも残部の網膜または網膜と脳とを接続する軸索の喪失を導かない。驚くべきことに、幾分かの視力は、損傷を受けた光受容体を、ドナーから収穫し、元の機構および細胞極性を維持している光受容体で置換することにより回復可能であることを見出した。更に、継続中の特許出願第08/033,105号（これを本発明の参考文献とする）に記載されているように、ドナーの眼から収穫した光受容体杵状体の移植は、該網膜内の内在性錐状光受容体を「回復」し得、かくして既存の錐状光受容体の視覚感度を回復または保存することを可能とする。即ち、移植された杵状体は内在性錐状光受容体に対して栄養効果を及ぼす。第１図は、正常なラットの網膜のクライオスタット断面写真である。また、第２図は、光受容体(外部核(nuclear))層を破壊し、かつ他の網膜層および細胞を殆ど元のままに維持する、一定の暗視野照明後のラット網膜のクライオスタット断面の写真である。これらのおよび後の添付図において、該網膜およびその層、例えば神経節細胞層(「Ｇ」)、内部叢状層(「IPL」)、内部核層(「INL」)、外部叢状層 (「OPL」)、外部核層(「ONL」)、内部セグメント(segment)(「IS」)、外部セグメント(「 OS」)および網膜色素上皮(「RPE」)は、それぞれ上部から下部に向かうように示されている。第３図を参照すると、シート状形態の移植片の幅よりも小さな切開部を通して移植するための光受容体移植片が本発明の方法に従って調製される。しかし、この移植片は他の移植可能な物質、例えば他の網膜細胞、抗ウイルス剤および抗生物質および／または他の薬剤を含むこともできる。光受容体細胞を含む移植片は、ドナーの眼の内部網膜層52および光受容体層54 を含むドナーの網膜50を取り出すことにより調製される。このドナーの網膜50は、該網膜の中心部近傍位置からその外部端部まで（第８図参照）、該網膜を貫く複数の切れ目を入れることにより平坦化する（第４図）。必要ならば、他の方向に切れ目を入れることも可能である。第５図に示した如く、該平坦化された網膜56はゼラチン平板58上に、その光受容体側54が接するように配置され、ここで該平板はビブラトーム(vibratome)装置の刃に対して平行な平坦な表面60を与えるように、表面が平滑化されている。このゼラチン平板58は該ビブラトーム装置の公知のビブラトームチャックに固定されている。４〜5%の溶融ゼラチン溶液が、該平坦化された網膜／ゼラチン面の界面61に隣接するように堆積され、かつ該平坦化された網膜56下部の毛管作用によって引き込まれて、該ゼラチン平板58上に該平坦化された網膜を浮遊させる。過剰の溶融ゼラチンを即座に除去し、次いで該浮遊している平坦化網膜56を、該ゼラチンブロックを包囲して該溶融ゼラチンをゲル化する氷冷したリンゲル溶液と共に約４℃に冷却する。かくして、この平坦化網膜56は該ゼラチンブロックに付着する。第６図に示した如く、該内部網膜部分52は、光受容体層54に達するまで約20〜 50ｍμその上部から切断され、かくして該網膜の内部層、即ち神経節細胞層、内部叢状層、内部核層、および外部叢状層から該光受容体層を単離する。光受容体層に達したら、第７図に示した如く、該ビブラトームのステージを前進させて、厚み約50〜300mμの部分を得る。この部分の厚みは、該光受容体を切り取って、光受容体細胞の層とこれに付着した薄いゼラチン基板58とからなる部分62を形成するのに十分である。第８図に示した如く、この部分62を破線に沿って垂直に切断して、積層体63を生成する。次いで、この積層体63を、第９図に示した如く立ち上がり部66をもつように形成された平板64上に配置する。該立ち上がり部66間に配置された該積層体63をもつこの平板64には、該光受容体層54を包囲し、かつ覆うように15〜20％の溶融ゼラチン溶液が注入され、該ゼラチン基板58は該溶融ゼラチンによって包囲され、かつ覆われる。第10図に示した如く、平坦なカバープレート68を該立ち上がり部 66の上に配置して、全ての過剰の溶融ゼラチンを除去し、かつ該移植片の正確な厚みを設定する。該立ち上がり部66の高さを調節して、種々の厚みの移植片を調製することができる。埋設された光受容体層54を有し、ゼラチン平板69を収容する立ち上がり部66によって分離された２枚のプレート64および68からなる、かくして得られる容器67 を室温まで冷却して、該溶融ゼラチンをゲル化し、かつ光受容体層54を封入した担体シート70を形成する。光受容体層54の外部セグメント（図示せず）は担体シート70の一面71に面している。第11図に示した如く、該溶融ゼラチンをゲル化した後、該積層体の上部カバープレート68は、該ゼラチン担体シート70および光受光層54の裂けを防止しつつ、注意深く横方向にずらすことにより該立ち上がり部66から除去される。該立ち上がり部66は、また該担体シート70を露出するように除去される。該上部カバープレート68の除去の際の該ゼラチン担体シート70の裂けの危険性を更に低下するために、該上部カバープレートをテフロン(Teflon)フィルム（図示せず）で包み、該カバープレートの底部表面がこれに取り付けられたフィルムの平滑面をもつようにする。この上部カバープレートの上部表面上の該フィルムを剥がし、該プレートを該立ち上がり部66から持ち上げることによって除去する。次いで、該テフロンフィルムを、該ゼラチン担体シート70から注意して剥がす。解剖液（例えば、水性溶液）中への浸漬はこの剥離を容易にする。該ゼラチン担体シート70の反対側の端部73を、移植に適したサイズに垂直に切断する。第13図に示した如く、該担体シート70の反対側の面72を薄く削り、即ち該ゼラチン平板の上部および底部表面に対して鈍角および鋭角に切断することによって、適当な平行側面をもつ移植片74を生成することができる。この移植片74 の薄く切断された側面72は、該移植片の一方の側面72を他方の面上に対して容易に滑動するようにする。移植片74の表面は約1mm²、好ましくは4mm²よりも大きな表面積、即ち被移植体の眼の切開部を通して該移植片を移植するための外科器具内で実際に取り扱うことのできる程度の大きさをもつべきである。このようにして構築した該移植片74は、該網膜表面のかなりの程度まで、その下側に延びることができる。眼に挿入するための該移植片を調製するために、該移植片74を該プレート64から取り出し（第14図）、かつ重なりあった側部72および巻かれた部分77を有する渦巻き体76を形成する（第15図）。該渦巻き体76の巻かれた部分77は、該渦巻き体の後の巻き戻しを妨害しないという意味で相互に自由である。現時点では好ましくないが、該渦巻き体76の側部72は、必ずしも重なりあっている必要はない。これにより、該渦巻き体の径が該巻き戻されたシート状の移植片の側面72間の距離よりも小さく、かつ該光受容体層54が損傷を受けない、該移植片74の任意に巻かれた形状が、本発明に従って調製できる。薄く切断され、上で議論した如く、平坦化された網膜組織54および該担体シート70を含む移植片74の厚みは、おおよその値であり、またドナー物質の変更に伴って変動するであろう。更に、切断が容易化され、また該網膜の厚みの組織学的測定により、ビブラトーム厚は更に較正され、結果として切断の深さに関する更なる指針が与えられる。更に、適当な切断厚または深さは該切断部の顕微鏡的検査および観測により決定できる。該ゼラチン担体シート70は、容易に損傷を受ける光受容体層54に機械的強度および安定性を付与する。結果的に、該平坦化された網膜組織54はより損傷を受けにくくなり、該移植処置中の取扱いをより一層容易にする。現時点では、ゼラチンの可撓性、柔軟性、体温での溶解能および溶解した際の神経組織に対する明らかな毒性のなさの故に、ゼラチンが封入剤として好ましい。しかしながら、他の組成物、例えば同様にゼラチンの望ましい諸特性を有する寒天またはアガロースで置換することができる。重要なことは、ゼラチンが、組織の成長または該移植片74とその下部の網膜色素上皮との間の移植後の相互作用を妨害することが未だ見出されていないことである。ゼラチンは、また該封入剤中に該網膜組織54を積層するための接着剤としても、現時点で好ましいものである。しかしながら、コンカナバリンＡ等のレクチン、小麦胚芽凝集素、または光に暴露した場合にゲル化または分解し、ゼラチンの望ましい諸特性をも有する光反応性試薬等を包含する他の組成物も、該接着剤の代替物として使用可能である。有利には、該ゼラチン担体シート70または他の封入剤は、付随的に幾つかの栄養因子、例えば繊維芽細胞成長因子、シクロスポリンＡ等の免疫抑制剤、デキサメタゾン等の抗−炎症剤、抗−脈管形成因子、抗−グリア薬剤、および抗−有糸分裂因子等を包含する薬剤などの何れかに対する担体として機能できる。該封入剤を溶解した際に、該因子または薬物は、回りの組織に所定の効果を付与するのに利用可能となる。その投与量は確立された実験技術によって決定できる。該封入剤は、その中に含めることのできる薬理物質に対する徐放剤として機能する、生分解性のポリマーを含むことができる。機械的な切断、例えばミクロトームによる切断の代わりに、該ドナーの網膜50 は化学的に切断することも可能である。より詳細には、神経毒薬物、例えばカイニン酸または無酸素状態(anoxia)は、光受容体およびミュラー細胞を除き、全ての網膜層52中の細胞に対して有害であることが知られている。従って、ドナーの網膜50を適当な神経毒性試薬で処理した場合には、該光受容体層54を単離することができる。この方法は、網膜のミュラー細胞（これらは比較的カイニン酸または無酸素状態に対してあまり敏感ではない）を、該光受容体細胞54と共に維持できるという利点をもつ。ミュラー細胞は光受容体細胞54を（生化学的かつ構造的に）維持するのに役立つことが知られているので、該光受容体細胞と共にミュラー細胞を単離することは有利であり得る。所望ならば、該移植片74は網膜色素上皮細胞を含むことができる。このRPEは弱く該網膜に付着しているので、通常ドナーの眼からの網膜の機械的分離は、該 RPEの該網膜からの分離を生じかつその脈絡膜に付着した状態を維持するであろう。しかしながら、酵素学的技術、例えばメイヤーソン(Mayerson)等のInvest． Ophthalmol．Vis．Sci.，1985， 25, pp．1599-1609に記載された技術等を使用して、該網膜は該RPEに付着した状態で、ドナーの眼から分離できる。また、RPE 細胞の単層を含む移植物は、ドナーの組織からRPE細胞を収穫し、該収穫したRPE 細胞を完全な単層として、非−毒性で可撓性の組成物に付着させることによって、あるいはかかる組成物に分離されたRPE細胞の単層を播種し、これらを融合した層に成長させることにより調製できる。該可撓性の組成物は、封入および移植中の、該RPE細胞に対する安定化支持体として機能する。脈絡膜、ブルック膜または合成ブルック膜（例えば、1-5μ程度のコラーゲンシート）を含む移植片も調製可能である。該脈絡膜は、眼の強膜ライニング(lin ing)からはぎ取られ（付着したRPEを含んでいてもまた含まなくともよい）、放射状に切れ目を入れることにより平坦化される。このドナーの脈絡膜を、該光受容体細胞に関連して上記したように封入し、および／または上記の如く調製した光受容体層54と結合して、ゼラチン基板および上層内に封入された光受容体層と脈絡膜とを含む積層体を形成することができる。第16−18図を参照すると、渦巻き体76を生成し、かつ該渦巻き体を被移植体の眼の移植部位に移植するための外科用器具78が図示されている。本発明の外科用器具78および方法は、ドナー網膜由来の細胞の完全なシートを単離し、かつ切開部を介してレシピエントの網膜に移植するのに特に適している。ここで、該切開部は巻かれていないシート状形状で該移植片74を挿入するのに必要とされるであろう切開部よりも小さい。本発明の外科用器具78および方法は、更に該移植された組織層の細胞の構成を維持することにより特徴付けられる。完全な細胞構造74を、眼の網膜と支持組織との間に移植するための器具78の一態様は、第16図に一般的に示されている。この器具78はアクリル樹脂、ガラスまたは滅菌可能な幾つかの他の適当な材料から作ることができる。この器具78は、一般に平坦な細胞構造体74を受け取るための一端92において開放状態にある管状本体90と、該平板状構造体を巻いて渦巻き体76を形成するためのテーパーを付した通路またはロート94と、該被移植体の眼に挿入するための管状先端部96とを含む。本明細書に示されかつ説明されるように、この器具78は、長さ約10〜15cmであり、これは囓歯目および下等霊長類において移植するのに適した長さである。眼の切開部、即ち眼の入口に挿入される該狭い管状先端部96は、十分に長くて、網膜と支持網膜下組織との間に至るまで眼内に延びる長さである必要がある。使用される手順およびレシピエントに依存して、該器具78の該狭い管状先端部96に対して種々の長さが利用できる。第21図に示した如く、該器具78は該管状本体90から該ロート94に移る位置において、該器具の内部表面上に湾曲部99を含むことができる。この湾曲部は、該移植片74の一方の側の真下の、その他方の側72を向いていて、渦巻き体76を生成する。この器具78の本態様において、該担体シート70の側端部72は薄く削る代わりに、垂直に切断して、移植片74を形成することも可能である。該湾曲部99は、該側端部が相互に接触するのを防止することにより、該移植片74の反りを防止し、かつ該渦巻き体を特定の配向で整列するように機能し得る（例えば、該渦巻き体の一端部を特定の配向に維持できる）。本明細書に示されかつ説明されるように、該器具78の内径は、その開放端部において約５mmであり、またその管状先端部96において800μである。該管状先端部96の内径は、完全な巻かれた細胞構造、即ち渦巻き体76がその渦巻き77を形成し、相互に剪断応力を生成し、かくして一緒に埋設される光受容体層54に損傷を生ずることなしに、該先端部を通過することを可能とするサイズであるべきである。従って、種々の管状先端の径を、レシピエントおよび該移植片74のサイズに応じて、利用することができる。更に、該ロート94内での、該開放端部92の径から該狭い管状先端部96の径への移行は、移植片74が反りを生ずる程に急激であってはならない。従って、ロート94の傾斜は、該移植片74を制御可能に巻くことを可能とするように、徐々に変動する。第18図に示した如く、該器具78の該狭い管状先端部96の端部98を傾斜させて、眼への該器具の挿入および眼の網膜下の組織内への該管状先端の前進両者を容易化し、かつ外傷を最小化することができる。更に、第20図に示した如く、該管状先端部96の傾斜させた端部98は、該移植片の一端が該管状先端部から突出しているので、該移植片74の穏やかな巻き戻しを容易にする。該管状先端部96の端部98 はは、好ましくは上部から底部に約45°傾斜される。該器具78の該狭い管状先端部96は、該管状先端部の端部98から該ロート94の小さな端部まで、一般的に100 で示されているように、その長手方向の軸に沿って湾曲していることが好ましい。該管状先端部96の曲率100は、眼内での該器具78の取扱いを容易にし、特に眼の湾曲した壁上の支持組織84と網膜82との間の位置まで該器具を操作することを容易にする。該管状先端部96の曲率半径100は手順および被移植体の眼の曲率半径に依存するであろう。更に、該器具78は、該狭い管状先端部96を介して該移植片74を補助するためのプランジャー手段85を含む。第18図に示した如く、該プランジャー手段85は、好ましくは該管状本体90の開放端部92内に受理される薄い管状プランジャー86であり、結果として該ロート94を介しての、該管状先端部96内への、該管状本体に対する該プランジャーの相対的前進が、該管状本体のロートおよび該器具78の管状先端部を介する、該巻かれた細胞構造体76の強制的な移動を可能とする。該プランジャー86と該細胞構造との直接的接触により起こる、脆弱な細胞構造76に対する損傷を減ずるために、該巻かれた細胞構造を、ゲルフォーム102または他の柔軟な圧縮性物質製のスペーサによって該プランジャー86との直接的接触から保護する。ここで、該スペーサは、該プランジャーの挿入前に、該管状本体90の開放端部92内に挿入される。該ゲルフォーム102は該巻かれた細胞構造76の上部上に来るように導かれ、かつこれによって該機械的プランジャー86との直接的接触から該螺旋体を保護する。ゲルフォームは半−固体かつ無毒であるので、満足な材料である。該プランジャー86は、該管状本体90の開放端部92から十分な距離突出していて、該器具78の管状先端部96が眼内にある場合においてさえ、該プランジャーの該突出端部88を操作することが可能である。この器具78を操作する好ましい方法は、内部に巻かれた細胞構造体76を含む該管状先端部96を、眼の網膜下領域80内の適当な位置に一旦配置し、該プランジャーを操作して、該巻かれた細胞構造体76を、該器具の管状先端部96から突出させる。該プランジャー86は眼内への該渦巻き体76の放出に対して最大の制御を与えるが、該プランジャーを操作する際に幾つかの注意が必要である。というのは、該渦巻き体76の損傷の可能性が増大するからである。また、該プランジャー手段85は該管状本体90の内容物に流体圧（図示せず）を印加する手段をも含むことができる。この場合、該管状本体の開放端部92は、加圧下にある流体源に接続されたラインに接続される。流体を、該器具78の開放端部92へのラインを介して選択的に供給して、その内容物を放出することが可能である。この流体は粘稠なもの、例えば2%のカルボキシメチルセルロースあるいは非−粘稠なものであり得る。特に、後者の場合、機械的プランジャーとして機能し、かつ移植すべき該細胞構造体から該流体を分離するために、該管内にゲルフォームまたは幾つかの他の比較的柔軟なスペーサ物質を含むことが望ましい。前に議論した如く、該渦巻き体を保護するのにゼラチンが好ましい。というのは、ゼラチンは半−固体であり、またこれが該器具から放出された場合に有害作用をもたらすことなく溶解するであろうからである。該プランジャー手段85としての流体圧の利用は、該渦巻き体76を損傷する可能性を大幅に減ずるが、該器具78からの該渦巻き体76の放出の制御の程度の大幅な低下をもたらす。親特許出願第07/566,996（これを本発明の参考文献とする）に示されかつ説明されているように、多数の特徴を、特定の外科手術を容易にするために、該器具に含めることができる。第17図に示した如く、この器具は、該器具78と一般に平行に延びた内腔108を含むことができる。本明細書で使用する用語「内腔108」とは任意の管状の容器を意味し、該器具78の外側の通路として別々に与えられ、もしくは形成されたものであってよい。内腔108は、一般に該器具78の管状先端部9 6に隣接する遠位端部110を有し、かつ好ましくは該管状先端に対して僅かに前進している。該内腔108の近位端部112は該遠位端部110とは離されており、加圧下にある流体源との接続用のコネクタを備えていてもよい。かくして、該内腔108 はその遠位端部110から流体流を放出して、該器具78の前方に流体空間を生成できる。該器具78の管状先端部96が、一般に該流体により開けられた通路に続き、かくして該器具と眼の組織との直接的接触を最小化する。該内腔108の遠位端部1 10は傾斜していて、該器具78の前進、特に流体が該内腔から放出されていない時点における前進を容易化することができる。この端部110は約45°傾斜していることが好ましい。該内腔108から放出される流体は塩水溶液、または繊細な眼の組織に有害でない幾つかの他の流体であり得る。眼のおよび移植された組織の処理のために、種々の物質、例えば酸化防止剤、抗−炎症剤、抗−有糸分裂剤および局所麻酔剤を該流体に含めることができる。外科手術の型に応じて、該器具はまた一般的に内腔108と平行に伸び、かつ該内腔と該管状本体90との間に配置された光ファイバーフィラメント（図示せず）を含むことができる。この光ファイバーフィラメントは該器具78の操作および２つの方法での該移植片74の適当な配置を容易化する。即ち、光源を該光ファイバーフィラメントの遠位端部に設けて、該器具78の管状先端部96における照明を確保して、瞳孔を通しての肉眼観察を容易にし、また該光ファイバーフィラメントの遠位端部にレンズを設けて、該器具78の管状先端部96における直接的観測のために利用できる。更に、この光ファイバーフィラメントは、網膜出血を制御するためのレーザー光焼灼をも可能とし得る。該器具78は、更に一般的に該第一の内腔108と平行に伸び、かつ該内腔108と該管状本体90との間に配置された第二の内腔（図示せず）を含むことができる。この第二の内腔は該器具78の管状先端部96からの物質の吸引を可能とする。該内腔の遠位端部は過剰の流体およびデブリスを除去するための吸引源に接続することができる。該器具78は、更に遠位端部において電極に接続されている一対の鉛線（図示せず）を含むことができる。該電極は血管の焼灼を可能とする。該鉛線の遠位端部は、破壊された血管を封じるために、電源に接続することも可能である。該鉛線を該器具78の管状本体90の壁に組み込むことも可能である。勿論、別の態様に関連して記載した特徴の２以上を、特定の状況に応じて、組み合わせることができる。眼の網膜下領域への渦巻き体76の移植法は、上記の如く、移植可能な物質、例えば網膜色素上皮組織、脈絡膜組織、ブルック膜および／または網膜細胞54を移植片74に組み込むことを含む。該移植可能な物質を、上記のゼラチン担体シートなしに、移植片に形成することも可能であり、これも依然として本発明の範囲内にある。しかしながら、好ましくは該移植片は担体シート70と組み合わされる。この移植法では、該器具内の、該管状本体90の開放端部92に配置すべき該移植片 74を調製し、該移植片74は該管状本体の内壁に嵌合される。まず、この移植片74 の一端73を、該管状本体90の開放端部92に配置し、かくして該担体70を、得られる渦巻き体76の巻いた部分77の外側を向いた光受容体層54の外部セグメントと共に巻いて、かつ該渦巻き体を該網膜下領域80内で巻き戻す。この時、該光受容体層の該外部セグメントは被移植体の眼の該色素上皮層84に面する。該器具78の管状先端部96にはキャップ118がされており、該管状本体90は粘弾性流体120で満たされており、該流体は該器具のテーパーを付した通路またはロート94内への該移植片の進行を容易にする。該移植片74は滑動しつつ該ロート94に進み、該ロートは段階的に径の減少するテーパーをもつ表面と嵌合しており、結果として該移植片の段階的な巻きを生ずる。該ロート94の内壁が、該担体シート70の側面72との接触を生ずるのに十分に狭いので、該シート70の側面72は、一部には該担体の薄く切断された側部のために、該担体シートの他方の側面の真下を滑動する。この薄く切断された側部72は、該側端部が接触しているので、該シート70のあらゆる反りを防止する。第21図に示したもう一つの態様においては、該器具78の内壁が十分に狭くて、該移植片74の側部72が相互に近接するようになっているので、湾曲部99は、該他方の側部の真下の一方の側部が該渦巻き体76の巻きを開始するように仕向ける。該ロート94の幾つかの点において、該螺旋76の巻回部77は十分に圧迫され、その結果粘弾性流体120は、最早強制的に該螺旋が該ロートを通過することを不可能とする。ゲルフォームスペーサ102は該螺旋76の上部に配置され、球部104は該器具の開放端部92上に配置され、かくして該流体120および該渦巻き体76が器具78内に止まり、かつ該キャップ118が該器具78の管状先端部96から除去されるように、真空を発生する。シリンジ106が該球部104を通して挿入され、必要な更なる量の流体120が注入される。該プランジャー86は、該球部104を通して該管状本体90の開放端部92に挿入され、ゲルフォームスペーサ102と接するように操作される。該プランジャー86を注意して前進させて、該移植片74を強制的に該ロート94に通し、更に該移植片を巻いて渦巻き体76を形成し、該管状先端部96の湾曲部100内におよびそこを通して前進させる。被移植体の眼を出血および外科上の創傷を減ずるように処置する。網膜下空間の強膜パースプレーナ外科的方法が好ましい（第20図）が、他の方法、例えば経 −角膜および経−強膜法を使用することも可能である。該パースプレーナにおいて、外科的器具78を挿入するのに十分な大きさの小さな切開部（約0.75mm-2.0mm ）を形成する。ガラス体切除術後、眼を第二のパースプレーナ入口を介して冷却し、かつ平衡化した塩溶液を眼112の該ガラス体空洞内に注入することにより冷却して、該外科手術中の該渦巻き体76の該担体シート70の溶解を防止することができる。移植部位における網膜82の一部分は、網膜に切開部112を形成し、網膜下領域に平衡化した塩溶液を注入して、該網膜82の移植部位にブレブ80を形成することにより、色素上皮細胞ライニング84から持ち上げられる。この器具78が内腔108を含む場合、該網膜82は、塩水−状の流体、カルボキシメチルセルロース、または1-2%のヒアルロン酸等の灌流液を該内腔から放出する穏やかな力によって剥離して、ブレブ80を形成することができる。有利には、該流体は付随的に酸化防止剤、抗−炎症剤、麻酔剤または該被移植体の網膜82の代謝要求を緩やかにする薬物を含むことができる。該管状先端部96に該渦巻き体76を有する該器具78は該パースプレーナ入口を介し、該ガラス体空洞を通して、該網膜下空間に挿入される。第20図に示したように、該器具78を次に操作して、該管状先端部96の端部98を該ブレブ80の切開部12 2と整合させる。該器具78の全先端部96を該ブレブ80に挿入し、該渦巻き体76を注意して該プランジャーを前進させることにより放出する。該渦巻き体76は、該管状先端部96の傾斜した端部98から放出され、該傾斜した端部98から放出された際に固有の巻き戻し記憶の下で巻き戻され、光受容体層54の外部セグメントが該色素上皮層84と面することになる。該渦巻き体76が完全に巻き戻されない場合には、マイクロピックを使用して該移植片74を完全に巻き戻すことができる。次いで、ブレブ80をその内部の流体を排出することにより、あるいはテンパネード(tempanade)によって収縮させ、かくして該移植片74は、網膜82と色素上皮細胞ライニング84とによる、所定の位置におけるサンドイッチ状の配置を維持する。該ブレブ80の切開部122は焼灼によって閉じることができる。該ゼラチン担体シート70は、これが正常な体温に達すると溶解する。強膜切開部の端部は、鉗子の除去後に接触させ、かつ標準的な眼科的手法によって縫合される。親特許出願第07/566,996に示され、かつ説明されているように、経−脈絡膜、強膜および角膜的外科法を、上記のパースプレーナ法の代わりに使用することもできる。挿入点を除けば、その外科的技術は本質的に上で概説したものと同一である。上記観点から、本発明の幾つかの目的が達成され、かつ他の利点が達成されることが理解されよう。上記の外科的機器、組成物、および方法において、本発明の範囲を逸脱することなく、種々の変更が可能であるので、上記説明に含まれるまたは添付図面に示された全ての事項が例示的なものとして理解されるべきであり、かつ限定的意味で与えられているのではない。

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (81)指定国ＥＰ(ＡＴ，ＢＥ，ＣＨ，ＤＥ，ＤＫ，ＥＳ，ＦＲ，ＧＢ，ＧＲ，ＩＥ，ＩＴ，ＬＵ，ＭＣ，ＮＬ，ＰＴ，ＳＥ)，ＯＡ(ＢＦ，ＢＪ，ＣＦ，ＣＧ，ＣＩ，ＣＭ，ＧＡ，ＧＮ，ＭＬ，ＭＲ，ＮＥ，ＳＮ，ＴＤ，ＴＧ)，ＡＴ，ＡＵ，ＢＢ，ＢＧ，ＢＲ，ＢＹ，ＣＡ，ＣＨ，ＣＺ，ＤＥ，ＤＫ，ＥＳ，ＦＩ，ＧＢ，ＨＵ，ＪＰ，ＫＰ，ＫＲ，ＫＺ，ＬＫ，ＬＵ，ＬＶ，ＭＧ，ＭＮ，ＭＷ，ＮＬ，ＮＯ，ＮＺ，ＰＬ，ＰＴ，ＲＯ，ＲＵ，ＳＤ，ＳＥ，ＳＫ，ＵＡ，ＶＮ【要約の続き】移す。該渦巻き体(76)は、その挿入後に、巻き戻されて、該被移植体の眼の該網膜とその下部の組織との間に、シート−状の形状で存在する。次いで、該切開部は閉じられる。

Claims

【特許請求の範囲】 1. 被移植体の眼の網膜下領域に渦巻き体を移植する方法であって、被移植体の眼の網膜とその下部の組織との間の位置に、まず渦巻き体の一端を該被移植体の眼に挿入するために、該被移植体の眼に切開部を形成し、該渦巻き体はシート−状の形状をもつ移植可能な物質を含み、該シート−状物質は巻かれて、相互に自由な渦巻きを有し、後に該移植可能な物質の巻き戻しにより実質的にその元のシート−状の形状を回復する、渦巻き体を形成している、まず該渦巻き体の一端を該被移植体の眼の、該網膜とその下部の組織との間の位置に、該切開部を通して挿入し、該挿入後に、該渦巻き体を巻き戻して、該被移植体の眼の該網膜とその下部の組織との間の位置に、シート−状の形状で存在させ、かつ該切開部を閉じる諸工程を含むことを特徴とする上記移植法。 2. 該移植可能な物質が同一の型の正常な組織内に存在する場合と同様の構成および細胞極性をもつ一群の細胞を含み、該一群の細胞がシート−状の形状にある請求の範囲第１項に記載の方法。 3. 該一群の細胞が網膜細胞、上皮細胞、脈絡膜細胞およびブルック膜から選択される請求の範囲第２項記載の方法。 4. ドナーの眼から採取したドナー組織由来の細胞を含む移植片を、被移植体の眼の網膜下領域に移植する方法であって、同一の型の正常な組織内に存在する場合と同様の構成および細胞極性を維持するように、該ドナー組織から一群の細胞を収穫し、ここで該一群の細胞はシート −状の形状にあり、該一群の細胞と、実質的に体温において溶解する非−毒性の可撓性組成物を含む比較的薄い可撓性で柔軟性の担体とを組み合わせて、移植片を形成し、ここで該移植片はシート−状の形状にあり、かつ巻かれて、該構成および細胞極性を損なうことなく渦巻き体を形成するのに十分な可撓性と柔軟性とを有しており、該移植片を巻いて、相互に自由な渦巻き体の渦巻きを有し、後に該渦巻き体の巻き戻しにより実質的にその元のシート−状の形状を回復する、渦巻き体を形成し、被移植体の眼に、まず該渦巻き体の一端を挿入するために、該被移植体の眼に切開部を形成し、該切開部は、巻かれていないシート−状の形状にある該移植片の挿入に必要とされるであろう切開部よりも小さく、該切開部を通して、まず該渦巻き体の一端を、該被移植体の眼の網膜とその下部の組織との間の位置に挿入し、該挿入後に、該渦巻き体を巻き戻して、該被移植体の眼の該網膜とその下部の組織との間に、シート−状の形状で存在させ、かつ該切開部を閉じる諸工程を含むことを特徴とする上記移植法。 5. 該一群の細胞が網膜細胞、上皮細胞、脈絡膜細胞およびブルック膜から選択される請求の範囲第４項記載の方法。 6. 該細胞の先端表面が該担体の一面を向いており、かつ該面が該生成する渦巻き体の渦巻きの内側を向くように、該担体が巻かれる請求の範囲第４項記載の方法。 7. 該細胞が該担体に埋設されている請求の範囲第４項記載の方法。 8. 該細胞の先端表面が該担体の一面を向いており、該面が該生成する渦巻き体の渦巻きの内側を向くように、該担体が巻かれ、かつ該渦巻き体が、該網膜下領域において、該細胞の先端表面が該網膜を向くように巻かれる請求の範囲第７項記載の方法。 9. 該担体が対向する端部と対向する側部とをもつ一般的に矩形の形状のものであり、かつ該担体の縦方向の一端部をまず、テーパーのある通路の大径端部から小径端部に向かう方向に、該テーパーを付した通路を通して供給することにより該担体を巻いて、該渦巻き体を形成し、該テーパー付き通路によって画成される該担体と該テーパー付き表面との嵌合が、該担体を巻いて該渦巻き体を形成する請求の範囲第４項記載の方法。 10．該テーパー付き通路の小径端部から出てくる該渦巻き体を、該被移植体の眼の、該被移植体の眼の網膜とその下部の組織との間の位置に導き、該渦巻き体がその固有の巻き戻し記憶の下で巻き戻される請求の範囲第９項記載の方法。 11．該担体の該対向する側部が、該担体を該テーパー付き通路を通して縦方向に供給した際に、該担体の一側部の他の側部上での滑動を容易にするために、薄く削られている請求の範囲第９項記載の方法。 12．被移植体の眼の網膜下領域に移植するための移植片の調製方法であって、まず移植可能な物質の一端を、管状本体の開放端部に配置し、該移植可能な物質を該本体に沿って、ロート内におよび該ロートを通して供給して、該物質の該ロートを通しての供給に応じて生ずる、該移植可能な物質と該ロートの内面との嵌合によって、該物質を巻いて渦巻き体を形成させることにより、シート−状の形状をもつ該移植可能な物質を巻回して、該渦巻き体を形成し、該渦巻き体を該ロートの小径端部から放出することを特徴とする上記方法。 13．請求の範囲第12項に記載の方法によって形成された渦巻き体。 14．眼の網膜下領域に移植するための移植片であって、体温にて実質的に溶解するシート−状の、非−毒性かつ可撓性の組成物を巻いて形成した渦巻き体を含み、該渦巻き体が約２mm未満の直径を有する上記移植片。 15．該渦巻き体が固有の記憶を有し、かつ該記憶の下で巻き戻されて、該移植部位においてシート−状の形状で存在する請求の範囲第14項に記載の移植片。 16．被移植体の眼の網膜下領域に移植するための移植片であって、実質的に体温にて溶解する非−毒性で可撓性の組成物の層および該層に担持された、ドナー細胞から収穫した網膜細胞、上皮組織、脈絡膜組織およびブルック膜から選択される一群の細胞を含むシートを巻いて形成した渦巻き体を含有し、該渦巻き体は、まずその一端を、該渦巻き体の断面積に従って寸法決定された被移植体の眼の切開部を介して、該被移植体の眼の網膜とその下部の組織との間の位置に挿入することができ、次いで巻き戻されて、該被移植体の眼の網膜とその下部の組織との間にシート−状の形状で存在することを特徴とする、上記移植片。 17．該一群の細胞が該シート中に埋設されている請求の範囲第16項に記載の移植片。 18．渦巻き体に形成された該移植片を、該渦巻き体の断面積に従って寸法決定された被移植体の眼の切開部を介して、該被移植体の眼の網膜とその下部の組織との間の位置に挿入するための器具と組み合わされた、請求の範囲第16項に記載の移植片。 19．一端において開放状態にあり、かつ他端部にロートを有する管状本体を含んでおり、移植片の一端がまず該管状本体の開放端部に入り、該本体に沿って該ロート中におよび該ロートを介して供給され、該移植片が該ロートを介して供給される際に、該移植片と該ロートの内部表面との嵌合により、該移植片が巻かれて渦巻き体を形成し、該渦巻き体が該ロートの小径端部から放出されることを特徴とする、渦巻き体を形成するための器具。 20．該渦巻き体を形成するための器具が、該移植片の移植のために眼の網膜下領域に挿入可能である、請求の範囲第19項に記載の器具。 21．該器具が、更に該ロートの小径端部から伸びた管状先端部を含み、かつ該先端部が該眼に、標準的サイズの切開部を介して挿入でき、該ロート内で形成された該渦巻き体が、該先端を介して該被移植体の眼の網膜下領域を通る、請求の範囲第20項に記載の器具。 22．該管状先端部が、傾斜した端部を含む請求の範囲第21項に記載の器具。 23．該器具が、更に該移植片を巻いて該渦巻き体を形成することを容易にする湾曲部を含む請求の範囲第21項に記載の器具。 24．該器具が、更に該器具の該管状先端部から該渦巻き体を放出するためのプランジャー手段をも含む請求の範囲第21項に記載の器具。 25．該プランジャー手段が該器具の該管状先端部から該渦巻き体を放出するためのプランジャーを含む請求の範囲第24項に記載の器具。 26．該プランジャー手段が該器具の該管状先端部から該渦巻き体を放出するための流体加圧手段を含む請求の範囲第24項に記載の器具。 27．該管状先端部がその長手方向の軸に沿って湾曲している請求の範囲第24項に記載の器具。