JPH09503936A - 腹腔鏡手術用補助具としての経膣管 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 患者の膣道に挿入するための経膣管（１０）であって、患者の子宮頚管開口部よりも太く、遠端部（１４）と近端部（１２）とを有しており、その近端部（１２）は軸に非垂直な平面で切断されており、患者の子宮頚管と膣との境界部（２４）に密着する。

Description

【発明の詳細な説明】 腹腔鏡手術用補助具としての経膣管 本発明は特に腹腔鏡手術において有用な経膣管に関し、さらには、このような 経膣管の使用法にも関する。 腹腔鏡手術用医具の近年の進歩により、外科医は子宮及び／又は卵巣を腹腔鏡 を使用して切除できるようになり、患者の腹部を長く切開する必要はなくなった 。 癌に対する腹腔鏡を使用した完全子宮切除術は、侵入（invasive）手術の必要 度を最小限に抑えることを目的とした複数の腫瘍学研究所の努力から進展した。 その手術技術は、元来ウエルトハイムとメーグスにより紹介された手術の変形例 と類似したものである。腹腔鏡外科医は気腹確立後に、１０ｍｍ径の腹腔鏡を経 腹式に下腹切開部を通して挿入する。２本の横形ポータル（lateral portals） を使用して卵巣茎（pedicle）は子宮動脈のレベルに分断される。尿管は隔離保 護され、子宮管（vessels）と子宮労結合組織（parametrium）とは膀胱を移動さ せた後に分断される。次の段階は、子宮を取り出し、気腹（pneumoperitoneum） がリンパ腺切除術に対して再確立されるように膣蓋を閉じることである。リンパ 腺は、その支持組織から引き剥され、鉗子に利用される経腹壁ポート（port）を 通して腹部から取り出される。 多くの医療解説者は、腹腔鏡を使用した完全子宮切除術（口語的には「キーホ ールウエルトハイム」として知られる）はいくつかの利点を備えているとしてい る。すなわち、患者は早く退院でき、回復期間は短い。欠点は追加的な腹腔鏡手 術が手術時間を長くすることである。 ポートを介した転移性物体による汚染を最少限に抑えるため、卵巣の採取には プラスチックバッグが使用されてきた。しかし、これらの使用には時間を要し、 腹部ポートから引き出すのも困難である。ある研究によれば、通常のプラスチッ クバッグでも市販されている特殊バッグと同様な効果があり、卵巣と網（omentu m）とをバッグ内に収容する、膣を介しての搬出が可能である。この事実は卵巣 手術における顕著な進歩ではあるが、複数の小形リンパ腺を複数のバッグに入れ 、それらの出所を特定することは困難である。 本発明は、腹腔鏡外科手術に適した経膣管と、その経膣管を使用する手術法と を提供している。 本発明の１特徴によれば、腹部内組織の体外転位（exteriorization）のため に膣道内に挿入される経膣管が提供される。この経膣管は子宮頚管開口部よりも 大きな径を有しており、遠端部（身体と離れた側）と近端部（身体側）とを有し ている。近端部は管軸に対して非垂直な平面で切断されており、子宮頚部と膣と の境界部と一致するよう形状化されている。 好適には経膣管の近端部は斜面状に切断されており、経膣管の最先端すなわち 前縁端は後縁端を越えて延び出ている。この点で、経膣管の前縁端は後縁端より も、例えば１ｃｍから２ｃｍ長い。使用中での人体組織への損傷を回避するため 、開口した斜端部周囲の縁部は滑らかに加工されている方がよい。それには、例 えば滑らかな凸形状となるように成形するか、管の開口斜縁端の壁部分を滑らか な皮膜手段で覆う。 経膣管はいかなる材料でも成形が可能であろう。しかし、好適には、ある程度 の柔軟性を有したプラスチック材料で成形される。 好適には経膣管は透明である。経膣管を不透明な材料で成形することも可能で はあるが、部分的に透明な部分を含ませることが有利である。 経膣管の長さと太さは特に限定されない。好適には５ｃｍよりも長く、１０ｍ ｍから１００ｍｍの径を有している。さらに好適には経膣管は２５ｃｍから５０ ｃｍの長さであり、特に好適には３０ｍｍから５０ｍｍの径を有している。 無菌環境で使用する場合、好適には経膣管は殺菌処理に耐え得るものである。 その遠端部は封止状態であっても、開口していても構わない。経膣管の遠端部の 封止が可能ないかなる技術でも本発明に利用できる。例えば遠端部にキャップを 装着したり、プラグを使用することも可能である。好適にはこの封止手段は経膣 管の遠端部を液密状態とするものであり、約５ｃｍから３０ｃｍの水圧に耐えさ せるものであるが、最適には１５ｃｍの水圧に耐えさせるものである。 あるいは、経膣管の遠端部には少なくとも着脱式バルブ手段が提供されており 、閉じられたときには液体密封を提供し、約５ｃｍから３０ｃｍの水圧、最適に は１５ｃｍの水圧に耐えさせるものである。この条件を達成させるどのようなバ ルブ手段でも本発明には利用可能である。無菌環境での使用を可能にするため、 このバルブ手段は殺菌処理に耐え得るものであることが望ましい。 経膣管の遠端部が開口しているとき、１本あるいは複数本の小径管を経膣管内 に挿入することができる。例えば１本の小径管を経膣管の遠端部に装着し、経膣 管が対象体内に挿入されたとき吸引手段を使用し、あるいは吸引手段を使用せず に経膣管内の近端部からプラスチック収集容器内への体液及び組織被検物の洗浄 収容を促進させることができる。あるいは、経膣管よりも長く、経膣管の内部に 固定可能な子宮内操作具を装着することが可能である。この操作具は子宮頚管に 入ることができ、子宮切除手術あるいは子宮附属器切除手術を通じた子宮頚管の 操作を可能にする。 本発明の別実施例では、経膣管内で同軸的に液密状態の導管が固定されており 、経膣管内の液体圧力を維持しながらこの導管を介して望遠鏡（telescope）あ るいは光源を挿入することが可能である。好適にはこの導管は経膣管の遠端部か ら近端部まで延びている。導管は経膣管の遠端部にて封止することができる。あ るいは、経膣管の遠端部に導管の周縁部と着脱式に係合するポータルの収容手段 を配し、導管の内部に経膣管の外部との連絡手段を提供することもできる。この 場合経膣管の近端部は封止されている。 望ましくは経膣管と導管との間の着脱式封止係合手段は約５ｃｍから３０ｃｍ の水圧に耐え得るものであるが、最適には１５ｃｍの水圧に耐え得るものである 。このような導管は望遠鏡や光源の挿入に適したものであるが、他の手術器具で もこの導管に挿入することが可能である。 別実施例においては、導管の内部が経膣管の外部と連絡している場合にも経膣 管の壁内に少なくとも１つのバルブ手段を有している。このバルブ手段は５ｃｍ から３０ｃｍの水圧に耐え得るものであるが、最適には１５ｃｍの水圧に耐え得 るものである。 本発明のさらに別実施例においては、経膣管の壁に着脱式に係合した状態で少 なくとも１つのバルブ手段が提供されており、さらに、経膣管の遠端部を通して 複数の小径管が提供されており、この小径管は、例えば子宮内操作具、組織洗浄 促進管、腹腔鏡用鉗子、腹腔鏡用組織固定具あるいは腹腔鏡用電子凝固透熱療法 器具、レーザーあるいは超音波メス等のための通路を提供する。無菌環境で使用 するため、好適には経膣管は遠端部で封止されており、好適には殺菌処理に耐え 得るものである。これらバルブ手段と小径管とを封止装着できるいかなる手段で も本発明には利用可能である。好適には経膣管は少なくとも１つのバルブ手段と 、１本あるいは複数本の小径管とを含んでおり、経膣管の遠端部で封止されたと き約５ｃｍから３０ｃｍの水圧、最適には１５ｃｍの水圧に耐え得るものである 。 本発明は、電気凝固透熱療法、レーザーメスあるいは超音波メスによる膀胱分 離手術用補助具として、また、腹腰腔から組織を体外転位させるための導路とし て膣蓋露出のための腹腔鏡手術において利用が可能である（表１、表２参照）。 この組織とは子宮及び／又はその附属器、卵巣包嚢、及び特定の腰部リンパ腺で ある。本発明はまた、腹腰腔からの血液や洗浄液のごとき液体や煙あるいは蒸気 の排出口としても使用が可能である。また、副子として膣の分割縁部を露出させ 、膣内の副子として縫合を助け、膀胱頚管手術で膣蓋と横方向膣縁部とを露出さ せ、吊り具を挿入させ、さらに、膣壁から離れた状態で経膣管の実質的に透明な 壁あるいはポータルを介して膣粘膜を露出させることもでき、望遠鏡あるいは光 源管のポータルとしての使用も可能である。 本膣管はオープン型手術における膣の観察にも使用が可能である。この場合に は、バルブが装着された端部（遠端部）は必要としない。 本発明の第２の特徴に従えば、腹腔鏡子宮切除術のための方法が提供されてお り、以下のステップを含んでいる。 （ｉ）（請求項１から１８のいずれかの）経膣管を患者の膣に挿入し、経膣管 の近端部を子宮頚管と膣との境界部に押し当てるステップ。 （ｉｉ）膣と子宮頚管とを分離させるステップ。 （ｉｉｉ）手術用被検体を移動させ、経膣管へ挿入するステップ。 好適には頚管は膣から以下のステップで分離される。 （ｉ）腹腔鏡用操作具で頚管を露出させて保持するステップ。 （ｉｉ）経膣管の近端部にナイフあるいはジアテルミーナイフを挿入するステ ップ。 （ｉｉｉ）経膣管を回転させ、管の軸に非垂直な平面で膣を押し広げ、同時に 子宮頚管と膣との境界部を切断するステップ。 単純な腹腔鏡子宮切除手術に最も普通に使用されると同時に、本発明は腹腔鏡 完全子宮切除手術と腰部リンパ腺離断にも使用が可能である。 以下において種々な例を挙げて本発明を解説する。これらの例は図１から図３ に示す経膣管の実施例でもある。しかし、以下の説明は本経膣管の前述の一般性 を限定するものではない。 本発明は以下記載の１実施例の解説を通じてさらに深く理解されるであろう。 この解説は添付の図面を参照に付して提供されている。 図１は経膣管の略等寸斜視図である。 図２と図３とは経膣管の近端部の形状例である。 図４は経膣管の近端部の使用状態を示す。 図１の実施例は近端部１２と遠端部１４とを有した管体１０によって定義され た経膣管に関するものである。遠端部１４は係合部１８でバルブ手段１６に固定 されている。管体１０はポリプロピレンのごとく、比較的に剛質で柔軟なプラス チック材料である。係合部１８は使用されるプラスチック材料自体の弾力性を備 えており、管体１０の遠端部１４とバルブ手段１６との間に弾性係合力を提供し ており、実質的な液密状態を付与している。 図２と図３は前縁端２０と後縁端２２とを含んだ管体１０の近端部１２の側面 図である。図示のごとく近端部１２は管体１０の長軸に対して非垂直に切断され ている。このように管体１０の近端部１２は図２と図３のごとくに斜面形状を有 しており、前縁端２０は後縁端２２よりも約１．５ｃｍ前方に突き出ている。 図４は子宮頚管と膣との境界部２４に挿入された管体１０の近端部１２を示し ている。この位置に挿入されると膣壁２６は管体１０を包み込み、管体１０の周 囲に密着する。頚管２８は管体１０の近端部１２内に突き出し、子宮３０は前縁 端２０の上方外部に位置する。すなわち近端部１２は頚管と膣との境界部を覆う 。 例１ １端にバルブを有して、剛質あるいは柔軟で滑らかな透明プラスチック材料で 作成された管体は子宮切除手術の準備段階で殺菌される。患者が麻酔され、体勢 が整えられ、洗浄され、滅菌布で覆われると、管体は膣内に挿入される。管体の 近端部は膣から子宮頚管を囲んで覆う。管体は子宮と附属器との体外転位のため に外される。その後に管体は復位され、管体の近端部は膣腔内に残る。管体の遠 端部はバルブで閉じられ、気腹状態は維持される。気腹状態の維持に他の医具は 必要なく、管体はその場に固定される。どのような固定手段でも構わないが、通 常の場合には助手によって保持されるか、あるいは１端が手術台上に置かれる。 管体は必要に応じた方向で維持される。 管体の近端部は腹部内にあるとき、被検物を重力で管体から取り出すために体 外端部の上方に位置する。近端部は膣縁部に近接して置かれ、腰部リンパ腺切除 術中には適切な腰部側壁方向に多少傾斜しているが、胆嚢切除術においては膣の さらに内部に置かれる。被検物は移動され、管体内に置かれる。被検物は管体内 を滑落して体外転位される。組織を洗浄液で管体から強制排出させることも可能 である。 盲管に回収された血液と洗浄液も管体を介して体外転位することができる。追 加的補助として、管体の遠端部に接続されたバルブを開いて気腹と高腹内圧を開 放すると、腹内物と管体内物はさらに容易に排除されるであろう。子宮切除術の 終了時に管体は抜き取られ、膣は閉じられる。 例２ 管体は酸化エチレンガスで殺菌された。しかし、どのような殺菌方法であって も本装置の殺菌は可能である。 子宮切除手術の第１ステップは、卵巣と、子宮と、子宮動脈の頚部とを固定し て分離し、膀胱を反転させることである。管体を使用して、子宮は膣と子宮仙骨 靭帯とから分離される。管体の径は患者によって決定される。膣と適合させるた め、直径５ｃｍの管体は経産婦や肥満女性に理想的であるが、直径４ｃｍあるい は３．５ｃｍの管体は閉経期後あるいは未経産女性に適している。管体は膣の入 口に挿入され、頚管部にまで押し込まれる。これによって頚膣境界部は上昇し、 膣のさらなる露出が必要であれば膀胱はさらに移動される。 膣上皮が露出されると、ジアテルミーナイフ／鋏は管体縁部に沿って膣を輪切 りし、子宮仙骨靭帯を分断する。露出した頚管を子宮切除鉗子で保持し、管体を 回転させ、長い方の斜端部をナイフの下方に位置させると、膣は局所的にさらに 広げられる。これによって、局部的に血流が減少し、単極の電気凝固の効果が高 まる。 頚管は膣から分離された後に子宮切除用鉗子で保持され、膣管の開口部に入れ られる。管体が膣に沿ってゆっくりと抜き取られると、頚管も抜き取られる。腹 腔からガスは一時的に抜かれ、管体と被検体とが抜き出されるときの体液の噴出 が抑えられる。管体に挿入するのに子宮が大き過ぎれば、頚管のみが挿入され、 被検体は入口まで引っ張られ、鉗子で摘んで取り出される。 管体の別な利点は、体内結索を使用せず、腹腔鏡を利用して蓋が縫合可能とな ることである。膣内で管体を復位（replace）すると、膣縁部は支持されて露出 される。膣縁部は針を管体内に配備することで縫合可能である。好適には、単フ ィラメントの吸収性縫合糸でテーパーカットされたものであり、追尾側糸端部が 膣内に残るようにする。手術針は管体から回収され、第１縫合部は膣の内部を通 過 して腹膜表面に到達する。蓋はさいふの紐状に、あるいは直線的に往復して閉じ られる。縫合が完了すると針は経膣管に戻され、縫合糸の両端は膣内となる。管 体は引き抜かれ、針と縫合糸の追尾側端部は入口に存在し、手術者は前かがみと なって膣内で糸の両端を結ぶことができる。他の体内あるいは体外結束技術でも 利用可能である。 結果 管体は５名の異なる外科医による４０事例で膣を頚管から切除するために使用 された。そのうち３４事例では限定された膣アクセスでの女性の良性疾患例であ り、３事例は子宮内膜癌の子宮切除と腰部リンパ腺切除であり、３事例は初期の 頚管癌の改良タイプ全子宮切除であった。２０事例で蓋は子宮切除的に閉じられ た。管体に起因する手術合併症のケースは皆無であった。 例３ 膀胱頚部手術に対する補助医具としての経膣管の使用 ビルク、カト−ムレー、または同様な手段による女性のストレス性失禁の治療 のため、膀胱頚部を上昇させるように意図されたオープン型手術あるいは子宮切 除術において、前記の経膣管は膀胱頚部手術を助けるための遠端部バルブがなく ても使用が可能である。管体は５ｃｍから３５ｃｍの範囲であり、前述のごとき 透明で剛性あるいは半剛性のプラスチック材料で製造されている。 横膣蓋を露出させるように膀胱旁部位が準備されているとき、管体は直接的（ ０度）あるいは、例えば前方傾斜タイプの望遠鏡を使用して３０度で挿入される 。 管体は膣壁、特に膣蓋を押し広げるように作用し、さらに露出させて固定し、 オープン手法であっても、腹膜後子宮切除あるいは経腹膜子宮切除手法あっても 明瞭な特定を可能にする。左右の膣蓋は望遠鏡光の膣からの透照によってさらに 強調される。透照効果により露出度は向上し、膀胱壁は膣蓋から顕著に反映され る。さらに、膣旁結合織静脈集網の特定力を高め、膣壁内に上方から配置される 針と縫合糸から大血管をさらに容易に回避させる。膣旁結合織壁の大血管の特定 が透照によってさらに容易となるので、膣の粘膜下組織を通過させるビルクある いはカト−ムレータイプの縫合も容易となる。管体内に膣望遠鏡を入れ、カメラ 及びスクリーンと接続すると、縫合糸の挿入のために選択された適当な箇所が、 縫合糸の挿入以前に針の外側で膣壁を押すだけで管体壁を通して見られる。管体 はさらに広くて確実な壁咬合を提供し、針による粘膜あるいは表皮層の剌部は膣 望遠鏡スクリーン上に直ちに映写される。これにより、手術者が縫合糸を助手の 指の上の膣部に配置するとき、助手が指貫をはめた指を左右の膣蓋内に配置する という現行の作業が不要になる。膣蓋を固定すると、張力が固定縫合糸に付加さ れ、左右対称な膀胱頚部の上昇状態がスクリーン上で観察可能となる。現在のと ころ助手の触診を除き、この上昇効果の評価に関して外科医は得られる上昇程度 あるいは左右対称度を知ることができない。 この場合非吸収性縫合糸による全厚貫通は、手術者、あるいは金属指貫による 金属針との接触感覚を得る助手によって確認されるか、または全厚貫通を示す助 手の手袋上の血痕によってのみ確認されるだけである。この場合針は一旦引き抜 かれ、膣粘膜下組織に再度挿入されなければならない。 本発明の範囲は前出の実施例に限定されない。

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (81)指定国 ＥＰ(ＡＴ，ＢＥ，ＣＨ，ＤＥ， ＤＫ，ＥＳ，ＦＲ，ＧＢ，ＧＲ，ＩＥ，ＩＴ，ＬＵ，Ｍ Ｃ，ＮＬ，ＰＴ，ＳＥ)，ＯＡ(ＢＦ，ＢＪ，ＣＦ，ＣＧ ，ＣＩ，ＣＭ，ＧＡ，ＧＮ，ＭＬ，ＭＲ，ＮＥ，ＳＮ， ＴＤ，ＴＧ)，ＡＰ(ＫＥ，ＭＷ，ＳＤ，ＳＺ)，ＡＭ， ＡＴ，ＡＵ，ＢＢ，ＢＧ，ＢＲ，ＢＹ，ＣＡ，ＣＨ，Ｃ Ｎ，ＣＺ，ＤＥ，ＤＫ，ＥＥ，ＥＳ，ＦＩ，ＧＢ，ＧＥ ，ＨＵ，ＪＰ，ＫＥ，ＫＧ，ＫＰ，ＫＲ，ＫＺ，ＬＫ， ＬＲ，ＬＴ，ＬＵ，ＬＶ，ＭＤ，ＭＧ，ＭＮ，ＭＷ，Ｎ Ｌ，ＮＯ，ＮＺ，ＰＬ，ＰＴ，ＲＯ，ＲＵ，ＳＤ，ＳＥ ，ＳＩ，ＳＫ，ＴＪ，ＴＴ，ＵＡ，ＵＳ，ＵＺ，ＶＮ

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １．患者の膣道に挿入するための経膣管であって、患者の子宮頚管開口部より も大きな径を有しており、遠端部と近端部とを備えており、該近端部は前記経膣 管の軸と非垂直な平面に切断されており、患者の子宮頚管と膣との境界部に密着 可能であることを特徴とする経膣管。 ２．前記経膣管の近端部は斜面状であることを特徴とする請求項１記載の経膣 管。 ３．前記近端部は滑らかな縁部を有していることを特徴とする請求項１または ２記載の経膣管。 ４．前記経膣管は実質的に透明であることを特徴とする請求項１から３のいず れかに記載の経膣管。 ５．前記経膣管は実質的に不透明であるが、当該経膣管の長手方向に沿った透 明なポータル部を有していることを特徴とする請求項１から３のいずれかに記載 の経膣管。 ６．前記遠端部は封止されており、約５ｃｍから３０ｃｍの水圧に耐える液密 状態を提供していることを特徴とする請求項１から５のいずれかに記載の経膣管 。 ７．前記経膣管の長軸壁には少なくとも１つのバルブ手段が着脱式に係合して いることを特徴とする請求項６記載の経膣管。 ８．前記遠端部は少なくとも１つのバルブ手段と着脱式に封止係合しており、 該バルブ手段は閉じられると管の端部に約５ｃｍから３０ｃｍの水圧に耐える液 密状態を提供することを特徴とする請求項１から５のいずれかに記載の経膣管。 ９．前記経膣管の遠端部は開口状態であり、該経膣管よりも細い１本あるいは 複数本の小径管が該経膣管内に着脱式に装着されていることを特徴とする請求項 １から５のいずれかに記載の経膣管。 １０．前記小径管を利用して前記経膣管の近端部から体液及び組織被検物の洗浄 流出が可能であることを特徴とする請求項９記載の経膣管。 １１．少なくとも１本の小径管で前記経膣管に吸引力を提供できることを特徴と する請求項９記載の経膣管。 １２．前記経膣管の遠端部は開口状態であり、少なくとも１つの手術用操作具が 該経膣管内に着脱式に装着されていることを特徴とする請求項１から５、あるい は９から１１のいずれかに記載の経膣管。 １３．前記経膣管内に液密導管が同軸的にアレンジされて支持されており、該導 管はその近端部で封止され、その遠端部で開口しており、該導管の遠端部の周囲 縁部は前記経膣管の遠端部に形成されたポータル部と封止係合しており、該導管 の内部と該経膣管の外部との連絡手段を提供していることを特徴とする請求項１ から５のいずれかに記載の経膣管。 １４．前記導管と前記経膣管との係合は約５ｃｍから３０ｃｍの水圧に耐えるも のであることを特徴とする請求項１３記載の経膣管。 １５．前記導管は望遠鏡を挿通させるものであることを特徴とする請求１３また は１４記載の経膣管。 １６．前記導管は少なくとも１つの光源を挿入できるものであることを特徴とす る請求項１３から１５のいずれかに記載の経膣管。 １７．前記経膣管の長軸壁には少なくとも１つのバルブ手段が着脱式に係合して いることを特徴とする請求項１３から１６のいずれかに記載の経膣管。 １８．前記経膣管の長軸壁あるいは遠端部には、該経膣管よりも細い少なくとも １本の小径管が着脱式に挿入係合していることを特徴とする請求項６または７ま たは１３から１７のいずれかに記載の経膣管。 １９．腹腔鏡子宮切除治療のための治療方法であって、 （ｉ）請求項１から１８のいずれかに記載の経膣管を患者の膣に挿入し、経膣 管の近端部を子宮頚管と膣との境界部に押し当てるステップと、 （ｉｉ）膣と子宮頚管とを分離させるステップと、 （ｉｉｉ）手術用被検体を移動させ、経膣管へ挿入するステップと、 を含んでいることを特徴とする治療方法。 ２０．請求項１９記載の治療方法であって、子宮頚管を膣から分離するための方 法であり、 （ｉ）腹腔鏡用操作具で頚管を露出させて保持するステップと、 （ｉｉ）経膣管の近端部にナイフあるいはジアテルミーナイフを挿入するステ ップと、 （ｉｉｉ）経膣管を回転させ、管の軸に非垂直な平面で膣を押し広げ、同時に 子宮頚管と膣との境界部を切断するステップと、 を含んでいることを特徴とする治療方法。