JPH10507384A - 膣切開術用の膣エキステンダ - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 本発明は、女性のさまざまな骨盤外科手術、例えば腹腔鏡子宮摘出術、腹腔鏡検査を用いた膣式子宮摘出術及び膣切開を通しての組織標本の取り出しが指示されている、女性の他の骨盤腹腔鏡式手術を行う上で使用するための膣エキステンダ（２０）及び子宮マニピュレータ（１６）を有する膣切開術用アセンブリ（１０）である。

Description

【発明の詳細な説明】 膣切開術用の膣エキステンダ 発明の背景 １．発明の分野 本発明は、女性のさまざまな骨盤外科手術、例えば腹腔鏡子宮摘出術、腹腔鏡 検査を用いた膣式子宮摘出術及び膣切開を通しての組織標本の取り出しが指示さ れている、女性の他の骨盤腹腔鏡式手術を行う上で使用するための膣エキステン ダに関する。 ２．先行技術の説明 従来の子宮摘出外科手術には、通常、膣式子宮摘出、完全腹式子宮摘出（ＴＡ Ｈ）、完全腹腔鏡式子宮摘出（ＴＬＨ）、及び腹腔鏡を用いた膣式子宮摘出（Ｌ ＡＶＨ）という４つのアプローチのうちの１つが関与する。膣式、ＴＬＨ及びＬ ＡＶＨは、ＴＡＨに比べ観血度が低い（ＴＬＨが最も観血度の低いアプローチで ある）ことから、外科医の間でますます一般化してきている。ＴＬＨがＬＡＶＨ に比べて観血度が低いのは、外科医の手が頸部部域に進入できるようにするため 膣部域に誘発される拡張によって通常ひき起こされる外傷を回避するものである からである。医療上の指示がＴＡＨを要求しているのではない限り（例えば、腫 瘍除去及びそれに付随して細胞溢流を回避する必要性がある場合）、大きい腹式 外科手術に比べた場合各々観血度が低いものであることから、膣式、ＴＬＨ及び ＬＡＶＨが通常より好ましいものと見られる。したがって、ＴＬＨ及びＬＡＶＨ アプローチは、通常、結果として入院期間及び回復時間を短縮することになる。 しかしながら、可視性、解剖学的同定及び器官（特に子宮）を操作する能力に ついての固有の制限条件のため、膣式、ＴＬＨ及びＬＡＶＨ技術を 利用する場合に問題に遭遇する。ＴＬＨの場合、これらの制限条件は、このアプ ローチに付随する子宮動脈及び基靭帯の固定の難易度の高さのために、特に著し いものとなっている。外科的難易度が更に高いことにより、外科手術中に、膀胱 、尿管、子宮脈管及び子宮仙骨及び基靭帯に対する偶発的な損傷又は切開の危険 の増大がひき起こされることが経験的に判明している。例えば尿管に対する偶発 的な損傷の危険性は、尿管の場所を詳細に示すための腹膜切開及び／又は尿管ス ティント(stint)の挿入によって最小限に抑えることができるものの、このよう な技術は、子宮摘出の複雑さやコストを増大させる。 ＴＡＨに比べての膣式、ＴＬＨ、及びＬＡＶＨ外科的アプローチに付随するそ の他の制限条件としては、探査能力及び外科的制御の制限がある。膣式、ＴＬＨ 及びＬＡＶＨアプローチは同様に、上述の制限条件のために膣を不必要に短縮す るという結果ももたらす可能性がある。 これらの問題及び制限条件のため、最も観血度の低い外科的アプローチ（すな わち、ＴＬＨ）の使用への外科医の移行には歯止めがかかり、大部分の婦人科医 はＬＡＶＨを行う方向に導かれることになった。 したがって、外科技術においては、子宮脈管及び基靭帯／子宮仙骨靭帯を正確 に固定し、尿管切開なく簡略化された膣切開術を提供するための簡略化された完 全腹腔鏡式子宮摘出手術に対する現実的でかつ未だ満たされていないニーズが存 在する。 発明の概要 本発明は、以上で概略説明した問題を克服し、完全腹腔式子宮摘出術の更に排 戦的な部分を行う上で、精度、再現性及び安全性を可能にする外科的方法及びア センブリを提供する。特に、本発明は、医師及び外科医を可視性に関して補助し 、膀胱及び尿管といったその他の構造に対する損傷を 回避し、かつ子宮摘出後の膣の長さを最適化するような切除を容易にするために 、解剖学的標認点及び膣切開逆戻りストッパを女性の子宮膣内に具備することに よって、上述の問題を克服する。本発明を実施することでもたらされる利点とし ては、膣組織の不要な切除を最小限に抑えることによる膣の長さの保存及び子宮 仙骨靭帯の非分割（神経支配及び膣の支持が無傷の状態で）が含まれる。本発明 に付随する利点は、この発明がＴＡＨと組み合わせて実施された場合にも発生す る。 シャフト近位端部に対し旋回する関係で取り付けられたシャフトハンドルをも つ細長いシャフト部材及び、フレームに対する関節式連結のためにシャフトハン ドルに作動的に結合されシャフトの遠位端部に取り付けられた膣エキステンダを 内含する膣切開術アセンブリの形をした、簡略化された完全腹腔鏡式子宮摘出手 術で用いるための膣切開術用アセンブリが提供される。この膣エキステンダには 、患者の腹腔から膣切開を行うための解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパを 提供するために、患者の膣円蓋を係合するための構造が含まれている。膣エキス テンダは、子宮摘出手術の間に外科医が利用する場合に、円蓋係合構造が、膣の 長さを最適化する子宮摘出手術中の膣切開を可能にするべく患者の膣円蓋頂端の 少なくとも一部分に対し押しつけられるような形で構成されている。 好ましい実施態様においては、膣エキステンダは、頸部係合ベースと一体化さ れ、そしてそこから遠位方向に延びる近位端部をもち、実質的に連続した円形で 面取りされた円蓋係合リムを呈する環状主要本体の形をしている。このリムは、 子宮摘出手術の中で使用される挿入された時点で解剖学的な標認点及び切開逆戻 りストッパを提供するように構成されている。変形実施態様においては、膣エキ ステンダには、患者の膣円蓋頂端及び頸部と適切に接触するように患者の頸部上 にエキステンダを取り付ける上で 補助するため、外部周囲円筒形表面上に配置され、これを通って延びる視界窓（ ヴューイングウインドー）が具備されている。 図面の簡単な説明 図１は、子宮マニピュレータ及びチップ上に取り付けられた膣エキステンダを 伴う膣切開術用アセンブリを示す側面立面図である。 図２は、膣切開術アセンブリの底面平面図である。 図３は、膣切開術アセンブリの上面平面図である。 図４は、膣閉塞装置の側面平面図である。 図５は、流体導管及び膨張していないバルーンカフを示す膣閉塞装置の断面立 面図である。 図６は、膨張されたバルーンを示す膣閉塞装置の側方断面立面図である。 図７は、閉塞装置主要本体を通って延びる外科用器具の出入りポートを示す、 膣閉塞装置の代替的本体の側方断面立面図である。 図８は、バルーンカフ部分内に配置された外科用器具の出入りポートを示す、 膣閉塞装置の代替的本体の側方断面立面図である。 図９は、カフを膨張させられた状態で示す、膣閉塞装置の前面立面図である。 図１０は、閉塞装置主要本体内に配置された外科用器具出入りポートを示す、 カフが膨張させられた状態にある閉塞装置の変形実施態様の前面立面図である。 図１１は、膨張させられたバルーンカフ内に配置された外科用器具出入りポー トを示す、カフが膨張させられた状態にある閉塞装置の変形実施態様の前面立面 図である。 図１２は、膣エキステンダの拡大斜視立面図である。 図１３は、膣エキステンダの一変形実施態様の拡大斜視立面図である。 図１４は、膣エキステンダの拡大側面立面図である。 図１５は、図１４の１５−１５線に沿って切り取られた膣エキステンダの拡大 側面断面図である。 図１６は、膣エキステンダの上面平面図である。 図１７は、半カップ膣エキステンダの一変形実施態様を示す側面立面図である 。 図１８は、半カップ膣エキステンダの変形実施態様の拡大上面平面図である。 図１９は、フィンガー膣エキステンダの変形実施態様の斜視図である。 図２０は、子宮の前方断面図である。 図２１は、頚方向への押し込みの後、膣円蓋内に挿入され伸長された膣エキス テンダを示す、子宮の前方断面図である。 図２２は、後傾位置に子宮を保持する膣切開術用アセンブリを示す骨盤腔の断 面側面図である。 図２３は、腹腔内の後傾した子宮の前面図である。 図２４は、前方リム部分を示す、腹腔内の後傾した子宮の前面図である。 図２５は、前傾位置に子宮を保持する膣切開術用アセンブリを示す、骨盤腔の 断面側面図である。 図２６は、腹腔内の前傾した子宮の前面図である。 図２７は、後方リム部分を示す、腹腔内の前傾した子宮の前面図である。 図２８は、さまざまな靭帯、血管及び尿管の位置を示す、女性の骨盤腔の断面 図である。 図２９は、内部骨盤腔に対して移動された底を示す腹腔の上面断面図である。 好ましい実施態様の詳細な説明 膣切開術用アセンブリの説明 ここで図を参照すると、本発明の実施において使用される膣切開術用アセンブ リ１０には子宮マニピュレータ１６と膣エキステンダ２０が含まれている。 子宮マニピュレータ１６は、当該技術分野において既知のあらゆる子宮操作用 装置であってよく、好ましい実施態様においてはRumi^TM子宮マニピュレータ（Bl airden Precision Instruments，Inc.，Lenexa，Kansas 66219）である。図１〜 ３に示されているように、子宮マニピュレータ１６には、細長いフレーム２６、 ハンドル２８、取り外し可能な形で構成されているチップマウント３０、子宮操 作用チップ３２及びベース３３、及びロック機構３４が含まれている。フレーム ２６は、近位端部３８及び遠位端部４０を構成している。膣閉塞装置４１はフレ ーム２６によって滑動可能な形で収容され、外向きに提示されたバルーンカフ４ ３を含む主要本体４２を内含する。膨張のため流体がバルーンカフ４３に流れる ときに通る流体導管４４がバルーンカフ４３に取り付けられている。好ましい実 施態様においては、閉塞装置４１は、射出成形に適した医療グレードのシリコー ンで作られている。閉塞装置には、同様に出入りポート４５が具備されていてよ く、この装置はその中に外科用器具を挿入できるように構成されている。 ハンドル２８は、フレームの遠位端部３８に対して旋回可能な関係で取 り付けられている。チップマウント３０は、フレームの遠位端部４０に旋回可能 な関係で取り付けられている。近位端部３８が患者の体の外部にとどまっている のに対して、遠位端部４０は検査又は外科手術中にマニピュレータ１６を使用す る間、患者の膣腔４８内に挿入されるような形で構成されているということが理 解されるであろう。 チップ３２は、天然又は合成ゴム本体５０（ここで使用される「合成ゴム」と いう語は、その意味の中にシリコン化合物を含むように意図されている）及びフ ィンが６６の中に延びるチップ中ぐり６４と連絡する色素導管６２を内含する。 チップには更に、フィンが６６を取り囲む膨張可能なバルーン７０と連絡するた めのバルーン導管６８も含まれている。 好ましい実施態様において子宮マニピュレータ１６は同様にフレーム２６との 関係においてハンドル２８を連絡し固定するのに役立つロック機構３４も含んで いる。連結用構造７８が、ハンドル１４に対してチップマウント３０を作動的に 結合する。 膣エキステンダ２０は、環状主要本体９０を内含し、その近位端部９４でベー ス９２を含み、その遠位端部９８で円蓋係合用円形リム９６を含む。図１４〜１ ９に示されている通り、円形リム９６は、使用中に解剖学的標認点及び切開逆戻 りストッパを許容するために面取りされている。膣エキステンダ２０は、当業者 には一般に知られており、従来の供給業者から入手可能であるあらゆる医療グレ ードのプラスチック材料で形成されている。エキステンダ２０は、あるいは又、 ステンレス鋼又は剛性ガーゼ複合材料を含む、以下で記述する用途に適したあら ゆる構成材料で作ることが可能である。環状本体９０は、円蓋係合リム９６とベ ース９２の間で延びる一般に円筒形の外部周囲表面１０２を呈する。以下で説明 する通り外科用器具の使用を可能にするために、側方に延びるスロット１０３が 円筒形 表面１０２の上に位置づけされている。 図１８に示されている通り、外部円筒形表面１０２内には視界窓１０４を配置 することができ、これはこの表面１０２を通って延びている。 ベース９２は、子宮マニピュレータチップベース３３を捕捉的に収容するため のソケット１１２を呈する近位端部１０８を内含する。ベース９２は更に、図１ ４〜１６に示されているように、膣エキステンダ２０が子宮マニピュレータ１６ 上に取り付けられた時点でマニピュレータチップ３２を収容するためのソケット １１２及び環状主要本体９０の間に延びる１つのアパーチャ１１６も内含してい る。一変形態様においてアパーチャ１１６は、子宮マニピュレータ１６が子宮１ ３０内に挿入される前にエキステンダ２０が所定の位置に入れられるような状況 のために頸部１３６が見えるようにするため、チップ３２に付随する直径よりも はるかに大きな直径（ただしソケット１１２に付随する直径よりは小さい直径） を有する。 膣エキステンダ２０が子宮マニピュレータ１６上に取り付けられた時点で、マ ニピュレータチップ３２は、図１に示されている通り、環状主要本体９０を通し て軸方向に延びる。 好ましい実施態様における膣エキステンダ２０の寸法について、次に記述する 。図１４〜１６を参照すると、内径１３８ａは、解剖学的指示に応じて０．９９ インチから１．１８インチの間である。リム９６は、４２度のベベル角度１３８ ｂをもつ。環状主要本体９０の外径１３８ｃは、解剖学的指示に応じて約１．２ ４６インチから１．４３６インチである。ベース端部１０８の外径１３８ｄは約 １．０インチである。ソケット１１２の内径１３８ｅは、約０．７９インチであ る。環状主要本体９０の内部表面１３９のテーパ角度１３８ｆは約９９度である 。側方スロット１０３の幅１３８ｇは約０．１５６インチである。アパーチャ１ １６の内径１３８ｈ は約０．６３インチである。環状主要本体９０の長さ１３８ｉは約０．８１５イ ンチである。ここで図１９を参照すると、視界窓１０４に付随する基準寸法１３ ８ｊ及び１３８ｋはそれぞれ０．１８７インチ及び０．５０インチである。ソケ ット１１２の深さ１３８１は０．４５０インチである。ベース９２のテーパ角度 １３８ｍは、解剖学的指示に応じて８１度と９０度の間である。 以上では、膣エキステンダ２０の好ましい実施態様の１つのための特定的な寸 法が開示されているが、その他の要因により異なる形状及びサイズに対する必要 性が指示される可能性もある。 チップ３２が子宮１３０内に挿入された状態での膣腔４８内への膣切開術用ア センブリ１０の挿入は、子宮マニピュレータの挿入のための先行技術で周知のも のである手順と大幅に類似している。使用中にスロット１０３内にチップ３２を 置くことによって子宮１３０内へのチップ３２の挿入を補助するために指示鈎を 使用することもできる。図２１、２２、２５及び２９は、本発明の実施において 使用するために挿入された後の膣切開術用アセンブリ１０を例示している。挿入 された時点で、頸部１３６は膣エキステンダ２０の環状主要本体９０の中に収容 され、リム９６は、円蓋１４２の頂端１４０と係合関係となるよう設置される。 頸部１３６及び膣円蓋頂端１４０と膣エキステンダ２０の係合中に頸部１３６が 見えるようにするため、膣エキステンダ２２内に視界窓１０４が具備されている 。子宮マニピュレータチップ１３２は子宮１３０内に完全に挿入され、バルーン ７０は子宮の内部表面１４６と係合関係に入るまで膨張させられる。 膣エキステンダ２０は、外科手術がより単純かつ安全なものとなり、そして子 宮摘出後に最適な膣の長さを結果としてもたらすように、解剖学的標認点を詳細 に示し、かつ切開逆戻りストッパを提供するのに充分なもの であることを条件として、膣切開が関与する子宮摘出術中に使用するのに適した あらゆる形状又は寸法を有していてよい。エキステンダ２０の変形実施態様の例 が、図１３、１６〜１８に示されている。図１３の中に示されているのは、テー パがついているのではなく、円筒形である外部周囲表面をもつベース９２を伴う 膣エキステンダ２０である。図１７及び１８に示されているのは、「半カップ」 膣エキステンダ１４３である。図１９に示されているのは、フィンガー膣エキス テンダ１４４である。エキステンダ１４３及び１４４は、膣エキステンダ２０に ついて記述されたものと実質的に同じようにして使用される。しかしながら、エ キステンダ１４３及び１４４の特定の形状は、特定の患者の解剖学的構造に基づ いて指示されるか又はその他の形で有利なものにされてよい。 膣切開術用アセンブリ１０がひとたび膣腔４８内に挿入されたならば、近位膣 キャビティ１５２から遠位膣キャビティ１５０を密封するべく、閉塞装置４１を 膨張させることができる。好ましい実施態様においては、閉塞装置のカフ４３の 好まれるシリコーン系の構成材料が通気性のあるものであるため、閉塞装置４１ は、無菌の水ベースの流体で膨張させられる。ただし、閉塞装置４１からの気体 の漏出を許容できる利用分野においては、カフ４３を膨張させるのに空気を用い ることができる。 外科医又は医師は、子宮を後傾位置へ操作したい場合、単にフレーム２６との 関係において適切な回転方向にハンドル２８を関節式に連結させる。ハンドル２ ８の関節式連結回転により、チップベース３３、子宮マニピュレータチップ３２ 及びそれに取り付けられた膣エキステンダ２０はフレーム２６との関係において 関節式に連結されて旋回し、子宮を、図２２〜２４に示されているような後傾位 置に置く。子宮を前傾位置１６４に操作するためには、外科医又は医師は、ハン ドル２８を反対の回転位置に関節 式に連結し、この関節式連結回転は、チップベース３３、子宮マニピュレータチ ップ３２、膣エキステンダ２０及び係合された子宮１３０の対応する関節式連結 回転をひき起こし、これが子宮を図２５〜２７に示されているような前傾位置１ ６４へと移行させる。ロック機構が具備されている場合、これは子宮１３０の望 ましくない戻りを防ぐのに役立つ。 膣切開を利用する簡略化された完全腹腔鏡式子宮摘出方法の説明 本発明の簡略化された完全腹腔鏡式子宮摘出（ＴＬＨ）方法について以下で記 述する。外科の技術分野で周知のことであり、ここではくり返して説明しない手 順に従って、ＴＬＨ外科手術用に患者を準備する。準備が終わると、腹腔を膨張 させて、女性の骨盤器官へのアクセス可能性及び可視性を容易にする。腹腔鏡１ ８４を含む外科用器具１８０を、腹壁１９０を通して腹腔１９４内に挿入する。 上述の膣切開術用アセンブリ１０といったような子宮マニピュレータを、図２ １、２２、２５及び２９に示されているように膣腔４８の中に挿入する。 上茎 卵管卵巣茎及び卵巣提靭帯２００、固有卵巣索２０２及び円靭帯２０４を、必 要に応じて二極性乾燥、ステープラカッター、縫合、エンドーループといったさ まざまなエネルギー源を用いて、卵巣摘出術が指示されているか否かに応じて卵 巣に対し内側又は外側に分割する。円靭帯２０４は二極性乾燥されて分割される のが最も適切であり、子宮近くの空間２１０の開口を可能にする。この時点で、 広間膜２１６の後葉２１４はハサミ又は単極性焼灼器により、子宮仙骨靭帯２２ ４のすぐ近くの外側面２２０に向かって下へ分割される。この分割により、尿管 ２２８を側方に可動化させることができる。 子宮膀胱腹膜 膣切開術用アセンブリ１０は、膣エキステンダ２０が容易に見えるようにする 後傾位置１６０に子宮１３０を位置づけするように調整される。膣切開術用アセ ンブリ１０を頭方向（頭に向かって）押すことにより、図２１に示されている通 り、膣円蓋１４２の更なる栓塞２２９がひき起こされる。膣エキステンダ２０の リム９６の前方リム部分２３４によって提供される第１の解剖学的標認点及び切 開逆戻りストッパ２３２は、膀胱２４１を後屈させるべく切開２４０が開始され ることになる子宮膀胱腹膜１３８の部域を表示する。切開はここでも、頻繁にで はないが必要とされるように単極性又は二極性の血流遮断を伴って、ハサミ（又 はその他の切開用具）を用いて行われる。膀胱腹膜２４４はこのときグラスパー １８０によってもち上げられ、Kittener２５２を用いて膣エキステンダ２０の環 状主要本体９０の後方に対し膣に向かって疎性組織２４８を押し下げることがで きる。あるいは又、無血管である恥骨頸筋膜２５６の中の正しい平面を切断し、 切開して、ハサミを用いて鋭い切開が行われる。このとき、膀胱２４１を膣円蓋 頂端１４０から約２cmほど押し下げるのは容易である。この段階で、膀胱２４１ に一時的にメチレンブルーを満たしてその位置及び無傷性を表示することも可能 である。膀胱の柱（図示せず）は、外側方向に二極性乾燥又は単極性分割を受け てもよく、Kittner ２５２を用いて尾方向に膀胱２４１の更なる側方後屈が行わ れる。尾方向での膀胱２４１の側方後屈は、広間膜２１６の予め分割された後葉 ２１４に助けられて、外側方向及び下方向に尿管２２８を押す効果をもつ。 前方膣切開術 子宮１３０を後傾位置１６０に位置づけし、子宮頸部１３６に対して膣切開術 用アセンブリ１０を頭方向に押した後、リム９６の前方部分２３４ によって提供される解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ２３２全体にわたり 、前方膣切開２６４が行われる。前方切開２６４は、単極性電極又はその他の形 のエネルギーを用いて行われる。円蓋係合リム９６によって、前方膣円蓋２７０ 内への精確な切開が可能となる。前方膣切開２６４は、図２４に示されているよ うに、両側２７６Ａ及び２７６Ｂで側方膣角２７６に届かない程度に側方に広が っている。 膣切開術用アセンブリ１０によって提供される解剖学的標認点及び切開逆戻り ストッパ２３２の存在により、膣２８０及び子宮近辺２８４の切開が精確でかつ 必要以上に尾方に進まないことが確保されている。これは、腹腔鏡での視覚化に ひずみがあり膣円蓋頂端１４０の場所を見極めることができないために本発明の 装置及び方法を利用しない場合に、往々にしてあてはまることである。 膣閉塞装置４１は、好ましい実践においては前方膣切開２６４であるあらゆる 膣切開のうちの最初のものの間及びその後に、腹腔１９４を膨張させるのに使用 される気体が漏出するのを防ぐ。 後方膣切開術 ここで、子宮１３０は、円蓋係合リム９６が容易に見え、そして触知できるよ うに前傾位置１６４に再度位置づけされる。円蓋頂端１４０はこのとき、子宮仙 骨靭帯２２４の挿入の上にある。したがって、後方膣切開術を行うためには子宮 仙骨靭帯２２４を分割する必要はなく、このようにして既存の子宮支持及び神経 支配を保存し、子宮仙骨の離断後の出血を最小限に抑えることができる。その上 、尿管２２８は、子宮仙骨靭帯２２４の分割によって危険にさらされることがな い。第２の解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ２８５は、図２６に示されて いるように、リム９６の後方部分２８６によって提供される。後方膣切開２８８ は、この第２の解剖 学的標認点及び切開逆戻りストッパ２８５を基準にし、これら全体の上で切開を 行うことによって実施される。後方膣切開２８８は前方膣切開２６４と類似の形 で実施され、両側２７６Ａ及び２７６Ｂで、側方膣角２７６まで、ただしこれに 届かない程度まで側方に行われる。 好ましい実施態様では、後方膣切開２８８の前に前方膣切開２６４が実施され るが、順序は逆になってもよい。 子宮脈管／基靭帯の茎 前方膣切開２６４及び後方膣切開２８８が行われた後、子宮脈管２９４を、適 切な子宮操作により、それぞれ円蓋リム９６及び前方及び後方膣切開２６４及び ２８８によって指示される通り、ちょうど側方円蓋２９６のレベルで可視化し、 乾燥させることができる。子宮１３０を前傾位置１６２にもち上げることにより 、このとき尿管２２８は、ここで二極性乾燥又は縫合結紮で固定されることにな る子宮脈管斜方基茎３００に対し２cm以上、下方かつ側方にある。 図２９に示されているように、子宮脈管２９２の乾燥及び側方膣角２７６Ａに ある基茎３００の膣切開を行うために、子宮底３０４は必要に応じて、第１の側 方リム部分３１１によって作り出された第３の解剖学的標認点及び切開逆戻りス トッパ３１０を詳細に示す反対側の骨盤側壁３０８に向かって位置づけされる。 このとき、子宮脈管２９２は目に見え、それぞれ第３の解剖学的標認点及び切開 逆戻りストッパ３１０によって、及び前方及び後方膣切開２６４及び２８８によ って表示されるように、膣円蓋頂端１４０のレベルで二極性乾燥される。この後 、子宮脈管２９２は分割される。分割された子宮脈管２９２によって提示された 基靭帯ゾーン３１３はこのとき、図２９に示されているように、容易かつ安全に 分割されうる。ここで、側方膣角２７６Ａが切開され、それぞれ前方及び後方膣 切開２ ６４及び２８８の対応する端部を接合させる。 側方膣角２７６Ａにおける切開について以上で説明したものと同じ手順が、必 要に応じて、まずは側方膣角２７６Ｂとは反対側の骨盤側壁３１２に向かって底 ３０４を操作した後で、反対側の側方膣角２７６Ｂについて行われる。底３０４ がひとたびそのように位置づけされたならば、第２の側方リム３１５によって、 第４の解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパ３１４が提示される。膣の側方角 ２７６Ｂが切開された後、子宮１３０は腹膣１９４内で完全に自由になり、膣切 開術用アセンブリ１０によってのみ保持される。 子宮の除去 このとき、膣閉塞装置４１が膨張させられ、膣切開術用アセンブリ１０は、膣 ２８０を通して除去される。拡大した子宮１３０を引き出す上で助けとなるよう 頸部１３６上で支持鉤を使用することが可能である。膣閉鎖が腹式で行われてい る間に膣の操作及び気体閉塞を提供するべく、膣エキステンダ２０、チップ３２ 及びチップベース３３が除去された状態で、膣切開術用アセンブリ１０を膣２８ ０の中に再導入することができる。あるいは又、この段階で、膣閉鎖を腹式で行 うこともできる。 膣の閉鎖 体内結束（図示せず）を用いた腹膣鏡検査により３回のさし縫い縫合の使用を 含め、外科技術において既知のあらゆる方法によって膣のカフ３１８を閉じるこ とができる。右側膣角２７６Ａは、基茎３００を取り込むさし縫い縫合の中に固 定され、後方に結束される。左側膣角２７６Ｂも同様に固定される。膣のカフ３ １８の中心はこのとき、単一のさし縫い縫合で固定され、後方に結束される。出 欠箇所は全て、膣２８０の表面下にある場合に縫合がほどける恐れがなく、二極 性乾燥される。 下垂が存在する場合には、さまざまな膣懸垂方法を試みることができる。Mosc hcowitz，Halban 又はMcCallのダグラス窩形成方法又はその他の変形の形態を利 用して、潜在的な腸ヘルニアを閉鎖することが可能である。 膣式子宮摘出術の腹腔鏡による救援 下垂の欠如又はその他の合併因子から膣式子宮摘出術が成功しないであろうと 考えて腹式子宮摘出術の多くの例が先取り的に実施されている一方で、膣に由来 する多くの症例が同様に下からの進行が停止した時点で複式子宮摘出に切換えら れている。しかしながら、本発明の膣切開術用アセンブリ１０及びそれに付随す る方法は、同様にして、腹式救援が望ましくない場合に、失敗した膣式子宮摘出 を救援するためにも使用することのできるものである。このような救援は、開腹 術を行う必要なく実施できる。膣式切開が完了したか否か及び前方及び後方腹膜 が切開されたか否かに応じて、膣エキステンダ２０の使用を内含することも除外 することもできる。しかしながら、手術の完了のためには、膣閉塞装置４１が必 要とされるため、膣エキステンダ２０、チップ３２及びベース３３が除去された 状態で、膣切開術用アセンブリ１０の使用が必要とされる。 膣切開術用アセンブリを使用するためのその他の指示事項 膣切開術用アセンブリ１０を使用することによって組織の取り出しは容易にな る。膣切開術用アセンブリ１０のリム９６は、子宮摘出のため円蓋１４２を切開 するための位置を詳細に示す。膣腔３２２の下部領域内で膣切開術が必要とされ る場合、膣エキステンダ２０の環状主要本体９０の下縁部によって膣組織が詳し く示されることによって切開を行うことができる。膣エキステンダ２０は、特に 子宮内膜症の場合などのように後方円蓋３２６に対する直腸の穏やかな癒着があ る可能性がある場合において、損 傷を避けるため直腸から充分離れた場所で、環状主要本体９０の下縁部の切開を 行うことができるような形で構成されている。 膣切開術用アセンブリを用いた直腸膣空間の切開 気腹術の損失に付随する問題をもたらすことなく、膣壁が関与する直腸膣子宮 内膜症の症例は満足のいくように切開でき、また後方膣壁を含む病巣の切除も満 足のいく形で行うことができる。膣切開術用アセンブリが押しつけられた状態に ある剛性の後方膣壁は同様に、膣からの癒着した直腸の切開も補助する。切除さ れた子宮内膜症の塊は、嚢を用いて又はこれを用いずに膣を通して除去できる。 膣切開術を介しての腸の切除 ＥＥＡチップを設置するための近位Ｓ状ループの肱置が関与する腸切除吻合術 の段階は、今や膣切開を通して行い、腹部の創傷を拡げる必要なく腹腔１９４に 戻して吻合術を完了することができる。 あるいは又、Redwine が記述しているように、膣切開を通して、完全に吻合切 除を行うこともできる。

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (72)発明者 コー，チャールズ エイチ. アメリカ合衆国 ウィスコンシン州 53092，メイクオン，エヌ．レイクショー ドライヴ 12360

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １．女性の骨盤外科手術において使用するための膣切開術用アセンブリであって 、 − 膣の中に挿入するような形で構成された近位端部及び遠位端部を有する細長 いシャフト部材； − 前記近位端部に対して旋回する関係にて取り付けられたシャフトハンドル； 及び − 腹腔から膣内への膣切開を行う上で使用するための解剖学的標認点を提供す るため患者の膣円蓋に対し押しつけるような構造をもち、しかも、前記シャフト の遠位端部に１つの継手にて取り付けられ、かつ前記フレームに対する関節式連 結のため前記シャフトハンドルに対し作動的に結合されている膣エキステンダ、 を含むことを特徴とする膣切開術用アセンブリ。 ２．女性の骨盤外科手術において使用するための膣切開術用アセンブリであって 、 − 膣の中に挿入するような形で構成された近位端部及び遠位端部を有する細長 いシャフト部材； − 前記近位端部に対して旋回する関係にて取り付けられたシャフトハンドル； 及び − 腹腔から膣内への膣切開を行う上で使用するための切開逆戻りストッパを提 供するために患者の膣円蓋に対し押しつけるような構造をもち、しかも、前記シ ャフトの遠位端部に１つの継手にて取り付けられ、かつ前記フレームに対する関 節式連結のために前記シャフトハンドルに対し作動的に結合されている膣エキス テンダ、 を含むことを特徴とする膣切開術用アセンブリ。 ３．女性の骨盤外科手術において使用するための膣切開術用アセンブリであって 、 − 膣の中に挿入するような形で構成された近位端部及び遠位端部を有する細長 いシャフト部材； − 前記近位端部に対して旋回する関係にて取り付けられたシャフトハンドル； 及び − 膣の長さを最適化するべく子宮摘出術の間に膣の切開を可能にするために患 者の膣円蓋に対し押しつけるような構造をもち、しかも、前記シャフトの遠位端 部に１つの継手にて取り付けられ、かつ前記フレームに対する関節式連結のため 前記シャフトハンドルに対し作動的に結合されている膣エキステンダ、 を含むことを特徴とする膣切開術用アセンブリ。 ４．女性の骨盤外科手術中に膣切開を行う上で使用するための膣エキステンダに おいて、 − 頸部係合ベース；及び − 前記ベースから遠位方向に延び、解剖学的標認点を提供するために患者の膣 円蓋頂端の少なくとも一部分に対し押しつけられるような形で構成された、円蓋 係合構造、 を含むことを特徴とする膣エキステンダ。 ５．前記円蓋係合構造が、前記頸部係合ベースと一体化した近位端部及び実質的 に連続的な円形の円蓋係合リムを呈する遠位端部を有する環状本体の形をしてい る、請求項４記載の膣エキステンダ。 ６．前記円蓋係合リムが、実質的に面取りされた円形表面の形をしている、請求 項５記載の膣エキステンダ。 ７．前記環状主要本体が、前記円蓋係合リムと前記円蓋係合ベースの間に 延びる、一般に円筒形の外部周囲表面を呈し、前記ベースに隣接する前記円筒形 表面には、患者の中間膣壁内の膣切開において使用するように形状決定された下 部表面部分が含まれている、請求項５記載の膣エキステンダ。 ８．前記周囲表面には更に、患者の頸部及び膣円蓋とこのエキステンダの適切な 係合を容易にするべく患者の頸部が見えるようにするため前記外部周囲表面内に 配置され、この表面を通って延びている少なくとも１つの視界窓が含まれている 、請求項７記載の膣エキステンダ。 ９．前記環状主要本体には、患者の頸部及び膣円蓋とこのエキステンダの係合中 に頸部組織をグリップするのに使用される外科用器具を通すための前記外部周囲 表面上に配置された側方に延びるスロットが含まれている、請求項７記載の膣エ キステンダ。 １０．前記頸部係合ベースが、操作を目的として患者の子宮内に挿入するための 子宮チップをもつ関節式に連結された子宮マニピュレータと共に使用するような 形で構成されており、このチップにはチップベース部分が含まれ、前記係合ベー スは、関節式に連結された子宮マニピュレータの子宮チップベース部分の捕捉的 係合のためのソケットを有する近位端部を内含している、請求項４記載の膣エキ ステンダ。 １１．前記頸部係合ベースには、前記ソケットを前記環状主要本体と連絡させる ために貫通するアパーチャをもつフロア部分が内含されており、このアパーチャ は、関節連結式子宮マニピュレータと結びつけられた子宮チップを中に挿入でき るようにする形で構成されている、請求項１０記載の膣エキステンダ。 １２．前記アパーチャは、エキステンダの設置中に患者の頸部及び膣円蓋をエキ ステンダで適切に係合するようにして頸部が見えるようにするため 子宮チップに付随する直径よりも実質的に大きな直径を有している、請求項１０ 記載の膣エキステンダ。 １３．女性の骨盤外科手術中に膣切開を行う上で使用するための膣エキステンダ において、 − 関節連結式子宮マニピュレータの子宮チップベース部分の捕捉的係合のため のソケットを呈する近位端部を内含する頸部係合ベース； − 前記ベースから遠位方向に延び、解剖学的標認点及び切開逆戻りストッパを 提供するために患者の膣円蓋頂端の少なくとも一部分に対し押しつけられるよう な形で構成され、しかも前記頸部係合ベースと一体化した近位端部及び実質的に 連続した円形の円蓋係合リムをもつ環状主要本体の形をしている円蓋係合構造； − 患者の頸部及び膣円蓋とエキステンダの係合中に患者の頸部が見えるように するために外部周囲表面内に配置され、この表面を通って延びる少なくとも１つ の視界窓；及び − 患者の頸部及び膣円蓋とと膣エキステンダの係合中に頸部組織をグリップす るのに用いられる外科用器具を通すための円筒形外部表面上に配置されている側 方に延びるスロット、 を含み、 − 前記ソケットには、貫通するアパーチャを有するフロア部分が含まれ、この アパーチャがこのソケットを環状主要本体と連絡させ、このアパーチャは、エキ ステンダの設置中に患者の頸部及び膣円蓋をエキステンダが適切に係合し、かつ 頸部が見えるように構成されており； − 前記リムは、実質的に円形で面取りされた表面の形をしており； − 前記主要本体は、前記円蓋係合リムと前記頸部係合ベースの間に延びる一般 に円筒形をした前記外部周囲表面を呈し、前記ベースに隣接するこ の周囲円筒形表面には患者の中間膣壁内の膣切開で使用するように構成された下 部表面部分が内含されている、 膣エキステンダ。 １４．女性の骨盤外科手術中に膣切開を行う上で使用するための膣エキステンダ において、 − 頸部係合ベース；及び − 前記ベースから遠位方向に延び、切開逆戻りストッパを提供するために患者 の膣円蓋頂端の少なくとも一部分に対し押しつけられるように構成されている円 蓋係合構造、 を含むことを特徴とする膣エキステンダ。 １５．女性の骨盤外科手術中に膣切開を行う上で使用するための膣エキステンダ において、 − 頸部係合ベース；及び − 前記ベースから遠位方向に延び、膣の長さを最適化する子宮摘出術中の膣切 開を可能にするために患者の膣円蓋頂部の少なくとも一部分に対して押しつけら れるように構成されている円蓋係合構造、 を含むことを特徴とする膣エキステンダ。