JPH10507653A

JPH10507653A - 内視鏡的開創のための装置および方法

Info

Publication number: JPH10507653A
Application number: JP8508108A
Authority: JP
Inventors: ミッチーイーガーリソン; ショーンシーダニエル
Original assignee: ハートポートインコーポレイテッド
Priority date: 1994-08-23
Filing date: 1995-08-07
Publication date: 1998-07-28
Also published as: AU3214895A; AU687232B2; EP0901346A1; EP0901346A4; WO1996005773A1; CA2198127A1; US5613937A

Abstract

(57)【要約】本発明は、体腔内の組織構造を操作するためのシステムおよび方法を提供する。好ましい実施例において、本発明は、心臓手術に際して心臓の中へのアクセスを与えるために、心臓の壁を開創および支持するためのシステムおよび方法を提供する。該システムは、第一の経皮的肋間貫通部を通して前記体腔の中に配置され得る組織支持部材（５００）を具備している。この組織支持部材は、心臓壁の一部を支持するために構成された接触表面(５０２)を有している。開創器４０ａは、基端部と、第二の経皮的貫通部を通して導入されるために構成された先端部と、前記接触表面の幅および長さよりも小さい直径とを有するシャフト(４００)を含んでいる。接触表面がシャフトの長手軸に対して横断的に配置されるように、組織支持部材を取り外し可能に保持するためのフック（４２８）が、シャフトの先端に結合されている。この構成によって、心臓壁を開創するために、シャフトおよび組織支持部材を二つの別々の経皮的貫通部を通して導入し、胸腔内で一緒に接続することができる。

Description

【発明の詳細な説明】内視鏡的開創のための装置および方法〔発明の技術分野〕本発明は、一般には低侵襲の外科的処置を実施するための器具および技術に関し、より具体的には、体腔内の組織構造を開創するための低侵襲の器具および技術に関する。〔発明の背景〕心臓および胸部大血管の疾患を研究、診断および治療するために、現在、種々のタイプの外科処理が行われている。このような処置には、僧帽弁、大動脈弁および他の心臓弁の修復および置換、心房および心室の隔壁欠損の修復、肺血栓摘出術、動脈瘤の治療、心筋の電気生理学的マッピングおよび切除、および他の処置が含まれれ、これらの処置では心臓または大血管の内部に介入装置が導入される。現在の技術を用いるとき、これら処理の多くは、患者の胸腔へのアクセスを得るために、通常は正中胸骨切開の形の甚大な開胸手術を必要とする。鋸または他の切断器具を用いて胸骨を縦方向に切断し、肋骨ケージの腹部側の部分の二つの対向する半片を分離する。こうして胸腔への大きな開口部が形成され、該開口部を通して、外科チームは心臓および他の胸部臓器を直接視認し、これを手術することができる。心臓内の外科的介入は、一般に、心臓および冠状血管を動脈系の残りの部分から隔離し、また心臓機能を停止する必要がある。心臓は、通常は開胸術を介して外部大動脈交叉クランプを導入し、これを腕頭動脈と冠状小口(coronary ostia) との間の大動脈に適用することにより、動脈系から隔離される。次いで、冠状小口に直接または大動脈根(aortic root)への穿刺を介して心臓麻痺性の液体が冠状動脈に注入され、心臓機能を停止させる。幾つかの症例では、心臓麻痺性液体は、心筋の逆行性潅流のために冠状静脈洞の中に注入される。患者は、酸素富化された血液の抹消循環を維持するために心肺バイパスに置かれる。本発明で特に興味があるのは、心臓弁、特に僧帽弁および大動脈弁の外科的治療のための心臓内処置である。最近の見積りによれば、米国の病院では毎年79,0 00人以上の患者が大動脈弁または僧帽弁の疾患と診断されている。米国では、かなりの数の心臓弁修復処置と共に、年間49,000件以上の僧帽弁または大動脈弁の置換処置が行われている。病気の又は損傷した弁を修復するために種々の外科的技術を用いることができ、これらの技術には輪状形成術（弁輪を収縮させること）、四角形切除術（弁小葉を狭めること）、交連切開術（弁交連を切断して弁小葉を分離すること）、僧帽弁または三尖弁(tricuspid valve)腱索の短縮、切断された僧帽弁または三尖弁の腱索または乳頭筋肉組織の再取付け、並びに弁および環状組織のカルシウム除去が含まれる。現在では種々のタイプの置換弁が用いられており、その中には、参照として本願明細書の一部をなす「Bodner and Frater，Replacement Cardi ac Valves 1-357(1991)」に記載されているように、機械的および生物学的補綴物、同種移植片、並びに異系移植片が含まれる。心臓弁疾患およびその外科的治療の包括的な議論は「Kirklin and Sarratt-Boys，Cardiac Surgery 323-459(19 86)」にあり、その開示は全て、参照として本願明細書の一部をなす。心臓の左心房と左心室の間に位置する僧帽弁は、通常は心臓の後方、即ち、正中胸骨切開により露出される心臓面の反対側に位置する左心房の壁を通して、最も容易に到達できる。従って、開胸術を介して僧帽弁にアクセスするためには、心臓を回転させて、左心房を開胸術によりアクセス可能な前方位置にもってくる。次いで、開口または心房切開が左心房の右側、右肺静脈の前で行われる。心房切開は、縫合糸または開創装置(retraction device)によって開創され、僧帽弁を心房切開のすぐ後方へ露出させる。次いで、先に述べた技術のうちの一つを用いて、この弁を修復または置換すればよい。正中開胸術および／または心臓の回転操作が望ましくないときは、僧帽弁アクセスのための別の技術を用いてもよい。この技術では胸部の右側後方部、通常は第四肋間隙の領域を大きく切開する。患者から一本以上の肋骨を除去し、切開部の近くの他の肋骨を外側に開創して、胸腔に至る大きな開口部を形成すればよい。次いで、心臓の後方側で左心房を露出させ、左心房の壁に心房切開部を形成し、修復または置換のために該切開部を通して僧帽弁にアクセスすればよい。このような開胸技術を用いれば、正中開胸術または右側開胸術により与えられる大きな開口部によって、外科医は、左心房切開を通して僧帽弁を直接見ることが可能になり、また心臓の外側に近接した胸腔の中に手を配置して手術器具を操作し、切除した組織を除去し、および／または心臓内に取り付けるための置換弁を心房切開を通して導入することが可能になる。しかし、これらの侵襲的な開胸処置は、患者にとっては高度の外傷、合併症の顕著なリスク、入院の延長、および回復期間の苦しみをもたらす。更に、心臓弁手術は多くの患者にとって有益な結果を生じるけれども、このような手術から恩恵を受けるであろう他の多くの患者は、現在の技術の外傷および危険に耐えることができず、または望まないであろう。開胸術処置に伴う種々の問題に対応して、最近、侵襲を最小限に抑えた胸腔鏡技術を用いて、心臓に対して閉胸手術を行う新しい方法が開発されている。これらの方法において、患者の心臓は、大腿動脈を通して導入された血管内視鏡カテーテル(endovascular katheter)の先端に設けた膨張可能なバルーンを用いて、冠状動脈と腕頭動脈との間の患者の動脈を閉塞することにより阻止される。次いで、同じカテーテルのルーメンを介して、或いは抹消静脈を通して冠状静脈洞に配置されたカテーテルを介して、心臓麻痺性の液体が患者の心筋に与えられる。次いで、僧帽弁を修復もしくは置換するために、侵襲を最小限にした切断および縫合器具が、胸腔鏡的に、套管針スリーブを通して胸部の右横部分に導入される。この方法の完全な説明は、本願と共に譲渡された同時係属の出願第08/163,241 号に与えられており、該出願は参照として本願明細書の一部をなしている。心臓弁修復を行うための上記新世代の胸腔鏡法は、勿論、新たな難問を提示している。このような難問の一つは、相違帽弁を外科的処置に晒すことができるように、左心房の壁を開創して心房切開を行うことである。僧帽弁を露出させ、また胸部の右横部分を通して導入される切断および縫合装置のための、心房切開を介したアクセスを与えるために、心臓壁は内側に開創されなければならない。加えて、心臓壁を開創する器具は、小さな経皮的切開または患者の肋骨ケージ内の肋間隙中に配置された套管を介して、侵襲が最小限になるように導入されなければならない。肋間隙を通して器具を胸部内側に導入することによって、更なる問題が提示される。このような問題の一つは、患者の典型的な肋骨ケージは、胸部の横部分ではなく、胸部内側の部分の肋骨が一緒に閉鎖されるように構成されていることである。加えて、胸部壁の前側の組織層は、大きな経皮的切開によって損傷されるかもしれない神経を含んでいる。従って、小さい前方肋間隙内に適合して、患者に対する不必要な外傷を回避するように、前側から導入される開創装置はできる限り小さくなければならず、好ましくは３〜８ｍｍのオーダーとするべきである。もう一つの問題は、心臓壁に係合する開創装置の部分は、心臓壁の充分な部分と係合して充分に心房切開を開き、僧帽弁を露出させるために充分に広くなければならないことである。また、心臓の中へ充分な距離だけ延出して心房中隔の下にまで延びて、心房中隔が垂れ下がったり僧帽弁へのアクセスが阻害されるのを防止するように、充分に長くなければならない。僧帽弁を充分に露出させるのに十分に大きい器具を、小さな肋間隙スペースを通して胸部の前方部分に導入することは、かなりの問題を含んでいる。従って、小さな経皮的切開または套管を通して、体腔内の組織構造を操作するための改善された装置および方法が必要とされている。好ましくは、この装置および方法は、左心房における心房切開のような、血管または器官の切開を開創させて、修復または置換のために僧帽弁を露出させることができるであろう。この装置は、前方肋間隙スペース内に配置された套管のような、極めて小さな経皮的貫通を介して導入されるように構成されるべきである。また、この装置は、心臓壁を充分に開創して僧帽弁を露出させ、且つ心房中隔を支持するように、充分に大きくなければならない。加えて、この装置は、胸部前側からの左心房の開創を容易にするように構成されなければならない。〔発明の概要〕本発明は、患者の小さな経皮的貫通を通して、体腔内の組織構造を操作するための装置および方法を提供する。該装置は、小さな経皮的貫通を通して体腔内に導入され、また左心房における切開を胸部の前側から開創するように構成されている。該装置は心臓壁との係合に適しているため、本発明は僧帽弁置換のような外科手術の際に特に有用である。該装置は、心臓壁の充分な部分を開創して左心房を露出させるために充分に広く、また心臓の中に延出して心房中隔を支持するのために充分に長い。本発明の装置および方法は胸腔鏡のために特に有用であるが、腹腔鏡および骨盤鏡検査のような他の外科処置にも有用である。本発明の一つの側面において、該装置は、体腔内への第一の経皮的貫通を通して位置決めされ得る組織支持部材を具備している。この組織支持部材は、組織構造の少なくとも一部を支持するように構成された接触表面を有している。シャフトは、基端部と、第二の経皮的貫通部を通して導入されるために構成された先端部と、接触表面の幅および長さよりも小さい直径とを有している。接触表面がシャフトの長手軸に対して横断的に配置されるように、組織支持部材を取り外し可能に保持するための接続手段が、シャフトの先端に結合されている。この構成によって、シャフトおよび組織支持部材を二つの別々の経皮的貫通部を通して導入し、体腔内で一緒に接続することができる。これにより、組織支持部材を胸部の横方向の大きな肋間隙を通して導入しながら、開創が行われる方向から、胸部の前方側の小さい肋間隙を通してシャフトを導入することが可能になる。一つの実施例において、組織支持部材は、組織構造を支持するように形成された湾曲した上面を有する支持プレートを含んでいる。好ましくは、この湾曲した上面は、組織構造の開口部に一致するように選択された曲率を有している。該上面は充分に長いので、組織構造の下に相対的に深く延出して、血管または器官の相対的に厚い外壁を支持する。また、当該上面はまた十分に広いので、外科医は、組織構造の内部キャビティーが露出されるように、実質的に開口部を拡大することが可能になる。当該支持プレートはまた、接触表面上に組織壁を保持するための手段を含んでいる。この保持手段は、好ましくは、組織支持部材の少なくとも一つの端部の上面から上方に向けて突出したリップを具備している。このリップは、組織壁が当該上面に沿って滑り落ちるのを防止する。該上面はまた、組織壁を摩擦力で係止するための溝を含んでいてもよい。第二の実施例において、組織支持部材は一対のアームを含んでいる。これらのアームは相互に離間して配置され、好ましくは「Ｖ」字型を形成して、外科医が組織壁の実質的な部分を開創することを可能にする。夫々のアームは、組織構造の下に相対的に深く延出して、外側の組織壁に係合するように構成されている。当該アームは更に、組織壁が上面を滑り落ちるのを防止するように、上方に向けて湾曲した先端チップを含んでいる。第三の実施例において、組織支持部材は、シャフトの先端に結合された拡大可能な部材を含んでいる。好ましくは、該拡大可能な部材は、組織構造を支持するための拡大された形状へ動くことができるバルーンである。この拡大された形状において、バルーンは十分に大きいので、組織構造における開口部を実質的に拡大し、また組織構造の下に延出して外壁を支持する。該バルーンを拡大させるために、このシャフトは更に、該バルーンを、シャフ基端部の膨張手段に液体的に接続させるためのルーメンを含んでいる。好ましい実施例において、この接続手段は、シャフトの先端に摺動可能に結合されたフックを含んでいる。接触表面がシャフトの長手軸に対して横断的に配置された状態で、シャフトが組織支持部材を保持するように、組織支持部材はフックを受け入れるために構成された開口部を有している。好ましくは、接触表面は、組織壁を容易に支持することができるように、シャフトの長手軸に対して最大で１１０# 、通常は９０# 未満の角度で配設される。接触表面がシャフトに対してこの角度を維持するように、接続手段は接触表面を堅固に保持する。この方法において、外科医はシャフトに力を加えることにより、接触表面を用いて組織構造を操作することができる。一つの実施例において、フックが確実に組織支持部材の開口部に係合したまま残るように、フックはＵ字型の先端チップを含んでいる。第二の実施例において、フックは、外科医が該チップを該開口部に係合するのを容易にするように、Ｌ字型の先端チップを含んでいる。本発明は更に、組織支持部材が前記シャフトにロックされる前記第一の位置と、前記組織支持部材が前記シャフトから取り外される第二の位置との間で、前記シャフトをフックに対して移動させるためのアクチュエータ手段を含んでいる。好ましくは、シャフトはバネのような付勢手段によって第二の位置へと付勢される。このアクチュエータ手段は更に、前記シャフトを第一の位置に保持するロック機構と、バイアス手段がシャフトを第二の位置に移動させることができるように、該ロック機構を解除する手段とを含んでいる。好ましい実施例において、本発明は、シャフトを前記第二の経皮的貫通部に関して長手方向の一つの位置に固定するためのクランプ手段含んでいる。このクランプ手段は、前記シャフトに摺動可能に結合されたカラーと、該カラーをシャフトに沿った特定の長手方向位置にロックするためのセットネジまたはクランプリングのような手段とを含んでいる。該カラーは、シャフトが先端方向に動かないように、患者の身体の外表面または套管針スリーブの基端部に接触して停止するように構成されている。この方法において、外科医はシャフトに牽引力を作用させて組織構造を所望の位置に操作し、次いで、外科医が保持しなくとも組織構造が静止位置に残るように、シャフトを固定することができる。本発明は更に、組織支持部材を体腔内に導入するための導入器を含む。この導入器は、基端および先端、並びにその間の長手軸をもった第二のシャフトを含んでいる。該先端は、好ましくは肋間隙を通して導入するために形成されている。該導入器には、その先端に、組織支持部材を取り外し可能に保持するための手段が含まれている。好ましくは、この保持手段は、前記接触表面が前記第二のシャフトの長手軸に対して一般に平行な状態で、前記組織支持部材を保持する。これによって、組織支持部材および導入器の断面プロファイルは最小限とされ、肋間隙を通して組織支持部材を導入するのが容易になる。加えて、組織支持部材は、体腔内で第一のシャフトに接続するために適切に位置付けられる。好ましい実施例において、導入器の保持手段はシャフトの先端に摺動自在に結合されたフックであり、該シャフトはフックに対して移動することができる。組織支持部材は、フックを収容するために形成された第二の開口を有している。好ましくは、第一のシャフトおよび導入器が同時に組織支持部材を保持できるように、該開口部は第一の開口とは反対側の端部に設けられる。この構成において、導入器は一般に第一のシャフトに対して直交し、第一のシャフトを胸部の前側に位置付けながら、導入器を胸部の横側に位置させる。組織支持部材は更に、第一のシャフトおよび導入器が同じ側にある組織支持部材に係合できるように、第一の開口に対して基端部側に配置された第三の開口を含んでいる。本発明は特に、僧帽弁の修復または置換のような心臓処置の際に、心臓の壁を開創および支持するために有用である。この処置において、患者の心臓は心臓麻痺性の停止状態におかれ、患者は心肺バイパスで維持される。第一のアクセス套管が、患者の胸の右側部の第一の経皮的肋間貫通部に配置され、第二のアクセス套管が、患者の胸の前側にあるもっと小さい第二の経皮的肋間貫通部に配置される。視覚的観察装置が、右前方の他の経皮的肋間貫通部を通して導入される。右横胸部の第一のアクセス套管を通して切断ツールが導入され、左心房の壁に切開または心房切開が形成される。左心房における心房切開を拡大し、また右胸部の第一のアクセス套管から見えるように僧帽弁を露出させるために、第一のシャフトが第二のアクセス套管を通して導入される。導入器に取り外し可能に結合された組織支持部材は、次いで第一のアクセス套管を通して案内され、第一のシャフトに隣接して胸腔内に配置される。第一のシャフトを操作して、フックを用いて組織支持部材の第一の開口を拡大し、また、第一のシャフトがフックに対して先端方向へ動して、接触表面が第一のシャフトの長手軸に対して横断的に配置した状態で、組織支持部材を第一のシャフトにロックする。組織支持部材が第一のシャフトに接続されたら、導入器は組織支持部材からの係合を解除し、患者から取り出す。次いで、心臓壁が接触面に隣接するように、組織支持部材を心房切開内に位置付ける。心房切開を拡大するために、外科医は、シャフトおよびフックを先端方向に動かして組織支持部材を上方に引っ張り、これによって心臓壁を前方側へと開創する。次いで、外科医はカラーをシャフトの周りのロック位置へと動かし、シャフトが先端方向に動くのを防止する。これにより、手術に際し、心臓壁は確実に開創された状態のままになるであろう。心臓壁が開創されて僧帽弁が露出された後に、切断ツールが第一のアクセス套管を通して導入され、僧帽弁の全部または一部が除去される。次いで、第一のアクセス套管を通して置換弁を導入し、通常は、置換弁を心臓内の本来の弁位置で弁輪に縫合することによって心臓内に固定する。僧帽弁が置換されたら、カラーを開放位置へと動かして第一のシャフトを取り外し、第一のシャフトを先端方向に移動させて心房切開を閉じる。組織支持部材を心房切開から取り出し、導入器を第一のアクセス套管を通して再導入して、組織支持部材に係合させる。次に、第一のシャフトをフックに対して先端方向へ移動させることにより、組織支持部材を第一のシャフトから取り外す。次いで、導入器および組織支持部材は、アクセス套管を通して患者から取り出される。好ましい実施例において、シャフトは約５ｍｍよりも小さい外径を有しており、同じか若しくは少し大きい寸法、例えば約８ｍｍ未満の第二肋間の貫通を可能にする。これによって、患者に対する外傷は低減され、また患者の胸部における神経の損傷の可能性が回避される。加えて、直径の小さいシャフトは、胸部の前方のより狭い肋間隙の貫通を容易にする。一実施例において、接触表面は約２０ｍｍよりも大きな幅および長さを有している。この接触表面の相対的に大きな寸法は、外科医が心臓壁の実質的な部分を開創して、僧帽弁を、胸部の右側からのアプローチのために適切に露出させることを可能にする。加えて、外科医は接触表面を左心房の中に十分に深く挿入して、心房中隔が垂れ下がったり、或いは僧帽弁へのアクセスを阻害しないように心房中隔を支持することができる。左心房および僧帽弁に対する胸腔鏡的手術について本発明を説明したが、ここに開示したシステムおよび方法は、他のタイプの組織構造に対して、並びに腹腔鏡および骨盤鏡的手術にも同様に有用であることを理解すべきである。本明細書の残りの部分および図面を参照することによって、本発明の特性および利点の更なる理解が得られるであろう。〔図面の簡単な説明〕図１は、本発明の原理に従って構成された、胸部を閉じた状態で僧帽弁置換を行うための装置の斜視図であり、該装置を患者に使用する状態を示している。図２は、図１の装置の正面図であり、患者の胸部における該装置の配置を示している。図３は、本発明の原理に従って心臓を停止させ、心肺バイパスを樹立するための装置の配置を示す、患者の心臓血管系の正面図である。図４は、図１の装置におけるアクセス套管の通路を通して患者の胸腔を見た平面図であり、患者の左心房の心房切開形成を示している。図５は、図１の装置におけるアクセス套管の通路を通して患者の胸腔を見た平面図であり、僧帽弁小葉の除去を示している。図６は、図１の装置におけるアクセス套管の通路を通して患者の胸腔を見た平面図であり、僧帽弁輪(mitral valve annulus)を示している。図７は、患者において配置された図１の装置の斜視図であり、置換弁に対する縫合糸の適用を示している。図８Ａ〜図８Ｂは、患者の胸腔に沿った図１の装置および患者の横断断面図であり、左心房への置換弁の導入と、患者の心臓内に補綴物を安定に固定するために縫合糸を結ぶ試みを示している。図９は、図１の装置におけるアクセス套管の通路を通して患者の胸腔を見た平面図であり、結び目を置換弁の方に押すこと、および該縫合糸の自由端のトリミングを示している。図１０は、図１の装置におけるアクセス套管の通路を通して患者の胸腔を見た平面図であり、患者の左心房の閉鎖を示している。図１１Ａ〜図１１Ｃは、それぞれ、図１の装置におけるアクセス套管の斜視図、正面図および平面図である。図１１Ｄは、図１１Ｃの線１１Ｄ−１１Ｄに沿った一部切欠き図である。図１２Ａは、図１の装置における角度を付けた曲がり鋏の側面図である。図１２Ｂ〜１２Ｄは、図１２Ａの鋏の先端部分の側面図であり、その別の実施例を示している。図１３は、図１のシステムにおける後退可能なナイフの側面図である。図１４Ａ〜図１４Ｂは、夫々、図１の装置における握り鉗子の側面図および平面図である。図１５は、図１の装置における左心房開創器の斜視図である。図１６Ａ〜図１６Ｂは、夫々、図１の装置における針ドライバーの側面図および平面図である。図１７Ａ〜図１７Ｂは、夫々、図１の装置における置換弁の平面図および側面図である。図１７Ｃは、図１の装置におけるアクセス套管の通路に配置された、図１７Ａ〜図１７Ｂの置換弁の端面図である。図１８は、図１の装置における補綴物導入器の斜視図である。図１９Ａは、図１８の補綴物導入器の側面図である。図１９Ｂ〜図１９Ｃは、夫々、図１８の補綴物導入器の先端部分の底面図および側面図である。図１９Ｄ〜図１９Ｅは、夫々、図１８の補綴物導入器の固定アームの平面図および側面図である。図１９Ｆ〜図１９Ｇは、夫々、図１８の補綴物導入器の可動アームの平面図および側面図である。図２０Ａは、図１８の補綴物導入器の一部切欠き側面図である。図２０Ｂは、図１８の補綴物導入器先端部の一部切欠き平面図である。図２１は、図１８の導入器上に配置された、図１の装置の採寸ディスクの斜視図である。図２２，図２３Ａおよび図２３Ｂは、夫々、図２１の採寸ディスクの平面図および側面図である。図２４Ａ〜図２４Ｃは、夫々、図１の装置における縫合糸組織化リングの正面図、平面図および側面図である。図２５Ａ〜図２５Ｂは、夫々、図１の装置における結び目押し器具の側面図および平面図である。図２６は、本発明による、左心房を開創するのに適した開創器の別の実施例を示す斜視図である。図２７Ａ〜図２７Ｂは、夫々、組織支持部材上のロック位置(locking positio n)における図２６の開創器の基部および先端部の側断面図である。図２７Ｃ〜図２７Ｄは、夫々、図２７Ａ〜２７Ｂの組織支持部材上の取り外し位置における図２６の開創器の基部および先端部の側断面図である。図２８Ａ〜２７Ｂは、図２６の開創器の横断断面図である。図２９Ａ〜図２９Ｂは、夫々、図２７Ａ〜２７Ｄの組織支持部材の側面図および平面図である。図２９Ｃは、図２７Ａ〜２７Ｄの組織支持部材の他の実施例の側面図である。図３０は、経皮的貫通に対して縦方向の位置に開創器をクランプするための、調節可能なカラーを備えた図２６の開創器の横断断面図である。図３１Ａ〜図３１Ｄは、患者の胸部全体に亘る、図１の装置および患者の横断断面図であり、アクセス套管を通しての図２７Ａ〜２７Ｄの組織支持部材の導入、胸腔内の図２６の開創器への組織支持部材の結合、および患者の左心房壁の開創を示している。〔特定の実施例の詳細な説明〕本発明は、心臓または大血管（例えば他の血管の中でも、大動脈、上大静脈、下大静脈、肺静脈、冠状動脈および冠状静脈）内での外科的介入を行うための方法および装置を提供する。ここで説明する発明の特定の実施例は、僧帽弁の修復および置換に関するものであるが、本発明は非常に種々多様な外科的処置の実施に有用であることが理解されるべきであり、その中には、大動脈弁、三尖弁または肺動脈弁の修復および置換、心房中隔欠損および心室中隔欠損の修復、肺動脈血栓摘出術、心房粘液腫の除去、卵円口開存、動脈瘤の治療、心筋の電気生理学的マッピングおよび切除、心筋穿孔(myocardial drilling)、冠状動脈バイパス移植、血管形成、アテレクトミー(atherectomy)、先天的欠損、並びに心臓、冠状動脈または大血管の内部に介入装置が導入されるその他の処置が含まれる。有利なことに、本発明は肋骨ケージの肋間隙スペース内の、経皮的貫通を介したこのような処置の実行を容易にし、正中胸骨切開または他の大きな開胸術を不要にする。ここで用いる「経皮的肋間隙貫通」および「肋間隙貫通」の用語は、肋骨または胸骨の切断、除去または著しいズレがなく、患者の肋骨ケージおよび胸骨が実質的に完全なままであるような、隣接した二本の肋骨の間の胸壁を通した小さな切断、切開、孔、套管、套管針スリーブ等の形の貫通を言う。これらの用語は、胸骨および／または一以上の肋骨が肋骨ケージから切断もしくは除去され、または一以上の肋骨が著しく開創されて胸腔に至る大きな開口が形成される、正中開胸術のような大きな開胸術から区別することを意図している。「経皮的な肋間隙貫通」は、隣接する肋骨（その間に貫通が形成される）と接触または重なってもよいが、器具、補綴物等を導入するために利用可能な貫通の最大幅は、その実質的に偏位していない自然の位置にある隣接した二つの肋骨を境界とする肋間隙の幅になるであろう。本発明の範囲を逸脱することなく、一本以上の肋骨を開創し、または偏位させてもよいことが理解されるべきである；しかしながら、本発明は具体的には、従来の開胸技術における肋骨の大きな偏位または切断に帰因する痛み、外傷および合併症の回避を目的とするものである。閉胸で僧帽弁を修復するための、本発明による装置および方法の第一の好ましい実施例を図１〜１０を参照して説明する。図１は、手術台Ｔの上の患者Ｐの中に位置付けられた、閉胸による弁置換のための装置２０を示している。好ましくは、患者の身体の右側が左側よりも幾らか高くなるように、略２０# 〜４５# で傾斜した頂面を有するウエッジまたはブロックＷが、患者Ｐの右側下に配置されている。患者の右腕Ａは下方に回動させて台Ｔの上に静置し、患者の胸部の右横側面を露出させる。弁置換装置２０は、患者胸部の右横側面における二つの肋骨（仮想線で示す）の間の肋間隙内に、経皮的に配置されたアクセス套管２２を含んでいる。加えて、従来の構造をもった胸腔鏡検査の套管針スリーブ２４が、アクセス套管２２に対して下(inferior)または上(superior)の右横胸部、並びに胸部右前方（腹部側）の肋間隙スペース内に配置されている。従来の構成の内視鏡２５が、経費的な肋間隙貫通を通して、通常は套管針スリーブ２４の一つを通して、患者の胸部内に配置される。内視鏡２５の先端(仮想線で示す)は、胸腔の右部分からの心臓の可視化を容易にするために、好ましくは、内視鏡２５の軸に対して約３０# 〜９０# の角度で見るように構成されている。また、胸腔を照明するために、光源（図示せず）が内視鏡２５に設けられている。内視鏡２５の基端部にはビデオカメラ２６が装着されており、胸腔の内部を見るためのビデオモニター２８に接続されている。アクセス套管２２の基端部には、第一の縫合糸組織化リング３０が装着されている。第二の組織化リング３２が、台Ｔに固定された支持スタンド３４に装着されている。置換弁３６は、第一の組織化リング３０と第二の組織化リング３２の間の、導入器３８の先端に保持されている。導入器３８は、第二の組織化リングを通って延出し、支持スタンド３４に支持されている。処置に用いる追加の器具、例えば開創器４０、並びに切断装置、縫合装置、ステープル装置、吸引装置、潅注装置等が、肋骨ケージの肋間隙スペース内のアクセス套管２２、套管針スリーブ２４、および／または小さい経皮的切開を通して導入される。次に図２を参照すると、アクセス套管２２は、胸部右横側面の肋間隙スペースＩ、好ましくは隣接する肋骨Ｒの間の第三、第四、第五または第六肋間隙スペース内に配置れる。追加の套管針スリーブ２４Ａ、２４Ｂは、胸部右横側部において、アクセス套管２２の上および下の肋間隙スペース内に配置される。アクセス套管２２および套管針スリーブ２４Ａ，２４Ｂは、それらを通して導入された器具４２が、心臓Ｈの左心房の右側に向かうように配置される。套管針スリーブ２４Ｃは、これを通して内視鏡２５を導入したときに、アクセス套管２２または套管針スリーブ２４Ａ，２４Ｂを通して導入された器具に妨害されることなく胸腔および心臓Ｈが見えるように、胸部右前方の肋間隙スペース内に配置される。追加の套管針スリーブ２４Ｄは、胸部前方、特に胸骨の直ぐ右側で且つ心臓Ｈの右横側部の前方にある肋間隙スペース内に配置される。幾つかの症例では、套管針スリーブ２４および／またはアクセス套管２２の幾つかまたは全てを取り除き、小さい経皮的な肋間隙切開を通して器具を胸部に直接導入するのが望ましいことを、当業者は理解するであろう。有利なことに、腹腔鏡、関節鏡および他の内視鏡的処置とは異なり、本発明の方法を用いれば胸部の膨張は必要とされず、経皮的貫通を介しての膨張流体の漏れは問題にならない。従って、器具を胸腔の中に導入するために、流体シールのない胸腔鏡套管針スリーブまたは経皮的切開の何れを利用してもよい。しかし、胸腔内への開いた通路を与え、器具との接触による損傷から周囲の組織を保護し、また胸腔内へ導入する際の器具、内視鏡、置換弁等の損傷を回避するためには、一般に套管針スリーブの方が好ましい。次に、図１１Ａ〜１１Ｄを参照すると、アクセス套管２２がより詳細に記載されている。アクセス套管２２は、基端部４６、先端部４８およびその間に延設された通路５０をもった本体４４を具備している。本体４４は、隣接した肋骨Ｒを著しく偏向させることなく、肋間隙スペースＩの中に適合するような形状になっており、通常は約２０ｍｍ未満の幅を有している。通路５０は、置換弁３６の通過を容易にするような形状を有している。置換弁３６は種々の形状を有してもいてもよいが、少なくとも患者の本来の心臓弁に等しい直径を有していなければならず、その直径は普通には肋骨ケージにおける肋間隙スペースの幅を超える。従って、患者の肋骨の切断または開創を回避するためには、以下でより完全に説明するように、置換弁３６は縁部を先にしてアクセス套管２２の通路５０中に導入される。このような置換弁３６の導入に適合させるために、通路５０は、通常は約１２ｍｍの断面幅Ｗと、断面幅Ｗよりも幾らか大き断面高さｈ（通常は断面幅Ｗの２〜６倍、好ましくは２５〜５０ｍｍ）とを有している。通路５０は、楕円、矩形、レーストラック等を含む種々の断面形状を有していてもよい。これは、機械的および生物学的補綴物、並びに同種移植および異種移植の組織弁を含む、種々の置換心臓弁に適合する。しかし、アクセス套管２２の通路５０が円形または正方形の断面を有するときでも、その中を置換弁が通過できるように、或る種の置換弁は折り畳み可能であるか、または十分に小さい寸法とし得ることが理解されるであろう。しかしながら、高さが幅よりも高い断面形状はやはり、置換弁および通路５０を通して導入される他の器具を操作する際の動作の自由度を大きくする上で有利である。図１１Ｂに示すように、胸壁を通してアクセス套管２２を導入するのを容易にするために、閉塞具５２を通路５０の中に配置することができる。閉塞具５２は、傾斜した先端部５４、基端部５６、および套管本体４４の基端部４６と係合するための基端部５６近傍のリム５８を有している。通常、閉塞具５２はアクセス套管２２の通路５０の中に配置され、この二つは肋間隙スペースに形成された小さな切開部を通して胸壁の中に導入される。次いで、閉塞具５２は通路５０から除去される。上記で手短に述べたように、アクセス套管２２は更に、その基端部４６に装着された縫合糸組織化リング３０を含んでいる。縫合糸組織化リング３０は環状体６０と、該環状体の周囲に相互に離間して形成された複数のスロット６２とを有している。通常、置換弁のタイプおよび当該処置に用いられる縫合技術に応じて、１６個および３２個のスロット６２が設けられる。弾性保持リング６４は、環状体６０の周辺チャンネルの中に配置され、図１１Ｄに最も良く示されているように、夫々のスロット６２に整列した複数のスリット６６を有している。スリット６６には、保持リング６４の頂面に沿ってチャンバー６８が設けられており、縫合糸をスリット６６内に位置決めし、その中に保持するのを容易にしている。縫合糸組織化リング３０の機能については、以下で更に詳細に説明する。図２を再度参照すると、一つのアクセス套管２２および套管針スリーブ２４が患者の胸部内に配置されており、内視鏡２５が套管針スリーブ２４Ｄを通して導入され、カメラ２６がビデオモニター２８（図１）に接続される。内視鏡２５は心臓の右側面の視野、特に左心房の右側面の視野を与えるように操作される。通常、関節式連結の先端部、または３０# 〜９０# の角度で配置された先端部を有するタイプの内視鏡が用いられるが、これは例えば、ニューヨーク州レークサクセスに所在のオリンパス光学医療機器事業部から商業的に入手可能である。上記の視覚的観察システムの代わりに、本願と共に譲渡された、1993年10月８日に出願された同時係属出願第08/135,387号、または1994年４月13日に出願された同時係属出願第08/227,336号（これらは参照として本願明細書の一部をなす）に記載されているように、胸腔を直接かつ立体的に可視化するための可視化システムを利用することができる。この可視化システムは、アクセス套管に結合された外科用顕微鏡を具備している。アクセス套管は肋間隙スペースに経皮的に配置することができ、アクセス套管を通して胸腔内の直接的な立体的にみえる可視化を容易にする。このシステムは、高い画像品質および自然な手／目の関係の直接の視野を与える一方、多くの人が同時に手術部位を見ることを可能にする。該方法のこの点において、もし先に達成されないならば、患者は心肺バイパス（ＣＰＢ）に置かれ、患者の右肺は少なくとも部分的に崩壊され、患者の心臓は停止される。開胸術を伴うことなく心臓の機能を停止させ、ＣＰＢを確立するための適切な技術は、本願と共に譲渡された1992年12月15日に出願された同時係属出願第07/991,188号、および1993年９月17日に出願された同時係属出願第08/123 ,411号、代理人事件番号14635-4／93002-1(個の両者は参照として本願明細書の一部をなす)に記載されている。図３に示すように、ＣＰＢは静脈套管７０を患者Ｐの大腿静脈７２の中に導入し、静脈套管７２を下大静脈７４および／または心臓Ｈの下に進め、そこから脱酸素された血液を抜き取ることによって確立される。静脈套管７０は心肺バイパスシステム７６に接続されており、該バイパスシステムは、抜き取られた血液を受け取り、酸素添加し、酸素添加された血液を大腿動脈８０に配置された動脈戻り套管７８に戻す。肺排出カテーテル７９もまた、肺脈幹７７から血液を抜き取るために利用され得る。肺換気カテーテル７９は、首から下部頚静脈１０６および上大静脈１０８を通して、または股間から大腿静脈７２および下大静脈７４を通して導入すればよい。通常、先ず周知の技術を用いてスワン−ガンツ(Swan-Ganz)カテーテル（図示せず）が導入され、肺動脈７７内に位置付けられ、次に肺排出カテーテル７９がスワン−ガンツ(Swan-Ganz)カテーテルの上に導入される。血液は、肺換気カテーテル７９の先端のポートおよびカテーテルを通して患者の身体の外側に延出する内部ルーメンを通して、肺脈幹７７から抜き取られる。肺排出カテーテル７９は更に、先端ポートに近いその先端に、肺脈幹７７を閉塞するための一以上のバルーン８１を有している。肺脈幹７７から血液を排出する別の方法は、米国特許第4,889,137 号に記載されており、これは参照として本明細書の一部をなしている。そこに記載されている技術では、カテーテルは首の頚静脈から右心房、右心室および肺動脈弁を通して肺動脈７７の中に位置付けられる。該カテーテルはその周囲にコイルを有し、肺動脈弁を開放状態にして肺脈幹７７から血液を排出することよって心臓の左側を減圧する。心臓機能を停止させる目的で、セルジンガー技術(Seldinger technique)によって、または外科的静脈切開(surgical cut-down)８６を介して、大動脈閉塞カテーテル８２が大腿動脈８４の中に配置される。大動脈閉塞カテーテル８２は、その先端の閉塞バルーン８８が冠状動脈口と腕頭動脈との間の上行大動脈９０の中に配置されるまで、通常はガイドワイヤの上を進められる。血液は、大動脈閉塞カテーテル８２の内部ルーメン（血液は該ルーメンを通ってカテーテル基端部９６へ流れる）と連通した大動脈閉塞カテーテル８２の先端ポート９５を通して、上行大動脈９０から排出され得る。次に、血液は塞栓を除去するために血液フィルター／回収システム９８に向かい、次いでＣＰＢ系７６を介して患者の動脈系に戻される。心臓機能を停止することが望ましいときは、カテーテル８２の基端部に連結されたシリンジ１００から膨張流体（通常は生理食塩水および放射線画像造影剤の混合物）を注入することによって、閉塞バルーン８８が膨張される。閉塞バルーン８８は、上行大動脈９２が完全に閉塞されて、その中を通る血液が遮断されるまで膨張される。次いで、塩化カリウム（ＫＣｌ）のような心臓麻痺性の液体が、二つの方法の一方または両方によって心筋に投与される。心臓麻痺性の液体は、順行性の方法で、心臓麻痺性ポンプ１０１から大動脈閉塞カテーテル８２の内部ルーメンおよび閉塞バルーン８８に対して遠方のポートを通して、閉塞バルーン８８の上流の上行大動脈の中に投与される。次いで、心臓麻痺性の液体を冠状動脈の中に注入して心筋を麻痺させる。別の方法として、或いは上記のような順行性投与と組み合わせて、心臓麻痺性の液体は、冠状静脈洞１０４の中に配置された逆行性注入カテーテル１０２を介して逆行性の方法で投与してもよい。逆行性注入カテーテル１０２は、通常はガイドワイヤ（図示せず）の上を首から下部頚静脈１０６および上大静脈１０８を通して、または股間から大腿静脈７２および下大静脈７４を通して配置すればよい。逆行性注入カテーテル１０２は、心臓麻痺薬の冠状静脈洞の中への位置決めおよび注入を向上させるために、その先端に一以上のバルーン（図示せず）を有していてもよい。このようにして、冠状静脈を通して心臓麻痺性の液体を毛細管床の中に注入し、心筋を麻痺させればよい。右肺は、公知の技術を用いて虚脱させればよい。通常は、気管を通して右主要気管支幹の中に導入し、該管を介して減圧を適用し、肺を虚脱させればよい。心肺バイパスが確立され、心臓機能が停止され、かつ右肺が虚脱されたら、患者は心臓Ｈないでの外科的介入のために準備される。図２を参照すると、角度を持たせた鋏１１０のような外科的切断器具、並びに握り鉗子１１２のような把持器具が、アクセス套管２２を通して、または套管針スリーブ２４Ａ、２４Ｂを通して導入される。角度をもたせた鋏１１０および鉗子１１２を用いて経皮的に開口部が形成され、左心房の右側に対するアクセスが与えられる。角度を付た曲がり鋏１１０は、図１２Ａから２Ｄに更に明瞭に図示されている。曲がり鋏１１０には、先端部１１６、基端部１１８および基端部１１８に取り付けられたアクチュエータ１２０を有するシャフト１１４が含まれている。曲がり鋏１１０のシャフト１１４は、心臓Ｈの左心房ＬＡないでの介入を可能にするように選択された長さを有しており、通常は、少なくとも約１５ｃｍ、好ましくは２０ｃｍ〜３５ｃｍの長さである。アクチュエータ１２０には、固定アーム１２４に旋回自在に枢着された可動アーム１２２が含まれている。可動アーム１２２は、リンク１２６によってプッシュロッド１２８に結合されている。可動アーム１２２をシャフト１１４の方に回動させることによって、プッシュロッド１２８は遠方に並進される。固定刃１３０がシャフト１１４の先端に装着されており、可動刃１３２は固定刃１３０に回動自在に装着されている。プッシュロッド１２８は可動刃１３２にリンクされており、プッシュロッド１２８が遠方に向けて動くと、可動刃１３２を固定刃１３０の方に回動される。刃１３０，１３２は、図１２Ｂ〜１２Ｄに示すように、シャフト１１４に対して種々の角度で装着すればよい。また、生理食塩水のようなフラッシュ溶液を先端部１１６に供給して、刃１３０，１３２または手術部位から液体または破片を除去するために、シャフト１１４にフラッシュポートを設けてもよい。曲がり鋏１１０に加えて、種々の切断目的で、図１３に示した後退可能なナイフ１３４を用いてもよい。後退可能なナイフ１３４は、先端部１３８および基端部１４０を有するシャフト１３６を具備している。基端部１４０にはハンドル１４２が取り付けられており、該ハンドルにはアクチュエータ１４４が摺動可能に装着されている。アクチュエータ１４４にはプッシュロッド（図示せず）が結合されており、シャフト１３６をを通して摺動可能に延設されている。ナイフ刃１４６はシャフト１３６の先端１３８に摺動可能に装着され、プッシュロッドとリンクされていて、摺動アクチュエータ１４４がナイフ刃１４６を鞘１４８内に後退させる。或いは、摺動アクチュエータ１４４によって鞘１４８がナイフ刃１４６上を後退し延出されるように、ナイフ刃１４６をシャフト１３６を固定し、鞘１４８はシャフト１３６に摺動可能に装着して、プッシュロッドにリンクさせてもよい。握り鉗子１１２は、図１４Ａ〜１４Ｂに示されている。握り鉗子１１２は、曲がり鋏１１０と非常に似た構成を有しており、プッシュロッド１５２を並進させるアクチュエータ１５０がシャフト１５０に配設されている。固定顎１５８はシャフト１５４の先端１５６に固定され、また可動顎１６０は摺動可能にシャフト１５４に装着されている。ブッシュロッド１５２は、アクチュエータ１５０によるプッシュロッド１５２の並進によって可動１６０が固定顎１５８に向かって閉じる用に、可動顎１６０とリンクされている。顎１５８および／または顎１６０の内部表面に、溝または他の基本構造な特徴を設けて、組織にたいする把持効果を改善してもよい。図４は、アクセス套管２２の通路を通して胸腔の中を見た図を示している。握り鉗子１１２に補助された曲がり鋏１１０により、左心房ＬＡの右側を切り開き、心房切開を形成することが示されている。心房切開１６２は、右肺静脈ＰＶの前方の点線に沿って形成される。このような心房切開を形成する技術の完全な説明は、「Kirklin and Barratt-Boyes，Cardiac Surgery，pp.329-340」に存在し、その開示は本願明細書の一部をなす参照としてここに組み込まれる。アクセス套管２２の通路を通して、または套管針スリーブ２４を通して直接見ることが可能であるが、通常、心房切開１６２は内視鏡２５（図１および図２）によって目で見ながら形成されるであろう。心房切開１６２を完了したら、心房切開１６２の手前の左心房ＬＡは、図１および図５に示すように、胸腔鏡的開創器(thoracoscopic retractor)４０によって開創される。図１５に更に明瞭に図示されている胸腔鏡的開創器４０は、先端部１６８、基端部１７０、および両者の間の内部ルーメン１７２とを有するシャフト１６６を含んでいる。一対の指リング１７４が、シャフト１６６の基端部１７０に装着されている。全体を通して延出したチャンネル１７６を有するガイド１７５もまた、基端部１７０に装着されている。摺動ロッド１７８はチャンネル１７６を通して延出しており、またその水平表面には複数の歯１８０を有していて、これらの歯はガイド１７５に旋回自在に装着され且つバネ(図示せず)により歯１８０に向けて付勢された、ツメ１８２と係合している。摺動ロッド１７８は、親指リング１８６が取り付けられる基端部１８４を有しており、親指リング１８６が指リング１７４の方に引き寄せられることを可能にしている。プッシュロッド１８８は、シャフト１６６のルーメン１７２の中に摺動可能に配設され、その基端部１９０が摺動ロッド１７８に取り付けられている。三つの熊手アーム１９２が、先端１６８において、横断スロット１９４内のシャフト１６６に回動自在に結合されている。熊手アーム１９２は夫々、組織と係合して開創するための湾曲した先端部９３を有している。プッシュロッド１８８の先端部は、夫々の熊手アームのスロット１９６内において、熊手アーム１９２に摺動可能に係合している。この方法において、プッシュロッド１８８を先端方向へ摺動させることによって、熊手アーム１９２は、套管針スリーブ２４の一つを介しての導入するのに適した重なり合った形状に折り畳まれる。熊手アーム１９２が胸腔の中に導入されたら、親指リング１８６を指リング１７２を基準に引っ張ることによって広げればよい。図５を再度参照すると、開創器４０は套管針スリーブ２４を通して胸腔の中に導入され、熊手アーム１９２はその広がった形に展開される。開創器４０は、湾曲した端部１９３が、心房切開１６２の前方側にある左心房ＬＡの壁に係合するように操作される。次いで、開創器４０は前方向に引っ張られ、左心房ＬＡの壁を後退させて、心房切開１６２を開口させ、患者の左心房ＬＡ内の僧帽弁ＭＶを露出させる。従来のコック栓、カムロック(cam lock)または他のクランプ装置（図示せず）を套管針スリーブ２４に設けて、開創器４０をその位置にロックしてもよく、或いはシャフト１６６に、套管針スリーブ２４に係合して開創器４０をその位置に保持する調節カラー（図示せず）を設けてもよい。図２６は、胸腔鏡的開創器４０の別の実施例を示している。開創器４０ａは、先端部４０２および基端部４０４を有するシャフト４００を含んでいる。シャフト４００は、８ｍｍ未満の内径を有する套管の中に適合するように、好ましくは、５ｍｍ未満の外径を有するステンレス鋼管である。シャフト４００の長さは、心臓のような体腔内の標的部位に到達し、また体腔から外に充分に延出して、身体構造の中または近くに位置付けられた先端４０２を用いて開創器４０ａを容易に操作できるように選択される。従って、シャフト４００は１０〜４０ｃｍ、好ましくは１５〜３０ｃｍの長さを有するべきである。なお、シャフト４００は図では円形の断面形状を有するように示されているが、矩形、楕円、チャンネルまたは他の断面形状を有していてもよい。図２７Ａ〜２７Ｄは、組織支持部材５００を保持する開創器４０ａの基端部および先端部を示しており、これについては下記で更に詳細に説明する。図２７Ａを参照すると、シャフト４００は、先端４０２から基端４０４に延出する軸通路４０６を有している。シャフト４００の基端部４０４は、ハンドル４１２に固定される。外管４０８は、ハンドル４１２の中の環状ボア４１０内に摺動可能に配置されている。アクチュエータスライド４１４は、ハンドル４１２の中の縦スロットの中に突出し、且つネジ４２０によって外管４０８に固定された下アーム４１６を有している。シャフト４００がスライド４１４と共にハンドル４１２に対して摺動するように、スライド４１４の下アーム４１２は、スロット４１８内で軸方向に移動可能である。なお、好ましい実施例では摺動ノブの形のアクチュエータについて説明してきたが、シャフト４００をハンドル４１２に対して摺動させるために、例えばプランジャー機構、一対の鋏タイプのハンドル、または回転運動を軸方向の運動に変換する回転可能なノブを含む、種々のタイプのアクチュエータ機構を使用してもよいことに留意されたい。加えて、アクチュエータ機構は、本願と共に譲渡された、1994年２月14日に出願された同時係属出願第08/194 ,946号に開示のものと同様であってもよく、該出願は本願の一部をなす参照としてここに組み込まれる。図２７Ｃおよび２７Ｄに示すように、ロッド４２２は、シャフト４００の軸方向の通路４０６を通して延出しており、基端部および先端部４２４，４２６を有している。ロッド４２２は固体であってもよく、また所望のときには、液体供給または他の目的のための一以上のルーメンを含んでいてもよい。図２７Ｃを参照すると、シャフト４００がロッド４２２に対して摺動可能なように、ロッド４２２の基端部４２４はハンドル４１２に固定されている。図２７Ｄを参照すると、ロッド４２２の先端４２６は、Ｕ字型のチップ４３０を形成するフック４２８を有している。Ｕ字型のチップ４３０は、フック４２８と組織支持部材５００の開口部との係合を容易にする（以下で更に詳細に説明する）。しかし、フック４２８は、該チップが組織支持部材５００の部分と係合する限り、Ｌ字型、Ｖ字型または種々の他の形状のチップを有していてもよい。フック４２８に対するシャフト４００の軸方向の運動は、フック４２８がシャフト４００の先端に密接して配置されているロックされた位置（図２７Ａ〜Ｂ）と、フック４２８がシャフト４００の先端４０２から更に遠くに配置された取り外し位置（図２７Ｃ〜Ｄ）との間で、フック４２８を動かす。図２７Ｃに示すように、ハンドル４１２のフロントプレート４３２と外管４０８との間に圧縮バネ４３１が設けられており、シャフト４００を基端部側に向けて取り外し位置へと付勢する。図２８Ｂを参照すると、フロントプレート４３２はハンドル４１２の先端において、横断スロット４３４，４３６内に摺動可能に配設されている。所望のときは、プレート４３２をハンドル１２内に完全に収容してもよい。円形の孔４４０が、フロントプレート４３２の中に配置されている。図２７Ａに示すように、スリーブ４３８はシャフト４００に固定されており、スリーブ４３８が先端４４６でよりも基端４４４での半径の方が大きくなるように、先端方向へテーパした外表面４４２を有している。スリーブ４３４の基端４４４の半径は、プレート４３２における円形孔４４０の半径よりも若干小さい。プレート４３２は、孔４４０がスリーブ４３８の基端４４４に対して整列している図２７Ｃの位置と、孔４４０がスリーブ４３８の基端に一致していない図２２Ａおよび２８Ｂの位置との間で、軸方向に対して直角な方向に摺動可能である。ボタン４６０はプレート４３２に固定されており、図２７Ａに示すように、プレート４３２が閉じた位置に付勢されるように、圧縮バネ４６２によって外側にバイアスされている。スリーブ４３８が環状ボア４１０に入るように、ボタン４６０を押すことによりプレート４３２を図２７Ｃに示す位置に動かす。これは、バネ４３１の力の下に、外管４０８およびシャフト４００を基端部方向に取り外し位置へと動かす。シャフト４００を図２７Ａのロックされた位置に戻すために、使用者はアクチュエータスライド４１４を先端方向へ動かすことにより、シャフト４００およびスリーブ４３８をハンドル４１２に対して先端方向へと駆動する。孔４４０の内周面４６６は、スリーブが環状ボア４１０から出るまで、スリーブ４３８のテーパした外表面に沿って摺動するであろう。スリーブ４３８の基端部４４４が孔４４０に対して遠くにあるとき、圧縮バネ４６２はプレート４３２を閉じた位置に付勢することにより、スリーブ４３８およびシャフト４００を図２７Ａおよび２７Ｂのロック位置にロックする。図２９Ａおよび２９Ｂは、本発明による組織支持部材５００の好ましい実施例を示している。組織支持部材５００には、その上に組織構造物を支持するために構成された弓形の接触面５０２を有する支持プレート５０１が含まれている。接触表面５０２は、組織構造物を摩擦係合するための溝５０４を含んでいてもよい。接触表面５０２は、好ましくは、組織構造の開口部に適合するように選択された曲率を有している。好ましくは、接触表面５０２の曲率は１０〜４０ｍｍの半径を有する円の弧を定義する。この曲率は、組織構造異物の係合を容易にし、心房壁ＡＷの心房切開２６２のような、血管または気管の開口部の内部表面に係合するために特に有用である。接触表面５０２は種々の曲率を有してもよく、また平坦であってもよいことが理解されるであろう。しかし、組織構造に係合するために外傷が最も少ない構成を与え、またスリップしないで組織構造物を保持するのに効果的でなので、曲面の方が好ましい。接触表面５０２は好ましくは１０〜６０ｍｍ、より好ましくは２５〜４０ｍｍの長さＬを有している。従って、接触表面５０２は組織構造の下の比較的深くまで延出して、血管または器官の比較的厚い外壁を支持し得るであろう。以下に述べるように、接触表面５０２が心房隔壁の下に延出して、開口部を拡大したときの心房中への垂れ下がりまたは崩壊を防止するために十分に長いので、この構造は、心臓Ｈの心房壁ＡＷを開創するために特に有用である。接触表面５０２は、好ましくは１０〜５０ｍｍ、より好ましくは２０〜４０ｍｍの幅を有しており、外科医が組織の大きな領域を開創するのを可能にし、或いは血管または組織における開口部を実質的に拡大するのを可能にする。これは、組織構造の内腔で処置を行うために、開口部を通して外科的器具を導入しなければならないときに有利である。なお、接触表面５０２の寸法および形状は、個々の患者のサイズおよび開創すべき特定の組織構造に応じて変化することを理解すべきである。組織支持部材５００は更に、支持プレート５０１の第一末端における第一のリップ５１０と、支持プレート５０１の第二末端５１６における第二のリップ５１４とを含んでいる。第一のリップ５１０は、支持プレート５０１から上方に向けて突出して、組織構造を接触表面５０２上に保持する。第一のリップ５１０はまた、組織壁を摩擦で係止するための溝５１８を含んでいてもよい。第二のリップ５１４は、以下で述べるシャフト４００との連結を容易にするように、好ましくは接触表面５０２に対して直角または鋭角である。第二のリップ５１４に第一の開口５２０が形成され、また第一のリップ５１０に第二の開口５２２が形成される。第一および第二の開口５２０，５２２は両者共、以下で説明するように、開創器４０ａのフック４２８を収容するために、一般には楕円形状を有している。なお、第一および第二の開口５２０，５２２はまた、フック４２８の開口部５２０，５２２内への係合を容易にするために、一端が拡大されていてもよい。別の実施例では、第二のリップ５１４における第三の開口５２３（図２９Ｃに示す）、または第一のリップにおける第三の開口（図示せず）を含んでいてもよい。第三の開口５２３もまた、開創器４０ａのフック４２８を収容するために形成されている。図２７Ｂおよび２７Ｄは、開創器４０ａのフック４２８に取り外し可能に連結された組織支持部材５００を示している。これらの図に示すように、接触表面５０２がシャフト４００を横切って配向するように、フック４２８は第一の開口５２０と係合される。好ましくは、接触表面５０２は、シャフト４００の長手軸に対して最大で約１１０# 、通常は９０# 以下の角度である。この構造によって、開創器４０ａが基端部方向に動くとき、組織壁を接触表面に保持することが容易になる。加えて、溝５０４が組織壁の摩擦係止を与え、組織壁を接触表面５０２上に保持するのを更に容易にする。組織支持部材５００を開創器４０ａにロックするために、Ｕ字型のチップ４３０は第一の開口５２０の中に動かされ、シャフト４００は、上記で述べたように、フック４２８に関して先端方向へと摺動される。シャフト４０２の先端４０２は、第二のリップ５１４の縁部を収容するように、Ｕ字型チップ４３０の何れかの側に形成された二つのスロット５２４を有している（図２６に最も明瞭に図示されている）。図２７Ｂに示すように、これによって組織支持部材５００はシャフト４００に堅固に保持され、フック４２８がロック位置にあるときに、組織保持部材５００がシャフト４００に対して実質的に回転または並進する事態は防止される。これによって、開創器４０ａを操作するときの、外科医による組織構造の制御が容認になる。組織支持部材５００はまた、第二の開口５２２にフック４２８を係合させることによって、開創器４０ａに結合することができる。この構成では、最小寸法の経皮的貫通を通して導入するため、開創器４０ａおよび組織支持部材５００の断面プロファイルを最小限にするように、接触表面５０２は一般にシャフト４００の長手軸に対して平行である。図２９Ａに示すように、第二の開口５２２は一般に、第一の開口５２０を９０# 回転した楕円形状を有している。従って、Ｕ字型チップ４３０を摺動させて第二の開口５２２を通すために、開創器４０ａは９０ # 回転される。第一および第二の開口５２０，５２２は、二つの開創器４０ａまたは他の内視鏡器具により同時に保持されるために構成されている。第一および第二の開口５２０，５２２に組織支持部材５００を保持するとき、一般に、二つの開創器４０ａは互いに直角になるであろう。組織支持部材５００は、湾曲した接触表面５０２を有する支持プレート５０１に限定されず、従来の種々の支持部材であることができる。例えば、組織支持部材５００は、シャフト４００の先端４０２から横方向に延出し、組織壁が接触表面から滑り落ちるのを防止するように上方に湾曲した先端チップを有する、一対のアームまたはフックを含んでいてもよい。これらアームは開口位置へと移動され、そこでは外科医が組織壁の実質的な部分を開創できるように、該アームが相互に離間してＶ字型を形成するように配置される。組織支持部材５００はまた、シャフト４００に交叉する方向を向いた円形の上部接触表面を有する環状リングであってもよい。或いは、組織支持部材５００は、組織構造を支持する拡大形状へと膨張することができる、バルーンのような膨張性部材を具備していてもよい。拡大した形状において、該バルーンは組織構造の開口を実質的に拡大し、組織構造の下に延出して外壁を支持するのに充分な大きさを有していなければならない。バルーンを膨張させるために、シャフト４００は更に、バルーンをシャフト４００の基端部４０４で膨張手段に液体的に結合させるルーメンを含むであろう。本発明は更に、患者の経皮的貫通に関して縦方向の位置にシャフト４００をクランプするための手段を含んでいる。図３０を参照すると、調節カラー５４０がシャフト４００上に摺動可能に配置されている。カラー５４０はクランプ手段５４２を含んでおり、これは環状リング５４６の分割延設部５４４に螺合されるボルト５４３を具備し得る。ボルト５４３を回転させることにより、カラー５４０をシャフト４００上に締め付け、或いは緩めることができる。なお、カムロック、セットネジまたは他の従来の手段のような他の種類のクランプ手段を用いてもよい。或いは、環状リング５４６は、その周囲にクランプリングの内部ネジに適合した外側ネジを具備していてもよい。該クランプリングを環状リング５４６の周りで回転させることにより、カラー５４０はシャフト４００の周りに締め付けられ、または緩められる。好ましくは、カラー５４０が１０ｍｍまたはそれ以下の直径を有する経皮的貫通またはアクセス套管を通過しないように、カラー５４０は１０ｍｍよりも大きな外径を有している。この構成によって、患者の身体の表面またはアクセス套管の端部のロックされた位置にカラー５４０を置き、シャフトが先端方向へ移動するのを防止することができる。本発明は、上記のクランプ手段に限定されるものではない。例えば、シャフト４００は、套管の内部ルーメンをシャフト４００の上に閉鎖し、組織構造に対する位置を固定するための停止コック、カムロックまたは他のクランプ手段を有するロック套管(locking cannula)（図示せず）の中に挿入することができる。或いは、手術台または内視鏡ホルダのような患者の身体の外の固定された物体に固定されたクランプ（図示せず）または他の適切な手段によって、ハンドル４１２を保持してもよい。或いは、叉骨開創器システムのような固定されたクランプシステムを用いて、シャフト４００を保持することができる。この公知のシステムは、患者に外傷を生じずにシャフト４００にトルクを適用できるように、シャフト４００を患者の上に固定するので有利である。加えて、二以上の開創器４０ａを用いて組織構造を開創できるように、この種のシステムによって二以上のシャフト４００を保持してもよい。適切な鎖骨開創システムは、「腹部血管セット(Abdominal Vascular Set)」のブランド名で、ペンシルベニア州フォーとワシントンのピリング・サージカル・インスツルメント社(Pilling Surgical Instruments)から商業的に入手可能である。図３１Ａ〜３１Ｄは、開創器４０ａおよび組織支持部材５００を用いた、左心房ＬＡの外壁ＡＷを開創するための方法を図示している。図３１Ａを参照すると、導入器５５０を用いて、組織支持部材５００がアクセス套管２２を通して患者の胸部の右横部分に導入される。導入器５５０は、上記の開創器４０ａと同じであってもよい。しかし、導入器５５０は、鉗子、グラスパ(grasper)、開創器またはクランプ適用器のような従来の種々の内視鏡的器具であってもよい。導入器５５０は、組織支持部材５００を取出し可能に保持するために、シャフト５５４に摺動可能に結合されたフック５５２を有している。フック５５２は、接触表面５０２がシャフト５５４の長手軸に対して一般に平行になるように、第一のリップにおける第二の開口５５２の中に収容される。以下で述べるように、これによってアクセス套管２２の通路５０を通しての導入が容易になり、また開創器４０ａに結合するために、胸腔内の適切な位置に組織支持部材５００を位置決めすることを可能にする。アクセス套管２２は、既述したように、その中を通して導入された器具が心臓Ｈの左心房ＬＡの右側に向かうように位置決めされている。置換弁３６の導入に適合するために、通路５０は約１２〜２０ｍｍの断面幅を有し、また約２５〜５０ｍｍ、好ましくは３０〜４０ｍｍの断面高さを有するであろう。アクセス套管２２を通して組織支持部材５００を収容するために、図３１Ａに示すように、幅Ｗは、好ましくはアクセス套管２２の断面高さに一致するように調節される。図３１Ｂを参照すると、開創器４０ａは患者の胸部前方、好ましくは胸骨の丁度右側かつ心臓Ｈの右横前方の、第二の経皮的肋間貫通を通して導入される。通常は、５ｍｍ未満の直径を有する套管針スリーブまたは他の套管５６０が、第二の肋間貫通の中に配置される。上記のように、胸部の前方側には、大きな開口を形成することにより損傷され得る多くの神経が含まれている。加えて、胸部のこの領域では、患者の肋骨の間の肋間隙は小さい。従って、より小さい切開が望ましい。しかし、本発明は５ｍｍ未満の直径を有する套管または切開に限定されるものではなく、必要であれば、もっと大きな肋間切開を通して開創器４０ａを導入することもできる。開胸術器４０ａが套管５６０を通して導入されると、フック４２８は組織支持部材５００の第二のリップ５１４における第一の開口５２０を通して移動される一方、組織支持部材５００は導入器５５０を用いて保持される。次いで、外科医はアクチュエータにノブ４４１を先端方向に動かして、シャフト４００をフック４２８に関して先端方向に摺動させることにより、組織支持部材５００を開創器４０ａにロックする。図３１Ｂに図示したように、シャフト４００と組織支持部材５００との結合を容易にするために、組織支持部材５００は、開創器４０ａに対して一般には直角に位置決めされている。アクセス套管２２の通路を通して直接見ることが可能ではあるが、通常は、組織支持部材５００は内視鏡２５によって可視化しながら開創器４０ａに結合されるであろう（図４〜図６）。この時点で、アクセス套管２２を通して他の縫合装置および切断装置を導入し得るように、図３１Ｃに示すように、好ましくは導入器５５０を胸腔から引き抜く。導入器５５０を組織支持部材５００から取り外すために、導入器５５０上のボタン５６２(開創器４０ａのボタン４６０と同様)を押して、シャフト５５４をフック５５２に関して基端部方向に摺動させる。次いで、外科医は導入器５５０を操作してフック５５２を第二の開口５２２から外し、導入器５５０を胸腔から抜き取る。なお、本発明は、心房壁ＡＷを支持するための単一の開創器４０ａに限定されるものではない。例えば、第二の開創器シャフト（図示せず）を導入するために、患者の胸部前方に他の肋間貫通を形成してもよい。この構成においては、第二の開創器シャフトに取り付けるために、導入器５５０を用いて、第二の組織支持部材をアクセス套管２２を通して胸腔内に導入することができる。次いで、両方の組織支持部材とも、以下に述べるように、心房壁ＡＷを開創するために位置付けられる。図３１Ｄを参照すると、左心房ＬＡの心房切開に面した第一のリップ５１０を用いて組織支持部材５００向きが調節されるように、開創器４０ａが回転される。次いで、外科医はハンドル４１２を操作して、外側心房壁ＡＷが接触表面５０２上にくるように、組織支持部材５００を心房切開の中に位置付ける。組織支持部材５００が所望の位置にきたら、外科医は開創器４０ａを基端部方向に引っ張り、図３１Ｄに示すように心房壁ＡＷを開創する。溝５０４および第一のリップ５１０によって、心房壁ＡＷが接触表面５０２に沿って滑り落ちるの事態が防止される。組織支持部材５００は心房壁ＡＷの実質的な部分を開創するために充分に広いので、外科的器具は、僧帽弁手術のための心房切開を通過することができる。心房中隔Ｓが効果的に接触表面５０２に支持されるように、組織支持部材５００は左心房ＬＡの中に深く延出される。心房中隔Ｓは左心房ＬＡを右心房（図示せず）から分割するものであり、一般には、患者が仰向けに横たわるときには左心房よりも前側に位置する。従って、心房中隔Ｓは一般的に水平の向きを有しており、重力または左心房と右心房との間の他の圧力差によって、左心房ＬＡの中に垂れ下がるかもしれない。組織支持部材５００は心房中隔Ｓを支持するために充分に適しており、これが左心房の中への垂れ下がるのを防止する。上記で述べたように、接触表面５０２の長さは、好ましくは２５ｍｍと４０ｍｍとの間のであり、もし必要であれば、心房中隔を開創して僧帽弁を露出させるのに必要とされる距離だけ、心臓Ｈの中に延出させることができる。心房壁ＡＷを開創位置に保持するために、カラー５４０は套管５６０の外側表面に向けて基端部方向へ摺動される。上記で述べたように、環状リング５４６は套管５６０の内径よりも大きな直径を有しているので、カラー５４０は套管５６０の外表面に接触するであろう。次いで、シャフト４００が先端部方向へ動かないように、ボルト５４３を締めて、シャフト４００の回りの環状リング５４６をに閉じる。こうして、心房壁ＡＷは開創された位置に係留したままで、外科医の手は自由になる。この時点で、僧帽弁ＭＶは、アクセス套管２２を介して胸部右横側からのアプローチのために露出される。図３１Ｄに示すように、組織支持部材５００は、シャフト４００に結合された後に回転されて、左心房ＬＡと向き合う。或いは、導入器５５０のフック５５２は、第二のリップ５１４における第三の開口５２３と係合できるであろう。この構成において、組織支持部材５００は、第一のリップ５１０を第二のリップ５１４よりも遠方にして、アクセス套管２２を通して導入されるであろう（図３１Ａから３１Ｃに示した構成から略１８０# 回転される）。次いで、第一の開口５２０を上記と同様にしてフック４２８に係合することにより、組織支持部材５００は開創器４０ａに連結される。僧帽弁ＭＶが修復されまたは置換された後には、上記の方法を逆に行って、組織支持部材５００を患者の胸腔から取り除く。心房壁ＡＷは接触表面との係合を解除され、組織支持部材５００が心房切開から取り出され、図３１Ｂに示す位置に回転される。導入器５５０がアクセス套管２２を通して再導入され、組織支持部材５００の第二の開口５２２に結合される。次いで、シャフト４００が取り外し位置に戻るように、開創器４０ａのボタン４６０を押してスリーブ４３８を開放する。次いで、外科医はフック４２８を第一の開口５２０の外に動かして、套管５６０を通して開創器４０ａを引き抜く。次に、導入器５５０を用いることにより、組織支持部材５００がアクセス套管２２を通して引き出される。図１，５，１５および２６〜３１に図示した開創器４０および４０ａは、夫々、左心房ＬＡの開創のために使用し得る種々の手段の単なる例示に過ぎない。もう一つの適切な開創手段は、公開されたヨーロッパ特許出願番号ＰＣＴ／ＵＳ９２／０６１８６に記載されており、その開示は本明細書の一部をなす参照として本願に組み込まれる。心房切開１６２の前方側にある左心房ＬＡの壁に、套管針スリーブ２４を通して延出したケーブルを有するクリップが適用され、これにより、心房切開１６２は該ケーブルを牽引することにより開創される。このケーブルは、処置の間心房切開部分を開いた状態に維持する用に、患者の身体に取り付けてもよく、手術着に取り付けてもよく、或いは身体の外の他の支持構造物に取り付けてもよい。或いは、一以上の縫合糸（図示せず）が、心房切開１６２よりも前方の左心房ＬＡに適用されてもよい。この縫合糸の自由末端は、胸腔内の内部構造に適用してもよく、または胸腔から孔または套管針スリーブ２４を通して引き出して、患者の身体または手術着に結合することにより、心房切開１６２を開いてもよい。他の適切な開創手段には、心房切開１６２の中に挿入可能な折り畳み可能で且つ膨張可能なフレーム（図示せず）を有する器具が含まれる。展開されると、このフレームは心房切開の対向側を相互に遠ざけて、処置の際には器具が除去されるまで、心房切開部を開いた状態に維持する。心房切開１６２が開創されると、心臓Ｈの内部は、その中で介入処置を行うためにアクセス可能となる。アクセス套管２２または套管針スリーブ２４を通して、且つ心房切開１６２を通して器具を導入し、左心房ＬＡの中で処置を行えばよい。更に、このような器具は、内部での観察および介入のために、僧帽弁ＭＶを通って左心室の中に延出させ、または左心室から大動脈弁を通って上大動脈の中へ延出させてもよい。この方法においては、以下で述べる僧帽弁の修復および置換技術と非常に似た技術を用いて、大動脈弁はを修復または置換してもよい。僧帽弁ＭＶを置換するときに、僧帽弁小葉ＶＬの全部または一部を切断または除去するのが望ましいことが多い。この目的のために、曲がり鋏１１０および／またはナイフ１３４を用いて弁小葉ＶＬを弁輪ＶＡから切除しながら、握り鉗子１１２を用いて弁小葉ＶＬを把持してもよい。一方または両方の弁小葉ＶＬの全部または一部を、この方法で切断または除去してもよい。しかし、弁小葉ＶＬを除去するときは、一般には、左心室に付着した腱索および乳頭筋肉（図示せず）が永久的に切断または除去されるのを回避するのが望ましい。たとえ患者の自然な弁を置換弁で置き換えても、患者の腱索および乳頭筋肉は適正な心臓機能に寄与し得ることが見出された。通常はこの時点で、患者Ｐのための適切な寸法の置換弁３６を選択するように、弁輪(valve annulus)ＶＡの寸法を測ることが必要とされる。この寸法測定には種々の方法を用いればよいが、一つの実施例においては、採寸ディスクがアクセス套管２２を通して導入され、該採寸ディスクの直径が弁輪ＶＡの直径と比較される。弁輪ＶＡを採寸するための好ましい装置および方法については、以下でもっと完全に説明する。僧帽弁の置換用に種々のタイプの置換弁が入手可能であり、これらの置換弁を患者の心臓内に固定する種々の方法がある。置換弁を取り付ける一つの普通の手段は、この補綴物を患者の本来の弁輪に縫合することである。図６を参照すると、弁小葉ＶＬを除去した後に、内視鏡２５（図１〜２）による可視化および／またはアクセス套管２２を通した直接視認の下に、複数の縫合糸１９８を弁輪ＶＡに適用する。夫々の縫合糸１９８の書く末端は、湾曲した針２００に取り付ける。少なくとも１本、通常は２本の針器具２０２が、套管針スリーブ２４および／またはアクセス套管２２を通して胸腔内に導入される。第一の針器具２０２は、針２００のチップを弁輪ＶＡを通して駆動するのに用いられる一方、第二の針ドライバー２０２は針２００のチップを把持し、これを完全に弁輪ＶＡを通して引っ張るのに用いられる。弁輪ＶＡに適用した後、夫々の縫合糸１９８はアクセス套管２２の通路５０を通して胸腔から抜き取られ、組織化リング３０のスロットの一つに入れられる。針２００は各縫合糸の両端に取り付けられるから、夫々の針２００は弁輪ＶＡを通して一つの方向に駆動され、次いでアクセス套管２２の通路５０を通して胸腔から引き出される。好ましくは、夫々の縫合糸１９８を保持リング６４（図１１Ａ〜１１Ｄ）のスリット６６内に配置し、該縫合糸を摩擦によって係止して、スロット６２内に保持する。弁輪ＶＡに縫合糸１９８を適用するに際しては、種々のタイプのステッチを使用すればよい。一実施例においては「マットレス」縫合技術が用いられ、ここでは各針２００が、弁輪ＶＡの心室側から心房側に向けて、弁輪ＶＡを通して駆動される。或いは、「裏返しマットレス」縫合技術が用いられ、ここでは針２００が、弁輪ＶＡの心房側から心室側に向けて、弁輪ＶＡを通して駆動される。利用される置換弁のタイプ、および弁輪ＶＡに装着される位置に応じて、他の種々のタイプのステッチを使用してもよい。図１６Ａ〜１６Ｂは、針ドライバー２０２の構造をかなり詳細に図示している。針ドライバ２０２は、先端２０６および基端２０８を有するシャフト２０４を含んでいる。アクチュエータ２１０は、基端部２０８に取り付けられ、また図１２Ａに関連して上述したように構成されている。アクチュエータ２１０は、シャフト２０４の全体に亘って延出したプッシュロッド２１２を並進させる。静止顎２１４はシャフト２０４の先端２０６に固定され、可動顎２１６は固定顎２１４に回動可能に装着されている。可動顎２１６はプッシュロッド２１２にリンクされることにより、プッシュロッド２１２を先端方向に動かすと、可動顎２１６は閉じられて固定顎２１４に接触する。針２００の把持性が向上するように、顎２１４，２１６には、カーバイド表面、並びに溝などの生地的特徴が与えられる。更に、顎２１４，２１６を閉鎖位置にロックするように、ロック機構（図示せず）がアクチュエータ２１０に含められる。図７を参照すると、全ての縫合糸１９８が胸腔から引き出されて組織化リング３０のスロット６２の中に入れられたら、縫合糸は、導入器３８によってその位置に保持された置換弁３６に対して適用される。置換弁３６は、商業的に入手可能な種々の補綴物の何れであってもよく、これには本明細書の一部をなす参照として本願に組み込まれる「Bodnar and Frater，Replacement Cardiac Valves，p p.4-7」、並びにジャミエソン(Jamieson)の「現代の心臓弁装置−生物学的補綴物および機械的補綴物：技術の現状」と題する論文（J．Card．Surg．8:89-98(1 993)）に記載されているような、機械的および生物学的補綴物、ステント処理済および非ステント処理のものが含まれる。機械的な弁は、Star-Edwardsバルブ(B axter Healthcare Corp.，Edwards CVS Div.，Irvine，CA)のようなケーシングに閉じ込めた玉のタイプ、Medtronic Hallバルブ（Medtronic，Inc.，Mineapoli s．MN)、Bjork-Shiley Monostrut弁（Shilsy，Inc.，Irvine，CA）、Omniscienc e 弁(Omniscience Medical Inc.，Grove Heights，MN)のような傾斜ディスクのタイプ、並びにSt．Jude Medical弁(St．Jude Medical，Inc.，St．Paul，MN)、 Baxter Duromedics 弁（Baxter Healthcare Corp.，Edwards CVS Div.，Irvine, CA）、Carbomedics 弁(Carbomedics，Inc.，Austin，TX)、またはSorin 弁（Sor in Biomedica，Saluggia，Italy）のような双葉タイプのものでよい。生物的補綴弁は、Hancock II bioprostesis(Medtronic，Inc.，Mineapolis，MN)、Carpen tier-Edwards supraannular bioprostesis（Baxter Healthcare Corp.，Edwards CVS Div.，Irvine，CA）、Carpentier-Edwards stentless bioprosthesis(Baxt er Healthcare Corp.，Edwards CVS Div.，Irvine，CA)、St．Jude-Bioimplant bioprosthesis（St．Jude Medical，Inc.，St．Paul，MN）、またはMedtronic I ntact bioprosthesis(Medtronic，Inc.，Mineapolis，MN)のようなブタ大動脈弁、並びにMitroflow bioprosthesis(Mitroflow International，Inc.，Richmond ，British Columbia，Canada)、またはCarpentier-Edwards pericardial biopro stheses（Baxter Healthcare Corp.，Edwards CVS Div.，Irvine，CA）のような心膜弁(pericardial valve)であればよい。本発明はまた、同種移植片および同種異系移植片、並びにここには具体的に列挙しない種々の置換弁を用いた弁置換を容易にする。一つの実施例において、本発明は、図１７Ａ〜１７ｃに示したSt．Jude Medic al弁のような機械的な双葉置換弁を用いた、患者の僧帽弁置換を容易にする。この実施例において、置換弁３６は環状フレーム２１８と、該フレーム２１８に回動可能に装着された一対の小葉２２０とを具備している。図１７Ａ〜１７Ｂに図示した開放形態において、小葉２２０は相互に略平衡であり、矢印２２４の方向に血液が流れる流路を与えている。小葉２２０の内面２２６に対して流体圧力が加わると、小葉２２０は閉じた形態に回動して、流路２２０を遮断する。縫い付けリング２２８がフレーム２１８に取り付けられており、置換弁３６を心臓に固定するために、この縫いつけリングに対して縫合糸が適用される。図１７Ｂ〜１７Ｃに図示したように、アクセス套管２２の通路５０を通して心臓の中に導入するために、置換弁３６を導入器３８に装着すればよい。置換弁３６は、置換される僧帽弁の寸法に従って種々の寸法を有し得る。しかし、縫い付けリング２２８の外径は、通常は約１９ｍｍ〜３５ｍｍであり、これは殆どの成人患者にとって第三、第四、第五または第六肋間隙の幅(１５ｍｍ〜２０ｍｍ)よりも大きい。一方、置換弁３６の高さは、これらの肋間隙の幅よりも小さく、通常は約８ｍｍから１５ｍｍである。従って、図１７Ｃに図示したように、通路５０は、置換弁３６が縁部を先にした向きで(in an edge-first orientation)通過させるような構造になっている。次に、導入器３８について、図１８〜２０を参照して説明する。導入器３８には、先端２３２および基端２３４と、これらの間の内部ルーメン２３６を有するシャフト２３０が含まれている。シャフト２３０は、置換弁３６を、患者の胸腔の外から患者の心臓内の僧帽弁の位置に置くことを可能にするように選択された長さを有しており、通常は少なくとも約２０ｃｍの長さであり、好ましくは約２５ｃｍ〜３５ｃｍの長さである。ハンドル２３８は基端部２３４に取り付けられ、また回転ノブ２４０は、シャフトに対して置換弁３６を回動させるためにハンドル２３８に装着される。置換弁３６を導入器３８から外すために、引っ張りリング２４２はピボットノブ２４０から基端部方向に延出している。図２０Ａ〜２０Ｂに最も良く示されているように、プッシュロッド２４４は内部ルーメン２３６を通して延出し、その先端において、シャフト２３０の先端２３２でスロット２５２の中に回動可能に装着されたピボット２５０に結合されている。脚２５４は、ピボット２５０から先端方向に延出しており、置換弁のための弁ホルダ２５５に取り付けるための、ネジまたは他の手段を有している。ノブ２４０は、ハンドル２３８の中のネジを切ったボア２５８内に受容された、ネジを切ったシャフト２５６に固定される。プッシュロッド２４４は、ネジを切ったシャフトの先端２６２に係合する基端部２６０を有している。バネ２６４は、先端２６２に当接してプッシュロッド２４４を先端方向に付勢する。この方法においては、ノブ２４０の回転がプッシュロッド２４４を引っ張り、また押すことにより、脚５４が先端方向または横方向に延出するように、ピボット２５０が回動される。図１９Ａ〜１９Ｇを参照すると、弁ホルダー２５５は、脚２５４に取り付けられた静止アーム２６６と、静止アーム２６６に回動可能に装着された可動アーム２６８とを含んでいる。各アーム２６６，２６８は、流路２２２（図１７Ａ）内にある置換弁３６のフレーム２１８と係合するように構成された環状のチャンネル２７０を有している。アーム２６６，２６８は更に、置換弁３６がチャンネル２７０に保持された時に、アクセス套管２２の通路５０を通して導入するための寸法および形状とされる。図１９Ａに示したように、導入器３８の脚２５４に取り付けられると、弁ホルダ２５５は、ノブ２４０の回転によって矢印２７２の方向に旋回され得る。この方法において、ホルダー２５５によっｔ保持された置換弁３６は、アクセス套管２２の通路５０を通して縁部を先にして導入され、次いで心臓Ｈ内の僧帽弁の位置に取り付けるの適した向きへと略９０# 旋回される。患者の身体の外の位置から、置換弁３６のホルダー５５からの取り外しを容易にするために、例えば孔２７８内に配設されたアンカーボール２７６によって、引っ張りワイヤ２７４が可動アーム２６８に結合される（図２０Ａ参照）。引っ張りワイヤ２７４は、プッシュロッド２４４内の内部ルーメン(図示せず)を通してプッシュロッド２４４の中に延出し、その基端部２８０で引っ張りリング２４２に取り付けられている。ノブ２４０の孔２８４内のバネ２８２は、引っ張りリング２４２を先端方向へと付勢する。この方法において、引っ張りリング２４２を引っ張ると、可動アーム２６８は図１９Ｃに示すように回動して、置換弁３６のチャンネル２７０からの取り外しを可能にする。アンカーボール２７６および／または引っ張りリング２４２は、引っ張りワイヤ２４４から除去可能なように構成されており、アーム２６６を脚２５４から脱着することにより、導入器３８から弁ホルダー２５５を取り外すことを可能にする。ホルダー２５５上に置換弁３６を保持するために、ホルダー２５５が導入器３８に取り付けられないときは、アーム２５７における対応する孔２８８の対と整列した、一対のホルダー２８６がアーム２６６に設けられる。置換弁３６がホルダー２５５に載置されたら、縫合糸(図示せず)が孔２８６，２８８を通して結ばれ、アーム２６８の回動を防止することにより、置換弁３６をホルダー２５５の上に保持する。ホルダー２５５が導入器３８に取り付けられると、縫合糸は除去されて、アーム２６８がノブ２４０の回転に応答して回動するのを可能にする。弁ホルダー２５５および置換弁３６を予備的に組み立て、滅菌し、一つの滅菌パック内に一緒に包装することが、しばしば望まれる。この方法においては、滅菌パックを手術室で開封すると、置換弁３６およびホルダー２５５は直ちに外科用途に用いることができる。更に、導入器３８を置換弁３６と共に滅菌し、同一の滅菌済みパックに含めるのが望ましい。このような場合、ホルダー２５５は導入器３８と一体で且つ該導入器から取り外し可能としてもよく、このときの置換弁３６は滅菌パック内の導入器の先端においてアーム２６６，２８８に装着される。或いは、導入器３８は、処置の時に手術室内でホルダー２５５および置換弁３６に取り付けられる、再使用可能な装置であってもよい。上記のように、患者Ｐのために適切な寸法の置換弁３６を選択するために、通常は、弁輪ＶＡに縫合糸１９８を適用する前に、弁輪ＶＡが採寸される。採寸は種々の方法で達成すればよいが、一つの実施例では、導入器３８に回動可能に取り付けられた、図２１〜２３に示した採寸ディスク２９０によって行われる。採寸ディスク２９０は、アクセス套管２２を通しての導入に適した縁部を先にした向きから、弁輪ＶＡの採寸に適した面を先にした向きへ、導入器３８のシャフト２３０に対して略９０# 回動される。図２２および２３に示すように、採寸ディスク２９０は、好ましくはネジを切った孔２９２によって導入器３８の脚２５４に取り付けるための構成を有している。ディスク２９０の基端部にノッチ２９４が設けられており、ディスク２９０が縁部を先にした向きであるときは、それを通してシャフト２３０の先端が延出する。孔２９６がディスク２９０の中央部に配設されており、ディスク２９０が面を先にした向きであるときには、それを通してシャフト２３２の先端が延出する。好ましくは、種々の直径をもった複数の交換可能な採寸ディスク２９０が当該処置のために設けられ、採寸ディスクの直径が弁輪ＶＡの直径に対応するまで、種々の採寸ディスク２９０を心臓Ｈの中に導入して弁輪ＶＡと比較することを可能になっている。採寸ディスク２９０の変わりに、弁輪ＶＡを採寸するために拡張可能なバルーンまたはバスケットを用いてもよい。弁輪ＶＡの採寸を容易にするために、Ｘ線透視(fluoroscopy)、経食道超音波心臓検査（ＴＥＥ：transesophageal echocar diography）、心外膜的または経胸腔的な超音波検査、または血管造影法を用いてもよい。弁輪ＶＡの寸法が決定されたら、採寸ディスク２９０は導入器３８から取り外して、ホルダー２５５に載置された適切な寸法の置換弁３６で置き換えればよい。導入器３８は、図７に示すように、第一の組織化リング３０と第二の組織化リング３２との間に配置された置換弁３６と共に、支持体スタンド３４にクランプすればよい。縫合糸１９８は、針ドライバ２０２を用いて針２００を縫い付けリング２２８に通すことにより、置換弁３６に適用される。次いで、縫合糸１９８は第二組織化リングの周縁上の離間した位置に配置される。図２４Ａ〜２４Ｃに示すように、第二組織化リング３２は、支持スタンド３４に固定された内側リング２９８と、内側リング２９８に回転可能に装着された外側リング３００とを具備している。弾性保持リング３０２は、内側リング２９８の環状チャンネル３０４の中に配置される。半径方向のピン３０３を内側リング２９８に固定し、外側リング３００のスロット３０５を通して延出させることにより、内側リング２９８に対する外側リングの回転を制限する。内側リングの周りの円周方向に離間した位置に、スロット３０６と整列し得るスロット３０８の数に対応した数の複数のスロット３０６が配設されている。保持リング３０２は、内側リング２９８中のスロット３０６と整列した複数のスリット３１０を有している。導入器３８のシャフト２３０をクランプするためのクランプ３１２は、支持スタンド３４に固定された延長部１４上に配設されている。置換弁３６に適用された後、縫合糸１９８は、内部スロット３０６、スリット３１０、および他のスロット３０８内に配置すればよい。全ての縫合糸２９８が置換弁３６に適用され、組織化リング３２の中に配置されたら、外側リング３００を内側リング２９８に対して相対的に回転することにり、縫合糸２９８をその位置にロックする。次に図８Ａを参照すると、アクセス套管２２の通路５０を通して導入器３８を進めることにより、置換弁３６は左心房ＬＡの中に導入される。置換弁３６は、縁部を先にして通路５０を通して導入されるように、導入器３８上で向きを調節される。置換弁３６が胸腔の中を進むとき、組織化リング３６は縫合糸１９８の張りを維持し、置換弁３６を縫合糸１９８に沿って摺動させる。置換弁３６が左心房ＬＡ内に配置されるように、導入器３８を心房切開１６２を通して進める。次いで、ノブ２４０を回転させることにより置換弁３６を導入器３８上で回動させて、置換弁３６の縫い付けリング２２８（図１７Ａ）を弁輪ＶＡに合わせる。次いで、図８Ｂに示すように、更に導入器３８を左心房ＬＡの中に進めて、置換弁３６を弁輪ＶＡ内に接触して配置する。次いで、患者の胸腔外において縫合糸１９８にスクエアの結び目または縢り結び(square or overhand knots)を形成し、結び目押し出し器具３１６により、通路５０および心房切開１６２を通して、該結び目を置換弁３６の縫い付けリングに向けて押し出す。結び目押し出し器具３１６は種々の構成を有し得るが、その一つの例が図２５Ａ〜２５Ｂに例示されている。結び目押し出し器具３１６は、先端３２０および基端３２２を有するシャフト３１８を具備しており、該シャフトには、図１２Ａに関連して上述したアクチュエータ１２０と同様の構成のアクチュエータ３２４に連結されている。アクチュエータ３２４は、シャフト３１８の全体に亘って延出したプッシュロッド３２６を並進させる。シャフト３１８の先端３２０には一対の可動顎３２８が回動可能に装着されており、プッシュロッド３２６の先端部方向への移動によって顎３２８が開くように、プッシュロッド３２６に結合されている。夫々の顎３２８の先端にある結び目３３０は、縫合糸１９８を通すように構成されている。使用において、縫合糸１９８の第一の自由端は、ループ結び目または摺動結び目の形で縫合糸１９８の第二の自由端に結ばれ、顎３２８は該結び目の直ぐ基端部側に配置される。次いで、顎３２８が開かれて、縫合糸の夫々の自由端は顎３２８の先端におけるノッチ３３０の中に位置付けられ、また摺動結び目は顎３２８の間の中央に配置される。胸腔の外にある縫合糸の自由末端に張力を維持しながら、結び目押し出し器具３１６を先端方向に進め、摺動結び目が置換弁３６の縫い付けリング２２８に係合するまで、アクセス套管２２の通路５０および心房切開１６２を通して摺動結び目を押し出す。図９を参照すると、複数（通常は５〜８）の結び目３３２が結ばれ、結び目押し出し器具３１６により縫い付けリング２２８上に押し付けられたときに、結び目３３２を緊密に締め付け、鋏１１０または他の切断器具を用いて自由端３３４をトリミングする。組織の操作、開創、切断、縫合などのための上記に開示した胸腔鏡装置および方法は、輪状形成術、交連切開術、四角切除術(quadrangular resection)、腱索の短縮および再結合、並びに他の種々の弁修復のような処置を達成するためにも使用し得ることを、当業者は理解するであろう。輪状形成術を行うには、隣接部分が重なるように弁輪の一部を縫合することによって、またはカーペンター(Car pentier)またはデュラン(Duran)の輪状形成リング（図示せず）を弁輪ＶＡに取り付けてその直径を小さくすることによって、弁輪ＶＡが結合される。交連切開術を行うには、石灰化または病気によって融合された弁小葉の間を切断することにより、弁小葉ＶＬを分離する。四角切除術を行うには、一以上の弁小葉ＶＬの一部を切除し、縫合により該小葉の残りの部分に再結合させることによって、弁小葉ＶＬを短縮または狭窄する。弁小葉ＶＬと左心室内の心臓壁に取り付けられた乳頭筋（図示せず）との間の弾性バネとして作用する腱索は、その一部を切除し、残りの部分の両端を縫合により再結合することによって短縮される。同様に、切断された腱索は、切断した両端を縫合糸で縫合することにより修復され得る。このような処置を行うための開胸術は、「Kirklin and Barratt-Boyes, Cardiac Surgery，pp.329-340」に記載されており、その開示は本明細書の一部をなす参照として本願に組み込まれる。左心房ＬＡにおける弁置換または他の外科的処置が完了したとき、心房切開１６２は閉鎖される。この目的のためには、縫合糸、胸腔鏡ステープル、または他のタイプの閉鎖器具を用いればよい。図１０に示した一実施例では、縫合によって心房切開１６２が閉鎖される。ここでは針駆動器２０２が套管針スリーブ２４および／またはアクセス套管２２を通して導入され、末端に針３３８を取り付けた縫合糸３３６を使用し、従来の縫合技術を用いて心房切開１６２が縫合される。閉鎖の前および／または最中に、通常は吸引／潅注のための管(図示せず)が套管針スリーブ２４を通して左心房ＬＡまたは左心室ＬＶの中に導入され、その中の空気を除去し、また心臓チャンバーを生理食塩水溶液で満たす。心房切開１６２が閉鎖された後に、残存する何れの器具も胸腔から取り出される。胸膜腔の排出を容易にするために、一つの套管針スリーブ２４を通して胸部管が導入される。次いで、アクセス套管２２および套管針２４が胸部壁から除去され、これらが導入されていた切開部または貫通部は、通常は縫合またはステープリングを用いて閉鎖される。次いで、患者の肺を再膨張させ、心臓機能を再開させればよい。或る場合には、心臓機能を修復するために、電気除細動が必要とされることもあり得る。次いで、大動脈閉塞カテーテル８２および逆潅流カテーテル１０２が、患者から取り外される。次いで心肺バイパス７０が切断され、動脈套管７８、静脈套管７０および肺換気カテーテル７９が患者から除去される。僧帽弁の修復および置換を行うことに加えて、本発明の技術はまた、心臓および大血管の他の領域の中への外科的介入を容易にする。上記で述べた装置および方法は、左心室、右心房または右心室、或いは大動脈、上大静脈、下大静脈、肺動脈、肺静脈のような大血管の中へ直接開口を形成するために用いてもよい。例えば、大動脈の壁に貫通を形成し、僧帽弁置換について上述したのと同様の技術および装置を用いて、大動脈弁を修復または置換してもよい。更に、本発明の装置および方法は、心房中隔欠損または心室中隔欠損の修復、心筋の電気生理学的マッピングおよび剥離、心筋穿孔、および他の処置を容易にする。更に、開口を通して心臓または大血管の中へ器具を導入し、そこから更に冠状動脈のような血管の中へと進めて、血管形成術、血栓除去術(atherectomy)、冠状動脈バイパス移植または不整脈の治療のような処置を行ってもよい。以上は本発明の好ましい実施例の完全な説明であるが、これらの種々の変更、改良および均等物を使用してもよい。従って、上記の説明は、添付の請求の範囲に定義した本発明の範囲を制限するものとして解釈すべきではない。

Claims

【特許請求の範囲】１．体腔内の組織構造を操作するための装置であって：第一の経皮的貫通部を通して前記体腔の中に配置され得る組織支持部材であって、前記組織構造の少なくとも一部を支持するために構成された、第一の長さおよび第一の幅をもった接触表面を有する組織支持部材と；基端および先端、並びにその間の長手軸を有するシャフトであって、前記先端は第二の経皮的貫通部を通して導入されるための形状を有しており、また前記シャフトは前記第一の幅および前記第一の長さよりも小さい直径を有しているシャフトと；前記組織支持部材を、前記接触表面が前記シャフトの長手軸に対して横断方向に保持されるように取り外し可能に保持するための、前記シャフトの先端に結合された接続手段とを具備した装置。２．請求項１に記載の装置であって、前記接触表面が、前記シャフトの長手軸に対して最大約９０# の角度で配置される装置。３．請求項１に記載の装置であって、前記組織支持部材は実質的に剛性の支持プレートである装置。４．請求項１に記載の装置であって、前記組織支持部材が、前記組織構造を前記接触表面に保持するための手段を含んでいる装置。５．請求項４に記載の装置であって、前記保持手段が、前記接触表面から上方に向かって突出したリップを含んでいる装置。６．請求項４に記載の装置であって、前記保持手段は前記接触表面に、前記組織構造を摩擦で係止するための溝を含んでいる装置。７．請求項１に記載の装置であって、前記シャフトが５ｍｍ未満の外径を有している装置。８．請求項１に記載の装置であって、前記第一の幅が２０ｍｍよりも大きい第一の幅を有している装置。９．請求項１に記載の装置であって、前記第一の長さが２０ｍｍよりも大きい第一の幅を有している装置。 10．請求項１に記載の装置であって、前記接続手段は前記シャフトに結合されたフックを有し、前記組織支持部材はその中に形成された開口部を有し、該開口部は前記フックを収容するように形成されている装置。 11．請求項１０に記載の装置であって、前記シャフトの基端には更に、組織支持部材が前記シャフトにロックされる前記第一の位置と、前記組織支持部材が前記シャフトから取り外される第二の位置との間で、前記シャフトをフックに対して移動させるためのアクチュエータ手段が含まれている装置。 12．請求項１１に記載の装置であって、更に、前記シャフトを前記第二の位置に付勢するための手段を含んでいる装置。 13．請求項１１に記載の装置であって、更に、前記シャフトを前記第一の位置にロックするための手段を含んでいる装置。 14．請求項１１に記載の装置であって、前記組織支持部材は、前記第一の開口から離間した、前記フックを収容するための第二の開口を有している装置。 15．請求項１４に記載の装置であって、前記フックが前記第二の開口の中に収容されて前記第一の位置へと移動されるときに、前記接触表面は前記シャフトの長手軸に対して一般に平行である装置。 16．請求項１に記載の装置であって、前記接触表面は、１０〜４０ｍｍの曲率半径をもった湾曲を有している装置。 17．体腔内の組織構造を操作するための装置であって：第一の経皮的貫通部を通して前記体腔の中に配置され得る組織支持部材であって、前記組織構造を支持するために構成された接触表面を有する組織支持部材と；基端および先端、並びにその間の長手軸を有するシャフトであって、前記先端は経皮的貫通部を通して導入されるための形状を有しているシャフトと；前記組織支持部材を、前記接触表面が前記シャフトの長手軸に対して最大約９０# の角度になるように保持するための、前記シャフトの先端に結合された接続手段と；前記シャフトを前記体腔に関して長手方向の一つの位置に固定するための、前記シャフトに沿って長手方向に移動可能なクランプ手段とを具備した装置。 18．請求項１７の装置であって、前記クランプ手段は前記体腔に関して前記シャフトが先端方向に動くのを防止し、且つ該シャフトが基端部方向に動くのを許容するように適用される装置。 19．請求項１７に記載の装置であって、前記クランプ手段が、前記シャフトに摺動可能に結合されたカラーを含んでいる装置。 20．請求項１９に記載の装置であって、前記カラーは環状リングを具備しており取り外し位置では前記カラーが前記シャフトに対して摺動可能であり、クランプ位置では前記カラーが前記シャフトに固定される装置。 21．請求項１７に記載の装置であって、前記クランプ手段は、経皮的に体腔内に導入するために形成された套管針スリーブを含んでおり、前記クランプ手段は前記スリーブの内部ルーメン内にクランプ機構を有しており、前記シャフトは前記内部ルーメン内に摺動可能に配置されている装置。 22．体腔内の組織構造を操作するためのシステムであって：肋間隙内の前記経皮的貫通部に配置するために構成された、その中にルーメンを有するアクセス套管と；前記アクセス套管のルーメンを通して前記体腔の中に配置され得る組織支持部材であって、前記組織構造の少なくとも一部を支持するために構成され、且つ第一の長さおよび第一の幅をもった接触表面を有する組織支持部材と；基端および先端、並びにその間の長手軸を有する第一のシャフトであって、前記先端は前記第一の長さまたは第一の幅よりも小さい最大断面寸法を有する、第二の経皮的貫通部を通して導入されるための形状を有しているシャフトと；前記組織支持部材を、前記接触表面が前記シャフトの長手軸に対して横断方向になるように取り外し可能に保持するための、前記第一のシャフトの先端に結合された接続手段と；基端および先端、並びにその間の長手軸をもった第二のシャフトと、該シャフトの先端に前記組織支持部材を取り外し可能に保持するための手段とを有する導入器であって、前記シャフトの先端は前記アクセス套管のルーメンを通して導入されるために形成されている導入器とを具備した装置。 23．請求項２２に記載のシステムであって、前記接触表面は、前記第一のシャフトの長手軸に対して最大約９０# の角度で配向しているシステム。 24．請求項２２に記載のシステムであって、前記導入器の保持手段は、前記接触表面が前記第二のシャフトの長手軸に対して一般に平行な状態で、前記組織支持部材を保持するように適用されるシステム。 25．請求項２２に記載のシステムであって、前記第一の長さおよび第一の幅の両方が約２０ｍｍよりも大きいシステム。 26．請求項２２に記載のシステムであって、前記組織支持部材は、前記導入器および前記第一のシャフトの両方に対して同時に接続されるように適用されるシステム。 27．請求項２２に記載のシステムであって、前記接続手段が、前記組織支持部材に係合するためのフックを含んでいるシステム。 28．請求項２７に記載のシステムであって、前記組織支持部材が、前記フックを収容するための第一の開口を含んでいるシステム。 29．請求項２８に記載のシステムであって、前記導入器の保持手段が、前記組織支持部材に係合するためのフックを含んでいるシステム。 30．請求項２９に記載のシステムであって、前記組織支持部材が、前記導入器のフックを収容するための第二の開口を含んでいるシステム。 31．請求項３０に記載のシステムであって、前記第一および第二の開口は、前記組織支持部材が前記シャフトおよび前記導入器の両者によって保持されるときに、前記シャフトおよび導入器が一般的に直交するように構成されているシステム。 32．体腔内の組織構造を操作するための方法であって：第一の長さおよび第一の幅をもった接触表面を有する組織支持部材を、第一の経皮的貫通部を通して前記体腔内に導入する工程と；前記第一の長さおよび第一の幅よりも小さい直径を有するシャフトを、第二の経皮的貫通部を通して導入する工程と；前記組織支持部材を、前記体腔内の前記シャフトに接続する工程と；前記接触表面が前記組織構造に隣接するように、前記シャフトと共に前記組織支持部材を位置付ける工程と；前記体腔内で前記組織構造の位置変え(reposition)をするために、前記シャフトに力を適用して、前記組織構造を前記接触表面に係止させる工程とを具備した方法。 33．請求項３２に記載の方法であって、前記組織支持部材は導入器によって導入されることと、該導入器は第二のシャフトと、該第二のシャフトの先端に設けた、前記組織支持部材を取り外し可能に保持するための手段とを具備する方法。 34．請求項３３に記載の方法であって、更に、前記接続工程の後に、前記導入器から前記組織支持部材を取り外す工程を含む方法。 35．請求項３２に記載の方法であって、更に、前記第一のシャフトを、開創位置内の前記組織構造と共に、前記体腔に関して長手方向位置に固定する工程を含む方法。 36．請求項３５に記載の方法であって、前記固定する工程は更に、前記体腔の外のシャフトにカラーをクランプして、前記第一のシャフトが前記カラーに対して先端方向に移動するのを防止することを含む方法。 37．請求項３２に記載の方法であって、前記接続工程には、前記組織支持部材の開口を、前記第一のシャフトの先端に結合されたフックと係合させることが含まれる方法。 38．胸腔内の患者の心臓におけるチャンバーの壁に開口部を開創する方法であって：第一の長さおよび第一の幅をもった接触表面を有する組織支持部材を、第一の経皮的肋間貫通部を通して胸腔の中に導入する工程と；長手軸を有し、且つ前記第一の幅および第一の長さよりも小さい直径を有するシャフトを、第二の経皮的肋間貫通部を通して導入する工程と；前記組織支持部材を、胸腔内の前記シャフトに接続する工程と；前記壁が前記接触表面に隣接するように、前記組織支持部材を前記壁の開口部内に位置付ける工程と；前記シャフトに力を適用して前記心臓の壁を開創することにより、前記開口部を拡大する工程とを具備した方法。 39．請求項３８に記載の方法であって、前記第一の経皮的肋間貫通部が、患者の胸部の右横側部に形成される方法。 40．請求項３８に記載の方法であって、前記第二の経皮的肋間貫通部が、患者の胸部の前方部分に形成される方法。 41．請求項３８に記載の方法であって、前記心臓壁が前側に向けて開創される方法。 42．請求項３８に記載の方法であって、前記組織支持部材は、前記第一の経皮的肋間貫通部に配置された套管を通して導入される方法。 43．請求項３８に記載の方法であって、更に、患者の胸部の第三の経皮的肋間貫通部を通して延設された観察装置を介して、患者の心臓を視覚的に観察する工程を含もむ方法。 44．請求項４１に記載の方法であって、更に、前記第一の経皮的肋間貫通部を通して、また前記開口部を通して前記チャンバーの中に器具を導入し、前記心臓の壁を開創しながらその中で処置を行う工程をも含んだ方法。 45．請求項４４に記載の方法であって、前記処置は、心臓の中の弁を置換弁で置き換えることを含んでいる方法。 46．請求項４５に記載の方法であって、前記弁には僧帽弁が含まれる方法。 47．請求項４４に記載の方法であって、前記チャンバーには、患者の心臓の左心房が含まれる方法。 48．請求項４４に記載の方法であって、前記組織支持部材は左心房の中に延出して心房中隔に係合する方法。 49．請求項３８に記載の方法であって、前記組織支持部材は、前記第二のシャフトによって前記第一の経皮的貫通部を通して導入され、また該第二のシャフトはその先端に、前記組織支持部材を取り外し可能に保持するための手段を有している方法。 50．請求項４９に記載の方法であって、更に、前記組織支持部材を前記第一のシャフトに接続した後に、前記組織支持部材を前記第二のシャフトから取り外すことをも含んだ方法。