RS21004A

RS21004A - Upotreba hcg u kontrolisanoj hiperstimulaciji ovarijuma

Info

Publication number: RS21004A
Application number: YU21004A
Authority: RS
Inventors: Yves Menezo
Original assignee: Aplied Research Systems Ars Holding N.V.
Priority date: 2001-09-12
Filing date: 2002-09-12
Publication date: 2006-12-15
Also published as: US20050065069A1; NO20040991L; CN1553808A; WO2003022302A3; US7405197B2; AR036592A1; MEP39208A; EP1425032A2; EA200400427A1; PL369098A1; UA82650C2; IL160780A0; CA2457849A1; ZA200400835B; MXPA04002256A; KR20040032954A; BR0212429A; EA009330B1; CN100536912C; JP2005501918A

Abstract

Ovaj pronalazak otkriva protokol koji dovodi do unapređenje implantacije i/ili smanjenja stopa pobačaja, gde se daje hCG, ili jedan bio-analog, tokom folikularne faze.

Description

Korišćenje hCG u kontrolisanoj hiperstimulaciji ovarijuma

Oblast tehnike

Ovaj pronalazak se odnosi na oblastin vivoiin vitrotehnologije asistirane reprodukcije (ART), specifično kontrolisane hiperstimulacije ovarijuma (COH) korišćenjem gonadotropina.

Stanje tehnike

Lečenje neplodnosti tehnologijama asistirane reprodukcije (ART) ako što suin vitrofertilizacija (IVF) ili IVF u kombinaciji sa intracitoplazmičnim ubrizgavanjem sperme (IVF/ICSI) i transferom embriona (ET) iziskuje kontrolisanu hiperstimulaciju ovarijuma (COH) da bi se povećao broj ženskih gameta<1>. Standardni režimi<2>COH uključuju fazu nishodne regulacije u kojoj se endogeni luteinizirajući hormon (LH) suprimira davanjem agonista hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRH) posle čega sledi faza stimulacije u kojoj se razvoj folikula (folikulogeneza) indukuje svakodnevnim davanjem hormona za stimulaciju folkula (FSH), obično oko 150 lU/dan. Mogu se koristiti i drugi molekuli koji imaju aktivnost FSH. Alternativno, stimulacija se započinje posle spontane ili indukovane menstruacije dok se sprečava plima LH davanjem antagonista GnRH, obično se počinje oko 6 ili 7 dana primene FSH. U protokolima superovulacije za ART, željeni cilj je razvoj multiplih folikula. Kada imamo najmanje 3 folikula >16 mm (jedan od 18 mm), jedan bolus hCG (5-10,000 IU) se daje da pokrene ovulaciju. Ubiranje oocita se planira za 36-38 sati po ubrizgavanju hCG.

Razlog za korišćenje agonista i antagonista GnRH u ovom kontekstu jeste prevencija nepravovremene plime LH koja bi dovela do prerane ovulacije i luteinizacije folikula<3>. Režim GnRH agonista postao je prihvaćena norma na klinikama. Utvrđeno je da su dugotrajni režimi (t.j., oni koji započnu u srednjoj lutealnoj fazi ciklusa pred indukciju ovulacije, ili još ranije) praćeni lakšim planiranjem ciklusa pacijentkinje, boljim prinosom folikula i sveukupno boljim kliničkim rezultatima.<4>Korišćenje antagonista GnRH je relativno novo u kliničkoj praksi, ali sem očekuje da donese slične koristi uz dodatnu povoljnost kraćeg terapijskog režima.

Produženo davanje agonista GnRH ili primena antagonista GnRH dovodi do duboke supresije endogenog LH. Ovakva situacija, iako nije nespojiva sa razvojem folikula, ne podražava prirodni ciklus. U prirodnom ciklusu, nivoi LH pokazuju postepeni rast nekoliko dana pre dostizanja maksimuma sredinom ciklusa.

Nekoliko grupa su ispitivale ulogu horionskog gonadotropina (CG) u indukciji ovulacije i ART. Ovo je dobro poznato i priznato u struci, pa su tehnike ili metode za indukciju ovulacije (01) različite od metoda COH, iako obe mogu da uključuju davanje FSH.

Filicoriera/,su ispitivali ulogu niskih doza hCG, kao surogata za LH, u kontrolisanoj hiperstimulaciji ovarijuma<5.>Davanje hCG (50 IU hCG/dan) započeto je sinhrono sa davanjem FSH i nastavljeno svakodnevno sve dok ovulacija nije pokrenuta bolus injekcijom hCG. Broj malih (<10 mm), srednjih (10-14 mm) i velikih (>14 mm) folikula bio je uporediv između grupa koje su primale hCG i kontrolne grupe koja je primala samo FSH. Međutim, kumulativna doza FSH i trajanje stimulacije FSH smanjeno je u grupi tretiranoj sa hCG.

Messinisera/,su objavili indukciju ovulacije kod anovulatornih žena (WHO grupa I) primenom režima sa dnevnim dozama hMG (po 75 IU od FSH i od LH) tokom stimulatorne faze kao i pojedinačne i multiple doze hCG tokom lutealnoj faze. Utvrđeno je da je stopa trudnoća značajno povećana kod pacijenata koji primaju multiple doze hCG tokom lutealne faze u poređenju sa kontrolnom grupom koja je primala samo jednu dozu hCG<6>za ovulaciju ili pokretanje iste.

Naravno, pravilan razvoj folikula je neophodan za uspešnost metoda ART. Međutim, postoje neki slučajevi u kojima se postižu ovulacija i fertilizacija, a ipak nepravilna implantacija embriona sprečava trudnoću. U drugim slučajevima, spontani abortus (pobačaj) nastaje tokom prvog tromesečja. Oba ova problema mogu biti praćena uslovima u endometrijumu, koji je izuzetno osetljiv na nivoe hormona. Tako se može videti da čak i kada dođe do razvoja folikula, ovulacije, i fertzilizacije, nema garancija da će trudnoća biti uspešna, jer se često javljaju problemi sa implantacijom i

ranom pobačajem.

Kod nekih pacijenata, tendencija da se pobaci ili neuspeh implantacije se mogu s vremenom prevazići, ali da bi se to postiglo, potrebno je ciklusa ART s posledičnim negativnim fiziološkim i psihološkim dejstvima na pacijentkinje. Kod drugih pacijentkinja, ovi problemi predstavljaju suštinsku prepreku trudnoći.

Prema tome, veoma su poželjne metode za unapređenje stopa uspešne implantacije i smanjenje stope ranog pobačaja posebno u kombinaciji sa

COH.

Kratak prikaz pronalaska

Cilj ovog pronalaska jeste da se prikaže unapređena metoda davanja gonadotropina za COH, a što dovodi do poboljšane stope implantacije i smanjenje stope ranog pobačaja.

Dalje, još jedan cilj ovog pronalaska jeste da se prikaže unapređena metoda za poboljšanje stope postizanja trudnoće, na pr. pomoću poboljšane stope implantacije i/ili smanjenja stope ranog pobačaja, kod pacijentkinja koje se ne podvrgavaju COH, na primer, kod pacijentkinja po prirodnom ovulatornom ciklusu ili kod pacijentkinja koje se podvrgavaju indukciju ovulacije.

U prvom aspektu, ovaj pronalazak obuhvata korišćenje humanog horionskog gonadotropina (hCG) ili njegovog analoga, za proizvodnju medikamenta za pospešivanje stope implantacije i/ili smanjenja stope pobačaja embriona kod žena, naznačeno time da se taj medikament daje pre ovulacije odnosno izazivanja ovulacije.

U drugom aspektu, ovaj pronalazak obuhvata korišćenje humanog horionskog gonadotropina (hCG) ili njegovog analoga, za proizvodnju medikamenta za pospešivanje stope implantacije i/ili smanjenja stope pobačaja embriona kod žena, naznačeno time da se taj hCG ili njegov analog daje za pospešivanje stope implantacije i/ili smanjenja stope pobačaja embriona kod žena, naznačeno time da se taj hCG daje pre ovulacije odnosno izazivanja ovulacije.

U trećem aspektu, ovaj pronalazak obuhvata korišćenje humanog horionskog gonadotropina (hCG) ili njegovog analoga, za proizvodnju medikamenta za korišćenje u sprezi sa kontrolisanom hiperstimulacijom ovarijuma (COH) kod žena upotrebom FSH, ili njegovog analoga, da se pomogne implantacija i/ili da se smanji stopa pobačaja, naznačeno time da se taj medikament daje sa početkom pre desetog dana po početku FSH terapije.

U četvrtom aspektu, ovaj pronalazak obuhvata korišćenje humanog horionskog gonadotropina (hCG) ili njegovog analoga, za proizvodnju medikamenta za korišćenje u sprezi sa kontrolisanom hiperstimulacijom ovarijuma (COH) kod žena upotrebom FSH, ili njegovog analoga, da se pomogne implantacija i/ili da se smanji stopa pobačaja, naznačeno time da se taj hCG ili njegov analogu daje sa početkom pre desetog dana po početku FSH terapije.

U petom aspektu, ovaj pronalazak obuhvata i farmaceutski sastav za upotrebu kod pomaganja implantacije embriona i/ili smanjenja stope pobačaja, opciono ili po mogućstvu u vezi sa COH, gde se po dozi daje 25-1000 IU hCG, ili njegovog analoga.

Dodatni aspekt ovog pronalaska obuhvata hCG ili njegov analog koji se koriste u kombinaciji sa kontrolisanom hiperstimulacijom ovarijuma (COH) kod pacijentkinja koje uzimaju FSH, ili njegov analog, kod pomaganja implantacije embriona i/ili smanjenja stope pobačaja, naznačeno time da treba početi sa davanjem hCG ili njegovog analoga pre desetog dana od početka FSH tretmana.

U jednom alternativnom obliku, ovaj pronalazak obuhvata hCG ili njegov analog kod pomaganja implantacije embriona i/ili smanjenja stope pobačaja embriona kod žena, naznačeno time da su pomenuti hCG ili njegov analog dati pre ovulacije, odnosno njenog izazivanja.

U još jednom aspektu, ovaj pronalazak obuhvata i metodu za pomaganje implantacije embriona i/ili smanjenja stope pobačaja embriona kod žena , gde se ta metoda koristi u kombinaciji sa kontrolisanom hiperstimulacijom ovarijuma korišćenjem FSH, ili njegovog analoga, gde ova metoda obuhvata davanje hCG ili njegovog analoga pacijentkinjama, naznačeno time da se navedeno davanje započne pre desetog dana od početka FSH tretmana.

Ovaj pronalazak takođe obuhvata i metodu za pomaganje implantacije i/ili smanjenje stope pobačaja kod pacijentkinja, gde ta metoda obuhvata davanje hCG ili njegovog analoga toj pacijentkinji, naznačeno time da se navedeno davanje hCG ili njegovog analoga obavi pre ovulacije, odnosno njenog izazivanja.

U još jednom aspektu, ovaj pronalazak obuhvata i komplet za korišćenje COH koji obuhvata 12 ili još bolje 14 ili više dnevnih doza FSH, po mogućstvu oko 75-200 IU FSH/dan, još bolje oko 150 IU FSH/dan, i 4 do 8, 5 do 8 ili 6 do 8 dnevnih doza hCG, na primer 4, 5, 6, 7 ili 8 dnevnih doza

hCG, još bolje oko 25-1000 IU hCG/dan, i još bolje oko 50-100 IU hCG/dan.

U još jednom aspektu, ovaj pronalazak obuhvata i komplet kojim se pomaže implantacija embriona i/ili se smanjuje stopa pobačaja, gde ovaj komplet 4 to 8, 5 do 8 ili 6 do 8 dnevnih doza hCG, na primer 4, 5, 6, 7 ili 8 dnevnih doza hCG, po oko 25-1000 IU hCG/dan, po mogućstvu oko 50-100 IU hCG/dan. Ovakvi kompleti se mogu, ali ne moraju koristiti u kombinaciji sa

COH.

Preporučuje se da se kompleti i farmaceutski sastavi iz ovog proizvoda osmišljavaju tako da se koriste za metode i upotrebe obuhvaćene ovim pronalaskom.

Detaljni opis pronalaska

Humani horionski gonadotropin (hCG) je jedan heterodimerni glikozilirani peptidni hormon koji produkuje placenta tokom trudnoće. On se pojavljuje u serumu neposredno po fertilizaciji i deluje tako da se održava corpus luteum po smanjenju sekrecije LH, čime se podržava kontinuirana sekrecija estrogena i progesterona i sprečava se menstruacija. Budući da je u značajnijim nivoima prisutan isključivo kod trudnih žena, ne smatra se da igra važniju ulogu u prirodnom ovulatornom ciklusu. Poznato je da receptori za hCG postoje u gonadama, uterusu, jajovodima, placenti i u endometrijalnim i miometrijalnim ćelijama<7>. hCG ima najduži poluživot od svih gonadotropina<8>.

Pronalazači su neočekivano otkrili i da davanje hCG ili nekog analoga u niskim dozama tokom stimulatorne faze ART ciklusa ima korisno dejstvo kod trudnih ženki pacova, na pr. pomaganjem ili unapređenjem implantacije i/ili smanjenjem stope pobačaja. Izraz niske doze obuhvata doze niže od onih koje se konvencionalno koriste kod određene pacijentkinje da se pokrene sazrevanje folikula, t.j. finalno sazrevanje folikula neposredno pre ovulacije ("doza koja pokreće folikul (ili ovulaciju)"). Ova doza hCG koja pokreće folikul / ovulaciju (obično u rasponu od 5,000-10,000 IU hCG, varira od pacijentkinje do pacijentkinje.

Iz gornje diskusije o standardnim režimima COH može se videti da davanje ove „visoke doze" hCG ili doze za pokretanje ovulacije se u struci često naziva fazom pokretanja (trigerovanja) ovulacije, fazom sazrevanja oocita ili fazom stimulacije oocita. Međutim, ovakva stimulacija ovulacije ili faza trigerovanja ili faza sazrevanja oocita koja uključuje davanje visoke doze hCG obavlja se samo kada se postigne odgovarajući razvoj folikula tokom stimulatorne faze režima COH, t.j. faze koja uključuje davanje FSH ili njegovog analoga da se indukuje folikulogeneza. Glavna razlika između metoda i upotreba u ovom pronalasku i prethodnim režimima u struci jeste da se hCG daje tokom faze stimulacije t.j. pre nego što se postigne odgovarajući folikularni razvoj, i daje se u manjim od onih koje indukuju maturaciju oocita i stimualciju ovulacije, t.j. u dozama manjim od doze za pokretanje ovulacije. Ovakvi režimi u našem pronalasku dovode do iznenađujućih prednosti u smislu implantacije i pobačaja. Prema tome, u skladu sa ovim pronalaskom, niske doze hCG se daju u kombinaciji sa režimima COH tokom stimulatorne faze pre nego što dođe do odgovarajućeg folikularnog razvoja i pre nego što se da konačna visoka doza hCG koja će pokrenuti ovulaciju da se pokrene maturacija oocita i ovulacija.

U aspektima ovog pronalaska u kojima se pacijentkinjama koje se ne podvrgavaju COH niske doze hCG se daju i tokom faze folikulogeneze, i to pre nego što se postigne odgovarajući folikularni razvoj. I opet, ove doze hCG su manje od doze kojom se pokreće ovulacija. Kao što je gore napomenuto, ovakve pacijentkinje mogu imati prirodni ciklus ovulacije, u kom slučaju eventualno davanje doze hCG kojom se pokreće ovulacija neće biti neophodno. Međutim, neke od pacijentkinja koje se ne podvrgavaju COH koje se mogu lečiti davanjem niskih doza hCG u skladu sa metodama iz ovog pronalaska, ne moraju imati prirodni ovulatorni ciklus (na pr. one koje se podvrgavaju 01), u kom slučaju davanje doze hCH dovoljne da izazove ovulaciju može da se obavi kada se proceni da je postignut odgovarajući folikularni razvoj.

Kada se hCG koristi u aspektima opisanim u ovom pronalasku, doza treba da bude u rasponu od 25-4000 IU hCG/dan, po mogućstvu 25-1000 IU hCG/dan, još bolje 30-1000 ili 30-500 IU hCG/dan, a najbolje 50-100 IU ili 75-125 IU hCG/dan ili 75-100 IU hCG/dan ili 75 ili 100 do 500 ili 75 ili 100 do 1000 lU/dan. Ovakve doze su manje od doze za izazivanje ovulacije i, kako je gore opisano, nazivaju se i "niske doze" hCG. Ako se koristi hCG analog, treba dati ekvivalent ovim dozama hCG.

Kao što je gore napomenuto, farmaceutski sastavi ili kompleti koji mogu da sadrže takve doze hCG za upotrebu u metodama i primenama ovog pronalaska takođe su ovde uključeni.

U aspektima ovog pronalaska u kojima se hCG (ili njegov analog) koristi u kombinaciji sa COH koristeći FSH, ili njegov analog, davanje hCG (ili analoga) treba početi pre desetog dana po početku FSH tretmana, još bolje pre devetog dana po početku FSH tretmana. Davanje hCG po mogućstvu ne treba započinjati do najmanje 3 dana po početku FSH terapije, na između trećeg i desetog dana po početku FSH tretmana, a najbolje ne pre petog ili šestog dana po početku FSH tretmana. Posebno se preporučuje da se sa davanjem hCG počne oko sedmog ili osmog dana po početku FSH tretmana. Na taj način hCG se daje tokom folikularne faze i preporučene vremenske tačke za davanje hCG nalaze se u ili oko srednje folikularne faze ciklusa, t.j. najmanje 5, 6, 7 ili 8 dana po početku FSH tretmana.

Davanje hCG u skladu sa ovim pronalaskom može biti kao pojedinačni bolus, u kom slučaju treba da se po mogućstvu odigra oko sedmog ili osmog dana po početku FSH tretmana, a doza bi trebalo da po mogućstvu obuhvati 100-1000 IU hCG, još bolje 100-500 IU hCG ili 150-600 IU hCG, a najbolje oko 250 IU hCG. Davanje u vidu pojedinačnog bolusa ima to prednost da je komfornije i za lekara i za pacijentkinju.

Alternativno, davanje hCG u skladu sa ovim pronalaskom može da se obavlja i svakodnevno sve dok se ne pokrene maturacija ili se indukuje/ pokrene ovulacija konvencionalnim bolusom hCG. Za svakodnevno davanje, doza treba da bude u rasponu od 25-4000 IU hCG/dan, po mogućstvu 25-1000 IU hCG/dan, još bolje 30-1000 ili 30-500 IU hCG/dan, najbolje 50-100 IU ili 75-125 IU hCG/dan ili 75-100 ili 75 ili 100 do 500 ili 75 ili 100 do 1000 lU/dan. Dnevni režim koji započinje sedmog dana po početku FSH tretmana, i koji koristi 50-100 IU hCG/dan pokazao se posebno efikasnim. Moguće je i da se hCG daje rede, na primer svakih dva, tri ili četiri dana, po mogućstvu svaka dva dana, sve dok se ne pokrene ovulacija. U takvim režimima doziranja, mogu se koristiti i doze poput onih gore opisanih, iako se prednost daje dozi od 50-200 IU hCG.

Iz gornje diskusije biće očigledno da se hCG koristi u skladu sa ovim pronalaskom i da njeno davanje počinje pre pojave ovulacije ili pre pokretanja/ trigerovanja ovulacije, na pr. dozom hCG za trigerovanje, i nastavlja se sa njom dok se ovulacija ne javi ili ne pokrene. U svim režimima u ovom pronalasku, davanje hCG može, po želji, da se nastavi i posle ovulacije, ako se smatra da će to koristiti pacijentkinji.

Vreme u kome se ovulacija može trigerovati davanjem hCG "doze za pokretanje folikula/ ovulacije" biće dobro poznato stručnjaku za ART režime i u tom smislu se može i odrediti. Generalno govoreći, ovulacija se trigeruje kada se smatra da je razvoj folikula odgovarajući za tip režima koji se primenjuje. Nivo razvoja folikula se generalno određuje merenjem veličine folikula (na pr. ultrazvukom) i merenjem nivoa estradiola u serumu (E2) pacijentkinje. Ako je režim o kome se radi COH, onda, zbog toga što je cilj ovih metoda razvoj multiplih folikula da se proizvede veći broj zrelih folikula /oocita, koji se generalno oplođujuin vitropa se vraćaju u telo pacijentkinje, onda je pravo vreme trigerovanja ovulacije verovatno malo drugačije nego kada je režim o kome se radi takav da ima za cilj da proizvede jedan, ili najviše dva zrela folikula koji i ovuliraju i bivaju oplođeniin vivo.Na primer, u oblicima koji podrazumevaju režim COH ovulacija se može pokrenuti sa 5 000 do 10000, na pr. 10 000 IU hCG kada su najmanje dva > 18 mm prečnika detektovana i kada se postigne nivo estradioa u serumu od 300 pg/ml. Alternativno, u oblicima koji uključuju COH režime, ovulacija se može trigerovati kada najveći folikul dostigne prosečni prečnik od najmanje 18 mm, postoje najmanje dva folikula prečnika > 16 mm (t.j. ima najmanje tri folikula prečnika > 16 mm a jedan od njih je > 18 mm) dok je nivo estradiola (E2) u prihvatljivom rasponu za broj prisutnih folikula (približno 150 pg/ml/po zrelom folikulu). Za Ol, doza hCG koja pokreće ovulaciju može da se da kada je najmanje jedan folikul prečnika>17mm (i može se zadržati kada je više od tri folikula > 15mm).

hCG u telu ima relativno dug polu-život. Iz tog razloga, kada se koriste multiple doze, mora se voditi računa da akumulacija ne dovede do neželjeno visokih nivoa. Preporučuje se da nivoi hCG u serumu na prelaze značajnije nivo od 50 IU/L, po mogućstvu ne idu preko 25 IU/L, a najbolje ne preko oko 10 IU/L pre davanja bolusa za indukciju ovulacije. Ako nivoi hCG porastu značajno iznad ovog nivoa, najverovatnije ćemo kao rezultat imati preranu luteinizaciju. Farmakokinetika bolus injekcija hCG po intramuskularnoj i supkutanoj injekciji bila je predmet ispitivanja od strane Mannaertset al. 9

U aspektima pronalaska gde se FSH (ili jedan analog) koriste u kombinaciji sa tehnikama ili režimima COH, odgovarajuće doze i režimi davanja će biti očigledni stručnjacima za ovu oblast, pa se može koristiti ma koja primerena doza ili režim doziranja. Na primer, FSH se može davati svakodnevno u dozi od ili oko 75 do 250 ili 75 do 200 lU/dan, po mogućstvu od ili oko 150 do 200 lU/dan, najbolje od ili oko 150 lU/dan. Kod nekih pacijentkinja se pokazuje smanjeni odgovor na FSH pa može biti poželjno da se koriste doze i do 600 lU/dan. Jedan tipični režim izgleda ovako: pacijentkinja počinje sa150 IU FSH/dan. Posle 3 ili 4 dana, radi se pregled ultrazvukom da se proceni razvoj folikula. Ako je folikularni razvoj adekvatan, doza od 150 IU FSH/dan može da se zadrži. Ako je folikularni razvoj neodgovarajući, doza može da se poveća na 225, 300, 375, 450, 525 ili 600 IU FSH/dan. Po mogućstvu davanje FSH se nastavlja sve dok se ne da i doza hCG za trigerovanje ovulacije. Idealno bi bilo da kumulativna doza FSH ne pređe 6000 IU po ciklusu.

Izrazi "poboljšana stopa", "podsticanje", "pomaganje", "unapređene stope", itd., kako se koriste ovde u vezi sa dejstvom na implantaciju ili trudnoću, uključuju svako merljivo poboljšanje ili porast učestalosti implantacije ili trudnoće kod pojedinačne pacijentkinje ili grupe lečenih pacijentkinja u skladu sa ovim pronalaskom, na primer kada se porede sa nivoom ili učestalošću javljanja ili trudnoće kod jedne ili više netretiranih pacijentkinja ili kada se porede sa nivoom ili učestalošću javljanja ili trudnoće kod iste pacijentkkinje zabeleženim u ranijem vremenskom periodu (na pr. poređenje sa "bazalnim" nivoom). Na primer, u oblicima u kojima se hCG koristi u kombinaciji sa COH, relevantno poređenje je da se porede pacijentkinje lečene u skladu sa ovim oblicima sa grupama pacijentkinja koje su imale konvencionalni COH ili sa istom pacijentkinjom koja je imala konvencionalni COH. Po mogućstvu, poboljšanje ili porast će biti statistički signifikantni, po mogućstvu sa iznosom verovatnoće od <0.05. Metode za određivanje statističke signifikantnosti rezultata su dobro poznate i dokumentovane u struci i može se koristiti svaka primerena metoda.

Izrazi "smanjen", "smanjujući", "umanjenje", "umanjujući", itd. Kako se koriste ovde u vezi sa dejstvom na pobačaj, odnose se na svako merljivo smanjenje ili umanjenje učestalosti dešavanja pobačaja pojedinačne pacijentkinje ili grupe pacijentkinja lečenih u skladu sa ovim pronalaskom, na primer kada se porede sa učestalošću pojave pobačaja kod jedne ili više netretiranih pacijentkinja ili kada se poredi sa nivoom ili učestalošću pobačaja kod iste pacijentkinje u ranijem periodu (na pr. poređenje sa "bazalnim" nivoom). Na primer, u oblicima u kojima se hCG koristi u kombinaciji sa COH, relevantno poređenje je da se porede pacijentkinje tretirane u skladu sa ovim oblicima sa grupama pacijentkinja koje su imale konvencionalni COH ili ista pacijentkinja sa konvencionalnim COH. Po mogućstvu ovo smanjenje će biti statistički signifikantno, još bolje sa vrednošću verovatnoće od <0.05. Najbolje je da upotreba i metode koji su ovde opisani u skladu sa ovim pronalaskom dovedu do prevencije pobačaja. Na taj način je i sprečavanje pobačaja obuhvaćeno ovim izrazima.

Korišćenje hCG u skladu sa ovim pronalaskom može biti korisno za svaku pacijentkinju za koju se smatra da se njena neplodnost može pripisati ranom pobačaju ili neuspehu implantacije, nezavisno od toga da li pacijentkinja prima druge egzogene gonadotropine.

Pobačaj se definiše kao izbacivanje fetusa pre nego što je on u stanju da nezavisno preživljava. Rani pobačaj je onaj koji se javlja u prvom mesecu fetalnog razvoja. Metode i upotrebe ovog pronalaska posebno su korisni za smanjivanje nivoa ranog pobačaja.

Upotrebe hCG u skladu sa ovim pronalaskom u kombinaciji sa COH obično se koriste u vezi sa tehnikama fertilizacijein vitro.Međutim, moguće je da se koristi od hCG u kombinaciji sa COH kako je to ovde opisano primenjuju i u kombinaciji sain vivofertilizacijom.

Uz to, korišćenje hCG u skladu sa ovim pronalaskom može biti u kombinaciji sain vivofertilizacijom kod pacijentkinja koje se ne podvrgavaju COH, na primer režimi koji uključuju i prirodnu ovulaciju i režime za indukciju ovulacije, na primer korišćenje anti-estrogena ili inhibitora aromataze (t.j. režima koji ne uključuju davanje egzogenih gonadotropina). Kada se koriste kod pacijentkinja koje ne primaju druge egzogene gonadotropine, hCG treba davati tako da se počne pre nego što se očekuje ovulacija u svakom datom ciklusu, po mogućstvu počinjući 6, 7 ili 8 dana posle menstruacije. Može se dati i samo jedan bolus (na primer, pri gore opisanim dozama davanje jednog bolusa i posebno 100-500 IU hCG), ili se može davati svakodnevno (na primer, u dozama koje su gore opisane za svakodnevno davanje, i posebno za 50-100 IU hCG), ili svaki drugi dan (na primer, u dozama koje su gore opisane, i posebno 50-200 IU hCG), sve dok ne dođe do ovulacije, bilo prirodno ili pokretanjem ovulacije dovoljnom dozom hCG kako je gore

opisano.

U oblicima ovog pronalaska u kojima se hCG koristi kod pacijentkinja koje se ne podvrgavaju COH, te pacijentkinje mogu alternativno da se podvrgavaju 01 korišćenjem egzogenih gonadotropina (na pr. egzogeni FSH). Odgovarajuće doziranje hCG za ovu upotrebu je onakvo kakvo je ovde opisano. Ovulacija se trigeruje u odgovarajućem trenutku visokom dozom hCG kako je gore opisano.

Prema tome, kako je gore navedeno, lako je uvideti da je kao što je i korišćenje hCG u skladu sa ovim pronalaskom korisno u kombinaciji sa režimima COH sa kojima se daje FSH, hCG može da se koristi i da se poprave stope implantacije i/ili smanje stope pobačaja embriona kod pacijentkinja koje se ne podvrgavaju COH režimu, već pokušavaju da unaprede njihove šanse da trudnoća bude uspešna. Takve pacijentkinje (ili njihovi partneri) najčešće imaju neke probleme sa fertilitetom, t.j. pate od nekog nivoa neplodnosti ili smanjene plodnosti. Alternativno, ili dodatno, ove pacijentkinje ne moraju imati nikakvih drugih očiglednih problema sa plodnošću u smislu ovulacije i fertilizacije, ali mogu da ispolje neplodnost zbog sklonosti ka ranom pobačaju i/ili neuspešnoj implantaciji. Starije žene na pr. žene preko 35 godina, kod kojih su prepoznati problemi sa implantacijom i višim nivoima pobačaja, takođe su dobre kandidatkinje za ovakav tretman.

Kod ovakvih pacijentkinja ovulacija može da nastaje prirodno ili može da se indukuje režimom za indukciju ovulacije umesto sa COH režimom, na pr. 01 režimi koji podrazumevaju inhibitore aromataze, itd. (koji stimuliraju endogenu sekreciju FSH), ili egzogeno davanje FSH kako je već diskutovano gore. Ovakvi režimi 01 predstavljaju standard i dobro su poznati u struci.

U upotrebama koje ne podrazumevaju COH režime, vreme davanja hCG se generalno izračunava od dana početka menstruacije, iako se u režimima 01 koji koriste FSH, vreme davanja može izračunati i od dana kada se počinje sa davanjem FSH tretmana. Odgovarajuće vreme posle menstruacije ili po započinjanju FSH tretmana bilo je predmet diskusije gore. Kao što je rečeno gore, hCG se počinje davati pre ovulacije (koja može biti ili prirodna ovulacija ili trigerovana dozom hCG za izazivanje ovulacije), tokom folikularne faze i po mogućstvu u srednjoj folikularnoj fazi ciklusa, na pr. 5 do 8 dana po menstruaciji, na pr. 6, 7 ili 8 dana po menstruaciji, ili najmanje 5 ili 6 dana po započinjanju FSH tretmana, na pr. 5, 6, 7 ili 8 dana po započinjanju FSH tretmana. Na taj način se može videti da iako su režimi tretmana kod ovih pacijentkinja drugačiji nego kod onih koje se podvrgavaju COH korišćenjem FSH, preporučeno vreme za davanje hCG je slično, t.j. oko sredine folikularne faze ciklusa.

Davanje hCG u skladu sa ovim pronalaskom je korisno kod onih pacijentkinja koje su lečene GnRH agonistima ili antagonistima. Davanje hCG u skladu sa ovim pronalaskom je posebno korisno u kombinaciji sa IVF ili IVF/ICSI. Ove metode dovode do povećanja stope implantacije i trudnoća koje se održavaju i posle prvog trimestra. Korišćenje hCG može da dovede do implantacije čak i kod pacijentkinja koje su prethodno doživele neuspeh sa IVF režimima zbog problema koji nisu vezani za ovulaciju.

Korišćenje hCG u skladu sa ovim pronalaskom može biti posebno korisno za tretman pacijentkinja sa niskim endogenim nivoima LH, kao što su pacijentkinje koje pate od hipogonadotropnog hipogonadizma.

Korišćenje hCG u skladu sa ovim pronalaskom može da se koristi i kod pacijentkinja koje su prethodno doživele neuspeh u pokušajima da zatrudne i zadrže trudnoću korišćenjem samo FSH, na pr. u standardnim COH ili 01 režimima.

U primere drugih grupa pacijentkinja koje su pogodne za ovo spadaju i one koje pate od PCOD (policistične bolesti ovarijuma), i neadekvatne lutealne faze i imunoloških faktora, kao i pacijentkinje preko 35 godina starosti ("starije pacijentkinje "). Po mogućstvu ove pacijentkinje nisu starije od 45 godina, još bolje nisu starije od 42 godine.

hCG koji se koristi može da dolazi iz različitih izvora, pod uslovom da nije kontaminiran nikakvim materijalima (posebno drugim gonadotropinima) koji bi supstancijalno uticali na njegovo dejstvo. Može se koristiti i urinarni hCG

iako se prednost daje rekombinantnom hCG (rhCG), zbog njegove visoke čistoće.

U analoge hCG spadaju svi molekuli koji imaju isto fiziološko, biohemijsko ili biološko dejstvo kao hCG, i/ili vezuju se za iste receptore kao hCG. Poznato je da luteinizirajući hormon (LH) ima neka ista fiziološka dejstva kao i hCG, ali za svrhe ovog opisa, LH se smatra isključenim iz opisa analoga hCG.

U neke analoge hCG spada jedan lanac hCG, gde se C-terminus P-podjedinice spaja za N-terminus a-podjedinice (Sugahara et al., PNAS, 92, 1995, 2041-2045). Ostali primeri analoga su opisani, na primer, kao Evropski patent br. EP 0 322 226 (Sistemi primenjenih istraživanja) , WO 92/22568 (Medicinski i stomatološki fakultet, Nju Džersi), WO 96/05224 (Vašingtonski univerzitet) , WO 90/09800 (Vašingtonski univerzitet) , WO 93/06844 (Vašingtonski univerzitet) , WO 98/43999 (Vašingtonski univerzitet) , WO 99/25849 (Vašingtonski univerzitet) .

hCG se može otkriti ma kojom odgovarajućom tehnikom, na primer korišćenjem radioimunoeseja, kako je to opisao Vaitukaitiset a/.10,kao i pomoću ELISA eseja.<11>Biološka aktivnost hCG može se meriti svakom primerenom tehnikom, na primer, bioesejem mišjih Lajdigovih ćelija.<12>

U oblicima ovog pronalaska u kojima se koristi FSH, stručnjak za ovu oblast će razumeti da se FSH može zameniti biološki aktivnim analogom, ili jedinjenjem koje stimuliše sekreciju endogenog FSH. U ovu drugu klasu uključeni su i inhibitori aromataze, kao i anti-estrogeni kao što je tamoksifen i klomifen citrat (CC). Ova jedinjenja stimulišu sekreciju endogenog FSH uklanjanjem negativne povratne reakcije koju vrši estrogen na hipotalamus (bilo tako što antagonizuje estrogenske receptore, kao što je slučaj sa CC i tamoksifenom, ili ili tako što značajno smanjuje koncentracije estrogena kao što je top slučaj sa inhibitorima aromataze.

Posebno preporučeni oblik FSH za upotrebu u kombinaciji sa korišćenjem hCG u skladu sa ovim pronalaskom poznat je kao FSH-CTP. Ovaj humani FSH dugog dejstva opisan je kao WO 93/06844, i ima FSH a-podjedinicu divljeg tipa i jednu p-podjedinicu koja se sastoji od divljeg tipa FSH p-podjedinice koja se spaja na svom karboksilnom terminalnom peptidu (CTP) P-podjedinice hCG (ostaci 112-118 na položaj 145 nativne hCGp sekvence). U druge tipove FSH analoga spadaju,na primer jednolančani FSH analozi u kojima se p-podjedinica spaja za CTP od hCG, koja se za uzvrat spaja sa FSH a-podjedinicom, kako je to opisano u WO 96/05224 (jednolančani

FSH-CTP).

Što se tiče gore opisanog hCG, FSH koji se koristi u metodama ovog pronalaska može da potiče iz bilo kod izvora. Ovi izvori su dobro poznati stručnjacima za oblast indukcije ovulacije i COH procedura. Mogu se koristiti urinarni preparati FSH, na pr. hMG koji sadrži FSH i LH aktivnost u odnosu 1:1. Po mogućstvu, koristiće se rekombinantni FSH (rFSH) zbog svoje visoke čistoće.

Humani menopauzalni gonadotropin (hMG) korišćen je da zameni FSH tokom stimulatorne faze u indukciji ovulacije i COH za IVF. hMG je relativno sirov hormonski ekstrakt iz urina postmenopauzalnih žena koji sadrži i FSH i LH aktivnost (odnos 1:1). Neregistrovani hMG može da sadrži i samo 2% aktivnih hormona pa zbog toga čak celih 98% proteinskog sadržaja mogu da budu urinarni zagađivači. Kada se hMG koristi umesto FSH u metodama ovog pronalaska, suplementacija hCG kako je gore opisano, može da se pokaže korisnom, na primer da se pomogne implantacija i/ili spreče odnosno smanji broj pobačaja. Davanje hCG treba započeti pre desetog dana po uvođenju hMG tretmana, još bolje pre devetog dana po uvođenju hMG tretmana , a najbolje po mogućstvu oko sedmog ili osmog dana po uvođenju hMG tretmana. Davanje hCG treba, po mogućstvu, započeti posle tri dana po uvođenju hMG tretmana. Doze i režimi doziranja su dati za upotrebu hCG u kombinaciji sa FSH. Preporučena doza je 150 lU/dan, još bolje 50 ili 100 IU hCG/dan.

Ovaj pronalazak će sada biti detaljnije opisan u primerima koji ga ne ograničavaju.

Primeri

Protokol za stimulaciju

Kontrolna grupa 1: Prvog dana menstruacije, pacijentkinje, su podvrgnute de-senzitizaciji svakodnevnim injekcijama dekapeptila (0.1 mg). Posle 14 dana, rađen je ultrasonografski pregled da se utvrdi odsustvo cisti, pa je stimulacija započeta sa rFSH (150 do 200 lU/dan). Posle 7 dana, folikularni rast je proveren sonografski, a izmerena je i koncentracija E2u krvi. Pacijentkinje su pregledane svakodnevno, a ovulacija je pokrenuta sa 10,000 IU hCG kada su najmanje dva folikula dostigla veličinu od > 18 mm u prečniku, i kada je postignut nivo E2u serumu od 300 pg/mL.

Kontrolna grupa 2: Sedmog dana kontrolna grupa 1, kontrolna grupa 2 primile su hMG (150 lU/dan) uz rFSH.

Eksperimentalna grupa: Sedmog dana kontrolna grupa, eksperimentalna grupa primile su po 50-100 IU hCG svakodnevno u kombinaciji sa rFSH sve dok ovulacija nije pokrenuta kako je gore opisano.

Ovi oociti su fertilizovaniin vitro.Četiri sata kasnije, isprani su i stavljeni u podlogu za kulturu (ISM1). Posle 20 sati, fertilizacija je proverena i embrioni su ostali u istoj podlozi do isteka 48 sati. Zatim su preneti u drugu podlogu za kulturu (ISM2). Dva najbolja embriona su tada preneta u pacijentkinje, a preostali su gajeni do stadijuma formiranja blastociste (5-6 dana).

Rezultati

Ovi rezultati su rezimirani na Tabelama 1, 2 i 3. Tabele 1 i 2 pokazuju rezultate u poređenju kontrolne grupe 1 (samo rFSH) sa eksperimentalnom grupom (rFSH + hCG). Tabela 3 pokazuje rezultate koji porede kontrolnu grupu 2 (rFSH + hMG) sa eksperimentalnom grupom (rFSH + hCG).

Nije bilo razlike u trajanju perioda stimulacije. Nivoi E2su bili povećani u grupi koja je primala hCG. Stopa transfera bila je sličan u obe grupe: 92% sa hCG prema 86% u kontrolnoj grupi, (p=0.1). Formacija blastociste iz

viškova embriona nije se razlikovala u ove dve grupe (185/411 =45% sa hCG prema 292/627=46.5% kontrola, p=0.622). Stope implantacije (24.5% hCG prema 14.6% kontrola, p=0.0134) kao i stope trudnoće po transferu (37.5% hCG prema 23.6% kontrola, p=0.0246) bile su povećane u grupi hCG, gde je dobijen prosečan broj od 1.9 embriona po transferu.

Claims

1. Korišćenje humanog horionskog gonadotropina (hCG), ili njegovog analoga, za proizvodnju medikamenta za upotrebu u kombinaciji sa kontrolisanom hiperstimulacijom ovarijuma (COH) kod pacijentkinja - žena koje uzimaju FSH, ili njegov analog, da se unapredi implantacija i/ili smanji stopa pobačaja, naznačeno time da se sa davanjem tog medikamenta počinje pre desetog dana od početka FSH tretmana.

2. Upotreba u skladu sa zahtevom 1, naznačeno time da se sa početkom davanja ovog medikamenta mora početi pre devetog dana po početku FSH tretmana.

3. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 ili 2, naznačeno time da se sa početkom davanja ovog medikamenta mora početi najmanje tri dana po početku FSH tretmana.

4. Upotreba u skladu sa zahtevom 1, 2 ili 3, naznačeno time da se sa početkom davanja ovog medikamenta mora početi oko sedmog ili osmog dana po početku FSH tretmana.

5. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 do 4, naznačeno time da se ovaj medikament daje u dozama u rasponu od of 25-1000 IU hCG/dan.

6. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 do 5, naznačeno time da se ovaj medikament daje u dozama u rasponu od 50-100 IU hCG/dan.

7. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 do 6, naznačeno time da se ovaj medikament daje kao pojedinačni bolus.

8. Upotreba u skladu sa zahtevom 7, naznačeno time da se ovaj bolus daje sedmog ili osmog dana po početku FSH tretmana, kao i da taj bolus sadrži 100-500 IU hCG.

9. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 to 6, naznačeno time da se ovaj medikament daje svakodnevno sve dok se ne indukuje ovulacija.

10. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 do 9, naznačeno time da se COH obavlja u kombinaciji sain vitrofertilizacijom iliin vivofertilizacijom.

11. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 do 10, naznačeno time da pacijentkinje pate od niskih endogenih nivoa LH.

12. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 do 11, naznačeno time da su pacijentkinje prethodno doživele neuspeh u pokušaju da postanu ili ostanu trudne korišćenjem samo FSH alone.

13. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 do 12, naznačeno time da je ovaj hCG rekombinantni hCG.

14. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 do 12, naznačeno time da je ovaj hCG urinarni hCG.

15. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 do 12, naznačeno time da se koristi analog hCG i naznačeno da je taj analog jednolančani hCG.

16. Korišćenje humanog horionskog gonadotropina (hCG) ili njegovog analoga, za proizvodnju medikamenta da se unapredi implantacija i/ili smanji stopa pobačaja embriona kod žena naznačeno time da se taj medikament daje pre ovulacije odnosno njenog izazivanja.

17. Upotreba u skladu sa zahtevom 16, naznačeno time da se taj medikament daje kao izolovani bolus sedmog ili osmog dana po menstruaciji.

18. Upotreba u skladu sa zahtevom 16, naznačeno time da se taj medikament daje svakodnevno, a počinje se od sedmog ili osmog dana po menstruaciji i nastavlja se do nastanka ovulacije.

19. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 16 do 18, naznačeno time da je hCG u kladu sa definicijama datim pod 13 do 15.

20. Upotreba u skladu sa ma kojim od zahteva 1 to 15, naznačeno time da se koristi analog FSH i naznačeno time da je taj analog FSH-CTP, ili naznačeno time da se FSH zamenjuje inhibitorom aromataze ili klomifen citratom.

21. Farmaceutski sastav za upotrebu u kombinaciji sa COH, da se unapredi implantacija i/ili smanji stopa pobačaja, naznačeno time da se daje 25-1000 IU hCG, ili njegovog analoga, po dozi.

22. Farmaceutski sastav u skladu sa zahtevom 21, gde se obuhvata 75-125 IU hCG, ili njegovog analoga, po dozi.

23. Farmaceutski sastav u skladu sa zahtevom 21 ili 22, naznačeno time da se hCG definiše kao u zahtevima od 13 do 15.

24. Komplet za korišćenje u kombinaciji sa COH koji obuhvata12 ili više dnevnih doza FSH ili njegovog analoga, i 4 do 8 dnevnih doza hCG ili njegovog analoga.

25. Komplet da se unapredi implantacija i/ili smanji stopa pobačaja, koji obuhvata 4 do 8 dnevnih doza hCG od oko 25-1000 IU hCG/dan ili njegovog analoga.