RS35404A - Postupci za tretiranje okularnih neovaskularnih bolesti - Google Patents

Abstract

Ovde se opisuju postupci za tretiranje okulaarne neovaskularne bolesti upotrebom anti-VEGF terapije u kombinaciji sa drugom terapijom koja inhibira razvoj okulame neovaskularizacije ili uništava abnormalne krvne sudove u oku, kao što je fotodinamička terapija.

Description

EYETECH PHARMACEUTICALS

POSTUPCI ZA TRETIRANJE OKULARNIH

NEOVASKULARNIH BOLESTI

Ovaj pronalazak se odnosi na tretiranje okularne neovaskularizacije koristeći agense koji inhibiraju VEGF.

Angiogeneza ili abnormalni rast krvnih sudova, je implicirana kao važan uzrok patoloških stanja u mnogim oblastima medicine, uključujući oftalmologiju, kancer i reumatologiju. Na primer, eksudativni ili neovaskulami oblik starosne makularne degeneracije (AMD) je vodeći uzrok slepila kod starijih ljudi. Danas ne posotoji standardna i efikasna terapija za tretman eksudativne AMD kod većine pacijenata. Fotokoagulacija termalnim laserom i fotodinamička terapija (PDT) pokazale su se korisnim samo kod podgrupa ovakvih pacijenata. Međutim, samo jedan deo očiju udovoljava kriterijumima pogodnosti tih terapeutskih intervencija, a kod tretiranih postoji visok procenat recidiva.

Skorašnja pred-klinička ispitivanja su pokazala da za tretiranje raznih oblika okularne neovaskularizacije, kao što je horoidalna neovaskularizacija (CNV), može biti korisna farmakološka intervencija ili terapija anti-angiogeneze. Veliki deo ovog truda je usmeren na blokiranje faktora rasta vaskularnog endotelijuma (VEGF), koji je impliciran u patogenezi CNV koja je sekundama AMD, i u patogenezi dijabetske retinopatije. VEGF je važan citokinski faktor rasta koji učestvuje u angiogenezi i izgleda da igra kritičnu ulogu u razvoju okularne neovaskularizacije. Ispitivanja na humanim bićima su pokazala da su visoke koncentracije VEGF prisutne u angiogenim retinalnim poremećajima u staklastom telu, ali ne i kod neaktivnih ili ne-neovaskulatornih stanja bolesti. Hirurški odstranjeni humani CNV, posle eksperimentalne submakularne hirurgije, pokazali su takođe visoke sadržaje VEGF. Druga ispitivanja su pokazala na nekoliko modela na životinjama regresiju ili prevenciju neovaskularizacije u višestrukim vaskularnim slojevima, korišćenjem raznih vrsta anti-VEGF agenasa, uključujući fragmente antitela. Dakle, anti-VEGF terapija je novi tretman za AMD, dijabetsku retinopatiju i srodne poremećaje, koji obećava.

Pored potencijalnog anti-angiogenog efekta, anti-VEGF terapija može biti korisna i kao agens anti-permeabilnosti. Prvobitno je VEGF citiran kao faktor vaskularne permeabilnosti, zahvaljujući njegovom snažnom delovanju da izaziva curenje iz krvnih sudova. Skorašnje istraživanje je pokazalo da VEGF može biti važan uzrok curenja iz krvnih sudova kod dijabetske retinopatije i da raspad krvne barijere u mrežnjači izazvan dijabetesom može da se inhibira sa anti-VEGF terapijom, na način koji zavisi od doze. Prema tome, anti-VEGF terapija može predstavljati dvostrani udar na CNV, preko njenih anti-angiogenih i anti-permeabilnih svojstava.

Postojećim postupcima za tretiranje neovaskularne bolesti treba poboljšanje u pogledu njihove sposobnosti da inhibiraju ili eliminišu razne oblike neovaskularizacije, uključujući horoidalnu neovaskularizaciju, koja je sekundarna AMD, i dijabetsku retinopatiju. Pored toga, postoji stalna i značajna potreba za identifikacijom novih terapija za tretiranje okularne neovaskularizacije. Ovaj pronalazak ispunjava te potrebe i pruža još druge srodne pogodnosti.

Sproveli smo klinička ispitivanja anti-VEGF aptamera, sa i bez fotodinamičke terapije, na pacijentima sa subfovealnom horoidalnom neovaskularizacijom, kao sekundarnom pojavom starosne makulame degeneracije, da bi se odredio sigurnosni profil terapije sa višestrukim injekcijama. Pronašli smo da anti-VEGF terapija sa ili bez fotodinamičke terapije (PDT) je i bezbedna i efikasna u tretiranju pacijenata koji pate od AMD i srodnih poremećaja. Većina pacijenata koji su primili anti-VEGF aptamer pokazala je tri meseca posle tretmana stabilan ili poboljšan vid. Oni koji su primili anti-VEGF terapiju u kombinaciji sa PDT pokazali su najdramatičnije poboljšanje vida. Dakle, anti-VEGF terapija, bilo sama ili zajedno sa angiogenim terapijama, jasno predstavlja obećavajući tretman za razne oblike okularne neovaskularizacije, uključujući AMD i dijabetsku retinopatiju.

Prema tome, ovaj pronalazak daje postupak za tretman pacijenta koji pati od bolesti okularne neovaskularizacije, postupak koji ima sledeće korake, (a) ordiniranje tom pacijentu efikasne količine anti-VEGF aptamera; i (b) tretiranje pacijenta fototerapijom, kao što je fotodinamička terapija ili fotokoagulacija termalim laserom.

U jednoj realizaciji ovog pronalaska fotodinamička terapija se sastoji od koraka: (i) oslobađanja fotosenzibilizatora u tkivu oka pacijenta; i (ii) izlaganje fotosenzibilizatora svetlosti koja ima talasnu dužinu koju absorbuje fotosenzibilizator, tokom vremena i sa intenzitetom koji su dovoljni da inhibiraju neovaskularizaciju tkiva oka pacijenta. Mogu se koristiti razni fotosenzibilizatori, uključujući, ali bez ograničavanja, derivate benzoporfirina (BPD), monoasparginil hlorin e6, cink-ftalocijanin, kalaj-etiopurpurin, tetrahidroksitetrafenilporfirin i natrijum-porfimer (Photofrin<®>) i zelene porfirine.

U vezi sa tim, ovaj pronalazak daje postupak za tretiranje okularne neovaskularne bolesti kod pacijenta, postupak koji se sastoji u ordiniranju pacijentu: (a) efikasne količine anti-VEGF aptamera; i (b) drugog jedinjenja koje je u stanju da smanji ili spreči razvoj neželjene neovaskulature. Ovi anti-VEGF agensi, ili druga jedinjenja koja se mogu kombinovati sa anti-VEGF atpamerima su, ali bez ograničavanja: antitela ili fragmenti antitela specifični za VEGF; antitela specifična za receptore VEGF; jedinjenja koja inhibiraju, regulišu i/ili modulišu transdukciju signala tirozin kinaze; VEGF polipeptidi; oligonukleotidi koji inhibiraju izlučivanje VEGF na nivou nukleinske kiseline, na primer antisensnih RNK; retinoidi; faktori rasta koji sadrže preparate; antitela koja se vezuju za kolagene; i razna organska jedinjenja i drugi agensi sa aktivnošću inhibicije angiogeneze.

U poželjnoj realizaciji ovog pronalska, anti-VEGF agens je ligand nukleinske kiseline za faktor rasta vaksulamog endotelijuma (VEGF). Ovaj ligand VEGF nukleinska kiselina može biti ribonukleinska kiselina, deoksiribonukleinska kiselina i/ili modifikovani nukleotidi. U naročito poželjnim realizacijama ligandi VEGF nukleinska kiselina su 2'F-modifikovani nukleotidi, 2'-0-metil (2'-OMe) modifikovani nukleotidi i/ili polialkilenglikol, kao što je polietilenglikol (PEG). U nekim realizacijama ligand VEGF nukleinska kiselina se modifikuje ostatkom, na primer fosforotioata, koji smanjuje aktivnost endonukleaza ili egzonukleaza prema ligandu nukleinske kiseline, relativno prema nemodifikovanom ligandu nukleinske kiseline, a bez da štetno utiče na afinitet vezivanja za ligand.

U još jednom aspektu, ovaj pronalazak daje postupak za tretiranje bolesti okularne neovaskularizacije kod pacijenta, postupak koji se sastoji iz tri koraka: (a) ordiniranje pacijentu efikasne količine agensa koji inhibira razvoj okularne neovaskularizacije, na primer, anti-VEGF aptamera; i (b) davanja pacijentu terapije koja uništava abnormalne krvne sudove u oku, na primer, PDT.

Anti-VEGF aptamer se može ordinirati intraokularno, injekcijom u oko. Alternativno, ovaj aptamer se može dozirati korišćenjem intraokulamog implantata.

Postupci iz ovog pronalaska se mogu koristiti za tretiranje raznih neovaskularnih bolesti, uključujući, ali bez ograničavanja, ishemijsku retinopatiju, intraokularnu neovaskularizaciju, starosnu makularnu degeneraciju, neovaskularizaciju rožnjače, neovaskularizaciju mrežnjače, horoidalnu neovaskularizaciju, dijabetski makulami edem, dijabetsku ishemiju mrežnjače, dijabetski edem mrežnjače i proliferativnu dijabetsku retinopatiju.

Ostale pogodnosi i karakteristike ovog pronalaska će postati jasnije iz njegovog detaljnog opisa koji sledi, i patentnih zahteva.

Definicije

Pod "okularnom neovaskulatornom bolešću" se podrazumeva bolest koju karakteriše okularna neovaskularizacija, tj. abnormalni razvoj krvnih sudova u oku pacijenta.

Pod "pacijent" se podrzumeva bilo koje animalno biće koje ima okularno tkivo koje može biti predmet neovaskularizacije. Poželjno je da ovo animalno biće predstavlja sisar, što obuhvata, ali bez ograničavanja, humana bića i ostale primate. Ovaj naziv takođe obuhvata domaće životinje, kao što su krave, svinje, ovce, konje, pse i mačke.

Pod "fototerapijom" se podrazumeva proces ili procedura kojom se pacijent izlaže specifičnoj dozi svetlosti određene talasne dužine, uključujući lasersku svetlost, sa ciljem tretiranja neke bolesti ili medicinskog stanja.

Pod "fotodinamička terapija" ili "PDT" podrazumeva se bilo koji oblik fototerapije koja koristi lek ili jedinjenje aktivirano svetlošću, koji se ovde nazivaju fotosenzibilizatorom, za tretiranje neke bolesti ili medicinskog stanja koje karakteriše tkivo koje brzo raste, uključujući stvaranje abnormalnih krvnih sudova (tj. angiogenezu). Tipično, PDT je proces u dva koraka, koji sadrži lokalno ili sistemsko ordiniranje fotosenzibilizatora pacijentu, posle čega sledi aktiviranje fotosenzibilizatora ozračivanjem sa specifičnom dozom svetlosti određene talasne dužine.

Pod "anti-VEGF agens" podrazumeva se jedinjenje koje inhibira aktivnost ili stvaranje faktora rasta vaskulamog endotelijuma ("VEGF").

Pod "fotosenzibilizator" ili "fotoaktivni agens" podrazumeva se lek ili drugo jedinjenje koje absorbuje svetlost, pa posle izlaganja svetlosti određene talasne dužine postaje aktivirano, pomažući željeno fiziološko događanje, npr. oštećenje ili destrukciju neželjenih ćelija ili tkiva.

Pod "fotokoagulacija termalnim laserom" podrazumeva se oblik foto-terapije u kojoj se zraci svetlosti lasera usmeravaju u oko pacijenta, sa ciljem kauterizacije abnormalnih krvnih sudova u oku, i njihovog zapušavanja, sprečavajući dalje curenje.

Pod "efikasna količina" podrazumeva se količina koja je dovoljna za tretiranje simptoma okularne neovaskularne bolesti.

Naziv "svetlost", kako se ovde koristi, obuhvata sve talasne dužine elektromagnetskog zračenja, uključujući vidljivu svetlost. Poželjno je da se talasna dužina ozračivanja bira tako da odgovara jednoj ili više talasnih dužina koje ekscituju jedan ili više fotosenzibilizatora. Još poželjnije je da ova talasna dužina odgovara talasnoj dužini ekscitacije fotosenzibilizatora, a da se malo absorbuje u tkivima koja nisu ciljana.

Kratak opis crteža

Slika 1 je hemijska struktura anti-VEGF agensa NX 1838.

Detaljan opis

VEGF (faktor rasta vaskularnog endotelijuma) je važan stimulans rasta novih krvnih sudova u oku. Mi smo otkrili sa anti-VEGF terapija pruža siguran i efikasan tretman neovaskularne bolesti, a naročito kada se kombinuje sa drugom terapijom, koja je u stanju da smanji ili eliminiše okulamu neovaskularizaciju, kao što je na primer, fotodinamička terapjia (PDT). Mi smo pronašli da je kombinacija ovih terapija daleko superiornija u tretiranju stanja koje karakteriše razvoj neželjene neovaskulature u oku, od većine konvencionalnih tretmana, uključujući upotrebu same, bilo koje od tih terapija.

Prema tome, ovaj pronalazak daje postupak za tretiranje neke okularne neovaskularne bolesti, koji se sastoji u ordiniranju pacijentu anti-VEGF agensa i u tretiranju tog pacijenta fototerapijom (npr. PDT), ili drugim terapijama, kao što su fotokoagulacija, koje uništavaju abnormalne krvne sudove u oku. Ovaj postupak se može koristiti za tretiranje brojnih oftalmoloških bolesti i poremećaja, označenih razvojem okularne neovaskularizacije, uključujući, ali bez ograničavanja, ishemijsku retinopatiju, intraokularni neovaskularizaciju, staračku makulamu degeneraciju, neovaskularizaciju rožnjače, neovaskularizaciju mrežnjače, horoidalnu neovaskularizaciju, dijabetski makulami edem, dijabetsku ishemiju rožnjače, dijabetski edem rožnjače i proliferativnu dijabetsku retinopatiju.

Anti- VEGF tera<p>ija

Dostupne su razne anti-VEGF terapije koje inhibiraju aktivnost ili stvaranje VEGF, uključujući aptamere i VEGF antitela, a mogu se koristiti u postupku iz ovog pronalaska. Poželjni anti-VEGF agensi su VEGF ligandi nukleinske kiseline, kao što su oni koji su opisani u U.S. Patent-ima No. 6,168,778 B1; 6,147,204; 6,051,698; 6,011,020; 5,958,691; 5,817,785; 5,811,533; 5,696,249; 5,683,867; 5,670,637 i 5,475,096. Naročito poželjan anti-VEGF agens je EYE001 (ranije citiran kao NX1838), modifikovan, pegilovani aptamer koji se sa visokim afinitetom vezuje za glavninu rastvornog humanog izoforma VEGF, i ima opštu strukturu pokazanu na Slici 1 (opisan je u U.S. Patent-u No. 6,168,788;Journal of Biological Chemistr/,1998, 273(32), 20556-20567; iIn Vitro Cell Dev. Biol.- Animal,1999, 35, 533-542).

Alternativno, anti-VEGF agensi mogu biti, na primer, antitela ili fragmenti antitela VEGF, kao što su oni koji su opisani u U.S. Patent-ima No. 6,100,071 i 5,730,977, i u WO 98/45331. Drugi pogodni anti-VEGF agensi ili jedinjenja koja se mogu koristiti u kombinaciji sa anti-VEGF agensima u skladu sa ovim pronalaskom, su ali bez ograničavanja, antitela specifična za receptore VEGF (npr. U.S. Patent-i No. 5,955,311; 5,874,542 i 5,840,301); jedinjenja koja inhibiraju, regulišu i/ili modulišu transdukciju signala tirozin kinaze (npr. U.S. Patent No., 6,313,138 B1); VEGF polipeptidi (npr. U.S. Patent No. 6,270,933 B1 i WO 99/47677); oligonukleotidi koji inhibiraju izlučivanje VEGF na nivou nukleinske kiseline, na primer antisensne RNK (npr. U.S. Patent-i No. 5,710,136; 5,661,135; 5,641,756; 5,639,872 i 5,639,736), retinoidi (npr. U.S. Patent No. 5,001,885); preparati koji sadrže faktor rasta (npr. U.S. Patent No. 5,919,459); antitela koja vezuju kolagene (npr. WO 00/40597); i razna organska jedinjenja i drugi agensi sa aktivnošću inhibicije angiogeneze (U.S. Patent-i No. 6,297,238 B1; 6,258,812 B1 i 6,114,320).

Ordiniranje anti- VEGF agenasa

Kada se pacijentu postavi dijagnoza neovaskulamog poremećaja u oku, taj pacijent se tretira ordiniranjem anti-VEGF agensa, sa ciljem blokade negativnih efekata VEGF, čime se ublažavaju simptomi povezani sa neovaskularizacijom. Kao što je gore diskutovano, poznat je širok izbor anti-VEGF agenasa u stanju tehnike, koji se mogu koristiti u ovom pronalasku. Postupci za dobijanje tih anti-VEGF agenasa su takođe dobro poznati, a mnogi su komercijalno dostupni medikamenti.

Anti-VEGF agensi se mogu ordinirati sistemski, tj. oralno, ili IM ili IV injekcijama, pomešani sa farmaceutski prihvatljivim nosačem, prilagođenim načinu ordiniranja. Može se koristiti niz fiziološki prihvatljivih nosača za ordiniranje anti-VEGF agenasa i njihovih formulacija, što je poznato verziranima u stanje tehnike, a opisano je na primer, u "Remington's Pharmaceutical Sciences" (18. izdanje), urednik A. Gennaro, 1990, Mack Publishing Companv, Easton, PA, i Pollock et al.

Poželjno je da se anti-VEGF agensi ordiniraju parenteralno (npr. intramuskularnom, intraperitonealnom, intravenoznom, intraokularnom, intravitrealnom ili subkutanom injekcijom, ili kao implantat). Formulacije za parenteralno ordiniranje su sterilni vodeni ili nevodeni rastvori, suspenzije ili emulzije. Mogu se koristi razni vodeni nosači, npr. voda, puferovana voda, slani rastvor i slično. Primeri drugih pogodnih tečnih nosača su polipropilenglikol, polietilenglikol, biljna ulja, želatin, hidrogenovani naftalini i injektibilni organski estri, kao što je etiloleat. Ove formulacije mogu da sadrže još i pomoćne supstance, kao što su agensi za konzerviranje, vlaženje, puferovanje, emulgovanje i/ili dispergovanje. Za kontrolisanje oslobađanja aktivnog sastojka mogu se koristiti biokompatibilni, biodegradabilni laktidni polimer, kopolimer laktid/glikolid ili kopolimeri polioksietilen-polioksipropilen.

Alternativno, anti-VEGF agensi se mogu ordinirati oralnim uzimanjem. Preparati koji su namenjeni oralnoj upotrebi mogu se pripremati u čvrstom ili tečnom obliku, u skladu sa bilo kojom od metoda poznatih u stanju tehnike proizvodnje farmaceutskih preparata. Ovi preparati mogu opciono da sadrže agense za zaslađivanje, aromatizovanje, bojenje, mirisanje i konzerviranje, kako bi se dobio ukusniji preparat.

Čvrsti oblici za doziranje za oralno ordiniranje su kapsule, tablete, pilule, prahovi i granule. Obično, ovi farmaceutski preparati sadrže aktivni sastojak pomešan sa netoksičnim farmaceutski prihvatljivim dodacima. To su, na primer, inertni razblaživači, kao što je kalcijum-karbonat, natrijum-karbonat, laktoza, saharoza, glukoza, manitol, celuloza, škrob, kalcijum-fosfat, natrijum-fosfat, kaolin i slično.

Mogu se takođe koristiti vezivni agensi, agensi za puferovanje i/ili agensi za podmazivanje (npr. magnezijum-stearat). Tablete i pilule se pored toga mogu dobiti sa enteričkim prevlakama.

Tečni oblici za doziranje za oralno ordiniranje su farmaceutski prihvatljive emulzije, rastvori, suspenzije, sirupi i meke želatinske kapsule. Ovi oblici mogu da sadrže inertne razblaživače koji se uobičajeno koriste u stanju tehnike, kao što su voda ili neki uljani medijum, a mogu takođe da imaju još i adjuvante, kao što su agensi za vlaženje, agensi za emulgovanje i agensi za suspendovanje.

Anti-VEGF agensi mogu se takođe ordinirati površinski, na primer, preko flastera ili direktnim nanošenjem u oko, ili jontoforezom.

Anti-VEGF agensi se mogu dati u formulacijama sa uzdržanim oslobađanjem, kao što su one koje su opisane u, na primer U.S. Patent-ima No. 5,672,659 i 5,595,760. Upotreba preparata za neposredno ili uzdržano oslobađanje zavisi od prirode stanja koje treba da se tretira. Ukoliko to stanje predstavlja akutni ili hiper-akutni poremećaj, poželjan je tretman sa oblikom za neposredno oslobađanje, u odnosu na preparat sa produženim oslobađanjem. Alternativno, u nekim preventivnim ili dugotrajnim tretmanima, više odgovara preparat sa uzdržanim oslobađanjem.

Anti-VEGF agens se može takođe davati korišćenjem intraokulamog implantata. Ovi implantati mogu biti biodegradabilni i/ili biokompatibilni, ili mogu biti bio-nedegradabilni implantati. Ovi implantati mogu biti permeabilni ili impermeabilni za aktivni agens, a mogu se umetnuti u komoru oka, kao što je prednja ili zadnja komora, ili se mogu implantirati u transhoroidalni prostor, ili u avaskulami region u unutrašnjosti staklastog tela. U poželjnoj realizaciji, implantat se može smestiti iznad avaskularnog regiona, kao što je beonjača, kako bi se dopustila difuzija leka kroz beonjaču na željeno mesto tretmana, npr. u intraokularni prostor i makulu oka. Pored toga, poželjno je da mesto difuzije kroz beonjaču bude blizu makule.

Primeri implantata za oslobađanje anti-VEGF agensa su, ali bez ograničavanja, pomagala koja su opisana u U.S. Patent-ima No. 3,416,530; 3,828,777; 4,014,335; 4,300,557; 4,327,725; 4,853,224; 4,946,450; 4,997,652; 5,147,647; 5,164,188; 5,178,635; 5,300,114; 5,322,691; 5,403,901; 5,443,505; 5,466,466; 5,476,511; 5,516,522; 5,632,984; 5,679,666; 5,710,165; 5,725,493; 5,743,274; 5,766,242; 5,766,619; 5,770,592; 5,773,019; 5,824,072; 5,824,073; 5,830,173; 5,836,935; 5,869,079, 5,902,598; 5,904,144; 5,916,584; 6,001,386; 6,074,661; 6,110, 485, 6,126,687; 6,146,366; 6,251,090 i 6,299,895, i u WO 01/30323 i WO 01/28474, koji su svi ovde priključeni kroz citat.

Doziranje

Količina aktivnog sastojka, koja se kombinuje sa nosećim materijalima u dobijanju pojedinačne doze varira, zavisno od subjekta koji se tretira i određenog načina ordiniranja. Obično, anti-VEGF agens treba da se ordinira u količini koja je dovoljna da umanji ili eliminiše neki simptom okularne neovaskularne bolesti.

U tretmanu gore pomenutih neovaskulamih poremećaja korisni su sadržaji doze reda veličine 1 ug/kg do 100 mg/kg telesne mase po ordiniranju. Kada se ordinira direktno u oko, poželjna doza se kreće od oko 0,3 mg do oko 3 mg po oku. Ova doza se može ordinirati u jednoj dozi, ili podeljena u više doziranja. Obično, poželjna doza treba da se ordinira u određenim intervalima tokom dužeg perioda, obično tokom najmanje nekoliko nedelja, mada mogu biti potrebni i duži periodi, od nekoliko meseci ili više.

Onaj ko je verziran u stanje tehnike shvata da se tačna pojedinačna doza treba podesiti u zavisnosti od raznih faktora, uključujući specifičnost anti-VEGF agensa koji se ordinira, vreme ordiniranja, put ordiniranja, prirodu formulacije, brzinu izlučivanja, vrstu poremećaja koji se treba tretirati, ozbiljnost tog poremećaja i starost, masu, zdravstveno stanje i pol pacijenta. Očekuju se varijacije u potrebnoj dozi, zbog razlike u efikasnosti raznih puteva ordiniranja. Na primer, obično se očekuje da oralno ordiniranje zahteva veće doze nego ordiniranje intravenoznom ili intravitrealnom injekcijom. Varijacije u sadržajima ovih doza se mogu podešavati korišćenjem standardnih empirijskih rutina za optimizaciju, koje su dobro poznate u stanju tehnike. Precizne terapeutske sadržaje doze i puteve doziranja poželjno je da određuje ordinirajući lekar, uzimajući u obzir sve gore ukazane faktore.

Pored tretiranja postojećih neovaskulamih bolesti, anti-VEGF agensi se mogu ordinirati profilaktički, sa ciljem prevencije ili usporavanja pojave ovih poremećaja. U profilaktičkim aplikacijama, anti-VEGF agens se ordinira pacijentu koji je podložan ili na drugi način pod rizikom određenog neovaskulamog poremećaja. Ponovo, precizne količine koje se ordiniraju zavise od raznih faktora, kao što su stanje zdravlja pacijenta, masa itd.

Efikasnost anti- VEGF terapije

Da bi se odredila efikasnost anti-VEGF terapije u tretiranju okularne neovaskularizacije, obavili smo niz ispitivanja, koja su opisana u primerima u nastavku, a koja obuhvataju ordiniranje anti-VEGF aptamera, sa ili bez fotodinamičke terapije, kod pacijenata koji pate od subfovealne horoidalne neovaskularizacije kao sekundarne posledice starosne makularne degeneracije. Faza 1A ispitivanja, sa samo jednom intravitrealnom injekcijom anti-VEGF terapije kod pacijenata sa subfovealnom horoidalnom neovaskularizacijom (CNV), kao sekundarnom posledicom starosne makularne degeneracije (AMD), pokazala je profil sa odličnom zaštitom (Primer 6). Oftalmološko ocenjivanje je pokazalo da 80% pacijenata pokazuje stabilisan ili poboljšan vid za 3 meseca tretmana, a da je u tom periodu 27% očiju pokazalo napredovanje za 3-reda ili više, na karti oštrine vida ETDRS. Nema prijavljenih značajno povezanih lokalnih ili sistemskih štetnih efekata. Ovi podaci su pokazali da je anti-VEGF terapija neovaskulamih bolesti oka novi put koji obećava, uključujući eksudativnu makulamu degeneraciju i dijabetsku retinopatiju.

Mi smo takođe obavili fazu 1B ispitivanja, sa višestrukim smanjivanjem bezbednog doziranja u anti-VEGF terapiji, koristeći višestruke intravitrealne injekcije anti-VEGF aptamera, sa ili bez fotodinamičke terapije, kod pacijenata sa subfovealnom CNV, kao sekundarnom AMD (Primer 7). Ispitivanje bezbednosti nije pokazalo značajne pokazatelje bezbednosti u odnosu na ovaj lek. Oftalmološko ocenjivanje je pokazalo da 87,5% pacijenata, koji su primili samo anti-VEGF aptamer, ima stabilisan ili poboljšan vid za 3 meseca tretmana, a da je 25% očiju pokazalo poboljšanje vida za 3 reda ili više na karti oštrine vida ETDRS, tokom ovog perioda vremena. 60% poboljšanja za 3-reda, za 3 meseca, opaženo je kod pacijenata koji su primali i anti-VEGF aptamer i fotodinamičku terapiju. Višestruke intravitrealne injekcije anti-VEGF aptamera su imale vrlo dobru toleranciju u fazi 1B ovog ispitivanja.

Rezultati ove faze 1B kliničkog ipitivanja višestrukih intravitrealnih injekcija anti-VEGF terapije (Primer 7), predstavljaju proširenje odličnog profila bezbednosti, objavljenog posle faze 1A našeg isptivanja sa samo jednom injekcijom (Primer 6). Specifično, faza 1B ovog ispitivanja pokazuje intraokulamu i sistemsku zaštitu sa tri uzastopne intravitrealne injekcije anti-VEGF aptamera, u razmaku od mesec dana. Nisu opaženi ozbiljni štetni efekti povezani sa ovim. Štetni efekti na koje se naišlo u nekim slučajevima, ispalo je da nisu povezani ili da su nevažna događanja, verovatno usled same intravitrealne injekcije.

Napredak za 3-reda, opažen u grupi, tokom 3 meseca, kod 25% koji su primili samo aptamer, povoljno se može porediti sa ranijim kontrolama, kao što su rezultati glavne probe PDT (2,2%) i njenih kontrola (1,4%) tokom 3 meseca{ Are Ophtalmol.1999, 117, 1329-1345) i kontrolne grupe sa tobožnjom radijacijom(3%) ( Ophtalmology,1999, 106(12), 2239-2247), gde nije više od 3% pacijenata pokazalo neko poboljšanje u istom periodu vremena.

Napredak od 25% za 3-reda tokom 3 meseca, saglasan je sa 26,7% poboljšanja opaženogu fazi 1A ispitivanja aptamera. Može biti da su u ovim slučajevima efekti anti-permeabilnosti ovog leka izazvali resorpciju subretinalnog fluida, pa tako poboljšali vid. Interesantno je da nedavno ispitivanje, koje je koristilo anti-VEGF fragment antitela, iz Genentech, pokazalo takođe 26% napredovanja za 3-reda, u 1 fazi kliničke probe. Ovaj fragment antitela sledi isti mehanizam vanćelijskog VEGF, kao i anti-VEGF aptamer.

Stabilizacija ili poboljšanje od 87,5%, opaženi za 3 meseca u fazi ispitivanja 1B, takođe se pogodno porede sa 50,5% iznosom kod pacijenta tretiranih sa PDT, u toj glavnoj probi( Anoh Ophtalmol.1999, HZ, 1329-1345), sa 44% iznosom za kontrole PDT i 48% iznosom za kontrolnu grupu tobožnje radijacije( Ophtalmology,1999, 106, 2239-2247).

Napredak za 3-reda od 60% za 3 meseca, kod pacijenata koji su primali i anti-VEGF aptamer i PDT, takođe veoma ohrabruje. U glavnoj probi faze 3 PDT, samo 2,2% pacijenata je pokazalo takvo poboljšanje vida( Rch. Ophtalmol.1999, 117, 1329-1345). U ovom ispitivanju obe grupe su obuhvatile oči sa klasičnom subfovealnom CNV. Poboljšanje vida u ovim očima potvrđuju nalazi da su istraživači odredili ponovni tretman sa PDT nakon 3 meseca, ali samo kod 40% slučajeva, u poređenju sa 93% ponovljenih tretmana koji su objavljeni u glavnoj probi PDT( Arch Ophtalmol,1999, 117, 1329-1345).

Pored toga, brojna pred-klinička ispitivanja sada pokazuju da anti-VEGF terapija može sprečiti neovaskularizaciju izazvanu sa VEGF, rožnjače, dužice, mrežnjače i horoide( Arch Ophtalmol.1999, 114, 66-7;Invest. Ophtalmol. Vis. Sci.1994, 35, 101). Pred-klinička ispitivanja koja su opisana u nastavku, u Primerima 1-5, sa EYE001 pružaju dokaz da anti-VEGF terapija može biti korisna kod smanjenja vaskulame permeabilnosti i okulame neovaskularizacije. Anti-VEGF aptamer je pokazao veliku efikasnost kod ROP na modelu retinalne neovaskularizacije, gde je 80% retinalne neovaskularizacije inhibirano, u poređenju sa kontrolom (p = 0,0001). Miles-ov model testa je pokazao skoro potpuno prigušenje vaskulamog curenja posredovanog sa VEGF, nakon dodavanja EYE001, a model angiogeneze rožnjače pokazao je takođe značajno umanjenje neovaskularizacije sa EYE001. Isptivanje Miles-ovim testom na zamorcima ukazuje da anti-VEGF aptamer može značajno da smanji vaskulamu permeabilnost. Ovo svojstvo smanjenja vaskulame permeabilnosti može se pokazati da je klinički važno za smanjenje fluida i edema kod CNV i dijabetskog makulamog edema. Dakle, anti-VEGF terapija može delovati i kao anti-permeabilni i/ili kao anti-angiogeni agens.

Fotodinamička terapija ( PDT)

Kao što je gore diskutovano, jedna od realizacija ovog prostupka obuhvata ordiniranje anti-VEGF agensa u kombinaciji sa fotodinamičkom terapijom (PDT). PDT je dvokoračni proces, koji počinje sa lokalnim ili sistemskim ordiniranjem fotosenzibilnog agensa koji absorbuje svetlost, kao što je derivat porfirina, koji se selektivno akumulira u ciljanim tkivima pacijenta. Nakon ozračivanja sa svetlošću talasne dužine koja ga aktivira, u ćelijama koje sadrže fotosenzibilizator stvaraju se reaktivne kiseonične vrste, koje izazivaju smrt ćelija. Na primer, u tretmanu očnih bolesti koje karakteriše okularna neovaskularizacija, bira se fotosenzibilizator koji se akumulira u neovaskulatori oka. Zatim se oko pacijenta izloži svetlosti određene talasne dužine, što vodi destrukciji abnormalnih krvnih sudova, čime se povećava oštrina vida pacijenta.

Fotosenzibilizator)

U skladu sa ovim pronalaskom fotodinamička terapija se može obavljati korišćenjem bilo koga od brojnih fotoaktivnih jedinjenja. Na primer, fotosenzibilizator može biti bilo koje hemijsko jedinjenje koje se sakuplja u jednom ili više vrsta odabranih ciljanih tkiva, pa kada se izloži svetlosti određene talasne dužine, absorbuje svetlost i izaziva razgradnju ili destrukciju ciljanih tkiva. U ovom pronalasku može da se upotrebi virtuelno bilo koje hemijsko jedinjenje koje se smesti u odabranom tkivu i absorbuje svetlost. Poželjno je da je fotosenzibilizator netoksičan za animalno biće kome se ordinira, i da je u stanju da se formulše u netoksičan preparat. Poželjno je takođe da fotosenzibilizator bude netoksičan u njegovom fotodegradiranom obliku. Idealne fotosenzibilizatore karakteriše nedostatak toksičnosti prema ćelijama u odsustvu fotohemijskog efekta, i da se lako iščiste iz tkiva koja ne predstavljaju cilj.

Može se naći širok spisak fotosenzibilizatora, na primer u: Kreimer-Bimbaum,Sem. Hematol.1989, 26, 157-73. Fotosenzibilna jedinjenja su, ali bez ograničavanja, hlorini, bakteriohlorini, ftalocijanini, porfirini, purpurini, merocijanini, feoforbidi, sporaleni, aminolevulinska kiselina (ALA), derivati hematoporfirina, porficeni, porfacijanini, jedinjenja nalik ekspandiranom porfirinu i prolekovi, kao što je S-aminolevulinska kiselina, koji mogu da stvaraju lekove, kao što je protoporfirin. (Videti npr. fotosenzibilizatore koji su opisani u U.S. Patent-ima No. 5,438,071; 5,405,957; 5,198,460; 5,190,966; 5,173,504; 5,171,741; 5,166,197; 5,095,030; 5,093,349; 5,079,262; 5,028,621; 5,002,962; 4,968,715; 4,920,143; 4,883,790; 4,866,168 i 4,649,151). Poželjni fotosenzibilizatomi agensi su derivati benzoporfirina (BPD), monoaspargil hlorin e6, cink-ftalocijanin, kalaj-etiopurpurin, tetrahidroksitetrafenilporfirin i natrijum-porfimer (Photofrin<®>). Naročito snažna grupa fotosenzibilizatora su zeleni porfirini, koje su detaljno opisali Levy et al. u U.S. Patent No. 5,171,749.

Bilo koji od gore opisanih fotosenzibilizatora može se upotrebiti u postupcima iz ovog pronalaska. Naravno, mogu se koristiti smeše dva ili više fotoaktivnih jedinjenja; međutim, efikasnost tretmana može da zavisi od absorpcije svetlosti u fotosenzibilizatoru, tako da ako se koriste smeše, poželjne su komponente sa sličnim maksimumima absorpcije.

Poželjno je da agensi za fotosenzibilizaciju iz ovog pronalaska imaju absorpcioni spektar koji je unutar opsega talasnih dužina između 350 nm i 1200 nm, poželjno između oko 400 i 900 nm, a najpoželjnije između 600 i 800 nm. Fotosenzibilizator se formuliše tako da daje efikasnu koncentraciju u ciljanom okularnom tkivu. Ovi fotosenzibilizatori se mogu kuplovati sa ligandom za specifično vezivanje koji se može vezati za specifičnu komponentu na površini ciljanog okulamog tkiva, ili ukoliko se to želi, formulisati sa nosačem koji oslobađa visoke koncentracije u ciljanom tkivu. Priroda ove formulacije će zavisiti delom od načina ordiniranja i od prirode odabranog fotosenzibilizatora. Može se koristiti bilo koji farmaceutski prihvatljiv dodatak, ili njihova kombinacija, pogodna za posmatrano fotoaktivno jedinjenje. Tako, fotosenzibilizator se može ordinirati kao preparat u vodi, kao transmukozalni ili transdermalni preparat ili kao oralna formulacija.

Kao što je ranije pomenuto, postupak iz ovog pronalaska je efikasan za tretiranje pacijenata koji pate od gubitka oštrine vida, povezanog sa nepoželjnom neovaskulaturom. Pokazano je da je povećan broj LDL receptora povezan sa neovaskularizacijom. Zeleni porfirini, a naročito BPD-MA, imaju jaku interkaciju sa lipoproteinima. Sam LDL se može koristiti kao nosač za zelene porfirine ili lipozomalne formulacije. Smatra se da lipozomalne formulacije oslobađaju zelene porfirine selektivno u odnosu na komponentu liporpotein niske gustine plazme, a za uzvrat deluje kao nosač za efikasnije oslobađanje aktivnog sastojka na željeno mesto. Povećavanjem sudelovanja zelenog porfirina u lipoproteinskoj fazi krvi, lipozomalne formulacije mogu da daju efikasnije oslobađanje fotosenzibilizatora u neovaskulaturu. Preparati zelenih porfirina koji sadrže lipokomplekse, uključujući lipozome, opisani su u U.S. Patent No. 5,214,036. Lipozomalni BPD-MA za intravenozno ordiniranje se može dobiti iz firme QLT Photo Therapeutics Inc., Vankuver, British Columbia.

Fotosenzibilizator se može ordinirati lokalno ili sistemski bilo kojim od brojnih načina, na primer, oralno, parenteralno (npr. intravenoznom, intramuskulamom, intraperitonealnom ili subkutanom injekcijom), površinski preko flastera ili implantata, ili se to jedinjenje može staviti direktno u oko. Fotosenzbilizatomi agens se može ordinirati u suvoj formulaciji, kao pilule, kapsule, supozitorije ili flasteri. Fotosenzibilizatorni agens se može takođe ordinirati u tečnoj formulaciji, bilo sam ili sa vodom, ili sa farmaceutski prihvatljivim dodacima, kao što je opisano u "Remington's Pharmaceutical Sciences", videti gore. Tečna formulacija takođe može biti suspenzija ili emulzija. Pogodni dodaci za suspenzije ili emulzije su voda, slani rastvor, dekstroza, glicerin i slično. Ovi preparati mogu da sadrže manje količine netoksičnih pomoćnih supstanci, kao što su agensi za vlaženje ili emulgovanje, antioksidanti, agensi za pH puferovanje i slično.

Doziranje fotosenzibilizatora može da varira zavisno od brojnih faktora, kao što su vrsta fotosenzibilizatora, način ordiniranja, formulacija u kojoj se nalazi, kao što je oblik lipozoma, ili da li je kuplovan sa ligandom za specifični cilj, kao što je antitelo ili imunološki aktivni fragment. Drugi faktori koji deluju na doziranje fotosenzibilizatorskog agensa su tražene ciljane ćelije, masa pacijenta i vreme svetlosnog tretmana, lako razna fotoaktivna jedinjenja zahtevaju različite opsege doze, ako se koriste zeleni porfirini, tipična doza je u opsegu 0,1-50 mg/m<2>(površine tela), poželjno od oko 0,1-10 mg/m<2>, a još poželjnije oko 2-8 mg/m<2.>

Razni parametri, koji se koriste u fotodinamičkoj terapiji iz ovog pronalaska, uzajamno su povezani. Prema tome, doza treba takođe da se podesi sa drugim parametrima, na primer, prenošenjem, ozračivanjem, trajanjem svetla koje se koristi u fotodinamičkoj terapiji i intervalom vremena između ordiniranja doze i terapeutskog ozračivanja. Svi ovi parametri treba sa se podese da se proizvede značajno poboljšanje oštrine vida, bez značajnijeg oštećenja tkiva oka.

Trema n sa svetlošću

Nakon ordinirana fotosenzibilizatora pacijentu, ciljano okulamo tkivo se ozračuje svetlošću talasne dužine koja se absorbuje u upotrebljenom fotosenzibilizatoru. Spektri ovde opisanih fotosenzibilizatora su poznati u stanju tehnike. Za bilo koje odabrano fotoaktivno jedinjenje trivijalan problem je utvrditi taj spektar. Za zelene porfirine željeni opseg talasne dužine je obično iumeđu oko 550 i 695 nm. Talasna dužina unutar ovog opsega je naročito poželjna za pojačanu penetraciju u masu tkiva.

Kao rezultat izlaganja svetlosti, fotosenzibilizator dospeva u ekscitovano stanje i smatra se da stupa u interakciju sa drugim jedinjenjima, formirajući reaktivne intermedijare, kao što je singlet kiseonika, koji mogu da izazovu raskidanje ćelijskih struktura. Moguće ćelijske mete su membrana ćelije, mitohondrija, lizozomalne membrane i jezgro. Podaci iz tumorskih i neovaskulamih modela pokazuju da je okluzija neovaskulature glavni mehanuzam fotodinamičke terapije, koji se dešava oštećivanjem endotelijuma ćelija, sa naknadnom adhezijom trombocita, degranulacijom i formiranjem trombova.

Prenošenje tokom tretmana ozračivanjem može vrlo široko da varira, zavisno od vrste tkiva, dubine mete u tkivu i količine fluida ili krvi koja ga prekriva, ali poželjno je da varira između oko 50-200 J/cm<2>.

Ozračenost tipično varira od oko 150-900 mW/cm<2>, stim što je opseg od oko 150-600 mW/cm<2>poželjan. Međutim, može se odabrati i efikasna upotreba viših ozračenosti, koje imaju prednost u skraćivanju vremena tretmana.

Optimalno vreme koje sledi posle ordiniranja fotoaktivnog agensa pa do tretmana sa svetlošću može takođe široko da varira, zavisno od načina ordiniranja, oblika ordiniranja i specifičnog okularnog tkiva na koje se cilja. Tipična vremena posle ordiniranja fotoaktivnog agensa se kreću od oko 1 min do oko 2 h, poželjno oko 5-30 min, a još poželjnije oko 10-25 min.

Trajanje izlaganja radijaciji poželjo je između oko 1 i 30 min, zavisno od snage izvora radijacije. Trajanje ozračivanja sa svetlošću zavisi takođe od prenošenja koje se želi. Na primer, za ozračivanje sa 600 mW/cm<2>, sa prenošenjem od 50 J/cm<2>, zahteva se 90 s ozračivanja; 150 J/cm<2>zahteva 270 s ozračivanja. Ozračivanje se još definiše njegovim intenzitetom, trajanjem i vremenom u odnosu na dozu fotosenzibilnog agensa (interval posle injekcije). Ovaj intenzitet mora biti dovoljan da radijacija prodre kroz kožu i/ili dostigne ciljano tkivo koje se tretira. Ovo trajanje mora biti dovoljno da se dovoljno agensa fotozenzibilizatora fotoaktivira i deluje na ciljana tkiva. I intenzitet i trajanje se moraju ograničiti da bi se izbgao preterani tretman pacijenta. Interval posle injekcije, a pre primene svetlosti je važan, zato što ukoliko se brže aplicira svetlost posle oridiniranja fotosenzibilnog agensa, 1) niža je potrebna količina svetlosti, i 2) manja je efikasna količina fotosenzibilnog agensa.

Kliničko ispitivanje i fotografija očnog dna tipično otkrivaju da nema promene boje neposredno nakon fotodinamičke terapije, mada se u nekim slučajevima dešava blago belilo mrežnjače posle oko 24 h. Zatvaranje horoidalne vaskularizacije poželjno je da se potvrdi histološkim praćenjem oštećenja na ćelijama endotelijuma. Mogu se takođe oceniti opažanja detekcije vakuolarne citoplazme i abnormalnog jezgra, što je povezano sa raskidanjem neovaskulamog tkiva.

Obično, efekti fotodinamičke terappije u pogledu smanjenja neovaskularizacije mogu se obaviti korišćenjem standardnih tehnika fluoresceinske angiografije u specifičnim periodima posle tretmana. Efikasnost PDT se može odrediti takođe kliničkim ocenjivanjem oštrine vida, korišćenjem standardnih sredstava u stanju tehnike, kao što su konvencionalne očne karte sa kojima se određuje oštrina vida, preko sposobnosti da se prepoznaju slova određene veličine, obično po pet slova u redu date veličine.

Druge terapije za tretman neovaskularne bolesti

Pored PDT, postoje i brojne druge terapije za tretiranje neovaskularne bolesti, koje se mogu koristiti u kombinaciji sa anti-VEGF terapijama. Na primer, oblik foto-terapije, poznat kao Fotokoagulacija termalnim laserom, je standardna oftalmološka procedura u tretmanu čitavog opsega poremećaja oka, uključujući retinalne vaskulame probleme (npr. dijabetska retinopatija), horoidealni vaskularni problemi i makularne lezije (npr. staračka makularna degeneracija). Ova procedura obuhvata upotrebu laserske svetlosti za kauterizaciju abnormalnih krvnih sudova u oku pacijenta, sa ciljem da se isti začepe od daljeg curenja (videti, npr,Arch. Ophtalmol.1991, 109, 1109-1114). Alternativno, jedinjenja koja su u stanju da smanje ili preduprede razvoj neželjene neovaskulature, uključujući druge anti-VEGF agense, agense anti-angiogeneze ili druge agense koji inhibiraju razvoj okularne neovaskularizacije, mogu se koristiti u kombinaciji sa anti-VEGF terapijom.

Karakteristike i drugi detalji ovog pronalaska sada će se određenije opisati i naglasiti u primerima koji slede, gde su opisane poželjne tehnike i eksperimentalni rezultati. Ovi primeri se daju u svrhu ilustrovanja ovog pronalaska, i ne treba ih svtatiti kao ograničavajuće.

Primeri

U sledećim primerima koristi se anti-VEGF pegilovani aptamer EYE001. Kao što je gore diskutovano, ovaj aptamer je oligonukleotid konjugovan sa polietilenglikolom (PEG), koji se za glavni rastvomi humani izofomn VEGF, VEGF-I65, vezuje sa visokom specifičnošću i afinitetom. Ovaj aptamer vezuje i inaktivira VEGF na način sličan onome za antitelo visokog afiniteta usmereno na VEGF. Primeri 1-5 opisuju pred-kliničke rezultate ispitivanja sa anti-VEGF aptamerom, na raznim modelima okularne neovaskularizacije. Primer 6 opisuje rezultate zaštite kliničke faze 1A, na humanim bićima sa eksudativnom AMD, a Primer 7 opisuje rezultate kliničke faze 1B. Obično, doze i koncentraciije se iskazuju kao težina samog oligonukleotida EYE001 (NX1838), a zasnivaju se na približnom koeficijentu ekstinkcije aptamera sa jedinicom od 37 ug/ml_/A26o-

Primer 1

Test vaskularne permeabilnosti kroz kožu ( Miles- ov test)

Jedna od bioloških aktivnosti VEGF je da povećava vaskularnu permeabilnost preko specifičnog vezivanja za receptore na vaskularnim ćelijama endotelijuma. Rezultati ove interakcije u relaksaciji ovih čvrstih povezivanja endotelijuma sa curenjem vaskularnog fluida kao posledicom. Vaskularno curenje izazvano sa VEGF može se meritiin vivo,kada se prati curenje boje Evans-ovog plavog iz vaskulature zamorca, kao posledica intradermalne injekcije VEGF (Dvorak HF, Brown LF, Detmar M, Dvorak Akm "Vascular Permeabilitv Factor (Vascular Endothelial Growth Factor, Microvascular Hyperpermability and Angiogenesis" uAm. J. Pathol.1995, 146. 1029). Slično, ovaj test se može koristiti za merenje sposobnosti nekog jedinjenja da blokira biološku aktivnost VEGF.

Prethodno se pomeša VEGFi65(20-30 nM) sa EYE001 (30 nM do 1 uM), pa se zatim ordinira intradermalnom injekcijom u obrijanu kožu na leđima zamoraca. Trideset minuta posle injekcije kvantitativno se određuje curenje boje Evans-ovog plavog oko mesta injektiranja, koristeći kompjuterizovani sistem morfometrijske analize. Ovi podaci (nisu prikazani) pokazuju da se curenje indikatorske boje, izazvano sa VEGF iz vaskulatrue, može skoro potpuno inhibirati sa paralelnim ordiniranjem EYE001, koncentracije od svega 100 nM.

Primer 2

Test angiogenze rožnjače

Implantiraju se pelete metakrilatnog polimera koje sadrže VEGFies (3 pmol) u stromu rožnjače pacova, da se izazove rast krvnih sudova u normalno avaskulamoj rožnjači. Intravenozno se pacovima ordinira EYE001, sa dozom 1, 3 i 10 mg/kg, ili jedanput ili dva puta dnevno, tokom 5 dana. Na kraju ovog perioda tretmana svaka pojedina rožnjača se fotomikrografira. Iznos do koga su se razvili novi krvni sudovi u tkivu rožnjače, i njihova inhibicija sa EYE001, kvantitativno se određuju standardnom morfometrijskom analizom ovih fotomikrografija.

Podaci (koji nisu prikazani) pokazuju da sistemski tretman sa EYE001 dovodi do značajne inhibicije (65%) angiogeneze zavisne od VEGF u rožnjači, kada se poredi sa tretmanom sa fosfatnim slanim puferom (PBS). Tretman jedanput na dan sa 10 mg/kg bio je efikasan isto kao i tretman dvaput dnevno. Doziranje sa 3 mg/kg ima dejstvo slično doziranju sa 10 mg/kg, ali statistički značajna efikasnost nije evidentirana sa 1 mg/kg.

Primer 3

Ispitivanje preuranjene retinopatije

lako se ROP jasno razlikuje od dijabetske retinopatije i AMD, model ROP na miševima je upotrebljen da se pokaže uloga VEGF u abnormalnoj retinalnoj vaksularizaciji, do koje dolazi u ovoj bolesti (Smith LE, Weselowski E, McLellan A, Kostyk SK, Amato DR, Sullivan R, D'Amore PA, "Oxygen-induced Retinopathy in the Mosue", uInvest. Ophtalmol. Vis. Sci.1994, 35, 101). Ovi podaci predstavljaju osnov za ispitivanje anti-angiogenih svojstava EYE001 na ovom modelu.

Legla od 9, 8, 8, 7 i 7 miševa, respektivno, ostavljena su na sobnom vazduhu ili su učinjena hiperkisoničnim, pa se tretiraju intraperitonealno sa PBS ili EYE001 (1, 3 ili 10 mg/kg/dan). Završetak testa, izrastanje novih kapilara kroz unutrašnju graničnu membranu mrežnjače u staklastu tečnost, ocenjivan je identifikacijom pomoću mikroskopa i brojanjem neovaskulamih kvržica u 20 histoloških sekcija iz svakog oka, svih tretiraih i kontrolnih miševa. Smanjenje retinalne neovaskulature od 80%, relativno prema netretiranoj kontroli, opaženo je kod doza i od 10 mg/kg i 3 mg/kg (p=0,0001, za obe).

Primer 4

Ksenografti humanog tumora

Efikasnost EYE001in vivotestirana je na ksenograftima humanog tumora (A673 rabdomiosarkom i Wilms-ov tumor) implantiranim golim miševima. U oba slučaja miševi su tretirani sa 10 mg/kg EYE001, intraperitonealno jedan put na dan, posle čega je usledio razvoj ustanovljenih tumora (200 mg). Kontrolne grupe su tretirane sa sekvencijom šifriranog kontrolnog aptamera (oligonukleotid). Tretman miševa sa 10 ng/kg EYE001 jedan put na dan inhibirao je rast rabdomiosarkoma za 80%, a Wilms-ovog tumora za 84%, relativno prema kontroli. Na modelu VVilms-ovog tumora, dve nedelje posle završetka terapije veličina tumora kod tretiranih životinja se tako snažno razvila, da više nije bilo razlike u veličini tumora u poređenju sa kontrolama.

Primer 5

Intravitrealna farmakokinetika EYE001 kod zečeva

Začevi su dobijeni i gajeni u skladu sa svim primenjivim državnim i federalnim uputstvima, držeći se uputstava iz "Principles of Laboratorv Animal care" (NIH publication #85-23, revidirana 1985). Ukupno 18 belih, novozelnadskih zečeva se ordinira sa EYE001, intravenoznom injekcijom. Svaka životinja primi dozu kao bilateralnu injekciju od 0,50 mg/EYE (1,0 mg/životinji), u zapremini od 0,40 uL/oko. Uzorci EDTA-plazme i staklaste tečnosti se sakupljaju tokom perioda od 28 dana, nakon odriniranja doze, pa se čuvaju smrznuti (-70°C) do testiranja. Staklasta tečnost iz oka odvojeno se sakupi nakon što se životinje žrtvuju ispuštanjem krvi. Koncentracije EYE001 u uzorcima staklaste tečnosti se određuju testom sa HPLC, koji je sličan ranije opisanom od strane Tucker-a et al.

("Detection and Plasma Pharmacokinetics of an Anti-cancer Endothelial Growth Factor Oligonuclotide-Aptamer (NX1838) in Rhesus Monkevs", uJ. Chnomatogr. Biomed. Appl.1999, 732, 203-212) i metodom testa hibridizacije, koji je sličan onome koji su ranije opisali Drolet et al. ("Pharmacokinetics and Safetv of an Anti-vascular Endothelial Growth factor Aptamer (NX1838) Following Injection into the Vitreous Humor of Rhesus Monkevs", uPharm. Res.,2000, 17, 1503-1510). Koncentracija staklase tečnosti se izračunava uprosečavanjem rezultata iz oba testa. Koncentracije EYE001 u plazmi su određene samo testom dvojne hibridizacije.

Nakon jedne doze EYE001, bilateramim ordiniranjem 0,50 mg/oko (1,0 mg/životinja), inicijalni sadržaji staklaste tečnosti bili su približno 350 pg/mL, a opali su 28. dana procesom eliminacije, prividno prvog reda, na oko 1,7 ug/mL. Procenjeno poluvreme bilo je 83 h, slično poluvremenu od 94 h opaženom kod rezus majmuna (Drolet et al., v. gore). Četri nedelje nakon ordiniranja EYE001, sadržaji leka u staklastoj tečnosti (-190 nM) ostali su dobro iznad KDza VEGF (200 pM), ukazujući da je doziranje jednom mesečno kod humanih bića odgvoarajuće, predpostavljajući da su farmakokinetički parametri uporedivi u staklastoj tečnosti kod zeca i humanih bića. Nasuprot visokim sadržajima EYE001, koji su nađeni u staklastoj tečnosti, koncentracije u plazmi su bile značajno niže i kretale su se od 0,092 do 0,005 ug/ml_, od 1. do 21. dana. Sadržaji u plazmi su opadali procesom eliminacije prividno prvog reda, dok je procenjeno krajnje poluvreme 84 h. Krajnje poluvreme u plazmi je tako imitiralo poluvreme u staklastoj tečnosti, opaženo kod rezus majmuna (Drolet et al., v. gore), što je indikativno za klasičnu flip-flop kinetiku, gde je iščezavanje iz oka stupanj koji određuje brzinu iščezavanja iz plazme. Ovi podaci su saglasni sa voma stabilnim (rezistentim prema nukleazi) aptamerom koji podleže sporoj brzini oslobađanja iz staklaste tečnosti u sistemsku cirkulaciju.

Primer 6

Ispitivanje, klinički test - faza IA

Mi smo obavili ispitivanje više-centrično, otvoreno, sa povećavanjem doze samo jedne intravitrozne injekcije EYE001 kod pacijenata sa subfovealnom CNV, kao sekundarnom pojavom starosne makularne degeneracije, i sa oštrinom vida gorom od 20/200 na karti ETDRS. Početna doza bila je 0,25 mg, injektiranih samo jedanput intravitreozno. Testirane su takođe doze od 0,5, 1, 2 i 3 mg. Obavljeno je kompletno oftalmološko ispitivanje sa fotografijama očnog dna i fluoresceinskom angiografijom. Tretirano je ukupno 15 pacijenata.

Kriteriiumi za izbor

Pacijenti za ovo ispitivanje su birani korišćenjem sledećih kriterijuma za uključivanje i isključivanje:Kriterijumi za uključivanje:zahteva se da pacijenti imaju >50 godina, da su dobrog opšteg zdravlja, da imaju najbolje korigovanu oštrinu vida u ispitivanom oku koja je gora od 20/200 na karti ETDRS, i 20/400 ili gore za najmanje jednog pacijenta iz svake grupe (n=3); najbolje korigovanu oštrinu oka u drugom oku koja je jednaka ili bolja od 20/64; subfovealnu CNV (klasičnu i/ili okulamu CNV) od >3,5veličine površine diska Makulamog ispitivanja fotokoagulacije (MPS); bistar okularni medijum i adekvatnu pupilarnu dilataciju, da se omogući dobar kvalitet stereoskopske fotografije očnog dna; i intraokularni pritisak od 29 mbar (22 mmHg) ili manji.

Kriteriju mi za isključivanje:Isključivanja uključuju značajna zamućenja medijuma, uključujući kataraktu, koja mogu da interferiraju sa oštrinom vida, ocenom toksičnosti, ili fotografijom očnog dna; prisustvo okularne bolesti, uključujući glaukom, dijabetsku retinopatiju, retinalnu vaskularnu okluziju ili druga stanja (različita od CNV zbog AMD) koja mogu značajno da utiču na vid; prisustvo drugih uzroka CNV, uključujući patološku miopiju (sferni ekvivalent od -8 dioptrija, ili negativniji), sindrom okulame histoplazmolize, anginoidne pruge, horoidalna ruptura i multifokalni horoiditis; pacijenti kod kojih je indikovan ili se predviđa dodatni tretman CNV laserom; bilo koja intraokularna hirurgija unutar 3 meseca od pristupanja ispitivanju; ako krv zauzima >50% lezije; ranija vektrektomija; ranija ili istovremena terapija sa drugim istraživačkim agensom za tretiranje AMD, izuzimajući multivitamine i minerale u tragovima; bilo koja od sistemskih bolesti, uključujući nekontrolisani dijabetes melitus ili prisustvo dijabetske retinopatije; bolest srca, uključujući infarkt miokarda unutar 12 meseci pre pristupanja ispitivanju i/ili koronarna bolest povezana sa kliničkim simptomima i/ili indikacije ishemije, opažene na EKG; moždani udar (unutar 12 meseci od pristupanja ispitivanju); poremećaji aktivnog krvarenja; bilo koji veliki hirurški zahvat unutar 1 mesec od pristupanja ispitivanju; aktivni peptički čir sa krvarenjem unutar 6 meseci od pristupanja ispitivanju; istovremena sistemska terapija kortikosteroidima (npr. oralno prednizon) ili drugim anti-angiogenim lekovima (npr. talomid).

Ispitivanje lečenja

Proizvod leka je sterilni rastvor spreman za upotrebu, sačinjen od EYE001 (ranije NX1838), rastvoren u puferu 10 mM natrijum-fosfata i 0,9% natrijum-hlorida, koji je dat u sterilnom apirogenom staklenom špricu od 1 cm<3>, sa obloženim zapušačem pričvršćenim za plastični klip i gumenom kapicom sa kraja pričvršćene igle kalibra 27. Pegilovani aptamer se daje u koncentracijama aktivnog leka 1, 2,5, 5, 10, 20 ili 30 mg/mL EYE001 (iskazan kao sadržaj oligonukleotida), tako da se dobije 100 ul_ zapremine za davanje.

Upisivanje pacijenta

Pre ulaska pacijenata u ovo ispitivanje, dobije se pisana potvrda tela Institutional Revievv Board (IRB) o protokolu, informacija o saglasnosti i bilo koja dodatna informacija pacijenta.

Rezultati

Zaštitno ispitivanje ograničeno jednim doziranjem je obavljeno na 15 pacijenata, sa dozama koje su varirale od 0,25 do 3,0 mg/oko, bez dostizanja granične doze toksičnosti. Viskoznost formulacije je sprečavala dalje povećavanje doze, preko 3 mg. Starost pacijenata se kretala od 64 do 92 godine. Pristupilo je osmoro muškaraca i sedam žena, a svi su bili belci. Jedanaestoro od petnaest pacijenata je osetilo ukupno sedamnaest blagih do umerenih štetnih efekata, uključujući šest koji su verovatno ili moguće povezani sa ordiniranjem EYE001: blaga intraokularna inflamacija, skotom, iskrivljenje vida, bol u oku i zamor. Pored toga, bio je jedan jako štetan slučaj, koji nije bio povezan sa ispitivanim lekom. To je bila dijagnoza karcinoma dojke kod jedne pacijentkinje, gde je pred tretman zapažena izraslina.

Posle 3 meseca od injekcije EYE001, oči 12 od 15 pacijenata (80%) su pokazale stabian ili poboljšan vid. Četri pacijenta (16,7%) su značajno poboljšali vid u istom vremenskom intervalu, koji je definisan poboljšanjem vida za 3 reda, ili više na karti ETDRS. Pacijenti sa ovakvim poboljšanjem vida za 3 meseca opazili su porast od +6, +4 i +3 reda na karti ETDRS. Nisu zapaženi neočekivani slučajevi u zaštiti vida. Ocenjivanja pomoću kolor fotografija i fluoresceinskih angiograma nisu pokazala znake retinalne ili horoidalne toksičnosti.

Faza 1A našeg kliničkog ispiitivanja je pokazala da jedna intravitrealna doza anti-VEGF aptamera može bezbedno da se ordinira do 3 mg/oko. Nisu opaženi značajni okulami ili sistemski sporedni efekti.

Kliničari se slažu da je poželjno praćenje od najmanje jedne godine za vrednovanje bilo kog potencijalnog tretmana eksudativne AMD. Ipak, podaci za 3 meseca, dostupni iz nekih očekivanih ispitivanja su korisni da se ocene i oftalmološka sigurnost i bilo koji potencijalni trend nove terapije.

Pređašnje kontrole pokazuju da je samo 1,4% (glavna fotodinamička proba)

{ Arch. Ophtalmol.1999, 117, 1329-1345) i 3% (ispitivanje sa zračenjem) (1999, 106(12), 2239-2247) očiju pokazalo značajno poboljšanje vida, definisano napredovanjem za 3 ili više redova na karti ETDRS, za 3 meseca. Pored toga, kod grupe koja je tretirana sa PDT u ispitivanju TAP( Arch. Ophtalmol.1999, 117, 1329-1345) opaženo je poboljšanje vida samo kod 2,2% slučajeva, za 3 meseca. Ovi nalazi potvrđuju naš klinički utisak da je retko videti tako značajno pobolšanje vida u bilo kom vremenskom okviru, za bilo koju vrstu (klasičnu, okulamu ili mešovitu) CNV, koja je sekundarni efekt AMD.

U našem ispitivanju, tri meseca nakon intravitrealnog ordiniranja anti-VEGF aptamera, 80% očiju je stabilizovalo ili poboljšalo vid, a 26,7% je pokazalo napredak za 3 ili više redova na karti ETDRS. Ovakvo poboljšanje vida potvrđeno je nalazima kliničke angiografije kod nekih od pacijenata tretiranih sa ovim aptamerom. Stabilizacija vida uvek je bila cilj ispitivanja eksudativne AMD, tako da je značajno poboljšanje oštrine vida (za 3 reda na ETDRS), opaženo kod 26,7% pacijenata za 3 meseca, sa samo jednom dozom, bilo neočekivano. Jasno je da su pređašnje kontrole nepodesne za poređenje. Pored toga, kratak period praćenja, mala veličina uzorka i različite vrste CNV (tj. procenat klasične, okularne i mešovite CNV) ometaju bilo kakva konačna zaključivanja ili poređenja. Međutim, izgleda da je izvesno da oči tretirane sa aptamerom pokazuju najmanje odličnu zaštitu vida za 3 meseca, i opravdavaju dalja ispitivanja.

U zaključku, pred-klinički i prvi klinički rezultati sa samo jednom intravitrealnom injekcijom anti-VEGF aptamera veoma ohrabruju. Utvrđena je zaštita samo jednog doziranja intravitrealne injekcije, sa dozom do 3 mg/oko.

Primer 7

Ispitivanje, klinički test - faza IB

Mi smo obavili ispitivanje faze IB, više-centrično, otvoreno, sa ponavljanjem doziranja od 3 mg/oko EYE001 (anti-VEGF aptamer) kod pacijenata sa subfovealnom CNV, kao sekundarnom pojavom AMD, i sa oštrinom vida gorom od 20/100 na ispitivanom oku, a boljom ili jednakom 20/400 na drugom oku. Ukoliko 3 ili više pacijenata pokaže dozu granice toksičnosti (DLT), doziranje se smanjuje na 2 mg, a zatim 1 mg, ukoliko bi to bilo potrebno. Odabrani broj pacijenata za tretman bio je 20; 10 pacijenata sa samo anti-VEGF aptamerom i 10 pacijenata i sa anti-VEGF terapijom i sa PDT. Jedanaest mesta u SAD je odabrano za ova ispitivanja.

Definicija DLT

Ukoliko bi pacijent u ovom ispitivanju osetio bilo koju od sledećih DLT, doziranje bi se smanjivalo kao što je opisano gore.

Oftalmološka DLT:

Fotografsko ocenjivanje

Ubrzano stvaranje katarakte: napredovanje jedne jedinice, definisane ispitivanjem staračke bolesti oka (AREDS), po protokolu vrednovanja zamućenosti sočiva, koji je prilagođen Viskonsin-skom sistemu vrednovanja katarakte.

Kliničko ispitivanje

Klinički značajna inflamacija, koja je ozbiljna (zamračenje vida ili vaskulature mrežnjače) i ugrožava vid.

Druge okularne abnormalnosti, koje se obično ne zapažaju kod pacijenata sa AMD, kao što je arterijska ili venska okluzija mrežnjače, akutno odvajanje mrežnjače i difuzna hemoragija mrežnjače.

Oštrina vida: udvajanje ili pogoršavanje vidnog ugla (gubitak >15 slova); prelazak na percepciju bez svetlosti (NLP) kod pacijenata čiji pokazatelj početne oštrine vida manji od 15 slova, ukoliko gubitak vida nije usled hemoragije u staklastom telu, koja je povezana sa procedurom injektiranja, između 2. i 7. dana, u dane 30-35 ili u dane 58-63.

Tonometrija: porast intraokulamog pritiska (IOP) u odnosu na početnu vrednost za >33 mbar (25 mmHg) u dva odvojena ispitivanja, razdvojena najmanje jedan dan, ili održavanje pritiska od 40 mbar (30 mmHg) duže od nedelju dana, i pored farmakološke intervencije.

Fluoresceinski angiogram

Značajne retinalne ili horoidalne vaskularne abnormalnosti, koje se ne vide u osnovnom stanju, kao što su horoidalna ne-perfuzija (utiče na jedan ili više kvadranata), odlaganje arterio-venoznih prolaznih vremena (većih od 15 s); arterijska ili venska retinalna okluzija (bilo koje odstupanje od osnovnog stanja); ili izmena difuzne retinalne permeabilnosti koja utiče na retinalnu cirkulaciju u odsustvu intraokulame inflamacije.

Sistemska DLT:

Toksičnosti stepena III (ozbiljna) ili IV (opasna po život), ili bilo koja ozbiljna toksičnost za koju se smatra da je povezana sa ispitivanjem leka od strane istraživača.

Kriterijumi selekcije:

Kriterijumi za uključivanje:Oftalmološki kriterijumi su da imaju najbolje korigovanu oštrinu vida u ispitivanom oku koja je gora od 20/100 na karti ETDRS, najbolje korigovanu oštrinu vida u drugom oku koja je jednaka ili bolja od 20/400; subfovealnu horoidalnu neovaskularizaciju sa aktivnom CNV (klasičnom i/ili okulamom) od manje od 12 ukupnih veličina površine diska kod starosne makularne degeneracije; bistar okularni medijum i adekvatnu pupilamu dilataciju koja dozvoljava dobar kvalitet stereoskopske fotografije očnog dna, da se dozvoli dobar kvalitet stereoskopske fotografije očnog dna; i intraokularni pritisak od 28 mbar (21 mmHg) ili manji. Opšti kriterijumi su: pacijenti oba pola, starost >50 godina; status performansi <2 na skali Eastem Cooperative Oncologv Group (ECOG) / World Health Organization (WHO), normalan elektrokardiogram (EKG) ili klinički beznačajne promene; žene moraju da koriste efikasnu kontracepciju, da su u periodu posle menopauze najmanje 12 meseci pre pristupanja ispitivanju, ili da su sterilisane hirurški; a ako nisu, da se obavi serumski test na trudnoću 48 h pre tretmana, i da rezultat bude dostupan pre početka tretmana, efikasni oblik kontracepcije treba da se održava najmanje 28 dana nakon poslednje doze EYE001; adekvatna hematološka funkcija: hemoglobin >10 g/dL; broj trombocita >150*109L"<1>;WBC >4*10<9>L"<1>;PTT unutar normalne granice institucije; adekvatna bubrežna funkcija: serumski kreatinin i BUN unutar 2* od normalne gornje granice (ULN) institucije; adekvatna funkcija jetre: serumski bilirubin <1,5 mg/dL; SGOT/ALT, SGPT/AST i alkalna fosfataza unutar 2x!JLN institucije; pisana informacija o pristanku; i svojstvo da vrati na sve vizite ispitivanja.

Kriterijumi za isključivanje:Pacijenti nisu pogodni za ovo ispitivanje ukoliko je bilo koji od sledećih kriterijuma prisutan u ispitivanom oku, ili je sistemski: pacijenti koji su planirani za primanje ili su primili ranije bilo koju fotodinamičku terapiju Visidyne-a; značajno zamućenje medijuma, uključujući kataraktu, koje bi moglo da interferira sa oštrinom vida, ocenom toksičnosti ili fotografijom očnog dna; prisustvo drugih uzroka horoidalne neovaskularizacije, uključujući patološku miopiju (sfemi ekvivalent od -8 dioptrija, ili negativniji), sindrom okularne histoplazmoze, anginoidne pruge, horoidalna ruptura i multifokalni horoiditis, pacijenti kod kojih je indikovan ili se predviđa dodatni tretman horoidalne neovaskularizacije; bilo koji intraokulami hirurški zahvat unutar 3 meseca od pristupanja ispitivanju; ranija vitrektomija; ranija ili istovremena terapija sa drugim istraživačkim agensom za tretiranje AMD, izuzimajući multivitamine i minerale u tragovima; ranije ozračivanje drugog oka fotonima ili protonima; poznate alergije na fluoresceinsku boju koja se koristi u angiografiji ili na komponente iz formulacije EYE001; bilo koja od sistemskih bolesti, uključujući: nekontrolisani dijabetes melitus ili prisustvo dijabetske retinopatije; bolest srca: infarkt miokarda unutar 12 meseci pre pristupanja ispitivanju i/ili koronama bolest povezana sa kliničkim simptomima i/ili indikacije ishemije opažene na EKG; moždani udar (unutar 12 meseci od pristupanja ispitivanju); poremećena funkcija bubrega ili jetre, moždani udar (unutar 12 meseci pre pristupanja ispitivanju), aktivna infekcija, poremećaji aktivnog krvarenja; bilo koji veliki hirurški zahvat unutar 1 mesec od pristupanja ispitivanju; bolest aktivnog peptičkog čira sa krvarenjem, unutar 6 meseci od pristupanja ispitivanju; istovremena sistemska terapija kortikosteroidima (npr. oralno prednizon) ili drugim anti-angiogenim lekovima (npr. talidomid), ranije ozračivanje glave i vrata; bilo koji tretman sa agensom koji se ispituje unutar poslednjih 60 dana pod bilo kojim uslovom; bilo kakva dijagnoza kancera u proteklih 5 godina, izuzimajući karcinom bazalnih ili skvamoznih ćelija.

Ispitivanje lečenja

Lek

U ovom ispitivanju koristi se EYE001 kao anti-VEGF terapija. Supstanca leka EYE001 je pegilovani anti-VEGF aptamer. Fonmuliše se u slanom fosfatnom puferu sa pH 5-7. Za podešavanje pH mogu se dodavati natrijum-hidroksid ili hlorovodonična kiselina.

EYE001 se formuliše u tri različite koncentracije: 3 mg/lOOuL, 2 mg/10Oul_ i 1 mg/100uL, pakovane u sterilni graduisani špric od 1 ml_, USP, Type 1, sa sterilnom iglom kalibra 27. Proizvod leka je bez prezervativa i namenjen je samo jednoj upotebi, kao intravenozna injekcija. Proizvod se ne upotrebljava ako je zamućen ili su u njemu prisutne čestice.

Aktivni sastojak je lekovita supstanca EYE00i, (pegilovani) anti-VEGF aptamer, sa koncentracijama 30 mg/mL, 20 mg/mL i 10 mg/mL. Dodaci su natrijum-hlorid, USP; natrijum-fosfat monobazni, monohidrat, USP; natrijum-fosfat dibazni, heptahidrat, USP, natrijum-hidroksid, USP; hlorovodonična kiselina, USP i voda za injekcije, USP:

Doziran je i ordiniran je

Pripremanje:Proizvod leka je sterilni rastvor spreman za upotrebu, koji se daje u staklenom špricu za jednu upotrebu. Ovaj špric se uzme iz rashlađenog skladišta najmanje 30 min (ali ne duže od 4 h) pre upotrebe, kako bi se dozvolilo da rastvor dostigne sobnu temperaturu. Ordiniranje sadržaja šprica se sastoji od priključivanja plastičnog klipa sa zavojem na gumeni čep unutar komore šprica. Zatim se pokrivna gumena kapa ukloni, kako bi se omogućilo ordiniranje proizvoda.

Režimi tretmana i trajanje:EYE001 se ordinira intravitrealom injekcijom od 100 uL, tri puta u intervalu od 28 dana. Pacijenti počinju sa primanjem 3 mg/injekcija. Ukoliko 3 ili više pacijenata oseti graničnu dozu toksičnosti (DLT) doza se smanjuje na 2 mg i dalje na 1 mg, ukoliko je to potrebno, svako kod još 10 pacijenata.

Ordiniranje PDT

PDT se daje sa EYE001 samo u slučajevima preovlađujuće klasične CNV. Koriste se standardni zahtevi i procedure za ordiniranje PDT, kao što je opisano uAre. Ophtalmol.1999,117, 1329-1345. Zahteva se da se PDT daje 5-10 dana pre ordiniranja anti-VEGF aptamera.

Upisivanje pacijenta

Pre ulaska pacijenata u ovo ispitivanje, dobiju se pisana potvrda tela Institutional Review Board (IRB) o protokolu i formular informacije o saglasnosti. Formular izveštaja slučaja, sa stranicama za testiranje, popunjava osoblje sa strane istraživača. Pacijentima koji udovolje kriterijumima za ulazak daje se pisana informacija o pristanku da pristupaju ovom ispitivanju.

Plan praćenja

Oftalmolog klinički ocenjuje pacijente nekoliko dana posle injekcije i ponovo mesec dana kasnije, pre sledeće injekcije. Oštrina vida pomoću ETDRS, kodacrhrome fotografija i fluoresceinska angiografija, određuju se svakog meseca, tokom prva 4 meseca.

Završetak

Parametri zaštite, koji su dati u odeljku DLT gore, su primarni završetak ispitivanja. Pored toga, procenat pacijenata sa stabilizovanim (promena od 0 redova ili bolja) ili poboljšanim vidom za 3 meseca, procenat pacijenata sa napredovanjem za 3 reda ili više za 3 meseca i potreba za ponovnim tretmanom sa PDT za 3 meseca, koju određuje istraživač, bili su drugi završeci ispitivanja.

Rezultati

Nisu opaženi ozbiljni štetni efekti kod 21 pacijenta tretiranog u ovom ispitivanju. Dva pacijenta su osetila ozbiljne štetne efekte koji nisu bili u vezi sa ispitivanjem. Jedan pacijent, 86 godina stara žena, sa dugom istorijom periferne vaskularne bolesti, kao i graničnom hipertenzijom i dijabetes melitusom Tipa II, imala je 2 infarkta miokarda, pri čemu je drugi bio fatalan. Prvi se dogodio 11 dana posle prve intraokularne injekcije anti-VEGF aptamera. Drugi se dogodio 16 dana nakon treće i poslednje injekcije. Akutni infarkti miokarda su se dogodili u razmaku od približno 2 meseca. Smatra se da ovi događaji nisu povezani sa terapijom aptamera od strane istraživača, jer su sistemski sadržaji leka zanemarljivi, na osnovu farmakokinetičkih podataka. Drugi pacijent, 76 godina star muškarac, sa 10-to mesečnom istorijom depresije pokušao je samoubistvo gutanjem acetaminofena, 11 dana posle treće i poslednje doze anti-VEGF aptamera. Mentalno stanje pacijenta se poboljšalo. Tretman pacijenta je ostao nepromenjen i pacijent je sada nastavio učešće u ispitivanju.

Tabele 1A-C pokazuju slučajeve koji su nepovezani i nisu ozbiljni, a saopšteni su u ovim grupama. Kod pacijenata tretiranih samo sa anti-VEGF aptamerom, štetni okulami slučajevi su verovatno povezani sa ordiniranjem anti-VEGF aptamera, uključivali pokretne mrlje u staklastom telu (4 slučaja), blagu inflamaciju prednje komore (3 slučaja), okulamu iritaciju (2 slučaja), povišen intraokulami pritisak (1 slučaj), intraokulami vazduh (1 slučaj), zamućenje staklastog tela (1 slučaj), subkonjuktivalna hemoragija (1 slučaj) bol u oku (1 slučaj), ivični edem/eritem (1 slučaj), suvo oko (1 slučaj) i konjuktivalna infekcija (1 slučaj). Moguće je da su slučajevi povezani sa ordiniranjem anti-VEGF aptamera asteroidna hijaloza (1 slučaj), abnormalni vid (1 slučaj) i zamor (1 slučaj). Slučajevi koji su nazvani nepovezanim sa ordiniranjem anti-VEGF aptamera, su glavobolja (1 slučaj) i slabost (1 slučaj). Kod pacijenata tretiranih sa anti-VEGF aptamerom i PDT štetni slučajevi su verovatno povezani sa ovom kombinovanom terapijom, uključujući 5 ptoza (5 slučajeva) i blago zapaljenje prednje komore (4 slučaja), abraziju rožnjače (3 slučaja), bol u oku (3 slučaja), osećanje stranog tela (2 slučaja), hemoza (1 slučaj), subkonjuktivalna hemoragija (1 slučaj) i prolaps staklastog tela (1 slučaj). Slučajevi koji su možda povezani sa kombinovanom terapijo su zamor (2 slučaja). Slučajevi koji nisu povezani sa kombinovanom terapijom su odvajanje epitelnog pigmenta (1 slučaj), bol u zlgobu (1 slučaj), infekcija gornjeg respiratornog trakta (1 slučaj) i infekcija bešike (1 slučaj). Povećanje ptoza i abrazije rožnjače, koje je opaženo u kombinovanoj terapiji, može biti povezano sa upotrebom kontaktnih sočiva, zajedno sa PDT. Izvan toga, svi slučajevi inflamacije prednje komore ili zamućenje staklastog tela, bili su blagi i prolazne prirode.

Dva od odabranih pacijenata su pre vremena završla njihovo učešće u ovom ispitivanju. Jedan paciijent je smatrao da se njen vid nije poboljšao i nije želela sledeće injekcije. Drugi pacijent je imao depresiju i probleme sa transportom. Oba pacijenta su povukli njihovu saglasnost pre treće i poslednje injekcije aptamera. Oštrina vida kod oba pacijenta je ostala nepromenjena tokom njihovog učestvovanja u ispitivanju. Treći pacijent je umro pre poslednjeg pregleda.

Nije trebalo smanjivati doziranje ni kod jednog pacijenta u ovom ispitivanju. Pregled kolor fotografija i fluoresceinskih angiograma ovih pacijenata nije otkrio znake vaskulame ili horoidalne retinalne toksičnosti.

Od onih pacijenata (N=8) koji su završili 3-mesečni režim tretmana samo sa anti-VEGF aptamerom 87,5% je imalo stabilizovan ili poboljšan vid, a 25,0% je imalo za 3 meseca poboljšanje za 3 linije na karti ETDRS (videti Tabelu 2).

Tretirano je jedanaest pacijenata i sa anti-VEGF aptamerom i sa PDT. U ovoj grupi, kod pacijenata koji su završili 3-mesečni režim tretmana (N=10), 90% je imalo stabilizovan ili poboljšan vid, a 60% je pokazalo napedak vida od 3 reda na karti ETDRS za 3 meseca (Tabela 3). Oovo poboljšanje za 3 reda obuhvata napedovanja za +3, +5, +4, +4, +6 i +3 vidljiva reda na ETDRS.

Od preostalih pacijenata koji nisu pokazali napredak za više od 3 reda, samo je jedan pokazao smanjenje vida za 3 meseca, a taj pacijent iz izgubio samo jedan red vida u toj vremenskoj tački. Ni jedan od pacijenata u ovoj grupi nije izgubio više od jednog reda vida za 3 meseca.

Ponovljeni tretman sa PDT u 3. mesecu (potreba za istim je određivana isključivo od strane istraživača) obavljen je sa 4 do 10 očiju (40%), od onih koje su učestvovale u celokupnom trajanju ispitivanja.

Ostale realizacije

Mada je ovaj pronalazak opisan pozivanjem na poželjne realizacije, onaj ko je verziran u stanje tehnike lako može potvrditi njegove bitne karakteristike i bez odstupanja od njegovog duha i obima, tako što može da pravi razne izmene i modifikacije ovog pronalaska, prilagođavajući ga raznim upotrebama i uslovima. Onome ko je verziran u stanje tehnike je jasno da može da potvrdi, koristeći ne više od rutinskog eksperimentisanja, mnoge ekvivalene specifičnih realizacija iz ovog pronalaska koje su ovde opisane. Namera je da ti ekvivalenti budu obuhvaćeni obimom ovog pronalaska.

Sve publikacije, patenti i patentne prijave pomenute u ovoj prijavi ugrađene su u nju kroz citat.

Claims (49)

1. Postupak za tretiranje okularne neovaskularne bolesti, naznačen time, što se taj postupak sastoji od koraka: (a) ordiniranja pomenutom pacijentu efikasne količine anti-VEGF aptamera; i (b) tretiranja pomenutog pacijenta fototerapijom.

2. Postupak prema Zahtevu 1, naznačen time, što se pomenuta fototerapija sastoji od fotodinamičke terapije (PDT).

3. Postupak prema Zahtevu 1, naznačen time, što se pomenuta fototerapija sastoji od termalne laserske fotokoagulacije.

4. Postupak prema Zahtevu 1, naznačen time, što se pomenuta neovaskularna bolest bira iz grupe koju čine ishemijska retinopatija, intraokularna neovaskularizacija, starosna makularna degeneracija, neovaskularizacija rožnjače, neovaskularizacija mrežnjače, horoidalna neovaskularizacija, dijabetski makulami edem, dijabetska ishemija mrežnjače, dijabetski edem mrežnjače i proliferativna dijabetska retinopatija.

5. Postupak prema Zahtevu 4, naznačen time, što pomenutu neovaskularnu bolest predstavlja starosna makularna degeneracija.

6. Postupak prema Zahtevu 4, naznačen time, što pomenutu neovaskularnu bolest predstavlja proliferativna dijabetska retinopatija.

7. Postupak prema Zahtevu 1, naznačen time, što pomenuti anti-VEGF aptamer sadrži ligand nukleinske kiseline faktora rasta vaskulamog endotelijuma (VEGF).

8. Postupak prema Zahtevu 7, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži ribonukleinsku kiselinu.

9. Postupak prema Zahtevu 7, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži deoksiribonukleinsku kiselinu.

10. Postupak prema Zahtevu 7, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži modifikovane nukleotide.

11. Postupak prema Zahtevu 10, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži 2'F-modifikovane nukleotide.

12. Postupak prema Zahtevu 11, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži polialkilenglikol.

13. Postupak prema Zahtevu 12, naznačen time, što pomenuti polialkilenglikol predstavlja polietilenglikol (PEG).

14. Postupak prema Zahtevu 7, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži ribonukleinsku kiselinu i deoksiribonukleinsku kiselinu.

15. Postupak prema Zahtevu 10, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži 2'-0-metil (2'-OMe) modifikovane nukleotide.

16. Postupak prema Zahtevu 10, naznačen time, što je pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF modifikovan sa ostatakom koji umanjuje aktivnost endonukleaza ili egzonukleaza prema ligandu nukleinske kiseline, relativno prema nemodifikovanom ligandu nukleinske kiseline, a bez da štetno utiče na afinitet vezivanja pomenutog liganda.

17. Postupak prema Zahtevu 16, naznačen time, što pomenuti ostatak sadrži fosforotioat.

18. Postupak prema Zahtevu 1, naznačen time, što se pomenuti anti-VEGF aptamer ordinira injektiranjem.

19. Postupak prema Zahtevu 1, naznačen time, što se pomenuti korak ordiniranja sastoji od unošenja pomagala u oko pomenutog pacijenta, a pomenuto pomagalo sadrži pomenuti anti-VEGF aptamer.

20. Postupak prema Zahtevu 19 , naznačen time, što pomenuto pomagalo oslobađa pomenuti anti-VEGF aptamer u oko transkleralnom difuzijom.

21. Postupak prema Zahtevu 19, naznačen time, što pomenuto pomagalo oslobađa anti-VEGF aptamer direktno u tečnost staklastog tela oka.

22. Postupak prema Zahtevu 2, naznačen time, što se pomenuta fotodinamička terapija (PDT) sastoji od koraka: (i) oslobađanja fotosenzibilizatora u tkivu oka pomenutog pacijenta; i (ii) izlaganja tog fotosenzibilizatora svetlosti koja ima talasnu dužinu koju absorbuje pomenuti fotosenzibilizator, tokom vremena i sa intenzitetom koji su dovoljni da inhibiraju neovaskularizaciju u pomenutom tkivu oka.

23. Postupak prema Zahtevu 22, naznačen time, što se pomenuti fotosenzibilizator bira iz grupe koju čine derivati benzoporfirina (BPD), monoaspargil hlorin e6, cink-ftalocijanin, kalaj-etiopurpurin, tetrahidroksitetrafenilporfirin i natrijum-porfimer (PHOTOFRIN<®>), i zeleni porfirini.

24. Postupak prema Zahtevu 22, naznačen time, što je pomenuti fotosenzibilizator derivat benzoporfirina.

25. Postuapk za tretiranje okularne neovaskularne bolesti pacijenta, naznačen time, što se pomenuti postupak sastoji od ordiniranja pomenutom pacijentu: (a) efikasne količine anti-VEGF aptamera; i (b) drugog jedinjenja koje je u stanju da umanji ili spreči razvoj neželjene neovaskulature.

26. Postupak prema zahtevu 25, naznačen time, što se pomenuta neovaskularna bolest bira iz grupe koju čine ishemijska retinopatija, intraokularna neovaskularizacija, starosna makularna degeneracija, neovaskularizacija rožnjače, neovaskularizacija mrežnjače, horoidalna neovaskularizacija, dijabetski makulami edem, dijabetska ishemija mrežnjače, dijabetski edem mrežnjače i proliferativna dijabetska retinopatija.

27. Postupak prema Zahtevu 26, naznačen time, što je pomenuta neovaskularna bolest starosna makularna degeneracija.

28. Postupak prema Zahtevu 27, naznačen time, što pomenutu neovaskularnu bolest predstavlja proliferativna dijabetska retinopatija.

29. Postupak prema Zahtevu 25, naznačen time, što pomenuti anti-VEGF aptamer sadrži ligand nukleinske kiseline faktora rasta vaskulamog endotelijuma (VEGF).

30. Postupak prema Zahtevu 29, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži ribonukleinsku kiselinu.

31. Postupak prema Zahtevu 29, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži deoksiribonukleinsku kiselinu.

32. Postupak prema Zahtevu 29, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži modifikovane nukleotide.

33. Postupak prema Zahtevu 32, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži 2'F-modifikovane nukleotide.

34. Postupak prema Zahtevu 33, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži polialkilenglikol.

35. Postupak prema Zahtevu 34, naznačen time, što pomenuti polialkilenglikol predstavlja polietilenglikol (PEG).

36. Postupak prema Zahtevu 25, naznačen time, što pomenuto drugo jedinjenje sadrži antitelo VEGF.

37. Postupak prema Zahtevu 32, naznačen time, što pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF sadrži 2'-0-metil (2'-OMe) modifikovane nukleotide.

38. Postupak prema Zahtevu 32, naznačen time, što je pomenuti ligand nukleinske kiseline VEGF modifikovan sa ostatakom koji umanjuje aktivnost endonukleaza ili egzonukleaza prema ligandu nukleinske kiseline, relativno prema nemodifikovanom ligandu nukleinske kiseline, a bez da štetno utiče na afinitet vezivanja pomenutog liganda.

38. Postupak prema Zahtevu 38, naznačen time, što pomenuti ostatak sadrži fosforotioat.

40. Postupak prema Zahtevu 25, naznačen time, što se pomenuti anti-VEGF aptamer ordinira injektiranjem.

41. Postupak prema Zahtevu 25, naznačen time, što se pomenuti korak ordiniranja sastoji od unošenja pomagala u oko pomenutog pacijenta, a pomenuto pomagalo sadrži pomenuti anti-VEGF aptamer.

42. Postupak prema Zahtevu 41 , naznačen time, što pomenuto pomagalo oslobađa pomenuti anti-VEGF aptamer u oko transkleralnom difuzijom.

43. Postupak prema Zahtevu 41, naznačen time, što pomenuto pomagalo oslobađa anti-VEGF aptamer direktno u tečnost staklastog tela oka.

44. Postupak za tretiranje okularne neovaskularne bolesti pacijenta, naznačen time, što se pomenuti postupak sastoji od koraka: (a) ordiniranja pomenutom pacijentu efikasne količine anti-VEGF aptamera koji inhiira razvoj okularne neovaskularizacije; i (b) davanja pacijentu terapije koja razara abnormalne krvne sudove u oku.

45. Postupak prema Zahtevu 44, naznačen time, što pomenuti aptamer inhibira faktor rasta.

46. Postupak prema Zahtevu 45, naznačen time, što pomenuti faktor rasta predstavlja VEGF.

47. Postupak prema Zahtevu 46, naznačen time, što je pomenuti aptamer ligand nukleinske kiseline VEGF.

48. Postupak prema Zahtevu 47, naznačen time, što je pomenuta terapija fotodinamička terapija (PDT).

49. Postupak za tretiranje okularne neovaskularne bolesti pacijenta, naznačen time, što se taj postupak sastoji od ordiniranja u oko pomenutog pacijenta između oko 0,3 mg i oko 3 mg modifikovanog liganda nukleinske kiseline VEGF.