RS51505B - Korišćenje lh u kontrolisanoj hiperstimulaciji ovarijuma - Google Patents

Abstract

Upotreba luteinizirajućeg hormona (LH) ili njegovog analoga, za proizvodnju medikamenta za indukciju multiple folikulofgeneze kod humanih pacijentkinja naznačeno time da se taj medikament daje tokom perioda prajminga koji počinje 1. dana stimulatorne faze kod kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije (COH), i ne nastavlja se posle 4. dana stimulatorne faze COH, naznačeno time da se medikament LH daje u odsustvu davanja egzogenog hormonaza stimulaciju folikula (FSH) tokom perioda prajminga i naznačeno time da se davanje FSH inicira tek kada se davanje LH obustavi.Prijava sadrži još 7 patentnih zahteva.

Description

Oblast tehnike

Ovaj pronalazak se odnosi na oblastin vivoiin vitrotehnologije asistirane reprodukcije (ART), specifično kontrolisane hiperstimulacije ovarijuma (COH) korišćenjem gonadotropina.

Stanje tehnike

Svake godine, brojne pacijentkinje se podvrgavaju procedurama indukcije ovulacije u cilju lećenja neplodnosti. Do pre dve decenije, indukcija ovulacije se koristila isključivo za lečenje anovulatorne neplodnosti. Međutim, uvođenje tehnologije asistirane reprodukcije (ART) proširilo je upotrebu procedura kod eumenoreične žene, sa ciljem da se postigne multipla folikulogeneza.

Za tehnike asistirane reprodukcije (ART), kao što suin vitrofertilizacija (IVF) ili IVF u kombinaciji sa intracitoplazmičnim ubrizgavanjem sperme (IVF/ICSI) i transferom embriona (ET), oociti se ubiraju iz pacijentkinje neposredno pred ovulaciju. Ovi oociti se onda fertilizujuin vitro,pa se dobijeni embrioni procenjuju, i odabiraju se za implantaciju. Fertilizacija se neće realizovati za svaki oocit, niti će se svaki fertilizovani oocit razviti u vijabilni embrion. Štaviše, može se desiti i da implantacija ne uspe. Zbog brojnih mogućnosti neuspešnog ishoda, i relativno invazivne prirode ubiranja oocita, poželjno je da se maksimalno poveća broj ubranih oocita.

Iz tog razloga, ART se tipično obavlja korišćenjem kontrolisane hiperstimulacije ovarijuma (COH) da bi se povećao broj oocita<1>. Standardni režimi<2>COH uključuju fazu nishodne regulacije u kojoj se endogeni luteinizirajući hormon (LH) suprimira davanjem agonista hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRH) posle čega sledi faza stimulacije u kojoj se razvoj folikula (folikulogeneza) indukuje svakodnevnim davanjem hormona za stimulaciju folikula (FSH), obično oko 150 lU/dan. Mogu se koristiti i drugi molekuli koji imaju aktivnost FSH.

Alternativno, stimulacija se započinje posle spontane ili indukovane menstruacije dok se sprečava plima LH davanjem antagonista GnRH, obično se počinje oko 6 ili 7 dana primene FSH. U protokolima superovulacije za ART, željeni cilj je razvoj multiplih folikula. Kada imamo najmanje 3 folikula >16 mm (jedan od 18 mm), jedan bolus hCG (5-10,000 I U) se daje da pokrene ovulaciju. Ubiranje oocita se planira za 36-38 sati po ubrizgavanju hCG.

Razlog za korišćenje agonista i antagonista GnRH u ovom kontekstu jeste prevencija nepravovremene plime LH koja bi dovela do prerane ovulacije i luteinizacije folikula<3>. Režim GnRH agonista postao je prihvaćena norma na klinikama. Utvrđeno je da su dugotrajni režimi (t.j., oni koji započnu u srednjoj lutealnoj fazi ciklusa pred indukciju ovulacije, ili još ranije) praćeni lakšim planiranjem ciklusa pacijentkinje, boljim prinosom folikula i sveukupno boljim kliničkim rezultatima.<4>Korišćenje antagonista GnRH je relativno novo u kliničkoj praksi, ali se očekuje da donese slične koristi uz dodatnu povoljnost kraćeg terapijskog režima.

Produženo davanje agonista GnRH ili primena antagonista GnRH dovodi do duboke supresije endogenog LH. Ovakva situacija, iako nije nespojiva sa razvojem folikula, ne podražava prirodni ciklus. U prirodnom ciklusu, nivoi LH pokazuju postepeni rast nekoliko dana pre dostizanja maksimuma sredinom ciklusa.

Nekoliko grupa su ispitivale ulogu horionskog gonadotropina (CG) u indukciji ovulacije i ART. Ovo je dobro poznato i priznato u struci, pa su tehnike ili metode za indukciju ovulacije (Ol) različite od metoda COH, iako obe mogu da uključuju davanje FSH.

Filicoriet al.su ispitivali ulogu niskih doza hCG, kao surogata za LH, u kontrolisanoj hiperstimulaciji ovarijuma<5>. Davanje hCG (50 IU hCG/dan) započeto je sinhrono sa davanjem FSH i nastavljeno svakodnevno sve dok ovulacija nije pokrenuta bolus injekcijom hCG. Broj malih (<10 mm), srednjih (10-14 mm) i velikih (>14 mm) folikula bio je uporediv između grupa koje su primale hCG i kontrolne grupe koja je primala samo FSH. Međutim, kumulativna doza FSH i trajanje stimulacije FSH smanjeno je u grupi

tretiranoj sa hCG.

WO 00/67778 (Sistemi primenjenih istraživanja) predlaže korišćenje LH tokom stimulatorne faze. U jednom ispitivanju, pacijentkinjama su davani FSH i LH u ranoj stimulatornoj fazi, a posle toga ili oba, FSH i LH ili samo LH tokom pozne stimulatorne faze. U jednoj drugoj studiji, pacijentkinjama je davan samo FSH u ranoj stimulatornoj fazi, a posle toga LH tokom pozne stimulatorne faze. Iz toga je zaključeno da je LH u poznoj stimulatornoj fazi odgovoran za atreziju ne-dominantnih folikula. Ovakav režim se predlaže za podsticanje razvoja samo jednog, dominantnog folikula.

Davanje rhLH (75 i 225 lU/dan) za podršku rhFSH-indukovanog folikularnog razvoja kod žena sa hipogonadotrofnim hipogonadama objavila je Evropska grupa za ispitivanje humanog rekombinantnog LH( European Recombinant Human LH Study Group)za podsticanje sekrecije estradiola, pojačanje dejstva FSH na rast folikula, i omogućavanje uspešne luteinizacije folikula kada se izlože dejstvu hCG, u poređenju sa režimima kada se daje samo FSH<6>. Sa davanjem LH započeto je istog dana kao i sa početkom FSH stimulacije, a to je nastavljeno sve dok nije dat hCG za indukciju ovulacije.

Sullivaner al.su objavili da davanje LH kasnije u stimulatornoj fazi održava folikularnu produkciju estradiola kada se prekine sa davanjem FSH<7>.

Sillser al.su objavili ispitivanje u kome su pacijentkinje koje pate od neplodnosti različitih tipova bile tretirane bilo sa FSH ili FSH i 75 IU rhLH tokom cele stimulatorne faze. Autori zaključuju da dodavanje egzogenog LH tokom cele indukcije ovulacije materijalno ne menja učinak celog ciklusa<8>.

Ben-Amoret al. 9i VVerliner a/.<10>su ispitali dejstvo rhLH tokom druge

polovine folikularne faze kod pacijentkinja koje normalno ovuliraju sa dugim režimom nishodne regulacije, a VVilliamset a/.11su ispitivali dejstvo davanja različitih doza r-hLH tokom cele stimulacije FSH. Nikakve značajnije kliničke koristi nisu zabeležene u ovim grupama pacijentkinja.

U režimima COH u kojima se koristi FSH, neke pacijentkinje ("koje loše reaguju") ne odgovaraju na inicijalne doze FSH, pa se ciklus tretmana može prekinuti, a novi ciklus se može početi većom inicijalnom dozom FSH. Drugim grupama pacijentkinja potrebno je ponavljanje ovih ciklusa jer ne uspevaju da zatrudne iako se uspešno ubiraju oociti. Ako su neophodni ponovljeni ciklusi, pacijentkinja može da trpi neželjena fizička i emocionalna dejstva. Svako ponavljanje ciklusa podrazumeva i ogromni pritisak na život neplodnog para.

Bilo bi poželjno imati metodu koja bi omogućila isti ili unapređeni folikularni odgovor na COH korišćenjem smanjenih doza FSH ili smanjenjem perioda doziranja. Bilo bi poželjno takođe da se ima dijagnostički test koji bi mogao da odredi koje pacijentkinje mogu reagovati loše ili suboptimalno, kao i koje pacijentkinje bi mogle da reaguju i na smanjenu dozu FSH.

Kratak prikaz pronalaska

Cilj ovog pronalaska je da se obezbedi poboljšani režim za COH.

Još jedan cilj ovog pronalaska jeste da se obezbedi metoda koja će dati više folikula za ubiranje više oocita za ART.

Još jedan cilj ovog pronalaska jeste da se obezbedi metoda koja će moći da odredi koja pacijentkinja može da pokaže dobar, loš ili suboptimalni odgovor na FSH kod COH.

U prvom aspektu, pronalazak obezbeđuje korišćenje luteinizirajućeg hormona (LH) ili njegovog analogua, za proizvodnju medikamenta za indukciju multiple folikulogeneze kod žena, naznačno time da taj medikament treba davati od prvod dana do oko četvrtog dana stimulatorne faze u COH.

Sa alternativne tačke gledišta, ovaj pronalazak daje upotrebu luteinizirajućeg hormona (LH) ili njegovog analoga, za proizvodnju medikamenta za indukciju multiple folikulogeneze kod pacijentkinja, naznačeno time da taj medikament treba davati tokom perioda uvođenja koji traje od prvog do oko četvrtog dana stimulatorne faze u COH.

U drugom aspektu, ovaj pronalazak obezbežuje korišćenje luteinizirajućeg hormona (LH) ili njegovog analoga, za indukciju multiple folikulogeneze kod pacijentkinja, naznačeno time da LH treba davati od prvog do oko četvrtog dana stimulatorne faze u COH.

Sa alternativen tačke gledišta, ovaj pronalazak opisuje upotrebu luteinizirajućeg hormona (LH) ili njegovog analoga, za indukciju multiple folikulogeneze kod pacijentkinja, naznačeno time da LH treba davati tokom perioda uvođenja koji traje od prvog do oko četvrtog dana tokom stimulatorne faze COH.

U trećem aspektu, ovaj pronalazak opisuje jedan farmaceutski sastav koji obuhvata LH ili njegovog analoga, u dnevnoj dozi od 20-400 IU LH, koji treba davati od prvog do oko četvrtog dana stimulatorne faze u COH.

Po mogućstvu, ovaj medikament ili farmaceutski sastav (koji obuhvata LH ili njegovog analoga) treba davati od prvog do četvrtog dana, po mogućstvu od prvog do trećeg dana ili najbolje od prvog do drugog dana stimulatorne faze. Može se davati pojedinačna dnevna doza ovog medikamenta ili farmaceutskog sastava. Alternativno, ovaj medikament ili farmaceutski sastav mogu se davati kao pojedinačna dnevna doza prvog dana stimulatorne faze. Po mogućstvu taj farmaceutski sastav ovog pronalaska je namenjen korišćenju u metodama i upotrebama opisanim u ovom pronalasku.

U četvrtom aspektu, ovaj pronalazak opisuje komplet za indukciju folikulogeneze kod pacijentkinja, taj komplet koji obuhvata jednu do pet dnevnih doza 20-400 IU LH, ili ili ekvivalentnu dozu njegovog analoga, i oko šest ili više dnevnih doza FSH, ili njegovog analoga. Prema tome, ti kompleti iz ovog pronalaska mogu da obuhvate ili da se sastoje o jedne, dve, tri, četiri ili pet dnevnih doza LH, ili njegovog analoga, i oko šest ili više dnevnih doza FSH, ili njegovog analoga. Odgovarajuće dnevne doza LH i FSH opisane su u ovom tekstu na drugom mestu. Preporučeni kompleti mogu da sadrže dve, tri ili četiri dnevne doze od oko 150 IU LH ili 225 IU LH i osam do dvanaest dnevnih doza od oko 150 IU FSH. Po mogućstvu ti kompleti iz pronalska su namenjeni za korišćenje u metodama i upotrebama iz ovog pronalaska.

U petom aspektu, ovaj pronalazak opisuje metodu za određivanje odgovora pacijentkinje na FSH u COH, u metodi koja obuhvata sledeće korake: (A) merenje koncentracije androgena kod pacijentkinje da se dobije bazalna vrednost A<1>; (B) davanje LH pacijentkinjama u količini od oko 20 do oko 400 IU; (C) merenje koncentracije androgena kod pacijentkinje najmanje jednom po davanju LH, oko šest ili više sati, ili po mogućstvu 12 iliu više sati po davanju LH, a se dobije vrednost A2; (D) klasifiakcija pacijentkinje na one koje imaju loš, suboptimalni ili dobar odgovor na osnovu promene nivoa androgena.

Alternativeno, kaoš to će se detlajnije objasniti dole, u fazi (C) gore opisane metode, nivoi odnosno koncentracije androgena mogu se pratiti odnosno meriti jednom u nekom periodu posle davanja LH administration, a još jedno ili veći broj merenja nivoa androgena mogu se preduzeti u prvih šest sati po davanju LH, na primer posel 1 sat, a onda se dodatna merenja mogu obavljati u još jednoj ili više vremenskih tačaka, da se dobije vrednost A<2>. Generalno se merenja obavljaju tokom perioda od 24 sata po davanju LH.

U šestom aspektu, ovaj pronalazak opisuje metodu za određivanje the odgovora pacijentkinje na FSH COH, i to je metoda koja obuhvata sledeće korake: (A) merenje koncentracije estrogena kod pacijentkinje da se dobije bazalna vrednost E<1>; (B) davanje LH pacijetkinjama u dozi od oko 20 do oko 400 IU; (C) davanje FSH pacijentkinjama u dozi od oko 50 do oko 300 IU oko 6 ili više sati ili po mogućstvu 12 ili više sati ili 24 ili više sati po davanju LH; (D) merenje koncentracije estrogena kod pacijentkinja oko 12 ili više sati po davanju FSH, da se dobije vrednost E<2>; (E) klasifiakcija pacijentkinje na one koje imaju loš, suboptimalni ili dobar odgovor na osnovu promene nivoa estrogena (E<2->E<1>).

Alternativeno, kao što ćemo objasniti detaljnije dole, u fazi (D) gore navedene metode, nivoi/koncentracije estrogena mogu se pratiti /meriti najmanje jednom u periuou vremena po davanju FSH i jedno ili više tih merenja nivoa estrogena mogu se obaviti u orku od prvih 12 sati po davanju FSH, na pr. posle 6 sati, a onda se naknadna merenja mogu obaviti u jednoj ili u više vremenskih tačaka da se dobije vrednost E<2>.

U svim gore opisanim metodama određivanja, merenja nivoa estrogena i androgena se po mogućstvu obavljajuin vitrona uzorku uzetom o odgovaajuće pacijentkinje.

Dodatni aspekt ovog pronalaska opisuje LH ili njegov analog za indukciju multiple folikulogeneze kod pacijentkinja, naznačeno time da LH, ili njegov analog treba davati od prvog do oko četvrtog dana stimulatorne faze in

COH.

Dodatni aspekt ovog pronalaska opisuje LH ili njegov analog za indukciju multiple folikulogeneze kod pacijentkinja, naznačeno time da LH, ili njegov analog, treba davati tokom perioda uvođenja koji traje od prvog do oko četvrtog dana stimulatorne faze u COH.

U još jednom aspektu, ovaj pronalazak opisuje metodu za indukciju multiple folikulogeneze kod pacijentkinje, gde ta metoda opisuje davanje LH ili njegovog analoga pacijentkinji, naznačeno time da se to davanje obavlja od prvog do oko četvrtog dana stimulatorne faze u COH.

U još jednom aspektu, ovaj pronalazak opisuje metodu za indukciju multiple folikulogeneze kod pacijentkinje, gde ta metoda opisuje davanje LH ili njegovog analoga pacijentkinji, naznačeno time da se to davanje obavlja tokom perioda uvođenja koji traje od prvog do oko četvrtog dana stimulatorne faze u COH.

Detaljni opis pronalaska

Ovaj pronalazak odnosi se na davanje LH (ili njegovog analoga) da se izazove multipla folikulogeneza ili na drugi način unapredi režim COH kod pacijentkinja, u smislu, na primer, povećanja broj ubranih embriona koji pokazuju rano cepanje i na taj način imaju veću šansu za implantaciju i trudnoću, povećanje broja folikula većih 15 mm na dan ovulacije izazivajući veći broj velikih folikula u odnosu na male na dan ovulacije i izazivajući veći broj oocita. Na taj način, ovaj pronalazak se može sagledati i kao nešto obezbeđuje poboljšani režim COH što dovodi do povećane ili poboljšane stope implantacije i/ili trudnoće kod pacijentkinja, na primer u poređenju sa jednom pacijentkinjom ili grupom pacijentkinja koje se podvrgavaju konvencionalnom režimu COH.

Sa iznenađenjem je utvrđeno da davanje komparativno kratkog režima LH koji počinje na početku stimulatorne faze, posle čega sledi davanje FSH COH tretmmanu ima dejstvo na unapređenje multiple folikulogeneze i uopšte na poboljšanje režima COH u smislu, na primer, proja ubranih embriona koji pokazuju rano cepanje i na taj način veću verovatnoću za implantaciju i kao i povećani broj folikula većih od 15 mm na dan pokretanja, bolji odnos većih u odnosu na manje folikule na dan pokretanja ovulacije kao i veći broj oocita. Taviše, moguće je smanjiti dozu FSH koja je potrebna da se postigne razvoj multiplih folikula kod pacijentkinje. Ova tehnika se naziva "prajming LH ".

Period u kome se LH daje naziva se period uvođenja (prajming). Uza svrhu ovog opisa, početak uvođenja definiše i početak stimulatorne faze.

Veruje se da LH ulazi u interakciju sa receptorima na teka ćelijama koje razvijaju folikule, stimulišući produkciju androgena. Za sintezu estrogena potrebno je4 da budu dostupni androgeni kao supstrati aromataze.

Veruje se da povećana lokalna koncentracija androgena koja se indukuje pomoću LH pojačava dejstvo FSH na folikul u razvoju.

Tamo gde se LH koristi ili daje u aspektima ovog pronalaska koji je ovde opisan, doza može biti u rasponu od oko 20 do oko 400 IU, po mogućstvu od oko 50 do oko 300 IU ili od oko 75 IU do oko 225 IU, još bolje od oko 100 IU to od oko 200 IU ili od oko 75 IU do oko 150 IU LH, najbolje od oko 150 IU. Alternativne doze mogu biti od oko 150 IU do oko 300 IU LH, po mogućstvu oko 225 IU LH. Po mogućstvu ove doze su dnevne doze. Ako se koristi LH analog, ekvivalent ove LH dose može da se izračuna i primeni.

Tamo gde se FSH koristi ili daje u aspektu ovog pronalaska doza može biti u rasponu od oko 50 do oko 300 IU, po mogućstvu od oko 100 do oko 250

I U, najbolje oko 150 I U. Alternativne doze FSH može biti oko 75-600 IU, 75-450 IU, po mogućstvu oko 150-375 IU, još bolje oko 300 IU. Po mogućstvu ove doze su dnevne doze. Ako se koristi FSH analog, mogu da se izračunaj u i daju te doze.

U preporučenom protokolu, jedan agonist GnRH se daje pacijentkinji, u dozi koja je dovoljna da se postigne supresija funkcije jajnika. Odgovarajuće metode da se postigne takva supresija su dobro poznate i dokumentovane u struci, i svaka od njih se može koristiti, na primer, kao jedna injekcija 3,75 mg depo Triptorelina, ili se mogu koristiti dnevne doze Buserelina ili leuprolid acetata. Supresija funkcija ovarijuma može se pratiti praćenjem nivoa LH ili estradiola (LH < 5 I U/L, E2< 50 pg/ml obično ukazuje na mirovanje). Stimulatorna faza se može započeti dnevnim injekcijama LH (na primer u gore opisanim dozama, na pr. oko 20-400 IU, i po mogućstvu 150 IU ili 225 IU). Posle oko 3 do 4 dana, na primer posle 2,5 dana, 3 dana, 3,5 dana, 4 dana ili 4,5 dana, sa davanjem LH se prestaje, i počinje FSH (na primer u gore opisanim dozama, obično oko 50-300 lU/dan). Davanje FSH se obično nastavlja sve dok ultrazvuk ne pokaže najmanje 3 folikula >16 mm (jedan od 17 mm ili 18 mm ili više). Ovulacija se pokreće bolusom hCG od (5=000-10=000 IU). U alternativnom preporučenom protokolu davanje FSH

i LH može da se preklopi jedan dan, t.j. FSH se može dati poslednjeg dana davanja LH.

Pojedinačno davanje LH ili njegovog analoga može biti dovoljno, a davanje FSH može da se započne istovremeno, ili po mogućstvu, sutradan. Kada se da samo jedna doza LH , trebalo bi, po mogućstvu da bude oko 20-400 IU LH. Alternativno, LH se može davati najviše do četiri dana, na pr. LH (ili analogu) se može davati od prvog dana do oko četvrtog dana ili od prvog dana do oko trećeg dana ili od prvog dana do oko drugog dana. U takvim slučajevima, po mogućstvu LH se daje dnevno ili poludnevno, na primer u gore opisanim dozama. Davanje FSH se može započeti istovremeno sa davanjem LH, ili može da se preklapa tri, dva ili jedan dan, ali po mogućstvu počinje se pošto se prekine sa davanjem LH ili sa samo jednim danom preklapanja. Drugim rečima, u preporučenim oblicima LH se daje u odsustvu davanja egzogenog FSH u periodu prajminga. Preporučene doze FSH i LH u ovom smislu su one koje su već gore opisane.

Dnevne doze ne moraju biti site. Na primer, u preporučenom režimu, prvog dana, može se dati doza od 150-300, po mogućstvu 225 IU LH , drugog dana doza od 75-225, po mogućstvu 150 IU LH a trećeg i četvrtog dana, mogu se dati doze od 75-225, po mogućstvu 75-150 IU. Alternativno, dnevne doze mogu biti identične, a u alternativnom preporučenom režimu, mogu se dati doze od 225 IU LH.

Preporučeni načini davanja gonadotropina su dobro poznati u struci i uključuju supkutane, intramuskularne ili intravenske injekcije. Analozi se mogu davati kao supkutane, intramuskularne ili intravenske injekcije, ili oralno, transdermalno, rektalno ili intranazalno, kako je već primereno za analog o kome se radi.

Režim LH prajminga se može koristiti i u kombinaciji sa antagonistom GnRH a ne sa GnRH agonistom. Stimulatorna se započinje davanjem LH (kako je gore opisano) u poznoj lutealnoj fazi prethodnog ciklusa (po mogućstvu 23-26 dana, ili oko tri dana pre predviđenog početka menstruacije). Zatim se daje FSH kako je gore rečeno, a počinje se od dana 1-3 menstruacije (bez prethodnog davanje GnRH agonist). Zatim, oko šestog dana stimulacije FSH, daje se antagonist GnRH, na primer Antid, Azalin B, Cetrorelix, Ganirelix ili Antarelix. Ovulacija se pokreće bolusom hCG. Obično se antagonist daje do dana uvođenja hCG. Po mogućstvu davanje LH i FSH se prekomerno ne preklapaju, na primer preporučuje se da se ne preklapaju više od tri dana, još bolje ne više od dva dana a najbolje ne više od jednog dana. Još je bolje da se davanje FSH započne pošto se sa davanjem LH prestane, t.j. da nema preklapanja.

Da bi se bolje predvideo početak menstruacije, predlaže se da se pacijentkinji oko mesec dana daje kontraceptivna pilula, pre započinjanja režima LH prajminga. Menstruacija najčešće počinje dva ili tri dana po prekidu davanja kontraceptiva, pa onda može početi sa LH prajmingom.

Vizualizacija ultrazvukom može da se koristi tokom stimulatorne faze da se prati razvoj folikula.

Korišćenje LH u ranoj stimulatornoj fazi režima COH može da dozvoli smanjenje ukupne doze FSH koja se koristi, u poređenju sa režimom COH bez LH. Na primer, uobičajena doza FSH koja se koristi bez prethodnog davanja LH, nalazi se u rasponu od 100-250 lU/dan, uglavnom oko 150 lU/dan. Sa prajmingom LH, ako se pokaže da je folikulami odgovor dovoljan, doza FSH se može smanjiti do, na primer doze, manje od 150 lU/dan, ili manje od 100 lU/dan, na primer doza od 50-140 lU/dan ili 50-90 lU/dan. Alternativno, ista ili manja dnevna doza može da se koristi, a ovulacija da se pokreće ranije nego kada se radi bez LH prajminga, što znači da je kumulativna doza FSH manja.

Ovaj pronalazak je opisan u vezi sa luteinizirajućim hormonom (LH). Međutim, stručnjak za ovu oblast će da razume da jedinjenja koja imaju aktivnost LH t.j. LH analozi koji imaju ista fiziološka, biohemijska ili biološka dejstva kao kao i LH. Na primer, dobro je poznato da horionski gonadotropin (CG) može da služi kao surogat za LH. Kao opšte pravilo 1 IU hCG je ekvivalent 5-7 IU LH u farmakopeji za Van Hell bioesej<12>pa tako evkivalentnu dozu hCG može da izračuna stručnjak za ovu oblast.

Drugi primeri analoga LH su opisani, na primer kao Evropski patent br. EP 0 322 226 (Sistemi primenjenih istraživanja), WO 99/25849, WO 90/06844, WO 93/06844 i VVO 96/05224 (svi patentirani na Vašingtonski univerzitet), i WO 00/61586 (Akzo Nobel).

O ovom pronalasku se govori u kontekstu FSH kao glavnog agensa za stimulaciju folikula. Stručnjak za ovu oblast će razumeti da FSH može da bude zamenjen biološki aktivnim analogom, ili jedinjenjem koje stimuliše endogenu sekreciju FSH. U ovu drugu klasu spadaju inhui are included inhibitori aromataze, i anti-estrogeni kao što je tamoksifen i klomifen citrat (CC). Ova jedinjenja stimulišu sekreciju endogenog FSH tako što se uklanja negativna povratna sprega preko uticaja estrogena na hipotalamus (bilo tako što se antagonizuju estrogenski receptori, kao što je to slučaj sa CC i tamoksifenom, ili tako što se u mnogome smanjuje koncentracija estrogena, kao što je to slučaj sa inhibitorima aromataze). FSH može da se koristi i u sprezi sa ovim agensima tokom stimulatorne faze.

Posebno preporučeni oblik FSH za korišćenje LH u skladuz sa ovim pronalaskom poznat je pod imenom FSH-CTP. Ovaj humani FSH dugog dejstva opisan je kao VVO 93/06844, i ima i divlji tip FSH a-podjedinicu i jednu (3-podjedinicu koja se sastoji od divljeg tipa FSH p- podjedinice koja je na svom karboksilnom završetku spojena za karboksi terminalni peptid (CTP) B- podjedinice hCG (ostaci 112-118 do položaja 145 na nativnoj sekvenci hCGp). U druge tipove FSH analoga spadaju, na primer jednolančani analozi FSH kod koji je p-podjedinica spojena sa CTP iz hCG, koja je, za uzvrat, spojena za FSH a-podjedinicu, kako je to opisano u VVO 96/05224 (jednolančani FSH-CTP). FSH može da se koristi i u kombinaciji sa ovim agensima tokom stimulatorne faze.

Davanje LH po mogućstvu počinje prvog dana 1 stimulatorne faze, i ne nastavlja se posle četvrtog dana. Ako se proceni da pacijent dobro odgovara, može biti dovoljno da se daju dnevne doze od oko 20-400 IU LH prvog i drugog dana. Ako se proceni da pacijentkinja reaguje loše ili suboptimalno, dnevne doze od oko 20-400 IU LH mogu da se nastave i da se daju do trećeg ili četvrtog dana. Određivanje da li pacijentkinja dobro, reaguje loše ili suboptimalno, može da se zasniva na rezultatima prethodnih ciklusa ART, ili ili na rezultatima dijagnostičkih testova, kako je to dole opisano.

Kao što je već pomenuto, hCG vrši mnoga od istih bioloških dejstava kao LH. hCG ima znatno duži polu-život od LH, tako da ako se koristi hCG is umesto LH, može biti dovoljno da se samo prvog dana jednom da hCG (oko 3-100 IU hCG).

Kao što je gore pomenuto, u dodatnom aspektu, ovaj pronalazak opisuje metodu za određivanje odgovora pacijentkinje na FSH u COH. To omogućava da se prilagodi režim COH pacijentkinji, izbegavajući prekomerne doze FSH kod onih koje dobro reaguju, i da se povećaju šanse za uspeh onih koje reaguju loše ili suboptimalno. Ova metoda koristi samo jedno davanje, na pr. injekciju LH (na primer u gore opisanim dozama, na pr. oko 50-300 IU, po mogućstvu 100-200 IU, još bolje oko 150 IU) na početku tokom stimulatorne faze COH režima, kao "provokacija" da bi se stimulisala sinteza androgena od strane teka ćelija. Injekcija LH se daje prvog dana stimulatorne faze. Nivoi androgena u serumu se onda mere najmanje jednom, najmanje oko 6 sati posle davanja LH, po mogućstvu najmanje oko 12 sati po davanju LH. Pre 6 sati, odgovor na provokaciju LH neće biti značajan. Bolje bi bilo da se nivoi androgena prate tokom perioda vremena, na primer, 0, 1, 6, 12 i 24 sati po injekciji LH, gde se dobija slika povećanja koncentracije androgena kao odgovor na injekciju LH. Nivoi androgena posle provokacije LH porede se sa nivoima pre provokacije. Na primer, ako je nivo androgena pre inkekcije LH na vrednosti A<1>a nivo androgena posle injekcije je A<2>, izračunava se razlika između ove dve vrednosti, AA, (t.j. AA = A<2->A<1>). Namera je da vrednost AA predstavlja generalni parametar koji predstavlja pramenu u nivoima androgena u serumu. On se ne ograničava na prostu razliku koja se izračunava između ove dve vrednosti, već može da bude i složeni rezultat većeg broja tačaka.

Ako se obavlja samo jedno merenje nivoa androgena, to ne treba raditi pre šestog sata, je nivoi androgena neće imati vremena da odreaguju na provokaciju LH. Ako se obavlja samo jedno merenje, onda se ono po mogućstvu radi posle 12 sati, još bolje posle oko 18 do oko 24 sata.

Metoda provokacije LH se po mogućstvu koristi kod pacijentkinja koje se podvrgavaju režimu nishodne regulacije hipofize, gde se podrazumeva tretman od najmanje oko 3 dana, po mogućstvu oko 7 dana, sa GnRH agonistom pre davanja LH.

Pacijentkinje koje pokazuju dobar odgovor na androgen mogu da nastave sa režimom COH samo sa FSH. Pacijentkinje koje pokazuju loš ili suboptimalni odgovor mogu da prime injekcije LH injections (na pr. u gore opisanim dozama, na pr. 50-300 IU, po mogućstvu 75-225 IU, ili još bolje od 150 lU/dan) do oko tri dana više, na primer pacijentkinja bi primila injekcije još 1,2 ili 3 dana, na primer dok se ne dobije dobar odgovor androgena. Onda se daje FSH svaki dan, od oko 75-600 ili 75-450 lU/dan, po mogućstvu oko 150-375 lU/dan, još bolje od oko 300 lU/dan.

Androgeni koji se po mogućstvu prate su androstenedion i testosteron, a bolje androstenedion. Uz to, mogu se meriti i njihovi prekursori, na primer 17-a-hidoksiprogesteron (17aOHP).

Smatra se da dobro reaguju one pacijentkinje koje pokazuju promenu koncentracije androstenediona u serumu (AA) posle 24 sata od oko 2 nmol/L ili više. Kod onih koje reguju loše ili suboptimalno povećanje nivoa u serumu je manje od oko 2 nmol/L. Ako se mere koncentracije testosterona, pacijentkinja koja dobro reaguje će pokazati povećanje nivoa testosterona u serumu posle 24 sata od oko 0.25 do 0.75 nmol/L ili više, dok će one koje reaguju loše ili suboptimalno pokazati porast od oko 0.25 nmol/L.

Pacijentkinje koje pokazuju dobar, loš ili suboptimalni odgovor na androgen dovodi do toga da se očekuje da te pacijentkinje za uzvrat imaju i dobar, loš odnosno suboptimalni odgovor na FSH u COH. Tako, na primer jedna pacijentkinja koja pokazuje dobar odgovor na androgen će se opisati kao pacijentkinja za koju je verovatno da će dobro reagovati i na FSH u COH u metodi pronalaska koji je ovde opisan.

Da bi se povećala osetljivost metode, osnovni nivoi androgena mogu se u suštini eliminisati tako što se pacijentkinji da inhibitor adrenalne sekrecije androgena, na primer deksametazon, pre provokacije sa LH.

Kao varijacija na gore navedenu provokaciju LH, prate se nivoi estrogena u serumu umesto nivoa androgena. LH stimuliše produkciju androgena od strane teka ćelija, a androgeni se onda konvertuju u estrogene pomoću aromataze.

Pošto je konverzija androgena u estrogene pojačana pomoću FSH, u dodatnoj varijaciji metode provokacije LH ta provokacija LH može da bude praćena injekcijom FSH, a nivoi estrogena se onda mogu meriti. I opet, samo jedna injekcija LH (na pr. u gore opisanim dozama, na pr. oko 50-300 IU, po mogućstvu 75-225 IU, još bolje oko 150 IU) daje se prvog dana tokom stimulatorne faze za COH režim, kao "provokacija" da se stimuliše sinteza androgena od strane teka ćelija. Posle injekcije LH injection, daje se injekcija FSH (oko 50-300 IU, po mogućstvu oko 150 IU). Injekcija FSH se daje ne pre oko šestog sata, po mogućstvu oko 12 sata, još bolje oko 24 sata po provokaciji LH. FSH stimuliše produkciju aromataze, na taj način će povećanje androgena do koga dolazi zbog LH stimulacije teka ćelija, biti konvertovano aromatazom u estrogene. Nivoi estrogena se onda mere najmanje jednom, po mogućstvu ne pre oko 12 sati posle davanja FSH. Interval od 12 sati omogućuje ushodnu regulaciju aromataze da se odvija kao odgovor na FSH. Još bolje, nivoi estrogena se prate tokom perioda vremena, na primer, 0, 6, 12 i 24 sati po injekciji FSH. Nivoi estrogena po provokaciji LH se porede sa nivoima pre provokacije. Na primer, nivoi estrogena pre injekcije LH određuju se kao E<1>a nivoi estrogena posle injekcije su E<2>, gde se izračunava razlika između te dve vrednosti, AE (t.j.AE=E<2>BE<1>). Vrednost AE treba da predstavlja generalni parametar koji ilustruje pramenu u nivou estrogena u serumu. On nije ograničen na prostu razliku koja se izračunava između dve vrednosti, ali može biti i složeni rezultat više vrednosti merenih u različitim vremenskim tačkama.

Ako se obavlja samo jedno merenje nivoa estrogena, ne treba ga obavljati pre oko 12 sati po provokaciji injekcijom FSH, jer nivoi estrogena neće imati vremena da reaguju na provokaciju LH/FSH. Ako se obavlja samo jedno merenje, ono se po mogućstvu obavlja posle 18 sati, a još bolje posle 24 sata.

Metoda provokacije LH + FSH se po mogućstvu koristi kod pacijentkinja koje se podvrgavaju režimu nishodne regulacije hipofize, što uključuje tretman od najmanje oko 3 dana, po mogućstvu oko 7 dana, sa GnRH agonistom pre davanja LH.

Pacijentkinje koje pokazuju dobar odgovor na estrogen mogu da nastave COH režim samo sa FSH (oko 100-225 FSH lU/dan, po mogućstvu oko 150 IU FSH/dan). Pacijentkinje koje pokazuju loš ili suboptimalni odgovor mogu da nastave sa injekcijama LH (na pr. u gore opisanim dozama, na pr. 50-300 I U, po mogućstvu 75-225 I U, još bolje oko 150 I U/dan) do oko tri dana više, na primer pacijentkinja bi primala injekcije 1, 2 ili 3 dana više, na primer sve dok se ne dobije dobar odgovor estrogena, a onda bi se započelo sa dozama FSH (na pr. u gore opisanim dozama ili na pr. oko 75-450 IU FSH/dan, po mogućstvu oko 150-375 lU/dan, još bolje oko 300 I U/dan).

Nivoi estrogen se po mogućstvu prate kao estradiol (E2).

Smatra se da dobro reaguju one pacijentkinje koje pokazuju povećanje nivoa estradiola u serumu posle 24 sata od oko 50 pmol/L ili više. One koje reaguju loše ili suboptimalno pokazuju povećanje koje je manje od ovoga.

Pacijentkinje koje pokazuju dobar, loš ili suboptimalni odgovor na estrogen dovodi do toga da se očekuje da te pacijentkinje za uzvrat imaju i dobar, loš

odnosno suboptimalni odgovor na FSH u COH. Tako, na primer jedna pacijentkinja koja pokazuje dobar odgovor na estrogen će se opisati kao pacijentkinja za koju je verovatno da će dobro reagovati i na FSH u COH u metodi pronalaska koji je ovde opisan.

Da bi se povećala osetljivost metode, osnovni nivoi androgena mogu se u suštini eliminisati tako što se pacijentkinji da inhibitor adrenalne sekrecije androgena, na primer deksametazon, pre provokacije sa LH.

Svaka od gore navedenih provokacija može se ponavljati tokom stimulatorne faze.

U svakoj od gore navedenih provokacija, po mogućstvu prate se i nivoi androgena i estrogena. Metode za praćenje nivoa androgena i estrogena su dobro dokumentovane i poznate u struci, i može se koristiti ma koja od njih.

Nivoi testosterona se mogu meriti, korišćenjem na primer, radioimunoeseja čvrste faze obloženih epruveta (Coat-A-Count™, Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, USA).

Nivoi androstenediona mogu se meriti, na primer korišćenjem radioimunoeseja (Diagnostic Laboratories Inc., VVebster, USA).

Nivoi 17p-estradiola mogu se meriti, na primer, korišćenjem radioimunoeseja (Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, USA).

Gonadotropini koji se koriste u metodama i upotrebama iz ovog pronalaska treba po mogućstvu da budu humani gonadotropini i mogu dolaziti iz ma kog izvora, pod uslovom da nisu kontaminirani nikakvim materijalima (posebno drugim gonadotropinima) što značajno utiče na njihovo dejstvo. Urinami gonadotropini mogu da se koriste, iako se prednost daje korišćenju rekombinantnog FSH i LH (rhFSH i rhLH), zbog njihove visoke čistoće. Posebno se prednost daje upotrebi rhLH.

Farmakokinetika rhLH je vrlo slična hipofiznom LH. Po brzoj fazi distribucije inicijalnim t2u trajanju od 1 h, rhLH se eliminiše sa terminalnim t2od približno 10 h. Ukupni telesni klirens iznosi 2L/h, gde se manje od 5% doze izlučuje preko bubrega. Zapremina stabilnog stanja je 8 L. Ove farmakokinetičke osobine su u suprotnosti sa osobinama hCG koji se dobija iz urina. Pokazalo se da ovaj drugi ima terminalno t2koje prekoračuje 30 sati. Očekuje se da hCG ostane u cirkulaciji 2 do 3 puta duže od LH.

Farmaceutski sastav koji obuhvata LH ili njegov analog i farmaceutski prihvatljivi razblaživač, nosač ili ekscipijent, za upotrebu u metodi ovog pronalaska, na pr. indukcija ili pojačanje folikulogeneze takođe spadaju u okvire ovog pronalaska. Stručnkak za ovu oblast zna koliko mnogo ovakvih razblaživača, nosača ili ekscipijenta su pogodni da se formuliše jedan farmaceutski sastav. Po mogućstvu pomenuti farmaceutski sastavi obuhvataju jednu dnevnu dozu LH (na pr. dozu od 20-400 IU, po mogućstvu 50-300 IU, još bolje 75-225 IU ili 100-200 IU ili najbolje 150 IU LH) koji treba davati od prvog dana do oko četvrtog dana, po mogućstvu od prvog do četvrtog dana, još bolje od prvog do trećeg dana, najbolje od prvog do drugog dana ili samo prvog dana stimulatorne faze u COH. Ostale primerene doze LH opisane su na drugim mestima u ovom dokumentu.

LH se tipično formuliše kao jedinica doziranja u čvrstom obliku spremnom za rastvaranje da se dobije sterilan rastvor za injekcije za intramuskularnu ili supkutanu upotrebu. Čvrsta forma se obično dobija liofilizaciju. Tipični ekscipijenti i nosači uključuju saharozu, laktozu, natrijum hlorid, puferske agense kao što je natrijum fosfat monobazni i natrijum fosfat dibazni. Ovaj rastvor može da se priprema razblaživanjem sa vodom za injekcije neposredno pred upotrebu.

LH može da se formuliše i kao rastvor za injekcije, koji obuhvata sve gore navedene ekscipijente i pufere, kao i druge koji su poznati stručnjacima za ovu oblast.

Mali molekuli LH agonista, kao što su oni opisani u VVO 00/61586 (Akzo Nobel) mogu da se daju oralno, u obliku sirupa, tableta ili kapsule, pošto se pomešaju sa odgovarajućim ekscipijentom. Alternativno, mogu da se daju i intranazalno, u obliku rastvora ili finog praha koji je pogodan za sprej.

Ovaj pronalazak će sada biti opisan detaljnije u sledećem primeru koji ne ograničava njegov obim.

Primer

Pacijentkinje su odabrane na sledeći način:

Kriteriiumi za uključivanje

A Tip neplodnosti: IVF jajovoda i neobjašnjena neplodnost, (ukupno n = 120)

A Normalni menstrualni ritam

A Godine starosti < 37 godina

A Indeks telesne mase (BMI) # 30

A Bez skorije primene hormona

A 2 funkcionalna jajovoda

Kriterij umi za isključlivanje

A PCO dijagnostikovano i potvrđeno ultrazvukom

A BMI > 30

A Samo jedan funkcionalni jajovod

A Druge bolesti

Protokol

Pacijentkinje su niskodno regulisane (počinje se 18 - 23 dana menstrualnog ciklusa) injekcijama Lupron7, Synarel7 ili Zoladex7 u trajanju od 14 -18 dana pre početka. Počletna tačka za period prajminga (dan L1) iziskuje nivo estradiola u serumu (E2) od <150 pmol/L (50 pg/ml) i ne više od jedne ovarijalne ciste prečnika <30mm.

On dana L1-L4 (prajming period), pacijentkinje su primale placebo, ili 225 IU rhLH dnevno.

Počevši od poslednjeg dana prajming perioda, pacijentkinje primaju 150 IU FSH dnevno (davanje LH prestaje dana L4), tokom 7 dana (S1 do S7). Doze se mogu smanjiti na dan S7 ili kasnije, ako postoji opasnost od hiperstimulacije. Na dan S7, doze se povećavaju na 300 IU FSH/dan ako su nivoi E2u cirkulaciji manji od 450 pmol /L, i/ili postoji <6 folikula prečnika > 8mm.

Davanje FSH se nastavlja sve dok najveći folikul ne dostigne srednji prečnik od najmanje 17 mm, a postoje i dva druga folikula sa srednjim prečnikom

od 316 mm, i u tom trenutku se daje doza hCG za pokretanje (trigerovanje) ovulacije (5'000-10'000 IU hCG). Ubiranje oocita se vremenski određuje za približno 36 sati po injekciji hCG. Oociti se fertilizujuin vitro.Smatra se da embrioni koji pokazuju rano cepanje (do isteka 25 sati po inseminaciji) imaju zantno veće šanse za implantaciju i trudnoću. Provera ranog cepanja (EC) obavlja se 25h po inseminaciji, a beleži se broj podeljenih embriona, singamija (spajanje sperme i jajašca) i necepanih embriona.

Beleže se takođe:

Prečnik i broj folikula na dan hCG, a pre svega broj foliklula prečnika većeg od 15mm;

Broj oocita;

Broj iskorišćenih ampula rFSH;

Broj iskorišćenih ampula rFSH po oocitu;

Koncentracija estradiola u cirkulaciji na dan S7;

Smanjenje incidencije loših odgovora na terapiju standardnom dozom (150 IU FSH/d) u kliničkoj populaciji;

Odnos velikih folikula prema malim folikulima u trenutku davanja hCG;

Broj folikula srednjeg prečnika >10mm na dan S7;

Koncentracije inhibina-B u cirkulaciji na dan S7.

Claims (8)

1. Upotreba luteinizirajućeg hormona (LH) ili njegovog analoga, za proizvodnju medikamenta za indukciju multiple folikulofgeneze kod humanih pacijentkinja naznačeno time da se taj medikament daje tokom perioda prajminga koji počinje 1. dana stimulatorne faze kod kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije (COH), i ne nastavlja se posle 4. dana stimulatorne faze COH, naznačeno time da se medikament LH daje u odsustvu davanja egzogenog hormona za stimulaciju folikula (FSH) tokom perioda prajminga i naznačeno time da se davanje FSH inicira tek kada se davanje LH obustavi.

2. Upotreba u skladu sa zahtevom 1, naznačeno time da se ovaj medikament daje u odsustvu davanja egzogenog folikulo-stimulirajućeg hormona (FSH) tokom perioda prajminga tako što se LH daje u odsustvu istovremene upotrebe FSH i tako što davanje FSH započinje tek pošto se prekine sa davanjem LH.

3. Upotreba u skladu sa zahtevom 1 ili 2, naznačeno time da se ovaj medikament daje u dozi od 20-400 U LH/dan, 100-200 U LH/dan ili 150 U LH/dan.

4. Upotreba u skladu sa ma kojim zahtevom od 1 do 3, naznačeno time da ovaj period prajminga traje od prvog do trećeg dana stimulatorne faze.

5. Upotreba u skladu sa ma kojim zahtevom od 1 do 3, naznačeno time da ovaj period prajminga traje od prvog do drugog dana stimulatorne faze.

6. Upotreba u skladu sa ma kojim zahtevom od 1 do 3, naznačeno time da se ovaj lek daje kao samo jedna doza prvog dana stimulatorne faze.

7. Upotreba u skladu sa ma Kojim zahtevom od 1 do 6, naznačeno time da LH bude zamenjen ekvivalentnom dozom humanog horionskog gonadotropina (hCG).

8. Upotreba u skladu sa ma kojim zahtevom od 1 do 6, naznačeno time da LH bude rekombinantni humani LH (rhLH).