RS51932B - Metod lečenja pacijenata sa hepatitisom c - Google Patents

Abstract

METOD LEČENJA PACIJENATA SA HEPATITISOM C. Kompozicija koja sadrži najmanje jedno jedinjenje - inhibitor HCV proteaze izabrano između jedinjenja koja imaju formulu:ii izomera pomenutih jedinjenja,za primenu u metodu lečenja pacijenta koji ima hepatitis C infekciju, a koji nije prethodno lečen ili koji je recidivirao iz negativnog HCV statusa i onda je bio lečen sa ribavirinom i interferonom tokom uvodnog perioda, pri čemu ovaj metod sadrži korak (i) na kraju pomenutog uvodnog perioda davanje kombinacije ribavirina, interferona i jedinjenja - inhibitora HCV proteaze tokom drugog perioda lečenja koji ima dovoljno dugo trajanje da se ostvari prisustvo virusa koje se ne može detektovati primenom HCV-RNK testa.Prijava sadrži još 19 patentnih zahteva.

Description

Oblast tehnike

Ova prijava se odnosi na novi metod lečenja pacijenata koji imaju hepatitis C infekciju i na novi metod za identifikovanje pacijenata koji imaju hepatitis C infekciju i koji će reagovati na pomenuti metod lečenja.

Stanje tehnike

Identifikacija bilo koje publikacije u ovom delu ili u bilo kom delu ove prijave ne znači da takva publikacija predstavlja stanje tehnike za predmetni pronalazak.

Kao što je opisano u objavljenoj međunarodnoj prijavi WO 2007/092616 A2, podnetoj 9. februara 2007. ('616 publikacija), standardni metodi lečenja hepatitis C virusne infekcije obuhvataju metod lečenja sa interferonom alpha (koji se ovde takođe naziva i interferon alfa) i metod lečenja primenom kombinovane terapije sa ribavirinom, koji je antivirusno jedinjenje, i sa interferonom alpha, kao što je, na primer, Peglntron® peginterferon alfa-2b, prašak za injekcije (firme Schering Corporation, Kenilworth, NJ). Kao što je dalje opisano u ovoj '616 publikaciji, dodavanje inhibitora HCV proteaze standardnoj terapiji može poboljšati rezultate, kao što je, na primer dodavanje jedinjenja Formula Ia (i njegovih izomera), Ha (i njegovih izomera) i III (i njegovih izomera).

Metodi dobijanja jedinjenja Formule Ia i njegovih odgovarajućih izomera su opisani, na primer, u US patentu br. 7,012,066, koji je izdat 14. marta 2006. podnosiocima Saskena et al. U ovom '066 patentu je opisano dobijanje jedinjenja Formula Ia, lb i Ic (ovde opisanih), u kol. 113, Primer XXIV (kol. 448 do 451) i kol. 1259). Metodi dobijanja jedinjenja Formule Ha i njegovih izomera su opisani, na primer, u objavljenoj US prijavi patenta br. 2007/0042968, podnetoj 24. februara 2005, vidi zahtev 46 i Primer 696 koji ilustruje sintezu analognih jedinjenja. Formulacije koje sadrže jedinjenja Formula Ia i Ha (i srodna jedinjenja i izomere) i metodi lečenja HCV infekcija primenom tamo opisanih formulacija, opisani su, na primer, u objavljenoj međunarodnoj prijavi br. WO 2007/092616, podnosioca Schering Corporation (objavljena 16. avgusta 2007.). Formulacije koje sadrže jedinjenje Formule III i odgovarajuća jedinjenja i njihove izomere su opisane u objavljenoj međunarodnoj prijavi br. WO 2002/18369 ('369 publikacija), podnosioca Eli Lilly Companv (objavljena 7. marta 2002.), na primer, jedinjenje BW na njegovoj stranici 52 i jedinjenje CU na njegovoj stranici 3316.

Uprkos ohrabrujućem odgovoru, odnosno reakciji kod nekih pacijenata podvrgnutih ovih različitim metodima lečenja, odgovor kod pacijenata inficiranih hepatitis C virusom je bio približno 50%, a naročito kod pacijenata inficiranih sa genotipom I HCV. Pored toga, iako je terapija koja je obuhvatala kombinaciju sa inhibitorom HCV proteaze ostvarila poboljšani odgovor, još uvek je niska učestanost pacijenata kod kojih je ostvaren trajni virološki odgovor (engl. sustained virologic response, skr. SVR), koji se definiše kao pacijent koji je kompletirao najmanje 24 nedelje posle tretmana u stanju bez virusne RNK, što je utvrđeno metodologijom testiranja koja je tamo opisana u Eksperimentalnom delu. SVR je takođe detaljno opisao Dr. Stiven L. Flam u časopisu Journal of the American Medical Association, tom 289, br. 18, str. 2413 do 2417. Takođe postoji potreba za realizacijom metoda lečenja koji smanjuje vreme posle početka lečenja kada se kod pacijenata ispoljava kompletna supresija virusa (negativni HCV status).

Shodno tome, postoji potreba za metodologijom lečenja koja brzo dovodi do smanjenja pacijentovog virusnog opterećenja do nivoa kada se ne može detektovati, koja kod pacijenata dalje poboljšava ostvarivanje trajnog virološkog odgovora (SVR). Dalje, postoji potreba za metodologijom lečenja koja smanjuje verovatnoću od razvijanja sojeva HCV otpornih na lečenje. Takođe postoji potreba za metodom identifikacije pacijenata kod kojih postoji velika verovatnoća uspešnog ishoda primenom HCV metodologije lečenja koja smanjuje verovatnoću da se kod pacijenta razviju sojevi HCV otporni na lečenje i povećava verovatnoću ostvarivanja SVR.

Tehnički problem i suština pronalaska

Gore navedene i druge prednosti su ostvarene predmetnim pronalaskom, koji prema jednom aspektu obezbeđuje kompoziciju koja sadrži najmanje jedno jedinjenje - inhibitor HCV proteaze koje je izabrano između jedinjenja koja imaju formulu:

i izomera pomenutih jedinjenja,

za primenu u metodu lečenja pacijenta koji ima hepatitis C infekciju, koji nije prethodno lečen ili je recidivirao iz negativnog HCV statusa i koji je onda bio lečen sa ribavirinom i interferonom tokom uvodnog perioda, pri čemu ovaj metod sadrži korake (i) na kraju pomenutog uvodnog perioda davanje kombinacije ribavirina, interferona i jedinjenja - inhibitora HCV proteaze tokom drugog perioda lečenja koji ima dovoljno dugo trajanje da se ostvari virusno opterećenje koje se ne može detektovati primenom HCV-RNK testa.

Prema sledećem aspektu pronalaskom je realizovana kompozicija koja sadrži interferon za primenu u metodu lečenja pacijenta koji ima hepatitis C infekciju, koji nije prethodno lečen ili je recidivirao iz negativnog HCV statusa, pri čemu ovaj metod sadrži korake (a) davanje kombinacije ribavirina i interferona tokom uvodnog perioda; (b) na kraju pomenutog uvodnog perioda davanje kombinacije ribavirina, interferona i najmanje jednog jedinjenja - inhibitora HCV proteaze tokom drugog perioda lečenja koji traje dovoljno dugo da se ostvari virusno opterećenje koje se ne može detektovati primenom HCV-RNK testa, pri čemu je jedinjenje - inhibitor HCV proteaze izabrano između jedinjenja koja imaju formulu:

i izomera pomenutih jedinjenja.

Ovde je opisan metod lečenja pacijenata koji imaju hepatitis C infekciju, koji su izabrani između pacijenata koji nisu prethodno lečeni i pacijenata koji su recidivirali iz negativnog HCV statusa, pri čemu ovaj metod sadrži: (a) davanje kombinacije najmanje jednog antivirusnog jedinjenja i interferona tokom uvodnog perioda; (b) na kraju pomenutog uvodnog perioda davanje kombinacije najmanje jednog antivirusnog jedinjenja, interferona i najmanje jednog jedinjenja - inhibitora HCV proteaze tokom drugog perioda lečenja; i (c) eventualno na kraju pomenutog drugog perioda lečenja utvrđivanje da li je kod pacijenta ostvaren SVR.

U nekim primerima izvođenja poželjna je primena Peglntrona kao interferona tokom lečenja. Inhibitori HCV proteaze su opisani u izdatom US patentu br. 7,012,066, objavljenoj US prijavi patenta br. 2007/0042968, objavljenoj međunarodnoj prijavi patenta br. WO 2007/092616 i objavljenoj međunarodnoj prijavi patenta br. WO 2002/18369. U nekim primerima izvođenja poželjno je davanje najmanje jednog inhibitora HCV proteaze izabranog između jedinjenja koja imaju formulu:

U nekim primerima izvođenja je poželjno da uvodni period traje od oko 2 do oko 6 nedelja, a prvenstveno 4 nedelje. U nekim primerima izvođenja je poželjno da drugi period lečenja traje od oko 24 nedelje do oko 48 nedelja, a prvenstveno oko 24 nedelje. U nekim primerima izvođenja je poželjno da ceo period lečenja, uključujući uvodni period i drugi period lečenja traju oko 24 nedelje. U nekim primerima izvođenja je poželjno izvoditi drugi period lečenja sve dok se ne ostvare nivoi virusa koji se ne mogu detektovati i ne postanu trajni kod pacijenta. Eventualno, pacijent se prati 24 nedelje posle tretmana da bi se obezbedio nivo virusa u plazmi koji se ne može detektovati primenom standardnog RNK testa za detekciju, uključujući RT-PCR bazirane testove kao što je Rošov COBAS TaqMan<®>HCV/HPS test.

U nekim primerima izvođenja je poželjno da uvodni period traje do oko 17 nedelja, a prvenstveno od oko 2 nedelje do oko 17 nedelja, još poželjnije od oko 8 nedelja do oko 17 nedelja i najpoželjnije od oko 16 do oko 17 nedelja.

Prema sledećem aspektu, predmetnim pronalaskom je realizovan metod za identifikaciju iz grupe pacijenata koji nisu prethodno lečeni i pacijenata kojima je hepatitis C infekcija recidivirala onih pacijenata koji mogu biti uspešno dovedeni u SVR status, pri čemu ovaj metod sadrži: davanje kombinacije najmanje jednog antivirusnog jedinjenja i interferona tokom uvodnog perioda; a posle toga davanje kombinacije najmanje jednog antivirusnog jedinjenja, interferona i najmanje jednog inhibitora HCV proteaze tokom drugog perioda lečenja ako se uoči pad virusnog opterećenja posle uvodnog perioda, pri čemu drugi period traje sve dok se ne realizuje stanje bez virusa. U nekim primerima izvođenja je poželjno izabrati pacijente kod kojih je došlo do pada virusnog opterećenja od najmanje log 2. U nekim primerima izvođenja je poželjno da se tokom uvodnog perioda ili perioda praćenja, odnosno skrininga daje kombinacija najmanje jednog antivirusnog jedinjenja i interferona koja sadrži ribavirin i Peglntron.

U nekim primerima izvođenja je poželjno da se pacijentima koji primaju najmanje jedno jedinjenje - inhibitor HCV proteaze, daje inhibitor HCV proteaze izabran između jedinjenja koja imaju formulu:

U nekim primerima izvođenja je poželjno da se izabere uvodni period za skrining pacijenata koji traje 4 nedelje. U nekim primerima izvođenja je poželjno da se izabere drugi period lečenja, za one pacijente kod kojih je došlo do poželjnog pada virusnog opterećenja tokom uvodnog perioda, koji traje od oko 12 nedelja do oko 24 nedelja. U nekim primerima izvođenja, za pacijente kod kojih ne dođe do zadovoljavajućeg pada virusnog opterećenja tokom uvodnog perioda, na primer, do pada virusnog opterećenja od najmanje 2 log ili većeg, poželjno je nastaviti kombinovano lečenje tokom 48 nedelja.

U nekim primerima izvođenja pronalaska je poželjno davati interferon pacijentima tokom celog ciklusa lečenja u količini od oko 0,5 mikrograma/kg telesne težine pacijenta do oko 1,5 mikrograma/kg telesne težine pacijenta jednom nedeljno po rasporedu davanja.

U nekim primerima izvođenja pronalaska je poželjno davati ribavirin pacijentima tokom bilo kog od vremenskih perioda u kojima se antivirusno jedinjenje daje u količini od oko 10 mg/kg telesne težine pacijenta do oko 20 mg/kg telesne težine pacijenta sa doziranjem podeljenim u 2 doze tokom 24 sata.

U nekim primerima izvođenja metoda lečenja je poželjno davati jedinjenje Formule Ia (boceprevir) kao inhibitor HCV proteaze u količini od oko 800 mg u intervalima od oko 7 sati do oko 9 sati tokom perioda lečenja u kome se daje.

Detaljni opis pronalaska

Kao što je gore navedeno, standardni metod lečenja HCV infekcije, to jest kombinacija konjugata PEG-interferon alfa i ribavirina, kod izvesnog broja pacijenata ne uspeva da ostvari trajni virološki odgovor (SVR) i zbog toga ovi pacijenti imaju uporne, odnosno perzistentne infekcije koje dovode do oštećenja organa i njihovog otkaza. Kada metod lečenja sadrži inhibitor proteaze, sam ili u kombinaciji sa interferonom i antivirusnim jedinjenjem, neuspeh kod nekih subjekata ukazuje na to da kompletna reakcija još uvek ostaje nerešen problem.

Pronalazači su kao iznenađujuće otkrili da postoji korelacija između vremena koje protekne od početka lečenja do trenutka kada se kod pacijenta utvrdi kompletna supresija virusa (ostvarivanje negativnog HCV statusa) i onih pacijenata kod kojih će se ostvariti trajni virološki odgovor koji vodi ka stanju bez bolesti. Shodno tome, pronalazači su kao iznenađujuće otkrili da što je pacijentu koji boluje od HCV infekcije, a naročito subjektima sa HCV genotipom 1, potrebno duže vreme da bi ostvarili negativni HCV status od početka lečenja, to je manje verovatno da će ostvariti trajni virološki odgovor (SVR). Negativni HCV status se utvrđuje, na primer, ako su nivoi HCV-RNK ispod granice detekcije. SVR status se utvrđuje ako se kod pacijenta održavaju nivoi virusa koji se ne mogu detektovati 24 nedelje posle tretmana. Pronalazači su kao iznenađujuće otkrili da SVR jako zavisi od ostvarivanja negativnog HCV statusa bar oko 17. nedelje, a prvenstveno oko 16. nedelje, još poželjnije 12. nedelje, još poželjnije 8. nedelje, još poželjnije 4. nedelje, i još poželjnije 2. nedelje posle početka tretmana.

Pored toga, pronalazači su kao iznenađujuće otkrili da se broj pacijenata kod kojih se ostvaruje trajni virološki odgovor (SVR) među pacijentima koji imaju HCV infekciju povećava usvajanjem rasporeda lečenja koji sadrži uvodni period lečenja primenom kombinacije interferona, kao što je, na primer, Peglntron, i antivirusnog agensa, kao što je, na primer ribavirin, i posle uvodnog perioda lečenja, za pacijente kod kojih je došlo do pada virusnog opterećenja od log 2 ili većeg, drugi period lečenja koji sadrži davanje kombinacije interferona, kao što je, na primer Peglntron, antivirusnog agensa, kao što je, na primer, ribavirin, i inhibitora HCV proteaze, kao što je, na primer, jedno ili više jedinjenja Formula Ia, lb, Ic, Ha, Ilb, IIc, III i bilo kog od njihovih izomera, tokom perioda dovoljnog za ostvarivanje SVR.

Primeri interferona koji se mogu primeniti u predmentnom pronalasku obuhvataju interferon alfa-2a (Roferon®-A, firme Hoffmann La-Roche, Nutlev, NJ) u obliku peginterferona alfa-2a (npr. onaj koji se prodaje pod komercijalnim nazivom PEGASYS®), interferon alfa-2b (INTRON<®>A, firme Schering Corporation, Kenilvvorth, NJ) u obliku peginterferona alfa-2b (prodaje se pod komercijalnim nazivom Peglntron®) i konsenzusni interferon koji je definisan određivanjem konsenzusne sekvence prirodnih interferona alpha (Infergen®, originalno ga je razvio Amgen, Thousand Oaks, Kalif.). Drugi interferoni koji se mogu primeniti u predmetnom pronalasku obuhvataju fuzije između interferona alfa i ne-interferonskog proteina, kao što je Albuferon®, fuzija između humanog serumskog albumina (HSA) i interferona alfa firme Human Genome Sciences, Rockville, MD. Za predmetni pronalazak je poželjna upotreba konjugata PEG-interferon alfa. Konjugati PEG-interferon alfa su molekuli interferona alfa kovalentno vezani za PEG molekul. Poželjno je da se Peglntron upotrebi kao interferon koji se daje tokom lečenja prema pronalasku. Ako se izabere Peglntron, onda je poželjno da se daje pacijentima jednom nedeljno po rasporedu davanja injekcijom u količini od oko 0,5 mikrograma/kg telesne težine pacijenta do oko 1,5 mikrograma/kg telesne težine pacijenta, a prvenstveno se Peglntron injektira jednom nedeljno u količini od oko 1,5 mikrograma/kg telesne težine pacijenta.

Za predmetni pronalazak kao antivirusni agens koji se daje tokom lečenja se upotrebljava ribavirin (na primer, REBETOL® firme Schering Corporation). Poželjno je davati ribavirin u količini od oko 10 mg/kg telesne težine pacijenta do oko 20 mg/kg telesne težine pacijenta, a prvenstveno oko 16 mg/kg telesne težine pacijenta. U nekim primerima izvođenja je poželjno da se dnevna doza podeli u dva dela koja se daju u razmaku od oko 12 sati.

Za predmetni pronalazak jedinjenja - inhibitori HCV proteaze mogu biti izabrana između jedinjenja Formula Ia, Hb i IIc.

Pored toga, za predmetni pronalazak jedinjenja inhibitori HCV proteaze mogu biti izabrana između jedinjenja Formula Ia, lb i Ic.

Pored toga, za predmetni pronalazak jedinjenja - inhibitori HCV proteaze mogu biti izabrana između jedinjenja Formule III.

Za predmetni pronalazak, jedinjenje - inhibitor HCV proteaze se prvenstveno bira između jednog ili više jedinjenja Formula Ia, lb, Ic, Ha, Ilb, IIc i III i njihovih izomera, još poželjnije inhibitor HCV proteaze se bira između jedinjenja Formula Ia, Ilb i III. U nekim primerima izvođenja je poželjno upotrebiti jedinjenje Formule Ia kao jedinjenje - inhibitor HCV. Mada se u najvećem broju slučajeva upotrebljava samo jedno jedinjenje - inhibitor HCV proteaze, u nekim slučajevima se u kombinaciji može davati više jedinjenja - inhibitora HCV proteaze.

U nekim primerima izvođenja predmetnog metoda lečenja primenom jedinjenja Formula Ia, lb, ili Ic, poželjno je davati pacijentu količinu inhibitora HCV proteaze koja je veća od oko 300 mg/dnevno, još poželjnije veću od oko 600 mg/dnevno, još poželjnije veću od oko 1200 mg/dnevno, i još poželjnije najmanje oko 2400 mg/dnevno. U nekim primerima izvođenja je poželjno da se inhibitor HCV proteaze daje oralno u tri jednake doze u razmaku od oko 7 sati do oko 9 sati između doza.

U nekim primerima izvođenja predmetnog metoda lečenja primenom jedinjenja Formula Ha, Ilb, ili IIc, poželjno je davati pacijentu količinu inhibitora HCV proteaze koja je od oko 200 mg do oko 2400 mg dnevno. U nekim primerima izvođenja je poželjno davati tri doze jedinjenja Formula Ha, Ilb, ili IIc tokom 24 sata u količini od oko 200 mg do oko 800 mg. U nekim primerima izvođenja je poželjna koadministracija jednom dnevno jedne doze CYP-3 inhibitora. U nekim primerima izvođenja je poželjno davati dve doze tokom 24 sata jedinjenja Formula Ia, Ilb, ili IIc u količini od oko 100 mg do oko 400 mg i koadministracija dva puta dnevno CYP-3 inhibitora, a naročito jednog ili više jedinjenja koja inhibiraju citohrom oksidazu P450 3A4. Jedan primer podesnog CYP-3 inhibitora za koadministraciju sa jedinjenjem Formula Ha, Ilb, ili IIc je ritonavir (ABT-538) koji se može nabaviti pod komercijalnim nazivom NORVIR® od firme Abott Laboratories, Abott Park, IL 60064.

U nekim primerima izvođenja predmetnog pronalaska, poželjno je da uvodni period pre početka lečenja sa jedinjenjem - inhibitorom proteaze bude oko od dve nedelje do oko 6 nedelja, još poželjnije 4 nedelje lečenja sa interferonom i antivirusnim jedinjenjem, kao što su, na primer, Peglntron i ribavirin. Mogu se primeniti duži ili kraći uvodni periodi, na primer, uvodni period trajanja do 12 nedelja, uvodni period trajanja do 16 nedelja, uvodni period do 17 nedelja. Alternativno tome, prema predmetnom pronalasku se može primeniti uvodni period trajanja od oko 12 nedelja do oko 17 nedelja.

U nekim primerima izvođenja predmetnog pronalaska, poželjno je realizovati drugi period lečenja u kome pacijent prima interferon, antivirusno jedinjenje i inhibitor HCV proteaze tokom perioda od oko 12 nedelja do oko 25 nedelja, na primer, tokom perioda od 24 nedelje, mada se mogu primeniti kako duži periodi, na primer od 48 nedelja, tako i kraći periodi.

U nekim primerima izvođenja, posle uvodnog perioda, pacijenti su ispitivani da bi se odredilo da li su podesni za ostvarivanje pozitivnih efekata drugog perioda lečenja. Generalno, oni pacijenti kod kojih je došlo do pada virusnog opterećenja ili su imali negativni HCV status na kraju uvodnog perioda bili su podesni za ostvarivanje pozitivnih efekata drugog perioda lečenja i shodno tome lečenje koje je započelo u drugom periodu, koji je usledio posle uvodnog perioda, sadržalo je davanje kombinacije interferona, antivirusnog agensa i inhibitora HCV proteaze tokom vremenskog perioda koji obezbeđuje trajni virološki odgovor (SVR). U nekim primerima izvođenja, smatralo se da će pacijent reagovati i daje zbog toga kandidat za ostvarivanje pozitivnih efekata nastalih usled dodavanja inhibitora HCV proteaze tokom drugog perioda lečenja, ako je kod pacijenta uočen pad virusnog opterećenja od oko log 2 u 17. nedelji uvodnog perioda, još poželjnije u 12. nedelji uvodnog perioda. U nekim primerima izvođenja, inhibitor proteaze je dodavan terapiji u kombinaciji sa interferonom i antivirusnim jedinjenjem, posle uvodnog perioda od 12 do 17 nedelja.

Pronalazači su kao iznenađujuće otkrili da su pacijenti koji su imali negativan HCV status tokom 8 do 12 nedelja od početka lečenja imali mnogo viši procenat uspešnosti u ostvarivanju SVR od onih koji nisu postigli negativni HCV status tokom uvodnog perioda lečenja. Pored toga, pronalazači su kao iznenađujuće otkrili da su čak i u grupi pacijenata za koje je ranije bilo utvrđeno da nisu reagovali na lečenje interferonom i ribavirinom, uvodnim periodom lečenja sa interferonom i antivirusnim agensom praćenim kontinuiranim davanjem interferona i antivirusnog agensa koadministracijom sa inhibitorom HCV proteaze ostvarivane reakcije bez prisustva virusa kod oko 1/3 grupe sa procentom trajnog virološkog odgovora koji je bio tri puta veći od onog koji je uočen kod same kombinovane terapije interferonom i antivirusnim agensom koja je bila nastavljena tokom istog perioda lečenja. Pronalazači su takođe kao iznenađujuće otkrili da uvodni period lečenja sa interferonom i antivirusnim agensom obezbeđuje da veći broj pacijenata ostvari negativni HCV status kada je terapija koja sadrži koadministraciju interferona/antivirusnog agensa/ i inhibitora proteaze bila delotvorna od početka.

U nekim primerima izvođenja, posle uvodnog perioda davanja kombinovane terapije sa interferonom i antivirusnim agensom, drugi period lečenja u kome su inhibitor HCV proteaze i eventualno CYP-3A4 inhibitor davani u kombinaciji sa interferonom i antivirusnom terapijom, nastavljen je tokom takvog intervala daje ukupno vreme lečenja uključujući uvodni period, bilo od oko 12 nedelja do oko 28 nedelja. U nekim primerima izvođenja je poželjno imati uvodni period lečenja sa interferonom i antivirusnim agensom od oko 4 nedelja do oko 8 nedelja. U nekim primerima izvođenja je poželjno da uvodni period ima trajanje do oko 17 nedelja, još poželjnije od oko 12 nedelja do oko 17 nedelja, i još poželjnije od oko 16 nedelja do oko 17 nedelja pre dodavanja inhibitora HCV proteaze u kombinaciji sa interferonom i antivirusnim agensom, mada se mogu primeniti i duži ili kraći uvodni vremenski periodi. U nekim primerima izvođenja uvodni period je praćen drugim periodom lečenja u kome se inhibitor HCV proteaze dodaje kombinovanoj terapiji sa interferonom/antivirusnim agensom, pri čemu drugi period lečenja ima trajanje od najmanje oko 25 nedelja.

Shodno tome, a bez želje da budu vezani za neku teoriju, pronalazači veruju da uvodni period lečenja sa interferonom i antivirusnim jedinjenjem značajno slabi virus i potiskuje virusne mutacije, a da dodavanje inhibitora proteaze na kraju uvodnog perioda dovodi do efikasnijeg uništavanja virusa, obezbeđujući jači trajni virološki odgovor kod pacijenata koji su primali terapiju u skladu sa metodom lečenja prema predmetnom pronalasku. Ovu tvrdnju, u studiji različitih kombinovanih terapija, podržava kontrolna grupa koja je imala 48 pacijenata koji su primali 48 nedelja terapiju koja je sadržala Peglntron (1,5 mikrograma/kg nedeljno) i REBETOL® (ribavarin koji se može nabaviti od firme Schering-Plough Corporation) (800 mg do 1200 mg dnevno). Među ovim pacijentima, na kraju terapije, samo 8% je bilo bez virusa, a na kraju 24 nedelje posle terapije, samo 2% (1 pacijent) je ostvarilo trajni virološki odgovor. Onda je grupi pacijenata iz ove kontrolne grupe koji nisu reagovali (44 pacijenta) davana terapija koja je sadržala uvodni period od 17 nedelja sa 1,5 mikrograma/kg Peglntrona nedeljno i od 800 do oko 1200 mg/dnevno REBETOLA (od oko 10 mg/kg do oko 20 mg/kg u dve jednake doze svaka 24 sata), što je bilo praćeno sa 25 dodatnih nedelja terapije sa istim nivoima Peglntrona i REBETOLA uz dodatak 800 mg jedinjenja Formule Ia, koje je davano tri puta dnevno tokom 25 nedelja. Rezultati ove studije su prikazani dole u Tabeli I.

Može se uočiti da od 44 pacijenta koji nisu reagovali, a lečeni su terapijom sa inhibitorom HCV proteaze koja je bila praćena uvodnim periodom, na kraju tretmana 32% (14 pacijenata) su bili HCV negativni. Dvadeset četiri nedelje posle završetka terapije, 7% (3 pacijenta) su ostvarila trajni virološki odgovor. Ovo je značajno u svetlu činjenice da nijedan od ovih pacijenata nije ispoljio trajni virološki odgovor posle prethodnih 48 nedelja terapije samo sa interferonom/antivirusnim agensom. Pored toga, veći procenat u ovoj grupi pacijenata koji nisu reagovali ostvario je HCV negativni status posle režima lečenja koji je obuhvatao koadministraciju inhibitora HCV proteaze, odnosno 32% u poređenju sa oko 6% posle 48 nedelje lečenja samo sa interferonom/antivirusnim agensom. Dodatno tome, kada je grupa pacijenata (226) koji su primali terapiju koja je sadržala interferon, antivirusni agens i inhibitor HCV proteaze bez uvodnog perioda bila upoređena sa grupom pacijenata (206) koji su primali interferon i antivirusni agens tokom 12 nedelja uvodnog perioda pre primanja terapije koja je sadržala davanje interferona, antivirusnog agensa i inhibitora HCV proteaze, utvrđeno je da su se samo kod 2,9% grupe koja je bila podvrgnuta uvodnom periodu pojavile virusne varijante (što je određeno HCV-RNK sekvenciranjem osetljivim do 10-20% virusne populacije) u poređenju sa 6,6% grupe koja nije primala uvodnu terapiju.

Ovi podaci podržavaju otkriće pronalazača da uvodni period sa interferonom i antivirusnim agensom praćen dodavanjem inhibitora HCV proteaze daje bolje rezultate u odnosu na standardni metod lečenja koji predstavlja davanje kombinovane terapije koja se sastoji od interferona i antivirusnog agensa.

Sledeći primeri ilustruju metod lečenja prema pronalasku.

Primer 1: Metod skrininga i lečenja pacijenata inficiranih hepatitisom C kojima je

recidivirala infekcija ili lečenja pacijenata koji nisu prethodno lečeni

U studiji pacijenata inficiranih sa HCV, jedna grupa pacijenata koja se sastojala od pacijenata koji nisu prethodno lečeni i pacijenata kojima je infekcija recidivirala bila je podeljena u tri grupe, od toga 104 pacijenta su lečena davanjem kombinacije Peglntrona i ribavirina, 226 pacijenata je lečeno davanjem kombinacije Peglntrona, ribavirina i boceprevira (jedinjenje Formule Ia) i 206 pacijenata je lečeno davanjem kombinacije Peglntrona i ribavirina tokom 2 nedelje uvodnog perioda, pa onda kombinacije Peglntrona, ribavirina i boceprevira tokom prvog perioda lečenja od 8 nedelja, a kvalifikovani učesnici iz treće grupe su nastavili da dobijaju kombinaciju Peglntrona, ribavirina i boceprevira tokom dodatnih 14 nedelja.

Tokom ove studije, svi pacijenti lečeni sa Peglntronom su bili tretirani sa nivoom doza od 1,5 mikrograma/kg telesne težine injekcijom jednom nedeljno tokom odgovarajućeg perioda lečenja. Svi pacijenti koji su dobijali ribavirin bili su tretirani sa nivoom doza od 16 mg/kg telesne težine (800 mg do 1400 mg) dnevno podeljenom u dve oralne doze svakog dana tokom perioda lečenja. Svi pacijenti koji su dobijali boceprevir bili su tretirani sa 800 mg svakih 7 do 9 sati tokom perioda lečenja.

Rezultati onih pacijenata koji su lečeni ovim metodom navedeni su dole u Tabeli II. Tabela II pokazuje da je kod većeg broja pacijenata koji su lečeni ovim metodom ostvaren negativni HCV status u kraćem periodu lečenja nego kod drugih metoda lečenja. U ovoj studiji je utvrđeno daje značajno veći broj pacijenata koji su imali HCV infekciju, a koji nisu prethodno lečeni i pacijenata kojima je infekcija recidivirala iz grupe sa uvodnim lečenjem kod kojih je ostvaren negativni HCV status, tako što su imali nivoe HCV-RNK ispod granice detekcije, odnosno kod kojih je ostvaren trajni virološki odgovor nego broj osoba kod kojih je ostvaren negativni HCV status u dve grupe lečene drugim metodima lečenja.

Procedura skrininga, koja je upotrebljena za određivanje negativnog HCV statusa, dataje u nastavku.

Standardna operativna procedura za kvantitativni RT- PCR

A Princip

HCV-RNK kopije su određene ekstrakcijom ukupne RNK iz uzorka i izvođenjem reverzne transkripcije-polimerazne lančane reakcije (cngl. reverse transcription-polvmerase chain reaction, skr. RT-PCR). RT-PCR koja je ovde upotrebljena predstavlja automatizovani metod koji dozvoljava kvantifikaciju molekula ciljne nukleinske kiseline u realnom vremenu. Ovaj metod koristi aktivnosti reverzne transkriptaze, te 5'-egzonukleaznu i DNK polimeraznu aktivnost rTth DNK polimeraze. rTth DNK polimeraza prvo pravi DNK kopije virusne RNK (aktivnost reverzne transkriptaze), a onda nastavlja da pravi kopije DNK (aktivnost polimeraze). Kako se amplifikacija nastavlja, tako 5'-egzonukleazna aktivnost rTth DNK polimeraze razlaže sekvencijalno-specifičnu probu. Ova akcija oslobađa fluorescentni signal koji dozvoljava kvantifikaciju inputa RNK kopija.

HCV genotip se određuje pomoću SPRI sekvenciranjem PCR amplifikovanog DNK fragmenta 5'-netransliranog regiona HCV genoma. Da bi došlo do determinacije, sekvenca se onda upoređuje sa publikovanim sekvencama HCV genotipova.

B Ekstrakcija RNK iz uzorka

Ukupna RNK je ekstrahovana u automatskom visoko-produktivnom uređaju za tretiranje tečnosti i QIAamp 96 virusnom RNK ekstrakcionom kitu firme QIAGEN. Ovim metodom dobij a se visokokvalitetna RNK potrebna za RT-PCR.

C Kvantitativna RT- PCR za HCV

Jednofazna RT-PCR izvedena je upotrebom rTth DNK polimeraze. Direktna detekcija RT-PCR proizvoda je realizovana monitoringom povećanja fluorescencije bojom obeležene probe. Ako je cilj od interesa bio prisutan, onda se tokom PCR proba specifično vezivala za taj cilj. 5'-egzonukleazna aktivnost rTth DNK polimeraze razlaže probu oslobađajući fluorescenciju. Ovaj proces se odvija u svakom ciklusu tokom PCR i ne remeti eksponencijalnu akumulaciju proizvoda. Povećanje fluorescencije (proporcionalno količini akumuliranog PCR proizvoda) je detektovano samo ako je ciljna sekvenca bila komplementarna sa probom i amplifikovana tokom PCR. Zbog ovih zahteva, nije detektovana nespecifična amplifikacija.

Sistem je mogao da meri PCR proizvode posle svakog ciklusa amplifikacije. Inicijalni broj kopija ciljne sekvence je određen analizom promene fluorescentnog signala od-ciklusa-do-ciklusa (.Rn) kao rezultata amplifikacije sekvence tokom PCR. Stoje manji broj ciklusa bio potreban da se ostvari detektabilni nivo fluorescencije (označen sa Ct, donja granica ciklusa), to je bio veći broj inicijalnih kopija. Primena detekcije sekvenci određuje inicijalni broj kopija nepoznatih interpolacijom na standardnoj krivoj generisanoj na osnovu poznatog broja inicijalnih kopija.

D Kontrola kvaliteta/ obezbeđenje kvaliteta

Interna RNK kontrola je dodata svakom uzorku da bi se proverila efikasnost ekstrakcije RNK i RT-PCR. Različita razređivanja prethodno kalibrisane HCV kontrole

RNK su vršena u svakom testu da bi se generisala standardna kriva. U svakom testu su kao pozitivne kontrole određivani HCV Proficiencv Panel Members. Kao negativna kontrola za ekstrakciju RNK i RT-PCR su upotrebljeni normalni humani serum i voda.

Determinacije RT-PCR HCV-RNK su izvršene pomoću SPRI upotrebom kvantitativne RT-PCR koja je bila validirana prema Međunarodnim standardima SZO (engl. WHO International Standards) za hepatitis C virus RNK i HCV Panelu firme Acro Metrix. Donja granica kvantifikacije za ovaj test je 29 internacionalnih jedinica/mL (U/ mL). Svi HCV-RNK rezultati su prikazani u IJ/mL.

Komparativni primer: lečenje pacijenata inficiranih hepatitisom C upotrebom VX-950

Radi poređenja, Vertex izveštava da je lečenje samo sa inhibitorom VX-950 proteaze rezultovalo kod 79% lečenih pacijenata potvrđenim negativnim HCV statusom u četvrtoj nedelji.

Primer 2: Metod skrininga i lečenja za pacijente inficirane he<p>atitisom C sa

genotipom 1 koji nisu prethodno lečeni

Efektivnost uvodnog perioda sa kombinovanom terapijom sa interferonom i ribavirinom pre dodavanja inhibitora HCV proteaze bila je dalje ispitana u studiji sa 595 pacijenata inficiranih HCV sa genotipom 1 koji nisu prethodno lečeni. U ovoj studiji je ispitivan boceprevir (jedinjenje Formule Ia), pa je upoređen sa kontrolom sa Peglntronom® (peginterferon alfa-2b) sa 1,5 mkg/kg tel.tež. plus REBETOL-om®

(ribavirin, USP) (800-1400 mg/dnevno) za period lečenja od 48 nedelja, sa tri različita režima lečenja:

o P/R uvodni period + B/P/R:

Peglntron (1,5 mkg/kg tel. tež.) u kombinaciji sa REBETOLOM (800-1400 mg/dnevno) tokom prvog perioda lečenja od 4 nedelje koji je praćen dodavanjem boceprevira (800 mg TID) ovoj kombinaciji tokom drugog perioda lečenja od 24 ili 44 nedelje; dakle, ukupno vreme trajanja tretmana sa Peglntronom i REBETOLOM je bilo 28 ili 48 nedelja;

oB/P/R:

boceprevir (800 mg TID) u kombinaciji sa Peglntronom (1,5 mkg/kg tel.tež.) plus REBETOL (800-1400 mg/dnevno) za jedan jedini period lečenja od 28 ili 48 nedelja; i

o B/P/mala doza R:

■ boceprevir (800 mg TID) u kombinaciji sa Peglntronom (1,5 mkg/kg tel.tež.) plus mala doza REBETOLA (400-1000 mg/dnevno) za jedan jedini period lečenja od 48 nedelja.

Pacijenti u ovoj studiji su bili 77% US, 16% crnci, 7% cirozni i 89% je imalo visoko virusno opterećenje (>600.000 IU/mL HCV) pre terapije. Tokom gore opisanih perioda lečenja, Peglntron je davan sa nivoima doza od 1,5 mikrograma/kg telesne težine injekcijom jednom nedeljno, REBETOL je davan u dve oralne doze sa nivoom doza od 800-1400 mg/dnevno ili 400-1000 mg/dnevno bazirano na telesnoj težini pacijenta i boceprevir je davan oralno u dozi od 800 mg svakih 7 do 9 sati.

Nivoi HCV RNK u plazmi su bili izmereni upotrebom Rošovog COBAS TaqMan<®>HCV/HPS testa (Roche Molecular Systems, Somerville, NJ).

Rezultati interim analize za prva dva režima lečenja su prikazani dole u Tabeli III.

Dodavanje boceprevira kombinovanoj terapiji sa Peglntronom/REBETOLOM je značajno povećalo SVR u režimima od 28 i 48 nedelja u poređenju sa kontrolom sa Peglntronom/REBETOLOM. SVR je bio veći za 4-nedeljni uvodni period sa Peglntronom/REBETOLOM sa režimom od 48 nedelja, dok je pad pojave virusa uočen i u režimima sa 28 i 48-nedeljnim uvodnim periodima. Što se tiče kontrolnih režima, brzi virološki odgovor (engl. rapid virologic response, skr. RVR) i rani virološki odgovor (engl. early virologic response, skr. EVR) su bili veoma predvidiv odgovor na lečenje kombinacijom boceprevira/Peglntrona/ REBETOLA. Najčešća neželjena dejstva (engl. adverse events, skr. AE) prijavljena u režimima davanja boceprevira su zamor, anemija, nauzeja i glavobolja. Učestalost pojave AE-ova povezanih sa osipom bila je slična u režimima sa boceprevirom i u kontrolnom režimu. Prekidi lečenja zbog neželjenih dejstava su bili između 9 i 19% za pacijente u režimima sa boceprevirom, u poređenju sa 8% kod kontrole.

Podaci iz ove studije podržavaju primenu terapeutskog režima za HCV pacijente sa genotipom 1 koji nisu prethodno lečeni, a koji sadrži prvi period lečenja od 4 nedelje lečenja kombinacijom dva agensa - pegilovanog interferona alfa i ribavirina, koji je praćen drugim periodom lečenja od 24 do 44 nedelje lečenja kombinacijom tri agensa - inhibitorom HCV proteaze, pegilovanim interferonom alfa i ribavirinom.

Claims (20)

1. Kompozicija koja sadrži najmanje jedno jedinjenje - inhibitor HCV proteaze izabrano između jedinjenja koja imaju formulu: i izomera pomenutih jedinjenja, za primenu u metodu lečenja pacijenta koji ima hepatitis C infekciju, a koji nije prethodno lečen ili koji je recidivirao iz negativnog HCV statusa i onda je bio lečen sa ribavirinom i interferonom tokom uvodnog perioda, pri čemu ovaj metod sadrži korak (i) na kraju pomenutog uvodnog perioda davanje kombinacije ribavirina, interferona i jedinjenja - inhibitora HCV proteaze tokom drugog perioda lečenja koji ima dovoljno dugo trajanje da se ostvari prisustvo virusa koje se ne može detektovati primenom HCV-RNK testa.

2. Kompozicija koja sadrži interferon za primenu u metodu lečenja pacijenta koji ima hepatitis C infekciju, a koji nije prethodno lečen ili koji je recidivirao iz negativnog HCV statusa i onda je bio lečen sa ribavirinom i interferonom tokom uvodnog perioda, pri čemu ovaj metod sadrži korake (a) davanje kombinacije ribavirina i interferona tokom uvodnog perioda; (b) na kraju pomenutog uvodnog perioda davanje kombinacije ribavirina, interferona i najmanje jednog jedinjenja - inhibitora HCV proteaze tokom drugog perioda lečenja koji traje dovoljno dugo da se ostvari prisustvo virusa koje se ne može detektovati primenom HCV-RNK testa, pri čemu je jedinjenje - inhibitor HCV proteaze izabrano između jedinjenja koja imaju formulu: i izomera pomenutih jedinjenja.

3. Kompozicija za primenu prema bilo kom od zahteva 1-2, pri čemu je interferon koji se daje tokom uvodnog perioda i/ili drugog perioda lečenja pegilovani interferon alfa ili fuzija između humanog serumskog albumina i interferona alfa.

4. Kompozicija za primenu prema zahtevu 3, pri čemu je interferon koji se daje tokom uvodnog perioda i/ili drugog perioda lečenja peginterferon alfa-2b i količina koja se daje je od 0,5 mikrograma/kg telesne težine pacijenta do 1,5 mikrograma/kg telesne težine pacijenta po rasporedu davanja jednom nedeljno.

5. Kompozicija za primenu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu je jedinjenje - inhibitor HCV proteaze jedinjenje Formule Ia (boceprevir).

6. Kompozicija za primenu prema zahtevu 5, pri čemu je količina boceprevira koja se daje 800 mg u intervalima od 7 sati do 9 sati.

7. Kompozicija za primenu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu je jedinjenje - inhibitor HCV proteaze jedinjenje Formule III.

8. Kompozicija za primenu prema bilo kom od zahteva 1 do 7, pri čemu je količina ribavirina koja se daje od 10 mg/kg telesne težine pacijenta do 20 mg/kg telesne težine pacijenta dnevno.

9. Kompozicija za primenu prema zahtevu 8, pri čemu je količina ribavirina koja se daje i tokom uvodnog perioda, i tokom drugog perioda lečenja 16 mg/kg telesne težine pacijenta podeljena na dva dela koja se daju u razmaku od 12 sati.

10. Kompozicija za primenu prema bilo kom od zahteva 1 do 9, pri čemu uvodni period traje od 2 nedelje do 17 nedelja.

11.Kompozicija za primenu prema zahtevu 10, pri čemu uvodni period traje četiri nedelje.

12. Kompozicija za primenu prema zahtevu 11, pri čemu drugi period lečenja traje od 12 nedelja do 28 nedelja.

13. Kompozicija za primenu prema zahtevu 10, pri čemu drugi period lečenja traje dovoljno dugo da bi se ostvario trajni virološki odgovor.

14. Kompozicija za primenu prema bilo kom od zahteva 1 do 13, pri čemu pacijent nije prethodno lečen.

15. Kompozicija za primenu prema bilo kom od zahteva 1 do 13, pri čemu pacijent nije reagovao na prethodno lečenje sa interferonom alfa i ribavirinom.

16. Kompozicija za primenu prema bilo kom od zahteva 1 do 13, pri čemu je pacijent recidivirao posle prethodnog tretmana sa interferonom alfa i ribavirinom.

17. Kompozicija za primenu prema bilo kom od zahteva 1 do 16, pri čemu je pacijent inficiran sa genotipom 1 HCV.

18.Kompozicija za primenu prema bilo kom od zahteva 1-2, pri čemu je jedinjenje - inhibitor HCV proteaze jedinjenje Formule Ia (boceprevir) i količina koja se daje je 800 mg u intervalima od 7 sati do 9 sati, a interferon je peginterferon alfa-2b i količina koja se daje je 1,5 mikrograma/kg telesne težine pacijenta po rasporedu davanja jednom nedeljno i količina ribavirina koja se daje je 16 mg/kg telesne težine pacijenta dnevno podeljena u dva dela koja se daju u razmaku od 12 sati.

19. Kompozicija za primenu prema bilo kom od zahteva 1 do 18, pri čemu je na kraju uvodnog perioda kod pacijenta došlo do pada virusnog opterećenja od 2 log ili većeg.

20. Kompozicija za primenu prema zahtevu 18, pri čemu je pre uvodnog perioda pacijent imao virusno opterećenje >600.000 IU/mL HCV.