RS65096B1

RS65096B1 - Menotropin za lečenje neplodnosti

Info

Publication number: RS65096B1
Application number: RS20240071A
Authority: RS
Inventors: Saez Joan Carlos Arce; Jane Ruman
Original assignee: Ferring Bv
Priority date: 2015-02-26
Filing date: 2016-02-25
Publication date: 2024-02-29
Also published as: PL3261661T3; MD3261661T2; PH12017501493A1; DK3261661T3; MA41758B1; US20200093893A1; JP7157108B2; KR20170123321A; LT3261661T; JP2020203904A; JP2018511575A; RU2017131129A3; AU2016223496B2; EP4289477A3; US11351228B2; JP7163027B2; EP3261661A1; RU2723098C2; EP3261661B1; ZA201705489B

Description

Opis

OBLAST PRONALASKA

[0001] Pronalazak koji je ovde opisan odnosi se na tehnologiju medicinski asistirane reprodukcije. Konkretno, ovde su opisani postupci za lečenje neplodnosti, uključujući postupke kontrolisane stimulacije jajnika koji mogu biti naročito korisni kod žena kod kojih postoji rizik od velikog odgovora jajnika na njih.

OSNOVA PRONALASKA

[0002] Procedure medicinski asistirane reprodukcije (MAR) generalno uključuju stimulaciju proizvodnje jajnih ćelija, sakupljanje jajnih ćelija iz jajnika žene, njihovo kombinovanje sa spermom in vitro, i njihovo prebacivanje u matericu žene (donorke ili druge žene). Na uspeh MAR negativno utiču majčinski i perinatalni rizici povezani sa stimulacijom proizvodnje jajnih ćelija, kao što je sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS) i ektopična trudnoća. Drugi problemi koji se javljaju kod MAR su proizvodnja kvalitetnih embriona i euploidnih blastocisti za pospešivanje stope tekuće trudnoće i stope živorođene dece.

[0003] Gonadotropini, kao što je menotropin (npr. humani menopauzalni gonadotropin, ili hMG), folikulostimulišući hormon (FSH) i luteinizujući hormon (LH), naširoko su korišćeni za kontrolisanu stimulaciju jajnika (controlled ovarian stimulation, COS), a u skorije vreme su korišćeni visoko prečišćeni menotropin (HP-hMG) i rekombinantni humani FSH (r-hFSH). Efikasnost protokola stimulacije jajnika može da se poveća koristeći dugoročne agoniste gonadotropin otpuštajućeg hormona (GnRH) ili antagoniste GnRH za kontrolu ciklusa. Vidite, npr. Devroey et al. Fertility and Sterility 97: 561-71 (2012).

[0004] Pošto se odgovori pacijentkinja na stimulaciju jajnika u velikoj meri razlikuju, lečenja su često individualno prilagođena. Na primer, prilagođavanje može da se zasniva na predviđenom odgovoru jajnika na stimulaciju gonadotropina, koje može predvideti slab, uobičajen ili veliki odgovor. Osobe sa velikim odgovorom jajnika se obično definišu kao žene koje proizvode veliki broj nastalih folikula nakon standardnog protokola za kontrolisanu stimulaciju jajnika (COS). Iako se generalno smatra da su ove pacijentkinje dobri kandidati za MAR, veliki odgovor jajnika može biti povezan na nižom stopom implantacije i višom stopom pobačaja, te tako i sa manjom verovatnoćom uspešnog ishoda u poređenju sa uobičajenim odgovorom jajnika. Ove žene sa velikim odgovorom takođe imaju veći rizik od OHSS i komplikacija povezanih sa njim.

[0005] Pretpostavljeno je da stimulacija jajnika može imati generalno negativan uticaj na kvalitet embriona, kao što je utvrđeno putem morfoloških parametara i/ili analize hromozoma (npr. euploidija u odnosu na aneuploidiju). Vidite, npr. Hamdine et al., „Ovarian Stimulation for IVF: Mild Approaches“ u Human Fertility: Methods and Protocols, Methods in Molecular Biology, sveska 1154, Springer Science+Business Media, New York (2014). Pored toga, u Haaf et al., Fertility and Sterility 91(3): 733-38 (2009), objavljeno je da je veliki prinos oocita povezan sa povećanom stopom hromozomske greške. Međutim, Fatemi et al., Human Reproduction 28(2) 442-52 (2013), objavili su da veliki odgovor jajnika ne ugrožava stopu tekućih trudnoća, već da povećava kumulativnu stopu trudnoća.

[0006] Napori uloženi da se razviju unapređeni postupci MAR obuhvatali su istraživanje blažih protokola stimulacije. Na primer, u Rubio et al., Human Reproduction 25(9): 2290-2010 (2010), objavljeno je da bi smanjenje doze gonadotropina koja se primenjuje na osobama sa velikim odgovorom moglo da poveća stopu oplodnje i kvalitet embriona, mada su manje doze dovele do smanjenog broja oocita. Drugi pristupi su razmatrali da li konkretan gonadotropin koji se koristi utiče na rezultate. Na primer, u Ziebe et al., Human Reproduction 22(9) 2404-13 (2007), objavljeno je da bi upotreba HP-hMG u odnosu na rFSH mogla da utiče na morfologiju embriona, i uočena je poboljšana implantacija, stopa tekuće trudnoće i živorođenih među najkvalitetnijim embrionima koji su dobijeni stimulacijom sa HP-hMG u odnosu na rFSH. Međutim, treba napomenuti da su se nalazi autora Ziebe et al. zasnivali na vizuelnoj proceni oocita/embriona trećeg dana nakon izolovanja, a ne na analizi hromozoma. Kao što je ispod prikazano, takva vizuelna analiza trećeg dana ne omogućava da se detektuje aneuploidija. Slično tome, u La Marca et al., Fertility and Sterility 0-169 (2012), objavljeno je da je među osobama sa predviđenim velikim odgovorom (ispitanice koje imaju AMH ≥ 5,2 ng/ml) grupa stimulisana sa rFSH imala značajno više izolovanih oocita, ali značajno manju stopu živorođene dece po ciklusu u poređenju sa grupom koja je stimulisana pomoću HP-hMG.

Amer et al, Reproduct Biol Endocrinol, GB, sveska 11, br.1, Dec 2013 u svojim postupcima ne opisuju broj antralnih folikula (antral follicle count, AFC). Arce et al, Fertil Steril, sveska 99, br. 6, str. 1644 otkrivaju retrospektivnu analizu pacijenata koji su lečeni pomoću FSH i hMG, ali ne identifikuju konkretan korak selekcije, na osnovu AMH i AFC.

[0007] Stoga i dalje postoji potreba za unapređenim postupcima medicinski asistirane reprodukcije, naročito za žene kod kojih postoji rizik od velikog odgovora na kontrolisanu stimulaciju jajnika.

SAŽETAK PRONALASKA

[0008] U skladu sa predmetnim pronalaskom, obezbeđena je kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) koja sadrži menotropin (humani menopauzalni gonadotropin ili hMG) za upotrebu u lečenju pacijentkinje (npr. žene kod koje postoji rizik od velikog odgovora jajnika na kontrolisanu stimulaciju jajnika), kako bi se na taj način pospešio razvoj euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste u pomenutu pacijentkinju, pri čemu lečenje obuhvata:

identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu

≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml pre lečenja/stimulacije [npr. kada se merenje vrši koristeći Beckmann-Coulter test 2. generacije kao što je opisano u Arce et al., Fertility and Sterility 99: 1644-53 (2013), ili ekvivalentan nivo AMH procenjen pomoću nekog drugog postupka (± koeficijent varijacije)]; i broj antralnih folikula (AFC) > 10 u oba jajnika zajedno pre lečenja/stimulacije, i

primenu doze, ili doznog ekvivalenta, od 75 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja. Doza može iznositi, ili biti ekvivalentna sa, 100 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja. Svaka referenca na „lečenje“ u sledećem tekstu treba da se odnosi na upotrebu kompozicije koja je ovde opisana za pomenuto lečenje.

[0009] Lečenje obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) >_ 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu

≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) >_ 15 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) >_ 18 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 20 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) najmanje 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu

≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) najmanje 8 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije.

[0010] Lečenje za pospešivanje razvoja euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste može da poveća udeo/procenat euploidnih blastocisti u odnosu na udeo/procenat aneuploidnih blastocisti. Lečenje za pospešivanje razvoja euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste može da smanji stopu aneuploidije. Stopa aneuploidije je razmotrena u nastavku.

[0011] Ovo lečenje može da obuhvata primenu doze ili doznog ekvivalenta od 100 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 10. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 14. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 20. dana lečenja.

[0012] Lečenje za pospešivanje razvoja euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste može da pospešuje razvoj euploidnih blastocisti (npr. poveća udeo/procenat euploidnih blastocisti u poređenju sa udelom/procentom aneuploidnih blastocisti) u odnosu na uporedivi postupak koji koristi rekombinantni folikulostimulišući hormon (rFSH) kao gonadotropin.

[0013] Lečenje dalje može da obuhvata primenu hCG (npr. rekombinantnog hCG) za izazivanje ovulacije.

[0014] Lečenje može dalje da obuhvata: izolovanje (npr. sakupljanje) oocita; oplodnju (npr. inseminaciju) oocita; i puštanje da se oplođeni oociti razviju do faze blastociste. Oplodnja (npr. inseminacija) može biti in vitro oplodnja, opciono intracitoplazmatska injekcija sperme (ICSI).

[0015] Lečenje može dalje da obuhvata procenu kvaliteta hromozoma blastocisti koje su dobijene nakon oplodnje sakupljenih oocita (npr. za identifikovanje jedne ili više euploidnih blastocisti). Lečenje dalje može da obuhvata prenos euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti (npr. sveži prenos). Lečenje dalje može da obuhvata zamrzavanje euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti.

[0016] Menotropin može biti visoko prečišćeni menotropin (HP-hMG).

[0017] U jednom primeru, lečenje može da obuhvata korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 100 do 200 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 150 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja. Lečenje može da obuhvata dalji korak primene antagonista GnRH 6. dana lečenja.

[0018] Pacijentkinja (ispitanica) poželjno je ovulatorna pacijentkinja. Drugim rečima, poželjno je da pacijentkinja (ispitanica) nije anovulatorna.

[0019] U skladu sa drugim aspektom, obezbeđena je kompozicija koja sadrži menotropin (humani menopauzalni gonadotropin ili hMG) za upotrebu u pospešivanju razvoja euploidnih blastocisti (za upotrebu u lečenju neplodnosti), pri čemu lečenje obuhvata:

identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) pre lečenja/stimulacije [npr. kada se merenje vrši koristeći Beckmann-Coulter test 2. generacije kao što je opisano u Arce et al., Fertility and Sterility 99: 1644-53 (2013), ili ekvivalentan nivo AMH procenjen pomoću nekog drugog postupka (± koeficijent varijacije)]; i

primenu doze, ili doznog ekvivalenta, od 75 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja. Doza može iznositi, ili biti ekvivalentna sa, 100 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja.

[0020] Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 15 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 18 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 20 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) najmanje 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) najmanje 8 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije.

[0021] Pospešivanje razvoja euploidnih blastocisti (za upotrebu u lečenju neplodnosti) može da poveća udeo/procenat euploidnih blastocisti u odnosu na udeo/procenat aneuploidnih blastocisti.

[0022] Ovo lečenje može da obuhvata primenu doze ili doznog ekvivalenta od 75 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 10. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 14. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 20. dana lečenja.

[0023] Pospešivanje razvoja euploidnih blastocisti (za upotrebu u lečenju neplodnosti) može da poveća udeo/procenat euploidnih blastocisti u odnosu na uporedivi postupak koji koristi rekombinantni folikulostimulišući hormon (rFSH) kao gonadotropin.

[0024] Lečenje dalje može da obuhvata primenu hCG (npr. rekombinantnog hCG) za izazivanje ovulacije.

[0025] Lečenje može dalje da obuhvata: izolovanje (npr. sakupljanje) oocita; oplodnju (npr. inseminaciju) oocita; i puštanje da se oplođeni oociti razviju do faze blastociste. Oplodnja (npr. inseminacija) može biti in vitro oplodnja, opciono intracitoplazmatska injekcija sperme (ICSI).

[0026] Lečenje može dalje da obuhvata procenu kvaliteta hromozoma blastocisti koje su dobijene nakon oplodnje sakupljenih oocita (npr. za identifikovanje jedne ili više euploidnih blastocisti). Lečenje dalje može da obuhvata prenos euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti (npr. sveži prenos). Lečenje dalje može da obuhvata zamrzavanje blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti.

[0027] Menotropin može biti visoko prečišćeni menotropin (HP-hMG).

[0028] U jednom primeru, lečenje može da obuhvata korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 75 do 200 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 150 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja. Lečenje može da obuhvata dalji korak primene antagonista GnRH 6. dana lečenja.

[0029] Pacijentkinja (ispitanica) poželjno je ovulatorna pacijentkinja. Drugim rečima, poželjno je da pacijentkinja (ispitanica) nije anovulatorna.

[0030] Prema daljem aspektu, ovde je obezbeđena kompozicija koja sadrži menotropin (humani menopauzalni gonadotropin ili hMG) za upotrebu u lečenju neplodnosti (npr. kontrolisana stimulacija jajnika) za razvoj euploidnih blastocisti za dalji prenos blastociste, pri čemu to lečenje obuhvata:

[0031] Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 15 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 18 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 20 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) najmanje 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) najmanje 8 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije.

[0032] Lečenje za razvoj euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste može da poveća udeo/procenat euploidnih blastocisti u odnosu na udeo/procenat aneuploidnih blastocisti.

[0033] Ovo lečenje može da obuhvata primenu doze ili doznog ekvivalenta od 75 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 10. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 14. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 20. dana lečenja.

[0034] Lečenje za razvoj euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste može da poveća razvoj euploidnih blastocisti (npr. da poveća udeo/procenat euploidnih blastocisti u poređenju sa udelom/procentom aneuploidnih blastocisti) u odnosu na uporedivi postupak koji koristi rekombinantni folikulostimulišući hormon (rFSH) kao gonadotropin.

[0035] Lečenje dalje može da obuhvata primenu hCG (npr. rekombinantnog hCG) za izazivanje ovulacije.

[0036] Lečenje može dalje da obuhvata: izolovanje (npr. sakupljanje) oocita; oplodnju (npr. inseminaciju) oocita; i puštanje da se oplođeni oociti razviju do faze blastociste. Oplodnja (npr. inseminacija) može biti in vitro oplodnja, opciono intracitoplazmatska injekcija sperme (ICSI).

[0037] Lečenje može dalje da obuhvata procenu kvaliteta hromozoma blastocisti koje su dobijene nakon oplodnje sakupljenih oocita (npr. za identifikovanje jedne ili više euploidnih blastocisti). Lečenje dalje može da obuhvata prenos euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti (npr. sveži prenos). Lečenje dalje može da obuhvata zamrzavanje euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti.

[0038] Menotropin može biti visoko prečišćeni menotropin (HP-hMG).

[0039] U jednom primeru, lečenje može da obuhvata korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 75 do 200 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 150 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja. Lečenje može da obuhvata dalji korak primene antagonista GnRH 6. dana lečenja.

[0040] Pacijentkinja (ispitanica) poželjno je ovulatorna pacijentkinja. Drugim rečima, poželjno je da pacijentkinja (ispitanica) nije anovulatorna.

[0041] Prema daljem aspektu, ovde je obezbeđena kompozicija koja sadrži menotropin (humani menopauzalni gonadotropin ili hMG) za upotrebu u lečenju neplodnosti kod žene kod koje postoji rizik od velikog odgovora jajnika na kontrolisanu stimulaciju jajnika, pri čemu to lečenje obuhvata:

identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) [npr. kada se merenje vrši koristeći Beckmann-Coulter test 2. generacije kao što je opisano u Arce et al., Fertility and Sterility 99: 1644-53 (2013), ili ekvivalentan nivo AMH procenjen pomoću nekog drugog postupka (± koeficijent varijacije)]; i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 10 u oba jajnika zajedno pre lečenja/stimulacije; i

[0042] Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 15 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 18 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 20 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) najmanje 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Lečenje može da obuhvata identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,0 ± 0,5 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml) i broj antralnih folikula (AFC) najmanje 8 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije.

[0043] Ovo lečenje može da obuhvata primenu doze ili doznog ekvivalenta od 75 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 10. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 14. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 20. dana lečenja.

[0044] Lečenje dalje može da obuhvata primenu hCG (npr. rekombinantnog hCG) za izazivanje ovulacije.

[0045] Lečenje može dalje da obuhvata: izolovanje (npr. sakupljanje) oocita; oplodnju (npr. inseminaciju) oocita; i puštanje da se oplođeni oociti razviju do faze blastociste. Oplodnja (npr. inseminacija) može biti in vitro oplodnja, opciono intracitoplazmatska injekcija sperme (ICSI).

[0046] Lečenje može dalje da obuhvata procenu kvaliteta hromozoma blastocisti koje su dobijene nakon oplodnje sakupljenih oocita (npr. za identifikovanje jedne ili više euploidnih blastocisti). Lečenje dalje može da obuhvata prenos euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti (npr. sveži prenos). Lečenje dalje može da obuhvata zamrzavanje euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti.

[0047] Menotropin može biti visoko prečišćeni menotropin (HP-hMG).

[0048] Pacijentkinja (ispitanica) poželjno je ovulatorna pacijentkinja. Drugim rečima, poželjno je da pacijentkinja (ispitanica) nije anovulatorna.

[0049] U jednom primeru, lečenje može da obuhvata korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 75 do 200 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 150 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja. Lečenje može da obuhvata dalji korak primene antagonista GnRH 6. dana lečenja.

Lečenje može da poveća broj oocita metafaze II (npr. usled lečenja) u poređenju sa istim lečenjem sa FSH. Broj oocita metafaze II će biti procenjen postupcima koji su dobro poznati u struci, kao što je razmotreno u nastavku.

[0050] Prema predmetnom pronalasku, u daljem aspektu je obezbeđena kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) koja sadrži menotropin (humani menopauzalni gonadotropin ili hMG) za upotrebu u lečenju neplodnosti kako bi se tim putem pospešio razvoj euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste u pacijentkinju (npr. ženu kod koje postoji rizik od velikog odgovora jajnika na kontrolisanu stimulaciju jajnika) za koju je identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml [npr. kada se merenje vrši koristeći Beckmann-Coulter test 2. generacije kao što je opisano u Arce et al., Fertility and Sterility 99: 1644-53 (2013), ili ekvivalentan nivo AMH procenjen pomoću nekog drugog postupka (± koeficijent varijacije)] pre lečenja/stimulacije, i identifikovano je da ima broj antralnih folikula (AFC) ≥ 10 u oba jajnika zajedno pre lečenja/stimulacije; pri čemu lečenje obuhvata primenu doze ili doznog ekvivalenta od 75 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja. Doza može iznositi, ili biti ekvivalentna sa, 100 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja.

[0051] Za pacijentkinju može biti identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Za pacijentkinju može biti identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 15 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Za pacijentkinju može biti identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu

≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 18 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Za pacijentkinju može biti identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 20 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Za pacijentkinju može biti identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu

≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) najmanje 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije.

[0052] Lečenje za pospešivanje razvoja euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste može da poveća udeo/procenat euploidnih blastocisti u odnosu na udeo/procenat aneuploidnih blastocisti. Lečenje za pospešivanje razvoja euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste može da smanji stopu aneuploidije. Stopa aneuploidije je razmotrena u nastavku.

[0053] Ovo lečenje može da obuhvata primenu doze ili doznog ekvivalenta od 100 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 10. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 14. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 20. dana lečenja.

[0054] Lečenje za pospešivanje razvoja euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste može da pospešuje razvoj euploidnih blastocisti (npr. poveća udeo/procenat euploidnih blastocisti u poređenju sa udelom/procentom aneuploidnih blastocisti) u odnosu na uporedivi postupak koji koristi rekombinantni folikulostimulišući hormon (rFSH) kao gonadotropin.

[0055] Lečenje dalje može da obuhvata primenu hCG (npr. rekombinantnog hCG) za izazivanje ovulacije.

[0056] Lečenje može dalje da obuhvata: izolovanje (npr. sakupljanje) oocita; oplodnju (npr. inseminaciju) oocita; i puštanje da se oplođeni oociti razviju do faze blastociste. Oplodnja (npr. inseminacija) može biti in vitro oplodnja, opciono intracitoplazmatska injekcija sperme (ICSI).

[0057] Lečenje može dalje da obuhvata procenu kvaliteta hromozoma blastocisti koje su dobijene nakon oplodnje sakupljenih oocita (npr. za identifikovanje jedne ili više euploidnih blastocisti). Lečenje dalje može da obuhvata prenos euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti (npr. sveži prenos). Lečenje dalje može da obuhvata zamrzavanje euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti.

[0058] Menotropin može biti visoko prečišćeni menotropin (HP-hMG).

[0059] U jednom primeru, lečenje može da obuhvata korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 100 do 200 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 150 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja. Lečenje može da obuhvata dalji korak primene antagonista GnRH 6. dana lečenja.

[0060] Pacijentkinja (ispitanica) poželjno je ovulatorna pacijentkinja. Drugim rečima, poželjno je da pacijentkinja (ispitanica) nije anovulatorna.

[0061] Prethodni opšti opis i detaljan opis predstavljaju primer i objašnjenje, i treba da pruže dalje pojašnjenje pronalaska. Za detaljno razumevanje pronalaska, upućujemo na sledeći detaljan opis specifičnih otelotvorenja, zajedno sa pratećim slikama. Drugi predmeti, prednosti i nove osobine će biti jasni stručnjacima za ovu oblast na osnovu sledećeg detaljnog opisa pronalaska.

KRATAK OPIS SLIKA

[0062]

Slika 1 (A) prikazuje učestalost velikog odgovora jajnika (izolovano ≥15 oocita) i (B) stope živorođenih beba (live birth rates, LBR) kod žena koje su klasifikovane kao ispitanice sa potencijalno velikim odgovorom na osnovu inicijalnog nivoa antimilerovog hormona (AMH). Vrednosti u kolonama su n/ukupno. p vrednosti se zasnivaju na hi-kvadratnom testu. Procenat žena koje imaju veliki odgovor jajnika je značajno manji za HP-hMG u odnosu na rFSH u dugoročnim agonističkim, kao i antagonističkim protokolima.

Slika 2 prikazuje dijagram toka dizajna studije za kliničko ispitivanje iz primera 2.

DETALJAN OPIS

[0063] Ovde su opisane kompozicije za asistiranu reprodukciju za upotrebu u medicinskim postupcima, npr. postupcima za lečenje neplodnosti. Konkretno, ovde su opisani postupci kontrolisane stimulacije jajnika (COS) koji mogu biti naročito korisni kod žena kod kojih postoji rizik od velikog odgovora jajnika na kontrolisanu stimulaciju jajnika. U nekim otelotvorenjima, ovi postupci su korisni za optimizaciju odgovora jajnika na COS, poboljšanje kvaliteta embriona, povećanje udela euploidnih blastocisti koje su proizvedene in vitro oplodnjom nakon kontrolisane stimulacije jajnika, smanjenje udela aneuploidnih blastocisti koje su proizvedene in vitro oplodnjom nakon kontrolisane stimulacije jajnika, smanjenje stope aneuploidije, npr. nakon kontrolisane stimulacije jajnika, povećanje stope tekuće trudnoće i/ili stope živorođenih beba.

[0064] Predmetni pronalazak se zasniva na neočekivanom otkriću pronalazača da korišćenjem visoko prečišćenog menotropina (HP-hMG) kod ispitanica sa potencijalno velikim odgovorom jajnika koje su podvrgnute kontrolisanoj stimulaciji jajnika (COS) može da se optimizuje odgovor jajnika, poboljša kvalitet embriona, poveća udeo euploidnih blastocisti, smanji udeo aneuploidnih blastocisti i poboljša stopa tekućih trudnoća i poveća stopa živorođenih beba.

Definicije

[0065] Tehnički i naučni termini koji se ovde koriste imaju značenje koje je uobičajeno poznato osobi sa uobičajenim znanjem i veštinama u oblasti medicinski asistirane reprodukcije kojoj predmetni pronalazak pripada, osim ako nije drugačije definisano. Ovde se upućuje na različite metodologije koje su poznate osobama sa uobičajenim znanjem i veštinama u oblasti. Bilo koji pogodni materijali i/ili postupci koji su poznati osobama sa uobičajenim znanjem i veštinama u ovoj oblasti mogu da se koriste u praktikovanju predmetnog pronalaska. Međutim, opisani su konkretni materijali i postupci. Materijali, reagensi i slično na koje se upućuje u sledećem opisu i primerima mogu da se pribave iz komercijalnih izvora, osim ako nije drugačije naznačeno.

[0066] Kao što se ovde koriste, oblici za jedninu označavaju i jedninu i množinu, osim ako nije izričito naznačeno da označavaju samo jedninu.

[0067] Kao što se ovde koristi, termin „oko“ znači da broj ili raspon nije ograničen na tačan broj ili raspon koji je prikazan, već obuhvata raspone oko navedenog broja ili raspona, kao što će biti jasno osobama sa uobičajenim znanjem i veštinama u ovoj oblasti u zavisnosti od konteksta u kome se broj ili raspon koristi. Osim ako nije na drugi način jasno na osnovu konteksta ili dogovora u struci, „oko“ znači do plus ili minus 10% konkretnog termina.

[0068] Kao što se ovde koristi, termin „optimizacija odgovora jajnika“ odnosi se na optimizaciju odgovora jajnika na COS za postizanje optimalnog broja folikula u razvoju, na primer od 4-15 folikula u razvoju, oko 8-15 folikula u razvoju, oko 8-14 folikula u razvoju ili oko 11 folikula u razvoju.

[0069] Kao što se ovde koristi, termin „poboljšanje kvaliteta embriona“ odnosi se na povećanje udela euploidnih blastocisti (npr. blastocisti koje imaju odgovarajući broj hromozoma) i/ili smanjenje udela aneuploidnih blastocisti (npr. blastocisti koje imaju neodgovarajući broj hromozoma) koje su proizvedene u jednom ciklusu MAR koji obuhvata COS, nakon čega sledi in vitro oplodnja.

[0070] Kao što se ovde koristi, termin „tekuća trudnoća“ odnosi se na trudnoću sa vijabilnim fetusom i detektabilnim otkucajima srca fetusa nakon 10-11 nedelja gestacije, npr.8-9 nedelja nakon prenosa blastociste/embriona.

[0071] Kao što se ovde koristi, termin „klinička trudnoća“ odnosi se na gestaciju i detektabilne otkucaje srca fetusa nakon 5-6 nedelja gestacije, npr. 3-4 nedelje nakon prenosa blastociste/embriona.

[0072] Kao što se ovde koristi, termin „žena“ odnosi se na odraslu ljudsku žensku osobu. U nekim otelotvorenjima, žena koja se leči u skladu sa postupcima koji su ovde opisani ima 35 godina ili manje, ili ima 34 godine ili manje. U nekim otelotvorenjima, žena koja se leči u skladu sa postupcima koji su ovde opisani ima 21-38 godina, ili ima 21-37 godina, ili ima 21-36 godina, ili ima 21-34 godine, ili ima 21-32 godine, ili ima 21-31 godine (pre lečenja). U nekim otelotvorenjima, žena koja se leči u skladu sa postupcima koji su ovde opisani (pre lečenja) ima BMI od 38 kg/m<2>ili manje, 36 kg/m<2>ili manje, 34 kg/m<2>ili manje, 32 kg/m<2>ili manje, 30 kg/m<2>ili manje, ili 28 kg/m<2>ili manje, na primer BMI od 18-38, 18-36, 18-34, 18-32, 18-30, ili 18-28 kg/m<2>. U nekim otelotvorenjima, žena koja se leči u skladu sa postupcima koji su ovde opisani ima BMI od 18-25 kg/m<2>, 18-26 kg/m<2>, 18-29 kg/m<2>, 18-30 kg/m<2>, 18-32 kg/m<2>, 18-34 kg/m<2>, 18-36 kg/m2 ili 18-38 kg/m<2>.

[0073] Kao što se ovde koristi, ispitanica koja je klasifikovana kao „osoba kod koje postoji rizik od velikog odgovora jajnika na kontrolisanu stimulaciju jajnika“ odnosi se na žene koje će verovatno razviti veliki broj folikula ili oocita nakon standardnog protokola kontrolisane stimulacije jajnika (COS), kao što su žene kod kojih postoji natprosečna verovatnoća da će proizvesti 15 ili više oocita. Može se reći da kod žena postoji rizik ako su stvorile 15 ili više oocita u prethodnom ciklusu MAR, npr. u prethodnom COS lečenju. Pored toga, ili dodatno, može se reći da kod žena postoji rizik ako se smatra da kod njih postoji rizik od pojave OHSS. Pored toga, ili dodatno, može se reći da kod žena postoji rizik ako imaju nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu veći ili jednak

oko 5,2 ng/ml kada se procenjuje kao što je ovde opisano u nastavku (ili ekvivalentan nivo kada se procenjuje drugim postupkom). Pored toga, može se reći da kod žena postoji rizik ako imaju broj antralnih folikula (AFC) veći ili jednak 15, veći ili jednak 18, ili veći ili jednak 20, u oba jajnika zajedno, pre stimulacije.

[0074] Termin „menotropin“, kao što se ovde koristi, uključuje humani menopauzalni gonadotropin ili hMG. Termin „visoko prečišćeni menotropin“, kao što se ovde koristi, uključuje HP-hMG koji je dostupan pod zaštićenim imenom MENOPUR<®>od kompanije Ferring B.V., koji sadrži folikulostimulišući hormon (FSH), kao i aktivnost luteinizujućeg hormona (LH) koju pokreće humani horionski gonadotropin (hCG).

[0075] Termin „agonist GnRH“, kao što se ovde koristi, uključuje agoniste gonadotropin oslobađajućeg hormona (GnRH) kao što je buserelin (npr. Suprecur<®>), leuprorelin (npr. Lupron<®>), nafarelin (npr. Synarel<®>) i triptorelin (npr. Trelstar<®>).

[0076] Termin „antagonist GnRH“, kao što se ovde koristi, uključuje antagoniste gonadotropin oslobađajućeg hormona (GnRH), kao što je ganireliks acetat (npr. Orgalutran<®>) i cetroreliks acetat (npr. Cetrotide<®>), koji blokiraju aktivnost GnRH putem kompetitivnog blokiranja receptora GnRH na pituitarnim gonadotropskim ćelijama, te tako sprečavaju proizvodnju gonadotropina i prerano oslobađanje jajnih ćelija.

[0077] Kao što se ovde koristi, fraza „delotvorna količina“ odnosi se na dozu koja obezbeđuje specifično farmakološko dejstvo zarad kojeg se lek primenjuje na ispitaniku kome je potrebno takvo lečenje. Treba naglasiti da terapeutski delotvorna količina neće uvek biti delotvorna u lečenju stanja koja su ovde opisana, iako stručnjaci za ovu oblast smatraju da je ta doza terapeutski delotvorna količina. Samo radi pogodnosti, primeri za doze i terapeutski delotvorne količine za odrasle ženske ljudske ispitanice su dati u nastavku. Stručnjaci za ovu oblast po potrebi mogu da prilagode takve količine u skladu sa standardnom praksom za lečenje konkretnog ispitanika i/ili stanja/bolesti.

[0078] Kao što je prethodno napomenuto, predmetni pronalazak obezbeđuje kompozicije za upotrebu u postupcima asistirane reprodukcije koji obuhvataju korišćenje visoko prečišćenog menotropina (HP-hMG) kod žena kod kojih postoji rizik od velikog odgovora jajnika na

[0079] COS i podvrgnute su COS. Kao što je prethodno takođe napomenuto, u svrhe postupaka koji su ovde otkriveni, može se reći da kod žene postoji rizik od velikog odgovora jajnika na COS ako ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu veći ili jednak oko

5,2 ± 0,5 ng/ml, kada se merenje vrši koristeći Beckmann-Coulter test 2. generacije kao što je opisano u Arce et al., Fertility and Sterility 99: 1644-53 (2013), ili ekvivalentan nivo AMH procenjen pomoću nekog drugog postupka (± koeficijent varijacije). Nivoi AMH u serumu predstavljaju surogatni marker za rezervu funkcionalnih folikula jajnika, i prijavljena je pozitivna korelacija između nivoa AMH u serumu i odgovora jajnika (npr. prinosa oocita). Id. Međutim, prema Arce et al., nivoi AMH nisu u korelaciji sa kvalitetom embriona. Id.

[0080] Pored toga, kao što je takođe prethodno naznačeno, u svrhe postupaka koji su ovde otkriveni, može se reći da kod žena postoji rizik od velikog odgovora jajnika na COS ako imaju broj antralnih folikula (AFC) veći ili jednak 15, veći ili jednak 18, ili veći ili jednak 20, u oba jajnika zajedno, pre stimulacije. Antralni folikuli su mali folikuli (prečnika oko 2-8 mm) koji mogu da se vizuelizuju i izmere putem transvaginalnog ultrazvuka. Antralni folikuli su još jedan marker rezerve jajnika, i AFC je (zajedno sa drugim markerima) korišćen za predviđanje odgovora jajnika na COS. npr. za predviđanje da li će data ispitanica imati mali, uobičajen ili veliki odgovor. Međutim, AFC nije u korelaciji sa kvalitetom embriona.

Postupci medicinski asistirane reprodukcije

[0081] Postupci koji su ovde opisani korisni su u bilo kojim postupcima asistirane reprodukcije koji uključuju kontrolisanu stimulaciju jajnika (COS), na primer za in vitro oplodnju, uključujući intracitoplazmatsku injekciju sperme (ICSI), uključujući postupke koji obuhvataju svež transfer oplođenih jajnih ćelija (npr. blastocisti/embriona) i postupke koji uključuju zamrzavanje oplođenih jajnih ćelija (npr. blastocisti/embriona) za kasniju implantaciju.

[0082] U specifičnim otelotvorenjima, kod ispitanice koja je podvrgnuta COS postoji rizik od velikog odgovora jajnika na COS. U ovom pronalasku, identifikovano je da ispitanica ima nivo AMH u serumu veći ili jednak

oko 5,2 ± 0,5 ng/ml, kada se merenje vrši koristeći Beckmann-Coulter test 2. generacije kao što je opisano u Arce et al., Fertility and Sterility 99: 1644-53 (2013), ili ekvivalentan nivo AMH procenjen pomoću nekog drugog postupka (± koeficijent varijacije).

[0083] U nekim otelotvorenjima, za ispitanicu je dodatno ili alternativno identifikovano da ima AFC veći ili jednak 15, veći ili jednak 18, ili veći ili jednak 20, u oba jajnika zajedno, pre stimulacije. U nekim otelotvorenjima, ispitanica ne može da se leči postupcima koji su ovde opisani ako ima AFC manji od 8, manji od 10, u oba jajnika zajedno, pre stimulacije. U nekim otelotvorenjima, ispitanice koje se leče postupcima koji su ovde opisani imaju (identifikovano je da imaju) AFC od najmanje 10 (≥10) u oba jajnika zajedno, pre stimulacije.

[0084] Dodatno ili alternativno može biti identifikovano da kod ispitanice postoji rizik ako je u prethodnom ciklusu MAR stvorila 15 ili više oocita, npr. u prethodnom ciklusu COS, i/ili ako se smatra da postoji rizik od nastanka OHSS.

[0085] U specifičnim otelotvorenjima, postupci obuhvataju primenu HP-hMG na ispitanici u količini koja je delotvorna za stimulaciju razvoja folikula. U nekim otelotvorenjima, HP-hMG se primenjuje u dozi od oko 75 i.j. ili 100 i.j. do oko 300 i.j./dan, ili od oko 75 do oko 200 i.j./dan, ili od oko 100 do oko 200 i.j./dan, tokom od oko 1 do oko 20 dana, na primer, tokom najmanje 5 dana. Farmaceutske kompozicije koje sadrže HP-hMG su komercijalno dostupne, kao što je proizvod MENOPUR<®>koji prodaje kompanija Ferring B.V., koji je formulisan za supkutanu injekciju. Početna doza je tipično 150 i.j./dan tokom prvih 5 dana, što zatim može da se prilagodi (npr. od 6 dana nadalje) na osnovu odgovora jajnika (folikula) ispitanice, koji može da se proceni, na primer, putem transvaginalnog ultrazvuka (TVUS). Na primer, nakon što vodeći folikul dostigne prečnik > 12 mm, doza može da se prilagodi za 75 i.j. po prilagođavanju. Doza se tipično prilagođava nagore ili nadole kada je nivo estradiola u serumu i broj folikula > 12 mm previše nizak ili previše visok 6. dana stimulacije. HP-hMG se primenjuje svakodnevno dok se ne dostigne željeni nivo proizvodnje folikula. Na primer, HP-hMG može da se primenjuje do nastanka tri folikula sa prečnikom > 17 mm, što može da se utvrdi putem TVUS. Maksimalni period doziranja HP-hMG je tipično 20 dana.

[0086] U nekim otelotvorenjima, postupci obuhvataju primenu antagonista GnRH tokom jednog dela perioda primene HP-hMG. Na primer, antagonist GnRH može da se primeni kada vodeći folikul dostigne prečnik od 14 mm, i nastavlja se tokom preostalog perioda primene HP-hMG. Kada je antagonist GnRH ganireliks acetat (kao što je Orgalutran<®>), tipična doza je 0,25 mg/dan i primenjuje se supkutano.

[0087] U drugim otelotvorenjima, postupci obuhvataju primenu agonista GnRH pre stimulacije jajnika, kao što je primena triptorelina (tipično 0,1 mg/dan supkutano) ili leuprorelina (npr. Lupron<®>).

[0088] Kada se dostigne željeni nivo proizvodnje folikula, ovulacija može da se stimuliše postupcima koji su poznati u struci, na primer bolusnom injekcijom humanog horionskog gonadotropina (hCG). Tipična doza rekombinantnog hCG (kao što je Ovitrelle<®>) je 250 µg (6500 i.j. hCG aktivnosti) i obično se primenjuje u vidu jedne supkutane injekcije. Oociti se zatim izoluju i oplođuju postupcima koji su poznati u struci, kao što je ICSI.

[0089] Za postupke svežeg prenosa, jedna ili više blastocisti se bira za prenos nekoliko dana nakon oplodnje (npr. nakon 5 dana). Preostale blastociste mogu da se zamrznu postupcima koji su poznati u struci radi prenosa u budućnosti (uključujući vitrifikaciju). U specifičnim otelotvorenjima, postupci koji su ovde opisani koriste se u jednom protokolu prenosa blastocisti, pri čemu se jedna blastocista bira za svež prenos. U skladu sa ovim otelotvorenjima, preostale blastociste mogu da se zamrznu postupcima koji su poznati u struci radi prenosa u budućnosti.

[0090] Za postupke „kompletnog zamrzavanja“, izabrane blastociste se zamrzavaju postupcima koji su poznati u struci radi prenosa u budućnosti.

[0091] U specifičnim otelotvorenjima, odabir blastocisti se vrši na osnovu morfološke analize. Na primer, morfološki kvalitet blastocisti može da se proceni određivanjem statusa ekspanzije i sazrevanja blastocisti, ocenjivanjem unutrašnje ćelijske mase i ocenjivanjem trofektoderme u skladu sa Gardnerovim sistemom za ocenjivanje blastocisti. Vidite, npr. Van den Abbeel et al., Reproductive Biomed. OnLine 27: 353-61 (2013). Na primer, za blastociste sa statusom ekspanzije i sazrevanja 4, 5 ili 6, ocenom A za unutrašnju ćelijsku masu i ocenom A ili B za trofektodermu može se reći da su „odličnog“ kvaliteta, dok se za blastociste sa statusom ekspanzije i sazrevanja 3, 4, 5 ili 6, ocenom A ili B za unutrašnju masu i ocenom A ili B za trofektodermu može reći da su „dobrog“ kvaliteta.

[0092] Dodatno, ili umesto toga, kvalitet blastociste se procenjuje hromozomskom analizom, uključujući genetski skrining (npr. genetski skrining pre implantacije, ili PGS) da bi se detektovala aneuploidija. U nekim otelotvorenjima, hromozomska analiza uključuje sveobuhvatni skrining hromozoma (CCS), kao što je opisano, na primer, u Forman et al., Fertility and Sterility 100: 718-24 (2013). Kao što je objavljeno u ovom radu, CCS može da se obavi pre svežeg prenosa ili pre zamrzavanja blastociste radi prenosa u budućnosti.

[0093] U skladu sa predmetnim pronalaskom, u daljem aspektu je obezbeđena kompozicija koja sadrži menotropin za upotrebu u lečenju neplodnosti da bi se smanjila stopa aneuploidije u nastalim blastocistama kod pacijentkinje za koju je identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) >_ 10 u oba jajnika zajedno, npr. broj antralnih folikula (AFC) >_ 15 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije, pri čemu lečenje obuhvata primenu doze ili doznog ekvivalenta od 75 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja.

[0094] Termin „stopa aneuploidije“ ovde je definisan kao procenat [npr. za ispitanicu (pacijentkinju)] i izračunava se kao 100 puta odnos broja aneuploidnih blastocisti prema ukupnom briju blastocisti. Broj aneuploidnih blastocisti može da se odredi npr. postupcima koji su prethodno opisani (npr. hromozomska analiza, kao što je PGS, CCS). Ukupan broj blastocisti može da se odredi npr. postupcima koji su dobro poznati u struci (npr. onima koji su opisani i navode se u primeru 2 ispod).

[0095] Pod „lečenjem neplodnosti da bi se smanjila stopa aneuploidije kod nastalih blastocisti“ misli se na to da lečenje smanjuje stopu aneuploidije kod blastocisti koje su rezultat lečenja (npr. delotvorno smanjuje broj aneuploidnih blastocisti koje su proizvedene putem lečenja u odnosu na ukupan broj blastocisti koje su proizvedene putem lečenja). Lečenje može da smanji stopu aneuploidije u poređenju sa ekvivalentnim lečenjem sa FSH.

[0096] Za pacijentkinju može biti identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu

≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 15 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Za pacijentkinju može biti identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 18 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Za pacijentkinju može biti identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu

≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 20 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije. Za pacijentkinju može biti identifikovano da ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) najmanje 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije.

[0097] Ovo lečenje može da obuhvata primenu doze ili doznog ekvivalenta od 75 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 10. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 14. dana lečenja, na primer, od 1. dana do 20. dana lečenja.

[0098] Lečenje dalje može da obuhvata primenu hCG (npr. rekombinantnog hCG) za izazivanje ovulacije.

[0099] Lečenje može dalje da obuhvata: izolovanje (npr. sakupljanje) oocita; oplodnju (npr. inseminaciju) oocita; i puštanje da se oplođeni oociti razviju do faze blastociste. Oplodnja (npr. inseminacija) može biti in vitro oplodnja, opciono intracitoplazmatska injekcija sperme (ICSI).

[0100] Lečenje može dalje da obuhvata procenu kvaliteta hromozoma blastocisti koje su dobijene nakon oplodnje sakupljenih oocita (npr. za identifikovanje jedne ili više euploidnih blastocisti). Lečenje dalje može da obuhvata prenos euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti (npr. sveži prenos). Lečenje dalje može da obuhvata zamrzavanje euploidne blastociste koja je identifikovana procenom kvaliteta hromozoma blastocisti.

[0101] Menotropin može biti visoko prečišćeni menotropin (HP-hMG).

[0102] U jednom primeru, lečenje može da obuhvata korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 75 do 200 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja, na primer, korak primene na pacijentkinji doze ili doznog ekvivalenta od 150 i.j. HP-hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja. Lečenje može da obuhvata dalji korak primene antagonista GnRH 6. dana lečenja.

U skladu sa predmetnim pronalaskom, kompozicija je u daljem aspektu korisna za smanjenje stope aneuploidije kod nastalih blastocisti radi prenosa blastocisti u budućnosti.

[0103] U nekim otelotvorenjima, podrška lutealnoj fazi se obezbeđuje primenom progesterona, kao što su vaginalni progesteronski umeci, od dana nakon izolovanja oocita do 10-15 dana nakon prenosa blastociste/embriona, i/ili od dana prenosa blastociste/embriona do potvrde tekuće trudnoće, u skladu sa protokolima koji su poznati u struci.

[0104] U nekim otelotvorenjima, klinička trudnoća se potvrđuje putem TVUS nakon 5-6 nedelja gestacije (npr. 3-4 nedelje nakon prenosa blastociste/embriona). U nekim otelotvorenjima, tekuća trudnoća se potvrđuje putem TVUS nakon 10-11 nedelja gestacije (npr.

8-9 nedelja nakon prenosa blastociste/embriona).

[0105] U nekim otelotvorenjima, ispitanica se prati da bi se procenio ishod trudnoće (npr. živorođeno dete) i/ili zdravlje novorođenčeta.

[0106] Kao što je prethodno prikazano, postupci koji su ovde opisani korisni su za poboljšanje kvaliteta embriona, povećanje udela euploidnih blastocisti, smanjenje udela aneuploidnih blastocisti, povećanje stope tekuće trudnoće i/ili povećanje stope živorođenih beba, u poređenju sa uporedivim postupcima koji koriste rekombinantni folikulostimulišući hormon (rFSH) kao gonadotropin. Konkretno, postupci koji su ovde opisani mogu dovesti do povećanog udela euploidnih blastocisti (npr. smanjenog udela aneuploidnih blastocisti), u poređenju sa uporedivim postupcima koji koriste rFSH kao gonadotropin. Postupci koji su ovde opisani takođe mogu dovesti do povećanih stopa tekuće trudnoće i/ili povećane stope živorođenih beba, u poređenju sa uporedivim postupcima koji koriste rFSH kao gonadotropin, kao što je 8% ili 10% ili veće povećanje stopa tekuće trudnoće i/ili stope živorođenih. U nekim otelotvorenjima, postupci dovode do manje jajnih ćelija, ali većeg udela euploidnih blastocisti u poređenju sa uporedivim postupcima koji koriste rFSH kao gonadotropin.

[0107] Dalji aspekti postupaka koji su ovde opisani ilustrovani su u sledećim primerima, koji ni na koji način ne predstavljaju ograničenje.

PRIMERI

Primer 1 - retrospektivna analiza

[0108] Izvršena je retrospektivna analiza podataka koji su sakupljeni u dva randomizovana kontrolisana klinička ispitivanja koja porede ishod kod pacijentkinja podvrgnutih stimulaciji sa HP-hMG ili rekombinantnim FSH nakon dugog protokola agonista GnRH (Anckaert et al., Human Reproduction 27: 1829-39 (2012)) ili protokola antagonista GnRH (Arce et al., Fertility and Sterility, 99: 1644-53 (2013).

1. Studijske populacije

[0109] Glavni kriterijumi za uključivanje za dugo ispitivanje agonista su bile žene stare 21-37 godina bez značajnih indikacija za IVF (kao što je neplodnost tubalnog faktora, neobjašnjena neplodnost ili blaga neplodnost muškog faktora), nivoi FSH u okviru normalnih granica (1-12 i.j. /l), BMI od 18-29 i redovni menstrualni ciklusi od 21-35 dana za koje je pretpostavljeno da su ovulatorni. Glavni kriterijumi za uključivanje za ispitivanje antagonista su bile žene stare 21-34 godina sa primarnom dijagnozom neplodnosti usled neobjašnjene neplodnosti ili blage neplodnosti muškog faktora, nivoi FSH od 1-12 i.j. /l, BMI od 18-25 i redovni menstrualni ciklusi od 24-35 dana.

2. Studijski protokoli

[0110] U dugom protokolu agonista, nishodna regulacija je obavljena koristeći triptorelin (0,1 mg/dan) (Decapeptyl<®>, Ferring Pharmaceuticals A/S) koji je započet 5-7 dana pre procenjenog početka sledeće menstruacije i nastavljen do završetka primene gonadotropina. Gonadotropin (HP-hMG ili rFSH) primenjivan je sa 225 i.j./dan tokom prvih 5 dana, a zatim je prilagođen u skladu sa odgovorom jajnika.

[0111] U protokolu antagonista, gonadotropin (HP-hMG ili rFSH) primenjivan je sa 150 i.j./dan tokom prvih 5 dana, a zatim je prilagođen u skladu sa odgovorom jajnika od 6. dana. Šestog dana, antagonist GnRH (ganireliks, Orgalutran, MSD) započet je sa 0,25 mg/dan i nastavljen je tokom celog lečenja gonadotropinom.

[0112] U oba protokola, 250 µg hCG (horiogonadotropin alfa, Ovitrelle, Merck Serono) primenjivano je kada je uočeno tri folikula prečnika ≥ 17 mm, i izolovanje oocita je obavljeno 36 sati ± 2 sata kasnije.

[0113] Lutealna podrška je obezbeđena putem vaginalne primene progesterona

[0114] U dugom protokolu agonista, 1 ili 2 embriona je preneto 3. dana. U protokolu antagonista, 1 blastocista je preneta 5. dana.

[0115] Rođenje žive bebe definisano je kao rađanje (najmanje) jednog živog novorođenčeta.

3. Testovi seruma

[0116] AMH je analiziran putem testa sa imunosorbentom vezanim za enzim (dugo ispitivanje agonista: Immunotech Beckman Coulter AMH ELISA; ispitivanje antagonista: Beckman Coulter Gen 2 ELISA; 1 ng/ml = 7,14 pmol/l). Testovi AMH su imali osetljivost od 0,35 i 0,08 ng/ml i ukupnu nepreciznost (% koeficijenta varijacije) < 9,5 i < 7,7 na testu Immunotech Beckman Coulter, odnosno Beckman Coulter Gen 2. FSH, estradiol i progesteron su analizirani pomoću testa elektrohemiluminescencije (Roche-Diagnostics ECLIA).

4. Statistička analiza

[0117] Dva ispitivanja su ukupno uključivala 1372 žene. U retrospektivnoj analizi, žene su klasifikovane kao žene sa potencijalno velikim odgovorom ako je inicijalni AMH bio u poslednjem kvartilu (75. percentil) uočene raspodele AMH.75. percentil je bio identičan u oba protokola (5,0 ng/ml = 37,4 pmol/l). U retrospektivnoj analizi, sto pedeset pet žena lečenih u dugom protokolu agonista GnRH (76 i 79 u grupi sa HP-hMG, odnosno rFSH), i 188 žena u protokolu antagonista GnRH (87 i 101 u grupi sa HP-hMG, odnosno rFSH) klasifikovane su kao žene sa potencijalno velikim odgovorom.

[0118] U svakom protokolu, početne karakteristike, podaci na kraju stimulacije, odgovor jajnika i podaci o embrionu upoređeni su kod žena koje su grupisane na osnovu vrednosti AMH 1. dana stimulacije (>75. u odnosu na ≤75. percentila). Slične analize su obavljene za žene sa potencijalno velikim odgovorom da se uporede terapije gonadotropinom (HP-hMG u odnosu na rFSH) u okviru svakog protokola. Kontinualni i kategorijski podaci su upoređeni koristeći Vilkoksonov test, odnosno hi-kvadratni ili Fišerov test tačne verovatnoće. Za žene sa potencijalno velikim odgovorom, rizik od velikog odgovora (izolovano ≥15 oocita) i verovatnoća rođenja žive bebe upoređeni su između terapija koristeći hi-kvadratni test. Uočene razlike u stopi živorođenih beba između terapijskih grupa gonadotropina su dalje analizirane u objedinjenoj populaciji žena sa potencijalno velikim odgovorom iz oba protokola kako bi se utvrdilo da li one mogu da se pripišu početnim karakteristikama ili varijablama na kraju stimulacije. Za svaku varijablu, postavljen je model logističke regresije koji uključuje terapijsku grupu i datu varijablu u linearnom prediktoru. U predmetni skup podataka uključeni su samo sveži ciklusi lečenja.

5. Rezultati

Kategorija sa visokim AMH u odnosu na kategoriju bez visokog AMH

[0119] U dugom protokolu agonista kao i u protokolu antagonista, žene u kategoriji sa visokim AMH karakterisala je manja starost, duži menstrualni ciklus, veći AFC, manji FSH i veća zapremina jajnika na početku stimulacije u odnosu na žene koje spadaju u kategoriju bez visokog AMH (p ≤ 0,003 za svaku varijablu). Ove osobine su prikazane u tabeli 1.

Tabela 1. Demografski podaci i početni podaci, podaci sa kraja stimulacije, podaci o oocitima i embrionima žena grupisanih na osnovu koncentracije AMH na početku stimulacije (1. do 3. kvartila u odnosu na 4. kvartil).

Vrednosti predstavljaju medijanu (IQR) osim ako nije naznačeno drugačije.

<∗>Vilkoksonov test (kontinualni podaci); hi-kvadratni test ili Fišerov test tačne verovatnoće (kategorijski podaci). †Embrioni vrhunskog kvaliteta su definisani kao 4-5 ćelija 2. dana, ≥7 ćelija 3. dana, blastomeri jednake veličine i ≤20% fragmentacije 3. dana i bez multinukleacije.

Blastociste dobrog kvaliteta su definisane kao blastociste sa ocenom ekspanzije i sazrevanja ≥4 i ocenom A ili B unutrašnje ćelijske mase i trofektoderme, koristeći definicije opisane u Gardner & Schoolcraft, „In-vitro culture of human blastocysts“, u TOWARDS REPRODUCTIVE CERTAINTY: FERTILITY AND GENETICS BEYOND 1998, Jansen & Mortimer, eds. (The Parthenon Publishing Group, New York 1999), str.378-88.

¶Kod žena od kojih su izolovani oociti.

[0120] Retrospektivna analiza je otkrila da, bez obzira na protokol koji je korišćen, žene sa većim AMH pokazuju značajno (p < 0,001 za svaku varijablu) više nivoe estradiola i progesterona u serumu kao i povećan broj rastućih folikula ≥12 na kraju stimulacije. Nadalje, žene sa većim AMH su imale značajno (p ≤ 0,003 za svaku varijablu) više izolovanih oocita, povećanu učestalost velikog odgovora, veću učestalost ranog OHSS i intervencija zbog hiper odgovora. U dugom protokolu agonista, prekid ciklusa usled hiper odgovora jajnika javljao se češće kod žena u kategoriji sa velikim AMH (p = 0,001). Na kraju stimulacije, nisu uočene klinički značajne razlike u debljini endometrijuma ili obrascima ehogenosti između dve kategorije AMH. Značajno više embriona 3. dana (dugi protokol agonista: p = 0,029) ili blastocisti 5. dana (protokol antagonista: p < 0,001) bilo je dostupno kod žena sa velikim AMH, ali udeo žena sa embrionima vrhunskog kvaliteta ili blastocistama dobrog kvaliteta bio je sličan u dve kategorije AMH.

6. Stimulacija sa HP-hMG u odnosu na rFSH u kategoriji sa velikim AMH

[0121] U okviru svakog protokola, nisu postojale klinički značajne razlike između dve terapijske grupe sa gonadotropinom u kategoriji sa velikim AMH u pogledu demografskih podataka, istorije plodnosti i markera rezerve jajnika, kao što je prikazano u tabeli 2 ispod. BMI je bio značajno niži kod žena koje su lečene sa rFSH, ali nije smatrano da je od kliničkog značaja. (Međutim, moguće je da viši BMI može da oslabi odgovor jajnika.) Na kraju stimulacije, viši nivoi estradiola (p = 0,012) i niži nivoi progesterona (p < 0,001) uočeni su sa HP-hMG u protokolu antagonista, odnosno dugom protokolu agonista.

Tabela 2. Poređenje početnih karakteristika, karakteristika na kraju stimulacije, karakteristika oocita i embriona između žena lečenih sa HP-hMG i rFSH sa potencijalom da imaju veliki odgovor na osnovu velikog AMH na početku stimulacije.

Vrednosti predstavljaju medijanu (IQR) osim ako nije naznačeno drugačije.

Blastociste dobrog kvaliteta definisane su kao blastociste sa ocenom ekspanzije i sazrevanja ≥4 i ocenom A ili B unutrašnje ćelijske mase i trofektoderme, koristeći definicije koje su opisane u Gardner & Schoolcraft, iznad.

Kod žena od kojih su izolovani oociti.

[0122] Retrospektivna analiza je otkrila da je HP-hMG povezan sa manjim prosečnim brojem oocita izolovanih od žena sa velikim AMH u poređenju sa rFSH (dugi protokol agonista: -3 oocita, p = 0,007; protokol antagonista: -2 oocita, p = 0,033). U oba protokola, procenat žena koje imaju veliki odgovor jajnika je značajno manji za HP-hMG u odnosu na rFSH (dugi protokol agonista: 33% u odnosu na 51%, p = 0,025; protokol antagonista: 31% u odnosu na 49%, p = 0,015) (vidite sliku 1A). Tako, rizik od velikog odgovora je smanjen sa HP-hMG za 35, odnosno 37%. Ni u jednom protokolu nije bilo primetnih razlika između dve grupe gonadotropina u pogledu prekida ciklusa usled prekomernog odgovora, ranog umerenog/teškog OHSS ili intervencija zbog prekomernog odgovora.

[0123] U okviru svakog protokola, stopa oplodnje, broj embriona/blastocisti koje su dostupne za prenos, žena sa embrionima vrhunskog kvaliteta/blastocistama dobrog kvaliteta i procenat žena sa prenosom bili su slični između grupe sa HP-hMG i rFSH u kategoriji sa velikim AMH. Međutim, u oba protokola uočen je statistički trend (p ≤ 0,10) ka poboljšanju stope živorođenih beba po započetom ciklusu za HP-hMG u poređenju sa rFSH (vidite sliku 1B). Kada se ograniči na žene sa prenosom embriona, razlika u stopi živorođenih beba između HP-hMG i rFSH je bila statistički značajna (p = 0,043) u protokolu antagonista.

[0124] Kada su integrisani podaci za žene sa visokim AMH iz oba protokola, lečenje sa HP-hMG je bilo povezano sa značajno manjom učestalošću velikog odgovora (32% (52/163) u odnosu na 49% (89/180), p < 0,001) i povećanom stopom živorođenih beba po započetom ciklusu (34% (55/163) u odnosu na 22% (39/180), p = 0,012) kao i po ciklusu prenosa embriona (41% (55/133) u odnosu na 26% (39/148), p = 0,008) u poređenju sa lečenjem sa rFSH. Logistička regresiona analiza (tabela 3 ispod) pokazala je da vrsta protokola GnRH ne objašnjava razliku u stopi živorođenih beba između HP-hMG i rFSH, pošto je ona ostala značajna (p = 0,012) u prilagođenoj analizi. Verovatnoća rođenja žive bebe značajno raste sa dostupnošću embriona vrhunskog kvaliteta/blastociste dobrog kvaliteta za prenos (p < 0,001), dok povećani nivo progesterona (p = 0,042) i povećani odnos progesteron/estradiol (p = 0,042) na kraju stimulacije značajno smanjuje verovatnoću rođenja žive bebe (tabela 3 ispod).

Međutim, u svim prilagođenim analizama, razlika između dva gonadotropinska preparata je ostala značajna (p < 0,05), što ukazuje na to da veća stopa rođenja žive bebe kod žena koje imaju visok AMH i stimulisane su sa HP-hMG ne može da se pripiše razlici u ispitanim varijablama na početku i na kraju stimulacije.

Tabela 3. Logistička regresiona analiza stope živorođenih beba prilagođena za početne karakteristike ili varijable na kraju stimulacije.

[0125] Ovi rezultati pokazuju da je zastupljenost pacijentkinja sa velikim odgovorom jajnika (tj. izolovano ≥15 oocita) bila približno tri puta veća kod žena sa visokim AMH (≥5,2 ng/ml) nego kod žena u kategoriji bez visokog AMH u dugom protokolu agonista GnRH kao i protokolu antagonista GnRH. Iako žene sa visokim AMH pokazuju hiper odgovor jajnika na protokol antagonista kao i dugi protokol agonista, stimulacija jajnika pomoću HP-hMG povezana je sa značajno nižom stopom odgovora nego stimulacija sa rFSH. Stoga, rizik od nastanka velikog odgovora kada se predviđa prekomeran odgovor može da se smanji približno za trećinu koristeći HP-hMG umesto FSH za kontrolisanu stimulaciju jajnika, čak i u protokolu antagonista GnRH.

[0126] Bez ograničavanja na bilo koju teoriju, moguće je da umereniji odgovor jajnika sa HP-hMG, a posledično i smanjeni rizik od hiper odgovora sa HP-hMG u poređenju sa rFSH, barem delimično može da se pripiše različitim profilima izooblika FSH za HP-hMG i rFSH, koji mogu da utiču na in vivo biopotentnost kod ljudi, te tako na stopu velikog odgovora jajnika kod žena sa potencijalom za veliki odgovor. Drugi faktori koji doprinose mogu biti aktivnost LH koju pruža HP-hMG koja nije prisutna kod rFSH, i postmenopauzalni profil izooblika FSH nađen kod aktivnosti FSH HP-hMG.

[0127] Logističke regresione analize ukupne populacije nisu otkrile konkretne varijable koje bi objasnile različitu stopu živorođenih beba kod stimulacije sa HP-hMG i rFSH, ali pokazuju da nivoi progesterona i odnosi progesteron/estradiol na kraju stimulacije i dostupnost embriona vrhunskog kvaliteta/blastocisti dobrog kvaliteta (na osnovu morfološke procene; aneuploidija nije procenjivana) utiču na stopu živorođenih beba.

[0128] Podnosioci predmetne prijave su otkrili da vizuelna procena oocita/embriona tri dana nakon izolovanja [vidite, npr. Ziebe et al., Human Reproduction 22(9) 2404-13 (2007)] ne ukazuje na aneuploidiju. Zaista, podnosioci predmetne prijave su otkrili da nije neuobičajeno da se ispostavi da je oocit/embrion koji „najbolje izgleda“ (na osnovu vizuelne procene trećeg dana) aneuploid (nakon hromozomske analize/genetskog skrininga), i da dovodi do neuspeha. Stoga postoji potreba za tehnikom koja povećava verovatnoću nastanka euploidnih blastocisti (smanjuje udeo/procenat aneuploidnih blastocisti), kako bi se smanjio značaj vizuelne procene oocita/embriona.

[0129] Dalja analiza rezultata pronalazačima je ukazala na to da upotreba HP-hMG za kontrolisanu stimulaciju jajnika ima neposredan uticaj na poboljšan kvalitet oocita i može da smanji stopu aneuploidije, i pokazuje da progesteron, odnos progesteron/estradiol i kvalitet embriona utiču na ishod lečenja kod pacijentkinja kod kojih postoji rizik od hiper odgovora na osnovu visokih nivoa AMH u serumu.

Primer 2 - prospektivno kliničko ispitivanje

[0130] U Sjedinjenim Američkim Državama je planirano randomizovano, slepo kliničko ispitivanje faze IV koje poredi HP-hMG i rFSH u ciklusu antagonista GnRH sa obaveznim prenosom jedne blastociste u populaciji ispitanica sa velikim odgovorom. Cilj ove studije je da se pokaže da je HP-hMG u najmanju ruku neinferioran u odnosu na rFSH u pogledu stope tekuće trudnoće (OPR) kod žena sa potencijalom za veliki odgovor koje su na IVF/ICSI lečenju. Ispitanice će prospektivno biti klasifikovane kao žene sa potencijalno velikim odgovorom jajnika na osnovu nivoa AMH u serumu ≥ 5,0 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ng/ml) pomoću Beckmann-Coulter testa 2. generacije kao što je opisano u Arce et al., Fertility and Sterility 99: 1644-53 (2013), koristeći jednu referentnu laboratoriju (ReproSource, Inc., Woburn, MA) koja koristi materijale i reagense iz testa Beckman Coulter-DSL (Chaska, MN).

[0131] Randomizovana, otvorena, slepa, multicentrična studija faze IV sa paralelnim grupama sprovodiće se u približno 25-30 centara za lečenje neplodnosti u Sjedinjenim Američkim Državama. Biće uključeno približno 600 žena. Ispitanice treba da budu stare od 21 do 36 godina sa redovnim ovulatornim menstrualnim ciklusima od 21 do 35 dana, čak i do 45 dana (21 do 45 dana), sa indeksom telesne mase (BMI) od 18 do 32 kg/m<2>, ili 18 i 30 kg/m<2>, neobjašnjenom neplodnošću ili blagom neplodnošću muškog faktora tokom ≥1 godine, podobne za ICSI prema istraživaču, i sa AMH ≥ 5,0 ng/ml (npr. ≥ 5,2 ng/ml). Dodatni kriterijumi za uključivanje mogu biti AFC ≥10 , ≥15, ≥18 ili ≥20 u oba jajnika zajedno. Ključni kriterijumi za isključivanje uključuju endometriozu I-IV stadijuma, tešku neplodnost muškog faktora, sindrom policističnih jajnika (PCOS) i prethodni loš odgovor na ciklus COS. Dodatni kriterijumi za isključivanje mogu biti AFC < 8 ili < 10 u oba jajnika zajedno.

[0132] Osnovni protokol je prikazan na slici 2. Opciono, uzimanje kombinacije oralnih kontraceptivnih pilula (COCP) koje je započeto u prethodnom menstrualnom ciklusu biće nastavljeno najviše 21 dan. Ispitanice će biti randomizovane 1:1 da se podvrgnu COS sa HP-hMG ili sa rFSH u ciklusu antagonista GnRH. Nakon prekida uzimanja COCP, primena gonadotropina (HP-hMG ili rFSH) biće započeta 3. dana od prestanka krvarenja, ali ne pre 5. dana od prekida uzimanja COCP. Doza gonadotropina će biti započeta sa 150 i.j. tokom prvih 5 dana. Od 6. dana stimulacije nadalje, na osnovu folikularnog odgovora koji je procenjen pomoću TVUS, doziranje po potrebi može da se prilagodi svakog dana u koracima od 75 i.j. po prilagođavanju. Međutim, maksimalna doza gonadotropina će biti 300 i.j./dan, a doziranje gonadotropina može da se nastavi najviše 20 dana. Prekidanje nije dozvoljeno.

[0133] Kada vodeći folikul ima prečnik > 14 mm, biće započeta primena antagonista GnRH (ganireliks acetat) sa dnevnom dozom od 0,25 mg, i biće nastavljena do kraja perioda lečenja gonadotropinom. Biće primenjena jedna injekcija od 250 µg hCG (horiogonadotropin alfa) za indukciju finalnog sazrevanja folikula čim 3 folikula prečnika ≥ 17 mm budu uočena na TVUS. Ako ispitanica ima >25 folikula, primiće okidač agonista GnRH i nastale blastociste će biti vitrifikovane nakon biopsije trofoektoderma, pri čemu nema prenosa svežeg embriona kako bi se smanjio rizik od OHSS.

[0134] Izolovanje oocita će biti obavljeno približno 36 sati nakon primene hCG. Oociti će biti oplođeni koristeći spermu partnera putem ICSI 4 sata±1 sat nakon izolovanja. Kvalitet oocita, embriona i blastociste će biti procenjivan svaki dan tokom 5 dana nakon izolovanja oocita.5. dana nakon ICSI biće preneta jedna blastocista najboljeg dostupnog kvaliteta. Sve preostale blastociste će biti zamrznute koristeći postupak vitrifikacije.

[0135] Biopsija trofoektoderma (TE) za genetski skrining pre implantacije (PGS), opciono sa tehnologijom sekvenciranja nove generacije (NGS), biće obavljena laserom 5. dana ili 6. dana ekspandirane blastociste, ali rezultati se neće koristiti da se napravi odabir blastociste za sveži prenos.

[0136] Sutradan nakon izolovanja oocita, biće započeta primena vaginalnih progesteronskih umetaka (100 mg dva puta dnevno - Endometrin<®>; Ferring) za podršku lutealnoj fazi, i biće nastavljena sve do dana β-hCG testa (10 do 15 dana nakon prenosa blastociste/embriona). Lutealna podrška može biti nastavljena do potvrde tekuće trudnoće.

[0137] Biohemijska trudnoća će biti potvrđena pozitivnim β-hCG približno 2 nedelje nakon prenosa blastociste. Klinička trudnoća će biti potvrđena putem TVUS koji pokazuje najmanje jedan intrauterini gestacioni mešak sa otkucajima srca fetusa nakon 5 do 6 nedelja gestacije. Tekuća trudnoća će biti potvrđena putem najmanje jednog intrauterinog vijabilnog fetusa nakon 10 do 11 nedelja gestacije.

[0138] Za ispitanice bez tekuće trudnoće u svežem ciklusu, prenos jedne zamrznute blastociste može da se započne u roku od 1 godine od početka lečenja date ispitanice. Rezultati PGS će biti korišćeni da se odaberu euploidne blastociste za zamrznuti prenos. Biće prikupljeni podaci o ciklusu zamrzavanja-odmrzavanja zamenskog embriona, uključujući informacije o prenosu blastociste, β-hCG test, kliničku trudnoću i tekuću trudnoću.

[0139] Praćenje nakon ispitivanja će uključivati prikupljanje podataka o porođaju (živorođena beba i zdravlje novorođenčeta), koji će se prikupljati za sve ispitanice sa tekućom trudnoćom u svežem ciklusu ili ciklusima zamrzavanja-odmrzavanja zamenskog embriona 1 godinu nakon randomizacije. Stopa živorođenih beba nakon svežeg ciklusa i kumulativna stopa živorođenih beba nakon svežeg ciklusa i nakon ciklusa zamrzavanja-odmrzavanja zamenskog embriona 1 godinu nakon randomizacije biće procenjene u okviru praćenja nakon ispitivanja.

[0140] HP-hMG koji se koristi će biti Menopur, obezbeđen u vidu bočice sa praškom (75 i.j. aktivnosti FSH i 75 i.j. aktivnosti LH) i 2 prethodno napunjena šprica sa rastvaračem (svaki sadrži 1,1 ml). Nakon rekonstitucije, svaka bočica isporučuje 75 i.j. aktivnosti FSH i 75 i.j. aktivnosti LH.

[0141] FSH koji se koristi će biti rekombinantni FSH (GONAL-F), obezbeđen u vidu pena i uložaka koji su napunjeni sa 300, 450 ili 900 i.j. aktivnosti FSH/1,08 ml rastvora za injekciju.

[0142] Ostali lekovi koji se koriste će biti:

• Injekcija ganireliks acetata koju proizvodi kompanija Merck, obezbeđena u vidu prethodno napunjenog šprica (0,5 ml) koji isporučuje 0,25 mg ganireliksa. Dnevna doza od 0,25 mg će biti primenjivana tokom celog perioda lečenja gonadotropinom.

• Ovidrel (horiogonadotropin alfa) koji proizvodi kompanija EMD Serono, obezbeđen u vidu prethodno napunjenog šprica (0,5 ml) koji isporučuje 250 µg horiogonadotropina alfa, za primenu u vidu jedne injekcije čim 3 folikula sa prečnikom ≥ 17 mm bude uočeno na TVUS.

• Endometrin (progesteron), koji proizvodi kompanija Ferring, biće obezbeđen u vidu kapsula koje će biti primenjivane vaginalno 2 puta dnevno, pri čemu svaka isporučuje 100 mg progesterona (200 mg/dan).

[0143] Primarna krajnja tačka je stopa tekuće trudnoće, koja se definiše kao prisustvo najmanje jedne intrauterine trudnoće sa vijabilnim fetusom sa detektabilnim otkucajima srca fetusa nakon 10-11 nedelja gestacije. Sekundarne krajnje tačke uključuju:

• stopu biohemijske trudnoće (pozitivan β-hCG)

• stopu kliničke trudnoće (transvaginalna ultrasonografija koja pokazuje najmanje jedan intrauterini gestacioni mešak sa otkucajima srca fetusa nakon 5-6 nedelja gestacije)

• Rani gubitak trudnoće (definiše se kao 2 pozitivna β -hCG testa, ali bez tekuće trudnoće nakon 10-11 nedelja gestacije u svežem ciklusu.)

• stopu živorođenih beba

• razvoj folikula procenjen putem TVUS, nivo folikula (ukupan broj folikula, broj folikula ≤9 mm, 10-11 mm, 12-14 mm, 15-16 mm, i ≥17 mm) i nivo kod ispitanika (veličina najvećeg folikula, prosečna veličina folikula, prosečna veličina 3 najveća folikula i prosečan broj folikula ≥17 mm, ≥15 mm, i ≥12 mm).

• endokrini profil (serumski estradiol [E2], progesteron [P4], hCG, LH)

• izolovani oociti, stopa oplodnje i kvalitet embriona

[0144] Broj izolovanih oocita, broj oocita metafaze II i broj normalno oplođenih (2PN) oocita biće sažeti pomoću raspodele frekvencija i deskriptivne statistike za svaku terapijsku grupu.

[0145] Stadijum zrelosti oocita će biti procenjen pre ICSI. Stadijum zrelosti će biti kategorisan kao germinalna vezikula, metafaza I, metafaza II, degenerisani ili ostali.

[0146] Stopa oplodnje će za svaku ispitanicu biti izražena kao procenat i izračunata kao 100 puta odnos broja oplođenih 2PN oocita prema broju izolovanih oocita.

[0147] Kvalitet embriona 3 dana nakon izolovanja oocita će biti procenjen na osnovu faze cepanja, jednoobraznosti blastomera, veličine ćelija, stepena fragmentacije, i vizuelnih znakova multinukleacije.

[0148] Kvalitet blastocisti 5 dana nakon izolovanja oocita će biti procenjen na osnovu statusa ekspanzije i sazrevanja blastociste, ocene unutrašnje ćelijske mase blastociste i ocene trofektoderme. Biće obezbeđena raspodela frekvencija za svaku terapijsku grupu na nivou blastociste. Blastocista koja ima najveći kvalitet 5 dana nakon izolovanja oocita na nivou ispitanice zasebno će biti rezimirana po lečenju za blastociste izvrsnog kvaliteta i blastociste dobrog kvaliteta koristeći deskriptivnu statistiku.

• stopa aneuploidije

[0149] Stopa aneuploidije će za svaku ispitanicu biti izražena kao procenat i izračunata kao 100 puta odnos broja aneuploidnih blastocisti prema ukupnom broju blastocisti. Broj aneuploidnih blastocisti može da se odredi npr. postupcima koji su prethodno opisani (npr. hromozomska analiza, kao što je PGS, CCS).

• procena endometrijuma putem TVUS

[0150] Debljina i obrazac ehogenosti endometrijuma će biti rezimirani putem raspodele frekvencija i putem deskriptivne statistike, po potrebi, za svaku terapijsku grupu 6. dana stimulacije, poslednjeg dana stimulacije, i u trenutku prenosa blastociste u svežem ciklusu.

Testiranje embriona i blastociste.

Broj i kvalitet embriona 3. dana

[0151] Svaki embrion će biti procenjen 3. dana nakon inseminacije. Procena kvaliteta će se sastojati od procene stadijuma cepanja i morfoloških parametara embriona (jednoobraznost blastomera, veličina ćelija, stepen fragmentacije, i vizuelni znaci multinukleacije). Stadijum cepanja će biti definisan brojem blastomera.

[0152] Jednoobraznost blastomera će biti klasifikovana kao blastomeri jednake veličine ili blastomeri nejednake veličine (najveći blastomer ima >25% veći prosečni prečnik u poređenju sa najmanjim blastomerom).

[0153] Veličina ćelije će biti klasifikovana kao veličina ćelije specifična za stadijum ili veličina ćelije koja nije specifična za stadijum.

[0154] Stepen fragmentacije će biti klasifikovan kao 1 od sledećeg: 0%, 1-10%, 11-20%, 21-25%, 26-30%, 31-50%, ili >50% fragmentacije, ili potpuna fragmentacija (ne razaznaju se blastomeri).

[0155] Vizuelni znaci multinukleacije će biti ocenjeni sa da ili ne.

Broj i kvalitet blastocisti 5. dana

Status ekspanzije i sazrevanja blastociste, ocena unutrašnje ćelijske mase blastociste i ocena trofektoderme

[0156] Kvalitativna procena blastocisti 5. dana nakon izolovanja oocita sastojaće se od procene 3 parametra: statusa ekspanzije i sazrevanja blastociste, ocene unutrašnje ćelijske mase blastociste i ocene trofektoderme. Ocenjivanje se zasniva na sistemu klasifikacije čiju su autori Gardner & Schoolcraft, 1999 [Gardner DK, Schoolcraft WB. In vitro culture of human blastocysts. In: Towards reproductive certainty (Eds Jansen R & Mortimer D). The plenary proceedings of the 11th world congress on in vitro fertilization and human reproductive genetics. The Parthenon Publishing Group. 1999. 378- 88.], sa dodatkom D-kategorije za unutrašnju ćelijsku masu i trofektodermu.

[0157] Status ekspanzije i sazrevanja blastociste će biti ocenjen kao 1 od sledećeg:

1. 1: Rana blastocista, blastocel ima manje od polovine zapremine koju ima embrion.

2. 2: Blastocista sa blastocelom čija zapremina je polovina zapremine embriona ili je veća od polovine.

3. 3: Blastocista sa blastocelom koji u potpunosti ispunjava embrion.

4. 4: Ekspandirana blastocista sa zapreminom blastocela koja je veća od zapremine ranog embriona, sa zonom proređivanja.

5. 5: Blastocista koja sazreva sa trofektodermom koja počinje da hernira kroz zonu.

6. 6: Sazrela blastocista, gde je blastocista u potpunosti napustila zonu.

[0158] Za blastociste koje imaju status ekspanzije i sazrevanja 3-6 biće ocenjena unutrašnja ćelijska masa blastociste i trofektoderma.

[0159] Ocena unutrašnje ćelijske mase blastociste će biti data kao 1 od sledećeg:

1. A: Zbijeno upakovana, mnogo ćelija.

2. B: Labavo grupisana, nekoliko ćelija.

3. C: Veoma malo ćelija.

4. D: Degenerativna ili nema unutrašnje ćelijske mase.

[0160] Ocena trofektoderme će biti data kao 1 od sledećeg:

1. A: Brojne ćelije koje formiraju kohezivni epitel.

2. B: Nekoliko ćelija koje formiraju rastresit epitel.

3. C: Veoma malo, velike ćelije.

4. D: Degenerativne ili veoma velike ćelije.

[0161] Blastociste sa statusom ekspanzije i sazrevanja 3-6 će imati ocenu koja kombinuje 3 parametra (status ekspanzije i sazrevanja blastociste, unutrašnja ćelijska masa i trofektoderma); npr. 4AB za blastocistu sa statusom ekspanzije i sazrevanja blastociste 4, ocenom A unutrašnje ćelijske mase i ocenom B trofektoderme.

Ukupan kvalitet blastociste 5. dana

[0162] Ukupan kvalitet blastociste 5. dana zasniva se na statusu ekspanzije i sazrevanja blastociste, oceni unutrašnje ćelijske mase i oceni trofektoderme.

[0163] Blastociste izvrsnog kvaliteta se definišu kao one koje imaju status ekspanzije i sazrevanja blastociste 4, 5 ili 6, ocenu A unutrašnje ćelijske mase i ocenu A ili B trofektoderme. Broj i procenat blastocisti izvrsnog kvaliteta 5. dana je sekundarna krajnja tačka. To će se zasnivati na najboljoj oceni ukupnog kvaliteta na proceni 5. dana nakon inseminacije.

[0164] Blastociste dobrog kvaliteta definišu se kao one koje imaju status ekspanzije i sazrevanja blastociste 3, 4, 5 ili 6, ocenu A ili B unutrašnje ćelijske mase i ocenu A ili B trofektoderme. Broj i procenat blastocisti dobrog kvaliteta 5. dana će se zasnivati na najboljoj oceni ukupnog kvaliteta.

[0165] Biće izračunat broj i procenat blastocisti izvrsnog kvaliteta i blastocisti dobrog kvaliteta 5. dana. Biće prenete najbolje blastociste na osnovu morfologije 5. dana.

Procena kompaktnosti morula

[0166] Takođe će biti procenjeni embrioni koji nisu dostigli stadijum blastociste 5. dana, ali su morule. Morule će biti kategorisane kao 1 od sledeće 3 opcije:

Kompaktne: potpuna kompaktnost. Gusto zbijene ćelije. Više nisu vidljive pojedinačne ćelijske membrane.

U procesu zbijanja: rani stadijum. Ćelije mogu da se razlikuju.

Abnormalno zbijanje: regionalno ili delimično zbijanje, ili malo ćelija (<8) koje se zbijaju

[0167] Morule 5. dana mogu da se razmotre za produženo uzgajanje u skladu sa standardnom negom istraživača/centra.

[0168] Embrioni 6. dana zatim mogu da se podvrgnu biopsiji trofektoderme i vitrifikaciji, ili da se odbace. Kvalitet embriona 6. dana treba da se proceni i da se zabeleži u elektronskoj test listi ispitanika na način sličan prethodno opisanom.

[0169] Krajnje tačke nakon ispitivanja uključuju:

Kumulativnu stopu živorođenih beba za prenos svežih i zamrznutih blastocisti (definiše se kao udeo ispitanica sa najmanje 1 gestacijom >21 nedelje koja je vijabilna za živorođenu bebu);

Stopu živorođenih beba za prenos svežih blastocisti (definiše se kao udeo ispitanica sa najmanje 1 gestacijom >21 nedelje koja je vijabilna za živorođenu bebu);

Stopu ranog gubitka trudnoće u ciklusu sa zamrznutim blastocistama, koji se definiše kao 2 pozitivna β-hCG testa, ali bez tekuće trudnoće nakon 10-11 nedelja gestacije;

Stopu kasnog gubitka trudnoće (definiše se kao potvrđena tekuća trudnoća, ali bez gestacije >21 nedelje koja je vijabilna za živorođenu bebu); i stopu pozitivnog β-hCG, stopu kliničke trudnoće, i stopu tekuće trudnoće za prenos zamrznutih blastocisti.

[0170] Predmetni pronalazači veruju da će ova studija pokazati da stimulacija žena kod kojih postoji rizik od velikog odgovora jajnika na kontrolisanu stimulaciju jajnika sa HP-hMG poboljšava kvalitet embriona, povećava udeo euploidnih blastocisti, smanjuje udeo aneuploidnih blastocisti, smanjuje stopu aneuploidije, povećava stopu tekuće trudnoće i/ili povećava stopu živorođenih beba, u poređenju sa uporedivim postupcima koji koriste rekombinantni folikulostimulišući hormon (rFSH) kao gonadotropin. Na primer, predmetni pronalazači veruju da će ova studija pokazati da stimulacija žena kod kojih postoji rizik od velikog odgovora jajnika na kontrolisanu stimulaciju jajnika sa HP-hMG dovodi do manje jajnih ćelija, ali većeg udela euploidnih blastocisti u poređenju sa uporedivim postupcima koji koriste rFSH kao gonadotropin. Nadalje, predmetni pronalazači veruju da će ova studija pokazati da stimulacija žena kod kojih postoji rizik od velikog odgovora jajnika na kontrolisanu stimulaciju jajnika sa HP-hMG dovodi do manje jajnih ćelija, ali niže stope aneuploidije u poređenju sa uporedivim postupcima koji koriste rFSH kao gonadotropin.

Claims

Patentni zahtevi

1. Kompozicija koja sadrži menotropin za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje kako bi se tim putem pospešio nastanak euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste u pacijentkinju, pri čemu lečenje obuhvata:

identifikovanje pacijentkinje koja ima nivo antimilerovog hormona (AMH) u serumu ≥ 5,2 ± 0,5 ng/ml i broj antralnih folikula (AFC) ≥ 10 u oba jajnika zajedno, pre lečenja/stimulacije; i primenu doze, ili doznog ekvivalenta, od 75 do 300 i.j. hMG po danu od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja.

2. Kompozicija za upotrebu prema zahtevu 1, pri čemu lečenje za pospešivanje razvoja euploidnih blastocisti za budući prenos blastociste povećava udeo/procenat euploidnih blastocisti u odnosu na udeo/procenat aneuploidnih blastocisti i/ili smanjuje stopu aneuploidije.

3. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu lečenje dalje obuhvata:

primenu hCG za aktiviranje ovulacije.

4. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu, menotropin je visoko prečišćeni menotropin (HP-hMG).

5. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu lečenje obuhvata korak primene doze, ili doznog ekvivalenta, od 75 do 200 i.j. HP-hMG po danu na pacijentkinji od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja.

6. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu lečenje obuhvata korak primene doze, ili doznog ekvivalenta, od 150 i.j. HP-hMG po danu na pacijentkinji od 1. dana najmanje do 5. dana lečenja.

7. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, što dalje obuhvata korak primene antagonista GnRH 6. dana lečenja.