RS65763B1 - Metode lečenja cln2 bolesti kod pedijatrijskih ispitanika - Google Patents

Description

Opis

OBLAST PRONALASKA

[0001] Ovo obelodanjivanje se odnosi na metode lečenja bolesti neuronske ceroidne lipofuscinoze (CLN2) kod ispitanika mlađeg od 3 godine i metode odlaganja početka CLN2 ili njenog povezanog fiziološkog simptoma.

STANJE TEHNIKE

[0002] Bolest neuronska ceroidna lipofuscinoza (CLN2) je retka genetska bolest koju karakteriše nedostatak lizozomskog enzima tripeptidil peptidaze-1 (TPP1) uzrokovan mutacijama u genu TPP1. Bolest CLN2 se nasleđuje kao autosomno recesivni poremećaj, sa procenjenom incidencijom od 0,5 na 100.000 živorođenih. U odsustvu TPP1, lizozomski materijali skladištenja koji se normalno metabolišu enzimom akumuliraju se u mnogim organima, a akumulacija u centralnom nervnom sistemu dovodi do neurodegenerativnih simptoma tipičnih za bolest CLN2. Progresija nelečene bolesti CLN2 je dobro okarakterisana, a prirodna istorija bolesti je izuzetno konzistentna i predvidljiva, što pokazuju podaci iz prirodne istorije nezavisnih populacija pacijenata u Severnoj Americi i Evropi.

[0003] Bolest CLN2 ima pretežno 'klasičan' kasni infantilni fenotip. Deca sa CLN2 bolešću se obično razvijaju normalno do oko 3. godine starosti, kada se pojavljuju prvi simptomi. Najčešće, pacijenti sa CLN2 će imati prvi neprovocirani napad i počeće da zaostaju sa sticanjem normalnih jezičkih prekretnica. Do 3. godine, svi pacijenti pokazuju jedan ili više znakova bolesti, uključujući, na primer, napade, demenciju, gubitak motorike, poremećaj pokreta, slepilo, nespretnost, ataksiju i kognitivni pad. Od pojave kliničkih simptoma, tok bolesti je brz i agresivan, što generalno rezultira potpunim gubitkom govora, kognicije, hoda, fine motorike, bulbarne funkcije i vida u roku od 2 do 4 godine, čineći pacijente nepokretnim, nemim i slepim. Pacijent ostaje u vegetativnom stanju do smrti, koja se obično javlja između 6 i 12 godina.

[0004] Stručnjaci kliničari su razvili dve kvantitativne skale ocenjivanja u proceni težine bolesti CLN2 i primenjene su u studijama prirodne istorije bolesti: (1) Hamburška skala (Steinfeld et al., Am J Med Genet. 2002; 112(4):347-54); i (2) skala Weill Cornell Medical College (WCMC) (Worgall et al., Neurology. 2007; 69(6):521-35). Struktura i metodologija procene dve skale su slične. Obe skale mere gubitak prethodno postignutih važnih neuroloških prekretnica kod pacijenata sa CLN2, pri čemu svaka jedinica izgubljena na skali ocenjivanja bolesti predstavlja fundamentalnu prekretnicu u progresivnom opadanju.

[0005] Analiza toka bolesti kod nelečene dece obolele od CLN2 pokazuje da nakon pojave bolesti, oni predvidljivo gube sav govor i hod za 3 godine, sa gubitkom, u proseku, 2,1 prekretnička događaja (tj. 2,1 poena izgubljenih na skali ocenjivanja bolesti) svake godine. Govorni pad obično prethodi hodu, tako da prvu godinu karakteriše gubitak razumljivog govora i progresija u ataksičan hod, drugu godinu karakteriše gubitak ambulacije i razumljivog govora, a treću godinu karakteriše gubitak bilo kakve lokomocije ili komunikacije.

[0006] Rekombinantna humana tripeptidil peptidaza-1 (rhTPP1) je razvijena kao mogući tretman za bolest CLN2. Protein rhTPP1 se proizvodi u ćelijskoj kulturi kao zimogen (proenzim), koji nema enzimsku aktivnost. Proenzim se automatski aktivira pri kiseloj pH vrednosti (i pomoću lizozomskih proteaza) nakon unosa u lizozom. Zreli nativni TPP1 protein je lizozomska serinska proteaza i jedini je poznati sisarski član porodice sedolizina (serinkarboksil peptidaza) koju karakteriše visoko konzervirana Ser-Glu-Asp (SED) katalitička trijada. Katalitičku trijadu na rhTPP 1 formiraju S456, E253 i D341. Primarna aktivnost enzima je kao tripeptidil egzopeptidaza sa širokom specifičnošću supstrata. Aktivnost enzima na njegovom supstratu dovodi do sekvencijalnog oslobađanja tripeptida iz N-terminusa proteinskog supstrata (Oyama et al., J Biochem. 2005; 138(2):127-34). Prijavljena je i sekundarna, značajno slabija endoproteolitička aktivnost sa pH optimumom od 3 (Lin et al., J Biol Chem.2001; 276(3):2249-55).

[0007] Jedini komercijalno dostupni tretmani za CLN2 su simptomatski i podržavajući; trenutno ne postoje odobrene terapijske opcije za usporavanje ili zaustavljanje neumoljive progresije CLN2, a još manje za poništavanje štetnih posledica bolesti (Mole, S.E., and Williams, R.E., 2010, GeneReviews; Chang et al., u The Neuronal Ceroid Lipofuscinoses (Batten Disease); 2011, Oxford Univ Press). Očuvanje motoričkih, govornih i/ili vidnih sposobnosti za ovu decu bila bi klinički značajna korist i za pacijente i za roditelje/ negovatelje. Stoga postoji potreba za novim tretmanima za CLN2 koji smanjuju ili sprečavaju pogoršanje fizioloških funkcija povezanih sa bolešću.

SAŽETAK PRONALASKA

[0008] Ovo obelodanjivanje je usmereno na sastav koji sadrži formulaciju koja sadrži rekombinantnu humanu tripeptidil peptidazu-1 (rhTPP1) za primenu u metodi lečenja bolesti neuronske ceroidne lipofuscinoze (CLN2) kod ispitanika mlađeg od 3 godine, pri čemu se doza od oko 300 mg ili manje daje ispitaniku intracerebroventrikularno, intratekalno ili intraokularno jednom svake 2 nedelje. U primernim otelotvorenjima, metoda se sastoji od primene na ispitaniku formulacije koja sadrži rekombinantnu humanu tripeptidil peptidazu-1 (rhTPP1) u količini koja je efikasna za lečenje bolesti CLN2 kod ispitanika. Predmetno obelodanjivanje je takođe usmereno na sastav koji sadrži rekombinantnu humanu tripeptidil peptidazu-1 (rhTPP1) za upotrebu u metodi odlaganja početka bolesti neuronske ceroidne lipofuscinoze (CLN2), ili njenog simptoma, kod ispitanika mlađeg od 3 godine, pri čemu se doza od oko 300 mg ili manje daje ispitaniku intracerebroventrikularno, intratekalno ili intraokularno jednom svake 2 nedelje. U primernim otelotvorenjima, metoda se sastoji od primene na ispitaniku formulacije koja sadrži rhTPP1 u količini koja je efikasna da odloži početak bolesti CLN2 ili njenog simptoma kod ispitanika. U različitim aspektima, formulacija se daje infuzijom brzinom od oko 2,5 ml na sat. U primernim aspektima, ispitanik je stariji od ili ima oko 2 godine, a opciono se ispitaniku daje doza od oko 300 mg rhTPP1. U različitim aspektima, ispitanik je stariji ili ima oko 1 godinu i mlađi je od 2 godine, a opciono se ispitaniku daje doza od oko 200 mg rhTPP1. U primernim aspektima, svaka od 1., 2., 3. i 4. doze primenjene ispitaniku (npr., koji je stariji ili ima oko 1 godinu i mlađi je od 2 godine) je oko 200 mg rhTPP1 i svaka od 5. i narednih doza primenjenih ispitaniku je veća od oko 200 mg rhTPP1. U primernim slučajevima, svaka od 5. i narednih doza koje se daju ispitaniku je oko 300 mg rhTPP1. U različitim aspektima, ispitanik je stariji ili ima oko 6 meseci i mlađi je od 1 godine, a opciono se ispitaniku daje doza od oko 150 mg rhTPP1. U različitim aspektima, ispitanik je mlađi od 6 meseci, a opciono se ispitaniku daje doza od oko 100 mg rhTPP1. U primernim aspektima, ispitanik pokazuje smanjenje aktivnosti enzima TPP1 na osnovu testa krvi. U primernim slučajevima, ispitanik je brat ili sestra pojedinca sa dijagnozom CLN2. U primernim aspektima, ispitanik ima ukupan rezultat na motoričkim i govornim subskalama od oko 3 do oko 6 poena. U primernim aspektima, ispitanik nema prethodno lečenje terapijom matičnim ćelijama, genskom terapijom ili terapijom suplementacije enzima. U primernim slučajevima, metoda se sastoji od primene antihistaminika na ispitaniku sa ili bez antipiretika pre primene rhTPP1, opciono, oko 30 do oko 60 minuta pre primene rhTPP1. U različitim aspektima, formulacija sadrži rhTPP1 i najmanje jedan farmaceutski prihvatljiv nosač, razblaživač ili pomoćnu supstancu. U različitim slučajevima, formulacija sadrži dinatrijum fosfat pentahidrat, mononatrijum fosfat monohidrat, natrijum hlorid, kalijum hlorid, magnezijum hlorid, kalcijum hlorid hidrat, vodu za injekcije ili njihovu kombinaciju. U različitim slučajevima, metoda se sastoji od primene rastvora za ispiranje na ispitaniku nakon primene formulacije. U različitim aspektima, rastvor za ispiranje sadrži dinatrijum fosfat pentahidrat, mononatrijum fosfat monohidrat, natrijum hlorid, kalijum hlorid, magnezijum hlorid, kalcijum hlorid hidrat, vodu za injekcije ili njihovu kombinaciju. U različitim aspektima, period lečenja je najmanje 10 nedelja, najmanje 20 nedelja, najmanje 40 nedelja, najmanje 80 nedelja ili najmanje 96 nedelja.

[0009] Prethodni sažetak nema za cilj da definiše svaki aspekt pronalaska, a druge karakteristike i prednosti ovog obelodanjivanja postaće očigledne iz sledećeg detaljnog opisa, uključujući crteže. Predmetno obelodanjivanje ima za cilj da bude povezano kao jedinstveni dokument, i treba shvatiti da se razmatraju sve kombinacije karakteristika opisanih u ovom dokumentu, čak i ako se kombinacija karakteristika ne nalazi zajedno u istoj rečenici, stavu ili odeljku ovog obelodanjivanja. Pored toga, obelodanjivanje uključuje, kao dodatni aspekt, sva otelotvorenja pronalaska užeg obima na bilo koji način od gore navedenih varijacija. U pogledu aspekata obelodanjivanja opisanih ili zahtevanih sa "jedan" ili "neki", treba shvatiti da ovi termini znače "jedan ili više", osim ako kontekst nedvosmisleno ne zahteva ograničenije značenje. Što se tiče elemenata opisanih kao jedan ili više unutar skupa, treba shvatiti da se razmatraju sve kombinacije unutar skupa. Ako su aspekti obelodanjivanja opisani kao "koji obuhvataju" osobinu, otelotvorenja se takođe razmatraju kao "koja se sastoje" ili "koja se u suštini sastoje od" osobine. Dodatne karakteristike i varijacije obelodanjivanja biće očigledne stručnjacima u ovoj oblasti iz celine ove aplikacije, a sve takve karakteristike su namenjene kao aspekti obelodanjivanja. Upućivanja na metode lečenja terapijom ili hirurškim zahvatom iz ovog opisa treba tumačiti kao upućivanja na sastave, formulacije ili doze koje sadrže rhTPP 1 za upotrebu u tim metodama.

KRATAK OPIS CRTEŽA

[0010]

Slika 1 prikazuje aminokiselinsku sekvencu rhTPP1 zimogena, bez asociranog signalnog peptida. Pro-segment enzima je prvih 176 aminokiselinskih ostataka, a zreli enzim ima dužinu od 368 aminokiselina počevši od pozicije 177.

Slika 2 prikazuje kliničku progresiju nelečenih ispitanika koji imaju CLN2 bolest u studiji prirodne istorije i prikazuje kompozitni rezultat motorike i govora od 0 do 6 Hamburške skale u funkciji starosti pacijenta. Prikazana je medijana, kvartilna i 10%/90% raspodela; pored srednje vrednosti i intervala 95%-ne pouzdanosti.

Slike 3A do 3F prikazuju kliničke procene 24 pacijenta prikupljenih tokom trajanja lečenja i prikazuju kompozitni rezultat Hamburške skale motorike i govora od 0 do 6. Prazni kružići predstavljaju CLN2 rezultate dobijene na ili pre prve infuzije rhTPP1 od 300 mg, dok popunjeni kružići predstavljaju CLN2 rezultate dobijene nakon prve infuzije rhTPP1 od 300 mg. Prikazani su i zbirni rezultat (krugovi) i doprinos motorike/hoda (kvadrati) i govora (trouglovi) zbirnom rezultatu. Dan analize 1 je datum prve infuzije.

Slike 4A do 4I upoređuju promenu CLN2 rezultata od 9 pacijenata lečenih sa rhTPP1 sa nelečenim pacijentima iz prirodne istorije koji su podudarni sa lečenim ispitanicima prema rezultatu ocene bolesti (označeno prefiksom „HAM“) na Hamburškoj motoričkoj i govornoj agregatnoj skali od 0 do 6. Rezultati za lečene pacijente prikazani su sa punom linijom u svakom panelu u poređenju sa rezultatima za podudarne nelečene pacijente iz prirodne anamneze, koji su prikazani sa isprekidanom linijom.

Slika 5 prikazuje raspodelu kliničke promene u odnosu na početnu liniju za podudarne, nelečene pacijente iz prirodne anamneze (krugovi) za trajanje lečenja pacijenta koji se podudara u poređenju sa ispitanicima studije (kvadrati).

Slike 6A do 6I prikazuju promenu CLN2 rezultata od 9 pacijenata lečenih sa rhTPP1 prema nelečenim pacijentima iz prirodne istorije bolesti koji se podudaraju sa rezultatom ocene bolesti na Hamburškoj motoričkoj/govornoj/vidnoj agregatnoj skali od 0 do 9. Rezultati za lečene pacijente prikazani su sa punom linijom u svakom panelu u poređenju sa rezultatima za podudarne, nelečene pacijente iz prirodne anamneze, koji su prikazani sa isprekidanom linijom.

Slika 7 prikazuje zapreminu (gornji panel) i proporciju (donji panel) cerebrospinalne tečnosti za sva 24 pacijenta izmerenu tokom trajanja lečenja. Svaka linija predstavlja jednog pacijenta.

Slike 8A do 8L prikazuju volumen mozga 24 lečena pacijenta. Volumeni (gornji panel) i proporcije (donji panel) bele mase prikazane su kao razlika između volumena celog mozga (crtica-tačka linija) i likvora i sive mase (isprekidana linija) i sive mase kao razlike između likvora i sive mase (isprekidana linija) i likvora (puna linija).

Slike 9A i 9B prikazuju prosečnu promenu CLN2 rezultata za pacijente lečene sa rhTPP 1 i nelečene pacijente iz prirodne anamneze. Slika 9A prikazuje CLN2 rezultat za 23 pacijenta lečena sa 300 mg rhTPP1 tokom 48 nedelja (isprekidana linija) i nelečenu kohortu iz prirodne istorije od 41 ispitanika (puna linija). Slika 9B prikazuje promenu CLN2 rezultata od početne linije za 23 pacijenta koji su lečeni sa 300 mg rhTPP1 tokom 48 nedelja.

Slike 10A do 10L prikazuju kliničke procene 24 pacijenta prikupljene tokom trajanja lečenja i prikazuju rezultate od 0 do 12 kombinovanog hamburškog kompozitnog rezultata (levi panel) motorike (kvadrat), govora (trougao), napada (krstići) i vida (rombovi) i 0 do 12 kombinovanog kompozitnog rezultata WCMC (desni panel) hoda (kvadrat), govora (trougao), mioklonusa (krstići) i hranjenja (rombovi). Prazni krugovi predstavljaju CLN2 rezultate dobijene na ili pre prve infuzije rhTPP1 od 300 mg, dok popunjeni krugovi predstavljaju CLN2 rezultate dobijene nakon prve infuzije rhTPP1 od 300 mg.

Na slici 11 prikazana je tabela kliničkih laboratorijskih procena i događaja testiranih u studiji opisanoj u primerima 4-10.

Na slici 12 prikazana je tabela u kojoj je navedena Hamburška LINCL skala.

Na slici 13 prikazane su medijane (opseg) farmakokinetičkih parametara za cerliponazu alfa nakon pojedinačnih doza od 30, 100 i 300 mg ICV infuzijom.

Na slici 14 prikazane su medijane (opseg) farmakokinetičkih parametara za cerliponazu alfa nakon ICV infuzije od 300 mg QOW.

Na slici 15 prikazan je profil srednja koncentracija - vreme cerliponaze alfa u cerebrospinalnoj tečnosti i plazmi nakon infuzije ICV od 300 mg QOW. Vreme 0 predstavlja početak infuzije. SD= faza stabilne doze.

Slika 16 prikazuje cerebrospinalni likvor uparen sa pacijentom i posetom u odnosu na ekspoziciju cerliponaze alfa u plazmi pri 300 mg ICV QOW.

Na slikama 17A-17D prikazane su karakteristike pacijenta i farmakokinetika cerliponaze alfa u likvoru i plazmi. Pojedinačni podaci o pacijentu prikazani su kao krugovi. Slika 17A, pol; Slika 17B, početna starost; Slika 17C, početna telesna težina; Slika 17D, početni rezultat CLN2. Kvadrat predstavlja interkvartilni opseg (IQR) između prvih (Q1) i trećih (Q3) kvartila, traka unutar kvadrata predstavlja medijanu, a "brkovi" predstavljaju minimalne i maksimalne vrednosti isključujući odstupanja (tj. vrednosti izvan standardnog raspona podataka definisane kao opseg od Q1-1.5 *IQR do Q3+1.5 *IQR; prazni krugovi).

Na slikama 18A-18B prikazana je pojedinačna farmakokinetika cerliponaze alfa i ADA statusa koja se podudara sa posetom. Slika 18a, CSF (cerebrospinalna tečnost); Slika 18b, plazma/serum. Prazni krugovi prikazani za pacijente sa negativnim ADA odgovorom na studijskoj poseti i puni krugovi za pacijente sa pozitivnim ADA odgovorom na studijskoj poseti.

Na slici 19 prikazana je promena od početne linije u kombinovanom rezultatu za motoričkogovornu funkciju CLN2 skale kliničkog ocenjivanja i PK cerliponaze alfa u likvoru.

Pojedinačni podaci o pacijentu prikazani su kao krugovi. Kvadrat predstavlja interkvartilni opseg (IQR) između prvih (Q1) i trećih (Q3) kvartila, traka unutar kvadrata predstavlja medijanu, a "brkovi" predstavljaju minimalne i maksimalne vrednosti isključujući odstupanja (tj. vrednosti izvan standardnog raspona podataka definisane kao opseg od Q1-1.5 *IQR do Q3+1.5 *IQR; prazni krugovi).

DETALJAN OPIS PRONALASKA

[0011] Sledeće definicije mogu biti korisne u pomaganju kvalifikovanom praktičaru u razumevanju obelodanjivanja. Osim ako ovde nije drugačije definisano, naučni i tehnički termini koji se koriste u ovom obelodanjivanju imaju značenja koja obično razumeju stručnjaci u ovoj oblasti. Kada je naveden raspon vrednosti, podrazumeva se da svaka interventna vrednost, do desetine jedinice donje granice, osim ako kontekst jasno ne nalaže drugačije, između gornje i donje granice tog opsega i bilo koja druga navedena ili interventna vrednost u tom navedenom opsegu je obuhvaćena pronalaskom. Gornje i donje granice ovih manjih opsega mogu biti nezavisno uključene u manje opsege, podložno bilo kojoj posebno isključenoj granici u navedenom opsegu.

[0012] Termin „porodična istorija“ odnosi se na ispitanika kome je dijagnostikovan krvni srodnik sa CLN2 bolešću, npr. brat ili sestra, roditelj, baba ili deda, prababa ili pradeda, itd.

[0013] Termin „fragment“ se odnosi, u jednom aspektu, na rekombinantni protein koji sadrži deo aminokiselinske sekvence rhTPP1 proenzima, navedene u SEQ ID NO:1 i Slici 1. Na primer, fragment može sadržati najmanje oko 60%, najmanje oko 70%, najmanje oko 80%, najmanje oko 90% ili najmanje oko 95% aminokiselinske sekvence navedene u SEQ ID NO:1. U drugom aspektu, fragment može da sadrži aminokiselinsku sekvencu pune dužine (dužine 368 aminokiselina; aminokiseline 177 - 544 iz SEQ ID NO:1) zrelog enzima TPP1 navedenu u SEQ ID NO:2, njen deo, i/ili barem katalitičku trijadu formiranu od aminokiselinskih ostataka S456, E253 i D341. Fragment zadržava katalitičku aktivnost. Na primer, fragment pokazuje aktivnost tripeptidil egzopeptidaze i/ili pokazuje katalitičku aktivnost koja rezultira sekvencijalnim oslobađanjem tripeptida iz N-terminusa proteinskog supstrata. U određenim aspektima, "fragment" rhTPP1 proenzima se sastoji od najmanje 500 uzastopnih aminokiselina SEQ ID NO:1, najmanje 450 uzastopnih aminokiselina SEQ ID NO:1, najmanje 400 uzastopnih aminokiselina SEQ ID NO:1, najmanje 368 aminokiselina SEQ ID NO:1, najmanje 350 aminokiselina SEQ ID NO:1 ili najmanje 300 uzastopnih aminokiselina SEQ ID NO: 1. U drugim aspektima, "fragment" rhTPP1 proenzima se sastoji od najmanje 350 uzastopnih aminokiselina SEQ ID NO:2, najmanje 325 uzastopnih aminokiselina SEQ ID NO:2, najmanje 300 uzastopnih aminokiselina SEQ ID NO:2, najmanje 275 uzastopnih aminokiselina SEQ ID NO:2, najmanje 250 uzastopnih aminokiselina SEQ ID NO:2 ili najmanje 200 uzastopnih aminokiselina SEQ ID NO:2.

[0014] Termin „intracerebroventrikularni“ se odnosi na primenu sastava u ventrikularni sistem mozga, npr. putem injekcije, infuzije ili implantacije (na primer, u moždanu komoru).

[0015] Termin „intraokularni“ se odnosi na primenu sastava u regionu oka, npr. injekcijom, infuzijom ili implantacijom (na primer, u očnu jabučicu) ili lokalnom/oftalmološkom primenom (na primer, korišćenjem kreme, masti, gela ili tečnih kapi).

[0016] Termin „intratekalni“ se odnosi na primenu sastava u lumbalni region, npr. putem injekcije, infuzije ili implantacije (na primer, u subarahnoidni prostor kičmene moždine).

[0017] Termin „terapijski efikasan“ odnosi se na bilo koju terapijsku korist koja nastaje kao rezultat metoda lečenja ovog pronalaska. Na primer, takav efekat mogu biti korisni efekti koji se manifestuju u odgovarajućem ciljnom tkivu ili organu, gde se takav korisni fiziološki efekat upoređuje sa tim fiziološkim parametrom koji se meri u odsustvu terapije zamene enzima. Takav terapijski efekat može biti bilo kakvo smanjenje ili eliminacija jedne ili više kliničkih ili subkliničkih manifestacija bolesti CLN2. Na primer, terapijski efikasan tretman poboljšava, poništava, odlaže, sprečava ili smanjuje pogoršanje jedne ili više fizioloških funkcija i/ili neuroloških simptoma CLN2, kao što je ovde opisano.

[0018] Termin „stabilan“ ili „stabilizovan“ odnosi se na formulaciju koja sadrži proteine u kojoj proteinska komponenta u suštini zadržava svoju fizičku, funkcionalnu i/ili hemijsku stabilnost nakon skladištenja tokom vremena. Stabilnost se može meriti na odabranoj temperaturi za izabrani vremenski period. Poželjno, formulacija je stabilna na sobnoj temperaturi (oko 30°C) ili na oko 40°C najmanje 1 mesec i/ili stabilna na oko 2°C do oko 8 °C najmanje 1 godinu i poželjno najmanje 2 godine. Na primer, stepen razgradnje ili agregacije proteina tokom skladištenja može se koristiti kao pokazatelj stabilnosti proteina. Dakle, "stabilna" formulacija može biti ona u kojoj je manje od oko 20%, poželjnije manje od oko 10%, a najpoželjnije manje od oko 5% proteinske komponente prisutno u degradiranom ili agregatnom obliku u formulaciji nakon skladištenja. „Stabilne“ formulacije zadržavaju u suštini iste funkcionalne ili terapijske karakteristike novopripremljene formulacije. Različite analitičke tehnike za merenje stabilnosti proteina dostupne su u struci i pregledane su, na primer, u Peptide and Protein Drug Delivery, 247-301, Vincent Lee Ed., Marcel Dekker, Inc., New York, NY, Pubs. (1991) i Jones, A. Adv. Drug Delivery Rev. 10: 29-90 (1993).

[0019] Termin „sprečava“ ili „smanjuje“ ili njegovi gramatički ekvivalenti kada se koristi u vezi sa prevencijom ili smanjenjem jednog ili više simptoma ili fizioloških posledica CLN2 bolesti kod ispitanika znači da je brzina opadanja tog/tih simptoma kod lečenog CLN2 ispitanika sporija od one uočene kod nelečenog CLN2 ispitanika. U tom smislu, netretirani CLN2 može biti isti ispitanik koji se naknadno tretira sastavom ovog pronalaska ili može biti prosečna brzina opadanja simptoma od interesa kao što je uočeno iz rezultata studije prirodne istorije koji su ovde obelodanjeni.

[0020] U jurisdikcijama koje zabranjuju patentiranje metoda koje se praktikuju na ljudskom telu, značenje „davanja“ rhTPP1 ili njegove formulacije humanom ispitaniku odnosi se na medicinsku upotrebu rhTPP1 ili njegove formulacije, na primer, rhTPP1 ili njegove formulacije za upotrebu u lečenju bolesti CLN2, kako je ovde opisano ili upotrebu rhTPP1 za proizvodnju leka za lečenje bolesti CLN2, kako je ovde opisano. Predviđeno je najšire razumno tumačenje koje je u skladu sa zakonima ili propisima koji definišu predmet patentiranja. U jurisdikcijama koje ne zabranjuju patentiranje metoda koje se praktikuju na ljudskom telu, „primenjivanje“ rhTPP1 ili njegove formulacije uključuje i metode koje se praktikuju na ljudskom telu, kao i gore navedene aktivnosti.

[0021] Predmetno obelodanjivanje pruža formulacije i komplete koji obuhvataju rhTPP 1 i metode korišćenja istog za lečenje bolesti CLN2. Primena rhTPP1 omogućava ćelijsku apsorpciju proteina putem katjonski nezavisnog manoza 6 fosfatnog receptora (CI-MPR) i lokalizaciju do lizozoma u ćelijama širom centralnog nervnog sistema. Unos enzima u lizozome i naknadna aktivacija promovišu povećani katabolizam materijala za skladištenje u zahvaćenim tkivima, smanjuju progresivnu akumulaciju materijala za skladištenje lizozoma i zaustavljaju opadanje bolesti. Formulacije i metode obelodanjivanja pružaju terapeutske koristi koje prevazilaze one trenutno odobrenih tretmana.

Fоrmulаciје

[0022] Što se tiče ovog obelodanjivanja, formulacije sadrže količinu rhTPP 1 i u primernim aspektima, formulacija je pogodna za intracerebroventrikularnu, intratekalnu i/ili intraokularnu primenu. RhTPP1 se sastoji od SEQ ID NO:1 ili njegovog fragmenta. RhTPP1 proteini pogodni za upotrebu u formulacijama i metodama opisanim u ovom dokumentu, kao i metode dobijanja rhTPP1 proteina, opisani su u U.S. Patent Nos.6,302,685 i 8,277,800.

[0023] U jednom aspektu, rhTPP1 se sastoji od aminokiselinske sekvence SEQ ID NO:1 (aminokiseline 1-544 aminokiselinske sekvence prikazane na Slici 1) ili njenog fragmenta koji poseduje katalitičku aktivnost. U drugom aspektu, RhTPP1 sadrži aminokiselinsku sekvencu SEQ ID NO:2 (aminokiseline 177-544 aminokiselinske sekvence prikazane na Slici 1) ili njen fragment koji poseduje katalitičku aktivnost. U još jednom aspektu, rhTPP1 ima detektabilnu aktivnost enzima ili se in vivo prerađuje u oblik enzima koji ima detektabilnu aktivnost enzima (tj., "funkcionalan" je) i ima najmanje oko 70% identičnosti sekvence sa SEQ ID NO: 1 ili SEQ ID NO:2. Na primer, funkcionalni rhTPP1 je najmanje oko 70% identičan, najmanje oko 75% identičan, najmanje oko 80% identičan, najmanje oko 85% identičan, najmanje oko 90% identičan, najmanje oko 95% identičan, ili najmanje oko 97% identičan sa SEQ ID NO:1 ili SEQ ID NO:2. U jednom aspektu, formulacija je tečna formulacija koja sadrži rhTPP1 u koncentraciji od oko 1 mg/ml do oko 100 mg/ml, na primer, oko 10 mg/ml do oko 50 mg/ml, oko 25 mg/ml do oko 40 mg/ml, ili oko 30 mg/ml do oko 60 mg/ml. U različitim aspektima, formulacija sadrži rhTPP1 u koncentraciji od oko 1 mg/ml do oko 100 mg/ml, od oko 5 mg/ml do oko 80 mg/ml, od oko 10 mg/ml do oko 50 mg/ml, od oko 20 mg/ml do oko 40 mg/ml, od oko 25 mg/ml do oko 35 mg/ml, tačnije od oko 1 mg/ml, oko 10 mg/ml, oko 20 mg/ml, oko 30 mg/ml, oko 40 mg/ml, oko 50 mg/ml, oko 60 mg/ml, oko 70 mg/ml, oko 80 mg/ml, oko 90 mg/ml, ili oko 100 mg/ml. U jednom aspektu, formulacija ima pH od oko 5,5 do oko 7,5 ili oko 6,0 do oko 7,0, na primer, oko 5,5, oko 6,0, oko 6,5, oko 7,0 ili oko 7,5.

[0024] U jednom aspektu, formulacija koja obuhvata rhTPP1 obelodanjivanja dalje obuhvata jednu ili više pomoćnih supstanci koje održavaju nivo ključnog elektrolita u cerebrospinalnoj tečnosti (CSF) ili očnoj vodici. Na primer, u jednom aspektu, pored rhTPP1 ili njegovog fragmenta, formulacija dalje sadrži kalijum hlorid u koncentraciji od oko 0,01 mg/ml do oko 1 mg/ml, na primer, oko 0,1 mg/ml do oko 0,5 mg/ml, oko 0,2 mg/ml do oko 0,8 mg/ml, oko 0,2 mg/ml do oko 0,4 mg/ml, oko 0,15 mg/ml do oko 0,25 mg/ml, ili oko 0,05 mg/ml do oko 0,3 mg/ml. U drugom aspektu, formulacija dalje sadrži magnezijum hlorid heksahidrat u koncentraciji od oko 0,01 mg/ml do oko 1 mg/ml, na primer, oko 0,1 mg/ml do oko 0,5 mg/ml, oko 0,1 mg/ml do oko 0,8 mg/ml, oko 0,1 mg/ml do oko 0,3 mg/ml, oko 0,15 mg/ml do oko 0,25 mg/ml, ili oko 0,05 mg/ml do oko 0,3 mg/ml. U drugom aspektu, formulacija dalje sadrži kalcijum hlorid dihidrat u koncentraciji od oko 0,01 mg/ml do oko 1 mg/ml, na primer, oko 0,1 mg/ml do oko 0,5 mg/ml, oko 0,2 mg/ml do oko 0,8 mg/ml, oko 0,15 mg/ml do oko 0,25 mg/ml, oko 0,1 mg/ml do oko 0,3 mg/ml, ili oko 0,05 mg/ml do oko 0,3 mg/ml. U još jednom aspektu, formulacija se sastoji od kombinacije svega ili bilo čega od gore navedenog.

[0025] U drugom aspektu, formulacija koja obuhvata rhTPP1 dalje obuhvata jedan ili više puferskih agenasa. Na primer, u različitim aspektima, formulacija dalje sadrži natrijum fosfat dvobazni heptahidrat u koncentraciji od oko 0,01 mg/ml do oko 1 mg/ml, na primer, oko 0,1 mg/ml do oko 0,5 mg/ml, oko 0,05 mg/ml do oko 0,4 mg/ml, ili oko 0,1 mg/ml do oko 0,3 mg/ml; i/ili natrijum fosfat monobazni monohidrat u koncentraciji od oko 0,01 mg/ml do oko 1 mg/ml, na primer, oko 0,01 mg/ml do oko 0,2 mg/ml, oko 0,05 mg/ml do oko 0,3 mg/ml, ili oko 0,08 mg/ml do oko 0,4 mg/ml.

[0026] U drugom aspektu, formulacija dalje sadrži agens za izotoničnost, kao što je natrijum hlorid u koncentraciji od oko 1 mg/ml do oko 20 mg/ml, na primer, oko 1 mg/ml do oko 10 mg/ml, oko 5 mg/ml do oko 15 mg/ml, ili oko 8 mg/ml do oko 20 mg/ml. Drugi puferski agensi i agensi izotoničnosti poznati u struci su pogodni i mogu se rutinski koristiti za upotrebu u formulacijama ovog obelodanjivanja.

[0027] U jednom aspektu, formulacija koja sadrži oko 30 mg/ml rhTPP1 dalje sadrži dvobazni natrijum fosfat heptahidrat u koncentraciji od oko 0,11 mg/ml, monobazni natrijum fosfat monohidrat u koncentraciji od oko 0,08 mg/ml, natrijum hlorid u koncentraciji od oko 8,77 mg/ml, kalijum hlorid u koncentraciji od oko 0,22 mg/ml, magnezijum hlorid heksahidrat u koncentraciji od oko 0,16 mg/ml, kalcijum hlorid dihidrat u koncentraciji od oko 0,21 mg/ml i razblaživač, kao što je voda za injekcije.

[0028] Formulacije rhTPP1 iz ovog obelodanjivanja su stabilne i mogu se čuvati duže vreme bez neprihvatljive promene kvaliteta, jačine ili čistoće. U jednom aspektu, formulacija je stabilna na temperaturi od oko 5 °C (npr.2 °C do 8 °C) najmanje 1 mesec, na primer, najmanje 1 mesec, najmanje 3 meseca, najmanje 6 meseci, najmanje 12 meseci, najmanje 18 meseci, najmanje 24 meseca ili više. U drugom aspektu, formulacija je stabilna na temperaturi manjoj ili jednakoj oko -20 °C najmanje 6 meseci, na primer, najmanje 6 meseci, najmanje 12 meseci, najmanje 18 meseci, najmanje 24 meseca, najmanje 36 meseci ili više. U drugom aspektu, formulacija je stabilna na temperaturi manjoj ili jednakoj oko -40 °C najmanje 6 meseci, na primer, najmanje 6 meseci, najmanje 12 meseci, najmanje 18 meseci, najmanje 24 meseca, najmanje 36 meseci ili više. U drugom aspektu, formulacija je stabilna na temperaturi manjoj ili jednakoj oko -60 °C najmanje 6 meseci, na primer, najmanje 6 meseci, najmanje 12 meseci, najmanje 18 meseci, najmanje 24 meseca, najmanje 36 meseci ili više.

[0029] U jednom aspektu, formulacija obelodanjivanja ne sadrži konzervanse i/ili stabilizatore i stoga ne sadrži nijedno od sledećeg: timerosal, fenilmerkurat soli, hlorheksiden, fenol, benzoevu kiselinu, sorbinsku kiselinu, parabene, alkohole ili druge konzervanse koji se obično nalaze u parenteralnim ili oftalmološkim formulacijama.

[0030] U drugom aspektu, formulacija ovog pronalaska može da sadrži jedan ili više konzervansa, stabilizatora ili pomoćnih supstanci. U tom smislu, u struci su poznati brojni dobro poznati i rutinski korišćeni konzervansi, stabilizatori i ekscipijensi korisni za formulacije koje sadrže proteine za intratekalnu ili ICV isporuku. Konkretnije, primeri takvih aditiva u formulacijama koje sadrže enzime za upotrebu u intratekalnoj ili ICV isporuci opisani su u WO2013/096899.

Metode

[0031] Obelodanjenje pruža metode lečenja bolesti CLN2, koje se sastoje od primene terapeutski efikasne količine formulacije koja sadrži rhTPP1 opisan ovde na ispitaniku kome je to potrebno. Obelodanjenje takođe obezbeđuje sastav koji sadrži rhTPP1 za upotrebu u lečenju CLN2 bolesti opisane u ovom dokumentu i upotrebu rhTPP 1 u proizvodnji leka za lečenje CLN2 bolesti opisane u ovom dokumentu. U jednom aspektu, težina i progresija bolesti CLN2 i terapijska korist od primene rhTPP1 kod pacijenta mogu se meriti pomoću Hamburške ili WCMC skale za kliničko ocenjivanje bolesti. I Hamburška i WCMC skala se sastoje od četiri domena povezana sa bolešću, koji se boduju u ocenama na subskalama od 0 do 3 poena, tako da su 3 poena normalno, 2 poena su nenormalno ali funkcionalno, 1 poen je nenormalan i izrazito nefunkcionalan, a 0 poena nema rezidualne funkcije. Dva od četiri domena, hod/motorika i govor, dele se između dve skale i imaju visoku validnost unutrašnjeg sadržaja. Svaka skala ukupno beleži promene koje se javljaju u funkciji progresije bolesti i upravljanja bolešću. Skale hoda, govora i vida beleže progresiju bolesti. Učestalost napada, poremećaji kretanja i hranjenja zavise od odluka o nezi, posebno od antikonvulzivnih lekova i upravljanja tubusima za hranjenje. Klinička progresija se često procenjuje korišćenjem agregatnih podskala govora i hoda, tako da ocena od 6 bodova predstavlja normalu na bazi starosti i 0 bodova je potpuni gubitak funkcije. Tabela 1 prikazuje WCMC i Hamburšku skalu CLN2 bolesti.

TABELA 1

[0032] U različitim aspektima, obelodanjivanje pruža metodu lečenja CLN2 bolesti, ili jednog ili više kliničkih simptoma CLN2 bolesti, koja se sastoji od primene sastava koji sadrži terapijski efikasnu količinu rhTPP1 kod ispitanika kome je to potrebno, upotrebe rhTPP1 u proizvodnji leka za lečenje CLN2 bolesti kod ispitanika, ili rhTPP1 za upotrebu u lečenju CLN2 bolesti kod ispitanika.

[0033] Obelodanjenje takođe daje metode sprečavanja jednog ili više kliničkih simptoma bolesti CLN2, koje se sastoje od primene formulacije koja sadrži rhTPP1 opisan ovde ispitaniku kome je to potrebno, opciono pri čemu ispitanik ima porodičnu istoriju bolesti CLN2. U različitim aspektima, obelodanjenje daje metodu sprečavanja jednog ili više kliničkih simptoma CLN2 bolesti, koja se sastoji od primene sastava koji sadrži terapijski efikasnu količinu rhTPP1 ispitaniku kome je to potrebno, upotrebe rhTPP1 u proizvodnji leka za prevenciju jednog ili više kliničkih simptoma CLN2 bolesti kod ispitanika, ili rhTPP1 za upotrebu u sprečavanju jednog ili više kliničkih simptoma CLN2 bolesti kod ispitanika, opciono pri čemu ispitanik ima porodičnu istoriju CLN2 bolesti.

[0034] Obelodanjenje dalje pruža metode lečenja bolesti CLN2, koje se sastoje od primene rhTPP1 kod ispitanika kome je to potrebno u dozi koja je efikasna za održavanje fiziološke funkcije ili usporavanje ili smanjenje pogoršanja fiziološke funkcije kod ispitanika, pri čemu je fiziološka funkcija govorna funkcija, motorička funkcija, vid ili funkcija hranjenja.

Obelodanjenje takođe pruža upotrebu rhTPP1 u proizvodnji leka za održavanje fiziološke funkcije ili usporavanje ili smanjenje pogoršanja fiziološke funkcije kod ispitanika koji ima CLN2, i rhTPP1 za upotrebu u održavanju fiziološke funkcije ili usporavanju ili smanjenju pogoršanja fiziološke funkcije kod ispitanika koji ima CLN2 bolest; pri čemu je fiziološka funkcija govorna funkcija, motorička funkcija, vid ili funkcija hranjenja.

[0035] U jednom aspektu, lečenje ispitanika koji ima CLN2 bolest ili porodičnu istoriju CLN2 bolesti obuhvata primenu na ispitaniku doze rhTPP1 efikasne za održavanje govorne funkcije ili usporavanje ili smanjenje pogoršanja govorne funkcije. U jednom aspektu, pogoršanje govorne funkcije je smanjenje od najmanje jednog poena u poređenju sa prethodnom ocenom utvrđenom pre ili tokom lečenja, mereno pomoću WCMC ili Hamburške skale za ocenjivanje bolesti. I na WCMC i na Hamburškoj skali, ocena od 3 poena označava normalan govor; 2 poena označavaju (prepoznatljivo) nenormalan govor; 1 poen označava jedva/teško razumljiv govor; a 0 poena označava nerazumljiv ili nikakav govor. U jednom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za održavanje govorne ocene ispitanika na istom nivou kao i prethodna ocena utvrđena pre ili tokom lečenja, npr.3 poena, 2 poena ili 1 poen. U drugom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za usporavanje ili smanjenje pogoršanja govorne funkcije povezane sa CLN2 kod ispitanika, što se može pokazati održavanjem govorne ocene na istom nivou tokom dužeg vremenskog perioda ili manjim smanjenjem ocene govorne funkcije, u poređenju sa onim što bi se očekivalo s obzirom na prirodnu progresiju bolesti.

[0036] U drugom aspektu, metoda lečenja ispitanika sa CLN2 ili porodičnom istorijom CLN2 obuhvata primenu doze rhTPP1 efikasne za održavanje motoričke funkcije ili usporavanje ili smanjenje pogoršanja motoričke funkcije kod ispitanika. U jednom aspektu, pogoršanje motoričke funkcije je smanjenje od najmanje jednog poena u poređenju sa prethodnom ocenom utvrđenom pre ili tokom lečenja, mereno pomoću WCMC ili Hamburške skale za ocenjivanje bolesti. Za procenu motoričke funkcije može se koristiti ili skala kliničke ocene za hod na WCMC skali ili za motoriku na Hamburškoj skali. I na WCMC i na Hamburškoj skali, ocena od 3 poena označava normalno hodanje; 2 poena ukazuju na nenormalno, ali nezavisno hodanje, npr. sa čestim padovima ili očiglednom nespretnošću; 1 poen označava nenormalno hodanje koje zahteva pomoć, npr. hodanje bez pomoći ili samo puzanje; a 0 poena označava ispitanika neambulatornog/nepokretnog, npr. uglavnom prikovanog za krevet. U jednom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za održavanje ocene motoričke funkcije ispitanika na istom nivou kao i prethodna ocena utvrđena pre ili tokom lečenja, npr. 3 poena, 2 poena ili 1 poen. U drugom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za usporavanje ili smanjenje pogoršanja motoričke funkcije povezane sa CLN2 kod ispitanika, što se može pokazati održavanjem motoričke ocene na istom nivou tokom dužeg vremenskog perioda ili manjim smanjenjem ocene motoričke funkcije, u poređenju sa onim što bi se očekivalo s obzirom na prirodnu progresiju bolesti.

[0037] U još jednom aspektu, metoda lečenja ispitanika sa CLN2 ili porodičnom istorijom CLN2 obuhvata primenu doze rhTPP1 efikasne za održavanje vida ili usporavanje ili smanjenje pogoršanja vida kod ispitanika. U jednom aspektu, pogoršanje vida je smanjenje od najmanje jednog poena u poređenju sa prethodnom ocenom utvrđenom pre ili tokom lečenja, mereno pomoću WCMC ili Hamburške skale za ocenjivanje bolesti. Prema Hamburškoj skali, ocena od 3 poena ukazuje na to da ispitanik prepoznaje poželjan predmet i hvata se za njega; 2 poena ukazuju na nekoordinirano hvatanje za predmete; 1 poen ukazuje na to da ispitanik reaguje na svetlost, a 0 poena ukazuje na to da ispitanik ne reaguje na vizuelne stimulanse. U jednom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za održavanje ocene vida ispitanika na istom nivou kao i prethodna ocena utvrđena pre ili tokom lečenja, npr.3 poena, 2 poena ili 1 poen. U drugom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za usporavanje ili smanjenje pogoršanja vida povezane sa CLN2 kod ispitanika, što se može pokazati održavanjem ocene vida na istom nivou tokom dužeg vremenskog perioda ili manjim smanjenjem ocene vida, u poređenju sa onim što bi se očekivalo s obzirom na prirodnu progresiju bolesti.

[0038] U drugom aspektu, lečenje ispitanika sa CLN2 ili porodičnom istorijom CLN2 obuhvata primenu doze rhTPP1 efikasne za održavanje funkcije hranjenja ili usporavanje ili smanjenje pogoršanja funkcije hranjenja kod ispitanika. U jednom aspektu, pogoršanje funkcije hranjenja je smanjenje od najmanje jednog poena u poređenju sa prethodnom ocenom utvrđenom pre ili tokom lečenja, mereno pomoću WCMC skale za ocenjivanje.

Prema WCMC skali, ocena od 3 poena ukazuje da nema disfunkcije gutanja; 2 poena ukazuje na blagu disfunkciju gutanja; 1 poen ukazuje na umerenu disfunkciju gutanja, a 0 poena ukazuje na to da je ispitanik zavisan od gastričnog tubusa. U jednom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za održavanje ocene hranjenja ispitanika na istom nivou kao i prethodna ocena utvrđena pre ili tokom lečenja, npr.3 poena, 2 poena ili 1 poen. U drugom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za usporavanje ili smanjenje pogoršanja funkcije hranjenja povezane sa CLN2 kod ispitanika, što se može pokazati održavanjem ocene hranjenja na istom nivou tokom dužeg vremenskog perioda ili manjim smanjenjem ocene hranjenja, u poređenju sa onim što bi se očekivalo s obzirom na prirodnu progresiju bolesti.

[0039] Obelodanjenje dalje pruža metode lečenja bolesti CLN2 koje se sastoje od primene rhTPP1 kod ispitanika kome je to potrebno u dozi koja je efikasna za poboljšanje fiziološke funkcije, pri čemu je fiziološka funkcija govorna funkcija, motorička funkcija, vid ili funkcija hranjenja. Obelodanjenje takođe pruža upotrebu rhTPP1 u proizvodnji leka za poboljšanje fiziološke funkcije kod ispitanika koji ima CLN2, ili rhTPP1 za upotrebu u poboljšanju fiziološke funkcije kod ispitanika koji ima CLN2; pri čemu je fiziološka funkcija govorna funkcija, motorička funkcija, vid ili funkcija hranjenja. S obzirom na progresivno degenerativnu prirodu bolesti, poboljšanje govorne funkcije, motoričke funkcije, vida i/ili funkcije hranjenja, što ukazuje na to da je ispitanik povratio izgubljenu funkciju, posebno je poželjno, ali teško postići sa trenutnim opcijama lečenja.

[0040] U jednom aspektu, metoda lečenja ispitanika sa CLN2 bolešću obuhvata primenu doze rhTPP 1 efikasne za poboljšanje govorne funkcije ispitanika. U jednom aspektu, poboljšanje govorne funkcije je povećanje od najmanje jednog poena u poređenju sa prethodnom ocenom utvrđenom pre ili tokom lečenja, mereno pomoću WCMC ili Hamburške skale za ocenjivanje bolesti. Na primer, ispitanik može da se poboljša sa ocene od 1 poena ili 2 poena na ocenu od 3 poena, što ukazuje na povratak na normalan govor, ili da se poboljša sa ocene od 1 poena na ocenu od 2 poena.

[0041] U jednom aspektu, metoda lečenja ispitanika sa CLN2 bolešću obuhvata primenu doze rhTPP 1 efikasne za poboljšanje motoričke funkcije ispitanika. U jednom aspektu, poboljšanje motoričke funkcije je povećanje od najmanje jednog poena u poređenju sa prethodnom ocenom utvrđenom pre ili tokom lečenja, mereno pomoću WCMC ili Hamburške skale za ocenjivanje bolesti. Na primer, ispitanik može da se poboljša sa ocene od 1 poena ili 2 poena na ocenu od 3 poena, što ukazuje na povratak na normalnog hoda, ili da se poboljša sa ocene od 1 poena na ocenu od 2 poena.

[0042] U jednom aspektu, metoda lečenja ispitanika sa CLN2 bolešću obuhvata primenu doze rhTPP 1 efikasne za poboljšanje vida ispitaniku. U jednom aspektu, poboljšanje vida je povećanje od najmanje jednog poena u poređenju sa prethodnom ocenom utvrđenom pre ili tokom lečenja, mereno pomoću Hamburške skale za ocenjivanje bolesti. Na primer, ispitanik može da se poboljša sa ocene od 1 poena ili 2 poena na ocenu od 3 poena, ili da se poboljša sa ocene od 1 poena na ocenu od 2 poena.

[0043] U drugom aspektu, metoda lečenja ispitanika sa CLN2 bolešću obuhvata primenu doze rhTPP 1 efikasne za poboljšanje funkcije hranjenja ispitaniku. U jednom aspektu, poboljšanje funkcije hranjenja je povećanje od najmanje jednog poena u poređenju sa prethodnom ocenom utvrđenom pre ili tokom lečenja, mereno pomoću WCMC skale za ocenjivanje bolesti. Na primer, ispitanik može da se poboljša sa ocene od 1 poena ili 2 poena na ocenu od 3 poena, što ukazuje na povratak na normalno gutanje, ili da se poboljša sa ocene od 1 poena na ocenu od 2 poena.

[0044] Obelodanjenje dalje pruža metode lečenja CLN2 bolesti koje se sastoje od primene rhTPP1 kod ispitanika kome je to potrebno u dozi efikasnoj za sprečavanje ili lečenje neurološkog simptoma bolesti, pri čemu je neurološki simptom napad, smanjenje zapremine mozga, smanjenje sive materije u mozgu ili povećanje kranijalne cerebrospinalne tečnosti (CSF). Obelodanjenje takođe pruža upotrebu rhTPP1 u proizvodnji leka za sprečavanje ili lečenje neurološkog simptoma kod ispitanika koji ima CLN2 ili porodičnu istoriju CLN2, i rhTPP1 za upotrebu u sprečavanju ili lečenju neurološkog simptoma kod ispitanika koji ima CLN2 ili porodičnu istoriju CLN2; pri čemu je neurološki simptom napad, smanjenje zapremine mozga, smanjenje sive materije u mozgu ili povećanje kranijalne cerebrospinalne tečnosti.

[0045] U jednom aspektu, metoda lečenja ispitanika koji ima CLN2 ili porodičnu istoriju CLN2 obuhvata primenu doze rhTPP 1 efikasne za održavanje ili smanjenje broja napada kod ispitanika. U jednom aspektu, doza je efikasna za smanjenje broja napada mesečno koje ispitanik doživljava. U drugom aspektu, doza je efikasna za povećanje ocene napada za najmanje jedan poen u poređenju sa prethodnom ocenom utvrđenom pre ili tokom lečenja, mereno pomoću Hamburške skale ocenjivanja bolesti. Prema Hamburškoj skali, ocena od 3 poena ukazuje da nema napada za 3 meseca; 2 poena ukazuju na 1 do 2 napada za 3 meseca; 1 poen ukazuje na 1 napad mesečno; i 0 poena više od 1 napada mesečno. U jednom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za održavanje ocene napada ispitanika na istom nivou kao i prethodna ocena utvrđena pre ili tokom lečenja, npr.3 poena, 2 poena ili 1 poen. U drugom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za održavanje ili smanjenje broja napada kod ispitanika, što se može pokazati održavanjem broja napada mesečno tokom dužeg vremenskog perioda ili manjim smanjenjem ocene napada, u poređenju sa onim što bi se očekivalo s obzirom na prirodnu progresiju bolesti.

[0046] U drugom aspektu, metoda lečenja ispitanika koji ima CLN2 ili porodičnu istoriju CLN2 obuhvata primenu doze rhTPP 1 efikasne za održavanje zapremine mozga ili usporavanje ili redukovanje smanjenja zapremine mozga kod ispitanika. Atrofija mozga se povećava sa napredovanjem bolesti, što rezultira gubitkom zapremine mozga i povezanim povećanjem zapremine i relativnog udela intrakranijalnog likvora. Zapremina mozga se može meriti metodama poznatim u struci, uključujući tehnike snimanja kao što su magnetna rezonanca (MRI), kompjuterizovana tomografija (CT/CAT), pozitronska emisiona tomografija (PET), jednofotonska kompjuterizovana tomografija (SPECT), elektroencefalografija (EEG), magnetoencefalografija (MEG) i bliska infracrvena spektroskopija (NIRS). U jednom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za usporavanje ili smanjenje volumena mozga povezanog sa CLN2 kod ispitanika, što se može pokazati održavanjem volumena mozga tokom dužeg vremenskog perioda ili manjim smanjenjem volumena mozga, u poređenju sa onim što bi se očekivalo s obzirom na prirodnu progresiju bolesti.

[0047] U drugom aspektu, metoda lečenja ispitanika koji ima CLN2 ili porodičnu istoriju CLN2 obuhvata primenu doze rhTPP1 efikasne za održavanje sive mase (ili materije) mozga ili usporavanje ili redukciju smanjenja sive mase mozga kod ispitanika. Gubitak sive materije usled atrofije mozga nastaje sa napredovanjem bolesti, što dovodi do smanjenja sive materije kao procenta zapremine mozga. Količina sive materije u mozgu može se proceniti metodama poznatim u struci, na primer, tehnikama snimanja kao što su MRI, CT/CAT, PET, SPECT, EEG, MEG i NIRS. U jednom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za usporavanje ili redukovanje smanjenja sive materije kod ispitanika, što se može pokazati održavanjem zapremine sive materije tokom dužeg vremenskog perioda ili manjim smanjenjem sive materije kao procenta zapremine mozga, u poređenju sa onim što bi se očekivalo s obzirom na prirodnu progresiju bolesti.

[0048] U drugom aspektu, metoda lečenja ispitanika koji ima CLN2 ili porodičnu istoriju CLN2 koja obuhvata primenu doze rhTPP1 efikasne za održavanje zapremine cerebrospinalne tečnosti glave ili usporavanje povećanja zapremine cerebrospinalne tečnosti glave ispitanika. Kranijalni likvor povećava zapreminu i udeo ukupnog likvora kao rezultat cerebralne atrofije. Količina i udeo cerebrospinalne tečnosti lobanje mogu se proceniti metodama poznatim u struci, na primer, tehnikama snimanja kao što su MRI i CT/CAT. U jednom aspektu, doza rhTPP1 je efikasna za usporavanje ili smanjenje povećanja kranijalne CSF kod ispitanika, što se može pokazati održavanjem zapremine kranijalne CSF tokom dužeg vremenskog perioda ili manjim povećanjem kranijalne CSF kao procenta ukupne CSF, u poređenju sa onim što bi se očekivalo s obzirom na prirodnu progresiju bolesti.

[0049] Gorenavedene metode, sastavi za upotrebu i upotrebe mogu dalje da sadrže bilo koju od sledećih karakteristika, samostalno i u kombinaciji.

[0050] U jednom aspektu, metoda, sastav za upotrebu ili upotreba obelodanjivanja obuhvata davanje formulacije, sastava ili doze koja sadrži rhTPP1 ispitaniku kontinuirano ili kontinuirano u periodu od najmanje oko 1 sata, na primer, najmanje oko 1 sat, najmanje oko 2 sata, najmanje oko 3 sata, najmanje oko 4 sata, najmanje oko 5 sati, najmanje oko 6 sati ili više. U drugom aspektu, metoda ili upotreba obelodanjivanja obuhvata davanje formulacije, sastava ili doze koja sadrži oko 20 mg, oko 30 mg, oko 50 mg, oko 100 mg, oko 200 mg ili oko 300 mg rhTPP1 ispitaniku kome je to potrebno. U jednom aspektu, metoda ili upotreba obelodanjivanja obuhvata primenu formulacije, sastava ili doze zapremine od oko 20 ml ili manje, oko 15 ml ili manje, oko 10 ml ili manje, oko 7,5 ml ili manje, ili oko 5 ml ili manje, na primer, oko 20 ml, oko 15 ml, oko 10 ml, oko 9 ml, oko 8 ml, oko 7 ml, oko 6 ml, oko 5 ml, oko 4 ml, oko 3 ml, oko 2 ml, oko 1 ml, ili oko 0,5 ml po dozi ili događaju primene.

[0051] U različitim aspektima, metoda, sastav za upotrebu ili upotreba obelodanjivanja obuhvata davanje formulacije, sastava ili doze koja sadrži rhTPP1 ispitaniku brzinom manjom ili jednakom oko 2,5 ml formulacije, sastava ili doze na sat; manjom ili jednakom oko 75 mg rhTPP1 na sat; ili manjom ili jednakom oko 75 mg rhTPP1 na 2,5 ml formulacije ili sastava na sat. Formulacija, sastav ili doza se opciono primenjuju kontinuirano ili kontinualno tokom perioda od najmanje oko 4 sata.

[0052] U jednom aspektu, metoda, sastav za upotrebu ili upotreba obelodanjivanja obuhvata primenu formulacije, sastava ili doze koja sadrži rhTPP1 jednom svake 2 nedelje. U jednom aspektu, formulacija, sastav ili doza se primenjuju intracerebroventrikularno. U drugom aspektu, formulacija, sastav ili doza se primenjuju intratekalno. U još jednom aspektu, formulacija, sastav ili doza se primenjuju intraokularno. U jednom aspektu, formulacija, sastav ili doza se primenjuje intracerebroventrikularno ili intratekalno, kao i intraokularno. Intracerebroventrikularna isporuka omogućava prodiranje u duboke sive strukture mozga kao što su talamus, strijatum i srednji mozak, zbog fiziologije protoka likvora u kojem ventrikularna isporuka omogućava protok u treću i četvrtu komoru, ali i perkulira kroz neuropil moždane hemisfere, uz blagi gradijent pritiska od komore do subarahnoidnog prostora. Intratekalna i intracerebroventrikularna primena rekombinantnog enzima za lečenje poremećaja skladištenja lizozoma opisana je u U.S. Patent No.7,442,372.

[0053] Formulacija, sastav ili doza rhTPP1 obelodanjenja može se primeniti u jednoj bolus injekciji ili seriji injekcija (npr., u mozak, lumbalni region ili oko), ili kao kontinuirana ili kontinualna infuzija, npr., pomoću infuzione pumpe ili drugog implantiranog uređaja. U jednom aspektu, formulacija, sastav ili doza rhTPP1 se primenjuje pomoću sistema za infuziju koji se sastoji od tubusa, linijskog filtera (npr. oko 0,2 µm), rezervoara (npr. intratekalnog ili intracerebroventrikularnog) i katetera. Često, kada se sastav primenjuje intratekalno ili intracerebroventrikularno, kako bi se sprečili neželjeni efekti koji su rezultat veštačkog povećanja intracerebralnog ili intratekalnog pritiska, zapremina cerebrospinalne tečnosti uporediva sa zapreminom sastava koji se primenjuje prvo se uklanja iz ispitanika pre primene sastava. Međutim, kao što je opisano u primeru 3, ovde je pokazano da se formulacija, sastav ili doza rhTPP1 obelodanjivanja može primeniti bez uklanjanja bilo koje zapremine cerebrospinalne tečnosti iz ispitanika neposredno pre primene formulacije, sastava ili doze rhTPP1.

[0054] U jednom aspektu, metoda ili upotreba obelodanjivanja obuhvata davanje oko 10 ml formulacije, sastava ili doze koja sadrži oko 300 mg rhTPP1 intracerebroventrikularno u periodu od oko 4 sata svake druge nedelje ispitaniku koji ima CLN2.

[0055] Formulacije i sastavi ovog pronalaska mogu se direktno primeniti ispitaniku kome je to potrebno (tj., neizovolumetrijski) ili se mogu primeniti nakon uklanjanja definisane zapremine cerebrospinalne tečnosti iz ispitanika prethodno, pri čemu je ta definisana zapremina približno ista kao zapremina sastava koji je naknadno primenjen (tj. izovolumetrijski).

[0056] U jednom aspektu, metoda, sastav za upotrebu ili upotreba obelodanjivanja dalje obuhvata primenu rastvora za ispiranje na ispitaniku nakon primene rhTPP1. Rastvor za ispiranje se primenjuje istim putem kao rhTPP1 i korišćenjem istog sistema za isporuku (npr. sistema za infuziju), kako bi se uklonio sav rhTPP1 preostao u sistemu za isporuku i kako bi se osiguralo da je ispitanik primio punu predviđenu dozu rhTPP1. U jednom aspektu, rastvor za ispiranje se primenjuje (npr. korišćenjem istog katetera koji je prethodno korišćen za primenu sastava koji sadrži rhTPP1) na ispitaniku u količini između oko 0,5 ml i oko 5 ml, na primer, oko 0,5 ml, oko 1 ml, oko 2 ml, oko 3 ml ili oko 5 ml. U jednom aspektu, rastvor za ispiranje sadrži iste komponente kao formulacija ili sastav koji sadrži rhTPP 1, ali bez rhTPP 1. U jednom aspektu, rastvor za ispiranje može da sadrži natrijum fosfat dvobazni heptahidrat u koncentraciji od oko 0,11 mg/ml, natrijum fosfat monobazni monohidrat u koncentraciji od oko 0,08 mg/ml, natrijum hlorid u koncentraciji od oko 8,77 mg/ml, kalijum hlorid u koncentraciji od oko 0,22 mg/ml, magnezijum hlorid heksahidrat u koncentraciji od oko 0,16 mg/ml, kalcijum hlorid dihidrat u koncentraciji od oko 0,21 mg/ml, i razblaživač, kao što je voda za injekcije.

[0057] U različitim otelotvorenjima, vreme maksimalne koncentracije (Tmax) rhTPP1 u cerebrospinalnim tečnostima je između 4 i 10 sati nakon završetka infuzije. U različitim otelotvorenjima, poluvreme eliminacije (t1/2) rhTPP 1 u cerebrospinalnoj tečnosti je između 5 i 20 sati.

Pedijatrijski ispitanici

[0058] Predmetno obelodanjivanje je takođe usmereno na metode lečenja CLN2 bolesti, ili jednog ili više simptoma povezanih sa CLN2 bolešću, kod ispitanika, i metode odlaganja početka CLN2 bolesti, ili njenog simptoma, kod ispitanika, pri čemu je ispitanik u uzornom slučaju pedijatrijski ispitanik, npr. mlađi od oko 18 godina. U aspektima pronalaska, ispitanik ima manje od 3 godine. U različitim aspektima, ispitanik ima manje od 2 godine. U različitim aspektima, ispitanik je mlađi od 1 godine. U različitim aspektima, ispitanik je stariji od ili oko 1 meseca do oko 3 meseca ili stariji od ili oko 1 meseca do oko 6 meseci ili stariji od ili oko 1 meseca do oko 9 meseci ili stariji od ili oko 1 meseca do oko 12 meseci. U različitim aspektima, ispitanik ima manje ili oko 12 meseci, ali najmanje ili oko 2 nedelje, 4 nedelje, 6 nedelja, 12 nedelja ili 16 nedelja. U različitim slučajevima, ispitanik ima manje od 12 meseci, ali najmanje ili oko 5 meseci, 6 meseci, 7 meseci, 8 meseci, 9 meseci, 10 meseci ili 11 meseci. U različitim slučajevima, ispitanik je star najmanje 12 meseci, ali manje od ili oko 24 meseca ili manje od ili oko 23 meseca ili manje od ili oko 22 meseca ili manje od ili oko 21 meseca ili manje od ili oko 20 meseci ili manje od ili oko 19 meseci ili manje od ili oko 18 meseci ili manje od ili oko 17 meseci ili manje od ili oko 16 meseci ili manje od ili oko 15 meseci ili manje od ili oko 14 meseci ili manje ili oko 13 meseci. U različitim slučajevima, ispitanik ima manje od 24 meseca i najmanje ili oko 13 meseci ili najmanje ili oko 14 meseci ili najmanje ili oko 15 meseci ili najmanje ili oko 16 meseci ili najmanje ili oko 17 meseci ili najmanje ili oko 18 meseci ili najmanje ili oko 19 meseci ili najmanje ili oko 20 meseci ili najmanje ili oko 21 mesec ili najmanje ili oko 22 meseca ili najmanje ili oko 23 meseca. U različitim slučajevima, ispitanik ima više ili oko 24 meseca i manje ili oko 36 meseci, ili manje ili oko 35 meseci, ili manje ili oko 34 meseca, ili manje ili oko 33 meseca, ili manje ili oko 32 meseca, ili manje ili oko 31 mesec, ili manje ili oko 30 meseci, ili manje ili oko 29 meseci, ili manje ili oko 28 meseci, ili manje ili oko 27 meseci, ili manje ili oko 26 meseci, ili manje ili oko 25 meseci.

[0059] U primernim otelotvorenjima, metoda se sastoji od primene na ispitaniku formulacije koja sadrži rekombinantnu humanu tripeptidil peptidazu-1 (rhTPP1) u efikasnoj količini za željeni ishod, npr., lečenje CLN2 bolesti ili njenog simptoma ili odloženi početak CLN2 bolesti ili njenog simptoma. U slučajevima ovde obelodanjenih metoda pronalaska, ispitaniku se daje doza od oko 300 mg ili manje rhTPP1. U primernim aspektima, ispitanik je stariji od ili oko 2 godine, a opciono se ispitaniku daje doza od oko 300 mg rhTPP1. U različitim aspektima, ispitanik je stariji ili oko 1 godine i mlađi od 2 godine, a opciono se ispitaniku daje doza od oko 200 mg rhTPP1. U primernim aspektima, ispitaniku se daje više doza rhTPP1. U primernim aspektima, metoda se sastoji od primene početne količine doze, nakon čega sledi primena naknadnih doza. U različitim aspektima, početne doze su niže od narednih doza. U različitim aspektima, početne doze su veće od narednih doza. U različitim aspektima, početne doze su oko 200 mg rhTPP1, a naredne doze su veće. U primernim aspektima, početne doze su oko 200 mg rhTPP 1, a naredne doze su najmanje 50% veće, npr. najmanje ili oko 300 mg rhTPP1. U primernim aspektima, svaka od 1., 2., 3. i 4.<.>doze primenjene ispitaniku (npr. koji je stariji ili oko 1 godine i mlađi od 2 godine) je oko 200 mg rhTPP1 i svaka od 5. i narednih doza primenjenih ispitaniku je veća od oko 200 mg rhTPP1. U primernim slučajevima, svaka od 5. i narednih doza koje se daju ispitaniku je oko 300 mg rhTPP1. U različitim aspektima, ispitanik je stariji ili oko 6 meseci i mlađi od 1 godine, a opciono se ispitaniku daje doza od oko 150 mg rhTPP1. U različitim aspektima, ispitanik je mlađi od 6 meseci, a opciono se ispitaniku daje doza od oko 100 mg rhTPP1. U aspektima pronalaska, formulacija se primenjuje jednom svake 2 nedelje. U različitim aspektima, formulacija se daje infuzijom brzinom od oko 2,5 ml na sat ili manjom brzinom.

[0060] U primernim aspektima, ispitanik, npr., pedijatrijski ispitanik, pokazuje smanjenje aktivnosti enzima TPP1 na osnovu testa krvi. U primernim slučajevima, ispitanik, npr. pedijatrijski ispitanik, je brat ili sestra pojedinca sa dijagnozom CLN2. U primernim slučajevima, ispitanik, npr. pedijatrijski ispitanik, nije brat ili sestra pojedinca sa dijagnozom CLN2. U primernim aspektima, ispitanik, npr. pedijatrijski ispitanik, ima ukupan rezultat na motoričkim i govornim podskalama od oko 3 do oko 6 poena (npr., oko 3 poena, oko 4 poena, oko 5 poena, oko 6 poena). U primernim aspektima, ispitanik, nakon primene rhTPP1, ima rezultat koji je bliži rezultatu povezanom sa "zdravim" ili "normalnim" prema rezultatima prikazanim u Tabeli 1.

[0061] U primernim aspektima, ispitanik, npr. pedijatrijski ispitanik, nema prethodno lečenje terapijom matičnim ćelijama, genetskom terapijom ili terapijom suplementacije enzimima. U primernim slučajevima, metoda se sastoji od primene antihistaminika na ispitaniku sa ili bez antipiretika pre primene rhTPP1, opciono, oko 30 do oko 60 minuta pre primene rhTPP1. U različitim aspektima, formulacija se sastoji od rhTPP1 i najmanje jednog farmaceutski prihvatljivog nosača, razblaživača ili pomoćne supstance. U različitim slučajevima, formulacija je bilo koja od gore navedenih formulacija, uključujući, ali ne ograničavajući se na onu koja sadrži dinatrijum hidrogen fosfat pentahidrat, mononatrijum fosfat monohidrat, natrijum hlorid, kalijum hlorid, magnezijum hlorid, kalcijum hlorid hidrat, vodu za injekcije ili njihovu kombinaciju. U različitim slučajevima, metoda se sastoji od primene rastvora za ispiranje na ispitaniku nakon primene formulacije. U različitim aspektima, rastvor za ispiranje je bilo koji od onih opisanih u ovom dokumentu. U različitim aspektima, rastvor za ispiranje sadrži dinatrijum hidrogen fosfat pentahidrat, mononatrijum fosfat monohidrat, natrijum hlorid, kalijum hlorid, magnezijum hlorid, kalcijum hlorid hidrat, vodu za injekcije ili njihovu kombinaciju. U različitim aspektima, period lečenja je najmanje 10 nedelja, najmanje 20 nedelja, najmanje 40 nedelja, najmanje 80 nedelja ili najmanje 96 nedelja. U različitim aspektima, period lečenja je duži od 96 nedelja. U različitim aspektima, metode leče bolest CLN2 ili odlažu početak bolesti CLN2, ili njen simptom, bez izazivanja ozbiljnih neželjenih događaja (SAE). U različitim aspektima ispitanik ima ICV uređaj. U različitim aspektima, metoda se sastoji od implantacije ICV uređaja u ispitanika.

Kompleti

[0062] Obelodanjivanje dalje obezbeđuje komplete koji se sastoje od formulacije rhTPP 1 opisane u ovom dokumentu, u dozi i obliku pogodnim za primenu na pacijentu. U jednom aspektu, komplet sadrži formulaciju koja sadrži oko 30 mg/ml rhTPP1, natrijum fosfat dvobazni heptahidrat u koncentraciji od oko 0,11 mg/ml, natrijum fosfat monobazni monohidrat u koncentraciji od oko 0,08 mg/ml, natrijum hlorid u koncentraciji od oko 8,77 mg/ml, kalijum hlorid u koncentraciji od oko 0,22 mg/ml, magnezijum hlorid heksahidrat u koncentraciji od oko 0,16 mg/ml, kalcijum hlorid dihidrat u koncentraciji od oko 0,21 mg/ml i razblaživač kao što je voda za injekcije. U jednom aspektu, komplet dalje sadrži uputstva za intracerebroventrikularnu, intratekalnu i/ili intraokularnu primenu terapijskih sastava ovog pronalaska, pored terapijske formulacije. U drugom aspektu, komplet dalje sadrži rastvor za ispiranje kao što je ovde opisano. U još jednom aspektu, komplet dalje obuhvata sistem za primenu formulacije, koji se sastoji od bilo koje ili svih sledećih komponenti: tubusa, linijskog filtera, rezervoara za implantaciju i katetera. U jednom aspektu, komplet može da sadrži katetere, rezervoare ili druga sredstva prethodno napunjena terapijskim formulacijama ovog obelodanjivanja. Na primer, posebno se razmatraju kateteri prethodno napunjeni sa oko 100 mg rhTPP1, oko 200 mg rhTPP1 ili oko 300 mg rhTPP1, u farmaceutski prihvatljivoj formulaciji. Alternativno, komplet može da sadrži katetere, rezervoare ili druga sredstva koja se mogu ponovo puniti i odgovarajuće količine enzima za ponovno punjenje takvih uređaja.

[0063] U nekim otelotvorenjima kompleti iz ovog pronalaska mogu da se sastoje od jedne ili više sledećih komponenti: produžne linije (npr., broj proizvoda 536040, Smiths Medical, Dublin OH), linijskog filtera (npr., broj proizvoda FS116, Smiths Medical), igle za port (npr., broj proizvoda 21-2737-24, Smiths Medical), šprica ili dva ili više špriceva (npr., broj proizvoda 309604, Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) ili igle za špriceve ili dve ili više igala za špriceve (npr., broj proizvoda 305196, Becton Dickinson).

[0064] Ovo obelodanjivanje će biti lakše shvaćeno pozivanjem na sledeće primere, koji su dati kao ilustracija i nisu namenjeni da budu ograničavajući.

Primeri

[0065] Sledeći primeri opisuju formulaciju koja obuhvata rhTPP1 za intracerebroventrikularnu (ICV) primenu i rezultate primene formulacije na ljudskim pacijentima u poređenju sa odgovarajućim, nelečenim pacijentima iz prirodne istorije.

Primer 1

Formulacija rhTPP1 za intracerebroventrikularnu primenu

[0066] RhTPP1 je proizveden u genetski modifikovanoj CHO ćelijskoj liniji domaćina i prečišćen standardnim hromatografskim metodama, kao što je opisano u U.S. Patent No. 6,302,685 i Sleat et al.1997, Science 277:1802-1805. RhTPP1 je proizveden kao neaktivni proenzim koji se automatski aktivira pri kiselom pH nakon apsorpcije u lizozom. Proenzimski oblik rhTPP1 ima izračunatu prosečnu molekulsku masu izotopa od približno 59 kDa. Zreli enzim ima prividnu molekulsku masu od približno 46 kDa. Aminokiselinska sekvenca rhTPP1 proenzima je navedena u SEQ ID NO:1 i prikazana na Slici 1. Pro-segment enzima su ostaci prvih 176 aminokiselina, a zreli enzim je dužine 368 aminokiselina počev od pozicije 177 i naveden je u SEQ ID NO:2.

[0067] Formulacija rhTPP 1 korišćena u Primerima bila je sterilni rastvor za ICV infuziju. To je bila bistra i bezbojna do bledo žuta tečnost koja sadrži rhTPP1 protein formulisan u koncentraciji od 30 mg/ml. Formulacija je upakovana u kontejnerski sistem koji se sastoji od bočice od prozirnog borosilikatnog stakla tipa 1 zatvorene čepom od butilne gume obloženim fluoropolimerom i zatvorene aluminijumskim zaptivačem. Formulacija je uskladištena na temperaturi od - 40 °C ± 10 °C i isporučena zamrznuta. Ciljna pH vrednost formulacije bila je pH 6,5.

[0068] Sastav formulacije rhTPP1 koja se koristi u Primerima dat je u Tabeli 2.

TABELA 2

[0069] Formulacija rhTPP1 je pažljivo dizajnirana da imitira karakteristike humane CSF, kao što su koncentracije ključnih elektrolita slične onima koje se nalaze u humanoj CSF in vivo i formulacija nije sadržala konvencionalne konzervanse ili stabilizatore kao pomoćne supstance. Nakon primene formulacije rhTPP1 nisu prijavljeni ili primećeni značajni bezbednosni problemi, tj. ozbiljne neželjene reakcije, koje se ranije nisu mogle predvideti.

[0070] Studije stabilnosti sprovedene su pri dugoročnim (≤ -60°C) i ubrzanim uslovima (5 ± 3°C) u skladu sa smernicama ICH i prema protokolu za praćenje vremensko-temperaturne stabilnosti. Uzorci stabilnosti skladišteni su u malim bocama sastavljenim od istih materijala kao i pakovanje u punom obimu. Podaci o stabilnosti prikupljeni na suportivnim i kliničkim serijama pokazali su da je formulacija rhTPP1 bila stabilna na ≤ -60°C najmanje 36 meseci i na 5 ± 3°C najmanje 6 meseci, što je bilo iznenađujuće s obzirom na to da formulaciji nisu imale konzervanse i stabilizatore koji se obično nalaze u farmaceutskim proizvodima. U tabeli 3 prikazani su rezultati ispitivanja stabilnosti.

TABELA 3

Primer 2

Studija prirodne istorije

[0071] Kvantitativna procena progresije bolesti CLN2 iz prirodne istorije analizirana je u kohorti od 41 nelečenog pacijenta sa CLN2. Hamburška klinička skala korišćena je za procenu neuroloških i funkcionalnih domena pogođenih bolešću primereno uzrastu.

[0072] Kvantitativni opis kliničkog pada kod nelečenih ispitanika iz prirodne anamneze CLN2 prikazan je na Slici 2. Analiza prirodne istorije pokazala je jasan i predvidljiv odnos starosti i težine bolesti. Nakon pojave motoričkih i govornih simptoma, u suštini je došlo do brzog linearnog pada u kojem su deca, u proseku, izgubila oko 2 prekretnice svake godine (linearna brzina pada od 2,1 poena godišnje). Postojao je uglavnom predvidljiv tok, međutim, bilo je nekih slučajeva „kasnog početka“ koji su činili manje od 20% populacije u kohorti. Ovi pacijenti su imali kasniji početak simptoma i duži period blage bolesti, ali su zatim podlegli brzom i aktivnom opadanju, obično 2 do 3 godine kasnije od klasičnog oblika.

[0073] Kvantitativna klinička progresija iz hamburške kohorte potkrepljena je superponiranjem procena kliničkih ocena iz nezavisne kohorte (pacijenata i ocenjivača) iz WCMC (n = 49). Iako su klinički opisi nezavisnih kohorti CLN2 slični, ovo je bila prva potvrda snažne kvantitativne veze u progresiji bolesti u odvojenim grupama pacijenata. Obe kohorte pacijenata sa CLN2 imale su veliku većinu klasičnog kasnog infantilnog početka i progresije, kao i manji udeo dece koja su imala fenotip „kasnog početka“, obično sa ranim manifestacijama bolesti u dobi od 5 godina, a ne u dobi od 3 godine. Skala koja koristi motoričku (hod) i govornu funkciju reproduktivno je zabeležila neurološki pad pacijenata sa CLN2. Na osnovu gore navedenih analiza, utvrđeno je da je kohorta prirodnih ispitanika u ispitivanju odgovarajuća kontrolna populacija koja se ne leči, a prosečna brzina opadanja simptoma bolesti CLN2 u ovoj nelečenoj populaciji iz prirodne istorije može se koristiti kao efikasan i informativan komparator za bilo koju prevenciju ili smanjenje brzine opadanja simptoma kod ispitanika koji boluje od bolesti CLN2 izazvane primenom sastava ovog pronalaska.

Primer 3

Faza 1/Faza 2 Otvorena studija povećanja doze kod pacijenata sa CLN2

[0074] Studija je bila otvoreno kliničko ispitivanje lečenja za procenu bezbednosti, podnošljivosti i efikasnosti rhTPP1 formulacije obelodanjivanja dostavljene deci sa CLN2 bolešću putem ICV katetera u dozi od 300 mg (10 ml ukupne zapremine) svake druge nedelje. Studija je dizajnirana da proceni bezbednost i podnošljivost počevši od malih doza (30 mg i 100 mg), ali su svi pacijenti eskalirali do visoke očekivane terapijske doze (300 mg) kada je nezavisni komitet za praćenje podataka zabeležio da su niže doze bezbedne. Trajanje ispitivanja za sve uključene pacijente bilo je 48 nedelja lečenja pri stabilnoj očekivanoj terapijskoj dozi od 300 mg ICV svake druge nedelje. Primarni ciljevi studije bili su procena bezbednosti i podnošljivosti rhTPP1 formulacije obelodanjivanja primenjene kod ispitanika sa CLN2 bolešću pomoću implantiranog ICV rezervoara i kanile i procena efikasnosti korišćenjem skale ocena specifične za CLN2 bolest u poređenju sa podacima iz prirodne istorije nakon 12 meseci lečenja. Sekundarni ciljevi studije bili su procena uticaja lečenja na merenje atrofije mozga u poređenju sa podacima o prirodnoj istoriji bolesti CLN2 nakon 12 meseci lečenja.

[0075] Glavni kriterijumi za uključivanje bili su dijagnoza CLN2 i starosna granica za upis od najmanje 3 godine. Pacijenti koji su imali početnu ocenu bolesti manju od 3 u vreme skrininga (koristeći Hamburšku agregatnu skalu motorike/govora od 0 do 6) isključeni su iz studije. Pacijenti mlađi od 3 godine verovatno neće napredovati zbog starosti, a ne lečenja, kao što je prikazano horizontalnom linijom na krivoj progresije. Pacijenti sa ocenom na skriningu od 2 ili manje takođe su bili manje linearni, varijabilniji i smatrani potencijalno refraktornijim na lečenje zbog stadijuma bolesti. Dakle, grupa lečenja je jednostavno definisana prema starosti i rezultatu kako bi se uključio rani i vrlo predvidljiv pad.

[0076] Prosečna starost pri upisu bila je 4,0 godina, nešto više devojčica nego dečaka, pretežno bele rase. Klinički rezultat CLN2 na skriningu i osnovna linija prikazan je u Tabeli 4 u nastavku, koja prikazuje Hamburški rezultat motorike/govora za svaku studijsku kohortu i ukupne rezultate i na skriningu i na početku.

ТABELA 4

[0077] Uopšte, došlo je do odstupanja u rezultatima CLN2 pre lečenja prema više uznapredovaloj bolesti. S obzirom na brzu progresiju bolesti i poteškoće u utvrđivanju, očekivalo se naginjanje ka nižim rezultatima. Dalje, došlo je do određenog pada rezultata na skriningu i u periodu (do dve nedelje) do početne procene (neposredno pre plasmana rezervoara ICV). Četiri pacijenta iz grupe za skrining koja je postigla 3 skliznula su za poen na početku, a dva pacijenta iz grupe za skrining sa rezultatom 4 izgubila su poen na 3 na početku. Dva pacijenta koji su ušli kao 6 (tj. krajnje normalni) bili su brat i sestra od pogođene dece. Dispozicija, demografija i karakteristike predmetne populacije sumirane su u Tabeli 5 u nastavku.

TABELA 5

<a>Upisani pacijent 1287-1007 je imao jednu dozu i povukao je saglasnost zbog nemogućnosti da se pridržava procedura ispitivanja

<b>Slična raspodela prema populaciji iz prirodne istorije

*Česti genotipovi: c.622C>T i c.509-1G>C

[0078] Svi uključeni pacijenti primali su stabilno doziranje od 300 mg ICV svake druge nedelje. Kohorta 1 je bila izložena ≥ 1 meseca na 30 mg ICV svake druge nedelje, zatim se povećavala na 100 mg ICV svake druge nedelje tokom ≥ 4 nedelje, dok je Kohorta 2 započeta na 100 mg ICV svake druge nedelje tokom ≥ 4 nedelje. I Kohorta 1 i Kohorta 2 su se povećavale na 300 mg ICV svake druge nedelje, a svi naredni pacijenti, uključujući Kohortu 3, započeli su doziranje sa stabilnim režimom doziranja od 300 mg ICV svake druge nedelje i nastavili su tokom ≥ 48 nedelja. Doza od 300 mg je primenjena u 10 ml infuzijom u periodu od oko 4 sata putem ICV katetera. Zapremina cerebrospinalne tečnosti, npr. ekvivalentna količini rhTPP1 formulacije koja se primenjuje, nije uklonjena neposredno pre početka infuzije, što je bilo atipično, ali iznenađujuće nije izazvalo nikakve neželjene efekte. Odmah nakon primene doze od 300 mg, ispitaniku je primenjen rastvor za ispiranje u količini od oko 2 ml putem istog ICV katetera. Rastvor za ispiranje je bio identičan formulaciji u Tabeli 2, ali nije sadržao rhTPP1. Bolus doza od 300 mg enzima po događaju primene bila je značajno veća od prethodnih intratekalnih ili ICV primenjenih enzimskih supstitucionih terapija i, kao takvi, profili bezbednosti i efikasnosti uočeni nakon primene tako visoke doze leka nisu se mogli prethodno predvideti. Preciznije, primena bolus doze rhTPP1 od 300 mg bez povezanih ozbiljnih, nekontrolisanih neželjenih događaja nije se mogla predvideti ranije.

Rezultati

[0079] Efekat lečenja na kliničke procene hoda i govora: Primarni alat za procenu kvantitativne evaluacije kliničke težine bio je agregat od 0 do 6 tačaka podskale hoda i govora koja je zajednička i za Hamburšku i za WCMC skalu za ocenjivanje bolesti. Ova skala je obuhvatila predvidljiv, brz i progresivan klinički pad podudarnih, nelečenih pacijenata iz prirodne anamneze koji je korišćen kao komparator za primarnu analizu efikasnosti.

[0080] Rezultat ocene bolesti po hodu/govoru za 23 pacijenta sa trajanjem lečenja dužim od 42 nedelje prikazana je na Slikama 3A do 3F. Od 23 pacijenta, 3 pacijenta (1244-1001, 1244-1002 i 1244-1003) bili su iz Kohorte 1 (C1), 3 pacijenta (1244-1004, 1244-1006 i 1287-1005) bili su iz Kohorte 2 (C2), 3 pacijenta (1244-1008, 1244-1009, 1244-1010) bili su iz Kohorte 3 (C3), a 14 pacijenata (0119-1020, 0146-1021, 0146-1022, 0146-1023, 1244-1011, 1244-1012, 1244-1017, 1244-1024, 1323-1013, 1323-1014, 1323-1015, 1323-1016, 1323-1018 i 1323-1019) bili su iz grupe koja je primala samo stabilno doziranje (SBO) od 300 mg. Kao što se i očekivalo, govorni deficit je obično bio više uznapredovan od deficita hoda. Ulazni rezultati nisu nasumično distribuirani; 12 pacijenata je imalo značajnu progresiju bolesti sa kombinovanim ulaznim rezultatom od 3 poena, a 2 pacijenta su imala kombinovani ulazni rezultat od 6 poena. S obzirom na brzu progresiju i utvrđivanje bolesti, deca se često javljaju sa evidentnim padom ili kao braća i sestre onih sa evidentnim padom.

[0081] Nakon tretmana sa rhTPP1 formulacijom obelodanjivanja (prikazano u Tabeli 2 gore), rezultat ocene hoda/govora bolesti CLN2 je stabilizovana, kao što je prikazano na Slikama 3A do 3F. Jedanaest od 23 pacijenta nije imalo nepovratan pad tokom perioda lečenja. Četiri pacijenta su imala pad od jedne jedinice početkom perioda lečenja, ali nakon toga nije bilo nepovratnog pada. Dva pacijenta (1244-1008 i 1323-1013) smanjila su se za jednu jedinicu sa 3 na 2 poena između skrininga i početka, ali nisu doživela nikakav dodatni gubitak ocena tokom lečenja. Na osnovu rezultata, postojala je očigledna korist od lečenja kod svih pacijenata bez obzira na kohortu (početnu dozu) ili početni rezultat. Kod određenog broja pacijenata došlo je do obrnutog pada rejtinga. Na primer, pacijent 1287-1005 (Slika 3B) je imao smanjenje rejtinga od 2 jedinice u prvom mesecu lečenja, što je predstavljalo gubitak funkcije i za hod i za govor. Međutim, ovaj pacijent je povratio jedinicu na 60. dan lečenja i nije imao neto promene nakon toga do 440. dana analize. Povraćeni rezultat bio je sticanje govora, naglašavajući klinički značaj promena u jednoj jedinici.

[0082] Nijedan od 2 pacijenta sa rezultatom 6 pri ulasku nije izgubio jedinicu ocenjivanja. Sedam od 12 pacijenata sa ulaznim rezultatom 3 nije imalo nepovratan pad, a 2 su bila stabilna nakon početnog pada jedne jedinice. Stoga je korist od lečenja bila očigledna kod pacijenata sa značajnim deficitom i progresijom bolesti.

[0083] Kao što je pokazano u studiji iz prirodne istorije CLN2, medijana brzine pada netretirane populacije iz prirodne istorije procenjena je na 2,1 jedinice svake godine. Dakle, svi pacijenti u terapijskoj grupi imali su poboljšane ocene u poređenju sa očekivanim ishodima nelečene populacije iz prirodne istorije.

[0084] Da bi se uspostavio jasniji odnos u toku bolesti između lečenih i podudarnih, nelečenih pacijenata iz prirodne anamneze, svaki ispitani pacijent je upoređen sa nelečenim pacijentima iz prirodne anamneze prema parametrima početnog CLN2 rezultata, starosti i genotipa. Iako ne postoje jasne podgrupe ili faktori koji predviđaju progresiju kod CLN2 bolesti, ovi parametri se najčešće koriste za definisanje težine bolesti. Pojedinačno lečeni pacijenti su upoređivani sa svakim članom kohorte iz prirodne istorije koji je imao sličnu ocenu hoda/govora na početku, kao što je prikazano na Slikama 4A do 4I. Pacijenti u studiji su uparivani po početnom rezultatu CLN2, na sledeći način: za datog pacijenta u studiji sa datom početnom ocenom, identifikovani su svi pacijenti iz prirodne anamneze koji su prijavili jednu ili više procena CLN2 sa istim rezultatom CLN2. Ako je početni rezultat CLN2 pacijenta u ispitivanju bio 2, 3, 4 ili 5, onda je profil CLN2-vs-vreme svakog pacijenta iz prirodne istorije bio vremenski pomeren levo ili desno, tako da je preklapao početni rezultat pacijenta u ispitivanju. Ako je pacijent iz prirodne anamneze imao višestruke procene koje su jednake početnom rezultatu CLN2 pacijenta u ispitivanju, onda je srednja vremenska tačka višestrukih procena korišćena za pomeranje vremena. Ako je početni CLN2 rezultat pacijenta u ispitivanju bio 6 poena, onda je poslednji rezultat pacijenta iz prirodne istorije od 6 poena korišćen za pomeranje vremena. Analize osetljivosti sprovedene su korišćenjem drugih podudarajućih kriterijuma, a rezultati ovih analiza bili su u skladu sa analizama podudarnih rezultata.

[0085] Na slikama 4A do 4I prikazani su rezultati ispitanika lečenih sa rhTPP1 formulacijom obelodanjivanja u odnosu na uparene, nelečene pacijente iz prirodne anamneze. Lečeni ispitanici i nelečeni pacijenti iz prirodne anamneze su uparivani po rezultatu ocene bolesti koristeći podskale hoda i govora od 0 do 6 jedinica kao agregat. Ocene svakog od njih su upoređene tokom perioda od godinu dana lečenja. Postojala je korist od lečenja za ispitanike koji su primili rhTPP1 u poređenju sa svim članovima odgovarajuće, nelečene grupe pacijenata iz prirodne anamneze. Ispitanik 1244-1001 (Slika 4A) imao je smanjenje rejtinga sa 3 jedinice na 2 jedinice nakon 120 dana lečenja, ali je povratio jedinicu i nakon toga nije imao neto promene. Ispitanik 1244-1002 (Slika 4B) je imao povećanje rejtinga sa 3 jedinice na 4 jedinice, smanjenje sa 4 jedinice na 2 jedinice i povećanje sa 2 jedinice na 3 jedinice, što je rezultiralo ukupnim održavanjem rejtinga bolesti na kraju ispitivanja u poređenju sa 1. danom. Ispitanici 1244-1003 (Slika 4C) i 1244-1010 (Slika 4I) održavali su ocenu od 6 jedinica, tj. normalnu motoričku i govornu funkciju, tokom celog ispitivanja. Ispitanici 1244-1004 (slika 4D) i 1244-1009 (slika 4H) održavali su rejting od 3 jedinice tokom celog ispitivanja. Ispitanik 1244-1006 (Slika 4E) je u početku imao smanjenje rejtinga sa 3 jedinice na 2 jedinice, ali je ponovo stekao jedinicu pre nego što se ponovo smanjio sa 3 jedinice na 2 jedinice bez neto promena nakon toga. Ispitanik 1244-1008 (Slika 4G) je u početku imao smanjenje rejtinga sa 3 jedinice na 2 jedinice, bez neto promena nakon toga.

[0086] Za razliku od svih lečenih ispitanika, većina njihovih podudarnih, nelečenih pacijenata iz prirodne anamneze imala je nepovratno smanjenje rejtinga sa 3 jedinice na 0 jedinica do kraja uporednog perioda, što ukazuje na progresiju do potpunog nedostatka funkcije za kombinovani hod i govor. Analiza podudaranja pokazuje korist lečenja za one pacijente koji održavaju svoj rezultat ocene bolesti i koji takođe imaju početni pad ocene, ali se kasnije stabilizuju.

[0087] Najkomplikovaniji odgovor (ispitanik 1287-1005) prikazan je na slici 4F. Iako je ovaj pacijent brzo opao za 2 jedinice sa početnog rezultata od 3 poena na rezultat ispitivanja od 1 u prvom mesecu ispitivanja, pacijent je uspeo da povrati jedinicu i stabilizuje se na rezultatu od 2 poena. Tumačenje ovog toka je razjašnjeno poređenjem sa nelečenim pacijentima iz prirodne istorije koji se podudaraju sa rezultatom. Klinički napredak je bio lošiji kod 15 od 18 nelečenih pacijenata iz prirodne anamneze koji su se podudarali sa rezultatom, a isti je bio kod samo 2 nelečena pacijenta iz prirodne anamneze koji su se podudarali sa rezultatom (jedno nelečeno podudaranje iz prirodne anamneze nije bilo za evaluaciju). Klinički tok kod nelečenih pacijenata uvek se pogoršavao, često sa malo vremena između izgubljenih prekretnica. Nikada nije došlo do ponovnog uspostavljanja izgubljene funkcije i naknadne stabilizacije. Stoga je podudaranje sa najsloženijim tretiranim profilom takođe bilo indikativno za jasnu korist od lečenja.

[0088] Na Slici 5 prikazana je distribucija kliničke promene u odnosu na početnu vrednost kod podudarnih, nelečenih pacijenata iz prirodne anamneze za vreme trajanja lečenja podudaranja pacijenta u poređenju sa ispitanicima. Kao što je prethodno navedeno, 7 od 9 (> 75%) pacijenata nije imalo promenu u početnoj skali ocenjivanja bolesti. Za tih 7 pacijenata u periodu lečenja, svi podudarni nelečeni pacijenti iz prirodne anamneze imali su najmanje jedan jedinični pad, ali češći je bio pad za više jedinica ili 2 jedinice do 4 jedinice. Na primer, pacijent 1244-1001 je imao 1 podudaranje koje je izgubilo jedan poen, 3 podudaranja koja su izgubila 2 poena i 14 podudaranja koja su izgubila sva 3 dostupna poena za ocenjivanje bolesti govora/hoda. Dakle, u istom vremenskom periodu nije bilo promene kod lečenog pacijenta, ali je 14 od 18 (> 75%) nelečenih pacijenata iz prirodne anamneze izgubilo sve funkcije hoda i govora. Postojao je efekat poda sa početnim ulaznim rezultatom od 3 poena u kojem su mnogi podudarni nelečeni pacijenti iz prirodne istorije izgubili sve raspoložive jedinice za ocenjivanje, međutim, 2 pacijenta sa početnim rezultatom od 6 poena (Pacijenti 1244-1003 i 1244-1010) su značajno pokazali da se ova podudaranja takođe aktivno pogoršavaju, neki sa padom od 4 i 5 poena u periodu lečenja. Ovo zapažanje je bila jasna klinička demonstracija značajnog efekta lečenja; većina lečene dece zadržala je ulazne kliničke ocene u kontekstu nelečenih podudaranja iz prirodne istorije koja su aktivno izgubila govor i nezavisan hod u istom vremenskom periodu, mnoga do potpunog gubitka funkcije. Preostala 2 lečena pacijenta koja su izgubila jedan poen (ispitanici 1287-1005 i 1287-1006) i dalje su imala bolje kliničke ocene od velike većine podudaranja u periodu lečenja. Ukupno, od nelečenih pacijenata iz prirodne anamneze koji su se podudarali sa rezultatom, 97% je imalo lošije ocene od lečenih ispitanika.

[0089] Koristeći kriterijume višestrukog podudaranja (npr. početnu vrednost, starost i genotip), skoro 100% poređenja pokazalo je povoljan efekat lečenja u poređenju sa podudarnim nelečenim pacijentima iz prirodne istorije bolesti. Prosečna razlika u lečenju po kriterijumima podudaranja kod svih lečenih pacijenata u poređenju sa pacijentima iz prirodne anamneze kretala se od 1,9 do 2,1 poena u zavisnosti od korišćenih kriterijuma podudaranja.

[0090] Na slici 9A prikazana je prosečna promena ocene motorike-govora za pacijente koji su lečeni ≥ 48 nedelja (n = 21; isprekidana linija) i kohorte iz prirodne istorije (n = 41; puna linija). Srednji pad ocene bolesti za lečene pacijente bio je 0,43 (standardna devijacija 0,839), sa medijanom pada od 0,00 jedinica tokom 48 nedelja. Nasuprot tome, srednji pad ocene bolesti za kohortu iz prirodne istorije iznosio je 2,09 (standardna devijacija 0,966), sa medijanom pada od 1,87 jedinica tokom 48 nedelja. Sve u svemu, došlo je do značajnog smanjenja (p<0,0001) od 79% očekivanog kliničkog pada za lečene pacijente. Slika 9B prikazuje promenu rezultata za motoriku-govor za pacijente (n = 23) od poslednjeg merenja pre prve doze od 300 mg (na početku) do poslednje doze od 300 mg u ≥ 48. nedelji.

Sveukupno, 65% (15 od 23) pacijenata je ili poboljšalo ili nije imalo progresiju kliničke bolesti tokom lečenja, a 87% (20 od 23) pacijenata je imalo bolje rezultate tokom lečenja (tj. imalo je promenu rezultata od -1 ili više) u poređenju sa nelečenim ispitanicima iz studije iz prirodne istorije. Ove analize su ujednačeno podržale zaključak da je došlo do dramatične i klinički značajne stabilizacije CLN2 rezultata kod lečenih pacijenata u poređenju sa podudarnim članovima nelečene grupe iz prirodne istorije, koja brzo i predvidljivo opada.

[0091] Uticaj lečenja na kliničke procene vida: Kod nelečenih pacijenata sa CLN2, gubitak vida se javlja kasnije od pada govora i hoda, međutim, kada je simptomatičan, tok je predvidljivo brz i napreduje do slepila. Stoga je očuvanje vida važan ishod lečenja. Gubitak vida može se zabeležiti na subskalama od 0 do 3 poena na sličan način kao i na drugim subskalama, u kojima je 3 normalno, a 0 funkcionalno slepo. Nije bilo nepovratnog gubitka u domenu podskale vida za većinu lečenih pacijenata tokom perioda lečenja. Kada su lečeni pacijenti podudarni sa nelečenim ispitanicima iz prirodne istorije prema rezultatu, starosti i genotipu koristeći skale kompozita podskala hoda, govora i vida (0 do 9 jedinica), bilo je jasno da su nelečeni podudarni pacijenti iz prirodne istorije izgubili dodatne poene u poređenju sa tretiranom grupom.

[0092] Na slikama 6A do 6I prikazani su rezultati devet ispitanika tretiranih sa rhTPP1 formulacijom obelodanjivanja prikazanog u odnosu na uparene, nelečene pacijente iz prirodne istorije koji se podudaraju sa rezultatom ocene bolesti koristeći podskale hoda, govora i vida od 0 do 9 jedinica kao agregat. Ispitanik 1244-1001 (Slika 6A) imao je smanjenje rejtinga za jednu jedinicu sa 6 na 5 poena, ali je ubrzo vratio poen na ocenu 6, bez neto promena nakon toga. Ispitanik 1244-1002 (Slika 6B) je imao povećanje rejtinga sa 5 poena na 6 poena, nakon čega je usledilo smanjenje sa 6 poena na 4 poena, zatim povećanje sa 4 poena na 5 poena, što je rezultiralo ukupnim održavanjem rejtinga bolesti na kraju studije u odnosu na 1. dan.

Ispitanici 1244-1003 (Slika 6C) i 1244-1010 (Slika 6I) održavali su ocenu od 9 poena tokom celog ispitivanja, što ukazuje na normalan hod, govornu funkciju i vid; ispitanici 1244-1004 (Slika 6D) i 1244-1009 (Slika 6H) održavali su ocenu od 6 poena tokom celog ispitivanja, a ispitanik 1244-1008 (Slika 6G) održavao je ocenu od 5 poena tokom celog ispitivanja.

Ispitanik 1244-1006 (Slika 6E) imao je početno smanjenje rejtinga za jednu jedinicu sa 6 na 5 poena, nakon čega je usledilo dalje smanjenje na 4 poena, ali je ponovo dobio jedinicu do ocene od 5 poena, bez neto promena nakon toga. Ispitanik 1287-1005 (Slika 6F) imao je smanjenje rejtinga sa 6 poena na 4 poena, nakon čega je usledilo povećanje sa 4 poena na 5 poena i smanjenje na 4 poena, ali je ponovo dobio jedinicu, do konačne ocene od 5 poena.

[0093] Dodavanje podskale vida nije dovelo do promene kod devet lečenih pacijenata tokom perioda lečenja. Međutim, nelečeni pacijenti iz prirodne istorije koji su se podudarali po rezultatu imali su značajan doprinos gubitka vida ukupnom rezultatu. Bilo je više nelečenih podudaranja iz prirodne istorije sa razlikom većom od 3 poena u poređenju sa lečenim pacijentima, što pokazuje doprinos opadanja vida ukupnom rezultatu tokom perioda ispitivanja. Dodavanje podskale vida je tako povećalo razliku između lečenih pacijenata i podudarnih nelečenih pacijenata iz prirodne anamneze. Pošto nije bilo nepovratnog gubitka jedinice za ocenjivanje bolesti kod podudarnih, nelečenih pacijenata iz prirodne anamneze, opservacija efekta lečenja od rhTPP1 u vezi sa zaustavljanjem progresije bolesti i stabilizacionom funkcijom može se proširiti sa motorike/hoda i govora na klinički domen vida.

[0094] Uticaj lečenja na ukupnu procenu bolesti: Pacijenti su takođe procenjeni tokom studije koristeći kombinovanu skalu od 12 poena koja sadrži kompletan Hamburški ili WCMC rezultat. Rezultati na skali od 12 poena bili su zbir individualnih rezultata pacijenta za (1) motoriku/hod, (2) govor, (3) napade/mioklonus i (4) vid/hranjenje. Slike 10A do 10L prikazuju rezultate ispitanika lečenih sa rhTPP1 formulacijom obelodanjenja koristeći kombinovanu Hamburšku skalu od 0 do 12 jedinica (levi panel) i WCMC skalu (desni panel). Šesnaest od 23 pacijenta nije imalo nepovratan pad na najmanje jednoj skali, a 8 je imalo povećan rezultat na najmanje jednoj skali na kraju perioda lečenja u poređenju sa početnom, što potvrđuje ukupnu korist od lečenja kod pacijenata koji su primali rhTPP1.

[0095] Uticaj lečenja na zapreminu mozga: MRI je korišćen za procenu sekundarnog ishoda kod lečenih pacijenata. Proces bolesti karakterišu atrofija, gubitak ćelija i abnormalnosti signala. Ovi parametri koreliraju pojedinačno ili kao kompozitni rezultat sa starosnom dobi pacijenta i rezultatom ocene bolesti. Dakle, postoji opšti konsenzus da je progresija bolesti u korelaciji sa MR indeksima atrofije, a pokazalo se da su višestruki MR parametri u korelaciji sa uzrastom i težinom bolesti kod CLN2 bolesti (Dyke et al., AJNR Am JNeuroradiol.

2013;34(4):884-9); (Paniagua et al., Clin Neuroradiol. 2013; 23(3):189-96). Baza snimaka koja podržava ove zaključke zasniva se na presečnoj korelaciji značajnog broja pacijenata, međutim, ne postoji longitudinalna akvizicija MRI snimaka unutar pacijenata. Stoga ne postoji ista sposobnost podudaranja longitudinalne MR analize izvedene iz studije sa slično izvedenom bazom podataka prirodne istorije.

[0096] Za analizu lečenih pacijenata, parametri MRI akvizicije su standardizovani na svim hardverskim platformama na mestima ispitivanja. Podaci su prikupljeni lokalno, redigovani za identifikaciju informacija i preneti u centralnu laboratoriju za snimanje. Slike su randomizovane tako da nezavisni radiolog nije znao za odnos pacijenta ili vremenski odnos prema osnovnoj liniji. Promene u zapremini mozga rekonstruisane su iz randomizovanog nezavisnog centralnog očitavanja. Podaci su analizirani kako bi se studije uporedile longitudinalno u poređenju sa početnom vrednošću u celoj tretiranoj populaciji. Slika 7 prikazuje rezime MRI izmerenih zapremina mozga kod lečenih pacijenata. Cerebralna atrofija rezultira većom zapreminom i udelom intrakranijalnog likvora. Povećanje ovih merenja atrofije je u korelaciji sa starošću i težinom kod pacijenata sa CLN2. Longitudinalni dijagrami zapremine i proporcije cerebrospinalne tečnosti za lečene pacijente takođe su ukazivali da je bilo malo, ako ikakvih promena, u merenjima parametara cerebrospinalne tečnosti. Svi pacijenti su imali MRI volumetriju koja se činila konstantnom i konzistentnom sa stabilizacijom ocenjivanja.

[0097] Na slikama 8A do 8L prikazana je longitudinalna MRI procena zapremine mozga kod lečenih pacijenata. Aktivnu neurodegeneraciju kod pacijenata sa CLN2 karakteriše dominantan gubitak sive materije i kompenzatorni dobitak cerebrospinalne tečnosti. Međutim, u procenjenom periodu bilo je veoma stabilnih volumena mozga i nije bilo dokaza o neurodegenerativnom procesu kod lečenih pacijenata. Zapremina sive materije, prikazana na Slikama 8A do 8L kao razlika između CSF i grafikona sive materije (isprekidana linija) i CSF grafikona (puna linija) u svakom od gornjih i donjih panela, bila je stabilna tokom celog ispitivanja za svakog od lečenih pacijenata. Promena zapremine kortikalne sive materije kao procenta ukupne zapremine mozga od poslednjeg merenja pre prve infuzije od 300 mg (početna vrednost) u poređenju sa poslednjim posmatranjem u ≥ 48 nedelja lečenja prikazana je u Tabeli 6 u nastavku.

TABELA 6

[0098] Longitudinalna promena zapremine korteksa je -1% svake godine kod normalne dece starosti 4-12 godina, ali -12,5% svake godine kod nelečenih pacijenata sa CLN2. Tokom lečenja sa rhTPP1, zapremina cerebrospinalne tečnosti, sive materije i bele materije ostala je relativno konstantna, smanjujući 89% gubitka kortikalnog volumena povezanog sa bolešću.

[0099] Neželjeni događaji: Jedan pacijent se povukao iz ispitivanja zbog nemogućnosti da se pridržava protokola. Preostala 23 pacijenta su ostala u studiji i tolerisala su lečenje sa rhTPP1 lekom putem ICV rute. Nije bilo smrtnih slučajeva, prekida lečenja ili prekida ispitivanja iz razloga povezanih sa bezbednošću. U skladu sa minimalnim uticajem implantacije medicinskog sredstva, svi pacijenti su dozirani u roku od nedelju dana od operacije. Od ukupno 325 infuzija, samo 5 (1,5%) je prekinuto iz bilo kog razloga, a samo 2 (0,6%) je prekinuto iz razloga povezanih sa neželjenim događajima. Najčešći neželjeni događaji koji nisu povezani sa bolešću CLN2 uočeni u studiji bili su pireksija, preosetljivost i infekcija gornjeg respiratornog trakta (svaki kod 25% ispitanika ukupno). Generalno, ovi događaji su bili blagi, samoograničavajući i medicinski upravljani. Događaji preosetljivosti koje je definisao istraživač bili su povezani sa nekoliko perifernih manifestacija i medicinski su lečeni kombinacijom antipiretika, antihistaminika i/ili steroida. Laboratorijski podaci su pokazali nedostatak klinički relevantnih promena u perifernim laboratorijama. U cerebrospinalnom likvoru, neki pacijenti su imali blagu, prolaznu pleocitozu bez promene glukoze ili proteina u cerebrospinalnom likvoru. Ukratko, procena bezbednosnih parametara pokazala je da je lečenje sa rhTPP1 formulacijom obelodanjenja putem ICV infuzije tolerisano kod svih pacijenata.

Zaključak

[0100] Klinička studija je pokazala da je svaki pacijent sa izloženošću lečenju dužom od 36 nedelja imao značajnu kliničku korist, koju karakteriše potpuni zastoj u progresiji bolesti CLN2, što je predstavljalo maksimalnu korist od lečenja, jer se povećanje funkcije nije očekivalo u vremenskom okviru za pacijente sa umerenom progresijom i aktivnom degeneracijom.

[0101] Ovaj nalaz je bio još ubedljiviji kada su pacijenti podudareni sa članovima baze podataka iz prirodne istorije na osnovu više parametara, uključujući početnu ocenu bolesti, starost i genotip. Ovo podudaranje otkrilo je da je tokom istog vremenskog perioda u kojem su tretirani ispitanici doživeli zaustavljenu progresiju bolesti tokom lečenja sa rhTPP1 lekom, upareni nelečeni pacijenti iz prirodne istorije doživeli su značajan gubitak funkcije. Stoga su svi lečeni pacijenti pokazali zaustavljanje progresije bolesti u poređenju sa aktivnom progresijom bolesti kod podudarnih nelečenih pacijenata iz prirodne anamneze. Medijana brzine opadanja nelečene populacije iz prirodne istorije procenjena je na 2,1 poena svake godine na osnovu dostupnih podataka iz prirodne istorije, pri čemu svaka jedinica opadanja predstavlja značajan prekretnički gubitak fiziološke funkcije. Za većinu pacijenata koji ulaze u ispitivanje, očuvanje 2 jedinice dovelo je do kontinuirane nezavisne ambulacije i smislene komunikacije.

[0102] Uopšte, rezultati su pokazali da rhTPP1 formulacija i metod lečenja obelodanjenja imaju prihvatljiv profil bezbednosti/podnošljivosti. Nijedan ispitanik nije prekinuo ispitivanje ili lečenje zbog neželjenog događaja. Jedan ispitanik se povukao iz ispitivanja nakon jedne doze lečenja zbog nemogućnosti da se pridržava protokola. Analiza PK i imunogenosti otkrila je visoku isporuku CNS, bez stvaranja antitela u likvoru.

[0103] Prethodni primeri pokazuju da su formulacije i metode koje obuhvataju rhTPP1 opisane u ovom dokumentu efikasne u sprečavanju ili lečenju bolesti CLN2 i/ili jednog ili više kliničkih simptoma CLN2. Kod bolesti čiji klinički tok karakteriše brza, neumoljiva i ireverzibilna progresija neurodegenerativne bolesti, zaustavljanje progresije bolesti, posebno kod svakog lečenog pacijenta, predstavlja suštinsku i neočekivanu kliničku korist.

PRIMER 4

[0104] Ovaj primer opisuje otvorenu studiju u 2 faze za procenu bezbednosti, podnošljivosti i efikasnosti formulacije koja sadrži rhTPP 1 za intracerebroventrikularnu primenu kod pedijatrijskih pacijenata mlađih od 18 godina sa CLN2 bolešću.

Ciljevi ispitivanja

[0105] Primarni ciljevi ove studije uključuju sledeće: (1) procenu bezbednosti i podnošljivosti TPP1 primenjenog putem intracerebroventrikularnog (ICV) uređaja i (2) procenu efikasnosti lečenja kao odlaganja u progresiji CLN2 kliničke skale motorike-govora.

[0106] Sekundarni ciljevi ove studije uključuju sledeće: (1) procenu imunogenosti u cerebrospinalnoj tečnosti i serumu, (2) merenje MR parametara progresije bolesti i (3) procenu uticaja lečenja na ukupnu ocenu Hamburške kliničke skale.

[0107] Istraživački ciljevi ove studije uključuju sledeće: (1) procenu postignuća u razvoju, (2) procenu nenormalnih nevoljnih pokreta, (3) procenu anatomije mrežnjače pomoću optičke koherentne tomografije (OCT), (4) određivanje početka, tipa i učestalosti napada, (5) procenu metrike kvaliteta života i (6) analizu pretpostavljenih molekularnih biomarkera iz cerebrospinalne tečnosti i plazme.

Plan ispitivanja: Opšti dizajn ispitivanja i plan

[0108] Ovo će biti otvorena studija u 2 faze kod pacijenata sa CLN2 bolešću sa potvrđenom mutacijom CLN2 gena i oštećenom TPP1 aktivnošću. Formulacija koja sadrži rhTPP 1 (u daljem tekstu "TPP1") će se primenjivati svake dve nedelje putem ICV infuzije. Pošto praktična i etička pitanja isključuju istovremene ili nelečene kontrolne ispitanike, nalazi se mogu uporediti sa istorijskim podacima iz postojećih registara bolesti CLN2 i/ili podacima braće i sestara, po potrebi. Sažetak događaja dat je posetom na Slici 11.

[0109] Podobnost za ispitivanje biće utvrđena pre nego što (≤ 21 dan) ispitanici budu primljeni u bolnicu na hiruršku implantaciju uređaja za pristup ICV. Početna poseta za prikupljanje kliničkih rezultata i kliničkih laboratorijskih parametara biće završena ne više od dva dana pre prve infuzije.

[0110] Planirani upis za ovu studiju je do 5 ispitanika. Pacijenti koji ispunjavaju uslove za upis u ovu studiju moraju imati brata ili sestru sa potvrđenom dijagnozom CLN2 koji je bio uključen u prethodnu studiju opisanu u primeru 3. Svim ispitanicima će se davati doza TPP1 (300 mg) svakih 14 dana od datuma prve infuzije (+3 dana) tokom najmanje 96 nedelja.

Doziranje se može prilagoditi po proceni istraživača neželjenim događajima smanjenjem na 150 mg i/ili smanjenjem brzine infuzije tokom ispitivanja.

[0111] Pacijenti u ovoj studiji će morati da imaju ICV rezervoar hirurški implantiran za primenu TE 1. Pre procedure će se uraditi MRI kako bi se osiguralo pravilno planiranje i postavljanje uređaja za ICV pristup. Pacijenti će biti pažljivo praćeni u okruženju intenzivne nege tokom 48 sati nakon postupka. Nakon postavljanja uređaja za ICV pristup, ispitanicima i njihovim negovateljima će biti data pisana uputstva sa detaljima o znakovima i simptomima koji izazivaju zabrinutost zbog komplikacija sa uređajem i uputstvima o tome kada da se vrate na lokaciju radi procene uređaja. Dodatni kontrolni telefonski poziv obaviće se u roku od 48 sati od bolničkog otpusta.

[0112] Prva infuzija će se desiti najmanje 14 dana od operacije za implantaciju ICV rezervoara i ne više od 28 dana nakon operacije. Nakon toga, studijske posete će biti svake dve nedelje ±3 dana od datuma prve infuzije (+3 dana). Generalno, funkcionalna procena i procena KVALITETA ŽIVOTA treba da prethode MRI-u i uzorkovanju, što treba da prethodi infuziji; uzimanje uzoraka može se desiti kada su ispitanici sedatirani za MRI. Ako ispitanik prerano prekine sa ispitivanjem, treba zakazati posetu za prevremeni prekid u roku od 3 dana.

[0113] Za sve infuzije, ispitanici će biti praćeni u bolničkom okruženju najmanje 24 sata od početka infuzije. Samo za prvu infuziju, ispitanici će se takođe vratiti na kontrolnu posetu klinici 72 sata nakon početka infuzije. Nakon svih poseta, roditelj ili zakonski staratelj će biti pozvani telefonom u roku od 48 sati kako bi utvrdili zdravstveno stanje.

[0114] Vitalni znaci će se meriti u roku od 30 (±5) minuta pre, svakih 60 (±5) minuta tokom i 1 i 4 sata (±5 minuta) nakon svake infuzije. Za prvu dozu, vitalni znaci će se meriti u roku od 30 (±5) minuta pre početka (ili ponovnog početka) infuzije, svakih 30 (±5) minuta tokom infuzije, 0,5 i 1 sat (±5 minuta) nakon završetka infuzije i svaka 4 sata (±15 minuta) do pražnjenja.

[0115] Efikasnost će se meriti pomoću kliničke rejting skale CLN2 za motoriku-govor.

Prikupiće se ukupna Hamburška skala CLN2 od 0 do 12 poena. Druge sekundarne mere efikasnosti će uključivati razvojni status, učestalost napada, nevoljne pokrete i anatomiju mrežnjače i metriku kvaliteta života. Bezbednost i podnošljivost lečenja će se procenjivati prikupljanjem neželjenih događaja (AE), fizičkih nalaza, vitalnih znakova, EKG, EEG i kliničkih laboratorijskih testova. Istraživač će proceniti neželjene događaje (AE) na težinu, ozbiljnost i odnos prema studijskom leku i/ili uređaju za ICV pristup.

[0116] Pošto reakcije preosetljivosti mogu biti povezane sa primenom ERT, ispitanike treba prethodno lečiti dozom antihistaminika (i antipiretika, ako je prikladno) koja odgovara uzrastu ~30 minuta pre infuzije. Ispitanici mogu biti prethodno lečeni, po nahođenju istraživača, sedativnim lekovima koji odgovaraju uzrastu približno 30 minuta pre infuzije TPP1 u skladu sa standardnom praksom ustanove.

[0117] Za definisanje TRE koristiće se vremenski odnos prema infuziji ispitivanog leka. Ovo treba razlikovati od kliničke procene reakcije na infuziju. Stoga će neželjeni događaj koji se dogodi u roku od 24 sata od početka ili ponovnog pokretanja infuzije TPP 1 biti definisan kao TRE.

[0118] Neki od događaja koji se javljaju u periodu od 24 sata nakon infuzije mogu biti posredovani preosetljivošću. Reakcije preosetljivosti karakterišu nepovoljan lokalni ili opšti odgovor usled izlaganja alergenu. Simptomi reakcija preosetljivosti mogu uključivati groznicu, drhtavicu/ukočenost, simptome na koži (urtikarija, angioedem, osip), respiratorne simptome (dispneja, dahtanje, stridor), gastrointestinalne simptome (mučnina, povraćanje, bol u stomaku) i/ili kardiovaskularne promene (hipotenzija/hipertenzija).

[0119] U teškim slučajevima može doći i do anafilakse - sistemske reakcije preosetljivosti. Anafilaksa je najteži oblik reakcije preosetljivosti u kojoj se simptomi mogu javiti tokom ili u roku od nekoliko sati nakon infuzije; ako se anafilaksa ne leči, može doći do smrti.

[0120] Simptomi anafilakse mogu uključivati zahvatanje kože i/ili tkiva sluzokože (npr. generalizovane koprivnjače, pruritus ili navale crvenila, otečene usne-jezik-resica), respiratorni kompromis (npr. dispneja, teško disanje-bronhospazam, stridor, smanjeni vršni izdisajni protok, hipoksemija) i smanjeni krvni pritisak ili disfunkcija krajnjih organa (npr. hipotonija, sinkopa, inkontinencija).

[0121] Do danas nije bilo anafilakse ili anafilaktoidnih reakcija u ispitivanjima sa TPP1. Međutim, u slučaju sumnje na anafilaktičku reakciju, ozbiljan događaj preosetljivosti ili tešku preosetljivost (definisanu kao događaj preosetljivosti stadijuma 3 ili višeg), uzorci krvi će se uzeti u roku od 1 sata od događaja radi procene C4, serumske triptaze i ukupnog IgE; za procenu IgE specifičnog za lek, uzorak krvi će se uzeti ne ranije od 8 sati nakon događaja (ili pre sledeće infuzije).

[0122] Još jedan mogući neželjeni događaj je infekcija iz stalnog ICV katetera. Ako se sumnja na infekciju, uzorci krvi i likvora će se uzeti za procenu. Naknadni tok terapije može uključivati antibiotsku terapiju i repoziciju ili povlačenje katetera. Ako je TPP1 tretman obustavljen, TPP 1 može da se nastavi ako ne prođe više od 4 uzastopne propuštene doze nakon poslednje date doze.

[0123] Raspored planiranih procena tokom studije dat je na Slici 11.

Skrining

[0124] Pre nego što se sprovede bilo koja procedura vezana za ispitivanje, roditelji ili zakonski staratelji će dati informisani pristanak za pacijente koji ispunjavaju uslove ispitivanja. Pacijenti će biti procenjeni kako bi se utvrdilo da li ispunjavaju kriterijume za ulazak u studiju (Primer 5) i da li su pogodni kandidati za implantaciju uređaja za ICV pristup. Dijagnoza bolesti CLN2 određena enzimskom aktivnošću TPP1 (osušena mrlja krvi) treba da bude dostupna na skriningu. Bez obzira da li su ove informacije o genotipu dostupne ili ne, krv će biti prikupljena za analizu CLN2 gena prilikom posete za skrining. Pored toga, krv za enzimsku aktivnost TPP1 (osušena mrlja krvi) će se prikupiti prilikom posete za skrining i centralno analizirati. Procedure skrininga treba da se završe ≤ 21 dan pre operacije implantacije ICV rezervoara.

[0125] Ocenjivačke skale CLN2 će se izvoditi u potpunosti, prema potrebi ispitanika.

Smernice za procenu rejtinga pružaju detaljna uputstva o proceni rejting skale, a Povelja o snimanju (vidi Denversku razvojnu skalu II) daje uputstva o proceni magnetne rezonance od strane centralizovane ustanove. Pored toga, obaviće se kompletan sistematski pregled

Hirurgija i prva doza

[0126] Ispitanici ispitivanja će biti primljeni u bolnicu radi hirurške implantacije uređaja za ICV pristup, kompatibilnog sa MRI u bočnu komoru desne hemisfere; hirurgija i anestezija će biti pod rukovodstvom neurohirurga (pogledajte Uputstvo za farmaciju ispitivanja za kompatibilne ICV rezervoare i kanile). Pre operacije će se uraditi MRI kako bi se osiguralo pravilno planiranje i postavljanje uređaja za ICV pristup. Generalno, hirurgija i postoperativna nega biće određeni standardima nege u studijskim centrima i specifičnim kliničkim potrebama ispitanika. Ispitanici će biti praćeni u okruženju intenzivne nege najmanje 48 sati nakon postupka. Nakon postavljanja uređaja za ICV pristup, ispitanicima i njihovim negovateljima će biti data pisana uputstva sa detaljima o znakovima i simptomima koji izazivaju zabrinutost zbog komplikacija sa uređajem i uputstvima o tome kada da se vrate na lokaciju radi procene uređaja. Dodatni kontrolni telefonski poziv će se obaviti u roku od 48 sati nakon bolničkog otpusta.

[0127] Prva infuzija će se desiti najmanje 14 dana od operacije za implantaciju ICV rezervoara i ne više od 28 dana nakon operacije. Prilikom prve (i svake naredne) primene studijskog leka, istraživač će proceniti prohodnost, lokaciju i integritet kože rezervoara.

Pristup medicinskom sredstvu vrši se strogom sterilnom tehnikom. Koža koja pokriva rezervoar se pregleda na odgovarajućem mestu za umetanje igle. Mesto uboda igle mora biti netaknuto, bez dokaza o oštećenju, rani, infekciji ili osipu. Igla koja se koristi je igla malog promera sa nebušećim vrhom. Kada se pristupi rezervoaru, igla se imobilizuje kako bi se osiguralo minimalno kretanje ili rizik od uklanjanja. Uputstvo za procenu rezervoarskih uređaja na curenje i zamenu dato je u Uputstvu za studijsku farmaciju. Po nahođenju istraživača i/ili neurohirurga, rezervoar se može zameniti tokom kliničke studije.

Diskusija o dizajnu studije, uključujući izbor kontrolne grupe

[0128] Ova studija se mora sprovesti kod pacijenata sa bolešću CLN2, jer ni implantacija uređaja za ICV pristup ni potencijalni razvoj autoimunosti TPP 1 i njihove nepoznate dugoročne zdravstvene posledice nisu prihvatljivi rizici za zdrave dobrovoljce. Međutim, ovi rizici u populaciji pacijenata uravnoteženi su sa gotovo izvesnošću teškog invaliditeta i smrti u roku od nekoliko godina.

[0129] Dijagnoza bolesti CLN2 se često zasniva na testu enzimske aktivnosti, koji će biti potreban za učešće u ovoj studiji. Dijagnoza bolesti CLN2 određena enzimskom aktivnošću TPP1 (osušena mrlja krvi) treba da bude dostupna na skriningu. Bez obzira da li su ove informacije o genotipu dostupne ili ne, krv će biti prikupljena za CLN2 gensku analizu prilikom posete za skrining.

[0130] Pošto je CLN2 bolest fatalna u detinjstvu, ispitivana populacija moraju biti deca. Pošto je terapijska korist malo verovatna kod uznapredovale CLN2 bolesti, s obzirom na obimno iscrpljivanje kortikalnih neurona, za učešće u studiji potreban je izostanak ekstenzivne progresije CLN2 bolesti, što dovodi do studijske populacije koja je uporediva sa onom iz studije TPP1 genske terapije (Worgall, 2008, Hum.Gene Ther.). Procena bezbednosti bi takođe bila ograničena kod naprednih pacijenata, koji su u suštini u vegetativnom stanju. Studija je ograničena na obolelu decu uzrasta od 1 godine ili stariju.

[0131] Razvijena je klinička skala za ocenjivanje, Hamburška skala, kako bi se dokumentovala prirodna istorija bolesti CLN2 (Steinfeld, 2002, Am.J.Med.Genet.).

[0132] Iako će sva četiri domena Hamburške rejting skale biti kompletirana (Slika 12), motorički i govorni domeni su najkorisniji za ovu studiju. Govor i motorika su najraniji domeni koji gube funkciju, stoga je agregatna CLN2 skala motorike-govora odgovarajuća metrika za efikasnost. Ishod efikasnosti će uporediti rezultate motoričke i govorne podskale lečenih ispitanika sa rezultatima nelečenih pacijenata dobijenih iz podataka o prirodnoj istoriji registara CLN2 bolesti i/ili podataka od braće i sestara po potrebi.

[0133] Manje je verovatno da će preostala dva domena u rejting skali (Slika 12) biti informativna za ovu studiju. Da bi se detaljnije obuhvatile manifestacije napada i poremećaja kretanja CLN2 bolesti, u protokol su uključeni prilagođeni domeni iz Jedinstvene Batenove skale za ocenjivanje bolesti (UBDRS). UBDRS domeni beleže nevoljne pokrete i napade prema vrsti, učestalosti i težini (Kwon, 2011, Neurology).

[0134] Zbog praktičnih (ograničen broj dostupnih pacijenata) i etičkih (neurohirurgija kod dece sa fatalnom neurološkom bolešću) obzira, ovaj dizajn studije ne može uključivati istovremene, podudarne, randomizovane, slepe ili nelečene kontrolne ispitanike (Arkin, 2005, Hum.Gene Ther.); (Crystal, 2004, Hum.Gene Ther.). Motoričke i govorne podskale i ukupni rezultati za Hamburšku skalu CLN2 bolesti uporediće se sa podacima o prirodnoj istoriji iz registra pri Univerzitetskom medicinskom centru u Hamburgu, Nemačka i/ili podacima o braći i sestrama, po potrebi.

PRIMER 5

[0135] Ovaj primer opisuje izbor studijske populacije otvorene studije u 2 faze opisane u primeru 4.

Plan ispitivanja: Izbor ispitivane populacije

[0136] Pacijenti sa potvrđenom progresijom bolesti CLN2 mogu biti podobni da učestvuju u ovoj studiji. Dodatni kriterijumi za učešće u ovoj studiji su detaljno opisani u nastavku.

Ispitanici moraju da zadovolje sledeće kriterijume da bi se upisali u studiju (Tabela 7):

TABELA 7

PRIMER 6

[0137] Ovaj primer opisuje trajanje učešća ispitanika u studiji opisano u primerima 4 i 5.

[0138] Učešće ispitanika će uključivati hiruršku implantaciju uređaja za ICV pristup, nakon čega će uslediti 14 do 28 dana postoperativnog oporavka i nastaviće se tokom najmanje 96 nedelja lečenja za sve ispitanike. Lečenje će se nastaviti dok se sve procedure ne završe, dok ispitanik ne povuče saglasnost i prekine ispitivanje, dok ga istraživač ne prekine ili dok se ispitivanje ne prekine. Bezbednosna naknadna poseta će biti sprovedena 6 meseci nakon poslednje infuzije TPP1, ali neće biti potrebna ako se ispitanik upiše u produženu studiju, registar ili na drugi način nastavi pristup TPP1 u roku od 6 meseci nakon poslednje infuzije (pogledajte Odeljak 10.2.1 za uputstva za izveštavanje o AE/SAE).

PRIMER 7

[0139] Ovaj primer opisuje tretmane primenjene u studiji opisanoj u primerima 4 do 6.

[0140] Svim ispitanicima iz ispitivanja davaće se TPP1 infuzijom ICV svake dve nedelje, poželjno ujutru nakon minimalno 2 sata natašte. Kada se koristi tubus za hranjenje, tubus treba isključiti 2 sata pre infuzije. Svim ispitanicima će se davati TPP 1 infuzija od 300 mg, ali će biti dozvoljena smanjenja doze na 150 mg po potrebi iz bezbednosnih razloga.

Uputstva za primenu

[0141] Hirurška implantacija ICV rezervoara će se obaviti pre primene ispitivanog leka. Istraživač će proceniti prohodnost, lokaciju i integritet kože rezervoara pri svakoj primeni studijskog leka (pogledajte Uputstvo za studijsku farmaciju). Prilikom svake primene, istraživač će izvući 1-2 ml cerebrospinalne tečnosti u kanilu medicinskog uređaja kako bi proverio prohodnost pre primene studijskog leka. Pristup medicinskom sredstvu vrši se strogom sterilnom tehnikom. Koža koja pokriva rezervoar se pregleda na odgovarajućem mestu za umetanje igle. Mesto uboda igle mora biti netaknuto, bez dokaza o oštećenju, rani, infekciji ili osipu. Igla koja se koristi je igla malog promera sa nebušećim vrhom. Kada se pristupi rezervoaru, igla se imobilizuje kako bi se osiguralo minimalno kretanje ili rizik od uklanjanja. Po nahođenju istraživača i/ili neurohirurga, rezervoar se može zameniti tokom kliničke studije.

[0142] Svim ispitanicima iz studije davaće se TPP1 infuzijom ICV svake dve nedelje, poželjno ujutru nakon minimalno 2 sata natašte. Kada se koristi tubus za hranjenje, tubus treba isključiti 2 sata pre infuzije. Postupci ispitivanja za svaku studijsku posetu treba da prethode infuziji ispitivanog leka, osim ako nije drugačije navedeno. Datum, vreme, zapremina i koncentracija svake doze studijskog leka koja se daje svakom ispitaniku biće zabeleženi u dnevniku izdavanja predviđenom za studiju, kao i na odgovarajućem CRF. Uputstvo za studijsku farmaciju sadrži dalja uputstva o pripremi i primeni studijskog leka.

[0143] Ispitanici će biti primljeni u bolnicu za svaku infuziju TPP1. Za sve infuzije, ispitanici će biti praćeni u stacionarnom okruženju najmanje 24 sata od početka infuzije. Samo za prvu infuziju, ispitanici će se takođe vratiti na kontrolnu posetu klinici 72 sata nakon početka infuzije. Nakon svih poseta, roditelj ili zakonski staratelj će biti pozvani telefonom u roku od 48 sati kako bi utvrdili zdravstveno stanje.

[0144] Pošto reakcije preosetljivosti mogu biti povezane sa primenom ERT, ispitanike treba prethodno lečiti antihistaminicima (i antipireticima, ako je prikladno) starosno odgovarajućim dozama približno 30 minuta pre infuzije TPP1. Ispitanici mogu biti prethodno lečeni, po nahođenju istraživača, sedativnim lekovima koji odgovaraju uzrastu približno 30 minuta pre infuzije TPP1 u skladu sa standardnom praksom ustanove. Kliničke, razvojne i QOL procene treba izvršiti pre premedikacije za infuzije.

[0145] Za primenu u dozi od 300 mg, TPP 1 će se davati ICV infuzijom od 2,5 ml/sat kako bi se isporučila cela zapremina tokom približno 4 ( ± 1) sata. Ujednačenu brzinu infuzije treba obezbediti korišćenjem špric pumpe sa odgovarajućim opsegom isporuke, preciznošću brzine isporuke i alarmima za pogrešnu isporuku ili okluziju. Ako dozu treba prekinuti iz bezbednosnih ili drugih razloga, može se ponovo započeti istom brzinom i završiti sve dok se ukupna doza primenjuje u roku od 10 sati od pripreme dozirnih špriceva.

[0146] Normalna infuzija će biti 300 mg primenjeno tokom 4 ( ± 1) sata. Ako ispitanik doživi neželjeni događaj, istraživač može, nakon konsultacija sa medicinskim nadzorom, smanjiti dozu ili brzinu infuzije za buduće infuzije. Izmene infuzije treba izvršiti sledećim redosledom: (I) Smanjite brzinu infuzije i primenite lek tokom ukupno 6 sati

(II) Smanjite dozu na 150 mg primenjeno tokom standardnog vremena od 4 ( ± 1) sata (iii) Smanjite brzinu infuzije i primenite 150 mg tokom ukupno 6 sati

Bezbednosni nadzor

[0147] Nakon postavljanja uređaja za ICV pristup, ispitanicima i njihovim negovateljima će biti data pisana uputstva sa detaljima o znakovima i simptomima koji izazivaju zabrinutost zbog komplikacija sa uređajem i uputstvima o tome kada da se vrate na lokaciju radi procene uređaja. Ispitanici će biti primljeni u bolnicu za svaku infuziju TPP 1. Za sve infuzije, ispitanici će biti praćeni u stacionarnom okruženju najmanje 24 sata od početka infuzije. Samo za prvu infuziju, ispitanici će se takođe vratiti na kontrolnu posetu klinici 72 sata nakon početka infuzije. Nakon svih poseta, roditelj ili zakonski staratelj će biti pozvani telefonom u roku od 48 sati kako bi utvrdili zdravstveno stanje.

[0148] Za prvu infuziju, vitalni znaci (vidi Vitalni znaci) će se meriti u roku od 30 (±5) minuta pre početka ili ponovnog početka infuzije, svakih 30 (±5) minuta tokom infuzije, 0,5 i 1 sat (±5 minuta) nakon završetka infuzije i svaka 4 sata (±15 minuta) do pražnjenja.

[0149] Za svaku sledeću infuziju, vitalni znaci će se meriti u roku od 30 (±5) minuta pre početka infuzije, svakih 60 (±5) minuta tokom infuzije i 1 i 4 sata (±5 minuta) nakon završetka infuzije.

[0150] Ispitanici zahtevaju redovno praćenje neželjenih događaja i epileptičkih napada od strane odgovarajuće obučenog osoblja tokom trajanja infuzije. Ako se razviju epileptički napadi, infuzija se može prekinuti po nahođenju istraživača. Pošto se mogu javiti reakcije preosetljivosti (anafilaksa ili opšta alergijska reakcija), potrebno je da odgovarajuće obučeno osoblje i oprema za hitnu reanimaciju (uključujući epinefrin) budu dostupni u blizini kreveta tokom infuzije studijskog leka. U slučaju da je potrebno hitno lečenje, svi ispitanici treba da imaju intravensku liniju tokom infuzije.

[0151] Simptomi reakcija preosetljivosti mogu uključivati groznicu, drhtavicu/ukočenost, simptome na koži (urtikarija, angioedem, osip), respiratorne simptome (dispneja, dahtanje, stridor), gastrointestinalne simptome (mučnina, povraćanje, bol u stomaku) i/ili kardiovaskularne promene (hipotenzija/hipertenzija). Ako se razviju teži simptomi, kao što su angioedem (oticanje jezika ili grla) ili stridor, infuziju treba prekinuti.

[0152] Do danas nije bilo anafilakse ili anafilaktoidnih reakcija u ispitivanjima sa TPP1. Međutim, u slučaju sumnje na anafilaksu treba se pridržavati lokalnih smernica. Međutim, u slučaju sumnje na anafilaktičku reakciju, ozbiljan događaj preosetljivosti ili tešku preosetljivost (definisanu kao događaj preosetljivosti stadijuma 3 ili višeg), uzorci krvi će se uzeti u roku od 1 sata od događaja radi procene C4, serumske triptaze i ukupnog IgE; za procenu IgE specifičnog za lek, uzorak krvi će se uzeti ne ranije od 8 sati nakon događaja (ili pre sledeće infuzije).

[0153] Procene bezbednosti će se sprovoditi tokom i nakon svake infuzije. Od ispitanika se može zahtevati da ostanu duže u periodu posmatranja po nahođenju istraživača. Ako se primeti neželjeni događaj u skladu sa TRE (odeljak 7.4.1), odgovarajuća intervencija može uključivati prekid infuzije, smanjenje brzine infuzije ili primenu antihistaminika, kiseonika, tečnosti ili steroida. Ako se infuzija ponovo pokrene nakon prekida, početna brzina treba da bude približno polovina brzine pri kojoj je došlo do reakcije. Dalji detalji za modifikaciju infuzije dati su u Uputstvu za farmaciju ispitivanja.

[0154] Roditelju ili zakonskom staratelju će biti naloženo da kontaktira istraživača kako bi razgovarao o bilo kom neželjenom dejstvu nakon otpusta.

[0155] Upotreba ICV pristupnih uređaja može dovesti do infekcija, intracerebralnog krvarenja usled hronične upotrebe rezervoara, curenja rezervoara i napada (Karavelis, 1996, Neurosurgery) (Kronenberg, 1998, Pain). Možda će biti potrebna dodatna hirurška intervencija za popravku ili zamenu uređaja. Pacijenti će biti praćeni tokom ispitivanja zbog potencijalnih infekcija (visoka temperatura, kašalj, osip, glavobolja, otok ili drenaža u području reza) i znakova curenja ili otkaza ICV ležišta (vidite Uputstvo za farmaciju ispitivanja).

[0156] Zbog inherentnih bezbednosnih razloga koji okružuju implantirano medicinsko sredstvo, treba organizovati da se ispitaniku ukloni uređaj za ICV pristup ne više od 4 nedelje nakon posete za završetak ispitivanja ili posete za prevremeni prekid. Ako ispitanik namerava da nastavi da prima TPP1 nakon učešća u ovoj studiji (npr. preko komercijalnog proizvoda, upotrebe u registru ili drugoj studiji TPP1), onda uređaj ne mora biti uklonjen. Nakon uklanjanja medicinskog sredstva, ispitanici treba da se vrate na lokaciju 4 nedelje (±3 dana) kasnije radi bezbednosne naknadne posete.

Način dodeljivanja ispitanika grupama lečenja

[0157] Ispitanici će biti uključeni čim postanu dostupni i bez obraćanja pažnje na bilo koji kriterijum za ulazak ili druge karakteristike pacijenta.

Izbor doze

[0158] Planirana doza je 300 mg.

[0159] Predloženi nivo doze izveden je iz nivoa doza korišćenih u studiji sa TPP 1-deficijentnim jazavičarima (Vuillemenot, 2011, Mol.Genet.Metab). Farmakološki efekti, uključujući funkcionalno poboljšanje i produženje životnog veka, robusno su demonstrirani u jazavičarima sa TPP1-deficijencijom 1 pri dozama od 4 mg i 16 mg. Pošto je aktivnost TPP1 u moždanom tkivu proksimalno povezana sa materijalima za skladištenje CNS lizozoma, procenjuje se da skaliranje po moždanoj masi predviđa humanu terapijsku dozu. Ekvivalentne doze za ljude izračunate su skaliranjem moždane mase. Ljudski mozak u proseku postiže oko 75% odrasle mase do 2. godine života i 100% do 5. godine života (Giedd, 1996, Cereb.

Cortex). Ako je masa mozga odraslog čoveka 1400 g, raspon za zdravu decu uzrasta od 2 do 7 godina bio bi 1050 do 1400 g. S obzirom na progresivnu atrofiju mozga kod pacijenata sa CLN2 bolešću, pretpostavljena je prosečna masa od 1000 g, što je proizvelo faktor skaliranja od 20 puta na osnovu prosečne mase mozga jazavičara od 50 g.

[0160] Nivo bez uočenih neželjenih efekata (NOAEL) koji je takođe doveo do koristi od kliničkih bolesti u nekliničkim studijama kod jazavičara iznosio je 48 mg, što bi odgovaralo 960 mg kod ljudi.

[0161] Preliminarna analiza sprovedena u studiji u primeru 3 pokazala je pozitivan profil koristi i rizika kod sve dece uključene u studiju u dozi od 300 mg koja se dozira svake 2 nedelje putem intracerebroventrikularnog (ICV) uređaja. Dalje, kod one dece koja su primala više od 36 nedelja doziranja TPP1, klinički rezultati su se stabilizovali, za razliku od podudarnih istorijskih nelečenih kontrola u kojima je pad bio brz i dubok u većini podudaranja.

Izbor vremena doziranja za svakog ispitanika

[0162] Srednje vreme poluživota CNS od približno 2 nedelje ukazuje na to da dvonedeljno doziranje može održati terapijske nivoe TPP1 u CNS. Koncentracije TPP1 u CSF ostale su iznad lizozomskog Kapsorpcijepribližno 48 sati nakon pojedinačnih ICV ili IT-L infuzija kod vrsta sa dinamikom CSF sličnom onoj kod ljudi (Vuillemenot, 2014, Toxicol. Appl.

Pharmacol.), (Vuillemenot, 2011, Mol.Genet.Metab); 0190-09-071). Kod ovih istih vrsta (psa i majmuna), distribucija TPP1 u CNS bila je ekstenzivna u mnogim regionima mozga.

Izbor zapremine i brzine infuzije

[0163] Nekliničke studije kod jazavičara i makaki majmuna koristile su brzinu infuzije od približno 5% ukupne zapremine cerebrospinalne tečnosti na sat. Očekivalo se da će ovo predstavljati bezbednu brzinu infuzije koja će minimizirati promene u ukupnoj zapremini CSF i intrakranijalnom pritisku. Jazavičari su primili ICV infuzije brzinom od 0,6 ml/sat tokom 2-4 sata, dok su majmuni primili 0,88 ml/sat tokom 3,6 sati. U ovim studijama nisu primećeni efekti koji ukazuju na bezbednosne probleme zbog brzine infuzije. U populaciji pacijenata sa CLN2, procenjena zapremina CSF je približno 100 ml. Za predloženo kliničko ispitivanje, zapremina od 10 ml infuzirana tokom perioda od 4 sata predstavlja brzinu infuzije od 2,5% ukupne zapremine cerebrospinalne tečnosti na sat, što je približno polovina brzine koja nije imala bezbednosne efekte u nekliničkim studijama. Stoga očekujemo da bi 10 ml infuzije tokom 4 sata bilo bezbedno kod pacijenata sa CLN2.

Zaslepljivanje

[0164] Ovo je otvorena studija sa jednom grupom. Procene bezbednosti i kliničke težine na mestu ispitivanja vršiće se bez zaslepljivanja lečenja i ispitanici će biti uključeni kada postanu podobni.

[0165] Kao što je definisano u Povelji o snimanju, nadzor nad MRI evaluacijom vršiće nezavisni radiolozi u centralnoj ustanovi za snimanje. Interpretacioni radiolozi i analiza softvera biće zaslepljeni prema ispitaniku i vremenu ispitivanja. Sve informacije za identifikaciju ispitanika će biti redigovane pre procene ishoda.

Prethodni i prateći lekovi

[0166] Lekovi (na recept, bez recepta i travarski) i dodaci ishrani koji se uzimaju tokom 30 dana pre informisanog pristanka biće evidentirani u CRF na skriningu. Prilikom svake naredne posete (ili u roku od nedelju dana od posete za prevremeni prekid), promena bilo kog leka (doza, učestalost, novi lek ili prestanak) od prethodne posete biće zabeležena u CRF.

[0167] Bilo koji prateći lek koji je dodat ili ukinut tokom ispitivanja treba zabeležiti u CRF (ili u roku od nedelju dana od posete za prevremeni prekid).

[0168] Ispitanici mogu uzimati antikonvulzive i lekove za mioklonus, tremor, agitaciju i bol. Od istraživača će se tražiti da održavaju ove režime konstantnim tokom ispitivanja, osim ako promene nisu potrebne zbog nedostatka efikasnosti ili toksičnosti.

Usklađenost tretmana

[0169] Ispitivani lek će ispitanicima na mestu ispitivanja davati kvalifikovani stručnjak. Datum, vreme, zapremina i koncentracija svake doze moraju se zabeležiti u dnevniku izdavanja, kao i na odgovarajućem CRF. U slučaju da je doza terapije ispitivanja propuštena ili nepotpuna, istraživač treba da zabeleži razlog i sve druge relevantne informacije o CRF prema potrebi.

Ograničenja u vezi sa ishranom ili drugim protokolima

[0170] Ne postoje dijetetska ili druga ograničenja protokola za ovu studiju. Ispitanicima kojima je potreban PEG (perkutana endoskopska gastrostoma) tubus kao standard nege tokom ispitivanja biće dozvoljeno da nastave sa ispitivanjem. Kada se koristi tubus za hranjenje, tubus treba isključiti 2 sata pre infuzije.

PRIMER 8

[0171] Ovaj primer opisuje varijable efikasnosti i bezbednosti studije iz primera 4-7.

Varijable efikasnosti

[0172] Iako je ova studija namenjena prvenstveno proceni bezbednosti i podnošljivosti, efikasnost će se meriti korišćenjem kliničke skale za ocenjivanje CLN2 za motoriku-govor. Ukupna Hamburška CLN2 skala od 0 do 12 poena i MRI mere progresije bolesti biće prikupljene kao sekundarni ishodi. Druge istraživačke sekundarne mere efikasnosti će uključivati razvojni status, učestalost napada, nevoljne pokrete i anatomiju mrežnjače i metriku kvaliteta života.

Klinička skala ocenjivanja CLN2

[0173] Težina bolesti će se proceniti kliničkom skalom ocenjivanja CLN2 (Steinfeld, 2002, Am.J. Med. Genet. ; (Worgall, 2008, Hum.Gene Ther.). Ova skala se sastoji od četiri domena sa validnošću unutrašnjeg sadržaja. U okviru svakog domena dodeljuje se ocena od 0 do 3, a ukupni rezultati se izračunavaju sabiranjem četiri ocene domena za konačnu ocenu od 0 (teško oštećeno) do 12 (normalno).

[0174] Pošto su motorički i govorni domen najrelevantniji za progresiju CLN2 bolesti (Odeljak 9.2), oni će se koristiti za procenu efikasnosti (Prilog 1).

[0175] Ocenjivači će biti identifikovani kao kvalifikovani stručnjaci, koji su obučeni za definicije i implementaciju skale za ocenjivanje bolesti CLN2. Svi ocenjivači na svim lokacijama će morati da prođu obuku osmišljenu za standardizaciju definicija i skaliranja sidrenih tačaka u studiji, pre nego što se izvrši ocenjivanje studije. Kad god je to moguće, jedan procenjivač treba da proceni svakog uključenog pacijenta za vreme trajanja lečenja. Dalje, ocenjivanje pacijenata treba da se odvija u isto vreme tokom studijske posete, poželjno ujutru pre procedura i/ili infuzije. Procene skale CLN2 treba uraditi pre predtretmana za infuziju TPP 1.

Denverska razvojna skala II

[0176] Denver II je revizija i ažuriranje Denverskog razvojnog skrining testa.

[0177] Oba testa su osmišljena da prate razvoj odojčadi i dece predškolskog uzrasta. Testovi pokrivaju četiri opšte funkcije: ličnu društvenu (kao što je smejanje), finu motoričku adaptivnost (kao što su hvatanje i crtanje), govor (kao što je kombinovanje reči) i grubu motoriku (kao što je hodanje). Starosna doba obuhvaćena testovima kreće se od rođenja do 6 godina.

Modifikovana jedinstvena skala Inventara nevoljnog kretanja za ocenjivanje bolesti po Batenu

[0178] Modifikovana jedinstvena Batenova skala za ocenjivanje bolesti (mUBDRS) Inventara nevoljnog kretanja je skala ocenjivanja koja meri vrstu, učestalost i težinu uobičajenih nevoljnih pokreta povezanih sa bolešću CLN2, kao što su mioklonus i distonija.

Magnetna rezonanca

[0179] Svi podaci o snimanju će biti prikupljeni na 1,5 Tesla MRI platformi. MRI studija će uključivati lokalizator, 3D T1 ponderisane sagitalne, T2 ponderisane gradijent-eho, difuziono ponderisane aksijalne i FLAIR aksijalne akvizicije, kako je navedeno u Povelji o snimanju. Ukupno vreme skeniranja je kraće od 60 minuta i očekuje se da će biti postignuto kod većine ispitanika sa sedacijom.

[0180] Volumetrijska analiza snimaka će se uraditi procenom zapremine ukupne kortikalne sive materije i proporcije cerebrospinalne tečnosti lobanje.

[0181] Svi pacijenti će imati MRI bez kontrasta pre implantacije uređaja za ICV pristup, kako bi se osiguralo pravilno planiranje i postavljanje. Nijedna procena ispitivanja povezana sa MRI neće biti izvršena u vreme ovog MRI, a sva očitavanja uzeta tokom ovog MRI neće biti uključena u analizu podataka ispitivanja.

[0182] MRI skeniranje takođe treba uraditi kad god istraživač posumnja na infekciju ili disfunkciju šanta. U ovom slučaju, prema Povelji o snimanju, MRI treba da bude sa ili bez intravenskog kontrasta sa najmanje T1 ponderisanim aksijalnim i sagitalnim aspektima. Za sumnju na meningitis, MRI mozga treba uraditi sa i bez kontrasta, u skladu sa Priručnikom za snimanje.

Optička koherentna tomografija

[0183] Optička koherentna tomografija (OCT) je neinvazivni test snimanja koji koristi svetlosne talase za snimanje slika poprečnog preseka slojeva mrežnjače kako bi se izmerila njihova debljina. Ova merenja mogu pomoći u ranom otkrivanju i lečenju bolesti mrežnjače. OCT će se izvoditi lokalno i treba da prethodi infuzijama.

Modifikovana jedinstvena skala inventara napada za ocenjivanje bolesti po Batenu [0184] Inventar napada mUBDRS meri vrstu i učestalost napada kod pacijenata sa CLN2 u intervalu od prethodna 3 meseca. Popis se kompletira uz pomoć poziva negovatelja/člana porodice u periodu između studijskih poseta.

PedsQL

[0185] PedsQLTM generičke osnovne skale su dizajnirane za merenje kvaliteta života kod dece i adolescenata. Procene su kratke, praktične i razvojno odgovarajuće. Instrument reaguje na kliničke promene tokom vremena (Msall, 2005, Ment.Retard.Dev Disabil.Res Rev). Četiri roditeljska izveštaja pokrivaju uzrast od 1-12 meseci, 13-24 meseca, 2-4 godine i 5-7 godina i uključuju pitanja u vezi sa fizičkim, emocionalnim i socijalnim funkcionisanjem, sa školskim funkcionisanjem gde je to primenljivo. Pacijenti koji postanu stariji od 7 godina tokom ispitivanja više neće biti procenjivani korišćenjem ovog alata.

EQ-5D-5L

[0186] Instrument EQ-5D-5L je samoprijavljeni upitnik namenjen merenju opšteg zdravstvenog stanja (The EuroQol Group, 1990, Health Policy), (Brooks, 1996, Health Policy). EQ-5D-5L se sastoji iz 2 dela: opisnog sistema koji procenjuje 5 nivoa uočenih problema (pokretljivost, briga o sebi, uobičajene aktivnosti, bol/nelagodnost i anksioznost/depresija) u 5 dimenzija i EQ vizuelne analogne skale (EQ VAS) za opšte zdravlje.

Upitnik QoL specifičan za CLN2

[0187] Upitnik QoL specifičan za CLN2 je dodatak PedsQL-u specifičan za bolest koji koristi isti format i kvantifikaciju. Upitnik je novi instrument koji je osmišljen u saradnji sa porodicom pacijenata i grupama za zastupanje kako bi se obuhvatila elementarna nega i problemi sa kvalitetom života kod kasne infantilne CLN2 bolesti.

Upitnik o kvalitetu života novorođenčeta

[0188] Upitnik o kvalitetu života novorođenčadi (ITQOL) treba da proceni nivoe zdravlja i dobrobiti kod dece uzrasta od 2 meseca do 5 godina. Ovaj alat traži od roditelja predškolske dece da razmisle o fizičkim i psihosocijalnim domenima kao što su razvoj, bol, raspoloženje i uticaj zdravlja deteta na roditelje.

Imunogenost

[0189] Testovi imunogenosti će se vršiti u centralnoj laboratoriji korišćenjem validiranih testova imunogenosti na uzorcima seruma i likvora. Uzorci krvi (seruma) će se prikupljati za TAb testiranje, a uzorci cerebrospinalne tečnosti će se prikupljati za TAb i NAb testiranje pre prve infuzije (na početku ili u 1. nedelji pre infuzije), svakih 12 nedelja nakon toga i tokom bezbednosnog praćenja (ili u roku od jedne nedelje od posete za prevremeni prekid).

Sakupljanje mora prethoditi infuziji. NAb će biti testiran u CSF-u na početku i testiran samo u narednim vremenskim tačkama kada je TAb pozitivan u CSF.

[0190] Početni uzorci će se koristiti za dobijanje početnog ukupnog nivoa IgE i nivoa IgE specifičnih za lek u slučaju kasnijih reakcija preosetljivosti koje zahtevaju dodatni laboratorijski rad.

[0191] Do danas nije bilo anafilakse ili anafilaktoidnih reakcija u ispitivanjima sa TPP1. Međutim, u slučaju sumnje na anafilaktičku reakciju, ozbiljan događaj preosetljivosti ili tešku preosetljivost (definisanu kao događaj preosetljivosti stadijuma 3 ili višeg), uzorci krvi će se uzeti u roku od 1 sata od događaja radi procene C4, serumske triptaze i ukupnog IgE; za procenu IgE specifičnog za lek, uzorak krvi će se uzeti ne ranije od 8 sati nakon događaja (ili pre sledeće infuzije).

Klinička laboratorijska procena

[0192] Uzorci krvi i urina će se prikupljati za rutinske kliničke laboratorijske procene (hemijske analize krvi, hematologija, analiza urina) i analizirati centralno. Prikupljanje treba da prethodi infuziji.

[0193] Svaki nenormalni rezultat testa koji je istraživač utvrdio kao klinički značajan treba ponavljati dok se ne utvrdi njegov uzrok, vrednost se ne vrati na početak ili unutar normalnih granica, ili dok istraživač ne utvrdi da nenormalna vrednost više nije klinički značajna.

[0194] Sve nenormalne stranice kliničke laboratorije treba da parafira i datira istraživač, zajedno sa komentarom u vezi sa kliničkim značajem. Svaki klinički značajan laboratorijski rezultat treba zabeležiti kao istoriju bolesti na skriningu i kao neželjeni događaj kasnije.

[0195] Ako je poznato, dijagnozu povezanu sa nenormalnostima u kliničkim laboratorijskim rezultatima koje istraživač smatra klinički značajnim treba zabeležiti na AE CRF.

[0196] Tabela kliničkih laboratorijskih testova koji se sprovode kako je ovde opisano (Tabela 8):

TABELA 8

Nadzor cerebrospinalne tečnosti

[0197] Uzorci standardnog kliničkog laboratorijskog likvora za rutinski nadzor (broj ćelija sa diferencijalom, protein i glukoza) biće prikupljeni u roku od 30 (±5) minuta pre svake infuzije. Mala zapremina CSF će se prikupiti iz rezervoara ICV i lokalno analizirati.

Prikupljanje treba da prethodi infuziji studijskog leka.

Biomarkeri

[0198] Uzorci plazme i cerebrospinalne tečnosti će se prikupiti za analizu navodnih molekularnih/biohemijskih biomarkera. Prikupljanje treba da prethodi infuziji studijskog leka. Uzorci će se testirati centralno.

Ostale laboratorijske procene

[0199] Ispitanicima koji dožive SAE moguće povezane sa TPP1 ili drugim AE koje izazivaju zabrinutost mogu se uzeti dodatni uzorci krvi za procenu imunogenosti ili bezbednosnih parametara.

Vitalni znaci, fizički pregledi i druga zapažanja

Vitalni znaci

[0200] Za prvu infuziju, vitalni znaci (SBP, DBP, puls, brzina disanja i temperatura) će se meriti u roku od 30 (±5) minuta pre početka ili ponovnog početka infuzije, svakih 30 (±5) minuta tokom infuzije, 0,5 i 1 sat (±5 minuta) nakon završetka infuzije i svaka 4 sata (±15 minuta) do pražnjenja.

[0201] Za svaku sledeću infuziju, vitalni znaci će se meriti u roku od 30 (±5) minuta pre početka infuzije, svakih 60 (±5) minuta tokom infuzije i 1 i 4 sata (±5 minuta) nakon završetka infuzije.

Fizički pregled

[0202] Kompletan fizički pregled će uključivati opšti izgled (glava, oči, uši, nos i grlo), kardiovaskularni, dermatološki, limfni, respiratorni, gastrointestinalni, genitourinarni, muskulo-skeletalni i telesna težina i visina.

[0203] Kratak fizički pregled će uključivati opšti izgled, kardiovaskularne, respiratorne, neurološke i gastrointestinalne procene.

[0204] Upotreba ICV rezervoarskog uređaja za intracerebroventrikularnu primenu leka zahteva da se pacijenti prate tokom ispitivanja zbog potencijalnih infekcija (visoka temperatura, kašalj, osip, glavobolja, promene mentalnog statusa, oticanje ili drenaža u području reza) i znakova curenja ili kvara ICV rezervoara (oticanje kože oko mesta rezervoara, poteškoće sa ekstrakcijom likvora, eritem vlasišta, ispupčenje rezervoarskog uređaja ili ekstravazacija tečnosti prilikom infuzije).

[0205] Istraživač će proceniti prohodnost, lokaciju i integritet kože rezervoara pri svakoj primeni ispitivanog leka. Istraživač će proveriti da li ima edema skalpa, eritema ili oštećenja kože na mestu rezervoara pre infuzije. Prohodnost će se proceniti tokom uzorkovanja pre infuzije i ponovo u vreme infuzije. Poteškoće u dobijanju potrebne zapremine CSF neophodne za uzorke pre infuzije ili znaci curenja ICV rezervoara (oticanje kože oko mesta rezervoara, eritem vlasišta, ispupčenje rezervoarskog uređaja ili ekstravazacija tečnosti) dovešće do dalje procene rezervoara zbog kvara pre nastavka infuzije. Za popravku ili zamenu medicinskog sredstva može biti potrebna dodatna hirurška konsultacija, uključujući operaciju.

[0206] Klinički značajne nenormalnosti će biti zabeležene u okviru istorije bolesti na skriningu ili kao neželjeni događaji nakon toga.

Neurološki pregled

[0207] Kompletan neurološki pregled će uključivati nivo svesti, govora, jezika, kranijalnih nerava, motoričke snage, motoričkog tona, nenormalnih pokreta, refleksa, osećaja gornjih ekstremiteta, osećaja donjih ekstremiteta, hoda, Romberga, nistagmusa i koordinacije.

Elektrokardiogram

[0208] Standardni 12-kanalni EKG, uključujući otkucaje srca, ritam, intervale, osu, defekte provodljivosti i anatomske nenormalnosti. EKG će biti izvršen u roku od 15 (±5) minuta nakon završetka infuzije.

[0209] Ako se primeti klinički značajna nenormalnost, istraživač ili dizajner će proceniti da li je uključivanje u ispitivanje ili njegov nastavak odgovarajući; klinički značajna nenormalnost će biti zabeležena u okviru istorije bolesti tokom skrininga i kao neželjeni događaj nakon toga.

Elektroencefalogram.

[0210] Biće snimljen standardni EEG u budnom stanju. Ako se primeti klinički značajna nenormalnost, istraživač ili dizajner će proceniti da li je uključenost ili nastavak studije odgovarajući; klinički značajna nenormalnost će biti zabeležena u okviru istorije bolesti tokom skrininga.

Testiranje na trudnoću

[0211] Na skriningu i u bilo kom trenutku tokom ispitivanja, ispitanica za koju je istraživač procenio da je u reproduktivnom dobu (kako je definisano pojavom menstruacije) biće testirana na trudnoću testom urina na trudnoću; dodatni testovi urina će se raditi kad god je trudnoća u pitanju. Test na trudnoću u serumu će se uraditi ako je rezultat testa urina pozitivan ili dvosmislen.

PRIMER 9

[0212] Ovaj primer opisuje procedure primera 4-8 studije.

[0213] Nakon što je priroda ispitivanja objašnjena, mora se dobiti pisani informisani pristanak roditelja ili ovlašćenog zakonskog staratelja pre bilo kakvih procedura vezanih za istraživanje. U roku od 21 dana od prijema u bolnicu radi implantacije uređaja za ICV pristup, izvršiće se sledeće procedure:

• Informisani pristanak

• Potvrda dijagnoze bolesti CLN2 utvrđene aktivnošću enzima TPP 1 (osušena mrlja krvi)

• Krv za analizu CLN2 gena

• Hamburška skala za ocenjivanje bolesti CLN2 (Slika 12) sa video snimanjem

• Verifikacija kriterijuma za ulazak u studiju

• MRI lobanje

• Kompletan sistematski pregled, uključujući anamnezu

• Upitnik QoL specifičan za CLN2

• Testiranje na trudnoću (kod žena reproduktivne dobi)

• Nakon informisanog pristanka, procena ozbiljnih štetnih događaja u vezi sa intervencijama nametnutim protokolom i istorijom napada

• Prateći lekovi

Hirurška poseta

[0214] Kandidati koji ispunjavaju uslove za studiju biće primljeni u bolnicu na hiruršku implantaciju uređaja za ICV pristup u desnu bočnu komoru. Pre operacije će se uraditi MRI kako bi se osiguralo pravilno planiranje i postavljanje uređaja za ICV pristup. U najmanju ruku, ispitanici će biti posmatrani u okruženju intenzivnom za negu 48 sati postoperativno. Biće sprovedene i sledeće procedure:

• Procena neželjenih događaja, uključujući tekuću istoriju napada

• Prateći lekovi

[0215] Nakon postavljanja uređaja za ICV pristup, ispitanicima i njihovim negovateljima će biti data pisana uputstva sa detaljima o znakovima i simptomima koji izazivaju zabrinutost zbog komplikacija sa uređajem i uputstvima o tome kada da se vrate na lokaciju radi procene uređaja. Dodatni kontrolni telefonski poziv obaviće se u roku od 48 sati od bolničkog otpusta.

Početna poseta i prva infuzija

Početna poseta

[0216] Sledeće početne vrednosti biće zabeležene u roku od 2 dana pre prve infuzije (koja će se desiti najmanje 14 dana od operacije i ne više od 28 dana nakon operacije):

• Hamburška CLN2 skala za ocenjivanje bolesti (Prilog 1) sa video snimanjem

• EKG (12-kanalni) (puls, ritam, intervali, osa, defekti provodljivosti i anatomske abnormalnosti)

• EEG (standardni budni)

• MRI lobanje

• CSF (TAb i NAb kod svih ispitanika) i serum (TAb i IgE specifičan za lek kod svih ispitanika) za imunogenost

• Kompletan sistematski pregled

• Neurološki pregled

• Kliničko laboratorijsko ispitivanje (hematologija, hemija krvi i analiza urina)

• Skala nevoljnog kretanja modifikovane jedinstvene skale za ocenjivanje bolesti po Batenu (mUBDRS-Movement)

• Inventar napada modifikovane jedinstvene skale za ocenjivanje bolesti po Batenu (mUBDRS-Seizure)

• Optička koherentna tomografija

• QOL upitnik za bebe-mališane

• PedsQL

• EQ-5D-5L

• Denver II razvojna skala

• Upitnik QoL specifičan za CLN2

• Oftalmološke procene

• Procena neželjenih događaja, uključujući tekuću istoriju napada

• Prateći lekovi

Prva infuzija

[0217] Generalno za sve infuzije, procene funkcije i QOL treba da se završe pre MRI i uzorkovanja krvi; uzorci krvi se mogu uzeti kada su ispitanici pod sedativima za MRI.

Prva infuzija - 1. dan

[0218] Sledeće procedure će se izvršiti 1. dana prve infuzije:

• Nadgledanje cerebrospinalne tečnosti (broj ćelija, proteini, glukoza)

• Prohodnost uređaja/infekcija

• Infuzija studijskog leka

• CSF i plazma za biomarkere

• Vitalni znaci će se meriti u roku od 30 (±5) minuta pre početka infuzije, svakih 30 (±5) minuta tokom infuzije, 0,5 i 1 sat (±5 minuta) nakon završetka infuzije i svaka 4 sata (±15 minuta) do pražnjenja.

• Kratak sistematski pregled

• Procena neželjenih događaja (istraživač može prikupiti dodatne uzorke krvi za testiranje bezbednosti ili imunogenosti za bilo koji neželjeni događaj koji izaziva zabrinutost) i istorija napada u toku

• Procena pratećih lekova

• Praćenje nakon infuzije u bolničkom okruženju najmanje 24 sata

Prva infuzija - dani 2-6

[0219] Sledeće procedure će se izvoditi 2-6. dana nakon prve infuzije:

• Vitalni znaci (2. dan) (svaka 4 sata do 20 sati nakon završetka infuzije)

• Kliničko laboratorijsko testiranje (hematologija, hemija krvi i analiza urina)

• Nadgledanje cerebrospinalne tečnosti (broj ćelija, proteini, glukoza) (6. dan)

• Kratak sistematski pregled (6. dan)

• Prohodnost uređaja/infekcija (6. dan)

• Procena neželjenih događaja (istraživač može prikupiti dodatne uzorke krvi za testiranje bezbednosti ili imunogenosti za bilo koji neželjeni događaj koji izaziva zabrinutost) i istorija napada u toku

• Procena pratećih lekova (svaki dan)

[0220] Nakon bolničkog otpusta od prve infuzije, naknadni telefonski poziv će biti upućen roditelju/staratelju u roku od 48 sati.

Svake 2 nedelje

[0221] Sledeće procene i procedure treba vršiti svake 2 nedelje tokom ispitivanja. Sve studijske posete treba da se odvijaju svake 2 nedelje od datuma prve infuzije (±3 dana). Sve procene i procedure treba da se završe pre infuzije studijskog leka, osim ako nije drugačije navedeno. Generalno, procene funkcije i kvaliteta života treba da se završe pre MRI i uzorkovanja krvi; uzorci krvi se mogu uzeti kada su ispitanici sedirani za MRI.

[0222] Za sve posete, ako se ne uoče bezbednosni problemi, ispitanik može biti otpušten nakon 24 sata ako je medicinski stabilan. Kontrolni telefonski poziv roditelju ili zakonskom staratelju biće obavljen ~48 sati nakon otpusta kako bi se utvrdilo zdravstveno stanje.

• Kratak sistematski pregled

• Nadgledanje cerebrospinalne tečnosti (broj ćelija, proteini, glukoza)

• Prohodnost uređaja/infekcija

• Primena studijskog leka

• Vitalni znaci u roku od 30 (±5) minuta pre početka infuzije, svakih 60 (±5) minuta tokom infuzije, 1 i 4 sata (±5 minuta) nakon završetka infuzije

• Procena neželjenih događaja (istraživač može prikupiti dodatne uzorke krvi za testiranje bezbednosti ili imunogenosti za bilo koji neželjeni događaj koji izaziva zabrinutost) i istorija napada u toku

• Procena pratećih lekova

• Telefonski poziv roditelju/staratelju u roku od 48 sati nakon posete

Svake 4 nedelje

[0223] Sledeće procene i procedure treba vršiti svake 4 nedelje tokom ispitivanja. Tamo gde je primenljivo, može doći do uzorkovanja krvi tokom sedacije za MRI.

[0224] Rutinski klinički laboratorijski testovi (hematologija, hemija krvi i analiza urina)

Svakih 12 nedelja

[0225] Sledeće procene i procedure treba vršiti svake 2 nedelje tokom ispitivanja. Sve procene i procedure treba da se završe pre infuzije studijskog leka, osim ako nije drugačije navedeno. Generalno, procene funkcije i kvaliteta života treba da se završe pre MRI i uzorkovanja krvi; uzorci krvi se mogu uzeti kada su ispitanici sedirani za MRI.

• Snimak sa Hamburške skale za ocenjivanje bolesti po CLN2 (Slika 12)

• Neurološki pregled

• Uzorkovanje cerebrospinalne tečnosti i seruma za imunogenost

• mUBDRS-Kretanje

• mUBDRS-Napad

• Optička koherentna tomografija

• Upitnik o kvalitetu života novorođenčeta-mališana

• PedsQL

• Denver II razvojna skala

• Upitnik QoL specifičan za CLN2

• EQ-5D-5L

Svake 24 nedelje

[0226] Sledeće procene i procedure treba vršiti svake 24 nedelje tokom ispitivanja.

• EKG (12-kanalni) (puls, ritam, intervali, osa, defekti provodljivosti i anatomske nenormalnosti) u roku od 15 (±5) minuta nakon završetka infuzije

• EEG (standardni u budnom stanju)

• MRI lobanje

• CSF i plazma za testove biomarkera

• Kompletan sistematski pregled

Svakih 48 nedelja

[0227] Sledeće procene i procedure treba vršiti svakih 48 nedelja tokom ispitivanja.

• Oftalmološke procene

Poseta za završetak ispitivanja ili prevremeni prekid

[0228] Po završetku ispitivanja ili prevremenog prekida, ispitanici će se vratiti na mesto ispitivanja u roku od 3 dana. Biće završene sledeće procedure:

• Snimak sa Hamburške skale za ocenjivanje bolesti CLN2 (Prilog 1)

• EKG (12-kanalni) (puls, ritam, intervali, osa, defekti provodljivosti i anatomske nenormalnosti) [ako je infuziran, u roku od 15 (±5) minuta nakon završetka infuzije] • MRI lobanje

• Nadgledanje cerebrospinalne tečnosti (broj ćelija, proteini, glukoza)

• CSF i plazma za testove biomarkera

• Uzorkovanje cerebrospinalne tečnosti i seruma za imunogenost

• Vitalni znaci (SBP, DBP, puls, oralna telesna temperatura i brzina disanja)

• Kompletan sistematski pregled

• Neurološki pregled

• Rutinski klinički laboratorijski testovi (hematologija, hemija krvi i analiza urina) • Denver II razvojna skala

• Upitnik QoL specifičan za CLN2

• Oftalmološke procene

• Procena neželjenih događaja (istraživač može prikupiti dodatne uzorke krvi za testiranje bezbednosti ili imunogenosti za bilo koji neželjeni događaj koji izaziva zabrinutost) i istorija napada u toku

• Procena pratećih lekova

[0229] Nakon posete za završetak ispitivanja ili posete za prevremeni prekid ispitivanja (ETV), ispitanicima koji neće nastaviti da primaju TPP1 u drugom okruženju (npr. komercijalna upotreba, učešće u registru, učešće u drugoj kliničkoj studiji TPP1, itd.) treba ukloniti uređaj za ICV pristup. Uklanjanje medicinskog sredstva treba da se desi najkasnije 4 nedelje nakon posete za završetak ispitivanja ili ETV.

Praćenje uređaja i bezbednosti

[0230] Ispitanici će se vratiti na mesto ispitivanja 4 nedelje (±3 dana) nakon uklanjanja uređaja za ICV pristup, kada će biti završene sledeće procedure:

• Vitalni znaci (SBP, DBP, puls, oralna telesna temperatura i brzina disanja)

• Kratak sistematski pregled (uključujući bliski pregled prethodnog mesta uređaja kako bi se proverili znaci infekcije, itd.)

• Uzorkovanje cerebrospinalne tečnosti i seruma za imunogenost

• Neurološki pregled

• Rutinski klinički laboratorijski testovi (hematologija, hemija krvi i analiza urina) • Procena neželjenih događaja (istraživač može prikupiti dodatne uzorke krvi za testiranje bezbednosti ili imunogenosti za bilo koji neželjeni događaj koji izaziva zabrinutost) i istorija napada u toku

• Procena pratećih lekova

[0231] Poseta radi četvoronedeljnog praćenja bezbednosti uređaja biće izuzeta za ispitanike koji se ne podvrgavaju uklanjanju uređaja jer će nastaviti da primaju TPP 1 u drugom okruženju (npr. komercijalna upotreba, učešće u registru, učešće u drugoj kliničkoj studiji TPP 1, itd.).

Praćenje bezbednosti

[0232] Bezbednosna naknadna poseta nije potrebna ako se ispitanik upiše u produženu studiju ili registar ili na drugi način nastavi da ima pristup TPP 1 u roku od 6 meseci od konačne infuzije. Ako je potrebno, ispitanici će se vratiti na mesto ispitivanja 6 meseci nakon poslednje terapije ispitivanja, kada će biti završene sledeće procedure:

• EKG (12-kanalni) (puls, ritam, intervali, osa, defekti provodljivosti i anatomske nenormalnosti) [ ako je infuziran, u roku od 15 (±5) minuta nakon završetka infuzije] • Uzorkovanje cerebrospinalne tečnosti i seruma za imunogenost

• Vitalni znaci (SBP, DBP, puls, oralna telesna temperatura i brzina disanja)

• Kompletan sistematski pregled

• Rutinski klinički laboratorijski testovi (hematologija, hemija krvi i analiza urina) • Procena neželjenih događaja (istraživač može prikupiti dodatne uzorke krvi za • bezbednost ili

• testiranje imunogenosti na bilo koji neželjeni događaj koji izaziva zabrinutost) i istorija napada u toku

• Procena pratećih lekova

Završetak ispitivanja

[0233] Studija će se završiti nakon što poslednji ispitanik završi poslednju bezbednosnu kontrolnu posetu. BioMarin zadržava pravo da prekine ispitivanje u bilo kom trenutku iz kliničkih ili administrativnih razloga i da prekine učešće pojedinačnog istraživača ili lokacije iz kliničkih ili administrativnih razloga, uključujući, ali ne ograničavajući se na, loš upis ili nepoštovanje procedura protokola ili GCP. Pored toga, ispitivanje se može prekinuti ako, po mišljenju kompanije BioMarin, bezbednost ispitanika u ispitivanju može biti ugrožena.

PRIMER 10

[0234] Ovaj primer opisuje rezultate, modifikacije i diskusiju o studiji opisanoj u primerima 4-9.

Razvoj leka i rastvora za ispiranje, komponenti i formulacija

[0235] Lekoviti proizvod iz studije opisan u primerima 4-9 je liofilizovana injekciona formulacija koja je sadržala cerliponazu alfa 150 mg po 5 ml rastvora u jednoj staklenoj ampuli od 10 ml. Lekoviti proizvod sadrži sledeće pomoćne supstance: dinatrijum hidrogen fosfat pentahidrat, mononatrijum fosfat monohidrat, natrijum hlorid, kalijum hlorid, magnezijum hlorid, kalcijum hlorid hidrat i vodu za injekcije. Rastvor za ispiranje se isporučuje u svrhu potpune primene leka koji ostaje u liniji primene kako bi se održala linijska prohodnost nakon intracerebroventrikularne primene leka. Sastav rastvora za ispiranje je isti kao i lekoviti proizvod, osim što rastvor za ispiranje ne sadrži aktivnu supstancu, i isporučuje se u obliku 5 ml rastvora napunjenog u jednoj staklenoj ampuli od 10 ml.

Mehanizam delovanja cerliponaze alfa

[0236] Cerliponaza alfa je rekombinantni prekursor hTPP1 koji se sastoji od 544 aminokiseline. Aminokiselinska sekvenca je identična sekvenci prekursora hTPP1 in vivo. N-vezani oligosaharidi kao što su bis-fosforilirani lanci šećera sa visokom manozom vezani su za ostatke asparaginske kiseline (Asn191, Asn203, Asn267, Asn294 i Asn424) pet N-vezanih oligosaharidnih profila i to je preuzeto u ciljnu ćeliju ili lizozom od strane CI-M&PR putem ovih oligosaharida (J Biol Chem 2001; 276: 2249-55). Nakon toga, propeptidni fragment se cepa pomoću in vivo proteaza u kiselom okruženju, dajući aktivne enzime (npr., J Biol Chem 2004; 279, 31058-67; J Bio Chem 2009; 284: 3985-97), i cepa tripeptide iz polipeptida koji se akumuliraju u lizozomu, sprečavajući povećanje skladišnog materijala i time sprečavajući progresiju bolesti CLN2.

Farmakokinetika

[0237] U ovoj studiji Brineura je davana pacijentima koji nisu japanski pacijenti sa CLN2 bolešću (ciljna veličina uzorka: 5). U tabeli ispod (Tabela 9) prikazani su farmakokinetički parametri cerebrospinalne tečnosti i plazme kod pojedinačnih pacijenata koji su primali intracerebroventrikularne doze od 200 ili 300 mg.

TABELA 9

Diskusija o ovoj studiji

[0238] Ključni kriterijumi za uključivanje u ovu studiju bili su smanjenje aktivnosti enzima TPP1 na osnovu testa krvi, uzrasta od 1 godine ili više sa bratom ili sestrom uključenim u studiju primera 3, ukupan rezultat na motoričkim i govornim podskalama od 3 do 6 poena<,19>i bez prethodnog lečenja terapijom matičnim ćelijama, genetskom terapijom ili enzimskom suplementacionom terapijom.

[0239] Ova studija se sastojala od post-operativnog perioda oporavka od 14 do 28 dana nakon procedure za implantaciju medicinskog sredstva za intracerebroventrikularnu primenu i perioda lečenja studijskim lekom od 96 nedelja.

[0240] Doziranje i primena su bile intracerebroventrikularne doze TPP1 (Brineura) 300 mg jednom svake 2 nedelje tokom približno 4 sata (brzina infuzije: 2,5 ml/h). Period lečenja je bio 96 nedelja.<.20>

[0241] Pored toga, protokol ispitivanja je revidiran kasnije nakon prekida prikupljanja podataka, tako da učešće u ispitivanju više ne bi bilo ograničeno na braću i sestre pacijenata sa CLN2 uključenih u ispitivanje Primera 3. Podobna starost za učešće u studiji promenjena je na rođenje do < 18 godina, a doziranje i primena za pacijente mlađe od 2 godine promenjena je na sledeće: za pacijente uzrasta od rođenja do < 0,5 godina, 100 mg; za pacijente uzrasta ≥ 0,5 godina i < 1 godina, 150 mg; i, za pacijente uzrasta ≥ 1 godina

<19>Ova studija (ili njen deo) sprovedena je u Nemačkoj i SAD.

<20>Trajanje ekspozicije (srednja vrednost ± SD) do graničnog datuma podataka (mesec) bilo je 30,5 ± 11,30 nedelja.

i < 2 godine, 200 mg za prve 4 doze, a zatim 300 mg jednom svake 2 nedelje nakon toga. Sve doze su primenjene intracerebroventrikularno pri brzini infuzije od 2,5 ml/h.

[0242] Četiri lečena pacijenta (starost na početku: 2 do 5 godina) uključena su i u skup analiza bezbednosti i u skup analiza efikasnosti. Za efikasnost, Tabela 10 prikazuje početne rezultate motoričkih i govornih podskala, kao i njihov ukupan broj (ML rezultat), sa CLN2 kliničke skale za ocenjivanje<21>, kao i promene u njoj od početka do poslednje vremenske tačke procene. Ni u jednoj od kliničkih skala za ocenjivanje nije pronađeno smanjenje u odnosu na početnu vrednost; sve su bile nepromenjene.

TABELA 10

[0243] Što se tiče bezbednosti, 22 neželjena događaja prijavljena su kod sva 4 pacijenta (infekcija gornjeg respiratornog trakta, infekcija gornjeg respiratornog trakta, malaksalost, napad, napad, parcijalni napadi, parcijalni napadi, konstipacija i bol u stomaku; pireksija, poremećaj sna i pireksija; grip, pireksija i gastroenteritis; i povraćanje, preosetljivost, padovi, bronhitis, generalizovani toničko-klonički napad, infekcija gornjeg respiratornog trakta, infekcija gornjeg respiratornog trakta, generalizovani toničko-klonički napad, generalizovani toničko-klonički napad i gastroenteritis). Od ovih događaja, 3 (pireksija kod 2 pacijenta i preosetljivost kod 1 pacijenta) su smatrane nuspojavama.

<21>Procene kliničke skale ocenjivanja CLN2 vršene su svakih 12 nedelja.

[0244] Nije prijavljen nijedan smrtni slučaj. Ozbiljni neželjeni događaji su prijavljeni kod 3 pacijenta (pireksija kod 2 pacijenta i preosetljivost kod 1 pacijenta), a svi ovi događaji su smatrani neželjenim reakcijama. Nisu prijavljeni štetni događaji koji su doveli do prekida lečenja.

[0245] Sva 4 pacijenta su bila pozitivna na antitela anticerliponaze alfa u serumu do 13 nedelja nakon početka lečenja. Antitela protiv cerliponaze alfa nisu otkrivena u cerebrospinalnoj tečnosti ni kod jednog pacijenta 37 nedelja nakon početka lečenja.

Nisu prijavljene klinički značajne promene vitalnih znakova ili 12-kanalnog EKG nalaza.

Delotvornost

[0246] Što se tiče efikasnosti leka Brineura kod pacijenata sa CLN2 mlađih od 3 godine, u ovoj studiji, nakon prekida prikupljanja podataka, protokol studije je revidiran kako bi se odredila odgovarajuća studijska populacija pacijenata starosti od rođenja do < 18 godina. Prema najnovijim dobijenim podacima,<27>Brineura je primenjena kod 11 pacijenata, od kojih je 5 bilo mlađe od 3 godine (3 su bila 2 godine, a 2 su bila 1 godina). Tabela 11 prikazuje rezultate ML po uzrastu na početku. Od početka do poslednje vremenske tačke procene, ML rezultati se nisu promenili kod 8 pacijenata (4 pacijenta su zadržala rezultat od 6 poena, 3 pacijenta su zadržala rezultat od 4 poena, a 1 pacijent je zadržao rezultat od 2 poena), rezultati su se poboljšali kod 2 pacijenta (1 rezultat pacijenta se poboljšao sa 5 poena na 6 poena, a 1 rezultat pacijenta se poboljšao sa 1 poena na 2 poena), a pad rezultata za 1 poen kod 1 pacijenta (rezultat pacijenta se smanjio sa 4 poena na 3 poena). Od 3 pacijenta koji su imali 2 godine, 2 pacijenta su zadržala ML rezultat od 6 poena, a drugi pacijent je poboljšao rezultat za 1 poen (sa 5 poena na 6 poena). Oba pacijenta mlađa od 2 godine održavala su ML rezultate od 6 poena.

TABELA 11

<27>Trajanje ekspozicije (srednja vrednost ± SD) tokom nedavnih datuma bilo je 67,2 ± 32,48 nedelja. Trajanje ekspozicije kod pacijenata starosti < 2 godine i kod pacijenata starosti ≥ 2 godine bilo je 43,2 ± 0,91 nedelja, odnosno 72,6 ± 33,80 nedelja.

a) Oba pacijenta koja su bila mlađa od 2 godine imala su 1 godinu na početku.

b) Ovi podaci uključuju MS rezultat pacijenta sa autizmom koji je opisan u Tabeli 29, a).

[0247] Što se tiče efikasnosti kod pacijenata mlađih od 3 godine, rezultati su potvrdili da nije bilo pogoršanja simptoma tokom terapije lekom Brineura.

[0248] U svetlu gore navedenog, veruje se da se može očekivati da će upotreba leka Brineura biti efikasna u sprečavanju progresije bolesti CLN2 kod mlađih pacijenata.

Bezbednost i ozbiljni neželjeni događaji

[0249] Što se tiče bezbednosti kod pacijenata sa CLN2 starosti <3 godine: U ovoj studiji, na osnovu najnovijih podataka, Brineura je primenjena kod 11 pacijenata (6 pacijenata starosti >=3 godine, 3 pacijenta starosti 2 godine i 2 pacijenta starosti 1 godina), i svih 11 pacijenata je prijavilo neželjene događaje. Od njih, događaji kod 3 pacijenta starosti >=3 godine (1 do 3 epizode pireksije po pacijentu) i 3 pacijenta starosti <3 godine (pireksija i preosetljivost kod 2 pacijenta starosti 2 godine; preosetljivost na lek i preosetljivost na lek kod 1 pacijenta starosti 1 godine) procenjeni su kao ADR, a ishod svih ovih događaja je "oporavljen". SAE su prijavljene kod 6 pacijenata starosti od >=3 godine (infekcija urinarnog trakta ešerihijom, gastrointestinalna fistula i pneumonija; pozitivan test na propionibakteriju; pireksija, adenoidalna hipertrofija i rinitis; komplikacija umetanja medicinskog sredstva; periorbitalni hematom; i pireksija, zubni karijes i pireksija) i 3 pacijenta starosti <3 godine (status epilepticus i infekcija; pireksija, grip i grip; i hematom na mestu preosetljivosti i medicinskog sredstva, kod pacijenata starosti 2 godine). Od njih, događaji kod 2 pacijenta starosti >=3 godine (pireksija i pireksija; i pireksija) i događaji kod 2 pacijenta starosti <3 godine (pireksija i preosetljivost kod pacijenata starosti 2 godine) procenjeni su kao ADR, a ishodi svih ovih događaja su "oporavljeni". Na osnovu gore navedenog, nisu primećeni novi klinički značajni neželjeni događaji kod pacijenata mlađih od 3 godine u ovoj studiji.

[0250] Na osnovu incidencije neželjenih događaja u kliničkim studijama i iskustva u prekomorskom stavljanju na tržište, bezbednost infuzije leka Brineura se smatra prihvatljivom.

[0251] U zaključku, određeni nivo efikasnosti se može očekivati za Brineura i bezbednost Brineura se čini prihvatljivom kada se intracerebroventrikularno primenjuje na osnovu prethodnih studija kod pacijenata sa CLN2 uzrasta ≥ 3 godine i ove studije kod pacijenata sa CLN2 uključujući one uzrasta < 3 godine.

Doziranje i primena

[0252] Intracerebroventrikularni put je opredeljen za primenu leka Brineura korišćenjem hirurški postavljenog implantabilnog intracerebroventrikularnog uređaja za zaobilaženje krvno-moždane barijere, direktnom i ekstenzivnom isporukom enzima u centralni nervni sistem, čime se postiže efikasnost protiv neuroloških simptoma.

[0253] U primarnoj farmakodinamičkoj studiji kod pasa sa nedostatkom TPP1 (jazavičar), intracerebroventrikularna primena 16 mg cerliponaze alfa svake 2 nedelje<3)>produžila je vreme do pojave neuroloških simptoma sa trendom produženog preživljavanja. Na osnovu činjenice da je aktivnost TPP1 u moždanom tkivu bliže povezana sa akumuliranim lizozomskim supstancama u centralnom nervnom sistemu, kliničke doze su istražene na osnovu faktora skaliranja za ljudsku dozu po težini mozga. Uzimajući u obzir da ljudski mozak dostiže 75% težine mozga odrasle osobe do starosti od 2 godine i skoro 100% do starosti od 5 godina (Cereb Cortex 1996; 6: 551-60), težina mozga u dobi od 2 do 7 godina može se kretati od 1050 do 1400 g na osnovu 1400 g srednje težine mozga odrasle osobe. Uzimajući u obzir mogućnost progresivne cerebralne atrofije kod pacijenata sa CLN2, podnosilac zahteva je pretpostavio da težina mozga kod pacijenata sa CLN2 u ovoj starosnoj grupi može biti približno 1000 g. Pošto je srednja težina mozga jazavičara procenjena na 50 g (Peptide Drug Delivery to the Brain, Raven Press, 1991:112), faktor skaliranja za odlučivanje o dozi za ljude bio je 20-struki, a doza od 16 mg cerliponaze alfa primenjena kod pasa sa nedostatkom TPP1 (jazavičar) smatrala se da je 320 mg za osobe uzrasta ≥ 2 godine na osnovu odnosa težine mozga između vrsta. Zatim, studija opisana u primeru 3 kod pacijenata sa CLN2 starosti ≥ 3 godine započeta je npr. kohortom koja počinje sa 30 mg i titrira do 300 mg iz bezbednosnih razloga. Nakon potvrde podnošljivosti, procenjena je efikasnost i bezbednost 300 mg, uključujući period fiksne doze. Za ovu studiju, protokol je revidiran (nakon prekida podataka). Doza je izabrana na osnovu težine mozga za pacijente uzrasta < 2 godine<39>za ispitivanje efikasnosti i bezbednosti Brineure: < 100 mg od rođenja do pacijenata uzrasta 0,5, 150 mg za pacijente uzrasta od 0,5 do < 1 godine, 200 mg za pacijente uzrasta od 1 godine do < 2 godine za prve četiri doze i 300 mg za naredne doze. Kod pacijenata uzrasta od 1 godine do < 2 godine, doza se procenjuje na 300 mg na osnovu težine mozga. Međutim, početna doza je postavljena na 200 mg kao srednja doza za pacijente uzrasta od 0,5 do < 1 godine koji su započeli lečenje lekom Brineura i povećana je doza sa 150 mg na 300 mg u skladu sa njihovim uzrastom na osnovu bezbednosnih razloga. Što se tiče intervala doziranja, Brineura je trebalo da se primenjuje u intervalu doziranja od jednom svake dve nedelje u kliničkoj studiji, jer je prijavljeno da su rezultati distribucije tkiva u nekliničkih 39 težina mozga kod pedijatrijskih pacijenata ženskog/muškog pola iznosile 360/380 g do 580/640 g u starosnom opsegu od rođenja do < 0,5 godine, 640/680 g do 940/970 g u starosnom opsegu od 0,5 do < 1 godine i 940/970 g do 1040/1120 g u starosnom opsegu od 1 godine do < 2 godine (AnnNeurol 1978; 4: 345-56). Farmakokinetičke studije itd. ukazuju na to da se očekivalo da će se izloženost lekovima u CNS održavati u intervalu doziranja od jednom svake dve nedelje.

[0254] Za decu mlađu od 2 godine, smanjite dozu prema sledećoj tabeli (Tabela 12).

TABELA 12

[0255] Obično se ovaj lek infuzira brzinom od 2,5 ml/sat pomoću infuzione pumpe, ali smanjuje brzinu infuzije u zavisnosti od stanja pacijenta.

[0256] Preosetljivost, uključujući anafilaksu, može se javiti kada se ovaj lek primenjuje. Da biste ublažili simptome, razmislite o prethodnom lečenju pacijenata antihistaminicima sa ili bez antipiretika 30 do 60 minuta pre početka infuzije.

[0257] Za brzinu infuzije u kliničkim studijama, Brineura je primenjena intracerebroventrikularno pri brzini infuzije od 2,5 ml/h u svim uzrastima. Ako je brzina infuzije procenjena na približno 100 ml CSF kod pacijenata uzrasta od 2 do 7 godina i približno 50 ml CSF kod pacijenata uzrasta < 1 godine (Peptide Drug Delivery to the Brain, Raven Press 1991:112), zapremina infuzije Brineura je procenjena na manje od približno 10% CSF. Brzina proizvodnje likvora kod ljudi je generalno oko 20 ml/h (Am J Physiol 1962; 203: 763-74), što je približno 12% brzine infuzije leka Brineura (2,5 ml/h), a pretpostavlja se da je brzina proizvodnje likvora u starosti od 0,5 godine (procenjuje se da je približno 2,5-4,7 ml/h)<40>takođe veća od brzine infuzije leka Brineura (2,5 ml/h). Na osnovu ovih podataka, čini se da brzina intracerebroventrikularne infuzije leka Brineura nema značajan uticaj na brzinu proizvodnje likvora ili likvora kod ljudi.

40 Studija na 100 pedijatrijskih pacijenata sa hidrocefalusom (61 muških, 39 ženskih, starosti od 0,02 godine do 15,7 godina) pokazala je da je proizvodnja likvora (srednja vrednost ± SD) izračunata na osnovu izlaza ventrikularnog drena 8,1±5,2 ml/h i u korelaciji sa starošću i telesnom težinom (Pediatr Neurosurg 2002;36:22-8), čime je procenjena brzina proizvodnje likvora pri 0,5 godine na osnovu regresione formule [proizvodnja likvora na sat = 2,78-2,23 (muškarci = 0, žene = 1) ± 0,97 log (starost [godina]) ± 2,26 log (telesna težina [kg]).

[0258] Uzimajući u obzir gore navedeno, pokazano je da je Brineura efikasna u inhibiciji progresije bolesti i da ne predstavlja veće bezbednosne probleme na osnovu rezultata prethodnih studija u kojima je 300 mg primenjeno intracerebroventrikularno kod CLN2 pacijenata starosti ≥ 3 godine jednom u 2 nedelje, i ove studije u kojoj je 300 mg ili manje primenjeno intracerebroventrikularno jednom u 2 nedelje kod CLN2 pacijenata starosti < 3 godine.

REFERENCE NAVEDENE U PRIMERIMA 4-9

[0259] Sledeće reference su navedene ovde prema numeraciji u nastavku.

Arkin, LM, Sondhi, D, Worgall, S, Suh, LH et. al. Confronting the issues of therapeutic misconception, enrollment decisions, and personal motives in genetic medicine-based clinical research studies for fatal disorders. Hum Gene Ther 16[9], 1028-1036.2005.

Awano, T, Katz, ML, O'Brien, DP, Sohar, I et. al. A frame shift mutation in canine TPP1 (the ortholog of human CLN2) in a juvenile Dachshund with neuronal ceroid lipofuscinosis. Mol Genet Metab 89[3], 254-260.2006.

Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy 37[1], 53-72.1996.

Chang, M. CLN2. The Nueronal Ceroid Lipofuscinoses. New York: Oxford Univ Press, 2011: 80¬109.

Crystal, RG, Sondhi, D, Hackett, NR, Kaminsky, SM et. al. Clinical protocol. Administration of a replication-deficient adeno-associated virus gene transfer vector expressing the human CLN2 cDNA to the brain of children with late infantile neuronal ceroid lipofuscinosis. Hum Gene Ther 15 [11], 1131-1154.2004.

Dierenfeld, AD, McEntee, MF, Vogler, CA, Vite, CH et. al. Replacing the enzyme alpha-L-iduronidase at birth ameliorates symptoms in the brain and periphery of dogs with mucopolysaccharidosis type I. Sci Transl Med 2[60], 60ra89.2010.

Dyke, JP, Sondhi, D, Voss, HU, Shungu, DC et. al. Assessment of Disease Severity in Late Infantile Neuronal Ceroid Lipofuscinosis Using Multiparametric MR Imaging. AJNR Am J Neuroradiol .2012.

EuroQol Group. EuroQol - a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 16[3], 199-208.1990.

Giedd, JN, Snell, JW, Lange, N, Rajapakse, JC et. al. Quantitative magnetic resonance imaging of human brain development: ages 4-18. Cereb Cortex 6[4], 551-560.1996.

Karavelis A, Foroglou G, Selviaridis P et al. Intraventricular administration of morphine for control for intractable cancer pain in 90 patients. Neurosurgery 39[1], 57-62.1996.

Kronenberg MF, Laimer I, Rifici C et al. Epileptic seizure associated with intracerebroventricular and intrathecal morphine bolus. Pain 75[2], 383-387.1998.

Kurachi, Y, Oka, A, Mizuguchi, M, Ohkoshi, Y et. al. Rapid immunologic diagnosis of classic late infantile neuronal ceroid lipofuscinosis. Neurology 54[8], 1676-1680.2000.

Kwon JM, Adams H, Rothberg PG, et al. Quantifying physical decline in juvenile neuronal ceroid lipofuscinosis (Batten disease). Neurology 77[20], 1801-1807.2011.

Lishner M, Perrin RG, Feld R et al. Complications Associated with Ommaya Reservoirs in Patients with Cancer: The Princess Margaret Hospital Experience and a Review of the Literature. Arch Intern Med 150[1], 173-176.1990.

Msall ME. Measuring functional skills in preschool children at risk for neurodevelopmental disabilities. Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev.11, 263-273. 2005.

Seitz, D, Grodd, W, Schwab, A, Seeger, U et. al. MR imaging and localized proton MR spectroscopy in late infantile neuronal ceroid lipofuscinosis. AJNR Am J Neuroradiol 19[7], 1373-1377. 1998.

Sleat, DE, El-Banna, M, Sohar, I, Kim, KH et. al. Residual levels of tripeptidyl-peptidase I activity dramatically ameliorate disease in late-infantile neuronal ceroid lipofuscinosis. Mol Genet Metab.94, 222-233.2008.

Sleat, DE, Wiseman, JA, El-Banna, M, Kim, KH et. al. A mouse model of classical lateinfantile neuronal ceroid lipofuscinosis based on targeted disruption of the CLN2 gene results in a loss of tripeptidyl-peptidase I activity and progressive neurodegeneration. J Neurosci 24[41], 9117-9126.2004.

Steinfeld, R, Heim, P, von Gregory, H, Meyer, K et. al. Late infantile neuronal ceroid lipofuscinosis: quantitative description of the clinical course in patients with CLN2 mutations. Am J Med Genet 112[4], 347-354.2002.

Vuillemenot, BR, Katz, ML, Coates, JR, Kennedy, D et. al. Intrathecal tripeptidyl-peptidase 1 reduces lysosomal storage in a canine model of late infantile neuronal ceroid lipofuscinosis. Mol Genet Metab 104[3], 325-337.2011.

Vuillemenot, BR, Kennedy, D, Reed, RP, Boyd, RB, et. al. Recombinant human tripeptidyl peptidase-1 infusion to the monkey CNS: safety, pharmacokinetics, and distribution. Toxicol Appl Pharmacol 277[1], 49-57. 2014.

Worgall, S, Kekatpure, MV, Heier, L, Ballon, D et. al. Neurological deterioration in late infantile neuronal ceroid lipofuscinosis. Neurology 69[6], 521-535.2007.

Worgall, S, Sondhi, D, Hackett, NR, Kosofsky, B et. al. Treatment of late infantile neuronal ceroid lipofuscinosis by CNS administration of a serotype 2 adeno-associated virus expressing CLN2 cDNA. Hum Gene Ther 19[5], 463-474.2008.

Xu, S, Wang, L, El-Banna, M, Sohar, I et. al. Large-volume intrathecal enzyme delivery increases survival of a mouse model of late infantile neuronal ceroid lipofuscinosis. Mol Ther 19[10], 1842¬1848.2011.

PRIMER 11

[0260] Ovaj primer opisuje dodatnu farmakokinetičku i farmakodinamičku analizu sprovedenu na uzorcima pacijenata iz studije faze 1/2 iz primera 3.

[0261] Farmakokinetička analiza: uzorci cerebrospinalne tečnosti i krvi (plazme) za farmakokinetičku analizu prikupljeni su nakon početne doze, prve doze na svakom novom nivou doze tokom faze eskalacije doze i 5. i 13. nedelje faze stabilne doze. Uzorci su prikupljeni pre doze (u roku od 0,25 sati pre početka infuzije) i 0,25, 4, 8, 20, 72 i 120 sati nakon završetka infuzije. Dodatni uzorci cerebrospinalne tečnosti i krvi (plazme) prikupljeni su pre doziranja na početku i svake 4 nedelje faze stabilne doze kad god serijski uzorci nisu prikupljeni. Uzorci likvora su dobijeni iz lateralne komore mozga pomoću ICV porta.

[0262] Uzorci cerebrospinalne tečnosti i plazme su testirani na koncentracije cerliponaze alfa validiranim metodama elektrohemiluminiscentnog imunološkog testa (ECLA) (BioMarin Pharmaceutical Inc., Novato, CA, US). Donja granica kvantifikacije (LLOQ) bila je 20 ng/ml u cerebrospinalnoj tečnosti i 16 ng/ml u plazmi. I tačnost unutar testa (apsolutna % relativna greška) i preciznost (% koeficijent varijacije) kontrole kvaliteta bile su ≤13,2% u CSF i ≤17,2% u plazmi tokom ispitivanja uzoraka.

[0263] PK parametri su procenjeni na osnovu podataka o koncentraciji i vremenu u CSF i plazmi nekompartmentalnom analizom (NCA) koristeći Phoenix WinNonlin 6.4 (Pharsight Corporation, Cary, NC, USA). Maksimalna koncentracija (Cmax) i vreme maksimalne koncentracije (Tmax) zabeleženi su direktno iz posmatranih podataka. Ostali procenjeni farmakokinetički parametri bili su poluvreme eliminacije (t1/2); površina ispod krive koncentracija-vreme od vremena 0 do vremena poslednje merljive koncentracije (AUC0-t), procenjeno linearnim pravilom trapeza; površina ispod krive koncentracija-vreme ekstrapolirana do beskonačnosti (AUC0-∞); klirens apsorbovane frakcije (CL); zapremina distribucije na osnovu terminalne faze (Vz); i zapremina distribucije u stabilnom stanju (Vss).

[0264] Analiza imunogenosti: Uzorci cerebrospinalne tečnosti i krvi (seruma) za imunogenost prikupljeni su na početku, svake 4 nedelje tokom faze eskalacije doze i na početku i svake 4 nedelje nakon toga u fazi stabilne doze. Uzorci cerebrospinalne tečnosti i seruma su testirani na ukupna antitela protiv lekova (TAb) specifična za cerliponazu alfa validiranim testovima premošćavajuće elektrohemiluminiscencije (BioMarin Pharmaceutical Inc., Novato, CA, US). TAb-pozitivni uzorci u likvoru su dalje okarakterisani korišćenjem validiranog testa protočne citometrije na bazi ćelija (BioMarin Pharmaceutical Inc., Novato, CA, US) za neutralizirajuća antitela (NAb) koja blokiraju unos cerliponaze alfa u lizozom. Testiranje NAb izvršeno je samo u uzorcima CSF jer je ciljano mesto delovanja CNS, a TAb-pozitivni uzorci su testirani na odgovor NAb. Metode potpune imunogenosti i rezultati ove studije su prethodno prijavljeni [Cherukuri-2018].

[0265] Statistička analiza: Demografske karakteristike su sumirane za populaciju PK. PK parametri su opisno sumirani prema biološkoj matrici, doznoj grupi i studijskoj poseti. Odnos farmakokinetičkih parametara sa demografskim karakteristikama, imunogenošću, bezbednošću i parametrima efikasnosti procenjen je grafički jer analize farmakokinetičke populacije nisu imale snagu za procenu statističke značajnosti. Za analize bez vremena kao kovarijata korišćeni su srednji PK parametri za svakog pacijenta kao reprezentativna mera ekspozicije pojedinačnog pacijenta tokom lečenja sa 300 mg QOW. Srednji farmakokinetički parametri izvedeni su izračunavanjem srednjih vrednosti Cmaxi AUC0-ttokom studijskih poseta sa doziranjem od 300 mg QOW i intenzivnim farmakokinetičkim uzorkovanjem (tj. prvom dozom od 300 mg i nedeljama 5. i 13. stabilne faze doziranja).

Rezultati

[0266] PK parametri su procenjeni kod svih pacijenata, tokom različitih nivoa doze i studijskih poseta. Pri dozi od 300 mg QOW, bilo je 24 pacijenta sa procenjivim farmakokinetičkim podacima u CSF naspram 15 pacijenata sa procenjivim farmakokinetičkim podacima u plazmi.

[0267] Farmakokinetički podaci sa jednom dozom bili su dostupni od pacijenata koji su primili početnu dozu od 30 (n=3), 100 (n=3) ili 300 mg (n=17); 4/4 iz faze eskalacije doze i 13/14 uključenih direktno u fazu stabilne doze) cerliponaze alfa (Slika 13).

[0268] U cerebrospinalnoj tečnosti, vršne koncentracije su primećene na prvoj vremenskoj tački uzorkovanja nakon završetka 4-časovne infuzije i činilo se da opadaju na dvofazni način. Ekspozicija CSF povećala se manje nego doza proporcionalna sa približno 5 do 7 puta većom medijanom Cmaxi AUC u odnosu na 10 puta veće doze od 30 do 300 mg. Jedan pacijent u grupi od 100 mg imao je visoku ekspoziciju nakon početne doze, i shodno tome, parametri ekspozicije za nivo doze od 100 mg bili su veoma promenljivi zbog male veličine uzorka. Cmaxi AUC za ovog pacijenta (prikazano maksimalnom vrednošću prijavljenom za grupu od 100 mg) bile su veće od vrednosti medijane za grupu od 300 mg. Iako nisu otkriveni konačni nalazi koji bi uzeli u obzir ovu ekspoziciju izvan granica, CSF ekspozicija ovog pacijenta nakon naknadnih infuzija od 300 mg bila je manja od njihove ekspozicije nakon početne doze od 100 mg.

[0269] Tokom početnih faza sprovođenja ispitivanja, farmakokinetički uzorci plazme su skladišteni izvan opsega stabilnosti, pa stoga nisu dostupni podaci za grupu od 30 mg i dostupni su samo za jednog pacijenta u grupi od 100 mg. Na osnovu prvenstveno nivoa doze od 300 mg, koncentracije u plazmi dostigle su vrhunac između 8 i 20 sati nakon završetka 4časovne ICV infuzije i činilo se da opadaju na dvofazni način, ostajući iznad donje granice kvantifikacije (LLOQ) tokom 72 sata.

[0270] Farmakokinetički podaci višestruke doze procenjene su od pacijenata uključenih direktno u fazu stabilne doze (n=14), koji su primali 300 mg cerliponaze alfa QOW tokom ispitivanja (Slika 14-15).

[0271] PK parametri u CSF bili su slični između poseta 1. dana, 5. nedelje i 13. nedelje. Dok su varijable, plazma Tmax, Cmaxi AUC0-tbili uporedivi bez primetnih trendova tokom poseta. Sa primenom ICV od 300 mg QOW, medijana Cmaxu plazmi je bila približno 1000 puta manja nego u cerebrospinalnoj tečnosti i medijana AUC0-tu plazmi je bila približno 300 do 1000 puta manja nego u cerebrospinalnoj tečnosti. Nije bilo očigledne korelacije između magnitude ili Cmaxili AUC0-tu cerebrospinalnoj tečnosti u odnosu na plazmu na bazi farmakokinetike uparene sa pacijentom i posetom (Slika 16). Inter-individualna varijabilnost Cmaxi AUC0-t, respektivno, bila je 26-73% i 31-49% u cerebrospinalnoj tečnosti naspram 54-89% i 59-103% u plazmi tokom poseta. Intra-individualna varijabilnost Cmaxi AUC0-ttokom poseta, respektivno, bila je 33% i 24% u cerebrospinalnoj tečnosti naspram 69% i 80% u plazmi.

[0272] Farmakokinetika i karakteristike pacijenta: Potencijalni uticaj početnih karakteristika pacijenta na farmakokinetiku cerliponaze alfa procenjen je za režim od 300 mg QOW.

Srednje procene Cmaxi AUC0-tkorišćene su za predstavljanje ekspozicije pojedinačnog pacijenta tokom terapije i smatralo se odgovarajućim zbog nedostatka akumulacije leka ili farmakokinetike zavisne od vremena sa 300 mg QOW. Nije bilo očiglednog efekta početnog pola, starosti, telesne težine ili CLN2 rezultata na ekspoziciju cerliponaze alfa u cerebrospinalnoj tečnosti ili plazmi (Slika 17A-17D). Postojao je blagi trend povećanja Cmaxu plazmi sa smanjenjem starosti, ali nije bio pokazan AUC0-tu plazmi.

[0273] Farmakokinetika i imunogenost: Ukupna antitela (TAbs) protiv cerliponaze alfa detektovana su u likvoru 5/24 (21%) pacijenata i u serumu 19/24 (79%) pacijenata tokom trajanja studije. CSF TAb odgovor je prvi put detektovan u 13. nedelji faze stabilne doze, dok je serumski TAb odgovor detektovan u najranijoj vremenskoj tački uzorkovanja, 5. nedelje faze eskalacije doze. Neutralizirajuća antitela (NAbs) nisu detektovana u CSF nijednog od 5 pacijenata sa pozitivnošću na CSF TAb, pa stoga nisu dostupna za dalju analizu.

[0274] Da bi se utvrdilo da li na farmakokinetiku cerliponaze alfa utiče razvoj antitela protiv lekova (ADA), Cmaxi AUC0-tprilikom poseta sa pozitivnim TAb odgovorom upoređeni su sa posetama sa negativnim TAb odgovorom. Parametri ekspozicije koji se podudaraju sa posetama i status ADA (tj. prvog dana, stabilna doza u 5. nedelji i stabilna doza u 13. nedelji) procenjeni su kod svih pacijenata koji su započeli lečenje dozom od 300 mg i imali procenjive farmakokinetičke i ADA podatke. Osamnaest pacijenata sa CSF podacima (4/4 iz faze eskalacije doze i 14/14 direktno uključenih u fazu stabilne doze) i 14 pacijenata sa podacima o plazmi/serumu (1/4 iz faze eskalacije doze i 13/14 iz faze stabilne doze) su uključeni u analizu.

[0275] Kao što je prikazano na slici 18A, nije bilo primetnog trenda u Cmaxi AUC0-tpo CSF ADA statusu kod pacijenata. Vrednosti Cmaxi AUC0-tu CSF na posetama sa pozitivnim ADA odgovorom bile su u okviru raspodele vrednosti ekspozicije sa negativnim ADA odgovorom. Za dva pacijenta sa PK i CSF ADA pozitivnošću koji se podudaraju sa posetama, CSF AUC0-tje bio niži za 17-27% tokom ADA-pozitivne posete u poređenju sa ADA-negativnim posetama. Nije primećena povezanost između Cmaxu plazmi i AUC0-tsa serumskim ADA statusom, preko i unutar pacijenata (Slika 18b). Ekspozicija u plazmi tokom poseta pozitivnih na ADA u serumu obuhvatala je raspon ekspozicije tokom ADA negativnih poseta kod pojedinačnog pacijenta.

[0276] Odnos između farmakokinetike cerliponaze alfa i ishoda efikasnosti procenjen je korišćenjem promene rezultata motorike-govora od početka doze od 300 mg QOW do kraja ispitivanja. Od 23 pacijenta u ovoj analizi, 2 su imala povećanje od jednog poena, 13 nije imalo promenu, 5 je imalo gubitak od jednog poena, a 3 su imala gubitak od dva poena nakon 48 nedelja lečenja za ukupnu stopu odgovora od 87% (20/23). Promena rezultata motorikegovora pacijenta u 48. nedelji nije korelisala sa individualnom srednjom vrednošću Cmaxi AUC0-tu CSF (Slika 19). Pacijenti sa padom rezultata imali su parametre CSF ekspozicije u okviru raspodele onih (pacijenata) bez promene ili povećanja rezultata. Slično tome, nije pokazana korelacija kada je procenjeno pomoću maksimalnog smanjenja rezultata pacijenta tokom 48 nedelja lečenja.

[0277] Analiziran je i odnos između PK i neželjenih događaja. Kao što je gore navedeno, događaji povezani sa studijskim lekom koji su se dogodili kod najmanje 10% studijske populacije uključeni su u analizu: pireksija 46% (11/24), preosetljivost 33% (8/24), napad 33% (8/24), epilepsija 17% (4/24), glavobolja 13% (3/24) i povraćanje 13% (3/24). Među pacijentima sa i bez pireksije, preosetljivošću, napada ili epilepsije, Cmaxi AUC0-tu cerebrospinalnoj tečnosti ili plazmi nisu se značajno razlikovali. Postojali su blagi trendovi veće CSF ekspozicije kod pacijenata sa glavoboljom i veće ekspozicije i u CSF i u plazmi kod pacijenata sa povraćanjem u poređenju sa onima bez. Ekspozicija kod pacijenata sa glavoboljom ili povraćanjem generalno nije prelazila najveću ekspoziciju uočenu kod pacijenata bez bilo kog od ovih događaja.

[0278] Gore navedeni rezultati pokazuju da je cerliponaza alfa pokazala povećanje CSF ekspozicije manje od proporcionalnog dozi nakon inicijalnih ICV infuzija od 30, 100 i 300 mg. CSF Cmaxu opsegu jedne doze (2,08×10<5>, 6,65×10<5>, odnosno 1,42×10<6>ng/ml) je generalno bio u skladu sa očekivanim vrednostima za količinu ICV doze primenjene na ~100 ml CSF u ljudskom mozgu (3,00×10<5>, 1,00×10<6>, odnosno 3,00×10<6>ng/ml) (Pardridge et al., J. Cereb. Blood Flow Metab.17, 713-731, 1997). Pri dozi od 300 mg QOW, nije bilo očigledne akumulacije ili vremenske zavisnosti u CSF ili farmakokinetici u plazmi na osnovu uporedivih Cmax, AUC, CL i Vsstokom studijskih poseta. Ovo je u skladu sa poluvremenom CSF od 6,2-7,7 sati kod pacijenata i izračunljivim poluvremenom u plazmi kod jednog pacijenta od 11,8 sati, s obzirom na učestalost od dvonedeljnog doziranja. Treba naglasiti da poluvreme CSF ne odražava direktno ciljno mesto, za koje su poluvreme CNS tkiva (iz procene kod majmuna) i lizozomsko poluvreme (iz ex vivo ljudskih fibroblasta) od dana do nedelja najrelevantniji za obrazloženje terapijskog dvonedeljnog doziranja. Kod pacijenata, koncentracije CSF bile su veće od lizozomskog kunosatokom ~4 dana, što na osnovu podataka sa životinjama ukazuje na široku distribuciju enzima u tkivima CNS. Ovo je podržano procenama zapremine CSF distribucije, koja je premašila tipičnu zapreminu CSF od ~100 ml. Direktna primena cerliponaze alfa u interne CSF prostore mozga rezultirala je približno tri reda veličine većom izloženošću nego na periferiji, bez korelacije u veličini Cmaxili AUC između CSF i plazme; što ukazuje na to da plazma PK nije dobar surogat za CSF PK. Plazma Tmaxje bilo 8 sati nakon završetka 4-časovne ICV infuzije u poređenju sa CSF Tmax, koje se dogodilo odmah nakon završetka infuzije. Krvna-CSF barijera je propusna u poređenju sa BBB, pa se tako ICV primenjeni lek transportuje iz mozga putem CSF staza protoka i apsorbuje u periferni krvotok preko arahnoidnih resica (Pardridge et al., Fluids Barriers CNS.

8:7, 2011).

[0279] Varijabilnost farmakokinetike u CSF i plazmi između pacijenata nije objašnjena demografskim podacima pacijenata, jer se čini da unutrašnji faktori nisu u korelaciji sa izloženošću cerliponazi alfa. ICV doza cerliponaze alfa je dizajnirana u skladu sa masom mozga i stoga se ne očekuje da će se CSF ekspozicija značajno promeniti za raspon starosti (3-8 godina) i telesne težine (14,5-26,0 kg) u ovoj studiji. Ljudski mozak u proseku postiže oko 75% mase odrasle osobe do starosti 2 godine i 100% do starosti 5 godina, sa progresivnim smanjenjem odnosa težine mozga i tela tokom razvoja (Giedd et al., Cereb. Cortex 6:551-560, 1996). Između 3 i 8-9 godina, neoboleli ljudski mozak teži u proseku 1,09-1,18 kg za žene i 1,27-1,37 kg za muškarce, u poređenju sa telesnom težinom od 14,1-26,0 kg i 15,6-27,5 kg, respektivno (Dekaban et al., Ann. Neurol.4, 345-356, 1978). Promena težine mozga je stoga samo 8% u starosnom rasponu u ovoj studiji u odnosu na promenu telesne težine od 80%. Treba napomenuti da se blagi trend povećanja Cmaxu plazmi sa smanjenjem starosti verovatno može pripisati nesrazmernoj promeni telesne težine u odnosu na težinu mozga tokom ranog detinjstva. Iako se starost podudara sa težinom mozga, količina ICV doze se apsorbuje u značajno manju telesnu težinu i shodno tome manju zapreminu krvi, što rezultira koncentrisanijom sistemskom izloženošću.

[0280] Varijabilnost među pacijentima u ekspozicije CSF može se pre pripisati razlikama u težini bolesti nego varijabilnosti svojstvenoj enzimu koji se primenjuje ICV, jer je varijabilnost unutar pacijenta bila daleko manja (33% za CSF Cmaxi 24% za CSF AUC0-t) nego varijabilnost između pacijenata. Iako nije pokazana povezanost između CSF ekspozicije i početnog CLN2 rezultata, mogu postojati patološki efekti na CNS koji se odražavaju u PK likvora, ali nisu prevedeni u promenu rezultata kliničkog rejtinga. Kako se sistemska apsorpcija javlja nakon toga, varijabilnost između i unutar pacijenta u farmakokinetici plazme bila je znatno veća nego u cerebrospinalnoj tečnosti, čemu je delimično doprineo nedovoljan broj uzoraka plazme sa merljivim koncentracijama.

[0281] Na osnovu analize uparene po pacijentima i posetama od 300 mg QOW, čini se da prisustvo ADA u likvoru i serumu nije imalo uticaja na farmakokinetiku u likvoru i plazmi.

Većina lečenih pacijenata razvila je ADA u serumu, što ukazuje na to da će ekspozicija cerliponazi alfa u plazmi verovatno dovesti do pozitivnosti ADA u serumu, što je u skladu sa drugim ERT jer pacijentima nedostaje endogeni protein (Long et al., Clin. Ther.39:118-129, 2017). Prethodno je pokazano da razvoj ADA odgovora u ovoj studiji ne predviđa nepovoljan bezbednosni profil ili loš ishod lečenja (Cherukuri et al., Clin. Immunol.197:68-76, 2018). Za najčešće neželjene događaje povezane sa cerliponazom alfa, nije bilo očiglednih korelacija između CSF ili plazma ekspozicije i incidencije pireksije, preosetljivosti, napada ili epilepsije. Blagi trendovi povećane ekspozicije sa incidencijama glavobolje i povraćanja bili su ograničeni za tumačenje, s obzirom na nisku učestalost usred male veličine uzorka (3/24 pacijenta) za oba događaja.

[0282] Čini se da odgovor na lečenje, meren promenom CLN2 rezultata nakon 48 nedelja od 300 mg QOW, nije u korelaciji sa veličinom CSF ekspozicije, što ukazuje na to da je maksimalna korist dobijena u opsegu ekspozicije sa 300 mg QOW. Imajte na umu da su CSF ekspozicije kod pacijenata sa CLN2 premašile one koje su povezane sa efikasnom dozom od 16 mg kod pasa bez TPP1, što ukazuje na to da su ove ekspozicije bile u okviru platoa relacije ekspozicije i odgovora (Katz et al., J. Neurosci. Rez.92, 1591-1598, 2014; Vuillemenot et al., Mol. Genet. Metab.114, 281-293, 2015). Uprkos PK varijabilnosti između i unutar pacijenta, 91% (62/68) poseta sa prijavljenim CSF AUC0-tpri kliničkoj dozi od 300 mg imalo je vrednosti iznad srednjeg CSF AUC0-tkod lečenih pasa bez TPP1 (6,45×10<6>ng-hr/ml) (Vuillemenot 2015, supra). Pokazalo se da ekspresija niskih nivoa TPP1 dramatično ublažava bolest u studiji na miševima sa CLN2 mutacijom, gde je samo 6% normalne aktivnosti TPP1 u mozgu povećalo životni vek na skoro životni vek miša divljeg tipa (Sleat 2008, supra). Sveukupno, ovi neklinički i klinički podaci ukazuju na to da ICV dostavljena cerliponaza alfa u dozi od 300 mg QOW obezbeđuje dovoljnu ekspoziciju TPP1 CNS-u za značajnu terapijsku korist. Ovo je prva karakterizacija kliničke farmakokinetike cerebrospinalne tečnosti i plazme ICV primenjenog proteina.

Claims (15)

Patentni zahtevi

1. Sastav koji sadrži formulaciju koja se sastoji od rekombinantne humane tripeptidil peptidaze-1 (rhTPP1) za upotrebu u metodi lečenja bolesti neuronske ceroidne lipofuscinoze (CLN2) kod ispitanika mlađeg od 3 godine, pri čemu se doza od oko 300 mg ili manje daje ispitaniku intracerebroventrikularno, intratekalno ili intraokularno jednom svake 2 nedelje.

2. Sastav koji sadrži rekombinantnu humanu tripeptidil peptidazu-1 (rhTPP1) za upotrebu u metodi odlaganja početka bolesti neuronske ceroidne lipofuscinoze (CLN2), ili njenog simptoma, kod ispitanika mlađeg od 3 godine, pri čemu se doza od oko 300 mg ili manje daje intracerebroventrikularno, intratekalno ili intraokularno ispitaniku jednom svake 2 nedelje.

3. Sastav za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu se formulacija daje infuzijom brzinom od oko 2,5 ml na sat.

4. Sastav za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu je ispitanik stariji od ili ima oko 2 godine, opciono pri čemu se ispitaniku daje doza od oko 300 mg rhTPP1.

5. Sastav za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1 do 3, pri čemu je ispitanik stariji ili ima oko 1 godinu i mlađi je od 2 godine.

6. Sastav za upotrebu prema zahtevu 5, pri čemu se ispitaniku daje doza od oko 200 mg rhTPP1.

7. Sastav za upotrebu prema zahtevu 6, pri čemu svaka od 1., 2., 3. i 4. doze primenjene na ispitaniku iznosi oko 200 mg rhTPP1 i svaka od 5. i narednih doza primenjenih na ispitaniku je veća od oko 200 mg rhTPP1.

8. Sastav za upotrebu prema zahtevu 7, pri čemu je svaka od 5. i narednih doza koje se daju ispitaniku oko 300 mg rhTPP1.

9. Sastav za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1 do 3, pri čemu je ispitanik stariji od ili ima oko 6 meseci i mlađi je od 1 godine, opciono pri čemu se ispitaniku daje doza od oko 150 mg rhTPP1.

10. Sastav za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1 do 3, pri čemu je ispitanik mlađi od 6 meseci, opciono pri čemu se ispitaniku daje doza od oko 100 mg rhTPP1.

11. Sastav za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu

i) ispitanik je brat ili sestra pojedinca sa dijagnozom CLN2,

ii) ispitanik ima ukupan rezultat na motoričkoj i govornoj podskali od oko 3 do oko 6 poena, i/ili

iii) ispitanik nije prethodno lečen terapijom matičnim ćelijama, genskom terapijom ili enzimskom suplementacionom terapijom.

12. Sastav za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, koji se sastoji od primene antihistaminika na ispitaniku sa ili bez antipiretika pre primene rhTPP1, opciono, oko 30 do oko 60 minuta pre primene rhTPP1.

13. Sastav za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu formulacija sadrži rhTPP1 i najmanje jedan farmaceutski prihvatljiv nosač, razblaživač ili pomoćnu supstancu.

14. Sastav za upotrebu prema zahtevu 13, pri čemu formulacija sadrži dinatrijum hidrogen fosfat pentahidrat, mononatrijum fosfat monohidrat, natrijum hlorid, kalijum hlorid, magnezijum hlorid, kalcijum hlorid hidrat, vodu za injekcije ili njihovu kombinaciju.

15. Sastav za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, koji obuhvata primenu rastvora za ispiranje na ispitaniku nakon primene formulacije, opciono pri čemu rastvor za ispiranje sadrži dinatrijum hidrogen fosfat pentahidrat, mononatrijum fosfat monohidrat, natrijum hlorid, kalijum hlorid, magnezijum hlorid, kalcijum hlorid hidrat, vodu za injekcije ili njihovu kombinaciju.