RS65945B1 - Kompozicija za kontrolisanu stimulaciju jajnika - Google Patents

Description

Opis

[0001] Predmetni pronalazak se odnosi na kompozicije i farmaceutske proizvode za lečenje neplodnosti. Pronalazak je definisan patentnim zahtevima.

[0002] Tehnike medicinski asistirane reprodukcije (MAR) kao što je in vitro oplodnja (in vitro fertilisation, IVF) dobro su poznate. Ove tehnike MAR uopšteno zahtevaju korak kontrolisane stimulacije jajnika (controlled ovarian stimulation, COS), kada se kohorta folikula stimuliše do pune zrelosti. Standardni režimi COS uključuju primenu gonadotropina, kao što je folikulostimulišući hormon (FSH), samostalno ili u kombinaciji sa aktivnošću luteinizirajućeg hormona (LH) kako bi se stimulisao folikularni razvoj, uobičajeno uz primenu GnRH analoga pre i/ili tokom stimulacije radi prevencije preranog skoka LH. Farmaceutske kompozicije koje se obično koriste za COS uključuju rekombinantni folikulostimulišući hormon (rFSH), uključujući Rekovelle® i Gonal F, urinarno dobijeni FSH, preparate rekombinantnog FSH LH, urinarno dobijeni menotrofin [humani menopauzalni gonadotropin (hMG)] i visoko prečišćeni humani menopauzalni gonadotropin (HP-hMG). IVF može biti povezan sa rizikom od sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS), koji može biti opasan po život u teškim slučajevima.

[0003] Sposobnost da se predvidi potencijal odgovora žene na kontrolisanu stimulaciju jajnika (COS) može da omogući razvoj individualizovanih protokola COS. Takvi individualizovani protokoli bi mogli, na primer, da smanje rizik od OHSS kod žena za koje se predviđa da će imati prekomeran odgovor na stimulaciju, i/ili da poboljšaju ishode trudnoće kod žena za koje je ocenjeno da imaju loš odgovor. Koncentracija anti-Milerovog hormona (AMH) u serumu sada je uspostavljena kao pouzdan marker rezerve jajnika. Opadajući nivoi AMH su povezani sa smanjenim odgovorom jajnika na gonadotropine tokom COS. Nadalje, visoki nivoi AMH su dobar predskazivač prekomernog odgovora jajnika, i indikator rizika od OHSS.

[0004] U preliminarnoj studiji žena mlađih od 35 godina koje su podvrgnute MAR-u, korišćen je algoritam doziranja CONSORT (koji obuhvata bazni FSH, BMI (indeks telesne mase), starost i AFC (broj antralnih folikula)) da se predvidi optimalna početna doza FSH za COS kod žena kod kojih postoji rizik od javljanja OHSS (Olivennes et. al., 2009). Individualizacija doze je dovela do odgovarajućeg prinosa oocita i dobre stope trudnoće. Međutim, u grupi sa malom dozom (75 IU FSH) postojala je visoka stopa neuspeha usled neodgovarajućeg odgovora, i OHSS se javio kod značajnog udela pacijentkinja.

[0005] Stoga postoji potreba za individualizovanim protokolima COS koji obezbeđuju odgovarajući odgovor na stimulaciju i/ili smanjeni rizik od OHSS.

[0006] Kao što je prethodno naznačeno, standardni protokoli COS mogu da obuhvataju primenu FSH. FSH se prirodno luči iz anteriorne hipofize i podržava folikularni razvoj i ovulaciju. FSH sadrži alfa podjedinicu od 92 aminokiseline, koja je takođe prisutna kod drugih glikoproteinskih hormona LH i CG, i beta podjedinicu od 111 aminokiselina koja je jedinstvena za FSH i daje biološku specifičnost hormonu (Pierce i Parsons, 1981). Svaka podjedinica je posttranslaciono modifikovana dodatkom složenih ugljovodoničnih ostataka. Obe podjedinice imaju 2 mesta za vezivanje N-vezanog glikana, alfa podjedinica na aminokiselinama 52 i 78, a beta podjedinica na aminokiselinskim ostacima 7 i 24 (Rathnam i Saxena, 1975, Saxena i Rathnam, 1976). FSH je tako glikolizovan do oko 30% masenih (Dias i Van Roey. 2001. Fox et al.2001).

[0007] FSH prečišćen iz postmenopauzalnog humanog urina se mnogo godina koristio u lečenju neplodnosti, za promovisanje ovulacije kod prirodne reprodukcije i za obezbeđivanje oocita za tehnologiju medicinski asistirane reprodukcije. Sve donedavno, jedini odobreni proizvodi rekombinantnog FSH (rFSH) za stimulaciju jajnika, kao što su folitropin alfa (GONAL-F, Merck Serono / EMD Serono) i folitropin beta (PUREGON / FOLLISTIM, MSD / Schering-Plough), dobijani su od ćelijske linije jajnika kineskog hrčka (CHO).

[0008] Postoji značajna heterogenost povezana sa FSH preparatima koja je povezana sa razlikama u količinama različitih izooblika koji su prisutni. Pojedinačni izooblici FSH pokazuju identične aminokiselinske sekvence ali se razlikuju u meri u kojoj su posttranslaciono modifikovani. Konkretni izooblici su okarakterisani heterogenošću struktura razgranatih ugljovodonika i različitim količinama inkorporacije sijalinske kiseline (terminalni šećer), i čini se da oba utiču na biološku aktivnost specifičnog izooblika.

[0009] Glikozilacija prirodnog FSH je veoma složena. Glikani u prirodno dobijenom hipofiznom FSH mogu da sadrže širok raspon struktura koje mogu da uključuju kombinacije mono-, bi-, tri- i tetraantenarnih glikana (Pierce i Parsons, 1981. Ryan et al., 1987. Baenziger i Green, 1988). Glikani mogu imati dalje modifikacije: fukozilaciju jezgra, bisektujući glukozamin, lance produžene acetil laktozaminom, delimičnu ili potpunu sijalilaciju, sijalilaciju sa α2,3 i α2,6 vezama i sulfatisani galaktozamin koji zamenjuje galaktozu (Dalpathado et al., 2006). Nadalje, postoje razlike u raspodeli glikanskih struktura na pojedinačnim mestima glikozilacije. Uporedivi nivo složenosti glikana je otkriven kod FSH dobijenog iz seruma pojedinaca i iz urina postmenopauzalnih žena (Wide et al., 2007).

[0010] Glikozilacija proizvoda rekombinantnog FSH odražava raspon glikozil-transferaza koje su prisutne u liniji ćelije domaćina. Komercijalno dostupni proizvodi rFSH dobijeni od konstruisanih ćelija jajnika kineskog hrčka (CHO ćelije) imaju ograničeniji raspon glikanskih modifikacija nego što se može naći kod prirodnih proizvoda. Primeri za smanjenu heterogenost glikana koja se može videti kod rFSH dobijenog od CHO ćelija uključuju nedostatak bisektujućeg glukozamina i smanjen sadržaj fukozilacije jezgra i ekstenzija acetil laktozamina (Hard et al., 1990). Pored toga, CHO ćelije mogu da dodaju sijalinsku kiselinu samo koristeći α2,3 vezu (Kagawa et al, 1988, Takeuchi et al, 1988, Svensson et al., 1990). rFSH dobijen od CHO ćelija uključuje samo α2,3-vezanu sijalinsku kiselinu, i ne uključuje α2,6-vezanu sijalinsku kiselinu.

[0011] Dakle, FSH dobijen od CHO ćelija je različit od prirodno proizvedenog FSH (npr. humanog hipofiznog / serumskog / urinarnog FSH) koji sadrži glikane sa smešom α2,3 i α2,6-vezane sijalinske kiseline, gde prva preovlađuje.

[0012] Podnosioci predmetne prijave su razvili rekombinantni FSH dobijen od humane ćelijske linije koji je predmet međunarodne patentne prijave br. PCT/GB2009/000978, koja je objavljena kao WO2009/127826A. Rekombinantni FSH sa smešom α2,3 i α2,6-vezane sijalinske kiseline je napravljen konstruisanjem humane ćelijske linije koja eksprimira i rFSH i α2,3 sijaliltransferazu. Eksprimirani proizvod je veoma kiseo, i ima smešu i α2,3- i α2,6-vezanih sijalinskih kiselina; ova druga je obezbeđena putem aktivnosti endogene sijalil transferaze. Otkriveno je da vrsta veze sijalinske kiseline, α2,3- ili α2,6-, može imati izuzetan uticaj na biološki klirens FSH. Rekombinantni FSH sa smešom i α2,3 i α2,6-vezane sijalinske kiseline ima dve prednosti u odnosu na rFSH eksprimiran u konvencionalnim CHO ćelijama: prvo, supstanca je u većoj meri sijalilovana usled kombinovanog dejstva dve sijaliltransferaze, a drugo, supstanca je u većoj meri slična prirodnom FSH. To će verovatno u većoj meri biti biološki pogodno u poređenju sa rekombinantnim proizvodima dobijenim od CHO ćelija koje su proizvele samo α2,3 vezanu sijalinsku kiselinu (Kagawa et al, 1988, Takeuchi et al, 1988, Svensson et al., 1990) i imaju smanjeni sadržaj sijalinske kiseline (Ulloa-Aguirre et al.1995., Andersen et al.2004).

[0013] Aminokiselinska sekvenca rekombinantnog FSH dobijenog od humane ćelijske linije je predmet međunarodne patentne prijave br. PCT/GB2009/000978, koja je objavljena kao WO2009/127826A, i identična je prirodnom humanom FSH i postojećim rFSH proizvodima dobijenim od CHO. Međutim, podnosioci predmetne prijave su otkrili da humano dobijeni rekombinantni FSH proizvodi (tj. rekombinantni FSH proizveden ili eksprimiran u humanoj ćelijskoj liniji, npr. napravljen konstruisanjem humane ćelijske linije) koji imaju smešu i α2,3 i α2,6-vezane sijalinske kiseline mogu biti naročito delotvorni kada se koriste u protokolima COS (npr. individualizovanim).

[0014]13. decembra 2016. godine, Evropska komisija (EK) dala je dozvolu za lek REKOVELLE<®>(folitropin delta, poznat i kao FE999049), rekombinantni folikulostimulišući hormon dobijen od humane ćelijske linije (humani rFSH), za upotrebu u kontrolisanoj stimulaciji jajnika za razvoj više folikula kod žena koje su podvrgnute tehnologijama medicinski asistirane reprodukcije (MAR), kao što je in vitro oplodnja (IVF) ili ciklus intracitoplazmatske injekcije sperme (ICSI). REKOVELLE<®>je prvi rFSH koji je dobijen od humane ćelijske linije. Proizvod REKOVELLE<®>(folitropin delta) proizvodi se postupcima koji su otkriveni u međunarodnoj patentnoj prijavi br. PCT/GB2009/000978.

[0015] WO2013/020996 i WO2016/166288 otkrivaju prethodni algoritam doziranja gde se doza FSH zasniva na pacijentovom AMH, i, ako pacijent ima visok AMH (definisan kao ≥15 pmol/L), pacijentovom AMH i telesnoj težini.

[0016] Dva randomizovana, kontrolisana, multicentrična ispitivanja faze 2 sa paralelnim grupama, slepa za procenjivača, stratifikovana na osnovu anti-Milerovog hormona (AMH), sprovedena su kod IVF/ICSI pacijenata, jedno u Evropi, a drugo u Japanu, sa ciljem utvrđivanja odnosa između doze i odgovora za FE 999049 i dobijenog broja oocita. U oba ispitivanja, randomizacija je stratifikovana na osnovu nivoa AMH na skriningu; niski AMH (5,0–14,9 pmol/l) ili visoki AMH (15,0–44,9 pmol/l). U evropskom ispitivanju doze i odgovora faze 2, ispitivano je pet doza FE 999049 u rasponu od 5,2 µg/dan do 12,1 µg/dan, i takođe je uključena referentna grupa sa odobrenim rFSH proizvodom (GONAL-F, 150 IU/dan). U japanskom ispitivanju doze i odgovora faze 2, ispitivane su tri doze FE 999049 (6 µg/dan, 9 µg/dan i 12 µg/dan) i takođe je uključena standardna terapija odobrenim rFSH proizvodom (FOLLISTIM, 150 IU/dan). Folitropin beta (FOLLISTIM) trenutno je jedini medicinski proizvod odobren u Japanu za kontrolisanu stimulaciju jajnika u ciklusima IVF/ICSI.

[0017] U evropskim i japanskim ispitivanjima faze 2, dnevna doza je bila fiksna tokom perioda stimulacije. U oba ispitivanja, uočen je statistički značajan odnos doze i odgovora za FE 999049 u pogledu broja oocita koji su dobijeni za ukupnu populaciju i za svaki nivo AMH randomizacije. Prihvatljive stope trudnoće su ostvarene sa svim dozama FE 999049. Nadalje, uočeni profil doze i odgovora FE 999049 bio je sličan u evropskom ispitivanju i japanskom ispitivanju.

[0018] Ovo ispitivanje je omogućilo razvoj individualizovanih protokola COS za doziranje proizvoda REKOVELLE<®>(folitropin delta, FE999049).

[0019] Podnosioci predmetne prijave su otkrili da je obično potrebno da se dobije oko devet oocita kako bi se omogućio odabir dva visoko kvalitetna oocita za transfer.

[0020] Podnosioci predmetne prijave su otkrili da je kod ispitanica koje imaju nizak AMH (AMH < 15 pmol/l po litru) potrebna prilično velika doza folitropina delta (na primer, 12 µg) kako bi se to postiglo. Sa tom dozom, biće dobijeno 8 do 14 oocita od 60% ispitanica sa niskim AMH. To je neočekivano i značajno poboljšanje u odnosu na lečenje ispitanica sa niskim AMH koje se leče sa 150 IU. Gonal-f, gde je 8 do 14 oocita dobijeno samo od oko 33% ispitanica. Podnosioci predmetne prijave su otkrili da nema potrebe da se ova doza prilagođava prema telesnoj težini pacijentkinje.

[0021] Međutim, 60% populacije (i 80% žena mlađih od 30 godina koje se leče zbog neplodnosti) ima visok AMH (to jest, AMH ≥15 pmol/l). Za ove ispitanice, obično je relativno jednostavno da se dobije u proseku 9 do 11 oocita. Problem kod protokola stimulacije je rizik od OHSS. Podnosioci predmetne prijave su otkrili da kod pacijentkinja kojima su davane male doze folitropina delta postoji odnos između dobijenih oocita i telesne težine ispitanica. To znači da može postojati rizik povezan sa lečenjem fiksnom dozom FSH (koje je uobičajeno u struci). Podnosioci predmetne prijave su utvrdili odnos između doze FSH i nivoa AMH i težine ispitanice koji obezbeđuje poboljšan bezbednosni profil (smanjen rizik od OHSS) sa prihvatljivim ili poboljšanim dobijanjem oocita u poređenju sa poznatim protokolima lečenja.

[0022] Doziranje leka REKOVELLE je individualizovano za svaku pacijentkinju, i ima za cilj dobijanje odgovora jajnika koji je povezan sa povoljnim profilom bezbednosti/delotvornosti, tj. ima za cilj postizanje adekvatnog broja dobijenih oocita i smanjenje intervencija za sprečavanje sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS). Lek REKOVELLE se dozira u mikrogramima.

[0023] Za prvi ciklus lečenja, pojedinačna dnevna doza će biti određena na osnovu koncentracije anti-Milerovog hormona (AMH) u serumu žene i njene telesne težine. Doza treba da se zasniva na nedavno utvrđenom AMH (tj. tokom poslednjih 12 meseci) koji se meri sledećim dijagnostičkim testom kompanije Roche: ELECSYS AMH Plus imunološki test. Pojedinačna dnevna doza treba da se održava tokom perioda stimulacije.

[0024] Za žene sa AMH <15 pmol/l, dnevna doza leka REKOVELLE je 12 mikrograma, nezavisno od telesne težine.

[0025] Za žene sa AMH ≥15 pmol/l, dnevna doza leka REKOVELLE se smanjuje sa 0,19 na 0,10 mikrograma/kg uz porast koncentracije AMH (tabela 1, ispod).

[0026] Doza treba da se zaokruži na najbliža 0,33 mikrograma kako bi se uskladila sa skalom doziranja na injekcionom penu. Maksimalna dnevna doza za prvi ciklus lečenja je 12 mikrograma. Radi izračunavanja doze leka REKOVELLE, telesna težina treba da se izmeri bez obuće i kaputa neposredno pre početka stimulacije.

Tabela A Dozni režim

[0027] Koncentracija AMH će se izražavati u pmol/l i zaokruživaće se na najbliži celi broj. Ako je koncentracija AMH u ng/ml, koncentracija pre upotrebe treba da se konvertuje u pmol/l množenjem sa 7,14 (ng/ml × 7,14 = pmol/l).

[0028] Lečenje lekom REKOVELLE treba da se započne 2. ili 3. dana nakon početka menstrualnog krvarenja, i nastavlja se dok se ne ostvari odgovarajući folikularni razvoj (≥3 folikule ≥17 mm), što je u proseku do devetog dana lečenja (raspon 5 do 20 dana). Jedna injekcija od 250 mikrograma rekombinantnog humanog horionskog gonadotropina (hCG) ili 5000 IU hCG se primenjuje za indukciju finalnog folikularnog sazrevanja. Kod pacijentkinja sa prekomernim folikularnim razvojem (sa ≥25 folikula ≥12 mm), lečenje lekom REKOVELLE treba obustaviti, i ne treba obaviti aktiviranje finalnog folikularnog sazrevanja pomoću hCG.

[0029] Za dalje cikluse lečenja, dnevna doza leka REKOVELLE treba da se zadrži ili modifikuje u skladu sa odgovorom jajnika pacijentkinje u prethodnom ciklusu. Ako je pacijentkinja imala adekvatan odgovor jajnika u prethodnom ciklusu bez nastanka OHSS, treba koristiti istu dnevnu dozu. U slučaju hipo-odgovora jajnika u prethodnom ciklusu, dnevnu dozu u sledećem ciklusu treba povećati za 25% ili 50% u skladu sa opsegom uočenog odgovora. U slučaju hiperodgovora jajnika u prethodnom ciklusu, dnevnu dozu u sledećem ciklusu treba smanjiti za 20% ili 33% u skladu sa opsegom uočenog odgovora. Kod pacijentkinja kod kojih se javio OHSS ili su bile pod rizikom od OHSS u prethodnom ciklusu, dnevna doza za sledeći ciklus je 33% niža od doze u ciklusu u kome se javio OHSS ili rizik od OHSS. Maksimalna dnevna doza je 24 mikrograma.

[0030] Delotvornost i bezbednost individualizovanog doznog režima FE 999049 koji se zasniva na AMH u serumu žene i na njenoj telesnoj težini potvrđeni su u velikom ispitivanju faze 3, ESTHER-1 (Ispitivanje stimulacije humanim rFSH u Evropi i ostatku sveta na bazi dokaza, Evidence based Stimulation Trial with Human rFSH in Europe and Rest of World), koje je sprovedeno u 11 zemalja, uključujući Evropu, Severnu Ameriku i Latinsku Ameriku. Ispitivanje ESTHER-1 je sprovedeno na 1326 IVF/ICSI pacijentkinja koje su randomizovane 1:1 za kontrolisanu stimulaciju jajnika jednim od sledećih lečenja: 1) FE 999049 sa individualizovanim doznim režimom gde je dnevna doza fiksna tokom stimulacije, ili 2) odobreni rFSH proizvod dobijen od CHO (folitropin alfa, GONAL-F) sa standardnom početnom dozom od 150 IU/dan nakon koje sledi prilagođavanje doze na osnovu folikularnog odgovora ispitanice tokom stimulacije. Pokazalo se da FE 999049 sa individualizovanim doznim režimom nije lošiji u odnosu na folitropin alfa u pogledu tekuće stope trudnoće (30,7% prema 31,6%) i tekuće stope implantacije (35,2% prema 35,8%). Za ukupnu populaciju, nije postojala statistički značajna razlika između lečenih grupa u pogledu broja dobijenih oocita, sa prosekom od 10,0 za FE 999049 i 10,4 za folitropin alfa. Bez obzira na to, individualizovani dozni režim FE 999049, u poređenju sa folitropinom alfa, doveo je do statistički značajno više dobijenih oocita kod pacijentkinja sa AMH <15 pmol/l (populacija kod koje postoji rizik od hipoodgovora), sa prosečno 8,0 prema 7,0, i statistički značajno manje oocita kod pacijentkinja sa AMH ≥15 pmol/l (populacija kod koje postoji rizik od hiperodgovora), sa prosečno 11,6 prema 13,3. Neposredan klinički značaj ovog pomaka u odgovoru jajnika sa terapijom pomoću FE 999049 je realizovan kao statistički značajno manje pacijentkinja sa ekstremnim odgovorom jajnika u poređenju sa folitropinom alfa, tj. <4 oocita kod pacijentkinja sa AMH <15 pmol/l (12% prema 18%) i ≥15 ili ≥20 oocita kod pacijentkinja sa AMH ≥15 pmol/l (28% prema 35%, i 10% prema 16%). Procenat pacijentkinja sa adekvatnim odgovorom jajnika, definisan za FE 999049 kao 8–14 oocita, dostignut je kod statistički značajno više pacijentkinja koje su lečene sa FE 999049 u poređenju sa folitropinom alfa, tj. 43% prema 38%, uprkos implementacije prilagođavanja doze tokom stimulacije kod 37% pacijentkinja u grupi sa folitropinom alfa nasuprot individualizovanom doznom režimu sa fiksnom dozom za FE 999049. Uočena je statistički značajno manja ukupna doza gonadotropina u grupi sa FE 999049 u poređenju sa grupom sa proizvodom rFSH dobijenim od CHO, sa prosečno 90 µg, odnosno 104 µg.

[0031] Najozbiljniji rizik koji je povezan sa lečenjem gonadotropinom je sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS). Sveukupno, u ESTHER-1 ispitivanjima faze 3, OHSS i/ili preventivne intervencije za rani OHSS javili su se u 4,4% ciklusa FE 999049 i 6,5% ciklusa folitropina alfa. Umereni/teški OHSS i/ili preventivne intervencije za rani OHSS su uočeni sa učestalošću od 3,3% i 5,6% kod ciklusa lečenja sa FE 999049, odnosno folitropinom alfa.

[0032] U prethodnim studijama je objavljeno da su stope OHSS kod japanskih pacijentkinja od 5% do 28,3%. U ispitivanju FE 999049 faze 2 u Japanu, učestalost ranog umerenog/teškog OHSS bila je 19,5% za ispitanice u grupi sa lekom FOLLISTIM. Uprkos razlici u prijavljivanju učestalosti OHSS, velika učestalost OHSS kod japanskih IVF/ICSI pacijentkinja ukazuje na jasnu potrebu za opcijom lečenja sa bezbednijim OHSS profilom u Japanu. Na osnovu više od 1300 ciklusa u ESTHER-1 ispitivanju faze 3, individualizovani dozni režim FE 999049 je povezan sa statistički značajnim smanjenjem udela ispitanica sa ranim OHSS i/ili preventivnim intervencijama za rani OHSS u poređenju sa standardnim režimom rFSH proizvoda dobijenog od CHO, sa učestalošću od 4,7% u grupi sa FE 999049 i 6,2% u grupi sa folitropinom alfa.

[0033] U brojnim azijskim populacijama (na primer, Japan, Kina, Južna Koreja i Indija), mnoge žene imaju malu telesnu težinu, u poređenju sa ženama u SAD i zapadnoj Evropi. Zato postoji rizik da primena fiksne doze, koja je odgovarajuća za opštu populaciju u Evropi, na azijskim/japanskim pacijentkinjama može dovesti do toga da te lakše pacijentkinje primaju dozu FSH koja je previše visoka u pogledu doze/kg telesne težine. To bi zatim moglo dovesti do rizika od prekomernog odgovora i OHSS kod tih pacijentkinja. Tradicionalni protokoli sa „fiksnom dozom“ FSH mogu biti faktor za neke visoke prijavljene stope OHSS u Japanu.

[0034] Dozni protokol prikazan u tabeli A u određenoj meri uklanja taj rizik, pošto pacijentkinje primaju dozu prema telesnoj težini. Međutim, veoma niske doze gonadotropina su potencijalno povezane sa neodgovarajućim regrutovanjem folikula i lošim odgovorom jajnika. Zato postoji opasnost da bi doziranje prema protokolu iz tabele A moglo dovesti do toga da veoma lake pacijentkinje sa visokim AMH dobijaju dozu FSH koja može biti suboptimalna sa gledišta delotvornosti. Zato postoji potreba za delotvornim doziranjem lakših pacijentkinja (težina < 60 kg) sa visokim AMH uz smanjenje rizika od prekomerne stimulacije i OHSS kod tih pacijentkinja (koje mogu biti podložnije ovom riziku pošto imaju visok AMH i malu telesnu težinu).

[0035] Podnosioci predmetne prijave su identifikovali pacijentkinje u japanskom ispitivanju faze 2 koje je prethodno pomenuto (vidite i primer 2 u nastavku) koje bi (na osnovu AMH i telesne težine) primale <6 µg FE 999049 prema individualizovanom doznom režimu FE 999049 koji je dat u tabeli A, ali su zapravo primale ili 6 µg FE 999049 ili 150 IU leka FOLLISTIM u skladu sa randomizacijom. To je bio samo veoma ograničen broj pacijentkinja (5 pacijentkinja u grupi sa 6 µg FE 999049 i 3 pacijentkinje u grupi sa 150 IU FOLLISTIM). Iznenađujuće, odgovor jajnika sa 15 oocita ili više nije uočen ni kod jedne od 5 pacijentkinja u grupi sa 6 µg FE 999049, nego kod 2 od 3 pacijentkinje (66,7%) u grupi sa 150 IU FOLLISTIM. Takođe iznenađujuće, prekomerni folikularni razvoj koji zahteva aktiviranje agonistom GnRH nije uočen ni kod jedne od 5 pacijentkinja u grupi sa 6 µg FE 999049, nego kod 1 od 3 pacijentkinje (33,3%) u grupi sa 150 IU FOLLISTIM. Rani OHSS je prijavljen kod 1 od 5

1

pacijentkinja (20,0%) u grupi sa 6 µg FE 999049 i kod 1 od 3 pacijentkinje (33,3%) u grupi sa 150 IU FOLLISTIM. Ovi podaci govore u prilog bezbedne i delotvorne upotrebe 6 µg FE 999049 kod japanskih IVF/ICSI pacijentkinja, uključujući one pacijentkinje sa telesnom težinom <60 kg i AMH ≥15 pmol/l.

[0036] Podnosioci predmetne prijave su iznenađujuće otkrili da je moguće da se naznači minimalna doza od 6 µg kako bi se uzela u obzir manja telesna težina u japanskoj populaciji, sa namerom da se izbegne nedovoljno doziranje japanskih pacijentkinja sa malom telesnom težinom, i tako se održi delotvornost kod tih pacijentkinja, uz izbegavanje neželjenih dejstava kao što je OHSS. Biće jasno da ovo tehničko dejstvo važi za bilo koju azijsku populaciju, ili zapravo bilo koju populaciju koja obuhvata pacijente sa niskom telesnom težinom i visokim AMH, bez obzira na etničku pripadnost pacijenta.

[0037] Prema predmetnom pronalasku, u prvom aspektu je obezbeđena kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje (npr. ženske pacijentkinje) sa AMH ≥ 26 pmol/l i telesnom težinom < 42 kg, pri čemu kompozicija sadrži dnevnu dozu od 6 do 8 µg rekombinantnog FSH. Poželjno, kompozicija sadrži dnevnu dozu od 6 µg rekombinantnog FSH.

[0038] Prema predmetnom pronalasku, u drugom aspektu je obezbeđena kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje (npr. ženske pacijentkinje) sa AMH ≥ 40 pmol/l i telesnom težinom < 52 kg, pri čemu kompozicija sadrži dnevnu dozu od 6 do 8 µg rekombinantnog FSH.

[0039] Lečenje neplodnosti može da uključuje korak (ili korake) utvrđivanja serumskog nivoa AMH i telesne težine pacijentkinje. Lečenje neplodnosti može da uključuje korak primene doze na pacijentkinji koja ima definisani serumski nivo AMH i telesnu težinu. Na primer, lečenje neplodnosti može da uključuje korak (ili korake) utvrđivanja serumskog nivoa AMH i telesne težine pacijentkinje, i korak primene doze na pacijentkinji sa AMH ≥ 40 pmol/l i telesnom težinom < 52 kg, na primer < 50 kg, na primer <45 kg.

[0040] Korak utvrđivanja nivoa AMH u serumu pacijentkinje može da se obavi do dvanaest meseci pre prve primene doze na pacijentkinji. Nivo AMH u serumu pacijentkinje se poželjno određuje (ili meri) pomoću ELECSYS AMH Plus imunološkog testa (dostupan kod kompanije Roche, iz Švajcarske, vidite www.roche.com). Korak određivanja telesne težine pacijentkinje može da se obavi neposredno pre (npr.0 do 2 dana pre) prve primene doze na pacijentkinji. U koraku određivanja telesne težine pacijentkinje može da se koristi vaga za merenje, kao što je dobro poznato.

[0041] Kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) može biti za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje sa telesnom težinom < 52 kg, na primer < 50 kg, na primer <45 kg, na primer < 42 kg, na primer < 31,5 kg. Kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) može biti za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje koja ima telesnu težinu od 40 do 59,9 kg, na primer, za lečenje neplodnosti kod pacijentkinje koja ima telesnu težinu od 45 do 55 kg. Kompozicija može biti za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje sa AMH ≥ 26 pmol/l ili AMH ≥ 40 pmol/l.

[0042] Poželjno, kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) je za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje sa telesnom težinom < 52 kg (na primer < 50 kg, na primer <45 kg) i sa AMH ≥ 26 pmol/l (na primer, AMH ≥ 28 pmol/l, na primer, AMH ≥ 30 pmol/l, na primer, AMH ≥ 40 pmol/l). U ovom primeru, lečenje neplodnosti može da obuhvata korak određivanja serumskog nivoa AMH i telesne težine pacijentkinje, te korak primene doze na pacijentkinji koja ima AMH ≥ 26 pmol/l i telesnu težinu < 42 kg.

[0043] Prema ovom pronalasku, u daljem aspektu, obezbeđena je kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje (npr. pacijentkinje) identifikovane (pre lečenja) da ima AMH ≥ 26 pmol/L i identifikovane (pre lečenja) da ima telesnu težinu < 42 kg, kompozicija koja sadrži dnevnu dozu od 6 do 8 µg rekombinantnog FSH. Poželjno, kompozicija sadrži dnevnu dozu od 6 µg rekombinantnog FSH.

[0044] Lečenje neplodnosti može uključiti korak identifikacije pacijentkinje (pre lečenja) na osnovu nivoa AMH u serumu i telesne težine pacijentkinje. Lečenje neplodnosti može uključivati korak davanja doze pacijentkinji za koju je utvrđeno da ima definisan nivo AMH u serumu i telesnu težinu. Na primer, lečenje neplodnosti može uključiti korak identifikacije pacijentkinje (pre lečenja) na osnovu nivoa AMH u serumu i telesne težine pacijentkinje, i korak davanja doze pacijentkinji koja je identifikovana (pre lečenja) da ima AMH ≥ 26 pmol/L (na primer AMH ≥ 28 pmol/L, na primer AMH ≥ 40 pmol/L) i identifikovane (pre tretmana) da ima telesnu težinu < 42 kg (na primer < 40 kg, na primer <31,5 kg).

[0045] Korak identifikacije pacijentkinje (pre lečenja) na osnovu nivoa AMH u serumu i telesne težine pacijentkinje može se obaviti neposredno pre (npr.0 do 2 dana pre) doze koja se prvi put daje pacijentkinji. Korak identifikacije pacijentkinje može se zasnivati na prethodno određenom nivou AMH u serumu (npr. nivo AMH u serumu određen do dvanaest meseci pre nego što se doza prvi put primeni pacijentkinji). Poželjno je da se nivo AMH u serumu pacijentkinje odredi (meri) imunotestom ELECSYS AMH Plus (dostupan kod kompanije Roche, iz Švajcarske, videti www.roche.com). Korak identifikacije pacijentkinje može se zasnivati na telesnoj težini pacijentkinje određenoj neposredno pre (npr.0 do 2 dana pre) doze koja se prvi put daje pacijentkinji. U koraku određivanja telesne težine pacijentkinje može da se koristi vaga za merenje, kao što je dobro poznato.

[0046] Kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) može da se koristi za lečenje neplodnosti kod pacijentkinje koja je identifikovana (pre lečenja) da ima telesnu težinu, na primer < 52 kg, na primer < 50 kg, na primer < 45 kg, na primer < 42 kg, na primer < 31,5 kg. Kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) može da se koristi za lečenje neplodnosti kod pacijentkinje koja je identifikovana (pre lečenja) da ima telesnu težinu od 40 do 42 kg, na primer za lečenje neplodnosti kod pacijentkinje koja ima telesnu težinu od 42 do 31,5 kg. Kompozicija može da se koristi za lečenje neplodnosti kod pacijentkinje koja je identifikovana (pre lečenja) da ima AMH ≥ 26 pmol/L (na primer AMH ≥ 28 pmol/L, na primer AMH ≥ 30 pmol/L, na primer AMH ≥ 40 pmol/L).

[0047] Poželjno, kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) je za upotrebu za lečenje neplodnosti kod pacijentkinje koja je identifikovana (pre lečenja) da ima telesnu težinu < 42 kg (na primer < 40 kg, na primer <31,5 kg) i identifikovana (pre lečenja) da ima AMH ≥ 26 pmol/L (na primer AMH ≥ 28 pmol/L, na primer AMH ≥ 30 pmol/L, na primer AMH ≥ 40 pmol/L). U ovom primeru lečenje neplodnosti može uključivati korak identifikacije pacijentkinje (pre lečenja) na osnovu nivoa AMH u serumu i telesne težine pacijentkinje, i korak davanja doze pacijentkinji koja je identifikovana (pre lečenja) da ima AMH ≥ 26 pmol/L, i identifikovana je (pre lečenja) da ima telesnu težinu < 42 kg.

1

[0048] FSH je poželjno rekombinantni FSH (rFSH). Poželjno, rFSH (npr. rekombinantni FSH dobijen od humane ćelijske linije) uključuje α2,3- i α2,6- sijalilaciju. U FSH (rFSH) za upotrebu prema pronalasku, 1% do 99% ukupne sijalilacije može biti α2,3-sijalilacija. U FSH (rFSH) prema pronalasku, 1% do 99% ukupne sijalilacije može biti α2,6-sijalilacija. Poželjno, 80 do 95%, na primer, 80 do 90%, na primer, 82 do 89%, na primer, 85 do 89% ukupne sijalilacije je α2,3-sijalilacija. Poželjno, 5 do 20%, na primer, 10 do 20%, na primer, 11 do 18%, na primer, 11 do 15%, ukupne sijalilacije je α2,6-sijalilacija. Pod sijalilacijom se podrazumeva količina sijalinskih ostataka koji su prisutni na FSH ugljovodoničnim strukturama. α2,3-sijalilacija označava sijalilaciju na poziciji 2,3 (kao što je dobro poznato u struci), a α2,6 sijalilacija na poziciji 2,6 (takođe dobro poznato u struci). Tako, „% ukupne sijalilacije može biti α 2,3 sijalilacija“ odnosi se na % ukupnog broja ostataka sijalinske kiseline prisutnih u FSH koji su sijalilovani na poziciji 2,3. Termin „% ukupne sijalilacije koji je α2,6-sijalilacija“ odnosi se na % ukupnog broja ostataka sijalinske kiseline prisutnih u FSH koji su sijalilovani na poziciji 2,6. rFSH može biti prisutan kao jedan izooblik, ili kao smeša izooblika.

[0049] Kompozicija može biti za upotrebu u lečenju neplodnosti kod azijske pacijentkinje (npr. iz Japana, Kine, Koreje, Indije, na primer, pacijentkinje Han, Jamato ili korejske etničke pripadnosti).

[0050] Prema predmetnom pronalasku, u daljem aspektu je obezbeđen lek za lečenju neplodnosti kod pacijentkinje (npr. iz Japana, Kine, Koreje, Indije), koji sadrži folikulostimulišući hormon (FSH), rekombinantni FSH, pri čemu se lek primenjuje na pacijentkinji (npr. iz Japana, Kine, Koreje, Indije) za koju je identifikovano (pre lečenja) da ima serumski nivo AMH ≥26 pmol/l) i identifikovane (pre lečenja) da ima telesnu težinu manju od 42 kg, i pri čemu se lek primenjuje u dnevnoj dozi od 6 do 8 µg rekombinantnog FSH. Poželjnije, dnevna doza je 6 µg rekombinantnog FSH.

[0051] Lečenje neplodnosti može uključiti korak identifikacije pacijentkinje (pre lečenja) na osnovu nivoa AMH u serumu i telesne težine pacijentkinje. Lečenje neplodnosti može uključivati korak davanja doze pacijentkinji za koju je utvrđeno da ima definisan nivo AMH u serumu i telesnu težinu. Na primer, lečenje neplodnosti može uključiti korak identifikacije pacijentkinje (pre lečenja) na osnovu nivoa AMH u serumu i telesne težine pacijentkinje, i korak davanja doze pacijentkinji koje je identifikovana (pre lečenja) da ima AMH ≥ 26 pmol/L (na primer AMH ≥ 28 pmol/L, na primer AMH ≥ 40 pmol/L) i identifikovana (pre lečenja) kao osoba sa telesnom težinom < < 42 kg.

[0052] Korak identifikacije pacijentkinje (pre tretmana) na osnovu nivoa AMH u serumu i telesne težine pacijentkinje može se obaviti neposredno pre (npr.0 do 2 dana pre) nego što se doza prvi put primeni na pacijentkinji. Korak identifikacije pacijenta može se zasnivati na prethodno određenom nivou AMH u serumu (npr. nivo AMH u serumu određen do dvanaest meseci pre nego što se doza prvi put primeni pacijentu). Poželjno je da se nivo AMH u serumu pacijentkinje odredi (meri) imunotestom ELECSYS AMH Plus (dostupan kod kompanije Roche, iz Švajcarske, videti www.roche.com). Korak identifikacije pacijentkinje može se zasnivati na telesnoj težini pacijentkinje određenoj neposredno pre (npr.0 do 2 dana pre) doze koja se prvi put daje pacijentkinje. U koraku određivanja telesne težine pacijentkinje može da se koristi vaga za merenje, kao što je dobro poznato.

[0053] U ovom tekstu, „prvi dan lečenja“, koji se naziva i „prvi dan stimulacije“, odnosi se na prvi dan kada se doza (npr. rekombinantnog) FSH primenjuje na pacijentkinji. Prvi dan lečenja (stimulacije) može biti 1, 2. ili 3. dana, poželjno 2. dana ili 3. dana menstrualnog ciklusa pacijentkinje. Drugim rečima, prvi dan lečenja (stimulacije) može biti jedan, dva ili tri dana, poželjno dva ili tri dana, nakon što pacijentkinja dobije menstrualno krvarenje, kao što je dobro poznato u struci.

[0054] Doza FSH počinje prvog dana lečenja, i može da se nastavi tokom dva do dvadeset dana, na primer, da se nastavi tokom 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 ili 20 dana. Doza FSH počinje prvog dana lečenja, i može da se nastavi tokom sedam do trinaest dana, na primer, devet do trinaest dana, na primer, 10 do 13 dana, na primer, 10 do 11 dana. Prva doza FSH može da se primeni u dozi koja je jednaka dnevnim dozama koje su prethodno navedene. Na primer, kompozicija može biti za primenu u dozi od 18 µg FSH na svaka tri dana (npr. za primenu 1, 4, 7. dana, i tako dalje).

[0055] Kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek može da se primeni nakon prethodnog lečenja pacijentkinje (različitom) farmaceutskom kompozicijom koja potiskuje endogenu proizvodnju gonadotropina pre prvog dana lečenja sa FSH (npr. nakon što je ispitanica (prethodno) lečena steroidom, agonistom GnRH, antagonistom GnRH, itd.). U ovom tekstu, termin „prethodno lečena“ ili „prethodno lečenje“ odnosi se na primenu farmaceutske

1

kompozicije koja suzbija endogenu proizvodnju gonadotropina pre prvog dana lečenja sa FSH i hCG. To je dobro poznato u struci. Tako, kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek mogu biti za primenu 12 do 16, npr.13 do 15, npr.14 dana nakon primene (npr. nakon početka primene, npr. nakon početka dnevne primene) agonista GnRH (npr. sinarel, lupron, dekapeptil). Proizvod može biti za primenu sa agonistom GnRH.

[0056] U drugim primerima, kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek mogu biti za primenu pre primene antagonista GnRH (npr. ganireliks, cetroreliks), na primer za primenu pet ili šest dana pre primene antagonista GnRH. Proizvod može biti za primenu sa antagonistom GnRH.

[0057] Kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek su poželjno za primenu pre primene velike (ovulatorne) doze hCG (na primer, 4000 do 11.000 IU hCG, npr.5000 IU hCG, 10.000 IU hCG, itd., ili 150 do 350 mikrograma rekombinantnog hCG, na primer, 250 mikrograma rekombinantnog hCG) za indukciju finalnog folikularnog sazrevanja.

[0058] Prethodne doze mogu biti za lečenje neplodnosti u prvom protokolu stimulacije pacijentkinje (ispitanice). Jasno je da u daljim ciklusima stimulacije doze mogu biti prilagođene u skladu sa stvarnim odgovorom jajnika u prvom ciklusu.

[0059] Podnosioci predmetne prijave su osmislili „individualizovane“ protokole COS u kojima se specifične doze rekombinantnog FSH sa specifičnim karakteristikama koriste za lečenje pacijentkinja na osnovu njihovih specifičnih nivoa AMH, čime se povećava verovatnoća adekvatnog odgovora na stimulaciju (npr. kod pacijentkinja sa malim potencijalom za odgovor) i/ili smanjuje rizik od OHSS (npr. kod pacijentkinja za koje je ocenjeno da imaju veliki ili prekomeran odgovor).

[0060] Nivo AMH u serumu može da se utvrdi (npr. izmeri) bilo kojim postupkom koji je poznat u struci. Nivo AMH u serumu može da se izmeri koristeći AMH Gen-II test sa imunosorbentom vezanim za enzim, koji je komplet (Beckman Coulter, Inc., Webster, Texas). Ovaj test može da otkrije koncentracije AMH veće od 0,57 pmol/l sa minimalnom granicom kvantifikacije od 1,1 pmol/l. Nivo AMH u serumu može da se izmeri koristeći automatizovani AMH ACCESS test (Beckman Coulter, Inc., Webster, Texas). Poželjno, nivo AMH u serumu

1

se meri koristeći Elecsys® AMH test kompanije Roche Diagnostics. Mogu da se koriste i drugi testovi.

[0061] U ovom tekstu, serumske vrednosti AMH se obično navode kao pmol/l. To može da se konvertuje u ng/ml koristeći jednačinu za konverziju 1 ng/ml AMH = 7,1 pmol/l AMH.

[0062] U ovom tekstu, termini „pacijentkinja“ i „ispitanica“ se koriste naizmenično.

[0063] U ovom tekstu, termin „lečenje neplodnosti“ obuhvata lečenje neplodnosti kontrolisanom stimulacijom jajnika (COS) ili postupcima koji uključuju korak ili fazu kontrolisane stimulacije jajnika (COS), na primer, intrauterinom inseminacijom (IUI), in vitro oplodnjom (IVF) ili intracitoplazmatičnom injekcijom sperme (ICSI). Termin „lečenje neplodnosti“ obuhvata lečenje neplodnosti indukcijom ovulacije (OI) ili postupcima koji uključuju korak ili fazu indukcije ovulacije (OI). Termin „lečenje neplodnosti“ obuhvata lečenje neplodnosti kod ispitanice sa tubarnom ili neobjašnjenom neplodnošću, uključujući lečenje neplodnosti kod ispitanice sa endometriozom, na primer, endometriozom I ili II stadijuma, i/ili kod ispitanice sa anovulatornom neplodnošću, na primer, anovulatornom neplodnošću SZO tipa II i/ili kod ispitanice čiji partner ima muški faktor neplodnosti. Proizvod (ili kompozicija) mogu biti za (upotrebu za) lečenje neplodnosti (i/ili kontrolisanu stimulaciju jajnika) kod ispitanice sa endometriozom, na primer, kod ispitanice koja ima endometriozu stadijuma I ili II, definisanu prema sistemu klasifikacije Američkog društva za reproduktivnu medicinu (The American Society for Reproductive Medicine, ASRM) za različite stadijume endometrioze (stadijum IV najteža, stadijum I najmanje teška) [American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67,817821.].

[0064] Kompozicija ili lek mogu biti za (upotrebu za) lečenje neplodnosti (i/ili kontrolisanu stimulaciju jajnika) kod ispitanice koja ima normalan serumski nivo FSH od 1 do 16 IU/l, na primer, 1 do 12 IU/l, u ranoj folikularnoj fazi.

[0065] Kompozicija ili lek mogu biti za (upotrebu za) lečenje neplodnosti (i/ili za kontrolisanu stimulaciju jajnika) kod ispitanice stare 18 do 42 godine, na primer, 25 do 37 godina. Proizvod može biti za (upotrebu za) lečenje neplodnosti (i/ili za kontrolisanu stimulaciju jajnika) kod

1

ispitanice koja ima BMI >1 i BMI < 35 kg/m<2>, na primer, ispitanice sa BMI >18 i BMI < 25 kg/m<2>, na primer, ispitanice sa BMI >20 i BMI < 25 kg/m<2>.

[0066] rFSH može biti proizveden ili eksprimiran u humanoj ćelijskoj liniji, na primer, ćelijskoj liniji Per.C6, ćelijskoj liniji HEK293, ćelijskoj liniji HT1080, itd. To može da pojednostavi (i učini delotvornijim) postupak proizvodnje, pošto obrada i kontrola, npr. medijuma za ćelijski rast radi održavanja sijalilacije mogu biti manje ključni nego kod poznatih procesa. Postupak takođe može biti delotvorniji pošto se proizvodi malo baznog rFSH u poređenju sa proizvodnjom poznatih rFSH proizvoda; proizvodi se više kiselog rFSH, i odvajanje/uklanjanje baznog FSH je manje problematično. rFSH može biti proizveden ili eksprimiran u ćelijskoj liniji PER.C6®, ćelijskoj liniji dobijenoj od PER.C6® ili modifikovanoj PER.C6® ćelijskoj liniji. rFSH koji je proizveden ili eksprimiran u humanoj ćelijskoj liniji (npr. ćelijskoj liniji PER.C6®, ćelijskoj liniji HEK293, ćelijskoj liniji HT1080, itd.) uključivaće neke α2,6-vezane sijalinske kiseline (α2,6 sijalilacija) dobijene putem aktivnosti endogene sijalil transferaze [ćelijske linije] i uključivaće neke α2,3-vezane sijalinske kiseline (α2,3 sijalilacija) obezbeđene putem aktivnosti endogene sijalil transferaze. Ćelijska linija može da se modifikuje koristeći α2,3-sijalil transferazu. Ćelijska linija može da se modifikuje koristeći α2,6-sijalil transferazu. Alternativno ili dodatno, rFSH može da uključuje α2,6-vezane sijalinske kiseline (α2,6 sijalilacija) obezbeđene putem aktivnosti endogene sijalil transferaze [ćelijske linije]. U ovom tekstu, termin „humano dobijeni rekombinantni FSH“ znači rekombinantni FSH koji je proizveden ili eksprimiran u humanoj ćelijskoj liniji (npr. rekombinantni FSH napravljen konstruisanjem humane ćelijske linije).

[0067] rFSH može da se proizvede koristeći α2,3- i/ili α2,6-sijalil transferazu. U jednom primeru, rFSH je proizveden koristeći α2,3- sijalil transferazu. rFSH može da uključuje α2,6-vezane sijalinske kiseline (α2,6 sijalilacija) obezbeđene putem aktivnosti endogene sijalil transferaze.

[0068] Kompozicija može biti farmaceutska kompozicija. Farmaceutska kompozicija je namenjena lečenju neplodnosti. Lečenje neplodnosti može da obuhvata tehnologije medicinski asistirane reprodukcije (MAR), indukciju ovulacije i intrauterinu inseminaciju (IUI). Farmaceutske kompozicije mogu da se koriste, na primer, u medicinskim indikacijama kada se koriste poznati FSH preparati.

1

[0069] Kompozicija ili lek mogu biti formulisani u dobro poznate kompozicije za bilo koji način primene leka, npr. oralno, rektalno, parenteralno, transdermalno (npr. tehnologija flastera), intravenski, intramuskularno, supkutano, intrasusternalno, intravaginalno, intraperitonealno, lokalno (praškovi, melemi ili kapi) ili kao bukalni ili nazalni sprej. Uobičajena kompozicija sadrži farmaceutski prihvatljiv nosač, kao što je nevodeni rastvor, netoksične ekscipijense, uključujući soli i konzervanse, pufere i slično, kao što je, između ostalog, opisano u Remington's Pharmaceutical Sciences, petnaesto izdanje (Matt Publishing Company, 1975), na stranama 1405 do 1412 i 1461 ― 87, i u National formulary XIV, četrnaesto izdanje (American Pharmaceutical Association, 1975).

[0070] Primeri za odgovarajuće vodene i nevodene farmaceutske nosače, razblaživače, rastvarače ili vehikulume uključuju vodu, etanol, poliole (kao što su glicerol, propilen glikol, polietilen glikol, i slično), karboksimetilcelulozu i njene odgovarajuće smeše, biljna ulja (kao što je maslinovo ulje) i injektabilne organske estre, kao što je etil oleat. Kompozicije ili lekovi iz predmetnog pronalaska takođe mogu da sadrže aditive kao što su, bez ograničenja, konzervansi, kvašljivci, emulgatori, surfaktanti i agensi za disperziju. Antibakterijski i antifungalni agensi mogu biti uključeni radi sprečavanja rasta mikroba i uključuju, na primer, m-krezol, benzil alkohol, paraben, hlorbutanol, fenol, sorbinsku kiselinu, i slično. Ako je uključen konzervans, poželjni su benzil alkohol, fenol i/ili m-krezol. Međutim, konzervans ni u kom slučaju nije ograničen na ove primere. Nadalje, može biti poželjno da se uključe izotonični agensi kao što su šećeri, natrijum hlorid, i slično.

[0071] Kompozicija ili lek mogu dalje da sadrže so koja sadrži katjon farmaceutski prihvatljivog alkalnog metala, izabranu iz grupe koja se sastoji od Na<+>- ili K<+>-soli, ili njihove kombinacije. So je poželjno so Na+, na primer, NaCl ili Na2SO4.

[0072] Kompozicija ili lek poželjno sadrže rekombinantni FSH i jedno ili više od Polisorbata 20, L-metionina, fenola, dinatrijum sulfata i natrijum fosfatnog pufera.

[0073] U nekim slučajevima, kako bi se dobilo produženo dejstvo, poželjno je usporiti apsorpciju FSH (i drugih aktivnih sastojaka, ako su prisutni) iz supkutane ili intramuskularne injekcije. To može da se postigne korišćenjem tečne suspenzije kristalne ili amorfne supstance sa lošom rastvorljivošću u vodi. Brzina apsorpcije FSH onda zavisi od njegove brzine rastvaranja, koja zauzvrat može da zavisi od veličine kristala i kristalnog oblika. Alternativno,

1

odložena apsorpcija parenteralno primenjenog kombinovanog oblika FSH se postiže rastvaranjem ili suspendovanjem kombinacije FSH u uljanom vehikulumu. Injektabilni depo oblici mogu da se naprave formiranjem mikroenkapsuliranih matrica FSH (i drugih agensa, ako su prisutni) u biorazgradivim polimerima, kao što je polilaktid-poliglikolid. U zavisnosti od odnosa FSH i polimera i od prirode konkretnog polimera koji se koristi, može da se kontroliše brzina otpuštanja FSH. Primeri za druge biorazgradive polimere uključuju polivinilpirolidon, poli(ortoestre), poli(anhidride), itd. Depo injektabilne formulacije se takođe pripremaju ubacivanjem FSH u lipozome ili mikroemulzije koje su kompatibilne sa tkivima tela.

[0074] Injektabilne formulacije mogu biti sterilisane, na primer, filtracijom kroz filter koji zadržava bakterije, ili inkorporacijom sterilišućih agensa u obliku sterilnih čvrstih kompozicija koje mogu da se rastvore ili disperguju u sterilnoj vodi ili drugom sterilnom injektabilnom medijumu neposredno pre upotrebe. Injektabilne formulacije mogu da se dostave u bilo kojoj odgovarajućoj ambalaži, npr. bočici, prethodno napunjenom špricu, ulošku za injekciju, i slično.

[0075] Kompozicija ili lek mogu biti formulisani za jednokratnu upotrebu ili za višekratnu upotrebu (više doza). Ako su kompozicija ili lek formulisani za višekratnu upotrebu, poželjno je da bude uključen konzervans. Ako je uključen konzervans, poželjni su benzil alkohol, fenol i/ili m-krezol. Međutim, konzervans ni u kom slučaju nije ograničen na ove primere. Kompozicija ili lek formulisani za jednokratnu upotrebu ili višekratnu upotrebu mogu dalje da sadrže so koja sadrži katjon farmaceutski prihvatljivog alkalnog metala, izabranu iz grupe koja se sastoji od Na<+>- ili K<+>-soli, ili njihove kombinacije. So je poželjno so Na+, na primer, NaCl ili Na2SO4.

[0076] Kompozicija ili lek mogu biti dati u ambalaži kao što je bočica, prethodno napunjeni uložak (npr. za jednokratnu primenu ili za višekratnu upotrebu) ili sredstvo za ubrizgavanje kao što je „pen“, npr. za primenu višekratnih doza.

[0077] Kompozicija ili lek mogu biti formulacija (npr. injektabilna formulacija) koja sadrži FSH (opciono sa hCG, LH, aktivnošću LH, itd.). Aktivnost LH, ako je prisutna, može nastati od LH ili humanog horionskog gonadotrpina, hCG. Ako je prisutno više od jednog aktivnog sastojka (tj. FSH i, npr. hCG ili LH) oni mogu biti pogodni za primenu odvojeno ili zajedno. Ako se primenjuju odvojeno, primena može biti sekvencijalna. Kompozicija ili lek mogu biti

2

dostavljeni u bilo kom odgovarajućem pakovanju. Na primer, kompozicija ili lek mogu da uključuju više ambalaža (npr. prethodno napunjeni špricevi ili bočice) koje sadrže FSH ili hCG, ili kombinaciju (ili kombinaciju) i FSH i hCG. hCG može biti rekombinantni hCG ili urinarni hCG. Ako kompozicija ili lek uključuju više ambalaža (npr. prethodno napunjeni špricevi ili bočice) koje sadrže FSH, npr. rekombinantni FSH, svaka ambalaža može da sadrži istu količinu FSH. Jedna ili više ambalaža može da sadrži različite količine FSH. Špricevi ili bočice mogu biti zapakovani u blister pakovanje ili druga sredstva za očuvanje sterilnosti. Svaka kompozicija ili lek može opciono da sadrži uputstvo za upotrebu formulacije FSH (i, npr. hCG ako je prisutan). pH i tačna koncentracija različitih komponenti farmaceutske kompozicije su prilagođeni u skladu sa rutinskom praksom u ovoj oblasti. Vidite GOODMAN and GILMAN's THE PHARMACOLOGICAL BASIS FOR THERAPEUTICES, 7. izdanje. U poželjnom otelotvorenju, kompozicija ili lek iz pronalaska se isporučuju kao kompozicije za parenteralnu primenu. Opšti postupci za pripremu parenteralnih formulacija su poznati u struci i opisani su u REMINGTON; THE SCIENCE AND PRACTICE OF PHARMACY, gore, na stranama 780–820. Parenteralne kompozicije mogu biti isporučene u tečnoj formulaciji ili kao čvrsta supstanca koja će se pomešati sa sterilnim injektabilnim medijumom neposredno pre primene. U naročito poželjnom otelotvorenju, parenteralne kompozicije su isporučene u jediničnom doznom obliku radi lakoće primene i uniformnosti doze.

[0078] FSH je rekombinantni FSH (rFSH). Poželjno, rFSH (npr. rekombinantni FSH izveden iz ljudske ćelijske linije) uključuje α2,3- i α2,6-sijalilaciju. FSH (rFSH), iz ovog pronalaska, za upotrebu može imati 1% do 99% ukupne sijalilaicije koja je α2,3-sijalicija. FSH (rFSH), ovog pronalaska, za upotrebu može imati 1% do 99% ukupne sijalilacije koja je α2,6-sijalicija. Poželjno, 80 do 95%, na primer 80 do 90%, na primer 82 do 89%, na primer 85 do 89% ukupne sijalilacije je α2,3-sijalacija. Poželjno 5 do 20%, na primer 10 do 20%, na primer 11 do 18%, na primer 11 do 15%, ukupne sijalilacije je α2,6-sijalacija. Pod sijalilacijom se podrazumeva količina sijaličnih ostataka prisutnih na strukturama ugljenih hidrata FSH. α2,3-sijalicija označava sijalilaciju na poziciji 2,3 (kao što je dobro poznato u struci) i α2,6 sijalilaciju na poziciji 2,6 (takođe dobro poznato u struci). Prema tome, "% ukupne sijalilacije može biti α2,3 sijalilacija" se odnosi na % ukupnog broja ostataka sijalične kiseline prisutnih u FSH koji su sijalirovani na poziciji 2,3. Termin "% ukupne sijalilacije koja je α2,6-sijalicija" odnosi se na % ukupnog broja ostataka sijalične kiseline prisutnih u FSH koji su sijalirovani na poziciji 2,6. rFSH može biti prisutan kao jedna izoforma ili kao smeša izoforma.

[0079] U jednom aspektu predmetnog pronalaska je obezbeđena kompozicija za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje sa AMH ≥ 40 pmol/l i telesnom težinom < 52 kg, pri čemu kompozicija sadrži dnevnu dozu od 6 do 8 µg rekombinantnog FSH. Poželjno, pacijentkinja ima (identifikovano je da ima) telesnu težinu < 52 kg (na primer < 50 kg, na primer <45 kg) i ima (identifikovano je da ima) AMH ≥ 40 pmol/l.

[0080] U drugom aspektu, ovaj pronalazak obezbeđuje kompoziciju za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinja koje imaju AMH ≥ 26 pmol/L i telesnu težinu < 42 kg, pri čemu kompozicija sadrži dnevnu dozu od 6 do 8 µg rekombinantnog FSH.

Detaljan opis pronalaska

[0081] Predmetni pronalazak će sada biti opisan detaljnije sa referencama na sledeće primere i sliku 1 koja predstavlja telesnu težinu i AMH svih pacijentkinja u japanskom kliničkom ispitivanju faze II koje je razmotreno u retrospektivnoj analizi u primeru 3, i naznačava da li bi dozni protokol dat u tabeli A, gore, specificirao dozu od < 6 µg leka Rekovelle® (romboidi) ili ≥ 6 µg leka Rekovelle.

PRIMER 1 – Rekovelle

[0082] Lek Rekovelle ® je rekombinantni FSH eksprimiran u ćelijskoj liniji PER.C6® koja je konstruisana postupcima koji su otkriveni u WO2013/020996 i WO2009/127826A.

[0083] Nosilac dozvole za stavljanje u promet za lek Rekovelle ® je kompanija Ferring Pharmaceuticals A/S iz Kay Fiskers Plads 11, 2300 Copenhagen S, Danska, i on je dostupan u UK kod kompanije Ferring Pharmaceuticals, Drayton Hall, Church Road, West Drayton, UB7 7PS, UK

[0084] Aktivna supstanca u leku Rekovelle ® je folitropin delta (FE999049). Rekovelle je u velikoj meri sijalilovan i uključuje α2,3- i α2,6-sijalilaciju, pri čemu je oko 85% do 90% ukupne sijalilacije α2,3-sijalilacija i oko 10% do 15% ukupne sijalilacije je α2,6-sijalilacija.

[0085] Lek REKOVELLE je bistar i bezbojan rastvor za injekciju (injekcija). Dostupan je u pakovanjima od 1 uloška i 3 igle za pen injekciju. Svaki višedozni uložak sadrži 12 mikrograma folitropina delta u 0,36 mililitara rastvora. Jedan mililitar rastvora sadrži 33,3 mikrograma folitropina delta u svakom mililitru rastvora. Ostali sastojci su fenol, polisorbat 20, L-metionin, natrijum sulfat dekahidrat, dinatrijum fosfat dodekahidrat, koncentrovana fosforna kiselina, natrijum hidroksid i voda za injekciju.

Primer 2 – Randomizovano, (AMH)-stratifikovano ispitivanje odgovora na dozu, slepo za procenjivača, kod japanskih IVF/ICSI pacijentkinja koje su podvrgnute kontrolisanoj stimulaciji jajnika folitropinom delta

[0086] Randomizovano, kontrolisano, multicentrično ispitivanje faze 2 slepo za procenjivača, stratifikovano na anti-Milerov hormon (AMH) sa paralelnim grupama sprovedeno je kod IVF/ICSI pacijentkinja u Japanu, sa ciljem utvrđivanja odnosa između doze i odgovora za FE 999049 i dobijenog broja oocita. Randomizacija je stratifikovana na osnovu nivoa AMH prilikom skrininga; mala vrednost AMH (5,0–14,9 pmol/l) ili velika vrednost AMH (15,0–44,9 pmol/l).

[0087] Učestvovalo je 158 pacijentkinja, starosti 20 do 39 godina (prosečna starost 33,7 godina), koje su podvrgnute COS sa tri dozna nivoa FE 999049, folitropina delta (Ferring Pharmaceuticals). Doze FE 999049 su bile 6 µg/dan, 9 µg/dan i 12 µg/dan i takođe je kao kontrola uključena standardna terapija odobrenim rFSH proizvodom (FOLLISTIM, MSD, 150 IU/dan). Folitropin beta (FOLLISTIM) trenutno je jedini medicinski proizvod odobren u Japanu za kontrolisanu stimulaciju jajnika u ciklusima IVF/ICSI.

[0088] Pacijentkinje su randomizovane da primaju fiksne doze od 6 µg/dan, 9 µg/dan i 12 µg/dan FE 999049 (n=117) ili 150 IU folitropina beta (n=41). Randomizacija je stratifikovana na osnovu nivoa AMH [nizak AMH = 5,0–14,9 pmol/l; visok AMH = 15,0 do 44,9 pmol/l; Elecsys ® AMH, Roche Diagnostics). Gonadotropin je počeo da se primenjuje 2–3. dana menstrualnog ciklusa. Od 6. dana stimulacije, dodavano je 0,25 mg/dan ganireliksa, i aktiviranje finalnog sazrevanja folikula je obavljeno na dan kada je uočeno ≥3 folikula sa prečnikom ≥17 mm. OHSS je procenjen koristeći Golanovu klasifikaciju.

[0089] Dnevna doza je bila fiksna tokom perioda stimulacije. Uočen je statistički značajan odnos doze i odgovora za FE 999049 u pogledu broja oocita koji su dobijeni za ukupnu populaciju i za svaki nivo AMH randomizacije. Prihvatljive stope trudnoće su ostvarene sa svim dozama FE 999049.

2

[0090] Pacijentkinje nisu primale dozu prema telesnoj težini u ovom ispitivanju, i nijedna pacijentkinja nije primala dozu FE 999049 manju od 6 µg/dan. Nijedna pacijentkinja u ovom ispitivanju nije pre lečenja identifikovana na osnovu kombinacije AMH i telesne težine.

Primer 3 Retroaktivna analiza ispitivanja faze II

[0091] U brojnim azijskim zemljama (na primer, Japan, Kina, Južna Koreja i Indija), mnoge žene imaju malu telesnu težinu, u poređenju sa ženama u SAD i zapadnoj Evropi. Zato postoji rizik da primena fiksne doze, koja je odgovarajuća za opštu populaciju u Evropi, na azijskim/japanskim pacijentkinjama može dovesti do toga da pacijentkinje sa manjom telesnom težinom primaju dozu FSH koja je visoka u pogledu doze/kg telesne težine. To bi zatim moglo dovesti do rizika od prekomernog odgovora i OHSS kod tih pacijentkinja. Tradicionalni protokoli sa „fiksnom dozom“ FSH mogu biti faktor za neke visoke prijavljene stope OHSS u japanskim studijama.

[0092] Dozni protokol prikazan u tabeli A, gore, u određenoj meri uklanja taj rizik pošto se pacijentkinje doziraju prema telesnoj težini. Međutim, veoma niske doze gonadotropina su potencijalno povezane sa neodgovarajućim regrutovanjem folikula i lošim odgovorom jajnika. Zato postoji opasnost da bi doziranje prema protokolu iz tabele A moglo dovesti do toga da veoma lake pacijentkinje sa visokim AMH dobijaju dozu FSH koja može biti suboptimalna sa gledišta delotvornosti. Zato postoji potreba za delotvornim doziranjem lakših pacijentkinja (težina < 60 kg) sa visokim AMH uz smanjenje rizika od prekomerne stimulacije i OHSS kod tih pacijentkinja (koje mogu biti podložnije ovom riziku pošto imaju visok AMH i malu telesnu težinu).

[0093] Sveukupno, u japanskom ispitivanju faze 2 nije bilo bezbednosnih problema sa dozom FE 999049 od 6 µg. Bezbednosni profil pacijentkinja u japanskom ispitivanju faze 2 koje su imale telesnu težinu <60 kg je retrospektivno istraživan. Takođe su prikazani podaci iz referentne terapijske grupe sa lekom FOLLISTIM kao kontekst za zapažanja u grupi sa 6 µg FE 999049. Tabela 1 prikazuje bezbednosne parametre koji su relevantni za odgovor jajnika.

Tabela 1 Poređenje bezbednosnih parametara odgovora jajnika za ispitanice sa <60 kg koje su izložene 6 µg FE 999049 ili 150 IU leka FOLLISTIM ― ukupno

[0094] Među pacijentkinjama sa telesnom težinom <60 kg, ukupan broj pacijentkinja sa ranim OHSS bio je 4 (13,8%) u grupi sa 6 µg FE 999049 i 8 (24,2%) u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM. Rani umereni/teški OHSS je prijavljen kod 3 (10,3%) pacijentkinje i 7 (21,2%) pacijentkinja u grupi sa 6 µg FE 999049, odnosno 150 IU leka FOLLISTIM. Nadalje, prinos oocita veći od odgovarajućeg odgovora od 8–14 oocita je uočen samo kod 1 (3,4%) pacijentkinje u grupi sa 6 µg FE 999049, nasuprot 7 (21,2%) pacijentkinja u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM. Prekomeran folikularni razvoj u meri da je bila potrebna aktivacija agonista GnRH nije uočen ni kod jedne pacijentkinje u grupi sa 6 µg FE 999049, ali se javio kod 1 pacijentkinje u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM. Dakle, bezbednosni profil odgovora jajnika kod pacijentkinja težine <60 kg poboljšan je sa 6 µg FE 999049 u odnosu na 150 IU leka FOLLISTIM.

[0095] Tabela 1 obuhvata sve pacijentkinje sa telesnom težinom <60 kg, nezavisno od nivoa AMH. Sve pacijentkinje sa AMH <15 pmol/l primaće 12 µg FE 999049. Situacija kada je za pacijentkinju izračunata doza <6 µg ali će primati 6 µg je stoga primenljiva samo za pacijentkinje sa AMH ≥15 pmol/l. Podaci za pacijentkinje u japanskom ispitivanju faze 2 sa telesnom težinom <60 kg i AMH ≥15 pmol/l dati su u tabeli 2.

2

Tabela 2 Poređenje bezbednosnih parametara odgovora jajnika za ispitanice sa <60 kg koje su izložene 6 µg FE 999049 ili 150 IU leka FOLLISTIM ― Klasa sa visokim AMH

[0096] Među pacijentkinjama sa telesnom težinom < 60 kg i AMH≥15 pmol/l, ukupan broj pacijentkinja sa ranim OHSS bio je 4 (22,2%) u grupi sa 6 µg FE 999049 i 7 (31,8%) u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM. Umereni/teški OHSS je bio najučestaliji među slučajevima ranog OHSS, i prijavljen je kod 3 (16,7%) pacijentkinje u grupi sa 6 µg FE 999049 i 6 (27,3%) pacijentkinja u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM. Dok je samo 1 (5,6%) pacijentkinja u grupi sa 6 µg FE 999049 imala 15–19 dobijenih oocita, to je bio slučaj kod 4 (18,2%) pacijentkinje u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM, gde je još 2 (9,1%) pacijentkinje imalo ≥20 oocita. Aktivacija agonistom GnRH usled prekomernog folikularnog razvoja nije bila potrebna u grupi sa 6 µg FE 999049, ali je bila potrebna kod 1 pacijentkinje u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM. Dakle, kontrolisana stimulacija jajnika sa 6 µg FE 999049 kod pacijentkinja težine <60 kg i sa AMH ≥15 pmol/l nosila je manji rizik od ranog OHSS i manji rizik od prekomernog odgovora jajnika nego kontrolisana stimulacija jajnika sa 150 IU leka FOLLISTIM.

[0097] Što se tiče profila neželjenih dejstava kod pacijentkinja sa telesnom težinom <60 kg, učestalost neželjenih događaja za koje je istraživač procenio da su povezani sa lekom koji je korišćen za kontrolisanu stimulaciju jajnika bila je 20,7% u grupi sa 6 µg FE 999049 i 33,3% u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM. Među pacijentkinjama sa telesnom težinom < 60 kg i AMH ≥15 pmol/l, učestalost povezanih neželjenih dejstava bila je 27,8% u grupi sa 6 µg FE 999049 i 36,4% u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM.

[0098] Iz ugla delotvornosti, stopa kliničke trudnoće po ciklusu sa transferom kod pacijentkinja sa telesnom težinom <60 kg bila je 40,0% u grupi sa 6 µg FE 999049 i 21,7% u grupi sa

2

standardnom terapijom. Kod pacijentkinja sa telesnom težinom <60 kg i AMH ≥15 pmol/l, stopa kliničke trudnoće po ciklusu sa transferom bila je 38,5% i 20,0% u grupi sa 6 µg FE 999049, odnosno sa standardnom terapijom.

[0099] Konačno, kompanija Ferring je identifikovala pacijentkinje u japanskom ispitivanju faze 2 koje bi na osnovu AMH i telesne težine primale <6 µg FE 999049 u skladu sa individualizovanim doznim režimom za FE 999049 (tabela A, gore), ali su u ovom ispitivanju primale bilo 6 µg FE 999049 ili 150 IU leka FOLLISTIM u skladu sa randomizacijom. To je bio samo veoma ograničen broj pacijentkinja (5 pacijentkinja u grupi sa 6 µg FE 999049 i 3 pacijentkinje u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM), ali su bezbednosni podaci za odgovor jajnika bili u skladu sa onima koji su prethodno prikazani. Odgovor jajnika sa 15 oocita ili više nije uočen ni kod jedne od 5 pacijentkinja u grupi sa 6 µg FE 999049, ali jeste kod 2 od 3 pacijentkinje (66,7%) u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM. Prekomerni folikularni razvoj koji zahteva aktiviranje agonistom GnRH nije uočen ni kod jedne od 5 pacijentkinja u grupi sa 6 µg FE 999049, ali jeste kod 1 od 3 pacijentkinje (33,3%) u grupi sa 150 IU leka FOLLISTIM. Rani OHSS je prijavljen kod 1 od 5 pacijentkinja (20,0%) u grupi sa 6 µg FE 999049 i kod 1 od 3 pacijentkinje (33,3%) u grupi sa 150 IU FOLLISTIM.

[0100] Drugim rečima, podnosioci predmetne prijave su neočekivano otkrili da je moguće da se naznači minimalna doza od 6 µg kako bi se uzela u obzir manja telesna težina u japanskoj populaciji, sa namerom da se izbegne nedovoljno doziranje japanskih pacijentkinja sa malom telesnom težinom, i tako se održi delotvornost kod tih pacijentkinja uz izbegavanje neželjenih dejstava kao što je OHSS.

[0101] Pored podataka o bezbednosti i delotvornosti 6 µg FE 999049 u japanskom ispitivanju faze 2 koji podržavaju adekvatnost ove doze, obavljene su simulacije koristeći model doze i odgovora koji je procenjen iz japanskog ispitivanja faze 2. Svrha ovih simulacija je da se proceni očekivana razlika u broju oocita sa predloženim doznim režimom kada je 6 µg najniža doza u poređenju sa doznim režimom u kome je dozvoljeno da doze budu <6 µg. Na osnovu telesne težine i nivoa AMH svih 158 randomizovanih pacijentkinja u japanskom ispitivanju faze 2, njih 18 (11%) bi sa predloženim doznim režimom primilo dozu od 6 µg umesto izračunate doze koja je <6 µg. Sve ove pacijentkinje su imale telesnu težinu manju od 52 kg i AMH veći od 26 pmol/l, kako je prikazano na slici 1, koja prikazuje telesnu težinu i AMH svih

2

pacijentkinja u ispitivanju. Slika 1 prikazuje ovih 18 pacijentkinja pomoću malih romboida (umesto pravougaonika) na donjoj desnoj strani slike.

[0102] Kod 18 pacijentkinja sa izračunatom dozom <6 µg, prosečna izračunata doza je 5,33 µg, te tako predloženi dozni režim čini 13% veću prosečnu dozu u poređenju sa režimom bez minimuma (prosečna doza 6,0 µg umesto 5,33 µg).

[0103] Očekuje se da će uvođenje 6 µg kao minimalne doze imati povoljan uticaj na odgovor jajnika. Kod pacijentkinja sa izračunatom dozom <6 µg, očekuje se da će više pacijentkinja dostići cilj od 8–14 dobijenih oocita uz predloženi dozni režim u kome je 6 µg minimalna doza (48,0% pacijentkinja prema 44,8% pacijentkinja uz režim bez minimalne doze), kako je prikazano u tabeli 3.

Tabela 3 Očekivani ishod kod japanskih pacijentkinja sa izračunatom dozom <6 µg FE 999049

[0104] Tako, osim zapaženih podataka iz japanskog ispitivanja faze 2, predviđanja odgovora jajnika pomoću modela uz predloženi režim doziranja dalje podržavaju pogodnost minimalne doze od 6 µg.

[0105] Dakle, predloženi dozni režim za FE 999049, uključujući primenu 6 µg kao minimalne doze, bezbedan je i delotvoran, i predlaže se za ispitivanje faze 3 u Japanu. Podaci iz faze 3 za japanske pacijentkinje sa izračunatom dozom <6 µg biće analizirani specifično radi pregleda od strane japanske Agencije za lekove i medicinska sredstva (PMDA), kako bi se podržali delotvornost i bezbednost 6 µg FE 999049 kod ovih pacijentkinja.

2

Primer 10 – Kliničko ispitivanje faze 3 u Japanu.

METODOLOGIJA

[0106] Ovo će biti randomizovano, kontrolisano, multicentrično ispitivanje slepo za procenjivača, sa paralelnim grupama, koje ispituje delotvornost i bezbednost FE 999049 sa njegovim individualizovanim doznim režimom kada se koristi u prvom ciklusu kod japanskih pacijentkinja starosti 20–40 godina koje su podvrgnute kontrolisanoj stimulaciji jajnika radi IVF/ICSI nakon protokola antagonista gonadotropin otpuštajućeg hormona (GnRH). Ispitivanje je osmišljeno da pokaže da FE 999049 nije inferioran u odnosu na rFSH proizvod koji je odobren u Japanu, tj. FOLLISTIM, u pogledu broja dobijenih oocita.

[0107] Ispitanice će proći skrining u roku od 60 dana pre početka stimulacije, kako bi se videlo da li ispunjavaju kriterijume za uključivanje i isključivanje. 2–3. dana menstrualnog ciklusa, ispitanice će biti randomizovane u odnosu 1:1 na kontrolisanu stimulaciju jajnika pomoću FE 999049 ili leka FOLLISTIM. Centar će vršiti stratifikaciju randomizacije na osnovu nivoa AMH prilikom skrininga (<15 pmol/l i ≥15 pmol/l).

[0108] Za ispitanice koje su randomizovane da primaju FE 999049, pojedinačna doza FE 999049 biće određena na osnovu njihovih nivoa AMH na skriningu i njihove telesne težine na početku stimulacije (vidite u nastavku). Dnevna doza FE 999049 će biti fiksna tokom perioda stimulacije. Za ispitanice sa AMH <15 pmol/l, dnevna doza FE 999049 je 12 µg, nezavisno od telesne težine. Za ispitanice sa AMH ≥15 pmol/l, dnevna doza FE 999049 je na kontinualnoj skali u rasponu od 0,19 do 0,10 µg/kg, tj. zavisi od stvarnog AMH i telesne težine. To je prikazano u tabeli u nastavku. Minimalna dozvoljena dnevna doza FE 999049 je 6 µg, a maksimalna dozvoljena dnevna doza FE 999049 je 12 µg. Ispitanice mogu biti lečene sa FE 999049 tokom najviše 20 dana, i zaustavljanje (eng. coasting) nije dozvoljeno.

[0109] Za ispitanice koje su randomizovane da se leče lekom FOLLISTIM, dozni režim je prema odobrenoj dokumentaciji o odobrenoj upotrebi proizvoda (vidite u nastavku). Početna doza leka FOLLISTIM je 150 IU i fiksna je tokom prvih pet dana stimulacije nakon čega može da se prilagodi za 75 IU na osnovu pojedinačnog odgovora. Maksimalna dozvoljena dnevna doza leka FOLLISTIM je 375 IU Ispitanice mogu biti lečene lekom FOLLISTIM tokom najviše 20 dana, i zaustavljanje (eng. coasting) nije dozvoljeno.

2

[0110] Tokom stimulacije, ispitanice će biti praćene pomoću transvaginalnog ultrazvuka 1. i 6. dana stimulacije, i nakon toga barem svakog drugog dana. Kada se uoče 3 folikula ≥15 mm, posete moraju da se obavljaju svakodnevno. Kako bi se sprečio prerani skok luteinizirajućeg hormona (LH), antagonist GnRH će biti uveden 6. dana stimulacije sa dnevnom dozom od 0,25 mg, i primena će se nastaviti tokom perioda stimulacije. Aktiviranje finalnog sazrevanja folikula će se obaviti sa 5000 IU urinarnog humanog horionskog gonadotropina (hCG) na dan kada se uoče ≥3 folikula prečnika ≥17 mm. U slučaju prekomernog folikularnog razvoja, koji se definiše kao ≥25 folikula prečnika ≥12 mm, ciklus treba prekinuti (napomena: u slučaju 25– 35 folikula prečnika ≥12 mm, agonist GnRH može da se primeni za aktiviranje finalnog sazrevanja folikula). U slučaju lošeg folikularnog razvoja, koji se definiše kao procena istraživača da ≥3 folikula prečnika ≥17 mm ne može da se dostigne do 20. dana, ciklus treba prekinuti.

[0111] Dobijanje oocita će se odvijati 36 h (± 2 h) nakon započinjanja finalnog sazrevanja folikula, i oociti mogu da se inseminiraju putem IVF ili ICSI. Oplodnja i razvoj embriona će se procenjivati od dobijanja oocita do dana prenosa. Jedna blastocista najboljeg dostupnog kvaliteta će biti preneta 5. dana nakon dobijanja oocita, dok preostale blastociste mogu biti zamrznute. Kod ispitanica koje su prošle aktiviranje finalnog sazrevanja folikula agonistom GnRH, neće doći do prenosa, i blastociste umesto toga mogu biti zamrznute 5. dana. Ispitanica može da koristi sve blastociste nakon završetka ispitivanja, u skladu sa deklaracijom Japanskog društva za akušerstvo i ginekologiju (Japan Society of Obstetrics and Gynaecology, JSOG).

[0112] Tri puta dnevno će biti obezbeđene vaginalne progesteronske tablete (LUTINUS, Ferring Pharmaceuticals) od 100 mg za podršku lutealnoj fazi od dana nakon dobijanja oocita do dana kliničke posete za trudnoću. Podrška za lutealnu fazu će biti obezbeđena samo ispitanicama za koje se planira da budu podvrgnute prenosu, i može ranije da se prekine u slučaju izostanka prenosa ili negativnog βhCG testa. βhCG test se obavlja 13–15 dana nakon prenosa, nakon čega sledi transvaginalni ultrazvuk 5–6 nedelja nakon prenosa radi procene kliničke i vitalne trudnoće.

[0113] Uzorci krvi će biti sakupljeni tokom ispitivanja radi procene endokrinog profila, kao i parametara kliničke biohemije i hematologije. Endokrini parametri se mere na skriningu, 1. dana stimulacije, 6. dana stimulacije, i na kraju stimulacije. Parametri kliničke biohemije i hematologije se procenjuju na skriningu, na kraju stimulacije i na kraju ispitivanja. Ispitanice će tri puta dnevno ocenjivati lokalnu podnošljivost FE 999049 nakon supkutane primene: odmah, 30 minuta i 24 sata nakon injekcije. Ispitanice će tokom studije vršiti ocenjivanje reakcija na mestu injekcije, i beležiće ih u dnevnik.

[0114] Ako postupci ispitivanja i/ili procene treba da se obave nedeljom, državnim praznikom ili van radnog vremena klinike, postupci i/ili procene mogu da se odlože do sledećeg radnog dana (najviše jedan dan nakon prvobitno zakazane posete) ili da se otkažu, ako je to pogodno.

[0115] Podaci o napretku i ishodu trudnoće biće sakupljani u okviru obaveznog praćenja za ispitanice sa vitalnom trudnoćom. Prikupljaće se podaci o tekućoj trudnoći (10–11 nedelja nakon prenosa) i ishodu trudnoće, kao i o zdravlju novorođenčeta po rođenju i 4 nedelje nakon rođenja. Praćenje trudnoće ne uključuje nikakve intervencije, već samo prikupljanje podataka. Podaci o praćenju trudnoće će se zasnivati na izveštajima koji su dobijeni od ginekologa / akušera ispitanice i iz ispitaničinog Priručnika o zdravlju majke i deteta (Maternal and Child Health Handbook). Centar za ispitivanje će prikupljati podatke, bilo od ginekologa / akušera ispitanice, same ispitanice, ili iz drugih izvora, u skladu sa mogućnostima. Kompanija Ferring namerava da podnese prijavu za novi lek regulatornom telu u Japanu (J-NDA) nakon okončanja glavnog dela ispitivanja (tj. do kliničke posete za trudnoću) i da uključi podatke o praćenju trudnoće koji su u datom trenutku dostupni u J-NDA. Podaci o praćenju trudnoće mogu da se podnesu nakon završetka.

BROJ ISPITANICA

[0116] Oko 328 ispitanica će biti randomizovano u odnosu 1:1 da prima FE 999049 i FOLLISTIM.

KRITERIJUMI ZA UKLJUČIVANJE / ISKLJUČIVANJE

[0117] U ovo ispitivanje će biti uključene žene koje su kvalifikovane za lečenje putem IVF i/ili ICSI, koje prolaze prvi ciklus IVF/ICSI i dijagnostikovana im je tubarna neplodnost, neobjašnjena neplodnost, neplodnost povezana sa endometriozom stadijuma I/II ili sa partnerom kome je dijagnostikovan muški faktor neplodnosti. Ispitanice će biti starosti 20–40 godina, sa indeksom telesne mase (BMI) od 17,5–32,0 kg/m2.

1

[0118] Žene sa endometriozom stadijuma III/IV, istorijom rekurentnog pobačaja ili kontraindikacijama za kontrolisanu stimulaciju jajnika gonadotropinima će biti isključene iz učešća u ovom ispitivanju.

[0119] U nastavku je obezbeđen kompletan spisak kriterijuma za uključivanje i isključivanje.

Kriterijumi za uključivanje

[0120]

1. Dokumenti informisanog pristanka koji su potpisani pre bilo kojih procedura povezanih sa ispitivanjem.

2. Dobro fizičko i mentalno zdravlje.

3. Japanke starosti od 20 do 40 godina. Ispitanice moraju imati najmanje 20 godina (uključujući 20. rođendan) prilikom potpisivanja dokumenata informisanog pristanka, i najviše 40 godina (sve do jednog dana pre 41. rođendana) u vreme randomizacije.

4. Neplodne žene kojima je dijagnostikovana tubarna neplodnost, neobjašnjena neplodnost, endometrioza stadijuma I/II (definisana prema revidiranoj klasifikaciji Američkog društva za reproduktivnu medicinu (ASRM)) ili sa partnerom kome je dijagnostikovan muški faktor neplodnosti, pogodne za lečenje in vitro oplodnjom (IVF) i/ili intracitoplazmatskom injekcijom sperme (ICSI) koristeći ejakulisanu spermu muškog partnera.

5. Neplodnost tokom najmanje 1 godine pre randomizacije (nije primenljivo u slučaju tubarne ili teške neplodnosti muškog faktora).

6. Ciklus ispitivanja će biti prvi ciklus kontrolisane stimulacije jajnika ispitanice za IVF/ICSI.

7. Redovni menstrualni ciklusi od 24–35 dana (uključujući krajnje vrednosti), za koje se pretpostavlja da su ovulatorni.

8. Histerosalpingografija, histeroskopija, sonografija sa infuzijom fiziološkog rastvora ili transvaginalni ultrazvuk koji dokumentuju matericu konzistentnu sa očekivanom normalnom funkcijom (npr. nema dokaza o postojanju klinički ometajućih fibroida materice koji se definišu kao submukozni ili intramuralni fibroidi veći od 3 cm u prečniku, nema polipa ni kongenitalnih strukturnih anomalija povezanih sa smanjenom verovatnoćom trudnoće) u roku od 1 godine pre skrininga. Ovo takođe obuhvata žene kojima je dijagnostikovano bilo koje od prethodnih medicinskih stanja, ali je hirurški otklonjeno u roku od 1 godine pre skrininga.

2

9. Transvaginalni ultrazvuk koji dokumentuje prisustvo i adekvatnu vizuelizaciju oba jajnika, bez dokaza o postojanju značajne anomalije (npr. nema endometrijuma većeg od 3 cm ili uvećanih jajnika koji mogu da kontraindikuju upotrebu gonadotropina), i jajovodi i susedna tkiva bez dokaza o postojanju značajne anomalije (npr. nema hidrosalpinksa) u roku od 1 godine pre skrininga. Oba jajnika moraju biti pristupačna za dobijanje oocita.

10. Nivoi FSH u serumu u ranoj folikularnoj fazi (2–4. dan ciklusa) od 1 do 15 IU/l (rezultati dobijeni u roku od 3 meseca pre skrininga).

11. Negativni testovi za utvrđivanje prisustva antitela na površinski antigen hepatitisa B (HBsAg), virus hepatitisa C (HCV) i virus humane imunodeficijencije (HIV) u serumu u roku od 1 godine pre skrininga.

12. Indeks telesne mase (BMI) od 17,5 do 32,0 kg/m2 (uključujući obe vrednosti) prilikom skrininga.

13. Spremna da prihvati prenos jedne blastociste.

Kriterijumi za isključivanje

[0121]

1. Poznato postojanje endometrioze stadijuma III–IV (definisano prema revidiranoj klasifikaciji ASRM).

2. Jedan ili više folikula >10 mm (uključujući ciste) primećeno na transvaginalnom ultrazvuku pre početka stimulacije 1. dana stimulacije (pucanje ciste pre randomizacije je dozvoljeno).

3. Poznata istorija ponovljenih pobačaja (definisana kao tri uzastopna gubitka trudnoće nakon potvrde trudnoće ultrazvukom (ne uključujući vanmateričnu trudnoću) i pre 24. nedelje trudnoće).

4. Poznat abnormalni kariotip isptitanice ili njenog partnera. U slučaju da je proizvodnja sperme značajno umanjena (koncentracija <1 milion/ml), mora biti dokumentovan normalan kariotip, uključujući izostanak mikrodelecije Y-hromozoma.

5. Aktivna arterijska ili venska tromboembolija ili težak tromboflebitis, ili istorija ovih događaja.

6. Poznato postojanje porfirije.

7. Bilo koja klinički značajna sistemska bolest (npr. insulinski zavisan dijabetes).

8. Poznato postojanje nasleđene ili stečene bolesti trombofilije.

ilo koje poznate endokrine ili metaboličke anomalije (hipofize, nadbubrežne žlezde, pankreasa, jetre ili bubrega) koje mogu da ugroze učešće u ispitivanju sa izuzetkom kontrolisanog oboljenja tiroidne funkcije.

Poznato prisustvo anti-FSH antitela (na osnovu informacija koje su dostupne u zdravstvenom kartonu ispitanice).

Poznati tumori jajnika, dojke, materice, nadbubrežne žlezde, hipofize ili hipotalamusa, što bi kontraindikovalo upotrebu gonadotropina.

Bilo koji abnormalni nalazi medicinske biohemije, hematologije ili vitalnih znaka na skriningu, koje je istraživač ocenio kao klinički relevantne.

Poznato postojanje umerenog ili teškog oštećenja funkcije bubrega ili jetre.

Trenutno doji.

Nedijagnostikovano vaginalno krvarenje.

Poznata klinički značajna abnormalna citologija cerviksa uočena u roku od 3 godine pre skrininga (osim ako klinički značaj nije razrešen).

Nalazi laboratorijskih analiza na skriningu koji isključuju stimulaciju gonadotropinom.

Nalazi na ginekološkom pregledu na skriningu koji isključuju stimulaciju gonadotropinom.

Nalazi na ginekološkom pregledu na skriningu koji su povezani sa smanjenom verovatnoćom trudnoće, npr. kongenitalne anomalije materice ili zadržano intrauterino sredstvo.

Trudnoća (mora biti potvrđeno negativnim testom na trudnoću iz urina na skriningu i pre randomizacije) ili kontraindikacija za trudnoću.

Poznata trenutna aktivna inflamatorna bolest karlice.

Upotreba hormonskih preparata (osim lekova za tiroidnu žlezdu) ili lekova za modifikaciju plodnosti tokom poslednjeg menstrualnog ciklusa pre skrininga, uključujući dehidroepiandrosteron (DHEA), metformin i programiranje ciklusa oralnim sredstvima za kontracepciju, progesteronskim ili estrogenskim preparatima.

Poznata istorija hemioterapije (osim za gestaciona stanja) ili radiološke terapije.

Tekuća ili prošla (1 godina pre randomizacije) zloupotreba alkohola ili droga/lekova, i/ili tekući (prošli mesec) unos više od 14 jedinica alkohola nedeljno.

Tekuća ili prošla (3 meseca pre randomizacije) navika pušenja više od 10 cigareta dnevno.

4

26. Hipersenzitivnost na bilo koju supstancu leka ili ekscipijens u medicinskim proizvodima koji se koriste u ispitivanju.

27. Hipersenzitivnost na bilo koju supstancu leka ili ekscipijense u GnRH ili bilo kom analogu / derivatu GnRH.

28. Prethodno učešće u ispitivanju.

29. Trenutno učešće u drugom ispitivanju, uključujući period praćenja.

30. Upotreba bilo kojih neregistrovanih ispitivanih lekova tokom poslednja 3 meseca pre skrininga.

[0113] 2–3. dana menstrualnog ciklusa, ispitanice će biti randomizovane u odnosu 1:1 za lečenje pomoću FE 999049 ili leka FOLLISTIM, i biće započeta kontrolisana stimulacija jajnika.

Dozni režim za FE 999049

[0123] Za ispitanice koje su randomizovane da primaju FE 999049, pojedinačna doza biće određena na osnovu njihovih nivoa AMH prilikom skrininga i njihove telesne težine prilikom randomizacije. Za ispitanice sa AMH <15 pmol/l, dnevna doza FE 999049 je 12 µg, nezavisno od telesne težine. Za ispitanice sa AMH ≥15 pmol/l, dnevna doza FE 999049 je na kontinualnoj skali u rasponu od 0,19 do 0,10 µg/kg, tj. zavisi od stvarnog AMH i telesne težine.

[0124] Dnevna doza FE 999049 će biti fiksna tokom perioda stimulacije. Minimalna dozvoljena dnevna doza FE 999049 je 6 µg. Maksimalna dozvoljena dnevna doza FE 999049 je 12 µg. Doziranje će se nastaviti sve do ispunjenja kriterijuma za aktiviranje finalnog sazrevanja folikula. Ispitanice mogu biti lečene pomoću FE 999049 tokom najviše 20 dana. Zaustavljanje (eng. coasting) nije dozvoljeno.

Potpuni dozni režim za FE 999049 je detaljno prikazan u sledećoj tabeli:

[0125] Preparat FE 999049 se primenjuje kao supkutana injekcija jednom dnevno u abdomen. Doza ne sme da se podeli u dve injekcije. Kako bi se smanjile reakcije na lokalnom mestu injekcije, preporučljivo je da se redovno menja mesto injekcije.

[0126] Prva injekcija FE 999049 će biti data na klinici, i obaviće je ili delegat za ispitivani lek ili ispitanica pod nadzorom delegata za ispitivani lek. Naredne injekcije mogu da se daju kod kuće ili na klinici. Delegat za ispitivani lek će ispitanici dati uputstvo za primenu FE 999049.

Izračunavanje doze FE 999049 i podešavanje doze na penu prethodno napunjenom sa FE 999049

[0127] Koncentracija AMH u serumu ispitanice biće dostupna iz uzorka krvi koji je uzet na skriningu i analiziran u centralnoj laboratoriji koristeći Elecsys® AMH test kompanije Roche Diagnostics. Centralna laboratorija će proslediti koncentraciju AMH direktno u elektronsku test listu (eCRF). Telesna težina ispitanice će biti izmerena prilikom randomizacije koristeći kalibrisanu vagu, i obaviće se bez obuće i kaputa. Rezultat telesne težine će biti unet u eCRF. Algoritam za doziranje FE 999049 je programiran u eCRF, i izračunava dozu FE 999049 na osnovu AMH i telesne težine ispitanice.

[0128] Injekcioni pen prethodno napunjen sa FE 999049 namenjen je za supkutanu primenu FE 999049. To je nesterilno sredstvo za jednokratnu upotrebu na bazi igle sa integrisanim nezamenljivim uloškom od 3 ml koji sadrži tečni lekoviti proizvod FE 999049. Svaki uložak sadrži više doza, čiju veličinu korisnik može da podesi. Moguće je da se podese doze od 0,33 µg do 20,0 µg u koracima od 0,33 µg. Injekcioni pen prethodno napunjen sa FE 999049 ima skalu za doziranje koja je numerisana od 0 do 20 µg. Svaki broj je razdvojen sa dve linije, pri čemu svaka linija predstavlja 0,33 µg. Prethodno napunjeni injekcioni pen može da se podesi da isporučuje doze zaokružene na najbližih 0,33 µg. Može biti potrebno zaokruživanje izračunate doze, kao u ovom primeru ispitanice koja je teška 75,0 kg sa nivoom AMH od 35 pmol/l za koju izračunata doza iznosi 8,25 µg (0,11 µg/kg * 75,0 kg), što će zatim biti zaokruženo na 8,33 µg, tj. na 8 µg 1 linija na penu. eCRF daje izračunatu dozu kao vrednost koja odgovara brojevima i linijama na prethodno napunjenom injekcionom penu, tj. bilo koje zaokruživanje će se obaviti automatski pre nego što se da izračunata doza za ispitanicu.

[0129] Delegat za ispitivani lek će imati uputstva i obuku za pravilnu upotrebu prethodno napunjenog injekcionog pena, tako da ispitanica može dobiti tačna uputstva.

5.1.2 Dozni režim za lek FOLLISTIM

[0130] Za ispitanice koje su randomizovane da primaju FOLLISTIM, dozni režim je prema odobrenoj dokumentaciji o odobrenoj upotrebi proizvoda. Početna doza leka FOLLISTIM je 150 IU i fiksna je tokom prvih pet dana stimulacije, nakon čega može da se prilagodi za 75 IU na osnovu pojedinačnog odgovora. Maksimalna dozvoljena dnevna doza leka FOLLISTIM je 375 IU Doziranje će se nastaviti sve do ispunjenja kriterijuma za aktiviranje finalnog sazrevanja folikula. Ispitanice mogu biti lečene lekom FOLLISTIM tokom najviše 20 dana. Zaustavljanje (eng. coasting) nije dozvoljeno. Dozni režim za lek FOLLISTIM je detaljno prikazan u sledećoj tabeli.

Reference

[0131]

Andersen CY, Westergaard LG, and van Wely M. (2004). FSH isoform composition of commercial gonadotrophin preparations: a neglected aspect? Reprod Biomed Online.

9(2), 231-236.

Arey BJ, Stevis PE, Deecher DC, Shen ES, Frail DE, Negro-Vilar A, and Lopez FJ. (1997) Induction of promiscuous G protein coupling of the follicle-stimulating hormone (FSH) receptor: a novel mechanism for transducing pleiotropic actions of FSH isoforms. Mol Endocrinol. 11(5), 517-526.

Baenziger JU and Green ED. (1988). Pituitary glycoprotein hormone oligosaccharides: structure, synthesis and function of the asparagine-linked oligosaccharides on lutropin, follitropin and thyrotropin. Biochim Biophys Acta.947(2), 287-306.

Bassett RM, and Driebergen R. (2005). Continued improvements in the quality and consistency of follitropin alfa, recombinant human FSH. Reprod Biomed Online.10(2), 169-177.

Damián-Matsumura P, Zaga V, Maldonado A, Sánchez-Hernández C, Timossi C, and Ulloa-Aguirre A. (1999). Oestrogens regulate pituitary alpha2,3-sialyltransferase messenger ribonucleic acid levels in the female rat. J Mol Endocrinol.23(2), 153-165.

D'Antonio M., Borrelli F., Datola A., Bucci R., Mascia M., Polletta P., Piscitelli D., and Papoian R. (1999) Biological characterization of recombinant human follicle stimulating hormone isoforms. Human Reproduction 14, 1160-1167

Dalpathado DS, Irungu J, Go EP, Butnev VY, Norton K, Bousfield GR, and Desaire H. (2006). Comparative glycomics of the glycoprotein follicle stimulating hormone: glycopeptide analysis of isolates from two mammalian species. Biochemistry.

45(28),8665-8673. No copy

Dias JA, Van Roey P. (2001). Structural biology of human follitropin and its receptor. Arch Med Res.32(6), 510-519

Fiddes, J. C. and Goodman, H. M. (1979) Isolation, cloning and sequence analysis of the cDNA for the alpha-subunit of human chorionic gonadotropin. Nature, 281, 351Flack, M.R., Bennet, A.P., Froehlich, J. Anasti, JN and Nisula, B. (1994). Increased biological activity due to basic isoforms in recombinant human follicle-stimulating hormone produced in a human cell line. J. Clin. Endocrinol. Metab., 79, 756-760

Fox KM, Dias JA, and Van Roey P. (2001). Three-dimensional structure of human follicle-stimulating hormone. Mol Endocrinol.15(3), 378-89

Grabenhorst E, Hoffmann A, Nimtz M, Zettlmeissl G, and Conradt HS. (1995). Construction of stable BHK-21 cells coexpressing human secretory glycoproteins and human Gal(beta 1-4)GIcNAc-R alpha 2,6-sialyltransferase alpha 2,6-linked NeuAc is preferentially attached to the Gal(beta 1-4)GIcNAc(beta 1-2)Man(alpha 1-3)-branch of diantennary oligosaccharides from secreted recombinant beta-trace protein. Eur J Biochem. 232(3), 718-25.

Green ED and Baenziger JU. (1988). Asparagine-linked oligosaccharides on lutropin, follitropin, and thyrotropin. II. Distributions of sulfated and sialylated oligosaccharides on bovine, ovine, and human pituitary glycoprotein hormones. J Biol Chem. 263(1), 36-44.

Grundmann,U., Nerlich,C., Rein,T. and Zettlmeissl, G. (1990). Complete cDNA sequence encoding human beta-galactoside alpha-2,6-sialyltransferase. G Nucleic Acids Res.18 (3), 667

Howles, C.M. (1996). Genetic engineering of human FSH (Gonal-F). Hum Reprod. Update, 2,172-191.

Kagawa Y, Takasaki S, Utsumi J, Hosoi K, Shimizu H, Kochibe N, and Kobata A. (1988). Comparative study of the asparagine-linked sugar chains of natural human interferonbeta 1 and recombinant human interferon-beta 1 produced by three different mammalian cells. J Biol Chem.263(33), 17508-17515.

Keene, J.L., Matzuk, M.M., Otani, T., Fauser, B,C,J,M., Galway, A.B., Hsueh, A.J.W. and Boime, I. (1989). Expression of Biologically active Human Follitropin in Chinese Hamster Ovary Cells. The Journal of Biological Chemistry, 264(9), 4769-4775.

Kitagawa,H. and Paulson,J.C (1994) Cloning of a novel alpha 2,3-sialyltransferase that sialylates glycoprotein and glycolipid carbohydrate groups. J. Biol. Chem.269(2), 1394-1401.

Lee EU, Roth J, and Paulson JC (1989) Alteration of terminal glycosylation sequences on N-linked oligosaccharides of Chinese hamster ovary cells by expression of betagalactoside alpha 2,6-sialyltransferase. J Biol Chem.264(23), 13848-13855.

de Leeuw, R., Mulders, J., Voortman, G. Rombout, F. Damm, J. and Kloosterboer, L. (1996) Structure-function relationship of recombinant follicle stimulating hormone (Puregon). Mol. Hum. Reprod., 2, 361-369.

Lowry OH, Rosebrough NJ, Farr AL, Randall RJ. (1951) Protein measurement with the Folin phenol reagent. J Biol Chem.193(1), 265-75.

Lowry, PJ, McLean, C, Jones RL and Satgunasingam N. (1976) Purification of anterior pituitary and hypothalamic hormones Clin Pathol Suppl (Assoc Clin Pathol).7, 16-21.

Olivennes F, Howles CM, Borini A, Germond M, Trew G, Wikland M, Zegers-Hochschild F, Saunders H (2009) Individualizing FSH dose for assisted reproduction using a novel algorithm: the CONSORT study. Reprod Biomed Online. 2009 Feb;18(2):195-204.

Pierce JG, and Parsons TF (1981) Glycoprotein hormones: structure and function Annu Rev Biochem.50, 465-495.

Pricer WE Jr, and Ashwell G. (1971). The binding of desialylated glycoproteins by plasma membranes of rat liver. J Biol Chem.246(15), 4825-33.

Rathnam P, and Saxena BB. (1975). Primary amino acid sequence of folliclestimulating hormone from human pituitary glands. I. alpha subunit. J Biol Chem.;250(17):6735-6746.

Regoeczi E, Debanne MT, Hatton MC, and Koj A. (1978) Elimination of asialofetuin and asialoorosomucoid by the intact rat. Quantitative aspects of the hepatic clearance mechanism. Biochim Biophys Acta.541(3), 372-84.

Royle L, Radcliffe CM, Dwek RA and Rudd PM (2006) Methods in Molecular Biology, ed I Brockhausen-Schutzbach (Humana Press), 347: Glycobiology protocols, 125-144.

Ryan RJ, Keutmann HT, Charlesworth MC, McCormick DJ, Milius RP, Calvo FO and Vutyavanich T. (1987). Structure-function relationships of gonadotropins. Recent Prog Horm Res.;43,:383-429.

4

Saxena BB and Rathnam P. (1976) Amino acid sequence of the beta subunit of folliclestimulating hormone from human pituitary glands. J Biol Chem.251(4), 993-1005

Steelman SL, and Pohley FM. (1953) Assay of the follicle stimulating hormone based on the augmentation with human chorionic gonadotropin. Endocrinology.53(6), 604-616.

Steer CJ, and Ashwell G. (1980) Studies on a mammalian hepatic binding protein specific for asialoglycoproteins. Evidence for receptor recycling in isolated rat hepatocytes. J Biol Chem.255(7), 3008-13.

Svensson EC, Soreghan B, and Paulson JC. (1990) Organization of the betagalactoside alpha 2,6-sialyltransferase gene. Evidence for the transcriptional regulation of terminal glycosylation. J Biol Chem.265(34):20863-20868.

Takeuchi M, Takasaki S, Miyazaki H, Kato T, Hoshi S, Kochibe N, and Kobata A (1988). Comparative study of the asparagine-linked sugar chains of human erythropoietins purified from urine and the culture medium of recombinant Chinese hamster ovary cells. J Biol Chem.263(8), 3657-3663.

Timossi CM, Barrios de Tomasi J, Zambrano E, González R, Ulloa-Aguirre A. (1998). A naturally occurring basically charged human follicle-stimulating hormone (FSH) variant inhibits FSH-induced androgen aromatization and tissue-type plasminogen activator enzyme activity in vitro. Neuroendocrinology.67(3), 153-163.

Timossi CM, Barrios-de-Tomasi J, González-Suárez R, Arranz MC, Padmanabhan V, Conn PM, and Ulloa-Aguirre A. (2000). Differential effects of the charge variants of human follicle-stimulating hormone. J Endocrinol.165(2), 193-205.

Ulloa-Aguirre, A., Espinoza, R., Damian-Matsumura, P. and Chappel, S.C. (1988) Immunological and biological potencies of the different molecular species of gonadotrophins. Hum. Reprod.3, 491-501.

Ulloa-Aguirre, A., Cravioto, A., Damiàn-Matsumura, P. Jimenez, M, Zambrano, E and Diaz-Sanchez, V. (1992) Biological characterization of the naturally occurring analogues of intrapituitary human follicle stimulating hormone. Hum. Reprod. 7, 23-30.

Ulloa-Aguirre A, Midgley AR Jr, Beitins IZ, and Padmanabhan V. (1995). Folliclestimulating isohormones: characterization and physiological relevance. Endocr Rev.16(6), 765-787.

Ulloa-Aguirre A, Maldonado A, Damián-Matsumura P, and Timossi C (2001). Endocrine regulation of gonadotropin glycosylation. Arch Med Res.32(6), 520-532.

Ulloa-Aguirre A, Timossi C, Barrios-de-Tomasi J, Maldonado A, and Nayudu P. (2003). Impact of carbohydrate heterogeneity in function of follicle-stimulating hormone: studies derived from in vitro and in vivo models. Biol Reprod.69(2), 379-389.

Van Lenten L, and Ashwell G. (1972) The binding of desialylated glycoproteins by plasma membranes of rat liver. Development of a quantitative inhibition assay. J Biol Chem. 247(14), 4633-40.

Wide, L. and Albertsson-Wikland, K. (1990) Change in electrophoretic mobility of human follicle-stimulating hormone in serum after administration of gonadotropinreleasing hormone. J. Clin. Endocrinol. Metab.70, 271-276.

Wide, L. and Bakos, O. (1993). More basic forms of both human follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone in serum at midcycle compared with the follicular or luteal phase. J. Clin. Endocrinol. Metab., 76, 885-889.

Wide L, Naessén T, Sundström-Poromaa I, Eriksson K. (2007) Sulfonation and sialylation of gonadotropins in women during the menstrual cycle, after menopause, and with polycystic ovarian syndrome and in men. J Clin Endocrinol Metab.;92(11), 4410-4417.

Zambrano E, Zariñán T, Olivares A, Barrios-de-Tomasi J, and Ulloa-Aguirre A. (1999). Receptor binding activity and in vitro biological activity of the human FSH charge isoforms as disclosed by heterologous and homologous assay systems: implications for the structure-function relationship of the FSH variants. Endocrine.10(2), 113-121.

Zhang X, Lok SH, and Kon OL (1998) Stable expression of human alpha-2,6-sialyltransferase in Chinese hamster ovary cells: functional consequences for human erythropoietin expression and bioactivity. Biochim Biophys Acta.1425(3), 441-452.

Claims (12)

Patentni zahtevi

1. Kompozicija za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje sa AMH ≥ 26 pmol/l i telesnom težinom < 42 kg, naznačena time što kompozicija sadrži dnevnu dozu od 6 do 8 µg rekombinantnog FSH.

2. Kompozicija za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje sa AMH ≥ 40 pmol/l i telesnom težinom < 52 kg, naznačena time što kompozicija sadrži dnevnu dozu od 6 do 8 µg rekombinantnog FSH.

3. Kompozicija za upotrebu prema zahtevu 1 ili 2, naznačena time što lečenje neplodnosti uključuje utvrđivanje nivoa AMH u serumu i telesne težine pacijentkinje.

4. Kompozicija za upotrebu prema zahtevu 1 ili 3 za lečenje pacijentkinje sa telesnom težinom na primer < 42 kg, na primer < 40 kg, na primer < 31,5 kg.

5. Kompozicija za upotrebu prema zahtevu 2 ili 3 za lečenje pacijenta koji ima telesnu težinu na primer < 52 kg, na primer < 50 kg, na primer <45 kg, na primer < 42 kg, na primer < 31,5 kg.

6. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1, 3 i 4 za lečenje pacijentkinje sa AMH ≥ 26 pmol/l, na primer AMH ≥ 28 pmol/l, na primer AMH ≥ 30 pmol/l, na primer AMH ≥ 40 pmol/l.

7. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 2, 3 i 5 za lečenje pacijentkinje koja ima AMH ≥ 40 pmol/l.

8. Kompozicija za upotrebu prema zahtevu 1, naznačena time što lečenje neplodnosti uključuje korak identifikovanja pacijentkinje na osnovu nivoa AMH u serumu i telesne težine pacijentkinje, i korak primene doze kod pacijentkinje sa AMH ≥ 26 pmol/l i telesnom težinom < 42 kg.

9. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva koja sadrži dnevnu dozu od 6 µg rekombinantnog FSH.

4

10. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, naznačeno time što rekombinantni FSH uključuje α2,3- i α2,6-sijalilaciju.

11. Lek za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje, koji sadrži rekombinantni folikulostimulišući hormon (FSH), naznačeno time što se lek primenjuje na pacijentkinji za koju je identifikovano da ima nivo AMH u serumu ≥26 pmol/l i telesnu težinu manju od 42 kg, i naznačeno time što se lek primenjuje u dnevnoj dozi od 6 do 8 µg rekombinantnog FSH.

12. Lek za upotrebu prema zahtevu 11, naznačeno time što lečenje neplodnosti uključuje korak određivanja nivoa AMH u serumu i telesne težine pacijentkinje, i korak primene doze kod pacijentkinje koja ima definisani nivo AMH u serumu i telesnu težinu.