RS66713B1 - Kompozicije koje sadrže rekombinantni fsh za lečenje neplodnosti - Google Patents

Description

Opis

[0001] Predmetni pronalazak se odnosi na postupke, kompozicije i farmaceutske proizvode za lečenje neplodnosti.

Osnova pronalaska

[0002] Tehnike medicinski asistirane reprodukcije (MAR) kao što je in vitro oplodnja (in vitro fertilisation, IVF) i mikromanipulativna inseminacija su dobro poznate. MAR uopšteno zahteva korak kontrolisane stimulacije jajnika (controlled ovarian stimulation, COS), kada se kohorta folikula stimuliše do pune zrelosti. Standardni režimi COS obuhvataju primenu gonadotropina, kao što je folikulostimulišući hormon (FSH), samostalno ili u kombinaciji sa aktivnošću luteinizirajućeg hormona (LH) kako bi se stimulisao razvoj više folikula. COS obično zahteva primenu analoga GnRH ili agonista GnRH pre i/ili tokom stimulacije kako bi se sprečio prerani skok LH koji može da indukuje ovulaciju pre planiranog dobijanja oocita. Farmaceutske kompozicije koje se obično koriste za COS uključuju rekombinantni folikulostimulišući hormon (rFSH), uključujući REKOVELLE<®>i GONAL-F<®>, FSH dobijen iz urina, preparate rekombinantnog FSH LH, menotrofin [humani menopauzalni gonadotropin (hMG)] dobijen iz urina i visoko prečišćeni humani menopauzalni gonadotropin (HP-hMG).

[0003] U slučaju prevelikog odgovora jajnika, COS može biti povezan sa rizikom od sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS), koji u teškim slučajevima može biti opasan po život. Sposobnost predviđanja potencijalnog odgovora jajnika žena na COS može omogućiti razvoj personalizovanih ili individualizovanih protokola COS. Takvi individualizovani protokoli bi mogli, na primer, da smanje rizik od OHSS kod žena za koje se predviđa da će imati prekomeran odgovor jajnika na COS, i/ili da poboljšaju verovatnoću trudnoće kod žena za koje je ocenjeno da imaju loš odgovor. Nivoi AMH su neposredno povezani sa odgovorom jajnika na gonadotropine tokom COS. Tako, visoki nivoi AMH su dobar prediktor prekomernog odgovora jajnika, kao i indikator rizika od OHSS, dok niski nivoi AMH predviđaju loš odgovor jajnika na COS.

[0004] Kliničko istraživanje je poslednjih godina usmereno na razvoj individualizovanih doznih režima za COS, prvobitno bez korišćenja AMH, već na bazi drugih prediktora odgovora jajnika. Ovi prediktori uključuju starost, indeks telesne mase (BMI), FSH i broj antralnih folikula (AFC).

[0005] Kao što je prethodno naznačeno, standardni protokoli COS zahtevaju svakodnevnu primenu FSH radi indukovanja rasta folikula kako bi se dobilo dovoljno oocita za IVF. FSH je prirodni hormon koji luči anteriorna hipofiza. Kod zdravih žena, FSH svakog meseca indukuje rast jednog dominantnog folikula koji ovulira tokom svakog prirodnog ciklusa. FSH prečišćen iz urina postmenopauzalnih žena godinama je korišćen za lečenje neplodnosti, kako za pospešivanje ovulacije kod prirodne reprodukcije, tako i za indukciju rasta više folikula kako bi se dobilo dovoljno oocita za MAR.

[0006] Sve donedavno, jedini odobreni proizvodi rFSH za stimulaciju jajnika, kao što su folitropin alfa (GONAL-F<®>, Merck Serono / EMD Serono) i folitropin beta (PUREGON<®>/ FOLLISTIM<®>, MSD / Schering-Plough), dobijani su od ćelijske linije jajnika kineskog hrčka (CHO). Podnosioci predmetne prijave su razvili rFSH dobijen iz humane ćelijske linije koji je predmet međunarodne prijave patenta br. PCT/GB2009/000978, koja je objavljena kao WO2009/127826A. 13. decembra 2016. godine, Evropska komisija (EK) dala je dozvolu za lek REKOVELLE<®>(folitropin delta, poznat i kao FE 999049), rekombinantni folikulostimulišući hormon dobijen od humane ćelijske linije (humani rFSH), za upotrebu u kontrolisanoj stimulaciji jajnika za razvoj više folikula kod žena koje su podvrgnute tehnologijama medicinski asistirane reprodukcije (MAR), kao što je ciklus in vitro oplodnje (IVF). REKOVELLE<®>je prvi rFSH koji je dobijen od humane ćelijske linije. Proizvod REKOVELLE<®>(folitropin delta) proizvodi se postupcima koji su otkriveni u međunarodnoj patentnoj prijavi br. PCT/GB2009/000978.

[0007] Doziranje leka REKOVELLE<®>je individualizovano za svaku pacijentkinju, i ima za cilj dobijanje odgovora jajnika koji je povezan sa povoljnim profilom bezbednosti/delotvornosti, tj. ima za cilj postizanje adekvatnog broja dobijenih oocita i smanjenje intervencija za sprečavanje OHSS. Lek REKOVELLE<®>se dozira u mikrogramima (µg). Za prvi ciklus lečenja, pojedinačna dnevna doza će biti određena na osnovu koncentracije AMH u serumu žene i, u zavisnosti od koncentracije AMH u serumu, njene telesne težine. Doza se zasniva na nedavno utvrđenom AMH (tj. tokom poslednjih 12 meseci) koji se meri imunološkim testom ELECSYS<®>AMH Plus (Roche). Pojedinačna dnevna doza se održava tokom perioda stimulacije. Za žene sa AMH <15 pmol/l, dnevna doza leka REKOVELLE<®>je 12 µg, nezavisno od telesne težine. Za žene sa AMH ≥15 pmol/l, dnevna doza leka REKOVELLE<®>je niža i nalazi se u rasponu od 0,19 µg /kg do 0,10 µg /kg za koncentracije AMH od 15 do ≥40 pmol/l. Za dalje cikluse lečenja, dnevna doza leka REKOVELLE<®>se zadržava ili modifikuje u skladu sa odgovorom jajnika pacijentkinje u prethodnom ciklusu. Ako je pacijentkinja imala adekvatan odgovor jajnika u prethodnom ciklusu bez nastanka OHSS, koristi se ista dnevna doza. U slučaju hipo-odgovora jajnika u prethodnom ciklusu, dnevna doza u sledećem ciklusu se povećava za 25% ili 50% u skladu sa opsegom uočenog odgovora. U slučaju hiperodgovora jajnika u prethodnom ciklusu, dnevna doza u sledećem ciklusu se smanjuje za 20% ili 33% u skladu sa opsegom uočenog odgovora. Kod pacijentkinja kod kojih se javio OHSS ili su bile pod rizikom od OHSS u prethodnom ciklusu, dnevna doza za sledeći ciklus je 33% niža od doze u ciklusu u kome se javio OHSS ili rizik od OHSS. Maksimalna dnevna doza leka REKOVELLE<®>je 24 µg.

[0008] Pa ipak, postoji potreba za protokolima COS koji obezbeđuju odgovarajući odgovor na stimulaciju i/ili smanjeni rizik od OHSS.

[0009] WO2013/020996 A1 otkriva preparate koji sadrže FSH, na primer rekombinantni FSH, za upotrebu u lečenju neplodnosti.

[0010] Bilo koje pozivanje u opisu na postupke lečenja pomoću terapije treba tumačiti kao pozivanje na jedinjenja, farmaceutske kompozicije i lekove iz predmetnog pronalaska za upotrebu u tim postupcima.

SAŽETAK PRONALASKA

[0011] Prema nekim aspektima, obezbeđene su kompozicije koje sadrže rekombinantni folikulostimulišući hormon (rFSH) za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje stare ≥ 35 godina, pri čemu se kompozicija primenjuje sa (npr. početnom) dozom od, ili (npr. početnom) dozom ekvivalentnom sa, 15 µg rFSH dnevno. Takođe su obezbeđene kompozicije za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje stare ≥ 35 godina, pri čemu kompozicija sadrži (npr. početnu) dozu od, ili (npr. početnu) dozu ekvivalentnu sa, 15 µg rFSH dnevno. Kompozicija može da se primenjuje u (npr. početnoj) dozi od 15 µg rFSH dnevno.

[0012] Prema nekim aspektima, obezbeđene su kompozicije koje sadrže rFSH za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje stare ≥ 35 godina, pri čemu se kompozicija primenjuje u početnoj dozi od 15 µg rFSH dnevno, pri čemu se početna doza primenjuje barem 1. dana lečenja (poželjno barem 1. dana i 2. dana lečenja, poželjnije od 1. do 4. dana lečenja), opciono pri čemu je doza (i) povećana putem prvog inkrementalnog povećanja doze od 3 µg rekombinantnog FSH prilikom bilo kog sledećeg dana lečenja; i/ili (ii) smanjena putem prvog inkrementalnog smanjenja doze od 3 µg rekombinantnog FSH prilikom bilo kog sledećeg dana lečenja. Doza može da se zadrži na nivou početne doze tokom celog trajanja lečenja. Alternativno, prvo inkrementalno povećanje doze od 3 µg rFSH može biti (a) praćeno najmanje jednim daljim inkrementalnim povećanjem doze od 3 µg rFSH najmanje dva dana nakon prethodne inkrementalne promene doze; i/ili (b) praćeno najmanje jednim inkrementalnim smanjenjem doze od 3 µg rFSH najmanje jedan dan nakon prethodne inkrementalne promene doze. Dodatno ili alternativno, prvo inkrementalno smanjenje doze od 3 µg rFSH može biti (a) praćeno najmanje jednim inkrementalnim povećanjem doze od 3 µg rFSH najmanje dva dana nakon prethodne inkrementalne promene doze; i/ili (b) praćeno najmanje jednim daljim inkrementalnim smanjenjem doze od 3 µg rFSH najmanje jedan dan nakon prethodne promene doze. Doza može da se poveća do maksimalne dnevne doze od 24 µg ili da se smanji do minimalne dnevne doze od 6 µg.

[0013] Doza može da se zadrži na nivou početne doze tokom celog trajanja lečenja. Dodatno ili alternativno, prvo inkrementalno povećanje doze od 3 µg rFSH može biti (a) praćeno najmanje jednim daljim inkrementalnim povećanjem doze od 3 µg rFSH najmanje dva dana nakon prethodne inkrementalne promene doze; i/ili (b) praćeno najmanje jednim inkrementalnim smanjenjem doze od 3 µg rFSH najmanje jedan dan nakon prethodne inkrementalne promene doze. Dodatno ili alternativno, prvo inkrementalno smanjenje doze od 3 µg rFSH može biti (a) praćeno najmanje jednim inkrementalnim povećanjem doze od 3 µg rFSH najmanje dva dana nakon prethodne inkrementalne promene doze; i/ili (b) praćeno najmanje jednim daljim inkrementalnim smanjenjem doze od 3 µg rFSH najmanje jedan dan nakon prethodne promene doze. Doza može da se poveća do maksimalne dnevne doze od 24 µg ili da se smanji do minimalne dnevne doze od 6 µg.

[0014] Prema nekim aspektima, obezbeđeni su postupci za lečenje neplodnosti kod pacijentkinje stare ≥ 35 godina koji obuhvataju primenu rekombinantnog folikulostimulišućeg hormona (rFSH) u dozi od, ili dozi ekvivalentnoj sa, 15 µg rFSH dnevno, počevši od 1. dana lečenja. rFSH može da se primenjuje u dozi od 15 µg rFSH dnevno počevši od 1. dana lečenja.

[0015] Prema nekim aspektima, postupak obuhvata primenu rFSH u početnoj dozi od 15 µg dnevno tokom najmanje 1-4 dana; i, opciono, bilo kog sledećeg dana, (i) povećanje doze rFSH za inkrementalno povećanje doze od 3 µg rFSH ili (ii) smanjenje doze rFSH za inkrementalno smanjenje doze od 3 µg rFSH. Doza rFSH može da se zadrži na nivou početne doze od 15 µg dnevno tokom celog lečenja. Dodatno ili alternativno, inkrementalno povećanje doze od 3 µg rFSH može biti praćeno (a) daljim inkrementalnim povećanjem doze od 3 µg rFSH najmanje dva dana nakon prethodnog inkrementalnog povećanja doze ili (b) inkrementalnim smanjenjem doze od 3 µg rFSH najmanje jedan dan nakon prethodnog inkrementalnog povećanja doze. Dodatno ili alternativno, inkrementalno smanjenje doze od 3 µg rFSH može biti praćeno (a) inkrementalnim povećanjem doze od 3 µg rFSH najmanje jedan dan ili najmanje dva dana nakon prethodnog inkrementalnog smanjenja doze ili (b) daljim inkrementalnim smanjenjem doze od 3 µg rFSH najmanje jedan dan nakon prethodnog inkrementalnog smanjenja doze. Prema nekim aspektima, tokom celog lečenja, maksimalna dnevna doza rFSH je 24 µg, a minimalna dnevna doza je 6 µg.

[0016] Prema nekim aspektima, postupak obuhvata primenu rFSH u početnoj dozi od 12 µg dnevno tokom najmanje 1-4 dana; i, opciono, bilo kog sledećeg dana, (i) povećanje doze rFSH za inkrementalno povećanje doze od 3 µg rFSH ili (ii) smanjenje doze rFSH za inkrementalno smanjenje doze od 3 µg rFSH. Doza rFSH može da se zadrži na nivou početne doze od 12 µg dnevno tokom celog lečenja. Dodatno ili alternativno, inkrementalno povećanje doze od 3 µg rFSH je praćeno (a) daljim inkrementalnim povećanjem doze od 3 µg rFSH najmanje dva dana nakon prethodnog inkrementalnog povećanja doze ili (b) inkrementalnim smanjenjem doze od 3 µg rFSH najmanje jedan dan nakon prethodnog inkrementalnog povećanja doze. Dodatno ili alternativno, inkrementalno smanjenje doze od 3 µg rFSH je praćeno (a) inkrementalnim povećanjem doze od 3 µg rFSH najmanje jedan dan ili najmanje dva dana nakon prethodnog inkrementalnog smanjenja doze ili (b) daljim inkrementalnim smanjenjem doze od 3 µg rFSH najmanje jedan dan nakon prethodnog inkrementalnog smanjenja doze. Prema nekim aspektima, tokom celog lečenja, maksimalna dnevna doza rFSH je 24 µg, a minimalna dnevna doza je 6 µg.

[0017] Prema bilo kom od otelotvorenja, lečenje neplodnosti može da obuhvata korak utvrđivanja starosti pacijentkinje i korak primene definisane doze rFSH na pacijentkinji određene starosti. Prema bilo kom od otelotvorenja, lečenje neplodnosti može da obuhvata utvrđivanje starosti pacijentkinje, a zatim primenu početne doze rFSH koja je ovde opisana za starost date pacijentkinje.

[0018] Prema bilo kom od otelotvorenja, lečenje neplodnosti obuhvata korak praćenja pacijentkinje kako bi se uočio prekomerni odgovor na lečenje putem identifikovanja, tokom lečenja, pacijentkinje sa ≥ 20 folikula sa prečnikom ≥ 12 mm i/ili koncentracijom estradiola u serumu ≥ 3000 pg/ml; i opciono primenu određene doze agonista GnRH (npr. 4,0 mg) na pacijentkinji za koju je tokom lečenja identifikovano da ima ≥ 20 folikula sa prečnikom ≥ 12 mm i/ili koncentraciju estradiola u serumu ≥ 3000 pg/ml.

[0019] Prema bilo kom od otelotvorenja, pacijentkinja može biti starija od 30 godina i/ili je prethodno neuspešno prošla najmanje jedan ciklus lečenja neplodnosti.

[0020] Prema bilo kom otelotvorenju, rFSH može da uključuje α2,6-sijalilaciju i α2,3-sijalilaciju, opciono pri čemu je 1% do 50% ukupne sijalilacije α2, 6-sijalilacija, a 50% do 99% ukupne sijalilacije je α 2,3-sijalilacija, opciono pri čemu je 5% do 20% ukupne sijalilacije α2, 6-sijalilacija, a 80% do 95% ukupne sijalilacije je 2,3-sijalilacija, opciono pri čemu je 50% do 80% ukupne sijalilacije α2, 6-sijalilacija, a 20% do 50% ukupne sijalilacije je 2,3-sijalilacija.

[0021] Prema bilo kom od otelotvorenja, cilj lečenja neplodnosti je razvoj više folikula i trudnoća nakon transfera svežeg i/ili krioprezerviranog embriona kod ovulatornih žena koje su podvrgnute tehnikama medicinski asistirane reprodukcije (MAR). Prema bilo kom od otelotvorenja, cilj lečenja neplodnosti je optimizacija kumulativne efikasnosti i/ili smanjenje rizika od sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS).

Detaljan opis

[0022] Podnosioci predmetne prijave sada su razvili protokol doziranja koji za cilj ima postizanje maksimalnog prinosa oocita i posledične kumulativne stope trudnoće uz očuvanje bezbednosti. Podnosioci predmetne prijave su osmislili protokole COS u kojima se specifične doze rekombinantnog FSH koriste za lečenje pacijentkinja na osnovu njihove starosti, čime se povećava verovatnoća adekvatnog odgovora na stimulaciju (npr. kod pacijentkinja sa malim potencijalom za odgovor) i/ili se smanjuje rizik od OHSS (npr. kod pacijentkinja za koje je ocenjeno da imaju veliki ili prekomeran odgovor). Takođe su obezbeđeni protokoli i kompozicije za lečenje pacijentkinja sa velikim odgovorom jajnika koristeći za te pacijentkinje okidač agonista GnRH i cikluse koji obuhvataju transfer samo krioprezerviranih embriona za te pacijentkinje.

[0023] Što se tiče efikasnosti, promenljiva ishoda koja definiše uspešnost MAR sada obuhvata više od inicijalnog transfera svežih embriona/blastociste. Krioprezervacija viška embriona za potencijalnu upotrebu nakon ciklusa sa svežim embrionima sada je standardna praksa u lečenju MAR, i služi za povećanje šanse za trudnoću na osnovu jednog ciklusa stimulacije. Procenat ciklusa transfera koji uključuju krioprezervirane embrione je stabilno rastao tokom proteklih godina. Tako, kumulativni ishodi ciklusa sa svežim embrionima i daljih ciklusa sa krioprezerviranim embrionima pružaju sveobuhvatniju ukupnu meru kliničke efikasnosti jednog ciklusa kontrolisane stimulacije jajnika i odražavaju napredak u kliničkoj borbi protiv neplodnosti.

[0024] Što se tiče bezbednosti, implementacija okidača agonista gonadotropin oslobađajućeg hormona (GnRH) povećava bezbednost pacijentkinje putem smanjenja rizika od ranog teškog sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS), što smanjuje efikasnost iz perspektive svežeg transfera, ali ne ugrožava ukupnu efikasnost na bazi kumulativne stope trudnoće. Implementacija aktivacije agonista GnRH kod pacijentkinja sa prekomernim odgovorom kako bi se smanjio rizik od OHSS, kao i implementacija obaveznog transfera jedne blastociste kako bi se dobila maksimalna učestalost pojedinačne gestacije i smanjio rizik od višestruke gestacije, otklanja najčešće nedoumice vezane za bezbednost.

[0025] Stoga, ovde su obezbeđeni dozni režimi koji su osmišljeni za uspostavljanje visoke kumulativne stope tekuće trudnoće pomoću visoke bezbedne doze uz snižavanje rizika od OHSS, naročito umerenog ili teškog OHSS, na primer koristeći aktivaciju agonista GnRH u slučaju prekomernog odgovora.

Definicije

[0026] Tehnički i naučni termini koji se ovde koriste imaju značenje koje je uobičajeno poznato osobi sa uobičajenim znanjem i veštinama u oblasti medicinski asistirane reprodukcije kojoj predmetni pronalazak pripada, osim ako nije drugačije definisano. Ovde se upućuje na različite metodologije koje su poznate osobama sa uobičajenim znanjem i veštinama u oblasti. Bilo koji pogodni materijali i/ili postupci koji su poznati osobama sa uobičajenim znanjem i veštinama u ovoj oblasti mogu da se koriste u praktikovanju predmetnog pronalaska. Međutim, opisani su konkretni materijali i postupci. Materijali, reagensi i slično na koje se upućuje u sledećem opisu i primerima mogu da se pribave iz komercijalnih izvora, osim ako nije drugačije naznačeno.

[0027] Treba razumeti da bilo koje definicije i termini koji su ovde definisani treba da imaju isto značenje i namenu u bilo kojim aspektima i otelotvorenjima pronalaska, osim ako izričito nije navedeno drugačije.

[0028] Kao što se ovde koriste, oblici za jedninu označavaju i jedninu i množinu, osim ako nije izričito naznačeno da označavaju samo jedninu.

[0029] Kao što se ovde koristi, termin „oko“ znači da broj ili raspon nije ograničen na tačan broj ili raspon koji je prikazan, već obuhvata raspone oko navedenog broja ili raspona, kao što će biti jasno osobama sa uobičajenim znanjem i veštinama u ovoj oblasti u zavisnosti od konteksta u kome se broj ili raspon koristi. Osim ako nije na drugi način jasno na osnovu konteksta ili dogovora u struci, „oko“ znači do plus ili minus 10% konkretnog termina.

[0030] U ovom tekstu, termini „pacijentkinja“ i „ispitanica“ se koriste naizmenično.

[0031] Ispitanica može imati normalan nivo FSH u serumu od 1 do 16 i.j./l, na primer, 1 do 15 i.j./l, na primer, 1 do 12 i.j./l u ranoj folikularnoj fazi. Tako, ovde opisana kompozicija ili lek mogu biti za (upotrebu za) lečenje neplodnosti (i/ili kontrolisanu stimulaciju jajnika) kod ispitanice koja ima normalan serumski nivo FSH od 1 do 16 i.j./l, na primer, 1 do 15 i.j./l, na primer, 1 d 12 i.j./l, u ranoj folikularnoj fazi.

[0032] Ispitanica može imati BMI >1 i BMI < 40 kg/m<2>, na primer, BMI >17,5 i BMI< 38 kg/m<2>, na primer, BMI >18 i BMI < 25 kg/m<2>, na primer, BMI >20 i BMI<25 kg/m<2>. Tako, ovde opisani proizvod može biti za (upotrebu za) lečenje neplodnosti (i/ili za kontrolisanu stimulaciju jajnika) kod ispitanice koja ima BMI >1 i BMI < 40 kg/m<2>, na primer, ispitanice sa BMI >17,5 i BMI < 38 kg/m<2>, na primer, ispitanice sa BMI >18 i BMI < 25 kg/m<2>, na primer, ispitanice sa BMI >20 i BMI < 25 kg/m<2>.

[0033] U ovom tekstu, termin „lečenje neplodnosti“ obuhvata lečenje neplodnosti kontrolisanom stimulacijom jajnika (COS) ili postupcima koji uključuju korak ili fazu kontrolisane stimulacije jajnika (COS), na primer, in vitro oplodnjom (IVF) ili intracitoplazmatičnom injekcijom sperme (ICSI). Termin „lečenje neplodnosti“ obuhvata lečenje neplodnosti kod ispitanice sa tubarnom ili neobjašnjenom neplodnošću, uključujući lečenje neplodnosti kod ispitanice sa endometriozom, na primer, endometriozom I ili II stadijuma, i/ili kod ispitanice čiji partner ima muški faktor neplodnosti. Kompozicija može biti za (upotrebu za) lečenje neplodnosti (i/ili kontrolisanu stimulaciju jajnika) kod ispitanice sa endometriozom, na primer, kod ispitanice koja ima endometriozu stadijuma I ili II, definisanu prema sistemu klasifikacije Američkog društva za reproduktivnu medicinu (The American Society for Reproductive Medicine, ASRM) za različite stadijume endometrioze (stadijum IV najteža, stadijum I najmanje teška) [American Society for Reproductive Medicine. Revidirana klasifikacija endometrioze od strane Američkog društva za reproduktivnu medicinu: 1996. Fertil Steril 1997; 67,817821.].

[0034] Termin „agonist GnRH“ u ovom tekstu označava agonist gonadotropin oslobađajućeg hormona. Agonisti GnRH su klasa lekova koji deluju kao agonisti receptora gonadotropin oslobađajućeg hormona (receptor GnRH), koji je biološka meta gonadotropin oslobađajućeg hormona.

[0035] Termin „antagonist GnRH“ u ovom tekstu označava antagonist gonadotropin oslobađajućeg hormona. Antagonisti GnRH su klasa lekova koji antagonizuju receptor gonadotropin oslobađajućeg hormona (receptor GnRH), te tako i dejstvo gonadotropin oslobađajućeg hormona (GnRH).

[0036] Termin „folikul“ u ovom tekstu označava folikul jajnika koji je mehur ispunjen tečnošću koji sadrži nezrelu jajnu ćeliju, ili oocit.

[0037] Blastocista nastaje tokom ranog razvoja ljudi (ili drugih sisara). Kod ljudi, formiranje blastociste počinje oko 5 dana nakon oplodnje. Upotreba blastocisti u (IVF) obično uključuje dobijanje (izolovanje) od žene više oocita dobijenih u ciklusu kontrolisane stimulacije jajnika; oplodnju (inseminaciju) jednog ili više oocita i uzgajanje oplođene jajne ćelije (oocita) tokom

1

pet dana radi nastanka blastociste (tj. omogućavanje da se oplođeni oocit razvije do stadijuma blastociste); i implantaciju blastociste u matericu.

[0038] Prema svim aspektima koji su ovde opisani, poželjno je da lečenje neplodnosti koje je ovde opisano predstavlja ili uključuje korak COS. Uzrok neplodnosti može biti to što partner žene boluje od muške neplodnosti, mada će biti jasno da, prema predmetnom pronalasku, žena je ta koja se leči putem COS.

[0039] Lečenje neplodnosti, kao što je ovde opisano, može biti namenjeno i delotvorno za razvoj više folikula i trudnoću nakon transfera svežeg i/ili krioprezerviranog embriona kod ovulatornih žena koje su podvrgnute tehnikama medicinski asistirane reprodukcije (MAR).

[0040] Lečenje neplodnosti, kao što je ovde opisano, može biti namenjeno i delotvorno za pospešivanje blastocisti dobrog kvaliteta (npr. blastociste kategorije 3BB ili više, npr. lečenje neplodnosti kako bi se povećao broj blastocisti kategorije 3BB ili više 5. dana nakon dobijanja oocita) i/ili za poboljšanje implantacije embriona. Lečenje neplodnosti može biti lečenje neplodnosti kako bi se povećao broj blastocisti kategorije 3BB ili više 5. dana nakon dobijanja oocita (npr. u poređenju sa lečenjem sa GONAL-F<®>). Lečenje neplodnosti može biti lečenje neplodnosti kako bi se povećao broj oplođenih (2PN) oocita (npr. u poređenju sa lečenjem sa GONAL-F<®>).

[0041] Kao što se koristi u ovom tekstu, „prvi dan lečenja“, koji se naziva i „prvi dan stimulacije“, odnosi se na prvi dan kada se doza (npr. rekombinantnog) FSH primenjuje na pacijentkinji. Prvi dan lečenja (stimulacije) može biti 1, 2. ili 3. dana, na primer, 2. dana ili 3. dana menstrualnog ciklusa pacijentkinje. Drugim rečima, prvi dan lečenja (stimulacije) može biti jedan, dva ili tri dana, na primer, dva ili tri dana, nakon početka menstrualnog krvarenja kod pacijentkinje, što je dosledno upotrebi ovog termina u kliničkoj praksi protokola sa antagonistima GnRH ili agonistima GnRH. Termin „tokom lečenja“ odnosi se na dan ili na dane kada se FSH primenjuje na pacijentkinji.

[0042] U lečenjima koja su ovde opisana, primena rekombinantnog FSH počinje prvog dana lečenja, i može da se nastavi tokom dva do dvadeset dana, na primer, da se nastavi tokom 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 ili 20 dana. Doza koja se primenjuje 1. dana ovde se naziva „početna doza“. Primena rekombinantnog FSH počinje prvog dana lečenja, i može da se nastavi tokom četiri do dvadeset dana, na primer, sedam do trinaest dana, na primer, devet do trinaest dana, na primer, 10 do 13 dana, na primer, 10 do 11 dana. Doza može biti ista svakog dana. Međutim, verovatnije su izmene doze u zavisnosti od odgovora jajnika pacijentkinje (npr. izmerenog putem ultrasonografije).

[0043] Prema svim aspektima koji su ovde opisani, rekombinantni FSH može biti rekombinantni FSH dobijen od humane ćelijske linije, kao što je detaljnije opisano u nastavku teksta. U svim aspektima, rekombinantni FSH može biti onaj koji se prodaje pod zaštitnim znakom REKOVELLE<®>(folitropin delta) (Ferring B.V.). U svim aspektima, rekombinantni FSH može da se primenjuje putem injekcije, npr. supkutane injekcije.

[0044] Prema svim aspektima koji su opisani u ovom tekstu, kompozicija rekombinantnog FSH (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek mogu da se primenjuju nakon prethodnog lečenja pacijentkinje (različitom) farmaceutskom kompozicijom, koja se ovde naziva „kompozicija A“, koja potiskuje endogenu proizvodnju gonadotropina pre prvog dana lečenja sa rFSH. Drugim rečima, kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek mogu da se primenjuju nakon što je ispitanica (prethodno) lečena kompozicijom A, pri čemu, kompozicija A je steroid, agonist GnRH, antagonist GnRH, itd. U ovom tekstu, termin „prethodno lečena“ ili „prethodno lečenje“ odnosi se na primenu farmaceutske kompozicije koja potiskuje endogenu proizvodnju gonadotropina pre prvog dana lečenja sa rFSH (tj. pre 1. dana lečenja), što je dosledno upotrebi ovog termina u kliničkoj praksi dugog protokola agonista GnRH.

[0045] Tako, kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek za upotrebu koji su ovde opisani mogu da se primenjuju 12 do 16, npr.13 do 15, npr.14 dana nakon primene (npr. nakon početka primene, npr. nakon početka dnevne primene) agonista GnRH (npr. SYNAREL<®>, LUPRON<®>, DECAPEPTYL<®>). Dodatno ili alternativno, kompozicija rekombinantnog FSH za upotrebu koja je ovde opisana može da se primenjuje zajedno sa agonistom GnRH.

[0046] Alternativno, kompozicija rekombinantnog FSH (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek mogu da se primenjuju pre primene antagonista GnRH (npr. GANIRELIX<®>, CETRORELIX<®>), na primer, primenjuju se pet ili šest dana pre primene antagonista GnRH (tj. primenjuju se tako da je 1. dan stimulacije 5 ili 6 dana pre primene antagonista GnRH). Dodatno ili alternativno, kompozicija rekombinantnog FSH (npr. farmaceutska kompozicija) za upotrebu koja je ovde opisana može da se primenjuje zajedno sa antagonistom GnRH.

[0047] Prema svim aspektima koji su ovde opisani, kompozicija rekombinantnog FSH (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek obično se primenjuju pre primene velike (ovulatorne) doze humanog horionskog gonadotropina (hCG) (na primer, 4000 do 11.000 i.j. hCG, npr.5000 i.j. hCG, 10.000 i.j. hCG, itd.; ili 150 do 500 µg rekombinantnog hCG, na primer, 250 µg rekombinantnog hCG); kako bi se indukovalo sazrevanje folikula. Tako, u nekim otelotvorenjima, postupci koji su ovde opisani dalje obuhvataju primenu velike (ovulatorne) doze humanog horionskog gonadotropina (hCG).

[0048] Prema svim aspektima koji su ovde opisani, lečenje neplodnosti koje je ovde opisano može dalje da obuhvata procenu kvaliteta blastocisti koje su dobijene nakon oplodnje sakupljenih oocita [npr. radi identifikacije jedne ili više blastocisti dobrog kvaliteta (tj. stepena 3BB ili većeg)]. Procena kvaliteta blastocisti može da se obavi 5. dana nakon dobijanja oocita i može da proučava tri parametra: status ekspanzije i sazrevanja blastociste (ocena 1-6), ocenjivanje unutrašnje ćelijske mase blastociste (ocena A-D) i ocenjivanje trofektoderme (ocena A-D), kao što je dobro poznato u struci. Blastocistama može da se dodeli numerička vrednost pomoću sistema čiji su autori Gardner & Schoolcraft, kao što je dobro poznato u struci, uz dodatak D-kategorija za unutrašnju ćelijsku masu i trofektodermu.

[0049] Prema svim aspektima koji su ovde opisani, lečenje neplodnosti koje je ovde opisano može dalje da obuhvata transfer jedne ili više blastocisti koje su identifikovane na osnovu procene kvaliteta blastocisti (npr. transfer sveže blastociste). U konkretnim otelotvorenjima, vrši se transfer jedne blastociste.

[0050] Prema svim aspektima koji su ovde opisani, lečenje neplodnosti koje je ovde opisano može dalje da obuhvata zamrzavanje jedne ili više blastocisti koje su identifikovane na osnovu procene kvaliteta blastocisti (za kasniji transfer).

[0051] Lečenje neplodnosti koje je ovde opisano može biti namenjeno i delotvorno za optimizaciju kumulativne efikasnosti (tj. povećanje verovatnoće uspešne trudnoće pacijentkinje nakon svežeg ili naknadno krioprezerviranog ciklusa) i/ili za smanjenje rizika od OHSS (tj. smanjenje rizika od OHSS putem, npr. praćenja i/ili kontrolisanja prekomernog odgovora na lečenje).

1

Lečenja koja smanjuju rizik od OHSS

[0052] Prema svim aspektima koji su ovde opisani, lečenje neplodnosti koje je ovde opisano može da uključuje korak praćenja pacijentkinje kako bi se uočio prekomerni odgovor na lečenje. U ovom tekstu, „prekomerni odgovor na lečenje“ se definiše kao odgovor pacijentkinje na lečenje koji dovodi do ≥ 20 folikula sa prečnikom ≥ 12 mm i/ili koncentracije estradiola u serumu ≥ 3000 pg/ml u bilo kom trenutku tokom lečenja. Ovaj korak praćenja pacijentkinje kako bi se uočio prekomerni odgovor na lečenje može da obuhvata identifikovanje, tokom lečenja, pacijentkinje sa ≥ 20 folikula sa prečnikom ≥ 12 mm i/ili koncentracijom estradiola u serumu ≥ 3000 pg/ml.

[0053] Prema svim aspektima koji su ovde opisani, lečenje neplodnosti koje je ovde opisano može dalje da obuhvata primenu određene doze agonista GnRH (npr.4,0 mg) na pacijentkinji za koju je tokom lečenja otkriveno da ima ≥ 20 folikula sa prečnikom ≥ 12 mm i/ili koncentraciju estradiola u serumu ≥ 3000 pg/ml.

[0054] Prema svim aspektima koji su ovde opisani, lečenje neplodnosti koje je ovde opisano, pri čemu je za pacijentkinju otkriveno da ima ≥ 20 folikula sa prečnikom ≥ 12 mm i/ili koncentraciju estradiola u serumu ≥ 3000 pg/ml, može dalje da obuhvata dobijanje (npr. sakupljanje) jednog ili više oocita; oplodnju (npr. inseminaciju) jednog ili više oocita; čekanje da se oplođeni oociti razviju do stadijuma blastociste; i krioprezervaciju jedne ili više blastocisti (npr. blastociste koje su otkrivene procenom kvaliteta blastocisti, npr. za kasniji transfer). Tako, kod pacijentkinja kod kojih je otkriven prekomerni odgovor (na osnovu prevelikog broja velikih folikula i/ili previsokog nivoa estradiola u serumu), krioprezervirana blastocista se može odmrznuti i prebaciti (ciklus sa krioprezerviranim transferom, ciklus sa transferom samo krioprezerviranog embriona) nakon što se oporave od prekomernog odgovora.

[0055] Doze rekombinantnog FSH koje su ovde navedene mogu biti za lečenje neplodnosti u prvom protokolu stimulacije pacijentkinje (ispitanice) pomoću postupaka i protokola lečenja koji su ovde opisani. Biće jasno da za dalje cikluse stimulacije postupcima i protokolima lečenja koji su ovde opisani, doze mogu da se prilagode na osnovu stvarnog odgovora jajnika u prvom ciklusu pomoću postupaka i protokola lečenja koji su ovde opisani.

Lečenje pacijentkinja starih ≥ 35 godina

[0056] U nekim aspektima, pacijent je pacijentkinja stara ≥ 35 godina, na primer, starosti 35-42 godine. Pacijentkinja može imati 35 godina ili više od 35 godina. Pacijentkinja može imati 36 godina ili više od 36 godina, ili 37 ili više od 37 godina, ili 38 ili više od 38 godina, ili 39 ili više od 39 godina, ili 40 ili više od 40 godina, ili 41 ili više od 41 godine, ili 42 godine.

[0057] Pacijentkinja može imati najmanje jedan neuspešan prethodni ciklus lečenja neplodnosti (tj. pacijentkinja je prethodno prošla lečenje kontrolisanom stimulacijom jajnika ali nije zatrudnela), kao što je prethodno lečenje neplodnosti prema različitom protokolu i/ili koristeći različite terapeutske agense, kao što je GONAL-F<®>umesto rFSH.

[0058] U konkretnim otelotvorenjima, kompozicija je namenjena za lečenje pacijentkinje starije od 35 godina, pri čemu je pacijentkinja prethodno imala najmanje jedan neuspešan ciklus lečenja neplodnosti (kao što je prethodno lečenje neplodnosti različitim protokolom i/ili koristeći različite terapeutske agense). Pacijentkinja može imati do tri prethodna neuspešna ciklusa lečenja neplodnosti (na primer, različitim protokolom i/ili koristeći različite terapeutske agense).

[0059] Lečenje neplodnosti može da obuhvata korak utvrđivanja starosti pacijentkinje i korak primene određene doze rekombinantnog FSH, kao što je u ovom tekstu opisano na pacijentkinji staroj ≥ 35 godina. Korak identifikacije pacijentkinje (pre lečenja) na osnovu starosti pacijentkinje može da se obavi neposredno pre (npr.0 do 2 dana pre) nego što se doza rFSH prvi put primeni na pacijentkinji (npr. pre primene početne doze rFSH).

[0060] U prvom aspektu, obezbeđena je kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) koja sadrži rekombinantni folikulostimulišući hormon (rFSH) za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje koja ima (npr. za koju je identifikovano da ima) ≥ 35 godina, pri čemu se kompozicija primenjuje u dozi od, ili dozi ekvivalentnoj sa, 15 µg rFSH dnevno. Na primer, kompozicija može da se primenjuje u dozi od 15 µg rekombinantnog FSH dnevno. Doza rekombinantnog FSH može da se primeni u dozi koja je jednaka dnevnim dozama koje su prethodno navedene. Na primer, kompozicija može da se primeni u dozi od 15 µg rekombinantnog FSH svakog dana, ili ređe sa ekvivalentom od 45 µg rekombinantnog FSH na svaka tri dana (npr. primenjuje se 1, 4, 7. dana i tako dalje).

1

[0061] U jednom daljem aspektu, obezbeđena je kompozicija (npr. farmaceutska kompozicija) za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje koja ima (npr. za koju je identifikovano da ima) ≥ 35 godina, pri čemu kompozicija sadrži dozu od, ili dozu ekvivalentnu sa, 15 µg rekombinantnog folikulostimulišućeg hormona (FSH) dnevno. Na primer, kompozicija može da se primenjuje u dozi od 15 µg rekombinantnog FSH dnevno.

[0062] Takođe su obezbeđeni postupci za lečenje neplodnosti kod pacijentkinje kojoj je to potrebno koja ima (npr. utvrđeno je da ima) ≥ 35 godina, koji obuhvataju primenu na pacijentkinji rekombinantnog folikulostimulišućeg hormona (rFSH) u dozi od, ili dozi ekvivalentnoj sa, 15 µg rekombinantnog FSH dnevno. Kao što je prethodno navedeno, primena rekombinantnog FSH počinje prvog dana lečenja i može da se nastavi tokom dva do dvadeset dana. Doza može biti ista svakog dana. Međutim, verovatnije su izmene doze u zavisnosti od odgovora jajnika pacijentkinje (npr. izmerenog putem ultrasonografije).

[0063] Kao što je prethodno navedeno, kompozicija rekombinantnog FSH (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek mogu da se primenjuju nakon prethodnog lečenja pacijentkinje (različitom) farmaceutskom kompozicijom, koja se ovde naziva „kompozicija A“, koja potiskuje endogenu proizvodnju gonadotropina pre prvog dana lečenja sa rFSH, kao što je steroid, agonist GnRH, antagonist GnRH, itd.

[0064] Kao što je prethodno navedeno, kompozicija rekombinantnog FSH (npr. farmaceutska kompozicija) ili lek primenjuju se pre primene velike (ovulatorne) doze humanog horionskog gonadotropina (hCG) (na primer, 4000 do 11.000 i.j. hCG, npr.5000 i.j. hCG, 10.000 i.j. hCG, itd.; ili 150 do 500 µg rekombinantnog hCG, na primer, 250 µg rekombinantnog hCG); kako bi se indukovalo sazrevanje folikula. Stoga, u nekim otelotvorenjima, postupci koji su ovde opisani dalje obuhvataju primenu velike (ovulatorne) doze humanog horionskog gonadotropina (hCG).

[0065] Kao što je prethodno navedeno, lečenje može dalje da obuhvata praćenje i/ili kontrolisanje prekomernog odgovora na lečenje (npr. OHSS).

[0066] Prema jednom daljem aspektu, obezbeđeni su postupci za lečenje neplodnosti kod pacijentkinje stare ≥ 35 godina i kompozicija koja sadrži rekombinantni folikulostimulišući hormon (FSH) za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje stare ≥ 35 godina, pri čemu

1

postupak obuhvata, ili je kompozicija namenjena za, primenu sa početnom dozom 15 µg rekombinantnog FSH dnevno, pri čemu se početna doza primenjuje barem 1. dana lečenja (na primer, barem 1. dana i 2. dana lečenja, na primer, od 1. do 4. dana lečenja), opciono pri čemu je doza (i) povećana putem prvog inkrementalnog povećanja doze od 2 do 4 µg rFSH (uključujući 3 µg rFSH) prilikom bilo kog sledećeg dana lečenja; i/ili (ii) smanjena putem prvog inkrementalnog smanjenja doze od 2 d 4 µg rFSH (uključujući 3 µg rFSH) prilikom bilo kog sledećeg dana lečenja.

[0067] Doza može da se zadrži na nivou početne doze tokom celog trajanja lečenja. Doza može biti ista svakog dana. Međutim, verovatnije su izmene doze, npr. u zavisnosti od odgovora jajnika pacijentkinje (npr. u zavisnosti od rasta folikula, npr. izmerenog putem ultrasonografije).

[0068] Postupak lečenja neplodnosti može da uključuje praćenje odgovora jajnika pacijentkinje na primenu rFSH (npr. praćenje rasta folikula, npr. izmerenog ultrasonografijom). Postupak lečenja neplodnosti može da uključuje praćenje odgovora jajnika pacijentkinje na primenu rFSH (npr. praćenje rasta folikula, npr. izmerenog ultrasonografijom) i, u zavisnosti od rasta folikula, povećanje ili smanjenje doze za 2 do 4 µg rFSH (uključujući 3 µg rFSH). Postupak lečenja neplodnosti može da uključuje praćenje odgovora jajnika pacijentkinje na primenu rFSH (npr. praćenje rasta folikula, npr. izmerenog ultrasonografijom) jednog ili više dana tokom trajanja lečenja, na primer jednog ili više od 5. dana, 7. dana, 9. dana, 11. dana, 13. dana, 15. dana, 17. dana i 19. dana lečenja. Postupak lečenja neplodnosti može da uključuje praćenje odgovora jajnika pacijentkinje na primenu rFSH (npr. korak praćenje rasta folikula, npr. izmerenog ultrasonografijom) jednog ili više dana tokom trajanja lečenja, na primer jednog ili više od 5. dana, 7. dana, 9. dana, 11. dana, 13. dana, 15. dana, 17. dana i 19. dana lečenja i, u zavisnosti od rasta folikula, povećanje ili smanjenje doze za 2 do 4 µg rFSH (uključujući 3 µg rFSH). To jest, doza može da se poveća ili smanji u zavisnosti od rasta folikula jednog ili više dana tokom trajanja lečenja, na primer jednog ili više od 5. dana, 7. dana, 9. dana, 11. dana, 13. dana, 15. dana, 17. dana i 19. dana lečenja.

[0069] Doza može inkrementalno da se povećava tokom lečenja, inkrementalno da se smanjuje tokom lečenja, ili da se menja tokom lečenja koristeći inkrementalno povećanje doze i inkrementalno smanjenje doze. Povećanje doze se obično ne vrši češće od jednom na svaka 2 dana; to jest, drugo inkrementalno povećanje doze se ne vrši najmanje dva dana nakon prvog

1

inkrementalnog povećanja doze. Ovo postepeno povećanje predstavlja bezbedan pristup, i omogućava nadležnom lekaru da proceni odgovor jajnika na dati dozni nivo pre potencijalnog povećanja doze. Na primer, nadležni lekar može smanjiti dozu za ispitanice sa folikularnim rastom koji ukazuje na to da bi smanjenje doze bilo odgovarajući postupak. Smanjenje doze može da se vrši čak i svakog dana. Doza može da se poveća do maksimalne dnevne doze od 24 µg rFSH ili da se smanji do minimalne dnevne doze od 6 µg rFSH.

[0070] Tako, prvo inkrementalno povećanje doze od 2 do 4 µg rFSH (uključujući 3 µg rFSH) može biti (a) praćeno daljim inkrementalnim povećanjima doze od 2 do 4 µg rFSH (uključujući 3 µg rFSH) najmanje dva dana nakon prethodnog inkrementalnog povećanja doze; i/ili (b) praćeno inkrementalnim smanjenjem doze od 2 do 4 µg rFSH (uključujući 3 µg rFSH) najmanje jedan dan nakon prethodnog inkrementalnog povećanja doze. Prvo inkrementalno smanjenje doze od 2 do 4 µg rFSH (uključujući 3 µg rFSH) može biti (a) praćeno inkrementalnim povećanjem doze od 2 do 4 µg rFSH (uključujući 3 µg) najmanje jedan dan ili najmanje dva dana nakon prethodnog inkrementalnog smanjenja doze; i/ili (b) praćeno daljim inkrementalnim smanjenjem doze od 2 do 4 µg rFSH (uključujući 3 µg rFSH) najmanje jedan dan nakon prethodnog inkrementalnog smanjenja doze.

[0071] Biće jasno da ovaj aspekt razmatra, na primer, dozu od 15 µg rekombinantnog FSH dnevno od 1. dana lečenja do 4. dana lečenja, pri čemu se doza povećava tokom daljih dana lečenja za najmanje jedan inkrement od, npr.3 µg rFSH, na 18 µg rFSH (npr.5. ili 6. dana). Doza od 18 µg rFSH može da se koristi do kraja lečenja, ili može doći do jednog ili dva dalja inkrementalna povećanja doze od, npr. 3 µg rFSH, do 21 µg rFSH, ili do 21 µg rFSH a zatim do maksimalne doze od 24 µg rFSH, pri čemu je svako inkrementalno povećanje doze najmanje dva dana nakon prethodnog inkrementalnog povećanja doze, ili doza varira putem inkrementalnog povećanja doze kao i inkrementalnog smanjenja doze, pri čemu je svaka izmena u odgovarajućem intervalu nakon prethodne inkrementalne promene doze, kao što može biti neophodno imajući u vidu odgovor jajnika pacijentkinje, kao što je prethodno razmotreno. Slično tome, inicijalno smanjenje doze od, npr.3 µg rFSH do 12 µg rFSH (npr.5. ili 6. dana) može da se obavi i ta doza može da se nastavi do kraja lečenja, ili može doći do jednog ili dva dalja inkrementalna smanjenja doze od, npr. 3 µg rFSH, do 9 µg rFSH, ili do 9 µg rFSH a zatim do minimalne doze od 6 µg rFSH, pri čemu je svako smanjenje najmanje jedan dan nakon prethodnog inkrementalnog smanjenja doze, ili doza varira putem inkrementalnog povećanja doze kao i inkrementalnog smanjenja doze, pri čemu je svaka

1

izmena u odgovarajućem intervalu nakon prethodne inkrementalne promene doze, kao što može biti neophodno imajući u vidu odgovor jajnika pacijentkinje, kao što je prethodno razmotreno. Ovaj aspekt obezbeđuje mogućnost bezbedne izmene doze FSH na osnovu odgovora pacijentkinje.

[0072] Kao i u prvom aspektu koji je prethodno razmotren, lečenje prema ovom aspektu može dalje da obuhvata primenu velike (ovulatorne) doze humanog horionskog gonadotropina (hCG), i, opciono, dobijanje (npr. sakupljanje) jednog ili više oocita; oplodnju (npr. inseminaciju) jednog ili više oocita; čekanje da se oplođeni oociti razviju do stadijuma blastociste, dalje uz opcionu procenu kvaliteta blastocisti i transfer svežih blastocisti ili zamrzavanje blastocisti za kasniji transfer. Dodatno ili alternativno, lečenje može dalje da obuhvata praćenje i/ili kontrolisanje prekomernog odgovora na lečenje (npr. OHSS).

Rekombinantni FSH i kompozicije rFSH

[0073] Kao što je prethodno navedeno, ovde opisani postupci i kompozicije koriste rekombinantni FSH (rFSH). FSH sadrži alfa podjedinicu od 92 aminokiseline, koja je takođe prisutna kod drugih glikoproteinskih hormona LH i horionskog gonadotropina (CG), i beta podjedinicu od 111 aminokiselina koja je jedinstvena za FSH i daje biološku specifičnost hormonu (Pierce i Parsons, 1981). Svaka podjedinica je posttranslaciono modifikovana dodatkom složenih ugljovodoničnih ostataka. Obe podjedinice imaju 2 mesta za vezivanje N-vezanog glikana, alfa podjedinica na aminokiselinama 52 i 78, a beta podjedinica na aminokiselinskim ostacima 7 i 24 (Rathnam i Saxena, 1975, Saxena i Rathnam, 1976). FSH je tako glikolizovan do oko 30% masenih (Dias i Van Roey. 2001. Fox et al.2001).

[0074] Glikozilacija proizvoda rFSH odražava raspon glikozil-transferaza koje su prisutne u liniji ćelije domaćina. Komercijalno dostupni proizvodi rFSH dobijeni od konstruisanih ćelija CHO imaju ograničeniji raspon glikanskih modifikacija nego što se može naći kod prirodnih proizvoda. Primeri za smanjenu heterogenost glikana koja se može videti kod rFSH dobijenog od CHO ćelija uključuju nedostatak bisektujućeg glukozamina i smanjen sadržaj fukozilacije jezgra i ekstenzija acetil laktozamina (Hard et al., 1990). Pored toga, ćelije CHO mogu da adiraju sijalinsku kiselinu samo pomoću α2,3 veze (Kagawa et al, 1988, Takeuchi et al, 1988, Svensson et al., 1990). rFSH dobijen od ćelija CHO uključuje samo α2,3-vezanu sijalinsku kiselinu, i ne uključuje α2,6-vezanu sijalinsku kiselinu. Dakle, rFSH dobijen od CHO ćelija je različit od prirodno proizvedenog FSH (npr. humanog hipofiznog / serumskog / urinarnog

1

FSH) koji sadrži glikane sa smešom α2,3 i α2,6-vezane sijalinske kiseline, gde prva preovlađuje.

[0075] Kao što je prethodno navedeno, podnosioci predmetne prijave su razvili rFSH dobijen iz humane ćelijske linije koji je predmet međunarodne patentne prijave br. PCT/GB2009/000978, koja je objavljena kao WO2009/127826A, i EK ga je takođe odobrila kao REVOKELLE<®>(folitropin delta, poznat i kao FE 999049). Rekombinantni FSH sa smešom α2,3 i α2,6-vezane sijalinske kiseline je napravljen konstruisanjem humane ćelijske linije koja eksprimira i rFSH i α2,3 sijaliltransferazu. Aminokiselinska sekvenca rekombinantnog FSH dobijenog od humane ćelijske linije koja je predmet međunarodne patentne prijave br. PCT/GB2009/000978, objavljena kao WO2009/127826A (npr. FE 999049), jeste sekvenca nativnog humanog FSH, ali proizvod ima drugačiji obrazac glikozilacije. Eksprimirani proizvod je veoma kiseo, i ima smešu i α2,3- i α2,6-vezanih sijalinskih kiselina; ova druga je obezbeđena putem aktivnosti endogene sijalil transferaze. Otkriveno je da vrsta veze sijalinske kiseline, α2,3- ili α2,6-, može imati izuzetan uticaj na biološki klirens FSH. Tako, REVOKELLE<®>(npr. FE 999049) može biti biološki pogodniji u poređenju sa rekombinantnim proizvodima dobijenim od CHO ćelija koje imaju samo α2,3 vezanu sijalinsku kiselinu (Kagawa et al, 1988, Takeuchi et al, 1988, Svensson et al., 1990) i imaju smanjeni sadržaj sijalinske kiseline (Ulloa-Aguirre et al. 1995., Andersen et al.2004).

[0076] Tako, rekombinantni FSH koji se koristi prema ovde opisanim postupcima i kompozicijama može da se proizvede ili eksprimira u humanoj ćelijskoj liniji, kao što je PER.C6<®>ćelijska linija. Rekombinantni FSH može da se proizvede ili eksprimira u PER.C6<®>ćelijskoj liniji, ćelijskoj liniji dobijenoj od PER.C6<®>ili modifikovanoj PER.C6<®>ćelijskoj liniji. Rekombinantni FSH koji se proizvodi ili eksprimira u PER.C6<®>ćelijskoj liniji uključivaće neke α2,6 vezane sijalinske kiseline (α2,6 sijalilacija) koje obezbeđuje aktivnost endogene sijalil transferaze (ćelijske linije) i uključivaće neke α2,3 vezane sijalinske kiseline (α2,3 sijalilacija) koje obezbeđuje aktivnost endogene sijalil transferaze. Ćelijska linija može da se modifikuje koristeći α2,3-sijalil transferazu. Ćelijska linija može da se modifikuje koristeći α2,6-sijalil transferazu. Alternativno ili dodatno, rekombinantni FSH može da uključuje α2,6-vezane sijalinske kiseline (α2,6 sijalilacija) obezbeđene putem aktivnosti endogene sijalil transferaze (ćelijske linije). U ovom tekstu, termin „humano dobijeni rekombinantni FSH“ znači rekombinantni FSH koji je proizveden ili eksprimiran u humanoj ćelijskoj liniji (npr. rekombinantni FSH napravljen konstruisanjem humane ćelijske linije).

2

[0077] Rekombinantni FSH koji se koristi u ovde opisanim postupcima i kompozicijama može da uključuje α2,3- i α2,6- sijalilaciju. U rekombinantnom FSH za upotrebu prema pronalasku, 1% do 99% ukupne sijalilacije može biti α2,3-sijalilacija. U rekombinantnom FSH za upotrebu prema pronalasku, 1% do 99% ukupne sijalilacije može biti α2,6-sijalilacija. U rekombinantnom FSH, od 1% do 50% ukupne sijalilacije može biti α2, 6-sijalilacija, a od 50% do 99% ukupne sijalilacije može biti 2,3-sijalilacija. Na primer, od 80% do 95%, na primer, od 80% do 90%, na primer, od 82% do 89%, na primer, od 85% do 89% ukupne sijalilacije može biti α2,3-sijalilacija. Na primer, od 5% do 20%, na primer, od 10% do 20%, na primer, od 11% do 18%, na primer, od 11% do 15%, ukupne sijalilacije može biti α2,6-sijalilacija. U jednom primeru, u rekombinantnom FSH, od 5% do 20% ukupne sijalilacije može biti α2, 6-sijalilacija, a od 80% do 95% ukupne sijalilacije može biti 2,3-sijalilacija. U još jednom primeru, u rekombinantnom FSH, od 50% do 80% ukupne sijalilacije može biti α2, 6-sijalilacija, a od 20% do 50% ukupne sijalilacije može biti 2,3-sijalilacija.

[0078] U ovom tekstu, „sijalilacija“ se odnosi na količinu sijalinskih ostataka koji su prisutni na ugljovodoničnim strukturama FSH. Shodno upotrebi u struci, α2,3-sijalilacija označava sijalilaciju na poziciji 2,3, a α2,6 se odnosi na sijalilaciju na poziciji 2,6. Tako, „% ukupne sijalilacije može biti α 2,3 sijalilacija“ odnosi se na % ukupnog broja ostataka sijalinske kiseline prisutnih u FSH (ili hCG) koji su sijalilirani na poziciji 2,3. Termin „% ukupne sijalilacije koja je α2,6-sijalilacija“ odnosi se na % ukupnog broja ostataka sijalinske kiseline prisutnih u FSH (ili hCG) koji su sijalilirani na poziciji 2,6.

[0079] U svim aspektima, rFSH može biti prisutan kao jedan izooblik, ili kao smeša izooblika.

[0080] Kompozicija može biti farmaceutska kompozicija. Farmaceutska kompozicija je namenjena lečenju neplodnosti. Lečenje neplodnosti može da obuhvata COS pre MAR. Farmaceutska kompozicija može da se koristi, na primer, u medicinskim indikacijama kada se koriste poznati preparati FSH, u skladu sa postupcima i protokolima lečenja koji su ovde otkriveni

[0081] Rekombinantni FSH, kompozicija ili farmaceutska kompozicija mogu biti formulisani u dobro poznate kompozicije za bilo koji način primene leka, npr. oralno, rektalno, parenteralno, transdermalno (npr. tehnologija flastera), intravenski, intramuskularno, supkutano (npr. za supkutanu injekciju), intracisternalno, intravaginalno, intraperitonealno, lokalno (praškovi, melemi ili kapi) ili kao bukalni ili nazalni sprej. Uobičajena kompozicija sadrži farmaceutski prihvatljiv nosač, kao što je vodeni rastvor, netoksične ekscipijense, uključujući soli i konzervanse, pufere i slično, kao što je, između ostalog, opisano u Remington's Pharmaceutical Sciences, petnaesto izdanje (Matt Publishing Company, 1975), na stranama 1405 do 1412 i 1461 – 87, i u National formulary XIV, četrnaesto izdanje (American Pharmaceutical Association, 1975). Na primer, rekombinantni FSH, kompozicija ili farmaceutska kompozicija mogu biti formulisani za injekciju, ka što je supkutana injekcija.

[0082] Primeri odgovarajućih vodenih i nevodenih farmaceutskih nosača, razblaživača, rastvarača ili vehikuluma uključuju vodu, etanol, poliole (kao što je glicerol, propilen glikol, polietilen glikol, i slično), karboksimetil celulozu i njene odgovarajuće smeše, biljna ulja (kao što je maslinovo ulje) i injektabilne organske estre, kao što je etil oleat.

[0083] Kompozicije iz predmetnog pronalaska takođe mogu da sadrže aditive kao što su, bez ograničenja, konzervansi, kvašljivci, emulgatori, surfaktanti i agensi za disperziju. Antibakterijski i antifungalni agensi mogu biti uključeni radi sprečavanja rasta mikroba i uključuju, na primer, m-krezol, benzil alkohol, paraben, hlorbutanol, fenol, sorbinsku kiselinu, i slično. Ako je uključen konzervans, poželjni su benzil alkohol, fenol i/ili m-krezol. Međutim, konzervans ni u kom slučaju nije ograničen na ove primere. Nadalje, može biti poželjno da se uključe izotonični agensi kao što su šećeri, natrijum hlorid, aminokiseline i slično.

[0084] Na primer, kompozicija ili lek mogu da sadrže rekombinantni FSH i jedno ili više od polisorbata 20, L-metionina, fenola i arginin hidrohlorida. Takva kompozicija može biti formulisana za injekciju, na primer, za supkutanu injekciju. Na primer, kompozicija ili lek može biti formulacija REKOVELLE<®>(rFSH sa ekscipijensima fenolom, polisorbatom 20, L-metioninom, natrijum sulfat dekahidratom, dinatrijum fosfat dodekahidratom, fosfornom kiselinom [koncentrovana, za prilagođavanje pH], natrijum hidroksidom [za prilagođavanje pH] i vodom za injekciju).

[0085] Injektabilne formulacije mogu biti sterilisane, na primer, filtracijom kroz filter koji zadržava bakterije, ili inkorporacijom sterilišućih agensa u obliku sterilnih čvrstih kompozicija koje mogu da se rastvore ili disperguju u sterilnoj vodi ili drugom sterilnom injektabilnom medijumu neposredno pre upotrebe. Injektabilne formulacije mogu da se dostave u bilo kojoj odgovarajućoj ambalaži, npr. bočici, prethodno napunjenom špricu, ulošku za injekciju, i slično.

[0086] Rekombinantni FSH, kompozicija ili lek mogu biti formulisani za jednokratnu upotrebu ili za višekratnu upotrebu (više doza). Ako su rekombinantni FSH, kompozicija ili lek formulisani za višekratnu upotrebu, obično je uključen jedan ili više konzervansa. Ako je uključen konzervans, poželjni su benzil alkohol, fenol ili m-krezol. Međutim, konzervans ni u kom slučaju nije ograničen na ove primere. Kompozicija ili lek formulisani za jednokratnu ili višekratnu upotrebu mogu dalje da sadrže aminokiselinu ili kombinaciju aminokiselina. Aminokiselina je obično arginin, na primer, dodaje se kao arginin, ili češće kao arginin hidrohlorid.

[0087] Rekombinantni FSH, kompozicija ili lek mogu biti dati u ambalaži kao što je bočica, prethodno napunjeni uložak (npr. za jednokratnu primenu ili za višekratnu upotrebu) ili sredstvo za ubrizgavanje kao što je „pen“, npr. za primenu višekratnih doza.

[0088] Rekombinantni FSH, kompozicija ili farmaceutska kompozicija može biti formulacija (npr. injektabilna formulacija) koja sadrži rFSH.

[0089] Rekombinantni FSH, kompozicija ili lek mogu biti dostavljeni u bilo kom odgovarajućem pakovanju. Na primer, kompozicija ili lek mogu da uključuju više ambalaža (npr. prethodno napunjenih špriceva ili bočica) koje sadrže FSH. Špricevi ili bočice mogu biti zapakovani u blister pakovanje ili druga sredstva za očuvanje sterilnosti. Svaka kompozicija ili lek može opciono da sadrži uputstvo za upotrebu formulacije FSH.

[0090] pH i tačna koncentracija različitih komponenti farmaceutske kompozicije su prilagođeni u skladu sa rutinskom praksom u ovoj oblasti. Vidite GOODMAN and GILMAN's THE PHARMACOLOGICAL BASIS FOR THERAPEUTICES, 7. izdanje. U jednom uobičajenom otelotvorenju, rekombinantni FSH, kompozicija ili lek se isporučuju kao kompozicije za parenteralnu primenu. Opšti postupci za pripremu parenteralnih formulacija su poznati u struci i opisani su u REMINGTON; THE SCIENCE AND PRACTICE OF PHARMACY, gore, na stranama 780–820. Parenteralne kompozicije mogu biti isporučene u tečnoj formulaciji ili kao čvrsta supstanca koja će se pomešati sa sterilnim injektabilnim

2

medijumom neposredno pre primene. Parenteralne kompozicije mogu biti isporučene u jediničnom doznom obliku radi lakoće primene i uniformnosti doze.

[0091] U jednom daljem aspektu, obezbeđena je upotreba rekombinantnog folikulostimulišućeg hormona (FSH) u proizvodnji leka za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje koja ima (npr. za koju je utvrđeno da ima) ≥ 35 godina, kao što je ovde opisano.

[0092] Dalji aspekti ilustrovani su u sledećim primerima, koji ni na koji način ne predstavljaju ograničenje.

Primeri

Primer 1: Randomizovano, dvostruko slepo, placebom kontrolisano, multicentrično ispitivanje sa paralelnim grupama koje istražuje delotvornost i bezbednost leka FE 999049 (Rekovelle<®>) kod kontrolisane stimulacije jajnika kod žena starosti 35-42 godine koje su podvrgnute tehnikama medicinski asistirane reprodukcije

Odabir doze

[0093] Odabir doze se zasniva na prethodnom kliničkom ispitivanju podnosioca prijave koje za odabir doze nije razmatralo godine. Konkretno, ispitivanje faze 2 odgovora na dozu za FE 999049 sprovedeno je kod 265 IVF/ICSI pacijentkinja starosti do 37 godina. Ono je procenjivalo odgovor jajnika na pet različitih doza leka FE 999049 (5,2, 6,9, 8,6, 10,3 i 12,1 µg; fiksna doza) zajedno sa 150 i.j. leka GONAL-F koji je uključen kao referentno lečenje. Primarna krajnja tačka je bio broj dobijenih oocita. Statistički značajan (p<0,001) odgovor na dozu dobijen je za lek FE 999049 kada se posmatra broj dobijenih oocita za testirani raspon doze 5,2-12,1 µg. Odnos između doze i odgovora takođe je uočen za zapreminu folikula, estradiol, inhibin B i inhibin A na kraju stimulacije (za sve p<0,001). Na nivou ispitanica, udeo žena sa ≥15 dobijenih oocita rastao je sa povećanjem doze leka FE 999049. Dozni nivo FE 999049 od 12,1 µg FE 999049 dao je najveći prosečni broj oocita, udeo žena sa ≥15 dobijenih oocita, najmanji udeo pacijentkinja sa < 3 dobijena oocita i najveći broj oplođenih oocita.

[0094] Kreiranje modela rizika od OHSS nije bilo moguće na osnovu podataka iz faze 2 usled relativno niske stope događaja. Međutim, učestalost OHSS je u korelaciji sa opsegom odgovora jajnika, te je stoga posredno obrađena u ovim analizama. U ispitivanju faze 2, rana umerena OHSS javila se samo pri dozama od 10,3 i 12,1 µg FE 999049 (jedna ispitanica u svakoj grupi).

Što se tiče ostalih bezbednosnih aspekata, ukupna učestalost neželjenih događaja sa 12,1 µg FE 999049 nije bila veća od učestalosti koja je uočena sa 10,3 µg u ispitivanju faze 2. Na osnovu prethodnog obrazloženja, podnosioci predmetne prijave predlažu početnu dozu od 12 µg FE 999049 za starosnu grupu MAR pacijentkinja sa <35 godina (npr. starosti ≤ 34 godine), npr. IVF/ICSI pacijentkinja (vidite primer 2 ispod).

[0095] Retrospektivna interna analiza neobjavljenih podataka za ispitanice stare ≥ 35 koje su nakon stimulacije sa 12 µg FE 999049 u prethodno opisanom ispitivanju imale 4-7 dobijenih oocita dovela je do povećanja doze od 25% u drugom ciklusu ispitivanja. Kao što je prikazano u tabeli ispod, povećanje doze sa 12 µg na 15 µg FE 999049 povezano je sa prosečnim povećanjem od 1,2 oocita i 1,2 oplođenih oocita, bez pratećeg porasta učestalosti umerenog/teškog OHSS. Ovi podaci podnosiocima prijave pokazuju da neke žene stare ≥ 35 godina mogu imati koristi od dobijanja 15 µg umesto 12 µg FE 999049, bez nedoumica vezanih za bezbednost. Kod ovih starijih žena koje su lečene umereno većom početnom dozom od 15 µg, prekomerni odgovor može da se kontroliše aktivacijom agonista GnRH bez ugrožavanja kumulativnog ishoda efikasnosti.

Odgovor jajnika kod ispitanica starih ≥35 godina

Lečene sa 12 µg FE 999049 u 1. ciklusu i 15 µg FE 999049 u 2. ciklusu

[0096]

Podaci su dati kao prosečna vrednost (SD) ili procenat. N=34

[0097] Dakle, prvo ispitivanje koje je prethodno razmotreno pokazuje podnosiocima prijave da je bezbedna i delotvorna početna doza 12 µg FE 999049 za žene stare <35 godina (npr. stare ≤ 34 godine), a retrospektivna analiza koja je prethodno razmotrena sugeriše podnosiocima

2

prijave da je bezbedna i delotvorna početna doza 15 µg FE 999049 za starije žene, npr. starosti 35-42 godine.

[0098] Tokom lečenja žena starih ≥ 35 godina koje je ovde opisano, dozvoljena su postepena povećanja doze, pri čemu je početna doza od 15 µg fiksna tokom prva četiri dana, a kasnije povećanje doza ne sme da se vrši češće od jednom na svaka 2 dana. Ovo postepeno povećanje predstavlja bezbedan pristup u kome nadležni lekar procenjuje odgovor jajnika na dozni nivo pre potencijalnog povećanja doze. Smanjenje dnevne doze FE 999049 tokom perioda stimulacije će se vršiti po nahođenju istraživača, na primer za ispitanice sa folikularnim rastom koji pokazuje da bi smanjenje doze bilo odgovarajući postupak.

[0099] Podnosioci prijave očekuju da će ispitivanje pokazati da će dozni protokol maksimalno povećati prinos oocita, kao i posledične kumulativne stope trudnoće uz održavanje bezbednosti.

[0100] Protokol takođe obezbeđuje kompoziciju za lečenje pacijentkinja sa velikim odgovorom jajnika koristeći za te pacijentkinje okidač agonista GnRH i cikluse koji obuhvataju transfer samo krioprezerviranih embriona.

METODOLOGIJA

[0101] Ovo će biti randomizovano, dvostruko slepo, placebom kontrolisano, multicentrično ispitivanje sa paralelnim grupama koje procenjuje delotvornost i bezbednost preparata rekombinantnog FSH leka FE 999049 kod ispitanica starosti 35-42 godine koje su podvrgnute kontrolisanoj stimulaciji jajnika za IVF / ICSI nakon protokola antagonista gonadotropin otpuštajućeg hormona (GnRH). Primarna krajnja tačka je kumulativna stopa tekuće trudnoće nakon ciklusa sa svežim transferom i ciklusa sa krioprezerviranim transferom u roku od 12 meseci od početka kontrolisane stimulacije jajnika. Stoga, ispitivanje je konstruisano za sveobuhvatnije merenje kliničke efikasnosti jednog ciklusa kontrolisane stimulacije jajnika putem praćenja ishoda za cikluse sa svežim transferom i kasnijih ciklusa sa krioprezerviranim transferom. Sekundarne krajnje tačke uključuju farmakodinamičke parametre dejstva FSH kao i parametre delotvornosti i bezbednosti vezane za kontrolisanu stimulaciju jajnika iz ciklusa sa svežim transferom i kasnijih ciklusa sa krioprezerviranim transferom.

Kontrolisana stimulacija jajnika i ciklus sa svežim transferom

2

[0102] Ispitanice će proći skrining u roku od 90 dana pre randomizacije, kako bi se videlo da li ispunjavaju kriterijume za uključivanje i isključivanje (vidite u nastavku). 2. – 3. dana menstrualnog ciklusa, ispitanice će biti randomizovane u odnosu 10:1 da primaju FE 999049 ili placebo, i biće započeta kontrolisana stimulacija jajnika. Lek FE 999049 i placebo biće samostalno primenjivani supkutano, koristeći prethodno napunjeni injekcioni pen.

[0103] Ispitanice koje su raspoređene na lečenje sa FE 999049 primaće početnu dozu od 15 µg koja je fiksna tokom prva četiri dana stimulacije. Na osnovu odgovora jajnika, doza može da se prilagodi za 3 µg, pri čemu se povećanje doze ne vrši češće od jednom na svaka 2 dana i/ili se smanjenje doze vrši po nahođenju istraživača. Minimalna dnevna doza je 6 µg, a maksimalna dnevna doza je 24 µg. Ispitanice koje su raspoređene da primaju placebo imaće injekcioni pen koji je podešen na istu vrednost (dozu) kao da se vrši primena FE 999049. Ispitanice mogu biti lečene pomoću FE 999049 ili placebom tokom najviše 20 dana. Nije dozvoljeno zaustavljanje, upotreba dopaminskog agonista ili bilo kog drugog leka kako bi se sprečio rani sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS), sa izuzetkom agonista GnRH radi aktivacije finalnog sazrevanja folikula.

[0104] Tokom stimulacije, ispitanice će biti praćene pomoću transvaginalnog ultrazvuka 1. i 5. dana stimulacije, i nakon toga barem svakog drugog dana. Kada vodeći folikul dostigne prečnik ≥14 mm, transvaginalni ultrazvuk će se obavljati svakog dana. Kako bi se sprečio prerani skok luteinizirajućeg hormona (LH), primena 250 µg antagonista GnRH (ganireliks acetat, GANIRELIX<®>, Merck Sharp & Dohme) biće započeta 5. dana stimulacije za ispitanice sa ≥3 folikula sa prečnikom ≥10 mm. Ispitanice koje ne zadovolje ovaj kriterijum za antagonist GnRH 5. dana stimulacije i dalje će biti praćene barem svakog drugog dana, a primena antagonista GnRH biće započeta kada/ako kriterijum bude zadovoljen. Primena antagonista GnRH će biti nastavljena tokom perioda stimulacije. Aktiviranje finalnog sazrevanja folikula će se obaviti čim se uoče ≥2 folikula prečnika ≥17 mm. Ako postoji <20 folikula sa prečnikom ≥12 mm, biće primenjeno 10.000 i.j. humanog horionskog gonadotropina (hCG; NOVAREL<®>, Ferring Pharmaceuticals). Ako postoji ≥20 folikula sa prečnikom ≥12 mm ili je koncentracija estradiola u serumu ≥3000 pg/ml (test krvi koji je dobro poznat u struci) biće primenjeno 4,0 mg agonista GnRH (leuprolid acetat, LEUPROLIDE ACETATE<®>, Sandoz) i transfer sveže blastociste će biti otkazan. Ako, nakon 8 dana stimulacije, istraživač proceni da kriterijum za aktivaciju verovatno neće biti zadovoljen do 20. dana, ciklus će biti otkazan. Ako kriterijum za aktivaciju nije zadovoljen nakon 20 dana stimulacije, ciklus će biti otkazan.

2

[0105] Dobijanje oocita će se odvijati 36 h (± 2 h) nakon aktiviranja finalnog sazrevanja folikula, i oociti će biti inseminirani putem IVF ili ICSI 4 h (±1 h) nakon dobijanja. Nije dozvoljena simptomatska ICSI (introcitoplazmatska injekcija sperme). Biće procenjena oplodnja i razvoj embriona. Za ispitanice koje su podvrgnute aktivaciji finalnog sazrevanja folikula sa hCG i kod kojih je dobijeno <20 oocita, transfer će biti obavljen 5. dana (stadijum blastociste) nakon dobijanja oocita. Procena kvaliteta blastocisti 5. dana nakon dobijanja oocita biće procena tri parametra: statusa ekspanzije i sazrevanja blastociste (ocena 1-6), ocenjivanja unutrašnje ćelijske mase blastociste (ocena A-D) i ocenjivanja trofektoderme (ocena A-D), kao što je dobro poznato u struci. Blastocistama će biti dodeljena numerička vrednost pomoću sistema čiji su autori Gardner & Schoolcraft, kao što je dobro poznato u struci, uz dodatak D kategorija za unutrašnju ćelijsku masu i trofektodermu. Ispitanicama će biti preneta jedna blastocista ako je dostupna najmanje jedna blastocista dobrog kvaliteta (tj. ocene 3BB ili veće), ili će biti preneta jedna ili dve blastociste ako nema dostupne blastociste dobrog kvaliteta. Preostale blastociste će biti krioprezervirane putem vitrifikacije. Za ispitanice kod kojih je dobijeno ≥20 oocita nakon primene hCG i za ispitanice koje su podvrgnute aktivaciji finalnog sazrevanja folikula pomoću agonista GnRH, neće se vršiti transfer u ciklusu sa svežim transferom i blastociste će umesto toga biti krioprezervirane.

[0106] Ispitanici koja ne uspe da zadovolji kriterijum za aktivaciju usled lošeg odgovora jajnika ili kod koje je dobijeno ≤3 oocita biće ponuđeni lekovi i finansijska potpora za ciklus MAR sa odobrenim gonodotropinskim preparatom izvan ispitivanja.

[0107] Vaginalni progesteronski umeci (progesteron, ENDOMETRIN<®>, Ferring Pharmaceuticals) 100 mg tri puta dnevno (TID), biće obezbeđeni za podršku u lutealnoj fazi od dana nakon dobijanja oocita i njihova primena će se nastaviti do menstruacije, negativnog β humanog horionskog gonadotropina (test βhCG), gubitka trudnoće ili sve do dokumentovanja tekuće trudnoće.

[0108] Testiranje βhCG u serumu biće obavljeno 10-14 dana nakon transfera, klinička i vitalna trudnoća će biti potvrđena transvaginalnim ultrazvukom 5-6 nedelja nakon transfera, a tekuća trudnoća će biti potvrđena transvaginalnim ili abdominalnim ultrazvukom 8-9 nedelja nakon transfera.

2

Ciklusi sa krioprezerviranim transferom

[0109] Ovo ispitivanje obuhvata cikluse sa krioprezerviranim transferom koji se pokreću u roku od 12 meseci od početka kontrolisane stimulacije jajnika. Programirani ili prirodni ciklus može se izabrati za bilo koji ciklus sa krioprezerviranim transferom.

[0110] Svaki programirani ciklus sa krioprezerviranim transferom će biti započet u roku od 3 dana od početka menstruacije uz primenu estradiola (ESTRADIOL tablete USP, Teva Pharmaceuticals USA, Inc.) 2 mg TID ili 3 mg dva puta dnevno (BID) (ili 3 mg TID po nahođenju istraživača, ako se u prethodnom ciklusu ispostavilo da je doza od 6 mg nedovoljna). Ako je nakon 10-12 dana lečenja estradiolom debljina endometrijuma ≥8 mm, ispitanica će u roku od 5 dana započeti režim svakodnevnih intramuskularnih (i.m.) injekcija 50 mg progesterona (PROGESTERON injekcija USP, West-ward Pharmaceutical Corp ili Watson Pharma, Inc.) zajedno sa lečenjem estradiolom. Ispitivanje ultrazvukom može da se ponovi u roku od 7 dana ako nije zadovoljen kriterijum debljine endometrijuma. U programiranim ciklusima sa krioprezerviranim transferom, transfer jedne ili dve blastociste će se odigrati 6. dana od uvođenja progesterona, nakon zagrevanja i procene preživljavanja i ponovne ekspanzije blastociste. Ispitanicama će biti preneta jedna blastocista ako je dostupna najmanje jedna blastocista dobrog kvaliteta (tj. ocene 3BB ili veće), ili će biti preneta jedna ili dve blastociste ako nema dostupne blastociste dobrog kvaliteta. Podrška lutealnoj fazi (estradiol i i.m. progesteron) nastaviće da se primenjuje do menstruacije, negativnog testa βhCG, gubitka trudnoće ili do dokumentovanja tekuće trudnoće.

[0111] Svaki prirodni ciklus sa krioprezerviranim transferom će biti započet 7 dana nakon početka menstruacije, pri čemu će ispitanica svakodnevno pratiti nivo LH u urinu. Dan nakon potvrde skoka LH na osnovu serumskog LH (lokalna laboratorija) i debljine endometrijuma ≥8 mm, ispitanica će započeti podršku lutealnoj fazi pomoću vaginalnih progesteronskih umetaka (progesteron, ENDOMETRIN<®>, Ferring Pharmaceuticals) 100 mg TID. U prirodnom ciklusu sa krioprezerviranim transferom, transfer jedne ili dve blastociste će se odigrati na dan skoka LH 7, nakon zagrevanja i procene preživljavanja i ponovne ekspanzije blastociste. Ispitanicama će biti preneta jedna blastocista ako je dostupna najmanje jedna blastocista dobrog kvaliteta (tj. ocene 3BB ili veće), ili će biti preneta jedna ili dve blastociste ako nema dostupne blastociste dobrog kvaliteta. Podrška lutealnoj fazi (vaginalni progesteron) nastaviće da se primenjuje do menstruacije, negativnog testa βhCG, gubitka trudnoće ili do dokumentovanja tekuće trudnoće.

2

[0112] Izostanak postizanja debljine endometrijuma ≥8 u prvom ciklusu sa krioprezerviranim transferom će dovesti do otkazivanja ciklusa, a u programiranim ciklusima, do primene 100 mg i.m. progesterona (PROGESTERON injekcija USP, West-ward Pharmaceutical Corp ili Watson Pharma, Inc.) kako bi se indukovao prestanak krvarenja. U daljim ciklusima sa krioprezerviranim transferom, transfer blastociste se po nahođenju istraživača može obaviti bez obzira na debljinu endometrijuma.

[0113] U programiranim kao i prirodnim ciklusima sa krioprezerviranim transferom, testiranje βhCG u serumu se obavlja 10-14 dana nakon transfera, klinička i vitalna trudnoća će biti potvrđena transvaginalnim ultrazvukom 5-6 nedelja nakon transfera, a tekuća trudnoća će biti potvrđena transvaginalnim ili abdominalnim ultrazvukom 8-9 nedelja nakon transfera.

[0114] Po završetku ispitivanja, ispitanici je dopušteno da koristi krioprezervirane blastociste u skladu sa lokalnim smernicama i/ili propisima.

[0115] Sve ispitanice sa tekućom trudnoćom koja je ostvarena u ciklusu sa svežim transferom ili u ciklusima sa krioprezerviranim transferom koji su započeti u roku od 12 meseci od početka kontrolisane stimulacije jajnika biće praćene do porođaja kako bi se prikupili podaci o stopi živorođenih beba. Nadalje, biće prikupljani podaci o zdravlju novorođenčeta, uključujući manje/veće kongenitalne anomalije, prilikom rođenja, 4 nedelje i godinu dana nakon rođenja.

Kriterijumi za uključivanje

[0116]

1. Dokumenti informisanog pristanka koji su potpisani pre bilo koje procedure u vezi sa ispitivanjem.

2. Ispitanica je po proceni istraživača dobrog fizičkog i mentalnog zdravstvenog stanja.

3. Predmenopauzalne žene starosti od 35 do 42 godine. Ispitanice moraju imati najmanje 35 godina (uključujući 35. rođendan) prilikom potpisivanja informisanog pristanka, i najviše 42 godine (sve do jednog dana pre 43. rođendana) u vreme randomizacije.

deks telesne mase (BMI) od 17,5 do 38,0 kg/m<2>(uključujući obe vrednosti) prilikom skrininga.

eplodne žene kojima je dijagnostikovana tubarna neplodnost, neobjašnjiva neplodnost, endometrioza stadijuma I/II ili sa partnerom kome je dijagnostikovan muški faktor neplodnosti, pogodne za lečenje in vitro oplodnjom (IVF) i/ili intracitoplazmatskom injekcijom sperme (ICSI) koristeći svežu ili zamrznutu ejakulisanu spermu muškog partnera ili donora sperme.

okumentovana istorija neplodnosti tokom najmanje 6 meseci pre randomizacije (nije primenljivo u slučaju tubarne neplodnosti ili ozbiljnog muškog faktora neplodnosti, ili kada je indikovana upotreba sperme donora).

edovni menstrualni ciklusi od 24–35 dana (uključujući krajnje vrednosti).

isterosalpingografija, histeroskopija ili sonografija sa infuzijom fiziološkog rastvora koji dokumentuju matericu konzistentnu sa očekivanom normalnom funkcijom (npr. nema dokaza o postojanju klinički ometajućih fibroida materice koji se definišu kao submukozni ili intramuralni fibroidi veći od 3 cm u prečniku, nema polipa ni kongenitalnih strukturnih anomalija povezanih sa smanjenom verovatnoćom trudnoće) na skriningu ili u roku od 1 godine pre skrininga.

ransvaginalni ultrazvuk koji dokumentuje prisustvo i adekvatnu vizuelizaciju oba jajnika, bez dokaza o postojanju značajnih anomalija (npr. uvećani jajnici koji bi kontraindikovali upotrebu gonadotropina) i normalni adneksi (npr. bez hidrosalpinksa) na skriningu. Oba jajnika moraju biti pristupačna za dobijanje oocita.

Nivoi folikulostimulišućeg hormona (FSH) u serumu u ranoj folikularnoj fazi (2-4. dan ciklusa) od 1 do 15 i.j./l (rezultati dobijeni u roku od 3 meseca pre randomizacije).

Negativni testovi za utvrđivanje prisustva antitela na površinski antigen hepatitisa B (HBsAg), virus hepatitisa C (HCV) i virus humane imunodeficijencije (HIV) u serumu na skriningu ili u roku od 6 meseci pre skrininga.

1

12. Ispitanica je voljna da prihvati politiku transfera blastocisti za ciklus sa svežim transferom i cikluse sa krioprezerviranim transferom započete u roku od 12 meseci od početka kontrolisane stimulacije jajnika koristeći blastociste dobijene u ovom ispitivanju, tj. transfer jedne blastociste (ako je dostupna blastocista dobrog kvaliteta) ili transfer jedne ili dve blastociste (ako nije dostupna blastocista dobrog kvaliteta).

13. Ispitanica je voljna i sposobna da obavlja procedure u okviru ispitivanja, uključujući popunjavanje dnevnika i dolazak u posete, kao i pružanje podataka o zdravlju novorođenčeta do 1 godine nakon rođenja.

Kriterijumi za isključivanje

[0117]

1. Više od jednog prethodnog ciklusa kontrolisane stimulacije jajnika za IVF/ICSI.

2. Poznato postojanje endometrioze stadijuma III–IV (definisano prema revidiranoj klasifikaciji Američkog društva za reproduktivnu medicinu (The American Society for Reproductive Medicine, ASRM), 2012).

3. Poznata istorija anovulacije.

4. Jedan ili više folikula >10 mm (uključujući ciste) primećeno na transvaginalnom ultrazvuku pre randomizacije 1. dana stimulacije.

5. Poznata istorija ponovljenih pobačaja (definisana kao tri uzastopna gubitka trudnoće nakon potvrde trudnoće ultrazvukom [ne uključujući vanmateričnu trudnoću] i pre 24. nedelje trudnoće).

6. Poznat abnormalni kariotip ispitanice ili njenog partnera / donora sperme, kako je primenljivo, u zavisnosti od porekla sperme koja se u ovom ispitivanju koristi za inseminaciju. U slučaju kada se koristi sperma partnera i da je proizvodnja sperme značajno umanjena (koncentracija <1 milion/ml), mora biti dokumentovan normalan kariotip, uključujući izostanak mikrodelecije Y-hromozoma.

2

ilo koja klinički značajna sistemska bolest (npr. insulinski zavisan dijabetes).

oznato postojanje nasleđene ili stečene trombofilije.

ktivna arterijska ili venska tromboembolija ili težak tromboflebitis, ili istorija ovih događaja.

Bilo koje poznate endokrine ili metaboličke anomalije (hipofize, nadbubrežne žlezde, pankreasa, jetre ili bubrega) sa izuzetkom farmakološki kontrolisane subkliničke hipotireoze.

Poznati tumori jajnika, dojke, materice, nadbubrežne žlezde, hipofize ili hipotalamusa, što bi kontraindikovalo upotrebu gonadotropina.

Poznato postojanje umerenog ili teškog oštećenja funkcije bubrega ili jetre.

Bilo koji abnormalni nalazi medicinske biohemije, hematologije, tireostimulišućeg hormona (TSH) ili prolaktina, ili vitalnih znakova na skriningu, koje je istraživač ocenio kao klinički relevantne.

Trenutno doji.

Nedijagnostikovano vaginalno krvarenje.

Poznata klinički značajna abnormalna citologija cerviksa uočena u roku od tri godine pre randomizacije (osim ako klinički značaj nije razrešen).

Nalazi na ginekološkom pregledu na skriningu koji isključuju stimulaciju gonadotropinom ili su povezani sa smanjenom verovatnoćom trudnoće, npr. kongenitalne anomalije materice ili zadržano intrauterino sredstvo.

Trudnoća (negativni testovi na trudnoću iz urina moraju biti potvrđeni na skriningu i pre randomizacije) ili kontraindikacije za trudnoću.

19. Poznata trenutna aktivna inflamatorna bolest karlice.

20. Upotreba lekova za modifikaciju plodnosti tokom poslednjeg menstrualnog ciklusa pre randomizacije, uključujući dehidroepiandrosteron (DHEA), metformin ili programiranje ciklusa oralnim sredstvima za kontracepciju, progesteronskim ili estrogenskim preparatima.

21. Upotreba hormonskih preparata (osim lekova za tiroidnu žlezdu) tokom poslednjeg menstrualnog ciklusa pre randomizacije.

22. Poznata istorija hemioterapije (osim za gestaciona stanja) ili radiološke terapije.

23. Tekuća ili prošla (1 godina pre randomizacije) zloupotreba alkohola ili droga/lekova.

24. Tekući (prošlog meseca) unos više od 14 jedinica alkohola nedeljno (jedna jedinica je ekvivalentna sa 12 tečnih unci običnog piva (5% alkohola), 5 tečnih unci vina (12% alkohola) ili 1,5 tečnih unci 80 destilovanih alkoholnih pića (40% alkohola).

25. Tekuća ili prošla (3 meseca pre randomizacije) navika pušenja više od 10 cigareta dnevno.

26. Poznata hipersenzitivnost na bilo koji aktivan sastojak ili ekscipijens u medicinskim proizvodima koji se koriste u ovom ispitivanju.

27. Bilo koje poznato kliničko stanje koje bi sprečilo upotrebu estrogenskih ili progestinskih jedinjenja.

28. Prethodno učešće u ovom ispitivanju.

29. Upotreba bilo kojih neregistrovanih ispitivanih lekova tokom poslednja 3 meseca pre randomizacije.

Komparativni primer 2: Randomizovano, dvostruko slepo, placebom kontrolisano, multicentrično ispitivanje sa paralelnim grupama koje istražuje delotvornost i

4

bezbednost leka FE 999049 kod kontrolisane stimulacije jajnika kod žena starosti 18-34 godine koje su podvrgnute tehnikama medicinski asistirane reprodukcije

Odabir doze

[0118] Obrazloženje za odabir 12 µg FSH za ovu populaciju pacijenata je dato u odeljku „odabir doze“ primera 1. Podnosioci prijave očekuju da će ispitivanje pokazati da će dozni protokol maksimalno povećati prinos oocita, kao i posledične kumulativne stope trudnoće uz održavanje bezbednosti. Protokol takođe obezbeđuje kompoziciju za lečenje pacijentkinja sa velikim odgovorom jajnika koristeći za te pacijentkinje okidač agonista GnRH i cikluse koji obuhvataju transfer samo krioprezerviranih embriona.

METODOLOGIJA

[0119] Ovo će biti randomizovano, dvostruko slepo, placebom kontrolisano, multicentrično ispitivanje sa paralelnim grupama koje procenjuje delotvornost i bezbednost preparata rFSH leka FE 999049 kod ispitanica starosti 18-34 godine koje su podvrgnute kontrolisanoj stimulaciji jajnika za IVF / ICSI prema protokolu antagonista gonadotropin otpuštajućeg hormona (GnRH). Primarna krajnja tačka je kumulativna stopa tekuće trudnoće nakon ciklusa sa svežim transferom i ciklusa sa krioprezerviranim transferom u roku od 12 meseci od početka kontrolisane stimulacije jajnika. Stoga, ispitivanje je konstruisano za sveobuhvatnije merenje kliničke efikasnosti jednog ciklusa kontrolisane stimulacije jajnika putem praćenja ishoda za cikluse sa svežim transferom i kasnijih ciklusa sa krioprezerviranim transferom. Sekundarne krajnje tačke uključuju farmakodinamičke parametre dejstva FSH kao i parametre delotvornosti i bezbednosti vezane za kontrolisanu stimulaciju jajnika iz ciklusa sa svežim transferom i kasnijih ciklusa sa krioprezerviranim transferom.

Kontrolisana stimulacija jajnika i ciklus sa svežim transferom

[0120] Ispitanice će proći skrining u roku od 90 dana pre randomizacije, kako bi se videlo da li ispunjavaju kriterijume za uključivanje i isključivanje. Ovi kriterijumi su slični kriterijuma iz primera 1, sa izuzetkom kriterijuma za uključivanje 3: u ovom ispitivanju iz primera 2, pacijentkinje su predmenopauzalne žene starosti od 18 do 34 godine. Ispitanice moraju imati najmanje 18 godina (uključujući 18. rođendan) prilikom potpisivanja informisanog pristanka, i najviše 34 godine (sve do jednog dana pre 35. rođendana) u vreme randomizacije. 2. – 3. dana menstrualnog ciklusa, ispitanice će biti randomizovane u odnosu 10:1 da primaju FE 999049 ili placebo, i biće započeta kontrolisana stimulacija jajnika. Lek FE 999049 i placebo biće samostalno primenjivani supkutano, koristeći prethodno napunjeni injekcioni pen.

[0121] Ispitanice koje su raspoređene na lečenje sa FE 999049 primaće početnu dozu od 12 µg koja je fiksna tokom prva četiri dana stimulacije. Na osnovu odgovora jajnika, doza može da se prilagodi za 3 µg, pri čemu se povećanje doze ne vrši češće od jednom na svaka 2 dana i/ili se smanjenje doze vrši po nahođenju istraživača. Minimalna dnevna doza je 6 µg, a maksimalna dnevna doza je 24 µg. Ispitanice koje su raspoređene da primaju placebo imaće injekcioni pen koji je podešen na istu vrednost (dozu) kao da se vrši primena FE 999049. Ispitanice mogu biti lečene pomoću FE 999049 ili placebom tokom najviše 20 dana. Nije dozvoljeno zaustavljanje, upotreba dopaminskog agonista ili bilo kog drugog leka kako bi se sprečio rani sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS), sa izuzetkom agonista GnRH radi aktivacije finalnog sazrevanja folikula.

[0122] Tokom stimulacije, ispitanice će biti praćene pomoću transvaginalnog ultrazvuka 1. i 5. dana stimulacije, i nakon toga barem svakog drugog dana. Kada vodeći folikul dostigne prečnik ≥14 mm, transvaginalni ultrazvuk će se obavljati svakog dana. Kako bi se sprečio prerani skok luteinizirajućeg hormona (LH), primena 250 µg antagonista GnRH (ganireliks acetat, GANIRELIX<®>, Merck Sharp & Dohme) biće započeta 5. dana stimulacije za ispitanice sa ≥3 folikula sa prečnikom ≥10 mm. Ispitanice koje ne zadovolje ovaj kriterijum za antagonist GnRH 5. dana stimulacije i dalje će biti praćene barem svakog drugog dana, a primena antagonista GnRH biće započeta kada/ako kriterijum bude zadovoljen. Primena antagonista GnRH će biti nastavljena tokom perioda stimulacije. Aktiviranje finalnog sazrevanja folikula će se obaviti čim se uoče ≥2 folikula prečnika ≥17 mm. Ako postoji <20 folikula sa prečnikom ≥12 mm, biće primenjeno 10.000 i.j. humanog horionskog gonadotropina (hCG; NOVAREL<®>, Ferring Pharmaceuticals). Ako postoji ≥20 folikula sa prečnikom ≥12 mm ili je koncentracija estradiola u serumu ≥3000 pg/ml (lokalna laboratorija) biće primenjeno 4,0 mg agonista GnRH (leuprolid acetat, LEUPROLIDE ACETATE, Sandoz) i transfer sveže blastociste će biti otkazan. Ako, nakon 8 dana stimulacije, istraživač proceni da kriterijum za aktivaciju verovatno neće biti zadovoljen do 20. dana, ciklus će biti otkazan. Ako kriterijum za aktivaciju nije zadovoljen nakon 20 dana stimulacije, ciklus će biti otkazan.

[0123] Dobijanje oocita će se odvijati 36 h (± 2 h) nakon aktiviranja finalnog sazrevanja folikula, i oociti će biti inseminirani putem IVF ili ICSI 4 h (±1 h) nakon dobijanja. Nije dozvoljena simptomatska ICSI. Biće procenjena oplodnja i razvoj embriona. Za ispitanice koje su podvrgnute aktivaciji finalnog sazrevanja folikula sa hCG i kod kojih je dobijeno <20 oocita, transfer će biti obavljen 5. dana (stadijum blastociste) nakon dobijanja oocita. Svim ispitanicama će biti obavljen transfer jedne blastociste najvišeg dostupnog kvaliteta, dok će preostale blastociste biti krioprezervirane putem vitrifikacije. Za ispitanice kod kojih je dobijeno ≥20 oocita nakon primene hCG i za ispitanice koje su podvrgnute aktivaciji finalnog sazrevanja folikula pomoću agonista GnRH, neće se vršiti transfer u ciklusu sa svežim transferom i blastociste će umesto toga biti krioprezervirane.

[0124] Ispitanici koja ne uspe da zadovolji kriterijum za aktivaciju usled lošeg odgovora jajnika ili kod koje je dobijeno ≤3 oocita biće ponuđeni lekovi i finansijska potpora za ciklus MAR sa odobrenim gonodotropinskim preparatom izvan ispitivanja.

[0125] Vaginalni progesteronski umeci (progesteron, ENDOMETRIN<®>, Ferring Pharmaceuticals) 100 mg tri puta dnevno (TID), biće obezbeđeni za podršku u lutealnoj fazi od dana nakon dobijanja oocita i njihova primena će se nastaviti do menstruacije, negativnog β humanog horionskog gonadotropina (test βhCG), gubitka trudnoće ili sve do dokumentovanja tekuće trudnoće.

[0126] Testiranje βhCG u serumu biće obavljeno 10-14 dana nakon transfera, klinička i vitalna trudnoća će biti potvrđena transvaginalnim ultrazvukom 5-6 nedelja nakon transfera, a tekuća trudnoća će biti potvrđena transvaginalnim ili abdominalnim ultrazvukom 8-9 nedelja nakon transfera.

Ciklusi sa krioprezerviranim transferom

[0127] Ovo ispitivanje obuhvata cikluse sa krioprezerviranim transferom koji se pokreću u roku od 12 meseci od početka kontrolisane stimulacije jajnika. Programirani ili prirodni ciklus može se izabrati za bilo koji ciklus sa krioprezerviranim transferom.

[0128] Svaki programirani ciklus sa krioprezerviranim transferom će biti započet u roku od 3 dana od početka menstruacije uz primenu estradiola (ESTRADIOL tablete USP, Teva Pharmaceuticals USA, Inc.) 2 mg TID ili 3 mg dva puta dnevno (BID) (ili 3 mg TID po nahođenju istraživača, ako se u prethodnom ciklusu ispostavilo da je doza od 6 mg nedovoljna). Ako je nakon 10-12 dana lečenja estradiolom debljina endometrijuma ≥8 mm, ispitanica će u roku od 5 dana započeti režim svakodnevnih intramuskularnih (i.m.) injekcija 50 mg progesterona (PROGESTERON injekcija USP, West-ward Pharmaceutical Corp ili Watson Pharma, Inc.) zajedno sa lečenjem estradiolom. Ispitivanje ultrazvukom može da se ponovi u roku od 7 dana ako nije zadovoljen kriterijum debljine endometrijuma. U programiranim ciklusima sa krioprezerviranim transferom, transfer jedne blastociste najvišeg dostupnog kvaliteta će se odigrati 6. dana od uvođenja progesterona, nakon zagrevanja i procene preživljavanja i ponovne ekspanzije blastociste. Podrška lutealnoj fazi (estradiol i i.m. progesteron) nastaviće da se primenjuje do menstruacije, negativnog testa βhCG, gubitka trudnoće ili do dokumentovanja tekuće trudnoće.

[0129] Svaki prirodni ciklus sa krioprezerviranim transferom će biti započet 7 dana nakon početka menstruacije, pri čemu će ispitanica svakodnevno pratiti nivo LH u urinu. Dan nakon potvrde skoka LH na osnovu serumskog LH (lokalna laboratorija) i debljine endometrijuma ≥8 mm, ispitanica će započeti podršku lutealnoj fazi pomoću vaginalnih progesteronskih umetaka (progesteron, ENDOMETRIN, Ferring Pharmaceuticals) 100 mg TID. U prirodnom ciklusu sa krioprezerviranim transferom, transfer jedne blastociste najvišeg dostupnog kvaliteta će se odigrati na dan skoka LH 7, nakon zagrevanja i procene preživljavanja i ponovne ekspanzije blastociste. Podrška lutealnoj fazi (vaginalni progesteron) nastaviće da se primenjuje do menstruacije, negativnog testa βhCG, gubitka trudnoće ili do dokumentovanja tekuće trudnoće.

[0130] Izostanak postizanja debljine endometrijuma ≥8 u prvom ciklusu sa krioprezerviranim transferom će dovesti do otkazivanja ciklusa, a u programiranim ciklusima, do primene 100 mg i.m. progesterona (PROGESTERON injekcija USP, West-ward Pharmaceutical Corp ili Watson Pharma, Inc.) kako bi se indukovao prestanak krvarenja. U daljim ciklusima sa krioprezerviranim transferom, transfer blastociste se po nahođenju istraživača može obaviti bez obzira na debljinu endometrijuma.

[0131] U programiranim kao i prirodnim ciklusima sa krioprezerviranim transferom, testiranje βhCG u serumu se obavlja 10-14 dana nakon transfera, klinička i vitalna trudnoća će biti potvrđena transvaginalnim ultrazvukom 5-6 nedelja nakon transfera, a tekuća trudnoća će biti potvrđena transvaginalnim ili abdominalnim ultrazvukom 8-9 nedelja nakon transfera.

[0132] Po završetku ispitivanja, ispitanici je dopušteno da koristi krioprezervirane blastociste u skladu sa lokalnim smernicama i/ili propisima.

[0133] Sve ispitanice sa tekućom trudnoćom koja je ostvarena u ciklusu sa svežim transferom ili u ciklusima sa krioprezerviranim transferom koji su započeti u roku od 12 meseci od početka kontrolisane stimulacije jajnika biće praćene do porođaja kako bi se prikupili podaci o stopi živorođenih beba. Nadalje, biće prikupljani podaci o zdravlju novorođenčeta, uključujući manje/veće kongenitalne anomalije, prilikom rođenja, 4 nedelje i godinu dana nakon rođenja.

PRIMER 3 – REKOVELLE<®>

[0134] Lek REKOVELLE<®>je rekombinantni FSH eksprimiran u ćelijskoj liniji PER.C6<®>koja je konstruisana postupcima koji su otkriveni u WO2013/020996 i WO2009/127826A. Nosilac dozvole za stavljanje u promet za lek REKOVELLE<®>je kompanija Ferring Pharmaceuticals A/S iz Kay Fiskers Plads 11, 2300 Copenhagen S, Danska, i on je dostupan u UK od kompanije Ferring Pharmaceuticals, Drayton Hall, Church Road, West Drayton, UB7 7PS, UK. Aktivna supstanca u leku REKOVELLE<®>je folitropin delta (FE999049). REKOVELLE<®>je u velikoj meri sijalilovan i uključuje α2,3- i α2,6-sijalilaciju, pri čemu je oko 85% do 90% ukupne sijalilacije α2,3-sijalilacija i oko 10% do 15% ukupne sijalilacije je α2,6-sijalilacija. Lek REKOVELLE<®>je bistar i bezbojan rastvor za injekciju. Jedan mililitar rastvora sadrži 33,3 mikrograma folitropina delta u svakom mililitru rastvora. Ostali sastojci su fenol, polisorbat 20, L-metionin, natrijum sulfat dekahidrat, dinatrijum fosfat dodekahidrat, koncentrovana fosforna kiselina, natrijum hidroksid i voda za injekciju.

Reference

[0135]

Baenziger JU and Green ED. (1988). Pituitary glycoprotein hormone oligosaccharides: structure, synthesis and function of the asparagine-linked oligosaccharides on lutropin, follitropin and thyrotropin. Biochim Biophys Acta. 947(2), 287-306.

Dalpathado DS, Irungu J, Go EP, Butnev VY, Norton K, Bousfield GR, and Desaire H. (2006). Comparative glycomics of the glycoprotein follicle stimulating hormone: glycopeptide analysis of isolates from two mammalian species. Biochemistry.45(28), 8665-8673.

Dewailly D, Andersen CY, Balen A, Broekmans F, Dilaver N, Fanchin R, Griesinger G, Kelsey TW, La Marca A, Lambalk C et al. The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women. Hum Reprod Update 2014;20:370-385.

Dias JA, Van Roey P. (2001). Structural biology of human follitropin and its receptor. Arch Med Res.32(6), 510-519

Fox KM, Dias JA, and Van Roey P. (2001). Three-dimensional structure of human folliclestimulating hormone. Mol Endocrinol.15(3), 378-89

Kagawa Y, Takasaki S, Utsumi J, Hosoi K, Shimizu H, Kochibe N, and Kobata A. (1988). Comparative study of the asparagine-linked sugar chains of natural human interferon-beta 1 and recombinant human interferon-beta 1 produced by three different mammalian cells. J Biol Chem. 263(33), 17508-17515.

Olivennes F, Howles CM, Borini A, Germond M, Trew G, Wikland M, Zegers-Hochschild F, Saunders H (2009) Individualizing FSH dose for assisted reproduction using a novel algorithm: the CONSORT study. Reprod Biomed Online.2009 Feb;18(2):195-204.

Pierce JG, and Parsons TF (1981) Glycoprotein hormones: structure and function Annu Rev Biochem. 50, 465-495.

Rathnam P, and Saxena BB. (1975). Primary amino acid sequence of follicle-stimulating hormone from human pituitary glands. I. alpha subunit. J Biol Chem.;250(17):6735-6746.

Ryan RJ, Keutmann HT, Charlesworth MC, McCormick DJ, Milius RP, Calvo FO and Vutyavanich T. (1987). Structure-function relationships of gonadotropins. Recent Prog Horm Res.;43,:383-429.

Saxena BB and Rathnam P. (1976) Amino acid sequence of the beta subunit of folliclestimulating hormone from human pituitary glands. J Biol Chem.251(4), 993-1005

Takeuchi M, Takasaki S, Miyazaki H, Kato T, Hoshi S, Kochibe N, and Kobata A (1988). Comparative study of the asparagine-linked sugar chains of human erythropoietins purified from urine and the culture medium of recombinant Chinese hamster ovary cells. J Biol Chem.

263(8), 3657-3663.

4

Ulloa-Aguirre A, Midgley AR Jr, Beitins IZ, and Padmanabhan V. (1995). Follicle-stimulating isohormones: characterization and physiological relevance. Endocr Rev.16(6), 765-787.

Wide L, Naessén T, Sundström-Poromaa I, Eriksson K. (2007) Sulfonation and sialylation of gonadotropins in women during the menstrual cycle, after menopause, and with polycystic ovarian syndrome and in men. J Clin Endocrinol Metab.;92(11), 4410-4417.

Yding Andersen C, Westergaard LG, i van Wely M. (2004). FSH isoform composition of commercial gonadotrophin preparations: a neglected aspect? Reprod Biomed Online. 9(2), 231-236..

Claims (7)

Patentni zahtevi

1. Kompozicija koja sadrži rekombinantni folikulostimulišući hormon (FSH) za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje stare ≥ 35 godina, pri čemu se kompozicija primenjuje u dozi (npr. početnoj) od, ili (npr. početnoj) dozi ekvivalentnoj sa, 15 µg rekombinantnog FSH dnevno i pri čemu rekombinantni FSH ima od 5% do 20% ukupne sijalilacije koja je α2, 6-sijalilacija i od 80% do 95% ukupne sijalilacije koja je α 2,3-sijalilacija.

2. Kompozicija za upotrebu prema zahtevu 1, pri čemu se kompozicija primenjuje u (npr. početnoj) dozi od 15 µg rekombinantnog FSH dnevno.

3. Kompozicija za upotrebu prema zahtevu 1, pri čemu se kompozicija primenjuje u (npr. početnoj) dozi od 15 µg rekombinantnog FSH dnevno, pri čemu je rekombinantni FSH jedini aktivni farmaceutski sastojak u kompoziciji.

4. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom prethodnom zahtevu, pri čemu se kompozicija primenjuje u početnoj dozi od 15 µg rekombinantnog FSH dnevno, pri čemu se početna doza primenjuje barem 1. dana lečenja (poželjno barem 1. dana i 2. dana lečenja, poželjnije svakog dana od 1. do 4. dana lečenja).

5. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom prethodnom zahtevu, pri čemu lečenje neplodnosti obuhvata korak utvrđivanja starosti pacijentkinje i korak primene definisane doze rekombinantnog FSH na pacijentkinji određene starosti.

6. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom prethodnom zahtevu, pri čemu lečenje obuhvata korak praćenja pacijentkinje kako bi se uočio prekomerni odgovor na lečenje putem identifikovanja, tokom lečenja, pacijentkinje sa ≥ 20 folikula sa prečnikom ≥ 12 mm i/ili koncentracijom estradiola u serumu ≥ 3000 pg/ml; i opciono primenu određene doze agonista GnRH (npr.4,0 mg) na pacijentkinji za koju je tokom lečenja utvrđeno da ima ≥ 20 folikula sa prečnikom ≥ 12 mm i/ili koncentraciju estradiola u serumu ≥ 3000 pg/ml; i/ili pri čemu je lečenje neplodnosti namenjeno za razvoj više folikula i trudnoće nakon transfera svežeg i/ili krioprezerviranog embriona kod ovulatornih žena koje su podvrgnute tehnikama medicinski asistirane reprodukcije (MAR); i/ili pri čemu je lečenje neplodnosti namenjeno za optimizaciju kumulativne efikasnosti i/ili smanjenje rizika od sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS).

7. Kompozicija za upotrebu prema bilo kom prethodnom zahtevu, pri čemu je rekombinantni FSH jedini aktivan farmaceutski sastojak u kompoziciji; i/ili kompozicija za upotrebu prema bilo kom prethodnom zahtevu za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje koja nije prethodno lečena od neplodnosti putem kontrolisane stimulacije jajnika; za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje koja nije prethodno završila lečenje neplodnosti putem kontrolisane stimulacije jajnika; ili za upotrebu u lečenju neplodnosti kod pacijentkinje koja nije lečena od neplodnosti putem kontrolisane stimulacije jajnika u prethodnih šest meseci.

Izdaje i štampa: Zavod za intelektualnu svojinu, Beograd, Kneginje Ljubice 5

4