BRPI0904968A2

BRPI0904968A2 - métodos e dispositivos para realizar gastrectomia e gastroplastias

Info

Publication number: BRPI0904968A2
Authority: BR
Inventors: Christopher J Hess; Michael A Murray; Robert P Gill; James Walden Voegele; William Bruce Weisenburgh; Darrel M Powell; Stephan Ray Myers; Robert M Trusty
Original assignee: Ethicon Endo Surgery Inc
Priority date: 2008-09-30
Filing date: 2009-09-30
Publication date: 2011-03-15

Abstract

MéTODOS E DISPOSITIVOS PARA REALIZAR GASTRECTOMIA E GASTROPLASTIAS. A presente invenção refere-se a métodos e dispositivos que são proporcionados para realizar gastrectomias e gastroplastias. Em uma moda- lidade, um método inclui obter acesso ao estómago de um paciente através de uma abertura formada na parede abdominal do paciente e uma abertura formada na parede vaginal do paciente. Tecido fixado ao estómago pode ser tensionado usando um instrumento cirúrgico inserido através de uma das aberturas abdominal e vaginal e pode ser separado a partir do estómago para liberar o fundo do estómago usando a instrumento cirúrgico de dissecção inserido através de outra abertura, por exemplo, através de uma das aberturas abdominal e vaginal. O fundo pode ser pelo menos parcialmente seccionado transversalmente usando um grampeador cirúrgico inserido através de uma das aberturas abdominal e vaginal, deste modo formando a "manga" do estómago. Em outra modalidade, o método é modificado para formar outra abertura na parede abdominal do paciente em vez de formar uma abertura na parede vaginal.

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "MÉTODOS EDISPOSITIVOS PARA REALIZAR GASTRECTOMIA E GASTROPLASTIAS".

Campo da Invenção

A presente invenção refere-se a gastrectomias e gastroplastias emétodos e dispositivos para realizar gastrectomias e gastroplastias.

Antecedentes da Invenção

Obesidade está se tornando uma preocupação cada vez maior,particularmente nos Estados Unidos, à medida que o número de pessoasobesas continua a aumentar e mais se aprende sobre os efeitos da obesida-de negativos à saúde. Obesidade mórbida, na qual uma pessoa se encontracom 45,36 kg (100 libras) ou mais acima de seu peso corporal ideal, em parti-cular acarreta em risco significante de problemas graves de saúde. Assim, umagrande atenção está sendo focalizada no tratamento de pacientes obesos.Procedimentos cirúrgicos para tratar obesidade mórbida incluem desviosgástricos (grampeamento do estômago), faixa gástrica ajustável, e gastroplastiade banda vertical e gastrectomias de manga (remoção de todo ou de uma por-ção do estômago). Os referidos procedimentos cirúrgicos têm sido cada vezmais realizados laparoscopicamente. Tempo de recuperação de pós-operatórioreduzido, dor e infecção de lesão no pós-operatório marcadamente reduzi-das, e resultado cosmético aprimorado são benefícios bem estabelecidos decirurgia laparoscópica, derivada principalmente a partir da capacidade doscirurgiões laparoscópicos de realizar uma operação utilizando incisões me-nores da parede da cavidade corporal. Entretanto, múltiplas incisões abdo-minais são com freqüência necessárias nos referidos procedimentos de tra-tamento de obesidade, deste modo aumentando as chances para conse-qüências indesejáveis no pós-operatório tais como escara cosmética.

Gastrectomias de manga e gastroplastias se tornaram cada vezmais favorecias por cirurgiões e pacientes para tratar obesidade, assim co-mo para tratar doenças do estômago tais como câncer onde uma porção doestômago é removida, pelo fato de que gastrectomias de manga e gastro-plastias não deixarem qualquer material estranho em um paciente e não ne-cessitarem de um complicado desvio intestinal. Em vez disto, o volume doestômago é reduzido através da remoção parcial ou divisão do estômago,deste modo deixando uma "manga" de estômago entre o esôfago e o intesti-no. Um procedimento de gastrectomia ou gastroplastia de manga em geralenvolve a insuflação da cavidade abdominal com gás dióxido de carbono auma pressão de cerca de 15 milímetros de mercúrio (mm Hg). A parede ab-dominal é perfurada e uma cânula de 5 mm - 10 mm de diâmetro retilíneatubular ou trocarte é então inserido na cavidade abdominal. Um telescópiolaparoscópico conectado a um monitor na sala de cirurgia é usado para vi-sualizar o campo operatório e é disposto através de um do(s) trocarte(s).Instrumentos laparoscópicos são dispostos através de dois ou mais trocartesadicionais para manipulação pelo cirurgião e assistente(s) cirúrgico(s). Assim,os referidos procedimentos laparoscópicos podem necessitar de múltiplos ins-trumentos sejam introduzidos em um paciente através de múltiplas, incisõespotencialmente formadoras de cicatriz e/ou podem resultar em interferênciaentre instrumentos próximos um do outro. A disposição de duas ou mais câ-nulas padrão e instrumentos laparoscópicos no abdômen próximos um do outroe/ou disposição de dois ou mais instrumentos dentro do abdômen através damesma incisão cria o assim chamado efeito de "palito", o que descreve ainterferência entre as mãos do cirurgião, entre as mãos do cirurgião e os ins-trumentos, e entre os instrumentos. A referida interferência reduz enorme-mente a habilidade do cirurgião para realizar um procedimento descrito.

Assim, há ainda uma necessidade de métodos e dispositivospara realizar gastrectomias e gastroplastias que minimizem o tempo de re-cuperação do paciente, aprimore o resultado cosmético, e reduza o efeito de"palito".

Sumário da Invenção

A presente invenção em geral proporciona métodos e dispositi-vos para realizar gastrectomias e gastroplastias. Em uma modalidade, ummétodo cirúrgico é proporcionado o qual inclui formar um primeiro orifício deacesso em uma parede abdominal de um paciente e formar um segundoorifício de acesso através de um trato digestivo do paciente e dentro de umacavidade abdominal do paciente. O método pode também incluir tensionarum tecido fixado ao estômago do paciente usando um primeiro instrumentocirúrgico inserido através de um dos primeiro e segundo orifícios de acesso,destacar o tecido a partir do estômago usando um segundo instrumento ci-rúrgico inserido através de um dos primeiro e segundo orifícios de acesso, eseccionando transversalmente uma porção do estômago usando um gram-peador cirúrgico inserido através de um dos primeiro e segundo orifícios deacesso para formar uma manga de estômago. O método pode também inclu-ir remover a porção seccionada transversalmente do estômago através deum dos primeiro e segundo orifícios de acesso. As diversas etapas podemser realizadas sob visualização, por exemplo, ao avançar um dispositivo de-Iimitador com um elemento de visualização localizado no mesmo dentro dopaciente através de um dos primeiro e segundo orifícios de acesso.

Diversos instrumentos podem ser usados para facilitar a forma-ção de uma manga de estômago. Por exemplo, o método pode incluir intro-duzir por meio transoral um dispositivo de dimensionamento no interior doestômago e usar o dispositivo de dimensionamento para dimensionar a por-ção do estômago a ser seccionada. Ainda como outro exemplo, formar oprimeiro orifício de acesso pode incluir posicionar um alojamento dotado deuma pluralidade de orifícios impermeáveis na parede abdominal.

Em outras modalidades, seccionar transversalmente uma porçãodo estômago pode incluir separar o fundo do estômago a partir de uma áreado estômago substancialmente próxima do esôfago do paciente, em que ofundo retém comunicação de fluido com a válvula pilórica do paciente. Aindaum outro exemplo, o segundo orifício de acesso pode ser formado na mangade estômago, e, em algumas modalidades, o método pode incluir retrair ofígado do paciente usando um dispositivo inserido através de um dos primei-ro e segundo orifícios de acesso.

Em outro aspecto, métodos e dispositivos para realizar gastrec-tomias e gastroplastias são proporcionados e incluem formar um orifício deacesso na parede vaginal de um paciente. Em uma modalidade, um métodocirúrgico é proporcionado o qual inclui formar um primeiro orifício de acessoem uma parede abdominal de um paciente ao posicionar um alojamento do-tado de uma pluralidade de orifícios impermeáveis na parede abdominal,formar um segundo orifício de acesso na parede vaginal do paciente, tensio-nar um tecido fixado ao estômago do paciente usando um primeiro instru-mento cirúrgico inserido através do segundo orifício de acesso, destacar otecido a partir do estômago usando um segundo instrumento cirúrgico inseri-do através de um dos orifícios impermeáveis no alojamento, e seccionartransversalmente uma porção do estômago usando um terceiro instrumentocirúrgico inserido através de um dos orifícios impermeáveis no alojamento. Ométodo pode ser dotado de qualquer número de variações. Por exemplo, ométodo pode incluir retrair o fígado do paciente usando um dispositivo inse-rido através de um dos orifícios impermeáveis no alojamento. Como outroexemplo, o método pode incluir remover a porção seccionada transversal-mente do estômago a partir do paciente através de um dos primeiro e se-gundo orifícios de acesso. Como ainda outro exemplo, o primeiro instrumen-to cirúrgico pode incluir um primeiro elemento de pegar, e o método podeincluir o tensionamento do tecido usando um segundo elemento de pegarinserido através do segundo orifício de acesso. Ainda como outro exemplo, ométodo pode incluir introduzir por meio transoral um dispositivo de dimensi-onamento no interior do estômago e usar o dispositivo de dimensionamentopara dimensionar a porção do estômago a ser seccionada. Como outro e-xemplo, o método pode incluir avançar um dispositivo delimitador com umelemento de visualização localizado no mesmo dentro do paciente atravésdo segundo orifício de acesso. Avançar o dispositivo delimitador pode incluirflexionar o dispositivo delimitador no estômago em pelo menos duas dire-ções relativas ao eixo geométrico longitudinal do dispositivo delimitador paravisualizar o estômago na direção voltada para o fundo do estômago.

Em outra modalidade, um método cirúrgico é proporcionado oqual inclui formar primeiro e segundo orifícios de acesso em uma paredeabdominal de um paciente, formar um terceiro orifício de acesso na paredevaginal do paciente, tensionar um tecido fixado ao estômago usando um ins-trumento cirúrgico inserido através do segundo orifício de acesso, visualizaro estômago usando um dispositivo delimitador com um elemento de visuali-zação localizado no mesmo inserindo no paciente através do terceiro orifíciode acesso, e seccionar transversalmente uma porção do estômago do paci-ente menos que o comprimento total do estômago usando um grampeadorcirúrgico inserido através do primeiro orifício de acesso. O primeiro orifíciode acesso pode ser dotado de um diâmetro maior do que um diâmetro dosegundo orifício de acesso. O método pode ser dotado de qualquer númerode variações. Por exemplo, o método pode incluir retrair o fígado do pacienteusando um dispositivo inserindo no paciente através do primeiro orifício deacesso. Como outro exemplo, seccionar transversalmente uma porção doestômago pode incluir separar o fundo do estômago a partir de uma área doestômago substancialmente próxima do esôfago do paciente, em que o fun-do retém comunicação de fluido com a válvula pilórica do paciente. Ainda umoutro exemplo, visualizar o estômago usando um dispositivo delimitador po-de incluir flexionar o dispositivo delimitador no estômago em pelo menos du-as direções relativas ao eixo geométrico longitudinal do dispositivo delimita-dor para visualizar o estômago na direção voltada para o fundo do estôma-go. Flexionar o dispositivo delimitador no estômago pode incluir flexionar odispositivo delimitador em uma primeira direção em um primeiro local aolongo do eixo geométrico longitudinal e flexionar um sobretubo disposto so-bre o dispositivo delimitador em uma segunda direção em um segundo localao longo do eixo geométrico longitudinal. Como ainda outro exemplo, o mé-todo pode incluir introduzir por meio transoral um dispositivo de dimensio-namento no interior do estômago e usar o dispositivo de dimensionamentopara dimensionar a porção do estômago a ser seccionada. Como outro e-xemplo, o método pode incluir montar o dispositivo delimitador a um suporteexterno ao paciente. Como ainda outro exemplo, o método pode incluir inse-rir um elemento de pegar através do terceiro orifício de acesso para tensio-nar um tecido circundando o estômago. Ainda como outro exemplo, formar oterceiro orifício de acesso pode incluir perfurar a parede vaginal usando umaponta afunilada oticamente clara de um instrumento cirúrgico. Como outroexemplo, o método pode incluir sedar o paciente usando um sistema de se-dação consciente. Como ainda outro exemplo, o método pode incluir enviarum dispositivo de elução de fármaco no interior do estômago.

Em outra modalidade, um método cirúrgico é proporcionado oqual inclui formar primeiro e segundo orifícios de acesso em uma paredeabdominal de um paciente, formar um terceiro orifício de acesso na paredevaginal do paciente, tensionar um tecido fixado ao estômago do pacienteusando um primeiro instrumento cirúrgico inserido através do segundo orifí-cio de acesso, destacar o tecido a partir do estômago usando um segundoinstrumento cirúrgico inserido através do primeiro orifício de acesso, e sec-cionar transversalmente uma porção do estômago usando um terceiro ins-trumento cirúrgico inserido através do primeiro orifício de acesso. O primeiroorifício de acesso pode ser dotado de um diâmetro maior do que um diâme-tro do segundo orifício de acesso. O método pode ser dotado de qualquernúmero de variações. Por exemplo, destacar o tecido pode ocorrer quando otecido está sendo tensionado usando o primeiro instrumento cirúrgico. Comooutro exemplo, o primeiro instrumento cirúrgico pode incluir pelo menos umelemento de pegar, e o segundo instrumento cirúrgico pode incluir um bisturiharmônico. Como ainda outro exemplo, o método pode incluir introduzir pormeio transoral um dispositivo de dimensionamento no interior do estômago eusar o dispositivo de dimensionamento para dimensionar a porção do estô-mago a ser seccionada. Ainda como outro exemplo, formar o terceiro orifíciode acesso pode incluir perfurar a parede vaginal usando uma ponta afunila-da oticamente clara de um instrumento cirúrgico. Como outro exemplo, ométodo pode incluir sedar o paciente usando um sistema de sedação cons-ciente e/ou enviar um dispositivo de elução de fármaco no interior do estô-mago. Como ainda outro exemplo, o método pode incluir avançar um dispo-sitivo delimitador com um elemento de visualização localizado no mesmodentro do paciente através do terceiro orifício de acesso. Avançar um dispo-sitivo delimitador pode incluir flexionar o dispositivo delimitador no estômagoem pelo menos duas direções relativas ao eixo geométrico longitudinal dodispositivo delimitador para visualizar o estômago na direção voltada para ofundo do estômago. Flexionar o dispositivo delimitador no estômago podeincluir flexionar o dispositivo delimitador em uma primeira direção em umprimeiro local ao longo do eixo geométrico longitudinal e flexionar um sobre-tubo disposto sobre o dispositivo delimitador em uma segunda direção emum segundo local ao longo do eixo geométrico longitudinal. O método podeadicionalmente incluir montar o dispositivo delimitador a um suporte externoao paciente e/ou inserir um elemento de pegar através do terceiro orifício deacesso para tensionar um tecido circundando o estômago.

Em outra modalidade, um método cirúrgico é proporcionado oqual inclui formar um primeiro orifício de acesso em uma parede abdominalde um paciente, formar um segundo orifício de acesso na parede vaginal dopaciente, tensionar um tecido fixado ao estômago do paciente usando umprimeiro instrumento cirúrgico inserido através do segundo orifício de aces-so, destacar o tecido a partir do estômago usando um segundo instrumentocirúrgico inserido através do primeiro orifício de acesso, e seccionar trans-versalmente uma porção do estômago usando um grampeador cirúrgico in-serido através do segundo orifício de acesso. O método pode ser dotado dequalquer número de variações. Por exemplo, o tensionamento de um tecidopode incluir usar pelo menos dois elementos de pegar inseridos através dosegundo orifício de acesso para tensionar o tecido. Como outro exemplo, ométodo pode incluir manipular o tecido do estômago a ser grampeado pelogrampeador cirúrgico usando pelo menos um elemento de pegar inseridoatravés do primeiro orifício de acesso. Ainda um outro exemplo, formar umprimeiro orifício de acesso pode incluir posicionar um alojamento dotado deuma pluralidade de orifícios impermeáveis na parede abdominal. Como outroexemplo, o método pode incluir avançar um dispositivo delimitador com umelemento de visualização localizado no mesmo dentro do paciente atravésdo primeiro orifício de acesso. Ainda como outro exemplo, o método podeincluir remover a porção seccionada transversalmente do estômago a partirdo paciente através de um dos primeiro e segundo orifícios de acesso. Co-mo outro exemplo, o método pode incluir introduzir por meio transoral umdispositivo de dimensionamento no interior do estômago e usar o dispositivode dimensionamento para dimensionar a porção do estômago a ser seccionada.Breve Descrição dos Desenhos

A presente invenção será mais amplamente entendida a partirda descrição detalhada a seguir tomada em conjunto com os desenhos ane-xos, nos quais:

A figura 1 é uma vista em perspectiva parcialmente transparentede uma modalidade de um paciente dotado de um orifício de acesso forma-do em uma parede abdominal do paciente;

a figura 2 é uma vista em perspectiva parcialmente transparentede uma modalidade de um paciente dotado de um orifício de acesso forma-do na parede vaginal do paciente;

a figura 3 é uma vista lateral de uma modalidade de um obtura-dor rígido;

a figura 4 é uma vista lateral de uma modalidade de um obtura-dor flexível;

a figura 5 é uma vista lateral de uma modalidade de um trocartearticulado;

a figura 6 é uma vista em perspectiva parcialmente transparentede uma modalidade de uma manga autônoma flexível;

a figura 7 é uma vista em perspectiva de uma modalidade deuma manga autônoma rígida dotada de dispositivos cirúrgicos que se esten-dem através da mesma;

a figura 8 é uma vista em seção transversal da manga da figura 7;

a figura 9 é uma vista em perspectiva de outra modalidade deuma manga autônoma rígida dotada de dispositivos cirúrgicos que se esten-dem através da mesma;

a figura 10 é uma vista em perspectiva parcialmente explodidade outra modalidade de uma manga autônoma;

a figura 11 é uma vista em perspectiva de uma modalidade deuma extremidade distai de um endoscópio flexionado em duas regiões dis-tais;

a figura 12 é uma vista em perspectiva de uma modalidade deum suporte para montar um endoscópio a uma mesa de exame;

a figura 13 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade alternativa de um suporte de dispositivo para o supor-te da figura 12;

a figura 14 é uma vista lateral de outra modalidade alternativa deum suporte de dispositivo para o suporte da figura 12;

a figura 15 é uma vista em perspectiva de outra modalidade al-ternativa de um suporte de dispositivo para o suporte da figura 12;

a figura 16 é uma vista lateral de uma modalidade alternativa deuma montagem para o suporte da figura 12;

a figura 17 é uma vista lateral parcialmente transparente de umamodalidade de adaptador de múltiplos braços para o suporte da figura 12;

a figura 18 é uma vista de topo de outra modalidade do adapta-dor de múltiplos braços para o suporte da figura 12;

a figura 19 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade do dispositivo de retração de fígado retraindo o fígadode um paciente;

a figura 20 é uma vista em perspectiva parcialmente em seçãotransversal do dispositivo de retração de fígado da figura 19;

a figura 21 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te do fígado de um paciente sendo retraído pelo retrator inserido através deum dispositivo de múltiplos orifícios de acesso;

a figura 22 é uma vista em perspectiva de uma modalidade dodispositivo de múltiplos orifícios de acesso da figura 21;

a figura 23 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um dispositivo alinhavador mostrado retraindo ofígado de um paciente;

a figura 24 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um dimensionador avançado para dentro do estô-mago de um paciente;

a figura 25 é uma vista seccionada transversal lateral do pacien-te e o dimensionador da figura 24;a figura 26 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um dispositivo de dissecção dissecando tecido apartir do estômago de um paciente;

a figura 27 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um dispositivo de dissecção dissecando tecido apartir do estômago de um paciente usando um dispositivo de múltiplos orifí-cios de acesso;

a figura 28 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um dispositivo de dissecção inserido na vaginadissecando tecido a partir do estômago de um paciente;

a figura 29 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um dispositivo de dissecção dissecando tecido apartir do estômago de um paciente com um elemento de pegar tensionandoo tecido;

a figura 30 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um dispositivo de dissecção dissecando tecido apartir do estômago de um paciente com um elemento de pegar tensionandoo tecido e avançado através de uma abertura em um trato digestivo do paci-ente;

a figura 31 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um paciente dotado de um orifício de acesso for-mado na parede vaginal do paciente, um primeiro orifício abdominal formadono umbigo do paciente, e um segundo orifício abdominal formado em umaparede abdominal do paciente;

a figura 32 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um dispositivo de seccionamento seccionandotransversalmente o estômago de um paciente e inserido no paciente atravésde um orifício de acesso formado na parede vaginal do paciente;

a figura 33 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um dispositivo de seccionamento seccionandotransversalmente o estômago de um paciente e inserido no paciente atravésde um dispositivo de múltiplos orifícios de acesso dispostos no abdômen dopaciente; e

a figura 34 é uma vista em perspectiva parcialmente transparen-te de uma modalidade de um paciente dotado de um primeiro orifício abdo-minal formado no umbigo do paciente e segundo e terceiro orifícios abdomi-nais formados em uma parede abdominal do paciente.

Descrição Detalhada da Invenção

Determinadas modalidades exemplificativas serão agora descri-tas para proporcionar um entendimento geral dos princípios da estrutura,função, fabricação e uso dos dispositivos e métodos aqui descritos. Um oumais exemplos das referidas modalidades são ilustrados nos desenhos ane-xos. Aqueles versados na técnica entenderão que os dispositivos e métodosespecificamente descritos aqui e ilustrados nos desenhos anexos são moda-lidades exemplificativas não Iimitantes e que o âmbito da presente invençãoé definido unicamente pelas reivindicações. As características ilustradas oudescritas em conexão com uma modalidade exemplificativa podem ser com-binadas com as características de outras modalidades. As referidas modifi-cações e variações pretendem estar incluídas no âmbito da presente invenção.

Diversos métodos e dispositivos exemplificativos são proporcio-nados para realizar gastrectomias e gastroplastias. Em determinadas moda-lidades, um método de realizar umagastrectomia ou uma gastroplastia podeincluir obter acesso ao estômago de um paciente através de uma ou maisaberturas formadas em um ou mais de trato digestivo, parede abdominal, eparede vaginal do paciente. Diversos instrumentos podem ser inseridos atra-vés das diversas aberturas para realizar determinadas etapas, tais comotensionar e cortar tecido, dimensionar e seccionar transversalmente o estô-mago, visualizar o campo cirúrgico, etc.

O paciente pode ser preparado para um procedimento cirúrgicode gastrectomia ou gastroplastia em qualquer modo, como será observadopor aquele versado na técnica. Por exemplo, o paciente pode ser completa-mente sedado ou conscientemente sedado para o procedimento. Modalida-des não Iimitantes de um sistema de sedação consciente podem ser encon-tradas no pedido de publicação de patente US Ns 2006/0042636 depositadoem 21 de Junho de 2005 e intitulado "Oral Nasal Canula", Patente US N26,807,965 emitida em 26 de outubro de 2004 e intitulada "Apparatus and Me-thod For Proporcionar A Conscious Patient Relief from Pain and Anxiety As-sociated with Medicai Or Surgical Procedures", Patente US N2 7,201,734emitida em 10 de abril de 2007 e intitulada "Apparatus For Drug Delivery InAssociation With Medicai Or Surgical Procedures", Patente US N2 7,247,154emitida em 24 de julho de 2007 e intitulada "Method For Drug Delivery InAssociation With Medicai Or Surgical Procedures", as quais são aqui incor-poradas por referência em suas totalidades.

Em uma modalidade exemplificativa de um procedimento degastrectomia ilustrado na figura 1, uma abertura ou orifício de acesso abdo-minal 12 pode ser formado em uma parede abdominal 14 de um paciente 10.Durante a gastrectomia, o paciente 10 é preferivelmente posicionado comomostrado na posição de Iitotomia reclinada substancialmente horizontal emuma mesa de exame 18 para proporcionar acesso livre à região abdominaldo paciente, a figura 1 e outras figuras como discutido aqui são simplificadaspor facilidade de apresentação e nem sempre ilustram o paciente 10 e/oudispositivos presentes em um determinado momento no procedimento cirúr-gico, tal como os dispositivos mostrados em uma ou mais figuras previamen-te descritas e qualquer equipamento adicional necessário, por exemplo, e-quipamento de monitoramento do paciente, dispositivos de segurança, moni-tores de vídeo, etc. A gastrectomia é descrita como realizada por um cirurgi-ão, mas como será observado por aquele versado na técnica, um ou maisprofissionais médicos, por exemplo, cirurgiões, assistentes cirúrgicos, en-fermeiras, etc., podem realizar qualquer uma ou mais porções do procedi-mento. Adicionalmente, o procedimento cirúrgico é referido como uma gas-trectomia, mas uma pessoa versada na técnica irá observar que os métodose dispositivos podem ser aplicáveis de modo similar a uma gastroplastia, talcomo um procedimento de Magenstrasse e Mill nos quais apenas uma por-ção do estômago é seccionada transversalmente.

Como mostrado na figura 1, a abertura ou orifício de acesso ab-dominai 12 pode ser formado na parede abdominal do paciente 14. Incisõesde menor tamanho e em menor quantidade na cavidade corporal podem emgeral aprimorar o tempo de recuperação do paciente e reduzir dor, de modoque pode ser vantajoso se realizar uma operação utilizando apenas umaúnica incisão abdominal no umbigo. O umbigo é a área mais delgada e me-nos vascularizada, e uma área bem escondida da parede abdominal 14.

Uma incisão umbilical pode ser facilmente ampliada, por exemplo, de modoa eviscerar um espécime maior, sem significativamente comprometer a cos-mética e sem aumentar as chances de complicações na lesão. O orifício deacesso abdominal 12 pode ser na forma de uma otomia substancialmentecircular, ou o mesmo pode ser uma incisão percutânea como mostrado. Umapessoa versada na técnica irá observar que o termo "otomia" como usadoaqui pretende englobar uma abertura maior ou orifício de acesso dotado deum diâmetro externo de cerca de 25,4 mm (cerca de 1 polegada) e que otermo "abertura percutânea" ou "orifício de acesso percutâneo" como usadoaqui pretende englobar uma abertura ou orifício de acesso relativamentepequeno em um paciente que preferivelmente é dotada de um diâmetro nafaixa de cerca de 3 a 5 mm.

O orifício de acesso abdominal 12 pode ser formado em qual-quer forma, como será observado por aquele versado na técnica. Como ilus-trado, o orifício de acesso abdominal 12 é formado usando um trocarte 16. Otrocarte 16 pode incluir qualquer cânula configurada para cortar tecido e do-tado de um interior canulado através do qual um instrumento cirúrgico podeser passado para dentro de um paciente através do tecido seccionado. Otrocarte 16 pode incluir também uma ponta ótica configurada para proporcio-nar visualização da parede abdominal 14 à medida em que o trocarte 16 épassado através da mesma, por exemplo, usando um dispositivo delimitadorcom um elemento de visualização localizado no mesmo, por exemplo, umlaparoscópio 20, que é inserido no trocarte 16. O laparoscópio 20 pode serinserido no trocarte 16 a qualquer tempo, incluindo durante penetração atra-vés do tecido ou após o trocarte 16 penetrar a parede abdominal 14. Umapessoa versada na técnica observará também que um dispositivo delimitadorusado em uma gastrectomia pode incluir qualquer dispositivo cirúrgico dota-do de um elemento de visualização, por exemplo, uma lente, localizada nomesmo. Exemplos não Iimitantes de um dispositivo delimitador incluem umendoscópio, um laparoscópio, um gastroscópio, e um colonoscópio. O Iapa-roscópio 20, assim como os outros dispositivos discutidos aqui, pode serproduzido a partir de qualquer combinação de materiais rígidos e/ou flexí-veis, mas em uma modalidade exemplificativa os materiais são biocompatí-veis. Uma pessoa versada na técnica irá observar que o termo "flexível" co-mo usado aqui pretende englobar uma variedade de configurações. Em ge-ral, um membro "flexível" é dotado de algum grau de elasticidade, por exem-plo, é capaz de flexionar sem romper. Em uma modalidade exemplificativa,um dispositivo flexível ou pelo menos porções do mesmo são compostas depelo menos um material biocompatível e flexível, por exemplo, plástico, titâ-nio, aço inoxidável, etc. Diversas porções de um dispositivo flexível podemtambém ser formadas a partir de um material de memória de formato, talcomo Nitinol.

Uma vez que acesso à cavidade abdominal é obtido, o cirurgiãopode insuflar a cavidade abdominal do paciente através do orifício de acessoabdominal 12, como será observado por aquele versado na técnica, paraexpandir a cavidade abdominal e proporcionar um campo de trabalho cirúr-gico maior e mais facilmente navegável. Por exemplo, o cirurgião pode insu-flar a cavidade abdominal ao passar um fluido sob pressão, por exemplo,gás dióxido de carbono não tóxico, através do trocarte 16. O fluido pode serdotado de uma pressão na faixa de cerca de 10 a 15 mm Hg, ou qualqueroutra pressão, como será observado por aquele versado na técnica. O tro-carte 16 pode incluir mais uma vedação que evite que o fluido de insuflaçãoescape da cavidade abdominal através do trocarte 16. Um exemplo não Iimi-tante de um trocarte de vedação que não usa vedação é o SurgiQuest Air-Seal™ oferecido pela SurgiQuest, Inc. de Orange, Connecticut.

Como mostrado na figura 2, o cirurgião pode também formaruma abertura vaginal ou orifício de acesso 22 na parede vaginal do paciente10 para criar uma abertura entre a vagina e a cavidade abdominal do pacien-te para obter acesso para a cavidade abdominal. Um dispositivo delimitadordotado de um elemento de visualização localizado no mesmo, por exemplo,um endoscópio 62, pode ser avançado para dentro da vagina antes da for-mação do orifício de acesso vaginal 22, e/ou o mesmo pode ser avançadoatravés do orifício de acesso vaginal 22 após a formação para proporcionarvisualização dentro do corpo do paciente durante o procedimento cirúrgico.

O orifício de acesso vaginal 22 pode ser formado antes ou após o orifício deacesso abdominal 12 da figura 1, mas em uma modalidade exemplificativa, oorifício de acesso vaginal 22 é formado após o orifício de acesso abdominal12 para permitir insuflação anterior da cavidade abdominal do paciente atra-vés do orifício de acesso abdominal 12. Antes de formar o orifício de acessovaginal 22, como será observado por aquele versado na técnica, o cirurgiãopode dilatar e fixar a abertura vaginal do paciente usando um instrumentocirúrgico, por exemplo, um espéculo pesado, e/ou uma ou mais suturas. Oorifício de acesso vaginal 22 pode ser dotado de qualquer formato e tama-nho, mas o orifício de acesso vaginal 22 preferivelmente é dotado de umdiâmetro de cerca de 18 mm e é configurado para permitir a passagem deum instrumento cirúrgico, por exemplo, um trocarte, um dispositivo delimita-dor, um grampeador cirúrgico, um aplicador de grampo, etc., dotado de umdiâmetro na faixa de cerca de 5 mm a 18 mm.

Como será observado por aquele versado na técnica, orifícios deacesso através das paredes abdominal e/ou vaginal podem ser formados emqualquer forma. Em uma modalidade exemplificativa, o cirurgião pode inserirum trocarte através da parede vaginal para formar o orifício de acesso vagi-nal 22 para criar uma abertura entre a vagina e a cavidade abdominal dopaciente. Modalidades não Iimitantes de um trocarte podem ser encontradasno pedido de publicação de patente US N- 2007/0260273 depositado em 8de Maio de 2006 e intitulado "Endoscopic Translumenal Surgical Systems", oqual se encontra aqui incorporado por referência em sua totalidade. Umamodalidade exemplificativa de um trocarte pode incluir um alojamento detrocarte configurado para permitir que um dispositivo cirúrgico passe atravésdo mesmo, e uma manga de trocarte ou sobretubo que corresponde a ou seestende a partir do alojamento de trocarte. O trocarte pode também incluirum obturador configurado para passar através do alojamento de trocarte eda manga de trocarte. O obturador pode ser dotado de uma luz interna for-mada através do mesmo para receber um dispositivo delimitador e/ou outrodispositivo cirúrgico no mesmo, e uma extremidade distai configurada pene-tra através do tecido. A manga de trocarte pode ser deslizavelmente dispos-ta sobre o obturador e pode funcionar como um espaço reservado após otrocarte ser inserido através do tecido e o obturador ser removido, como dis-cutido adicionalmente abaixo.

As figuras 3 e 4 ilustram modalidades não Iimitantes de obtura-dores. A figura 3 ilustra um obturador rígido 24 dotado de uma haste proxi-mal 38 com um eixo rígido alongado 26 se estendendo a partir da mesma. Oeixo rígido 26 é dotado de uma luz interna 28 que se estende entre as ex-tremidades proximal e distai 30a, 30b do mesmo que é configurada para re-ceber um dispositivo cirúrgico na mesma. A figura 4 ilustra um obturador fle-xível 32 dotado de uma haste proximal 34 com um eixo flexível alongado 36que se estende a partir do mesmo. O eixo flexível 36 é dotado de uma luzinterna 40 que se estende entre as extremidades proximal e distai 42a, 42bdo mesmo que é configurada para receber um dispositivo cirúrgico na mes-ma. O obturador flexível 32 inclui uma porção distai flexível 44 configuradapara cooperar com a porção flexível de um dispositivo canulado articuladoatravés do qual o obturador flexível 32 pode ser passado. O dispositivo ca-nulado articulado pode incluir qualquer dispositivo cirúrgico dotado de qual-quer configuração. A figura 5 ilustra uma modalidade não Iimitativa de umamanga de trocarte articulado 50 que inclui uma junta distai flexível 52 em umeixo alongado que se estende a partir de um alojamento proximal rígido 54dotado de uma vedação de borda 56 e uma vedação de bico de pato 58 paraformar uma vedação sobre um dispositivo cirúrgico passado através damesma e formar uma vedação na luz interna 28, respectivamente. A juntaflexível 52 pode ser passivamente acionada, por exemplo, móvel quandotocada por uma ou mais estruturas adjacentes, e/ou ativamente acionadas,por exemplo, através de manipulação de um mecanismo mecânico e/ou deacionamento manual. Seja passivamente ou ativamente acionada, a juntaflexível 52 pode permitir um melhor posicionamento de um dispositivo inseri-do através da manga de trocarte 50. A porção flexível do obturador 44 podetambém ser passivamente e/ou manualmente acionada, embora em umamodalidade exemplificativa a porção flexível 44 é passiva para permitir que oobturador 32, por exemplo, navegue através de um trocarte articulado. Ajunta flexível do trocarte 52 e a porção flexível do obturador 44 podem cadauma ser formada de qualquer modo, igual ou diferente um do outro, comoserá observado por aquele versado na técnica. Como exemplo não limitante,a junta flexível do trocarte 52 e a porção flexível do obturador 44 podem serproduzidas a partir de um material flexível, podem incluir uma ou mais carac-terísticas formadas na mesma para facilitar flexibilidade, por exemplo, umapluralidade de cortes, fendas, etc., e/ou podem ser formados a partir de umapluralidade de ligações que são acopladas de modo móvel uma a outra. Amanga de trocarte articulado 50 pode ser dotada de qualquer tamanho, masem uma modalidade exemplificativa, a manga de trocarte articulado pode serconfigurada para ser disposta na abertura percutânea, por exemplo, dotadade um diâmetro não maior do que cerca de 5 mm.

Com referência mais uma vez às figuras 3 e 4, as pontas distais46, 48 dos obturadores 24, 32, respectivamente, podem ser afuniladas parafacilitar a penetração das pontas 46, 48 através do tecido. Como ilustrado,as pontas 46, 48 podem incluir tampas de extremidade com separadores detecido 46a, 48a formados em lados opostos da mesma e se estendendo en-tre as extremidades proximal e distai das pontas 46, 48. Os separadores46a, 48a podem se salientar para fora a partir de uma superfície externa desuas pontas respectivas 46, 48 e podem penetrar o tecido. Os separadores46a, 48a podem também ser configurados para acoplar a uma fonte de e-nergia para facilitar o corte ou a separação do tecido. Por exemplo, um fio decautério pode ser acoplado a um separador, e o mesmo pode se estenderatravés de um dispositivo delimitador fixado na tampa de extremidade parapermitir que a extremidade proximal do fio para conectar a uma fonte de e-nergia. Em outra modalidade, os separadores 46a, 48a podem ser na formade pás que não cortam tecido, mas em vez disto meramente se estendempara fora a partir de uma superfície externa de suas pontas respectivas 46,48. As pás podem ser dotadas de uma configuração em geral plana, alonga-da, e em uso as mesmas podem ser configuradas para penetrar o tecidocom ou sem o tecido dotado de um corte previamente formado na mesma,por exemplo, formado com um instrumento de corte. Por exemplo, as páspodem ser giradas para abrir um corte alongado produzido através do tecido.Os separadores 46a, 48a podem também ser usados para separar tecidoe/ou para facilitar a ampliação de um orifício perfurado formado através dotecido. Uma pessoa versada na técnica irá observar que os separadores46a, 48a podem ser formados integralmente com suas pontas respectivas46, 48, de modo que a ponta e os separadores são formados como uma úni-ca peça de material, ou os mesmos podem ser separados a partir de e cor-respondendo às suas pontas respectivas 46, 48. As pontas 46, 48 podem seinclinar distalmente para facilitar inserção e penetração através do tecido. Aspontas 46, 48 podem opcionalmente incluir uma abertura em suas extremi-dades mais distais, as quais podem permitir que um instrumento de corte,por exemplo, uma faca de agulha, um bisturi, uma faca de gancho, etc., sejaavançado através da mesma para cortar tecido e/ou um dispositivo cirúrgicotal como um dispositivo delimitador para ser avançado através da mesma.

As pontas distais 46, 48 dos obturadores 24, 32, respectivamen-te, podem ser produzidas a partir de um material oticamente claro para per-mitir que um dispositivo delimitador dotado de um elemento de visualizaçãolocalizado no mesmo veja através da ponta distai quando o elemento de vi-sualização é apropriadamente posicionado próximo da ponta distai. Umaextremidade oticamente clara é preferivelmente fechada, por exemplo, nãoem comunicação com as luzes internas 28, 40, para evitar que fluido e/ououtros resíduos entrem em contato com o dispositivo delimitador disposto namesma. Em outras modalidades, as pontas distais 46, 48 podem ser produ-zidas a partir de um material opaco ou de outro modo não oticamente claro.Se a extremidade distai do obturador for não oticamente clara, a extremida-de distai preferivelmente inclui uma abertura para permitir que um dispositivocirúrgico tal como um dispositivo delimitador veja e/ou seja avançado atravésda mesma e/ou de um acessório endoscópico, por exemplo, uma faca deagulha, um bisturi, etc., a ser avançado através da mesma para cortar o te-cido. As pontas distais 46, 48 podem ser integralmente formadas com oseixos 26, 36, respectivamente, ou as pontas distais 46, 48 podem ser confi-guradas como tampas de extremidade fixada aos eixos 26, 36.

Como mencionado acima, o trocarte usado para formar o orifíciode acesso vaginal 22 pode incluir uma manga. Embora a manga possa serdotada praticamente de qualquer configuração, a mesma preferivelmenteinclui um eixo flexível alongado oco que é configurado para ser deslizavel-mente disposto sobre um obturador. O tamanho do eixo flexível da mangade trocarte pode variar, mas o mesmo preferivelmente é dotado de um com-primento que é relativamente menor do que um comprimento do eixo do ob-turador de modo que a ponta distai do obturador pode se estender distal-mente além de uma extremidade distai do eixo alongado. O diâmetro do eixopode também variar, mas como indicado acima, o diâmetro deve ser sufici-ente para permitir que o eixo alongado da manga de trocarte receba o eixoalongado do obturador na mesma. O eixo alongado da manga de trocartepode ser rígido ou flexível. Em uma modalidade, a manga de trocarte é umamanga flexível dotada de um fio em espiral embalado sobre ou embutido namesma para evitar dobra, e dotado de um revestimento interior deslizávelpara facilitar a passagem suave de um obturador através da mesma. O eixoalongado da manga de trocarte pode também incluir regiões que variam emflexibilidade.

A manga de trocarte pode também incluir outras característicaspara facilitar o uso da manga de trocarte com um obturador. Por exemplo, aextremidade distai da manga de trocarte pode ser dotada de um diâmetroexterno que se inclina distalmente para formar uma transição contínua subs-tancialmente suave a partir da manga de trocarte para a ponta distai do obtu-rador. A extremidade distai da manga pode ser angulada, ou a mesma podeser dotada de diversas outras configurações. Em outras modalidades exem-plificativas, a extremidade distai da manga pode ser oticamente clara parafacilitar a visualização através da mesma. A manga de trocarte pode tambémincluir um alojamento formado em ou acoplado à extremidade proximal damanga. O alojamento pode ser configurado para corresponder de modo re-movível à haste ou um alojamento de um obturador. O alojamento da mangapode também incluir uma luz interna formada através da mesma e coaxialcom a luz no eixo da manga para permitir que o eixo alongado do obturadorseja inserido através do alojamento da manga e dentro do eixo alongado damanga. Uma ou mais vedações podem ser dispostas no interior da luz noalojamento da manga para vedar um eixo da manga e/ou para engatar umasuperfície externa do eixo do obturador para vedar o eixo do obturador comrelação à manga do alojamento de trocarte. Qualquer vedação pode ser u-sada, como será observado por aquele versado na técnica, tal como válvulasde bico de pato ou duplo bico de pato, vedação de íris, válvulas de zero fe-chamento, gaxetas, etc. Uma pessoa versada na técnica observará tambémque o alojamento da manga pode incluir diversas outras características co-nhecidas na técnica e que o alojamento pode ser dotado de praticamentequalquer formato e tamanho. Alternativamente, a manga de trocarte nãoprecisa incluir qualquer alojamento e pode meramente ser na forma de umeixo alongado que pode opcionalmente incluir um mecanismo de travamen-to, tal como uma trava luer, para corresponder a e formar uma vedação so-bre um obturador disposto na mesma.

A manga pode opcionalmente incluir uma ou mais juntas flexí-veis em locais fixos ao longo de um comprimento longitudinal da manga. Asjunta(s) flexível(is) pode(m) ser localizada(s) em qualquer ponto ao longo deum comprimento longitudinal da manga, mas pelo menos uma junta flexívelé preferivelmente localizada na porção distai da manga de modo que a man-ga pode articular próximo de um local onde um instrumento cirúrgico se es-tende para fora da manga e para dentro do corpo do paciente. A manga po-de ativamente e/ou passivamente articular na junta flexível(s) para ajudar amanobrar a manga sobre as obstruções potenciais, por exemplo, tecido, ou-tros instrumentos cirúrgicos, etc., no corpo e para ajudar a direcionar os dis-positivos cirúrgicos avançados através da manga a um local cirúrgico maisdesejável no corpo. A junta flexível(s) pode ser similar à junta flexível de tro-carte 52 e a porção flexível do obturador 44 descrito acima e pode ser for-mada em qualquer modo, como será observado por aquele versado na téc-nica. Uma pessoa versada na técnica irá observar que juntas flexíveis po-dem também pivotar ou mais sobre um único ponto, em vez de flexionar aolongo de um comprimento do eixo.

Em uma modalidade exemplificativa, a manga pode ser umamanga autônoma. Uma manga autônoma pode ser usada como um disposi-tivo autônomo inserido através de um orifício de acesso, ou a mesma podeser disposta ao lado ou através de um eixo de trocarte. Uma manga autô-noma pode permitir que uma pluralidade de ferramentas seja inserida atra-vés da mesma. Uma manga autônoma pode opcionalmente incluir uma oumais juntas flexíveis ao longo de seu comprimento longitudinal como discuti-do acima. A figura 6 ilustra uma modalidade de uma manga autônoma flexí-vel, as figuras 7-10 ilustram modalidades exemplificativas de manga autô-noma rígidas, e a figura 11 ilustra uma manga autônoma que pode ser rígidaou flexível.

Como mostrado na figura 6, uma manga autônoma flexível 66pode incluir um eixo alongado flexível configurado para ser disposto atravésde um orifício de acesso no corpo. Um ou mais instrumentos cirúrgicos flexí-veis, por exemplo, um elemento de pegar 70 como mostrado, pode ser pas-sado através de um trajeto interno 72 da manga autônoma flexível 66. Umapessoa versada na técnica irá observar que o termo "elemento de pegar"como usado aqui pretende englobar qualquer instrumento cirúrgico que éconfigurado para um pinoar e/ou fixar ao tecido e deste modo manipular otecido, por exemplo, fórceps, retratores, mandíbulas móveis, magnetos, ade-sivos, suturas de permanência, etc.

Uma manga rígida pode proporcionar rigidez a um ou mais dis-positivos cirúrgicos flexíveis avançados através da manga rígida enquantopermite que o(s) dispositivo(s) cirúrgico(s) flexível(is) flexione(m) fora damanga rígida. As figuras 7 e 8 mostram uma modalidade de uma manga rí-gida 74 dotada de um trajeto interno 88 que se estende através da mesmaatravés do qual um instrumento cirúrgico, por exemplo, um dispositivo delimi-tador flexível 90, pode ser passado. A manga rígida 70 pode incluir passa-gens de instrumento suplementar 92 que se estendem através da mesma.Quatro passagens suplementares 92 são ilustradas, mas a manga rígida 74pode incluir uma ou mais passagens suplementares. As passagens suple-mentares 92 podem ser dotadas de qualquer configuração na manga rígida74, por exemplo, equidistante e circunferencialmente localizadas sobre otrajeto interno flexível 76 como mostrado. Um instrumento cirúrgico rígido ouflexível, por exemplo, um par rígido de mandíbulas móveis 82, um retratorrígido de tecidos 84, etc., pode ser passado através de qualquer uma daspassagens suplementares 92, as quais podem ser flexíveis ou rígidas emqualquer combinação. As passagens suplementares 92 podem assim permi-tir que múltiplos instrumentos cirúrgicos sejam seletivamente avançados pa-ra dentro do corpo através de um único orifício ou orifício de acesso atravésdo qual a manga rígida 74 é disposta. O dispositivo delimitador 78 pode tra-balhar em cooperação com dispositivo(s) avançado através de qualquer umaou mais das passagens suplementares 92 para proporcionar visualizaçãodo(s) dispositivo(s), onde a flexibilidade do dispositivo delimitador 78 podeaprimorar o ângulo de visualização do(s) dispositivo(s) e permitir que o dis-positivo delimitador 78 flexione em afastamento a partir do campo de opera-ção para ajudar a reduzir a interferência do dispositivo delimitador 78 com aoperação do(s) dispositivo(s) no corpo.

A figura 9 ilustra uma modalidade alternativa de uma manga rí-gida 86 que inclui um trajeto interno, similar ao trajeto interno 88 descritoacima, através do qual um instrumento cirúrgico, por exemplo, um dispositivodelimitador rígido 90, pode ser passado. A manga rígida alternativa 86 podeincluir uma ou mais passagens de instrumento suplementar que se esten-dem através da mesma, similar às passagens suplementares 92 descritasacima. O trajeto interno da manga rígida pode proporcionar uma orientaçãocontínua e constante do dispositivo delimitador 90 relativa aos instrumentoscirúrgicos flexível ou rígidos, por exemplo, um par flexível de mandíbulasmóveis 94, um retrator flexível de tecido 96, etc., avançado através da(s)passagem(s), enquanto instrumento(s) flexível(is) avançado(s) através daspassagens suplementares pode(m) ser manobrado(s) a um maior ângulooblíquo com relação ao dispositivo delimitador 90.

A figura 10 mostra outra modalidade de uma manga autônoma98, incluindo um trajeto interno central 100 que se estende através da mes-ma e um par de trajetos internos laterais 102 que também se estendem atra-vés da mesma e localizado em lados opostos do trajeto central 100. A man-ga autônoma 98 é mostrada como rígida, mas a mesma pode ser rígida ouflexível. Em geral, o trajeto central 100 pode ser configurado para receberum dispositivo delimitador flexível 104 ou um dispositivo delimitador rígido106 dispostos na mesma, enquanto os trajetos laterais 102 podem, cada umdos quais, ser configurados para receber pelo menos um instrumento cirúr-gico dispostos nos mesmos. Dois trajetos laterais 102 são ilustrados, mas amanga autônoma 98 pode incluir qualquer número de trajetos laterais. Umou mais dos trajetos laterais 102 pode incluir um braço flexível ou articular108 se estendendo a partir de uma extremidade distai do mesmo e dotadode um trajeto interno 110 em comunicação com seu respectivo trajeto lateral102. O(s) braço(s) articular(es) 108 pode(m) ser configurado(s) como juntasflexíveis passivamente e/ou ativamente articuladas, similar àquelas discuti-das acima, para permitir que dispositivos cirúrgicos dispostos na mesma fle-xionem para uma orientação mais vantajosa no corpo.

Com referência mais uma vez à figura 2, um trocarte usado paraformar o orifício de acesso vaginal 22 pode incluir uma manga de trocarteou, sobretubo, 64 dotado de um alojamento de trocarte 60 em sua extremi-dade proximal através da qual um ou mais dispositivos cirúrgicos pode serinserido. Um obturador, por exemplo, o obturador rígido 24 da figura 3 ou oobturador flexível 32 da figura 4, pode ser avançado através da manga 64para ajudar a formar o orifício de acesso vaginal 22. A manga 64 pode op-cionalmente ser guiada através do corpo usando um mecanismo de direcio-namento na manga 64, no endoscópio 62 disposto na manga 64, ou usandooutras técnicas conhecidas na técnica. Em seguida da formação do orifíciode acesso vaginal 22, o obturador pode ser removido a partir da manga 64.A manga 64 pode permanecer no paciente 10 e funcionar como um espaçoreservado para o orifício de acesso vaginal 22, à medida que a manga 64pode se estender através do orifício de acesso vaginal 22 e para dentro dacavidade abdominal. O endoscópio 62 pode ser removido a partir do obtura-dor (ou, para a modalidade de um obturador na forma de um dispositivo de-limitador dotado de uma tampa de extremidade, a tampa de extremidadepode ser removida a partir do dispositivo delimitador). O endoscópio 62 podeser reinserido através da manga de trocarte 64, como mostrado na figura 2.A manga de trocarte 64 pode permanecer no lugar ou a mesma pode serremovida deixando o endoscópio 62 no lugar através do orifício de acessovaginal 22.

Como mostrado, a manga 64 é preferivelmente deixada no paci-ente 10 pelo menos pelo fato de que a manga ilustrada 64 inclui uma extre-midade distai direcionável dotada de pelo menos uma junta distai flexível64a que pode ajudar a orientar o endoscópio 62 (e/ou qualquer outro dispo-sitivo avançado através da manga 64) como discutido acima. A junta flexívelda manga 64a pode ser acionada usando um dispositivo de acionamento 65conectado à junta flexível 64a por meio de um cabo de acionamento 67, em-bora uma pessoa versada na técnica observará que a junta flexível 64a podeser acionada desta ou de qualquer outro modo. A junta flexível 64a pode serconfigurada para flexionar em uma única direção quando acionada usando ocabo de acionamento 67, e a única direção pode ser seletivamente escolhi-da, por exemplo, esquerda, direita, para cima, para baixo, etc., por meio dodispositivo de acionamento 65. Se a manga 64 inclui uma pluralidade de jun-tas flexíveis, cada uma das juntas flexíveis pode ser configurada para seracionada de modo independente em qualquer direção a mesma ou diferentea partir de qualquer das outras juntas flexíveis da manga 64. O dispositivo deacionamento 65 pode ser configurado para controlar a quantidade de movi-mento na direção escolhida. Opcionalmente, o endoscópio 62 pode, adicio-nalmente ou alternativamente à junta flexível da manga 64a, ser dotado depelo menos uma de suas próprias juntas flexíveis distais 62a. A junta flexíveldo endoscópio 62a pode ser acionada em qualquer modo, como podequaisquer juntas flexíveis adicionais do endoscópio 62. Assim, como mos-trado na figura 11, a junta flexível da manga 64a pode flexionar a manga 64,e também o endoscópio 62 disposto na mesma, em um primeiro local aolongo do eixo geométrico longitudinal A do endoscópio 62 em uma primeiradireção em um primeiro ângulo ai relativo ao eixo geométrico longitudinal Ado endoscópio, enquanto a junta flexível do endoscópio 62a pode flexionar oendoscópio 62 em um segundo local ao longo o eixo geométrico longitudinalA do endoscópio em uma segunda direção em um segundo ângulo a2 relati-vo ao eixo geométrico longitudinal A do endoscópio. Os primeiro e segundoângulos α-ι, podem ser escolhidos para posicionar a extremidade distai doendoscópio 62 em qualquer modo desejado, por exemplo, em um formato de"S" como ilustrado. Sendo configurado para ser dotado de um formato de"S", o endoscópio 62 pode ser vaginalmente introduzido no paciente 10 eainda proporcionar uma vista do estômago do paciente na direção voltadapara o fundo do estômago similar à vista que poderia ser proporcionada porum dispositivo delimitador inserido na cavidade abdominal através de umaincisão no abdômen 14.

Em uma modalidade alternativa, um dispositivo delimitador podeser dotado de duas ou mais juntas flexíveis cada uma das quais em diferen-tes locais ao longo de seu eixo geométrico longitudinal para permitir que odispositivo delimitador, com ou sem uso de uma manga, flexione em pelomenos duas direções relativas ao eixo geométrico longitudinal do dispositivodelimitador. Um exemplo não Iimitante de um dispositivo delimitador de mul-tiflexão é o R-Scope XGIF-2TQ260ZMY oferecido pela Olympus Corp. deTokyo, Japan.

Opcionalmente, o endoscópio 62 avançado dentro do paciente10 pode ser montado a um suporte externo ao paciente 10 para permitir usolivre de mãos. O endoscópio 62 pode ser montado a qualquer tempo, e asua montagem pode ser reajustada e/ou liberada a qualquer tempo, mas emuma modalidade exemplificativa, o endoscópio 62 é montado em seguida dadisposição do elemento de visualização do endoscópio em um local deseja-do no paciente 10. Ao montar o endoscópio 62, o cirurgião não precisa con-tinuamente manter o endoscópio 62 no lugar durante o procedimento cirúrgi-co, deste modo liberando o cirurgião para tender a outros assuntos cirúrgi-cos, e/ou reduzir o número necessário de equipe da sala cirúrgica. Montarum dispositivo delimitador de modo estável com um elemento de visualiza-ção localizado no mesmo pode também ajudar estabilizar imagens adquiri-das através do elemento de visualização. Uma pessoa versada na técnicairá observar que um suporte pode ser usado para montar o endoscópio 62e/ou qualquer outro instrumento cirúrgico usado durante a gastrectomia quenão necessita de manipulação constante com as mãos. Múltiplos suportespodem ser usados em um único procedimento cirúrgico.

O suporte pode ser dotado de um limite de carga considerandoas forças tais como o peso do instrumento cirúrgico montado e forças a partirda colocação manual do instrumento cirúrgico montado. O limite de carga dosuporte pode ser predeterminado, por exemplo, como limitado por um com-ponente em forma de pescoço de ganso e/ou outro componente de suporte,ou o mesmo pode ser ajustável, por exemplo, usando um cabo de tensãocentral dotado de extremidades móveis côncavas e/ou convexas, uma placacom faces de engrenagem, diferentes pinos Vlier, etc.

O suporte pode ser dotado de uma variedade de configurações,e a figura 12 mostra uma modalidade de um suporte em uso para montar oendoscópio 62 à mesa de exame 18. O suporte ilustrado inclui um suportedo visualizador 112, um adaptador 114, e um braço flexível 116 acoplado emsuas respectivas extremidades terminais ao suporte do visualizador 112 e oadaptador 114. O adaptador 114 pode corresponder, como mostrado, àmontagem de mesa acoplada à mesa de exame 18 e incluindo um trilho demesa 118 e uma braçadeira 120 acoplada às suas respectivas extremidadesterminais ao trilho de mesa 118 e ao adaptador 114. Em uma modalidadealternativa, além de ou em vez da mesa de exame 18, o suporte pode sermontado a outra estrutura estável próxima do paciente 10, por exemplo, umaparede, o teto, uma estrutura independente no piso similar a um pólo IV ou amicrofone ereto, uma fixação superior, etc.

O suporte do visualizador 112 é em geral configurado para enga-tar o dispositivo sendo montado. Como mostrado, o suporte do visualizador112 inclui um bloco dotado de um orifício que se estende através do mesmoo qual pode receber e manter o endoscópio 62. O diâmetro do orifício podeser suficientemente grande para permitir a passagem de um eixo 122 do en-doscópio 62, inserindo extremidade distai primeiro dentro o orifício, e podeser suficientemente pequeno para evitar a passagem de uma haste proximal124 do endoscópio 62 para deste modo manter o endoscópio 62. Diferentessuportes de visualizador dotados de diferentes tamanhos de orifícios podemser seletivamente fixados ao braço flexível 116 para permitir que os instru-mentos cirúrgicos de diferentes tamanhos sejam montados usando o supor-te. Alternativamente, o diâmetro do orifício do suporte do visualizador podeser ajustável.

A figura 13 mostra uma modalidade alternativa de um suporte dedispositivo 112' que inclui um adaptador de suporte 126 configurado paramontagem ao bloco de suporte 128 dotado de um orifício através do mesmopara receber um dispositivo cirúrgico. O adaptador de suporte 126 e o bloco128 podem ser fixados juntos em qualquer modo, por exemplo, usando umou mais parafusos. O adaptador de suporte 126 pode ser dotado de um pino130 se estendendo a partir do mesmo que é configurado para engatar umorifício 132 formado em uma barra de ajuste 134. O adaptador de suporte126 pode girar sobre um eixo geométrico longitudinal do pino 130 e pode serfixado na posição desejada ao girar uma roda 136 acoplada ao adaptador desuporte 126, o qual pode avançar uma coluna 138 acoplada à roda 138 paraentrar em contato com a barra de ajuste 134 e fixar o adaptador de suporte126 no lugar com relação à barra de ajuste 134. A barra de ajuste 134 podeopcionalmente ser dotada de um interior canulado no interior do qual um oumais cabos de dispositivo cirúrgico podem ser alimentados para ajudar im-pedir que os cabos interfiram com o procedimento cirúrgico.

A figura 14 mostra outra modalidade alternativa de um suportede dispositivo 112". O suporte do visualizador 112" inclui um par de braçosde preensão opostos entre si 140 acoplados ao braço flexível 116". Um dis-positivo cirúrgico 142 pode ser posicionado entre superfícies de contato como dispositivo dos braços de grampeamento 140, e os braços de grampea-mento 140 podem ser apertados juntos para fixar o dispositivo 142 entre osmesmos, por exemplo, ao girar um parafuso de aperto 144. Os braços degrampeamento 140 podem cada um dos quais ser dotado de uma superfícieconvexa de contato com o dispositivo para ajudar a pegar o dispositivo cilín-drico, por exemplo, um eixo de um dispositivo delimitador.

A figura 15 mostra ainda outra modalidade alternativa de um su-porte de dispositivo 112'". O suporte de dispositivo 112"' inclui uma primeirareentrância semicilíndrica 146 para receber um dispositivo cirúrgico a sermontado, por exemplo, um eixo de dispositivo cilíndrico, e uma segunda re-entrância semicilíndrica 148 para recebera haste, um cabo, e/ou outra ex-tensão proximal a partir do dispositivo montado. A segunda reentrância 148pode ser configurada para agir como um mecanismo de parar ou repouso oqual pode manter o dispositivo no lugar, enquanto a primeira reentrância 146pode cooperar com a segunda reentrância 148 para ajudar a evitar que odispositivo montado pivote no suporte de dispositivo 112"'. As primeira e se-gunda reentrâncias 146, 148 são, cada uma das quais, mostradas como do-tadas de um formato semicilíndrico, mas como será observado por aqueleversado na técnica, as reentrâncias 146, 148 podem ser dotadas de qual-quer formato, mesmo ou diferente uma a partir da outra, para acomodarqualquer dispositivo.

Com referência mais uma vez à figura 12, o braço flexível 116 éem geral configurado para ser móvel, como será observado por aquele ver-sado na técnica, para permitir que a posição do dispositivo montado sejaajustada relativa à mesa de exame 18. O braço flexível 116 pode ser dotadode um comprimento longitudinal fixado ou ajustável. O comprimento longitu-dinal do braço flexível pode ser produzido ajustável em qualquer modo apre-ciado por aquele versado na técnica, por exemplo, dotado de uma ou maisjuntas flexíveis, sendo expansíveis como acordeom, etc.

O adaptador 114 é em geral configurado para fixar o braço flexí-vel 116 à braçadeira 120 e consequentemente à mesa 18. O adaptador 114pode ser móvel, por exemplo, axialmente móvel ao longo da braçadeira 120e/ou rotativamente móvel sobre um eixo geométrico longitudinal de uma bra-çadeira 120, para aumentar possíveis posições montadas do endoscópio 62.

A montagem de mesa incluindo a braçadeira 120 e o trilho demesa 118 são cada uma das quais em geral configurada como barras rígi-das alongadas que pode proporcionar fixação segura do braço flexível 116 àmesa 18. A braçadeira 120 e o trilho de mesa 118 podem ser dotados decomprimentos fixos, ou pelo menos um deles pode ser configurado para serexpansível em comprimento. A figura 16 ilustra uma modalidade alternativada montagem de mesa que pode diretamente acoplar ao braço flexível. Umgrampo em forma de "c" 150 pode ser montado à mesa de exame 18 (ouqualquer outra estrutura estável) ao posicionar a mesa 18 no interior do "c" eapertar o "c" usando, por exemplo, um grampo de parafuso girado manual-mente 152. Um braço flexível pode acoplar ao grampo em forma de "c" 150em um conector de braço 154 do grampo em forma de "c" 150, por exemplo,com um acoplamento de esfera metálica desengatável, deste modo firme-mente montando o braço flexível e qualquer dispositivo cirúrgico(s) acopladoao mesmo.

Em algumas modalidades, um único suporte pode ser configura-do para montar múltiplos instrumentos cirúrgicos, tal como ao usar um adap-tador configurado para fixar múltiplos braços flexíveis acoplados aos múlti-plos adaptadores para montar múltiplos dispositivos. A figura 17 mostra umamodalidade de um adaptador de múltiplos braços que inclui pelo menos doisadaptadores empilháveis 114' configurados para empilhar em cima um outro,de modo que os adaptadores empilháveis 114" são axialmente alinhados. Osadaptadores empilháveis 114' podem girar sobre um eixo geométrico longi-tudinal dos adaptadores 114' de modo que um dispositivo pode ser mantidoem cada um dos respectivos blocos de suporte dos adaptadores e ser ajus-tado de modo móvel usando seus respectivos braços flexíveis 116'. A figura18 mostra outra modalidade de um adaptador de múltiplos braços 114" queinclui pelo menos dois braços radiais flexíveis 116"' se estendendo tangenci-almente a partir da mesma. Os braços radiais 116" podem ser móveis, porexemplo, girados sobre um eixo geométrico longitudinal do adaptador 114",para posicionar os braços 116'" como desejado.

Durante o procedimento cirúrgico, o estômago do paciente podeser difícil para ser adequadamente acessado. O fígado do paciente pode serretraído durante a gastrectomia para ajudar o cirurgião obter melhor acessoao estômago. Embora o fígado possa ser retraído a qualquer tempo duranteo procedimento cirúrgico, em uma modalidade exemplificativa o fígado é re-traído após inserção dentro do paciente 10 de um dispositivo delimitador do-tado de um elemento de visualização localizado no mesmo, por exemplo, oendoscópio 62 através do orifício de acesso vaginal 22, para proporcionarvisualização da cavidade abdominal antes e durante a retração do fígado.Embora a visualização antes, durante, e/ou subsequente à retração do fíga-do possa ser proporcionada usando um dispositivo delimitador que é intro-duzido na cavidade abdominal através de uma abertura na parede abdomi-nal 14, proporcionar visualização com um dispositivo delimitador vaginal-mente introduzido pode permitir maior espaço de trabalho abdominal e/oureduzir o efeito de "palito" dos instrumentos introduzidos no abdômen. O fí-gado pode ser retraído em qualquer modo apreciado por aquele versado natécnica, mas o fígado é preferivelmente retraído usando pelo menos um dis-positivo inserido na cavidade abdominal do paciente 10 através de, por e-xemplo, um orifício de acesso abdominal previamente formado 12, atravésde outra abertura abdominal, através de um orifício de acesso na parede deum trato digestivo do paciente, etc. Também como será observado por aque-le versado na técnica, um dispositivo de drenagem, por exemplo, um drenode Penrose, um dreno Jackson-Pratt, etc., pode ser disposto na cavidadeabdominal do paciente para ajudar a manter o fígado e/ou drenar o excessode fluido que pode acumular na cavidade abdominal durante o procedimentocirúrgico, particularmente em seguida de retração do fígado.

Um dispositivo retrator, tal como um retrator de fígado Nathan-son, pode ser usado para retrair o fígado do paciente. As figuras 19 e 20 i-lustram uma modalidade do procedimento de retração do fígado usando umretrator de fígado Nathanson 160 para retrair o fígado 162 do paciente 10 emafastamento a partir do estômago 164 do paciente 10. Como será observadopor aquele versado na técnica, o cirurgião pode usar o retrator de fígado Na-thanson 160 para "enganchar" o fígado 162 como mostrado na figura 19 emanter o fígado 162 em afastamento a partir do estômago 164 na posiçãoretraída desejada como mostrado na figura 20. Um suporte 168 similar aosuporte da figura 12 pode ser usado para montar o retrator de fígado Na-thanson 160 à mesa de exame 18, embora qualquer outro suporte possa serusado se um suporte for usado para a retração do fígado. O retrator de fíga-do Nathanson 160 pode ser diretamente inserido através do orifício de aces-so abdominal 12 como ilustrado, ou o retrator de fígado Nathanson 160 podeser avançado através de um dispositivo canulado proporcionar acesso den-tro da cavidade abdominal do paciente 166, por exemplo, através do trocarte16, através de um dispositivo de múltiplos orifícios de acesso, através deuma manga, etc.

A figura 21 ilustra uma modalidade alternativa do procedimentode retração do fígado usando um retrator de fígado Nathanson 174 e umdispositivo de múltiplos orifícios de acesso 176 posicionado na parede ab-dominal do paciente 14 no umbigo do paciente 10. O dispositivo de múltiplosorifícios de acesso 176 pode ser posicionado no orifício de acesso abdomi-nal 12 ou em outro orifício de acesso abdominal, o qual em uma modalidadeexemplificativa inclui a abertura percutânea. Diversas modalidades não Iimi-tantes de um dispositivo de múltiplos orifícios de acesso podem ser encon-tradas na publicação de patente US Ns 2006/0247673 depositado em 5 deabril de 2006 e intitulado "Multi-port Laparoscopic Access Device", PedidoUS Ns [ ] intitulado "Surgical Access Device" [Documento legal Ns 100873-310 (END6485USNP)] e depositado na mesma data que o presente, PedidoUS N- [ ] intitulado "Surgical Access Device with Protective Element" [Docu-mento legal N2 100873-311 (END6485USNP1)] e depositado na mesma dataque o presente, Pedido US N- [ ] intitulado "Multiple Port Surgical AccessDevice" [Documento legal Ns 100873-312 (END6485USNP2)] e depositadona mesma data que o presente, e Pedido US N2 [ ] intitulado "Variable Surgi-cal Access Device" [Documento legal N2 100873-313 (END6485USNP3)] edepositado na mesma data que o presente, os quais são aqui incorporadospor referência em suas totalidades. O dispositivo de múltiplos orifícios deacesso 176 pode ser dotado de qualquer tamanho, formato, e configuração,mas em uma modalidade exemplificativa mostrada na figura 22, o dispositivode múltiplos orifícios de acesso 176 é dotado de um alojamento 180 comtrês orifícios 178a, 178b, 178c que se estendem através do mesmo, emborao dispositivo de múltiplos orifícios de acesso 176 possa ser dotado de qual-quer número de orifícios. Adicionalmente, os orifícios 178a, 178b, 178c po-dem ser dotados de mesmo tamanho ou de tamanhos variados configuradospara proporcionar a inserção de instrumentos cirúrgicos dimensionados demodo diferente através dos mesmos. Em uma modalidade exemplificativa,os orifícios 178a, 178b, 178c podem, cada um dos quais, ser dimensionadospara proporcionar que os instrumentos inferiores a ou iguais a cerca de 5mm de diâmetro ao ser dotado de diâmetros de cerca de 5 mm, preferivel-mente com pelo menos um dos orifícios, por exemplo, o menor dos orifícios178a, 178b como ilustrado, dotado de um diâmetro de cerca de 3 mm. Osorifícios 178a, 178b, 178c podem cada um dos quais incluir um ou mais orifí-cios impermeáveis configurados para proporcionar uma vedação para evitaro escape de gás de insuflação e/ou para formar uma vedação sobre um ins-trumento inserido através dos mesmos. O alojamento 180 pode também in-cluir um retrator flexível 181 que se estende distalmente a partir da mesma econfigurada para ser posicionado no interior de uma abertura, por exemplo,uma otomia, em tecido para formar um trajeto através do tecido para instru-mentos inseridos através dos orifícios 178a, 178b, 178c. O dispositivo demúltiplos orifícios de acesso 176 pode também ser usado para formar umorifício de acesso vaginal para introduzir múltiplos dispositivos para dentroda cavidade abdominal através da vagina.

Com referência mais uma vez à figura 21, o fígado do paciente162 pode ser retraído usando o retrator de fígado Nathanson 174 similar aoprocedimento de retração do fígado das figuras 19 e 20 usando o retrator defígado Nathanson 160. Na referida modalidade, entretanto, o retrator de fí-gado Nathanson 174 pode ser inserindo no paciente 10 através de um dosmenores orifícios 178a, 178b no dispositivo de múltiplos orifícios de acesso176. A cavidade abdominal do paciente pode ser visualizada usando o en-doscópio 62 avançado através do orifício de acesso vaginal 22 ou, comomostrado, um dispositivo delimitador dotado de um elemento de visualizaçãolocalizado no mesmo, por exemplo, um laparoscópio 181 pode ser avançadoatravés de um dos dispositivos de múltiplos orifícios de acesso 178a, 178b,178c, por exemplo, o maior dos orifícios 178c. Com visualização proporcio-nada pelo laparoscópio 181, o endoscópio 62 não precisa ser avançado a-través do orifício de acesso vaginal 22 (ou pode ser removido a partir do ori-fício de acesso vaginal 22 se já for avançado através do mesmo). Ademais,um elemento de pegar (não mostrado) pode ser avançado através do orifíciode acesso vaginal 22, por exemplo, diretamente, através de um canal detrabalho do endoscópio 62, através de um dispositivo de múltiplos orifíciosde acesso posicionado vaginalmente, etc., para ajudar a retrair o fígado 162e/ou de outro modo ajudar em uma gastrectomia.

A figura 23 ilustra uma modalidade alternativa do procedimentode retração do fígado que usa um dispositivo alinhavador 170 para ajudar aretrair o fígado do paciente 162 ao local desejado em afastamento a partir doestômago do paciente 164. Como será observado por aquele versado natécnica, o dispositivo alinhavador 170 pode enviar e aplicar um ou mais ali-nhavos de fixação 171 e/ou malha à cavidade abdominal 166 para elevar esuportar o fígado 162. A figura 23 mostra alinhavos de fixação 171 aplicandoum dreno de Penrose 172 para ajudar a drenar fluido em afastamento a par-tir do campo cirúrgico, o qual na referida modalidade pode também servircomo um dispositivo retrator para ajudar a manter o fígado 162 em sua posi-ção retraída desejada. O dispositivo alinhavador 170 pode ser inserido atra-vés de um dos orifícios 178a, 178b, 178c no dispositivo de múltiplos orifíciosde acesso 176 ou através de outro orifício de acesso no abdômen.

Em outra modalidade, o cirurgião pode introduzir no paciente 10suturas de ancoragem, por exemplo, ganchos em forma de "t", etc., dotadosde suturas fixadas ao mesmo. As suturas podem ser fixadas ao fígado 162,tensionando para a posição desejada o fígado 162, e extracorporeamenteamarradas ou de outro modo fixadas para manter o fígado 162 na posiçãodesejada. Em ainda outra modalidade, o fígado 162 pode ser retraído usan-do magnetos. O cirurgião pode afixar um ou mais magnetos internos ao fí-gado 162 e um ou mais magnetos externos em uma superfície externa daparede abdominal do paciente 14. Os magnetos externos podem atrair osmagnetos internos, deste modo movendo o fígado 162 em direção de umasuperfície interna da parede abdominal 14. O dispositivo de retração de fíga-do pode ser usado isoladamente ou em combinação com qualquer um oumais dispositivos de retração de fígado, por exemplo, magnetos em combi-nação com alinhavadores e malha, um retrator de fígado Nathanson emcombinação com suturas de ancoragem e suturas, um retrator de fígado Na-thanson em combinação com um adesivo cirúrgico, etc.

Com o estômago do paciente 164 acessível e visível no graudesejado, o cirurgião pode manipular o estômago 164 para formar um tubogástrico ou manga de estômago, a qual pode ser completa ou parcial, noestômago 164. Como ilustrados nas figuras 24 e 25, o cirurgião pode intro-duzir um dispositivo de dimensionamento 182 no interior do estômago 164para ajudar a dimensionar a porção do estômago 164 que formará a mangade estômago. O dispositivo de dimensionamento 182 pode ser introduzidono estômago 164 em qualquer modo, mas na presente modalidade exempli-ficativa, o dispositivo de dimensionamento 182 é introduzido por via transoralno interior do estômago 164, por exemplo, através da boca 184 e no esôfago186 do paciente 10. Uma pessoa versada na técnica irá observar que o ter-mo "o dimensionador", "dispositivo de dimensionamento", ou "instrumento dedimensionamento" como usado aqui pretende englobar qualquer instrumentocirúrgico que seja configurado para indicar uma área de manga gástrica de-sejada, por exemplo, um supositório, um dispositivo delimitador, um cateter,etc. O dimensionador 182 pode opcionalmente incluir uma luz em sua ex-tremidade distai para ajudar o cirurgião a avançar o dimensionador 182 atra-vés do esôfago 186 e de modo desejável posicionar o dimensionador 182 noestômago 164. O tamanho e o formato do dimensionador pode em geral cor-responder ao tamanho e ao formato da manga de estômago desejada paraser formada no paciente 10, de modo que o cirurgião pode escolher um di-mensionador dotado de qualquer tamanho, formato, e configuração que emgeral corresponda às dimensões desejadas da manga de estômago. Emuma modalidade exemplificativa, o dimensionador 182 inclui um instrumentocirúrgico flexível dotado de um formato substancialmente cilíndrico e um di-âmetro substancialmente constante ao longo do comprimento longitudinal dodimensionador na faixa de cerca de 28 a 42 French (cerca de 9,3 a 14 mm).

O cirurgião pode ajustar de modo móvel o dimensionador 182 noestômago 164 para posicionar o dimensionador 182 na posição de dimensi-onamento que em geral indica o tamanho e a posição da manga de estôma-go em seguida de pelo menos a seção transversal parcial do estômago 164.

A posição de dimensionamento pode ser escolhida pelo cirurgião, e em umamodalidade exemplificativa, o dimensionador 182 na posição de dimensio-namento se estende ao longo da curvatura menor 194 do estômago 164 epara dentro do piloro 190 do estômago 164 de modo que pelo menos a ex-tremidade mais distai 182a do dimensionador 182 se estende ao esfíncterpilórico ou válvula 192 do piloro 190. O dimensionador 182 pode ser ajusta-do no paciente 10 em qualquer modo, como será observado por aquele ver-sado na técnica. Em uma modalidade exemplificativa, o ajuste do dimensio-nador pode ser realizado usando um elemento de pegar flexível inserido nointerior do estômago 164 através do orifício de acesso vaginal 22 para ajus-tar o dimensionador 182. O elemento de pegar pode incluir uma extremidadeexecutora dotada de duas mandíbulas móveis opostas entre si configuradaspara pegar e mover o dimensionador 182 uma vez que o dimensionador 182foi adequadamente avançado dentro do paciente 10. O elemento de pegarpode ser avançado através de um canal de trabalho do endoscópio 62 inse-rido através do orifício de acesso vaginal 22. O endoscópio 62 pode ser do-tado de uma luz localizada no mesmo a qual pode ajudar o cirurgião a en-contrar e pegar o dimensionador 182 com o elemento de pegar e para locali-zar a válvula pilórica 192. Alternativamente ou adicionalmente, um dispositi-vo delimitador inserido através da parede abdominal do paciente 14 podeproporcionar visualização e/ou luz durante esta, ou qualquer outra porção,do procedimento cirúrgico.O cirurgião pode medir a distância ao longo da maior curvatura198 do estômago 164 a partir da válvula pilórica 192 para determinar umlocal de partida para o seccionamento do estômago 164. O local de partidapode ser qualquer distância a partir da válvula pilórica 192, mas em umamodalidade exemplificativa, a distância é cerca de 6 centímetros. O cirurgiãopode marcar o local de partida em qualquer modo, tal como ao mentalmentemarcar ou lembrar o local de partida ou ao aplicar um marcador. Como seráobservado por aquele versado na técnica, qualquer marcador pode ser usa-do para marcar o local de partida, por exemplo, tinta aplicada por meio deum dispositivo de marcação inserido através de um orifício vaginal ou deacesso abdominal, uma marca usando eletrocautério, uma marca usandoum bisturi harmônico, etc. O local de partida pode ser determinado antes ouapós a introdução do dimensionador 182 no interior do estômago 164 e an-tes ou após a disposição do dimensionador 182 na posição de dimensiona-mento.

Antes de seccionar transversalmente o estômago 164, o estô-mago 164 pode ser separado a partir do tecido fixado ao estômago 164, porexemplo, um omento, vasos, quaisquer adesões no estômago 164, etc., paraliberar o fundo do estômago 164. Como será observado por aquele versadona técnica, o tecido fixado ao estômago 164 pode ser separado a partir doestômago 164 usando qualquer um ou mais dispositivos de dissecção. Umapessoa versada na técnica observará também que o termo "dissector", "dis-positivo de dissecção", ou "instrumento cirúrgico de dissecção" como usadoaqui pretende englobar qualquer instrumento cirúrgico que seja configuradopara seccionar tecido, por exemplo, um bisturi, um bisturi harmônico, umdissector cego, uma ferramenta de cautério configurada para seccionar teci-do, tesouras, um cortador linear endoscópico, um grampeador cirúrgico, etc.Modalidades não Iimitantes de um dissector dotado de um capuz distai po-dem ser encontradas no pedido de patente US N2 [ ] depositado na mesmadata que o presente pedido e intitulado "Methods And Devices For Perfor-ming Gastroplasties Using A Multiple Port Access Device", [Documento legalN- 100873-319 (END6489USNP)], o qual se encontra aqui incorporado porreferência em sua totalidade. 0 tecido desejado pode ser separado a partirdo estômago 164 em qualquer modo, mas em uma modalidade exemplifica-tiva o cirurgião corta adjacente à maior curvatura do estômago 164 para libe-rar o fundo a partir do omento. O dissector pode ser introduzido no paciente10 através de qualquer orifício de acesso (natural ou cirurgicamente criado).

Em uma modalidade mostrada na figura 26, um dissector 200 pode ser inse-rido através do trocarte 16 no orifício de acesso abdominal 12 e pode serusado para cortar um omento 202 a partir do estômago 164. Como mostradonesta modalidade ilustrada, o dissector 200 é dotado de uma extremidadeexecutora 200a com uma extremidade distai dotada de um par de mandíbu-Ias móveis configurado para seccionar tecido. Em uma modalidade alternati-va mostrada na figura 27, o dissector 200 pode ser inserido através de umdispositivo de múltiplos orifícios de acesso, por exemplo, o dispositivo demúltiplos orifícios de acesso 176 da figura 22, inserido através da paredeabdominal do paciente 14 e pode ser usado para cortar o omento 202 a par-tir do estômago 164.

Em uma modalidade exemplificativa, o omento 202 e/ou qual-quer outro tecido desejado pode ser tensionado usando um elemento de pe-gar, enquanto o dissector 200 disseca o tecido a partir do estômago 164. Oelemento de pegar pode ser introduzido no paciente 10 em qualquer modo,mas como ilustrado em uma modalidade exemplificativa mostrada nas figu-ras 28 e 29, o cirurgião pode avançar um elemento de pegar, por exemplo,um elemento de pegar 204, através de um trocarte vaginal 206 inserido atra-vés do orifício de acesso vaginal 22. Em geral, o cirurgião pode passar otecido a partir do dissector 200 ao elemento de pegar 204, pegar o tecidocom o elemento de pegar 204, puxar o elemento de pegar 204 para tensio-nar o tecido obtido, e dissecar o tecido usando o dissector 200. O cirurgiãopode repetir o referido processo qualquer número de vezes para liberar ofundo do estômago. A figura 28 ilustra um segundo orifício de acesso abdo-minai 208, por exemplo, a abertura percutânea, que pode ser formado usan-do um segundo trocarte 210 similar àquele descrito acima com relação aoorifício de acesso abdominal 12 formado usando o trocarte 16. O cirurgiãopode inserir qualquer um ou mais instrumentos cirúrgicos desejados simulta-neamente e/ou em seqüência através do segundo orifício de acesso abdo-minal 208, com ou sem o segundo trocarte 210 disposto no mesmo. Comoapenas exemplo não limitante, o cirurgião pode avançar pelo menos um e-lemento de pegar adicional através do segundo orifício de acesso abdominal208 e usar o segundo elemento de pegar em cooperação com o elemento depegar 204 inserido através do trocarte vaginal 206 para tensionar o omento202. Em algumas modalidades, o cirurgião pode usar apenas um elementode pegar inserido através da parede abdominal 14, por exemplo, através dosegundo orifício de acesso abdominal 208, e não um elemento de pegar va-ginalmente inserido. Alternativamente, o cirurgião pode avançar o elementode pegar adicional através de outro orifício de acesso, por exemplo, o orifíciode acesso vaginal 22 por meio de um canal de trabalho do endoscópio 62,através de um dispositivo de múltiplos orifícios de acesso inserido em umorifício de acesso vaginal ou abdominal, etc. Em algumas modalidades, umou mais elementos de pegar para o tensionamento do tecido dissecado po-dem ser inseridos através do orifício de acesso vaginal 22, por exemplo, a-través de um dispositivo de múltiplos orifícios de acesso, e nenhum atravésdo abdômen do paciente.

Se um dispositivo delimitador, por exemplo, o endoscópio 62, olaparoscópio 20, etc., forem inseridos na cavidade abdominal·,-© cirurgiãopode usar o dispositivo delimitador para proporcionar visualização para aju-dar a posicionar o elemento de pegar 204 e/ou um elemento de pegar adi-cional. O cirurgião pode posicionar a extremidade distai do endoscópio 62em qualquer modo desejado, por exemplo, em um formato de "S" como dis-cutido acima e como mostrado na figura 29 para permitir a visualização doestômago 164 na direção voltada para o fundo 212 do estômago 164. Quan-do o elemento de pegar 204 é de modo desejável posicionado, por exemplo,pegando o omento 202, o dispositivo delimitador pode opcionalmente serremovido a partir do orifício de acesso através do qual o mesmo é inserido eo dissector 200 pode ser inserido através do mesmo, preferivelmente quan-do outro dispositivo delimitador está presente para proporcionar visualiza-ção.

Como ilustrado na figura 30, a qual é similar à modalidade alter-nativa da figura 27 usando o dispositivo de múltiplos orifícios de acesso 176,um elemento de pegar 222 pode ser avançado por via transoral no interiordo estômago 164, avançado através de uma abertura do trato digestivo 224,e avançado para dentro da cavidade abdominal do paciente 10 para pegar etensionar o omento 202. A abertura do trato digestivo 224 pode ser formadaem qualquer modo apreciada por aquele versado na técnica. A abertura dotrato digestivo 224 pode ser formada em qualquer local no estômago 164, talcomo no local de partida medido para seccionamento do estômago 164, masa mesma é preferivelmente formada em uma porção do estômago 164 queformará parte da manga de estômago em seguida do seccionamento paraajudar manter constante o posicionamento de qualquer dispositivo(s) inseri-do através da abertura do trato digestivo 224 antes, durante, e/ou após oseccionamento. A abertura do trato digestivo 224 é mostrada formada naparede do estômago, mas a abertura do trato digestivo 224 pode ser forma-da em qualquer ponto no trato digestivo do paciente, por exemplo, na parededo estômago, em uma parede do intestino, etc. a abertura do trato digestivo224 pode ser dotada de qualquer formato e tamanho. Se a abertura do tratodigestivo 224 não for incluída em uma porção do fundo do estômago desta-cada a partir do restante do estômago 164 durante o seccionamento, a aber-tura do trato digestivo 224 pode ser fechada em qualquer modo apreciadopor aquele versado na técnica, por exemplo, usando um grampeador cirúrgi-co inserido através de dispositivo de múltiplos orifícios de acesso inseridopor via abdominal.

A figura 31 mostra uma modalidade alternativa, similar à modali-dade alternativa da figura 21 usando dispositivo de múltiplos orifícios de a-cesso inserido por via abdominal 176 para dissecar o tecido fixado ao estô-mago 164. Nesta modalidade ilustrada, o cirurgião pode usar um dispositivodelimitador, por exemplo, o laparoscópio 181 da figura 21, avançado atravésde um primeiro dos orifícios 178a, 178b, 178c no dispositivo de múltiplosorifícios de acesso 176 para visualizar o campo cirúrgico, um dissector a-vançado através de um segundo dos orifícios 178a, 178b, 178c para disse-car o tecido fixado ao estômago 164, e um elemento de pegar avançado a -través de um terceiro dos orifícios 178a, 178b, 178c para tensionar o tecidosendo dissecado. Alternativamente ou adicionalmente, um elemento de pe-gar avançado através de um trocarte 214 inserido através de um orifício deacesso vaginal percutâneo 216 e/ou um elemento de pegar avançado atra-vés de um trocarte 218 inserido através de um orifício de acesso abdominalpercutâneo 220 pode ser usado para tensionar o tecido sendo dissecado.Um elemento de pegar inserido através pelo menos do orifício de acessoabdominal percutâneo 220 pode permitir ao tecido ser tensionado no pacien-te 10 em um ângulo transverso relativo a um instrumento cirúrgico, por e-xemplo, um instrumento de corte, inserido no paciente 10 através do disposi-tivo de múltiplos orifícios de acesso 176 no umbigo.

Uma vez que tecido fixado ao estômago 164 é dissecado a partirdo estômago 164 como desejado, o estômago 164 pode ser seccionadotransversalmente. Como será observado por aquele versado na técnica, oestômago 164 pode ser seccionado transversalmente usando qualquer umou mais dispositivos de seção transversal. Uma pessoa versada na técnicaobservará também que o termo "seccionador transversal", "dispositivo deseção transversal", ou "instrumento cirúrgico de seção transversal" comousado aqui pretende englobar dispositivos cirúrgicos que isoladamente ouem combinação podem seccionar e fixar tecido, por exemplo, um grampea-dor cirúrgico configurado para seccionar e grampear tecido. Modalidadesnão Iimitantes de grampeador cirúrgicos podem ser encontradas na PatenteUS N2 5,285,945 emitida em 14 de fevereiro de 1995 e intitulada "SurgicalAnastomosis Stapling Instrument", Patente US N2 6,905,057 emitida em 1 dejunho de 2005 e intitulada "Surgical Stapling Instrument Incorporating A Fi-ring Mechanism Having A Linked Rack Transmission", Patente US Ns7,111,769 emitida em 26 de setembro de 2006 e intitulada "Surgical Instru-ment Incorporating An Articulation Mechanism Having Rotation About TheLongitudinal Axis", Patente US N2 6,786,382 emitida em 7 de Setembro de2004 e intitulada "Surgical Stapling Instrument Incorporating An ArticulationJoint For A Firing Bar Track", Patente US N2 6,981,628 emitida em 3 de ja-neiro de 2006 e intitulada "Surgical Instrument With A Lateral-Moving Articu-Iation Control", Patente US N2 7,055,731 emitida em 6 de junho de 2006 eintitulada "Surgical Stapling Instrument Incorporating A Tapered Firing BarFor Increased Flexibility Around The Artieulation Joint", Patente US Na6,964,363 emitida em 15 de novembro de 2005 e intitulada "Surgical Sta-pling Instrument Having Articulation Joint Support Plates For Supporting AFiring Bar", Patente US N2 6,959,852 emitida em de novembro de 2005 eintitulada "Surgical Stapling Instrument With Multistroke Firing IncorporatingAn Anti-Backup Mechanism", Publicação de Patente US N- 2005/0070925depositada em 29 de setembro de 2003 e intitulada "Surgical Stapling Ins-trument Having Multistroke Firing With Abertura Lockout", Patente US Ns7,000,819 emitida em 2 de fevereiro de 2006 intitulada "Surgical StaplingInstrument Having Multistroke Firing Incorporating A Traction-Biased Ratche-ting Mechanism", e Patente US N2 7,364,061 emitida em 29 de abril de 2008e intitulada "Surgical Stapling Instrument Incorporating A Multistroke FiringPosition Indicator And Retraction Mechanism", as quais estão aqui incorpo-radas por referência em suas totalidades. O seccionador transversal podeser dotado de qualquer tamanho e formato, mas em uma modalidade exem-plificativa se o seccionador transversal for vaginalmente avançado dentro dopaciente 10, o seccionador transversal preferivelmente é dotado de um com-primento longitudinal relativamente longo, por exemplo, pelo menos cerca de1,21 metros (4 pés), e é dotado de pelo menos um junta flexível. Modalida-des não Iimitantes de um seccionador transversal dotado de pelo menosuma junta flexível podem ser encontradas no pedido de patente US N2 [ ]previamente mencionado depositado na mesma data que o presente pedidoe intitulado "Methods And Devices For Performing Gastroplasties Using AMultiple Port Access Device", [Documento legal Ns 100873-319(END6489USNP)]. Em uma modalidade exemplificativa, o seccionadortransversal é um grampeador cirúrgico linear configurado para aplicar umaou mais fileiras de grampos e para cortar o tecido grampeado. Uma pessoaversada na técnica observará também que o seccionador transversal podeser inserindo no paciente 10 através de qualquer abertura, por exemplo, a -través de um orifício de acesso abdominal, um orifício de acesso vaginal, umorifício natural, etc., com ou sem um trocarte ou dispositivo de múltiplos orifí-cios de acesso posicionados no mesmo. Ademais, pelo menos um elementode pegar inserido através de qualquer abertura(s) no paciente 10 pode serusado para tensionar o estômago 164, enquanto o mesmo está sendo sec-cionado transversalmente e/ou para manter um dimensionador na local de-sejado ao longo da curvatura menor do estômago. Em uma modalidade ilus-trada na figura 32, o estômago 164 pode ser seccionado transversalmenteusando um dispositivo de seccionamento 226 avançado através de um tro-carte 228 inserido no orifício de acesso vaginal 22. Em outra modalidadeilustrados na figura 33, o cirurgião pode seccionar transversalmente o estô-mago 164 usando um dispositivo de seccionamento 230 avançado atravésde um dispositivo de múltiplos orifícios de acesso 228 inserido através doumbigo do paciente. O seccionamento pode ser visualizado usando pelomenos um dispositivo delimitador inserido através de qualquer abertura, co-mo discutido aqui. Como apenas um exemplo não limitante, o cirurgião podevisualizar acima e/ou abaixo do estômago 164 usando, por exemplo, o Iapa-roscópio 20 inserido através do trocarte 16 no orifício de acesso abdominal12, para determinar se o trajeto desejado de seccionamento está claro ouprontamente liberado de tecido e/ou outros resíduos. Como outro exemplonão limitante, o cirurgião pode usar um dispositivo delimitador para visuali-zação antes do seccionamento, por exemplo, o laparoscópio 20 inserido a-través do trocarte 16 no orifício de acesso abdominal 12, e outro dispositivodelimitador durante e após o seccionamento, por exemplo, o endoscópiovaginalmente introduzido 62. O cirurgião pode também opcionalmente tensi-onar o estômago durante a operação. Por exemplo, uma sutura pode serpassada através da abertura percutânea, por exemplo, através de um trocar-te ou outro orifício, e a sutura pode ser inserida através do fundo do estôma-go e de volta para fora do estômago e para fora do orifício percutâneo. Asextremidades livres de a sutura podem assim ser tensionadas para elevar eestirar o estômago, deste modo facilitando a operação. O cirurgião podetambém dispor de um ou mais dispositivos de drenagem no fundo do estô-mago em seguida do seccionamento, por exemplo, ao longo da maior curva-tura da manga de estômago formada pelo seccionamento. Se usado, o di-mensionador pode ser removido a partir do estômago 164 a qualquer tempodurante o procedimento cirúrgico, mas em uma modalidade exemplificativa ocirurgião remove o dimensionador a partir do paciente 10 ao retrair o mesmoatravés da boca do paciente após o estômago 164 ser seccionado transver-salmente e inspecionado por meio do dispositivo delimitador visualizaçãopara quaisquer irregularidades não corrigidas e potencialmente perigosas,por exemplo, grampos inadequadamente dobrados, grampos inadequada-mente dispostos, suturas não unidas, etc.

O cirurgião pode opcionalmente fixar o estômago seccionadotransversalmente, por exemplo, ao longo da borda de fundo seccionadagrampeada ou de outro modo fixada, usando qualquer um ou mais elemen-tos de fixação suplementares em qualquer combinação para ajudar a melhorfixação do seccionamento e/ou reduzir sangramento. Os elementos de fixa-ção suplementares são preferivelmente biocompatíveis e podem opcional-mente ser bioabsorvíveis de modo que os elementos de fixação suplementa-res podem dissolver no paciente 10 com o tempo à medida que o secciona-mento cura. Modalidades não Iimitantes de elementos de fixação suplemen-tares incluem suturas, colas tais como colas fibras, grampos, bandagens,etc. 0(s) elemento(s) de fixação suplementar pode(m) ser aplicado(s) emseguida do seccionamento e/ou do seccionador transversal poder ser confi-gurado para aplicar um ou mais elementos de fixação suplementares quandoo mesmo secciona transversalmente o estômago 164. Modalidades não Iimi-tantes de um grampeador cirúrgico podem então aplicar grampos com ban-dagens bioabsorvíveis podem ser encontradas no pedido de patente US N2anteriormente depositado [Documento legal N2 END5966], o qual se encon-tra aqui incorporado por referência em sua totalidade.

Como mencionado acima, qualquer porção do estômago 164pode ser seccionada transversalmente. Em uma modalidade, o estômago164 é completamente seccionada transversalmente para separar o estôma-go 164 e remover uma porção do fundo, deixando outra porção do fundo, amanga de estômago que foi dimensionada pelo dimensionador, para mantero esôfago e válvula pilórica do paciente em comunicação de fluido. O cirur-gião pode seccionar transversalmente o estômago 164 em qualquer modoapreciado por aquele versado na técnica, mas em uma modalidade exempli-ficativa, o cirurgião usa o dissector para cortar e fixar o estômago 164 inici-ando no local de partida anteriormente marcado pelo cirurgião à distância apartir da válvula pilórica. O cirurgião pode seguir para cortar e fixar o estô-mago 164 usando o dimensionador como um guia a partir do local de partidaaté um ângulo de HIS do estômago 164 ser rompido, deste modo formandouma manga de estômago. A porção de fundo de não-manga destacada podeser removida a partir do paciente 10 em qualquer modo, a qualquer tempoem seguida de seu destaque a partir da manga de estômago, e através dequalquer abertura no paciente 10, por exemplo, através de um dispositivo demúltiplos orifícios de acesso por via abdominal inserido, através de uma o-tomia vaginal, etc. Como exemplo não limitante, o cirurgião pode usar emcombinação um elemento de pegar por via abdominal (ou de outro modo)inserido e um dispositivo de remoção de espécime vaginalmente (ou de ou-tro modo) introduzido, por exemplo, um saco de remoção de espécime En-dopouch Retriever® oferecido pela Ethicon Endo-Surgery, Inc. de Cincinnati,Ohio, para guiar o fundo para dentro do dispositivo de remoção de espécimee remover a porção de fundo destacada disposta no dispositivo de remoçãode espécime a partir do paciente 10.

Em outra modalidade, o estômago 164 é parcialmente secciona-do transversalmente ao longo de uma porção do estômago 164 menos que ocomprimento total do estômago 164, por exemplo, em uma gastroplastia talcomo um procedimento de Magenstrasse e Mill. A referida seção transversalparcial pode separar o fundo a partir de uma área do estômago 164 subs-tancialmente próxima ao esôfago do paciente e permitir que o fundo retenhacomunicação de fluido com a válvula pilórica do paciente. O cirurgião podeseccionar transversalmente o estômago 164 ao formar uma abertura atravésdo estômago no local de partida, por exemplo, usando um grampeador circu-lar. Um seccionador transversal pode então ser inserido através da aberturagrampeada e seccionada para cortar e fixar o estômago, usando o dimensi-onador como um guia, entre o ângulo de HIS e um ponto final desejado.

Na conclusão da uma gastrectomia, quaisquer orifícios de aces-so formado em um paciente podem ser fechados em qualquer modo e emqualquer ordem como será observado por aquele versado na técnica, talcomo ao suturar as aberturas.

Em algumas modalidades, por exemplo, com pacientes do sexomasculino, um procedimento de gastrectomia não incluirá formar um orifíciode acesso vaginal. Nas referidas gastrectomias, um orifício de acesso ab-dominal pode ser formado em um paciente que pode acomodar uma plurali-dade de instrumentos cirúrgicos inseridos através do mesmo, por exemplo,usando um dispositivo de múltiplos orifícios de acesso, ou pelo menos doisorifícios de acesso abdominal podem ser formados em um paciente. A figura34 mostra uma modalidade exemplificativa de orifícios de acesso abdominalarranjados para a referida gastrectomia. Primeiro, segundo e terceiro orifí-cios de acesso 232a, 232b, 232c podem ser formados como aberturas per-cutâneas ou otomias em qualquer modo através de uma parede abdominal234 de um paciente 236 para proporcionar acesso à cavidade abdominal dopaciente, embora qualquer número de orifícios de acesso abdominal possaser formado no paciente 236. Como ilustrado, os primeiro e segundo orifíciosde acesso abdominal 232a, 232b incluem aberturas percutâneas substanci-almente lateralmente alinhados em lados opostos do abdômen do paciente edotado de primeiro e segundo trocartes 238a, 238b respectivamente inseri-dos através do mesmo, e o terceiro orifício de acesso abdominal 232c incluiuma otomia localizada no umbigo do paciente não lateralmente alinhadacom e entre os primeiro e segundo orifícios de acesso abdominal 232a, 232be dotado de um dispositivo de múltiplos orifícios de acesso 240 inserido a-través do mesmo. A gastrectomia pode ser realizada em qualquer modo dis-cutido acima, mas em uma modalidade exemplificativa, instrumentos cirúrgi-cos capazes de serem inseridos através de uma abertura vaginal podem emvez ser inseridos através de um de primeira e segundo orifícios de acessoabdominal 232a, 232b. Como exemplo não limitante, primeiro e segundoelementos de pegar podem ser respectivamente inseridos no paciente 236através dos primeiro e segundo trocartes 238a, 238b para permitir que oselementos de pegar abordem o estômago 242 do paciente em diferentesângulos, enquanto um dispositivo delimitador, um dispositivo de secciona-mento, e um dispositivo de retração podem ser simultaneamente e/ou emseqüencialmente inseridos no paciente 236 através do dispositivo de múlti-plos orifícios de acesso 240 para permitir que instrumentos abordem o estô-mago 242 em ângulos diferentes daqueles dos instrumentos inserido atravésdos primeiro e/ou segundo trocartes 232a, 232b.

O paciente 10 pode opcionalmente ser proporcionado com umfármaco e/ou dispositivo que suprima o apetite que pode trabalhar em con-junto com a manga de estômago para ajudar o paciente 10 a perder peso. Oreferido fármaco ou dispositivo pode ser proporcionado ao paciente 10 nofinal da gastrectomia e/ou no procedimento cirúrgico subsequente. Uma mo-dalidade não Iimitativa de um dispositivo supressor de apetite implantável éoferecida pela Duocore, Inc. de Ramat-Hasharon, Israel.

Um procedimento de gastrectomia descrito aqui pode opcional-mente ser combinado com um ou mais outros procedimentos cirúrgicos.Como exemplo não limitante, a gastrectomia pode ser combinada com umprocedimento cirúrgico minimamente invasivo transoral, exemplos não Iimi-tantes do qual, por exemplo, criando uma gastroenteroanastomose ou ente-roenteroanastomose, pode ser encontrado no pedido de patente US Ns2006/0271075 depositado em 18 de maio de 2006 e intitulado "Double LoopGastric Bypass Procedure", o qual se encontra aqui incorporado por referên-cia em sua totalidade. Como outro exemplo não limitante, a gastrectomiapode ser realizada como um primeiro estágio de um procedimento cirúrgicode dois estágios onde um segundo estágio, por exemplo, um desvio duode-nal, um procedimento de Roux-en-Y, etc., pode ser realizado imediatamenteapós a gastrectomia ou no procedimento cirúrgico subsequente.

Uma pessoa versada na técnica irá observar que a presente in-venção é dotada de aplicação em instrumentação endoscópica convencionale cirúrgica aberta assim como em aplicação em cirurgia auxiliada a robô.

Os dispositivos aqui descritos podem também ser projetadospara ser descartados após um único uso, ou os mesmos podem ser projeta-dos para serem usados múltiplas vezes. Em qualquer caso, entretanto, odispositivo pode ser recondicionado para reutilização após pelo menos umuso. O recondicionamento pode incluir qualquer combinação de etapas dedesmontagem do dispositivo, seguido de limpeza ou substituição de peçasparticulares e subsequente remontagem. Em particular, o dispositivo podeser desmontado, e qualquer número de peças ou partes particulares do dis-positivo pode ser seletivamente substituída ou removida em qualquer combi-nação. Com limpeza e/ou substituição de partes particulares, o dispositivopode ser remontado para uso subsequente seja em uma instalação de re-condicionamento, ou por uma equipe cirúrgica imediatamente antes ao pro-cedimento cirúrgico. Aqueles versados na técnica irão observar que o recon-dicionamento de um dispositivo pode utilizar uma variedade de técnicas fordesmontagem, limpeza/substituição, e remontagem. Uso das referidas técni-cas, e dispositivo recondicionado resultante, estão todos inseridos no âmbitodo presente pedido.

Aquele versado na técnica observará características e vanta-gens adicionais da invenção com base nas modalidades acima descritas.

Assim, a presente invenção não deve ser limitada ao que foi particularmentemostrado e descrito, exceto como indicado pelas reivindicações anexas. To-das as publicações e referências citadas aqui são aqui expressamente in-corporadas por referência em suas totalidades.

Claims

1. Método cirúrgico, compreendendo:formar um primeiro orifício de acesso em uma parede abdominalde um paciente ao posicionar um alojamento dotado de uma pluralidade deorifícios impermeáveis na parede abdominal;formar um segundo orifício de acesso na parede vaginal do pa-ciente;tensionar um tecido fixado ao estômago do paciente usando umprimeiro instrumento cirúrgico inserido através do segundo orifício de acesso;destacar o tecido a partir do estômago usando um segundo ins-trumento cirúrgico inserido através de um dos orifícios impermeáveis no alo-jamento; eseccionar transversalmente uma porção do estômago usandoum terceiro instrumento cirúrgico inserido através de um dos orifícios imper-meáveis no alojamento.

2. Método, de acordo com a reivindicação 1, adicionalmentecompreendendo retrair o fígado do paciente usando um dispositivo inseridoatravés de um dos orifícios impermeáveis no alojamento.

3. Método, de acordo com a reivindicação 1, adicionalmentecompreendendo remover a porção seccionada transversalmente do estôma-go a partir do paciente através de ura dos primeiro e segundo orifícios deacesso.

4. Método, de acordo com a reivindicação 1, em que o primeiroinstrumento cirúrgico compreende um primeiro elemento de pegar, e o mé-todo adicionalmente compreende o tensionamento do tecido usando um se-gundo elemento de pegar inserido através do segundo orifício de acesso.

5. Método, de acordo com a reivindicação 1, adicionalmentecompreendendo avançar um dispositivo delimitador com um elemento devisualização localizado no mesmo dentro do paciente através do segundoorifício de acesso.

6. Método, de acordo com a reivindicação 5, em que avançar umdispositivo delimitador compreende flexionar o dispositivo delimitador empelo menos duas direções relativas ao eixo geométrico longitudinal do dis-positivo delimitador para visualizar o estômago na direção voltada para ofundo do estômago.

7. Método, de acordo com a reivindicação 1, adicionalmentecompreendendo introduzir por meio transoral um dispositivo de dimensiona-mento no interior do estômago e usando o dispositivo de dimensionamentopara dimensionar a porção do estômago a ser seccionada.

8. Método cirúrgico, compreendendo:formar primeiro e segundo orifícios de acesso em uma paredeabdominal de um paciente;formar um terceiro orifício de acesso na parede vaginal do paciente;tensionar um tecido fixado ao estômago usando um instrumentocirúrgico inserido através do segundo orifício de acesso;visualizar o estômago usando um dispositivo delimitador com umelemento de visualização localizado no mesmo inserido no paciente atravésdo terceiro orifício de acesso; eseccionar transversalmente uma porção do estômago do pacien-te menos que o comprimento total do estômago usando um grampeador ci-rúrgico inserido através do primeiro orifício de acesso.

9. Método,-de acordo com a reivindicação 8, em que o primeiroorifício de acesso é dotado de um diâmetro maior do que um diâmetro dosegundo orifício de acesso.

10. Método, de acordo com a reivindicação 8, adicionalmentecompreendendo retrair o fígado do paciente usando um dispositivo inseridono paciente através do primeiro orifício de acesso.

11. Método, de acordo com a reivindicação 8, em que seccionartransversalmente uma porção do estômago compreende separar o fundo doestômago a partir de uma área do estômago substancialmente próxima doesôfago do paciente, em que o fundo retém comunicação de fluido com aválvula pilórica do paciente.

12. Método, de acordo com a reivindicação 8, em que visualizaro estômago usando um dispositivo delimitador compreende flexionar o dis-positivo delimitador em pelo menos duas direções relativas ao eixo geomé-trico longitudinal do dispositivo delimitador para visualizar o estômago nadireção voltada para o fundo do estômago.

13. Método, de acordo com a reivindicação 12, em que flexionaro dispositivo delimitador compreende flexionar o dispositivo delimitador emuma primeira direção em um primeiro local ao longo do eixo geométrico lon-gitudinal e flexionar um sobretubo disposto sobre o dispositivo delimitadorem uma segunda direção em um segundo local ao longo do eixo geométricolongitudinal.

14. Método, de acordo com a reivindicação 8, adicionalmentecompreendendo introduzir por meio transoral um dispositivo de dimensiona-mento no interior do estômago e usando o dispositivo de dimensionamentopara dimensionar a porção do estômago a ser seccionada.

15. Método, de acordo com a reivindicação 8, adicionalmentecompreendendo montar o dispositivo delimitador a um suporte externo aopaciente.

16. Método, de acordo com a reivindicação 8, adicionalmentecompreendendo inserir um elemento de pegar através do terceiro orifício deacesso para tensionar um tecido circundando o estômago.

17. Método, de acordo com a reivindicação 8, em que formar oterceiro orifício de acesso compreende perfurar a parede vaginal usandouma ponta afunilada oticamente clara de um instrumento cirúrgico.

18. Método, de acordo com a reivindicação 8, adicionalmentecompreendendo sedar o paciente usando um sistema de sedação consciente.

19. Método, de acordo com a reivindicação 8, adicionalmentecompreendendo enviar um dispositivo de elução de fármaco no interior doestômago.

20. Método cirúrgico, compreendendo:formar primeiro e segundo orifícios de acesso em uma paredeabdominal de um paciente;formar um terceiro orifício de acesso na parede vaginal do paci-ente;tensionar um tecido fixado ao estômago do paciente usando umprimeiro instrumento cirúrgico inserido através do segundo orifício de acesso;destacar o tecido a partir do estômago usando um segundo ins-trumento cirúrgico inserido através do primeiro orifício de acesso; eseccionar transversalmente uma porção do estômago usandoum terceiro instrumento cirúrgico inserido através do primeiro orifício de acesso.

21. Método, de acordo com a reivindicação 20, em que o primei-ro orifício de acesso é dotado de um diâmetro maior do que um diâmetro dosegundo orifício de acesso.

22. Método, de acordo com a reivindicação 20, em que destacaro tecido ocorre quando o tecido está sendo tensionado usando o primeiroinstrumento cirúrgico.

23. Método, de acordo com a reivindicação 20, em que o primei-ro instrumento cirúrgico compreende pelo menos um elemento de pegar e osegundo instrumento cirúrgico compreende um bisturi harmônico.

24. Método, de acordo com a reivindicação 20, adicionalmentecompreendendo avançar um dispositivo delimitador com um elemento devisualização localizado no mesmo dentro do paciente através do terceiroorifício de acesso.

25. Método, de acordo com a reivindicação 24, em que avançarum dispositivo delimitador compreende flexionar o dispositivo delimitador empelo menos duas direções relativas ao eixo geométrico longitudinal do dis-positivo delimitador para visualizar o estômago na direção voltada para ofundo do estômago.

26. Método, de acordo com a reivindicação 25, em que flexionaro dispositivo delimitador compreende flexionar o dispositivo delimitador emuma primeira direção em um primeiro local ao longo do eixo geométrico Ion-gitudinal e flexionar um sobretubo disposto sobre o dispositivo delimitadorem uma segunda direção em um segundo local ao longo do eixo geométricolongitudinal.

27. Método, de acordo com a reivindicação 24, adicionalmentecompreendendo montar o dispositivo delimitador a um suporte externo aopaciente.

28. Método, de acordo com a reivindicação 24, adicionalmentecompreendendo inserir um elemento de pegar através do terceiro orifício deacesso para tensionar um tecido circundando o estômago.

29. Método, de acordo com a reivindicação 20, adicionalmentecompreendendo introduzir por meio transoral um dispositivo de dimensiona-mento no interior do estômago e usando o dispositivo de dimensionamentopara dimensionar a porção do estômago a ser seccionada.

30. Método, de acordo com a reivindicação 20, em que formar oterceiro orifício de acesso compreende perfurar a parede vaginal usandouma ponta afunilada oticamente clara de um instrumento cirúrgico.

31. Método, de acordo com a reivindicação 20, adicionalmentecompreendendo sedar o paciente usando um sistema de sedação consciente.

32. Método, de acordo com a reivindicação 20, adicionalmentecompreendendo enviar um dispositivo de elução de fármaco no interior doestômago.

33. Método cirúrgico, compreendendo:formar um primeiro orifício de acesso em uma parede abdominalde um paciente;formar um segundo orifício de acesso na parede vaginal do pa-ciente;tensionar um tecido fixado ao estômago do paciente usando umprimeiro instrumento cirúrgico inserido através do segundo orifício de acesso;destacar o tecido a partir do estômago usando um segundo ins-trumento cirúrgico inserido através do primeiro orifício de acesso; eseccionar transversalmente uma porção do estômago usandoum grampeador cirúrgico inserido através do segundo orifício de acesso.

34. Método, de acordo com a reivindicação 33, em que o tensio-namento de um tecido compreende usando pelo menos dois elementos depegar inseridos através do segundo orifício de acesso para tensionar o tecido.

35. Método, de acordo com a reivindicação 33, adicionalmentecompreendendo manipular o tecido do estômago a ser grampeado pelogrampeador cirúrgico usando pelo menos um elemento de pegar inseridoatravés do primeiro orifício de acesso.

36. Método, de acordo com a reivindicação 33, em que formarum primeiro orifício de acesso compreende posicionar um alojamento dotadode uma pluralidade de orifícios impermeáveis na parede abdominal.

37. Método, de acordo com a reivindicação 33, adicionalmentecompreendendo avançar um dispositivo delimitador com um elemento devisualização localizado no mesmo dentro do paciente através do primeiroorifício de acesso.

38. Método, de acordo com a reivindicação 33, adicionalmentecompreendendo remover a porção seccionada transversalmente do estôma-go a partir do paciente através de um dos primeiro e segundo orifícios deacesso.

39. Método, de acordo com a reivindicação 33, adicionalmentecompreendendo introduzir por meio transoral um dispositivo de dimensiona-mento no interior do estômago e usando o dispositivo de dimensionamentopara dimensionar a porção do estômago a ser seccionada.