CZ20003846A3 - Kompozice pro léčbu zánětlivého onemocnění střev dávkováním N-acetylglukosaminu do tlustého střeva - Google Patents

Description

Tento vynález se týká nových kompozic a nových metod léčby zánětlivého onemocnění střev (ZOS). Podrobněji se tento vynález týká nových kompozic, obsahujících N-acetylglukosamin (NAG) jako aktivní činidlo pro léčbu ZOS a farmakologicky a pro tlusté střevo vhodné nosiče NAG, a způsob dávkování kompozice do tlustého střeva k léčbě ZOS v osobě postižené ZOS.

Dosavadní stav techniky

Obecně řečeno se střeva rozkládají od žaludku ke konečníku a zahrnují tenké a tlusté střevo. Tenké střevo zahrnuje 3 hlavní sekce, duodenum (které přiléhá k žaludku), jejunum (které je střední) a ileum (které je vzdálené od žaludku). Tlusté střevo (které je nazývané tračník) je připojeno k vzdálené části ilea tenkého střeva ileocekálním ventilem. Tlusté střevo (tračník) zahrnuje 2 hlavní části, slepé střevo, (které je připojeno k ileu. tenkého střeva), a konečník, který je vzdálenou částí tlustého střeva (tračníku). Vzdálený konec konečníku je připojen ke řiti.

Pojem zánětlivé onemocnění střev (ZOS) je druhovým výrazem, který zahrnuje řadu specifických střevních onemocnění včetně vředové kolitidy, chronického zánětu konečníku a Crohnovy nemoci. Tato onemocnění se mohou nebo nemusí v určitém rozsahu překrývat. Když se to stává, stírají se hranice mezi různými typy ZOS onemocnění. Vředová kolitida je • · · · ·· ·· • · · · ···· • ··· ♦ · 9 9 999 9 • · · 9 · · ·· chronická, nespecifická zánětlivá nemoc střev, která zahrnuje vředové onemocnění tlustého střeva. Chronická proktitida zahrnuje zánět tlustého střeva a často konečníku. Crohnova nemoc se objevuje jako několik typů střevního zánětu, ale nej častěji se tento termín vztahuje k zánětu konečné části ilea. Synonymy Crohnovy nemoci jsou regionální entritidy (střev) nebo regionální iletitida, ačkoliv posledně jmenovaná není vždy příhodná, jelikož Crohnova nemoc není omezena na ileum. Crohnova nemoc často zahrnuje nemoci, pištěly (hluboké vinuté průchody nebo dráhy v tlustém střevě), perianální vředovitost a zúžení střevního průřezu (zúženiny, striktury). Chirurgické odstranění nemocné části střeva (nazývané kolektomie, nebo ilektomie) je vyhrazeno pro ty případy, které jsou nejodolnější proti léčbě, jelikož asi polovina osob léčených chirurgicky, zažije znovuobjevení nemoci v jiné části střeva. Nejobvyklejší klinické příznaky Crohnovy nemoci zahrnují bolest podbřišku, horečku, anorexii (nechutenství), ztrátu hmotnosti a plnost pravého nižšího kvadrantu.

Zánětlivé onemocnění střev (ZOS) může zahrnovat zánětlivou poruchu tvorby glykosaminglykanů (GAG) cévních a střevní stěny, zvláště úbytek GAG ze střevní stěny, který má za následek fibrózu střev a ztrátu funkčnosti (viz S.H. Murch a kol., Reference 3 v Bibliografii). Kultura z orgánu ukazuje, že tato porucha je způsobena přítomností enzymů rozkládajících střevní stěnu (viz S.L. Pender a kol., Reference 6 v Bibliografii).

Statistika ukazuje, že přibližně 1 % severoamerické populace trpí zánětlivým onemocněním střev (ZOS) jedné nebo jiné formy. Roční výskyt vředové kolitidy (VK) je odhadován mezi 6 až 8 případy na 100 000 obyvatel za rok, s nejvyšším výskytem nemoci objevujícím se nej častěji mezí 30. a 50.

• · · · · · ·· 99

9 9 9 9 9 9 9 0 · · • · · · · · · · 9

99999 99 999 · • 9 9 9 9 9 ·· · · 9 9 9 99 9 9 9· 9 rokem. Od svého nalezení před několika desetiletími, zvýšila Crohnova nemoc svůj výskyt a ten je odhadován, že postihne mezi 20 až 70 osobami za rok na 100 000 obyvatel, s 15 000 až 30 000 novými případy objevujícími se každoročně ve Spojených státech. Ve věku 85 let, se odhaduje že u téměř dvou třetin populace se v jejich tlustém střevě vyvinula nějaká vychlípka.

Nedávný průzkum ve Francii zjistil pro Crohnovu nemoc výskyt 4,9 na 100 000 a 3,2 pro vředovou kolitidu. Nejvyšší specifický výskyt Crohnovy nemoci vzhledem k věku byl v kategorii 20 až 29 let, zatímco pro vředovou kolitidu to bylo mezi 20 a 39 roky. Výskyt Crohnovy nemoci ve Francii byl podobný jako ve studiích pro severní Evropu, ale výskyt vředové kolitidy byl nižší.

Historicky se zánětlivé onemocnění střev (ZOS) obvykle léčilo použitím steroidních protizánětlivých látek, jako je kortison nebo sulfasalazin, nebo protikřečových činidel jako propanthelin a dicyklomin, doplněných projímavými nebo protiprůjmovými látkami, stejně jako látkami, které snižují pohyby střev, podle příznaků. Nedávno se zjistilo, že 5-aminosalicylová kyselina (5-ASA) a příbuzné látky, které jsou pokládány za aktivní část sulfasalazinu, jsou účinné při léčbě zánětlivého onemocnění střev. Jejich účinek může být spojen s jejich schopností odstraňovat dráždící superoxidové radikály, které se vytvářejí v zanícené tkání. Při těžkém, neléčitelném onemocnění mohou být použity látky snižující imunitu, jako

azathioprin. V	mnoha případech	je	potřeba	chirurgicky
odstranit těžce	poškozenou střevní	tkáň.
US patent č.	Datum vydán		Vynálezce
1 318 592	listopad 1988		Burton
5 229 374	leden 1992		Burton a	Freeman

• ♦ 9 9 9 · • 9 · · 9 ·

9 9 · 9 • ··· 9 · 9

9 9 9

99 9 9· 9 ·

9

9

9 • · 9

9*

192 750 5 217 962 březen 1993 červen 1993

Burton a

Burton a

Gislason

McLean

Podstata vynálezu * Vynález je zaměřen na kompozici pro léčbu zánětlivého střevního onemocnění v pacientovi trpícím zánětlivým * onemocněním střev, přičemž kompozice zahrnuje:

(b) léčebné množství N-acetylglukosaminu; a (c) farmakologicky a střevně akceptovatelný nosič, upravený pro dodávání N-acetylglukosaminu do střeva uvedeného pacienta.

N-Acetylglukosamin může být v kompozici přítomen v množství v rozsahu od 0,5 g do 5 g. Nosičem může být jakákoliv látka, která dopraví N-acetylglukosamin do nemocné oblasti střeva. Nosičem může být destilovaná nebo čištěná voda, pěna vhodná pro podávání konečníkem, čípkový základ, který může obalit N-acetylglukosamin, nebo nějaká orálně nestravitelná časem uvolňovaná látka, která může vydržet degradaci trávícími kyselinami žaludku a může uvolnit N-acetylglukosamin ve střevech nebo tlustém střevě. Může být přítomna v dostatečném množství voda, aby umožnila klystýr konečníkem.

Pěna může obsahovat N-acetylglukosamin, povrchově aktivní látku, adjuvans a nadouvadlo. Nosič může obsahovat jednu nebo více složek vybraných ze skupiny skládající se z propylenglykolu, emulgačního vosku, polyoxyethylen-10-stearyletheru, ethoxylovaných cetylalkoholů a stearylalkoholů, stearátu-10, cetylalkoholů, methylparabenu, propylparabenu, trolaminu, čištěné vody, cetylalkoholů, ethoxylovaného stearylalkoholů, polyoxyethylen-10-stearyl·· ·* «< ·»· ·· ···· ··· · · « · • · · · · ♦· · · • · · · · · · · · · · · • ······· ··»· ·· ·* ·· «· · etheru, methyl- a propylparabenů, propylenglykolu, bezvodého ethanolaminu, deionozované vody a vhodných propelantů.

Čípkový základ může být vybrán ze skupiny skládající se z teobromového oleje, glycerinované želatiny, hydrogenovaného rostlinného oleje, polyalkylglykolu, polyalkylenglykolových esterů mastných kyselin, báze kokosového oleje, hydrogenovaných mastných kyselin, hydrogenovaného rostlinného oleje, monoglyceridu, kakaového másla, ropného oleje, včelího vosku, glycerinu, polyethylenglykol-600-dilaurátu, hydrogenovaného kakaového glyceridu a polyethylenglykolu.

Časem vylučovaná látka může být vybrána ze skupiny skládající se z povlaku pryskyřicí akrylátového základu, kopolymeru kyseliny metakrylové, pryskyřice akrylového základu smíchané s vhodným neléčivým nosičem jako laktóza, stearát hořečnatý, polyethylenglykol, polyvinylpyrolidon, nebo natrium glykolát škrobu, celulóza nebo ethylcelulóza, a základní kompozice zahrnující hydrofilní polymer a enterický polymer, derivátu celulózy, polyvinylacetát-ftalátu nebo polyvinylacetát-ftalátu smíšeného s plastifikátorem, polysacharidu, který je rozložitelný ve střevech, gumy z lusků svatojánského chleba nebo guarové gumy, filmotvorného polymeru obsahujícího hydrofilní skupiny, filmotvorného akrylátového polymeru s příměsí polysacharidu obsahujícího od 30 do 100 % hmotnostních nejméně jednoho monomeru vybraného ze skupiny sestávající z nižších aíkylesterů kyseliny akrylové a nižších alkylesterů kyseliny metakrylové, hydrokoloidní gumy získané z vyšších rostlin, a anionického karboxylového polymeru, který se nerozpouští při pH nižším než asi 4 , ale je rozpustný při pH v rozsahu od asi 4 do asi 7,5.

*· 4· ·* ·« 4» » 4 < » 4 · * 4 4 «4 «44 4 4 44 · 4 • 444 « 4 4 4 4 4 > 4

4 4444 4 4

4444 44 44 44 4« 4

Pěna může obsahovat 0,5 až 5 g N-acetylglukosaminu jako aktivní složky a 20 g pěny obsahující propylenglykol, emulgační vosk, polyoxyethylen-10-stearylether, cetylalkohol, methylparaben a propylparaben, trolamin, čištěnou vodu a inertní propelanty, dichlordifluormethan nebo dichlortetrafluoroethan.

Kompozice může obsahovat mezi asi 0,1 % hmotnostního až 90 % hmotnostními N-acetylglykosaminu, potaženého od asi 5 % hmotnostních do asi 29 % hmotnostních hydrofilního polymeru, a od asi 0,5 % hmotnostního do asi 25 % hmotnostních akrylového polymeru, který se rozpouští při pH v rozsahu asi od 5,0 do asi 7,5.

Vynález je také zaměřen na způsob léčby pacienta trpícího zánětlivým onemocněním střev, který zahrnuje podávání, do střev řečeného pacienta,. kompozice obsahující léčebné množství N-acetylglukosaminu a se střevy slučitelný a farmakologicky přijatelný nosič. N-Acetylglukosamine může být přítomen v množství mezi asi 0,5 g a 5 g na klystýr.

Farmakologicky přijatelný nosič může být destilovaná nebo čištěná voda, se střevy slučitelná pěna, která může povléci tlusté střevo, čípek, který může být při teplotě místnosti pevný, ale taje při teplotě těla, nebo orálně nestravitelná časem vylučovaná látka, která může vydržet rozklad žaludečními kyselinami žaludku a uvolnit N-acetylglukosamin ve střevech.

Klystýr může být dán řečenému pacientovi enemátorem.

Přehled obrázků na výkresech * φφ φ φ φφ φ φ φ φφ φ φ φφφ φ φ • φφφφφ φφ φφφφ φ φ φφφφ φφ φφφφ φφ · φ φφ φφ φ

Na obrazcích, které vysvětlují typická ztělesnění vynálezu, ale které by se neměly chápat jako omezení myšlenky nebo rozsahu vynálezu v jakémkoliv směru:

Obr. 1 zobrazuje histologický řez tkání konečníku před léčbou N-acetylglykosaminem.

Obr. 2 zobrazuje histologický řez tkání konečníku po léčbě N-acetylglukosaminem.

Obr. 3 zobrazuje větší zvětšení histologického řezu zobrazeného na obr.l.

Obr. 4 zobrazuje větší zvětšení histologického řezu zobrazeného na obr.2.

Popis vynálezu

Původci zjistili, že jisté formy zánětlivého onemocnění střev (ZOS) mohou být léčeny s dobrými výsledky podáváním do postižené oblasti horních střev nebo do tlustého střeva kompozice obsahující N-acetylglukosamin (NAG) v účinném množství, a střevně a farmakologicky přijatelný nosič, kterým může být destilovaná nebo čištěná voda, pěnový klystýr, čípek nebo časem vylučovaný nosič, který může být přijímán ústy a projde do značné míry nerozleptaný žaludkem a uvolní N-acetylglukosamin v horní části střev nebo tlustém střevě. Časem vylučovaným povlakem chránícím N-acetylglukosamin od útoku žaludečních kyselin může být pryskyřičný povlak na akrylovém základu, který oddaluje uvolnění N-acetylglukosaminu dokud pryskyřicí akrylového základu povlečený Nacetylglukosamin nedosáhne horní nebo dolní část střeva, v • · ·· - · · ·· ·· e • · · · · · · · · · ·» ft ··· ·· · · · · · 9 9 • 9 9 9 9 9 9 9 9

9999 ·· ·· ·· ·· ··· závislosti na vlastnostech nosiče. Vhodnou akrylovou kyselinou může být Eudragit S™, což je kopolymer kyseliny metakrylové. N-Acetylglukosamin, který povlečen pryskyřicí akrylového základu, může být smísen s vhodným neléčivým nosičem jako laktóza, strearát horečnatý, polyethylenglykol, polyvinylpyrolidon nebo natrium glykolát škrobu. Dalšími vhodnými povlaky, které vydrží útok žaludečních kyselin, mohou být celulóza nebo ethylcelulóza. Povlakem odolným proti žaludečním kyselinám může být také základní kompozice, kterou je hydrofilní polymer a enterický polymer. Enterický polymer je nepropustný pro trávící tekutiny žaludku a pomáhá při zpomalování uvolnění N-acetylglukosaminu v oblasti s nízkým pH, čímž umožňuje použití nižších koncentrací N-acetylglukosoaminu. Při vyšším rozsahu pH střevních tekutin, se hydrofilní a enterický polymer rozpouštějí a tím uvolňují ve střevě N-acetylglukosamin.

Typická receptura může obsahovat mezi asi 0,1 % hmotnostního a asi 90 % hmotnostními N-acetylglukosaminu, povlečeného asi 5 % hmotnostními do asi 29 % hmotnostních hydrofilního polymeru, a od asi 0,5 % hmotnostního do asi 25 % hmotnostních akrylového polymeru, který se rozpouští při pH v rozsahu od asi 5,0 do asi 7,5.

Akrylová pryskyřice má být upravena tak, že vzdoruje rozpouštění a útokům při pH nižším než 5, ale rozkládá se při pH v rozsahu od asi 5 do asi 8. Další vhodný povlak může obsahovat derivát celulózy jako polyvinylacetát-ftalát, nebo polyvinylacetát-ftalát smísený s plastifikátorem. Poslední se normálně rozkládá při pH v rozsahu od asi 3 do asi 6.

Dalším vhodným povlakem může být polysacharid, který je rozložitelný v tlustém střevě, tak jako guma z lusků • « « » ♦ • o • · « • · · ♦ · «· • · · • » I • · β « · · · · svatojánského chleba nebo guarová guma, a filmotvorný polymer přednostně obsahující hydrofilní skupiny. Takové povlaky se v tlustém střevě rozkládají vlivem glykosidických enzymů. Polysacharid, který je rozložitelný v tlustém střevě má obsahovat jednotky galaktózy a mannózy. Filmotvorný akrylový polymer s příměsí polysacharidu má obsahovat od asi 30 do 100 % hmotnostních nejméně jednoho monomeru vybraného ze skupiny sestávající z nižších alkylesterů kyseliny akrylové a nižších alkylesterů kyseliny metakrylové.

Další vhodný povlak používaný ve formě membrány obalující jádro z N-acetylglukosaminu, a vhodné neléčivé nosiče, může být farmaceuticky přijatelný, filmotvorný aniontový karboxylový polymer, který se obtížně rozpouští při nízkém pH méně než 4, ale je rozpustný při vyšším pH v rozsahu od asi 4 do asi 7,5. Další vhodný, žaludečním kyselinám odolný, povlak může být hydrokoloidní guma, získaná z vyšších rostlin, s příměsí vhodného farmaceuticky přijatelného pojivá.

Rozumí se, že navíc k výběru jednoho nebo více vhodných žaludečním kyselinám odolávajících povlaků je důležité zvolit správnou tloušťku ve vodě nerozpustného povlaku. Jak je snadno pochopitelné, slabým povlakem žaludeční kyseliny snadněji proniknou než povlakem silným.

Čípek může být malé pevné tělísko, tvarované pro snadné proniknutí do konečníku, tvořené N-acetylglukosaminem obaleným v látce nosiče, která je hydrofilní a pevná při běžných okolních teplotách, ale taje při tělesné teplotě. Základem čípku mohou být teobromový olej, glycerinovaná želatina, hydrogenovaný rostlinný olej, směs polyethylenglykolů různých molekulárních hmotností, a/nebo polyethylenglykolové estery mastných kyselin.

• · ·· ·« ·· ·· • » · « ··«►· « · • ··· « · · · » » « I» • « · · · · · · ··<·» 0 0 ·0 «· ·

Povlaky tající při tělesné teplotě, které obalují N-acetylglukosamin mohou být vybrány ze široké skupiny materiálů a látek jako báze kokosového oleje, hydrogenované mastné kyseliny nebo hydrogenované rostlinné oleje, upravené tak, aby byly pevné při teplotě okolí/místnosti, ale které se rozpouštějí při tělesné teplotě. Dalšími vhodnými povlaky mohou být monoglyceridy, kakaové máslo, rostlinné a ropné oleje, včelí vosk, glycerin, polyethylenglykol-600-dilaurát, hydrogenované kakaové glyceridy, polyethylenglykol. Polymerní materiál má být rozpustný v tělesných tekutinách, a výhodně být schopný pomalého uvolňování N-acetylglukosaminu do oblasti konečníku, zatímco se polymerní materiál rozpouští v tělesných tekutinách. Film může obsahovat ve vodě rozpustný polymer, který je biologicky rozložitelný a obsahuje aktivní N-acetylglukosamin.

Rektální pěna může být typicky tvořena 0,5 až 5 g N-acetylglukosaminu, jako aktivní složky, ve 20 g pěny obsahující propylenglykol, emulgační vosk, polyoxyethylen-10-stearylether, cetylalkohol, methylparaben a propylparaben, trolamin, čištěnou vodu a inertní propelanty, dichlordifluormethan a dichlortetrafluoroethan.

Pěna má být hydrofilní a může být tvořena propylenglykolem, ethoxylovanými cetyl- a stearylalkoholy, stearátem-10, cetylalkoholem, methylparabenem, propylparabenem, trolaminem a čištěnou vodou a dichlordifluormethanem a dichlortetrafluorethanem jako propelanty nebo nadouvadly. Další pěnu vytvářející nosiče pro N-acetylglukosamin obsahující s vodou mísitelný k sliznici adhesivní pěnový základ, mohou být tvořeny cetylalkoholem, ethoxylovanými stearylalkoholy, polyethylen-10-stearyletherem, methyl- a propylparabeny, propylenglykolem, bezvodým

4 ·· ·:· 4 · 9« * » • · « · · · 4 · 4 « · · 4*94 44 « 94494 49 4 4 4 4

4994 9 I ethanolaminem, deinonizóvanou vodou a vhodnými propelanty. Obecně, kapalné vehikulum, které může tvořit pěnu má obsahovat nejméně jednu povrchově aktivní látku, pěnový propelant jako vůči životnímu prostředí nezhoubný halogenovaný uhlovodík, a adjuvans pro aktivní složku, hlavně N-acetylglukosamin, které je schopné suspendování nebo rozpuštění N-acetylglukosaminu v pěně.

N-Acetylglukosoamin, a jeho prekurzor, glukosamin, jsou biochemicky klasifikovány jako aminosacharidy. Aminosacharidy jsou základní biochemické sloučeniny vytvářené z krevní glukózy většinou tělesných buněk řadou biochemických reakcí, které byly objasněny před mnoha roky. Další aminosacharidy zahrnují galaktosaminy a mannosaminy a jejich N-acetylderiváty. N-Acetylglukosamin je prekurzorem N-acetylgalaktosaminu a N-acetylmannosaminu a tak, metabolicky, N-acetylglukosamin hraje důležitou roli v dostupnosti všech aminosacharidů, které jsou začleněny do funkčního komplexu cukrů, jako glykosaminoglykany (GAG). Avšak, na rozdíl od galaktosaminu a mannosaminu, je N-acetylglukosamin dostupný v průmyslových množstvích za rozumnou cenu.

N-Acetylglukosoamin a příbuzné aminosacharidy jsou komponenty velkého počtu komplexních polysacharidů o vysoké molekulární hmotnosti, zahrnujících funkčně důležité glykosaminoglykany a proteoglykany, dříve nazývané jako mukopolysacharidy. Glykosaminoglykany jsou tvořeny opakujícími se disacharidovými jednotkami N-acetylglukosaminu nebo příbuzných aminosacharidů, a glukuronové a iduronové kyseliny. Příklady glykosaminoglykanů zahrnují hyaluronovou kyselinu (která je tvořena opakujícími se jednotkami Nacetylglukosaminu a glukuronové kyseliny), chondroitinsulfát, • · « · © · » · · · · · • ♦ · · · · © • · · < » · ·· · • · « « · · • · · · « © · » · · dermatansulfát, keratansulfát a heparin, z nichž všichni obsahují buď N-acetylglukosamin nebo aminosacharid N-acetylgalaktosaminu, který je syntetizován z Nacetylglukosaminu. Glykosaminoglykany jsou také přítomny v proteoglykanech, které jsou strukturami obsahujícími řadu glykosaminoglykanových řetězců připojených k polypeptidovým nebo proteinovým jádrům.

N-Acetyglukosamin hraje důležitou roli při udržování normálních buněčných funkcí, včetně propustnosti buněčných membrán, strukturální celistvosti spojovacích tkání jako kůže a chrupavky, a kloubního maziva. Ve střevech, jsou glykosaminoglykany základem k tvorbě glykokalichů trávicích buněk a hlenu vylučovaného střevními pohárovými buňkami. Rovněž jsou základními komponenty mezibunščné tekutiny nebo klihu, který drží buňky pohromadě, imunoglobulinů, antigenů krevní skupiny a široké škály dalších biochemicky a imunologicky důležitých látek.

Mimobuněčná trámčina, složená hlavně z proteoglykanů obsahujících N-acetylglukosamin, je přítomná v základní membráně, stejně jako lamina propia, a submukóza zažívacího traktu. Proteoglykany obsahující N-acetylglukosoamin hrají důležitou roli při ukotvení buněk k vrstvě mukopolysacharidů na výstelkových buňkách vyplňujících zažívací trakt, stejně jako při obnově buněk a střevní propustnosti.

Ačkoliv byl N-acetylglukosamin zjištěn ve všech tělesných buňkách a tkáních, jako součást glykosoaminoglykanů a proteoglykanů, projevilo se, že na rozdíl od glukózy, nejsou v krvi nebo vnitrobuněčných tekutinách významné koncentrace volného N-acetylglukosaminu nebo jeho prekurzoru glukosaminu. Za normálních podmínek, tělo využije všechen dostupný N13 ·* ·· ·· • · · · · « ♦ « · · · « · · · « · • · 9 9 9 ·* 99 ·

-ácetylglukosamin, který vyprodukuje. Při stavech nemoci, takových jako jsou nemoci zahrnující zánětlivé reakce zažívacího traktu (ZOS), mohou být tělesné zásoby N-acetylglukosaminu nedostatečné, aby podpořily obnovu buněk a funkcí na optimální úroveň. Bylo prokázáno (viz Burton a kol., bibliografický odkaz 1), že střevní tkáň pacientů se zánětlivým onemocněním střev, přednostně vstřebává střevní stěnou N-acetylglukosamin než glukosamin, což při zánětlivém onemocnění střev (ZOS) vyvolává potřebu dalšího dodatečného N-acetylglukosaminu.

Když je N-acetylglukosamin podán zvířeti nebo člověku, buď nitrožilně nebo ústy, je rychle distribuován po celém těle a během minut zabudován do glykosaminoglykanů a proteoglykanů ve většině tkání a orgánů, včetně střevního traktu a spojovacích chrupavek kloubů. Volný N-acetylglukosamin má v krvi poločas méně než 10 minut, ale když je zabudován do glykosaminoglykanů, N-acetylglukosamin obsažený v těchto komplexních molekulách se mění velice pomalu, s poločasem měřeným v hodinách a dokonce ve dnech.

N-Acetylglukosoamin je přírodní aminosacharid patřící k třídě sloučenin, které jsou obvykle velmi dobře _; snášeny. Monosacharidy a jejich jednoduché deriváty mají obecně v medicíně široké použití dokonce i ve vysokých dávkách. Dokonce i když je podáván nitrožilně, je N-acetylglukosamin pokládán za velmi bezpečný. Zvláště, se neočekává žádná mutagenicita, karcinogenicita nebo teratogenecita.

Jednotlivé nitrožilní nebo orální dávky N-acetylglukosaminu větší než 25 g/kg tělesné hmotnosti podávané myším nebo krysám neměly za výsledek žádný pozorovatelný toxický účinek. Nitožilní dávkování 20 g N14

« · ·	0 0 00	• 9 0
0 · ·	9 0 0 0	0 « ·
• 0	• · · «	0 0 0
• · · · · ·	» · · ·	0 0 0 0 0

-acetylglukosaminu lidem nemělo žádný . nepříznivý účinek, neovlivňovalo hladinu krevní glukózy nebo insulinu, a je proto pokládán za bezpečný pro užívání diabetiky.

Studie na zvířatech a lidech prokázaly, že N-acetylglukosamin je netoxický při dávkách podstatně vyšších než jsou používány pro většinu léčebných účelů. Ústní podávání v dávkách až do 3 až 6 g/kg tělesné hmotnosti za den po dobu 30 dní nemělo žádné toxické účinky, a jejich výsledkem nebyly ani celkové ani mikroskopické změny v různých tkáních a orgánech. N-Acetylglukosamin byl užíván ústy, jako doplněk lidské stravy, v dávkách až do 3 g za den bez nepříznivých účinků. Po několik posledních měsíců původci podávali dětem bez jakýchkoliv nepříznivých následků až do 4,5 g za den orálně, nebo 3 g denně rektálně.

V zanícené střevní tkáni bylo prokázáno Burtonem a kol.(viz odkaz 1 v bibliografii), že existuje přednostní zabudování N-acetylglukosaminu před glukosaminem. To může mít za výsledek biochemickou nedostatečnost při procesu, kterým je glukosamin přeměňován na N-acetylglukosamin v střevních buňkách. Acetylační krok při konverzi glukosaminu na N-acetylglukosamin může být nedostatečný. To může vyústit v snížení ochraných glykokalyxů nebo proteoglykanů pokrývajících střevní buňky, stejně jako snížení produkce hlenu a zpomalení obnovy nemocné tkáně. Jako výsledek ztráty těchto ochranných složek se střevní stěna stane náchylnější k poškození, zánětu a vředovitosti. Přestože si původci nepřejí být nepříznivě vázáni jakýmikoliv teoriemi, zdá se, že N-acetylglukosamin je snadněji absorbován buňkami, jako výsledek jeho pasivní difúze skrz buněčné membrány, ve srovnání se zjevně patrným aktivním přenosovým mechanismem (komplexním, energii vyžadujícím systémem) potřebným pro vnitrobuněčnou distribuci

4 «4 ·· «4 44 • 444 4 44« 4 4« • 4 4 4444 »4

44444 444*4 4

4444 44 44 44 4· 4·· glukosoaminu. Původci pozorovali, že při zánětlivém onemocnění střev dochází k úbytku N-acetylglukosamin obsahujících glukosaminoglykanů ze střevní stěny což má za následek, že se střevní stěna stává abnormálně tlustou nebo fibriotickou. Když k tomu dojde, propustnost a funkčnost střeva se zhorší.

Ačkoliv příznaky vředové kolitidy a Crohnovy nemoci jsou podobné a jsou často stěží odlišitelné, hrubý patologický rozdíl je ten, že Crohnova nemoc je zánětlivý stav, při kterém zánětlivost a vředovitost mohou být rozloženy podél jakékoliv části celého střeva. Při Crohnově nemoci, fibróza střeva může být tak extenzivní, že působí zúžení průřezu, což má za následek ucpání střeva. Jak vředová kolitida tak Crohnova nemoc se mohou stát vážnou a mohou vyžadovat intensivní léčbu léky nebo chirurgicky. Pacienti se zánětlivým onemocněním střev vykazují velké buněčné změny ve stěně střeva, často vedoucí k vředovitosti nebo píštělům. Chronická povaha těchto zánětlivých stavů, stejně jako tendence postihovat mladší lidi, se špičkou výskytu vředové kolitidy objevující se mezi 15 až 30 lety věku, činí ze zánětlivého onemocnění střev závažný lékařský problém. Začátek nemoci se často objevuje během puberty nebo rané dospělosti.

Divertikulitida je běžnějším, ale méně těžkým gastrointestinálním stavem, který je často zařazován pod zánětlivé onemocnění střev. Touto poruchou je zánět jedné nebo více vychlípek, kterými jsou pytli podobné vychlípeniny stěny tlustého střeva objevující se na slabých místech. Při divertikulitidě, jsou prvotně zasaženy buňky stěny tračníku a příznaky sahají od relativně mírných potíží až k bolestivé perforaci střevní výstelky. Strava bývá označována jako podmiňující nebo přispívající činitel vývoje divertikulítidy, který je také spojen se zvyšujícím se věkem, a který je

1Z ········

ID · ·········· • ······· ······ ·· · · ·· · neobvyklým u jednotlivců mladších než 35 let. Porucha je progresivní, vyvíjející se od mírných příznaků až k bolestivému zánětu. Ranná stadia divertikulitidy mohou reagovat na úpravu stravy, ale pozdější stadia vyžadují léčbu léky nebo chirurgicky.

Při zánětlivém onemocnění střev, včetně Crohnovy nemoci, dochází k významnému úbytku glykosaminoglykanů (GAG) ze střevní stěny, což poskytuje další důkaz o zapojení glykosaminoglykanů do patologie zánětlivého onemocnění střev. Původci si nepřejí být vázáni jakýmikoliv nesprávnými teoriemi. Avšak následující údaje se nabízí jako možné vysvětlení podstaty vynálezu. Zjištění úbytku GAG ze střevní stěny dobře pdporuje úvahy o příznivých účincích N-acetylglukosaminu při léčbě zánětlivého onemocnění střev, jelikož N-acetylglukosamin by měl dodat potřebný substrát nebo aminosacharidové komponenty potřebné k náhrazení, nebo zabránění ztráty glykosaminoglykanů. Normální ztráta a výměna střevních buněk je asi půl milionu buněk za minutu. To se při zánětlivém onemocněné střev zvyšuje až 3 až 5-krát. To může vysvětlovat potřebu dodatečných aminosacharidů k podpoře regenerace buněk, jelikož obsah volných aminosacharidů v systému je velice omezený. Když úbytek výstelkových buněk ve střevě přesáhne rychlost jejich produkce, vyplývá z toho, že soudržnost sliznice bude snížena. K další podpoře koncepce, že N-acetylglukosamin zabraňuje ztrátě nebo nahrazuje glykosaminoglykany střevní stěny při zánětlivém onemocnění střev, původci pozorovali že N-acetylglykosamin má významný účinek při stimulaci syntézy hyaluronové kyseliny, když je aplikován do střevní výstelky nebo do lidských mesotheliálních buněk izolovaných ze střevní pobřišnice.

Příklady použití vynálezu ♦ · · · » · · «

Příklad 1

Předchozí výzkum prováděný Universitou Britské Kolumbie dokázal, že N-acetylglukosamin je preferovaným prekurzorem při syntéze složek glykosaminoglykanů a proteoglykanů v zanícené a poškozené tkáni, vyskytující se při zánětlivém onemocnění střev. Tento výzkum naznačuje, že podávání N-acetylglukosaminu ústy doplňuje tělesný přísun esenciálních aminosacharidů, když je tělo pod stresem z nadměrné poruchy a úbytku tkáně.

Příklad 2

Účinek N-acetylglukosaminu na trávící tkáň byl také ukázán na důvěryhodném zvířecím modelu zánětlivého onemocnění střev vypracovaném na Oddělení biologie královské university, Kingston, Ontario. Trinitrobenzensulfonová kyselina a alkohol nakapané interrektálně vyvolaly v krysách reakci chronického zánětlivého onemocnění střev s vředy, fibrózou střevní stěny nebo ztluštěním, a patologické a histologické změny podobné změnám pozorovaným při vředové koiitidě. Zjistilo se, že jednorázové interrektální nakapání N-acetylglukosaminu (NAG), před podrážděním trinitrobenzensulfonovou kyselinou (TNB), má významný, na dávkách závislý účinek na snížení množství a prudkosti vředového onemocnění, stejně jako snížení tloušťky střevní stěny (viz tabulka 1 níže).

Tabulka 1: Fibróza střevní stěny v krysách vystavených působení trinitrobenzensulfonové kyseliny(TNB)- etanolu φ» φφ φφ φφ φ φφφφ φφφ • φ φ φφ φ · φ ΦΦΦ·· φφ φφφ · φ φ φφφ φφφ

Fibróza tračníku (hmotnost (mg) cm tlustého střeva

Intrarektální dávkování

Kontrolní (20 mg TNB* v 0,25 ml ethanolu) 25 mg NAG/kg brutto hmotnosti 1 hod před TNB/EtOH mg NAG/kg brutto hmotnosti 1 hod. před TNB/EtOH

100 mg NAG/kg brutto hmotnosti 1 hod. před TNB/EtOH

Průměrtchyba

2,301±0,222

1,669±0,142 l,339±0,155*

1,150±0,068* * Statisticky významná odchylka od kontrolní skupiny

Příklad 3

Dodatečný důkaz, že N-acetylglukosamin stimuluje syntézu glykosaminoglykanů, byl pozorován na krysím modelu ex vivo, při kterém je zachován přívod krve do žaludku, ale žaludek je otevřený a umístěný v plastikové komoře, což umožňuje, aby léky byly umístěny dovnitř, na povrch sliznice. Když byl na povrch sliznice žaludku umístěn N-acetylglukosamin, bylo pozorováno, že se z pohárovitých buněk žaludku uvolnilo velké množství slizu. Na základě těchto pozorování, se provedly dodatečné pokusy, při nichž se zjistilo, že za přítomnosti ethanolu (který je žaludečním dráždidlem), N-acetylglukosamin, ale nikoliv glukosamin, způsobil podstatné snížení v potenciálním rozdílu mezi mukotickým a serotickým povrchem. Tento jev může být výsledkem stimulace syntézy sulfátovaných glykosaminoglykanů N-acetylglykosaminem. Účinek N-acetylglykosaminu na stimulaci hlenu uvolňovaného žaludkem může vysvětlovat nezveřejněné tajné nároky klinik, že N-acetylglukosamin je účinný při léčbě neerosivní gastritidy.

· · • 9

• · · • · ·

9 9 9

9999 99

Při zánětlivém onemocnění střev, dochází také k rozpadu glykosaminoglykanů vaskulárních a střevní stěny. Vývoj orgánu ukazuje, že se to děje díky střevní stěnu degradujícím enzymům. N-Acetylglukosamin je substrát pro produkci glykosaminoglykanů, ale navíc k této roli slouží jako palivo při syntéze fibroblastů ve střevní stěně, je zde prokázáno, že N-acetylglukosamin může působit nitrobuněčně jako antagonista O-fosforylace a může proto regulovat mnoho zánětlivých cest.

Příklady 4 až 23

Klinický důkaz účinku N-acetylglukosaminu při zánětlivém onemocnění střev

Výzkum byl prováděn v Royal Free Hospital v Londýně, (GB) a bylo zaznamenáno, že u pacientů se zánětlivým onemocněním střev dochází k úbytku glykosaminoglykanů ze střevní stěny, což je spojeno se ztluštěním střevní stěny nebo fibrózou. Bylo získáno etické povolení k léčbě dětí s vážným neléčitelným horním nebo dolním zánětlivým onemocněním střev ústy podávaným N-acetylglukosaminem. Až do současnosti bylo více než 20 dětí léčeno N-acetylglukosaminem v dávkách až do 12 g za den. Děti byly obecně resistentní vůči jiné léčbě, včetně tak toxických léčiv jako azathioprin a nitrožilní steroidy, a proto se v minimálně míře očekávalo, že N-acetylglukosamin poskytne významný klinický přínos. Z 6 prvních léčených pacientů, 3 se zánětlivým onemocněním horní části střev reagovali dobře, s jedním dítětem, reagujícím lépe než na jakoukoliv předchozí léčbu. 3 děti se zánětlivým onemocněním dolní části střev neprokazovaly významnou terapeutickou reakci na ústně podávaný N-acetylglukosamin. To nebylo neočekávané, jelikož je možno očekávat, že pouze malá část každé ústně podané dávky se dostane do nemocné tkáně v nižší části střev.

0 • 00

Aby se zanícený tračník vystavil vyšším koncentracím N-acetylglukosoaminu, podával se pacientům se zánětlivým onemocněním v nižší části střev N-acetylglukosamin rektálním klystýrem v dávce od 1 do 2 g třikrát denně. Počáteční 3 pacienti vykazovali příznaky klinického zlepšení během 48 hodin od zahájení léčby. Pre a post biopsie tračníku několika dětí naznačily, že po 6 týdnech rektální léčby Nacetylgukosaminem, se projevilo podstané zlepšení v histopatologii střevní stěny.

Representativní příklad tohoto účinku je zobrazen na obr. 1 a 2. Obr. 1 je částí z biopsie před léčbou N-acetylglukosaminem , a jasně ukazuje, že před Nacetylglukosaminovou léčbou, se vyskytovalo atrofické epitelium s těžkými zánětlivými infiltráty a fibrózou. Před kompletní .ztráta klků léčbou se epiteliální projevovala téměř membrána vlastně chyběla. Biopsie po N-acetylglukosaminové léčbě (obr. 2) ukázala významně méně zánětlivých infiltrátů, stejně jako zvýšení počtu klků a téměř normální epiteliální membránu.

Obr. 3 a 4 jsou obrazy těch samých biopsií zobrazených na obr. 1 a 2, při větším zvětšení. Důležitým zjištěním je významné snížení fibrózy střevní stěny.

Rektální podávání NAG (1,5 až 2 g za den na osobu), jako jediné léčby, devíti dětem s léčbě vzdorujícím periferně kolitidickým zánětem konečníku vyvolalo klinické vymizení chorobných příznaků u 4 z těchto dětí, zlepšení u 3 dětí a žádný účinek u dvou dětí. Biopsie před a po léčbě vykazují histologické zlepšení u 4 z 5 dětí, s omračujícím zvýšením hustoty glykosaminoglykanů (GAG) v střevech těchto dětí (které φφ φφ φφ Φ· • φ · φ · · · φ

Φ Φ Φ ΦΦ 9 9

ΦΦΦΦΦ Φ 9 Φ Φ φ φ

Φ Φ ΦΦΦΦ Φφ.

ΦΦΦΦ ΦΦ ΦΦΦΦ Φ·Φ nebylo vidět u jiných léčeb) a skvrn itraepiteliálních zrnitých zárodků agglutinu (WGA). Zvláště byla zlepšena epiteliální morfologie. Orální NAG (1 až 1,5 g na osobu denně) byl přidán k léčbě 11 dětí s těžkým onemocněním tenkého střeva a tračníku, včetně sedmi s kritickými zúženinami. 8 z 11 dětí vykazovalo zlepšení, zatímco 3 nikoliv a vyžadovaly chirurgickou resekci. 6 ze 7 dětí s léčbě odolnými zúženinami vykazovaly markantní vymizení příznaků. Endoskopické a radiologické stanovení potvrdilo podstatné zlepšení u 4 ze 6 dětí. Skvrny GAG a WGA byly opět hustší u NAG léčených dětí než u dětí léčených steroidy nebo vnitřní výživou.

První nekontrolovaný pokus předpokládal, že NAG je terapeuticky účinný na rezistentní ZOS, se způsobem působení vzdáleným od běžných léčeb. Jeho nedostatek známých vedlejších účinků ho učinil zvláště vhodným pro léčební použití.

Začínaje v dubnu nebo asi v dubnu 1996, byla provedena rozsáhlá studie použití předepsaných dávek Nacetylglukosoaminu (NAG) na dětské pacienty Royal Free Hospital trpící zánětlivým onemocněním střev.

Od zahájení pokusů s NAG v dubnu nebo asi v dubnu, 1996, byly sestaveny rozsáhlé chorobopisy případů dětí testovaných NAG. Detaily biopsií a další závažné informace vybrané z takových chrobopisů případů jsou reprodukovány následovně v shrnutí. Pacient je v každém případě identifikován jeho nebo jejími iniciálami.

Rektální podávání při vředové koitidě (VK) a chronickém zánětu konečníku následujího po kolektomii (odnětí části tlustého střeva zanechávajícího řitní pahýl) a ileostomii (umělý vývod v ileu k odvodu výkalů přes břicho) • ·

UC s předchozí střední kolektomií, ileostomií a pištěly na slizníci, nyní s chronickou proktitidou (chronickým zánětem konečníku) (předpokládaným z důvodů nefunkčnosti a její podpory UC).

1. ZY. Neléčitelná proktitida v rektálním pahýlu, na kterou předtím neuspěly metronidazol a kortikosteroidy. Zahájení podávání NAG prosinec 1996, dávky 2 gramy jednou denně rektálně. Klinická reakce během 2 dní, se zastavením ztráty krve. Biopsie po léčbě ve 2 měsících vykázala významné zlepšení, zvláště v epiteliální morfologii a celistvosti, s 30 až 50% snížením zánětlivých infiltrátů. Byla od té doby léčena kontinuálně NAG, s pouze minimálními příznaky.

2. SG. Klinický problém, zánět v ileoanálním vaku, s dodatečným problémem díky přerušení růstu vaku s věkem (takže příznaky pouze částečně kvůli zánětu). Nepodařila se předchozí léčba cyklosporinem, interferonem-a, kortikosteroidy, klystýry s obsahem mastných kyselin s dlouhým řetězcem, metronidazolem, kodein-fosfátem. Začátek podávání NAG březen 1997, dávka 2 gramy denně rektálně (nešťastník s režimem podávání klystýru dvakrát denně). Mírná klinická reakce, ale histologie po 1 měsíci vykazovala definitivní zlepšení ve srovnání s biopsií před léčbou, s celkovou redukcí histologického indexu vakovitosti z 9/12 na 6/12. Pokračování s rektálním podávání NAG z hlediska histologické reakce. Následné dosažení kompletního klinického zotavení podáváním NAG v kombinaci s antibiotiky (metron, diazol a ciprofloxacin).

3. SB. Těžký dlouhodobý zánět rektálního pahýlu, nereagující na klystýry kortikosteroidu, metronidazol a ciprofloxacin. Podávány klystýry NAG od dubna 1997, dávka 1 gram dvakrát denně rektálně. Po 2 měsících hlášeno pouze menší

9» *· 99 99 99

9 9 · · · 9.9 9 9

999 9999 99 • 9 99 9 9 · 9 999 9 • 9 9999 99

9999 99 99 99 99 9 klinické zlepšení, ale významná histologická reakce ve srovnání s biopsii před léčbou. V tomto případě,, se zánětlivé infiltráty významně snížily, zatímco epiteliální změny byly méně markantní.

4. MS. Neléčitelný zánět rektálního pahýlu, nereagující na cyklosporin, kortikosteroidy a antidiarhotika. Zahájení podávání klystýrů NAG (1 gram 3-krát denně) prvně v říjnu 1996, s podstatným zlepšením. Biopsie nebyly tentokrát prováděny. Kly-stýry byly ukončeny z důvodu dobrého klinického pokroku v pro-sinci 1996, a jeho příznaky se postupně vrátily. Byly znovu zahájeny klystýry NAG v červnu 1997 (1 gram dvakrát denně) po provedení před-léčebné biopsie.

5. LE. (možná diagnóza Crohnova nemoc, ale s podobným zánětem rektálního pahýlu po kolektomii, nereagujícím na kortikosteroidy a cyklosporin). Zahájení klystýrů NAG (1,5 gramů dvakrát denně), červen 1997, po před-léčebné biopsii. Následující klinické testy a biopsie v srpnu 1997 vykázaly významné zlepšení.

6. SE-K. Těžký vytrvalý zánět rektálního pahýlu, odolný vůči místním a systémovým steroidům, motronidazolu, ciprofloxacinu. Zahájení rektálního podávání NAG (1,5 gramů dvakrát denně) v červnu 1997. Před-léčebná biopsie vykázala anální sliz, takže po-léčebnou biopsii bude těžké vysvětlit. Avšak klinická reakce byla okamžitá a markantní, a vykazovala úplné zastavení krvácení a úbytku.

7. RM. Vytrvalý zánět rektálního pahýlu, s těžkým perinálním zánětem. Léčba (1 gram dvakrát denně) byla přerušena na žádost dítěte po krátkém období z důvodu bolesti při vkládání katetru klystýrů.

• Φ

4 » 4 4 4 ► 4 4 4 » 4 4 ·

44

Rektální podávání při periferním onemocnění střev (bez chirurgického zákroku zahrnujícího odstranění části tračníku a zanechávajícího rektální pahýl (kolektomie)

8. MI. Chronická distální proktitida, neurčité histologie, odolávající kortikosteroidům a ciprofloxacin. Proktitida se omezovala pouze na prvních 5 cm tračníku a nezasahovala konečník. Klystýry NAG (1,5 gramů na osobu na den) zahájené od února 1997, přerušeny po 2 měsících bez účinku.

9. . SE. Těžká vředovitá kolitida konečníku, téměř vyžadující krizový chirurgický zákrok v červenci 1996. Během této příhody, dostala pacientka nitrožilně azathioprine, heparin, kortikosteroidy a bylo během zotavovací fáze zahájeno podávání NAG. Ten byl podáván v dávkách 1 g třikrát denně ústy a 1 g dvakrát denně rektálně. Následně byla pacientka udržována na azathioprinu, různých dávkách kortikosteroidů a aminosalicylátech. Pacientka vykazovala extrémně dobrou klinickou reakci, v rámci okolností jejího těžkého onemocnění, které by normálně bylo léčeno chirurgicky, ale tomu se původci v tomto případě vyhnuli. Ačkoliv nebylo možné určit individuální přínos NAG, stojí, ale velice za povšimnutí, že její rektální biopsie vykazovala známky relativního zlepšení histologie, které nebyly zjistitelné před tím, než byly podávány klystýry NAG. Pacientka je v současné době v pořádku a pokračuje v ústním užívání NAG, azathioprinu a nízkých dávek heparinu.

Crohnova nemoc (s nebo bez chirurgického zákroku)

10. AT. Tento chlapec měl Crohnovu nemoc a těsné zúžení konečníku, které vzhledem k chlapcovu růstu vyžadovalo po • 9 ·· ·9 9* 9· _ „ 9·««*··« «9 »«·«····»·»· t · e · · * e · ···· «9 »9 »9 ·· poslední 3 roky pravidelné chirurgické prodlužování. Z důvodu jeho nemoci byl udržován na nízkých ústních dávkách prednisolonu a aminosalicylátů, a klystýry NAG (1 g dvakrát denně) byly zahájeny v prosinci 1996. Od doby zahájení podávání NAG chlapec vykazoval markantní klinické zlepšení, a následné testy pod anestesií v březnu 1997 ukázaly jasné zlepšení jeho zúžení konečníku s podstatně menší potřebou prodloužení. Zjistilo se, že se také zmenšil zánět sliznice. Následně zůstal zcela bez příznaků.

11. HS. Dívka s dloudobou Crohnovou nemocí, předchozí hemikolektomie a chirurgie mnohočetných zúžení. Předchozí léčba s vnitřní výživou, kortikosteroidy, azathioprinem, cyklosporinem a aminosalicyláty. Předchozí vyšetření baryem ukázalo mnohočetné zúženiny, a pacientka se stala z důvodu steroidní léčby celkově necitlivou. Zahájení podávání NAG v červenci 1996 (1 g třikrát denně ústy), a toto bylo spojeno s jasným zlepšením příznaků spojených se zúženinami a snížením známek zánětu. Měla pouze jednu menší recidivu v lednu 1997, ale následně byla v pořádku. Následné vyšetření baryem v dubnu 1997 bylo normální.

12. GC. Chlapec s těžkou levostrannou Crohnovou kolitidou (která je klinicky známá jako varianta nemoci potenciálně vzdorující léčení) vzdorující vnitřní výživě, azathioprinu a kortikosteroidy. Navíc měl přidružené zánětlivé konečníkové zúženiny. Podávání NAG (1 g třikrát denně ústy a 500 mg dvakrát denně rektálně) mu bylo zahájeno v dubnu 1996, jako dodatek jeho intensivního léčebného režimu. Ačkoliv následující endoskopie ukázala důkaz rektálního šetření, které předtím nebylo zřejmé, jeho příznaky zůstaly nezlepšené a prodělal dílčí kolektomii v únoru 1997.

• · : · :

13. GN. Chlapec s podobným chorobopisem jako GC (výše) neléčitelné levostranné Crohnovy kolitidy. Nereagoval na kortikosteroidy, aminosalyciláty, vnitřní výživu a azathioprin. Podávání NAG (1 g třikrát denně ústy) mu bylo zahájeno v dubnu 1996. Minimálně reagoval na tuto léčbu, a prodělal dílčí kolektomii v březnu 1997.

14. LC. Třetí pacientka s těžkou levostrannou Crohnovou kolitidou. Byla léčena vnitřní výživou, aminosalicyláty, kortikosteroidy a azathioprinem. 4 měsíce po zahájení podávání azathioprinu, zůstávala těžce nemocná s trvalým rektálním krvácením, těžkou anemií a markantním zvýšením zánětlivých projevů. Bylo jí v únoru 1997 zahájeno podávání NAG (1 g třikrát denně ústy) jako dodatek k azathioprinu a steroidům. Vykázala markantní klinické zlepšení během dvou týdnů po zahájení podávání NAG, a následně se dostavilo úplné vymizení chorobných příznaků. Jediným faktorem, který komplikoval vysvětlení tohoto případu bylo, že azathioprin může vykazovat zpožděné působení na účinnost, ale časové spojení zlepšení s NAG bylo velmi nápadné a pacientka se vyhnula kolektomii, o které se původci předem domnívali, že bude nevyhnutelná. Nedávno nastal problém s dodávkami NAG a její pžíznaky se znovu objevily.

15. DB. Tento chlapec měl nedávno těžkou Crohnovu nemoc zasahující konec ilea se zúženinou. Nereagoval na léčbu kortikoidy, vnitřní výživu, azathioprin a aminosalicyláty. Podávání NAG (1 g dvakrát denně ústy) mu bylo zahájeno v dubnu 1996. Vykázal omezenou klinickou reakci, a prodělal hemikolektomii v červnu 1996. Závažnost jeho onemocnění se ukázala rychlou brzkou recidivou a nyní prodělává neúprosný průběh nemoci.

9 9 9 - 9 99 ♦ » 9 * ····.» ···(/· · w • ····»»··

9 4 · 9 «.9 Λ 9 · 9 φ

16. RP. Tato dívka trpěla zúženinovou formou Crohnovy nemoci, a prodělala předchozí odstranění dvou malých střevních zúženin, kdy si chirurgové povšimli mnohočetných dalších zúženin v tenkém střevě (leden 1995). Byla léčena vnitřní výživou a aminosalicyláty, plus občas kortikosteroidy. Z hlediska příznaků spojených s těžkou strikturou, potvrzenou sledováním baryem v průběhu března 1996, kdy měla mnohonásobné malé střevní zúženiny, bylo jí zahájeno podávání NAG v březnu 1996 (počáteční dávka 1 g třikrát denně, zvýšená na 2 g třikrát denně v srpnu 1996) . Bariové stanovení ukázalo snížení zúženin po jednom měsíci léčby NAG, spojené s velmi markantním klinickým zlepšením. Následné baryové zkoušky v září a prosinci 1996 neprokázaly přítomnost zúženin. Tak původci obdrželi radiologický a klinický důkaz o zlepšení podáváním NAG při zúženinové formě Crohnovy nemoci tenkého střeva.

17. EH. Tato dívka měla dlouhou zúženinu na konci ilea, spojenou s dlohoudobou Crohnovou nemocí. To bylo potvrzeno sledováním baryem v prosinci 1996, kdy bylo zaznamenáno před synoptické prodloužení a pacientka si stěžovala na obstruktivní bolest při přijímání pevné stravy. Byla léčena vnitřní výživou, aminosalicyláty a steroidy. Bylo jí zahájeno podávání NAG (1 g třikrát denně ústy) v listopadu 1996 jako dodatek k její současné léčbě. Během 3 až 4 týdnů se stala asymptomatickou a byla schopna jíst neomezenou potravu. Zůstala bez příznaků a vynechala steroidy. Následná zkouška baryem v červnu 1997 vykázala snížení zúženin, ačkoliv stále měla radiologicky významnou zúženinu. Nepochybně, bez léčby NAG by její stav vyžadoval hemikolektomii a odstranění její zúženiny, jelikož tato byla v kritickém stavu v litopadu 1996. Nyní původci nemají jistotu, zda se pacientka zcela vyhne chirurgickému zákroku, ale jistě zůstane dlouhodobě na NAG z důvodu jeho zřejmé prospěšnosti pro ní.

4 4 4 > 4 4 4

4 4 ·44 •44« 44

4 4 4 *4 • «44 4·4

4 4 4 4 4

4 4 4 « 4 4

4 4 4 4 4

44 44 4

18. ML. Tento chlapec měl zúženinovou Crohnovu nemoc, s chorobopisem předchozí herníkolektomie, resekce zúženin, a poté vývoje ucpání žaludečního ústí z důvodu zúženinového onemocnění duodena. Prodělal endoskopickou dilataci v květnu 1996 a v této době mu bylo zahájeno podávání NAG (1 g dvakrát denně). Jeho dodatečná léčba byla založena na vnitřní výživě. Salazopyrin a azathioprin jako doplněk omeprazolu (steroid). Prodělal opětnou dilataci v červenci 1996, kdy byla zlepšena zúženina, toto bylo potvrzeno polykáním barya v srpnu 1996. Opakovaná endoskopie v březnu 1997 ukázala významné zlepšení s téměř žádným důkazem zbytkových zúženin. Avšak byl znovu přijat se znovuobjevením zúženin, nyní kvůli nim prodělal chirurgický zákrok. Mezitím pokračoval s léčbou NAG, jako dodatku k ostatní léčbě. Tak se neudrželo časné zřejmé zepšení zúženin, ale je zde přínos, protože mezitím vynechal omeprazol.

19. IJ. Tento chlapec měl také mnohočetné zúženiny tenkého střeva s velmi agresivní Crohnovou nemocí. Předtím neuspěla vnitřní výživa, azathioprin a vysoké dávky kortikosteroidů a také předtím prodělal herníkolektorníi. Byly u něj prokázány mnohočetné kritické zúženiny po tenkém střevě, které představovaly hlavní terapeutický problém. Bylo mu zahájeno podávání NAG (1,5 g třikrát denně ústy) v únoru 1997, jako přídavek k jeho pokračující předchozí léčbě azathioprinem a vnitřní výživě. Vykazoval postupné zlepšení, jak ve smyslu jeho příznaků spojených se zúženinami tak jeho zánětlivých idicií. Brzká baryová zkouška v březnu 1997 nevykazovala po jednom měsíci na NAG žádné významné zlepšení zúženin. Následující sledování baryem bude pravděpodobně provedeno na podzim.

• · · • «

20. NBL. Tato dívka měla zúženinovou Crohnovu nemoc tenkého střeva, s dlouhou zúženinou na konci ilea s předsynoptickou dilatací. Byla předtím léčena vnitřní výživou a aminosalicyláty. Bylo jí zahájeno podávání NAG (1,5 g třikrát denně) v dubnu 1997, ve spojení s vnitřní výživou. Pacientka se významně klinicky zlepšila, s žádnými současnými příznaky spojenými se strikturami, když byla prohlížena v červnu 1997. Původci plánují provedení následné studie bariem.

Celkové zhodnocení

Předchozí důkazy potvrzují, že NAG má rozhodný terapeutický účinek na léčbu zánětlivého onemocnění střev. Existují určité jasné oblasti, kde se projevuje, že NAG překonává konvenční léčbu. NAG se jasně ukazuje účinným při rektálním podávání při kolitidě způsobující nefunkčnost následovanou dílčí kolektomií. Několik sledovaných dětí léčených NAG vykazovalo velice rychlé klinické zlepšení. Následné histologické vyšetření 3 NAG léčených dětí vykazovalo rozhodné zlepšení. Navíc u dětí, které měly rozsáhlejší kolitidu se vyvinul důkaz rektální šetrnosti, který zde předtím nebyl.

NAG se také projevuje jako přínosný u zúženinových variant zánětlivého onemocněné střev (ZOS), zvláště při zúženinách v horní části tenkého střeva. V posledních měsících se objevil pouze jeden neúspěch dlouhodobé léčby z důvodu dočasného problému s dodávkou NAG, a všechny ostatní děti léčené NAG trpící zúženinami tenkého střeva vykazovaly zlepšení. Jistě NAG byl nápomocen při vyhnutí se ranné chirurgii zúženin u 2 dětí, které měly kritické zúženiny před zahájením léčby podáváním NAG a které jsou v současnosti bez příznaků.

• φ * · · · ·*) 4

4 4 4 t « ♦ ♦ · I Μ « · 4 4 « · · · · ί » 4 4 • · ♦···»« 4 «···· ·« «· 4 · 44 4

Případy kde se NAG projevil jako méně úspěšný byly v léčbě konce ilea a onemocnění horní části tlustého střeva, kdy NAG byl podáván ústy. V protikladu, rektální léčba pomocí NAG vykazovala markantní zlepšení. Posledně zmiňovaný úspěch je pravděpodobně díky skutečnosti, že rektálně podávaný NAG nemusí prodělat proces trávení ve střevech. Z toho vyplývá, že podávání NAG s vhodným nosičem, který může dopravit NAG do oblasti ZOS bude při léčbě ZOS úspěšný. Vhodnými nosiči pro rektální podávání může být destilovaná nebo čištěná voda, pěna vhodná pro rektální podávání, nebo čípek. Vhodným nosičem pro orální podávání je povlak, nebo dvojitý povlak, ve kterém je NAG chráněn, povlak nebo dvojitý povlak odolávající kyselému a enzymatickému rozkladu v žaludku a tenkém střevě, dokud není dosaženo oblasti postižené ZOS. Pak je povlak stráven a NAG je dodán nedotčený do postižené oblasti.

Jak je zřejmé osobám znalým oboru, ve světle předchozích nálezů, jsou v praxi možné mnohé alternativy a modifikace tohoto vynálezu bez odchýlení od ducha rozsahu zde popsaného. Tudíž, rozsah vynálezu je konstruován v souladu s podstatou definovanou následujícími patentovými nároky.

Bibliografie

1. Burton, A.F. a Anderson, F.H., Decreased Incorporation of ¹⁴C-Glukosoamine Relative to ³H-N-Acetyl Glucosoamin in the Intestinal Mucosa of Patients with Inflammatory Bowel Disease., J.Biol.Chem. 78, 19 (1983).

2. Vantrappen, G. a Geboes, K., Glycosaminoglycans and the gut, Lancet, 341, 730 (1993).

• * • 0 · · · 0 • «•0 ···♦ »0 00

0 · · 0 00 1*

00000 · 0 0 · f · 0 • »0090 000

0000 09 .9« « · 0 · Λ 0 0

3. Murch, S.H. a kol., Disrúption of sulphated glycosaminoglycans in intestinal inflammation, Lancet, 341, 711 (1993).

4. Murch, S.H. a kol., Congenital enterocyte heparan sulphate deficiency with massive albumin loss, secretory diarrhoea, and malnutrition, Lancet, 347, 1299 (1996).

5. Murch, S.H., Sulphation of proteoglycans and intestinal function, J. Gastroenterol. Hepatol, PO, 210 (1995).

6. Pender, S.L., Gut, .39, 284-290 (1996), J. Immunol.

158,1582-1590 (1997)..

JUDr. P©tr teloosfef advokát • 9 • · · (náhradní strana)

Claims (9)

1. Kompozice pro pacientovi trpícím čující se léčbu zánětlivého onemocnění střev zánětlivým onemocněním střev, vyzná tím, že zahrnuje:

(a) terapeutické množství N-acetylglukosaminu; a (b) farmakologicky a střevně přijatelný nosič, upravený pro dodávku N-acetylglukosaminu do střev zmíněného pacienta a pro topické podávání do místa zánětlivého onemocnění střev ve střevě tohoto pacienta.

2. Kompozice podle nároku 1, vyznačující se tím, že je v kompozici přítomen N-acetylglukosamin v množství v rozsahu od 0,5 g do 5 g.

3. Kompozice podle nároku 1, vyznačující se tím, že nosičem je destilovaná nebo čištěná voda.

4. Kompozice podle nároku 2, vyznačující se tím, že nosičem je destilovaná nebo čištěná voda.

5. Kompozice podle nároku 1, vyznačující se tím, že nosičem je pěna vhodná pro rektální podávání.

6. Kompozice podle nároku 2, vyznačující se tím, že nosičem je pěna vhodná pro rektální podávání.

fc · · ·· »· • · · « · • · ·· · • fcfc · · · • · · · · ·· ·· (náhradní strana)

7. Kompozice podle nároku 1, v y z n a č u jící s e tím, že nosičem je čípkový základ, který obaluj e N- -acetylglukosamin. 8. Kompozice podle nároku 2, v y z n a č u jící s e tím, že nosičem je čípkový základ, který obaluj e N- -acetylglukosamin. 9. Kompozice podle nároku 1, v y z n a č u jící s e

tím, že nosičem je orálně nestravitelná časem uvolňovaná látka, která vydrží degradaci trávícími kyselinami žaludku a uvolní ve střevech N-acetylglukosamin.

10. Kompozice podle nároku 2, vyznačující se tím, že nosičem je orálně nestravitelná časem uvolňovaná látka, která vydrží rozklad trávícími kyselinami žaludku a uvolní ve střevech N-acetylglukosamin.

11. Kompozice podle nároku 3, vyznačující se tím, že voda je přítomna v dostatečném množství k umožnění konečníkového klystýru.

12. Kompozice podle nároku 5, vyznačující se tím, že pěna obsahuje N-acetylglukosamin, povrchově aktivní látku, adjuvans a nadouvadlo.

13. Kompozice podle nároku 6, vyznačující se tím, že pěna obsahuje N-acetylglukosamin, povrchově aktivní látku, adjuvans a nadouvadlo.

(náhradní strana)

14. Kompozice podle nároku 12, vyznačující se tím, že nosič obsahuje jednu nebo více látek vybraných ze skupiny sestávající z propylenglykolu, emulgačního vosku, polyoxyethylen-10-stearyletheru, ethoxylovaných cetylalkoholů a stearylalkoholů, stearátu-10, cetylalkoholů, methylparabenu, propylparabenu, trolaminu, čištěné vody, cetylalkoholů, ethoxylovaného stearylalkoholů, polyoxyethylen-10-stearyletheru, methyl- a propylparabenu, propylenglykolu, bezvodého ethanolaminu, deionizované vody a vhodných propelantů.

15. Kompozice podle nároku 13, vyznačující se tím, že nosič obsahuje jednu nebo více látek vybraných ze skupiny sestávající z propylenglykolu, emulgačního vosku, polyoxyethylen-10-stearyletheru, ethoxylovaných cetylalkoholů a stearylalkoholů, stearátu-10, cetylalkoholů, methylparabenu, propylparabenu, trolaminu, čištěné vody, cetylalkoholů, ethoxylovaného stearylalkoholů, polyoxyethylen-10-stearyletheru, methyl- a propylparabenů, propylenglykolu, bezvodého ethanolaminu, deionizované vody a vhodných propelantů.

16. Kompozice podle nároku

7, vyznačující se tím, že čípkový základ je vybrán ze skupiny sestávající z teobromového oleje, glycerinované želatiny, hydrogenovaného rostlinného oleje, polyalkylglykolu, polyalkylenglykolových esterů mastných . kyselin, báze kokosového oleje, hydrogenovaných mastných kyselin, hydrogenovaného rostlinného oleje, monoglyceridu, kakaového másla, ropného oleje, včelího vosku, glycerinu, polyethylenglykol-600-dilaurátu, hydrogenovaného kakaového glyceridu a polyethylenglykolu.

(náhradní strana)

17. Kompozice podle nároku

8, vyznačující se tím, že čipkový základ je vybrán ze skupiny sestávající z teobromového oleje, glycerinované želatiny, hydrogenovaného rostlinného oleje, polyalkylglykolu, polyalkylenglykolových esterů mastných kyselin, báze kokosového oleje, hydrogenovaných mastných kyselin, hydrogenovaného rostlinného oleje, monoglyceridu, kokosového másla, ropného oleje, včelího vosku, glycerinu, polyethylenglykol-600-dilaurátu, hydrogenovaného kakaového glyceridu a polyethylenglykolu.

18. Kompozice podle nároku 9, vyznačující se tím, že časem vylučovaná látka je vybrána ze skupiny sestávající z pryskyřičného povlaku na akrylovém základu, kopolymeru kyseliny metakrylové, pryskyřičného základu na akrylovém základu smíchaného s vhodným neléčivým nosičem jako laktóza, stearát hořečnatý, polyethylenglykol, polyvinylpyrolidon, nebo natriumglykolát škrobu, celulóza nebo ethylcelulóza, základní kompozice zahrnující hydrofilní polymer a enterický polymer, derivát celulózy, polyvinylacetát-ftalátu nebo polyvinylacetát-ftalátu smíšeného s plastifikátorem, polysacharidu, který je rozložitelný ve střevech, gumy z lusků svatojánského chleba nebo guarové gumy, filmotvorného polymeru obsahujícího hydrofilní skupiny, filmotvorného akrylového polymeru s příměsí polysacharidů obsahujícího od 30 do 100 % hmotnostních nejméně jednoho monomeru vybraného ze skupiny sestávající z nižších alkylesterů kyseliny akrylové a nižších alkylesterů kyseliny metakrylové, hydrokoloidní gumy získané z vyšších rostlin, a anionického karboxylového polymeru, který se nerozpouští při (náhradní strana) φφφφ φφφ ♦ φ φ · · φφφ · * • · • * φφφ φ · φφφ·'· pH nižším než asi 4, ale je rozpustný při pH v rozsahu od asi 4 do asi 7,5.

19. Kompozice podle nároku 5, vyznačující se tím, že pěna obsahuje 0,5 až 5 g N-acetylglukosaminu jako aktivní složky a 20 g pěny obsahující propylenglykol, emulgační vosk, polyoxyethylen-10-stearylether, cetylalkohol, methylparaben a propylparaben, trolamin, čištěnou vodu a inertní propelanty, dichlordifluormethan nebo dichlortetrafluorethan.

20. Kompozice podle nároku 9, vyznačující se tím, že kompozice obsahuje mezi asi 0,1 % hmotnostního až asi 90 % hmotnostními N-acetylglukosaminu, potaženého od asi 5 % hmotnostními do asi 29 % hmotnostních hydrofilního polymeru, a od asi 0,5 % hmotnostního do asi 25 % hmotnostních akrylového polymeru, který se rozpouští při pH v rozsahu od asi 5,0 do asi 7,5.

21. Způsob léčby pacienta trpícího zánětlivým onemocněním střev, vyznačující se tím, že zahrnuje podávání, do střev řečeného pacienta, kompozice obsahující terapeutické množství N-acetylglukosaminu a se střevy slučitelný farmakologicky přijatelný nosič, přičemž tato kompozice se podává topicky do místa zánětlivého onemocnění střev ve střevě pacienta trpícího zánětlivým onemocněním střev.

·· ·* • 9 9 9

9 9 99

9 9 9 9

9 9 9 9

99 99 *· • · e • · ····

9 9

9 9 (náhradní strana) ··· · ··

99 9

22. Způsob podle nároku 21, v y z n a č u jící s e t í m, že N-acytylglukosamin je přítomen v množství mezi asi 0,5 g až 5 g na klystýr. 23. Způsob podle nároku 21, v y z n a č u jící s e t í m, že farmakologicky akceptovatelný nosič je destilovaná

nebo čištěná voda.

24. Způsob podle nároku 22, v y z n a č u j í c í s e t í m, že farmakologicky akceptovatelný nosič je destilovaná nebo čištěná voda. 25. Způsob podle nároku 23, v y z n a č u 3 í c í s e

tím, že klystýr je podáván řečenému pacientovi enemátorem.

26. Způsob podle nároku 21, vyznačující se tím, že nosič je se střevy slučitelná pěna, která pokryje vnitřní povrch tračníku.

27. Způsob podle nároku 22, vyznačující se tím, že nosič je se střevy slučitelná pěna, která pokryje vnitřní povrch tračníku.

28. Způsob podle nároku 21, vyznačující se tím, že nosičem je čípek, který je pevný při teplotě místnosti, ale taje při teplotě těla.

29. Způsob podle nároku 22, vyznačující se tím, že nosičem je čípek, který je pevný při teplotě místnosti, ale taje při teplotě těla.

(náhradní strana) «·

0 0 »

0000 • 0 •

000 • 0 00

0 ·· 9

0 0 00

0 0 0 0 0

0 «0 0 • 0 00

0»

9 0 • 0

0 0 · 0 0

009

38. Použiti podle nároku pacientovi podává enemátorem.

39. Použití podle nároku slučitelná pěna, která pokryj

40. Použití podle nároku slučitelná pěna, která pokryj

36, kde klystýr se uvedenému 34, kde nosičem je se střevy : vnitřní povrch tračníku. 35, kde nosičem je se střevy

vnitřní povrch tračníku.

41. Použití podle nároku 34, kde nosičem je čípek, který je pevný při teplotě místnosti, ale taje při teplotě těla.

42. Použití podle nároku 35, kde nosičem je čípek, který je pevný při teplotě místnosti, ale taje při teplotě těla.

43. Použití podle nároku nestravitelná časem vylučovaná trávicími kyselinami žaludku acetylglukosamin.

34, kde nosič je ústy látka, která vydrží rozklad a uvolní v tračníku N44. Použití podle nároku 35, nestravitelná časem vylučovaná látka, trávicími kyselinami žaludku a acetylglukosamin.