ES2237770T3 - Solucion de irrigacion vascular y metodo de inhibicion del dolor, de la inflamacion, del espasmo y de la restenosis. - Google Patents

Solucion de irrigacion vascular y metodo de inhibicion del dolor, de la inflamacion, del espasmo y de la restenosis.

Info

Publication number
ES2237770T3
ES2237770T3 ES96923473T ES96923473T ES2237770T3 ES 2237770 T3 ES2237770 T3 ES 2237770T3 ES 96923473 T ES96923473 T ES 96923473T ES 96923473 T ES96923473 T ES 96923473T ES 2237770 T3 ES2237770 T3 ES 2237770T3
Authority
ES
Spain
Prior art keywords
antagonists
nanomolar
inhibitors
receptor
agents
Prior art date
Legal status (The legal status is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the status listed.)
Expired - Lifetime
Application number
ES96923473T
Other languages
English (en)
Inventor
Gregory A. Demopulos
Pamela Anne Pierce
Jeffrey M. Herz
Current Assignee (The listed assignees may be inaccurate. Google has not performed a legal analysis and makes no representation or warranty as to the accuracy of the list.)
Omeros Corp
Original Assignee
Omeros Medical Systems Inc
Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.)
Filing date
Publication date
Priority claimed from PCT/US1995/016028 external-priority patent/WO1996019233A2/en
Application filed by Omeros Medical Systems Inc filed Critical Omeros Medical Systems Inc
Application granted granted Critical
Publication of ES2237770T3 publication Critical patent/ES2237770T3/es
Anticipated expiration legal-status Critical
Expired - Lifetime legal-status Critical Current

Links

Classifications

    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K38/00—Medicinal preparations containing peptides
    • A61K38/04—Peptides having up to 20 amino acids in a fully defined sequence; Derivatives thereof
    • A61K38/08—Peptides having 5 to 11 amino acids
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/40—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having five-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom, e.g. sulpiride, succinimide, tolmetin, buflomedil
    • A61K31/403—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having five-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom, e.g. sulpiride, succinimide, tolmetin, buflomedil condensed with carbocyclic rings, e.g. carbazole
    • A61K31/404—Indoles, e.g. pindolol
    • A61K31/4045—Indole-alkylamines; Amides thereof, e.g. serotonin, melatonin
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/13—Amines
    • A61K31/135—Amines having aromatic rings, e.g. ketamine, nortriptyline
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/335—Heterocyclic compounds having oxygen as the only ring hetero atom, e.g. fungichromin
    • A61K31/35—Heterocyclic compounds having oxygen as the only ring hetero atom, e.g. fungichromin having six-membered rings with one oxygen as the only ring hetero atom
    • A61K31/352—Heterocyclic compounds having oxygen as the only ring hetero atom, e.g. fungichromin having six-membered rings with one oxygen as the only ring hetero atom condensed with carbocyclic rings, e.g. methantheline 
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/40—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having five-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom, e.g. sulpiride, succinimide, tolmetin, buflomedil
    • A61K31/407—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having five-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom, e.g. sulpiride, succinimide, tolmetin, buflomedil condensed with other heterocyclic ring systems, e.g. ketorolac, physostigmine
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/41—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having five-membered rings with two or more ring hetero atoms, at least one of which being nitrogen, e.g. tetrazole
    • A61K31/4164—1,3-Diazoles
    • A61K31/4168—1,3-Diazoles having a nitrogen attached in position 2, e.g. clonidine
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/41—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having five-membered rings with two or more ring hetero atoms, at least one of which being nitrogen, e.g. tetrazole
    • A61K31/4164—1,3-Diazoles
    • A61K31/4174—Arylalkylimidazoles, e.g. oxymetazolin, naphazoline, miconazole
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/41—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having five-membered rings with two or more ring hetero atoms, at least one of which being nitrogen, e.g. tetrazole
    • A61K31/4196—1,2,4-Triazoles
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/435—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom
    • A61K31/4353—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom ortho- or peri-condensed with heterocyclic ring systems
    • A61K31/437—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom ortho- or peri-condensed with heterocyclic ring systems the heterocyclic ring system containing a five-membered ring having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. indolizine, beta-carboline
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/435—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom
    • A61K31/439—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom the ring forming part of a bridged ring system, e.g. quinuclidine
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/435—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom
    • A61K31/44—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof
    • A61K31/4406—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof only substituted in position 3, e.g. zimeldine
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/435—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom
    • A61K31/44—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof
    • A61K31/4409—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof only substituted in position 4, e.g. isoniazid, iproniazid
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/435—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom
    • A61K31/44—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof
    • A61K31/4412—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof having oxo groups directly attached to the heterocyclic ring
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/435—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom
    • A61K31/44—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof
    • A61K31/4427—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof containing further heterocyclic ring systems
    • A61K31/4439—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof containing further heterocyclic ring systems containing a five-membered ring with nitrogen as a ring hetero atom, e.g. omeprazole
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/435—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom
    • A61K31/44—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof
    • A61K31/4427—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof containing further heterocyclic ring systems
    • A61K31/444—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof containing further heterocyclic ring systems containing a six-membered ring with nitrogen as a ring heteroatom, e.g. amrinone
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/435—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom
    • A61K31/47—Quinolines; Isoquinolines
    • A61K31/48—Ergoline derivatives, e.g. lysergic acid, ergotamine
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/495—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with two or more nitrogen atoms as the only ring heteroatoms, e.g. piperazine or tetrazines
    • A61K31/498—Pyrazines or piperazines ortho- and peri-condensed with carbocyclic ring systems, e.g. quinoxaline, phenazine
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/495—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with two or more nitrogen atoms as the only ring heteroatoms, e.g. piperazine or tetrazines
    • A61K31/505—Pyrimidines; Hydrogenated pyrimidines, e.g. trimethoprim
    • A61K31/506—Pyrimidines; Hydrogenated pyrimidines, e.g. trimethoprim not condensed and containing further heterocyclic rings
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/535—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with at least one nitrogen and one oxygen as the ring hetero atoms, e.g. 1,2-oxazines
    • A61K31/5375—1,4-Oxazines, e.g. morpholine
    • A61K31/538—1,4-Oxazines, e.g. morpholine ortho- or peri-condensed with carbocyclic ring systems
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/54—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with at least one nitrogen and one sulfur as the ring hetero atoms, e.g. sulthiame
    • A61K31/5415—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with at least one nitrogen and one sulfur as the ring hetero atoms, e.g. sulthiame ortho- or peri-condensed with carbocyclic ring systems, e.g. phenothiazine, chlorpromazine, piroxicam
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K38/00—Medicinal preparations containing peptides
    • A61K38/04—Peptides having up to 20 amino acids in a fully defined sequence; Derivatives thereof
    • A61K38/043—Kallidins; Bradykinins; Related peptides
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K38/00—Medicinal preparations containing peptides
    • A61K38/04—Peptides having up to 20 amino acids in a fully defined sequence; Derivatives thereof
    • A61K38/12—Cyclic peptides, e.g. bacitracins; Polymyxins; Gramicidins S, C; Tyrocidins A, B or C
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K38/00—Medicinal preparations containing peptides
    • A61K38/16—Peptides having more than 20 amino acids; Gastrins; Somatostatins; Melanotropins; Derivatives thereof
    • A61K38/17—Peptides having more than 20 amino acids; Gastrins; Somatostatins; Melanotropins; Derivatives thereof from animals; from humans
    • A61K38/22—Hormones
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K38/00—Medicinal preparations containing peptides
    • A61K38/16—Peptides having more than 20 amino acids; Gastrins; Somatostatins; Melanotropins; Derivatives thereof
    • A61K38/55—Protease inhibitors
    • A61K38/57—Protease inhibitors from animals; from humans
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K45/00—Medicinal preparations containing active ingredients not provided for in groups A61K31/00 - A61K41/00
    • A61K45/06—Mixtures of active ingredients without chemical characterisation, e.g. antiphlogistics and cardiaca
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K9/00—Medicinal preparations characterised by special physical form
    • A61K9/0012—Galenical forms characterised by the site of application
    • A61K9/0019—Injectable compositions; Intramuscular, intravenous, arterial, subcutaneous administration; Compositions to be administered through the skin in an invasive manner
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K9/00—Medicinal preparations characterised by special physical form
    • A61K9/08—Solutions
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
    • A61P25/00—Drugs for disorders of the nervous system
    • A61P25/04—Centrally acting analgesics, e.g. opioids
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
    • A61P25/00—Drugs for disorders of the nervous system
    • A61P25/08—Antiepileptics; Anticonvulsants
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
    • A61P29/00—Non-central analgesic, antipyretic or antiinflammatory agents, e.g. antirheumatic agents; Non-steroidal antiinflammatory drugs [NSAID]
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
    • A61P41/00—Drugs used in surgical methods, e.g. surgery adjuvants for preventing adhesion or for vitreum substitution
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
    • A61P43/00—Drugs for specific purposes, not provided for in groups A61P1/00-A61P41/00
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
    • A61P9/00—Drugs for disorders of the cardiovascular system
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
    • A61P9/00—Drugs for disorders of the cardiovascular system
    • A61P9/10—Drugs for disorders of the cardiovascular system for treating ischaemic or atherosclerotic diseases, e.g. antianginal drugs, coronary vasodilators, drugs for myocardial infarction, retinopathy, cerebrovascula insufficiency, renal arteriosclerosis
    • Y—GENERAL TAGGING OF NEW TECHNOLOGICAL DEVELOPMENTS; GENERAL TAGGING OF CROSS-SECTIONAL TECHNOLOGIES SPANNING OVER SEVERAL SECTIONS OF THE IPC; TECHNICAL SUBJECTS COVERED BY FORMER USPC CROSS-REFERENCE ART COLLECTIONS [XRACs] AND DIGESTS
    • Y10—TECHNICAL SUBJECTS COVERED BY FORMER USPC
    • Y10S—TECHNICAL SUBJECTS COVERED BY FORMER USPC CROSS-REFERENCE ART COLLECTIONS [XRACs] AND DIGESTS
    • Y10S977/00—Nanotechnology
    • Y10S977/902—Specified use of nanostructure
    • Y10S977/904—Specified use of nanostructure for medical, immunological, body treatment, or diagnosis

Landscapes

  • Health & Medical Sciences (AREA)
  • Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
  • Animal Behavior & Ethology (AREA)
  • Chemical & Material Sciences (AREA)
  • Veterinary Medicine (AREA)
  • Medicinal Chemistry (AREA)
  • Public Health (AREA)
  • General Health & Medical Sciences (AREA)
  • Pharmacology & Pharmacy (AREA)
  • Epidemiology (AREA)
  • Bioinformatics & Cheminformatics (AREA)
  • Engineering & Computer Science (AREA)
  • General Chemical & Material Sciences (AREA)
  • Organic Chemistry (AREA)
  • Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
  • Chemical Kinetics & Catalysis (AREA)
  • Gastroenterology & Hepatology (AREA)
  • Proteomics, Peptides & Aminoacids (AREA)
  • Immunology (AREA)
  • Pain & Pain Management (AREA)
  • Zoology (AREA)
  • Cardiology (AREA)
  • Heart & Thoracic Surgery (AREA)
  • Biomedical Technology (AREA)
  • Neurology (AREA)
  • Neurosurgery (AREA)
  • Surgery (AREA)
  • Vascular Medicine (AREA)
  • Rheumatology (AREA)
  • Urology & Nephrology (AREA)
  • Endocrinology (AREA)
  • Dermatology (AREA)
  • Medicines That Contain Protein Lipid Enzymes And Other Medicines (AREA)
  • Pharmaceuticals Containing Other Organic And Inorganic Compounds (AREA)
  • Acyclic And Carbocyclic Compounds In Medicinal Compositions (AREA)
  • Investigating Or Analysing Biological Materials (AREA)
  • Medicines Containing Plant Substances (AREA)

Abstract

SE PRESENTA UN PROCEDIMIENTO Y UNA SOLUCION PARA INHIBIR PERIOPERATIVAMENTE UNA VARIEDAD DE PROCESOS DE DOLOR, INFLAMACION, ESPASMOS Y RESTENOSIS QUE SE DERIVAN DE PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS Y DE DIAGNOSTICO VASCULARES GENERALES. LA SOLUCION INCLUYE PREFERIBLEMENTE MULTIPLES AGENTES INHIBIDORES DEL DOLOR Y DE LA INFLAMACION Y AGENTES INHIBIDORES DEL ESPASMO EN UNA CONCENTRACION DILUIDA EN UN PORTADOR FISIOLOGICO, TAL COMO UNA SOLUCION DE RINGER SALINA O LACTADA. REALIZACIONES ESPECIFICAS PREFERIDAS DE LA SOLUCION DE LA INVENCION PARA SU USO EN PROCEDIMIENTOS CARDIOVASCULARES Y VASCULARES GENERALES TAMBIEN INCLUYEN AGENTES ANTI-RESTENOSIS. LA SOLUCION ES INTRODUCIDA LUMINALMENTE PARA IRRIGAR DE FORMA CONTINUA UNA ZONA ARTERIAL DURANTE UN PROCEDIMIENTO OPERATIVO/INTERVENCIONAL O DE DIAGNOSTICO PARA LA INHIBICION PRECENTIVA DEL COLOR Y DE LA INFLAMACION, DEL ESPASMO DEL MUSCULO LISO VASCULAR Y NO VASCULAR, Y DE LA RESTENOSIS MIENTRAS QUE SE EVITAN LOS EFECTOS COLATERALES NO DESEABLES ASOCIADOS CON LA APLICACION ORAL, INTRAMUSCULAR, SUBCUTANEA O INTRAVENOSA DE DOSIS MAYORES DE LOS AGENTES. UNA SOLUCION PREFERIDA, PARA INHIBIR EL DOLOR, LA INFLAMACION, EL VASOESPASMO Y LA RESTENOSIS INCLUYE UN ANTAGONISTA DE LA SEROTONINA, UN INHIBIDOR DE LA CICLOOXIGENASA, UN ANTAGONISTA DE LA ENDOTELINA, UN ANTAGONISTA DEL CANAL K + SENSIBLE AL ATP, UN AN TAGONISTA DEL CANAL CA 2+ , UN DONANTE DE OXIDO NITRICO, UN AGENTE ANTITROMBINA, UN BLOQUEADOR DEL RECEPTOR IIB/IIIA DE LA GLICOPROTEINA, UN INHIBIDOR DEL PKC Y UN INHIBIDOR DE LA QUINASA DE TIROSINA DE LA PROTEINA.

Description

Solución de irrigación vascular y método de inhibición del dolor, de la inflamación, del espasmo y de la restenosis.
Referencia cruzada a solicitudes relacionadas
La presente solicitud es una continuación en parte de la solicitud de patente internacional PCT/US95/16.028 en trámite, presentada el 12 de diciembre de 1995, que designa a los Estados Unidos y que es una continuación en parte de la solicitud de patente US número de serie 08/353.775 en trámite, presentada el 12 de diciembre de 1994, reivindicándose en la presente solicitud, de conformidad con la disposición 35 U.S.C.\NAK 120, la prioridad de las fechas de presentación de cada una de aquéllas solicitudes.
I. Campo de la invención
La presente invención se refiere a soluciones de irrigación quirúrgica, y particularmente a soluciones de irrigación quirúrgica antiinflamatorias, antidolor, antiespasmódicas y antirrestenosis.
II. Antecedentes de la invención
La artroscopia es un procedimiento quirúrgico en el que una cámara, unida a una fuente remota de luz y a un monitor de vídeo, se inserta en una articulación anatómica (por ejemplo la rodilla, hombro, etc.) por una pequeña incisión portal en la piel y cápsula articular suprayacentes. A través de incisiones portales similares pueden introducirse instrumentos quirúrgicos en la articulación, guiando su utilización mediante visualización artroscópica. A medida que ha mejorado la técnica de los artroscopistas, han podido llevarse a cabo artroscópicamente un número creciente de procedimientos operatorios, realizados en el pasado mediante técnica quirúrgica "abierta". Tales procedimientos incluyen, por ejemplo, meniscectomías parciales y reconstrucciones de ligamentos de la rodilla, acromioplastias y desbridamientos de manguito de los rotadores en el hombro y sinovectomías en el codo. Como resultado de las crecientes indicaciones quirúrgicas y el desarrollo de artroscopios de pequeño diámetro, también se han convertido en rutinarias las artroscopias de muñeca y tobillo.
Durante cada artroscopia, se irriga continuamente la articulación con líquido fisiológico de irrigación (por ejemplo solución salina normal o solución lactato de Ringer), distendiendo la cápsula articular y limpiando los residuos operatorios, proporcionando de esta manera una visualización intraarticular más clara. La patente US nº 4.504.493 de Marshall da a conocer una solución isomolar de glicerol en agua para una solución de irrigación no conductora y ópticamente transparente para artroscopia.
La irrigación también se utiliza en otros procedimientos, tales como en los procedimientos terapéuticos y diagnósticos cardiovasculares y vasculares en general, en procedimientos urológicos y en el tratamiento de cualquier herida operatoria. En cada caso, se utiliza un líquido fisiológico para irrigar una herida o cavidad o conducto corporal. Los líquidos fisiológicos de irrigación convencionales no proporcionan efectos analgésicos, antiinflamatorios, antiespasmódicos y antirrestenóticos.
El alivio del dolor y padecimiento en los pacientes postoperatorios es un área de especial interés en medicina clínica, especialmente dado el creciente número de operaciones ambulatorias que se llevan a cabo cada año. Los agentes más ampliamente utilizados, los inhibidores de la ciclooxigenasa (por ejemplo el ibuprofeno) y los opiáceos (por ejemplo la morfina, el fentanilo) presentan efectos secundarios significativos, incluyendo la irritación/hemorragia gastrointestinal y la depresión respiratoria. La elevada incidencia de náuseas y vómitos relacionados con los opiáceos es especialmente problemática en el periodo postoperatorio. Los agentes terapéuticos destinados al tratamiento del dolor postoperatorio que simultáneamente evitan los efectos secundarios perjudiciales no son fáciles de desarrollar porque las dianas moleculares de estos agentes se encuentran distribuidas ampliamente en todo el cuerpo y median en diversas acciones fisiológicas. A pesar de la significativa necesidad clínica de inhibir el dolor y la inflamación, así como el vasoespasmo y el espasmo y restenosis del músculo liso, no se han desarrollado procedimientos de administración de inhibidores del dolor, de la inflamación, del espasmo y de la restenosis a dosis efectivas que simultáneamente minimicen los efectos secundarios sistémicos adversos. A título de ejemplo, los procedimientos convencionales de administración (es decir, intravenosos, orales, subcutáneos o intramusculares) de los opiáceos a dosis terapéuticas con frecuencia están asociados a efectos secundarios adversos significativos, incluyendo la depresión respiratoria severa, cambios de humor, obnubilación mental, náuseas profundas y vómitos.
Los estudios anteriores han demostrado la capacidad de los agentes endógenos, tales como la serotonina (5-hidroxitriptamina, en ocasiones denominada en el presente documento "5-HT"), bradiquinina e histamina, de producir dolor e inflamación. Sicuteri, F. et al., Serotonin-Bradykinin Potentiation in the Pain Receptors in Man, Life Sci. 4, páginas 309-316 (1965); Rosenthal, S.R., Histamine as the Chemical Mediator for Cutaneous Pain, J. Invest. Dermat. 69, páginas 98-105 (1977); Richardson, B.P. et al., Identification of Serotonin M-Receptor Subtypes and their Specific Blockade by a New Class of Drugs, Nature 316, páginas 126-131 (1985); Whalley, E.T. et al., The Effect of Kinin Agonists and Antagonists, Naunyn-Schmiedeb Arch. Pharmacol. 36, páginas 652-657 (1987); Lang, E. et al., Chemo-Sensitivity of Fine Afferents from Rat Skin In Vitro, J. Neurophysiol. 63, páginas 887-901 (1990).
Por ejemplo, la 5-HT aplicada a la base de una ampolla en el ser humano (piel denudada) se ha demostrado que provoca dolor que puede ser inhibido mediante antagonistas del receptor 5-HT_{3}, Richardson et al. (1985). De manera similar, la bradiquinina aplicada periféricamente provoca dolor que puede ser bloqueado mediante antagonistas de los receptores de la bradiquinina, Sicuteri et al. (1965); Whalley et al. (1987); Dray, A. et al., Bradykinin and Inflammatory Pain, Trends Neurosci. 16, páginas 99-104 (1993). Las histaminas aplicadas periféricamente producen vasodilatación, prurito y dolor que pueden ser inhibidos mediante antagonistas de los receptores de la histamina, Rosenthal (1977); Douglas, W.W., "Histamine and 5-Hydroxitryptamine (Serotonin) and their Antagonists", en: Goodman, L.S. et al., editores, The Pharmacological Basis of Therapeutics, MacMillan Publishing Company, New York, páginas 605-638 (1985); Rumore, M.M. et al., Analgesic Effects of Antihistaminics, Life Sci. 36, páginas 403-416 (1985). Las combinaciones de dichos tres agonistas (5-HT, bradiquinina e histamina) aplicados conjuntamente se ha demostrado que manifiestan un efecto sinérgico en la provocación de dolor, produciendo una señal de dolor intenso y duradero, Sicuteri et al. (1965); Richardson et al. (1985); Kessler, W. et al., Excitation of Cutaneous Afferent Nerve Endings In Vitro by a Combination of Inflammatory Mediators and Conditioning Effect of Substance P, Exp. Brain Res. 91, páginas 467-476 (1992).
En el cuerpo, 5-HT se localiza en las plaquetas y en las neuronas centrales, la histamina se encuentra en los mastocitos y la bradiquinina es producida a partir de una molécula precursora más grande durante traumatismos de los tejidos, cambios de pH y de temperatura. Debido a que 5-HT puede ser liberado en grandes cantidades por las plaquetas en los sitios de lesión de los tejidos, produciendo niveles plasmáticos 20 veces más elevados que los niveles de reposo (Ashton, J.H. et al., Serotonin as a Mediator of Cyclic Flow Variations in Stenosed Canine Coronary Arteries, Circulation 73, páginas 572-578 (1986)), es posible que el 5-HT endógeno desempeñe un papel en la producción de dolor, hiperalgesia e inflamación postoperatorios. De hecho, las plaquetas activadas se ha demostrado que excitan nociceptores periféricos in vitro, Ringkamp, M. et al., Activated Human Platelets in Plasma Excite Nociceptors in Rat Skin, In Vitro, Neurosci. Lett. 170, páginas 103-106 (1994). De manera similar, la histamina y la bradiquinina también son liberadas en tejidos durante un traumatismo, Kimura, E. et al., Changes in Bradykinin Level in Coronary Sinus Blood After the Experimental Occlusion of a Coronary Artery, Am. Heart J. 85, páginas 635-647 (1973); Douglas (1985); Dray et al. (1993).
Además, también es conocido que las prostaglandinas provocan dolor e inflamación. Los inhibidores de la ciclooxigenasa, por ejemplo el ibuprofeno, se utilizan comúnmente en contextos no quirúrgicos y postoperatorios para bloquear la producción de prostaglandinas, reduciendo de esta manera el dolor e inflamación mediados por prostaglandinas, Flower, R.J. et al., Analgesic-Antipyretics and Antiinflammatory Agents; Drugs Employed in the Treatment of Gout, en: Goodman, L.S. et al., editor, The Pharmacological Basis of Therapeutics, MacMillan Publishing Company, New York, páginas 674-715 (1985). Los inhibidores de la ciclooxigenasa están asociados con algunos efectos secundarios sistémicos adversos cuando se aplican convencionalmente. Por ejemplo, la indometacina o el cetorolac poseen efectos secundarios gastrointestinales y renales adversos bien reconocidos.
Tal como se ha discutido, la 5-HT, la histamina, la bradiquinina y las prostaglandinas pueden causar dolor e inflamación. Los diversos receptores a través de los cuales estos agentes median sus efectos sobre los tejidos periféricos han sido conocidos y/o debatidos durante las últimas dos décadas. La mayoría de estudios han sido llevados a cabo en ratas u otros modelos animales. Sin embargo, existen diferencias de farmacología y de secuencias de los receptores entre el ser humano y las especies animales. No hay ningún estudio que demuestre concluyentemente la importancia de la 5-HT, de la bradiquinina o de la histamina en la producción del dolor postoperatorio en el ser humano.
Además, los antagonistas de estos mediadores en la actualidad no son utilizados para el tratamiento del dolor postoperatorio. Se ha utilizado una clase de fármacos, denominada 5-HT y antagonistas de la incorporación de la norepinefrina, que incluye la amitriptilina, por vía oral con éxito moderado en las condiciones de dolor crónico. Sin embargo, los mecanismos de los estados de dolor agudo frente a los de dolor crónico se cree que son considerablemente diferentes. De hecho, dos estudios en el contexto del dolor agudo que utilizaron perioperatoriamente amitriptilina han demostrado que ésta no posee efecto de alivio del dolor, Levine, J.D. et al., Desipramine Enhances Opiate Postoperative Analgesia, Pain 27, páginas 45-49 (1986); Kerrick, J.M. et al., Low-Dose Amitriptyline as an Adjunct to Opioids for Post-operative Orthopedic Pain: a Placebo-Controlled Trial Period, Pain 52, páginas 325-330 (1993). En ambos estudios se administró el fármaco oralmente. El segundo estudio observó que la amitriptilina oral proporcionaba una sensación de bienestar general inferior en pacientes postoperatorios, lo que puede ser debido a la afinidad del fármaco por múltiples receptores de amina en el cerebro.
La amitriptilina, además de bloquear la incorporación de la 5-HT y de la norepinefrina, es un potente antagonista de los receptores de la 5-HT. Por lo tanto, la falta de eficacia en la reducción del dolor postoperatorio en los estudios anteriormente indicados aparentemente estaría en conflicto con la propuesta de un papel para la 5-HT endógena en el dolor agudo. Existen varias razones para la falta de alivio del dolor agudo por la amitriptilina en estos dos estudios. (1) El primer estudio (Levine et al., 1986) utilizó amitriptilina preoperatoriamente durante una semana hasta la noche anterior a la cirugía, mientras que el segundo estudio (Kerrick et al., 1993) sólo utilizó amitriptilina postoperatoriamente. Por lo tanto, no había amitriptilina presente en los tejidos del sitio operatorio durante la fase actual de lesión de los tejidos, momento en el que la 5-HT supuestamente es liberada. (2) Es conocido que la amitriptilina es extensamente metabolizada por el hígado. Mediante la administración oral, la concentración de amitriptilina en los tejidos del sitio operatorio podría no haber sido suficientemente elevada durante un periodo suficientemente prolongado para inhibir la actividad de la 5-HT postoperatoriamente liberada en el segundo estudio. (3) Debido a que existen múltiples mediadores en la inflamación, y ha habido estudios que han demostrado la sinergia entre los mediadores inflamatorios, el bloqueo de úni-
camente un agente (5-HT) podría no inhibir suficientemente la respuesta inflamatoria frente a la lesión de los tejidos.
Se han llevado a cabo varios estudios que demuestran la capacidad de las concentraciones extremadamente altas (soluciones al 1%-3%, es decir, 10 a 30 mg por mililitro) de antagonistas de los receptores de la histamina_{1} (H_{1}) de actuar como anestésico local en procedimientos quirúrgicos. Este efecto anestésico no se cree que esté mediado por receptores H_{1} sino que más bien es debido a una interacción no específica con los canales de sodio de la membrana neuronal (de manera similar a la acción de la lidocaína). Dados los efectos secundarios (por ejemplo la sedación) asociados con estas concentraciones "anestésicas" elevadas de antagonistas de los receptores de la histamina, en la actualidad los antagonistas de receptores de la histamina no se administran localmente en el contexto perioperatorio.
III. Sumario de la invención
La presente invención proporciona una solución que constituye una mezcla de múltiples agentes a bajas concentraciones (no superiores a 100.000 nM) destinados a inhibir localmente los mediadores del dolor, inflamación, espasmo y restenosis en un líquido portador de electrolitos fisiológicos. Debido al procedimiento de administración perioperatoria local de la presente invención, puede conseguirse un efecto terapéutico deseado con dosis menores de agentes que los necesarios al utilizar otros procedimientos de administración (es decir, intravenosos, intramusculares, subcutáneos y orales). Los agentes antidolor/antiinflamación en la solución incluyen agentes seleccionados de entre las siguientes clases de antagonistas y agonistas de los receptores y de activadores e inhibidores enzimáticos, actuando cada clase a través de un mecanismo de acción molecular diferente de inhibición del dolor y de la inflamación: (1) antagonistas de los receptores de la serotonina; (2) agonistas de los receptores de la serotonina; (3) antagonistas de los receptores de la histamina; (4) antagonistas de los receptores de la bradiquinina; (5) inhibidores kallikrein; (6) antagonistas de los receptores de la taquiquinina, incluyendo los antagonistas de los subtipos de receptores de la neuroquinina y neuroquinina_{2}; (7) antagonistas de los receptores de péptidos relacionados con el gen de la calcitonina (CORP); (8) antagonistas de los receptores de la interleuquina; (9) inhibidores de enzimas activos en la ruta sintética de los metabolitos del ácido araquidónico, incluyendo (a) inhibidores de la fosfolipasa, incluyendo la isoforma PLA_{2} de inhibidores y la isoforma PLC\gamma de inhibidores, (b) inhibidores de la ciclooxigenasa y (c) inhibidores de la lipooxigenasa; (10) antagonistas de los receptores prostanoides, incluyendo los antagonistas de los receptores eicosanoides EP-1 y EP-4 y los antagonistas del subtipo de los receptores del tromboxano; (11) antagonistas de los receptores del leucotrieno, incluyendo los antagonistas del subtipo de receptores del leucotrieno B_{4} y del subtipo de receptores del leucotrieno D_{4}; (12) agonistas de los receptores de opiáceos, incluyendo los agonistas del subtipo de los receptores \mu-opiáceos, \delta-opiáceos y \kappa-opiáceos; (13) agonistas y antagonistas purinoceptores, incluyendo los antagonistas de los receptores P_{2X} y los agonistas de los receptores P_{2Y}; y (14) abridores del canal del potasio sensibles al adenosintrifosfato (ATP). Cada uno de los agentes anteriores funciona como agente antiinflamatorio y/o como antinociceptivo, es decir, como agente antidolor o analgésico. La selección de los agentes de entre dichas clases de compuestos se adapta a la aplicación particular.
Varias realizaciones preferidas de la solución de la presente invención también incluyen agentes antiespasmódicos para aplicaciones particulares. Por ejemplo, pueden incluirse agentes antiespasmódicos solos o en combinación con agentes antidolor/antiinflamación en soluciones utilizadas para procedimientos asculares para limitar el vasoespasmo, y pueden incluirse agentes antiespasmódicos en procedimientos urológicos para limitar el espasmo en el tracto urinario y en la pared de la vejiga. Para tales aplicaciones, se utilizan agentes antiespasmódicos en la solución. Por ejemplo, puede incluirse un agente antidolor/antiinflamación que también sirva como agente antiespasmódico. Entre los agentes antiinflamatorios/antidolor que también actúan como agentes antiespasmódicos se incluyen los antagonistas de los receptores de la serotonina, los antagonistas de los receptores de la taquiquinina y los abridores del canal de potasio sensibles al ATP. Otros agentes que pueden utilizarse en la solución, específicamente por sus propiedades antiespasmódicas, incluyen los antagonistas de los canales de calcio, los antagonistas de los receptores de la endotelina y los donadores de óxido nítrico (activadores enzimáticos).
Las realizaciones específicas preferidas de la solución de la presente invención para la utilización en procedimientos cardiovasculares y vasculares generales incluyen agentes antirrestenosis, que con mayor preferencia se utilizan en combinación con agentes antiespasmódicos. Los agentes antirrestenosis adecuados incluyen: (1) agentes antiplaquetarios, incluyendo: (a) inhibidores y antagonistas de los receptores de la trombina, (b) antagonistas de los receptores adenosina difosfato (ADP) (también conocidos como antagonistas de los receptores purinoceptores_{1}), (c) inhibidores y antagonistas de los receptores del tromboxano y (d) antagonistas de los receptores glicoproteicos de la membrana plaquetaria; (2) inhibidores de las moléculas de adhesión celular, incluyendo (a) inhibidores de la selectina y (b) inhibidores de la integrina; (3) agentes antiquimiotácticos; (4) antagonistas de los receptores de la interleuquina (que también sirven como agentes antidolor/antiinflamación); y (5) inhibidores de la señalización intracelular, incluyendo: (a) inhibidores de la proteína quinasa C (PKC) e inhibidores de la proteína tirosina quinasa, (b) moduladores de las proteína tirosina fosfatasas intracelulares, (c) inhibidores de los dominios de homología_{2}src (SH_{2}), y (d) antagonistas de los canales de calcio. Tales agentes resultan útiles en la prevención de la restenosis de las arterias tratadas mediante angioplastia, aterectomía rotacional u otro procedimiento terapéutico o diagnóstico cardiovascular o vascular general.
La presente invención también proporciona un procedimiento para preparar un medicamento compuesto como solución diluida de irrigación para la utilización en la irrigación continua de un sitio o herida operatoria durante un procedimiento quirúrgico. El procedimiento implica disolver en un líquido portador de electrolitos fisiológicos una pluralidad de agentes antidolor/antiinflamatorios, y para algunas aplicaciones, agentes antiespasmódicos y/o agentes antirrestenosis, incluyendo cada agente a una concentración no superior a 100.000 nanomolar, y más preferentemente no superior a 10.000 nanomolar.
El procedimiento de la presente invención permite la administración de una combinación diluida de múltiples antagonistas y agonistas de receptores, así como de inhibidores y activadores enzimáticos, directamente en una herida o sitio operatorio, durante procedimientos terapéuticos o diagnósticos para la inhibición del dolor, inflamación, espasmo y restenosis. Debido a que los ingredientes activos en la solución se aplican localmente directamente en los tejidos operatorios de manera continua, los fármacos pueden utilizarse con eficacia a dosis extremadamente bajas en comparación con las dosis necesarias para el efecto terapéutico cuando los mismos fármacos se administran oralmente, intramuscularmente, subcutáneamente o intravenosamente. Tal como se utiliza en el presente documento, el término "local" abarca la aplicación de un fármaco en o alrededor de una herida u otro sitio operatorio y excluye la administración oral, subcutánea, intravenosa e intramuscular. El término "continua" tal como se utiliza en el presente documento abarca la aplicación ininterrumpida, la aplicación repetida a intervalos frecuentes (por ejemplo bolos intravasculares repetidos a intervalos frecuentes durante el procedimiento) y las aplicaciones ininterrumpidas excepto por breves periodos que permitan la introducción de otros fármacos o agentes o equipos de procedimiento, de manera que se mantenga localmente una concentración predeterminada en niveles sustancialmente constantes en la herida o sitio operatorio.
Las ventajas de las aplicaciones a dosis bajas de los agentes son tres. La más importantes es la ausencia de efectos secundarios sistémicos, que con frecuencia limitan la utilidad de estos agentes. Además, los agentes seleccionados para aplicaciones particulares en las soluciones de la presente invención son altamente específicos con respecto a los mediadores sobre los que trabajan. Esta especificidad es mantenida por las dosis bajas utilizadas. Finalmente, el coste de estos agentes activos por procedimiento operatorio es bajo.
Las ventajas de la administración local de los agentes a través de la irrigación luminal u otra aplicación de líquidos son las siguientes: (1) la administración local garantiza una concentración conocida en el sitio diana, con independencia de la variabilidad entre pacientes en cuanto a metabolismo, flujo sanguíneo, etc.; (2) debido al modo directo de administración, se obtiene una concentración terapéutica de manera instantánea y, de esta manera, se proporciona un mejor control de la dosificación; y (3) la administración local de los agentes activos directamente en la herida o sitio operatorio también reduce sustancialmente la degradación de los agentes a través de procesos extracelulares, por ejemplo el metabolismo de primer y segundo paso, que de otra manera se produciría si los agentes se administrasen oralmente, intravenosamente, subcutáneamente o intramuscularmente. Lo anterior es particularmente cierto para aquellos agentes activos que son péptidos, que son rápidamente metabolizados. De esta manera, la administración local permite la utilización de compuestos o agentes que de otra manera no podrían utilizarse terapéuticamente. Por ejemplo, algunos agentes en las clases siguientes son peptídicos: antagonistas de los receptores de la bradiquinina; antagonistas de los receptores de la taquiquinina; agonistas de los receptores de opiáceos; antagonistas de los receptores CGRP; y antagonistas de los receptores de la interleuquina. La administración local continua en la herida o sitio operatorio minimiza la degradación o metabolismo del fármaco, permitiendo simultáneamente la sustitución continua de la parte de agente que puede haber sido degradada, con el fin de asegurar que una concentración terapéutica local, suficiente para mantener la ocupación de los receptores, se mantiene en toda la duración del procedimiento quirúrgico.
La administración local de la solución perioperatoriamente durante todo el procedimiento quirúrgico de acuerdo con la presente invención produce un efecto preventivo analgésico, antiinflamatorio, antiespasmódico o antirrestenótico. Tal como se utiliza en el presente documento, el término "perioperatorio" abarca la aplicación durante el procedimiento, antes y durante el procedimiento, durante y después del procedimiento y antes, durante y después del procedimiento. Con el fin de maximizar los efectos preventivos antiinflamatorios, analgésicos (en determinadas aplicaciones), antiespasmódicos (en determinadas aplicaciones) y antirrestenóticos (en determinadas aplicaciones), las soluciones de la presente invención más preferentemente se aplican antes, durante y después de la operación. Al ocupar los receptores diana o inactivar o activar los enzimas diana antes de producirse un traumatismo operatorio significativo localmente, los agentes de la presente invención modulan rutas específicas, inhibiendo preventivamente los procesos patológicos diana. Si los mediadores y procesos inflamatorios se inhiben preventivamente de acuerdo con la presente invención antes de que puedan provocar daños en los tejidos, el beneficio resulta más sustancial que si se administran después de que se haya iniciado el daño.
La inhibición de más de un mediador inflamatorio, espasmódico o restenótico mediante la aplicación de la solución de agentes múltiples de la presente invención se ha demostrado que reduce drásticamente el grado de inflamación, dolor y espasmo y teóricamente debería reducir la restenosis. Las soluciones de irrigación de la presente invención incluyen combinaciones de fármacos, actuando cada solución sobre múltiples receptores o enzimas. Los agentes farmacológicos de esta manera son simultáneamente efectivos contra una combinación de procesos patológicos, incluyendo dolor e inflamación, vasoespasmo, espasmo y restenosis del músculo liso. La acción de estos agentes se considera sinérgica, en el aspecto de que múltiples antagonistas y agonistas inhibitorios de receptores de la presente invención proporcionan una eficacia incrementada desproporcionadamente cuando se encuentran combinados, en comparación con la eficacia proporcionada por los agentes por separado. Posteriormente se comenta la acción sinérgica de varios de los agentes de las presente invención, mediante ejemplos, en las descripciones detalladas de dichos agentes.
Además de la artroscopia, la solución de la presente invención también puede aplicarse localmente a cualquier cavidad o conducto del cuerpo humano, herida operatoria, herida traumática o en cualquier procedimiento operatorio/intervencional en el que pueda llevarse a cabo irrigación. Estos procedimientos incluyen, pero sin limitación, procedimientos urológicos, procedimientos diagnósticos y terapéuticos cardiovasculares y vasculares generales y procedimientos endoscópicos. En lo sucesivo en el presente documento, el término "herida", a menos que se indique lo contrario, pretende incluir heridas quirúrgicas, sitios operatorios/intervencionales y heridas traumáticas.
En su utilización perioperatoria, la solución debería resultar en una reducción clínicamente significativa del dolor e inflamación en el sitio operatorio en comparación con los fluidos de irrigación utilizados en la actualidad, reduciendo de esta manera los requisitos postoperatorios de analgesia del paciente (es decir, reduciendo la administración de opiáceos) y, en su caso, permitiendo una movilización más precoz del sitio operatorio en el paciente. No resulta necesario ningún esfuerzo adicional por parte del cirujano ni del personal de quirófano para utilizar la presente solución en comparación con los fluidos de irrigación convencionales.
IV. Breve descripción de los dibujos
A continuación se describe la presente invención en mayor detalle, mediante ejemplos, con referencia a los dibujos adjuntos, en los cuales:
La figura 1 proporciona una vista general esquemática de una célula vascular genérica que muestra las dianas moleculares y flujo de información de señalización que conducen a la contracción, secreción y/o proliferación. La integración de las señales extrínsecas mediante receptores, canales iónicos y otras proteínas de membrana son comunes a las plaquetas, neutrófilos, células endoteliales y células de músculo liso. Se incluyen ejemplos representativos de dianas moleculares para los grupos importantes de moléculas que son dianas terapéuticas de los fármacos incluidos en las soluciones de la presente invención.
La figura 2 proporciona un diagrama detallado de las rutas de señalización, ilustrando la "comunicación cruzada" entre las rutas de los receptores acoplados a proteínas G (GPCR) y las rutas del receptor tirosina quinasa (RTK) en una célula de músculo liso vascular. Sólo se muestran las proteínas representativas en cada ruta para simplificar el flujo de información. La activación de los GPCR comporta incrementos del calcio intracelular y un incremento de la actividad de la proteína quinasa C (PKC) y la posterior contracción o espasmo del músculo liso. Además, la "comunicación cruzada" con la ruta de señalización RTK se produce a través de la activación de PYK2 (una proteína tirosina quinasa descubierta recientemente) y de PTK-X (una proteína tirosina quinasa indeterminada), desencadenando la proliferación. A la inversa, mientras que la activación de los RTK inicia directamente la proliferación, la "comunicación cruzada" con la ruta GPCR se produce a nivel de la actividad de la PKC y de los niveles de calcio. LGR designa los receptores activados por ligando y MAPK designa una proteína quinasa activada por mitógeno. Estas interacciones definen la base de las interacciones sinérgicas entre las dianas moleculares que median en el espasmo y la restenosis. La ruta de señalización GPCR también media en la transducción de señales (figuras 3 y 7) que conduce a la transmisión del dolor en otros tipos celulares (por ejemplo en las neuronas).
La figura 3 proporciona un diagrama de la ruta de los receptores acoplados a proteínas G (GPCR). Se identifican los sitios moleculares específicos de acción para algunos fármacos en una solución artroscópica preferida de la presente invención.
La figura 4 proporciona un diagrama de la ruta de los receptores acoplados a proteínas G (GPCR), incluyendo las proteínas de señalización responsables de la "comunicación cruzada" con la ruta de señalización de los receptores del factor de crecimiento. Se identifican los sitios moleculares específicos de acción para algunos fármacos en una solución cardiovascular y vascular general preferida de la presente invención (ver también la figura 5).
La figura 5 proporciona un diagrama de la ruta de señalización de los receptores del factor de crecimiento, incluyendo las proteínas de señalización responsables de la "comunicación cruzada" con la ruta de señalización de los receptores acoplados a proteína G. Se identifican los sitios moleculares específicos de acción de algunos fármacos en una solución cardiovascular y vascular general de la presente invención (ver también la figura 4).
La figura 6 proporciona un diagrama de la ruta de los receptores acoplados a proteína G, incluyendo las proteínas de señalización responsables de la "comunicación cruzada" con la ruta de señalización de los receptores del factor de crecimiento. Se identificar los sitios moleculares específicos de acción de algunos fármacos en una solución urológica preferida.
La figura 7 proporciona un diagrama de la ruta de los receptores acoplados a proteínas G. Se identifican los sitios moleculares específicos para algunos fármacos en una solución preferida para heridas quirúrgicas generales de la presente invención.
La figura 8 proporciona un diagrama del mecanismo de acción de los fármacos donadores de óxido nítrico (NO) y del NO que provocan la relajación del músculo liso vascular. Fisiológicamente, determinadas hormonas y transmisores pueden activar una forma de la NO sintasa de la célula endotelial mediante la elevación del calcio intracelular, resultando en el incremento de la síntesis del NO. Los donadores de NO pueden generar NO extracelularmente o ser metabolizados para formar NO dentro de la célula de músculo liso. El NO extracelular puede difundirse a través de la célula endotelial o entrar directamente en la célula de músculo liso. La diana principal del NO es la guanilato ciclasa (GC) soluble, conduciendo a la activación de una proteína quinasa GMPc-dependiente (PKG) y la posterior extrusión del calcio de la célula de músculo liso a través de una bomba membranal. El NO también hiperpolariza la célula abriendo los canales de potasio que, a su vez, provocan el cierre de los canales de calcio sensibles al voltaje. De esta manera, las interacciones sinérgicas de los antagonistas de los canales de calcio, abridores del canal de potasio y donadores de NO resultan evidentes de la ruta anterior de transducción de señales.
Las figuras 9, 10A y 10B proporcionan gráficos del porcentaje de vasoconstricción frente al tiempo en arterias de control, en el segmento proximal de las arterias en cuestión, y en el segmento distal de las arterias en cuestión, respectivamente, para el estudio animal descrito en el Ejemplo VII en el presente documento, demostrando el efecto sobre la vasoconstricción de la infusión con antagonistas de la histamina y de la serotonina, utilizados en las soluciones de la presente invención durante la angioplastia con balón. Las figuras 11 y 12 proporcionan gráficos de la extravasación plasmática frente a la dosificación con amitriptilina, utilizada en las soluciones de la presente invención, administrada intravenosa e intraarticularmente, respectivamente, en articulaciones de rodilla en las que se ha inducido la extravasación mediante la introducción de 5-hidroxitriptamina en el estudio animal descrito en el Ejemplo VIII en el presente documento.
Las figuras 13, 14 y 15 proporcionan gráficos de medias de vasoconstricción (valores negativos) o de vasodilatación (valores positivos) \pm1 error estándar respecto a la media para los segmentos proximal (figura 13), intermedio (figura 14) y distal (figura 15) de arterias tratadas con solución salina (N=4) o con una solución formulada de acuerdo con la presente invención (N=7), inicialmente y 15 minutos después de la aterectomía rotacional en el estudio animal del Ejemplo XIII descrito en el presente documento.
V. Descripción detallada de la realización preferida
La solución de irrigación de la presente invención es una solución diluida con múltiples agentes inhibidores del dolor/inflamación, agentes antiespasmódicos y agentes antirrestenosis en un portador fisiológico. El portador es un líquido, el cual, tal como se utiliza en el presente documento, está previsto que abarque disolventes biocompatibles, suspensiones, geles polimerizables y no polimerizables, pastas y pomadas. Preferentemente el portador es una solución acuosa que puede incluir electrolitos fisiológicos, tal como solución salina normal o solución de lactato de Ringer.
Los agentes antiinflamación/antidolor se seleccionan de entre el grupo que consiste en: (1) antagonistas de los receptores de la serotonina; (2) agonistas de los receptores de la serotonina; (3) antagonistas de los receptores de la histamina; (4) antagonistas de los receptores de la bradiquinina; (5) inhibidores kallikrein; (6) antagonistas de los receptores de la taquiquinina, incluyendo los antagonistas de los subtipos de receptores de la neuroquinina y la neuroquinina_{2}; (7) antagonistas de los receptores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP); (8) antagonistas de los receptores de la interleuquina; (9) inhibidores de los enzimas activos en la ruta sintética de los metabolitos del ácido araquidónico, incluyendo (a) inhibidores de las fosfolipasas, incluyendo los inhibidores de las isoforma PLA_{2} y los inhibidores de la isoforma PLC_{\gamma}, (b) inhibidores de la ciclooxigenasa, y (c) inhibidores de la lipooxigenasa; (10) antagonistas de los receptores prostanoides, incluyendo los antagonistas de los subtipos de receptores eicosanoides EP-1 y EP-4 y los antagonistas del subtipo de receptores del tromboxano; (11) antagonistas de los receptores del leucotrieno, incluyendo los antagonistas del subtipo de receptores del leucotrieno B_{4} y los antagonistas del subtipo de receptores del leucotrieno D_{4}; (12) agonistas de los receptores de opiáceos, incluyendo los agonistas de los subtipos de receptores \mu-opiáceos, \delta-opiáceos y \kappa-opiáceos; (13) agonistas y antagonistas de purinorreceptores, incluyendo los antagonistas de los receptores P_{2X} y los agonistas de los receptores P_{2Y}; y (14) abridores de los canales de potasio sensibles a la adenosina trifosfato (ATP).
Entre los agentes antiinflamatorios/antidolor adecuados que también actúan como agentes antiespasmódicos se incluyen los antagonistas de los receptores de la serotonina, los antagonistas de los receptores de la taquiquinina, los abridores de los canales de potasio sensibles al ATP y los antagonistas de los canales de calcio. Pueden utilizarse otros agentes en la solución específicamente por sus propiedades antiespasmódicas, incluyendo los antagonistas de los receptores de la endotelina, los antagonistas de los canales de calcio y los donadores de óxido nítrico (activadores enzimáticos).
Las realizaciones preferidas específicas de la solución de la presente invención para su utilización en procedimientos cardiovasculares y vasculares generales incluyen los agentes antirrestenosis, que más preferentemente se utilizan en combinación con agentes antiespasmódicos. Entre los agentes antirrestenosis adecuados se incluyen: (1) agentes antiplaquetarios, incluyendo: (a) inhibidores y antagonistas de receptores de la trombina, (b) antagonistas de los receptores de adenosina difosfato (ADP) (también conocidos como antagonistas del receptor purinoceptor_{1}, (c) inhibidores y antagonistas de los receptores de tromboxano, y (d) antagonistas de los receptores glicoproteicos de la membrana plaquetaria; (2) inhibidores de las moléculas de adhesión celular, incluyendo (a) inhibidores de la selectina y (b) inhibidores de la integrina; (3) agentes antiquimiotácticos; (4) antagonistas de los receptores de la interleuquina (que también sirven como agentes antidolor/antiinflamación); y (5) inhibidores de señalización intracelular, incluyendo: (a) inhibidores de la proteína quinasa C (PKC) y de las proteína tirosina fosfatasas, (b) moduladores de los inhibidores intracelulares de la proteína tirosina quinasa, (c) inhibidores de los dominios de homología_{2} src (SH_{2}), y (d) antagonistas de los canales de calcio. Tales agentes resultan útiles en la prevención de la restenosis de arterias tratadas mediante angioplastia, aterectomía rotacional u otro procedimiento terapéutico cardiovascular y vascula
general.
En cada una de las soluciones quirúrgicas de la presente invención, los agentes se incluyen a bajas concentraciones y se administran localmente a dosis bajas relativamente a las concentraciones y dosis requeridas con los procedimientos convencionales de administración de fármacos para conseguir el efecto terapéutico deseado. Resulta imposible obtener un efecto terapéutico equivalente mediante la administración de agentes dosificados de manera similar a través de otras rutas de administración farmacológica (es decir, intravenosamente, subcutáneamente, intramuscularmente u oralmente) debido a que los fármacos administrados sistémicamente se ven sometidos a metabolismo de primer y segundo paso. La concentración de cada agente está determinada en parte por su constante de disociación, K_{d}. Tal como se utiliza en el presente documento, el término "constante de disociación" pretende abarcar tanto la constante de equilibrio de disociación para la interacción respectiva agonista-receptor o antagonista-receptor, como la constante de equilibrio de inhibición para la interacción respectiva activador-enzima o inhibidor-enzima. Cada agente preferentemente se incluye a una concentración baja, de 0,1 a 10.000 veces K_{d} nanomolar, excepto para los inhibidores de la ciclooxigenasa, que pueden ser necesarios a concentraciones más elevadas dependiendo del inhibidor particular seleccionado. Preferentemente, cada agente se incluye a una concentración de 1,0 a 1.000 veces K_{d} nanomolar y más preferentemente a aproximadamente 100 veces K_{d} nanomolar. Estas concentraciones se ajustan según sea necesario, teniendo en cuenta la dilución en ausencia de transformación metabólica que se produce en el sitio de administración local. Los agentes exactos seleccionados para su utilización en la solución, y la concentración de los mismos, varía de acuerdo con la aplicación particular, tal como se describe después.
Una solución de acuerdo con la presente invención puede incluir uno o múltiples agentes inhibidores del dolor/inflamación, uno o múltiples agentes antiespasmódicos, una combinación de agentes antiespasmódicos e inhibitorios del dolor/inflamación o agentes antirrestenosis de las clases indicadas, a baja concentración. Sin embargo, debido al efecto sinérgico anteriormente indicado de una multiplicidad de agentes, y al deseo de bloquear ampliamente el dolor y la inflamación, los espasmos y la restenosis, es preferible utilizar múltiples agentes.
Las soluciones quirúrgicas constituyen un nuevo enfoque terapéutico en el que se combinan múltiples agentes farmacológicos que actúan en diferentes receptores diana y dianas moleculares enzimáticas. Hasta el momento, las estrategias farmacológicas se han centrado en el desarrollo de fármacos altamente específicos que sean selectivos de subtipos de receptores e isoformas enzimáticas individuales que median en las respuestas frente a neurotransmisores y hormonas de señalización individuales. A título de ejemplo, los péptidos endotelinas se encuentran entre los vasoconstrictores más potentes conocidos. Varias empresas farmacéuticas están buscando antagonistas selectivos que sean específicos de determinados subtipos de receptores de la endotelina (ET) de cara a su utilización en el tratamiento de numerosos trastornos que implican niveles elevados de endotelina en el cuerpo. Al reconocer el papel potencial del subtipo de receptor ET_{A} en la hipertensión, estas empresas farmacéuticas se han centrado específicamente en el desarrollo de antagonistas selectivos del subtipo de receptor ET_{A} para el tratamiento previsto del vasoespasmo coronario. Esta estrategia farmacológica estándar, aunque bien establecida, no es óptima, ya que muchos otros agentes vasoconstrictores (por ejemplo, serotonina, prostaglandina, eicosanoide, etc.) pueden ser responsables simultáneamente de iniciar y mantener un episodio vasoespástico (ver figuras 2 y 4). Además, a pesar de la inactivación de un solo subtipo de receptor o enzima, la activación de otros subtipos de receptor o enzimas y la resultante transmisión de una señal, a menudo puede desencadenar un efecto de cascada. Esto explica la dificultad significativa para utilizar un solo fármaco que sea específico de un receptor para bloquear un proceso fisiopatológico en el que múltiples transmisores podrían desempeñar algún papel. Por lo tanto, centrarse únicamente en un subtipo individual específico de receptor, tal como ET_{A}, es probable que no resulte efectivo.
En contraste con el enfoque estándar de la terapia farmacológica, el enfoque terapéutico de las presentes soluciones quirúrgicas se basa en el argumento de que se requiere una combinación de fármacos de acción simultánea sobre diferentes dianas moleculares para inhibir el espectro completo de sucesos que subyacen al desarrollo de un estado fisiopatológico. Además, en lugar de reconocer un solo subtipo específico de receptor, las soluciones quirúrgicas están compuestas de fármacos que reconocen mecanismos moleculares comunes que operan en diferentes procesos fisiológicos celulares implicados en el desarrollo del dolor, inflamación, vasoespasmo, espasmo del músculo liso y restenosis (ver figura 1). De esta manera, la cascada de receptores y enzimas adicionales en las rutas nociceptiva, inflamatoria, espasmódica y restenótica se ve minimizada por las soluciones quirúrgicas. En estas rutas fisiopatológicas, las soluciones quirúrgicas inhiben el efecto de cascada tanto "corriente arriba" como "corriente abajo".
Un ejemplo de inhibición "corriente arriba" son los antagonistas de la ciclooxigenasa en el contexto del dolor y la inflamación. Los enzimas ciclooxigenasa (COX_{1} y COX_{2}) catalizan la conversión del ácido araquidónico a prostaglandina H, la cual es un intermediario en la biosíntesis de los mediadores inflamatorios y nociceptivos, incluyendo las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos. Los inhibidores de la ciclooxigenasa bloquean "corriente arriba" la formación de estos mediadores inflamatorios y nociceptivos. Esta estrategia excluye la necesidad de bloquear las interacciones de los siete subtipos anteriormente indicados de receptores prostanoide con sus ligandos naturales. Un inhibidor "corriente arriba" similar incluido en las soluciones quirúrgicas es la aprotinina, un inhibidor kallikrein. El enzima kallikrein, una proteasa serina, divide los quininógenos de alto peso molecular en el plasma para producir bradiquininas, importantes mediadores del dolor y la inflamación. Mediante la inhibición del kallikrein, la aprotinina inhibe efectivamente la síntesis de las bradiquininas, produciendo de esta manera una efectiva inhibición "corriente arriba" de estos mediadores inflamatorios.
Las soluciones quirúrgicas también hacen uso de inhibidores "corriente abajo" para controlar las rutas fisiopatológicas. En las preparaciones de músculo liso vascular que se han precontraido con una diversidad de neurotransmisores (por ejemplo, serotonina, histamina, endotelina y tromboxano) implicados en el vasoespasmo coronario, los abridores de los canales de potasio sensibles al ATP (KCOs) provocan una relajación del músculo liso que es dependiente de la concentración (Quast et al., 1994; Kashiwabara et al., 1994). Los KCOs, por lo tanto, proporcionan una ventaja significativa a las soluciones quirúrgicas en el contexto del vasoespasmo y del espasmo del músculo liso, proporcionando efectos antiespasmódicos "corriente abajo" que son independientes de la combinación fisiológica de agonistas que inician el suceso espasmódico (ver figuras 2 y 4). De manera similar, los donadores de NO y los antagonistas de los canales de calcio activados por voltaje pueden limitar el vasoespasmo y el espasmo del músculo liso mediante mediadores múltiples que se conoce que actúan antes en la ruta espasmódica.
A continuación se proporciona una descripción de los fármacos adecuados en las clases anteriormente indicadas de agentes de antiinflamación/antidolor, así como las concentraciones adecuadas para su utilización en las soluciones de la presente invención. Aunque sin limitación teórica, también se describe la justificación de la selección de las diversas clases de agentes que se cree que las convierte en operativas.
A. Antagonistas de los receptores de la serotonina
La serotonina (5-HT) se cree que produce dolor mediante la estimulación de los receptores de serotonina_{2} (5-HT_{2}) y/o serotonina_{3} (5-HT_{3}) sobre las neuronas nociceptivas en la periferia. La mayoría de investigadores están de acuerdo en que los receptores 5-HT_{3} en los nociceptores periféricos median en la sensación inmediata de dolor producida por 5-HT (Richardson et al., 1985). Además de inhibir el dolor inducido por 5-HT, los antagonistas de los receptores 5-HT_{3}, al inhibir la activación de los nociceptores, también pueden inhibir la inflamación neurogénica. Barnes P.J. et al., Modulation of Neurogenic Inflammation: Novel Approaches to Inflammatory Disease, Trends in Pharmacological Sciences 11, páginas 185-189 (1990). Un estudio en articulaciones de tobillo de rata, sin embargo, reivindica que el receptor de 5-HT_{2} es responsable de la activación de los nociceptores por parte de 5-HT, Grubb, B.D. et al., A Study of 5-HT-Receptors Associated with Afferent Nerves Located in Normal and Inflamed Rat Ankle Joints, Agents Actions 25, páginas 216-218 (1988). Por lo tanto, la activación de los receptores 5-HT_{2} también puede desempeñar un papel en el dolor periférico y la inflamación neurogénica.
Un objetivo de la solución de la presente invención es bloquear el dolor y una multitud de procesos inflamatorios. De esta manera, se utilizan convenientemente los antagonistas de receptores de tanto 5-HT_{2} como de 5-HT_{3}, sea individualmente o en combinación, en la solución de la presente invención, tal como se describirá después. La amitriptilina (Elavil^{TM}) es un antagonista de los receptores de 5-HT_{2} adecuado para su utilización en la presente invención. La amitriptilina ha sido utilizada clínicamente durante muchos años como antidepresivo y se ha descubierto que presenta efectos beneficiosos en determinados pacientes con dolor crónico. La metoclopramida (Reglan^{TM}) se utiliza clínicamente como un fármaco antiemético, aunque muestra una afinidad moderada por los receptores de 5-HT_{3} y puede inhibir las acciones de 5-HT en este receptor, posiblemente inhibiendo el dolor debido a la liberación de 5-HT de las plaquetas. De esta manera, también resulta adecuado para la utilización en la presente
invención.
Otros antagonistas adecuados de receptores de 5-HT_{2} incluyen la imipramina, trazodona, desipramina y cetanserina. La cetanserina ha sido utilizada clínicamente por sus efectos antihipertensivos; Hedner, T. et al., Effects of a New Serotonin Antagonist, Ketanserin, in Experimental and Clinical Hypertension, Am. J. of Hypertension, páginas 317-323 (julio de 1988). Otros antagonistas adecuados de los receptores de 5-HT_{3} incluyen la cisaprida y el ondansetron. La solución cardiovascular y vascular general también puede contener un antagonista de serotonina_{1B} (también conocido como serotonina_{1D\beta}) debido a que se ha demostrado que la serotonina provoca un espasmo vascular significativo a través de la activación de los receptores de la serotonina_{1B} en el ser humano; Kaumann, A.J. et al., Variable Participation of 5-HT1-Like Receptors and 5-HT2 Receptors in Serotonin-Induced Contraction of Human Isolated Coronary Arteries, Circulation 90, páginas 1141-1153 (1994). Los antagonistas adecuados de los receptores de serotonina_{1B} incluyen yohimbina, N-[-metoxi-3-(4-metil-1-piperancinil)fenil]-2'-metil-4'-(5-metil-1,2,4-oxadiazol-3-il)[1,1-bifenil]-4-carboxamida ("GR127935") y metiotepina. En la tabla 1 se muestran las concentraciones terapéuticas preferidas para la utilización de dichos fármacos en la solución de la presente invención.
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip1.000000\baselineskip
(Tabla pasa a página siguiente)
TABLA 1
1
B. Agonistas de los receptores de la serotonina
Es conocido que los receptores de 5-HT_{1A}, 5-HT_{1B} y 5-HT_{1D} inhiben la actividad de la adenilato ciclasa. De esta manera, la inclusión de una dosis baja de estos agonistas de receptores de serotonina_{1A}, serotonina_{1B} y serotonina_{1D} en la solución debería inhibir las neuronas que median en el dolor y la inflamación. Se espera la misma acción de los agonistas de receptores de serotonina_{1E} y serotonina_{1F} debido a que estos receptores también inhiben la adenilato ciclasa.
La buspirona es un agonista adecuado del receptor 1A para su utilización en la presente invención. El sumatriptán es un agonista adecuado de los receptores 1A, 1B, 1D y 1F. Un agonista adecuado de los receptores 1B y 1D es la dihidroergotamina. Un agonista adecuado de receptor 1E es la ergonovina. Las concentraciones terapéuticas preferidas para estos agonistas de receptores se proporcionan en la tabla 2.
TABLA 2
2
C. Antagonistas de los receptores de la histamina
Los receptores de la histamina se clasifican en los subtipos histamina_{1} (H_{1}) e histamina_{2} (H_{2}). La respuesta inflamatoria clásica a la administración periférica de histamina está mediada a través del receptor H_{1}; Douglas (1985). Por lo tanto, la solución de la presente invención incluye preferentemente un antagonista de los receptores de la histamina H_{1}. La prometacina (Phenergan^{TM}) es un fármaco antiemético utilizado comúnmente que potencialmente bloquea los receptores H_{1} y que es adecuado para su utilización en la presente invención. Resulta interesante la demostración de que dicho fármaco posee efectos anestésicos locales, aunque las concentraciones necesarias para este efecto son varios órdenes de magnitud más altas que las necesarias para bloquear los receptores H_{1}, de esta manera se cree que los efectos se producen a través de mecanismos diferentes. La concentración de antagonista de los receptores de histamina en la solución es suficiente para inhibir los receptores H_{1} implicados en la activación de nociceptores, pero no para conseguir un efecto "anestésico local", eliminando de esta manera el problema de los efectos secundarios sistémicos.
Los receptores de histamina también es conocido que median en el tono vasomotor de las arterias coronarias. Los estudios in vitro en el corazón humano han demostrado que el subtipo de receptores de la histamina_{1} es un mediador en la contracción del músculo coronario liso; Ginsburg, R. et al., Histamine Provocation of Clinical Coronary Artery Spasm: Implications Concerning Pathogenesis of Variant Angina Pectoris, American Heart J., vol. 102, páginas 819-822 (1980). Algunos estudios sugieren que la hipercontractilidad inducida por histamina en el sistema coronario humano es más pronunciada en las arterias proximales en el contexto de la arterioesclerosis y la asociada denudación del endotelio arterial; Keitoku, M. et al., Different Histamine Actions in Proximal and Distal Human Coronary Arteries in Vitro, Cardiovascular Research 24, páginas 614-622 (1990). Por lo tanto, los antagonistas de los receptores de la histamina pueden incluirse en la solución de irrigación cardiovascular.
Otros antagonistas adecuados de los receptores H_{1} incluyen la terfenadina, difenhidramina, amitriptilina, mepiramina y tripolidina. Debido a que la amitriptilina también es efectiva como antagonista de los receptores de la serotonina_{2}, presenta una función doble en su utilización en la presente invención. En la tabla 3 se muestran las concentraciones terapéuticas y preferidas adecuadas para cada uno de estos antagonistas de los receptores H_{1}.
TABLA 3
3
D. Antagonistas de los receptores de la bradiquinina
Los receptores de la bradiquinina generalmente se dividen en los subtipos bradiquinina_{1} (B_{1}) y bradiquinina_{2} (B_{2}). Algunos estudios han demostrado que el dolor e inflamación periféricos agudos producidos por la bradiquinina están mediados por el subtipo B_{2}, mientras que el dolor inducido por bradiquinina en el contexto de la inflamación crónica está mediado por el subtipo B_{1}; Perkins, M.N. et al., Antinociceptive Activity of the Bradykinin B1 and B2 Receptor Antagonists, des-Arg^{9}, [Leu^{8}]-BK and HOE 140, in Two Models of Persistent Hyperalgesia in the Rat, Pain 53, páginas 191-197 (1993); Dray, A. et al., Bradykinin and Inflammatory Pain, Trends Neurosci. 16, páginas 99-104 (1993), cada una de cuyas referencias se incorpora expresamente como referencia en la presente memoria.
En la actualidad, los antagonistas de los receptores de la bradiquinina no son utilizados clínicamente. Estos fármacos son péptidos (proteínas pequeñas) y de esta manera no pueden administrarse oralmente porque serían digeridas. Los antagonistas de los receptores B_{2} bloquean el dolor e inflamación agudos inducidos por la bradiquinina; Dray et al., 1993. Los antagonistas de los receptores B_{1} inhiben el dolor en las condiciones inflamatorias crónicas; Perkins et al., 1993; Dray et al., 1993. Por lo tanto, dependiendo de la aplicación, la solución de la presente invención preferentemente incluye cualquiera de entre los antagonistas de receptores de la bradiquinina B_{1} y B_{2}, o ambos. Por ejemplo, la artroscopia se lleva a cabo en las condiciones tanto aguda como crónica, y de esta manera una solución de irrigación para artroscopia podría incluir antagonistas de receptores tanto B_{1} como B_{2}.
Los antagonistas de receptores de la bradiquinina adecuados para la utilización en la presente invención incluyen los siguientes antagonistas de receptores de la bradiquinina_{1}: el derivado [des-Arg^{10}] de D-Arg-(Hyp^{3}-Thi^{5}-D-Tic^{7}-Oic^{8})-BK ("el derivado [des-Arg^{10}] de HOE 140" disponible en Hoechst Pharmaceuticals); y [Leu^{8}] des-Arg^{9}-BK. Los antagonistas de receptores de la bradiquinina_{2} adecuados incluyen: [D-Phe^{7}]-BK; D-Arg-(Hyp^{3}-Thi^{5,8}-D-Phe^{7})-BK ("NPC 349"); D-Arg-(Hyp^{3}-D-Phe^{7})-BK ("NPC 567"); y D-Arg-(Hyp^{3}-Thi^{5}-D-Tic^{7}-Oic^{8})-BK ("HOE 140"). Estos compuestos se describen más completamente en las referencias anteriormente incorporadas, Perkins et al. 1993 y Dray et al. 1993. En la tabla 4 se muestran las concentraciones terapéuticas y preferidas adecuadas.
TABLA 4
4
E. Inhibidores kallikrein
El péptido bradiquinina es un importante mediador del dolor y la inflamación, tal como se ha indicado anteriormente. La bradiquinina se produce como un producto de corte por la acción del kallikrein sobre los quininógenos plasmáticos de alto peso molecular. Por lo tanto, se cree que los inhibidores kallikrein son terapéuticos al inhibir la producción de bradiquinina y el dolor e inflamación resultantes. Un inhibidor adecuado de kallikrein para utilizar en la presente invención es la aprotinina. Las concentraciones adecuadas para su utilización en las soluciones de la presente invención se indican a continuación en la tabla 5.
TABLA 5
5
F. Antagonistas de los receptores de la taquiquinina
Las taquiquininas (TK) son una familia de péptidos relacionados estructuralmente que incluyen la sustancia P, y las neuroquininas A (NKA) y B (NKB). Las neuronas son la fuente principal de TK en la periferia. Un efecto general importante de las TK es la estimulación neuronal, aunque otros efectos incluyen la vasodilatación dependiente del endotelio, extravasación de proteínas plasmáticas, reclutamiento y degranulación de mastocitos y estimulación de células inflamatorias; Maggi, C.A., Gen. Pharmacol. vol. 22, páginas 1-24 (1991). Debido a la combinación anterior de acciones fisiológicas mediadas por la activación de receptores de TK, el reconocimiento de los receptores de TK constituye un enfoque razonable para promover la analgesia y el tratamiento de la inflamación neurogénica.
1. Antagonistas del subtipo de los receptores neuroquinina_{1}
La sustancia P activa el subtipo de receptores de la neuroquinina llamado NK_{1}. La sustancia P es un endecapéptido que está presente en las terminales de los nervios sensoriales. Es conocido que la sustancia P posee múltiples actividades que producen inflamación y dolor en la periferia tras la activación de las fibras C, incluyendo la vasodilatación, extravasación plasmática y degranulación de mastocitos; Levine, J.D. et al., Peptides and the Primary Afferent Nociceptor, J. Neurosci. 13, página 2273 (1993). Un antagonista adecuado de la sustancia P es ([D-Pro^{9}[spiro-gamma-lactamo]Leu^{10},Trp^{11}]fisalemin-(1-11))("GR 82334"). Otros antagonistas adecuados para la utilización en la presente invención que actúan sobre el receptor NK_{1} son: 1-imino-2-(2-metoxi-fenil)-etil)-7,7-difenil-4-perhidroisoindolona(3aR, 7aR)("RP 67580"); y 2S,3S-cis-3-(2-metoxibencilamino)-2-benzhidril-quinuclidina ("CP 96345"). En la tabla 6 se muestran las concentraciones adecuadas de estos agentes.
TABLA 6
6
2. Antagonistas del subtipo de receptores de la neuroquinina_{2}
La neuroquinina A es un péptido colocalizado en las neuronas sensoriales con la sustancia P y que también promueve la inflamación y el dolor. La neuroquinina A activa el receptor específico de la neuroquinina llamado NK_{2}; Edmonds-Alt, S. et al.; A Potent and Selective Non-Peptide Antagonist of the Neurokinin A (NK_{2}) Receptor, Life Sci. 50:PL101 (1992). En el tracto urinario los TK son potentes espasmógenos que actúan únicamente a través del receptor NK_{2} en la vejiga humana, así como en la uretra y uréter humanos; Maggi, C.A., Gen. Pharmacol. vol. 22, páginas 1-24 (1991). De esta manera, los fármacos deseados para su inclusión en una solución quirúrgica para la utilización en procedimientos urológicos contendría un antagonista de los receptores NK_{2} para reducir los espasmos. Los ejemplos de antagonistas adecuados de NK_{2} incluyen: ((S)-N-metil-N-[4-(4-acetilamino-4-fenilpiperidino)-2-(3,4-diclorofenil)butil]benzamida ("(\pm)-SR 48968"); Met-Asp-Trp-Phe-Dap-Leu ("MEN 10.627") y cyc(Gln-Trp-Phe-Gly-Leu-Met)("L 659.877"). En la tabla 7 se muestran las concentraciones adecuadas de estos agentes.
TABLA 7
7
G. Antagonistas de los receptores CGRP
El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) es un péptido que también se colocaliza en neuronas sensoriales con la sustancia P y que actúa como vasodilatador y potencia las acciones de la sustancia P; Brain, S.D. et al., Inflammatory Oedema Induced by Synergism Between Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) and Mediators of Increased Vascular Permeability, Br. J. Pharmacol. 99, página 202 (1985). Un ejemplo de un antagonista de los receptores CORP adecuado es \alpha-CGRP-(8-37), una versión truncada de CGRP. Este polipéptido inhibe la activación de los receptores CGRP. En la tabla 8 se indican las concentraciones adecuadas de este agente.
TABLA 8
8
H. Antagonistas de los receptores de la interleuquina
Las interleuquinas son una familia de péptidos, clasificados como citoquinas, producidas por leucocitos y otras células en respuesta a mediadores inflamatorios. Las interleuquinas (IL) pueden ser potentes agentes hiperalgésicos periféricamente; Ferriera, S.H. et al., Interleukin-1\beta as a Potent Hyperalgesic Agent Antagonized by a Tripeptide Analogue, Nature 334, página 698 (1988). Un ejemplo de un antagonista de receptores de la IL-1\beta es Lys-D-Pro-Thr, que es una versión truncada de IL-1\beta. Este tripéptido inhibe la activación de los receptores de IL-1\beta. En la tabla 9 se muestran las concentraciones adecuadas para este agente.
TABLA 9
9
I. Inhibidores de los enzimas activos en la ruta sintética de los metabolitos del ácido araquidónico 1. Inhibidores de la fosfolipasa
La producción de ácido araquidónico por la fosfolipasa A_{2} (PLA_{2}) resulta en una cascada de reacciones que producen numerosos mediadores de inflamación, conocidos como eicosanoides. Existen varias etapas en esta ruta que pueden ser inhibidas, reduciendo de esta manera la producción de estos mediadores inflamatorios. Posteriormente se proporcionan ejemplos de inhibición en estas diversas etapas.
La inhibición de la isoforma enzimática PLA_{2} inhibe la liberación del ácido araquidónico de las membranas celulares y por lo tanto inhibe la producción de prostaglandinas y leucotrienos, resultando en la reducción de la inflamación y del dolor; Glaser, K.B., Regulation of Phospholipase A2 Enzymes: Selective Inhibitors and Their Pharmacological Potential, Adv. Pharmacol. 32, página 31 (1995). Un ejemplo de un inhibidor adecuado de la PLA es la manoalida. En la tabla 10 se muestran las concentraciones adecuadas de este agente. La inhibición de la isoforma C\gamma de la fosfolipasa (PLC\gamma) también resultará en una producción reducida de prostanoides y leucotrienos y, por lo tanto, resultará en una reducción del dolor y de la inflamación. Un ejemplo de un inhibidor de la isoforma PLC\gamma es 1-[6-((17\beta-3-metoxiestra-1,3,5(10)-trien-17-il)amino)hexil]-1H-pirrol-2,5-diona.
TABLA 10
10
2. Inhibidores de la ciclooxigenasa
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) son ampliamente utilizados como agentes antiinflamatorios, antipiréticos, antitrombóticos y analgésicos; Lewis, R.A., Prostaglandins and Leukotrienes, en: Textbook of Rheumatology, 3ª edición (Kelly, W.N. et al., editores), página 258 (1989). Las dianas moleculares de estos fármacos son las ciclooxigenasas de tipo I y II (COX-1 y COX-2). Estos enzimas también son conocidos como prostaglandina H sintasa (PGHS)-1 (constitutiva) y (PGHS)-2 (inducible), y catalizan la conversión del ácido araquidónico en prostaglandina H, que es un intermediario en la biosíntesis de las prostaglandinas y tromboxanos. El enzima COX-2 ha sido identificado en células endoteliales, macrófagos y fibroblastos. Este enzima es inducido por IL-1 y por endotoxina, y su expresión es regulada al alza en los sitios de inflamación. Tanto la actividad constitutiva de COX-1 como la actividad inducida de COX-2 conducen a la síntesis de prostaglandinas que contribuyen al dolor e inflamación.
Los NSAID comercializados en la actualidad (diclofenac, naproxeno, indometacina, ibuprofeno, etc.) generalmente son inhibidores no selectivos de ambas isoformas de COX, pero pueden mostrar una mayor selectividad por COX-1 que por COX-2, aunque esta razón varía para diferentes compuestos. La utilización de inhibidores de COX-1 y de COX-2 para bloquear la formación de prostaglandinas representa una estrategia terapéutica mejor que intentar bloquear las interacciones de los ligandos naturales con los siete subtipos descritos de receptores prostanoides. Los antagonistas de receptores eicosanoides (EP-1, EP-2, EP-3) dados a conocer son bastante raros y sólo se han dado a conocer antagonistas de alta afinidad específicos de los receptores del tromboxano A2; Wallace, J. y Cirino, G., Trends in Pharm. Sci. vol. 15, páginas 405-406 (1994).
La utilización oral, intravenosa o intramuscular de los inhibidores de la ciclooxigenasa está contraindicada en pacientes con enfermedad ulcerosa, gastritis o insuficiencia renal. En los Estados Unidos, la única forma inyectable disponible de esta clase de fármacos es el cetorolac (Toradol^{TM}), disponible de Syntex Pharmaceuticals, que convencionalmente se utiliza intramuscular o intravenosamente en el postoperatorio de pacientes aunque, nuevamente, está contraindicado para las categorías de pacientes anteriormente indicadas. La utilización de cetorolac, o de cualquier otro inhibidor o inhibidores de la ciclooxigenasa, en la solución en dosis sustancialmente menores que las utilizadas hoy en día perioperatoriamente podría permitir la utilización de este fármaco en pacientes en los que de otra manera estaría contraindicado. La adición de un inhibidor de la ciclooxigenasa a las soluciones de la presente invención añade un mecanismo diferente de inhibición de la producción de dolor e inflamación durante la artroscopia o durante otros procedimientos terapéuticos o diagnósticos.
Los inhibidores de ciclooxigenasa preferidos para su utilización en la presente invención son el ceterolac y la indometacina. De estos dos agentes, la indometacina es menos preferida debido a las dosis relativamente altas que se requieren. En la tabla 11 se muestran las concentraciones terapéuticas y preferidas para la utilización en la solución.
TABLA 11
11
3. Inhibidores de lipooxigenasa
La inhibición del enzima lipooxigenasa inhibe la producción de los leucotrienos, tales como el leucotrieno B_{4}, del que es conocido que es un importante mediador de la inflamación y el dolor; Lewis, R.A., Prostaglandins and Leukotrienes, en: Textbook of Rheumatology, 3ª edición (Kelley, W.N. et al., editores), página 258 (1989). Un ejemplo de un antagonista de la 5-lipooxigenasa es la 2,3,5-trimetil-6-(12-hidroxi-5,10-dodecadiinil)-1,4-benzoquinona ("AA 861"), de la que se muestran las concentraciones adecuadas en la tabla 12.
TABLA 12
12
J. Antagonistas de los receptores de prostanoides
Los prostanoides específicos producidos como metabolitos del ácido araquidónico median sus efectos inflamatorios a través de la activación de los receptores de prostanoides. Los ejemplos de clases de antagonistas específicos de prostanoides son los antagonistas del subtipo de receptores de eicosanoides EP-1 y EP-4 y los antagonistas del subtipo de receptores del tromboxano. Un antagonista adecuado de receptores de prostaglandina E_{2} es la 2-acetilhidracida del ácido 8-clorodibenz[b,f][1,4]oxacepina-10(11H)-carboxílico ("SC 19220"). Un antagonista adecuado del subtipo de receptor de tromboxano es el ácido [15-[1\alpha,2\beta(5Z),3\beta,4\alpha]-7-[3-[2-(fenilamino)-carbonil]hidracino]metil]-7-oxobiciclo-[2,2,1]-hept-2-il]-5-heptanoico ("SQ 29548"). En la tabla 13 se muestran las concentraciones adecuadas de estos agentes.
TABLA 13
13
K. Antagonistas de los receptores de leucotrieno
Los leucotrienos (LTB_{4}, LTC_{4} y LTD_{4}) son productos de la ruta de la 5-lipooxigenasa del metabolismo del ácido araquidónico que son generados enzimáticamente y que poseen importantes propiedades biológicas. Los leucotrienos están implicados en varias condiciones patológicas, incluyendo la inflamación. En la actualidad muchas empresas farmacéuticas están buscando antagonistas específicos para una potencial intervención terapéutica en estas patologías; Halushka, P.V. et al., Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 29:213-239 (1989); Ford-Hutchinson, A., Crit. Rev. Immunol. 10:1-12 (1990). El receptor LTB_{4} se encuentra en ciertas células inmunológicas, incluyendo los eosinófilos y neutrófilos. La unión del LTB_{4} a estos receptores resulta en la quimiotaxis y liberación de enzimas lisosómicos, contribuyendo de esta manera al proceso de la inflamación. El proceso de transducción de señales asociado con la activación del receptor LTB_{4} implica la estimulación mediada por la proteína G del metabolismo del fosfotidilinositol (PI) y la elevación del calcio intracelular (ver figura 2).
Un ejemplo de un antagonista adecuado de los receptores del leucotrieno B_{4} es el ácido SC(+)-(S)-7-(3-(2-(ciclo-
propilmetil)-3-metoxi-4-[(metilamino)-carbonil]fenoxi(propoxi)-3,4-dihidro-8-propil-2H-1-benzopirán-2-propanoico ("SC 53228"). Las concentraciones de este agente que son adecuadas para la puesta en práctica de la presente invención se muestran en la tabla 14. Otros antagonistas adecuados de los receptores del leucotrieno B_{4} incluyen el ácido [3-[2-(7-cloro-2-quinolinil)etenil)fenil] [[3-(dimetilamino-3-oxopropil)tio]metil]tiopropanoico ("MK 0571") y los fármacos LY 66.071 e ICI 20.3219. El MK 0571 también actúa como un antagonista del subtipo de receptores LTD_{4}.
TABLA 14
14
L. Agonistas de los receptores de opiáceos
La activación de los receptores de opiáceos resulta en efectos antinociceptivos y, por lo tanto, los agonistas de estos receptores resultan deseables. Los receptores de opiáceos incluyen los subtipos de receptores de \mu-opiáceos, \delta-opiáceos y \kappa-opiáceos. Los receptores \mu están localizados en los terminales de las neuronas sensoriales en la periferia y la activación de estos receptores inhibe la actividad de las neuronas sensoriales; Basbaum, A.I. et al., Opiate analgesia: How Central is a Peripheral Target?, N. Engl. J. Med. 325:1168 (1991). Los receptores \delta y \kappa están localizados en las terminales referentes simpáticas e inhiben la liberación de prostaglandinas, inhibiendo de esta manera el dolor y la inflamación; Taiwo, Y.O. et al., Kappa- and Delta-Opioids Block Sympathetically Dependent Hyperalgesia, J. Neurosci., vol. 11, página 928 (1991). Los subtipos de receptores de opiáceos son miembros de la superfamilia de receptores acoplados a proteína G. Por lo tanto, todos los agonistas de los receptores de opiáceos interaccionan e inician la señalización a través de su receptor acoplado a proteína G relacionado (ver figuras 3 y 7). Son ejemplos de agonistas adecuados de receptor de \mu-opiáceo el fentanilo y Tri-D-Ala-Gly-[N-MePhe]-NH(CH_{2})-OH ("DAMGO"). Un ejemplo de agonista adecuado de receptor de \delta-opiáceo es la [D-Pen^{2},D-Pen^{5}]-encefalina ("DPDPE"). Un ejemplo de un agonista adecuado de receptor de \kappa-opiáceo es la acetamida del (trans)-3,4-dicloro-N-metil-N-[2-(1-pirrolidinil)ciclohexil]-benceno ("U50.488"). En la tabla 15 se muestran las concentraciones adecuadas para cada uno de estos agentes.
TABLA 15
15
M. Antagonistas y agonistas de purinoceptores
El ATP extracelular actúa como una molécula señalizadora a través de interacciones con los purinoceptores P_{2}. Una clase importante de purinoceptores son los purinoceptores P_{2X}, que son canales iónicos activados por ligando que poseen canales iónicos intrínsecos permeables a Na^{+}, K^{+} y Ca^{2+}. Los receptores P_{2X} descritos en las neuronas sensoriales son importantes para la neurotransmisión y nocicepción aferentes primarias. Es conocido que el ATP despolariza las neuronas sensoriales y desempeña un papel en la activación de los nociceptores, debido a que el ATP liberado de las células dañadas estimula los receptores P_{2X}, provocando la despolarización de los terminales nociceptivos de la fibra nerviosa. El receptor P2X_{3} presenta una distribución altamente restringida (Chen, C.C. et al., Nature vol. 377, páginas 428-431 (1995)), ya que está expresado selectivamente en fibras C de nervios sensoriales que se introducen en la médula espinal y es conocido que muchas de estas fibras C transportan los receptores en los estímulos dolorosos. De esta manera, la localización altamente restringida de la expresión de las subunidades del receptor P2X_{3} hace que estos subtipos sean excelentes dianas para la acción analgésica (ver figuras 3 y 7).
Los antagonistas adecuados de los purinoceptores de ATP de tipo P_{2X} para la utilización en la presente invención incluyen, a título de ejemplo, la suramina y el ácido piridoxilfosfato-6-azofenil-2,4-disulfónico ("PPADS"). En la tabla 16 se muestran las concentraciones adecuadas para estos agentes.
Los agonistas del receptor P_{2Y}, un receptor acoplado a proteína G, es conocido que provocan la relajación de los músculos lisos mediante la elevación de los niveles de inositol trifosfato (IP_{3}) con un posterior incremento en el calcio intracelular. Un ejemplo de un agonista de receptor P_{2Y} es el 2-me-S-ATP.
TABLA 16
16
N. Abridores de los canales de potasio sensibles a la adenosina trifosfato (ATP)
Se han descubierto canales de potasio sensibles al ATP en numerosos tejidos, incluyendo el músculo liso vascular y no vascular y el cerebro, y los estudios de unión de ligandos marcados radioactivamente han confirmado su existencia. La apertura de estos canales provoca la salida de potasio (K^{+}) e hiperpolariza la membrana celular (ver figura 2). Esta hiperpolarización induce una reducción en el calcio libre intracelular mediante la inhibición de los canales de calcio (Ca^{2+}) dependientes del voltaje y los canales de Ca^{2+} operados por receptores. Estas acciones combinadas conducen a la célula (por ejemplo a las células de músculo liso) a un estado relajado o a un estado más resistente a la activación, y en el caso del músculo liso vascular, a la vasorrelajación. Los abridores del canal de K^{+}(KCO) han sido caracterizados por poseer potentes actividades hipertensivas in vivo y vasorrelajantes in vitro (ver figura 4). Los abridores de los canales de K^{+} (KCO) también se ha demostrado que evitan la secreción acoplada a estímulo y se considera que actúan sobre receptores neuronales prejuncionales y de esta manera inhiben los efectos debidos a la estimulación nerviosa y la liberación de los mediadores inflamatorios; Quast, U. et al., Cellular Pharmacology of Potassium Channel Openers in Vascular Smooth Muscle, Cardiovasc. Res. 28, páginas 805-810 (1994).
Son previsibles interacciones sinérgicas entre los antagonistas de la endotelina (ET_{A}) y los abridores de los canales de calcio sensibles al ATP (KCO) en la producción de vasorrelajación o relajación de músculo liso. Un argumento para su utilización dual se basa en el hecho de que estos fármacos presentan diferentes mecanismos moleculares de acción de promoción de la relajación del músculo liso y de prevención del vasoespasmo. Una elevación inicial del calcio intracelular en las células de músculo liso inducida por el receptor ET_{A} posteriormente desencadena la activación de los canales dependientes del voltaje y la entrada del calcio extracelular necesario para la contracción. Los antagonistas del receptor ET_{A} específicamente bloquean este efecto mediado por receptores pero no bloquean los incrementos de calcio desencadenados por la activación de otros receptores acoplados a proteína G en la célula muscular.
Los fármacos abridores de los canales de potasio, tales como el pinacidilo, abren estos canales, provocando la salida de K^{+} y la hiperpolarización de la membrana celular. Esta hiperpolarización actuará reduciendo la contracción mediada por otros receptores, a través de los mecanismos siguientes: (1) inducción de una reducción del calcio libre intracelular mediante la inhibición de los canales de Ca^{2+} dependientes del voltaje, reduciendo la probabilidad de apertura de los canales de calcio de tipo L o de tipo T, (2) restricción de la liberación de Ca^{2+} inducida por agonistas (canales operados por receptores) procedente de fuentes intracelulares mediante la inhibición de la formación de inositol trifosfato (IP_{3}), y (3) reducción de la eficiencia del calcio como activador de las proteínas contráctiles. En consecuencia, las acciones combinadas de estas dos clases de fármacos fijarán las células diana en un estado relajado o en un estado más resistente a la activación.
Los abridores adecuados de los canales de K^{+} sensibles al ATP para la puesta en práctica de la presente invención incluyen: (-)-pinacidilo; cromacalima, nicorandilo; minoxidilo; N-ciano-N'-[1,1-dimetil-[2,2,3,3-^{3}H]propil]-N''-(3-piridinil)guanidina ("P 1075") y N-ciano-N'-(2-nitroxietil)-3-piridinocarboximidamida monometansulfonato ("KRN 2391"). En la tabla 17 se muestran las concentraciones de estos agentes.
TABLA 17
17
1. Agentes antiespasmódicos 1. Agentes multifuncionales
Varios agentes antidolor/antiinflamatorios indicados anteriormente también sirven para inhibir la vasoconstricción o espasmo de músculo liso. Como tales, estos agentes también llevan a cabo la función de agente antiespasmódico y de esta manera se utilizan ventajosamente en aplicaciones vasculares y urológicas. Los agentes antiinflamatorios/antidolor que también sirven como agentes antiespasmódicos incluyen: antagonistas de los receptores de la serotonina, particularmente los antagonistas de la serotonina_{2}; antagonistas de los receptores de la taquiquinina y los abridores de los canales de potasio sensibles al ATP.
2. Donadores de óxido nítrico
Pueden incluirse donadores de óxido nítrico en las soluciones de la presente invención particularmente por su actividad antiespasmódica. El óxido nítrico (NO) desempeña un papel crítico como mediador molecular en muchos procesos fisiológicos, incluyendo la vasodilatación y la regulación del tono vascular normal. Dentro de las células endoteliales, un enzima conocido como NO sintasa (NOS) cataliza la conversión de la L-arginina en NO, que actúa como un segundo mensajero difundible y media en las respuestas que ocurren en las células de músculo liso adyacentes (ver figura 8). El NO es continuamente formado y liberado por el endotelio vascular bajo condiciones basales que inhiben las contracciones y controlan el tono coronario basal y es producido en el endotelio en respuesta a diversos agonistas (tales como la acetilcolina) y otros vasodilatadores dependientes del endotelio. De esta manera, la regulación de la actividad de la NO sintasa y los niveles resultantes de NO son las dianas moleculares clave que controlan el tono vascular (ver figura 8); Muramatsu, K. et al., Coron. Artery Dis., vol. 5, páginas 815-820 (1994).
Las interacciones sinérgicas entre los donadores de NO y los abridores de canales de potasio sensibles al ATP (KCO) es previsible que produzcan la vasorrelajación o relajación del músculo liso. Un argumento para su utilización dual se basa en el hecho de que estos fármacos presentan diferentes mecanismos de acción molecular en la promoción de la relajación del músculo liso y en la prevención del vasoespasmo. Hay evidencia de cultivos de células de músculo liso arterial coronario de que los vasoconstrictores vasopresina, angiotensina II y endotelina, inhiben las corrientes en los K_{ATP} mediante la inhibición de la proteína quinasa A. Además, se ha dado a conocer que la corriente en los K_{ATP} en el músculo liso de vejiga es inhibida por los agonistas muscarínicos. Las acciones del NO en la mediación de la relajación del músculo liso se producen mediante rutas moleculares independientes (descritas anteriormente) que implican la proteína quinasa G (ver figura 8). Esto sugiere que la combinación de las dos clases de agentes será más eficaz para relajar el músculo liso que la utilización de únicamente una sola clase de agente.
Los donadores de óxido nítrico adecuados para la puesta en práctica de la presente invención incluyen la nitroglicerina, nitroprúsido sódico, fármaco FK 409, FR 144420, 3-morfolinosidnonimina o linsidomina clorhidrato ("SIN-1") y la S-nitroso-N-acetilpenicilamina ("SNAP"). En la tabla 18 se indican las concentraciones para estos agentes.
TABLA 18
18
3. Antagonistas de los receptores de la endotelina
La endotelina es un péptido de 21 aminoácidos que es uno de los vasoconstrictores más potentes que se conocen. Se han descrito tres péptidos endotelina humanos diferentes, denominados ET-1, ET-2 y ET-3, que median sus efectos fisiológicos mediante por lo menos dos subtipos de receptor denominados receptores ET_{A} y ET_{B}. El músculo liso cardíaco y vascular contiene predominantemente receptores ET_{A} y este subtipo es responsable de la contracción en estos tejidos. Además, los receptores ET_{A} con frecuencia se ha observado que median las respuestas contráctiles en preparaciones aisladas de músculo liso. Se ha descubierto que los antagonistas de los receptores ET_{A} son potentes antagonistas de las contracciones de las arterias coronarias humanas. De esta manera, los antagonistas de los receptores ET_{A} serán terapéuticamente beneficiosos en la inhibición perioperatoria del vasoespasmo coronario y además pueden resultar útiles en la inhibición de la contracción del músculo liso en aplicaciones urológicas; Miller, R.C. et al., Trends in Pharmacol. Sci. vol. 14, páginas 54-60 (1993).
Los antagonistas adecuados del receptor endotelina incluyen: ciclo(D-Asp-Pro-D-Val-Leu-D-Trp)("BQ 123"); (N,N-hexametileno)-carbamoil-Leu-D-Trp-(CHO)-D-Trp-OH ("BQ 610"); ácido (R)2-([R-2-[(s)-2-([1-hexahidro-1H-acepinil]-carbonil]amino-4-metil-pentanoil) amino-3-(3[1-metil-1H-indodil])propionilamino-3(2-piridil)propiónico
("FR 139317"); ciclo(D-Asp-Pro-D-Ile-Leu-D-Trp) ("JKC 301"); ciclo(D-Ser-Pro-D-Val-Leu-D-Trp) ("JK 302"); 5-(dimetilamino)-N-(3,4-dimetil-5-isoxazolil)-1-naftalenosulfonamida ("BMS 182874"); y N-[1-formil-N-[N-[(hexahi-
dro-1H-acepín-1-il)carbonil]-L-leucil]-D-triptofil]-D-triptofano ("BQ 610"). En la tabla 19 se muestran las concentraciones para un grupo representativo de tres de estos agentes.
TABLA 19
19
4. Antagonistas de los canales de Ca^{2+}
Los antagonistas de los canales de calcio son un grupo diferenciado de fármacos que interfiere con el flujo transmembranal de iones calcio requerido para la activación de las respuestas celulares que median en la neuroinflamación. La entrada de calcio en las plaquetas y glóbulos blancos de la sangre es un suceso clave que media en la activación de las respuestas en estas células. Además, el papel de los receptores de la bradiquinina y de la neuroquinina (NK_{1} y NK_{2}) en la mediación de la ruta de transducción de señales de la neuroinflamación incluye incrementos en el calcio intracelular, conduciendo de esta manera a la activación de los canales de calcio en la membrana plasmática. En muchos tejidos, los antagonistas de los canales de calcio, tales como la nifedipina, pueden reducir la liberación del ácido araquidónico, de las prostaglandinas y de los leucotrienos, los cuales son evocados por diversos estímulos; Moncada, S., Flower, R. y Vane, J., en: Goodman's and Gilman's Pharmacological Basis of Therapeutics (7ª edición), MacMillan Publ. Inc., páginas 660-665 (1995).
Los antagonistas de los canales de calcio también interfieren con el flujo transmembranal de iones calcio requerido por el músculo liso vascular para las contracciones. Este efecto proporciona el argumento para utilizar los antagonistas de los canales de calcio perioperatoriamente durante procedimientos en los que el objetivo es aliviar el vasoespasmo y promover la relajación del músculo liso. Las dihidropiridinas, incluyendo la nisoldipina, actúan como inhibidores específicos (antagonistas) de la activación dependiente del voltaje del subtipo de los canales de calcio de tipo L. La administración sistémica del antagonista de los canales de calcio nifedipina durante la cirugía cardíaca ha sido utilizada en el pasado para prevenir o minimizar el vasoespasmo arterial coronario, Seitelberger, R. et al., Circulation, vol. 83, páginas 460-468 (1991).
Los antagonistas de los canales de calcio, que se encuentran entre los agentes antiespasmódicos útiles en la presente invención, muestran un efecto sinérgico en combinación con otros agentes de la presente invención. Los antagonistas de los canales de calcio (Ca^{2+}) y los donadores de óxido nítrico (NO) interactúan en la producción de vasorrelajación o relajación de músculo liso, es decir, en la inhibición de la actividad espasmódica. Un argumento a favor de la utilización dual se basa en el hecho de que estas dos clases de fármaco presentan diferentes mecanismos moleculares de acción, en que pueden no ser completamente efectivos en la producción de relajación al utilizarlos por separado, y en que pueden presentar diferentes periodos de efectividad. De hecho, hay numerosos estudios que demuestran que los antagonistas de los canales de calcio por sí solos no pueden conseguir una relajación completa del músculo vascular que se ha precontraído con un agonista de receptor.
El efecto de la nisoldipina, utilizada sola y en combinación con nitroglicerina, sobre el espasmo en la arteria mamaria interna (IMA) ha demostrado que la combinación de los dos fármacos produce un gran efecto sinérgico positivo en la prevención de la contracción (Liu et al., 1994). Estos estudios proporcionan una base científica para combinar un antagonista de los canales de calcio y un donador del óxido nítrico (NO) en la prevención eficaz del vasoespasmo y en la relajación del músculo liso. Se han dado a conocer ejemplos de administración sistémica de nitroglicerina y nifedipina durante la cirugía cardíaca en la prevención y tratamiento de la isquemia miocárdica o del vasoespasmo de las arterias coronarias (Cohen et al., 1983; Seitelberger et al., 1991).
Los antagonistas de los canales de calcio también muestran un efecto sinérgico con los antagonistas de los receptores de la endotelina de subtipo A (ET_{A}). Yanagisawa y colaboradores han observado que los antagonistas dihidropiridina bloqueaban los efectos de ET-1, un agonista endógeno del receptor ET_{A} en el músculo liso arterial coronario, y por lo tanto especularon que ET-1 era un agonista endógeno de los canales de calcio sensibles al voltaje. Se ha descubierto que la etapa sostenida de elevación del calcio intracelular en las células de músculo liso inducida por la activación del receptor ET_{A} requería calcio extracelular y era bloqueada por lo menos parcialmente por la nicardipina. De esta manera, la inclusión de un antagonista de los canales de calcio previsiblemente potenciaría sinérgicamente las acciones de un antagonista de ET_{A} en combinación en una solución quirúrgica.
Los antagonistas de los canales de calcio y los abridores de los canales de potasio sensibles al ATP muestran, de manera similar, una acción sinérgica. Los canales de potasio que son sensibles al ATP (K_{ATP}) acoplan el potencial de membrana de una célula al estado metabólico de la célula a través de su sensibilidad a los nucleótidos adenosina. Los canales K_{ATP} son inhibidos por el ATP intracelular pero son estimulados por los nucleótidos difosfato intracelulares. La actividad de estos canales es controlada por la fuerza motora electroquímica del potasio y por señales intracelulares (por ejemplo ATP o una proteína G) pero no son activados por el potencial de membrana de por sí. Los canales K_{ATP} hiperpolarizan la membrana y de esta manera les permiten controlar el potencial de reposo de la célula. Se han descubierto corrientes de potasio sensibles al ATP en músculo esquelético, cerebro y músculo liso vascular y no vascular. Los estudios de unión con ligandos marcados radioactivamente han confirmado la existencia de canales de potasio sensibles al ATP que son receptores diana de los fármacos abridores de los canales de potasio, tales como el pinacidilo. La apertura de estos canales provoca la salida de potasio e hiperpolariza la membrana celular. Esta hiperpolarización (1) induce una reducción en el calcio libre intracelular a través de la inhibición de los canales de Ca^{2+} dependientes del voltaje al reducir la probabilidad de apertura de los canales de calcio de tipo L o T, (2) restringe la liberación de Ca^{2+} inducida por agonistas (en canales operados por receptores) desde fuentes intracelulares a través de la inhibición de la formación de inositol trifosfato (IP_{3}), y (3) reduce la eficiencia del calcio como activador de las proteínas contráctiles. Las acciones combinadas de estas dos clases de fármacos (abridores de canales de potasio sensibles al ATP y antagonistas de los canales de calcio) fijará las células diana en un estado relajado o en un estado más resistente a la activación.
Finalmente, los antagonistas de los canales de calcio y los antagonistas taquiquinina y bradiquinina muestran efectos sinérgicos en la mediación de la neuroinflamación. Se ha establecido el papel que presenta el receptor neuroquinina en la mediación de la neuroinflamación. La ruta de transducción de señales de los receptores neuroquinina_{1} (NK_{1}) y neuroquinina_{2} (NK_{2}) (miembros de la superfamilia de receptores acoplados a proteína G) incluye un incremento del calcio intracelular, que conduce de esta manera a la activación de los canales de calcio en la membrana plasmática. De manera similar, la activación de los receptores bradiquinina_{2} (BK_{2}) está acoplada con un incremento del calcio intracelular. De esta manera, los antagonistas de los canales de calcio interfieren con un mecanismo común que implica la elevación del calcio intracelular, parte del cual entra a través de canales de tipo L. Ésta es la base para la interacción sinérgica entre los antagonistas de los canales de calcio y los antagonistas de los receptores de neuroquinina y de bradiquinina_{2}. Los antagonistas adecuados de los canales de calcio para la puesta en práctica de la presente invención incluyen nisoldipina, nifedipina, nimodipina, lacidipina, isradipina y amlodipina. En la tabla 20 se indican las concentraciones adecuadas de estos agentes.
TABLA 20
20
J. Agentes antirrestenosis
Las soluciones de la presente invención utilizadas para procedimientos cardiovasculares y vasculares generales opcionalmente también pueden incluir un agente antirrestenosis, particularmente para angioplastia, aterectomía rotacional y otros usos intervencionales vasculares. Los fármacos siguientes son adecuados para su inclusión en las soluciones de irrigación cardiovascular y vascular general anteriormente indicadas cuando está indicada la limitación de una restenosis. Los siguientes agentes antirrestenosis preferentemente se combinan con agentes antiespasmódicos, y todavía más preferentemente también con agentes antidolor/antiinflamación, en las soluciones de la presente invención.
1. Agentes antiplaquetarios
En los sitios de lesión arterial, las plaquetas se adhieren al colágeno y fibrinógeno a través de receptores específicos en la superficie celular y a continuación son activados por varios mediadores independientes. Una diversidad de agonistas son capaces de activar las plaquetas, incluyendo el colágeno, ADP, tromboxano A2, epinefrina y trombina. El colágeno y la trombina sirven como activadores primarios en los sitios de lesión vascular, mientras que el ADP y el tromboxano A2 actúan reclutando plaquetas adicionales para formar un tapón plaquetario en crecimiento. Las plaquetas activadas degranulan y liberan otros agentes que sirven como quimioatrayentes y vasoconstrictores, promoviendo de esta manera el vasoespasmo y la acumulación de plaquetas. De esta manera, los agentes antiplaquetarios pueden ser antagonistas extraídos de entre cualquier de las dianas agonista-receptor anteriores.
Debido a que las plaquetas desempeñan un papel tan importante en la cascada de coagulación, los agentes antiplaquetarios orales se han administrado rutinariamente a los pacientes que se someten a procedimientos vasculares. En efecto, debido a esta multiplicidad de activadores y observaciones de que los agentes antiplaquetarios únicos no resultan efectivos, algunos investigadores han concluido que un protocolo de tratamiento combinado resulta imprescindible para su efectividad. Recientemente, Willerson y colaboradores informaron de la utilización intravenosa de 3 agentes combinados, el ridogrel (un antagonista del tromboxano A2), la cetanserina (un antagonista de la serotonina) y el clopidogrel (un antagonista del ADP). Descubrieron que la combinación de los 3 antagonistas inhibía varias funciones plaquetarias relevantes y reducía la proliferación neointimal en un modelo de angioplastia coronaria canina (JACC Abstracts, febrero de 1995). Todavía no se sabe con certeza qué enfoque en el tratamiento de la trombosis coronaria sería el más exitoso. Una posibilidad sería incluir un agente antiplaquetario y un agente antitrombótico en las soluciones cardiovascular y vascular general de la presente invención.
a. Inhibidores y antagonistas de receptores de la trombina
La trombina desempeña un papel central en la formación de la lesión vascular y se considera el mediador principal de la trombogénesis. De esta manera, la formación de trombo en los sitios de lesión vascular durante y después de la PTCA (angioplastia coronaria transluminal percutánea) u otro procedimiento vascular es esencial en la reoclusión aguda y en la restenosis crónica. Este proceso puede interrumpirse mediante la aplicación de antitrombinas directas, incluyendo la hirudina y sus análogos peptídicos sintéticos, así como péptidos antagonistas de receptores de la trombina (Harker et al., 1995, Am. J. Cardiol. 75, 12B). La trombina también es un potente factor de crecimiento que inicia la proliferación de las células de músculo liso en los sitios de la lesión vascular. Además, la trombina también desempeña un papel en la modulación de los efectos de otros factores de crecimiento, tales como PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas) y se ha demostrado que los inhibidores de la trombina reducen la expresión del ARNm del PDGF posteriormente a una lesión vascular inducida por angioplastia con balón.
La hirudina es un fármaco antitrombina directa prototípico debido a que se une al sitio catalítico y al sitio de reconocimiento de sustrato (exositio) de la trombina. Algunos estudios animales con babuinos han demostrado que esta respuesta proliferativa pueden reducirse en el 80% utilizando hirudina recombinante (Ciba-Geigy). El hirulog (Biogen) es un dodecapéptido modelado a semejanza de la hirudina y que se une al sitio activo de la trombina mediante una molécula de enlace Phe-Pro-Arg. Se están realizando pruebas clínicas de grandes dimensiones con la hirudina y el hirulog para probar su eficacia en la reducción de las lesiones vasculares tras PTCA y los datos de fase II sobre estos inhibidores hasta el momento son positivos, y se cree que ambos fármacos resultan adecuados en las soluciones de la presente invención. Los resultados preliminares de una prueba con 1.200 pacientes con evaluación angiográfica repetida a los 6 meses para detectar restenosis indicó una supresión superior a corto plazo de las complicaciones isquémicas con la hirudina en comparación con la heparina. Una ventaja de este enfoque es que no se dio a conocer ninguna complicación significativa por hemorragias. Se descubrió que una terapia con hirulog de liberación sostenida local reducía la trombosis precoz pero no el engrosamiento neointimal tras la colocación de stent arterial en el cerdo; Muller, D. et al., Sustained-Release Local Hirulog Therapy Decreases Early Thrombosis but not Neointimal Thickening After Arterial Stenting, Am. Heart J. 133, nº 2, páginas 211-218 (1996). En este estudio, se liberó hirulog desde un polímero impregnado colocado alrededor de la arteria.
Otros agentes antitrombina activos que se están probando que se teoriza que resultarán adecuados para la presente invención son el argatrobán (Texas Biotechnology) y el efegatrán (Lilly).
TABLA 21
21
b. Antagonistas de los receptores de ADP (antagonistas purinoceptores)
La ticlopidina, un análogo del ADP, inhibe tanto el tromboxano como la agregación plaquetaria inducida por ADP. Es probable que la ticlodipina bloquee la interacción del ADP con su receptor, inhibiendo de esta manera la transducción de señales por este receptor acoplado a proteína G en la superficie de las membranas plaquetarias. Un estudio preliminar ha demostrado que es más efectivo que la aspirina en combinación con el dipiridamol. Sin embargo, la utilización clínica de la ticlopidina ha sido limitada debido a que provoca neutropenia. El clopidogrel, un análogo de la ticlopidina, se cree que presenta menos efectos secundarios adversos que la ticlopidina y en la actualidad se está estudiando su utilización en la prevención de las complicaciones isquémicas. Se ha planteado la hipótesis de que estos agentes podrían resultar adecuados para su utilización en las soluciones de la presente invención.
c. Inhibidores y antagonistas de los receptores de tromboxano
Los agentes utilizados en la actualidad para los procedimientos convencionales de tratamiento de la trombosis se basan en la aspirina, en la heparina y en los activadores el plasminógeno. La aspirina acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa e inhibe la síntesis de tromboxano A2 y prostaciclina. Aunque los datos apoyan que la aspirina es ventajosa para la PTCA, la eficacia subyacente de la aspirina se considera sólo parcial o modesta. Esto probablemente se debe a la activación plaquetaria mediante rutas que son independientes del tromboxano A2 y que no resultan bloqueadas por la acetilación de la ciclooxigenasa inducida por la aspirina. La agregación plaquetaria y la trombosis pueden producirse a pesar del tratamiento con aspirina. La aspirina en combinación con el dipiridamol también se ha demostrado que reduce la incidencia de complicaciones agudas durante la PCTA aunque no la incidencia de restenosis.
Los antagonistas de los receptores del tromboxano aparentemente son más eficaces que la aspirina y se cree que resultan adecuados para utilizar en las soluciones y procedimientos de la presente invención. La ticlopidina inhibe tanto el tromboxano como la agregación plaquetaria inducida por ADP. El ridogrel (R68060) es una combinación de inhibidor de la tromboxano B2 sintetasa y bloqueante de los receptores del tromboxano-prostaglandina endoperóxido. Se ha comparado con la terapia con salicilato en un estudio piloto abierto de pacientes sometidos a PCTA administrada en combinación con heparina; Timmermans, C. et al., Ridogrel in the Setting of Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, Am. J. Cardiol. 68, páginas 463-466 (1991). El tratamiento consistía en administrar una inyección intravenosa lenta de 300 mg inmediatamente antes de iniciar el procedimiento de PCTA y continuar oralmente tras 12 horas con una dosis de 300 mg/dos veces al día. En este estudio se descubrió que el ridogrel presentaba buenos resultados sobre todo porque no se había producido ninguna reoclusión aguda temprana en los 30 pacientes. Se produjeron complicaciones hemorrágicas en un número significativo (34%) de pacientes y aparentemente se trata de un factor complicante que requerirá un cuidado especial. El estudio confirma que el ridogrel es un potente inhibidor de larga duración de la tromboxano B2 sintetasa.
2. Inhibidores de las moléculas de adhesión celular a. Inhibidores de la selectina
Los inhibidores de la selectina bloquean la interacción de una selectina con su ligando o receptor relacionado. Los ejemplos representativos de dianas selectina en las que estos inhibidores actuarían incluyen, pero sin limitación, los receptores de la E-selectina y de la P-selectina. Upjohn Co. ha registrado derechos sobre un anticuerpo monoclonal desarrollado por Cytel Corps que inhibe la actividad de la P-selectina. El producto, CY 1748, es un desarrollo preclínico, siendo una indicación potencial la restenosis.
b. Inhibidores de la integrina
El complejo plaquetario de glicoproteína IIb/IIIa está presente sobre la superficie de plaquetas en reposo así como en las activadas. Aparentemente experimenta una transformación durante la activación plaquetaria que le permite servir como sitio de unión para el fibrinógeo y para otras proteínas adhesivas. Los nuevos y más prometedores agentes antiplaquetarios se dirigen a este receptor integrina de superficie celular que representa una ruta común final para la agregación plaquetaria.
Varios tipos de agente encajan en la clase de antagonistas de la integrina GPIIb/IIIa. Un anticuerpo monoclonal, c7E3 (CentoRx; Centocor, Malvern PA) ha sido estudiado intensivamente hasta el momento en un estudio de PTCA en 3.000 pacientes. Se trata de un híbrido quimérico humano/murino. Un bolo de 0,25 mg/kg de c7E3 seguido de 10 \mug/min de infusión intravenosa durante 12 horas produjo un bloqueo superior al 80% de los receptores GPIIb/IIIa durante la duración de la infusión. Esto se correlacionó con un inhibición superior al 80% de la agregación plaquetaria. El anticuerpo se coadministró con heparina y se observó un riesgo incrementado de hemorragia. Se obtuvo información adicional de la prueba EPIC, que mostró una reducción significativa en el parámetro primario, un compuesto de tasa de mortalidad, incidencia de infarto de miocardio no fatal y necesidad de revascularización coronaria, y sugería un beneficio a largo plazo; Tcheng (1995), Am. Heart. J. 130; 673-679. Se está planificando o se haya en ejecución un estudio de fase IV (EPILOG) diseñado para investigar cuestiones de seguridad y eficacia referentes a c7E3 Fab. Este anticuerpo monoclonal también puede clasificarse como un antagonista de los receptores de las glicoproteínas de la membrana plaquetaria dirigido contra los receptores de glicoproteína IIb/IIIa.
El bloqueante de los receptores plaquetarios de glicoproteína IIb/IIIa, integrelina, es un heptapéptido cíclico altamente específico para esta diana molecular. En contraste con el anticuerpo, presenta una vida media biológica corta (aproximadamente 10 minutos). La seguridad y eficacia de la integrelina se evaluó por primera vez en la prueba IMPACT de fase II. Se utilizaron infusiones intravenosas de 1,0 \mug/kg/min de integrelina de 4 ó 12 horas (Topol, E., 1995, Am. J. Cardiol, 27B-33B). Se administró en combinación con otros agentes (heparina, aspirina) y se demostró que mostraba potentes propiedades de antiagregación plaquetaria (>80%). Un estudio de fase III, la prueba IMPACT II, con 4.000 pacientes demostró que la integrelina reducía marcadamente las complicaciones isquémicas en pacientes que se habían sometido a aterectomía rotacional (rotablator) (JACC Abstracts, 1996). Las concentraciones adecuadas de los fármacos c7E3 e integrelina para su utilización en la presente invención se indican posteriormente.
Además, se han estudiado en pruebas clínicas de fase II dos peptidomiméticos, MK-383 (Merck) y RO 4483 (Hoffmarm-LaRoche). Debido a que ambos son moléculas pequeñas, presentan una vida media corta y potencia elevada. Sin embargo, aparentemente también poseen menor especificidad, interactuando con otras integrinas estrechamente relacionadas. Se ha teorizado que estos peptidomiméticos también podrían resultar adecuados para su utilización en la presente invención.
TABLA 22
22
3. Agentes antiquimiotácticos
Los agentes antiquimiotácticos previenen la quimiotaxis de las células inflamatorias. Los ejemplos representativos de dianas quimiotácticas en las que estos agentes actuarían incluyen, pero sin limitación, los receptores F-Met-Leu-Phe, los receptores IL-8, los receptores MCP-1 y los receptores MIP-1-\alpha/RANTES. Los fármacos en esta clase de agentes se encuentran en fases tempranas de desarrollo, pero se teoriza que podrían resultar adecuadas para su utilización en la presente invención.
4. Antagonistas de los receptores de la interleuquina
Los antagonistas de los receptores de la interleuquina son agentes que bloquean la interacción de una interleuquina con su ligando o receptor relacionado. Los antagonistas específicos de receptores para cualquiera de los numerosos receptores de interleuquina se encuentran en fases tempranas de desarrollo. La excepción a esto es la existencia natural de una forma secretada del receptor IL-1, denominada proteína antagonista IL-1 (IL-1AP). Este antagonista se une a IL-1 y se ha demostrado que suprime las acciones biológicas de IL-1 y se teoriza que resulta adecuado para la puesta en práctica de la presente invención.
5. Inhibidores de señalización intracelular a. Inhibidores de la proteína quinasa i. Inhibidores de la proteína quinasa C (PKC)
La proteína quinasa C (PKC) desempeña un papel crucial en la transducción de señales de la superficie celular en varios procesos fisiológicos. Los isozimas PKC pueden activarse como dianas corriente abajo, resultando de la activación inicial de los receptores acoplados a proteína G (por ejemplo serotonina, endotelina, etc.) o de los receptores del factor de crecimiento, tales como PDGF. Ambas clases de receptor desempeñan papeles importantes en la mediación del espasmo y la restenosis vascular posteriores a procedimientos de angioplastia coronaria con balón.
El análisis del clonado molecular ha revelado que los PKC existen como una gran familia consistente en por lo menos 8 subespecies (isozimas). Estos isozimas difieren sustancialmente en su estructura y en el mecanismo que relaciona la activación de receptores y los cambios en la respuesta proliferativa de células específicas. Se ha encontrado la expresión de isozimas específicos en una diversidad de tipos celulares, incluyendo plaquetas, neutrófilos, células mieloides y células de músculo liso. Por lo tanto, es probable que los inhibidores de la PKC afecten a rutas de señalización en varios tipos celulares, a menos que el inhibidor muestre especificidad de isozima. De esta manera, los inhibidores de la PKC puede predecirse que serán efectivos en el bloqueo de la respuesta proliferativa de las células de músculo liso y también pueden presentar un efecto antiinflamatorio en el bloqueo de la activación de neutrófilos y su posterior unión. Se han descrito varios inhibidores y los trabajos iniciales indican una IC_{50} de 50 nM para la actividad inhibitoria de la calfostina C. G-6203 (también conocido como Go 6976) es un nuevo y potente inhibidor de la PKC con elevada selectividad para determinados isotipos de PKC con valores de IC_{50} en el intervalo comprendido entre 2 y 10 nM. A continuación se indican las concentraciones de estos fármacos y de otro fármaco, GF 109203X, también conocido como Go 6850 o bisindoilmaleimida I (disponible en Warner-Lambert), que se cree que son adecuadas para su utilización en la presente invención.
TABLA 23
23
ii. Inhibidores de la proteína tirosina quinasa
Aunque hay una gran diversidad entre los numerosos miembros de la familia de los receptores tirosina-quinasa (RTK), los mecanismos de señalización utilizados por estos receptores comparten muchas características comunes. Los estudios bioquímicos y de genética molecular han mostrado que la unión del ligando al dominio extracelular del RTK activa rápidamente la actividad catalítica intrínseca de la tirosina quinasa del dominio intracelular (ver figura 5). La actividad incrementada resulta en la fosforilación tirosina-específica de varios sustratos intracelulares que contienen un motivo de secuencia común. En consecuencia, esto provoca la activación de numerosas moléculas de señalización "corriente abajo" y una cascada de rutas intracelulares que regulan el metabolismo de los fosfolípidos, el metabolismo del araquidonato, la fosforilación de proteínas (que implica mecanismos diferentes de las proteínas quinasas), la movilización del calcio y la activación transcripcional (ver figura 2). La actividad de la tirosina quinasa dependiente del factor de crecimiento del dominio citoplásmico del RTK es el mecanismo principal de generación de las señales intracelulares que conducen a la proliferación celular. De esta manera, los inhibidores presentan el potencial de bloquear esta señalización y prevenir de esta manera la respuesta proliferativa (ver figura 5).
El receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) es de gran interés como diana para la inhibición en el campo cardiovascular debido a que se cree que desempeña un papel significativo en la aterosclerosis y restenosis. La liberación del PDGF por las plaquetas en superficies dañadas del endotelio en los vasos sanguíneos resulta en la estimulación de los receptores del PDGF de las células de músculo liso vascular. Tal como se ha indicado anteriormente, esto inicia una secuencia de sucesos intracelulares que conducen a la intensificación de la proliferación y al engrosamiento neointimal. Un inhibidor de la actividad de la PDGF quinasa sería de esperar para prevenir la proliferación y mejorar la probabilidad de éxito tras procedimientos cardiovasculares y vasculares generales. Cualquiera de entre varios compuestos tirfostina presentan un potencial como inhibidores específicos de la actividad tirosina quinasa del PDGF-receptor (IC_{50} in vitro comprendidas en el intervalo entre 0,5 y 1,0 \muM) debido a que presentan poco efecto sobre otras proteína quinasas y otros sistemas de transducción de señales. Hasta el momento, sólo se encuentran disponibles en el mercado unos cuantos de entre muchos compuestos tirfostina, y a continuación se indican las concentraciones adecuadas para estos agentes según se utilizan en la presente invención. Además, la estaurosporina se ha dado a conocer que muestra efectos inhibitorios potentes sobre varias proteína-tirosina quinasas de la subfamilia src y también se indica a continuación una concentración adecuada de este agente, según se utiliza en la presente invención.
TABLA 24
24
b. Moduladores de las fosfatasas proteína tirosina intracelulares
Las fosfatasas proteína tirosina (PTPasas) no transmembranales que contienen dominios SH2 con homología_{2} src son conocidos y en la nomenclatura se hace referencia a ellos como SH-PTP1 y SH-PTP2. Además, el SH-PTP1 también es conocido como PTP1C, HCP o SHP. SH-PTP2 también es conocido como PTP1D o PTP2C. De manera similar, SH-PTP1 se expresa a niveles elevados en células hematopoyéticas de todos los linajes y de todos los estadios de diferenciación y el gen SH-PTP1 se ha identificado como responsable del fenotipo de ratón motheaten (me) y esto proporciona la base para predecir los efectos de los inhibidores que bloquearían esta interacción con sus sustratos celulares. La estimulación de los neutrófilos con péptidos quimiotácticos es conocido que resulta en la activación de las tirosina quinasas que median en las respuestas de los neutrófilos (Cui et al., 1994, J. Immunol.) y la actividad PTPasa modula la actividad inducida por agonistas revirtiendo los efectos de las tirosina quinasas activadas en las fases iniciales de la estimulación celular. Los agentes que podrían estimular la actividad PTPasa podrían presentar potenciales aplicaciones terapéuticas como mediadores antiinflamatorios.
Estas mismas PTPasas también se ha demostrado que modulan la actividad de determinados RTK. Aparentemente contrarrestan el efecto de los receptores quinasa activados y de esta manera pueden representar importantes dianas farmacológicas. Los experimentos in vitro muestran que la inyección de PTPasa bloquea la fosforilación estimulada por insulina de los residuos tirosilo en las proteínas endógenas. De esta manera, los activadores de la actividad PTPasa podrían servir para revertir la activación de la acción de los receptores PDGF en la restenosis, y se cree que resultan útiles en las soluciones de la presente invención. Además, las PTPasas ligadas a receptores también funcionan como ligandos extracelulares, similares a los de las moléculas de adhesión celular. Las consecuencias funcionales de la unión de un ligando al dominio extracelular no han sido definidas todavía pero es razonable suponer que la unión serviría para modular la actividad fosfatasa dentro de las células (Fashena y Zinn, 1995, Current Biology 5; 1367-1369). Tales acciones podrían bloquear la adhesión mediada por otras moléculas de adhesión de la superficie celular (NCAM) y proporcionar un efecto antiinflamatorio. No han sido desarrollados fármacos todavía para estas aplicaciones.
c. Inhibidores de los dominios SH2 (dominios de homología_{2} src)
Los dominios SH2, identificados originalmente en la subfamilia src de proteína tirosina quinasas (PTK), son secuencias proteicas no catalíticas y que consisten en aproximadamente 100 aminoácidos conservados entre una diversidad de proteínas transductoras de señales (Cohen et al., 1995). Los dominios SH2 funcionan como módulos de unión de fosfotirosina mediando de esta manera en asociaciones críticas proteína-proteína dentro de rutas de transducción de señales en el interior de las células (Pawson, Nature 573-580, 1995). En particular, el papel de los dominios SH2 ha sido claramente definido como crítico para la señalización mediada por receptores tirosina quinasa (RTK), tal como en el caso de los receptores del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF). Los sitios que contienen fosfotirosina en los RTK autofosforilados sirven como sitios de unión para las proteínas SH2 y de esta manera median en la activación de las rutas de señalización bioquímica (ver figura 2) (Carpenter, G., FASEB J. 6; 3283-3289, 1992; Sierke, S. y Koland, J., Biochem. 32; 10102-10108, 1993). Los dominios SH2 son responsables del acoplamiento de los receptores activados de factor de crecimiento con respuestas celulares que incluyen las alteraciones en la expresión génica, y en última instancia, la proliferación celular (ver figura 5). De esta manera, los inhibidores que bloquearán selectivamente los efectos de la activación de los RTK específicos expresados en la superficie de las células de músculo liso vascular se predice que resultarán efectivas en el bloqueo de la proliferación y del proceso de restenosis posterior a una PTCA u otro procedimiento vascular. Una diana RTK de interés en la actualidad es el receptor PDGF.
Se han identificado como mínimo 20 proteínas citosólicas que contienen dominios SH2 y funcionan en la señalización intracelular. La distribución de los dominios SH2 no está restringida a una familia particular de proteínas, sino que se encuentra en varias clases de proteínas, proteína quinasas, lípido quinasas, proteína fosfatasas, fosfolipasas, proteínas de control de Ras y algunos factores de transcripción. Muchas de las proteínas que contienen SH2 poseen actividades enzimáticas conocidas, mientras que otras (Grb2 y Crk) funcionan como "moléculas de enlace" y "adaptadores" entre los receptores de superficie celular y las moléculas efectoras "corriente abajo" (Marengere, L. et al., Nature 369; 502-505, 1994). Los ejemplos de proteínas que contienen dominios SH2 con actividades enzimáticas que son activadas en la transducción de señales incluyen, pero sin limitación, la subfamilia src de proteína tirosina quinasas (src(pp60^{c-src}), abl, lck, fyn, fgr y otras), fosfolipasa C\gamma (PLC\gamma), fosfatidilinositol 3-quinasa (Pl-3-quinasa), proteína p21-ras activadora de GTPasa (GAP) y proteína tirosina fosfatasas que contiene SH2 (SH-PTPasas) (Songyang et al., Cell 72; 767-778, 1993). Debido al papel clave que estas diversas proteínas SH2 desempeñan en la transmisión de señales de receptores activados de superficie celular en una cascada de interacciones moleculares adicionales que en última instancia definen las respuestas celulares, los inhibidores que bloquean la unión específica de las proteínas SH2 son deseables como agentes para una diversidad de potenciales aplicaciones terapéuticas.
Además, la regulación de muchas respuestas inmunológicas/inflamatorias está mediada a través de receptores que transmiten señales mediante tirosina quinasas no receptores y que contienen dominios SH2. La activación de las células T a través del receptor específico para el antígeno de célula T (TCR) inicia una casca de transducción de señales que conduce a la secreción de linfoquinas y a la proliferación de las células T. Una de las primeras respuestas bioquímicas tras la activación del TCR es un incremento en la actividad de tirosina quinasa. En particular, la activación de neutrófilos está parcialmente controlada por respuestas de los receptores de superficie celular de la inmunoglobulina G. La activación de estos receptores media en la activación de tirosina quinasas no identificadas que se conoce que poseen dominios SH2. Hay evidencia adicional que indica que varias quinasas de la familia src (lck, blk, fyn) participan en las rutas de transducción de señales desde receptores de citoquinas e integrinas y por lo tanto que podrían servir para integrar los estímulos recibidos desde varias estructuras receptoras independientes. De esta manera, los inhibidores de dominios SH2 específicos presentan el potencial de bloquear muchas funciones de los neutrófilos y servir como mediadores antiinflamatorios.
En la actualidad se están realizando esfuerzos a nivel bioquímico in vitro y a nivel celular para desarrollar fármacos que reconozcan los dominios SH2. Si tales esfuerzos tienen éxito, se teoriza que los fármacos resultantes serían útiles en la puesta en práctica de la presente invención.
d. Antagonistas de los canales de calcio
Los antagonistas de los canales de calcio, anteriormente descritos en relación a la función inhibitoria de espasmo, también pueden utilizarse como agentes antirrestenóticos en las soluciones cardiovasculares y vasculares generales de la presente invención. La activación de los receptores del factor de crecimiento, tales como PDGF, es conocido que resultan en un incremento del calcio intracelular (ver figura 2). Los estudios a nivel celular han demostrado que las acciones de los antagonistas de los canales de calcio son efectivos en la inhibición de la mitogénesis de las células de músculo liso vascular.
6. Interacciones sinérgicas derivadas de combinaciones terapéuticas de agentes antirrestenóticos y otros agentes utilizados en soluciones cardiovasculares y vasculares generales
Dada la complejidad del proceso patológico asociada con la restenosis posterior a una PTCA u otro procedimiento terapéutico cardiovascular o vascular general y la multiplicidad de dianas implicadas, el bloqueo o inhibición de una sola diana molecular es improbable que proporcione una eficacia adecuada en la prevención del vasoespasmo y la restenosis (ver figura 2). En efecto, varios estudios animales centrados en diferentes receptores moleculares individuales y/o enzimas han demostrado ser efectivos en modelos animales y no han resultado eficaces en ambas patologías en los ensayos clínicos realizados hasta el momento (Freed, M. et al., An Intensive Poly-pharmaceutical Approach to the Prevention of Restenosis: the Mevacor, Ace Inhibitor, Colchicine (BIG-MAC) Pilot Trial, J. Am. Coll. Of Cardiol. 21, página 33A (1993); Serruys, P. et al., PARK: the Post Angioplasty Restenosis Ketanserin Trial, J. Am. Coll. Of Cardiol. 21, página 322A (1993). Por lo tanto, aparentemente resulta necesaria una combinación terapéutica de fármacos que actúen sobre diferentes dianas moleculares y administradas localmente para conseguir una efectividad clínica en el enfoque terapéutico del vasoespasmo y de la restenosis. Tal como se describe posteriormente, la justificación para esta terapia se deriva de los recientes avances en la comprensión de los mecanismos bioquímicos fundamentales por los que las células de músculo liso vascular en la pared del vaso transmiten e integran estímulos a los que se ven expuestos durante la PTCA o durante otros procedimientos vasculares.
a."Comunicación cruzada" y convergencia en las rutas de señalización principales
Los interruptores moleculares responsables de la señalización celular tradicionalmente se han dividido en dos rutas de señalización discretas principales, cada una de las cuales comprende un grupo diferenciado de familias de proteínas que actúan como transductores para un grupo particular de estímulos extracelulares y que median en respuestas celulares diferentes. Una de tales rutas transduce señales de neurotransmisores y hormonas mediante receptores acoplados a proteína G (GPCR) para producir respuestas contráctiles utilizando dianas intracelulares de proteínas G triméricas y Ca^{2+} (ver figura 2). Estos estímulos y sus receptores respectivos median en la contracción de músculo liso y pueden inducir el vasoespasmo en el contexto de la PTCA u otro procedimiento diagnóstico o terapéutico cardiovascular o vascular general. Ejemplos de moléculas de señalización implicadas en la mediación del espasmo a través de la ruta de los GPCR son la 5-HT y la endotelina, para los que se han incluido antagonistas que actúan a través de sus receptores acoplados a proteína G respectivos.
Una segunda ruta principal transduce señales de factores de crecimiento, tales como el PDGF, mediante tirosina quinasas, proteínas adaptadoras y proteína Ras, regulando la proliferación y diferenciación celulares (ver figuras 2 y 5). Esta ruta también puede ser activada durante la PTCA u otro procedimiento cardiovascular o vascular general, provocando una incidencia elevada de proliferación celular en el músculo liso vascular. Un ejemplo de diana para un fármaco contra la restenosis son los receptores del PDGF.
Las señales transmitidas desde neurotransmisores y hormonas estimulan cualquiera de entre dos clases de receptores: los receptores acoplados a proteína G, compuestos de siete regiones transmembrana helicoidales, o los canales iónicos activados por ligando. Las señales "corriente abajo" de ambos tipos de receptores convergen en el control de la concentración del Ca^{2+} citoplásmico, que desencadena la contracción en las células de músculo liso (ver figura 2). Cada receptor GPCR transmembranal activa una clase específica de proteínas G triméricas, incluyendo Gq, Gi o muchas otras. Las subunidades G_{\alpha} y/o G_{\beta\gamma} activan la fosfolipasa C_{\beta}, resultando en la activación de la proteína quinasa C (PKC) y en un incremento de los niveles de calcio citoplásmico mediante la liberación de calcio desde los sitios de almacenamiento intracelular.
La señalización de factor de crecimiento, tal como la mediada por PDGF, converge en la regulación del crecimiento celular. Esta ruta depende de la fosforilación de los residuos tirosina en las tirosina quinasas receptoras y en los enzimas "corriente abajo" (fosfolipasa C_{\gamma}, comentada anteriormente con referencia a las tirosina quinasas). La activación del receptor PDGF también provoca la estimulación de la PKC y la elevación del calcio intracelular, etapas comunes compartidas por los GPCR (ver figura 2). En la actualidad, se reconoce que la "comunicación cruzada" independiente de ligando puede transactivar las rutas de los receptores tirosina quinasa en respuesta a la estimulación de los GPCR. Recientemente se ha identificado Shc, una proteína adaptadora en la ruta tirosina quinasa/Ras, como proteína intermediaria clave que envía mensajes de la ruta GPCR descrita anteriormente hasta la ruta de la tirosina quinasa (ver figura 2) (Lev et al., Nature 376: 737, 1995). La activación de Shc es calcio-dependiente. De esta manera, una combinación de inhibidores selectivos que bloqueen la transactivación de una ruta de señalización común que conduce a la proliferación de las células de músculo liso vascular actuará sinérgicamente para prevenir el espasmo y la restenosis tras una PTCA u otro procedimiento cardiovascular o vascular general. Posteriormente se detallan brevemente ejemplos específicos.
b. Interacciones sinérgicas entre los inhibidores de PKC y los antagonistas de los canales de calcio
En este caso, se producen interacciones sinérgicas entre los inhibidores de PKC y los antagonistas de los canales de calcio al conseguir la vasorrelajación e inhibición de la proliferación, debidas a la "comunicación cruzada" entre las rutas de señalización de los GPCR y de las tirosina quinasas (ver figura 2). Una justificación para la utilización dual se basa en el hecho de que estos fármacos poseen diferentes mecanismos moleculares de acción. Tal como se ha descrito anteriormente, la estimulación de los GPCR resulta en la activación de la proteína quinasa C y en un incremento de los niveles de calcio citoplasmático debido a la liberación de calcio desde los sitios de almacenamiento intracelular. La PKC activada por calcio es un punto de control clave en la transmisión de las respuestas extracelulares. La "comunicación cruzada" de rutas estimuladas por GPCR a través de la PKC puede conducir a la mitogénesis de las células de músculo liso vascular y, de esta manera, los antagonistas de los canales de calcio presentarán la acción dual de bloquear directamente el espasmo y evitar adicionalmente la activación de la proliferación mediante la inhibición de la activación de Shc. A la inversa, el inhibidor PKC actúa sobre parte de la ruta que conduce a la contracción.
c. Efectos sinérgicos de los inhibidores PKC, antagonistas 5-HT_{2} y antagonistas ET_{A}
La familia de receptores 5-HT_{\underline{2}} contiene tres miembros denominados 5-HT_{\underline{2A}}, 5-HT_{\underline{2B}} y 5-HT_{\underline{2C}}, todos los cuales comparten la propiedad común de estar acoplados a las variaciones de fosfotidilinositol y a los incrementos del calcio intracelular (Hoyer et al., 1988; Hartig et al., 1989). La distribución de estos receptores incluye el músculo liso vascular y las plaquetas y, debido a su situación, estos receptores de 5-HT son importantes en la mediación del espasmo, la trombosis y la restenosis. Se ha descubierto que la fase sostenida de elevación del calcio intracelular en las células de músculo liso inducida por la activación del receptor ET_{A} requiere calcio extracelular y es por lo menos parcialmente bloqueada por la nicardipina. Debido a que la activación de tanto los receptores 5-HT_{2} como los receptores ET_{A} está mediada por el calcio, la inclusión de un inhibidor de la PKC se prevé que intensifique sinérgicamente las acciones de los antagonistas de ambos receptores en combinación en una solución quirúrgica (ver figuras 2 y 4).
d. Efectos sinérgicos de los inhibidores de la proteína tirosina quinasa y de los antagonistas de los canales de calcio
El efecto mitogénico del PDGF (o factor de crecimiento fibroblástico básico o factor-1 de crecimiento similar a la insulina) está mediado por receptores que poseen actividad intrínseca de proteína tirosina quinasa. Los sustratos para la fosforilación del PDGF son muchos y conducen a la activación de las proteínas quinasas activadas por mitógeno (MAPK) y, en última instancia, a la proliferación (ver figura 5). Los receptores de endotelina, de 5-HT y de trombina, los cuales son miembros de la superfamilia de receptores acoplados a proteína G, desencadenan una ruta de transducción de señales que incluye incrementos del calcio intracelular, provocando la activación de los canales de calcio en la membrana plasmática. De esta manera, los antagonistas de los canales de calcio interfieren con un mecanismo común utilizado por estos GPCR. Recientemente se ha mostrado que la activación de determinados GPCR, incluyendo la endotelina y la bradiquinina, conduce a un rápido incremento en la fosforilación de la tirosina de varias proteínas intracelulares. Algunas de las proteínas fosforiladas son las mismas que proteínas que se conoce que son necesarias para la estimulación mitogénica. La rapidez del proceso es tal que los cambios resultan detectables en segundos y las dianas sobre las que se actúa es probable que desempeñen un papel en la mitogénesis. Estos sucesos de fosforilación de la tirosina no son bloqueados por un inhibidor selectivo de la PKC ni aparentemente son mediados por incrementos del nivel del calcio intracelular. De esta manera, debido a que dos rutas independientes, las rutas del GPCR y de la fosforilación de la tirosina, pueden conducir a las células de músculo liso vascular a un estado proliferativo, resulta necesario bloquear ambos brazos independientes de señalización. Ésta es la base para la interacción sinérgica entre los antagonistas de los canales de calcio y los inhibidores de las tirosina quinasas en la solución quirúrgica. Debido a que las acciones de los inhibidores de las proteína tirosina quinasas en la prevención de la proliferación celular en el músculo liso vascular ocurren a través de rutas moleculares (descritas anteriormente) que son independientes de las que implican calcio y proteína quinasa C, la combinación de las dos clases de fármaco, antagonistas de los canales de calcio e inhibidores de las proteína tirosina quinasas, se espera que resulte más eficaz en la inhibición del espasmo y la restenosis que la utilización de cualquiera de las dos clases de fármaco por separado.
e. Efectos sinérgicos de los inhibidores de las proteínas tirosina quinasas y los antagonistas de los receptores de la trombina
La trombina media su acción a través del receptor de la trombina, otro miembro de la superfamilia GPCR. La unión con el receptor estimula la agregación plaquetaria, la contracción de las células de músculo liso y la mitogénesis. La transducción de señales se produce a través de múltiples rutas: activación de la fosfolipasa (PLC) a través de proteínas G y la activación de las tirosina quinasas. La activación de la actividad tirosina quinasa también resulta esencial para la mitogénesis de las células de músculo liso vascular. Algunos experimentos han demostrado que la inhibición con un inhibidor específico de las tirosina quinasas es efectivo en el bloqueo de la mitosis inducida por la trombina, aunque no se produjeron efectos sobre la ruta de la PLC según el seguimiento del calcio intracelular (Weiss y Nucitelli, J. Biol. Chem. 267; 5608-5613, 1992). Debido a que las acciones de los inhibidores de las proteínas tirosina quinasas en la prevención de la proliferación celular del músculo liso vascular ocurren a través de rutas moleculares (descritas anteriormente) que son independientes de las que implican el calcio y la proteína quinasa C, la combinación de inhibidores de la proteína tirosina quinasas y los antagonistas de los receptores de la trombina se prevé que resulte más eficaz en la inhibición de la agregación plaquetaria, espasmo y restenosis que la utilización de cualquiera de las dos clases de agente por separado.
VI. Procedimiento de aplicación
La solución de la presente invención presenta aplicaciones para una diversidad de procedimientos operatorios/inter-
vencionales, incluyendo técnicas quirúrgicas, diagnósticas y terapéuticas. La solución de irrigación se aplica perioperatoriamente durante la cirugía artroscópica de articulaciones anatómicas, procedimientos urológicos, procedimientos terapéuticos y diagnósticos cardiovasculares y vasculares generales y para cirugía general. Tal como se utiliza en el presente documento, el término "perioperatorio" abarca la aplicación durante el procedimiento, antes y durante el procedimiento, durante y después del procedimiento y antes, durante y después del procedimiento. Preferentemente la solución se aplica antes del procedimiento y/o después del procedimiento, así como durante el procedimiento. Tales procedimientos convencionalmente utilizan fluidos de irrigación fisiológicos, tales como solución salina normal o solución de lactato de Ringer, aplicados al sitio quirúrgico mediante técnicas bien conocidas por los expertos ordinarios en la técnica. El procedimiento de la presente invención implica sustituir las soluciones de irrigación antidolor/antiinflamatorias/antiespasmódicas/antirrestenosis de la presente invención por fluidos de irrigación aplicados convencionalmente. La solución de irrigación se aplica a la herida o sitio quirúrgico previamente al inicio del procedimiento, preferentemente antes del traumatismo del tejido y continuamente durante todo el procedimiento, para bloquear preventivamente el dolor y la inflamación, el espasmo y la restenosis. Tal como se utiliza en todo el presente documento, el término "irrigación" se pretende que signifique el lavado de una herida o estructura anatómica con un flujo de líquido. El término "aplicación" se pretende que abarque la irrigación y otros procedimientos de introducción local de la solución de la presente invención, tales como introducir una versión gelificable de la solución en el sitio operatorio, permaneciendo después la solución gelificada en el sitio durante todo el procedimiento. Tal como se utiliza en todo el presente documento, el término "continuamente" se pretende que también incluya situaciones en las que hay una irrigación repetida y frecuente de heridas a una frecuencia suficiente para mantener una concentración terapéutica local predeterminada de los agentes aplicados, y aplicaciones en las que puede haber un cese intermitente del flujo de fluido de irrigación necesario para la técnica operatoria.
Las concentraciones indicadas de cada uno de los agentes en las soluciones e la presente invención son las concentraciones de los agentes administrados localmente, en ausencia de transformación metabólica, en el sitio operatorio con el fin de conseguir un nivel o efecto predeterminado en el sitio operatorio. Se entiende que las concentraciones de los fármacos en una solución dada puede requerir su ajuste teniendo en cuenta la dilución local durante la administración. Por ejemplo, en la aplicación cardiovascular, si se supone un caudal de la arteria coronaria humana media de 80 cc por minuto y una tasa media de administración para la solución de 5 cc por minuto a través de un catéter de administración local (es decir, una proporción de administración flujo sanguíneo-a-solución de 16 a 1), se requeriría que las concentraciones de los fármacos en la solución se incrementasen en un factor de 16 sobre las concentraciones deseadas in vivo del fármaco. Las concentraciones de la solución no se ajustan para tener en cuenta las transformaciones metabólicas o dilución durante la distribución total dentro del cuerpo debido a que estas circunstancias se evitan con la administración local, al contrario que con la aplicación oral, intravenosa, subcutánea o intramuscular.
Las técnicas artroscópicas para las que puede utilizarse la presente solución incluyen, a título de ejemplo no limitativo, las meniscectomías parciales y las reconstrucciones de ligamentos en la rodilla, las acromioplastias de hombro, los desbridamientos del manguito de los rotadores, las sinovectomías de codo y las artroscopias de muñeca y de tobillo. La solución de irrigación se suministra en continuo intraoperatoriamente a la articulación a un caudal suficiente para distender la cápsula articular, para eliminar residuos operatorios y para permitir la visualización intraarticular sin obstrucciones.
En el Ejemplo 1 del presente documento posteriormente se proporciona una solución de irrigación adecuada para el control del dolor y el edema durante tales técnicas artroscópicas. Para la artroscopia, es preferible que la solución incluya una combinación, y preferentemente todas, o cualquiera de los siguientes: un antagonista de receptores de la serotonina_{2}, un antagonista de los receptores de la serotonina_{3}, un antagonista de los receptores de la histamina_{1}, un agonista de los receptores de la serotonina que actúe sobre los receptores 1A, 1B, 1D, 1F y/o 1E, un antagonista de los receptores de la bradiquinina_{1}, un antagonista de los receptores de la bradiquinina_{2} y un inhibidor de la ciclooxigenasa.
Esta solución utiliza dosis extremadamente bajas de estos inhibidores del dolor y la inflamación, debido a la aplicación local de los agentes directamente en el sitio operatorio durante el procedimiento. Por ejemplo, son necesarios menos de 0,05 mg de amitriptilina (un antagonista "dual" adecuado de los receptores de la serotonina_{2} y de la histamina_{1}) por litro de fluido de irrigación para proporcionar las concentraciones efectivas deseadas localmente en el tejido que inhibirían los receptores 5-HT_{2} y H_{1}. Esta dosis es extremadamente baja en comparación con los 10 a 25 mg de amitriptilina oral que es la dosis inicial utilizada habitualmente con este fármaco. Este mismo argumento se aplica a los agentes antiespasmódicos y antirrestenosis utilizados en la solución de la presente invención para reducir los espasmos asociados con los procedimientos urológicos, cardiovasculares y vasculares generales y para inhibir la restenosis asociada con los procedimientos cardiovasculares y vasculares generales. Por ejemplo, se requiere menos de 0,2 mg de nisoldipina (un antagonista adecuado de los canales de calcio) por litro de fluido de irrigación para proporcionar las concentraciones efectivas deseadas localmente en el tejido que inhibirían la activación dependiente del voltaje del subtipo L de canales de calcio. Esta dosis es extremadamente baja en comparación con la dosis oral única de nisoldipina, que está comprendida entre 20 y 40 mg.
En cada una de las soluciones quirúrgicas de la presente invención, los agentes se incluyen en concentraciones bajas y se administran localmente en dosis bajas en comparación con las concentraciones y dosis requeridas con los procedimientos convencionales de administración de fármacos para conseguir el efecto terapéutico deseado. Es imposible obtener un efecto terapéutico equivalente administrando agentes dosificados de manera similar a través de otras rutas de administración de fármacos (es decir, intravenosamente, subcutáneamente, intramuscularmente u oralmente) debido a que los fármacos administrados sistémicamente se ven sometidos a metabolismo de primer y segundo paso.
Por ejemplo, utilizando un modelo de artroscopia en la rata, los inventores examinaron la capacidad de la amitriptilina, un antagonista 5-HT_{2}, de inhibir la extravasación plasmática inducida por 5-HT en la rodilla de rata de acuerdo con la presente invención. Este estudio, descrito en más detalle en el Ejemplo XII, comparaba la dosificación terapéutica de la amitriptilina administrada localmente (es decir, intraarticularmente) en la rodilla e intravenosamente. Los resultados demostraron que la administración intraarticular de amitriptilina requería niveles de dosificación total aproximadamente 200 veces menores que los requeridos a través de la ruta intravenosa para obtener el mismo efecto terapéutico. Dado que sólo una fracción pequeña del fármaco administrado intraarticularmente es absorbido por el tejido sinovial local, la diferencia en los niveles plasmáticos de fármaco entre las dos rutas de administración es mucho mayor que la diferencia en los niveles de dosificación totales de amitriptilina.
Debe distinguirse la práctica de la presente invención de las inyecciones intraarticulares convencionales de opiáceos y/o de anestésicos locales al completar los procedimientos artroscópicos o "abiertos" de articulación (por ejemplo de rodilla, de hombro, etc.). La solución de la presente invención se utiliza para la infusión continua durante todo el procedimiento quirúrgico para proporciona una inhibición preventiva del dolor y la inflamación. En contraste, las concentraciones elevadas necesarias para conseguir eficacia terapéutica con una infusión constante de anestésicos locales, tales como lidocaína (soluciones de 0,5 a 2%) resultarían en una profunda toxicidad sistémica.
Al completar el procedimiento de la presente invención, podría resultar deseable inyectar, o de otro modo, aplicar una concentración más alta de los mismos inhibidores del dolor y la inflamación que los utilizados en la solución de irrigación en el sitio operatorio, como alternativa o suplemento a los opiáceos.
La solución de la presente invención también presenta aplicaciones en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos cardiovasculares y vasculares generales para reducir potencialmente el espasmo de la pared vascular, la agregación plaquetaria, la proliferación celular del músculo liso vascular y la activación de nociceptores producida por la manipulación de los vasos. Las referencias en el presente documento al tratamiento arterial se pretende que abarquen el tratamiento de los injertos venosos recolectados e introducidos en el sistema arterial. Una solución adecuada para tales técnicas se da a conocer en el Ejemplo II posteriormente en el presente documento. La solución cardiovascular y vascular general preferentemente incluye cualquier combinación, y preferentemente todos, de los siguientes: un antagonista de los receptores 5-HT_{2} (Saxena, P.R. et al., Cardiovascular Effects of Serotonin Inhibitory Agonists and Antagonists, J. Cardiovasc. Pharmacol. 15 (Supl. 7), páginas S17-S34 (1990); Douglas, 1985); un antagonista de los receptores 5-HT_{3} para bloquear la activación de estos receptores en las neuronas simpáticas y las fibras C de las neuronas nociceptivas en las paredes vasculares, que se ha demostrado que provocan bradicardia y taquicardia (Saxena et al., 1990); un antagonista de los receptores de la bradiquinina_{1}; y un inhibidor de la ciclooxigenasa para evitar la producción de prostaglandinas en los sitios de lesión de tejidos y de esta manera reducir el dolor y la inflamación. Además, la solución cardiovascular y vascular general preferentemente también contendrá un antagonista de la serotonina_{1B} (también conocida como serotonina_{1D\beta}) porque se ha demostrado que la serotonina provoca espasmos vasculares significativos mediante la activación de los receptores de la serotonina_{1B} en el hombre; Kaumann, A.J. et al., Variable Participation of 5-HT1-Like Receptors and 5-HT2 Receptors in Serotonin-Induced Contraction of Human Isolated Coronary Arteries, Circulation 90, páginas 1141-1153 (1994). Esta acción excitatoria de los receptores de la serotonina_{1B} en las paredes vasculares, que resulta en la vasoconstricción, contrasta con la acción inhibitoria anteriormente comentada de los receptores de la serotonina_{1B} en las neuronas. La solución cardiovascular y vascular general de la presente invención también puede incluir adecuadamente uno o más agentes antirrestenosis dados a conocer en el presente documento que reducen la incidencia y severidad de la restenosis posterior al procedimiento que resulta de, por ejemplo, una angioplastia o una aterectomía rotacional.
La solución de la presente invención también resulta útil para reducir el dolor e inflamación asociados con los procedimientos urológicos, tales como la resección transuretral de la próstata y procedimientos urológicos similares. Las referencias en el presente documento a la aplicación de la solución en el tracto urinario o en las estructuras urológicas se pretende que incluyan la aplicación en el tracto urinario per se, vejiga y próstata y estructuras asociadas. Algunos estudios han demostrado que la serotonina, histamina y bradiquinina provocan inflamación de los tejidos del tracto urinario inferior; Schwartz, M.M. et al., Vascular Leakage in the Kidney and Lower Urinary Tract: Effects of Histamin, Serotonin and Bradykinin, Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 140, páginas 535-539 (1972). Una solución de irrigación adecuada para los procedimientos urológicos se da a conocer en el Ejemplo III posteriormente en el presente documento. La solución preferentemente incluye una combinación, y preferentemente todos, de entre los siguientes: un antagonista de los receptores de la histamina_{1} para inhibir el dolor e inflamación inducidos por histamina; un antagonista de los receptores 5-HT_{3} para bloquear la activación de estos receptores en las fibras C de las neuronas nociceptivas periféricas; un antagonista de la bradiquinina_{1}; un antagonista de la bradiquinina_{2}; y un inhibidor de la ciclooxigenasa para reducir el dolor/inflamación producido por las prostaglandinas en los sitios de lesión de los tejidos. Preferentemente también se incluye un agente antiespasmódico para prevenir el espasmo en el canal uretral y pared de la vejiga.
Algunas de las soluciones de la presente invención también incluyen un agente gelificante para producir un gel diluido. Esta solución gelificable puede aplicarse, por ejemplo, dentro del tracto urinario o en un vaso arterial para administrar una concentración predeterminada diluida de agentes localmente de manera continua.
La solución de la presente invención también puede utilizarse perioperatoriamente para la inhibición del dolor y la inflamación en heridas quirúrgicas. La solución que se da a conocer en el Ejemplo I para la artroscopia también puede aplicarse adecuadamente a una herida para el control del dolor y la inflamación y para procedimientos quirúrgicos tales como la artroscopia. Los agentes de la solución del Ejemplo I alternativamente pueden incluirse en una pasta o base de pomada para la aplicación en la herida.
VII. Ejemplos
Las siguientes son varias formulaciones de acuerdo con la presente invención adecuadas para determinados procedimientos operatorios seguido de un sumario de tres estudios clínicos que utilizan los agentes de la presente invención.
A. Ejemplo I
Solución de irrigación para artroscopia
La composición siguiente es adecuada para la utilización en la irrigación de una articulación anatómica durante procedimientos artroscópicos. Cada fármaco se solubiliza en un líquido portador que contiene electrolitos fisiológicos, tales como solución salina normal o solución de lactato de Ringer, al igual que las soluciones restantes descritas en los ejemplos posteriores.
25
B. Ejemplo II
Solución de irrigación para procedimientos diagnósticos y terapéuticos cardiovasculares y vasculares generales
Los siguientes fármacos e intervalos de concentración en solución en un líquido fisiológico portador son adecuados para su utilización en la irrigación de sitios operatorios durante procedimientos cardiovasculares y vasculares generales.
26
C. Ejemplo III
Solución de irrigación para procedimientos urológicos
Los siguientes fármacos e intervalos de concentración en solución en un líquido fisiológico portador son adecuados para su utilización en la irrigación de sitios operatorios durante procedimientos urológicos.
27
D. Ejemplo IV
Solución de irrigación para artroscopia y heridas quirúrgicas generales
Se prefiere la siguiente composición para su utilización en la irrigación anatómica durante artroscopias y el control de heridas quirúrgicas generales. Aunque la solución indicada en el Ejemplo I es adecuada para su utilización con la presente invención, la solución siguiente es todavía más preferida debido a su previsible mayor eficacia.
28
E. Ejemplo V
Solución de irrigación alternativa para procedimientos diagnósticos y terapéuticos cardiovasculares y vasculares generales
Se prefieren los siguientes fármacos e intervalos de concentración en solución en un líquido fisiológico portador para su utilización en la irrigación de los sitios operatorios durante procedimientos cardiovasculares y vasculares generales. Nuevamente, se prefiere dicha solución respecto a la solución indicada en el Ejemplo II anteriormente por su eficacia más elevada.
29
F. Ejemplo VI
Solución alternativa de irrigación para procedimientos urológicos
Se prefieren los siguientes fármacos e intervalos de concentración en solución en un líquido fisiológico portador para su utilización en la irrigación de los sitios operatorios durante procedimientos urológicos. La solución presenta incluso una mayor eficacia que la solución dada a conocer en el ejemplo III anterior.
30
G. Ejemplo VII
Solución de irrigación antirrestenosis cardiovascular y vascular general
Se prefieren los siguientes fármacos e intervalos de concentración en solución en un líquido fisiológico portador para su utilización en la irrigación durante procedimientos diagnósticos y terapéuticos cardiovasculares y vasculares generales. Los fármacos en esta solución preferida también pueden añadirse en la misma concentración a las soluciones de irrigación cardiovasculares y vasculares generales de los Ejemplos II y V descritas anteriormente o del Ejemplo VIII descrito posteriormente para soluciones preferidas antiespasmódicas, antirrestenosis, antidolor/antiinflamación.
31
H. Ejemplo VIII
Solución alternativa de irrigación para procedimientos diagnósticos y terapéuticos cardiovasculares y vasculares generales
Una solución preferida adicional para su utilización en procedimientos diagnósticos y terapéuticos cardiovasculares y vasculares generales se formula de la misma manera que la formulación anteriormente descrita del Ejemplo V, excepto en que el óxido nítrico (donador de NO) SIN-1 se sustituye por una combinación de dos agentes, FK 409 (NOR-3) y FR 144420 (NOR-4) en las concentraciones indicadas a continuación:
32
I. Ejemplo IX
Solución alternativa de irrigación para artroscopia y heridas quirúrgicas generales
Una solución preferida alternativa para su utilización en la irrigación de aplicaciones artroscópicas y quirúrgicas generales se formula igual que en el Ejemplo IV anteriormente descrito, con las siguientes sustituciones, deleciones y adiciones, y a las concentraciones indicadas a continuación:
1) la amitriptilina se sustituye por mepiramina como el antagonista H_{1};
2) el inhibidor kallikrein, aprotinina, se elimina;
3) se añade un antagonista de la bradiquinina_{1}, [leu^{9}][des-Arg^{10}] calliden;
4) se añade un antagonista de la bradiquinina_{2}, HOE 140; y
5) se añade un agonista \mu-opiáceo, fentanilo.
33
J. Ejemplo X
Solución alternativa de irrigación para procedimientos urológicos
Una solución preferida alternativa para su utilización en la irrigación durante procedimientos urológicos se formula igual que en el Ejemplo VI anteriormente descrito, con las siguientes sustituciones, deleciones y adiciones y a las concentraciones indicadas a continuación:
1) como donador de NO, SIN-1 se sustituye por una combinación de dos agentes:
a)
FK 409 (NOR-3); y
b)
FR 144420 (NOR-4);
2) se elimina el inhibidor kallikrein, aprotinina;
3) se añade un antagonista de bradiquinina_{1}, [leu^{9}][des-Arg^{10}]callidén; y
4) se añade un antagonista de bradiquinina_{2}, HOE 140.
34
K. Ejemplo XI
Dilatación con balón de arterias ilíacas normales en el conejo blando de Nueva Zelanda e influencia del bloqueo de los receptores de histamina/serotonina sobre la respuesta
El propósito del presente estudio era doble. En primer lugar, se utilizó un nuevo modelo in vivo para el estudio del tono arterial. El curso temporal de los cambios en las dimensiones arteriales antes y después de la angioplastia con balón se describe posteriormente. En segundo lugar, se examinó a continuación el papel de la combinación de histamina y serotonina en el control del tono arterial en este contexto mediante la infusión selectiva de agentes bloqueantes de los receptores de histamina y de serotonina en las arterias antes y después de la lesión producida por la angioplastia.
1. Consideraciones de diseño
El presente estudio pretendía describir el curso de los cambios en las dimensiones del lumen arterial en un grupo de arterias y evaluar el efecto del bloqueo de los receptores de histamina/serotonina sobre estos cambios en un segundo grupo de arterias similares. Con el fin de facilitar la comparación de los dos grupos diferentes, ambos grupos fueron tratados de manera idéntica con la excepción del contenido de una infusión llevada a cabo durante el experimento. En los animales de control (arterias), la infusión fue con solución salina normal (el vehículo para la solución de prueba). Las arterias tratadas con bloqueante de receptores de histamina/serotonina recibieron solución salina que contenía antagonista de los receptores en la misma tasa y en la misma parte del protocolo que los animales de control. Específicamente, la solución de prueba incluía: (a) el antagonista de la serotonina_{3} metoclopramida a una concentración de 16,0 \muM; (b) el antagonista de la serotonina_{2} trazodona a una concentración de 1,6 \muM; y (c) el antagonista de la histamina prometacina a una concentración de 1,0 \muM, todos en solución salina normal. Las concentraciones de fármaco en la solución de prueba eran 16 veces mayores que las concentraciones de fármaco administradas en el sitio operatorio debido a la relación 16 a 1 de tasas de flujo entre la arteria ilíaca (80 cc por minuto) y el catéter con la solución de administración (5 cc por minuto). El presente estudio se llevó a cabo de una manera prospectiva, aleatorizada y ciega. La asignación a grupos específicos fue aleatoria y los investigadores no conocían el contenido de la solución de infusión (solución salina únicamente o solución salina que contenía los antagonistas de los receptores de histamina/serotonina) hasta completar el análisis angiográfico.
2. Protocolo con animales
El presente protocolo fue aprobado por el Seattle Veteran Affairs Medical Center Committee on Animal Use y la instalación está completamente certificada por la American Association for Accreditation of Laboratory Animal Care. Se estudiaron las arterias ilíacas de conejos blancos de Nueva Zelanda macho de 3 a 4 kg alimentados con alimentos normales de conejo. Los animales se sedaron utilizando xilacina intravenosa (5 mg/kg) y cetamina (35 mg/kg) dosificados para ser efectivos y se llevó a cabo un corte en la línea central ventral del cuello con el fin de aislar una arteria carótida. La arteria se ligó distalmente, se llevó a cabo una arteriotomía y se introdujo una vaina de 5 French en la aorta descendente. Se registró la presión sanguínea y tasa cardíaca basales y después se registró un angiograma de las arterias aorta distal e ilíaca bilateral en película de cine de 35 mm (frecuencia de cuadro de 15 por segundo) utilizando inyección manual de yopamidol al 76% (Squibb Diagnostics, Princeton, NJ) en la aorta descendente. Para cada angiograma, se colocó un objeto de calibración en el campo de visión radiográfica para permitir la corrección de magnificación al realizar las mediciones de diámetros. Se colocó un catéter de infusión de 2,5 French (Advanced Cardiovascular Systems, Santa Clara, CA) a través de la vaina carótida y se posicionó 1 a 2 cm por encima de la bifurcación aórtica. La infusión de la solución de prueba (solución salina únicamente o solución salina que contenía los antagonista de receptores de histamina/serotonina) se inició a una tasa de 5 cc por minuto y se prolongó durante 15 minutos. A los 5 minutos de iniciar la infusión, se llevó a cabo un segundo angiograma utilizando la técnica anteriormente descrita, después se introdujo rápidamente un catéter de angioplastia con balón de 2,5 mm (the Lightning, Cordis Corp., Miami, FL) con guía fluoroscópica en las arterias ilíacas izquierda y derecha. En cada ilíaca se colocó cuidadosamente el balón-catéter entre las ramas femorales profundas proximal y distal utilizando marcas óseas de orientación y el balón se infló durante 30 segundos hasta 12 atmósferas de presión. El balón-catéter se infló utilizando una solución diluida de agente de contraste angiográfico de manera que el diámetro del balón inflado pudiese registrarse en película de cine. El catéter de angioplastia se retiró rápidamente y se registró otro angiograma en película de cine una media de 8 minutos después de iniciar la infusión. La infusión continuó hasta el minuto 15 y se realizó otro angiograma (el cuarto). A continuación se detuvo la infusión (se habían infusionado un total de 75 cc de solución) y se retiró el catéter de infusión. A los 30 minutos (15 minutos después de detener la infusión) se registró un angiograma final de la misma manera que anteriormente. Se registraron la presión sanguínea y la tasa cardíaca a los 15 y a los 30 minutos inmediatamente después de llevar a cabo los angiogramas. Tras el angiograma final, el animal se sacrificó con una sobredosis de agentes anestésicos administrados intravenosamente y se extirparon las arterias ilíacas y se fijaron en formación mediante inmersión para efectuar los análisis histológicos.
3. Análisis angiográfico
Los angiogramas se registraron sobre película de cine de 35 mm a una frecuencia de cuadro de 15 por segundo. Para el análisis, los angiogramas se proyectaron con un proyector Vanguard a una distancia de 5,5 pies. Los diámetros de la arteria ilíaca en localizaciones previamente especificadas respecto al sitio de la angioplastia con balón se registraron basándose en mediciones con calibrador manual tras la corrección de magnificación mediante medición del objeto de calibración. Las mediciones se realizaron en la línea de base (antes de iniciar la infusión con solución de prueba), 5 minutos tras iniciar la infusión, inmediatamente después de la angioplastia con balón (una media de 8 minutos tras iniciar la infusión con solución de prueba), a los 15 minutos (justo antes de detener la infusión) y a los 30 minutos (15 minutos después de detener la infusión). Las mediciones de diámetros se realizaron en los tres sitios en cada arteria ilíaca: proximalmente al sitio de dilatación del balón, en el sitio de dilatación del balón y justo distalmente al sitio de dilatación del balón.
A continuación las mediciones de diámetros se convirtieron a medidas de área mediante la fórmula siguiente:
Área = (Pi)(Diámetro^{2})/4
Para el cálculo de la vasoconstricción, se utilizaron valores de base para representar el área máxima de la arteria y el porcentaje de vasoconstricción se calculó de la manera siguiente:
% Vasoconstricción = {(Área base-Área en un punto temporal posterior)/Área de base}x100
4. Procedimientos estadísticos
Todos los valores se expresaron como medias\pm1 error estándar respecto a la media. El curso temporal de respuesta vasomotora en las arterias de control se evaluó utilizando el análisis de varianza de una sola dirección con corrección por mediciones repetidas. La comparación post hoc de los datos entre puntos temporales específicos se llevó a cabo utilizando la prueba de Scheffe. Tras determinar los puntos temporales en las arterias de control en los que se había producido una vasoconstricción significativa, se compararon las arterias que habían sido tratadas con antagonistas de los receptores de histamina/serotonina en dichos puntos temporales en los que se había producido vasoconstricción significativa en las arterias de control utilizando análisis de varianza múltiple, identificando el grupo de tratamiento como una variable independiente. Con el fin de compensar por la ausencia de una única hipótesis planteada a priori, se consideró significativo un valor de p<0,01. Se llevaron a cabo los cálculos estadísticos utilizando Estadística para Windows, versión 4.5 (Statsoft, Tulsa, OK).
5. Resultados
El curso temporal de los cambios de dimensiones arteriales antes y después de la angioplastia con balón en arterias normales que recibieron infusión con solución salina se evaluó en 16 arterias de 8 animales (tabla 23). Se estudiaron tres segmentos de cada arteria: el segmento proximal inmediatamente corriente arriba del segmento dilatado con balón, el segmento dilatado con balón y el segmento distal inmediatamente corriente abajo del segmento dilatado con balón. Los segmentos proximal y distal mostraron patrones de cambio similares en dimensiones arteriales: en cada uno se observó un cambio significativo en el diámetro arterial al compararon todos los puntos temporales (segmento proximal, p=0,0002 y segmento distal, p<0,001, ANOVA). Las pruebas post hoc indicaron que los diámetros en el punto temporal inmediatamente posterior a la angioplastia eran significativamente inferiores a los diámetros en la línea base o en el punto temporal de los 30 minutos en cada uno de estos segmentos. Por otro lado, los diámetros arteriales en cada segmento a los 5 minutos, a los 15 minutos y a los 30 minutos fueron similares a los diámetros de línea base. El segmento dilatado con balón mostró cambios menores en dimensión arterial que los segmentos proximal y distal. El diámetro de línea base de dicho segmento fue de 1,82\pm0,05 mm; el diámetro inflado nominal del balón utilizado para la angioplastia era de 2,5 mm y el diámetro inflado medido actualmente del balón fue de 2,20\pm0,03 mm (p<0,0001 frente al diámetro de línea base del segmento tratado con balón). De esta manera, el balón inflado provocó un estiramiento circular del segmento dilatado con balón, pero sólo se produjo un ligero incremento en diámetro de lumen respecto a la línea base en el punto temporal de los 30 minutos (1,82\pm0,05 mm a 1,94\pm0,07 mm, p=NS según pruebas post hoc).
TABLA 23
35
Todas las mediciones son en mm. Medias\pmSEM. PTA=angioplastia transluminal percutánea.
^{1} p=0,0002 (ANOVA comparación intra-grupo),
^{2} p=0,03 (ANOVA comparación intra-grupo),
^{3} p<0,0001 (ANOVA comparación intra-grupo),
\begin{minipage}[t]{155mm} * p<0,01 respecto a la línea de base y mediciones de diámetro a los 30 minutos (prueba de Scheffe para las comparaciones post hoc).\end{minipage}
\begin{minipage}[t]{155mm} ** p<0,01 frente a mediciones inmediatamente posteriores a la PTA (prueba de Scheffe para las comparaciones post hoc). Todas las demás comparaciones post hoc resultaron no significativas con un umbral de p<0,01.\end{minipage}
Los diámetros de lumen arterial se utilizaron para calcular las áreas de lumen y a continuación las mediciones de área se utilizaron para calcular el porcentaje de vasoconstricción por comparación de los datos a los 5 minutos, inmediatamente posteriores a la angioplastia, a los 15 minutos y a los 30 minutos con las mediciones de línea base. Los datos de los segmentos proximal y distal expresados como porcentaje de vasoconstricción se muestran en la figura 9; los cambios en el nivel de vasoconstricción en el tiempo son significativos (en el segmento proximal, p=0,0008; en el segmento distal, p=0,0001, ANOVA). Las pruebas post hoc identificaron la vasoconstricción en el punto temporal inmediatamente posterior a la angioplastia como significativamente diferente de la presente en el punto temporal de los 30 minutos (p<0,001 en ambos segmentos). En el segmento distal, la vasoconstricción inmediatamente posterior a la angioplastia también fue significativamente menor que la observada a los 5 minutos (p<0,01); ninguna otra diferencia en las comparaciones restringidas a cada punto temporal era significativa según las pruebas post hoc.
Los cambios luminales en las arterias de control pueden resumirse de la manera siguiente: 1) se produjo vasoconstricción con pérdida de aproximadamente el 30% del área luminal de línea base en los segmentos de arteria proximales y distales al segmento dilatado con balón inmediatamente después de la dilatación del balón. También se observó una tendencia a niveles menores de vasoconstricción en los segmentos proximal y distal antes de la dilatación y en el punto temporal de los 15 minutos (aproximadamente 7 minutos después de la dilatación), aunque llegado al punto de los 30 minutos (aproximadamente 22 minutos después de la dilatación), una tendencia hacia la vasodilatación había sustituido la vasoconstricción anterior; 2) en el segmento dilatado con balón, sólo se presentaron cambios menores en las dimensiones de lumen y, a pesar de la utilización de un balón con un diámetro inflado significativamente mayor que el presente en este segmento en la línea de base, no se observó un incremento significativo en el diámetro de lumen del segmento dilatado. Estos resultados conducen a la conclusión de que cualquier efecto del tratamiento putativo con histamina/serotonina sólo sería detectable en los segmentos proximal y distal en los puntos temporales en los que hubiese vasoconstricción.
La solución de bloqueo de los receptores de histamina/serotonina se infusionó en 16 arterias (8 animales); se disponía de datos angiográficos en todos los puntos temporales en las 12 arterias. Se disponía de mediciones de tasa cardíaca y de presión sanguínea sistólica en un subgrupo de los animales (tabla 24). No se observaron diferencias de tasa cardíaca o de presión sanguínea sistólica al comparar los dos grupos de animales dentro de puntos temporales específicos. Los animales tratados con histamina/serotonina mostraron una tendencia hacia una reducción de la presión sanguínea sistólica entre la línea de base y los 30 minutos (-14\pm5 mmHg, p=0,04) y una tasa cardíaca menor (-26\pm10, p=0,05). Dentro de los animales de control, no hubo cambios de tasa cardíaca o de presión sanguínea sistólica durante toda la duración del experimento.
TABLA 24
36
Presión sanguínea sistólica en mm Hg y tasa cardíaca en pulsaciones por minuto. Media\pmSEM.
* p=0,04 para una reducción en la presión sanguínea sistólica entre la línea de base y los 30 minutos, y
\begin{minipage}[t]{145mm} ** p=0,05 para una reducción en la tasa cardíaca entre la línea de base y los 30 minutos en los animales tratados con histamina/serotonina.\end{minipage}
Los segmentos proximal y distal de las arterias tratadas con histamina/serotonina se compararon con arterias de control utilizando la medición de porcentaje de vasoconstricción. La figura 10A muestra los efectos de la fusión de histamina/serotonina sobre la vasoconstricción del segmento proximal en comparación con la vasoconstricción presente en las arterias de control. Al comparar los resultados en los dos grupos de tratamiento en la línea de base, inmediatamente posterior a la angioplastia y a los 15 minutos, la infusión de histamina/serotonina resultó en significativamente menos vasoconstricción en comparación con la infusión de control con solución salina (p=0,003, ANOVA de dos direcciones). La comparación de los dos grupos de tratamiento en el segmento distal se ilustra en la figura 10B. A pesar de las diferencias observadas en las mediciones de diámetro medio en el segmento distal, los vasos tratados con solución mostraron menos vasoconstricción que los vasos de control tratados con solución salina en la línea base, inmediatamente después de la angioplastia y a los 15 minutos, este patrón no era estadísticamente significativo (p=0,32, ANOVA de 2 direcciones). La falta de significación estadística puede atribuirse a los valores de vasoconstricción más pequeños de lo esperado en los vasos de control.
L. Ejemplo XII
Inhibición con amitriptilina de extravasación plasmática articular de rodilla inducida con 5-hidroxitriptamina. Comparación de las rutas de administración intraarticular e intravenosa
El siguiente estudio se llevó a cabo con el fin de comparar dos rutas de administración del antagonista de receptor 5-HT_{2}, amitriptilina: 1) infusión intraarticular continua; frente a 2) inyección intravenosa, en un modelo de inflamación sinovial de rodilla en la rata. Se determinó la capacidad de inhibir la extravasación plasmática articular inducida por 5-HT comparando tanto eficacia como dosis total de fármaco amitriptilina administrada a través de cada ruta.
1. Animales
Para estos estudios se obtuvo la autorización del Institutional Animal Care Committee de la Universidad de California, San Francisco. Se utilizaron ratas Sprague-Dawley macho (Bantin y Kingman, Fremont, CA) que pesaban 300 a 450 g. Las ratas se albergaron bajo condiciones iluminadas controladas (luz entre las 6:00 y las 18:00) con alimento y agua disponibles ad libitum.
2. Extravasación plasmática
Las ratas se anestesiaron con pentobarbital sódico (65 mg/kg) y después se les inyectó en la vena de la cola pigmento azul de Evans (50 mg/kg en un volumen de 2,5 ml/kg), que se utiliza como marcador para la extravasación de proteínas plasmáticas. La cápsula articular de la rodilla se expuso retirando la piel suprayacente y se insertó una aguja de calibre 30 en la articulación y se utilizó para la infusión de líquido. La tasa de infusión (250 \mul/min) se controló mediante una bomba-jeringa Sage Instruments (Modelo 341B, Orion Research Inc., Boston, MA). También se insertó una aguja de calibre 25 en el espacio articular y se extrajo el líquido perfusado a 250 \mul/min, controlado mediante una bomba jeringa Sage Instruments (Modelo 351).
Las ratas se asignaron aleatoriamente a tres grupos: 1) aquéllas que recibían únicamente 5-HT intraarticular (IA) (1 \muM), 2) aquéllas que recibían amitriptilina intravenosa (IV) (dosis comprendidas entre 0,01 y 1,0 mg/kg) seguido de 5-HT IA (1 mM) y 3) aquéllas que recibían amitriptilina intraarticular (IA) (concentraciones comprendidas entre 1 y 100 nM) seguido de 5-HT IA (1 \muM) más amitriptilina IA. En todos los grupos, se obtuvieron niveles de línea base de extravasación plasmática al inicio de cada experimento perfundiendo solución salina al 0,9% intraarticularmente y recogiendo tres muestras de perfusado a lo largo de un periodo de 15 minutos (una cada 5 minutos). A continuación se administró al primer grupo 5-HT IA durante un total de 25 minutos. Se recogieron muestras de perfusado cada 5 minutos durante un total de 25 minutos. Después, se determinó en las muestras la concentración de azul de Evans mediante medición espectrofotométrica de la absorbancia a 620 nm, la cual está relacionada linealmente con su concentración (Carr y Wilhelm, 1964). El grupo de la amitriptilina IV recibió el fármaco durante la inyección en la vena de cola del pigmento azul de Evans. Las articulaciones de rodilla se perfundieron a continuación cada 15 minutos con solución salina (línea de base), seguido de la perfusión a los 25 minutos con 5-HT (1 \muM). Las muestras de perfusado se recogieron cada 5 minutos durante un total de 25 minutos. A continuación las muestras se analizaron mediante espectrofotometría. En el grupo de la amitriptilina IA, se perfundió intraarticularmente amitriptilina durante 10 minutos tras la perfusión de los 15 minutos con solución salina, después se perfundió amitriptilina en combinación con 5-HT durante 25 minutos adicionales. Las muestras de perfusado se recogieron cada 5 minutos y se analizaron tal como se ha indicado anteriormente.
Algunas rodillas de rata fueron excluidas del estudio debido al daño físico de la articulación de rodilla o al desacoplamiento de la entrada o salida (detectable por la presencia de sangre en el perfusado y niveles elevados de extravasación plasmática en la línea de base o inflamación de la articulación de la rodilla debido a una colocación inapropiada de la aguja).
a. Extravasación plasmática inducida por 5-HT
Se midió la extravasación plasmática de línea base en todas las articulaciones de rodilla estudiadas (total, n=22). Los niveles basales de extravasación plasmática eran bajos, con una media de unidades de absorbancia de 0,022\pm0,003 a 620 nm (media\pmerror estándar respecto a la media). Este nivel basal de extravasación se muestra en las figuras 11 y 12 como una línea interrumpida.
El 5-HT (1 \muM) perfundido en la articulación de rodilla de rata produjo un incremento tiempo-dependiente en la extravasación plasmática por encima de los niveles basales. Durante la perfusión durante 25 minutos de 5-HT intraarticular, los niveles máximos de extravasación plasmática se alcanzaron a los 15 minutos y se prolongaron hasta terminar la perfusión a los 25 minutos (datos no mostrados). Por lo tanto, los niveles de extravasación plasmática inducida por 5-HT que se dan a conocer son la media de los obtenidos en los puntos temporales de 15, 20 y 25 minutos durante cada experimento. La extravasación plasmática inducida por 5-HT presentó una media de 0,192\pm0,011, una estimulación de aproximadamente 8 veces por encima de la línea de base. Estos datos se muestran en los gráficos de las figuras 11 y 12, correspondientes con la dosis "0" de amitriptilina IV y la concentración "0" de la amitriptilina IA, respectivamente.
b. Efecto de la amitriptilina intravenosa sobre la extravasación plasmática inducida por 5-HT
La amitriptilina administrada a través de la inyección en la vena de cola produjo una reducción dosis-dependiente en la extravasación plasmática inducida por 5-HT, tal como se muestra en la figura 11. La IC_{50} para la inhibición por amitriptilina IV de la extravasación plasmática inducida por 5-HT era de aproximadamente 0,025 mg/kg. La extravasación plasmática inducida por 5-HT se vio completamente inhibida por una dosis de amitriptilina IV de 1 mg/kg, con una media de extravasación plasmática de 0,034\pm0,010.
c. Efecto de la amitriptilina intraarticular sobre la extravasación plasmática inducida por 5-HT
La amitriptilina administrada sola en concentraciones crecientes intraarticularmente no afectó los niveles de extravasación plasmática respecto a la línea de base, con una media de extravasación plasmática de 0,018\pm0,002 (datos no mostrados). La amitriptilina coperfundida en concentraciones crecientes con 5-HT produjo una reducción dependiente de la concentración en la extravasación plasmática inducida por 5-HT, tal como se muestra en la figura 12. La extravasación plasmática inducida por 5-HT en presencia de amitriptilina IA 3 nM no fue significativamente diferente de la producida por 5-HT sola, sin embargo, la amitriptilina 30 nM coperfundida con 5-HT provocó una inhibición superior al 50%, mientras que la amitriptilina 100 nM provocó la inhibición completa de la extravasación plasmática inducida por 5-HT. La IC_{50} para la inhibición por amitriptilina IA de la extravasación plasmática inducida por 5-HT era de aproximadamente 20 nM.
El resultado principal del presente estudio es que la 5-HT (1 \muM) perfundida intraarticularmente en la articulación de rodilla de rata provoca una estimulación de la extravasación plasmática que es aproximadamente 8 veces los niveles basales y que la administración tanto intravenosa como intraarticular del antagonista de los receptores de 5-HT_{2}, amitriptilina, puede inhibir la extravasación plasmática inducida por 5-HT. La dosis total de amitriptilina administrada, sin embargo, difiere drásticamente entre los dos procedimientos de administración de fármaco. La IC_{50} para la inhibición por amitriptilina IV de la extravasación plasmática inducida por 5-HT es de 0,025 mg/kg, o 7,5 x 10^{-3} mg en una rata adulta de 300 g. La IC_{50} para la inhibición por amitriptilina IA de la extravasación plasmática inducida por 5-HT es de aproximadamente 20 nM. Debido a que se administró 1 ml de esta solución cada cinco minutos durante un total de 35 minutos durante el experimento, la dosis total perfundida en la rodilla fue de 7 ml, para una dosis total de 4,4x10^{-5} mg perfundidos en la rodilla. Esta dosis de amitriptilina IA es aproximadamente 200 veces menor que la dosis de amitriptilina IV. Además, es probable que sólo una pequeña fracción del fármaco perfundido IA sea absorbido sistémicamente, resultando en una diferencia incluso mayor en la dosis administrada total de fármaco.
\newpage
Debido a que la 5-HT desempeña un papel importante en el dolor e inflamación quirúrgicos, tal como se ha comentado anteriormente, los antagonistas de 5-HT, tales como la amitriptilina, pueden resultar beneficiosos si se utilizan durante el periodo perioperatorio. Un estudio reciente intentó determinar los efectos de la amitriptilina oral sobre el dolor ortopédico postoperatorio (Kerrick et al., 1993). Una dosis oral de tan solo 50 mg provocó efectos secundarios no deseables sobre el sistema nervioso central, tales como una "reducción de la sensación de bienestar". En dicho estudio, además, también se observó que la amitriptilina oral provocaba puntuaciones en la escala de dolor más elevadas que el placebo (P<0,05) en los pacientes postoperatorios. Se desconoce si esto fue debido a lo desagradable globalmente que es la amitriptilina oral. Por el contrario, la ruta de administración intraarticular permite administrar una concentración extremadamente baja de fármaco localmente en el estio de inflamación, resultando posiblemente en un beneficio máximo con efectos secundarios mínimos.
M. Ejemplo XIII
Efectos de la solución cardiovascular y vascular general sobre el vasoespasmo inducido por aterectomía rotacional en arterias de conejo 1. Solución de prueba
El presente estudio utilizó una solución de irrigación consistente en los agentes indicados en el Ejemplo V anteriormente, con las excepciones siguientes. El nitroprúsido sustituyó el SIN-1 como el donador de óxido nítrico y la nicardipina sustituyó la nisoldipina como antagonista de los canales de Ca^{2+}.
Se seleccionó la concentración de nitroprúsido basándose en la actividad farmacológica anteriormente definida (EC_{50}). Las concentraciones de los otros agentes en esta solución de prueba se determinaron a partir de las constantes de unión de los agentes con sus receptores relacionados. Además, todas las concentraciones se ajustaron basándose en un caudal sanguíneo de 80 cc por minuto en la aorta distal del conejo y una tasa de flujo de 5 cc por minuto en el catéter de administración de la solución. Se mezclaron tres componentes en un cc o menos de DMSO y después estos componentes y los restantes tres componentes se mezclaron hasta sus concentraciones finales en solución salina normal. Se utilizó una solución de control consistente en solución salina normal. La solución de prueba o la solución de control se infusionó a una tasa de 5 cc por minuto durante 20 minutos. Fue necesaria una pausa breve en la infusión durante los tiempos de medición de la presión sanguínea, de manera que cada animal recibiese aproximadamente 95 cc de la solución durante el periodo de tratamiento de 20 minutos.
2. Protocolo animal
Este protocolo fue aprobado por la Seattle Veteran Affairs Medical Center Committee on Animal Use, que está autorizada por la American Association for Accreditation of Laboratory Animal Care. Se estudiaron las arterias ilíacas de conejos blancos de Nueva Zelanda machos de 3 a 4 kg alimentadas con alimento de conejos con colesterol al 2% durante 3 a 4 semanas. Los animales se sedaron utilizando xilacina intravenosa (5 mg/kg) y cetamina (35 mg/kg) dosificados para producir un efecto y se efectuó un corte en la línea media ventral del cuello para aislar una arteria carótida. La arteria se ligó distalmente, se llevó a cabo una arteriotomía y se introdujo una vaina de 5 French en la aorta descendente y se posicionó a nivel de las arterias renales. Se registraron la presión sanguínea y la tasa cardíaca basales. Se registró una angiograma de las arterias aorta distal e ilíaca bilateral en película de cine de 35 mm (frecuencia de cuadro de 15 por segundo) mediante inyección manual de lopamidol al 76% (Squibb Diagnostics, Princeton, NJ) en la aorta descendente.
Para cada angiograma, se colocó un objeto de calibración en el campo de visión radiográfico para permitir la corrección de magnificación cuando se realizasen mediciones de diámetros. La infusión de la solución de prueba anteriormente descrita o de una solución salina de control se inició a través de un brazo lateral de la vaina de 5 French (y administrada a la aorta distal) a una tasa de 5 cc por minuto y se prolongó durante 20 minutos. Tras 5 minutos de iniciar la infusión, se llevó a cabo un segundo angiograma utilizando la técnica anteriormente indicada. A continuación, se introdujo una fresa de 1,25 mm o de 1,50 mm para aterectomía rotacional (Heart Technology/Boston Scientific Inc.) hasta las arterias ilíacas. Se introdujo una fresa para aterectomía rotacional tres veces sobre un alambre-guía en cada una de las arterias ilíacas a una velocidad de rotación de 150.000 a 200.000 rpm. En cada ilíaca, se introdujo la fresa para aterectomía rotacional desde la aorta distal hasta la parte media de la arteria ilíaca entre la primera y segunda rama femoral profunda. Se extrajo rápidamente la fresa para aterectomía rotacional y se registró otro angiograma en película de cine una media de 8 minutos después de iniciarse la infusión.
La infusión se continuó hasta el punto temporal de los 20 minutos y se llevó a cabo otro angiograma (el cuarto). A continuación se detuvo la infusión. Se habían infusionado un total de aproximadamente 95 cc de la solución de control o de la solución de prueba. En el punto temporal de los 30 minutos (15 minutos después de detener la infusión), se registró un angiograma final al igual que anteriormente. Se registraron la presión sanguínea y la tasa cardíaca en los puntos temporales de 15 y 30 minutos inmediatamente antes de los angiogramas. Tras el angiograma final, el animal se sacrificó con una sobredosis de los agentes anestésicos administrados intravenosamente.
\newpage
3. Análisis angiográfico
Los angiogramas se registraron en película de cine de 35 mm a una frecuencia de cuadro de 15 por segundo. Los angiogramas se revisaron en orden aleatorio sin conocimiento de la asignación de tratamientos. Para el análisis, los angiogramas se proyectaron con un proyector Vanguard a una distancia de 5,5 pies. Se revisó el angiograma entero para cada animal con el fin de identificar la anatomía de las arterias ilíacas y para identificar los sitios de mayor espasmo en las mismas. Se preparó un mapa de la anatomía ilíaca para ayudar a identificar consistentemente los sitios para las mediciones. Éstas se realizaron primero en el angiograma registrado 15 minutos después de la aterectomía rotacional, después en orden aleatorio en los angiogramas restantes de cada animal. Las mediciones se realizaron utilizando un calibrador electrónico manual (Brown & Sharpe, Inc., N. Kingston, RI). Se midieron los diámetros de la arteria ilíaca en tres localizaciones: proximalmente a la primera rama femoral profunda de la arteria ilíaca; en el sitio de espasmo más severo (éste se produjo entre la primera y segunda rama femoral profunda en todos los casos); y en un sitio distal (próximo o distalmente al origen de la segunda rama arterial femoral profunda de la arteria ilíaca). Las mediciones se efectuaron en la línea de base (antes de iniciar la infusión con solución de prueba), 5 minutos en la infusión, inmediatamente después de la aterectomía rotacional (una media de 8 minutos después de que la solución de prueba se haya iniciado) en los 20 minutos inmediatamente posteriores a la finalización de la infusión (15 minutos después de iniciar la aterectomía rotacional) y a los 15 minutos de finalizar la infusión (30 minutos después de iniciar la aterectomía rotacional). En cada angiograma se midió el objeto de calibración.
A continuación, se convirtieron las mediciones de diámetros a mediciones de área mediante la fórmula:
Área = (Pi)(Diámetro^{2})/4.
Para el cálculo de la vasoconstricción, se utilizaron valores basales para representar el área máxima de la arteria y el porcentaje de vasoconstricción se calculó de la manera siguiente:
% Vasoconstricción={(Área en la línea base - Área en el siguiente punto temporal)/Área en la línea de base}x100.
4. Procedimientos estadísticos
Todos los valores se expresaron como media\pm 1 error estándar de la media. El curso temporal de la respuesta vasomotora en las arterias de control se evaluó utilizando análisis de la varianza de una dirección con corrección por mediciones repetidas. La comparación post hoc de los datos entre los puntos temporales específicos se llevó a cabo utilizando la prueba de Scheffe. Las arterias tratadas con solución de prueba se compararon con las arterias tratadas con solución salina en localizaciones especificadas en las arterias ilíacas y en puntos temporales especificados utilizando análisis de la varianza múltiple (MANOVA). Con el fin de compensar por la ausencia de una sola hipótesis a priori, se consideró significativo un valor de p<0,01. Los cálculos estadísticos se llevaron a cabo utilizando Statistica para Windows, versión 4.5 (Statsoft, Tulsa, OK).
5. Resultados
Ocho arterias en 4 animales recibieron solución salina y 13 arterias en siete animales recibieron solución de prueba. En cada arteria, con independencia de la solución utilizada, se llevó a cabo la aterectomía rotacional pasando la fresa rotatoria entre la aorta distal y la parte media de la arteria ilíaca. De esta manera, se sometieron a la fresa rotatoria el segmento de la arteria ilíaca proximal y el segmento designado como el sitio de máxima vasoconstricción. El alambre guía para el catéter de la aterectomía rotacional pasó a través del segmento distal, pero la fresa rotatoria del catéter de aterectomía rotacional mismo no se introdujo en el segmento distal.
Los diámetros de la arteria ilíaca en arterias tratadas con solución salina en los tres segmentos especificados se resumen en la tabla 25. En el segmento proximal no se observaron cambios significativos en el diámetro de la arteria durante el transcurso del experimento (p=0,88, ANOVA). En la parte media de la arteria ilíaca en el sitio de máxima vasoconstricción se produjo una reducción significativa de diámetro, produciéndose la máxima reducción 15 minutos después de la aterectomía rotacional (p<0,0001, ANOVA de comparación de las mediciones en la totalidad de los 5 puntos temporales). El diámetro del segmento distal no cambio significativamente durante el transcurso del experimento (p=0,19, ANOVA de comparación de todos los puntos temporales) aunque se observó una tendencia hacia un diámetro más pequeño inmediatamente después y 15 minutos después de finalizar la aterectomía rotacional.
TABLA 25
37
RA= Aterectomía rotacional
\begin{minipage}[t]{155mm} ^{1}Sitio de medición de la arteria ilíaca proximal, proximal respecto a la primera rama femoral profunda\end{minipage}
^{2}Arteria ilíaca media en el sitio de máximo vasoespasmo
^{3}Arteria ilíaca distal en el sitio de máximo vasoespasmo
\begin{minipage}[t]{155mm} * p=0,88 mediante ANOVA de comparación de diámetros en el segmento proximal en los cinco puntos temporales.\end{minipage}
\begin{minipage}[t]{155mm} ** p=0,000007 mediante ANOVA de comparación de diámetros en el sitio de máximo vasoespasmo en los cinco puntos temporales.\end{minipage}
\begin{minipage}[t]{155mm} *** p=0,19 mediante ANOVA de comparación de diámetros en el segmento distal en los cinco puntos temporales.\end{minipage}
Los diámetros de las arterias ilíacas tratadas con la solución de prueba se muestran en la tabla 26. No se registraron angiogramas en tres de estas arterias en el punto temporal de 5 minutos posteriores al inicio de la infusión y se excluyeron los datos angiográficos de dos arterias (un animal) en el punto temporal de 30 minutos posteriores a la aterectomía rotacional debido a que el animal recibió un émbolo de aire en el angiograma de los 15 minutos que resultó en inestabilidad hemodinámica. Debido a que hay un número variable de observaciones en los cinco puntos temporales, no se aplicó ningún estadístico de ANOVA a estos datos. Sin embargo, resulta evidente que la magnitud del cambio en las mediciones de diámetros dentro de los segmentos en las arterias tratadas con solución de prueba durante el transcurso del experimento es menor que el observado en las arterias tratadas con solución salina.
TABLA 26
38
RA= Aterectomía rotacional
^{1}Sitio de medición de la arteria ilíaca proximal, proximal respecto a la primera rama femoral profunda
^{2}Arteria ilíaca media en el sitio de máximo vasoespasmo
^{3}Sitio de medición de la arteria ilíaca distal, próximo o distal respecto a la segunda rama femoral profunda.
Debido a la presencia de un número diferente de observaciones en los diferentes puntos temporales, la ANOVA no se llevó a cabo con el fin de determinar la similitud/diferencia estadística de los diámetros en segmentos específicos.
El parámetro principal del presente estudio fue la comparación de los niveles de vasoconstricción en arterias tratadas con solución salina y con solución de prueba. La medida de la vasoconstricción se basó en las áreas de lumen arterial, derivadas de las mediciones de diámetros arteriales. Los valores de área a los 5 minutos, inmediatamente después de la aterectomía rotacional y en puntos temporales posteriores se compararon con los valores de área de base con el fin de calcular el cambio relativo de área. Los resultados se denominaron "vasoconstricción" si el área de lumen era menor en el punto temporal posterior que en la línea base y "vasodilatación" si el área de lumen era superior en el punto temporal posterior en comparación con el área de línea base (tablas 27 y 28). Para facilitar el análisis estadístico con el mayor número posible de observaciones en ambos grupos de tratamiento, los datos de arterias tratadas con solución de prueba y con solución salina se compararon con los puntos temporales inmediatamente después y 15 minutos después de la aterectomía rotacional.
En el segmento proximal (figura 13), esencialmente no se produjeron cambios en el área de lumen con ninguno de los tratamientos en el punto temporal inmediatamente posterior a la aterectomía rotacional, aunque se produjo cierta vasodilatación en este segmento 15 minutos después de la aterectomía rotacional. La solución de prueba no alteró los resultados de la aterectomía rotacional en comparación con el tratamiento de solución salina en este segmento. Sin embargo, en la parte media del vaso (figura 14) en el sitio de máxima vasoconstricción, la solución de prueba redujo significativamente la vasoconstricción, provocada por la aterectomía rotacional en las arterias tratadas con solución salina (p=0,0004, MANOVA corregida para mediciones repetidas). En el segmento distal (figura 15), se produjo poca vasoconstricción en las arterias tratadas con solución salina y la solución de prueba no alteró significativamente la respuesta a la aterectomía rotacional.
TABLA 27
39 
\dotable{\tabskip\tabcolsep#\hfil\tabskip0ptplus1fil\dddarstrut\cr}{
  ^{1} Sitio de medición en la arteria ilíaca  proximal, proximal
respecto a la primera rama femoral profunda\cr   ^{2} Parte media de
la arteria ilíaca en el sitio de máximo vasoespasmo\cr   ^{3} Sitio
de medición en la arteria ilíaca distal,  próximo o distal respecto
a la segunda rama femoral
profunda\cr}
\vskip1.000000\baselineskip
TABLA 28
40 
\dotable{\tabskip\tabcolsep#\hfil\tabskip0ptplus1fil\dddarstrut\cr}{
   ^{1} Sitio de medición en la arteria ilíaca  proximal, proximal
respecto a la primera rama femoral profunda\cr   ^{2} Parte media de
la arteria ilíaca en el sitio de máximo vasoespasmo\cr   ^{3} Sitio
de medición en la arteria ilíaca distal,  próximo o distal respecto
a la segunda rama femoral
profunda\cr}
La respuesta hemodinámica en las arterias tratadas con solución salina y con la solución de prueba se resume en la tabla 29. En comparación con los animales tratados con solución salina, los animales tratados con solución de prueba experimentaron hipotensión sustancial y taquicardia significativa durante la infusión de solución. Quince minutos después de completar la infusión (o 30 minutos después de la aterectomía rotacional), los animales tratados con la solución de prueba mostraron un cierto retorno parcial, aunque no completo, a la presión sanguínea de línea
base.
TABLA 29
41
\begin{minipage}[t]{155mm} * No hubo cambios significativos de presión sanguínea sistólica o tasa cardíaca en este grupo (p=0,37 para la presión sanguínea sistólica y p=0,94 para la tasa cardíaca, ANOVA).\end{minipage}
\begin{minipage}[t]{155mm} ** Se produjeron cambios altamente significativos en la presión sanguínea sistólica y tasa cardíaca en este grupo (p<0,0001 para la presión sanguínea sistólica y p=0,002 para la tasa cardíaca, ANOVA).\end{minipage}
6. Sumario del estudio
1.
La aterectomía rotacional en conejos blancos de Nueva Zelanda hipercolesterolémicos resulta en un notable vasoespasmo en la parte media de las arterias ilíacas sometidas a la fresa rotatoria. El vasopasmo resulta más aparente 15 minutos después del tratamiento mediante aterectomía rotacional y se resuelve casi completamente sin intervención farmacológica en los 30 minutos posteriores a la aterectomía rotacional.
2.
Bajo las condiciones estudiadas de tratamiento mediante aterectomía rotacional en el presente protocolo, el tratamiento con la solución de prueba de acuerdo con la presente invención eliminó casi por completo el vasoespasmo observado tras someter la parte media de la arteria ilíaca a la fresa rotatoria.
3.
El tratamiento con la solución de prueba de la presente invención, dada la concentración de los componentes utilizados en el presente protocolo, resulta en una hipotensión profunda durante la infusión de la solución. La atenuación del vasoespasmo tras la aterectomía rotacional utilizando la solución de prueba se produjo en presencia de hipotensión severa.
Aunque la realización preferida de la invención ha sido ilustrada y descrita, se apreciará que las diversas modificaciones a las soluciones y procedimientos dados a conocer pueden llevarse a cabo en la invención sin apartarse del espíritu y alcance de la invención. Por ejemplo, los inhibidores alternativos del dolor y agentes antiinflamación, antiespasmo y antirrestenosis podría descubrirse que pueden incrementar o sustituir los agentes dados a conocer de acuerdo con la descripción contenida en el presente documento. Por lo tanto, se pretende que el alcance de la presente patente de invención concedida está únicamente limitada por las definiciones en las reivindicaciones adjuntas.

Claims (12)

1. Utilización de una pluralidad de agentes seleccionados de entre el grupo que consiste en agentes inhibidores del dolor/inflamación, agentes inhibidores del espasmo y agentes inhibidores de la restenosis, en un portador líquido, siendo seleccionados los agentes para actuar sobre una pluralidad de diferentes dianas moleculares, incluyendo los agentes por lo menos un agente inhibidor de la restenosis para la preparación de una solución destinada a la inhibición preventiva de la restenosis, y la inhibición preventiva selectiva del dolor/inflamación y/o del espasmo, en un procedimiento vascular, en la que cada uno de la pluralidad de agentes en la solución se administra localmente a una concentración no superior a 100.000 nanomolar, y en la que la solución se administra durante un procedimiento vascular y se aplica localmente y perioperatoriamente en el sitio vascular operatorio.
2. Utilización según la reivindicación 1, en la que la aplicación perioperatoria de la solución comprende la aplicación durante el procedimiento junto con la aplicación previa y/o posterior al procedimiento de la solución, preferentemente la solución se aplica localmente en el sitio vascular operatorio en ausencia de transformación metabólica.
3. Utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que la solución se aplica continuamente en el sitio vascular operatorio y/o en la que la solución se aplica mediante irrigación en el sitio vascular operatorio.
4. Utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que cada uno de la pluralidad de agentes en la solución se administra localmente a una concentración no superior a 10.000 nanomolar.
5. Utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que cada uno de la pluralidad de agentes en la solución se administra localmente a una concentración comprendida entre 0,1 y 10.000 veces, preferentemente entre 1,0 y 1.000 veces, más preferentemente 100 veces, la constante de disociación del agente (K_{d}, nanomolar).
6. Utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que el portador líquido comprende un fluido de irrigación, opcionalmente en la que el portador líquido comprende un disolvente biocompatible, una suspensión, un gel polimerizable o no polimerizable, una pasta o una pomada.
7. Utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que la solución comprende por lo menos un agente inhibidor de espasmos, opcionalmente en la que la solución comprende, o comprende adicionalmente, por lo menos un agente inhibidor del dolor/inflamación.
8. Utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que:
el agente o agentes inhibidores del dolor/inflamación, si son seleccionados, se seleccionan de entre el grupo que consiste en: antagonistas de los receptores de la serotonina; agonistas de los receptores de la serotonina; antagonistas de los receptores de la histamina; antagonistas de los receptores de la bradiquinina; inhibidores kallikrein; antagonistas de los receptores de la taquiquinina, incluyendo los antagonistas del subtipo de receptores neuroquinina_{1} y los antagonistas del subtipo de receptores neuroquinina_{2}; antagonistas de los receptores de péptidos relacionados con el gen de la calcitonina; antagonistas de los receptores de la interleuquina; inhibidores de la fosfolipasa, incluyendo los inhibidores de la isoforma PLA_{2} y los inhibidores de la isoforma PLC\gamma; inhibidores de la ciclooxigenasa; inhibidores de la lipooxigenasa; antagonistas de los receptores prostanoides, incluyendo los antagonistas de los receptores eicosanoides EP-1, los antagonistas del subtipo de los receptores eicosanoides EP-4 y los antagonistas del subtipo de los receptores del tromboxano; antagonistas de los receptores de los leucotrienos, incluyendo los antagonistas del subtipo de los receptores del leucotrieno B_{4} y los antagonistas del subtipo de receptores del leucotrieno D_{4}; agonistas de los receptores de opiáceos, incluyendo los agonistas del subtipo de los receptores \mu-opiáceos, agonistas del subtipo de receptores \delta-opiáceos y agonistas del subtipo de los receptores \kappa-opiáceos; agonistas y antagonistas purinoceptores, incluyendo los agonistas de los receptores P_{2Y} y antagonistas de los receptores P_{2X}; y los abridores de los canales de potasio sensibles al ATP; y
el agente o agentes inhibidores de los espasmos, si son seleccionados, se seleccionan de entre el grupo que consiste en los antagonistas del subtipo de los receptores de la serotonina_{2}; antagonistas de los receptores de la taquiquinina; donadores de óxido nítrico; abridores de los canales de potasio sensibles al ATP; antagonistas de los canales de calcio; y antagonistas de los receptores de la endotelina.
9. Utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que el agente o agentes inhibidores de la restenosis se seleccionan de entre el grupo que consiste en: agentes antiplaquetarios, incluyendo los inhibidores y antagonistas de receptores de la trombina, antagonistas purinoceptores, inhibidores y antagonistas de receptores del tromboxano y antagonistas de los receptores de las glicoproteínas de la membrana plaquetaria; inhibidores de las moléculas de adhesión celular, incluyendo los inhibidores de la selectina y los inhibidores de la integrina; agentes antiquimiotácticos, antagonistas de los receptores e la interleuquina e inhibidores de la señalización intracelular, incluyendo los inhibidores de la proteína quinasa C y los inhibidores de las proteína tirosina quinasas, moduladores de las proteína tirosina fosfatasas intracelulares, inhibidores de los dominios de homología_{2} src y los antagonistas de los canales de calcio, preferentemente en los que el agente o agentes inhibidores de la restenosis se seleccionan de entre el grupo que consiste en: (a) agentes antiplaquetarios seleccionados de entre el grupo que consiste en (i) inhibidores directos y antagonistas de receptores de la trombina, (ii) antagonistas de los receptores purinoceptores, (iii) inhibidores y antagonistas de los receptores del tromboxano, y (iv) antagonistas de los receptores de las glicoproteínas de la membrana plaquetaria; (b) inhibidores de las moléculas de adhesión celular, incluyendo (i) inhibidores de la selectina e (ii) inhibidores de la integrina; (c) agentes antiquimiotácticos; (d) antagonistas de los receptores de la interleuquina; y (e) inhibidores de la señalización intracelular, seleccionados de entre el grupo que consiste en (i) inhibidores de la proteína quinasa C e inhibidores de la proteína tirosina quinasa, (ii) moduladores de las proteína tirosina fosfatasas intracelulares, e (iii) inhibidores de los dominios de homología_{2} src.
10. Utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que:
el agente o agentes inhibidores del dolor/inflamación, si son seleccionados, se administran localmente o se incluyen a una concentración de: 0,1 a 10.000 nanomolar para los antagonistas de los receptores de serotonina; 0,1 a 2.000 nanomolar para los agonistas de los receptores de serotonina; 0,01 a 1.000 nanomolar para los antagonistas de los receptores de histamina; 0,1 a 10.000 nanomolar, opcionalmente 0,11 a 10.000 nanomolar, para los antagonistas de los receptores de bradiquinina; 0,1 a 1.000 nanomolar para los inhibidores kallikrein; 0,1 a 10.000 nanomolar para los antagonistas del subtipo de receptores de la neuroquinina_{1}; 1,0 a 10.000 nanomolar para los antagonistas del subtipo de receptores de la neuroquinina_{2}; 1 a 1.000 nanomolar para los antagonistas de los receptores de péptidos relacionados con el gen de la calcitonina; 1 a 1.000 nanomolar para los antagonistas de los receptores de la interleuquina; 100 a 100.000 nanomolar para los inhibidores de la isoforma PLA_{2}; 100 a 10.000 nanomolar para el cetorolac (inhibidor de la ciclooxigenasa); 100 a 10.000 nanomolar para los inhibidores de la lipooxigenasa; 100 a 10.000 nanomolar para los antagonistas del subtipo de receptores eicosanoides EP-1; 100 a 10.000 nanomolar para los antagonistas del subtipo de receptores del leucotrieno B_{4}; 0,1 a 500 nanomolar para los agonistas del subtipo de los receptores \mu-opiáceos; 0,1 a 500 nanomolar para los agonistas del subtipo de los receptores \delta-opiáceos; 0,1 a 500 nanomolar para los agonistas del subtipo de los receptores \kappa-opiáceos; 100 a 100.000 nanomolar para los antagonistas purinoceptores; y 0,1 a 10.000 nanomolar para los abridores de los canales de potasio sensibles al ATP;
el agente o agentes inhibidores de espasmo; si son seleccionados, se incluyen a una concentración de: 0,1 a 10.000 nanomolar para los antagonistas de los receptores de la serotonina_{2}; 0,1 a 10.000 nanomolar para los antagonistas de los receptores de taquiquinina; 1,0 a 10.000 nanomolar para los donadores de óxido nítrico; 0,1 a 10.000 nanomolar para los abridores de los canales de potasio sensibles al ATP; 1,0 a 10.000 nanomolar para los antagonistas de los canales de calcio; y 0,01 a 100.000 nanomolar para los antagonistas de los receptores de endotelina; y
el agente o agentes inhibidores de la restenosis, si son seleccionados, se incluyen a una concentración de: 0,00003 a 20.000 nanomolar para los agentes antiplaquetarios; 0,1 a 10.000 x K_{d} nanomolar para los inhibidores de las moléculas de adhesión celular; 0,1 a 50.000 nanomolar para los inhibidores de la proteína quinasa C; y 0,1 a 100.000 nanomolar para los inhibidores de la proteína tirosina quinasa.
11. Utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que la solución, opcionalmente según la aplicación, comprende: un antagonista del subtipo de los receptores de serotonina_{2}, incluido a una concentración comprendida entre 50 y 500 nanomolar; un inhibidor de la ciclooxigenasa, incluido a una concentración comprendida entre 500 y 5.000 nanomolar; un antagonista de los receptores de endotelina, incluido a una concentración comprendida entre 10 y 1.000 nanomolar; un abridor de los canales de potasio sensibles al ATP, incluido a una concentración comprendida entre 100 y 1.000 nanomolar; un antagonista de los canales de calcio, incluido a una concentración comprendida entre 100 y 1.000 nanomolar; y un donador de óxido nítrico, incluido a una concentración comprendida entre 10 y 5.000 nanomolar, preferentemente la solución, opcionalmente según la aplicación, comprende adicionalmente por lo menos un agente inhibidor adicional de la restenosis, en la que la solución aplicada comprende adicionalmente, o en la que por lo menos un agente inhibidor adicional de la restenosis comprende: un inhibidor o antagonista de los receptores de la trombina, incluido a una concentración comprendida entre 2,0 y 2.000 nanomolar; un antagonista de los receptores de las glicoproteínas de la membrana plaquetaria a una concentración comprendida entre 1,0 y 1.000 x K_{d} nanomolar; un inhibidor de la proteína quinasa C, incluido a una concentración comprendida entre 1 y 1.000 nanomolar, opcionalmente entre 10 y 5.000 nanomolar; y un inhibidor de la proteína tirosina quinasa, incluido a una concentración comprendida entre 10 y 20.000 nanomolar, opcionalmente entre 100 y 20.000 nanomolar.
12. Utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que la solución comprende por lo menos un agente inhibidor adicional de la restenosis.
ES96923473T 1995-12-12 1996-06-26 Solucion de irrigacion vascular y metodo de inhibicion del dolor, de la inflamacion, del espasmo y de la restenosis. Expired - Lifetime ES2237770T3 (es)

Applications Claiming Priority (2)

Application Number Priority Date Filing Date Title
PCT/US1995/016028 WO1996019233A2 (en) 1994-12-12 1995-12-12 Irrigation solution and method for inhibition of pain, inflammation and spasm
WOPCT/US95/16028 1995-12-12

Publications (1)

Publication Number Publication Date
ES2237770T3 true ES2237770T3 (es) 2005-08-01

Family

ID=22250250

Family Applications (1)

Application Number Title Priority Date Filing Date
ES96923473T Expired - Lifetime ES2237770T3 (es) 1995-12-12 1996-06-26 Solucion de irrigacion vascular y metodo de inhibicion del dolor, de la inflamacion, del espasmo y de la restenosis.

Country Status (10)

Country Link
EP (1) EP0910397B1 (es)
JP (2) JP2000501729A (es)
KR (1) KR100517210B1 (es)
CN (1) CN1182869C (es)
AT (1) ATE289822T1 (es)
AU (1) AU6397496A (es)
CA (1) CA2240256C (es)
DE (1) DE69634420T2 (es)
ES (1) ES2237770T3 (es)
WO (1) WO1997021445A1 (es)

Families Citing this family (25)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
US7091181B2 (en) 1994-12-12 2006-08-15 Omeros Corporation Method of inhibition of pain and inflammation during surgery comprising administration of soluble TNF receptors
US6245797B1 (en) 1997-10-22 2001-06-12 Merck & Co., Inc. Combination therapy for reducing the risks associated with cardio-and-cerebrovascular disease
WO1999045913A1 (en) * 1998-03-13 1999-09-16 Merck & Co., Inc. Combination therapy and composition for acute coronary ischemic syndrome and related conditions
GB9810920D0 (en) * 1998-05-21 1998-07-22 Merck Sharp & Dohme Therapeutic use
US6288234B1 (en) * 1998-06-08 2001-09-11 Advanced Medicine, Inc. Multibinding inhibitors of microsomal triglyceride transferase protein
JP2002517423A (ja) 1998-06-08 2002-06-18 アドバンスド メディスン インコーポレーテッド シクロオキシゲナーゼ−２の多結合インヒビター
US6897305B2 (en) 1998-06-08 2005-05-24 Theravance, Inc. Calcium channel drugs and uses
US6541669B1 (en) * 1998-06-08 2003-04-01 Theravance, Inc. β2-adrenergic receptor agonists
EP1085863A1 (en) * 1998-06-08 2001-03-28 Advanced Medicine, Inc. Cross-reference to related applications
US7101909B2 (en) 1998-10-12 2006-09-05 Theravance, Inc. Calcium channel drugs and uses
EP1261334A1 (en) * 1998-10-20 2002-12-04 Omeros Corporation Irrigation solution containing mapk inhibitors and their use for treating pain and inflammation
US20030087962A1 (en) 1998-10-20 2003-05-08 Omeros Corporation Arthroscopic irrigation solution and method for peripheral vasoconstriction and inhibition of pain and inflammation
EP1227807B1 (en) * 1998-10-20 2005-03-30 Omeros Corporation Irrigation solution and method for inhibition of pain and inflammation
US7973068B2 (en) 1998-10-20 2011-07-05 Omeros Corporation Arthroscopic irrigation solution and method for peripheral vasoconstriction and inhibition of pain and inflammation
ATE372126T1 (de) * 1998-11-05 2007-09-15 Omeros Corp Spüllösung und verfahren zur schmerzlinderung und entzündungshemmung
IT1318667B1 (it) * 2000-08-04 2003-08-27 Univ Degli Studi Milano Medicamento antinfiammatorio.
WO2002049630A2 (en) * 2000-12-21 2002-06-27 Bristol-Myers Squibb Company Method for preventing or treating pain by administering an endothelin antagonist
JP2005524676A (ja) * 2002-03-20 2005-08-18 ザ・ユニバーシティ・オブ・クイーンズランド 一酸化窒素供与体及びオピオイド鎮痛薬を含む方法及び組成物
CN101327325A (zh) 2002-07-30 2008-12-24 奥默罗斯公司 眼科冲洗液及方法
MX2010013727A (es) * 2008-06-12 2011-01-14 Janssen Pharmaceutica Nv Uso de un antagonista h4 de histamina para el tratamiento de adherencias postoperatorias.
AU2012289968B2 (en) * 2011-08-04 2014-01-16 Omeros Corporation Stable anti-inflammatory solutions for injection
AU2013201465B2 (en) 2012-10-24 2016-03-03 Rayner Intraocular Lenses Limited Stable preservative-free mydriatic and anti-inflammatory solutions for injection
TWI705812B (zh) 2014-12-01 2020-10-01 奥默羅斯公司 用於抑制術後眼睛炎性病況的抗炎和散瞳前房溶液
KR101689718B1 (ko) * 2016-09-29 2016-12-26 에스케이텔레콤 주식회사 이기종 네트워크 기반 데이터 동시 전송 방법 및 이에 적용되는 장치
CN111773440B (zh) * 2020-05-22 2026-04-17 南京大学 一种基于类酶催化反应的抗凝血材料

Family Cites Families (18)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
US4443432A (en) * 1981-10-05 1984-04-17 Alcon Laboratories, Inc. Ophthmalic irrigating solution
DE3316510A1 (de) * 1983-05-06 1984-11-08 Bayer Ag Parenterale formulierung von nimodipin, ein verfahren zu ihrer herstellung sowie ihre verwendung bei der bekaempfung von erkrankungen
US4640912A (en) * 1983-06-09 1987-02-03 Hausman Marvin S Administration of "active" chondroitin sulfate A and "active" chondroitin sulfate C or mixtures thereof to mammals including humans
US4696917A (en) * 1985-08-01 1987-09-29 Lindstrom Richard L Irrigation solution
US4637815A (en) * 1985-08-06 1987-01-20 Lemole Gerald M Irrigational hemostatic solution
US5272139A (en) * 1986-08-27 1993-12-21 Cary George R Jr Amelioration or elimination of postoperative pain
JPS63115818A (ja) * 1986-08-27 1988-05-20 ジヨ−ジ・ア−ル・ケイリ−・ジュニア 術後痛の消滅又は改善のための局所用組成物
JPH01135721A (ja) * 1987-10-29 1989-05-29 Geneco Inc 腹腔内感染を除去するための方法及び溶液
CA1341093C (en) * 1988-05-31 2000-09-05 Eugene P. Goldberg Method and composition for preventing surgical adhesions
USH1139H (en) * 1988-07-21 1993-02-02 E. R. Squibb & Sons, Inc. Combination of a calcium channel blocker and thromboxane A2 receptor antagonist or synthetase inhibitor and method for treating ischemia employing such combination
US5036046A (en) * 1988-10-12 1991-07-30 Eye Research Institute Of Retina Foundation, Inc. Method for enhancing healing of corneal endothelial wounds
CA1340994C (en) * 1989-09-21 2000-05-16 Rudolf Edgar Dr. Falk Treatment of conditions and disease
GB8929076D0 (en) * 1989-12-22 1990-02-28 Scras Treatment of shock by blocking agents of edrf effect or formation
WO1992004008A1 (en) * 1990-09-07 1992-03-19 Universidad De Alicante Composition for treating ocular pain
GB9216155D0 (en) * 1992-07-30 1992-09-09 Geistlich Soehne Ag Treatment of dentoalveolar infections
WO1994008602A1 (en) * 1992-10-21 1994-04-28 Alcon Laboratories, Inc. Composition for irrigating intraocular tissues and maintaining mydriasis during intraocular surgery
IE940292A1 (en) * 1994-04-06 1995-10-18 Elan Corp Plc Biodegradable microcapsules and method for their manufacture
WO1996019233A2 (en) * 1994-12-12 1996-06-27 Omeros Medical Systems, Inc. Irrigation solution and method for inhibition of pain, inflammation and spasm

Also Published As

Publication number Publication date
CN1182869C (zh) 2005-01-05
EP0910397A1 (en) 1999-04-28
DE69634420D1 (de) 2005-04-07
ATE289822T1 (de) 2005-03-15
KR19980700084A (es) 1998-03-30
DE69634420T2 (de) 2006-02-09
KR100517210B1 (ko) 2006-06-07
JP2008094855A (ja) 2008-04-24
AU6397496A (en) 1997-07-03
WO1997021445A1 (en) 1997-06-19
JP2000501729A (ja) 2000-02-15
CN1209066A (zh) 1999-02-24
EP0910397B1 (en) 2005-03-02
CA2240256A1 (en) 1997-06-19
CA2240256C (en) 2009-04-14

Similar Documents

Publication Publication Date Title
ES2237770T3 (es) Solucion de irrigacion vascular y metodo de inhibicion del dolor, de la inflamacion, del espasmo y de la restenosis.
ES2244966T3 (es) Solucion de irrigacion y su utilizacion para inhibir perioperatoriamente el dolor, la inflamacion y el espasmo en una herida.
US6261279B1 (en) Surgical irrigation solution and method for inhibition of pain and inflammation
US6492332B1 (en) Irrigation solution and methods for inhibition of tumor cell adhesion, pain and inflammation
US20100029712A1 (en) Irrigation solution and method for inhibition of pain, inflammation, spasm and restenosis
EP1261334A1 (en) Irrigation solution containing mapk inhibitors and their use for treating pain and inflammation
ES2239466T3 (es) Solucion de irrigacion y metodo de inhibicion del dolor y de la inflamacion.
EP1434573A2 (en) Irrigation solution and method for inhibition of pain and inflammation
EP1206275B1 (en) Irrigation solution and method for inhibition of pain and inflammation
AU2002359404B2 (en) Irrigation solution and method for inhibition of tumor cell adhesion, pain and inflammation
WO2000023061A2 (en) Irrigation solution and method for inhibition of pain and inflammation
US20040214854A1 (en) Cardiovascular compositions and methods using combinations of anti-platelet agents
EP1563838A2 (en) Irrigation solution and method for inhibition of pain and inflammation
HK1078030A (en) Irrigation solution and method for inhibition of pain and inflammation