ES2249316T3 - Tratamiento de patologias oculares. - Google Patents
Tratamiento de patologias oculares.Info
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Abstract
Aparato para el tratamiento de patologías oculares, que comprende: medios de localización (11, 12, 18) para localizar de forma no invasiva una estructura anatómica objetivo, y un dispositivo quirúrgico (20, 21) acoplado a los medios de localización en una disposición que permite la manipulación del dispositivo quirúrgico según la localización de la estructura anatómica objetivo, caracterizado porque los medios de localización están adaptados para localizar de forma no invasiva el conducto de Schlemm (16, 22) en un ojo, y porque el dispositivo quirúrgico es un dispositivo microquirúrgico dimensionado para que se pueda alojar en el conducto de Schlemm.
Description
Tratamiento de patologías oculares.
La presente invención se refiere a un aparato
para la realización de procedimientos quirúrgicos oculares
mínimamente invasivos y, en particular, al tratamiento del
glaucoma.
La cámara anterior del ojo está llena de un
fluido conocido como humor acuoso. Este fluido es producido por el
cuerpo ciliar adyacente al cristalino. El fluido circula alrededor
del cristalino, a través del retículo trabecular y en el interior
de un conducto anatómico, el seno venoso de la esclerótica, también
conocido como conducto de Schlemm. A continuación, el fluido se
expele del conducto a las venas episcleróticas. En el estado
patológico conocido como glaucoma de ángulo abierto o estrecho, el
flujo del retículo trabecular se reduce, causando por tanto de este
modo un aumento de la presión intraocular, que puede llevar a la
degradación del nervio óptico y a la ceguera. El flujo externo del
retículo trabecular se obstruye habitualmente a causa de restos
celulares o estructurales, que principalmente se relacionan con la
edad. Se han ensayado y utilizado varios métodos para disminuir la
presión intraóptica en el control del glaucoma.
El tratamiento médico estándar para el glaucoma
conlleva la utilización tópica de fármacos, comprendiendo
betabloqueantes tales como Timóptico, agonistas alfadrenérgicos y
equivalentes a las prostaglandinas. El objetivo de estos fármacos es
dilatar los conductos de flujo en el retículo trabecular,
aumentando así el flujo, o reduciendo el humor acuoso producido por
el cuerpo ciliar. El índice de éxito farmacológico puede oscilar de
forma amplia debido a variabilidades en la respuesta del paciente y
a los efectos colaterales del fármaco. Estos fármacos se administran
principalmente a través de gotas aplicadas directamente en el ojo,
una o dos veces al día. Estos tratamientos médicos deben asimismo
tener en cuenta el grado de cumplimiento por parte del paciente y el
alto coste de los fármacos.
El tratamiento quirúrgico para el glaucoma se ha
desarrollado en las últimas dos décadas y comprende la
trabeculostomía, trabeculoplastia de láser, derivaciones
implantables y viscocanalostomia. La trabeculostomía y la
trabeculoplastia con láser implican abrir o crear canales más largos
a través del retículo trabecular, ya sea mediante disección
quirúrgica o ablación por láser de los tejidos. Aunque resulten
efectivos durante un período de tiempo reducido, en el seguimiento a
largo plazo de estos tratamientos se constata que producen
incrementos significativos en la presión intraocular y por lo tanto
una disminución de los índices de éxito. Las derivaciones
implantables, que llevan el humor acuoso desde la cámara anterior
directamente a la esclerótica, requieren una implantación quirúrgica
precisa y se utilizan principalmente como último recurso cuando
fracasan todos los otros tratamientos. Estos dispositivos
habituales son descritos por Brown, et al. en la patente U.S
nº 5743868 y por Wandel en la patente US nº 5.807.302. La
utilización de derivaciones implica también un incremento de las
complicaciones quirúrgicas, tales como la infección, blebs (bolsas
de fluido formadas en la esclerótica junto al flujo exterior de la
derivación) y obstrucción de la derivación con el tiempo.
Un tratamiento quirúrgico desarrollado
recientemente es la viscocanalostomía. El procedimiento consiste en
abrir quirúrgicamente una solapa de la esclerótica y diseccionar
hasta el techo del conducto de Schlemm para incrementar el drenaje
del humor acuoso. Se inyecta un material viscoelástico de alta
viscosidad al conducto para dilatarlo, y puede actuar para abrir el
retículo trabecular desde el espacio canalicular. El material
viscoelástico también actúa como un inhibidor de fibrosis,
reduciendo la afluencia de células fibroblásticas como reacción
curativa, la cual puede inhibir los efectos del procedimiento,
obstruyendo la circulación del fluido. Stegmann, et al. en la
patente US nº 5.486.165 describe una microcánula para la
administración de sustancias en el conducto de Schlemm durante este
procedimiento. En EP 089847A2, Grieshaber, et al. manifiesta
una mejora en el aparato Stegmann para administrar sustancias o
"stents" y mantener el paso del fluido en el conducto. Estas
dos técnicas anteriores se destinan a los casos quirúrgicos.
Mientras el procedimiento parece prometedor para el tratamiento del
glaucoma, se requiere una habilidad y un adiestramiento considerable
del profesional. El procedimiento requiere la disección precisa de
las capas escleróticas y una manipulación delicada del conducto, y
por lo tanto conlleva los riesgos concomitantes de la cirugía
ocular, tales como la infección, hipotonía y endoftalmitis.
La imagen de la estructura del ojo se ha
conseguido mediante varios medios. La imagen por ultrasonidos se
utiliza con frecuencia en el control de la patología ocular, y
dichas exploraciones por ultrasonidos están comercialmente
disponibles. Los escaners por ultrasonidos normalmente funcionan en
el intervalo de frecuencia de 10-20 MHz. La
resolución en estas frecuencias es insuficiente para proporcionar la
discriminación del tejido de estructuras milimétricas asociadas
tanto con la cámara anterior como con el conducto de Schlemm.
Recientemente, se han desarrollado sistemas de formación de imágenes
de frecuencia mas alta como blomicroscopios de ultrasonidos, ej. P40
UBM, Paradigm Medical Industries, SALT Lake City, UT. Estos sistemas
proporcionan imágenes en el intervalo de 40-60 MHz y
son capaces de crear imágenes de la estructura milimétrica de los
tejidos. La imagen por ultrasonido de alta resolución de los tejidos
con frecuencia alta se utiliza también con catéteres de ultrasonido
intravascular (IVUS), utilizados para la detección y caracterización
de la patología vascular. Thomas, et al. en la patente US nº
4.911.170 describe este tipo de catéter de imagen ultrasónica de
alta frecuencia.
La combinación de imagen y el instrumental
quirúrgico introducido de manera percutánea presenta el potencial de
transformar los procedimientos quirúrgicos en métodos rápidos
mínimamente invasivos. Por ejemplo, la biopsia guiada por la imagen,
de lesiones de pecho se mejora periódicamente como una alternativa
para la disección quirúrgica con ventajas en tiempo quirúrgico
reducido, trauma del paciente, y riesgo de infección. La orientación
bajo rayos-X o ultrasonido se utiliza para localizar
una lesión y luego avanzar una aguja de biopsia a la zona. Se han
hecho diferentes planteamientos para unir una aguja de biopsia a un
transductor de ultrasonido para guiar la biopsia que necesita el
área general que está en imagen. Miller, et al. en la patente
US nº 5.758.650 y Park et al. en la patente US nº 5.924.992
describen este tipo de dispositivos típicos. La técnica anterior se
aplica a guías de aguja las cuales están unidas a cualquier
transductor y son capaces de guiar agujas de biopsia a la zona del
objeto. Estas guías de aguja se disponen en un ángulo cerrado con
respecto al eje del transductor y por lo tanto no son capaces de
detectar zonas que están directamente bajo la superficie del
transductor con precisión adecuada como se requiere en el caso de
cirugía oftálmica.
| Referencias de patentes | |||
| US nº 6.142.990 | 2000 | Burk | Aparato médico, destinado para reducir la presión intraocular |
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| US nº 6.004.302 | 1999 | Brierley | Cánula |
| US nº 6.001.128 | 1999 | Graff, et al. | Materiales para utilizar en dispositivos de filtración de glaucoma |
| US nº 5.968.058 | 1999 | Richeter, et al. | Dispositivo y método para implante intraocular |
| US nº 5.941.889 | 1999 | Cermak | Sistema de guía de aguja desechable de ángulo múltiple |
| US nº 5.928.219 | 1999 | Friend, et al. | Montaje de guía de aguja libre de fallos para sondas ultrasónicas |
| US nº 5.924.992 | 1999 | Park, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Guía de aguja semirígida para utilizar con transductores de ultrasonidos \end{minipage} |
| US nº 5.893.837 | 1999 | Eagles, et al. | Método y dispositivo de implante de drenaje de glaucoma |
| US nº 5.879.319 | 1999 | Pynson, et al. | Implante de esclerotomía |
| US nº 5.807.302 | 1998 | Wandel | Tratamiento de glaucoma |
| US nº 5.785.674 | 1998 | Mateen | Dispositivo y método para tratar glaucoma |
| US nº 5.776.068 | 1998 | Silverman, et al. | Escáner ultrasónico del ojo utilizando un transductor estacionario |
| US nº 5.758.850 | 1998 | Miller, et al. | Guía de aguja universal para transductores ultrasónicos |
| US nº 5.752.928 | 1998 | de Roulhac et al. | Regulador de la presión del glaucoma |
| US nº 5.743.868 | 1998 | Brown, et al. | Dispositivo de implante regulador de la presión corneal |
| US nº 5.713.844 | 1998 | Peyman | Dispositivo y método para regular la presión intraocular |
| US nº 5.626.559 | 1997 | Solomon | Dispositivo oftálmico para drenar el exceso de fluido intraocular |
| US nº 5.626.558 | 1997 | Suson | \begin{minipage}[t]{90mm} Derivación en el glaucoma del índice de flujo ajustable y método para utilizar el mismo \end{minipage} |
| US nº 5.623.931 | 1997 | Wung, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Guía de aguja para utilizar con sistemas de formación de imágenes por ultrasonidos \end{minipage} |
| US nº 5.562.693 | 1996 | Devlin, et al. | Conjunto de hoja cortante para tijeras quirúrgicas |
| US nº 5.522.829 | 1996 | Michalos | Instrumento quirúrgico cortante |
| US nº 5.486.165 | 1996 | Stegmann | Método y aparato para mantener la presión intraocular natural |
| US nº 5.370.607 | 1994 | Memmen | \begin{minipage}[t]{90mm} Dispositivo de implante en glaucoma y método para implantar el mismo \end{minipage} |
| US nº 5.360.399 | 1994 | Stegmann | Método y aparato para mantener la presión intraocular natural |
| US n° 5.331.962 | 1994 | Coleman, et al. | Sistema por ultrasonidos para la biometría corneal |
| US n° 5.293.871 | 1994 | Reinstein, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Sistema por ultrasonidos para determinar el espesor y forma de la capa corneal \end{minipage} |
| US n° 5.290.302 | 1994 | Pericic | Instrumental quirúrgico |
| US n° 5.217.465 | 1993 | Steppe | Punta de aspiración dirigible y flexible para microcirugía |
| US n° 5.092.837 | 1992 | Ritch, et al. | Método para el tratamiento de glaucoma |
| US n° 4.968.296 | 1990 | Ritch, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Dispositivo de implante de drenaje transesclerótica para el tratamiento de glaucoma \end{minipage} |
| US n° 4.940.458 | 1990 | Petillo | Aparato para microcirugía |
| US n° 4.934.370 | 1990 | Campbell | \begin{minipage}[t]{90mm} Óptica enfocada microscópica para localizar el eje visual del ojo para la medición interior ultrasónica \end{minipage} |
| US n° 4.911.170 | 1990 | Thomas, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Transductor ultrasónico enfocado de alta frecuencia para la caracterización del tejido invasivo \end{minipage} |
(Continuación)
| Referencias de patentes | |||
| US n° 4.484.569 | 1984 | Driller, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Diagnóstico ultrasónico y montaje de transductor terapéutico y método para utilizarlo \end{minipage} |
| US n° 4.428.746 | 1984 | Mendez | Dispositivo de tratamiento de glaucoma |
| US n° 4.414.974 | 1983 | Dotson, et al. | Bisturí microquirúrgico |
| EP 0973465A | 2000 | Feingold, et al. | Método y dispositivo de implante de drenaje de glaucoma |
| EP 0914169A | 1999 | Graff, et al. | Materiales para utilizar en dispositivos de filtración de glaucoma |
| EP 0898947 | 1998 | Grieshaber et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Método y aparato para mejorar el flujo exterior de humor acuoso desde el ojo \end{minipage} |
| EP 0881055A | 1998 | Gabriel, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Método y aparato para implantar un retículo artificial en la cirugía de glaucoma \end{minipage} |
| EP 0532654 | 1996 | Baerveldt, et al. | Implante en glaucoma |
| WO 00/67687 | 2000 | Junger, et al. | Dispositivo para tratar el glaucoma del ojo |
| WO 00/64511 | 2000 | Williams, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Una derivación de glaucoma y un método de hacer e implantar el mismo quirúrgicamente \end{minipage} |
| WO 00/64393 | 2000 | Warren | Dispositivo de derivación y método para tratar glaucoma |
| WO 00/64391 | 2000 | Warren | Dispositivo "stent" y método para tratar el glaucoma |
| WO 00/64390 | 2000 | Warren | Dispositivo inflable y método para tratar glaucoma |
| WO 00/64389 | 2000 | Warren | Dispositivo de trabeculotomía y método para tratar glaucoma |
| WO 00/50040 | 2000 | Stjemschantz, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Método y composición para la prevención de formulación de cicatriz en bleb de filtración de glaucoma y fístula de drenaje \end{minipage} |
| WO 00/06223 | 1999 | Niger, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Dispositivo implantable de suturas y un método para el tratamiento del glaucoma \end{minipage} |
| WO 99/66862 | 1999 | Adelberg, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Implante de válvula ajustable de forma no invasiva para el drenaje de humor acuoso en el glaucoma. \end{minipage} |
| WO 99/66871 | 1999 | Cruz, et al. | Válvula reguladora de la presión intraocular |
| WO 99/38470 | 1999 | Soltanpour | Método y aparato para controlar la presión intraocular |
| WO 99/26567 | 1999 | Yaron, et al. | \begin{minipage}[t]{90mm} Implante regulador de flujo, método de fabricación, y dispositivo de administración \end{minipage} |
| WO 98/50092 | 1998 | Baerveldt | \begin{minipage}[t]{90mm} Método y aparato para insertar un implante en el glaucoma en el segmento posterior y anterior del ojo \end{minipage} |
| WO 98/30181 | 1998 | Allan, et al. | Dispositivo para utilizar en el ojo |
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En un primer aspecto, la presente invención
proporciona un dispositivo de localización no invasivo para
localizar el conducto de Schlemm en el ojo. Para determinar la
localización del espacio canalicular, utilizando dispositivos
quirúrgicos como los aquí especificados, pueden llevarse a cabo
procedimientos mínimamente invasivos. Estos dispositivos quirúrgicos
pueden utilizarse para inyectar o insertar sustancias activas o
pasivas o constructos en el conducto para el tratamiento del
glaucoma. Los dispositivos de localización adecuados para su uso en
la presente invención comprenden los dispositivos de localización o
visualización ultrasónicos y ópticos.
En un segundo aspecto, la presente invención
proporciona dispositivos quirúrgicos mínimamente invasivos
conectados al dispositivo de localización para acceder al conducto
de Schlemm en el ojo para la realización de tratamientos en
patologías oculares. Estos dispositivos comprenden unas microcánulas
con la geometría y las propiedades mecánicas apropiadas para acceder
al conducto de Schlemm a través de los tejidos escleróticos
orientados por el dispositivo de localización. Las microcánulas
pueden utilizarse para administrar un material viscoelástico
quirúrgico para expandir el conducto, o para incorporar medios
mecánicos de expansión y expandir el conducto directamente.
Alternativamente, pueden utilizarse instrumentos quirúrgicos con la
microcánula para realizar cirugía en el retículo trabecular con el
fin de reducir la presión intraocular a través del conducto de
Schlemm.
En un tercer aspecto, la presente invención
describe determinadas sustancias y constructos para ser
administrados en el ojo a través de un acceso mínimamente invasivo.
Estos materiales se destinan al tratamiento de patologías oculares y
comprenden, pero no se limitan a, "stents", micropartículas y
materiales para la administración de fármacos.
La presente invención se refiere a un aparato
para localizar una zona de tratamiento en el ojo, dirigir un
dispositivo quirúrgico mínimamente invasivo a la zona y administrar
sustancias, constructos o instrumental microquirúrgico para el
tratamiento de la patología.
Según la invención, se proporciona un aparato
para detectar la localización de estructuras anatómicas tales como
el conducto de Schlemm. El dispositivo de localización puede actuar
mediante una exploración por ultrasonidos, tanto por un sistema de
ultrasonidos con imagen o sin imagen. El tejido esclerótico que
contiene el conducto de Schlemm puede explorarse de forma no
invasiva mediante ultrasonidos, colocando un transductor apropiado
en la superficie de la esclerótica. La localización del conducto
objetivo puede identificarse mediante la discriminación de la señal
de ultrasonido transmitida y recibida desde el transductor. La
caracterización de la señal de ultrasonidos recibida se puede
utilizar para identificar diferencias en la densidad del tejido del
conducto de Schlemm y otros modos de análisis de la señal
ultrasónica tales como el efecto Doppler pueden detectar el flujo de
humor acuoso en el interior del conducto. Las señales de
ultrasonidos podrían abarcar teóricamente una región de la
esclerótica para permitir una imagen de vídeo de la región a
visualizar o proporcionar señales de guia desde el conjunto del
transductor para dirigir el instrumental quirúrgico a la zona.
Utilizado de otra manera, un instrumental quirúrgico podría
conectarse al conjunto del transductor, incorporando medios para
avanzar de forma precisa el instrumental al lugar del tejido
objetivo identificado por ultrasonidos.
Preferentemente, el sistema de ultrasonidos
utiliza un transductor de alta frecuencia para disponer de la
resolución necesaria para la detección del canal, que puede oscilar
desde 20 a 150 micras de diámetro. Se prefieren las frecuencias de
ultrasonidos comprendidas en el intervalo entre 10 y 200 MHz. El
sistema de ultrasonidos puede utilizar varias modalidades operativas
o de análisis, como los métodos Doppler o harmónicos para
discriminar el objetivo. En una forma de realización preferida, el
sistema de ultrasonidos utiliza un transductor construido en un
material piezoeléctrico, por ejemplo una lámina delgada de polímero
piezoeléctrico tal como el polidifluoruro de vinilo, y configurado
para proporcionar una imagen de banda ancha enfocada a
40-150 Mhz, conectada a un sistema de ordenador para
la transmisión, recepción y procesado de la señal de imagen y
visualizar la imagen resultante. La detección por ultrasonidos puede
mejorarse adicionalmente utilizando un agente de contraste como un
trazador para el humor acuoso. En el caso de ultrasonidos, se
utiliza habitualmente gas como agente de contraste, habitualmente
aire, nitrógeno o gases fluorocarbonados de elevado peso molecular.
Se puede suministrar gas en estado gaseoso, en la forma de líquido
compatible fisiológicamente de bajo punto de ebullición, o atrapado
en microesferas. El gas o las microesferas pueden suministrarse al
canal de Schlemm mediante inyección intra-corneal.
Alternativamente, puede utilizarse la inyección retrógrada en las
venas epiesclerales del ojo.
En una segunda forma de realización, se utiliza
la formación óptica de la imagen para localizar el canal. La
fluoresceína es un trazador fluorescente utilizado habitualmente en
procedimientos oftálmicos. Puede administrarse fluoresceína al ojo y
esperar un tiempo para permitir que el trazador atraviese la
retícula trabecular hasta el conducto. Utilizando un fotodetector de
alta sensibilidad, conectado a una fuente de iluminación, puede
visualizarse el trazador en el canal. Alternativamente, puede
utilizarse una fuente de luz de alta intensidad para localizar el
canal debido a las diferencias de coloración en la estructura
circundante. Además, puede utilizarse detección infraroja de alta
sensibilidad para detectar cualquier diferencia de temperatura entre
el canal lleno de fluido y los tejidos esclerales circundantes,
utilizando o no un compuesto trazador. Pueden utilizarse también de
forma similar otros métodos ópticos tales como tomografía coherente
ópticamente o formación de imágenes confocal.
El dispositivo de localización puede consistir en
una base o unidad consola con un visualizador y controles de
sistema, conectada a una pieza de mano que se utiliza para localizar
la zona objetivo, o en el caso de medios sin imagen, puede consistir
únicamente en una pieza de mano que contiene los componentes
necesarios para realizar el procedimiento. La pieza de mano puede
montarse en un aparato armadura que está conectado a la unidad base
o puede fijarse a la superficie operativa con un dispositivo de
fijación. La pieza de mano consiste en un dispositivo de
localización con un acceso quirúrgico conectado a un dispositivo de
localización de tal forma que permita al dispositivo quirúrgico
avanzar en la zona objetivo. La pieza de mano puede comprender una
única unidad que contenga ambos dispositivos. o el dispositivo
quirúrgico puede fijarse y retirarse de la pieza de mano del
dispositivo de localización. En una forma de realización preferida,
se construye una única pieza de mano de forma que el dispositivo
quirúrgico se dispone para acceder a los tejidos tangencialmente al
conducto de Schlemm, y al mismo tiempo se alinea un medio de
formación de imágenes a lo largo del eje del conducto para
visualizar el procedimiento. El dispositivo quirúrgico se mantiene
preferentemente en un ángulo entre 0 y 40º desde el eje del
conducto. Puede incorporarse un mecanismo de ajuste en el acceso
quirúrgico para el ajuste fino de la profundidad de penetración. En
otra forma de realización el dispositivo quirúrgico se dispone
coaxialmente con el dispositivo de localización. El dispositivo
quirúrgico puede situarse centralmente entre dos transductores de
formación de imágenes, con la imagen de los transductores duales
combinándose con el sistema de procesado de la imagen.
La pieza de mano que incorpora el dispositivo de
localización y el dispositivo quirúrgico presenta una superficie
adecuada de contacto con el ojo. Una ligera curvatura del tejido que
está en contacto con las superficies del aparato de aproximadamente
el radio del ojo ayuda a la estabilidad mecánica para la posición
quirúrgicamente precisa del dispositivo quirúrgico. Las superficies
de contacto pueden también modificarse para mantener o proporcionar
un fluido de acoplamiento o gel para ayudar en la transferencia de
energía al dispositivo de localización.
La invención se refiere asimismo a un novedoso
dispositivo quirúrgico de acceso para penetrar en la zona objetivo
utilizando técnicas mínimamente invasivas. El dispositivo de acceso
quirúrgico está conectado con el dispositivo de localización y
consiste en un mecanismo para avanzar una microcánula u otro
dispositivo quirúrgico en el espacio objetivo mientras se mantiene
la posición operativa a través del dispositivo de localización. El
dispositivo de acceso quirúrgico comprende una microcánula,
dispuesta axialmente en un medio de retención, junto al mecanismo
para avanzar la microcánula en el objetivo. En la práctica, el
dispositivo de localización se utiliza para buscar el conducto de
Schlemm y se avanza una microcánula en el canal. Si se utiliza un
sistema de formación de imágenes para identificar la zona, el avance
de la microcánula puede progresar bajo guiado por imagen. La
microcánula presenta una forma y dimensiones adecuadas para poder
penetrar a través del tejido de la esclerótica., para penetrar en el
espacio canalicular y para poder avanzar en el conducto de Schlemm
con mínimo riesgo de traumatismos a los tejidos adyacentes. La
microcánula puede incorporar una curvatura de aproximadamente en
radio de curvatura de 12-14 mm del conducto de
Schlemm. En la punta de la microcánula o separadamente en el
mecanismo de posicionado del dispositivo quirúrgico, por ejemplo en
una vaina externa que incorpora un obturador dispuesto centralmente
con una punta cortante, puede incorporarse una punta cortante para
penetrar en los tejidos de la esclerótica. En una forma de
realización, la microcánula avanza utilizando medios mecánicos
manuales tales como un mecanismo de tornillo o mecanismo de piñón y
cremallera. En otra forma de realización, la microcánula avanza
utilizando medios mecanizados tales como neumática, hidráulica, o
propulsión electromecánica. En otra forma de realización, la
microcánula avanza utilizando medios mecanizados y con control de
guiado mediante sistema de formación de imágenes. La microcánula
puede utilizarse para administrar fármacos, o materiales, tales como
viscoelásticos u otras de tales sustancias, fibras ópticas o
instrumental microquirúrgico.
La invención se refiere asimismo a constructos e
instrumental microquirúrgico que se disponen en la zona objetivo por
el dispositivo de acceso para efectuar el tratamiento deseado. En la
presente memoria se dan a conocer constructos tales como
"stents" biodegradables, micropartículas y materiales para
administración de fármacos. Se incluye instrumental microquirúrgico
tal como expansores, bisturís y fibras ópticas.
La figura 1 muestra una vista en sección
transversal de la parte anterior del ojo.
La figura 2 muestra una vista en sección de la
parte anterior del ojo con un transductor de ultrasonidos o una
exploración de detector óptico para determinar la posición del
conducto de Schlemm.
La figura 3 muestra una vista en sección de la
parte anterior del ojo con un transductor de ultrasonidos o un
detector óptico que capta la imagen de un mecanismo de dilatación
que se ha avanzado en el conducto de Schlemm.
La figura 4 muestra una vista lateral de un
transductor de imagen de ultrasonidos o un detector óptico unido a
un dispositivo quirúrgico de microcánula.
La figura 1 muestra una vista en sección
transversal de la parte anterior del ojo detallando las estructuras
de su interior. La córnea 1 es la sección transparente en la parte
más anterior de la estructura. Adyacente a la córnea 1 está la
esclerótica opaca 2 la cual comprende la parte principal de la
superficie exterior del globo ocular. Bajo la córnea 1 se encuentra
la cámara anterior 3 la cual está llena de humor acuoso. El iris 4
esta suspendido sobre la cámara posterior 5 y controla la cantidad
de luz que introduce el cristalino 6. El cristalino 6 esta sostenido
en la zona por medio de los ligamentos suspensorios 7. El humor
acuoso se produce por medio del cuerpo ciliar 8, y el fluido fluye
alrededor de la lente 6, a través de la cámara posterior 5 y en el
interior de la cámara anterior 3. Luego el fluido fluye a través de
el retículo trabecular 9 y interior del conducto de Schlemm 10.
Luego el fluido se expele mediante un retículo capilar a las venas
episcleróticas.
La figura 2 muestra un dispositivo de
localización según el aparato de la presente invención. El
dispositivo de localización puede ser con imagen o sin imagen. En
una forma de realización preferida, el dispositivo de localización
comprende un transductor de ultrasonido de exploración de sector o
detector óptico 11, montado formando un ángulo recto con una pieza
de mano 12, a través de la que se llevan los cables de conexión
desde un sistema de ordenador (no mostrado). El plano de imagen 13
del transductor 11 explora la situación del conducto de Schlemm 16.
El transductor 11 se coloca en la superficie de la esclerótica 14 y
explorado de forma radial desde la córnea 15 y el limbo 17 para
determinar la localización exacta del conducto de Schlemm 16. La
superficie del transductor 11 en contacto con el tejido esta curvado
adecuadamente para poder explorar sin problemas la superficie de la
esclerótica. El dispositivo quirúrgico no se ilustra en esta
figura.
La figura 3 muestra un dispositivo de
localización y un dispositivo microquirúrgico mínimamente invasivo
según el aparato de la presente invención. Se muestra un transductor
de ultrasonido de exploración de sector o detector óptico 18 con su
plano de imagen 19 localizado en el conducto de Schlemm 22 y se
visualiza una microcánula 20 introducida en el interior del conducto
22. El extremo distal del dispositivo microquirúrgico dispone de un
globo de dilatación elastomérico 21. El globo 21 se puede incorporar
directamente en el interior de la parte distal de la microcánula 20,
o se puede introducir un dispositivo de separación que presenta el
globo 21 dispuesto de esta manera mediante la microcánula 20. El
globo 21 se muestra dilatando el conducto 22 desde su estado
pre-quirúrgico 22 a un estado expandido 23. La
microcánula avanza a lo largo del conducto, dilatando segmentos
sucesivos.
La figura 4 muestra una vista en alzado lateral
del aparato de la presente invención que incorpora un dispositivo de
localización, un dispositivo microquirúrgico mínimamente invasivo y
un dispositivo de acceso quirúrgico para guiar el dispositivo
microquirúrgico de acuerdo con el dispositivo de localización. Se
dispone un transductor de exploración del sector por ultrasonidos o
detector óptico 24 en la parte inferior de un protector de
transductor 25, el cual se une a un mango 26. El protector de
transductor 25 se extiende axialmente para formar una barra en
voladizo 27. La barra en voladizo 27 comprende un manguito de guía
28, un mecanismo de ajuste de ángulo 29 y un mecanismo de rueda de
pulgar 30 para que avance la microcánula 31. La profundidad de
penetración de la microcánula 31 se controla con el botón de ajuste
de ángulo 32 y el movimiento axial de la microcánula 31 se controla
mediante la rueda de pulgar 30 que avanza un tornillo principal 33 a
la microcánula 31. El extremo proximal de la microcánula 31
comprende un accesorio Luer hembra 34 para la unión de una
jeringuilla o similar. En su utilización, el conducto de Schlemm 35
se localiza utilizando el transductor 24, y la microcánula 31 avanza
a través de la esclerótica en el interior del
conducto.
conducto.
A continuación se dan ejemplos de la presente
invención. La descripción de dichos ejemplos se comprenderá mejor
haciendo referencia a las figuras del dibujo y a la descripción
precedente del aparato de la presente invención.
Se realizó un experimento para determinar la
resolución del objetivo del ultrasonido de alta frecuencia. Se
preparó un fantoma ultrasónico para emular micro canales de
diferentes diámetros. El fantoma se preparó colocando tubos de acero
inoxidable (Small Parts, Inc. Miami Lakes,FL) de diferentes
diámetros en cruz separados 10 mm en una cápsula de petri de
estireno estándar de 80 mm. Se preparó un 10% de la solución de
gelatina, 250 bloom (Woburn, Gelatina de Piel de Cerdo Comestible)
calentando polvo de gelatina en agua destilada hasta completar la
solución. La solución de gelatina se vertió en el interior de la
cápsula petri hasta que los tubos se cubrieron quedando a una
profundidad de aproximadamente 1 mm. Se dejó solidificar la gelatina
por enfriamiento y posteriormente los tubos se retiraron de la
cápsula de petri obteniendo canales abiertos de diferentes
diámetros. Se crearon de este modo diámetros de canal de 110, 150,
205, 230 y 255 micras. Se adhirieron conectores de tubos principales
a los extremos de los canales para permitir la inyección de fluidos
en los mismos.
El experimento se realizó en un Blomicroscopio de
Ultrasonido (UBM, Humphreys, Inc., Model PB-40) el
cual permite una frecuencia de transductor de 50 Mhz. El UBM
consiste en un sistema de formación de imágenes de un cristal único
con el transductor fijado a un traductor de exploración ultrasónica
que funciona a 8 Hz. Se colocó el fantoma de ultrasonido en una
superficie plana, y se colocó una pequeña cantidad de agua en la
parte superior para que actue como un agente de acoplamiento entre
el transductor y el fantoma. Se exploró el fantoma utilizando la
imagen en modo B. Los canales se visualizaban en direcciones
perpendiculares y axiales y a diferentes profundidades focales. Los
canales se visualizaban también en la luz del conducto tanto con
aire como con agua. En cualquier caso, los canales se podían ver
con el UBM. Utilizando la función de medición del calibrador del
UBM, se midieron todas las imágenes de los canales, con buena
correspondencia entre la dimensión del canal actual y la dimensión
de la imagen medida. El sistema de 50 Mhz fue capaz de una
discriminación y una resolución del objeto para todos los diámetros
de los canales del fantoma simulando la detección por ultrasonidos
del conducto de Schlemm.
Se construye un sistema unitario que comprende un
transductor enfocado de ultrasonidos montado en ángulo recto con
relación a la pieza de mano y un sistema de inyección acoplado a la
pieza de mano y cuyo eje se dispone en el mismo plano como la cuña
de exploración ultrasónica del transductor. El transductor se
conecta a un sistema de hardware que comprende un generador y un
receptor de señal, un sistema de proceso de imagen y una
visualización. El sistema de formación de imágenes por ultrasonidos
se utiliza para determinar la localización del conducto de Schlemm.
La frecuencia de transmisión del transductor de ultrasonido que
funciona entre 40 y 150 MHz se utiliza para crear una imagen del
tejido episclerótico cerca del conducto de Schlemm. Preferiblemente,
el sistema por ultrasonidos presenta una resolución lateral y axial
de por lo menos 60 micras para imágenes de estructuras finas siendo
capaz de discriminar el conducto de Schlemm, cuyo eje central se
dispone entre 450-600 micras bajo la superficie de
la esclerótica. La superficie de contacto del transductor con el
tejido se curva para adaptarse a la curvatura del ojo y una ligera
cresta levantada alrededor de la circunferencia de la superficie
sigue manteniendo gel en la zona. Se coloca un gel de acoplamiento
ultrasónico en el ojo del sujeto y luego se coloca el transductor en
contacto con el ojo. Se realiza una exploración ultrasónica de la
esclerótica, con el plano de la exploración ultrasónica del
transductor tangencial al limbo, y continuando de forma radial desde
el limbo hasta la estructura del conducto de Schlemm que se ve en la
imagen por ultrasonidos o detectado a través de las características
ultrasónicas reflejadas del
conducto.
conducto.
Un sistema de inyección comprende una
microcánula, dispuesta en el interior de medios de guía. La
microcánula presenta un diámetro distal de entre 50 y 150 micras y
el extremo distal se bisela para permitir la penetración del tejido.
El sistema de inyección se dispone con un ángulo de 90 grados con la
pieza de mano, y como tal, está en el plano del conducto de Schlemm
para afectar el acceso tangencial. El ángulo del sistema de
inyección se puede sintonizar a grados milimétricos por medio de un
mecanismo de rosca que ajusta el ángulo dispuesto en ángulos rectos
al eje de avance. El extremo proximal de la microcánula se fabrica
con un tornillo de rosca de paso milimétrico y un mecanismo de rueda
de pulgar en los medios de guía que permite un avance controlado de
la microcánula. El sistema de inyección se alinea con precisión al
plano de exploración por ultrasonidos para permitir que la
microcánula llegue a un punto del objeto en el interior del
conducto.
Bajo orientación visual o por ultrasonidos, la
microcánula se avanza por el tejido esclerótico y en el interior del
conducto. El acceso adecuado del conducto se puede observar
colocando la punta de la microcánula en referencia a la imagen por
ultrasonidos, y se confirma por el flash back del humor acuoso en el
interior de la microcánula o por el flujo de fluido identificado por
las características de ultrasonido tal como el análisis del efecto
Doppler. Una vez se posiciona adecuadamente, un dócil mecanismo de
dilatación se dispone por la microcánula y en el interior del
conducto. El mecanismo de dilatación presenta un extremo distal
expandible elastomérico, el cual se infla por medio de una
jeringuilla unida al final próximo. El mecanismo de dilatación se
expande, desinfla y luego avanza a otra parte del canal
alternativamente. La parte de dilatación se construye para alcanzar
un diámetro exterior final de entre 200 y 300 micras y se utiliza
para expandir el conducto y de este modo abrir el retículo
trabecular para aumentar el flujo de humor acuoso.
Un sistema microquirúrgico como el descrito en el
ejemplo 2 se adapta para la introducción de la microcánula a través
de medios mecanizados bajo orientación desde la señal por
ultrasonidos procesada. El sistema de control se diseña para
proporcionar la introducción y redirección de la microcánula que se
determine a través de la localización conocida de la punta de la
microcánula relativa a la localización estimada del conducto de
Schlemm desde la imagen por ultrasonidos y el sistema de
análisis.
Un agente de contraste por ultrasonidos se puede
preadministrar para ayudar a la detección del conducto de Schlemm.
El agente de contraste por ultrasonidos puede comprender burbujas de
gas encapsuladas o estabilizadas de un gas compatible
fisiológicamente. Alternativamente, el agente de contraste por
ultrasonidos gaseoso se puede derivar como una emulsión de
fluorocarbono de punto de ebullición de temperatura bajo o líquido
que ha sido inyectado. El gas se puede inyectar en el interior de la
cámara anterior del ojo, cerca del retículo para fluir en el
interior del conducto de Schlemm. Alternativamente, el gas se
administra a través de una inyección retrógrada en el interior de
las venas escleróticas. Se efectúa una punción leve en el interior
de la cámara anterior con la finalidad de drenar parcialmente el
humor acuoso. Esto provoca un flujo retrógrado que permite a la
sangre venosa introducirse en el interior de l conducto de Schlemm.
Depositando el gas en el interior de la vena episclerótica, el flujo
inverso transporta el gas al conducto. La presencia del gas
permitirá una fácil detección con un escáner por ultrasonidos
aumentando la reflectabilidad de ultrasonido del conducto.
Un sistema de orientación por ultrasonidos sin
imagen se utiliza para localizar el conducto de Schlemm. Se utiliza
un instrumental de ultrasonido de mano con una punta del transductor
y un aparato de la microcánula integrado para sondar la esclerótica,
donde el instrumental de ultrasonido proporciona la discriminación
umbral de la densidad del tejido a una profundidad de 0,3 a 4 mm. Se
dispara una señal de luz, salida de audio u otros medios de
señalización en el instrumental de ultrasonido una vez se localiza
la punta del transductor por el conducto de Schlemm. Se activa un
dispositivo de avance mecánico para la microcánula, avanzando la
punta distal de la microcánula a la profundidad adecuada
identificada por el sistema de detección por ultrasonidos.
Se preparó una solución de 1 mg/ml de
fluoresceína de sodio en un tapón fisiológico para actuar como un
marcador óptico. Se diseccionó un ojo de cerdo
ex-vivo en la región esclerótica a una
profundidad de aproximadamente 1 mm y una aguja de calibración 30
utilizada para crear un recorrido corto de la aguja de
aproximadamente de 1 cm de longitud, 0,5 mm desde la superficie
para simular el conducto de Schlemm del ojo encontrado en humanos y
primates. El recorrido se llenó de la solución de fluoresceína de
sodio como marcador óptico. Se utilizó una luz ultravioleta de
intensidad media, (UVP, 366 nm) para visualizar el marcador óptico
desde la superficie de la esclerótica, demostrando una visualización
clara del conducto simulado para la microcanulación tanto
manualmente o con orientación de ordenador.
Con anterioridad al tratamiento, el trazador de
fluoresceína se administra al ojo del paciente. Después de que
transcurra un periodo adecuado, tal que la fluoresceína haya tenido
tiempo de introducirse en el conducto de Schlemm, se utiliza un
fotodetector de sensibilidad alta para detectar la fluoresceína en
el conducto. El aparato detector se desplaza de forma radial hacia
el exterior desde el limbo hasta que se obtiene la detección del
conducto. El aparato consiste en una fuente de luz ultravioleta
enfocada siendo la longitud de onda de salida la longitud de onda de
absorción de fluorescente máxima del trazador y un fotodetector
altamente sensible efectivo cerca de la longitud de onda de emisión
máxima de fluorescente. En el interior de la pieza de mano del
detector, una luz trazadora se ilumina o suena un timbre cuando se
detecta el fluorescente. Se une un dispositivo de orientación
mecánica para la microcánula a la pieza de mano, permitiendo avanzar
la microcánula en el interior del conducto de Schlemm sobre señales
desde el sistema de detección óptica.
Se localiza el conducto de Schlemm utilizando
medios similares a los ejemplos 1-4. Se une un
dispositivo de acceso a la pieza de mano del dispositivo de
localización. El dispositivo consiste en una microcánula, dispuesta
de modo que puede deslizar en una envolvente, con medios para
avanzar la microcánula en el interior de la zona de inyección. La
microcánula presenta una dimensión distal de entre 50 y 150 micras
de diámetro y un extremo distal que se bisela para presentar un
punto de presentación del tejido. Se avanza la microcánula en el
interior de la zona del objeto, tal como el conducto de Schlemm. Si
se utiliza un medio de imagen, se confirma la localización del
extremo de la microcánula durante la colocación a través del sistema
de formación de imágenes. Se utiliza la microcánula para administrar
un constructo tal como un "stent" expandible en el interior del
conducto. El "stent" puede comprender materiales biodegradables
o permanentes. El "stent" puede estar en forma de una
estructura de tubo sólido con aberturas en el lateral para permitir
el flujo de fluido, una estructura de tubo fabricada desde una red o
una matriz o cilindro tipo esponja.
Después de localizar el conducto de Schlemm a
través de medios mínimamente invasivos, una microcánula dirigida a
través del dispositivo de localización se introduce en el interior
del conducto. La microcánula es utilizada para administrar un
material viscoelástico al conducto. El material viscoelástico puede
comprender materiales biodegradables o permanentes. En una
realización preferida particularmente, el material viscoelástico se
compone de haluronato de sodio.
Después de localizar el conducto de Schlemm a
través de medios mínimamente invasivos, una microcánula dirigida a
través del dispositivo de localización se introduce en el interior
del conducto para permitir el acceso de instrumental microquirúrgico
para la intervención quirúrgica directa en el retículo trabecular.
El instrumental puede incluir tijeras, cortadores, dilatadores u
otros dispositivos semejantes. Alternativamente, la microcánula se
puede utilizar para introducir dispositivos de láser o fibra óptica
para realizar procedimientos fototerapeúticos o de imagen.
Después de localizar el conducto de Schlemm a
través de medios mínimamente invasivos, una microcánula dirigida a
través del dispositivo de localización se introduce en el interior
del conducto para administrar microesferas al conducto. Las
microesferas pueden comprender materiales biodegradables o
permanentes. Las microesferas actúan como un mecanismo de dilatación
para el conducto, mientras los intersticios entre las microesferas
permiten el flujo del fluido a través del conducto.
Después de localizar el conducto de Schlemm a
través de medios mínimamente invasivos, una microcánula dirigida a
través del dispositivo de localización se introduce en el interior
del conducto, en el que la microcánula se utiliza para administrar
un material que contiene fármacos al conducto. El material pretende
administrar fármacos adecuados para el tratamiento de la patología
ocular. Los medios de administración de fármacos pueden comprender
materiales biodegradables o permanentes. El material puede en parte
comprender el fármaco, o contener el fármaco en el interior de
depósitos tal que el fármaco se libera durante la degradación o se
lixivia con el flujo de humor acuoso a través del material. El
material puede estar en forma de un implante para proporcionar una
administración de fármacos a largo plazo. El implante puede estar en
forma sólida, porosa o dispositivo tipo esponja.
Después de localizar el conducto de Schlemm a
través de medios mínimamente invasivos, una microcánula dirigida a
través del dispositivo de localización se introduce en el interior
del conducto, en el que la microcánula se utiliza para administrar
instrumental microquirúrgico a áreas del ojo incluyendo la ventana
Descemet y el retículo trabecular para aumentar el flujo acuoso en
el interior del conducto de Schlemm.
Después de localizar el conducto de Schlemm a
través de medios mínimamente invasivos, una microcánula dirigida a
través del dispositivo de localización se introduce en el interior
del conducto, en el que la microcánula se utiliza para administrar
implantes los cuales aumentan el flujo acuoso a través del retículo
trabecular y en el interior del conducto de Schlemm.
Debe tenerse en cuenta que la presente invención
se ha descrito en la presente memoria con respecto a las formas de
realización proporcionadas a título de ejemplo y del mejor modo para
poner en práctica la invención, resultará evidente para los expertos
en la materia que pueden efectuarse varias modificaciones, mejoras
y subcombinaciones de las diversas realizaciones, adaptaciones y
variaciones de la invención, sin apartarse por ello del alcance de
la misma, que está definida en las reivindicaciones adjuntas.
Claims (32)
1. Aparato para el tratamiento de patologías
oculares, que comprende:
medios de localización (11, 12, 18) para
localizar de forma no invasiva una estructura anatómica objetivo, y
un dispositivo quirúrgico (20, 21) acoplado a los medios de
localización en una disposición que permite la manipulación del
dispositivo quirúrgico según la localización de la estructura
anatómica objetivo,
caracterizado porque los medios de
localización están adaptados para localizar de forma no invasiva el
conducto de Schlemm (16, 22) en un ojo, y porque el dispositivo
quirúrgico es un dispositivo microquirúrgico dimensionado para que
se pueda alojar en el conducto de Schlemm.
2. Aparato según la reivindicación 1, en el que
los medios de localización son aptos además para controlar la
temperatura del dispositivo microquirúrgico.
3. Aparato según la reivindicación 1, en el que
los medios de localización comprenden un dispositivo para la
exploración por ultrasonidos de la esclerótica.
4. Aparato según la reivindicación 1, en el que
los medios de localización comprenden un sistema de formación de
imágenes por ultrasonidos.
5. Aparato según la reivindicación 1, en el que
los medios de localización comprenden un sistema de detección por
ultrasonidos sin imágenes.
6. Aparato según la reivindicación 1, en el que
los medios de localización comprenden un dispositivo por
ultrasonidos para explorar la esclerótica con una frecuencia de
ultrasonido mayor de 10 MHz.
7. Aparato según la reivindicación 1, en el que
los medios de localización comprenden un dispositivo por
ultrasonidos para explorar la esclerótica con una frecuencia de
ultrasonido de por lo menos 40 MHz.
8. Aparato según la reivindicación 3, en el que
los medios de localización utilizan un trazador de contraste por
ultrasonidos introducido en el interior del humor acuoso.
9. Aparato según la reivindicación 1, en el que
los medios de localización comprenden un dispositivo por
ultrasonidos sin imágenes para explorar la esclerótica.
10. Aparato según la reivindicación 9, en el que
los medios de localización comprenden un conjunto de transductor con
medios de señalización para dirigir la localización del
transductor.
11. Aparato según la reivindicación 1, en el que
los medios de localización comprenden un dispositivo de formación de
imágenes óptico para localizar de forma no invasiva el conducto de
Schlemm en el ojo.
12. Aparato según la reivindicación 11, en el que
el dispositivo de formación de imágenes óptico comprende una fuente
de iluminación de luz blanca de alta intensidad.
13. Aparato según la reivindicación 11, en el que
el dispositivo de formación de imágenes óptico comprende una fuente
de iluminación ópticamente coherente.
14. Aparato según la reivindicación 11, en el que
el dispositivo de formación de imágenes óptico comprende un
dispositivo de fibra óptica.
15. Aparato según la reivindicación 11, en el que
el dispositivo de formación de imágenes óptico comprende un detector
para detectar luz visible.
16. Aparato según la reivindicación 11, en el que
el dispositivo de formación de imágenes óptico comprende un detector
para detectar luz infrarroja.
17. Aparato según la reivindicación 11, en el que
el dispositivo de formación de imágenes óptico utiliza una imagen
óptica de un trazador fluorescente en el humor acuoso.
18. Aparato según la reivindicación 1, en el que
los medios de localización comprenden un tejido de superficie de
contacto que presenta una forma curvada para acercar la superficie
del ojo.
19. Aparato según la reivindicación 18, en el que
el tejido de superficie de contacto incorpora una parte en relieve
circunferencial para mantener la colocación de un fluido acoplado
sobre una cara del transductor para ayudar en la transferencia de
energía entre los medios de localización y la superficie del
tejido.
20. Aparato según la reivindicación 1, en el que
el dispositivo microquirúrgico comprende una microcánula conformada
para ser recibida de forma que puede deslizar en el conducto de
Schlemm.
21. Aparato según la reivindicación 20, en el que
la microcánula presenta un diámetro exterior inferior a 200
micras.
22. Aparato según la reivindicación 20, en el que
la microcánula se acopla a los medios de localización en un ángulo
comprendido entre 0 y 30 grados desde el plano del conducto de
Schlemm en el ojo.
23. Aparato según la reivindicación 20, en el que
un ángulo de la microcánula es ajustable respecto a los medios de
localización.
24. Aparato según la reivindicación 20, en el que
los medios de localización y la microcánula se encuentran dispuestos
en el interior de un cuerpo unitario.
25. Aparato según la reivindicación 20, en el que
la microcánula se acopla a los medios de localización por medio de
un mecanismo de cierre.
26. Aparato según la reivindicación 20, en el que
una parte distal de la microcánula está curvada para adaptarse a una
curvatura del conducto de Schlemm.
27. Aparato según la reivindicación 20, en el que
la microcánula incorpora una punta de corte para penetrar una
esclerótica del ojo.
28. Aparato según la reivindicación 20, en el que
la microcánula comprende una envolvente exterior y una cánula
interior.
29. Aparato según la reivindicación 28, en el que
la cánula interior incorpora una punta de corte para penetrar una
esclerótica del ojo.
30. Aparato según la reivindicación 29, en el que
la envolvente exterior comprende un tubo rígido.
31. Aparato según la reivindicación 29, en el que
la envolvente exterior comprende un tubo flexible.
32. Aparato según la reivindicación 1, que
comprende además medios para avanzar una posición del dispositivo
microquirúrgico, comprendiendo uno de entre mecanismos mecánicos,
neumáticos, hidráulicos y electromecánicos.
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