ES2274540T3 - Aparato para la diseccion y separacion combinadas. - Google Patents

Abstract

LA PRESENTE INVENCION ES UN PROCEDIMIENTO Y APARATO PARA DISECAR UNA PRIMERA CAPA DE TEJIDO DE UNA SEGUNDA CAPA DE TEJIDO, Y RETRAER UN ESPACIO ANATOMICO PARA LA EJECUCION DE UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO. EL PROCEDIMIENTO INCLUYE REALIZAR UNA INCISION, INTRODUCIR UN DISECADOR (20) DE BALON DESINFLADO EN LA INCISION, INFLAR EL DISECADOR (20) PARA EFECTUAR LA DISECCION DE LA PRIMERA CAPA DE TEJIDO DE LA SEGUNDA CAPA, DESPLEGAR UN RETRACTOR (30) DENTRO DEL ESPACIO ANATOMICO Y DESINFLAR O EVACUAR OPTATIVAMENTE EL DISECADOR PARA ABRIR UNA CAVIDAD QUE PERMITA LAS MANIPULACIONES QUIRURGICAS. EL APARATO INCLUYE UN DISECADOR/RETRACTOR COMBINADOS QUE TIENE UN RETRACTOR DE BALON (30) DISPUESTO EN LA SUPERFICIE DEL DISECADOR DE BALON Y QUE VA INTEGRADO AL MISMO.

Description

Aparato para la disección y separación combinadas.

Campo de la invención

La invención se refiere a disectores de tejido y separadores de tejido destinados a ser usados en el campo de la cirugía. Más particularmente, la invención se refiere a un disector separador combinado usado en métodos de disección y/o separación para crear un espacio anatómico mediante el uso del aparato disector separador combinado.

Antecedentes de la invención

Los métodos actuales usados para separar tejido y mejorar la visualización y el espacio de trabajo incluyen la separación mecánica usando separadores de metal durante la cirugía, separadores de globo, y la presión directa de un fluido no confinado tal como agua o CO_{2} durante la cirugía. Un cierto número de separadores ha sido descrito y en el interés de la brevedad, no se describirán en esta memoria. Al lector se le hace referencia a la Patente de EE.UU. Nº 5.197.971, de Bonutti, Patente de EE.UU. Nº 5.295.994, de Bonutti, Patente de EE.UU. Nº 5.345.927 de Bonutti, y Patente de EE.UU. Nº 5.309.896, de Moll y otros. La disección de tejidos ha sido también examinada y, por consideraciones generales, se hace referencia al lector de la Patente de EE.UU. Nº 5.163.949 de Bonutti, Publicación Internacional Nº WO95/32663 A2, de Kieturakis, EP 0.573.273 A2 de Kieturakis y otros, publicada el 8 de Diciembre de 1993, las Publicaciones Internacionales Nº WO96/00531, de Kieturakis y otros, publicada el 11 de Enero de 1996, y la Publicación Internacional Nº WO96/00597, de Fogarty y otros, publicada el 11 de Enero de 1996.

El documento US 5.437.638 describe un diseño de punta para un catéter multipaso que incluye una pluralidad de tubos inflables cada uno de los cuales está fijado a un paso central en el extremo distal del catéter multipaso. Los tubos inflables están normalmente invertidos en sus respectivos pasos centrales, pero pueden ser individualmente evertidos, inflados, desinflados y retirados o invertidos de nuevo en su paso interior mediante la aplicación de la presión de fluido y vacío en el extremo proximal del catéter multipaso. En un procedimiento para abrir un pasaje estrechado, pueden ser invertidos uno o más de los tubos inflables en la constricción y después de ello inflados para abrir el pasaje. Después de lo cual, tubos inflables adicionales pueden ser invertidos dentro de la constricción e inflados para efectuar la apertura adicional del pasaje. Los tubos inflables pueden estar provistos de superficies de agarre.

Los separadores de tejidos han sido particularmente útiles en la cirugía ortopédica. Hay varios procedimientos ortopédicos que potencialmente ofrecen a la vez bajo coste y beneficio para el paciente. Entre estos está la fusión espinal. Alrededor de 200.000 de tales procedimientos se realizan anualmente en los Estados Unidos. En general, el procedimiento se realiza para eliminar un disco vertebral roto que es el que origina una incomodidad significativa al paciente, y posteriormente favorece la fusión entre la vértebra que entonces se expone y la adyacente. Esta fusión puede ser favorecida mediante cualquiera de diversos sistemas protésicos de propietario o mediante prótesis óseas tradicionales, o mediante una combinación de las dos. La mayoría de los sistemas tradicionales han utilizado soluciones posteriores para la espina.

Varios sistemas más modernos, que actualmente se investigan han utilizado la solución anterior, y parecen prometer mejores resultados clínicos. La solución abierta anterior es muy invasiva, no obstante, y ha conducido a los investigadores a ensayar una variación laparoscópica transperitoneal en el procedimiento abierto. Esta es una mejora, pero todavía somete al paciente a los mismos riesgos asociados con la invasión del peritoneo bosquejados anteriormente, quizás, más gravemente.

Se han efectuado recientemente varios estudios de cadáver en los que se ha ensayado una solución laparoscópica en la espina lumbar con éxito. Este es un procedimiento objetivo natural puesto que el espacio disectado requerido es esencialmente el mismo que se requiere para la reconstrucción aórtica. Lo más interesante es que los requisitos de disección del espacio son en gran parte los mismos para todos los sistemas protésicos que se estudian.

Sumario de la invención

Según la presente invención se proporciona una combinación de aparato disector y separador de tejidos como se reivindica en las reivindicaciones adjuntas.

El aparato puede ser usado para la disección de una primera capa de tejido de una segunda capa de tejido y que mantiene abierto un espacio anatómico para la ejecución de un procedimiento quirúrgico, comprendiendo la utilización del método las operaciones de: efectuar una incisión en el cuerpo humano; introducir el disector de globo desinflado en la incisión; inflar dicho disector de globo, en el que la primera capa de tejido es disectada de la segunda capa de tejido mediante el disector de globo que se infla, que crea de ese modo el espacio anatómico; inflar el globo separador acoplado al disector de globo dentro del espacio anatómico para retirar una región seleccionada de tejido y desinflar al menos una porción del disector de globo mientras el separador de globo permanece inflado, por lo que se crea una cavidad abierta para la ejecución de un procedimiento quirúrgico.

El separador de globo comprende un globo alargado dispuesto sobre una superficie de un disector de globo, teniendo este separador de globo un eje central longitudinal que es sustancialmente arqueado cuando está inflado.

Ventajosamente, la incisión puede proporcionar acceso a un espacio retroperitoneal. Preferiblemente el método de utilización del aparato según la presente invención comprende además la operación de ejecutar un procedimiento quirúrgico en uno de los órganos: espina, aorta, vena cava, riñones, nodos linfáticos, uréteres, íleon, vasos iliacos y glándula suprarrenal. Preferiblemente, el método comprende además la operación de vendar la aorta en la región de un injerto endoluminal para reparar un aneurisma aórtico o evitar la derivación de dicho injerto endoluminal.

Ventajosamente, la operación de inflar dicho globo disector puede incluir la operación de desenrollar el disector de globo.

Ventajosamente, la operación de inflar dicho disector de globo puede incluir la operación de desplegar el disector de globo.

El separador de globo puede ser inflado de modo que al menos una porción de dicho espacio anatómico se mantiene abierta; y al menos una porción del disector de globo puede ser evacuada mientras el separador de globo permanece inflado, de modo que se crea una cavidad abierta para la ejecución de un procedimiento quirúrgico.

Se ha descubierto por tanto que la disección de tejidos en combinación con la retracción pueden ser un componente importante de la cirugía y, particularmente, el recurso vascular y ortopédico. En muchos procedimientos, será conveniente proporcionar la separación en el espacio creado por la disección de tejido durante el transcurso del procedimiento siguiente. En la disección de globo, la disección se realiza mediante una cámara de aire que se infla para crear un espacio predeterminado. Una vez inflado el globo ocupa generalmente los extremos de ese espacio. Proporcionando sobre la superficie de esta cámara principal, una cámara o cámaras auxiliares, se crea una estructura inflable secundaria que puede ser activada y sirve como un separador. Esta cámara secundaria de aire puede ser inflada antes o después que el globo de disección primario sea desinflado total o parcialmente. Si es necesario, la cámara de aire primaria puede ser evacuada para que quede fuera del camino en el espacio de funcionamiento o, una vez que la estructura secundaria esté posicionada, la integridad de la cámara de aire primaria puede ser sacrificada. La estructura secundaria puede estar completamente contenida sobre o dentro de la superficie de la cámara primaria de disección, o puede extenderse más allá de los límites de la cámara primaria.

Un caso concreto en el que este tipo de dispositivo será particularmente útil es en el acceso retroperitoneal a la espina lumbar, vena cava, y/o aorta y estructuras relacionadas. La disección de globo en esta área puede ser usada para liberar el peritoneo del suelo del abdomen, extendiendo este hacia arriba o más allá de los riñones, y cruzando la línea media del abdomen. La incisión de entrada es ventajosamente lateral y justamente superior a la cresta iliaca, pero puede ser hecha en otro lugar. En el procedimiento de esta disección, el peritoneo y contenidos se elevan superiormente de modo que quedan fuera del camino del deseado acceso al espacio lumbar/aórtico, de la línea media anterior o de una solución más lateral. El globo principal llena entonces el espacio creado y, con la deflación, el peritoneo y los contenidos retornan a su posición normal. El posicionamiento de paciente de Trendelenburg u otro puede tener algún efecto beneficioso, pero generalmente no lo suficiente para mantener el acceso deseado. La separación es conveniente. Esta separación se proporciona mediante una segunda estructura sobre la superficie de globo primaria que se infla y deja inflada durante el procedimiento. Una vez terminado el procedimiento, la totalidad de la cámara de aire puede ser eliminada.

En otra realización, se puede proporcionar una estructura inflable que de acuerdo con el tejido adyacente proporciona o tiende a proporcionar un espacio dentro del cual puedan ser introducidos instrumentos quirúrgicos para propósitos de visualización o terapia. En esta realización, el espacio de funcionamiento está comprendido entre el globo y el tejido. Dependiendo del comportamiento del tejido y de la forma del globo, el espacio puede ser abierto, "dilatándolo", o puede requerir que la elasticidad del tejido de globo interaccione para que permita la inserción de los instrumentos. Un procedimiento en el que este tipo de realización deberá ser útil es en el tratamiento del síndrome de túnel carpiano en el que el espacio es muy limitado, pero alguna dilatación se producirá efectuando una dilatación adyacente por medio del disector separador de globo.

En otra realización, el disector separador de la invención se usa para conseguir el acceso a la aorta para reparar un aneurisma aórtico. Injertos vasculares han sido efectuados endoluminalmente para reparar la luz interior de la aorta como una terapia para el aneurisma aórtico. No obstante, en ciertos casos, la aorta se expandirá más para formar un aneurisma todavía mayor y derivar eficazmente el inserto vascular. Por lo tanto, en otra realización de la presente invención un disector separador se usa para crear un espacio en el que un procedimiento de "enfajillado", mediante el cual se efectúa una reparación externa alrededor de la aorta. Ese tipo de reparación deberá proporcionar una fuerza radial en una dirección hacia el
interior.

Breve descripción de los dibujos

Más características de la presente invención resultarán evidentes para los expertos en la técnica a la que se refiere la presente invención al leer la especificación siguiente con referencia a los dibujos que se acompañan, en los cuales:

la figura 1 representa un aparato disector separador combinado;

la figura 1A representa una vista en sección transversal del disector y separador combinado de la figura 1 tomada a través de la línea A-A;

la figura 1B representa una vista en sección transversal del disector y separador combinado de la figura 1 tomada a través de la línea B-B;

la figura 2 representa un aparato de disector separador combinado de acuerdo con una realización alternativa y capaz de desacoplamiento;

la figura 3 es una vista en sección transversal del abdomen que intersecta los riñones y que muestra la cavidad peritoneal y el espacio retroperitoneal;

la figura 4 es una vista en sección transversal del abdomen inferior a los riñones que muestra la cavidad peritoneal y retroperiotoneal;

la figura 5 es una vista en sección transversal del abdomen que intersecta los riñones y que muestra el despliegue de un disector separador de globo combinado dispuesto funcionalmente alrededor de la región distal de un miembro de tunelización;

la figura 6 es una vista en sección transversal del abdomen inferior a los riñones y que muestra el despliegue de un disector separador combinado;

la figura 7 es una vista en sección transversal del abdomen que intersecta a los riñones y que muestra además la expansión del disector de globo para desplazar los órganos de la cavidad peritoneal al lado derecho del abdomen para facilitar la solución quirúrgica anterior para la espina lumbar;

la figura 8 representa una estructura de separador de globo secundaria como se ve desde su lado en la condición completamente expandida;

la figura 9 representa un disector separador combinado destinado a ser usado en la cirugía vascular;

la figura 9a representa una vista en sección transversal del disector separador combinado de la figura 9 tomada a través de la línea A-A de sección;

la figura 10 representa un disector separador combinado destinado a ser usado en la cirugía de pecho; y

la figura 10A representa una vista en sección transversal del disector separador combinado de la figura 10 tomada a través de la línea A-A de sección.

Descripción detallada de la invención

Una combinación de disector y separador como se describe en esta memoria está representada en la figura 1. El disector 20 comprime una primera pared flexible 21 que está unida por su borde exterior con una segunda pared flexible 21 directamente subyacente y oculta a la vista en la figura 1. Las paredes primera y segunda están unidas en una costura y definen una primera cámara inflable que está en comunicación de fluido con el puerto 25 de inflación. El puerto 25 de inflación. El puerto 25 de inflación se ramifica, con un puerto que termina en una válvula 26 de una vía que puede ser conectada con un bulbo de inflación (no mostrado), y el otro puerto que sirve como un puerto de deflación y que tiene una abrazadera 27 de estrangulación dispuesta sobre el mismo. El globo 20 de disección está conectado con un primer mango 12 que puede incluir el tubo 11 opcional. El miembro 10 de tunelización y el segundo mango 13 están montados de modo deslizable a través de la luz del primer mango 12 y el tubo opcional 11. El miembro 10 de tunelización es opcionalmente transparente y hueco para facilitar la inserción de un endoscopio que ventajosamente proporcione la visualización del procedimiento y el uso del dispositivo. El diseño y la construcción de miembros de tunelización, así como su uso con expansores de globo, son bien conocidos en la técnica y no serán examinados en esta memoria en interés de la brevedad.

Haciendo de nuevo referencia a la figura 1, el disector incluye sobre una superficie el separador 30 de globo que comprende la pared flexible 31 que tiene bordes 32 y 33 que están unidos en una primera costura y una segunda costura con la pared flexible 21 del disector 20. Las paredes 31 y 21 flexibles definen una segunda cámara inflable que está en comunicación de fluido con el puerto 35 de inflación, y puede ser inflada independientemente de la primera cámara inflable. El puerto 35 de inflación se ramifica con un puerto que termina en una válvula 38 de una vía que puede ser conectada a un bulbo de inflación (no mostrado), y el otro puerto que sirve como un puerto de deflación y que tiene una abrazadera 39 de estrangulación dispuesta sobre el mismo.

La figura 1A representa una vista en sección transversal a través de la línea A-A de sección del disector separador combinado de la figura 1. El disector 20 comprende una primera pared flexible 21 que está unida a una segunda pared 22 flexible, y estas paredes juntas definen la cámara inflable 23. Dispuesto sobre la superficie de la pared flexible 21 está el separador 30 que comprende la pared flexible 31 unida a la pared 21 en los bordes 32 y 33. Las paredes 31 y 21 definen una segunda cámara 34 que puede ser inflada independientemente de la cámara 23.

La figura 1B representa una vista en sección transversal a través de la línea B-B de sección del disector separador combinado de la figura 1. Los componentes mostrados en la figura 1B son los mismos que se describen con referencia a la figura 1A, con las excepciones de que la figura B muestra también los puertos 25 y 35 de inflación que están en comunicación de fluido con el disector y separador de globo, respectivamente.

La presión de la cámara es un parámetro significativo a considerar en relación con la disección de tejido, la expansión de tejido, y la separación de tejido de acuerdo con métodos y aparatos descritos en esta memoria. La expansión de tejido requiere las presiones más bajas, típicamente de alrededor de 18 mm de Hg para evitar el colapso del sistema venoso y la necrosis del tejido. Más generalmente, la expansión del tejido puede ser efectuada a una presión de 10 mm de Hg, más preferiblemente de 12 mm de Hg, más preferiblemente de 14 mm de Hg, más preferiblemente de 16 mm de Hg, más preferiblemente de 18 mm de Hg, más preferiblemente de 20 mm de Hg, más preferiblemente de 22 mm de Hg, y más preferiblemente de 24 mm de Hg. La formación de celdas y la distensión del tejido tratan de acomodarse a la tensión aplicada a lo largo del tiempo, aumentando el área de
tejido.

La disección de tejido blando interplanaria puede ser efectuada a la presión de 150 mm de Hg para progresar, y está típicamente en el intervalo de alrededor de 100 a 300 mm de Hg. Más generalmente, la disección de tejidos puede ser efectuada a una presión de 100 mm de Hg, más preferiblemente de 110 mm de Hg, más preferiblemente de 120 mm de Hg, más preferiblemente de 130 mm de Hg, más preferiblemente de 140 mm de Hg, más preferiblemente de 150 mm de Hg, más preferiblemente de 160 mm de Hg, más preferiblemente de 170 mm de Hg, más preferiblemente de 180 mm de Hg, más preferiblemente de 200 mm de Hg, más preferiblemente de 250 mm de Hg, e incluso de hasta alrededor de 300 mm de Hg y superior. Los requisitos de presión específicos para la disección de tejidos pueden depender del espacio, geometría y naturaleza del tejido que ha de ser disectado. En pocas palabras, hay poco peligro de necrosis, pero está presente algún peligro de ruptura del tejido si se aplica suficiente fuerza.

La separación de tejidos mediante dispositivos inflables es más complicada. Si la presión está determinada por la resistencia del tejido, la fuerza o presión variará con la naturaleza de la estructura que se mueve y la extensión de la translación y rotación deseadas del tejido. Existe cierta preocupación por la necrosis cuando la separación es de duración intermedia, pero un área grande de contacto de tejido y separador inflable mitigará las presiones locales aplicadas. Si los requisitos de presión están determinados por la geometría del dispositivo para producir estabilidad estructural y las fuerzas requeridas, entonces las presiones pueden ser independientes de la resistencia del tejido. Los separadores de globo inflable pueden hacerse para que se adapten a la morfología del tejido a diferencia de los separadores mecánicos de superficie dura.

Los disectores y separadores de globo pueden hacerse de un cierto número de materiales bien conocidos en la técnica, que incluyen elastómeros, materiales inelásticos, y materiales de elevadas características, por ejemplo, el Kvlar. Elastómeros con espesores prácticos para dispositivos laparoscópicos inflables presentan generalmente una región de Hook muy corta, luego una meseta esencialmente horizontal, larga en sus características de tensión/deformación. Por lo tanto, en uso cuando las cargas se aplican exteriormente son raramente hidrostáticas, la expansión tendrá lugar usualmente a lo largo de la trayectoria de menos resistencia, adelgazando la pared localmente, y quizás progresando hasta la rotura de la cámara de aire. En adición, los métodos de fabricación producen a menudo bastante variabilidad en el espesor de pared y/o defectos, que son usualmente una gran tendencia a inflarse por medio del aneurisma local incluso sin carga aplicada o a romperse bajo una carga localizada, particularmente si el defecto coincide con un área de deformación considerable. Formas de globo elastómeras predefinidas pueden ser obtenidas si solamente se funciona dentro o cerca de la región de Hook de la curva de tensiones y deformaciones, pero esto necesita paredes gruesas o duras, o una combinación de ambas. Estas son características generalmente poco deseables en los dispositivos médicos inflables. Cuando la tensión se elimina, estos materiales generalmente recuperan esencialmente su forma inmediatamente o en muy poco tiempo.

Los materiales inelásticos tienen también características de tensión y deformación que empiezan con una región generalmente de Hook seguida por lo que puede ser denominado una meseta. Se dispone de combinaciones de parámetros para cámaras de aire que tengan espesor conveniente y características de suavidad, que todavía puedan alcanzar fácilmente una presión de 150 mm Hg o más. Por lo tanto, las formas en los dispositivos prácticos pueden ser mantenidas de modo fiable hasta alcanzar presiones de disección. Una inflación adicional origina alguna distorsión, pero los cambios en la forma al aumentar el tamaño se producen solamente de modo muy lento. La retirada de la tensión origina la recuperación de la forma, pero más lentamente y menos completamente que con elastómeros. Los globos hechos de materiales inelásticos como el poliuretano se fabrican actualmente por General Surgical Innovations, Inc. (Palo Alto, California). La diferencia principal entre estos materiales es la presión a la que se inicia la meseta fijados los márgenes de los parámetros de espesor y dureza de los dispositivos prácticos.

Hay también materiales de alto comportamiento que tienen características de tensión deformación innatas con alta resistencia y pequeño alargamiento, por ejemplo, el Kevlar, o adquieren estas características en la fabricación, quizás incurriendo en un alto grado de orientación biaxial (películas de poliéster y polietileno). Esta clase de películas se usa ordinariamente donde se desea una gran rigidez estructural en la cámara inflada. Un ejemplo típico es un globo de angioplastia. Generalmente, si se requiere una gran rigidez, las formas reentrantes no son prácticas, aunque si se desea una rigidez intermedia, entonces algunos compromisos en la forma pueden ser posibles. Algunas formas de separador pueden estar comprendidas en estas áreas.

Los separadores de tejidos mantienen el tejido separado para revelar estructuras subyacentes. Hay diversas clases diferentes de estructuras inflables que pueden realizar funciones separadoras. Una es esencialmente un disector dejado en el lugar para realizar la separación en el sentido de mantener el espacio disectado. En algunos casos, se usan sin ser inflados para laparoscopias exentas de gases, pero hay otros casos en los que pueden ser usados además de la insuflación. En estos dispositivos, la cámara inflable llena esencialmente el espacio disectado, pero puede estar compuesta de dispositivos muy complejos para proporcionar un acceso de trabajo a través del espacio disectado. Este puede ser una combinación de disector y separador, pero no necesariamente. El margen de presiones para disectar puede ser bastante distinto del requerido para separar, ciertamente la cámara de disección puede no ser la misma que la cámara de separación.

Otra clase de separador es un miembro estructural inflable como un trocar de globo en el que la parte inflable no ocupa la totalidad del espacio disectado. La presión dentro de las necesidades inflables solamente atiende a las necesidades estructurales del dispositivo. La forma del dispositivo se usa para aplicar la presión de unitaria permisible sobre el tejido. Por ejemplo, un simple soporte cilíndrico inflable puede ser usado para extender los bordes de tejido separados. El área del extremo del soporte puede ser dimensionada para proteger el tejido de la necrosis, pero la fuerza requerida para extender el tejido debe ser generada dentro de la presión dentro del soporte, y el diseño del soporte debe acomodar esta presión. Todavía otro dispositivo similar es el disector de Heaven, Patente de EE.UU. Nº 5.308.327. Este dispositivo tiene una presión interna que es independiente de las presiones de disección de tejido (alrededor de 150 mm Hg). Solamente sirve la rigidez del dispositivo cuando se usa como una varilla para dividir estructuras locales.

En disposiciones alternativas el separador puede ser una pieza de metal maleable o estructura similar, como se representa en la figura 2. Este puede ser introducido con el globo o posteriormente a la inflación de globo y desplegado para propósitos de separación. Si es transportado por la estructura del globo, puede ser alojado en un hueco 80, al menos parcialmente sobre la superficie del globo. Asimismo, el separador puede ser una estructura inflable separada transportada al menos parcialmente en el hueco 80 formado en la superficie del globo primario, o transportado de modo desprendible mediante otros medios, o puede ser un elemento independiente.

Haciendo referencia de nuevo a la figura 1, el aparato de globo disector separador combinado, antes de ser usado, es enrollado y/o invertido (plegado interiormente) alrededor del miembro 10 de tunelización para conseguir un diámetro compacto para la inserción a través de una incisión. La región 24 de disector 20 puede ser enrollada hacia el miembro 10 de tunelización, y la región 36 puede ser enrollada hacia el miembro 10 de tunelización de una manera similar para reducir el diámetro. En una realización alternativa, la región 24 puede ser plegada interiormente, o invertida, hacia el miembro 10 de tunelización, y opcionalmente más allá de este miembro hasta que la región 24 pase dentro de la región 36. Entonces, la región 36, que contiene una porción de región 24, se enrolla hacia el miembro 10 de tunelización y el resto de la región 24 que se extiende hacia la izquierda del miembro 10 de tunelización puede ser opcionalmente enrollado hacia el miembro 10 de tunelización. Esta realización, que incluye la inversión así como el enrollamiento, permite una "disección escalonada". En uso, cuando el disector de globo se infla, la región 36 primero se desenrolla, y simultáneamente la región 24 se desenrolla. A medida que la región 36 se expande, esta se aplica contra la cresta iliaca, y por lo tanto sirve como un ancla para el dispositivo completo a medida que se produce más disección de tejido. Seguidamente, la región 24 se expande, y de ese modo se invierte, expandiéndose hacia la izquierda como se representa en la figura 1. La disección escalonada puede ser ventajosa pues tiene la ventaja de las resistencias relativas de los tejidos para controlar la dirección de disección usando ciertas estructuras anatómicas como un ancla, y en ciertas circunstancias esto facilita la visualización.

En uso el disector separador combinado puede acceder al espacio retroperitoneal para crear una cavidad que permita procedimientos quirúrgicos sobre la espina, aorta, vena cava, riñones, glándulas suprarrenales, nodos linfáticos, uréter, zona iliaca, vasos iliacos, y otros órganos accesibles desde el espacio retroperitoneal y conocidos por los expertos en la técnica. La figura 3 representa una vista en sección transversal del abdomen, que muestra el peritoneo 64, el espacio 50 retroperitoneal, aorta 51, vena cava 52, riñones 53, fascias 54 renales anterior y posterior, colon 55, músculo psoas 56, espacio 57 perinefrítico, músculo 58, grasa 59, y vértebras 60 que tienen el canal espinal 61, apófisis espinosa 62 y apófisis transversas 63. La figura 4 proporciona una ilustración similar, a excepción de una sección transversal inferior de los riñones.

La aproximación retroperitoneal empieza con una inserción que es lateral, usualmente sobre el lado izquierdo justamente por encima de la cresta iliaca y por debajo de la estructura costal (costillas). El miembro de tunelización se inserta y pasa a través de la grasa y músculos abdominales, así como de las fascias abdominales, y entonces detrás del peritoneo, y se hace avanzar hacia la espina teniendo cuidado en evitar la aorta y la vena cava que se extienden justamente anteriores a la espina. El miembro de tunelización es portador de un aparato de globo como el descrito anteriormente. Una vez en su lugar en el espacio retroperitoneal, el disector de globo se expande para disectar el peritoneo del suelo pélvico, estructuras posteriores, y superiormente a las fascias renales. La disección de tejido como se describe en la Patente de EE.UU. Nº 5.163.949, de Bonutti, separará el peritoneo a lo largo de un plano de tejido natural de los tejidos adyacentes. La disección creará de esta manera un espacio retroperitoneal anatómico.

La figura 5 ilustra un separador disector combinado, usado de esta manera, desde una vista en sección transversal que intersecta los riñones. La figura 6 proporciona una ilustración similar, a excepción de que es una sección transversal inferior a los riñones. Con referencia a la figura 5, el miembro 10 de tunelización se inserta por medio de una incisión lateral, inferior a las costillas y superior a la cresta iliaca, y el disector 20 de globo se infla. La disección de tejido empezará generalmente en el espacio retroperitoneal en la proximidad del miembro 10 de tunelización, justamente por encima de la cresta iliaca y por debajo del riñón izquierdo, si la incisión se hace en el lado izquierdo del cuerpo. Si se usa la disección escalonada, entonces, con referencia a la figura 1, la región 36 del globo 20 de disección se inflará primero y quedará anclada contra la cresta iliaca. Seguidamente, la región 24 se invertirá y/o desenrollará en una dirección hacia arriba y hacia el riñón izquierdo. Con referencia a la figura 5, si la región 24 del disector 20 está enrollada alrededor de o por encima del miembro 10 de tunelización en un sentido hacia la derecha, o en el sentido de giro del reloj, como se ve desde la derecha de la figura 5, entonces al desenrollarse tenderá a quedar en las fascias renales de la anterior disección de tejido y disectará el peritoneo de las fascias renales anteriores como se representa en la figura 5. Alternativamente, si el disector 20 se enrolla alrededor o por encima del miembro 10 de tunelización de una manera hacia la izquierda, o en sentido contrario al de giro del reloj, entonces al desenrollarse resultará en las fascias renales de la posterior disección de tejido y por lo tanto posterior al riñón izquierdo, no mostrado. Por supuesto, se aplican los mismos principios si la entrada se efectúa desde el lado derecho del cuerpo en vez de desde el izquierdo, pero todo se invierte. El despliegue del disector como se describe anteriormente es entonces seguido por la inflación del separador 30. Una vez desplegado el separador, mantendrá los órganos peritoneales en su lugar incluso después de que el globo disector sea desinflado.

En ciertas realizaciones, la expansión de la disección de globo en el lado izquierdo del espacio retroperitoneal empuja el peritoneo y los órganos ligados al mismo de modo completo o casi completo lateralmente hacia el lado derecho de la persona que efectúa la cirugía, como se representa en la figura 7, y de ese modo comprime los intestinos y el peritoneo dentro de la mitad derecha de la cavidad abdominal. La figura 7 ilustra el miembro 10 de tunelización, el disector 20 de globo, y el separador 30 insertado detrás y empujando contra el peritoneo desde dentro del espacio retroperitoneal. Por supuesto, cuando se emplea el disector sobre el lado derecho, los órganos y el peritoneo serán empujados hacia la izquierda. Este reposicionamiento de los órganos y el peritoneo permite el acceso a la espina y órganos proximales a la misma por medio de una aproximación anterior, es decir, inferior al ombligo, sin atravesar y perforar el peritoneo.

Ya sea durante o después de la disección de tejido, y algunas veces incluso antes de la disección, un separador se despliega como se ha descrito anteriormente. Como se muestra en la figura 5, el separador se orienta típicamente con anterioridad en el espacio retroperitoneal. Cuando el separador es un globo, el globo se infla y de ese modo se extiende completamente en el espacio anatómico creado mediante la disección de tejidos. La extensión longitudinal del separador es obstaculizada generalmente por estructuras anatómicas situadas dentro de la cavidad abdominal, y por lo tanto el separador asumirá una forma arqueada, muy parecida a la de una banana cuando el separador se extienda al ser inflado. La figura 8 representa un separador 30 de globo en su condición expandida después de la inflación a través del puerto 35. Debido a las limitaciones de espacio, el separador no puede extenderse completamente en forma de volumen cilíndrico regular, y asume en vez de esta una forma curvada. Las regiones de mayor curvatura 36 están caracterizadas por arrugas o pliegues en el segmento 37, y terminan en los extremos 70 como un borde más interior. A medida que el separador 30 se expande, gana resistencia y ejerce fuerza, empujando tejidos hacia fuera y hacia la izquierda como se muestra mediante la serie de flechas en el lado izquierdo del separador 30. Esta fuerza permite que el separador mantenga el peritoneo en su lugar y mantenga el espacio retroperitoneal en una condición expandida para la ejecución de un procedimiento quirúrgico en el mismo.

El procedimiento quirúrgico puede empezar antes o después de desinflar y/o retirar el disector de globo. En ciertas realizaciones, el globo disector se desinfla liberando su presión interior, o se vacía aplicando un vacío sobre el puerto de inflación al disector. El desinflado o la evacuación del disector antes de la cirugía en el espacio retroperitoneal se reconoce como una realización preferida porque, mientras el separador mantiene abierto el espacio retroperitoneal, la contracción y/o retirada del disector de globo abre una cavidad para que el procedimiento quirúrgico sea realizado sin la interferencia del disector de globo o de otras estructuras asociadas con la combinación de disector y separador. De esta manera, se crea el acceso quirúrgico a la espina para reparar un disco vertebral, y a otros órganos proximales al espacio retroperitoneal que incluyen pero no se limitan a la aorta, vena cava, riñones, glándulas suprarrenales, nodos linfáticos, uréteres, conductos iliacos, etc.

Aunque el examen anterior ha tratado en primer lugar de la disección de globo seguida por la separación, y luego el desinflado o la evacuación del disector de globo para crear una cavidad o área de trabajo para el procedimiento quirúrgico, se ha de tener en cuenta que existe un cierto número de otras opciones posteriores a la disección que pueden ser usadas y son el tema de realizaciones alternativas. Por ejemplo, el disector puede ser desinflado antes de que se produzca la separación. En otra realización, el disector y el separador son desacoplados, y el disector puede ser desinflado y retirado antes de que se realice el despliegue del separador y se ponga en funcionamiento. En otra realización, el disector se desinfla y retira, y ello va seguido de una insuflación para mantener abierto un espacio anatómico, y entonces se realiza cualquier observación endoscópica o procedimiento quirúrgico. En otra realización, el disector es desinflado y retirado, y luego el cirujano cambia a un procedimiento abierto mediante una incisión adicional y opera. En otra realización más todavía, el cirujano puede diagnosticar realizando la observación endoscópica dentro del espacio. En otra realización más, el disector de globo se deja en su lugar, y el cirujano opera u observa a través de la ventana el globo. Esto puede hacerse desde dentro de la cámara presurizada. Alternativamente, el disector de globo se deja en su lugar, y el cirujano opera o realiza la observación alrededor del globo. Alternativamente, el cirujano puede ver a través del globo y operar a través de este. En otra realización todavía el disector de globo se desinfla, se hace avanzar, y se vuelve a inflar para abrir progresivamente un mayor espacio, y este procedimiento puede ser repetido cuando sea necesario hasta que el espacio anatómico así abierto sea del tamaño que se desea, o alcance el lugar deseado dentro del cuerpo humano.

Además, aunque el examen anterior ha sido dirigido hacia la utilización del disector separador combinado para acceder al espacio retroperitoneal, es importante tener en cuenta que este es solamente uno de los muchos usos potenciales para el aparato disector separador y los procedimientos descritos en el mismo. Otros usos incluyen la cirugía vascular para la cual puede ser usado un disector de globo de tipo Fogarty cilíndrico alargado con una serie de globos alargados paralelos dispuestos sobre un segmento de 180º de ese tipo de disector, como se describe en las figuras 9 y 9A. El procedimiento de uso incluye las operaciones de insertar el disector y separador combinado a través de una incisión, posicionar el disector en estrecha proximidad con un vaso, expandir el disector para la disección de tejido, expandir uno o más globos de separador, y opcionalmente desinflar el disector para abrir una cavidad alargada para un procedimiento sobre el vaso. Todavía otro uso incluye la cirugía de aumento de pecho, para la cual puede ser usado un disector de globo esférico o elipsoidal con una secuencia de globos tipo salchicha, paralelos, cortos, dispuestos sobre una cara del mismo, como se representa en las figuras 10 y 10A. El procedimiento de utilización es como se describe anteriormente para la cirugía vascular, con las operaciones adicionales opcionales de cauterizar conductos dentro de la cavidad así creada para detener la hemorragia, o diseccionar además manualmente. En otro procedimiento más todavía, el aparato disector separador combinado descrito en esta memoria puede ser usado en lugar de, o para ayudar con insuflación.

Por tanto, aunque la invención ha sido descrita en relación con lo que actualmente se considera el modo más práctico y las realizaciones preferidas, se ha de entender que la invención no está limitada a la realización descrita, sino que por el contrario, está destinada a cubrir diversas modificaciones y disposiciones equivalentes incluidas dentro del alcance de las reivindicaciones adjuntas.

Claims (8)

1. Un aparato disector y separador de tejidos combinado, que comprende:

un disector de globo inflable que tiene un puerto de inflación y una primera pared flexible y una segunda pared flexible que encierran una cámara; y

un separador de globo que tiene un puerto de inflación y una pared continua que encierra una cámara, flexible, teniendo dicho separador de globo una línea central longitudinal y que está dispuesta a lo largo de una de dicha primera pared flexible y dicha segunda pared flexible de dicho disector de globo, pero no a lo largo de ambas paredes, de modo que cuando dicho separador de globo se infla, dicha cámara es sustancialmente arqueada, y mantiene abierto un espacio anatómico, permitiendo dicho espacio anatómico la ejecución de un procedimiento quirúrgico.

2. El aparato de la reivindicación 1, en el que el separador de globo comprende una pluralidad de cámaras inflables paralelas.

3. El aparato de la reivindicación 2, en el que la pluralidad de cámaras inflables pueden ser infladas de modo selectivo e independiente.

4. El aparato de la reivindicación 1, en el que el disector de globo tiene un estado inflado y un estado desinflado, siendo el disector de globo enrollado apretadamente alrededor de sí mismo cuando está en el estado desinflado.

5. El aparato de la reivindicación 1, que incluye además un miembro de tunelización, en el que el disector de globo está dispuesto alrededor de una porción distal del miembro de tunelización.

6. El aparato de la reivindicación 5, en el que el miembro de tunelización incluye un canal endoscópico destinado a recibir un endoscopio.

7. El aparato de la reivindicación 5, en el que el disector de globo está dispuesto alrededor del miembro de tunelización, de modo que una porción del miembro de tunelización está posicionada dentro de la cámara del disector de globo.

8. El aparato de la reivindicación 1, que incluye además una primera fuente de inflación en comunicación de fluido con el disector de globo y una segunda fuente de inflación en comunicación de fluido con el separador de globo.