ES2579753T3 - Uso del Factor VIIA para tratamiento de complicaciones tardías de traumatismo - Google Patents

Abstract

Uso de Factor VIIa, o un polipéptido de Factor VIIa que exhibe al menos 70% de la actividad biológica específica de FVIIA, para la fabricación de un medicamento para prevención o atenuación de un fallo multiorgánico (MOF) o síndrome de fatiga respiratoria aguda (ARDS) en pacientes de traumatismos que han recibido transfusiones menores que 10 unidades de glóbulos rojos compactados (PRBC), y en el cual dichas transfusiones se realizan entre el momento de la lesión traumática del paciente y el momento de administración de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa,

Description

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DESCRIPCION

Uso del Factor VIIA para tratamiento de complicaciones ta^as de traumatismo CAMPO DE LA INVENClON

La invencion se refiere a la prevencion de, o minimizacion de la gravedad de, complicaciones ta^as en pacientes de traumatismo.

ANTECEDENTES DE LA INVENClON

La hemostasis es un proceso fisiologico complejo que da finalmente como resultado la detencion de las hemorragias. Esta es dependiente de la funcion apropiada de tres componentes principales: los vasos sangumeos (especialmente el revestimiento endotelial), los factores de coagulacion, y las plaquetas. Una vez que se forma un tapon hemostasico, la activacion oportuna del sistema fibrinolttico es igualmente importante para prevenir una activacion hemostasica innecesaria. Cualquier malfuncionamiento de este sistema (debido a un numero reducido, o disfuncion molecular, de los componentes hemostasicos o la activacion incrementada de los componentes fibrinoltticos) pueden conducir a hemorragia clmica tal como, v.g., diatesis hemorragica de gravedad variable.

En la mayona de las situaciones fisiologicas, la hemostasis se desencadena por la interaccion del factor de coagulacion circulante activado VII (FVIIa) con el factor tisular (TF) subsiguiente a la exposicion del TF en el sitio de una lesion. El FVIIa endogeno se hace proteoltticamente activo solo despues de formar un complejo con TF. Normalmente, TF se expresa en las capas profundas de la pared de los vasos y queda expuesto despues de una lesion. Esto asegura una activacion muy localizada de la coagulacion y previene la coagulacion diseminada. TF parece existir tambien en una forma inactiva, denominada TF encriptado. La regulacion del TF encriptado frente a TF activo se desconoce todavfa.

En los ultimos anos recientes se ha manifestado el TF en la sangre circulante en una diversidad de situaciones tales como traumatismo, sepsis, y cirugfa abdominal. Estos estudios utilizaron metodos basados en inmunoqmmica para la determinacion de tF (ELISA). Tales metodos determinan tanto TF activo como TF inactivo, asf como TF en forma compleja con cualesquiera otras protemas (tales como FVIIa, TFPI, etc.) y por consiguiente no indican si el TF encontrado es o no activo. Los individuos respectivos se sometieron a cirugfa para escoliosis toracica idiopatica, un traumatismo quirurgico extenso asociado con lesion tisular importante. Otro estudio no logro manifestar cantidad alguna de TF en la circulacion despues de cirugfa ortopedica mayor (reemplazamiento total de la cadera y reemplazamiento de rodilla) que se sabe esta asociada con una frecuencia elevada de trombosis venosa profunda posoperativa (DVT).

El factor VII humano recombinante activado (rFVIIa) esta indicado para tratamiento de episodios hemorragicos en individuos hemofflicos A o B con inhibidores para Factor VIII o Factor IX. Cuando se administra en dosis altas (farmacologicas), rFVIIa puede fijarse independientemente de TF a las plaquetas activadas e iniciar la generacion local de trombina, que es importante para la formacion del tapon hemostasico inicial.

La hemorragia incontrolada es la causa principal de muerte (31%) en las vmtimas civiles de traumatismo. El sesenta y cinco por ciento (65%) de las muertes ocurre despues del ingreso en el hospital y el desangramiento es responsable de entre 15 y 40% de las muertes hospitalarias en individuos que sufren traumatismo. En individuos con lesiones hepaticas complejas, la mortalidad excede del 40%. Existe una correlacion entre la transfusion con productos de sangre y la mortalidad. Muchos individuos cnticamente enfermos que sufren traumatismo tienen una coagulopatfa profunda que esta correlacionada con la gravedad de la lesion.

La hemorragia incontrolada amenazante para la vida y la coagulopatfa adquirida secundaria a transfusion, hipotermia y otras causas afines enfrentadas por estos individuos pueden conducir adicionalmente a las denominadas complicaciones tardfas que incluyen embolia pulmonar, Coagulacion Intravascular Diseminada (DIC), Infarto Agudo de Miocardio, Trombosis Cerebral, fallo multiorganico (MOF), Smdrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SIRS), y Smdrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS), complicaciones que contribuyen significativamente a las muertes tardfas de victimas de traumatismo.

Sapsford W. et al. da a conocer el uso de rFVIIa como procoagulante, su mecanismo de accion y su papel potencial en los traumatismos romos y penetrantes.

Dutton Richard P. et al. da a conocer el Factor Recombinante VIIa para control de la hemorragia en pacientes cnticamente enfermos por traumatismo.

WO 2003/039590 da a conocer una composicion que comprende Factor VII o un polipeptido afm a Factor VII y aprotinina o un polipeptido afm a aprotinina, y el uso de la misma para tratamiento de episodios hemorragicos.

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WO 2003/039582 da a conocer una composicion que comprende Factor VII o un polipeptido afm a Factor VII y acido epsilon-aminocapronico, y el uso de la misma para tratamiento de episodios hemorragicos.

WO 2003/39581 da a conocer composiciones que comprenden Factor VII o un polipeptido afm a Factor VII y acido tranexamico, y el uso de las mismas para tratamiento de episodios hemorragicos.

WO 2003/007983 da a conocer composiciones que comprenden Factor VII o un polipeptido afm a Factor VII y Factor XI o polipeptido afm a Factor XI, y el uso de las mismas para tratamiento de episodios hemorragicos.

WO 2003/039584 da a conocer una composicion farmaceutica que comprende Factor VII o un polipeptido afm a Factor VII, y Factor V o polipeptido afm a Factor V, y el uso de la misma para tratamiento de episodios hemorragicos.

Asf pues, existe necesidad en la tecnica de metodos y composiciones mejorados para tratamiento agudo de traumatismo, asf como para prevencion y atenuacion de las complicaciones tardfas que son resultado de traumatismos propiamente dichos y de modalidades convencionales que se utilizan para tratamiento de vmtimas de traumatismo.

SUMARIO DE LA INVENCION

La invencion proporciona el uso de Factor VIIa o un equivalente de Factor VIIa para la fabricacion de un medicamento para prevencion o atenuacion de complicaciones tardfas en pacientes de traumatismo. Los pacientes tfpicos para los cuales se utiliza el medicamento son aquellos que sufren hemorragias coagulopaticas, incluyendo, sin limitacion, pacientes que han sufrido un traumatismo romo o penetrante.

En otra realizacion, el medicamento se utiliza para reducir la gravedad de las complicaciones tardfas. En una realizacion, las complicaciones tardfas incluyen una o mas de: fallo organico, Embolia Pulmonar (PE), Smdrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS), Coagulacion Intravascular Diseminada (DIC), Infarto Agudo de Miocardio (AMI), Trombosis Cerebral (CT), Smdrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SIRS), Infeccion, fallo multiorganico(MOF), Lesion Pulmonar Aguda (ALI), con inclusion de muerte causada por uno o mas de estos smdromes.

La invencion proporciona tambien el uso de Factor VIIa o un equivalente de Factor VIIa para la fabricacion de un medicamento para prolongar la supervivencia global de un paciente el dfa 20, preferiblemente el dfa 30 despues del comienzo del tratamiento. En otro aspecto, la invencion proporciona el uso de Factor VIIa o un equivalente de Factor VIIa para la fabricacion de un medicamento para reduccion del numero de dfas de hospitalizacion de un paciente de traumatismo, que incluye dfas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), confinamiento en cama, y/o en un respirador en el periodo desde el comienzo del tratamiento (SOT) hasta el dfa 20, preferiblemente el dfa 30 despues del comienzo del tratamiento, o para reduccion del riesgo de muerte en un paciente de traumatismo. En otro aspecto adicional, la invencion proporciona el uso de Factor VIIa o un equivalente de Factor VIIa para la fabricacion de un medicamento para mejora de la funcion pulmonar en un paciente de traumatismo. En una realizacion, (i) se administra al paciente una cantidad de 200 pg/kg de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa al comienzo del tratamiento; (ii) aproximadamente 1 hora mas tarde, se administra al paciente una cantidad de aproximadamente 100 pg/kg de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa; y (iii) aproximadamente 2 horas mas tarde, se administra al paciente una cantidad de aproximadamente 100 pg/kg de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa.

La invencion proporciona tambien el uso de Factor VIIa, o un polipeptido de Factor VIIa que exhibe al menos 70% de la actividad biologica espedfica de FVIIa para la fabricacion de un medicamento para prevencion o atenuacion del fallo multiorganico(MOF) o Smdrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS) en pacientes de traumatismo que han recibido transfusiones inferiores a 10 unidades de globulos rojos compactados (PRBC), y en donde dichas transfusiones se realizan entre el momento de la lesion traumatica del paciente y el momento de administracion de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa.

LISTA DE LAS FIGURAS

La Figura 1 muestra la distribucion de los requerimientos de RBC dentro del periodo de observacion de 48 horas que sigue a la primera dosis del producto de prueba.

La Figura 2 muestra el porcentaje de pacientes vivos a las 48 horas de recepcion de > 12 unidades de RBC dentro de las 48 horas de la primera dosis, que es igual a > 20 unidades de RBC con inclusion de las 8 unidades pre-dosificacion.

La Figura 3 muestra las curvas de supervivencia para poblaciones con traumatismos romos y penetrantes. DESCRIPCION DETALLADA DE LA INVENCION

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La presente invencion proporciona usos y composiciones que pueden utilizarse ventajosamente para prevencion o atenuacion de complicaciones ta^as que pueden experimentar los pacientes de traumatismo subsiguientemente a su lesion y/o como resultado de intervenciones medicas que pueden utilizarse para tratar sus lesiones. Los metodos se llevan a cabo por administracion de Factor VII a o un equivalente de Factor Vila a un paciente de traumatismo, de una manera que es eficaz para prevenir o atenuar una o mas complicaciones tardfas del traumatismo. Una manera eficaz para prevencion o atenuacion de las complicaciones tardfas pueden comprender administrar una cantidad predeterminada de Factor Vila o un equivalente de Factor Vila, y/o utilizar un regimen de dosificacion, formulacion, modo de administracion, combinacion con otros tratamientos particulares, etcetera. La eficacia de los metodos de la invencion en la prevencion de complicaciones tardfas de traumatismo puede evaluarse utilizando uno o mas parametros de complicaciones tardfas utilizados convencionalmente (vease mas adelante).Complicaciones tardfas que pueden ser prevenidas por los metodos de la invencion, o cuya gravedad puede atenuarse, incluyen, sin limitacion, Embolia Pulmonar (PE), Smdrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS), Coagulacion Intravascular Diseminada (DIC), Infarto Agudo de Miocardio (AMI), Trombosis Cerebral (CT), Smdrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SIRS), infecciones, fallo multiorganico(MOF), y Lesion Pulmonar Aguda (ALI), con inclusion de muerte causada por uno o mas de estos smdromes.

Seleccion de los pacientes:

Los pacientes que pueden beneficiarse por el uso de los metodos de la presente invencion incluyen, sin limitacion, pacientes que han sufrido traumatismo romo y/o traumatismo penetrante. El traumatismo romo incluye lesiones romas, tales como, v.g., causadas por accidentes de trafico o cafdas, que podnan dar como resultado una o mas de lesiones hepaticas, fracturas multiples, contusiones cerebrales, asf como laceraciones del bazo, los pulmones, o el diafragma. El traumatismo romo va acompanado generalmente por deterioro tisular mas extenso en comparacion con el traumatismo penetrante y, por consiguiente, mas hemorragia de pequenos vasos. El traumatismo penetrante incluye lesiones penetrantes, tales como v.g., las causadas por heridas de disparos o punaladas, que podnan dar como resultado penetracion de la vena cava inferior, deterioro hepatico, lesion pulmonar, lesion de la prostata, vejiga urinaria, laceraciones en torax y hepaticas, y heridas en la pelvis o la caja toracica.

El traumatismo puede causar lesion de, y hemorragia subsiguiente de, vasos tanto mayores como menores. La hemorragia excesiva o masiva en la mayona de los casos de traumatismo presente una combinacion de hemorragia de vasos que precisa tratamiento quirurgico ("hemorragia quirurgica") y hemorragia difusa incontrolada de vasos pequenos ("hemorragia coagulopatica"). Adicionalmente, los individuos con traumatismo que reciben transfusiones masivas sufren a menudo coagulopatfa y continuan sangrando profusamente a pesar de la intervencion con procedimientos quirurgicos, taponamiento, y embolizacion de vasos mayores.

El termino hemorragia se refiere a la extravasacion de sangre de cualquier componente del sistema circulatorio y abarca cualquier hemorragia (incluyendo, sin limitacion, sangrado excesivo incontrolado, es decir, sangrado hemorragico) en conexion con traumatismos. En una serie de realizaciones, el sangrado excesivo esta causado por lesion roma; en otra, el mismo esta causado por lesion penetrante. En una serie de realizaciones, la o las lesiones esta/estan localizadas en el hngado, bazo, pulmones, diafragma, y/o cabeza, con inclusion del cerebro. En otra serie de realizaciones, la o las lesiones esta/estan situada(s) en la vena cava inferior, o son danos en el hngado, lesion pulmonar, lesion prostatica, vejiga urinaria, laceraciones toracicas y hepaticas, la pelvis o la caja toracica, o en la cabeza, con inclusion del cerebro.

La coagulopatfa en los traumatismos es multifactorial, abarcando anormalidades de la coagulacion que se asemejan a DIC, causadas por activacion sistemica de la coagulacion y fibrinolisis; fibrinolisis excesiva, que puede ser evidente en el primer dfa en algunos individuos traumatizados; y coagulopatfa por dilucion, que esta causada por administracion excesiva de fluidos. Algunos fluidos tales como preparaciones de hidroxietil-almidon (HES) pueden poner directamente en compromiso la coagulacion. El smdrome de transfusion masiva da como resultado un agotamiento de factores de la coagulacion y deterioro de la funcion de las plaquetas. La hipotermia causa una actividad enzimatica mas lenta de la cascada de coagulacion y plaquetas disfuncionales. Las anormalidades metabolicas, tales como acidosis, ponen tambien en compromiso la coagulacion, especialmente cuando esta asociada con hipotermia.

Ejemplos no limitantes de pacientes que precisan tratamiento conforme a la invencion incluyen aquellos que exhiben uno o mas de los fenomenos siguientes:

• Anormalidades de la coagulacion que se asemejan a DIC, causadas por activacion sistemica de coagulacion y fibrinolisis

• Fibrinolisis excesiva

• Coagulopatfa dilucional causada por tratamiento excesivo con fluidos, que incluyen, sin limitacion, un numero limitado de plaquetas y/o una funcion deteriorada de las plaquetas comparados con el recuento de plaquetas y la actividad plaquetaria de la reserva de sangre normal

• Recepcion de preparaciones de hidroxietil-almidon (HES)

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• Hipotermia, que incluye una temperatura corporal inferior a aproximadamente 37°, tal como, v.g., inferior a aproximadamente 36°, inferior a aproximadamente 35°C, o inferior a aproximadamente 34°C

• Al menos una indicacion de anormalidades metabolicas, que incluyen, sin limitacion, acidosis con un pH sangumeo inferior a aproximadamente 7,5, tal como, v.g., inferior a aproximadamente 7,4, inferior a aproximadamente 7,3, inferior a aproximadamente 7,2, o inferior a aproximadamente 7,1.

Los usos de la presente invencion pueden aplicarse ventajosamente a cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo romo y/o penetrante que, si se deja sin tratar, podna dar como resultado una perdida importante de sangre, tal como, v.g., mas del 10% del volumen total de sangre del paciente (la perdida de mas del 40% del volumen de sangre es inmediatamente amenazante para la vida). Un volumen normal de sangre representa aproximadamente 7% del peso corporal ideal de un adulto y aproximadamente 8-9% del peso corporal ideal de un nino.

En una serie de realizaciones, pacientes tratados conforme a la invencion son aquellos que han recibido menos de aproximadamente 10 unidades de sangre entera (WB), globulos rojos compactados (pRBC), o plasma reciente congelado (FFP), entre el momento de su lesion traumatica y el momento de administracion del Factor Vila o equivalente de Factor Vila. Una unidad de WB contiene tfpicamente alrededor de 450 ml de sangre y 63 ml de anticoagulante/conservante convencional (que tiene un hematocrito de 36-44%). Una unidad de pRBC contiene tfpicamente 200-250 ml de globulos rojos, plasma, y anticoagulante/conservante convencional (que tiene un hematocrito de 70-80%). En otras realizaciones, pacientes tratados conforme a la invencion han recibido menos de aproximadamente 8 unidades de WB, pRBC, o FFP, tal como, v.g., menos de aproximadamente 5 unidades, o menos de aproximadamente 2 unidades, o no han recibido producto sangumeo alguno antes de la administracion del Factor Vila o equivalente de Factor Vila.

Una serie de realizaciones, los pacientes tratados conforme a la invencion no sufren trastorno hemorragico alguno, sea congenito o adquirido, tal como, v.g., Hemofilia A, B, o C.

En diferentes realizaciones de la invencion, los pacientes pueden excluirse del tratamiento si los mismos han recibido transfusion de 10 unidades o mas de pRBC, tal como, v.g., mas de 15, 20, 25, o 30 unidades, o si han sido diagnosticados con un trastorno hemorragico congenito.

Factor Vila y equivalentes de Factor Vila:

En la practica de la presente invencion, puede utilizarse cualquier Factor Vila o equivalente que sea eficaz en la prevencion de complicaciones tardfas cuando se administra a un paciente de traumatismo. En algunas realizaciones, el Factor es Factor Vila humano, como se describe, v.g., en la Patente U.S. No. 4.784.950 (Factor Vll tipo salvaje). El termino " Factor Vll" tiene por objeto abarcar polipeptidos de Factor Vll en su forma no escindida (zimogeno), asf como aquellos que han sido procesados proteolfticamente para producir sus formas bioactivas respectivas, que pueden designarse Factor Vila. Tfpicamente, el Factor Vll se escinde entre los residuos 152 y 153 para producir Factor Vila.

Equivalentes del Factor Vila incluyen, sin limitacion, polipeptidos del Factor Vll que han sido modificados qmmicamente con relacion al Factor Vila y/o contienen una o mas alteraciones de la secuencia de aminoacidos con relacion al Factor Vila humano. Tales equivalentes pueden exhibir propiedades diferentes con relacion al Factor Vila humano, con inclusion de estabilidad, fijacion de fosfolfpidos, actividad espedfica alterada, etcetera.

En una serie de realizaciones, un equivalente de Factor Vila incluye polipeptidos que exhiben al menos aproximadamente 10%, con preferencia al menos aproximadamente 30%, de modo mas preferible al menos aproximadamente 50%, y de modo muy preferible al menos aproximadamente 70%, de la actividad biologica espedfica del Factor Vila humano. Para los propositos de la invencion, la actividad biologica del Factor Vila puede cuantificarse por medida de la capacidad de una preparacion para promover la coagulacion de la sangre utilizando plasma deficiente en Factor Vll y tromboplastina, como se describe, v.g., en la Patente U.S. No. 5.997.864. En este ensayo, la actividad biologica se expresa como la reduccion en el tiempo de coagulacion con relacion a una muestra de control y se convierte en "unidades de Factor Vll" por comparacion con un estandar de suero humano acumulado que contiene 1 unidad/ml de actividad de Factor Vll. Alternativamente, la actividad biologica del Factor Vila puede cuantificarse por (i) medida de la capacidad de Factor Vila o un equivalente de Factor Vila para produccion de Factor Xa en un sistema que comprende TF embebido en una membrana lipfdica y Factor X. (Persson et al., J. Biol. Chem. 272: 19919-19924, 1997); (ii) medida de la hidrolisis del Factor X en un sistema acuoso (vease Ejemplo 5 mas adelante); (iii) medida de la fijacion ffsica de Factor Vila o un equivalente de Factor Vila a TF utilizando un instrumento basado en resonancia de plasmones de superficie (Persson, FEBS Letts. 413: 359-363, 1997) y (iv) medida de la hidrolisis de un sustrato sintetico por Factor Vila y/o un equivalente de Factor Vila.

Ejemplos de equivalentes de Factor Vll incluyen, sin limitacion, Factor Vll tipo salvaje, L305V-FVll, L305V/M306D/D309S-FVll, L305l-FVll, L305T-FVll, F374P-FVll, V158T/M298Q-FVll, V158D/E296V/M298Q-FVll, K337A-FVll, M298Q-FVll, V158D/M298Q-FVll, L305V/K337A-FVll, V158D/E296V/M298Q/L305V-FVll,

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E296V/M298Q-FVII, V158D/E296V-FVII, V158D/M298K-FVII, and S336G-FVII, L305V/K337A-FVII, L305V/V158D- FVII, L305V/E296V-FVII, L305V/M298Q-FVII, L305V/V158T-FVII, L305V/K337A/V158T-FVII, L305V/K337A/M298Q- FVII, L305V/K337A/E296V-FVII, L305V/K337A/V158D-FVII, L305V/V158D/M298Q-FVII, L305V/V158D/E296V-FVII, L305V/V158T/M298Q-FVII, L305V/V158T/E296V-FVII, L305V/E296V/M298Q-FVII, L305V/V158D/E296V/M298Q- FVII, L305V/V158T/E296V/M298Q-FVII, L305V/V158T/K337A/M298Q-FVII, L305V/V158T/E296V/K337A-FVII,

L305V/V158D/K337A/M298Q-FVII, L305V/V158D/E296V/K337A-FVII, L305V/V158D/E296V/M298Q/K337A-FVII,

L305V/V158T/E296V/M298Q/K337A-FVII, S314E/K316H-FVII, S314E/K316Q-FVII, S314E/L305V-FVII,

S314E/K337A-FVII, S314E/V158D-FVII, S314E/E296V-FVII, S314E/M298Q-FVII, S314E/V158T-FVII, K316H/L305V- FVII, K316H/K337A-FVII, K316H/V158D-FVII, K316H/E296V-FVII, K316H/M298Q-FVII, K316H/V158T-FVII,

K316Q/L305V-FVII, K316Q/K337A-FVII, K316Q/V158D-FVII, K316Q/E296V-FVII, K316Q/M298Q-FVII,

K316Q/V158T-FVII, S314E/L305V/K337A-FVII, S314E/L305V/V158D-FVII, S314E/L305V/E296V-FVII,

S314E/L305V/M298Q-FVII, S314E/L305V/V158T-FVII, S314E/L305V/K337A/V158T-FVII,

S314E/L305V/K337A/M298Q-FVII, S314E/L305V/K337A/E296V-FVII, S314E/L305V/K337A/V158D-FVII,

S314E/L305V/V158D/M298Q-FVII, S314E/L305V/V158D/E296V-FVII, S314E/L305V/V158T/M298Q-FVII,

S314E/L305V/V158T/E296V-FVII, S314E/L305V/E296V/M298Q-FVII, S314E/L305V/V158D/E296V/M298Q-FVII,

S314E/L305V/V158T/E296V/M298Q-FVII, S314E/L305V/V158T/K337A/M298Q-FVII,

S314E/L305V/V158T/E296V/K337A-FVII, S314E/L305V/V158D/K337A/M298Q-FVII,

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S314E/L305V/V158T/E296V/M298Q/K337A-FVII, K316H/L305V/K337A-FVII, K316H/L305V/V158D-FVII,

K316H/L305V/E296V-FVII, K316H/L305V/M298Q-FVII, K316H/L305V/V158T-FVII, K316H/L305V/K337A/V158T- FVII, K316H/L305V/K337A/M298Q-FVII, K316H/L305V/K337A/E296V-FVII, K316H/L305V/K337A/V158D-FVII,

K316H/L305V/V158D/M298Q-FVII, K316H/L305V/V158D/E296V-FVII, K316H/L305V/V158T/M298Q-FVII,

K316H/L305V/V158T/E296V-FVII, K316H/L305V/E296V/M298Q-FVII, K316H/L305V/V158D/E296V/M298Q-FVII,

K316H/L305V/V158T/E296V/M298Q-FVII, K316H/L305V/V158T/K337A/M298Q-FVII,

K316H/L305V/V158T/E296V/K337A-FVII, K316H/L305V/V158D/K337A/M298Q-FVII,

K316H/L305V/V158D/E296V/K337A-FVII, K316H/L305V/V158D/E296V/M298Q/K337A-FVII,

K316H/L305V/V158T/E296V/M298Q/K337A-FVII, K316Q/L305V/K337A-FVII, K316Q/L305V/V158D-FVII,

K316Q/L305V/E296V-FVII, K316Q/L305V/M298Q-FVII, K316Q/L305V/V158T-FVII, K316Q/L305V/K337A/V158T- FVII, K316Q/L305V/K337A/M298Q-FVII, K316Q/L305V/K337A/E296V-FVII, K316Q/L305V/K337A/V158D-FVII,

K316Q/L305V/V158D/M298Q-FVII, K316Q/L305V/V158D/E296V-FVII, K316Q/L305V/V158T/M298Q-FVII,

K316Q/L305V/V158T/E296V-FVII, K316Q/L305V/E296V/M298Q-FVII, K316Q/L305V/V158D/E296V/M298Q-FVII,

K316Q/L305V/V158T/E296V/M298Q-FVII, K316Q/L305V/V158T/K337A/M298Q-FVII,

K316Q/L305V/V158T/E296V/K337A-FVII, K316Q/L305V/V158D/K337A/M298Q-FVII,

K316Q/L305V/V158D/E296V/K337A-FVII, K316Q/L305V/V158D/E296V/M298Q/K337A-FVII, y

K316Q/L305V/V158T/E296V/M298Q/K337A-FVII. En algunas realizaciones, el equivalente de Factor VII es V158D/E296V/M298Q-FVII.

Preparaciones y formulaciones:

La presente invencion abarca la administracion terapeutica de Factor VIIa o equivalentes de Factor VIIa, que se consigue utilizando formulaciones que comprenden preparaciones de Factor VIIa. Como se utiliza en esta memoria, una "preparacion de Factor VII" se refiere a una pluralidad de polipeptidos de Factor VIIa o polipeptidos equivalentes a Factor VIIa, que incluye variantes y formas qmmicamente modificadas, que se han separado de la celula en la cual se habfan sintetizado, tanto si se trata de una celula originaria o una celula recombinante que ha sido programada para sintetizar Factor VIIa o un equivalente de Factor VIIa.

La separacion de polipeptidos de su celula originaria puede realizarse por cualquier metodo conocido en la tecnica, incluyendo, sin limitacion, retirada del medio de cultivo de celulas que contiene el producto deseado a partir de un cultivo de celulas adherentes; centrifugacion o filtracion para retirar las celulas no adherentes; etcetera.

Opcionalmente, los polipeptidos de Factor VII pueden purificarse despues. La purificacion puede realizarse utilizando cualquier metodo conocido en la tecnica, incluyendo, sin limitacion, cromatograffa de afinidad, tal como, v.g., en una columna de anticuerpos anti-Factor VII (vease, v.g., Wakabayashi et al., J. Biol. Chem. 261:11097, 1986; y Thim et al., Biochem. 27:7785, 1988); cromatograffa de interaccion hidrofoba; cromatograffa de intercambio ionico; cromatograffa de exclusion de tamanos; procedimientos electroforeticos (v.g., enfoque isoelectrico preparativo (IEF), solubilidad diferencial (v.g. precipitacion con sulfato de amonio), o extraccion y analogos. Vease, generalmente, Scopes, Protein Purification, Springer-Verlag, Nueva York, 1982; y Protein Purification, J.-C. Janson y Lars Ryden, editores, VCH Publishers, Nueva York, 1989. Despues de la purificacion, la preparacion contiene con preferencia menos de aproximadamente 10% en peso, con mas preferencia menos de aproximadamente 5%, y muy preferiblemente menos de aproximadamente 1%, de protemas distintas de Factor VII derivadas de la celula hospedadora.

El Factor VII y los polipeptidos afines al Factor VII pueden activarse por escision proteofftica, utilizando Factor XIIa u otras proteasas que tienen especificidad affn a tripsina, tales como, v.g., Factor IXa, calicrema, Factor Xa, y

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trombina. Vease, v.g., Osterud et al., Biochem. 11:2853 (1972); Thomas, Patente U.S. No. 4,456,591; y Hedner et al., J. Clin. Invest. 71:1836 (1983). Alternativamente, el Factor VII puede activarse haciendolo pasar a traves de una columna cromatografica de intercambio ionico, tal como Mono Q® (Pharmacia) o analoga. El Factor VII activado resultante puede formularse y administrarse luego como se describe mas adelante.

Las composiciones o formulaciones farmaceuticas para uso en la presente invencion comprenden una preparacion de Factor VIIa en combinacion con, preferiblemente disuelta en, un portador farmaceuticamente aceptable, preferiblemente un portador o diluyente acuoso. Puede utilizarse una diversidad de portadores acuosos, tales como agua, agua tamponada, solucion salina al 0,4%, glicina al 0,3% y analogas. Las preparaciones de la invencion pueden formularse tambien en preparaciones de liposomas para suministro o direccionamiento a los sitios de lesion. Preparaciones de liposomas se describen generalmente en, v.g., las Patentes U.S. Nums. 4.837.028, 4.501.728, y 4.975.282. Las composiciones pueden esterilizarse por tecnicas convencionales de esterilizacion bien conocidas. Las soluciones acuosas resultantes pueden envasarse para uso o filtrarse en condiciones asepticas y liofilizarse, combinandose la preparacion liofilizada con una solucion acuosa esteril antes de la administracion.

Las composiciones pueden contener sustancias auxiliares farmaceuticamente aceptables o adyuvantes, que incluyen, sin limitacion, agentes de ajuste y tamponamiento del pH y/o agentes de ajuste de la tonicidad, tales como, por ejemplo, acetato de sodio, lactato de sodio, cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro de calcio, etc.

Regimen de tratamiento:

En la practica de la presente invencion, el Factor VIIa o el equivalente de Factor VIIa pueden administrarse a un paciente como una sola dosis que comprende una cantidad monodosis eficaz para prevencion o tratamiento de complicaciones tardfas, o en una serie escalonada de dosis que comprenden juntas una cantidad eficaz para prevencion o tratamiento de complicaciones tardfas. Una cantidad eficaz de Factor VIIa o el equivalente de Factor VIIa (vease mas adelante) se refiere a la cantidad de Factor VIIa o equivalente que, cuando se administra en una sola dosis o en el agregado de dosis multiples, o como parte de cualquier otro tipo de regimen de tratamiento definido, produce una mejora estadfstica medible en el resultado, como se evidencia por al menos un parametro clmico asociado con las complicaciones tardfas del traumatismo (vease mas adelante). Cuando se administran equivalentes de Factor VIIa, puede determinarse una cantidad eficaz por comparacion de la actividad coagulante del equivalente del Factor VIIa con la de Factor VIIa y ajuste de la cantidad a administrar proporcionalmente a la dosis efectiva del Factor VIIa predeterminada.

La administracion de Factor VIIa o un equivalente de Factor VIIa conforme a la presente invencion se inicia con preferencia dentro de aproximadamente 6 horas despues del acaecimiento de la lesion traumatica, tal como, v.g., dentro de aproximadamente 4 horas, dentro de aproximadamente 2 horas, o dentro de aproximadamente 1 hora.

La administracion de una sola dosis se refiere a la administracion de una dosis entera de Factor VIIa o el equivalente de Factor VIIa como bolus a lo largo de un periodo menor que aproximadamente 5 minutos. En algunas realizaciones, la administracion tiene lugar a lo largo de un periodo menor que aproximadamente 2,5 minutos, y, en algunas, a lo largo de menos de aproximadamente 1 minuto. Tfpicamente, una cantidad monodosis eficaz comprende al menos aproximadamente 40 pg/kg de Factor VIIa humano o una actividad correspondiente de un equivalente de Factor VIIa, tal como, al menos aproximadamente 50 pg/kg, 75 pg/kg, o 90 pg/kg, o al menos 150 pg/kg de Factor VIIa.

En algunas realizaciones, despues de la administracion de una dosis simple de Factor VIIa o un equivalente de Factor VIIa conforme a la invencion, el paciente no recibe cantidad alguna de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa durante un intervalo de al menos aproximadamente 15 minutos. En algunas realizaciones, el intervalo post- administracion es al menos aproximadamente 30 minutos, tal como al menos aproximadamente 45 minutos, al menos aproximadamente 1 hora, al menos aproximadamente 1,5 horas, o al menos aproximadamente 2 horas.

En otras realizaciones, el paciente recibe Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa conforme al regimen siguiente: (i) el paciente recibe una primera cantidad de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa que comprende al menos aproximadamente 40 pg/kg; (ii) despues de un periodo de al menos aproximadamente 30 minutos, se administra una segunda cantidad de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa, comprendiendo la cantidad al menos aproximadamente 40 pg/kg; y (iii) despues de un periodo de al menos aproximadamente 30 minutos desde la administracion de la segunda dosis, se administra una tercera cantidad de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa, comprendiendo la cantidad al menos aproximadamente 40 pg/kg. Despues de un periodo de al menos aproximadamente 30 minutos despues de la administracion de la tercera cantidad, el paciente puede recibir una cantidad ulterior (cuarta) de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa que comprende al menos aproximadamente 40 pg/kg.

En otras realizaciones, la primera cantidad de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa comprende al menos aproximadamente 100 pg/kg, tal como al menos aproximadamente 150 pg/kg o al menos aproximadamente 200 pg/kg; en otras realizaciones, la segunda cantidad de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa comprende al menos

aproximadamente 75 pg/kg, tal como al menos aproximadamente 90 pg/kg ; en otras realizaciones, la cantidad tercera (y opcionalmente la cuarta) cantidad de Factor Vila o equivalente de Factor Vila comprende al menos aproximadamente 75 pg/kg, tal como al menos aproximadamente 90 pg/kg.

5 En una realizacion, la primera dosis comprende aproximadamente 200 pg/kg, la segunda dosis aproximadamente 100 pg/kg, y la tercera (y opcionalmente la cuarta) dosis aproximadamente 100 pg/kg.

En otras realizaciones, el paciente recibe la segunda cantidad de Factor Vila o equivalente de Factor Vila despues de un periodo de al menos aproximadamente 45 minutos desde la primera administracion, tal como al menos

10 aproximadamente 1 hora, al menos aproximadamente 1,5 horas, al menos aproximadamente 2 horas, al menos

aproximadamente 2,5 horas, o al menos aproximadamente 3 horas.

En otras realizaciones, este paciente que tiene la tercera (y opcionalmente la cuarta) cantidad de Factor Vila o equivalente de Factor Vila despues de un periodo de al menos aproximadamente 45 minutos de la administracion 15 previa, tal como al menos aproximadamente 1 hora, al menos aproximadamente 1,5 horas, al menos

aproximadamente 2 horas, al menos aproximadamente 2,5 horas, o al menos aproximadamente 3 horas.

En una realizacion, el paciente recibe una primera dosis que comprende aproximadamente 200 pg/kg; despues de un periodo de aproximadamente 1 hora, el paciente recibe una segunda dosis que comprende aproximadamente 20 100 pg/kg, y despues de un periodo de aproximadamente 3 horas desde la primera dosis, el paciente recibe una

tercera dosis que comprende aproximadamente 100 pg/kg.

La tabla siguiente ilustra diferentes realizaciones no limitantes de la invencion:

Tiempo despues de la lesion

1a Dosis Tiempo hasta la 2a dosis 2a Dosis (opcional) Tiempo hasta la 3a dosis 3a Dosis (opcional) Dosis Adicionales

0 - <1h

>40 mcg/kg 0-1h >40mcg/kg 0-1h >40mcg/kg En caso necesario

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

>150 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

> 1 - <3h

>40 mcg/kg 0-1h >40mcg/kg 0-1h >40mcg/kg En caso necesario

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

>150 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg

1-2h 1-2h

>3 h >3 h -

> 3 -> 6h

>50mcg/kg 0-1h >50mcg/kg 0-1h >50mcg/kg En caso necesario

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

Tiempo despues de la lesion

1a Dosis Tiempo hasta la 2a dosis 2a Dosis (opcional) Tiempo hasta la 3a dosis 3a Dosis (opcional) Dosis Adicionales

100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

>150 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

>6 -< 12h

>50mcg/kg 0-1h >50mcg/kg 0-1h >50mcg/kg en caso necesario

1-2h 1-2h

>3 h >3 h -

100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

>150 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

>12 h

>50mcg/kg 0-1h >50mcg/kg 0-1h >50mcg/kg en caso necesario

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

>150 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg 0-1h 50-100 mcg/kg

1-2h 1-2h

>3 h >3 h

Se comprendera que la cantidad eficaz de Factor Vila o equivalente de Factor Vila, as^ como el regimen global de dosificacion, pueden variar conforme al estado hemostasico del paciente, que, a su vez, puede reflejarse en uno o 5 mas parametros clmicos, incluyendo, v.g., niveles relativos de factores de la coagulacion circulantes; cantidad de sangre perdida; tasa de sangrado; hematocrito, y analogos. Se comprendera ademas que la cantidad eficaz puede ser determinada por quienes poseen una experiencia ordinaria en la tecnica por experimentacion de rutina, por construccion de una matriz de valores y testado de puntos diferentes en la matriz.

10 Por ejemplo, en una serie de realizaciones, la invencion abarca (i) administrar una primera dosis de Factor Vila o un equivalente de Factor Vila; (ii) evaluar el estado de coagulacion del paciente despues de un tiempo predeterminado; y (iii) basandose en la evaluacion, administrar una dosis adicional de Factor Vila o equivalente de Factor Vila en caso necesario. Los pasos (ii) y (iii) pueden repetirse hasta que se consigue una hemostasis satisfactoria.

15 Conforme a la invencion, el Factor Vila o un equivalente de Factor Vila puede administrarse por cualquier ruta eficaz, incluyendo, sin limitacion, las rutas de administracion intravenosa, intramuscular, subcutanea, mucosal, y pulmonar. Preferiblemente, la administracion es por ruta intravenosa.

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Tratamientos de combinacion:

La presente invencion abarca la administracion combinada de un agente adicional en concierto con el Factor Vila o un equivalente de Factor Vila. En algunas realizaciones, el agente adicional comprende un coagulante, que incluye, sin limitacion, un factor de coagulacion tal como, v.g., Factor VIII, Factor IX, Factor V, Factor XI, o Factor Xili; o un inhibidor del sistema fibrinolttico, tal como, v.g., PAI-1, aprotinina, acido £-aminocaproico o acido tranexamico.

Se comprendera que, en realizaciones que comprenden la administracion de combinaciones del Factor VIIa con otros agentes, la dosificacion de Factor VIIa o equivalente de Factor VIIa puede comprender a su vez una cantidad eficaz y el o los agentes adicionales pueden aumentar adicionalmente el beneficio terapeutico para el paciente. Alternativamente, la combinacion de Factor VIIa o equivalente y el segundo agente pueden comprender juntas una cantidad eficaz para prevencion de complicaciones tardfas asociadas con traumatismo. Se comprendera tambien que las cantidades eficaces pueden definirse en el contexto de regfmenes de tratamiento particulares, que incluyen, v.g., la temporizacion y el numero de administraciones, modos de administracion, formulaciones, etc.

Resultados del tratamiento:

La presente invencion proporciona usos y composiciones para prevencion y/o atenuacion de una o mas complicaciones tardfas de traumatismo. Complicaciones tardfas incluyen, sin limitacion, Embolia Pulmonar (PE), Smdrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS), Coagulacion Intravascular Diseminada (DIC), Infarto Agudo de Miocardio (AMI), Trombosis Cerebral (CT), Smdrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SIRS), infecciones, fallo multiorganico(MOF), y Lesion Pulmonar Aguda (ALI), con inclusion de muerte causada por uno o mas de estos smdromes.

En la practica de la presente invencion, las complicaciones tardfas pueden evaluarse utilizando metodos convencionales, tales como, v.g., los Registros descritos en las Tablas 1 a 5 de esta memoria. Las evaluaciones pueden realizarse al menos aproximadamente 20 dfas despues del comienzo del tratamiento conforme a la invencion, tales como, v.g., al menos aproximadamente 30 dfas, al menos aproximadamente 35 dfas, o al menos aproximadamente 40 dfas desde el comienzo del tratamiento.

El deterioro organico o fallo organico abarca, sin limitacion, deterioro de la estructura y/o deterioro del funcionamiento del organo en rinon, pulmon, capsula suprarrenal, hngado, intestino, sistema cardiovascular, y/o sistema hemostasico. Ejemplos de deterioro organico incluyen pero sin caracter limitante, deterioro morfologico/estructural y/o deterioro del funcionamiento del organo tal como, por ejemplo, acumulacion de protemas (por ejemplo surfactante) o fluidos debido a deterioro del aclaramiento pulmonar o deterioro de los mecanismos de cambio pulmonar o deterioro de la membrana alveolo-capilar. Los terminos "lesion organica", "deterioro organico", y "fallo organico" pueden utilizarse intercambiablemente. Normalmente, el deterioro organico da como resultado fallo organico. Por fallo organico se entiende una disminucion en la funcion organica comparada con el funcionamiento medio normal de un organo correspondiente en una persona sana normal. El fallo organico puede ser una disminucion menor en la funcion (v.g., 80-90% de la normal) o puede ser una disminucion muy importante en la funcion (v.g., 10-20% de la normal); la disminucion puede ser tambien un fallo total de la funcion del organo. El fallo organico incluye, sin limitacion, funcionamiento biologico reducido (v.g. produccion de orina), v.g., debido a necrosis tisular, perdida de glomerulos (rinon), deposicion de fibrina, hemorragia, edema, o inflamacion. El deterioro organico incluye, sin limitacion, necrosis tisular, perdida de glomerulos (rinon), deposicion de fibrina, hemorragia, edema, o inflamacion.

El deterioro pulmonar abarca, pero sin caracter limitante, deterioro morfologico/estructural y/o deterioro del funcionamiento del pulmon tal como, por ejemplo, acumulacion de protemas (por ejemplo surfactante) o fluidos debida a deterioro del aclaramiento pulmonar o deterioro de los mecanismos de intercambio pulmonares o deterioro de la membrana alveolo-capilar. Los terminos "lesion pulmonar", "deterioro pulmonar" e "insuficiencia pulmonar" pueden utilizarse intercambiablemente.

Los metodos para ensayo de la funcion y eficiencia organica, y los parametros bioqmmicos o clmicos adecuados para dichos ensayos, son bien conocidos por un clmico experto.

Tales marcadores, o parametros bioqmmicos de la funcion de los organos son, por ejemplo:

Respiracion:

Coagulacion:

Hfgado:

Cardiovascular:

Renal:

Ratio PaO2/FiO2

Plaquetas

Bilirrubina

Presion sangumea y necesidad de tratamiento con vasopresores Creatinina y produccion de orina

Otras evaluaciones clmicas comprenden dfas exentos de respirador, dfas exentos de fallo organico, dfas exentos de tratamiento con vasopresores, registro SOFA y evaluacion del Registro de Lesion Pulmonar, asf como signos vitales.

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Los metodos para ensayo de coagulopatfa o inflamacion son tambien bien conocidos por un clmico experto. Tales marcadores del estado de la coagulacion o estado de inflamacion son, por ejemplo, PTT, agotamiento de fibrinogeno, elevacion en complejos TAT, actividad de ATIII, IL-6, IL-8, o TNFR-1.

El deterioro organico cronico abarca, pero sin caracter limitante, el deterioro a largo plazo que puede ser resultado de ARDS. Este deterioro residual, en particular de la mecanica pulmonar, puede incluir, sin restriccion, restriccion suave, obstruccion, deterioro de la capacidad de difusion para monoxido de carbono, o anormalidades del intercambio de gases con el ejercicio, alveolitis fibrosante con hipoxemia persistente, espacio muerto alveolar incrementado, y una disminucion ulterior en la adaptabilidad alveolar o pulmonar. La hipertension pulmonar, debida a obliteracion del lecho pulmonar-capilar, puede ser grave y conducir a fallo del ventnculo derecho.

En el contexto presente, la prevencion incluye, sin limitacion, la atenuacion, eliminacion, minimizacion, alivio o mejora de uno o mas smtomas o condiciones asociados con complicaciones tardfas asociadas con traumatismo, que incluyen, pero sin caracter limitante, la prevencion del deterioro ulterior a y/o insuficiencia de organos ya sometidos a cierto grado de insuficiencia y/o deterioro organico, asf como la prevencion del deterioro y/o insuficiencia de organos ulteriores no sometidos todavfa a insuficiencia y/o deterioro organico. Ejemplos de tales smtomas o condiciones incluyen, pero sin caracter limitante, deterioro morfologico/estructural y/o deterioro del funcionamiento de organos tales como, pero sin caracter limitante, pulmon, rinon, capsula suprarrenal, tngado, intestino, sistema cardiovascular, y/o sistema hemostasico. Ejemplos de tales smtomas o condiciones incluyen, pero sin caracter limitante, deterioro morfologico/estructural y/o deterioro del funcionamiento de los organos tal como, por ejemplo, acumulacion de protemas (por ejemplo surfactante) o fluidos debida a empeoramiento del aclaramiento pulmonar o deterioro de los mecanismos de intercambio pulmonares o deterioro de la membrana alveolo-capilar, produccion disminuida de orina (rinon), necrosis tisular, perdida de glomerulos (rinon), deposicion de fibrina, hemorragia, edema, o inflamacion.

La atenuacion del fallo o deterioro organico abarca cualquier mejora en la funcion de un organo tal como se mide por al menos uno de los marcadores bien conocidos de funcion de dichos organos (veanse Tablas 1 a 4) comparada con el o los valores correspondientes encontrados en pacientes de traumatismo que no estan siendo tratados conforme a la presente invencion.

La prevencion incluye tambien prevencion del desarrollo de Lesion Pulmonar Aguda (ALI) en ARDS. La ALI se define por los criterios siguientes (Bernard et al., Am. J. Respir. Crit. Care Med. 149: 818-24, 1994): comienzo agudo, infiltrados bilaterales en la radiograffa de torax; presion en cuna de la arteria pulmonar de < 18 mmHg o ausencia de evidencia clmica de hipertension auricular izquierda; y PaO2:FiO2 < 300. El ARDS se define por los criterios siguientes (Bernard et al., Am.J.Respir.Crit.Care Med 149: 818-24, 1994): comienzo agudo, infiltrados bilaterales en la radiograffa de torax; presion en cuna de la arteria pulmonar de < 18 mmHg o ausencia de evidencia clmica de hipertension auricular izquierda; y PaO2:FiO2 < 200. (PaO2 denota presion parcial de oxfgeno arterial, y FiO2 fraccion de oxfgeno inspirado).

Medida de las Complicaciones Ta^as:

Los siguientes son ejemplos no limitantes de metodos para evaluacion de la incidencia y gravedad de complicacion es tardfas de un traumatismo.

1. El Registro de Coma de Glasgow se determina como sigue

Escala de Coma de Glasgow

Apertura de los Ojos (E)

Respuesta Verbal (V) Respuesta Motora (M)

4=Espontanea 3=A la voz 2=Al dolor 1=Ninguna

5=Conversacion normal 4=Conversacion desorientada 3=Palabras, pero no coherentes 2=Ausencia de palabras, solo sonidos 1=Ninguna 6=Normal 5=Se localiza al dolor 4=Se retira al dolor 3=Postura descorticada 2=Descerebrada 1=Ninguna

Total = E+V+M

Normal = 15 Vegetativa= 0

2. El registro de fallo multiorganico(MOF) se determina como sigue:

Registro de Fallo Multiorganico

Fallo Multiorganico

Un registro MOF de 4 o mas

Grado 0 Disfuncion de Grado 1 Disfuncion de Grado 2 Disfuncion de Grado 3

Pulmonara

Normal Registro ARDS >5 Registro ADRS >9 Registro ARDS >13

Renal

Normal Creatinina > 1,8 mg/dL Creatinina > 2,5 mg/dL Creatinina > 5 mg/dL

Hepaticob

Normal Bilirrubina > 2 mg/dL Bilirrubina > 4 mg/dL Bilirrubina > 8 mg/dL

Cardiacoc

Normal Inotropos mmimos Inotropos moderados Inotropos altos

aRegistro ARDS =A+B+C+D+E, PCWP < 18 cm H2O, o situacion clmica en la que no se preve PCWP.

bExclusion de la obstruccion biliar y resolucion del hematoma.

cfndice cardiaco < 3,0 L/min/m2 que requiere soporte inotropico. Dosis mmima, dopamina o dobutamina < 5 pg/kg/min; dosis moderada, dopamina o dobutamina 5-15 pg/kg/min; dosis alta, mayor que las dosis moderadas de los agentes anteriores. Sano = 0 y Grave = 15%

r

3. El registro ARDS se determina como sigue:

Registro ARDS

A. Hallazgos pulmonares por radiograffa ordinaria de torax 0=Normal 1=Opacidades difusas con marcas intersticiales moderadas 3=Consolidacion difusa moderada del espacio aereo 4= Consolidacion difusa severa del espacio aereo

D. Presion positiva y espiratoria (cm H2O) 0=<6 1=6-9 2=30-39 3=14-17 4=>17

B. Hipoxemia - PaO2/FiO2 (mmHg) 0=Normal 1=175-250 2=125-174 3=80-124 4=<80

E. Adaptabilidad estatica (mL/cmH2O) 0=>50 1=40-50 2=30-39 3=20-29 4=<20

C. Respiracion minima (L/min) 0=<11 1=<11-13 2=<14-16 3=<17-20 4=>20

Normal =0 Severa= 20

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4. El Registro SIRS se determina como sigue:

______________________Registro del sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica

Se calcula un registro SIRS (1 a 4) para cada individuo.____________________________

Un punto para cada componente presente:

• fiebre o hipotermia

• taquipnea

• taquicardia

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• leucocitosis______________________________________________________________________________

Existe SIRS cuando se cumplen dos o mas de los criterios siguientes:

• temperatura mayor que 38°C o menor que 36°C_________________________________________________

Se calcula un registro SIRS (1 a 4) para cada individuo.

• frecuencia cardiaca mayor que 90 latidos por minuto

• recuento de globulos blancos mayor que 12.000/mm3 o menor que 4.000/mm3 o presencia de bandas de 10% Normal = 0

Grave = 4

5. DIC se mide como sigue:

DIC

Termino:

Definicion:

Coagulacion Intravascular Diseminada

Historia clmica de: un estfmulo intenso de formacion de coagulo y choque (infeccion, traumatismo, deterioro tisular, cirugfa) seguido por hemorragia. Tests de sangre: fibrinogeno < 150 mg/dL Recuento de plaquetas < 150.000/mm3 o disminucion de: 100000/mm3 desde el dfmero D de la ultima valvula > 500 pg/L

En una serie de realizaciones, la practica de la presente invencion conduce a uno o mas de los resultados clmicos siguientes:

• Un Registro de Coma de Glasgow mayor que aproximadamente 9 cuando se mide 20 dfas despues del comienzo del tratamiento;

• Un Registro de Coma de Glasgow mayor que aproximadamente 11 cuando se mide 30 dfas despues del tratamiento;

• Un Registro de Coma de Glasgow mayor que aproximadamente 13 cuando se mide 40 dfas despues del comienzo del tratamiento;

• Un Registro MOF menor que aproximadamente 4 cuando se mide 20 dfas despues del comienzo del trata- miento;

• Un Registro MOF menor que aproximadamente 3 cuando se mide 30 dfas despues del comienzo del trata- miento;

• Un Registro MOF menor que aproximadamente 2 cuando se mide 40 dfas despues del comienzo del trata- miento;

• Un Registro ARDS menor que aproximadamente 8 cuando se mide 20 dfas despues del comienzo del tratamiento;

• Un Registro ARDS menor que aproximadamente 6 cuando se mide 30 dfas despues del comienzo del tratamiento;

• Un Registro ARDS menor que aproximadamente 4 cuando se mide 40 dfas despues del comienzo del tratamiento;

• Un Registro SIRS menor que aproximadamente 3 cuando se mide 20 dfas despues del comienzo del trata- miento;

• Un Registro SIRS menor que aproximadamente 2 cuando se mide 30 dfas despues del comienzo del trata- miento;

• Un Registro SIRS menor que aproximadamente 1 cuando se mide 40 dfas despues del comienzo del trata- miento:

• Cualquier combinacion de cualquiera de los Registros de Coma de Glasgow, Registros MOF, Registros ARDS y/o Registros SIR.

Otros ndices de tratamiento:

La eficacia de los metodos de la presente invencion puede evaluarse tambien utilizando otros parametros clmicos, que incluyen, sin limitacion, reduccion en uno cualquiera o mas de los parametros siguientes con relacion a un paciente similar al que no se ha administrado Factor VIIa o un equivalente de Factor VIIa conforme a la invencion: una reduccion en las unidades de sangre, plasma, globulos rojos, globulos rojos compactados, o productos de reemplazo de volumen que precisan ser administrados; una disminucion en el numero de dfas de hospitalizacion despues de sufrir un traumatismo, con inclusion de una disminucion en el numero de dfas que un paciente puede permanecer en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y una disminucion en el numero de dfas en los cuales se requieren ciertas intervenciones (tales como, v.g., un respirador). Ejemplos no limitantes de resultados incluyen: (i) una reduccion en las unidades de sangre, plasma, globulos rojos, globulos rojos compactados, o productos de reemplazo de volumen que precisan ser administrados en al menos aproximadamente 2 unidades, 4 unidades, o 6 unidades; (ii) una disminucion en los dfas de UCI de 1 dfa, 2 dfas, o 4 dfas; (iii) una reduccion en el numero de dfas

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en un respirador de 1 dfa, 2 dfas, o 4 d^as; (iv) una reduccion en los dfas totales de hospitalizacion de 2 dfas, 4 d^as u 8 dfas.

Los ejemplos siguientes tienen por objeto ser ilustraciones no limitantes de la presente invencion.

Ejemplo 1: Administracion de Factor Vila a victimas de traumatismo

Se realizo el estudio siguiente a fin de evaluar la eficacia y seguridad de Factor VII de coagulacion recombinante activado (rFVIIa, NovoSeven®) como terapia adjunta para control de hemorragias en traumatismo graves.

Metodos

Una prueba multicentro, aleatorizada, y de tipo doble ciego comparada de rFVIIa con placebo. El producto de estudio se administro como 3 inyecciones i.v. (200, 100 y 10 pg/kg en el tiempo 0, 1 y 3 horas despues de la transfusion de 8 unidades de globulos rojos (RBC). Los pacientes se monitorizaron durante 48 horas despues de su dosificacion con seguimiento durante 30 dfas. El tratamiento estandar en el hospital local se aplico a todo lo largo del ensayo. Los grupos romos y penetrantes se analizaron por separado.

Resultados

Se analizaron en total 143 pacientes con traumatismo romo y 134 pacientes con traumatismo penetrante. En los pacientes con traumatismo romo (Registro de Gravedad de Lesion medio ± SD: 33 ± 13), habfa cierta tendencia a la transfusion de RBC disminuida en el transcurso dentro de las 48 horas desde la dosificacion (objetivo primario) en el grupo de rFVIIa frente a placebo cuando se ajusto para pacientes que fallecieron dentro de las 48 h (p = 0,07). Con exclusion de los pacientes fallecidos, la reduccion en RBC era significativa (p = 0,02). En particular, menos pacientes en el grupo de rFVIIa recibieron transfusion masiva (> 20 unidades RBC). Se observaron menos pacientes con complicaciones cnticas predefinidas con FVIIa en el caso de los traumatismos romos (Tabla). Para los pacientes con traumatismo penetrante, los resultados de transfusion eran similares pero no significativos estadfsticamente. El numero de eventos tromboembolicos era similar entre los grupos de tratamiento.

Conclusiones

rFVIIa exhibfa un perfil de seguridad satisfactorio en esta poblacion de traumatismo de alto riesgo. Los requerimientos RBC se redudan significativamente con rFVIIa en los casos de traumatismo romo. Las tendencias a complicaciones reducidas garantizan la investigacion ulterior.

Tabla: Pacientes con eventos cnticos dentro de 30 dfas (grupo romo)

Placebo (N=74) rFVIIa (N=69)

Fallo Multiorganico

7 (9%) 3 (4%)

Smdrome de Dificultad Respiratoria Aguda

12 (16%) 3 (4%)

Muerte

22 (30%) 17 (25%)

Tiempo fuera de la UCI

Media 10,5 d Media 12,6 d

Tiempo sin respirador

Media 13,7 d Media 15,4 d

Los resultados de los traumatismos romos indican que los pacientes tratados con NovoSeven® sufren menos complicaciones y exigen menos tiempo en las unidades de cuidados intensivos que los pacientes que reciben tratamiento convencional, y tambien que la mortalidad global era menor en el grupo tratado con NovoSeven®.

Ejemplo 2: Eficacia del Factor Vila administrado en conjuncion con terapia estandar en el tratamiento de los traumatismos

DISENO DE LA PRUEBA

Se condujo una prueba multicentro, aleatorizada, de tipo doble ciego, grupos paralelos y controlada por placebo en individuos que padedan lesiones traumaticas graves romas y/o penetrantes. Los individuos se reclutaron para evaluacion despues del ingreso en el centro traumatologico. En conjuncion con el producto de prueba, los mismos recibieron tratamientos estandar por lesiones y hemorragia y cualesquiera otros procedimientos considerados necesarios por el medico encargado de la coordinacion del equipo traumatologico. La prueba esta constituida por dos ramas de tratamiento. Los individuos elegibles, despues de recibir 6 unidas PRBC dentro de un periodo de 4 horas, se asignaran por igual a una de las ramas siguientes:

• terapia estandar en conjuncion con 3 dosis simples (volumen igual a 200 pg/kg + 100 pg/kg + 100 pg/kg) de placebo administrado a lo largo de un periodo de 3 horas

• terapia estandar en conjuncion con 3 dosis simples (200 pg/kg + 100 pg/kg + 100 pg/kg) de rFVIIa administrado a lo largo de un periodo de 3 horas.

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La primera dosis de rFVIIa o placebo (producto de prueba) se administro una vez que el individuo ha^a recibido 8 unidades de PRBC y fue seguida 1 hora mas tarde por la segunda dosis y una dosis adicional 2 horas despues por la dosis tercera y ultima del producto de prueba. El farmaco de prueba se administro a individuos que, segun la opinion del cirujano encargado del caso, requenan mas de 8 unidades de transfusion de PRBC. Se condujeron un periodo de observacion de 48 horas, que comenzo en el momento de la administracion de la primera dosis, y una evaluacion de seguimiento de 30 dfas. El producto de prueba se administro por via intravenosa como una inyeccion de bolus lenta. Procedimientos espedficos tales como examen ffsico, evaluacion de laboratorio y evaluacion de eventos adversos se condujeron a lo largo de toda la prueba. Los individuos se monitorizaron a lo largo del estudio respecto a diversos objetivos que inclrnan el numero de unidades PRBC requeridas, eventos adversos, supervivencia, y cambios en los parametros relacionados con la coagulacion.

Con objeto de evaluar la mortalidad debida a hemorragia, se realizo un analisis secuencial de cada conjunto de 20 individuos tratados comenzando cuando estaban disponibles datos de mortalidad de los 100 primeros individuos. La seguridad se monitorizo y se evaluo continuamente, teniendo en cuenta todos los SAEs como se consignaron durante la prueba.

PRODUCTOS DE PRUEBA:

FVII humano recombinante activado (rFVIIa) y placebo se suministraran como polvo liofilizado en viales de un solo uso de 2,4 mg para reconstitucion con agua esteril para inyeccion Ph. Eur.

POBLACION DE PRUEBA:

Se inscribieron aproximadamente 280 individuos (140 por rama de tratamiento), de 16 anos o de mayor edad, con lesiones traumaticas graves romas y/o penetrantes.

Criterios de Inclusion

Los individuos que participaron en la prueba cumplfan los criterios de inclusion siguientes:

1. Lesion o lesiones debidas a un traumatismo romo y/o penetrante.

2. Recepcion de 6 unidades de PRBC dentro de un periodo de 4 horas despues del ingreso en el centro traumatologico.

3. Recepcion de 8 unidades de PRBC despues de la administracion del farmaco de prueba.

4. Edad conocida de > 16 o edad legal conforme a la ley local y < 65.

Criterios de Exclusion:

Se excluyeron del estudio los individuos que cumplfan los criterios siguientes:

1. Parada cardiaca prehospitalaria.

2. Parada cardiaca en el ER u OR.

3. Herida por balazo en la cabeza.

4. Escala de coma de Glasgow < 8.

5. Deficit de base de > 15 mEq/l o acidosis severa (pH < 7,0).

6. Transfusion de 8 unidades o mas de PRBC antes de la llegada al centro traumatologico.

7. Trastorno hemorragico congenito conocido.

8. Participante actualmente o que ha participado en otra prueba de farmacos de investigacion dentro de los ultimos 30 dfas.

9. Embarazo conocido o test de embarazo positivo en la inscripcion.

10. Participacion previa en esta prueba.

11. Tratamiento conocido con antagonista de vitamina K, heparina en dosis baja antes de la administracion antes del farmaco de prueba.

12. Lesion mantenida > 12 horas antes de la aleatorizacion.

13. Peso estimado > 130 kg.

EVALUACIONES:

La eficacia del tratamiento esta basada en la evaluacion de las variables siguientes durante el periodo desde SOT a las 48 horas:

• Temporizacion y numero de muertes debidas a hemorragia y todas las restantes causas.

• Temporizacion y numero de unidades de transfusion de los productos de sangre siguientes administrados: PRBC (temporizacion).

FFP

Plaquetas

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Crioprecipitado

• Numero de veces que el individuo que ha sido sometido a cirugfa debido a hemorragia.

• Intervalo de tiempo entre la primera dosis del farmaco de estudio y el alcance del intervalo normal de PT de la coagulacion, temperatura normal, y estado basal acido.

• Evaluaciones farmacocineticas y evaluacion farmacocinetica de la poblacion.

• Supervivencia global el dfa 30.

• Temporizacion y numero de complicaciones que inclrnan MOF, ARDS, e infecciones producidas desde SOT hasta el dfa 30.

• Numero de dfas de hospitalizacion con inclusion de los dfas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), confinamiento en cama y/o en un respirador en el periodo desde SOT hasta el dfa 30.

Antes del Comienzo del Tratamiento (Periodo de Tratamiento 0)

La toma de muestras de sangre se realizo para:

FVII:C (vease mas adelante)

Parametros relacionados con la coagulacion y hematologfa (vease mas adelante)

PT (vease mas adelante)

Qrnmica de la sangre (vease mas adelante).

Despues de la primera administracion del producto de prueba y las 24 horas siguientes:

Se registro y/o investigo lo siguiente:

Mortalidad y momento de la muerte

Signos vitales a los 30 min, 1, 2, 4, 6, 8, 12, 18 y 24 horas (vease mas adelante). Registro de Coma de Glasgow solo a las 24 horas.

Numero de unidades de productos de transfusion requeridas (vease mas adelante).

Fluido I.V. que incluye la composicion, v.g., coloide, cristaloides (vease mas adelante).

Numero de veces que el individuo requiere cirugfa y razon para la cirugfa (vease mas adelante). Eventos adversos.

ARDS, infeccion, MOF.

Se realizo toma de muestras de sangre para:

Parametros relacionados con la coagulacion, a las 1, 4, 8, 12, y 24 horas (vease mas adelante).

Hematologfa a las 1, 4, 8, 12, y 24 horas (vease mas adelante).

FVII:C 2 a 4 muestras, una en cada uno de los intervalos de tiempo siguientes: 0-1 hora, 1-3 horas, 3-8 horas, y 8-12 horas (vease mas adelante).

Muestreo frecuente: FVII:C a los 30 min, 1, 2, 3, 4, 6, 8, y 12 horas (vease mas adelante).

PT a las 1, 4, 8, 12, y 24 horas (vease mas adelante).

Toma de muestras frecuente: 30 min, y 1,2, 3, 4, 6, 8, 12, 18, y 24 horas (vease mas adelante).

Qrnmica de la sangre a las 24 horas (vease mas adelante).

Desde las 24 a las 48 horas

Mortalidad y hora de la muerte.

Signos vitales cada 6 horas.

Numero de unidades de producto de transfusion requeridas.

Volumen de fluido I.V. con inclusion de la composicion, v.g., coloide, cristaloide Cambios de examen ffsico respecto a la lmea base.

Numero de veces que el individuo ha sido sometido a cirugfa y razon para la cirugfa.

ECG a las 48 horas.

ARDS, infeccion, MOF Eventos adversos

Se realizara toma de muestras de sangre a las 38 y 48 horas para lo siguiente:

Parametros relacionados con la coagulacion

Hematologfa

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Qrnmica de la sangre - solo a las 48 horas Visita de seguimiento - dia 30

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Mortalidad y fecha y hora de la muerte

Dfas de hospitalizacion con inclusion del numero de d^as en la Unidad de Cuidados Intensivos y de

confinamiento en cama

Dfas en respirador

Eventos Adversos Graves

ARDS, infeccion, MOF

anAlisis

Parametros Relacionados con Coagulacion y Hematologia

Se extrajo sangre en los momentos siguientes: inmediatamente antes del primer tratamiento y al cabo de 1, 4, 8, 12, 24, 36 y 48 horas despues del primer tratamiento para el analisis de:

Parametros Relacionados con la Coagulacion

APTT, fibrinogeno, dfmeros D, anti-trombina-III, F1 + 2, TAT

Hematologia

Plaquetas, Hematocrito, Hemoglobina y Globulos Blancos Qmmica de la sangre

Se extrajo sangre en los momentos siguientes: antes del primer tratamiento y a las 24 y 48 horas despues del primer tratamiento para el analisis de:

S-bilirrubina, S-albumina, S-creatinina, S-potasio, S-sodio, S-alanina-aminotransferasa.

FVII:C (Farmacocinetica).

Se sometieron 50 individuos a toma de muestras frecuente para FVII:C, y se extrajo sangre en los momentos siguientes: inmediatamente antes del primer tratamiento y al cabo de 30 minutos, 1, 2, 3, 4, 6, 8, y 12 horas para el analisis de FVII:C.

Todos los restantes individuos se sometieron a extraccion de sangre 2-4 veces, una muestra en 2 a 4 de los intervalos de tiempo siguientes: 0-1 hora (inmediatamente despues de la primera dosis y antes de la administracion de la dosis siguiente), 1-3 horas (inmediatamente despues de la segunda dosis y antes de la administracion de la dosis siguiente), 3-8 horas (inmediatamente despues de la tercera dosis), y 8-12 horas. Las muestras pueden tomarse en cualquier momento dentro del intervalo de tiempo. Se registro el momento exacto de la toma de muestra.

Tiempo de protrombina

Para los 50 individuos sometidos a toma de muestras frecuente de FVII:C, se extrajo sangre en los momentos siguientes: inmediatamente antes del primer tratamiento y a los 30 minutos, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12, 18, 24, 36 y 48 horas para el analisis del Tiempo de Protrombina (PT).

Todos los individuos restantes se sometieron a extraccion de sangre en los momentos siguientes: inmediatamente antes del primer tratamiento y a las 1,4, 8, 12, 24, 36 y 48 horas.

Signos Vitales

Se registraron los signos vitales antes del tratamiento y a los 30 min, 1, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 18 y luego cada 6 horas hasta las 48 horas desde la primera dosis despues de la administracion de la primera dosis del farmaco de estudio (o en caso contrario cuando el estado del individuo lo exigfa).

Se registro lo siguiente:

Temperatura corporal (C [rectal, oral o en el ofdo])

Se registrara adicionalmente la presion sangumea (mmHg) (sistolica/diastolica) en el lugar del accidente durante la fase pre-hospitalaria).

Se registrara adicionalmente el pulso (latidos/min) en la escena del accidente durante la fase pre-hospitalaria. pH.

Se registrara adicionalmente la frecuencia de respiracion (solo fuera del respirador) en el lugar del accidente durante la fase pre-hospitalaria.

PaO2/FiO2, PaCO2 respiratoria.

Presion positiva y espiratoria (cm H2O).

Se evaluo el registro de coma de Glasgow (vease la presente memoria) en el lugar del accidente durante la fase pre-hospitalaria en el centro traumatologico: antes del tratamiento, 24 y 48 horas despues de la primera dosis del farmaco de estudio. Si el paciente se encontraba en respirador, no se registro el GCS.

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Ejemplo 3: Evaluacion In Vitro del Impacto de la Hemodilucion Coloidal, Acidosis, e Hipotermia sobre el Efecto del Factor Vila Recombinante

Se realizaron los experimented siguientes para evaluar el efecto del Factor Vila sobre la formacion de coagulo en condiciones fisiologicas que son clmicamente relevantes en los traumatismos, a saber, pH bajo (acidosis), temperatura baja (hipotermia), y hemodilucion coloidal.

1. Metodos

Recogida de la Sangre: Se obtuvo WB de 6 voluntarios sanos utilizando una aguja de calibre 21. Las muestras se extrajeron en tubos que conteman citrato, mezclando una parte de citrato con nueve partes de sangre. El primer tubo de sangre recogida de cada participante se desecho. Despues que las muestras de sangre se hubieron mantenido durante 30 minutos a la temperatura ambiente, se manipularon las mismas para mimetizar una situacion clmica espedfica, como se resena a continuacion.

Para estimular la acidosis, se acidifico WB (2 ml) (pH 7) por la adicion de 140 pl de acido N-2-hidroxietilpiperazina- N-2-etanosulfonico (HEPES), tampon 1 M, ajustado a pH 7.

Para simular hipotermia, la temperatura de las muestras de sangre se redujo a 32°C. Para simular hemodilucion, todas las soluciones se mezclaron con citrato (10% v/v) para asegurar la anticoagulacion adecuada de la WB hemodiluida. Se diluyo luego la WB en 20%, 40%, y 60% (v/v) con una de tres soluciones coloidales diferentes: seroalbumina humana 5%, MW = 68.000; Hetastarch 6% (Hespan®, duPont Merck, Wilmington, Del, EE.UU.), MW = 450.000; o hidroxietil-almidon (HES) 130/0.4 (Voluven®, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Alemania), MW = 130.000.

Analisis por Tromboelastografia de Coagulacion de Sangre Entera: La coagulacion se inicio por adicion de factor tisular 1:50.000 (Innovin®, Dade Behring, Deerfield, Ill, EE.UU.) para WB y recalcificacion con cloruro de calcio 15 mM (CaCl2 libre ~ 2-3 mM). La concentracion final de factor tisular en WB correspondfa a 0,12 pM. Se realizaron experimentos en ausencia o presencia de rFVIIa 25 nM (25 nM “ 90 pg/kg). El proceso hemostasico se registro por el uso de un analizador de la coagulacion TEG (analizador TEG Serie 5000, Haemoscope Corporation). La velocidad de formacion de coagulo (CFR) se registro como el angulo a TEG (Figura); un valor CFR mayor es indicativo de una formacion de coagulo mas resistente.

Analisis Estad^stico: Los parametros farmacodinamicos se resumieron como valores medios y desviaciones estandar (SD). Se realizo el test t de Student sobre los datos medios, con ajuste a de dos lados a 0,05.

2. Resultados

Acidosis: La disminucion del pH a 7,0 reduda significativamente la CFR. La adicion de rFVIIa daba como resultado un aumento significativo en la CFR.

Hipotermia: La disminucion de la temperatura de WB a 32°C daba como resultado tendencia hacia una reduccion moderada de la CFR. La adicion de rFVIIa 25 nM aumentaba significativamente la CFR.

Hemodilucion:

• Albumina: La hemodilucion con albumina no estaba asociada con deterioro de la formacion de coagulo (Tabla). Para las diluciones de 20% y 40%, pero no para la dilucion de 60%, la adicion de rFVIIa aumentaba significativamente la CFR.

• Hetastarch: La hemodilucion con hetastarch estaba asociada con la formacion deteriorada del coagulo solo para 40% y 60% (Tabla). Para la dilucion de 20%, pero no para las diluciones de 40% y 60%, la adicion de rFVIIa aumentaba significativamente la CFR. Para dilucion de 60%, la CFR despues de la adicion de rFVIIa se mantema significativamente reducida comparada con la CFR en WB normal.

• HES: Todas las diluciones de WB con HES estaban asociadas con CFRs reducidas con relacion a la WB normal (Tabla). La adicion de rFVIIa mejoraba la CFR unicamente al nivel de dilucion de 20%. Para dilucion de 40% y 60%, la CFR despues de la adicion de rFVIIa se mantema significativamente reducida comparada con la CFR en WB normal. Merece indicarse que el aumento de la concentracion de rFVIIa a 200 nM (correspondiente a la concentracion en plasma despues de administracion de 720 pg/kg) aumentaba significativamente la CFR a dilucion de /40% (48 ± 3) pero fallaba en lo respectivo a aumentar la CFR para dilucion de 60%, que se mantema significativamente reducida comparada con la CFR en WB normal.

3. Conclusiones

• Los efectos promotores de la coagulacion in vitro de rFVIIa no se vefan afectados desfavorablemente por acidosis, hipotermia, o hemodilucion por debajo de 40%. Sin embargo, grados mas rigurosos de hemodilucion

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coloidal con 6% hetastarch y HES 130/0,4 deterioraban el efecto de rFVIIa sobre la formacion de coagulo, como se midio in vitro por TEG.

CFR Sin adicion rFVIIa (25 nM)

Normal WB

52±8

Acidosis (pH 7,0)

44±7 58±6

Hipotermia (32°C)

51±9 59±9

Hemodilucion con albumina 20%

54±8 65±4

Hemodilucion con albumina 40%

55±8 63±4

Hemodilucion con albumina 60%

49±7 49±7

Hemodilucion con hetastarch 20%

51±±5 58±6

Hemodilucion con hetastarch 40%

46±4 49±8

Hemodilucion con hetastarch 60%

35±5 36±19

Hemodilucion con HES 130/0.4 20%

35±4 49±6

Hemodilucion con HES 130/0.4 40%

39±6 38±7

Hemodilucion con HES 130/0.4 60%

32±6 31±4

Ejemplo 4: Eficacia del Factor Vila dado en coniuncion con terapia estandar en el tratamiento de los traumatismos

Se realizo el estudio siguiente con objeto de evaluar la eficacia y seguridad del factor de la coagulacion VII recombinante activado (rFVIIa, NovoSeven®) como terapia adjunta para control de la hemorragia en traumatismos graves.

1. Metodos

Pacientes que sangraban gravemente con lesion grave por traumatismo romo y/o penetrante se distribuyeron aleatoriamente para rFVIIa (200 + 100 + 100 pg/kg) o placebo ademas del tratamiento estandar. La primera dosis siguio a la octava unidad de RBC (globulos rojos), con dosis adicionales 1 y 3 horas mas tarde.

Los pacientes se monitorizaron estrechamente durante el periodo de 48 horas que segrna a la primera dosis del producto de prueba. Esto inclrna el registro de los requisitos de transfusion e infusion, eventos adversos y procedimientos quirurgicos. Se extrajo sangre a intervalos frecuentes para evaluar los cambios en los parametros de coagulacion y bioqmmica de la sangre. La mortalidad, el tiempo en respirador, datos de hospitalizacion, y eventos adversos graves con inclusion de complicaciones cnticas pre-definidas (MOF y smdrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS)) tal como fueron registrados por los sitios de prueba se registraron hasta el dfa 30.

Objetivos

Para evaluar el efecto hemostasico, el objetivo primario era el numero de unidades RBC (RBC alogenicos, RBC autologos y sangre entera) transfundidas durante el periodo de 48 horas siguiente a la primera dosis del producto de prueba. El resultado de la terapia se evaluo ulteriormente por requerimiento de otros productos de transfusion, mortalidad, dfas en el respirador, y datos de hospitalizacion. Los resultados de seguridad comprendfan frecuencia y temporizacion de eventos adversos, y cambios en las variables de laboratorio relacionadas con la coagulacion (tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT), plaquetas, fibrinogeno, D-dfmero, antitrombina III, fragmentos 1+2 de protrombina, y complejo trombina-antitrombina). Dado que la mortalidad no es una variable sensible en una poblacion de traumatismos romos, se estudio un objetivo compuesto que comprendfa muerte, MOF, y ARDS. El informe de seguridad en cuanto a MOF y ARDS se basaba en definiciones pre-especificadas proporcionadas en el protocolo de estudio.

Analisis estad^sticos

Se calculo el tamano de muestra conforme a los datos de transfusion de un estudio retrospectivo en una poblacion de pacientes con traumatismo romo grave. En 14 pacientes internos con un GCS inicial > 8, se encontro un requerimiento de transfusion de RBC en 0-48 horas de 12,4 unidades (SD: 6,2). Se estimo que senan precisos 70 pacientes en cada grupo de tratamiento para detectar una reduccion de 60% en el requerimiento de RBC en 0-48 horas de 4,4 unidades a 1,8 unidades ademas de las 8 unidades pre-dosificacion, con 80% de potencia y un error

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tipo 1 de 5%. Dado que la prueba implicaba dos poblaciones de traumatismos y dos grupos de tratamiento, se planifico un tamano de muestra total de 280 pacientes. Las poblaciones con traumatismos romos y penetrantes se analizaron por separado. Los resultados se refieren a todos los pacientes que dieron su consentimiento y fueron aleatorizados que recibieron el farmaco de prueba. El error tipo 1 se ajusto a 5%. Todos los analisis se definieron a priori, a no ser que se indique otra cosa.

El numero total de unidades RBC transfundidas dentro de 48 horas desde el comienzo del tratamiento con el producto de prueba (el producto final primario) se comparo entre los grupos de tratamiento por el uso del test de rangos Wilcoxon-Mann-Whitney de un solo lado. Se selecciono un test de un solo lado porque no se esperaba que la administracion de rFVIIa pudiera aumentar los requerimientos de transfusion. Se realizaron analisis separados en donde los pacientes que murieron dentro de las 48 horas fueron excluidos o asignados al grupo de peores resultados. Se dio prioridad al analisis en el que los pacientes que murieron dentro de las 48 horas se excluyeron debido a 1) que en una gran proporcion de estos pacientes, la atencion fue poco util), 2) los requerimientos de transfusion a las 48 horas no pudieron evaluarse objetivamente para los pacientes que se manteman vivos solo durante unas cuantas horas. Se utilizo la estimacion puntual de Hodges-Lehman para estimar la diferencia en las transfusiones de RBC. Los RBC totales se calcularon como la suma de RBC autologos, RBC alogenicos y sangre entera, normalizandose cada componente a unidades estandar de RBC (iguales a un volumen de 295 mL con un hematocrito de 63%, dado que este era el valor medio de todos los sitios).

Se utilizo el test exacto de Fisher para comparar el numero de pacientes que requenan transfusion masiva (definida despues de ello como > 20 unidades de RBC con inclusion de las 8 unidades pre-dosificacion) y numero de pacientes que sufrieron MOF, ARDS, y/o muerte dentro de 30 dfas. Se calcularon la reduccion relativa del riesgo de reduccion masiva y su intervalo de confianza (CI) del 95%. Los efectos en cuanto a mortalidad a las 48 horas se analizaron utilizando el test chi-cuadrado.

2. Resultados

Entre 301 pacientes distribuidos aleatoriamente, 143 pacientes de traumatismo romo y 134 pacientes de traumatismo penetrante resultaron elegibles para el analisis. Los grupos de tratamiento coincidfan satisfactoriamente en terminos de caractensticas basales dentro de cada una de las poblaciones de traumatismo (Tabla 1). Los pacientes eran predominantemente varones jovenes y se caracterizaban por ser coagulopaticos, acidoticos e hipotermicos. Las causas de traumatismo penetrante eran fundamentalmente disparos (68%) y punaladas (30%), mientras que 75% de los traumatismos romos era debido a lesiones relacionadas con el trafico.

Control de la hemorragia

El objetivo primario, los requerimientos de RBC durante el periodo de observacion de 48 horas despues de la dosis inicial del producto de prueba, se muestra para pacientes vivos a las 48 horas en la Figura 1. En pacientes con traumatismo romo, rFVIIa reducfa significativamente los requerimientos de RBC a las 48 horas en 2,6 unidades comparado con el placebo (p = 0,02). La necesidad de transfusion masiva se redujo desde 20/61 pacientes (33%) en el grupo de placebo a 8/56 (14%) en el grupo de rFVIIa, lo que representa una reduccion relativa del riesgo de 56% (95% CI: [9%, 79%]; p = 0,03) (Figura 2). En los pacientes con traumatismo penetrante, no se observo efecto significativo alguno de rFVIIa con respecto a los requerimientos de RBC a las 48 horas con una reduccion de RBC de 1,0 unidades (p = 0,10). La necesidad de transfusion masiva en el traumatismo penetrante se redujo desde 10/54 pacientes (19%) en el grupo de placebo a 4/58 (7%) en el grupo de rFVIIa, lo que representa una reduccion relativa del riesgo de 63% (95% CI: [-12%; 88%]; p = 0,08) (Figura 2). Cuando se asigno el resultado peor a los pacientes fallecidos, no se alcanzo significacion estadfstica en ninguna de las poblaciones de traumatismo (Tabla 2).

No se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en ninguna de las poblaciones de traumatismo con respecto a la administracion de plasma congelado fresco, plaquetas, crioprecipitado, cristaloides o coloides (datos no presentados).

Resultado ctfnico y seguridad

Los resultados en cuanto a eventos adversos, mortalidad, dfas sin respirador y dfas fuera de la UCI se resumen en la Tabla 3. Se observaron tendencias positivas en favor de rFVIIa para estos objetivos, especialmente los concernientes a complicaciones cnticas (ARDS, MOF y/o muerte). Las curvas de supervivencia se representan en la Figura 3.

Los eventos adversos ocurnan con frecuencia y gravedad similares entre los grupos de tratamiento. Globalmente, el perfil de eventos adversos era similar entre los pacientes tratados con rFVIIa y los tratados con placebo, y no habfa patrones aparentes dependientes del tratamiento en los tipos de eventos adversos consignados. Como puede esperarse en esta poblacion de pacientes gravemente lesionados, los tres eventos adversos graves consignados con mayor frecuencia eran ARDS, MOF y sepsis.

Un total de 12 eventos adversos tromboembolicos fueron consignados por los investigadores durante el periodo de prueba; 6 en pacientes dosificados con rFVIIa y 6 en pacientes dosificados con placebo. En los pacientes con traumatismo romo, se registraron dos incidencias de embolia pulmonar y una trombosis de vena subclavia (despues de la lmea central) en el grupo de placebo, mientras que se registraron una trombosis en la vena yugular (despues 5 de la lmea central) y una trombosis arterial en un miembro en los pacientes tratados con rFVIIa. En los pacientes con

traumatismo penetrante, se anotaron un infarto cerebral y una DVT en cada grupo de tratamiento. Adicionalmente, se registro una trombosis en la vena mesenterica en el grupo de placebo y un infarto intestinal (en el quirofano) y un evento de flebotrombosis en el grupo de rFVIIa. La totalidad de los 12 eventos tromboembolicos se consignaron como eventos adversos graves.

10

3. Conclusiones

rFVIIa serna de ayuda en el control de la hemorragia en los traumatismos romos graves y daba como resultado una reduccion significativa en la transfusion de RBC. Se observaron tendencias similares en los traumatismos 15 penetrantes. La seguridad de rFVIIa se establecio en esta poblacion de traumatismos dentro del intervalo de dosis

investigado.

Tabla 1: Caractensticas Basales

Traumatismo Romo Traumatismo Penetrante

Variable

Placebo (N=74) rFVIIa (N=69) Placebo (N = 64) rFVIIa (N=70)

Sexo masculino

52 (70%) 48 (70%) 60 (94%) 66 (94%)

Edad (anos)

35 ± 13 33 ± 13 32 ± 10 29 ± 10

ISS

32 ± 13 34 ± 12 26 ± 11 26 ± 15

Numero de regiones del cuerpo lesionadas*

1

4 (5%) 6 (9%) 25 (39%) 21 (30%)

2-3

36 (49%) 29 (42%) 36 (56%) 43 (61%)

> 3

32 (43%) 33 (48%) 3 (5%) 6 (9%)

Registro de Coma de Glasgow

< 8

8 (11%) 8 (12%) 5 (8%) 3 (4%)

9-12

18 (24%) 11 (16%) 8 (13%) 6 (9%)

13-15

48 (65%) 47 (68%) 51 (80%) 60 (86%)

Tiempo desde la lesion a la hospitalizacion

0-1 horas

27 (36%) 21 (30%) 40 (63%) 41 (59%)

1-2 horas

23 (31%) 23 (33%) 10 (16%) 8 (11%)

2-4 horas

10 (14%) 11 (16%) 3 (5%) 3 (4%)

> 4 horas

7 (9%) 3 (4%) 1 (2%) 5 (7%)

Desconocido

7 (9%) 11 (16%) 10 (16%) 13 (19%)

Tiempo desde la hospitalizacion a la dosifica- cion del producto de prueba

0-2 horas

15 (20%) 19 (28%) 8 (13%) 11 (16%)

2-4 horas

24 (32%) 18 (26%) 23 (36%) 25 (36%)

4-6 horas

17 (23%) 12 (17%) 16 (25%) 15 (21%)

> 6 horas

17 (23%) 18 (26%) 17 (27%) 19 (27%)

Desconocido

1 (1%) 2 (3%) 0 (0%) 0 (0%)

Signos vitales

Presion arterial sistolica (mmHg)

111 ± 27 102 ± 24 114 ± 25 111 ± 24

Temperatura corporal (°C)

35,3 ± 1,6 35,2 ± 1,6 35,2 ± 1,2 35,3 ± 1,3

Variables biologicas

Traumatismo Romo Traumatismo Penetrante

Variable

Placebo (N=74) rFVIIa (N=69) Placebo (N = 64) rFVIIa (N=70)

Hemoglobina (g/dL)

9,1 ± 2,8 9,3 ± 2,5 8,8 ± 3,0 8,5 ± 2,8

pH

7,26 ± 0,11 7,24 ± 0,13 7,28 ± 0,11 7,27 ± 0,09

aPTT (segundos)

51 ± 28 49 ± 24 54 ± 26 49 ± 27

PT (segundos)

19 ± 6 20 ± 8 22 ± 6 18 ± 5

Los intervalos de los datos se refieren a valores medios ± SD. Otros datos se refieren a numero (y porcentaje) de pacientes. * Regiones corporales como se definen por la Escala de Gravedad de Lesiones.

No se observaron diferencias significativas entre los grupos de rFVIIa y placebo, aPTT: tiempo parcial de tromboplastina activado; PT: tiempo de protrombina.

5 Tabla 2: Transfusiones de RBC totales (unidades) durante 48 horas despues de la primera dosis del farmaco de

prueba

Placebo rFVIIa

n Mediana (intervalo) n Mediana (intervalo) Reduccion de RBC estimada * P

Romos

N=74 N=69

Total de pacientes

72 7,2 (0-35) 64 7,8 (0-48) 2,00t 0,07 t

Vivos a las 48 horas

59 7,5 (0-35) 52 7,0 (0-29) 2,60 0,02

Penetrantes

N=64 N=70

Total de pacientes

61 4,8 (0-41) 69 4,0 (0-37) 0,20t 0,24 t

Vivos a las 48 horas

52 4,2 (0-41) 57 3,9 (0-30) 1,00 0,10

*Estimacion puntual de Hodges-Lehman del cambio en la cantidad de transfusion desde placebo a grupo activo. TLos pacientes que murieron dentro de las 48 horas se asignaron al rango mas alto.

Tabla 3: Eventos adversos y resultados clmicos

Traumatismo Romo Traumatismo Penetrante

Placebo (N=74) rFVIIa (N=69) Placebo (N=64) Z T1 O Q)

Eventos adversos graves

Pacientes con eventos

49 (66%) 44 (64%) 36 (56%) 36 (51%)

Numero de eventos

109 91 76 59

Eventos adversos tromboembolicos

Pacientes con eventos

3 (4%) 2 (3%) 3 (5%) 4 (6%)

Numero de eventos

3 2 3 4

Mortalidad a las 48 horas

13 (18%) 13 (19%) p = 0,84 10 (16%) 12 (17%) p = 0,85

Pacientes con complicaciones criti- cas dentro de 30 dfasT

ARDS

12 (16%) 3 (4%) p=0,03 5 (8%) 4 (6%) p=0,74

MOF

9 (12%) 5 (7%) p=0,41 7 (11%) 2 (3%) p=0,09

Muerte

22 (30%) 17 (25%) p=0,58 18 (29%) 17 (25%) p=0,69

Pacientes con ARDS, MOF y/o muerte

31 (42%) 20 (29%) p=0,16 22 (34%) 20 (29%) p=0,57

Traumatismo Romo Traumatismo Penetrante

Placebo (N=74) rFVIIa (N=69) Placebo (N=64) Z T1 O Q)

Dfas sin respirador (mediana e intervalo)

14 (0-30) 17(0-30) p=0,53 21 (0-30) 26 (0-30) p=0,18

D^as fuera de la UCI (mediana e intervalo)

8 (0-29) 13 (0-30) p=0,22 19 (0-30) 23 (0-30) p=0,28

MOF: Fallo multiorganico; ARDS smdrome de fatiga respiratoria aguda; UCI: unidad de cuidados intensivos

Claims (7)

1. 5

   10

   15

   20

   25

   30

   REIVINDICACIONES

   1. Uso de Factor Vila, o un polipeptido de Factor Vila que exhibe al menos 70% de la actividad biologica espedfica de FVIIA, para la fabricacion de un medicamento para prevencion o atenuacion de un fallo multiorganico (MOF) o smdrome de fatiga respiratoria aguda (ARDS) en pacientes de traumatismos que han recibido transfusiones menores que 10 unidades de globulos rojos compactados (PRBC), y en el cual dichas transfusiones se realizan entre el momento de la lesion traumatica del paciente y el momento de administracion de Factor Vila o equivalente de Factor Vila,
2. 2. Uso conforme a la reivindicacion 1, en el cual dicho polipeptido de FVIIa es V158D/E296V/M298Q-FVII(a).
3. 3. Uso conforme a una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 2, en el cual el paciente sufre un traumatismo romo.
4. 4. Uso conforme a una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 2, en el cual el paciente sufre un traumatismo penetrante.
5. 5. Uso conforme a una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, en el cual el medicamento comprende al menos 150 |jg/kg de Factor Vila, o una cantidad correspondiente de un polipeptido del Factor Vila que exhibe al menos 70% de la actividad biologica espedfica de FVlla,
6. 6. Uso conforme a la reivindicacion 5, en el cual el medicamento es para administracion en una primera dosis que contiene al menos 150 jg/kg, preferiblemente 200 jg/kg de Factor Vila, o una cantidad correspondiente de un polipeptido de Factor Vila que exhibe al menos 70% de la actividad biologica espedfica de FVlla, seguido por una segunda dosis que contiene 10 jg/kg de Factor Vila, o una cantidad correspondiente de un polipeptido de Factor Vila que exhibe al menos 70% de la actividad biologica espedfica de FVlla, administrada 1 hora despues del comienzo del tratamiento.
7. 7. Uso conforme a la reivindicacion 6, en el cual una tercera dosis adicional que contiene 100 jg/kg de Factor Vila, o una cantidad correspondiente de un polipeptido de Factor Vila que exhibe al menos 70% de la actividad biologica espedfica de FVlla, se administra 3 horas despues del comienzo del tratamiento,