ES2646603T3 - Método para tratar la fibrilación auricular - Google Patents

Abstract

Una formulación farmacéutica que comprende ranolazina, una sal farmacéuticamente aceptable de dronedarona y un vehículo farmacéuticamente aceptable, en la que la sal farmacéuticamente aceptable de dronedarona es una sal de adición de ácido fosfórico.

Description

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DESCRIPCION

Metodo para tratar la fibrilacion auricular Referenda cruzada a solicitudes relacionadas

Esta solicitud reivindica el beneficio segun el punto 119(e) del artlculo 35 del Codigo de Comercio de los Estados Unidos respecto de la solicitud provisional de patente estadounidense con n° 61/288.739, presentada el 21 de diciembre de 2009.

Campo de la invencion

La presente invencion se refiere a formulaciones farmaceuticas que son adecuadas para la administracion simultanea.

Antecedente

La fibrilacion auricular (AF) es la arritmia mas frecuente, cuya incidencia aumenta con la edad. Se estima que un 8 % de todas las personas con una edad superior a 80 anos experimentan este tipo de ritmo cardiaco anomalo y la AF representa un tercio de las admisiones hospitalarias debidas a perturbaciones del ritmo cardiaco. Se cree que alrededor de 2,2 millones de personas tienen AF solamente en los Estados Unidos. Fuster et al. Circulation 2006 114 (7): e257-354. Aunque la fibrilacion auricular es a menudo asintomatica, puede producir palpitaciones o dolor de pecho. La fibrilacion auricular prolongada da como resultado a menudo el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva y/o ictus. La insuficiencia cardiaca se desarrolla cuando el corazon intenta compensar la reducida eficacia cardiaca a la vez que se puede producir el ictus cuando se forman trombos en la auricula, que pasan al torrente sangulneo y se alojan en el cerebro. Puede desarrollarse tambien de esta manera la embolia pulmonar.

Los metodos actuales para tratar la AF incluyen la cardioversion electrica y/o qulmica y la ablacion mediante laser. Se prescriben normalmente anticoagulantes, tales como warfarina, dabigatran, y heparina para evitar el ictus. Aunque existe actualmente algo de debate con respecto a la eleccion entre el control de la frecuencia y el ritmo, vease Roy et al. N Engl J Med 2008 358:25; 2667-2677, el control de la frecuencia se consigue normalmente mediante el uso de beta bloqueantes, glicosidos cardiacos, y bloqueantes del canal de calcio.

Uno de los agentes antiarrltmicos mas comunes es amiodarona, que se administra habitualmente para arritmias agudas y cronicas, incluyendo AF aguda y/o cronica. Desafortunadamente, amiodarona es un farmaco muy toxico y tiene una amplia gama de efectos indeseables. El mas peligroso de estos efectos es el desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial. Frecuentemente se observa toxicidad en el tiroides, tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo, as! como efectos en el ojo y el hlgado. De manera adicional, muchos pacientes (8-18 %) suspenden el uso de amiodarona despues de un ano debido a efectos secundarios no tolerables.

Dronedarona, un derivado no yodado de amiodarona, reduce la hospitalizacion y la mortalidad cardiovascular en pacientes con fibrilacion auricular y/o aleteo auricular (AFL), pero su eficacia anti-AF en el campo cllnico es inferior a la de la amiodarona.2,3 Tras varios ensayos cllnicos grandes4-8, la oficina federal estadounidense encargada de autorizar farmacos y medicamentos (FDA, por sus siglas en ingles) homologo dronedarona (400 mg 2 veces al dla) en julio de 2009 para la reduccion del riesgo de hospitalizacion cardiovascular en pacientes con AF o AFL paroxlsmica o persistente. En los estudios cllnicos, se estudiaron dosis de 400, 600, u 800 mg de dronedarona dos veces al dla (BID) en pacientes con AF/AFL. Dronedarona 400 mg dos veces al dia se ha asociado con una reduccion significativa en el riesgo de fibrilacion auricular recurrente, pero dosis de dronedarona de 600 mg dos veces al dia y 800 mg dos veces al dia no fueron eficaces y se toleraron mal. De esta manera, son muy deseables los metodos para aumentar la eficacia antiarritmica de dronedarona.

Se ha descubierto ahora que la combinacion de dronedarona y ranolazina tiene efectos sinergicos que dan como resultado potentes acciones electrofisiologicas que conducen a una marcada supresion de las arritmias auriculares entre otras dolencias cardiacas. Por ejemplo, la combinacion de dronedarona y ranolazina tiene efectos sinergicos sobre la reduccion la conduccion del nodulo AV y taquiarritmia ventricular.

Sumario de la invencion

La invencion se basa en el sorprendente e inesperado descubrimiento de que la administracion simultanea de dronedarona y ranolazina a pacientes proporciona un control de la frecuencia y/o el ritmo ventricular y/o auricular. La capacidad para controlar la frecuencia y el ritmo es util para tratar y prevenir la fibrilacion auricular y/o el aleteo auricular en pacientes, as! como otras varias dolencias cardiacas, que se describen en este documento. Se contempla ademas que la administracion simultanea sea util cuando se administra dronedarona en una dosis terapeuticamente eficaz y se administra ranolazina en una dosis terapeuticamente eficaz. Se contempla ademas que tanto una como ambas de dronedarona y ranolazina pueden ser eficaces si se administran en una cantidad menor que sus respectivas dosis terapeuticas, tal como una cantidad sinergicamente eficaz, debido a su efecto sinergico.

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La invencion se refiere a una formulacion farmaceutica que comprende una sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona, ranolazina o una sal o sales farmaceuticamente aceptables de la misma y un vehlculo farmaceuticamente aceptable, en la que la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona es una sal de adicion de acido fosforico.

Breve descripcion de los dibujos

Tal como se usa en las Figuras, el termino "Ran 5" se refiere a ranolazina 5 pM (micromolar) y el termino "Dron 10" se refiere a dronedarona 10 pM.

Figura 1. Efectos de ranolazina y dronedarona, estando estos agentes solos o combinados, sobre la duracion potencial de la accion (APD) de diferentes regiones auriculares y ventriculares. Se muestras potenciales de accion y resumenes de datos representativos del efecto sobre la APD50 y la APD90 en preparaciones auriculares y ventriculares con perfusion de coronarias estimuladas en un ciclo de longitud (CL) 500 ms (milisegundos o ms). n=7-8. CT =cresta terminal, PM = musculo pectinado, M cell = region de celulas M, Epi = epicardio. Ran 5 = ranolazina 5 pM, Dron 10 = dronedarona 10 pM. * p < 0,05 frente al control respectivo (C). f p < 0,05 frente a Dron 10, $ p < 0,05 frente a descanso.

Figura 2. Ranolazina y dronedarona inducen la prolongation del periodo refractario eficaz (ERP) y el desarrollo de refractoriedad en la repolarizacion posterior en la auricula (PRR, la diferencia entre ERP y APD70 en la auricula y entre ERP y APD90 en ventriculos; ERP corresponde a APD70-75 en auriculas y a APD90 en ventriculos). CL = 500 ms. Se obtuvieron datos ventriculares del epicardio, y datos auriculares del musculo pectinado del endocardio (PM). n=7-8. * p<0,05 frente al control respectivo (C). f p<0,05 frente a descanso. $ p<0,05 frente a Dron 10. * p < 0,05 frente al ERP respectivo.

Figura 3. Ranolazina y dronedarona solas o combinadas producen una potente inhibition de Vmax dependiente de la velocidad selectiva de la auricula. A: Vmax de preparaciones auriculares y ventriculares estimuladas a una longitud de ciclo (CL) de 500 ms (panel izquierdo) como un % del control. B: Vmax de potenciales de accion auriculares y ventriculares tras la aceleracion desde un CL de 500 a 300 ms como un % del valor de Vmax registrado a una CL de 500 ms en los Controles. "Auriculas" representa los datos combinados de PM y CT. "Ventriculos" representa los datos de celulas Epi y celulas M combinados procedentes de preparaciones de cunas ventriculares. n=7-8. * p<0,05 frente al control respectivo (C). f p < 0,05 frente a descanso. $ p < 0,05 frente a Dron 10. # - p<0,05 frente a valores auriculares respectivos.

Figura 4. Depresion sinergica selectiva de la auricula de la velocidad de elevation maxima del potencial de accion (Vmax) por la combination de dronedarona y ranolazina a velocidades de activation rapidas. Se muestran las trazadas de los potenciales de accion (AP) y los valores Vmax correspondientes registrados durante la aceleracion de la frecuencia de estimulacion desde un CL de 500 a 300 ms. Mecanismo que contribuye a la selectividad auricular dependiente de la velocidad de ranolazina: la desaparicion del intervalo diastolico en la auricula, pero no en los ventriculos en la frecuencia de activacion rapida (debido a la prolongada fase 3 ultima del potencial de accion en la auricula) reduce la velocidad de recuperation del canal de sodio del bloqueo inducido por farmacos, contribuyendo de esta manera a los efectos de los farmacos sobre Vmax que son selectivos en la auricula.

Figura 5. Efectos de ranolazina y dronedarona, tanto solos como combinados, en el tiempo de conduction en las preparaciones auriculares y ventriculares con perfusion de coronarias. Se estudio el tiempo de conduccion midiendo la duracion de los complejos "onda P" y "QRS" de los registros de ECG de las preparaciones auriculares y ventriculares con perfusion de coronarias. * p<0,05 frente al control respectivo (C). f p < 0,05 frente a descanso. $ p < 0,05 frente a Dron 10. n=6-7.

Figura 6. Efectos de ranolazina (5 pM) y dronedarona (10 pM), solas o combinadas para deprimir la excitabilidad (es decir, el umbral de excitation diastolica, DTE). Se obtuvieron medidas del dTe procedentes del musculo pectinado del endocardio (auricula) y del epicardio (ventriculos). * p<0,05 frente al control (C); f p < 0,05 frente a descanso; $ p < 0,05 frente al control, Ran5, Descanso, y Dron 10. n=5-9.

Figura 7. Efecto selectivo de ranolazina (5 pM) y dronedarona (10 pM) solas o combinadas para prolongar la longitud del ciclo mas corto (CL) permitiendo la activacion 1:1. * < 0,05 frente al control respectivo; f p < 0,05 frente a descanso y Dron. $P< 0,05 frente a Ran. # - p<0,001 frente a valores auriculares respectivos.

Figura 8. La combinacion de dronedarona (10 pM) y ranolazina (5 pM) es eficaz para terminar con la AF persistente y/o evitar su induction en la auricula coronaria perfundida. A: La AF mediada por acetilcolina (Ach) (0,5 pM) finalizo por la combinacion del farmaco. AF se convirtio inicialmente en un aleteo y a continuation a un ritmo sinusoide. B: La combinacion de dronedarona y ranolazina evita una induccion por estimulacion rapida del pretratamiento con ACh tras AF (1 pM) debido a la depresion del canal de sodio (vease la reduction de la Vmax ). La aceleracion de la frecuencia de estimulacion procedente de un ciclo de longitud (CL) de 500 a 130 ms conduce a la insuficiencia de una respuesta 1:1.

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Figura 9: Efecto sinergico de la combinacion de ranolazina y dronedarona en Vmax tras un cambio abrupto en la velocidad de las preparaciones del epitelio de revestimiento de la vena pulmonar (PV). A: trazadas de Vmax registradas tras un cambio en la longitud del ciclo (CL) de 5000 a 300 ms. B: Grafica que presenta los datos compuestos de los cambios de Vmax. Un cambio o frecuencia desde CL 5000 a 300 ms induce una reduccion del 13 % en la Vmax en las condiciones de control y una reduccion del 19, 20 y 50 % tras la administration de ranolazina (5 pM) o dronedarona (10 pM) sola o combinada, respectivamente. * p< 0,05 frente al Control. # p<0,05 frente a Ranolazina o Dronedarona solas.

Figura 10. Velocidad de recuperation del canal de sodio del bloqueo mediante la administracion de ranolazina (5 pM), dronedarona (10 pM) y su combinacion en preparaciones del epitelio de revestimiento de PV. n=4. Se muestran los valores de Vmax en funcion de S1-S2 a un S1-S1 de 300 ms. La recuperacion a partir del bloqueo se retraso marcadamente tras el bloqueo con la combinacion de farmacos, en comparacion con ranolazina o dronedarona solos.* p< 0,05 frente al control, Ranolazina sola y Dronedarona sola.

Figura 11: La combinacion de ranolazina (5 pM) y dronedarona (10 pM) elimina el retraso en la actividad estimulada por la induction de (DAD) tras la despolarizacion en una preparation de epitelio de revestimiento PV. A: Isoproterenol (1 pM) y una concentration elevada de calcio (5,4 mM) indujeron una respuesta estimulada seguida por DAD. B: Ranolazina (5 pM) elimina el latido estimulado pero persiste una DAD prominente. C: El descanso de la ranolazina recupera la respuesta estimulada despues de DAD. D: Dronedarona (10 pM) elimina la respuesta estimulada, pero persiste DAD. E: La combinacion de ranolazina y dronedarona elimina todas las DAD y la actividad estimulada, e induce el fallo de la activation 2:1. F: En la presencia continuada de la combinacion de farmacos, un aumento en la intensidad del estlmulo restaura la activacion de 1:1, pero no la actividad de DAD. Longitud del ciclo basico (BCL) = 120 ms.

Figura 12: La combinacion de ranolazina (5 pM) y dronedarona (5 pM) elimina la actividad estimulada por la induccion de DAD en una preparacion de epitelio de revestimiento PV. A: Isoproterenol (1 pM) y una concentracion elevada de calcio (5,4 mM) proporcionan un aumento de la actividad estimulada por la induccion de DAD. B: Ranolazina (5 pM) elimina los latidos estimulados, pero persiste DAD. C: El descanso de ranolazina restaura la actividad estimulada. D. Dronedarona (5 pM) reduce el numero de respuestas estimuladas. Persiste un unico latido estimulado seguido por de DAD. E: La combinacion de dronedarona y ranolazina elimina todas las DAD y estimula la actividad, e induce el fallo de la activacion 2:1. F: En la presencia continuada de la combinacion de farmacos, un aumento en la intensidad del estlmulo restaura la activacion de 1:1, pero no la actividad de DAD. Longitud del ciclo basico (BCL) = 150 ms.

Figura 13. El efecto sinergico de ranolazina y dronedarona solas y en combinacion aumenta el intervalo S-H (conduction del nodulo AV) y la longitud del ciclo Wenckebach del nodulo AV en corazones de cobaya aislados. Los valores iniciales del intervalo S-H a 3, 4 y 5 (Hertzios) Hz fueron 35±2, 42±2 y 51±2 ms, respectivamente. Ran: ranolazina (3 pM, n=14): Dron: dronedarona (0,3 pM, n=14); significativamente diferentes de I(R+D), una suma calculada de efectos individuales medidos experimentalmente de ranolazina y dronedarona; *, el valor medido experimentalmente para el efecto de la combinacion de ranolazina y dronedarona es significativamente diferente del I(R+D) calculado, p<0,01.

Figura 14. Efecto de dronedarona (D), ranolazina (R), dronedarona mas ranolazina (la combinacion de R + D) y verapamilo (V) sobre la frecuencia auricular espontanea (intrlnseca) (SAR) en corazones aislados de cobaya. Los valores del control (sin farmaco) SAR fueron 225±7 (n=5), 231±6 (n=4), 240±9 (n=5) y 225±3 (n=3) latidos/min (o lpm) para grupos de tratamiento R, D, R + D, y V, respectivamente, *, V es significativamente diferente de su propio control, p<0,01.

Figura 15. Relaciones de concentracion-respuesta para Dron (A, n=8), Ran (B, n=4) y cualesquiera Ran en presencia de Dron (0,3 y 10 pM, C) o Dron en presencia de Ran (6 y 10 pM, D). *, significativamente diferente de cualquier control (solamente Dron o Ran), o solamente Dron (C) o solamente Ran (D), p<0,05.

Figura 16. Efectos de ranolazina y dronedarona, solas y en combinacion, sobre la duration del potencial de action ventricular (MAPD90) en corazones aislados de conejos hembras (se muestran representaciones graficas de los datos en la Figura 3). Panel A: ranolazina produjo un aumento relativo similar en la MAPD90 en la ausencia y presencia de dronedarona (0,3 y 10 pM). Panel B: dronedarona atenuo el aumento en la MAPD90 producido por ranolazina (6 y 10 pM). LV se refiere a ventrlculo izquierdo.

Figura 17. Dronedarona a una elevada concentracion de 10 pM disminuyo las incidencias de taquicardias de tipo torsades de pointes (TdP) producidas por E-4031, un inhibidor IKr, en de 4/6 a 1/6 corazones. Ranolazina (10 pM) junto con dronedarona 0,3 pM disminuyo la incidencia de TdP en la presencia de 60 nM de E-4031. Ctrl se refiere a control y Des se refiere a descanso.

Figura 18. E-4031 (60 nanomolar (nM)), un inhibidor iKr, indujo episodios espontaneos y episodios estimulados por pausas de 3 s de TdP. Dronedarona (0.1-0.3 pM) no termina el TdP. A: Control; B: E-4031 (60 nM); C: E- 4031 (60 nM) y dronedarona (0,1 pM); y D: E-4031 (60 nM) y dronedarona (0,3 pM).

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Figura 19. Las TdP producidas por E-4031 en este corazon no finalizaron con la administracion de dronedarona (6-10 gM). Sin embargo, TdP desaparecio cuando se uso ranolazina (6-10 pM) junto con dronedarona (10 pM). E: E-4031 (60 nM) y dronedarona (6 pM); F: E-4031 (60 nM) y dronedarona (10 pM); G: E-4031 (60 nM), dronedarona (10 pM), y ranolazina (6-10 pM).

Figura 20. Las TdP producidas por E-4031 (60 nM) no finalizaron con la administracion de dronedarona (0,3 pM), pero se eliminaron con una combination de ranolazina (6 pM) y dronedarona (0,3 pM). A: Control; B: E-4031 (60 nM); C: E-4031 (60 nM) y dronedarona (0,3 pM); D: E-4031 (60 nM), dronedarona (0,3 pM), y ranolazina (6 pM).

Figura 21. Efectos de ranolazina y dronedarona solas y en combinacion para reducir la incidencia de la fibrilacion auricular inducida electricamente (AF) en presencia de acetilcolina (ACh). Una concentration elevada de ranolazina (10-30 pM) disminuyo la incidencia de AF en presencia de ACh (panel izquierdo). En presencia de dronedarona (0,3 pM), una concentracion menor y terapeuticamente relevante de ranolazina (6-10 pM) disminuyo la incidencia de AF en presencia de ACh. Flec se refiere a flecainida.

Figura 22. Dronedarona y ranolazina eliminaron la AF inducida por el latido prematuro (es decir, que produjo la estimulacion electrica de S1S2) en presencia de acetilcolina (ACh). Registros representativos de los potenciales de action monofasicos de la auricula izquierda (MAP) obtenidos en un corazon en la ausencia del farmaco (control, A) y en presencia de 0,6 pM de ACh (B), 0,6 pM de ACh mas 0,3 pM de dronedarona (C) y 0,6 pM de ACh mas la combinacion de 0,6 pM de dronedarona y 3 o 6 pM de ranolazina (D y E, respectivamente).

Figura 23. Dronedarona disminuyo el Na+ ultimo inducido por la exposition de celulas HEK293 que expresaban hNav 1.5 hasta el potenciador de Na+ ultimo, teflutrina (10 pM). Se calculo que la concentracion de dronedarona que produjo la mitad de la inhibition maxima del Na+ era 4 pM.

Figura 24. Dronedarona (Dron, 30 y 100 nM) redujo la amplitud del retraso en la despolarizacion (DAD) inducida por isoproterenol (Iso, 50 nM) en miocitos individuales (n=7) aislados de ventrlculos izquierdos de cobayas. Cada flecha indica una DAD; la amplitud de la DAD se calculo electronicamente. La grafica de la parte inferior representa el porcentaje de inhibicion de las DAD debido a concentraciones variables de dronedarona (es decir, 10 nM, 30 nM, y 100 nM).

Figura 25. Ranolazina (Ran, 3 y 6 pM) redujo la amplitud del retraso en la despolarizacion (DAD) inducida por isoproterenol (Iso, 50 nM) en miocitos individuales (n=7) aislados de ventrlculos izquierdos de cobayas. Cada flecha indica una DAD; la amplitud de la DAD se calculo electronicamente. La grafica de la parte inferior representa el porcentaje de inhibicion de las DAD debido a concentraciones variables de ranolazina (es decir, 3 pM y 6 pM).

Figura 26. Una combinacion de dronedarona (100 nM) y ranolazina (3 pM) redujo la amplitud del retraso en la despolarizacion (DAD) inducida por isoproterenol (Iso, 50 nM) en miocitos individuales (n=5) aislados de ventrlculos izquierdos de cobayas. Los efectos de dronedarona y ranolazina fueron aditivos. Cada flecha indica una DAD; la amplitud de la Dad se calculo electronicamente. La grafica de la parte inferior representa el porcentaje de inhibicion de las DAD debido a dronedarona (100 nM), ranolazina (3 pM), y dronedarona (100 nM) y ranolazina (3 pM).

Descripcion detallada de la invencion

1. Definiciones y parametros generales

Tal como se usa en la presente memoria descriptiva, se pretende que las siguientes palabras y frases tengan los significados que se definen a continuation, salvo en la medida que el contexto en el que se utilice indique otra cosa.

Se debe indicar que, tal como se utiliza en el presente documento y en las reivindicaciones, las formas del singular "un", "una" y "el" o "la" incluyen las referencias en plural a menos que el contexto dicte claramente lo contrario. De esta manera, por ejemplo, la referencia a "un transportador farmaceuticamente aceptable" en una composition incluye dos o mas transportadores farmaceuticamente aceptables, y asi sucesivamente.

Esta previsto que el termino “que comprende” signifique que las composiciones y metodos incluyen los elementos citados, pero sin excluir otros. “Consiste esencialmente de” cuando se usa para definir composiciones y metodos, debe significar excluir otros elementos de cualquier significancia esencial a la combinacion para el uso previsto. De esta manera, una composicion que consiste esencialmente de los elementos que se definen en el presente documento no excluiria contaminantes traza procedentes del metodo de aislamiento y purification y transportadores farmaceuticamente aceptables, tal como suero salino tamponado con fosfato, conservantes, y similares. “Que consiste de” significa excluir mas que los elementos traza de otros ingredientes y etapas del procedimiento fundamentales para administrar las composiciones de la presente invencion. Las realizaciones definidas en cada uno de estos terminos de transition estan comprendidas en el alcance de la presente invencion.

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"Dronedarona" o "Dron" se describe en la patente de los EE.UU. 5.223.510. Se refiere al compuesto qulmico N-{2- butil-3-[4-(3-dibutilaminopropoxi)benzoil]benzofuran-5-ilo} y tiene la siguiente formula qulmica:

imagen1

Dronedarona, tal como se usa en el presente documento, se refiere tanto a la base libre como a una de sus sales farmaceuticamente aceptables. Dronedarona en su forma de sal de clorhidrato tiene la siguiente formula qulmica:

imagen2

"Ranolazina" o "Ran" se describe en la Patente de los EE.UU. 4.567.264. Se refiere al compuesto qulmico (±)-N- (2,6-dimetilfenil)-4-[2-hidroxi-3-(2-metoxifenoxi)-propil]-1-piperazinaacetamida, y sus sales farmaceuticamente aceptables. En su forma de sal de clorhidrato, ranolazina se representa por la formula:

imagen3

Tal como se usa en el presente documento, el termino "sal farmaceuticamente aceptable" se refiere a una sal de un compuesto que se deriva de varios contraiones organicos e inorganicos fisiologicamente aceptables. Dichos contraiones son bien conocidos en la materia e incluyen, solamente a modo de ejemplo, sodio, potasio, calcio, magnesio, aluminio, litio y amonio, por ejemplo, tetraalquilamonio, y similares cuando la molecula contiene una funcionalidad acida; y cuando la molecula contiene una funcionalidad basica, las sales de acidos organicos o inorganicos, tales como clorhidrato, sulfato, fosfato, difosfato, nitrato, bromhidrato, tartrato, mesilato, acetato, malato, maleato, fumarato, tartrato, succinato, citrato, lactato, pamoato, salicilato, estearato, metanosulfonato, p- toluenosulfonato, y oxalato, y similares. Las sales farmaceuticamente aceptables adecuadas incluyen tambien aquellas relacionadas en Remington's Pharmaceutical Sciences, 17a Edicion, pg. 1418 (1985) y P. Heinrich Stahl, Camille G. Wermuth (Eds.), Handbook of Pharmaceutical Salts Properties, Selection, and Use; 2002. Los ejemplos de sales de adicion de acido incluyen las formadas a partir de acidos tales como acidos yodhldrico, fosforico, metafosforico, acidos nltrico y sulfurico, y con acidos organicos, tales como acido alglnico, ascorbico, antranllico, benzoico, alcanforsulfonico, cltrico, embonico (pamoico), etanosulfonico, formico, fumarico, furoico, galacturonico, gentlsico, gluconico, glucuronico, glutamico, glicolico, isonicotlnico, isotionico, lactico, malico, mandelico, metanosulfonico, mucico, pantotenico, fenilacetico, propionico, sacarico, salicllico, estearico, succlnico, sulfinllico, trifluoroacetico y arilsulfonico, por ejemplo, acidos bencenosulfonico y p-toluensulfonico. Los ejemplos de sales de adicion de bases formadas con metales alcalinos y metales alcalinoterreos y bases organicas incluyen cloroprocalna, colina, N,N-dibenciletilendiamina, dietanolamina, etilendiamina, lisina, meglumina (N-metilglucamina), y procalna, as! como las sales formadas internamente. Las sales que tienen aniones o cationes no fisiologicamente aceptables estan dentro del alcance de la invencion como intermedios utiles para la preparacion de sales fisiologicamente aceptables y/o para su uso en situaciones no terapeuticas, por ejemplo, situaciones in vitro.

La invencion contempla especlficamente utilizar sales de ranolazina y dronedarona y contempla ademas mezclas de sales de dronedarona y/o ranolazina, en las que una sal de dronedarona es una sal de adicion de acido fosforico.

En determinadas realizaciones, se contempla que la ranolazina y/o la dronedarona que se usan en el presente documento no se hayan ionizado suficientemente y puedan estar en la forma de un cocristal. En una realizacion, la presente invencion proporciona una composicion de cocristal que comprende un cocristal de ranolazina y/o dronedarona, en el que dicho cocristal comprende ranolazina y/o dronedarona y un primer cocristal. El termino "cocristal" se refiere a un material cristalino que comprende ranolazina y/o dronedarona y uno o mas formadores de cocristales, tales como una sal farmaceuticamente aceptable. En determinadas realizaciones, el cocristal puede tener una propiedad mejorada en comparacion con la forma libre (es decir, la molecula libre, el ion hlbrido, hidrato, solvato, etc.) o una sal (que incluye las sales de hidratos y solvatos). En realizaciones adicionales, la propiedad

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mejorada se selecciona entre el grupo que consiste en. solubilidad aumentada, disolucion aumentada, biodisponibilidad aumentada, dosis respuesta aumentada, higroscopicidad disminuida, una forma cristalina de un compuesto normalmente amorfo, una forma cristalina de un compuesto diflcil de convertir en sal o que no se puede convertir en sal, una forma de diversidad disminuida, una morfologla mas deseada, y similares. Los expertos en la materia conocen bien los metodos de preparar y caracterizar cocristales.

El termino "cantidad terapeuticamente eficaz" se refiere a la cantidad de un compuesto, tal como ranolazina o dronedarona, que es suficiente para efectuar el tratamiento, tal como se define mas adelante, cuando se administra a un mamlfero necesitado de dicho tratamiento. La cantidad terapeuticamente eficaz variara dependiendo de la actividad especlfica del agente terapeutico que se usa, la gravedad de la patologla del paciente, y la edad, la dolencia flsica, la existencia de otras patologlas, y el estado de nutricion del paciente. De manera adicional, otra medicacion que pueda recibir el paciente afectara a la determination de la cantidad terapeuticamente eficaz del agente terapeutico a administrar. En algunas realizaciones, el termino "cantidad terapeuticamente eficaz" se refiere a una cantidad sinergicamente eficaz o a una cantidad sinergicamente terapeutica.

"Sinergico" significa que el efecto terapeutico de dronedarona cuando se administra en combination con ranolazina (o viceversa) es mayor que los efectos terapeuticos aditivos previstos de dronedarona y ranolazina cuando se administran solas. El termino "cantidad sinergicamente terapeutica" se refiere normalmente a menos de la cantidad terapeutica normalizada de uno o ambos farmacos, lo que significa que la cantidad requerida para los efectos deseados es menor que cuando el farmaco se usa solo. Una cantidad sinergicamente terapeutica incluye tambien cuando un farmaco se administra a una dosis terapeutica y otro farmaco se administra en una dosis terapeutica menor que la dosis terapeutica normalizada. Por ejemplo, ranolazina podrla administrarse en una dosis terapeutica y dronedarona podrla administrarse en una dosis terapeutica menor que la normalizada para proporcionar un resultado sinergico.

El termino "tratamiento" o "que trata" significa cualquier tratamiento de una enfermedad o dolencia en un sujeto, tal como un mamlfero, incluyendo: 1) prevenir o proteger contra la enfermedad o dolencia, esto es, dar lugar a que los slntomas cllnicos no se desarrollen; 2) inhibir la enfermedad o dolencia, esto es, detener o suprimir el desarrollo de los slntomas cllnicos; y/o 3) aliviar la enfermedad o dolencia, esto es, conseguir la regresion de los slntomas cllnicos.

Tal como se usa en el presente documento, el termino "prevenir" se refiere al tratamiento profilactico de un paciente que lo necesita. El tratamiento profilactico puede llevarse a cabo proporcionando una dosis adecuada de un agente terapeutico a un sujeto en riesgo de padecer una enfermedad, evitando de esta manera sustancialmente el inicio de la enfermedad.

Los expertos en la materia entenderan que, en medicina humana, no es siempre posible distinguir entre "prevenir" y "suprimir" debido a que el acontecimiento o los acontecimientos inductivos pueden ser en ultima instancia desconocidos, latentes, o bien el paciente no puede discernirlos bien hasta una vez pasado el acontecimiento o acontecimientos. Por tanto, tal como se usa en el presente documento, se pretende que el termino "profilaxis" sea un elemento de "tratamiento" que abarque "prevenir" y "suprimir", tal como se define en el presente documento. Se entiende que el termino "protection", tal como se usa en el presente documento, incluya la "profilaxis".

El termino "susceptible" se refiere a un paciente que ha sufrido al menos una incidencia de la dolencia indicada.

El termino "paciente" se refiere normalmente a un "mamlfero" que incluye, sin limitation, ser humano, monos, conejos, ratones, animales domesticos, tales como perros y gatos, animales de granja, tales como vacas, caballos, o cerdos, y animales de laboratorio.

Tal como se usa en el presente documento, "vehiculo farmaceuticamente aceptable" incluye cualquiera y todos los disolventes, medios de dispersion, recubrimientos, agentes antibacterianos y antifungicos, agentes isotonicos y retardantes de la absorcion y similares. El uso de dichos medios y agentes para sustancias farmaceuticamente activas es bien conocido en la tecnica. Excepto en el caso de que cualquier agente o medio convencional sea incompatible con el compuesto activo, esta contemplado su uso en las composiciones terapeuticas. Pueden incorporarse tambien principios activos suplementarios en las composiciones.

La "fibrilacion auricular" o "AF" se produce cuando las dos camaras superiores del corazon (las auriculas derecha e izquierda) tiemblan en vez de latir y contraerse ritmicamente. Electrocardiograficamente, la AF se caracteriza por una actividad electrica auricular muy desorganizada que da como resultado a menudo un latido rapido de las dos camaras inferiores del corazon (los ventriculos derecho e izquierdo). Los sintomas experimentados por pacientes con AF incluyen palpitos, fatiga, y disnea (acortamiento de la respiration).

Existen tres tipos de AF basados en la presentation y duration de la arritmia: a) AF paroxismica: AF recurrente (>2 episodios) que comienza y termina espontaneamente en 7 dias (la AF paroxismica comienza y se detiene espontaneamente); b) AF persistente: AF sostenida que perdura durante un lapso de tiempo mayor de 7 dias o requiere la termination mediante cardioversion farmacologica o electrica (choque electrico); y c) AF permanente: AF

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de larga duracion (para una duracion > 1 ano) en la que el ritmo sinusoide normal no se puede mantener siquiera despues del tratamiento, o cuando el paciente y el medico han decidido dejar que continue la AF sin esfuerzos adicionales para restaurar el ritmo sinusoide.

"Aleteo auricular" es un ritmo cardiaco anomalo que se produce en las auriculas del corazon. Cuando este se produce en primer lugar, se asocia normalmente con una frecuencia cardiaca rapida o taquicardia (230-380 latidos por minuto (lpm)), y se encuentra comprendido en la categorla de taquicardias supraventriculares. Aunque este ritmo se produce mas a menudo en individuos con enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, hipertension, enfermedad de las arterias coronarias, y cardiomiopatla), se puede producir espontaneamente en personas con corazones por otra parte normales. Normalmente no es un ritmo estable, y frecuentemente degenera en fibrilacion auricular (AF).

Las "remodelaciones electricas y estructurales " contribuyen a la patogenesis de la AF. Los estlmulos electricos (tras los potenciales) y el sustrato arritmogenico (reentrada) son dos causas principales para el inicio y el mantenimiento de la AF. La "remodelacion electrica" esta producida por un funcionamiento incorrecto de los canales de iones (principalmente los canales de sodio, calcio, y potasio). La "remodelacion estructural" esta producida por la proliferacion y diferenciacion de los fibroblastos en miofibroblastos y la mejora en la deposicion del tejido conectivo. La remodelacion estructural da como resultado la disociacion electrica entre los paquetes del musculo cardiaco y heterogeneidad en la conduccion electrica en la auricula. De esta manera, la inflamacion y/o la fibrosis auricular crea un medio conductor para la AF. La remodelacion electrica y estructural de las auriculas conduce a la perpetuacion de la AF. De este modo, "AF genera AF". Episodios prolongados de AF producen frecuentemente disfuncion mecanica de la auricula que da como resultado consecuencias hemodinamicas adversas y puede contribuir a insuficiencia cardiaca.

La "fibrilacion ventricular" se produce cuando el corazon late con impulsos electricos erraticos rapidos, que producen el bombeo de las camaras cardiacas (es decir, los ventriculos) que tiemblan inutilmente, en lugar de bombear la sangre. La fibrilacion ventricular requiere una atencion medica inmediata ya que la tension arterial se desploma, cortando el suministro de sangre a organos vitales. Una persona con fibrilacion ventricular se desmayara en unos pocos segundos y en poco tiempo no respirara ni tendra pulso. Los sintomas incluyen dolor toracico, latido cardiaco rapido (taquicardia), mareos, nauseas, dificultades respiratorias, y perdida de consciencia o desmayo. No siempre se conocen las causas de la fibrilacion ventricular pero, en la mayoria de los casos de fibrilacion ventricular, esta comienza como un rapido latido cardiaco denominado "taquicardia ventricular" o VT.

"Taquicardia ventricular de tipo torsades de pointes (o TdP)" se refiere a una variedad especifica de taquicardia ventricular que presenta caracteristicas distintas en el electrocardiograma (ECG). La lectura del ECG en torsades demuestra una rapida taquicardia ventricular polimorfica con un giro caracteristico del complejo QRS alrededor del valor isoelectrico inicial. Tambien esta asociado con una caida de la tension arterial, que puede producir desmayos. Aunque "torsades de pointes" es una arritmia ventricular rara, puede degenerar en "fibrilacion ventricular", que conducira a una muerte repentina en ausencia de intervencion medica. Torsades de pointes esta asociada a un sindrome QT prolongado, una dolencia en la que son visibles intervalos de QT prolongados en el ECG. Intervalos de QT prolongados predisponen al paciente a un fenomeno R en T, en el que la onda R que representa la despolarizacion ventricular se produce simultaneamente con el periodo refractario relativo al final de la repolarizacion (representada por la ultima mitad de la onda T). Un fenomeno R en T puede iniciar torsades. El sindrome QT prolongado puede ser tanto heredado como debido a mutaciones congenitas en los canales de iones que transportan el impulso cardiaco/potencial de accion o adquirido, como resultado de los farmacos que bloquean estas corrientes de iones cardiacos.

Las causas habituales de torsades de pointes incluyen diarrea, hipomagnesemia, e hipocalemia. Se observa normalmente en individuos mal nutridos y alcoholicos cronicos. Pueden contribuir tambien interacciones de farmacos tales como eritromicina o moxiflacina, tomados simultaneamente con inhibidores del tipo nitroimidazol, suplementos dietarios, y diversas medicaciones como metadona, litio, antidepresivos triclclicos o fenotiazinas. Puede ser tambien el efecto secundario de alguna medicacion antiarritmica tal como solatol, procainamida, y quinidina. Los factores que se asocian con una tendencia aumentada hacia torsades de pointes incluyen: antiaritmicos de clase IA, antiarritmicos de clase III, hipomagnesemia, hipocalemia, hipocalcemia, hipoxia, acidosis, insuficiencia cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda, ritmo cardiaco lento, sexo femenino, hipotermia, hemorragia subaracnoide.

"Conduccion AV" o "conduccion auricoventricular" es la conduccion directa del impulso cardiaco desde las auriculas a los ventriculos mediante el "nodulo auriculoventricular" o "nodulo AV", representado en un electrocardiograma por el intervalo P-R. El nodulo AV forma parte del sistema de control electrico del corazon que conecta electricamente las camaras auriculares y ventriculares y coordina el ritmo cardiaco. El nodulo AV es una zona area de tejido especializado entre las auriculas y los ventriculos del corazon, especificamente en la region posteroinferior del septo interauricular proxima a la apertura del seno coronario, que conduce el impulso electrico normal desde las auriculas a los ventriculos. Se produce una "conduccion AV" durante el ritmo cardiaco normal a traves de dos rutas diferentes, la primera tiene una velocidad de conduccion lenta pero un periodo refractario mas corto, mientras que la segunda tiene una velocidad de conduccion mas rapida pero un periodo refractario mas largo.

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El termino "modula" significa un aumento o disminucion o un control proporcionado de otra manera.

La "modulacion ventricular y/o frecuencia auricular" han mostrado mejorar significativamente la AF. Normalmente, esto se ha conseguido con el uso de un marcapasos, en el que el marcapasos detecta el latido auricular y despues de un retraso normal (0,1-0,2 segundos) estimula un latido ventricular, a no ser que esto haya sucedido ya -esto se puede conseguir con una unica estimulacion realizada con electrodos en la auricula (para sensibilizar) y el ventrlculo (para sensibilizar y estimular) del lado derecho. La "frecuencia auricular" es especlfica de la velocidad (medida en latidos por unidad de tiempo) de solamente el latido auricular. Los marcapasos pueden tambien controlar y modular el ritmo ventricular y/o auricular. El "ritmo ventricular y/o auricular" se refiere a un periodo de tiempo entre latidos tanto del latido ventricular como del latido auricular.

"Coadministrar" o "coadministracion" se refiere a la administracion de dos o mas agentes terapeuticos juntos a una vez. Los dos o mas agentes terapeuticos se pueden coformular en una forma farmaceutica individual o "dosis unitaria combinada", o formularse por separado y combinarse posteriormente en una dosis unitaria combinada, normalmente para su administracion intravenosa o administracion oral.

"Administracion intravenosa" es la administracion de sustancias directamente a una vena, o "intravenosamente". En comparacion con otras rutas de administracion, la ruta intravenosa (IV) es la via mas rapida para administrar fluidos y medicaciones a la totalidad del organismo. Una bomba de infusion puede permitir el control preciso sobre el caudal y la cantidad total administrada, pero en los casos en los que un cambio en el caudal no tenga consecuencias graves, o si las bombas no estuvieran disponibles, se deja fluir frecuentemente el goteo sencillamente colocando la bolsa por encima del nivel del paciente y utilizando la abrazadera para regular el caudal. Como alternativa, Se puede utilizar una infusion rapida si el paciente requiere un caudal elevado y el dispositivo de acceso IV es de un diametro suficientemente grande para acomodar este. Este es tanto un manguito inflable colocado alrededor de la bolsa del fluido para forzar al fluido a introducirse en el paciente o un dispositivo electrico similar que puede calentar tambien el fluido que se esta infundiendo. Cuando un paciente requiere medicaciones solo en determinados momentos, se utiliza una infusion intermitente, que no requiere fluido adicional. Puede usar las mismas tecnicas que en el gota a gota intravenoso (bombeo o goteo por gravedad), pero despues que se ha administrado la dosis completa de medicacion, la tuberla se desconecta del dispositivo de acceso IV. Algunas medicaciones se administran tambien mediante impulsion IV o bolo, lo que significa que una jeringuilla esta conectada al dispositivo de acceso IV y la medicacion se inyecta directamente (lentamente, si puede irritar la vena o producir un efecto demasiado rapido). Una vez que se ha inyectado una medicina en la corriente de fluido de la tuberla IV debe existir algun medio para asegurar que este llega desde la tuberla al paciente. Usualmente esto se lleva a cabo permitiendo que la corriente de fluido fluya normalmente y transportando asi la medicina en el torrente sanguineo; sin embargo, se usa algunas veces una segunda inyeccion de fluido, un "lavado", tras la inyeccion para impulsar la medicina al torrente sanguineo mas rapidamente.

"Administracion oral" es una ruta de administracion en la que una sustancia se toma a traves de la boca, e incluye tambien la administracion bucal, sublabial y sublingual, asi como la administracion enterica a traves del tracto respiratorio, a no ser que se realice a traves, por ejemplo, de una tuberla de tal manera que la medicacion no este en contacto directo con nada de la mucosa oral. La forma tlpica para la administracion oral de los agentes terapeuticos incluye el uso de comprimidos o capsulas.

Una "formulacion de liberacion sostenida" es una formulacion disenada para liberar lentamente un agente terapeutico en el organismo durante un periodo prolongado de tiempo, mientras que una "formulacion de liberacion inmediata" es una formulacion disenada para liberar rapidamente un agente terapeutico en el organismo durante un corto periodo de tiempo. En algunos casos, la formulacion de liberacion inmediata puede recubrirse de tal manera que el agente terapeutico se libera solamente cuando ha alcanzado la diana deseada en el cuerpo (por ejemplo, el estomago).

Algunos de los "efectos secundarios indeseables mas habituales de dronedarona" incluyen diarrea, ausencia o perdida de fuerza, dolor abdominal o de estomago, acidez de estomago, eructos, formacion de ampollas, formacion de costras, irritacion, picor, o enrojecimiento de la piel, agrietamiento, piel seca o escamosa, acidez, indigestion, picores en la piel, nauseas, prurito, enrojecimiento o decoloracion de la piel, erupciones en la piel, incrustaciones en la piel, escamamiento, y supuraciones, erupciones en la piel, urticaria, picor, o enrojecimiento, molestias en el estomago, trastornos, o dolor, hinchazon, y vomitos. Algunos de los efectos secundarios menos comunes o raros incluyen dolor o molestias en el pecho, ligeros dolores de cabeza, mareos, o desmayos, dificultades respiratorias, latido cardiaco lento o irregular, cansancio inusual, cambios en el sentido del gusto, sensibilidad aumentada de la piel a la luz solar, perdida del gusto y quemaduras solares graves.

2. Usos

En general, la presente invencion se refiere a un uso en metodos para tratar o prevenir la fibrilacion auricular y/o el aleteo auricular. El metodo comprende la coadministracion de una cantidad sinergicamente terapeutica de dronedarona o una sal o sales farmaceuticamente aceptables de la misma y una cantidad sinergicamente terapeutica de ranolazina o una sal o sales farmaceuticamente aceptables de la misma. En una realizacion, se

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administran ya sea una o las dos entre ranolazina o dronedarona en una cantidad sinergicamente eficaz. Los dos agentes se pueden administrar por separado o juntos en una dosis unitaria separada o combinada. Si se administran por separado, la ranolazina se puede administrar antes o despues de la administracion de la dronedarona pero normalmente la ranolazina se administrara antes de la dronedarona. La sal de dronedarona es una sal de adicion de acido fosforico.

Como se describe adicionalmente en los Ejemplos, se presentan aqul evidencias de un potente efecto de la combinacion de ranolazina y dronedarona para eliminar el estlmulo y el sustrato asociados con el inicio y el mantenimiento de la AF. Como se muestra tambien en los Ejemplos, el tratamiento combinado descrito en el presente documento es util para prevenir la fibrilacion o el aleteo auricular en pacientes que son susceptibles a la dolencia.

Ranolazina es un agente antiisquemico y un agente antianginal del que se ha mostrado en estudios precllnicos y cllnicos que inhibe la corriente de sodio (iNa) ultima y mejora la relajacion diastolica. En estudios precllnicos, tambien se ha demostrado que ranolazina evita la sobrecarga de calcio celular y reduce la disfuncion electrica y la disfuncion mecanica cardiaca durante la isquemia.

Los resultados de algunos estudios recientes han demostrado que ranolazina reduce la actividad arrltmica auricular. Vease Burashnikov et al. 2007;116: 1449-1457; Song et al. Am J Physiol 2008; 294: H2031-2039; Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5: 1019-1026. Se ha notificado que ranolazina produce una inhibicion de los canales de sodio mayor en el tejido auricular que en el ventricular (Burashnikov et al. 2007; 116: 1449-1457). Ranolazina a concentraciones cllnicamente relevantes de 5 y 10 |jM prolongo la duracion del potencial de accion (APD90, duracion del potencial de accion a un 90 % de repolarizacion) en las auriculas pero tuvo efectos mlnimos o no tuvo efecto sobre la APD en el miocardio ventricular (Burashnikov et al. 2007;116: 1449-1457). Ranolazina (5 y 10 jM) produjo una depresion significativa dependiente del uso (es decir, el efecto de ranolazina fue mayor a velocidades mayores de estimulacion) de la velocidad maxima de aumento del potencial de accion antes del ictus (Vmax) y de la velocidad de conduccion en los epitelios de revestimiento del miocardio auricular y de la vena pulmonar, pero no en el miocardio ventricular (Antzelevitch et al. Circulation 2004; 110: 904-910, Burashnikov et al. Circulation 2007; 116: 1449-1457, y Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5:1019-1026). Ranolazina aumento el periodo refractario eficaz, indujo la refractoriedad posterior a la repolarizacion, y produjo una perdida de excitabilidad del tejido a mayores velocidades de estimulacion en el tejido auricular (Antzelevitch et al. Circulation 2004;110: 904-910, Burashnikov et al. Circulation 2007;116:1449-1457, Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5:1019-1026) y Kurriar et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:796-802.

Estos datos sugieren que ranolazina serla eficaz para terminar y reducir el inicio y la continuacion de la taquicardia y fibrilacion auricular, y a su vez, ranolazina deprimio significativamente la excitabilidad auricular y evito y termino la fibrilacion inducida por acetilcolina en el miocardio auricular y en el epitelio de revestimiento de la vena pulmonar en canes y en corazones de porcino. Burashnikov et al. 2007;116: 1449-1457, Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5: 1019-1026, y Kumar et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20:796-802. Ranolazina elimino tambien el retraso tras la despolarizacion inducido por la iNa ultima y estimulo la actividad de los miocitos auriculares aislados (Song et al. Am J Physiol 2008; 294: H2031-2039) y disminuyo la despolarizacion diastolica y el inicio de la actividad arrltmica. Song et al. Am J Physiol 2009.

Ranolazina parece reducir los estimulos (retrasados tras las despolarizaciones, la excitabilidad, y estimulo la actividad) y el sustrato electrico (el tejido auricular que puede soportar la conduccion rapida y velocidad elevada de la actividad electrica) que inicia y soporta la taquicardia y la fibrilacion auricular. La inhibicion por ranolazina de las corrientes especificas del canal de iones (iNa maxima, iKr, y la iNa ultima) en el tejido auricular es responsable de estos efectos antiarritmicos. En primer lugar, la reduccion de la iNa maxima por ranolazina selectiva de la auricula reduce la conduccion del impulso electrico (velocidad de conduccion) y la excitabilidad. En segundo lugar, la inhibicion de la corriente rectificadora retrasada iKr mediante ranolazina ralentiza adicionalmente la fase terminal de repolarizacion del potencial de accion auricular que ya era lenta y reduce por tanto la disponibilidad de los canales de Na+ para la activacion de una elevacion posterior en el potencial de accion.

Estos efectos contribuyen a una prolongation del periodo refractario eficaz auricular y dan como resultado la induction de la refractoriedad posterior a la repolarizacion del tejido. El tejido que es refractario a la estimulacion electrica no puede soportar ni la reentrada de la actividad electrica o frecuencias de estimulacion elevadas tales como las que se producen durante la taquicardia y la fibrilacion auricular. De esta manera, el efecto de ranolazina que produce un aumento en la refractoriedad auricular dependiente de la frecuencia reduce el sustrato excitable capaz de soportar la fibrilacion auricular.

Finalmente, la reduccion de la iNa ultima mediante ranolazina puede contribuir a la reduccion de la carga de calcio celular y a la supresion de la actividad estimulada en las auriculas, particularmente en las condiciones de repolarizacion auricular prolongada, evitando de esta manera el inicio de la AF (Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5:1019-1026; Song et al. 2008). Puede producirse la APD auricular prolongada en numerosas enfermedades asociadas con la incidencia de la AF, tales como la insuficiencia cardiaca congestiva (Li et al. Circulation 2000;101:2631-2638), dilatation auricular (Verheule at al. Circulation 2003; 107:2615-2622), hipertension (Kistler et

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al. Eur Heart J 2006; 27:3045-3056), y slndrome de QT prolongado (Kirchhof et al. J Cardiovasc. Electrophysiol 2003; 14:1027-1033).

Sin embargo, la AF se asocia habitualmente con el acortamiento de la repolarizacion auricular. La integral de la entrada de iones de sodio es mucho mas pequena en la iNa ultima si se compara con la iNa inicial en condiciones normales. Con el acortamiento de la APD, se espera que esta diferencia aumente. En consecuencia, la inhibicion especlfica de la INa ultima puede no afectar significativamente la concentracion de sodio intracelular (en comparacion con la inhibicion de la iNa inicial). Aunque ranolazina es un potente bloqueante de la iNa ultima en el ventrlculo (Antzelevitch et al. Circulation 2004; 110: 904-910), sus acciones anti AF en preparaciones de auricula derecha y vena pulmonar en canes se atribuyeron principalmente a su inhibicion de la iNa inicial (Burashnikov et al. Circulation 2007;116:1449-1457 y Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5: 1019-1026). En resumen, fuertes evidencias procedentes de estudios precllnicos sugieren que ranolazina puede ser eficaz en la supresion de la fibrilacion auricular en seres humanos.

Como se ha mencionado anteriormente, dronedarona es el primer farmaco antiarrltmico que muestra reducir la hospitalizacion y la muerte debidas a afecciones cardiovasculares. Dronedarona tiene una modesta eficacia en el mantenimiento del ritmo sinusoide. Tal como se ilustra en los ejemplos, existe una sinergia significativa entre los efectos antiarrltmicos de ranolazina y dronedarona -la combinacion de ranolazina y dronedarona tiene efectos significativamente mayores que cualquiera de los farmacos en solitario. Por ejemplo, en preparaciones de auricula derecha perfundida de origen canino, ranolazina sola o dronedarona sola redujeron la AF persistente en un 29 % o un 17 %, respectivamente, mientras que se encontro que la combinacion de dos farmacos suprime la AF persistente en un 90 %. Estos y otros datos presentados aqui indican que la combinacion de ranolazina y dronedarona tiene el potencial de ser mas eficaz que cualquier farmaco en solitario para reducir la incidencia y duracion de la AF. Este tratamiento combinado incorpora el control del ritmo y la frecuencia.

La conduccion AV se ralentiza cuando la frecuencia auricular es elevada, tal como por ejemplo por encima de 400 latidos por minuto o 600 latidos por minuto. Se contempla que puede ser beneficioso proporcionar el control de la frecuencia ventricular durante la fibrilacion auricular (vease el Ejemplo, Parte 2 y la Figura 13A). Esto confirma el efecto de la combinacion de farmacos para proporcionar el control de la frecuencia ventricular cuando se aumenta la frecuencia auricular, como durante la AF (vease el Ejemplo, Parte 2 y la Figura 13B). La frecuencia cardiaca no disminuye significativamente durante el ritmo sinusoide.

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Tal como se muestra en el ejemplo, la induccion de taquicardia ventricular de tipo torsades de pointes se redujo mediante el tratamiento combinado (vease el Ejemplo, Parte 2 y las Figuras 17-20).

Se contempla que al evitar la fibrilacion auricular se modulan la remodelacion electrica y estructural. Esto es debido a que la fibrilacion auricular provoca ademas fibrilacion auricular, y la fibrilacion genera la remodelacion estructural. El control proporcionado por ranolazina y dronedarona del ritmo auricular (es decir, el control del ritmo) evitara la progresion de taquiarritmias auriculares a partir de episodios autoterminados ocasionales de la AF permanente con remodelacion electrica y estructural. Ademas, se espera que la reduccion de la frecuencia auricular y la carga de Na/Ca reduzcan el estres oxidativo y que disminuya la muerte celular reduzca la inflamacion, y limite la fibrosis (Van Wagoner D., J Cardiovasc Pharm 52: 306-313, 2008).

Se contempla tambien que combinando ranolazina y dronedarona se pueda reducir cualquier efecto secundario indeseado. Por ejemplo, la administration simultanea de ranolazina a un paciente que recibe ya tratamiento con dronedarona reduce los efectos secundarios de la dronedarona. El efecto sinergico de la administracion combinada permitira una reduccion en la cantidad de dronedarona necesaria para conseguir un efecto terapeutico, dando como resultado por tanto una incidencia reducida de efectos secundarios indeseables.

De manera adicional, se contempla que la administracion simultanea de dronedarona a un paciente al que se administra ranolazina reduzca la prolongation del intervalo QT, que se observa algunas veces en pacientes a los que se administra un tratamiento con ranolazina (vease el Ejemplo, Parte 2 y las Figuras 15D y 16B).

Como ya se ha discutido anteriormente, se contempla que, mediante la administracion de ranolazina, se reduzca la cantidad terapeuticamente eficaz de dronedarona.

Aunque los datos en el modelo de perro (Figuras 1 a 12) se centran en el efecto sinergico de la ranolazina y la dronedarona en la fibrilacion auricular, la Figura 6 muestra que ranolazina y dronedarona aumentaron la DTE ventricular (tiempo de deceleration de la onda E). Esto sugiere que el tratamiento combinado descrito en el presente documento puede reducir la excitabilidad ventricular y de esta manera la taquiarritmia ventricular. Ademas, La Figura 13 muestra el efecto sinergico de ranolazina y dronedarona sobre la conduccion del nodulo AV y sugiere tambien la utilidad de la combinacion en el control de la frecuencia ventricular. Ademas, Las Figuras 15 a 20 muestran que la

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combinacion no presenta riesgos proarrltmicos sugiriendo que la combination es util en el tratamiento de la taquiarritmia ventricular. Las Figuras 24 a 26 muestran el efecto de ranolazina y dronedarona sobre DAD en miocitos ventriculares sugiriendo la utilidad de la combinacion en la taquiarritmia ventricular.

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De manera adicional, se contempla que el tratamiento combinado reduzca la fibrilacion ventricular ademas de la fibrilacion auricular.

Como se ha mencionado anteriormente, la fibrilacion auricular prolongada da como resultado a menudo el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva y/o ictus. Ademas, los pacientes con fibrilacion auricular tienen mayores riesgos aumentados de hospitalization y muerte. De esta manera, Como consecuencia de tratar y prevenir la fibrilacion auricular y la arritmia ventricular, se espera que el tratamiento combinado reduzca la hospitalizacion y la muerte, el desarrollo de la insuficiencia cardiaca, y la incidencia de ictus. Se contempla ademas que reduciendo o evitando la fibrilacion auricular, se atenua o reduce la formation de embolos y coagulos sangulneos.

2.1 Dosificacion

En la invention, se contempla que al menos uno de cualquiera de ranolazina o de una sal o de una de sus sales o una sal de dronedarona o de una de sus sales se administra en una dosis menor que la terapeutica normalizada que llega a ser terapeuticamente eficaz como consecuencia de su administration simultanea con el otro farmaco. Sin embargo, se contempla tambien que dronedarona y ranolazina puedan tambien administrarse en una cantidad terapeuticamente eficaz. En algunas realizaciones, la dronedarona se administra en una dosis sinergicamente eficaz y ranolazina se administra en una dosis terapeuticamente eficaz normalizada. En otra realization, ranolazina se administra en una dosis menor que la terapeutica normalizada y dronedarona se administra en una dosis terapeuticamente eficaz normalizada. En otras realizaciones adicionales, ranolazina y dronedarona se administran en dosis menores que las terapeuticas normalizadas. Se pretende que la expresion "cantidades sinergicamente terapeuticas de dronedarona y ranolazina o de una sal o de una de sus sales" abarque todas las posibles combinaciones de dosis terapeuticas normalizadas y menores que las terapeuticas normalizadas de ranolazina y de sus sales farmaceuticamente aceptables y de dronedarona o de sus sales farmaceuticamente aceptables.

En algunas realizaciones, una sal de dronedarona o una de sus sales y ranolazina o la sal o una de sus sales se administran por separado.

Ranolazina y dronedarona pueden administrarse al paciente tanto en dosis individuales como multiples mediante cualquiera de los modos de administracion de agentes que tienen utilidades similares, incluyendo la administracion bucal, mediante inyeccion intra-arterial, intravenosa, intraperitoneal, parenteral, intramuscular, subcutanea, por via oral, o mediante un dispositivo impregnado o revestido tal como una protesis endovascular, por ejemplo, o un pollmero cillndrico insertado en una arteria. En una realizacion, ranolazina o la sal o sus sales y dronedarona o la sal o sus sales se administran por via intravenosa.

En una realizacion, ranolazina o la sal o sus sales y una sal de dronedarona o sus sales se administran por via oral. Una sal de dronedarona o sus sales y ranolazina o la sal o sus sales se pueden administrar tambien como una dosis unitaria combinada, tal como, por ejemplo, en un comprimido.

Como se ha mencionado anteriormente, una sal de dronedarona o sus sales y ranolazina o la sal o sus sales se pueden administrar en una cantidad sinergicamente terapeutica o en una cantidad sinergicamente eficaz. Por tanto, en algunas realizaciones, la cantidad de ranolazina o la sal o sus sales se administran desde aproximadamente 50 mg a aproximadamente 3000 mg diariamente o desde aproximadamente 50 mg a aproximadamente 2500 mg o desde aproximadamente 50 mg a aproximadamente 2000 mg diariamente, o desde aproximadamente 50 mg a aproximadamente 1500 mg por dla. Ademas, la cantidad de dronedarona o la sal o sus sales administrada es desde aproximadamente 50 mg a aproximadamente 800 mg por dla o desde aproximadamente 50 mg a aproximadamente 700 mg por dla, o desde aproximadamente 50 mg a aproximadamente 600 mg por dla, o desde aproximadamente 50 mg a aproximadamente 500 mg por dla, o desde aproximadamente 50 mg a aproximadamente 400 mg por dla. Estas dosis diarias agregadas se pueden administrar al paciente tanto una vez como dos veces al dla.

De manera adicional, se contempla que ranolazina o la sal o sus sales se administre como una formulation de liberation sostenida y/o una sal de dronedarona o sus sales se administran como una formulacion de liberation inmediata o una formulacion de liberacion sostenida. Esto se describe de forma mas precisa en la siguiente section.

En una realizacion, entonces, el paciente bajo tratamiento ya esta tomando una dosis de mantenimiento de dronedarona que varla de 400 a 800 mg con una dosis normal de 400 mg dos veces al dla. A este regimen de dosificacion se anadio a continuation ranolazina a entre aproximadamente 300 mg a aproximadamente 1000 mg. Normalmente, la dosis se puede administrar como sigue: 1000 mg dos veces al dla (2 x 500 mg), 750 mg dos veces al dla (2 x 375 mg), 500 mg dos veces al dla (1 x 500 mg), 375 mg dos veces al dla (1 x 375 mg), o 600 mg dos veces al dla (2 x 300 mg). Administrando dichas dosis terapeuticas de ranolazina, la cantidad de dronedarona puede

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disminuirse despues hasta de aproximadamente 50 a aproximadamente 300 mg o de aproximadamente 200 mg por dla reduciendo por tanto mucho la incidencia de acontecimientos adversos.

3. Ingredientes y composiciones activas

3.1 Ranolazina

La patente de los Estados Unidos N° 4.567.264 describe ranolazina, (±)-N-(2,6-dimetilfenil)-4-[2-hidroxi-3-(2- metoxifenoxi)-propil]-1-piperazinaacetamida, y sus sales farmaceuticamente aceptables, y su uso en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, incluyendo arritmias, variantes y angina inducida por ejercicio, e infarto de miocardio.

La presente patente describe tambien formulaciones intravenosas (IV) de clorhidrato de ranolazina que comprende propilenglicol, polietilenglicol 400, Tween 80 y solucion salina al 0,9 %.

La patente de los EE.UU. n° 5.506.229 describe el uso de ranolazina y sus sales y esteres farmaceuticamente aceptables para el tratamiento de tejidos que experimentan un ataque flsico o qulmico, incluyendo cardioplegia, lesion hipoxica o por reperfusion del musculo cardiaco o esqueletico o del tejido cerebral, y para su uso en trasplantes. Se describen formulaciones orales y parenterales, incluyendo formulaciones de liberacion controlada. En particular, el Ejemplo 7D de la patente de los Estados Unidos N° 5.506.229 describe una formulacion de liberacion controlada en forma de capsula que comprende microesferas y celulosa microcristalina revestida con pollmeros que controlan la liberacion. La presente patente describe tambien formulaciones de ranolazina IV que en el extremo inferior comprenden 5 mg de ranolazina por mililitro de una solucion IV que contiene aproximadamente un 5 % de dextrosa en peso. Y en el extremo superior, se describe una solucion IV que contiene 200 mg de ranolazina por mililitro de una solucion IV que contiene aproximadamente un 4 % de dextrosa en peso.

La via de administracion actualmente preferida para la ranolazina y sus sales y esteres farmaceuticamente aceptables es la oral. Una forma farmaceutica oral usual es un comprimido preparado por compresion, una capsula de gelatina dura rellena con una mezcla de polvo o un granulado, o una capsula de gelatina blanda (softgel) rellena con una solucion o suspension. La patente de los EE.UU. n° 5.472.707 describe una formulacion oral de dosis elevada que emplea ranolazina llquida superenfriada como una solucion de relleno para una capsula de gelatina dura o softgel.

La patente de los Estados Unidos N° 6.503.911 describe formulaciones de liberacion sostenida que superan el problema de dar como resultado un nivel en plasma satisfactorio de ranolazina mientras que la formulacion viaja a traves de un ambiente acido en el estomago y un ambiente mas basico a traves del intestino, y ha demostrado ser muy eficaz en proporcionar los niveles de plasma que son necesarios para el tratamiento de la angina y otras enfermedades cardiovasculares.

La patente de los EE.UU. n° 6.852.724 describe metodos para tratar las enfermedades cardiovasculares, que incluyen variantes de arritmias y angina inducida por ejercicio e infarto de miocardio.

La publicacion de solicitud de patente de los Estados Unidos numero 2006/0177502 describe formas farmaceuticas de liberacion sostenida en las que esta presente la ranolazina en un 35-50 %, preferentemente 40-45 % de ranolazina. En una realizacion, las formulaciones de liberacion sostenida de ranolazina de la invencion incluyen un aglutinante dependiente de pH; un aglutinante independiente de pH; y uno o mas excipientes farmaceuticamente aceptables. Los aglutinantes dependientes de pH adecuados incluyen, pero no se limitan a, un copollmero de acido metacrllico, por ejemplo Eudragit® (Eudragit® L100-55, pseudolatex de Eudragit® L100-55, y similares) parcialmente neutralizados con una base fuerte, por ejemplo, hidroxido sodico, hidroxido de potasio, o hidroxido de amonio, en una cantidad suficiente para neutralizar el copollmero de acido metacrllico en una extension de aproximadamente 120 %, por ejemplo, aproximadamente 3-6 %. Los aglutinantes independientes de pH adecuados incluyen, pero no se limitan a, hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC), por ejemplo Methocel® E10M Premium CR calidad HPMC o Methocel® E4M Premium HPMC. Los excipientes farmaceuticamente aceptables adecuados incluyen estearato de magnesio y celulosa microcristalina (Avicel® pH101).

3.2 Dronedarona

La patente de los EE.UU. n° 5.223.510 describe dronedarona, N-(2-butil-3-(p-(3-(dibutilamino)propoxi)benzoil)-5- benzofuranil)metanosulfonamida, sus sales farmaceuticamente aceptables, y su uso en el tratamiento de la angina de pecho, hipertension, arritmias, e ineficacia circulatoria cerebral.

Clorhidrato de dronedarona es un ejemplo de sal de dronedarona usada habitualmente farmaceuticamente aceptable.

La patente de los EE.UU. n° 6.939.865 describe una composicion farmaceutica que comprende dronedarona o sus sales farmaceuticamente aceptables como principio activo, una solucion tampon fisiologicamente aceptable que

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puede mantener el pH de la composicion entre 3 y 5, y un derivado de betaciclodextrina soluble en agua fisiologicamente aceptable. La solucion tampon es una solucion acuosa que comprende un sistema tampon seleccionado entre los siguientes: acido acetico/acetato de metal alcalino, acido fumarico/fumarato de metal alcalino, acido succlnico/succinato de metal alcalino, acido cltrico/citrato de metal alcalino, acido tartarico/tartrato de metal alcalino, acido lactico/lactato de metal alcalino, acido maleico/maleato de metal alcalino, acido metanosulfonico/metanosulfonato de metal alcalino, o fosfato de metal monoalcalino. La composicion es para la administracion parenteral en la forma de una solucion inyectable.

La patente de los EE.UU. n° 7.022.343 describe una composicion farmaceutica llquida que comprende 1) dronedarona o sus sales farmaceuticamente aceptables como principio activo, 2) un disolvente acuoso que comprende al menos un 50 % en peso de agua, 3) dispersos o solubilizados en el disolvente, macromeros polimerizables biocompatibles biodegradables sinteticos solubles en agua y covalentemente reactivos para formar un hidrogel adhesivo de tejido que se degrada en un periodo de menos de un mes tras la aplicacion al tejido, comprendiendo dichos macromeros al menos un dominio hidrofilo promedio por molecula, al menos una region biodegradable que comprende enlaces carbonato, y al menos dos grupos polimerizables, y 4) un iniciador de la polimerizacion. La composicion se ha desarrollado para la aplicacion fiable y la liberacion controlada local de dronedarona a tejidos del corazon o de los vasos sangulneos, especialmente junto con una derivation cardiaca u otra cirugla cardiaca. Dronedarona se incorpora en hidrogeles que se adhieren a los tejidos a los cuales se van a administrar farmacos antiarrltmicos y a continuation biodegradables. Las composiciones y parches de hidrogeles que contienen farmacos antiarrltmicos se pueden formar in vitro o in vivo. Los hidrogeles preferidos se adhieren a los tejidos y se biodegradan en siete a diez dlas tras la aplicacion. Los hidrogeles mas preferidos estan formados por pollmeros sinteticos que provocan inflamaciones o fibrosis mlnimas. Los hidrogeles se pueden aplicar directamente al tejido cuando se desea la administracion del farmaco, pulverizando o pintando el gel sobre el tejido, o en la forma de un "parche" que proporciona una dosificacion definida de farmaco para la liberacion en el sitio de la aplicacion.

La patente de los EE.UU. n° 7.323.493 describe una composicion farmaceutica que comprende dronedarona o sus sales farmaceuticamente aceptables como principio activo, y un tensioactivo hidrofilo no ionico farmaceuticamente aceptable seleccionado a partir de poloxameros, opcionalmente en combination con uno o mas composiciones excipientes farmaceuticos, en la que el tensioactivo hidrofilo no ionico esta presente en una proportion de entre 5 % a 15 % en peso del principio activo en forma de base. La composicion es para la administracion oral en la forma de un comprimido, un granulo, una capsula de gelatina, o un polvo.

En una realization, la invention emplea un comprimido que comprende dronedarona. El comprimido comprende adicionalmente de manera opcional hipromelosa, almidon, crospovidona, poloxamero 407, lactosa monohidrato, dioxido de silicio coloidal, y estearato de magnesio. El comprimido puede comprender opcionalmente tambien ranolazina.

3.3 Formulaciones farmaceuticas

Como se ha mencionado anteriormente, se pueden administrar simultaneamente dronedarona y ranolazina, lo que significa que los dos principios activos pueden formularse por separado pero administrarse en momentos similares (es decir, tanto juntos como uno despues del otro). Administrarse simultaneamente significa tambien que dronedarona y ranolazina pueden formularse simultaneamente en una unidad de dosificacion combinada. De acuerdo con ello, en una realizacion, la invencion se dirige a formulaciones farmaceuticas que comprenden una cantidad sinergicamente terapeutica de una sal de dronedarona o sus sales farmaceuticamente aceptables, una cantidad sinergicamente terapeutica de ranolazina o la sal o sus sales farmaceuticamente aceptables, y un transportador farmaceuticamente aceptable, en las que la sal de dronedarona es una sal de adicion de acido fosforico.

En otra realizacion, la formulation comprende una cantidad sinergicamente eficaz de ranolazina o la sal o sus sales y/o dronedarona o la sal o sus sales. En determinadas realizaciones, las formulaciones se formulan tanto para la administracion intravenosa como para la administracion oral. En otra realizacion mas, los dos principios activos se formulan simultaneamente en una dosis unitaria combinada. En otras realizaciones mas adicionales, los dos principios activos se formulan por separado para la administracion simultanea.

3.4 Coformulaciones

En determinadas realizaciones de la presente invencion, ranolazina y dronedarona se formulan simultaneamente en una dosis unitaria combinada o en una forma farmaceutica unitaria adecuada para la administracion oral. En determinadas realizaciones, la ranolazina se formula como una formulacion de liberacion sostenida. En determinadas realizaciones, la dronedarona se formula para la liberacion inmediata o para la liberacion sostenida.

En una realizacion, la formulacion esta en forma de comprimido o en forma de capsula. En la realizacion, el comprimido o la capsula comprende entre aproximadamente 10 mg a aproximadamente 800 mg de sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona o sus sales farmaceuticamente aceptables. En otra realizacion, el comprimido o la capsula comprenden entre aproximadamente 25 mg y aproximadamente 600 mg de dronedarona o

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de una sal o de sus sales farmaceuticamente aceptables. En otra realizacion adicional, el comprimido o la capsula comprenden entre aproximadamente 25 mg y aproximadamente 400 mg de sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona o sus sales farmaceuticamente aceptables. En otra realizacion mas adicional, el comprimido o la capsula comprenden entre aproximadamente 50 mg y aproximadamente 200 mg de sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona o sus sales farmaceuticamente aceptables.

En una realizacion, el comprimido o la capsula comprenden entre aproximadamente 50 mg y aproximadamente 1000 mg de ranolazina o de una sal o de sus sales farmaceuticamente aceptables. En otra realizacion, el comprimido o la capsula comprenden entre aproximadamente 100 mg y aproximadamente 750 mg de ranolazina o de una sal o de sus sales farmaceuticamente aceptables. En otra realizacion adicional, el comprimido o la capsula comprenden entre aproximadamente 150 mg y aproximadamente 375 mg de ranolazina o de una sal o de sus sales farmaceuticamente aceptables.

En una de dichas realizaciones, la composicion de ranolazina se coloca en una parte del comprimido que se separa de, pero que esta en contacto con, la parte del comprimido que contiene la composicion de dronedarona. Se entendera que la forma farmaceutica unitaria puede comprender comprimir sencillamente la composicion de ranolazina y la composicion de dronedarona en un comprimido multicapas o procesarse de forma convencional en otras formas farmaceuticas unitarias tales como capsulas. Los comprimidos y capsulas multicapas adecuados para su uso en la presente invencion se pueden fabricar usando metodos conocidos en la materia utilizando la maquinaria normalizada.

Los comprimidos pueden comprender dos capas, es decir, una primera capa que comprende la dronedarona y que se formula para la liberacion inmediata o la liberacion sostenida, y una segunda capa que comprende la ranolazina y que se formula para la liberacion sostenida. Como alternativa, el comprimido multicapa puede comprender una capa interna y una capa externa, en el que la capa interna comprende la formulacion de ranolazina de liberacion sostenida y en el que la capa externa comprende la capa de dronedarona de liberacion inmediata o liberacion sostenida. En otra realizacion, la ranolazina y la dronedarona se formulan simultaneamente en una capsula, en el que la capsula permite la liberacion inmediata o la liberacion sostenida de dronedarona y la liberacion sostenida de ranolazina. Por ejemplo, la capsula puede contener granulos de dronedarona y ranolazina, en el que los granulos se han formulado de tal manera que la dronedarona esta disponible para la liberacion inmediata o la liberacion sostenida y la ranolazina se formula para la liberacion sostenida. Como alternativa, la capsula puede contener una formulacion llquida de liberacion inmediata o de liberacion sostenida de dronedarona y una formulacion de liberacion sostenida de ranolazina. Sin embargo, dichas realizaciones son ilustrativas y no se pretende que limiten las formulaciones de la presente invencion.

Se puede preparar un comprimido multicapa mediante compresion o moldeo, de manera opcional con uno o mas ingredientes auxiliares. Se pueden preparar comprimidos por compresion del principio activo en una forma de flujo libre tal como polvo o granulos en una maquina adecuada, mezclado opcionalmente con un aglutinante, lubricante, diluyente inerte, conservante, un agente tensioactivo o un agente dispersante. Se pueden preparar comprimidos moldeados moldeando en una maquina adecuada una mezcla del principio activo en polvo humedecida con un diluyente llquido inerte. Los comprimidos pueden opcionalmente revestirse o marcarse.

Los comprimidos pueden contener uno o mas agentes incluyendo agentes edulcorantes, agentes aromatizantes, agentes colorantes y agentes conservantes, con el fin de proporcionar una preparacion sabrosa. Son aceptables los comprimidos que contienen el principio activo en premezcla con excipientes no toxicos farmaceuticamente aceptables, que son adecuados para la fabricacion de comprimidos. Estos excipientes pueden ser, por ejemplo, diluyentes inertes, tales como carbonato de calcio o de sodio, lactosa, lactosa monohidrato, croscarmelosa sodica, povidona, fosfato de calcio o de sodio; agentes granulantes y disgregantes, tales como almidon de malz, o acido alglnico; agentes aglutinantes, tales como celulosa, celulosa microcristalina, almidon, gelatina o goma arabiga; y agentes lubricantes, tales como estearato de magnesio, acido estearico o talco. Los comprimidos pueden estar sin revestir o pueden estar revestidos mediante tecnicas conocidas que incluyen la microencapsulacion para retrasar la desintegracion y la adsorcion en el tracto gastrointestinal y proporcionar por tanto una accion sostenida durante un periodo mas largo. Por ejemplo, se puede emplear un material con retraso de tiempo tal como monoestearato de glicerilo o diestearato de glicerilo o con una cera.

3.5 Formulaciones adicionales

Las formulaciones contempladas tambien en la presente invencion pueden ser tambien para su administracion mediante inyeccion e incluyen suspensiones acuosas u oleosas, o emulsiones, con aceite de sesamo, aceite de malz, aceite de semilla de algodon, o aceite de cacahuete, as! como elixires, manitol, dextrosa, o una solucion acuosa esteril, y vehlculos farmaceuticos similares. Las soluciones acuosas en suero salino tambien se utilizan de forma convencional para inyeccion, pero son menos preferidas en el contexto de la presente invencion. Etanol, glicerol, propilenglicol, polietilenglicol llquido, y similares (y las mezclas adecuadas de los mismos), derivados de ciclodextrina, y aceites vegetales. Puede mantenerse la fluidez adecuada, por ejemplo, mediante el uso de un recubrimiento tal como lecitina, manteniendo el tamano de partlcula necesario en el caso de las dispersiones y mediante el uso de tensioactivos. La prevencion de la accion de microorganismos puede lograrse por medio de

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varios agentes antibacterianos y antifungicos, por ejemplo, parabenos, clorobutano, fenol, acido sorbico, timerosal, y similares. Se contemplan las mismas formulaciones para la administracion separada de ranolazina y dronedarona.

Las soluciones inyectables esteriles se preparan incorporando el principio activo en la cantidad necesaria en el disolvente adecuado con otros diversos ingredientes indicados anteriormente, segun sea necesario, seguido de esterilizacion por filtracion. En general, las dispersiones se preparan incorporando los diferentes principios activos esterilizados en un vehlculo esteril que contiene el medio de dispersion basico y los demas ingredientes necesarios de entre los enumerados anteriormente. En el caso de polvos esteriles para la preparacion de soluciones inyectables esteriles, los metodos de preparacion preferidos son el secado a vaclo y las tecnicas de criocongelacion que dan como resultado un polvo del principio activo mas cualquier ingrediente deseado adicional de una de sus soluciones anteriormente filtrada en esteril.

Las formas ideales del equipo para la administracion de las combinaciones novedosas para la fibrilacion auricular y otros metodos de la invencion consisten por tanto en (1) tanto una jeringuilla que comprende 2 compartimentos que contienen las 2 sustancias activas listas para su uso o bien (2) un kit que contiene dos jeringuillas listas para su uso.

En la preparacion de una composicion farmaceutica que incluye ranolazina y dronedarona, los principios activos estan habitualmente diluidos mediante un excipiente o un transportador y/o encerrados dentro de dicho transportador que puede estar en la forma de una capsula, sobrecillo, papelillo u otro recipiente. Cuando el excipiente sirve como diluyente, puede ser un material solido, semisolido, o llquido (como anteriormente), que actua como vehlculo, portador o medio para el principio activo. De esta manera, las composiciones pueden estar en la forma de comprimidos, plldoras, polvos, pastillas para chupar, sobrecillos, sellos, elixires, suspensiones, emulsiones, soluciones, jarabes, aerosoles (en medio solido o llquido), pomadas que contienen, por ejemplo, un maximo del 10 % en peso del principio activo, capsulas de gelatina blanda y de gelatina dura, soluciones inyectables esteriles, y polvos empaquetados esteriles.

Algunos ejemplos de excipientes adecuados incluyen lactosa, dextrosa, sacarosa, sorbitol, manitol, almidones, goma arabiga, fosfato de calcio, alginatos, tragacanto, gelatina, silicato de calcio, celulosa microcristalina, polivinilpirrolidona, celulosa, agua esteril, jarabe, y metil celulosa. Las formulaciones pueden incluir adicionalmente: agentes lubricantes como talco, estearato de magnesio, y aceite mineral; agentes humectantes; agentes emulsionantes y suspensores; agentes conservantes como hidroxibenzoatos de metilo y propilo; agentes edulcorantes; y agentes aromatizantes.

Las composiciones de la invencion pueden formularse de tal manera que proporcionen una liberation rapida, sostenida o retrasada del principio activo tras la administracion al paciente empleando procedimientos conocidos en la materia. Tal como se ha descrito anteriormente, dada la reducida biodisponibilidad de la ranolazina, se prefieren generalmente formulaciones de liberacion sostenida. Los sistemas de dispensation de farmacos de liberacion controlada para administracion oral incluyen sistemas de bombas osmoticas y sistemas de disolucion que contienen reservorios recubiertos de pollmero o formulaciones de farmaco de matriz polimerica. Se proporcionan sistemas de liberacion controlada en las patentes de los Estados Unidos Nos 3.845.770; 4.326.525; 4.902.514; y 5.616.345.

Las composiciones se formulan preferentemente en una forma farmaceutica unitaria. El termino "formas farmaceuticas unitarias" o "dosis unitaria combinada" se refiere a unidades flsicamente discretas adecuadas como dosificaciones unitarias para sujetos humanos y otros mamlferos, conteniendo cada unidad una cantidad predeterminada de los materiales activos calculada para producir el efecto terapeutico deseado, junto con un excipiente farmaceuticamente aceptable (por ejemplo, un comprimido, capsula, ampolla). Los principios activos utilizados de la invencion son eficaces en un amplio intervalo de dosificacion y se administran generalmente en una cantidad farmaceuticamente eficaz. Debera entenderse, sin embargo, que la cantidad de cada principio activo realmente administrada sera determinada por un medico segun las circunstancias relevantes, incluyendo la dolencia que se va a tratar, la ruta de administracion escogida, los compuestos reales administrados y su actividad relativa, la edad, peso, y respuesta del paciente individual, la gravedad de los slntomas del paciente, y similares.

Para preparar composiciones solidas tal como comprimidos, los principios activos principales se mezclan con un excipiente farmaceutico para formar una composicion de preformulacion solida que contiene una mezcla homogenea de un compuesto utilizado en la presente invencion. Cuando se indica que estas composiciones de preformulacion son homogeneas, se entiende que los principios activos se dispersan uniformemente a traves de la composicion, de tal forma que la composicion puede subdividirse facilmente en formas farmaceuticas igualmente eficaces, tales como comprimidos, plldoras y capsulas.

Los comprimidos o plldoras de la presente invencion pueden recubrirse o formarse de otro modo en compuestos para proporcionar una forma de dosificacion que proporcione la ventaja de action prolongada, o para proteger de las condiciones acidas del estomago. Por ejemplo, el comprimido o plldora puede comprender un componente de dosificacion interno y otro externo, estando este ultimo en forma de una envoltura sobre el primero. Ranolazina y el(los) agentes administrados simultaneamente pueden estar separados por una capa enterica que sirve para resistir la desintegracion en el estomago y permite al componente interno pasar intacto al duodeno o retrasarse en la liberacion. Puede usarse varios materiales para dichas capas o recubrimientos entericos, incluyendo dichos

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materiales un numero de acidos polimericos y mezclas de acidos polimericos con materiales tales como goma laca, alcohol cetilico, y acetato de celulosa.

Las realizaciones adicionales de la invencion incluyen kits que comprenden una cantidad sinergicamente terapeutica de ranolazina o una sal o sus sales farmaceuticamente aceptables y una cantidad sinergicamente de dronedarona o una sal o sus sales farmaceuticamente aceptables y una cantidad sinergicamente terapeutica de dronedarona o una sal o sus sales farmaceuticamente aceptables.

Los siguientes ejemplos se han incluido para demostrar realizaciones preferidas de la presente invencion. Las personas expertas en la materia deberan apreciar que las tecnicas descritas en los ejemplos siguientes representan tecnicas y composiciones descubiertas por los inventores que funcionan bien en la practica de la invencion, y, por tanto, se puede considerar que constituyen los modos preferidos para su practica. Sin embargo, los expertos en la materia, a la luz de la presente divulgacion, deberian apreciar que pueden hacerse muchos cambios en las realizaciones especificas que se desvelan y aun asi obtener un resultado parecido o similar sin alejarse del alcance de la invencion.

Ejemplos

La dronedarona que se usa en la presente invencion es bien conocida en la tecnica, y esta comercialmente disponible. La ranolazina esta tambien comercialmente disponible o se puede preparar mediante metodos convencionales tales como de la manera descrita en la patente de los Estados Unidos N° 4.567.264.

De manera adicional, las abreviaturas usadas a lo largo de este documento tienen los siguientes significados:

gM = micromolar cm = centimetro kg = kilogramo mA = miliamperio min = minuto mm = milimetro mM = milimolar ms = milisegundo Mn = Mega Ohmnios

EJEMPLO 1

Depresion selectiva de la auricula en los parametros dependientes del canal de sodio y supresion de la fibrilacion auricular mediante la combinacion de dronedarona y ranolazina: un efecto sinergico

En estudios experimentales que implican auriculas de canes aisladas, la aplicacion separada de ranolazina y amidarona cronicas ha mostrado ejercer una depresion selectiva de auricula en los parametros dependientes de la corriente del canal de sodio (iNa) y suprimir eficazmente AF.9-13 La combinacion de amiodarona cronica y aguda de ranolazina (a una concentracion relativamente baja) produjo una marcada depresion selectiva de la auricula en los parametros dependientes de INa y una supresion muy eficaz de AF.14 El presente estudio ensayo la hipotesis de que la combinacion de dronedarona y ranolazina agudas tiene una sinergia similar a la de la combinacion de amiodarona cronica y ranolazina aguda dando como resultado potentes acciones electrofisiologicas selectivas de auriculas que conducen a una marcada supresion de las arritmias auriculares.

Metodos

Preparaciones auriculares y ventriculares con perfusion de coronarias

Se realizaron experimentos utilizando preparaciones aisladas de la auricula derecha (RA) y del ventriculo izquierdo (LV) con perfusion de coronarias (~ 3x15x1 cm). El aislamiento y la perfusion de las preparaciones se realizaron como se ha descrito anteriormente9, 15, 1 . En resumen, se diseccionaron preparaciones de corazones extraidos de perros mestizos adultos anestesiados (pentobarbital de sodio) (20-30 kg). RA no plegadas con los bordes unidos del ventriculo derecho se canularon y perfundieron con solucion cardioplegica fria (4-8 °) a traves del ostio de la arteria coronaria derecha; se perfundio el borde LV a traves de una rama diagonal de la arteria coronaria descendiente anterior izquierda. Se elimino el tejido no perfundido con una hoja de afeitar. Las ramas ventriculares y auriculares cortadas se ligaron utilizando hilo de seda. Las preparaciones se transfirieron a continuacion a un bano con la temperatura controlada y se perfundieron arterialmente con solucion de Tyrode mediante el uso de una bomba de cilindro. La composicion de la solucion de Tyrode era (en mM): NaCl 129, KCU, NaH2PO4 0,9, NaHC03 20, CaCl2 1,8, mgSO4 0,5, y D-glucosa 5,5, tamponada con 95 % de O2 y 5 % de CO2 (37±0,5 °C, pH=7,35).

Se obtuvieron registros del potencial de accion transmembrana (AP) utilizando microelectrodos de vidrio flotantes a una velocidad de muestreo de 40 kHz. Se registro un pseudoelectrocardiograma (ECG) utilizando dos electrodos consistentes en Ag/AgCl colocados en semiceldillas en el bano de preparacion de la solucion de Tyrode, a 1,0 a 1,5

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cm de los dos lados opuestos de las preparaciones auriculares o ventriculares con perfusion de coronarias. Se aproximo el tiempo de conduccion mediante la duracion de la "onda P" en las auriculas y el "complejo QRS" en los ventriculos, a un nivel que representa el 10 % de la "onda P" y la amplitud de "QRS". Se determino el umbral de excitacion diastolica (DTE) aumentando la intensidad del estimulo en etapas de 0,01 mA. Se midio el periodo refractario eficaz (ERP) administrando estimulos prematuros a intervalos S1-S2 progresivamente mas cortos tras cada 10 latidos basicos a una longitud del ciclo de estimulacion (CL) de 500 ms (etapas de 5 ms; 2 veces DTE). Se reconocio la refractoriedad posterior a la repolarizacion (PRR) cuando ERP excedio la duracion del potencial de accion medido a un 90 % de repolarizacion (APD90) en el ventriculo y la APD medida a un 70 % de repolarizacion (APD70) en la auricula. El ERP ventricular fue coincidente con APD90, mientras que el ERP auricular fue generalmente coincidente con APD70-759. Se midio la S1-S1 mas corta que permitia la activacion 1:1 mediante una estimulacion progresivamente mas corta de CL, comenzando desde una CL de 500 ms.

No se pudieron obtener facilmente registros de AP estables en las preparaciones perfundidas que se contraen vigorosamente. Los valores de la velocidad maxima de aumento en la elevacion de AP (Vmax) mas grandes se registraron para su comparacion estadistica. Solo se consideraron en el analisis los AP que tenian amplitudes de al menos 100 mV. Se uso el criterio de la Vmax mas grande ya que estaba asociada con la amplitud mas grande y el potencial de membrana en reposo mas negativo, representando el empalamiento completo o casi completo. En la determinacion de la depresion dependiente del uso de Vmax, los valores se normalizaron al valor de la Vmax a una CL de 500 ms para cada experimento y a continuacion se promediaron.

Debido a su dependencia de la iNa maxima, Vmax, DTE, PRR, y el tiempo de conduccion asi como del intervalo S1-S1 mas corto que permite la activacion 1:1, de denominaron como parametros dependiente de iNa.

Protocolos experimentales

El periodo de equilibrio para las preparaciones con perfusion de coronarias fue de 30-120 min. Las preparaciones se expusieron a 5 pM de ranolazina, 10 pM de dronedarona (despues de 30 min de descanso de la ranolazina), y la combinacion de estos agentes durante un periodo de al menos 20 min. En experimentos controlados por tiempo, 20 minutos fueron suficientes para conseguir el estado estacionario en los efectos de cada uno de los farmacos para alterar los parametros electrofisiologicos. Se obtuvieron los registros a una longitud de ciclo (CL) de 500 y 300 ms, salvo que se indique de otra forma. Los cambios en la Vmax, QRS, DTE, y CT se midieron entre los latidos 15 a 25° en las auriculas y en los latidos 16° a 20° en el LV tras la aceleracion de una CL de 500 a 300 ms y se promediaron; se consiguio el estado estacionario en 15 latidos. Cuando se determino la frecuencia de estimulacion S1-S1 mas corta que permitia la activacion 1:1,m la intensidad de la estimulacion fue de DTE x 2, determinada a una CL de 500 ms.

Para evaluar el potencial anti-AF de ranolazina, dronedarona, y su combinacion, los inventores utilizaron el modelo AF mediado por acetilcolina (ACh, 1,0 pM). En presencia de ACh, la estimulacion electrica prematura (PES) o la estimulacion rapida (CL = 50-80 ms) inducen una AF persistente en un 100 % de preparaciones auriculares con perfusion de coronarias en canes9. Se evaluo el efecto de los farmacos para evitar (serie 1) la induccion de AF. En un conjunto separado de preparaciones se evaluo la capacidad de estos agentes para terminar (serie 2) la AF persistente. En la primera serie, se anadio la ACh al perfusato 20-30 min despues del comienzo de la perfusion con ranolazina 5 pM, dronedarona 10 pM, o la combinacion de estos agentes. Esto fue seguido por intentos de inducir la arritmia electricamente. En la segunda serie, se anadieron los agentes al perfusato durante la AF persistente mediada por ACh (en los minutos 5-6° tras el comienzo de la arritmia). En los casos en los que el farmaco termino con la AF, los inventores intentaron reinducir la arritmia con una estimulacion rapida.

Preparacion del epitelio de revestimiento de la vena pulmonar superfundida

Se aislaron preparaciones del epitelio de revestimiento de la vena pulmonar (PV) (aproximadamente 2,0 x 1,5 cm) de auriculas izquierdas de canes. El espesor de la preparacion fue de aproximadamente 2 mm. Los PV superiores izquierdos se utilizaron preferentemente en la mayoria de los experimentos. Las preparaciones se colocaron en un bano de tejidos pequeno y se superfundieron con solucion de Tyrode de la siguiente composition (mM): NaCl 129, KCl 4, NaH2PO4 0,9, NaHCO3 20, CaCl2 1,8, mgSO4 0,5, glucosa 5,5, tamponada con 95 % de O2/5 % de CO2 (35 ± 0,5°C). Las preparaciones de PV se estimularon a una longitud de ciclo basica (BCL) de 1000 ms durante el periodo de equilibrio (1 h) utilizando pulsos electricos (1-3 ms de duracion, 2,5 veces la intensidad del umbral diastolico) administrados a traves de electrodos bipolares de plata aislados excepto en las puntas. Se registraron los potenciales transmembrana (a una velocidad de muestreo de 40 kHz) utilizando microelectrodos de vidrio rellenos con KCl 3 M (resistencia 10-20 Ohm CC) conectado a un sistema de amplification de la impedancia de entrada elevada (World Precision Instruments, modelo KS-700, New Haven, CT). Se midieron los siguientes parametros: DTE, Vmax, y la S1-S1 mas corta que permite la activacion 1:1. Se usaron acetilcolina (ACh, 1 pM), isoproterenol (1 pM), y concentraciones de calcio elevadas o sus combinaciones para inducir las 3 EAD, las DAD en fase ultimas y se estimulo la actividad. La combinacion de estimulacion parasimpatica y simpatica ha mostrado facilitar el desarrollo de las 3 EAD en fase ultima en preparaciones de epitelio de revestimiento de la PV17, 18, mientras que se sabe que la estimulacion simpatica conduce a la sobrecarga de calcio, una dolencia responsable del desarrollo de las DAD19, 20 Las DAD o las EAD se estimularon usando trenes de estimulacion de 20 latidos introducidos a velocidades

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progresivamente mas rapidas seguidas por una pausa.

Farmacos

Dronedarona y ranolazina se disolvieron en sulfoxido de dimetilo (DMSO) al 100 % y agua destilada, respectivamente, en soluciones madre de 10 mM. Se disolvieron acetilcolina e isoprotenerol (ambos de SIGMA, MO) en agua destilada como soluciones madre de 10 y 1 mM, respectivamente.

Estadfstica

Se realizo el analisis estadlstico utilizando un analisis monolateral de la varianza (ANOVA) para multiples grupos o medidas repetidas de ANOVA seguidas por el ensayo de Bonferroni, segun sea adecuado. Todos los datos se expresaron como promedio ± SD. Se supuso la significancia estadlstica a p<0,05.

RESULTADOS

Preparaciones de la auricula derecha y del ventrfculo izquierdo con perfusion de coronarias

Ranolazina (5 pM) prolongo moderadamente la APD90 en las auriculas, pero no produjo cambios estadlsticamente significativos en la APD90 de las preparaciones ventriculares (Figura 1). La APD50 no se altero por la ranolazina ni en las auriculas ni en los ventriculos (Figura 1). El descanso de ranolazina restauro los valores de APD90 a los niveles del control. En las auriculas, dronedarona (10 pM) acorto la repolarizacion, alcanzando significancia estadistica para el acortamiento de la APD50 en CT (Figura 1). En preparaciones ventriculares, dronedarona prolongo ligeramente la APD, aunque sin alcanzar significancia estadistica. La adicion de ranolazina 5 pM a la solucion que contenia dronedarona 10 pM prolongo la APD90 en las auriculas, produciendo a la vez un acortamiento no estadlsticamente significativo en los ventriculos (Figura 1). No se altero la APD50 por la combinacion de ranolazina y dronedarona tanto en las auriculas como en los ventriculos.

Cuando se administran por separado, ranolazina (5 pM) y dronedarona (10 pM) prolongaron el ERP mas que la APD70 en las auriculas, conduciendo al desarrollo de pRr (Figura 2). La extension de la PRR fue mayor tras ranolazina que dronedarona. No se altero el ERP ventricular tanto por ranolazina como por dronedarona. La combinacion de dronedarona y ranolazina produjo una prolongacion sinergica significativa del ERP en las auriculas, pero no cambia el ERP en los ventriculos dando como resultado de esta manera una PRR especifica de la orejuela auricular (Figura 2).

Vmax medida a una CL de 500 ms se redujo por ranolazina (5 pM) y por dronedarona (10 pM) en las auriculas, pero no en los ventriculos (Figuras 3 y 4). A esta longitud del ciclo de estimulacion, una combinacion de estos farmacos condujo a una disminucion de la Vmax en ambas auriculas y en los ventriculos, pero predominantemente en las primeras. En las auriculas, un aumento en la frecuencia de estimulacion procedente de una CL de 500 a 300 ms produjo una depresion mucho mayor de Vmax cuando dronedarona y ranolazina se combinaron, que cuando cada uno de estos farmacos se uso en solitario (Figuras 3 y 4). En los ventriculos, esta aceleracion de la frecuencia de estimulacion condujo solamente a una modesta reduccion en la Vmax en todas las condiciones ensayadas.

El tiempo de conduccion estimado usando la duracion de la "onda P" en las auriculas y del "complejo QRS" en los ventriculos no se altero significativamente en las auriculas y ventriculos tanto por ranolazina (5 pM) como por dronedarona (10 pM) a una CL de 500 ms (Figura 5). La combinacion de estos farmacos condujo a una prolongacion estadlsticamente significativa de la "onda P" y del "complejo QRS" a una CL de 500 ms. A una frecuencia de estimulacion mas rapida (CL = 300 ms), ranolazina aumento de manera estadlsticamente significativa el tiempo de conduccion auricular, pero no por dronedarona en las auriculas, sin que ningun agente produjera un cambio significativo en el tiempo de conduccion en el miocardio ventricular. A una CL de 300 ms, la combinacion de dronedarona y ranolazina produjo un retraso significativo en la conduccion en las auriculas y los ventriculos; con un retraso mucho mas pronunciado en las auriculas que en los ventriculos.

El DTE no se vio significativamente afectado tanto por ranolazina (5 pM) como dronedarona (10 pM) tanto en auriculas como en ventriculos a unas CL de estimulacion de 500 y 300 ms (Figura 6). Cuando se combinaron estos farmacos, el DTE aumento significativamente en auriculas y ventriculos a las velocidades de estimulacion senaladas. El efecto de la combinacion fue mas pronunciado en las auriculas y a una CL de 300 ms (Figura 6).

Otro parametro mediado por el canal de sodio, el intervalo S1-S1 mas corto que permite la activacion 1:1, aumento con ranolazina, pero no con dronedarona en auriculas y ventriculos (Figura 7). Ranolazina produjo un aumento mayor de este parametro en auriculas que en ventriculos. Cuando dronedarona y ranolazina se combinaron, el intervalo S1-S1 mas corto aumento significativamente en auriculas y ventriculos, pero la extension del cambio fue mucho mayor en auriculas que en ventriculos.

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Fibrilacion auricular en auriculas derechas con perfusion de coronarias

Se indujo una AF persistente en un 100 % de auriculas en presencia de 1pM de ACh9. El pretratamiento de las preparaciones auriculares con perfusion de coronarias con una concentracion relativamente baja de ranolazina (5 pM) evito la induccion de la AF sostenida en 2/7 de las auriculas (Tabla 1). En preparaciones auriculares independientes, 5 pM de ranolazina fueron eficaces en la terminacion de la AF persistente en solamente 1 de 5 auriculas (Tabla 2). Dronedarona (10 pM) sola no fue eficaz en la prevencion de la induccion de la AF o la terminacion de la AF persistente (tabla 1 y 2). Cuando se combinaron dronedarona (10 pm) y ranolazina (5 pM), la tasa de exito para prevenir la induccion de la AF persistente aumento marcadamente (en 8/9 auriculas para la Tabla 1). La combinacion de farmacos termino la AF persistente en 6 de 10 auriculas (Tabla 2). La AF no pudo reinducirse en ninguna de las 6 preparaciones expuestas a la combinacion de farmacos. Sin embargo, en 2 de 6 auriculas, se pudieron inducir aleteo auricular o taquicardia persistentes (con una CL =160 ms) mediante estimulacion rapida y/o PES.

Tabla 1: Efectos de ranolazina (5 pM), dronedarona (10 pM), y su combinacion sobre la excitabilidad auricular y la induccion de la AF persistente mediada por ACh en auriculas derechas con perfusion de coronarias

aisladas de canes.

APD90 (ms) ERP (ms) S1-S1 mas corto Induccion de la AF

Control

198±7 153±8 130±10 0 %

Ranolazina (5 pM)

210±10* 181±11* 201±22* 0 %

Dronedarona (10 pM)

202±9 171±11* 147+11* 0 %

Ranolazina + Dronedarona

212±11 211±16* 239±21 0 %

ACh (1 pM)

41 ±6 52±9 56±7 100 % (10/10)

Ranolazina (5 pM)+ ACh

52±6t 72±13t 94±11t 71 % (5/7)

Dronedarona (10 pM) ACh +

LO +1 LO ^___ 59±7 88±13t 83 % (5/6)

Ranolazina + Dronedarona + ACh

67±14t+ 99±18t+ 120±24t+ 11 % (1/9)

Los datos de la duracion del potencial de accion (APD) y del periodo refractario eficaz (ERP) presentados se obtuvieron de la region del musculo pertinado de auriculas con perfusion de coronarias a una CL de 500 ms (n=5- 15). * < 0,05 frente al control; $ p < 0,05 frente a la acetilcolina solo (ACh, 1,0 pM). + - P< 0,05 frente a Ranolazina+ACh y Dronedarona+ACh. S1-S1 mas corto = la CL mas corta que permite la activacion 1:1 (a una intensidad de 2x del estimulo del umbral determinada en una longitud de ciclo de 500 ms).

Tabla 2: Efectos de ranolazina (5 pM), dronedarona (10 pM), y su combinacion para terminar la AF persistente m ed iada por ACh y evitar la reinduccion en la auricula derecha coronaria perfundida aislada en canes.

Terminacion de la AF persistente Prevencion de la reinduccion de AF

ACh (1 pM)

0 % 0/10 -

ACh + Ranolazina (5 pM)

20 % (1/5) 100 % (1/1)

ACh + Dronedarona (10 pM)

17 % (1/6) 0 % (0/1)

ACh + Ranolazina + Dronedarona

60 % (6/10) 100 % (6/6)

Venas pulmonares superfundidas

La figura 9 ilustra el efecto sinergico de la combinacion de ranolazina y dronedarona sobre la Vmax tras un cambio abrupto en la velocidad de las preparaciones del epitelio de revestimiento de la vena pulmonar (PV). El panel A muestra trazadas de Vmax tras un cambio en la longitud del ciclo basico (BCL) desde 5000 a 300 ms y el panel B

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muestra los datos compuestos de los cambios de Vmax . Un cambio de velocidad de CL desde 5000 a 300 ms induce una reduccion del 13 % en la Vmax en las condiciones de control y una reduccion del 19, 20 y 50 % tras la administracion de ranolazina (5 pM) o dronedarona (10 pM) sola o combinada, respectivamente.

La Figura 10 ilustra el efecto de ranolazina y dronedarona solas y en combinacion sobre la velocidad de recuperacion de Vmax, reflejando el desbloqueo del farmaco desde el canal de sodio, en preparaciones de epitelio de revestimiento de PV. La grafica muestra la Vmax como una funcion de S1-S2 a una CL de 300 ms. la exposition de la preparation a la dronedarona y ranolazina combinadas dio como resultado una reduccion mucho mayor de la Vmax y una recuperacion mucho menor que ranolazina o dronedarona en solitario.

A una CL de 300 ms, ranolazina (5pM) y dronedarona (10pM) solas no produjeron cambios significativos en el umbral de excitation diastolico (DTE). DTE aumento desde 0,21±0,07 a 0,24±0,09 mA y 0,26±0,09 mA (n.s) tras la adicion de ranolazina y dronedarona, respectivamente. La combinacion de ranolazina y dronedarona produjo un aumento significativo en el DTE desde 0,21±0,07 a 0,53±0,11 mA. (p<0,05, n=4).

En preparaciones del epitelio de revestimiento de PV, La CL de estimulacion mas corta que permite una respuesta 1:1 fue de 116±8 ms en controles no tratados, 121±13 ms con ranolazina (5pM), 120±12 ms despues de dronedarona (10 uM) y 200±67 ms despues de ranolazina y dronedarona combinadas (p<0,05, n=4). De esta manera, la combinacion de ranolazina y dronedarona redujo la excitabilidad e indujo un aumento sinergico en la CL que permite la activation 1:1 en el epitelio de revestimiento de PV.

Estudios anteriores hablan mostrado que ranolazina (10 pM) sola suprimio la fase 3 inicial ultima despues de las despolarizaciones (las EAD) retardada despues de las despolarizaciones, (las DAD) y estimulo la actividad mediante la exposicion de los epitelios de revestimiento de PV a ACh, isoproterenol, o [Ca2+]o elevada + estimulacion rapida 11. En el presente estudio, las DAD y la actividad estimulada inducidas despues un tren de 20 latidos con velocidades de estimulacion rapidas mas isoproterenol y/o una concentration elevada de calcio se redujeron con ranolazina (5 pM) o dronedarona (10 pm) solas, pero se eliminaron mediante exposicion a una combinacion de ranolazina y dronedarona (Figura 11-12) (n=6).

DISCUSION

Los datos de los inventores demuestran un potente efecto, selectivo de la auricula, de la combinacion de dronedarona (10 pM) y ranolazina (5 pM) para deprimir los parametros dependientes del canal de sodio y para suprimir la AF y la actividad estimulada en modelos experimentales de AF. Cuando dronedarona (10 pM) y ranolazina (5 pM) se usaron solas, los cambios electrofisiologicos en auriculas y ventrlculos fueron bien pequenos o bien estuvieron ausentes y su eficacia anti-AF fue baja. Considerando el excelente perfil de seguridad de ambos agentes, los resultados de los inventores sugieren que la action sinergica selectiva de la auricula en la ranolazina y de la dronedarona puede ofrecer un unico tratamiento combinado para la AF que es a la vez seguro y eficaz.

Mecanismos que contribuyen al desarrollo y al mantenimiento de la fibrilacion auricular

El inicio de la AF implica el desarrollo de un estimulo y un sustrato. Esta bien establecido que los epitelios de revestimiento musculares de PV son a menudo la fuente de extraslstoles responsables del inicio de la actividad paroxlstica de la AF26. La actividad ectopica que sirve como estimulo para que la AF pueda desarrollarse como resultado de la reentrada, la actividad estimulada inducida por la EAD en fase 3 ultima o inducida por la DAD11,27 Un sustrato principal para el inicio de la reentrada implica una reduccion en la longitud de onda, secundaria a un acortamiento de ERP. El mantenimiento de la AF esta facilitado por la remodelacion electrica y estructural. La remodelacion electrica implica un acortamiento adicional de ERP producido por el acortamiento del potencial de accion auricular 28 La solution farmacologica para la gestion de la AF se dirige por tanto a mecanismos capaces de prolongar ERP.29 El estudio actual presenta evidencias de un potente efecto de la combinacion de ranolazina y dronedarona para eliminar el estimulo y el sustrato asociados con el inicio y el mantenimiento de la AF.

Electrofisiologfa y eficacia antiarrftmica de dronedarona

Se ha notificado que una concentracion elevada de dronedarona produce efectos variables, pero generalmente pequenos o no produce efectos que alteran APD30-34. APD no se ha alterado en preparaciones ventriculares superfundidas aisladas de corazones de canes y cobayas a una concentracion de hasta 10 pM de dronedarona.30, 31 En preparaciones de cortes de tejidos superfundidos de ventrlculos izquierdos de canes, una concentracion elevada de dronedarona (30 pM) no produjo ni acortamiento (a una CL de 300-800 ms) ni un ligero acortamiento de APD9o (7 % de acortamiento en preparaciones de celulas M a una CL de 2000 ms)34. En preparaciones cardiacas superfundidas de conejo, una concentracion elevada de dronedarona prolongo APD en los ventrlculos, pero lo acorto en las auriculas32. De esta manera, los datos de los inventores sobre el efecto de una concentracion elevada de APD de dronedarona (Figura 1) son generalmente consistentes con los notificados anteriormente.

Se ha notificado que ERP ventricular y auricular se prolonga en hasta un 23 % tras una concentracion elevada de dronedarona en perros in vivo y la extension de la prolongation de ERP en ambas camaras fue similar35. En perros

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con bloqueo cronico de AV in vivo, dronedarona no cambia el ERP ventricular36. En la investigation in vitro actual de los inventores, dronedarona prolongo ERP auricular y ventricular, con alargamiento preferente en las auriculas (en 9 y 4 %, respectivamente). La prolongation de ERP por dronedarona en los ventriculos pero no en las auriculas estaba asociada a un alargamiento comparable al de APD90 (Figura 2). De esta manera, el aumento de ERP en las auriculas, pero no en los ventriculos, es debido al desarrollo de PPR. Dronedarona produce por tanto un efecto selectivo de auricula que prolonga ERP.

Se ha notificado que una concentration elevada de dronedarona (10 pM) produce una reduction relativamente pequena en Vmax en preparaciones superfundidas auriculares y ventriculares de conejo (CL de 1000 ms)33 Incluso a velocidades de estimulacion rapidas (CL de 125 ms), 10 pM de dronedarona redujeron Vmax en solo un 16 % en preparaciones auriculares superfundidas de conejo33. Dronedarona (10 pM) deprimio la Vmax en un 14 % en musculos papilares superfundidos de cobaya (a una CL de 1000 ms)31. En musculo ventricular de can y en preparaciones superfundidas de fibras de Purkinje, la exposition a una concentracion elevada de dronedarona (10 pM) no reduce Vmax significativamente (tambien a una a CL de 1000 ms)30. De esta manera, el efecto relativamente modesto de una concentracion elevada de dronedarona en Vmax observado en el estudio de los inventores es consistente con los anteriormente notificados.

De manera interesante, aunque algunas investigaciones clinicas han mostrado la eficacia anti-AF de dronedarona para el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusoide4, 5 , los inventores no han encontrado ninguna publication completa que evalue la eficacia de dronedarona contra AF en cualquier modelo experimental (agudo o cronico). Los inventores tampoco conocen ningun ensayo clinico que estudie la capacidad anti-AF de concentraciones elevadas de dronedarona. De esta manera, los inventores no pueden comparar sus resultados de las acciones relativamente debiles de concentraciones elevadas de dronedarona para suprimir la AF con ningun estudio clinico o preclinico anterior. Concentraciones elevadas de dronedarona han mostrado suprimir eficazmente las arritmias ventriculares relacionadas con la isquemia/reperfusion37 y el sindrome QT prolongado36 en modelos animales.

Los datos clinicos disponibles indican que la eficacia a largo plazo de dronedarona para el mantenimiento del ritmo sinusoide en pacientes de AF es inferior a la de amiodarona.2, 3 En el ensayo DIONYSOS, la comparacion directa entre amiodarona y dronedarona mostro que la velocidad de recurrencia de Af fue del 63 % con dronedarona y del 42 % con amiodarona (a los 6 meses de seguimiento). En los ensayos EURIDIS y ADONIS combinados, se produjo recurrencia en un 64 % de pacientes tratados con dronedarona en comparacion con un 75 % de pacientes que tomaban placebo en 1 ano de seguimiento 5 Los datos relativos al efecto de dronedarona para convertir AF en un ritmo sinusoide son relativamente escasos. La velocidad de conversion de la AF persistente con dronedarona vario desde 5,8 a 14,8 % (800-1600 mg/dia) en comparacion con un 3,1 % en el grupo del placebo, segun se ha determinado en los dias 5-7° tras el inicio del tratamiento con farmacos4. Las acciones relativamente debiles de concentraciones elevadas de dronedarona para suprimir AF en el presente estudio son consistentes con los muy modestos efectos del farmaco sobre AF en el estudio clinico. La marcada potenciacion del efecto de dronedarona para suprimir AF y evitar su induction cuando se combina con ranolazina en el modelo experimental de los inventores augura tambien una potenciacion similar en el estudio clinico.

Los inventores han observado efectos de dronedarona selectivos de auricula muy suaves que suprimen los parametros dependientes del canal de sodio, incluyendo Vmax, DTE, ERP, tiempo de conduction, y la S1-S1 mas

corta que permite la activation de 1:1. Esto esta en contraste con concentraciones cronicas de amiodarona, que 11 10 12 1 producen marcados efectos electrofisiologicos selectivos de auricula ’ . Es notable que aunque se han indicado

diferencias principales en los efectos electrofisiologicos cardiacos para concentraciones cronicas de amiodarona

frente a concentraciones elevadas, este no parece ser el caso de concentraciones cronicas de dronedarona frente a

concentraciones elevadas.30, 38 Esto es probablemente debido en parte a semividas de elimination mucho mas

rapidas de dronedarona que de amiodarona (aproximadamente 24 horas frente a meses).38

Electrofisiologfa y eficacia antiarrftmica de ranolazina

Los inventores han notificado anteriormente que 5 pM de ranolazina estimula efectos electrofisiologicos moderados en preparaciones auriculares de canes, con poco o ningun efecto en preparaciones ventriculares9, 15 Esta concentracion de ranolazina esta tambien comprendida en el intervalo terapeutico del farmaco (2-10 pM). Se han confirmado estos hallazgos en el estudio actual. APD90 quedo poco prolongada, pero de forma estadisticamente significativa, por 5 pM de ranolazina en las auriculas, sin cambios en los ventriculos a una CL de 500 ms9. Los parametros dependientes del canal de sodio fueron modestamente deprimidos por ranolazina (5 pM) en auriculas, sin practicamente cambios en los ventriculos. Se ha mostrado tambien que ranolazina produce la prolongacion predominantemente auricular de ERP en cerdos in vivo13

No se ha ensayado la eficacia anti-AF de 5 pM de ranolazina en el modelo AF mediado por ACh o en estudios previos de los inventores. Mayores concentraciones de ranolazina, en el extremo superior del intervalo terapeutico, han mostrado ejercer potentes efectos anti-AF en modelos experimentales de AF mediada vagalmente en auriculas de canes in vitro (a 10 pM)9 y en modelos de auriculas de porcinos in vivo (~9 pM de concentracion en plasma)13. En un modelo de AF de isquemia-reperfusion-isoprotenerol, se observo que 5 pM de ranolazina evitan la induccion de AF en un 60 % de preparaciones auriculares9. En preparaciones de vena pulmonar superfundidas, 10 pM de

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ranolazina suprimieron eficazmente DAD dependiente del calcio intracelular y la actividad estimulada inducida por EAD en fase 3 ultima11. Ranolazina ha mostrado reducir tambien el inicio de una nueva AF y terminar la AF en pacientes39"41. Un estudio reciente indica que una unica dosis elevada (2000 mg) de ranolazina utilizada como solucion de "plldora en el bolsillo", fue eficaz en la terminacion de la AF en 13 de 18 pacientes con AF paroxlsmica y cardiopatla estructural41. No se senalaron efectos diferentes que el estrenimiento. El 72 % de la velocidad de conversion es comparable a las otras soluciones de "plldora en el bolsillo" notificadas, sugiriendo que una elevada dosis oral de ranolazina puede tener utilidad como agente de seguridad para convertir la AF nueva o paroxlsmica41.

Combinacion de farmacos para el tratamiento antiarrftmico: eficacia y seguridad

Los inventores han teorizado que una combinacion de boqueo del canal de sodio en estado abierto e inactivado podrla producir una inhibicion sinergica del canal de sodio selectiva de auricula, y, por lo tanto, ser eficaz frente a la AF, sin estimular significativos efectos electrofisiologicos en los ventriculos. Tras la validacion de esta hipotesis14, los inventores han considerado la combinacion de dronedarona y ranolazina, ya que dronedarona es un congenere de amiodarona y tiene un perfil electrofisiologico similar38. Los resultados discutidos en el presente documento proporcionan tambien la validacion de este concepto, presentando evidencia adicional que respalda la hipotesis de que una combinacion de bloqueantes del estado predominantemente abierto e inactivado del canal de sodio puede dar lugar a efectos sinergicos que inhiben selectivamente los parametros dependiente INa y de esta manera ejercen potentes acciones selectivas de auricula para terminar y prevenir la induccion y la reinduccion de AF (Tabla 1).

Un problema importante en la gestion farmacologica de los agentes AF es el riesgo de induccion de arritmias ventriculares y/o de toxicidad organica21. Se sabe que los bloqueantes del canal de sodio inducen arritmias ventriculares malignas en pacientes con cardiopatias estructurales (tales como insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, hipertrofia, etc.). Se sabe que los bloqueantes Ik inducen la taquicardia ventricular polimorfica conocida como Torsade de Pointes (TdP). Se considera que amiodarona es generalmente la mejor eleccion para el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusoide tras la cardioversion de AF. Aunque la amiodarona produce solo raramente proarritmias ventriculares y es generalmente segura en pacientes estructuralmente comprometidos, produce complicaciones extracardiacas (hasta un 15 % en el primer ano de tratamiento y hasta un 50 % con el tratamiento a largo plazo42). Se cree que el resto yodo de la molecula de amiodarona es responsable en ultima instancia de estos efectos adversos. Dronedarona, un derivado no yodado de amiodarona, fue disenada con la intencion de reducir el riesgo de toxicidad cardiaca de la amiodarona. Se considera por lo general que dronedarona que es mas segura en comparacion con amiodarona en pacientes con AF3. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave preexistente (Clase III y IV de la New York Heart Association (NYHA)), dronedarona empeora los sintomas de insuficiencia cardiaca, lo que da lugar a un aumento de la mortalidad7. Es notable que amiodarona aumenta tambien la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada (NYHA Clase IV)43. La utilidad clinica de dronedarona no esta limitada a su eficacia anti-AF. Dronedarona ha mostrado reducir la incidencia de ictus y posee propiedades de control de la frecuencia en pacientes con AF6, 44

El uso clinico de ranolazina, tanto agudo como a largo plazo, no se ha asociado con efectos secundarios adversos, ni siquiera en pacientes con cardiopatias estructurales45, 46 La logica para combinar dronedarona y ranolazina se sustenta en la superioridad de dronedarona sobre amiodarona con respecto a la seguridad.3,5 Al igual que la combinacion de amiodarona y ranolazina,14 la combinacion de dronedarona y ranolazina produce potentes efectos anti-AF selectivos de auricula, pero es probable que esten asociados con menos efectos adversos.

la combinacion de dronedarona y ranolazina fue mas eficaz para prevenir el inicio de AF que para terminar la AF (veanse las Tablas 1 y 2). Este parece ser el caso con la mayoria de agentes anti-AF en escenarios experimentales y clinicos que incluyen ranolazina9 y dronedarona.4

Conclusion

En preparaciones cardiacas de canes, una combinacion de dronedarona y ranolazina produce una potente inhibicion selectiva de la auricula en los parametros dependientes del canal de sodio, suprimiendo eficazmente las arritmias auriculares a concentraciones que producen poco a ningun cambio de los parametros electrofisiologicos en los ventriculos. Estos datos experimentales junto con los datos de seguridad clinica disponibles para los farmacos individuales sugieren que los estudios clinicos disenados especificamente para evaluar la efectividad y seguridad potenciales de este tratamiento combinado estan garantizados.

EJEMPLO 2

Parte 1. Efectos cronotropicos y dromotropicos sinergicos de dronedarona y ranolazina en corazones aislados de cobayas

Anestesia

Se anestesiaron cobayas (Hartley) de cualquier sexo que pesaban 300-350 g mediante inhalacion de isoflurano.

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Aislamiento de corazones de cobayas

Se abrio el pecho de una cobaya mediante un corte, y se extrajo el corazon rapidamente y se enjuago en una solucion de Krebs-Henseleit (K-H) modificada con hielo frio. El contenido de la solucion K-H modificada fueron (en mM) de 117,9 de NaCl, KCl 4,8, CaCl2 2,5, mgSO4 1,18, NaH2PO4 1,2, Na2 EDTA 0,5, acido ascorbico 0,14, dextrosa 5,5, acido piruvico (sal sodica) 2,0, y NaHCO3 25. La solucion K-H se gasifico continuamente con O2 al 95 % - CO2 al 5 %. y el pH se ajusto a un valor de 7,4.

Perfusion de corazon aislado

Para perfundir el corazon mediante el metodo Langendorff, la aorta transectada se deslizo sobre una canula de vidrio y se aseguro mediante una ligadura. Se inicio la perfusion retrograda de la aorta inmediatamente a un flujo constante de 10 ml/min con solucion K-H modificada calentada a 37,0 ± 0,5 °. Se uso un puerto secundario de la canula para conectar la linea de perfusion a un transductor de presion (AD Instruments, Australia) para medida de presion de perfusion coronaria (CPP). Para facilitar la salida de fluido desde el ventriculo izquierdo, los foliolos de la valvula mitral se recortaron con tijeras manuales de resorte de punta fina. Se dejo que los corazones latieran espontaneamente en los experimentos para medir la frecuencia cardiaca, o se estimularon a una velocidad constante usando electrodos externos, en los experimentos para medir el tiempo de conduccion AV. Tras la finalizacion de la diseccion y la instrumentacion, se vigilaron la frecuencia cardiaca o el intervalo del estimulo al haz His (S-H) y CPP de forma continua. Se dejo equilibrar cada corazon durante 20-40 min antes de la administracion del farmaco. Las intervenciones experimentales fueron siempre precedidas y seguidas por medidas de control.

Criterios de exclusion

Los criterios para la exclusion de corazones del estudio fueron: 1) ausencia de CPP estable de 50 mm de Hg o superior, 2) incapacidad de conseguir una frecuencia cardiaca espontanea estable (para la medida de la frecuencia cardiaca) o incapacidad de estimular un corazon a una frecuencia constante (para la medida del intervalo S-H), y 3) deterioro del corazon durante un experimento (como se indico por una diferencia >25 % entre los valores de control anteriores y posteriores al farmaco de un parametro medido tal como CPP). Para mantener el corazon en un estado adecuado para responder al farmaco, la duracion total de un experimento estaba limitada a 2 horas. Se vigilo y registro CPP continuamente a traves de cada experimento mediante un sistema de adquisicion Power Lab (AD Instruments, Australia) conectado a un ordenador. Un aumento de CPP sugiere tanto una precipitacion del farmaco con oclusion de vasos pequenos, una vasoconstriccion inducida por farmacos, o una contraccion del miocardio inducida por isquemia, mientras que una disminucion de CPP sugiere una contraccion del miocardio inducida por farmacos, mientras que una disminucion de CPP sugiere tanto una vasodilatacion inducida por farmacos como un dano a los vasos durante la instrumentacion del corazon. No se han senalado efectos del farmaco sobre CPP es estos estudios.

Medida de la actividad electrica cardiaca Medida de la frecuencia cardiaca espontanea

Para medir el efecto del farmaco sobre la frecuencia auricular espontanea, la auricula de cada corazon se mantuvo intacta en lugar de escindida. Se coloco un electrodo unipolar revestido de Teflon sobre la auricula derecha para registrar la despolarizacion auricular. Se registro la frecuencia cardiaca espontanea continuamente a lo largo de un experimento antes (control) y durante exposiciones a una concentracion crecientemente elevada de dronedarona y ranolazina. Se calculo el promedio de una frecuencia cardiaca de 1 min en ausencia (control) y presencia de cada concentracion de farmaco y se registro graficamente.

Intervalo S-H

Para facilitar el registro del efecto de un farmaco sobre el intervalo S-H, se eliminaron partes de los tejidos de la auricula izquierda y de la auricula derecha, incluyendo la region del nodulo sinoauricular, tanto para disminuir la frecuencia cardiaca espontanea como para exponer el septo auricular para la colocacion del electrodo. Se coloco un electrodo bipolar revestido con Teflon en la pared del septo intra auricular para estimular el corazon. Los corazones se estimularon electricamente a una frecuencia fija de 3,2 Hz. Se proporcionaron los estimulos mediante un generador de estimulos (modelo 48, Grass Instruments, W. Warwick, RI) y se administraron al corazon a traves de una unidad de aislamiento de estimulos en forma de pulsos de onda cuadrada de 3 ms de duracion y al menos dos veces la intensidad del umbral.

Se registro un electrograma de haces His usando un electrodo unipolar revestido con Teflon colocado en el lado derecho del septo interauricular adyacente a la union AV. Se presento la senal continuamente en tiempo real en una pantalla de osciloscopio (Tektronix Inc., Beaverton, OR) a una a velocidad de barrido de 10 ms/cm y en un monitor de ordenador. Se utilizo la duracion del tiempo desde el primer artefacto de estimulacion a la maxima deflexion hacia delante de la senal del haz His como el intervalo S-H.

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Protocolo experimental para experimentos de corazones perfundidos aislados

Al comienzo de un experimento, se perfundio un corazon con solucion salina hasta que tanto la frecuencia cardiaca como el intervalo S-H, y el CPP permanecieron constantes durante al menos 5-10 minutos.

Se infundieron dronedarona (Dron), ranolazina o la combinacion a diversas concentraciones a los corazones. Se infundio cada concentracion de Dron durante aproximadamente 20 min para permitir registrar una respuesta en estado estacionario, mientras que se infundio cada concentracion de ranolazina (Ran) durante 10 min para permitir registrar una respuesta en estado estacionario. A continuacion se suspendio la administracion del farmaco y se inicio la administracion de solucion salina para comenzar el descanso del farmaco.

Medida de la amplitud de las despolarizaciones despues del retraso (DAD) inducida por isoproterenol en miocitos individuales aislados del ventriculo izquierdo de cobaya.

Se aislaron los miocitos de corazones de cobayas mediante digestion con colagenasa. Se registraron los potenciales de accion de los miocitos utilizando la tecnica de fijacion de membranas en modo pinza de corriente. Se estimularon los potenciales de accion utilizando un tren de 8 pulsos de despolarizacion a una frecuencia de 1 Hz, aplicado cada 10 s. Se estimularon las DAD mediante la perfusion de los miocitos con 50 nM de isoprotenerol (ISO). Se midieron las amplitudes de las DAD electronicamente. Para determinar si el tratamiento con el farmaco pudo reducir la amplitud de las DAD en presencia de ISO, el artlculo de ensayo ISO (tanto ranolazina como dronedarona, o la combinacion) se anadio a un bano de perfusion de miocitos en presencia continuada de ISO.

Parte 2. Eficacia y seguridad de dronedarona y ranolazina solas y en combinacion en corazones aislados de conejos hembras

Preparacion experimental

Se sedaron los conejos usando inyecciones intramusculares de 6 mg/kg de xilazina y 40 mg/kg de ketamina y a continuacion se anestesiaron usando un "coctel" de ketamina (15 mg/kg) + xilazina (4 mg/kg) en 1,5 ml de solucion salina. El coctel de ketamina/xilazina se administro como un bolo i.v. mediante la vena marginal de la oreja. Despues que se confirmara la anestesia, se abrio el torax y se extrajo el corazon rapidamente. El corazon se coloco en una solucion salina fisiologica de Krebs-Henseleit (K-H) modificada a temperatura ambiente. La solucion K-H contenla (en mmol/l): NaCl 118, KCl 2,8, NaH2PO4 1,2, CaCl2 2,5, mgSO4 0,5, piruvato 2,0, glucosa 5,5, Na2EDTA 0,57 y NaHC03 25. La solucion se gasifico continuamente con O2 al 95 % - CO2 al 5 %, y se ajusto su pH a 7,4. Se sometio la aorta rapidamente a cateterismo y se perfundio el corazon mediante el metodo de Langendorff con una solucion K-H calentada a 36-36,5 ° a una frecuencia de 20 ml/min con una bomba de piston (Gilson Minipuls3, Middleton, WI). Se midio CPP (con un transductor de presion Biopac MP 150, Goleta, CA) a partir de un puerto secundario del cateter aortico. Para facilitar la salida del fluido de la camara del ventriculo izquierdo (LV), los foliolos de la valvula mitral se recortaron con tijeras manuales de resorte de punta fina. Se retiro parcialmente la pared de la auricula derecha.

Se indujeron bloqueos de AV completos mediante ablacion termica del area del nodulo AV. La frecuencia ventricular espontanea (es decir, el ritmo de escape ventricular) fue de unos pocos latidos por minuto tras una ablacion satisfactoria del nodulo AV. Se coloco un electrodo bipolar revestido con Teflon en la pared del septo auricular para estimular el corazon. Se administraron estimulos electricos de 3 ms de anchura y 3 veces la amplitud del umbral al electrodo de estimulacion a una frecuencia de 1 Hz a lo largo de los experimentos usando un estimulador Grass S48 (W. Warwick, RI).

Tras el inicio de la estimulacion ventricular, se dejo un retraso en el equilibrio de 30-40 min para la frecuencia cardiaca (y CPP) para alcanzar el estado estacionario, una condicion experimental esencial para registrar una buena calidad en el registro del potencial de accion monofasico (MAP). La duracion total del protocolo experimental estaba limitada a 2,5 h, tiempo durante el cual la preparacion presento una buena estabilidad.

Registro y procesamiento de la senal

Se utilizaron potenciales de accion monofasicos (MAP) y electrodos ECG de Harvard Apparatus Inc. (Holliston, MA) para registrar la frecuencia cardiaca (en latidos por minuto, o lpm), los electrodos MAP ventriculares y ECG MAP bipolares eran celdillas de Ag-AgCl de contacto por presion unidos a un soporte circular con muelles para mantener los electrodos en contacto con la superficie del epicardio LV. Se colocaron dos electrodos MAP en la pared libre del epicardio del ventriculo por debajo del nivel de las valvulas auriculares-ventriculares, uno en la base para registrar un MAP basal y uno en el apice para registrar un MAP apical. Se amplificaron las senales de los electrodos que se presentaron en un osciloscopio para la vigilancia visual a lo largo de los experimentos. Para asegurar que cada respuesta al farmaco habia alcanzado el estado estacionario antes de cambiar la concentracion del farmaco, se midio la duracion del MAP (desde el inicio de la despolarizacion hasta un 100 % de repolarizacion) utilizando un calibre sobre la pantalla a lo largo de cada periodo de infusion del farmaco. Se grabaron las senales en el disco duro de un ordenador para los posteriores analisis. Se generaron electrocardiogramas bipolares (ECG) utilizando un

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equipo de ECG para corazones aislados (Harvard Apparatus, Holliston, MA) unido a un sistema amplificador Biopac. Se midio la presion de perfusion en la coronaria usando un transductor de presion (sistema de medida de presion Biopac o PowerLab). Las senales MAP, ECG, y CPP se amplificaron adecuadamente, se filtraron, se muestrearon, se digitalizaron en tiempo real (utilizando un Biopac MP 150, Goleta, CA), y se presentaron visualmente en un ordenador. Se grabaron todas las senales en el disco duro de un ordenador para los posteriores analisis.

Se superpusieron los perfiles de los MAP originales para obtener una senal promedio y a continuacion se transfirieron al programa informatico Spike II (Cambridge Electronic Design, GB) para medir la duracion del MAP al nivel al cual la repolarizacion se completo en un 90 % (es decir, el valor de MAPD90).

Criterios de exclusion para estudios de corazones aislados de conejos

Cualquiera de los siguientes problemas fue causa para excluir una preparacion del estudio: (1) CPP o frecuencia cardiaca inestable; (2) complejos triculares premaduros persistentes (PVC) o taquicardia ventricular tras ablacion del nodulo AV; (3) dano anatomico macroscopico al corazon; o (4) inestabilidad de la senal del MAP. Se excluyeron aproximadamente un 10 % de todas las preparaciones.

Analisis estadfsticos

Se representaron graficamente los datos utilizando el software Prism version 5 (Graph Pad Software, San Diego, CA) y se expresaron como promedio ± SEM. La significancia de las diferencias de las medidas antes y despues de las intervenciones en los mismos corazones se determino mediante la medida repetida del analisis monolateral de la varianza (ANOVA) seguido por el ensayo de Student-Newman-Kaul. Cuando se obtuvieron los valores de tratamiento a diferentes frecuencias de diferentes grupos de corazones, se uso un ANOVA bilateral de medidas repetidas. Se utilizo un ensayo de la t de Student emparejado o desemparejado para determinar la diferencia estadlstica entre valores de dos promedios obtenidos a partir del mismo o de diferentes experimentos, respectivamente.

RESULTADOS

Efectos de dronedarona, ranolazina y la combinacion en la conduccion del nodulo AV (intervalo S-H) en corazones de cobayas

Ranolazina es un antagonista debil de los receptores beta-adrenergicos (cuya la activacion puede aumentar la conduccion de AV) y un bloqueante del canal de sodio dependiente de la frecuencia y de la baja tension, pero no se ha mostrado que altere la conduccion del nodulo AV. Dronedarona puede disminuir la corriente de calcio de tipo L as! como la corriente de sodio, y estas acciones pueden dar como resultado un retraso de la conduccion AV. Para determinar los efectos de ambos farmacos solos y en combinacion, se midio la duracion del intervalo S-H (un derivado de la frecuencia de conduccion del impulso electrico a traves del nodulo AV) en ausencia y presencia del(de los) farmaco(s). Tanto dronedarona como ranolazina produjeron un retraso pequeno en la conduccion AV sin producir un bloqueo de AV en segundo grado (es decir, latidos perdidos). Tal como se muestra en la Figura 13, dronedarona (0,3 pM) o ranolazina (3 pM) produjeron un aumento pequeno pero significativo en el intervalo S-H en comparacion con el control (sin farmaco) a la frecuencia de estimulacion de 3, 4 y 5 Hz (n=14 y 13, p<0,05, Figura 13A). Se observo el efecto mas grande de la combinacion de farmacos a la frecuencia de estimulacion mas elevada (es decir, 5 Hz). Una combinacion de dronedarona o ranolazina produjo un aumento mucho mayor en el intervalo S- H (n=7, p< 0,01 frente al control, Figura 13A). Este aumento del intervalo S-H producido por la combinacion de ranolazina y dronedarona fue significativamente mayor (p<0,01) que la suma calculada de los efectos individuales de ambos farmacos (es decir, L (R+D), Figura 13A). Los resultados sugieren que la combinacion de ranolazina podrla tener un mayor efecto para retrasar la conduccion AV cuando la frecuencia auricular es elevada, como en la fibrilacion auricular. Esta accion puede ser beneficiosa para proporcionar el control de la frecuencia ventricular durante la fibrilacion auricular.

La combinacion de ranolazina y dronedarona disminuyo tambien la frecuencia de estimulacion auricular a la que se observo que se producla el bloqueo en segundo grado de la conduccion AV en el corazon aislado. Los datos se expresaron como la longitud del ciclo Wenckebach asociada con el bloqueo de la conduccion del nodulo AV en segundo grado (Figura 138). La longitud del ciclo Wenckebach aumento significativamente mediante la combinacion de dronedarona y ranolazina (n=7 corazones, p<0,01 frente al control (sin farmaco), Figura 138). El hallazgo confirma el efecto de la combinacion de farmacos para proporcionar el control de la frecuencia ventricular cuando se aumento la frecuencia auricular, como durante la fibrilacion auricular.

Efecto de ranolazina y dronedarona sobre la frecuencia auricular espontanea (efectos cronotropicos negativos) en corazones de cobayas

La frecuencia auricular del control promedio (n=17 corazones) en ausencia de farmaco fue de 231 ± 4 lpm (Figura 14). Ranolazina (Ran o R, 3 pM), dronedarona (Dron o D, 0.3 pM) y la combinacion de las dos produjo disminuciones pequenas pero no significativas (p>0,05) en las frecuencias auriculares espontaneas del control

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registradas a partir de los mismos corazones (Figura 14). Por el contrario, el inhibidor del canal de calcio verapamilo (V, 10 gM) disminuyo significativamente la frecuencia auricular espontanea desde 225±3 a 25±24 latidos/min (n=3, p<0,01, Figura 14). El hallazgo sugiere que la combinacion de ranolazina y dronedarona no disminuira la frecuencia cardiaca durante el ritmo sinusoide.

Relaciones concentracion respuesta para ranolazina y dronedarona solas y en combinacion para aumentar la duracion de potencial de accion monofasico (MAPD) en corazon de conejo hembra

Dronedarona sola produjo un aumento pequeno pero significativo sobre MAPD90 (Figura 15A). Ranolazina (0,1100 gM) produjo un aumento mucho mayor sobre MAPD90 en 22±6 % desde 177±10 a 215±6 ms (n=4, p<0,01, Figura 158). La sensibilidad del corazon al efecto de ranolazina no aumento por dronedarona (Figuras 15C, 16A). Por el contrario, los efectos de 6 y 10 gM de ranolazina para aumentar la duracion del potencial de accion ventricular se atenuaron por dronedarona de una manera dependiente de la concentracion (Figuras 15D, 168). Este hallazgo sugiere que la combinacion de dronedarona y ranolazina puede producir prolongaciones mas pequenas de la duracion del potencial de accion ventricular y del intervalo QT que ranolazina sola. De esta manera, la combinacion de dronedarona con ranolazina puede reducir el riesgo potencial asociado con la prolongacion del intervalo QT debida a ranolazina (aunque no se ha demostrado que la prolongacion del intervalo QT debida a ranolazina sea proarrltmica).

Efectos antiarrftmicos de ranolazina y dronedarona solas y en combinacion en el corazon aislado de conejo tratado con E-4031

E-4031, un inhibidor Ik denominado N-[4-[[1-[2-(6-metil-2-piridinil)etil]-4-piperidinil]carbonil]fenil]metanosulfonamida (disponible de Tocris Bioscience, Ellisville, Missouri) aumento de forma importante la incidencia de taquicardias ventriculares de tipo torsades de pointes (TdP) (que no se observaron en ausencia del farmaco) en corazones de conejos hembras a una concentracion de 60 nM (Figuras 17-20), y redujo las incidencias de las primeras tras las despolarizaciones (EAD; observadas en los registros MAP como una o mas despolarizaciones antes de la repolarizacion final del potencial de accion) en presencia de E-4031 (Figuras 18-20). Dronedarona (0,3-10 gM) disminuyo, pero no elimino, la incidencia de TdP (Figura 17A) y de las EAD (Figuras 18C, D y 19F), especialmente TdP tras una pausa de 3 s en la estimulacion del corazon (Figura 18B, D). Una combinacion de dronedarona y ranolazina (6 y 10 gM) redujo adicionalmente e incluso elimino los episodios de TdP en presencia de 60 nM de E- 4031 (Figuras 17, 19, y 20) en corazones que no responden de forma maxima a dronedarona sola. Los hallazgos indican que una combinacion de dronedarona y ranolazina es mas eficaz para prevenir la induccion de la taquicardia ventricular TdP que dronedarona sola.

Efectos de ranolazina y dronedarona solas y en combinacion sobre la fibrilacion auricular en el corazon aislado de conejo tratado con acetilcolina

La estimulacion electrica auricular programada prematura (es decir, un protocolo S1S2) produjo fibrilacion auricular no sostenida (AF) en 12 de 12 (100 %) corazones expuestos a acetilcolina (0,6-1 gM) (Figuras 21, 22). Ranolazina sola disminuyo la inducibilidad de los episodios de AF solamente a concentraciones elevadas de 10 y 30 gM (Figura 21, panel izquierdo). Dronedarona (0,3 gM) sola elimino la AF inducible solamente en 1 de 5 corazones (Figura 21, panel derecho). En presencia de 0.3 gM de dronedarona (Figura 21, panel derecho), ranolazina (6 gM) disminuyo adicionalmente la inducibilidad de AF hasta el 40 % (2 de 5 corazones) y redujo la duracion de la AF (Figura 22). Flecainida (usada aqul como control positivo para terminar la AF inducida por Ach) elimino todos los episodios de AF en presencia de ACh en los 5 corazones estudiados (Figura 21, panel derecho). Los hallazgos sugieren que la combinacion de ranolazina y dronedarona fue mucho mas eficaz en la prevencion de la accion de la acetilcolina para inducir la AF de lo que fue cualquiera de los farmacos en solitario. Como la acetilcolina es el neurotransmisor parasimpatico cardiaco, y como la corriente li<Ach, Ado hiperpolarizante esta activada por la acetilcolina, se aumento de forma marcadamente en celulas auriculares de pacientes con AF, la combinacion de dronedarona y ranolazina puede ser beneficiosa para reducir la incidencia de la AF en pacientes susceptibles a la enfermedad.

Efecto de dronedarona para reducir la corriente de sodio ultima (INa ultima)

Se ha demostrado que ranolazina reduce la lNa ultima en el corazon, y esto se acepta como el mecanismo primario de sus efectos antianginales y antiarrltmicos. No se ha notificado el efecto de dronedarona sobre la lNa ultima. Por tanto, los inventores determinaron el efecto de dronedarona sobre la lNa ultima inducida por una incubacion de celulas HEK293 que expresan el gen Nav1.5 del canal de sodio de corazon humano con el potenciador de la lNa ultima teflutrina. Dronedarona redujo la lNa ultima inducida por teflutrina de una manera dependiente de la concentracion (Figura 23). El resultado indica que dronedarona, al igual que ranolazina, puede reducir la lna ultima. De esta manera, puede anticiparse que la combinacion de dronedarona y ranolazina reduce la lNa ultima. Una reduccion de la lNa ultima en el corazon se ha asociado con una reduccion de las arritmias auriculares en pacientes y en modelos animales de fibrilacion auricular.

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Los efectos de ranolazina y dronedarona solas y en combinacion reducen la amplitud del retraso tras las despolarizaciones (DAD) inducido por isoproterenol (Iso)

Se sabe que la catecolamina y el agonista del receptor p-adrenergico isoproterenol producen aumentos en la corriente del canal de calcio de tipo L y en la corriente de Na+ ultima (iNa ultima) que puede conducir a una sobrecarga de Na+ y Ca2+ en miocitos cardiacos. Una consecuencia proarrltmica reconocida de Ca2+ es la propension de incidencias de retrasos tras las despolarizaciones (DAD). Se sabe que las DAD estimulan la actividad arrltmica ectopica en el corazon. Dronedarona (Figura 24) y ranolazina (Figura 25) solas y en combinacion (Figura 26) redujeron la amplitud de las DAD inducidas por isoproterenol (50 nM) en miocitos aislados de ventrlculos de corazones de cobayas. Los efectos de dronedarona (100 nM) y ranolazina (3 pM) fueron aditivos. De manera similar, los efectos de dronedarona 30 nM y de ranolazina 3 pM fueron aditivos (no se muestran). Los hallazgos indican que la combinacion de ranolazina y dronedarona puede tener una accion beneficiosa para reducir uno de los estlmulos de la actividad electrica ectopica (es decir, las DAD) que da lugar a arritmias auriculares y ventriculares. Como las taquiarritmias inducidas por catecolamina son habituales en pacientes con insuficiencia cardiaca y cardiopatla isquemica, La combinacion de ranolazina y dronedarona puede reducir la incidencia de arritmias en pacientes con estas enfermedades.

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   REIVINDICACIONES

   1. Una formulacion farmaceutica que comprende ranolazina, una sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona y un vehiculo farmaceuticamente aceptable, en la que la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona es una sal de adicion de acido fosforico.
2. 2. La formulacion farmaceutica de la reivindicacion 1, en la que la ranolazina esta formulada para liberacion sostenida.
3. 3. La formulacion farmaceutica de la reivindicacion 1, en donde la formulacion esta en forma de comprimido.
4. 4. La formulacion farmaceutica de la reivindicacion 3, en la que el comprimido comprende una primera capa que comprende la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona formulada para liberacion inmediata o liberacion sostenida, y una segunda capa que comprende ranolazina formulada para liberacion sostenida.
5. 5. La formulacion de las reivindicaciones 3 o 4, que comprende de aproximadamente 10 mg a aproximadamente 800 mg de la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona.
6. 6. La formulacion de la reivindicacion 5, que comprende de aproximadamente 25 mg a aproximadamente 600 mg de la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona.
7. 7. La formulacion de la reivindicacion 6, que comprende de aproximadamente 25 mg a aproximadamente 400 mg de la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona.
8. 8. La formulacion de la reivindicacion 7, que comprende de aproximadamente 50 mg a aproximadamente 200 mg de la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona.
9. 9. La formulacion de una cualquiera de las reivindicaciones 3 a 8, que comprende de aproximadamente 50 mg a aproximadamente 1000 mg de ranolazina.
10. 10. La formulacion de la reivindicacion 9, que comprende de aproximadamente 100 mg a aproximadamente 750 mg de ranolazina.
11. 11. Ranolazina para su uso en un metodo para el tratamiento o la prevencion de fibrilacion auricular o aleteo auricular en un paciente humano que lo necesita, comprendiendo el metodo administrar al paciente una cantidad terapeuticamente eficaz de una sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona y una cantidad terapeuticamente eficaz de ranolazina, en donde la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona es una sal de adicion de acido fosforico.
12. 12. La ranolazina para su uso de acuerdo con la reivindicacion 11, en donde la ranolazina y la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona se administran por separado o juntas como una dosis unitaria combinada, en donde la dosis unitaria combinada es preferentemente un comprimido.
13. 13. La ranolazina para su uso de acuerdo con las reivindicaciones 11 o 12, en donde la cantidad de la ranolazina administrada es de aproximadamente 50 mg a aproximadamente 3000 mg diarios, preferentemente de aproximadamente 50 mg a aproximadamente 1500 mg diarios.
14. 14. La ranolazina para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 11 a 13, en donde la cantidad

    de la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona administrada es de aproximadamente 50 mg a

    aproximadamente 800 mg diarios, preferentemente de aproximadamente 50 mg a aproximadamente 600 mg diarios y mas preferentemente de aproximadamente 50 mg a aproximadamente 400 mg diarios.
15. 15. La ranolazina para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 11 a 14, en donde la cantidad

    de la sal farmaceuticamente aceptable de dronedarona administrada es de aproximadamente 50 mg a

    aproximadamente 200 mg diarios, y la cantidad de ranolazina administrada es de aproximadamente 300 mg a aproximadamente 1000 mg diarios.