ES2651492T3 - Composición acuosa pulverizable que comprende trinitrato de glicerilo - Google Patents
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Abstract
Una preparación farmacéutica que comprende: (a) de 0,15 a 3 por ciento en peso de trinitrato de glicerilo, (b) de 40 a 95 por ciento en peso de agua, y (c1) de 2 a 10 por ciento en peso de por lo menos un polímero soluble en agua, o (c2) de 1 a 10 por ciento en peso de por lo menos un polímero soluble en agua y de 5 a 20 por ciento en peso de etanol.
Description
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DESCRIPCION
Composicion acuosa pulverizable que comprende trinitrato de glicerilo
La invencion se refiere a preparaciones farmaceuticas con la sustancia activa trinitrato de glicerilo en forma de una disolucion acuosa que comprende un polfmero soluble en agua, al uso de la preparacion farmaceutica, a un procedimiento para la preparacion de la preparacion farmaceutica y a un kit que comprende la preparacion farmaceutica.
El trinitrato de glicerilo (nitroglicerina, abreviado GTN) es una sustancia farmaceutica activa que se usa, entre otras, para tratar los ataques de angina de pecho. Es especialmente util en situaciones de emergencia, cuando la forma farmaceutica debe garantizar un inicio de accion rapido. Los pulverizadores sublinguales han demostrado ser altamente eficaces porque pulverizar la formulacion en la boca representa un procedimiento directo y rapido para aplicar la dosis en una gran parte de la mucosa. El GTN se absorbe rapidamente de la mucosa y puede actuar en cuestion de segundos.
Los pulverizadores que contienen GTN se pueden formular con o sin la adicion de un propulsor. Los pulverizadores de propulsor se describen, por ejemplo, en la patente de EE.UU. 3.155.574, en la solicitud de patente europea EP 0 461 505 y la solicitud alemana DE 32 460 81. Se describen formulaciones que contienen GTN sin propulsor para uso como pulverizadores de bomba en las solicitudes de patente europea EP 0 448 961, EP 0 471 l6l y en la solicitud de patente alemana DE 39 22 650.
El GTN es un lfquido de polaridad media con solubilidad en agua limitada, pero se disuelve facilmente en una pluralidad de otros disolventes. Las formulaciones de pulverizacion tambien pueden estar basadas en sustancias lipofilas no acuosas, en disolventes no acuosos que son miscibles con agua o en sistemas disolventes que contienen agua. Por ejemplo, la patente EP 0 448 961 describe una preparacion bastante lipofila con un contenido preferido de trigliceridos de 80% y etanol como codisolvente en una concentracion de 20%. La formulacion de propulsor segun las ensenanzas de la solicitud de patente EP 0 927 032 que contiene aproximadamente 30% de trigliceridos ademas del propulsor tambien se puede caracterizar como altamente lipofilo. Por el contrario, la pulverizacion de propulsor segun el documento Us 3.155.574 con 25% de etanol pertenece al segundo grupo de formulaciones. Ademas, el documento DE 3 922 650 A1 describe una formulacion de pulverizacion libre de propulsor que no contiene agua: el GTN se disuelve en una pluralidad de disolventes polares. En la solicitud de patente europea EP 0 471 161 se describe un pulverizador de bomba que contiene etanol, 1,2-propanodiol y 42% de agua como disolventes. La concentracion de pulverizadores de GTN comercializados esta usualmente por debajo del 1%, porque la dosis terapeuticamente efectiva para tratar un ataque de angina de pecho esta por debajo de 1 mg.
La solubilidad de la nitroglicerina en agua es de aproximadamente 1 mg/ml. En la patente europea EP 0 108 248B1 se proponen para infusion disoluciones de GTN en un intervalo de concentracion de 0,08 a 0,11 por ciento en peso. Esta baja concentracion es suficiente para que una disolucion para infusion intravenosa consiga efectos terapeuticos, porque se puede aplicar un volumen comparativamente grande de la disolucion. Sin embargo, para una forma farmaceutica topica, esto no es cierto. Cuando se aplica un volumen de mas de 100 pl sublingualmente, hay un riesgo notable de tragar el farmaco. La sustancia activa se reabsorbe desde el tracto gastrointestinal mucho mas lentamente que a traves de la mucosa oral y la concentracion en sangre se reduce adicionalmente mediante un efecto prominente de primer paso. Por lo tanto, los niveles en plasma necesarios para un tratamiento rapido y efectivo en una situacion de emergencia no se pueden alcanzar de esta manera. De una manera similar, tambien hay un lfmite superior para la aplicacion dermica de una disolucion de pulverizacion, porque cuando se aplican cantidades mayores, por ejemplo, mas de 100 pl, se pueden perder por goteo o fuga. Para alcanzar niveles en plasma eficaces, la concentracion de la sustancia activa en una disolucion topica que contiene GTN necesita ser mas alta de 1 mg/ml, por ejemplo, no menos de 1,5 mg/ml.
La patente de EE.UU. 5.698.589 describe una crema topica con una concentracion de GTN entre 0,2 y 1,5 por ciento en peso. La sustancia activa esta formulada en una emulsion. Esta forma galenica no es apropiada para la aplicacion sublingual u oral debido a dificultades de dosificacion y de cumplimiento del paciente. En general, tales preparaciones no son pulverizables debido a su alta viscosidad. En consecuencia, no se pueden pulverizar sobre la piel o dentro de la cavidad oral. El paciente debena sacarlo de su recipiente, ponerlo, por ejemplo, en un dedo y luego aplicarlo sobre la piel o la mucosa oral. Por lo tanto, una crema topica no es apropiada. Ademas, las emulsiones contienen emulsionantes y otros excipientes para aplicacion topica que pueden no ser aceptables para preparaciones orales debido a su mal sabor o propiedades toxicologicas. Finalmente, la sustancia activa necesita ser liberada de la emulsion, antes de que pueda ser absorbida. Esta liberacion se ve obstaculizada debido al contenido de componentes aceitosos o grasos en la fase aceitosa de la emulsion y espesantes en la fase acuosa. Este aspecto es tambien un grave inconveniente para la aplicacion dermica.
Tomados en conjunto, sigue habiendo una necesidad considerable de preparaciones de GTN pulverizables. Deben ser bien toleradas despues de la aplicacion topica y garantizar una captacion suficiente de la sustancia activa en el cuerpo. Las preparaciones deben ser faciles de fabricar y aplicar.
El objetivo de la presente invencion es suministrar una preparacion farmaceutica estable en forma de una disolucion
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acuosa que contenga no menos de 0,15 por ciento en peso de GTN.
Este objetivo se resuelve por medio de una preparacion farmaceutica que comprende:
(a) de 0,15 a 3 por ciento en peso de trinitrato de glicerilo,
(b) de 40 a 95 por ciento en peso de agua, y
(c1) de 2 a 10 por ciento en peso de por lo menos un polfmero soluble en agua, o
(c2) de 1 a 10 por ciento en peso de por lo menos un polfmero soluble en agua y de 5 a 20 por ciento en peso de etanol.
Segun la presente invencion, la expresion "porcentaje en peso" siempre se refiere al peso de la preparacion farmaceutica. En otras palabras, una preparacion farmaceutica segun la invencion siempre comprende 100 por ciento en peso.
En el contexto de la presente invencion, se ha encontrado sorprendentemente que mediante el uso de polfmeros solubles en agua, la sustancia activa GTN permanece en disolucion sin un incremento intolerable de la viscosidad de la disolucion que, por ejemplo, comprometena la pulverizabilidad de una realizacion pulverizable de la invencion. Por lo tanto, dicha preparacion farmaceutica caracterizada por baja viscosidad como se define aqrn se puede preparar cuando, aparte de los excipientes habituales, esta presente por lo menos un polfmero soluble en agua que mejora la insolubilidad tfpica y bien documentada de la sustancia activa, GTN. Esto se ilustra mediante preparaciones representativas que contienen GTN descritas aqrn en los ejemplos 1 a 4. Los hallazgos documentados aqrn son contrarios a los enfoques utilizados hasta ahora por los qmmicos de formulacion que trabajan para preparar lfquidos que contienen GTN mejorados, clmicamente utiles. En primer lugar, el contenido de agua de la presente invencion es sustancialmente superior al que se entiende actualmente que es posible cuando se trabaja con GTN. En segundo lugar, la combinacion de alto contenido de agua y un polfmero soluble en agua que da como resultado una formulacion acuosa que contiene GTN clmica y comercialmente util es inesperada en vista del estado de la tecnica. Y, en tercer lugar, las propiedades viscosas de la presente invencion que son compatibles con una realizacion pulverizable de la presente invencion tambien son inesperadas.
"Baja viscosidad" en el contexto de esta invencion quiere decir que la viscosidad medida a 20°C con un viscosfmetro rotacional a una velocidad de cizalladura de 1.800/s no es mas de 50 mPa * s; en una realizacion preferida no es mas de 40 mPa * s, lo mas preferido no mas de 30 mPa * s.
"Soluble en agua" en el sentido de esta invencion quiere decir que la solubilidad de los polfmeros en agua a 20°C no es menos de 0,5 por ciento en peso, preferentemente no menos de 1 por ciento en peso y lo mas preferentemente no menos de 2 por ciento en peso relativo a la composicion total. La solubilidad se mide agitando la cantidad respectiva de polfmero en 100 ml de agua durante 24 horas y a continuacion juzgando visualmente la transparencia de la disolucion.
"Estable" en el sentido de esta invencion quiere decir estabilidad tanto ffsica como qmmica: la preparacion farmaceutica preferentemente permanece homogenea durante el almacenamiento a temperaturas elevadas (hasta 50°C) y cuando esta refrigerada (5°C), preferentemente no muestra ninguna perdida relevante del componente activo cuando se almacena a 25°C durante dos anos. En realizaciones especialmente preferidas, la preparacion se puede congelar a -20°C y da como resultado una disolucion transparente despues de descongelar y agitar el recipiente.
La preparacion farmaceutica de la presente invencion comprende de 0,15 a 3 por ciento en peso de GTN.
La concentracion de GTN esta preferentemente en el intervalo de 0,15 a 2 por ciento en peso, lo mas preferido son concentraciones de 0,2, 0,25, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 1,0, 1,2 y 1,5 por ciento en peso.
Debido a sus propiedades explosivas, el GTN para su uso en productos farmaceuticos esta preferentemente flegmatizado por el productor de GTN. "Flegmatizado" quiere decir que esta incorporado en una matriz que reduce las caractensticas peligrosas. Se pueden usar como flegmatizadores compuestos tanto lfquidos como solidos. Por ejemplo, se puede comprar GTN en forma de una disolucion al 5% en propilenglicol, en forma de una trituracion al 10% en lactosa monohidrato o en dilucion al 2,25% en glucosa. Cuando estos productos concentrados que contienen GTN se usan directamente para producir preparaciones segun la invencion, los flegmatizadores tambien estan presentes en la preparacion farmaceutica. Una realizacion preferida de la invencion usa GTN en propilenglicol. Lo mas preferentemente, se usa una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol.
La preparacion farmaceutica segun esta invencion comprende de 40 a 95 por ciento en peso de agua. Preferentemente, la preparacion farmaceutica comprende de 60 a 90 por ciento en peso de agua. Los contenidos de agua preferidos son 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90 y 95 por ciento en peso.
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La preparation farmaceutica comprende por lo menos un poKmero soluble en agua.
El poKmero soluble en agua es preferentemente un poKmero no ionico soluble en agua.
En una realization preferida, el poKmero soluble en agua se selecciona del grupo que consiste en tiloxapol y poloxamero.
El tiloxapol es un alquil-aril-polieter-alcohol no ionico que comprende la siguiente formula (I):
en la que m es preferentemente de 6 a 8 y n es preferentemente menos de 6. El tiloxapol esta disponible en, por ejemplo, Pressure Chemicals, Pittsburgh, Pa., Estados Unidos de America.
El poloxamero es un copolimero de oxido de etileno y oxido de propileno y comprende la siguiente formula (II):
continuacion.
en la que a y b son preferentemente como se define a
El poloxamero puede ser poloxamero 124, poloxamero 188, poloxamero 237, poloxamero 338 o poloxamero 407.
En el poloxamero 124, a es de 10 a 15 y b es de 18 a 23. El contenido de oxietileno es de 44,8% a 48,6% y la masa molecular relativa promedio es de 2.090 a 2.360.
En el poloxamero 188, a es de 75 a 85 y b es de 25 a 30. El contenido de oxietileno es de 79,9% a 83,7% y la masa molecular relativa promedio es de 7.680 a 9.510.
En poloxamero 237, a es de 60 a 68 y b es de 35 a 40. El contenido de oxietileno es de 70,5% a 74,3% y la masa molecular relativa promedio es de 6.840 a 8.830.
En poloxamero 338, a es de 137 a 146 y b es de 42 a 47. El contenido de oxietileno es de 81,4% a 84,9% y la masa molecular relativa promedio es de 12.700 a 17.400.
En poloxamero 407, a es de 95 a 105 y b es de 54 a 60. El contenido de oxietileno es de 71,5% a 74,9% y la masa molecular relativa promedio es de 9.840 a 14.600.
El poloxamero 407 esta disponible, por ejemplo, con la marca comercial Kolliphor® P407 de BASF, Ludwigshafen, Alemania.
En una realizacion preferida, el polimero soluble en agua es tiloxapol.
En una realizacion preferida adicional, el polimero soluble en agua es poloxamero 407.
En una realizacion preferida adicional, el polimero soluble en agua es una mezcla de tiloxapol y por lo menos un poloxamero.
El polimero soluble en agua se usa en una concentration entre 2 y 10 por ciento en peso, por ejemplo, en una concentration de 2, 2,5, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 o 10 por ciento en peso. La concentracion se escoge tan baja como sea posible, porque con una cantidad creciente de polimero, la viscosidad de la preparacion se incrementa de una
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manera desproporcionada.
La invencion tambien incluye una preparacion farmaceutica que comprende de 1,0 a 10 por ciento en peso de por lo menos un polfmero soluble en agua y de 5 a 20 por ciento en peso de etanol. El polfmero soluble en agua esta, por ejemplo, en una concentracion de 1, 1,5, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 o 10 por ciento en peso y el etanol esta preferentemente en una concentracion de 10, 12, 15, 18 o 20 por ciento en peso.
En realizaciones preferidas, la preparacion farmaceutica comprende:
de 1 a 5 por ciento en peso de por lo menos un polfmero soluble en agua y de 10 a 20 por ciento en peso de etanol,
de 2 a 4 por ciento en peso de por lo menos un polfmero soluble en agua y de 12 a 18 por ciento en peso de etanol, o
de 2 a 3 por ciento en peso de por lo menos un polfmero soluble en agua y 15 por ciento en peso de etanol.
Las preparaciones farmaceuticas segun la invencion pueden comprender adicionalmente otros excipientes farmaceuticamente aceptables. El excipiente farmaceuticamente aceptable puede ser por lo menos un aditivo seleccionado del grupo que consiste en conservantes, componentes de sabor, componentes de aroma, edulcorantes, acidos y bases para ajustar el pH y sustancias tampon.
En una realizacion de la invencion, la preparacion farmaceutica comprende de 0 a 50 por ciento en peso de por lo menos un aditivo. En una realizacion preferida, la preparacion farmaceutica comprende de 30 a 50 por ciento en peso de por lo menos un aditivo. En una realizacion mas preferida, la preparacion farmaceutica comprende de 30 a 45 por ciento en peso de por lo menos un aditivo.
En una realizacion preferida adicional de la invencion, la preparacion farmaceutica comprende de 0 a 1 por ciento en peso de por lo menos un aditivo como se definio anteriormente.
En una realizacion preferida, la preparacion farmaceutica comprende el alcohol de azucar xilitol como componente de sabor.
Es deseable que la preparacion cause una percepcion de sabor significativa en el paciente para asegurarse de que, por ejemplo, el chorro de pulverizacion se ha accionado correctamente y ha alcanzado el area objetivo, por ejemplo, debajo de la lengua. El xilitol es un sustituto del azucar "que no dana los dientes". Por consiguiente, es apropiado usarlo en la preparacion farmaceutica para provocar la sensacion de sabor deseada.
En una realizacion preferida, la preparacion farmaceutica se puede aplicar como un chorro de pulverizacion que puede ser tan pequeno como 50 pi. Por lo tanto, senan necesarias concentraciones comparativamente altas de xilitol. Las concentraciones preferidas de xilitol en la preparacion farmaceutica estan, por lo tanto, en el intervalo de 5 a 50 por ciento en peso, mas preferentemente de 30 a 45 por ciento en peso.
La preparacion farmaceutica puede comprender adicionalmente por lo menos un conservante. Los conservantes previenen el deterioro microbiano de la preparacion farmaceutica. Se pueden usar en concentraciones de 0,01 a 1 por ciento en peso. Los ejemplos son acido benzoico, acido sorbico y el ester metflico, etflico y propflico del acido 4- hidroxibenzoico. Ademas de estos conservantes, el etanol tambien se puede usar como conservante. La cantidad necesaria de etanol esta en el intervalo de 5 a 20 por ciento en peso, preferentemente de 10 a 20 por ciento en peso.
En una realizacion de la invencion, la preparacion farmaceutica no comprende etanol.
La estabilidad del GTN en disolucion acuosa exhibe un optimo en el intervalo de pH debilmente acido. Por lo tanto, la sustancia tampon que opcionalmente puede estar presente en la preparacion segun esta invencion se escogera del grupo de sustancias que poseen una buena capacidad de tampon, preferentemente en el intervalo de pH de 3,0 a 7,0.
En una realizacion preferida de la presente invencion, estas sustancias tampon son acidos organicos y sus sales fisiologicamente aceptables o acidos inorganicos y sus sales fisiologicamente aceptables. Los ejemplos de sustancias tampon son acido lactico / lactato de sodio, acido cftrico / citrato de sodio, acido gluconico / gluconato de sodio, acido fosforico / fosfato de potasio dibasico y monobasico. La concentracion tampon se elige preferentemente de una manera que evite cambios de pH en el transcurso de un almacenamiento de dos anos a 25°C de mas de 0,5 unidades de pH. Preferentemente esta entre 0,1 y 1 por ciento en peso.
En otra realizacion preferida, la preparacion farmaceutica comprende ademas propilenglicol. La cantidad de propilenglicol puede estar en el intervalo de 0 a 40 por ciento en peso.
La viscosidad de la preparacion farmaceutica es preferentemente < 50 mPa * s y mas preferentemente < 30 mPa * s.
En un aspecto adicional de la invencion, la preparacion farmaceutica se usa en un metodo para la prevencion o el
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tratamiento de una insuficiencia arterial.
Segun la presente invencion, el termino "tratamiento" o "prevencion" quiere decir que no solo se alivian los smtomas de la enfermedad sino que tambien se trata o previene la enfermedad en s^ misma. En una realizacion preferida, el termino "tratamiento" quiere decir mejorar la prognosis de dicha enfermedad.
Segun la invencion, la expresion "insuficiencia arterial" se refiere a cualquier suministro insuficiente de sangre u oxfgeno o cualquier otro suministro insuficiente de un tejido que es proporcionado por una arteria. Este suministro insuficiente se puede superar mediante los metodos y usos de la presente invencion en la que se usa una composicion farmaceutica para incrementar el suministro de un tejido dado. La insuficiencia arterial puede ocurrir tanto durante el descanso ffsico como durante un ejercicio.
En una realizacion preferida de la presente invencion, la insuficiencia arterial se debe a un suministro insuficiente de oxfgeno o sangre de un tejido suministrado por la arteria o un bypass o derivacion durante el reposo ffsico o el ejercicio.
Segun una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial se debe a una demanda incrementada de oxfgeno o flujo sangumeo de un tejido suministrado por la arteria o un bypass o derivacion.
Esta incrementada demanda de oxfgeno o flujo sangumeo se puede deber a varias razones, que incluyen pero no estan limitadas a la actividad ffsica o deportiva incrementada, y actividad mental incrementada o una enfermedad que requiere una demanda incrementada de oxfgeno o flujo sangumeo.
Segun una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial se caracteriza por una oclusion parcial (estenosis) o completa de un vaso arterial. En el contexto de la presente invencion, la expresion "oclusion parcial" es equivalente a una estenosis.
La oclusion parcial o completa de un vaso arterial es un fenomeno bien conocido. Puede tener varias causas, entre otras, la deposicion de material en los vasos sangumeos (incluyendo las estenosis no revascularizables), la compresion de un tejido externo o lfquido proximo al vaso (incluyendo la alteracion de la relajacion miocardica diastolica), espasmo vascular, disfuncion del endotelio del vaso que da como resultado una vasoconstriccion paradojica durante el ejercicio o deterioro microvascular debido a la disfuncion endotelial o anormalidades de las celulas musculares lisas.
En una realizacion preferida, la insuficiencia arterial se debe a la deposicion de material en los vasos sangumeos.
La deposicion de materiales en los vasos sangumeos es un fenomeno bien conocido que da como resultado, por ejemplo, aterosclerosis.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial se debe a una compresion externa o interna de una arteria.
Una compresion interna de una arteria se puede deber a un edema, pero tambien a un tumor que ejerce presion sobre la arteria. Ademas, esto incluye una constriccion vasoespastica de la arteria como, por ejemplo, en la angina de Prinzmetal. Ademas, esto tambien incluye la vasoconstriccion paradojica que, por ejemplo, ocurren a veces en una disfuncion endotelial o vasos arteriales pequenos oprimidos debido a la disfuncion endotelial o de celulas del musculo liso.
Una compresion externa se puede deber a un accidente o a cualquier fuerza externa que pueda ejercer presion sobre una arteria.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial es una enfermedad vascular.
Segun una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial es una enfermedad seleccionada del grupo que consiste en aterosclerosis, una enfermedad isquemica y una enfermedad arterial cronica adicional.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial es una insuficiencia arterial coronaria.
En una realizacion preferida, la insuficiencia coronaria es una insuficiencia arterial coronaria aterosclerotica, en particular enfermedad de la arteria coronaria (cardiopaffa coronaria o cardiopaffa isquemica), angina de pecho estable, angina de pecho inestable, isquemia miocardica o isquemia miocardica cronica, smdrome coronario agudo, infarto de miocardio (ataque caroffaco o infarto de miocardio isquemico) o insuficiencia cardfaca inducida por isquemia.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia coronaria es una enfermedad microvascular coronaria en particular no aterosclerotica (enfermedad de vasos pequenos) o smdrome X cardfaco, o angina de Prinzmetal.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial es una insuficiencia arterial cerebral (intra- o extra- craneal).
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En una realizacion preferida, la insuficiencia arterial cerebral es una insuficiencia arterial cerebral aterosclerotica, en particular isquemia cerebral, enfermedad de la arteria carotida extracraneal, enfermedad de la arteria vertebral extracraneal, ataque isquemico transitorio (mini-accidente cerebrovascular o pre-accidente cerebrovascular), accidente cerebrovascular, demencia vascular, enfermedades cerebrales isquemicas o enfermedad cerebrovascular isquemica.
La insuficiencia arterial cerebral tambien puede ser enfermedad cerebral microvascular isquemica, demencia vascular de vasos pequenos, encefalopatfa arteriosclerotica subcortical (enfermedad de Binswanger), enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Parkinson.
En una realizacion preferida, la insuficiencia arterial es una insuficiencia arterial periferica.
En una realizacion preferida, la insuficiencia arterial periferica es una insuficiencia arterial periferica aterosclerotica, en particular enfermedad vascular periferica (enfermedad de la arteria periferica (PAD) o enfermedad oclusiva de la arteria periferica (PAOD), que incluye enfermedad arterial de la extremidad inferior y superior), deterioro de la marcha o distancia recorrida limitada, claudicacion o claudicacion intermitente, smtomas isquemicos de las extremidades que incluyen dolor, debilidad, entumecimiento o calambres en los musculos debido a la disminucion del flujo sangumeo, dolor isquemico en reposo, mdice de presion en el tobillo-brazo anormal, lesiones isquemicas de las extremidades (cambios en el color de la piel, sequedad de las heridas, ulceras o heridas que se curan lentamente o no se curan, necrosis, gangrena), isquemia crftica cronica de las extremidades o la necesidad de amputacion de extremidades.
En una realizacion preferida, la insuficiencia arterial periferica es una insuficiencia arterial periferica no aterosclerotica, en particular el smdrome de Raynaud (vasospasmatico), trombangeitis obliterante (endangitis obliterante o enfermedad de Buerger), inflamacion progresiva recurrente y trombosis (coagulacion) de arterias y venas pequenas y medianas de manos y pies), enfermedad vascular inflamatoria (vasculitis) o smdromes compartimentales.
En una realizacion preferida, la insuficiencia arterial es inducida por diabetes, en particular trastornos de isquemia diabetica, que incluyen smdrome del pie isquemico diabetico, neuropatfa diabetica, retinopatfa diabetica y maculopatfa, o edema macular diabetico.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial puede ser una insuficiencia arterial intestinal, en particular una insuficiencia arterial intestinal aterosclerotica, en particular enfermedad intestinal isquemica, isquemia mesenterica o infarto mesenterico.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial puede ser una insuficiencia arterial urogenital, en particular una insuficiencia arterial urogenital aterosclerotica, en particular disfuncion erectil, enfermedad arterial renal, isquemia renal o infarto renal.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial puede ser una insuficiencia arterial nerviosa, en particular tinnitus o neuropatfa diabetica.
Ademas, la insuficiencia arterial puede estar en el contexto de la esclerodermia (esclerosis sistemica).
Ademas, la insuficiencia arterial puede estar en el contexto de la displasia fibromuscular.
En una realizacion preferida, la insuficiencia arterial es una insuficiencia de la arteria central de la retina, en particular una insuficiencia de la arteria retiniana central aterosclerotica, en particular insuficiencia arterial ocular.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial se caracteriza por la ausencia de una disfuncion endotelial.
La disfuncion endotelial es un estado patologico sistemico bien conocido del endotelio y se puede definir ampliamente como un desequilibrio entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras producidas por el endotelio o que actuan sobre el mismo.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial es una insuficiencia arterial cronica. En el contexto de la presente invencion, la expresion "insuficiencia arterial cronica" quiere decir que el curso de la insuficiencia arterial es cronico y a menudo progrediente.
Segun una realizacion adicional, la insuficiencia arterial cronica incluye disfuncion endotelial, aterosclerosis, enfermedad de la arteria coronaria (cardiopatfa coronaria o cardiopatfa isquemica), angina de pecho estable, enfermedad microvascular coronaria (enfermedad de vasos pequenos) o smdrome X cardfaco, angina de Prinzmetal, demencia vascular, enfermedades isquemicas del cerebro o enfermedad cerebrovascular isquemica, enfermedad cerebral microvascular isquemica, demencia vascular de vasos pequenos, encefalopatfa aterosclerotica subcortical (enfermedad de Binswanger), enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, enfermedad vascular periferica (enfermedad arterial periferica (PAD) o enfermedad oclusiva arterial periferica (PAOD), trombangeitis
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obliterante (endangeitis obliterante o enfermedad de Buerger), enfermedad vascular inflamatoria (vasculitis), displasia fibromuscular, trastornos isquemicos diabeticos, neuropatfa diabetica, enfermedad isquemica intestinal, disfuncion erectil, enfermedad arterial renal, tinnitus y esclerodermia (esclerosis sistemica).
En una realizacion preferida, la insuficiencia arterial es una enfermedad y/o su smtoma seleccionado del grupo que consiste en aterosclerosis, disfuncion endotelial, disfuncion microvascular, enfermedad vasoespastica, una enfermedad isquemica, una enfermedad arterial aguda o cronica adicional, una enfermedad de microvasos, una insuficiencia arterial intestinal, una insuficiencia arterial urogenital, una insuficiencia arterial nerviosa, esclerodermia o insuficiencia de la arteria central de la retina.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial es una insuficiencia arterial coronaria seleccionada preferentemente del grupo que consiste en enfermedad de la arteria coronaria (cardiopatfa coronaria), cardiopatfa isquemica, angina de pecho estable e inestable, smdrome coronario agudo, isquemia miocardica, infarto de miocardio, insuficiencia cardfaca inducida por isquemia, enfermedad microvascular coronaria (enfermedad de vasos pequenos) o smdrome X cardiaco, espasmos coronarios o angina de Prinzmetal.
En una realizacion preferida adicional, la insuficiencia arterial es una insuficiencia arterial cerebral intra- o extra- craneal seleccionada preferentemente del grupo que consiste en isquemia cerebral, enfermedad de la arteria carotida extracraneal, enfermedad de la arteria vertebral extracraneal, ataque isquemico transitorio (mini-accidente cerebrovascular o pre-accidente cerebrovascular), accidente cerebrovascular, demencia vascular, enfermedades cerebrales isquemicas o enfermedad cerebrovascular isquemica.
En una realizacion mas preferida, la insuficiencia arterial es una insuficiencia arterial periferica, preferentemente seleccionada del grupo que consiste en smdrome de Raynaud, trastornos de isquemia diabetica, incluyendo smdrome de pie isquemico diabetico o neuropatfa diabetica, tromboangettis obliterante (endangitis obliterante o enfermedad de Buerger), enfermedad vascular inflamatoria (vasculitis), smdromes compartimentales, arteriopatfa periferica (enfermedad oclusiva de la arteria periferica), deterioro de la marcha o distancia recorrida limitada, claudicacion o claudicacion intermitente, smtomas de extremidades isquemicas (dolor, debilidad, entumecimiento o calambres en los musculos debido a la disminucion del flujo sangumeo), dolor isquemico en reposo, mdice de presion tobillo-brazo anormal, lesiones isquemicas de las extremidades (cambio de color de la piel, sequedad de la piel, heridas o ulceras que cicatrizan lentamente o no cicatrizan, necrosis, gangrena), isquemia crftica cronica de las extremidades o la necesidad de amputacion de extremidades.
La preparacion farmaceutica segun la presente invencion es particularmente apropiada para promover la circulacion colateral. Esto se podna explicar por la dilatacion a corto plazo del vaso colateral inducido por la preparacion farmaceutica que, a su vez, tiene un efecto significativamente mejorado sobre la arteriogenesis. Una arteriogenesis, por ejemplo, puede funcionar como una buena profilaxis de la isquemia tisular en general o de eventos asociados a enfermedad grave como, por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, fallo cardfaco isquemico, como fallo cardfaco postinfarto o amputacion de extremidades en el caso de enfermedad arterial periferica. La arteriogenesis puede tener una influencia positiva en el pronostico de la enfermedad y prevenir el desarrollo progresivo de la enfermedad.
Segun la invencion, la preparacion farmaceutica se administra en una cantidad capaz de inducir la arteriogenesis. La persona experta apreciara que esta cantidad dependera del sujeto al que se administra la preparacion farmaceutica. Generalmente, la cantidad de sustancia activa a administrar puede ser de 0,05 a 50 mg por dfa, pero esta puede variar debido al peso del sujeto, su respuesta hemodinamica a la preparacion farmaceutica y/o la gravedad de la enfermedad.
La cantidad a administrar tambien puede variar dependiendo de la forma de administracion. Por ejemplo, cuando se administra sublingualmente, por inhalacion o bucalmente, la cantidad preferida de GTN puede ser de 0,1 a 8 mg por dfa. Por ejemplo, cuando se administra dermicamente, la cantidad preferida puede ser de 0,1 a 30 mg
Por consiguiente, la cantidad de la preparacion farmaceutica a administrar puede ser de 0,1 a 15 ml por dfa, o, alternativamente, de 0,02 a 3 ml por dfa, dependiendo de la naturaleza de la preparacion farmaceutica y/o de su forma de administracion.
En una realizacion preferida, se puede administrar una cantidad de 0,05 a 1,6 mg de GTN por aplicacion unica lingualmente, sublingualmente, bucalmente u oromucosalmente. Esta cantidad se puede administrar de 1 a 5 veces como maximo, lo que da como resultado una dosis maxima de sustancia activa de 8 mg por dfa.
En una realizacion preferida, se aplica una cantidad de 0,025 a 1,0 ml (0,025, 0,05, 0,1, 0,2, 0,3, 0,5, 0,75, 1,0) de la preparacion farmaceutica por lo menos de 1 hasta 5 veces al dfa como maximo, lo que da como resultado una dosis maxima de principio activo de 3,2 mg por dfa.
Segun la invencion, la expresion "administracion de la preparacion farmaceutica" quiere decir que se administra una dosificacion dada de la preparacion farmaceutica. Dependiendo de la forma de administracion, la persona experta apreciara que la administracion puede tardar algun tiempo. En una realizacion preferida, la preparacion farmaceutica
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se administra en forma de una pulverizacion, disolucion pulverizable o inyectable, o aerosol inhalable, lo que quiere decir que la administracion se puede completar en segundos. Sin embargo, la administracion de la preparacion farmaceutica tambien puede tardar mas tiempo, por ejemplo, si la preparacion farmaceutica se administra al paciente por medio de infusion. Los modos de administracion de la preparacion farmaceutica se discuten adicionalmente a continuacion.
Ademas, segun la invencion, la preparacion farmaceutica se administra de una manera capaz de inducir la arteriogenesis.
Los inventores de la presente invencion han encontrado sorprendentemente que una preparacion farmaceutica segun la invencion es capaz de inducir la arteriogenesis cuando se administra de una manera intermitente.
Segun la invencion, la expresion "manera intermitente" quiere decir que la preparacion farmaceutica se administra de una manera que sus niveles en plasma o tejido son elevados solamente un corto periodo despues de la administracion de la preparacion farmaceutica pero a continuacion disminuyen de nuevo. Esto se puede conseguir, por ejemplo, si la preparacion farmaceutica tiene una composicion como se define anteriormente y la administracion de la preparacion farmaceutica va seguida de un penodo de tiempo sin administracion y a continuacion la preparacion farmaceutica se administra de nuevo al sujeto. Ademas, este modo de administracion evita que el sujeto desarrolle tolerancias frente a la preparacion farmaceutica y que el sujeto desarrolle una disfuncion endotelial.
La induccion de la disfuncion endotelial es un parametro que tiene una importancia pronostica en pacientes con enfermedad arterial coronaria. El desarrollo de tolerancias asf como la induccion de la disfuncion endotelial son desventajas bien conocidas provocadas por la exposicion sostenida a largo plazo a donantes de NO (Uxa A. et al., Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2010, 56 (4): 354-359)
Ademas, la administracion de una preparacion farmaceutica segun la invencion de una manera intermitente tiene el efecto de que imita la situacion fisiologica del organismo como, por ejemplo, comparable a la liberacion endogena de NO en el entrenamiento ffsico. En otras palabras, la preparacion farmaceutica de la presente invencion actua como un biomimetico cuando se aplica de una manera intermitente.
En una realizacion preferida, los niveles en plasma o tejido del compuesto activo de la preparacion farmaceutica son elevados durante no mas de 240, 180, 120 o 60 minutos, o durante no mas de 50, 40, 30, 15, 10 o 5 minutos.
Ademas, esto tambien implica que la preparacion farmaceutica se puede administrar de manera cronica, es decir, sin tener en cuenta los desarrollos de la enfermedad que implican un tratamiento agudo con la preparacion farmaceutica. Ademas, tambien implica que se puede establecer un plan de terapia sin tener en cuenta los desarrollos de la enfermedad que implican un tratamiento agudo con la preparacion farmaceutica.
La preparacion farmaceutica se usa para conseguir un alivio o prevencion aguda (es decir, inmediata) de los smtomas de una enfermedad correspondiente. Estos smtomas, por ejemplo, incluyen dolor y/o disnea en el caso de una enfermedad cardiovascular, y el alivio o la prevencion aguda de los smtomas se logro mediante la vasodilatacion y el alivio del dolor y/o disnea resultante.
En el contexto de la presente invencion, el termino "intermitentemente" tambien quiere decir que la preparacion farmaceutica no se administra de forma continua, por ejemplo, mediante infusion intravenosa a largo plazo o con la ayuda de una bomba implantada que suministra constantemente la preparacion farmaceutica al sujeto. Por el contrario, este termino tambien quiere decir que hay un intervalo entre dos administraciones de la preparacion farmaceutica, y que la preparacion farmaceutica se administra varias veces, por ejemplo, por lo menos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 12 o 16 veces al dfa.
Como apreciara la persona experta, una administracion de la preparacion farmaceutica puede incluir una administracion en una o mas formas de dosificacion, por ejemplo, descargas (inhalaciones) en caso de una pulverizacion. Por ejemplo, una administracion puede incluir la administracion de una a tres descargas (inhalaciones).
En cuanto al plan de administracion, la persona experta apreciara que hay muchas formas de conseguir esta administracion intermitente. Por ejemplo, es posible administrar la preparacion farmaceutica por lo menos una vez al dfa y por lo menos un dfa a la semana durante por lo menos dos semanas. Sin embargo, es igualmente posible administrar la preparacion farmaceutica durante solo una semana si la preparacion farmaceutica se administra varias veces durante esta semana.
Preferentemente, la preparacion farmaceutica se administra una vez, dos veces o tres veces al dfa, en la que es aun mas preferido que el periodo de tiempo entre dos administraciones de la preparacion farmaceutica es por lo menos 4 horas, en particular 8 horas, en particular por lo menos 10 horas o 12 horas.
Aunque es posible, no es necesario que los penodos de tiempo entre dos administraciones de las preparaciones farmaceuticos sean los mismos. Por el contrario, se prefiere que estos penodos de tiempo difieran, dependiendo del plan de administracion individual.
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En una realizacion, la preparacion farmaceutica se administra por lo menos un d^a a la semana. Sin embargo, la preparacion farmaceutica tambien se puede administrar en 2, 3, 4, 5, 6 o 7 dfas a la semana. En una realizacion especialmente preferida, la preparacion farmaceutica se administra por lo menos 3 o 4 dfas a la semana.
Segun la invencion, es posible administrar la preparacion farmaceutica durante un penodo de varias semanas o meses. Esto es particularmente preferido para inducir la arteriogenesis eficientemente, aunque tambien es posible una administracion mas corta de una de dos semanas.
En una realizacion, la preparacion farmaceutica se administra durante 2 a 8 semanas. Igualmente, se prefiere administrar la preparacion farmaceutica durante de 3 a 6, de 3 a 8, de 3 a 10 o de 4 a 8, de 4 a 10 o de 4 a 12 semanas. Estos numeros son solo ejemplos y pueden variar segun el plan individual del sujeto.
En una realizacion, la preparacion farmaceutica se toma por lo menos una vez a la semana durante por lo menos 8 semanas, en particular durante por lo menos 12 semanas.
En una realizacion preferida adicional, la preparacion farmaceutica se toma no mas de 6, 8 o 12 meses. Sin embargo, tambien es posible tomar la preparacion farmaceutica durante 2, 3 o incluso mas anos. Ademas, tambien es posible que la preparacion farmaceutica se administre durante decadas o incluso durante toda la vida del sujeto.
En el contexto de tales administraciones a largo plazo, se prefiere que la preparacion farmaceutica se administre una o dos veces por semana o por lo menos una o dos veces por semana.
Se ha descrito anteriormente que una estimulacion exogena de fuerzas de cizalladura pulsatiles en un individuo puede dar como resultado arteriogenesis. Ademas, se ha descrito como se pueden medir las fuerzas de cizalladura pulsatiles (WO 2010/072416).
En consecuencia, en una realizacion preferida, la preparacion farmaceutica se administra junto con una estimulacion exogena de las fuerzas de cizalladura pulsatiles en la arteria.
En una realizacion preferida adicional, la preparacion farmaceutica se administra cuando el sujeto esta en reposo.
Con respecto a dicha realizacion de la invencion, la preparacion farmaceutica se debe administrar de forma que este activa en el cuerpo del sujeto cuando se aplica la estimulacion exogena. En este contexto, activa quiere decir que la liberacion de NO aun no ha finalizado o que el NO liberado de la sustancia activa GTN todavfa esta presente y activo. Dependiendo de la semivida fisiologica de la sustancia activa en el sujeto y de su formulacion, la persona experta sera capaz de determinar cuando se debe administrar la preparacion farmaceutica al sujeto con el fin de asegurar que sea activa tras la estimulacion exogena.
En el caso de GTN, la semivida y su persistencia en el cuerpo del sujeto se ha estudiado intensamente, por ejemplo, despues de la aplicacion intravenosa o sublingual, en la que esta de 2 a 5 minutos en el plasma sangumeo, vease, por ejemplo, Armstrong P. W. et al., Circulation, 1979, 59: 585-588 o Armstrong P. W. et al., Circulation, 1980, 62: 160-166.
En general, la semivida del GTN en el plasma sangumeo es de 2 a 5 minutos.
Se debe entender que, en el contexto de la presente invencion, el termino "semivida" se refiere a la semivida y/o al tiempo de semivida del GTN en el cuerpo del sujeto, en particular en el plasma sangumeo del sujeto.
En una realizacion, la preparacion farmaceutica se administra en el penodo de tiempo desde 30 minutos antes del inicio de la estimulacion exogena hasta 30 minutos despues de la terminacion de la estimulacion exogena.
Mas preferentemente, la preparacion farmaceutica se administra en el penodo de tiempo desde 15 minutos, preferentemente 5 minutos, mas preferentemente 2 minutos antes de la estimulacion exogena hasta 30, preferentemente 15, mas preferentemente 5 minutos despues del inicio de la estimulacion exogena.
En una realizacion preferida adicional, la preparacion farmaceutica se administra una vez al dfa, cinco veces a la semana durante 6 semanas 2-5 minutos antes de la estimulacion exogena.
La estimulacion exogena de las fuerzas de cizalladura pulsatiles se puede conseguir de cualquier modo conocido. Esto incluye una estimulacion con la ayuda de medicamentos como medicamentos que aumentan la presion sangumea.
En una realizacion preferida, dicha estimulacion se consigue mediante ejercicio ffsico o la aplicacion de una fuerza endogena al vaso arterial.
Segun la invencion, la expresion "ejercicio ffsico" quiere decir cualquier entrenamiento del sujeto, que incluye, pero no se limita a, entrenamiento en salas de ejercicio, trote, marcha, marcha nordica, natacion, baile, ciclismo y senderismo. La persona experta apreciara que cualquier ejercicio sera util en el contexto de la invencion, con tal de que se realice junto con la administracion de la preparacion farmaceutica. Preferentemente, la expresion "ejercicio
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ffsico" no incluye movimientos de rutina no prescritos sin supervisar, como la marcha relajada o el trabajo domestico.
Como se discutio anteriormente, se ha encontrado en el contexto de la presente invencion que la preparacion farmaceutica es capaz de inducir la arteriogenesis. Esto permite no solo el tratamiento de una enfermedad ya existente. Mas bien, en el contexto de la presente invencion, tambien es posible prevenir la enfermedad. En consecuencia, en una realizacion preferida de la presente invencion, el metodo tiene como objetivo la prevencion de dicha insuficiencia arterial.
En el contexto de la presente invencion, ha sido posible reducir el tamano del infarto en el caso de una oclusion ya existente. Ademas, ha sido posible reducir las arritmias en los sujetos. En consecuencia, en una realizacion preferida de la presente invencion, el metodo da como resultado una reduccion del tamano del infarto, arritmias reducidas o en una elevacion del segmento ST disminuida.
La preparacion farmaceutica se puede administrar de cualquier modo apropiado para que se pueda incorporar en el sujeto. Este incluye una administracion oral, parenteral o intravenosa, asf como la inyeccion de la preparacion farmaceutica en el cuerpo del sujeto, pero tambien una administracion a una membrana mucosa o la piel del sujeto.
En una realizacion mas preferida de la presente invencion, la preparacion farmaceutica se administra oralmente o sublingualmente.
En una realizacion preferida de la presente invencion, la preparacion farmaceutica se administra topicamente, lingualmente, sublingualmente, por inhalacion, bucalmente, mucosalmente, transmucosalmente u oromucosalmente, dermicamente o cutaneamente, transdermicamente o percutaneamente.
El termino "mucosalmente" segun la presente invencion quiere decir que la preparacion farmaceutica se aplica sobre la mucosa.
El termino "transmucosalmente" segun la presente invencion quiere decir que la preparacion farmaceutica, especialmente la sustancia activa, pasa la mucosa.
El termino "oromucosalmente" segun la presente invencion quiere decir que la preparacion farmaceutica, especialmente la sustancia activa, se aplica en la cavidad oral y/o la garganta.
Los terminos "dermicamente" y "cutaneamente" asf como "transdermicamente" y "percutaneamente" se pueden usar indistintamente en la presente invencion.
En el caso de una administracion lingual, sublingual u oromucosal, se prefiere que la preparacion farmaceutica se administre con la ayuda de una pulverizacion, disolucion pulverizable o inyectable, o mediante un dispositivo inhalador, del que la preparacion farmaceutica se puede inhalar y adsorber facilmente. Igualmente, se prefiere que la preparacion farmaceutica se administre en forma de un gas o aerosol inhalable.
La preparacion farmaceutica se puede formular de cualquier manera apropiada para los modos de administracion mencionados anteriormente. Tales formulaciones son conocidas por la persona experta en la tecnica e incluyen la formulacion en tampones apropiados o en forma de un aerosol.
En una realizacion preferida, la preparacion farmaceutica se formula de una manera que permite una liberacion rapida de la sustancia activa de la formulacion. Esto incluye, por ejemplo, formulaciones que no retienen la sustancia activa durante un penodo de tiempo mas largo, pero que liberan la sustancia activa en, por ejemplo, 45, 30 o 15, 10, 5 minutos o 1 minuto.
En la invencion, se prefiere que el sujeto al que se aplica la preparacion farmaceutica sea un sujeto humano.
En un aspecto adicional, la presente invencion tambien se refiere a una preparacion farmaceutica para uso en un metodo para la prevencion o el tratamiento de una insuficiencia arterial, en la que la preparacion farmaceutica se administra en una cantidad y manera efectiva para la induccion de arteriogenesis.
Todas las caractensticas y realizaciones preferidas discutidas anteriormente para el metodo de tratamiento o prevencion de una insuficiencia arterial tambien se aplican a la preparacion farmaceutica para uso segun este aspecto de la invencion.
En otro aspecto, la presente invencion tambien se refiere a un metodo de supresion de efectos negativos asociados con cualquier tratamiento de una insuficiencia arterial que es antiarteriogenica o que inhibe la arteriogenesis, que comprende administrar a un sujeto sometido a dicho tratamiento una preparacion farmaceutica en una cantidad y manera efectiva para la induccion de la arteriogenesis.
En una realizacion preferida, dicho tratamiento es un tratamiento con acido acetilsalidlico (ASA), antagonistas de glicoprotema Ilbllla, o etanercept (receptor alfa del factor de necrosis tumoral soluble).
Se sabe en la tecnica que el ASA es un inhibidor de la arteriogenesis (Singer E. et al., Vasa, 2006, 35 (3): 174-177).
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En consecuencia, el tratamiento con ASA de enfermedades cardiovasculares, aunque es una terapia estandar, tiene importantes efectos secundarios y desventajas. En el contexto de la presente invencion, se ha encontrado que las preparaciones farmaceuticas son capaces de superar los efectos negativos asociados a un tratamiento con ASA (vease la seccion de ejemplos). En base a estos hallazgos, los inventores concluyen que tambien los efectos secundarios negativos asociados a otros medicamentos como los antagonistas de la glicoprotema IlbNIa o el tratamiento con etanercept tambien pueden verse disminuidos.
Ademas, la presente invencion tambien se refiere a una preparacion farmaceutica para uso en un metodo de supresion de efectos negativos asociados con cualquier tratamiento de una insuficiencia arterial que sea antiarteriogenica o que inhiba la arteriogenesis, en la que la preparacion farmaceutica se administra a un sujeto sometido a dicho tratamiento en una cantidad y manera efectivas para la induccion de la arteriogenesis.
En una realizacion preferida, dicho tratamiento es un tratamiento con acido acetilsalidlico (ASA), antagonistas de glicoprotema Ilbllla, o etanercept (receptor alfa del factor de necrosis tumoral soluble).
Todas las caractensticas y realizaciones preferidas discutidas anteriormente para el metodo de tratar o prevenir una insuficiencia arterial tambien se aplican al metodo para la supresion de efectos negativos segun este aspecto de la invencion o a dicha preparacion farmaceutica para uso segun este aspecto de la invencion.
En un aspecto adicional, la presente invencion tambien se refiere a un metodo para la prevencion o tratamiento de una arritmia cardfaca, en el que una preparacion farmaceutica segun la invencion se administra a un sujeto en una cantidad y manera eficaz para el tratamiento de dicha arritmia cardfaca. Ademas, la presente invencion tambien se refiere a una preparacion farmaceutica para uso en un metodo para la prevencion o el tratamiento de una arritmia cardfaca, en la que la preparacion farmaceutica se administra a un sujeto en una cantidad y manera eficaz para el tratamiento de dicha arritmia cardfaca.
En el contexto de la presente invencion, los inventores han encontrado que las preparaciones farmaceuticas segun la invencion son capaces de prevenir y tratar arritmias.
Todas las caractensticas y realizaciones definidas anteriormente con respecto a la preparacion farmaceutica y su formulacion y administracion tambien se aplican a este metodo o preparacion farmaceutica para uso segun la invencion.
La presente invencion tambien se refiere a un metodo para promover la circulacion colateral que comprende la etapa de exponer a un sujeto a una cantidad terapeuticamente efectiva de una preparacion farmaceutica segun la invencion en la que la cantidad terapeuticamente efectiva de la preparacion farmaceutica promueve la arteriogenesis lo suficiente para aumentar la circulacion colateral en un estado fisiologico o patologico.
La expresion “circulacion colateral” describe la circulacion de la sangre a traves de los denominados vasos colaterales. Estos vasos son pequenas arteriolas, que forman parte de una red que interconecta territorios de perfusion de ramas arteriales. En el caso de que la arteria principal en sf no sea capaz de suministrar suficientemente a un tejido, por ejemplo, debido a una oclusion arterial, estos vasos colaterales son reclutados y se pueden transformar en arterias de gran conductancia, para circunvalar el sitio de una oclusion arterial y/o compensar el flujo sangumeo a territorios isquemicos suministrados por la arteria o arteria insuficiente. En el contexto de la presente invencion, la promocion de la circulacion colateral ocurre via arteriogenesis.
Segun la invencion, la expresion "estado fisiologico" indica cualquier estado del sujeto que no esta relacionado con ninguna enfermedad.
Segun la invencion, la expresion "estado patologico" denota cualquier estado del sujeto que esta relacionado con una enfermedad.
Preferentemente, el sujeto padece una insuficiencia arterial.
Todas las caractensticas y realizaciones preferidas discutidas anteriormente para el metodo de tratamiento o prevencion de una insuficiencia arterial tambien se aplican al metodo para promover la circulacion colateral.
Con respecto a los aspectos definidos anteriormente en los que la preparacion farmaceutica se administra de una manera suficiente para inducir la arteriogenesis, esta manera es preferentemente de manera intermitente como se define anteriormente.
Otro aspecto de la presente invencion es un procedimiento para la preparacion de una preparacion farmaceutica, que comprende mezclar los componentes (a) y (c1) en agua o mezclar los componentes (a) y (c2) en agua.
El procedimiento de produccion de las preparaciones farmaceuticas segun esta invencion es directo. Generalmente, todos los compuestos solubles en agua se disuelven en agua, por lo que puede ser apropiado disolver el polfmero soluble en agua en una primera etapa separada. A continuacion, se agrega el GTN, preferentemente en forma de un concentrado, y la mezcla se agita vigorosamente hasta que se forma una disolucion homogenea.
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Otro aspecto de la presente invencion es un kit que comprende la preparacion farmaceutica segun la invencion, en la que el kit es una pulverizacion. Este kit puede consistir en recipiente y bomba de pulverizacion. El recipiente puede ser una botella de vidrio o plastico.
Las realizaciones preferidas de las preparaciones farmaceuticas y para preparar las mismas son:
En una primera realizacion, de 2 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407 se disuelve en agua. A continuacion, se anade de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y se agita durante 15 minutos. Opcionalmente, se anade una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo.
En una segunda realizacion, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol y de 2 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407 se disuelven en agua. A continuacion, se anade de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y se agita durante 15 minutos. Opcionalmente, se anade una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo.
En otra realizacion, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol y de 1,5 a 5 por ciento en peso de tiloxapol se disuelven en agua. A continuacion, se anade de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y se agita durante 15 minutos. Opcionalmente, se anade una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4- hidroxibenzoato de metilo.
En otra realizacion mas, se disuelve en agua 30 a 50 por ciento en peso de xilitol, de 1 a 5 por ciento en peso de tiloxapol y de 1 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407. A continuacion, se anade de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y se agita durante 15 minutos. Opcionalmente, se anade una mezcla de 0,02% de 4- hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo.
En una realizacion, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol y de 1 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407 se disuelven en agua. A continuacion, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) se diluye en de 10 a 20 por ciento en peso de etanol. Ambas disoluciones se combinan y agitan durante 15 minutos. Alternativamente, el xilitol se puede omitir.
Se puede conseguir una preparacion similar libre de propilenglicol disolviendo de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol y de 1 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407 en agua, anadiendo de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en etanol (5%) y de 8 a 16 por ciento en peso etanol, y agitando durante 15 minutos.
En una realizacion adicional, de 2 a 10 por ciento en peso de poloxamero 407 se disuelve en agua. A continuacion, se anade de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y se agita durante 15 minutos. Opcionalmente, se anade una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante.
En otra realizacion, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol y de 2 a 10 por ciento en peso de poloxamero 407 se disuelven en agua. A continuacion, se anade de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y se agita durante 15 minutos. Opcionalmente, se anade una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4- hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante.
En una realizacion, de 1,5 a 7 por ciento en peso de tiloxapol se disuelve en agua. A continuacion se anade de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s) y la mezcla se agita durante 15 minutos.
En otra realizacion, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol y de 1,5 a 7 por ciento en peso de tiloxapol se disuelven en agua. A continuacion, se anade de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y se agita durante 15 minutos. Opcionalmente, se anade una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4- hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s).
En una realizacion adicional, de 1 a 5 por ciento en peso de tiloxapol y de 1 al 10 por ciento en peso de poloxamero 407 se disuelven en agua. A continuacion se anade de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s) y la mezcla se agita durante 15 minutos.
En otra realizacion mas, se disuelve en agua de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol, de 1 a 5 por ciento en peso de tiloxapol y de 1 a 10 por ciento en peso de poloxamero 407. A continuacion, se anade de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y se agita durante 15 minutos. Opcionalmente, se anade una mezcla de 0,02% de 4- hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s).
En general, las formulas que contienen xilitol son mas apropiadas para la aplicacion oral o sublingual, mientras que las que no contienen ningun alcohol de azucar son mejores para la aplicacion dermica.
Una primera realizacion comprende de 2 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407 disuelto en agua, de 4 a 12 por
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Una segunda realizacion comprende de 2 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407 disuelto en agua, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s).
Otra realizacion comprende de 1,5 a 5 por ciento en peso de tiloxapol disuelto en agua, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s).
Otra realizacion mas comprende de 1 a 5 por ciento en peso de tiloxapol y de 1 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407 disuelto en agua, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4- hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s).
Realizaciones adicionales comprenden de 1 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407 disuelto en agua, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y de 10 a 20 por ciento en peso de etanol. Alternativamente, el xilitol se puede omitir.
Una realizacion adicional comprende de 2 a 10 por ciento en peso de poloxamero 407 disuelto en agua, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s).
Otra realizacion comprende de 2 a 10 por ciento en peso de poloxamero 407 disuelto en agua, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08 % de 4-hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s).
Una realizacion comprende de 1,5 a 7 por ciento en peso de tiloxapol disuelto en agua, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4- hidroxibenzoato de metilo o 0,1% acido benzoico como conservante(s).
Otra realizacion comprende de 1,5 a 7 por ciento en peso de tiloxapol disuelto en agua, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s).
Una realizacion adicional comprende de 1 a 5 por ciento en peso de tiloxapol y de 1 a 10 por ciento en peso de poloxamero 407 disuelto en agua, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4-hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s).
Otra realizacion mas comprende de 1 a 5 por ciento en peso de tiloxapol y de 1 a 10 por ciento en peso de poloxamero 407 disuelto en agua, de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y opcionalmente una mezcla de 0,02% de 4-hidroxibenzoato de propilo y 0,08% de 4- hidroxibenzoato de metilo o 0,1% de acido benzoico como conservante(s).
Realizaciones adicionales comprenden de 1 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407 disuelto en agua, de 30 a 50
por ciento en peso de xilitol, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en propilenglicol (5%) y de 10 a 20 por ciento en
peso de etanol. Alternativamente, el xilitol se puede omitir.
Las realizaciones libres de propilenglicol comprenden de 30 a 50 por ciento en peso de xilitol y de 1 a 5 por ciento en peso de poloxamero 407 disuelto en agua, de 4 a 12 por ciento en peso de GTN en etanol (5%) y de 8 a 16 por ciento en peso de etanol. Tambien en estas realizaciones, el xilitol se puede omitir preferentemente cuando la preparacion se disena para una aplicacion dermica.
La invencion se describe ademas mediante las figuras y ejemplos adjuntos, que estan destinados a ilustrar, pero no a limitar, la invencion.
Breve descripcion de las figuras
Figura 1: vaso de precipitados que comprende una composicion segun el ejemplo comparativo 1.
Figura 2: vaso de precipitados que comprende una composicion segun el ejemplo comparativo 3.
Figura 3: cuso de la elevacion del segmento ST por latido despues de la FPO (= oclusion final para inducir infarto) de
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grupos de control de 5 y 10 dfas. El grafico de ECG en gris medio indica 5 DIAS RIP PBS, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV; el grafico de ECG en negro indica 5 DIAS SHAM PBS, n = 8: 0,134 ± 0,034 mV; el grafico de ECG en gris claro indica 10 DIAS RIP PBS, n = 7: 0,055 ± 0,033 mV; el grafico de ECG en gris oscuro indica 10 DIAS SHAM PBS, n = 7: 0,124 ± 0,039 mV.
El ECG se registro 90 minutos despues de la FPO. El curso de la elevacion del segmento ST por latido en los primeros 1.200 latidos no revelo diferencias entre los grupos de 5 y 10 DIAS SHAM y el grupo 5 DIAS RIP. Solo en el grupo de 10 DIAS RIP se observo una menor elevacion del segmento ST.
Figura 4: elevacion del segmento ST de grupos de control de 5 y 10 dfas. La columna 1 muestra la elevacion del segmento ST del grupo 5 DIAS SHAM PBS; la columna 2 muestra la elevacion del segmento ST del grupo 5 DIAS RIP PBS; la columna 3 muestra la elevacion del segmento ST del grupo 10 DIAS SHAM PBS; la columna 4 muestra la elevacion del segmento ST del grupo 10 DIAS RIP PBS; la desviacion estandar se indica en barras de error; el asterisco indica significativo comparado con 10 DIAS SHAM PBS (valor de p nominal <0,025); el doble asterisco indica significativo en comparacion con 5 DIAS RIP PBS (valor de p nominal <0,025).
El diagrama muestra la media del maximo de elevacion del segmento ST por grupo. Despues de 5 dfas no habfa diferencias significativas entre RIP y SHAM. Despues de 10 dfas en el grupo de RIP, el maximo de elevacion del segmento ST era significativamente menor en comparacion con el SHAM (*) y el control 5 DIAS RIP (**) (*, ** valor de p nominal <0,025).
Figura 5: curso de la elevacion del segmento ST por latido despues de la FPO (modulo 1: operacion simulada sin RIP). El grafico de ECG en negro indica 5 DIAS SHAM PBS, n = 8: 0,134 ± 0,034 mV; el grafico de ECG en gris claro indica 5 DIAS SHAM NTG, n = 7: 0,124 ± 0,058 mV; el grafico de ECG en gris medio indica 5 DIAS SHAM NTG-PLACEBO, n = 6: 0,131 ± 0,043 mV.
El curso de la elevacion del segmento ST por latido despues de la FPO no revelo diferencias entre el control de SHAM y los grupos tratados despues de 5 dfas.
Figura 6: elevacion del segmento ST (modulo 1: operacion simulada sin RIP). La columna 1 muestra 5 DIAS SHAM PBS; la columna 2 muestra 5 DIAS SHAM NTG-Placebo; la columna 3 muestra 5 DIAS SHAM NTG; la desviacion estandar esta indicada por barras de error.
El diagrama muestra la media del maximo de elevacion del segmento ST por grupo. No se encontro diferencia en el maximo de elevacion del segmento ST entre el control de SHAM y los grupos tratados.
Figura 7: curso de la elevacion del segmento ST por latido despues de la FPO (modulo 2: NO intermitente (NTG)). El grafico de ECG en gris claro indica 5 DIAS RIP PBS, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV; el grafico de ECG en gris medio indica 5 DIAS NTG-PLACEBO, n = 6; 0,096 ± 0,061 mV; el grafico de ECG en negro indica 5 DIAS RIP NTG, n = 7: 0,052 ± 0,030 mV.
Comparado con el tratamiento de control con PBS o NTG-Placebo, se detecto un curso de elevacion del segmento ST inferior despues del tratamiento con NTG 5 dfas despues del RIP.
En el grupo de NTG ("5 DIAS RIP NTG") la elevacion del segmento ST se reduce significativamente en comparacion con el grupo de PBS y NTG-Placebo. No es significativa entre PBS y el grupo NTG-PLACEBO.
Figura 8: elevacion del segmento ST (modulo 2: NO intermitente (NTG)). La columna 1 muestra 5 DIAS RIP PBS; la columna 2 muestra 5 DIAS NTG-PlAcEBO; la columna 3 muestra 5 DIAS RIP NTG; la desviacion estandar esta indicada por barras de error, el asterisco indica una disminucion significativa de la elevacion del segmento ST en comparacion con PBS y el grupo NTG-Placebo (valor de p nominal <0,017).
El diagrama muestra la media del maximo de elevacion del segmento ST por grupo. Despues del tratamiento con NTG, el maximo de elevacion del segmento ST disminuyo significativamente en comparacion con el tratamiento con PBS y NTG-Placebo 5 dfas despues del RIP (valor de p nominal <0,017).
Figura 9: curso de la elevacion del segmento ST por latido despues de la FPO (modulo 3: NO continuo (ISDN retard)). El grafico de ECG en gris claro indica 5 DIAS RIP PBS, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV; el grafico de ECG en gris medio indica 5 DIAS ISDN-PLACEBO, n = 7: 0,110 ± 0,069 mV; el grafico de ECG en negro indica 5 DIAS RIP ISDN, n = 7: 0,062 ± 0,027 mV.
Comparado con el tratamiento de control con PBS o ISDN-Placebo, se detecto un curso de elevacion del segmento ST inferior despues del tratamiento con ISDN 5 dfas despues del RIP.
La elevacion del segmento ST en el grupo de ISDN ("5 DIAS RIP ISDN") se reduce en comparacion con el grupo de PBS, pero no es significativa asf como entre el PBS y el grupo ISDN-PLACEBO.
Figura 10: elevacion del segmento ST (modulo 3: NO continuo (ISDN retard)). La columna 1 muestra 5 DIAS RIP
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PBS; la columna 2 muestra 5 DIAS RIP ISDN-PLACEBO; la columna 3 muestra 5 DIAS RIP ISDN; la desviacion estandar esta indicada por barras de error.
El diagrama muestra la media del maximo de elevacion del segmento ST por grupo. Despues del tratamiento con ISDN, el maximo de elevacion del segmento ST no disminuyo significativamente en comparacion con el tratamiento con PBS e ISDN-Placebo 5 dfas despues del RIP.
Figura 11: Curso de la elevacion del segmento ST por latido despues de la FPO (modulo 4: NO intermitente mas ASA). El grafico de ECG en gris claro indica 5 DIAS RIP PBS, n = 8; 0,104 ± 0,016 mV; el grafico de ECG en gris medio indica 5 DIAS RIP ASA + PBS, n = 7: 0,138 ± 0,098 mV; el grafico de ECG en gris oscuro indica 5 DIAS RIP ASA + NTG-PLACEBO, n = 6: 0,144 ± 0,091 mV; el grafico de ECG en negro indica 5 DIAS RIP NTG + ASA, n = 7: 0,088 ± 0,071 mV.
El tratamiento con NTG + ASA se comparo con PBS + ASA, NTG-Placebo + ASA y PBS. En general, todas las curvas se superponen en el mismo intervalo.
La elevacion del segmento ST en el grupo tratado con PBS y ASA es mayor en comparacion con el grupo de control de PBS, pero no es significativa, asf como entre el grupo ASA + NtG-PLACEbO. En el grupo ASA + NTG, la elevacion del segmento ST disminuye en comparacion con el grupo tratado con ASA y PBS.
Figura 12: elevacion del segmento ST (modulo 4: NO intermitente mas ASA). La columna 1 muestra 5 DIAS RIP PBS; la columna 2 muestra 5 DIAS RIP PBS + ASA; la columna 3 muestra 5 DlAS RIP NTG-PLACEBO; la columna 4 muestra 5 DIAS RIP NTG-PLACEBO + ASA; la columna 5 muestra 5 DIAS RIP NTG; la columna 6 muestra 5 DIAS RIP NTG + ASA; la desviacion estandar esta indicada por barras de error.
El diagrama muestra la media del maximo de elevacion del segmento ST por grupo. El tratamiento con NTG + ASA se comparo con PBS + ASA, NTG-Placebo + ASA y PBS. Ademas, todos los grupos de ASA (PBS + ASA, NTG- Placebo + ASA, NTG + ASA) se compararon con sus controles (PBS, NTG-Placebo, NTG). No se detectaron diferencias significativas.
Figura 13: arritmias durante la FPO (modulo 1: operacion simulada (sin el RIP)). Los numeros de columnas se dan en orden consecutivo de las columnas en el grupo IVb. La columna 1 muestra 5 DIAS SHAM PBS; la columna 2 muestra 5 DIAS SHAM NTG-PLACEBO; la columna 3 muestra 5 DIAS SHAM NTG.
Segun la clasificacion de Lown, todos los grupos sham se clasificaron predominantemente en el grado IVb.
En el grupo "5 DIAS SHAM PBS", el 87,5% de las ratas tienen arritmias de clase IVb y el 12,5% de clase IVa. En el grupo "5 DIAS SHAM NTG-PLACEBO" el 83,3% tienen arritmias IVb y el 16,7% de clase IVa y en el grupo "5 DIAS ShAm NTG" el 85,7% tienen arritmias IVb y el 14,3% arritmias de clase IIIa.
Figura 14: arritmias durante la FPO (modulo 2: NO intermitente (NTG)). Los numeros de columnas se dan en orden consecutivo de las columnas en el grupo IVb. La columna 1 muestra 5 DIAS RIP PBS; la columna 2 muestra 5 DIAS RIP NTG-PLACEBO; la columna 3 muestra 5 DIAS RIP NTG.
Mientras que las arritmias en ambos grupos de control, PBS y NTG-Placebo, se clasificaron predominantemente en el grado IVb, el grupo tratado con NTG se clasifico mas a menudo en el grado 0.
En el grupo "5 DIAS RIP PBS", el 75,0% de las ratas tienen arritmias de clase IVb, el 12,5% de IVa y el 12,5% de clase 0. Con respecto al grupo "5 DIAS RIP NTG-PLACEBO", el 50,0% de las ratas mostraron arritmias de clase IVb, el 16,7% de IVa, el 16,7% de clase IIIb y el 16,7% de clase 0. Curiosamente, el grupo "5 DIAS RIP NTG" muestra un 42,9% de arritmias de clase IVb y un 57,1% de arritmias de clase 0.
FIGURA 15: arritmias durante la FPO (modulo 3: NO continuo (ISDN retard)). El numero de columnas se da en orden consecutivo de las columnas en el grupo IVb. La columna 1 muestra 5 DIAS RIP PBS; la columna 2 muestra 5 DIAS RIP ISDN-PLACEBO; La columna 3 muestra 5 DIAS RIP ISDN.
En todos los grupos, las arritmias similarmente se clasificaron mas a menudo en el grado IVb.
En el grupo "5 DIAS ISDN-PLACEBO", el 57,1% de las ratas tienen arritmias de clase IVb, el 14,3% de clase IVa y el 28,6% de clase IIIb. El grupo "5 DIAS RIP ISDN" muestra arritmias menos graves con 57,1% de clase IVb, 28,6% de clase IIIb y 14,3% de arritmias de clase 0.
Figura 16: arritmias durante la FPO (modulo 4: NO intermitente mas ASA). Los numeros de columnas se dan en orden consecutivo de las columnas en el grupo IVb. La columna 1 muestra 5 DIAS RIP ASA + PBS; la columna 2 muestra 5 DIAS RIP ASA + NTG-PLACEBO; la columna 3 muestra 5 DIAS RIP ASA + NTG.
Las arritmias similarmente se clasificaron mas en el grado IVb en todos los grupos.
En el grupo "5 DIAS RIP ASA + PBS", en el grupo tratado con ASA + NTG-PLACEBO y en el grupo "5 DIAS RIP
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Figura 17: puntuacion de VPB. La columna 1 muestra SHAM PBS; la columna 2 muestra SHAM NTG-Placebo; la columna 3 muestra SHAM NTG; la columna 4 muestra RIP PBS; la columna 5 muestra RIP NTG-Placebo; la columna 6 muestra RIP NTG; la columna 7 muestra RIP PBS; la columna 8 muestra RIP ISDN; la columna 9 muestra RIP ISDN; la columna 10 muestra RIP PBS + ASA; la columna 11 muestra RIP NTG-Placebo + ASA; la columna 12 muestra RIP NTG + ASA.
Con respecto al porcentaje de cada grado Lown de cada grupo, se puede determinar una puntuacion de VBP. Cuantos mas animales muestran un grado mas alto, mas alta es la puntuacion de VBP.
La puntuacion de VBP muestra el porcentaje de cada grado de Lown de cada grupo. Los grupos SHAM tienen puntuaciones de VBP mas altas. Comparado con el grupo con un protocolo isquemico (grupo de control, tratado con PBS), mas ratas muestran arritmias graves. El tratamiento con nTg revelo arritmias reducidas y, en consecuencia, una menor puntuacion de VPB. La puntuacion de VPB en grupos tratados con ASA solo o NTG + ASA es mayor en comparacion con los controles (tratados con PBS).
Figura 18: tamano del infarto de los grupos de control de 5 dfas y 10 dfas. La columna 1 muestra 5 DIAS SHAM PBS, n = 8: 13,36 ± 5,22%; la columna 2 muestra 5 DfAS RIP PbS, n = 8: 11,05 ± 5,12%; la columna 3 muestra 10 DfAS SHAM PBS, n = 7: 13,71 ± 6,04%; la columna 4 muestra 10 DfAS RIP PBS, n = 6: 6,57 ± 3,26%; la desviacion estandar esta indicada por barras de error; el asterisco indica significativo comparado con los SHAM (valor de p nominal < 0,013).
Despues de un protocolo isquemico de 5 dfas, no hay un tamano de infarto significativamente mas pequeno medible, pero despues de un RIP de 10 dfas, el area infartada se reduce significativamente en comparacion con los SHAM (valor de p nominal <0,013).
Despues de 90 minutos de oclusion de la LAD y 20 minutos de reperfusion, se analizo el tamano del infarto.
El grupo "10 DfAS RIP PBS" tiene un area de infarto significativamente menor en comparacion con el grupo "10 DfAS SHAM PBS". No es significativo entre ambos grupos de 5 DfAS.
Figura 19: tamano del infarto (modulo 1: operacion simulada (sin el RIP)). La columna 1 muestra 5 DfAS SHAM PBS, n = 8: 13,36 ± 5,22%; la columna 2 muestra 5 DfAS SHAM NTG-PLACEBO, n = 6: 14,21 ± 5,79%; la columna 3 muestra 5 DfAS SHAM NTG, n = 7: 14,09 ± 5,18%; la desviacion estandar esta indicada por barras de error.
El tamano del infarto no muestra diferencia entre los grupos SHAM.
No es significativo entre los tres grupos SHAM.
Figura 20: tamano del infarto (modulo 2: NO intermitente (NTG)). La columna 1 muestra 5 DfAS RIP PBS, n = 8:
11.05 ± 5,12%; la columna 2 muestra 5 DfAS NTG-PLACEBO: n = 6; 9,80 ± 6,79%; la columna 3 muestra 5 DfAS RIP NTG, n = 7: 3,61 ± 2,08%; la desviacion estandar se indica mediante barras de error, el asterisco indica significativo en comparacion con 5 DfAS RIP PBS (valor de p nominal <0,017).
El tamano del infarto es significativamente mas pequeno despues del tratamiento con NTG en comparacion con los controles (tratados con PBS) (valor de p nominal <0,033).
Comparado con "5 DfAS RIP PBS", se observa un area de infarto significativamente mas pequena en el grupo "5 DfAS RIP NTG". No es significativo entre PBS y el grupo NTG-PLACEBO.
Figura 21: tamano del infarto (modulo 3: NO continuo (ISDN retard)). La columna 1 muestra 5 DfAS RIP PBS, n = 8:
11.05 ± 5,12%; la columna 2 muestra 5 DfAS ISDN-PLACEBO, n = 6: 9,97 ± 3,65%; la columna 3 muestra 5 DfAS RIP ISDN, n = 7: 7,59 ± 4,38%; la desviacion estandar esta indicada por barras de error.
El tamano del infarto despues del tratamiento con ISDN es mas pequeno en comparacion con los controles (tratados con PBS o ISDN-Placebo), pero no es significativo.
El tamano del infarto en el grupo de ISDN ("5 DfAS RIP ISDN") es mas pequeno en comparacion con el grupo de PBS, asf como el grupo ISDN-PlACEBO.
Figura 22: tamano del infarto (modulo 4: NO intermitente mas ASA). La columna 1 muestra 5 DfAS RIP PBS, n = 8;
11.05 ± 5,12%; la columna 2 muestra 5 DfAS RIP ASA + PBS, n = 6: 12,51 ± 3,05%; la columna 3 muestra 5 DfAS NTG-PLACEBO: n = 6; 9,80 ± 6,79%; la columna 4 muestra 5 DfAS RIP NTG-PLACEBO + ASA, n = 6: 13,92 ± 1,71%; la columna 5 muestra 5 DfAS RIP NTG, n = 7: 3,61 ± 2,08%; la columna 6 muestra 5 DfAS RIP NTG + ASA, n = 6: 13,00 ± 3,82%; la desviacion estandar se indica mediante barras de error, el asterisco indica significativo en comparacion con 5 dfas de RIP NTG (valor de p nominal <0,017).
El tamano del infarto despues del tratamiento con NTG mas ASA aumenta significativamente en comparacion con el
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tratamiento con NTG solo (valor de p nominal <0,017).
El tamano del infarto en el grupo tratado con ASA ("5 DfAS ASA + PBS") aumenta mmimamente en comparacion con el grupo de control de PBS, asf como con el grupo ASA + NTG-PLACEBO. No hay diferencia entre el grupo ASA + NTG y el grupo tratado con ASS y PBS. Sin embargo, el area de infarto en el grupo de NTG es significativamente mas pequena en comparacion con el grupo ASA + NTG.
Figura 23: tincion con TTC. Las imagenes muestran cortes de tres niveles. El tejido infartado se tine de un blanco palido dado que carece de las enzimas con las que reacciona el TTC. De este modo, las areas de necrosis son claramente discernibles y cuantificables.
Figura 24: diametros colaterales de la ROI (modulo 1: operacion simulada (sin el RIP)). La columna 1 muestra 5 DfAS SHAM PBS, n = 3: 82,7 ± 3,7 pm; la columna 2 muestra 5 DfAS SHAM NTG-PLACEBO, n = 3: 89,6 pm ± 10,6 pm; la columna 3 muestra 5 DfAS SHAM NTG, n = 3: 86,8 ± 9,0 pm; la desviacion estandar esta indicada por barras de error.
No hay crecimiento de colaterales y no hay diferencias medibles entre los grupos SHAM.
No son significativos entre los tres grupos SHAM.
Figura 25: diametros colaterales de la ROI (modulo 2: NO intermitente (NTG)). La columna 1 muestra 5 DfAS RIP PBS, n = 3: 129,8 ± 6,9 pm; la columna 2 muestra 5 DIAS RIP NTG-PLaCeBO: n = 3; 127,0 ± 12,1 pm; la columna 3 muestra 5 DfAS RIP NTG, n = 3: 158,4 ± 9,2 pm; la desviacion estandar esta indicada por barras de error, el asterisco indica significativo en comparacion con 5 DfAS RIP NTG (valor de p nominal <0,033). Los diametros de las colaterales se incrementan significativamente mediante el tratamiento con NTG en comparacion con los controles (tratados con PBS o NTG-Placebo) (valor de p nominal <0,033).
Comparado con el "5 DfAS RIP PBS", los diametros de las colaterales en la ROI en el grupo "5 DfAS RIP NTG" se incrementan significativamente. No hay diferencia entre PBS y el grupo NTG-PLACEBO.
Figura 26: diametros colaterales de la ROI (modulo 3: NO continuo (ISDN retard)). La columna 1 muestra 5 DfAS RIP PBS, n = 3: 129,8 ± 6,9 pm; la columna 2 muestra 5 DfAS ISDN-PlACEBO, n = 3: 133,0 ± 11,5 pm; la columna 3 muestra 5 DfAS RIP ISDN, n = 3: 148,2 ± 11,3 pm; la desviacion estandar esta indicada por barras de error.
No se pueden medir diferencias en el diametro de las colaterales despues del tratamiento con ISDN o ISDN- Placebo.
Los diametros de las colaterales en el grupo de ISDN ("5 DfAS RIP ISDN") se mejoran en comparacion con el grupo de PBS, asf como en comparacion con el grupo de ISDN-PLACEBO.
Figura 27: diametro colateral de la ROI (modulo 4: NO intermitente mas ASA). La columna 1 muestra 5 DfAS RIP PBS, n = 3; 129,8 ± 6,9 pm; la columna 2 muestra 5 DfAS RIP PBS + ASA, n = 3: 102,5 ± 8,0 pm; la columna 3 muestra 5 DfAS RIP NTG-PLACEBO: n = 3; 127,0 ± 12,1 pm; la columna 4 muestra 5 DfAS NTG-PLACEBO + ASA, n = 3: 97,1 ± 8,6 pm; la columna 5 muestra 5 DfAS RIP NtG, n = 3: 158,4 ± 9,2 pm; la columna 6 muestra 5 DfAS RIP ASA + NTG, n = 3: 124,4 ± 5,6 pm; la desviacion estandar esta indicada por barras de error, un asterisco indica significativo en comparacion con 5 DfAS RIP PBS (valor de p nominal <0,039); el doble asterisco indica significativo en comparacion con 5 DfAS RIP ASA + NTG (valor de p nominal <0,039).
Los diametros de las colaterales son significativamente mas pequenos despues del tratamiento con ASA en comparacion con el control (tratado con PBS) (valor de p nominal <0,039). Un tratamiento adicional con NTG abolio el efecto inhibidor de ASA, pero el tratamiento con NTG solo muestra un diametro significativamente mayor en comparacion con el tratamiento con NTG + ASA (** significativo comparado con 5 DfAS RIP ASA + NTG, valor de p nominal <0,039).
Los diametros en el grupo tratado con PBS y ASA son significativamente mas pequenos en comparacion con el grupo de control de PBS, pero no es significativo en comparacion con el grupo Asa + NTG-PLACEBO. En ASA + NTG, los diametros aumentan significativamente en comparacion con el grupo tratado con PBS y ASA.
Figura 28: imagenes de MicroCT de la "ROI": (A) "5 DfAS SHAM PBS"; (B) "5 DfAS SHAM NTG"; (C) "5 DfAS RIP ISDN"; (D) "5 DfAS RIP PBS"; (E) "5 DfAS RIP NTG"; (F) "5 DfAS RIP ASA + PBS; (G) "5 DfAS RIP ASA + NTG".
Las imagenes muestran el crecimiento del diametro colateral en la region de interes por el protocolo isquemico tratado con PBS (D), NTG (E) o ISDN (C) en comparacion con SHAM tratado con PBS (A) o nTg (B). La inhibicion del crecimiento colateral por tratamiento con ASA (F) se elimina parcialmente mediante tratamiento adicional con NTG (G).
Ejemplos
Ejemplo 1
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Se disuelven 450,2 g de xilitol y 45,0 g de tiloxapol en 937,6 g de agua purificada. Se anaden 67,8 g de una
disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. Se forma una
disolucion transparente que es estable tanto a temperatura ambiente como a 4°C. La viscosidad de esta disolucion es de 10 mPa * s.
Se concluye que se puede preparar una disolucion al 0,225% de GTN usando esta formula.
Ejemplo 2
Se disuelven 45,0 g de xilitol y 3,0 g de poloxamero 407 en 46,0 g de agua purificada. Se anaden 5,99 g de una
disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. Se forma una
disolucion transparente que es estable tanto a temperatura ambiente como a 4°C. La viscosidad de esta disolucion es de 17 mPa * s.
Se concluye que se puede preparar una disolucion al 0,30% de GTN usando esta formula.
Ejemplo 3
Se disuelven 35,5 g de xilitol y 1,0 g de poloxamero 407 en 44,0 g de agua purificada. Se disuelven 5,01 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol en 15,0 g de etanol. Ambas disoluciones se mezclan y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. Se forma una disolucion transparente que es estable tanto a temperatura ambiente como a 4°C. La viscosidad de esta disolucion es de 12 mPa * s.
Se concluye que se puede preparar una disolucion al 0,25% de GTN usando esta formula.
Ejemplo 4
Se disuelven 35,1 g de xilitol y 1,0 g de tiloxapol en 44,0 g de agua purificada. Se disuelven 5,06 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol en 15,0 g de etanol. Ambas disoluciones se mezclan y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. Se forma una disolucion transparente que es estable tanto a temperatura ambiente como a 4°C. La viscosidad de esta disolucion es de 10 mPa * s.
Se concluye que se puede preparar una disolucion al 0,25% de GTN usando esta formula.
Ejemplo 5
Se disuelven 1.125,0 g de xilitol y 125,1 g de poloxamero 407 en 1.100 g de agua purificada. Se anaden 150,0 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. El valor del pH de la disolucion se ajusta a pH 4,5 con acido lactico. Se forma una disolucion transparente que es estable tanto a temperatura ambiente como a 4°C. Ademas, esta disolucion se puede congelar a -20°C y da como resultado una disolucion transparente despues de la descongelacion. La viscosidad de esta disolucion es de 25 mPa * s.
Se concluye que se puede preparar una disolucion al 0,30% de GTN usando esta formula. La estabilidad a largo plazo de esta disolucion es excelente, como se puede ver en la siguiente tabla:
- Estabilidad a 40°C
- Inicio 3 meses 6 meses
- Ensayo de GTN (HPLC)
- 0,296% 0,293% 0,287%
- Estabilidad a 25°C
- Inicio 6 meses 12
- Ensayo de GTN (HPLC)
- 0,296% 0,293% 0,294%
Ejemplo 9
Se disuelven 30,0 g de poloxamero 407 en 1.169 g de agua purificada. Se anaden 75,8 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y 225 g de etanol y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. El valor del pH de la disolucion se ajusta a pH 4,5 con acido lactico. Se forma una disolucion transparente que es estable a temperatura ambiente y a 4°C. Ademas, esta disolucion se puede congelar a -20°C y da como resultado una disolucion transparente despues de la descongelacion.
Se concluye que se puede preparar una disolucion al 0,25% de GTN usando esta formula. La estabilidad a largo plazo de esta disolucion es excelente, como se puede ver en la siguiente tabla:
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- Estabilidad a 40°C
- Inicio 3 meses 6 meses
- Ensayo de GTN (HPLC)
- 0,252% 0,252% 0,245%
- Estabilidad a 25°C
- Inicio 6 meses
- Ensayo de GTN (HPLC)
- 0,252% 0,246%
Ejemplo 10
Se disuelven 5,5 g de tiloxapol en 84,4 g de agua purificada. Se anaden 10,0 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y 0,10 g de acido benzoico y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. El valor del pH de la disolucion se ajusta a pH 4,1 con acido lactico. Se forma una disolucion transparente que es estable a temperatura ambiente y a 4°C. Se concluye que se puede preparar una disolucion al 0,5% de GTN usando esta formula.
Ejemplo 11
Se disuelven 0,10 g de acido benzoico, 6,0 g de tiloxapol y 3,0 g de poloxamero en 50,8 g de agua purificada. Se anaden 30,0 g de xilitol y se disuelven mediante agitacion. Se anaden 10,0 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. El valor del pH de la disolucion se ajusta a pH 4,0 con acido lactico. Se forma una disolucion transparente que es estable a temperatura ambiente y a 4°C. Se concluye que se puede preparar una disolucion al 0,5% de GTN usando esta formula.
Ejemplo 12
Se disuelven 450,2 g de xilitol, 45,0 g de tiloxapol y 3,76 g de benzoato de sodio en 929,6 g de agua purificada. Se anaden 67,8 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. El valor del pH se ajusta a pH 4,0 con acido lactico. Se forma una disolucion transparente que es estable tanto a temperatura ambiente como a 4°C. La viscosidad de esta disolucion es de 10 mPa * s.
Se concluye que se puede preparar una disolucion al 0,22% de GTN usando esta formula.
La estabilidad a largo plazo de esta disolucion es excelente, como se puede ver en la siguiente tabla:
- Estabilidad a 40°C
- Inicio 3 meses 6 meses
- Ensayo de GTN (HPLC)
- 0,219% 0,220% 0,221%
- Estabilidad a 25°C
- Inicio 6 meses 12
- Ensayo de GTN (HPLC)
- 0,219% 0,222% 0,228%
Ejemplo 13
Se disuelven 10,1 g de tiloxapol en 158,0 g de agua purificada. Se anaden y se mezclan 20,0 g de una disolucion al 5% de GTN en etanol y 11,6 g de etanol. El valor del pH se ajusta a pH 4,0 con acido lactico. La mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. Se forma una disolucion transparente que es estable tanto a temperatura ambiente como a 4°C.
Se concluye que una se puede preparar disolucion al 0,50% de GTN usando esta formula.
Ejemplo comparativo 1
Se disuelven 30,0 g de xilitol en 65,5 g de agua purificada. Se anaden 4,51 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. Inmediatamente despues de la produccion, se observan gotas de GTN en el fondo del vaso de precipitados de vidrio (Figura 1).
Se concluye que no se puede preparar una disolucion al 0,225% de GTN de esta manera.
Ejemplo Comparativo 2
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Se disuelven 30,7 g de xilitol y 1,0 g de tiloxapol en 64,5 g de agua purificada. Se anaden 4,52 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutes. Inmediatamente despues de la produccion, la disolucion es turbia. Despues de tres d^as de almacenamiento a temperatura ambiente, se observa una fase turbia en el fondo del vial de vidrio y una fase transparente superior.
Se concluye que el 1% de tiloxapol no es suficiente para disolver el 0,225% de GTN en esta formula.
Ejemplo comparativo 3
Se disuelven 45,0 g de xilitol en 49,0 g de agua purificada. Se anaden 6,03 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. Inmediatamente despues de la produccion, se observan gotas de GTN en el fondo del vaso de precipitados de vidrio (Figura 2).
Se concluye que no se puede preparar una disolucion de 0,30% de GTN de esta manera.
Ejemplo comparativo 4
Se disuelven 45,1 g de xilitol y 1,5 g de poloxamero 407 en 47,5 g de agua purificada. Se anaden 6,01 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. Inmediatamente despues de la produccion, la disolucion es ligeramente turbia. Despues de tres dfas de almacenamiento a temperatura ambiente, se observa una fase turbia en el fondo del vial de vidrio y una fase opalescente superior.
Se concluye que 1,5% de poloxamero no es suficiente para disolver 0,30% de GTN en esta formula.
Ejemplo comparativo 5
Se disuelven 35,0 g de xilitol en 45,0 g de agua purificada. Se disuelven 5,00 g de una disolucion al 5% de GTN en propilenglicol en 15,0 g de etanol. Ambas disoluciones se mezclan y la mezcla se agita intensamente durante 15 minutos. Inmediatamente despues de la produccion, la mezcla es muy turbia, pero visualmente homogenea. Despues de 3 dfas de almacenamiento a 5°C, se separan gotas de GTN de la disolucion y se observan en el fondo del vial de vidrio.
Sorprendentemente, el exceso de 60 veces de etanol en comparacion con la cantidad de GTN no es suficiente para producir una disolucion estable. Se concluye que no se puede preparar una disolucion de 0,25% de GTN de esta manera.
Los ejemplos demuestran claramente que solo se obtiene una disolucion homogenea en presencia del polfmero soluble en agua. Esto tambien es cierto, si se usa etanol como un conservante. Incluso si el etanol esta presente en una concentracion de 20 por ciento en peso, esta cantidad de etanol no es suficiente para solubilizar el GTN sin un polfmero soluble en agua. Para la seguridad del paciente, se requiere que no se produzca separacion de fases o acumulacion de la sustancia activa durante el almacenamiento a temperaturas mas bajas (por ejemplo, fuera de la casa en invierno). El GTN tiene una tendencia a acumularse en el fondo de la botella. El tubo de inmersion de un dispositivo de pulverizacion succionana esta parte de la disolucion primero y un paciente podna sufrir una sobredosis grave en este caso.
Ejemplo 6
Este ejemplo ha sido tomado del documento PCT/EP2013/061131 y se incluye aqrn para demostrar las capacidades proarteriogenicas del GTN. Dado que el GTN es el componente activo de la composicion farmaceutica de la invencion, se concluye que la composicion farmaceutica de la invencion tambien es capaz de inducir arteriogenesis.
Estudio preclmico
1. Introduccion
Un mecanismo importante de arteriogenesis es la induccion del esfuerzo de cizalladura a traves de las arterias colaterales reclutadas.
El NO juega un papel fundamental en este escenario, dado que regula la capacidad vasodilatadora de la arteria, asf como los aspectos de proliferacion terapeutica en las celulas del musculo liso de las arterias colaterales.
Aqrn evaluamos los efectos de la pulverizacion Nitrolingual Akut® (G. Pohl-Boskamp GmbH & Co.KG, Hohenlockstedt, Alemania; nombre de la marca comercial estadounidense Nitrolingual® Pumpspray) en un modelo unico de arteriogenesis de infarto no de miocardio. El crecimiento colateral en este modelo se induce via la oclusion repetitiva de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAL). El tamano del infarto en estos animales se midio como el punto final al final del experimento. De este modo, ninguna interferencia entre el infarto de miocardio y la arteriogenesis ha debilitado el experimento. Ademas, evaluamos el efecto del acido acetilsalidlico (ASA) en este modelo de oclusion coronaria repetitiva como posible inhibidor de la arteriogenesis. Evaluamos si una aplicacion concomitante de NO (uso intermitente de nitroglicerina) puede compensar este efecto negativo del ASA.
2. Materiales y metodos
1.1. Preparacion de animales
Se usan ratas macho Sprague-Dawley (300 g de peso corporal al comienzo del estudio, n = 182) para experimentos. Para la cirugfa ^a 0), las ratas se premedicaron (ketamina 50 mg/ml mas xilacina 4 mg/ml intraperitoneal) y se 5 intubaron. La intubacion oral (tubos de polietileno I4-G) se realiza bajo la observacion directa de las cuerdas vocales con un otoscopio. La anestesia general se introduce y mantiene por la inhalacion de isoflurano (de 1,0% a 2,0%, con oxfgeno al 100%). La temperatura del cuerpo se controla a 37°C mediante una mesa de calentamiento electrica. La cirugfa se realiza usando una tecnica aseptica. El animal se coloca inicialmente sobre su lado dorsal y se fijan los clips cutaneos. Con un amplificador diferencial BioAmp acoplado a un sistema de adquisicion de datos PowerLab 10 (AD Instruments), los parametros de ECG (frecuencia cardfaca) se monitorizan y registran durante la cirugfa. El corazon se expone por toracotoirna izquierda. Se implanta un lazo oclusor mini-neumatico (vease la seccion del lazo oclusor mini-neumatico para obtener mas detalles) alrededor de la arteria coronaria izquierda anterior descendente (LAD) de media a proxima. La confirmacion de que el oclusor es funcional, es decir, que produce isquemia miocardica, se determina inicialmente mediante la observacion del blanqueado y la hipocinesia del ventnculo 15 izquierdo (LV) y por la observacion del electrocardiograma (elevacion del ST) durante el inflado. Las ratas se dividen aleatoriamente en 4 modulos terapeuticos:
Modulo 1: operacion simulada
Modulo 2: NO intermitente (nitroglicerina)
Modulo 3: NO continuo (preparacion de liberacion retardada de dinitrato de isosorbida)
20 Modulo 4: NO intermitente mas ASA
Despues de la instrumentacion y las medidas, se cierra el pecho con presion respiratoria final positiva, y se evacua el aire de la cavidad toracica. Los oclusores se tunelizan subcutaneamente y se exteriorizan entre las escapulas. Estos cateteres estan protegidos por una espiral de acero inoxidable conectada a un anillo que se fija subcutaneamente entre las escapulas. Despues de la cirugfa, se administran analgesicos (buprenorfina 0,05 mg/kg 25 SC) y antibioticos (enrofloxacina 10 mg/kg SC). Las ratas se observan en una jaula de recuperacion durante 2 horas y a continuacion se transfieren a la instalacion de cuidado de los animales donde se monitorizan continuamente por los tecnicos. En el postoperatorio, se administra buprenorfina (0,5 mg/kg SC) para el dolor dos veces al dfa durante 8 y 13 respectivamente. El tercer dfa despues de la cirugfa (dfa 3), se inicia el protocolo de isquemia. Despues de 5 y 10 dfas respectivamente (solo en el modulo 1A y 2A) del protocolo experimental (dfa 8 y dfa 13 respectivamente), 30 las ratas son anestesiadas y el pecho se abre mediante una toracotomfa media. En el grupo de micro-CT, los corazones se extirpan inmediatamente. Para la deteccion final del tamano del infarto, la LAD se ocluye permanentemente (oclusion permanente final, FPO) y el tamano del infarto se mide mediante tincion con TTC.
1.2. Lazo oclusor mini-neumatico para corazon de rata
Se usa un lazo oclusor mini-neumatico que consiste en un miniglobo, tubo de funda, sutura y cateter. El globo (7 mm 35 de largo) esta hecho de una membrana de latex blando y es lo suficientemente plegable para proporcionar una fuerza ffsica insignificante en los vasos coronarios durante el vaciado del globo. El globo esta montado dentro de una funda para paraguas (3,2 o 4,8 mm de diametro, 12 mm de longitud, protege el globo de la infiltracion fibrosa). Se pasa prolene (5-0) alrededor de la LAD y se une a la funda, asegurando el oclusor al corazon, de modo que la isquemia de miocardio se produce por inflado del balon. El volumen de inflado es pequeno (de 0,2 a 0,25 ml de aire), 40 pero la oclusion se produce por dos acciones ffsicas: "pinzar" la LAD hacia arriba/afuera y comprimir la LAD por medio del globo/funda inflada. El globo esta conectado a un cateter (PE-50) que se exterioriza. El llenado y vaciado del globo se controlan desde fuera de la jaula de la rata.
1.3. Medidas de los parametros del ECG
En los cuatro modulos (1-4) al principio (dfa 3) y al final (dfa 8 y 13 respectivamente) del protocolo experimental 45 (RIP) la oclusion coronaria se realiza durante 40 segundos (equivalente a una oclusion en el RIP; vease pagina 6) y durante la FPO durante 90 minutos (dfa 8 y 13 respectivamente) se miden los parametros de ECG para examinar la frecuencia cardfaca y la elevacion del ST. Ademas, se determinan las arritmias que se producen durante la FPO. Segun la clasificacion de Lown, cada animal muestra un cierto grado. Cuanto mas alto es un grado, mas graves son las arritmias. Para ilustrar la gravedad media de un grupo completo mas descriptivo, se determina una puntuacion de 50 VPB. Para eso, cada grado de Lown se refiere a un factor particular (grado 0 = factor 0, grado I = factor 1, grado II = factor 2, grado IIIa = factor 3, grado IIIb = factor 4, grado VIa = factor 5, grado VIb = factor 6 y grado V = factor 7). Cada grupo tiene un porcentaje diferente de animales que presentan cada grado. El porcentaje de los grados respectivos se multiplica por el factor apropiado que conduce a resultados individuales que a continuacion se suman a la puntuacion de VPB de todo el grupo. En consecuencia, un grupo de animales con grados de Lown mas altos 55 tiene una puntuacion de VPB correlativamente alta.
1.4. Obtencion de imagenes microvasculares coronarias con micro-CT
Ademas, se usa Micro-CT como un punto final adicional para obtener imagenes colaterales. Un grupo de ratas (3 ratas de cada grupo en cada modulo, un total de 36 ratas) se prepara para la visualizacion vascular coronaria via micro-CT. La circulacion coronaria se llena con medio de contraste (microfil amarillo) mediante la modificacion de la metodologfa para el estudio de micro-CT en ratas. La viscosidad del medio de contraste permite que se llene hasta 5 el nivel arteriolar coronario con un llenado nulo o mmimo de los capilares. El corazon extirpado se canula inmediatamente por medio de una canula aortica, y la circulacion coronaria se perfunde retrogradamente a 85 mm de Hg. Se usa un perfundido (disolucion salina a de 25°C a 27°C con procama al 2%) para evitar la contraccion metabolica del miocardio y dilatar al maximo la vasculatura coronaria. Se inserta tubo de polietileno en el ventnculo izquierdo via un apendice izquierdo a traves de la valvula mitral para descargar el ventnculo izquierdo. Se inyecta 10 medio de contraste calentado (42°C) a una presion de 85 mmHg durante 3 minutos mientras se monitoriza la presion de perfusion. El corazon se enfna por inmersion en disolucion salina fna (de 0°C a 4°C) hasta que el (microfil amarillo) se solidifique. A continuacion, se retira el corazon y se fija en disolucion de paraformaldehndo al 4% (4°C) durante la noche. Los corazones enteros se usan para la obtencion de imagenes de micro-CT del crecimiento colateral coronario. La vasculatura coronaria se visualiza con micro-CT. En resumen, todo el corazon se escanea en 15 incrementos de 1° alrededor de 360° alrededor de su eje longitudinal de apice a base. La resolucion espacial seleccionada en el presente estudio tiene un tamano de voxel de 18 * 18 * 18 mm3 para enfocar en el tamano de los vasos colaterales y para minimizar las senales de los vasos mas pequenos. Finalmente, los datos de CT se reconstruyen en forma de imagenes 3D. El principal proposito de estas imagenes es establecer la presencia o ausencia de conexiones anastomoticas arterial-arterial. Los vasos colaterales, es decir, las conexiones 20 anastomoticas arterial-arterial, se miden por observadores independientes para los grupos. La morfologfa de la red arterial colateral se analiza con el software Amira 5.2.2 (Visage Imaging, Berlin, Alemania).
1.5. Protocolo experimental
El protocolo de isquemia repetitiva (RIP) se introduce mediante el inflado automatizado del oclusor usando el siguiente protocolo: 40 segundos de oclusion cada 20 minutos durante 2 horas y 20 minutos, seguidos de un penodo 25 de "reposo" (desinflado) durante 5 horas y 40 minutos. Este conjunto de 8 horas se repite 3 veces al dfa durante 5 y 10 dfas respectivamente (solo en el modulo 1A y 2A). La lAd se ocluye automaticamente mediante inflado o desinflado a distancia a traves del cateter. En ratas sham (vease modulo 1), se implanta el globo, pero no se aplica el RIP. Las ratas bajo el protocolo RI se dividen aleatoriamente en los tres modulos 2, 3 y 4.
1.6. Deteccion del tamano del infarto
30 El tamano del infarto se detecta mediante tincion con TTC despues de la oclusion permanente final. Despues de 5 y 10 dfas respectivamente (solo en el modulo 1A y 2A) del protocolo experimental, el oclusor se infla permanentemente durante 90 minutos. El tamano del infarto se mide mediante tincion con TTC (n = 10/grupo). Por lo tanto, las ratas se anestesian y se someten de nuevo al registro del ECG para confirmar la oclusion (elevacion del ST) y para calcular los parametros del ECG y los numeros de arritmias. En animales sin colaterales, la oclusion 35 coronaria causa deterioro de la hemodinamica sistemica y arritmias, que incluyen contracciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular y fibrilacion ventricular; en animales con colaterales bien desarrollados, no se observan tales efectos adversos. Los parametros del ECG se registraron y analizaron usando un programa computarizado (LabChart 7).
El pecho se abre por toracotoirna media. El corazon se extirpa inmediatamente y se secciona desde el apice hasta la 40 base en cortes transversales de 2 mm de grosor paralelos al surco auriculoventricular. Los cortes se incuban con 0,09 mol/l de tampon de fosfato de sodio que contiene 1,0% de cloruro de trifeniltetrazolio (TTC) y 8% de dextrano durante 20 minutos a 37°C. Los cortes se fijan en formaldehndo al 10% y a continuacion se fotograffan con una camara digital montada en un estereomicroscopio. El tamano infartado se cuantifica usando un programa planimetrico computarizado (Adobe Photoshop). El area infartada se identifica como el tejido TTC negativo y se 45 expresa como un porcentaje del area del ventnculo izquierdo (LV).
1.7. Detalles con respecto a los compuestos de ensayo ASA Merck Chemicals
NO intermitente (NTG) disolucion de nitroglicerina; Nitrolingual Akut® Spray, G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, Hohenlockstedt, Alemania
50 NO continuo (ISDN retard) pelets de dinitrato de isosorbida retard; Nitrosorbon® retard; G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, Hohenlockstedt, Alemania
Compuesto vehfculo para NO intermitente (NTG-Placebo) disolucion placebo de Nitrolingual Akut® Spray, Pohl- Boskamp GmbH & Co. KG, Hohenlockstedt, Alemania
Compuesto vehfculo de NO continuo (ISDN-Placebo) pelets neutros de Nitrosorbon® retard; G. Pohl-
55 Boskamp GmbH & Co. KG, Hohenlockstedt, Alemania
Tampon de control PBS (disolucion salina tamponada con fosfato)
5
10
15
20
25
30
35
40
1.8. Ruta, punto de tiempo y concentracion de suministro a animales
Toda la medicacion (ASA y NTG e ISDN retard) se administra por adelantado a un tiempo de oclusion siguiente del dispositivo. El tampon de control (PBS) se administra de la misma manera antes de las dos primeras oclusiones.
NO intermitente (NTG)
Se prepara una nueva disolucion de ensayo todas las mananas a las ocho en punto. La disolucion se toma desde los viales mediante jeringas.
El NO intermitente (NTG) se administra dos veces al dfa con un intervalo de tiempo de 8 horas.
Debido a la instrumentacion cronica de las ratas y para evitar un estres adicional, el NTG se administra por aplicacion via bucal de 50 jl de la disolucion de ensayo preparada diariamente que contiene 17,37 |jg de nitroglicerina (equivalente a una dosis humana de 0,8 mg, calculada con la formula dosis/animal [mg] = peso corporal metabolico [kg0,75] * dosis humana [mg/kg] * factor de recalculo [kg/kg0,75] segun Loscher, W., Ungemach, FR, Kroker, R., 1998, Blackwell Science, 3a edicion) se administra por aplicacion bucal en el modulo 1, 2 y 4. El punto de tiempo de aplicacion es directamente por adelantado al inflado del globo a las 9 a.m. y a las 5 p.m., de este modo con efectos maximos en las arterias colaterales reclutadas.
Esta concentracion se toma de los viales de reaccion mencionados anteriormente justo antes de la administracion.
La disolucion de compuesto vetnculo sirvio como una disolucion patron para la preparacion de la disolucion de ensayo.
Compuesto vetnculo para NO intermitente (NTG-Placebo)
El compuesto vetnculo se administra de una manera identica al NO intermitente.
NO continuo (ISDN retard)
El medicamento para la administracion prolongada de NO (preparacion de dinitrato de isosorbida de liberacion retardada = nitrato de accion prolongada ISDN) se administra en forma de pellets de liberacion retardada 1x por dfa.
Para la preparacion de liberacion retardada se elige ISDN en una dosis de 2,6 mg de ISDN/rata. Por lo tanto, los pellets de 13 mg se suspenden en 0,5 ml de agua potable y se aplican por sonda nasogastrica a las 9 a.m. todas las mananas (equivalente a una dosis humana de 2 mg/kg/peso corporal).
Compuesto vetnculo para NO continuo (ISDN-Placebo)
El compuesto vetnculo se administra de una manera identica al NO continuo.
NO intermitente mas ASA (Acido acetilsalidlico)
Todas las mananas a las 9,30 a.m. se administran 2,22 mg de ASA por rata disueltos en 0,5 ml de agua potable por sonda nasogastrica directamente en el estomago.
La concentracion de ASA de 2,22 mg de ASA por rata (6,34 mg/kg de peso corporal) se correlaciona con la dosis humana de 100 mg/dfa.
1.9. Animales y grupos
10 ratas por grupo (FPO = oclusion permanente final para inducir infartos)
Grupo d: 3 animales adicionales se tratan con la misma medicacion y el mismo esquema de ligacion que los grupos a, b y c correspondientes, pero sin FPO. Estos 9 animales por modulo se usan para imagenes de micro-CT.
Modulo 1: operacion simulada (sin el RIP):
A. Tampon de control (disolucion salina tamponada con fosfato PBS) con FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto n = 20
1. n = 10: "5 DfAS SHAM PBS"
2. n = 10 "10 DfAS SHAM PBS"
B. Compuesto vetnculo sin NO mas FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto n = 10: "5 DIAS SHAM NTG-PLACEBO"
5
10
15
20
25
30
35
C. NTG con FPO funcional para deteccion del tamano del infarto n = 10: "5 DIAS SHAM NTG"
D. A1.) n=3 A2.) n=3 B) n = 3 C) n=3 para imagenes de micro-CT n = 12
total: n = 52
Modulo 2: NO intermitente:
A. Tampon de control intermitente con FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto n = 20
1. n = 10: "5 DfAS RIP PBS"
2. n = 10: "10 DfAS RIP PBS"
B. Compuesto vetnculo intermitente mas FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto n = 10: "5 DfAS RIP NTG-PLACEBO"
C. NTG intermitente con FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto n = 10: "5 DfAS RIP NTG"
D. A1.) n=3 A2.) n=3 B) n=3 C) n=3 para imagenes de micro-CT n = 12
total: n = 52 Modulo 3: NO continuo:
A. Tampon de control continuo (agua potable) con FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto (n = 10): "5 DfAS RIP DW"
B. Compuesto vetnculo continuo mas FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto n=10: "5 DfAS RIP ISDN-PLACEBO"
C. NO continuo FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto n=10: "5 DfAS RIP ISDN"
D. A.) n=3 B.) n=3 C.) n=3 para imagenes de micro-CT n = 9
total: n = (39)
Modulo 4: NO Intermitente mas ASA:
A. Tampon de control intermitente mas ASA con FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto n = 10: "5 DfAS RIP PBS + ASA"
B. Compuesto vetnculo de NO intermitente mas ASA mas FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto n=10: "5 DfAS RIP NTG-PLACEBO + ASA"
C. NTG intermitente mas ASA con FPO funcional para la deteccion del tamano del infarto n = 10: "5 DfAS RIP NTG + ASA"
D. A.) n=3 B.) n=3 C.) n=3 para imagenes de micro-CT n = 9
total: n = 39 2. Analisis estadistico
Todos los datos se dan como media ± SD. Los graficos se muestran como media ± SEM.
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Los resultados obtenidos midiendo la elevacion del segmento ST, el tamano del infarto y los diametros de los vasos se analizan para determinar la significacion estad^stica mediante el uso del paquete de software SPSS 20 (IBM SPSS Statistics, NY, EE.UU.). Se usa ANOVA con una correccion de la tasa de descubrimientos falsos, FDR. Los valores de p se ajustan para ensayos multiples usando un procedimiento de FDR para lograr una significancia de p < 0,05 para todo el experimento. La FDR tiene en cuenta el numero de hipotesis nulas rechazadas y se ha demostrado que aumenta la potencia estadfstica en comparacion con la correccion de Bonferroni.
3. Resultados
3.1 Oclusion permanente final
La oclusion de la LAD permitio un estudio prospectivo de la funcion de los vasos colaterales. Tales vasos pueden proteger el tejido del miocardio con riesgo de isquemia despues de la oclusion coronaria.
Al final del protocolo de RI, la oclusion permanente de la LAD se realiza en un subgrupo de todos los grupos y se miden los parametros del ECG para examinar la elevacion del segmento ST y las arritmias ventriculares. Despues de 90 minutos de oclusion permanente, se determina el area infartada.
3.2 Analisis del ECG
Las manifestaciones electrocardiograficas de la isquemia iniciada por la oclusion de la LAD son menos pronunciadas cuando los vasos colaterales estan presentes.
3.3 Elevacion del segmento ST
Durante la oclusion de la LAD hay una correlacion inversa entre la magnitud de la elevacion del segmento ST y la magnitud del suministro colateral.
La funcion colateral es un determinante importante de la direccion de la respuesta del segmento ST a la isquemia durante la oclusion coronaria aguda. La elevacion reversible del segmento ST durante la oclusion aguda de la LAD se relaciona con una funcion arterial colateral inapropiada. En pacientes con depresion reversible del segmento ST, la funcion colateral coronaria parece ser mejor y, en consecuencia, muestra menos resultados de isquemia.
Durante la oclusion de 90 minutos, la elevacion del segmento ST en el "10 DfAS SHAM PBS" es significativamente mayor en comparacion con el grupo "10 DfAS RIP PBS" (10 DfAS SHAM, n = 7: 0,124 ± 0,039 mV; 10 DfAS RIP, n = 7: 0,055 ± 0,033 mV). Por el contrario, la elevacion del segmento ST en "5 DfAS SHAM PBS" es similar al grupo "5 DfAS RIP PBS" (5 DfAS SHAM, n = 8: 0,134 ± 0,034 mV; 5 DfAS RIP, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV) (Figuras 3 y 4).
Modulo 1: operacion simulada (sin el RIP)
No es significativa entre los tres grupos SHAM (5 DfAS SHAM PBS, n = 8: 0,134 ± 0,034 mV; 5 DfAS SHAM NTG- PLACEBO, n = 6: 0,131 ± 0,043 mV; 5 DfAS SHAM NTG, n = 7: 0,124 ± 0,058 mV) (Figuras 5 y 6).
Modulo 2: NO intermitente (NTG)
En el grupo NTG ("5 DfAS RIP NTG"), la elevacion del ST se reduce significativamente en comparacion con el grupo PBS (5 dfas RIP PbS, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV; 5 dfas RIP NTG, n = 7: 0,052 ± 0,030 mV). No es significativa entre el grupo PBS y NTG-PLACEBO (5 DfAS NTG-PLACEBO: n = 6, 0,096 ± 0,061 mV) (Figuras 7 y 8).
Modulo 3: NO continuo (ISDN retard)
La elevacion del segmento ST en el grupo de ISDN ("5 DfAS RIP ISDN") se reduce en comparacion con el grupo PBS (5 DfAS RIP PBS, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV; 5 DfAS RIP ISDN, n = 7: 0,062 ± 0,027 mV), pero no es significativa asf como entre el grupo PBS y el ISDN-PLACEBO (5 DfAS ISDN-PLACEBO, n = 7: 0,110 ± 0,069 mV) (Figuras 9 y 10).
Modulo 4: NO Intermitente mas ASA
La elevacion del segmento ST en el grupo tratado con PBS y ASA es mayor en comparacion con el grupo de control PBS (5 DfAS RIP ASA + PBS, n = 7: 0,138 ± 0,098 mV; 5 DfAS RIP PBS, n = 8; 0,104 ± 0,016 mV), pero no es significativo asf como entre el grupo ASA + NTG-PLACEBO (5 DfAS RIP ASA + NTG-PLACEBO, n = 6: 0,144 ± 0,091 mV). En el grupo ASA + NTG, la elevacion del ST disminuye en comparacion con el grupo tratado con ASA y PBS (5 DfAS RIP NTG + ASA, n = 7: 0,088 ± 0,071 mV) (Figuras 11 y 12).
3.4. Arritmias ventriculares
La importancia de los latidos prematuros ventriculares (VPBs) es el resultado de su posible asociacion con un mayor riesgo de muerte subita cardfaca. Los VPBs se estratificaron segun la clasificacion de Lown. Se ha mostrado que un alto grado de Lown predice la mortalidad despues del infarto de miocardio agudo.
5
10
15
20
25
30
Grado 0: sin latidos ectopicos ventriculares Grado I: VPB ocasional y aislado Grado II: VPB frecuente (> 1/min o 30/h)
Grado III: VPB multiforme
(a) VPB
(b) Bigenimus
Grado IV: VPB repetitivo
(a) Pareados
(b) Salvos
Grado V: VPB temprano
Modulo 1: operacion simulada (sin el RIP)
En el grupo "5 DIAS SHAM PBS", el 87,5% de las ratas tienen arritmias de clase IVb y el 12,5% de clase IVa. En el grupo "5 DIAS SHAM NTG-PLACEBO" el 83,3% tienen arritmias IVb y 16,7% de clase IVa y en el grupo "5 DIAS ShAm NTG" el 85,7% tienen arritmias IVb y el 14,3% arritmias de clase IIIa (Figura 13).
Modulo 2: NO intermitente (NTG)
En el grupo "5 DIAS RIP PBS", el 75,0% de las ratas tienen arritmias de clase IVb, el 12,5% de IVa y el 12,5% de clase 0. Con respecto al grupo "5 DIAS RIP NTG-PLACEBO", el 50,0% de las ratas mostraron arritmias de clase IVb, el 16,7% de IVa, el 16,7% de clase IIIb y el 16,7% arritmias de clase 0. Curiosamente, el grupo "5 DIEZ RIP NTG" muestra un 42,9% de arritmias de clase IVb y un 57,1% de arritmias de clase 0 (Figura 14).
Modulo 3: NO continuo (ISDN retard)
En el grupo "5 DIAS ISDN-PLACEBO", el 57,1% de las ratas tienen arritmias de clase IVb, el 14,3% de clase IVa y el 28,6% de clase IIIb. El grupo "5 DIAS RIP ISDN" muestra arritmias menos graves con el 57,1% de clase IVb, el 28,6% de clase IIIb y el 14,3% arritmias de clase 0 (Figura 15).
Modulo 4: NO Intermitente mas ASA
En el grupo "5 DIAS RIP ASA + PBS", en el grupo tratado con ASS + NTG-PLACEBO y en el grupo "5 DIAS RIP ASS + nTg" el 83,3% de las ratas poseen arritmias de clase IVb y el 16,7% de clase IIIa (Fig. 16).
Con respecto al porcentaje de cada grado Lown de cada grupo, se puede determinar una puntuacion de VBP. Cuantos mas animales muestran un grado mas alto, mas alta es la puntuacion de VBP (Figura 17).
Figura 19: puntuacion de VPB
Tabla 1: puntuacion de VPB
- Grupo
- Puntuacion de VPB
- Modulo 1
- SHAM PBS
- 5,88
- SHAM NTG-PLACEBO
- 5,83
- SHAM NTG
- 5,71
- Modulo 2
- RIP PBS
- 5,13
- RIP NTG-PLACEBO
- 4,50
- RIP NTG
- 2,57
- Modulo 3
- RIP PBS
- 5,13
- RIP ISDN-PLACEBO
- 5,29
- RIP ISDN
- 4,75
- Modulo 4
- RIP ASA + PBS
- 5,50
- RIP ASA + NTG-PLACEBO
- 5,50
- RIP ASA + NTG
- 5,50
3.5. Tamano del infarto
5 Despues de 90 minutos de oclusion de la LAD y 20 minutes de reperfusion, se analizo el tamano del infarto.
El grupo "10 DIAS RIP PBS" tiene un area de infarto significativamente menor en comparacion con el grupo "10 DIAS SHAM PBS" (10 DIAS RIP PBS, n = 6: 6,57 ± 3,26%; 10 DIAS SHAM PBS, n = 7: 13,71 ± 6,04%). No es significativa entre ambos grupos de 5 DIAS (5 DIAS SHAM PBS, n = 8: 13,36 ± 5,22%, 5 DIAS RIP PBS, n = 8:
11.05 ± 5,12%) (Figura 18).
10 Modulo 1: operacion simulada (sin el RIP)
No es significativa entre los tres grupos SHAM (5 DIAS SHAM PBS, n = 8: 13,36 ± 5,22%; 5 DIAS SHAM NTG- PLACEBO, n = 6: 14,21 ± 5,79%; 5 DIAS SHAM NTG, n = 7: 14,09 ± 5,18%) (Figura 19).
Modulo 2: NO intermitente (NTG)
Comparado con el "5 DIAS RIP PBS", se observa un area de infarto significativamente mas pequena en el grupo "5 15 DIAS RIP NTG" (5 DIAS RIP PBS, n = 8: 11,05 ± 5,12%; 5 DIAS RIP NTG, n = 7: 3,61 ± 2,08%). No es significativa entre el grupo PBS y NTG-PLACEBO (5 DIAS NTG-PLACEBO: n = 6, 9,80 ± 6,79%) (Figura 20).
Modulo 3: NO continuo (ISDN retard)
El tamano del infarto en el grupo de ISDN ("5 DIAS RIP ISDN") es mas pequeno en comparacion con el grupo de PBS (5 DIAS RIP PBS, n = 8: 11,05 ± 5,12%; 5 DIAS RIP ISDN, n = 7: 7,59 ± 4,38%), asf como el grupo ISDN- 20 PLACEBO (5 DIAS ISDN-PLACEBO, n = 6: 9,97 ± 3,65%) (Figura 21).
Modulo 4: NO Intermitente mas ASA
El tamano del infarto en el grupo tratado con ASA ("5 DIAS ASA + PBS") se incrementa mmimamente en comparacion con el grupo de control PBS (5 DIAS RIP Asa + PBS, n = 6: 12,51 ± 3,05%; 5 DIAS RIP PBS, n = 8;
11.05 ± 5,12%), asf como el grupo ASA + NTG-PLACEBO (5 DIAS RIP ASA + NTG-PLACEBO, n = 6: 13,92 ±
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1,71%). No hay diferencia entre el grupo ASA + NTG y el grupo tratado con ASA y PBS (Fig. 22). Sin embargo, el area de infarto en el grupo NTG es significativamente mas pequena en comparacion con el grupo ASA + NTG (5 DfAS RIP NTG, n = 7: 3,61 ± 2,08%; 5 DfAS RIP NTG + ASS, n = 6: 13,00 ± 3,82%) (Figura 23).
3.6. Obtencion de imagenes microvasculares coronarias con micro-CT
Las arterias colaterales son vasos preexistentes que corren paralelos a una arteria principal. En el caso de que la arteria principal este ocluida, incluso durante un corto penodo de tiempo (40 segundos durante este RIP), las colaterales asumen el suministro de sangre. Como resultado, las arterias colaterales en este area (ROI, region de interes) comienzan a crecer en longitud (claramente visibles por el patron de tornillo de corcho) y lo mas notablemente en su diametro. De modo que medimos el diametro de las colaterales en la ROI.
Modulo 1: operacion simulada (sin el RIP)
No es significativo entre los tres grupos SHAM (5 DfAS SHAM PBS, n = 3: 82,7 ± 3,7 pm; 5 DfAS SHAM NTG- PLACEBO, n = 3: 89,6 pm ± 10,6 pm; 5 DfAS SHAM NTG, n = 3: 86,8 ± 9,0 pm) (Figuras 24 y 28).
Modulo 2: NO intermitente (NTG)
Comparado con el "5 DfAS RIP PBS", los diametros de las colaterales en la ROI en el grupo "5 DfAS RIP NTG" estan significativamente incrementados (5 DfAS RIP PBS, n = 3: 129,8 ± 6,9 pm; 5 DfAS RIP NTG, n = 3: 158,4 ± 9,2 pm). No hay diferencia entre el grupo PBS y NTG-PLACEBO (5 DfAS NTG-PLACEBO: n = 3; 127,0 ± 12,1 pm) (Figuras 25 y 28).
Modulo 3: NO continuo (ISDN retard)
El diametro de las colaterales en el grupo de ISDN ("5 DfAS RIP ISDN") se ha mejorado en comparacion con el grupo de PBS (5 DfAS RIP PBS, n = 3: 129,8 ± 6,9 pm; 5 DfAS RIP ISDN, n = 3: 148,2 ± 11,3 pm), asf como en comparacion con el grupo de ISDN-PLACEBO (5 D(aS ISDN-PLACEBO, n = 3: 133,0 ± 11,5 pm) (Figuras 26 y 28).
Modulo 4: NO Intermitente mas ASA
El diametro en el grupo tratado con PBS y ASA es significativamente mas pequeno en comparacion con el grupo de control de PBS (5 DfAS RIP PBS + ASA, n = 3: 102,5 ± 8,0 pm; 5 DfAS RIP PBS, n = 3; 129,8 ± 6,9 pm), pero no es significativo en comparacion con el grupo de ASA + NTG-PLACEBO (5 DfAS NTG-PLACEBO + ASA, n = 3: 97,1 ± 8,6 pm). En el grupo ASA + NTG, el diametro aumento significativamente en comparacion con el grupo tratado con PBS y ASA (5 DfAS RIP ASA + NTG, n = 3: 124,4 ± 5,6 pm) (Figuras 27 y 28).
4. Conclusion
Examinamos los grupos "10 DfAS SHAM PBS" y "5 DfAS SHAM PBS", cada uno sin un RIP (protocolo isquemico repetitivo) y los grupos "10 DfAS RIP PBS" y "5 DfAS RIP PBS", cada uno con un RIP de cinco y diez dfas.
La medida del volumen del infarto despues de una oclusion permanente de la LAD de 90 minutos (FPO, oclusion permanente final) revelo areas infartadas significativamente mas pequenas en el grupo 10 DIAS RIP que en el grupo "10 DfAS SHAM". Por el contrario, despues de un RIP de cinco dfas, no se hicieron evidentes diferencias en el grupo SHAM y RIP.
Ademas, usamos parametros de ECG para los examenes y la evaluacion por primera vez. Encontramos que la maxima elevacion del ST despues de la FPO de la LAD no mostro diferencias cruciales entre "5 DfAS RIP PBS" y los grupos SHAM, sin embargo. Sin embargo, despues de 10 dfas las elevaciones del ST se redujeron significativamente en el grupo de RIP.
Aparte de la medida de elevacion del ST durante la FPO, pudimos analizar y evaluar las arritmias de forma diferenciada.
Con base en estos nuevos conocimientos sobre la caracterizacion del modelo RMI de rata, decidimos usar un RIP de 5 dfas en el caso de una estimulacion esperada de la arteriogenesis.
El grado de mejora de la elevacion del ST y el volumen del infarto despues de un RIP de 10 dfas se puede obtener con sustancias proarteriogenicas dentro de un RIP de 5 dfas, sin embargo.
Esto proporciona parametros adicionales que son capaces de aprobar nuestros resultados de medida de volumen de infarto.
La aplicacion intermitente de disolucion de NTG (dos veces al dfa en la mucosa bucal) disminuyo las arritmias graves del corazon de la rata durante la FPO en comparacion con el grupo de control. Ademas, el volumen del infarto se reduce en mas del 50% despues de 90 minutos de FPO en comparacion con el grupo de control. Esta reduccion en el tamano del infarto ni siquiera se puede obtener con los controles establecidos en un RIP de 10 dfas.
Ademas, un tratamiento con disolucion de NTG atenuo significativamente la elevacion del ST durante la FPO. Sobre la base de analisis jCT, eran medibles arterias colaterales significativamente aumentadas de tamano.
El tratamiento de las ratas con ISDN retard (una vez al dfa intragastricamente) tambien condujo a disminuciones de la elevacion del ST durante la FPO, menos arritmias y volumenes de infarto reducidos. Sin embargo, estas mejoras 5 de los parametros del infarto son menos claras en comparacion con el tratamiento con NTG. Ademas, no mostraron ningun significancia.
En comparacion con los controles, el tratamiento con ASA mostro un deterioro de los parametros del ECG y un aumento de los volumenes de infarto debido a un deterioro del crecimiento colateral. Estos efectos negativos de ASA en la arteriogenesis ya son conocidos. Curiosamente, pueden ser abolidos en parte por medio de un 10 tratamiento con NTG adicional (dos veces al dfa en la mucosa bucal). De este modo, los diametros de las colaterales se ampliaron en la ROI y se mejoraron los parametros del ECG. Sin embargo, los volumenes de infarto despues de la FPO no mostraron reduccion.
Los grupos SHAM no difirieron entre ellos.
Mas adelante, no se midieron diferencias entre los grupos de Placebo y sus grupos de control correspondientes.
15 En conclusion, los resultados presentados indican que un tratamiento intermitente con disolucion de NTG disminuye el tamano de un infarto de miocardio inducido experimentalmente. Ademas, los efectos sobre el ritmo cardfaco pueden mejorar. Estas ideas son de excepcional relevancia para aspectos clmicos.
Ejemplo 7
Una formulacion preferida preparada segun las presentes ensenanzas se analizara de la siguiente manera. Los 20 pacientes con un historial medico de angina cronica estable inducida por esfuerzo debido a cardiopatfa isquemica estable (enfermedad de la arteria coronaria) recibiran un recipiente con una preparacion acuosa que contiene GTN. El recipiente estara equipado con un dispositivo de pulverizacion de bomba que suministra una dosis medida de 0,4 mg de GTN por pulverizacion. Los pacientes se autoadministraran sublingualmente la dosis especificada al inicio de un ataque de angina de pecho. Los pacientes documentaran el tiempo transcurrido desde el tratamiento hasta el 25 alivio de los smtomas de la angina de pecho, en particular dolor de pecho anginoso. Se espera que los pacientes experimenten un alivio agudo inmediato o casi inmediato y vuelvan a un estado libre de smtomas despues del tratamiento con la presente invencion.
Ejemplo 8
Una formulacion preferida preparada segun las presentes ensenanzas se analizara de la siguiente manera. En un 30 ensayo controlado con placebo, los pacientes con un historial medico de interferencias de claudicacion debido a enfermedad de la arteria periferica y una distancia maxima de marcha de menos de 250 m recibiran un recipiente con una preparacion acuosa que contiene GTN o placebo. El recipiente estara equipado con un dispositivo de pulverizacion de bomba que suministra una dosis medida de 0,15 mg de GTN por pulverizacion. Los pacientes se autoadministraran sublingualmente la dosis especificada 5 minutos antes de un programa de marcha diaria de 45-60 35 minutos. Los pacientes seran monitorizados en el momento de la inclusion en el estudio (medida de la lmea base), asf como 8, 12 y 16 semanas despues del inicio de la fase intervencionista para documentar sus distancias recorridas maxima y sin dolor (por medio de un ensayo en cinta ergometrica estandar) y su calidad de vida (medida por un cuestionario de calidad de vida) en comparacion con su grupo de referencia y placebo. Se espera que los pacientes tratados con principio activo muestren mejoras significativas sobre los pacientes con placebo. Los 40 pacientes que reciben GTN mostraran un deterioro de la marcha significativamente mejorado con un mayor aumento de las distancias recorridas maximas y sin dolor y una mayor calidad de vida debido a la mayor circulacion colateral incrementada inducida por GTN por medio de la arteriogenesis.
Claims (16)
- 51015202530354045REIVINDICACIONES1. Una preparacion farmaceutica que comprende:(a) de 0,15 a 3 por ciento en peso de trinitrato de glicerilo,(b) de 40 a 95 por ciento en peso de agua, y(c1) de 2 a 10 por ciento en peso de por lo menos un polfmero soluble en agua, o(c2) de 1 a 10 por ciento en peso de por lo menos un polfmero soluble en agua y de 5 a 20 por ciento en peso de etanol.
- 2. La preparacion farmaceutica segun la reivindicacion 1, en la que el polfmero soluble en agua es un polfmero soluble en agua no ionico.
- 3. La preparacion farmaceutica segun cualquiera de las reivindicaciones 1 o 2, en la que el polfmero soluble en agua se selecciona del grupo que consiste en tiloxapol y poloxamero.
- 4. La preparacion farmaceutica segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en la que el polfmero soluble en agua es tiloxapol, oen la que el polfmero soluble en agua es poloxamero 407, oen la que el polfmero soluble en agua es una mezcla de tiloxapol y poloxamero.
- 5. La preparacion farmaceutica segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, en la que la preparacion farmaceutica comprende adicionalmente por lo menos un aditivo seleccionado del grupo que consiste en conservantes, componentes de sabor, componentes de aroma, edulcorantes, acidos y bases y sustancias tampon, preferentemente.en la que la preparacion farmaceutica comprende de 0 a 1 por ciento en peso de por lo menos un aditivo.
- 6. La preparacion farmaceutica segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, en la que la preparacion farmaceutica comprende ademas xilitol como componente de sabor.
- 7. La preparacion farmaceutica segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, en la que la preparacion farmaceutica comprende ademas de 0,1 a 1 por ciento en peso de por lo menos una sustancia tampon.
- 8. La preparacion farmaceutica segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7, en la que la preparacion farmaceutica comprende ademas de 0 a 40 por ciento en peso de propilenglicol.
- 9. La preparacion farmaceutica segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8, en la que la viscosidad de la preparacion farmaceutica es < 50 mPa * s, oen la que la viscosidad de la preparacion farmaceutica es < 30 mPa * s.
- 10. La preparacion farmaceutica segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 9 para uso en un metodo para la prevencion o tratamiento de una insuficiencia arterial, preferentementeen la que la insuficiencia arterial se caracteriza por una oclusion parcial o completa de un vaso arterial.
- 11. La preparacion farmaceutica para uso segun la reivindicacion 10, en la que la insuficiencia arterial es debida a la deposicion de material en los vasos sangumeos, o en la que la insuficiencia arterial es debida a una compresion externa o interna de una arteria.
- 12. La preparacion farmaceutica para uso de cualquiera de las reivindicaciones 10 o 11, en la que la insuficiencia arterial es una enfermedad vascular, o en la que la insuficiencia arterial es una enfermedad seleccionada del grupo que consiste en aterosclerosis, disfuncion endotelial, disfuncion microvascular, enfermedad de un microvaso, enfermedad vasoespastica, una enfermedad isquemica, una enfermedad arterial aguda o cronica adicional, esclerodermia, displasia fibromuscular, trastornos isquemicos diabeticos, una insuficiencia arterial intestinal, una insuficiencia arterial urogenital, una insuficiencia arterial nerviosa o una insuficiencia de la arteria central de la retina, o en la que la insuficiencia arterial es una insuficiencia arterial coronaria, preferentemente seleccionada del grupo que consiste en enfermedad de la arteria coronaria, cardiopatfa isquemica, angina de pecho estable e inestable, smdrome coronario agudo, isquemia miocardica, infarto de miocardio, fallo cardfaco inducido por isquemia, enfermedad microvascular coronaria, en particular enfermedad de los vasos pequenos, o smdrome X510152025cardiaco, espasmos coronarios o angina de Prinzmetal, o en la que la insuficiencia arterial es una insuficiencia arterial cerebral intracraneal o extracraneal, preferentemente seleccionada del grupo que consiste en isquemia cerebral o enfermedades cerebrales isquemicas, enfermedad cerebrovascular isquemica, ataque isquemico transitorio, en particular mini-accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular previo, accidente cerebrovascular, enfermedad de la arteria carotida extracraneal, enfermedad de la arteria vertebral extracraneal o demencia vascular, oen la que la insuficiencia arterial es una insuficiencia arterial periferica, preferentemente seleccionada del grupo que consiste en smdrome de Raynaud, trastornos de isquemia diabetica, que incluyen smdrome de pie isquemico diabetico o neuropatia diabetica, tromboangettis obliterante, en particular endangitis obliterante o enfermedad de Buerger, enfermedad vascular inflamatoria, en particular vasculitis, smdromes compartimentales, enfermedad arterial periferica, en particular enfermedad oclusiva arterial periferica, que incluye deterioro de la marcha o distancia recorrida limitada, claudicacion o claudicacion intermitente, smtomas de extremidades isquemicas, en particular dolor, debilidad, entumecimiento o calambres en los musculos debido a la disminucion del flujo sangumeo, dolor isquemico en reposo, mdice de presion braquial del tobillo anormal, lesiones isquemicas de las extremidades, en particular cambio de color de la piel, sequedad de la piel, heridas o ulceras de cicatrizacion lenta o que no cicatrizan, necrosis, gangrena, isquemia cntica cronica de las extremidades, o la necesidad de amputacion de un miembro.
- 13. La preparacion farmaceutica para uso de cualquiera de las reivindicaciones 10 a 12, en la que la preparacion farmaceutica se administra oralmente.
- 14. La preparacion farmaceutica para uso de cualquiera de las reivindicaciones 10 a 13, en la que la preparacion farmaceutica se administra topicamente, lingualmente, sublingualmente, inhalativamente, bucalmente, mucosalmente, transmucosalmente u oromucosalmente, dermicamente o cutaneamente, transdermicamente o percutaneamente.
- 15. Un procedimiento para la preparacion de una preparacion farmaceutica segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 9, que comprende mezclar los componentes (a) y (c1) o (c2) en agua.
- 16. Un kit que comprende la preparacion farmaceutica segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 9, en el que el kit es una pulverizacion.
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