ES2724478T3 - Pronóstico y evaluación del riesgo en pacientes con accidente cerebrovascular determinando el nivel de péptidos marcadores - Google Patents

Pronóstico y evaluación del riesgo en pacientes con accidente cerebrovascular determinando el nivel de péptidos marcadores Download PDF

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Abstract

Método in vitro para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio, en el que el riesgo se selecciona de entre el grupo que comprende muerte en tres meses, repetición de accidente cerebrovascular en tres meses, repetición de AIT en tres meses, y en el que el desenlace se define según la escala de clasificación modificada en tres meses, el índice de Barthel en tres meses o la National Institute of Health Stroke Scale en tres meses o el desenlace funcional se expresa en términos de la necesidad de cuidados de enfermería o con respecto a las actividades de la vida diaria que comprende las etapas siguientes: a. determinar el nivel de por lo menos dos péptidos cardiovasculares en una muestra de dicho paciente, seleccionándose dichos péptidos cardiovasculares de entre el grupo que comprende ANP, AVP, ADM, ET-1, calcitonina, y hGH o fragmentos de los mismos o su precursor o fragmentos del mismo, en el que el conjunto de dichos por lo menos dos péptidos marcadores se selecciona de entre el grupo que comprende las combinaciones siguientes de péptidos cardiovasculares: ANP y AVP, ANP y ADM, ANP y ET-1, ANP y calcitonina, ANP y hGH, ADM y ET-1, ADM y calcitonina, ADM y hGH, ET-1 y calcitonina, ET-1 y hGH, y calcitonina y hGH, b. correlacionar el nivel de dichos por lo menos dos péptidos marcadores, o fragmentos de los mismos o su precursor o fragmentos del mismo con el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo para dicho paciente.

Description

DESCRIPCIÓN
Pronóstico y evaluación del riesgo en pacientes con accidente cerebrovascular determinando el nivel de péptidos marcadores.
Campo de la invención
La presente invención se encuentra en el campo del diagnóstico clínico. Particularmente la presente invención se refiere al pronóstico del desenlace y a la evaluación del riesgo en pacientes con accidente cerebrovascular mediante la determinación del nivel de péptidos marcadores.
Antecedentes de la invención
El accidente cerebrovascular se define como un déficit neurológico focal agudo que resulta de una enfermedad cerebrovascular. Los dos tipos principales de accidente cerebrovascular son el isquémico y el hemorrágico, que representan aproximadamente 85% y 15%, respectivamente (Hickey 2003. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing (5a ed.). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins). Cuando se produce un accidente cerebrovascular isquémico, se interrumpe el suministro de sangre al cerebro, y las células del cerebro resultan privadas de oxígeno y glucosa. Aproximadamente 45% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos están causados por pequeños o grandes trombos arteriales, 20% son de origen embólico, y otros tienen una causa desconocida (Hickey 2003. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing (5a ed.). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins).
El accidente isquémico transitorio (AIT) (conocido asimismo como "miniaccidente cerebrovascular") es un síndrome caracterizado por el comienzo repentino de síntomas neurológicos discretos que se resuelven completamente en 24 horas. Se puede informar sobre un AIT en 0,5 - 8% de la población anciana (Bots et al., 1997. Stroke 28(4): 768-73). Un paciente que presenta un AIT presenta un elevado riesgo de eventos adversos posteriores. Se ha informado de que el riesgo de accidente cerebrovascular en 90 días es superior a 10%, produciéndose el riesgo más elevado en los 2 primeros días (Jonston et al., 2003. Neurology 60: 1429-34).
El accidente cerebrovascular es una de las enfermedades vasculares más importantes. El accidente cerebrovascular sigue siendo la segunda causa principal de muerte en todo el mundo y es una de las principales causas de incapacidad en los adultos y de invalidez en los jóvenes en Europa (Murray y Lopez, 1997. Lancet 349: 1269-76. Murray y Lopez 1997. Lancet 349:1498-504,). En los Estados Unidos, más de 700.000 personas sufren un accidente cerebrovascular cada año, de los cuales 550.000 son primeros accidentes cerebrovasculares (Thom et al. 2006. Heart disease and stroke statistics - actualización 2006: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 113: 85-151). Por lo tanto, es un importante problema de salud pública y una carga para los profesionales de la salud y para la comunidad en conjunto debido a la cantidad de esfuerzo que es necesario invertir en la organización y prestación de asistencia sanitaria.
La incidencia de accidentes cerebrovasculares aumenta considerablemente con el aumento de la edad en nuestra sociedad (Modan y Wagener, 1992. Stroke 23:1230-36): La mayor parte de los accidentes cerebrovasculares isquémicos se producen entre los 71 y los 80 años mientras la mayoría de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos aparecen entre los 60 y 70 años (Bolombo et al., 1989. Rivista de Neurologia 59: 1-7).
Se utilizan métodos de obtención de imágenes neurorradiológicos como la tomografía computarizada (TC) o la tomografía de resonancia magnética (TRM) para el diagnóstico del accidente cerebrovascular. El barrido por TC se recomienda para pacientes que padecen accidente cerebrovascular agudo causado por hemorragia cerebral. Este método, no obstante, es menos eficaz en pacientes que padecen un insulto isquémico agudo (sensibilidad inferior a 33%). La sonografía Doppler y la angiografía por sustracción digital (ASD) se pueden utilizar adicionalmente para determinar las causas de las alteraciones circulatorias agudas.
El tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico normalmente se centra en el apoyo de las funciones vitales y en medidas de rehabilitación. Las terapias están destinadas a eliminar el bloqueo rompiendo el coágulo o eliminándolo mecánicamente, minimizando la expansión del coágulo y previniendo la formación de nuevos coágulos. La trombolisis (rotura de coágulos de sangre) se puede inducir aplicando un activador del plasminógeno (tPA o PLAT) en las 3 primeras horas después del accidente cerebrovascular. Puesto que algunos estados de enfermedad como la hipoglicemia, la migraña, la hemorragia cerebral y ciertos tumores cerebrales tienen los mismos síntomas que un accidente cerebrovascular isquémico agudo, existe la necesidad de diagnósticos diferenciales rápidos.
Es necesario asimismo ajustar la terapia de acuerdo con la situación individual de los pacientes, por ejemplo el pronóstico individual y/o el riesgo individual de otros accidentes cerebrovasculares.
El pronóstico del desenlace para los pacientes con accidente cerebrovascular después de un intervalo definido puede ser funcional o estar relacionado con la supervivencia del individuo. Para el pronóstico del desenlace funcional, se determina la morbilidad de un paciente después de un tiempo definido utilizando un sistema de puntuación tal como la escala de clasificación (“Ranking Scale”) modificada (ERm; Bonita y Beaglehole, 1988. Modification of Ranking Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke 19: 1497-1500) o la Stroke Scale de los National Institutes of Health (NIHSS; Adams et al., 1999. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology 53: 126­ 31), siendo actualmente la NIHSS el criterio de referencia. El desenlace funcional asimismo se puede expresar en términos de necesidad de cuidados de enfermería o con respecto a actividades de la vida diaria (AVD), por ejemplo de acuerdo con el índice de Barthel, la NIHSS y la escala de clasificación modificada. The Barthel ADL Index: a reliability study. International Disability Study 10: 61-3. Bonita y Beaglehole, 1988. Modification of Ranking Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke 19: 1497-1500). Se ha informado de que algunos biomarcadores son indicativos de futuros eventos cardiovasculares, por ejemplo un accidente cerebrovascular adicional. Los potenciales biomarcadores de accidente cerebrovascular de los que se ha hecho referencia son S-100B (proteína de suero 100 Beta; Stranjalis et al. 2007 Acta Neurochir (Wien) 149: 231-7. Foerch et al., 2005. Arch Neurol 62: 1130-4), NSE (neuronenspezifische Enolase; Anand y Staed 2005. Cerebrovasc Dis 20: 213-9), GFAP (proteína ácida fibrilar glial; Nylen et al., 2007. Stroke 38: 1489-94), PCR (proteína C reactiva; Di Napoli et al. 2001. Stroke 32: 133-8. Di Napoli et al. 2001. Stroke 32: 917-24), IL-6 (Interleukin-6; Orion et al., 2008. Eur J Neurol 15:323-8; Shenhar-Tsarfaty et al., 2007. Thromb Res 122:167-73,), y fibrinógeno de plasma (Turaj et al.
2006. J Neurol Sci 246: 13-9). Se ha demostrado que pro-BNP N-terminal (NT-proBNP) es una variable independiente para el pronóstico de supervivencia individual después de un accidente cerebrovascular isquémico (Jensen et al. 2006. Cerebrovasc Dis 22: 439-44. Sharma et al. 2006. J Stroke Cerebrovasc Dis 15: 121-7; Makikallio et al. 2005. Stroke 36: 1016-20; Yip et al. 2006. Circ J 70: 447-52) y después de un accidente cerebrovascular hemorrágico (Sharma et al. 2006. J Stroke Cerebrovasc Dis 15: 121-7).
Los niveles de ANP maduro (Estrada et al. 1994. Am J Hypertens 7: 1085-9) y ADM (Hosomi et al. 2004. J Hypertens 22: 1945-51) han sido determinados en muestras de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Sin embargo, no se ha podido demostrar ninguna correlación entre las concentraciones de ANP y el estado neurológico (escala de Mathew modificada) o el desenlace.
Se han descubierto unas elevadas concentraciones de ET-1 en la sangre de pacientes con accidente cerebrovascular sin investigar el valor pronóstico de estos datos (Ziv et al. 1992 Stroke 23: 1014-6; Alioglu et al.
2002. Angiology 53: 77-82; Giannopoulos et al. 2008. Neurol. Res. 30(7):727-30). Se ha descubierto que los niveles de ET-1 son elevados en pacientes después de un accidente cerebrovascular isquémico (Estrada et al.
1994. Am J Hypertens 7: 1085-9) pero no se ha determinado ninguna correlación con la tasa de supervivencia.
Una investigación de los niveles de Procalcitonina en suero (PCT) de pacientes que padecen un accidente cerebrovascular agudo (Miyakis et al. 2004. Clin Chim Acta 350: 437-9) no reveló diferencias significativas de los niveles el día de la hospitalización y el día 7. En este estudio no se ha descubierto una correlación entre los niveles de PCT y la mortalidad o los desenlaces neurológicos.
La hormona del crecimiento humana (hGH) es un polipéptido producido por las células somatotropas en la hipófisis. Es secretada de manera pulsátil (10 a 20 pulsos en cada ciclo de 24 horas) y su secreción es regulada por tres péptidos hipotalámicos, la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) y la grelina, que estimulan la secreción de hGH, y la somatostatina, que inhibe la secreción de hGH por medio de retrorregulación (Kato et al. 2002. Regulation of human growth hormone secretion and its disorders. Internal Med 41: 7-13).
La hGH es heterogénea, consistiendo en varias isoformas moleculares y fragmentos (Baumann G. 1991. Growth hormone heterogeneity: genes, isohormones, variants and binding proteins. Endocr Rev 12: 424-449). Se han identificado cuatro isoformas principales de hGH en la hipófisis humana que varían en el número de aminoácidos e incluyen 191 aa (frecuencia de 87,5%), 176 aa (8,1%), 153 aa (3,3%) y 145 aa (11%) (Zhan X. et al. 2005. Porteomics analysis of growth hormone isoforms in the human pituitary. Proteomics 5: 1228-41). La forma de 191 aa tiene un peso molecular de 22 kDa y es secretada simultáneamente desde la hipófisis anterior con la forma de 176 aa (isoforma de 20 kDa), que carece de los residuos de aminoácido 32 a 46 (De Palo E. et al. 2006. Growth hormone isoforms and segments/fragments: molecular structure and laboratory measurements. Clin Chim Acta 365: 67-76).
La secreción de hGH es ligeramente superior en mujeres que en hombres, observándose los mayores niveles en la pubertad. La secreción disminuye con la edad aproximadamente 14% por década. Por otra parte, la secreción varía con las condiciones fisiológicas normales y patofisiológicas. Los principales mecanismos de regulación fisiológica de hGH son señales de ritmo endógeno neural, sueño, estrés, ejercicio, y señales nutricionales y metabólicas: los niveles de hGH son más altos durante el sueño de ondas lentas (típicamente una o dos horas después de caer dormido) y aumentan por el ejercicio, el estrés, la fiebre, el ayuno y con algunos aminoácidos (leucina y arginina). La secreción de hGH asimismo es estimulada por la hipoglucemia inducida por la insulina, la L-dopa, la clonidina (agonista a2-adrenérgico), el Y-hidroxibutirato y los agentes bloqueadores p-adrenérgicos, mientras que la administración oral de glucosa y el aumento de los niveles de ácidos grasos libres en suero en cambio, suprimen la secreción de hGH. La secreción de hGH asimismo es limitada en la obesidad y por el envejecimiento. (Revisión en: Kato et al. 2002. Regulation of human growth hormone secretion and its disorders. Internal Med 41: 7-13).
La proteína C reactiva (PCR) es una proteína del plasma que fue descubierta originalmente por Tillett y Francis en 1930 como una sustancia del suero de pacientes con inflamación aguda que reaccionaba con el polisacárido C de pneumococcus. Se ha demostrado que los pacientes con niveles basales elevados de PCR presentan un mayor riesgo de diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular (Pradhan et al. (2001. JAMA 286: 327-334; Dehghan 2007, Diabetes 56: 872).
La troponina es un complejo de tres proteínas reguladoras que es una parte integrante de la contracción muscular en el músculo esquelético y cardíaco, pero no del músculo liso. La troponina presenta tres subunidades: TnC, TnI, y TnT. Las subunidades individuales cumplen diferentes funciones: La troponina C (TnC) se une a los iones de calcio para producir un cambio conformacional en TnI. La troponina T se une a la tropomiosina, entrelazándolas para formar un complejo de troponina-tropomiosina. La troponina I se une a la actina en finos miofilamentos para mantener el complejo de troponina-tropomiosina en su lugar. Algunos subtipos de troponina (troponina I y T cardíaca) son indicadores muy sensibles y específicos de la lesión del músculo cardíaco (miocardio). Se puede utilizar su nivel en muestras de sangre para diferenciar entre angina inestable e infarto de miocardio (ataque al corazón) en pacientes con dolor de pecho (Antman et al. 1996. N Engl J Med; 335:1342-9).
Sumario de la invención
Un objetivo de la presente invención es proporcionar un método mejorado para el pronóstico de las secuelas o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio, que comprende determinar el nivel de por lo menos un péptido marcador en una muestra de dicho paciente.
La presente invención se refiere a las formas de realización caracterizadas en las reivindicaciones. Por lo tanto, se refiere a los siguientes apartados.
1. Un método in vitro para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio, en el que el riesgo se selecciona de entre el grupo que comprende muerte en tres meses, repetición del accidente cerebrovascular en tres meses, repetición de AIT en tres meses, y en el que el desenlace se define de acuerdo con la escala de clasificación modificada en tres meses, el índice de Barthel en tres meses o la National Institute of Health Stroke Scale en tres meses o el desenlace funcional se expresa en términos necesidad de cuidados de enfermería o con respecto a actividades de la vida diaria que comprenden las siguientes etapas:
a. determinación del nivel de por lo menos dos péptidos cardiovasculares en una muestra de dicho paciente, seleccionándose dichos péptidos cardiovasculares de entre el que comprende ANP, AVP, ADM, ET-1, calcitonina, y hGH o fragmentos de los mismos o su precursor o fragmentos del mismo, en el que el conjunto de los por lo menos dos péptidos marcadores se selecciona de entre el grupo que comprende las siguientes combinaciones de péptidos cardiovasculares: ANP y AVP, ANP y ADM, ANP y ET-1, ANP y calcitonina, ANP y hGH, ADM y Et -1, ADM y calcitonina, ADM y hGH, ET-1 y calcitonina, Et -1 y hGH, y calcitonina y hGH,
b. correlación del nivel de dichos por lo menos dos péptidos marcadores, o fragmentos de los mismos o su precursor o fragmentos del mismo con el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo para dicho paciente.
2. Un método según el apartado 1, en el que dichos por lo menos dos péptidos cardiovasculares se seleccionan de entre el grupo que comprende MR-proANP, CT-proAVP, MR-proADM, CT-proET-1, PCT y hGH.
3. Un método según el apartado 1, en el que dicha muestra es una muestra previa a la intervención.
4. Un método para la estratificación de un paciente en grupos de riesgo, habiendo sufrido dicho paciente un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio y comprendiendo dicho método las etapas según cualquiera de los apartados 1 a 3.
5. Un método para la estratificación de un paciente según el apartado 4, en el que el nivel de dichos por lo menos dos péptidos cardiovasculares se atribuye a un accidente cerebrovascular isquémico o a un accidente cerebrovascular hemorrágico o a un accidente isquémico transitorio.
6. Un método según el apartado 1, en el que cada péptido cardiovascular se selecciona de entre un subconjunto diferente de péptidos marcadores seleccionados de entre el grupo que comprende péptidos cardiovasculares, péptidos endoteliales, péptidos hipofisarios y péptidos inflamatorios, en el que el péptido cardíaco es ANP, los péptidos endoteliales se seleccionan de entre el grupo que comprende ET-1 y ADM, los péptidos hipofisarios se seleccionan de entre el grupo que comprende AVP y hGH y el péptido inflamatorio es PCR.
7. Un método según los apartados 1 a 6, en el que la determinación se realiza utilizando un análisis multivalente que considera además covariables seleccionadas de entre el grupo que comprende NIHSS, el índice de Barthel y la escala de clasificación modificada.
8. La utilización in vitro de un kit para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio, comprendiendo el kit una combinación de por lo menos dos sondas de captura dirigidas contra péptidos marcadores o fragmentos de los mismos o precursores o fragmentos de los mismos, seleccionándose la combinación de entre el grupo que comprende MR-proANP y MR-proADM, MR-proANP y CT-proET-1, MR-proADM y CT-proET-1, MR-proANP y hGH, hGH y MR-proADM, hGH y CT-proET-1, MR-proANP y PCT, MR-proADM y PCT, CT-proAVP y PCT, CT-proET-1 y PCT, hGH y PCT y en la que dichas sondas de captura son anticuerpos o fragmentos funcionales de los mismos.
9. La utilización de un kit como se define en el apartado 8, para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio, en la que el riesgo se selecciona de entre el grupo que comprende muerte en tres meses, repetición del accidente cerebrovascular en tres meses, repetición de AIT en tres meses, escala de clasificación modificada en tres meses.
10. La utilización del método según cualquiera de los apartados 1 a 7 o la utilización del kit como se define en el apartado 8 para el control de la terapia en un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio.
11. La utilización del método según cualquiera de los apartados 1 a 7 o la utilización del kit como se define en el apartado 8 para la diferenciación del accidente cerebrovascular isquémico del accidente cerebrovascular hemorrágico o para la diferenciación del accidente cerebrovascular isquémico y/o hemorrágico del accidente isquémico transitorio.
12. La utilización del método según cualquiera de los apartados 1 a 7 o la utilización del kit como se define en el apartado 8 para la determinación de si dicho paciente está sufriendo un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio basándose en el nivel de dichos por lo menos dos péptidos cardiovasculares. Descripción detallada de la invención
La presente invención se refiere a un método in vitro para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio, en el que el riesgo se selecciona de entre el grupo que comprende muerte en tres meses, repetición del accidente cerebrovascular en tres meses, repetición de AIT en tres meses, y en el que el desenlace se define de acuerdo con la escala de clasificación modificada en tres meses, el índice de Barthel en tres meses o la National Institute of Health Stroke Scale en tres meses o el desenlace funcional se expresa en términos de la necesidad de cuidados de enfermería o con respecto a actividades de la vida diaria que comprenden las siguientes etapas: a. determinación del nivel de por lo menos dos péptidos cardiovasculares en una muestra de dicho paciente, seleccionándose dichos péptidos cardiovasculares de entre el que comprende ANP, AVP, ADM, ET-1, calcitonina, y hGH o fragmentos de los mismos o su precursor o fragmentos del mismo, en el que el conjunto de los por lo menos dos péptidos marcadores se selecciona de entre el que comprende las siguientes combinaciones de péptidos cardiovasculares: ANP y AVP, ANP y ADM, ANP y ET-1, ANP y calcitonina, ANP y hGH, ADM y ET-1, ADM y calcitonina, ADM y hGH, ET-1 y calcitonina, ET-1 y hGH, y calcitonina y hGH,
b. la correlación del nivel de dicho por lo menos un péptido marcador, o fragmentos del mismo o su precursor o fragmentos del mismo con el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo para dicho paciente.
Los péptidos marcadores preferidos de acuerdo con la presente divulgación son ANP, BNP, AVP, ADM, ET-1, calcitonina, troponina, PCR (proteína C reactiva) y hGH. Los péptidos marcadores particularmente preferidos son ANP, BNP, AVP, ADM, ET-1, calcitonina y hGH. Estos péptidos asimismo se pueden clasificar en subconjuntos según su origen y/o el lugar de síntesis dentro del organismo o según el principal sitio de acción o según sus propiedades funcionales: ANP, BNP y troponina (cT) son péptidos cardiovasculares, ET-1 y ADM son péptidos endoteliales, AVP (incluyendo por ejemplo copeptina) y hGH son péptidos hipofisarios, mientras PCT y PCR son péptidos inflamatorios.
La troponina y la PCR (proteína C reactiva) son proteínas o complejos de proteínas, es decir polipéptidos. En el contexto de la presente divulgación, son como los otros péptidos mencionados a los que se hace referencia asimismo como péptidos marcadores.
El término "péptidos marcadores" en el contexto de la presente invención se refiere por lo tanto a los péptidos cardiovasculares, inflamatorios y/o hipofisarios de la invención.
En una forma de realización preferida de la invención, dicha muestra se ha tomado de dicho paciente de manera previa a la intervención. En otra forma de realización preferida de la invención, dicha muestra se ha tomado de dicho paciente de manera posterior a la intervención.
Los términos "de manera previa a la intervención", "previa a la intervención" y "antes de la intervención" en la presente memoria se refieren al momento antes de que haya iniciado la intervención para el tratamiento del accidente cerebrovascular o AIT.
Mediante "intervención" se hace referencia a cualquier intervención médica utilizada para modificar un desenlace médico. Esta definición incluye la administración de fármaco, los procedimientos quirúrgicos, la aplicación de dispositivos, los tratamientos conductuales, los cambios en el proceso de atención, y similares. Preferentemente, la muestra se toma tras la admisión del paciente en el hospital o antes de que se haya confirmado el diagnóstico de accidente cerebrovascular o AIT. Los términos "de manera posterior a la intervención", "posterior a la intervención" y "después de la intervención" se refieren al momento después de que haya comenzado la intervención o el tratamiento.
Los niveles de los marcadores obtenidos mediante los métodos o la utilización de los ensayos de acuerdo con la presente invención se pueden analizar de numerosas maneras bien conocidas por los expertos en la materia. Por ejemplo, cada resultado de ensayo obtenido se puede comparar con un valor "normal", o un valor que indique una enfermedad o desenlace particulares. Un diagnóstico/pronóstico particular puede depender de la comparación de cada resultado del ensayo con semejante valor, al que se puede hacer referencia como un "umbral" de diagnóstico o pronóstico. Como se divulga en la presente memoria, los ensayos para uno o más indicadores de diagnóstico o pronóstico se correlacionan con una afección o enfermedad por la mera presencia o ausencia del indicador o los indicadores en el ensayo. Por ejemplo, se puede diseñar un ensayo de manera que una señal positiva solamente se produzca por encima de una concentración umbral concreta de interés, y por debajo de cuya concentración el ensayo no proporciona señal por encima del fondo.
La sensibilidad y la especificidad de una prueba de diagnóstico y/o pronóstico dependen de algo más que solamente la "calidad" analítica de la prueba, asimismo dependen de la definición de lo que constituye un resultado anormal. En la práctica, las curvas de característica operativa del receptor (Curvas ROC), se calculan típicamente trazando el valor de una variable frente a su frecuencia relativa en poblaciones "normales" (es decir aparentemente sanas) y "enfermas". Para cualquier marcador concreto, es probable que la distribución de los niveles de marcadores para sujetos con y sin una enfermedad se solape. En tales condiciones, una prueba no distingue absolutamente la normalidad de la enfermedad con 100% de precisión, y el área de solapamiento indica cuándo la prueba no puede distinguir la normalidad de la enfermedad. Se selecciona un umbral, por encima del cual (o por debajo del cual, dependiendo de cómo cambie un marcador con la enfermedad) se considera que la prueba es anormal y por debajo del cual la prueba se considera normal. El área bajo la curva ROC es una medida de la probabilidad de que el nivel de marcador medido permita la identificación correcta de una enfermedad o afección. Se pueden utilizar curvas ROC incluso cuando los resultados de la prueba no proporcionan necesariamente un número exacto. Siempre que se puedan clasificar los resultados, se puede crear una curva ROC. Por ejemplo, los resultados de una prueba de muestras de "enfermedad" se podrían clasificar según el grado (por ejemplo 1=bajo, 2=normal, y 3=elevado). Esta clasificación se puede correlacionar con los resultados en la población "normal", y crear una curva ROC. Estos métodos son bien conocidos en la técnica. Ver, por ejemplo, Hanley et al. 1982. Radiology 143: 29-36. Preferentemente, se selecciona un umbral para proporcionar un área de curva ROC de más de aproximadamente 0,5, más preferentemente más de aproximadamente 0,7, aún más preferentemente más de aproximadamente 0,8, incluso más preferentemente más de aproximadamente 0,85, y todavía más preferentemente más de aproximadamente 0,9. El término "aproximadamente" en la presente memoria hace referencia a /- 5% de una medida dada.
El eje horizontal de la curva ROC representa (1-especificidad), que aumenta con la tasa de falsos positivos. El eje vertical de la curva representa sensibilidad, que aumenta con la tasa de verdaderos positivos. Por lo tanto, para un corte concreto seleccionado, se puede determinar el valor de (1-especificidad), y se puede obtener la correspondiente sensibilidad. El área bajo la curva ROC es una medida de la probabilidad de que el nivel de marcador medido permita la identificación correcta de una enfermedad o afección. Por lo tanto, el área bajo la curva ROC se puede utilizar para determinar la eficacia de la prueba.
Como se divulga en la presente memoria, los umbrales concretos para uno o más marcadores en un panel no se basan en la determinación de si el perfil de niveles de marcadores obtenidos de un sujeto es indicativo de un diagnóstico/pronóstico particular. En vez de eso, la presente invención puede utilizar una evaluación de un "perfil" del panel de marcadores como un todo unitario. Un patrón de cambios en "dedo de cinc" particular en semejante panel de marcadores puede, en efecto, actuar como un indicador de diagnóstico o pronóstico específico. Como se expone en la presente memoria, el patrón de cambios se puede obtener de una sola muestra, o de cambios temporales en uno o más miembros del panel (o un valor de respuesta del panel). Un panel en la presente memoria hace referencia a un conjunto de marcadores.
Como se describe en la presente memoria a continuación, un valor de respuesta del panel se determina preferentemente trazando curvas ROC para la sensibilidad (es decir, verdaderos positivos) de un panel de marcadores concreto frente a 1-(especificidad) (es decir, falsos positivos) para el panel a diferentes cortes. En estos métodos, se considera un perfil de mediciones de marcadores juntos de un sujeto para proporcionar una probabilidad global (expresada en forma de una puntuación numérica o en forma de un porcentaje de riesgo) de un diagnóstico o pronóstico. Como se divulga en la presente memoria, un aumento en un cierto subconjunto de marcadores puede ser suficiente para indicar un diagnóstico/pronóstico particular en un paciente, mientras que un aumento en un subconjunto diferente de marcadores puede ser suficiente para indicar el mismo o diferente diagnóstico/pronóstico en otro paciente. Asimismo se pueden aplicar factores de ponderación a uno o más marcadores en un panel, por ejemplo, cuando un marcador tiene una utilidad particularmente alta en la identificación de un diagnóstico/pronóstico particular, se puede ponderar de manera que a un nivel dado por sí solo sea suficiente para señalizar un resultado positivo. Del mismo modo, se puede proporcionar un factor de ponderación de manera que ningún nivel dado de un marcador particular sea suficiente para señalizar un resultado positivo, sino que solamente señaliza un resultado cuando otro marcador asimismo contribuye al análisis.
Asimismo se divulga que los marcadores y/o paneles de marcadores se seleccionan para que muestren por lo menos aproximadamente 70% de sensibilidad, más preferentemente por lo menos aproximadamente 80% de sensibilidad, incluso más preferentemente por lo menos aproximadamente 85% de sensibilidad, todavía más preferentemente por lo menos aproximadamente 90% de sensibilidad, y aún más preferentemente por lo menos aproximadamente 95% de sensibilidad, combinada con por lo menos aproximadamente 70% de especificidad, más preferentemente por lo menos aproximadamente 80% de especificidad, incluso más preferentemente por lo menos aproximadamente 85% de especificidad, todavía más preferentemente por lo menos aproximadamente 90% de especificidad, y aún más preferentemente por lo menos aproximadamente 95% de especificidad. En las formas de realización particularmente preferidas, tanto la sensibilidad como la especificidad son por lo menos aproximadamente 75%, más preferentemente por lo menos aproximadamente 80%, incluso más preferentemente por lo menos aproximadamente 85%, todavía más preferentemente por lo menos aproximadamente 90%, y aún más preferentemente por lo menos aproximadamente 95%. El término "aproximadamente" en este contexto hace referencia a /- 5% de una medición dada.
Se divulga que se utiliza una proporción de probabilidad positiva, una proporción de probabilidad negativa, una razón de oportunidades, o una proporción de riesgo como una medida de la capacidad de una prueba para pronosticar el riesgo o diagnosticar una enfermedad. En el caso de una proporción de probabilidad positiva, un valor de 1 indica que un resultado positivo es igualmente probable entre los sujetos de los grupos tanto "de enfermos" como de "control"; un valor superior a 1 indica que un resultado positivo es más probable en el grupo de enfermos; un valor inferior a 1 indica que un resultado positivo es más probable en el grupo de control. En el caso de una proporción de probabilidad negativa, un valor de 1 indica que un resultado negativo es igualmente probable entre los sujetos de los grupos tanto "de enfermos" como de "control"; un valor superior a 1 indica que un resultado negativo es más probable en el grupo de prueba; un valor inferior a 1 indica que un resultado negativo es más probable en el grupo de control. Asimismo como se divulga en la presente memoria los marcadores y/o paneles de marcadores se pueden seleccionar preferentemente para que muestren una proporción de probabilidades de por lo menos aproximadamente 1,5 o más o aproximadamente 0,67 o menos, más preferentemente por lo menos aproximadamente 2 o más o aproximadamente 0,5 o menos, todavía más preferentemente por lo menos aproximadamente 5 o más o aproximadamente 0,2 o menos, incluso más preferentemente por lo menos aproximadamente 10 o más o aproximadamente 0,1 o menos, y aún más preferentemente por lo menos aproximadamente 20 o más o aproximadamente 0,05 o menos. El término "aproximadamente" en este contexto se refiere a /- 5% de una medición dada.
En el caso de una razón de oportunidades, un valor de 1 indica que un resultado positivo es igualmente probable entre los sujetos de los grupos tanto "de enfermos" como de "control"; un valor mayor que 1 indica que un resultado positivo es más probable en el grupo de enfermos; un valor inferior a 1 indica que un resultado positivo es más probable en el grupo de control. Asimismo se divulga que los marcadores y/o paneles de marcadores se seleccionan preferentemente para que muestren una razón de oportunidades de por lo menos aproximadamente 2 o más o aproximadamente 0,5 o menos, más preferentemente por lo menos aproximadamente 3 o más o aproximadamente 0,33 o menos, todavía más preferentemente por lo menos aproximadamente 4 o más o aproximadamente 0,25 o menos, incluso más preferentemente por lo menos aproximadamente 5 o más o aproximadamente 0,2 o menos, y aún más preferentemente por lo menos aproximadamente 10 o más o aproximadamente 0,1 o menos. El término "aproximadamente" en este contexto se refiere a /- 5% de una medición dada.
En el caso de una proporción de riesgo, un valor de 1 indica que el riesgo relativo de un acontecimiento clínico (por ejemplo, muerte) es igual en los grupos tanto "de enfermos" como de "control"; un valor superior a 1 indica que el riesgo es mayor en el grupo de enfermos; y un valor inferior a 1 indica que el riesgo es mayor en el grupo de control. Asimismo se divulga que los marcadores y/o paneles de marcadores se seleccionan preferentemente para que muestren una proporción de riesgo de por lo menos aproximadamente 1,1 o más o aproximadamente 0,91 o menos, más preferentemente por lo menos aproximadamente 1,25 o más o aproximadamente 0,8 o menos, todavía más preferentemente por lo menos aproximadamente 1,5 o más o aproximadamente 0,67 o menos, incluso más preferentemente por lo menos aproximadamente 2 o más o aproximadamente 0,5 o menos, y aún más preferentemente por lo menos aproximadamente 2,5 o más o aproximadamente 0,4 o menos. El término "aproximadamente" en este contexto hace referencia a /- 5% de una medición dada.
El experto en la materia comprenderá que la asociación de un indicador de diagnóstico o pronóstico, con un diagnóstico o con un riesgo de pronóstico de una futura secuela clínica es un análisis estadístico. Por ejemplo, un nivel de marcador de más de X puede señalar que un paciente es más propenso a padecer un desenlace adverso que pacientes con un nivel menor o igual a X, determinado por un nivel de significación estadística. Adicionalmente, un cambio en la concentración de marcador con respecto a los niveles en el momento inicial puede reflejar el pronóstico del paciente, y el grado de cambio en el nivel de marcador puede estar relacionado con la gravedad de los eventos adversos. La significación estadística a menudo se determina comparando dos o más poblaciones, y determinando un intervalo de confianza y/o un valor p. Ver, por ejemplo, Dowdy y Wearden, Statistics for Research, John Wiley & Sons, New York, 1983. Los intervalos de confianza preferidos de la invención son 90%, 95%, 97,5%, 98%, 99%, 99,5%, 99,9% y 99,99%, mientras los valores preferidos de p son 0,1, 0,05, 0,025, 0,02, 0,01, 0,005, 0,001, y 0,0001.
Se pueden realizar múltiples determinaciones de marcadores de diagnóstico o pronóstico, y se puede utilizar un cambio temporal en el marcador para determinar un diagnóstico y un pronóstico. Por ejemplo, se puede determinar una concentración de marcador en una muestra de un sujeto en un momento inicial, y de nuevo en un segundo momento de una segunda muestra del sujeto. Como se divulga en la presente memoria, una disminución en el marcador desde el momento inicial con respecto a un segundo momento puede ser indicativa de un diagnóstico particular, o de un pronóstico particular. Del mismo modo, una disminución en el marcador desde el momento inicial puede ser indicativa de un diagnóstico particular, o de un pronóstico particular.
El término "muestra" como se utiliza en la presente memoria se refiere a una muestra de fluido corporal obtenida con fines de diagnóstico, pronóstico, o evaluación de un sujeto de interés, tal como un paciente. Las muestras de prueba preferidas incluyen sangre, suero, plasma, líquido cefalorraquídeo, orina, saliva, esputo, y efusiones pleurales. Además, un experto en la materia apreciará que algunas muestras de prueba serían más fácilmente analizadas después de un procedimiento de fraccionamiento o purificación, por ejemplo, separación de sangre completa en componentes de suero y plasma.
Por lo tanto, la muestra se puede seleccionar de entre el que comprende una muestra de sangre, una muestra de suero, una muestra de plasma, una muestra de líquido cefalorraquídeo, una muestra de saliva y una muestra de orina o un extracto de cualquiera de las muestras mencionadas anteriormente. Preferentemente, la muestra es una muestra de sangre, más preferentemente una muestra de suero o una muestra de plasma.
El término "paciente" como se utiliza en la presente memoria se refiere a un organismo humano o no humano vivo que está recibiendo cuidado médico o que debe recibir cuidado médico debido a una enfermedad. Esto incluye personas sin una enfermedad definida que están siendo investigadas para determinar signos de una patología. Por lo tanto, los métodos y los ensayos descritos en la presente memoria son aplicables tanto a enfermedades humanas como veterinarias.
El término "correlacionar," como se utiliza en la presente memoria haciendo referencia a la utilización de marcadores de diagnóstico o pronóstico, se refiere a la comparación de la presencia o cantidad del marcador o los marcadores en un paciente con su presencia o cantidad en personas que se sabe que padecen, o se sabe que están en riesgo de, una afección dada; o en personas que se sabe que están libres de una afección dada. Como se ha expuesto anteriormente, se puede comparar un nivel de marcador en una muestra de paciente con un nivel que se sabe que está asociado con un diagnóstico específico. Se dice que el nivel de marcador de una muestra ha correlacionado con un diagnóstico; esto es, el experto en la materia puede utilizar el nivel de marcador para determinar si el paciente padece un diagnóstico de tipo específico, y responde en consecuencia. Alternativamente, el nivel de marcador de la muestra se puede comparar con un nivel de marcador que se sabe que está asociado con un desenlace satisfactorio (por ejemplo, la ausencia de enfermedad, etc.). Asimismo se divulga que un panel de niveles de marcadores correlaciona con una probabilidad global o un desenlace en particular.
Preferentemente, dicho desenlace o dicho riesgo contempla la supervivencia y/o un desenlace funcional y/o una repetición de un accidente cerebrovascular o una repetición de un accidente isquémico transitorio.
Asimismo se divulga un método para la estratificación de un paciente en grupos de riesgo, habiendo sufrido dicho paciente un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio y comprendiendo dicho método las etapas descritas anteriormente.
ANP en el contexto de la presente descripción se refiere un péptido natriurético atrial o fragmentos del mismo o precursores o fragmentos de los mismos. Un fragmento preferido de un precursor de ANP es proANP de la región media (MR-proANP). El proANP de la región media (MR-proANP) se define como NT-proANP o cualquiera de los fragmentos del mismo que comprenden por lo menos los residuos de aminoácido 53-90 de proANP. El MR-proANP53-90 es un péptido marcador particularmente preferido en el contexto de la presente invención.
AVP en el contexto de la presente invención se refiere a arginina vasopresina (= vasopresina) o fragmentos de la misma o precursores o fragmentos de los mismos. Un fragmento preferido de un precursor de AVP es proAVP C-terminal (CT-proAVP o Copeptina). CT-proAVPw-145 (o CT-pre-proAVP126-164) es un péptido marcador particularmente preferido en el contexto de la presente invención.
ADM en el contexto de la presente invención se refiere a adrenomedulina o fragmentos de la misma o precursores o fragmentos de los mismos. Un fragmento preferido de un precursor de ADM es proADM de la región media (MR-proADM). MR-proADM24-71 (o MR-preproADM45-92) es un péptido marcador particularmente preferido en el contexto de la presente invención.
ET-1 en el contexto de la presente invención se refiere a endotelina 1 o fragmentos de la misma o precursores o fragmentos de los mismos. Un fragmento preferido de un precursor de ET-1 es C-terminal-proET1 (CT-proET1). CT-proET-1151-195 (o CT-preproET-1168-212) es un péptido marcador particularmente preferido en el contexto de la presente invención.
La calcitonina en el contexto de la presente invención asimismo se refiere a fragmentos de de la misma o precursores o fragmentos de los mismos. Un precursor preferido de la calcitonina es la procalcitonina (PCT). La PCT en el contexto de la presente invención se refiere a procalcitonina que comprende los aminoácidos 1-116, 2­ 116, o 3-116 o fragmentos de los mismos. La procalcitonina puede comprender modificaciones postraduccionales tales como glicosilación, liposidación o derivatización.
La hGH en el contexto de la presente invención se refiere a la hormona del crecimiento humana o fragmentos de la misma o precursores o fragmentos de los mismos. La hGH es un péptido hipofisario particularmente preferido en el contexto de la presente invención.
"Fragmentos" de los péptidos marcadores se refiere a fragmentos de por lo menos 12 aminoácidos de longitud, preferentemente por lo menos seis aminoácidos de longitud.
Además, se divulga un método para el diagnóstico de un paciente que se encuentra bajo sospecha de presentar un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio o que presenta síntomas por lo menos similares a un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio que comprende
a. proporcionar una muestra de dicho paciente,
b. determinar el nivel de por lo menos un péptido marcador en dicha muestra, siendo seleccionado dicho péptido marcador de entre el que comprende ANP, AVP, ADM, ET-1, calcitonina y hGH o fragmentos de los mismos o su precursor o fragmentos del mismo
c. determinar si dicho paciente está sufriendo un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio basándose en el nivel de dicho por lo menos un péptido marcador.
Los síntomas de accidente cerebrovascular o similares al accidente cerebrovascular pueden comprender por ejemplo hemiplejia, debilidad de los músculos de la cara, entumecimiento y reducción en la sensación sensorial o vibratoria. En la mayoría de los casos, los síntomas afectan solamente a un lado del cuerpo (unilateral). Dependiendo de la causa del accidente cerebrovascular, los síntomas asimismo pueden comprender uno o más de los siguientes síntomas: olfato, gusto, audición, o visión alterados (total o parcialmente), caída del párpado (ptosis) y debilidad de los músculos oculares, disminución de reflejos (por ejemplo náuseas, deglución, reactividad de las pupilas a la luz), disminución de las sensaciones y debilidad de los músculos de la cara, problemas de equilibrio y nistagmo, alteración de la respiración y el ritmo cardíaco, debilidad en el músculo esternocleidomastoideo con incapacidad para girar la cabeza hacia un lado, debilidad en la lengua (incapacidad para sacarla y/o moverla de lado a lado), afasia (incapacidad de hablar o entender el lenguaje por implicación del área Broca o el área de Wernicke), apraxia (alteración de los movimientos voluntarios), defectos en el campo visual, déficits de memoria (implicación del lóbulo temporal), heminegligencia (implicación del lóbulo parietal), pensamiento desorganizado, confusión, gestos de hipersexualidad (con implicación del lóbulo frontal), anosognosia (negación persistente de la existencia de un déficit, normalmente relacionado con el accidente cerebrovascular), problemas para caminar, alteración de la coordinación de movimientos, vértigo y/o desequilibrio.
Preferentemente, el nivel de dicho por lo menos un péptido marcador se atribuye a un accidente cerebrovascular isquémico o accidente cerebrovascular hemorrágico o a un accidente isquémico transitorio. El término "nivel" en el contexto de la presente invención se refiere a la concentración (preferentemente expresada en forma de peso/volumen; p/v) de péptidos marcadores en una muestra tomada de un paciente.
Como se ha mencionado anteriormente, los péptidos marcadores de la presente invención asimismo se refieren a los fragmentos de los mismos o péptidos precursores o fragmentos de los mismos. Los péptidos marcadores asimismo incluyen las prohormonas o preprohormonas o fragmentos de las mismas, concretamente las prohormonas y fragmentos de las mismas. Preferentemente en el contexto de la presente invención ANP es proANP, muy preferentemente MR-proANP. Preferentemente AVP es proAVP, más preferentemente CT-proAVP, muy preferentemente CT-proAVPi07-i45 y fragmentos de los mismos. Preferentemente ADM es proADM, más preferentemente MR-proADM, muy preferentemente MR-proADM24-7i y fragmentos de los mismos. Preferentemente ET-1 es proET-1, más preferentemente CT-proET-1, muy preferentemente CT-proET-1151-195 y fragmentos de los mismos. Preferentemente la calcitonina es PCT1-116 y fragmentos de la misma.
En una forma de realización preferida de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende ANP, AVP, ADM, eT-1 y calcitonina.
En otra forma de realización preferida de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende ANP, AVP, ADM, ET-1 y hGH.
En otra forma de realización preferida de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende ANP, AVP, ADM y Et-1.
En otra forma de realización preferida de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende ANP, AVM y ADM.
En otra forma de realización preferida adicional de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende ANP y ADM.
En otra forma de realización preferida adicional de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende ANP, ADM, ET-1, calcitonina y hGH.
En otra forma de realización preferida adicional de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende ANP, ADM y ET-1.
En una forma de realización particularmente preferida de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende MR-proANP, proAVP C-terminal (copeptina), MR-proADM, CT-proET-1, PCT y hGH.
En otra forma de realización particularmente preferida el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende MR-proANP, MR-proADM y CT-proET-1.
En otra forma de realización preferida de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende MR-proANP, proAVP C-terminal (copeptina), MR-proADM y CT-proET-1.
En otra forma de realización preferida adicional de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende MR-proANP, MR-proADM, PCT y hGH.
En otra forma de realización preferida adicional de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende MR-proANP, proAVP C-terminal (copeptina), MR-proADM, CT-proET-1 y hGH.
En otra forma de realización preferida adicional de la invención el péptido marcador se selecciona de entre el que comprende MR-proANP, MR-proADM, CT-pro-ET-1, PCT y hGH.
En una forma de realización preferida de los métodos de la invención, el péptido marcador es proANP. Preferentemente, el nivel de péptido marcador se determina detectando proANP de la región media.
En una forma de realización preferida de los métodos de la invención, el péptido marcador es proAVP. Preferentemente, el nivel de péptido marcador se determina detectando proAVP C-terminal.
En una forma de realización preferida de los métodos de la invención, el péptido marcador es proADM. Preferentemente, el nivel de péptido marcador se determina detectando proADM de la región media.
En una forma de realización preferida de los métodos de la invención, el péptido marcador es proET-1. Preferentemente, el nivel de péptido marcador se determina detectando proET-1 C-terminal.
En una forma de realización preferida de los métodos de la invención, el péptido marcador es PCT. Preferentemente, el nivel de péptido marcador se determina detectando PCT.
En una forma de realización preferida de los métodos de la invención, el péptido marcador es hGH. Preferentemente, el nivel de péptido marcador se determina detectando hGH.
En una forma de realización preferida de la invención, se utiliza una combinación de dos o más marcadores cardiovasculares. Preferentemente en la presente memoria, el segundo marcador cardiovascular o marcador cardiovascular adicional se selecciona de entre el que comprende ANP, BNP, AVP, ADM, ET-1, calcitonina y hGH.
Opcionalmente, como se divulga en la presente memoria, se determina adicionalmente el nivel de BNP o fragmentos del mismo o un precursor o fragmentos de los mismos.
BNP en el contexto de la presente divulgación se refiere un péptido natriurético cerebral o fragmentos del mismo o precursores o fragmentos de los mismos. Un fragmento preferido de un precursor de BNP es proBNP N-terminal (NT-proBNP). El NT-proBNP es un péptido marcador particularmente preferido en el contexto de la presente invención.
Se determina el nivel de más de un marcador cardiovascular y se pondera el resultado para cada marcador individual diferencialmente para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio. Es particularmente preferido determinar el nivel de un conjunto de dos o más péptidos marcadores, muy preferentemente que se determine el nivel de un conjunto de dos péptidos marcadores.
La determinación del nivel de más de un péptido marcador en la muestra conduce a una mayor probabilidad en comparación con un único marcador para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo para el paciente.
Asimismo se divulga el método para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio de acuerdo con la presente invención, en el que se determina el nivel de por lo menos dos péptidos marcadores y en el que cada péptido marcador se selecciona de entre un subconjunto diferente de péptidos seleccionados de entre el que comprende péptidos cardíacos, péptidos endoteliales, péptidos hipofisarios y péptidos inflamatorios, en el que los péptidos cardíacos se seleccionan de entre el que comprende ANP, BNP y troponina (cT), los péptidos endoteliales se seleccionan de entre el que comprende ET-1 y ADM, los péptidos hipofisarios se seleccionan de entre el que comprende AVP y hGH y los péptidos inflamatorios se seleccionan de entre el que comprende PCT y PCR. Como asimismo se divulga en la presente memoria, se determina el nivel de dos, tres, cuatro, cinco, seis, siete, ocho o nueve péptidos marcadores en la muestra.
Como asimismo se divulga en la presente memoria, se determina el nivel de un conjunto de por lo menos dos péptidos marcadores y el conjunto de los por lo menos dos péptidos marcadores se selecciona de entre el que comprende las siguientes combinaciones de péptidos cardiovasculares: ANP y AVP, ANP y ADM, ANP y ET-1, ANP y calcitonina, ANP y hGH, ADM y ET-1, aDm y calcitonina, ADM y hGH, ET-1 y calcitonina, ET-1 y hGH, y calcitonina y hGH. Sin embargo, además del conjunto de dos péptidos cardiovasculares, se puede determinar en algunas formas de realización de la invención el nivel de un tercer péptido marcador o péptidos marcadores adicionales.
En una forma de realización preferida se determina el nivel de ANP y ADM. Preferentemente, se determina el nivel de MR-proANP y MR-proADM.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ANP y ET-1. Preferentemente, se determina el nivel de MR-proANP y CT-proET-1.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ANP y calcitonina. Preferentemente, se determina el nivel de MR-proANP y PcT.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ANP y hGH. Preferentemente, se determina el nivel de MR-proANP y hGH.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ANP y BNP. Preferentemente, se determina el nivel de MR-proANP y NT-proBNP.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ADM y ET-1. Preferentemente, se determina el nivel de MR-proADM y CT-proET-1.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ADM y calcitonina. Preferentemente, se determina el nivel de MR-proADM y PCT.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ADM y hGH. Preferentemente, se determina el nivel de MR-proADM y hGH.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ADM y BNP. Preferentemente, se determina el nivel de MR-proADM y NT-proBNP.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ET-1 y calcitonina. Preferentemente, se determina el nivel de CT-proET-1 y PCT.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ET-1 y hGH. Preferentemente, se determina el nivel de CT-proET-1 y hGH.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de ET-1 y BNP. Preferentemente, se determina el nivel de CT-proET-1 y NT-proBNP.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de PCT y hGH. Preferentemente, se determina el nivel de PCT y hGH.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de PCT y BNP. Preferentemente, se determina el nivel de PCT y NT-proBNP.
En otra forma de realización preferida se determina el nivel de y hGH y BNP. Preferentemente, se determina el nivel de hGH y NT-proBNP.
Asimismo se divulga que el nivel de por lo menos un péptido marcador se determina el primer día de hospitalización (día 0) y el día 1, el día 2, el día 3, el día 4, el día 5, el día 6, el día 7, el día 8, el día 9 o el día 10 después de la hospitalización. Preferentemente, el nivel de por lo menos un péptido marcador se determina el día 0, el día 1, el día 3 y el día 5 después de la hospitalización. Más preferentemente, el nivel de por lo menos un péptido marcador se determina el día 0 y el día 5 después de la hospitalización. En otra forma de realización preferida, el nivel de por lo menos un péptido marcador se determina antes de la intervención y después de la intervención. Más preferentemente, el nivel de por lo menos un péptido marcador se determina antes de la intervención y el día 5. Siempre que se determine el nivel de uno o más péptidos marcadores, la muestra se toma del paciente.
Asimismo se divulga que se puede tomar una muestra de dicho paciente el día 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y/o 10 y el nivel de por lo menos péptido marcador se mide en dicha muestra y se utiliza para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo para dicho paciente o para la determinación de si dicho paciente está sufriendo un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio.
Asimismo se divulga en el contexto de la presente invención que no se determina en la muestra la presencia o cantidad de un marcador seleccionado de entre el que consiste en receptor NOGO, subunidad reguladora de la proteína de unión a ARN, homólogo de la proteína 1 de degradación de la fusión de ubiquitina, p-quimerina, nucleósido difosfato cinasa A, y nitrotirosina, o uno o más marcadores relacionados con ellos. El término "marcador relacionado" en este contexto hace referencia a uno o más fragmentos de un marcador particular que puede ser detectado como un sustituto para el propio marcador. Estos marcadores relacionados pueden ser, por ejemplo, formas "pre," "pro," o "prepro" de marcadores, o el fragmento "pre," "pro," o "prepro" retirado para formar el marcador maduro.
La determinación se puede llevar a cabo utilizando un análisis de múltiples variables tomando en consideración una o más covariables seleccionadas de entre el que comprende NIHSS, índice Barthel y mRS.
El término "desenlace" en la presente memoria se refiere por ejemplo a la supervivencia del paciente después de un tiempo definido, por ejemplo después de 5 días, 4 semanas, 3 meses, 1 año para la repetición del accidente cerebrovascular o para un desenlace funcional. Muy preferentemente se pronostica el desenlace funcional 3 meses después del accidente cerebrovascular o AIT.
El término "desenlace funcional" en el contexto de la presente divulgación se refiere al grado de gravedad de la enfermedad, es decir, el estado de salud del paciente después de un tiempo definido, por ejemplo después de 5 días, 4 semanas, 3 meses, o 1 año, preferentemente con respecto a los síntomas del accidente cerebrovascular o de tipo accidente cerebrovascular. Muy preferentemente se pronostica el desenlace funcional 3 meses después del accidente cerebrovascular o AIT.
En el contexto de la presente divulgación, se prefiere que el desenlace funcional sea determinado como una clasificación o grado de gravedad del desenlace. El desenlace funcional asimismo se puede expresar en términos de necesidad de cuidados de enfermería o con respecto a actividades de la vida diaria (AVD), por ejemplo de acuerdo con el índice de Barthel, la NIHSS y la escala de clasificación modificada.
Además la presente invención asimismo se refiere a un kit para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio, comprendiendo el kit una o más sondas de captura (preferentemente anticuerpos o fragmentos funcionales de los mismos) dirigidas contra péptidos marcadores o fragmentos de los mismos o precursores o fragmentos de los mismos seleccionados de entre el que comprende ANP, AVP, ADM, ET-1, calcitonina, troponina, PCR y hGH. El kit puede comprender opcionalmente una sonda de captura (preferentemente un anticuerpo o fragmento funcional del mismo) dirigida contra BNP. El kit puede comprender adicionalmente reactivos necesarios para la detección, tales como amortiguadores. Además el kit asimismo puede comprender una o más muestras patrón, es decir, una o más muestras de concentración definida de uno o más de los péptidos marcadores.
Preferentemente, el kit comprende una combinación de por lo menos dos sondas de captura dirigidas a péptidos marcadores o fragmentos de los mismos o precursores o fragmentos de los mismos, seleccionándose las combinaciones de entre el que comprende MR-proANP y MR-proADM, MR-proANP y CT-proET-1, MR-proADM y CT-proET-1, MR-proANP y hGH, hGH y MR-proADM, hGH y CT-proET-1, MR-proANP y PCT, MR-proADM y PCT, CT-proAVP y PCT, CT-proET-1 y PCT, hGH y PCT.
La presente invención asimismo se refiere a la utilización de los métodos de la invención o los kits de la invención para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio.
Asimismo se divulga la utilización de los métodos de la invención para controlar la terapia en un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio.
Asimismo se divulga la utilización de los métodos de la presente divulgación para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico y/o accidente isquémico transitorio en dicho sujeto, preferentemente en el plazo de 24 horas después de los primeros síntomas de accidente cerebrovascular o AIT. Es particularmente preferido que los métodos o los kits se utilicen para diferenciar el accidente cerebrovascular isquémico del accidente cerebrovascular hemorrágico o para diferenciar el accidente cerebrovascular isquémico y/o hemorrágico de un accidente isquémico transitorio. Los marcadores individuales en este contexto son ANP, concretamente MR-proANP, AVP, concretamente copeptina, ADM, concretamente MR-proADM, ET-1, concretamente CT-proET-1, PCT y hGH. Asimismo se pueden utilizar en este contexto combinaciones de dos o más de los péptidos marcadores de la presente invención. Las combinaciones particularmente preferidas comprenden MR-proANP y MR-proADM, MR-proANP y CT-proET-1, MR-proADM y CT-proET-1, MR-proANP y hGH, hGH y MR-proADM, hGH y CT-proET-1, MR-proANP y PCT, MR-proADM y PCT, CT-proAVP y PCT, CT-proET-1 y PCT, hGH y PCT.
La determinación (o la medición o detección) del nivel de un péptido marcador en la presente memoria se lleva a cabo utilizando un método de detección y/o un ensayo diagnóstico como se expone a continuación.
Como se menciona en la presente memoria, un "ensayo" o "ensayo diagnóstico" puede ser de cualquier tipo aplicado en el campo de los diagnósticos. Semejante ensayo se puede basar en la unión de un analito que se vaya a detectar a una o más sondas de captura con una cierta afinidad. En lo que concierne a la interacción entre las moléculas de captura y las moléculas diana o moléculas de interés, la afinidad constante es preferentemente superior a 108 M-1.
En el contexto de la presente invención, las "moléculas de captura" son moléculas que se pueden utilizar para la unión de moléculas diana o moléculas de interés, es decir, analitos (es decir, en el contexto de la presente invención el péptido o los péptidos cardiovasculares), de una muestra. Las moléculas de captura se pueden conformar de ese modo adecuadamente, tanto espacialmente como en términos de rasgos superficiales, tales como carga superficial, carácter hidrófobo, carácter hidrófilo, presencia o ausencia de donadores y/o aceptores de Lewis, para que se unan específicamente a las moléculas diana o a las moléculas de interés. Así, la unión puede estar mediada por ejemplo, por interacciones iónicas, de van-der-Waals, pi-pi, sigma-pi, hidrófobas o de enlaces de hidrógeno o una combinación de dos o más de las interacciones anteriormente mencionadas entre las moléculas de captura y las moléculas diana o las moléculas de interés. En el contexto de la presente invención, las moléculas de captura se pueden seleccionar, por ejemplo, de entre las que comprenden una molécula de ácido nucleico, una molécula de carbohidrato, una molécula de ARN, una proteína, un anticuerpo, un péptido o una glicoproteína. Preferentemente, las moléculas de captura son anticuerpos, incluyendo fragmentos de los mismos con suficiente afinidad hacia una diana o molécula de interés, e incluyen anticuerpos recombinantes o fragmentos de anticuerpos recombinantes, así como derivados modificados químicamente y/o biológicamente de dichos anticuerpos o fragmentos derivados de la cadena variable con una longitud de por lo menos 12 aminoácidos.
Los métodos de detección preferidos comprenden inmunoensayos en diversos formatos tales como, por ejemplo, radioinmunoensayo (RIA), inmunoensayos de quimioluminiscencia y fluorescencia, inmunoensayos ligados a enzimas (ELISA), matrices de esferas basadas en Luminex, ensayos de micromatrices de proteínas, y formatos de prueba rápidos tales como, por ejemplo, pruebas de tiras inmunocromatográficas.
Los ensayos pueden ser ensayos homogéneos o heterogéneos, ensayos sándwich competitivos y no competitivos. El ensayo se puede encontrar en forma de ensayo sándwich, que es un inmunoensayo no competitivo, en el que la molécula que se va a detectar y/o cuantificar se une a un primer anticuerpo y a un segundo anticuerpo. El primer anticuerpo puede estar unido a una fase sólida, por ejemplo una esfera, una superficie de un pocillo u otro recipiente, un chip o una tira, y el segundo anticuerpo es un anticuerpo que está marcado, por ejemplo con un colorante, con un radioisótopo, o un radical reactivo o catalíticamente activo. La cantidad de anticuerpo marcado unido al analito se mide a continuación mediante un método apropiado. La composición general y los procedimientos implicados en los "ensayos sándwich" están bien establecidos y son conocidos por los expertos en la materia. (The Immunoassay Handbook, Ed. David Wild, Elsevier LTD, Oxford; 3a ed. (Mayo 2005), ISBN-13: 978-0080445267. Hultschig C et al., Curr Opin Chem Biol. Feb 2006;10(1):4-10. PMID: 16376134) incorporado en la presente memoria como referencia).
El ensayo puede comprender dos moléculas de captura, preferentemente anticuerpos, que están ambas presentes en forma de dispersiones en una mezcla de reacción líquida, en el que un primer componente se ancla a la primera molécula de captura, en el que dicho primer componente es parte de un sistema de marcaje basado en extinción o amplificación de fluorescencia o quimioluminiscencia, y un segundo componente de marcaje de dicho sistema de marcaje está anclado a la segunda molécula de captura, de manera que tras la unión de ambas moléculas de captura al analito, se genera una señal medible que permite la detección de los complejos sándwich formados en la solución que comprende la muestra.
Incluso más preferentemente, dicho sistema de marcaje comprende criptatos de tierras raras o quelatos de tierras raras combinados con un colorante fluorescente o un colorante quimioluminiscente, en particular un colorante de tipo cianina.
En el contexto de la presente divulgación, los ensayos basados en fluorescencia comprenden el uso de colorantes, que se pueden seleccionar, por ejemplo, de entre el que comprende FAM (5- o 6-carboxifluoresceína), VIC, NED, fluoresceína, isotiocianatio de fluoresceína (FITC), IRD-700/800, colorantes de cianina, tales como CY3, CY5, CY3.5, CY5.5, Cy7, xanteno, 6-Carboxi-2',4',7',4,7-hexaclorofluoresceína (HEX), TET, 6-carboxi-4',5'-dicloro-2',7'-dimetoxifluoresceína (JOE), N,N,N',N'-tetrametil-6-carboxirrodamina (TAm Ra ), 6-carboxi-X-rodamina (ROX), 5-carboxirrodamina-6G (R6G5), 6-carboxirrodamina-6G (RG6), rodamina, rodamina verde, rodamina roja, rodamina 110, colorantes BODIPY, tales como BODIPY TMR, verde Oregon, cumarinas tales como umbeliferona, benzimidas, tales como Hoechst 33258; fenantridinas, tales como rojo Texas, amarillo Yakima, alexa flúor, PET, bromuro de etidio, colorantes de acridinio, colorantes de carbazol, colorantes de fenoxazina, colorantes de porfirina, colorantes de polimetina, y similares.
En el contexto de la presente divulgación, los ensayos basados en quimioluminiscencia comprenden el uso de colorantes, basado en los principios físicos descritos para los materiales quimioluminiscentes por Kirk-Othmer, en Encyclopedia of chemical technology, 4a ed., editor ejecutivo, J. I. Kroschwitz; editor, M. Howe-Grant, John Wiley & Sons, 1993, vol.15, pág. 518-562, incorporado en la presente memoria como referencia, incluyendo las citas de las páginas 551-562. Los colorantes quimioluminiscentes preferidos son los ésteres de acridinio.
Los niveles, es decir, las concentraciones de los uno o más péptidos marcadores (o fragmentos de los mismos o precursores o fragmentos de los mismos) en las muestras del paciente se atribuyen al pronóstico de un desenlace o a la evaluación del riesgo para el paciente. Por ejemplo, las concentraciones del péptido marcador por encima de cierto valor umbral son indicativas de un desenlace adverso o un riesgo elevado para el paciente. Tales valores umbrales se encuentran preferentemente en el intervalo de aproximadamente 100 a 300 pmoles/l, más preferentemente 250 pmoles/l, todavía más preferentemente 188 pmoles/l para MR-pro-ANP; en el intervalo de aproximadamente 10 a 40 pmoles/l, más preferentemente 15 pmoles/l, todavía más preferentemente 20,3 pmoles/l para la copeptina; en el intervalo de aproximadamente 0,4 a 1,0 pmoles/l, más preferentemente 0,5 nmoles/l, todavía más preferentemente 0,67 nmoles/l para MR-proADM; en el intervalo de aproximadamente 50 a 120 pmoles/l, más preferentemente 75 pmoles/l, todavía más preferentemente 98,3 pmoles/l para la CT-pro-ET-1; en el intervalo de aproximadamente 0,01 a 0,06 ng/ml, más preferentemente 0,015 ng/ml, todavía más preferentemente 0,026 ng/ml para PCT; en el intervalo de aproximadamente 0,25 a 1,0 ng/ml, más preferentemente 0,5 ng/ml, todavía más preferentemente 0,34 ng/ml para hGH; en el intervalo de aproximadamente 250 a 500 pg/ml, más preferentemente 450 pg/ml, todavía más preferentemente 370 pg/ml para NT-proBNP;
Preferentemente en la presente memoria se utiliza un ensayo sensible a PCT (por ejemplo el ensayo sensible a PCT, B.R.A.H.M.S AG, Hennigsdorf, Alemania). Preferentemente en la presente memoria, el ensayo para PCT presenta una sensibilidad funcional de 0,05 ng/ml o menos.
Esto significa que en los métodos de la presente divulgación, los niveles de PCT se miden con una alta sensibilidad (es decir, una sensibilidad de 0,05 ng/ml, preferentemente 0,02 ng/ml), en la muestra del paciente. Preferentemente en este contexto, el nivel de PCT correlaciona con el pronóstico de supervivencia de un paciente.
Asimismo se divulga que el riesgo y/o el desenlace para un paciente se determina relacionando el nivel individual de péptido marcador en un paciente con ciertos percentiles (por ejemplo el percentil 97,5) de una población sana. Los valores umbrales preferidos para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular (hemorrágico y/o isquémico) a partir de AIT se encuentran en el intervalo de aproximadamente 90 a aproximadamente 140 pmoles/l para MR-proANP, en el intervalo de aproximadamente 9,5 a aproximadamente 11,5 pmoles/l para copeptina, en el intervalo de aproximadamente 0,5 a aproximadamente 0,8 nmoles/l para MR-proADM, en el intervalo de aproximadamente 65 a aproximadamente 90 pmoles/l para CT-pro-ET-1, en el intervalo de aproximadamente 0,0230 a aproximadamente 0,0260 ng/ml para PCT, y en el intervalo de aproximadamente 0,10 a aproximadamente 0,3 ng/ml para hGH, en los que un valor por debajo del umbral es indicativo de AIT y por encima del umbral indicativo de accidente cerebrovascular. Los umbrales ilustrativos para el diagnóstico diferencial asimismo se proporcionan en la tabla 25 del ejemplo 11.
Se pueden utilizar un análisis de supervivencia (regresión de Cox y proporciones de riesgo) y estimadores de Kaplan-Meier para la evaluación o predicción del desenlace o riesgo (por ejemplo morbilidad) de un paciente con un nivel de péptido por ejemplo por encima o por debajo del corte. La morbilidad, por ejemplo 3, 4 o 12 meses después del accidente cerebrovascular o AIT se puede evaluar mediante las proporciones de riesgo, que describen el aumento de riesgo para pacientes con niveles de péptidos por encima de un cierto valor de corte. El incremento del riesgo de repetición de un accidente cerebrovascular o de repetición de AIT, respectivamente, que se produce dentro del período de observación después del accidente cerebrovascular o AIT, se puede determinar por ejemplo mediante las razones de oportunidades y tablas cruzadas.
A partir de la comparación de los respectivos niveles de uno o más de los péptidos marcadores el día de la hospitalización y en un cierto momento después de la hospitalización, por ejemplo el día 5 después de la hospitalización, se puede predecir el desenlace/riesgo, por ejemplo la probabilidad de supervivencia después de 3, 4, 12 meses utilizando los estimadores de Kaplan-Meier y las proporciones de riesgo para los pacientes con un nivel de péptido por ejemplo por encima o por debajo de un corte.
En general, se pueden utilizar los valores determinados de los niveles de más de un péptido marcador para la evaluación del desenlace y el riesgo para el paciente contando el número de niveles de péptidos que presentan unos valores por encima del respectivo corte. Cuantos más niveles de péptidos están por encima del corte, mayor es el riesgo para el paciente. Se pueden utilizar estimadores de Kaplan-Meier para predecir la mortalidad, se pueden aplicar las razones de oportunidades para describir el aumento de riesgo para la predicción de la repetición de accidente cerebrovascular o la repetición de AIT.
Como se ha mencionado anteriormente en la presente memoria, los niveles determinados de los péptidos marcadores pueden ser expresados de acuerdo con la presente invención en términos de desenlace funcional, por ejemplo expresados de acuerdo con el índice de Barthel, NIHSS o la escala de clasificación modificada. Por ejemplo, utilizando diagramas de cajas (niveles de péptido por desenlace), análisis de características operativas del receptor (ROC) y razones de oportunidades, se pueden utilizar los niveles de péptidos para predecir el futuro desenlace funcional.
Los métodos y kits divulgados en la presente memoria asimismo se pueden utilizar para determinar si dicho paciente está sufriendo un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio basándose en el nivel de dicho por lo menos un péptido cardiovascular. En este contexto, la muestra se toma preferentemente de manera previa a la intervención.
Secuencias
La secuencia de aminoácidos del péptido precursor de adrenomedulina (pre-pro-adrenomedulina) se proporciona en SEC ID n°:1. Pro-adrenomedulina se refiere a los residuos de aminoácido 22 a 185 de la secuencia de prepro-adrenomedulina. La secuencia de aminoácidos de pro-adrenomedulina (pro-ADM) se proporciona en SEC ID n°:2. El péptido pro-ADM N-terminal 20 (PAMP) se refiere a los residuos de aminoácido 22-41 de pre-proADM. La secuencia de aminoácidos de PAMP se proporciona en SEC ID n°:3. MR-Pro-adrenomedulina (MR-pro-ADM) se refiere a los residuos de aminoácido 45-92 de pre-pro-ADM. La secuencia de aminoácidos de MR-pro-ADM se proporciona en SEC ID n°:4. La secuencia de aminoácidos de adrenomedulina madura (ADM) se proporciona en SEC ID n°:5.
La secuencia de aminoácidos de ANP se proporciona en SEC ID n°:8. La secuencia de pre-pro-ANP de 153 aminoácidos se muestra en SEC ID n°:6. Tras la escisión de un péptido señal N-terminal (25 aminoácidos) y los dos aminoácidos C-terminales (127/128) se libera proANP (SEC iD n°:7). ANP comprende los residuos 99-126 del extremo C de la prohormona precursora pro-ANP. Esta prohormona se escinde en el péptido de 28 aminoácidos maduro ANP, asimismo mostrado como ANP (1-28) o a-ANP, y el fragmento amino terminal ANP (1-98) (NT-proANP, SEC ID n°:9). El proANP de la región media (MR-proANP) se define como NT-proANP o cualquiera de los fragmentos del mismo que comprenden por lo menos los residuos de aminoácido 53-90 (SEC ID n°: 10) de proANP. Los dos residuos de arginina C-terminales (posiciones 152 y 153 en pre-pro-ANP, SEC ID n°:6, no están presentes en otro alelo del gen que codifica pre-pro-ANP, por lo tanto pre-pro-ANP comprende solamente los residuos 1 a 151. Por supuesto esto asimismo ocurre para los respectivos fragmentos de pre-pro-ANP, concretamente pro-ANP y copeptina pueden comprender o no estas dos argininas C-terminales.
La secuencia del péptido precursor de calcitonina de 164 aminoácidos (pre-pro-calcitonina) se proporciona en SEC ID n°:11. Pro-vasopresina se refiere a los residuos de aminoácido 29 a 164 de la secuencia de pre-provasopresina. La secuencia de aminoácidos de pro-vasopresina se proporciona en SEC ID n°:12. La provasopresina se escinde en vasopresina madura, neurofisina II y provasopresina C-terminal (CT-proAVP o copeptina). Vasopresina se refiere a los resduos de aminoácido 20 a 28 de pre-pro-vasopresina. La secuencia de aminoácidos de vasopresina se muestra en SEC ID n°:13. Copeptina se refiere a los residuos de aminoácido 126 a 164 de pre-pro-vasopresina. La secuencia de aminoácidos de copeptina se proporciona en SEC ID n°:14. Neurofisina II comprende los residuos de aminoácido 32 a 124 de pre-pro-vasopresina y su secuencia se muestra en SEC ID n°:15.
La secuencia del péptido precursor de endotelina-1 de 212 aminoácidos (pre-pro-endotelina-1) se proporciona en SEC ID n°:16. Pro-ET-1 se refiere a los residuos de aminoácido 18 a 212 de la secuencia de pre-pro-ET-1. La secuencia de aminoácidos de pro-ET-1 se muestra en SEC ID n°:17. Pro-ET-1 se escinde en ET-1 madura, big-ET-1 y proET-1 C-terminal (CT-proET-1). ET-1 se refiere a los residuos de aminoácido 53 a 73 de pre-pro-ET-1. La secuencia de aminoácidos de ET-1 se muestra en SEC ID n°:18. CT-proET-1 se refiere a los residuos de aminoácido 168 a 212 de pre-pro-ET-1. La secuencia de aminoácidos de CT-proET-1 se proporciona en SEC ID n°:19. Big-ET-1 comprende los residuos de aminoácido 53 a 90 de pre-pro-ET-1 y su secuencia se muestra en SEC ID n°:20.
La secuencia del péptido precursor de calcitonina de 141 aminoácidos (pre-pro-calcitonina) se proporciona en SEC ID n°:21. Procalcitonina se refiere a los residuos de aminoácido 26 a 141 de la secuencia de pre-procalcitonina. La secuencia de aminoácidos de PCT se muestra en SEC ID n°:22. La procalcitonina se escinde en PCT N-terminal, calcitonina y katacalcina. PCT N-terminal comprende los residuos de aminoácido 26 a 82 y su secuencia se muestra en SEC ID n°:23. Calcitonina se refiere a los residuos de aminoácido 85 a 116 y su secuencia se proporciona en SEC ID n°:24. La secuencia de katacalcina, que comprende los residuos de aminoácidos 121-141, se proporciona en SEC ID n°:25.
La secuencia del péptido precursor de péptido natriurético cerebral de 134 aminoácidos (pre-pro-BNP) se proporciona en SEC ID n°:26. Pro-BNP se refiere a los residuos de aminoácido 27 a 134 de pro-pro-BNP. La secuencia de aminoácidos de pro-BNP se muestra en SEC ID n°:27. Pro-BNP se escinde en pro-BNP N-terminal (NT-pro-BNP) y BNP maduro. NT-pro-BNP comprende los residuos de aminoácido 27 a 102 y su secuencia se muestra en SEC ID n°:28. SEC ID n°:29 muestra la secuencia de BNP que comprende los residuos de aminoácido 103 a 134 del péptido pre-pro-BNP.
SEC ID n°:1 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-ADM):
1 MKLVSVALMY LGSLAFLGAD TARLDVASEF RKKWNKWALS RGKRELRMSS
51 SYPTGLADVK AGPAQTLIRP QDMKGASRSP EDSSPDAARI RVKRYRQSMN
101 NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK DKDNVAPRSK ISFQGYGRRR
151 RRSLPEAGPG RTLVSSKPQA HGAPAPPSGS APHFL
SEC ID n°:2 (secuencia de aminoácidos de pro-ADM):
1 ARLDVASEFRKKWNKWALSRGKRELRMSSS YPTGLADVKA GPAQTLIRPQ
51 DMKGASRSPEDSSPDAARIRVKRYRQSMNN FQGLRSFGCR FGTCTVQKLA
101 HQIYQFTDKDKDNVAPRSKISPQGYGRRRR RSLPEAGPGR TLVSSKPQAH
151 GAPAPPSGSAPHFL
SEC ID n°:3 (secuencia de aminoácidos de pro-ADM N20):
1 ARLDVASEFR KKWNKWALSR
SEC ID n°:4 (secuencia de aminoácidos de MR-pro-ADM):
1 ELRMSSSYPT GLADVKAGPA QTLIRPQDMK GASRSPEDSS
SEC ID n°:5 (secuencia de aminoácidos de ADM):
1 YRQSMNNFQG LRSFGCRFGT CTVQKLAHQI YQFTDKDKDN VAPRSKISPQ 51 GY
SEC ID n°:6 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-ANP)
1 MSSFSTTTVS FLLLLAFQLL GQTRANPMYN AVSNADLMDF KNLLDHLEEK 51 MPLEDEWPP QVLSEPNEEA GAALSPLPEV PPWTGEVSPA QRDGGALGRG 101 PWDSSDRSAL LKSKLRALLT APRSLRRSSC FGGRMDRIGA QSGLGCNSFR 151 YRR
SEC ID n°:7 (secuencia de aminoácidos de pro-ANP):
1 NPMYNAVSNA DLMDFKNLLD HLEEKMPLED EWPPQVLSE PNEEAGAALS 51 PLPEVPPWTG EVSPAQRDGG ALGRGPWDSS DRSALLKSKL RALLTAPRSL 101 RRSSCFGGRM DRXGAQSGLG CNSFRY
SEC ID n°:8 (secuencia de aminoácidos de ANP):
1 SLRRSSCFGG RMDRIGAQSG LGCNSFRY
SEC ID n°:9 (secuencia de aminoácidos de NT-proANP):
1 NPMYNAVSNA DLMDFKNLLD HLEEKMPLED EWPPQVLSE PNEEAGAALS 51 PLPEVPPWTG EVSPAQRDGG ALGRGPWDSS DRSALLKSKL RALLTAPR SEC ID n°:10 (secuencia de aminoácidos de los aminoácidos 53-90 de proANP):
1 PEVPPWTGEV SPAQRDGGAL GRGPWDSSDR SALLKSKL
SEC ID n°:11 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-AVP):
1 MPDTMLPACF LGLLAFSSAC YFQNCPRGGK RAMSDLELRQ CLPCGPGGKG 51 RCFGPSICCA DELGCFVGTA EALRCQEENY LPSPCQSGQK ACGSGGRCAA 101 FGVCCNDESC VTEPECREGF HRRARASDRS NATQLDGPAG ALLLRLVQLA 151 GAPEPFEPAQ PDAY
SEC ID n°:12 (secuencia de aminoácidos de pro-AVP):
1 CYFQNCPRGG KRAMSDLELR QCLPCGPGGK GRCFGPSICC ADELGCFVGT 51 AEALRCQEEN YLPSPCQSGQ KACGSGGRCA AFGVCCNDES CVTEPECREG 101 FHRRARASDR SNATQLDGPA GALLLRLVQL AGAPEPFEPA QPDAY SEC ID n°:13 (secuencia de aminoácidos de AVP):
1 CYFQNCPRG
SEC ID n°:14 (secuencia de aminoácidos de CT-pre-proAVP o copeptina):
1 ASDRSNATQL DGPAGALLLR LVQLAGAPEP FEPAQPDAY
SEC ID n°:15 (secuencia de aminoácidos de neurofisina II):
1 AMSDLELRQC LPCGPGGKGR CFGPSICCAD ELGCFVGTAE ALRCQEENYL 51 PSPCQSGQKA CGSGGRCAAF GVCCNDESCV TEPECREGFH RRA
SEC ID n°:16 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-ET-1):
1 MDYLLMIFSL LFVACQGAPE TAVLGAELSA VGENGGEKPT PSPPWRLRRS 51 KRCSCSSLMD KECVYFCHLD IIWVNTPEHV VPYGLGSPRS KRALENLLPT 101 KATDRENRCQ CASQKDKKCW NFCQAGKELR AEDIMEKDWN NHKKGKDCSK 151 LGKKCIYQQL VRGRKIRRSS EEHLRQTRSE TMRNSVKSSF HDPKLKGKPS 201 RERYVTHNRA HW
SEC ID n°:17 (secuencia de aminoácidos de pro-ET-1):
1 APETAVLGAE LSAVGENGGE KPTPSPPWRL RRSKRCSCSS LMDKECVYFC 51 HLDIIWVNTP EHWPYGLGS PRSKRALENL LPTKATDREN RCQCASQKDK 101 KCWNFCQAGK ELRAEDIMEK DWNNHKKGKD CSKLGKKCIY QQLVRGRKIR 151 RSSEEHLRQT RSETMRNSVK SSFHDPKLKG KPSRERYVTH NRAHW SEC ID n°:18 (secuencia de aminoácidos de ET-1):
1 CSCSSLMDKE CVYFCHLDII W
SEC ID n°:19 (secuencia de aminoácidos de CT-pro-ET-1):
1 RSSEEHLRQT RSETMRNSVK SSFHDPKLKG KPSRERYVTH NRAHW
SEC ID n°:20 (secuencia de aminoácidos de Big-ET-1):
1 CSCSSLMDKE CVYFCHLDII WVNTPEHVVP YGLGSPRS
SEC ID n°:21 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-calcitonina):
1 MGFQKFSPFL ALSILVLLQA GSLHAAPFRS ALESSPADPA TLSEDEARLL 51 LAALVQDYVQ MKASELEQEQ EREGSSLDSP RSKRCGNLST CMLGTYTQDF 101 NKFHTFPQTA IGVGAPGKKR DMSSDLERDH RPHVSMPQNA N
SEC ID n°:22 (secuencia de aminoácidos de PCT):
1 APFRSALESS PADPATLSED EARLLLAALV QDYVQMKASE LEQEQEREGS 51 SLDSPRSKRC GNLSTCMLGT YTQDFNKFHT FPQTAIGVGA PGKKRDMSSD 101 LERDHRPHVS MPQNAN
SEC ID n°:23 (secuencia de aminoácidos de PCT N-terminal):
1 APFRSALESS PADPATLSED EARLLLAALV QDYVQMKASE LEQEQEREGS
51 SLDSPRS
SEC ID n°:24 (secuencia de aminoácidos de calcitonina):
1 CGNLSTCMLG TYTQDFNKFH TFPQTAIGVG AP
SEC ID n°:25 (secuencia de aminoácidos de katacalcina):
1 DMSSDLERDH RPHVSMPQNA N
SEC ID n°:26 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-BNP):
1 MDPQTAPSRA LLLLLFLHLA FLGGRSHPLG SPGSASDLET SGLQEQRNHL 51 QGKLSELQVE QTSLEPLQES PRPTGVWKSR EVATEGIRGH RKMVLYTLRA 101 PRSPKMVQGS GCFGRKMDRI SSSSGLGCKV LRRH
SEC ID n°:27 (secuencia de aminoácidos de pro-BNP):
1 HPLGSPGSAS DLETSGLQEQ RNHLQGKLSE LQVEQTSLEP LQESPRPTGV 51 WKSREVATEG IRGHRKMVLY TLRAPRSPKM VQGSGCFGRK MDRISSSSGL 101 GCKVLRRH
SEC ID n°:28 (secuencia de aminoácidos de NT-pro-BNP):
1 HPLGSPGSAS DLETSGLQEQ RNHLQGKLSE LQVEQTSLEP LQESPRPTGV
51 WKSREVATEG IRGHRKMVLY TLRAPR
SEC ID n°:29 (secuencia de aminoácidos de BNP):
1 SPKMVQGSGC FGRKMDRISS SSGLGCKVLR RH
Descripción de los dibujos
Figura 1: Gráfico de Kaplan-Meier (proporción de pacientes que sobreviven cuatro meses) para pacientes con niveles elevados (línea discontinua) y bajos (línea continua) de MR-proANP medido de manera previa a la intervención.
Figura 2: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados (línea discontinua) y bajos (línea continua) de MR-proADM medido de manera previa a la intervención.
Figura 3: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados (línea discontinua) y bajos (línea continua) de CT-proET-1 de manera previa a la intervención.
Figura 4: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados (línea discontinua) y bajos (línea continua) de CT-proAVP de manera previa a la intervención.
Figura 5: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados (línea discontinua) y bajos (línea continua) de PCT medidos de manera previa a la intervención.
Figura 6: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados (línea discontinua) y bajos (línea continua) de hGH medidos de manera previa a la intervención.
Figura 7: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proANP y CT-proAVP medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 8: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proANP y MR-proADM medidos de panera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 9: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proANP y CT-proET-1 medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 10: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proANP y PCT medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 11: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de CT-proAVP y MR-proADM medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 12: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de CT-proAVP y CT-proET-1 medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 13: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de CT-proAVP y PCT medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 14: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proADM y CT-proET-1 medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 15: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proADM y PCT medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 16: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de CT-proET-1 y PCT medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 17: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de hGH y MR-proANP medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 18: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de hGH y MR-proADM medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 19: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de hGH y CT-proET-1 medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 20: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de hGH y PCT medidos de manera previa a la intervención (combinación por pares de ambos marcadores). Línea continua: ambos marcadores bajos (por debajo del umbral definido); línea discontinua/de puntos: ambos marcadores elevados (por encima del umbral definido); línea discontinua: primer marcador bajo, segundo marcador elevado; línea de puntos: primer marcador elevado, segundo marcador bajo.
Figura 21: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados de MR-proANP, MR-proADM, CT-proAVP, CT-proET-1 y/o PCT. Curva superior a inferior: 0, 1, 2, 3 y 4 o más de los marcadores anteriores definieron el umbral.
Figura 22: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados MR-proANP, MR-proADM, CT-proAVP, CT-proET-1 y/o PCT. MR-proANP y CT-proAVP se han contado dos veces. Curva superior a inferior: 0, 1,2, 3, 4, 5 y 6 o más de los marcadores anteriores definieron el umbral.
Figura 23: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proANP y una escala de clasificación modificada de 5 medidos de manera previa a la intervención el día 5.
Figura 24: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proANP y un índice de Barthel < 85 medidos de manera previa a la intervención el día 5.
Figura 25: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos PCT y un índice NIHSS < 10 medidos de manera previa a la intervención el día 1.
Figura 26: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proANP y un índice NIHSS < 10 medidos de manera previa a la intervención el día 5.
Figura 27: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de PCT y un índice NIHSS < 10 medidos de manera previa a la intervención el día 1.
Figura 28: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proANP medidos de manera previa a la intervención (día 0) y/o día 5. Línea continua: nivel por debajo del umbral el día 0 y el día 5; línea discontinua: nivel por debajo del umbral el día 0 y por encima del umbral el día 5; línea de puntos: nivel por encima del umbral el día 0 y nivel por debajo del umbral el día 5; línea discontinua/de puntos: nivel por encima del umbral el día 0 y el día 5.
Figura 29: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de CT-proAVP medidos de manera previa a la intervención (día 0) y/o día 5. Línea continua: nivel por debajo del umbral el día 0 y el día 5; línea discontinua: nivel por encima del umbral el día 0 y nivel por debajo del umbral el día 5; línea de puntos: nivel por encima del umbral el día 0 y nivel por debajo del umbral el día 5; línea discontinua/de puntos: nivel por encima del umbral el día 0 y el día 5.
Figura 30: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de MR-proADM medidos de manera previa a la intervención (día 0) y/o día 5. Línea continua: nivel por debajo del umbral el día 0 y el día 5; línea discontinua: nivel por debajo del umbral el día 0 y nivel por encima del umbral el día 5; línea de puntos: nivel por debajo del umbral el día 0 y nivel por encima del umbral el día 5; línea discontinua/de puntos: nivel por encima del umbral el día 0 y el día 5.
Figura 31: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de CT-proET-1 medidos de manera previa a la intervención (día 0) y/o día 5. Línea continua: nivel por debajo del umbral el día 0 y el día 5; línea discontinua: nivel por debajo del umbral el día 0 y nivel por encima del umbral el día 5; línea de puntos: nivel por encima del umbral el día 0 y nivel por debajo del umbral el día 5; línea discontinua/de puntos: nivel por encima del umbral el día 0 y el día 5.
Figura 32: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados y bajos de PCT medidos de manera previa a la intervención (día 0) y/o día 5. Línea continua: nivel por debajo del umbral el día 0 y el día 5; línea discontinua: nivel por debajo del umbral el día 0 y nivel por encima del umbral el día 5; línea de puntos: nivel por encima del umbral el día 0 y nivel por debajo del umbral el día 5; línea discontinua/de puntos: nivel por encima del umbral el día 0 y el día 5.
Figura 33: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con NIHSS elevada (>10) y NIHSS baja (<10) el día 5. Figura 34: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de MR-proANP medidos el día 5.
Figura 35: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de MR-proANP y NIHSS elevada/baja el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, NIHSS baja; línea discontinua: nivel de marcador bajo, NIHSS elevada; línea de puntos: nivel de marcador elevado, NIHSS baja, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y NIHSS elevada.
Figura 36: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de CT-proAVP el día 5.
Figura 37: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de CT-proAVP y NIHSS elevada/baja el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, NIHSS bajo; línea discontinua: nivel de marcador bajo, NIHSS elevada; línea de puntos: nivel de marcador elevado, NIHSS baja, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y NIHSS elevada.
Figura 38: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de CT-proET-1 el día 5.
Figura 39: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de CT-proET-1 y NIHSS elevada/baja el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, NIHSS bajo; línea discontinua: nivel de marcador bajo, NIHSS elevada; línea de puntos: nivel de marcador elevado, NIHSS baja, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y NIHSS elevada.
Figura 40: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con un índice de Barthel < 85% (línea discontina) y > 85 % (línea continua) el día 5.
Figura 41: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de MR-pro-ANP e índice de Barthel </> 85 % el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, índice de Barthel > 85%; línea discontinua: nivel de marcador bajo, índice de Barthel < 85%; línea de puntos: nivel de marcador elevado, índice de Barthel >85%, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y índice de Barthel <85%.
Figura 42: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de CT-proAVP e índice de Barthel </> 85 % el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, índice de Barthel > 85%; línea discontinua: nivel de marcador bajo, índice de Barthel < 85%; línea de puntos: nivel de marcador elevado, índice de Barthel >85%, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y índice de Barthel <85%.
Figura 43: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de CT-proET-1 e índice de Barthel </> 85 % el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, índice de Barthel > 85%; línea discontinua: nivel de marcador bajo, índice de Barthel < 85%; línea de puntos: nivel de marcador elevado, índice de Barthel >85%, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y índice de Barthel <85%.
Figura 44: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con una puntuación de la escala de clasificación modificada de 0-2 (línea continua) y 3-6 (línea discontinua) el día 5.
Figura 45: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de MR-proANP y una puntuación de la escala de clasificación modificada entre 0-2 o 3-6 el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, clasificación 0-2; línea discontinua: nivel de marcador bajo, clasificación 3-6; línea de puntos: nivel de marcador elevado, clasificación 0-2, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y clasificación 3­ 6.
Figura 46: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de MR-proADM y una puntuación de la escala de clasificación modificada entre 0-2 o 3-6 el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, clasificación 0-2; línea discontinua: nivel de marcador bajo, clasificación 3-6; línea de puntos: nivel de marcador elevado, clasificación 0-2, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y clasificación 3­ 6.
Figura 47: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de CT-proAVP y una puntuación de la escala de clasificación modificada entre 0-2 o 3-6 el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, clasificación 0-2; línea discontinua: nivel de marcador bajo, clasificación 3-6; línea de puntos: nivel de marcador elevado, clasificación 0-2, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y clasificación 3­ 6.
Figura 48: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de CT-proET-1 y una puntuación de la escala de clasificación modificada entre 0-2 o 3-6 el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, clasificación 0-2; línea discontinua: nivel de marcador bajo, clasificación 3-6; línea de puntos: nivel de marcador elevado, clasificación 0-2, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y clasificación 3­ 6.
Figura 49: Gráfico de Kaplan-Meier para pacientes con niveles elevados/bajos de PCT y una puntuación de la escala de clasificación modificada entre 0-2 o 3-6 el día 5. Línea continua: nivel de marcador bajo, clasificación 0-2; línea discontinua: nivel de marcador bajo, clasificación 3-6; línea de puntos: nivel de marcador elevado, clasificación 0-2, línea discontinua/de puntos: nivel de marcador elevado, y clasificación 3­ 6.
Figura 50: Diagrama de cajas de correlación entre la escala de clasificación modificada determinada después de 3 meses y el nivel de CT-proAVP (A) y MR-proANP (B), respectivamente medido de manera previa a la intervención. Clasificación 0 a 6 en el eje x de izquierda a derecha.
Figura 51: Gráfico de características operativas del receptor (ROC) para CT-proAVP medido de manera previa a la intervención y escala de clasificación modificada después de 3 meses (desenlace satisfactorio = mRS 0-2; desenlace adverso = mRS 3-6). Área bajo la curva (AuC) = 0,723.
Figura 52: Gráfico ROC para MR-proANP medido de manera previa a la intervención y escala de clasificación modificada dicotomizada después de 3 meses (desenlace satisfactorio = mRS 0-2; desenlace adverso = mRS 3-6). AUC = 0,703.
Figura 53: Gráfico ROC para MR-proADM medido de manera previa a la intervención y escala de clasificación modificada dicotomizada después de 3 meses (desenlace satisfactorio = mRS 0-2; desenlace adverso = mRS 3-6). AUC = 0,658.
Figura 54: Gráfico ROC para CT-proET-1 medido de manera previa a la intervención y escala de clasificación modificada dicotomizada después de 3 meses (desenlace satisfactorio = mRS 0-2; desenlace adverso = mRS 3-6). AUC = 0,608.
Figura 55: Gráfico ROC para PCT medido de manera previa a la intervención y escala de clasificación modificada dicotomizada después de 3 meses (desenlace satisfactorio = mRS 0-2; desenlace adverso = mRS 3-6). AUC = 0,580.
Figura 56: Gráfico ROC para hGH medido de manera previa a la intervención y escala de clasificación modificada dicotomizada después de 3 meses (desenlace satisfactorio = mRS 0-2; desenlace adverso = mRS 3-6). AUC = 0,581.
Figura 57: Distribución de los niveles de MR-proANP en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT. Los valores de la mediana son 137,0 pmoles/L, 124,0 pmoles/L y 90,6 pmoles/L, respectivamente.
Figura 58: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular isquémico y AIT utilizando MR-proANP como único marcador. AUC = 0,65 (P < 0,0001).
Figura 59: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT utilizando MR-proANP como único marcador. AUC = 0,65 (P < 0,001).
Figura 60: Distribución de los niveles de CT-proAVP (copeptina) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT. Los valores de la mediana son 11,0 pmoles/L, 16,6 pmoles/L y 4,8 pmoles/L, respectivamente.
Figura 61: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular isquémico y AIT utilizando copeptina como único marcador. AUC = 0,71 (P < 0,0001).
Figura 62: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT utilizando copeptina como único marcador. AUC = 0,74 (P < 0,0001).
Figura 63: Distribución de los niveles de MR-proADM en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT. Los valores de la mediana son 0,74 nmoles/L, 0,71 nmoles/L y 0,61 nmoles/L, respectivamente.
Figura 64: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular isquémico y AIT utilizando MR-proADM como único marcador. AUC = 0,61 (P < 0,0001).
Figura 65: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT utilizando MR-proADM como único marcador. AUC = 0,59 (P 0,033).
Figura 66: Distribución de los niveles de CT-proET-1 en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT. Los valores de la mediana son 72,0 pmoles/L, 75,7 pmoles/L y 63,3 pmoles/L, respectivamente.
Figura 67: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular isquémico y AIT utilizando CT-proET-1 como único marcador. AUC = 0,59 (P < 0,001).
Figura 68: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT utilizando CT-proET-1 como único marcador. AUC = 0,68 (P < 0,0001).
Figura 69: Distribución de los niveles de PCT en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT. Los valores de la mediana son 0,018 ng/mL, 0,018 ng/mL y 0,016 ng/mL, respectivamente.
Figura 70: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular isquémico y AIT utilizando PCT como único marcador. AUC = 0,58 (P < 0,001).
Figura 71: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT utilizando PCT como único marcador. AUC = 0,56 (P 0,17).
Figura 72: Distribución de los niveles de hGH en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT. Los valores de la mediana son 0,42 ng/mL, 0,41 ng/mL y 0,24 ng/mL, respectivamente.
Figura 73: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular isquémico y AIT utilizando hGH como único marcador. AUC = 0,60 (P < 0,001).
Figura 74: Gráfico ROC para el diagnóstico diferencial del accidente cerebrovascular hemorrágico y AIT utilizando hGH como único marcador. AUC = 0,61 (P 0,013).
Figura 75: SEC ID n°:1 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-ADM)
Figura 76: SEC ID n°:2 (secuencia de aminoácidos de pro-ADM)
Figura 77: SEC ID n°:3 (secuencia de aminoácidos de pro-ADM N20)
Figura 78: SEC ID n°:4 (secuencia de aminoácidos de MR-pro-ADM)
Figura 79: SEC ID n°:5 (secuencia de aminoácidos de ADM)
Figura 80: SEC ID n°:6 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-ANP)
Figura 81: SEC ID n°:7 (secuencia de aminoácidos de pro-ANP)
Figura 82: SEC ID n°:8 (secuencia de aminoácidos de ANP)
Figura 83: SEC ID n°:9 (secuencia de aminoácidos de NT-proANP)
Figura 84: SEC ID n°:10 (secuencia de aminoácidos de los aminoácidos 53-90 de proANP)
Figura 85: SEC ID n°:11 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-AVP)
Figura 86: SEC ID n°:12 (secuencia de aminoácidos de pro-AVP)
Figura 87: SEC ID n°:13 (secuencia de aminoácidos de AVP)
Figura 88: SEC ID n°:14 (secuencia de aminoácidos de CT-pre-proAVP o copeptina)
Figura 89: SEC ID n°:15 (secuencia de aminoácidos de neurofisina II)
Figura 90: SEC ID n°:16 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-ET-1)
Figura 91: SEC ID n°:17 (secuencia de aminoácidos de pro-ET-1)
Figura 92: SEC ID n°:18 (secuencia de aminoácidos de ET-1)
Figura 93: SEC ID n°:19 (secuencia de aminoácidos de CT-pro-ET-1)
Figura 94: SEC ID n°:20 (secuencia de aminoácidos de Big-ET-1)
Figura 95: SEC ID n°:21 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-calcitonina)
Figura 96: SEC ID n°:22 (secuencia de aminoácidos de PCT)
Figura 97: SEC ID n°:23 (secuencia de aminoácidos de PCT N-terminal)
Figura 98: SEC ID n°:24 (secuencia de aminoácidos de calcitonina)
Figura 99: SEC ID n°:25 (secuencia de aminoácidos de katacalcina)
Figura 100: SEC ID n°:26 (secuencia de aminoácidos de pre-pro-BNP)
Figura 101: SEC ID n°:27 (secuencia de aminoácidos de pro-BNP)
Figura 102: SEC ID n°:28 (secuencia de aminoácidos de NT-pro-BNP)
Figura 103: SEC ID n°:29 (secuencia de aminoácidos de BNP)
Ejemplos
Ejemplo 1: Estudio clínico
Ámbito del estudio, criterios inclusión/exclusión
El estudio se estableció en la clínica de urgencias neurológicas y neuroquirúrgicas de1Hospital Universitario de Basilea. Todos los pacientes consecutivos que fueron admitidos en el servicio de urgencias con un accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT) de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud con una aparición de síntomas en los 3 últimos días se incluyeron en el estudio. Los pacientes sin consentimiento informado se excluyeron.
Recogida de datos en el momento inicial
El acceso a los datos de todos los pacientes seleccionables que no se incluyeron en este estudio es importante para evitar un sesgo de selección. Por lo tanto, los datos del momento inicial y la información sobre los criterios de inclusión y exclusión en todos los pacientes elegibles se recogieron con independencia de si estaban incluidos o no en el estudio. Esto permite la comparación de los datos del momento inicial de los pacientes seleccionables que aceptaron participar con los de aquellos que no lo hicieron. La recogida de datos del momento inicial en los pacientes fue realizada por los investigadores y comprendió:
a) edad
b) género
c) IMC
d) Cuestiones del historial médico: historial real que precedió a la hospitalización; escala ABCD (Rothwell et al., 2005. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet 366: 29-36) en pacientes con accidente isquémico transitorio; historial familiar; comorbilidades relevantes asimismo evaluadas por el índice de Charlson (Goldstein et al., 2004. Charlson Index comorbidity adjustment for ischemic stroke outcome studies. Stroke 35: 1941-5) (es decir hipertensión, accidente cerebrovascular previo, AIT previo, enfermedad cardíaca isquémica, fibrilación auricular, diabetes mellitus, disfunción renal y hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, dislipidemia; comorbilidades con riesgo de hiponatremia (hipotiroidismo severo, insuficiencia de glucocorticoides, neoplasia, infección por VIH); historial de fumador (paquetes-año) y estado (paquetes al día); medicación actual; consumo de alcohol (vasos y gramos al día); tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la admisión.
e) Lugar de residencia: es decir vida independiente, definida como vida en el hogar o en el hogar de una persona con o sin apoyo del círculo familiar y/o cuidado de profesionales (el círculo familiar consiste en el cónyuge y/u otras personas importantes que viven junto con el paciente; vida dependiente, definida como departamento de estancia prolongada en residencias de ancianos, otro hospital.
f) Cuestiones clínicas: examen físico incluyendo estado neurológico, NIHSS (para evaluar la gravedad del accidente cerebrovascular) y Glasgow Coma scale (GCS; Adams et al., 1999. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology 53: 126-31), presión arterial, frecuencia del pulso, peso, estado volumétrico (incluyendo turgencia de la piel, distensión de la vena yugular, auscultación, si se encuentra disponible diagrama de flujo de ingesta y eliminación de líquidos), temperatura corporal; en pacientes neuroquirúrgicos presión intracerebral si se realiza dentro de la gestión clínica rutinaria.
g) Los síntomas clínicos de hiponatremia se evaluaron en la admisión y en caso de desequilibrio de sodio en pacientes neurológicos. En pacientes que experimentan cirugía intracraneal la evaluación de los síntomas clínicos se realizó diariamente. Específicamente se controló la presencia de dolor de cabeza, anorexia, náuseas, vómitos, calambres y dolores musculares, convulsiones, confusión, apatía o desarrollo de letargia.
h) Pruebas de laboratorio rutinarias/convencionales: toma de muestras de sangre rutinaria incluyendo:
hematocrito, nitrógeno ureico en sangre, bicarbonato, proteína total, albúmina, suero de ácido úrico y electrolitos en orina, osmolalidad de orina y suero, creatinina, lípidos, TSH, fT4, T3, y cortisol basal. Todas las tomas de muestras de sangre se realizaron antes de la ingesta de cualquier alimento, o del primer cigarrillo, cuando fue posible. Alternativamente, se controlaron los factores determinantes.
i) Obtención de imágenes: Tomografía computarizada o MRI del neurocráneo (T1, T2, secuencia de imágenes ponderadas por difusión, con o sin contraste), si estuviera indicado angiografía de resonancia magnética o angiografía cerebral convencional. Se registraron los puntos temporales de la aplicación del agente de contraste.
Los pacientes con accidente cerebrovascular asimismo se clasificaron basándose en el territorio vascular de la lesión isquémica como sigue: síndrome de circulación anterior total (TACS), síndrome de circulación anterior parcial (PACS), síndrome de circulación lacunar (LACS), síndrome de circulación posterior (POCS).
j) Otras investigaciones: Los pacientes con accidente cerebrovascular se sometieron a neurosonografía, ecocardiografía, electrocardiografía de 12 derivaciones convencional y electrocardiografía de 24 horas y a continuación se clasificaron por la etiología del accidente cerebrovascular de acuerdo con la clasificación del subtipo de accidente cerebrovascular de Trial Org-10172 in Acute Treatment (TOAST), que distingue entre ateroesclerosis de arterias grandes, cardioembolia, oclusión de arterias pequeñas, otra etiología, y etiología indeterminada.
Declaración de consentimiento informado
El estudio fue aprobado por el comité ético de Basilea (Ethikkommission beider Basel). Es importante indicar que es un estudio exploratorio y observacional; la única intervención relacionada con el estudio será la afirmación de 7,5 ml de plasma obtenido durante la toma de muestras de sangre realizada de manera rutinaria. Por lo tanto, se requirió a los pacientes que proporcionaran un consentimiento informado por escrito en el que estuvieran de acuerdo con el uso de sus datos para fines científicos. En pacientes en los que el "consentimiento informado" no fue posible debido a las secuelas de la lesión aguda del SNC (esto constituye un requisito para la inclusión), su pariente más próximo podría firmar para establecer la presunta voluntad del paciente. Por si acaso, los parientes más próximos no se encontraran disponibles, un médico a cargo - que no debe estar implicado en el estudio -tendría que certificar que no hay objeciones para la inclusión en el estudio desde su punto de vista. Solamente después de estos procedimientos de consentimiento informado el paciente podría ser incluido en el estudio. Gestión de los participantes a lo largo de todo el experimento
Etapa 1. Todos los pacientes seleccionables en el servicio de urgencias o la sala de neurología se incluyeron en el estudio.
Etapa 2. Se recogieron todos los datos del momento inicial.
Etapa 3. Durante la hospitalización se evaluaron todas las cuestiones clínicas incluyendo el peso, la presión arterial, la frecuencia del pulso, el estado volumétrico y la temperatura corporal mediante revisión de tablas hasta el alta.
• Tratamiento de fluidos y fármacos
• Síntomas potenciales de hiponatremia, es decir, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, calambres y dolores musculares, anorexia, deterioro de la conciencia, convulsiones.
• Se tomaron muestras de las pruebas de laboratorio realizadas de manera rutinaria (quimiograma, glucosa en plasma, osmolalidad en suero, osmolalidad en orina, sodio en orina, hematocrito) en los puntos temporales tras la toma de muestras de sangre rutinaria.
Etapa 4. En todos los pacientes, el día 5 de hospitalización, se llevó a cabo un examen clínico con NIHSS, índice de Barthel y escala de clasificación (Collin et al., 1988. The Barthel ADL Index: a reliability study. International Disability Study 10: 61-3; Bonita y Beaglehole, 1988. Modification of Ranking Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke 19: 1497-1500).
Se evaluó el futuro lugar de residencia (es decir vida dependiente vs. independiente).
Etapa 6. En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico se obtuvo un seguimiento por teléfono referente a la morbosidad y mortalidad (evaluado mediante el índice de Barthel y la escala de clasificación) después de 3 meses.
Un desenlace favorable se definió como un índice de Barthel <85 o una escala de clasificación modificada de 3 a 6.
Medición de las concentraciones de péptidos marcadores
Se midieron los niveles de MR-proANP con un inmunoensayo sándwich de quimioluminiscencia con un límite de detección inferior de 6 pmoles/L. En 325 individuos sanos el intervalo de concentraciones de MR-proANP fue 9,6­ 313 pmoles/L con una mediana de 45 pmoles/L. Las concentraciones diferían de manera no significativa entre hombre y mujeres, pero correlacionaban significativamente con la edad de los sujetos.
Se midieron los niveles de MR-proADM con un inmunoensayo sándwich de quimioluminiscencia con un límite de detección inferior de 0,08 nmoles/L. En 264 individuos sanos (117 hombres y 147 mujeres) los valores de MR-proADM seguían una distribución gaussiana con una media (DT) de 0,33 (0,07) nmoles/L y un intervalo de 0,10­ 0,64 nmoles/L. No hubo diferencia significativa entre géneros, pero las concentraciones de MR-proADM correlacionaron significativamente con la edad.
Se midieron los niveles de CT-proET-1 con un inmunoensayo sándwich de quimioluminiscencia con un límite de detección inferior de 0,4 pmoles/L. En 326 individuos sanos (150 hombres y 176 mujeres) los valores de CT-proET-1 seguían una distribución gaussiana con una media (DT) de 44,3 (10,6) pmoles/L y un intervalo de 10,5­ 77,4 pmoles/L. Las concentraciones medias de CT-proET-1 en hombres y mujeres no fueron significativamente diferentes pero correlacionaron significativamente con la edad.
Se midieron los niveles de CT-proAVP (copeptina) con un inmunoensayo sándwich de quimioluminiscencia con un límite de detección inferior de 1,7 pmoles/L. En 359 individuos sanos (153 hombres y 206 mujeres), la mediana de los niveles de CT-proAVP fue 4,2 pmoles/L que oscila entre 1,0-13,8 pmoles/L. La mediana de las concentraciones de CT-proAVP difería significativamente entre hombres y mujeres. No había correlación entre los niveles de CT-proAVP y la edad.
Los niveles de PCT se midieron con el inmunoensayo sándwich de quimioluminiscencia "PCT Sensitive" (B.R.A.H.M.S, Hennigsdorf, Alemania) con un límite de detección inferior de 7 pg/ml. En 500 individuos sanos, la mediana fue 13,5 pg/ml (intervalo < 7 a 63 pg/ml). No hubo diferencias significativas en el intervalo y la mediana de los valores de PCT entre hombres y mujeres o entre los grupos de edad.
La hormona del crecimiento humana se midió con un inmunoensayo sándwich de quimioluminiscencia recién desarrollado para la detección específica de la isoforma de hGH de 22 kDa más abundante. La mediana de la concentración de la isoforma de hGH de 22 kDa en una cohorte de 50 donantes de sangre fue 0,19 ng/ml (intervalo 0,05 - 8,82 ng/ml).
Los niveles en plasma de los péptidos marcadores MR-proANP, MR-proADM, CT-proET-1, CT-proAVP (Copeptina), PCT y hGH se han determinado en 352 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, en 32 pacientes con hemorragia cerebral y en 102 pacientes con AIT. Las muestras de sangre se tomaron el día de la hospitalización (día 0) y 1, 3 y 5 días después de la hospitalización.
Ejemplos 2 a 11
Los ejemplos 2 a 11 se refieren al mismo grupo de pacientes y se basan en el estudio del ejemplo 1. Las tablas 1 y 2 resumen los pacientes del estudio y su desenlace. Las muestras de sangre (muestras de plasma tratadas con EDTA) se tomaron de un grupo de 501 pacientes con accidente cerebrovascular o AIT. El grupo de pacientes es el mismo que en el ejemplo 1, sin embargo, el número puede ser ligeramente diferente, ya que no todos los días estaban disponibles todos los pacientes y no todos los días se encontraba disponible suficiente volumen de muestra para cada paciente para determinar todos los marcadores.
Ejemplo 2: Pronóstico de supervivencia (muerte en 3 meses) con marcadores medidos el día 0
Se investiga el desenlace para pacientes con accidente cerebrovascular o AIT en el plazo de 3 (4) meses después del accidente cerebrovascular o AIT y se correlaciona con el nivel de los marcadores MR-proANP, MR-proADM, CT-proAVP, CT-proET1 y PCT en muestras de dichos pacientes. Las muestras se habían tomado el día 0 (día de la hospitalización). A partir de esta correlación se han calculado las proporciones de riesgo (HR) para los valores de corte proporcionados (valores umbrales). Los valores de corte se han determinado maximizando la suma de la sensibilidad y la especificidad determinada a partir del análisis ROC dependiente del tiempo.
Las tablas 3a a 4 resumen los valores HR para los diferentes marcadores y sus combinaciones. Las figuras 1 a 27 muestran los gráficos de Kaplan-Meier (proporción de pacientes que sobreviven cuatro meses) para los diferentes marcadores/combinaciones de marcadores y en la combinación con clasificación/índice de Barthel/NIHSS.
Tabla 1: Resumen de pacientes
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Tabla 2: Supervivencia de pacientes
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Tabla 3a: Proporciones de riesgo (HR) para diferentes marcadores
Figure imgf000028_0006
Tabla 3b: Proporciones de riesgo (HR) para diferentes combinaciones de marcadores
Figure imgf000028_0002
Tabla 3c: Proporciones de riesgo (HR) para combinación de los seis marcadores
Figure imgf000028_0003
Tabla 4: Proporciones de riesgo (HR) de diferentes marcadores en combinación con diferentes puntuaciones
Figure imgf000028_0001
Ejemplo 3: Pronóstico de supervivencia (muerte en 3 meses) con marcadores medidos el día 0 y el día 5 (días 0 y 5 combinados)
Tabla 5: Proporciones de riesgo (HR) para diferentes marcadores
Figure imgf000029_0003
La tabla 5 resume los valores de HR para los diferentes marcadores en muestras tomadas el día 0 y el día 5. Las figuras 28 a 32 muestran los gráficos de Kaplan-Meier (proporción de pacientes que sobreviven cuatro meses) para los diferentes marcadores.
Ejemplo 4: Pronóstico de supervivencia (muerte en 3 meses) con marcadores medidos el día 5 y combinado con NIHSS
Tabla 6: Proporciones de riesgo (HR) para diferentes marcadores
Figure imgf000029_0001
La tabla 6 resume los valores de HR para los diferentes marcadores en muestras tomadas el día 5 y en combinación con los valores de NIHSS para dichos pacientes. Las figuras 33 a 39 muestran los gráficos de Kaplan-Meier (proporción de pacientes que sobreviven cuatro meses) para NIHSS sola y para los diferentes marcadores en combinación de NIHSS basada en muestras tomadas el día 5.
Ejemplo 5: Pronóstico de supervivencia (muerte en 3 meses) con marcadores medidos el día 5 y combinado con el índice de Barthel
Tabla 7: Proporciones de riesgo (HR) para diferentes marcadores
Figure imgf000029_0004
La tabla 7 resume los valores de HR para los diferentes marcadores en muestras tomadas el día 5 y en combinación con los valores del índice de Barthel para dichos pacientes. Las figuras 40 a 43 muestran los gráficos de Kaplan-Meier (proporción de pacientes que sobreviven cuatro meses) para el índice de Barthel para los diferentes marcadores en combinación con el índice de Barthel basado en muestras tomadas el día 5.
Ejemplo 6: Pronóstico de supervivencia con marcadores medidos el día 5 y combinado con la escala de clasificación modificada, desenlace "muerte en 3 meses"
Tabla 8: Proporciones de riesgo (HR) para diferentes marcadores
Figure imgf000029_0002
Figure imgf000030_0001
La tabla 8 resume los valores de HR para los diferentes marcadores en muestras tomadas el día 5 y en combinación con los valores de la escala de clasificación modificada para dichos pacientes. Las figuras 44 a 49 muestran los gráficos de Kaplan-Meier (proporción de pacientes que sobreviven cuatro meses) para la escala de clasificación modificada sola y para los diferentes marcadores en combinación con la escala de clasificación modificada basada en muestras tomadas el día 5.
Ejemplo 7: Pronóstico de "repetición de accidente cerebrovascular / repetición AIT" con marcadores medidos el día 0
La tabla 9 resume la repetición de los accidentes cerebrovasculares (repetición de accidente cerebrovascular) y los AIT (repetición AIT) en el grupo de pacientes. Las tablas 10 a 14 resumen los valores de HR calculados para los diferentes marcadores y combinaciones de marcadores.
Tabla 9: Repetición de accidente cerebrovascular o repetición de AIT en 3 meses
Figure imgf000030_0004
Tabla 10: Razones de oportunidades (OR) para diferentes marcadores
Figure imgf000030_0005
Tabla 11: Razones de oportunidades para diferentes combinaciones de marcadores
Figure imgf000030_0003
Tablas 13a a 13e: Cálculo de las razones de oportunidad para todos los pacientes (repetición accidente cerebrovascular y repetición AIT)
Tabla 13a: Cálculo de OR para MR-proANP
Figure imgf000030_0002
Figure imgf000031_0001
Tabla 13b: Cálculo de OR para CT-proAVP
Figure imgf000031_0002
Tabla 13c: Cálculo de OR para MR-proADM
Figure imgf000031_0003
Tabla 13d: Cálculo de OR para combinación de MR-proANP y CT-proAVP
Figure imgf000031_0004
Tabla 13d: Cálculo de OR para combinación de MR-proANP y MR-proADM
Figure imgf000031_0005
Tabla 13e: Cálculo de OR para la combinación de CT-proAVP y MR-proADM
Figure imgf000031_0006
Tabla 14a a 14d: Cálculo de las razones de oportunidad para pacientes con AIT (repetición de accidente cerebrovascular y repetición de AIT)
Tabla 14a: Cálculo de OR para MR-proANP
Figure imgf000031_0007
Tabla 14b: Cálculo de OR para CT-proAVP
Figure imgf000032_0001
Tabla 14c: Cálculo de OR para MR-proADM
Figure imgf000032_0002
Tabla 14d: Cálculo de OR para CT-proET1
Figure imgf000032_0003
Tabla 14e: Cálculo de OR para combinación de MR-proANP y CT-proAVP
Figure imgf000032_0004
Tabla 14f: Cálculo de OR para la combinación de CT-proET1 y CT-proAVP
Figure imgf000032_0005
Tabla 14g: Cálculo de OR para combinación de MR-proANP y MR-proADM
Figure imgf000032_0006
Ejemplo 8: Pronóstico de "repetición de accidente cerebrovascular" (en 3 meses) con marcadores medidos el día 0 y combinado con el día 5
Las Tablas 15 a 16d resumen los resultados de un análisis ROC (control), concretamente las razones de oportunidades, para diferentes marcadores/combinaciones de marcadores.
Tabla 15: Cálculo de OR para diferentes marcadores
Figure imgf000033_0001
Tabla 16a a d: Cálculo de OR para marcadores individuales, día 0 y día 5:
Tabla 16a: Cálculo de OR para MR-proANP
Figure imgf000033_0002
Tabla 16b: Cálculo de OR para CT-proAVP
Figure imgf000033_0003
Tabla 16c: Cálculo de OR para MR-proADM
Figure imgf000033_0004
Tabla 16d: Cálculo de OR para PCT
Figure imgf000033_0005
Ejemplo 9: Pronóstico de desenlace funcional (mRS, después de 3 meses) con marcadores medidos el día 0
La tabla 17 resume el desenlace para el grupo de pacientes en términos de la escala de clasificación modificada (0 a 6). La tabla 18 enumera la estadística Chi2 de Kruskal-Wallis y el valor p para la correlación de los diferentes marcadores con la escala de clasificación modificada. La tabla 19 resume el desenlace en dos clases: pacientes con desenlace satisfactorio (clasificación 0-2) y pacientes con un desenlace adverso (clasificación 3-6). Las tablas 20a a 20dc resumen la OR el día 0 de los marcadores/combinaciones de marcadores para pacientes con un desenlace satisfactorio o adverso después de 3 meses]. Las tablas 21 a 21h resumen las razones de oportunidades (OR) calculadas para los diferentes marcadores/combinaciones de marcadores. La figura 50 ilustra la correlación entre la clasificación y el nivel de CT-proAVP (A) y MR-proANP (B), respectivamente, en un diagrama de cajas. Las figuras 51 a 56 ilustran los gráficos ROC para los diferentes marcadores.
Tabla 17: Distribución de frecuencia para el desenlace (medido con la escala de clasificación modificada) de pacientes con accidente cerebrovascular/AIT después de 3 meses
Figure imgf000034_0002
Tabla 18: Resultados para diferentes marcadores
Figure imgf000034_0004
Tabla 19: Clasificación después de 3 meses
Figure imgf000034_0003
Tabla 20a: OR para diferentes marcadores
Figure imgf000034_0005
Tabla 20b: OR para diferentes combinaciones de marcadores
Figure imgf000034_0001
Figure imgf000035_0002
Tabla 20c: OR para combinación de los 6 marcadores
Figure imgf000035_0003
Tabla 21a: Cálculo de OR para CT-proAVP
Figure imgf000035_0004
Tabla 21b: Cálculo de OR para MR-proANP
Figure imgf000035_0005
Tabla 21c: Cálculo de OR para MR-proADM
Figure imgf000035_0006
Tabla 21d: Cálculo de OR para CT-proET-1
Figure imgf000035_0007
Tabla 21e: Cálculo de OR para PCT
Figure imgf000035_0008
Tabla 21f: Cálculo de OR para combinación de MR-proANP y CT-proAVP
Figure imgf000035_0001
Tabla 21g: Cálculo de OR para combinación de MR-proANP y MR-proADM
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Tabla 21h: Cálculo de OR para la combinación de MR-proADM y CT-proAVP
Figure imgf000036_0003
Ejemplo 10: Pronóstico de desenlace funcional (mRS, después de 3 meses) con marcadores medidos el día 0 y combinado con el día 5
La tabla 22 resume la OR para los marcadores individuales el día 0 y en combinación con el día 5. Las tablas 23 y 24 resumen las razones de oportunidades calculadas (OR) para dos diferentes marcadores en correlación con los valores de clasificación.
Tabla 22: Razones de oportunidades para diferentes marcadores
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Tabla 23: Cálculo de OR para CT-proAVP, día 0 y día 5
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Tabla 24: Cálculo de OR para PCT, día 0 y día 5
Figure imgf000036_0005
Ejemplo 11: Diagnóstico diferencial de AIT, accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico
Las figuras 57 a 74 resumen los resultados para el uso de MR-proANP, copeptina, MR-proADM, CT-proET-1, PCT y hGH como marcadores individuales para el diagnóstico diferencial de AIT, accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico. Los niveles de los marcadores se han determinado como se ha descrito anteriormente para el día 0 y el día 1. Los valores de la mediana se han determinado para cada marcador y grupo de pacientes (accidente cerebrovascular hemorrágico, accidente cerebrovascular isquémico, AIT) y se han creado las curvas ROC para el diagnóstico diferencial de accidente cerebrovascular hemorrágico con respecto a AIT y accidente cerebrovascular isquémico con respecto a AIT.

Claims (12)

REIVINDICACIONES
1. Método in vitro para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio, en el que el riesgo se selecciona de entre el grupo que comprende muerte en tres meses, repetición de accidente cerebrovascular en tres meses, repetición de AIT en tres meses, y en el que el desenlace se define según la escala de clasificación modificada en tres meses, el índice de Barthel en tres meses o la National Institute of Health Stroke Scale en tres meses o el desenlace funcional se expresa en términos de la necesidad de cuidados de enfermería o con respecto a las actividades de la vida diaria que comprende las etapas siguientes:
a. determinar el nivel de por lo menos dos péptidos cardiovasculares en una muestra de dicho paciente, seleccionándose dichos péptidos cardiovasculares de entre el grupo que comprende ANP, AVP, ADM, ET-1, calcitonina, y hGH o fragmentos de los mismos o su precursor o fragmentos del mismo, en el que el conjunto de dichos por lo menos dos péptidos marcadores se selecciona de entre el grupo que comprende las combinaciones siguientes de péptidos cardiovasculares: ANP y AVP, ANP y ADM, ANP y ET-1, ANP y calcitonina, ANP y hGH, ADM y ET-1, ADM y calcitonina, ADM y hGH, ET-1 y calcitonina, ET-1 y hGH, y calcitonina y hGH,
b. correlacionar el nivel de dichos por lo menos dos péptidos marcadores, o fragmentos de los mismos o su precursor o fragmentos del mismo con el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo para dicho paciente.
2. Método según la reivindicación 1, en el que dichos por lo menos dos péptidos cardiovasculares se seleccionan de entre el grupo que comprende MR-proANP, CT-proAVP, MR-proADM, CT-proET-1, PCT y hGH.
3. Método según la reivindicación 1, en el que dicha muestra es una muestra previa a la intervención.
4. Método para la estratificación de un paciente en grupos de riesgo, habiendo sufrido dicho paciente un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio y comprendiendo dicho método las etapas según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3.
5. Método para la estratificación de un paciente según la reivindicación 4, en el que el nivel de dichos por lo menos dos péptidos cardiovasculares se atribuye a un accidente cerebrovascular isquémico o un accidente cerebrovascular hemorrágico o un accidente isquémico transitorio.
6. Método según la reivindicación 1, en el que cada péptido cardiovascular se selecciona de entre un subconjunto diferente de péptidos marcadores seleccionados de entre el grupo que comprende péptidos cardiovasculares, péptidos endoteliales, péptidos hipofisarios y péptidos inflamatorios, en el que el péptido cardíaco es ANP, los péptidos endoteliales se seleccionan de entre el grupo que comprende ET-1 y ADM, los péptidos hipofisarios se seleccionan de entre el grupo que comprende AVP y hGH y el péptido inflamatorio es la calcitonina.
7. Método según las reivindicaciones 1 a 6, en el que la determinación se realiza utilizando un análisis de múltiples variables que considera además covariables seleccionadas de entre el grupo que comprende NIHSS, el índice de Barthel y la escala de clasificación modificada.
8. Utilización in vitro de un kit para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio, comprendiendo el kit una combinación de por lo menos dos sondas de captura dirigidas contra péptidos marcadores o fragmentos de los mismos o precursores o fragmentos de los mismos, seleccionándose la combinación de entre el grupo que comprende MR-proANP y MR-proADM, MR-proANP y CT-proET-1, MR-proADM y CT-proET-1, MR-proANP y hGH, hGH y MR-proADM, hGH y CT-proET-1, MR-proANP y PCT, MR-proADM y PCT, CT-proAVP y PCT, CT-proET-1 y PCT, hGH y PCT y en la que dichas sondas de captura son anticuerpos o fragmentos funcionales de los mismos.
9. Utilización del kit como se define en la reivindicación 8 para el pronóstico de un desenlace o la evaluación del riesgo de un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio, en la que el riesgo se selecciona de entre el grupo que comprende muerte en tres meses, repetición del accidente cerebrovascular en tres meses, repetición de AIT en tres meses, escala de clasificación modificada en tres meses.
10. Utilización del método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7 o utilización del kit como se define en la reivindicación 8 para controlar la terapia en un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio.
11. Utilización del método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7 o utilización del kit como se define en la reivindicación 8 para diferenciar el accidente cerebrovascular isquémico del accidente cerebrovascular hemorrágico o para diferenciar el accidente cerebrovascular isquémico y/o hemorrágico del accidente isquémico transitorio.
12. Utilización del método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7 o utilización del kit como se define en la reivindicación 8 para determinar si dicho paciente está sufriendo un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio basándose en el nivel de dichos por lo menos dos péptidos cardiovasculares.
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