ES2925460T3 - Terapia para colitis ulcerativa basada en oligonucleótido - Google Patents

Abstract

La presente invención proporciona un oligonucleótido que comprende la secuencia 5'-GGAACAGTTCGTCCATGGC-3' (SEQ ID NO: 2) para usar en el tratamiento de una enfermedad inflamatoria intestinal en un sujeto humano mediante administración tópica en el colon, donde el sujeto no ha sido sometido a limpieza colónica previa a dicha administración. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN

Terapia para colitis ulcerativa basada en oligonucleótido

Campo de la invención

La presente invención se refiere a nuevas terapias para el tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino, por ejemplo, colitis ulcerosa (UC) activa, con un oligonucleótido, especialmente cobitolimod.

Antecedentes de la invención

La colitis ulcerosa (UC) es una enfermedad caracterizada por la inflamación crónica de la mucosa rectal y colónica, afectando el revestimiento más interno en la primera fase. La enfermedad es recurrente, con etapas activas e inactivas que difieren en patología, síntomas y tratamiento. La causa subyacente de la UC no se entiende, tampoco se sabe qué desencadena la recurrencia de la enfermedad entre sus formas inactiva y activa (Irvine, E. J. (2008) Inflamm Bowel Dis 14(4): 554-565). Los síntomas de la UC activa incluyen heces blandas progresivas con sangre y aumento de la frecuencia de los movimientos intestinales. La inflamación mucosa activa se diagnostica mediante endoscopia.

Las heces contienen pus, moco y sangre y habitualmente se asocian a calambres abdominales con urgencia de evacuar (tenesmo). La diarrea puede tener un inicio insidioso o, más raramente, empezar bastante de repente. En casos graves los síntomas pueden incluir fiebre y malestar general. En fases graves, puede desarrollarse una inflamación profunda de la pared intestinal con dolor abdominal, taquicardia, fiebre y riesgo de perforación intestinal. Adicionalmente, los pacientes con UC pueden sufrir manifestaciones extraintestinales como artralgia y artritis, eritema nodular, pioderma gangrenoso e inflamación en los ojos. En el caso de UC en remisión o inactiva, los pacientes generalmente están libres de síntomas intestinales.

La extensión de la mucosa inflamada y dañada difiere entre los pacientes con UC. La UC que afecta solo al recto se denomina proctitis ulcerosa. La afección se denomina colitis distal o del lado izquierdo cuando hay cambios inflamatorios en el lado izquierdo del colon hasta el ángulo esplénico. En la UC extensa también se afecta el colon transverso y la pancolitis designa una enfermedad que implica a todo el colon.

La inflamación activa de la mucosa se diagnostica mediante endoscopia y se caracteriza por una pérdida del patrón vascular, edema, petequias, sangrado espontáneo y exudados fibrinosos. El cuadro endoscópico es aquel de inflamación continua, comenzando en el recto y extendiéndose proximalmente en un grado variable hacia el colon. Las biopsias obtenidas por endoscopia y sometidas a examen histológico ayudan a diagnosticar la afección. Las causas infecciosas, incluyendo Clostridium difficile, Camphylobacter, Salmonella y Shigella, puede simular UC y puede excluirse mediante cultivos de heces.

El manejo médico de la UC se divide en tratamiento de la enfermedad activa y mantenimiento de la remisión.

El tratamiento de pacientes con UC activa tiene por objeto reducir la inflamación y promover la cicatrización del colon y la recuperación de la mucosa. En los casos más leves, la enfermedad puede controlarse con medicamentos convencionales que incluyen sulfasalazina, ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) (Sutherland, L., F. Martin, S. Greer, M. Robinson, N. Greenberger, F. Saibil, T. Martin, J. Sparr, E. Prokipchuk y L. Borgn (1987) Gastroenterology 92: 1894­ 1898) y glucocorticosteroides (GCS) (Domenech, E., M. Manosa y E. Cabre (2014). Dig Dis 32(4): 320-327).

Los GCS se usan generalmente para tratar los brotes de enfermedades y no se recomiendan para el mantenimiento de la remisión, ya que hay efectos secundarios significativos en el uso a largo plazo y el posible desarrollo de una enfermedad dependiente de esteroides. Los fármacos glucocorticoides actúan de forma no selectiva, por lo que a largo plazo pueden afectar a muchos procesos anabólicos saludables. Como resultado, no se recomienda el tratamiento de mantenimiento con GCS sistémico (Prantera, C. y S. Marconi (2013) Therap Adv Gastroenterol 6(2): 137-156).

Para los pacientes que se vuelven refractarios a GCS y que padecen ataques graves o moderadamente graves de UC, puede usarse la adición de agentes inmunomoduladores tales como ciclosporina, 6-mercaptopurina y azatioprina. Sin embargo, los inmunomoduladores son de acción lenta y la inducción de la remisión en estos pacientes es a menudo temporal (Khan, K. J., M. C. Dubinsky, A. C. Ford, T. A. Ullman, N. J. Talley y P. Moayyedi (2011) Am J Gastroenterol 106(4): 630-642).

Otras opciones de tratamiento para la UC incluyen agentes biológicos (Fausel, R. y A. Afzali (2015) Ther Clin Risk Manag 11: 63-73). Los tres inhibidores del TNF-a actualmente aprobados para el tratamiento de la UC moderada a grave son infliximab, adalimumab y golimumab. Los tres conllevan riesgos potenciales asociados a su uso y deben evitarse en determinados pacientes, por ejemplo, aquellos con infecciones no controladas, insuficiencia cardiaca avanzada, afecciones neurológicas y en pacientes con antecedentes de neoplasias, debido a un riesgo potencial de acelerar el crecimiento de un tumor. Otros efectos adversos potenciales de la terapia con inhibidores de TNF-a incluyen neutropenia, hepatotoxicidad, enfermedad del suero, vasculitis leucocitoclástica, erupción incluyendo erupción psoriasiforme, inducción de autoinmunidad y reacciones en el lugar de inyección o infusión, incluyendo anafilaxia, convulsiones e hipotensión.

Los tres agentes inhibidores de TNF-a y sus contrapartes biosimilares/derivados relacionados pueden usarse para inducir y mantener la respuesta clínica y la remisión en pacientes con UC. La terapia combinada con azatioprina también se usa para inducir la remisión.

Sin embargo, más del 50 % de los pacientes que reciben agentes inhibidores del TNF-a no responden a la dosis de inducción o pierden la respuesta a los agentes inhibidores del TNF-a con el tiempo (Fausel, R. y A. Afzali (2015) Ther Clin Risk Manag 11: 63-73).

Vedolizumab, un inhibidor de la integrina a4p7, tofacitinib, un inhibidor de JAK y ustekinumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL12/IL23, han sido aprobados para el tratamiento de la UC. En el ensayo GEMINI 1, vedolizumab resultó ser más eficaz que el placebo para inducir y mantener la respuesta clínica, la remisión clínica y la curación de la mucosa (Feagan, B. G., P. Rutgeerts, B. E. Sands, S. Hanauer, J. F. Colombel, W. J. Sandborn, G. Van Assche, J. Axler, H. J. Kim, S. Danese, I. Fox, C. Milch, S. Sankoh, T. Wyant, J. Xu, A. Parikh y G. S. Group (2013). "Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis". N Engl J Med 369(8): 699-710.).

Los pacientes con colitis ulcerosa, que son crónicamente activos y refractarios a los tratamientos conocidos plantean un desafío médico serio y, a menudo, el único curso de acción restante es la colectomía. Una colectomía total es una opción potencialmente curativa en la CU grave, pero es una operación que cambia la vida y que conlleva riesgos como complicaciones, tales como fallo de la bolsa, reservoritis, sepsis pélvica, infertilidad en mujeres y evacuación fecal nocturna, que pueden seguir. Por lo tanto, la cirugía generalmente se reserva para pacientes con enfermedad refractaria grave, emergencias quirúrgicas u otras, o pacientes con displasia colorrectal o cáncer.

Un tratamiento emergente de tercera línea para la UC es el cobitolimod (Kappaproct/DIMS0150), un oligonucleótido sintético modificado basado en ácido desoxirribonucleico (ADN) monocatenario de 19 bases de longitud. El cobitolimod tiene la secuencia 5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3' (Se Q ID NO: 1), en donde el dinucleótido CG no está metilado.

Cobitolimod funciona como un agente inmunomodulador al dirigirse al receptor tipo Toll 9 (TLR9) presente en las células inmunitarias. Estas células inmunitarias (es decir, células B y células dendríticas plasmocitoides (pDC) residen en gran abundancia en las superficies mucosas, tales como la mucosa colónica y nasal. El sistema inmunitario es el mediador clave de los cambios de la UC. La mucosa del colon y del recto de los pacientes con UC presenta una inflamación crónica y contiene células inmunitarias activas. El cobitolimod puede administrarse tópicamente en la región de la inflamación, que pone el fármaco en estrecho contacto con un gran número de células diana previstas, asegurando que el fármaco llegue a un área rica en células que expresan TLR9. La activación de estas células por cobitolimod induce diversas citocinas, tales como los interferones de tipo I y la interleucina 10 (IL-10), que son citocinas antiinflamatorias clásicas y se cree que son factores importantes para el efecto clínico del cobitolimod.

La efectividad clínica de cobitolimod se ha demostrado en el ensayo clínico "COLLECT", que implicó la administración a pacientes de dosis de 30 mg de cobitolimod, a intervalos de 4 semanas. Los detalles de esos ensayos clínicos se publicaron en Journal of Crohns and Colitis Crohns and Colitis (Atreya et al. J Crohns Colitis, 20 de mayo de 2016) y se resumen en el Ejemplo de referencia 1. En general, los datos sobre cobitolimod respaldan una evaluación positiva de la relación beneficio-riesgo para los pacientes con UC activa crónica. Cobitolimod es seguro y bien tolerado y ha demostrado ser eficaz en la inducción de la respuesta clínica y la remisión en pacientes con UC crónica activa, así como la remisión sintomática y endoscópica en pacientes con tratamiento refractario, UC activa crónica de moderada a grave.

El estudio COLLECT implicó la administración tópica de cobitolimod mediante un dispositivo de catéter de pulverización, administrado durante una endoscopia. Se trata de un procedimiento médico invasivo que necesariamente se realiza por un profesional médico. Además, antes de la administración tópica del cobitolimod a los pacientes, se limpió el colon de cada paciente para retirar la materia fecal. Eso se hizo para permitir que el cobitolimod alcance las células epiteliales intestinales dentro del colon y para que el endoscopista pueda ver la mucosa colónica. Por lo tanto, es bien sabido en la técnica que los oligonucleótidos tales como el cobitolimod se unen a la materia orgánica tales como las heces. Por lo tanto, se consideró necesario retirar cualquier revestimiento fecal y otros materiales fecales del colon para permitir que el cobitolimod alcance las células epiteliales intestinales diana dentro del colon.

Los documentos WO 2018/206711 y WO 2018/206722 describen oligonucleótidos para su uso en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. El informe titulado "The Efficacy of Cobitolimod in Patients with Moderate to Severe Active Ulcerative Colitis (CONDUCT)" describe los resultados de un estudio que evalúa la efectividad del tratamiento con cobitolimod a diferentes dosis. Atreya et al. "Clinical efficacy of the Toll-like receptor 9 agonist cobitolimod using patient-reported outcomes defined clinical endpoints in patients with ulcerative colitis" Digestive and Liver Disease 50 (2018) 1919-1929 describe un análisis post-hoc para los datos del estudio COLLECT.

Como se ha indicado anteriormente, los pacientes con colitis ulcerosa, que son crónicamente activos y refractarios a los tratamientos conocidos plantean un desafío médico serio y, a menudo, el único curso de acción restante es la colectomía. Por esta razón, los pacientes tolerarán la intervención médica que requiere tanto la limpieza del colon para eliminar la materia fecal como la administración tópica a través de un catéter pulverizador, a pesar de las molestias e incomodidades que implican procedimientos tan invasivos. Sin embargo, sería terapéuticamente deseable proporcionar un tratamiento tópico para pacientes con colitis ulcerosa que no requiera limpieza colónica para retirar la materia fecal y que, preferentemente, pueda autoadministrarse por el paciente.

Sumario de la invención

Se ha descubierto sorprendentemente que, a pesar de su conocida propensión a unirse a la materia fecal, cobitolimod tiene efectividad contra enfermedades inflamatorias del intestino como la UC cuando se administra a pacientes que no han sido sometidos a limpieza de colon. Además, se ha descubierto sorprendentemente que es posible administrar cobitolimod a través de un dispositivo de enema que es adecuado para la autoadministración. Por lo tanto, no es necesario administrar el principio activo usando un dispositivo de catéter pulverizador durante una endoscopia.

La presente invención proporciona por lo tanto un oligonucleótido que comprende la secuencia 5'-Gg Aa CAGTTCGTCCATg Gc -3' (SEQ ID NO:2) para su uso en el tratamiento de una enfermedad inflamatoria intestinal en un sujeto humano mediante administración tópica en el colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración.

Preferentemente, dicha administración tópica se efectúa a través de un enema que es adecuado para la autoadministración por el paciente. Normalmente, el enema tiene una punta alargada configurada para permitir la inserción en el recto. Normalmente, dicha punta es de 4 a 15 cm de largo, normalmente de 4 a 10 cm de largo, preferentemente de 5 a 6 cm de largo. Por lo tanto, normalmente el cobitolimod se administra a través de un método que implica la inserción en el recto solo de una punta de enema alargada que tiene de 4 a 15 cm de largo, preferentemente de 4 a 10 cm de largo.

Preferentemente, el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal comprende la administración de dosis individuales de 150 mg a 350 mg de dicho oligonucleótido al sujeto en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas. El aumento de la efectividad del fármaco a 250 mg es mayor de lo que se hubiera esperado a partir de los estudios clínicos anteriores realizados con dosis mucho más bajas.

La presente invención también proporciona una composición farmacéutica que comprende un oligonucleótido como se define en el presente documento, junto con uno o más vehículos farmacéuticamente aceptables, para su uso en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal como se define en el presente documento en un sujeto humano como se define en el presente documento, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración. Normalmente, las administraciones individuales de dicha composición se administran al sujeto en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas y en donde cada administración de la composición libera una cantidad del oligonucleótido como se define en el presente documento.

La presente invención también proporciona un oligonucleótido como se define en el presente documento o una composición como se define en el presente documento para su uso en un método para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal como se define en el presente documento, en un sujeto humano como se define en el presente documento, que comprende administrar a dicho sujeto el oligonucleótido o la composición, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración. Normalmente, las administraciones individuales de dicho oligonucleótido o composición se administran al paciente en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas y en donde cada administración del oligonucleótido o composición libera una cantidad del oligonucleótido como se define en el presente documento.

En realizaciones preferidas, el oligonucleótido tiene la secuencia 5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3' (SEQ ID NO: 1), en donde el dinucleótido CG no está metilado. Por lo tanto, en realizaciones preferidas, el oligonucleótido es cobitolimod.

Breve descripción de las figuras

La Figura 1 muestra los resultados de un ensayo clínico controlado con placebo de la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron sangre en las heces = cero (resultado máximo informado por el paciente durante 7 días) por semana después de la administración de un oligonucleótido de la invención o placebo (añadido al tratamiento habitual (S.o.C.)).

La Figura 2 muestra los resultados de un ensayo clínico controlado con placebo de la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron frecuencia de heces semanalmente <18 (sumario del resultado informado por el paciente durante 7 días) por semana después de la administración de un oligonucleótido de la invención o placebo (añadido al tratamiento habitual (S.o.C.)).

La Figura 3 muestra los resultados de un ensayo clínico controlado con placebo de la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron frecuencia de heces semanalmente <35 (sumario del resultado informado por el paciente durante 7 días) por semana después de la administración de un oligonucleótido de la invención o placebo (añadido al tratamiento habitual (S.o.C.)).

La Figura 4 muestra los resultados de un ensayo clínico controlado con placebo de la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron frecuencia de heces diarias <3 (resultado diario medio informado por el paciente durante 7 días) por semana después de la administración de un oligonucleótido de la invención o placebo (añadido al tratamiento habitual (S.o.C.)).

La Figura 5 muestra los resultados de un ensayo clínico controlado con placebo de la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron frecuencia de heces diarias <4 (resultado diario medio informado por el paciente durante 7 días) por semana después de la administración de un oligonucleótido de la invención o placebo (añadido al tratamiento habitual (S.o.C.)).

La Figura 6 muestra los resultados de un ensayo clínico controlado con placebo de la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron frecuencia de heces diarias <5 (resultado diario medio informado por el paciente durante 7 días) por semana después de la administración de un oligonucleótido de la invención o placebo (añadido al tratamiento habitual (S.o.C.)).

La Figura 7 muestra los resultados de pérdida de peso en ratones en un modelo de ratón con colitis inducida por DSS durante 10 días.

La Figura 8 muestra los resultados del índice de actividad de la enfermedad (DAI) en un modelo de ratón con colitis inducida por DSS durante 10 días.

La Figura 9 muestra los resultados de la clasificación de la colitis endoscópica en un modelo de ratón con colitis inducida por DSS durante 10 días.

La Figura 10 muestra el análisis de citometría de flujo que muestra el porcentaje de células IL17+, RORyT+ e IL17+ROR yT+ en el subconjunto de células T CD4+ de las células mononucleares de lámina propia (LPMC) aisladas de muestras de colon de ratón en un modelo de ratón con colitis inducida por DSS en el día 10.

La Figura 11 muestra el análisis de citometría de flujo de la población de células supresoras derivadas de mieloides (MDSC CD11+Gr1+) aisladas de muestras de colon de ratón en un modelo de ratón con colitis inducida por DSS en el día 10.

La Figura 12 muestra la remisión clínica en la semana 6 en pacientes que recibieron enemas rectales de cobitolimod 31 mg, 125 mg o 250 mg en las semanas 0 y 3, cobitolimod 125 mg en las semanas 0, 1, 2 y 3 o placebo. La remisión clínica se definió como subpuntuaciones Mayo de sangrado rectal 0, frecuencia de deposiciones <1 (con una disminución de >1 punto desde el inicio) y endoscopia <1 (excluyendo friabilidad). *El valor de p unilateral <010 demuestra un resultado estadísticamente significativo.

La Figura 13 muestra la relación de probabilidades ajustada con intervalos de confianza del 80 % para los criterios de valoración principales en la semana 6 con placebo como comparador. Remisión clínica = subpuntuaciones Mayo de sangrado rectal 0, frecuencia de deposiciones <1 (con una disminución de >1 punto desde el inicio) y endoscopia <1 (modificado para excluir friabilidad). NRI = imputación de no respondedor. Od = datos observados. OR = relación de posibilidades. PGA = Evaluación global del médico. PMI = imputación múltiple de placebo. PPS = por conjunto de protocolos.

Descripción detallada de la invención

Como se usa en el presente documento, el término "sujeto" se refiere a un sujeto/paciente humano. Los términos "sujeto" y "paciente" se usan indistintamente en el presente documento.

Como se usa en el presente documento, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se refiere a un grupo de afecciones inflamatorias del colon y el tracto gastrointestinal. Los dos tipos principales de IBD son la colitis ulcerosa (UC) y la enfermedad de Crohn. La principal diferencia entre la UC y la enfermedad de Crohn es la ubicación y la naturaleza de los cambios inflamatorios. La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal, de la boca al ano, mientras que la UC está restringida al colon y al recto. En algunos casos, no se puede hacer un diagnóstico definitivo de enfermedad de Crohn o UC debido a idiosincrasias en la presentación. En estos casos se puede hacer un diagnóstico de colitis indeterminada. Otras formas de EII incluyen, pero no se limitan a, colitis colagenosa, colitis linfocítica, colitis isquémica, colitis por derivación, enfermedad de Behget y colitis indeterminada.

Normalmente, la enfermedad inflamatoria intestinal es la colitis ulcerosa (UC).

La enfermedad de la colitis ulcerosa (UC) es bien conocida por los expertos en la materia. La colitis ulcerosa tratada de acuerdo con la presente invención puede implicar el tratamiento de la proctitis ulcerosa, colitis distal o del lado izquierdo, colitis extensa, pancolitis y reservoritis.

Los pacientes con UC normalmente presentan un espectro de gravedad de la enfermedad que va desde la remisión hasta la gravemente activa. La evaluación clínica puede usarse para clasificar a los pacientes con UC en 4 subgrupos de actividad de la enfermedad según se define en D'Haens, Gastroenterology 2007; 132: 763-786: (1) remisión (<2 o 3 deposiciones/día, sin presencia de sangre y/o pus en las heces, sin síntomas sistémicos); (2) enfermedad levemente activa (3 o 4 deposiciones/día y/o presencia de sangre y/o pus en las deposiciones menos de una vez al día, sin síntomas sistémicos de fiebre o pérdida de peso); (3) enfermedad moderadamente activa (>4 deposiciones/día y/o presencia diaria de sangre y/o pus) con síntomas sistémicos mínimos; y (4) enfermedad gravemente activa (>6 heces con sangre/día y evidencia de toxicidad, como se demuestra por fiebre, taquicardia, anemia o una tasa de sedimentación de eritrocitos ESR).

Normalmente, el paciente sufre de CU moderada a grave. Preferentemente, el paciente padece CU de moderada a grave como se define anteriormente.

Como se usa en el presente documento, las palabras "tratamiento" y "tratar" deben entenderse como el tratamiento y/o la mejora y/o la prevención de o la reducción de la agravación/empeoramiento de los síntomas de una enfermedad o afección así como el tratamiento de la causa de la enfermedad o afección y puede incluir revertir, reducir o detener los síntomas, signos clínicos y patología subyacente de una afección de una manera tal que mejore o estabilice la afección de un sujeto.

En particular en el contexto de la colitis ulcerosa, "tratar" normalmente se refiere a inducir una respuesta o remisión en un paciente que tiene colitis ulcerosa activa. Por lo tanto, normalmente, el oligonucleótido es para inducir la respuesta o la remisión de la colitis ulcerosa activa en un paciente. Inducir una respuesta significa mejorar el estado de un paciente, por ejemplo, reducir y/o detener los síntomas y signos clínicos de la enfermedad activa. Inducir la remisión significa hacer que un paciente pase de un estado en el que se considera que se encuentra en una etapa activa de la enfermedad a un estado en el que se considera que está en remisión.

La inducción de la respuesta o la remisión en los pacientes con UC normalmente se evalúa mediante uno o más de endoscopia, histología, resultados registrados por el paciente y resultados de calidad de vida. Por lo tanto, la referencia a la inducción de respuesta o remisión incluye la inducción de uno o más de remisión endoscópica, respuesta endoscópica, remisión histológica, respuesta histológica, respuesta o remisión según lo determinado por el médico o por los resultados registrados por el paciente y respuesta o remisión según lo determinado por la calidad de vida. Esto normalmente puede evaluarse por referencia a uno o más índices convencionales.

Normalmente, la colitis ulcerosa es una colitis ulcerosa crónica activa.

Como se usa en el presente documento, la expresión "colitis ulcerosa crónica activa" se refiere a pacientes con colitis ulcerosa que es tanto activa como crónica. La colitis ulcerosa activa es normalmente como se define en el presente documento, es decir, el paciente no está en remisión. La colitis ulcerosa crónica se refiere a una enfermedad caracterizada por una inflamación crónica de la mucosa rectal y colónica.

Preferentemente, la referencia en el presente documento a "tratar" se refiere a inducir una respuesta o remisión en un paciente que tiene colitis ulcerosa activa crónica. Por lo tanto, normalmente, el oligonucleótido es para inducir la respuesta o la remisión de la colitis ulcerosa activa crónica en un paciente.

La inducción de respuesta o remisión en pacientes con UC puede determinarse de acuerdo con uno o más índices convencionales de enfermedad. Los índices de enfermedad típicos incluyen pero no se limitan a los mencionados a continuación; (i) actividad de la enfermedad determinada por la actividad clínica y bioquímica de la enfermedad, (ii) actividad de la enfermedad determinada por la actividad de la enfermedad endoscópica, (iii) actividad de la enfermedad determinada por índices compuestos de actividad clínica y endoscópica de la enfermedad, (iv) calidad de vida, (v) actividad histológica de la enfermedad. Estos índices se discuten en D'Haens (ibid).

Los índices basados en la actividad de la enfermedad determinada por la actividad clínica y bioquímica de la enfermedad incluyen el índice de gravedad de Truelove y Witts; Índice de Powell-Tuck (de St. Mark); Índice de actividad clínica (Rachmilewitz); Índice de actividad (Seo); Evaluación global del médico; Índice Lichtiger (Gravedad de T ruelove y Witts Modificado); Evaluación Global de Investigadores; Índice de actividad de colitis clínica simple; Mejora basada en puntuaciones de síntomas individuales; Puntuación clínica de la colitis ulcerosa; y Remisión definida por el paciente. Estos índices se discuten en D'Haens (ibid).

Los índices basados en la actividad de la enfermedad determinada por la actividad de la enfermedad endoscópica incluyen la evaluación sigmoidoscópica de Truelove y Witts; Puntuación de Baron; Evaluación sigmoidoscópica de Powell-Tuck; Índice endoscópico (Rachmilewitz endoscópico); Índice sigmoidoscópico; Puntuación del grado de inflamación sigmoidoscópica; Evaluación de proctosigmoidoscopia flexible de Puntuación Mayo; Evaluación de la apariencia de la mucosa de Sutherland; y puntuación de Baron modificada. Estos índices se discuten en D'Haens (ibid).

Los índices basados en la actividad de la enfermedad determinados por índices compuestos de actividad de la enfermedad clínicos y endoscópicos incluyen la puntuación Mayo (puntuación clínica Mayo/índice de actividad de la enfermedad); Puntuación de Mayo modificada e índice de Sutherland (Índice de actividad de la enfermedad/Índice de actividad de la enfermedad de la UC). Puntuación Mayo e Índice de Sutherland se discuten en D'Haens (ibid).

Los índices basados en la calidad de vida incluyen el Formulario de calificación de las preocupaciones de los pacientes con EII; y el Cuestionario de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBDQ). Estos índices se discuten en D'Haens (ibid).

Los índices basados en la actividad histológica de la enfermedad incluyen los discutidos en D'Haens (ibid) como el índice de Geboes y el índice de Riley y otros índices como el índice de Nancy y el índice de Robarts.

Los índices preferidos para evaluar a los pacientes con UC incluyen el índice de actividad clínica (Rachmilewitz), Puntuación Mayo y Puntuación Mayo Modificada.

El Índice de Actividad Clínica (Rachmilewitz) es un índice que tiene en cuenta 7 variables: número de heces, sangre en las heces, evaluación global del investigador del estado sintomático, dolor o calambres abdominales, temperatura por colitis, manifestaciones extraintestinales y descubrimientos de laboratorio. Esto se analiza adicionalmente en D'Haens (ibid) y Rachmilewitz D., BMJ 1989; 298: 82-86, la totalidad de la cual se incorpora en el presente documento por referencia. La determinación del índice de actividad clínica (Rachmilewitz) produce una puntuación para un paciente que varía de 0 a 29 puntos (las puntuaciones más altas significan una enfermedad más grave).

La remisión clínica puede considerarse como una puntuación del índice de actividad clínica (Rachmilewitz) <4 puntos. La respuesta determinada por el índice de actividad clínica (Rachmilewitz) significa que el paciente tiene una puntuación más baja después del tratamiento que antes del tratamiento.

La puntuación Mayo es un índice que tiene en cuenta 4 artículos: frecuencia de deposiciones, hemorragia rectal, descubrimientos de endoscopia GI inferior y la evaluación global del médico (PGA). Esto se analiza adicionalmente en D'Haens (ibid) y Schroeder KW et al, N Engl J Med 1987; 317: 1625-1629, la totalidad de la cual se incorpora en el presente documento por referencia. La determinación de la puntuación Mayo produce una puntuación que varía de 0 a 12 puntos (las puntuaciones más altas significan una enfermedad más grave). Además de los cuatro elementos específicos, también se mide la evaluación funcional de un paciente que no debe incluirse en el cálculo del índice de 12 puntos, pero debe usarse como una medida del bienestar general al determinar la puntuación PGA.

La puntuación de Mayo para cada uno de los 4 elementos se determina como se establece en la siguiente tabla.

La remisión de acuerdo con la puntuación Mayo puede definirse como la resolución completa de (1) frecuencia de deposiciones (frecuencia de deposiciones normal), (2) sangrado rectal (sin sangrado rectal), (3) puntuación de evaluación funcional del paciente (generalmente bien), (4) resultados de la endoscopia (normales) y una puntuación de PGA de 0. La respuesta determinada por la puntuación Mayo generalmente requiere una mejora (una disminución mínima de 1 punto desde el inicio) en la puntuación PGA y una mejora en al menos otra evaluación clínica (frecuencia de deposiciones, hemorragia rectal, valoración funcional del paciente, descubrimientos endoscópicos) y sin empeoramiento en ninguna otra valoración clínica.

Alternativamente, la remisión clínica puede definirse como una puntuación Mayo de 0 y la mejoría clínica (respuesta) como una disminución desde el inicio en la puntuación Mayo >3 puntos.

Alternativamente, la remisión clínica puede definirse como una puntuación Mayo de 0 y la mejoría clínica (respuesta) como una disminución desde el inicio en la puntuación Mayo >3 puntos (o una disminución de >2 puntos si la puntuación de Mayo inicial fue <3 puntos).

Alternativamente, la remisión según se determina por la puntuación de Mayo se puede definir como la necesidad de subpuntuaciones de 0 tanto para la sigmoidoscopia como para el sangrado rectal y una puntuación de 0 o 1 para la frecuencia de las deposiciones y las subpuntuaciones de PGA. La respuesta puede definirse como una disminución desde el inicio en la puntuación Mayo >3 puntos; la respuesta clínica puede definirse como una disminución desde el inicio en la puntuación Mayo (sin la subpuntuación endoscópica, también conocida como puntuación parcial Mayo) >2 puntos y la respuesta endoscópica puede definirse como una disminución desde el inicio en la subpuntuación endoscópica >1 punto.

Alternativamente, la remisión clínica puede definirse como una puntuación Mayo total de <2 puntos sin subpuntuación individual >1 punto, la respuesta clínica puede definirse como una disminución desde el inicio en la puntuación total Mayo >3 puntos y >30 % y una disminución en la puntuación secundaria de sangrado rectal >1 punto o una puntuación secundaria absoluta de sangrado rectal de 0 o 1, y se puede definir la cicatrización de la mucosa como una subpuntuación de endoscopia absoluta de 0 o 1.

En una realización, los pacientes con colitis ulcerosa activa tienen una puntuación Mayo >2. Los pacientes que se encuentran en una fase de remisión de la colitis ulcerosa tienen habitualmente una puntuación Mayo <2.

La puntuación Mayo modificada está relacionada con la puntuación Mayo, que se define anteriormente. La puntuación Mayo modificada difiere de la puntuación Mayo en que la puntuación de colonoscopia/sigmoidoscopia tiene menos en cuenta la friabilidad. Por lo tanto, la tabla de puntuación para la puntuación Mayo modificada es la que se establece a continuación.

Los valores de remisión y respuesta para la puntuación Mayo modificada son los establecidos anteriormente para la puntuación Mayo. La puntuación Mayo modificada generalmente se evalúa de acuerdo con el borrador del documento de orientación de la FDA "Ulcerative Colitis: Clinical Trial Endpoints Guidance for Industry" que se encuentra en http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatory-Information/Guidan ces/uCM515143.pdf

Alternativamente, la puntuación Mayo modificada puede diferir de la puntuación de Mayo en que la puntuación de la colonoscopia/sigmoidoscopia tiene menos en cuenta la friabilidad y también en que la evaluación global del médico no es determinante. Por lo tanto, la tabla de puntuación para la puntuación Mayo modificada también puede ser la siguiente.

Los valores de remisión y respuesta para esta puntuación Mayo modificada alternativa son normalmente como se establece anteriormente para la puntuación Mayo. Alternativamente, la remisión puede definirse de acuerdo con esta puntuación Mayo modificada alternativa mediante subpuntuaciones de i) sangrado rectal de 0, ii) frecuencia de deposiciones de 0 o 1 (con al menos una disminución de un punto desde el valor inicial, semana 0) y iii) puntuación endoscópica de 0 o 1 (excluyendo friabilidad).

La inducción de la remisión de UC puede realizarse de acuerdo con los criterios establecidos en S. P. L. Travis, Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 113-124, la totalidad de la cual se incorpora en el presente documento por referencia, es decir, el cese completo del sangrado rectal, urgencia y aumento de la frecuencia de las deposiciones, preferentemente confirmado por curación endoscópica de la mucosa.

Alternativamente, la inducción de respuesta o remisión puede estar de acuerdo con los criterios establecidos en E.F. Stange, Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 1-23; S.P.L. Travis, Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 24-62; K Geboes, Gut 2000; 47: 404-409; la totalidad de los cuales se incorpora en el presente documento por referencia.

La inducción de respuesta o remisión en pacientes con Enfermedad de Crohn puede determinarse de acuerdo con uno o más índices convencionales de enfermedad. Los índices típicos incluyen el índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI). El CDAI se discute en Love, "Pharmacotherapy for Moderate to Severe Inflammatory Bowel Disease: Evolving Strategies", Am J Manag Care. 2016;22: S39-S50; Peyrin-Biroulet et al "Defining disease severity in inflammatory bowel diseases: current and future directions" Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; pii: S1542-3565(15)00787-00789. doi: 10.1016/j.cgh.2015.06.001; y Ungar et al "Advances in the development of new biologics in inflammatory bowel disease", Annals of Gastroenterology (2016) 29, 243-248. Los índices alternativos para evaluar a los pacientes con enfermedad de Crohn incluyen el índice de Harvey-Bradshaw y el Cuestionario de enfermedad inflamatoria intestinal.

CDAI es una puntuación compuesta que tiene en cuenta una gran cantidad de síntomas asociados a la enfermedad de Crohn, incluyendo el número de heces líquidas o blandas; dolor abdominal; bienestar general; presencia de complicaciones (la presencia de dolores en las articulaciones (artralgia) o artritis franca; inflamación del iris o uveítis; presencia de eritema nodoso, pioderma gangrenoso o úlceras aftosas; fisuras anales, fístulas o abscesos; otras fístulas; fiebre durante la semana anterior); uso de lomotil u opiáceos para la diarrea; presencia de una masa abdominal; valor de hematocrito; y porcentaje de desviación del peso convencional. La remisión clínica según el CDAI generalmente se indica con una puntuación de <150.

El sujeto tratado de acuerdo con la presente invención es normalmente refractario o responde de manera insuficiente o es intolerante a la terapia antiinflamatoria y/o demuestra o ha demostrado anteriormente una respuesta inadecuada, pérdida de respuesta o intolerancia a al menos un inmunomodulador, inhibidor de TNF-a o anti-integrina. Por lo tanto, normalmente, el sujeto ha recibido anteriormente o está recibiendo actualmente terapia antiinflamatoria, preferentemente terapia antiinflamatoria para UC y/o inmunomoduladora, terapia con inhibidor de TNF-a o antiintegrina, preferentemente dicha terapia para la UC. Las terapias antiinflamatorias para la UC se analizan en este documento y, por lo general, incluyen GCS, sulfasalazina y 5-ASA.

Los inmunomoduladores, los inhibidores de TNF-a y las antiintegrinas se analizan en el presente documento y normalmente incluyen azatioprina, 6-mercaptopurina y productos biológicos incluyendo los inhibidores de TNF-a infliximab y biosimilares y derivados de los mismos, golimumab y biosimilares y derivados de los mismos, adalimumab y biosimilares y derivados de los mismos, Los productos biológicos que no son TNF incluyen ustekinumab y biosimilares y derivados de los mismos, tofacitinib y biosimilares y derivados de los mismos, y antiintegrinas vedolizumab y biosimilares y derivados de los mismos.

Una enfermedad refractaria o una enfermedad que responde de manera insuficiente a la terapia suele ser una enfermedad en la que los signos y síntomas de la enfermedad activa persisten a pesar de los antecedentes de al menos un curso de terapia, terapia antiinflamatoria en el contexto de la presente invención. Por lo general, en el contexto del tratamiento de la UC, los signos y síntomas de la enfermedad activa persisten a pesar de los antecedentes de dos o más cursos de terapia antiinflamatoria. Un curso típico de tratamiento con terapia antiinflamatoria para la UC sería bien entendido por un experto en la materia y normalmente implicaría un número suficiente de dosis en una dosificación suficiente para inducir la remisión en un paciente típico.

La intolerancia a la terapia, terapia antiinflamatoria en el contexto de la presente invención, significa que la terapia ha provocado efectos secundarios en el sujeto que no son tolerados, por ejemplo, que normalmente conducen a la interrupción de la terapia.

Normalmente, el sujeto ha recibido previamente o está recibiendo ácido aminosalicílico (5-ASA), preferentemente terapia con 5-ASA para la UC.

Normalmente, el sujeto ha recibido previamente o está recibiendo actualmente glucocorticosteroides orales (GCS), preferentemente terapia GCS oral para la UC.

Normalmente, el sujeto que es refractario o responde de manera insuficiente o es intolerante a la terapia antiinflamatoria muestra o ha mostrado previamente una respuesta inadecuada, o pérdida de respuesta (es decir, es refractario a) o intolerancia al tratamiento con GCS rectal, oral y/o parenteral (incluido ningún tratamiento con GCS debido a un efecto secundario anterior).

Normalmente, el sujeto que es refractario o responde de manera insuficiente o es intolerante a la terapia antiinflamatoria tiene antecedentes o estado actual de una respuesta inadecuada (por ejemplo, refractario a los esteroides) a, O dependencia de esteroides, O pérdida de respuesta a, O intolerancia al tratamiento con GCS. Los esteroides/GCS normalmente habrán sido recibidos por el sujeto en el transcurso del tratamiento de la colitis ulcerosa.

Refractario a esteroides generalmente se refiere a un sujeto que carece de una respuesta clínica significativa, es decir, que muestra signos y síntomas de colitis ulcerosa persistentemente activa, a pesar de un historial de al menos un curso de tratamiento con esteroides, por ejemplo, un régimen de inducción que incluía una dosis equivalente a 40­ 60 mg diarios de prednisona durante un período de 30 días para la administración oral o durante un período de 7 a 10 días para la administración intravenosa (IV).

La dependencia de esteroides generalmente se refiere a un paciente que no puede reducir los esteroides por debajo del equivalente de prednisolona 10 mg/d dentro de los 3 meses posteriores al inicio de los esteroides, sin colitis ulcerosa activa recurrente, o que tiene una recaída dentro de los 3 meses posteriores a la suspensión de los esteroides.

La intolerancia al tratamiento con GCS generalmente significa que el sujeto ha experimentado efectos secundarios no tolerados por el sujeto después del tratamiento con GCS, tales como pero no limitado al síndrome de Cushing, osteopenia/osteoporosis, hiperglucemia, insomnio o infección.

Una respuesta inadecuada o pérdida de respuesta a un inmunomodulador generalmente significa que los signos y síntomas de la colitis ulcerosa activa persisten a pesar del tratamiento anterior con al menos un inmunomodulador, por ejemplo, un régimen de 8 semanas de azatioprina oral (£1,5 mg/kg) o 6-mercaptopurina (>0,75 mg/kg).

La intolerancia a un inmunomodulador generalmente significa que el sujeto ha experimentado náuseas/vómitos, dolor abdominal, pancreatitis, anomalías en las pruebas de función hepática (LFT), linfopenia, Mutación genética de tiopurina metiltransferasa (TPMT) o infección u otros efectos secundarios después de recibir un inmunomodulador.

Una respuesta inadecuada o pérdida de respuesta a un inhibidor de TNF-a significa que los signos y síntomas de la colitis ulcerosa activa persisten a pesar del tratamiento anterior con al menos un inhibidor de TNF-a, tal como el régimen de inducción de 4 semanas (o las dosis recomendadas según las etiquetas actuales) de infliximab (5 mg/kg (IV), 2 dosis con al menos 2 semanas de diferencia) o un biosimilar o derivado del mismo; golimumab (200/100 mg (SC), 2 dosis con al menos 2 semanas de diferencia) o un biosimilar o derivado del mismo; o adalimumab (160/80 mg (SC), 2 dosis con al menos 2 semanas de diferencia) o un biosimilar o derivado del mismo o recurrencia de los síntomas durante la dosificación de mantenimiento después de un beneficio clínico previo.

La intolerancia a un inhibidor de TNF-a significa una reacción relacionada con la perfusión, desmielinización, insuficiencia cardíaca congestiva, infección u otros efectos secundarios después de recibir un inhibidor de TNF-a.

Una respuesta inadecuada o pérdida de respuesta a una anti-integrina significa que los signos y síntomas de la colitis ulcerosa activa persisten a pesar del tratamiento anterior con al menos una anti-integrina, por ejemplo, un régimen de al menos 10 semanas de vedolizumab 300 mg (IV) o un biosimilar o derivado del mismo, o como se recomienda en la etiqueta actual, o recurrencia de los síntomas durante la dosificación de mantenimiento después de un beneficio clínico previo.

Una respuesta inadecuada o pérdida de respuesta a un inmunomodulador biológico también puede significar que los signos y síntomas de colitis ulcerosa activa persisten a pesar del tratamiento previo con ellos, por ejemplo, tofacitinib, un inhibidor de JAK y ustekinumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL12/IL23.

Normalmente, el sujeto ha sido diagnosticado con colitis ulcerosa del lado izquierdo, es decir, colitis distal, incluyendo proctosigmoiditis.

Normalmente, dicho sujeto es electivo para colectomía.

Como se usa en el presente documento, el término "colectomía" se refiere a la resección quirúrgica de cualquier extensión del intestino grueso (colon). En el presente documento, colectomía incluye, pero no se limita a, hemicolectomía derecha, hemicolectomía izquierda, hemicolectomía extendida, colectomía transversa, sigmoidectomía, proctosigmoidectomía, operación de Hartmann, colostomía de "doble barril" o de Mikulicz, colectomía total (también conocida como operación de Lane), proctocolectomía total y colectomía subtotal. Como se usa en el presente documento, la expresión "electivo para colectomía" se refiere a un sujeto que puede optar por someterse al procedimiento de colectomía que no es de emergencia en base a la evaluación del médico y el cirujano. Los sujetos electivos para la colectomía pueden ser, pero no se limitan a, sujetos refractarios a la terapia disponible (para colitis ulcerosa) o intolerantes a la terapia disponible (para colitis ulcerosa). Esto difiere de la colectomía de emergencia, que es una intervención aguda para sujetos con enfermedades o lesiones agudas y que requieren atención médica inmediata. La expresión también incluye sujetos que son elegidos para colectomía.

Como se usa en el presente documento, el término "oligonucleótido" se refiere a un polinucleósido formado a partir de una pluralidad de unidades de nucleósido individuales unidas. Dichos oligonucleótidos pueden obtenerse de fuentes de ácidos nucleicos existentes, incluyendo ADN genómico o ADNc, plásmidos, vectores o ADN bacteriano, pero se producen preferentemente por métodos sintéticos. Los restos de nucleósidos pueden acoplarse entre sí mediante cualquiera de los numerosos enlaces internucleósido conocidos. Dichos enlaces internucleósido incluyen, sin limitación, el enlace fosfodiéster internucleósido natural o, de hecho, internucleósidos modificados tales como, pero no limitado a, fosforotioato, fosforoditioato, alquilfosfonato, alquilfosfonotioato, fosfotriéster, fosforamidato, siloxano, carbonato, carboalcoxi, acetamidato, carbamato, morfolino, borano, tioéter, fosforamidato puenteado, metilenfosfonato puenteado, enlaces internucleósido de fosforotioato y sulfona. El término "oligonucleótido" también abarca polinucleósidos que tienen uno o más enlaces internucleósido estereoespecíficos (por ejemplo, (Rp)- o (Sp)-fosforotioato, enlaces alquilfosfonato o fosfotriéster). Como se usa en el presente documento, los términos "oligonucleótido" y "dinucleótido" tienen la intención expresa de incluir polinucleósidos y dinucleósidos que tengan cualquiera de dichos enlaces internucleósido, comprenda o no el enlace un grupo fosfato. En determinadas realizaciones preferidas, estos enlaces internucleósidos pueden ser enlaces fosfodiéster, fosforotioato o fosforoditioato o combinaciones de los mismos.

El término "oligonucleótido" también abarca polinucleósidos que tienen sustituyentes adicionales que incluyen, sin limitación, grupos de proteínas, grupos lipófilos, agentes intercalantes, diaminas, ácido fólico, colesterol y adamantano. El término "oligonucleótido" también abarca cualquier otro polímero que contenga nucleobase, incluyendo, sin limitación, ácidos peptidonucleicos (APN), ácidos nucleicos peptídicos con grupos fosfato (PHONA), ácidos nucleicos bloqueados (LNA), oligonucleótidos con estructura principal de morfolino y oligonucleótidos que tienen secciones de estructura principal con enlazadores de alquilo o enlazadores de amino. El enlazador de alquilo puede estar ramificado o no ramificado, sustituido o no sustituido y quiralmente puro o una mezcla racémica.

Los oligonucleótidos de la invención pueden incluir nucleósidos naturales, nucleósidos modificados o mezclas de los mismos. Como se usa en el presente documento, la expresión "nucleósido modificado" es un nucleósido que incluye una base heterocíclica modificada, un resto de azúcar modificado o una combinación de los mismos. En algunas realizaciones, el nucleósido modificado es un nucleósido de pirimidina o purina no natural, como se describe en el presente documento. En algunas realizaciones, el nucleósido modificado es un ribonucleósido sustituido en 2', un arabinonucleósido o un arabinósido 2'-desoxi-2'-sustituido.

Como se usa en el presente documento, la expresión "un oligonucleótido híbrido" es un oligonucleótido que tiene más de un tipo de nucleósido.

En el presente documento, el término "oligonucleótido" incluye oligonucleótidos híbridos y quiméricos. Un "oligonucleótido quimérico" es un oligonucleótido que tiene más de un tipo de enlace internucleósido dentro de su estructura de secuencia. Un ejemplo preferido de dicho oligonucleótido quimérico es un oligonucleótido quimérico que comprende una región fosforotioato, fosfodiéster o fosforoditioato y enlaces no iónicos tales como enlaces alquilfosfonato o alquilfosfonotioato (documento US5635377 y documento US5366878).

En el presente documento, el término "oligonucleótido" también incluye variantes circulares y oligonucleótidos circulares.

Preferentemente, el oligonucleótido comprende al menos un fosfodiéster de origen natural o un fosforotioato modificado o un enlace internucleósido de fosforoditioato, sin embargo, los enlaces preferidos o, de hecho, las modificaciones de la columna vertebral que incluyen, sin limitación, metilfosfonatos, metilfosfonotioatos, fosfotriésteres, fosfotiotriésteres, fosforotioatos, fosforoditioatos, profármacos triéster, sulfonas, sulfonamidas, sulfamatos, formacetal, N-metilhidroxilamina, 2' OMe (grupo OxiMetilo en la posición 2'), carbonato, carbamato, morfolino, boranofosfonato, fosforoamidatos, especialmente amino-fosforamidatos primarios, N3 fosforamidatos y N5 fosforamidatos, y enlaces estereoespecíficos (por ejemplo, ej., (Rp)-o (Sp)-fosforotioato, enlaces alquilfosfonato o fosfotriéster) también están previstos.

El resto de azúcar del nucleósido puede ser un resto de azúcar no natural. En el presente documento, un "resto de azúcar de origen natural" es un resto de azúcar que se produce de forma natural como parte de un ácido nucleico, por ejemplo, ribosa y 2'-desoxirribosa y un "resto de azúcar no natural" es cualquier azúcar que no se produce de forma natural como parte de un ácido nucleico, pero que puede usarse en la estructura principal de un oligonucleótido, por ejemplo, pero no limitado a hexosa. La arabinosa y los derivados de arabinosa son ejemplos de restos de azúcar preferidos.

Los oligonucleótidos modificados o sustituidos a menudo se prefieren a las formas nativas debido a propiedades deseables tales como, por ejemplo, captación celular mejorada, afinidad mejorada por la diana de ácido nucleico y estabilidad aumentada en presencia de nucleasas. Un oligonucleótido generalmente está compuesto por más de diez (10) y hasta cien (100) o más desoxirribonucleótidos o ribonucleótidos, aunque preferentemente entre aproximadamente ocho (8) y aproximadamente cuarenta (40), lo más preferentemente entre aproximadamente ocho (8) y aproximadamente veinte (20). El tamaño exacto dependerá de muchos factores, que a su vez depende de la última función o uso del oligonucleótido. El oligonucleótido puede generarse de cualquier manera, incluyendo síntesis química, replicación del ADN, transcripción inversa o una combinación de las mismas.

El oligonucleótido para su uso en la presente invención comprende la secuencia 5-GGAACAGTTCGTCCATGGC-3' (SEQ ID NO:2). Normalmente, al menos un dinucleótido CG no está metilado.

Normalmente, al menos un nucleótido en dicho oligonucleótido tiene una modificación de la cadena principal. Normalmente, al menos un nucleótido en dicho oligonucleótido tiene una modificación de la cadena principal de fosfato. La modificación de la cadena principal es normalmente un fosforotioato o una modificación de fosforoditioato.

Los enlaces de fosforotioato pueden ilustrarse con asteriscos (*) en una secuencia, por ejemplo, en la secuencia: 5'-G*g *A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3' (SEQ ID NO:1), en donde el dinucleótido CG no está metilado.

Preferentemente, dicho oligonucleótido tiene la secuencia

5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3' (SEQ ID NO:1), en donde el dinucleótido CG no está metilado. Por lo tanto, preferentemente dicho oligonucleótido es cobitolimod.

La presente invención por lo tanto proporciona preferentemente cobitolimod para su uso en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa como se define en el presente documento en un sujeto humano como se define en el presente documento, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración. Normalmente, se administran al sujeto dosis individuales de una cantidad como se define en el presente documento de cobitolimod en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas.

Como se usa en el presente documento, la referencia a un sujeto "que no se ha sometido a una limpieza del colon" pretende definir un sujeto que no se ha sometido a una limpieza del colon en un período de tiempo anterior a la administración del oligonucleótido para reducir la cantidad de materia fecal en el colon tratado con el oligonucleótido. Por lo tanto, normalmente, el sujeto no ha sido sometido a limpieza colónica durante 1 hora antes del tratamiento con el oligonucleótido, normalmente durante 4 horas antes del tratamiento con el oligonucleótido, preferentemente durante 8 horas antes del tratamiento con el oligonucleótido, más preferentemente durante 12 horas antes del tratamiento con el oligonucleótido, más preferentemente durante 24 horas antes del tratamiento con el oligonucleótido, lo más preferentemente durante 48 horas antes del tratamiento con el oligonucleótido.

Normalmente, dicha limpieza colónica puede efectuarse por cualquier método conocido en la técnica, por ejemplo, la administración de un laxante.

Normalmente, dicho sujeto tiene materia fecal luminal. Normalmente, dicho sujeto tiene material fecal que recubre o está próxima a las células epiteliales del colon tratadas con el oligonucleótido. Dicho sujeto puede tener material fecal en el lumen que no está directamente en contacto con las células epiteliales del colon tratadas con el oligonucleótido. Dicho sujeto puede tener material fecal en el lumen que recubre o está próximo a las células epiteliales colónicas tratadas con el oligonucleótido y material fecal en el lumen que no está directamente en contacto con las células epiteliales colónicas tratadas con el oligonucleótido. Más preferentemente, la cantidad de dicha materia fecal es la cantidad normal que cabría esperar en un paciente que nunca ha sido sometido a una limpieza colónica.

En las terapias de la presente invención, normalmente se administran dosis individuales de 150 mg a 350 mg de dicho oligonucleótido, preferentemente cobitolimod. Normalmente, se administra la misma dosis de oligonucleótido en cada dosis/administración individual, pero también pueden usarse diferentes dosis.

Habitualmente, se administran dosis individuales de más de 100 mg hasta 350 mg de dicho oligonucleótido, preferentemente cobitolimod.

Normalmente, se administran de 175 mg a 325 mg de dicho oligonucleótido, preferentemente cobitolimod, en cada dosis/administración, preferentemente de 200 mg a 300 mg, más preferentemente de 210 a 290, aún más preferentemente de 220 a 280, todavía más preferentemente de 230 a 270, incluso más preferentemente de 240 a 260, incluso más preferentemente de 245 a 255, incluso más preferentemente de 249 a 251 mg.

Preferentemente, se administran aproximadamente 250 mg de dicho oligonucleótido, preferentemente cobitolimod. Por lo tanto, se administran aproximadamente 250 mg de dicho oligonucleótido, preferentemente cobitolimod en cada una de las al menos dos ocasiones.

En el contexto de la dosificación de un principio activo, "aproximadamente" como se usa en el presente documento significa /- 10 %, normalmente /- 5 %, preferentemente /- 1 %.

Más preferentemente, se administran 250 mg de dicho oligonucleótido, preferentemente cobitolimod.

En las terapias de la presente invención, las dosis individuales (de una cantidad como se especifica en el presente documento) de dicho oligonucleótido se administran preferentemente al paciente en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas. Esto significa que el paciente no recibe ningún oligonucleótido adicional entre las dosis/administraciones especificadas con tres semanas de diferencia. En la ventana de tres semanas entre dosis/administraciones especificadas con tres semanas de diferencia, el paciente no recibe un oligonucleótido como se define en este documento, pero puede recibir uno o más agentes terapéuticos adicionales para el tratamiento de la colitis ulcerosa.

Cuando se administren dosis de dicho oligonucleótido al paciente en más de dos ocasiones, entonces, normalmente, cada ocasión es tres semanas después de la ocasión anterior. Normalmente, las dosis (de una cantidad como se especifica en el presente documento) de dicho oligonucleótido se administran al paciente en, por ejemplo, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 o 10 ocasiones separadas, siendo cada ocasión tres semanas después de la ocasión anterior. Normalmente, se administran dosis de dicho oligonucleótido al paciente hasta que dicho paciente esté en remisión, como se ha definido anteriormente. En algunas realizaciones, las dosis individuales se administran al sujeto en solo dos ocasiones separadas, las ocasiones separadas están separadas por 3 semanas.

Debe entenderse que la referencia a la administración en al menos dos ocasiones separadas, donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas, se refiere a un régimen de tratamiento único para inducir la remisión. Por lo tanto, después de un curso de tratamiento de acuerdo con la presente invención, no se descarta un tratamiento adicional con el oligonucleótido en el futuro, por ejemplo, después de la recaída a un estado de enfermedad activa después de la remisión.

En el contexto de un paciente que recibe solo dos dosis, una primera dosis se administraría el día cero y una segunda dosis se administraría tres semanas después de eso. En el contexto de un paciente que recibe tres dosis, una primera dosis se administraría el día cero, una segunda dosis se administraría tres semanas después de eso y una tercera dosis se administraría tres semanas más después de eso, es decir, seis semanas desde el día cero.

Como se usa en el presente documento, la expresión "con 3 semanas de diferencia" significa en determinadas realizaciones la administración de las dosis con exactamente 21 días de diferencia, es decir, se administra una primera dosis el día cero y se administra una dosis adicional el día veintiuno. Sin embargo, se apreciará que variaciones menores de esto todavía están dentro del alcance de la presente invención. Tales variaciones menores pueden ser inevitables debido a, por ejemplo, enfermedad del paciente o falta de disponibilidad del fármaco. Por lo tanto, como se usa en este documento, "3 semanas de diferencia" significa administración con 14 a 28 días de diferencia, normalmente 18-24 días de diferencia, alternativamente 19-23 días de diferencia o 20-22 días de diferencia.

Por lo tanto, en determinadas realizaciones, la presente invención proporciona un oligonucleótido, como se define en el presente documento, para su uso en el tratamiento de colitis ulcerosa, como se define en el presente documento, en un sujeto humano, como se define en el presente documento, en donde se administran al paciente dosis individuales de una cantidad como se define en el presente documento de dicho oligonucleótido en al menos dos, por ejemplo dos, ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 18-24 días, 19-23 días de diferencia o 20-22 días de diferencia.

Los fármacos para su uso en la presente invención pueden administrarse como tratamiento de monoterapia para la indicación o con otro u otros fármacos como terapia adjunta para la indicación, como se describe con más detalle a continuación. En el caso de la terapia adjunta (o "complementaria"), los fármacos para su uso en la presente invención pueden administrarse de forma simultánea, de forma separada o de forma secuencial con el otro u otros fármacos, por ejemplo, en combinación de dosis fijas o en dosis separadas.

Como se usa en el presente documento, el término "complemento" se refiere a la administración de dicho oligonucleótido además de una terapia o régimen farmacológico actual, sin descontinuar la terapia o régimen farmacológico actual.

Por lo tanto, el oligonucleótido puede administrarse como monoterapia o en combinación con uno o más agentes terapéuticos adicionales para el tratamiento de la colitis ulcerosa. Normalmente, el oligonucleótido puede administrarse como monoterapia o en combinación con uno o más agentes terapéuticos adicionales para el tratamiento de la colitis ulcerosa elegido de fármacos inmunomoduladores, fármacos de terapia anti-TNF u otros fármacos adecuados para tratar la colitis ulcerosa.

Los ejemplos de tales fármacos adecuados para su uso en combinación con dicho oligonucleótido incluyen, pero no se limitan a GCS o derivados; prednisolona, Decortina, anti-TNF o derivado; infliximab y biosimilares y derivados de los mismos, adalimumab y biosimilares y derivados de los mismos, golimumab y biosimilares y derivados de los mismos, anti-integrina o derivados; vedolizumab y biosimilares y derivados de los mismos, IFN-p natural, tiopurina o derivados; azatioprina, 6-mercaptopurina, 5-ASA, sulfasalazina, metotrexato, ciclosporina y equivalentes de los mismos.

Normalmente, el sujeto que recibe dicho oligonucleótido también recibe uno o más fármacos seleccionados de GCS, Decortina, 5-ASA, azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfasalazina, metotrexato, prednisolona y equivalentes de los mismos o derivados.

Preferentemente, el sujeto que recibe dicho oligonucleótido también recibe uno o más fármacos seleccionados de GCS, 5-ASA, azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfasalazina y metotrexato.

Más preferentemente, el sujeto que recibe dicho oligonucleótido también recibe uno o más fármacos seleccionados de GCS oral, 5-ASA oral, azatioprina, 6-mercaptopurina y metotrexato oral.

En algunas realizaciones, el sujeto que recibe dicho oligonucleótido también recibe uno o más fármacos esteroides, por ejemplo corticosteroides y glucocorticosteroides.

Para los fines de la invención, los términos y expresiones "en combinación con" y "complementario" significan en el transcurso del tratamiento de la misma enfermedad en el mismo paciente e incluyen la administración del oligonucleótido y uno o más agentes terapéuticos adicionales en cualquier orden, incluyendo administración simultánea, así como en el orden temporalmente espaciado de hasta varios meses.

Normalmente, dicho oligonucleótido se administra por vía tópica, tal como por vía tópica a la membrana mucosa.

Normalmente, dicho oligonucleótido se administra por vía intracolónica. La administración intracolónica se efectúa normalmente por vía rectal. La administración intracolónica se efectúa normalmente usando un enema o un catéter. La administración intracolónica puede implicar la administración mediante un enema rectal. La administración intracolónica puede ser tópica, por ejemplo, realizada durante una colonoscopia con la ayuda de un catéter rociador u otro equipo médico adecuado, insertado a través del canal de biopsia del colonoscopio.

El oligonucleótido puede administrarse en forma de una composición farmacéutica que comprende el oligonucleótido como se define en el presente documento junto con uno o más vehículos farmacéuticamente aceptables. Como se usa en el presente documento, el término "vehículo" abarca cualquier excipiente, diluyente, carga, sal, tampón, agua, estabilizante, solubilizante, lípido u otro material bien conocido en la técnica para su uso en formulaciones farmacéuticas. Se entenderá que las características del vehículo dependerán de la vía de administración para una aplicación particular.

Como se usa en el presente documento, la expresión "farmacéuticamente aceptable" se refiere a un material que no interfiere con la eficacia del oligonucleótido inmunomodulador y es compatible con un sistema biológico tal como una célula, un cultivo celular, un tejido, un órgano o un organismo. Preferentemente, el sistema biológico es un organismo vivo, tal como un vertebrado.

Normalmente, la composición es una solución del oligonucleótido en un vehículo líquido.

Normalmente, el vehículo es el agua, preferentemente agua estéril. Por lo tanto, normalmente la composición comprende el oligonucleótido como se define en el presente documento y agua.

Preferentemente, el vehículo es el agua.

Se ha descubierto que el oligonucleótido es ventajosamente estable en agua y, por lo tanto, es posible administrar el oligonucleótido como una composición que consiste esencialmente en el oligonucleótido como se define en el presente documento y agua. La composición puede consistir en el oligonucleótido como se define en el presente documento y agua.

Una composición que consiste esencialmente en componentes se refiere a una composición que comprende los componentes de los cuales consiste esencialmente, así como otros componentes, siempre que los demás componentes no afecten materialmente a las características esenciales de la composición. Normalmente, una composición que consiste esencialmente en determinados componentes comprenderá más del o igual al 95 % en peso (en relación con el peso total de la composición) de esos componentes o más del o igual al 99 % en peso (en relación con el peso total de la composición) de esos componentes.

Por lo tanto, una composición que consiste esencialmente en el oligonucleótido como se define en el presente documento y agua comprende más que o igual al 95 % en peso de oligonucleótido y agua (en relación con el peso total de la composición) o más que o igual al 99 % en peso de oligonucleótido y agua (en relación con el peso total de la composición).

La concentración de un oligonucleótido en una composición farmacéutica variará dependiendo de varios factores, incluyendo la dosificación del oligonucleótido a administrar. Las concentraciones típicas de oligonucleótidos en composiciones que son soluciones son de 1 mg/ml a 20 mg/ml, preferentemente de 4 a 10 mg/ml, en algunos casos de 10 a 20 mg/ml, preferentemente de 4,8 mg/ml a 5,2 mg/ml, más preferentemente de aproximadamente 5,0 mg/ml.

Preferentemente, la presente invención proporciona cobitolimod para su uso en el tratamiento de la colitis ulcerosa, como se define en el presente documento, en un sujeto humano, como se define en el presente documento, por administración tópica al colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración, preferentemente en donde se administran al paciente dosis individuales de aproximadamente 250 mg de cobitolimod en solo dos ocasiones separadas, estando dichas ocasiones separadas por 3 semanas.

Alternativamente, la presente invención proporciona cobitolimod para su uso en el tratamiento de la colitis ulcerosa, como se define en el presente documento, en un sujeto humano, como se define en el presente documento, por administración tópica al colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración, preferentemente en donde se administran al paciente dosis individuales de aproximadamente 250 mg de cobitolimod en dos o más ocasiones separadas con 3 semanas de diferencia hasta que el sujeto esté en remisión, normalmente remisión según lo determinado por un índice como se define en el presente documento.

Más preferentemente la presente invención proporciona cobitolimod para su uso en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa, como se define en el presente documento, en un sujeto humano, como se define en el presente documento, por administración tópica al colon, en donde el sujeto no ha sido sometido a una limpieza del colon antes de dicha administración en donde se administran al paciente dosis individuales de aproximadamente 250 mg de cobitolimod en solo dos ocasiones separadas, estando dichas ocasiones separadas por 3 semanas, en donde cobitolimod se administra en forma de una composición farmacéutica que comprende cobitolimod y agua.

Más preferentemente la presente invención proporciona cobitolimod para su uso en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa, como se define en el presente documento, en un sujeto humano, como se define en el presente documento, por administración tópica al colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración, en donde se administran al paciente dosis individuales de aproximadamente 250 mg de cobitolimod en solo dos ocasiones separadas, estando dichas ocasiones separadas por 3 semanas, en donde cobitolimod se administra por vía intracolónica o por vía rectal.

Más preferentemente la presente invención proporciona cobitolimod para su uso en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa, como se define en el presente documento, en un sujeto humano, como se define en el presente documento, por administración tópica al colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración, en donde se administran al paciente dosis individuales de aproximadamente 250 mg de cobitolimod en solo dos ocasiones separadas, estando dichas ocasiones separadas por 3 semanas, en donde cobitolimod se administra por vía intracolónica o por vía rectal en forma de una composición farmacéutica que comprende cobitolimod y agua.

Incluso más preferentemente la presente invención proporciona cobitolimod para su uso en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa crónica, como se define en el presente documento, en un sujeto humano, como se define en el presente documento, por administración tópica al colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración, en donde se administran al paciente dosis individuales de aproximadamente 250 mg de cobitolimod en solo dos ocasiones separadas, estando dichas ocasiones separadas por 3 semanas, en donde cobitolimod se administra por vía intracolónica o por vía rectal en forma de una composición farmacéutica que comprende cobitolimod y agua.

La presente invención también proporciona una composición farmacéutica que comprende un oligonucleótido como se define en el presente documento, junto con uno o más vehículos farmacéuticamente aceptables, para su uso en el tratamiento de una enfermedad inflamatoria intestinal como se define en el presente documento en un sujeto humano como se define en el presente documento, por administración tópica al colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración, en donde las administraciones individuales de dicha composición se administran al sujeto en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas y en donde cada administración de la composición libera una cantidad del oligonudeótido como se define en el presente documento.

Las características preferidas del oligonucleótido para su uso como se define anteriormente también son características preferidas de la composición para su uso.

La presente invención también proporciona el uso de un oligonucleótido como se define en el presente documento, o una composición farmacéutica como se define en el presente documento, en la fabricación de un medicamento para su uso en el tratamiento de una enfermedad inflamatoria intestinal como se define en el presente documento, en un sujeto humano como se define en el presente documento, por administración tópica al colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración, preferentemente en donde las administraciones individuales de dicho oligonucleótido o composición se administran al paciente en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas y en donde cada administración del oligonucleótido o composición libera una cantidad del oligonucleótido como se define en el presente documento.

Las características preferidas del oligonucleótido para su uso como se define anteriormente también son características preferidas del uso del oligonucleótido o la composición.

La presente invención también proporciona un oligonucleótido como se define en el presente documento o una composición como se define en el presente documento para su uso en un método para tratar una enfermedad inflamatoria intestinal como se define en el presente documento, en un sujeto humano como se define en el presente documento, por administración tópica al colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración que comprende administrar a dicho sujeto el oligonucleótido o la composición, preferentemente en donde las administraciones individuales de dicho oligonucleótido o composición se administran al paciente en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas y en donde cada administración del oligonucleótido o composición libera una cantidad del oligonucleótido como se define en el presente documento.

La presente invención también proporciona un oligonucleótido como se define en el presente documento o una composición como se define en el presente documento para su uso en un método para tratar una enfermedad inflamatoria intestinal como se define en el presente documento, en un sujeto humano como se define en el presente documento, por administración tópica al colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración cuyo método comprende:

(a) seleccionar un paciente como se define en el presente documento; y

(b) administrar a dicho paciente el oligonucleótido o la composición, en donde las administraciones individuales de dicho oligonucleótido o composición se administran al paciente en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas y en donde cada administración del oligonucleótido o composición libera una cantidad del oligonucleótido como se define en el presente documento.

Las características preferidas del oligonucleótido para su uso como se define anteriormente también son características preferidas del método reivindicado.

Los siguientes Ejemplos no limitantes ilustran la invención.

Ejemplos

Ejemplo 1 : Estudio de ensayo clínico

Un ensayo doble ciego aleatorizado, controlado con placebo evalúa la efectividad y la seguridad de cobitolimod tópico en pacientes con colitis ulcerosa activa de moderada a grave de acuerdo con métodos establecidos.

Métodos: Se seleccionan hombres y mujeres para el ensayo de acuerdo con los criterios de inclusión convencionales en el campo, incluyendo los siguientes:

1. Hombre o mujer > 18 años de edad

2. Diagnóstico establecido de UC, con tiempo mínimo desde el diagnóstico de >3 meses

3. UC del lado izquierdo activa de moderada a grave (la enfermedad debe extenderse 15 cm o más por encima del borde anal y no más allá del ángulo esplénico) determinada por una puntuación Mayo Modificada (excluyendo la friabilidad en grado 1 para la subpuntuación endoscópica) de 6 a 12 con una subpuntuación endoscópica >2 evaluada mediante la lectura central de la endoscopia realizada en la visita de selección 1b (visita de selección de los Días -7 a -10), y ninguna otra subpuntuación individual <1

4. Uso oral actual de 5-ASA/SP o antecedentes de uso oral de 5-ASA/SP

5. Uso actual de GCS o historial de dependencia de GCS, refractario o

intolerancia, incluyendo ningún tratamiento de GCS debido a efectos secundarios anteriores (solo se debe cumplir uno de los criterios de GCS, véase la definición en las directrices de la organización europea de la enfermedad de Crohn y la Colitis (ECCO))

6. Demostró una respuesta inadecuada, pérdida de respuesta o intolerancia a al menos uno de los siguientes agentes:

• Inmunomoduladores, por ejemplo, ciclosporina, metotrexato, AZA/6-MP, tacrolimus

o Por ejemplo, signos y síntomas de enfermedad persistentemente activa a pesar del tratamiento previo con al menos un régimen de 8 semanas de AZA oral (£1,5 mg/kg) o 6-MP (>0,75 mg/kg) o dosis más bajas provocadas por intolerancia o tiopurina deficiencia de metiltransferasa (TPMT) o

o Por ejemplo, intolerancia previa (incluyendo, pero no limitado a, náuseas/vómitos, dolor abdominal, pancreatitis, anomalías en las pruebas de función hepática (LFT), linfopenia, mutación genética TPMT, infección) a al menos un inmunomodulador

• Inhibidores del TNF-a y/o anti-integrinas:

o Signos y síntomas de enfermedad persistentemente activa a pesar del tratamiento previo con al menos un régimen de inducción con 2 dosis con al menos 2 semanas de diferencia (o las dosis recomendadas de acuerdo con las etiquetas actuales) de, por ejemplo:

■ Infliximab 5 mg/kg (intravenoso (IV)) o

■ Golimumab 200/100 mg (subcutáneo (SC)) o

■ Adalimumab 160/80 mg (SC) o

■ Vedolizumab 300 mg (IV) o

o Antecedentes de intolerancia (incluyendo pero no limitado a reacciones relacionadas con la infusión, desmielinización, insuficiencia cardíaca congestiva, infección) Recurrencia de los síntomas durante la dosificación de mantenimiento con cualquiera de los medicamentos anteriores después de un beneficio clínico previo, (fracaso secundario) [la interrupción a pesar del beneficio clínico no califica]

7. Se le permitió recibir una dosis terapéutica de los siguientes medicamentos para la UC durante el estudio:

a) Terapia GCS oral (<20 mg de prednisona o equivalente/día) siempre que la dosis haya sido estable durante 2 semanas antes de la visita 1a (Día -14)

b) Terapia con budesonida MMX oral (9 mg/día) iniciada al menos 8 semanas antes de la visita 1 a c) Compuestos orales de 5-ASA/SP, siempre que la dosis haya sido estable durante 2 semanas antes de la visita 1a y se haya iniciado al menos 8 semanas antes de la visita 1a

d) AZA/6-MP siempre que la dosis haya sido estable durante 8 semanas antes de la visita 1b y se haya iniciado al menos 3 meses antes de la visita 1a

8. Capacidad para comprender el tratamiento, voluntad de cumplir con todos los requisitos del estudio y capacidad para dar su consentimiento informado

Los pacientes pueden ser excluidos del ensayo de acuerdo con los criterios de exclusión conocidos en el campo incluyendo los siguientes:

1. Sospecha de diagnóstico diferencial tal como; enterocolitis de Crohn, colitis isquémica, colitis por radiación, colitis indeterminada, colitis infecciosa, enfermedad diverticular, colitis asociada, colitis microscópica, pseudopoliposis masiva o estenosis no transitable

2. UC aguda fulminante y/o signos de toxicidad sistémica

3. UC limitada al recto (enfermedad que se extiende <15 cm por encima del borde anal)

4. Antecedentes de neoplasia, excepto por:

• Carcinoma in situ de células basales o de células escamosas tratado (curado)

• Neoplasia intraepitelial cervical tratada (curada) o carcinoma in situ del cuello uterino sin evidencia de recurrencia en los 5 años anteriores a la visita de selección 1a

5. Antecedentes o presencia de cualquier trastorno clínicamente significativo que, en opinión del investigador, podría impactar en la posibilidad del paciente de adherirse al protocolo y los procedimientos del protocolo o podría confundir el resultado del estudio o comprometer la seguridad del paciente

6. Tratamiento concomitante con ciclosporina, metotrexato, tacrolimus, inhibidores de TNF-a, anti-integrinas o inmunosupresores e inmunomoduladores similares en el momento de la inscripción. Cualquier tratamiento anterior con dichos medicamentos debe haberse interrumpido al menos 8 semanas antes de la visita 1a o tienen niveles de concentración sérica no medibles

7. Tratamiento con GCS rectal, 5-ASA/SP o tacrolimus dentro de las 2 semanas antes de la visita 1b

8. Tratamiento a largo plazo con antibióticos o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) dentro de las dos semanas anteriores a la visita 1a (se permite un régimen de tratamiento corto para antibióticos y el uso ocasional de AINE)

9. Infección activa grave

10. Infecciones gastrointestinales incluyendo ensayo positivo de heces para Clostridium difficile

11. Recibe actualmente nutrición parenteral o transfusiones de sangre

12. Mujeres que están lactando o tienen una prueba de embarazo en suero positiva durante el período de selección 13. Mujeres en edad fértil que no utilizan métodos anticonceptivos fiables (métodos fiables son la protección de barrera, la anticoncepción hormonal, el dispositivo intrauterino o la abstinencia) a lo largo de la duración del estudio 14. Participación simultánea en otro estudio clínico con terapia en investigación o uso previo de terapia en investigación dentro de las 5 semividas y en al menos 30 días después del último tratamiento del producto experimental antes de la inscripción

15. Exposición anterior a cobitolimod

Los pacientes seleccionados para el ensayo se aleatorizan a secuencias de tratamiento que comprenden cobitolimod o placebo de acuerdo con los brazos del estudio que se detallan a continuación. El cobitolimod o el placebo se administraron tópicamente en el colon a través de un enema rectal que es adecuado para la autoadministración. A diferencia del estudio COLLECT, no se tomaron medidas especiales para garantizar que el colon estuviera limpio antes de la administración del enema.

Brazos de estudio:

- Dos dosis de 31 mg de cobitolimod en las semanas 0 y 3 (placebo en las semanas 1 y 2);

- Dos dosis de 125 mg de cobitolimod en las semanas 0 y 3 (placebo en las semanas 1 y 2);

- Dos dosis de 250 mg de cobitolimod en las semanas 0 y 3 (placebo en las semanas 1 y 2);

- Cuatro dosis de 125 mg de cobitolimod en las semanas 0, 1, 2 y 3.

La medida de resultado primario se estableció de la siguiente manera:

- Proporción de pacientes en remisión clínica en la semana 6 según lo definido por las subpuntuaciones Mayo modificadas que satisfacen los tres criterios siguientes: i) sangrado rectal de 0, ii) frecuencia de deposiciones de 0 o 1 (con al menos un punto de disminución desde el inicio), iii) puntuación de endoscopia de 0 o 1 (excluyendo friabilidad)

Las medidas de resultado secundarias son como sigue:

• Proporción de pacientes con inducción de remisión sintomática, en la Semana 4 o 6, definido por las subpuntuaciones Mayo, i) sangrado rectal de 0, ii) frecuencia de deposiciones de 0 o 1 (con al menos un punto de disminución desde el valor inicial)

• Proporción de pacientes con ausencia de sangrado rectal en la semana 4 o 6 definida por la subpuntuación Mayo de sangrado rectal de 0

• Proporción de pacientes con frecuencia de deposiciones normal o aumentada en la semana 4 o 6 definida por la frecuencia de deposiciones de la subpuntuación Mayo de 0 o 1 (con al menos un punto de disminución desde el valor inicial)

• Remisión endoscópica en la semana 6 definida por la subpuntuación Mayo endoscópica modificada de 0 o 1 • Proporción de pacientes en respuesta clínica en la Semana 6 definida como una remisión clínica o una disminución de tres puntos y >30 % desde el valor inicial

• Proporción de pacientes con remisión histológica en la semana 6 según lo definido por el índice histológico de Nancy

• Proporción de pacientes con respuesta histológica en la semana 6 según lo definido por la puntuación del índice histológico de Nancy

• Proporción de pacientes con puntuación de urgencia defecatoria reducida

• Cambio medio en la calprotectina fecal en las semanas 1, 2, 3 y 6 en comparación con la semana 0

• Cambio medio en cada uno de los subdominios del cuestionario de enfermedad inflamatoria intestinal (IBDQ) en la semana 6 en comparación con la semana 0

Resultados

Análisis de efectividad primaria: Análisis de remisión clínica en la semana 6

Conclusión

El tratamiento con dos dosis de 250 mg de cobitolimod con tres semanas de diferencia en pacientes con colitis ulcerosa de moderada a grave conduce a un mayor porcentaje de pacientes en remisión clínica en la semana 6 en comparación con el placebo. El porcentaje de pacientes que recibieron dos dosis de 250 mg de cobitolimod en remisión en la semana 6 también fue mayor que el porcentaje de pacientes en remisión para los otros regímenes de dosificación (2x31 mg, 2x125 mg y 4x125 mg). En particular, el porcentaje de pacientes en remisión que recibieron dos dosis de 250 mg de cobitolimod fue superior al de los pacientes que recibieron cuatro dosis de 125 mg de cobitolimod. Este es un resultado sorprendente porque muestra que la administración de la misma cantidad total de principio activo a través de un número reducido de dosis más altas proporciona un resultado clínico mejorado.

Los resultados también demuestran que, sorprendentemente, la efectividad clínica puede obtenerse sin la retirada de la materia fecal del colon y/o las células epiteliales colónicas. Además, la efectividad clínica puede lograrse mediante la administración desde un dispositivo de enema que sea adecuado para la autoadministración.

Ejemplo de Referencia 1: Resultados de ensayos clínicos que muestran una frecuencia de dosificación óptima

En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se aleatorizaron 131 pacientes con colitis ulcerosa activa de moderada a grave para recibir dos dosis únicas de cobitolimod/Kappaproct (30 mg) o placebo administrados tópicamente durante la endoscopia GI inferior al inicio y en la semana 4.

Los pacientes del grupo de tratamiento y del grupo de placebo monitorizaron la cantidad máxima de sangre en sus heces por semana (como nada, un poco o mucha), frecuencia de deposiciones semanales (como <18, 18-35, 36-60 o 61+) y frecuencia de deposiciones diarias (como <1, 1-1,99, 2-2,99, 3-3,99, 4-4,99, 5-5,99, 6-6,99, 7-7,99 u 8+) usando un diario electrónico durante doce semanas.

Se cotejaron los resultados y se calculó el delta de tratamiento para el grupo de tratamiento sobre el grupo de placebo. A partir de estos resultados, puede observarse que hay un delta de tratamiento particularmente alto 3 semanas después de la administración inicial.

Los resultados para el grupo de tratamiento y el grupo de placebo se representan en las siguientes figuras:

La Figura 1 muestra la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron sangre en las heces = cero (resultado máximo informado por el paciente durante 7 días) por semana.

La Figura 2 muestra la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron una frecuencia de deposiciones semanal <18 (resumen del resultado informado por el paciente durante 7 días) por semana.

La Figura 3 muestra la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron una frecuencia de deposiciones semanal <35 (resumen del resultado informado por el paciente durante 7 días) por semana.

La Figura 4 muestra la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron una frecuencia diaria de deposiciones <3 (resultado diario promedio informado por el paciente durante 7 días) por semana.

La Figura 5 muestra la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron una frecuencia diaria de deposiciones <4 (resultado diario promedio informado por el paciente durante 7 días) por semana.

La Figura 6 muestra la proporción de los grupos de tratamiento y placebo que informaron una frecuencia diaria de deposiciones <5 (resultado diario promedio informado por el paciente durante 7 días) por semana.

Los deltas de tratamiento para los diversos resultados clínicos evaluados en el ensayo se proporcionan en las Tablas a continuación.

Tabla 2: Frecuencia de deposiciones semanales (delta a favor del tratamiento)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

<18 2,8 % 5,6 % 10,2 % 5,3 % 4,0 % 13,0 % 13,0 % 11,4 % 11,8 % 6,2 % 6,4 % 2,4 %

18-35 3,0 % 10,0 % 7,4 % 21,8 % 9,8 % 4,1 % 7,4 % 6,8 % -1,1 % 6,0 % 6,3 % 6,7 %

>35 5,8 % 15,6 % 17,6 % 27,1 % 13,8 % 17,1 % 20,4 % 18,2 % 10,7 % 12,2 % 12,7 % 9,1 %

Tabla 3: Frecuencia media diaria de deposiciones (delta a favor del tratamiento)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

<2 0,0 % 4,4 % 7,2 % 4,1 % 3,0 % 6,3 % 6,9 % 9,7 % 2,1 % 7,6 % 9,3 % 6,9 % <3 3,9 % 8,0 % 17,3 % 9,4 % 12,1 % 14,2 % 19,9 % 9,9 % 16,8 % 15,4 % 16,7 % 19,1 % (continuación)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 <4 4,7 % 22,4 % 21,0 % 17,7 % 13,6 % 25,1 % 29,9 % 29,0 % 22,0 % 11,6 % 22,9 % 17,6 % <5 3,8 % 22,7 % 12,3 % 24,2 % 21,2 % 14,5 % 22,7 % 19,7 % 13,0 % 11,1 % 10,4 % 7,8 %

Ejemplo 2: Modelo de ratón con colitis inducida por sulfato de dextrano sódico (DSS)

Materiales y métodos

Ratones: Los ratones Balb/c se obtuvieron de Charles River Laboratories, Research Models and Services (Sulzfeld, Alemania). Se usaron ratones hembra Balb/c de ocho semanas de edad para los experimentos y se mantuvieron en jaulas ventiladas individualmente de acuerdo con la Ley de Bienestar Animal. El agua y la comida estaban disponibles a discreción.

Colitis inducida por DSS: Se administró sulfato de dextrano sódico (DSS) al 3 % (p/v) de (MP Biomedicals, Illkirch, Francia) durante 10 días al agua de bebida de ratones hembra Balb/c de 8 semanas de edad. Un grupo de control adicional de tres ratones que no recibieron ningún tratamiento también formó parte de la configuración experimental. El consumo de alimentos y el peso corporal se controlaron los días 0, 2, 4, 6, 7, 8 y 10.

Administración rectal de cobitolimod: Se administraron por vía rectal dos veces (en los días 4 y 8) 40 |jg, 84 |jg, 1000 |jg o 1560 jg de cobitolimod por ratón. La concentración respectiva de cobitolimod se diluyó con agua estéril y se usaron 100 j l por ratón para la administración rectal. Una dosis de 1000 jg en ratones equivale aproximadamente a una dosis de 250 mg en un ser humano (véase "Guidance for Industry - Estimating the Maximum Safe Starting Dose in Initial Clinical Trials for Therapeutics in Adult Health Volunteers", U^s Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research, julio de 2005). Los resultados observados en este modelo de ratón podrían considerarse predictivos de los efectos observados en humanos administrados con dosis individuales de 150 mg a 350 mg de cobitolimod en dos ocasiones separadas, separadas 3 semanas. La dosis de 84 jg en ratones equivale ampliamente a una dosis de 30 mg en seres humanos.

Se aplicó agua estéril sin cobitolimod por vía rectal a un grupo control de siete ratones (placebo). Los ratones de diferentes grupos tratados se mezclaron aleatoriamente por jaula antes del inicio del experimento para garantizar condiciones experimentales comparables.

Evaluación de la colitis inducida por DSS: Se controló la pérdida de peso corporal los días 0, 2, 4, 6, 7, 8 y 10. El índice de actividad de la enfermedad (DAI) es la puntuación combinada de la pérdida de peso corporal en comparación con peso corporal inicial, consistencia de las heces y sangre visible en las heces. La puntuación máxima por ratón es 12. El DAI se evaluó los días 0, 2, 4, 6, 7, 8 y 10. Adicionalmente, se estudió la inflamación del colon in vivo usando el sistema endoscópico Coloview que consiste en un endoscopio en miniatura (ámbito de 1,9 mm de diámetro exterior), una fuente de luz de xenón, una cámara de triple chip y una bomba de aire (todos de Karl Storz, Tutzingen, Alemania) para lograr la inflación regulada del colon del ratón. Para la endoscopia, los ratones se anestesiaron con isoflurano al 4 % en oxígeno al 100 % a una velocidad de 0,2-0,5 l/min, se usó isoflurano al 2 % para el mantenimiento. La clasificación de la colitis endoscópica consiste en cinco parámetros: engrosamiento del colon, cambio del patrón vascular normal, presencia de fibrina, granularidad de la mucosa y consistencia de las heces. Se realizó una clasificación endoscópica para cada parámetro (puntuación de 0 a 3), lo que llevó a una puntuación acumulativa de 0 a 15. La calificación endoscópica se analizó los días 0, 2, 4, 6, 7, 8 y 10.

Resultados

La Figura 7 muestra el cambio en el peso corporal de los ratones en los diversos grupos de tratamiento durante el transcurso del experimento. Cuatro días después del inicio del tratamiento con DSS, todos los grupos tratados con DSS comenzaron a perder peso de manera comparable. La aplicación rectal de cobitolimod en el día 4 dio como resultado una reducción significativamente menor del peso corporal en el día 6 en ratones tratados con 84 jg de cobitolimod (*P=0,0472) y 1000 jg de cobitolimod (*p= 0,0122) en comparación con los ratones tratados con placebo. El día 7, la pérdida de peso se redujo más significativamente en el grupo de ratones tratados con 1000 jg de cobitolimod (**P=0,0012) en comparación con los ratones tratados con 84 jg (*P=0,0122) de cobitolimod y, posteriormente, la pérdida de peso en ambos grupos continuó siendo significativamente menor que la en el grupo tratado con placebo hasta el día 10 (final del experimento). El grupo de ratones tratados con 40 jg de cobitolimod también mostró una pequeña reducción en la pérdida de peso a partir del día 7, sin embargo esta reducción no fue significativa. El grupo de ratones que fueron tratados con 1560 jg de cobitolimod mostró un aumento en la pérdida de peso en comparación con los ratones tratados con placebo. Al final del experimento el día 10, todos los grupos tratados con cobitolimod muestran una pérdida de peso reducida en comparación con el grupo tratado con placebo, además del grupo tratado con 1560 jg de cobitolimod que mostró una pérdida de peso similar a la del grupo tratado con placebo. El peso corporal de los ratones que no recibieron ningún tratamiento (sin DSS, sin cobitolimod/placebo) no cambió a lo largo del experimento (Figura 7).

La Figura 8 muestra el cambio en el índice de actividad de la enfermedad (DAI) de los ratones en los diversos grupos de tratamiento durante el transcurso del experimento. Los datos de DAI revelan que la aplicación rectal de cobitolimod mejora la colitis inducida por DSS. Todos los ratones tratados con cobitolimod muestran cambios similares en el DAI excepto los ratones tratados con 40 jg de cobitolimod. El grupo de ratones tratados con 40 jg de cobitolimod no mostró una reducción significativa en DAI en comparación con el control con placebo. Los ratones tratados con 84 jg y 1000 jg de cobitolimod mostraron un DAI reducido en comparación con el grupo de placebo desde el día 6 en adelante. La dosis que mostró una reducción significativa (*P=0,0216) en DAI en el punto de tiempo más temprano (día 6) fue el grupo tratado con 1000 |jg de cobitolimod. Los ratones tratados con 84 |jg y 1000 |jg de cobitolimod mostraron una reducción significativa del DAI en los días 8 y 10 (***P=0,0006). El grupo tratado con 1560 jg de cobitolimod mostró un DAI reducido en el día 7 y en los días 8 y 10 la reducción fue significativa (**P= 0,0023 y ***P=0,0006, respectivamente). El DAI de los ratones que no fueron tratados en absoluto (sin DSS, sin aplicación rectal) no cambió a lo largo del experimento (Figura 8).

La Figura 9 muestra el cambio en la clasificación de la colitis endoscópica de los ratones en los diversos grupos de tratamiento durante el transcurso del experimento. La clasificación de colitis endoscópica es consistente con los resultados de pérdida de peso y DAI. Todos los ratones tratados con cobitolimod desarrollaron menos signos de colitis inducida por DSS en comparación con el grupo tratado con placebo. La clasificación de la colitis endoscópica en comparación con el grupo placebo se redujo después de la primera aplicación de cobitolimod hasta el final del experimento para todos los grupos tratados con cobitolimod. La reducción fue significativa (**P < 0,01) a partir del día 7 para todos los grupos tratados con cobitolimod excepto para el grupo tratado con 40 jg de cobitolimod. La dosis que mostró una reducción significativa (*P=0,0408) en la clasificación de la colitis endoscópica en el punto de tiempo más temprano (día 6) fue el grupo tratado con 1000 jg de cobitolimod (Figura 9).

Conclusión

Tomados en conjunto, estos resultados muestran que el tratamiento con cobitolimod mejoró la colitis inducida por DSS, al reducir significativamente la pérdida de peso, índice de actividad de la enfermedad y grado de colitis endoscópica de los ratones tratados con cobitolimod. En los ratones a los que se les administró 1000 jg de cobitolimod los días 4 y 8, se lograron mejoras significativas para la pérdida de peso, DAI y calificación de colitis endoscópica. En particular, se observaron mejoras en la clasificación de DAI y colitis endoscópica en un punto de tiempo más temprano para la dosis de 1000 jg que para las otras dosis de cobitolimod.

Ejemplo 3: Resultados de citometría de flujo para el modelo de ratón con colitis inducida por sulfato de dextrano sódico (DSS)

Materiales y métodos

Ratones: Los ratones Balb/c se obtuvieron de Charles River Laboratories, Research Models and Services (Sulzfeld, Alemania). Se usaron ratones hembra Balb/c de ocho semanas de edad para los experimentos y se mantuvieron en jaulas ventiladas individualmente de acuerdo con la Ley de Bienestar Animal. El agua y la comida estaban disponibles a discreción.

Colitis inducida por DSS: Se administró sulfato de dextrano sódico (DSS) al 3 % (p/v) de (MP Biomedicals, Illkirch, Francia) durante 10 días al agua de bebida de ratones hembra Balb/c de 8 semanas de edad. Un grupo de control adicional de tres ratones que no recibieron ningún tratamiento también formó parte de la configuración experimental.

Administración rectal de cobitolimod: Se administraron por vía rectal dos veces (en los días 4 y 8) 40 jg , 84 jg , 500 jg o 1560 jg de cobitolimod por ratón. La concentración respectiva de cobitolimod se diluyó con agua estéril y se usaron 100 j l por ratón para la administración rectal. Una dosis de 500 jg en ratones es aproximadamente una dosis equivalente en humanos de 125 mg (HED - véase "Guidance for Industry - Estimating the Maximum Safe Starting Dose in Initial Clinical Trials for Therapeutics in Adult Health Volunteers", US Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research, julio de 2005). La dosis de 84 jg en ratones equivale ampliamente a una dosis de 30 mg en seres humanos.

Se aplicó agua estéril sin cobitolimod por vía rectal adicionalmente a un grupo control de siete ratones (placebo). Los ratones de diferentes grupos tratados se mezclaron aleatoriamente por jaula antes del inicio del experimento para garantizar condiciones experimentales comparables.

Citometría de flujo: Los ratones se sacrificaron mediante dislocación cervical el día 10 y se tomaron muestras de colon para análisis de citometría de flujo. Las células mononucleares de lámina propia (LPM^c ) de muestras intestinales se aislaron usando el kit de lámina propia (Miltenyi Biotec, Bergisch Gladbach, Alemania). Antes de la tinción intracelular, las células se trataron con un cóctel de estimulación que contenía PMA, Golgi-Stop e Ionomicina (eBioscience, Frankfurt, Alemania) durante 4 horas a 37 °C. Las células se fijaron y permeabilizaron usando un conjunto de tampones de factor de transcripción (BD Biosciences, Heidelberg, Alemania). Las células se tiñeron para CD4 (BD Pharmingen, Franklin, EE.UU.), IL17A (Biolegend, San Diego, EE.UU.), RoryT (BD Pharmingen, Franklin, EE.UU.) y los respectivos controles de isotipo. Para las células supresoras derivadas de mieloides (MDSC), las LPMC aisladas se tiñeron extracelularmente para CD11b (Miltenyi Biotec, Bergisch Gladbach, Alemania) y Gr-1 (BD Pharmingen, Franklin, EE.UU.). El análisis de citometría de flujo se realizó con FACS Calibur (BD Biosciences, Heidelberg, Alemania). Las células se analizaron usando el software de análisis de células individuales FlowJo (Versión 10.1r5, TreeStar Ashland, EE.UU.).

Análisis estadístico: El análisis estadístico se realizó usando Graph Pad Prism (Graph Pad Software Versión 6.05, La Jolla, CA). Después de probar la distribución normal con la prueba de normalidad de Shapiro Wilk, las diferencias significativas entre las muestras se calcularon usando la prueba t de Student para datos no apareados o la prueba de rango U de Mann-Whitney (*P < 0,05; **P < 0,01; ***p <0,001).

Resultados

La Figura 10 muestra los resultados de la tinción intracelular de LPMC en muestras de colon recolectadas de los ratones el día 10. De forma clásica, se pensaba que la EII estaba mediada principalmente por células Th1 en CD o células Th2 en UC, pero ahora se sabe que las células Th17 y sus citocinas relacionadas son mediadores cruciales en ambas condiciones. Las células Th17 se infiltran masivamente en el intestino inflamado de los pacientes con EII, donde producen IL17A y otras citocinas, desencadenando y amplificando el proceso inflamatorio (Galvez J., Role of Th17 Cells in the Pathogenesis of Human IBD. ISRN Inflamm. 25 de mar de 2014;2014:928461). Se ha demostrado que los niveles de IL17/Th17 fueron significativamente más altos en suero/colon de pacientes con UC en comparación con sujetos de control sanos (Gong, Y., et al., El equilibrio inmunológico Th17/Treg en pacientes con colitis ulcerosa con dos síndromes chinos diferentes: humedad-calor en intestino grueso y bazo y síndrome de deficiencia de yang en riñón. Evid Based Complement Alternat Med. 2015: p. 264317). Por lo tanto, la reducción de Th17 e IL17 es una etapa importante para mejorar los puntos finales clínicos en pacientes con EII.

Las LPMC colónicas se tiñeron para determinar la presencia de células Th17 y el receptor huérfano gamma t relacionado con el receptor del ácido retinoico del factor de transcripción (RORyt, el factor de transcripción que regula la diferenciación Th17). Como se esperaba, las poblaciones de células Th17 (RORYt+, IL17+), RORyt+ e IL17+ aumentaron en ratones que padecían colitis (tratados con DSS) en comparación con animales sanos (controles, sin DSS). Este aumento se redujo significativamente después del tratamiento con cobitolimod en comparación con el tratamiento con agua. El análisis de citometría de flujo de LPMC aisladas de muestras de colon de ratón tomadas al final del experimento en el día 10 reveló niveles significativamente reducidos de células T RoryT+IL17+, RoryT+ e IL17+ en ratones tratados con cobitolimod en comparación con ratones tratados con placebo. La reducción de células CD4+IL17+ fue más pronunciada en el grupo tratado con 500 |jg de cobitolimod que en los otros grupos (Figura 10).

La Figura 11 muestra el análisis de citometría de flujo que muestra el porcentaje de células supresoras derivadas de mieloides (CD11+Gr1+) presente en las células mononucleares de Lámina propia (LPMC) aisladas de colon de ratón el día 10.

Las células mieloides son la población más abundante y heterogénea de leucocitos. Se reclutan rápidamente de la sangre a las áreas de inflamación y realizan una serie de funciones biológicas importantes. Las afecciones inflamatorias crónicas contribuyen a la generación de células supresoras derivadas de mieloides (MDSC). Estas células activadas patológicamente se reconocen cada vez más como actores importantes en el cáncer y la EII. El papel de las MDSC en la EII sigue siendo controvertido, sin embargo, se ha demostrado que las MDSC inducidas por condiciones de inflamación intestinal podrían estar involucradas en la generación de Th17 y la producción de IL17 y establecer el entorno proinflamatorio, desempeñando así un papel en la patogénesis de la EII (revisado en Yeon-Jeong Kim., et al., Myeloid-Derived Suppressor Cells in Inflammatory Bowel Disease. Intest. Res. 2015: 13 (2): 105­ 111). Por lo tanto, la reducción de MDSC puede contribuir al tratamiento de la inflamación intestinal en pacientes con EII.

Un análisis adicional reveló niveles elevados de MDSC Gr1+CD11b+ en ratones tratados con placebo en comparación con ratones tratados con cobitolimod. Los ratones tratados con 500 jg de cobitolimod disminuyeron significativamente (*P< 0,05) el nivel de MDSC Gr1+CD11b+ (Figura 11). La reducción en la población de MDSC Gr1+CD11b+ fue más pronunciada en los ratones a los que se administró 500 jg de cobitolimod.

Conclusión

Estos resultados muestran que el tratamiento con cobitolimod redujo significativamente las células T proinflamatorias IL17+ de la mucosa y la población de MDSC Gr1+CD11b+ en el colon de ratones en el modelo de colitis inducida por DSS. Los ratones a los que se administró 500 jg de cobitolimod mostraron los resultados más prometedores en las muestras extraídas del colon (reducción de células IL17+ CD4+ y población de MDSC Gr1+CD11b+). Sorprendentemente, la reducción de células IL17+ CD4+ para la dosis de 500 jg es mayor que para las dosis de 84 jg y 1560 jg , lo que sugiere que las dosis entre estos valores son más eficaces para modular la respuesta inmunitaria en la EII. Este descubrimiento también sugiere que, en los seres humanos, un régimen de dosificación de 150 mg a 350 mg de cobitolimod en al menos dos ocasiones separadas con 3 semanas de diferencia sería más capaz de modular la respuesta inmune que otras dosis más altas y más bajas y, por lo tanto, sería más eficaz para tratar la EII.

Ejemplo 4: un estudio aleatorizado, doble ciego, de cinco brazos, controlado con placebo, de grupos paralelos, de fase 2b de intervalo de dosis

Diseño del estudio

El estudio era un estudio aleatorizado, doble ciego, de cinco brazos, controlado con placebo, de grupos paralelos, de fase 2b de intervalo de dosis, realizado en 91 centros en 12 países (República Checa, Francia, Alemania, Hungría, Italia, Polonia, Rumanía, Federación Rusa, Serbia, España, Suecia y Ucrania). Las juntas de revisión institucionales o los comités de ética aprobaron el protocolo de acuerdo con las directrices nacionales de cada país. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de la inscripción, y el estudio se llevó a cabo de acuerdo con las directrices de Buenas Prácticas Clínicas y la Declaración de Principios de Helsinki. Los datos del formulario de informe de caso se capturaron electrónicamente en el sistema de base de datos DataLabs®. Los controles de calidad de los datos se aplicaron usando métodos de verificación electrónica. Una pista de auditoría rastreaba todos los cambios en la base de datos.

Pacientes

Los pacientes elegibles tenían >18 años con UC (diagnosticada >3 meses) que se extendía >15 cm por encima del margen anal y no más allá del ángulo esplénico, con una puntuación Mayo completa de 6 a 12, incluyendo una subpuntuación endoscópica (modificada para excluir la friabilidad del grado 1) de >2, y ninguna subpuntuación individual <1. Un solo lector lee de forma centralizada la subpuntuación endoscópica y la extensión de la enfermedad.

Los pacientes tenían uso actual o previo de ácido 5-aminosalicílico oral (5-ASA)/sulfasalazina (SP); uso actual de glucocorticosteroides (GCS) o antecedentes de dependencia de GCS, refractariedad o intolerancia; y respuesta inadecuada anterior, pérdida de respuesta o intolerancia a los inmunomoduladores, inhibidores del TNF o terapia antiintegrina. Los pacientes tratados con ciclosporina, metotrexato, tacrolimus, inhibidores del TNF o vedolizumab en las ocho semanas anteriores a la inscripción (se permitieron pacientes con niveles séricos no medibles de inhibidores del TNF o vedolizumab) o con GCS rectal, 5-ASA/SP o terapia con tacrolimus en las dos semanas anteriores a la inscripción, fueron excluidos, al igual que los pacientes que recibieron antibióticos o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como parte de un régimen a largo plazo dentro de las dos semanas anteriores a la inscripción. Tratamiento concomitante con GCS oral (con dosis diaria estable <20 mg de prednisona o equivalente durante dos semanas antes de la selección), multimatriz de budesonida oral (9 mg diarios durante >8 semanas antes de la selección), 5-ASA/SP oral (iniciado >8 semanas antes de la selección y dosis estable durante dos semanas) y azatioprina/6-MP (iniciado >3 meses antes de la selección y dosis estable durante ocho semanas) con dosis sin cambios durante el estudio se permitieron.

Aleatorización y enmascaramiento

Los pacientes fueron aleatorizados en cinco brazos de tratamiento (1:1:1:1:1) de acuerdo con un programa de aleatorización generado por ordenador y un procedimiento central: cobitolimod 2x31 mg, 2x125 mg, 2x250 mg, 4x125 mg o placebo. Una vez que los pacientes fueron considerados elegibles para participar, los investigadores obtuvieron un número único de identificación del paciente a través de un sistema interactivo de respuesta de voz. Pacientes, investigadores y patrocinadores (incluyendo el personal que administraba las intervenciones, evaluaba los resultados y analizaba los datos) estaban cegados a la asignación del tratamiento. La aleatorización se estratificó según el uso concomitante de GCS y la exposición previa a inhibidores del TNF, usando un tamaño de bloque de diez.

El fármaco activo del estudio se administró al inicio (semana 0) y la semana 3 (grupos de 2x31 mg, 2x125 mg y 2x250 mg de cobitolimod) o en las semanas 0, 1, 2 y 3 (grupo de 4x125 mg). Para mantener la ceguera, el placebo se administró en las semanas 1 y 2 en los grupos de cobitolimod 2x31 mg, 2x125 mg y 2x250 mg y en las semanas 0, 1, 2 y 3 en el grupo placebo. El producto de tratamiento activo y el placebo tenían apariencia, viscosidad, olor y envasado/etiquetado idénticos.

Procedimientos

Los tratamientos del estudio se administraron por el personal del estudio en cada centro a través de un enema rectal (solución de 50 ml del fármaco activo del estudio en agua esterilizada o 50 ml de agua esterilizada como placebo) con el paciente acostado sobre el lado izquierdo; el paciente permaneció en decúbito durante 30 minutos en lo sucesivo. Los pacientes recibieron cobitolimod 31 mg (062 mg/ml), 125 mg (25 mg/ml), 250 mg (5 mg/ml) o placebo en las semanas 0, 1, 2 y 3. No se realizó limpieza colónica antes de la administración del enema.

Los pacientes asistieron a dos visitas de detección (la segunda dentro de una semana de la primera, e incluyó una colonoscopia completa), aleatorización (semana 0, dentro de los diez días posteriores a la endoscopia) y visitas de seguimiento en las semanas 1, 2, 3, 6 y 10 para la administración del fármaco del estudio y/o evaluación de efectividad/seguridad. En la colonoscopia de cribado se tomaron dos biopsias de la zona más inflamada de cada segmento intestinal investigado (ascendente, transversal, colon descendente y sigmoide, y recto). Los pacientes registraron la frecuencia de las heces y la sangre en las heces de acuerdo con las subpuntuaciones Mayo en los diarios electrónicos diarios desde la primera visita de selección hasta la semana 10. Los cálculos de la puntuación Mayo completa para la elegibilidad usaron datos del diario electrónico del período de selección. Para las subpuntuaciones Mayo de sangrado rectal y frecuencia de deposiciones para la evaluación del criterio de valoración principal, los tres días consecutivos más recientes dentro de una semana antes de las visitas de la semana 0 y 6, excluyendo la evaluación dos días antes de la sigmoidoscopia de la semana 6, fueron usados; la puntuación secundaria de la frecuencia de las deposiciones se calculó como la frecuencia diaria media de las deposiciones y el sangrado rectal como el peor resultado dentro de estos días.

Los pacientes completaron una evaluación de urgencia defecatoria (componente del Índice de actividad de colitis clínica simple [SCCAI] - véase D'Haens G, Sandborn W, Feagan B, et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis, Gastroenterology 2007; 132: 763-86 y Walmsley RS, Ayres RC, Pounder RE, Allan RN, A simple clinical colitis activity index, Gut 1998; 43: 29-32) en la semana 0 y en cada visita de seguimiento, y el Cuestionario de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBDQ) en las semanas 0, 3 y 6. La Evaluación global del médico (PGA) se evaluó en la selección y en las semanas 6 y 10. Se recogieron heces para el análisis de calprotectina fecal en la selección, semana 0 y cada visita de seguimiento. Se realizó una sigmoidoscopia flexible en la semana 6, con muestras de biopsia tomadas del colon descendente, colon sigmoideo y recto. Los videos de endoscopia (desde la selección y la semana 6) fueron evaluados centralmente por un solo lector cegado al sitio y al tratamiento. Un patólogo, cegado al sitio, tratamiento y datos clínicos, leyó centralmente la histología.

Resultados

El criterio de valoración principal fue la remisión clínica en la semana 6, definido por las subpuntuaciones Mayo de sangrado rectal 0, frecuencia de deposiciones <1 (con una disminución de >1 punto desde el inicio) y endoscopia <1 (modificado para excluir friabilidad).

La seguridad se evaluó mediante el análisis de eventos adversos, examen físico, monitorización de signos vitales, electrocardiograma y evaluación de laboratorio clínico. La información sobre eventos adversos se recopiló en cada visita del estudio hasta el final del seguimiento (semana 10).

Análisis estadístico

El conjunto de análisis estadísticos se diseñó para detectar el grupo de dosis más eficaz en comparación con el placebo. El cálculo del tamaño de la muestra se basó en la suposición de detectar una diferencia entre un grupo de tratamiento frente al placebo, usando una prueba unilateral de la hipótesis nula de que no hay diferencia en el criterio principal de valoración entre cada grupo de tratamiento activo y placebo, con un nivel de error tipo I de 01. Suponiendo una tasa de remisión del 10 % para el placebo y para detectar una diferencia diana entre cualquier brazo de tratamiento activo frente a placebo de 25 puntos porcentuales (delta) para la proporción de pacientes en remisión clínica en la semana 6, se estimó que un tamaño de grupo de 35 pacientes por brazo de tratamiento proporcionaba un poder del 90 %. La inclusión de 43 pacientes por brazo permitiría una tasa de abandono del 20 %. Diferencias más pequeñas que la diferencia diana, hasta un 10 % delta, todavía se consideran clínicamente significativos.

Para estudios de intervalo de dosis exploratorios como este, el foco no está en confirmar la efectividad, sino en encontrar la dosis más efectiva (en comparación con el placebo) para un desarrollo adicional. Como tal, el uso de una prueba unilateral con una tasa de error de tipo 1 de 0,1 (es decir, p<0,10 considerado como estadísticamente significativo) es apropiado para proporcionar un alto poder estadístico para detectar un tamaño de efecto específico mientras se mantiene un tamaño de muestra aceptable. Para los ensayos exploratorios (en contraste con los confirmatorios) tampoco hay necesidad de ajuste por multiplicidad. Este enfoque está de acuerdo con los requisitos reglamentarios y la práctica común para los ensayos de búsqueda de dosis de fase 2.

Los análisis de criterios de valoración principales se realizaron con cuatro comparaciones por pares entre los brazos de tratamiento activo frente a placebo en el conjunto de análisis completo (FAS) según los principios de intención de tratar; el FAS se definió como todos los pacientes aleatorizados que recibieron al menos una dosis del medicamento del estudio. Los valores faltantes se reemplazaron utilizando el método de imputación de no respondedores (NRI), lo que representa ninguna remisión clínica en el resultado del paciente del criterio de valoración principal. Se realizaron dos análisis adicionales en el FAS, usando el método de imputación múltiple de placebo (PMl) para pacientes con datos faltantes y usando el método de datos observados. El uso del método PMI para el análisis de sensibilidad del criterio principal de valoración se considera un método menos sesgado para imputar datos faltantes (véase 21 EMA. Guideline on missing data in confirmatory clinical trials. 2010. https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientificguideline/guideline-missing-data-confirmatory-clinical-trials_en.pdf (accedido el 5 de mayo de 2020)). En comparación con el protocolo del estudio, se excluyó el análisis de la variable principal de evaluación usando la última observación realizada (LOCF) ya que sería idéntico al uso del método NRI (todos los sujetos tendrían el estado "sin remisión" al inicio del estudio). El análisis del punto final primario también se realizó en el conjunto de protocolos (PPS), definido como todos los pacientes con FAS sin desviaciones importantes del protocolo o desviaciones del protocolo que podrían afectar el criterio principal de valoración; este análisis usó datos observados únicamente.

Se usó la prueba de Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) para analizar las diferencias entre cada brazo de tratamiento activo y placebo en términos de razones de probabilidad (OR) para el criterio de valoración principal y los demás criterios de valoración categóricos de eficacia, ajustado por los factores de estratificación usados en la aleatorización (uso actual de GCS [sí/no] y uso anterior de inhibidores del TNF [sí/no]). La hipótesis nula probada fue OR=1, es decir, ninguna diferencia entre el brazo de tratamiento activo y el placebo. Los resultados se presentaron de forma descriptiva con el número y la proporción de sujetos, junto con el OR.

El criterio de valoración principal fue presentado por el OR con el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 80 % bilateral y el valor de p unilateral. Se consideró que un valor de p unilateral de <01 cumplió los objetivos de eficacia primarios o secundarios para la comparación de tratamientos. No se hizo ningún ajuste por multiplicidad. Un OR > 10 indica eficacia a favor del grupo de tratamiento activo frente a placebo. Para el criterio principal de valoración, también se realizó una prueba bilateral para obtener el valor de p bilateral y su correspondiente IC del 95 %, donde la prueba unilateral mostró un valor de p<01.

Los análisis de seguridad se basaron en el conjunto de análisis de seguridad (todos los pacientes que recibieron al menos una dosis del fármaco de estudio activo o placebo). Los datos de seguridad (cegados al grupo de tratamiento) fueron revisados seis veces durante el estudio por una Junta de Monitorización de Seguridad de Datos independiente. Los análisis se realizaron utilizando SAS® Versión 93 o superior.

Resultados

De 383 pacientes examinados, 213 se inscribieron y aleatorizaron para recibir cobitolimod 2x31 mg (n=41), 2x125 mg (n = 43), 4x125 mg (n = 43), 2x250 mg (n = 42) o 4x placebo (n = 44). En total, 211 (991 %) pacientes aleatorizados recibieron al menos una dosis del tratamiento del estudio, 193 (906 %) completaron la semana 6 y 190 (89 2 %) completaron la visita de estudio de la semana 10. Los 211 pacientes tratados se incluyeron en los conjuntos completos de análisis y seguridad y se evaluaron para el criterio principal de valoración. En total 37 pacientes no cumplían requisitos para el PPS.

Los grupos de tratamiento al inicio del estudio fueron similares con respecto a edad, etnia, índice de masa corporal y características de la enfermedad. 79 (37 4 %) pacientes usaron esteroides concomitantes durante el estudio (dosis media en la aleatorización: prednisolona o equivalente 146 mg/día, multimatriz de budenisonida 82 mg/día) y 41 (194 %) usaron tiopurinas. En general, 48 (22 7 %) pacientes habían usado previamente inhibidores del TNF y 15 (71 %) habían usado vedolizumab.

La tasa de remisión clínica en la semana 6 fue la más alta en el grupo de cobitolimod 2x250 mg, para los cuales la diferencia en comparación con el placebo fue estadísticamente significativa (es decir, p<0,1) utilizando el método NRI (214 % frente a 68 %; OR 38 [IC 80 % 153, 947], unilateral p=00247 [bilateral p=0,0495])) (Tabla 1; Figura 12 y 13). Los análisis de sensibilidad para el criterio principal de valoración usando enfoques alternativos a los datos faltantes en el FAS fueron consistentes con el análisis principal (Figura 13); estos confirmaron una diferencia estadísticamente significativa para el grupo de cobitolimod 2x250 mg en comparación con el placebo usando el método PMI (OR 36 [IC 80 % 144, 895], unilateral p=0 0368) y datos observados (OR 42 [IC 80 % 165, 1051], p=00197). Usando los datos observados en el PPS, de nuevo la tasa de remisión clínica en el grupo de cobitolimod 2x250 mg fue estadísticamente significativa frente a placebo (235 % frente a 86 %; OR 34 [IC 80 % 134, 873], p=00400).

Claims (15)

REIVINDICACIONES

1. Un oligonucleótido que comprende la secuencia

5'-GGAACAGTTCGTCCATGGC-3' (SEQ ID NO:2) para su uso en el tratamiento de una enfermedad inflamatoria intestinal en un sujeto humano mediante administración tópica en el colon, en donde el sujeto no se ha sometido a limpieza colónica antes de dicha administración.

2. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con la reivindicación 1, en donde dicha administración tópica se efectúa a través de un enema que es adecuado para la autoadministración por el paciente, preferentemente en donde dicho enema tiene una punta alargada configurada para permitir la inserción en el recto, más preferentemente en donde dicha punta alargada tiene una longitud de 4 a 10 cm.

3. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con la reivindicación 1 o la reivindicación 2, en donde el sujeto no ha sido sometido a limpieza colónica durante 24 horas antes del tratamiento con el oligonucleótido, preferentemente durante 48 horas antes del tratamiento con el oligonucleótido.

4. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con cualquier reivindicación anterior, en donde dicha enfermedad inflamatoria intestinal es colitis ulcerosa, preferentemente en donde el sujeto ha sido diagnosticado con colitis ulcerosa del lado izquierdo.

5. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con cualquier reivindicación anterior, en donde se administran al sujeto dosis individuales de 150 mg a 350 mg de dicho oligonucleótido en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas.

6. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde el sujeto es refractario o responde de manera insuficiente o es intolerante a una terapia antiinflamatoria.

7. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde dicho sujeto es electivo para colectomía.

8. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde dicho oligonucleótido tiene la secuencia 5'-GGAACAGTTCGT^c C^a TGGC-3' (SEQ ID NO:2), en donde el dinucleótido CG no está metilado.

9. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde dicho oligonucleótido tiene la secuencia 5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3' (SEQ ID NO:1), en donde el dinucleótido CG no está metilado y * indica un enlace internucleósido de fosforotioato, preferentemente en donde dicho oligonucleótido es cobitolimod.

10. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 5 a 9, en donde se administran dosis individuales de 240 mg a 260 mg de dicho oligonucleótido.

11. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde se administran dosis individuales de aproximadamente 250mg de dicho oligonucleótido.

12. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde

(a) las dosis individuales de dicho oligonucleótido se administran al sujeto en solo dos ocasiones separadas con 3 semanas de diferencia; o

(b) las dosis individuales de dicho oligonucleótido se administran al sujeto en dos o más ocasiones separadas con 3 semanas de diferencia hasta que el sujeto está en remisión.

13. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde el sujeto recibe uno o más agentes terapéuticos adicionales para el tratamiento de una enfermedad inflamatoria intestinal, normalmente colitis ulcerosa.

14. El oligonucleótido para su uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde el oligonucleótido es cobitolimod y se administran al sujeto dosis individuales de aproximadamente 250 mg de cobitolimod en solo dos ocasiones separadas con 3 semanas de diferencia.

15. Una composición farmacéutica que comprende un oligonucleótido como se define en cualquiera de las reivindicaciones 1, 8 y 9, junto con uno o más vehículos farmacéuticamente aceptables, para su uso en el tratamiento de una enfermedad inflamatoria intestinal como se define en cualquiera de las reivindicaciones 1 y 4 en un sujeto humano como se define en cualquiera de las reivindicaciones 1, 3, 6, 7 y 13, preferentemente en donde las administraciones individuales de dicha composición se administran al sujeto en al menos dos ocasiones separadas, en donde dichas ocasiones separadas están separadas por 3 semanas y preferentemente en donde cada administración de la composición suministra una cantidad del oligonucleótido como se define en cualquiera de las reivindicaciones 5, 10, 11 y 14.