ES2973943T3 - Terapia para células inmunitarias modificadas (MIC) para la inmunosupresión específica en trasplantes - Google Patents

Terapia para células inmunitarias modificadas (MIC) para la inmunosupresión específica en trasplantes Download PDF

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Abstract

La presente invención se refiere a composiciones farmacéuticas con células sanguíneas enteras o células mononucleares de sangre periférica (PBMC) aisladas y tratadas, así como a dichas composiciones farmacéuticas para su uso en la prevención y/o tratamiento del rechazo de injertos de órganos o células en un receptor de injerto humano. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN
Terapia para células inmunitarias modificadas (MIC) para la inmunosupresión específica en trasplantes
La presente invención se refiere a composiciones farmacéuticas con células de sangre entera o células mononucleares de sangre periférica ("Peripheral Blood Mononuclear Cell", PBMC) aisladas y tratadas, así como a dichas composiciones farmacéuticas para su uso en la prevención y/o el tratamiento del rechazo de injertos de órganos sólidos o células en un receptor de injerto humano. La presente invención se expone en el conjunto de reivindicaciones adjunto. Las referencias a procedimientos de tratamiento en los párrafos siguientes de esta descripción deben interpretarse como referencias a los compuestos, las composiciones farmacéuticas y los medicamentos de la presente invención para su uso en un procedimiento de tratamiento del cuerpo humano mediante terapia.
Debido a diversas enfermedades o accidentes o a muchas otras razones, los pacientes y las personas lesionadas necesitan la sustitución de sus órganos mediante trasplantes de órganos. Según el Observatorio Mundial de la Donación y el Trasplante (http://www.transplant-observatory.org/), en 2016 se trasplantaron en todo el mundo un total de 135860 órganos. Sin embargo, el número de pacientes que lo necesitan y están actualmente en lista de espera es mucho mayor. Además del número comparativamente bajo de donantes de órganos, los órganos donados y los receptores también tienen que ser compatibles para reducir el riesgo de rechazo por el sistema inmunitario del receptor y aumentar así las posibilidades y la duración de la funcionalidad del órgano trasplantado.
El sistema inmunitario de los mamíferos, en concreto el humano, debe diferenciar entre lo propio y lo ajeno y reconocer y combatir todo material ajeno que pueda ser perjudicial para el organismo. Además del reconocimiento de células u otras partes, tales como ácidos nucleicos de un organismo no propio como, por ejemplo, de bacterias o virus, el sistema inmunitario también reconoce (y tiene que reconocer) células u otras partes de un organismo no propio perteneciente a la misma especie. Este aspecto es uno de los principales inconvenientes del trasplante médico de órganos o células, ya que normalmente el sistema inmunitario del receptor reconocerá el órgano o las células trasplantadas como no propios y atacará y destruirá el órgano o las células trasplantadas. Este mecanismo defensivo natural del organismo de los mamíferos, y en concreto del ser humano, es una de las principales razones del fracaso de los trasplantes o de la desaparición de la funcionalidad del órgano trasplantado con el paso del tiempo. Para reducir el riesgo para un paciente mediado por la capacidad del sistema inmunitario de reconocer y atacar un trasplante, normalmente se seleccionan un donante y un receptor con patrones celulares similares que sirvan como rasgo distintivo de lo propio y lo ajeno. Esta compatibilidad entre donante y receptor se da a menudo, aunque no necesariamente, entre parientes cercanos.
Sin embargo, como estos rasgos distintivos siguen siendo diferentes incluso en los parientes más cercanos, dicha compatibilidad no es suficiente para evitar una respuesta inmunitaria contra un trasplante. Por lo tanto, es necesario y habitual suprimir aún más el sistema inmunitario del receptor para reducir drásticamente el riesgo de respuesta inmunitaria al trasplante.
Normalmente, el sistema inmunitario endógeno, por tanto, es suprimido de forma amplia e inespecífica para que el trasplante no sea atacado por la respuesta inmunitaria y pueda sobrevivir y funcionar durante mucho tiempo en el cuerpo del receptor y para evitar una respuesta inflamatoria excesiva y peligrosa para el paciente.
El estado actual de la técnica para dicho tratamiento de pacientes postrasplante es el tratamiento simultáneo con una serie de fármacos que debilitan el sistema inmunitario del paciente de forma inespecífica. Por ejemplo, el tratamiento actual establecido para los trasplantes de riñón es la inmunosupresión múltiple, que comprende terapia de inducción de anticuerpos, inhibidores de la calcineurina (por ejemplo, ciclosporina A, Sandimmun®), inhibidores de la proliferación celular (por ejemplo, ácido micofenólico, derivados de MPA) y corticoesteroides (Ekberg H.et al.,NEJM, 2007).
Así pues, los receptores de trasplantes suelen depender de la inmunosupresión durante el resto de su vida. Una de las principales desventajas de un tratamiento de este tipo es que se suprime el sistema inmunitario como tal, tal como se ha descrito anteriormente. Así, el sistema inmunitario del receptor también se suprime para cualquier otro organismo, célula u otro material no propio. Por tanto, los receptores corren un alto riesgo de contraer enfermedades infecciosas. Además, entre los efectos secundarios de la supresión del sistema inmunitario se encuentran, en concreto, el deterioro de la cicatrización de las heridas, un mayor riesgo de enfermedades tumorales y un aumento significativo del riesgo de enfermedades cardiovasculares (Morath C.et al.,JASN, 2004, Opelz G.et al.,AJT, 2013).
Además, otro problema de la inmunosupresión actual en los receptores de trasplantes es una eficacia "limitada": se sabe que, a pesar de la inmunosupresión intensiva a largo plazo, más de la mitad de los pacientes sufren rechazo crónico y la pérdida a largo plazo del trasplante (Sellares J.et al.,AJT, 2012).
Hasta la fecha, los receptores de trasplantes están sometidos a inmunosupresión durante toda su vida y con todas sus desventajas, con el riesgo, no obstante, de que se produzca un rechazo crónico.
Kleistet al.,"Generation of suppressive blood cells for control of allograft rejection.", CLINICAL SCIENCE (LONDRES, REINO UNIDO: 1979), mayo de 2015, vol. 128, n.° 9, mayo 2015 (05-2015), páginas 593-607, describen de forma general la generación de células sanguíneas para el tratamiento del rechazo de aloinjertos mediante mitomicina C.
Los procedimientos para preparar PBMC se describen generalmente en Jigaet al.,"Inhibition of heart allograft rejection with mitomycin C-treated donor dendritic cells", TRANSPLANTATION, WILLIAMS AND WILKINS, REINO UNIDO, vol.
83, n.° 3, 15 de febrero de 2007 (15-02-2007), páginas 347-350 y en el documento US 2018/057792 A1.
El documento WO 2010/000730 A1 describe en general un procedimiento para tratar a un receptor de injerto, que incluye la administración de células sanguíneas tratadas del donante.
Ehseret al.,"Suppressive dendritic cells as a tool for controlling allograft rejection in organ transplantation: Promises and difficulties", HUMAN IMMUNOLOGY, NUEVA YORK, NY, EE. UU., vol. 69, n.° 3, 1 de marzo de 2008 (01-03-2008), páginas 165-173, describen de forma general que las células dendríticas del donante pueden utilizarse para controlar el rechazo del aloinjerto.
Yamazakiet al.,"Successful treatment of recurrent chronic myelogenous leukemia in allogeneic marrow transplant recipient with the donor leukocyte transfusion, without induction of acute graft-versus-host disease", RINSHO KETSUEKI - JAPANESE JOURNAL OF CLINICAL HEMATOLOGY, NIHON RINSHO KETSUEKI GAKKAI, JAPÓN, vol.
36, n.° 7, 30 de junio de 1995 (30-06-1995), págs. 677-681, describen transfusiones con leucocitos de donantes.
El objeto principal de la presente invención fue, por tanto, proporcionar prevención y/o tratamiento mejorados del rechazo de injertos de órganos o células en un receptor de injerto humano, con lo que se superan o al menos se reducen las desventajas de las opciones actuales.
El objeto principal de la presente invención se consigue mediante una composición farmacéutica que comprende o que consiste en:
a) células de sangre entera y/o células mononucleares de sangre periférica (PBMC) aisladas tratadas con una cantidad terapéuticamente eficaz de una sustancia activa, y
b) opcionalmente, un vehículo farmacéuticamente aceptable,
para su uso en la prevención y/o el tratamiento del rechazo de injertos de órganos o células en un receptor de injerto humano, en las que las células de sangre entera o PBMC aisladas se obtienen o derivan del donante del injerto,
en los que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprende la administración de la composición farmacéutica al receptor, en la que la cantidad de la composición farmacéutica se selecciona de tal manera que se administran al menos 0,25 * 106 células, preferentemente al menos 1,5 * 106 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, preferentemente en un solo paso de administración,
en los que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprende la administración al receptor de al menos 1 * 108 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 5 días antes del trasplante,
en la que la sustancia activa comprende o consiste en una o más sustancias seleccionadas del grupo que consiste en quimioterapéuticos, inhibidores del proteasoma, agentes inmunosupresores y sustancias antiproliferativas.
El desarrollo de una alternativa a la inmunosupresión inespecífica pretende ser un tratamiento curativo y no sintomático. El objetivo es influir en el sistema inmunitario de forma que siga siendo capaz de defenderse contra bacterias, virus, células tumorales, etc., pero que las reacciones no deseadas del sistema inmunitario, por ejemplo, contra las características de donantes extraños, puedan desactivarse específicamente. Al tratar las células sanguíneas, por ejemplo, los monocitos, con sustancias activas, tales como la mitomicina C (células mononucleares de sangre periférica tratadas con mitomicina C = células inmunitarias modificadas = "modified immune cells" = MIC), no se convierten en células estimuladoras, sino más bien en células supresoras similares a las células mieloides supresoras ("myeloid-derived suppressor cells", MDSC) procedentes de pacientes con cáncer.
En el documento WO 2010/000730 se ha descrito que una composición farmacéutica que comprende células sanguíneas aisladas tratadas con una cantidad terapéuticamente eficaz de un agente quimioterapéutico puede utilizarse para proporcionar y lograr una inmunosupresión adaptada o dirigida en un entorno de enfermedad autoinmunitaria. Una vez lavada la sustancia activa, en su caso, las MIC se reinfunden en el organismo del receptor del trasplante. El documento WO 2010/000730 divulga así específicamente un tratamiento específico para un modelo de esclerosis múltiple en ratones (modelo de ratón de encefalitis autoinmunitaria experimental (EAE)) para una configuración altamente específica acerca de la pauta posológica que debe aplicarse en el modelo murino, más concretamente para un modelo autoinmunitario de EAE.
El procedimiento convencional utilizado anteriormente consiste en aplicar medicación inmunosupresora que conduce a un debilitamiento general del sistema inmunitario y a los efectos secundarios asociados. Un tratamiento tan duro con un agente inmunosupresor químico ya no será necesario aplicando la enseñanza de la presente invención, ya que la cantidad de medicación inmunosupresora puede reducirse al mínimo o ya no es necesaria en absoluto en pacientes tratados con una composición farmacéutica según la invención.
La invención ofrece una inmunosupresión adaptada, específica para cada paciente, que aborda las causas y no tiene efectos secundarios, diferenciándose así significativamente de los procedimientos de tratamiento disponibles en la actualidad. La terapia celular puede fabricarse de forma centralizada en una forma convencional para las indicaciones individuales; el componente individual se consigue mediante las células sanguíneas del donante y no es necesaria una costosa personalización. El procedimiento es fácil de aplicar en la práctica clínica habitual, ya que utiliza estructuras existentes, y los hospitales no tienen que comprometerse a realizar costosas inversiones en laboratorios especiales. Por último, los costes del tratamiento se reducen significativamente, ya que el tratamiento de por vida con medicación ya no es necesario o se reduce considerablemente.
El tratamiento o la prevención de un rechazo mediante la administración de MIC tiene una eficacia superior o al menos equivalente en comparación con el criterio de referencia de la inmunosupresión multifarmacológica, al tiempo que se reducen los efectos secundarios. Se trata, pues, de un enorme beneficio para los pacientes con grandes perspectivas económicas.
Un tratamiento especial, es decir, en concreto, una pauta posológica específica, tiene una importancia destacada para proporcionar una terapia optimizada. Por un lado, el sistema inmunitario de los mamíferos, en concreto el humano, está estrechamente regulado y también se inducirá un efecto supresor del sistema inmunitario mediante dosis bajas de células de sangre entera tratadas o de PBMC tratadas administradas. Sin embargo, se supone que, en este caso, se requiere más tiempo para lograr y asentar una supresión selectiva completa y duradera del sistema inmunitario.
Así, se prevé que una dosis más alta proporcione la inmunosupresión adaptada en un tiempo más corto.
Por otro lado, el aumento de la dosis también puede llegar a un límite, ya que con dosis más altas aumenta el riesgo, por ejemplo, de causar una trombosis o una embolia. Dado que estos efectos secundarios sin duda deben evitarse, hay que prestar especial atención a la pauta posológica concreta. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la supresión adaptada del sistema inmunitario también se consigue con estas dosis elevadas, por lo que, a la hora de considerar una posible opción de tratamiento para los receptores de injertos humanos, también debe tenerse en cuenta este factor.
Se descubrió que una pauta posológica de las células tratadas, como se ha descrito anteriormente, de al menos 0,25 x 106 células por kg de peso corporal, preferentemente de al menos 1,5 * 106 células por kg de peso corporal del receptor del injerto humano, presentaba una función estable del injerto, la supervivencia del injerto y del paciente y ningún rechazo ni efecto secundario relacionado con el tratamiento (cf. ejemplo 1).
Los términos "paciente", "sujeto", "receptor" o la expresión "receptor de injerto", tal como se utilizan en el presente documento, pueden emplearse indistintamente y describen a un paciente que necesita o tiene previsto recibir un trasplante de injerto de órgano o de células, así como a un paciente que ya ha recibido dicho injerto, en el que el trasplante puede haberse producido incluso hace meses, años o décadas.
El término "donante", tal como se utiliza en el presente documento, describe preferentemente a una persona que dona células de sangre entera. Esta persona, ya sea un donante vivo o un donante fallecido, puede ser el donante del órgano trasplantado. En algunos casos, sin embargo, un paciente también puede ser donante.
La expresión "células de sangre entera aisladas" describe preferentemente las células obtenidas a partir de una muestra de sangre o de células esplénicas. Las células sanguíneas pueden obtenerse extrayendo sangre de un donante, opcionalmente incluyendo leucaféresis. Además, las células sanguíneas también pueden aislarse a partir de células esplénicas. De manera especialmente preferente, la expresión "células de sangre entera aisladas" describe glóbulos blancos que se obtienen por leucaféresis como se ha descrito anteriormente o que se aíslan ulteriormente a partir de las células sanguíneas obtenidas como se ha descrito anteriormente, con procedimientos bien conocidos por un experto.
El término "PBMC" o la expresión "células mononucleares de sangre periférica" describe un tipo celular diferenciado de células de sangre periférica con un núcleo redondo, tales como linfocitos, monocitos o células dendríticas. Las PBMC pueden extraerse de sangre entera utilizando Ficoll, un polisacárido hidrófilo que separa capas de sangre, y los monocitos y linfocitos forman una capa leucocitaria bajo una capa de plasma. Esta capa leucocitaria contiene las PBMC. Además, las PBMC pueden extraerse de sangre entera utilizando una lisis hipotónica que lisará preferentemente los glóbulos rojos. Este procedimiento suele dar como resultado neutrófilos y otras células polimorfonucleares (PMN). Además, las PBMC también pueden obtenerse a partir de sangre entera mediante leucaféresis. Este procedimiento suele dar como resultado PBMC, PMN, algunos eritrocitos y plaquetas.
Preferentemente, las PBMC comprenden o consisten en monocitos y linfocitos.
Normalmente, las células de sangre entera y/o PBMC aisladas se obtienen del donante mediante la recogida de una muestra de sangre, que opcionalmente incluye leucaféresis. En algunos casos, el producto de leucaféresis también puede tratarse con Ficoll.
Además o como alternativa, estas células se obtienen del donante, por ejemplo, por diferenciación dirigida de células madre obtenidas del donante. Normalmente, dichas células se obtienen o derivan de un donante. Sin embargo, también puede haber dos o más donantes. En este caso, el término "donante" puede incluir a uno, dos, varios o todos los donantes.
Generalmente, se prefiere que las células se produzcan en condiciones de Buenas Prácticas de Fabricación (BPF).
Normalmente, el número de células se mide mediante recuento celular manual o automatizado. El recuento de células se realiza preferentemente con un colorante para la tinción de células vivas/muertas, de modo que pueda determinarse la cantidad de células viables. Además, la composición de las células en el producto se analiza mediante citometría de flujo. Preferentemente, la composición farmacéutica contiene monocitos, linfocitos y una cantidad más pequeña de granulocitos, plaquetas y eritrocitos.
La expresión "células tratadas con", tal como se utiliza en el presente documento, describe preferentemente un tratamiento según el procedimiento siguiente: Las células se obtienen como se ha descrito anteriormente y se lavan. Posteriormente, el agente activo se añade a las células (106 células/ml) para obtener una concentración de 10-100 |jg/ml y durante 30 min. Después, las células se lavan abundantemente para eliminar el agente activo. Normalmente, las células se administran, como se describe en el presente documento, después de 4 a 48 horas tras el tratamiento como se ha descrito anteriormente.
Preferentemente, el tratamiento de las células, como se ha descrito anteriormente, se realiza mediante el siguiente procedimiento:
En primer lugar, las células obtenidas se lavan cuidadosamente con un tampón de lavado. A continuación, se añade un tampón al agente o agentes activos reconstituidos en una proporción de aproximadamente 4:1. A continuación, la mezcla de tampón y agente o agentes activos se añade a las células (106-109 células/ml) para obtener una concentración de 10-105 jg/ml. Tras un tiempo de incubación de 30 min a 37 °C, las células se centrifugan cuidadosamente. A continuación, las células se lavan a fondo para eliminar el agente o agentes activos. Para el control de calidad, el producto final se somete a pruebas de recuento celular, viabilidad y composición de las células por citometría de flujo, de esterilidad por el procedimiento de inoculación directa según Ph. Eur. 2.6.1, de ausencia de endotoxinas mediante la prueba del lisado de amebocitos deLimulussegún Pharm. Eur. 2.6.14 y de cuantificación del agente o agentes activos lavados mediante cromatografía líquida de alta resolución. Además, según las directrices respectivas, se analizan los marcadores de enfermedades infecciosas de las muestras de sangre de los donantes.
La expresión "sustancia activa" describe cualquier sustancia o combinación de sustancias que consiste en una o más sustancias seleccionadas del grupo que consiste en quimioterapéuticos, inhibidores del proteasoma, agentes inmunosupresores, sustancias antiproliferativas y combinaciones de las mismas, o al menos comprende las mismas. Así, la sustancia o sustancias activas pueden ser una, dos, tres, cuatro, cinco o más sustancias diferentes.
Preferentemente, dichas una, dos, tres o más o todas las sustancias activas son (a) uno o más quimioterapéuticos seleccionados del grupo que consiste en agentes alquilantes (tales como busulfano, caroplatino, carmustina, clorambucilo, cisplatino, ciclofosfamida (tal como citoxano), dacarbazina, ifosfamida, lomustina, mecolaretamina, melfalán, procarbazina, estreptozocina y tiotepa), antibióticos antineoplásicos (tales como bleomicina, dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, idarubicina, mitomicina (tal como mitomicina C), mitoxantrona, pentostatina y plicamicina), antimetabolitos (tales como fluorodesoxiuridina, cladribina, citarabina, floxuridina, fludarabina, fluorouracilo [tal como 5-fluorouracilo (5FU)], gemcitabina, hidroxiurea, mercaptopurina, metotrexato y tioguanina), inhibidores de la calcineurina (tales como ciclosporina, tacrolimus), metotrexato, azatioprina, inibidores de mTOR (tales como everolimus, sirolimus), bloqueantes de coestimuladores (tal como abatacept), inhibidores de JAK (tal como ruxolitinib) y derivados de fuentes naturales (tales como micofenolato (mofetilo), docetaxel, etopósido, irinotecán, taxanos (por ejemplo, paclitaxel), tenipósido, topotecán, vinblastina, vincristina, vinorelbina, esteroides (por ejemplo, glucocorticoides, tales como la prednisona) y tamoxifeno).
Preferentemente, una, dos, tres o más o todas las sustancias activas son (a) inhibidores del proteasoma seleccionados del grupo que consiste en bortezomib (por ejemplo, Velcade®), carfilzomib (por ejemplo, Kyprolis®) e ixazomib (por ejemplo, Ninlaro®).
Preferentemente, una, dos, tres o más o todas las sustancias activas son (a) agentes inmunosupresores seleccionados del grupo que consiste en ácido micofenólico, inhibidores de mTOR, azatioprina, tacrolimus y ciclosporina.
Preferentemente, dichas una, dos, tres o más o todas las sustancias activas son (a) sustancias antiproliferativas seleccionadas del grupo que consiste en ácido micofenólico, azatioprina, ciclofosfamida, inhibidores de mTOR.
Se prefiere especialmente que la sustancia activa comprenda o consista en una o más sustancias seleccionadas del grupo que consiste en mitomicina C, ceramida C2, tunicamicina, micofenolato-mofetilo, metabolitos del triptófano (tales como las quinureninas, por ejemplo, Tranilast) y derivados semisintéticos de los mismos.
Se prefiere especialmente que la sustancia activa comprenda o consista en metabolitos del triptófano (tales como quinureninas, por ejemplo, Tranilast) y/o mitomicina C.
Tal como se utiliza en el presente documento, una "cantidad terapéuticamente eficaz" significa una cantidad suficiente de dicho compuesto para tratar una enfermedad concreta, con una proporción beneficio/riesgo razonable. En general, la expresión "cantidad terapéuticamente eficaz" se referirá a una cantidad de dicho compuesto que sea fisiológicamente significativa y que mejore la salud de un individuo. Un agente, es decir, dicho compuesto, es fisiológicamente significativo si su presencia provoca un cambio en la fisiología del ser humano receptor. Por ejemplo, en el tratamiento de una afección patológica, la administración de dicho compuesto que alivia o detiene el progreso ulterior de la afección se consideraría tanto fisiológicamente significativa como terapéuticamente eficaz.
Los términos "tratar" o "tratamiento" del rechazo de injertos de órganos o células, tal como se utilizan en el presente documento, deben entenderse preferentemente como una supresión del rechazo hasta el punto de que el órgano u órganos y/o células trasplantados sigan siendo funcionales.
Los términos "prevenir" o "prevención" del rechazo de injertos de órganos o células, tal como se utilizan en el presente documento, deben entenderse preferentemente como la inhibición o al menos la reducción de la intensidad de dicho rechazo, tal como se describe en el presente documento, durante un determinado periodo de tiempo en un sujeto. Se entenderá que dicho periodo de tiempo depende de la cantidad de la composición según la invención que se haya administrado y de factores individuales del sujeto, tales como la gravedad del trastorno, la edad, el peso corporal, el estado general de salud, el sexo y la dieta del paciente, el momento de la administración, la vía de administración, la duración del tratamiento, así como los fármacos utilizados en combinación o coincidentes con el tratamiento. Dicha prevención sólo requiere la supresión de un número relativamente reducido de células inmunitarias inactivas. En el estado sin estimular, se ha calculado que aproximadamente un clon precursor de cada 100000 linfocitos T CD8+ presenta especificidad por un antígeno definido (Blattmannet al.,2002, J. Exp. Med., 195:657-664).
En un rechazo agudo de injerto de órgano, los clones de células inmunitarias que reconocen el tejido del donante ya se han expandido. En cuanto a las infecciones víricas, en un plazo de 7-8 días se produce un aumento masivo del número de clones específicos de linfocitos T, de hasta 50000 veces, lo que comprende entre 15 y 20 ciclos de proliferación (Williams y Bevan, 2007, Ann. Rev. Immunol., 25:171-192). Por lo tanto, es necesario suprimir con éxito la actividad de un gran número de células. Además, las células inmunitarias activas se encuentran en un estado fisiológico diferente al de las células inmunitarias en reposo. Para iniciar la proliferación y diversas funciones efectoras, los linfocitos T CD4+ y CD8+ sin estimular necesitan encontrar antígenos en los órganos linfoides presentados por células presentadoras de antígenos (APC). Por el contrario, los linfocitos T activados y expandidos pululan por los tejidos periféricos para encontrar y eliminar posteriormente las fuentes antigénicas. Durante este procedimiento extremadamente complejo, las células activadas expresan una mezcla de diversas moléculas señalizadoras y efectoras, tales como citocinas y quimiocinas, que ejercen innumerables funciones sobre las células inmunitarias y no inmunitarias. La exposición a antígenos extraños suele dar lugar a la aparición de las denominadas células de memoria de larga duración, que constituyen entre el 5 % y el 10 % del número original de células efectoras activadas. La calidad de las células de memoria se refleja en una respuesta más rápida y eficaz ante nuevos encuentros con los mismos antígenos (Harty y Badovinac, 2008, Nat. Rev. Immunol., 8:107-119; Williams y Bevan, 2007, Ann. Rev. Immunol., 25:171-192; Sprent y Surh, 2002, Ann. Rev. Immunol., 20:551-579; Rogerset al.,2000, J. Immunol., 164:2338-2346. Por lo tanto, la eficacia de la composición farmacéutica de la presente invención para el tratamiento del rechazo de un injerto de órgano fue sorprendente.
Debe entenderse, sin embargo, que dicho tratamiento y/o prevención puede no ser eficaz en todos los sujetos tratados con la composición según la presente invención. Sin embargo, el término requiere que una parte estadísticamente significativa de sujetos de una cohorte o población consigan efectivamente la prevención o al menos muestren una reducción en la fuerza del rechazo del injerto de órgano o células o sus síntomas acompañantes. Preferentemente, en este contexto se contempla una cohorte o población de sujetos que normalmente, es decir, sin las medidas preventivas según la presente invención, desarrollarían un rechazo (más fuerte) del injerto de órganos o células.
Además o como alternativa, la prevalencia de tal rechazo en una cohorte de sujetos que han recibido la composición según la invención de una manera según la invención será significativamente menor que la prevalencia normal en una cohorte de sujetos que no han recibido la composición según la invención o no de una manera según la invención. El experto en la materia puede determinar con facilidad si una parte es estadísticamente significativa utilizando diversas herramientas de evaluación estadística bien conocidas, por ejemplo, la determinación de intervalos de confianza, la determinación del valor de p, la prueba de latde Student, la prueba de Mann-Whitney, etc. Los intervalos de confianza preferidos son de al menos el 90 %, al menos el 95 %, al menos el 97 %, al menos el 98 % o al menos el 99 %. Los valores depson, preferentemente, 0,1, 0,05, 0,01, 0,005 o 0,0001. Preferentemente, el tratamiento y/o la prevención serán eficaces para al menos el 60 %, al menos el 70 %, al menos el 80 % o al menos el 90 % de los sujetos de una cohorte o población determinada.
Como inmunosupresores, las células de sangre entera o PBMC aisladas pretratadas de la presente invención, en la pauta posológica específica como se divulga en el presente documento, son muy útiles cuando se administran para la prevención del rechazo de injertos de células, tejidos u órganos mediado por el sistema inmunitario. Algunos ejemplos de células, tejidos y órganos trasplantados que sufren estos efectos son el corazón, el riñón, el hígado, la médula ósea, la piel, la córnea, el pulmón, el páncreas, las extremidades, los músculos, los nervios, el duodeno, el intestino delgado y grueso, las células de los islotes pancreáticos, las células madre hematopoyéticas alogénicas, los linfocitos T con receptores de antígenos quiméricos, las infusiones de linfocitos de donantes, las células madre hematopoyéticas alogénicas o compuestas (tales como (partes de) la cara o el útero), los linfocitos T con receptores de antígenos quiméricos alogénicos y similares.
Preferentemente, la presente invención abarca el tratamiento del rechazo de los siguientes órganos, células y tejidos: corazón, riñón, hígado, médula ósea, piel, córnea, pulmón, páncreas, extremidades, músculo, nervios, duodeno, intestino delgado y grueso, células de islotes pancreáticos, células madre hematopoyéticas alogénicas, linfocitos T con receptores de antígenos quiméricos, infusiones de linfocitos de donantes, células madre hematopoyéticas alogénicas o compuestas (tales como (partes de) la cara o el útero), linfocitos T con receptores de antígenos quiméricos alogénicos y similares.
Preferentemente, la composición farmacéutica según la invención también puede utilizarse en el tratamiento y/o prevención de la enfermedad injerto contra huésped.
Tal como se usa en el presente documento, la expresión "vehículo farmacéuticamente aceptable" significa una carga sólida, semisólida o líquida no tóxica e inerte, un diluyente, un material de encapsulación o un auxiliar de formulación de cualquier tipo. Algunos ejemplos de materiales que pueden actuar como vehículos farmacéuticamente aceptables son azúcares, tales como la lactosa, la glucosa y la sacarosa; almidones, tales como el almidón de maíz y el almidón de patata; celulosa y sus derivados, tales como la carboximetilcelulosa sódica, la etilcelulosa y el acetato de celulosa; tragacanto en polvo; malta; gelatina; talco; excipientes, tales como la manteca de cacao y ceras para supositorios; aceites, tales como el aceite de cacahuete, el aceite de semilla de algodón, el aceite de cártamo, el aceite de sésamo, el aceite de oliva, el aceite de maíz y el aceite de soja; glicoles, tales como el propilenglicol; ésteres, tales como el oleato de etilo y el laurato de etilo; agar; agentes tamponantes, tales como el hidróxido de magnesio y el hidróxido de aluminio; ácido algínico; agua apirógena; solución salina isotónica; solución de Ringer; alcohol etílico, soluciones de tampón fosfato; lubricantes compatibles no tóxicos, tales como el laurilsulfato de sodio y el estearato de magnesio; así como colorantes, agentes liberadores, agentes de recubrimiento, edulcorantes, aromatizantes y perfumantes. Los conservantes y antioxidantes también pueden estar presentes en la composición, según el criterio del formulador.
La composición según la presente invención puede administrarse por vía oral, rectal, parenteral, intracisternal, intravaginal, intraperitoneal, bucal o en forma de aerosol oral o nasal. El término "parenteral", tal como se utiliza en el presente documento, se refiere a modos de administración que incluyen la inyección intravenosa, intramuscular, intraperitoneal, intraesternal, subcutánea e intraarticular, preferentemente en forma de infusión. Preferentemente, la administración se produce por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea, preferentemente en forma de infusión.
Las composiciones farmacéuticas de esta invención para la inyección parenteral comprenden preferentemente soluciones, dispersiones, suspensiones o emulsiones acuosas o no acuosas estériles farmacéuticamente aceptables, así como polvos estériles para reconstitución en soluciones o dispersiones inyectables estériles justo antes de su uso. Entre los ejemplos de portadores, diluyentes, disolventes o vehículos acuosos y no acuosos adecuados se incluyen el agua, el etanol, los polioles (tales como el glicerol, el propilenglicol, el polietilenglicol y similares), la carboximetilcelulosa y sus mezclas adecuadas, los aceites vegetales (tales como el aceite de oliva) y los ésteres orgánicos inyectables, tales como el oleato de etilo. La fluidez adecuada puede mantenerse, por ejemplo, mediante el uso de materiales de recubrimiento, tales como la lecitina, el mantenimiento del tamaño de partícula requerido en el caso de las dispersiones y el uso de tensioactivos.
Tal como se ha descrito anteriormente, se prevé que una dosis más alta de las células administradas proporcione la inmunosupresión adaptada en un tiempo más corto. Así pues, se prefiere que la prevención y/o el tratamiento del rechazo de injertos de órganos o células comprenda la administración al receptor de al menos 1,5 * 108 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor.
Para evitar o reducir el riesgo, por ejemplo, de provocar una trombosis o embolia como se ha descrito anteriormente, se prefiere, sin embargo, que la cantidad de la composición farmacéutica se seleccione de tal manera que se administre un máximo de 1 * 1012 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor.
Se prefiere que la administración de la composición farmacéutica se realice en un solo paso de administración, aunque también son posibles dos, tres o más pasos de administración.
Además o como alternativa al número de células, el punto o puntos temporales de los pasos de administración son importantes para permitir que el sistema inmunitario desarrolle una supresión adaptada/dirigida eficaz/suficiente. Así, se prefiere que las células se administren al receptor al menos 6 días, al menos 7 días, al menos 8 días, al menos 9 días, al menos 10 días, al menos 14 días, al menos 21 días o al menos 28 días antes del trasplante.
La persona experta será muy consciente del hecho de que la combinación específica de número de células y momento de aplicación puede depender de varios factores individuales del sujeto, tales como la gravedad del trastorno, la edad, el peso corporal, la salud general, el sexo y la dieta del paciente, la vía de administración, la duración del tratamiento, así como los fármacos utilizados en combinación o coincidentes con el tratamiento, o puede depender del órgano que se vaya a trasplantar.
Se sabe que las Breg CD19+CD24alt°CD38alt° desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la función del aloinjerto a largo plazo y en la estimulación de la tolerancia al trasplante (Newell K.A.et al.,J. Clin. Invest., 2010; Silva H.M.et al.,Mol. Med., 2012; Chesneau M.et al.,Am. J. Transplant., 2014; Shabir S.et al.,Am. J. Transplant., 2015; Tebbe B.et al.,PLoS One, 2016; Svachova V.et al.,Transpl. Int., 2016). Tebbeet al.descubrieron en pacientes que recibían dosis regulares de inmunosupresión (con CyA como inhibidor de la calcineurina) unas frecuencias de linfocitos B transicionales CD19+CD24altoCD38alto en el intervalo del 0-5% durante el primer año tras el trasplante (Tebbe B., Pls One, 2016). Los pacientes que presentaron frecuencias superiores al 1 % no presentaron episodios de rechazo.
Se descubrió sorprendentemente que un tratamiento con las células específicas descritas en el presente documento utilizando una pauta posológica de al menos 1 * 108 células, preferentemente al menos 1,5 * 108 células por kg de peso corporal del receptor al menos 5 días, preferentemente al menos 6 días, en especial preferentemente al menos 7 días antes del trasplante conduce a un fuerte aumento de la cantidad de Breg CD19+CD24altoCD38alto y, por lo tanto, hace que el tratamiento sea incluso mucho más eficaz. Hasta la fecha no se conocía esta correlación, y mucho menos que existiera. Las frecuencias de Breg de los controles trasplantados que no fueron sometidos a acondicionamiento con MIC fueron comparables a las tasas descritas por Tebbeet al.,mientras que los pacientes sometidos a dicho tratamiento especial presentaron frecuencias en el intervalo incluso del 5-40% en el día 180 tras el trasplante, superando con creces los valores de los controles (mediana del 1 %) y los encontrados en estos pacientes antes del trasplante (cf. ejemplo 1 y figuras 3 y 4).
Así pues, la prevención y/o el tratamiento del rechazo de injertos de órganos o células comprende la administración al receptor de al menos 1 * 108 células, preferentemente al menos 1,3 * 108 células, en especial preferentemente al menos 1,5 * 108 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 5 días, preferentemente al menos 6 días, en especial al menos 7 días antes del trasplante.
Se prefiere especialmente que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprenda la administración al receptor de 1 * 108 a 1 * 1012 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 5 días antes del trasplante.
Se prefiere especialmente que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprenda la administración al receptor de al menos 1 * 108 a 1 * 1012 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 6 días antes del trasplante.
Se prefiere especialmente que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprenda la administración al receptor de al menos 1 * 108 a 1 * 1012 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 7 días antes del trasplante.
Se prefiere especialmente que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprenda la administración al receptor de al menos 1,3 * 108 a 1 * 1012 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 5 días antes del trasplante.
Se prefiere especialmente que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprenda la administración al receptor de al menos 1,3 * 108 a 1 * 1012 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 6 días antes del trasplante.
Se prefiere especialmente que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprenda la administración al receptor de al menos 1,3 * 108 a 1 * 1012 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 7 días antes del trasplante.
Se prefiere especialmente que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprenda la administración al receptor de al menos 1,5 * 108 a 1 * 1012 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 5 días antes del trasplante.
Se prefiere especialmente que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprenda la administración al receptor de al menos 1,5 x 108 a 1 x 1012 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 6 días antes del trasplante.
Se prefiere especialmente que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprenda la administración al receptor de al menos 1,5 x 108 a 1 x 1012 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 7 días antes del trasplante.
Además, se prefiere especialmente que, en este tratamiento especial, la sustancia activa comprenda o consista en mitomicina C.
En el presente documento también se describe, para ampliar la información, un procedimientoex vivopara producir una composición farmacéutica para su uso según la invención, que comprende las siguientes etapas:
a) obtener una muestra de células sanguíneas del donante y, opcionalmente, preparar células mononucleares de sangre periférica (PBMC) a partir de dicha muestra de células sanguíneas,
b) tratarex vivolas células obtenidas en la etapa a) con una cantidad terapéuticamente eficaz de una sustancia activa,
c) opcionalmente, proporcionar un vehículo farmacéuticamente aceptable y añadir el vehículo a las células tratadas obtenidas en la etapa b).
En primer lugar, las células obtenidas se lavan cuidadosamente con un tampón de lavado. A continuación, se añade un tampón al agente o agentes activos reconstituidos en una proporción de aproximadamente 4:1. A continuación, la mezcla de tampón y agente o agentes activos se añade a las células (106-109 células/ml) para obtener una concentración de 10-105 pg/ml. Tras un tiempo de incubación de 30 min a 37 °C, las células se centrifugan cuidadosamente. A continuación, las células se lavan a fondo para eliminar el agente o agentes activos. Para el control de calidad, el producto final se somete a pruebas de recuento celular, viabilidad y composición de las células por citometría de flujo, de esterilidad por el procedimiento de inoculación directa según Ph. Eur. 2.6.1, de ausencia de endotoxinas mediante la prueba del lisado de amebocitos deLimulussegún Pharm. Eur. 2.6.14 y de cuantificación del agente o agentes activos lavados mediante cromatografía líquida de alta resolución. Además, según las directrices respectivas, se analizan los marcadores de enfermedades infecciosas de las muestras de sangre de los donantes.
Todo lo que se ha expuesto en el presente documento con respecto a la composición farmacéutica para el uso, para la composición farmacéutica independientemente de su uso, así como para los componentes de tal composición, se aplica preferentemente también a una composición farmacéutica tal como se produce por el procedimiento tal como se describe en el presente documento para ampliar la información.
Se prefiere que, en la composición farmacéutica producida por el procedimiento descrito en el presente documento para ampliar la información, la cantidad total de células de sangre entera tratadas o de PBMC tratadas esté en el intervalo de 7,5 x 106 células a 1,8 x 1014 células, preferentemente de 3,0 x 107 a 9,0 x 1012 células, en especial preferentemente de 6,0 x 107 a 7,5 x 1011 células y/o en el intervalo de 102 células a 1010 células/ml, preferentemente de 106 células a 109 células/ml.
Se prefiere además que, en la composición farmacéutica producida por el procedimiento descrito en el presente documento para ampliar la información, la concentración de las células de sangre entera tratadas o de PBMC tratadas esté en el intervalo de 102 células a 1010 células/ml, preferentemente de 106 células a 109 células/ml.
En comparación con lo descrito anteriormente, también en la composición farmacéutica producida por el procedimiento descrito en el presente documento para ampliar la información se prefiere que la sustancia activa comprenda o consista en una o más sustancias seleccionadas del grupo que consiste en quimioterapéuticos, inhibidores del proteasoma, agentes inmunosupresores, sustancias antiproliferativas y combinaciones de las mismas, preferentemente que la sustancia activa comprenda o consista en una o más sustancias seleccionadas del grupo que consiste en mitomicina C, ceramida C2, tunicamicina, micofenolato-mofetilo, metabolitos del triptófano y derivados semisintéticos de los mismos, en especial preferentemente que la sustancia activa comprenda o consista en mitomicina C.
Además, en la composición farmacéutica producida por el procedimiento descrito en el presente documento para ampliar la información, se prefiere que el vehículo farmacéuticamente aceptable esté presente y comprenda o consista en una o más sustancias seleccionadas del grupo que consiste en azúcares, tales como lactosa, glucosa y sacarosa; almidones, tales como almidón de maíz y almidón de patata; celulosa y sus derivados, tales como carboximetilcelulosa sódica, etilcelulosa y acetato de celulosa; tragacanto en polvo; malta; gelatina; talco; excipientes, tales como manteca de cacao y ceras para supositorios; aceites, tales como aceite de cacahuete, aceite de semilla de algodón, aceite de cártamo, aceite de sésamo, aceite de oliva, aceite de maíz y aceite de soja; glicoles, tales como propilenglicol; ésteres, tales como oleato de etilo y laurato de etilo; agar; agentes tamponantes, tales como hidróxido de magnesio e hidróxido de aluminio; ácido algínico; agua apirógena; solución salina isotónica; solución de Ringer; alcohol etílico, soluciones de tampón fosfato; lubricantes no tóxicos y compatibles, tales como laurilsulfato de sodio y estearato de magnesio; así como colorantes, agentes liberadores, agentes de recubrimiento, edulcorantes, aromatizantes y perfumantes, conservantes y antioxidantes.
Descripción de las figuras
La figura 1 describe el mantenimiento de un sistema inmunitario general intacto, en el que se llevó a cabo una estimulación policlonal inespecífica (figura 1A) o de un tercero, o una estimulación específica de un donante (figuras 1B y C). La estimulación específica de terceros y donantes se comparó con la de los pacientes antes del tratamiento (figura 1B) o con la de los controles no tratados (figura 1C).
La figura 2 describe la inmunosupresión, es decir, el nivel valle de ciclosporina A (A), la dosis diaria de micofenolato sódico con recubrimiento entérico (EC-MPS) (B) y la dosis diaria de metilprednisolona (C), en pacientes de los grupos A, B, C y controles.
La figura 3 describe la función del órgano (riñón) alcanzada y mantenida, analizada por los niveles de creatinina sérica (figura 3A), por la tasa de filtración glomerular (TFG, calculada según la fórmula de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)) (figura 3B) o el cociente proteínas/creatinina en orina (figura 3C).
La figura 4 describe el estado de los linfocitos T reguladores antes y después del tratamiento, en el que se analizaron los linfocitos T CD4+CD25+CD127- (figura 4A) o CD4+CD25+FoxP3+CD127- (figura 4B).
La figura 5 describe el estado de los linfocitos B reguladores antes y después del tratamiento dentro del grupo de estudio C, en el que se analizaron los linfocitos B reguladores CD19+CD24altoCD38alto
La figura 6 describe el estado de los linfocitos B reguladores antes y después del tratamiento de los grupos de estudio A, B y C, en los que se analizaron los linfocitos B reguladores CD19+CD24altoCD38alto
La figura 7 describe el estado de los linfocitos B reguladores antes y después del tratamiento, en comparación con los controles no tratados, en los que se analizaron los linfocitos B CD19+CD24altoCD38alto
La figura 8 describe los niveles de células IL-10+ entre los linfocitos B reguladores CD19+CD24altoCD38alto de los pacientes del grupo C.
También se describe en el presente documento, para ampliar la información, un procedimiento para prevenir o tratar el rechazo de injertos de órganos o la enfermedad injerto contra huésped en un receptor de injerto humano, comprendiendo dicho procedimiento las siguientes etapas:
a) obtener una muestra de células sanguíneas del donante, preferentemente del donante del injerto, y preparar opcionalmente de células mononucleares de sangre periférica (PBMC) a partir de dicha muestra de células sanguíneas,
b) tratar dicha muestra de células sanguíneas o PBMC derivadas de la misma con una cantidad terapéuticamente eficaz de una sustancia activa, y
c) administrar la muestra tratada de células sanguíneas o de PBMC derivadas de la misma al receptor del injerto y tratar así un rechazo de injerto de órgano o células,
en el que la cantidad administrada de células de la muestra tratada de células sanguíneas o de PBMC derivadas de la misma es de al menos 0,25 * 106 células por kg de peso corporal, preferentemente de al menos 1,5 * 106 células por kg de peso corporal del receptor.
Todas las características descritas con respecto a la composición farmacéutica y/o la composición farmacéutica para el uso también se aplican al procedimiento descrito en el presente documento para ampliar la información, cuando proceda.
Para este procedimiento se prefiere que las células sanguíneas o PBMC tratadas administradas al receptor comprendan o consistan en linfocitos, monocitos y/o células dendríticas.
Se prefiere además en este procedimiento que el agente quimioterapéutico se seleccione del grupo que consiste en mitomicina C, ceramida C2, tunicamicina, micofenolato-mofetilo, metabolitos del triptófano y derivados semisintéticos de los mismos, e inhibidores del proteasoma.
También se prefiere en el procedimiento que la sustancia activa comprenda o consista en metabolitos del triptófano (tales como las quinureninas, por ejemplo, Tranilast) y/o mitomicina C.
Preferentemente, en este procedimiento, la cantidad administrada de células de la muestra tratada de células sanguíneas o PBMC derivadas de la misma es de al menos 5 * 106 células, al menos 1 * 107 células, al menos 5 x 107 células, al menos 1 * 108 células o al menos 1,5 * 108 células por kg de peso corporal del receptor.
Para este procedimiento se prefiere además que la muestra tratada de células sanguíneas o PBMC derivadas de ella se administren al receptor al menos 1 día antes del trasplante, al menos 2 días, al menos 3 días, al menos 4 días, al menos 5 días, al menos 6 días, al menos 7 días, al menos 8 días, al menos 9 días, al menos 10 días, al menos 14 días, al menos 21 días o al menos 28 días antes del trasplante.
La persona experta será muy consciente del hecho de que la combinación específica de número de células y momento de aplicación puede depender de varios factores individuales del sujeto, tales como la gravedad del trastorno, la edad, el peso corporal, la salud general, el sexo y la dieta del paciente, la vía de administración, la duración del tratamiento, así como los fármacos utilizados en combinación o coincidentes con el tratamiento, o puede depender del órgano que se vaya a trasplantar.
Preferentemente, en este procedimiento, la administración de la muestra tratada de células sanguíneas o PBMC derivadas de la misma se realiza en forma de inyección intravenosa, preferentemente en forma de infusión.
También se describe en el presente documento para ampliar la información otro aspecto relativo a un procedimiento para tratar o prevenir el rechazo de un injerto de órgano en un receptor de injerto humano, en el que el procedimiento comprende administrar al receptor una composición que comprende:
a) células sanguíneas o células mononucleares de sangre periférica (PBMC) aisladas tratadas con una cantidad terapéuticamente eficaz de una sustancia activa, y
b) opcionalmente, un vehículo farmacéuticamente aceptable,
en el que la cantidad de células sanguíneas o PBMC tratadas en la composición se selecciona de forma que se administren al menos 0,25 * 106 células, preferentemente al menos 1,5 * 106 células de las células sanguíneas o PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor.
Preferentemente, el procedimiento también puede ser adecuado para tratar y/o prevenir la enfermedad injerto contra huésped.
Todas las características descritas con respecto a la composición farmacéutica y/o la composición farmacéutica para el uso también se aplican al procedimiento descrito en el presente documento para ampliar la información, cuando proceda.
En este procedimiento, se prefiere que las células sanguíneas o PBMC tratadas administradas al receptor comprendan linfocitos, monocitos y/o células dendríticas.
Se prefiere especialmente que la sustancia activa comprenda o consista en una o más sustancias seleccionadas del grupo que consiste en mitomicina C, ceramida C2, tunicamicina, micofenolato-mofetilo, metabolitos del triptófano (tales como las quinureninas, por ejemplo, Tranilast) y derivados semisintéticos de los mismos.
También se prefiere en el procedimiento que la sustancia activa comprenda o consista en metabolitos del triptófano (tales como las quinureninas, por ejemplo, Tranilast) y/o mitomicina C.
Preferentemente, en este procedimiento, la cantidad administrada de células de la muestra tratada de células sanguíneas o PBMC derivadas de la misma es de al menos 5 * 106 células, al menos 1 * 107 células, al menos 5 * 107 células, al menos 1 * 108 células o al menos 1,5 * 108 células por kg de peso corporal del receptor.
Para este procedimiento se prefiere además que la muestra tratada de células sanguíneas o PBMC derivadas de ella se administren al receptor al menos 1 día antes del trasplante, al menos 2 días, al menos 3 días, al menos 4 días, al menos 5 días, al menos 6 días, al menos 7 días, al menos 8 días, al menos 9 días, al menos 10 días, al menos 14 días, al menos 21 días o al menos 28 días antes del trasplante.
La persona experta será muy consciente del hecho de que la combinación específica de número de células y momento de aplicación puede depender de varios factores individuales del sujeto, tales como la gravedad del trastorno, la edad, el peso corporal, la salud general, el sexo y la dieta del paciente, la vía de administración, la duración del tratamiento, así como los fármacos utilizados en combinación o coincidentes con el tratamiento, o puede depender del órgano que se vaya a trasplantar.
Preferentemente, en este procedimiento, la administración de la muestra tratada de células sanguíneas o PBMC derivadas de la misma se realiza en forma de inyección intravenosa, preferentemente en forma de infusión.
Las realizaciones preferidas y otros aspectos de la presente invención se desprenden de las reivindicaciones adjuntas y de los siguientes ejemplos, que no pretenden limitar la invención. El alcance de la invención queda definido por las reivindicaciones adjuntas.
Ejemplos
Ejemplo 1: Estudio TOL-1
Se llevó a cabo un ensayo clínico de fase I, monocéntrico y de una sola rama, de 30 días de duración, para la determinación de la seguridad y viabilidad de la administración intravenosa de MIC para la inmunosupresión individualizada en receptores de trasplante renal de donante vivo (estudio TOL-1, número Ethics: AFmo-549/2014, número EudraCT: 2014-002086-30, identificador de ClinicalTrials.gov: NCT02560220), seguido de una fase de observación hasta el día 360 después del trasplante (números de Ethics: 082/2005, 083/2005, S-395/2011). El estudio se realizó de conformidad con las disposiciones de la Declaración de Helsinki y las Directrices de Buena Práctica Clínica.
El criterio de evaluación principal fue la seguridad y viabilidad de la administración intravenosa de MIC, medida por la frecuencia de acontecimientos adversos (AA) en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 o 5 (es decir, TFG < 30 ml/min) que recibieron un trasplante renal de un donante vivo. Los AA se registraron de acuerdo con Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), versión 4.03.
Entre agosto de 2015 y febrero de 2017, se seleccionaron 14 parejas de donantes y receptores para su inclusión en el estudio. Un total de 12 donantes recibieron leucaféresis y finalmente 10 pacientes fueron tratados con el producto MIC. La fase de observación duró 330 días más, hasta febrero de 2018.
Diez pacientes (grupos A, B, C) recibieron MIC de su donante antes del trasplante renal. Los pacientes recibieron 1,5 x 106 MIC por kg de peso corporal el día -2 (N = 3, grupo A, comparativo) o 1,5 * 108 MIC por kg de peso corporal el día -2 (N = 3, grupo B, comparativo) o el día -7 (N = 4, grupo C, según la invención) antes del trasplante renal de donante vivo.
Las características basales de los pacientes se indican en la tabla 1.
Tabla 1: Características basales de los pacientes
Cuatro pacientes (R8, R9, R10, R13) fueron seleccionados, pero no recibieron terapia celular.
Todos los demás pacientes (N = 10: R1, R2, R3, R4, R5, R6, R7, R11, R12, R14), así como los donantes correspondientes, fueron tratados según el protocolo (como se ha descrito anteriormente).
La leucaféresis de donante no estimulado se realizó con un dispositivo de aféresis Spectra Optia® (Terumo BCT, Eschborn, Alemania). Las MIC se produjeron en condiciones de Buenas Prácticas de Fabricación (BPF). El producto de MIC se administró a los pacientes el mismo día de la leucaféresis del donante y de la preparación del producto en forma de una administración única. A los pacientes del grupo A se les prescribió una dosis de 1 ,5* 106 MIC por kg de peso corporal 2 días antes del trasplante. A los pacientes del grupo B se les prescribió una dosis de 1,5 * 108 MIC por kg de peso corporal 2 días antes del trasplante. En los pacientes del grupo C, las MIC se administraron en una dosis prescrita de 1,5 * 108 MIC por kg de peso corporal 7 días antes del trasplante. Los pacientes fueron asignados a los grupos A (R1-R3), B (R4-R6) o C (<r>7, R11, R12, R14) y recibieron las MIC. Las dosis reales de MIC administradas figuran en la tabla 2.
Tabla 2: Leucaféresis no estimulada en 12 donantes
Los pacientes fueron tratados de forma escalonada con un aumento de la dosis del grupo A al grupo B para tener en cuenta posibles reacciones adversas al producto final de MIC, tales como embolia, inflamación, alergia o una reacción adversa a la mitomicina C o al tampón. Dado que un número de células MIC demasiado pequeño confiere el riesgo de sensibilización del receptor (los receptores del grupo A sólo tenían el 1 % del número de células MIC de los pacientes de los grupos B y C), se administraron MIC al menos 2 días antes del trasplante durante la fase de aumento de la dosis. Del grupo B al grupo C, el punto temporal de administración se cambió del día -2 al día -7 antes del trasplante.
Durante la visita del receptor V3 el día -1 antes de la cirugía de trasplante, se excluyó la sensibilización del receptor por el producto de MIC mediante pruebas cruzadas de ELISA y c Dc y detección de anticuerpos HLA mediante la técnica Luminex.
Las visitas del receptor tras el trasplante fueron el día 7t1 (V4) y el día 30 ± 4 (V5, fin del estudio). La fase de observación se prolongó hasta el día 360 tras el trasplante renal, con visitas ambulatorias frecuentes los días 60 ± 14, 90 ± 14, 135 ± 21, 180 ± 21,225 ± 28, 270 ± 28, 360 ± 35.
La inmunosupresión consistió en ciclosporina A (CyA), micofenólico sodio con recubrimiento entérico (EC-MPS) y metilprednisolona (MPS) administrados desde el día de la cirugía. En los pacientes del grupo C, el tratamiento inmunosupresor se redujo a dosis bajas de CyA y dosis bajas de EC-MPS sin esteroides durante la fase de observación más allá del día 30 para evitar las complicaciones infecciosas de un tratamiento combinado basado en células e inmunosupresor. Los pacientes de los grupos A y B recibieron inmunosupresión según el tratamiento de referencia. Estos tratamientos de referencia son conocidos por el experto. La inmunosupresión aplicada a los pacientes del grupo de control se seleccionó de forma que diera lugar a una inmunosupresión comparable a la obtenida en los pacientes del grupo C. El tratamiento inmunosupresor detallado en los pacientes durante el estudio TOL-1 y la fase de observación se muestra en la figura 2A-C.
Los datos recogidos durante los primeros 30 días tras el trasplante demostraron que las infusiones de MIC fueron excelentemente toleradas. En los 10 pacientes tratados se produjeron 69 acontecimientos adversos (AA), 3 de ellos graves. Los AA probablemente no estaban relacionados (N = 1) o no estaban relacionados (N = 68) con el tratamiento con MIC. Durante la fase de estudio, no se produjeron resultados positivos de pruebas cruzadas, anticuerpos específicos del donantede novoni episodios de rechazo, con una excelente función del injerto renal en todos los pacientes (cf. figuras 3A-C y tabla 2).
Ejemplo 1.1: No se detecta quimerismo del donante tras la infusión con MIC
Ya un día después de la infusión de MIC, no se detectó quimerismo del donante en los 10 pacientes. La ausencia de quimerismo del donante se confirmó el día -1 antes y los días 7 y 30 después del trasplante.
Ejemplo 1.2: Excelentes resultados clínicos hasta un año después del trasplante
Durante la fase de observación, no se produjeron anticuerpos específicos del donantede novoni episodios de rechazo y todos los pacientes tuvieron una excelente función del injerto renal (cf. figuras 3A-C y tabla 3). En el día 360 después de la cirugía, la mediana de creatinina sérica fue de 1,4 mg/dl (1,1 -2,1), la mediana de TFGe fue de 58 ml/min (37-75) y la mediana de excreción urinaria de proteínas fue de 10 g/mol de creatinina (3-19). No se registraron infecciones oportunistas. Se produjeron un total de 10 episodios infecciosos no oportunistas en 4 de cada 10 pacientes. Esto incluyó 3 episodios de infección urinaria en el paciente R7, que tenía una vejiga urinaria de pequeña capacidad, y 2 episodios de infección urinaria en el paciente R12. No se observó diabetes de reciente aparición (NODAT), leucopenia, episodios de diarrea, enfermedad linfoproliferativa postrasplante ("post-transplant lymphoproliferative disease", PTLD) ni otras neoplasias. La puntuación total de intensidad terapéutica antihipertensiva fue inferior el día 360 tras el trasplante en comparación con antes de la intervención, sobre todo en los pacientes del grupo C, mientras que se mantuvo una presión arterial normal.
Todos los pacientes presentaron una excelente función del injerto renal sin proteinuria hasta el día 360 después de la cirugía (cf. figura 3C).
Tabla 3: Resultados y complicaciones en 10 pacientes (fase del estudio TOL-1 y fase de observación hasta el día
360)
Además, las biopsias protocolizadas el día 7 tras el trasplante no presentaron rechazo del aloinjerto. Se realizaron biopsias de indicación debido a un aumento transitorio de la creatinina sérica en los pacientes R2 y R14, pero no presentaron anomalías. En ambos pacientes, la creatinina sérica volvió al valor basal sin más medidas. El paciente R1 del grupo A, que recibió sólo el 1 % del número de células MIC administrado a los grupos B y C, presentaba cambios en el límite de la normalidad en una biopsia realizada el día 77. En este paciente, la biopsia se realizó después de un aumento de la creatinina sérica de 0,2 mg/dl desde el valor basal. A la paciente R11 se le detectó una infección urinaria porE. coliel día 128 tras la intervención que requirió un antibiótico de quinolona. La creatinina sérica aumentó de 1,31 mg/dl antes del tratamiento antibiótico a un máximo de 1,81 mg/dl en el día 157. Una biopsia reveló una inflamación intersticial grave (i3) con tubulitis casi ausente (t1), indicativa de nefritis intersticial alérgica. Se administró metilprednisolona a 125 mg cada 3 días y la creatinina sérica volvió al valor basal en ambos pacientes.
Por lo tanto, se siguió que también las biopsias revelaron que no se produjo rechazo del aloinjerto.
Ejemplo 1.3: Respuestas de linfocitos T antidonante en pacientes tratados con MIC
Los pacientes del grupo C presentaron una proliferación de linfocitos conservada en respuesta a estimuladores policlonales inespecíficos en el día 360 tras el trasplante en comparación con antes de la infusión de MIC, lo que indica una respuesta inmunitaria general intacta (cf. figura 1A). Esto se confirmó mediante estimulación alogénica con células de terceros (cf. figura 1B). Por el contrario, la respuesta de linfocitos T contra el donante estaba ausente en el día 360 en comparación con antes de la infusión con MIC (cf. figura 1B). Mientras que los pacientes tratados con MIC presentaron respuestas suprimidas de linfocitos T, 5 de los 6 pacientes de control presentaron una reactividad conservada frente al donante (cf. figura 1C).
Ejemplo 1.4: Anticuerpos HLA y valoraciones de anticuerpos frente a inmunizaciones bacterianas y víricas
Durante la fase de observación, no se detectaron anticuerpos de novo específicos del donante. Este hallazgo planteó la cuestión de si la respuesta de los linfocitos B de memoria a antígenos no relacionados con el donante, inducida por inmunizaciones previas, también se veía afectada. Las valoraciones para el sarampión (mediana 4400 mUl/ml, 200 11000), las paperas (mediana 400, 230-8000), la rubéola (mediana 41 UI/ml, 9-160), la varicela (mediana 1350 mUl/ml, 410-3500), la difteria (mediana 0.165 UI/ml, 0,04-0,33) y el tétanos (mediana 1,45 UI/ml, 0,5-2,1) fueron los más bajos el día 30 tras el trasplante renal, pero alcanzaron los niveles previos al trasplante durante el tratamiento posterior.
Ejemplo 1.5: Niveles previos al trasplante de linfocitos T, linfocitos B y células NK un año después del trasplante
El número de linfocitos T CD4+ y CD8+, así como de linfocitos T CD4+ y CD8+ activados, permaneció estable antes y después del trasplante. Los linfocitos B CD19+ eran más elevados el día 30 tras la intervención, con una mediana de 300/pl (149-561), pero volvieron a los niveles previos al trasplante el día 180, con una mediana de 35/pl (25-247). Las células NK CD16+CD56+ tuvieron un comportamiento inverso, estando el nivel más bajo en el día 30 tras el trasplante con una mediana de 60/pl (33-73), pero aumentaron hasta una mediana de 104 (93-154) en el día 180.
Ejemplo 1.6: Número invariable de linfocitos T reguladores, pero fuerte aumento del número de linfocitos B reguladores a partir del día 135 tras el trasplante
El número de linfocitos T reguladores (Treg) era bajo el día 30 después del trasplante (cf. figura .4A-B) en el momento de la terapia inmunosupresora más potente. El porcentaje de la mediana de linfocitos T CD4+CD25+FoxP3+CD127‘ aumentó entonces del 1 % (0-1) al 3 % (1-5) en el día 180 (cf. figura 4B). Este valor era comparable al nivel previo al trasplante y previo al tratamiento del 2,5 % (2-4).
Curiosamente, el porcentaje de linfocitos B inmaduros CD19+CD24altoCD38alto (linfocitos B reguladores, Breg) fue bajo hasta el día 90 tras el trasplante, con una mediana del 2,0 % (0,1-5,5) el día 30 (cf. figuras 4 y 5). Posteriormente, los Breg aumentaron hasta una mediana del 20,4 % (5,0-39,6) en el día 180, superando con creces los niveles previos al trasplante, que presentaban una mediana de sólo el 5,7 % (0,4-11,2) antes de la infusión de MIC. Sólo el paciente R11 con necesidad de tratamiento sistémico con metilprednisolona con un mes de antelación presentó un 5,0 % inferior de Breg en el día 180. En este paciente, los Breg volvieron a aumentar hasta alcanzar el 17,0 % en el último seguimiento, el día 670. No sólo la proporción relativa, sino también el número absoluto de Breg aumentaron de una mediana de 4,5/pl (0,3-14,8) en el día 30 a 10/pl (3,8-15,3) en el día 180 y 14,2 (4,0-23,9) en el día 270.
Los porcentajes de Breg en los pacientes del grupo C en comparación con los porcentajes de Breg de 40 mediciones en 31 receptores de trasplante renal emparejados sin infusión de MIC se muestran en la figura 7. Antes de la infusión de MIC, los valores eran comparables entre los pacientes del grupo C y los controles, con una mediana del 5,7 % frente al 11,2%, respectivamente. Por el contrario, en los pacientes tratados con MIC, los Breg aumentaron drásticamente tras el trasplante y fueron 19, 26 y 13 veces superiores 180, 270 y 360 días después del trasplante, respectivamente, en comparación con los controles.
Fue especialmente interesante saber si los Breg también aumentaron en pacientes de los grupos A (que recibieron una dosis de células reducida en el día -2) y B (que recibieron la dosis de células completa en el día -2). Para ello, los inventores analizaron los Breg de muestras congeladas. Como era de esperar, los pacientes del grupo C presentaron los mayores porcentajes de Breg, superando los valores de los pacientes de los grupos A y B en un factor de 68 y 20, respectivamente, en el día 180 tras el trasplante (cf. figura 6). Lo que es más importante, durante el tratamiento tras el trasplante, la mayoría de los Breg de pacientes del grupo C produjeron la citocina inmunosupresora IL-10 (mediana del 44-100%) (cf. figura 8).

Claims (11)

REIVINDICACIONES
1. Una composición farmacéutica que comprende o que consiste en:
a) células de sangre entera y/o células mononucleares de sangre periférica (PBMC) aisladas tratadas con una cantidad terapéuticamente eficaz de una sustancia activa, y
b) opcionalmente, un vehículo farmacéuticamente aceptable,
para su uso en la prevención y/o el tratamiento del rechazo de injertos de órganos o células en un receptor de injerto humano, en las que las células de sangre entera o PBMC aisladas se obtienen o derivan del donante del injerto,
en la que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprende la administración de la composición farmacéutica al receptor, en la que la cantidad de la composición farmacéutica se selecciona de tal manera que se administren al menos 1,5 * 106 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, preferentemente en un solo paso de administración,
en los que la prevención y/o el tratamiento del rechazo del injerto de órganos o células comprende la administración al receptor de al menos 1 * 108 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 5 días antes del trasplante,
en la que la sustancia activa comprende o consiste en una o más sustancias seleccionadas del grupo que consiste en quimioterapéuticos, inhibidores del proteasoma, agentes inmunosupresores, sustancias antiproliferativas y combinaciones de los mismos.
2. Una composición farmacéutica para su uso según la reivindicación 1, en la que la sustancia activa comprende o consiste en una o más sustancias seleccionadas del grupo que consiste en mitomicina C, ceramida C2, tunicamicina, micofenolato-mofetilo, metabolitos del triptófano y derivados semisintéticos de los mismos.
3. Una composición farmacéutica para su uso según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que la sustancia activa comprende o consiste en mitomicina C.
4. Una composición farmacéutica para su uso según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que las PBMC comprenden monocitos y linfocitos.
5. Una composición farmacéutica para su uso según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que el vehículo farmacéuticamente aceptable, si está presente, comprende o consiste en una o más sustancias seleccionadas del grupo que consiste en azúcares, tales como lactosa, glucosa y sacarosa; almidones, tales como almidón de maíz y almidón de patata; celulosa y sus derivados, tales como carboximetilcelulosa sódica, etilcelulosa y acetato de celulosa; tragacanto en polvo; malta; gelatina; talco; excipientes, tales como manteca de cacao y ceras para supositorios; aceites, tales como aceite de cacahuete, aceite de semilla de algodón, aceite de cártamo, aceite de sésamo, aceite de oliva, aceite de maíz y aceite de soja; glicoles, tales como propilenglicol; ésteres, tales como oleato de etilo y laurato de etilo; agar; agentes tamponantes, tales como hidróxido de magnesio e hidróxido de aluminio; ácido algínico; agua apirógena; solución salina isotónica; solución de Ringer; alcohol etílico, soluciones de tampón fosfato; lubricantes no tóxicos y compatibles, tales como laurilsulfato de sodio y estearato de magnesio; así como colorantes, agentes liberadores, agentes de recubrimiento, edulcorantes, aromatizantes y perfumantes, conservantes y antioxidantes.
6. Una composición farmacéutica para su uso según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que la prevención y/o el tratamiento del rechazo de injertos de órganos o células comprende administrar al receptor al menos 1,5 * 108 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor.
7. Una composición farmacéutica para su uso según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que las células se administran al receptor al menos 6 días o al menos 7 días antes del trasplante.
8. Una composición farmacéutica para su uso según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que la administración se realiza en forma de inyección intravenosa, intramuscular o subcutánea, preferentemente en forma de infusión.
9. Una composición farmacéutica para su uso según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que la prevención y/o el tratamiento del rechazo de injertos de órganos o células comprende administrar al receptor al menos 1,3 * 108 células, en especial preferentemente al menos 1,5 * 108 células de las células de sangre entera tratadas o de las PBMC tratadas por kg de peso corporal del receptor, en la que la administración se realiza al menos 5 días, preferentemente al menos 6 días, en especial preferentemente al menos 7 días antes del trasplante.
10. Una composición farmacéutica para su uso según la reivindicación 9, en la que la sustancia activa comprende o consiste en mitomicina C.
11. Una composición farmacéutica para su uso según una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en la que las células se administran al receptor de 4 a 48 horas después del tratamiento de las células con la sustancia activa.
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