RS62788B1 - Anti-lag-3 antitela za lečenje hematoloških maligniteta - Google Patents

Description

Opis

STANJE TEHNIKE

[0001] Limfocitni aktivacioni gen-3 (lymphocyte activation gene-3, LAG-3; CD223) je transmembranski protein tipa I koji se eksprimira na površini aktiviranih CD4<+>i CD8<+>T ćelija i podgrupa NK i dendritskih ćelija (Triebel F, i sarad., J. Exp. Med. 1990; 171:1393-1405; Workman CJ, i sarad., J. Immunol. 2009; 182(4):1885-91). LAG-3 je blisko povezan sa CD4, koji je koreceptor za aktivaciju T-pomažućih ćelija. Oba molekula imaju četiri vanćelijska domena slična Ig i da bi postali funkcionalno aktivni potrebno je da se vežu za svoj ligand, glavni kompleks histokompatibilnosti (major histocompatibility complex, MHC) klase II. Nasuprot CD4, LAG-3 se eksprimira samo na površini aktiviranih T ćelija i njegovo odsecanje sa površine ćelije okončava LAG-3 signalizaciju. LAG-3 se može sresti i kao solubilan protein, ali se on ne vezuje za MHC klase II i njegova funkcija nije poznata.

[0002] Saopšteno je da LAG-3 ima važnu ulogu u promovisanju aktivnosti regulatornih T ćelija (Treg) i negativnoj regulaciji aktivacije i proliferacije T ćelija (Workman CJ, i sarad., J. Immunol.

2005; 174:688-695). I prirodni i indukovani Treg pojačano eksprimiraju LAG-3 potreban za njihovu maksimalnu supresorsku funkciju (Camisaschi C, i sarad., J. Immunol. 2010; 184:6545-6551 i Huang CT, i sarad., Immunity. 2004; 21:503-513). Pored toga, ektopična ekspresija LAG-3 na CD4<+>efektorskim T ćelijama smanjuje njihov proliferativni kapacitet i daje im regulatorni potencijal prema T ćelijama treće kategorije (Huang CT, i sarad., Immunity. 2004; 21:503-513). Nedavne studije pokazale su i da visoka ekspresija LAG-3 na iscrpljenim CD8<+>T ćelijama specifičnim za virus limfocitnog horiomeningitisa (lymphocytic choriomeningitis virus, LCMV) doprinosi izostanku njihovog odgovora i ograničava antitumorske odgovore CD8<+>T ćelija (Blackburn SD, i sarad., Nat. Immunol. 2009; 10:29-37 i Grosso JF, i sarad., J. Clin. Invest.2007; 117:3383-3392). U stvari, LAG-3 održava toleranciju prema sopstvenim i tumorskim antigenima preko direktnih efekata na CD8<+>T ćelije u 2 modela na miševima (Grosso JF, i sarad., J. Clin. Invest. 2007; 117:3383-3392).

[0003] Infekcija Epstein-Barr-ovim virusom još jedan je faktor koji treba razmotriti u potencijalnoj indukciji iscrpljivanja T ćelija u hematološkim malignitetima. Poznato je da su slučajevi CLL, Richter-ovog sindroma, i limfoma udruženi sa EBV obično agresivniji nego njihovi EBV(-) parnjaci (Tsimberidou AM, i sarad., Leuk Lymphoma 2006;47:827; Ansell SM, i sarad., Am J Hematol 1999;60:99.; Dolcetti R, i sarad., Infectious Agents and Cancer 2010;5:22; Kanakry JA, i sarad., Blood 2013;121:3547). Zanimljivo je da je ekspresija inhibitora kontrolne tačke, kao što su PD-L1 i LAG-3, pokazana u malignitetima udruženim sa EBV (Green MR, i sarad., Clin Cancer Res 2012;18:1611; Monti S, i sarad., Blood 2005;105:1851). Visoka ekspresija LAG-3 bila je zapravo prikazana u hroničnim virusnim infekcijama, a njeno blokiranje anti-LAG-3 antitelima smanjivalo je titre virusa i ekspresiju inhibitora kontrolne tačke u modelima na miševima (Blackburn SD, i sarad., Nat. Immunol.2009;10:29-37). Pored toga, ekspresija LAG-3, samog ili u kombinaciji sa drugim markerima, evaluirana je kao prognostički ili prediktivni marker u CLL i Hodgkin-ovom limfomu (Zhang J, i sarad., BMC Bioinformatics 2010;11(Suppl 9):S5; Kotaskova J, i sarad., J Mol Diagn 2010;12(3):328-334). Noviji podaci pokazuju da ekspresija LAG-3 na tumor-infiltrirajućim limfocitima (tumor-infiltrating lymphocytes, TIL) i limfocitima periferne krvi posreduje u iscrpljivanju T ćelija u hematološkim malignitetima (Dickinson JD, i sarad., Leuk Lymphoma 2006;47(2):231-44). Pored toga, blokiranje LAG-3 specifičnim antitelima pokazalo je antitumorsku aktivnost u modelima leukemije (Berrien-Elliott, M, i sarad., Cancer Research 2013; 73(2):605-616) i solidnih tumora (Woo, S-R, i sarad., Cancer Research 2011; 72(4):917-927; Goding, S. R., i sarad., Journal of Immunology, Baltimore, Md. 1950; 190(9):4899-909). Prema tome, LAG-3 predstavlja terapijski cilj u hematološkim malignitetima. Njegovo blokiranje anti-LAG-3 antitelom, samo ili u kombinaciji sa standardnom terapijom (npr., ibrutinib, lenalidomid) ili sa drugim inhibitorima kontrolne tačke (npr., nivolumab), zaslužuje dalje ispitivanje u kliničkim studijama.

[0004] WO 2014/008218 opisuje izolovana monoklonska antitela koja se specifično vezuju za LAG-3, i njihovu upotrebu u lečenju kancera.

[0005] WO 2010/019570 takođe opisuje izolovana monoklonska antitela koja se specifično vezuju za LAG-3, i njihovu upotrebu u lečenju kancera.

[0006] "Studija faze 1 povišenja doze i proširenja kohorti za ispitivanje bezbednosti, podnošljivosti i efikasnosti anti-LAG-3 (BMS-986016) kod relapsne ili refraktorne hronične limfocitne leukemije i limfoma i multiplog mijeloma" ("A Phase 1 Dose Escalation and Cohort Expansion Study of the Safety, Tolerability, and Efficacy of Anti-LAG-3 (BMS-986016) in Relapsed or Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia and Lymphomas and Multiple Myeloma" (anonimno; XP055195481; objavljena 20.11 2014) klinička je studija bezbednosti, tolerabilnosti, dozno-ograničavajuće toksičnosti i maksimalne tolerisane doze BMS-986016 datog subjektima sa relapsnom ili refraktornom hroničnom limfocitnom leukemijom, limfomom i multiplim mijelomom.

[0007] WO 2015/042246 opisuje postupke za kliničko lečenje tumora (npr., uznapredovalih solidnih tumora) uz korišćenje anti-LAG-3 antitela u kombinaciji sa anti-PD-1 antitelom.

[0008] Prema tome, cilj ovog pronalaska je obezbeđivanje poboljšanih postupaka za lečenje subjekata sa hematološkim malignitetima, korišćenjem anti-LAG-3 imunoterapije.

KRATAK OPIS

[0009] U jednom aspektu, pronalazak obezbeđuje anti-LAG-3 antitelo za upotrebu u postupku lečenja hematološkog maligniteta kod humanog pacijenta, kako je definisano u patentnim zahtevima.

[0010] Anti-LAG-3 antitela su za upotrebu u postupcima lečenja hematoloških maligniteta (npr., maligniteta poreklom od mijeloidnih ili limfoidnih ćelijskih linija, na primer leukemija, limfoma, i mijeloma) kod humanog pacijenta, koji uključuju primenu, kod pacijenta, anti-LAG-3 antitela, pri čemu se antitelo primenjuje (ili je za primenu) prema posebnom kliničkom režimu doziranja (tj., u posebnoj doznoj količini i prema specifičnom rasporedu doziranja). U jednom tehničkom rešenju, humani pacijent pati od relapsne ili refraktorne hronične limfocitne leukemije ili limfoma, na primer hronične limfocitne leukemije (chronic lymphocytic leukemia, CLL), Hodgkin-ovog limfoma (Hodgkin lymphoma, HL), ili ne-Hodgkin-ovog limfoma (non-Hodgkin lymphoma, NHL).

[0011] Primer anti-LAG-3 antitela je BMS-986016 koji sadrži teške i lake lance koji imaju sekvence navedene u SEQ ID NO (SEK ID BR):1 i 2, redom, ili antigen-vezujuće fragmente i varijante istog (vidi, npr., WO 2014/008218). Antitelo sadrži teškolančane i lakolančane regione koji određuju komplementarnost (complementarity determining regions, CDR) ili varijabilne regione (variable regions, VR) BMS-986016. Antitelo sadrži CDR1, CDR2, i CDR3 domene varijabilnog regiona teškog lanca (heavy chain variable, VH) BMS-986016, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:3, i CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona lakog lanca (light chain variable, VL) BMS-986016, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:5. Antitelo sadrži CDR1, CDR2 i CDR3 sekvence teškog lanca, navedene u SEQ ID NO:7, 8 i 9, redom i CDR1, CDR2 i CDR3 sekvence lakog lanca, navedene u SEQ ID NO:10, 11 i 12, redom. U sledećem tehničkom rešenju, antitelo ima VH i/ili VL regione koji uključuju aminokiselinske sekvence navedene u SEQ ID NO:3 i/ili SEQ ID NO:5, redom. U sledećem tehničkom rešenju, antitelo uključuje VH i/ili VL regione kodirane sekvencama nukleinske kiseline navedenim u SEQ ID NO:4 i/ili SEQ ID NO:6, redom. U sledećem tehničkom rešenju, antitelo kompetira u vezivanju, i/ili se vezuje za isti epitop na LAG-3 kao antitela pomenuta gore. U sledećem tehničkom rešenju, antitelo ima najmanje oko 90% identičnosti aminokiselinske sekvence varijabilnog regiona sa antitelima pomenutim gore (npr., najmanje oko 90%, 95% ili 99% identičnosti varijabilnog regiona sa SEQ ID NO:3 ili SEQ ID NO:5).

[0012] Prema tome, u jednom tehničkom rešenju, obezbeđena su antitela za upotrebu u postupcima za lečenje relapsne ili refraktorne hronične limfocitne leukemije i limfoma (npr., CLL, HL, ili NHL) kod humanog pacijenta, postupci uključuju primenu, kod pacijenta, efikasne količine:

anti-LAG-3 antitela koje uključuje CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona teškog lanca, koji sadrži sekvencu navedenu u SEQ ID NO:3, i CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona lakog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:5, pri čemu postupak uključuje najmanje jedan ciklus primene, pri čemu je ciklus period od osam nedelja, pri čemu se u svakom od najmanje jednog ciklusa, primenjuju četiri doze anti-LAG-3 antitela u dozi od 20, 80, 240, ili 800 mg.

[0013] Anti-LAG-3 antitelo primenjuje se u sledećim dozama:

(a) 20 mg anti-LAG-3 antitela;

(b) 80 mg anti-LAG-3 antitela;

(c) 240 mg anti-LAG-3 antitela; ili

(d) 800 mg anti-LAG-3 antitela.

[0014] Doza anti-LAG-3 antitela je ravna-fiksna doza.

[0015] U sledećem tehničkom rešenju, anti-LAG-3 antitelo primenjuje se na Dane 1, 15, 29, i 43 svakog ciklusa. U sledećem tehničkom rešenju, lečenje sadrži do 12 ciklusa.

[0016] U jednom tehničkom rešenju, anti-LAG-3 antitelo primenjuje se kao prva ("frontalna") linija lečenja (npr., početno ili prvo lečenje). U sledećem tehničkom rešenju, anti-LAG-3 antitelo primenjuje se kao druga linija lečenja (npr., posle početnog lečenja istim ili različitim terapeutikom, uključujući lečenje posle relapsa i/ili kada je prvo lečenje bilo neuspešno). Anti-LAG-3 antitela mogu se primeniti kod subjekta na bilo koji pogodan način. U jednom tehničkom rešenju, antitelo se formuliše za intravensku primenu.

[0017] Efikasnost postupaka lečenja obezbeđenih u ovom tekstu može se proceniti korišćenjem bilo kojeg pogodnog načina. Lečenje proizvodi najmanje jedan terapijski efekat, npr., smanjenje broja malignih ćelija tokom vremena, kompletan odgovor, parcijalan odgovor i stabilno oboljenje.

[0018] Objavljeni su i kitovi koji uključuju farmaceutsku kompoziciju koja sadrži anti-LAG-3 antitelo, na primer BMS-986016, i farmaceutski prihvatljiv nosač, u terapijski efikasnoj količini, prilagođeni za upotrebu u postupcima opisanim u ovom tekstu. U jednom tehničkom rešenju, kit sadrži:

(a) dozu anti-LAG-3 antitela koje sadrži CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona teškog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:3, i CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona lakog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:5; i

(b) uputstvo za upotrebu anti-LAG-3 antitela u postupku pronalaska.

[0019] U sledećem aspektu, obezbeđeno je anti-LAG-3 antitelo, anti-LAG-3 antitelo sadrži CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona teškog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:3, i CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona lakog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:5, za primenu u najmanje jednom ciklusu, pri čemu se u svakom ciklusu četiri doze anti-LAG-3 antitela primenjuju u dozi od 20, 80, 240, ili 800 mg.

KRATAK OPIS CRTEŽA

[0020]

Slika 1 je shematska ilustracija delova kliničkog ispitivanja faze I.

Slika 2 je shematska ilustracija faza skrininga, lečenja, kliničkog praćenja, i praćenja preživljavanja, kliničkog ispitivanja.

Slika 3 je tabela koja ilustruje raspored uzorkovanja biomarkera.

Slika 4 prikazuje rezultate IHC analize LAG-3 na NSCLC ćelijama.

Slika 5 prikazuje rezultate IHC analize LAG-3 na ćelijama karcinoma želuca.

Slika 6 je grafikon kojim se upoređuje procenat LAG-3-pozitivnih ćelija, u odnosu na sve druge tipove ćelija na preseku tumora, na ćelijama melanoma.

Slika 7 je grafikon kojim se upoređuje procenat LAG-3-pozitivnih ćelija, u odnosu na sve druge tipove ćelija na preseku tumora, na NSCLC ćelijama.

Slika 8 je grafikon kojim se upoređuje procenat LAG-3-pozitivnih ćelija, u odnosu na sve druge tipove ćelija na preseku tumora, na ćelijama karcinoma bubrežnih ćelija (renal cell carcinoma, RCC).

Slika 9 je grafikon kojim se upoređuje procenat LAG-3-pozitivnih ćelija, u odnosu na sve druge tipove ćelija na preseku tumora, na ćelijama kancera želuca.

Slika 10 je grafikon kojim se upoređuje procenat LAG-3-pozitivnih ćelija, u odnosu na sve druge tipove ćelija na preseku tumora, na ćelijama karcinoma pločastih ćelija glave i vrata.

Slika 11 je tabela koja sumira procenat LAG-3-pozitivnih ćelija, na limfoidnim ćelijama (tumorske ćelije i TIL), u odnosu na sve druge tipove ćelija na preseku tumora, na osnovu svetlosno-mikroskopske analize LAG-3 ćelija ne-Hodgkin-ovog limfoma.

Slika 12 prikazuje rezultate IHC analize LAG-3 na NHL i DBLCL ćelijama; (A) malo uveličanje i (B) veliko uveličanje.

Slika 13 prikazuje rezultate IHC analize LAG-3 na NHL i FL ćelijama; (A) malo uveličanje i (B) veliko uveličanje.

Slika 14 prikazuje rezultate IHC analize LAG-3 na NHL, TMA, i CLL ćelijama; (A) malo uveličanje i (B) veliko uveličanje.

DETALJAN OPIS

I. Definicije

[0021] Kako se ovde koristi, izraz "subjekt" ili "pacijent" je čovek oboleo od kancera (npr., pacijent sa uznapredovalim solidnim tumorom, kao što je uznapredovali refraktorni solidni tumor).

[0022] Kako se ovde koristi, "hematološki malignitet" odnosi se na tip kancera koji zahvata krv, koštanu srž, i/ili limfne čvorove. Takvi maligniteti karakterišu se malignim ili kanceroznim ćelijama i poreklom su od jedne od dve glavne linije krvnih ćelija, tj., mijeloidne ćelijske linije (koja proizvodi granulocite, eritrocite, trombocite, makrofage i mastocite) ili limfoidne ćelijske linije (koja proizvodi B, T, NK ćelije i plazmocite). Ovi kanceri uključuju sve tipove leukemija, limfoma, i mijeloma, npr., akutnu, hroničnu, limfocitnu i/ili mijelogenu limfocitnu i/ili mijelogenu leukemiju, kao što su akutna limfocitna leukemija (acute lymphocytic leukemia, ALL), akutna mijelogena leukemija (acute myelogenous leukemia, AML), hronična limfocitna leukemija (CLL), i hronična mijelogena leukemija (chronic myelogenous leukemia, CML), nediferencirana AML (M0), mijeloblastna leukemija (M1), mijeloblastna leukemija (M2; sa maturacijom ćelija), promijelocitna leukemija (M3 ili M3 varijanta [M3V]), mijelomonocitna leukemija (M4 ili M4 varijanta sa eozinofilijom [M4E]), monocitna leukemija (M5), eritroleukemija (M6), megakarioblastna leukemija (M7), izolovani granulocitni sarkom, i hlorom; limfome, kao što su Hodgkin-ov limfom (HL), ne-Hodgkin-ov limfom (NHL), limfomi B-ćelija, limfomi T-ćelija, limfoplazmocitoidni limfom, monocitoidni limfom B-ćelija, limfom limfoidnog tkiva udruženog sa mukozom (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT), anaplastični krupnoćelijski limfom, limfom/leukemija T-ćelija kod odraslih, limfom plaštanih ćelija, angioimunoblastni limfom T-ćelija, angiocentrični limfom, intestinalni limfom T-ćelija, primarni limfom B-ćelija medijastinuma, limfom perifernih T-ćelija, limfoblastni limfom, post-transplantacioni limfoproliferativni poremećaj, pravi histiocitni limfom, primarni limfom centralnog nervnog sistema, primarni efuzioni limfom, limfoblastni limfom (lymphoblastic lymphoma, LBL), Burkittov limfom, difuzni limfom histiocita (diffuse histiocytic lymphoma, DHL), limfom T-ćelija kože (cutaneous T-cell lymphoma, CTLC) (nazvan i mycosis fungoides ili Sezary sindrom), i limfoplazmocitoidni limfom (lymphoplasmacytoid lymphoma, LPL) sa Waldenstrom-ovom makroglobulinemijom; mijelome, kao što su IgG mijelom, mijelom lakog lanca, nesekretorni mijelom, tinjajući mijelom (nazvan i indolentni mijelom), solitarni plazmocitom, i multipli mijelomi. Kanceri koji se naročito mogu lečiti korišćenjem antitela za upotrebu u postupcima pronalaska uključuju, npr., hroničnu limfocitnu leukemiju (CLL), Hodgkin-ov limfom (HL), ili ne-Hodgkin-ov limfom (NHL).

[0023] Kako se ovde koristi, "efikasno lečenje" odnosi se na lečenje koje proizvodi koristan efekat, npr., poboljšanje najmanje jednog simptoma bolesti ili poremećaja. Koristan efekat može biti u vidu poboljšanja u odnosu na bazalni nivo, tj., poboljšanje u odnosu na merenje ili zapažanje vršeno pre otpočinjanja lečenja u skladu sa postupkom. Koristan efekat takođe može biti u vidu zaustavljanja, usporavanja, odlaganja ili stabilizovanja štetnog napredovanja markera hematološkog maligniteta. Efikasno lečenje može se odnositi na ublažavanje najmanje jednog simptoma hematološkog maligniteta. Takvo efikasno lečenje može, npr., smanjiti bol kod pacijenta, može smanjiti veličinu i/ili broj malignih ćelija, može smanjiti ili sprečiti metastaze malignih ćelija, i/ili može usporiti rast malignih ćelija.

[0024] Izraz "efikasna količina" odnosi se na količinu sredstva koja obezbeđuje željeni biološki, terapijski, i/ili profilaktički rezultat. Taj rezultat može biti smanjenje, poboljšanje, palijacija, sniženje, odlaganje, i/ili olakšavanje jednog ili više znakova, simptoma, ili uzroka bolesti, ili bilo koja druga željena promena biološkog sistema. U vezi sa hematološkim malignitetom, efikasna količina uključuje količinu dovoljnu da se smanji stopa rasta malignih ćelija (na primer da se suprimira napredovanje maligniteta) ili da se spreči ili odloži druga neželjena proliferacija malignih ćelija. U nekim tehničkim rešenjima, efikasna količina je količina dovoljna da se odloži razvijanje maligne ćelije. U nekim tehničkim rešenjima, efikasna količina je količina dovoljna da se spreči ili odloži ponovna pojava malignih ćelija. Efikasna količina može se primeniti jednom ili više puta. Efikasna količina leka ili kompozicije može: (i) smanjiti broj malignih ćelija; (ii) inhibirati, odložiti, usporiti u izvesnoj meri i može zaustaviti infiltraciju malignih ćelija; (iii) kočiti (tj., usporiti u izvesnoj meri i može prekinuti metastazu malignih ćelija; (iv) sprečiti ili odložiti pojavu i/ili ponovnu pojavu malignih ćelija; i/ili (vii) oslabiti u izvesnoj meri jedan ili više simptoma udruženih sa malignitetom. U jednom primeru, "efikasna količina" je količina anti-LAG-3 antitela za koju je klinički dokazano da dovodi do značajnog smanjenja maligniteta ili usporavanja napredovanja maligniteta kao što je porast broja malignih ćelija. Kako se ovde koriste, izrazi "fiksna doza", "ravna doza" i "ravna-fiksna doza" koriste se naizmenično i označavaju dozu koja se primenjuje kod pacijenta bez obzira na težinu ili površinu tela (body surface area, BSA) pacijenta. Fiksna ili ravna doza se, prema tome, ne određuje kao doza u mg/kg, nego kao apsolutna količina sredstva (npr., anti-LAG-3 antitela).

[0025] Kako se ovde koristi, "doza bazirana na površini tela (doza bazirana na BSA)" odnosi se na dozu (npr., anti-LAG-3 antitela) koja je određena prema površini tela (BSA) svakog pojedinačnog pacijenta. Doza bazirana na BSA može se odrediti u mg/kg telesne težine. Objavljeni su različiti načini proračunavanja kako bi se došlo do BSA bez direktnog merenja, najčešće se koristi Du Bois-ova formula (Du Bois, EF, Arch. Intern. Medicine 1916; 17:863-871; i Verbraecken J, i sarad., Metabolism ― Clinical and Experimental 2006;55(4): 515-24). Drugi primeri BSA formula uključuju Mosteller-ovu formulu (Mosteller, i sarad., N. Engl. J. Med.1987; 317:1098), Haycock-ovu formulu (Haycock, i sarad., J. Pediatr. 1978; 93:62-66), Gehan-ovu i George-ovu formulu (Gehan, i sarad., Cancer Chemother. Rep. 1970, 54:225-235), Boyd-ovu formulu (Current JD, The Internet Journal of Anesthesiology 1998, 2(2); Boyd, Edith (1935), Univerzitet u Minesoti. The Institute of Child Welfare, monografska serija br. x. London: Štampa Oksfordskog univerziteta), Fujimoto-vu formulu (Fujimoto S, i sarad., Nippon Eiseigaku Zasshi 1968;5:443-50), Takahira formulu (Fujimoto S, i sarad., Nippon Eiseigaku Zasshi 1968;5:443-50), i Schlich-ovu formulu (Schlich E, i sarad., Ernährungs Umschau 2010;57:178-183).

[0026] Izraz "antitelo" opisuje polipeptide koji uključuju najmanje jedno antigen-vezujuće mesto izvedeno iz antitela (npr., VH/VL region ili Fv, ili CDR). Antitela uključuju poznate forme antitela. Na primer, antitelo može biti humano antitelo, humanizovano antitelo, bispecifično antitelo, ili himerno antitelo. Antitelo može biti i Fab, Fab'2, ScFv, SMIP, Affibody®, nanotelo, ili domensko antitelo. Antitelo može biti i bilo kojeg od sledećih izotipova: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgM, IgA1, IgA2, IgAsec, IgD, i IgE. Antitelo može biti prirodno antitelo ili može biti antitelo koje je izmenjeno (npr., mutacijom, delecijom, supstitucijom, konjugacijom sa komponentom koja ne pripada antitelu). Na primer, antitelo može uključivati jednu ili više varijantnih amino-kiselina (u poređenju sa prirodnim antitelom) čime se menja osobina (npr., funkcionalna osobina) antitela. Na primer, u struci je poznat veliki broj takvih alteracija koje utiču, npr., na poluživot, efektorsku funkciju, i/ili imunski odgovor na antitelo, kod pacijenta. Izraz antitelo obuhvata i veštačke polipeptidne konstrukte koji uključuju najmanje jedno antigen-vezujuće mesto izvedeno iz antitela.

[0027] Izraz "LAG-3" odnosi se na limfocitni aktivacioni gen-3. Izraz "LAG-3" uključuje varijante, izoforme, homologe, ortologe i paraloge. Na primer, antitela specifična za humani LAG-3 protein mogu, u određenim slučajevima, unakrsno reagovati sa LAG-3 proteinom iz vrste različite od čoveka. U drugim tehničkim rešenjima, antitela specifična za humani LAG-3 protein mogu biti potpuno specifična za humani LAG-3 protein i mogu da ne ispoljavaju vrsnu ili druge tipove unakrsne reaktivnosti, ili mogu unakrsno reagovati sa LAG-3 iz određenih drugih vrsta, ali ne iz svih drugih vrsta (npr., unakrsno reaguju sa LAG-3 majmuna, ali ne i sa LAG-3 miša). Izraz "humani LAG-3" odnosi se na humanu sekvencu LAG-3, na primer kompletnu aminokiselinsku sekvencu humanog LAG-3, koja ima Genbank pristupni br. NP_002277 (SEQ ID NO:13). Izraz "mišji LAG-3" odnosi se na mišju sekvencu LAG-3, na primer kompletnu aminokiselinsku sekvencu mišjeg LAG-3, koja ima Genbank pristupni br. NP_032505. LAG-3 je u struci poznat i kao, na primer, CD223. Sekvenca humanog LAG-3 može se razlikovati od humanog LAG-3 sa Genbank pristupnim br. NP_002277 po posedovanju, npr., konzerviranih mutacija ili mutacija u nekozerviranim regionima i LAG-3 ima suštinski istu biološku funkciju kao humani LAG-3 sa Genbank pristupnim br. NP_002277. Na primer, biološka funkcija humanog LAG-3 je posedovanje epitopa u vanćelijskom domenu LAG-3 koji se specifično vezuje sa antitelom ove objave ili biološka funkcija humanog LAG-3 je vezivanje za MHC molekule klase II.

[0028] Izraz "LAG-3 majmuna" obuhvata LAG-3 proteine koji se eksprimiraju u majmunima starog sveta i novog sveta, uključujući, ali ne ograničavajući se na LAG-3 majmuna cinomolgusa i LAG-3 rezus-majmuna. Reprezentativna aminokiselinska sekvenca LAG-3 majmuna je aminokiselinska sekvenca LAG-3 rezus-majmuna, koja je takođe deponovana sa Genbank pristupnim br. XM_001108923. Druga reprezentativna aminokiselinska sekvenca LAG-3 majmuna je alternativna sekvenca rezus-majmuna klona pa23-5, kako je opisano u US 2011/0150892 A1. Ova alternativna sekvenca rezusa ispoljava jednu aminokiselinsku razliku, na poziciji 419, u poređenju sa sekvencom deponovanom kod Genbank.

[0029] Određena sekvenca humanog LAG-3 obično će biti najmanje 90% identična po aminokiselinskoj sekvenci sa humanim LAG-3 sa Genbank pristupnim br. NP_002277 i sadržaće aminokiselinske rezidue koje aminokiselinsku sekvencu identifikuju kao humanu kada se upoređuje sa aminokiselinskom sekvencom LAG-3 drugih vrsta (npr., miša). U određenim slučajevima, humani LAG-3 može biti najmanje 95%, ili čak najmanje 96%, 97%, 98%, ili 99% identičan po aminokiselinskoj sekvenci sa LAG-3 sa Genbank pristupnim br. NP_002277. U određenim tehničkim rešenjima, sekvenca humanog LAG-3 pokazaće ne više od 10 razlika u amino-kiselinama u odnosu na sekvencu LAG-3 sa Genbank pristupnim br. NP_002277. U određenim tehničkim rešenjima, humani LAG-3 može pokazati ne više od 5, ili čak ne više od 4, 3, 2, ili 1 aminokiselinsku razliku u odnosu na sekvencu LAG-3 sa Genbank pristupnim br. NP_002277. Procenat identičnosti može se odrediti kako je opisano u ovom tekstu.

II. Anti-LAG-3 antitela

[0030] Anti-humana-LAG-3 antitela (ili iz njih izvedeni VH/VL domeni) za upotrebu pronalaska mogu se generisati korišćenjem postupaka dobro poznatih u struci. Alternativno, mogu se koristiti anti-LAG-3 antitela poznata u struci. Na primer, može se koristiti anti-humano LAG-3 antitelo opisano u US2011/0150892 A1, i označeno kao monoklonsko antitelo 25F7 (poznato i kao "25F7" i "LAG3.1). Druga u struci poznata anti-LAG-3 antitela koja se mogu koristiti uključuju IMP731, opisano u US 2011/007023.

[0031] Mogu se koristiti i antitela koja u vezivanju sa LAG-3 kompetiraju sa bilo kojim od gore navedenih, u struci poznatih antitela.

[0032] Primer anti-LAG-3 antitela je BMS-986016 koji sadrži teške i lake lance koji uključuju sekvence prikazane u SEQ ID NO: 1, odnosno 2, ili antigen-vezujući fragmenti i varijante istog, kako je opisano u WO 2014/008218.

[0033] Antitelo ima CDR teškog i lakog lanca ili varijabilne regione BMS-986016. Antitelo sadrži CDR1, CDR2, i CDR3 domene VH regiona BMS-986016, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:3, i CDR1, CDR2 i CDR3 domene VL regiona BMS-986016, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:5. Antitelo sadrži CDR1, CDR2 i CDR3 domene koji sadrže sekvence navedene u SEQ ID NO:7, 8 i 9, redom, i CDR1, CDR2 i CDR3 domene koji sadrže sekvence navedene u SEQ ID NO:10, 11 i 12, redom. U sledećem tehničkom rešenju, antitelo uključuje VH i/ili VL regione koji sadrže aminokiselinske sekvence navedene u SEQ ID NO:3 i/ili SEQ ID NO: 5, redom. U sledećem tehničkom rešenju, antitelo sadrži teškolančani varijabilni (VH) i/ili lakolančani varijabilni (VL) region, koji su kodirani sekvencom nukleinske kiseline navedenom u SEQ ID NO:4 i/ili SEQ ID NO:6, redom. U sledećem tehničkom rešenju, antitelo kompetira u vezivanju i/ili se vezuje za isti epitop na LAG-3 kao antitela pomenuta gore. U sledećem tehničkom rešenju, antitelo se vezuje za epitop humanog LAG-3, koji sadrži aminokiselinsku sekvencu PGHPLAPG (SEQ ID NO:14). U sledećem tehničkom rešenju, antitelo se vezuje za epitop humanog LAG-3, koji sadrži aminokiselinsku sekvencu HPAAPSSW (SEQ ID NO:15) ili PAAPSSWG (SEQ ID NO:16).

[0034] U sledećem tehničkom rešenju, antitelo ima najmanje oko 90% identičnosti aminokiselinske sekvence varijabilnog regiona sa antitelima pomenutim gore (npr., najmanje oko 90%, 95% ili 99% identičnosti varijabilnog regiona sa SEQ ID NO:3 ili SEQ ID NO:5).

III. Farmaceutske kompozicije

[0035] Farmaceutske kompozicije pogodne za primenu kod humanih pacijenata tipično su formulisane za parenteralnu primenu, npr., u tečnom nosaču, ili su pogodne za rekonstituisanje u tečni rastvor ili suspenziju za intravensku primenu.

[0036] Uopšteno, takve kompozicije tipično uključuju farmaceutski prihvatljivi nosač. Kako se ovde koristi, izraz "farmaceutski prihvatljiv" znači da ga je odobrila vladina regulatorna agencija ili da je navedeno u Farmakopeji SAD ili drugoj opštepriznatoj farmakopeji za upotrebu kod životinja, posebno kod ljudi. Izraz "nosač" odnosi se na razblaživač, adjuvans, ekscipijens, ili prenosnik sa kojim se jedinjenje primenjuje. Takvi farmaceutski nosači mogu biti sterilne tečnosti, na primer voda i ulja, uključujući one naftnog, životinjskog, biljnog ili sintetičkog porekla, kao što su ulje kikirikija, sojino ulje, mineralno ulje, susamovo ulje, glicerol polietilen glikol ricinoleat, i slično. Voda ili vodeni slani rastvor ili vodeni rastvori dekstroze i glicerola mogu se koristiti kao nosači, posebno za injektabilne rastvore (npr., koji sadrže anti-LAG-3 antitelo). Tečne kompozicije za parenteralnu primenu mogu se formulisati za primenu injekcijom ili kontinuiranom infuzijom. Putevi primene injekcijom ili infuzijom uključuju intravenski, intraperitonealni, intramuskularni, intratekalni i supkutani. U jednom tehničkom rešenju, anti-LAG-3 antitelo primenjuje se intravenski.

IV. Populacije pacijenata

[0037] U ovom tekstu obezbeđena su anti-LAG-3 antitela za upotrebu u kliničkim postupcima za lečenje hematološkog maligniteta (npr., relapsne ili refraktorne hronične limfocitne leukemije ili limfoma) kod humanog pacijenta.

[0038] Primeri kancera koji se mogu lečiti korišćenjem anti-LAG-3 antitela za upotrebu u postupcima pronalaska, uključuju sve hematološke malignitete poreklom od jedne od dve glavne linije krvnih ćelija, tj., mijeloidne ćelijske linije (koja proizvodi granulocite, eritrocite, trombocite, makrofage i mastocite) ili limfoidne ćelijske linije (koja proizvodi B, T, NK ćelije i plazmocite). Ovi kanceri uključuju sve tipove leukemija, limfoma, i mijeloma, npr., akutnu, hroničnu, limfocitnu i/ili mijelogenu leukemiju, kao što su akutna limfocitna leukemija (ALL), akutna mijelogena leukemija (AML), hronična limfocitna leukemija (CLL), i hronična mijelogena leukemija (CML), nediferencirana AML (M0), mijeloblastna leukemija (M1), mijeloblastna leukemija (M2; sa maturacijom ćelija), promijelocitna leukemija (M3 ili M3 varijanta [M3V]), mijelomonocitna leukemija (M4 ili M4 varijanta sa eozinofilijom [M4E]), monocitna leukemija (M5), eritroleukemija (M6), megakarioblastna leukemija (M7), izolovani granulocitni sarkom, i hlorom; limfome, kao što su Hodgkin-ov limfom (HL), ne-Hodgkin-ov limfom (NHL), limfomi B-ćelija, limfomi T-ćelija, limfoplazmocitoidni limfom, monocitoidni limfom B-ćelija, limfom limfoidnog tkiva udruženog sa mukozom (MALT), anaplastični krupnoćelijski limfom, limfom/leukemija T-ćelija kod odraslih, limfom plaštanih ćelija, angioimunoblastni limfom T-ćelija, angiocentrični limfom, intestinalni limfom T-ćelija, primarni limfom B-ćelija medijastinuma, limfom perifernih T-ćelija, limfoblastni limfom, post-transplantacioni limfoproliferativni poremećaj, pravi histiocitni limfom, primarni limfom centralnog nervnog sistema, primarni efuzioni limfom, limfoblastni limfom (LBL), Burkitt-ov limfom, difuzni limfom histiocita (DHL), limfom T-ćelija kože (CTLC) (nazvan i mycosis fungoides ili Sezary sindrom), i limfoplazmocitoidni limfom (LPL) sa Waldenstrom-ovom makroglobulinemijom; mijelome, kao što su IgG mijelom, mijelom lakog lanca, nesekretorni mijelom, tinjajući mijelom (nazvan i indolentni mijelom), solitarni plazmocitom, i multipli mijelomi. Posebni kanceri koji se mogu lečiti korišćenjem anti-LAG-3 antitela za upotrebu u postupcima pronalaska uključuju, npr., hroničnu limfocitnu leukemiju (CLL), Hodgkin-ov limfom (HL), ili ne-Hodgkin-ov limfom (NHL).

[0039] U jednom tehničkom rešenju, humani pacijent pati od relapsne ili refraktorne hronične limfocitne leukemije ili limfoma. U posebnom tehničkom rešenju, humani pacijent pati od hronične limfocitne leukemije (CLL), Hodgkin-ovog limfoma (HL), ili ne-Hodgkin-ovog limfoma (NHL).

[0040] Pacijenti se mogu testirati ili odabrati prema jednom ili više od kliničkih atributa opisanih gore, pre, tokom ili posle lečenja.

V. Protokoli lečenja

[0041] Pogodni protokoli za lečenje hematološkog maligniteta kod humanog pacijenta uključuju, na primer, primenu, kod pacijenta, efikasne količine:

anti-LAG-3 antitela koje sadrži CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona teškog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:3, i CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona lakog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:5,

pri čemu postupak uključuje najmanje jedan ciklus primene, pri čemu je ciklus period od osam nedelja, pri čemu se za svaki od najmanje jednog ciklusa, najmanje četiri doze anti-LAG-3 amtitela primenjuju kao ravna doza od oko 1, 3, 10, 20, 50, 80, 100, 130, 150, 180, 200, 240, 280, 300, 350, 400, 450, 500, 550, 600, 650, 700, 750, ili 800 mg. U sledećem aspektu, četiri doze anti-LAG-3 antitela primenjuju se u dozi od 0.01, 0.03, 0.25, 0.1, 0.3, 1 ili 3, 5, 8 ili 10 mg/kg telesne težine.

[0042] Anti-LAG-3 antitelo za upotrebu u postupcima pronalaska primenjuje se u sledećim dozama:

(a) 20 mg anti-LAG-3 antitela;

(b) 80 mg anti-LAG-3 antitela;

(c) 240 mg anti-LAG-3 antitela; ili

(d) 800 mg anti-LAG-3 antitela.

[0043] Doza anti-LAG-3 antitela je ravna-fiksna doza. U jednom tehničkom rešenju, doza anti-LAG-3 antitela menja se tokom vremena. Na primer, anti-LAG-3 antitelo može u početku da se primenjuje u visokoj dozi koja može da se snižava tokom vremena. U sledećem tehničkom rešenju, anti-LAG-3 antitelo se u početku primenjuje u niskoj dozi koja se povišava tokom vremena.

[0044] U sledećem tehničkom rešenju, količina primenjenog anti-LAG-3 antitela konstantna je za svaku dozu. U sledećem tehničkom rešenju, količina primenjenog anti-LAG-3 antitela varira sa svakom dozom. Na primer, doza održavanja (ili naknadna doza) antitela može biti viša ili ista kao početna doza koja se primenjuje prva. U sledećem tehničkom rešenju, doza održavanja antitela može biti niža ili ista kao početna doza.

[0045] U sledećem tehničkom rešenju, anti-LAG-3 antitelo formulisano je za intravensku primenu. U jednom tehničkom rešenju, anti-LAG-3 antitelo primenjuje se na Dane 1, 15, 29, i 43 svakog ciklusa.

[0046] U drugim tehničkim rešenjima, anti-LAG-3 antitelo primenjuje se jednom nedeljno, jednom svake dve ili tri nedelje, jednom mesečno ili dokle god se zapaža klinička korist ili do kompletnog odgovora, potvrđene progresivne bolesti ili toksičnosti koja se ne može kontrolisati.

[0047] Ciklus primene iznosi osam nedelja, i može se ponoviti ako je potrebno. U sledećem tehničkom rešenju, lečenje se sastoji od najviše 12 ciklusa.

[0048] U osmonedeljnom ciklusu primenjuju se 4 doze anti-LAG-3 antitela.

[0049] U sledećem tehničkom rešenju, anti-LAG-3 antitelo primenjuje se kao prva linija lečenja (npr., početno ili prvo lečenje). U sledećem tehničkom rešenju, anti-LAG-3 antitelo primenjuje se kao druga linija lečenja (npr., posle početnog ili prvog lečenja, uključujući lečenje posle relapsa i/ili kada je prvo lečenje bilo neuspešno).

VI. Ishodi

[0050] Odgovori na lečenje mogu uključiti sledeće kriterijume:

KRITERIJUMI ODGOVORA ZA MALIGNI LIMFOM MEĐUNARODNE RADNE GRUPE

(INTERNATIONAL WORKING GROUP, IWG) 2007 (Cheson, BD, i sarad. J Clin Oncol.

2007; 25:579)

Č

KRITERIJUMI ODGOVORA ZA CLL SA MODIFIKACIJAMA MEĐUNARODNE RADNE GRUPE (IWG) 2008 (Hallek M, i sarad., Blood.2008;111(12):5446 - 5456)

g jg j g

[0051] Pacijenti lečeni prema postupcima objavljenim u ovom tekstu poželjno su iskusili poboljšanje najmanje jednog znaka maligniteta. U jednom tehničkom rešenju, poboljšanje se meri smanjenjem broja malignih ćelija. U sledećem tehničkom rešenju, za evaluaciju odgovora na lečenje mogu se upotrebiti kompletna krvna slika i/ili krvni razmaz. U sledećem tehničkom rešenju, za evaluaciju odgovora na lečenje mogu se upotrebiti biopsija limfnog čvora i/ili biopsija koštane srži.

[0052] U jednom tehničkom rešenju, lečeni pacijent ispoljava kompletan odgovor (CR), parcijalan odgovor (PR), stabilnu bolest (SD), imunski povezanu kompletnu bolest (immune-related complete disease, irCR), imunski povezan parcijalni odgovor (immune-related partial response, irPR), ili imunski povezanu stabilnu bolest (immune-related stable disease, irSD). U sledećem tehničkom rešenju, kod lečenog pacijenta dolazi do smanjenja stope rasta malignih ćelija, tj., supresije rasta malignih ćelija. U sledećem tehničkom rešenju, ponovna pojava malignih ćelija može se sprečiti ili odložiti; jedan ili više simptoma udruženih sa kancerom mogu se u određenoj meri olakšati.

[0053] U drugim tehničkim rešenjima, primena efikasnih količina anti-LAG-3 antitela za upotrebu u postupcima pronalaska proizvodi najmanje jedan terapijski efekat odabran iz grupe koju čine smanjenje broja malignih ćelija koje se javljaju tokom vremena, kompletna remisija, parcijalna remisija, ili stabilna bolest. U drugim tehničkim rešenjima, anti-LAG-3 antitela za upotrebu u postupcima pronalaska proizvode uporedivu stopu kliničke koristi (clinical benefit rate, CBR = CR+ PR+ SD ≥ 6 meseci) bolju od one koja se postiže anti-LAG-3 antitelom u odnosu na drugi terapijski režim. U drugim tehničkim rešenjima, poboljšanje stope kliničke koristi iznosi oko 20% 20%, 30%, 40%, 50%, 60%, 70%, 80% ili više u poređenju sa drugim terapijskim režimom.

VII. Kitovi i jedinične dozne forme

[0054] U ovom tekstu objavljeni su i kitovi koji uključuju farmaceutsku kompoziciju koja sadrži anti-LAG-3 antitelo, na primer BMS-986016, i farmaceutski prihvatljiv nosač, u terapijski efikasnoj količini, prilagođeni za upotrebu u prethodnim postupcima. Kitovi opciono mogu sadržati i uputstva koja, npr., uključuju raspored primene, da bi se onome koji vrši primenu kompozicije (npr., lekaru, medicinskoj sestri ili pacijentu) omogućilo da primeni sadržanu kompoziciju kod pacijenta koji ima kancer (npr., solidni tumor). Kit može sadržati i špric.

[0055] Opciono, kitovi uključuju više pakovanja pojedinačnih doza farmaceutske kompozicije od kojih svako sadrži efikasnu količinu anti-LAG-3 za jednu primenu prema postupcima obezbeđenim ranije u ovom tekstu. Instrumenti ili uređaji potrebni za primenu farmaceutske kompozicije (kompozicija) takođe se mogu nalaziti u kitovima. Na primer, kit može obezbediti jedan ili više prethodno napunjenih špriceva koji sadrže određenu količinu anti-LAG-3 antitela.

[0056] U jednom tehničkom rešenju, predmetna objava obezbeđuje kit za lečenje hematološkog maligniteta kod humanog pacijenta, kit sadrži:

(a) dozu anti-LAG-3 antitela koje sadrži CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona teškog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:3, i CDR1, CDR2 i CDR3 domene varijabilnog regiona lakog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:5; i

(b) uputstva za upotrebu anti-LAG-3 antitela u bilo kojem od postupaka i kliničkih doznih režima opisanih u ovom tekstu.

[0057] Primeri koji slede samo su ilustrativni i ne treba ih shvatiti kao da na bilo koji način ograničavaju obim objave jer će posle čitanja ove objave mnoge varijacije i ekvivalenti postati očigledni stručnjacima u oblasti.

PRIMERI

Primer 1: Preklinička farmakologija anti-LAG-3 antitela (BMS-986016)

Anti-LAG-3 antitelo. BMS-986016

[0058] BMS-986016 je potpuno humano antitelo specifično za humani LAG-3, izolovano iz imunizovanih transgenih miševa koji eksprimiraju humane imunoglobulinske gene. Eksprimira se kao IgG4 izotipsko antitelo koje uključuje stabilišuću zglobnu mutaciju (S228P) za atenuaciju vezivanja za Fc receptor u cilju smanjenja ili eliminisanja mogućeg ubijanja ciljne ćelije posredovanog antitelom ili komplementom. Aminokiselinske sekvence teškog i lakog lanca BMS-986016 date su u SEQ ID NO: 1 i 2, redom.

[0059] Sposobnost BMS-986016 da se veže sa rekombinantnim humanim LAG-3 antigenom određuje se korišćenjem Biacore i enzimski vezanog imunosorbentnog testa (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA). Vezivanje za LAG-3+ transfektante čoveka i primata i za aktivirane T ćelije čoveka ili primata meri se korišćenjem protočne citometrije i Scatchard-ove analize. BMS-986016 vezuje se za humani LAG-3 sa visokim afinitetom (KD= 0.12-0.5 nM), i inhibira vezivanje LAG-3 za ćelije koje eksprimiraju njegov ligand, MHC klase II (IC50, 0.67 nM). BMS-986016 se vezuje za LAG-3 cinomolgusa na transfektovanim CHO ćelijama i na aktiviranim T ćelijama cinomolgusa sa nižim afinitetom (EC50, 21.5-34.3 nM) nego za aktivirane humane T ćelije. Visoka koncentracija BMS-986016, u odsustvu sekundarne kostimulacije, ne izaziva merljivi citokinski odgovor humanih ćelija periferne krvi u kulturi, ni lekom posredovano merljivo ubijanje ciljnih ćelija zavisno od antitela ili komplementa. BMS-986016 promoviše aktivaciju antigen-specifičnih mišjih T ćelijskih hibridoma koji eksprimiraju humani LAG-3 u kokulturi sa MHC klasa II-pozitivnim antigen-prezentujućim ćelijama. Pored toga, BMS-986016 pojačava aktivaciju humanih T ćelija u testovima stimulacije superantigenom kada se doda sam ili u kombinaciji sa nivolumabom (anti-PD-1 antitelom)

Primer 2: Toksičnost anti-LAG-3 antitela (BMS-986016)

[0060] Izvedene su sledeće prekliničke toksikološke studije:

A. Četvoronedeljna intravenska studija kombinovane toksičnosti u saglasnosti sa GLP na cinomolgus majmunima, sa 6-nedeljnim oporavkom, sa BMS-986016 i nivolumabom

[0061] Rezultati u vezi sa lečenjem jednim sredstvom, BMS-986016, bili su sledeći:

1. BMS-986016 kao pojedinačno sredstvo, primenjen u dozi od najviše 100 mg/kg/nedeljno nije doveo do neželjenih promena.

2. Smatra se da NOAEL za BMS-986016 kao pojedinačno sredstvo iznosi 100 mg/kg/nedeljno (srednja AUC[0-168h] = 474,000 µg·h/mL). Primenjene doze (100 mg/kg BMS-986016) su ≥ 10 puta više od maksimalnih doza predloženih za ovu studiju.

B. Studija unakrsne tkivne reaktivnosti u saglasnosti sa GLP, na odabranim tkivima čoveka i cinomolgus majmuna, sa BMS-986016

[0062] Rezultati u vezi sa unakrsnom reaktivnošću bili su sledeći:

1. Pozitivno bojenje sa BMS-986016-FITC zapaženo je na plazma membrani ili granulama plazma membrane sledećih tkiva čoveka: mononuklearni leukociti mokraćne bešike, ćelije krvi, kolon - debelo crevo, oko, ezofagus, tanko crevo, želudac, bubreg, pluća, limfni čvor, placenta, pljuvačna žlezda, koža, slezina, timus, krajnik, uterus - cerviks, i uterus -endometrijum; i hematopoetske ćelije koštane srži. Pored toga, bojenje sa BMS-986016-FITC zapaženo je u citoplazmi epitelnih endokrinih ćelija hipofize čoveka. U ograničenom panelu evaluiranih tkiva majmuna cinomolgusa, bojenje sa BMS-986016-FITC zapaženo je na plazma membrani ili granulama plazma membrane mononuklearnih leukocita slezine.

2. Uz naučna saopštenja o LAG-3-eksprimirajućim ćelijama u germinativnim centrima i interfolikularnim područjima sa T ćelijama u normalnim humanim limfoidnim tkivima (limfni čvor, krajnik, slezina, timus, koštana srž i limfoidno tkivo u vezi sa mukozom) i morfologiji i distribuciji limfocita (Huard, i sarad., Immunogenetics 1994; 39(3):213-217), u ovoj studiji bilo je pretpostavljeno bojenje mononuklearnih leukocita i hematopoetskih ćelija sa BMS-986016-FITC (u tkivima čoveka i cinomolgus majmuna).

3. S obzirom na to da se LAG-3 iRNK eksprimira u humanoj hipofizi i da je LAG3.1-G4P-FITC bojenje zapaženo u adenohipofizi humane hipofize u pilot-studiji unakrsne tkivne reaktivnosti, bojenje citoplazme i citoplazmatskih granula endokrinih epitelnih ćelija humane hipofize sa BMS-986016-FITC, takođe je bilo pretpostavljeno. Iako se ne očekuje da BMS-986016 ima pristup citoplazmatskom kompartmentu in vivo, a toksikološke studije ponovljene doze kod majmuna nisu pokazale efekte na hipofizi, ovi nalazi mogu biti klinički značajni i biće praćeni.

C. In Vitro procena oslobađanja citokina i aktivacije limfocita sa BMS-986016, uz korišćenje mononuklearnih ćelija periferne krvi čoveka

[0063] Rezultati u vezi sa procenom in vitro oslobađanja citokina i aktivacije limfocita bili su sledeći:

1. BMS-986016 nije indukovao oslobađanje citokina kada je prezentovan mononukelarnim ćelijama periferne krvi čoveka (PBMC) bez obzira na koncentraciju, donora, ili vreme inkubacije. Zapaženi nivoi citokina bili su ili na donjoj granici kvantifikacije testom ili blizu nje, bez dokaza o doznoj zavisnosti ili obrascu, kod različitih donora (IL-1β, IL-2, IL-5, IL-10, IL-12p70, i IFN-γ) ili su se uopšteno preklapali sa nivoima citokina iz PBMC inkubiranih sa negativnim kontrolama (IL-6, IL-8, TNF-α).

2. Konzistentno sa odsustvom oslobađanja citokina, nije bilo dokaza da BMS-986016 indukuje aktivaciju T ili NK ćelija, što je mereno površinskom ekspresijom CD25 i CD69. Nivoi ekspresije ovih markera na T i NK ćelijama posle stimulacije sa BMS-986016 bili su slični sa onima koji su zapaženi posle stimulacije negativnim kontrolama.

[0064] Ukupno uzevši, ovi podaci ukazuju na to da BMS-986016 ne poseduje agonistički potencijal da indukuje aktivaciju T ili NK ćelija ili oslobađanje citokina.

Primer 3: Prekliničko ispitivanje metabolizma i farmakokinetike anti-LAG-3 antitela (BMS-986016)

[0065] U skladu sa regulatornim smernicama za farmaceutske proizvode biotehnološkog porekla (ICH Harmonised Tripartite Guideline, S6(R1) Preclinical Safety Evaluation of Biotechnology-Derived Pharmaceuticals. International Conference on Harmonisation, 2011), metaboličke studije za BMS-986016 nisu izvođene na životinjama. Očekivana in vivo degradacija monoklonskih antitela (mAb) do malih peptida i amino-kiselina vrši se biohemijskim putevima nezavisnim od enzima citohroma P450.

[0066] BMS-986016 pokazao je povoljne farmakokinetičke (pharmacokinetic, PK) osobine kod majmuna cinomolgusa. U IV PK studijama jedne doze i ponovljene doze, BMS-986016 se razlagao bieksponencijalno, a izlaganje je bilo približno proporcionalno dozi. Opsezi sistemskog klirensa (CLTp) iznosili su od 0.12 do 0.22 mL/h/kg, a terminalni poluživot (terminal half-life, T-HALF) bio je 133 do 414 sati. Zapremina distribucije u stacionarnom stanju (volume of distribution at steady state, Vss) bila je 62 do 72 mL/kg, što sugeriše ograničenu distribuciju izvan plazme. Anti-BMS-986016 antitela detektovana su u nekim majmunima, ali izgleda da prisustvo anti-BMS-986016 antitela nije uticalo na izlaganje BMS-986016.

Primer 4: Ispitivanje Faze 1 kod pacijenata sa relapsnim ili refraktornim CLL i limfomima

[0067] Ispitivanje faze 1 anti-LAG-3 antitela (BMS-986016) sprovodi se kod pacijenata sa relapsnim ili refraktornim CLL i limfomima da bi se pokazala efikasnost primene BMS-986016 kao lečenja.

[0068] Ovo je otvorena studija Faze 1 BMS-986016 primenjenog kao pojedinačnog sredstva kod subjekata sa relapsnim ili refraktornim CLL i limfomima. Studija će se izvesti u 2 dela. Dizajn Dela A sastoji se od povišenja doze 3 3 3 kod subjekata sa relapsnim ili refraktornim CLL, HL, i NHL. Deo B sastoji se od proširenja kohorti na 4 populacije određene prema bolesti, svaka sa približno 12 subjekata (Slika 1). Lečenje u Delu B počeće kada se odredi MTD (ili MAD ako se ne uspostavi MTD) u Delu A.

[0069] Subjekti će kompletirati do 3 perioda studije: Skrining (do 28 dana), Lečenje (do najviše dvanaest 8-nedeljnih ciklusa terapije studije), i Kliničko praćenje (135 dana posle poslednje doze leka studije; u odabranim slučajevima može se razmotriti duži period praćenja, ako je vidljiv signal efikasnosti). WOCBP će se i dodatno naknadno procenjivati do Dana 165, u pogledu vršenja testa na trudnoću u kućnim uslovima.

[0070] Period lečenja sastoji se od najviše dvanaest 8-nedeljnih ciklusa lečenja. Svaki ciklus lečenja uključuje 4 doze BMS-986016 koje se primenjuje na Dane 1, 15, 29, i 43. Subjektima će biti omogućeno da nastave lečenje u studiji, do pojave jednog od sledećeg: (1) ispunjavanje kriterijuma za prekid, (2) završetak maksimalnog broja od dvanaest 8-nedeljnih ciklusa, (3) potvrđena progresivna bolest (PD), ili (4) kliničko pogoršanje. Subjekti koji prekinu lečenje ući će u 135-dnevni period kliničkog praćenja (Slika 2).

[0071] Fizički pregledi, merenje vitalnih znakova, elektrokardiogram (EKG) sa 12 elektroda, pulsna oksimetrija, i kliničke laboratorijske evaluacije izvodiće se u određeno vreme tokom intervala doziranja. Subjekti će se pažljivo pratiti u vezi sa AE (neželjenim efektima) tokom čitave studije. Za farmakokinetičku (PK) analizu, krv će se uzimati posle početka primene leka studije.

[0072] Subjektima će biti omogućeno da nastave sa lečenjem do najviše dvanaest 8-nedeljnih ciklusa, potvrđene PD, ili do zadovoljenja kriterijuma za prekid, opisanih u ovom tekstu. Subjekti mogu u studiji provesti ukupno do približno 2.3 godine, uključujući period skrininga od 28 dana, najviše dvanaest 8-nedeljnih ciklusa lečenja, i 135-dnevni period kliničkog praćenja. Očekuje se da će ukupno trajanje studije, od vremena prve posete prvog subjekta do perioda potrebnog za praćenje poslednjeg uključenog subjekta, iznositi približno 4.3 godine.

Deo A: Povišenje doze

[0073] U Delu A, dizajn 3 3 3 upotrebiće se za procenu bezbednosti BMS-986016. Dozni nivoi evaluirani tokom povećanja doze dati su na Slici 1 i u Tabeli 1 (u nastavku ovog teksta). U svakoj doznoj kohorti na početku će se tretirati tri subjekta; u Doznoj kohorti 1, prva 3 subjekta biće označena kao subjekti-stražari i njihova lečenja će početi sa razmacima od najmanje 5 dana. Subjekti u narednim kohortama neće zahtevati 5-dnevni interval između datuma početka lečenja.

[0074] Povećanje doze biće zasnovano na broju DLT koji će se iskusiti tokom intervala evaluacije DLT, što će odrediti medicinski nadzornik i istraživači. Interval evaluacije DLT počinje prvog dana lečenja i traje 8 nedelja, tj, do Dana 56 prvog ciklusa.

[0075] Povećanje doze u Delu A nastaviće se na sledeći način:

• Ako nijedan od prva 3 evaluirana subjekta u doznoj kohorti ne iskusi DLT tokom intervala evaluacije DLT, sledeća 3 subjekta će se tretirati u sledećoj kohorti više doze.

• Ako 1 od prva 3 evaluirana subjekta u kohorti iskusi DLT tokom intervala evaluacije DLT, u toj doznoj kohorti će se tretirati dodatna 3 subjekta.

• Ako ne više od 1 od prvih 6 evaluiranih subjekata iskusi DLT tokom intervala evaluacije DLT, sledeća 3 subjekta biće uključena u sledeću kohortu više doze.

• Ako 2 od prvih 6 evaluiranih subjekata u kohorti iskusi DLT, ta kohorta se proširuje na 9 evaluiranih subjekata.

• Ako ≥ 2 od prva 3 evaluirana subjekta, ≥ 3 od prvih evaluiranih 6 subjekata, ili ≥ 3 od prvih 9 evaluiranih subjekata u kohorti iskusi DLT u intervalu evaluacije DLT, taj nivo doze premašuje MTD i povišenje doze se prekida.

Tabela 1: Raspored povećanja doze za Deo A

Deo B: Povećanje kohorti

[0076] Svrha proširenja kohorti je sakupljanje dodatnih informacija o bezbednosti, tolerabilnosti, preliminarnoj efikasnosti, PK, i farmakodinamici u vezi sa BMS-986016. Doza odabrana za Deo B neće premašiti MTD (ili MAD ako MTD nije određena) iz Dela A, može biti intermedijarna doza u odnosu na one koje su evaluirane u Delu A, i može podrazumevati procenu drugih podataka uključujući odloženu toksičnost i PK i farmakodinamičke podatke iz Dela A. Kao pomoć pri izboru doze za evaluaciju u Delu B može da se upotrebi i modeliranje.

[0077] Četiri proširene kohorte ograničiće se prema tipovima tumora navedenim na Slici 1 i u Tabeli 2 (u nastavku ovog teksta). Kontinuirana evaluacija toksičnih događaja vršiće se tokom uključivanja u proširene kohorte. Ako u bilo kojem trenutku zbirna stopa toksičnosti vezane za lečenje, koja ispunjava kriterijume DLT, premaši 33% svih subjekata lečenih u Delu B proširenja kohorti, podatke će razmotriti medicinski nadzornik i istraživači; moguć je prekid dodatnog uključivanja. U zavisnosti od prirode i težine toksičnosti i posle procene odnosa rizik:korist, doza za sve ili odabrane kohorte može biti smanjena.

Tabela 2: Tipovi tumora koji ispunjavaju uslove za učešće u Delu B ― Proširenje kohorti

g

Dozno-ograničavajuće toksičnosti

[0078] U svrhu usmeravanja pri odlučivanju u vezi sa povišenjem doze u Delu A, doznoograničavajuća toksičnost (dose-limiting toxicity, DLT) određivaće se na osnovu incidence, intenziteta i trajanja neželjenih događaja (adverse events, AE) za koje se smatra da su povezani sa ispitivanim tretmanom. Interval evaluacije DLT počinje prvog dana lečenja i nastavlja se do Dana 56 prvog ciklusa (tj., 8 nedelja). Neželjeni događaji će se ocenjivati u skladu sa Opštim terminološkim kriterijumima za neželjene događaje, Nacionalnog Instituta za rak (National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)) v4.0. Za potrebe postupanja sa subjektima, svaki AE koji ispunjava kriterijume DLT bez obzira na ciklus u kojem do njega dođe, dovešće do prekida doze.

[0079] Povišenje doze zasnivaće se na broju DLT koji se iskuse tokom intervala evaluacije DLT, što će odrediti medicinski nadzornik i istraživači. Nije dozvoljeno povišenje doze kod pojedinačnih subjekata. Smatraće se da se subjekti koji su primili najmanje 1 dozu leka studije tokom 8-nedeljnog intervala evaluacije mogu procenjivati u vezi sa određivanjem DLT. Subjekti koji su napustili studiju tokom intervala evaluacije DLT iz razloga različitih od DLT i/ili za koje podaci o bezbednosti nisu dostupni za ceo interval evaluacije DLT mogu se zameniti na istom doznom nivou. U slučaju da infuzija ne može da se primeni prema rasporedu tokom intervala evaluacije DLT, mora se primeniti što je moguće pre. Ako odlaganje iznosi između 1 i 7 dana, procedure prema originalno zakazanoj poseti treba da se izvedu i smatraće se da subjekt može da se evaluira za određivanje DLT. Ako je odlaganje duže od 7 dana, smatraće se da je doza propuštena i neće se nadoknađivati. Smatraće se da subjekti sa odlaganjem dužim od 7 dana ne mogu da se evaluiraju za određivanje DLT. Subjekti koji ne mogu da se evaluiraju mogu biti zamenjeni na istom doznom nivou.

Trajanje studije

[0080] Subjektima će biti dozvoljeno da nastave lečenje do najviše dvanaest 8-nedeljnih ciklusa, do potvrđene PD, ili do ispunjenja kriterijuma za prekid studije. Subjekti mogu biti u studiji ukupno najviše približno 2.3 godine, uključujući period skrininga od 28 dana, najviše dvanaest 8-nedeljnih ciklusa lečenja, i 135-dnevni period kliničkog praćenja i, za WOCPB, obavljanje testova za trudnoću u kućnim uslovima, do Dana 165. Očekuje se da će ukupno trajanje studije od vremena prve posete prvog subjekta do perioda potrebnog za praćenje poslednjeg uključenog subjekta iznositi približno 4.3 godine.

Broj subjekata

[0081] Može se dozirati približno 84 subjekta (približno 36 subjekata tokom povišenja doze i do 48 subjekata u proširenju kohorti).

Populacija studije

[0082] Pravo učešća imaće muški i ženski subjekti sa histološkom ili citološkom potvrdom CLL, Hodgkin-ovog limfoma, ili non-Hodgkin-ovog limfoma (uključujući limfome T-ćelija i B-ćelija) koji imaju relaps posle prethodnog lečenja ili su refraktorni na prethodno lečenje i koji ispunjavaju sve kriterijume ulaska u studiju.

Povišenje doze (Deo A)

[0083] Pravo učešća imaju odrasli subjekti sa relapsnim ili refraktornim ne-Hodgkin-ovim limfomom (NHL), Hodgkin-ovim limfomom (HL), ili hroničnom limfocitnom leukemijom (CLL).

Proširenje kohorti (Deo B)

[0084] Tokom proširenja kohorti biće dopuštene četiri grupe formirane prema bolesti, po Tabeli 2 (gore).

Delovi A i B

[0085] Broj neutrofila mora iznositi > 750/µL, a broj trombocita > 50,000/µL. Isključeni su subjekti sa primarnim kožnim limfomom, limfoproliferativnom bolešću udruženom sa primarnim imunodeficijencijama, i limfomima udruženim sa infekcijom virusom humane imunodeficijencije (human immunodeficiency virus, HIV). Subjekti sa autoimunskim poremećajima takođe su isključeni.

[0086] Žene ne smeju biti trudne niti u periodu dojenja. WOCBP moraju imati negativan test na trudnoću obavljen u okviru 24 sata pre primanja svoje prve doze ispitivanog leka. WOCBP moraju pristati da prate uputstva u vezi sa postupkom (postupcima) kontracepcije, ukupno 24 nedelje posle svoje poslednje doze leka studije (period od 30 dana plus vreme potrebno da leku koji se ispituje istekne 5 poluživota (tj., 165 dana ukupno ili 24 nedelje).

[0087] Muškarci koji su seksualno aktivni sa WOCBP moraju se saglasiti da slede uputstva u vezi sa postupkom (postupcima) kontracepcije na osnovu obaveštenja u Dodatku 3, u trajanju od ukupno 33 nedelje od poslednje doze ispitivanog leka (period od 90 dana plus vreme potrebno da leku koji se ispituje istekne 5 poluživota (tj., 225 dana ukupno ili 33 nedelje).

[0088] Hepatični, nehematološki, i hematološki DLT definišu se zasebno, kao što je navedeno u nastavku.

1. Hepatični DLT

[0089] Bilo koji od sledećih događaja vezanih za lek smatraće se za hepatični DLT:

• Alanin aminotransferaza (alanine aminotransferase, ALT) ili aspartat aminotransferaza (aspartate aminotransferase, AST) > 8 × ULN, bez obzira na trajanje

• ALT ili AST > 5 × i ≤ 8 × ULN, koji ne mogu da se vrate na ≤ Stupanj 1 u roku od 2 nedelje, uprkos medicinskoj intervenciji

• Ukupni bilirubin > 5 × ULN

• ALT ili AST > 3 × ULN i istovremeno ukupni bilirubin > 2 × ULN

2. Nehematološka DLT

[0090] Bilo koji od sledećih događaja vezanih za lek smatraće se za nehematološku DLT:

• Stupanj 2 bola u oku ili smanjenje oštrine vida koji zahtevaju sistemsko lečenje

• Stupanj 2 bola u oku ili smanjenje oštrine vida koji ne odgovaraju na površinsku terapiju i ne poboljšavaju se do Stupnja 1 u roku od 2 nedelje od početka površinske terapije • ≥ Stupanj 3 nehepatičke ili nehematološke toksičnosti sa izuzetkom dole navedenih Sledeći nehematološki događaji Stupnja 3 neće se smatrati za DLT:

• Stupanj 3 abnormalnosti elektrolita koja traje < 72 sata, nije klinički komplikovana, i nestaje spontano ili odgovara na konvencionalnu medicinsku intervenciju

• Stupanj 3 povećanja amilaze ili lipaze koje nije udruženo sa simptomima, kliničkim manifestacijama ili radiografskim dokazima pankreatitisa

• Stupanj 3 muke ili povraćanja koji traju < 48 sati i smanjuju se do ≤ Stupnja 1 spontano ili uz konvencionalnu medicinsku intervenciju

• Stupanj 3 groznice koja nestaje u roku od 72 sata i nije udružena sa hemodinamičkom kompromitacijom (uključujući hipotenziju, ili klinički ili laboratorijski dokaz ometene perfuzije organa)

• Stupanj 3 razbuktavanja tumora (definisano kao bol, iritacija ili osip lokalizovani na mestima za koja se zna ili pretpostavlja da se tumor na njima nalazi)

• Stupanj 3 umora kraćeg od 7 dana

3. Definicija hematološke DLT

[0091] Bilo koji od sledećih događaja vezanih za lek smatraće se za hematološku DLT:

• Stupanj 4 anemije

• Stupanj 4 febrilne neutropenije bilo koje dužine trajanja

• Stupanj 4 neutropenije koja ne prelazi u Stupanj 3 ili manji u roku od 5 dana od početka primene faktora stimulacije kolonija granulocita (granulocyte colony stimulating factor, G-CSF)

• Transfuzija trombocita ili broj trombocita < 10,000/µI

• Stupanj 3 trombocitopenije uz klinički značajno krvarenje

• Stupanj 3 hemolize

• Stupanj 3 anemije kod subjekata sa anemijom na bazalnom nivou ≤ Stupnja 1

[0092] Smatraće se da se subjekti koji primaju najmanje 1 dozu leka studije tokom 8-nedeljnog intervala evaluacije mogu evaluirati za određivanje DLT. U slučaju da lek studije ne može da se primeni po zakazanom rasporedu tokom intervala evaluacije DLT, mora se primeniti što je moguće pre. Ako odlaganje iznosi između 1 i 7 dana, procedure prema originalno zakazanoj poseti treba da se izvedu i smatraće se da subjekt može da se evaluira za određivanje DLT. Ako je odlaganje duže od 7 dana, smatraće se da je doza propuštena i neće se nadoknađivati. Smatraće se da subjekti sa odlaganjem od preko 7 dana ne mogu da se evaluiraju za određivanje DLT. Subjekti koji ne mogu da se evaluiraju mogu biti zamenjeni na istom doznom nivou. Subjekti koji su propustili dozu tokom perioda evaluacije DLT mogu nastaviti lečenje ako subjekt ne ispunjava neki od kriterijuma za trajni prekid.

Kriterijumi uključivanja

1. Potpisan pristanak obaveštenog pacijenta

[0093] Pre izvođenja bilo koje procedure vezane za studiju, koja se ne smatra standardnom negom, subjekt mora potpisati i datirati IRB/IEC-odobren pristanak obaveštenog pacijenta.

[0094] Pristanak za uzorke biopsije:

(i) Subjekti moraju dati pristanak za izvođenje biopsije tumora (npr., limfnog čvora) (svi subjekti). Ako biopsija tumora pre lečenja nije klinički izvodljiva, subjekt mora dati pristanak za korišćenje arhiviranog uzorka tumora (npr., primarnog tumora, limfnog čvora, itd.). Subjekti koji ne mogu da obezbede svežu biopsiju tumora pre lečenja ili arhivirani tumorski uzorak, ne mogu učestvovati u studiji. Subjekti čija biopsija pre lečenja daje neodgovarajuću količinu ili kvalitet tkiva neće biti diskvalifikovani samo po ovom osnovu.

(ii) Subjekti moraju dati pristanak za izvođenje unilateralne biopsije i/ili aspiracije koštane srži pre lečenja (svi subjekti) i u lečenju pri kompletnom odgovoru (CR), parcijalnom odgovoru (PR), ili progresivnoj bolesti (PD), prema kliničkim indikacijama. Subjekti kojima je vršena biopsija i/ili aspiracija koštane srži posle okončanja poslednje terapije, ne mogu koristiti te rezultate umesto tražene početne biopsije koštane srži.

2. Ciljna populacija

[0095]

(a) Subjekti moraju imati histološku ili citološku potvrdu hronične limfocitne leukemije, Hodgkin-ovog limfoma, ili ne-Hodgkin-ovog limfoma i imati relaps posle prethodnog lečenja ili biti refraktorni na prethodno lečenje.

(b) Deo A Povišenje doze:

(i) Hronični limfocitni limfom

(ii) Hodgkin-ov limfom

(iii) Ne-Hodgkin-ov limfom

(c) Deo B Proširenje kohorti

(i) Hronična limfocitna leukemija

(ii) Difuzni krupnoćelijski limfom B-ćelija

(iii) Limfom plaštanih ćelija

(iv) Hodgkin-ov limfom

(v) Multipli mijelom

(d) Subjekti moraju imati najmanje jednu merljivu leziju > 1.5 cm, kako je definisano kriterijumima odgovora za limfom (Cheson i sarad., J. Clin. Oncol.2007;25(5):579-586) i CLL (Hallek i sarad., Blood 2008;111(12)5446-5456). Mesta tumora koja se smatraju za merljiva ne smeju biti ranije izlagana radijacionoj terapiji

(e) Pravo učešća imaju samo subjekti koji ranije nisu bili izlagani režimu antitelima koja modulišu imunske ćelije (ICMAR), kao što su anti-CTLA-4, anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-PD-L2, anti-KIR, anti-CD137, ili anti-OX40 antitela. Dopuštena je ranija terapija antitelima anti-CD20, alemtuzumabom, ili brentuksimabom.

(f) Subjekti moraju imati progresiju ili biti refraktorni na najmanje jednu raniju standardnu terapiju, uključujući radijaciju, imunoterapiju, citotoksičnu hemioterapiju i terapiju odabranim antitelom (anti-CD20, alemtuzumab, ili brentuksimab). Navedeno u nastavku ne smatra se odvojenom linijom lečenja: dodavanje jedinjenja trenutnom režimu, ponovno otpočinjanje istog režima posle odmora od leka, ili prelaz sa IV na oralnu terapiju.

(g) Subjekti ne ispunjavaju uslove za transplantaciju ili bilo koju standardnu terapiju za koju je poznato da produžava ili spasava život. (Subjekti koji ispunjavaju uslove za transplantaciju ili bilo koju drugu standardnu terapiju za koju je poznato da produžava ili spasava život i koji su odbili transplantaciju ili bilo koju drugu standardnu terapiju za koju je poznato da produžava ili spasava život imaju pravo da učestvuju u studiji.

(h) Potrebno je da je prošlo više od 100 dana posle autologne transplantacije kod subjekta (i) Status prema Istočnoj kooperativnoj onkološkoj grupi (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 0 ili 1

(j) U vreme pristanka informisanog pacijenta, očekivana dužina života prema proceni istraživača iznosi ≥10 nedelja

(k) Adekvatna funkcija organa, što se definiše na osnovu sledećeg:

(i) Neutrofili ≥ 500/µL (stabilno bez faktora rasta u periodu od 1 nedelje pre prve primene leka studije)

(ii) Trombociti ≥ 50 × 103/µL (transfuzija za dostizanje ovog nivoa nije dopuštena u periodu od 2 nedelje pre prve primene leka studije)

(iii) Hemoglobin ≥ 8.5 g/dL (transfuzija za dostizanje ovog nivoa nije dopuštena u periodu od 2 nedelje pre prve primene leka studije)

(iv) Kreatinin < 1.5 × ULN ili klirens kreatinina ≥ 40 mL/min (Cockcroft-Gault-ova formula)

(v) ALT i AST ≤ 3 × ULN

(vi) Ukupni bilirubin ≤ 1.5 × ULN (osim kod subjekata sa Gilbert-ovim sindromom koji moraju imati normalan direktni bilirubin)

(vii) Normalna tiroidna funkcija, ili stabilna na hormonskoj suplementaciji, prema proceni istraživača

(l) Sposobnost za saradnju tokom lečenja, sakupljanja uzoraka za PK, farmakodinamiku i praćenje potrebno tokom studije.

(m) Ponovno uključivanje subjekta: Ova studija dopušta ponovno uključivanje subjekta koji je prekinuo studiju usled neuspeha pretretmana (tj. subjekt nije bio randomizovan ili lečen). Ako se ponovo uključi, subjekt mora ponovo da se saglasi.

3. Starost i reproduktivni status

[0096]

(a) Muškarci i žene, starosti ≥ 18 godina u vreme saglasnosti informisanog pacijenta

(b) Žene sa potencijalom za rađanje (WOCBP) moraju imati negativan test trudnoće iz seruma ili urina (test za trudnoću iz urina: minimalna senzitivnost 25 IU/L ili ekvivalentne jedinice humanog horionskog gonadotropina (human chorionic gonadotropin, [hCG]) unutar 24 sata pre početka primene leka studije.

(c) Žene ne smeju biti u periodu dojenja.

(d) WOCBP moraju dati pristanak da će pratiti uputstva za postupak (postupke) kontracepcije tokom trajanja lečenja sa BMS-986016 plus vreme od 5 poluživota BMS-986016 (135 dana) plus 30 dana (trajanje ovulatornog ciklusa) ukupno 165 dana (24 nedelje) posle završetka lečenja.

(e) Muškarci koji su seksualno aktivni sa WOCBP moraju se saglasiti da će pratiti uputstva za postupak (postupke) kontracepcije tokom trajanja lečenja sa BMS-986016 plus vreme od 5 poluživota BMS-986016 (135 dana) plus 90 dana (trajanje ciklusa spermatogeneze) ukupno 225 dana (33 nedelje) posle završetka lečenja.

[0097] Istraživači će savetovati WOCBP i muške subjekte koji su seksualno aktivni sa WOCBP o važnosti prevencije trudnoće i implikacijama neželjene trudnoće. Istraživači će savetovati WOCBP i muškim subjektima koji su seksualno aktivni sa WOCBP da koriste visokoefikasne metode kontracepcije. Visokoefikasni metodi kontracepcije imaju stopu neuspeha < 1% godišnje kada se koriste konzistentno i ispravno.

[0098] U najmanju ruku, subjekti se moraju saglasiti da koriste 2 metoda kontracepcije, pri čemu je jedan metod visokoefikasan, a drugi je ili visokoefikasan ili je manje efikasan.

[0099] (f) Azoospermični muškarci i WOCBP koje kontinuirano nisu heteroseksualno aktivne izuzimaju se od zahteva u vezi sa kontracepcijom. Međutim, WOCBP koje kontinuirano apstiniraju od heteroseksualne aktivnosti i dalje moraju vršiti testove trudnoće, kako je opisano u ovom protokolu

Kriterijumi isključivanja

1. Izuzeci u odnosu na ciljnu bolest

[0100]

(a) Isključeni su subjekti sa primarnim kožnim limfomom, limfoproliferativnim bolestima udruženim sa primarnim imunodeficijencijama, i limfomima udruženim sa infekcijom virusom humane imunodeficijencije (HIV).

(b) Isključeni su subjekti sa poznatim ili suspektnim metastazama na centralnom nervnom sistemu (CNS) ili sa CNS kao jedinim mestom aktivne bolesti:

(i) Subjektima sa kontrolisanim moždanim metastazama biće dopušteno uključivanje. Kontrolisane moždane metastaze definišu se kao one bez radiografske progresije najmanje 4 nedelje posle radijacije ili hirurškog lečenja, u vreme pristanka. Subjekti ne smeju primati steroide najmanje 2 nedelje pre pristanka informisanog pacijenta i ne smeju imati nove ili progresivne neurološke znake i simptome.

(ii) Subjekti sa znacima ili simptomima moždanih metastaza nisu podobni osim ako se metastaze u mozgu ne isključe kompjuterskom tomografijom (CT) ili dobijanjem slike magnetnom rezonancom (magnetic resonance imaging, MRI).

2. Medicinska istorija i istovremene bolesti

[0101]

(a) Subjekti sa prethodnim malignitetom su isključeni, osim u slučajevima adekvatno lečenih kancera bazalnih ili pločastih ćelija kože, karcinoma in situ cerviksa ili mokraćne bešike, ili in situ duktusnog illi lobularnog karcinoma dojke. Podobni će biti subjekti sa prethodnim drugim malignitetima dijagnostikovanim više od 2 godine ranije (u trenutku pristanka informisanog pacijenta) koji su primili terapiju namenjenu izlečenju, bez dokaza o bolesti tokom intervala i za koje istraživač smatra da predstavljaju mali rizik za recidiv.

(b) Subjekti sa bilo kojom aktivnom autoimunskom bolešću ili istorijom poznate ili suspektne autoimunske bolesti, sa izuzetkom subjekata sa izolovanim vitiligom, rešenom astmom/atopijom u detinjstvu, kontrolisanim hipoadrenalizmom ili hipopituitarizmom, i eutiroidni pacijenti sa istorijom Grave-ove bolesti (subjekti sa kontrolisanim hipertiroidizmom moraju biti negativni na tiroglobulinska i tiroid-peroksidazna antitela i tiroid-stimulišući imunoglobulin pre primene leka studije).

(c) Subjekti koji imaju autoimunsku hemolitičku anemiju (autoimmune hemolytic anemia, AIHA) ili autoimunsku trombocitopeniju (autoimmune thrombocytopenia, ITP), koji zahtevaju terapijske doze sistemskih steroida

(d) Subjekti koji su primili bilo koji alogeni transplant

(e) Poznato ili osnovno medicinsko stanje koje, po mišljenju istraživača ili sponzora, može primenu leka studije učiniti opasnom za subjekta ili koje može negativno uticati na subjektovu sposobnost da se pridržava ili toleriše procedure studije i/ili terapiju studije, ili ometa mogućnost interpretiranja tolerabilnosti BMS-986016 kod lečenih subjekata

(f) Svakodnevna potreba za dodatnim kiseonikom

(g) Nekontrolisano ili značajno kardiovaskularno oboljenje uključujući, ali ne ograničavajući se na bilo koje od sledećih:

(i) Infarkt miokarda ili moždani udar/prolazni ishemijski napad (transient ischemic attack, TIA) unutar 6 meseci pre saglasnosti

(ii) Nekontrolisana angina unutar 3 meseca pre saglasnosti

(iii) Istorija bilo koje klinički značajne aritmije (na primer ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, ili torsades de pointes)

iv) QTc produžen > 480 msec

(v) Istorija drugog klinički značajnog srčanog oboljenja (tj., kardiomiopatija, kongestivna srčana slabost sa funkcionalnom klasifikacijom Njujorškog udruženja za srce (New York Heart Association, NYHA) III-IV, perikarditis, značajna perikardijalna efuzija)

(h) Pozitivan krvni test na HIV ili poznat sindrom stečene imunodeficijencije (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)

(i) Istorija bilo kojeg hroničnog hepatitisa dokazanog:

(i) Pozitivnim testom na antitela za hepatitis A (HepA IgM). Napomena: istorija izlečene infekcije virusom hepatitisa A nije kriterijum za isključivanje.

(ii) Pozitivnim testom na površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) i/ili sržni antigen hepatitisa B

(iii) Pozitivnim testom na kvalitativno opterećenje virusom hepatitisa C (putem PCR)

(j) Dokaz o aktivnoj infekciji koja zahteva sistemsku antibakterijsku, antivirusnu, ili antigljivičnu terapiju ≤ 7 dana pre početka lečenja lekom studije

(k) Bilo koje drugo značajno akutno ili hronično medicinsko oboljenje

(l) Subjekti kod kojih ne može da se izvrši punkcija vene i/ili koji ne mogu da tolerišu venski pristup

(m) Bilo koji drugi medicinski, psihijatrijski, i/ili socijalni razlog koji utvrdi istraživač.

(n) Bilo koja od sledećih procedura ili lekova:

(i) Unutar 2 nedelje pre trenutka pristanka informisanog pacijenta:

(1) Sistemski ili površinski kortikosteroidi u imunosupresivnim dozama (≥ 7.5 mg/dan prednizona ili ekvivalent)

(2) Medicinski biljni preparati

(ii) Unutar 4 nedelje pre primene leka studije:

(1) Bilo koji lek pod istraživanjem ili placebo

(2) Bilo koja antikancerska terapija (hemioterapija, monoklonska antitela sa antineoplastičnom namenom [npr., terapija antitelima anti-CD20, anti-CD30, ili alemtuzumabom], terapijske vakcine, radioterapija, ili hormonsko lečenje) (3) Neonkološke vakcine koje sadrže živi virus

(4) Hiposenzitizaciona terapija na alergen

(5) Velika operacija

(iii) Unutar 6 nedelja pre primene leka studije:

(1) Nitrozuree, fludarabin

(iv) Unutar 10 nedelja pre primene leka studije: (1) Radio- ili toksin-imunokonjugati (npr, brentuksimab)

3. Alergije i neželjene reakcije na lek

[0102]

(a) Istorija alergije na komponente BMS-986016 (npr., istorija snažnih reakcija preosetljivosti na lekove formulisane sa polisorbatom 80)

4. Drugi kriterijumi isključivanja

[0103]

(a) Zatvorenici ili subjekti koji su prisilno zatvoreni

(b) Subjekti koji su prinudno pritvoreni zbog lečenja psihijatrijskog ili fizičkog (npr. infektivne bolesti) obolenja

(c) Nemogućnost pridržavanja restrikcija i zabrana određenih aktivnosti/tretmana

Procene bezbednosti

[0104] Neželjeni događaji se procenjuju kontinuirano tokom studije i 135 dana nakon poslednjeg tretmana. Neželjeni događaji se evaluiraju prema NCI CTCAE verzija 4.0. Neželjeni događaji se šifriraju uz korišćenje najnovije verzije Medicinskog rečnika za regulatorne aktivnosti (Medical Dictionary for Regulatory Activities, MedDRA) i razmatra se njihov potencijalni značaj i važnost.

Procene efikasnosti

[0105] Procene efikasnosti će se sprovoditi i saopštavati na eCRF uz korišćenje odgovarajuće procene efikasnosti na bazi tipa tumora. Subjekti sa NHL ili HL biće evaluirani korišćenjem Revidiranih kriterijuma odgovora za maligni limfom (Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma, Cheson i sarad., J. Clin. Oncol.2007;25(5):579-586). Subjekti sa CLL biće evaluirani korišćenjem Smernica za dijagnozu i lečenje hronične limfocitne leukemije (Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Lymphocytic Leukemia, Hallek i sarad., Blood 2008;111(12):5446-56).

Sekundarne procene efikasnosti

[0106] Procene bolesti vršiće se između Dana 50 i 56 svakog ciklusa lečenja (do dvanaest 8-nedeljnih ciklusa lečenja) i pri poseti tokom praćenja, 30. dana. Tumorske odgovore kod subjekata evaluiraće istraživač uz adekvatne podatke, kako je definisano sledećim kriterijumima efikasnosti:

• Subjekti sa NHL i HL: Revidirani kriterijumi odgovora za maligni limfom

• Subjekti sa CLL: Smernice za dijagnozu i lečenje hronične limfocitne leukemije

Farmakokinetičke analize uzoraka

[0107] Validiranim imunotestom uzorci seruma biće analizirani na BMS-986016. Pored toga, odabrani uzorci seruma mogu se analizirati eksploratornim analitičkim postupkom koji meri BMS-986016 u svrhu tehnološkog ispitivanja; eksploratorni podaci neće biti saopštavani.

Procene biomarkera istraživanja

[0108] Tumorska tkiva, koštana srž, i/ili aspirat sakupljaće se pre lečenja i u odabranim vremenskim tačkama lečenja, od svih subjekata u Delovima A i B. Periferna krv će se sakupljati pre terapije i u odabranim vremenskim tačkama lečenja od prva 3 uključena subjekta za svaki dozni nivo u Delu A i od svih subjekata u Delu B. Ako se uzorci za biomarkere uzmu, ali se lek studije ne primeni, uzorci se čuvaju. Raspored farmakodinamske evaluacije dat je na Slici 3.

Solubilni biomarkeri

[0109] Solubilni faktori, kao što su citokini, hemokini, solubilni receptori, i antitela na tumorske antigene karakterisaće se i kvantifikovati u serumu imunotestovima. Analize mogu uključivati, ali nisu obavezno ograničene na solubilni CD25, solubilni PD-1, solubilni LAG-3, i CXCL-9. Sakupljeni uzorci seruma upotrebiće se i za procenu odgovora specifičnih za tumorski antigen, pobuđenih posle lečenja monoterapijom, da bi se ispitalo koja su antitumorska antitela u najvećoj meri udružena sa kliničkim odgovorom. Nivoi antitela na testirane antigene kancera procenjivaće se multipleks testovima i ELISA.

Imunofenotipizacija PBMC i aspirata koštane srži

[0110] Proporcija specifičnih podgrupa limfocita i nivoi ekspresije kostimulatornih markera T-ćelija u preparatima PBMC kvantifikovaće se protočnom citometrijom. Analize mogu uključiti, ali se ne ograničavaju obavezno na proporciju T, B, i NK ćelija, proporciju memorijskih i efektorskih podgrupa T ćelija, i nivoe ekspresije LAG-3, PD-1, PD-L1, PD-L2, ICOS, i Ki67.

Ex Vivo funkcionalni testovi

[0111] Da bi se ispitalo da li će nivolumab obnoviti aktivaciju i funkciju T ćelija, PBMC će se izolovati i krioprezervirati. Izvršiće se testovi funkcionalnog statusa efektorskih T ćelija, uključujući, ali ne ograničavajući se na testove na interferon-gama (IFN-γ) i CD107.

Ekspresija gena u perifernoj krvi

[0112] Nivoi ekspresije gena u vezi sa odgovorom na BMS-986016 kvantifikovaće se korišćenjem molekularnih postupaka kao što su Affymetrix mikročipovi i/ili kvantitativna RT-PCR analiza uzoraka cele krvi. Analiza može uključivati, ali nije obavezno ograničena na gene udružene sa putevima vezanim za imunski odgovor, kao što su aktivacija T ćelija i obrada i prezentacija antigena.

Zauzetost receptora za BMS-986016

[0113] Procenat BMS-986016 vezanog za imunske ćelije, kao i prosečni intenzitet fluorescencije (mean fluorescent intensity, MFI) vezanog leka, kvantifikovaće se testom zauzetosti receptora baziranim na protočnoj citometriji. Ovaj test će se izvesti na perifernoj krvi i, kada su dostupni, aspiratima koštane srži. Test zauzetosti receptora obezbediće podatke za utvrđivanje količine i tipa T ćelija sa kojima lek interaguje u različitim biološkim odeljcima. Uzorci će se uzeti pre lečenja da bi se definisala bazalna vrednosti i u vreme sakupljanja aspirata koštane srži. Analiza periferne krvi i aspirata koštane srži biće obavljena na svežim uzorcima; prema tome, od kritičnog je značaja da se uzorci transportuju odmah posle sakupljanja.

Analiza repertoara T ćelija

[0114] Pokazano je da nizak diverzitet perifernog kompartmenta T ćelija korelira sa lošim ukupnim preživljavanjem u metastatskom kanceru dojke (Manuel i sarad., Oncoimmunology 2012;1(4):432-440. Postojeća teorija u imunoonkologiji sugeriše da je raznovrsno i aktivirano imunsko okruženje uspešnije u iskorenjivanju tumora u poređenju sa iskrivljenim repertoarom naivnih i tolerantnih T ćelija. Da bi se ispitalo da li je raznoliki repertoar T ćelija prediktivan u pogledu odgovora na terapiju, visokopropusno sekvenciranje DNK sledeće generacije izvršiće se na DNK izolovanoj iz periferne krvi i tumorskog tkiva da bi se kvantifikovala kompozicija repertoara T ćelija pre i tokom monoterapije.

SNP analiza

[0115] Da bi se identifikovali potencijalni polimorfizmi udruženi sa bezbednošću i efikasnošću BMS-986016, odabrani geni će se evaluirati u pogledu polimorfizama pojedinačnih nukleotida (single nucleotide polymorphisms, SNP). Analiza će biti ograničena na sekvencione polimorfizme povezane sa genima i putevima udruženim sa PD-1/PD-L1, LAG-3, i aktiviranim T-ćelijskim fenotipom, uključujući PD-1, PD-L1, PD-L2, LAG-3, MHC II, i CTLA-4.

Merenja biomarkera bazirana na tumorima

[0116] Uzorci dobijeni biopsijom tumora (npr., primarni tumor, limfni čvorovi) dobiće se pre i posle lečenja sa BMS-986016 da bi se okarakterisale populacije imunskih ćelija i ekspresija odabranih tumorskih markera.

[0117] Biopsija tumora pre lečenja (npr., primarni tumor, limfni čvor) biće sakupljena od svih saglasnih odraslih osoba. Ako biopsija tumora pre lečenja nije klinički moguća, za izvođenje korelativnih studija mora se obezbediti arhivirani uzorak tumorskog tkiva (npr., primarni tumor, limfni čvor, itd.), u vidu bloka tkiva fiksiranog u formalinu i ukalupljenog u parfinu (formalinfixed paraffin-embedded, FFPE) ili u vidu neobojenih pločica. Patološki izveštaj treba da se podnese zajedno sa arhiviranim ili svežim uzorkom biopsije. Ako su na raspolaganju i sveži uzorak biopsije i arhivirani uzorak, treba poslati oba uzorka.

[0118] Biopsije tumora tokom lečenja su opcione i sakupljaće se od subjekata koji su imali biopsiju na početku studije. Biopsija se može dobiti tokom Ciklusa 1, Dani 50 do 56 (ili ranije ako je klinički indikovano) i ponovo u vreme PD. Biopsija može da se koordiniše sa dijagnostičkim dobijanjem slike specifikovanim protokolom.

[0119] Unilateralna biopsija koštane srži i/ili aspiracija obaviće se na početku studije ili do 28 dana pre prve doze leka studije, kod svih subjekata. Subjekti koji su imali rezultat aspiracije koštane srži i biopsije od završetka svoje poslednje terapije ne mogu koristiti te rezultate koštane srži umesto rezultata koštane srži koji se traže na počletku ove studije. Uzorci biopsije i/ili aspirata koštane srži tokom lečenja dobiće se pri CR, PR ili PD, kako je klinički indikovano, i mogu se koordinisati sa dijagnostičkim dobijanjem slike specifikovanim protokolom.

[0120] Uzorci biopsije i koštane srži mogu se koristiti za sledeće procene:

Karakterizacija tumor-infiltrirajućih limfocita (tumor infiltrating lymphocytes, TIL), tumorskih antigena, i pozitivnosti na virus

[0121] Imunohistohemija (IHC) će se upotrebiti za procenu broja i kompozicije imunskih infiltrata u cilju definisanja podgrupa imunskih ćelija prisutnih unutar FFPE tumorskog tkiva pre i posle izlaganja terapiji. Ove IHC analize uključiće, ali se neće obavezno ograničiti na sledeće markere: CD4, CD8, FOXp3, PD-1, LAG-3, i MHC II. Utvrđivanje statusa tumora u pogledu Epstein-Barrovog virusa (EBV) takođe može da se izvede procenom EBV-kodirajuće RNK, ekspresije LMP-1, ili sličnim testovima. Na primer, IHC analize na humani LAG-3 izvedene su na humanom krajniku i NHL ćelijama prema sledećem protokolu, i ti rezultati prikazani su na Slikama 4-14B:

Oprema i materijali

[0122]

Leica autostejner

BioGenex i6000 autostainer (automatski aparat za bojenje)

BioCare Medical Decloaking Chamber™ Plus

Reagensi:

[0123]

Xylene® (EM Science, kat # UN1307)

Etanol (AAPER alcohol and Chemical Co)

AR10 (BioGenex®, kat# HK057-5K)

Pufer za ispiranje (DAKO®, kat# S3006)

Peroksidazni blok (Leica® kat#RE7101-CE)

Proteinski blok (Leica® kat#RE7102-CE)

Opšti razblaživač antitela (BioGenex®, kat# HK156-5K)

DAB (Leica® kat#RE7190-CE)

Hematoksilin (Dako®, kat#S3309)

Antitela:

Procedura:

[0124]

1. Deparafinizacija i rehidratacija izvode se u Leica automatskom aparatu za bojenje uz korišćenje ksilena (2 puta, u trajanju od po 5 minuta), 100% etanola (2 puta, u trajanju od po 2 minuta), 95% etanola (2 puta, u trajanju od po 2 minuta), 70% etanola (2 puta, u trajanju od po 2 minuta), destilovane H2O (dH2O) (2 minuta);

2. Otkrivanje antigena vrši se korišćenjem Biocare Medical Decloaking Chamber Plus®. Rastvor AR10 greje se do 105 °C (P1) 20 minuta, zatim prenese u sledeći korak (P2 FAN ON na 95°C; FAN OFF na 90 °C);

3. Pločica se hladi na sobnoj temperaturi 15 minuta, ispere vodom (približno 1 minut);

4. IHC reagens se pripremi u i6000 automatskom aparatu za bojenje;

5. Pločice se postave u i6000 automatski aparat za bojenje, uz korišćenje "pap" olovke za definisanje područja tkiva; i

6. IHC se izvodi sa BioGenex i6000 automatskim aparatom za bojenje uz korišćenje istraživačkog modaliteta, na sledeći način.

Koraci IHC na i6000 (NovoLink Kit):

[0125]

1. Nanese se peroksidazni blok ("peroxidase block") (NovoLink Kit) u trajanju od 10 minuta, posle čega sledi ispiranje IHC puferom za pranje (3 puta0;

2. Nanese se proteinski blok (NovoLink Kit) na pločice, i inkubira 10 minuta na sobnoj temperaturi, zatim se ispere puferom (3 puta);

3. Nanesu se antitela na pločice i inkubiraju se 1 sat na sobnoj temperaturi i isperu puferom (3 puta);

4. Na pločice se doda postprimarni blok ("Post Primary Block") (NovoLink Kit) i inkubira 30 minuta i ispere puferom (3 puta);

5. Na pločice se doda polimer ("NovoLink Polymer") (NovoLink Kit) i inkubira 45 minuta; 6. Pločice se isperu IHC puferom za pranje (3 puta);

7. Nanese se DAB hromogeni supstrat (NovoLink Kit) i razvija 5 minuta;

8. Pločice se operu ispiranjem pomoću dH2O 5 puta na sobnoj temperaturi;

9. Pločice se kontraboje hematoksilinom (Dako) 1:1, tokom 1 minuta na sobnoj temperaturi; 10. Pločice se operu ispiranjem pomoću dH2O (5 puta na sobnoj temperaturi).

Dehidratacija i stavljanje pokrovnog stakla:

[0126]

1. Pločice se izvade iz i6000 automatskog aparata za bojenje i postave u Leica automatski aparat za bojenje;

2. Pločice se dehidratišu 70% etanolom, 95% etanolom, 2X100% etanolom (2 minuta svaka); 3. Pločice se isperu ksilenom (2 puta po 2 minuta svaka); i

4. Pokrovne pločice se montiraju pomoću Cytoseal medijuma za montiranje u Leica CM5030 uređaju za postavljanje pokrovnih pločica.

Opterećenje seruma virusom

[0127] Status opterećenja Epstein-Barr-ovim virusom (EBV) i citomegalovirusom (CMV) evaluiraće se u serumu pomoću (PCR) u različitim vremenskim tačkama. Opterećenje virusom će se zatim korelisati sa kliničkim ishodima i ekspresijom markera kao što su CD4, CD8, FOXp3, PD-1, LAG-3, i MHC II u tumorskom tkivu.

Karakterizacija repertoara T-ćelija

[0128] Kao što je opisano gore, DNK sekvenciranje će se izvesti na tumorskom tkivu pre i posle lečenja da bi se procenila kompozicija T-ćelijskog repertoara. DNK će se izolovati iz FFPE bloka tumora ili iz "RNAlater" ili ekvivalentnih preparata.

Profilisanje ekspresije gena

[0129] Tumorske biopsije i uzorci koštane srži koji su sakupljeni u "RNAlater" ili ekvivalentnom fiksativu ispitaće se u pogledu genske ekspresije na nivou iRNK, tehnologijom Affymetrix genskog mikročipa i/ili RT-PCR da bi se detektovala ekspresija odabranih gena povezanih sa imunitetom.

Citogenetika, mutacije i tumorski markeri

[0130] Na početku studije potrebno je obaviti sledeće analize, ako nisu prethodno bile obavljene:

Subjekti sa Hodgkin-ovim limfomom: amplifikacija 9p24.1, CD30

Subjekti sa CLL: del 11q, del 13q, del 17p, IGHV status, CD38 i β2 mikroglobulin Subjekti sa DLBCL: Fenotip ABC, GCB, ili koji se ne može klasifikovati i β2 mikroglobulin.

Rezultati ovih kliničkih markera korelisaće se sa kliničkim ishodima i iscrpljenim fenotipom T ćelija.

Sakupljanje tumorskih uzoraka

1. Biopsija (primarni tumor i/ili limfni čvor)

[0131] Najmanje 1 FFPE blok tumorskog tkiva (poželjno) ili najmanje 10 FFPE neobojenih preseka potrebno je za procenu LAG-3 statusa, i evaluaciju EBER-ISH i drugih biomarkera. Tumorske biopsije u formalinu takođe se mogu prihvatiti ako FFPE nije dostupan.

[0132] Uzorci biopsije treba da budu ekscizioni, incizioni ili uzeti širokom iglom ("core needle" biopsija). Aspirati uzeti tankom iglom ili drugi citološki uzorci dozvoljeni su samo posle razgovora sa sponzorovim medicinskim nadzornikom.

[0133] Preporučuje se da uzorci budu fiksirani u 10% neutralno puferisanom formalinu, u trajanju od 24 do 48 sati.

[0134] Ako su predate pločice, preporučena debljina preseka tkiva je 4 mikrona i pločice moraju biti pozitivno naelektrisane. Pločice treba transportovati u frižideru na 2-8 °C.

[0135] Ako se uzima sveža biopsija, preporučuju se do 4 biopsije debelom iglom. Snažno se podstiče da patolog proceni kvalitet biopsije u vreme procedure. Tumorsko tkivo dobijeno ovim biopsijama jednako će se podeliti na FFPE uzorke i "RNAlater".

[0136] Istraživač, u konsultaciji sa radiološkim osobljem, mora odrediti stepen rizika udruženog sa procedurom i utvrditi da li je prihvatljiv. Biopsije mogu da se obave uz lokalnu anesteziju ili sedaciju uz održanje svesnog stanja. Potrebno je pridržavati se institucionalnih smernica za bezbedno izvođenje biopsija. Ekscizione biopsije mogu da se izvode da bi se dobili uzorci biopsije tumora. Invazivne procedure koje zahtevaju opštu anesteziju ne bi trebalo izvoditi za dobijanje uzorka biopsije. Međutim, ako se vrši hirurška procedura prema kliničkoj indikaciji, višak tumorskog tkiva može da se upotrebi u istraživačke svrhe, uz pristanak subjekta.

2. Koštana srž i/ili aspirati

[0137] Biopsija i/ili aspirati koštane srži uzeti na početku studije, pri CR ili PR, i pri progresiji koristiće se za procenu fenotipskog i funkcionalnog statusa imunskih ćelija i tumorskih ćelija.

[0138] Biopsija i/ili aspirati koštane srži dobiće se korišćenjem institucionalnih standarda za ove procedure. Detalja uputstva za sakupljanje biopsije i aspirata koštane srži biće obezbeđena u Priručniku za laboratorijske procedure. Ukratko, potreban je najmanje 1 FFPE blok tumorskog tkiva (poželjno) ili najmanje 10 FFPE neobojenih preseka koštane srži i približno 10 mL aspirata sakupiće se u epruvetu sa natrijum-heparinom i transportovati na ambijentalnoj temperaturi. Sa uzorkom biopsije treba podneti patološki izveštaj.

Neželjeni događaji

[0139] Neželjeni događaj (AE) se definiše kao bilo koja nova nepovoljna medicinska pojava ili pogoršanje prethodno postojećeg medicinskog stanja kod subjekta pod kliničkim ispitivanjem, kojem se daje ispitivani (medicinski) proizvod i koji ne mora obavezno biti uzročno-posledično povezan sa tim tretmanom. AE je prema tome svaki nepovoljan i nenameran znak (na primer abnormalan laboratorijski nalaz), simptom, ili bolest vremenski udružen sa upotrebom ispitivanog proizvoda, bez obzira da li se smatra povezanim sa ispitivanim proizvodom ili ne.

[0140] Uzročno-posledičnu vezu sa lekom studije utvrđuje lekar i procenjuju se svi neželjeni događaji (AE). Uzročno-posledična veza može biti jedno od sledećeg:

Povezano: Postoji razumna uzročno-posledična veza između primene i leka studije i AE.

Nije povezano: Ne postoji razumna uzročno-posledična veza između primene leka studije i AE.

1. Ozbiljni neželjeni događaji

[0141] Ozbiljan neželjeni događaj (serious adverse event, SAE) je svaka nenamerna medicinska pojava koja u bilo kojoj dozi:

• za rezultat ima smrt

• životno je ugrožavajuća (definiše se kao događaj tokom kojeg je subjekt pod rizikom da umre u vreme događaja; ne odnosi se na događaj koji hipotetički može dovesti do smrti u slučaju da je jači)

• zahteva hospitalizaciju ili dovodi do produženja postojeće hospitalizacije

• za rezultat ima trajnu ili značajnu onesposobljenost/nesposobnost

• kongenitalna je anomalija/urođeni defekt

• predstavlja važan medicinski događaj (definiše se kao medicinski događaj(i) koji ne mora momentalno biti životno ugrožavajući ili rezultovati smrću ili hospitalizacijom ali, na bazi odgovarajuće medicinske i naučne procene, može ugroziti subjekta ili može zahtevati intervenciju (npr., medicinsku, hiruršku) da bi se sprečio neki od drugih ozbiljnih ishoda navedenih u gornjoj definiciji). Primeri takvih događaja uključuju, ali se ne ograničavaju na intenzivni tretman u hitnoj pomoći ili u stanu zbog alergijskog bronhospazma; diskraziju krvi ili konvulzije koje ne rezultuju hospitalizacijom.) Potencijalno oštećenje jetre izazvano lekom (drug induced liver injury, DILI) takođe se smatra za važan medicinski događaj.

[0142] Suspektni prenos infektivnog agensa (npr., patogenog ili nepatogenog) ispitivanim lekom je SAE. Iako trudnoća, predoziranje, kancer, i potencijalno oštećenje jetre izazvano lekom (DILI) nisu uvek ozbiljni prema regulatornoj definiciji, ovi događaji se moraju tretirati kao SAE. Svaka komponenta završne tačke studije za koju se smatra da je u vezi sa ispitivanom terapijom (npr., smrt je završna tačka, ako je do smrti došlo zbog anafilaksije, anafilaksija se mora saopštiti) saopštava se kao SAE.

[0143] Sledeće hospitalizacije se ne smatraju za SAE:

• poseta hitnoj pomoći ili drugom bolničkom odeljenju u trajanju < 24 sata, koja ne rezultuje prijemom (osim ako se ne smatra važnim medicinskim događajem ili životno ugrožavajućim događajem)

• elektivna operacija, planirana pre potpisivanja saglasnosti

• prijem prema protokolu za planiranu medicinsku/hiruršku proceduru

• rutinska zdravstvena procena koja zahteva prijem radi utvrđivanja/praćenja zdravstvenog stanja (npr., rutinska kolonoskopija)

• medicinski/operativni prijem različit od onog radi popravljanja lošeg zdravlja i planiran pre ulaska u studiju. U ovim slučajevima potrebna je odgovarajuća dokumentacija

• prijem do kojeg je došlo zbog životnih okolnosti koje ne utiču na zdravstveni status i ne zahtevaju medicinsku/hiruršku intervenciju (npr. nedostatak smeštaja, ekonomska neadekvatnost, odmor negovatelja, porodične prilike, administrativni razlozi).

[0144] Posle subjektovog pismenog pristanka na učešće u studiji, sakupljaju se svi SAE, bilo da su u vezi sa lekom studije ili ne, uključujući one za koje se misli da su udruženi sa procedurama specifičnim za protokol. Sakupljaju se svi SAE koji se dešavaju tokom perioda skrininga i u roku od 135 dana posle prekida doziranja. Ako je primenljivo, sakupljaju se SAE koji su u vezi sa nekom procedurom specifičnom za protokol (npr., biopsija kože tokom perioda praćenja). Svi SAE se prate do razrešenja ili stabilizacije.

2. Neželjeni događaji koji nisu ozbiljni

[0145] Neželjeni događaj koji nije ozbiljan je AE koji se ne klasifikuje kao ozbiljan. Sakupljanje informacija o AE koji nisu ozbiljni počinje na početku davanja leka studije i nastavlja se 135 dana posle prestanka doziranja. AE koji nisu ozbiljni prate se do razrešenja ili stabilizacije, ili se saopštavaju kao SAE ako postanu ozbiljni. Praćenje je takođe potrebno za AE koji nisu ozbiljni, koji izazivaju prekid ili diskontinuaciju ispitivanog leka i one koji su prisutni na kraju lečenja studije, kako je pogodno. Svi identifikovani AE koji nisu ozbiljni beleže se i opisuju na stranici AE CRF (papirno ili elektronski).

[0146] Zahteva se kompletiranje dodatnih CRF za AE i/ili laboratorijske abnormalnosti saopštene/identifikovane tokom studije.

Utvrđivanje veličine uzorka

1. Deo A: Povišenje doze

[0147] Veličina uzorka za svaku dozu zavisi od zapažene toksičnosti i ne može biti precizno utvrđena. Deo A imaće 3 do 9 subjekata u svakoj kohorti.

2. Deo B: Proširenje kohorti

[0148] Veličina uzorka od približno 12 subjekata po kohorti omogućava bolju procenu stope toksičnosti i obezbeđuje bolju preciznost oko procena preliminarne efikasnosti. Ako 3 od 12 subjekata u kohorti (tj. < 30%) iskusi toksičnost, postoji najmanje 90% poverenja da stvarna stopa toksičnosti nije veća od 48% (na osnovu 90% jednostranog Clopper-Pearson-ovog egzaktnog binomijalnog intervala poverenja). Pored toga, za bezbednosni signal ispitivan u svim kohortama, ako 14 od 48 subjekata (tj. < 30%) u proširenom delu studije iskusi toksičnost, postoji najmanje 90% poverenja da stvarna stopa toksičnosti ne prelazi 40%.

[0149] Uzorak od približno 12 subjekata po kohorti omogućava i procenu proporcije subjekata sa objektivnim odgovorom (tj. kompletni odgovor [CR] parcijalni odgovor [PR]) u kohorti tako da bi dvostrani 90% interval poverenja za stopu objektivnog odgovora iznosio 7% do 53% ako 3 subjekta (25%) imaju odgovor, i 12% do 61% ako 4 subjekta (33%) imaju odgovor. Pored toga, s obzirom na stopu stvarnog odgovora od 15% ili više, postoji preko 86% šansi za zapažanje najmanje jednog odgovora u kohorti od 12 subjekata.

Populacije za analize

[0150]

• Svi uključeni subjekti: Svi subjekti (uključujući i neuspešni skrining) koji su potpisali pristanak informisanog pacijenta za studiju.

• Svi lečeni subjekti: Svi subjekti koji su primili najmanje jednu kompletnu ili parcijalnu dozu BMS-986016.

• Subjekti kod kojih se evaluira odgovor: Svi lečeni subjekti koji imaju evaluabilnu početnu procenu bolesti, i jedno od sledećeg: (1) najmanje jednu evaluabilnu procenu bolesti u studiji, (2) kliničku progresiju, ili (3) smrt pre prve procene bolesti u tretmanu.

• Set farmakokinetičke analize: Svi lečeni subjekti koji imaju odgovarajuće PK podatke za definisanje najmanje jednog validnog PK parametra biće uključeni u zbirne tabele. Biće navedeni svi raspoloživi podaci o koncentracijama u serumu lečenih subjekata.

• Set analize imunogenosti: Svi subjekti koji primaju jednu kompletnu ili parcijalnu dozu BMS-986016, imaju za analizu imunogenosti dostupan osnovni i najmanje jedan uzorak posle osnovnog, biće uključeni u zbirne tabele. Navešće se svi podaci raspoloživi za lečene subjekte.

• Set farmakodinamičke analize: Svi tretirani subjekti koji imaju najmanje jedno validno merenje određenog biomarkera biće uključeni u sažetke i navedeni za dati biomarker.

Završne tačke

1. Primarne završne tačke

[0151] Primarna završna tačka ove studije Faze 1 je bezbednost izmerena na nivou studije stopom AE, SAE, smrti, i laboratorijskih abnormalnosti, što se procenjuje tokom lečenja i do 135 dana nakon poslednjeg tretmana. Svi subjekti koji su primili najmanje jednu dozu BMS-986016 ili nivolumaba biće analizirani u pogledu bezbednosti.

2. Sekundarne završne tačke

a. Farmakokinetika

[0152] PK BMS-986016 procenjivaće se kao sekundarni cilj, korišćenjem sledećih završnih tačaka izvedenih iz koncentracije u serumu u odnosu na podatke za određeno vreme, u različitim vremenskim tačkama.

PK parametri koji će se procenjivati uključuju:

[0153] Vrednosti PK parametara za pojedinačne subjekte izvedene su nekompartmentalnim postupcima pomoću validiranih programa za PK analizu. Za analize su korišćena stvarna vremena.

b. Efikasnost

[0154] Sledeće sekundarne završne tačke procenjivaće se da bi se ispitala preliminarna antitumorska aktivnost BMS-986016:

• Objektivna stopa odgovora (objective response rate, ORR), tj. proporcija subjekata sa najboljim ukupnim odgovorom CR ili PR

• Trajanje odgovora (duration of response, DOR), na osnovu trenutnih kriterijuma relevantnih za svaki tip bolesti

• Značajna stopa preživljavanja bez progresije bolesti (progression-free survival rate, PFSR) na 4, 6, 8, i 10 meseci lečenja i 30 dana posle poslednje doze evaluiraće se kao završna tačka istraživanja.

3. Završne tačke istraživanja/ Biomarkeri

[0155] Završne tačke za biomarkere iz periferne krvi mogu uključivati merenja kao što su nivoi solubilnih faktora, kao i podgrupe T ćelija okarakterisanih imunofenotipizacijom, u svakoj unapred određenoj vremenskoj tački. Završne tačke za biomarkere iz biopsija tumora mogu uključivati, ali se ne ograničavaju na merenja kao što su funkcionalni status i aranžman limfocita i ekspresija limfocitnog aktivacionog gena 3 (LAG-3), glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MHC) klase II, programirane ćelijske smrti 1 (programmed cell death 1, PD-1), i liganda 1 programirane ćelijske smrti (programmed cell death ligand 1, PD-L1). Mogu se obezbediti i merenja zauzetosti receptora, okarakterisana u perifernoj krvi, koštanoj srži, i limfnom čvoru (ako je raspoloživo).

Analiza

[0156] Ukoliko nije drugačije naznačeno, podaci o bezbednosti iz Delova A i B biće sumirani: 1) ukupno po doznom nivou i kroz sve dozne nivoe i, 2) po doznom nivou i kroz sve dozne nivoe u okviru svakog tipa tumora. Podaci o efikasnosti biće sumirani po doznom nivou u okviru svakog tipa tumora.

1. Demografija i karakteristike na početku studije

[0157] Raspodela učestalosti pola i rase biće tabelarno prikazana. Zbirna statistika za starost, telesnu težinu, visinu i indeks telesne mase (body mass index, BMI) biće tabelarno prikazana.

2. Analize efikasnosti

[0158] Kod subjekata sa HL i NHL, revidirani kriterijumi odgovora za maligni limfom (Dodatak 1) upotrebiće se za evaluaciju efikasnosti. Za subjekte sa CLL, koristiće se Smernice za dijagnozu i lečenje hronične limfocitne leukemije.

[0159] Određivaće se individualni BOR, ORR, DOR, i PFSR u odabranim vremenskim tačkama. BOR ishodi sumiraće se korišćenjem tabela učestalosti. ORR, značajni PFSR (na 4, 6, 8, i 10 meseci lečenja i 30 dana posle poslednje doze) i odgovarajući intervali poverenja izračunavaće se za Deo B i mogu se izračunati za Deo A, kako je podržano podacima. DOR i PFSR procenjivaće se po tipu tumora, korišćenjem Kaplan-Meier-ove metodologije. Dodatni prikazi ispitivanja efikasnosti mogu uključiti subjekte u povišenju doze i u proširenju kohorti, grupisane prema tipu tumora, tretmanu, prethodnom izlaganju imunoterapiji, ili tumorskim markerima na bazalnom nivou. Konstruisaće se i grafikoni individualne promene opterećenja bolešću tokom vremena. Individualne promene tumorskih markera tokom vremena mogu biti prikazane grafički prema nivou doze unutar odabranih tipova bolesti. U zavisnosti od svrhe analize, efikasnost se može saopštiti za sve lečene subjekte ili za subjekte za koje se odgovor može evaluirati.

3. Analize bezbednosti

[0160] Svi subjekti koji su primili terapiju ispitivanim lekom biće uključeni u analizu završnih tačaka bezbednosti. Svi zabeleženi AE biće navedeni i tabelarno prikazani prema klasi organskog sistema, poželjnom terminu, vezi sa ispitivanim lekom, i tretmanom. Kodiranje će se obaviti prema najnovijoj verziji MedDRA. Vitalni znaci i rezultati kliničkih laboratorijskih testova biće navedeni i sumirani prema tretmanu. Biće navedeni svi značajni nalazi fizičkog pregleda i rezultati kliničkih laboratorijskih testova. Biće navedene sve nepravilnosti EKG koje je istraživač zapazio.

4. Farmakokinetičke analize

[0161] PK parametri za BMS-986016 izračunavaće se korišćenjem nekompartmentalnih analiza. Sumarna statistika biće prikazana tabelarno za PK parametre BMS-986016 prema tretmanu i danu/nedelji studije. Da bi se opisala zavisnost od doze BMS-986016, za svaki dan merenja mogu se obezbediti dijagrami rasejanja Cmax i AUC (TAU) u odnosu na dozu. Proporcionalnost doze BMS-986016 se takođe može proceniti na osnovu modela snage.

5. Analize ispitivanja biomarkera

[0162] Farmakodinamički efekat na TIL, MIL, i druge ključne tumorske markere kod subjekata koji su podvrgnuti biopsiji biće sumirani korišćenjem sumarne statistike i dijagrama. Pored toga, korelacija promena TIL ili MIL i ekspresije tumorskih markera sa merenjima markera periferne krvi može se ispitati grafički, i korišćenjem odgovarajućih pristupa modeliranja na osnovu raspoloživosti podataka. Asocijacije merenja biomarkera iz periferne krvi ili biopsije tumora sa kliničkim ishodima takođe se mogu ispitati grafički i dalje procenjivati po potrebi postupcima kao što je, bez ograničavanja, logistička regresija i okarakterisati odgovarajućim statističkim postupcima.

6. Analize imunogenosti

[0163] Obezbediće se spisak svih raspoloživih podataka o imunogenosti. Broj i procenat subjekata koji zadovoljavaju naznačene definicije završnih tačaka biće sumirani. Da bi se ispitala potencijalna veza između imunogenosti i bezbednosti, tabela koja sumira učestalost i tip AE od posebnog interesa može se ispitati po statusu imunogenosti. Pored toga, potencijalna veza između imunogenosti i efikasnosti, farmakodinamičkih markera, i/ili PK takođe se može ispitivati.

Anti-LAG-3 mAb (BMS-986016) (varijabilni region podvučen; konstantni region podebljan)

Claims (13)

Patentni zahtevi

1. Anti-LAG-3 antitelo za primenu u postupku lečenja hematološkog maligniteta kod humanog pacijenta, pri čemu anti-LAG-3 antitelo uključuje

(a) CDR1 varijabilnog regiona teškog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:7; (b) CDR2 varijabilnog regiona teškog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:8; (c) CDR3 varijabilnog regiona teškog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:9; (d) CDR1 varijabilnog regiona lakog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:10; (e) CDR2 varijabilnog regiona lakog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:11; i

(f) CDR3 varijabilnog regiona lakog lanca, koji ima sekvencu navedenu u SEQ ID NO:12, i

pri čemu postupak obuhvata najmanje jedan ciklus primene anti-LAG-3 antitela, gde je ciklus period od osam nedelja, pri čemu se u svakom od najmanje jednog ciklusa, anti-LAG-3 antitelo primenjuje kako sledi:

(a) četiri doze od 20 mg anti-LAG-3 antitela;

(b) četiri doze od 80 mg anti-LAG-3 antitela;

(c) četiri doze od 240 mg anti-LAG-3 antitela; ili

(d) četiri doze od 800 mg anti-LAG-3 antitela.

2. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema patentnom zahtevu 1, pri čemu je anti-LAG-3 antitelo formulisano za intravensku primenu.

3. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema patentnom zahtevu 1 ili 2, pri čemu se lečenje sastoji od najviše 12 ciklusa.

4. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema bilo kojem od patentnih zahteva 1-3, pri čemu postupak obuhvata primenu anti-LAG-3 antitela na Dane 1, 15, 29, i 43 svakog ciklusa.

5. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema bilo kojem od patentnih zahteva 1-4, pri čemu lečenje proizvodi najmanje jedan terapijski efekat odabran između smanjenja broja malignih ćelija, inhibicije infiltracije malignih ćelija, inhibicije metastaze malignih ćelija, prevencije pojave malignih ćelija, i smanjenja jednog ili više simptoma udruženih sa malignitetom.

6. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema bilo kojem od patentnih zahteva 1-5, pri čemu je malignitet odabran između leukemije, limfoma, i mijeloma.

7. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema bilo kojem od patentnih zahteva 1-6, pri čemu je malignitet odabran između relapsne ili refraktorne hronične limfocitne leukemije i limfoma.

8. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema patentnom zahtevu 7, pri čemu je malignitet odabran između hronične limfocitne leukemije (CLL), Hodgkin-ovog limfoma (HL), i ne-Hodgkin-ovog limfoma (NHL).

9. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema bilo kojem od patentnih zahteva 1-8, pri čemu anti-LAG-3 antitelo uključuje varijabilne regione teškog i lakog lanca, koji imaju sekvence navedene u SEQ ID NO:3 i 5, redom.

10. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema bilo kojem od patentnih zahteva 1-9, pri čemu anti-LAG-3 antitelo uključuje teške i lake lance koji imaju sekvence navedene u SEQ ID NO:1 i 2, redom.

11. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema bilo kojem od patentnih zahteva 1-10, pri čemu anti-LAG-3 antitelo ima IgG4 izotip koji sadrži mutaciju S228P.

12. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema bilo kojem od patentnih zahteva 1-11, pri čemu postupak obuhvata još i korišćenje imunohistohemije za procenu broja i kompozicije imunskih filtrata u cilju definisanja podrgrupa imunskih ćelija prisutnih u uzorcima tumorskog tkiva fiksiranog u formalinu i ukalupljenog u parafinu, sakupljenim od humanog pacijenta pre i posle izlaganja anti-LAG-3 antitelu.

13. Anti-LAG-3 antitelo za primenu prema bilo kojem od patentnih zahteva 1-11, pri čemu postupak obuhvata još i analiziranje nivoa ekspresije LAG-3, PD-1, PD-L1, PD-L2, ICOS i Ki67 u uzorku mononuklearnih ćelija periferne krvi ili aspiratu koštane srži humanog pacijenta, sakupljenim pre terapije anti-LAG-3 antitelom.