RS63742B1 - Metode unapređenja i/ili stabilizacije srčanih funkcija kod pacijenata sa fabrijevom bolešću - Google Patents

Description

Opis

POZIVANJE NA POVEZANE PRIJAVE PATENTA

[0001] Ova prijava zahteva prioritet u odnosu na privremenu prijavu SAD br.62/550,984 podnetu 28. avgusta 2017.

OBLAST TEHNIKE

[0002] Ovaj pronalazak se generalno odnosi na migalastat za upotrebu u lečenju Fabrijeve bolesti.

STANJE TEHNIKE

[0003] Fabrijeva bolest je progresivna, X-vezana urođena greška metabolizma glikosfingolipida uzrokovana nedostatkom lizozomnog enzima α-galaktozidaze A (a-Gal A) kao rezultat mutacija u genu α-Gal A (GLA). Uprkos tome što je X-vezani poremećaj, ženski pol može izraziti različite stepene kliničkih manifestacija. Fabri je retka bolest sa incidencom koja se procenjuje između 1 na 40.000 muškaraca i 1 na 117.000 u opštoj populaciji. Štaviše, postoje varijante fenotipa kasnijeg pojavljivanja Fabrijeve bolesti koje mogu biti nedovoljno dijagnostikovane, jer nisu prisutne sa klasičnim znacima i simptomima. Ovo, i skrining novorođenčeta na Fabrijevu bolest, sugeriše da stvarna incidenca Fabrijeve bolesti može biti veća nego što se trenutno procenjuje.

[0004] Očekivani životni vek kod nelečenih pacijenata sa Fabrijevom bolešću je skraćen i smrt obično nastupa u četvrtoj ili petoj deceniji zbog vaskularnih bolesti koje utiču na bubrege, srce i/ili centralni nervni sistem. Nedostatak enzima dovodi do intracelularne akumulacije supstrata, globotriaozilceramida (GL-3) u vaskularnom endotelu i visceralnim tkivima u celom telu. Postepeno pogoršanje funkcije bubrega i razvoj azotemije, usled taloženja glikosfingolipida, obično se javljaju u trećoj do petoj deceniji života, ali se mogu javiti već u drugoj deceniji. Lezije bubrega se nalaze i kod hemizigotnih (muških) i heterozigotnih (ženskih) pacijenata.

[0005] Srčana bolest kao posledica Fabrijeve bolesti javlja se kod većine muškaraca i mnogih žena. Rani kardiološki nalazi uključuju povećanje leve komore, zahvaćenost zalistaka i nenormalnosti provođenja. Mitralna insuficijencija je najčešća valvularna lezija tipično prisutna u detinjstvu ili adolescenciji. Cerebrovaskularne manifestacije su prvenstveno posledica multifokalnog zahvatanja malih krvnih sudova i mogu uključivati tromboze, prolazne ishemijske napade, ishemiju bazilarnih arterija i aneurizmu, epileptičke napade, hemiplegiju, hemiesteziju, afaziju, poremećaje labirinta ili moždana krvarenja. Prosečna starost nastanka cerebrovaskularnih manifestacija je 33,8 godina. Promena ličnosti i psihotično ponašanje mogu da se manifestuju sa godinama.

[0006] Jedna odobrena terapija za lečenje Fabrijeve bolesti je enzimska supstituciona terapija (ERT), koja obično uključuje intravensku infuziju prečišćenog oblika odgovarajućeg proteina divljeg tipa. Dva α-Gal A proizvoda su trenutno dostupna za lečenje Fabrijeve bolesti: agalzidaza alfa (Replagal<®>, Shire Human Genetic Therapies) i agalzidaza beta (Fabrazyme<®>; Sanofi Genzyme Corporation). Iako je ERT efikasan u mnogim okruženjima, tretman takođe ima ograničenja. Nije dokazano da ERT smanjuje rizik od moždanog udara, srčani mišić reaguje sporo, a eliminacija GL-3 iz nekih tipova ćelija bubrega je ograničena. Neki pacijenti takođe razvijaju imunološke reakcije na ERT. Mehta A. et al., LANCET, 2009, vol.374, p.

1986-1996 otkriva terapiju zamene enzima (ERT) agalzidazom alfa za povećanje frakcionog skraćivanja srednjeg zida (MWFS) kod pacijenata sa Fabrijevom bolešću.

[0007] Shodno tome, i dalje postoji potreba za terapijama za lečenje Fabrijeve bolesti, posebno za poboljšanje srčane funkcije.

SUŠTINA PRONALASKA

[0008] Ovaj pronalazak se odnosi na formulaciju koja sadrži efikasnu količinu migalastata ili njegove soli za upotrebu u povećanju frakcionog skraćivanja srednjeg zida (MWFS) kod pacijenta koji ima Fabrijevu bolest, pri čemu je efikasna količina od 100 mg do 150 mg ekvivalenta slobodne baze (FBE) i formulacija se daje pacijentu svaki drugi dan.

[0009] Dalja otelotvorenja pronalaska navedena su u priloženom skupu patentnih zahteva.

[0010] U jednom ili više otelotvorenja, pacijent ima oštećen MWFS pre početka primene migalastata ili njegove soli.

[0011] U jednom ili više otelotvorenja, pacijent ima hipertrofiju leve komore (LVH) pre početka primene migalastata ili njegove soli.

[0012] U jednom ili više otelotvorenja, migalastat ili njegova so pojačava aktivnost α-Gal A.

[0013] U jednom ili više otelotvorenja, pacijentu se daje oko 123 mg FBE migalastata ili njegove soli svakog drugog dana.

[0014] U jednom ili više otelotvorenja, pacijentu se daje oko 123 mg slobodne baze migalastata svakog drugog dana.

[0015] U jednom ili više otelotvorenja, pacijentu se daje oko 150 mg migalastat hidrohlorida svakog drugog dana.

[0016] U jednom ili više otelotvorenja, formulacija se sastoji od oralne forme za doziranje. U jednom ili više otelotvorenja, oralna dozirna forma se sastoji od tablete, kapsule ili rastvora.

[0017] U jednom ili više otelotvorenja, migalastat ili njegova so se daje najmanje 12 meseci.

[0018] U jednom ili više otelotvorenja, migalastat ili njegova so se daje najmanje 24 meseca.

[0019] U jednom ili više otelotvorenja, pacijent je pacijent bez ERT.

[0020] U jednom ili više otelotvorenja, primena migalastata ili njegove soli obezbeđuje prosečno povećanje MWFS u grupi pacijenata koji prethodno nisu imali ERT sa oštećenim MWFS od najmanje 1% nakon 24 meseca primene migalastata ili njegove soli.

[0021] U jednom ili više otelotvorenja, pacijent je pacijent sa iskustvom ERT.

[0022] U jednom ili više otelotvorenja, primena migalastata ili njegove soli obezbeđuje prosečnu promenu MWFS u grupi pacijenata sa ERT iskustvom sa oštećenim MWFS većim od oko -0,5% posle 30 meseci primene migalastata ili njegove soli.

KRАТАK ОPIS CRТЕŽА

[0023] Dodatne karakteristike ovog pronalaska će postati vidljive iz sledećeg pisanog opisa i pratećih slika, u kojima:

SL. 1A-E prikazuju punu DNK sekvencu humanog GLA gena divljeg tipa (SEQ ID NO: 1);

SL. 2 prikazuje protein divljeg tipa α-Gal A (SEQ ID NO: 2); i

SL 3 prikazuje sekvencu nukleinskih kiselina koja kodira protein divljeg tipa α-Gal A (SEQ ID NO: 3).

DЕТАLJАN ОPIS

Definicije

[0024] Termini koji se koriste u ovoj specifikaciji uglavnom imaju svoja uobičajena značenja u struci, u kontekstu ovog pronalaska i u specifičnom kontekstu gde se koristi svaki termin. Određeni pojmovi su razmatrani u nastavku, ili negde drugde u specifikaciji, kako bi se pružile dodatne smernice praktičaru u opisivanju sastava i metoda pronalaska i kako ih napraviti i koristiti.

[0025] Termin "Fabrijeva bolest" se odnosi na X-vezanu urođenu grešku glikosfingolipidnog katabolizma zbog manjkave lizozomske aktivnosti α-Gal A. Ovaj defekt uzrokuje akumulaciju supstrata globotriaozilceramida ("GL-3", poznatog i kao Gb3 ili ceramid triheksozid) i srodnih glikosfingolipida u vaskularnim endotelnim lizozomima srca, bubrega, kože i drugih tkiva. Drugi supstrat enzima je plazma globotriaozilsfingozin ("plazma lizo-Gb3").

[0026] Termin "atipična Fabrijeva bolest" odnosi se na pacijente sa prvenstveno kardiološkim manifestacijama nedostatka α-Gal A, odnosno progresivnom akumulacijom GL-3 u ćelijama miokarda koja dovodi do značajnog povećanja srca, posebno leve komore.

[0027] "Prenosilac" je ženska osoba koja ima jedan X hromozom sa defektnim α-Gal A genom i jedan X hromozom sa normalnim genom i kod koje je inaktivacija X hromozoma normalnog alela prisutna u jednom ili više tipova ćelija. Prenosilac je često dijagnostikovan sa Fabrijevom bolešću.

[0028] "Pacijent" se odnosi na osobu kojoj je dijagnostikovana ili za koju se sumnja da ima određenu bolest. Pacijent može biti čovek ili životinja.

[0029] "Fabri pacijent" se odnosi na osobu kojoj je dijagnostikovana Fabrijeva bolest ili za koju se sumnja da ima Fabrijevu bolest i ima mutirani α-Gal A kako je dalje definisano. Karakteristični markeri Fabrijeve bolesti mogu se javiti kod muških hemizigota i ženskih prenosilaca sa istom prevalencom, mada su ženske osobe obično manje ozbiljno pogođene.

[0030] Humana α-galaktozidaza A (a-Gal A) se odnosi na enzim kodiran humanim GLA genom. Potpuna DNK sekvenca α-Gal A, uključujući introne i egzone, dostupna je u GenBank Accession No. X14448.1 i prikazana na SL.1A-E (SEQ ID NO: 1). Humani α-Gal A enzim se sastoji od 429 aminokiselina i dostupan je u GenBank Accession Nos. X14448.1 i U78027.1 i prikazan na SL.2 (SEQ ID NO: 2). Sekvenca nukleinskih kiselina koja obuhvata samo regione kodiranja (tj. egzone) SEQ ID NO: 1 prikazana je na slici 3 (SEQ ID NO: 3).

[0031] Termin "mutirani protein" uključuje protein koji ima mutaciju u genu koji kodira protein, što rezultira nemogućnošću proteina da postigne stabilnu konformaciju u uslovima koji su obično prisutni u endoplazmatičnom retikulumu (ER). Neuspeh da se postigne stabilna konformacija rezultira značajnom količinom enzima koji se razgrađuje, umesto da se transportuje do lizozoma. Takva mutacija se ponekad naziva "konformacioni mutant". Takve mutacije uključuju, ali nisu ograničene na, misens mutacije, i male delecije i insercije u okviru.

[0032] Kao što se ovde koristi u jednom otelotvorenju, termin "mutirani α-Gal A" uključuje α-Gal A koji ima mutaciju u genu koji kodira α-Gal A što dovodi do nemogućnosti enzima da postigne stabilnu konformaciju pod uslovima koji su obično prisutni u ER. Neuspeh da se postigne stabilna konformacija dovodi do degradacije značajne količine enzima, umesto da se transportuje do lizozoma.

[0033] Kao što se ovde koristi, termin "farmakološki šaperon" ("PC") odnosi se na bilo koji molekul, uključujući mali molekul, protein, peptid, nukleinsku kiselinu, ugljeni hidrat itd., koji se specifično vezuje za protein i ima jedno ili više sledećih efekata: (i) pojačava formiranje stabilne molekularne konformacije proteina; (ii) indukuje promet proteina iz ER do druge ćelijske lokacije, poželjno nativne ćelijske lokacije, tj. sprečava degradaciju proteina povezanu sa ER; (iii) sprečava agregaciju pogrešno složenih proteina; i/ili (iv) obnavlja ili pojačava barem delimičnu funkciju divljeg tipa i/ili aktivnost proteina. Jedinjenje koje se specifično vezuje za npr. α-Gal A, znači da se vezuje za α-Gal i vrši efekat šaperona (pratioca) na enzim, a ne generičku grupu srodnih ili nepovezanih enzima. Preciznije, ovaj termin se ne odnosi na endogene šaperone, kao što je BiP, ili na nespecifične agense koji su pokazali nespecifičnu aktivnost šaperona protiv različitih proteina, kao što su glicerol, DMSO ili deuterisana voda, tj. hemijski šaperoni. PC može biti reverzibilni kompetitivni inhibitor. PC prema pronalasku je migalastat ili njegova so. U drugom otelotvorenju, PC je migalastat slobodna baza (npr. 123 mg migalastat slobodne baze). U drugom otelotvorenju, PC je so migalastata (npr., 150 mg migalastata HCl).

[0034] "Kompetitivni inhibitor" enzima može se odnositi na jedinjenje koje strukturno podseća na hemijsku strukturu i molekularnu geometriju enzimskog supstrata da veže enzim na približno istoj lokaciji kao supstrat. Dakle, inhibitor se takmiči za isto aktivno mesto kao i molekul supstrata, čime se povećava Km. Kompetitivna inhibicija je obično reverzibilna ako je dostupno dovoljno molekula supstrata da istisnu inhibitor, tj. kompetitivni inhibitori se mogu reverzibilno vezati. Stoga, količina inhibicije enzima zavisi od koncentracije inhibitora, koncentracije supstrata i relativnih afiniteta inhibitora i supstrata za aktivno mesto.

[0035] Kao što se ovde koristi, termin "specifično vezuje" se odnosi na interakciju farmakološkog šaperona sa proteinom kao što je α-Gal A, konkretno, interakciju sa aminokiselinskim ostacima proteina koji direktno učestvuju u kontaktu sa farmakološkim šaperonom. Farmakološki šaperon se specifično vezuje za ciljni protein, npr., α-Gal A, kako bi izvršio efekat šaperona na protein, a ne generičku grupu povezanih ili nepovezanih proteina. Aminokiselinski ostaci proteina koji interaguju sa bilo kojim datim farmakološkim šaperonom mogu ili ne moraju biti unutar "aktivnog mesta" proteina. Specifično vezivanje se može proceniti putem rutinskih testova vezivanja ili strukturnih studija, npr. ko-kristalizacije, NMR i slično. Aktivno mesto za α-Gal A je mesto vezivanja supstrata.

[0036] "Deficitarna aktivnost α-Gal A" se odnosi na aktivnost α-Gal A u ćelijama pacijenta, koja je ispod normalnog opsega u poređenju (koristeći iste metode) sa aktivnošću kod normalnih osoba koje nemaju ili za koje se sumnja da imaju Fabrijevu ili bilo koju drugu bolest (posebno krvnu bolest).

[0037] Kao što se ovde koristi, termini "pojačati aktivnost α-Gal A" ili "povećati aktivnost α-Gal A" odnose se na povećanje količine α-Gal A koja usvaja stabilnu konformaciju u ćeliji koju je kontaktirao farmakološki šaperon specifičan za α-Gal A, u odnosu na količinu u ćeliji (poželjno istog tipa ćelije ili iste ćelije, npr., u ranije vreme) koju nije kontaktirao farmakološki šaperon specifičan za α-Gal A. Ovaj termin se takođe odnosi na povećanje prometa α-Gal A sa lizozomom u ćeliji koju je kontaktirao farmakološki šaperon specifičan za α-Gal A, u odnosu na promet α-Gal A koji nije kontaktiran sa farmakološkim šaperonom specifičnim za protein. Ovi termini se odnose i na divlji tip i na mutirani α-Gal A. U jednom otelotvorenju, povećanje količine α-Gal A u ćeliji se meri merenjem hidrolize veštačkog supstrata u lizatima iz ćelija koje su tretirane sa PC. Povećanje hidrolize ukazuje na povećanu aktivnost α-Gal A.

[0038] Termin "aktivnost a-Gal A" se odnosi na normalnu fiziološku funkciju α-Gal A divljeg tipa u ćeliji. Na primer, aktivnost α-Gal A uključuje hidrolizu GL-3.

[0039] "Responder" (osoba koja reaguje) je osoba sa dijagnozom ili sumnjom da ima poremećaj lizozomskog skladištenja (LSD), kao što je, na primer, Fabrijeva bolest, čije ćelije pokazuju dovoljno povećanu aktivnost α-Gal A, odnosno, i/ili poboljšanje simptoma ili poboljšanje surogat markera, kao odgovor na kontakt sa PC. Neograničavajući primeri poboljšanja surogat markera za Fabrijevu bolest su lizo-GB3 i oni koji su obelodanjeni u patentnoj prijavi SAD br.2010/0113517.

[0040] Neograničavajući primeri poboljšanja surogat markera za Fabrijevu bolest obelodanjeni u SAD 2010/0113517 uključuju povećanje nivoa ili aktivnosti α-Gal A u ćelijama (npr. fibroblastima) i tkivu; smanjenje akumulacije GL-3; smanjenje koncentracije homocisteina u plazmi i vaskularne ćelijske adhezije molekula-1 (VCAM-1); smanjenje akumulacije GL-3 u ćelijama miokarda i valvularnim fibrocitima; smanjenje plazma lizo-Gb3; smanjenje hipertrofije srca (posebno leve komore), poboljšanja valvularne insuficijencije i aritmije; poboljšanje proteinurije; smanjenje koncentracije lipida u mokraći kao što su CTH, laktozilceramid, ceramid, i povećane koncentracije glukozilceramida i sfingomijelina u mokraći; odsustvo uključivanja laminiranih tela (Zebra tela) u glomerularne epitelne ćelije; poboljšanje funkcije bubrega; ublažavanje hipohidroze; odsustvo angiokeratoma; i poboljšanja u abnormalnostima sluha, kao što je visokofrekventni senzorneuralni gubitak sluha, progresivni gubitak sluha, iznenadna gluvoća ili tinitus.

Poboljšanja neuroloških simptoma uključuju prevenciju prolaznog ishemijskog napada (TIA) ili moždanog udara; i poboljšanje neuropatskog bola koji se manifestuje kao akroparestezija (pečenje ili peckanje u ekstremitetima). Drugi tip kliničkog markera koji se može proceniti za Fabrijevu bolest je prevalencija štetnih kardiovaskularnih manifestacija.

[0041] "Frakciono skraćenje srednjeg zida" ili "MWFS" je mera sistolne funkcije koja identifikuje hipertenzivne pacijente koji imaju dokaze oštećenja ciljnih organa, narušene kontraktilne rezerve i povećanu smrtnost.

[0042] Termin "srčana funkcija" odnosi se na performanse pacijentovog srca. Na primer, jedna procena srčane funkcije je sistolna funkcija leve komore, koja se odnosi na karakteristike pražnjenja levog srca. Sistolna funkcija leve komore može se proceniti na nekoliko načina, uključujući, ali ne ograničavajući se na, ejekcionu frakciju leve komore (LVEF), skraćenje endokardijalnih frakcija (EFS) i MWFS.

[0043] Kao što se ovde koristi, fraza "stabilizacija srčane funkcije" i slični termini odnose se na smanjenje ili zaustavljanje pada srčane funkcije i/ili obnavljanje srčane funkcije. Pošto se očekuje da netretirani pacijenti sa Fabrijevom bolešću imaju značajno smanjenje srčane funkcije tokom vremena, poboljšanja koja se tiču brzine pogoršanja srčane funkcije i/ili poboljšanja srčane funkcije pokazuju korist od terapije migalastatom kao što je opisano u ovom dokumentu. Stabilizacija srčane funkcije uključuje stabilizaciju MWFS. "Stabilizacija MWFS" se takođe odnosi na smanjenje ili zaustavljanje pada MWFS.

[0044] Termin "poboljšanje srčane funkcije" odnosi se na povoljnu promenu najmanje jednog parametra koji se koristi za procenu srčane funkcije. Ako je parametar pacijenta na donjem kraju normalnog opsega ili je ispod normalnog opsega za taj parametar, onda je korisna promena u tom parametru povećanje tog parametra. Na primer, povećanje MWFS za pacijenta koji ima nizak MWFS je poboljšanje tog parametra. Slično tome, ako je parametar pacijenta na gornjem kraju normalnog opsega ili je iznad normalnog opsega za taj parametar, onda je korisna promena u tom parametru smanjenje tog parametra. U nekom vidu, „poboljšanje srčane funkcije“ se sastoji od (i) poboljšanja funkcije leve komore, (ii) poboljšanja frakcionog skraćivanja, (iii) poboljšanja ejekcione frakcije, (iv) smanjenja krajnjeg dijastolnog volumena i (v) normalizacije srčane geometrije.

[0045] Kao što se ovde koristi, termin "oštećeni MWFS" odnosi se na pacijenta koji ima MWFS ispod normalnog opsega. Normalni opseg MWFS za žensku osobu je najmanje 15%, a normalni opseg MWFS za muškarca je najmanje 14%. Dakle, oslabljeni MWFS za ženskog pacijenta je <15%, a oslabljeni MWFS za muškog pacijenta je <14%.

[0046] Kao što se ovde koristi, termin "normalizacija MWFS" odnosi se na povećanje MWFS pacijenta iz oštećenog MWFS na unutar normalnog opsega. Dakle, normalizacija MWFS za ženskog pacijenta povećava MWFS sa <15% na najmanje 15%, a normalizacija MWFS za muškog pacijenta povećava MWFS sa <14% na najmanje 14%.

[0047] Kao što se ovde koristi, termin "hipertrofija leve komore" ili "LVH" odnosi se na pacijenta koji ima maseni indeks leve komore (LVMi) iznad normalnog opsega od 43-95 g/m<2>za žene i 49-115 g/m<2>za muškarce. Dakle, LVH se odnosi na LVMi > 95 g/m<2>za žene ili > 115 g/m<2>za muškarce.

[0048] Doza kojom se postiže jedan ili više navedenih odgovora je „terapijski efikasna doza“.

[0049] Fraza "farmaceutski prihvatljivo" odnosi se na molekulske entitete i sastave koji su fiziološki podnošljivi i obično ne izazivaju neprijatne reakcije kada se primenjuju na čoveku. U nekim otelotvorenjima, kao što se ovde koristi, termin "farmaceutski prihvatljivo" znači odobreno od strane regulatorne agencije savezne ili državne uprave ili navedeno u američkoj farmakopeji (U.S. Pharmacopoeia) ili drugoj opšte priznatoj farmakopeji za upotrebu kod životinja, a posebno kod ljudi. Termin „nosilac“ u odnosu na farmaceutski nosilac odnosi se na razblaživač, adjuvans, ekscipijens (pomoćnu supstancu) ili vehikulum sa kojim se jedinjenje primenjuje. Takvi farmaceutski nosioci mogu biti sterilne tečnosti, kao što su voda i ulja. Kao nosioci se poželjno koriste vodeni ili vodeni rastvor fiziološkog rastvora i vodeni rastvori dekstroze i glicerola, posebno za rastvore koji se injektiraju. Odgovarajući farmaceutski prenosioci opisani su u "Remington's Pharmaceutical Sciences" by E. W.

Martin, 18th Edition ili drugim izdanjima.

1

[0050] Kao što se ovde koristi, termin „izolovan“ znači da je referentni materijal uklonjen iz sredine u kojoj se obično nalazi. Tako izolovani biološki materijal može biti oslobođen ćelijskih komponenti, odnosno komponenti ćelija u kojima se materijal nalazi ili proizvodi. U slučaju molekula nukleinske kiseline, izolovana nukleinska kiselina uključuje PCR proizvod, mRNK traku na gelu, cDNK ili ograničavajući fragment. U drugom otelotvorenju, izolovana nukleinska kiselina se poželjno izbacuje iz hromozoma u kome se može naći, i po mogućnosti više nije povezana sa neregulatornim, nekodirajućim regionima ili drugim genima, koji se nalaze uzvodno ili nizvodno od gena koji sadrži izolovani molekul nukleinske kiseline kada se nađe u hromozomu. U još jednom otelotvorenju, izolovanoj nukleinskoj kiselini nedostaje jedan ili više introna. Izolovane nukleinske kiseline uključuju sekvence insertovane u plazmide, kosmide, veštačke hromozome i slično. Dakle, u specifičnom otelotvorenju, rekombinantna nukleinska kiselina je izolovana nukleinska kiselina. Izolovani protein može biti povezan sa drugim proteinima ili nukleinskim kiselinama, ili oboje, sa kojima se povezuje u ćeliji, ili sa ćelijskim membranama ako je protein povezan sa membranom. Izolovana organela, ćelija ili tkivo je uklonjen sa anatomskog mesta na kome se nalazi u organizmu. Izolovani materijal može biti, ali ne mora biti, prečišćen.

[0051] Termin "enzimska supstituciona terapija" ili "ERT" se odnosi na unošenje ne-rodnog, prečišćenog enzima u osobu koja ima nedostatak takvog enzima. Primenjeni protein se može dobiti iz prirodnih izvora ili rekombinantnom ekspresijom (kao što je detaljnije opisano u nastavku). Termin se takođe odnosi na uvođenje prečišćenog enzima u pojedinca koji je na drugi način u potrebi ili ima koristi od primene prečišćenog enzima, npr., koji pati od nedostatka enzima. Uvedeni enzim može biti prečišćeni, rekombinantni enzim proizveden in vitro, ili protein prečišćen iz izolovanog tkiva ili tečnosti, kao što je npr. placenta ili životinjsko mleko, ili iz biljaka.

[0052] Termin "pacijent koji prethodno nije primao ERT" odnosi se na Fabri pacijenta koji nikada nije primao ERT ili nije primao ERT najmanje 6 meseci pre početka terapije migalastatom.

[0053] Termin "pacijent koji je prethodno imao ERT" odnosi se na Fabri pacijenta koji je primao ERT neposredno pre početka terapije migalastatom. U nekim otelotvorenjima, pacijent koji je imao iskustva sa ERT primio je ERT najmanje 12 meseci neposredno pre početka terapije migalastatom.

[0054] Kao što se ovde koristi, termin "ekvivalent slobodne baze" ili "FBE" odnosi se na količinu migalastata prisutnog u migalastatu ili njegovoj soli. Drugim rečima, termin „FBE“ označava ili količinu slobodne baze migalastata, ili ekvivalentnu količinu slobodne baze migalastata koju obezbeđuje so migalastata. Na primer, zbog težine soli hidrohlorida, 150 mg migalastat hidrohlorida obezbeđuje samo 123 mg migalastata u slobodnom baznom obliku migalastata. Očekuje se da druge soli imaju različite faktore konverzije, u zavisnosti od molekulske težine soli.

[0055] Termin "migalastat" obuhvata slobodnu bazu migalastata ili njenu farmaceutski prihvatljivu so (npr. migalastat HCl), osim ako nije drugačije naznačeno.

[0056] Termini "mutacija" i "varijanta" (npr., kao u "podložna mutacija ili varijanta") odnose se na promenu nukleotidne sekvence gena ili hromozoma. Dva ovde navedena termina se obično koriste zajedno - npr., kao u "mutaciji ili varijanti"- što se odnosi na promenu u nukleotidnoj sekvenci navedenoj u prethodnoj rečenici. Ako se iz nekog razloga citira samo jedan od ta dva termina, termin koji nedostaje je trebalo da bude uključen i kao takav bi trebalo da se razume. Štaviše, termini "podložna mutacija" i "podložna varijanta" odnose se na mutaciju ili varijantu koja je podložna PC terapiji, npr., mutacija koja je podložna terapiji migalastatom. Poseban tip podložne mutacije ili varijante je "podložne mutacije ili varijante po HEK testu", što je mutacija ili varijanta za koju se utvrdi da je podložna terapiji migalastatom prema kriterijumima u in vitro HEK testu opisanom ovde i u SAD patentu br.

8,592,362.

[0057] Termini "oko" i "približno" generalno znače prihvatljiv stepen greške za izmerenu količinu s obzirom na prirodu ili preciznost merenja. Tipični, primerni stepeni greške su unutar 20 procenata (%), poželjno unutar 10%, a poželjnije unutar 5% od date vrednosti ili opsega vrednosti. Alternativno, a posebno u biološkim sistemima, termini "oko" i "približno" mogu značiti vrednosti koje su unutar reda veličine, poželjno unutar 10 ili 5 puta, i poželjno unutar 2 puta od date vrednosti. Numeričke količine date u ovom dokumentu su približne ukoliko nije drugačije navedeno, što znači da se pojam "oko" ili "približno" može zaključiti kada nije izričito navedeno.

Fabrijeva bolest

[0058] Fabrijeva bolest je retka, progresivna i razarajuća X-vezana LSD. Mutacije u GLA genu rezultiraju nedostatkom lizozomskog enzima, α-Gal A, koji je potreban za metabolizam glikosfingolipida. Počevši od početka života, smanjenje aktivnosti α-Gal A dovodi do akumulacije glikosfingolipida, uključujući GL-3 i plazma lizo-Gb3, i dovodi do simptoma i posledica Fabrijeve bolesti koje ograničavaju život, uključujući bol, gastrointestinalne simptome, bubrežnu insuficijenciju, kardiomiopatiju, cerebrovaskularne događaje i ranu smrtnost. Rano započinjanje terapije i doživotno lečenje pružaju priliku da se uspori napredovanje bolesti i produži očekivani životni vek.

[0059] Fabrijeva bolest obuhvata spektar težine bolesti i starosti nastanka, iako je tradicionalno podeljena na 2 glavna fenotipa, „klasični“ i „kasni“. Klasični fenotip je pripisan prvenstveno muškarcima sa nemerljivom do niskom α-Gal A aktivnošću i ranijim pojavama bubrežnih, srčanih i/ili cerebrovaskularnih manifestacija. Kasni fenotip je pripisan prvenstveno muškarcima sa višom rezidualnom α-Gal A aktivnošću i kasnijom pojavom ovih manifestacija bolesti. Heterozigotni ženski prenosioci obično eksprimiraju kasno nastali fenotip, ali u zavisnosti od obrasca inaktivacije X-hromozoma, takođe mogu da prikažu klasični fenotip.

[0060] Identifikovano je više od 1.000 GLA mutacija koje izazivaju Fabrijevu bolest.

Otprilike 60% su misens mutacije, što rezultira supstitucijama jedne aminokiseline u α-Gal A enzimu. Misens GLA mutacije često dovode do proizvodnje abnormalno presavijenih i nestabilnih oblika α-Gal A i većina je povezana sa klasičnim fenotipom. Normalni mehanizmi kontrole kvaliteta ćelija u ER blokiraju tranzit ovih nenormalnih proteina do lizozoma i targetiraju ih za preranu degradaciju i eliminaciju. Mnogi oblici misens mutanata su mete za migalastat, α-gal A-specifičnog farmakološkog šaperona.

[0061] Kliničke manifestacije Fabrijeve bolesti obuhvataju širok spektar težine i približno su u korelaciji sa rezidualnim nivoima α-Gal A kod pacijenta. Većina trenutno tretiranih pacijenata se naziva klasičnim Fabrijevim pacijentima, od kojih su većina muškarci. Ovi pacijenti doživljavaju bolest različitih organa, uključujući bubrege, srce i mozak, sa simptomima bolesti koji se prvi put pojavljuju u adolescenciji i obično napreduju u težini do smrti u četvrtoj ili petoj deceniji života. Brojne nedavne studije ukazuju na to da postoji veliki broj nedijagnostikovanih muškaraca i žena koji imaju niz simptoma Fabrijeve bolesti, kao što su oštećena srčana ili bubrežna funkcija i moždani udari, koji se obično pojavljuju u odrasloj

1

dobi. Pojedinci sa ovom vrstom Fabrijeve bolesti, koja se naziva kasnijom Fabrijevom bolešću, imaju tendenciju da imaju viši rezidualni nivo α-Gal A od klasičnih Fabrijevih pacijenata. Pojedinci sa kasnijom Fabrijevom bolešću obično prvi put osete simptome bolesti u odraslom dobu i često imaju simptome bolesti fokusirane na jedan organ, kao što je povećanje leve komore ili progresivna bubrežna insuficijencija. Pored toga, kasnije nastupajuća Fabrijeva bolest može biti prisutna i u vidu moždanih udara nepoznatog uzroka.

[0062] Pacijenti sa Fabrijevom bolešću imaju progresivno oštećenje bubrega, a nelečeni pacijenti pokazuju završni stadijum oštećenja bubrega do pete decenije života. Nedostatak aktivnosti α-Gal A dovodi do akumulacije GL-3 i srodnih glikosfingolipida u mnogim tipovima ćelija, uključujući ćelije u bubregu. GL-3 se akumulira u podocitima, epitelnim ćelijama i tubularnim ćelijama distalne tubule i petlje Henlea. Oštećenje funkcije bubrega može se manifestovati kao proteinurija i smanjena brzina glomerularne filtracije.

[0063] Pošto je Fabrijeva bolest retka, uključuje više organa, ima širok raspon godina nastanka i heterogena je, pravilna dijagnoza je izazov. Svest među zdravstvenim radnicima je niska i često se javljaju pogrešne dijagnoze. Dijagnoza Fabrijeve bolesti se najčešće potvrđuje na osnovu smanjene aktivnosti α-Gal A u plazmi ili perifernim leukocitima (WBC) kada je pacijent simptomatičan, zajedno sa mutacionom analizom. Kod žena je dijagnoza još izazovnija jer je enzimska identifikacija nosilaca manje pouzdana zbog random X-hromozomske inaktivacije u nekim ćelijama nosilaca. Na primer, neki obavezni nosioci (ćerke klasično pogođenih muškaraca) imaju α-Gal A enzimske aktivnosti u rasponu od normalnih do veoma niskih aktivnosti. Pošto nosioci mogu imati normalnu aktivnost enzima α-Gal A u leukocitima, samo identifikacija mutacije α-Gal A genetskim testiranjem pruža preciznu identifikaciju prenosioca i/ili dijagnozu.

[0064] U jednom ili više otelotvorenja, smatra se da su mutirani oblici α-Gal A podložni migalastatu definisani kao da pokazuju relativno povećanje (+10 µM migalastat) od > 1,20 puta i apsolutno povećanje (+ 10 µM migalastat) od ≥ 3,0% divljeg tipa (WT) kada je mutirani oblik α-Gal A eksprimiran u ćelijama HEK-293 (u daljem tekstu "HEK test") prema in vitro testu (GLP HEK ili Testu podložnosti migalastatu) koji je validiran dobrom laboratorijskom praksom (Good Laboratory Practice - GLP). Takve mutacije se ovde nazivaju i mutacijama "podložnim po HEK testu".

[0065] Obezbeđene su prethodne metode skrininga koje procenjuju povećanje enzima pre početka lečenja. Na primer, test koji koristi HEK-293 ćelije je korišćen u kliničkim ispitivanjima da bi se predvidelo da li će data mutacija biti responzivna na lečenje farmakološkim pratiocem (npr. Migalastat). U ovom testu se stvaraju cDNK konstrukti.

Odgovarajući α-Gal A mutantni oblici su tranzijentno eksprimirani u HEK-293 ćelijama. Ćelije se zatim inkubiraju ± migalastat (17 nM do 1 mM) 4 do 5 dana. Nakon toga, nivoi α-Gal A se mere u ćelijskim lizatima pomoću sintetičkog fluorogenog supstrata (4-MU-α-Gal) ili pomoću Western blota. Ovo je urađeno za poznate misens mutacije koje uzrokuju bolest ili male mutacije insercije/delecije u okviru. Mutacije koje su prethodno identifikovane kao responzivne na PC (npr. migalastat) koristeći ove metode navedene su u SAD patentu br. 8,592,362.

Farmakološki šaperoni

[0066] Vezivanje malomolekulskih inhibitora enzima povezanih sa LSD može povećati stabilnost i mutiranog enzima i odgovarajućeg enzima divljeg tipa (vidi SAD Pat. br.

6.274.597 ; 6.583.158; 6.589.964; 6.599.919; 6.916.829 i 7.141.582). Konkretno, primena malomolekulskih derivata glukoze i galaktoze, koji su specifični, selektivni kompetitivni inhibitori za nekoliko ciljnih lizozomskih enzima, efikasno je povećala stabilnost enzima u ćelijama in vitro i time povećala promet enzima do lizozoma. Tako se povećanjem količine enzima u lizozomu očekuje povećanje hidrolize enzimskih supstrata. Prvobitna teorija iza ove strategije bila je sledeća: pošto je protein mutiranog enzima nestabilan u ER (Ishii et al., Biochem. Biophys. Res. Comm. 1996; 220: 812-815), enzimski protein je zaostao u normalnom transportnom putu (ER→Golgi aparat→endozomi→lizozom) i prerano je razgrađen. Stoga, jedinjenje koje se vezuje za i povećava stabilnost mutiranog enzima, može poslužiti kao "šaperon" enzima i povećati količinu koja može izaći iz ER i preći na lizozome. Pored toga, pošto je presavijanje i promet nekih proteina divljeg tipa nepotpun, pri čemu se do 70% nekih proteina divljeg tipa u nekim slučajevima razgradi pre nego što stignu do konačne ćelijske lokacije, šaperoni se mogu koristiti za stabilizaciju enzima divljeg tipa i povećanje količine enzima koji može da izađe iz ER i da bude prometovan do lizozoma.

[0067] Farmakološki šaperon prema pronalasku je migalastat ili njegova so. Jedinjenje migalastat, takođe poznato kao 1-deoksigalaktonojirimicin (1-DGJ) ili (2R,3S,4R ,5S)-2-(hidroksimetil) piperdin-3,4,5-triol je jedinjenje sa sledećom hemijskom formulom:

1

Migalastat slobodna

baza

[0068] Kao što je ovde objašnjeno, farmaceutski prihvatljive soli migalastata mogu se koristiti i u ovom pronalasku. Kada se koristi so migalastata, doza soli će se prilagoditi tako da doza migalastata koju pacijent primi bude ekvivalentna količini koja bi bila primljena da je korišćena slobodna baza migalastata. Jedan primer farmaceutski prihvatljive soli migalastata je migalastat HCl:

[0069] Migalastat je imino-šećer male molekulske mase i analog je terminalne galaktoze GL-3. Farmakološke studije in vitro i in vivo su pokazale da migalastat deluje kao farmakološki šaperon, selektivno i reverzibilno se vezujući, sa visokim afinitetom, za aktivno mesto α-Gal A divljeg tipa i specifične mutirane oblike α-Gal A, čiji se genotipovi nazivaju podložnim mutacijama po HEK testu. Vezivanje za migalastat stabilizuje ove mutirane oblike α-Gal A u endoplazmatičnom retikulumu, olakšavajući njihov pravilni promet do lizozoma gde disocijacija migalastata omogućava da α-Gal A smanji nivo GL-3 i drugih supstrata. Otprilike 30-50% pacijenata sa Fabrijevom bolešću ima podložne mutacije po HEK testu; od kojih je većina povezana sa klasičnim fenotipom bolesti.

[0070] Podložne mutacije po HEK testu uključuju najmanje one mutacije navedene u farmakološkoj referentnoj tabeli (npr. one citirane u američkim ili međunarodnim oznakama proizvoda za migalastat proizvod kao što je GALAFOLD<®>). Kao što se ovde koristi, "farmakološka referentna tabela" se odnosi na bilo koji javno dostupan pisani ili elektronski zapis, koji je uključen ili u etiketu proizvoda unutar ambalaže migalastat proizvoda (npr.

1

GALAFOLD<®>) ili na veb-sajt koji je dostupan pružaocima zdravstvene zaštite, koji prenosi da li određena mutacija ili varijanta reaguje na migalastat (npr. GALAFOLD<®>) PC terapiju, i nije nužno ograničen na pisane zapise predstavljene u tabelarnom obliku. "Farmakološka referentna tabela" se stoga odnosi na bilo koji depozit informacija koji uključuje jednu ili više podložnih mutacija ili varijanti. Primer farmakološke referentne tabele za mutacije podložne po HEK testu može se naći u rezimeu karakteristika proizvoda i/ili informacijama o propisivanju za GALAFOLD<®>u različitim zemljama u kojima je GALAFOLD<®>odobren za upotrebu, ili na veb-sajtu kao što je www.galafoldamenabilitytable.com ili www.fabrygenevariantsearch.com.

[0071] Primer farmakološke referentne tabele za mutacije podložne po HEK testu data je u tabeli 1 u nastavku. U jednom ili više otelotvorenja, ako je dvostruka mutacija prisutna na istom hromozomu (muškarci i žene), taj pacijent se smatra podložnim po HEK testu ako je dvostruka mutacija prisutna u jednom unosu u tabeli 1 (npr. D55V/Q57L). U nekim otelotvorenjima, ako je dvostruka mutacija prisutna na različitim hromozomima (samo kod žena), taj pacijent se smatra podložnim po HEK testu ako je bilo koja od pojedinačnih mutacija prisutna u Tabeli 1.

Tabela 1.

1

1

1

2

2

2

2

2

[0072] Prema pronalasku, Fabri pacijentu se daje migalastat ili njegova so u učestalosti od jednom svakog drugog dana (takođe se naziva "QOD"). U različitim otelotvorenjima, ovde opisane doze se odnose na migalastat hidrohlorid ili ekvivalentnu dozu migalastata ili njegove soli osim soli hidrohlorida. U nekim otelotvorenjima, ove doze se odnose na slobodnu bazu migalastata. Kod alternativnih otelotvorenja, ove doze se odnose na so migalastata. U daljim otelotvorenjima, so migalastata je migalastat hidrohlorid. Primena migalastata ili soli migalastata se ovde naziva "terapija migalastatom".

[0073] Efikasna količina migalastata ili njegove soli može biti u rasponu od oko 100 mg FBE do oko 150 mg FBE. Primerne doze uključuju oko 100 mg FBE, oko 105 mg FBE, oko 110 mg FBE, oko 115 mg FBE, oko 120 mg FBE, oko 123 mg FBE, oko 125 mg FBE, oko 130 mg FBE, oko 135 mg FBE, oko 140 mg FBE, oko 145 mg FBE ili oko 150 mg FBE.

2

[0074] Ponovo se napominje da je 150 mg migalastat hidrohlorida ekvivalentno 123 mg migalastata u obliku slobodne baze. Dakle, u jednom ili više otelotvorenja, doza je 150 mg migalastat hidrohlorida ili ekvivalentna doza migalastata ili njegove soli različite od soli hidrohlorida, koja se daje jednom u toku svakog drugog dana. Kao što je gore navedeno, ova doza se naziva 123 mg FBE migalastata. U daljim otelotvorenjima, doza je 150 mg migalastat hidrohlorida koji se daje jednom u toku svakog drugog dana. U drugim otelotvorenjima, doza je 123 mg slobodne baze migalastata koja se daje jednom u toku svakog drugog dana.

[0075] U različitim otelotvorenjima, efikasna količina je oko 122 mg, oko 128 mg, oko 134 mg, oko 140 mg, oko 146 mg, oko 150 mg, oko 152 mg, oko 159 mg, oko 165 mg, oko 171 mg, oko 177 mg ili oko 183 mg migalastat hidrohlorida.

[0076] U skladu sa tim, u različitim otelotvorenjima, terapija migalastatom uključuje davanje 123 mg FBE u učestalosti od jednom svakog drugog dana, kao što je 150 mg migalastat hidrohlorida svaki drugi dan.

[0077] Primena migalastata ili njegove soli može biti na određeno vreme. U jednom ili više otelotvorenja migalastat ili njegova so se daje u trajanju od najmanje 28 dana, kao što je najmanje 30, 60 ili 90 dana ili najmanje 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 16, 20, 24, 30 ili 36 meseci ili najmanje 1, 2, 3, 4 ili 5 godina. U različitim otelotvorenjima, migalastat terapija je dugotrajna migalastat terapija u trajanju od najmanje 6 meseci, kao što je najmanje 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 16, 20, 24, 30 ili 36 meseci ili najmanje 1, 2, 3, 4 ili 5 godina.

[0078] Primena migalastata ili njegove soli u skladu sa ovim pronalaskom može biti u formulaciji pogodnoj za bilo koji put primene, ali se poželjno primenjuje u obliku peroralne doze kao što je tableta, kapsula ili rastvor. Kao jedan od primera, pacijentu se oralno daju kapsule koje sadrže 150 mg migalastat hidrohlorida ili ekvivalentnu dozu migalastata ili njegove soli različite od hidrohlorid soli.

[0079] U nekim otelotvorenjima, migalastat ili njegova so se daje oralno. U jednom ili više otelotvorenja, migalastat ili njegova so se daje injekcijom. Migalastat ili njegova so može biti praćena farmaceutski prihvatljivim nosiocem, što može zavisiti od načina primene.

2

[0080] U jednom ili više otelotvorenja, migalastat ili njegova so se primenjuje kao monoterapija i može biti u obliku pogodnom za bilo koji put primene, uključujući npr. oralno u obliku tableta ili kapsula ili tečnosti, ili u sterilnom vodenom rastvoru za injekciju. U drugim otelotvorenjima, migalastat ili njegova so se daje u suvom liofilizovanom prašku koji se dodaje u formulaciju supstitucionog enzima tokom ili neposredno nakon rekonstitucije kako bi se sprečila agregacija enzima in vitro pre primene.

[0081] Kada se migalastat ili njegova so formulišu za oralnu primenu, tablete ili kapsule mogu se pripremiti konvencionalnim sredstvima sa farmaceutski prihvatljivim pomoćnim materijama kao što su sredstva za vezivanje (npr. preželatinizovani kukuruzni skrob, polivinilpirolidon ili hidroksipropil metilceluloza); punioci (npr. laktoza, mikrokristalinična celuloza ili kalcijum hidrogenfosfat); lubrikanti (npr. magnezijum stearat, talk ili silicijum); dezintegranti (npr. krompir skrob ili natrijum skrob glikolat); ili sredstva za kvašenje (npr. natrijum lauril sulfat). Tablete se mogu obložiti metodama koje su dobro poznate u struci. Tečni preparati za oralnu primenu mogu biti u obliku, na primer, rastvora, sirupa ili suspenzija, ili mogu biti predstavljeni kao suv proizvod za pripremu sa vodom ili drugim odgovarajućim sredstvom pre upotrebe. Takvi tečni preparati mogu biti pripremljeni konvencionalnim sredstvima sa farmaceutski prihvatljivim aditivima kao što su suspenzioni agensi (npr. sorbitol sirup, derivati celuloze ili hidrogenisane jestive masti); emulgatori (npr. lecitin ili akacija); nevodeni vehikulumi (npr. bademovo ulje, uljni estri, etil alkohol ili frakcionisana biljna ulja); i konzervansi (npr. metil ili propil-p-hidroksibenzoati ili sorbinska kiselina). Preparati takođe mogu da sadrže puferske soli, arome, bojila i sredstva za zaslađivanje, po potrebi. Preparati za oralnu primenu mogu biti odgovarajuće formulisani kako bi se dalo kontrolisano oslobađanje aktivnog šaperon jedinjenja.

[0082] Farmaceutske formulacije migalastata ili njegove soli pogodne za parenteralnu/injekcionu upotrebu obično uključuju sterilne vodene rastvore (gde su rastvorljivi u vodi), ili disperzije i sterilne praškove za ekstemporalnu pripremu sterilnih injekcionih rastvora ili disperziju. U svim slučajevima, oblik mora biti sterilan i mora biti tečan u meri u kojoj postoji laka sposobnost ubrizgavanja. Mora biti stabilan u uslovima proizvodnje i skladištenja i mora se čuvati od kontaminacije mikroorganizmima kao što su bakterije i gljivice. Nosilac može biti rastvarač ili disperzioni medijum koji sadrži, na primer, vodu, etanol, poliol (na primer, glicerol, propilen glikol i polietilen glikol i slično), njihove pogodne smeše i biljna ulja. Pravilna fluidnost se može održavati, na primer, upotrebom materijala za premazivanje, kao što je lecitin, održavanjem potrebne veličine čestica u slučaju disperzija, i upotrebom površinski aktivnih materija. Prevenciju delovanja mikroorganizama mogu da daju različiti antibakterijski i antifungalni agensi, na primer, parabeni, hlorobutanol, fenol, benzil alkohol, sorbinska kiselina i slično. U mnogim slučajevima, biće razumno uključiti izotonična sredstva, na primer, šećere ili natrijum hlorid. Produžena apsorpcija sastava koji se ubrizgavaju može se postići upotrebom u sastavima agenasa koji odlažu apsorpciju, na primer, aluminijum monosterata i želatina.

[0083] Sterilni rastvori za injektiranje se pripremaju tako što se u odgovarajuću količinu u odgovarajućem rastvaraču inkorporiraju prečišćeni enzim (ako ga ima) i migalastat ili njegova so sa raznim gore navedenim sastojcima, po potrebi, nakon čega sledi sterilizacija filtera ili terminala. Generalno, disperzije se pripremaju inkorporiranjem aktivnog sastojka u sterilni vehikulum koji sadrži osnovni disperzioni medijum i potrebne druge sastojke od gore nabrojanih. U slučaju sterilnih praškova za pripremu sterilnih rastvora za injektiranje, poželjni načini pripreme su vakuumsko sušenje i sušenje zamrzavanjem koje daje prah aktivnog sastojka plus bilo koji dodatni željeni sastojak iz njegovog prethodno sterilno filtriranog rastvora.

[0084] Formulacija može da sadrži pomoćnu supstancu. Farmaceutski prihvatljive pomoćne supstance koje mogu biti uključene u formulaciju su puferi kao što su citratni pufer, fosfatni pufer, acetatni pufer, bikarbonatni pufer, aminokiseline, urea, alkoholi, askorbinska kiselina i fosfolipidi; proteini, kao što su serum albumin, kolagen i želatin; soli kao što su EDTA ili EGTA i natrijum hlorid; lipozomi; polivinilpirolidon; šećeri, kao što su dekstran, manitol, sorbitol i glicerol; propilen glikol i polietilen glikol (npr. PEG-4000, PEG-6000); glicerol; glicin ili druge aminokiseline; i lipidi. Puferski sistemi za upotrebu sa formulacijama uključuju citrat; acetat; bikarbonat; i fosfatne pufere. Fosfatni pufer je poželjno otelotvorenje.

[0085] Put primene šaperon jedinjenja može biti oralni ili parenteralni, uključujući intravenski, supkutani, intraarterijski, intraperitonealni, oftalmološki, intramuskularni, bukalni, rektalni, vaginalni, intraorbitalni, intracerebralni, intradermalni, intrakranijalni, intraspinalni, intraventrikularni, intratekalni, intracisternalni, intrakapsularni, intrapulmonalni, intranazalni, transmukozni, transdermalni ili putem inhalacije.

1

[0086] Primena gore opisanih parenteralnih formulacija šaperon jedinjenja može biti periodičnim injekcijama bolusa preparata, ili se može primeniti intravenskom ili intraperitonealnom primenom iz rezervoara koji je spoljašnji (npr. kesa za infuziju) ili unutrašnji (npr. bioerodabilni implantat).

[0087] U jednom ili više otelotvorenja, migalastat ili njegova so se primenjuje u kombinaciji sa ERT. ERT povećava količinu proteina egzogenim unošenjem enzima divljeg tipa ili biološki funkcionalnog enzima putem infuzije. Ova terapija je razvijena za mnoge genetske poremećaje, uključujući LSD, kao što je Fabrijeva bolest, kao što je gore navedeno. Nakon infuzije, očekuje se da će egzogeni enzim biti preuzet od strane tkiva putem nespecifičnog ili receptorski specifičnog mehanizma. Generalno, efikasnost preuzimanja nije visoka, a vreme cirkulacije egzogenog proteina je kratko. Pored toga, egzogeni protein je nestabilan i podložan brzoj intracelularnoj degradaciji, kao i tome da ima potencijal za neželjene imunološke reakcije sa naknadnim tretmanima. Kod jednog ili više otelotvorenja, šaperon se primenjuje istovremeno sa supstitucionim enzimom (npr., zamena α-Gal A). U nekim otelotvorenjima, šaperon je ko-formulisan sa supstitucionim enzimom (npr., zamena α-Gal A).

[0088] U jednom ili više otelotvorenja, pacijent se prebacuje sa ERT na terapiju migalastatom. U nekim otelotvorenjima identifikuje se pacijent na ERT, ukida se pacijentova ERT i pacijent počinje da prima migalastat terapiju. Terapija migalastatom može biti u skladu sa bilo kojom od ovde opisanih metoda.

Srčana funkcija

[0089] Ovde opisani režimi doziranja mogu stabilizovati i/ili poboljšati srčanu

funkciju (npr. sistolnu funkciju leve komore) kod Fabri pacijenata. Pošto nelečeni Fabri pacijenti obično pokazuju pogoršanje srčane funkcije tokom vremena, i poboljšanje i održavanje srčane funkcije su indikacije koristi od terapije migalastatom. Kao što je detaljnije opisano u dole navedenim primerima, studije u 3 faze su otkrile da terapija migalastatom povećava i/ili stabilizuje MWFS i kod pacijenata koji su prethodno imali ERT i kod pacijenata koji prethodno nisu imali ERT. Ove studije u 3 faze takođe su otkrile da terapija migalastatom normalizuje MWFS kod nekih pacijenata sa oštećenim MWFS. Shodno tome, terapija migalastatom može se koristiti za lečenje Fabri pacijenata stabilizacijom MWFS, povećanjem MWFS i/ili normalizacijom MWFS kod pacijenata sa Fabrijevom bolešću koji

2

prethodno nisu imali ERT i/ili su prethodno imali ERT, uključujući pacijente sa oštećenim MWFS.

[0090] Terapija migalastatom može zaustaviti ili smanjiti smanjenje MWFS i/ili povećati MWFS za pacijenta sa Fabrijevom bolešću u poređenju sa istim pacijentom bez tretmana terapijom migalastatom. U jednom ili više otelotvorenja, terapija migalastatom obezbeđuje promenu MWFS za pacijenta, koji je veći od (tj. pozitivniji od) -2%, kao što je veći ili jednak oko -1,5%, -1,4%, -1,3%, -1,2%, -1,1%, -1%, -0,9%, -08.%, -0,7%, -0,6%, -0,5%, -0,4%, -0,3%, -0,2%, -0,1%, 0%, 0,1%, 0,2%, 0,3%, 0,4%, 0,5%, 0,6%, 0,7%, 0,8%, 0,9%, 1%, 1,1%, 1,2%, 1,3%, 1,4%, 1,5%, 1,6%, 1,7%, 1,8%, 1,9%, 2%, 2,1%, 2,2%, 2,3%, 2,4% ili 2,5%. U jednom ili više otelotvorenja, Fabri pacijent je pacijent sa iskustvom u ERT. U jednom ili više otelotvorenja, Fabri pacijent je pacijent bez ERT. U jednom ili više otelotvorenja, pacijent sa Fabrijevom bolešću ima oštećen MWFS pre početka terapije migalastatom.

[0091] U jednom ili više otelotvorenja, terapija migalastatom obezbeđuje prosečnu promenu MWFS u grupi pacijenata koji prethodno nisu imali ERT od najmanje 0% nakon 12 meseci primene migalastata ili njegove soli. U različitim otelotvorenjima, prosečan porast u grupi pacijenata koji prethodno nisu imali ERT nakon 12 meseci primene migalastata ili njegove soli je najmanje 0,05%, oko 0,1%, oko 0,15% ili oko 0,2%. U jednom ili više otelotvorenja, pacijenti koji prethodno nisu imali ERT imaju oštećen MWFS pre početka terapije migalastatom.

[0092] U jednom ili više otelotvorenja, terapija migalastatom obezbeđuje prosečnu promenu MWFS u grupi pacijenata koji prethodno nisu imali ERT od najmanje 0% nakon 24 meseca primene migalastata ili njegove soli. U raznim otelotvorenjima, prosečan porast u grupi pacijenata koji prethodno nisu bili na ERT nakon 12 meseci primene migalastata ili njegove soli iznosi najmanje oko 0,05%, oko 0,1%, oko 0,15%, oko 0,2%, oko 0,3%, oko 0,4%, oko 0,5%, oko 0,6%, oko 0,7%, oko 0,8%, oko 0,9%, oko 1%, oko 1,1%, oko 1,2%, oko 1,3%, oko 1,4% ili oko 1,5%. U jednom ili više otelotvorenja, pacijenti koji prethodno nisu imali ERT imaju oštećen MWFS pre početka terapije migalastatom.

[0093] U jednom ili više otelotvorenja, terapija migalastatom obezbeđuje prosečnu promenu MWFS u grupi pacijenata koji prethodno nisu imali ERT od najmanje 0% nakon 36 meseci primene migalastata ili njegove soli. U raznim otelotvorenjima, prosečan porast u grupi pacijenata koji prethodno nisu bili na ERT nakon 12 meseci primene migalastata ili njegove soli iznosi najmanje oko 0,05%, oko 0,1%, oko 0,15%, oko 0,2%, oko 0,3%, oko 0,4%, oko 0,5%, oko 0,6%, oko 0,7%, oko 0,8%, oko 0,9%, oko 1%, oko 1,1%, oko 1,2%, oko 1,3%, oko 1,4% ili oko 1,5%. U jednom ili više otelotvorenja, pacijenti koji prethodno nisu imali ERT imaju oštećen MWFS pre početka terapije migalastatom.

[0094] U jednom ili više otelotvorenja, terapija migalastatom obezbeđuje prosečnu promenu MWFS u grupi pacijenata koji prethodno nisu imali ERT od najmanje 0% nakon 48 meseci primene migalastata ili njegove soli. U raznim otelotvorenjima, prosečan porast u grupi pacijenata koji prethodno nisu bili na ERT nakon 12 meseci primene migalastata ili njegove soli iznosi najmanje 0,05%, oko 0,1%, oko 0,15%, oko 0,2%, oko 0,3%, oko 0,4%, oko 0,5%, oko 0,6%, oko 0,7%, oko 0,8%, oko 0,9%, oko 1%, oko 1,1%, oko 1,2%, oko 1,3%, oko 1,4%, oko 1,5%, oko 1,6%, oko 1,7%, oko 1,8%, oko 1,9% oko 2%, oko 2,1%, oko 2,2%, oko 2,3%, oko 2,4% ili oko 2,5%. U jednom ili više otelotvorenja, pacijenti koji prethodno nisu imali ERT imaju oštećen MWFS pre početka terapije migalastatom.

[0095] U jednom ili više otelotvorenja, terapija migalastatom obezbeđuje prosečnu promenu MWFS u grupi pacijenata koji prethodno nisu imali ERT veću od -1,5 % nakon 30 meseci primene migalastata ili njegove soli. U različitim otelotvorenjima, prosečan porast u grupi pacijenata koji prethodno nisu bili na ERT nakon 12 meseci primene migalastata ili njegove soli veći je od -1,5%, -1,4%, -1,3%, -1,2%, -1,1%, -1%, -0,9%, -08.%, -0,7%, -0,6%, - 0,5%, -0,4%, -0,3%, -0,2%, -0,1% ili 0%. U jednom ili više otelotvorenja, pacijenti koji su prethodno imali ERT imaju oštećen MWFS pre početka terapije migalastatom.

PRIMERI PRIMER 1: Režimi doziranja za lečenje pacijenata sa Fabrijevom bolešću koji prethodno nisu imali ERT, koji koriste migalastat hidrohlorid

[0096] Ovaj primer opisuje studiju u 3 faze terapije migalastatom kod pacijenata sa Fabrijevom bolešću koji prethodno nisu bili na terapiji ERT.

[0097] Obuhvat pacijenata. Pacijenti koji su ispunjavali uslove imali su 16-74 godina i imali su genetski potvrđenu Fabrijevu bolest; ili nikada nisu primali ili nisu primili ERT ≥6 meseci; imali su GLA mutaciju koja je rezultirala mutiranim proteinom koji bi reagovao na

4

migalastat, na osnovu testa humanog embrionalnog bubrega-293 (HEK) koji je korišćen u trenutku uključivanja; imali su eGFR >30 ml/minut/1,73m<2>, i imali su urinarni GL-3 ≥4 puta gornje granice normale.

[0098] Dizajn studije. Nakon procene prihvatljivosti na početku ispitivanja (2 meseca), pacijenti su randomizovani u fazi 1 - 6 meseci dvostruko slepe primene 150 mg migalastat hidrohlorida ili placeba svakog drugog dana. Svi pacijenti koji su završili fazu 1 ispunjavali su uslove za otvoreno primanje migalastata u fazi 2 (6-12 meseci) i još godinu dana (13-24 meseca) nakon toga. Primarni cilj je bio da se uporedi efekat migalastata sa placebom na GL-3 bubrega, kako je procenjeno histološkim bodovanjem broja inkluzija u intersticijskim kapilarama nakon 6 meseci tretmana. Sekundarni ciljevi faze 1 bili su da se uporedi efekat migalastata sa placebom na nivoe GL-3 u urinu, na funkciju bubrega, 24-časovni urinarni protein, kao i na bezbednost i podnošljivost. Tercijarni ciljevi su bili srčana funkcija, ishodi koje su prijavili pacijenti, eksplorativne analize bubrega i aktivnost belih krvnih zrnaca α-Gal A. Oni koji su završili studiju, ispunjavali su uslove za učešće u otvorenom proširenju studije do 5 godina.

[0099] Procena histologije bubrega. Svaki pacijent je bio podvrgnut osnovnoj biopsiji bubrega, kao i ponovljenoj biopsiji bubrega u 6. i 12. mesecu. Broj inkluzija GL-3 po intersticijskoj kapilari bubrega po pacijentu na početku i u 6. i 12. mesecu kvantitativno je procenjen na 300 kapilara od strane 3 nezavisna patologa slepih na lečenje i vizitu. Sve vrednosti za svaku pojedinačnu biopsiju u datom trenutku bile su uprosečene pre statističke analize.

[0100] Kvalitativno su procenjene promene GL-3 u podocitima, endotelnim ćelijama i mezangijalnim ćelijama i glomerularnoj sklerozi od strane ista 3 patologa slepih na lečenje/vizitu.

[0101] Globotriaozilceramid i Globotriaozilsfingozin. Plazma lizo-Gb3 i 24-satni urinarni GL-3 analizirani su tečnom hromatografijom-masenom spektroskopijom pomoću novog stabilnog izotopski obeleženog internog standarda, 13C6-lizo-Gb3 (donja granica kvantifikacije: 0,200 ng/mL, 0,254 nmol/L).

[0102] Procena funkcije bubrega. Godišnje stope promene (mL/min/1,73m<2>/god) izračunate su korišćenjem istraživačke grupe Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration -eGFRCKD-EPI) i izmerenog klirensa ioheksola-mGFRioheksol).

[0103] Ehokardiografija. LVMi, debljina levog zadnjeg zida, dijastola, debljina interventrikularnog septuma, dijastola i drugi parametri procenjeni su putem slepe, centralizovane evaluacije.

[0104] Ishodi koje je pacijent prijavio. Ishodi koje je pacijent prijavio procenjeni su korišćenjem gastrointestinalno-simptomatske skale ocenjivanja (Gastrointestinal-Symptoms-Rating-Scale - GSRS), kratkog obrasca-36v2TM i komponente kratkog popisa bola i težine bola.

[0105] Analiza bezbednosti i neželjeni događaji. Randomizovani pacijenti koji su primili ≥1 doze bili su uključeni u analizu bezbednosti, koja se sastojala od vitalnih znakova, fizičkih pregleda, elektrokardiograma, kliničkih laboratorija i neželjenih događaja.

[0106] Statističke analize za bubrežni intersticijski kapilarni supstrat GL-3. Primarni ishod faze 1 (6 meseci) (ITT populacija sa početnim biopsijama, n=64) bio je udeo pacijenata u migalastat i placebo grupi sa ≥50% smanjenjem GL-3 inkluzija po intersticijskoj kapilari. Procenjena su još dva ishoda faze 1 (modifikovana-ITT populacija: randomizovani pacijenti sa uparenim biopsijama na početku i u 6. mesecu; n=60): procenat promene GL-3 inkluzija po intersticijskoj kapilari i procenat intersticijskih kapilara sa nultim GL-3 inkluzijama.

[0107] Analize efikasnosti za GL-3 inkluzije po intersticijskoj kapilari i drugim unapred određenim ishodima u fazi 2 (6-12 meseci) i otvorenom produžetku (12-24 meseca) zasnovane su na modifikovanoj nameri tretmana (mITT) - populacije koja se sastojala od randomizovanih pacijenata sa mutiranim α-Gal A enzimom za koji se pokazalo da je pogodan za lečenje migalastatom validiranim testom; n=50).

Rezultati

[0108] Osnovne karakteristike. Šezdeset sedam pacijenata (16-74 godina starosti; 64% žena) sa potencijalno responzivnim mutantom α-Gal A je randomizovano (ITT populacija). Tabela 2 daje osnovne karakteristike za 50 pacijenata u ITT populaciji sa odgovarajućim mutantom α-Gal A. Nije bilo statistički značajnih razlika u početnim parametrima.

Tabela 2: Osnovne karakteristike

[0109] Objavljeni izveštaji o kliničkim fenotipovima povezanim sa genotipovima pacijenata sa odgovarajućim mutacijama (n=50) ukazuju na to da je 30 (60%) imalo mutacije povezane sa klasičnim fenotipom Fabrijeve bolesti, jedna (2%) sa neklasičnim fenotipom, tri (6%) sa oba fenotipa, a 16 (32%) još nije klasifikovano. Rezidualna aktivnost WBC α-Gal A <3% pronađena je kod 14 od 16 (87%) muškaraca; 29 od 31 (94%) muškaraca i žena imalo je povišen lizo-Gb3 u plazmi, a 47 od 50 (94%) muškaraca i žena imalo je bolest više organskih sistema.

[0110] Osnovni MWFS. Na početku, oštećeni MWFS (<15% za žene i <14% za muškarce) je prijavljen kod 9 pacijenata.

[0111] Migalastat i srčana funkcija. Ova studija pacijenata koji prethodno nisu imali ERT otkrila je da je terapija migalastatom povećala MWFS kod pacijenata sa oštećenim MWFS na početku. Tabela 3 u nastavku prikazuje promenu u odnosu na početnu vrednost MWFS nakon terapije migalastatom.

Tabela 3: Procenat promena od početka MWFS tokom vremena sa terapijom migalastatom u pacijenata sa oštećenim MWFS na početku (pacijenti sa podložnim mutacijama)

[0112] Kao što se može videti iz tabele 3, LOCF analiza pacijenata sa oštećenim MWFS koji prethodno nisu imali ERT na početku pokazala je srednju vrednost promene u MWFS od 1,9% (95% CI -0,8%, 4,5%; n=8) tokom 48 meseci terapije migalastatom.6/8 (75%) pacijenata imalo je porast MWFS nakon terapije migalastatom, a 3/8 (38%) pokazalo je normalizaciju MWFS.

[0113] MWFS je takođe analiziran kod pacijenata sa LVH na početku. Promena u odnosu na početnu vrednost MWFS kod pacijenata sa LVH na početku data je u Tabeli 4 ispod:

Tabela 4: Promena od početka u MWFS sa migalastatom kod pacijenata sa LVH na početku (pacijenti sa podložnim mutacijama)

[0114] Kao što se može videti iz Tabele 4, LOCF analiza pacijenata sa LVH na početku bolesti koji prethodno nisu bili na ERT pokazala je srednje promene u MWFS od 1,0% (95% CI -1,5%, 3,5%; n=10) tokom 48 meseci terapije migalastatom. 7/10 (70%) pacijenata imalo je porast MWFS nakon terapije migalastatom, sa 2/10 (20%) koji pokazuju normalizaciju MWFS.

[0115] Bezbednost i neželjeni događaji. Tokom Faze 1, neželjeni događaji koji su se pojavili tokom lečenja bili su slični među grupama. Neželjeni događaji sa većom učestalošću u pacijenata koji su primali migalastat u poređenju sa placebom bili su glavobolja (12/34 pacijenta-35% naspram 7/33 pacijenta-21%) i nazofaringitis (6/34 pacijenta-18% naspram 2/34-6%). Najčešće prijavljeni neželjeni događaji za fazu 2 bili su glavobolja (9/63 pacijenta-14%) i proceduralni bol (7/63 pacijenta-11% - povezani sa biopsijom bubrega) i, za otvoreno proširenje, proteinurija (9/57 pacijenata-16%), glavobolja (6/57 pacijenata-11%) i bronhitis (6/57 pacijenata-11%). Većina neželjenih događaja bila je blage ili umerene težine. Nijedan neželjeni događaj nije doveo do prekida lečenja migalastatom.

[0116] Šest pacijenata je imalo ozbiljne neželjene događaje tokom faze 1 (2: migalastat; 4: placebo), 5 tokom faze 2 i 11 tokom otvorenog produžetka. Istraživač je procenio da su dva ozbiljna neželjena događaja povezana sa migalastatom - zamor i parestezija. Oba su se javila kod istog pacijenta između 12-24. meseca i povukla su se. Nije prijavljen nijedan pojedinačni ozbiljan neželjeni događaj od strane >1 pacijenta. Dva pacijenta su prekinula primenu migalastata zbog ozbiljnih neželjenih događaja; smatra se da oba nisu povezana sa migalastatom. Nije bilo smrtnih slučajeva.

[0117] Proteinurija nastala tokom tretmana prijavljena je kod 9 pacijenata (16%) između 12. i 24. meseca, a u jednom slučaju je ocenjena kao povezana sa migalastatom. Kod 5 pacijenata, vrednosti od 24 meseca bile su u istom opsegu kao na početku. Tri pacijenta sa odgovarajućim mutacijama imala su izraženu proteinuriju na početku ispitivanja (>1g/24h), koja se povećavala tokom 24 meseca. Kod 23/28 pacijenata sa početnom proteinurijom <300 mg/24h, 24-časovni protein u urinu je ostao stabilan tokom lečenja migalastatom.

4

[0118] Nije bilo progresije do završnog stadijuma bubrežne bolesti, nije bilo srčane smrti i moždanog udara kako je definisano u Banikazemi et al. Postojao je jedan slučaj prolaznog ishemijskog napada koji nije bio povezan sa migalastatom.

[0119] Analize vitalnih znakova, fizičkih nalaza, laboratorijskih i EKG parametara nisu otkrile nijedan klinički značajan efekat migalastata.

PRIMER 1: Režimi doziranja migalastat hidrohlorida za tretman pacijenata sa Fabrijevom bolešću koji su prethodno imali ERT

[0120] Ovaj primer opisuje studiju u 3 faze terapije migalastatom kod pacijenata sa Fabrijevom bolešću koji su prethodno bili na ERT.

[0121] Obuhvat pacijenata. Pacijenti koji su ispunjavali uslove bili su starosti 16-74 godina i imali su genetski potvrđenu Fabrijevu bolest; primali su ERT ≥12 meseci; imali su mutaciju GLA koja je rezultirala mutiranim proteinom koji bi reagovao na migalastat, na osnovu testa bubrega ljudskog embriona-293 (HEK) koji je korišćen u vreme upisa; imali su eGFR ≥ 30 ml/minut/1,73m<2>; i imali su nivo doze ERT i režim koji je bio stabilan najmanje 3 meseca.

[0122] Dizajn studije. Nakon procene prihvatljivosti na početku, 57 pacijenata je randomizovano na 18 meseci terapije migalastatom ili ERT, nakon čega je usledilo 12 meseci terapije migalastatom. Režim doziranja migalastata iznosio je 150 mg migalastat hidrohlorida svakog drugog dana. Primarni cilj je bio da se uporedi efekat migalastata i ERT na funkciju bubrega procenjen pomoću mGFRioheksolnakon 18 meseci tretmana. Sekundarni ciljevi su bili upoređivanje efekta migalastata i ERT na: funkciju bubrega (procenjenu pomoću eGFR i 24-časovnim proteinom urina); kompozitni klinički ishod (procenjen prema vremenu do pojave bubrežnih, srčanih, cerebrovaskularnih događaja ili smrti); srčanu funkciju (procenjenu ehokardiografijom) i ishode prijavljene od strane pacijenta (bol i kvalitet života).

[0123] Osnovni MWFS. Na početku, oštećeni MWFS (<15% za žene i <14% za muškarce) je prijavljen kod 19 pacijenata (14 pacijenata sa migalastatom, 5 pacijenata sa ERT).

Rezultati

[0124] Migalastat i srčana funkcija. Ova studija pacijenata koji su prethodno imali ERT otkrila je da je terapija migalastatom stabilizovala MWFS kod pacijenata sa oštećenim MWFS na početku. Analiza LOCF pacijenata sa oštećenim MWFS na početku pokazala je srednje promene na početku od -0,2% (95% CI -1,3%, 1,0%; n=14) tokom 30 meseci terapije migalastatom. Analiza LOCF pacijenata sa oštećenim MWFS na početku pokazala je srednje promene u MWFS od -0,6% (95% CI -2,6%, 1,4%; n=5) tokom 18 meseci tretmana sa ERT.

[0125] Otelotvorenja opisana u ovom dokumentu imaju za cilj da ilustruju ovu formulaciju za upotrebu i nisu namenjena ograničavanju obima ovog pronalaska. Priloženi patentni zahtevi ne treba da budu ograničeni specifičnim otelotvorenjima navedenim u primerima, već treba da daju najšire tumačenje u skladu sa opisom u celini.

4

�

�

�

�

�

�

2

Claims (15)

Patentni zahtevi

1. Formulacija koja sadrži efikasnu količinu migalastata ili njegove soli za upotrebu u povećanju frakcionog skraćivanja srednjeg zida (MWFS) kod pacijenta koji ima Fabrijevu bolest, pri čemu je efikasna količina od 100 mg do 150 mg ekvivalenta slobodne baze (FBE) i formulacija se daje pacijentu svaki drugi dan.

2. Formulacija za upotrebu prema zahtevu 1, pri čemu pacijent ima oštećen MWFS pre početka primene migalastata ili njegove soli.

3. Formulacija za upotrebu prema zahtevu 1 ili 2, pri čemu migalastat ili njegova so pojačava aktivnost α-galaktozidaze A.

4. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-3, pri čemu je efikasna količina 123 mg FBE.

5. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-4, pri čemu je efikasna količina 123 mg migalastata u obliku slobodne baze.

6. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-4, pri čemu je efikasna količina 150 mg migalastat hidrohlorida.

7. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-6, pri čemu formulacija sadrži oralni dozni oblik.

8. Formulacija za upotrebu prema zahtevu 7, pri čemu oralni dozni oblik sadrži tabletu, kapsulu ili rastvor.

9. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-8, pri čemu se migalastat ili njegova so primenjuju najmanje 12 meseci.

10. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-9, pri čemu se migalastat ili njegova so primenjuju najmanje 24 meseca.

4

11. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-10, pri čemu je pacijent onaj koji prethodno nije imao enzimsku supstitucionu terapiju (ERT).

12. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-11, pri čemu primena migalastata ili njegove soli obezbeđuje prosečno povećanje MWFS u grupi pacijenata koji prethodno nisu imali ERT sa oštećenim MWFS od najmanje oko 1% nakon 24 meseca primene migalastata ili njegove soli.

13. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-10, pri čemu je pacijent onaj koji je prethodno imao ERT.

14. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-13, pri čemu pacijent ima podložnu mutaciju po HEK testu u α-galaktozidazi A.

15. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 2-14, pri čemu primena migalastata ili njegove soli normalizuje pacijentov MWFS.