RS67241B1 - Nova kombinacija aktivnih agensa za lečenje progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (pf-ild) - Google Patents

Description

Opis

1. Osnova pronalaska

[0001] Intersticijalne bolesti pluća (ILD) obuhvataju veliku i raznoliku grupu više od 200 bolesti pluća i respiratornih stanja koje karakterišu inflamacija i fibroza intersticijuma, odnosno tkiva i prostora između alveola (vidite, na primer, du Bois, Nat. Rev. Drug Discov.

2010, 9, 129-140). ILD zahvataju epitel alveola, endotel kapilara pluća, bazalnu membranu, perivaskularna i perilimfatična tkiva. Do ILD može doći kada povreda pluća izaziva abnormalni odgovor radi izlečenja. Telo obično stvara tačno odgovarajuću količinu tkiva za otklanjanje oštećenja. Međutim, kod ILD, proces popravke se odvija pogrešno i tkivo oko mehurića sa vazduhom (alveola) postaje ožiljačno i zadebljano. To otežava prelazak kiseonika u krvotok.

[0002] Dugotrajna ILD može dovesti do fibroze pluća, ali to nije uvek slučaj.

[0003] Stoga, ILD takođe uključuje takozvane progresivne fibrozne intersticijalne bolesti pluća (PF-ILD).

[0004] Kod progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD), odgovor na oštećenje pluća kod fibroznih ILD uključuje razvoj fibroze koja postaje progresivna, samoodrživa i nezavisna od prvobitne kliničke povezanosti ili okidača. Prihvaćeno je da je u ovom stadijumu za usporavanje progresije bolesti neophodna ciljana antifibrozna terapija.

[0005] Na osnovu sličnosti prethodnog, njihovog biološkog i kliničkog ponašanja, tj. samoodržive fibroze i progresivnog opadanja funkcija pluća i rane smrti, smatra se opravdanim grupisanje pacijenata sa PF-ILD, bez obzira na prvobitnu dijagnozu ILD.

[0006] Broj pacijenata sa različitim fibroznim ILD, npr. idiopatskom nespecifičnom intersticijalnom pneumonijom (iNSIP) ili hroničnim hipersenzitivnim pneumonitisom (CHP), sličan je ili niži od broja pacijenata sa IPF. Broj pacijenata sa progresivnim fenotipom u okviru svake grupe, mada je i dalje značajan, još je manji. Stoga se smatra da je grupisanje pacijenata sa PF-ILD jedini mogući način da se obezbede delotvorne terapije za sve pacijente sa progresivnom fibroznom intersticijalnom bolešću pluća.

[0007] Pacijent boluje od PF-ILD u slučaju da je lekar ovom pacijentu dijagnostikovao intersticijalnu bolest pluća (ILD) i da je pored toga zadovoljen najmanje jedan od sledećih kriterijuma za progresivnu fibroznu intersticijalnu bolest pluća u roku od 24 meseca od prve posete lekaru, uprkos lečenju neodobrenim lekovima koji se u kliničkoj praksi koriste za lečenje ILD po nahođenju lekara (neodobreni lekovi koji se u kliničkoj praksi koriste za lečenje ILD uključuju, bez ograničenja, kortikosteroide, azatioprin, mikofenolat mofetil (MMF), n-acetil cistein (NAC), rituksimab, ciklofosfamid, ciklosporin, takrolimus):

● Klinički značajno opadanje forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC) % predviđeno na osnovu relativnog smanjenja ≥10%

● Marginalno opadanje FVC % predviđeno na osnovu relativnog opadanja ≥5 do <10% u kombinaciji sa pogoršanjem respiratornih simptoma

● Marginalno opadanje FVC % predviđeno na osnovu relativnog opadanja ≥5 do <10% u kombinaciji sa većim opsegom fibroznih promena na snimku grudnog koša

● Pogoršanje respiratornih simptoma kao i veći opseg fibroznih promena na snimku grudnog koša. Ovde moraju da se isključe promene koje mogu da se pripišu komobiditetima, npr. infekciji, srčanoj insuficijenciji.

● Fibrozna bolest pluća uočena kompjuterizovanom tomografijom visoke rezolucije (HRCT), koja se definiše kao retikularna anomalija sa trakcionim bronhiektazijama uz pojavu cističnih prostora ili bez njih, uz rasprostranjenost bolesti >10%, koja je obavljena u roku od 12 meseci od prve posete lekaru.

● Za pacijente koji boluju od bolesti vezivnih tkiva (CTD): stabilna CTD na osnovu izostanka pokretanja nove terapije ili povlačenja terapije za CTD u roku od 6 nedelja pre prve posete lekaru.

● Difuzioni kapacitet pluća za ugljen monoksid (DLCO) korigovan za hemoglobin (Hb) na prvoj poseti lekaru ≥ 30% i <80% predviđen u odnosu na normalni na drugoj poseti lekaru.

● FVC ≥45% predviđen na drugoj poseti lekaru.

[0008] Primeri za PF-ILD su idiopatska plućna fibroza (IPF), idiopatska nespecifična intersticijalna pneumonija (iNSIP), hipersenzitivni pneumonitis (HP), idiopatske intersticijalne pneumonije koje ne mogu da se klasifikuju, ILD kod reumatoidnog artritisa (RA-ILD), ILD kod Sjogrenovog sindroma, ILD kod sistemskog eritemskog lupusa (SEL-ILD), ILD kod polimiozitisa i dermatomiozitisa (PM/DM-ILD), ILD kod mešovite bolesti vezivnog tkiva (MCTD-ILD), ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD), ILD kod drugih bolesti vezivnih tkiva (CTD-ILD), sarkoidoza, azbestoza, silikoza.

[0009] Najznačajnije PF-ILD su idiopatska plućna fibroza (IPF) i intersticijalna bolest pluća kod sistemske skleroze (SSc-ILD). Idiopatska plućna fibroza (IPF) je PF-ILD za koju se ne može otkriti očigledan uzrok (što je definicija za „idiopatsku“) i koja je povezana sa uobičajenim radiografskim (bazalna i pleuralna fibroza uz nastanak cističnog prostora) kao i patološkim nalazima (temporalno i prostorno heterogena fibroza, histopatološki nastanak cističnih prostora i fibroblastna žarišta).

[0010] Idiopatska plućna fibroza (IPF) je hronična fibrozna ireverzibilna, a na kraju smrtonosna bolest pluća koju karakteriše progresivna fibroza u intersticijumu pluća, što dovodi do sve manjeg kapaciteta pluća i progresivne insuficijencije pluća. IPF takođe karakteriše specifičan histopatološki obrazac koji je poznat kao uobičajena intersticijalna pneumonija (UIP) (Raghu et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med.183: 788-824.). Funkcija pluća kod pacijenata sa fibrozom pluća koju uzrokuje IPF ili bilo koja druga PF-ILD se određuje kao forsirani vitalni kapacitet (FVC).

[0011] Termin IPF označava pojavu ožiljaka na tkivu pluća i predstavlja uzrok pogoršane dispneje (plitko disanje). IPF se obično povezuje sa lošom prognozom, uz medijanu vremena preživljavanja od 2-3 godine nakon dijagnoze. Smatra se da je IPF posledica abnormalnog procesa zarastanja rana koji uključuje/obuhvata abnormalno i prekomerno taloženje kolagena (fibrozu) u intersticijumu pluća uz minimalnu povezanu inflamaciju (Harari S, Caminati A (2010). „IPF: new insight on pathogenesis and treatment“. Allergy.65 (5): 537-553).

[0012] Fibroblasti imaju ključnu ulogu u patogenezi fibroznih procesa koji su zajednički za ILD, PF-ILD i IPF, i nekoliko faktora utiče na njihovu proliferaciju i sintezu njihove ekstracelularne matrice (ECM). Kod ILD, ove ćelije mezenhima imaju povećanu aktivnost u pogledu proliferacije, migracije, sinteze ekstracelularne matrice (ECM) i odgovora na fibrogene citokine. Povećano taloženje ECM iz aktiviranih fibroblasta (nazivaju se „miofibroblasti“) doprinosi ukrućivanju plućnog tkiva i uništavanju površine za razmenu kiseonika u alveolama, što dovodi do progresivne dispneje, a vremenom i do smrti.

[0013] Imajući u vidu sličnost osnovne patofiziologije i kliničkog toka PF-ILD i IPF, predviđa se da će terapeutski aktivni agensi koji su usmereni na fundamentalne procese kod progresivne fibroze pluća kod IPF dovesti do uporedivog terapeutskog dejstva kod PF-ILD.

[0014] Uprava za hranu i lekove SAD (FDA) 2014. godine je odobrila prve lekove za lečenje IPF u SAD: nintedanib (OFEV) kompanije Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc. i pirfenidon (ESBRIET) kompanije InterMune Inc. Pirfenidon je u tom trenutku prethodno već bio odobren za lečenje IPF u Evropi, Japanu i nekoliko drugih zemalja, dok je nintedanib odobren kao lečenje za IPF u Evropi u januaru 2015. godine.

[0015] Usled toga, standardna lečenja za IPF danas su lečenje pirfenidonom (US 3,974,281 B) ili lečenje nintedanibom (US 6,762,180 B; P05-1275) (https://consultqd.clevelandclinic.org/2015/09/pirfenidone-and-nintedanib-novel-agents-inthe-treatment-of-idiopathic-pulmonary-fibrosis/).

[0016] Međutim, kod pacijenata sa IPF koji imaju blago ili umereno oštećenje FVC (predviđeno ≥50%), oba trenutno odobrena leka, pirfenidon i nintedanib, mogu samo da umanje opadanje FVC, što je u skladu sa usporavanjem progresije bolesti, ali ni jedan ni drugi ne mogu da zaustave ili čak preokrenu ili izleče simptome IPF (Tzouvelekis et al Ther. Clin. Risk Management 2015, 11, 359-370).

[0017] Pa ipak, obe terapijske opcije, bilo sa pirfenidonom ili sa nintedanibom, pokazuju značajno korisno dejstvo u vidu usporavanja progresije IPF bolesti.

[0018] Najznačajnija neželjena dejstva koja se povezuju sa nintedanibom kao i pirfenidonom su gastrointestinalni događaji, naročito dijareja, mučnina, povraćanje, bol u abdomenu, smanjen apetit i smanjena telesna težina. U slučaju da dođe do gastrointestinalnih neželjenih dejstava, ona se obično rešavaju prekidanjem lečenja, smanjenjem doze ili simptomatskim lečenjem gastrointestinalnih neželjenih dejstava (vidite Mazzei et al, Ther. Adv. Respir. Dis.

2015, sveska 9 [3], str.121-129).

[0019] Usled ovih „akumulirajućih gastrointestinalnih neželjenih dejstava“ pirfenidona s jedne strane i nintedaniba s druge strane, kombinovano lečenje za IPF kombinacijom pirfenidona i nintedaniba se ne koristi često. Ispitivanja su pokazala da kombinovano lečenje pirfenidonom i nintedanibom dovodi do porasta gastrointestinalnih neželjenih dejstava, naročito do dijareje, mučnine, povraćanja i bola u gornjem delu abdomena (Vancheri et al., Nintedanib with Add-on Pirfenidone in Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Results of the INJOURNEY Trial. Am J Respir Crit Care Med.2017, elektronska publikacija pre štampe).

[0020] Tako, usled činjenice da oba aktivna agensa koji su do danas odobreni za lečenje IPF, pirfenidon i nintedanib, kada se primenjuju samostalno, ne mogu da zaustave niti da izleče IPF, već mogu samo da uspore progresiju bolesti IPF do određenog procenta (Tzouvelekis et al Ther. Clin. Risk Management 2015, 11, 359-370), i usled činjenice da nintedanib kao i pirfenidon pored toga pokazuju značajna gastrointestinalna neželjena dejstva koja se akumuliraju kada se kombinuju oba jedinjenja, i dalje postoji značajna medicinska potreba za poboljšanim lekovima za lečenje IPF/lečenje PF-ILD, naročito za poboljšanim kombinovanim lečenjem/kombinovanim lekovima koji kao prvu komponentu kombinacije sadrže bilo koji od odobrenih lekova za IPF nintedanib ili pirfenidon (koji imaju dokazanu delotvornost u lečenju IPF) i drugu pogodnu komponentu kombinacije koja je aktivna za lečenje IPF/PF-ILD uz prihvatljivu podnošljivost (ali koja nije ni pirfenidon ni nintedanib). Stoga, bilo bi izuzetno korisno da se obezbedi nova kombinacija lekova koja ima dobru/poboljšanu terapeutsku delotvornost i prihvatljivu podnošljivost, naročito u pogledu gastrointestinalnih neželjenih dejstava.

[0021] Dakle, problem kojim se bavi predmetni pronalazak je da se obezbedi novo kombinovano lečenje/kombinovani lek za lečenje PF-ILD/lečenje IPF, koji kao prvu komponentu kombinacije obuhvata jedan od trenutno odobrenih lekova za IPF, nintedanib ili pirfenidon, i drugu komponentu kombinacije (koja nije ni nintedanib ni pirfenidon), pri čemu su ovo kombinovano lečenje/kombinovani lek poboljšani u poređenju sa lečenjem PF-ILD/IPF samo prvom komponentom kombinacije.

[0022] Ovaj problem je rešen time što je obezbeđeno kombinovano lečenje/kombinovani lek za lečenje PF-ILD/IPF, koje obuhvata kao prvu komponentu kombinacije terapeutski delotvornu količinu nintedaniba ili njegove farmaceutski prihvatljive soli, i kao drugu komponentu kombinacije terapeutski delotvornu količinu PDE4B-inhibitora formule I

pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i

pri čemu R predstavlja Cl i

pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A,

pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar

ili njegove farmaceutski prihvatljive soli.

[0023] Na osnovu ovoga, drugi element kombinacije je poželjno terapeutski delotvorna količina PDE4B-inhibitora formule II

ili njegove farmaceutski prihvatljive soli,

poželjnije, druga komponenta kombinacije je PDE4B-inhibitor formule III

ili njegova farmaceutski prihvatljiva so.

[0024] Ovo prethodno pomenuto novo kombinovano lečenje/kombinovani lek za lečenje PF-ILD/IPF, koje obuhvata kao prvu komponentu kombinacije nintedanib i kao drugu komponentu kombinacije PDE4B-inhibitor formule I, poželjno PDE4B-inhibitor formule II ili III, naročito PDE4B-inhibitor formule III, pokazuje poboljšanu terapeutsku delotvornost u lečenju PF-ILD/IPF u poređenju sa lečenjem samo nintedanibom ili u poređenju sa lečenjem samo prethodnim PDE4B-inhibitorom.

[0025] Eksperimenti A) i B), kao što su opisani u poglavlju 6 (Eksperimentalni podaci), eksperimentalno su pokazali da kombinacija koja sadrži PDE4B-inhibitor formule III i nintedanib pokazuje

a) jasno inhibitorno dejstvo na „prelazak fibroblasta u miofibroblaste“ (što odgovara „drugom nivou patogeneze fibroznih procesa uobičajenih za PF-ILD“, pri čemu nintedanib (lek koji je već odobren za lečenje IPF) ne pokazuje odgovarajuće inhibitorno dejstvo na „prelazak fibroblasta u miofibroblaste“ (posledično, PDE4B-inhibitor formule III pokazuje „komplementarno terapeutsko dejstvo“ sa nintedanibom, što pokazuje da kombinacija PDE4B-inhibitora formule III i nintedaniba treba da ima značajnu prednost u odnosu na lečenje samo nintedanibom) i b) jasno „sinergijsko inhibitorno dejstvo veće od zbirnog“ na „proliferaciju fibroblasta“ (što odgovara „trećem nivou patogeneze fibroznih procesa uobičajenih za PF-ILD“, koje druge testirane kombinacije PDE4-inhibitor/nintedanib, roflumilast/nintedanib i apremilast/nintedanib, začuđujuće nisu pokazale).

[0026] Ovo prethodno pomenuto kombinovano lečenje/kombinovani lek za lečenje PF-ILD, naročito za lečenje IPF, iz pronalaska koje obuhvata kao prvu komponentu kombinacije nintedanib i kao drugu novu komponentu kombinacije PDE4B-inhibitor formule I, poželjno PDE4B-inhibitor formule II ili III, naročito PDE4B-inhibitor formule III, dalje pokazuje prihvatljivu podnošljivost u lečenju PF-ILD.

[0027] „Prihvatljiva podnošljivost“ u ovom kontekstu znači da je podnošljivost lečenja kombinacijom nintedaniba i PDE4B-inhibitora formule I, poželjno formule II i III, naročito formule III, bolja nego podnošljivost kombinacije nintedaniba i pirfenidona, poželjno samo malo lošija, poželjnije nije značajno lošija u poređenju sa lečenjem samo nintedanibom i stoga se očekuje da ga pacijent dobro podnosi.

[0028] Nintedanib, jedinjenje formule A (slobodna baza),

opisan je u US 6762180 B1 (WO 01/27081).

[0029] US 7119093B (WO 2004/013099) otkriva so monoetan sulfonat ovog jedinjenja formule A; dalje soli su prikazane u US 2009/0318471 A (WO 2007/141283).

[0030] Nadalje, Hostettler et al, Respiratory Research 2014; 15: 157 ff. takođe otkrivaju da nintedanib ima antifibrozno dejstvo na fibroblaste pluća čoveka koji su dobijeni od pacijenata sa idiopatskom plućnom fibrozom usled antiproliferativnog kapaciteta i usled dejstva na ekstracelularnu matricu.

[0031] WO 2017/016530 dalje otkriva postupak za sintezu nintedaniba.

[0032] Nintedanib je veoma potentan, oralno bioraspoloživ inhibitor receptora vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGFR), receptora faktora rasta izvedenog iz trombocita (PDGFR) i receptora faktora rasta fibroblasta (FGFR). On se kompetitivno vezuje za vezujući džep adenozin trifosfata (ATP) ovih recepotra i blokira intracelularnu signalizaciju. Pored toga, nintedanib inhibira tirozin-proteinsku kinazu nalik na Fms 3 (Flt 3), tirozin-proteinsku kinazu specifičnu za limfocite (Lck), tirozin-proteinsku kinazu lyn (Lyn) i proto-onkogenu tirozinproteinsku kinazu src (Src) (Hilberg et al., Cancer Res.2008, 68, 4774-4782). Nedavno je otkriveno da nintedanib takođe inhibira receptor faktora stimulacije kolonije 1 (CSF1R) (Tandon et al., Am J Respir Crit Care Med 2017;195:A2397).

[0033] Pokazalo se da nintedanib može da inhibira ili umanjuje ćelijsku proliferaciju, što doprinosi angiogenezi (Hilberg et al., Cancer Res.2008, 68, 4774-4782), kao i proliferaciju, migraciju (Hostettler et al., Respir Res.2014, 15, 157) i transformaciju fibroblasta pluća u miofibroblaste (Wollin et al., Eur. Respir J 2015, 45, 1434-1445.) što doprinosi fibrozi pluća (npr. IPF), SSc-ILD i RA-ILD. Nadalje, otkrivena je antifibrozna i antiinflamatorna aktivnost na modelima fibroze pluća (Wollin et al., Eur. Respir J 2015, 45, 1434-1445; Wollin et al., J. Pharmacol. Exp. Ther. 2014, 394, 209-220). Pored toga, nintedanib je pokazao sposobnost da inhibira migraciju, proliferaciju i transformaciju fibroblasta u miofibroblaste na ćelijskim modelima SSc, da umanji fibrozu kože i pluća na životinjskim modelima SSc i SSc-ILD (Huang et al., Ann. Rheum. Dis.2016, 74, 883-890, Huang et al., Ann Rheum Dis.2017, elektronska publikacija pre štampe), da umanji fibrozu pluća na životinjskim modelima RA-ILD (Redente et al., Am J Respir Crit Care Med 2016, 193, A4170) i da umanji fibrozu pluća na hroničnom mišjem modelu alergijskog oštećenja pluća koje podseća na neke aspekte HP (Lee et al. Exp Lung Res.2017 elektronska publikacija pre štampe).

[0034] Farmaceutski dozni oblici koji sadrže nintedanib su otkriveni u US 9907756B (WO 2009/147212) i u US 2011/0190318 (WO 2009/147220). Takođe su opisane formulacije suvog praška za inhalaciju (Vartiainen et al., posterska prezentacija, International Colloquium of Lung and Airway Fibrosis, u Dablinu, septembar 2016).

[0035] Upotreba nintedaniba za lečenje velikog dijapazona bolesti, između brojnih drugih upotreba i za lečenje fibroznih bolesti opisana je u WO 2006/067165.

[0036] Nintedanib kao jedino lečenje za idiopatsku plućnu fibrozu se obično dozira dva puta dnevno sa 150 mg (dva puta dnevno 100 mg za pacijente sa blagim oštećenjem jetre).

[0037] Nadalje, WO 2006/067165 otkriva da nintedanib može da se kombinuje sa velikim rasponom različitih partnera za kombinaciju. Između brojnih drugih partnera za kombinaciju, WO 2006/067165 takođe predlaže da se nintedanib kombinuje sa PDE4-inhibitorima, kao što je, na primer, roflumilast.

[0038] Međutim, za razliku od nintedaniba (koji je u međuvremenu odobren za lečenje IPF), PDE4-inhibitor roflumilast (koji je prvobitno otkriven u US 5,712,298 B) nikada nije bio razvijan niti odobren za lečenje proliferativnih fibroznih bolesti kao što su naročito PF-ILD ili IPF. Umesto toga, roflumilast je u međuvremenu odobren samo za lečenje hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP), respiratorne bolesti koja ne uključuje nikakve simptome fibroze. Takođe, drugi PDE4-inhibitori kao što je, na primer, apremilast (prvobitno otkriven u US 6020358B) koji su se tokom godina pojavili na tržištu nikada nisu razmatrani za razvoj ili odobrenje za lečenje proliferativnih fibroznih bolesti kao što su naročito PF-ILD ili IPF, već je apremilast odobren samo za lečenje psorijaze (kožne bolesti).

[0039] Osim roflumilasta i apremilasta, objavljene su brojne druge patentne prijave koje se zasnivaju na drugim PDE4/PDE4B-inhibitorima sa poboljšanim svojstvima:

● Pteridini kao PDE4-inhibitori u WO 2006/056607, WO 2006/058869, WO 2006/058868 i WO 2006/058867.

● Piperazino-dihidrotienopirimidini kao PDE4-inhibitori u WO 2006/ 111549, WO 2007/118793 i WO 2009/050242.

● Piperidino-dihidrotienopirimidini kao PDE4B-inhibitori u WO 2009/050248 i u WO 2013/026797.

[0040] PDE4B-inhibitori formule I

pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i

pri čemu R predstavlja Cl i

pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A,

pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar,

naročito PDE4B-inhibitori formule II

otkriveni su u US 8609670B (WO 2013/026797, US 2015/0045376). Međutim, ni generalno inhibitori tirozin kinaze ni konkretno nintedanib nisu predloženi kao partneri za kombinovanje sa jedinjenjima formule I, II i III kako bi se lečila idiopatska plućna fibroza u US 8609670B. Konkretno, US 8609670B ne otkriva nikakvu naznaku postojanja sinergijskog dejstva većeg od zbirnog PDE4B-inhibitora formule III i nintedaniba u pogledu proliferacije fibroblasta u uzgajanim fibroblastima pluća koji su dobijeni od pacijenata sa IPF.

[0041] Štaviše, US 2014/228286 otkriva da su strukturno slični PDE4B-inhibitori poput onih sa formulom I, II i III pogodni za lečenje dijabetesa melitusa ili mikrovaskularnih ili makrovaskularnih komplikacija dijabetesa melitusa.

2. Opšti pojmovi i definicije

[0042] Termini koji nisu izričito definisani ovde imaju značenje generalno poznato stručnjaku za ovu oblast imajući u vidu otkriće i kontekst. Međutim, na način na koji se koriste u specifikaciji, ako nije drugačije naglašeno, sledeći termini imaju značenje koje je navedeno i poštuju se sledeće konvencije.

[0043] Fraza „farmaceutski prihvatljivo“ se ovde koristi da se označe ona jedinjenja, supstance, kompozicije i/ili dozni oblici koji su, u opsegu zdravog medicinskog rasuđivanja, pogodni za upotrebu u kontaktu sa tkivima ljudskih bića i životinja bez prekomerne toksičnosti, iritacije, alergijskog odgovora, ili drugog problema ili komplikacije, i uz razuman odnos koristi i rizika.

[0044] Kao što se ovde koristi, „farmaceutski prihvatljiva so“ odnosi se na derivate otkrivenih jedinjenja gde je matično jedinjenje modifikovano putem pravljenja njenih kiselih ili baznih soli. Primeri za farmaceutski prihvatljive soli uključuju, bez ograničenja, mineralne ili organske kisele soli baznih ostataka kao što su amini, alkalne ili organske soli kiselih ostataka kao što su karboksilne kiseline, i slično.

[0045] Termini „lečenje“ i „lečiti“, kao što se ovde koriste, obuhvataju kako terapeutsko, tj. kurativno i/ili palijativno, tako i preventivno, tj. profilaktičko, lečenje.

[0046] Terapeutsko lečenje odnosi se na lečenje pacijenata koji su već razvili jedno ili više pomenutih stanja u manifestovanom, akutnom ili hroničnom obliku. Terapeutsko lečenje može biti simptomatsko lečenje u cilju ublažavanja simptoma specifične indikacije ili kauzalno lečenje u cilju preokretanja ili delimičnog preokretanja stanja indikacija ili zaustavljanja ili usporavanja progresije bolesti.

[0047] Preventivno lečenje („prevencija“) odnosi se na lečenje pacijenata koji su pod rizikom od nastanka jednog ili više pomenutih stanja, pre kliničkog javljanja bolesti, kako bi se pomenuti rizik smanjio.

[0048] Termini „lečenje“ i „lečiti“ uključuju primenu jednog ili više aktivnih jedinjenja kako bi se sprečilo ili odložilo javljanje simptoma ili komplikacija i kako bi se sprečio ili odložio razvoj bolesti, stanja ili poremećaja i/ili kako bi se bolest, stanje ili poremećaj otklonili ili suzbili, kao i da bi se ublažili simptomi ili komplikacije povezane sa bolešću, stanjem ili poremećajem.

[0049] Termin „terapeutski delotvorna količina“ odnosi se na količinu jedinjenja iz predmetnog pronalaska koja (i) leči ili sprečava određenu bolest ili stanje, (ii) ublažava, poboljšava ili otklanja jedan ili više simptoma određene bolesti ili stanja, ili (iii) sprečava ili odlaže pojavu jednog ili više simptoma određene bolesti ili stanja koji su ovde opisani.

3. Detaljan opis pronalaska

[0050] Predmetna prijava se odnosi na kombinaciju terapeutski delotvorne količine PDE4B-inhibitora formule I

pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i

pri čemu R predstavlja Cl i

pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A,

pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar

ili njegove farmaceutski prihvatljive soli,

i terapeutski delotvorne količine inhibitora tirozin kinaze koji je izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegove farmaceutski prihvatljive soli

za upotrebu u lečenju jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD).

[0051] U jednom poželjnom otelotvorenju prethodno pomenute kombinacije, pomenuti PDE4B-inhibitor formule I se primenjuje u dozi koja će dovesti do procenjene slobodne frakcije kod ljudi jedinjenja formule I od 1 nmol/l do 2000 nmol/l, poželjnije od 1 nmol/l do 1000 nmol/l.

[0052] U jednom poželjnom otelotvorenju prethodno pomenute kombinacije, progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća je idiopatska plućna fibroza (IPF) ili ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD).

[0053] U još jednom poželjnom otelotvorenju prethodno pomenute kombinacije, prethodno pomenuti PDE4B-inhibitor formule I se primenjuje istovremeno, paralelno, sekvencijalno, uzastopno, naizmenično ili zasebno od inhibitora tirozin kinaze koji je izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegove farmaceutski prihvatljive soli.

[0054] U daljem poželjnom otelotvorenju prethodno pomenute kombinacije, pomenuti inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata.

[0055] U daljem poželjnom otelotvorenju prethodno pomenute kombinacije, pomenuti inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata i primenjuje se u dozi koja će dovesti do procenjene slobodne frakcije kod ljudi nintedanib monoetan sulfonata od 1 nmol/l do 300 nmol/l, poželjnije od 10 nmol/l do 100 nmol/l.

[0056] U poželjnijem otelotvorenju prethodno pomenute kombinacije, pomenuti PDE4B-inhibitor formule I je izabran iz grupe koja se sastoji od jedinjenja formule II

njegove farmaceutski prihvatljive soli,

jedinjenja formule III

ili njegove farmaceutski prihvatljive soli.

[0057] U posebno poželjnom otelotvorenju prethodno pomenute kombinacije, pomenuti PDE4B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III

ili njegova farmaceutski prihvatljiva so.

[0058] U još jednom posebno poželjnom otelotvorenju prethodno pomenute kombinacije, pomenuti PDE4B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III i primenjuje se u dozi koja će dovesti do procenjene slobodne frakcije kod ljudi jedinjenja formule III od 1 nmol/l do 2000 nmol/l, poželjnije od 1 nmol/l do 1000 nmol/l.

[0059] Nadalje, predmetna prijava se odnosi na PDE4B-inhibitor formule I

pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i

pri čemu R predstavlja Cl i

pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A,

pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar

ili njegove farmaceutski prihvatljive soli,

za njegovu kombinovanu upotrebu sa inhibitorom tirozin kinaze koji je izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegove farmaceutski prihvatljive soli

za lečenje jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD).

[0060] U jednom poželjnom otelotvorenju, prethodno navedena progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća (PF-ILD) je idiopatska plućna fibroza (IPF) ili ILD kod sistemske skleroze (SSC-ILD), poželjnije IPF.

[0061] U još jednom poželjnom otelotvorenju, prethodno pomenuti PDE4B-inhibitor formule I se primenjuje istovremeno, paralelno, sekvencijalno, uzastopno, naizmenično ili zasebno od inhibitora tirozin kinaze koji je izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegove farmaceutski prihvatljive soli.

[0062] U daljem poželjnom otelotvorenju, prethodno pomenuti inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata.

[0063] U drugom daljem poželjnom otelotvorenju, prethodno pomenuti inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata i primenjuje se u dozi koja će dovesti do procenjene slobodne frakcije kod ljudi nintedanib monoetan sulfonata od 1 nmol/l do 300 nmol/l, poželjnije od 10 nmol/l do 100 nmol/l.

[0064] U poželjnijem otelotvorenju, prethodno pomenuti PDE4B-inhibitor formule I izabran je iz grupe koja se sastoji od jedinjenja formule II

njegove farmaceutski prihvatljive soli,

jedinjenja formule III

i njegove farmaceutski prihvatljive soli.

[0065] U posebno poželjnom otelotvorenju, prethodno pomenuti PDE4B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III

ili njegova farmaceutski prihvatljiva so.

[0066] U drugom posebno poželjnom otelotvorenju, prethodno pomenuti PDE4B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III i primenjuje se u dozi koja će dovesti do procenjene slobodne frakcije u plazmi ljudi jedinjenja formule III od 1 nmol/l do 2000 nmol/l, poželjnije od 1 nmol/l do 1000 nmol/l.

[0067] Nadalje, predmetna prijava se odnosi na inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli za kombinovanu upotrebu sa terapeutski delotvornom količinom PDE4B-inhibitora formule I

pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i

pri čemu R predstavlja Cl i

pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A,

pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar

ili njegove farmaceutski prihvatljive soli

za lečenje jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD).

[0068] U jednom poželjnom otelotvorenju, prethodna jedna ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD) biće idiopatska plućna fibroza (IPF) ili ILD kod sistemske skleroze (SSC-ILD), poželjnije IPF.

[0069] U drugom poželjnom otelotvorenju, prethodno pomenuti inhibitor tirozin kinaze se primenjuje istovremeno, paralelno, sekvencijalno, uzastopno, naizmenično ili zasebno od PDE4B-inhibitora formule I.

[0070] U daljem poželjnom otelotvorenju, prethodno pomenuti inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata.

[0071] U daljem poželjnom otelotvorenju, inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata i primenjuje se u dozi koja će dovesti do procenjene slobodne frakcije kod ljudi nintedanib monoetan sulfonata od 1 nmol/l do 300 nmol/l, poželjnije od 10 nmol/l do 100 nmol/l.

[0072] U poželjnijem otelotvorenju, prethodno pomenuti PDE4B-inhibitor formule I izabran je iz grupe koja se sastoji od jedinjenja formule II

njegove farmaceutski prihvatljive soli,

jedinjenja formule III

i njegove farmaceutski prihvatljive soli.

[0073] U posebno poželjnom otelotvorenju, prethodno pomenuti PDE4B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III

ili njegova farmaceutski prihvatljiva so.

[0074] U još jednom otelotvorenju, predmetna prijava se odnosi na farmaceutsku kompoziciju koja sadrži:

● PDE4B-inhibitor formule I

pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i

pri čemu R predstavlja Cl i

pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A,

pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar

ili njegovu farmaceutski prihvatljivu so

● inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegove farmaceutski prihvatljive soli, i

● opciono, jedan ili više farmaceutski prihvatljivih nosača i/ili ekscipijenasa.

[0075] U jednom poželjnom otelotvorenju, prijava se odnosi na prethodno pomenutu farmaceutsku kompoziciju, pri čemu, pomenuti inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata.

[0076] U daljem poželjnom otelotvorenju prethodno pomenute farmaceutske kompozicije, pomenuti inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata i primenjuje se u dozi koja će dovesti do procenjene slobodne frakcije kod ljudi nintedanib monoetan sulfonata od 1 nmol/l do 300 nmol/l, poželjnije od 10 nmol/l do 100 nmol/l.

[0077] U jednom poželjnom otelotvorenju, predmetna prijava se odnosi na prethodno pomenutu farmaceutsku kompoziciju, pri čemu, pomenuti PDE4-B inhibitor formule I je izabran iz grupe koja se sastoji od jedinjenja formule II

njegove farmaceutski prihvatljive soli,

jedinjenja formule III

i njegove farmaceutski prihvatljive soli.

[0078] U posebno poželjnom otelotvorenju, predmetna prijava se odnosi na prethodno pomenutu farmaceutsku kompoziciju, pri čemu, pomenuti PDE4-B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III

ili njegova farmaceutski prihvatljiva so.

[0079] U još jednom posebno poželjnom otelotvorenju, predmetna prijava se odnosi na prethodno pomenutu farmaceutsku kompoziciju, pri čemu, pomenuti PDE4B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III u dozi koja će dovesti do procenjene slobodne frakcije u plazmi ljudi jedinjenja formule III od 1 nmol/l do 2000 nmol/l, poželjno od 1 nmol/l do 1000 nmol/l.

[0080] U jednom daljem otelotvorenju, predmetna prijava se odnosi na komplet koji sadrži: ● prvu farmaceutsku kompoziciju ili dozni oblik koji sadrži PDE4B-inhibitor formule I

pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i

pri čemu R predstavlja Cl i

pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A,

pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar

ili njegovu farmaceutski prihvatljivu so,

i, opciono, jedan ili više farmaceutski prihvatljivih nosača i/ili ekscipijenasa i

● drugu farmaceutsku kompoziciju ili dozni oblik koji sadrži inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegove farmaceutski prihvatljive soli, i

opciono, jedan ili više farmaceutski prihvatljivih nosača i/ili ekscipijenasa.

[0081] U jednom poželjnom otelotvorenju, prijava se odnosi na prethodno navedeni komplet za upotrebu u postupku za lečenje jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD).

[0082] U jednom poželjnijem otelotvorenju, prijava se odnosi na prethodno navedeni komplet za upotrebu u postupku za lečenje idiopatske plućne fibroze (IPF) ili ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD).

[0083] U drugom poželjnom otelotvorenju, prijava se odnosi na prethodno navedeni komplet za upotrebu u postupku za lečenje jedne ili više PF-ILD, pri čemu se pomenuta prva farmaceutska kompozicija ili dozni oblik primenjuju istovremeno, paralelno, sekvencijalno, uzastopno, naizmenično ili zasebno od druge farmaceutske kompozicije ili doznog oblika.

[0084] U daljem poželjnom otelotvorenju, prijava se odnosi na prethodno navedeni komplet, pri čemu, pomenuti inhibitor tirozin kinaze iz druge farmaceutske kompozicije ili doznog oblika je nintedanib u obliku monoetan sulfonata.

[0085] U daljem poželjnom otelotvorenju prethodno pomenutog kompleta, pomenuti inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata i primenjuje se u dozi koja će dovesti do procenjene slobodne frakcije kod ljudi nintedanib monoetan sulfonata od 1 nmol/l do 300 nmol/l, poželjnije od 10 nmol/l do 100 nmol/l.

[0086] U jednom poželjnijem otelotvorenju, prijava se odnosi na prethodno navedeni komplet, pri čemu prva farmaceutska kompozicija ili dozni oblik sadrže PDE4B-inhibitor formule I izabran iz grupe koja se sastoji od jedinjenja formule II

njegove farmaceutski prihvatljive soli,

jedinjenja formule III

i njegove farmaceutski prihvatljive soli.

[0087] U posebno poželjnom otelotvorenju, prijava se odnosi na prethodno navedeni komplet, pri čemu pomenuta prva farmaceutska kompozicija ili dozni oblik sadrže jedinjenje inhibitor PDE4B formule III

ili njegovu farmaceutski prihvatljivu so.

[0088] U drugom posebno poželjnom otelotvorenju, predmetna prijava se odnosi na prethodno pomenuti komplet, pri čemu, pomenuti PDE4-B-inhibitor formule I u prvoj farmaceutskoj kompoziciji ili doznom obliku je jedinjenje formule III u dozi koja dovodi do procenjene slobodne frakcije u plazmi ljudi jedinjenja formule III od 1 nmol/l do 2000 nmol/l, poželjno od 1 nmol/l do 1000 nmol/l.

[0089] U posebno poželjnom otelotvorenju, prijava se odnosi na bilo koji od prethodno navedenih kompleta, koji dalje sadrži

● uputstvo koje obuhvata štampano uputstvo za istovremenu, paralelnu, sekvencijalnu, uzastopnu, naizmeničnu ili zasebnu upotrebu prve i druge farmaceutske kompozicije ili doznih oblika u lečenju jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD).

[0090] U još jednom posebno poželjnom otelotvorenju, prijava se odnosi na bilo koji od prethodno navedenih kompleta, koji dalje sadrži

● uputstvo koje obuhvata štampano uputstvo za istovremenu, paralelnu, sekvencijalnu, uzastopnu, naizmeničnu ili zasebnu upotrebu prve i druge farmaceutske kompozicije ili doznih oblika u lečenju idiopatske plućne fibroze (IPF).

[0091] U još jednom posebno poželjnom otelotvorenju, prijava se odnosi na bilo koji od prethodno navedenih kompleta, koji dalje sadrži

● uputstvo koje obuhvata štampano uputstvo za istovremenu, paralelnu, sekvencijalnu, uzastopnu, naizmeničnu ili zasebnu upotrebu prve i druge farmaceutske kompozicije ili doznih oblika u lečenju ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD).

4. Kratak opis slika:

SL1:

Eksperiment A1):

[0092] Koncentraciono zavisna inhibicija TGF-β-stimulisane ekspresije α-SMA proteina humanih fibroblasta pluća pacijenata sa IPF putem jedinjenja formule III (popunjeni krugovi, crna linija; IC50= 210 nmol/l) ili kombinacije jedinjenja formule III sa 100 nmol/l nintedaniba (prazni krugovi, siva linija; IC50= 110 nmol/l).

[0093] □ predstavlja izmerenu inhibiciju ekspresije α-SMA proteina fibroblasta u prisustvu samo 100 nM nintedaniba koji nije pokazao inhibitorno dejstvo.

[0094] Podaci su predstavljeni ± SEM za n = 5 donora. Podaci su normalizovani na netretirane (nestimulisane) kontrolne ćelije (=100% inhibicije) i na ćelije tretirane sa TGF-β (=0% inhibicije).

SL2:

Eksperiment A2):

[0095] Koncentraciono zavisna inhibicija TGF-β-stimulisane ekspresije α-SMA proteina humanih fibroblasta pluća pacijenata sa IPF putem apremilasta (popunjeni krugovi, crna linija; IC50= 3 µmol/l) ili kombinacije apremilasta sa 100 nmol/l nintedaniba (prazni krugovi, siva linija; IC50= 2 µmol/l).

[0096] □ predstavlja izmerenu inhibiciju ekspresije α-SMA proteina fibroblasta u prisustvu samo 100 nM nintedaniba koji nije pokazao inhibitorno dejstvo.

[0097] Podaci su predstavljeni ± SEM za n = 5 donora. Podaci su normalizovani na netretirane (nestimulisane) kontrolne ćelije (=100% inhibicije) i na ćelije tretirane sa TGF-β (=0% inhibicije).

SL3:

Eksperiment A3):

[0098] Koncentraciono zavisna inhibicija TGF-β-stimulisane ekspresije α-SMA proteina humanih fibroblasta pluća pacijenata sa IPF putem roflumilast N-oksida (popunjeni krugovi, crna linija; IC50= 14 nmol/l) ili kombinacije roflumilast N-oksida sa 100 nmol/l nintedaniba (prazni krugovi, siva linija; IC50= 8,5 nmol/l).

[0099] □ predstavlja izmerenu inhibiciju ekspresije α-SMA proteina fibroblasta u prisustvu samo 100 nM nintedaniba koji nije pokazao inhibitorno dejstvo.

[0100] Podaci su predstavljeni ± SEM za n = 5 donora. Podaci su normalizovani na netretirane (nestimulisane) kontrolne ćelije (=100% inhibicije) i na ćelije tretirane sa TGF-β (=0% inhibicije).

SL4:

Eksperiment B1):

[0101] Koncentraciono zavisna inhibicija FGF i IL-1β-stimulisana proliferacija humanih fibroblasta pluća pacijenata sa IPF putem jedinjenja formule III (popunjeni krugovi, crna puna linija; IC50= 255 nmol/l) ili kombinacije jedinjenja formule III sa 100 nmol/l nintedaniba (prazni krugovi, siva puna linija; IC50= 23 nmol/l). Izračunata zbirna kriva za kombinaciju oba leka je predstavljena praznim trouglovima i isprekidanom linijom.

[0102] □ predstavlja FGF i IL-1β-stimulisanu proliferaciju humanih fibroblasta pluća pacijenata sa IPF putem samo 100 nM nintedaniba.

[0103] Podaci su predstavljeni ± SEM za n = 5 donora. Podaci su normalizovani na netretirane (nestimulisane) kontrolne ćelije (=100% inhibicije) i na ćelije tretirane sa FGF IL-1β (=0% inhibicije).

SL5:

Eksperiment B2):

[0104] Koncentraciono zavisna inhibicija FGF i IL-1β-stimulisana proliferacija humanih fibroblasta pluća pacijenata sa IPF putem apremilasta (popunjeni krugovi, puna crna linija; IC50= 1,8 µmol/l) ili kombinacije apremilasta sa 100 nmol/l nintedaniba (prazni krugovi, puna siva linija; IC50= 1,6 µmol/l). Izračunata zbirna kriva za kombinaciju oba leka je predstavljena praznim trouglovima i isprekidanom linijom.

[0105] □ predstavlja FGF i IL-1β-stimulisanu proliferaciju humanih fibroblasta pluća pacijenata sa IPF putem samo 100 nM nintedaniba.

[0106] Podaci su predstavljeni ± SEM za n = 5 donora. Podaci su normalizovani na netretirane (nestimulisane) kontrolne ćelije (=100% inhibicije) i na ćelije tretirane sa FGF IL-1β (=0% inhibicije).

SL6:

Eksperiment B3):

[0107] Koncentraciono zavisna inhibicija FGF i IL-1β-stimulisana proliferacija humanih fibroblasta pluća pacijenata sa IPF putem roflumilast N-oksida (popunjeni krugovi, puna crna linija; IC50= 440 pmol/l) ili kombinacije roflumilast N-oksida sa 100 nmol/l nintedaniba (prazni krugovi, puna siva linija; IC50= 534 pmol/l).

[0108] Izračunata zbirna kriva za kombinaciju oba leka je predstavljena praznim trouglovima i isprekidanom linijom.

[0109] □ predstavlja FGF i IL-1β-stimulisanu proliferaciju humanih fibroblasta pluća pacijenata sa IPF putem samo 100 nM nintedaniba.

[0110] Podaci su predstavljeni ± SEM za n = 5 donora. Podaci su normalizovani na netretirane (nestimulisane) kontrolne ćelije (=100% inhibicije) i na ćelije tretirane sa FGF IL-1β (=0% inhibicije).

5. Eksperimentalni podaci

6.1 Patogeneza fibroznih procesa koji su zajednički za ILD, PF-ILD i IPF

[0111] Patogeneza fibroznih procesa koji su zajednički za ILD, PF-ILD i IPF trenutno nije u potpunosti poznata.

[0112] Glavne karakteristike IPF su promene ćelije epitela i mezenhima, kao i interakcija između ovih ćelija, pri čemu se trenutno smatra da inflamatorni procesi imaju samo malu ulogu [Lehtonen et al, Respiratory Research (2016) 17: 14]. Jedna naširoko prihvaćena hipoteza koja objašnjava mehanizme patogeneze IPF navodi da oštećenje epitela alveola dovodi do prekomernog odgovora radi zarastanja rana sa prekomernim oslobađanjem faktora rasta i transkripcije i citokina nakon aktivacije i transformacije fibroblasta u izlučujući fenotip miofibroblasta, što dovodi do prekomerne proizvodnje proteina ekstracelularne matrice (ECM) [King TE, Jr, Pardo A, Selman M.,.Lancet.2011;378:1949-1961]. Žarište fibroblasta, uobičajena histološka karakteristika IPF, predstavlja specifični agregat ćelija, naročito fibroblasta i miofibroblasta, koji je prekriven povređenim i hiperplastičnim epitelom i ECM koju proizvode miofibroblasti [Kuhn C, McDonald JA.,. Am J Pathol.1991;138:1257-1265]. Studije su pokazale da pacijenti sa IPF sa velikim brojem žarišta fibroblasta imaju skraćeno preživljavanje [Kaarteenaho R., Respir Res.2013;14(1): 43]. Pored toga, pokazalo se da je obim ekspresije alfa aktina glatkih mišića (α-SMA), kao markera miofibroblasta, u plućima pacijenata sa IPF, negativno povezan sa preživljavanjem pacijenata [Waisberg DR, Parra ER, Barbas-Filho JV, Fernezlian S, Capelozzi VL]. Povećana ekspresija telomeraze fibroblasta prethodi ekspresiji alfa aktina glatkih mišića miofibroblasta kod idiopatske plućne fibroze [Clinics (Sao Paulo) 2012;67:1039-1046].

[0113] Trenutne paradigme patogeneze fibroznih procesa sugerišu da, nakon izlaganja endogenim ili egzogenim stimulusima, epitel pluća započinje odgovor na povredu koji dovodi do proizvodnje rastvorljivih faktora kao što su transformišući faktor rasta beta-1 (TGF-β1), faktor rasta izveden iz trombocita (PDGF), faktor rasta vezivnih tkiva (CTGF) i citokini, uključujući interleukin-4 (IL-4) i interleukin-13 (IL-13). Ove supstance promovišu regrutovanje inflamatornih ćelija aktivaciju mezenhima, što dovodi do ekspanzije postembrionskih fibroblasta koji se nalaze u tkivima, za koje se smatra da dovode do pojave aktiviranih fibroblasta. Ove ćelije imaju centralnu ulogu u procesu isceljenja rana ali, ako nisu modulisane, izazivaju prekomerno taloženje ECM i uništavaju normalnu strukturu pluća. Tokom normalnog zaceljenja rana, miofibroblasti su privremeno aktivirani i usmeravaju proizvodnju granulacionog tkiva putem proizvodnje ECM i vršenja sila trakcije. Nakon što je došlo do zaceljenja, granulaciono tkivo se resorbuje i miofibroblasti podležu programiranoj ćelijskoj smrti kako bi se povratila normalna struktura i funkcija tkiva [Klingberg et al, J Pathol. 2013; 229: 298-309]. Smetnje u bilo kom stadijumu ovog procesa mogu izazvati patologiju tkiva. Kada je isceljujući odgovor nedovoljan, kao što se može videti kod akutnog respiratornog distres sindroma, dolazi do patologije u kojoj dominira akutna povreda i difuzno oštećenje alveola. Međutim, kada dominira faza isceljenja, ambijent tkiva se menja ka fibrozi i remodelovanju i uočena je patologija kojom dominira disregulisana akumulacija ožiljačnog tkiva. Smatra se da su fibroblasti i miofibroblasti ključni za ovaj proces [Moore et al Curr Pathobiol Rep.2013 September; 1 (3): 199-208].

[0114] Na daljem nivou, fibroblasti i miofibroblasti kod IPF pokazuju patološki fenotip koji karakterišu nekontrolisana proliferacija i preživljavanje. Ove ćelije se akumuliraju u intersticijumu pluća gde talože prekomerne količine ECM bogate kolagenom-I i na kraju se organizuju u prethodno opisana žarišta fibroblasta. Kada se ovi regioni šire i postavljaju se pored alveolarnog prostora, uočeno je da prvo probijaju, a na kraju i uništavaju alveolarnu bazalnu membranu [White et al, J Pathol.2003; 201: 343-354].

[0115] Ova ekspanzija se pretežno pripisuje otpornosti na programiranu ćelijsku smrt koja je opisana za primarne fibroblaste koji su dobijeni iz tkiva pluća sa IPF [Maher et al, Am J Respir Crit Care Med.2010; 182: 73-82 i Nho et al, PLoS one 2013; 8]. Predloženo je nekoliko mogućih mehanizama za ovo zapažanje, uključujući anomalije apoptotskih puteva, abnormalnu signalizaciju Wnt [Chang et al, J Biol Chem.2010; 285; 8196-8206], i defektnu autofagiju [Patel et al, PLoS One 2012; 7].

[0116] Međutim, brojni dobro okarakterisani citokini, uključujući TGF-β, otkriveni su u oštećenim plućima ili su ih proizvele inflamatorne ćelije koje su uklonjene iz pluća. Nadalje, u životinjskom modelu fibroze pluća, proizvodnja TGF-β je bila povećana pre sinteze kolagena i prvenstveno su ga proizvodili alveolarni makrofagi. Kod uznapredovale idiopatske plućne fibroze, obimno taloženje TGF-β može da se detektuje imunohistohemijskim bojenjem, prvenstveno u epitelnim ćelijama u oblastima regeneracije i remodelovanja pluća. Ovo ukazuje na to da patogeneza progresivne fibroze koja je karakteristična za bolesti pluća kao što su ILD, PF-ILD i IPF može biti aberantni proces oporavka (vidite Khali et al Ciba Found Symp. 1991; 157: 194-207 i Cutroneo et al, J. Cell. Physiol.211: 585-589, 2007.

[0117] Na osnovu ovih pozadinskih informacija o fibrozi, jasno je da patologija fibroznih procesa koji se nalaze u osnovi ILD, PF-ILD, a naročito IPF, može da se podeli na „tri različita nivoa patogeneze fibroznih procesa“, pri čemu hronološki redosled posebno drugog i trećeg nivoa još nije u potpunosti istražen, i takođe se delom mogu odvijati paralelno.

[0118] Na prvom nivou fibroznih procesa, nakon izlaganja endogenim ili egzogenim stimulusima, epitel pluća obično inicira odgovor na povredu koji dovodi do proizvodnje rastvorljivih faktora kao što su transformišući faktor rasta beta-1 (TGF-β1), citokini i profibrozni medijatori/markeri fibroze kao što su, na primer, prokolagen, fibronektin i MCP-1.

[0119] Zatim, na drugom nivou patogeneze fibroznih procesa, ovi profibrozni medijatori/markeri fibroze promovišu aktivaciju mezenhima, što dovodi do ekspanzije postembrionskih fibroblasta koji se nalaze u tkivima, za koje se smatra da dovode do miofibroblasta, aktiviranog oblika fibroblasta. Ovi miofibroblasti imaju centralnu ulogu u procesu zaceljenja rana, ali, ako nisu modulisani, proizvode prekomerne količine materijala ekstracelularne matrice i kolagena/ožiljačnog tkiva. Ovaj „fenotip miofibroblasta“ dalje karakteriše jaka ekspresija α-aktina glatkih mišića (α-SMA). Transformacija/aktivacija fibroblasta u miofibroblast, koji jako eksprimira protein α-SMA, formira drugi nivo patogeneze fibroznih procesa koji su zajednički za ILD, PF-ILD i IPF.

[0120] Potonja kvantifikacija ekspresije proteina α-aktina glatkih mišića (α-SMA) predstavlja odgovarajuću meru opsega transformacije/aktivacije fibroblasta u miofibroblaste, što odgovara drugom nivou patogeneze fibroznih procesa koji su zajednički za ILD, PF-ILD i IPF.

[0121] Treći nivo patogeneze fibroznih procesa koji su zajednički za ILD, PF-ILD i IPF karakteriše nekontrolisana proliferacija/ćelijska deoba i preživljavanje fibroblasta i miofibroblasta, verovatno usled njihove otpornosti na programiranu ćelijsku smrt.

Proliferišući fibroblasti i miofibroblasti se akumuliraju u intersticijumu pluća, gde talože prekomerne količine ECM bogate kolagenom-I i na kraju se organizuju u žarišta fibroblasta.

[0122] Kvantifikacija ćelijske deobe (na primer, putem kvantifikacije inkorporacije BrdU u DNK proliferišućih fibroblasta) predstavlja odgovarajuću meru opsega proliferacije fibroblasta, što odgovara trećem nivou patogeneze fibroznih procesa koji su zajednički za ILD, PF-ILD i IPF.

6.2 Princip eksperimentalnih testova A) i B):

[0123] Fibroblasti pluća pacijenata sa IPF (IPF-LF ćelije) uzgajane u pločama sa 96 bunarčića su inkubirane tokom 30 minuta sa različitim koncentracijama PDE4 inhibitora „jedinjenja formule III“, „apremilasta“ ili „roflumilast-N-oksida“ ili kombinacije svakog od prethodno pomenutih PDE4-inhibitora sa nintedanibom.

[0124] Nakon inkubacije jedinjenja, ćelije su stimulisane stimulusom koji je relevantan za test i inkubirane tokom vremena relevantnog za test u prisustvu ispitivanih jedinjenja.

[0125] Nivo α-SMA proteina je utvrđen vestern testom zamene (MSD) koristeći monoklonska antitela i antitela na aktin glatkih mišića.

[0126] Nivo BrdU inkorporisanog u DNK proliferišućih ćelija određen je ELISA testom.

[0127] BrdU je analog DNK prekursora timidina. Kod proliferišućih ćelija neophodna je replikacija DNK pre nego što dođe do deobe. Ako se u ćelijsku kulturu doda BrdU, proliferišuće ćelije će ga inkorporisati u svoju DNK, kao što bi inkorporisale timidin.

Količina BrdU u DNK ćelija može da se detektuje pomoću anti-BrdU fluorescentnih antitela nakon čega sledi protočna citometrija, ili putem ćelijskog ELISA testa sa monoklonskim antitelima na BrdU.

6.3 Eksperiment A): Test α-SMA (aktin glatkih mišića) proteina (vestern test zamene) Zasejavanje i iscrpljivanje ćelija

[0128] Fibroblasti pluća pacijenata sa IPF (presejavanje 5 do 8) zasejani su na ploče za uzgajanje sa 96 bunarčića sa 4500 ćelija/bunarčiću i 100 µl/bunarčiću FBM suplementi. 24 h nakon zasejavanja, ćelije su jednom isprane FBM medijumom bez suplemenata i iscrpljivane tokom 24 h.

Eksperiment A1)

[0129] U eksperimentu A1) PDE4B-inhibitor formule III korišćen je kao „ispitivano jedinjenje“

sa rastućim koncentracijama samostalno (vidite popunjene krugove i crnu punu krivu na Sl.

1) ili

sa rastućim koncentracijama zajedno sa fiksnom koncentracijom od 100 nmol/l nintedaniba (vidite prazne krugove i sivu punu liniju na Sl.1).

Eksperiment A2)

[0130] U eksperimentu A2) apremilast je korišćen kao „ispitivano jedinjenje“

sa rastućim koncentracijama samostalno (vidite popunjene krugove i crnu punu krivu na Sl.

2) ili

sa rastućim koncentracijama zajedno sa fiksnom koncentracijom od 100 nmol/l nintedaniba (vidite prazne krugove i sivu punu liniju na Sl.2).

Eksperiment A3)

[0131] U eksperimentu A3) roflumilast-N-oksid je korišćen kao „ispitivano jedinjenje“ sa rastućim koncentracijama samostalno (vidite popunjene krugove i crnu punu krivu na Sl.

3) ili

sa rastućim koncentracijama zajedno sa fiksnom koncentracijom od 100 nmol/l nintedaniba (vidite prazne krugove i sivu punu liniju na Sl.3).

Razblaženja ispitivanih jedinjenja

[0132] Sva „ispitivana jedinjenja“ (PDE4B-inhibitor formule III, apremilast ili roflumilast) pripremljena su 1000x u 0,1 mmol/l HCl ili DMSO i obavljen je niz razblaženja 1:3,16 (u 0,1 mmol/l HCl ili DMSO-u). Radi dobijanja 2x koncentrovanog medijuma sa jedinjenjem, pripremljeno je razblaženje 1:500 (2 µl 1000x razblaženja je dodato u 998 µl FBM sa 2 nmol/l PGE2).

Prethodna inkubacija sa ispitivanim jedinjenjima

[0133] 48 h nakon zasejavanja, medijum je aspiriran i dodat je FBM (100 µl po bunarčiću). Nakon 1 h inkubacije na 37 °C, 90 µl medijuma koji sadrži 2x koncentrovana jedinjenja (u različitim koncentracijama) kao i 2x koncentrovani PGE2 (2 nmol/l) dodato je tokom 30 minuta. Finalna koncentracija PGE2 je bila 1 nmol/l.

Stimulacija

[0134] 30 minuta nakon predinkubacije ispitivanog jedinjenja (190 µl), dodato je 10 µl 20x koncentrovanog TGF-β i ćelije su stimulisane tokom 48 h na temperaturi 37 °C.

[0135] U tu svrhu, osnovni rastvor TGF-β (20 µg/ml rekonstituisan u 4 mmol/l sterilne HCl) razblažen je 1:200 u medijumu za iscrpljivanje kako bi se dostigla koncentracija od 100 ng/ml. 10 µl ovog TGF-β medijuma ili medijuma za iscrpljivanje dodato je u naznačene bunarčiće. Koncentracija ispitivanih jedinjenja je održavana tokom stimulacije. Finalna koncentracija TGF-β je bila 4 ng/ml.

Proteinski lizati

[0136] 48 h nakon stimulacije, supernatanti su uklonjeni i uskladišteni na -80 °C za potrebe daljih eksperimenata. Ćelije su jednom isprane ledeno hladnim PBS-om, i dodato je 50 µl RIPA pufera koji sadrži 1x inhibitor proteaze po bunarčiću. Lizati su inkubirani tokom 5 minuta na ledu, nakon čega su uskladišteni na -80 °C.

Vestern test zamene α-SMA

[0137] Nakon odmrzavanja, 25 µl svakog lizata je preneto na membranu ploče sa 96 bunarčića sa više nizova (MSD) i inkubirano tokom 2 h na sobnoj temperaturi uz blago tresenje. Nakon vremena inkubacije, ploče su 3 puta isprane sa 200 µl 1x Tris pufera za ispiranje (MSD), i 150 µl 3% pufera za blokiranje dodato je tokom 1 h. Nakon blokiranja, ploče su 3 puta isprane sa 200 µl 1x Tris pufera za ispiranje i 25 µl rastvora antitela (po ploči 0,75 ml 3% pufera za blokiranje, 2,25 ml 1x Tris pufera za ispiranje, 1,2 µl anti-α-SMA antitela (1:2500), 15 µl kozjeg antimišjeg antitela sa sulfo oznakom (1:200) dodato je tokom 1 h. Nakon AB-inkubacije, ploče su 3 puta isprane sa 200 µl 1x Tris pufera za ispiranje i dodato je 150 µl 1x MSD pufera za očitavanje po ploči. Ploče su izmerene koristeći Sector Imager (MSD).

6.4 Eksperiment B: Test ćelijske proliferacije

Zasejavanje i iscrpljivanje ćelija

[0138] Fibroblasti pluća pacijenata sa IPF (presejavanje 5 do 8) zasejani su na ploče za uzgajanje sa 96 bunarčića sa 2500 ćelija/bunarčiću i 100 µl/bunarčiću FBM suplementi. 24 h nakon zasejavanja, ćelije su jednom isprane FBM medijumom bez suplemenata i zatim držane u ovom medijumu radi iscrpljivanja tokom 24 h.

Eksperiment B1)

[0139] U eksperimentu B1) PDE4B-inhibitor formule III korišćen je kao „ispitivano jedinjenje“

sa rastućim koncentracijama samostalno (vidite popunjene krugove i crnu punu krivu na Sl.

4) ili

sa rastućim koncentracijama zajedno sa fiksnom koncentracijom od 100 nmol/l nintedaniba (vidite prazne krugove i sivu punu liniju na Sl.4).

[0140] Isprekidana linija sa praznim trouglovima predstavlja „izračunatu zbirnu krivu“ kombinovanog lečenja 100 nmol/l nintedanibom sa odgovarajućom koncentracijom PDE4B-inhibitra formule III.

Eksperiment B2)

[0141] U eksperimentu B2) apremilast je korišćen kao „ispitivano jedinjenje“

sa rastućim koncentracijama samostalno (vidite popunjene krugove i crnu punu krivu na Sl.

5) ili

sa rastućim koncentracijama zajedno sa fiksnom koncentracijom od 100 nmol/l nintedaniba (vidite prazne krugove i sivu punu liniju na Sl.5).

[0142] Isprekidana linija sa praznim trouglovima predstavlja „izračunatu zbirnu krivu“ kombinovanog lečenja 100 nmol/l nintedanibom sa odgovarajućom koncentracijom apremilasta.

Eksperiment B3)

[0143] U eksperimentu B3) roflumilast-N-oksid je korišćen kao „ispitivano jedinjenje“ sa rastućim koncentracijama samostalno (vidite popunjene krugove i crnu punu krivu na Sl.

6) ili

sa rastućim koncentracijama zajedno sa fiksnom koncentracijom od 100 nmol/l nintedaniba (vidite prazne krugove i sivu punu liniju na Sl.6).

[0144] Isprekidana linija sa praznim trouglovima predstavlja „izračunatu zbirnu krivu“ kombinovanog lečenja 100 nmol/l nintedanibom sa odgovarajućom koncentracijom roflumilast-N-oksida.

Razblaženja ispitivanih jedinjenja

[0145] Sva ispitivana jedinjenja su pripremljena 1000x u 0,1 mmol/l HCl ili DMSO-u i obavljen je niz razblaženja 1:3,16 (u 0,1 mmol/l HCl ili DMSO-u). Radi dobijanja 1x koncentrovanog medijuma sa jedinjenjem, 1 µl 1000x DMSO razblaženja je dodato u 999 µl FBM.

Prethodna inkubacija sa ispitivanim jedinjenjima

[0146] 48 h nakon zasejavanja, medijum je uklonjen usisavanjem i 90 µl medijuma sa jedinjenjem ili medijuma za iscrpljivanje dodato je tokom 30 minuta.

Stimulacija

[0147] 30 minuta nakon predinkubacije ispitivanih jedinjenja (90 µl), dodato je 10 µl 10x koncentrovanog FGF sa IL-1β i ćelije su stimulisane tokom 92 h na temperaturi 37 °C.

[0148] U tu svrhu, osnovni rastvori FGF i IL-1β (250 µg/ml, odnosno 10 µg/ml) razblaženi su u medijumu za iscrpljivanje da bi se postigla koncentracija 200 ng/ml i 300 pg/ml za FGF, odnosno IL-1β. 10 µl ovog medijuma za stimulaciju ili medijuma za iscrpljivanje je dodato u naznačene bunarčiće. Koncentracija ispitivanih jedinjenja je održavana tokom stimulacije.

[0149] Finalna koncentracija FGF je bila 20 ng/ml. Finalna koncentracija IL-1β je bila 30 pg/ml.

Test BrdU

[0150] Proliferacija je utvrđena kolorimetrijskim imunotestom za kvantifikaciju proliferacije ćelija, na osnovu merenja inkorporacije BrdU tokom sinteze DNK.

[0151] Test je vršen u skladu sa uputstvom proizvođača.

[0152] 72 h nakon stimulacije, obavljeno je 1:100 razblaženje BrdU u medijumu za iscrpljivanje (što je dalo koncentraciju od 100 µmol/l) i dodato je 10 µl po bunarčiću (finalna koncentracija po bunarčiću 10 µmol/l). Oko 18 h kasnije, BrdU medijum je uklonjen usisavanjem. Ćelije su fiksirane i denaturisane tokom 30 minuta na sobnoj temperaturi koristeći reagens FixDenat. Reagens je uklonjen utapkavanjem i dodat je radni rastvor anti-BrdU-POD (trajanje inkubacije: 90 min). Ploča je tri puta isprana sa 200 µl pufera za ispiranje pre inkubacije sa rastvorom supstrata tokom oko 10 minuta. Reakcija je zaustavljena dodavanjem 1 mol/l H2SO4u rastvor supstrata i ploče su očitane na 450 nm u fotometru (EnVision 2104 Multilabel reader, PerkinElmer).

6.5 Analiza podataka

[0153] Opseg nestimulisane kontrole je izračunat na osnovu očitavanja optičke gustine (OD) za test BrdU ili na osnovu jedinica MSD (test α-SMA).

[0154] Procentualna vrednost inhibicije je izračunata na osnovu opsega nestimulisane kontrole.

[0155] U svakom eksperimentu, sve vrednosti inhibicije su utvrđene u duplikatu ili triplikatu za različite donore.

[0156] Prosečne vrednosti slepih proba su oduzete od svih vrednosti.

[0157] IC50-vrednosti za stimulisane ćelije su utvrđene na sledeći način:

K1 = srednja vrednost OD stimulisanih kontrolnih bunarčića koji nisu tretirani jedinjenjem umanjen za srednju vrednost OD nestimulisanih kontrolnih bunarčića koji nisu tretirani jedinjenjem

Y = OD stimulisanog bunarčića koji je tretiran jedinjenjem

[0158] Nelinearna regresija log (inhibitorna koncentracija) u odnosu na % vrednost inhibicije izračunata je koristeći postavljanje sa tri parametra sa promenljivim nagibom iz softverskog paketa Graph Pad Prism.

[0159] Sledeća formula je korišćena za izračunavanje zbirnog dejstva jedinjenja formule III, apremilasta ili roflumilast-N-oksida u kombinaciji sa nintedanibom

Dejstvo PDE4 inhibitora (EB) dejstvo nintedaniba (EN) = EB+N = EB EN - (EB*EN) = isprekidana kriva (Poch & Holzmann, 1980).

ISPITIVANA jedinjenja

[0160] Ispitivana jedinjenja, jedinjenje formule III, apremilast, roflumilast-N-oksid i nintedanib, rastvorena su u DMSO-u i uskladištena na -20 °C. Pre svakog eksperimenta je pripremljeno serijsko razblaženje od 7 koncentracija.

6.6 Materijali i postupci

[0161]

Medijumi za ćelijsku propagaciju:

[0162] FBM (bazni medijum za fibroblaste, Lonza, kat. br: CC-3131) sa dodatkom insulina, FGF-2, 0,5% FBS, GA-1000 (sve u FGM-2 SingleQuots, Lonza, kat. br. CC-4126)

Reagensi za presejavanje ćelija IPF-LF:

[0163]

Hepes puferovani fiziološki rastvor (Lonza, kat. br. CC-5022)

Tripsin/EDTA (0,25 mg/ml) (Lonza, CC-5012)

TNS (tripsin neutrališući rastvor, Lonza, CC-5002)

Medijum za iscrpljivanje:

[0164] FBM bez suplemenata

Medijum za stimulaciju za test α-SMA:

[0165] FBM sa 4 ng/ml rhTGF-β i 1 nmol/l PGE2

Medijum za stimulaciju za test BrdU:

[0166] FBM sa 20 ng/ml rhbFGF i 30 pg/ml rhIL-1β

6.7 Tumačenje eksperimenata

Eksperiment A): Inhibicija ekspresije TGF-β-stimulisanog α-SMA proteina humanog fibroblasta pluća pacijenata sa IPF

[0167] Što više specifični aktivni agens inhibira ekspresiju TGF-β-stimulisanog α-SMA proteina humanih fibroblasta pluća pacijenata sa IPF-om, više će ovaj aktivni agens imati terapeutsko dejstvo na drugom nivou patogeneze fibroznih procesa, što je prelazak fibroblasta u miofibroblaste.

[0168] Tako, u ovom eksperimentu A) koji oponaša drugi nivo fibroznih procesa, eksperimentalno je utvrđeno dejstvo

a) samo nintedaniba, samo jedinjenja formule III, samo apremilasta i samo roflumilast-N-oksida i

b) jedinjenja formule III sa nintedanibom, apremilasta sa nintedanibom i roflumilast-N-oksida sa nintedanibom

na ekspresiju TGF-β-stimulisanog α-SMA proteina humanih fibroblasta pluća od pacijenata sa IPF-om.

[0169] Dok nintedanib, kada se primenjuje samostalno, u koncentraciji od 100 nmol/l u ovom eksperimentu nije pokazao inhibitorno dejstvo na ekspresiju TGF-β-stimulisanog α-SMA proteina humanih fibroblasta pluća(što govori u prilog činjenici da nintedanib u ovoj koncentraciji samostalno ne pokazuje terapeutsko dejstvo na drugom nivou patogeneze fibroznih procesa (vidite □ na SL.1, 2 i 3: inhibicija je bila ≤0), svi ispitivani PDE4-inhibitori (jedinjenje formule III, apremilast i roflumilast-N-oksid), kada su primenjivani pojedinačno, kao i kada su primenjivani sa nintedanibom u fiksnoj koncentraciji od 100 nmol/l, pokazali su, barem u nekim koncentracijama, koncentraciono zavisnu inhibiciju ekspresije TGF-βstimulisanog α-SMA proteina humanih fibroblasta pluća, što govori u prilog određenog terapeutskog dejstva svih ovih PDE4-inhibitora na drugom nivou patogeneze fibroznih procesa (aktivacija u miofibroblaste).

[0170] Na osnovu ovih rezultata, može se zaključiti da PDE4-inhibitori, barem u nekim rasponima koncentracije, imaju potencijal da ispolje koncentraciono zavisno terapeutsko dejstvo na „prelazak/aktivaciju fibroblasta u miofibroblaste“, što je događaj koji predstavlja drugi nivo patogeneze fibroznih procesa koji su zajednički za ILD, naročito PF-ILD, dok nintedanib samostalno u koncentraciji od 100 nmol/l ne pokazuje terapeutsko dejstvo na ovaj isti „drugi nivo patogeneze“ na osnovu ovog eksperimenta.

[0171] Dakle, PDE4-inhibitori u odnosu na nintedanib pokazuju takozvano „komplementarno dejstvo“ ili „dopunsko dejstvo“ na „prelazak/aktivaciju fibroblasta u miofibroblaste“ (=drugi nivo patogeneze fibroznih procesa). Stoga će primena nintedaniba sa PDE4B-inhibitorom formule III pokazati superiorno dejstvo u pogledu terapeutske delotvornosti u poređenju sa lečenjem IPF, na primer, samo sa nintedanibom.

[0172] Ako uporedite izmerenu inhibiciju ekspresije TGF-β-stimulisanog α-SMA proteina humanih fibroblasta pluća za jedinjenje formule III (Sl.1), za apremilast (Sl.2) i za roflumilast-N-oksid (Sl. 3), očito je da se samo za jedinjenje formule III (Sl. 1) cela kriva koncentracija/inhibicija nalazi na inhibiciji „većoj od nule“, dok, na primer, za apremilast, a naročito za roflumilast-N-oksid „male koncentracije PDE4-inhibitora (samostalno ili u kombinaciji sa nintedanibom)“ dovode do „negativne inhibicije ekspresije TGF-βstimulisanog α-SMA proteina“ (što potvrđuje odsustvo terapeutskog dejstva na drugom nivou fibroznih procesa za apremilast, a naročito za roflumilast-N-oksid pri ovim manjim koncentracijama (dok izgleda da jedinjenje formule III pokazuje pozitivnu inhibiciju ekspresije TGF-β-stimulisanog α-SMA proteina pri svim ispitivanim koncentracijama).

Eksperiment B): Inhibicija proliferacije fibroblasta

[0173] Što više specifični aktivni agens inhibira proliferaciju uzgajanih humanih fibroblasta pluća od pacijenata sa IPF-om, više će ovaj aktivni agens imati terapeutsko dejstvo na trećem nivou patogeneze fibroznih procesa, što je proliferacija fibroblasta.

[0174] Usled toga, dejstvo

a) samo nintedaniba, samo jedinjenja formule III, samo apremilasta i samo roflumilast-N-oksida i

b) jedinjenja formule III sa nintedanibom, apremilasta sa nintedanibom i roflumilast-N-oksida sa nintedanibom

na proliferaciju humanih fibroblasta pluća od pacijenata sa IPF-om je eksperimentalno utvrđeno u eksperimentu B).

[0175] U ovom eksperimentu B) koji imitira treći nivo patogeneze fibroznih procesa („proliferacija fibroblasta“), nintedanib koji je primenjivan samostalno u koncentraciji od 100 nmol/l već je pokazao jasno inhibitorno dejstvo na proliferaciju humanih fibroblasta pluća (vidite podatke za inhibiciju koji su predstavljeni sa o na Sl.4, 5 i 6).

[0176] Međutim, rezultati eksperimenata B1) na Sl.4, B2) na Sl.5 i B3) na Sl.6 pokazuju da ne samo što nintedanib samostalno ima inhibitorno dejstvo na proliferaciju fibroblasta, već i da PDE4-inhibitori kao što je jedinjenje formule III (vidite popunjene krugove i crnu punu krivu pod B1, Sl.4)), apremilast (vidite popunjene krugove i crnu punu krivu pod B2, Sl.5)) i roflumilast-N-oksid (vidite popunjene krugove i crnu punu krivu pod B3 na Sl.6)) generalno pokazuju koncentraciono zavisno inhibitorno dejstvo na proliferaciju fibroblasta i stoga izgleda da imaju terapeutsko dejstvo na proliferaciju fibroblasta (treći nivo patogeneze fibroznih procesa).

[0177] Pošto je očigledno da nintedanib u fiksnoj koncentraciji od 100 nmol/l kao i ispitivani PDE4-inhibitori u zavisnosti od koncentracije pokazuju inhibitorno dejstvo na proliferaciju fibroblasta, treba očekivati prosto „zbirno dejstvo“ za inhibiciju proliferacije fibroblasta putem kombinacije 100 nmol/l nintedaniba i odgovarajućeg PDE4-inhibitora u odgovarajućoj koncentraciji.

[0178] Na Sl.4, 5 i 6, isprekidane krive sa praznim trouglovima predstavljaju ove „izračunate krive zbira kombinacija“ koje su izračunate prostim „dodavanjem“ izmerene vrednosti inhibicije za 100 nmol/l nintedanib i izmerene vrednosti inhibicije samo za odgovarajući PDE4-inhibitor u različitim koncentracijama.

[0179] Međutim, sive pune krive sa praznim krugovima na Sl. 4, 5 i 6 predstavljaju „eksperimentalno izmerene krive inhibicije za kombinacije koje sadrže 100 nmol/l nintedaniba i odgovarajući PDE4-inhibitor u različitim koncentracijama“.

[0180] Iznenađujuće, na Sl. 4 koja pokazuje rezultate eksperimenta B1), „eksperimentalno izmerena kriva inhibicije proliferacije fibroblasta“ za kombinaciju nintedaniba i jedinjenja formule III (puna siva linija, prazni krugovi) „značajno je pomerena ulevo“ (to jest, ka manjim koncentracijama jedinjenja formule III) u poređenju sa odgovarajućom „izračunatom krivom zbirne inhibicije“ za kombinaciju nintedaniba i jedinjenja formule III (isprekidana kriva sa praznim trouglovima).

[0181] Ovaj značajan „pomak ulevo“ je jasna naznaka „sinergijskog dejstva koje je veće od zbirnog“ za kombinaciju 100 nmol/l nintedaniba i jedinjenja formule III. Ovo eksperimentalno uočeno „sinergijsko dejstvo veće od zbirnog“ za kombinaciju nintedaniba i jedinjenja formule III bilo je u potpunosti iznenađujuće, naročito pošto ne deluje da ovo sinergijsko dejstvo veće od zbirnog predstavlja „dejstvo klase“.

[0182] Sl. 5 pokazuje rezultate eksperimenta B2), gde je jedinjenje formule III zamenjeno apremilastom. Sl. 5 pokazuje da „eksperimentalno izmerena kriva inhibicije“ za kombinaciju nintedaniba i apremilasta (puna siva linija, prazni krugovi) nije pomerena ulevo, već je čak pomerena neznatno udesno (to jest, ka većim koncentracijama apremilasta) u poređenju sa odgovarajućom „izračunatom krivom zbirne inhibicije“ za kombinaciju nintedaniba i apremilasta (isprekidana kriva sa praznim trouglovima). Takav „pomak udesno“ bi u teoriji čak bio pokazatelj „inhibicije proliferacije fibroblasta koja je manja od zbirne“ („antisinergijsko dejstvo“) za kombinaciju nintedaniba i apremilasta. Međutim, ovaj prilično neznatni pomak udesno „izmerene krive za kombinaciju nintedanib/apremilast“ u poređenju sa „izračunatom krivom za kombinaciju nintedanib/apremilast“ je manje-više u okviru granica greške, te stoga nije statistički značajan. Dakle, u skladu sa očekivanim, za kombinaciju nintedaniba i apremilasta eksperimentalnim putem može da se uoči manje-više uobičajeno „zbirno dejstvo“.

[0183] Sl. 6 pokazuje rezultate eksperimenta B3), gde je jedinjenje formule III zamenjeno roflumilast-N-oksidom. Sl. 6 pokazuje da je „eksperimentalno izmerena kriva inhibicije“ za kombinaciju nintedaniba i roflumilast-N-oksida (puna siva linija, prazni krugovi) takođe pomerena udesno umesto ulevo u poređenju sa odgovarajućom „izračunatom krivom zbirne inhibicije“ za kombinaciju nintedaniba i roflumilast-N-oksida (isprekidana kriva sa praznim trouglovima). Takav „pomak udesno“ je pokazatelj „inhibicije proliferacije fibroblasta koja je manja od zbirne“ (antisinergijsko dejstvo) za kombinaciju nintedaniba i roflumilast-N-oksida. Ovaj „pomak udesno“ za „izmerenu krivu za kombinaciju nintedanib/roflumilast“ u poređenju sa „izračunatom krivom za kombinaciju nintedanib/roflumilast“ uočen je samo za veoma veliku koncentraciju roflumilast-N-oksida van raspona granica greške. Dakle, u skladu sa očekivanim, za kombinaciju nintedaniba i roflumilast-N-oksida eksperimentalnim putem takođe može da se utvrdi manje-više uobičajeno „zbirno dejstvo“.

[0184] Ovo „sinergijsko dejstvo koje je veće od zbirnog“ na inhibiciju proliferacije fibroblasta, koje je uočeno isključivo za kombinaciju nintedaniba i jedinjenja formule III, takođe se može videti na osnovu velikih razlika IC50-vrednosti koje su izračunate za krive koncentracija/inhibicija

a) izmerene za humane fibroblaste pluća pacijenata sa IPF-om koji su lečeni samo jedinjenjem formule III na Sl.4 (puna crna kriva, IC50-vrednost 255 nmol/l) i b) izmerene za humane fibroblaste pluća pacijenata sa IPF-om koji su lečeni kombinacijom koja sadrži jedinjenje formule III i nintedanib na Sl.4 (puna siva kriva, IC50-vrednost 23 nmol/l).

[0185] Ovde je IC50-vrednost za krivu inhibicije koja je izmerena za jedinjenje formule III kada se primenjuje samostalno u poređenju sa IC50-vrednošću za krivu inhibicije koja je izmerena za kombinaciju jedinjenja formule III i nintedaniba 11-struko veća (255 nmol/l /23 nmol/l = 11).

[0186] Nasuprot tome, date razlike vrednosti IC50za krive inhibicije koje su izmerene za druge PDE4-inhibitore apremilast i roflumilast-N-oksid kada se primenjuju samostalno u poređenju sa krivom inhibicije koja je izmerena za odgovarajuće kombinacije PDE4-inhibitor/nintedanib bile su značajno manje (1,13 puta veća za apremilast, 0,82 puta manja za roflumilast-N-oksid).

[0187] Eksperimentalno utvrđeno „sinergijsko dejstvo koje je veće od zbirnog“ na inhibiciju proliferacije fibroblasta koje je uočeno samo za kombinaciju jedinjenja formule III i nintedaniba očito ne deluje kao „dejstvo klase“, pošto nijedan od drugih ispitivanih PDE4-inhibitora apremilast ili roflumilast u kombinaciji sa nintedanibom nisu pokazali slično „sinergijsko dejstvo koje je veće od zbirnog“, već samo očekivano „zbirno inhibitorno dejstvo“ (nintedanib/roflumilast-N-oksid pokazali su pri velikim koncentracijama roflumilast-N-oksida čak i „inhibitorno dejstvo koje je manje od zbirnog“).

[0188] Tako, kombinacija nintedaniba i PDE4B-inhibitora formule III usled eksperimentalno uočenog sinergijskog dejstva koje je veće od zbirnog na proliferaciju fibroblasta iznenađujuće pokazuje očito povećanu terapeutsku delotvornost za lečenje pacijenata sa PF-ILD, ne samo u poređenju sa lečenjem pojedinačnim agensima, već i u poređenju sa alternativnim kombinacijama nintedanib/roflumilast-N-oksid i nintedanib/apremilast.

[0189] Tako, eksperimenti A) i B) su eksperimentalno pokazali da kombinacija koja sadrži PDE4B-inhibitor formule III i nintedanib pokazuje

1.) na „drugom nivou patogeneze fibroznih procesa koji su zajednički za PF-ILD“ (aktivacija fibroblasta u miofibroblaste) jasno terapeutsko dejstvo u celom rasponu ispitivanih koncentracija za PDE4B-inhibitor formule III (dok nintedanib, kada se koristi samostalno, nije pokazao terapeutsko dejstvo na drugom nivou) i

2.) na „trećem nivou patogeneze fibroznih procesa koji su zajednički za PF-ILD“ (proliferacija fibroblasta) iznenađujuće čak i „sinergijsko terapeutsko dejstvo veće od zbirnog“ (koje kombinacije roflumilast-N-oksid/nintedanib i apremilast/nintedanib iznenađujuće ne pokazuju).

[0190] Još jedna dodatna prednost koju kombinacija PDE4B-inhibitora formule III i nintedaniba očito pokazuje u poređenju sa drugim kombinacijama PDE4-inhibitor/nintedanib (kao što je, na primer, roflumilast-N-oksid/nintedanib) jeste njena relativno dobra podnošljivost (naročito u pogledu gastrointestinalnih neželjenih dejstava).

[0191] Poznato je da nintedanib kao i pirfenidon, trenutno jedina dva odobrena terapeutska agensa za lečenje IPF, pokazuju značajna gastrointestinalna neželjena dejstva kao što su dijareja, mučnina, povraćanje, gubitak težine, itd. koja su glavni razlog što se nintedanib i pirfenidon obično ne kombinuju usled njihovih zbirnih, te stoga i učestalijih gastrointestinalnih neželjenih dejstava.

[0192] Za razliku od nintedaniba i pirfenidona, u odgovarajućem eksperimentu na pacovima pokazalo se da je PDE4B-inhibitor formule III relativno bez gastrointestinalnih neželjenih dejstava koja su tipična za PDE4-inhibitor, poput dijareje (vidite WO 2013/026797 Poglavlje 5.3: Eksperimenti „pražnjenja želuca“ i „prolaska kroz creva“ i Sl.2a (pražnjenje želuca) i 2b (prolazak kroz creva)). U ovim eksperimentima može se pokazati da je rastuća količina reprezentativnog jedinjenja br.2 (koje je identično PDE4B-inhibitoru formule III u predmetnoj prijavi) suštinski nije imala nikakvo dejstvo na pražnjenje želuca i na prolazak kroz creva ispitivanog obroka kod pacova u poređenju sa pacovima koji nisu lečeni.

[0193] Međutim, u sličnim eksperimentima „pražnjenja želuca“ i „prolaska kroz creva“, alternativni PDE4-inhibitor roflumilast je pokazao očigledan trend ka gastrointestinalnim neželjenim dejstvima.

[0194] Pored toga, iz kliničkih ispitivanja je takođe dobro poznato da roflumilast (koji je odobren samo za lečenje HOBP) pokazuje značajna gastrointestinalna neželjena dejstva kod ljudskih pacijenata sa HOBP, kao što su dijareja, mučnina, gubitak težine.

[0195] Na veb stranici http://www.rxlist.com/daliresp-drug.htm otkriveno je da roflumilast koji se pacijentima sa HOBP daje u dozi od 500 µg dnevno dovodi

kod 9,5% svih pacijenata do dijareje (u odnosu na samo 2,7% pacijenata koji primaju placebo) kod 4,7% svih pacijenata do mučnine (u odnosu na samo 1,4% pacijenata koji primaju placebo) kod 7,5% svih pacijenata do gubitka težine (u odnosu na samo 2,1% pacijenata koji primaju placebo) i

kod 4,4% svih pacijenata do glavobolje (u odnosu na samo 2,1% pacijenata koji primaju placebo).

[0196] Usled prethodno pomenutih zapažanja, kombinacija PDE4B-inhibitora formule III i nintedaniba ima bolju podnošljivost u pogledu gastrointestinalnih neželjenih dejstava, na primer, u poređenju sa kombinacijom roflumilasta i nintedaniba. Pored toga, kombinacija PDE4B-inhibitora formule III i nintedaniba ima bolju terapeutsku delotvornost u pogledu lečenja ILD, PF-ILD, a naročito IPF (vidite Sl. 1-6) uz prihvatljivu podnošljivost u pogledu gastrointestinalnih neželjenih dejstava (WO 2013/026797 Poglavlje 5.3).

Claims (39)

1. Patentni zahtevi 1. Kombinacija terapeutski delotvorne količine PDE4B-inhibitora formule I

   pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i pri čemu R predstavlja Cl i pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A, pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar ili njegove farmaceutski prihvatljive soli i terapeutski delotvorne količine inhibitora tirozin kinaze koji je izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli za upotrebu u lečenju jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća.
2. 2. Kombinacija za upotrebu iz zahteva 1, pri čemu je progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća izabrana iz grupe koja se sastoji od idiopatske plućne fibroze (IPF), idiopatske nespecifične intersticijalne pneumonije (iNSIP), hipersenzitivnog pneumonitisa (HP), idiopatskih intersticijalnih pneumonija koje ne mogu da se klasifikuju, ILD kod reumatoidnog artritisa (RA-ILD), ILD kod Sjogrenovog sindroma, ILD kod sistemskog eritemskog lupusa (SLE-ILD), ILD kod polimiozitisa i dermatomiozitisa (PM/DM-ILD), ILD kod mešovite bolesti vezivnog tkiva (MCTD-ILD), ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD), ILD kod drugih bolesti vezivnih tkiva (CTD-ILD), sarkoidoze, azbestoze i silikoze.
3. 3. Kombinacija za upotrebu iz zahteva 1, pri čemu, progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća je idiopatska plućna fibroza (IPF).
4. 4. Kombinacija za upotrebu iz zahteva 1, pri čemu, progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća je ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD).
5. 5. Kombinacija za upotrebu prema zahtevu 1 do 4, pri čemu se PDE4B-inhibitor formule I primenjuje istovremeno, paralelno, sekvencijalno, uzastopno, naizmenično ili zasebno od inhibitora tirozin kinaze koji je izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli.
6. 6. Kombinacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1 do 5, pri čemu, inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata.
7. 7. Kombinacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1 do 6, pri čemu, PDE4B-inhibitor formule I je izabran iz grupe koja se sastoji od jedinjenja formule II

   njegovih farmaceutski prihvatljivih soli, jedinjenja formule III

   i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli.
8. 8. Kombinacija za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1, 2, 3, 4, 5 ili 6, pri čemu, PDE4B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III

   ili njegova farmaceutski prihvatljiva so.
9. 9. PDE4B-inhibitor formule I

   pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i pri čemu R predstavlja Cl i pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A, pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar ili njegova farmaceutski prihvatljiva so, za kombinovanu upotrebu sa inhibitorom tirozin kinaze izabranim iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli, u lečenju jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD).
10. 10. PDE4B-inhibitor formule I za kombinovanu upotrebu sa inhibitorom tirozin kinaze izabranim iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli prema zahtevu 9, pri čemu je progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća izabrana iz grupe koja se sastoji od idiopatske plućne fibroze (IPF), idiopatske nespecifične intersticijalne pneumonije (iNSIP), hipersenzitivnog pneumonitisa (HP), idiopatskih intersticijalnih pneumonija koje ne mogu da se klasifikuju, ILD kod reumatoidnog artritisa (RA-ILD), ILD kod Sjogrenovog sindroma, ILD kod sistemskog eritemskog lupusa (SLE-ILD), ILD kod polimiozitisa i dermatomiozitisa (PM/DM-ILD), ILD kod mešovite bolesti vezivnog tkiva (MCTD-ILD), ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD), ILD kod drugih bolesti vezivnih tkiva (CTD-ILD), sarkoidoze, azbestoze i silikoze.
11. 11. PDE4B-inhibitor formule I za kombinovanu upotrebu sa inhibitorom tirozin kinaze izabranim iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli prema zahtevu 9, pri čemu, progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća je idiopatska plućna fibroza (IPF).
12. 12. PDE4B-inhibitor formule I za kombinovanu upotrebu sa inhibitorom tirozin kinaze izabranim iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli prema zahtevu 9, pri čemu, progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća je ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD).
13. 13. PDE4B-inhibitor formule I za kombinovanu upotrebu sa inhibitorom tirozin kinaze izabranim iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli prema zahtevima 9, 10, 11 ili 12, pri čemu se pomenuti PDE4B-inhibitor formule I primenjuje istovremeno, paralelno, sekvencijalno, uzastopno, naizmenično ili zasebno od inhibitora tirozin kinaze izabranog iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli.
14. 14. PDE4B-inhibitor formule I za kombinovanu upotrebu sa inhibitorom tirozin kinaze izabranim iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli prema bilo kom od zahteva 9 do 13, pri čemu, pomenuti inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata.
15. 15. PDE4B-inhibitor formule I za kombinovanu upotrebu sa inhibitorom tirozin kinaze izabranim iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli prema bilo kom od zahteva 9 do 14, pri čemu je pomenuti PDE4B-inhibitor formule I izabran iz grupe koja se sastoji od jedinjenja formule II

    njegove farmaceutski prihvatljive soli, jedinjenja formule III

    i njegove farmaceutski prihvatljive soli.
16. 16. PDE4B-inhibitor formule I za kombinovanu upotrebu sa inhibitorom tirozin kinaze izabranim iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli prema bilo kom od zahteva 9, 10, 11, 12, 13 ili 14, pri čemu, pomenuti PDE4B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III

    ili njegova farmaceutski prihvatljiva so.
17. 17. Inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli za kombinovanu upotrebu sa terapeutski delotvornom količinom PDE4B-inhibitora formule I

    pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i pri čemu R predstavlja Cl i pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A, pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar ili njegove farmaceutski prihvatljive soli, za lečenje jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD).
18. 18. Inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli za kombinovanu upotrebu sa terapeutski delotvornom količinom PDE4B-inhibitora formule I prema zahtevu 17, pri čemu je progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća izabrana iz grupe koja se sastoji od idiopatske plućne fibroze (IPF), idiopatske nespecifične intersticijalne pneumonije (iNSIP), hipersenzitivnog pneumonitisa (HP), idiopatskih intersticijalnih pneumonija koje ne mogu da se klasifikuju, ILD kod reumatoidnog artritisa (RA-ILD), ILD kod Sjogrenovog sindroma, ILD kod sistemskog eritemskog lupusa (SLE-ILD), ILD kod polimiozitisa i dermatomiozitisa (PM/DM-ILD), ILD kod mešovite bolesti vezivnog tkiva (MCTD-ILD), ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD), ILD kod drugih bolesti vezivnih tkiva (CTD-ILD), sarkoidoze, azbestoze i silikoze.
19. 19. Inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli za kombinovanu upotrebu sa terapeutski delotvornom količinom PDE4B-inhibitora formule I prema zahtevu 17, pri čemu, progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća je idiopatska plućna fibroza (IPF).
20. 20. Inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli za kombinovanu upotrebu sa terapeutski delotvornom količinom PDE4B-inhibitora formule I prema zahtevu 17, pri čemu, progresivna fibrozna intersticijalna bolest pluća je ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD).
21. 21. Inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli za kombinovanu upotrebu sa terapeutski delotvornom količinom PDE4B-inhibitora formule prema zahtevima 17, 18, 19 ili 20, pri čemu se pomenuti inhibitor tirozin kinaze primenjuje istovremeno, paralelno, sekvencijalno, uzastopno, naizmenično ili zasebno od PDE4B-inhibitra formule I.
22. 22. Inhibitor tirozin kinaze za kombinovanu upotrebu sa terapeutski delotvornom količinom PDE4B-inhibitora formule I prema zahtevima 17, 18, 19, 20 ili 21, pri čemu, pomenuti inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata.
23. 23. Inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli za kombinovanu upotrebu sa terapeutski delotvornom količinom PDE4B-inhibitora formule I prema zahtevima 17, 18, 19, 20, 21 ili 22, pri čemu je pomenuti PDE4B-inhibitor formule I izabran iz grupe koja se sastoji od jedinjenja formule II

    njegovih farmaceutski prihvatljivih soli, jedinjenja formule III

    i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli.
24. 24. Inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli za kombinovanu upotrebu sa terapeutski delotvornom količinom PDE4B-inhibitora formule prema zahtevima 17, 18, 19, 20, 21 ili 22, pri čemu, pomenuti PDE4B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III

    ili njegova farmaceutski prihvatljiva so.
25. 25. Farmaceutska kompozicija koja sadrži: • PDE4B-inhibitor formule I

    pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i pri čemu R predstavlja Cl i pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A, pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar ili njegove farmaceutski prihvatljive soli • inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli, i • opciono, jedan ili više farmaceutski prihvatljivih nosača i/ili ekscipijenasa.
26. 26. Farmaceutska kompozicija prema zahtevu 25, pri čemu, inhibitor tirozin kinaze je nintedanib u obliku monoetan sulfonata.
27. 27. Farmaceutska kompozicija prema zahtevu 25 ili 26, pri čemu je PDE4-B-inhibitor formule I izabran iz grupe koja se sastoji od jedinjenja formule II

    njegovih farmaceutski prihvatljivih soli, jedinjenja formule III

    i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli.
28. 28. Farmaceutska kompozicija prema bilo kom od zahteva 25, 26 ili 27, pri čemu, PDE4-B-inhibitor formule I je jedinjenje formule III

    ili njegova farmaceutski prihvatljiva so.
29. 29. Komplet koji sadrži: • prvu farmaceutsku kompoziciju ili dozni oblik koji sadrži PDE4B-inhibitor formule I

    pri čemu, prsten A je 6-člani aromatični prsten koji opciono može da sadrži jedan ili dva atoma azota i pri čemu R predstavlja Cl i pri čemu R može da se nalazi u para, meta ili orto položaju prstena A, pri čemu, S* je atom sumpora koji predstavlja hiralni centar ili njegove farmaceutski prihvatljive soli, i, opciono, jedan ili više farmaceutski prihvatljivih nosača i/ili ekscipijenasa i • drugu farmaceutsku kompoziciju ili dozni oblik koji sadrži inhibitor tirozin kinaze izabran iz grupe koja se sastoji od nintedaniba i njegove farmaceutski prihvatljive soli i opciono, jedan ili više farmaceutski prihvatljivih nosača i/ili ekscipijenasa.
30. 30. Komplet prema zahtevu 29 za upotrebu u postupku lečenja jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD).
31. 31. Komplet prema zahtevu 29 za upotrebu u postupku lečenja jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD) koje su izabrane iz grupe koja se sastoji od idiopatske plućne fibroze (IPF), idiopatske nespecifične intersticijalne pneumonije (iNSIP), hipersenzitivnog pneumonitisa (HP), idiopatskih intersticijalnih pneumonija koje ne mogu da se klasifikuju, ILD kod reumatoidnog artritisa (RA-ILD), ILD kod Sjogrenovog sindroma, ILD kod sistemskog eritemskog lupusa (SLE-ILD), ILD kod polimiozitisa i dermatomiozitisa (PM/DM-ILD), ILD kod mešovite bolesti vezivnog tkiva (MCTD-ILD), ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD), ILD kod drugih bolesti vezivnih tkiva (CTD-ILD), sarkoidoze, azbestoze i silikoze.
32. 32. Komplet prema zahtevu 29 za upotrebu u postupku lečenja jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD) koje su izabrane iz grupe idiopatske plućne fibroze (IPF) i ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD).
33. 33. Komplet prema zahtevu 29 ili komplet za upotrebu prema bilo kom od zahteva 30, 31 ili 32, pri čemu se prva farmaceutska kompozicija ili dozni oblik primenjuju istovremeno, paralelno, sekvencijalno, uzastopno, naizmenično ili zasebno od druge farmaceutske kompozicije ili doznog oblika.
34. 34. Komplet prema zahtevu 29 ili komplet za upotrebu prema bilo kom od zahteva 30, 31 ili 32, pri čemu, inhibitor tirozin kinaze iz druge farmaceutske kompozicije ili doznog oblika je nintedanib u obliku monoetan sulfonata.
35. 35. Komplet prema bilo kom od zahteva 29, 33 ili 34 ili komplet za upotrebu prema bilo kom od zahteva 30, 31 ili 32, pri čemu prva farmaceutska kompozicija ili dozni oblik sadrži PDE4B-inhibitor formule I izabran iz grupe koja se sastoji od jedinjenja formule II

    njegovih farmaceutski prihvatljivih soli, jedinjenja formule III

    i njegovih farmaceutski prihvatljivih soli.
36. 36. Komplet prema bilo kom od zahteva 29, 33 ili 34 ili komplet za upotrebu prema bilo kom od zahteva 30, 31 ili 32, pri čemu prva farmaceutska kompozicija ili dozni oblik sadrži PDE4B inhibitor jedinjenje formule III

    ili njegovu farmaceutski prihvatljivu so.
37. 37. Komplet prema zahtevu 29 ili komplet za upotrebu prema bilo kom od zahteva 30, 31 ili 32, koji dalje sadrži • uputstvo koje obuhvata štampano uputstvo za istovremenu, paralelnu, sekvencijalnu, uzastopnu, naizmeničnu ili zasebnu upotrebu prve i druge farmaceutske kompozicije ili doznih oblika u lečenju jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD).
38. 38. Komplet prema zahtevu 29 ili komplet za upotrebu prema bilo kom od zahteva 30 ili 31, koji dalje sadrži • uputstvo koje obuhvata štampano uputstvo za istovremenu, paralelnu, sekvencijalnu, uzastopnu, naizmeničnu ili zasebnu upotrebu prve i druge farmaceutske kompozicije ili doznih oblika u lečenju jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD) koje su izabrane iz grupe koja se sastoji od idiopatske plućne fibroze (IPF), idiopatske nespecifične intersticijalne pneumonije (iNSIP), hipersenzitivnog pneumonitisa (HP), idiopatskih intersticijalnih pneumonija koje ne mogu da se klasifikuju, ILD kod reumatoidnog artritisa (RA-ILD), ILD kod Sjogrenovog sindroma, ILD kod sistemskog eritemskog lupusa (SLE-ILD), ILD kod polimiozitisa i dermatomiozitisa (PM/DM-ILD), ILD kod mešovite bolesti vezivnog tkiva (MCTD-ILD), ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD), ILD kod drugih bolesti vezivnih tkiva (CTD-ILD), sarkoidoze, azbestoze i silikoze.
39. 39. Komplet prema zahtevu 29 ili komplet za upotrebu prema bilo kom od zahteva 30 ili 32, koji dalje sadrži • uputstvo koje obuhvata štampano uputstvo za istovremenu, paralelnu, sekvencijalnu, uzastopnu, naizmeničnu ili zasebnu upotrebu prve i druge farmaceutske kompozicije ili doznih oblika u lečenju jedne ili više progresivnih fibroznih intersticijalnih bolesti pluća (PF-ILD) koje su izabrane iz grupe koja se sastoji od idiopatske fibroze pluća (IPF) i ILD kod sistemske skleroze (SSc-ILD).