ES3041129T3 - New combination of active agents for the treatment of progressive fibrosing interstitial lung diseases (pf-ild) - Google Patents

New combination of active agents for the treatment of progressive fibrosing interstitial lung diseases (pf-ild)

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ES3041129T3
ES3041129T3 ES18785961T ES18785961T ES3041129T3 ES 3041129 T3 ES3041129 T3 ES 3041129T3 ES 18785961 T ES18785961 T ES 18785961T ES 18785961 T ES18785961 T ES 18785961T ES 3041129 T3 ES3041129 T3 ES 3041129T3
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Abstract

La solicitud se refiere a un nuevo tratamiento combinado/medicamento combinado para el tratamiento de la PF-ILD, que comprende como primer componente de la combinación una cantidad terapéuticamente eficaz de nintedanib o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo y como segundo componente de la combinación una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de la PDE4B de fórmula (I), en el que el anillo A es un anillo aromático de 6 miembros que puede comprender opcionalmente uno o dos átomos de nitrógeno y en el que R es Cl y en el que R puede estar ubicado en la posición para, meta u orto del anillo A, en el que S* es un átomo de azufre que representa un centro quiral o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo. El segundo componente de la combinación es preferiblemente una cantidad terapéuticamente eficaz del inhibidor de la PDE4B de fórmula (III) o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN
Nueva combinación de agentes activos para el tratamiento de neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD)
1. Antecedentes de la invención
Las neumopatías intersticiales (ILD) incluyen un grupo amplio y diverso de más de 200 neumopatías y afecciones respiratorias caracterizadas por inflamación y fibrosis del intersticio, el tejido y el espacio entre los sacos alveolares del pulmón (véase, a modo de ejemplo, du Bois, Nat. Rev. Drug Discov. 2010, 9, 129-140). Las ILD implican al epitelio alveolar, el endotelio capilar pulmonar, la membrana basal, los tejidos perivasculares y perilinfáticos. Una ILD puede presentarse cuando una lesión en los pulmones desencadena una respuesta de curación anormal. Normalmente, el cuerpo genera solo la cantidad correcta de tejido para reparar el daño. Pero en las ILD, el proceso de reparación falla y el tejido alrededor de los sacos alveolares (alveolos) se cicatriza y engrosa. Esto hace que sea más difícil que el oxígeno pase al torrente sanguíneo.
Una ILD prolongada puede dar como resultado fibrosis pulmonar, pero no siempre es el caso.
Por lo tanto, una ILD también incluye las llamadas neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD). En las neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD), la respuesta a la lesión pulmonar en las ILD fibrosantes incluye el desarrollo de fibrosis que se vuelve progresiva, autosostenible e independiente de la asociación clínica o el desencadenante original. Se postula que, en este estadio, se requiere una terapia antifibrótica dirigida para frenar la progresión de la enfermedad.
Basándose en la similitud en sus comportamientos tanto biológicos como clínicos, es decir fibrosis autosostenible y deterioro progresivo en la función pulmonar y mortalidad temprana, se considera justificado agrupar a los pacientes con PF-ILD conjuntamente independientemente del diagnóstico original de ILD.
El número de pacientes con las diferentes ILD fibrosantes, p. ej. neumonía intersticial inespecífica idiopática (iNSIP) o neumonitis por hipersensibilidad crónica (CHP), es similar o inferior al número de pacientes con<i>PF; el número de pacientes con fenotipo progresivo dentro de cada grupo, aunque todavía significativo, es incluso inferior. Por lo tanto, el agrupamiento de pacientes con PF-ILD conjuntamente se considera el único modo factible de proporcionar terapias eficaces para todos los pacientes con neumopatía intersticial fibrosante progresiva.
Un paciente sufre PF-ILD en caso de que un médico diagnostique a este paciente de una neumopatía intersticial (ILD) y que adicionalmente se cumpla al menos uno de los siguientes criterios para la neumopatía intersticial fibrosante progresiva en el plazo de 24 meses después de la primera visita al médico a pesar del tratamiento con medicamentos no aprobados usados en la práctica clínica para tratar ILD según se determina por parte del médico (medicamentos no aprobados usados en la práctica clínica para tratar ILD incluyen, pero no se limitan a, corticosteroides, azatioprina, micofenolato de mofetilo (MMF), N -acetilcisteína (NAC), rituximab, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus):
• Disminución clínicamente significativa en el % de capacidad vital forzada (FVC) predicha basándose en una disminución relativa de >10%
• Disminución marginal en el % de FVC predicha basándose en una disminución relativa de >5 a <10% combinada con un empeoramiento de los síntomas respiratorios
• Disminución marginal en el % de FVC predicha basándose en una disminución relativa de >5 a <10% combinada con una extensión creciente de cambios fibróticos en una radiografía torácica
• Empeoramiento de los síntomas respiratorios así como extensión creciente de cambios fibróticos en una radiografía torácica. Cambios atribuibles en este documento a comorbilidades, p. ej. infección, la insuficiencia cardíaca debe excluirse.
• Neumopatía fibrosante en tomografía computarizada de alta resolución (HRCT), definida como anormalidad reticular con bronquiectasia por tracción con o sin patrón en panal, con extensión de la enfermedad >10%, realizada en un plazo de 12 meses después de la primera visita al médico.
• Para pacientes con enfermedad del tejido conectivo (CTD) subyacente: CTD estable definida por ausencia de inicio de una nueva terapia o retirada de la terapia para CTD en un plazo de 6 semanas antes de la primera visita al médico.
• Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) corregida para la hemoglobina (Hb) en la primera visita al médico > 30% y <80% predicha con respecto a la normalidad en la segunda visita al médico. • FVC >45% predicha en la segunda visita al médico.
Ejemplos de PF-ILD son fibrosis pulmonar idiopática (IPF), neumonía intersticial inespecífica idiopática (iNSIP), neumonitis por hipersensibilidad (HP), neumonías intersticiales idiopáticas inclasificables, ILD con artritis reumatoide (RA-ILD), ILD con síndrome de Sjogren, ILD con lupus eritematoso sistémico (SLE-ILD), ILD con polimiositis y dermatomiositis (PM/DM-ILD), ILD con enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD-ILD), ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD), otras ILD con enfermedad del tejido conectivo (CTD-ILD), sarcoidosis, asbestosis, silicosis.
Las PF-ILD más preponderantes son la fibrosis pulmonar idiopática (IPF) y la neumopatía intersticial con esclerosis sistémica (SSc-ILD). La fibrosis pulmonar idiopática (IPF) es una PF-ILD para la que no se puede identificar una causa obvia (que es la definición de "idiopática") y que está asociada con hallazgos típicos tanto radiográficos (fibrosis de tipo basal y pleural con patrón en panal) como patológicos (fibrosis temporalmente y espacialmente heterogénea, patrón en panal histopatológico y focos fibroblásticos).
La fibrosis pulmonar idiopática (IPF) es una neumopatía fibrótica crónica irreversible y finalmente letal caracterizada por una fibrosis progresiva en el intersticio del pulmón, que conduce a un volumen pulmonar decreciente e insuficiencia pulmonar progresiva. La IPF también se caracteriza por un patrón histopatológico específico conocido como neumonía intersticial habitual (UIP) (Raghu y cols, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 183: 788-824.). Las funciones pulmonares en pacientes con fibrosis pulmonar provocada bien por IPF o bien por cualquier otra PF-ILD se determina como capacidad vital forzada (FVC).
El término IPF significa la cicatrización de tejido pulmonar y es la causa del empeoramiento de la disnea (falta de aliento). La IPF se asocia habitualmente a un mal pronóstico con un tiempo de supervivencia mediano de 2-3 años después del diagnóstico. Se cree que la IPF es el resultado de un proceso de curación de heridas aberrante que incluye/implica una deposición anormal y excesiva de colágeno (fibrosis) en el intersticio pulmonar con inflamación asociada mínima (Harari S, Caminati A (2010). "IPF: new insight on pathogenesis and treatment". Allergy. 65 (5): 537-553).
Los fibroblastos representan un papel fundamental en la patogénesis de los procesos fibróticos que son comunes a ILD, PF-ILD e IPF, y varios factores influyen en su proliferación y su síntesis de la matriz extracelular (ECM). En las ILD, estas células mesenquimales tienen un incremento de actividad con respecto a la proliferación, la migración, la síntesis de la matriz extracelular (ECM) y la respuesta a citocinas fibrogénicas. El incremento en la deposición de ECM a partir de fibroblastos activados (llamados "miofibroblastos") contribuye a la rigidización del tejido pulmonar y a la destrucción de la zona alveolar de intercambio de oxígeno lo que da como resultado disnea progresiva y finalmente la muerte.
Basándose en la similitud tanto en la patofisiología subyacente como en la evolución clínica de PF-ILD e IPF, se anticipa que los agentes terapéuticamente activos que se dirijan a procesos fundamentales en la fibrosis pulmonar progresiva en IPF producirán efectos terapéuticos comparables en PF-ILD.
En 2014, the US Food and Drug Administration (FDA) aprobó los primeros fármacos para el tratamiento de la IPF en los EE. UU.: nintedanib (OFEV) de Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc. y pirfenidona (ESBRIET) de InterMune Inc. La pirfenidona ya estaba aprobada para el tratamiento de la IPF en Europa, Japón y varios otros países en ese momento y el nintedanib se aprobó como tratamiento para la IPF en Europa en enero de 2015.
Por consiguiente, los tratamientos estándar de la IPF actualmente son bien tratamiento con pirfenidona (documento US 3.974.281 B) o bien tratamiento con nintedanib (documento US 6.762.180 B; P05-1275)
(https://consultqd.clevelandclinic.org/2015/09/pirfenidone-and-nintedanib-novel-agents-in-the-treatment-ofidiopathic-pulmonary-fibrosis/).
Sin embargo, en pacientes con IPF que tienen un deterioro leve o moderado de FVC (>50% predicho), ambos medicamentos aprobados actualmente, pirfenidona y nintedanib, solo pueden reducir la disminución en FVC, de acuerdo con una ralentización de la progresión de la enfermedad, pero ninguno es capaz de detener o incluso invertir o curar los síntomas de IPF (Tzouvelekis y cols Ther. Clin. Risk Management 2015, 11, 359-370).
No obstante, ambas opciones de tratamiento, bien con pirfenidona o bien con nintedanib, muestran efectos beneficiosos significativos en la ralentización de la progresión patológica de IPF.
Los efectos secundarios más predominantes asociados con ambos, nintedanib y pirfenidona, son episodios gastrointestinales, particularmente diarrea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, disminución del apetito y disminución del peso corporal. En caso de que surjan efectos secundarios gastrointestinales, habitualmente se gestionan mediante interrupción del tratamiento, mediante reducción de la dosis o mediante tratamiento sintomático de los efectos secundarios gastrointestinales (véase Mazzei y cols, Ther. Adv. Respir. Dis. 2015, Vol.
9 [3], pp. 121-129).
Debido a estos "efectos secundarios gastrointestinales acumulativos" de la pirfenidona por una parte y del nintedanib por otra, no se usa frecuentemente un tratamiento combinado para la IPF mediante una combinación de pirfenidona y nintedanib. Algunas investigaciones han mostrado que un tratamiento combinado con pirfenidona y nintedanib conduce a un incremento de los efectos secundarios gastrointestinales, en particular a diarrea, nauseas, vómitos y dolor abdominal superior (Vancheri y cois., Nintedanib with Add-on Pirfenidone in Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Results of the INJOURNEY Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2017, adelanto en línea).
Por consiguiente, debido al hecho de que ambos agentes activos que están aprobados hasta la fecha para el tratamiento de la IPF, pirfenidona y nintedanib, no son capaces - cuando se administran solos - de detener o curar la IPF, sino que en cambio solo pueden ralentizar la progresión patológica de la IPF hasta un cierto porcentaje (Tzouvelekis y cols Ther. Clin. Risk Management 2015, 11, 359-370), y debido al hecho de que adicionalmente tanto el nintedanib como la pirfenidona muestran efectos secundarios gastrointestinales significativos que se acumulan cuando ambos compuestos se combinan, todavía existe una necesidad médica significativa de medicamentos mejorados para el tratamiento de IPF/el tratamiento de PF-ILD, en particular para mejorar tratamientos combinados/medicamentos combinados que comprendan como primer elemento de la combinación uno cualquiera de los medicamentos aprobados en la IPF, nintedanib o pirfenidona (con eficacia probada en el tratamiento de la IPF), y un segundo elemento de la combinación adecuado diferente que sea activo en el tratamiento de IPF/PF-ILD con tolerabilidad aceptable (pero que sea diferente de la pirfenidona o el nintedanib). De ese modo, sería extraordinariamente beneficioso proporcionar una nueva combinación de medicamentos con una eficacia terapéutica buena/mejorada y una tolerabilidad aceptable, en particular con respecto a los efectos secundarios gastrointestinales.
Por consiguiente, el problema de la presente invención era proporcionar un nuevo tratamiento combinado/medicamento combinado para el tratamiento de PF-ILD/el tratamiento de IPF, que comprende como primer elemento de la combinación uno de los medicamentos actualmente aprobados en la IPF, bien nintedanib o bien pirfenidona, y un segundo elemento de la combinación (que es diferente de nintedanib o pirfenidona), donde este tratamiento combinado/medicamento combinado se mejora en comparación con el tratamiento de PF-ILD/IPF con el primer elemento de la combinación solo.
Este problema se resolvió proporcionando un tratamiento combinado/medicamento combinado para el tratamiento de PF-ILD/el tratamiento de IPF, que comprende como primer elemento de la combinación una cantidad terapéuticamente eficaz de nintedanib o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo y como segundo elemento de la combinación una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I
en la que el AnilloAes un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y
en la queRes Cl y
en la queRpuede estar situado en la posición para, meta u orto del Anillo A,
en la queS*es un átomo de azufre que representa un centro quiral
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
Donde el segundo elemento de la combinación es preferiblemente una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula II
o de la fórmula III
o una de las sales farmacéuticamente aceptables de los mismos,
más preferiblemente el segundo elemento de la combinación es un inhibidor de PDE4B de la fórmula III
o una de las sales farmacéuticamente aceptables del mismo.
Este nuevo tratamiento combinado/medicamento combinado mencionado anteriormente para el tratamiento de PF-ILD/el tratamiento de IPF, que comprende como primer elemento de la combinación nintedanib y como segundo elemento de la combinación un inhibidor de PDE4<b>de la fórmula I, preferiblemente un inhibidor de PDE4B de la fórmula bien II o bien III, particularmente un inhibidor de PDE4B de cualquier fórmula III, muestra una eficacia terapéutica mejorada en el tratamiento de PF-ILD/IPF en comparación con el tratamiento con nintedanib solo o en comparación con el tratamiento con el inhibidor de PDE4B anterior solo.
Los Experimentos A) y B) que se describen en el Capítulo 6 (Datos experimentales) han mostrado experimentalmente que la combinación que comprende el inhibidor de PDE4B de la fórmula III y nintedanib muestra a) un claro efecto inhibidor sobre la "transición de fibroblastos a miofibroblastos" (que corresponde al "segundo nivel de patogénesis de procesos fibróticos comunes a PF-ILD", mientras que el nintedanib (un medicamento ya aprobado para el tratamiento de IPF) no muestra un efecto inhibidor correspondiente sobre la "transición de fibroblastos a miofibroblastos" (por consiguiente, el inhibidor de PDE4B de la fórmula III muestra un "efecto terapéutico complementario" al nintedanib que indica que una combinación del inhibidor de PDE4B de la fórmula III y nintedanib debe tener una gran ventaja sobre el tratamiento con nintedanib solo) y
b) un claro "efecto inhibidor sinérgico superaditivo" sobre la "proliferación de fibroblastos" (que corresponde al "tercer nivel de patogénesis de procesos fibróticos comunes a PF-ILD" que las otras combinaciones probadas de inhibidor de PDE4/nintedanib, roflumilast/nintedanib y apremilast/nintedanib sorprendentemente no mostraban).
Este tratamiento combinado/medicamento combinado mencionado anteriormente para el tratamiento de PF-ILD, particularmente para el tratamiento de IPF, de la invención que comprende como primer elemento de la combinación nintedanib y como segundo nuevo elemento de la combinación un inhibidor de PDE4B de la fórmula I, preferiblemente un inhibidor de PDE4B de la fórmula bien II o bien III, particularmente un inhibidor de PDE4B de la fórmula III, muestra además una tolerabilidad aceptable en el tratamiento de PF-ILD.
"Tolerabilidad aceptable" significa en este contexto que la tolerabilidad del tratamiento con la combinación de nintedanib con el inhibidor de PDE4B de la fórmula I, preferiblemente de las fórmulas II y III, particularmente de la fórmula III, es mejor que la tolerabilidad de la combinación nintedanib y pirfenidona, preferiblemente solo ligeramente peor, más preferiblemente no significativamente peor en comparación con el tratamiento con nintedanib solo y por lo tanto debe ser bien tolerado por el paciente.
El nintedanib, el compuesto de la fórmula A (base libre),
se describe en el documento US 6762180 B1 (documento WO 01/27081).
El documento US 7119093B (documento WO 2004/013099) divulga la sal de monoetanosulfonato de este compuesto de la fórmula A; formas salinas adicionales se presentan en el documento US 2009/0318471 A (documento WO 2007/141283).
Por otra parte, Hostettlery cols, Respiratory Research 2014; 15: 157 y siguientes también divulga que el nintedanib muestra un efecto antifibrótico en fibroblastos de pulmón humano derivados de pacientes con fibrosis pulmonar idiopática debido a su capacidad antiproliferativa y debido a su efecto sobre la matriz extracelular.
El documento WO 2017/016530 divulga además un método para sintetizar nintedanib.
El nintedanib es un inhibidor muy potente oralmente biodisponible de receptores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), receptores del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) y receptores del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR). Se une competitivamente al bolsillo de unión a trifosfato de adenosina (ATP) de estos receptores y bloquea la señalización intracelular. Además, el nintedanib inhibe la tirosina-proteína cinasa de tipo Fms 3 (Flt 3), la tirosina-proteína cinasa específica de linfocitos (Lck), la tirosina proteína cinasa lyn (Lyn) y la tirosina-proteína cinasa protooncogénica src (Src) (Hilberg y cols., Cancer Res. 2008, 68, 4774-4782). Recientemente, se descubrió que el nintedanib también inhibe el receptor del factor estimulante de colonias 1 (CSF1R) (Tandon y cols., Am J Respir Crit Care Med 2017;195:A2397).
Se observó que el nintedanib era capaz de inhibir o atenuar la proliferación celular, que contribuye a la angiogénesis (Hilberg y cols., Cancer Res. 2008, 68, 4774-4782), así como la proliferación, la migración (Hostettler y cols., Respir Res. 2014, 15, 157) y la transformación en miofibroblastos de los fibroblastos pulmonares (Wollin y cols., Eur. Respir J 2015, 45, 1434-1445.), que contribuyen a la fibrosis pulmonar (p. ej. IPF), SSc-ILD y RA-ILD. Por otra parte, revelaba actividad antifibrótica y antinflamatoria en modelos de fibrosis pulmonar (Wollin y cols., Eur. Respir J 2015, 45, 1434-1445; Wollin y cols., J. Pharmacol. Exp. Ther. 2014, 394, 209-220). Adicionalmente, el nintedanib demostraba la capacidad de inhibir la migración, la proliferación y la transformación de fibroblastos en miofibroblastos en modelos celulares de SSc, atenuar la fibrosis cutánea y pulmonar en modelos en animales de SSc y SSc-ILD (Huang y cois., Ann. Rheum. Dis. 2016, 74, 883-890, Huang y cois., Ann Rheum Dis. 2017, adelanto en línea), reducir la fibrosis pulmonar en modelos en animales de RA-ILD (Redente y cois., Am J Respir Crit Care Med 2016, 193, A4170) y atenuar la fibrosis pulmonar en un modelo crónico en ratones de deterioro pulmonar alérgico que se asemeja a aspectos de la HP (Lee y cols. Exp Lung Res. adelanto en línea de 2017). Formas de dosificación farmacéutica que comprenden nintedanib se divulgan en el documento US 9907756B (documento WO 2009/147212) y en el documento US 2011/0190318 (documento WO 2009/147220). Además, se ha descrito una formulación en polvo seco para inhalación (Vartiainen y cols., presentación de carteles en the International Colloquium of Lung and Airway Fibrosis de Dublín, septiembre de 2016).
El uso de nintedanib para el tratamiento de una gran variedad de enfermedades, entre muchas otras también el uso para el tratamiento de enfermedades fibróticas, se describe en el documento WO 2006/067165.
El nintedanib como un tratamiento individual para la fibrosis pulmonar idiopática se dosifica habitualmente dos veces al día con 150 mg (dos veces al día con 100 mg para pacientes con deterioro hepático leve).
Además, el documento WO 2006/067165 divulga que el nintedanib puede combinarse con una gran variedad de diferentes elementos de combinación. Entre muchos otros elementos de las combinaciones, el documento WO 2006/067165 también propone combinar nintedanib con inhibidores de PDE4 tales como, por ejemplo, roflumilast. Sin embargo, en contraste con el nintedanib (que ha sido aprobado para el tratamiento de IPF mientras tanto), el inhibidor de PDE4 roflumilast (originalmente divulgado en el documento US 5.712.298 B) nunca se ha desarrollado ni aprobado para el tratamiento de enfermedades fibróticas proliferativas tales como PF-ILD o IPF en particular. En cambio, el roflumilast fue aprobado mientras tanto solamente para el tratamiento de la neumopatía obstructiva crónica (COPD), que es una enfermedad respiratoria que no implica síntomas fibróticos. Además, otros inhibidores de PDE4 tales como, por ejemplo, apremilast (originalmente divulgado en el documento US 6020358B) que han aparecido en el mercado en los años siguientes nunca se han considerado para desarrollarse o para aprobarse para el tratamiento de enfermedades fibróticas proliferativas tales como PF-|Ld o para IPF en particular, sino que en cambio el apremilast fue aprobado solamente para el tratamiento de la psoriasis (una enfermedad cutánea). Adicionalmente al roflumilast y al apremilast, se publicaron muchas solicitudes de patente adicionales presentadas sobre otros inhibidores de PDE4/PDE4B con propiedades mejoradas:
• Pteridinas como inhibidores de PDE4 en los documentos WO 2006/056607, WO 2006/058869, WO 2006/058868 y WO 2006/058867.
• Piperazinodihidrotienopirimidinas como inhibidores de PDE4 en los documentos WO 2006/ 111549, WO 2007/118793 y WO 2009/050242.
• Piperidinodihidrotienopirimidinas como inhibidores de PDE4B en el documento WO 2009/050248 y en el documento WO 2013/026797.
Los inhibidores de PDE4B de la fórmula I
en la que el Anillo A es un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y
en la queRes Cl y
en la queRpuede estar situado en la posición para, meta u orto del AnilloA,
en la queS*es un átomo de azufre que representa un centro quiral,
en particular los inhibidores de PDE4B de la fórmula II
y de la fórmula III
se han divulgado en el documento US 8609670B (documentos WO 2013/026797, US 2015/0045376). Sin embargo, ni los inhibidores de tirosina cinasa en general ni el nintedanib en particular se han propuesto como elementos de combinación de los compuestos de las fórmulas I, II y III con el fin de tratar la fibrosis pulmonar idiopática en el documento US 8609670B. En particular, el documento US 8609670B no divulga ningún indicio de la existencia de un efecto sinérgico superaditivo del inhibidor de PDE4B de la fórmula III y nintedanib con respecto a la proliferación de fibroblastos en fibroblastos pulmonares cultivados derivados de pacientes con IPF.
Por otra parte, el documento US 2014/228286 divulga que inhibidores de PDE4B estructuralmente similares como los de las fórmulas I, II y III son adecuados para tratar la diabetes mellitus o una complicación microvascular o macrovascular de la diabetes mellitus.
2. Términos y definiciones generales
A los términos no definidos específicamente en el presente documento se les deben dar los significados que se les daría por un experto en la técnica a la luz de la divulgación y el contexto. Según se usan en la memoria descriptiva, sin embargo, a menos que se especifique lo contrario, los siguientes términos tienen el significado indicado y se respetan las siguientes convenciones
La expresión "farmacéuticamente aceptable" se emplea en el presente documento para referirse a aquellos compuestos, materiales, composiciones y/o formas de dosificación que sean, dentro del alcance del juicio médico razonable, adecuados para el uso en contacto con los tejidos de seres humanos y animales sin excesiva toxicidad, irritación, respuesta alérgica u otro problema o complicación, y acorde con una relación beneficio/riesgo razonable. Según se usa en el presente documento, "sal farmacéuticamente aceptable" se refiere a derivados de los compuestos divulgados, donde el compuesto original se modifica formando sales de ácidos o bases del mismo. Ejemplos de sales farmacéuticamente aceptables incluyen, pero no se limitan a, sales de ácidos minerales u orgánicos de residuos básicos tales como aminas; sales alcalinas u orgánicas de residuos ácidos tales como ácidos carboxílicos; y similares.
Los términos "tratamiento" y "tratar", según se usan en el presente documento, abarcan el tratamiento tanto terapéutico, es decir curativo y/o paliativo, como preventivo, es decir profiláctico.
Tratamiento terapéutico se refiere al tratamiento de pacientes que ya han desarrollado una o más de dichas afecciones en forma manifiesta, aguda o crónica. El tratamiento terapéutico puede ser tratamiento sintomático a fin de mitigar los síntomas de la indicación específica o tratamiento causal a fin de invertir o invertir parcialmente las condiciones de la indicación o de detener o ralentizar la progresión de la enfermedad.
Tratamiento preventivo ("prevención") se refiere al tratamiento de pacientes con riesgo de desarrollar una o más de dichas afecciones, antes del inicio clínico de la enfermedad, a fin de reducir dicho riesgo.
Los términos "tratamiento" y "tratar" incluyen la administración de uno o más compuestos activos a fin de prevenir o retrasar el inicio de los síntomas o las complicaciones y de prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad, afección o trastorno y/o a fin de eliminar o controlar la enfermedad, afección o trastorno así como de aliviar los síntomas o las complicaciones asociados con la enfermedad, afección o trastorno.
El término "cantidad terapéuticamente eficaz" significa una cantidad de un compuesto de la presente invención que (i) trata o previene la enfermedad o afección particular, (ii) atenúa, mejora o elimina uno o más síntomas de la enfermedad o afección particular, o (iii) previene o retrasa el inicio de uno o más síntomas de la enfermedad o afección particular descrita en el presente documento.
3. Descripción detallada de la invención
La presente solicitud se refiere a una combinación de una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de P<d>E4B de la fórmula I
en la que el AnilloAes un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y
en la queRes Cl y
en la queRpuede estar situado en la posición para, meta u orto del AnilloA,
en la queS*es un átomo de azufre que representa un centro quiral
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo,
y una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo
para el uso en el tratamiento de una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD). En una realización preferida de la combinación mencionada anteriormente, dicho inhibidor de PDE4B de la fórmula I se administra en una dosis que conducirá a una fracción libre en ser humano del compuesto de la fórmula I entre 1 nMol/l y 2000 nMol/l, más preferiblemente entre 1 nMol/l y 1000 nMol/l.
En una realización preferida de la combinación mencionada anteriormente, la neumopatía intersticial fibrosante progresiva es fibrosis pulmonar idiopática (IPF) o ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD).
En otra realización preferida de la combinación mencionada anteriormente, el inhibidor de PDE4B de la fórmula I mencionado anteriormente se administra simultáneamente, coincidentemente, secuencialmente, sucesivamente o separadamente con el inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En una realización preferida adicional de la combinación mencionada anteriormente, dicho inhibidor de tirosina cinasa es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato.
En otra realización preferida adicional de la combinación mencionada anteriormente, dicho inhibidor de tirosina cinasa es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato y se administra en una dosis que conducirá a una fracción libre en ser humano estimada de monoetanosulfonato de nintedanib entre 1 nMol/l y 300 nMol/l, más preferiblemente entre 10 nMol/l y 100 nMol/l.
En una realización más preferida de la combinación mencionada anteriormente, dicho inhibidor de PDE4B de la fórmula I se selecciona del grupo que consiste en el compuesto de la fórmula II
el compuesto de la fórmula III
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En una realización particularmente preferida de la combinación mencionada anteriormente, dicho inhibidor de PDE4B de la fórmula I es el compuesto de la fórmula III
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En otra realización particularmente preferida de la combinación mencionada anteriormente, dicho inhibidor de PDE4B de la fórmula I es el compuesto de la fórmula III y se administra en una dosis que conducirá a una fracción libre en ser humano estimada del compuesto de la fórmula III entre 1 nMol/l y 2000 nMol/l, más preferiblemente entre 1 nMol/l y 1000 nMol/l.
Por otra parte, la presente solicitud se refiere a un inhibidor de PDE4B de la fórmula I
en la que el Anillo A es un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y
en la que R es Cl y
en la queRpuede estar situado en la posición para, meta u orto del AnilloA,
en la queS*es un átomo de azufre que representa un centro quiral
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo,
para su uso combinado junto con un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo
en el tratamiento de una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD).
En una realización preferida, la neumopatía intersticial fibrosante progresiva (PF-ILD) identificada anteriormente es bien fibrosis pulmonar idiopática (IPF) o bien ILD con esclerosis sistémica (SSC-ILD), más preferiblemente IPF. En otra realización preferida, el inhibidor de PDE4B de la fórmula I mencionado anteriormente se administra simultáneamente, concomitantemente, secuencialmente, sucesivamente, alternativamente o separadamente con el inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En una realización preferida adicional, el inhibidor de tirosina cinasa mencionado anteriormente es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato.
En otra realización preferida adicional, el inhibidor de tirosina cinasa mencionado anteriormente es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato y se administra en una dosis que conducirá a una fracción libre en ser humano estimada de monoetanosulfonato de nintedanib entre 1 nMol/l y 300 nMol/l, más preferiblemente entre 10 nMol/l y 100 nMol/l.
En una realización más preferida, el inhibidor de PDE4B de la fórmula I mencionado anteriormente se selecciona del grupo que consiste en el compuesto de la fórmula II
el compuesto de la fórmula III
y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En una realización particularmente preferida, el inhibidor de PDE4B de la fórmula I mencionado anteriormente es el compuesto de la fórmula III
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En otra realización particularmente preferida, el inhibidor de PDE4B de la fórmula I mencionado anteriormente es el compuesto de la fórmula III y se administra en una dosis que conducirá a una fracción plasmática libre en ser humano estimada del compuesto de la fórmula III entre 1 nMol/l y 2000 nMol/l, más preferiblemente entre 1 nMol/l y 1000 nMol/l.
Además, la presente solicitud se refiere a un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y sales farmacéuticamente aceptables del mismo para su uso combinado junto con una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I
en la que el Anillo A es un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y
en la que R es Cl y
en la que R puede estar situado en la posición para, meta u orto del Anillo A,
en la que S* es un átomo de azufre que representa un centro quiral
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo
en el tratamiento de una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD).
En una realización preferida, la una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD) anteriores serán bien fibrosis pulmonar idiopática (IPF) o bien ILD con esclerosis sistémica (SSC-ILD, más preferiblemente IPF.
En otra realización preferida, el inhibidor de tirosina cinasa mencionado anteriormente se administra simultáneamente, concomitantemente, secuencialmente, sucesivamente, alternativamente o separadamente con el inhibidor de PDE4B de la fórmula I.
En una realización preferida adicional, el inhibidor de tirosina cinasa mencionado anteriormente es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato.
En otra realización preferida adicional, el inhibidor de tirosina cinasa es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato y se administra en una dosis que conducirá a una fracción libre en ser humano estimada de monoetanosulfonato de nintedanib entre 1 nMol/l y 300 nMol/l, más preferiblemente entre 10 nMol/l y 100 nMol/l. En una realización más preferida, el inhibidor de PDE4B de la fórmula I mencionado anteriormente se selecciona del grupo que consiste en el compuesto de la fórmula II
una sal farmacéuticamente aceptable del mismo,
el compuesto de la fórmula III
y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En una realización particularmente preferida, el inhibidor de PDE4B de la fórmula I mencionado anteriormente es el compuesto de la fórmula III
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En otra realización, la presente solicitud se refiere a una composición farmacéutica que comprende:
• un inhibidor de PDE4B de la fórmula I
en la que el Anillo A es un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y
en la que R es Cl y
en la que R puede estar situado en la posición para, meta u orto del Anillo A,
en la que S* es un átomo de azufre que representa un centro quiral
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo
• un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, y
• opcionalmente, uno o más vehículos y/o excipientes farmacéuticamente aceptables.
En una realización preferida, la solicitud se refiere a la composición farmacéutica mencionada anteriormente, en la que dicho inhibidor de tirosina cinasa es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato.
En otra realización preferida adicional de la composición farmacéutica mencionada anteriormente, dicho inhibidor de tirosina cinasa es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato y se administra en una dosis que conducirá a una fracción libre en ser humano estimada de monoetanosulfonato de nintedanib entre 1 nMol/l y 300 nMol/l, más preferiblemente entre 10 nMol/l y 100 nMol/l.
En una realización preferida, la presente solicitud se refiere a la composición farmacéutica mencionada anteriormente, en la que dicho inhibidor de PDE4-B de la fórmula I se selecciona del grupo que consiste en el compuesto de la fórmula II
el compuesto de la fórmula III
y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En una realización particularmente preferida, la presente solicitud se refiere a la composición farmacéutica mencionada anteriormente, en la que dicho inhibidor de PDE4-B de la fórmula I es el compuesto de la fórmula III
0 una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En otra realización particularmente preferida, la presente solicitud se refiere a la composición farmacéutica mencionada anteriormente, en la que dicho inhibidor de PDE4-B de la fórmula I es el compuesto de la fórmula III en una dosis que conduce a una fracción plasmática libre humana estimada del compuesto de la fórmula III entre 1 nMol/l y 2000 nMol/l, preferiblemente entre 1 nMol/l y 1000 nMol/l.
En una realización adicional, la presente solicitud se refiere a un estuche que comprende:
• una primera composición farmacéutica o forma de dosificación que comprende un inhibidor de PDE4B de la fórmula I
en la que el Anillo A es un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y
en la que R es Cl y
en la que R puede estar situado en la posición para, meta u orto del Anillo A,
en la que S* es un átomo de azufre que representa un centro quiral
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo,
y opcionalmente, uno o más vehículos y/o excipientes farmacéuticamente aceptables y • una segunda composición farmacéutica o forma de dosificación que comprende un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, y
opcionalmente, uno o más vehículos y/o excipientes farmacéuticamente aceptables.
En una realización preferida, la solicitud se refiere a que el estuche identificado anteriormente es para el uso en un método para tratar una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD).
En una realización más preferida, la solicitud se refiere a que el estuche identificado anteriormente es para el uso en un método para tratar bien la fibrosis pulmonar idiopática (IPF) o bien la ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD).
En otra realización preferida, la solicitud se refiere a que el estuche identificado anteriormente es para el uso en un método para tratar una o más PF-ILD, donde dicha primera composición farmacéutica o forma de dosificación es para ser administrada simultáneamente, concomitantemente, secuencialmente, sucesivamente, alternativamente o separadamente con la segunda composición farmacéutica o forma de dosificación.
En una realización preferida adicional, la solicitud se refiere al estuche identificado anteriormente, en el que dicho inhibidor de tirosina cinasa de la segunda composición farmacéutica o forma de dosificación es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato.
En otra realización preferida adicional el estuche mencionado anteriormente dicho inhibidor de tirosina cinasa es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato y se administra en una dosis que conducirá a una fracción libre en ser humano estimada of monoetanosulfonato de nintedanib entre 1 nMol/l y 300 nMol/l, más preferiblemente entre 10 nMol/l y 100 nMol/l.
En una realización más preferida, la solicitud se refiere al estuche identificado anteriormente, en el que dicha primera composición farmacéutica o forma de dosificación comprende un inhibidor de PDE4B de la fórmula I seleccionado del grupo que consiste en el compuesto de la fórmula II
el compuesto de la fórmula III
y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En una realización particularmente preferida, la solicitud se refiere al estuche identificado anteriormente, en el que dicha primera composición farmacéutica o forma de dosificación comprende el compuesto inhibidor de PDE4B de la fórmula III
o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
En otra realización particularmente preferida, la presente solicitud se refiere al estuche mencionado anteriormente, en el que dicho inhibidor de PDE4-B de la fórmula I en la primera composición farmacéutica o forma de dosificación es el compuesto de la fórmula III en una dosis que conduce a una fracción plasmática libre humana estimada del compuesto de la fórmula III entre 1 nMol/l y 2000 nMol/l, preferiblemente 1 nMol/l y 1000 nMol/l.
En una realización particularmente preferida, la solicitud se refiere a cualquiera de los estuches identificados anteriormente, que comprende además
• un prospecto que comprende instrucciones impresas para el uso simultáneo, concomitante, secuencial, sucesivo, alternativo o separado de la primera y la segunda composición farmacéutica o formas de dosificación en el tratamiento de una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD). En otra realización particularmente preferida, la solicitud se refiere a cualquier estuche identificado anteriormente, que comprende además
• un prospecto que comprende instrucciones impresas para el uso simultáneo, concomitante, secuencial, sucesivo, alternativo o separado de la primera y la segunda composición farmacéutica o formas de dosificación en el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática (IPF).
En otra realización particularmente preferida, la solicitud se refiere a cualquier estuche identificado anteriormente, que comprende además
• un prospecto que comprende instrucciones impresas para el uso simultáneo, concomitante, secuencial, sucesivo, alternativo o separado de la primera y la segunda composición farmacéutica o formas de dosificación en el tratamiento de ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD).
4. Breve descripción de las Figuras:
FIG 1:
Experimento A1):
Inhibición dependiente de la concentración de la expresión de proteína a-SMA estimulada con TGF-13 de fibroblastos pulmonares humanos procedentes de pacientes con IPF mediante el compuesto de la fórmula III (círculos rellenos, línea negra; IC<50>= 210 nMol/l) o una combinación del compuesto de la fórmula III con 100 nMol/l de nintedanib (círculos vacíos, línea gris; IC<50>= 110 nMol/l).
Y representa la inhibición medida de la expresión de proteína a-SMA de los fibroblastos en presencia de 100 nM de nintedanib solo que no mostraba efecto inhibidor.
Los datos se presentan ± SEM de n = 5 donantes. Los datos se normalizaron a células de control no tratadas (no estimuladas) (=100% de inhibición) y a células tratadas con TGF-p (=0% de inhibición).
FIG 2:
Experimento A2):
Inhibición dependiente de la concentración de la expresión de proteína a-SMA estimulada con TGF-13 de fibroblastos pulmonares humanos procedentes de pacientes con IPF mediante apremilast (círculos rellenos, línea negra; IC<50>= 3 pMol/l) o una combinación de apremilast con 100 nMol/l de nintedanib (círculos vacíos, línea gris; IC<50>= 2 pMol/l).
Y representa la inhibición medida de la expresión de proteína a-SMA de los fibroblastos en presencia de 100 nM de nintedanib solo que no mostraba efecto inhibidor.
Los datos se presentan ± SEM de n = 5 donantes. Los datos se normalizan a células de control no tratadas (no estimuladas) (=100% de inhibición) y a células tratadas con TGF-p (=0% de inhibición).
FIG 3:
Experimento A3):
Inhibición dependiente de la concentración de la expresión de proteína a-SMA estimulada con TGF-13 de fibroblastos pulmonares humanos procedentes de pacientes con iPf mediante N-óxido de roflumilast (círculos rellenos, línea negra ; IC<50>= 14 nMol/l) o una combinación de N-óxido de roflumilast con 100 nMol/l de nintedanib (círculos vacíos, línea gris; IC<50>= 8,5 nMol/l).
Y representa la inhibición medida de la expresión de proteína a-SMA de los fibroblastos en presencia de 100 nM de nintedanib solo que no mostraba efecto inhibidor.
Los datos se presentan ± SEM de n = 5 donantes. Los datos se normalizan a células de control no tratadas (no estimuladas) (=100% de inhibición) y células tratadas con TGF-p (=0% de inhibición).
FIG 4:
Experimento B1):
Inhibición dependiente de la concentración de la proliferación estimulada con FGF más IL-1p de fibroblastos pulmonares humanos procedentes de pacientes con IPF mediante el compuesto de la fórmula III (círculos rellenos, línea continua negra; IC<50>= 255 nMol/l) o una combinación del compuesto de la fórmula III con 100 nmol/l de nintedanib (círculos vacíos, línea continua gris; IC<50>= 23 nMol/l). La curva aditiva calculada de la combinación de ambos fármacos se representa mediante los triángulos vacíos y la línea discontinua.
Y representa la proliferación estimulada por FGF más IL-1p de fibroblastos pulmonares humanos procedentes de pacientes con IpF mediante 100 nM de nintedanib solo.
Los datos se presentan ± SEM de n = 5 donantes. Los datos se normalizan a células de control no tratadas (no estimuladas) (=100% de inhibición) y a células tratadas con FGF IL-1p (=0% de inhibición).
FIG 5:
Experimento B2):
Inhibición dependiente de la concentración de la proliferación estimulada por FGF más IL-1p de fibroblastos pulmonares humanos procedentes de pacientes con IPF mediante apremilast (círculos rellenos, línea continua negra; IC<50>= 1,8 pMol/l ) o una combinación de apremilast con 100 nMol/l de nintedanib (círculos vacíos, línea continua gris; IC<50>= 1,6 pMol/l). La curva aditiva calculada de la combinación de ambos fármacos se representa mediante los triángulos vacíos y la línea discontinua.
Y representa la proliferación estimulada por FGF más IL-1p de fibroblastos pulmonares humanos procedentes de pacientes con IpF mediante 100 nM de nintedanib solo.
Los datos se presentan ± SEM de n = 5 donantes. Los datos se normalizan a células de control no tratadas (no estimuladas) (=100% de inhibición) y a células tratadas con FGF IL-1p (=0% de inhibición).
FIG 6:
Experimento B3):
Inhibición dependiente de la concentración de la proliferación de FGF más IL-1p de fibroblastos pulmonares humanos procedentes de pacientes con IPF mediante N-óxido de roflumilast (círculos rellenos, línea continua negra; IC<50>= 440 pMol/l) o una combinación de N-óxido de roflumilast con 100 nMol/l de nintedanib (círculos vacíos línea continua gris; IC<50>= 534 pMol/l).
La curva aditiva calculada de la combinación de ambos fármacos se representa mediante triángulos vacíos y una línea discontinua.
Y representa la proliferación estimulada por FGF más IL-1p de fibroblastos pulmonares humanos procedentes de pacientes con<i>P<f>mediante 100 nM de nintedanib solo.
Los datos se presentan ± SEM de n = 5 donantes. Los datos se normalizan a células de control no tratadas (no estimuladas) (=100% de inhibición) y a células tratadas con FGF IL-1p (=0% de inhibición).
5. Datos experimentales
6.1 Patogénesis de procesos fibróticos que son comunes a ILD, PF-ILD e IPF
La patogénesis de procesos fibróticos que son comunes a ILD, PF-ILD e IPF actualmente no se entiende completamente.
Las principales características de la IPF son cambios en las células epiteliales y mesenquimales así como la interacción entre estas células, mientras que actualmente se cree que los procesos inflamatorios representan solo un papel secundario [Lehtonen y cols, Respiratory Research (2016) 17: 14]. Una hipótesis ampliamente aceptada para explicar los mecanismos en la patogénesis de la IPF postula que una lesión del epitelio alveolar da como resultado una respuesta de cicatrización excesiva con liberación desmedida de factores de crecimiento y transcripción y citocinas después de la activación y transformación de fibroblastos en el fenotipo de miofibroblasto secretor dando como resultado una producción excesiva de proteínas de la matriz extracelular (ECM), [King TE, Jr, Pardo A, Selman M.,.Lancet. 2011;378:1949-1961]. El foco de fibroblastos, una particularidad histológica típica de la IPF, es un agregado específico de células, especialmente de fibroblastos y de miofibroblastos, cubierto por epitelio lesionado e hiperplásico y ECM producida por miofibroblastos [Kuhn C, McDonald JA.,. Am J Pathol.
1991;138:1257-1265]. Algunos estudios han revelado que los pacientes con IPF con un alto número de focos de fibroblastos tienen una supervivencia reducida [Kaarteenaho R., Respir Res. 2013 ;14(1): 43]. Además, se ha mostrado que el grado de expresión de actina del músculo liso a (a-SMA), como marcador de miofibroblastos, en los pulmones de pacientes con IPF, está asociado negativamente con la supervivencia de los pacientes [Waisberg DR, Parra ER, Barbas-Filho JV, Fernezlian S, Capelozzi VL]. Un incremento en la expresión de telomerasa de fibroblastos precede a la expresión de actina del músculo liso a de miofibroblastos en la fibrosis pulmonar idiopática [Clinics (Sao Paulo) 2012;67:1039-1046].
Paradigmas actuales de la patogénesis de los procesos fibróticos sugieren que, después de la exposición a estímulos endógenos o exógenos, el epitelio pulmonar inicia una respuesta a la lesión que da como resultado la producción de factores solubles tales como factor de crecimiento transformante 13-1 (TGF-p1), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF) y citocinas incluyendo interleucina-4 (IL-4) e interleucina-13 (IL-13). Estas sustancias promueven la incorporación de células inflamatorias y activación mesenquimal que provoca la expansión de fibroblastos posembrionarios residentes en el tejido que se cree que dan lugar a miofibroblastos activados. Estas células son fundamentales para el proceso de cicatrización pero, si están moduladas, depositan ECM excesiva y destruyen la arquitectura pulmonar normal. Durante la cicatrización normal, los miofibroblastos se activan transitoriamente y dirigen la producción de tejido de granulación produciendo ECM y ejerciendo fuerzas de tracción. Una vez que se consigue la curación, el tejido de granulación se reabsorbe y los miofibroblastos sufren muerte celular programada para restaurar la arquitectura y la función tisulares normales [Klingberg y cols, J Pathol. 2013; 229: 298-309]. Las alteraciones en cualquier estadio en este proceso podrían provocar una patología tisular. Cuando la respuesta de curación es insuficiente, como se observa en el síndrome de dificultad respiratoria aguda, sobreviene una patología dominada por una lesión aguda y un daño alveolar difuso. Sin embargo, cuando domina la fase de curación, el medio tisular cambia hacia la fibrosis y la remodelación y domina una patología por la que se observa una acumulación desregulada de tejido cicatrizal. Se cree que los fibroblastos y los miofibroblastos activados son fundamentales para este proceso [Moore y cols Curr Pathobiol Rep. septiembre de 2013; 1 (3): 199-208].
A otro nivel, los fibroblastos y los miofibroblastos en la IPF demuestran un fenotipo patológico caracterizado por proliferación descontrolada y supervivencia. Estas células se acumulan en el intersticio pulmonar donde depositan cantidades excesivas de ECM rica en colágeno y finalmente se organizan en los focos fibroblásticos descritos anteriormente. A medida que estas regiones se expanden y se yuxtaponen al tejido alveolar, parecen romper en primer lugar y a continuación destruir definitivamente la membrana basal alveolar [White y cols, J Pathol. 2003; 201: 343-354].
Esta expansión se atribuye en gran parte a la resistencia a la muerte celular programada que se ha descrito para fibroblastos primarios obtenidos de tejido pulmonar con IPF [Maher y cols, Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182: 73-82 y Nho y cols, PLoS one 2013; 8]. Se proponen varios posibles mecanismos para esta observación incluyendo anormalidades en las rutas apoptóticas, señalización aberrante de Wnt [Chang y cols, J Biol Chem. 2010; 285; 8196-8206] y autofagia defectuosa [Patel y cols, PLoS One 2012; 7].
Sin embargo, un número de citocinas bien caracterizadas, incluyendo TGF-p, bien se han encontrado en pulmones lesionados o bien han sido producidas por células inflamatorias retiradas de los pulmones. Además, en un modelo en animales de fibrosis pulmonar, la producción de TGF-p se incrementaba antes de la síntesis de colágeno y era producida principalmente por macrófagos alveolares. En la fibrosis pulmonar idiopática avanzada, se puede detectar una deposición extensa de TGF-p mediante tinción inmunohistoquímica, principalmente en células epiteliales en zonas de regeneración y remodelación pulmonar. Esto sugiere que la patogénesis de la fibrosis progresiva característica de neumopatías tales como ILD, PF-ILD e IPF puede ser un proceso de reparación aberrante (véanse Khali y cols Ciba Found Symp. 1991; 157: 194-207 y Cutroneo y cols, J. Cell. Physiol. 211: 585 589, 2007.
A partir de esta información básica sobre la fibrosis, está claro que la patología de los procesos fibróticos que subyacen a ILD, PF-ILD y en particular IPF puede dividirse en "tres niveles diferentes de patogénesis de los procesos fibróticos", donde el orden cronológico especialmente del segundo y el tercer nivel no se entiende todavía totalmente y también podrían tener lugar en paralelo.
En un primer nivel de los procesos fibróticos, después de la exposición a estímulos endógenos o exógenos, el epitelio pulmonar inicia habitualmente una respuesta a la lesión que da como resultado la producción de factores solubles tales como factor de crecimiento transformante 13-1 (TGF-p1), citocinas y mediadores profibróticos/marcadores fibróticos tales como, a modo de ejemplo, procolágeno, fibronectina y MCP-1.
A continuación, en un segundo nivel de patogénesis de los procesos fibróticos, estos mediadores profibróticos/marcadores fibróticos promueven la activación mesenquimal que provoca la expansión de fibroblastos posembrionarios residentes en el tejido que se cree que dan lugar a miofibroblastos, una forma activada de los fibroblastos. Estos miofibroblastos son fundamentales para el proceso de cicatrización, pero si no están modulados, producen cantidades excesivas de material de la matriz extracelular y colágeno/tejido cicatrizal. Este "fenotipo de miofibroblasto" se caracteriza además por una fuerte expresión de actina del músculo liso a (a-SMA). La transformación/activación de fibroblastos en miofibroblasto, que expresan fuertemente proteína a-SMA, forma el segundo nivel de patogénesis de procesos fibróticos comunes a ILD, PF-ILD e IPF.
Por consiguiente, la cuantificación de la expresión de la proteína actina del músculo liso a (a-SMA) es una medición adecuada del grado de transformación/activación de fibroblastos en miofibroblastos que corresponde al segundo nivel de patogénesis de procesos fibróticos comunes a ILD, PF-ILD e IPF.
El tercer nivel de patogénesis de procesos fibróticos comunes a ILD, PF-ILD e IPF se caracteriza por la proliferación/división celular incontroladas y la supervivencia de fibroblastos y miofibroblastos, probablemente por su resistencia a la muerte celular programada. Fibroblastos y miofibroblastos proliferativos se acumulan en el intersticio pulmonar donde depositan cantidades excesivas de ECM rica en colágeno-I y finalmente se organizan en los focos fibroblásticos.
La cuantificación de la división celular (a modo de ejemplo mediante cuantificación de la incorporación de BrdU en el ADN de fibroblastos proliferativos) es una medición adecuada del grado de proliferación de fibroblastos que corresponde al tercer nivel de patogénesis de procesos fibróticos comunes a ILD, PF-ILD e IPF.
6.2 Principio de los ensayos experimentales A) y B):
Fibroblastos pulmonares de pacientes con IPF (células IPF-LF) cultivados en placas de 96 pocillos se incubaron durante 30 min con diferentes concentraciones de los inhibidores de PDE4 "Compuesto de la fórmula III", "apremilast" o "N-óxido de roflumilast" o con una combinación de cada uno de los inhibidores de PDE4 mencionados anteriormente con nintedanib.
Después de la incubación de los compuestos, las células se estimularon con el estímulo pertinente para el ensayo y se incubaron durante el tiempo pertinente para el ensayo en presencia de los compuestos de prueba.
La proteína a-SMA se determinó mediante un ensayo de sustitución Western (MSD) usando anticuerpos anti-actina de músculo liso monoclonales.
La BrdU incorporada en el ADN de células proliferativas se determinó mediante ELISA.
La BrdU es un análogo del precursor de ADN timidina. En células proliferativas, el ADN tiene que replicarse antes de que pueda tener lugar la división. Si la BrdU se añade al cultivo celular, las células proliferativas la incorporarán en su ADN tal como incorporarían la timidina. La cantidad de BrdU en el ADN de las células se puede detectar con anticuerpos fluorescentes anti-BrdU específicos seguido de citometría de flujo o de ELISA celular con anticuerpos monoclonales contra BrdU.
6.3 Experimento A): ensayo de proteína a-SMA (actina del músculo liso) (ensayo de sustitución Western) Siembra e inanición celulares
Se sembraron fibroblastos pulmonares de IPF (pase 5 a 8) en placas de cultivo celular de 96 pocillos a 4500 células/pocillo con 100 pl/pocillo FBM suplementos. 24 h después de la siembra, las células se lavaron una vez con medio FBM sin suplementos y se sometieron a inanición durante 24 h.
Experimento A1)
En el experimentoA1),el inhibidor de PDE4B de la fórmula III se uso como "compuesto de prueba"
■ en concentraciones ascendentes solo (véanse los círculos llenos y la curva continua negra en la Fig. 1) o ■ en concentraciones ascendentes junto con una concentración fija de 100 nMol/l de nintedanib (véanse los círculos vacíos y la línea continua gris en la Fig. 1).
Experimento A2)
En el experimentoA2), se usó apremilast como "compuesto de prueba"
■ en concentraciones ascendentes solo (véanse los círculos llenos y la curva continua negra en la Fig. 2) o ■ en concentraciones ascendentes junto con una concentración fija de 100 nMol/l of nintedanib (véanse los círculos vacíos y la línea continua gris en la Fig. 2).
Experimento A3)
En el experimentoA3), se usó N-óxido de roflumilast como "compuesto de prueba"
■ en concentraciones ascendentes solo (véanse los círculos llenos y la curva continua negra en la Fig. 3) o ■ en concentraciones ascendentes junto con una concentración fija de 100 nMol/l of nintedanib (véanse los círculos vacíos y la línea continua gris en la Fig. 3).
Diluciones de los compuestos de prueba
Todos los "compuestos de prueba" (el inhibidor de PDE4B de la fórmula III, apremilast o roflumilast) se prepararon 1000x en 0,1 mmol/l de HCl o DMSO y se realizó una serie de dilución 1:3,16 (en 0,1 mmol/l de HCl o Dm SO). Para obtener compuesto concentrado 2x-medio, se preparó una dilución 1:500 (2 pl de la dilución 1000x se añadió a 998 pl de FBM más 2 nmol/l de PGE2).
Preincubación con compuestos de prueba
48 h después de la siembra, el medio se aspiró y se añadió FBM (100 pl por pocillo). Después de 1 h de incubación a 37°C, se añadieron durante 30 min. 90 pl de medio que contenía compuestos concentrados 2x (a diferentes concentraciones) más PEG2 concentrado 2x (2 nmol/l). La concentración final para PGE2 era 1 nmol/l.
Estimulación
30 min después de la preincubación del compuesto de prueba (190 pl), se añadieron 10 pl de TGF-p concentrado 20x y las células se estimularon durante 48 h a una temperatura de 37°C.
Con este propósito, la solución de reserva de TGF-p (20 pg/ml reconstituido en 4 mmol/l de HCl estéril) se diluyó 1:200 en medio de inanición para alcanzar una concentración de 100 ng/m. Se añadieron 10 pl de este medio de TGF-p o medio de inanición a los pocillos indicados. La concentración de compuesto de prueba se mantuvo durante la estimulación. La concentración de TGF-p final era 4 ng/ml.
Lisados proteicos
48 h después de la estimulación los sobrenadantes se retiraron y se almacenaron a -80°C para experimentos adicionales. Las células se lavaron una vez con PBS enfriada con hielo y se añadieron 50 pl por pocillo de tampón de RIPA que contenía inhibidor del proteasa. Los lisados se incubaron durante 5 minutos sobre hielo antes de almacenarse a -80°C.
Ensayo de sustitución Western de a-SMA
Después de descongelar, 25 pl de cada lisado se transfirieron a la membrana de la placa de 96 pocillos multimatricial (MSD) y se incubaron durante 2 h a temperatura ambiente con agitación suave. Después del tiempo de incubación, las placas se lavaron 3 veces con 200 pl de 1x tampón de lavado de Tris (MSD) y se añadieron durante 1 h 150 pl de tampón de bloqueo al 3%. Después del bloqueo, las placas se lavaron 3 veces con 200 pl de 1x tampón de lavado de Tris y se añadieron durante 1 h 25 pl de la solución de anticuerpo (por placa 0,75 ml de tampón de bloqueo al 3%, 2,25 ml de 1x tampón de lavado de Tris, 1,2 pl de anticuerpo anti-a-SMA (1:2500), 15 pl de anticuerpo caprino anti-marcador sulfurado de ratón (1:200). Después de la incubación de AB, las placas se lavaron 3 veces con 200 pl de 1x tampón de lavado de Tris y se añadieron 150 pl de 1x tampón de lectura de MSD por pocillo. Las placas se midieron con Sector Imager (MSD).
6.4 Experimento B: Ensayo de proliferación celular
Siembra e inanición celulares
Se sembraron fibroblastos pulmonares de IPF (pases 5 a 8) en placas de cultivo celular de 96 pocillos a 2500 células/pocillo con 100 pl/pocillo de FBM suplementos. 24 h después de la siembra, las células se lavaron una vez con medio FBM sin suplementos y a continuación se mantuvieron en este medio durante 24 h de inanición.
Experimento B1)
El experimentoB1), se usó el inhibidor de PDE4B de la fórmula III como "compuesto de prueba"
■ en concentraciones ascendentes solo (véanse los círculos llenos y la curva continua negra en la Fig. 4) o ■ en concentraciones ascendentes junto con una concentración fija de 100 nMol/l de nintedanib (véanse los círculos vacíos y la línea continua gris en la Fig. 4).
La línea discontinua con los triángulos vacíos representa la "curva aditiva calculada" de un tratamiento combinado de 100 nMol/l de nintedanib con la concentración correspondiente del inhibidor de PDE4B de la fórmula III.
Experimento B2)
En el experimentoB2), se usó apremilast como "compuesto de prueba"
■ en concentraciones ascendentes solo (véanse los círculos llenos y la curva continua negra en la Fig. 5) o ■ en concentraciones ascendentes junto con una concentración fija de 100 nMol/l of nintedanib (véanse los círculos vacíos y la línea continua gris en la Fig. 5).
La línea discontinua con los triángulos vacíos representa la "curva aditiva calculada" de un tratamiento combinado de 100 nMol/l de nintedanib con la concentración correspondiente de apremilast.
Experimento B3)
En el experimentoB3), se usó N-óxido de roflumilast como "compuesto de prueba"
■ en concentraciones ascendentes solo (véanse los círculos llenos y la curva continua negra en la Fig. 6) o ■ en concentraciones ascendentes junto con una concentración fija de 100 nMol/l de nintedanib (véanse los círculos vacíos y la línea continua gris en la Fig. 6).
La línea discontinua con los triángulos vacíos representa la "curva aditiva calculada" de un tratamiento combinado de 100 nMol/l de nintedanib con la concentración correspondiente de N-óxido de roflumilast.
Diluciones de los compuestos de prueba
Todos los compuestos de prueba se prepararon 1000x en 0,1 mmol/l de HCl o DMSO y se realizó una serie de dilución 1:3,16 (en 0,1 mmol/l de HCl o DMSO). Para obtener el medio de compuesto concentrado 1x, se añadió 1 |jl de la dilución de DMSO 1000x a 999 j l de FBM.
Preincubación con compuestos de prueba
48 h después de la siembra, el medio se retiró mediante succión y se añadieron 90 j l de compuesto o medio de inanición durante 30 min.
Estimulación
30 min después de la preincubación del compuesto de prueba (90 jl), se añadieron 10 j l de FGF más IL-1p concentrados 10x y las células se estimularon durante 92 h a una temperatura de 37°C.
Con este fin, las soluciones madre de FGF e IL-1p (250 jg/m l y 10 jg/ml, respectivamente) se diluyeron en medio de inanición para alcanzar una concentración de 200 ng/ml y 300 pg/ml para FGF e IL-1p, respectivamente. Se añadieron a los pocillos indicados 10 j l de este medio de estimulación o medio de inanición. La concentración del compuesto de prueba se mantuvo durante la estimulación.
La concentración final de FGF era 20 ng/ml. La concentración final de IL-1p era 30 pg/ml.
Ensayo de BrdU
La proliferación se determinó mediante un inmunoensayo colorimétrico para la cuantificación de la proliferación celular, basándose en la medición de la incorporación de BrdU durante la síntesis de ADN.
El ensayo se llevó a cabo según las instrucciones del fabricante.
72 h después de la estimulación, se realizó una dilución 1:100 de BrdU en medio de inanición (concentración resultante 100 jmol/l) y se añadieron 10 j l por pocillo (concentración final por pocillo 10 jmol/l). Aproximadamente 18 h después, el medio de BrdU se retiró mediante succión. Las células se fijaron y se desnaturalizaron durante 30 min a temperatura ambiente con reactivo FixDenat. El reactivo se retiró golpeando suavemente y se añadió la solución de trabajo de anti-BrdU-POD (tiempo de incubación: 90 min). La placa se lavó tres veces con 200 j l de tampón de lavado antes de la incubación con solución de sustrato durante aproximadamente 10 min. La reacción se detuvo añadiendo 1 mol/l de H<2>SO<4>a la solución de sustrato y las placas se leyeron a 450 nm en un fotómetro (EnVision 2104 Multilabel reader, PerkinElmer).
6.5 Análisis de datos
x veces de control no estimulado se calcularon a partir de las lecturas de la densidad óptica (DO) para el ensayo de BrdU o a partir de las unidades de MSD (ensayo de a-SMA).
El valor del % de inhibición se calculó a partir de las x veces de control no estimulado.
En cada uno de los experimentos para los diferentes donantes, todos los valores de inhibición se determinaron por duplicado o triplicado.
Las medias de los blancos se sustrajeron de todos los valores.
Los valores de IC<50>de células estimuladas se determinaron como sigue:
valor del % de inhibición = 100-(Y/K1)*100
K1 = media de DO de pocillos de control tratados con compuesto estimulados menos media de DO de pocillos de control no tratados con compuesto no estimulados
Y = DO de pocillo tratado con compuesto y estimulado
Se calculó la regresión no lineal del log (concentración de inhibidor) frente a % del valor de inhibición usando un ajuste de tres parámetros con pendiente variable del paquete desoftwareGraph Pad Prism.
Para calcular el efecto aditivo del compuesto de la fórmula III, apremilast o N-óxido de roflumilast combinados con nintedanib, se usó la siguiente fórmula
Efecto del inhibidor de PDE4 (EB) efecto de nintedanib (EN) = EB+N = EB EN - (EB*EN) = curva discontinua (Poch y Holzmann, 1980).
Compuestos de prueba
Los compuestos de prueba Compuesto de la fórmula III, apremilast, N-óxido de roflumilast y nintedanib se disolvieron en DMSO y se almacenaron a -20°C. Se preparó una dilución en serie de 7 concentraciones antes de cada experimento.
6.6 Material y métodos
Material
Artículo de prueba Proveedor Número de pedido Línea celular IPF-LF (pase 5 a 8) Asterand DI16769
DI16783 DI19873 BI209755 BI210978 BI212020 rhTGF-p R&DSystems 240-B-010 rhFGF básico R&DSystems 234_FSE rhIL-ip R&DSystems 201-LB-005 rhPGE2 Tocris 2296Material
Artículo de prueba Proveedor Número de pedido Anticuerpo monoclonal anti-actina del músculo liso Sigma A2547 Anticuerpo caprino anti-marcador sulfonado de ratón MSD R32AC-1 Placas de alta capacidad de unión de placa de 96 pocillos MSD L15XB-3 multimatricial
Bloqueador de MSD A MSD R93BA-4 Tampón de lavado de Tris para MSD (10x) MSD R61TX-1 Tampón de lectura para MSD T (4x) MSD R92TC-2 Tampón de RIPA Sigma R0278-500ML Cóctel inhibidor de proteasas Halt (100x) ThermoScientific 78437
PBS Gibco 10010023 Ensayo de BrdU Roche 11647229001 Matraz de cultivo celular, 75 cm2, tratado con cultivo tisular BD Falcon™ 353110 Matraz de cultivo celular, 175 cm2, tratado con cultivo tisular BD Falcon™ 353112 Placa de 96 pocillos (cultivo celular) Nunc microwell 96F 167008 DMSO Merck 1.02952.1000 Estuche Cells-to-CT 1 Step TaqMan Ambion A25602
Medios de propagación celular:
FBM (medio basal de fibroblastos, Lonza, N° Cat.: CC-3131) complementado con insulina, FGF-2, FBS al 0,5%, GA-1000 (todos en FGM-2 SingleQuots, Lonza, N° Cat.. CC-4126)
Reactivos para el subcultivo de células IPF-LF:
Solución salina tamponada con Hepes (Lonza, N° Cat.. CC-5022)
Tripsina/EDTA (0,25 mg/ml) (Lonza, CC-5012)
TNS (solución neutralizadora de tripsina, Lonza, CC-5002)
Medio de inanición:
FBM sin complementos
Medio de estimulación Ensayo de a-SMA:
FBM más 4 ng/ml de rhTGF-p y 1 nmol/l de PGE2
Medio de estimulación Ensayo de BrdU:
FBM más 20 ng/ml de rhbFGF más 30 pg/ml de rhIL-1p
6.7 Interpretación de los experimentos
Experimento A): Inhibición de la expresión de proteína a-SMA estimulada con TGF-ft de fibroblastos pulmonares humanos procedentes de pacientes con IPF
Cuanto más un agente activo específico tiende a inhibir la expresión de proteína a-SMA estimulada por TGF-p-de fibroblastos pulmonares humanos de pacientes con IPF, más efecto terapéutico tendrá este agente activo en el segundo nivel de patogénesis de procesos fibróticos que es la transición de fibroblastos a miofibroblastos.
Por consiguiente, en este Experimento A) que simula el segundo nivel de procesos fibróticos, se determinó experimentalmente el efecto de
a) nintedanib solo, el compuesto de la fórmula III solo, apremilast solo y N-óxido de roflumilast solo y b) del compuesto de la fórmula III con nintedanib, de apremilast con nintedanib y de N-óxido de roflumilast con nintedanib
sobre la expresión de proteína a-SMA estimulada con TGF-13 de fibroblastos pulmonares humanos de pacientes con IPF.
Mientras que el nintedanib - administrado solo - en la concentración 100 nMol/l no mostraba en este experimento efecto inhibidor sobre la expresión de proteína a-SMA estimulada con TGF-13 de fibroblastos pulmonares humanos (apoyando el hecho de que el nintedanib en esta concentración solo no muestra efecto terapéutico sobre el segundo nivel de patogénesis de procesos fibróticos (véase □ en las FIG 1, 2 y 3: la inhibición era <0), todos los inhibidores de PDE4 probados (el compuesto de la fórmula III, apremilast y N-óxido de roflumilast) - cuando se administraban solos y también cuando se administraban junto con nintedanib en la concentración fija de 100 nMol/l - mostraban - al menos en ciertas concentraciones - una inhibición dependiente de la concentración sobre la expresión de proteína a-SMA estimulada con TGF-13 de fibroblastos pulmonares humanos, lo que apoya un cierto efecto terapéutico de todos estos inhibidores de PDE4 en el segundo nivel de patogénesis de procesos fibróticos (la activación a miofibroblastos).
A partir de estos resultados, se puede concluir que los inhibidores de PDE4 - al menos en ciertos intervalos de concentración - tienen el potencial de mostrar un efecto terapéutico dependiente de la concentración sobre la "transición/activación de fibroblastos a miofibroblastos", un episodio que representa el segundo nivel de patogénesis de procesos fibróticos que son comunes a ILD, particularmente a PF-ILD, mientras que el nintedanib en la concentración 100 nMol/l solo no muestra efecto terapéutico sobre este mismo "segundo nivel de patogénesis" según este experimento.
Por consiguiente, los inhibidores de PDE4 muestran en relación con el nintedanib el llamado "efecto complementario" o "efecto suplementario" sobre la "transición/activación de fibroblastos a miofibroblastos" (= segundo nivel de patogénesis de procesos fibróticos). Por lo tanto, una administración de nintedanib junto con un inhibidor de PDE4B de la fórmula III mostrará un efecto superior sobre la eficacia terapéutica en comparación con el tratamiento de IPF con, a modo de ejemplo, nintedanib solo.
Si se compara la inhibición medida sobre la expresión de proteína a-SMA estimulada con TGF-13 de fibroblastos pulmonares humanos para el compuesto de la fórmula III (Fig. 1), para apremilast (Fig. 2) y para N-óxido de roflumilast (Fig. 3), es obvio que solo para el compuesto de la fórmula III (Fig. 1) la curva completa de concentración/inhibición está situada en inhibiciones de "más de cero", mientras que, a modo de ejemplo, para apremilast y en particular N-óxido de roflumilast, "las concentraciones bajas de inhibidor de PDE4 (bien solo o bien en combinación con nintedanib)" conducen a "inhibiciones negativas de la expresión de proteína a-SMA estimulada con TGF-13" (apoyando la ausencia de efecto terapéutico sobre el segundo nivel de procesos fibróticos para apremilast y en particular para N-óxido de roflumilast a estas concentraciones inferiores (mientras que el compuesto de la fórmula III parece mostrar una inhibición positiva de la expresión de proteína a-SMA estimulada con TGF-13 en todas las concentraciones probadas).
Experimento B): Inhibición de la proliferación de fibroblastos
Cuando más tienda un agente activo específico a inhibir la proliferación de fibroblastos pulmonares humanos cultivados de pacientes con IPF, más efecto terapéutico tendrá este agente activo en el tercer nivel de patogénesis de procesos fibróticos que es la proliferación de fibroblastos.
Por consiguiente, se determinó experimentalmente en el Experimento B el efecto de
a) nintedanib solo, el compuesto de la fórmula III solo, apremilast solo y N-óxido de roflumilast solo y b) del compuesto de la fórmula III con nintedanib, de apremilast con nintedanib y de N-óxido de roflumilast con nintedanib
sobre la proliferación de fibroblastos pulmonares humanos de pacientes con IPF).
En este experimento B) que simula el tercer nivel de patogénesis de procesos fibróticos (la "proliferación de fibroblastos"), nintedanib administrado solo en la concentración 100 nMol/l ya mostraba un claro efecto inhibidor sobre la proliferación de fibroblastos pulmonares humanos (véanse los punto de datos de inhibición simbolizados por o en las Fig. 4, 5 y 6).
Sin embargo, los resultados de los Experimentos B1) en la Fig. 4, B2) en la Fig. 5 y B3) en la Fig. 6 muestran que no solamente el nintedanib solo tiene un efecto inhibidor sobre la proliferación de fibroblastos, sino que también inhibidores de PDE4 tales como el compuesto de la fórmula III (véanse los círculo rellenos y la curva continua negra en B1, Fig. 4)), el apremilast (véanse los círculos rellenos y la curva continua negra en B2, Fig. 5)) y el N-óxido de roflumilast (véanse los círculos rellenos y la curva continua negra en B3 in Fig. 6)) muestran en general un efecto inhibidor dependiente de la concentración sobre la proliferación de fibroblastos y por lo tanto parecen tener un efecto terapéutico sobre la proliferación de fibroblastos (tercer nivel de patogénesis de procesos fibróticos).
Puesto que obviamente tanto el nintedanib en la concentración fija de 100 nMol/l como los inhibidores de PDE4 probados muestran dependiendo de la concentración un efecto inhibidor sobre la proliferación de fibroblastos, debe esperarse un simple "efecto aditivo" para la inhibición de la proliferación de fibroblastos mediante la combinación de 100 nMol/l de nintedanib y el inhibidor de PDE4 correspondiente en su concentración respectiva.
En la Fig. 4, 5 y 6 las curvas discontinuas con los triángulos vacíos representan estas "curvas de combinación aditivas calculadas" que se calculaban a partir de la simple "adición" del valor de inhibición medido para 100 nMol/l de nintedanib más el valor de inhibición medido para el inhibidor de PDE4 correspondiente solo en concentraciones variables.
Sin embargo, las curvas continuas grises con los círculos vacíos en las Fig. 4, 5 y 6 representan las "curvas de inhibición medidas experimentalmente para las combinaciones que comprenden 100 nMol/l de nintedanib y el inhibidor de PDE4 correspondiente en concentraciones variables".
Sorprendentemente, en la Fig. 4 que muestra los resultados del Experimento B1), la "curva de inhibición de la proliferación de fibroblastos medida experimentalmente" para la combinación de nintedanib con el compuesto de la fórmula III (línea continua gris, círculos vacíos) está "desplazada significativamente a la izquierda" (lo que significa hacia concentraciones inferiores del compuesto de la fórmula III) en comparación con la "curva de inhibición aditiva calculada" correspondiente para la combinación de nintedanib con el compuesto de la fórmula III (curva discontinua con triángulos vacíos).
Este "desplazamiento hacia la izquierda" significativo es un indicador claro de un "efecto sinérgico superaditivo" de la combinación de 100 nMol/l de nintedanib con el compuesto de la fórmula III. Este "efecto sinérgico superaditivo" observado experimentalmente para la combinación de nintedanib y el compuesto de la fórmula III era completamente sorprendente, en particular debido a que este efecto sinérgico superaditivo no parece ser un "efecto de clase".
La Fig. 5 muestra los resultados del Experimento B2) correspondiente, en el que el compuesto de la fórmula III se cambiaba por apremilast. La Fig. 5 muestra que la "curva de inhibición medida experimentalmente" para la combinación de nintedanib con apremilast (línea continua gris, círculos vacíos) no se desplazaba hacia la izquierda, sino que en cambio está ligeramente desplazada hacia la derecha (lo que significa concentraciones de apremilast superiores) en comparación con la "curva de inhibición aditiva calculada" correspondiente para la combinación de nintedanib con apremilast (curva discontinua con triángulos vacíos). Este "desplazamiento hacia la derecha" sería teóricamente incluso un indicador de una "inhibición de la proliferación de fibroblastos menor que la aditiva" (un efecto "antisinérgico") mediante la combinación de nintedanib y apremilast. Sin embargo, este desplazamiento hacia la derecha bastante ligero de la "curva de combinación de nintedanib/apremilast medida" en comparación con "la curva de combinación de nintedanib/apremilast calculada" está más o menos dentro de las barras de error y por lo tanto no es estadísticamente importante. Por consiguiente, para la combinación de nintedanib con apremilast se podría observar experimentalmente un "efecto aditivo" normal según lo esperado.
La Fig. 6 muestra los resultados del Experimento B3) correspondiente, en el que el compuesto de la fórmula III se cambiaba por N-óxido de roflumilast. La Fig. 6 muestra que la "curva de inhibición medida experimentalmente" para la combinación de nintedanib con N-óxido de roflumilast (línea continua gris, círculos vacíos) también se desplaza hacia la derecha en lugar de la izquierda en comparación con la "curva de inhibición aditiva calculada" correspondiente para la combinación de nintedanib con N-óxido de roflumilast (curva discontinua con triángulos vacíos). Este "desplazamiento hacia la derecha" es un indicador de una "inhibición de la proliferación de fibroblastos menor que la aditiva" (un efecto "antisinérgico") para la combinación de nintedanib y N-óxido de roflumilast. Este "desplazamiento hacia la derecha" de la "curva de combinación de nintedanib/roflumilast medida" en comparación con la "curva de combinación de nintedanib/roflumilast calculada" es solamente para una concentración muy alta de N-óxido de roflumilast más allá de los intervalos de las barras de error. Por consiguiente, para la combinación de nintedanib con N-óxido de roflumilast también podía determinarse experimentalmente un "efecto más o menos aditivo" según lo esperado.
Este "efecto sinérgico superaditivo" sobre la inhibición de la proliferación de fibroblastos que se observaba exclusivamente para la combinación de nintedanib con el compuesto de la fórmula III también se reflejaba en las grandes diferencias de los valores de IC<50>calculados para las curvas de concentración/inhibición
a) medidos para fibroblasto pulmonar humano de pacientes con IPF tratados con el compuesto de la fórmula III solo en la Fig. 4 (curva continua negra, valor de IC<50>de 255 nMol/l) y
b) medidos para fibroblasto pulmonar humano de pacientes con IPF tratados con la combinación que comprende el compuesto de la fórmula III y nintedanib en la Fig. 4 (curva continua gris, valor de IC<50>de 23 nMol/l).
Aquí, el valor de IC<50>para la curva de inhibición medida para el compuesto de la fórmula III administrado solo se compara con el valor de IC<50>para la curva de inhibición medida para la combinación del compuesto de la fórmula III con nintedanib 11 veces mayor (255 nMol/l/23 nMol/l = 11).
En contraste con eso, las diferencias correspondientes en los valores de IC<50>para las curvas de inhibición medidas para los otros inhibidores de PDE4 apremilast y N-óxido de roflumilast administrados solos en comparación con la curva de inhibición medida para las combinaciones de inhibidor de PDE4/nintedanib correspondientes eran mucho menores (1,13 veces mayores para apremilast, 0,82 veces menores para el N-óxido de roflumilast).
Este "efecto sinérgico superaditivo" determinado experimentalmente sobre la inhibición de la proliferación de fibroblastos que se observaba exclusivamente para la combinación del compuesto de la fórmula III con nintedanib obviamente no parece ser un "efecto de clase", puesto que ninguno de los otros inhibidores de PDE4 probados apremilast o roflumilast mostraba en combinación con nintedanib un "efecto sinérgico superaditivo" similar correspondiente, sino en cambio solo el "efecto inhibidor aditivo" esperado (nintedanib/N-óxido de roflumilast mostraba a grandes concentraciones de N-óxido de roflumilast incluso un "efecto inhibidor menor que el aditivo").
Por consiguiente, la combinación de nintedanib con el inhibidor de PDE4B de la fórmula III muestra sorprendentemente debido al efecto inhibidor sinérgico superaditivo observado experimentalmente sobre la proliferación de fibroblastos una eficacia terapéutica claramente mejorada para el tratamiento de pacientes con PF-ILD no solo comparado con el tratamiento con los agentes únicos individuales, sino también en comparación con las combinaciones alternativas nintedanib/N-óxido de roflumilast y nintedanib/apremilast.
Por consiguiente, los Experimentos A) y B) han mostrado experimentalmente que la combinación que comprende el inhibidor de PDE4B de la fórmula III y nintedanib muestra
1. ) sobre el "segundo nivel de patogénesis de procesos fibróticos comunes a PF-ILD" (activación de fibroblastos hasta miofibroblastos) un claro efecto terapéutico a lo largo del intervalo completo de concentraciones probadas para el inhibidor de PDE4B de la fórmula III (donde el nintedanib solo no mostraba efecto terapéutico sobre el segundo nivel) y
2. ) sobre el "tercer nivel de patogénesis de procesos fibróticos comunes a PF-ILD" (proliferación de fibroblastos) sorprendentemente incluso un "efecto terapéutico sinérgico superaditivo" (que las combinaciones de N-óxido de roflumilast/nintedanib y apremilast/nintedanib sorprendentemente no mostraban).
Otra ventaja adicional que muestra obviamente la combinación del inhibidor de PDE4B de la fórmula III con nintedanib en comparación con otras combinaciones de inhibidor de PDE4/nintedanib (tales como, a modo de ejemplo, N-óxido de roflumilast/nintedanib) es su tolerabilidad relativamente buena (en particular con respecto a los efectos secundarios gastrointestinales).
Se sabe que el nintedanib y también la pirfenidona - actualmente los dos únicos agentes terapéuticos aprobados para el tratamiento de la<i>P<f>- muestran ambos efectos secundarios gastrointestinales significativos tales como diarrea, náuseas, vómitos, pérdida de peso, etc., que es la principal razón por la que el nintedanib y la pirfenidona habitualmente se usan sin combinar debido a sus efectos secundarios gastrointestinales aditivos y por lo tanto más frecuentes.
En contraste con el nintedanib y la pirfenidona, se ha mostrado que el inhibidor de PDE4B de la fórmula III está relativamente libre de los efectos secundarios gastrointestinales típicos de inhibidores de PDE4 tales como diarrea en un experimento correspondiente en ratas (véase el documento WO 2013/026797 Capítulo 5.3: Los experimentos de "vaciado gástrico” y "tránsito intestinal" y la Fig. 2a (vaciado gástrico) y 2b (tránsito intestinal)). En estos experimentos, podría observarse que una cantidad creciente de compuesto n° 2 del Ejemplo (que es idéntico al inhibidor de PDE4B de la fórmula III en la presente solicitud) no tenía básicamente efecto sobre el vaciado gástrico y sobre el tránsito intestinal de una comida de prueba en la rata en comparación con ratas no tratadas.
Sin embargo, en experimentos de "vaciado gástrico" y "tránsito intestinal" similares, el inhibidor de PDE4 alternativo roflumilast ha mostrado una clara tendencia a mostrar efectos secundarios gastrointestinales.
Adicionalmente, también se sabe bien a partir de ensayos clínicos que el roflumilast (que solo está autorizado para el tratamiento de la COPD) muestra efectos secundarios gastrointestinales significativos en pacientes humanos con COPD, tales como diarrea, náuseas, pérdida de peso.
En http://www.rxlist.com/daliresp-drug.htm se divulga que el roflumilast administrado pacientes con COPD en una dosis de 500 |jg al día conducía
en 9,5% de todos los pacientes a diarrea (en comparación con solamente 2,7% de los pacientes que recibían placebo)
en 4,7% de todos los pacientes a nauseas (en comparación con solamente 1,4% de los pacientes que recibían placebo)
en 7,5% de todos los pacientes una disminución de peso (en comparación con solamente 2,1% de los pacientes que recibían placebo) y
en 4,4% de todos los pacientes cefalea (en comparación con solamente 2,1% de los pacientes que recibían placebo).
Debido a las observaciones mencionadas anteriormente, la combinación del inhibidor de PDE4B de la fórmula III con nintedanib tiene una mejor tolerabilidad con respecto a efectos secundarios gastrointestinales en comparación con, por ejemplo, una combinación de roflumilast con nintedanib. Adicionalmente, la combinación del inhibidor de PDE4B de la fórmula III con nintedanib tiene una mejor eficacia terapéutica con respecto al tratamiento de ILD, PF-ILD y en particular IPF (véanse las Fig. 1-6) combinada con una tolerancia aceptable con respecto a los efectos secundarios gastrointestinales (Capítulo 5.3 del documento WO 2013/026797).

Claims (39)

  1. REIVINDICACIONES 1. Una combinación de una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I
    en la que el AnilloAes un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y en la queRes Cl y en la queRpuede estar situado en la posición para, meta u orto del AnilloA, en la queS*es un átomo de azufre que representa un centro quiral 0 una sal farmacéuticamente aceptable del mismo y una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y sales farmacéuticamente aceptables del mismo para el uso en el tratamiento de una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas.
  2. 2. La combinación para el uso según la reivindicación 1, donde la neumopatía intersticial fibrosante progresiva se selecciona del grupo que consiste en fibrosis pulmonar idiopática (IPF), neumonía intersticial inespecífica idiopática (iNSIP), neumonitis por hipersensibilidad (HP), neumonías intersticiales idiopáticas inclasificables, ILD con artritis reumatoide (RA-ILD), IDL con síndrome de Sjogren, ILD con lupus eritematoso sistémico (SLE-ILD), ILD con polimiositis y dermatomiositis (PM/DM-ILD), ILD con enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD-ILD), ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD), otras ILD con enfermedad del tejido conectivo (CTD-ILD), sarcoidosis, asbestosis y silicosis.
  3. 3. La combinación para el uso según la reivindicación 1, donde la neumopatía intersticial fibrosante progresiva es fibrosis pulmonar idiopática (IPF).
  4. 4. La combinación para el uso según la reivindicación 1, donde la neumopatía intersticial fibrosante progresiva es ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD).
  5. 5. La combinación para el uso según la reivindicación 1 a 4, donde el inhibidor de PDE4B de la fórmula I se administra simultáneamente, concomitantemente, secuencialmente, sucesivamente, alternativamente o separadamente con el inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo.
  6. 6. La combinación para el uso según una de las reivindicaciones 1 a 5, donde el inhibidor de tirosina cinasa es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato.
  7. 7. La combinación para el uso según una de las reivindicaciones 1 a 6, donde el inhibidor de PDE4B de la fórmula 1 se selecciona del grupo que consiste en el compuesto de la fórmula II
    las sales farmacéuticamente aceptables del mismo, el compuesto de la fórmula III
    y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo.
  8. 8. La combinación para el uso según una de las reivindicaciones 1, 2, 3, 4, 5 o 6, donde el inhibidor de PDE4B de la fórmula I es el compuesto de la fórmula III
    o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
  9. 9. Un inhibidor de PDE4B de la fórmula I
    en la que el AnilloAes un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y en la queRes Cl y en la queRpuede estar situado en la posición para, meta u orto del AnilloA, en la queS*es un átomo de azufre que representa un centro quiral o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, para su uso combinado junto con un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo en el tratamiento de una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD).
  10. 10. El inhibidor de PDE4B de la fórmula I para su uso combinado junto con un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo según la reivindicación 9, donde la neumopatía intersticial fibrosante progresiva se selecciona del grupo que consiste en fibrosis pulmonar idiopática (IPF), neumonía intersticial inespecífica idiopática (iNSIP), neumonitis por hipersensibilidad (HP), neumonías intersticiales idiopáticas inclasificables, ILD con artritis reumatoide (RA-ILD), IDL con síndrome de Sjogren, ILD con lupus eritematoso sistémico (SLE-ILD), ILD con polimiositis y dermatomiositis (PM/DM-ILD), ILD con enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD-ILD), ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD), otras ILD con enfermedad del tejido conectivo (CTD-ILD), sarcoidosis, asbestosis y silicosis.
  11. 11. El inhibidor de PDE4B de la fórmula I para su uso combinado junto con un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo según la reivindicación 9, donde la neumopatía intersticial fibrosante progresiva es fibrosis pulmonar idiopática (IPF).
  12. 12. El inhibidor de PDE4B de la fórmula I para su uso combinado junto con un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo según la reivindicación 9, donde la neumopatía intersticial fibrosante progresiva es ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD).
  13. 13. El inhibidor de PDE4B de la fórmula I para su uso combinado junto con un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo) según las reivindicaciones 9, 10, 11 o 12, donde dicho inhibidor de PDE4B de la fórmula I se administra simultáneamente, concomitantemente, secuencialmente, sucesivamente, alternativamente o separadamente con el inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo.
  14. 14. El inhibidor de PDE4B de la fórmula I para su uso combinado junto con un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo según una de las reivindicaciones 9 a 13, donde dicho inhibidor de tirosina cinasa es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato.
  15. 15. El inhibidor de PDE4B de la fórmula I para su uso combinado junto con un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo según una de las reivindicaciones 9 a 14, donde dicho inhibidor de PDE4B de la fórmula I se selecciona del grupo que consiste en el compuesto de la fórmula II
    una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, el compuesto de la fórmula III
    y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
  16. 16. El inhibidor de PDE4B de la fórmula I para su uso combinado junto con un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo según una de las reivindicaciones 9, 10, 11, 12, 13 o 14, donde dicho inhibidor de PDE4B de la fórmula I es el compuesto de la fórmula III
    o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
  17. 17. Un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y sales farmacéuticamente aceptables del mismo para su uso combinado junto con una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I
    en la que el AnilloAes un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y en la queRes Cl y en la queRpuede estar situado en la posición para, meta u orto del AnilloA, en la queS*es un átomo de azufre que representa un centro quiral o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, en el tratamiento de una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD).
  18. 18. El inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y sales farmacéuticamente aceptables del mismo para su uso combinado junto con una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I según la reivindicación 17, donde la neumopatía intersticial fibrosante progresiva se selecciona del grupo que consiste en fibrosis pulmonar idiopática (IPF), neumonía intersticial inespecífica idiopática (iNSIP), neumonitis por hipersensibilidad (HP), neumonías intersticiales idiopáticas inclasificables, ILD con artritis reumatoide (RA-ILD), IDL con síndrome de Sjogren, ILD con lupus eritematoso sistémico (SLE-ILD), ILD con polimiositis y dermatomiositis (PM/DM-ILD), ILD con enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD-ILD), ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD), otras ILD con enfermedad del tejido conectivo (CTD-ILD), sarcoidosis, asbestosis y silicosis.
  19. 19. El inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y sales farmacéuticamente aceptables del mismo para su uso combinado junto con una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I según la reivindicación 17, donde la neumopatía intersticial fibrosante progresiva es fibrosis pulmonar idiopática (IPF).
  20. 20. El inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y sales farmacéuticamente aceptables del mismo para su uso combinado junto con una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I según la reivindicación 17, donde la neumopatía intersticial fibrosante progresiva es ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD).
  21. 21. El inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y sales farmacéuticamente aceptables del mismo para su uso combinado junto con una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I según las reivindicaciones 17, 18, 19 o 20, donde dicho inhibidor de tirosina cinasa se administra simultáneamente, concomitantemente, secuencialmente, sucesivamente, alternativamente o separadamente con dicho inhibidor de PDE4B de la fórmula I.
  22. 22. El inhibidor de tirosina cinasa para su uso combinado junto con una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I según las reivindicaciones 17, 18, 19, 20 o 21, donde dicho inhibidor de tirosina cinasa es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato.
  23. 23. El inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y sales farmacéuticamente aceptables del mismo para su uso combinado junto con una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I según las reivindicaciones 17, 18, 19, 20, 21 o 22, donde dicho inhibidor de PDE4B de la fórmula I se selecciona del grupo que consiste en el compuesto de la fórmula II
    las sales farmacéuticamente aceptables del mismo, el compuesto de la fórmula III
    y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo.
  24. 24. El inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y sales farmacéuticamente aceptables del mismo para su uso combinado junto con una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de PDE4B de la fórmula I según las reivindicaciones 17, 18, 19, 20, 21 o 22, donde dicho inhibidor de PDE4B de la fórmula I es el compuesto de la fórmula III
    o las sales farmacéuticamente aceptables del mismo.
  25. 25. La composición farmacéutica que comprende: • un inhibidor de PDE4B de la fórmula I
    en la que el AnilloAes un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y en la queRes Cl y en la queRpuede estar situado en la posición para, meta u orto del AnilloA, en la queS*es un átomo de azufre que representa un centro quiral o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo • un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y sales farmacéuticamente aceptables del mismo, y • opcionalmente, uno o más vehículos y/o excipientes farmacéuticamente aceptables.
  26. 26. La composición farmacéutica según la reivindicación 25, donde el inhibidor de tirosina cinasa es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato.
  27. 27. La composición farmacéutica según la reivindicación 25 o 26, donde el inhibidor de PDE4-B de la fórmula I se selecciona del grupo que consiste en el compuesto de la fórmula II
    las sales farmacéuticamente aceptables del mismo, el compuesto de la fórmula III
    y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo.
  28. 28. La composición farmacéutica según una de las reivindicaciones 25, 26 o 27, donde el inhibidor de PDE4-B de la fórmula I es el compuesto de la fórmula III
    o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
  29. 29. Un estuche que comprende: • una primera composición farmacéutica o forma de dosificación que comprende un inhibidor de PDE4B de la fórmula I
    en la que el AnilloAes un anillo aromático de 6 miembros que opcionalmente puede comprender uno o dos átomos de nitrógeno y en la queRes Cl y en la queRpuede estar situado en la posición para, meta u orto del AnilloA, en la queS*es un átomo de azufre que representa un centro quiral o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, y opcionalmente uno o más vehículos y/o excipientes farmacéuticamente aceptables y • una segunda composición farmacéutica o forma de dosificación que comprende un inhibidor de tirosina cinasa seleccionado del grupo que consiste en nintedanib y una sal farmacéuticamente aceptable del mismo y opcionalmente uno o más vehículos y/o excipientes farmacéuticamente aceptables.
  30. 30. El estuche según la reivindicación 29 para el uso en un método para tratar una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD).
  31. 31. El estuche según la reivindicación 29 para el uso en un método para tratar una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD) que se seleccionan del grupo que consiste en fibrosis pulmonar idiopática (IPF), neumonía intersticial inespecífica idiopática (iNSIP), neumonitis por hipersensibilidad (HP), neumonías intersticiales idiopáticas inclasificables, ILD con artritis reumatoide (RA-lLD), IDL con síndrome de Sjogren, ILD con lupus eritematoso sistémico (SLE-ILD), ILD con polimiositis y dermatomiositis (PM/DM-ILD), ILD con enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD-ILD), ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD), otras ILD con enfermedad del tejido conectivo (CTD-ILD), sarcoidosis, asbestosis y silicosis.
  32. 32. El estuche según la reivindicación 29 para el uso en un método para tratar una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILD) que se seleccionan del grupo de fibrosis pulmonar idiopática (IPF) e ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD).
  33. 33. El estuche según la reivindicación 29 o el estuche para el uso según una cualquiera de las reivindicaciones 30, 31 o 32, donde la primera composición farmacéutica o forma de dosificación se va a administrar simultáneamente, concomitantemente, secuencialmente, sucesivamente, alternativamente o separadamente con la segunda composición farmacéutica o forma de dosificación.
  34. 34. El estuche según la reivindicación 29 o el estuche para el uso según una cualquiera de las reivindicaciones 30, 31 o 32, donde el inhibidor de tirosina cinasa de la segunda composición farmacéutica o forma de dosificación es nintedanib en forma de su monoetanosulfonato.
  35. 35. El estuche según una cualquiera de las reivindicaciones 29, 33 o 34 o el estuche para el uso según una cualquiera de las reivindicaciones 30, 31 o 32, donde la primera composición farmacéutica o forma de dosificación comprende un inhibidor de PDE4B de la fórmula I seleccionado del grupo que consiste en el compuesto de la fórmula II
    las sales farmacéuticamente aceptables del mismo, el compuesto de la fórmula III
    y las sales farmacéuticamente aceptables del mismo.
  36. 36. El estuche según una cualquiera de las reivindicaciones 29, 33 o 34 o el estuche para el uso según una cualquiera de las reivindicaciones 30, 31 o 32, donde la primera composición farmacéutica o forma de dosificación comprende el compuesto inhibidor de PDE4B de la fórmula III
    o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo.
  37. 37. El estuche según la reivindicación 29 o el estuche para el uso según una cualquiera de las reivindicaciones 30, 31 o 32, que comprende además • un prospecto que comprende instrucciones impresas para el uso simultáneo, concomitante, secuencial, sucesivo, alternativo o separado de la primera y la segunda composición farmacéutica o formas de dosificación en el tratamiento de una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILDs).
  38. 38. El estuche según la reivindicación 29 o el estuche para el uso según una cualquiera de las reivindicaciones 30 o 31, que comprende además • un prospecto que comprende instrucciones impresas para el uso simultáneo, concomitante, secuencial, sucesivo, alternativo o separado de la primera y la segunda composición farmacéutica o formas de dosificación en el tratamiento de una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILDs) que se seleccionan del grupo que consiste en fibrosis pulmonar idiopática (IPF), neumonía intersticial inespecífica idiopática (iNSIP), neumonitis por hipersensibilidad (HP), neumonías intersticiales idiopáticas inclasificables, ILD con artritis reumatoide (RA-ILD), IDL con síndrome de Sjogren, ILD con lupus eritematoso sistémico (SLE-ILD), ILD con polimiositis y dermatomiositis (PM/DM-ILD), ILD con enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD-ILD), ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD), otras ILD con enfermedad del tejido conectivo (CTD-ILD), sarcoidosis, asbestosis y silicosis.
  39. 39. El estuche según la reivindicación 29 o el estuche para el uso según una cualquiera de las reivindicaciones 30 o 32, que comprende además • un prospecto que comprende instrucciones impresas para el uso simultáneo, concomitante, secuencial, sucesivo, alternativo o separado de la primera y la segunda composición farmacéutica o formas de dosificación en el tratamiento de una o más neumopatías intersticiales fibrosantes progresivas (PF-ILDs) que se seleccionan del grupo que consiste en fibrosis pulmonar idiopática (IPF) e ILD con esclerosis sistémica (SSc-ILD).
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