ES2244968T3 - Reduccion del volumen de infarto usando citocolina. - Google Patents

Abstract

LA INVENCION SE REFIERE A UN METODO PARA LA DISMINUCION DE LA EXTENSION DEL INFARTO, EN PARTICULAR DEL INFARTO CEREBRAL POSTERIOR A LA ISQUEMIA CEREBRAL, MEDIANTE LA ADMINISTRACION DE CITICOLINA INMEDIATAMENTE DESPUES DE UN EPISODIO ISQUEMICO Y CONTINUADA MEDIANTE TRATAMIENTO DIARIO HASTA UN MAXIMO DE APROXIMADAMENTE 30 DIAS, PREFERIBLEMENTE DURANTE AL MENOS UNAS 6 SEMANAS. EL METODO ES UTIL PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ATAQUE CEREBRAL Y TRAUMATISMOS CRANEALES GRAVES Y MAXIMIZA LAS PROBABILIDADES DE UNA COMPLETA O SUSTANCIALMENTE COMPLETA RECUPERACION DEL PACIENTE. TAMBIEN SE EXPONEN LOS REGIMENES DE TRATAMIENTO COMBINADOS JUNTO CON LAS COMPOSICIONES PARA EL USO CON LOS MISMOS.

Description

Reducción del volumen de infarto usando citicolina.

1. Campo de la invención

La presente invención se refiere al problema de reducir la extensión del infarto, particularmente del infarto cerebral, tras un acontecimiento isquémico. La reducción del volumen del infarto, posiblemente unida a la reparación facilitada de cualquier tejido dañado, puede, a su vez, maximizar el potencial de recuperación tras la pérdida del flujo sanguíneo fundamental, como la condición que puede seguir a un derrame cerebral. Más particularmente, la invención se refiere al uso de citicolina (citidina-5'-difosfocolina o CDP-colina) para la preparación de un medicamento para reducir el volumen del infarto cerebral y mejorar las posibilidades de una recuperación completa o sustancial.

2. Antecedentes de la invención

El cerebro, más que cualquier otro órgano del cuerpo, depende, para su supervivencia y funcionamiento apropiado, de una alimentación relativamente constante de sangre oxigenada. Mientras que constituye sólo el 2% del peso corporal, el cerebro recibe el 15% de la sangre salida del corazón y consume el 20% del oxígeno usado por el cuerpo. Además, se requiere una alimentación constante de sangre para proporcionar al cerebro glucosa, el mayor sustrato de energía usado por el cerebro para producir fosfatos ricos en energía como la ATP.

La isquemia puede ser definida como la pérdida de flujo sanguíneo de un tejido. La isquemia cerebral es la interrupción o reducción del flujo sanguíneo en las arterias que alimentan al cerebro, normalmente resultado de un coágulo de sangre (trombo) u otra materia (embolia) que ocluye la arteria. La pérdida del flujo sanguíneo en una región vascular particular se conoce como isquemia focal; la pérdida de flujo sanguíneo en todo el cerebro, isquemia global.

Una vez privado de sangre -y, por lo tanto, de oxígeno y glucosa- el tejido cerebral puede sufrir necrosis isquémica o infarto. Los acontecimientos metabólicos considerados como la causa de esta degeneración celular e incluso muerte, son: falta de energía por depleción de ATP; acidosis celular; liberación de glutamato; influjo de iones calcio; estimulación de la degradación de fosfolípidos de la membrana y posterior acumulación de ácidos grasos libres; y generación de radicales libres.

El conocimiento de estos acontecimientos causantes ha llevado a los investigadores que estudian ciertos tipos de lesión isquémica a utilizar agentes como bloqueantes de los canales de calcio, antagonistas de glutamato y de glicina, CDP-aminas, eliminadores/antioxidantes de radicales libres, perfluorocarbonos y agentes trombolíticos para mejorar el flujo sanguíneo cerebral y/o consecuencias neurológicas, todos con resultados ambiguos. De hecho, algunos vasodilatadores pueden mejorar el flujo sanguíneo y, por lo tanto, pueden ser usados como agentes antisquémicos. Sin embargo, ninguno ha demostrado que reduzca el volumen del infarto, particularmente en pacientes que han sufrido un derrame cerebral isquémico. A la inversa, aunque algunos bloqueantes de los canales de calcio han sido destacados por reducir el volumen del infarto, estos medicamentos también han sido destacados por producir resultados inconsistentes y efectos secundarios indeseables, como la reducción de la presión del pulso o de perfusión. Ver, p. ej., Kaste, M. et al. Stroke (1994) 25:1348-1353.

De forma más particular, se ha observado que los antagonistas de glutamato reducen el volumen del infarto bajo condiciones experimentales determinadas. Ver, p. ej., Olney, J.W. et al. Science (1991) 254:1515-1518. No obstante, muchos, si no todos, de estos compuestos provocan la vacuolización cerebral y la mayoría producen efectos subjetivos similares a los de la fenciclidina en animales y seres humanos. La ingestión de fenciclidina se ha relacionado con la euforia, ansiedad, labilidad emocional y psicosis prolongada.

Los eliminadores/antioxidantes de radicales libres son un grupo heterogéneo de compuestos. En general, los efectos de estos compuestos en el volumen del infarto han sido inconsistentes. Por ejemplo, se hallado que los inhibidores de superóxido dismutasa reducen el volumen del infarto sólo cuando son inyectados intracerebroventricularmente. Ver, Kinouchi, H. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA (1991) 88:11158-11162. Otros compuestos, como el lubeluzol, han indicado que tienen beneficio clínico pero con un margen muy estrecho de seguridad. Ver, Diener, H.C. et al. Stroke (1995) 26:30.

Aunque los perfluorocarbonos han mostrado algún beneficio en las consecuencias del derrame cerebral isquémico, estos compuestos tienen una vida media extremadamente larga y deben ser infundidos en el cerebro y líquido cefalorraquídeo. Además, se ha observado que estos compuestos causan hipertrofia gonadal. Ver, Bell, R.D. et al. Stroke (1991) 22:80-83].

Los agentes trombolíticos, como el t-PA (activador tisular del plasminógeno), la estreptoquinasa, y la uroquinasa, han mostrado ser cierta promesa para el tratamiento de la isquemia. No obstante, estos agentes son propensos a aumentar el sangrado intracraneal, pudiendo, en última instancia, conducir a una mortalidad aumentada. Ver, p. ej., del Zoppo, G.J. et all. Seminars in Neurology (1991) 11(4):368-384; The Ancrod Stroke Study Investigators, Stroke (1994) 25:1755-1759; Hacke, W. et al. Stroke (1995) 26:167. Además, la eficacia de estos agentes puede estar limitada al tratamiento dentro de las tres primeras horas de derrame cerebral.

La citicolina monosodio es una forma exógena de citidina-5'-difosfocolina (CDP-colina). La CDP-colina endógena es una clave intermedia en la biosíntesis de la fosfatidil colina de la membrana, siendo de importancia fundamental para la regulación dinámica de la integridad celular. El papel de los fosfolípidos en el mantenimiento de la función neuronal es crucialmente importante en condiciones en las que la isquemia puede inducir la ruptura de estas membranas.

La citicolina ha sido muy estudiada en ensayos clínicos. Los resultados de estos ensayos indicaron una mejoría en varios síntomas clínicos, que incluyen el dolor de cabeza, vértigo, coordinación motriz e insomnio. Estos ensayos también mostraron mejorías en la función motriz y en la reducción de las secuelas del derrame cerebral. No obstante, estos ensayos fueron limitados al uso de citicolina durante la fase de rehabilitación de pacientes que pueden haber sufrido un derrame cerebral, y, por lo tanto, estos tratamientos fueron producidos bastante después del acontecimiento isquémico putativo. Sin embargo, estos ensayos mostraron que el derrame cerebral y los pacientes con traumatismos craneales toleraron bien la citicolina en gamas de dosis de 250 mg/día a 1000 mg/día durante varias semanas.

Los inventores creen que los efectos terapéuticos potenciales totales de la citicolina, que pueden estar relacionados con la estabilización de la membrana a través de la síntesis mejorada de fosfolípidos en el cerebro isquémico, no han sido realizados en estudios anteriores porque estos estudios implicaban la administración de citicolina bastante después de la aparición de la isquemia, normalmente sólo durante los esfuerzos del tratamiento para conseguir la recuperación del paciente. Además, estos tratamientos anteriores pueden no haberse realizado durante unos períodos de tiempo lo suficientemente largos.

El derrame cerebral es una enfermedad severa, potencialmente catastrófica que afecta aproximadamente a 500,000 personas por año en los EEUU. Los médicos han tenido que depender de medidas de soporte y agentes no específicos, como esteroides y manitol, para reducir el edema cerebral. Puesto que entre un 25 y 50% de las víctimas de derrame cerebral se quedan minusválidas, existe una necesidad de métodos mejorados para tratar a estos pacientes.

Aunque la terapia trombolítica intravenosa ha indicado ser una promesa si se administra en las tres horas siguientes a un derrame cerebral, se cree que un tratamiento oral con medicamentos iniciado en un período de 24 horas después del derrame cerebral y que afecte positivamente a las consecuencias neurológicas tres meses después de un derrame cerebral podría convertirse en un nuevo arma relevante en la lucha contra esta enfermedad.

3. Resumen de la invención

La invención se refiere al uso de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable para la preparación de un medicamento para reducir el volumen del infarto, en particular, el volumen del infarto cerebral, posterior a un acontecimiento isquémico, p. ej., isquemia cerebral, provocada por cualquiera de ciertos trastornos, como el derrame cerebral isquémico. Estos trastornos incluyen, pero no se limitan a, derrame cerebral tromboembólico o hemorrágico, vasoespasmo cerebral, hipoglucemia, paro cardíaco, y estado epiléptico, y también puede incluir esquizofrenia, epilepsia, trastornos neurodegenerativos, enfermedad de Alzheimer, y enfermedad de Huntington.

La presente invención también se refiere al uso de citicolina para la preparación de un medicamento farmacéutico para la reducción del volumen del infarto, particularmente el volumen de un infarto cerebral, que comprende la adición de una cantidad eficaz de citicolina con un soporte farmacéuticamente aceptable.

En el uso para reducir el volumen o tamaño del infarto, la administración de una cantidad eficaz de citicolina debe producirse a corto plazo después del episodio isquémico, preferiblemente dentro de un período de 24 horas. Las administraciones posteriores de citicolina deberían luego continuar durante un periodo especifico, normalmente durante al menos aproximadamente una semana (aprox. 5-10 días, pero preferiblemente al menos unos 7 días), más preferiblemente desde aproximadamente al menos algunas semanas hasta varias semanas (p. ej., 3-8 semanas, preferiblemente al menos unas 6 semanas). El régimen de dosificación puede variar dentro de límites determinados. Normalmente, aproximadamente 100-2000 mg de citicolina pueden ser administrados una o más veces al día, preferiblemente una vez al día para la duración del periodo de tratamiento. Una única dosificación diaria preferida incluye aproximadamente 500-1000 mg de citicolina, más preferiblemente, aproximadamente 500 mg. Nuevamente, no obstante, esta dosis individual puede ser administrada más de una vez al día, p. ej., dos veces al día, si se desea.

Se puede esperar que la citicolina tenga varias ventajas sobre otros agentes que están desarrollados para la reducción del volumen del infarto posterior a un acontecimiento isquémico. Tratándose un compuesto endógeno, la citicolina es intrínsecamente segura. La citicolina tiene una toxicidad muy baja y un índice terapéutico extremadamente
amplio.

La acción multimodal potencial de la citicolina también puede ser demostrada ventajosa. Aunque se desconoce la aportación relativa de cada modo potencial de acción para la reducción del tamaño del infarto, se cree que la citicolina y los productos de su hidrólisis -citidina y colina- tienen funciones importantes en la generación de fosfolípidos implicados en la formación y reparación de la membrana. También se cree que estos compuestos contribuyen a funciones metabólicas fundamentales, como la formación de ácidos nucleicos y proteínas, y la síntesis del neurotransmisor acetilcolina. Ver, Ulus, I.H. et al. Brain Research (1989) 484:217-227. Así, bajo condiciones isquémicas, la citicolina puede funcionar para (1) estabilizar membranas suministrando un sustrato para el mantenimiento de la membrana; (2) reparar las membranas dañadas suministrando sustratos importantes para la formación de la membrana; y (3) restaurar la función neuronal suministrando un sustrato para la formación de acetilcolina. Además, entre otros agentes terapéuticos propuestos, la citicolina tiene el potencial no sólo de reducir el tamaño incial del infarto, sino también de contribuir a la reparación del área dañado.

Es, en consecuencia, un objeto de la invención el hecho de proporcionar usos como en las reivindicaciones anexas para mejorar la recuperación de víctimas de 30 derrames cerebrales y traumatismos craneales. Por lo tanto, es otro objeto de la invención el hecho de administrar citicolina a pacientes poco después de la aparición de la isquemia, preferiblemente en las 24 horas siguientes al acontecimiento isquémico. Más preferiblemente, la primera dosis de citicolina es administrada dentro de aproximadamente las doce horas y aproximadamente las quince horas siguientes al acontecimiento isquémico.

Otro objeto de la invención es el de proporcionar usos como en las reivindicaciones anexas para disminuir el volumen del infarto en pacientes que han sufrido lesiones, p. ej., por un derrame cerebral isquémico o traumatismo craneal o cualquier otra condición que pueda conducir a la pérdida del flujo sanguíneo en el órgano o tejido afectado.

Estos y otros objetos de la invención serán evidentes para los expertos en vista de la discusión anterior y la descripción detallada adicional proporcionada más abajo sobre las formas de realización preferidas de la invención.

4. Descripción de la figura

La Figura 1 representa un gráfico de barras del volumen del infarto en grupos de animales que reciben control vehicular, 100 mg/kg de citicolina, y 500 mg/kg de citicolina. Los valores se refieren a \pm desviación estándar (SD).

5. Descripción detallada de las formas de realización preferidas

La presente invención comprende un uso para reducir el volumen del infarto que incluye las etapas de administrar citicolina, o una sal derivada farmacéuticamente aceptable, entre una y cuatro dosis diarias, de aproximadamente 100 mg hasta 2000 mg por dosis, comenzando muy poco después de un acontecimiento isquémico y continuando durante al menos entre aproximadamente una semana (p. ej., siete días) y varias semanas, preferiblemente 4-8 semanas, más preferiblemente 5-8 semanas, más preferiblemente durante al menos unas 6 semanas.

Sin estar limitado por teoría, se cree que la citicolina tiene al menos un mecanismo doble de acción: limitando el daño cerebral provocado por lesiones como un derrame cerebral o traumatismo craneal severo y contribuyendo a la reparación de tejidos neuronales dañados.

Se cree que la administración de la citicolina limita la extensión del infarto, o daño del tejido, evitando la acumulación de ácidos grasos tóxicos no esterificados. Además, después de su administración, se cree que la citicolina se divide en dos componentes, citidina y colina, que son sustratos requeridos en la formación de membranas de células nerviosas. Además se ha postulado que para normalizar la función cerebral, las células nerviosas dañadas por el derrame cerebral deben producir elementos de membrana nuevos. Como se describe abajo, en modelos animales preclínicos de derrame cerebral, se muestra que la administración de citicolina reduce significativamente el tamaño del infarto. Este resultado está confirmado en seres humanos por la investigación clínica descrita más abajo, en la que un grupo seleccionado de pacientes que experimentan una intervención temprana por el tratamiento de citicolina es examinado por técnicas de formación de imágenes por resonancia magnética.

La presente invención se refiere a un nuevo e importante uso de la citicolina -la reducción del tamaño del infarto tras la isquemia cerebral. Aunque se cree que la estabilización de las membranas es beneficiosa en condiciones isquémicas, no ha sido definitivamente demonstrado que la estabilización de la membrana conduzca a un volumen del infarto reducido. Estos inventores han encontrado de forma inesperada que la administración de citicolina durante siete (7) días justos, reduce significativamente el volumen del infarto, supuestamente alterando la síntesis de la fosfatidilcolina y la formación de la membrana.

La acción cerebroprotectora de la citicolina fue demostrada, en un caso, en un modelo de isquemia cerebral anterior temporal en la rata donde la arteria cerebral media (MCA) está ocluida por sutura. El tratamiento con 500 mg/kg de citicolina redujo significativamente el volumen principal del infarto en comparación con los controles.

Generalmente, se prefiere que la citicolina sea administrada oralmente como una sal farmacéuticamente aceptable. La sal preferida es la sal monosódica de citicolina, puesto que esta forma está fácilmente disponible con una pureza farmacéuticamente aceptable.

Como se ha mencionado anteriormente, el tratamiento según la invención es preferiblemente iniciado al menos aproximadamente entre las 24 horas desde la aparición, preferiblemente aproximadamente entre las 12-15 horas desde la aparición, más preferiblemente iniciado lo antes posible después del episodio isquémico inicial. En una forma de realización específica de la invención, el tratamiento es continuado durante al menos hasta aproximadamente 7 días, preferiblemente al menos hasta aproximadamente 14 días, más preferiblemente al menos hasta aproximadamente 30 días desde el inicio del tratamiento.

Por lo tanto, según una forma de realización de la invención, se describe un uso para reducir el volumen del infarto en un paciente que haya experimentado un acontecimiento isquémico que comprende la administración de una primera dosis de una cantidad eficaz de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable un poco después pero mucho después de aproximadamente 24 horas después de producirse el acontecimiento isquémico, seguido de la administración de dosis posteriores de cantidades eficaces de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable en un periodo de al menos aproximadamente una semana. Preferiblemente, la primera dosis se administra aproximadamente entre las 12 y aproximadamente 15 horas después de producirse el acontecimiento isquémico y que la primera dosis está seguida de dosis posteriores de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable en un periodo de al menos aproximadamente 7 días, preferiblemente 14 días, más preferiblemente 30 días.

La dosis preferida de aproximadamente 500 a aproximadamente 1000 mg de citicolina o su sal farmacéuticamente aceptable puede ser administrada una o más veces al día, preferiblemente una o dos veces al día.

La presente invención tiene su uso más ventajoso en pacientes humanos que han experimentado un acontecimiento isquémico que ha sucedido en el cerebro, normalmente a partir de una isquemia cerebral, traumatismo craneal, o similar. Es muy importante, sin embargo, que la administración de la primera dosis de una cantidad eficaz de citicolina o su sal aceptable farmacéuticamente sea administrada lo antes posible después del acontecimiento isquémico pero no después de aproximadamente 24 horas después de producirse.

Una variedad de gamas de dosificación son adecuadas. La dosificación de citicolina según la invención puede ser de aproximadamente 100 mg hasta aproximadamente 1000 mg de una a aproximadamente 4 veces al día. Por ejemplo, cuando una única dosis diaria es deseada, la citicolina es administrada desde aproximadamente 100 a aproximadamente 4000 mg al día, preferiblemente de aproximadamente 500 a aproximadamente 2000 mg al día. En una forma de realización de la invención, la dosis es de 1000 mg al día.

Para el uso médico, la cantidad requerida de citicolina, o una sal derivada aceptable farmacológicamente ("el ingrediente activo") para lograr un efecto terapéutico variará con la forma de administración y el trastorno particular o enfermedad que se debe tratar. Una dosis sistémica adecuada de la sustancia activa, para un mamífero que sufre, o que puede sufrir, cualquiera de las condiciones descritas en la presente, se halla en la gama de 100 mg a 4000 mg al día, con una dosis preferida de 1000 mg al día, administrando 500 mg dos veces al día. Una dosis de 1000 mg de citicolina al día produce una concentración de colina en plasma de 1.5 ng/ml, la misma que la producida por la administración de 500 mg/kg/día de citicolina a la rata, como también se describe en los Ejemplos. Se ha demostrado, sin embargo, que 500 mg al día implica la mayoría de los beneficios del tratamiento de citicolina mientras que reduce cualquiera de los efectos secundarios, incluyendo el mareo, que puede ser experimentado por algunos pacientes.

En el ensayo, doscientos cincuenta y nueve pacientes con derrame cerebral isquémico fueron recrutados en las 24 horas siguientes a la aparición de los síntomas. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria para recibir placebo o una de tres dosis orales de citicolina (500 miligramos, 1000 miligramos o 2000 miligramos al día) durante seis semanas y fueron controlados durante otras seis semanas. La escala primaria de resultados de eficacia fue una función neurológica mejorada 12 semanas después del derrame cerebral, como se constata mediante el Indice Barthel.

Los pacientes que recibieron 500 miligramos o 2000 miligramos de citicolina al día mostraron una mejoría significativamente superior (p<0.05) en el Indice Barthel en la semana 12 que los pacientes tratados con placebo. La medición de los resultados de eficacia para el grupo de 1000 miligramos diarios no alcanzó relevancia estadística, aunque los desequilibrios demográficos y variables contradictorias entre pacientes de este grupo podrían explicar este resultado en última instancia.

Además, el estado neurológico global, constatado por otra medición muy conocida, la Escala Rankin, fue significativamente mejorado (p<0.04) con el tratamiento de citicolina en comparación con el placebo.

El Indice Barthel utiliza una escala de 100 puntos. Un nivel de 95 o más es indicativo de una recuperación completa o casi completa del derrame cerebral. En total, el 33% de los pacientes tratados con placebo consiguieron un nivel superior a 95, 12 semanas después del derrame cerebral, en comparación con el 53% de los pacientes que recibieron 500 miligramos diarios de citicolina (p<0.04).

Otra escala de resultados, la Escala NIH de evaluación de derrame cerebral, mostró que el 34% de los pacientes tratados con citicolina frente al 16% de los pacientes tratados con placebo consiguieron una normalización completa o casi completa de la función, como se indica por los valores inferiores o iguales a 1, después de 12 semanas desde el derrame cerebral (p<0.04).

No hubo una diferencia significante en la incidencia de muerte entre los cuatro grupos de tratamiento. Los análisis preliminares de los acontecimientos adversos y los resultados de laboratorio revelaron que todas las dosis de citicolina fueron bien toleradas. Las únicas diferencias estadísticamente significantes entre los pacientes tratados con citicolina frente a los pacientes tratados con placebo fue un aumento de los mareos y lesiones accidentales, p. ej., caídas. No obstante, el grupo con la dosis de citicolina de 500 miligramos no fue muy diferente al grupo de placebo con estos parámetros.

Dado el grado de eficacia de la dosis diaria de 500 miligramos y la ausencia de diferencias significantes en acontecimientos adversos entre este nivel de dosificación y el placebo, 500 miligramos diarios parece ser la dosis óptima derivada de este estudio.

Mientras que es posible que la sustancia activa sea administrada sola, puede ser preferible presentar la sustancia activa como una formulación.

Las formulaciones de la sustancia activa, adecuadas para la administración oral, pueden estar en forma de unidades específicas, como cápsulas, sellos para medicamentos, comprimidos, o pastillas; en forma de un polvo o gránulos para la reconstitución; en forma de una solución o una suspensión en un líquido acuoso o líquido no acuoso; o, en forma de una emulsión aceite-en-agua o una emulsión de agua en aceite. La sustancia activa también puede estar en forma de bolo, electuario, o pasta.

Las formulaciones de la sustancia activa, adecuadas para la administración parenteral, pueden comprender una preparación estéril, acuosa del ingrediente activo. Las formulaciones pueden ser presentadas en forma de dosificación unitaria y pueden ser preparadas por cualquiera de los métodos bien conocidos en el campo de la farmacología.

Además de contener los soportes/excipientes farmacéuticos estándar y bien conocidos, todas las formulaciones anteriores pueden contener otras sustancias terapéuticamente activas. Así, la presente invención también contempla un régimen de tratamiento combinatorio que se refiere a la coadministración de citicolina y de al menos un segundo agente terapéutico, o sus sales derivadas respectivas farmacéuticamente aceptables.

Las categorías principales de al menos el segundo agente terapéutico están contempladas. Estos agentes incluyen, pero no se limitan a, medicamentos antiplaquetarios (p. ej., Alboaggregin A, BB-2113, BN-50726, BN-50739, "Corsevin M", C68-22, Integrelina, KB-3022, Linotroban, Factor plaquetario 4, Estaurosporina, S-1452, Ticlopidina, TP-9201 y similares), anticoagulantes (p. ej., Alfa-1 antitripsina, Antitrombina III, Polipéptidos de antitrombina, Argatroban, Factor Xa de la coagulación, CTC-110, CTC-111 y otros productos de proteína C, CX-397, Dalteparina, Danaparoide sódico, Enoxaparina, Inhibidor del factor xIIa, Fraxiparina, Heparina, Hirudina, Hirugen, Hoe-023, HV-1, ITF-300 e ITF-1300, anticuerpos monoclonales, ONO-3307, Heparina LMW sobresulfatada, Reviparina sódica, rTAP, R-020, SC-597, Trombomodulina, TMD1-105 y similares), agentes trombolíticos y relacionados (p. ej., Kabi-2161, inhibidor de proteasa Kunitz, activador del plasminógeno, inhibidor del activador del plasminógeno, activador del tejido plasminógeno y similares), agentes antiisquémicos y "neuroprotectores" (p. ej., inhibidores de las acciones de aminoácidos excitatorios, ACEA-1021, ACPC, Aptiganel, BW-619C, CNS-1145, CNS-1505, CPC-71 y CPC-702, Dextrorfan y dextrometorfan, Eliprodil, ES-242-1, FPL-15896, FR-115427, GP-4688 1, L-687414, L-689560, L-695902, LY-104658, LY-235959, LY-274614, LY-293558, Memantina, NNC-07-9202, NS-257, NPC 17742, "Protara", Remacemida, Riluzol, SDZ EAA 494, Selfotel, SYM-1010, SYM-1207, YM-90K, MK-801 y similares).

Otros agentes terapéuticos útiles en combinación con la citicolina son los bloqueantes del canal de calcio (p. ej., AJ-394, AK-275, inhibidores de calpaina, CD-349, Clentiaze, CNS-1237, CNS-2103, CPC-304 y CPC-317, Dazodipina, Diperdinina, Emopamil, Fasudil, Lacidipina, Lifarizina, Lomerizina, magnesio, MDL:28170, NB-818, Nilvadipina, Nimodipina, NS-626 y compuestos relacionados, SM-6586, SNX-111, S-312-d, U-92032, UK-74505, US-035 y similares), agentes centrados en óxido nítrico, agentes centrados en otros, neurotransmisores (p. ej., alfa_{2}-receptor terapéutico, CV-5197, receptores de dopamina, Enadolina, Lazabemida, Milnacipran, Nalmefeno, RP-60180, SR-57746A, bloqueantes de la captación sináptica y similares), citoquinas, hormonas y productos relacionados (p. ej., AN-100225 y AN-100226, factor neurotrófico derivado del cerebro, péptidos relacionados con el gen de la calcitonina, CEP-075 y compuestos relacionados, factor neurotrófico ciliar, factor de la célula endotelial, inhibidores de endotelina, FR-139317 receptor antagonista de Interleuquina-1 (lipocortina), JTP-2942, compuestos reguladores del macrófago, factor trófico de Motoneurona NBI-117, factor de crecimiento nervioso, células madre neurales, factor inhibitorio neutrofílico, NS-506, NT-3, Posatirelina, promotores de la célula Schwann, sCR1, Somatomedina-1 y similares), eliminadores de radicales libres (p. ej., EPC-K1, MCI-186, Nicaraven, fenazoviridina, Resorstatina, Rumbrina, superóxido dismutasa, mesilato de Tirilazad, U-88999E, proyecto Yissum P-0619, YM-737 y similares), gangliósidos y productos relacionados (p. ej., LIGA4, LIGA4, Monosialogangliósido (GM1), ND-37, Siagósido y similares).

Además otras clases de un segundo agente terapéutico, incluyen, pero no se limitan a, moduladores de varias enzimas específicas (p. ej., CEP-217, CEP-245, CEP-392, CNS-1531, Ebselen, Epalrestat, JTP-4819, K-7259, proteasa nexina-1, SK-827, moduladores de tirosina quinasa, Z-321 y similares), intensificadores de la memoria o "nootrópicos" (p. ej., Aloracetam, Colina-L-alfoscerato, DN-2574, Idebenona, Oxiracetam, Piracetam, Pramiracetam, tacrina y sus análogos, Vinconato), neuroprotectores con "diversas" acciones (p. ej., Tosilato sulfato de ademetionina, Ancrod, Apocuanzina, CPC-111, CPC-211, vectores HSV, KF-17329 y KF-19863, LY-178002, MS-153, Nicorandil, N-3393 y N-3398, SUN 4757, TJ-8007, VA-045 y similares), agentes hemorreológicos y sustitutos sanguíneos (p. ej., Acefilinato de drotaverina, Sustituto sanguíneo "RheothRx" y similares) y agentes de formación de imágenes o de contraste.

En consecuencia, se proporciona un método para tratar un sujeto que ha experimentado un acontecimiento isquémico que comprende la coadministración de una primera dosis de una cantidad eficaz de citicolina y al menos un segundo agente terapéutico, o sus sales farmacéuticamente aceptables respectivas, poco después pero, preferiblemente, no después de aproximadamente 24 horas después de producirse el acontecimiento isquémico. La primera dosis puede luego ir seguida por la coadministración de una o más dosis posteriores de cantidades eficaces de citicolina sola, al menos un segundo agente terapéutico solo, o sus sales farmacéuticamente aceptables respectivas, o como sus combinaciones posteriores. Consecuente con los demás usos descritos en la presente, la primera dosis puede ser coadministrada aproximadamente entre 12 y aproximadamente 15 horas después de la incidencia del acontecimiento isquémico. Con el término "coadministration," se hace referencia al hecho de que la citicolina y al menos un segundo agente terapéutico, o sus sales farmacéuticamente aceptables respectivas, son administrados juntos o en forma secuencial.

El uso de la terapia combinatoria contemplada incluye la administración o coadministración de dosis posteriores, que son preferiblemente realizadas en un periodo de al menos aproximadamente 30 días. En una forma de realización específica de la invención, la coadministración de dosis posteriores se realiza en un periodo de al menos aproximadamente 4-8 semanas, preferiblemente en un periodo entre al menos aproximadamente seis meses y aproximadamente un año. Además, la primera dosis o dosis posteriores es coadministrada una o más veces al día en el periodo predeterminado. Se sabe que los sujetos que más pueden beneficiarse de la terapia combinatoria son los que pueden haber sufrido un traumatismo craneal o un derrame cerebral. En consecuencia, la terapia combinatoria puede incluir un segundo agente terapéutico, como t-PA, estreptoquinasa, uroquinasa, o incluso aspirina o dipiridamol.

Por lo tanto, una composición es también proporcionada para el tratamiento de un sujeto que ha experimentado un acontecimiento isquémico que comprende una cantidad eficaz de citicolina y al menos un segundo agente terapéutico, o sus sales farmacéuticamente aceptables respectivas, en un soporte farmacéuticamente aceptable. En esta composición la cantidad eficaz de ingredientes activos puede variar según la necesidad particular. Las gamas típicas, sin embargo, pueden ser de aproximadamente 100 mg a aproximadamente 1000 mg de citicolina y de aproximadamente 10 mg a aproximadamente 500 mg de al menos un segundo agente terapéutico.

La presente invención está ilustrada por los Ejemplos a continuación, entendiéndose, no obstante, que la invención no está limitada a los detalles específicos de estos Ejemplos.

6. Ejemplos de referencia 6.1. Prueba 1 en animales

La acción cerebroprotectora de la citicolina fue demonstrada en un modelo de isquemia cerebral anterior temporal en una rata en la que la arteria cerebral media (MCA) está ocluida por sutura. El tratamiento con 500 mg/kg de citicolina significativamente redujo el volumen principal del infarto en comparación con los controles.

Treinta ratas macho, Sprague-Dawley, que pesaban 280-350 gramos, fueron separadas de forma aleatoria en tres grupos de diez ratas cada uno: diez animales serán tratados con 500 mg/kg de citicolina; diez animales serán tratados con 100 mg/kg de citicolina; y diez animales de control serán tratados con solución salina fisiológica, vehículo para la citicolina.

Todos los animales fueron anestesiados con 400 mg/kg de hidrato de cloral administrado intraperitonealmente. La arteria femoral izquierda fue cateterizada con un tubo de polietileno PE-50 para controlar continuamente la presión sanguínea arterial y la muestra de sangre para el análisis de los gases de la sangre arterial. Se registraron las medidas antes de la cirugía, una hora después de la isquemia, y dos horas después de la isquemia, antes de la reperfusión. La temperatura rectal fue mantenida a 37°C con una lámpara de calentamiento controlada termoestáticamente durante la cirugía y la oclusión de la MCA.

La MCA derecha fue ocluida a través de un enfoque transvascular tal y como se ha descrito anteriormente. Ver, Minematsu, K. et al. Neurology (1992) 42: 235-240; Zea Longa, E. et al. Stroke (1989) 20: 84-91. De forma resumida, la arteria carótida derecha común y la arteria carótida derecha externa fueron expuestas a través de una incisión en el cuello en la línea media. La CCA distal y la arteria carótida externa fueron ligadas con una sutura de seda 3-0. Una sutura de nilón de 4-0 monofilamentos (40 mm de longitud), cuya punta ha sido redondeada por calentamiento con una llama y luego revestida con silicio (Bayer, Leverkusen, Alemania), fue insertada a través de una arterectomía de la CCA y suavemente introducida en la arteria carótida interna. Al situarse aproximadamente a 17 mm de la bifurcación de la carótida, la punta de la sutura ocluye unilateralmente la arteria cerebral anterior proximal, los orígenes de la MCA y la arteria comunicante posterior. Para prevenir el sangrado, la CCA fue ligeramente ligada, justo en posición distal a la arterectomía, con una sutura de seda 3-0.

Después de 110 minutos de isquemia, los animales fueron tratados con 500 mg/kg de citicolina; con 100 mg/kg de citicolina; o con 0.3 ml de vehículo salino fisiológico (controles), administrados intraperitonealmente. Después, se quitó el oclusor de la MCA y el catéter de la arteria femoral, después de un periodo isquémico total de dos (2) horas, permitiendo la reperfusión del tejido. Los animales pudieron recuperarse de la anestesia y comieron y bebieron libremente. Este procedimiento de tratamiento con citicolina fue repetido durante 6 días adicionales.

En el día séptimo del tratamiento, los animales fueron reanestesiados con 400 mg/kg de hidrato de cloral administrado intraperitonealmente y luego fueron decapitados. Los cerebros fueron rápidamente extraídos, inspeccionados para confirmar que no se hubiera producido hemorragia subaracnoidea y seccionados coronalmente en seis secciones de 2 mm. Las secciones del cerebro fueron incubadas durante 30 minutos en una solución al 2% de cloruro de 2,3,5-trifeniltetrazolio (TTC) a 37°C y fijadas por inmersión en una solución tamponada de formalina al 10%. El TTC tiñe el tejido cerebral normal (membrana celular roja) de rojo; el tejido isquémico, de rosa; y el tejido necrótico, de blanco. Seis secciones del cerebro por animal fueron teñidas mediante TTC y fotografiadas usando una cámara Charge Couple Device (EDC-1000HR Computer Camera, Electrim Corporation, Princeton, Nueva Jersey), con las imágenes almacenadas en un microordenador.

Puesto que el edema cerebral es conocido por afectar a la medición del tamaño del infarto, un software de tratamiento de imágenes (Bio Scan OPTIMAS, Edmonds, Washington) fue utilizado para calcular el volumen del infarto corregido. El área del infarto corregido fue calculado usando la ecuación: área de infarto corregido igual al área del hemisferio izquierdo menos (área del hemisferio derecho menos área del infarto). El volumen del infarto corregido fue calculado multiplicando el área del infarto corregido por el espesor de la sección.

Cinco de diez animales en el grupo de control murió entre las 24 y 48 horas siguientes a la oclusión de la MCA. Cinco de diez animales del grupo de 100 mg/kg murió; cuatro entre las 24 y 48 horas y uno en el quinto día. Tres de diez animales del grupo de 500 mg/kg murió; dos entre las 24 y 48 horas y uno en el sexto día.

Como se ilustra en la Figura 1, el volumen principal del infarto en el grupo de control fue 243.5 \pm 88.6 mm^{3} (± SD principal); en el grupo de 100 mg/k, 200.2 \pm 19.9 mm^{3}; en el grupo de 500 mg/kg, 125.5 \pm 45.2 mm^{3}. La diferencia de los valores principales del volumen del infarto fue significante para el grupo de control frente al grupo de 500 mg/kg (p<0.01, Prueba de Scheffe). Aunque no hubo una diferencia significante entre el grupo de control y el de 100 mg/kg, hubo una tendencia hacia un volumen de infarto inferior en el grupo de 100 mg/kg.

6.2. Prueba 2 en animales Comportamiento

Unas ratas macho espontáneamente hipertensas, SHRs, con un peso aproximado de 250-300 g, fueron sometidas a la oclusión de la arteria cerebral media reversible (MCA) y de la arteria carótida común (CCA) con una duración variable. Brevemente, con el animal bajo anestesia de hidrato de cloral (un bolo de 0.5 g/kg i.p. en 1 ml de solución salina proporcionó anestesia con una duración de al menos 2 horas), se colocó un cable de acero inoxidable con un diámetro de 0.005 pulgadas (Small Parts Inc. Miami, FL) bajo la MCA izquierda rostral a la fisura nasal, proximal a la bifurcación mayor de la MCA, y distal a las arterias lenticuloestriadas. La arteria fue luego levantada, y el cable fue girado en sentido horario. La CCA izquierda fue luego ocluida usando dos clips de Heifetz para aneurisma atraumático, dando como resultado una reducción del flujo sanguíneo en el núcleo del infarto (4 mm dorsal a la oclusión de la MCA) hasta el 4-8% del valor preisquémico de línea de base en todo el periodo isquémico, como se midió por un Vasamedics Laser Flow Blood Perfusion Monitor. Después de un periodo predeterminado de oclusión de la CCA/MCA que oscila entre 0-120 minutos, se estableció la reperfusión quitando en primer lugar los clips del aneurisma de la CCA, y luego girando el cable en sentido antihorario y quitándolo desde debajo de la MCA.

La temperatura del músculo temporal fue mantenida a 36.5 \pm 0.3°C usando una lámpara de calentamiento y mantas de calentamiento. Puesto que este estudio fue diseñado para analizar el rendimiento motor, hemos eliminado el trauma que puede producirse por la cateterización del vaso femoral y que podría interferir con el rendimiento del comportamiento. En consecuencia, los cambios de presión sanguínea, pH, PO_{2} y pCO_{2} durante la cirugía no fueron registrados. La temperatura del cerebro durante toda la duración de la isquemia y las primeras dos horas de reperfusión fue mantenida a 36.2 \pm 0.4°C.

Se administró CDP-colina 15 minutos después de la inducción de la isquemia con un bolo de 0.5 g/kg i.p. en 0.5-0.6 ml de NaCl al 0.9%, y posteriormente a diario con la misma dosis durante 14 días. Se preparó una solución de CDP-colina fresca cada día. Se inyectó a las ratas de control sólo con solución salina en vez de solución de CDP-colina.

Los análisis morfométricos fueron realizados 14 días después de la isquemia después de que toda la prueba de comportamiento hubiera terminado. Esto permitió realizar correlaciones directas entre los resultados del comportamiento e histológicos en los mismos animales. Catorce días después de la oclusión de la MCA/CCA, el cerebro isquémico se caracteriza en primer lugar por la atrofia del tejido cortical infartado. En consecuencia, el nivel de daño isquémico puede ser calculado como la diferencia entre el volumen del córtex contralateral e ipsilateral.

Catorce días después de la isquemia, las ratas fueron sacrificadas mediante anestesia de hidrato de cloral. Los cerebros fueron enfriados y seccionados en secciones de 2 mm. La determinación morfométrica del área del cortex ipsi y contralateral de cada sección fue realizada usando un analizador de imágenes de Drexel University (DUMAS) con base informática calibrado para expresar la medida en mm^{2}. El volumen (mm^{3}) de los cortex fue calculado sumando el área del cortex de las secciones secuenciales y multiplicándolo por el espesor del intervalo entre las secciones. Finalmente, el volumen de atrofia fue calculado restando el volumen del cortex ipsilateral al volumen del cortex contralateral de la misma rata. El investigador que realizó el análisis morfométrico no tuvo conocimiento del régimen de tratamiento.

6.3. Prueba de comportamiento

Para evaluar los resultados funcionales después de la isquemia se usó la siguiente lista de pruebas, que han sido validadas y estandarizadas en este modelo en estudios anteriores.

6.3.1. Rueda

Usando una rueda de ejercicio para ratas de 12 pulgadas de diámetro, y un escalón con un espaciamiento de 2 cm, los lados de la rueda que usaban tablero fueron cerrados, dejando una pestaña de seguridad que puede ser abierta y cerrada para colocar y retener a los animales dentro de la rueda. Las ratas fueron aseguradas dentro de la rueda, la cual fue colocada en jaula, y luego grabadas en video mientras corrían. Cien pasos hechos con la pata delantera contralateral al hemisferio infartado fueron observados, y se contó el número coincidente de resbalones de esta pata entre los escalones de la rueda. Se hicieron las mismas observaciones en la pata delantera ipsilateral y en los miembros posteriores, y el nivel de resbalones (error) por pasos dados fue calculado para cada miembro. El número de errores fue luego obtenido restando los errores ipsilaterales a los contralaterales. Cada animal fue evaluado una vez al día en los días 4, 7, y 10 postoperatorios.

6.3.2. Flexión del brazo

Las ratas fueron levantadas por sus colas de tal manera que su superficie ventral estuviera expuesta al observador durante 10 segundos. La duración de la flexión del brazo asimétrico fue controlada mediante un cronómetro. Los animales fueron evaluados una vez al día (dos ensayos al día) en días postoperatorios 1-14.

6.3.3. Prueba de parches

Esta prueba para la asimetría y recuperación de la asimetría fue previamente descrita y caracterizada con detalle por Schallert y Whishaw. Brevemente, se colocaron etiquetas autoadhesivas Avery (círculos de 1 cm de diámetro) en cada pata delantera de la rata, en la región radial distal de la muñeca. El tiempo requerido para que el animal toque y elimine cada etiqueta, y el orden (contralateral contra ipsilateral) en el que esto se produjo, fue establecido y usado para aproximarse a la asimetría ipsilateral. Pegando entonces etiquetas más grandes a la muñeca menos preferida y correspondientemente las etiquetas más pequeñas a la otra muñeca, la desviación podría ser eliminada y simultáneamente cuantificada, dependiendo de los tamaños de las etiquetas requeridos. Cuanto mayor sea la proporción entre la superficie de los parches ipsilaterales vs contralaterales (de 1:1 a 1/8:15/8) para neutralizar la desviación, más alta será la puntuación (de 1 a 7) asignada a la rata, reflejando así el daño más grande. No se realizó ningún entrenamiento previo, que no fuera la extensa manipulación de los animales durante al menos 7 días antes de la cirugía. Cada animal fue evaluado en los días 2-3 postoperatorios (una prueba al día).

Antes de la cirugía y después, todos animales fueron mantenidos en sus jaulas individuales en una habitación aislada que proporcionó un ambiente mínimamente estresante. Una adaptación de al menos dos semanas, durante las cuales los animales fueron manipulados por el mismo investigador, que realizó toda la prueba de comportamiento, se hizo en una base diaria (al menos 10 minutos al día para cada animal). Esta adaptación fue introducida para reducir la respuesta de la tensión al tacto y a la manipulación, y fue crucial, especialmente para una ejecución apropiada de la prueba de parches. El investigador que realizó la prueba de comportamiento no tuvo conocimiento del régimen de tratamiento.

6.4. Nivel de anomalía en el comportamiento del compuesto

Se calculó el nivel de anomalía del comportamiento, que representaba un compuesto de las tres pruebas individuales y se usó el número de errores (resbalones/pasos; rueda), tiempo (flexión del brazo), o puntuación (área de superficie necesaria para eliminar la desviación; prueba de parches), para cuantificar la disfunción del comportamiento.

Primero, se calculó un valor medio del rendimiento de cada rata en cada prueba en el tiempo. Dentro de cada prueba de comportamiento, se sacó la media de los dos valores mínimos y se restó de la media de los dos valores más altos. Este intervalo fue luego dividido entre cinco cantidades iguales, y posteriormente se puntuó de 0 a 4. Luego, determinamos la puntuación del compuesto de las 3 pruebas, asignándoles el mismo peso a cada una de ellas. En consecuencia, cada rata fue puntuada en tres pruebas separadas y a cada una se le dio una puntuación de rendimiento del compuesto, con una puntuación máxima (déficit) de 3 x 4 = 12.

6.5. Correlación entre duración de la isquemia y volumen del infarto o anomalía del comportamiento

El nivel de anomalía del comportamiento y el volumen de atrofia calculado (mm^{3}) fueron usados para obtener una correlación entre duración de isquemia y nivel de anomalía del comportamiento o volumen de atrofia en animales no tratados y tratados con CDP-colina.

Los valores de la puntuación o volúmenes de atrofia del compuesto fueron introducidos en el ordenador y analizados por el programa informático de ajuste de curvas ALLFIT para generar una curva que describa la correlación entre volumen de anomalía/atrofia del comportamiento y duración de la isquemia en cuanto a la disfunción máxima del comportamiento/volumen de atrofia máximo (BD_{max}\Vol_{max}) producidos por la isquemia prolongada, el tiempo necesario para inducir la media de disfunción del comportamiento máximo/volumen de atrofia (BD_{50}\T_{50}), al igual que la forma y pendiente de la curva. El programa informático (ALLFIT) empleado para realizar este análisis usó la función logística y=(a-d)/[1+(xXc)b]+d, donde y es la puntuación de anomalía del comportamiento, x es la duración de la isquemia, a es la respuesta cuando x=0, d es el BD_{max}-Vol_{max}, b es un factor de inclinación que determina la pendiente de la curva, y c es BD_{50}/T_{50}. Este programa fue desarrollado para el montaje simultáneo de familias de curvas sigmoidales de respuesta a la dosis, y fue obtenido por el Laboratory of Theoretical and Physical Biology en
NIH.

6.6. Análisis estadístico

La diferencia estadística de BD_{50}/T_{50} y BD_{max}-Vol_{max} entre los grupos fue calculada, utilizando el log del error principal y el log del error de estándar de valores comparados proporcionados por ALLFIT, y fue constatada usando la prueba t de Student.

6.7. Resultados 6.7.1. Histología-Análisis del volumen de atrofia

Dieciocho y 23 ratas fueron analizadas en grupos de control salino y tratados con CDP-colina, respectivamente. La CDP colina administrada durante 14 días extendió de forma significativa (p<0.05) la duración de la isquemia antes de la reperfusión que produjo la media de atrofia máxima (T_{50}).

El T_{50}, contabilizado por el programa ALLFIT, para animales de control (no tratados) fue 38.3 \pm 5.9 min. y para animales tratados con CDP-colina fue 60.5 \pm 4.3 min. La CDP-colina no redujo, en este modelo, el volumen máximo del infarto; Vol_{max} fue 103.3 \pm 13.6 mm^{3} vs 101.6 \pm 11.4 mm^{3} para los grupos de control y tratados con CDP-colina, respectivamente.

Los resultados anteriores sugieren que la CDP-colina puede reducir la lesión morfológica principalmente después de duraciones de isquemia relativamente cortas, produciendo lesiones submáximas. Estos resultados también enfatizan la gravedad de administrar citicolina poco después de la incidencia del acontecimiento isquémico, es decir, cuanto antes.

6.7.2. Análisis del comportamiento

Dieciséis ratas no tratadas y 21 tratadas con CDP-colina fueron analizadas. El tratamiento con CDP-colina extendió significativamente la BD_{50}, de una forma similar a la observada en el análisis histológico. La BD_{50} en las ratas de control fue 41.9 \pm 4.6 min. mientras que el tratamiento con CDP-colina extendió la BD_{50} aproximadamente de 30 min. hasta 72.9 \pm 24.5 minutos.

No hubo un efecto significante del tratamiento con CDP-colina en BD_{max}; los valores fueron 8.5 \pm 0.7 y 10.1 \pm 4.0 para los animales control y los tratados con CDP-colina, respectivamente.

Estos datos indican que el tratamiento crónico con CDP-colina proporciona una mejoría significante de ambos resultados histológicos y funcionales mediante la extensión de T_{50} y BD_{50}. La CDP-colina, sin embargo, no influyó en este caso el Vol_{max} y BD_{max}. Estos resultados sugieren que la eficacia de la CDP-colina es superior en animales que demuestran lesión isquémica submáxima, que en este modelo es producida por 30-75 minutos de isquemia.

6.8. Ensayos clínicos doble ciego, controlados con placebo

En base a la revisión de dos ensayos clínicos y 17 ensayos reportados en la bibliografía, la citicolina (dosis que varía de 250 a 1000 mg/día) consistentemente pareció ser bien tolerada en pacientes con derrame cerebral y con traumatismo craneal dosificados entre cinco días y ocho semanas. En base a una revisión de unos 50 ensayos reportados en la biobliografía, la citicolina consistentemente pareció ser también bien tolerada entre otras poblaciones. Acontecimientos adversos fueron generalmente clínicamente sin importancia excepto en los casos en los que se produjo la muerte debido a la severidad de la isquemia (que no es inesperada en las poblaciones estudiadas). No se han reportado cambios clínicamente importantes en los parámetros del laboratorio, constantes vitales, o electrocardiogramas.

Este ensayo fue diseñado para evaluar el efecto de tres dosis de citicolina (500 mg, 1000 mg y 2000 mg) versus placebo en pacientes que han experimentado un derrame cerebral isquémico agudo.

6.8.1. Instrucciones/Horario de dosificación

Si se hizo la aleatorización antes de las 3:00 pm, se dio a los pacientes dos comprimidos en la entrada en el estudio y dos comprimidos en la siguiente comida en un total de cuatro comprimidos en el día de entrada. En caso contrario, se dio al paciente dos comprimidos (dosis de mañana) en la entrada, y los otros dos comprimidos del Día 1 (dosis de noche) no se usaron y se devolvieron. Para el resto del estudio, se dio a los pacientes dos comprimidos por la mañana y dos comprimidos por la noche (Ver Régimen de tratamiento, a continuación). Para pacientes incapaces de ingerir todo el comprimido del estudio, otras vías de administración aceptables incluyen administración nasogástrica o comprimidos para triturar y mezclar con alimentos o bebida.

6.8.2. Fase de tratamiento

Se administró el medicamento del estudio dos veces al día (dos comprimidos por la mañana y dos comprimidos por la noche) durante seis semanas.

La eficacia de los distintos niveles de dosis de citicolina fue constatada por el Índice Barthel.

Los cálculos de la eficacia secundarios recogidos durante este estudio incluyen el Índice Barthel en la Semana 12 (con una puntuación de al menos 61 considerado un éxito), Rankin Score modificada, Escala NIH Stroke total, punto motor de la Escala NIH Stroke, el número de días para salir del hospital, mortalidad, y otros niveles de batería neuropsicológica. La Escala NIH Stroke y el Índice Barthel son medidas estándar de síntomas de derrame cerebral y capacidades funcionales relacionadas con la vida cotidiana.

El ensayo doble ciego, controlado con placebo mostró que los pacientes que recibieron 500 miligramos diarios de citicolina podían manifestar más de dos veces una incapacidad mínima o ninguna 12 semanas después del derrame cerebral como los pacientes que recibieron placebo, según lo medido por la Escala NIH Stroke, y 1.6 veces pudieron manifestar incapacidad mínima o ninguna según lo medido por el Índice Barthel.

6.9. Estudios de difusión aparente por MRI (DWI)

La DWI detecta, unos minutos después de la aparición de la isquemia, las regiones con lesión isquémica y unos modelos animales han demonstrado que la utilidad de DWI es el hecho de controlar la terapia neuroprotectora. Los ensayos controlados con placebo sugieren que la citicolina reduce el tamaño del infarto en un modelo de oclusión temporal en ratas según el modo descrito anteriormente.

En este estudio, doce pacientes fueron estudiados a partir de un ensayo doble ciego controlado con placebo de Fase III de citicolina (500/1000/2000 mg al día durante 6 semanas) en derrame cerebral agudo (territorio MCA, menos de 24 horas desde la aparición). El diseño y los resultados del estudio global están presentados arriba. Se realizó una DWI Multislice eco planar y MRI ponderada en T2 en puntos temporales agudos y crónicos. Esto significa, que la DWI hace una exploración en la línea base (es decir, entre 8 y 24 horas después de la aparición de los síntomas, el tiempo presupuesto de derrame cerebral) y se tomó al menos una imagen más en el tratamiento. El tiempo medio de estudio fue 9.3 semanas (entre 4.1-26.3 semanas; media de 6.6 semanas). Los volúmenes de la lesión fueron medidos en dos ocasiones por tres observadores que no tuvieron conocimiento del tratamiento ni de la información clínica sobre los pacientes. El cambio porcentual del volumen del infarto entre la exploración de la línea base y la segunda exploración después del tratamiento fue luego determinado.

Tres de cuatro pacientes de placebo mostraron un crecimiento de la lesión, mientras que siete de los ocho pacientes tratados con citicolina mostraron una reducción del volumen de la lesión (4/5 a 500 mg; 3/3 a 2000 mg). Una prueba ji-cuadrada para la tendencia en base a la dosis fue significante con p = 0.031. Una prueba Exacta de Fisher produjo un valor de p = 0.067. Estas determinaciones fueron comparadas con las de una serie de pacientes de control histórico (n = 31) recogidas de la misma manera. De los 31 pacientes, 22 aumentaron el volumen del infarto, 7 disminuyeron el volumen del infarto y 2 no tuvieron cambios. De los 4 pacientes de placebo en este estudio presente, 3 aumentaron el volumen del infarto y 1 disminuyó el volumen del infarto, exactamente la proporción del control histórico. De los 8 pacientes tratados bajo la práctica de la invención (5 en 500 mg por día, 3 en 2000 mg dos veces por día), 7 redujeron el volumen del infarto y 1 incrementó el volumen del infarto.

La proporción de pacientes que redujo el volumen del infarto bajo la práctica de la invención fue evaluada frente a la proporción del control histórico (es decir, 22/7 vs. 1/7) mediante la Prueba Exacta de Fisher, con la diferencia favorable para la invención encontrada significante (p = 0.0021). Según se ha evaluado mediante la DWI, estos ensayos indican una reducción significante del volumen del infarto en el tratamiento de la isquemia con citicolina cuando el tratamiento es iniciado justo después del episodio isquémico y continuándolo durante un periodo de hasta varias semanas.

6.10. Terapia combinatoria

Cuarenta a sesenta ratas macho Sprague-Dawley sin ayunar con un peso de 280-365 g cada una son anestesiadas con hidrato de cloral intraperitoneal (400 mg/kg de masa corporal). Se administra periódicamente hidrato de cloral, 100 mg/kg después de la inyección inicial para mantener el estado anestésico durante el procedimiento quirúrgico. El estado anestésico es sólo mantenido durante 90 minutos de oclusión arterial. Se introducen los catéteres en la vena cava inferior a través de la vena femoral izquierda para la administración del medicamento. La temperatura corporal de la rata es controlada y mantenida a 37°C durante todo el periodo anestésico. Se usa un modelo de oclusión de la MCA por sutura intraluminal, que ha sido descrito con detalle en otro lugar. Ver, Minematsu, K. et al. Neurology (1991) 42:235-240. En resumen, un oclusor intraluminal, sutura de nilón de 4-0 monofilamentos con su punta redondeada por calentamiento con llama es introducido a través de la CCA derecha ligada en la arteria carótida interna, luego es suavemente introducida intracranealmente aproximadamente 17 mm desde la bifurcación de la CCA. La sutura ocluye unilateralmente la arteria cerebral anterior proximal, la arteria carótida interna distal y los orígenes del MCA y la arteria comunicante posterior.

Los animales se dividen en cuatro grupos: (i) tratados con NMDA antagonista, (II) tratados con solución salina + citicolina, (iii) tratados con NMDA antagonista + citicolina y (IV) grupos de control salino. En 10 a 15 ratas de 0.5 mg/kg de masa corporal se infunde MK-801 (un NMDA antagonista) en 1 ml/kg de solución salina fisiológica por vía intravenosa 5 minutos después de la oclusión de la MCA. Se dan unas dosis de mantenimiento de 0.5 mg/kg de MK-801 i.p. a las 8 h y 20 h después de la oclusión de la MCA. En un segundo grupo de otras 10 a 15 ratas, se dan volúmenes idénticos de solución salina en los mismos puntos temporales que el grupo de NMDA antagonista pero acompañados por 500 mg/kg de masa corporal de citicolina i.p. 5 minutos, 8 h y 20 h después de la oclusión de la MCA. En el tercer grupo de otras 10 a 15 ratas, se repite el régimen de tratamiento de NMDA antagonista, excepto por el hecho de que 500 mg/kg de citicolina son también administrados i.p. 5 minutos, 8 h y 20 h después de la oclusión de la MCA. En un cuarto y último grupo de otras 10 a 15 ratas, se dan unos volúmenes idénticos de solución salina en los mismos puntos temporales que el grupo de NMDA antagonista.

Se permite que los animales se recuperen de la anestesia y que puedan comer y beber libremente. Después de una evaluación neurológica opcional, los animales son nuevamente anestesiados con 300 mg/kg de hidrato de cloral intraperitonealmente e inmediatamente decapitados. Los cerebros son rápidamente extraídos, inspeccionados para confirmar la oclusión de la MCA con la sutura intraluminal, seccionados coronariamente en intervalos de 2 mm, coloreados con una solución al 2% de cloruro de 2,3,5-trifeniltetrazolio (TTC) a 37°C durante 30 minutos, y fijados por inmersión en una solución de formalina al 10% tamponada. Las secciones del cerebro por animal, teñidas con TTC, son fotografiadas para medir el tamaño del infarto. Se evalúan sin conocimiento previo las fotografías alargadas. Las áreas no teñidas de rojo con TTC son consideradas infartadas. El volumen del infarto (mm^{3}) se calcula usando la integración numérica de las áreas del infarto para todas las secciones con TTC por animal y las distancias entre éstas.

Se realizan pruebas estándar para evaluar la importancia de las diferencias en las variables fisiológicas controladas y el área del infarto y los volúmenes entre los grupos. Un valor de probabilidad de dos vías inferior a 0.05 es considerado significante.

Se ha encontrado que los tres grupos de ratas que reciben algún tipo de tratamiento muestran una reducción estadísticamente significante del volumen del infarto con respecto al grupo control. De hecho, se ha encontrado que mientras que los dos grupos de ratas que reciben solo NMDA antagonista o solo citicolina muestran una reducción del volumen del infarto en comparación con el grupo de control, el tercer grupo de ratas que reciben una combinación de NMDA antagonista y citicolina se desenvuelve mejor que cualquiera de los otros grupos. De hecho, pueden mostrar una tendencia sorprendente hacia la sinergia. El tercer grupo de ratas también dio mejores puntuaciones que los otros grupos en una evaluación neurológica. Se observan beneficios similares en regimenes combinatorios de citicolina usando otros agentes terapéuticos propuestos seleccionados entre los anteriormente descritos, que incluyen, pero no se limitan a, activador del tejido plasminógeno (t-PA), estreptoquinasa y uroquinasa. La primera dosis del régimen de tratamiento combinado puede ir seguida de una o más dosis posteriores de citicolina sola, al menos un segundo agente terapéutico solo, o ambos, que puede ser el caso.

6.10.1. Ejemplo: Citicolina y Aspirina

La invención también contempla la coadministración de citicolina y aspirina como parte de una terapia combinatoria en la que la citicolina y la aspirina son administradas juntas o secuencialmente poco después de la incidencia del acontecimiento isquémico. (De hecho, la determinación de que el "acontecimiento" es un derrame cerebral no hemorrágico - -y, por lo tanto, que el derrame cerebral puede ser isquémico, tromboembólico, o por el contrario, es suficiente para iniciar la terapia combinatoria). La cantidad de aspirina y citicolina administrada puede variar según las necesidades del paciente individual. Normalmente, no obstante, aproximadamente 50 hasta aproximadamente 500 mg (preferiblemente, aproximadamente 70-300 mg) de aspirina son administrados por dosis, y aproximadamente 100 mg hasta aproximadamente 1000 mg (preferiblemente, aproximadamente 300-700 mg) de citicolina o su sal derivada son administrados por dosis. En una forma de realización preferida, una composición que comprende aproximadamente 70-90 mg de aspirina y aproximadamente 400-600 de citicolina o su sal derivada en un soporte farmacéuticamente aceptable es administrada una o dos veces al día poco después de la incidencia de un derrame cerebral. El régimen de tratamiento combinatorio puede continuar durante al menos 30 días, preferiblemente hasta varias semanas, más preferiblemente pocos meses. Más preferiblemente, el régimen dura de aproximadamente 6 meses hasta un año para reducir los daños del tejido, maximizar la recuperación del paciente y reducir la incidencia de episodios secundarios de derrame cerebral y similares.

En consecuencia, una terapia combinatoria que comprende la coadministración de citicolina y al menos un segundo agente terapéutico poco después de la incidencia de un acontecimiento isquémico está contemplada por la presente invención. La coadministración puede llevarse a cabo a la vez o secuencialmente. Si se coadministra secuencialmente, es preferible que la citicolina o su sal derivada farmacéuticamente aceptable y al menos un segundo agente terapéutico sea administrado en las primeras 24 horas de la incidencia del acontecimiento isquémico. Por ejemplo, también se puede usar dipiridamol en vez de aspirina.

Claims (33)

1. Uso de una citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable y al menos un segundo agente terapéutico, o sal derivada farmacéuticamente aceptable, seleccionado a partir de aspirina, dipiridamol, estreptoquinasa, uroquinasa y t-PA para la preparación de un medicamento para proteger el tejido cerebral del infarto cerebral posterior a un acontecimiento isquémico.

2. El uso según la reivindicación 1, donde el medicamento es para la administración oral.

3. El uso según la reivindicación 1 o reivindicación 2, donde el medicamento es para la administración de una cantidad eficaz de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable de entre 100 mg y 4000 mg al día.

4. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 1-3, donde el medicamento es para la administración de una cantidad eficaz de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable de entre 100 mg a 2000 mg al día.

5. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 1-4, donde el medicamento es para la administración de una cantidad eficaz de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable de entre 100 mg y 1000 mg al día.

6. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 1-5, donde el medicamento es para la administración de una cantidad eficaz de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable de 500 mg al día.

7. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 1-6, donde el medicamento es para la administración de una cantidad eficaz de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable de 500 mg dos veces al día.

8. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 1-7, donde el acontecimiento isquémico ocurre en el cerebro.

9. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 1-8, donde el acontecimiento isquémico ocurre en un ser humano.

10. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 1-9, donde el acontecimiento isquémico es una isquemia cerebral, traumatismo craneal o derrame cerebral.

11. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 1-10, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis de una cantidad eficaz de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable en las 24 horas después de la ocurrencia del acontecimiento isquémico y para la administración de dosis posteriores de cantidades eficaces de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable durante un periodo de al menos aproximadamente una semana.

12. El uso según la reivindicación 11, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis de una cantidad eficaz de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable entre aproximadamente las 12 y aproximadamente 15 horas que siguen a la oucrrencia del acontecimiento isquémico.

13. El uso según la reivindicación 11 o reivindicación 12, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis y para la administración de dosis posteriores de cantidades eficaces de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable durante un periodo de al menos aproximadamente 2 semanas.

14. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 11-13, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis y para la administración de dosis posteriores de cantidades eficaces de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable durante un periodo de al menos aproximadamente 4 semanas.

15. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 11-14, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis y para la administración de dosis posteriores de cantidades eficaces de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable durante un periodo de al menos aproximadamente 4-8 semanas.

16. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 11-15, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis y para la administración de dosis posteriores de cantidades eficaces de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable durante un periodo de al menos aproximadamente 5-8 semanas.

17. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 11-16, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis y para la administración de dosis posteriores una o más veces al día durante el periodo.

18. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 11-17, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis y para la administración de dosis posteriores dos veces al día durante el periodo.

19. Uso de citicolina y al menos un segundo agente terapéutico, seleccionado a partir de aspirina, dipiridamol, estreptoquinasa, uroquinasa y t-PA, o sus sales farmacéuticamente aceptables respectivas, para la preparación de un medicamento para tratar a un sujeto que ha experimentado un acontecimiento isquémico en las aproximadamente 24 horas que siguen a la ocurrencia del acontecimiento isquémico.

20. El uso según la reivindicación 19, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis de una cantidad eficaz de citicolina y al menos dicho segundo agente terapéutico, o sus sales farmacéuticamente aceptables respectivas, en las 24 horas que siguen a la ocurrencia del acontecimiento isquémico.

21. El uso según la reivindicación 19 o reivindicación 20, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis y para la administración de una o más dosis posteriores de una cantidad eficaz de citicolina o una sal derivada farmacéuticamente aceptable, la administración de una o más dosis posteriores de una cantidad eficaz de dicho al menos segundo agente terapéutico o una sal derivada farmacéuticamente aceptable, o para la coadministración de una o más dosis posteriores de cantidades eficaces de citicolina y al menos dicho segundo agente terapéutico, o sus sales farmacéuticamente aceptables respectivas.

22. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 19-21, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis de una cantidad eficaz de citicolina y al menos dicho segundo agente terapéutico, o sus sales farmacéuticamente aceptables respectivas, en las aproximadamente 12 hasta aproximadamente 15 horas que siguen a la ocurrencia del acontecimiento isquémico.

23. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 19-22, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis de una cantidad eficaz de citicolina y al menos dicho segundo agente terapéutico, o sus sales farmacéuticamente aceptables respectivas, juntos o secuencialmente.

24. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 19-23, donde el medicamento es para administración o coadministración de dosis posteriores durante un periodo de al menos aproximadamente 4 semanas.

25. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 19-24, donde el medicamento es para administración o coadministración de dosis posteriores durante un periodo de al menos aproximadamente 4-8 semanas.

26. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 19-25, donde el medicamento es para la administración o coadministración de dosis posteriores durante un periodo de al menos aproximadamente seis meses hasta aproximadamente un año.

27. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 19-26, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis o la administración o coadministración de dosis posteriores una o más veces al día.

28. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 21-27, donde el medicamento es para la administración de una primera dosis o la administración o coadministración de dosis posteriores dos veces al día.

29. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 19-28, donde el acontecimiento isquémico ocurre en el cerebro.

30. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 19-29, donde el acontecimiento isquémico ocurre en un ser humano.

31. El uso según cualquiera de las reivindicaciones 19-30, donde el acontecimiento isquémico es una isquemia cerebral, traumatismo craneal, o derrame cerebral.

32. Una composición que comprende una cantidad eficaz de citicolina y al menos un segundo agente terapéutico, seleccionado a partir de aspirina, dipiridamol, estreptoquinasa, uroquinasa y t-PA, o sus sales farmacéuticamente aceptables respectivas, en un soporte farmacéuticamente aceptable, para el uso como un medicamento para tratar a un sujeto que ha experimentado un acontecimiento isquémico.

33. La composición según la reivindicación 32, donde la cantidad eficaz varía entre aproximadamente 100 mg y aproximadamente 1000 mg de citicolina y entre aproximadamente 10 mg a aproximadamente 500 mg de al menos dicho segundo agente terapéutico.