ES2334656T3

ES2334656T3 - Uso de epa y dha en prevencion secundaria de derrames cerebrales.

Info

Publication number: ES2334656T3
Application number: ES03722833T
Authority: ES
Inventors: Philip Calder; Robert Grimble; Patrick Gallagher; Cliff Shearman
Original assignee: Pronova Biopharma Norge AS
Current assignee: Pronova Biopharma Norge AS
Priority date: 2002-05-03
Filing date: 2003-05-02
Publication date: 2010-03-15
Anticipated expiration: 2023-05-02
Also published as: ATE444745T1; GB0307625D0; NZ536507A; GB2388026B; JP2005529903A; JP4688203B2; GB2388026A; DE60329588D1; GB0210212D0

Abstract

El uso de una mezcla de EPA y DHA, o de una sal o derivado farmacéuticamente aceptable de los mismos, para la preparación de un medicamento oral para prevención de un derrame cerebral en un paciente con un síntoma de ataque isquémico transitorio y/o amaurosis fugax, en donde la dosificación oscilará desde 0,5 a 5,0 g de EPA y DHA al día, y en donde la relación de EPA a DHA en dicha mezcla es de 1:2 a 2:1.

Description

Uso de EPA y DHA en prevención secundaria de derrames cerebrales.

La presente invención se refiere al uso de una mezcla específica del ácido n-3 PUFA-eicosapentaenoico (EPA) y/o ácido docosahexaenoico (DHA) en la prevención de los derrames cerebrales, en pacientes con síntomas de ataque isquémico transitorio y/o amaurosis fugax.

Existe una evidencia epidemiológica sustancial de que el consumo de pescado o de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) n-3 de cadena larga, especialmente EPA y DHA, encontrados en pescados grasos y aceites de pescado, protege contra la enfermedad cardiovascular en las poblaciones de Occidente. Los PUFA n-3 de cadena larga reducen las concentraciones de triacilglicerol (TAG) plasmático y reducen la respuesta lipémica postprandial. Se ha demostrado que el aceite de pescado dietético reduce la ateroesclerosis en modelos animales, lo cual podría ser debido a disminución de los lípidos, producción reducida de factores de crecimiento, inflamación disminuida, o una combinación de estos efectos. Estudios secundarios de prevención, que proporcionan PUFA n-3 de cadena larga a pacientes que habían sufrido ya un infarto de miocardio (MI), demuestran beneficio importante, como se describe y reivindica en EP-B-1152755. Los PUFA n-3 son especialmente potentes en la reducción de la muerte súbita (EP-B-1.152.755), un efecto que ocurre en ausencia de reducción importante de los lípidos. Se ha supuesto que este efecto podría ser debido a acciones anti-trombótica y anti-arrítmica de PUFA n-3. En contraste, se ha considerado posible que los PUFA n-3 podrían contribuir a la estabilización de las placas ateroescleróticas por sus acciones anti-inflamatorias. Inversamente, existen indicaciones de que el ácido linoleico PUFA n-6, que se encuentra en aceites vegetales tales como el aceite de girasol, puede promover la inflamación, en cuyo caso una ingestión incrementada de ácido linoleico podría contribuir a la inestabilidad de la placa.

WO 00/44361 describe composiciones farmacéuticas que contienen al menos 95% de EPA y menos de 5% de DHA para el tratamiento del derrame cerebral.

Con arreglo al saber y entender de los autores de la presente invención no existe estudio alguno que consigne los efectos de PUFA n-6 o n-3 sobre la estabilidad de la placa. Rapp et al (Arterioscler Thromb 1991, II, 903-911) llevaron a cabo un estudio en el cual pacientes destinados a sufrir endarterectomía consumieron dosis muy altas de aceite de pescado (48-64 g/día) durante un periodo anterior a la cirugía y encontraron que los niveles del PUFA n-3, ácido eicosapentaenoico (EPA; 20:5 n-3) y ácido docosahexaenoico (DHA; 22:6 n-3) en las placas retiradas en la cirugía eran significativamente mayores que en las placas retiradas de pacientes de control. Sin embargo, Rapp et al no proporcionaron detalle estructural alguno de las placas.

Se ha encontrado ahora, de acuerdo con la presente invención, que la administración de dosis relativamente moderadas de aceite de pescado a pacientes con síntomas de ateroesclerosis de las arterias que riegan el cerebro no sólo da como resultado la incorporación de EPA y DHA en la lipoproteína de baja densidad (LDL) y los lípidos de la placa ateroesclerótica sino que, significativamente, conduce también a una estabilidad incrementada de la placa ateroesclerótica.

Más particularmente, se ha descubierto que dichos pacientes a los que se suministra aceite de pescado por vía oral tienden a exhibir más placas con una cápsula fibrosa bien formada, en lugar de una cápsula inflamada delgada, y adicionalmente las placas están menos fuertemente infiltradas con macrófagos. Como es bien sabido, las características de una placa ateroesclerótica que la hacen vulnerable a la ruptura incluyen una cápsula fibrosa delgada y números incrementados de células inflamatorias tales como macrófagos. La presencia de macrófagos en las placas carotídeas se sabe también que está asociada con una incidencia incrementada de sucesos neurológicos, es decir derrames cerebrales y ataques isquémicos transitorios. Por consiguiente, la administración oral de aceite de pescado proporciona un método eficaz y seguro para ayudar a la prevención de los sucesos neurológicos, particularmente derrames cerebrales, en pacientes con síntomas de ateroesclerosis de las arterias que riegan el cerebro.

Así pues, la presente invención está dirigida al uso de una mezcla de EPA y DHA, o de una sal o derivado farmacéuticamente aceptable de los mismos, en la preparación de un medicamento oral para prevención de un derrame cerebral en un paciente con síntomas de ataque isquémico transitorio y/o amaurosis fugax, en donde la dosificación oscilará entre 0,5 y 5,0 g de EPA y DHA diariamente, y en donde la relación de EPA y DHA en dicha mezcla es de 1:2 a 2:1.

A continuación se describirá en detalle el estudio experimental que ha conducido a la presente invención.

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Pacientes y Métodos Diseño del estudio

Pacientes destinados a sufrir endarterectomía carotídea es decir que exhibían síntomas de ateroesclerosis avanzada de las arterías que riegan el cerebro, y que estaban de acuerdo con participar se distribuyeron aleatoriamente, en modalidad de doble ciego, para recibir uno de tres tipos de aceite proporcionados en cápsulas. El aceite de control era una mezcla 80:20 de aceites de palma y soja; la composición de ácidos grasos de esta mezcla coincide estrechamente con la de la dieta media de los adultos en el RU. Los otros aceites eran aceite de girasol y un aceite de pescado que contenía EPA/DHA. La composición de ácidos grasos de los aceites se muestra en la Tabla 1. Cada cápsula contenía 1 g de aceite y 1 mg de \alpha-tocoferol. Los pacientes consumían 6 cápsulas/día hasta la cirugía; se recomendó a los pacientes que consumieran dos cápsulas con una comida tres veces al día. Así pues, la cantidad de PUFA n-3 de cadena larga proporcionada era 1,4 g/día. La cantidad de ácido linoleico proporcionada era 3,6 g/día, lo que representaba 40% de aumento en la ingesta de este ácido graso.

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TABLA 1 Composición de ácidos grasos de las cápsulas utilizadas en el estudio

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El tamaño de la muestra se calculó basándose en la composición de ácidos grasos de los fosfolípidos de la placa (PL) descritos por Rapp et al. (Arteriscler. Thromb. 1991, 11, 903-11) teniendo en cuenta la dosis de 10 a 15 veces menor de EPA + DHA empleada en el presente estudio. Sobre esta base, se calculó que un tamaño de muestra de 50 sería requerido para detectar un aumento al doble en EPA en los PL de la placa a P < 0,05. Para hacer posible un descenso de la tasa de 20%, se reclutaron en el estudio 188 pacientes.

Al comienzo del estudio, se tomó una muestra de sangre venosa en ayunas en EDTA. Los pacientes comenzaron luego el consumo de cápsulas como se ha descrito arriba, y completaron un diario de alimentación ponderado a lo largo de 7 días. Los pacientes continuaron con los medicamentos a todo lo largo del periodo de estudio y se les aconsejó que no cambiaran su dieta. El cumplimiento se favoreció por contacto regular con los pacientes y se evaluó por recuento de las cápsulas devueltas y por medida de la composición de ácidos grasos de las fracciones de lípidos LDL. Los pacientes que comunicaron imposibilidad de cumplimiento (n = 5) se excluyeron del estudio. Los recuentos de las cápsulas devueltas sugerían un cumplimiento > 85% en cada grupo de tratamiento. Adicionalmente, la proporción de EPA en cada fracción de lípidos LDL de plasma aumentó en más de 0,5 g/100 g de ácidos grasos totales en > 90% de los pacientes en el grupo de aceites de pescado. Estas observaciones indican que el cumplimiento era al menos 85 a 90% en cada grupo de tratamiento.

La eliminación quirúrgica de las placas carotídeas se realizó generalmente entre 7 y 190 días después de la entrada de los pacientes en el estudio. Los pacientes que pasaron a cirugía en el transcurso de 7 días se excluyeron del estudio. En la mañana previa a la cirugía, se tomó una segunda muestra en ayunas de sangre venosa. En el momento de la cirugía, se recogió la placa carotídea y se lavó. Se cortó luego en secciones transversales de 2 mm de anchura comenzando por la arteria carotídea común. Las secciones para análisis bioquímico se congelaron en nitrógeno líquido. Las secciones para histología se fijaron en formaldehído y se incrustaron luego en cera de parafina. Las secciones para inmunohistoquímica se congelaron en medio de incrustación a la temperatura de corte óptima (Agar Scientific, Stansted, RU), y se guardaron a -70ºC.

Análisis de las ingestas habituales de nutrientes

Se analizaron los diarios de alimentación para ingestas habituales de nutrientes utilizando una modificación de FOODBASE (Instituto de Química del Cerebro, Londres, RU), que ha sido validado para determinación de las ingestas de ácidos grasos.

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Lípidos y lipoproteínas en plasma

Se determinaron las concentraciones totales en plasma de colesterol y triacilglicerol (TAG) utilizando ensayos colorimétricos disponibles comercialmente (Sigma Chemical Co., Poole, RU). Se prepararon lipoproteínas de baja densidad (LDL) a partir de plasma en un gradiente de densidad de dos pasos formado por estratificación de 1,7 ml de plasma (ajustado a una densidad de 1,24 g/ml por adición de bromuro de potasio sólido) bajo 3,3 ml de solución salina tamponada con fosfato y centrifugación en tubos herméticamente cerrados a una velocidad de 100.000 rpm durante 2 h a 15ºC en un rotor Beckman TLA-100.4 en una ultracentrífuga Beckman Optima. Las LDL purificadas se congelaron a -70ºC para análisis de la composición de ácidos grasos.

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Análisis de la composición de ácidos grasos

Se determinaron las composiciones de ácidos grasos de las fracciones PDL, colesteril-éster (CE) y fracciones TAG de LDL y de la sección congelada más próxima a la bifurcación de las placas carotídeas. Se extrajo el lípido total, se separaron las fracciones lipídicas por cromatografía en capa delgada y se determinó la composición de ácidos grasos de cada fracción por cromatografía gaseosa como ha sido descrito por Thies et al. (Am. J. Clin. Nutr. 2001, 73, 539-48).

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Morfología de las placas carotídeas

Se tiñeron secciones incrustadas en parafina con hematoxilina y eosina. La sección más próxima a la bifurcación se clasificó utilizando a la vez las directrices publicadas por la Asociación Americana del Corazón (Stary et al., Circulation, 1995, 92, 1355-74) y utilizando también una modificación de este sistema propuesta por Virmani et al (Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000, 20, 1262-75). Se examinaron secciones por un patólogo cardiovascular (PJG) en orden aleatorio y sin acceso a información alguna de los pacientes. La clasificación de la Asociación Americana del Corazón (AHA) comprende 6 grados, o tipos, como sigue: Tipo I (lesión inicial); Tipo II (lesión temprana o estría grasa); Tipo III (lesión intermedia o pre-ateroma); Tipo IV (placa de ateroma o ateromatosa); Tipo V (lesión de fibroateroma o fibrótica); Tipo VI (lesión con defecto superficial y/o hemorragia y/o depósito trombótico). La modificación de esta clasificación propuesta por Virmani et al. implica una serie de grados descriptivos de gravedad creciente como sigue: engrosamiento patológico de la íntima (células musculares lisas en la matriz con áreas de acumulación extracelular de lípidos pero con ausencia de necrosis o trombo); ateroma con cápsula fibrosa (un núcleo necrótico bien formado con una cápsula fibrosa suprayacente (sin trombo); ateroma con cápsula fibrosa delgada (una cápsula fibrosa delgada infiltrada por macrófagos y linfocitos con raras células musculares lisas y un núcleo necrótico subyacente; ausencia de trombo); erosión (trombosis luminal); rotura de la placa (fibroateroma con ruptura); trombo luminal que comunica con el núcleo necrótico); nódulo calcificado y placa fibrocálcica (calcificación eruptiva).

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Inmunohistoquímica de las placas carotídeas

La segunda sección de la placa desde la bifurcación se utilizó para inmunohistoquímica. Las secciones se tiñeron respecto a la presencia de macrófagos (distinguidos por la presencia de CD68 en su superficie) y linfocitos T (distinguidos por la presencia de CD3 en su superficie) y para dos moléculas de adhesión, la molécula-1 de adhesión de las células vasculares (VCAM-1) y la molécula-1 de adhesión intracelular (ICAM-1), implicada en el movimiento de células inmunes en la placa. Se montaron secciones criostáticas de placa congelada sobre portaobjetos de microscopio recubiertos con organosilano. La actividad de peroxidasa endógena se bloqueó y se incubaron luego sucesivamente las secciones con diluciones óptimas de los diferentes anticuerpos anti-humanos, inmunoglobulina G anti-ratón de cabra biotinilada (anti-cabra de cerdo para tinción de VCAM-1) (DAKO, Ely, RU) y estreptavidina-peroxidasa de rábano picante (DAKO, Ely, RU). Finalmente, se visualizó la actividad de peroxidasa utilizando peróxido de hidrógeno como sustrato y 3-amino-9-etil-carbazol (Sigma Chemical Co., Poole, RU) como cromógeno. Las secciones teñidas se fijaron utilizando formalina, se sometieron a contratinción con hematoxilina Harris, y se observaron utilizando un microscopio bajo una potencia de 10 x de aumento. Los anticuerpos primarios utilizados eran CD3 anti-humano de ratón (Leu 4; Vector Dickinson, Oxford, RU), CD68 anti-humano de ratón (KP1; DAKO, Ely, RU); ICAM-1 anti-humano de ratón (R&D Systems, Oxford, RU), y VCAM-1 anti-humano de cabra (R&D Systems, Oxford, RU). La tinción se catalogó desde 0 (ausencia de tinción), 1 (tinción moderada) o 2 (tinción
elevada).

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Análisis estadístico

Se presentan datos únicamente para los pacientes que completaron el estudio (n = 57 en el grupo de control; n = 52 en el grupo de aceite de girasol; n = 53 en el grupo de aceite de pescado). La edad, el índice de masa corporal (BMI), las concentraciones de lípidos en sangre al comienzo del estudio, la historia clínica, el uso de medicación y las ingestiones habituales de nutrientes entre los diferentes grupos de tratamiento se compararon utilizando ANOVA de un solo factor. Los efectos del tratamiento sobre las concentraciones de lípidos en sangre y sobre las composiciones de ácidos grasos de las fracciones de lípidos LDL se determinaron como cambio respecto al valor de la línea base. Los cambios respecto a la línea base entre los diferentes grupos de tratamiento se compararon por ANCOVA de un solo factor utilizando el valor de la línea base y la duración del tratamiento como covariantes; en donde existía un efecto importante del tratamiento se utilizó el test t de Student para identificar las diferencias entre grupos. En algunos casos, se compararon los valores posteriores al tratamiento con los valores de la línea base dentro del mismo grupo de tratamiento por el test t de Student apareado y se compararon los valores posteriores al tratamiento entre los grupos de tratamiento por el ANOVA de un solo factor con el test t de Student post-hoc. Las composiciones de ácidos grasos de las fracciones de lípidos de la placa carotídea entre los diferentes grupos de tratamiento se compararon utilizando ANCOVA de un solo factor, utilizando la duración del tratamiento con aceite como covariante; en donde existía un efecto importante del tratamiento se utilizó el test t de Student para identificar diferencias entre los grupos. Las distribuciones de intensidad de tinción (inmunohistoquímica) y de morfología de la placa se compararon entre los grupos de tratamiento utilizando el test Chi-cuadrado. Se determinó el rango medio de cada distribución en cada grupo de tratamiento y se compararon éstos utilizando el test de Jonckheere-Terpstra. Se determinaron las correlaciones como los coeficientes de correlación de Spearman (p). Todos los análisis se realizaron utilizando SPSS11 version 11 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.) y en todos los casos se tomó un valor para P < 0,05 para indicar una diferencia estadísticamente significativa.

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Resultados Características de los pacientes

Dieciocho pacientes se retiraron del estudio, 13 por razones clínicas y 5 debido a que no cumplían con el protocolo del estudio. Ocho pacientes más se excluyeron del estudio debido a que pasaron a cirugía dentro de los 7 días de entrada en el estudio.

Las características de los pacientes que completaron el estudio de muestran en la Tabla 2. No había diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en el momento de la entrada en el estudio con respecto a mezcla de sexos, edad, BMI, TAG en plasma en ayunas y concentraciones de colesterol, consumo de energía y de macro- y micro-nutrientes individuales con inclusión de ácidos grasos individuales, número de fumadores/ex-fumadores, grado de estenosis de la arteria carotídea afectada, historia clínica y uso de medicaciones (todos ellos P > 0,1438 al menos; ANOVA de un solo factor) (Tabla 2). Cada grupo recibió los aceites suplementados durante periodos de tiempo similares (Tabla 2). Los pacientes en el grupo de aceite de girasol recibieron una cantidad adicional de 3,6 g de ácido linoleico/día, aumentando el consumo diario de este ácido graso aproximadamente en un 40%. Los pacientes en el grupo de aceites de pescado recibieron una cantidad adicional de 1,4 g de PUFA n-3 de cadena larga/día, aumentando la ingesta de EPA aproximadamente 10 veces y la ingesta de DHA aproximadamente 4 veces.

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(Tabla pasa a página siguiente)

TABLA 2 Características de los pacientes al comienzo del estudio

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Los datos para edad, DMI, lípidos en sangre e ingesta de nutrientes son valores medios \pm DE (la edad y los intervalos de DMI se muestran entre paréntesis).

Los datos para estenosis son las medianas con los centiles 25º y 75º indicados entre paréntesis.

Los datos para duración del tratamiento con aceite son las medianas con los centiles 10º y 90º representados entre paréntesis.

\dagger Los datos se calculan a partir del 7º día de los diarios de alimentos ponderados.

\text{*} La mayoría de los ex-fumadores habían dejado de fumar más de 3 años antes de la entrada del estudio.

¶ Es decir derrame cerebral

\ddagger Pérdida de visión temporal parcial o completa.

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Concentraciones de lípidos en plasma

No había efecto significativo alguno del tratamiento sobre la concentración de colesterol en plasma (datos no presentados), sin embargo, había un efecto significativo del tratamiento sobre la concentración de TAG en plasma (P = 0,0184; ANCOVA de un solo factor). El aceite de pescado dio como resultado una disminución significativa (-0,48 \pm 1,06 mmol/l) en la concentración de TAG en plasma, que no cambiaba significativamente en los otros grupos. Así pues, la concentración de TAG en plasma era significativamente menor después del tratamiento con aceite de pescado (1,2 \pm 0,8 mmol/l) comparada con la línea base (P = 0,0032; test t de Student apareado). Adicionalmente, la concentración de TAG en plasma en el grupo de aceite de pescado al final del tratamiento era significativamente menor que la existente en los otros dos grupos (P = 0,0294 frente al control y P = 0,0347 frente al aceite de girasol; ANOVA de un solo factor). Había una correlación lineal significativa entre la duración del tratamiento con aceite de pescado y el cambio en la concentración de TAG en plasma (P = -0,44; P = 0,0118).

Composición de ácidos grasos de las fracciones lipídicas de LDL

Había un efecto significativo del tratamiento sobre las proporciones de varios ácidos grasos en LDL, PL, CE y TAG. Las proporciones de EPA y DHA aumentaban en las tres fracciones lipídicas de LDL después del tratamiento con aceite de pescado (Tabla 3). Estas proporciones eran significativamente diferentes de la línea base (P < 0,0001 para EPA en cada fracción, P = 0,0031 para DHA en CE, P = -0,0001 para DHA en PL y TAG; test t de Student apareado) y de las de los otros dos grupos después del tratamiento (P \leq 0,0003 al menos; ANOVA de un solo factor). Los aumentos en las proporciones del PUFA n-3 de cadena larga en PL de LDL en el grupo de aceite de pescado iban acompañados por disminuciones significativas en las proporciones de los ácidos linoleico, di-homo-\gamma-linolénico (20:3 n-6) y araquidónico (20:4 n-6). Los aumentos en las proporciones de PUFA n-3 de cadena larga en CE de LDL y TAG en el grupo de aceite de pescado iban acompañados de disminuciones significativas en las proporciones de los ácidos linoleico y oleico (18:1 n-9), respectivamente. El tratamiento con aceite de girasol dio como resultado una proporción incrementada de ácido linoleico en CE LDL, en gran parte a expensas de ácido oleico. Estas observaciones se resumen en la Tabla 3.

TABLA 3 Efectos del tratamiento con aceite dietético sobre la composición de ácidos grasos de las fracciones lipídicas de LDL

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Composición de ácidos grasos de las placas carotídeas

Había un efecto significativo del tratamiento sobre las proporciones de EPA y DHA en cada una de las fracciones de lípidos de la placa y sobre la proporción de ácido linoleico en los PL de la placa. La proporción de EPA era mayor en los PL, CE y TAG de las placas carotídeas de los pacientes en el grupo de aceite de pescado que en los de los pacientes en el grupo de control (P < 0,0001, 0,0053 y 0,0007 para PL, CE y TAG, respectivamente; ANCOVA de un solo factor) y aceite de girasol (P < 0,0001, 0,0278 y 0,0024 para PL, C y TAG, respectivamente, ANCOVA de un solo factor). Había una relación lineal positiva significativa entre la proporción de EPA en PL de la placa y la duración del tratamiento con aceite de pescado (p = 0,41, P = 0,0051). La proporción de DHA era mayor en CE y TAG de las placas carotídeas de los pacientes en el grupo de aceite de pescado que en los de los pacientes en el grupo de control (P = 0,0042 y 0,0241 para CE y TAG, respectivamente; ANCOVA de un solo factor). Adicionalmente, la proporción de DHA era mayor en el PL y CE de las placas carotídeas de los pacientes en el grupo de aceite de pescado que en las de los pacientes en el grupo de aceite de girasol (P = 0,0100 y 0,0278 para PL y CE, respectivamente; ANCOVA de un solo factor). Había una proporción menor de ácido linoleico en el PL de las placas de los pacientes en el grupo de aceite de pescado comparado con las de los otros dos grupos (P = 0,0118 frente al control y P = 0,0015 frente a aceite de girasol; ANOVA de un solo factor). No había diferencia significativa alguna en las composiciones de ácidos grasos de las fracciones de lípidos de la placa entre los grupos de control y de aceite de girasol. Estas observaciones se resumen en la Tabla 4.

TABLA 4 Composición de ácidos grasos de las soluciones de lípidos de la placa carotídea en diferentes grupos de tratamiento con aceite

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Clasificación morfológica de la placa carotídea

La distribución de los tipos de lesión determinados utilizando la clasificación AHA era significativamente diferente entre los pacientes que tomaban aceite de pescado y aquéllos que tomaban el control o aceite de girasol (P = 0,0234 frente al control y P = 0,0107 frente a aceite de girasol; test Chi-cuadrado). Esto parecía ser debido a una mayor proporción de lesiones de tipo IV ("ateromas") y a una menor proporción lesiones de tipo V ("fibroateromas y lesiones fibróticas") en el grupo de aceite de pescado. Se compararon las distribuciones de los tipos de lesión de los pacientes tratados durante periodos de tiempo más cortos o más largos que la duración mediana en cada grupo. Para las placas de los pacientes tratados durante menos que el tiempo medio, la distribución no era significativamente diferente entre los grupos de tratamiento. En cambio, la distribución de las lesiones en los pacientes que recibieron aceite de pescado durante una duración mayor que la mediana, era significativamente diferente de las observadas tanto en el grupo de control como en el de aceite de girasol (P = 0,0111 y 0,0432, respectivamente; test Chi-cuadrado). Considerados todos los pacientes, el contenido de EPA y DHA eran máximo para las placas de Tipo IV y mínimo para las placas de Tipo VI.

La distribución de los tipos de lesión determinada utilizando la clasificación AHA modificada era significativamente diferente entre los pacientes que tomaban aceite de pescado y aquéllos que tomaban los aceites de control o de girasol (P = 0,0344 frente al control y P = 0,0313 frente a aceite de girasol; test Chi-cuadrado). Esta diferencia parecía ser debida a una mayor proporción de lesiones con una cápsula fibrosa bien formada y ausencia de trombo (ateromas de cápsula fibrosa) y una menor proporción de lesiones con una cápsula fibrosa inflamada delgada (ateroma de cápsula fibrosa delgada) en el grupo de aceite de pescado.

No había diferencias significativas en la distribución de los tipos de lesión de la placa entre los grupos de control y de aceite de girasol. Estas observaciones se recogen en las Tablas 5 y 6.

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TABLA 5 Morfología de la placa carotídea en diferentes grupos de tratamiento con aceite

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TABLA 6 Contenido de ácidos grasos poliinsaturados n = 3 de los lípidos de la placa carotídea de acuerdo con la clasificación AHA y la intensidad de tinción de los macrófagos (anti-CD68)

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Linfocitos y macrófagos en las placas carotídeas

No había diferencia alguna en la presencia de ICAM-1 o VCAM-1 en las placas de los pacientes en los diferentes grupos de tratamiento (datos no presentados). Análogamente, no se apreciaba efecto alguno de tratamiento en presencia de linfocitos T en las placas. En contraste, las secciones de placa de los pacientes que consumían aceite de pescado estaban menos intensamente teñidas con anti-CD68, un marcador de macrófagos, de tal modo que la distribución de los registros de tinción era diferente para este grupo en comparación con los otros (P < 0,0001 frente al control y P = 0,0016 frente a aceite de girasol; test Chi-cuadrado) y el rango medio de intensidad de tinción era significativamente menor (P = 0,0246). La duración del tratamiento con aceite de pescado estaba correlacionada de modo significativamente negativo con la intensidad de tinción anti-CD68 (p = -0,352; P = 0,0301). Las placas de los pacientes que tomaron aceite de pescado durante un tiempo menor que la duración mediana del tratamiento exhibía una mayor intensidad de tinción anti-CD68 (25% de intensidad de tinción 1 y 75% de intensidad de tinción 2) que las de los pacientes tratados durante un duración mayor que la mediana (47% intensidad de tinción 1 y 53% intensidad de tinción 2). Sin embargo, estas distribuciones de la intensidad de tinción no eran significativamente diferentes (P = 0,0827; test Chi-cuadrado). Se compararon las distribuciones de intensidad de tinción anti-CD68 de las placas de los pacientes tratados durante tiempos más cortos o más largos que la duración mediana en cada grupo. Las distribuciones observadas en el grupo de aceite de pescado eran significativamente diferentes de las observadas tanto en el grupo de control (P < 0,0001 y 0,0048 para los pacientes tratados durante un periodo más corto o más largo que la duración mediana, respectivamente) como en el de aceite de girasol (P = 0,0109 y 0,0363 para los pacientes tratados durante un periodo de tiempo más corto o más largo que la duración mediana, respectivamente) (test Chi-cuadrado). Considerando todos los pacientes, las placas con una infiltración alta de macrófagos (es decir, una intensidad de tinción anti-CD68 de 2) contenían significativamente menos EPA y DHA que las placas con infiltración moderada (es decir una intensidad de tinción anti-CD68 de 1) (Tabla 6).

No había diferencias significativas en la distribución de los registros de tinción anti-CD68 o en los rangos medios de intensidad de tinción entre los grupos de control y de aceite de girasol.

Las observaciones de tinción de los linfocitos T y los macrófagos se resumen en la Tabla 7.

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(Tabla pasa a página siguiente)

TABLA 7 Tinción de linfocitos T y macrófagos en placas carotídeas de pacientes en diferentes grupos de tratamiento con aceite

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Discusión

El refuerzo de la dieta de los pacientes en este estudio con aceite de girasol, proporcionando 3,6 g de ácido linoleico/día, tenía sólo una influencia muy limitada sobre los resultados medidos. Esto es debido probablemente a que estos pacientes estaban ya consumiendo una cantidad significativa de ácido linoleico en su dieta habitual; esta ingesta está de acuerdo con la consignada para adultos en el RU. Las observaciones de los inventores demostraron que el aumento de la ingesta de ácido linoleico hasta en un 40% en los individuos con ateroesclerosis carotídea avanzada y el consumo de cantidades típicas de este ácido graso no conducían a una incorporación incrementada de ácido linoleico en las placas carotídeas ni conducían a estabilidad alterada de la placa, al menos durante el periodo de tiempo estudiado.

El refuerzo de la dieta con aceite de pescado reducía significativamente la concentración de TAG en plasma. El grado de reducción de TAG era coherente con el observado en otros estudios de refuerzo con aceite de pescado, y estaba relacionado con la duración del refuerzo con aceite de pescado.

Los PUFA n-3 de cadena larga tales como EPA y DHA se consumen usualmente en pequeñas cantidades, y se encuentran por tanto en proporciones relativamente bajas en los lípidos de plasma y tejidos. Sin embargo, el consumo incrementado de estos ácidos grasos está marcado por un aumento en su proporción en diversas agrupaciones de lípidos en sangre y tejidos, como se observó en el presente trabajo para las fracciones de lípidos LDL. Una observación fundamental del estudio presente es que cuando se consumen PUFA n-3 de cadena larga en una dosis moderada, los mismos se incorporan fácilmente en los lípidos de la placa ateroesclerótica. La incorporación de EPA en los lípidos de la placa, especialmente PL, era lineal con respecto al tiempo. El único estudio previo que había examinado el efecto del refuerzo con aceite de pescado sobre la composición de ácidos grasos de las placas ateroescleróticas del que tienen conocimiento los inventores, era el de Rapp et al. supra, que demostraron la incorporación sustancial de EPA y DHA en los lípidos de la placa después del consumo de una dosis muy alta de aceite de pescado. Sin embargo, Rapp et al. no investigaron el efecto de la ingesta de EPA/DHA sobre la morfología de la placa. La presente invención ha demostrado que la administración de PUFA n-3 a niveles que se aproximan a los que han sido utilizados en estudios de referencia de prevención secundaria (véase, v.g. EP-A-1.152.755) se incorporan en agrupaciones de lípidos de placa. Adicionalmente, incluso a los niveles de dosificación moderados utilizados por los autores de la presente invención, la incorporación de PUFA n-3 ocurre dentro de un marco de tiempo relativamente corto. Esto sugiere que las placas ateroescleróticas son aceptablemente dinámicas, con cierto grado de renovación de lípidos, incluso en una etapa avanzada de ateroesclerosis.

La tinción inmunohistoquímica y las medidas de morfología de la placa revelaron un impacto significativo de PUFA n-3. Existían más placas con una cápsula fibrosa bien formada, en lugar de una cápsula inflamada delgada, en el grupo de aceite de pescado que en cualquiera de los otros grupos. Adicionalmente, las placas de los pacientes tratados con aceite de pescado estaban menos fuertemente infiltradas con macrófagos. Los cambios en la morfología de la placa observados como resultado de refuerzo con aceite de pescado en el presente estudio indican por tanto una placa más estable, que es menos propensa a la rotura. Estas diferencias (es decir infiltración menos fuerte con macrófagos y más placas con una cápsula fibrosa bien formada) estaban relacionadas con un mayor contenido de EPA y DHA en los lípidos de la placa, lo que indicaba que son estos PUFA n-3 los que determinan la estabilidad de la placa.

Preparación de Medicamentos y Modo de Administración

En la presente invención, el ingrediente activo del medicamento es una mezcla de EPA y DHA. Estos ácidos grasos PUFA n-3 pueden estar presentes en la forma de triglicérido existente naturalmente, o pueden encontrarse en la forma de sales o derivados farmacéuticamente aceptables, especialmente sus ésteres etílicos u otros alquilésteres.

Convenientemente, el ingrediente activo se deriva de aceite de pescado, aunque pueden llegar a estar disponibles comercialmente otras fuentes de EPA y DHA en los años venideros. Los métodos para fabricación de aceite de pescado de calidad farmacéutica a partir de aceite de pescado bruto, y para variar la concentración de los contenidos de EPA y/o DHA en el producto, son bien conocidos por los expertos en la técnica. Desde los puntos de vista de la obtención de una ingesta más rápida del PUFA n-3 y de asegurar la aceptación por el paciente, se prefiere que la concentración de EPA y/o DHA en el aceite de pescado sea alta a fin de que pueda suministrarse una dosis adecuada mediante, por ejemplo, una o dos cápsulas al día. Preferiblemente, se utiliza como ingrediente activo una composición que contiene desde 20% a 100% en peso de una mezcla de EPA y DHA, más preferiblemente una composición que contiene más de 70% en peso de la mezcla de EPA y DHA, y muy preferiblemente una composición que contiene desde 70% a 90% en peso de la mezcla EPA/DHA. Las cantidades relativas de EPA:DHA deberían ser desde 1:2 a 2:1, de modo más preferible aproximadamente 3:2.

El medicamento de la presente invención es para administración oral. Convenientemente, la forma oral es una cápsula con envoltura dura o blanda, aunque pueden utilizarse en caso deseado otras formas orales, v.g. polvo obtenido por microencapsulación.

Los medicamentos pueden comprender, además de los ingredientes activos EPA y DHA definidos, uno o más vehículos farmacéuticamente aceptables como son bien conocidos en la técnica. Las composiciones pueden incluir también cargas, estabilizadores, extensores, aglomerantes, humidificantes, agentes tensioactivos, lubricantes y análogos, como se muestra en la técnica de la formulación de composiciones farmacéuticas.

Adicionalmente, pueden utilizarse antioxidantes, por ejemplo hidroxitolueno, butirato, quinona, tocoferol, ácido ascórbico, etc., conservantes, agentes colorantes, perfumes, saborizantes y otros agentes farmacéuticos. Un antioxidante es un componente opcional particularmente preferido de los medicamentos.

Ejemplo de preparación de medicamento oral

Cápsulas de gelatina blanda que contienen 1 g/por cápsula

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Los ingredientes activos y los excipientes se pesan y se homogeneízan con un agitador de alta velocidad. La mezcla se muele luego en un molino coloidal y se somete a desaireado en un recipiente de acero inoxidable listo para encapsulación. La mezcla se introduce en cápsulas de gelatina blanda oblongas de tamaño 20 (peso medio 1,4 g) utilizando una máquina de encapsulación estándar.

El medicamento de la presente invención puede administrarse a pacientes con síntomas de ateroesclerosis de las arterias que riegan el cerebro a cualquier dosis adecuada, por ser el PUFA n-3 esencialmente no tóxico incluso a niveles de dosis muy altos. En la prueba arriba descrita, el régimen de dosificación era tal que proporcionaba aproximadamente 1,4 g de EPA y DHA totales por día, y se demostró que este nivel era eficaz para aumentar la estabilidad de la placa. Generalmente, la dosificación estaba comprendida entre 0,5 y 5,0 g de EPA y/o DHA al día, siendo la dosis preferida desde 1,0 a 3,0 g/día.

El medicamento de la invención se administra convenientemente a pacientes con síntomas de ateroesclerosis de las arterias que riegan el cerebro, por ejemplo un derrame cerebral o un ataque isquémico transitorio, a fin de reducir el riesgo de un ataque ulterior posiblemente fatal. A este fin, el medicamento puede utilizarse también en asociación con otros agentes terapéuticos, por ejemplo aspirina y warfarina, que se sabe reducen el riesgo de sucesos neurológicos secundarios en tales pacientes.

Claims

1. El uso de una mezcla de EPA y DHA, o de una sal o derivado farmacéuticamente aceptable de los mismos, para la preparación de un medicamento oral para prevención de un derrame cerebral en un paciente con un síntoma de ataque isquémico transitorio y/o amaurosis fugax, en donde la dosificación oscilará desde 0,5 a 5,0 g de EPA y DHA al día, y en donde la relación de EPA a DHA en dicha mezcla es de 1:2 a 2:1.

2. El uso de acuerdo con la reivindicación 1, en donde dicha relación es aproximadamente 3:2.

3. El uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde dichos EPA y/o DHA están presentes como ésteres etílicos.

4. El uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde dicho medicamento contiene como ingrediente activo desde 20% a 100% en peso de dicha mezcla.

5. El uso de acuerdo con la reivindicación 4, en donde dicho medicamento contiene como ingrediente activo más de 70% en peso de dicha mezcla.

6. El uso de acuerdo con la reivindicación 5, en donde dicho medicamento contiene como ingrediente activo desde 70% a 90% en peso de dicha mezcla.

7. El uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde dicho medicamento contiene también un antioxidante para dichos EPA y DHA.

8. El uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde dicho medicamento es para administración a una dosis de 1,0 a 3,0 g/día de EPA y DHA.

9. El uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en donde el medicamento oral se encuentra en forma de cápsula.